Вегето-съдова дистония (синдром на вегетативна дистония)
Вегетативно-съдовата дистония (вегетативна дистония) е заболяване на вегетативната нервна система, което се дължи на дисфункция на супрасегментните центрове на вегетативната регулация, което води до дисбаланс между симпатиковия и парасимпатиковия отдел на автономната нервна система и неадекватна реактивност на ефекторните органи. Важни характеристики на вегетативната дистония са:
- функционалната природа на заболяването;
- като правило, вродена непълноценност на супрасегментните вегетативни центрове;
- Актуализиране на заболяването на фона на излагане на тялото на неблагоприятни фактори (стрес, травматично увреждане на мозъка, инфекции);
- липса на органичен дефект в ефекторните органи (сърце, кръвоносни съдове, стомашно-чревен тракт и др.).
Патогенеза. Основната роля в патогенезата на вегетативната дистония се играе от нарушение на автономната регулация и развитие на вегетативен дисбаланс. Връзката между симпатиковата и парасимпатиковата автономна нервна система съответства на принципа на "люлеещия се баланс": повишаването на тонуса на едната система води до повишаване на тонуса на другата. Тази форма на вегетативно осигуряване позволява поддържане на хомеостазата и създаване на условия за повишена лабилност на физиологичните функции. Клинични и експериментални изследвания са установили тази лабилност в почти всички системи – вариации в сърдечната честота, кръвното налягане, телесната температура и други показатели. Резултатът от тези колебания извън хомеостатичния диапазон увеличава уязвимостта на автономната регулаторна система към увреждащи фактори. При такива условия екзогенни или ендогенни стимули могат да доведат до крайно напрежение на регулаторните системи, а след това и до техния "срив" с клинична изява под формата на вегетативна дистония.
клинична картина. Клиничните прояви на заболяването са разнообразни и често не се различават по постоянство. Това заболяване се характеризира с бърза промяна в цвета на кожата, повишено изпотяване, колебания в сърдечната честота, кръвното налягане, болка и смущения в стомашно-чревния тракт (запек, диария), чести пристъпи на гадене, склонност към субфебрилни състояния, метеочувствителност, лошо толерантност към повишени температури, физическо и психическо напрежение. Пациентите, страдащи от синдрома на вегетативната дистония, не понасят физически и интелектуален стрес. При изключителна тежест заболяването може да се прояви с вегетативни кризи, неврорефлексен синкоп, трайни вегетативни нарушения.
Вегетативните кризи могат да бъдат симпатикови, парасимпатикови и смесени. Симпатиковите кризи възникват поради внезапно повишаване на активността на симпатиковата нервна система, което води до прекомерно освобождаване на норадреналин и адреналин от еферентните симпатикови влакна и надбъбречните жлези. Това се проявява чрез съответните ефекти: внезапно повишаване на кръвното налягане, тахикардия, страх от смъртта, субфебрилно състояние (до 37,5 ° C), втрисане, треперене, хиперхидроза, бледност на кожата, разширени зеници, отделяне на обилна светла урина в края на атака. По време на атаката се наблюдава повишаване на съдържанието на катехоламини в урината. Увеличаването на кръвното налягане, сърдечната честота и телесната температура при такива пациенти по време на атака може да се провери чрез ежедневно наблюдение на тези показатели. При парасимпатикови пароксизми настъпва внезапно повишаване на активността на парасимпатиковата система, което се проявява с пристъп на брадикардия, хипотония, замайване, гадене, повръщане, усещане за липса на въздух (по-рядко задушаване), увеличаване на дълбочината и честота на дишане, диария, зачервяване на кожата, усещане за прилив на топлина към лицето, понижаване на телесната температура, обилно изпотяване, главоболие. След атака, в по-голямата част от случаите, има чувство на летаргия, умора, сънливост и често се отбелязва обилно уриниране. При дълга история на заболяването видът на автономната криза може да се промени (като правило симпатиковите кризи се заменят с парасимпатикови или смесени, а парасимпатиковите стават смесени). Клиничната картина на неврорефлекторния синкоп е описана в съответния раздел.
Лечение. Въз основа на патогенезата, клиничната картина и данните от неврофункционалната диагностика, основните принципи на лечението на вегетативната дистония включват:
- корекция на психо-емоционалното състояние на пациента;
- елиминиране на огнища на патологични аферентни импулси;
- елиминиране на огнищата на конгестивно възбуждане и циркулация на импулси в надсегментните вегетативни центрове;
- възстановяване на нарушен вегетативен баланс;
- диференциран подход при предписване на лекарства в зависимост от вида и тежестта на вегетативните кризи;
- премахване на излишния стрес във функционирането на вътрешните органи;
– създаване на благоприятни метаболитни условия за мозъка по време на терапията;
- сложността на терапията.
За коригиране на психо-емоционалното състояние на пациента се използват лекарства от различни групи - бензодиазепинови транквиланти, антидепресанти, някои антипсихотици и антиконвулсанти. Те също имат благоприятен ефект върху огнища на повишена възбудимост и "застояла" циркулация на нервните импулси.
Бензодиазепиновите транквиланти потенцират действието на GABA, намаляват възбудимостта на лимбичната система, таламуса, хипоталамуса, ограничават излъчването на импулси от фокуса на "застояло" възбуждане и намаляват тяхната "застояла" циркулация. Сред тях феназепам е особено ефективен, със симпатични кризи - алпразолам.
Антидепресантите до известна степен блокират обратното захващане на норепинефрин и серотонин и имат анксиолитичен, тимоаналептичен и седативен ефект. За лечение на автономни пароксизми широко се използват амитриптилин, есциталопрам, тразодон, мапротилин, миансерин, флувоксамин.
В случай на неефективност на лекарства от други групи, за лечение на вегетативни кризи в тежкия им курс могат да се използват някои антипсихотици, които включват тиоридазин, перициазин, азалептин.
От групата на антиконвулсантите са намерили приложение лекарствата карбамазепин и прегабалин, които имат нормотимичен и вегетостабилизиращ ефект.
В леки случаи е възможно да се използват билкови препарати, които имат антидепресивен, анксиолитичен и седативен ефект. Към тази група спадат препарати от билката екстракт от жълт кантарион перфоратум. За коригиране на психо-емоционалното състояние е необходимо също да се използва психотерапия, включително тези, насочени към промяна на отношението на пациента към психотравматичните фактори.
Ефективно средство за предотвратяване на вегетативни кризи са стрес протекторите. За тази цел могат да се използват широко дневни транквиланти тофизопам и аминофенилмаслена киселина. Тофизопам има успокояващо действие, без да предизвиква сънливост. Намалява психо-емоционалния стрес, тревожност, има вегетативно стабилизиращо действие. Аминофенилмаслената киселина има ноотропно и анти-тревожно (анксиолитично) действие.
Възстановяване на нарушен вегетативен баланс. За тази цел се използват лекарствата пророксан (намалява общия симпатиков тонус) и етимизол (повишава активността на хипоталамо-хипофизо-надбъбречната система). Добър ефект показа лекарството хидроксизин, което има умерена анксиолитична активност.
Елиминиране на функционалното висцерално напрежение. Последното се открива особено често в сърдечно-съдовата система и се проявява чрез синдроми на тахикардия в покой и постурална тахикардия. За коригиране на тези нарушения се предписват β-блокери - анаприлин, бисопролол, пиндолол. Прилагането на тези лекарства е симптоматична мярка и те трябва да се използват като допълнение към основните терапевтични средства.
метаболитна корекция. Пациенти с органични заболявания на нервната система, в структурата на които има вегетативни пароксизми (последици от затворени мозъчни травми, хронична цереброваскуларна недостатъчност), е необходимо да се предписват лекарства, които създават благоприятни метаболитни условия за мозъка. Те включват различни витаминни комплекси - dekamevit, aerovit, glutamevit, unicap, спектър; аминокиселини - глутаминова киселина; ноотропи с лек седативен компонент - пиридитол, деанол.
След регресия на основните симптоми (след 2-4 седмици) се предписват адаптогени за намаляване на явленията на астения и апатия.
За спиране на всякакви вегетативни кризи е възможно да се използват диазепам, клозапин, хидроксизин. С преобладаване на симпатиковите прояви се използват обзидан, пироксан, с преобладаване на парасимпатикови прояви - атропин.

мигрена
Мигрената е често срещана форма на първично главоболие. Голямото разпространение на мигрена и значителните социално-икономически загуби, свързани с нея, допринесоха за факта, че Световната здравна организация включи мигрената в списъка на заболяванията, които най-много нарушават социалната адаптация на пациентите.
Етиология и патогенеза. Един от основните етиологични фактори на мигрената е наследственото предразположение. Проявява се под формата на дисфункция на съдовата регулация. Тази дисфункция може да бъде причинена от промени в сегментния симпатиков апарат, нарушения на метаболизма на невротрансмитери (серотонин, норепинефрин, хистамин, глутамат и редица други). Заболяването се унаследява по автозомно-доминантен начин. Провокиращи фактори за развитието на пристъпи на главоболие могат да бъдат преумора, безсъние, глад, емоционални и стресови ситуации, сексуални ексцесии, менструация (намаляване на естрогена в кръвта), зрително напрежение, инфекции, наранявания на главата. Често главоболието може да се появи без видима причина. По време на атака се появяват генерализирани нарушения на вазомоторната регулация, главно в съдовете на главата, докато главоболието се дължи на разширяването на съдовете на твърдата мозъчна обвивка. Установен е фазов ход на нарушения на съдовия тонус. Първо има спазъм на съдовете (първа фаза), а след това тяхното разширяване (втора фаза), последвано от оток на съдовата стена (трета фаза). Първата фаза е най-силно изразена в интракраниалните съдове, втората - в екстракраниалните и менингеалните.

Класификация на мигрената (Международна класификация на главоболието, 2-ро издание (ICHD-2, 2004))
1.1. Мигрена без аура.
1.2. Мигрена с аура.
1.2.1. Типична аура с мигренозно главоболие.
1.2.2. Типична аура с немигренозно главоболие.
1.2.3. Типична аура без главоболие.
1.2.4. Фамилна хемиплегична мигрена.
1.2.5. Спорадична хемиплегична мигрена.
1.2.6. Мигрена от базиларен тип.
1.3. Периодични синдроми в детството, обикновено предхождащи мигрена.
1.3.1. Циклично повръщане.
1.3.2. Коремна мигрена.
1.3.3. Доброкачествен пароксизмален световъртеж в детска възраст.
1.4. Мигрена на ретината.
1.5. Усложнения на мигрена.
1.5.1. Хронична мигрена.
1.5.2. мигренозен статус.
1.5.3. Устойчива аура без инфаркт.
1.5.4. мигренозен инфаркт.
1.5.5. Пристъп, причинен от мигрена.
1.6. Възможна мигрена.
1.6.1. Възможна мигрена без аура.
1.6.2. Възможна мигрена с аура.
1.6.3. Възможна хронична мигрена.
клинична картина. Мигрената е заболяване, което се проявява под формата на повтарящи се пристъпи на главоболие, обикновено в едната половина на главата, и се причинява от наследствено обусловена дисфункция на вазомоторната регулация.
Започвайки обикновено през пубертета, мигрената се появява най-вече при хора на възраст 35-45 години, въпреки че може да засегне и хора на много по-млада възраст, включително деца. Според проучвания на СЗО, проведени в Европа и Америка, 6-8% от мъжете и 15-18% от жените страдат от мигрена всяка година. Същото разпространение на това заболяване се наблюдава в Централна и Южна Америка. По-високите нива на заболеваемост сред жените, независимо къде живеят, се дължат на хормонални фактори. В 60-70% от случаите заболяването е наследствено.
Мигрената се проявява с пристъпи, които при всеки пациент протичат повече или по-малко равномерно. Атаката обикновено се предхожда от продромални явления под формата на лошо здраве, сънливост, намалена работоспособност, раздразнителност. Мигрената с аура се предхожда от различни сетивни или двигателни нарушения. Главоболието в по-голямата част от случаите е едностранно по природа (хемикрания), по-рядко боли цялата глава или се наблюдава редуване на страните. Интензивността на болката е умерена до силна. Болката се усеща в областта на слепоочието, очите, има пулсиращ характер, усилва се от нормална умствена и физическа активност, придружена от гадене и (или) повръщане, зачервяване или избледняване на лицето. По време на атака се появява обща хиперестезия (фотофобия, непоносимост към силни звуци, светлина и др.).
В 10-15% от случаите атаката се предшества от мигренозна аура - комплекс от неврологични симптоми, които се появяват непосредствено преди или в началото на мигренозното главоболие. Аурата се развива в рамките на 5-20 минути, продължава не повече от 60 минути и напълно изчезва с настъпването на фазата на болката. Най-честата визуална (така наречената "класическа") аура, проявяваща се чрез различни зрителни явления: фотопсия, "мигащи мухи", едностранна загуба на зрителни полета, зигзагообразни светещи линии, мигаща скотома. По-рядко се наблюдават едностранна слабост и парестезия в крайниците, преходни нарушения на речта, изкривяване на възприемането на размера и формата на предметите.
Клиничните форми на мигрена с аура зависят от зоната на съдовия басейн, в който се развива патологичният процес. Офталмологичната (класическа) мигрена се проявява с омонимни зрителни явления (фотопсия, загуба или намаляване на зрителните полета, воал пред очите).
Парестетичната мигрена се характеризира с аура под формата на усещане за изтръпване, изтръпване на ръката (започвайки с пръстите), лицето, езика. Чувствителните разстройства по честота на поява са на второ място след офталмологичната мигрена. При хемиплегичната мигрена част от аурата е хемипареза. Има и говорни (моторна, сензорна афазия, дизартрия), вестибуларни (замаяност) и малкомозъчни нарушения. Ако аурата продължава повече от 1 час, тогава се говори за мигрена с удължена аура. Понякога може да има аура без главоболие.
Базиларната мигрена е относително рядка. Обикновено се среща при момичета на възраст 10-15 години. Проявява се със зрителни нарушения (усещане за ярка светлина в очите, двустранна слепота за няколко минути), замаяност, атаксия, дизартрия, шум в ушите, последвани от остро пулсиращо главоболие. Понякога има загуба на съзнание (в 30%).
Офталмоплегичната мигрена се диагностицира, когато различни окуломоторни нарушения (едностранна птоза, диплопия и др.) Възникнат в разгара на главоболието или едновременно с него. Офталмоплегичната мигрена може да бъде симптоматична и свързана с органично увреждане на мозъка (серозен менингит, мозъчен тумор, аневризма на съдовете на основата на мозъка).
Ретиналната мигрена се проявява с централен или парацентрален скотом и преходна слепота на едното или двете очи. В този случай е необходимо да се изключат офталмологични заболявания и емболия на артерията на ретината.
Вегетативната (паническа) мигрена се характеризира с наличието на вегетативни симптоми: тахикардия, подуване на лицето, втрисане, прояви на хипервентилация (липса на въздух, усещане за задушаване), сълзене, хиперхидроза, развитие на предсинкоп. При 3-5% от пациентите вегетативните прояви достигат крайна степен на тежест и приличат на паническа атака, придружена от силно безпокойство и страх.
При по-голямата част от пациентите (60%) атаките се появяват предимно по време на будност, при 25% от болката се появява както по време на сън, така и по време на будност, при 15% - главно по време на сън или веднага след събуждане.
При 15-20% от пациентите с типична картина на заболяването болката впоследствие намалява, но става постоянна. Ако тези атаки се появят по-често от 15 дни в месеца в продължение на 3 месеца. и повече такава мигрена се нарича хронична.
Групата от детски периодични синдроми, които предшестват или придружават мигрена, е най-малко клинично дефинирана. Някои автори изразяват съмнения за съществуването му. Включва различни нарушения: преходна хемиплегия на крайниците, коремна болка, пристъпи на повръщане, световъртеж, които се появяват преди навършване на година и половина.
При някои пациенти мигрената се комбинира с епилепсия - след атака на силно главоболие понякога се появяват конвулсивни припадъци, докато на електроенцефалограмата се отбелязва пароксизмална активност. Появата на епилепсия се обяснява с факта, че под въздействието на повтарящи се мигренозни пристъпи се образуват исхемични огнища с епилептогенни свойства.
Диагнозата се основава на данните от клиничната картина и допълнителните методи на изследване. Диагнозата мигрена се подкрепя от липсата на симптоми на органично увреждане на мозъка, началото на заболяването в юношеска или детска възраст, локализация на болката в едната половина на главата, наследствена история, значително облекчаване (или изчезване) на болката след сън или повръщане и липса на признаци на органично увреждане на нервната система извън атаката. По време на атака палпацията може да определи напрегнатата и пулсираща темпорална артерия.
От допълнителните методи на изследване ултразвуковата доплерография е основният метод за проверка на заболяването. С помощта на този метод в междупристъпния период се разкрива хиперреактивността на мозъчните съдове към въглеродния диоксид, която е по-изразена от страна на главоболието. По време на периода на болезнени пароксизми в типичните случаи на мигрена през периода на аурата се регистрират следните - дифузен ангиоспазъм, по-изразен в съответния клиничен басейн, и по време на периода на разширен болезнен пароксизъм - вазодилатация и значително намаляване на обхвата на съдови реакции при теста за хиперкапния. Понякога е възможно да се регистрира едновременно стесняване на вътречерепните съдове и разширяване на екстракраниалните; в някои случаи се наблюдава обратното. Признаците на автономна дисфункция са широко разпространени при пациентите: палмарна хиперхидроза, синдром на Рейно, симптом на Chvostek и др. От заболяванията на вътрешните органи често се придружава мигрена, хроничен холецистит, гастрит, пептична язва и колит.
Диференциална диагноза се извършва с обемни образувания на мозъка (тумор, абсцес), съдови аномалии (аневризми на съдовете на основата на мозъка), темпорален артериит (болест на Хортън), синдром на Tolosa-Hunt (въз основа на ограничен грануломатозен артериит на вътрешната каротидна артерия в кавернозния синус), глаукома, заболявания на параназалните синуси, синдром на Slyuder и тригеминална невралгия. В диагностичен план е необходимо да се диференцира мигрена от епизодично тензионно главоболие.
Лечение. За спиране на вече развита атака с продължителност не повече от 1 ден се използват прости или комбинирани аналгетици: това са ацетилсалицилова киселина, включително разтворими форми, ацетаминофен (парацетамол), ибупрофен, напроксен, както и техните комбинации с други лекарства, особено с кофеин и фенобарбитал (аскофен, седалгин, пенталгин, спазмовералгин), кодеин (кодеин + парацетамол + пропифеназон + + кофеин) и др.
В по-тежки случаи се използват лекарства със специфичен механизъм на действие: селективни 5-НТ1 рецепторни агонисти или триптани: суматриптан, золмитриптан, наратриптан, елетриптан и др. Лекарства от тази група, действащи върху 5-НТ1 рецепторите, разположени в централната и периферната нервна система, блокират освобождаването на невропептиди за болка и селективно свиват съдовете, разширени по време на атака. Освен таблетки се използват и други лекарствени форми на триптаните - спрей за нос, разтвор за подкожни инжекции, супозитории.
Неселективни 5-НТ1 рецепторни агонисти с изразен вазоконстрикторен ефект: ерготамин. Въпреки че употребата на ерготаминови препарати е доста ефективна, особено когато се комбинира с кофеин (кафетамин), фенобарбитал (кофегорт) или аналгетици, трябва да се внимава, тъй като той е силен вазоконстриктор и, ако се използва неправилно, може да причини пристъп на ангина пекторис , периферна невропатия и исхемия на крайниците (признаци на ерготаминова интоксикация - ерготизъм). За да избегнете това, не трябва да приемате повече от 4 mg ерготамин в един пристъп или повече от 12 mg на седмица, поради което лекарствата от тази група се предписват все по-рядко.
Поради факта, че по време на мигренозен пристъп много пациенти развиват атония на стомаха и червата, което не само нарушава усвояването на лекарствата, но и провокира развитието на гадене и повръщане, широко се използват антиеметици: метоклопрамид, домперидон, атропин, белоид. Лекарствата се приемат 30 минути преди приема на аналгетици. Има данни за употребата на лекарства, които потискат образуването на простагландини (флуфенамова и толфенамова (клотамова) киселина).
Превантивното лечение на мигрена е насочено към намаляване на честотата, продължителността и тежестта на мигренозните пристъпи.
Препоръчва се следният набор от мерки:
1) изключете храни - провокатори на мигрена, от които млечните продукти са най-значими (включително пълномаслено краве мляко, козе мляко, сирене, кисело мляко и др.); шоколад; яйца; цитрусови плодове; месо (включително говеждо, свинско, пилешко, пуешко, риба и др.); пшеница (хляб, тестени изделия и др.); ядки и фъстъци; домати; лук; царевица; ябълки; банани;
2) да се постигне правилен режим на работа и почивка, сън;
3) провеждане на превантивни курсове на лечение с достатъчна продължителност (от 2 до 12 месеца, в зависимост от тежестта на заболяването).
Най-широко приложение намират следните лекарства: бета-блокери - метопролол, пропранолол; блокери на калциевите канали - нифедипин, верапамил; антидепресанти - амитриптилин, циталопрам, флуоксетин; метоклопрамид и други лекарства.
При недостатъчна ефективност на тази терапия е възможно да се използват лекарства от групата на антиконвулсантите (карбамазепин, топирамат). Доказано е, че топирамат (топамакс) е ефективен при предотвратяването на класическа мигрена с аура.
При пациенти от по-възрастната възрастова група е възможно да се използват вазоактивни, антиоксидантни, ноотропни лекарства (винпоцетин, дихидроергокриптин + кофеин (вазобрал), пирацетам, етилметилхидроксипиридин сукцинат). Широко се използват и немедикаментозни средства с рефлекторно действие: горчични мазилки на гърба на врата, смазване на слепоочията с ментолов молив, горещи вани за крака. В комплексната терапия се използват психотерапия, биофийдбек, акупунктура и други техники.
мигренозен статус. Когато мигренозният пристъп е тежък и продължителен, не се повлиява от конвенционалната терапия и се повтаря след няколко часа след известно подобрение, се говори за мигренозен статус. В такива случаи пациентът трябва да бъде хоспитализиран. За спиране на мигренозния статус се използва интравенозно капково дихидроерготамин (продължителната употреба на ерготамин в историята е противопоказание). Също така се използва интравенозно бавно приложение на диазепам, мелипрамин, инжекции с лазикс, инжекции с пиполфен, супрастин, дифенхидрамин. Понякога се използват невролептици (халоперидол). Ако тези мерки са неефективни, пациентът се потапя в медикаментозно предизвикан сън за няколко часа или дни.

еритромелалгия
клинична картина. Основният клиничен симптом са пристъпи на пареща болка, които се провокират от прегряване, мускулно напрежение, силни емоции и престой в топло легло. Болките са локализирани в дисталните части на крайниците (най-често в палеца, петата, след това преминават към стъпалото, задната част на стъпалото, понякога в подбедрицата). По време на атаки се отбелязват зачервяване на кожата, локална треска, оток, хиперхидроза и изразени емоционални разстройства. Непоносимата болка може да доведе пациента до отчаяние. Болката се намалява чрез прилагане на студен мокър парцал, чрез преместване на крайника в хоризонтално положение.
Етиология и патогенеза. В патогенезата участват различни нива на автономната нервна система. Това се потвърждава от наблюденията на еритромелалгичния феномен при пациенти с различни лезии на гръбначния мозък (странични и задни рога), диенцефална област. Еритромелалгията може да възникне като синдром при множествена склероза, сирингомиелия, последствията от наранявания на нервите (главно медианни и тибиални), невринома на един от нервите на крака, тромбофлебит, ендартериит, диабет и др. (вижте фигура 123 на цвят, вкл. .).
Лечение. Прилагат се редица общи мерки (носене на леки обувки, избягване на прегряване, стресови ситуации) и медикаментозна терапия. Те използват вазоконстриктори, витамин В12, новокаинова блокада на Th2-Th4 симпатикови възли с увреждане на ръцете и L2-L4 - с увреждане на краката, хистаминова терапия, бензодиазепини, антидепресанти, които комплексно променят обмена на серотонин и норепинефрин (велоксин). Широко се използва физиотерапия (контрастни вани, ултравиолетово облъчване на областта на гръдните симпатикови възли, галванична яка според Shcherbak, кални приложения върху сегментарни зони). При тежки случаи на заболяването се прибягва до хирургично лечение (преганглионарна симпатектомия).

Болест на Рейно
Заболяването е описано през 1862 г. от M. Raynaud, който го смята за невроза, причинена от повишена възбудимост на гръбначните вазомоторни центрове. Заболяването се основава на динамично нарушение на вазомоторната регулация. Комплексът от симптоми на Рейно може да се прояви като самостоятелно заболяване или като синдром при редица заболявания (с дигитален артериит, допълнителни цервикални ребра, синдром на скаленус, системни заболявания, сирингомиелия, множествена склероза, склеродермия, тиреотоксикоза и др.). Заболяването обикновено започва след 25-годишна възраст, въпреки че са описани случаи при деца на 10-14 години и при лица над 50 години.
Заболяването протича под формата на атаки, състоящи се от три фази:
1) избледняване и студенина на пръстите на ръцете и краката, придружени от болка;
2) присъединяване на цианоза и повишена болка;
3) зачервяване на крайниците и отшумяване на болката. Атаките се провокират от студ, емоционален стрес.
Лечение. Спазване на режима (избягване на хипотермия, излагане на вибрации, стрес), назначаване на блокери на калциевите канали (нифедипин), средства, които подобряват микроциркулацията (пентоксифилин), транквиланти (оксазепам, тазепам, феназепам), антидепресанти (амитриптилин).

Паническа атака
Паническите атаки са атаки на силно безпокойство (паника), които не са пряко свързани с конкретна ситуация или обстоятелство и поради това са непредсказуеми. Паник атаките са невротични разстройства и се причиняват от психотравма. Доминиращите симптоми варират от пациент на пациент, но често срещаните са внезапна поява на сърцебиене, гръдна болка, чувство на задушаване, замаяност и чувство на нереалност (деперсонализация или дереализация). Вторичният страх от смъртта, загубата на самоконтрол или психическият срив също са почти неизбежни. Атаките обикновено продължават само минути, но понякога и по-дълго; тяхната честота и ход са доста променливи. В състояние на паническа атака пациентът често изпитва рязко нарастване на страха и вегетативни симптоми, което води до факта, че пациентът бързо напуска мястото, където се намира. Ако това се случи в конкретна ситуация, като например в автобус или в тълпа, пациентът може впоследствие да избегне ситуацията. Пристъпът на паника често води до постоянен страх от възможни атаки в бъдеще. Паническото разстройство може да се превърне в основна диагноза само при липса на някоя от фобиите, както и депресия, шизофрения, органично увреждане на мозъка. Диагнозата трябва да отговаря на следните характеристики:
1) това са отделни епизоди на силен страх или дискомфорт;
2) епизодът започва внезапно;
3) епизодът достига пик в рамките на минути и продължава поне няколко минути;
4) трябва да са налице поне четири от изброените по-долу симптоми, като един от тях е от вегетативната група.
Вегетативни симптоми:
- повишена или ускорена сърдечна дейност;
- изпотяване;
- треперене (тремор);
- сухота в устата, която не се дължи на лекарства или дехидратация.
Симптоми, свързани с гърдите и корема:
- затруднено дишане;
- чувство на задушаване;
– болка или дискомфорт в гърдите;
- гадене или коремен дистрес (например парене в стомаха).
Психични симптоми:
- чувство на замаяност, нестабилност, припадък;
- чувства, че обектите са нереални (дереализация) или собственото "аз" се е отдалечило или "не е тук" (деперсонализация);
- страх от загуба на контрол, лудост или предстояща смърт.
Общи симптоми:
- горещи вълни или втрисане;
- Усещане за изтръпване или изтръпване.
Лечение. Основната терапевтична мярка е психотерапията. От лекарствената терапия лекарството на избор е алпразолам, който има изразен анти-тревожен, вегетативно-стабилизиращ и антидепресивен ефект. Тофизопам е по-малко ефективен. Могат да се използват и карбамазепин, феназепам. Балнеолечение и рефлексотерапия имат положителен ефект.

Синдром на Shye-Drager (множествена системна атрофия)
При този синдром тежката автономна недостатъчност се комбинира с церебеларни, екстрапирамидни и пирамидни симптоми. Заболяването се проявява с ортостатична хипотония, паркинсонизъм, импотентност, нарушена реакция на зеницата, инконтиненция на урина. Естеството на клиничните прояви зависи от степента на участие на тези системи в патологичния процес. Вегетативната сфера остава почти непокътната, но естеството на увреждането на централната нервна система е такова, че причинява нарушения на регулаторните функции на вегетативната нервна система. Заболяването започва с развитие на паркинсонизъм, със слаб и краткотраен ефект на лекарства от групата на леводопа; след това се присъединяват периферна вегетативна недостатъчност, пирамидален синдром и атаксия. Съдържанието на норепинефрин в кръвта и урината практически не се различава от нормата, но нивото му не се повишава при преминаване от легнало положение в изправено положение. За повече информация относно заболяването вижте гл. 27.6.

Прогресивна хемиатрофия на лицето
Бавно прогресираща загуба на тегло на половината лице, дължаща се главно на дистрофични промени в кожата и подкожната тъкан, в по-малка степен - мускулите и лицевия скелет.
Етиологията и патогенезата на заболяването са неизвестни. Предполага се, че заболяването се развива поради недостатъчност на сегментни или надсегментни (хипоталамични) автономни центрове. При допълнителен патогенен ефект (травма, инфекция, интоксикация и др.) Ефектът на тези центрове върху симпатиковите вегетативни възли се нарушава, в резултат на което вегетативно-трофичната (симпатикова) регулация на метаболитните процеси в зоната на инервация на промените в засегнатия възел. В някои случаи лицевата хемиатрофия се предшества от заболяване на тригеминалния нерв, екстракция на зъб, синини по лицето и общи инфекции. Заболяването се проявява на 10-20-годишна възраст и е по-често при жените. Атрофията започва в ограничена област, обикновено в средната част на лицето и по-често в лявата му половина. Кожата атрофира, след това подкожната мастна тъкан, мускулите и костите. Кожата на засегнатата област е депигментирана. Развива се синдром на Horner. Косата също се депигментира и пада. В тежки случаи се развива груба асиметрия на лицето, кожата става по-тънка и набръчкана, челюстта намалява по размер и от нея падат зъби. Понякога атрофичният процес се простира до шията, раменния пояс, ръката, по-рядко до цялата половина на тялото (обща хемиатрофия). Описани са случаи на двустранна и кръстосана хемиатрофия. Как възниква синдромът при склеродермия, сирингомиелия, тумори на тригеминалния нерв. Лечението е само симптоматично.

© Р. Р. Венцел, Ю. В. Фурменкова, 2002 г
UDC 611.839-08
Постъпила на 08.11.2001 г

R.R.Wentzel, Yu.V.Furmenkova

Държавна медицинска академия, Нижни Новгород;
Университетска болница, Есен (Германия)

Антихипертензивни лекарства и симпатиковата нервна система

Симпатиковата нервна система (SNS) е важен регулатор на сърдечно-съдовата дейност. Дейността му се определя от психологически, нервни и хуморални фактори. Активирането на неврохуморалните системи, както и нарушаването на локалните регулаторни механизми, играе важна роля в развитието и прогнозата на сърдечно-съдовите заболявания.

Активността на SNS нараства с възрастта, независимо от наличието на патологични състояния 2 . При застойна сърдечна недостатъчност, значително увеличение на симпатиковата активност корелира с нивата на смъртност 3 . Хиперсимпатикотонията допринася за развитието на миокардна исхемия поради рефлекторна тахикардия и стесняване на коронарните съдове, съчетана с наличието на артериална хипертония (АХ), инсулинова резистентност и висок риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения 4, 5. Въпреки че приносът на SNS за развитието на хипертония е спорен, ролята на хиперсимпатикотонията в ранните стадии на заболяването е извън съмнение 6–8. Смята се, че есенциалната хипертония е свързана с повишена симпатикова активност на ниво централна нервна система 2, 7, 9 . Въпреки това е възможно в резултат на взаимодействието на невронните плексуси и пътищата, участващи в регулацията на симпатиковата активност на централно ниво, кръвното налягане (АН) и рискът от съдови усложнения да намалят. Фармакотерапията на хипертонията и нейният ефект върху активността на SNS бяха предмет на тази статия.

Регулиране на симпатиковата нервна система

Еферентните влакна на продълговатия мозък го свързват с вазомоторния център. Инервацията на вътрешните органи се осъществява от два неврона, обединени в ганглий. Миелинизираните аксони на преганглионарните неврони на гръдния и лумбалния гръбначен мозък се приближават до постганглионарните неврони на симпатиковия ствол и превертебралните ганглии. Медиаторът на нервния импулс от пресинаптичния към постсинаптичния неврон е ацетилхолинът, който се свързва с никотин-чувствителните рецептори. Норепинефринът, медиатор на адренергичните рецептори, участва в предаването на импулси към ефекторните органи.

Катехоламините епинефрин, норепинефрин и допамин се произвеждат в надбъбречните жлези, които филогенетично са ганглий. В периферните съдове симпатиковата активация причинява вазоконстрикция, медиирана от действието на β1-адренергичните рецептори върху гладкомускулните клетки и β-адренергичните рецептори върху сърцето. Експериментални и ранни клинични данни показват, че α2-адренергичните рецептори са от второстепенно значение в симпатиковата регулация на сърдечно-съдовата система, но ендотелните α2-адренергични рецептори са пряко включени в адренергичната вазоконстрикция 10‚ 11.

SNS взаимодейства с ренин-ангиотензиновата система (RAS) и съдовия ендотел. Ангиотензин (AT) II влияе върху освобождаването и повторното поемане на норепинефрин от пресинаптичните рецептори 12 и активира SNS чрез централни механизми 13‚ 14. Освен това, стимулирането на b1-адренергичните рецептори на юкстагломеруларния апарат води до активиране на RAS чрез повишаване на концентрацията на ренин 15; този механизъм, както и задържането на натрий и вода, допринасят за повишаване на кръвното налягане.

Производството на норепинефрин в пресинаптичните рецептори, в допълнение към хистамин, допамин и простагландини, също се инхибира от самия норепинефрин чрез механизма на обратна регулация, докато пресинаптичното освобождаване на норепинефрин се стимулира от епинефрин и AT II.

Методи за изследване на дейността на симпатиковата нервна система

Има различни начини за изследване на дейността на SNS. Добре познатите индиректни методи включват измерване на кръвното налягане, скоростта на кръвния поток и сърдечната честота (HR). Тълкуването на тези данни обаче е трудно, тъй като реакцията на ефекторните органи към промените в симпатиковата активност е бавна и също зависи от локални химични, механични и хормонални влияния. В клиничната практика активността на SNS се определя от концентрацията на норепинефрин в кръвната плазма. Но нивото на норепинефрин като адренергичен невротрансмитер, освободен от синаптичните окончания, също е косвен индикатор. В допълнение, плазмената концентрация на норепинефрин отразява активността не само на адренергичните неврони, но и на надбъбречните жлези. Методите за измерване на плазмените катехоламини имат различна степен на точност 16, следователно други методи, като изследването на променливостта на сърдечната честота и кръвното налягане 17, 18, заслужават внимание.

Микроневрографията дава възможност за директно определяне на кожната или мускулна симпатична активност на периферен нерв 19, 20. Нервните импулси се записват в момента на тяхното възникване и е възможно не само да се наблюдават промените им в отговор на стимулация, но и да се извършва мониторинг 19-23. Това е директен метод за измерване на активността на SNS в продълговатия мозък. Новите постижения в микроневрографията позволяват да се характеризират промените в активността на симпатиковите нерви в отговор на приема на сърдечно-съдови лекарства и да се анализират фармакокинетичните възможности на последните 24 .

В допълнение, информация за влиянието на SNS върху ефекторните органи се предоставя чрез измерване на систолни интервали, кардиоимпедансография, плетизмография и лазерна доплерография 16, 25-28.

Ефектът на лекарствата върху симпатиковата нервна система

Бета блокери

β-адренергичните антагонисти намаляват положителните инотропни и хронотропни ефекти на катехоламините, медиирани чрез β1-адренергичните рецептори и β2-адренергичната релаксация на съдовите гладкомускулни клетки 29-32. В допълнение, блокадата на b-адренергичните рецептори инхибира такива метаболитни ефекти на катехоламините като липолиза или гликогенолиза 31 .

При лечението на сърдечно-съдови заболявания селективната блокада на b1 рецепторите предпазва сърцето от прекомерна симпатикова стимулация, намалявайки честотата и силата на сърдечните контракции и, като резултат, консумацията на кислород от миокарда 31 .

Бета-блокерите са лекарства на избор при лечението на хипертония и коронарна болест на сърцето (ИБС), тъй като намаляват смъртността, честотата на исхемичните епизоди, риска от първичен и рецидивиращ инфаркт на миокарда, внезапна коронарна смърт 33-36.

През последните години β-адренергичните антагонисти се използват при лечението на застойна сърдечна недостатъчност 37-39. Положителният ефект от блокадата на b-адренергичните рецептори при сърдечна недостатъчност, което очевидно води до по-добро функциониране на SNS, се наблюдава при бисопролол 40, метопролол 41 и карведилол 42. Доказано е, че тези лекарства не само подобряват хемодинамиката и клиничните симптоми, но също така намаляват смъртността 42, 43, въпреки че в началото на лечението, по време на периода на избор на адекватна доза в случаи на тежка сърдечна недостатъчност, смъртността може да се увеличи. По този начин β-адренергичните антагонисти подобряват чувствителността на последните към техните агонисти 44 . Върху централната връзка на симпатиковата нервна система b-блокадата има обратен ефект, който не е достатъчно проучен 45, 46 . Въпреки че активността на симпатиковия нерв се увеличава с интравенозно приложение на β1-селективния β-блокер метопролол при пациенти с нелекувана хипертония 45, тя намалява при продължителна употреба на това лекарство 46 . Интересно е, че ефектът на селективните b1- и неселективните b-блокери върху активността на SNS се различава, поне след първата доза при здрави доброволци. В същото време нивото на катехоламините в плазмата се повишава значително след прилагането на b1-селективния b-блокер bisoprolol, докато неселективният b-блокер propranolol не повлиява плазмената концентрация на норепинефрин 29, 31 .

Диуретици

Диуретиците инхибират реабсорбцията на соли и вода в тубулите, което намалява пред- и следнатоварването. Повишеното освобождаване на солеви и водни йони под действието на диуретиците активира не само вазопресина, системата ренин-ангиотензин-алдостерон, но и SNS, която компенсира нарушенията на водно-солевия баланс 47 .

Нитрати

Нитратите като периферни вазодилататори причиняват ендотелиум-зависима релаксация на съдовите гладкомускулни клетки. Страничните ефекти на някои лекарства от тази група включват рефлекторна тахикардия. В двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, изосорбид динитрат значително повишава сърдечната честота и, както е измерено чрез микроневрография, SNS активността 24 . Това потвърждава резултатите от изследването на действието на други вазодилататори при интравенозно приложение 48-50. Този ефект може да се обясни с факта, че след възможно намаляване на централното венозно налягане, пулсовото налягане намалява и барорецепторите се активират 24 .

Други вазодилататори, включително a1-блокери

Вазодилататорите миноксидил и хидролазин ефективно понижават кръвното налягане чрез намаляване на пред- и следнатоварването. Въпреки това, те стимулират SNS; следователно, по време на продължително лечение преобладава компенсаторното активиране на симпатиковата и ренин-ангиотензиновата системи 51 .

Селективните α1-адренергични антагонисти, като празозин, също намаляват пред- и следнатоварването чрез инхибиране на периферната симпатикова вазоконстрикция, но не повлияват симпатиковата активност на миокарда, тъй като той съдържа главно β-адренергични рецептори 52 . Това обяснява защо Кооперативното проучване на администрацията на ветераните (VACS), което използва празозин, не показва подобрение в прогнозата при пациенти със сърдечна недостатъчност 53 . Трябва да се отбележи, че a1-адренергичният антагонист доксазозин, в сравнение с плацебо, значително активира SNS както в покой, така и по време на тренировка 29,54.

Калциеви йонни антагонисти

Калциевите антагонисти (АК) причиняват периферна вазодилатация и инхибиране на ефекта на вазоконстрикторите върху гладката мускулатура поради блокада на бавни калциеви канали от L-тип и намаляване на транспорта на калциевите йони. Намаляването на вътреклетъчната концентрация на последното инхибира електромеханичните процеси, което води до вазодилатация и понижаване на кръвното налягане. Представители на три групи калциеви антагонисти - дихидропиридин (нифедипин), фенилалкиламин (верапамил) и бензодиазепин (дилтиазем) се свързват с различни части на a1-субединица на калциевия канал. Ако лекарствата от дихидропиридиновата група са предимно периферни вазодилататори, тогава вещества като верапамил могат директно да повлияят на синоатриалния възел и вероятно да намалят активността на SNS.

АА имат положителни антихипертензивни и антиисхемични ефекти 55 . Освен това, те имат вазопротективни способности, подобряват ендотелната функция при атеросклероза и хипертония, както в експеримента, така и при лечението на пациенти с хипертония 56, 57. АА инхибират пролиферацията на гладкомускулните клетки на човешката коронарна артерия 58 и до известна степен прогресията на атеросклерозата 59-67.

Въпреки вазопротективния ефект, клиничните проучвания на АК при пациенти с коронарна артериална болест, увредена функция на лявата камера и диабет не дават положителен резултат 60-67.

Активирането на SNS зависи не само от използваната група АА, но и от тяхната фармакокинетика. Например, АК от дихидропиридиновата група (т.е. нифедипин, фелодипин, амлодипин) повишават SNS активността и предизвикват рефлексна тахикардия 68, 69 . Напротив, верапамил намалява сърдечната честота и, както се вижда от изследването на плазмения норепинефрин, SNS активността 70 . Еднократна доза нифедипин от здрави доброволци, според микроневрографията, повишава тонуса на SNS, което е типично за лекарствата с кратко и продължително действие. Нифедипин обаче повлиява по различен начин симпатиковите нерви към сърцето и кръвоносните съдове. По този начин сърдечният ритъм не е точен индикатор за състоянието на SNS и лекото повишаване на сърдечната честота не показва намаляване на симпатиковата активност 68 .

Амлодипин, нов дългодействащ АК, изглежда стимулира SNS в по-малка степен от други дихидропиридинови лекарства. Въпреки че HR и плазмените нива на норепинефрин са значително повишени по време на острия лекарствен тест с амлодипин при пациенти с хипертония, не се наблюдава ефект върху сърдечната честота при продължителна употреба 69 .

Инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим

Като блокират ензима, инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) нарушават синтеза на AT II, ​​мощен вазоконстриктор, който увеличава освобождаването на норепинефрин чрез стимулиране на периферните пресинаптични рецептори 71 . Освен това AT II стимулира активността на централната част на SNS 72 . Смята се, че АСЕ инхибиторите също предотвратяват инхибирането на синтеза на брадикинин и по този начин насърчават вазодилатацията. Брадикининът насърчава освобождаването на азотен оксид и простациклин от ендотела, което подобрява хемодинамичния отговор на ACE блокадата. Брадикининът обаче може да има и странични ефекти като кашлица и съдов оток 73-77.

За разлика от вазодилататорите (нитрати или калциеви антагонисти), активиращите SNS, АСЕ инхибиторите не причиняват рефлексна тахикардия и повишават плазмените нива на норепинефрин 78 . В двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, АСЕ инхибиторът каптоприл след интравенозно приложение на здрави доброволци намалява активността на симпатиковия нерв въпреки понижаването на кръвното налягане, не променя реакцията към психически или физически стрес, докато нитратите предизвикват изразено активиране на SNS 3, 24 . По този начин намаляването на плазмената концентрация на AT II, ​​което стимулира активността на SNS, понижава тонуса на SNS 72. Това е единственото възможно обяснение за благоприятния ефект на АСЕ инхибиторите върху преживяемостта при пациенти с левокамерна дисфункция, при които повишеният SNS тонус е свързан с висока смъртност 79 . Положителният ефект на АСЕ инхибиторите върху заболеваемостта и смъртността при пациенти със сърдечна недостатъчност и левокамерна дисфункция, както и при пациенти с инфаркт на миокарда, е документиран в много клинични проучвания 79-83.

Съществуват обаче редица механизми, които частично компенсират благоприятните ефекти на АСЕ инхибиторите, наблюдавани при остро интравенозно приложение. На първо място, AT II може да се синтезира по алтернативен начин, независимо от ACE, с помощта на химази; в същото време SNS 84-86 се потиска в по-малка степен. От друга страна, установено е, че постоянното инхибиране на АСЕ не променя биосинтезата, натрупването и освобождаването на катехоламини 87 . Тъй като брадикининът стимулира освобождаването на норепинефрин по дозозависим начин, дори по време на блокада на конвертиращия ензим, може да се счита, че той компенсира липсата на ефект на АСЕ инхибиторите чрез насърчаване на освобождаването на катехоламини 87 . При сърдечна недостатъчност хроничното лечение с АСЕ инхибитори е придружено от значително намаляване на централната симпатикова активност, вероятно поради ефекта върху SNS на постоянно напрегнати барорефлексни механизми 88 . Активността на парасимпатиковата нервна система изглежда не се променя при остро и хронично приложение на АСЕ инхибитори, тъй като тези лекарства не засягат основните сърдечно-съдови рефлекси 89 .

Рецепторни антагонисти на ангиотензин тип I

Блокирането на AT II рецепторите е най-прекият начин за инхибиране на RAS. За разлика от АСЕ инхибиторите, които не повлияват освобождаването на норепинефрин поради инхибиране на неговото обратно захващане и метаболизъм, активиране на компенсаторни механизми, антагонистите на ангиотензин рецептор тип I (AT I) in vitro потискат индуцираното от ангиотензин усвояване на норепинефрин и следователно неговия пролиферативен ефект 90, 91.

Действието на AT I рецепторните антагонисти в човешкото тяло in vivo все още не е достатъчно проучено. Проучване на ефикасността на лосартан при пациенти в напреднала възраст показва, че AT I рецепторният антагонист лосартан има по-голям ефект от АСЕ инхибитора каптоприл върху заболеваемостта и смъртността при пациенти със симптоматична сърдечна недостатъчност 92. Няма разлики в плазмените концентрации на норепинефрин между групите пациенти, лекувани с лозартан и каптоприл.

Експериментални данни показват, че AT I рецепторните антагонисти в по-голяма степен от АСЕ инхибиторите инхибират синтеза на катехоламини 93 . Установено е, че нов непептиден антагонист на AT I рецепторите, епросартан, инхибира реакцията на пресора към дразнене на гръбначния мозък при плъхове, докато лосартан, валсартан и ирбесартан не засягат SNS. Този факт може да се разглежда като по-изразено инхибиране на AT II рецепторите 94 .

Не е известно дали тези ефекти върху SNS ще бъдат приложими in vivo. Въпреки това, първите клинични резултати от двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване показват, че поне лосартан не намалява активността на SNS нито в покой, нито след тренировка в сравнение с плацебо или еналаприл 54 .

Централни симпатолитици

Клонидин, гуафацин, гуанабенз и a-метил-DOPA са добре известни антихипертензивни лекарства, действащи върху централните a2-адренергични рецептори 95 и водещи до депресия на SNS и понижаване на кръвното налягане, главно в резултат на вазодилатация и последващо намаляване на периферните съдова резистентност. Въпреки добрия хипотензивен ефект, тези вещества вече не се използват като средства от първа линия при лечение на хипертония поради техните нежелани странични ефекти като гадене, сухота в устата и сънливост. При употребата на клонидин е възможен и синдром на отнемане 96 . Тези странични ефекти са свързани главно с действието върху a2-адренергичните рецептори 97 .

Ново поколение антихипертензивни средства с централно действие (напр. моксонидин и рилменидин) с по-малко странични ефекти вече са в клинична употреба. Установено е, че те имат по-голям ефект върху централните имидазолинови1 рецептори, отколкото върху a2-адренергичните рецептори 97-99. Обратно, други антихипертензивни лекарства с централно действие (α-метил-DOPA, гуанфацин, гуанабенз) взаимодействат предимно с централните a2-рецептори 95 . При лабораторни животни моксонидинът инхибира симпатиковата инервация на резистивните съдове, сърцето и бъбреците 97, 100. Двойно-сляпо, плацебо-контролирано in vivo проучване с директно измерване на активността на SNS чрез микроневрография показа за първи път, че имидазолин-1 рецепторният агонист моксонидин понижава систолното и диастоличното кръвно налягане чрез намаляване на централния тонус на SNS и при двете здрави доброволци и нелекувани пациенти с хипертония 68 . Моксонидинът намалява симпатиковата активност и плазмените нива на норепинефрин и в двете групи субекти, докато концентрациите на епинефрин и ренин не се променят 68 . Сърдечната честота след приема на моксонидин намалява при здрави индивиди; при пациенти с хипертония се наблюдава тенденция към брадикардия само през нощта 68 .

По отношение на способността си да контролира кръвното налягане, моксонидинът е сравним с други антихипертензивни лекарства, като а- и бета-блокери, калциеви антагонисти или АСЕ инхибитори; страничните ефекти (гадене, сухота в устата) са по-малко тежки от клонидин и други лекарства с централно действие от предишното поколение 30, 101 .

Рилменидин е друг имидазолин-1 рецепторен агонист с дори по-голям афинитет към последния 102 . Доказано е, че употребата му при пациенти ефективно намалява кръвното налягане с по-малко странични ефекти от клонидин 103-105. Рилменидин причинява същото понижение на кръвното налягане като b-адренергичния антагонист атенолол, но в сравнение с него се понася по-добре от пациентите. Въпреки това, за разлика от атенолола, той не повлиява показателите за функцията на автономната нервна система, като сърдечната честота по време на тренировка и маневрата на Валсалва 106 . Ефектът на рилменидин върху централната нервна система все още не е проучен.

Взаимодействие на симпатиковата нервна система и съдовия ендотел

Съдовият ендотел играе важна роля в регулацията на техния тонус. Нарушаването на ендотелната секреция на медиатори може да бъде една от връзките в патогенезата и прогресията на хипертонията и атеросклерозата. Експерименталните данни показват наличието на различни взаимодействия между SNS и съдовия ендотел. Ендотелин-1, произвеждан от ендотелните клетки, е най-силният вазоконстриктор; неговата плазмена концентрация корелира със смъртността от тежко сърдечно-съдово заболяване 107, 108 . Ендотелинът причинява периферна вазоконстрикция и повишено кръвно налягане; при плъхове прилагането на ендотелин стимулира симпатиковата активност 109 . В допълнение, това вещество се счита за комитоген за пролиферацията на васкуларни гладкомускулни клетки 108 .

Ендотелиновите рецептори са свързани с калциевите канали чрез G-протеини 110 . Този факт може да обясни как антагонистите на калциевите йони намаляват зависимата от ендотела вазоконстрикция. Проучване на кръвния поток в предмишницата показа, че интраартериалният верапамил или нифедипин предотвратяват констрикторна реакция към интравенозна инфузия на ендотелин 28 . От друга страна, SNS-активиращи лекарства (напр. нитрати и нифедипин) повишават плазмените концентрации на ендотелин при хора, докато АСЕ инхибиторите и моксонидин инхибират SNS активността и не повлияват нивата на ендотелина 24, 111.

Дългосрочната терапия с калциеви антагонисти в експеримента и при пациенти с хипертония подобрява ендотелиум-зависимата релаксация в отговор на ацетилхолин 112 . АСЕ инхибиторите също така стимулират ендотелиум-зависимата релаксация чрез инхибиране на инактивирането на брадикинин, което води до образуването на азотен оксид и простациклин. При изследване на кръвотока в резистивните съдове при плъхове със спонтанна хипертония е установено, че дългосрочната блокада на RAS от непептидния AT II рецепторен антагонист CGP 48369, АСЕ инхибитора беназеприл или калциевия антагонист нифедипин намалява кръвното налягане и подобрява ендотелната функция 56 . Клиничните проучвания показват, че АСЕ инхибиторът квинаприл е в състояние да обърне диастолната дисфункция и да намали честотата на коронарна исхемия 113-115. Прилагането на АСЕ инхибитора лизиноприл при пациенти с есенциална хипертония селективно засилва вазодилатацията в отговор на приложението на брадикинин 116 .

Различни АСЕ инхибитори, като квинаприл и еналаприл, подобряват зависимата от ендотелиума вазодилатация в различна степен, с очевидно различен афинитет към АСЕ. Това се доказва от факта, че квинаприл, за разлика от еналаприл, поради увеличаването на количеството азотен оксид, насърчава съдовата дилатация при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност 117 .

Експериментални и първи клинични проучвания на кожната микроциркулация при хора предполагат, че адренорецепторните агонисти стимулират ендотелните α-рецептори и това води до освобождаване на азотен оксид 10, 118. Наистина, медиираното от α1-рецептор свиване на съдови гладкомускулни клетки се засилва чрез инхибиране на азотен оксид както in vitro, така и in vivo 10, 118. Този механизъм може да има патофизиологично значение при развитието на атеросклероза и хипертония, когато ендотелната функция е нарушена. Ефектът на други лекарства върху ендотела все още не е изяснен.

Заключение

Ефектът на сърдечно-съдовите лекарства върху SNS е важен. Въпреки това, в повечето случаи SNS активността е изследвана чрез индиректни методи, като анализ на вариабилността на сърдечната честота или плазмените катехоламини. За разлика от това, микроневрографията позволява директно да се оцени проводимостта на нервния импулс по централните симпатикови влакна.

Комплексният ефект на антихипертензивните лекарства върху пресорните системи (SNS, RAS и ендотелин) е важен клинично, особено при лечението на пациенти със заболявания на сърдечно-съдовата система. Активирането на SNS е възможна причина за страничните ефекти на много лекарства. Фактът, че плазмените нива на норепинефрин предсказват смърт при пациенти със сърдечна недостатъчност 3, 119, 120 предполага, че те имат повишена SNS активност и това може да е така и при други пациенти, особено тези с хипертония 121. В допълнение, SNS хиперактивност може да бъде открита при пациенти със захарен диабет и коронарна артериална болест, включително остър коронарен синдром 122 .

Отговорът на въпроса дали положителният ефект на антихипертензивните лекарства върху симпатиковата нервна система допринася за намаляване на сърдечно-съдовата и общата смъртност може да бъде получен чрез инвазивни изследвания.

Литература

Converse R.J., Jacobsen T.N., Toto R.D. et al. Симпатикова свръхактивност при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. N Engl J Med 1992; 327: 1908-1912.

Yamada Y., Miyajima E., Tochikubo O., Matsukawa T. и др. Свързани с възрастта промени в активността на мускулния симпатиков нерв при есенциална хипертония. Hypertens 1989; 13:870-877.

Cohn J.N., Levine T.B., Olivari M.T. et al. Плазменият норепинефрин като ръководство за прогноза при пациенти с хронична застойна сърдечна недостатъчност. N Engl J Med 1984; 311:819-823.

Neri Serneri G.G., Boddi M., Arata L. et al. Тихата исхемия при нестабилна стенокардия е свързана с променено управление на сърдечния норепинефрин. Тираж 1993; 87: 1928-1937.

Julius S., Gudbrandsson T. Ранна асоциация на симпатикова свръхактивност, хипертония, инсулинова резистентност и коронарен риск. J Cardiovask Pharmacol 1992; 20 (Допълнение 8): 40-48.

Noll G., Wenzel R.R., Schneider M. et al. Повишено активиране на симпатиковата нервна система и ендотелин чрез психически стрес при нормотензивно потомство на родители с хипертония. Тираж 1996; 93: 866-869.

Anderson E.A., Sinkey C.A., Lawton W.J., Mark A.L. Повишена активност на симпатиковия нерв при хора с гранична хипертония. Доказателство от директни интраневрални записи. Hypertens 1989; 14:177-183.

Philipp T., Distler A., ​​​​Cordes U. Контрол на симпатиковата нервна система и кръвното налягане при есенциална хипертония. Lancet 1978; 11:959-963.

Wallin B.G., Morlin C., Hjemdahl P. Мускулна симпатикова активност и венозна плазмена концентрация на норадреналин по време на статично упражнение при нормотензивни и хипертонични субекти. Acta Physiol Scand 1987; 129:489-497.

Wenzel R.R., Bruck H., Schaefers R.F., Michel M.C. Инхибиторът на азотен оксид L-NMMA потенцира индуцираната от норепинефрин вазоконстрикция: ефекти на алфа2-блокера йохимбин. Kidney Blood Press Res 1998; 21:336-398.

Chen H.I., Li H.A.T., Chen C.C. Физическата подготовка намалява индуцираната от норепинефрин вазоконстрикция при зайци. Възможни роли на предизвикан от норепинефрин релаксиращ фактор, получен от ендотел. Тираж 1994; 90:970-975.

Hilgers K.F., Veelken R., Rupprecht G., Reeh P.W. et al. Ангиотензин II улеснява симпатиковото предаване в кръвообращението на задните крайници на плъхове. Hypertens 1993; 21:322-328.

Каннан Х., Накамура Т., Джин X.J., Хаяшида Й. и др. Ефекти на централно администриран ангиотензин върху активността на симпатиковия нерв и притока на кръв към бъбреците при плъхове в съзнание. J Auton Nerv Syst 1991; 34:201-210.

Дейвис Дж.О., Фрийман Р.Х. Механизми, регулиращи освобождаването на ренин. Physiol Rev 1976; 56:1-56.

Weber F., Brodde O.E., Anlauf M., Bock K.D. Подкласификация на човешки бета-адренергични рецептори, медииращи освобождаването на ренин. Clin Exp Hypertens 1983; 5:225-238.

Schaefers R.F., Nuernberger J., Wenzel R.R., Philipp T. Характеризиране на адренорецептори, медииращи сърдечно-съдови и in vivo ефекти на a-метилнорадреналин (AMN) при хора. Naunun-Schmiedelberg's Arch Pharmacol 1997; 356:52.

Pagani M., Lombardi F., Guzzetti S. et al. Спектрален анализ на мощността на вариабилността на сърдечната честота и артериалното налягане като маркер за симпатовагално взаимодействие при хора и кучета в съзнание. Circ Res 1986; 59:178-193.

Esler M., Jennings G., Korner P., Blombery P. et al. Измерване на общата и органоспецифичната кинетика на норепинефрин при хора. Am J Physiol 1984; 247:21-28.

Delius W., Hagbarth K.E., Hongell A., Wallin B.G. Маневри, засягащи симпатиковия отток в нервите на човешката кожа. Acta Physiol Scand 1972; 84:177-186.

Delius W., Hagbarth K.E., Hongell A., Wallin B.G. Общи характеристики на симпатиковата активност в човешките мускулни нерви. Acta Physiol Scand 1972; 84:65-81.

Wallin B.G. Интраневрални записи на нормална и анормална симпатична активност при човека. В: С.Р. Банистър, изд. автономна недостатъчност. Oxford University Press; 1988 г.; 177-195.

Victor R.G., Leimbach W.J., Seals D.R., Wallin B.G. et al. Ефекти от теста за студен пресор върху мускулната симпатична нервна активност при хора. Hypertens 1987; 9:429-436.

Марк A.L., Виктор R.G., Nerhed C., Wallin B.G. Микроневрографски изследвания на механизмите на реакциите на симпатиковия нерв към статично упражнение при хора. Circ Res 1985; 57:461-469.

Noll G., Wenzel R.R., de Marchi S., Shaw S. et al. Различни ефекти на каптоприл и нитрати върху активността на мускулния симпатиков нерв при здрави доброволци. Тираж 1997; 95:2286-2292.

Li Q., ​​​​Belz G.G. Систолични времеви интервали в клиничната фармакология. Eur J Clin Pharmacol 1993; 44:415-421.

Wenzel R.R., Duthiers N., Noll G., Bucher J. et al. Ендотелин и калциеви антагонисти в кожната микроциркулация на пациенти с коронарна артериална болест. Тираж 1996; 94:316-322.

Creager M.A., Cooke J.P., Mendelsohn M.E. et al. Нарушена вазодилатация на съпротивителните съдове на предмишницата при хиперхолестеролемични хора. J Clin Invest 1990; 86:228-234.

Kiowski W., Luescher T.F., Linder L., Buehler F.R. Индуцирана от ендотелин-1 вазоконстрикция при хора. Обръщане чрез блокада на калциевите канали, но не и чрез нитровазодилататори или ендотелен релаксиращ фактор. Тираж 1991; 83:469-475.

Schaefers R.F., Poller U., Ponicke K. et al. Влияние на адренорецепторната и мускариновата рецепторна блокада върху сърдечно-съдовите ефекти на екзогенния норадреналин и на ендогенния норадреналин, освободен от инфузиран тирамин. Naunyn Schmiedeberg's Arch Pharmacol 1997; 355:239-249.

Schaefers R.F., Loew-Kroeger A., ​​​​Philipp T. Nieren Hochdruck 1994; 23:221-224.

Schaefers R.F., Nuernberger J., Herrmann B., Wenzel R.R. et al. Адренорецептори, медииращи сърдечно-съдовите и метаболитни ефекти на алфа-метилнорадреналин при човека. J Pharmacol Exp Ther 1999; 289:918-925.

Schaefers R.F., Adler S., Dail A. et al. Положителни инотропни ефекти от лечението с бета-2-адренорецепторни антагонисти. J Am Coll Cardiol 1994; 23:1224-1233.

ИДИС-1. Рандомизирано проучване на интравенозен атенолол сред 16027 случая на съмнение за остър миокарден инфаркт: ISIS-1. Съвместна група за първо международно проучване на оцеляването при инфаркт. Lancet 1986; 17:57-66.

Wikstrand J., Warnold I., Olsson G., Tuomilehto J. et al. Първична профилактика с метопролол при пациенти с хипертония. Резултати за смъртност от проучването MAPHY; JAMA 1988; 259: 1976-1982.

IPPSH Collaborative Group I. Сърдечно-съдов риск и рискови фактори в рандомизирано проучване на лечение, базирано на бета-блокера oxprenolol: Международното проспективно първично превантивно проучване при хипертония (IPPSH). Групата за сътрудничество IPPSH. J Hypertens 1985; 3:379-392.

Erne P., Zuber M., Schuepfer G. Betablocker und koronare Herzkrankheit. В: T. F. Luescher, ed. То. Превантивна кардиология в Klinik und Praxis. Берн: Verlag Hans Huber; 1993: 231-234.

Waagstein F., Hjalmarson A., Varnauskas E., Wallentin I. Ефект на хронична бета-адренергична рецепторна блокада при застойна кардиомиопатия. Br Heart J 1975; 37:1022-1036.

Engelmeier R.S., O. Connel J.B., Wals R., Rad N. et al. Подобряване на симптомите и толерантността към упражнения от метопролол при пациенти с разширена кардиомиопатия. Двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване. Тираж 1985; 72:536-546.

Gilbert E.M., Anderson J.L., Deitchman D. et al. Дългосрочната вазодилататорна терапия с бета-блокер подобрява сърдечната функция при идиопатична дилатативна кардиомиопатия. Двойно-сляпо, рандомизирано проучване на буциндолол спрямо плацебо. Am J Med 1990; 88:223-229.

Изследователи и комитети на CIBIS. Рандомизирано проучване на бета-блокада при сърдечна недостатъчност. Изследване на бисопролол при сърдечна недостатъчност (CIBIS). Тираж 1994; 90:2153-2156.

Waagstein F., Bristow M.R., Swedberg K. et al. за проучвателна група с метопролол при дилатативна кардиомиопатия (MDC). Благоприятни ефекти на метопролол при идиопатична разширена кардиомиопатия. Lancet 1993; 342: 1441-1446.

Packer M., Bristow M.R., Cohn J.N. et al. за САЩ Група за изследване на карведилол сърдечна недостатъчност. Ефектът на карведилол върху заболеваемостта и смъртността при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. N Engl J Med 1993; 334: 1349-1355.

Lechat P., Escolano S., Goldmard J.L. et al. Прогностична стойност на индуцираните от бисопролол хемодинамични ефекти при сърдечна недостатъчност по време на проучването за сърдечна недостатъчност-бисопролол (CIBIS). Тираж1997; 96:2197-2205.

Heilbrunn S.M., Shah P., Bristow M.R., Valantine H.A. et al. Повишена плътност на бета-рецепторите и подобрен хемодинамичен отговор на катехоламинова стимулация по време на дългосрочна терапия с метопролол при сърдечна недостатъчност от разширена кардиомиопатия. Тираж 1989; 79:483-490.

Sundlof G., Wallin B.G., Stromgren E., Nerhed C. Остри ефекти на метопролол върху мускулната симпатична активност при хора с хипертония. Hypertens 1983; 5:749-756.

Wallin B.G., Sundlof G., Stromgren E., Aberg H. Симпатичен отток към мускулите по време на лечение на хипертония с метопролол. Hypertens 1984; 6:557-562.

Burnier M., Brunner H.R. Неврохормонални последици от диуретиците при различни сърдечно-съдови синдроми. Eur Heart J 1992; 13 (Допълнение G): 28-33.

Сандърс Дж.С., Фъргюсън Д.У. Диастолното налягане определя вегетативния отговор на смущението на налягането при хората. J Appl Physiol 1989; 66:800-807.

Фъргюсън Д.У., Хейс Д.У. Нифедипин потенцира кардиопулмонарния барорефлексен контрол на симпатиковата нервна активност при здрави хора. Тираж 1989; 80; 285-298.

Hoffman R.P., Sinkey C.A., Kienzle M.G., Anderson E.A. Мускулната симпатикова нервна активност е намалена при IDDM преди явна автономна невропатия. Диабет 1993; 42; 375-380.

Packer M. Вазодилататори и инотропни лекарства за лечение на хронична застойна сърдечна недостатъчност - разграничаване на рекламата от надеждата. J Am Coll Cardiol 1988; 12:1299-1317.

Mettauer B., Rouleau J.L., Bichet D. et al. Различни дългосрочни интраренални и неврохуморални ефекти на каптоприл и празозин при пациенти с хронична застойна сърдечна недостатъчност - значение на първоначалната активност на плазмения ренин. Тираж 1986; 73:492-502.

Cohn J.N., Archibald D.G., Ziesche S. et al. Ефект на вазодилататорната терапия върху смъртността при хронична застойна сърдечна недостатъчност. Резултати от съвместно проучване на администрацията на ветераните. N Engl J Med 1986; 314: 1547-1552.

Wenzel R.R., Wambach C., Schaefers R.F. et al. Доксазозин, но не лосартан или еналаприл, повишава индуцираната от упражненията симпатикова активация. Kidney Blood Press Res 1998; 21:336-398.

Nayler W.G., Szeto J. Ефект на верапамил върху контрактилитета, използването на кислорода и обмяната на калций в сърдечния мускул на бозайници. Cardiovasc Res 1972; 6:120-128.

Dohi Y., Criscione L., Pfeiffer K., Luescher T.F. Ангиотензиновата блокада или калциевите антагонисти подобряват ендотелната дисфункция при хипертония: проучвания в перфузирани мезентериални съпротивителни артерии. J Cardiovasc Pharmacol 1994; 24:372-379.

Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L., Salvetti A. Ендотелна дисфункция при хипертония: факт или фантазия?

J Cardiovasc Pharmacol 1998; 32 (доп. 3): 41-47.

Yang Z., Noll G., Luescher T.F. Калциевите антагонисти инхибират пролиферацията на човешки коронарни гладкомускулни клетки в отговор на пулсиращо разтягане и произхождащ от тромбоцитите растежен фактор. Тираж 1993; 88: 832-836.

Lichten P.R., Hugenholtz P.C., Rafflenbeul W., Hecker H. et al. Забавяне на ангиографската прогресия на коронарна артериална болест от нифедипин. Резултати от международното изпитване на нифедипин за антиатеросклеротична терапия (INTACT). Изследователи на INTACT Group. Lancet 1990; 335:1109-1113.

намек. Ранно лечение на нестабилна стенокардия в отделението за коронарни грижи: рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо контролирано сравнение на рецидивираща исхемия при пациенти, лекувани с нифедипин или метопролол, или и двете. Доклад на изследователската група на Холандското междууниверситетско изпитване на нифедипин/метопролол (HINT). Br Heart J 1986; 56:400-413.

Behar S., Rabinowitz B., Zion M. et al. Непосредствено и дългосрочно прогностично значение на първия остър инфаркт на миокарда с Q-зъбец на предна спрямо първа долна стена. Проучвателна група за израелски опит с нифедипин за вторична превенция на реинфаркт (SPRINT). Am J Cardiol 1993; 72; 1366-1370.

Estacio R.O., Schrier R.W. Антихипертензивна терапия при диабет тип 2: последици от подходящия контрол на кръвното налягане при проучване за диабет (ABCD). Am J Cardiol 1998; 82:9-14.

СПРИНТ. Израелско проучване с нифедипин за вторична превенция на реинфаркт (SPRINT). Рандомизирано интервенционно проучване на нифедипин при пациенти с остър миокарден инфаркт. Израелската проучвателна група за спринт. Eur Heart J 1988; 9:354-364.

Tatti P., Pahor M., Byington R.P. et al. Резултати от Рандомизираното проучване за фозиноприл срещу амлодипин при сърдечно-съдови събития (FACET) при пациенти с хипертония и NIDDM. Грижа за диабета 1998; 21:597-603.

Psaty B.M., Heckbert S.R., Koepsell T.D. et al. Рискът от миокарден инфаркт, свързан с антихипертензивните лекарствени терапии. JAMA 1995; 274:620-625.

Борхани Н.О., Меркури М., Бирхани П.А. et al. Окончателен резултат от многоцентровото изследване на атеросклерозата с диуретик с израдипин (MIDAS). Рандомизирано контролирано проучване. JAMA 1996; 276:785-791.

Изследователска група за многоцентров дилтиазем постинфарктно проучване. Ефектът на дилтиазем върху смъртността и повторния инфаркт след инфаркт на миокарда. Изследователска група за многоцентров дилтиазем постинфарктно проучване. N Engl J Med 1988; 319:385-392.

Wenzel R.R., Allegranza G., Binggeli C. et al. Диференциално активиране на сърдечната и периферната симпатикова нервна система от нифедипин: роля на фармакокинетиката. J Am Coll Cardiol 1997; 29:1607-1614.

Lopez L.M., Thorman A.D., Mehta J.L. Ефекти на амлодипин върху кръвното налягане, сърдечната честота, катехоламините, липидите и отговора на адренергичен стимул. Am J Cardiol 1990; 66:1269-1271.

Kailasam M.T., Parmer R.J., Cervenka J.H. et al. Различни ефекти на класовете антагонисти на дихидропиридин и фенилалкиламинов калциев канал върху автономната функция при човешка хипертония. Hypertens 1995; 26:143-150.

Саксена П.Р. Взаимодействие между ренин-ангиотензин-алдостерон и симпатикова нервна система. J Cardiovasc Pharmacol 1992; 19:580-588.

Matsukawa T., Goteh E., Minamisawa K. и др. Ефекти от интравенозни инфузии на ангиотензин II върху активността на мускулния симпатиков нерв при хора. Am J Physiol 1991; 261:690-696.

Pitt B., Chang P., Timmermans P. Антагонисти на рецепторите на ангиотензин II при сърдечна недостатъчност: обосновка и дизайн на проучването за оценка на Losartan при възрастни хора (ELITE). Cardiovasc Drugs Ther 1995; 9:693-700.

Gavras I. Брадикинин-медиирани ефекти на инхибирането на АСЕ. Kidney Int 1992; 42:1020-1029.

Израелски Z.H., Hall W.D. Кашлица и ангионевротичен оток, свързани с терапия с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим: преглед на литературата и патофизиологията. Ann Intern Med 1992; 117:234-242.

Чалмърс Д., Домби С.Л., Лоусън И.Х. Постмаркетингово наблюдение на каптоприл (за хипертония): предварителен доклад. Br J Clin Pharmacol 1987; 24:343-349.

Lacourciere Y., Brunne H., Irwin R. et al. Група в Lcs. Ефекти от модулирането на системата ренин-ангиотензин-алдостерон върху кашлицата. J Hypertens 1994; 12:1387-1393.

Swedberg K., Eneroth P., Kjekshus J., Snapinn S. Ефекти на еналаприл и невроендокринно активиране върху прогнозата при тежка застойна сърдечна недостатъчност (проследяване на проучването Consensus). Консенсусна проучвателна група. Am J Cardiol 1990; 66:40-44.

Kober L., Torp-Pederson C., Carlsen J.E. et al. Клинично изпитване на инхибитора на ангиотензин-конвертиращия ензим трандолаприл при пациенти с левокамерна дисфункция след инфаркт на миоцида. Група за изследване на Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE). N Engl J Med 1995; 333: 1670-1676.

Cohn J.N., Johnson G., Ziesche S. et al. Сравнение на еналаприл с хидралазин-изосорбид динитрат при лечението на хронична застойна сърдечна недостатъчност. N Engl J Med 1991; 325; 303-310.

Pfeffer M.A., Braunwald E., Moye L.A. et al. Ефект на каптоприл върху смъртността и заболеваемостта при пациенти с левокамерна дисфункция след миокарден инфаркт: резултати от проучването за оцеляване и камерно разширяване. N Engl J Med 1992; 327:669-677.

Разследващите от SOLVD. Ефекти на еналаприл върху смъртността и развитието на сърдечна недостатъчност при асимптоматични пациенти с намалена левокамерна фракция на изтласкване. N Engl J Med 1992; 327:685-691.

AIRE TAIREASI. Ефект на рамиприл върху смъртността и заболеваемостта на преживели остър миокарден инфаркт с клинични данни за сърдечна недостатъчност. Lancet 1993; 342:812-818.

Urata H., Kinoshita A., Misono K.S., Bumpus F.M. et al. Идентифициране на високо специфична химаза като основен ангиотензин II-образуващ ензим в човешкото сърце. J Biol Chem 1990; 265:2348-2357.

Miura S., Ideishi M., Sakai T. и др. Образуване на ангиотензин II по алтернативен път по време на упражнения при хора. J Hypertens 1994; 12:1177-1181.

Urata H., Strobel F., Ganten D. Широко разпространено тъканно разпределение на човешка химаза. J Hypertens 1994; 12 (доп. 1): 17-22.

Dominiak P. Модулиране на симпатиковия контрол от АСЕ инхибитори. Eur Heart J 1994; 14 (доп. 1): 169-172.

Grassi G., Cattaneo B.M., Seravalle G. et al. Ефекти от хроничното инхибиране на АСЕ върху симпатиковия нервен трафик и барорефлексния контрол на циркулацията при сърдечна недостатъчност. Тираж 1997; 96:1173-1179.

Veerman D.P., Douma C.E., Jacobs M.C., Thien T. et al. Ефекти от остро и хронично инхибиране на ангиотензин конвертиращия ензим от спираприл върху сърдечно-съдовата регулация при пациенти с есенциална хипертония. Br J Clin Pharmacol 1996; 41:49-56.

Тимерманс П., Вонг П.С., Чин А.Т. et al. Ангиотензин II рецептори и ангиотензин II рецепторни антагонисти. Pharmacol Rev 1993; 45:205-251.

Brasch H., Sieroslawski L., Dominiak P. Ангиотензин II увеличава освобождаването на норепинефрин от предсърдията, като действа върху ангиотензин подтип I рецептори. Hypertens 1993; 22:699-704.

Пит Б., Сегал Р., Мартинез Ф.А. et al. Рандомизирано проучване на лосартан срещу каптоприл при пациенти над 65 години със сърдечна недостатъчност (оценка на лосартан при проучване при възрастни). Lancet 1997; 349:747-752.

Rump L.C., Oberhauser V., Schwertfeger E., Schollmeyer P. Експериментални доказателства в подкрепа на ELITE. Lancet 1998; 351:644-645.

Ohlstein E.H., Брукс D.P., Feuerstein G.Z., Ruffolo R.R. Инхибиране на симпатиковия отток от антагониста на рецепторите на ангиотензин II, епросартан, но не и от лосартан, валсартан или ирбесартан: връзка с разликите в преюнкционната блокада на рецепторите на ангиотензин II. Pharmacol 1997; 55:244-251.

Van Zwieten P.A. Централни имидазолинови (I1) рецептори като мишени на централно действащи антихипертензивни средства: моксонидин и рилменидин. J Hypertens 1997; 15:117-125.

Rupp H., Maisch B., Brill C.G. Хипертония при отнемане на лекарството и ребаунд: различно действие на централните антихипертензивни лекарства моксонидин и клонидин. Cardiovasc Drugs Ther 1996; 10 (Допълнение 1): 251-262.

Ernsberger P., Damon T.H., Graff L.M., Schaefer S.G. et al. Моксонидин, централно действащ антихипертензивен агент, е селективен лиганд за I1-имидазолиновите места. J Pharmacol Exp Ther 1993; 264:172-182.

Bohmann C., Schollmeyer P., Rump L.C. Ефекти на имидазолини върху освобождаването на норадреналин в изолиран бъбрек на плъх. Naunyn Schmiedeberg's Arch Pharmacol 1994; 349:118-124.

Michel M.C., Brodde O.E., Schnepel B. et al. Хидазоксан и някои други алфа 2-адренергични лекарства също се свързват с висок афинитет към неадренергичните места. Mol Pharmacol 1989; 35:324-330.

Ernsberger P., Haxhiu M.A., Graff L.M. et al. Нов механизъм на действие за контрол на хипертонията: моксонидин като селективен I1-имидазолинов агонист. Cardiovasc Drugs Ther 1994; 8 (Допълнение 1): 27-41.

Kuppers H.E., Jaeger B.A., Luszick J.H., Grave M.A. et al. Плацебо-контролирано сравнение на ефикасността и поносимостта на моксонидин и еналаприл веднъж дневно при лека до умерена есенциална хипертония. J Hypertens 1997; 15:93-97.

Bricca G., Dontenwill M., Molines A., Feldman J. et al. Рецепторът, предпочитащ имидазолин: проучвания за свързване при мозъчен ствол на говеда, плъх и човек. Eur J Pharmacol 1989; 162:1-9.

McKaigue J.P., Harron D.W. Ефектите на рилменидин върху тестовете за автономна функция при хора. Clin Pharmacol Ther 1992; 52:511-517.

Dollery C.T., Davies D.S., Duchier J., Pannier B. et al. Доза и връзка концентрация-ефект за рилменидин. Am J Cardiol 1988; 61:60-66.

Weerssuriya K., Shaw E., Turner P. Предварителни клинични фармакологични изследвания на S3341, нов хипотензивен агент и сравнение с клонидин при нормални мъже. Eur J Clin Pharmacol 1984; 27:281-286.

Reid J.L., Панфилов V., MacPhee G., Elliot H.L. Клинична фармакология на лекарства, действащи върху имидазолинови и адренергични рецептори. Проучвания с клонидин, моксонидин, рилменидин и атенолол. Ann NY Acad Sci 1995; 763:673-678.

Omland T., Terje Lie R., Aakvaag A., Aarsland T. et al. Определянето на плазмения ендотелин като прогностичен индикатор за 1-годишна смъртност след остър миокарден инфаркт. Тираж 1994; 89: 1573-1579.

Wenzel R.R., Czyborra P., Luescher T.F., Philipp T. Ендотелин в сърдечно-съдовия контрол: роля на ендотелиновите антагонисти. Curr Hypertens Rep 1999; 1:79-87.

Москеда-Гарсия Р., Инагами Т., Апалсами М., Сугиура М. и др. Ендотелинът като невропептид. Сърдечно-съдови ефекти в мозъчния ствол на нормотензивни плъхове. Circ Res 1993; 72:20-35.

Goto K., Kasuya Y., Matsuki N. и др. Ендотелинът активира чувствителния към дихидропиридин, волтаж-зависим Ca(2+) канал в съдовата гладка мускулатура. Proc Natl Acad Sci USA 1989; 86: 3915-3918.

Wenzel R.R., Spieker L., Qui S., Shaw S. et al.

I1-имидазолиновият агонист моксонидин намалява активността на симпатиковия нерв и кръвното налягане при хипертоници. Hypertens 1998; 32:1022-1027.

Tschudi M.R., Criscione L., Novosel D., Pfeiffer K. et al. Антихипертензивната терапия увеличава ендотелиум-зависимите релаксации в коронарните артерии на спонтанно хипертензивни плъхове. Тираж 1994; 89:2212-2218.

Mancini G.B., Henry G.C., Macaya C. et al. Инхибирането на ангиотензин-конвертиращия ензим с квинаприл подобрява ендотелната вазомоторна дисфункция при пациенти с коронарна артериална болест. Проучването TREND (Проучване за обръщане на ЕНдотелната дисфункция). Тираж 1996; 94:258-265.

Schlaifer J.D., Wargovich T.J., O.Neill B.J. et al. Ефекти на квинаприл върху коронарния кръвен поток при пациенти с коронарна артериална болест с ендотелна дисфункция. Изследователи на TREND. Проучване за обръщане на ендотелната дисфункция. Am J Cardiol 1997; 80: 1594-1597.

Drexler H., Kurz S., Jeserich M., Munzel T. et al. Ефект на хроничния ангиотензин-конвертиращ ензим върху ендотелната функция при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Am J Cardiol 1995; 76:13-18.

Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L., Mattei P. et al. Ефекти от инхибирането на ангиотензин конвертиращия ензим върху ендотелиум-зависимата вазодилатация при пациенти с есенциална хипертония. J Hypertens 1998; 16:447-456.

Hornig B., Arakawa N., Haussmann D., Drexler H. Диференциални ефекти на квинаприлат и еналаприлат върху ендотелната функция на тръбопроводните артерии при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Тираж 1998; 98:2842-2848.

Кокс Т.М., Ангъс Дж.А. Ендотелиум-зависима релаксация на коронарните артерии от норадреналин и серотонин. Nature 1983; 305:627-630.

Leimbach W.N. Jr., Wallin B.G., Victor R.G., Ayward P.E. et al. Директни доказателства от интраневрални записи за повишен централен симпатиков отток при пациенти със сърдечна недостатъчност. Тираж 1986; 73:913-919.

Swedberg K., Eneroth P., Kjekshus J., Wilhelmsen L. Хормони, регулиращи сърдечно-съдовата функция при пациенти с тежка застойна сърдечна недостатъчност и връзката им със смъртността. CONSENSUS Trial Study Group. Тираж 1990; 82: 1730-1736.

Held P.H., Yusuf S., Furberg C.D. Блокери на калциевите канали при остър миокарден инфаркт и нестабилна стенокардия: преглед. BMJ 1989; 299:1187-1192.

McCance A.J., Forfar J.C. Сърдечна и норадреналинова кинетика на цялото тяло при исхемична болест на сърцето: контраст между нестабилни стенокардни синдроми и исхемия, предизвикана от пейсинг. Br Heart J 1989; 61:238-247.

Ефекти от активиране на парасимпатиковата система. Парасимпатиковите нерви регулират процесите, свързани с асимилацията на енергия (приемане, смилане и усвояване на храната) и нейното съхранение. Тези процеси протичат, когато тялото е в покой и позволява намаляване на дихателния обем (повишен бронхиален тонус) и намаляване на интензивността на сърдечната дейност.

секреция слюнкаи чревен сокнасърчава смилането на храната: повишената перисталтика и намаляването на тонуса на сфинктерите ускоряват транспортирането на чревното съдържание. Изпразването на пикочния мехур (уриниране) възниква поради напрежението на стената му поради активирането на детрузора с едновременно намаляване на тонуса на сфинктерите.

Активиране на парасимпатиковите влакна, инервиращ очната ябълка, причинява стесняване на зеницата и увеличава кривината на лещата, което ви позволява да гледате обекти от близко разстояние (настаняване).

Анатомия на парасимпатиковата система. Телата на преганглионарните парасимпатикови неврони са разположени в мозъчния ствол и в сакралната област. Парасимпатиковите влакна, простиращи се от ядрата на мозъчния ствол, са съставени от:
1) III черепномозъчен (околомоторен) нерв и през цилиарния възел се изпращат до окото;
2) VII (лицев) черепномозъчен нерв през птеригопалатинните и субмаксиларните възли, съответно, до слъзните и слюнчените (сублингвални и субмандибуларни) жлези;
3) IX (глософарингеален) черепномозъчен нерв през ушния възел до паротидната слюнчена жлеза;
4) X (вагус) черепномозъчен нерв към интрамуралните ганглии на органите на гръдния кош и коремната кухина. Около 75% от всички парасимпатикови влакна преминават през блуждаещия нерв. Невроните на сакралния гръбначен мозък инервират дисталното дебело черво, ректума, пикочния мехур, дисталните уретери и външните гениталии.

Ацетилхолин като невротрансмитер. ACh се секретира в окончанията на всички постганглионарни влакна, служи като медиатор в ганглионарните синапси както на симпатиковия, така и на парасимпатиковия отдел на ANS, както и на моторните крайни пластини на набраздената мишка. Трябва да се отбележи, че тези синапси съдържат различни видове рецептори. Наличието на различни видове холинергични рецептори в различни холинергични синапси прави възможно селективното фармакологично действие.

Мускариновите холинергични рецептори са разделени на пет подтипа (M 1 -M 5), но все още не е възможно селективно да се повлияят върху тях с фармакологични средства.

Активиране на парасимпатиковата нервна система. Парасимпатиковата нервна система регулира процесите, свързани с получаването на енергия (хранене, храносмилане, усвояване) и нейното натрупване. Тези процеси протичат в тялото в покой с минимален дихателен обем (бронхите са стеснени) и сърдечна дейност.

Секрецията на жлезите и червата осигурява храносмилането. Храната се движи през червата поради повишена перисталтика и намален тонус на сфинктера. Гладките мускули на стените на пикочния мехур се свиват, сфинктерите се отпускат, което улеснява процеса на уриниране. Възбуждането на парасимпатикуса (виж по-долу) води до стесняване на зеницата и увеличаване на кривината на лещата, подобрява се близкото зрение (акомодация).

Структурата на парасимпатиковия нерв. Телата на преганглионарните парасимпатикови влакна са разположени в мозъчния ствол и в сакралния сегмент на гръбначния мозък. Влакната напускат мозъчния ствол в състава

Седмата двойка (N. facialis) и G. pterygopalatinum или G. submandibulare към слъзните, както и субмандибуларните и сублингвалните слюнчени жлези

Девета двойка (N. glossopharyngeus) и G. oticum до Glandula parotis

Десетата двойка (N. vagus) към органите на гръдния кош и коремната кухина.

Около 75% от всички парасимпатикови нервни влакна са част от N. vagus. Невроните на сакралния парасимпатиков нерв инервират дебелото черво, ректума, пикочния мехур, долната част на уретрата и външните полови органи.

Ацетилхолин. Ацетилхолинът (ACh) е медиатор в постганглийните синапси на парасимпатикуса, както и ганглийните синапси (на симпатиковите и парасимпатиковите нерви) и двигателната крайна пластинка (стр. 190). В тези синапси обаче ацетилхолинът действа върху различни видове рецептори (виж таблицата по-долу).

Наличието на различни рецептори в холинергичните синапси позволява да се въздейства върху тях специално с помощта на фармакологични агенти.

Локализация на рецептора	Агонист	Антагонист	Тип рецептор
Клетки, инервирани от втория парасимпатиков неутрон, като гладкомускулни и жлезисти клетки	Ах, мускарин	Атропин	Мускаринови ACh рецептори, G протеин-свързан рецептор
Симпатичен и парасимпатикова	Ах, никотин	Трима метафанове		Ганглийен тип никотинов ACh рецептор, лиганд-зависим йонен канал
моторна крайна плоча, скелетен мускул	Ах, никотин	d-тубокурарин	і	мускулен тип

Глава 17

Антихипертензивните средства са лекарства, които понижават кръвното налягане. Най-често се използват при артериална хипертония, т.е. с високо кръвно налягане. Следователно тази група вещества се нарича още антихипертензивни средства.

Артериалната хипертония е симптом на много заболявания. Има първична артериална хипертония или хипертония (есенциална хипертония), както и вторична (симптоматична) хипертония, например артериална хипертония с гломерулонефрит и нефротичен синдром (бъбречна хипертония), със стесняване на бъбречните артерии (реноваскуларна хипертония), феохромоцитом, хипералдостеронизъм и др.

Във всички случаи се стремете да излекувате основното заболяване. Но дори и това да не успее, артериалната хипертония трябва да се елиминира, тъй като артериалната хипертония допринася за развитието на атеросклероза, ангина пекторис, миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност, зрително увреждане и нарушена бъбречна функция. Рязко повишаване на кръвното налягане - хипертонична криза може да доведе до кръвоизлив в мозъка (хеморагичен инсулт).

При различните заболявания причините за артериалната хипертония са различни. В началния стадий на хипертонията артериалната хипертония е свързана с повишаване на тонуса на симпатиковата нервна система, което води до увеличаване на сърдечния дебит и стесняване на кръвоносните съдове. В този случай кръвното налягане се понижава ефективно от вещества, които намаляват влиянието на симпатиковата нервна система (хипотензивни средства с централно действие, адреноблокери).

При бъбречни заболявания, в късните стадии на хипертония, повишаването на кръвното налягане е свързано с активиране на системата ренин-ангиотензин. Полученият ангиотензин II свива кръвоносните съдове, стимулира симпатиковата система, увеличава освобождаването на алдостерон, което повишава реабсорбцията на Na + йони в бъбречните тубули и по този начин задържа натрий в тялото. Трябва да се предписват лекарства, които намаляват активността на системата ренин-ангиотензин.

При феохромоцитома (тумор на медулата на надбъбречната жлеза) секретираните от тумора адреналин и норепинефрин стимулират сърцето, свиват кръвоносните съдове. Феохромоцитомът се отстранява хирургично, но преди операцията, по време на операцията или, ако операцията е невъзможна, понижаване на кръвното налягане с помощта на ос-адренергични блокери.

Честата причина за артериална хипертония може да бъде забавяне на натрий в тялото поради прекомерна консумация на готварска сол и недостатъчност на натриуретични фактори. Повишеното съдържание на Na + в гладката мускулатура на кръвоносните съдове води до вазоконстрикция (функцията на Na + / Ca 2+ обменника е нарушена: навлизането на Na + и освобождаването на Ca 2+ намалява; нивото на Ca 2 + + в цитоплазмата на гладката мускулатура нараства). В резултат на това кръвното налягане се повишава. Ето защо при артериална хипертония често се използват диуретици, които могат да премахнат излишния натрий от тялото.

При артериална хипертония от всякакъв генезис миотропните вазодилататори имат антихипертензивен ефект.

Смята се, че при пациенти с артериална хипертония антихипертензивните лекарства трябва да се използват систематично, като се предотвратява повишаването на кръвното налягане. За това е препоръчително да се предписват дългодействащи антихипертензивни лекарства. Най-често се използват лекарства, които действат 24 часа и могат да се прилагат веднъж дневно (атенолол, амлодипин, еналаприл, лосартан, моксонидин).

В практическата медицина сред антихипертензивните лекарства най-често се използват диуретици, β-блокери, блокери на калциевите канали, α-блокери, ACE инхибитори и AT1 рецепторни блокери.

За спиране на хипертонични кризи се прилагат интравенозно диазоксид, клонидин, азаметоний, лабеталол, натриев нитропрусид, нитроглицерин. При не-тежки хипертонични кризи каптоприл и клонидин се предписват сублингвално.

Класификация на антихипертензивните лекарства

I. Лекарства, които намаляват влиянието на симпатиковата нервна система (невротропни антихипертензивни лекарства):

1) средства за централно действие,

2) означава блокиране на симпатиковата инервация.

P. Миотропни вазодилататори:

1) донори N0,

2) активатори на калиеви канали,

3) лекарства с неизвестен механизъм на действие.

III. Блокери на калциевите канали.

IV. Средства, които намаляват ефектите на системата ренин-ангиотензин:

1) лекарства, които нарушават образуването на ангиотензин II (лекарства, които намаляват секрецията на ренин, АСЕ инхибитори, вазопептидазни инхибитори),

2) блокери на AT1 рецепторите.

V. Диуретици.

Лекарства, които намаляват ефектите на симпатиковата нервна система

(невротропни антихипертензивни лекарства)

Висшите центрове на симпатиковата нервна система са разположени в хипоталамуса. Оттук възбуждането се предава към центъра на симпатиковата нервна система, разположен в ростровентролатералната област на продълговатия мозък (RVLM - rostro-ventrolateral medulla), традиционно наричан вазомоторен център. От този център импулсите се предават към симпатиковите центрове на гръбначния мозък и по-нататък по симпатиковата инервация към сърцето и кръвоносните съдове. Активирането на този център води до увеличаване на честотата и силата на сърдечните контракции (увеличаване на сърдечния дебит) и до повишаване на тонуса на кръвоносните съдове - повишава се кръвното налягане.

Възможно е кръвното налягане да се понижи чрез инхибиране на центровете на симпатиковата нервна система или чрез блокиране на симпатиковата инервация. В съответствие с това невротропните антихипертензивни лекарства се разделят на централни и периферни средства.

Да се централно действащи антихипертензивни средствавключват клонидин, моксонидин, гуанфацин, метилдопа.

Клонидин (клофелин, хемитон) - 2-адреномиметик, стимулира 2А-адренергичните рецептори в центъра на барорецепторния рефлекс в продълговатия мозък (ядрата на единичния тракт). В този случай се възбуждат центровете на вагуса (nucleus ambiguus) и инхибиторните неврони, които имат депресивен ефект върху RVLM (вазомоторния център). В допълнение, инхибиторният ефект на клонидин върху RVLM се дължи на факта, че клонидин стимулира I1-рецепторите (имидазолиновите рецептори).

В резултат на това инхибиторният ефект на вагуса върху сърцето се увеличава и стимулиращият ефект на симпатиковата инервация върху сърцето и кръвоносните съдове намалява. В резултат на това се намалява сърдечният дебит и тонусът на кръвоносните съдове (артериални и венозни) - намалява кръвното налягане.

Отчасти хипотензивният ефект на клонидин се свързва с активирането на пресинаптичните 2-адренергични рецептори в краищата на симпатиковите адренергични влакна - освобождаването на норепинефрин намалява.

При по-високи дози клонидинът стимулира екстрасинаптичните a 2 B -адренергични рецептори на гладките мускули на кръвоносните съдове (фиг. 45) и при бързо интравенозно приложение може да причини краткотрайна вазоконстрикция и повишаване на кръвното налягане (поради това се прилага интравенозно клонидин бавно, в продължение на 5-7 минути).

Във връзка с активирането на 2-адренергичните рецептори на централната нервна система, клонидинът има изразен седативен ефект, потенцира действието на етанола и проявява аналгетични свойства.

Клонидин е високоактивно антихипертензивно средство (терапевтична доза при перорално приложение 0,000075 g); действа около 12 ч. Въпреки това, при системна употреба може да предизвика субективно неприятен седативен ефект (разсеяност, неспособност за концентрация), депресия, намалена толерантност към алкохол, брадикардия, сухота в очите, ксеростомия (сухота в устата), запек, импотентност. При рязко спиране на приема на лекарството се развива изразен синдром на отнемане: след 18-25 часа кръвното налягане се повишава, възможна е хипертонична криза. β-адренергичните блокери засилват синдрома на отнемане на клонидин, така че тези лекарства не се предписват заедно.

Клонидин се използва главно за бързо понижаване на кръвното налягане при хипертонични кризи. В този случай клонидинът се прилага интравенозно за 5-7 минути; при бързо приложение е възможно повишаване на кръвното налягане поради стимулиране на 2-адренергичните рецептори на кръвоносните съдове.

Разтворите на клонидин под формата на капки за очи се използват при лечението на глаукома (намалява производството на вътреочна течност).

моксонидин(cint) стимулира имидазолиновите 1 1 рецептори в продълговатия мозък и в по-малка степен a 2 адренорецепторите. В резултат на това активността на вазомоторния център намалява, сърдечният дебит и тонусът на кръвоносните съдове намаляват - кръвното налягане намалява.

Лекарството се предписва перорално за системно лечение на артериална хипертония 1 път на ден. За разлика от клонидин, когато се използва моксонидин, седацията, сухотата в устата, запекът и синдромът на отнемане са по-слабо изразени.

Гуанфацин(Estulik) подобно на клонидин стимулира централните 2-адренергични рецептори. За разлика от клонидина, той не засяга 11 рецепторите. Продължителността на хипотензивния ефект е около 24 ч. Предписва се вътре за системно лечение на артериална хипертония. Синдромът на отнемане е по-слабо изразен от този на клонидин.

Метилдопа(допегит, алдомет) според химическата структура - a-метил-DOPA. Лекарството се предписва вътре. В тялото метилдопа се превръща в метилнорепинефрин и след това в метиладреналин, които стимулират а2-адренергичните рецептори на центъра на барорецепторния рефлекс.

Метаболизъм на метилдопа

Хипотензивният ефект на лекарството се развива след 3-4 часа и продължава около 24 часа.

Странични ефекти на метилдопа: замаяност, седация, депресия, назална конгестия, брадикардия, сухота в устата, гадене, запек, чернодробна дисфункция, левкопения, тромбоцитопения. Във връзка с блокиращия ефект на а-метил-допамин върху допаминергичното предаване са възможни: паркинсонизъм, повишено производство на пролактин, галакторея, аменорея, импотентност (пролактинът инхибира производството на гонадотропни хормони). При рязко спиране на лекарството синдромът на отнемане се проявява след 48 часа.

Лекарства, които блокират периферната симпатикова инервация.

За да се намали кръвното налягане, симпатиковата инервация може да бъде блокирана на ниво: 1) симпатикови ганглии, 2) окончания на постганглионарни симпатикови (адренергични) влакна, 3) адренорецептори на сърцето и кръвоносните съдове. Съответно се използват ганглиоблокери, симпатолитици, адреноблокери.

Ганглиоблокери - хексаметониев бензосулфонат(бензо-хексониум), азаметоний(пентамин), триметафан(арфонад) блокират предаването на възбуждане в симпатиковите ганглии (блокират N N -xo-линорецепторите на ганглийните неврони), блокират N N -холинергичните рецептори на хромафиновите клетки на надбъбречната медула и намаляват освобождаването на адреналин и норепинефрин. По този начин ганглиозните блокери намаляват стимулиращия ефект на симпатиковата инервация и катехоламините върху сърцето и кръвоносните съдове. Наблюдава се отслабване на съкращенията на сърцето и разширяване на артериалните и венозните съдове - артериалното и венозното налягане намалява. В същото време ганглиоблокерите блокират парасимпатиковите ганглии; по този начин елиминират инхибиторния ефект на блуждаещите нерви върху сърцето и обикновено причиняват тахикардия.

Ганглиоблокерите не са подходящи за системна употреба поради странични ефекти (тежка ортостатична хипотония, нарушение на акомодацията, сухота в устата, тахикардия; възможна е атония на червата и пикочния мехур, сексуална дисфункция).

Хексаметоний и азаметоний действат 2,5-3 часа; прилага се интрамускулно или подкожно при хипертонични кризи. Азаметоний също се прилага интравенозно бавно в 20 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид в случай на хипертонична криза, подуване на мозъка, белите дробове на фона на високо кръвно налягане, спазми на периферните съдове, с чревни, чернодробни или бъбречни колики.

Триметафан действа 10-15 минути; се прилага в разтвори интравенозно капково за контролирана хипотония по време на хирургични операции.

Симпатиколитици- резерпин, гуанетидин(октадин) намаляват освобождаването на норепинефрин от окончанията на симпатиковите влакна и по този начин намаляват стимулиращия ефект на симпатиковата инервация върху сърцето и кръвоносните съдове - артериалното и венозното налягане намалява. Резерпинът намалява съдържанието на норепинефрин, допамин и серотонин в централната нервна система, както и съдържанието на адреналин и норепинефрин в надбъбречните жлези. Гуанетидинът не прониква през кръвно-мозъчната бариера и не променя съдържанието на катехоламини в надбъбречните жлези.

И двете лекарства се различават по продължителността на действие: след спиране на системното приложение хипотензивният ефект може да продължи до 2 седмици. Гуанетидинът е много по-ефективен от резерпина, но поради тежки странични ефекти се използва рядко.

Във връзка със селективната блокада на симпатиковата инервация преобладават влиянията на парасимпатиковата нервна система. Следователно, когато се използват симпатиколитици, са възможни: брадикардия, повишена секреция на НС1 (противопоказан при пептична язва), диария. Гуанетидин причинява значителна ортостатична хипотония (свързана с намаляване на венозното налягане); когато се използва резерпин, ортостатичната хипотония не е много изразена. Резерпинът намалява нивото на моноамините в централната нервна система, може да причини седация, депресия.

а -Дреноблокеринамалява способността за стимулиране на ефекта на симпатиковата инервация върху кръвоносните съдове (артерии и вени). Във връзка с разширяването на кръвоносните съдове артериалното и венозното налягане намалява; сърдечните контракции се увеличават рефлекторно.

а 1 - Адреноблокери - празозин(минипреса), доксазозин, теразозинприлаган перорално за системно лечение на артериална хипертония. Празозин действа 10-12 часа, доксазозин и теразозин - 18-24 часа.

Странични ефекти на 1-блокери: замаяност, назална конгестия, умерена ортостатична хипотония, тахикардия, често уриниране.

a 1 a 2 - Adrenoblocker фентоламинизползва се при феохромоцитом преди операция и по време на операция за отстраняване на феохромоцитом, както и в случаите, когато операцията не е възможна.

β -Адреноблокери- една от най-често използваните групи антихипертензивни лекарства. При системна употреба те предизвикват устойчив хипотензивен ефект, предотвратяват рязко повишаване на кръвното налягане, практически не предизвикват ортостатична хипотония и в допълнение към хипотензивните свойства имат антиангинални и антиаритмични свойства.

β-блокерите отслабват и забавят съкращенията на сърцето - систоличното кръвно налягане намалява. В същото време β-блокерите свиват кръвоносните съдове (блокират β2-адренергичните рецептори). Следователно, при еднократна употреба на β-блокери, средното артериално налягане обикновено леко намалява (при изолирана систолна хипертония кръвното налягане може да се понижи след еднократна употреба на β-блокери).

Въпреки това, ако р-блокерите се използват систематично, след 1-2 седмици вазоконстрикцията се заменя с тяхното разширяване - кръвното налягане намалява. Вазодилатацията се обяснява с факта, че при системна употреба на β-блокери, поради намаляване на сърдечния дебит, се възстановява барорецепторният депресорен рефлекс, който е отслабен при артериална хипертония. В допълнение, вазодилатацията се улеснява от намаляване на секрецията на ренин от юкстагломерулните клетки на бъбреците (блок на β 1 -адренергични рецептори), както и блокада на пресинаптичните β 2 -адренергични рецептори в окончанията на адренергичните влакна и намаляване на освобождаване на норепинефрин.

За системно лечение на артериална хипертония по-често се използват дългодействащи β 1-адренергични блокери - атенолол(тенормин; продължава около 24 часа), бетаксолол(валиден до 36 часа).

Странични ефекти на β-адренергичните блокери: брадикардия, сърдечна недостатъчност, затруднено атриовентрикуларно провеждане, понижени плазмени нива на HDL, повишен бронхиален и периферен съдов тонус (по-слабо изразен при β1-блокерите), повишено действие на хипогликемични средства, намалена физическа активност.

a 2 β -Адреноблокери - лабеталол(трансат), карведилол(дилатренд) намаляват сърдечния дебит (блок на р-адренергичните рецептори) и намаляват тонуса на периферните съдове (блок на а-адренергичните рецептори). Лекарствата се използват перорално за системно лечение на артериална хипертония. Лабеталол се прилага и венозно при хипертонични кризи.

Карведилол се използва и при хронична сърдечна недостатъчност.