От историята на създаването на Катадолон (флупиртин)

Катадолон (флупиртин) е синтезиран през 70-те години на миналия век от немския фармацевт В. фон Бебенбург. През 1986 г. това лекарство е одобрено за лечение във Федерална република Германия. Оттогава той се използва свободно в клиничната практика, а получената в този случай нова информация за неговия терапевтичен ефект и специални свойства допринесе за широкото му използване.

Общи характеристики на Katadolon (флупиртин)

Катадолон (флупиртин) е прототипът на нов клас вещества - селективни активатори на невронни калиеви канали. Отнася се до неопиоидни аналгетици с централно действие, които не предизвикват зависимост и пристрастяване.

При експерименти с животни е установено, че Катадолон (флупиртин) по силата на аналгетичния си ефект може да се постави между парацетамол, кодеин и трамадол, от една страна, и морфин и метадон, от друга. При експерименти с животни Katadolon (флупиртин) причинява намаляване на поведенческата реакция (бягство) в отговор на излагане на болка. След интратекално приложение или в областта на периакведукталното сиво вещество, Katadolon (флупиртин) предизвиква потискане на ноцицептивното възбуждане в аферентните пътища на гръбначния мозък и таламичните неврони.

Резултатите от експериментални изследвания показват, че аналгетичният ефект на Katadolon (флупиртин) не е свързан с взаимодействие със системата за предписване на опиати и бензодиазепини, както и с метаболизма на арахидоновата киселина и потискането на синтеза на простагландин.

Липсата на потискане на синтеза на простагландин изглежда изключително важно свойство на Katadolon, тъй като това означава липса на улцерогенен ефект върху лигавицата на стомашно-чревния тракт. Съответно, употребата на Katadolon също не е свързана с такива усложнения от употребата на нестероидни противовъзпалителни средства, като синдром на Lyell, панцитопения, агранулоцитоза.

Катадолон (флупиртин) не се свързва с NMDA (N-метил-D-аспартат) рецептори, но поради селективното активиране на калиеви канали, мембраната се стабилизира и NMDA-зависимият ток на калциеви йони в клетката намалява, невронното възбуждане е инхибира се в отговор на ноцицептивни стимули.

По време на клиничните изпитвания е отбелязан мускулно-релаксиращият ефект на Katadolon (флупиртин), който е потвърден в серия от тестове върху животни. Обяснява се с инхибирането на полисинаптичните рефлекси в гръбначния мозък, докато моносинаптичният Н-рефлекс не е засегнат.

P. Hlavica и G. Niebch представиха доклад за изследване на фармакокинетиката и биотрансформацията на Katadolon (флупиртин) при здрави доброволци след интравенозно, перорално и ректално приложение. Доказано е, че след перорално приложение лекарството се абсорбира почти напълно (до 90%) и бързо в стомашно-чревния тракт, след което се метаболизира в черния дроб (до 75% от дозата) с образуването на активния метаболит M1. , който се образува в резултат на хидролиза на уретановата структура (1 -I фаза на реакцията) и последващо ацетилиране (2-ра фаза на реакцията).
Този метаболит осигурява средно 25% от аналгетичната активност на Katadolon (флупиртин). Друг метаболит (М2) е биологично неактивен, образува се в резултат на реакцията на окисление (1-ва фаза) на пара-флуоробензил, последвана от конюгация (2-ра фаза) на пара-флуоробензоена киселина с глицин. Полуживотът на лекарството от плазмата е около 7 часа (10 часа за основното вещество и метаболита M1). Това е достатъчно, за да се поддържа концентрацията на активното вещество в кръвната плазма в пропорционална доза и да се осигури аналгетичен ефект.

При хора в напреднала възраст (над 65 години), в сравнение с млади пациенти, има увеличение на полуживота на лекарството (до 14 часа с еднократна доза и до 18,6 часа, когато се приема в продължение на 12 дни) и максимума концентрацията на лекарството в кръвната плазма съответно с 2-2,5 пъти по-висока.

Катадолон (флупиртин) се екскретира главно (69%) чрез бъбреците: 27% се екскретира непроменен, 28% - като метаболит М1 (ацетил метаболит), 12% - като втори метаболит М2 (р-флуорхипурова киселина) и останалата една трета се състои от няколко метаболита с необяснима структура. Малка част от дозата се екскретира от тялото заедно с жлъчката и изпражненията.

Ефектите се основават на индиректния антагонизъм на Katadolon (флупиртин) по отношение на NMDA рецепторите, на активирането на низходящите механизми на модулация на болката и GABAergic процеси. В терапевтични концентрации Katadolon (флупиртин) не се свързва с алфа1-, алфа2-, 5-НТ1-, 5-НТ2-, допаминови, бензодиазепинови, опиатни, централни мускаринергични или никотинергични рецептори.

Фармакологично действие на катадолон (флупиртин)

Katadolon има аналгетичен, мускулен релаксант, невропротективен ефект, помага за предотвратяване на хронична болка.

Аналгетично действие

Това свойство на Katadolon (флупиртин) се дължи главно на индиректния му антагонизъм с NMDA рецепторите. В терапевтични дози лекарството насърчава отварянето на независими от напрежението калиеви канали, което води до стабилизиране на мембранния потенциал на нервната клетка. Установено е, че ефектът върху потока на калиеви йони се медиира от ефекта на лекарството върху регулаторната G-протеинова система. Това причинява инхибиране на активността на NMDA рецепторите и в резултат на това блокиране на невроналните калциеви йонни канали, намаляване на вътреклетъчния ток на калциеви йони и инхибиране на невронното възбуждане в отговор на ноцицептивни стимули. В резултат на това се нарушава образуването на ноцицептивна сенсибилизация (чувствителност към болка) и феноменът на "навиване" - увеличаване на невронния отговор на повтарящи се болкови стимули. Това от своя страна предотвратява увеличаването на болката и прехода й в хронична форма, а при вече съществуващия синдром на хронична болка спомага за намаляването му. Установен е и модулиращ ефект на Katadolon (флупиртин) върху усещането за болка през низходящата норадренергична система.

Мускулно релаксиращо действие

Антиспастичният ефект на Katadolon се дължи на въздействието върху напречнонабраздената мускулатура. Този ефект се осъществява чрез блокиране на предаването на възбуждане към моторните неврони и междинните неврони на гръбначния мозък. До голяма степен мускулно-релаксиращият ефект на Katadolon може да бъде медииран чрез стимулиране на GABA рецепторите.

Катадолон (флупиртин) облекчава регионалния мускулен спазъм, свързан с болка, като същевременно не засяга общия мускулен тонус. Мускулният тонус се нормализира, без да се засяга общата мускулна сила. Мускулният релаксиращ ефект на Katadolon е ценно допълнение към аналгетичния ефект на лекарството, тъй като повечето болкови синдроми са придружени от мускулен спазъм.

Невропротективно действие

Голям интерес представляват невропротективните свойства на Katadolon, дължащи се на наличието на антагонизъм по отношение на NMDA рецепторите и блокиране на "глутамат-калциевата каскада", инхибиране на процесите на апоптоза, което беше убедително демонстрирано в експеримент върху култура на нервна тъкан. Има доказателства за използването на невропротективния ефект на Katadolon при състояния на церебрална исхемия, нейното токсично увреждане. Смята се също, че Katadolon (флупиртин) има и антиоксидантно действие.

Предотвратете хроничната болка

Характеристика на много болкови синдроми е тяхната комбинация с промени в емоционалната сфера, допринасящи за хронифицирането на състоянието. Аналгетичният ефект на Katadolon се основава на активирането на независими от напрежението калиеви канали, което води до стабилизиране на мембранния потенциал на нервната клетка и инхибиране на възбуждането на невроните в отговор на ноцицептивни стимули.

Ограничаването на образуването на ноцицептивна чувствителност и феномена на "вятъра" предотвратява засилването на болката, преминаването й в хронична форма и в случай на вече съществуващ синдром на хронична болка води до намаляване на нейната интензивност.

Без опасност от злоупотреба

Предвид централните - спинални и супраспинални - нива на експозиция на лекарството, важно предимство на Katadolon е липсата на пристрастяване или зависимост. В хода на експериментите с животни (използвайки различни методи на изследване) не са получени доказателства за развитие на пристрастяване или зависимост, дори при продължителна употреба на лекарството.

Следните данни свидетелстват за липсата на развитие на зависимост от лекарството: през периода 1986-1990 г., когато Katadolon (флупиртин) е разрешено да се отпуска без рецепта в Германия, не е регистриран нито един случай на злоупотреба с наркотици, нито идентифицирани са проблеми, свързани със зависимостта; промени в настроението и по-специално еуфорични ефекти не са отбелязани. След преустановяване на приема на Katadolon (флупиртин) при пациенти, които са го приемали за около година, не са установени симптоми на отнемане.

Показания за употреба на Katadolon (флупиртин)

Катадолон се използва за лечение на:

остра и хронична болка, причинена от мускулен спазъм,

със злокачествени новообразувания,

след травматологични или ортопедични операции и интервенции,

посттравматична болка и др.

главоболие,

Катадолон (флупиртин) се предлага под формата на капсули. Лекарството трябва да се приема перорално, без дъвчене и с малко количество течност (100 ml). Началната доза е 200 mg през нощта

Възрастни: 1 капсула 3-4 пъти на ден през устата на равни интервали. При силна болка - 2 капсули 3 пъти на ден. Максималната дневна доза не трябва да надвишава 600 mg (Приложение 1).

Пациенти на възраст над 65 години: в началото на лечението се предписва Katadolon (флупиртин) по 1 капсула сутрин и вечер. Дозата може да се увеличи до 300 mg в зависимост от интензивността на болката и поносимостта на лекарството.

При пациенти с намалена чернодробна функциядневната доза не трябва да надвишава 200 mg (2 капсули).

При пациенти с тежки признаци на бъбречна недостатъчностили при хипоалбуминемия дневната доза не трябва да надвишава 300 mg (3 капсули).

Продължителност на терапиятаопределя се от лекуващия лекар в зависимост от динамиката на синдрома на болката. Средният курс на лечение с Katadolon е 2 седмици. При необходимост е възможно дългосрочно приемане - 6 месеца или повече.

Противопоказания

Свръхчувствителност към флупиртин и други компоненти на лекарството, чернодробна недостатъчност със симптоми на енцефалопатия, холестаза, миастения гравис, хроничен алкохолизъм, бременност, деца и юноши под 18-годишна възраст.

ВнимателноКатадолон (флупиртин) трябва да се предписва при увредена чернодробна и/или бъбречна функция при пациенти на възраст над 65 години.

Бременност и кърмене

Лекарството е противопоказано при бременност. Ако е необходимо да се предпише лекарството по време на кърмене, трябва да се реши въпросът за спиране на кърменето за периода на лечение, тъй като е доказано, че малко количество Katadolon (флупиртин) се екскретира в кърмата.

Страничен ефект

Странични ефекти и нежелани реакции, които се появяват в началото на лечението и имат преходен характер:

• често срещан(от 1 до 10%): замаяност, киселини, гадене, повръщане, запек или диария, метеоризъм, коремна болка, сухота в устата, загуба на апетит, депресия, нарушения на съня, изпотяване, тревожност, нервност, тремор, главоболие;

  редки(0,1-1%): объркване, зрително увреждане и алергични реакции (треска, уртикария и сърбеж);

  много рядко(по-малко от 0,1%): повишена активност на чернодробните трансаминази (връща се към нормалното след спиране на лекарството), хепатит (остър или хроничен, протичащ с или без жълтеница, със или без елементи на холестаза).

Нежеланите реакции зависят главно от неадекватно избраната доза от лекарството. В много случаи те изчезват сами с напредването на терапията или след края на лечението.

Предозиране.

Симптоми: гадене, тахикардия, състояние на прострация, сълзливост, объркване, сухота в устата.

Лечение: стомашна промивка, форсирана диуреза, прилагане на активен въглен и електролити. Провеждане на симптоматична терапия. Специфичният антидот не е известен.

Взаимодействие с други лекарства

Katadolon (флупиртин) засилва ефекта на седативи, мускулни релаксанти и етанол. Поради факта, че лекарството се свързва с плазмените протеини, трябва да се има предвид възможността за изместването му от други, едновременно приемани лекарства. По този начин е установено, че Katadolon измества варфарин и диазепам от свързването с протеините. В тази връзка, при едновременно приложение може да настъпи повишаване на тяхната активност.

При едновременното назначаване на катадолон (флупиртин) и кумаринови производни се препоръчва редовно да се следи индексът на Quick (протромбинов индекс), за да се изключи възможно взаимодействие или да се намали дозата на кумарин. Няма данни за взаимодействия с други антикоагуланти и антиагреганти (включително ацетилсалицилова киселина).

При едновременната употреба на Katadolon (флупиртин) с лекарства, които също се метаболизират в черния дроб, е необходимо редовно проследяване на активността на чернодробните ензими.

Комбинираната употреба на Katadolon (флупиртин) и лекарства, съдържащи парацетамол и карбамазепин, трябва да се избягва.

специални инструкции

При пациенти на възраст над 65 години или с тежка бъбречна и/или чернодробна недостатъчност или с хипоалбуминемия е необходима корекция на дозата на лекарството.

При лечение с Катадолон са възможни фалшиво положителни резултати от тестове с диагностични ленти за билирубин, уробилиноген и белтък в урината. Подобна реакция е възможна при количествено определяне на нивото на билирубин в кръвната плазма.

Когато се използва лекарството във високи дози, в някои случаи урината може да бъде оцветена в зелено, което не е клиничен признак на някаква патология.

Контрол на лабораторните параметри. При пациенти с нарушена чернодробна или бъбречна функция трябва да се следи активността на чернодробните ензими и съдържанието на креатинин в урината.

Управление на автотранспорта. Като се има предвид, че Katadolon (флупиртин) може да отслаби вниманието и да забави реакциите, по време на лечението се препоръчва да се въздържате от шофиране и / или участие в потенциално опасни дейности, които изискват повишена концентрация и скорост на психомоторните реакции.

Катадолон (флупиртин) при лечение на главоболие

Главоболието е най-честото оплакване не само в неврологичната, но и в общата медицинска практика. Под главоболие се разбира всяко неприятно усещане в областта от веждите до задната част на главата.

Тензионното главоболие (THT) е най-често срещаното в клиничната практика. Според различни автори, разпространението на HDN в популацията варира от 41 до 87,4%. През последните години се наблюдава увеличение на честотата на HDN. Според A.C. Лингберг и Б.К. Rasmussen, разпространението на епизодичната TTH през 1989 г. е 79%, а през 2001 г. вече е 87%, разпространението на честите епизодични TTH се увеличава особено - съответно 29 и 37%. Разпространението на хроничния TTH също се е увеличило от 2% през 1989 г. на 5% през 2001 г. В същото време подходите за лечение на това състояние все още са ограничени.

Дълго време се смяташе, че появата на TTH се дължи на неволно, дългосрочно повишаване на мускулния тонус в отговор на излагане на остър или хроничен емоционален стрес. Проучванията от последното десетилетие установиха, че не само периферните механизми участват в осъществяването на синдрома на болката при TTH, но и централните механизми, свързани с развитието на централна сенсибилизация на нивото на ядрата на задните рога на горните цервикални сегменти на гръбначния мозък и тригеминалния комплекс поради продължителна и прекомерна ноцицептивна стимулация от периферията от интензивни перикраниални мускули.

По този начин Katadolon (флупиртин) е лекарство за патогенетично лечение на HDN.

Мигрената е вторият най-често срещан вид цефалгия след HDN. Мигрената засяга 12% от възрастното население (18% от жените и 6% от мъжете). Въпреки това, мигрената е по-често срещана от HDN сред пациентите, които посещават лекар, тъй като мигрената се характеризира с по-изразени клинични прояви в сравнение с HDN.

Напоследък се разпространи нов тип главоболие - злоупотреба. Главоболието при злоупотреба е резултат от прекомерна употреба на лекарства за болка (най-често комбинация от аналгетици и други лекарства за болка). Разпространението на главоболието при злоупотреба сред населението е 2–3%, а сред пациентите на специализирани центрове за главоболие, според чуждестранни изследователи, достига 30–70%. В първото епидемиологично проучване, проведено в град Ростов на Дон, честотата на злоупотребата с главоболие е 6,4%, а при пациентите на неврологична болница - 20,5%. Лечението на главоболието при злоупотреба е трудна задача и изисква търпение от страна на лекаря и пациента.

Ефективността на Katadolon (флупиртин) при лечението на тензионно главоболие е оценена в проучвания, проведени както в Германия, така и в Русия.

Многоцентрово двойно-сляпо проучване на ефикасността и поносимостта на Katadolon при пациенти с хронично тензионно главоболие (Wörz R. et al., 1995)

R. Wörz и съавторите публикуват резултатите от многоцентрово двойно-сляпо проучване, оценяващо ефективността на Katadolon в сравнение с плацебо при пациенти с хронично тензионно главоболие.
Изследването оценява чувствителността към натиск върху задната повърхност на трапецовидния мускул (безболезнено, умерена болка, силна болка) и определя степента на мускулно напрежение в областта на шията и раменния пояс (без болка, умерена болка, силна болка). Пациентите бяха помолени да оценят собственото си благосъстояние (много добро, добро, сравнително, лошо, много лошо) и средната интензивност на главоболието през последните 2 седмици от проучването по 5-степенна вербална скала (без болка, лека болка , умерена болка, силна болка, много силна болка).

След 2-седмичен въвеждащ период пациентите са получавали 100 mg Katadolon (флупиртин) или плацебо 3 пъти дневно в продължение на 3 седмици. От 143 пациенти, включени в проучването, 53 отговарят на всички критерии на протокола на проучването (група на флупиртин n=30, плацебо n=23). От цялата група 4 пациенти са прекратили участието си в проучването преди неговото завършване (от които 3 - поради неуспех на лечението, всички са получили плацебо). Katadolon (флупиртин) се оказа по-ефективен аналгетик от плацебо (по отношение на: общ интензитет на главоболието, p=0,013; продължителност на болката (дни), p=0,019; среден интензитет на болката, p=0,030). Като се вземат предвид други параметри (като усещане за напрежение, чувствителност към натиск върху напрегнати мускули, ограничаване на обичайната активност, нарушение на съня), резултатите от психологическите тестове, Katadolon (флупиртин) превъзхождат количествено плацебо, но няма статистически значими разлики получено. Странични ефекти са наблюдавани при 17,6% от пациентите в групата на активно лечение и 16,6% в контролната група, но те са поносими и в нито един от случаите пациентите не са се оттеглили от проучването поради тежестта на страничните ефекти.

Ефективността на лекуващите лекари, оценени в края на курса на терапия в групите на Katadolon (флупиртин) и плацебо. Оценки "Много добър" и "добър" са получили съответно 33 и 13%, "задоволително" - 23 и 22%, "незадоволително" - 40 и 65%. Резултатите от това проучване показват ефективността на Katadolon (флупиртин) при лечението на хронично тензионно главоболие.

Отворено проучване на ефикасността и поносимостта на Katadolon (флупиртин) при хронично тензионно главоболие (Naprienko M.V. и Filatova E.G., 2006)

Проучването включва 30 пациенти, които са кандидатствали в специализирана клиника за главоболие в Москва със средна продължителност на хроничната ТТХ 10,5 години. Диагнозата CTHN съответства на критериите на Международната класификация на главоболието II Ревизия 2004 г.; гърчове при пациенти са наблюдавани за период от поне 6 месеца, най-малко 15 дни на месец, най-малко 4 часа на ден. Изследването и разпитът на пациентите се извършва преди лечението, 7 дни след началото на лечението и след лечението. Проведена монотерапия с Katadolon в доза от 300 mg на ден в продължение на 8 седмици.

Средната възраст на пациентите е 39±5 години, в групата на изследването има 28 жени и 2 мъже. Пациентите са имали 21,6 ± 6,3 атаки на HA на месец, средно 5,4 ± 6,3 атаки на седмица, атаките са продължили 5,3 ± 3,7 часа на ден, интензивността на болката според VAS е 6,47 ± 0,89 точки, всички пациенти са имали значително напрежение на перикраниалните мускули - 23,4±4,9 точки, докато 28 пациенти злоупотребяват с аналгетични лекарства, средният брой на които е 18,6±10,3. Заболяването протичаше доста трудно преди лечението - имаше значително намаляване на качеството на живот, повишаване на нивото на тревожност и депресия.

След края на курса на лечение всички клинични показатели са значими (стр<0,05) улучшились, а именно снижалось количество приступов в месяц, уменьшалось количество принимаемых анальгетических препаратов, снижалась интенсивность боли по ВАШ, снижалось напряжение перикраниальных и шейных мышц.

Лекарството се понася добре от пациентите. Според субективната оценка 80% от пациентите показват добра поносимост и ефикасност на лекарството, 20% - задоволителна.

В резултат на лечението с Katadolon беше демонстриран мускулният релаксиращ ефект на лекарството: напрежението на перикраниалните и цервикалните мускули значително намаля, което очевидно допринесе за намаляване на сенсибилизацията на периферните ноцицептори при пациенти с HDN след лечение. Получено е повишаване на праговете на чувствителност към болка от 5,3±2,3 преди лечението до 6,9±2 след лечението и прага на рефлекса до 8,3±1,7 (преди лечението 6,3±2,5), което според авторите показва намаляване на централната сенсибилизиране на ноцицептивните неврони, стабилизиране на мембраната на аферентните ноцицептивни неврони и намаляване на предаването на ноцицептивни стимули, които играят водеща роля в патогенезата на CHTH.

Проучването демонстрира наличието на аналгетичен и мускулно релаксиращ ефект на Katadolon при пациенти с CHTH.

Оценка на аналгетичния и мускулния релаксиращ ефект на Katadolon (флупиртин) при пациенти с тензионно главоболие (Rybak V.A., Karpova O.V., 2006)

На базата на неврологичното отделение на Волгоградската клинична болница е проведено клинично проучване, чиято цел е да се оценят мускулните релаксанти и аналгетичните ефекти на флупиртин при пациенти с тензионно главоболие. В проучването участват 20 пациенти, включително 15 жени и 5 мъже. Средната възраст е 45 години. При 50% болката е подостра, при 50% е хронична.

Оценката на ефикасността и поносимостта на флупиртин е извършена с помощта на визуална аналогова скала за болка, откриване на ограничения в ежедневните дейности, включително интелектуални и физически, както и с помощта на данни от физически и неврологичен преглед. Взети са предвид наличието на болка, степента на напрежение на перикраниалните мускули, локален хипертонус и миофасциални тригерни точки и фокални неврологични симптоми (гладкост на назолабиалната гънка, различна ширина на палпебралните пукнатини, симптом на Khvostek).

Флупиртин показа висока ефикасност и добра поносимост по време на 4-седмичен курс на лечение при дневна доза от 400 mg.

Странични ефекти са регистрирани при 3 пациенти (15%): слабост - 2 случая, световъртеж - 1 случай.
Не са открити тежки странични ефекти, включително от стомашно-чревния тракт, които са характерни за НСПВС. В резултат на 4-седмичен курс на лечение 90% от пациентите са подобрили ежедневната си активност; интензивността на синдрома на болката, степента на мускулно напрежение и болезненост значително намаляват. До края на 4-та седмица нямаше хипертонус и миофасциални тригерни точки, както и фокални неврологични симптоми. Приемането на други аналгетици стана по-рядко: 1-2 пъти седмично, веднъж. Това клинично проучване характеризира флупиртин като ефективна, безопасна алтернатива за лечение на TTH, която не е придружена от синдром на отнемане и не предизвиква зависимост.

Изследване на ефикасността и поносимостта на Katadolon също е проведено при мигрена. Това заболяване се проявява с пароксизмални пристъпи на пулсиращо едностранно главоболие с продължителност 4-72 часа, придружено от повишена чувствителност към светлина, звук, гадене и повръщане. Според различни автори разпространението на мигрена сред населението варира от 5 до 25%.

Двойно-сляпо, рандомизирано сравнително проучване на Katadolon (флупиртин) и парацетамол при лечението на остри пристъпи на мигрена (Million R. et al., 1984)

R. Million и съавторите, базирани на две клиники, проведоха двойно-сляпо, рандомизирано, паралелно групово проучване, за да проучат възможностите за лекарствено лечение на остри мигренозни пристъпи. В проучването са участвали пациенти от двата пола на възраст от 18 до 69 години. В първата група, състояща се от 20 пациенти, Katadolon (флупиртин) е използван перорално в доза от 100 mg, в другата група, състояща се също от 20 пациенти, е използван парацетамол в доза от 1 g (2 таблетки от 0,5 g). ). Разрешени са до 4 дози на ден в продължение на 5 дни. На пациентите е обяснено, че лекарството трябва да се приема, за да се спре появата на мигренозен пристъп. Протоколът на изследването не позволява използването на други лекарства за тази цел. В същото време не са установени ограничения по отношение на редовната употреба на други лекарства за други заболявания. Общата консумация на аналгетици е сравнима в двете групи и възлиза на 6,65±1,14 дози Katadolon (флупиртин) и 6,85±1,05 дози парацетамол. Честотата на епизодите на гадене и/или повръщане всеки ден от мигренозен пристъп също е сравнима.

В първия ден от изследването, когато всички пациенти изпитват болка с една или друга интензивност, средната й стойност е статистически значимо по-висока (p<0,02) среди пациентов, случайно отобранных в группу флупиртина (62,5±4,9), от группы участников, принимавших парацетамол (45,9±4,5). В течение последующих дней исследования средние значения интенсивности боли были ниже среди пациентов, получавших флупиртин, но статистической значимости по сравнению с показателями 2-й группы эти различия не достигали.

Независимо от това, трябва да се отбележи, че първоначалното ниво (на ден 1) на интензивност на болката в групата на Katadolon (флупиртин) е статистически значимо по-високо, отколкото в групата на парацетамол, но в хода на проучването постепенно намалява до ниво, по-ниско от това в група парацетамол.

Страничните ефекти са редки и в двете групи и тяхната тежест е незначителна. От групата на Katadolon (флупиртин) 4 пациенти са представили 4 оплаквания от странични ефекти по време на проучването, а от групата на парацетамол 5 пациенти са съобщили за 7 епизода на нежелани събития. Всички тези събития са били леки и може да са били симптоми на мигрена, а не странични ефекти от продължаващото лечение.

Лечението на главоболието при злоупотреба е сложна терапевтична задача. Съществуващите схеми на лечение включват премахване на аналгетичните лекарства, които са причинили злоупотреба, и назначаването на симптоматична терапия, при която се изключва употребата на каквито и да е НСПВС или прости аналгетици.

Използването на катадолон (флупиртин) при лечение на злоупотреба с главоболие (Наприенко М.В. и Филатова Е.Г., 2006)

В Русия има опит в оценката на ефективността на Katadolon при злоупотреба с главоболие. М.В. Наприенко и Е.Г. Филатов проведе проучване на базата на клиниката по главоболие на академик A.M. Уейн (Москва). Наблюдавахме 16 пациенти (15 жени и 1 мъж) с главоболие от свръхнатоварване на възраст 38±6 години. Продължителността на заболяването е 10,5 години. Пациентите са прегледани преди лечението, 7 дни след началото на лечението и след 28 дни лечение. Проведена монотерапия с Katadolon 100 mg 3 пъти дневно, т.е. 300 мг на ден. Допълнителни аналгетици са разрешени в случай на недостатъчен ефект от лекарството (това се записва в дневника). При изследваните пациенти честотата на пристъпите на главоболие на месец е 24,4±6,3 (средно 7±4,2 пристъпа на седмица), продължителността на пристъпа е 7,25±4 часа на ден, интензитетът на болката по VAS е 6,5±0,7 точки. . Всички са със значително напрежение на перикраниалната мускулатура (24,37±5,4 точки). Средно броят на дните, в които е приеман аналгетикът, е 21,25±4 дни на месец (8,1±3,2 таблетки на седмица). Най-често пациентите използват комбиниран аналгетик (пенталгин, седалгин).

Преди лечението се отбелязва значително намаляване на качеството на живот (50,7±13,3 точки), изразени вегетативни нарушения (30,6±13,46 точки; при здрави хора броят на SVD точките обикновено не надвишава 25). Самооценката на тревожността и депресията по интерактивната болнична скала за тревожност и депресия (HADS) е 16,7 ± 5,9 точки, което съответства на тежка тревожност и депресия, има значителни нарушения на съня (18,9 ± 2 точки). Интензитетът на болката според Изчерпателния въпросник за болката (CBO) е 5,2 ± 1,7 точки, намесата на болката - 3,5 ± 0,6 точки, подкрепата за любим човек - 5,3 ± 0,88 точки, контролът на живота - 3,4 ± 0,8 точки, степента на емоционално страдание - 3,55±1 точки.

Всички показатели на ноцицептивния флексорен рефлекс преди лечението са значително намалени: праг на болка 5,6±1, праг на рефлекс 6,5±1,6, съотношение праг на болка/праг на рефлекс - 0,86±0,19.

За 7 дни лечение с Катадолон са регистрирани 3,6 ± 1,54 пристъпа на главоболие при пациенти - значително по-малко (p<0,05), чем до лечения (7±4,2), значимых различий в длительности приступа и интенсивности боли по ВАШ отмечено не было. Пациенты принимали достоверно меньшее количество анальгетических препаратов в неделю - 3,5±1,6, чем до лечения - 8,1±3,2 (p<0,05).

По този начин, още през първата седмица от приемането на Katadolon, беше възможно значително да се намали броят на атаките на главоболието, както и броят на аналгетиците, използвани за спиране на атаките.

В края на курса на лечение всички клинични показатели се подобриха значително: броят на припадъците на месец намалява (съответно 24,4±6,3 и 9,0±5,7), броят на приетите аналгетици (съответно 8,1±3,2 и 2,0 ±1,2) , намалено напрежение в перикраниалните и цервикалните мускули (съответно 24,37±5,4 и 12,25±4,4 точки). Няма значими промени в ефекта върху продължителността на пристъпа и интензивността на болката според VAS. Според психометрични и анкетни тестове, при лечението с Katadolon значително (стр<0,05) улучшились показатели качества жизни, жизненного контроля и снизилась выраженность синдрома вегетативной дисфункции.

Прагът на чувствителност към болка се повишава от 5,6±1 до 6,7±1,8 точки, прагът на рефлекса - от 6,5±1,6 до 7,9±0,95 точки, което показва повишаване на активността на антиноцицептивната система, която играе основна роля в патогенезата на насилието. главоболие. Лекарството се понася добре от пациентите. Само 2 пациенти отбелязват появата на такива странични ефекти като лека преходна слабост в рамките на 1 ден след приема на лекарството, един пациент има разстройство на изпражненията (също на първия ден от приема на лекарството).

По този начин получените резултати още веднъж свидетелстват за аналгетичния и мускулно-релаксиращ ефект на Katadolon, както и за изразената ефективност от употребата му при злоупотреба с лекарства, което улеснява периода на отнемане на аналгетичните лекарства и дава възможност за постепенно намаляване на броя им .

Честотата на дорсалгия (болка в гърба) сред населението е много висока и възлиза на 58–84%, следователно те говорят за неинфекциозна епидемия от болки в гърба, чиято поява е свързана с нарастващ стрес върху човек. Социално-икономическите загуби са огромни. Според СЗО тази цифра през 2000 г. е била 25-85 милиарда долара в САЩ и 6 милиарда паунда във Великобритания, което я прави едно от най-скъпите заболявания.

В САЩ посещенията за болки в гърба са на второ място по честота (след заболяване на горните дихателни пътища). Болките в гърба са най-честата причина за инвалидност сред населението, а във възрастта над 45 години заемат 3-то място по значимост (след сърдечно-съдовите заболявания и артритите).

При анализ на първичните направления към общопрактикуващите лекари за остра болка в лумбосакралната област, вертеброгенните причини (пряко или косвено свързани с промени в гръбначния стълб и паравертебралните структури) се откриват при 97% от пациентите. В същото време компресионната радикулопатия на лумбосакралните корени се открива в 4%, а неврологичните усложнения на лумбалната стеноза - в 3% от случаите. Често се откриват компресионни фрактури на телата на прешлените, свързани с остеопороза (4%) и спондилолистеза (2%). Независимо от естеството и причината за първичната лезия, синдромът на болката е придружен от образуването на постоянен локален мускулен спазъм. В тази връзка важна задача при лечението на неспецифична болка в гърба (в допълнение към директните аналгетични ефекти) е и нормализирането на повишения мускулен тонус. Комбинацията от аналгетично и мускулно релаксиращо действие на Katadolon прави употребата му при болки в гърба оправдана.

Многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо сравнително проучване на Katadolon (флупиртин) с централно действащия мускулен релаксант хлормезанон (Wörz R. et al., 1996) От голям интерес от гледна точка на медицината, базирана на доказателства, са резултатите от многоцентрово изследване. , рандомизирано, двойно-сляпо проучване, проведено в Германия за изследване на Katadolon (флупиртин) в сравнение с централно действащия мускулен релаксант хлормезанон (транкопал; регистриран в Руската федерация като мецапал. - изд.) и плацебо за лечение на хронична миофасциална болка в долната част на гърба.

Проучването включва 184 пациенти с хронична болка в кръста. От тези пациенти бяха избрани 140 пациенти, които напълно отговарят на протокола на изследването. Терапевтичният отговор се определя по 5-степенна скала за субективна оценка на симптомите („много силни“, „тежки“, „умерени“, „леки“, „липсващи“), отбелязани на 7-ия ден от лечението. В края на фазата на лечение лекуващият лекар оцени резултата от лечението с помощта на 5-точкова скала за оценка на ефекта („отличен“, „добър“, „задоволителен“, „недостатъчен“, „неподлежащ на оценка“) и извърши окончателна оценка на поносимостта. Нежеланите нежелани реакции се записват и, ако се появят по време на лечението, се приписват на действието на лекарството. Пациентите са получавали постепенно увеличаващи се количества Katadolon (флупиртин) до 400 mg на ден, хлормезанон (транкопал) до 800 mg на ден или плацебо. В съответствие с плана за рандомизация, на 1-вия и 2-ия ден от лечението пациентите приемат 1 капсула от лекарството (флупиртин 100 mg, хлормезанон 200 mg или плацебо) 2 пъти на ден (вечер и преди лягане), на 3-ти и 4-ти ден - по 1 капсула 3 пъти на ден (допълнително 1 капсула сутрин), а от 5-ти ден - по 1 капсула 4 пъти на ден.

Установено е, че 60,9% от пациентите са отговорили положително на терапията с флупиртин, 47,8% от пациентите са отговорили положително на лечението с хлормезанон (транкопал), а при използване на плацебо е получен положителен ефект при 43,8% от пациентите. Резултатът от лечението с флупиртин е оценен като "много добър" или "добър" при 47,8% от пациентите, "задоволителен" - при 37% от пациентите. При приемане на хлормезанон (транкопал) при 45,6% от пациентите резултатът от лечението е оценен като "много добър" или "добър", "задоволителен" - при 17,8% от пациентите. В плацебо групата "много добро" или "добро" е отбелязано в 33,4%, а "задоволително" - в 20,8% от случаите.

По този начин, в крайната оценка, в сравнение с плацебо, ефективността на Katadolon (флупиртин) е по-висока. Анализът на безопасността на лекарствата в сравняваните групи разкрива наличието на нежелани реакции при 14,8% от пациентите, приемащи Katadolon (флупиртин), при 19,3% от пациентите, когато приемат хлормезанон, в групата на плацебо страничните ефекти са отбелязани от 7,3% от пациенти. Изследователите заявяват, че Katadolon (флупиртин) има адекватен профил на ефикасност и безопасност при пациенти, страдащи от хронична болка в кръста.

Отворено рандомизирано многоцентрово сравнително проучване на 30-дневен курс на лечение с Katadolon (флупиртин) (300 mg/ден) и диклофенак (150 mg/ден) при пациенти с хронична болка в кръста (Erdes Sh., 2007)

Друго открито, рандомизирано, многоцентрово проучване на ефективността на Katadolon при хронична болка в кръста е проведено в Москва, Санкт Петербург, Красноярск и Уляновск. Клиничното проучване включва 120 пациенти с хронична болка в кръста: 60 ​​пациенти първоначално са получавали Katadolon (флупиртин) 300 mg на ден (Група 1) и 60 пациенти са получавали диклофенак 150 mg на ден (Група 2). Мъжете са 36, жените - 84. Средната възраст на включените в изследването е 44,2 ± 8,2 години (от 25 до 55 години): в 1-ва група - 45,0 ± 7,9 години, във 2-ра - 43,4 ± 8,5 години. Към момента на първото посещение продължителността на последното обостряне е средно 40,9 дни. Средно е имало 4 екзацербации, а продължителността на оплакванията от болка в долната част на гърба е 8,3 години. При 58 (48%) пациенти (в група 1 - при 50%, във група 2 - при 47%) болката се е появила при движения и през нощта, при 44 (37%) - както при движение, така и в покой, а останалите - само при физическо натоварване. При 59% от пациентите болката леко ограничава двигателните способности, а при останалите - значително.

За оценка на клиничната ефективност на терапията са използвани стандартни методи за оценка на интензивността на синдрома на болката: рангова скала на болката в 5 степени, оценка на болката по VAS, както и общото здравословно състояние от пациента и лекаря. Въздействието на синдрома на болката върху ежедневния живот беше оценено с помощта на въпросника Oswestry.

На фона на провежданата терапия е постигнат добър аналгетичен ефект при повечето пациенти от двете групи. Максималният аналгетичен ефект при приемането на двете лекарства се наблюдава в първите дни на лечението, по време на периода на най-голяма тежест на синдрома на болката; след това динамиката постепенно намалява. Това се потвърждава и от факта, че през първата седмица от приема на сравняваните лекарства, интензивността на болката намалява средно с 40%, а през следващите 3 седмици (седмици 2-4 от изследването) - само с 45%, т.е. приблизително 15% на седмица. Намаляването на интензивността на болката на 1-вата седмица е малко по-изразено в 1-ва група (съответно с 40,6 и 38,2%, p = 0,06), а в периода между 2-ро и 3-то посещение - по време на 2-ро (39,1 и 51,9%, р=0,007). Следователно, ефективността на използването на Katadolon е по-висока, когато се предписва от първите дни на синдрома на болката.

В 1-ва група нежеланите реакции при приемането на Katadolon се появяват през 1-вата седмица при 17 (28,3%) пациенти, а до 3-то посещение те са отбелязани само при 3 (5%); във 2-ра група - съответно при 12 (20%) и 6 (10%) пациенти. Сред нежеланите реакции в 1-ва група 3 пациенти отбелязват лека болка или тежест в епигастралната област, разхлабени изпражнения - 5, сънливост - 5, главоболие или замаяност - 3, леко изтръпване на крайниците - 1, във 2-ра група болка в епигастралната област е отбелязана при 10 пациенти, киселини - 1, гадене - 1.

Поради нежелани реакции 8 пациенти бяха принудени да спрат приема на лекарството (4 пациенти във всяка група), но в 1-ва група отмяната беше свързана в 2 случая с тежка диария (болка в епигастричния регион - 1, развитие на тежка сънливост - 1), докато във 2-ра група всички пациенти са спрели приема на лекарството поради развитието на силна болка в епигастричния регион.

По време на месечния курс на лечение функционалните възможности на пациентите са се подобрили ясно: в 1-ва група - 2,3 пъти, във 2-ра група - 2,9 пъти.

Авторите заключават, че аналгетичната ефикасност на Katadolon (флупиртин) в средни терапевтични дози за хронична болка в кръста е сравнима с тази на диклофенак натрий. В същото време спектърът от странични ефекти при използване на сравняваните лекарства се различава значително: при използване на диклофенак първо се появяват усложнения от горния стомашно-чревен тракт, докато при използване на Katadolon (флупиртин) тяхната честота не надвишава 20% от всички нежелани реакции . Ефективността на аналгетичната терапия за болки в долната част на гърба е толкова по-изразена, колкото по-рано е започнала. Катадолон (флупиртин) е добра алтернатива на НСПВС при лечението на хронична болка в гърба.

Клинично и неврофизиологично изследване на ефективността на Katadolon (флупиртин) при пациенти с радикуломиелоисхемия (Gribova N.P. et al., 2005)

В проучване, проведено в Русия на базата на Катедрата по неврология и психиатрия на Смоленската медицинска академия, Katadolon (флупиртин) е предписан на пациенти с хронична лумбална болка и клинични признаци на радикуломиелоисхемия. Електроневромиографското изследване на пациентите, включени в проучването, разкрива признаци на сензомоторна радикулопатия в сегментите L5–S1 (блокове на антидромна стимулация от сегмента L5–S1 - повече от 80%, намаляване на скоростта на нервната проводимост по коренчето - повече от 50% от нормата), признаци на пирамидален синдром с повишени интерневронни инхибиторни механизми (N / M-коефициент от солеусния мускул - повече от 70%).

След курс на приложение на Katadolon (300 mg на ден) в продължение на най-малко 10 дни, всички пациенти отбелязаха клинично подобрение, главно поради намаляване на спастичността, докато намаляването на интензивността на синдрома на болката също беше значително, което като цяло осигурява добра двигателна функция на пациентите. Контролното електроневромиографско изследване показа достатъчността на еферентните връзки на ниво лумбални сегменти поради промени в пресинаптичното инхибиране на 1А аференти. Клинично интензивността на болката намалява при пациентите и се формира силна тенденция към нормализиране на мускулния тонус.

Отворено проучване на ефикасността и безопасността на 14-дневен курс на терапия с Katadolon при 40 пациенти с подостра болка в гърба (Levin Ya.I. et al., 2007)

Клиничното проучване включва 40 пациенти на възраст от 30 до 75 години (средна възраст 53 години) с болка в гърба, продължаваща повече от 7 дни и интензивност 4–8 точки по визуалната аналогова скала (VAS). При 77,5% от пациентите синдромът на болката е локализиран на лумбосакрално ниво, при 15% - на цервико-торакално ниво, а при 7,5% болката е широко разпространена. Дозата на лекарството е 300 mg на ден (100 mg 3 пъти на ден) с възможно увеличение до 600 mg на ден, при условие че болката не намалява на 4-ия ден от приема на лекарството. Курсът на лечение е 14 дни.

По време на терапията интензивността на синдрома на болката според VAS значително намалява от 68,7 до 38,8 точки (p<0,05); отмечено достоверное снижение уровня сонливости, тревоги и некоторое снижение уровня депрессии. В ходе лечения 50% пациентов оценили эффективность терапии Катадолоном как хорошую и 42,5% - как удовлетворительную.

3-4 дни след началото на приема на лекарството 2 пациенти отбелязаха дискомфорт и дискомфорт в десния хипохондриум, които изчезнаха сами след 2-3 дни. Впоследствие дневната доза на лекарството и при двамата пациенти беше увеличена до 400 mg, като поносимостта на лекарството беше оценена от тях като добра. Според лекарите връзката на тези нежелани реакции с приема на Катадолон (флупиртин) е съмнителна. Поносимостта на лекарството след 14-дневна терапия е оценена от пациентите в 87,5% от случаите като добра и в 12,5% като задоволителна. Оценката на поносимостта на лекарството от лекарите съответства на оценката на пациентите.

Отворено несравнително проучване на 14-дневен курс на Katadolon при 90 пациенти със спондилогенна дорсалгия (Kamchatnov P.R. et al., 2006)

В открито несравнително проучване в Москва на базата на 5 областни амбулаторни неврологични отделения, ефективността на Katadolon (100 mg 3 пъти на ден в продължение на 2 седмици) е оценена при 90 пациенти със спондилогенна дорсалгия. Добър ефект под формата на пълно елиминиране на синдрома на болката, възстановяване на способността за самообслужване и регресия на неврологичните симптоми се наблюдава при 59 (65,6%) пациенти, задоволителен ефект - пълно елиминиране на синдрома на болката при запазване на елементи на ограничаване на ежедневната активност и симптоми на радикулопатия - настъпили при 24 (26,7%) от пациентите. Умерен ефект - наличие на синдром на остатъчна болка, ограничаване на ежедневните дейности и наличие на симптоми на радикулопатия - е регистриран при 7 (7,8%) пациенти. В резултат на терапията тежестта на болката в групата като цяло намалява четири пъти (от 69,7±4,3 точки до 17,6±0,11 точки от цифровата скала за оценка на болката, p<0,01) и в 2,5 раза в соответствии с вербальной ранговой шкалой (от 2,51±0,27 балла до 1,04±0,09 балла; p<0,0001). Терапия Катадолоном повысила способность больных к самообслуживанию в 3 раза по шкале оценки повседневной активности (2,6±0,28 балла, p<0,0001). Авторы исследования отметили хорошую переносимость препарата и минимальное количество побочных эффектов.

Данните от тези проучвания още веднъж показват, че Katadolon (флупиртин) е ефективно лечение за пациенти с вертеброгенни алгични синдроми.

Ананьева Л.П.

Заболяванията на опорно-двигателния апарат и съединителната тъкан (XIII клас болести) са най-честата причина за болки и физически увреждания, засягащи всички сектори на обществото. По отношение на временната нетрудоспособност XIII клас заболявания се нарежда на 2-3 място сред всички други заболявания. Например, болките в гърба са втората причина за увреждане сред всички причини, свързани с болестта. В хода на ревматични заболявания се наблюдават различни синдроми на остра и хронична болка, много от които се характеризират с вълнообразен ход с редуване на обостряния и периоди на стабилизиране или ремисия.

Понякога болката има характер на остра атака (артрит с ревматична треска, остър подагрозен артрит, инфекциозен артрит), но по-често (с ревматоиден артрит, остеоартрит, спондилит) е хронична и изисква непрекъснато многомесечно и многогодишно лечение. 98% от пациентите се оплакват от болки, болките не ги напускат през по-голямата част от деня, а при половината от пациентите не се спират достатъчно. Добре известно е, че функционалното състояние на опорно-двигателния апарат е правопропорционално на степента на анестезията. В тази връзка пациентите, изпитващи болка, имат значителни ограничения в професионалната, социалната и психо-емоционалната сфера, качеството им на живот е значително намалено. Следователно специалистите по болка, които заемат активна медицинска позиция по отношение на хората, страдащи от нея, са напълно прави. „Заповедта на всеки лекар трябва да бъде идеята за незаменимо и своевременно облекчаване на болката, за която той трябва да определи естеството, да проведе необходимите изследвания, да избере адекватна терапия, да облекчи състоянието на пациента“ (Болкови синдроми в неврологичната практика. Изд. A. M. Wein, M., 2001).

Ревматичните заболявания се отличават с разнообразни патофизиологични механизми на болката, поради което се използва широк спектър от терапевтични интервенции за нейното потискане (текст в карето). Основната основа на лечението на РЗ е системната фармакотерапия с лекарства, които модулират хода на основното заболяване. Такива лекарства потискат активността на процеса и инхибират неговото прогресиране, което е придружено от постепенно потискане на основните прояви на заболяването, включително болката. Всички други видове лечение, особено тези, които се използват в комбинация, имат отчетлив аналгетичен ефект.

Основната група лекарства, използвани за потискане на възпалителна болка, са нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС), чийто универсален механизъм на действие е блокадата на синтеза на циклооксигеназа. Те имат различно съотношение на противовъзпалителни, антипиретични и аналгетични свойства, което дава широки възможности за индивидуален избор на лекарства. Поради изразения аналгетичен ефект, НСПВС отдавна се използват успешно при лечение на болка от различен произход.

В клиничната практика често се налага засилване на аналгетичния ефект на терапията. За тази цел се използват различни подходи.

Трябва да се отбележи, че чувствителността на пациентите към аналгетичната терапия е много индивидуална. Аналгезията от един клас аналгетици не винаги корелира с аналгезията от друг клас. Следователно лечението на болката при ставни синдроми остава много трудна задача за ревматолога. Най-големите трудности възникват при развитието на тежка хронична болка, тъй като изборът на лечения за неракова болка в момента е много ограничен. В допълнение към НСПВС, които не винаги осигуряват адекватна аналгезия при силна болка, се използват централно действащи аналгетици, тъй като централната регулация е призната за най-специфичната и надеждна възможност за управление на болката. Опиоидите са най-често използваните аналгетици с централно действие, но те се използват предимно за болка при рак. За лечение на хронична ревматична болка с умерен до тежък интензитет, опиоидни аналгетици със средна сила в малки и средни дози се използват с известен успех в развитите страни, където продължителността на живота е висока, възрастните хора са склонни да поддържат функционални способности по-дълго и като цяло , са по-взискателни по отношение на качеството на живот. При продължителна употреба такъв традиционен опиоид като кодеин при пациенти с ревматични заболявания има добър аналгетичен ефект дори в малки дози, понася се добре и пристрастяването се развива много рядко. В същото време облекчаването на болката, базирано на традиционните опиоиди, е свързано с редица странични ефекти: гадене, повръщане, запек, респираторна депресия, седация и развитие на лекарствена зависимост. Опиоидите са обществено опасни, така че сред лекарите има съпротива срещу употребата на опиоиди за лечение на хронична неракова болка, дори със значителна интензивност. В Русия опиоидите не са достъпни за пациенти с неонкологични хронични болкови синдроми, дори в случаите, когато антиревматичната терапия е изчерпала възможностите си и пациентът става по същество нелечим.

Трамадол хидрохлорид

През последните години за лечение на умерена и силна болка от различен произход широко се използва синтетичен централно действащ аналгетик от последно поколение трамадол хидрохлорид.

Това лекарство е регистрирано в повече от 100 страни, а опитът от употребата му е повече от 20 години. Днес той е водещият аналгетик с централно действие в света и е бил използван от повече от 100 милиона пациенти за лечение както на ракова, така и на неракова болка. Понастоящем е натрупана голяма база данни за неговата безопасност, чийто анализ дава основание да се привлече вниманието на практикуващите, занимаващи се с остри и хронични болкови синдроми с висока интензивност, към основните принципи на използване на трамадол хидрохлорид в ревматологията. Този доклад няма за цел да препоръча широкото и активно използване на трамадолов хидрохлорид, а е насочен към по-подробно запознаване с характеристиките на неговото действие, опит в приложението за правилно и балансирано приложение в съответствие с показанията.

Лекарства с аналгетичен ефект при лечение на ревматични заболявания

Системна фармакотерапия със средства, които модулират хода на основното заболяване.

Аналгетична терапия:

• Системна фармакотерапия с НСПВС, аналгетици и лекарства

с аналгетичен ефект

• Локални аналгетици (вътреставно приложение на лекарства,

локални мехлеми, кремове, гелове, пластири)

• Физиотерапия и рехабилитация
• Лечение на психологически стрес

(антидепресанти, транквиланти, невролептици)

Укрепване на аналгетичния ефект на фармакотерапията:

• Избор на лекарство с висок аналгетичен потенциал
• Комбинация от различни лекарствени форми
• Синхронизиране на приема на НСПВС с ритъма на клиничните прояви
• Предназначение на удължените форми
• Балансирана аналгезия, базирана на комбинираната употреба на НСПВС и централно действащи аналгетици

Дозиране на трамадол

Фиг. 1. Забавени форми - система с удължено освобождаване Лекарството се поставя в разтворима полимерна обвивка, разтваряйки се, образува гел, от който се освобождава трамадол

Фиг.2. Фармакокинетика на ретардната форма на трамадол. Средни серумни концентрации на трамадол след многократни дози ретард 100, 150 и 200 на всеки 12 часа (дневни дози от 200, 300 и 400 mg трамадолов хидрохлорид)

Показания за употреба на трамадол при ревматични заболявания

Аналгетичната терапия с трамадол може да бъде полезна при пациенти с умерена до силна болка, когато провежданата антиревматична терапия няма аналгетичен ефект, в следните ситуации:

• с обостряне на болката по време на приема на НСПВС, когато увеличаването на дозата на последното е нежелателно (гастропатия, пептична язва на стомаха или дванадесетопръстника)
• за подобряване на аналгезията при пациенти, приемащи глюкокортикостероиди, тъй като употребата на трамадол не повишава риска от развитие на сериозни стомашно-чревни нарушения
• с усложнения на специфично лечение - костни фрактури на фона на остеопороза, с развитието на асептична костна некроза
• с повишена болка на фона на развитието на системни прояви - полиневропатия, васкулити и други съдови нарушения, придружени от "исхемична" болка
• с добавяне на съпътстващи заболявания със синдром на силна болка (например херпес зостер)
• с непоносимост към НСПВС (например, с бронхиална астма)
• пациенти, при които НСПВС са противопоказани
• ако е временно необходимо, засилете аналгетичната терапия, например при избора или отмяната на основната терапия за ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит и др.

Трамадол се класифицира като аналгетик със средна сила поради слаб опиатен и ясно изразен неопиатен ефект. Необичайният двоен механизъм на действие на трамадол се дължи на факта, че някои от неговите молекули активират болковите м-опиатни рецептори. В същото време афинитетът на трамадол към тези рецептори е 6000 пъти по-слаб от този на морфина, така че наркотичният потенциал на това лекарство е много слаб. Друга част от молекулите на трамадола едновременно активират неопиоидни аналгетични системи - инхибира обратното захващане на серотонин или норадреналин в нервните синапси. Поради активирането на неопиоидните норадренергични и серотонинергични системи, трамадол инхибира предаването на болкови импулси на гръбначно ниво. Ефектът на всеки механизъм на действие е доста слаб, но като цяло се получава не само сумиране, а значително увеличаване на общия аналгетичен ефект. Именно синергизмът на двата механизма на действие на трамадол определя неговата висока ефективност. Ниският афинитет на трамадол към опиатните рецептори обяснява факта, че в препоръчваните дози трамадол не предизвиква респираторна и циркулаторна депресия, нарушения на стомашно-чревния тракт (запек) и пикочните пътища, при продължителна употреба не води до развитие на лекарствена зависимост - това е мястото, където трамадолът се сравнява благоприятно от традиционните опиоиди. Трамадол, когато се приема перорално, се характеризира с висока бионаличност, което е важно при дългосрочно лечение на хронична болка. Лекарството се абсорбира бързо и 90% с максимална концентрация в кръвта 2 часа след приложението. За практическа употреба е важно трамадолът да се предлага в различни форми - капсули, капки, ретард таблетки, супозитории и ампули. Дневните дози трамадол варират от 50 до 300 mg при по-тежки случаи, обикновено 100-200 mg са достатъчни за постигане на добро облекчаване на болката. При лечение на неракова болка дневната доза не трябва да надвишава 400 mg.

При лечението на синдром на хронична болка широко се използват забавени форми. Употребата на ретард таблетки (100 mg 1-2 пъти дневно) има същата ефективност като другите форми в еквивалентни дози. Ретардната форма е удобна за употреба поради забавеното освобождаване на активното вещество - около два пъти в сравнение с конвенционалния трамадол (фиг. 1). Таблетките retard от 100 mg осигуряват непрекъснат контрол на болката до 12 часа поради равномерното освобождаване на трамадол. Чрез поддържане на стабилно ниво на лекарството в плазмата се поддържа неговата висока ефективност (фиг. 2).

Поради липсата на пикови плазмени концентрации има по-благоприятен профил на странични ефекти.

Трамадолов хидрохлорид е изследван в различни RD чрез контролирани (включително двойно-слепи) рандомизирани проучвания. Доказано е, че облекчава силна и умерена болка при лечение на остеоартрит на големи стави в същата степен като диклофенак и мовалис, без да предизвиква страничните ефекти, присъщи на НСПВС. Лекарството се оказа високоефективно при болки в кръста, значително намали болката при ревматоиден артрит и други артрити, както и някои системни заболявания на съединителната тъкан. Дългосрочното (4-6 месеца) лечение на фибромиалгия в дози от 100-200 mg беше особено ефективно, което направи възможно постигането не само на пълно облекчаване или намаляване на синдрома на болката до минимум, но и изчезването на функционални нарушения, подобряване на психологическото състояние на пациента и възстановяване на работоспособността. Данните, налични в литературата, позволяват да се разпознае трамадол като удобен аналгетик за коригиране на различни прояви на остра и хронична болка с умерена и тежка интензивност. Наскоро трамадол хидрохлорид беше признат за алтернатива при лечението на мускулно-скелетна болка, особено при пациенти с умерена до силна болка, които не се подпомагат от или имат противопоказания за ацетаминофен (парацетамол), НСПВС или леки опиоиди. През септември 2000 г. Американският колеж по ревматология издаде препоръки за лечение на ОА на коляното и тазобедрената става, според които по-специално ацетаминофен и НСПВС се предписват при лека до умерена болка, а трамадол - при умерена и силна болка.

По този начин основният принцип на използването на трамадол хидрохлорид е да се използва като допълнителен агент, за да се повиши ефективността на облекчаване на болката и безопасността на текущата антиревматична терапия.

Особен интерес представляват резултатите от успешните комбинирана употребатрамадол и НСПВС, което позволява не само да се постигне адекватен аналгетичен ефект с минимални нежелани реакции, но и да се намали дозата на НСПВС. Добавянето на трамадол добре помага при неефективността на периферните аналгетици. При RA допълнителната терапия с трамадол с недостатъчен аналгетичен ефект на НСПВС значително намалява синдрома на болката и функционалната недостатъчност. Важно е, че трамадол може да се комбинира с парацетамол, конвенционални НСПВС и специфични инхибитори на COX-2. Лекарството няма странични ефекти, характерни за НСПВС, и може да се използва при пациенти с лекарствена гастропатия, стомашни язви, както и чернодробна, сърдечна и бъбречна недостатъчност.

Най-често терапията с трамадол се предписва за относително кратък период от време (от няколко седмици до няколко месеца) или курсове за периоди на повишена болка. Трамадол се използва за по-продължително време в случаите, когато други средства са неефективни и хирургичното лечение е противопоказано, например при асептична некроза или необратими деформации при остеоартрит. Трябва да се отбележи, че в онкологичната практика лекарството се използва дълго време, в продължение на 2-3 години, без развитие на пристрастяване (т.е. запазва аналгетичния си ефект).

Важно предимство на трамадол пред всички истински опиати и повечето синтетични опиоиди е неговият минимален наркотичен потенциал. Експериментални и клинични проучвания показват, че способността за предизвикване на психическа и физическа зависимост при трамадол е минимална. В практиката на европейските клиницисти, които използват това лекарство от края на 70-те години на 20 век, злоупотребата с трамадол е много рядка. И така, за първия 14-годишен период от употребата му, броят на съобщенията за злоупотреба с трамадол (по отношение на един милион предписани конвенционални дози) е 0,23 и е 40 и 30 пъти по-нисък, отколкото при употребата на дихидрокодеин и кодеин фосфат в еквивалент дози. В тази връзка трамадол не е включен в Конвенцията за наркотиците под международен контрол и не подлежи на специална регистрация като лекарство. Поради минималния си наркотичен потенциал трамадолът не е включен в международния контрол. Постоянният комитет за контрол на наркотиците на Руската федерация (№ KN-357 от 10 април 2001 г.) не класифицира трамадол като лекарство като лекарство. В същото време фармакокинетиката на трамадол хидрохлорид служи като основа за включването му в списъка на мощните лекарства на Постоянния комитет за контрол на наркотиците.

Трамадол е относително безопасно лекарство, тъй като неговите аналгетични дози не водят до нарушаване на жизнените функции. В около половината от случаите трамадол не предизвиква никакви странични ефекти. В същото време страничните ефекти с различна тежест: седация, замаяност, гадене и повръщане, загуба на апетит, сухота в устата, запек - доста често насърчават пациентите да спрат лечението. Според различни автори, които са използвали трамадол в ревматологията, отнемането настъпва в 10-25% от случаите. Основната причина е силното замайване. Често страничните ефекти на трамадол постепенно изчезват през първите дни на терапията. Бавното, в рамките на 2-3 дни, увеличаване на дозата в началото на терапията помага да се избегнат неприятни последици при приема на това лекарство. Гаденето и повръщането, ако е необходимо, могат да бъдат спрени с антиеметици (метоклопрамид).

Много рядко, когато се предписват високи дози от лекарството или докато се приемат антидепресанти или антипсихотици, може да се развият гърчове. С повишено внимание, лекарството се използва при риск от развитие на гърчове, с епилепсия - само по здравословни причини. Противопоказания за назначаване на трамадол са свръхчувствителност към опиати, остро алкохолно отравяне, хипнотици, аналгетици и психотропни лекарства (т.е. лекарства, които действат върху нервната система). Не можете да предписвате трамадол едновременно с МАО инхибитори и в рамките на 2 седмици след отмяната им.

Интересен опит с употребата на трамадол е натрупан в САЩ през 1995-1999 г. (Cicero et al., 1999). Обобщените данни за ниския риск от развитие на лекарствена зависимост позволяват навлизането на лекарството на пазара като нерегистрирано. Препоръките да не се дава статут на регистрация на лекарството са изготвени от Специалния комитет за контрол на лекарствената зависимост след преглед на клиничните и епидемиологични данни, получени след употребата на това лекарство в продължение на 20 години в Европа. Според тези данни зависимостта е рядка, въпреки факта, че лекарството има афинитет към m-рецепторите. В 70 страни на всеки 20 милиона пациенти, на които е предписан трамадол, 200-300 индивида са идентифицирани със зависимост, т.е. 1,0-1,5 случая на 100 000 лекувани. В САЩ има „недостатъчно лечение на болката“ сред населението, т.е. както и в други страни, голям брой пациенти съобщават, че болката им не е адекватно контролирана. В същото време има широко разпространено нежелание сред практикуващите лекари да предписват отговорни аналгетици поради трудното отчитане и страха от пристрастяване. В такава ситуация може да бъде много полезен ефективен аналгетик със слаб опиоиден ефект и нисък риск от пристрастяване. В същото време признаването на нерегистрирания статут на трамадол беше обусловено от създаването на специална счетоводна програма и проверката на честотата на развитие на лекарствена зависимост от независима скринингова комисия, която трябваше да идентифицира всички случаи на злоупотреба с това лекарство. Постмаркетинговата изследователска програма се състоеше от систематично събиране и научно изследване на случаи, за които се предполага, че развиват лекарствена зависимост при популации с висок риск от развитие. Проведено е активно търсене на такива случаи чрез специална компютърна програма чрез лекари, работещи с пациенти с лекарствена зависимост, и чрез събиране на спонтанни случаи на лекарствена зависимост чрез системата MedWatch на FDA. В същото време са разработени методи за отчитане на броя на пациентите, на които е предписано лекарството. Степента на развитие на зависимост се определя месечно чрез изчисляване на съотношението риск-полза, т.е. зависимост на 100 000 пациенти, получили лекарството. Резултатите, получени за 3 години проследяване на лекарството след пускането му на пазара, показват, че степента на развитие на лекарствена зависимост е ниска. През периода на запознаване на лекарите с лекарството през първите 18 месеца честотата на зависимостта е най-висока и достига максимум - около 2 случая на 100 000 пациенти, приемащи лекарството, но през следващите 2 години се наблюдава значителна намаляване на случаите на зависимост, достигайки показател по-малко от 1 случай на 100 000 пациенти през последните 18 месеца По-голямата част от случаите на лекарствена зависимост (97%) са открити сред лица, които са имали анамнеза за наркотична зависимост от други вещества. Резултатите показват, че решението трамадол хидрохлорид да не се включва в списъка на САЩ е правилно и че установената постмаркетингова изследователска програма е ефективна за откриване на пристрастяване. Анализирайки опита от употребата на трамадол в САЩ, е възможно да се определи такова противопоказание за неговото предписване като анамнеза за лекарствена зависимост. С изключително внимание, лекарството трябва да се предписва в рискови групи за лекарствена зависимост, лечението трябва да се извършва за кратко време под постоянно медицинско наблюдение.

Като силно лекарство с опиоидно действие, лекарството изисква отговорно отношение от страна на лекаря при лечението на неракова болка. В същото време разглежданото лекарство разширява арсенала от болкоуспокояващи при лечението на умерени и тежки хронични болкови синдроми при заболявания на опорно-двигателния апарат. Използван по строги показания, той може да намали страданието на пациента и да му осигури прилично качество на живот.

1. Ненаркотични аналгетици с централно действие са неопиоидни лекарства, които се използват предимно като болкоуспокояващи.

Парацетамол (предимно централно действащ COX инхибитор)

Азотен оксид (анестетик)

Карбамазепин (блокер на Na + канали)

Амитриптилин (инхибитор на невронния серотонин и обратното захващане на NA)

Клонидин

2. Различни лекарства , който наред с основния ефект (психотропен, хипотензивен, антиалергичен) има и доста изразена аналгетична активност.

парацетамол е активен неопиоиден (ненаркотичен) аналгетик. Има аналгетичен и антипиретичен ефект. Механизмът на действие е свързан с неговия инхибиторен ефект върху тип 3 циклооксигеназа (COX 3), което води до намаляване на синтеза на простагландини в централната нервна система.

Приложение: с главоболие, миалгия, невралгия, артралгия, с болка в следоперативния период, с болка, причинена от злокачествени тумори, за намаляване на температурата по време на треска. В терапевтични дози рядко предизвиква странични ефекти. Възможни са кожни алергични реакции. За разлика от ацетилсалициловата киселина, той няма увреждащ ефект върху стомашната лигавица и не повлиява агрегацията на тромбоцитите. Основният недостатък на парацетамола е малката терапевтична ширина. Токсичните дози надвишават максималните терапевтични дози само 2-3 пъти.

Клонидин - представител на групата на неопиоидните вещества с аналитична активност, a2-адренергичен агонист, използван като антихипертензивен агент. Аналгетичният ефект на клонидин е свързан с неговото влияние на сегментарни нива и се проявява главно с участието на a2,-адренергичните рецептори. Лекарството инхибира реакцията на болка от страна на хемодинамиката. Дишането не е потискащо. Не предизвиква лекарствена зависимост.

Аналгетична ефикасност - при инфаркт на миокарда, в следоперативния период, с болка, свързана с тумори. Употребата на клонидин е ограничена от неговите седативни и хипотензивни свойства.

Амитриптилин и имизин : механизмът на тяхното аналгетично действие е свързан с инхибирането на невронното поемане на серотонин и NA в низходящите пътища, които контролират провеждането на ноцицептивни стимули в задните рога на гръбначния мозък. Тези антидепресанти са ефективни главно при хронична болка.

Азотният оксид е болкоуспокояващо средство за инхалационна анестезия.

Кетамин - за обща анестезия. Той е неконкурентен антагонист на NMDA глутаматния рецептор.

Група антиепилептични лекарства, които блокират натриевите канали - аналгетична активност: карбамазепин, дифенин.

Антипсихотици (класификация, механизъм на действие, фармакологични ефекти, показания за употреба, странични ефекти)

антипсихотици -голяма група психотропни лекарства с антипсихотични, успокоителни и седативни ефекти.

Антипсихотична активностсе крие в способността на лекарствата да елиминират продуктивни психични симптоми - налудности, халюцинации, двигателна възбуда, характерни за различни психози, както и да облекчат разстройствата на мисленето, възприемането на околния свят.

Механизъм на антипсихотично действиеневролептиците могат да бъдат свързани с инхибиране на допаминовите D2 рецептори в лимбичната система. Това е свързано и с появата на страничен ефект от тази група лекарства - екстрапирамидни нарушения на лекарствения паркинсонизъм (хипокинезия, ригидност и тремор). С блокадата на допаминовите рецептори от антипсихотици се свързва понижаване на телесната температура, антиеметичен ефект и повишено освобождаване на пролактин. На молекулярно ниво антипсихотиците конкурентно блокират допаминовите, серотониновите, a-адренергичните рецептори и М-холинергичните рецептори в постсинаптичните мембрани на невроните в централната нервна система и в периферията, а също така предотвратяват освобождаването на медиатори в синаптичната цепка и техните повторно поемане.

Седативно действиеневролептиците се свързва с ефекта им върху възходящата ретикуларна формация на мозъчния ствол.

Познавателят на човешките души Фьодор Михайлович Достоевски веднъж каза, че болката е незаменима за „широкото съзнание и дълбокото сърце“. Не приемайте думите на класика буквално. Нелекуваната болка е тежък удар за здравето и психиката. Освен това лекарите са се научили как да се справят с него: те имат десетки различни болкоуспокояващи в арсенала си.

Острата болка се появява внезапно и продължава за ограничен период от време. Причинява се от увреждане на тъканите - фрактури на кости, навяхвания, наранявания на вътрешни органи, кариеси и много други заболявания. Обикновено аналгетиците успешно се справят с остри пристъпи и това несъмнено е положително явление, което дава надежда за облекчение.

Хроничната болка продължава повече от 6 месеца и вероятно е свързана с хронично заболяване. Остеоартрит, ревматизъм, подагра, злокачествени тумори се проявяват в тежки, изтощителни атаки, които са устойчиви на лечение. Продължителната болка е не само резултат от увредени тъкани, но често и следствие от разрушени нерви.

Както острата, така и хроничната болка може да бъде толкова силна, че човекът, който я изпитва, понякога изпада в дълбока депресия. За съжаление, хроничната болка засяга до 80% от населението на света - тази цифра е получена в резултат на големи епидемиологични проучвания. И затова лекарите не се уморяват да изучават това явление и да търсят нови начини за справяне с него. И така, какви са те, болкоуспокояващи?

Разнообразен свят на аналгетиците

Когато дойдете в аптеката за болкоуспокояващи, изглежда, че няма нищо сложно в заявката ви. И едва когато фармацевтът започва да задава много допълнителни въпроси, става ясно: в действителност всичко не е толкова просто.

Във фармакологията - науката за лекарствата - има много групи болкоуспокояващи, всяка от които се използва за определен тип болка.

И така, всички аналгетици са условно разделени на:

• пиразолони и техни комбинации;
• комбинирани аналгетици, съдържащи няколко компонента наведнъж;
• средства против мигрена, показани за лечение на мигренозно главоболие;
• нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС);
• COX-2 инхибитори;
• наркотични аналгетици;
• спазмолитици;
• специфични аналгетици.

Нека да разгледаме всяка от тези групи поотделно и да разберем кои болкоуспокояващи да изберем в конкретен случай.

Пиразолони и техните комбинации: традиционни болкоуспокояващи

Типични представители на болкоуспокояващите са пиразолоните. Към тази група спада и „бащата” на всички аналгетици, превърнал се в „златен стандарт” за лечение на болка – Негово Величество Аналгин.

Аналгин

Аналгинът или метамизол натрий има не само аналгетичен ефект. Освен това има лек антипиретичен и противовъзпалителен ефект. Въпреки това аналгинът придоби широка популярност и дори слава като лекарство срещу много видове болка.

Отрицателната страна на Analgin не е най-високата сигурност. При честа продължителна употреба метамизол натрий причинява значителни промени в кръвната картина, така че се препоръчва да се приема "рядко, но подходящо". На руския пазар метамизол натрий се произвежда под традиционното име Analgin. Освен това в Руската федерация са регистрирани индийското лекарство Baralgin M и Metamizole sodium, произведени в Македония.

Комплексният аналгетик Аналгин-хинин, произведен от българската фирма Софарма, съдържа два компонента: метамизол натрий и хинин. Основната задача, която хининът изпълнява в този комплекс, е да намали повишената телесна температура. Благодарение на комбинацията от мощен антипиретик хинин и аналгетик метамизол, Аналгин-хинин е отличен избор при треска и болки в ставите от катарален произход. В допълнение, лекарството се използва и за зъбни, ставни, периодични и други видове болка.

Баралгетас, Спазмалгон

И двете лекарства са сред най-популярните комбинирани аналгетици-спазмолитици у нас. Съдържат една и съща комбинация: метамизол натрий, питофенон, фенпивириниум бромид.

Всеки от компонентите усилва действието един на друг. Метамизолът е класически аналгетик, питофенонът има спазмолитичен ефект върху гладката мускулатура, а фенпивириниевият бромид допълнително отпуска гладката мускулатура. Благодарение на много успешната комбинация Baralgetas и Spazmolgon се използват за най-широк спектър от показания при възрастни и деца. Изброяваме основните:

• различни видове болка, причинени от спазъм на кръвоносните съдове или гладкомускулните органи: главоболие, периодично, спазъм на уретера, бъбречна, чернодробна, жлъчна колика, колит;
• висока температура.
  Baralgetas и Spazmolgon в инжекционна форма са линейка за много висока телесна температура, когато традиционните антипиретици са безсилни. Лекарствата се използват дори за облекчаване на треска при деца, включително до една година от живота. За всяка година от живота се използват 0,1 ml инжекционен разтвор Baralgetas (Spasmolgon);
• повишено кръвно налягане.
  Релаксиращите спазматични съдове, болкоуспокояващите Baralgin и Spazmolgon помагат при леко повишено налягане (10-20 mm Hg над нормата);
• повишен тонус на матката по време на бременност.
  През последните години болкоуспокояващите Baralgetas (Spasmolgon) все повече се използват по време на бременност за намаляване на повишения тонус на матката. В същото време те имат известно предимство пред друг спазмолитик, който традиционно се използва за отпускане на матката - дротаверин. Наскоро се оказа, че след 20 седмици от бременността дротаверинът може да помогне за омекотяване на шийката на матката. Това е крайно нежелателно, особено при жени, страдащи от истмико-цервикална недостатъчност. Но именно тази категория пациенти, повече от други, се нуждае от спазмолитици, които намаляват тонуса на матката.

За разлика от дротаверин, Baralgetas (Spazmolgon) не засяга шийката на матката и може безопасно да се използва на всеки етап от бременността.

В допълнение към Baralgetas и Spazmolgon, техният украински колега Renalgan таблетки е регистриран на руския пазар.

Известните пролетно-зелени обвити таблетки са известни още от времето на Съветския съюз. Болкоуспокояващото, което се произвежда от десетилетия последователно от българската компания Софарма, съдържа две активни съставки: метамизол натрий (аналгин) и триацетонамин-4-толуенсулфонат. Последният има така наречения анксиолитичен ефект, намалявайки тревожността, напрежението, възбудата. В допълнение, той увеличава ефекта на аналгина.

Ноцицепторите n възприемат болка n се възбуждат - от силни механични и - термични стимули; - химикали - хистамин, серотонин, ацетилхолин, простагландини гр. Е, левкотриени, цитокини, брадикинин, К и Н йони.

Ноцицептивна система n Импулсите от ноцицепторите през Aδ или C влакна навлизат в задните рога на гръбначния мозък и през спиноталамичния, спиноретикуларния и спиномезенцефалния тракт към структурите на мозъка.

Ноцицептивна система n Таламусът действа като колектор, където сензорната информация се събира и анализира;

Медиатори на болка в централната нервна система: n полипептиди - тахикинини (субстанция Р, неврокинин А) n невротензини n холецистокинин n соматостатин n глутаминова киселина

Антиноцицептивната система е представена от неврони в централното сиво вещество на мозъка, чиито аксони образуват пътища към мозъчната кора, лимбичната система, стриатума, таламуса, хипоталамуса, RF, продълговатия мозък и гръбначния мозък.

Антиноцицептивна система Болковите импулси възбуждат невроните на антиноцицептивната система, което води до инхибиране на предаването на болкови импулси.

Опиатните рецептори n n взаимодействат с опиоидни пептиди и наркотични аналгетици. Видове: – µ – mu – κ – kappa – δ – делта

Опиатни рецептори В синапсите, които предават болкови импулси, опиатните рецептори са локализирани върху пресинаптичните и постсинаптичните мембрани. n Възбуждането на пресинаптичните рецептори води до намаляване на освобождаването на медиатори на ноцицептивни сигнали. n Постсинаптичните рецептори предизвикват хиперполяризация на невроните, което блокира провеждането на импулси в ноцицептивната система.

Аналгетици - n лекарствени вещества, които с резорбтивно действие селективно премахват чувствителността към болка, не нарушават съзнанието, рефлекторната възбудимост и двигателната активност.

Класификация на болкоуспокояващите: I. Предимно централно действащи аналгетици 1. Наркотични (опиоидни) аналгетици 2. Неопиоидни лекарства с аналгетично действие 3. Смесени лекарства (опиоидни и неопиоидни)

Наркотичните аналгетици са лекарства, които блокират или отслабват предаването на болкови импулси на различни нива на централната нервна система, включително в кората на главния мозък, променят емоционалното оцветяване на болката и реакциите към нея, не нарушават съзнанието, рефлекторната възбудимост и двигателната активност. дейност.

История n Фридрих-Вилхелм Сертурнер (1783-1841) изолира алкалоида морфин от сънотворния мак през 1804 г. Това е първият алкалоид, изолиран в чиста форма.

Наркотични аналгетици Естествен източник - опиум - изсушен млечен сок от сънотворния мак. В състава на опиума влизат: n Алкалоиди - производни на фенантрен (морфин, кодеин) и изохинолони (папаверин). n Баластни вещества

Класификация Опиоидите се разделят на три групи според действието им върху опиатните рецептори: агонисти (морфин, кодеин, фентанил); n частични агонисти (бупренорфин); n агонисти-антагонисти (налбуфин, пентазоцин, буторфанол). n пълен

Механизмът на действие на наркотичните аналгетици инхибира провеждането на болкови импулси и нарушава възприемането на болка, действайки върху централните връзки на ноцицептивната система 2. възбужда опиатните рецептори като ендогенни опиоиди, потенцирайки функционалната активност на антиноцицептивната система 1.

Механизмът на действие на наркотичните аналгетици 3. нарушава предаването на болковите импулси от аксона на първия неврон към втория на дорзалните рога на гръбначния мозък, повишава низходящия инхибиторен контрол върху дейността на гръбначния мозък, осъществяван чрез система от интеркаларни неврони (медиатори: норепинефрин, серотонин, глицин)

Механизъм на действие на наркотичните аналгетици 4. потискат сумирането на болковите импулси в таламуса, намаляват активирането на емоционалните и автономните центрове на хипоталамуса, лимбичната система, мозъчната кора, отслабват негативната емоционална и умствена оценка на болката

Фармакологични ефекти ВЪРХУ СЪНИТЕЛНИЯ ЕФЕКТ Морфинът и другите наркотични аналгетици предизвикват хипнотичен ефект във високи дози. (Това е особено очевидно при пациенти, изтощени от болка). n Сънят в същото време, като правило, не е дълбок, чувствителен към външни влияния. n n Наркотичните аналгетици инхибират парадоксалния сън и увеличават латентния период на неговото възникване. n Малки до умерени дози морфин, ако се използват без болка, могат не само да предизвикат сън, но и да причинят безсъние.

Влияние върху дишането n Всички наркотични аналгетици потискат дишането до известна степен. n Степента на това инхибиране зависи от дозата на лекарството, пътя и скоростта на приложение. Частичните агонисти инхибират дишането в по-малка степен. n Дишането може да не е потиснато при пациенти с болка, но след облекчаване на болката и заспиване степента на респираторна депресия може да се увеличи драстично. n Опиоиден рецепторен антагонист - налоксон премахва ефекта от намаляване на чувствителността на дихателния център към въглероден диоксид.

Антитусивен ефект n Морфинът и свързаните с него опиати имат изразен антитусивен ефект. n Специално за тази цел се използват кодеин и етилморфин при суха кашлица. n Действието се дължи на специфично въздействие върху центъра на кашлицата на продълговатия мозък. . Ефектът е насочен главно към намаляване на тежестта на пристъпите на кашлица.

Влияние върху CCC n Морфинът и повечето наркотични аналгетици разширяват резистивните и капацитивните съдове, което може да предизвика развитие на ортостатични реакции. n Най-изразената вазодилатация на кожата, която предизвиква субективно усещане за топлина. Последното е свързано с освобождаването на хистамин. n Контрактилността на миокарда при адекватна вентилация, дори при високи дози, не се инхибира. Морфинът, стимулирайки центъра на блуждаещия нерв, причинява брадикардия. Промедол причинява тахикардия.

Влияние върху стомашно-чревния тракт В стомашно-чревния тракт се намира значителна част от опиоидните рецептори. Способността на опиума да предизвиква запек е известна отдавна. Това е едно от най-честите усложнения.

Ефект на повръщане n Опиоидите засягат директно хеморецепторната зона на центъра за повръщане в продълговатия мозък. Морфинът активира тригерната зона на центъра за повръщане (40% - гадене, 15% - повръщане). Другите НС имат по-слаб ефект. n В същото време антиеметиците не действат, което показва конкурентно взаимодействие с рецепторите на центъра за повръщане с висок афинитет към морфина.

Миотичен ефект n Миозата - свиване на зеницата - е постоянна характеристика на повечето наркотични аналгетици, което се свързва с техния стимулиращ ефект върху автономния сегмент на ядрото на окуломоторния нерв.

Хормонални ефекти Антидиуретичният ефект е свързан с повишаване на тонуса на сфинктерите на пикочния мехур и повишена секреция на антидиуретичен хормон. n Под въздействието на морфина се повишава нивото на пролактин и растежен хормон, а при продължителна употреба се намалява секрецията на тестостерон, което при мъжете е съпроводено с регресия на вторичните полови белези. н

Влияние върху централната нервна система Морфин - - предизвиква еуфория лек сън седативен ефект повишава освобождаването на допамин в кората, стриатума, лимбичната система, хипоталамуса Пентазоцин, налорфин - намалява освобождаването на допамин с развитието на дисфория Буторфанол, налбуфин - по-малко вероятно да предизвика дисфория

Гладка мускулатура Морфин - бронхоспазъм, спазъм на сфинктерите на стомаха (забавя евакуацията от 3-4 до 12-20 часа), червата, жлъчката и пикочните пътища; червата - обстипация. Други аналгетици: промедол и пентазоцин имат по-слаб ефект върху сфинктерите § § § Механизъм на действие: активират М2 рецепторите потискат рефлекса за дефекация и уриниране

Фармакокинетика на NA: морфин - добре се абсорбира при s / c и / m приложение, поглъщане - бионаличност 25%; ⅓ се свързва с плазмения протеин, бавно прониква в BBB, участва в ентерохепаталната циркулация n Promedol - перорална бионаличност 40-60%, ефектът е 2 пъти по-слаб от морфина, 60% се свързва с протеина n Fentanyl - действието е силно, но кратко, тъй като се преразпределя към мастните депа и бързо се метаболизира n

Фармакокинетика на NA: n n Бупренорфинът се абсорбира добре при всеки начин на приложение (перорално, s / i, s / c, / m); връзка с протеин 96%, метаболизмът в черния дроб протича на 2 етапа (алкилиране, конюгация с глюкуронова киселина) Пентазоцин - добре абсорбиран, но бионаличност 20% (подложен на първо елиминиране) NA се екскретират в жлъчката и урината, натрупват се в черния дроб и бъбреците заболяване. T½: морфин: 3-6 часа, фентанил 30-40 минути, бупренорфин 6-8 часа.

Аналгетици със смесено действие (опиоидни + неопиоидни): Трамадол: Механизъм на действие: n Слаб μ-опиатен рецепторен агонист и засяга низходящата моноаминергична система, участваща в регулацията на провеждането на болкови стимули. Неопиоидният компонент на аналгезията е свързан с намаляване на невронното поглъщане на серотонин и норепинефрин, което засилва спиналното инхибиране на междуневронното предаване на ноцицептивни импулси.

Трамадол има малък ефект върху дишането и стомашно-чревната функция, по-слаб наркогенен ефект n Добре абсорбиран от червата, бионаличност 68%, при интравенозно приложение, ефектът е след 5-10 минути, поглъщане след 30-40 минути, продължителността на ефекта е 3-5 часа, метаболизира се през бъбреците n n Приложение: - при умерена и силна болка с хроничен характер - перорално, ректално, венозно до 4 пъти дневно

Трамадол n Странични ефекти: - - - главоболие замаяност летаргия намалена двигателна активност хипотония изпотяване тахикардия сухота в устата запек конвулсии (при високи дози) кожен обрив

Налоксон Като специфичен антагонист на наркотичните аналгетици, измествайки ги от връзката им с опиатните рецептори, налоксонът елиминира почти всичките им ефекти.

Показания за употреба на NA: 1. Остра болка (за предотвратяване на болков шок): - - - наранявания, изгаряния, инфаркт на миокарда, перитонит (след диагноза и решение за операция) бъбречна колика (по-често промедол) чернодробна колика ( бупренорфин, пентазоцин) преди операция (премедикация) след операция, облекчаване на родилната болка (промедол, пентазоцин)

Показания за приложение на NA: 2. Хронична болка при напреднали форми на злокачествени тумори (бупренорфин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин - рядко зависимост)

Показания за приложение на NA: 3. Невролептаналгезия - фентанил с дроперидол (1: 50); атаралгезия - фентанил със сибазон 4. За потискане на кашлица със заплаха от кървене, за премахване на задух с белодробен оток (ALN)

Противопоказания: 1. 2. Абсолютни: - - деца под 1 година с респираторна депресия черепно-мозъчна травма "остър корем" преди поставяне на диагнозата Относителни: - - - недохранени болни кърмачки над 60 години чернодробно и бъбречно заболяване деца под 7 -10 години

Остро отравяне: симптоми При интравенозно приложение средната терапевтична доза е 10 mg; средна токсична доза - 30 mg; летална доза - 120 mg n n n кома свиване на зениците (миоза) рядко дишане (4-6 в минута) сухожилни рефлекси запазени уриниране и дефекация

Остро отравяне: помощ Стомашна промивка (активен въглен или 0,05% разтвор на калиев перманганат) 2. Физиологични антагонисти: 1. неконкурентни - атропин (M-CB) 2. конкурентни - налорфин, налоксон, 3. Катетеризация на пикочния мехур, затопляне, инхалация на кислород , вентилатор, SS средства

Хронични отравяния n Наркомания - психическа, физическа зависимост, пристрастяване. n Физическа зависимост - при отмяна - симптоми на абстиненция след 5-7 дни. n Пристрастеност (толерантност) без признаци на отравяне понасят доза от 0,25 -0,5 морфин.

Коаналгетици n Терминът „коаналгетици” обединява група лекарства, които освен основното действие имат ефекти, благодарение на които могат да намалят болката: n трициклични антидепресанти, n кортикостероиди, n дифенхидрамин, n антиепилептични лекарства. n Тези лекарства трябва да се използват на всеки етап от лечението.

Кортикостероидите се използват широко при лечението на пациенти с рак. Те са включени в почти всички химиотерапевтични протоколи поради карциностатичния им ефект. По-често кортикостероидите се използват за симптоматично лечение поради мощния противовъзпалителен, калций-намаляващ и анти-едематозен ефект. n Страничните ефекти се появяват при продължителна употреба, така че трябва постоянно да се стремите да използвате минималната доза. Абсолютни противопоказания - остра язва, неконтролирана артериална хипертония, декомпенсиран диабет, остри психични разстройства, неконтролирани инфекции. н

Антидепресанти n Антидепресантите (амитриптилин) се използват много често при лечението на неврогенна болка. Има три механизма на действие: потенциране на действието на опиоидите, директно аналгетично действие, подобряване на настроението, независимо от аналгетичния ефект.

Антиепилептичните лекарства се използват главно за тежка неврогенна болка (стрелба, като електрически разряди), по-специално за тригеминална невралгия. n Лекарството на избор е карбамазепин. n В комбинация с антидепресанти се понася добре, ефектът обикновено настъпва след 1-3 дни. При преждевременно отмяна (лекарството се предписва за дълго време) болката се възобновява. Началната доза е 1 таблетка 2 пъти на ден, постепенно се увеличава до 6 таблетки на ден. Обратимата хематологична токсичност изисква повишено внимание при комбиниране с други лекарства с подобна токсичност. Страничните ефекти (сънливост, сухота в устата, хипотония, запек) са свързани с дозата. н