Остър коронарен синдром. Общи принципи за употребата на тромболитици при ОКС Необходимо ли е кръвопреливане?

За цитиране:Новикова Н.А., Гиляров М.Ю. Антитромботична терапия при остър коронарен синдром с елевация на ST сегмента // BC. 2008. № 11. С. 1616

Понастоящем появата на остър коронарен синдром (ОКС) обикновено се разглежда в рамките на концепцията за атеротромбоза. Патогенезата на това състояние е свързана с образуването на нестабилна атеросклеротична плака, последващото й разкъсване и образуването на тромб върху улцерираната повърхност, която запушва лумена на съда. Според коронарна ангиография, артериална тромбоза се открива в повече от 90% от случаите на ACS с елевация на ST-сегмента. Тези данни определят важната роля на лекарствата, които влияят на хемостазната система при лечението на пациенти с миокарден инфаркт.

Тромболитични средства
Опитът в използването на тромболитична терапия (ТЛТ) при инфаркт на миокарда (МИ) има почти половин век. През 1958 г. A. P. Fletcher е първият, който успешно прилага стрептокиназа на пациент с МИ. Допълнителни проучвания показват ползата от този подход на лечение при голям брой пациенти.
Използваните в момента TLT лекарства не разрушават директно фибриновия съсирек, а въздействат върху него чрез физиологичната система на фибринолизата (фиг. 1). Тази система разгражда неразтворимите фибринови нишки на разтворими фрагменти, което води до лизис на тромб. Физиологичният процес на фибринолиза се инициира от тъканни плазминогенни активатори, които се секретират от ендотелни клетки. Плазминогенните активатори превръщат плазминогена в плазмин, протеин, който директно разрушава фибрина чрез хидролиза. В допълнение към фибрина, плазминът е в състояние да унищожи други компоненти на системата за коагулация на кръвта, като фибриноген, фактори V, VIII и XII, както и протромбин. Следователно, повишаването на нивото на плазмина не само лизира тромба, но също така забавя образуването на тромб.
Тромболитиците повлияват системата за фибринолиза чрез различни механизми. И така, стрептокиназата образува комплекс с плазминоген, в резултат на което се отваря нейното активно място. Това място насърчава прехода на други молекули на плазминоген в плазмин. Това води до появата на комплекси стрептокиназа-плазмин, които са устойчиви на неутрализиращия ефект на a2-антиплазмина и предизвикват фибринолитичен ефект. В същото време комплексът стрептокиназа-плазминоген приблизително еднакво активира както свързаните с фибриновия тромб, така и свободните молекули на плазминогена, циркулиращи в кръвта.
За разлика от стрептокиназата, рекомбинантните тъканни плазминогенни активатори са фибрин-специфични агенти, т.е. те директно насърчават прехода на фибрин-свързан плазминоген към плазмин чрез разцепване на пептидната връзка.
В момента на вътрешния пазар се предлагат четири тромболитични лекарства: стрептокиназа, проурокиназа, алтеплаза и тенектеплаза.
Стрептокиназа
Стрептокиназата е директен активатор на плазминогена. Това е едноверижен полипептид без въглехидрати с молекулно тегло 47 000 D, който се произвежда от култура на b-хемолитичен стрептокок от група С.
Полуживотът на стрептокиназата е 15-25 минути. Стрептокиназата се получава от бактериална култура, в резултат на което има антигенни свойства. В човешката кръв винаги се откриват антитела срещу стрептокиназа, което е свързано с високото разпространение на стрептококови инфекции в общата популация. Титрите на антистрептокиназните антитела нарастват бързо в рамките на няколко дни след прилагането му и достигат пик след няколко седмици. Този пик може да бъде 1000 пъти по-висок от първоначалните титри на антитела срещу стрептокиназа. При някои пациенти титрите на антистрептокиназните антитела се връщат до първоначалното ниво (преди приложението) след 6 месеца, но в много случаи титрите на тези антитела остават повишени при пациенти, които са получавали стрептокиназа преди 2-4 години, причинявайки резистентност към повторно приложение на лекарството, както и алергични реакции.
При лечение на остър МИ стрептокиназата обикновено се предписва в доза от 1 500 000 IU, която се разрежда в 100 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза и се прилага в продължение на 60 минути. С по-бързо въвеждане на 1500 000 IU от лекарството (за 30 минути), ефективността на тромболитичната терапия, оценена от честотата на проходимостта на свързаната с инфаркт коронарна артерия, се увеличава, но рискът от развитие на хипотония се увеличава значително.
Ефикасността на стрептокиназата е доказана в няколко рандомизирани проучвания (GISSI-1, ISAM, ISIS-2 и EMERAS). Според мета-анализ на Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group, използването на стрептокиназа през първите 6 часа след началото на МИ спасява 30 живота на 1000 пациенти, а когато лекарството се прилага в рамките на 7 до 12 часа, 20 живота на 1000 пациенти.
Проурокиназа
Проурокиназата или едноверижен плазминогенен активатор от урокиназа има висока специфичност за свързания с фибрин плазминоген (в сравнение със стрепто- и урокиназата), както и по-дълъг полуживот. Проурокиназата преференциално активира свързания с фибрин плазминоген, който има различна конформация в сравнение с циркулиращия плазминоген.
Първият доклад за употребата на проурокиназа при хора е направен от Van de Werf през 1986 г. През следващите години бяха проведени редица големи клинични проучвания с лекарство, получено чрез генно инженерство, използвайки нативната молекула проурокиназа - саруплаза (PASS, SESAM , COMPASS), които показаха ефективност, сравнима с r-tPA.
Алтеплаза
Тъканният плазминогенен активатор (TPA), алтеплаза, е серинова протеаза с молекулно тегло 72 000 D, която се синтезира предимно от васкуларни ендотелни клетки. TPA се секретира в кръвния поток като едноверижна молекула (молекулно тегло 70 000 D), която се превръща в двуверижна молекула под действието на плазмин, трипсин, каликреин или фактор Xa на системата за кръвосъсирване. Уникално свойство на tPA е неговата много висока селективност към фибрин-свързан плазминоген, което осигурява неговото преференциално активиране на повърхността на фибринов тромб. Въпреки това, тази селективност се губи до голяма степен, когато tPA се използва в терапевтични дози.
tPA няма антигенни свойства и не оказва значително влияние върху хемодинамиката; Пирогенните и алергичните реакции в отговор на tPA са редки. За клинична употреба tPA се произвежда чрез ДНК рекомбинантен метод.
За лечение на остър МИ алтеплазата обикновено се предписва в обща доза от 100-150 mg за 3 часа, като първите 6-10 mg от лекарството се прилагат като болус за 2 минути. Поради факта, че алтеплазата в обща доза от 150 mg често причинява хеморагични усложнения, а 3-часовата инфузия води до реканализация на свързаната с инфаркт коронарна артерия твърде късно, са предложени два нови режима за приложение на рекомбинантен tPA в последните години.
K. Neuhaus и др. (1989) предлага режим за "ускорено" приложение на рекомбинантен tPA: 100 mg за 90 минути, като първите 15 mg от лекарството се прилагат като болус, след което започва инфузия (50 mg за 30 минути и 35 mg за останалите 60 минути). минути).
Друга схема за приложение на алтеплаза в острия период на МИ е предложена от J. Puruis и сътр. (1994): лекарството се прилага като два болуса от 50 mg с интервал между болусите от 30 минути. С двуболус режим на рекомбинантен tPA се наблюдава 90-минутна проходимост на свързаната с инфаркт коронарна артерия при 78 от 84 (93%) пациенти, с пълна проходимост в 88% от случаите.
При сравнителна оценка на ефективността на стрептокиназата и алтеплазата в проучването GUSTO-I, което включва повече от 41 хиляди пациенти, беше показано, че на фона на употребата на алтеплаза 30-дневната смъртност е с 14% по-ниска с леко по-висока честота на хеморагични инсулти.
Тенектеплаза
Лекарството тенектеплаза, получено с помощта на рекомбинантна ДНК технология, е най-успешният опит на учените да подобрят естествения човешки tPA чрез промяна на структурата на различни региони на комплементарната ДНК молекула. В резултат на структурни модификации е получена молекула с по-дълъг плазмен полуживот, повишена фибринова специфичност и по-голяма резистентност към инхибитора на плазминогенния активатор тип 1 (PAI-1) в сравнение с естествения tPA.
Резултатите от многоцентровите рандомизирани проучвания ASSENT-I и ASSENT-II, публикувани през 1999 г., показват, че и двата тромболитични агента, когато се използват при пациенти с миокарден инфаркт (МИ), са еднакво високоефективни. Несъмненото предимство на тенектеплаза, когато се използва при тази категория пациенти, е подобреният профил на безопасност на лекарството и възможността за еднократно болус приложение.
Ефективността на TLT силно зависи от времето на неговото започване. Разширяването на зоната на некроза при МИ нараства лавинообразно, затова е толкова вярна поговорката: „Времето е миокардът“. Най-голям брой животи могат да бъдат спасени при началото на TLT в рамките на 1 час от началото на симптомите на МИ, което прави доболничната тромболиза особено актуална.
Ацетилсалицилова киселина
и клопидогрел
Ацетилсалициловата киселина (ASA) инхибира тромбоцитната агрегация чрез инхибиране на циклооксигеназата и намаляване на синтеза на тромбоксан А2. Към днешна дата ефективността на ASA при пациенти с ACS с елевация на ST-сегмента е извън съмнение. Според проучването ISIS-2 назначаването на ASA намалява относителния риск от смърт с 23%, а в комбинация с тромболитична терапия със стрептокиназа - с 42%. Трябва да се отбележи, че ASA демонстрира същата ефективност като стрептокиназата, когато се прилага отделно (фиг. 2).
Според мета-анализ на Roux S. et al., назначаването на ASA след тромболитична терапия намалява риска от реоклузия (11% в групата на ASA и 25% без нея, p<0,001), частоту повторных эпизодов ишемии (25 и 41% соответственно, р<0,001). Эффект АСК был одинаковым как при проведении тромболитической терапии стрептокиназой, так и альтеплазой .
Друг мета-анализ показва, че употребата на ASA като средство за вторична профилактика намалява риска от повторен инфаркт на миокарда, инсулт и сърдечно-съдова смърт с 25%.
Понастоящем може да се счита за доказано (и това е отразено в препоръките за лечение на ACS), че ASA трябва да се предписва на всички пациенти с МИ и които нямат противопоказания. ASA в доза от 160-325 mg се препоръчва да се дъвче. В бъдеще лекарството се предписва в доза от 75-325 mg / ден. .
Клопидогрел селективно и необратимо блокира свързването на ADP с тромбоцитните рецептори, инхибира тяхното активиране, намалява броя на функциониращите ADP рецептори (без увреждане), предотвратява сорбцията на фибриноген и инхибира тромбоцитната агрегация. Клопидогрел е пролекарство, биотрансформирано в черния дроб до образуване на активен метаболит.
В препоръките за диагностика и лечение на ACS с елевация на ST сегмента назначаването на клопидогрел се разглежда като алтернатива на ASA в случай на непоносимост. След публикуването на тези препоръки обаче са проведени две големи проучвания: COMMIT-CCS-2 и CLARITY-TIMI-28, които оценяват ефикасността на двойната антитромботична терапия (ASA + клопидогрел) при пациенти с ОКС с елевация на ST-сегмента.
Проучването COMMIT-CCS-2 включва 45 852 пациенти, които получават ASA 162 mg/ден в допълнение към базовата терапия. 75 mg клопидогрел (без натоварваща доза) средно за 14,9 дни. Комбинираната крайна точка от смърт, повторен инфаркт на миокарда и инсулт е 10,1% в групата на плацебо и 9,2% в групата на клопидогрел (RR 0,91; 95% CI 0,86-0,97; p= 0,002). В групата на клопидогрел също се наблюдава намаление на общата смъртност (съответно 7,5 и 8,1%, p = 0,03). Честотата на вътречерепните кръвоизливи и кървене не се различава значително (0,55% в групата на плацебо и 0,58% в групата на клопидогрел; p = 0,59). Ефектът от предписването на клопидогрел се наблюдава независимо от тромболитичната терапия.
Проучването CLARITY-TIMI-28 включва 3491 пациенти. Клопидогрел се прилага като еднократна доза от 300 mg, последвана от доза от 75 mg/ден. Първичната крайна точка включва свързана с инфаркт оклузия на артерия според коронарна ангиография, смърт и рецидивиращ МИ. В групата на клопидогрел честотата на първичната крайна точка е 15%, в групата на плацебо - 21,7% (RR 0,64; 95% CI 0,53-0,76; p<0,001). Следует отметить, что в исследование не включались пациенты, получившие дозу гепарина более 4000 ед. .
Данните от тези проучвания изискват промени в съществуващите насоки за диагностика и лечение на пациенти с ACS с елевация на ST-сегмента и добавките бяха публикувани през 2007 г.
В момента назначаването на клопидогрел в доза от 75 mg / ден. препоръчва се при всички пациенти с ОКС с елевация на ST-сегмента за най-малко 14 дни, независимо дали е проведена или не тромболитична терапия (клас I, ниво А). При пациенти на възраст под 75 години, независимо от тромболитичната терапия, се препоръчва натоварваща доза клопидогрел 300 mg (клас IIa, ниво C). Дългосрочната терапия с клопидогрел (в рамките на една година) е разумна при пациенти с ОКС с елевация на ST-сегмента, независимо от реперфузионната терапия (клас IIa, ниво C).
варфарин
Историята на употребата на варфарин при МИ има повече от 50 години. През 1956 г. това лекарство е възложено на президента на САЩ Д. Айзенхауер.
Независимо от това, индикациите за дългосрочно приложение на варфарин при пациенти с ОКС с ST-елевация остават спорни днес.
Комбинирана терапия с ниски дози варфарин (INR)<2,0) и низкими дозами АСК не влияло на частоту комбинированной конечной точки (смерть, повторный ИМ, инсульт). В исследование CARS было включено 8803 пациента, которые были раз-де-лены на 3 группы: получавшие 160 мг/сутки АСК, раз-лучавшие 3 мг/сут. варфарина + 80 мг/сутки АСК и получавшие 1 мг/сут. варфарина + 80 мг/сутки АСК. Средний срок наблюдения составил 14 месяцев. По результатам исследования не было получено преимуществ от добавления фиксированных низких доз варфарина к стандартной терапии АСК. Частота первичной конечной точ-ки составила 8,6, 8,4 и 8,8% соответственно .
В проучването LoWASA 1659 пациенти са получавали 1,25 mg варфарин/ден + 75 mg ASA. Контролната група, получавала ASA в доза 75 mg/ден включва 1641 пациенти. Периодът на проследяване е 5 години. И в това проучване добавянето на ниски дози варфарин не намалява честотата на комбинираната крайна точка (смърт, повторен МИ, инсулт), която е съответно 28,1% и 28,8%.
Много по-окуражаващи резултати се наблюдават при средно и интензивна антикоагулация. В проучването APRICOT II, когато варфарин е прилаган до INR от 2,0-3,0, в комбинация с 80 mg ASA в сравнение с 80 mg ASA, има по-ниска честота на повторна оклузия (15 срещу 28%, p<0,02) и на 23% (р<0,01) снижение относительного риска возникновения комбинированной конечной точки, включавшей смерть, ИМ и реваскуляризацию в группе пациентов, получавших комбинированную терапию .
Проучването WARIS II включва 3630 пациенти, които са разделени на 3 групи: лекувани с варфарин до INR 2.8-4.2, варфарин до INR 2.0-2.5 + ASA 75 mg и 160 mg ASA. Периодът на проследяване е 4 години. В сравнение с ASA, при пациентите от 1-ва група се наблюдава намаляване на относителния риск на комбинираната крайна точка, която включва смърт, МИ и емболичен инсулт, с 19% (p=0,001), а при пациентите от 2-ра група - с 29% (р=0,03). Въпреки това, не е получена разлика в преживяемостта и предимството е постигнато чрез намаляване на честотата на МИ и инсулт. В допълнение, има по-висок процент на кървене в групата с варфарин и около 35% от пациентите са прекратили приема на варфарин.
Проучването ASPECT беше с подобен дизайн и даде сравними резултати. Честотата на комбинираната крайна точка (смърт, МИ, инсулт) в групата на високоинтензивни антикоагуланти (INR 3,0-4,0) е 5%, в групата на комбинирана терапия (INR 2,0-2,5 + ASA 81 mg) - 5% и в групата на ASA 81 mg - 9%. Въпреки това комбинираната група има най-висока честота на леко кървене (голямото кървене не се различава между групите). В същото време 20% от пациентите са спрели приема на варфарин и само 40% са имали целево ниво на антикоагулация.
Въпреки че умерено интензивната антикоагулация с варфарин в комбинация с ASA се оказа ефективна за намаляване на риска от повторен инфаркт на миокарда и инсулт в горните проучвания, това беше постигнато с увеличаване на честотата на кървене. Освен това са получени резултати сред пациенти на възраст под 75 години. Друг проблем беше високата степен на отнемане на варфарин и трудността за постигане на целите за INR.
Понастоящем назначаването на варфарин при остър миокарден инфаркт се счита за подходящо само при пациенти с висок риск от тромбоемболични усложнения: с големи предни инфаркти, наличие на интракардиална тромбоза, епизоди на тромбоемболия в системното и белодробно кръвообращение, при наличие на предсърдно фибрилация и при пациенти с дълбока венозна тромбоза на долните крайници. Пациенти с тези рискови фактори след лечение с хепарин за периода на престоя им в болницата се препоръчва да продължат лечението с варфарин. При наличие на интракардиален тромб се препоръчва терапията с варфарин да продължи поне 3 месеца. При постоянна форма на предсърдно мъждене варфарин трябва да се приема постоянно. INR се препоръчва да се поддържа на ниво от 2,0 до 3,0.
Нефракциониран хепарин
Образуването на тромб върху повърхността на нестабилна плака играе ключова роля в патогенезата на ACS. Тромболитичната терапия елиминира артериалната оклузия чрез разтваряне на тромба, но не засяга повторното съсирване и следователно, въпреки успешната тромболиза, има голям шанс за повторно запушване на целевия съд.
Нефракционираният хепарин (UFH) се използва за лечение на МИ повече от 40 години. При пациенти, получаващи тромболитична терапия, приложението на UFH зависи от вида на използваното лекарство. Неспецифичните тромболитични лекарства (стрептокиназа, антистреплаза и урокиназа) намаляват коагулационния потенциал чрез намаляване на концентрацията на фактори V и VIII и образуването на големи количества продукти от разграждане на фибрин. Поради това необходимостта от допълнително предписване на антикоагуланти по време на употребата им не е толкова очевидна.
Тези теоретични позиции са подкрепени от данни от проучвания, при които не е получена значителна полза от допълнителното предписване на UFH. Според мета-анализ на Collins et al. назначаването на хепарин след системна тромболиза със стрептокиназа спасява 5 живота на 1000 лекувани пациенти на цената на 3 кръвоизливи на 1000 пациенти. Въпреки че разликата беше статистически значима, общият ефект беше малък. Следователно, в настоящите препоръки, назначаването на UFH след тромболиза със стрептокиназа е показано само за пациенти с висок риск от тромбоемболични усложнения (с обширен преден МИ, предсърдно мъждене, анамнеза за тромбоемболизъм или наличие на интракардиален тромб).
За разлика от стрептокиназата, фибрин-специфичните лекарства (алтеплаза и тенектеплаза) имат много по-слабо изразен ефект върху системната коагулация и след употребата им е необходимо назначаването на антикоагуланти. UFH терапията започва с 60 U/kg болус (но не повече от 4 000 U), последвано от инфузия от 12 U/kg/h (но не повече от 1 000 U/h), за да се увеличи активираното парциално тромбопластиново време (APTT) с 1 5-2 пъти от първоначалната стойност (до около 50-70 s). Продължителността на инфузията е най-малко 48 часа.
Като алтернатива, при непоносимост към хепарин или при развитие на хепарин-индуцирана тромбоцитопения, може да се използва бивалирудин, но това лекарство е много скъпо и не се предлага у нас.
Хепарини с ниско молекулно тегло
и фондапаринукс
Необходимостта от продължителна интравенозна инфузия и честото проследяване на aPTT прави използването на UFH доста неудобно. Тези недостатъци са лишени от хепарини с ниско молекулно тегло (LMWH). Ревипарин и еноксапарин или синтетичният инхибитор на фактор Ха фондапаринукс в момента се предлагат като алтернативи на UFH. Последните две лекарства се предлагат у нас. Данните за ефикасността и безопасността на лекарствата са представени в таблица 1.
Еноксапарин след тромболиза се предписва, като се вземат предвид възрастта на пациента и креатининовия клирънс. Пациенти на възраст под 75 години са предписвали лекарството като IV болус от 30 mg, последвано от подкожно инжектиране на 1 mg/kg (не повече от 120 mg) 2 пъти на ден. При лица над 75 години лекарството се прилага само подкожно и в намалена доза (0,75 mg/kg) 2 пъти дневно. При намаляване на креатининовия клирънс се предписва еноксапарин в доза от 1 mg / kg веднъж дневно. На пациенти с повишени нива на креатинин (мъже над 2,5 mg% и жени над 2,0 mg%) не се предписва еноксапарин.
Fondaparinux се предписва на пациенти с нива на креатинин под 3,0 mg% в доза от 2,5 mg IV, последвано от подкожно приложение на 2,5 mg 1 път на ден. Продължителността на лечението с еноксапарин и фондапаринукс е от 2 до 8 дни. И двете лекарства се препоръчват в последната ревизия на указанията на ACC/AHA, с най-висока степен и ниво на доказателства (IA).
И двете лекарства са показани при пациенти с ОКС с ST-елевация и при липса на тромболитична терапия.
IIb/IIIa рецепторни инхибитори
тромбоцити
Тази група лекарства, както е показано в редица проучвания, няма реперфузионна активност. Но те могат да се използват в комбинация с фибрин-специфични тромболитици, като последните се използват в половината от дозата. Така проучването GUSTO-V сравнява употребата на пълна доза ретеплаза и комбинирана терапия под формата на половин доза ретеплаза и пълна доза абциксимаб през първите 6 часа от началото на МИ. Смъртността не се различава значимо в двете подгрупи (съответно 5,6 и 5,9%), но в групата на комбинирана терапия има по-ниска честота на повторни инфаркти и усложнения от миокарден инфаркт. В същото време честотата на кървене значително се увеличава при използване на комбинирана терапия (4,6 срещу 2,3%; p=0,001), особено в групата на пациентите на възраст над 75 години. В същата възрастова група нараства и честотата на интракраниалните кръвоизливи. Подобни резултати са получени с комбинацията от ab-ciximab с половин доза тенектеплаза в проучването ASSENT-3. По този начин такъв подход има право да съществува при хора под 75 години, особено при тези, които са планирани за перкутанна коронарна интервенция.
В нашата страна няма чуждестранни инхибитори на IIb / IIIa рецептори, но има местно лекарство от тази група - монофрам, разработено от специалистите на RKNPC. Понастоящем няма данни за комбинираната употреба на монофрам и тромболитици, но е известно, че лекарството е показало висока ефективност при перкутанни интервенции на коронарните артерии при пациенти с висок риск.
Заключение
През последните години антитромботичната терапия при пациенти с ОКС с ST-елевация става все по-агресивна. Тиенопиридините, НМХ, фондапаринукс са въведени в съвременната клинична практика като задължителни тромболитични средства. Броят на интракоронарните интервенции нараства, което изисква специални режими на антитромботична терапия. В същото време у нас все още недостатъчно се използва тромболитичната терапия, която в ранния период на МИ е сравнима по ефективност с ангиопластиката.
Не е далеч появата на пазара на нови лекарства, които влияят на хемостазата - прасугрел, индрапаринукс и, вероятно, директни инхибитори на тромбина, по-специално дабигатран. Също така е възможно пероралните инхибитори на фактор Ха, ривароксабан и апиксабан, да бъдат въведени в практиката. Тяхната ефикасност и безопасност са обект на бъдещи клинични проучвания.

Литература
1. Насоки на ACC/AHA за лечение на пациенти със ST-елевация на миокарден инфаркт. Circulation, 2004; 110: e82-292.
2. Показания за фибринолитична терапия при съмнение за остър миокарден инфаркт: съвместен преглед на резултатите от ранната смъртност и основната заболеваемост от всички рандомизирани проучвания на повече от 1000 пациенти. Съвместна група за изпитване на фибринолитична терапия (FTT). Ланцет, 1994; 343:311-322.
3. Разследващите GUSTO. Международно рандомизирано проучване, сравняващо четири тромболитични стратегии за остър миокарден инфаркт N. Engl. J. Med., 1993; 329:673-682.
4. Менон В., Харингтън Р.А. et al. Тромболиза и допълнителна терапия при остър миокарден инфаркт. Ракла 2004; 126 549S-575S.
5. Групата за сътрудничество ISIS-2. Рандомизирано проучване на интравенозна стрептокиназа, перорален аспирин, и двете, или нито едно от двете сред 17 187 случая на съмнение за остър миокарден инфаркт: ISIS-2. Lancet 1988; 2: 349-360.
6 Roux S. et al. Ефекти на аспирин върху коронарна реоклузия и повтаряща се исхемия след тромболиза: мета-анализ J Am Coll Cardiol, 1992; 19:671-677.
7. Сътрудничество на антитромботични изпитатели. Съвместен мета-анализ на рандомизирани проучвания на антиагрегантна терапия за предотвратяване на смърт, миокарден инфаркт и инсулт при пациенти с висок риск. BMJ, 2002;324;71-86.
8. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP и др. Добавяне на клопидогрел към аспирин при 45 852 пациенти с остър миокарден инфаркт: рандомизирано плацебо-контролирано проучване. Ланцет, 2005; 366: 1607-1621.
9. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. Добавяне на клопидогрел към аспирин и фибринолитична терапия при инфаркт на миокарда с елевация на ST-сегмента. N Engl J Med., 2005; 352:1179-1189.
10. 2007 г. Фокусирана актуализация на ACC/AHA 2004 Насоки за лечение на пациенти със ST-елевация на миокарден инфаркт. Тираж, 2008; 117:296-329.
11. Coumadin Aspirin Reinfarction Study (CARS) Изследователи Рандомизирано двойно-сляпо проучване на фиксирана ниска доза варфарин с аспирин след миокарден инфаркт. Ланцет, 1997; 350:389-396
12. Herlitz J. et. ал. Ефект на фиксирана ниска доза варфарин, добавена към аспирин в дългосрочен план след остър миокарден инфаркт. Евро. Heart J., 2004; 25:232-239.
13. Brouwer MA, van den Bergh PJ, Aengevaeren WR, et al. Аспирин плюс кумарин срещу самостоятелен аспирин за предотвратяване на повторна оклузия след фибринолиза за остър миокарден инфаркт: резултати от изпитване на антитромботиците за предотвратяване на повторна оклузия при коронарна тромболиза (КАЙСИЯ)-2. Circulation, 2002; 106: 659-65.
14. Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P, Erikssen J, Arnesen H. Варфарин, аспирин или и двете след миокарден инфаркт. N Engl J. Med, 2002; 347: 969-74.
15. van Es RF, Jonker JJ, Verheugt FW, Deckers JW, Grobbee DE за антитромботиците във вторичната превенция на събития при коронарна тромбоза-2 (ASPECT-2) Research Group. Аспирин и кумадин след остри коронарни синдроми (проучването ASPECT-2): рандомизирано контролирано проучване. Ланцет, 2002; 360:109-113.
16. Collins R, Peto R, Baigent C, Sleight P. Аспирин, хепарин и фибринолитична терапия при съмнение за остър миокарден инфаркт. N Engl J Med, 1997; 336: 847-860.

„Златен стандарт“ за оценка на миокардната реперфузия е директната коронарна ангиография (CAG) с оценка на антеградния кръвоток по скалата TIMI. В реалната клинична практика при лечението на инфаркт на миокарда (МИ) с елевация на ST сегмента (STEMI), CAG се извършва не за рутинна оценка на ефективността на тромболитичната терапия (TLT), а като неразделна част от стратегията за интервенция като цяло. От друга страна, успехите или неуспехите на тромболизата определят по-нататъшната тактика за управление на конкретен пациент като цяло: спешността и последователността на перкутанната коронарна интервенция, лекарствената подкрепа, обемът на допълнителните изследвания и др. В тази връзка редица предложени са неинвазивни (индиректни) признаци, които позволяват да се оцени ефективността на TLT директно до леглото на пациента. Съгласно наличните литературни данни настъпилите неинвазивни признаци на реперфузия могат да бъдат разделени на следните основни групи: клинични; електрокардиографски; лаборатория. В същото време е очевидно, че окончателната преценка за ефективността на TLT се прави въз основа на съвкупността от налични знаци. Клиничните критерии за завършена реперфузия включват окончателно облекчаване на болката и признаците на остра сърдечна недостатъчност през следващите 30-60 минути след тромболизата. При оценката на клиничните критерии трябва да се има предвид, че TLT е само един от компонентите на комплексната интензивна терапия за STEMI, т.е. стабилизирането на състоянието на пациента може да настъпи не поради ефективна реперфузия, а на фона на приложението на наркотични аналгетици, инотропна подкрепа, използване на периферни вазодилататори и β-блокери. Следователно клиничните критерии за ефективността на TLT са много субективни и не се основават на строга база от доказателства. Електрокардиографски критерии за завършена миокардна реперфузия е нормализиране или значително, ≥ 50% от изходното ниво, понижение на елевацията на ST сегмента спрямо изходното ниво в рамките на 60-180 минути след TLT. В допълнение, появата на "нови" Q-зъбци на ЕКГ през същия период от време е от практическо значение. Изследването на нови ЕКГ критерии за завършена реперфузия изглежда за повечето експерти най-обещаващата посока.

Предмет на изследване са такива ЕКГ показатели като общото намаляване на амплитудата на ST-сегментите във всички свързани с инфаркт отвеждания; намаляване на амплитудата на ST-сегмента в оловото, където е регистрирано максимално покачване; броя на отвежданията, където се появяват "нови" Q-зъбци. Използването на ЕКГ данни за оценка на ефективността на TLT започва с проучването ISAM (1986), в което изследователите установяват връзка между степента на депресия на ST сегмента на ЕКГ 3 часа след началото на тромболизата и смъртността. През 1988 г. А. А. Смирнов и др. предложи индиректен метод за оценка на реперфузията на миокарда, който се основава на скоростта на намаляване на елевацията на ST сегмента. ЕКГ параметрите се оценяват 90 и 180 минути след началото на тромболизата. Намаляване на ST сегмента с повече от 50% от изходното ниво в водещото с максимално покачване 3 часа след началото на TLT с вероятност от 92% показва ефективна реперфузия с възстановяване на кръвния поток в свързаната с инфаркт коронарна артерия ( ICA) по скалата TIMI на ниво 2-3. Този критерий е в основата на съвременните препоръки на Руското дружество по кардиология за оценка на ефективността на TLT. В проучването HIT-4 (Hirudin for Improvement of Thrombolysis Trial), което включва 1208 пациенти с МИ, от началото на които са минали не повече от 6 часа, които са подложени на системна TLT, степента на намаляване на елевацията на ST сегмента спрямо първоначалната след 90 минути от началото на TLT беше сравнена с CAG данните. Ако понижението на елевацията на ST-сегмента до изолинията 90 минути след началото на TLT е ≥ 70% от изходната линия в отвеждането с максимална елевация, интервенцията се предлага да се счита за ефективна. Кръвотокът в ICA според CAG съответства на TIMI 3 в 69% от случаите. При намаляване на ST сегмента от 70% на 30%, ефективността на TLT се счита за съмнителна. При намаляване на ST сегмента до изолинията с по-малко от 30%, кръвният поток в ICA при 84% от пациентите съответства на TIMI 0-1.

R. Clemmensen и др. предложи да се обобщи амплитудата на елевация на ST сегмента във всички проводи с елевация на ST. В същото време, след тромболиза, намаляването на общата амплитуда на елевацията на ST сегмента с 20% от първоначалната стойност корелира с възстановяването на кръвния поток в ICA на ниво TIMI 2-3 според ангиографията и е по-висока надежден критерий от оценката на абсолютното отклонение на ST сегмента спрямо изолинията. Друг подход е да се оцени не само общата елевация, но и общата депресия на ST сегмента. В работата на А. А. Шевченко беше показано, че изчисляването на общото отклонение на ST сегмента във всички отвеждания, а не само в отвеждането с максимално отклонение, ви позволява по-точно да определите възможната степен на увреждане на миокарда и Динамика на изместване на ST сегмента по време на тромболиза. Намаляването на общата елевация на ST сегмента с 50% или повече след 180 минути от началото на TLT се счита за критерий за ефективността на TLT, по-малко от 50% като съмнителен резултат. При неефективна реперфузионна терапия се наблюдава увеличение на общото намаляване на ST сегмента. Доказано е, че динамиката на общото повдигане на ST сегмента е важен критерий за ефективността на TLT, докато няма значителни разлики в динамиката на общото намаляване на ST сегмента при пациенти с ефективна и неефективна TLT. Според някои автори инфарктите с различна локализация с ефективна TLT се характеризират с различна степен на депресия на ST сегмента: за предния STEMI оптималната степен на намаляване на елевацията на ST сегмента е 50% или повече, а за долните инфаркти - 70% или повече. Анализът на динамиката на ST сегмента чрез промяна на ЕКГ, която се записва на определени интервали от време след тромболиза, в момента е най-достъпният и прост метод за индиректна оценка на ефективността на реперфузията при пациенти със STEMI, който е доказал своята висока специфичност и прогностична значимост при брой изследвания. Въпросът кое време е оптимално за оценка на динамиката на ЕКГ остава отворен - според различни изследователи той варира от 30 до 180 минути, а някои автори предлагат да се направи окончателна преценка не по-рано от 24 часа след TLT.

Според някои експерти промените в Т вълната също могат косвено да показват в полза на възстановяването на коронарния кръвен поток. Използването на по-сложни подходи за ЕКГ анализ за тази цел, като оценката на Anderson-Wilkins за миокардна исхемия, продължава да бъде обект на изследване.

Друг маркер за реперфузия на миокарда се счита за появата на така наречените "реперфузионни аритмии", които се появяват в рамките на 30-90 минути след тромболизата и могат да бъдат представени от всякаква екстрасистола, ускорен идиовентрикуларен ритъм, камерна тахикардия и камерно мъждене. Повечето експерти смятат, че причината за развитието на "реперфузионни аритмии" е образуването на зони на повторно влизане или тригерна активност в резултат на неравномерно възстановяване на кръвотока в исхемичния миокард. Съществува обаче и друга гледна точка, според която появата на фатални камерни аритмии скоро след ТЛТ е признак на невъзстановен кръвоток (no-reflow phenomenon) или реперфузионно увреждане на миокарда.

Според проучванията ASSENT-2 и ASSENT Plus, стойностите на ЕКГ в динамиката точно корелират със смъртността при пациенти с миокарден инфаркт след TLT. По този начин предлаганите в момента ЕКГ критерии за успех на реперфузията остават предмет на дискусия.

Методът на трансторакалната ехокардиография (ЕхоКГ) е неразделна част от диагностичния арсенал на лекаря от спешното кардиологично отделение при работа с пациенти с МИ. Въпреки това, проблемът за максимално използване на потенциала на метода остава актуален.

Лабораторните критерии за завършена реперфузия включват рязко повишаване на активността на маркерите на миокардна некроза - кардиотропонини, CPK, неговата MB-фракция - в рамките на следващите 60-90 минути след TLT. Подобно явление се обяснява с възстановяването на коронарния венозен отток и екскрецията на разграждащи ензими в общата система на кръвообращението. Но има и противоположно мнение, което обяснява повишаването на активността на кардиоспецифичните ензими с развитието на реперфузионно увреждане на миокарда. През последните години вниманието на експертите е привлечено от други вероятни маркери на миокардна реперфузия - динамиката на промените в D-димера, С-реактивния протеин, съотношението неутрофили / левкоцити и редица други показатели.

Въвеждането в клиничната практика на системата за оценка на концентрацията на тропонини Т и I в кръвната плазма направи революция в диагностиката на МИ и методите за идентифициране на пациенти във високорискови групи. Тропонините Т и I са кардиоспецифични маркери за миокардна некроза, съгласно последните препоръки на Руското дружество по кардиология, Американската кардиологична асоциация (AHA), Европейското дружество по кардиология (Европейско кардиологично дружество, ESC).

Според литературните данни тропонините са универсална протеинова структура за миокарда и скелетните мускули, която е локализирана върху тънките миофиламенти на контрактилния апарат. Тропониновият комплекс се състои от три субединици - тропонин С, Т и I. Тези протеини играят ключова роля в калциево-зависимата регулация на мускулната контракция. Аминокиселинната последователност на миокардния тропонин С е идентична с тази в скелетните мускули. Тропонин С няма кардиоспецифична изоформа и следователно не може да се използва за диагностициране на миокардно увреждане. Тропонини Т и I съществуват в специфични за миокарда изоформи, които се различават от изоформите на скелетните мускули. Техният синтез е кодиран от определени гени и тези протеини имат уникална аминокиселинна последователност. Това обяснява абсолютната специфичност на методите, използвани за откриване на изоформите на миокарден тропонин Т и I. Молекулното тегло на тропонин Т е 37 000 далтона, а молекулното тегло на тропонин I е 24 000 далтона. Съдържанието на тропонин Т в сърдечните миоцити е приблизително 2 пъти по-високо от нивото на тропонин I. Тропонините се съдържат в клетките главно в структурно свързана форма. Повечето от тропонините Т и I са част от контрактилния апарат и се освобождават в резултат на ензимното му разграждане. Съществува и цитозолен пул от несвързани тропонини, които се освобождават бързо, подобно на други цитозолни ензими като CPK. Цитоплазмата съдържа 6-8% тропонин Т и 2-4% тропонин I. Освобождаването на кардиотропонини в случай на увреждане на миокарда възниква в следните ситуации - при обратимо увреждане се нарушава целостта на мембраната на миокардиоцита и това води до освобождаване на тропонини от цитозолния пул и когато увреждането стане необратимо, вътреклетъчната ацидоза и активирането на протеолитичните ензими водят до разрушаване на контрактилния апарат, последвано от освобождаване на свързани тропонини. Цитоплазмените изоформи на тропонините се освобождават от кардиомиоцитите приблизително 4 часа след началото на потенциално необратимо увреждане, достигайки пик на 12 часа, а структурно свързаните тропонини след 24-48 часа Тропонин I може да се определи в кръвта след 7-10 дни, а тропонин T - дори 14 дни след началото на МИ. Продължителността на откриване на повишени концентрации на тропонин зависи от обема на некротичния миокард, реперфузионната терапия или реваскуларизацията и екскреторната способност на бъбреците.

Известно е, че повишени нива на тропонини могат да бъдат открити при заболявания като миокардит, белодробна емболия, бъбречна недостатъчност и много други патологии. От 2000 г. определянето на тропонини в кръвен серум е "златен стандарт" в диагностиката и прогнозата на острия МИ. Съдържанието на тропонини в кръвната плазма е тясно свързано с обема на увредения MI. След реперфузионна терапия оценката на съдържанието на тропонини в кръвната плазма може да бъде трудна поради прилагането на феномена на "отмиване". В резултат на това оценката на нивото на тропонините Т и I не се препоръчва за установяване на факта на микроваскуларно увреждане на миокарда, което може да се развие в резултат на неадекватно отваряне на ICA след TLT.

В момента е невъзможно да се отговори недвусмислено кой от сърдечните тропонини (T или I) е по-важен. На пръв поглед тропонин I изглежда по-специфичен сърдечен маркер от тропонин Т, но съществуващите методи за определяне на тропонин I са по-малко стандартизирани. Различните производители на тестове за тропонин I използват различни антитела и различни методи за калибриране в своите реагенти, така че е трудно да се сравняват резултатите. Методът за определяне на TnT е патентован и този тест се произвежда само от един производител.

Креатинфосфокиназата е ензим в мускулната тъкан. CF-CF е сърдечната форма на CK (CF-CF), която е хетеродимер с молекулно тегло 86 kDa. Скелетните мускули съдържат мускулната форма на CPK (MM-CPK) и по-малко от 3% MB-CPK. Делът на MB-CPK от общата CPK над 5-6% е специфичен признак на миокардна некроза. Въпреки това е известно, че такива заболявания като хронична бъбречна недостатъчност, инсулти, някои онкологични заболявания, миастения гравис, травматични операции могат да доведат до повишаване на фракцията на CPK MB и в резултат на това свръхдиагностика на МИ. Определянето на общата CPK в кръвта от повечето експерти се счита за неподходящо за диагностициране на МИ, тъй като този ензим се намира в големи количества в скелетните мускули и е ниско специфичен за миокардна некроза. За диагностика на МИ е за предпочитане да се определи масата на CF-CPK. Нивото на фракцията CK-MB в серума започва да се повишава след 4-8 часа от началото на симптомите, достига пик след 24 часа, след което се връща към нормалното след 48-72 часа. Тази времева последователност е важна, тъй като CPK-MB от други източници или други сърдечни патологии като миокардит обикновено не следват този модел. TLT при MI води до бързо измиване на ензима и по-ранен пик на CPK MB фракцията.

D-димерът е фрагмент от фибриновата молекула, който се образува по време на нейното разпадане под действието на активен плазмин. Съответно, той може да се припише както на маркери за активиране на коагулацията и образуването на фибрин, така и на маркери на фибринолиза. D-димерът се образува в процеса на активиране на хемокоагулацията поради увреждане на ендотелната обвивка или проникване в кръвоносния съд от околните тъкани на тъканен фактор, компонент на клетъчните мембрани, или активиране на вътрешния коагулационен път поради контакт на кръв с чужда повърхност или навлизане в кръвния поток на активни протеази. Образуването на тромб започва, когато под действието на тромбина фибриногенът се превръща във фибрин и образува основната рамка на кръвния съсирек и тромба. Този процес има няколко етапа. Димерната фибриногенна молекула се превръща в мономерни фибринови молекули, които са способни да полимеризират и в крайна сметка да образуват неразтворим фибринов полимер. Промяната на фибриногена до фибрин-мономерни молекули е придружена от разцепването на фибринопептидите А и В. Фибринът, който е крайният продукт на процеса на коагулация на кръвта, едновременно служи като субстрат за плазмин, основният ензим на фибринолизата. Фибринолитичната система е адаптирана към фибринов лизис. Въпреки това, при прекомерно активиране на фибринолизата, е възможно да започне процесът на лизиране на фибриногена. Под действието на плазмина фибриногенът и фибринът се разцепват последователно. В този процес се образуват молекули, които имат различно молекулно тегло и се изолират като продукти на разграждане на фибрин и фибриноген (FDP). Продуктите на разграждане на фибрина (полимерна молекула) са по-големи фрагменти - D-димер и тримери, които имат ковалентна връзка между D-домените на фрагменти от фибриновата молекула. Когато фибриногенът се лизира, се образуват по-малки отделни олигопептидни фрагменти. D-димерът не се образува от молекулата на фибриногена.

При някои заболявания, които се характеризират с активиране на процесите на коагулация на кръвта, има постоянен преход на фибриноген към фибрин и в резултат на това появата в кръвния поток на голям брой фибринопептиди А и В, натрупването на фибринови мономери. В същото време активирането на фибринолизата е придружено от повишено образуване на PDP, които взаимодействат с мономерни фибринови молекули, които не са претърпели полимеризация. Така се образуват разтворими фибрин-мономерни комплекси (SFMC), съдържащи в състава си фибринови мономери, фибринопептиди А и В и техните комплекси с PDF. Всички тези протеинови молекули се образуват в резултат на образуването на фибринов съсирек и след това на неговото разделяне. Концентрацията в кръвта на D-димер, PDF и RFMK отразява два процеса, които непрекъснато протичат в човешкото тяло, това са тромбоза и тромболиза. Следователно тези показатели могат да се използват в клиничната и лабораторна практика за оценка на тези процеси.

Динамиката на нивото на D-димер в кръвта отразява процеса на образуване и разрушаване на съществуващ тромб. Според G.P.Arutyunov et al. динамиката на повишаване на нивото на D-димера може да се използва като маркер за ефективността на извършената тромболиза. В неговото проучване ранното повишаване на плазмената концентрация на D-димер след TLT съвпада с по-ранно начало на миокардна реперфузия и е свързано със запазена функция на лявата камера. Доказано е, че индексът D-димер в кръвната плазма отразява наличието на атеросклеротични лезии на съдовото легло като цяло, а количествената стойност на този показател е сравнима с тежестта на атеросклерозата. Разликата в нивата на D-димера при пациентите се обяснява с различната степен на активност на системата за фибринолиза. С нормализиране на стойността на D-димера при пациенти с инфаркт на миокарда, възникнал спонтанно или постигнат чрез тромболитична терапия, се наблюдава намаляване на риска от повтарящи се тромботични събития. За пациенти с постоянно високи нива на D-димер може да е подходяща по-агресивна антитромбоцитна терапия. Въпреки това, според някои автори, въпросът за необходимостта от определяне на индекса на D-димер при пациенти, хоспитализирани за сърдечно-съдова патология, остава нерешен. Според тях този показател има средни стойности на чувствителност и специфичност, може да бъде полезен при диагностициране на риска от тромбоемболични събития, но изисква допълнително проучване и натрупване на опит.

По този начин клиничното значение на използването на D-димерния индекс е огромно. Много рецензии и статии са посветени на този лабораторен критерий. Въпреки това, изследванията за изследване на този показател като лабораторно потвърждение за завършена или неуспешна реперфузия след TLT са малко.

Навременната динамична оценка на клиничните признаци, ЕКГ параметрите, лабораторните данни за MI и TLT, извършени по този повод, ще помогнат за идентифициране на пациенти с висок риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения и своевременно коригиране на терапията. В тази връзка се извършва търсене на нови маркери, включително лабораторни, и за изясняване ролята на вече известни такива, които имат висока прогностична стойност по отношение на риска от усложнения, протичането на заболяването, проследяването на резултатите от медикаментозното лечение. терапия при пациенти с остър коронарен синдром.

Заключение

Обобщавайки данните от прегледа на съвременната литература, важно е да се отбележи, че клиничната и инструментална оценка на ефективността на тромболизата при STEMI е от голямо практическо значение и до голяма степен определя успеха и тактиката на по-нататъшните действия. Неинвазивните подходи за оценка на ефективността на TLT, обсъждани в литературата, трябва да бъдат изяснени, структурирани и изчерпателно разгледани.

Литература

Араблински А. В., Хайрутдинов Е. Р., Танхилевич Б. М.Възможности на различни методи за реперфузионна терапия при пациенти с остър миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента.Международен журнал за интервенционална кардиоангиология. 2011. № 24. С. 78-81.
Велков В.В.Нови международни критерии за миокарден инфаркт и високочувствителни тропонини: нови възможности и нови проблеми Клинична лабораторна диагностика. 2014. Т. 59. № 1. С. 43-53.
Верткин А. Л., Морозова Е. А., Морозова С. Н.Тромболиза на доболничния етап: проучване „Регистър на пациенти с остър коронарен синдром в Далекоизточния федерален окръг (ROKS-VOSTOK): лечение преди хоспитализация“ [Електронен ресурс] // Руско медицинско списание. 2014. № 12.
Воробиева Н. М., Доброволски А. Б., Титаева Е. В.Тромбоемболични усложнения и диагностично значение на D-димер при сърдечно-съдови заболявания: ретроспективно проучване на 1000 пациенти // Кардиологичен бюлетин. 2011. Т. 2. С. 10-15.
Герасименко В. А., Оганесян Н. А.Оценка на концентрацията на D-димер в клиничната и лабораторна практика // Наръчник на ръководителя на CDL. 2011. № 5. С. 47-53.
Грачев В. Г., Липченко А. А., Козлов С. В.Комбинирана фармакоинвазивна стратегия за лечение на миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента // Бърза помощ. 2013. Т. 14, № 4. С. 10-13.
Доклад за здравословното състояние на населението и организацията на здравеопазването въз основа на резултатите от дейността на изпълнителните органи на съставните образувания на Руската федерация за 2017 г. // Здравеопазване на Руската федерация. 2018. № 1. С. 5-36.
Залевская Н. Г.Съвременни методи за лабораторно потвърждаване на инфаркт на миокарда. Научни становища на Белгородския държавен университет. Серия: Медицина. Аптека. 2011. Т. 14, № 10. С. 263-267.
Затейщиков Д. А.Тромболитична терапия с тенектеплаза при остър коронарен синдром в контекста на прилагането на съдовата програма // Труден пациент. 2014. № 10. С. 5-11.
Зелтин-Абрамов Е. М., Радзевич А. Е., Бедяев Л. В.Сравнителен анализ на резултатите от инфаркт на миокарда с елевация на ST сегмента по време на тромболитична терапия.Спешен лекар. 2010. № 12. С. 36-41.
Кропачева Е. С., Панченко Е. П.Антитромботична терапия за възстановяване на коронарния кръвен поток при пациенти с остър коронарен синдром с елевация на ST сегмента на ЕКГ // Руско медицинско списание. 2013. № 4. С. 214-219.
Мазур Н. А.Практическа кардиология (четвърто преработено издание). М.: Медпрактика-М, 2015. 680 с.
Марков В. А., Рябов В. В., Максимов И. В.Вчера, днес, утре в диагностиката и лечението на миокарден инфаркт // Сибирски медицински журнал. 2011. Т. 26, № 2 (1). стр. 8-13.
Неймарк Н. З., Заяшников С. В., Калугина О. А.Предиктори на синдрома на репефузия на фона на остър миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента // Казански медицински вестник. 2011. Т. 92. № 3. С. 357-359.
Остроумова Л. А., Шалаева С. В., Ярков И. В.Ролята на съвременните стратегии за намаляване на риска от смърт от остри коронарни синдроми // Ural Medical Journal. 2013. № 1. С. 78-83.
Руда М. Я., Аверков О. В., Голицин С. П.Диагностика и лечение на пациенти с остър миокарден инфаркт с ST елевация на електрокардиограмата. Клинични препоръки // Кардиологичен бюлетин. 2014. № 4. С. 2-59.
Ръководство по кардиология в четири тома. Том 2: Методи за диагностика на сърдечно-съдови заболявания / Изд. акад. Е. И. Чазова, Москва: Практика, 2014. 776 с.
Сапригин Д. Б., Романов М. Ю.Значение на тропонини I и Т, креатинкиназа MB и миоглобин в диагностиката на остър миокарден инфаркт // Лабораторна медицина. 2000. № 3. C. 13-17.
Сиркин А. Л.Инфаркт на миокарда (трето преработено издание). М.: MIA, 2006. 466 с.
Antman E.M., Cohen E.M.M., Bernink P.J.L.M.Рисковият резултат по TIMI за нестабилна ангина/МИ без ST елевация: Метод за прогнозиране и вземане на терапевтични решения // JAMA. 2000 том. 284, № 7. Р. 835-842.
Araszkiewicz A., Grygier M., Lesiak M.Влиянието на исхемично-реперфузионното увреждане върху ефективността на първичната ангиопластика при инфаркт на миокарда с елевация на ST-сегмента. Postepy // Kardiol Interwencyjnej. 2013. том. 9, № 3. С. 275-281.
Армстронг П. У., Гершлик А. Н., Голдщайн П.Проучване за стратегическа реперфузия рано след миокарден инфаркт (STREAM) // Am Heart J. 2015. Том. 160, № 1. С. 1-35.
Клеменсен П., Оман М., Севиля Д. К.Промени в стандартната електрокардиографска елевация на ST-сегмента, предсказващи успешна реперфузия при остър миокарден инфаркт // Am. J. Cardiol. 2009 том. 66. Р. 1407-1411.
Gremmel T., Ay C., Seidinger D.Разтворим р-селектин, D-димер и високочувствителен С-реактивен протеин след остра дълбока венозна тромбоза на долния крайник // J. Vasc. Surg. 2011 том. 54. С. 48-55.
Heeschen C., Hamm C., Goldman B.Концентрации на тропонин за стратификация на пациенти с остри коронарни синдроми във връзка с терапевтичната ефикасност на триофибран // Lancet. 1999 том. 354. P. 1757-1762.
Heidenreich P., Alloggiamento T., Hagan V.Прогностичната стойност на тропонина при пациенти с остри коронарни синдроми без ST-елевация: мета-анализ // J Am Coll Cardiol. 2000 том. 35, № 2. С. 267-280.
Хугли О., Ауески Д.Неразрешеният проблем с фалшиво положителни D-димерни резултати при диагностичната обработка на белодробна емболия // Rev. Med. Suisse. 2011 том. 305, № 7. С. 1588-1592.
Морисън Л. Дж., Вербик П. Р., Макдоналд А. К.Смъртност и доболнична тромболиза при остър миокарден инфаркт. Мета-анализ // JAMA. 2000 том. 283. P. 2686-2692.
Глобално използване на стратегии за отваряне на запушени коронарни артерии (GUSTO) IIb изследователи. Сравнение на рекомбинантен хирудин с хепарин за лечение на остри коронарни синдроми // The new England journal of medicine. 2011 том. 335. P. 775-782.
Thygesen K., Alpert J. S., Jaffe A. S.Трета универсална дефиниция на инфаркт на миокарда // J Am Coll Cardiol. 2012. том. 60. С. 1581-1598.
Ван де Верф Ф., Кенън К. П., Лютен А.Оценка на безопасността на еднократно болус приложение на TNK тъканно-плазминогенен активатор при остър миокарден инфаркт: проучването ASSENT-1 // Am. Heart J. 2014. Том. 137. С. 786-791.

Е. М. Подгорная 1
Л. И. Маркова,
О. Л. Белая, доктор на медицинските науки, професор
К. И. Теблоев,доктор на медицинските науки, професор

GBOU VO MGMSU им. А. И. Евдокимова Министерство на здравеопазването на Руската федерация,Москва

Съвременни методи за оценка на ефективността на тромболизата при пациенти с инфаркт на миокарда с елевация на ST-сегмента / Е. М. Подгорная, Л. И. Маркова, О. Л. Белая, К. И. Теблоев
За цитиране: Лекуващ лекар No 11/2018 г.; Номера на страниците в броя: 74-78
Етикети: сърце, тромболиза, миокардна реперфузия

Синдром на Kohn, вродена надбъбречна хиперплазия;

Синдром на Кушинг;

тумор на хипофизата, акромегалия;

Глюкокортикоиди, естрогени;

Минералокортикоиди;

Повишено кръвно налягане при заболявания на ендокринните жлези:

Синдром на Kohn, вродена надбъбречна хиперплазия;

Синдром на Кушинг;

тумор на хипофизата, акромегалия;

Метил - тестостерон;

Причини за изолирано повишаване на систоличното кръвно налягане, като симптом на друго заболяване:

Недостатъчност на аортната клапа;

Стеноза на аортните клапи;

Артериовенозна фистула;

тиреотоксикоза;

болест на Paget;

Причини за изолирано повишаване на систоличното кръвно налягане като самостоятелно заболяване:

тиреотоксикоза;

болест на Paget;

хипотиреоидизъм;

Систолна артериална хипертония при млади хора;

Систолна артериална хипертония при възрастни хора.

Заболявания, придружени от рязко повишаване на кръвното налягане:

Психогенна хипервентилация;

хипогликемия;

След сърдечна операция;

респираторна ацидоза;

Състояния, при които има рязко повишаване на кръвното налягане:

След сърдечна операция;

респираторна ацидоза;

Енцефалит;

мигрена

Високото нормално кръвно налягане (АН) и артериалната хипертония (АХ) „бяла престилка” – тяхната прогностична стойност и лечебна тактика във връзка с тях (кои от твърденията са научно доказани):

При индивиди с високо нормално АН и хипертония "бяла престилка", прогнозата за живота не се различава от тези с оптимално АН;

Сред починалите от коронарна артериална болест приблизително 20% през живота са имали BP в диапазона 130-139 mm Hg, а BP 180 - при 7%;

Лица с високо нормално кръвно налягане и хипертония "бяла престилка" не се нуждаят от профилактика;

Индивидите с високо нормално кръвно налягане са показани да приемат курсове на антихипертензивна терапия;

Хората с хипертония "бяла престилка" често имат диастолна дисфункция, повишено периферно съдово съпротивление.

Лица с високо нормално кръвно налягане и хипертония "бяла престилка" не се нуждаят от профилактика;

Индивидите с високо нормално кръвно налягане са показани да приемат курсове на антихипертензивна терапия;

Високото нормално кръвно налягане (АН) и артериалната хипертония (АХ) "бяла престилка": тяхната прогностична стойност и медицинска тактика във връзка с тях (кои от твърденията са научно доказани):

Лицата с хипертония "бяла престилка" се лекуват с антихипертензивни лекарства;

Индивидите с хипертония на "бялата престилка" често имат затлъстяване, дислипидемия, хиперинсулинемия и захарен диабет;

Показано е, че лица с високо нормално кръвно налягане и хипертония на бялата престилка се наблюдават в продължение на 6 месеца. и осигуряване на нефармакологична интервенция;

Наличието при тези индивиди на общ риск от развитие на коронарна болест на сърцето над 20% за 10 години служи като индикация за немедикаментозно и медикаментозно лечение, вкл. насочени към контролиране на кръвното налягане.

Лицата с хипертония "бяла престилка" се лекуват с антихипертензивни лекарства;

Задължителни методи за изследване на пациенти с артериална хипертония (АХ):

Разпит на пациента, включително анамнеза, фамилна история;

Физическо изследване;

Палпация и слушане на каротидните, бъбречните артерии, аортата;

ЕКГ, радиография на сърцето;

Общ анализ на кръв и урина;

Допълнителни методи за изследване на пациенти с артериална хипертония (АХ):

Общ анализ на кръв и урина;

Протромбинов индекс на кръвта;

Общ холестерол в кръвта, триглицериди, креатинин, кръвна захар;

Echo KG, ултразвук на каротидни артерии, аорта, бъбречни артерии, бъбреци;

Ежедневна екскреция на катехоламини, ренинова активност в кръвта, съдържание на алдостерон в кръвта.

Методи, които установяват наличието и тежестта на увреждане на таргетните органи при пациенти с артериална хипертония (АХ):

MR томография или рентгенова томография на надбъбречните жлези;

ECHO KG, ултразвук на каротидни артерии;

Ултразвук на бъбречните артерии;

Ултразвук на аортата;

Оценка на състоянието на очното дъно.

Методи за определяне наличието на заболявания, които причиняват артериална хипертония (АХ):

MR томография или рентгенова томография на надбъбречните жлези;

ECHO KG, ултразвук на каротидни артерии;

Ултразвук на бъбречните артерии;

Ултразвук на аортата;

аортография;

Показания за допълнително изследване на пациенти с артериална хипертония:

Хипертония, открита при пациент на възраст под 20 години;

АХ, възникнала при пациент на възраст над 65 години;

Рефрактерна към комбинирана терапия на хипертония;

Откриване на кардиомегалия при пациент с хипертония;

Появата на камерна тахикардия.

Показания за хоспитализация на пациенти с артериална хипертония:

Хипертония, открита при пациент на възраст под 20 години;

АХ, възникнала при пациент на възраст над 65 години;

Рефрактерна към комбинирана терапия на хипертония;

Откриване на кардиомегалия при пациент с хипертония;

Появата на камерна тахикардия.

При здрави хора повишаването на нивата на инсулин се свързва с храната;

Приблизително половината от пациентите с хипертония имат персистираща хиперинсулинемия;

Всички индивиди със затлъстяване имат хиперинсулинемия;

Появата на хиперинсулинемия при затлъстяване и хипертония отчасти се дължи на намаляване на усвояването на инсулин в черния дроб;

Няма връзка между затлъстяването и хиперинсулинемията.

При здрави хора повишаването на нивата на инсулин се свързва с храната;

Приблизително половината от пациентите с хипертония имат персистираща хиперинсулинемия;

Всички индивиди със затлъстяване имат хиперинсулинемия;

Няма връзка между затлъстяването и хиперинсулинемията.

Връзката между хиперинсулинемията в норма и при пациенти с артериална хипертония (твърденията имат доказателства):

Хиперинсулинемията при хипертония се дължи на възникващата тъканна толерантност за използване на глюкозата под влияние на инсулина и не влияе пряко на нивото на кръвното налягане;

Инсулинът повишава активността на симпатоадреналната система и може да повиши кръвното налягане;

Инсулинът не влияе върху нивото на кръвното налягане при пациенти с хипертония;

Връзката между хиперинсулинемията в норма и при пациенти с артериална хипертония (твърденията нямат доказателства):

Инсулинът повишава активността на симпатоадреналната система и може да повиши кръвното налягане;

Инсулинът не влияе върху нивото на кръвното налягане при пациенти с хипертония;

Инсулинът предизвиква вазодилатация, като стимулира образуването на азотен оксид и предотвратява повишаването на кръвното налягане.

Разпространението на RVAG сред всички пациенти с повишено кръвно налягане е не повече от 1%;

Атеросклерозата на бъбречните артерии, като причина за RVAG, се среща при почти 2/3 от пациентите;

Разпространението на RVAG сред всички пациенти с повишено кръвно налягане е не повече от 1%;

Атеросклерозата на бъбречните артерии, като причина за RVAG, се среща при почти 2/3 от пациентите;

Атеросклерозата на бъбречните артерии, като причина за RVAG, се открива при 10%.

Разпространение на реноваскуларната артериална хипертония (RVAH):

Разпространението на RVAG сред всички деца с високо кръвно налягане е високо;

Честотата на откриване на реноваскуларна артериална хипертония (RVAH) във високорискови групи:

Фибромускулна дисплазия при пациенти с RVAG се открива в 10-15% от случаите;

Фибромускулна дисплазия при пациенти с RVAH се открива при почти 1/3 от пациентите;

Радиоизотопната ренография след тест с каптоприл разкрива значително намаляване на кръвния поток от страната на лезията;

Определяне на активността на плазмения ренин, която рязко намалява след тест с каптоприл;

Разпространението на RVAG в групата пациенти с висок риск от наличието му достига 25%.

Методи за диагностика на реноваскуларна артериална хипертония (РВАХ):

Фибромускулна дисплазия при пациенти с RVAG се открива в 10-15% от случаите;

Фибромускулна дисплазия при пациенти с RVAH се открива при почти 1/3 от пациентите;

Определяне на активността на плазмения ренин, която рязко намалява след тест с каптоприл;

Разпространението на RVAG сред всички деца с високо кръвно налягане е високо;

Причини за артериална хипертония при тумори, локализирани в надбъбречните жлези:

параганглиом;

първичен хипералдостеронизъм;

Ренин-секретиращ тумор;

Болест на Кушинг;

Причини за артериална хипертония при тумори, локализирани извън надбъбречните жлези:

параганглиом;

първичен хипералдостеронизъм;

Ренин-секретиращ тумор;

Болест на Кушинг;

Синдром на Кушинг (ACTH стимулира хиперглюкокортикоидизъм);

Причини за артериална хипертония при вродени дефекти в синтеза на хормони:

Ренин-секретиращ тумор;

Болест на Кушинг;

Синдром на Кушинг (ACTH стимулира хиперглюкокортикоидизъм);

Хипералдостеронизъм поради потискане на синтеза на дексаметазон;

Минералокортикоидна хиперкапния (дефицит на ензима 11 бета-хидроксистероид дехидрогеназа).

Некорелирани фактори, чието значение за определяне на степента на коронарен риск през 10 години от живота на пациента, е установено в епидемиологични проучвания (по-специално във Framingham):

затлъстяване;

хиперинсулинемия;

Хиперурикемия;

Диабет;

възраст;

Корелирани фактори, чието значение за определяне на степента на коронарен риск през 10 години от живота на пациента, е установено в епидемиологични проучвания (по-специално във Framingham):

хиперинсулинемия;

Хиперурикемия;

Диабет;

Пушенето.

Степента на повишаване на кръвното налягане (1-3 степен);

Мъже - над 55 г., жени - над 65 г.;

жени в менопауза;

пушене;

Наднормено телесно тегло;

Мъже - над 55 г., жени - над 65 г.;

жени в менопауза;

пушене;

Наднормено телесно тегло;

Стесняване на артериите на ретината;

Дезинсерция на ретината;

Инсулт, преходен мозъчно-съдов инцидент;

Безболезнени депресии на ST сегмента, открити на Холтер ЕКГ.

Рискови фактори, влияещи върху прогнозата, които трябва да се вземат предвид при стратифициране на риска при пациенти с артериална хипертония (препоръки на СЗО и Международната група от работни групи):

Диабет;

Семейни случаи на развитие на сърдечно-съдови заболявания след 60-годишна възраст;

Увреждане на таргетните органи, засягащо прогнозата, което трябва да се вземе предвид при стратификация на риска при пациенти с артериална хипертония (препоръки на СЗО и MTF):

левокамерна хипертрофия;

Наличието на атеросклеротични плаки в артериите;

застойна сърдечна недостатъчност;

Протеинурия, концентрация на креатинин в кръвта 1,2 - 2 mg%; I. Бъбречна недостатъчност;

Съпътстващи заболявания, влияещи върху прогнозата, които трябва да се вземат предвид при стратифициране на риска при пациенти с артериална хипертония (препоръки на СЗО и ITF):

Семейни случаи на развитие на сърдечно-съдови заболявания след 60-годишна възраст;

левокамерна хипертрофия;

Наличието на атеросклеротични плаки в артериите;

застойна сърдечна недостатъчност;

бъбречна недостатъчност;

Дисекираща аортна аневризма, интермитентно накуцване.

Висок риск (20-30%) от развитие на сърдечно-съдови усложнения в продължение на 10 години при следните групи пациенти с артериална хипертония I стадий. (Препоръки на СЗО и MTF):

Мъж на 60 години, холестерол - под 6,5 mmol/l, без други рискови фактори, ехокардиография - дебелина на междукамерната преграда 13 mm;

Жена на 55 години, холестерол под 6,5 mmol/l, диаметър на артериите и вените на ретината 1:3;

Жена на 50 години, холестерол под 6,5 mmol/l, ултразвуково изследване на каротидни артерии - атеросклеротично стеснение на артерията вляво с 40%;

Жена на 50 години, холестерол под 6,5 mmol/l, без други рискови фактори, концентрация на креатинин в кръвта 2 mg%;

Мъж на 45 г., стенокардия при усилие, холестерол - 6,8 mmol/l, без други рискови фактори;

Много висок риск (повече от 30%) от развитие на сърдечно-съдови усложнения в продължение на 10 години при следните групи пациенти с артериална хипертония в първи стадий. (Препоръки на СЗО и MTF):

Жена на 55 години, холестерол под 6,5 mmol/l, диаметър на артериите и вените на ретината 1:3;

Мъж на 45 г., стенокардия при усилие, холестерол - 6,8 mmol/l, без други рискови фактори;

Жена на 50 години прекара хеморагичен инсулт на 48 години, холестерол - 6 mmol/l, без други рискови фактори.

Провеждане на нелекарствена интервенция през първите 3-6 месеца. показано при пациенти с риск от развитие на коронарна артериална болест 20%;

Провеждане на нелекарствена интервенция през първите 3-6 месеца. показано при пациенти с риск от развитие на коронарна артериална болест 40%;

Медикаментозно лечение и нелекарствена интервенция започват незабавно при пациенти със стабилно повишаване на кръвното налягане (180/100 mm Hg или повече).

Нелекарствените мерки трябва да се извършват само при пациенти с умерено повишаване на кръвното налягане;

Кои пациенти с хипертония са показани за нелекарствен контрол на артериалното налягане:

Медикаментозно лечение и нелекарствена интервенция започват незабавно при хипертоници с увреждане на таргетните органи;

Лечението с лекарства започва при пациенти с коронарен риск от 20% или повече, като се поддържа кръвно налягане в рамките на 140/90 mm Hg и по-високо, въпреки че се провежда в продължение на 3 месеца. нелекарствени мерки;

Медикаментозно лечение започва при пациенти с коронарен риск под 20% при поддържане на кръвно налягане над 160/95 mm Hg, въпреки нелекарствени интервенции в продължение на 3 месеца;

Провеждат се немедикаментозни мерки при млади пациенти с артериална хипертония I ст. в рамките на 6-12 месеца.

Кои пациенти с хипертония са показани за медицински контрол на кръвното налягане:

Медикаментозно лечение започва при пациенти с коронарен риск под 20% при поддържане на кръвно налягане над 160/95 mm Hg, въпреки предприетите нелекарствени мерки в продължение на 3 месеца;

Провеждат се немедикаментозни мерки при млади пациенти с артериална хипертония I ст. в рамките на 6-12 месеца.

Първи избор на антихипертензивна терапия при пациенти с увредена чернодробна функция:

метил допа;

атенолол;

надолол, целипролол;

Верапамил, дилтиазем;

група нифедипин;

Вторият избор на антихипертензивна терапия при пациенти с увредена чернодробна функция:

метил допа;

атенолол;

надолол, целипролол;

Верапамил, дилтиазем;

Диуретици.

Първият избор на лекарството при пациенти с артериална хипертония и ритъмни нарушения (синусова тахикардия, суправентрикуларни, камерни аритмии):

диуретици;

Централни антагонисти;

Верапамил;

дилтиазем;

Първият избор на лекарството при пациенти с артериална хипертония и ритъмни нарушения (синусова брадикардия, синдром на болния синус, AV блокада):

диуретици;

Централни антагонисти;

Нифедипин-ретард и други лекарства от тази група;

АСЕ инхибитори;

Първият избор на антихипертензивна терапия, която трябва да се провежда дълго време, при пациенти с изразена форма на дислипидемия:

Дилтиазем-ретард;

Верапамил-ретард;

Кардиоселективни бета-блокери;

Дългодействащи АСЕ инхибитори (еналаприл);

Вторият избор на антихипертензивна терапия, която трябва да се провежда дълго време, при пациенти с изразена форма на дислипидемия:

Дилтиазем-ретард;

Верапамил-ретард;

Кардиоселективни бета-блокери;

Дългодействащи АСЕ инхибитори (еналаприл);

АСЕ инхибитори с кратко действие (каптоприл);

Лекарства на първи избор при пациенти с високо кръвно налягане и систолна форма на хронична сърдечна недостатъчност (ХСН):

сърдечни гликозиди;

нитрати;

АСЕ инхибитори;

Умерени диуретици (хипотиазид, индапамид, оксодолин);

Бримкови диуретици (фуроземид, урегит);

Лекарства на втори избор при пациенти с високо кръвно налягане и систолна форма на хронична сърдечна недостатъчност (ХСН):

сърдечни гликозиди;

нитрати;

АСЕ инхибитори;

Умерени диуретици (хипотиазид, индапамид, оксодолин);

Бримкови диуретици (фуроземид, урегит);

Лекарства, които имат най-изразен антихипертензивен ефект при монотерапия:

Бета-блокери;

калциеви антагонисти;

АСЕ инхибитори;

Алфа1 - блокери;

Лекарства, които не влошават качеството на живот и най-ефективно намаляват кръвното налягане при монотерапия:

Бета-блокери;

калциеви антагонисти;

АСЕ инхибитори;

Алфа1 - блокери;

Лекарства, които не повлияват неблагоприятно други рискови фактори за развитие на сърдечно-съдови усложнения и най-ефективно намаляват кръвното налягане, когато се използват самостоятелно:

Бета-блокери;

калциеви антагонисти;

АСЕ инхибитори;

Алфа1 - блокери;

Този преглед представя различни клинични сценарии, които изискват комбинация от медицинска интуиция, опит и познаване на най-новите експертни препоръки при лечението на пациенти с остър коронарен синдром (ОКС), за да се вземат информирани и ефективни решения относно диагностичните и терапевтични тактики. Акцентът е поставен върху избора на антиагрегантна, антикоагулантна и тромболитична терапия, комбинирането им при различни варианти на протичане на заболяването, като се вземат предвид множество фактори, определящи баланса на тромботичния и хеморагичния риск.

Сценарий #1

Пациент М., 70 години. Инфаркт на миокарда (МИ) с елевация на ST сегмента (STEMI). Доставя се 4 часа след началото на болката. Анамнеза: прекаран остър мозъчно-съдов инцидент преди 1 година, артериална хипертония (АХ), захарен диабет тип 2 (ЗД). Креатинин, определен преди 4 месеца - 171 µmol/l; креатининов клирънс (CC) - 45 ml / min. На доболничния етап пациентът получава клопидогрел в доза 300 mg, хепарин 5000 IU IV, ацетилсалицилова киселина (ASA) 300 mg, морфин. Планирана е първична перкутанна коронарна интервенция (PCCI).

Каква трябва да бъде тактиката на антитромботичната терапия преди, по време и след PPCI?

В стратегията за PPCI се препоръчва двойна антитромбоцитна терапия (DAT) да започне възможно най-рано, преди или по време на коронарография, с натоварващи дози ASA и тикагрелор. За да ускорите ефекта, можете да помолите пациента да дъвче таблетките. Ако натоварващи дози ASA и тикагрелор са били приемани от пациенти в предболничния етап, поддържащите дози трябва да продължат след PCCI. В противен случай се дава натоварваща доза на пациента директно по време на процедурата по реваскуларизация, след което продължава поддържащото лечение. Назначаването на клопидогрел на предболничния етап в повечето случаи не е ограничение за прехвърляне на пациента към последващ прием на тикагрелор (при липса на противопоказания за назначаването му). Употребата на нефракциониран хепарин (UFH) (препоръчителен клас I, ниво на доказателства C), еноксапарин (IIa, A) или бивалирудин (IIa, A) е приоритет за антикоагулантна терапия (ACT) по време на интервенционална интервенция. UFH се прилага интравенозно (IV) като болус със скорост 70-100 U/kg телесно тегло (50-70 U/kg телесно тегло, когато се използва заедно с GPIIb/IIIa рецепторни блокери) ( раздел. един).

Възможността за използване на еноксапарин по време на интервенционна интервенция при пациенти със STEMI е доказана в проучването ATOLL (n=910), в което приложението му в доза от 0,5 mg/kg телесно тегло IV болус в сравнение с посочените дози UFH не е придружено чрез значително намаляване на първичната крайна точка (смърт/МИ/неуспех на PCI/голямо кървене–17% намаление на относителния риск [RRR]; p=0,063), но води до значително намаляване на вторичните крайни събития (смърт/МИ/нестабилна стенокардия/ спешна стенокардия).реваскуларизация – RRR 41%; p=0.01). Няма значителна разлика в риска от кървене между двете групи.

Enoxaparin има предимства пред UFH и, според резултатите от мета-анализ на J. Silvain et al. (34% намаление на смъртността в сравнение с UFH), докато подобряването на преживяемостта на пациентите е подкрепено от едновременно намаляване на честотата както на исхемичните, така и на големите хеморагични събития.

Този сценарий представя пациент с много висок исхемичен (ACS, съпътстващ диабет, бъбречна дисфункция, възраст) и хеморагичен (коморбиден диабет, бъбречна дисфункция, възраст, хипертония) рискове. На доболничния етап пациентът получава натоварващи дози DAPT (ASA и клопидогрел) и антикоагулант. Тъй като няма ясни индикации за вида на инсулта, е рационално да продължите лечението на пациента на клопидогрел, тъй като това лекарство е добре проучено при различни подгрупи пациенти, включително тези с остър мозъчно-съдов инцидент. В същото време прекаран исхемичен инсулт, потвърден с образни методи, не е противопоказание за назначаването на ticagrelor. Като се има предвид високият риск от исхемични събития при този пациент, в случай на обективно потвърждение на исхемичния характер на инсулта (изписване, данни от невроизображение), той трябва да премине на тикагрелор (натоварваща доза от 180 mg и след това 90 mg на всеки 12 часа). След процедурата по реваскуларизация пациентът трябва да приема DAPT поне 1 година.

След PPCI е необходимо да се продължи ACT в профилактични дози - 0,4 ml еноксапарин (4000 anti-Xa IU) веднъж дневно или 2,5 mg/ден фондапаринукс), за да се предотврати развитието на венозни тромбоемболични усложнения за периода на имобилизация на търпелив. В бъдеще антикоагулантите могат да бъдат отменени при липса на други показания за тяхната употреба (продължаваща активна миокардна исхемия, кръвни съсиреци в сърдечните кухини, предсърдно мъждене [AF], механични клапи).

Сценарий #2

Пациент М., 62 години, 85 кг. Пушач. STEMI. Доставя се 10 часа след началото на болката. На доболничния етап преди 3 часа е проведена тромболитична терапия (ТЛТ) с тенектеплаза в доза 9000 IU. Пациентът получава също клопидогрел 300 mg, ASA 300 mg, еноксапарин 30 mg IV болус и 80 mg подкожно. По време на прегледа болката беше облекчена, ST сегментът намаля с повече от 50%.

Трябва ли да се прави PPCI и кога? Каква трябва да бъде тактиката на по-нататъшната антитромботична терапия?

В този случай облекчаването на болката и намаляването на ST сегмента с повече от 50% показват успешна TLT. Но в същото време не трябва да има съмнение, че пациентът се нуждае от ангиография. Тъй като тромболизата е успешна, препоръчителният времеви прозорец за ангиография е 2 до 24 часа след началото на реперфузията. Що се отнася до втория въпрос, съгласно препоръките на ESC (2017), пациентите след TLT трябва да бъдат допълнително проследявани с DAPT с клопидогрел (75 mg/ден). В същото време е позволено да се прехвърлят пациенти, които са претърпели PPCI след TLT от клопидогрел към нови инхибитори на рецептора на тромбоцитите P2Y12 (прасугрел или тикагрелор) 48 часа след приложението на фибринолитик, за да се намали вероятността от развитие на тромботични усложнения ( ориз. един).

Сценарий #3

Пациент Д., 65 години. Ангина пекторис II функционален клас (FC). Преди три години претърпя Q-MI в областта на задната стена на лявата камера (ЛК). Анамнеза за дислипидемия. Приема АСК, аторвастатин, бизопролол. Коронарна вентрикулография (CVG) не е извършена. Приема се във връзка с развитието на ангинозна болка с продължителност до 15 минути в покой. В продължение на два дни се наблюдава прогресия на ангина пекторис, поява на стенокардия в покой. На фона на болката на електрокардиограмата (ЕКГ) има депресия на ST сегмента до 1,5 mm в отвеждания I, aVL, V3-V6. При постъпване няма болка. Кръвно налягане (BP) -128/70 mmHg Чл., сърдечна честота (HR) - 82 bpm, без признаци на сърдечна недостатъчност (HF). Креатинин - 105 µmol/l. Дойде в центъра без възможност за ангиография.

Каква е стратегията за управление на пациента?

Въз основа на комбинацията от клинични прояви и ЕКГ графики, това състояние трябва да се разглежда като ОКС без елевация на ST сегмента. В съответствие с препоръките на ESC (2015), тактиката за управление на тази категория пациенти се определя от степента на риск от усложнения. Има четири категории риск ( раздел. 3).

Наличието на един от изброените фактори е достатъчно, за да класифицира пациента в една или друга рискова група. Най-точната стратификация на риска се осигурява от скалата GRACE (Глобален регистър на острите коронарни събития). Според тази скала пациентът получава 157 точки, т.е. принадлежи към категорията с висок риск от усложнения. И в този случай е рационално да се направи тест за тропонин, който вероятно ще потвърди висок риск. По този начин пациентът трябва да бъде преместен в център с възможност за интервенционални интервенции, където CVG ще бъде извършена в рамките на 24 часа.

По отношение на антитромбоцитната терапия, тикагрелор (натоварваща доза от 180 mg, след това 90 mg два пъти дневно) в допълнение към ASA, независимо от стратегията за проследяване, се препоръчва при пациенти с ОКС без ST елевация с умерен до висок тромботичен риск в липса на противопоказания лечение, включително пациенти, които вече получават клопидогрел (който трябва да бъде преустановен) (препоръка степен I, ниво на доказателства B). Clopidogrel остава лекарството на избор при пациенти, приемащи перорални антикоагуланти (OCA) (I, B).

Фондапаринукс се препоръчва за ACT при пациенти с ОКС без ST елевация, независимо от стратегията (I, B). Ако пациентът е подложен на PPCI, се прилага допълнителен болус UFH в доза 70–85 IU/kg (I, B).

Сценарий #4

Пациент О., 65 години. STEMI. Планира се PPCI. Нивото на холестерола не е известно.

Необходимо ли е да се предписват статини? Какво е лекарството, дозата, времето за започване на терапията?

Възможността за използване на статини при ОКС за вторична профилактика на сърдечно-съдови събития вече не се обсъжда. Ползите от тях са убедително доказани в редица контролирани клинични проучвания. В съответствие с европейските препоръки, пациент с ACS с елевация на ST-сегмента трябва да започне интензивна липидо-понижаваща терапия възможно най-рано, независимо от нивото на холестерола, и да я поддържа дълго време. (Таблица 4).

Оптималното време за започване на терапията не е определено. Повечето проучвания, използващи статини за ACS, започват през първите 10 дни. Не всички от тях потвърдиха, че статините намаляват честотата на повтарящи се големи сърдечносъдови събития след ОКС. Получени са директни доказателства за подобряване на дългосрочните резултати от аторвастатин 80 mg/ден в проучванията MIRACL (срещу плацебо) и PROVE-IT (срещу правастатин 40 mg). Мета-анализ на 26 рандомизирани проучвания, включващи 170 000 пациенти, демонстрира убедителни ползи от стратегията за интензивна терапия със статини за намаляване на риска от сърдечно-съдова смърт, нефатален МИ, инсулт и необходимостта от коронарна реваскуларизация (Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration, Lancet, 2010). Ако пациентът вече е бил на статини преди появата на ОКС, но терапията е била с ниска или умерена интензивност, тя трябва да бъде увеличена до максимум - увеличете дозата или преминете към лекарства с максимален потенциал (аторвастатин или розувастатин), при условие че има няма анамнеза за непоносимост към високи дози.

Въпросът дали натоварващата доза статин е подходяща преди PCCI остава открит поради неутралния резултат от наскоро завършеното проучване SECURE-PCI (Berwanger et al., JAMA, 2018), което не показва ефект върху 30-дневните CV събития . Въпреки това, предвид доказаните нелипидни ефекти на статините, които допринасят за стабилизирането на атеросклеротичните плаки след нараняване, антиагрегантните свойства на тези лекарства (Ostadal, 2012; Zamani et al., 2016), както и данните за превенцията на индуцирана от контраст нефропатия и перипроцедурно миокардно увреждане след коронарна натоварваща доза аторвастатин (Liu et al., 2016; Lee et al., 2016), има добра причина да се очаква полза от ранно (преди ангиография) започване на терапия със статини в острата фаза на ACS.

Следователно, в клиничния сценарий на пациента трябва да се даде аторвастатин 80 mg или розувастатин 40 mg възможно най-скоро, без да се чакат лабораторните резултати. Все още обаче е необходим липиден профил, за да се оцени по-нататък ефективността на терапията със статини. Необходима е повторна оценка на липидния профил 4-6 седмици след приложението на статин, за да се гарантира, че е постигнато целевото ниво на LDL холестерол, както и да се оцени безопасността на терапията.

Сценарий #5

Пациент М., 56 години. STEMI в областта на задната стена на лявата камера. При постъпване пароксизмално ПМ с пулс 95 уд./мин., развило се за първи път в живота му. Няма признаци на OLZHN. История на AH. Преди две години беше извършено планово стентиране на преден интервентрикуларен клон (ПМК) на лява коронарна артерия (ЛКА). Пациентът е доставен за PPCI.

Каква трябва да бъде стратегията за лечение?

В европейските насоки за лечение на пациенти със STEMI има раздел за спецификата на тактиката на лечение при развитие на суправентрикуларни аритмии в острия период. Препоръките са разделени на контрол на сърдечната честота и възстановяване на ритъма (кардиоверсия) ( раздел. 5).

Пациентът в клиничния сценарий, при липса на признаци на ОСН и хипотония, е ясно показан за бързодействащ β-блокер (напр. метопролол) за контрол на сърдечната честота. Приоритет трябва да бъде интравенозното приложение на β-блокери, което позволява по-бързо постигане на желания ефект и прави терапията по-управляема. Що се отнася до пероралната ACT, която е показана за пациенти с ПМ и CHA2DS2-VASc резултат ≥2 за профилактика на кардиоемболичен инсулт, в този случай не е необходимо да се започва в острия период. Задният МИ често се усложнява от ритъмни и проводни нарушения. Пароксизмалната аритмия при този пациент вероятно е свързана с локална исхемия и може да бъде спряна в резултат на успешна PPCI. При подготовката за PPCI пациентът трябва да получи парентерален антикоагулант, както и DAPT в натоварващи дози (главно с ticagrelor). В рамките на 3-4 дни след процедурата е необходима рестратификация по CHA2DS2-VASc. При наличие на висок риск или рецидив на пароксизмално ПМ трябва да се обмисли перорална ACT. Освен това, ако пациентът е приемал тикагрелор, тогава е необходимо да го прехвърлите на клопидогрел, тъй като тикагрелор не се препоръчва за употреба в комбинация с AAC ( ориз. 2).

Така при наличие на индикации за перорален ACT пациентът ще получи тройна терапия: АСК, клопидогрел и антикоагулант. В този случай е за предпочитане да се използват директни независими от VKA лекарства като антикоагуланти в минималните доказани дози (2,5 mg 2 пъти дневно за апиксабан, 110 mg 2 пъти дневно за дабигатран и 15 mg/ден за ривароксабан) . Rivaroxaban в доза от 15 mg/ден, според резултатите от проучването PIONER, може да се използва и в комбинация с монотерапия с клопидогрел (75 mg/ден). Тази двойна комбинация (антикоагулант и клопидогрел) се препоръчва при пациенти с висок риск от кървене и нисък риск от исхемични събития.

Сценарий #6

Пациент Н., 72 години. STEMI предна локализация. Доставя се 2 часа след появата на симптомите. Договорен е транспорт от областния център до катетърната лаборатория, който ще отнеме около 2 часа.

Как да управляваме пациента преди изпращане в реперфузионния център? Какво не се препоръчва в този случай?

Тъй като са изминали 2 часа от началото на симптомите и още толкова (а може и повече) ще минат преди пациентът да прекрачи прага на катетърната лаборатория, в този случай трябва да се обмисли тромболиза. Ефективността на стратегията с първична ТЛТ, последвана от доставка в реперфузионен център, е убедително доказана в проучването STREAM за пациенти, приети в клиниката без възможност за ангиография в първите 3 часа от началото на симптомите. Според препоръките на ESC, решението за провеждане на ТЛТ в тази ситуация е оставено на преценката на лекаря и зависи от местните условия, включително реалното време на доставка до областния център от областта. В такива случаи не се препоръчва започване на антикоагулантна терапия с фондапаринукс, тъй като болус хепарин ще бъде приложен в катетърната лаборатория преди коронарна ангиография. За TLT трябва да се използва фибрин-специфичен тромболитик (тенектеплаза, алтеплаза).

Съставът на DAT зависи от взетото решение. Ако се извършва TLT, тогава ASA, натоварваща доза клопидогрел (300 mg) и еноксапарин (при пациенти под 75 години IV болус от 30 mg и подкожно приложение в доза 1 mg/kg телесно тегло 15 минути след болуса и след това на всеки 12 часа). Ако се вземе решение да не се извършва тромболиза, тогава тикагрелор става предпочитаният антиагрегант.

Сценарий #7

Пациент Т., 63 години. Остър не-Q-МИ. На втория ден от заболяването е извършено стентиране на дясна коронарна артерия (ДКА) (един метален стент) и циркумфлексен клон на ДКА (един медикаментозен стент); остатъчна стеноза от 60% RCA. Тя приема ticagrelor 90 mg два пъти дневно, ASA 100 mg/ден, фондапаринукс 2,5 mg/ден. На четвъртия ден от заболяването пациентът започва да се оплаква от слабост. BP–100/70 mmHg Чл., сърдечна честота - 92 удара / мин. Повръщане на утайка от кафе, мелена. Първоначален Hb - 128 g/l, Hb с развитие на симптомите - 96 g/l.

Как да спрем кървенето и какво да правим с антитромботичната терапия?

Очевидно антитромботичната терапия провокира стомашно-чревно кървене, което се счита за клинично значимо, тъй като води до намаляване на нивата на Hb с повече от 30 g/L. В същото време пациентът е с много висок тромботичен риск поради трисъдовата коронарна лезия и поставянето на два вида стентове – медикаментозни и немедикаментозни. Следователно пълното премахване на антитромботичната терапия е силно нежелателно. Сложността на такива случаи се крие във факта, че е необходимо да се спре кървенето, като се предпази пациентът, доколкото е възможно, от възможни повторни тромботични събития.

От целия списък с лекарства е рационално да се отмени ASA на първо място. Тикагрелор може да се прекъсне до постигане на стабилна хемостаза, но след това трябва да се възобнови.

На пациента се показва спешна гастроскопия с локални методи за спиране на кървенето. Употребата на транексамова киселина обаче не се препоръчва, тъй като може да увеличи риска от тромбоза. За компенсиране на загубата на кръв е рационално да се използва криоплазма. Препоръките са дадени на фигура 3.

Продължение на сценария. На следващата сутрин: мелена, BP - 100/70 mm Hg. Чл., Сърдечна честота - 84 удара / мин. Ангинозните болки не се притесняват. Hb–81 g/l.

Необходимо ли е кръвопреливане?

Хемодинамиката на пациента е стабилна, но нивото на Hb продължава да намалява, което може да се дължи на ефекта на хемодилуцията. В момента не е показано кръвопреливане. През деня трябва да се гарантира стабилността на хемостазата и да се вземе решение за по-нататъшна корекция на антитромботичната терапия.

Сценарий #8

Пациент С., 58 години.

Анамнеза: хипертония, диабет тип 2, дислипидемия. Преди година претърпя Q-MI в областта на предната стена на лявата камера. Стентирани в острия период на заболяването: в LAD на LCA са монтирани два медикаментозно излъчващи стента (3×24 mm, 2,5×24 mm); остатъчна стеноза на 50% от циркумфлексния клон на LCA. Няма ангина пекторис, признаци на сърдечна недостатъчност под формата на задух, клас II по NYHA.

Ехокардиографски: ЛК краен диастолен обем - 160 ml, EF - 42%. Постоянно приема ASA 100 mg, ticagrelor 90 mg 2 пъти дневно, carvedilol, ramipril, eplerenone и rosuvastatin.

При този сценарий се приема, че са изминали 12 месеца от МИ и реваскуларизацията, което е минималният период за задължителен DAPT с доказана ефикасност за предотвратяване на тромбоза на стента и повтарящи се коронарни събития. Въпросът за продължаване или отмяна на DAPT на този етап изисква преоценка на рисковете.

Практически насоки за лечение на пациенти с кървене с DAPT със или без OAC

Голямо кървене е всяко кървене, изискващо хоспитализация, свързано с тежка кръвозагуба (намаляване на нивото на Hb >5 g/dl), хемодинамично стабилно и бавно прогресиращо.

обмислете прекратяване на DAPT и продължаване на монотерапията, за предпочитане с инхибитор на P2Y12, особено в случаи на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт;
ако кървенето продължава въпреки терапията или лечението не е възможно, помислете за спиране на всички антитромботични лекарства;
след като кървенето е овладяно, преоценете необходимостта от DAPT или монотерапия, за предпочитане с инхибитор на P2Y12, особено в случаи на кървене от горната част на ГИ;
когато възобновявате DAPT, обмислете намаляване на продължителността му или преминаване към по-малко мощен инхибитор на P2Y12 (напр. преминаване от тикагрелор или прасугрел към клопидогрел), особено ако кървенето се повтори.

Забележка: Адаптирано от Ibanez, 2017 г.

Както се препоръчва, за това трябва да се използва скалата DAPT. Тази техника е разработена на базата на математически модел за оценка на съотношението на риска от исхемични и хеморагични събития на фона на DAPT, изграден според резултатите от едноименното проучване DAPT (2014 г.). Проучването разглежда дали има допълнителна полза от удължаването на DAPT до 30 месеца.

В резултат на това се установи, че при оценяване по скала<2 баллов пользы от продления ДАТ нет, а риск кровотечений увеличивается. У пациентов с оценкой >2 точки, беше получено ясно значимо намаление на честотата на МИ и тромбоза на стента с по-нисък риск от кървене.

По този начин скалата DAPT позволява максимално индивидуализиране на решението за удължаване или спиране на приема на DAPT. В този случай пациентът получава 5 точки ( раздел. 6), което съответства на много висок риск от рецидивираща тромбоза и е в полза на удължаването на DAPT.

В същото време скалата DAPT е разработена въз основа на резултатите от проучване, използващо тиенопиридини (клопидогрел и прасугрел) и не е тествана при пациенти, приемащи тикагрелор. От друга страна, имаме данни от проучването PEGASUS, което разглежда въпроса за удължаване на терапията с тикагрелор след 12 месеца МИ при пациенти с характеристики, подобни на тези на нашия пациент (DM, рецидивиращ МИ, бъбречна дисфункция, многосъдова коронарна артериална болест) .

Въз основа на резултатите от проучванията DAPT и PEGASUS, в нашия случай най-подходящото решение би било продължаване на терапията с ticagrelor, но в доза от 60 mg два пъти дневно (PEGASUS). Очевидно при някои пациенти (с висок риск от кървене) в такива случаи е възможно да се премине към поддържащи дози клопидогрел за продължителна терапия. Този въпрос обаче изисква допълнително изясняване в клинични проучвания.

Сценарий #9

Пациент С., 77 години, 90 кг. ОКС с елевация на ST сегмента. Доставя се 3 часа след началото на болката. Взето е решение за провеждане на ТЛТ с тенектеплаза.

Как да дозирате тромболитик? Каква трябва да бъде съпътстващата антитромботична терапия?

Характеристиките на TLT при пациенти от по-възрастната възрастова група са описани в съответния раздел на европейските препоръки. (Таблица 7).

Като се има предвид възрастта на пациента, трябва да се приложи половин доза тенектеплаза, което на първо място ще намали риска от вътречерепен кръвоизлив. По отношение на антитромбоцитната терапия пациентът трябва да получи ASA и clopidogrel преди TLT (в този случай натоварващата доза е 75, а не 300 mg). Освен това не се прилага болус еноксапарин, а подкожните инжекции започват веднага с намалена доза от 0,75 mg/kg телесно тегло два пъти дневно.