Провеждане на анкета. Концепцията за диагностика
от гръцки diagnostikos - способен да разпознава) - учението за методите и принципите за разпознаване и оценка на състоянието на обект, процес, явление и поставяне на диагноза; процес на поставяне на диагноза. Първоначално концепцията за "D." използвани в медицината. По-късно обаче този термин започна да се използва в много други области: технически, плазмени, предизборна ситуация и др.
ДИАГНОСТИКА
Гръцки diagnostikos - способен да разпознава). диагностичен процес. Отчитат се особеностите на диагностичното мислене на лекаря и значимостта на клиничните признаци на заболяването, лабораторните данни (биохимични, серологични, радиологични, електрофизиологични, патопсихологични и др.), Ролята на социално-психологическите, факторите на средата и микросредата. . За последващото лечение и социално-трудовата рехабилитация на пациента ранната психиатрична диагностика е от голямо значение.
ДИАГНОСТИКА
от гръцки diagnostikos - способен да разпознава] - 1) клон на медицината, който изучава признаците на заболявания, съдържанието и методите на изследване на пациента, както и принципите за установяване на диагноза; 2) процесът на разпознаване на заболяването и изследване на индивидуалните биологични и социално-психологически характеристики на пациента, включително цялостен медицински преглед, анализ на резултатите, тяхното тълкуване и обобщаване под формата на диагноза.
Диагностика
Гръцки diagnostikos - способен да разпознава) - идентифициране на заболяване, синдром, болестно състояние, симптом, отклонение според модела на съответното разстройство, прието в психиатрията. Обикновено това включва задълбочено изследване, като се използват всички съществуващи в момента методи за изследване, за да се получи достатъчно количество надеждна информация за състоянието на пациента, проучване, анализ и синтез на такава информация. Оперативната диагностика е установяване на диагноза според приетия стандарт от критерии за конкретно психично разстройство (това е например набор от симптоми, времеви критерий (например в рамките на 1 месец, 2 години), критерий за курса (периодичен, всякакъв друг курс) Номотетична диагностика (гръцки nomos - закон, теза - позиция, твърдение) - класически подход за идентифициране на разстройство според списък с най-характерните му признаци. Всички други признаци се вземат предвид, но те се дава допълнително диагностично разстройство Политетична диагностика - идентифициране на разстройство според списък на неговите характерни признаци с посочване на броя на последните, достатъчен за диагноза.Например, ако от 10 признака пациентът има 2 или 3 , това се счита за достатъчно за поставяне на диагноза.
Диагностика
в клиничната психология) - идентифициране на заболяване, разстройство, синдром, състояние и др. Терминът се използва по аналогия с медицинския модел, за да посочи необходимостта от класификация и категоризация; предполага се, че диагностичните категории са определени. Диагностичен тест е всеки тест или процедура, използвани за точно определяне на естеството и произхода на увреждане или разстройство. В психологията „диагностика“ се отнася по-скоро до идентифициране на конкретния източник на проблемите на индивида в дадена област. Диагностичното интервю е обичайна процедура в клинична среда, при която клиент или пациент се интервюира, за да се получи някакво приемливо определение за естеството на разстройството и неговата етиология и да се планира лечение. Диференциалната диагноза има за цел да определи кое от две (или повече) подобни заболявания (разстройства, състояния и т.н.) има индивидът. Психологическата диагноза е крайният резултат от дейността на психолога, насочена към изясняване на индивидуалните психологически характеристики на дадено лице, за да се оцени неговото текущо състояние, да се предвиди по-нататъшното развитие и да се разработят препоръки, определени от задачата на психодиагностичния преглед. Предмет на D. p. е установяването на индивидуални психологически различия в нормата и патологията. Днес, като правило, след като е установил определени индивидуални психологически характеристики с помощта на психодиагностиката, изследователят е лишен от възможността да посочи техните причини, място в структурата на личността. Л. С. Виготски нарича това ниво на диагностика симптоматично (или емпирично). Тази диагноза е ограничена до установяване на определени характеристики или симптоми, въз основа на които директно се изграждат практически изводи. Л. С. Виготски отбеляза, че тази диагноза всъщност не е научна, тъй като установяването на симптоми никога не води автоматично до диагноза. Тук работата на психолога може напълно да бъде заменена от машинна обработка на данни. Най-важният елемент на Д. е да се изясни във всеки отделен случай защо се откриват определени прояви в поведението на субекта, какви са техните причини и последствия. Ето защо вторият етап от развитието на D. p. е етиологична диагноза, която отчита не само наличието на определени характеристики (симптоми), но и причините за тяхното възникване. Най-високото ниво е типологична диагноза, която се състои в определяне на мястото и значението на получените данни в цялостна, динамична картина на човек. Според Л. С. Виготски диагнозата винаги трябва да има предвид сложната структура на личността. Диагнозата е неразривно свързана с прогнозата. Според Л. С. Виготски съдържанието на прогнозата и диагнозата съвпадат, но прогнозата се основава на способността да се разбере „вътрешната логика на самозадвижването на процеса на развитие до такава степен, че въз основа на миналото и настоящето, то очертава пътя на развитие." Препоръчва се прогнозата да се раздели на отделни периоди и да се прибегне до дългосрочни многократни наблюдения. Развитието на теорията на Д. в момента е една от най-важните задачи на вътрешната психодиагностика.
В техническата диагностика описанието на обекти в системата от характеристики, които имат голяма диагностична стойност, е от голямо значение. Използването на неинформативни характеристики не само се оказва безполезно, но и намалява ефективността на самия диагностичен процес, създавайки смущения в разпознаването.
Количественото определяне на диагностичната стойност на характеристиките и набор от характеристики може да се извърши въз основа на теорията на информацията.
Нека има система D, която е в едно от n възможни състояния D i (i=1,2,…n). Нека тази система е "система от диагнози", а всяко от състоянията е диагноза. В повечето случаи непрекъснатите различни състояния на системата се представят чрез набор от стандарти (диагнози), а изборът на броя на диагнозите често се определя от наблюдението на друга система, свързана с нея - система от знаци.
Нека наречем прост знак резултата от проучването, който може да бъде изразен с един от два знака или двоично число (1 и 0).
От гледна точка на теорията на информацията проста характеристика може да се разглежда като система, която има едно от две възможни състояния. Ако K j е прост признак, тогава могат да се обозначат неговите две състояния: K j – наличие на признак, - отсъствие на признак. Прост знак може да означава наличие или отсъствие на измерен параметър в определен интервал; може да бъде и от качествен характер (положителен или отрицателен резултат от теста и др.).
За целите на диагностицирането диапазонът от възможни стойности на измервания параметър често се разделя на интервали, като присъствието на параметъра в този интервал е характерно. В тази връзка резултатът от количествено изследване може да се разглежда като знак, който приема няколко възможни състояния.
Сложна характеристика (ранг m) е резултат от наблюдение (проучване), който може да бъде изразен с един от m знака. Ако, както обикновено, цифрите са избрани като символи, тогава комплексен знак (от ранг m) може да бъде изразен чрез m - битово число (комплексен знак на 8-та цифра се изразява като осмично число). Сложна характеристика може също да бъде свързана с качествено проучване, ако оценката съдържа няколко степени. Цифрите на атрибута се наричат диагностичен интервал.
Еднобитов знак ( м= 1) има само едно възможно състояние. Такъв знак не носи никаква диагностична информация и трябва да бъде изключен от разглеждане.
Двуцифрен знак ( м= 2) има две възможни състояния. Състоянията на двубитовия знак K j могат да бъдат означени като K j 1 и K j 2 . Например характеристиката K j се отнася до измерването на параметъра x, за който са зададени два диагностични интервала: x ≤ 10 и x > 10. Тогава K j 1 съответства на x ≤ 10, а K j 2 означава x > 10 , Тези състояния са алтернативни, така че как се изпълнява само едно от тях. Очевидно е, че двуцифрен знак може да бъде заменен с прост знак K j, ако вземем предвид K j 1 = K j и K j 2 = .
Трицифрен знак (m=3) има три възможни стойности: K j 1 , K j 2 , K j 3 . Нека например за параметъра x са приети три диагностични интервала: x ≤ 5, 5< x < 15, x ≥ 15. Тогда для признака K j , характеризующего этот параметр, возможны три значения:
K j 1 (x ≤ 5); K j 2 (5< x < 15);K j 3 (x ≥ 15),
където м– има битов атрибут K j мвъзможни състояния: K j 1 , K j 2 ,… K jm .
Ако в резултат на проучването се разкрие, че атрибутът K j има стойност K j 1 за този обект, тогава тази стойност ще се нарича изпълнение на атрибута K j . Означавайки го K* j, ще имаме K* j = K js.
Като диагностично тегло Z на изпълнението на знака K j за диагнозата D j може да се приеме:
където е вероятността за диагноза D, при условие че знакът K j е получил стойността K js , P(D i) е априорната вероятност за диагноза.
От гледна точка на теорията на информацията, стойността Z Di (K js) е информация за състоянието D i , което има състоянието на признака K js.
Ако вероятността за състоянието D, след като е станало известно, че характеристиката K j има реализация в интервала S се увеличи, тогава, т.е. диагностичното тегло на даден интервал от признак за дадена диагноза е положително. Ако наличието на параметър в интервала S не променя вероятността за диагноза, тогава , тъй като .
Диагностичното тегло на интервала S на знака Kj по отношение на диагнозата D i може да бъде отрицателно (отрицание на диагнозата).
Диагностичното тегло на наличието на характеристиката K j в интервала S може да бъде представено във форма, по-удобна за конкретни изчисления:
където P(K js /D i) е вероятността за появата на признака K j в интервала S за обекти с диагноза D i , P(K js i) е вероятността този интервал да се появи във всички обекти с различни диагнози.
Еквивалентността на равенствата (21) и (22) следва от следното тъждество:
Равенствата (21), (22) определят независимото диагностично тегло на реализацията на даден признак за диагнозата D i . Това е типично за ситуация, при която първо се провежда проучване на характеристиката K j или когато резултатите от изследване на други характеристики все още не са известни (например, когато се изследват няколко характеристики едновременно). Характерно е и за случая, когато вероятността за поява на дадена черта не зависи от резултатите от предишни изследвания.
Известно е обаче, че диагностичната стойност на реализацията на черта в много случаи зависи от това какви реализации на чертите са получени при предишни изследвания. Случва се, че един знак сам по себе си не е значим, но появата му след друг ви позволява недвусмислено да поставите диагноза (установите състоянието на системата).
Нека проучването се извърши първо на базата на K 1, а след това на базата на K 2. При изследване на обект по признака K 1 се получава реализацията на K 1 S, като е необходимо да се определи диагностичната тежест на реализацията K 2 ρ на признака K 2 за диагнозата D i . Според определението за диагностично тегло:
Израз (23) определя условното диагностично тегло на изпълнението на функцията. Независимата диагностична тежест на това изпълнение е:
Ако признаците K 1 и K 2 са независими за целия набор от обекти с различни диагнози:
и условно независими за обекти с диагноза D i
тогава условните и независимите диагностични тегла на изпълнението съвпадат.
Диагностичната тежест на една или друга реализация на черта все още не дава представа за диагностичната стойност на изследването за тази черта. Например, при изследване на прост признак може да се окаже, че наличието му няма диагностична тежест, докато липсата му е изключително важно за поставяне на диагноза.
Нека установим, че диагностичната стойност на изследването на признака k j за диагнозата D i е количеството информация, допринесена от всички реализации на признака k j за установяване на диагнозата D i .
За m - битов знак:
Диагностичната стойност на проучването взема предвид всички възможни реализации на признака и е математическото очакване на количеството информация, допринесено от отделните реализации. Тъй като стойността на Z Di (k j) се отнася само за една диагноза D i, това е частна диагностична стойност на изследването въз основа на k j и определя независимата диагностична стойност на изследването. Стойността на Z Di (k j) е характерна за случая, когато изследването се извършва първо или когато резултатите от други изследвания са неизвестни.
Стойността на Z Di (k j) може да бъде записана в три еквивалентни формули:
Диагностична стойност на изследването за прост признак:
Ако знакът k j е случаен за диагноза D i , т.е. , тогава проучването на тази основа няма диагностична стойност (Z Di (k j) = 0).
Най-голямата диагностична стойност са проучванията за признаци, които често се срещат в тази диагноза, но рядко като цяло, и обратно, според признаци, които са редки в тази диагноза, но като цяло - често. Ако P(k j /D i) и P(k j) съвпадат, изследването няма диагностична стойност.
Диагностичната стойност на изследването се изчислява в единици информация (двоични единици или битове) и не може да бъде отрицателна стойност. Това е разбираемо от логически съображения: информацията, получена по време на прегледа, не може да "влоши" процеса на разпознаване на действителното състояние.
Стойността на Z Di (k j) може да се използва не само за оценка на ефективността на изследването, но и за правилен избор на стойността на диагностичните интервали (брой изхвърляния). Очевидно, за да се опрости анализа, е удобно да се намали броят на диагностичните интервали, но това може да доведе до намаляване на диагностичната стойност на изследването. С увеличаване на броя на диагностичните интервали диагностичната стойност на признака се увеличава или остава същата, но анализът на резултатите става по-трудоемък.
Известно е, че изследване с малка диагностична стойност за дадена диагноза може да има значителна стойност за друга. Следователно е препоръчително да се въведе концепцията за общата диагностична стойност на изследване въз основа на k j за цялата система от диагнози D, като се дефинира като количеството информация, въведена от изследването в системата от диагнози:
Стойността на Z D (k js) е очакваната (средна) стойност на информацията, която може да бъде въведена от изследването, за да се установи неизвестна преди това диагноза, принадлежаща към разглежданата система (набор) от диагнози.
Признаците са външно наблюдавани и записани симптоми.
Съотношението между признаци и категории е двусмислено. Зад един знак може да има няколко категории.
Знаците се различават по това, че могат да бъдат директно наблюдавани и записвани. Категориите са скрити от пряко наблюдение. Затова в социалните науки те се наричат „латентни променливи“. За количествените категории често се използва и наименованието "диагностични фактори". Диагностичният резултат е преходът от наблюдаеми характеристики към нивото на скрити категории. Особена трудност при психологическата диагностика се крие във факта, че няма строги взаимовръзки едно към едно между характеристиките и категориите. Например, едно и също външно действие на дете (откъсване на лист от дневник) може да се дължи на напълно различни психологически причини (повишено ниво на скрития фактор „склонност към измама“ или повишено ниво на друг скрит фактор „страх“ на наказанието”). За недвусмислено заключение на един симптом (един акт), като правило, не е достатъчно. Необходимо е да се анализира комплексът от симптоми, тоест поредица от действия в различни ситуации.
Диагностично заключение - има преход от външно наблюдавани симптоми към нивото на скрити категории.
Характеристики на количествените и качествените подходи в психодиагностиката: стандартизирани и клинични методи.
Методите на психодиагностиката осигуряват анализ на различни симптоми и тяхното систематично изброяване.
Методите на психодиагностиката се разделят на качествени и количествени подходи.
Количествен подход (стандартизиран метод):
Стандартизация (стандарт - типичен) - има еднаквост на процедурата за оценка на изпълнението на методиката и теста.
Това включва всички тестови методи: въпросници, тестове за интелигентност, тестове за специални способности и постижения.
Приложения: Лесно измерима психологическа реалност.
Особености:
Икономичен (група, използване на компютри).
Психометрично или технически обосновано (правилна диагноза).
Качествен подход (клиничен метод):
Анализ на индивидуален случай. Не е патология!
Използват се разбиране, методи за партньорска проверка: разговор, наблюдение, проективни техники, анализ на жизнения път, анализ на продукти от дейността.
Сфери на приложение: трудно измерима психологическа реалност (смисли, преживявания).
Особености:
Строго индивидуален метод.
Психометрично не е оправдано.
Ефективността зависи от професионализма на психолога и неговия трудов стаж.
5. Психологическа диагноза. Причини за диагностични грешки. Изисквания към психологическата диагноза.
Диагноза- от гръцки. Признание.
Медицинско разбиране на диагнозата:
Симптом - от гръцки. Симптом на някакво заболяване. Те се делят на два вида - субективни (интероцептивни усещания) и обективни (резултати от измерване, кръвен тест, ЕКГ).
Синдром - от гръцки. Съединител на кола. Редовна комбинация от симптоми, причинени от една единствена патогенеза (патология), разглеждана като самостоятелно заболяване или като стадий на заболяването.
Диагноза - определяне на естеството и характеристиките на заболяването въз основа на цялостно изследване на пациента.
Медицинското разбиране на диагнозата е силно свързано с болестта, отклонението от нормата. Такова разбиране доминираше и в психологията, тоест психологическата диагноза винаги е идентифициране на скрита причина за открито неразположение.
S. Rosenzweig предложи да се използва диагнозата само за "именуване" на всякакви разстройства, разстройства.
Психологическата диагностика е по-широка, отколкото в медицината. Както нормално, така и патологично. И обикновено не е необходимо да се търсят нарушения или нередности.
Психологическа диагноза(Burlachuk L.F.) - резултатът от дейността на психолога, насочена към изясняване на същността на индивидуалните психични характеристики на човек, за да се оцени тяхното текущо състояние, да се предвиди по-нататъшно развитие и да се разработят препоръки за психотерапевтични и психокоригиращи влияния, определени от задачата на психодиагностичния преглед .
Предмет на психологическата диагностика- има установяване на индивидуални психологически различия в нормата и патологията. Най-важният елемент е да се установи във всеки отделен случай защо тези прояви се срещат в поведението на субекта, какви са техните причини и последствия.
Изисквания към психологическата диагноза.
Психологическата диагностика има подробен и сложен (субективност, причинност, наличие на противоречия) характер.
Психологическата диагноза е резултат от системна техническа диагностика. Описани са не само отделни единици за анализ, но и тяхното съотношение. Разкриват се причините за такива корелации и въз основа на такъв анализ се прави прогноза за поведението. Диагнозата по един метод не се поставя.
Психологическата диагноза трябва да бъде структурирана. Параметрите на психическото състояние на човек трябва да бъдат приведени в определена система: те се групират според степента на значимост, според връзката на произхода, по възможните линии на причинно-следствена връзка. Връзката на различни параметри в структурирана диагноза се обработва от специалисти под формата на диагностикограми. Най-простият вариант е психодиагностичен профил.
Причини за диагностични грешки.
Като източници на неточности, грешки А. Левицки вижда: недостатъчното време, отделено за изследване, липсата на надеждни източници на информация за темата и ниското ниво на нашите познания за законите, управляващи поведенческите разстройства.
По-пълен анализ на причините за диагностичните грешки е представен от З. Плевицкая, която ги разделя на две основни групи.
Грешки при анализа на данни:
грешки при наблюдение(например "слепота" за важни за диагнозата черти, личностни прояви; наблюдение на черти в изкривена качествена или количествена форма);
грешки при регистрацията(например емоционалното оцветяване на записите в протокола, което показва повече отношението на психолога към субекта, отколкото за особеностите на неговото поведение; случаи, когато абстрактна оценка се представя като съществена, разлики в разбиране на едни и същи термини от различни хора);
инструментални грешкивъзникват в резултат на невъзможността за използване на апаратура и други средства за измерване, както в технически, така и в интерпретативен аспект.
Грешки, свързани с обработката на данни:
ефект на първо впечатление- грешка, основана на преоценка на диагностичната стойност на първичната информация;
грешка при приписване- приписване на субекта на характеристики, които той няма, или разглеждане на нестабилни характеристики като стабилни;
грешка с фалшива причина;
когнитивен радикализъм- склонност към надценяване на стойността на работните хипотези и нежелание да се търсят по-добри решения;
когнитивен консерватизъм- Изключително предпазливо формулиране на хипотези.
Набор от организационни и инженерни мерки, предназначени да определят техническото състояние на газопроводи, газово оборудване (технически продукти) след очаквания срок на експлоатация ... Строителна терминология
Методите за диагностично наблюдение включват медицинско наблюдение и изследване на пациента, както и разработване и прилагане на специални методи за изследване на морфологични, биохимични и функционални промени, свързани с болестта. В исторически план най-ранните диагностични методи включват основните методи на медицинско изследване - анамнеза, преглед, палпация, перкусия, аускултация.
Има 3 вида преглед на пациента: а) разпит,
б) инспекция, перкусия, палпация, аускултация, т.е. директно сензорно изследване и в) лабораторно и инструментално изследване. И трите вида изследване са субективни и обективни, но най-субективният метод на разпит. Провеждайки изследване на пациента, лекарят трябва да се ръководи от определена система и стриктно да я спазва. Тази изпитна схема се преподава в медицинските институти и на първо място в отделите по пропедевтика.
Субективно изследване.
Прегледът на пациента започва с изслушване на оплакванията и разпит, които са най-древните диагностични техники. Основателите на местната клинична медицина придават голямо диагностично значение на оплакванията на пациента, неговата история за болестта и живота. M. Ya. Wise за първи път в Русия въведе планирано разпитване на пациенти и история на заболяването. Въпреки привидната простота и обща достъпност, методът на разпит е труден, изисква значителни умения и специално обучение на лекаря. При събиране на анамнеза е необходимо да се установи последователността на развитие на определени симптоми, възможна промяна в тяхната тежест и характер в хода на развитието на патологичния процес. В първите дни на заболяването оплакванията могат да бъдат леки, но в бъдеще се засилват. Според Б. С. Шкляр (1972) „... оплакванията на пациента, неговите чувства са отражение в съзнанието му на обективните процеси, протичащи в тялото му. Способността да се разгадаят тези обективни процеси зад вербалните оплаквания на пациента зависи от знанията и опита на лекаря” (с. 13).
Често обаче оплакванията на пациентите имат чисто функционален произход. В някои случаи, поради повишена емоционалност, пациентите неволно изкривяват вътрешните си чувства, оплакванията им стават неадекватни, изкривени и имат чисто индивидуална тежест. В същото време има и оплаквания от общ характер, но присъщи на определени заболявания, например болка в сърцето с ирадиация в лявата ръка с ангина пекторис и др. Основните оплаквания са тези, които определят основните заболяване, те обикновено са най-постоянно и упорито се увеличават с напредването на заболяването. MS Maslov (1948) подчертава, че правилният анализ на анамнезата и симптоматиката на заболяването е алфата и омегата на медицинската дейност, а анамнезата е от решаващо значение при диагностицирането на стеноза на пилора при кърмачета. От голямо значение е анамнезата при диагностицирането на кръгла пептична язва на стомаха, язва на дванадесетопръстника при деца. М. С. Маслов вярва, че при редица детски болести анамнезата е всичко, а обективното изследване е само малко допълнение и диагнозата често е готова до момента на завършване на анамнезата. М. С. Маслов настойчиво подчертава, че в педиатрията диагнозата трябва да се поставя предимно въз основа на данни от анамнезата и такива прости методи за обективно изследване като преглед, перкусия, палпация, аускултация, но сложните методи на изследване, които изясняват диагнозата, трябва да се прибягват само когато когато лекарят има определена представа за болестта.
Изслушвайки оплакванията и разпитвайки пациента, лекарят не трябва да забравя, че пациентът е не само обект, но и субект, следователно, преди да продължите с подробен разпит, трябва да се запознаете с личността на пациента, да разберете възрастта, професия, предишни заболявания, начин на живот и условия на живот и др., които ще помогнат за по-доброто разбиране на личността на пациента и естеството на заболяването. Лекарят винаги трябва да помни, че пациентът е личност. За съжаление, тази ситуация не се подчертава пред студентите в институтите и вниманието към личността на пациента трябва непрекъснато да се увеличава. Подценяването на личността идва от неразбирането на ролята на биологичното и социалното в човека. Само в резултат на интегриран подход към пациента като личност е възможно да се избегнат крайностите както на биологизма, така и на вулгарния социологизъм. Обхватът на въздействието на околната среда върху човешкото тяло е голям, но до голяма степен зависи от индивидуалните характеристики на организма, наследствената му предразположеност, състоянието на реактивност и др. Тъй като човек е разумно същество с по-висока нервна дейност, разпитът на пациента е един от методите за изследване на психиката, състоянията на висшата нервна дейност, а самият разпит трябва да се класифицира като специфични методи на изследване. IP Павлов смята метода на разпит за обективен метод за изучаване на умствената дейност на човек.
Интелектуалното развитие на пациентите е различно, така че лекарят трябва още в процеса на изследване да разработи най-подходящия начин на комуникация за този пациент. Случва се, че някои лекари са груби в разговора, други изпадат в приятен тон („скъпи“, „скъпи“), трети прибягват до съзнателно примитивен, псевдодемократичен начин на разговор с пациента. Бърнард Шоу веднъж отбеляза, че има 50 начина да кажете да или не, но само един начин да ги напишете. Лекарят трябва постоянно да следи тона на разговора си с пациента. Фалшивият тон не предразполага пациента към открит разговор с лекаря. Трябва да се помни, че пациентът по време на разпита от своя страна изучава лекаря, търси да разбере степента на неговата компетентност и надеждност. Следователно, изслушвайки съчувствено пациента, лекарят трябва да може да намери златната среда на общуване, която се намира между строго обективното официално поведение и преувеличената сантиментална загриженост. Добрият лекар е този, с когото можете да говорите по всякакъв начин: от лек, непретенциозен разговор до задълбочен, сериозен обмен на мнения. Думата "доктор" идва от старата руска дума "лъжа", което означава "говорене", "говорене". В старите времена лекарят трябваше да може да "разговаря" с болестта. При диагностицирането важна роля играе прякото впечатление, впечатлението от "първия поглед".
Характеристика на човешкото мислене е, че то никога не е изолирано от други прояви на психиката и преди всичко от емоциите, следователно не всички истини могат да бъдат доказани само с формални логически средства (V. A. Postovit, 1985). Обработката на информацията в мозъка се осъществява с помощта на 2 програми – интелектуална и емоционална. Чрез близък психологически контакт с болния лекарят се стреми да открие до леглото на болния най-характерното, най-важното, засягащо както личността, така и самата болест. Философът Платон беше изненадан, че художниците, когато създават добри произведения, не знаят как да обяснят силните си страни, оттук и митът за „овчарската интелигентност" на художниците. В действителност, очевидно, говорим за хармония в изкуството, която все още недостъпни за систематичен анализ.
Разпитът е труден и сложен метод на изследване, за овладяването на който трябва да работите върху себе си много и разнообразно. За съжаление, някои от завършилите нашите медицински университети не умеят да изслушват пациентите с интерес и внимание. Важно е да слушате пациента със стетоскоп, но още по-важно е да можете просто да го изслушате, да го успокоите. Причината за това
неспособността се крие във все още слабата практическа подготовка на младите лекари, в недостатъчната практика на общуването им с пациентите в студентските години. Психоневрологът М. Кабанов се оплака, че за 6 години обучение студентите от медицинските университети изучават човешкото тяло за 8000 часа обучение, а човешката душа (психология) е само около 40 часа („Правда“ от 28-V-1988 г.).
Понастоящем, поради технизирането на диагностичния процес и лечението, принципът на индивидуален подход към пациента все повече се губи. Понякога лекарят започва да забравя, че болният човек подценява психологията на пациента и всъщност да лекуваш означава до голяма степен да можеш да контролираш личността на пациента. Следователно в института бъдещият лекар трябва да бъде максимално внушен с холистично-лична посока на медицината, култивирана от времето на Хипократ.
Забелязва се, че колкото по-ниска е квалификацията на лекаря, толкова по-малко той говори с пациента. Анамнезата може да бъде доста пълна, когато се установи пълен психологически контакт между лекаря и пациента. Пациентите могат да разкажат на различни лекари за заболяването си по различни начини. Така например жените често говорят различно за себе си и за болестта в зависимост от това дали лекарят е жена или мъж. Колкото по-опитен е лекарят, толкова повече данни получава при разпит на пациента.
Оплакванията на пациента играят водеща роля при формирането на диагностичната посока на мислене на лекаря. Първичното диагностично "сортиране" зависи от оплакванията на пациента. Пациентът на първо място изразява оплакванията, които са привлекли вниманието му и му се струват основните, което обаче далеч не винаги е така и освен това много симптоми убягват от вниманието на пациента или дори са непознати за него. Следователно изясняването на оплакванията не трябва да се свежда до тяхното пасивно слушане, лекарят е длъжен активно да разпитва пациента и по този начин този процес на изследване се състои, както вече споменахме, от две части: пасивно-естествена история на пациента и активно-умел, професионален разпит на лекаря. Да припомним, че още С. П. Боткин посочва, че събирането на факти трябва да се извършва с определена ръководна идея.
Като активно изяснява оплакванията на пациента, лекарят трябва да се стреми да поддържа пълна обективност и в никакъв случай да не задава въпроси на пациента, при формулирането на които предварително е подсказано категоричен отговор. До такива въпроси често прибягват лекари, които са склонни към пристрастна диагноза и които се стремят изкуствено да поставят факти под диагноза, която преди това са измислили. В тези случаи се проявява нездравословно желание на лекаря да се изфука пред пациента или пред околните с предполагаемата си проницателност. Има и лесно поддаващи се на внушения пациенти, които търсят местоположението на лекаря и раболепно му се съгласяват. Диагнозата не трябва да бъде пристрастна.
През 50-те години на миналия век в Киевския медицински институт работи опитен доцент, терапевт, склонен към самохвалство. Веднъж, докато преглеждаше болна, почитаема украинска селянка заедно със студенти от 6-ти курс и не откри „бременни ивици“ по кожата на корема, той, не без хвалба, каза на студентите, че пациентът няма деца и я попита за да потвърди това. Пациентката го потвърди, но след пауза, през която асистентът погледна тържествуващо към студентите, добави: „Бяха трима синове и тримата отидоха във виини“. Оказа се срам, за който научиха много хора.
След изясняване на оплакванията на пациента се преминава към най-важната част - разпит, анамнеза. Анамнезата е паметта на пациента, неговата история за появата и развитието на болестта в собственото разбиране на пациента. Това е "история на заболяването". Но има и "история на живота" - това е разказът на пациента за неговия живот, за болестите, които е претърпял.
G. A. Reinberg (1951) отделя „забравената анамнеза“ - активното идентифициране в паметта на пациента на отдавна минали и вече забравени събития и така наречената „загубена анамнеза“ - идентифицирането в миналия живот на пациента на такива събития, които той сам не знае за същността. Като пример за „загубена анамнеза“ G. A. Reinberg описва пациент, който е бил диагностициран с висцерален сифилис въз основа на наличните косвени признаци - незаздравяваща фрактура на крака и пациентът не е знаел за заболяването си със сифилис. Предложенията на G. A. Reinberg обаче не получиха разпространение. „Забравената анамнеза“ е по същество анамнеза на живота, а разпределянето на „загубена анамнеза“ е по-скоро изкуствено.
Трудно е да се надцени стойността на анамнезата в диагностиката, въпреки че тя не е еквивалентна при различни заболявания. Както отбелязва G. A. Reinberg (1951), в края на 19 - началото на 20 век има спор между московските и петербургските терапевти: московската школа придава основно значение при поставянето на диагнозата на анамнезата, училището в Санкт Петербург - до обективен преглед. Животът показва, че само умелото съчетаване на данни от субективни и обективни изследвания ви позволява най-пълно да разпознаете болестта. Опитните лекари знаят, че добрата анамнеза е половината от диагнозата, особено ако пациентът достатъчно пълно и точно е предал симптомите и те са специфични, а лекарят се занимава със заболяване, в чиято клинична картина преобладават субективните симптоми.
Събирането на анамнеза, както беше споменато по-рано, се състои от случаен разказ на пациента за началото и развитието на заболяването и насочен разпит на лекаря, по време на който той оценява същественото и несъщественото в разказа, като същевременно наблюдава невропсихическото състояние на пациента. Тоест още веднъж подчертаваме, че разпитът не е пасивен процес от мен-
механично слушане и записване на информация за пациента, но систематичен процес, организиран от лекаря.
Методът за събиране на анамнеза е съвършено разработен в московските клиники на основателите на руската терапия Г. А. Захарьин и А. А. Остроумов. Г. А. Захарьин непрекъснато подчертава необходимостта от спазване на строга схема за изследване на пациентите и в своите клинични лекции (1909) посочва: решете случая, като зададете на пациента няколко въпроса, свързани с това, но без да изчерпвате състоянието на целия организъм с разпит ... единственият верен, макар и по-бавен и по-труден начин, е да се спазва пълнотата и веднъж приетият ред в изследването ”(стр. 7). G. A. Zakharyin доведе метода на анамнезата до виртуозност, докато той обърна малко по-малко внимание на обективните симптоми. Според него анамнезата ви позволява да получите по-точна картина на заболяването от известните физически методи на изследване.
Има различни анамнезни схеми, които се преподават в медицинските факултети, но към каквито и схеми да се придържа лекарят, е необходимо те да осигуряват достатъчна пълнота на прегледа на пациентите и да не позволяват да се пропусне нищо важно за диагнозата. Следователно, когато се събира анамнеза, е невъзможно да се отклони от плана на разпит, способността да чуете пациента не е просто желание - в крайна сметка понякога слушаме, но не чуваме, гледаме, но не виждаме. Последователното разпитване предоставя огромно количество информация, често замествайки сложни диагностични изследвания и понякога определя диагнозата. R. Hegglin (1965) смята, че въз основа на данните от анамнезата диагнозата се установява в повече от 50% от случаите, според физикалния преглед - в 30%, а според лабораторните данни - в 20% от пациентите. V. X. Vasilenko (1985) посочва, че в почти половината от случаите анамнезата позволява правилна диагноза. Известният английски кардиолог P. D. White (1960) каза, че ако лекарят не може да събере добра анамнеза и пациентът не може да го разкаже добре, тогава и двамата са в опасност: първият от назначаването, вторият от използването на неуспешно лечение . P. D. White (1960) подчертава, че историята на пациента често съдържа много улики за решаване на проблеми с диагнозата и лечението, но лекарите често пренебрегват тази част от прегледа на пациента. Прибързаността и липсата на систематично разпитване обикновено са причините за това пренебрегване. Събирането на анамнеза отнема повече време от другите видове изследвания, но лекарят не трябва да пести време от анамнеза.
Приетата процедура за изследване на пациент, когато първо се провежда анкета, а след това обективен преглед
но не може да бъде абсолютен, тъй като често при откриване на определени симптоми възниква необходимост от връщане към анамнезата, изясняване или допълване на различните й аспекти, разглеждането и оценката им от нови позиции. Според
Н. В. Елщайн (1983), основните грешки, допускани от терапевтите при снемане на анамнеза, са следните: а) подценяване на характерните оплаквания, липса на желание да се разбере връзката на симптомите, времето, честотата на тяхното появяване, б) подценяване на разлика между началото на заболяването и началото на неговото обостряне, в ) подценяване на епидемиологичната, "фармако-алергологична" анамнеза, г) подценяване на условията на живот, семейни отношения, сексуален живот. Методът на разпит трябва да се разглежда като строго обективен и научен метод за изследване на пациента, с помощта на който, както и изясняване на естеството на оплакванията на пациентите, лекарят прави първоначална представа за картината на заболяването. като цяло, формиране на предварителна диагноза.
Обективно изследване.
Диагностичните техники на великите клиницисти от миналото, заедно с разпитите, наблюдението, бяха такива прости физически методи като палпация, перкусия и аускултация. Хипократ посочи, че преценките за болестта възникват чрез зрението, докосването, слуха, обонянието и вкуса. Хипократ също притежава първия опит за аускултация на пациенти. Физическите методи за изследване на пациентите са запазили своето значение и в момента, въпреки факта, че вече са изчерпали възможностите си по отношение на установяването на нови научни факти. Развитието на науката и медицинската технология направи възможно укрепването и допълването на простите методи за физическо изследване с нови инструменти и устройства, което значително повиши нивото на диагностика.
Но дори и сега основният диагностичен метод е клиничният метод, чиято същност е директното изследване на пациента с помощта на сетивните органи на лекаря и някои прости инструменти, които увеличават разделителната способност на сетивните органи. Клиничният метод включва анализ на оплакванията на пациента, анамнеза, преглед, палпация, перкусия, аускултация, наблюдение в динамиката на заболяването.
Невъзможно е да се говори сериозно за диагнозата, ако лекарят няма достатъчно познания за методите на изследване и не е сигурен в надеждността на изследването си. Ако един лекар не владее клиничния метод, тогава той не може да се счита за практически лекар. Лекарят, както и музикантът, трябва да владее техниката на изследване на пациента.
Овладяването на клиничния метод за изследване на пациента не е толкова лесно, колкото изглежда на пръв поглед – това изисква много работа и години. Въпреки че физикалните методи (преглед, палпация, перкусия, аускултация) се класифицират като най-простите методи, терминът "Прости методи" трябва да се разбира, като се вземе предвид фактът, че тези методи са едновременно прости и сложни: прости - защото не изискват сложни техника, но сложна - за овладяването им е необходимо дълго и сериозно обучение. Физическите методи понякога дават повече информация от инструменталните. Симптомите на заболяването, открити чрез клиничния метод, са основният фактически материал, въз основа на който се изгражда диагнозата. Първото условие за ефективното прилагане на методите на клиничното изследване е технически правилното им владеене, второто е строго обективното им прилагане и третото е пълнотата на изследването на пациента „от глава до пети“, дори когато диагнозата е предполагаема. ясно на пръв поглед. Дори млад и неопитен лекар съвестно, без да бърза, прегледал пациента, го познава по-добре от по-опитен специалист, който го е прегледал набързо.
Започвайки прегледа на пациента, лекарят трябва да избягва пристрастно мнение относно диагнозата, следователно самият преглед се извършва по-рано, а след това се запознават със сертификати, извлечения и заключения от други лечебни заведения. M. S. Maslov (1948) подчертава, че основно диагнозата трябва да се постави въз основа на данни от анамнезата и прости методи за изследване на изследването, перкусия, палпация и аускултация. Въз основа на нашия дългогодишен практически опит, ние вярваме, че след изследване на пациент по клиничния метод вече е възможно да се постави предполагаема, а в някои случаи и обоснована диагноза. Ако клиничният метод не дава възможност да се постави диагноза, тогава се прибягва до допълнителни и по-сложни методи на изследване. По време на клиничния преглед на пациента, както отбелязват И. Н. Осипов, П. В. Копнин (1962), най-широко се използва зрението, с помощта на което се извършва изследването. Визуалните стимули имат много нисък праг, в резултат на което дори много малък стимул вече е в състояние да предизвика зрителни възприятия, които поради незначителния праг на разликата позволяват на човешкото око да различи увеличение или намаляване на светлината стимул с много малко количество.
Перкусията и аускултацията се основават на слухови възприятия, палпацията и частично директната перкусия се основават на докосване, което също дава възможност да се определи влажността и температурата на кожата. Обонянието също може да бъде от известно значение при диагностицирането, а древните лекари дори са опитвали наличието на захар в урината при диабет. Повечето от симптомите, открити чрез зрението, като цвят на кожата, телосложение, груби промени в скелета, обриви по кожата и лигавиците, изражение на лицето, блясък на очите и много други, принадлежат към категорията на надеждни признаци. Нищо чудно, че изключителният педиатър Н. Ф. Филатов понякога мълчаливо седеше до леглото на детето дълго време, наблюдавайки го. Второто място по отношение на надеждността, след симптомите, открити визуално, се заема от симптомите, открити чрез палпация с помощта на докосване, особено при изследване на лимфната и мускулно-скелетната система, пулса, коремните органи и др. Трябва да се отбележи, че тактилните способности на пръстите на различните лекари не са еднакви, което зависи както от вродени характеристики, така и от придобит опит. Изключителните руски клиницисти V. P. Образцов, N. D. Стражеско и други са направили много за подобряване на метода на палпация.. Данните от перкусия и аускултация, базирани на слухови възприятия, имат само относителна точност, тъй като ние не възприемаме много звуци. Не напразно хората казват, че е по-добре да се види веднъж, отколкото да се чуе сто пъти и вероятно тази поговорка не звучи никъде толкова реалистично, колкото в областта на практическата медицина. Човешкото ухо различава звуци от 16 до 20 000 трептения за 1 s, но има максимална чувствителност към звуци с вибрационен диапазон от 1000 до 3000, докато чувствителността към звуци с вибрационен диапазон до 1000 и над 3000 рязко намалява и по-високите звукът, толкова по-зле се приема. Способността за разграничаване на височината и продължителността на звука варира значително индивидуално, в зависимост от възрастта на хората, степента на тяхната подготовка, умората, развитието на слуховите органи, следователно перкусията и аускултацията често разкриват само вероятни симптоми, които са на относително значение, поради което към тях трябва да се подхожда по-внимателно, отколкото към симптомите, получени чрез инспекция или палпация.
Човешките сетивни органи не са толкова съвършени, че да могат да се използват за откриване на прояви на всички патологични процеси, поради което по време на динамично наблюдение на пациента е необходимо да се провеждат повторни изследвания.
Състоянието на много органи и системи на пациента не подлежи на пряко изследване, така че клиничната медицина непрекъснато се стреми да преодолее ограниченията и относителността на сетивните възприятия. Медицинското възприятие зависи и от целите на изследването, а именно: специалистът, благодарение на своя опит и умение, фиксирани в съзнателната и подсъзнателната сфера, може да види това, което другите не забелязват. Но можете да гледате и да не разбирате, да чувствате и да не възприемате - само мислещите очи могат да виждат. Без усещане не е възможно познание. Френският клиницист Трусо призова постоянно да се наблюдават пациентите и да се запомнят изображения на болести.
Основната задача на обективното изследване е да се идентифицира основният набор от данни, които определят основното заболяване, лезията на определена система. В. И. Ленин определя ролята на усещането като първо отражение на обективната реалност в човешкия ум по следния начин: „Усещането е субективен образ на обективния свят“ (Поли. събрани съчинения, том 18, стр. 120). да знаете патогенезата на всеки симптом, да разберете връзката между симптомите, тъй като усещането е само първият етап на познанието, в бъдеще съдържанието на усещанията с помощта на мисленето трябва да се трансформира в понятия, категории, закони и т.н. Ако усещанията не са подложени на подходяща обработка чрез мислене, тогава те могат да доведат до погрешна диагноза. Ако не е възможно да се постави диагноза чрез клиничния метод или трябва да се изясни, тогава те прибягват до лабораторни и инструментални методи на изследване, по-специално до биохимични, серологични, радиологични, ЕКГ и ЕЕГ изследвания, функционални (спирометрия, динамометрия и др.) и други методи на изследване, както и за последващото наблюдение на пациента.
Широкото въвеждане в клиничната практика на различни инструментални и лабораторни методи за изследване, което значително повишава ефективността на диагностиката, в същото време увеличава възможността от странични ефекти върху тялото на пациента. В тази връзка стана необходимо да се разработят определени критерии за полезност и безопасност на диагностичните методи. Изследванията трябва да са безопасни, достъпни, икономични, надеждни и точни, да са стабилни и недвусмислени в получените резултати с минимален брой отклонения. Колкото по-малък е броят на грешните резултати, толкова по-висока е специфичността на методологията на изследването. Изследването на пациента трябва да бъде целенасочено, организирано, а не спонтанно, за което лекарят трябва да има определена схема на изследване и предположение за естеството на заболяването. Говорейки за посоката на диагностичното изследване, трябва да се разграничат два начина: първият е движението на медицинската мисъл от изследването на симптома към диагнозата, вторият - наречен методичен или синтетичен, се състои в цялостно изследване на пациента " от главата до петите", при пълно отчитане на данните от анамнезата, обективно и лабораторно изследване, независимо от тежестта и характера на симптомите. Вторият начин е по-трудоемък, към него се прибягва дори когато диагнозата изглежда ясна "на пръв поглед". Този метод за изследване на пациенти обикновено се преподава в медицинските училища. Съвременното състояние на науката позволява да се изследва функционалното и структурно състояние на човек на следните нива: молекулярно, клетъчно, тъканно, органно, системно, организмово, социално, екологично. Трябва да се има предвид, че неоткриването на патологични промени
нение в тялото е същият обективен факт като идентифицирането на определени симптоми. "
Трябва да съществува определена посока; и при лабораторни изследвания. Не бива да се предписват твърде много лабораторни изследвания, а ако те освен това не дадат много ясни резултати, те не само не изясняват диагнозата, но дори я объркват. Лаборанти, ендоскописти, рентгенолози също могат да грешат. И все пак много анализи и инструментални изследвания са по-полезни, отколкото опасни, ако се извършват правилно, в съответствие с показанията и по неинвазивни начини.
В същото време множество изследвания стават порочни и безплодни, предписват се или се тълкуват неправилно, хаотично, с недостатъчно разбиране на клиничното им значение и с погрешна оценка на получените резултати, слаба способност за свързване на получените резултати, надценяване на някои и подценяване на други изследвания. Да вземем пример. Някак си в рамките на една седмица нашата клиника по вирусен хепатит започна да получава тревожни заключения от лабораторията за много ниски стойности при редица пациенти на протромбиновия индекс, което беше в явно противоречие с общото състояние и други биохимични показатели при повечето от тях . Оказало се, че лаборантката е допуснала груба техническа грешка при анализа на кръвта. Но рязко намаленият протромбинов индекс при такива пациенти е един от най-страшните показатели за чернодробна недостатъчност, изискващ използването на спешни и специални терапевтични мерки. Данните от лабораторните изследвания трябва да се третират трезво и критично, лабораторните и инструменталните данни не трябва да се надценяват при прегледа на пациентите. Ако след преглед на пациентите и използване на лабораторни и инструментални методи не е възможно да се постави диагноза, тогава те прибягват (ако състоянието на пациента позволява) до последващо наблюдение. Проследяването на развитието на патологичния процес, особено при инфекциозни заболявания, характеризиращи се с цикличен ход (с изключение на сепсис), често позволява да се стигне до правилно диагностично заключение. Авицена вече знаеше за последващото наблюдение като диагностичен метод и широко го препоръчваше за прилагане на практика: „Ако е трудно да се определи болестта, тогава не се намесвайте и не бързайте. Наистина или съществото (човекът) ще надделее над болестта, или болестта ще се определи! (цитирано от Василенко В. X., 1985 г.,
с. 245-246). И. П. Павлов непрекъснато изискваше „да наблюдаваме и да наблюдаваме!“. Способността за наблюдение трябва да се култивира в себе си от училищната пейка, трябва да се развие зрителна острота, което е особено важно в процеса на диагностика. Изтъкнати клиницисти от миналото бяха известни със способността си да наблюдават. Умението да наблюдаваш изисква много търпение, концентрация, бавност, което обикновено идва с опита.
Моят учител, известният професор по инфекциозни болести Борис Яковлевич Падалка, притежаваше завидно търпение и задълбоченост при прегледа на пациентите и упорито възпитаваше тези качества на своите служители и ученици. Той не се уморяваше да слуша оплакванията на пациентите, техните разкази за болестта им, често объркани, откъслечни, а понякога и абсурдни, несвързани. Ние, служителите, които участвахме в обиколките, понякога бяхме много уморени физически и понякога тайно се карахме на професора за неговата, както ни се стори, дребна педантичност. Но с течение на времето се убедихме в полезността на такова задълбочено изследване на пациентите, когато изясняването на фини факти и симптоми помогна за правилната диагноза. Борис Яковлевич, независимо от тежестта на пациента и естеството на заболяването му, винаги преглеждаше пациента подробно, правеше го бавно и строго последователно, систематично изследвайки състоянието на всички органи и системи на пациента.
През 1957 г., докато бях в командировка в гр. У., бях поканен на консултация с пациент на средна възраст с висока температура и неясна диагноза. Сред тези, които наблюдаваха пациента в болницата, имаше опитни диагностици, така че реших да прегледам пациента, като моя учител - възможно най-внимателно и задълбочено. И така, в присъствието на няколко местни специалисти, които не вярваха много на късмета ми, започнах бавно и строго последователно и методично да преглеждам пациента. След преглед на сърдечно-съдовата система, стомашно-чревния тракт, отделителната система не успях да се "хвана" за нещо, което да обясни състоянието на пациента, но когато се стигна до дихателните органи, перкусия разкри наличие на течност в плевралната кухина и диагностициран ексудативен плеврит . Впоследствие диагнозата е напълно потвърдена, пациентът се възстановява. Диагнозата се оказва никак трудна и е прегледана от местните лекари не от незнание, а от невнимание. Оказа се, че през последните два дни преди прегледа ми пациентът не е бил прегледан от лекуващия лекар и през този период се е случило основното натрупване на течност в плевралната кухина. В диагностиката е по-добре честно и смело да признаеш невежеството си и да кажеш „не знам“, отколкото да излъжеш, измисляйки фалшиви диагнози и ощетявайки пациента, дискредитирайки лекарското звание.
Трябва да се отбележи, че най-характерните клинични симптоми и най-адекватните лабораторни изследвания съответстват на определен стадий на заболяването. Така например при коремен тиф е по-лесно да се изолира хемокултурата през 1-вата седмица от заболяването, докато тестът за аглутинация на Vidal дава положителни резултати едва от началото на 2-рата седмица, когато специфични аглутинини се натрупват в кръвта. Използвайки техническите новости в диагностиката обаче, не трябва да се изпада в гол техницизъм, като се има предвид, че технологизацията на диагностиката не замества прякото клинично изследване на пациента, а само му помага. MS Maslov (1948) подчертава условността на функционалните, биохимичните и инструменталните методи на изследване и предупреждава за опасността от фетишизиране на фигури.
Започвайки да прегледа пациента, лекарят трябва да запомни впечатлението, което прави върху него още при първата среща, следователно е невъзможно да се изследва пациентът в присъствието на непознати. В стаята, където се извършва прегледът, трябва да има само двама: лекар и пациент, а ако е болно дете, тогава само неговите роднини - по същество това е основното значение на "лекарския кабинет". Ако първата среща на лекаря и пациента е неуспешна, тогава правилният психологически контакт между тях може да не възникне и в крайна сметка по време на тази среща лекарят трябва да опознае пациента като личност, да направи благоприятно впечатление за него, спечелете доверието му. Пациентът трябва да почувства своя истински приятел в лекаря, да се отвори пред него, да разбере необходимостта да бъде откровен с него, на свой ред лекарят трябва да може да се събере вътрешно. Лекарят трябва да развие професионална способност да превключва напълно и да се задълбочава в работата си веднага щом е на работното си място. Само при установяване на добър психологически контакт между лекар и пациент може да се разчита на пълното изследване на пациента, последващото формулиране на правилната диагноза и назначаването на индивидуално лечение. Само в резултат на пряка комуникация между лекар и пациент, която не може да бъде фиксирана на хартия, може да се получи пълна картина на заболяването и състоянието на пациента.
В заключение бих искал още веднъж да подчертая, че добре събраната анамнеза, умело и задълбочено проведено обективно изследване и правилно възприетите данни от изследването позволяват на лекаря в повечето случаи да постави правилната диагноза. И въпреки че тази тривиална истина е известна на всички, тя постоянно се подценява. Като много млад лекар веднъж, заедно със също толкова неопитен колега, се опитах да диагностицирам трескав пациент на средна възраст, който се отличаваше с мълчание и изолация. След преглед на пациента не установихме промени, които да обяснят наличието на температурна реакция. Престоявайки в клиниката след работен ден, преминахме през десетки заболявания, изградихме не една диагностична хипотеза, но не стигнахме до категорично заключение. На следващата сутрин помолихме асистента на нашата катедра, възрастен и много опитен специалист по инфекциозни болести, да погледне нашия мистериозен „пациент. Не се съмнявахме, че пациентът ще създаде определени трудности за нашия по-възрастен другар. Асистентът, след като разпитахме пациента, хвърлихме одеялото и веднага установихме, че пациентът има огнище на еризипел, но ние прегледахме пациента само до кръста и не обърнахме внимание на краката. Моят млад колега (по-късно професор по вътрешни болести) и аз бяхме жестоко опозорени, но направихме недвусмислено заключение за себе си: пациентът винаги трябва да бъде прегледан във всичко - "от главата до петите"!
Човешкият гений създава Божествената комедия, Фауст, Дон Кихот, Евгений Онегин и други велики творения, за които всички говорят, но малцина четат или препрочитат, а значението на клиничните диагностични методи е известно на всички, но не всеки ги използва пълноценно .
Машинна диагностика.
Постиженията на науката и технологиите са навлезли в различни области на знанието, включително клиничната медицина, улеснявайки решаването на много изследователски и практически проблеми. Машинната диагностика е инструмент на знанието и клиничната медицина трябва смело да навлезе