Алергологичната история е първият етап от диагнозата, тя се формира едновременно с клиничната история и също се анализира едновременно. Основните цели на такава анамнеза са откриването на алергична патология, нейната форма, причинни алергени.

12. Влияние на разнообразните храни, напитки, алкохолни напитки върху хода на заболяването. Влияние на козметика и репеленти против насекоми и други битови химикали. Влияние на контактите с различни животни, спално бельо, дрехи.

Цели на събирането на алергологична анамнеза Идентифициране на възможността за генетично предразположение към проявата на алергии. Идентифициране на връзката на факторите на околната среда с развитието на патологията. Предполагаема идентификация на групи или единични алергени, които биха обяснили развитието на патологията.

Разпитът на пациента позволява да се определят предполагаемите алергени и да се установи очакваният тип реакция на свръхчувствителност на тялото. Предположенията трябва впоследствие да бъдат потвърдени чрез изследване чрез провеждане на провокативни, кожни и други тестове.

Списък на документите за хоспитализация:

• Направление за хоспитализация в това отделение.
• Медицинска политика.
• Информация за инфекциозни контакти.

При липса на един от документите се консултирайте с ръководителя на отдела.

Извлечение от историята на развитието на детето или фотокопия на извлечения от предишни хоспитализации или амбулаторна карта на пациента (по желание).

2. Провеждане на разговор с родителите относно предложения план за изследване, приблизителни срокове на хоспитализация, получаване на писмено информирано съгласие от родителите за диагностични манипулации (формулярът, приложен в медицинската история, се подписва от родителя (настойника) и лекаря (учащия), който проведе разговора).

3. Извършете снемане на анамнеза и физически преглед на детето (вижте по-долу).

4. Направете медицинска история.

На заглавната страница на историята на заболяването се вписва диагнозата на насочващата институция, диагнозата при приемане (предварителна диагноза). Поставя се подпис на студента (четливо).

Запишете историята на живота в историята, включете съпътстващи заболявания в колоната за минали заболявания, за които има информация в извлечението (или амбулаторна карта), начертайте диаграма на родословно дърво, направете заключение за генеалогична, алергологична, епидемиологична анамнеза.

Анамнезата на заболяването трябва да започне с подробно описание на оплакванията на пациента - да започне със съществените (относно основното заболяване), да допълни със съпътстващи оплаквания.

След изучаване на съответната литература е желателно на следващия ден пациентът, хоспитализиран по план, да зададе уточняващи въпроси, да допълни анамнезата.

Приблизителна схема за събиране на анамнеза и попълване на медицинска история по време на работа в приемното отделение на болница

Събиране на жалби

Разпитът на детето и неговите родители започва с изясняване на оплакванията. Разпределете водещите (основните) оплаквания. Всяка жалба се изяснява с допълнителни въпроси. Например, ако има оплаквания от пристъпи на задух, е необходимо да се установи по кое време на деня се появяват тези атаки, с каква честота, какво провокират и спират, каква позиция заема детето по време на атака, какво фазата на дишане е затруднена, има ли хрипове, чути от разстояние (дистантни хрипове). Често пациентът не назовава всичките си оплаквания. Подозирайки тази или онази патология, е необходимо да попитате за други симптоми, характерни за това заболяване. Например, дете се оплаква от болка в епигастриума. След като задаваме допълнителни въпроси, откриваме, че освен всичко друго, пациентът се тревожи за киселини, кисело оригване, запек. Тоест, в допълнение към синдрома на коремна болка, пациентът има диспептичен синдром.

Проведеното изследване трябва да се отнася до функционалното състояние на всички органи и системи на тялото (възможна съпътстваща патология, полисистемни лезии).

Когато представяте оплаквания в историята на случая, по-добре е да посочите всяко оплакване в едно изречение под формата на обща, подробна дефиниция.

Например в медицинска история разделът „оплаквания“ може да бъде написан по следния начин:

Оплаквания на пациента при постъпване в клиниката:

• болка в епигастричния регион, с умерена интензивност, на празен стомах или 30 минути след хранене (особено остра), преминаваща след приемане на гастал;
• киселини, които се провокират от употребата на кафе, шоколад, се спират от приема на мляко или гастал;
• усещане за бързо засищане по време на хранене;
• запек (изпражнения 2 пъти седмично).

Оплакванията, представени компактно, са много информативни, показват висока вероятност пациентът да има гастродуоденит с висока киселинност (ранна болка в епигастриума и усещане за бързо ситост са характерни за гастрит, гладни болки в пилородуоденалната зона са типични за дуоденит и ефективността прием на антиациди, наличието на киселини и склонност към запек показват хиперацидитет).

Медицинска история

Повечето студенти се затрудняват да представят този раздел в историята на заболяването, като се фокусират само върху предишни диагнози и дати на хоспитализации на пациента. Медицинската история трябва да включва:

• описание на началото на заболяването или първия ден от заболяването;
• динамика на симптомите и синдромите;
• предишното изследване и неговите резултати (желателно е първо да се посочат идентифицираните патологични промени и след това да се представят накратко цифровите данни);
• предишно лечение (лекарства, дози и продължителност на приема) и неговата ефективност, причини за хоспитализация;

Пример. Болката в епигастричния регион е забелязана за първи път на 8-годишна възраст, която се появява 2-3 часа след приема на пикантна храна. При спазване на диетата болката изчезна. На 12-годишна възраст след стресова ситуация в семейството се появява силна болка в епигастричния регион на празен стомах, след дълги паузи в храненето, а също и 2-3 часа след хранене, към които се присъединяват киселини, оригване с киселини. стомашно съдържимо и запек. Временно облекчение донесе приемането на Almagel. Идва за преглед и лечение.

Пример. Той отбелязва лоша толерантност към физическа активност, предпочита спокойни игри, често страда от остри респираторни вирусни инфекции, изостава във физическото развитие (има липса на телесно тегло). Диагнозата вродено сърдечно заболяване е поставена от раждането и е наблюдавана от детски кардиолог и кардиохирург. Получава курсове на кардиотропна терапия най-малко 2 пъти годишно. Последната хоспитализация беше преди година. Настанява се за планово изследване и корекция на терапията.

Анамнеза на живота

Събирането на анамнеза при деца от различни възрасти има някои нюанси. При деца под 3-годишна възраст трябва да се обърне специално внимание на особеностите на протичането на пренаталния, интранаталния и ранния постнатален период.

Приблизителна схема за събиране на анамнеза за живота на малко дете

Възрастта на родителите към момента на раждане на детето (твърде млада възраст на майката, късно раждане - след 40 години, голяма разлика във възрастта на родителите увеличава риска от вродени аномалии в развитието или раждането на дете със здравословни проблеми).

Наследственост (генеалогична история). Необходимо е да се състави диаграма на родословното дърво на пациента. Първо, по-удобно е да се отразява наследствеността по линията на майката, след това на бащата. Отляво на генетичната карта римска цифра показва номера на всяко поколение: I поколение - баби и дядовци, II поколение - баща, майка, лели, чичовци, III - пробанд (изследвано дете), неговите братя, сестри, включително братовчеди. Отляво надясно арабските цифри, започващи от 1, показват серийния номер в рамките на всяко поколение. Прави се заключение за здравословното състояние на близките на пациента.

Пример. Наследствеността е обременена от заболявания на кръвоносната система (дядото и бабата на пациента по майчина линия са страдали от хипертония, дядото е починал на 65 години от инсулт), храносмилането (пептична язва при лелята по бащина линия) и алергични заболявания (невродермит). при майката на пациента).

Ако родителите не могат да си спомнят болестите и причините за смъртта на роднини, това се отразява в медицинската история. Най-малкото тази фраза ще потвърди, че ученикът се интересува от тези въпроси. Познавайки патогенезата на заболяването, препоръчително е да попитате за конкретни заболявания, които роднините биха могли да имат. Например, при съмнение за автоимунен процес е необходимо да се попитат родителите на детето дали роднините са имали ревматоиден артрит, ревматизъм, системен лупус еритематозус, инсулинозависим захарен диабет и др. Ако подозирате вегетативна дисфункция от ваготоничен тип, попитайте роднини за такива заболявания като бронхиална астма, пептична язва, гастрит и др. (вагозависими заболявания).

Антенатална история.

Каква е бременността.

Периодът между тази бременност и предишната (или аборт) - за раждането на здраво дете е необходим интервал между бременностите от поне 2-3 години, с интервал по-малък от 1 година рискът от раждане болно дете е по-висока поради нарушено функциониране на фетоплацентарната бариера. Как са протекли предишните бременности и как са завършили (спонтанни аборти, мъртвородени, недоносени бебета).

Желание за дете, планиране на бременност.

Как протича тази бременност: токсикоза (гадене, повръщане, оток, хипертония, нефропатия, еклампсия, анемия) или заболяване на майката по време на бременност (по кое време), лекарства.

Професионални рискове на бременна жена, ползване на отпуск по майчинство.

Патология на плода или плацентата според ултразвук.

Интранатална история.

Навременно раждане, преждевременна бременност след термин.

Продължителност на раждането (бързо или продължително).

Физиологични или патологични (седалищно предлежание, цезарово сечение).

Неонатален период.

Детето изпищя ли веднага?

Оценка по Апгар - задоволително състояние - 8-10 точки.

3 степен на асфиксия на новороденото.

Лека асфиксия - 6-7 точки.

Умерено - 4-5 точки.

Тежка - 0-3 точки.

Тегло и височина при раждане.

Физическото състояние на недоносените бебета се оценява по специални таблици, определя се съответствието на параметрите на теглото и височината с гестационната възраст.

При доносено бебе се изчислява коефициентът маса-ръст (MRC): теглото в грамове се разделя на височината на детето в сантиметри (нормата е 60-80).

При MRK под 60 се прави заключение за наличието на пренатално недохранване.

I степен - MRK = 59-56.

II степен - MRK = 55-50.

III степен - MRK = 49 или по-малко.

Наличието на родова травма, малформации.

Време на кърмене, загуба на тегло и време за възстановяване на теглото на новороденото.

Жълтеница при новородено (физиологична или патологична: появява се на първия ден, продължава повече от 10 дни).

Заздравяване на пъпната рана.

Състояние на кожата.

Резус и АВО-конфликти, други заболявания.

Условия за изписване от родилния дом.

Хранене:

• естествени - до каква възраст, сукателна активност, време на престой на бебето на гърдата, режим на хранене, мерки за борба с хипогалактията;
• смесени или изкуствени, правилното въвеждане на допълнителни храни, допълващи храни, сокове.

Физическо и нервно-психическо развитие.

• Темпо набира телесно тегло и дължина.
• Условия и ред на никнене на зъби.
• Когато започне да държи главата си, обърнете се настрани, от гърба към корема, седнете, пълзете, стойте, ходете, бягайте.
• Когато започна да се усмихва, да ходи, да разпознава майка си, да произнася срички, думи, фрази, речник на 1 година и 2 години.
• Поведение на детето у дома и в екипа.
• Сънят, неговите характеристики и продължителност.

Прекарани заболявания, включително инфекциозни заболявания (с посочване на тежестта и усложненията), съпътстващи заболявания (перинатална енцефалопатия, рахит, хранителни алергии, анемия, дистрофия), хирургични интервенции.

Превантивни ваксинации, реакции в постваксиналния период, резултати от туберкулинови тестове.

История на лекарствата - патологични реакции към лекарства, анализ на възможността за странични ефекти, токсични ефекти на лекарствата (колко често е провеждана антибактериална терапия, употребата на нестероидни противовъзпалителни средства, продължителността на лечението, билки, хранителни добавки, витамини ). Например, неконтролираният прием на аскорбинова киселина с глюкоза от дете може да провокира появата на оксалурия и микрохематурия.

Алергологична анамнеза - анамнеза за атопичен дерматит, алергични реакции към храна, лекарства, други алергени (кожни прояви, увреждане на дихателните пътища, стомашно-чревния тракт, алергичен вулвит). Пример. Алергичната анамнеза се влошава: през първата година от живота се наблюдават прояви на атопичен дерматит (хиперемия и суха кожа на бузите при ядене на сокове, сладкиши), реакция към ампицилин под формата на гигантска уртикария.

Епидемиологична история (за последните 3 седмици):

• контакт с инфекциозни пациенти;
• нарушения на изпражненията при дете и членове на семейството;
• напускане на пациента от мястото на пребиваване.

Пример 1. През последните 3 седмици детето е било в мястото на пребиваване, не е било в контакт с инфекциозни пациенти, не е имало нарушения на изпражненията при детето и роднините. Заключение: епидемиологичната история не е обременена.

Пример 2: Епидемиологичната анамнеза се влошава от контакт с болен от магарешка кашлица, осъществен преди 8 дни.

Материално-битови условия (задоволителни или незадоволителни) - откриване на неблагоприятните причини, които биха могли да допринесат за развитието на заболяването:

· условия на живот;

семеен доход;

дневен режим, хранене, редовност на разходките, гимнастика с детето;

лоши навици на родителите.

История на околната среда (район на пребиваване, близост до магистрали, химически заводи).

Характеристики на събиране на анамнеза за живота при по-големи деца

Може би по-сбито представяне на особеностите на развитието и храненето в ранна възраст. Но дори и при юноши е важно да се идентифицират рисковите фактори за увреждане на ЦНС в антенаталния и перинаталния период от анамнезата. Така че, в пубертета, на фона на интензивния растеж на детето и хормоналните промени, декомпенсацията на перинаталния дефект на централната нервна система може да се прояви под формата на хипоталамична дисфункция, остатъчна енцефалопатия, автономна дисфункция. Перинаталното увреждане на централната нервна система може да доведе до забавени нарушения на нервната, автономната регулация на бронхиалния тонус, стомашно-чревния мотилитет и дейността на сърдечно-съдовата система.

Сексуално развитие - необходимо е да се посочи времето на появата на вторичните полови белези, тяхната последователност, да се запише формулата на сексуалното развитие - при момичета над 8 години, при момчета над 10 години (по показания и при по-млади възраст).

Гинекологична история при юноши.

Пример. Менструация от 13-годишна възраст, установена веднага, цикъл 28 дни, продължителност 3-4 дни, лека, безболезнена. Дата на последния период...

Поведение на детето у дома и в екипа, представяне в училище, личностни черти на детето, училищно и извънкласно натоварване, стрес.

Лоши навици на детето - тютюнопушене, пиене на алкохол, злоупотреба с психоактивни вещества, наркомания.

Останалите секции са описани подобно на горната диаграма.

Обективно изследване (status praesens)

Обективният преглед на пациента започва с оценка на общото състояние. Тежестта на състоянието на пациента определя последователността, обема и мястото на терапевтичните мерки, необходимостта, възможността и допустимостта на допълнителни лабораторни и инструментални методи на изследване.

Status praesens objectivus (данни от обективно изследване).

Общото състояние на детето (задоволително, средно тежко, тежко, изключително тежко).

Критерии за тежест на състоянието

1. Наличие на обективни оплаквания.

2. Тежестта на синдрома на интоксикация:

• промени в поведението (възбуда с еуфория, възбуда с негативизъм, възбуда със сомнолентност, сънливост);
• нарушения на съзнанието (сънливост, ступор, ступор), загуба на съзнание (кома):
• сънливост - летаргия и сънливост, повърхностен, кратък сън, стенене вместо плач, слаба реакция при изследване, намалена кожна чувствителност и рефлекси;
• ступор - след енергично въздействие детето излиза от ступор, реакцията на болка е отчетлива, но кратка, рефлексите са намалени;
• ступор - липсва кожна чувствителност, реакцията към болка е неясна, рефлексите на зеницата и роговицата и преглъщането са запазени;
• кома - липса на рефлекси и кожна чувствителност, липса на реакция към външни влияния, изчезване на роговичните и роговичните рефлекси до тяхното изчезване, нарушение на дихателния ритъм;
• промени в жизнените показатели (промени в дихателната честота, сърдечната честота, кръвното налягане);
• нарушения на хомеостазата - промени в киселинно-алкалния баланс, ЕКГ, хематокрит, коагулограма, кръвна захар, електролити, токсични вещества.

3. Степента на тежест на нарушенията на функциите на органите и системите, заплахата за живота и здравето според медицински преглед, изследване, лабораторни и инструментални показатели.

4. Позиция:

• активен;
• принудително положение изключва задоволително състояние;
• пасивна позиция (не може самостоятелно да промени позицията), като правило, показва сериозно състояние на пациента.

Тежест на състоянието

• Задоволителен - без оплаквания, без нарушения от страна на вътрешните органи.
• Средна тежест - наличие на оплаквания, съзнанието е запазено, позицията е активна, но активността е намалена, компенсирани нарушения на функциите на вътрешните органи.
• Тежки - нарушено съзнание (ступор, ступор, кома), декомпенсация на дейността на органи и системи, полисистемни лезии с полиорганна недостатъчност.
• Изключително тежка - поява на животозастрашаващи симптоми.

Не трябва да се бъркат понятията "състояние" и "благополучие" - последното може да бъде задоволително, ако състоянието на детето е нарушено (например, детето има фебрилна температура и е активно, весело - състояние на умерена тежест тежест, здравословното състояние е задоволително). При дете на химиотерапия за остра левкемия, при липса на активни оплаквания, състоянието ще се счита за тежко поради заболяването. Или „състоянието е тежко по отношение на тежестта на тромбоцитопеничния синдром“, или „състоянието е тежко по отношение на съвкупността от патологията“. Или състояние на умерена тежест при наличие на артериална хипертония от 1-ва степен. Или тежко състояние поради нарушена бъбречна функция (при дете с ХБН). Състоянието на умерена тежест при наличие на сърдечна недостатъчност II A стадий. Състоянието е тежко по отношение на тежестта на анемичния синдром (с тежка анемия).

След това описват:

Благосъстоянието на пациента, контакт с други хора;

Позиция (активна, пасивна, принудителна);

Съзнание (ясно, съмнително, сопорозно);

Настроението (балансирано, лабилно, депресивно);

апетит.

Стигми на дисембриогенезата: избройте идентифицираните дисморфии, посочете нивото на стигматизация (повишено, в рамките на допустимия диапазон) - важно е в случаите на подозирана вродена патология, малформации на органи.

внимание! Всички системи са описани според следните 4 характеристики и само в определена последователност:

палпация;

перкусии;

Аускултация.

Системата, в която се откриват патологични промени, е описана подробно (според схемата по-долу), обобщение е допустимо само при липса на патология.

Изследване на кожата: цвят и неговите нарушения (бледност, жълтеница, хиперемия, цианоза, нарушения на пигментацията), обриви, промени в съдовия модел, стрии.

Палпация на кожата - температура, влажност, кадифеност, еластичност (нормална, намалена или повишена), хиперестезия, дермографизъм.

Кожни придатъци - коса, нокти.

Лигавици на очите, устата, фаринкса - цвят, влага, плака, обриви, хипертрофия на небните тонзили, задна фарингеална стена, език, състояние на зъбите.

Подкожен мастен слой: степен на развитие, равномерно разпределение; дебелината на мастните гънки по външната повърхност на раменете, бедрата, под ъглите на лопатките, на нивото на пъпа; уплътнения, тургор на меките тъкани; пастозност, оток (локализация и разпространение).

Мускулна система: степента на мускулно развитие (слабо развитие, задоволително), двигателна активност (не нарушена, хипокинезия, хиперкинеза), според показанията - координационни тестове, определяне на мускулна сила и мускулен тонус, откриване на болезненост, мускулна атрофия, симптоми на повишена нервно-мускулна възбудимост (Khvostek, Trousseau, Lust).

Скелетна система:

Пропорционално развитие на скелета,

Размер на главата (нормален размер, микроцефалия, макроцефалия), форма на главата (мезокрания, брахикрания, долихоцефалия), патологични форми на главата (хидроцефалия, плагиоцефалия, скафоцефалия, тригоноцефалия, брахицефалия, акроцефалия и др.), оценка на шевовете, краниотабес, размерът на голям фонтанел, съответствието на ръбовете му;

Формата на гръдния кош (конична, цилиндрична, плоска; патологични форми на гръдния кош - киловидна, фуниевидна, бъчвовидна); рахитична "броеница", жлеб на Харисън, асиметрия на гръдния кош;

Форма на гърба:

нормално,

Постурални нарушения: гръдна хиперкифоза (прегърбена), лумбална

хиперлордоза (плоскоконкавна), комбинация от гръдна кифоза и

лумбална хиперлордоза (кръгло-вдлъбната, седловидна), тотална

кифоза (объл гръб), плосък гръб - без физиологични извивки,

Сколиоза (посочете коя част на гръбначния стълб, степента на сколиоза);

Болка при палпация и перкусия на черепа, гръдната кост, гръбначния стълб;

Изследване на крайниците, късо въоръжение, дълго въоръжение, със съмнение за

тест за арахнодактилия (тест на палеца, китката, пъпа),

"гривни", "нанизи от перли", изкривяване на крайниците (варус,

валгус); плоски крака (при деца над 4-5 години);

Форма, размер на ставите, откриване на клинични признаци на артрит

(деформация и деформация на ставата, болезненост, локална хиперемия

кожата и повишена локална температура, дисфункция на ставата),

измерване на обиколката на ставата, обхват на движение в ставите (запазени,

намалена - в кои стави, ставна хипермобилност), хрускане и

болка при движение.

внимание! Когато описвате този и редица други въпроси в този раздел на медицинската история, е необходимо да се вземе предвид целесъобразността на описанието на някои от симптомите в зависимост от възрастта на детето.

Например: такива признаци на рахит като рахит "броеница", "низи от перли" и т.н. показват само при деца на 1-2 години, тъй като диагнозата рахит се поставя на тази възраст. При по-възрастен пациент няма нужда да се изброява липсата им.

Лимфна система (ако се палпират лимфни възли, трябва да се посочи тяхното местоположение и характеристики).

Дихателната система:

Назално дишане (свободно, затруднено, отсъстващо);

Кашлица при преглед, наличие на храчки;

Дихателна честота за една минута (нормална, брадипнея, тахипнея);

Ритъм (ритмичен, аритмичен);

Патологични видове дишане;

Тип дишане (гръдно, коремно или смесено);

Недостиг на въздух (инспираторен, експираторен или смесен);

Гръден кош (форма, симетрия, разположение на ребрата, участие в дишането);

Палпация (резистентност, болезненост, дебелина на кожната гънка от двете страни на нивото на ъглите на лопатките, хода на ребрата, ширината на междуребрените пространства, гласово треперене);

Сравнителна перкусия: ясен белодробен звук, боксов звук, притъпяване на перкуторния звук, притъпяване - показваща локализация;

Топографска перкусия: долни граници по средноключичната линия вдясно, средни аксиларни и скапуларни линии от двете страни (във всички възрастови групи); екскурзия на белите дробове по средните аксиларни линии, височината на върховете на белите дробове отпред и отзад, ширината на полетата на Крениг (при деца в училищна възраст);

Симптоми на увеличаване на интраторакалните лимфни възли: купи

Философов, Аркавин, Корани-Медовиков, Маслов;

Аускултация: дишането е пуерилно, везикуларно, бронхиално, трудно,

отслабена, амфорична, сакадна; хрипове сухо бръмчене,

свистене, мокро грубо, средно и фино бълбукане; крепитус;

шум от плеврално триене - показва локализация; бронхофония.

Кръвоносна система:

Външен преглед и палпация:

Пулсация на каротидните артерии, подуване и пулсация на цервикалните вени, венозна мрежа, пулсация в епигастричния регион;

Сърдечна "гърбица", сърдечен импулс, апикален импулс, неговата локализация, сила, разпространение; "котешко мъркане";

Пулс на лъчевата артерия, неговите характеристики - честота в минута, синхрон, пълнене, напрежение, ритъм;

Пулс на артериите на долните крайници (на бедрената артерия и артерията на задната част на стъпалото) - отчетлива пулсация, отслабване или липса на пулсация;

Перкусия: граници на относителна сърдечна тъпота;

Аускултация:

Сърдечни звуци, тяхната звучност, яснота, чистота, наличие на акценти,

разцепване на тонове, ритъм;

Характеристика на систолния и диастоличен шум - тембър, интензитет, място на най-добро слушане, ирадиация, продължителност, проводимост, зависимост от промени в положението на тялото и натоварването; перикардно триене.

Кръвно налягане на двете ръце; Кръвното налягане в краката (с отслабване или

липса на пулсация на феморалната артерия, артерията на дорзалното стъпало), оценка

BP според центилни таблици, като се вземат предвид възрастта, пола, височината на детето.

Храносмилателната система:

Инспекция на устната кухина: лигавица (влажна, суха, чиста, цветна); фаринкс (оцветяване, набези, задна фарингеална стена, сливици); език (чист, мокър, оцветяване, набези, фоликули, пукнатини, състояние на папилите, отпечатъци от зъби по ръбовете на езика); зъби (млечни, постоянни, зъбна формула);

Инспекция на корема: формата и размера на корема, разширяването на вените на предната коремна стена, видимата перисталтика, състоянието на пъпа и участието на предната коремна стена в акта на дишане;

Перкусия на корема: откриване на симптоми на асцит, определяне на размера на черния дроб според Kurlov, размера на далака, симптоми на Mendel, Lepin;

Повърхностна палпация на корема: напрежение, болезненост, хиперестезия, уплътнения, тяхното присъствие и локализация; разминаване на мускулите на правия коремен мускул, състоянието на пъпния пръстен, ингвиналните пръстени;

Дълбока методична палпация по Образцов-Стражеско: палпация на сигмоидното, сляпото, възходящото, напречното дебело черво и низходящите черва, палпация на черния дроб (долният ръб е остър, заоблен, мек, плътен, болезнен, безболезнен, повърхността е гладка, неравен, грапав); болезненост в точката Kera, симптоми на пикочния мехур (Kera, Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussi, Boas); палпация на стомаха (болка, "шум от пръски"), далак, мезентериални лимфни възли, панкреас, палпация на точки на панкреаса (точки на Desjardin, точки на Mayo-Robson), симптом на Shchetkin-Blumberg;

Аускултация (долната граница на стомаха по метода на аускулто-африкацията, тежестта на перисталтиката);

Състояние на ануса (пукнатини, зейване, пролапс на ректума);

Честотата и характеристиките на изпражненията, вида на изпражненията (цвят, мирис, консистенция и патологични примеси).

Система на бъбреците и пикочните пътища:

Изследване: наличие на "бъбречна" бледност, оток, изследване на лумбалната област;

Палпация на бъбреците, "тревожни" точки, уретерални точки, пикочни

Перкусия на горната граница на пикочния мехур; симптом на Пастернацки;

Честота и характеристики на уриниране (болка, инконтиненция);

Урина (външни признаци - цвят, прозрачност, слуз, утайка).

Нервна система: при малки деца (до 3 години) опишете критериите за CPD и тяхното съответствие с етапа на формиране (посочете групата на CPD и степента на изоставане).

Патологични аномалии (скован врат, напрежение на голямата фонтанела, симптоми на Kernig, Brudzinsky и др.) са показани при пациенти от всички възрастови групи.

Ендокринна система: нарушения на растежа (гигантизъм, нанизъм, хипостатура), телесно тегло (хипотрофия, недохранване, паратрофия и затлъстяване), състояние на щитовидната жлеза (размер, особености на палпация), сексуално развитие (формула на сексуално развитие при момичета над 8 години и в момчета над 10 години, подходяща възраст, менструален цикъл).

След описване на обективните промени се прави заключение за диагнозата (предварителната диагноза може да съвпадне или да не съвпадне с диагнозата при приемане). Посочено е с кои заболявания е необходимо да се извърши диференциална диагноза.

След това се оценява физическото развитие на детето.

Антропометрични показатели: телесно тегло и дължина (записани от медицинската сестра на заглавната страница на медицинската история) - оценка по центилни таблици със заключение.

Ако се подозира поднормено или наднормено тегло, се извършва задълбочена оценка по метода на сигма отклоненията, посочва се степента на поднормено тегло или затлъстяване.

Пример за вписване в медицинската история на оценка на физическото развитие:

Физическо развитие. Момиче на 13 години.

Височина 158 см - коридор 5

Тегло 55,5 кг - 5-ти коридор.

Заключение: Нормално физическо развитие.

Пример 2: Физическо развитие. Момче на 13 години.

Височина 170 см - коридор 8 (над 95-ти центил)

Тегло 72 кг - 8 коридор.

Предварително заключение: висок растеж. Според сигма таблиците този растеж съответства на 16 години.

Правилно тегло - 56,84 + 7,79 \u003d 64,5 кг - 100% (10% - 6,45 кг)

Наднормено тегло от 7,5 kg - повече от 10%, но по-малко от 25% - затлъстяване от 1-ва степен.

Заключение: затлъстяване 1 степен, висок растеж.

Изготвя се списък за срещи.

1. Режим 2. Хранителен режим - посочете номера на масата

3. Съставя се план за преглед на детето. Всички пациенти изпълняват:

1. Пълна кръвна картина - по показания (анемия, съмнение за автоимунни заболявания) ОАК с тромбоцити, ретикулоцити, изследване на времето на съсирване и продължителността на кървенето (с хеморагичен синдром).

2. Анализ на урината

3. Копрограма

4. Анализ на изпражненията за яйца на хелминти

Освен това в диагностичната програма се включват изследвания, като се вземат предвид основните и съпътстващи заболявания. Разширяването на плана за изследване (излизане извън обхвата на диагностичната програма) изисква обосновка - обяснителен запис в дневника на медицинската история. Студентът трябва да вземе диагностични програми от учебници, ръководства по педиатрия или да поиска от ръководителя на катедрата.

Лабораторни изследвания

Биохимичен кръвен тест - при съмнение за възпалителна етиология на заболяването се търсят маркери за възпаление (общ протеин, фракции, CRP), за изключване на ревматични заболявания се изследва ревматологичният комплекс (RF, сиалов тест, серомукоид + ASL-O титър, LE клетките се добавят към посочените параметри - кръв се взема от вена наведнъж).

Ако се подозира бъбречна патология, се изследва бъбречният комплекс (урея, креатинин, електролити), провежда се тестът на Reberg (по-добре е да се вземе кръв от вената след събиране на дневна урина).

При коремна болка, съмнение за патология на коремните органи, прием на токсични лекарства, се изследва чернодробният комплекс (урея, трансаминази, билирубин и фракции, алкална фосфатаза, холестерол, тимолов тест), амилаза в кръвта (оценка на екзокринната функция на панкреаса).

При анемия е показано изследване на серумното желязо, с възможни нарушения на липидния метаболизъм - изследване на кръвните липиди (холестерол и неговите фракции, триглицериди, β-липопротеини). Ако се подозира туморната природа на заболяването - LDH, туморни маркери (?-фетопротеин и др.).

При миалгия е показано изследване на CPK (креатин фосфокиназа). Студентът трябва да съгласува с ръководителя на отделението състава на предложения биохимичен кръвен тест и необходимостта от извършването му в първия ден от хоспитализацията.

След плана за лабораторни изследвания се съставя план за инструментално изследване на детето (ултразвук, рентгенови изследвания, FEGDS и др.) - спешността и необходимостта от тези изследвания трябва да бъдат съгласувани с ръководителя на отделението.

След това в списъка с назначения се подписват консултации на тесни специалисти (по показания) - консултация с УНГ лекар, окулист (в списъка с назначения, преди да се изследва очното дъно, е необходимо да се посочи необходимостта от вливане 1% тропикамид или атропин в палпебралната фисура), невролог и др. В същото време в текста на медицинската история (след поставяне на предварителна диагноза) се пишат искания до тесни специалисти и диагностични стаи и отделения с обосновка за необходимостта от тези изследвания. Например:

Към кабинета по функционална диагностика

Моля да направите ЕКГ, ЕХО-КГ, ЕКГ + ВЕМ на дете с МАРС, синусова брадиаритмия.

Подпис на студента (лекаря)

До рентгеновия кабинет

Моля да направите рентгенова снимка на сърцето в три проекции на дете с вродено сърдечно заболяване

Подпис на студента (заверен с подписа на лекаря)

В кабинета за ултразвук

Моля ви да направите ултразвук на коремни органи, надбъбречни жлези, бъбреци (+ в изправено положение)

дете с хипертония.

УНГ лекар

Моля, изключете огнища на хронична инфекция, вазопатия на носната преграда при дете с назално кървене, вродено сърдечно заболяване.

Подпис на студента (лекаря)

офталмолог

Моля ви да прегледате очните дъна на дете с артериална хипертония, хипертонично-хидроцефален синдром.

Подпис на студента (лекаря)

офталмолог

Моля Ви да прегледате очната среда (преглед с цепна лампа) и очните дъна на детето с ЮРА.

Подпис на студента (лекаря)

Невролог

Моля ви за консултация с момиче с артериална хипертония, синкоп и анамнеза за хипертонично-хидроцефален синдром.

Подпис на студента (лекаря)

В рецептурния лист се подписва предварителен план за лечение - лекарствената терапия се съгласува с началника на отделението, в допълнение към името на лекарството, неговата форма на освобождаване, дозировка и честота на приложение, както и характеристиките на приложение (преди, след или по време на хранене) са посочени. Записва се датата на изписване на лекарството (както и датите на всички прегледи). Консултация с физиотерапевт се вписва в списъка за назначаване (той ще предпише физиотерапия), тренировъчна терапия, масаж (ако е посочено, посочете метода и зоната на масаж, например „масаж на зоната на яката при артериална хипертония“).

Листът за записване се подписва от студента и ръководителя на отделението (лекар).

Попълнената медицинска история се проверява от началника на отделението, подписва се и се предава на медицинската сестра на поста.

В последващата история на заболяването студентът пише дневници, в които отразява динамиката на симптомите и синдромите, интерпретира анализите и данните от инструменталните изследвания. Заедно с лекуващия лекар се извършва корекция на плана за изследване и тактиката на лечение. На третия ден от хоспитализацията, ако е възможно, е необходимо да се отрази в дневника на историята на заболяването обосновката за окончателната диагноза (това трябва да се направи не по-късно от края на първата седмица от престоя на пациента в болницата) . Диагнозата на основното заболяване е подписана според съвременната класификация, всяка дума от диагнозата е обоснована. Например, пациент с бронхиална астма трябва да обоснове наличието на самото заболяване (бронхиална астма), формата (атопичен), тежестта на заболяването, варианта на курса, периода на заболяването. Изброени са съпътстващи заболявания (без подробна обосновка).

Епикриза.

На десетия ден от хоспитализацията, след това веднъж на всеки 7-10 дни те пишат етапна епикриза, а след изписване от болницата - епикриза за изписване (препоръките в последната се съгласуват с началника на отделението). Историята на заболяването се прехвърля в архива за съхранение в продължение на 25 години. Лекуващият лекар изпраща на местния лекар информация за заболяването, неговия ход, резултатите от изследването, лечението под формата на извлечение от медицинската история на болния.

внимание! Епикризата се изписва по план в плътен текст (а не по точки), така че при прочитането й да се придобие цялостна представа за историята на заболяването, валидността на диагнозата и избраната терапевтична тактика, особеностите на хода на заболяването.

План за написване на епикриза:

1. Трите имена, възраст на пациента;

2. дата на хоспитализация;

3. причина за хоспитализация, диагноза при направление;

4. оплаквания и основни клинични данни при постъпване (за предпочитане под формата на синдроми);

5. Синдром по синдром докладва резултатите от лабораторни и инструментални изследвания, потвърждаващи клиничната диагноза и изключващи други патологии. Например: разкриват се признаци на бронхиална обструкция (и допълнително показват резултатите от рентгенови лъчи и други функционални методи на изследване - дихателна функция, пикова флоуметрия); признаци на анемичен синдром: хемоглобин 90 g/l, еритроцити 3,4 T/l, което съответства на лека анемия. Резултатите от допълнителните методи на изследване са посочени изцяло не в епикризата, а в извлечение от медицинската история.

6. клинична диагноза с обосновка;

7. проведеното лечение с посочване на целта (виж раздел "лечение"), дозите, начините на приложение на лекарствата и продължителността на курса на лечение;

8. динамика на състоянието на пациента: какво е подобрението в състоянието, каква е причината за влошаването;

9. особености на хода на заболяването при този пациент;

10. състояние в деня на изписването;

Пример за извлечение от медицинската история.

ОГУЗ "Ив ОКБ"

Детско кардиоревматологично отделение

Извлечение от история на заболяването №.

Пълно име: Я.П., на 13 години

Дата на раждане: 15.01.96г.

Домашен адрес: гр. Иваново, ул. …

Дата на хоспитализация: 11.02.09- 27.02.09г

Клинична диагноза: Невроциркулаторна дистония от хипотоничен тип, синусова брадикардия.

Дифузна гуша 1 степен.

Приета е за преглед с главоболие (следобед без гадене и повръщане), причерняване в очите и световъртеж (без припадък) на фона на ниско кръвно. Той нарасна значително през последната година. Зависим от времето. Отбелязва рядка кардиалгия - точка, която не е свързана с физическа активност, краткотрайна. Изследването изключва органична патология на сърцето, разкрива клинични и инструментални признаци на вегетативна дисфункция във ваготоничен тип, лабилност на кръвното налягане (средни стойности на кръвното налягане на долната граница на нормата, повишена скорост на сутрешното покачване на DBP, циркадиан ритъм с прекомерно понижение на DBP). Установена е брадиаритмия: сърдечна честота 58-70 в минута, адекватен отговор на натоварване, според ежедневното ЕКГ мониториране - синусова брадиаритмия с минимална сърдечна честота 50-58 в минута през нощта, през деня 51-97 в минута. Като се вземат предвид оплакванията и данните от прегледа (комбинация от три синдрома - неврастеничен, сърдечен и синдром на променено кръвно налягане), след изключване на органична сърдечна патология, NCD се диагностицира по хипотоничен тип, с нарушение на сърдечния ритъм - синусова брадикардия. Като друга възможна причина за тези оплаквания се определя и сколиозата на горната трета на гръдния кош. Изисква наблюдение и лечение от ортопед. Съпътстваща патология - дифузна гуша 1-ва степен, прегледан от ендокринолог, взета е кръв за TSH - в работата. Препоръчва се амбулаторен преглед.

Резултати от проучването:

: er - 4.2 T / l, nv - 141 g / l, cp 1.01, tr. 70 / 294 G / l, левк. - 7,45 G / l, s / i 66%, mon -10%, лимфа - 24%, ss - 16 mm / h.

Генерал ан. урина: солено-жълта, неутрална, бистра, бие. тегло - 1010, протеин - 0,01 g/l, левк. –1-0-1 , er - 0-0-1 в p./sp.

Биохимия на кръвта - урея 4,67 mmol/l, креатинин 76,6 μmol/l, общ белтък 64,2 g/l, CRP отрицателен, холестерол 4,5, билирубин в норма, AST 0,31, ALT 0,30, захар 4,3 mmol/l.

TTG - в работата.

ЕКГ: синусов ритъм, пулс - 50 в минута.

ЕКГ + ВЕМ - първоначално синусова брадикардия, пулс 55 в минута. При натоварване синусов ритъм, пулс 170 в минута. След 5 мин. - синусов ритъм. Пулс 100 мин.

ЕХОКГ - кухините не са разширени, миокардът е с нормална дебелина, клапите са без особености, контрактилната функция не е нарушена (EF 73%).

Оптометрист - очните движения са пълни, медиите са прозрачни, дълбокото дъно - диск на зрителния нерв е розово, границите са ясни, вените са умерено наситени, артериите са без патология.

Ехография на коремни органи, надбъбречни жлези и бъбреци - черен дроб, жлъчен мехур, панкреас, далак, надбъбречни жлези, бъбреци, нормална позиция, размери RD 86x36mm, RS 101x41mm. Кутиите са равни, паренхимът е 14-15 mm. PCS не е разширен, камъни не се виждат. Изместването на бъбреците е нормално.

Ендокринолог - диагнозата е висша. Изследване.

ден. мониториране на кръвното налягане - средните стойности на кръвното налягане на долната граница на нормата, скоростта на сутрешното покачване на DBP се увеличава, циркадният ритъм с прекомерно намаляване на DBP.

ден. ЕКГ мониториране - синусова брадиаритмия с минимална сърдечна честота 50-58 в минута (през нощта), през деня 51-97 в минута. Единични предсърдни екстрасистоли.

Прието лечение: вегетотропна терапия (глицин, беллатаминал, цинаризин, кудесан вътре, вит В1 и В6 интрамускулно редуване, тренировъчна терапия, вакуумен масаж на зоната на яката). Изписан задоволително. състояние с подобрение (АН в нормални граници - АН 90/60 -115/65 mm Hg. чл.)

Лекуващ лекар /подпис/

Глава отдел /подпис/

Я.П., 13 г., е прегледан и лекуван в Окръжна клинична болница от 11.02.2009 г. до 27.02.2009 г. с диагноза:

Невроциркулаторна дистония от хипотоничен тип, синусова брадикардия.

Сколиоза на горната трета на гръдния кош 1 степен.

Остатъчна енцефалопатия, хипертензивно-хидроцефален синдром, субкомпенсация.

Дифузна гуша 1 степен.

Приета е за преглед с главоболие (следобед без гадене и повръщане), причерняване в очите и световъртеж (без припадък) на фона на ниско кръвно. Той нарасна значително през последната година. Зависим от времето. Отбелязва рядка кардиалгия - точка, която не е свързана с физическа активност, краткотрайна. Изследването въз основа на данни от ЕКГ и ECHO-KG изключва органична сърдечна патология, разкрива клинични и инструментални признаци на вегетативна дисфункция от ваготоничен тип, лабилност на кръвното налягане (средни стойности на кръвното налягане на долната граница на нормата, повишена скорост на сутринта повишаване на DBP, циркаден ритъм с прекомерно понижение на DBP). Установена е брадиаритмия: сърдечна честота 58-70 в минута, адекватен отговор на натоварване, според ежедневното ЕКГ мониториране - синусова брадиаритмия с минимална сърдечна честота 50-58 в минута през нощта, през деня 51-97 в минута. Реакцията на натоварването (ЕКГ с велоергометрия) е благоприятна - адекватно повишаване на сърдечната честота с бързо връщане в покой до синусова брадикардия. Че. има вагозависима брадиаритмия на фона на автономна дисфункция от ваготоничен тип.

Лабораторни изследвания (OAC, OAM, биохимия на кръвта) без патология.

Промени в очното дъно и според ултразвук на коремната кухина и бъбреците не са открити.

Като се вземат предвид оплакванията и данните от прегледа (комбинация от три синдрома - неврастеничен, сърдечен и синдром на променено кръвно налягане), след изключване на органична сърдечна патология, NCD се диагностицира по хипотоничен тип, с нарушение на сърдечния ритъм - синусова брадикардия. Като друга възможна причина за тези оплаквания се определя и сколиозата на горната трета на гръдния кош. Изисква наблюдение и лечение от ортопед. Съпътстваща патология - дифузна гуша 1-ва степен, прегледан от ендокринолог, взета е кръв за TSH - в работата. Препоръчва се амбулаторен преглед.

Получено лечение: курс на вегетотропна терапия (глицин, беллатаминал, цинаризин, кудесан вътре, витамин В1 и В6 интрамускулно редуващи се, тренировъчна терапия, вакуумен масаж на зоната на яката). Изписан в задоволително състояние с подобрение (BP в рамките на нормата - 90/60 -115/65 mm Hg. Art.)

1. Наблюдение на лекаря (контрол на кръвното налягане).

2. Преглед от невролог (изследване - ЕЕГ, ECHO-ES по местоживеене) и ортопед по местоживеене (рентгенови снимки на МАГАЗИН по показания), рехабилитация на гръбначния стълб в детското отделение на център за рехабилитация на улицата. Инженерство (по посока на педиатъра).

3. Ехография на щитовидната жлеза амбулаторно, посещение при ендокринолог с резултатите от изследването.

4. Спазване на режима на деня, ежедневни разходки. Курсове за масаж на зоната на яката. Самомасаж на дланите и ушните миди при световъртеж и ниско кръвно налягане.

5. Продължете вегетотропната и кардиотрофната терапия, като вземете предвид идентифицираната брадиаритмия:

Фенибут 1 табл. сутрин и вечер + кудесан 1 табл. 2 пъти на ден (дъвчете след хранене) 1 месец. (Март),

След това белатаминал 1 табл. 2 пъти на ден след хранене + цинаризин за? раздел. 2 пъти на ден + рибоксин 1 таблетка 3 пъти на ден в продължение на 1 месец. (Април).

След това глицин под езика 1 табл. 2 пъти на ден сутрин и вечер + калиев оротат по 1 таб на ден в продължение на 1 месец. (Може).

ЕКГ контрол през юни-09, преглед при кардиолог през лятото.

6. Phys-ra в подготвителната група (освобождаване от доставка на норми и състезания), тренировъчна терапия в съгласие с ортопеда. Учебно място в училището на среден ред.

7. Контролен преглед в ДКО след 1 година, наблюдение от кардиолог по местоживеене (1 път на 6 месеца).

Лекуващ лекар /подпис/

Глава отдел /подпис/

Промените в екологията на околната среда, лавинообразното увеличаване на броя на синтетичните вещества, включително лекарства и хранителни компоненти, значително разшириха контингента на населението, страдащо от алергични заболявания. Алергизирането на населението значително се улеснява от неконтролираната употреба на лекарства с цел самолечение. Алергичната анамнеза (АА) стана съществена част от медицинската история.

Основните цели на АА са да се изяснят възможните реакции към употребата на лекарства, промени в клиничните прояви на инфекция със съпътстващи алергични реакции, както и диференциална диагноза на алергични заболявания със синдромни инфекциозни заболявания, особено тези, придружени от екзантеми.

На първо място трябва да се изяснят фактите за непоносимост към антибиотици и други лекарства, наличие на реакции към ваксинации в миналото, непоносимост към определени храни (мляко, шоколад, цитрусови плодове и др.). Особено внимание се обръща на употребата на предишни лекарства, които имат повишени свойства на сенсибилизация на тялото (хетерогенни серуми, антибиотици, по-специално ампицилин и др.). Вземат се предвид различни клинични форми на алергични заболявания (сенна хрема, бронхиална астма, оток на Quincke, уртикария, лаймска болест и др.), Тъй като тези пациенти трябва да бъдат класифицирани като група с повишен риск от тежки алергични реакции.

При оценка на алергичната история трябва да се вземе предвид фактът, че някои заболявания (бруцелоза, чревна йерсиниоза, псевдотуберкулоза, трихинелоза и някои други хелминтни инвазии) понякога протичат с изразен алергичен компонент, а фокалните инфекции (одонтогенни, тонзилогени) допринасят за алергизация на тялото.

В случаите на благоприятна алергична история е допустимо да се ограничим до записване " Алергични заболявания и реакции, хранителна и лекарствена непоносимост в миналото не е имало."

5.5. Анамнеза на живота

Този раздел от медицинската история трябва да даде вид социално-биологични характеристики на пациента като обект на изследване, резултатът от който трябва да бъде диагноза на заболяването, предположение за неговата възможна прогноза. Всъщност то отразява добре познатата позиция за ролята на социалните фактори в заболеваемостта.

Анамнезата на живота включва информация за условията на живот, характера и характеристиките на работата на пациента. Животът или службата в миналото в неблагоприятни в санитарно-хигиенно отношение райони или в естествени огнища на инфекции може да предполага определена група заболявания (капково, вирусен хепатит А, малария, енцефалит, хеморагична треска и др.) Служба в неблагоприятни климатични условия условия, на подводници помага за намаляване на съпротивителните сили на организма.

За разпространението на някои заболявания значение имат условията на настаняване и живот на хората - общежития. казарма (заболявания с менингококова инфекция, дифтерия с голяма пренаселеност, огнища на остри чревни инфекции при неспазване на санитарно-хигиенните условия в съответствие с епидемиологичните изисквания).

Изясняването на характеристиките на условията на труд, естеството на професионалната работа може да разкрие влиянието на неблагоприятните специфични фактори (химикали, радиация, микровълнова експозиция, хроничен професионален и екологичен стрес и др.) върху чувствителността към определена инфекция, както и върху тежестта на протичането му.