Изжога и чувство дискомфорта в горле относятся к числу основных признаков воспалительных процессов на слизистой пищевода, и нуждаются в терапии квалифицированными специалистами. Более того, симптомы и лечение рефлюкс эзофагита должны постоянно находиться под контролем врачей. Это единственный способ избежать необратимых изменений в тканях пищевода, и развития осложнений, требующих хирургического вмешательства.

Рефлюкс-эзофагит: что это такое?

Попробуем разобраться, что такое рефлюкс эзофагит. «Эзофагит» - древнегреческое слово, означающее пищевод. Термин «рефлюкс» заимствован из латыни и переводится как «течение назад».

Таким образом, оба понятия отражают процесс, который происходит при развитии заболевания - пищевые массы, желудочный сок и ферменты продвигаются из желудка или кишечника назад, проникают в пищевод, раздражая слизистую и вызывая ее воспаление.

При этом нижний пищеводный сфинктер, разделяющий пищевод и желудок, не оказывает должного препятствия движению кислотных масс.

В официальной медицине рефлюкс эзофагитом называют осложнение гастроэзофагеального рефлюксного заболевания, для которого характерен заброс кислотного содержимого желудка или кишечника в пищевод.

Периодически повторяющееся агрессивное воздействие постепенно разрушает слизистую и эпителий пищевода, способствуя образованию эрозийных очагов и язв - потенциально опасных патологических образований, угрожающих перерождением в злокачественные опухоли.

Причины возникновения

При определенных обстоятельствах, гастроэзофагеальный рефлюкс может наблюдаться и у здоровых людей. Частые случаи возникновения недуга свидетельствуют о развитии воспалительных процессов в гастродуоденальной области.

В числе возможных причин рефлюкса гастроэнтерологи выделяют следующие патологические изменения в структуре и функциональности органов ЖКТ:

• снижение тонуса и барьерного потенциала нижнего сфинктера пищевода;
• нарушение эзофагеального очищения, перераспределения и вывода биологических жидкостей из кишечника;
• нарушение кислотообразующего механизма желудка;
• снижение резистентности слизистой оболочки;
• сужение просвета пищевода (стеноз);
• увеличение размеров пищеводного отверстия диафрагмы (грыжа);
• нарушение желудочного опорожнения;
• высокий уровень внутрибрюшного давления.

Чаще всего, рефлюкс эзофагит возникает в результате ослабления тонуса мускулатуры пищевода на фоне переполненного желудка.

Провоцирующие факторы

Различают несколько этиологических разновидностей факторов, провоцирующих заброс кислотных масс в пищевод: физиологические особенности организма, патологические состояния, образ жизни.

Развитию рефлюкса способствуют:

• беременность;
• аллергия на отдельные виды продуктов;
• переедание;
• ожирение;
• курение и алкоголь;
• отравления;
• несбалансированный рацион;
• стрессы;
• работа, связанная с частыми наклонами туловища;
• аутоиммунные заболевания;
• прием лекарств, ослабляющих мышцы кардиального сфинктера.

Кроме того, рефлюксная болезнь может возникнуть как следствие длительного применения нозогастрального зонда.

У мужчин гастроэзофагеальный рефлюкс наблюдается чаще, чем у женщин, хотя прямой взаимосвязи между заболеванием и половой принадлежностью человека наукой не установлено.

Симптомы и признаки заболевания

При попадании желудочных масс на поверхность слизистой возникает чувство жжения в пищеводе, поскольку воздействие кислоты вызывает ожог тканей.

При длительном течении заболевания симптоматика рефлюкса эзофагита становится более выраженной, а к изжоге добавляются и другие патологические проявления:

• отрыжка кислым. Может свидетельствовать о развитии стеноза пищевода на фоне эрозийно-язвенных поражений слизистой. Появление отрыжки в ночное время чревато попаданием кислотных масс в дыхательные пути;
• боли в области грудины, нередко отдающие в шею и область между лопатками. Обычно возникает при наклонах вперед. По клиническим характеристикам напоминает симптомы стенокардии;
• появление сложностей с глотанием твердых продуктов. В большинстве случаев, проблема возникает на фоне сужения просвета пищевода (стеноза), что рассматривается как осложнение болезни;
• кровотечения - признак крайней степени развития заболевания, нуждающийся в срочном операционном вмешательстве;
• пена во рту - результат повышенной продуктивности слюнных желез. Наблюдается редко.

Помимо стандартных клинических признаков, о развитии заболевания могут свидетельствовать внепищеводная симптоматика.

Признаки внепищеводного характера

Возникновение патологических процессов в участках тела, напрямую не связанных с органами ЖКТ, не всегда ассоциируется с патологическими процессами в пищеводе - особенно на фоне отсутствия выраженной изжоги.

При отсутствии полноценных диагностических исследований адекватное лечение рефлюкс эзофагита не представляется возможным.

Внепищеводные симптомы воспалительных процессов на слизистой пищевода отличаются не только характером выраженности, но и локализацией:

• ЛОР-органы. На ранних стадиях заболевания развиваются риниты, ларингиты и фарингиты, появляется чувство комка или спазмов в горле. По мере развития патологии, возможно развитие язв, гранулем и полипов в области голосовых связок, вследствие чего голос больного изменяется, приобретает хриплость и грубость. На поздних стадиях болезни возможно раковое поражение ЛОР органов;
• полость рта. На тканях ротовой полости при попадании желудочного сока появляются эрозийные очаги, развивается периодонтит, кариес и слюнотечение. Патологические процессы сопровождаются неприятным запахом изо рта;
• бронхи. Возможны ночные приступы удушья или сильного кашля;
• грудина, сердце. Боль в области грудины идентична проявлениям ишемической болезни сердца. Возможно возникновение дополнительных признаков, указывающих на кардиальную патологию - гипертензия, тахикардия. Без специальных диагностических исследований установить причину недуга практически невозможно;
• спина. Боли в спине обусловлены иннервацией с ЖКТ, источник которой расположен в грудинном отделе позвоночника.

Кроме того, возможно появление симптомов, указывающих на нарушение функциональности желудка - тошнота, рвота, вздутие живота, быстрое чувство насыщения.

Степени рефлюкс-эзофагита

Уровень сложности течения заболевания определяется этапами его развития. В большинстве случаев развитие гастроэзофагеального рефлюксного заболевания занимает около трех лет, в течение которых патология приобретает одну из четырех форм, классифицированных ВОЗ.

Рефлюкс эзофагит 1 степени характеризуется интенсивным покраснением эпителия пищевода и относительно небольшой, до 5 мм, площадью зоны поражения слизистой точечными эрозиями.

Вторая степень заболевания диагностируется при наличии эрозий и язвенных участков на фоне отеков, утолщений и кровоподтеков слизистой. При рвоте возможно частичное отторжение незначительных фрагментов слизистой. Общая площадь поражений занимает около 40 % поверхности пищевода.

Для третьей степени рефлюкс эзофагита характерно увеличение площади поражения до 75% поверхности пищевода. При этом язвенные образования постепенно сливаются в одно целое.

Развитие четвертой степени заболевания сопровождается увеличением размеров язвенных участков. Патологические образования занимают более 75% поверхности слизистой и поражают пищеводные складки.

При отсутствии лечения в тканях пищевода развиваются некротические процессы, ведущие к перерождению клеток в злокачественные.

Виды заболевания

Развитие рефлюкс эзофагита может проходить в острой или хронической форме

Острая форма рефлюкса - результат ожога слизистой под воздействием желудочного сока. Чаще всего наблюдается в нижнем отделе пищевода и хорошо поддается лечению.

Хроническая форма может возникать как на фоне недолеченного обострении, так и в виде самостоятельного первичного процесса. Для хронического течения заболевания характерны периодические обострения и ремиссии.

Диагностические мероприятия

Несмотря на возможную выраженность клинических проявлений рефлюкс эзофагита, для постановки точного диагноза необходима дополнительная информация, которую получают с помощью обследования.

Наиболее информативными считаются такие исследования, как:

• анализ крови;
• анализ мочи;
• рентгенография органов грудиной клетки;
• эндоскопия - процедура, позволяющая выявить эрозийные и язвенные образования, а также другие патологические изменения в состоянии пищевода;
• биопсия;
• манометрический анализ состояния сфинктеров;
• сцинтиграфия - способ оценки пищеводного самоочищения;
• рН-метрия и импеданс рН-метрия пищевода - методы, позволяющие оценить уровень нормальной и ретроградной перистальтики пищевода;
• суточное мониторирование уровня кислотности в нижнем отделе пищевода.

Рефлюкс эзофагит диагностируют при наличии гистологических и морфологических изменений в слизистой пищевода.

Лечение рефлюкс-эзофагита

Успешное лечение рефлюкс эзофагита предполагает комплексный подход - применение медикаментозной терапии на фоне изменения образа жизни пациента.

Медикаментозное лечение препаратами

Назначение медикаментов при гастроэзофагеальном рефлюксном заболевании преследует несколько задач - улучшение самоочищения пищевода, устранение агрессивного воздействия желудочных масс, защита слизистой.

Наиболее эффективны следующие препараты для лечения рефлюкса:

• антациды - Фосфалюгель, Гевискон, Маалокс;
• антисекреторные средства - Омепразол, Эзомепразол, Рабепразол;
• прокинетики - Домперидон, Мотилиум, Метоклопрамид.

Кроме того, показан прием витаминных препаратов - пантотеновой кислоты, стимулирующей перистальтику и способствующей восстановлению слизистой, а также метилметионинсульфония хлорид, сокращающий выработку желудочной секреции.

Хирургическое вмешательство

При развитии рефлюкс эзофагита третьей и четвертой степени показаны хирургические способы лечения - операция, восстанавливающая естественное состояние желудка, а также надевание на пищевод магнитного браслета, препятствующего забросу кислотных масс.

Народные средства

Для лечения рефлюкса народными средствами рекомендуется употреблять отвары и настои из растительного сырья.

Чайная ложка измельченных семян укропа, заваренных кипящей водой, эффективно устраняет изжогу и останавливает воспалительные процессы в пищеводе.

В течение дня следует принимать отвары из травяных сборов из корневищ горца, листьев подорожника, тысячелистника, душицы и ромашки. Перед сном показаны к приему чаи из листьев мяты, кипрея, цветов календулы и корня аира.

Правило приготовления отваров - одну столовую ложку растительной смеси заливают стаканом кипятка и выдерживают на водяной бане в течение 15 минут.

Диета при заболевании

Лечебное питание призвано устранить из рациона продукты, обладающие раздражающим действием на слизистую, а также способствующие усилению выработки желудочной секреции.

Хорошие результаты приносит диета при рефлюкс эзофагите, в состав которой входят такие продукты:

• яйца, сваренные всмятку;
• обезжиренные кисломолочные изделия;
• жидкие и полужидкие каши;
• паровая рыба и мясо;
• печеные яблоки;
• сухари из белого хлеба.

Под запретом - кофе, алкоголь, газировка, любые кислые напитки, фасоль и горох, острые, жареные, копченые и соленые блюда, шоколад и черный хлеб.

Профилактика

Огромное значение для выздоровления и предупреждения рецидива рефлюкса имеет правильный образ жизни. Пациентам рекомендуется поддерживать двигательную активность, следить за весом, не переедать, а после приема пищи устраивать прогулки на свежем воздухе.

Кроме того, следует исключить любые нагрузки на область желудка, включая тесную одежду и тугие ремни. Наклоны после еды недопустимы. Изголовье кровати для ночного отдыха необходимо приподнять на 10-15 см.

А главное - нужно регулярно посещать гастроэнтеролога и своевременно проходить все назначенные обследования.

В принципе, любой фактор может привести к забросу желудочного содержимого в пищевод. Иногда достаточно просто наклониться, и возникает дискомфорт.

Подробнее о гастрите, язвенной болезни желудка и язве двенадцатиперстной кишки читайте в статье:

Симптомы рефлюкс эзофагита

Самым частым симптомом является изжога - ощущение жжения в области верхней части пищевода. Изжога появляется после еды, особенно после таких продуктов как: кофе, алкоголь, специи, жирная пища, горячая пища. Появляется при наклоне вперёд или в горизонтальном положении.

• Отрыжка воздухом или, кислым содержимым - является вторым по частоте симптомом проявления болезни.
• Ощущение затруднения при глотания и прохождения пищи (дисфагия). Боль при прохождении пищи по пищеводу, чаще наблюдается при выраженном воспалении слизистой пищевода. Нужно отметить, что бывают и внепищеводные проявления (маски).
• «Легочная маска» - на фоне рефлюкса эзофагита развивается бронхообструкция (закупорка бронхов вязким секретом) и проявляется она хроническим (продолжающимся долгое время) кашлем. Кашель появляется чаше всего в ночное время. Механизм появления бронхообструкции состоит в микроаспирации (попаданию небольших частиц) из пищевода в бронхи. В настоящее время рефлюкс эзофагит рассматривается как триггер (запускающий механизм) бронхиальной астмы . Присутствие рефлюксной болезни часто объясняет ночные приступы при бронхиальной астме.
• «Кардиальная маска» проявляется за грудинными болями похожими на стенокардию (боль в сердце). В отличие от стенокардии боли при «кардиальной маске» рефлюкс эзофагита появляются после переедания, употребление кислой, острой пищи.
• «Отоларингологическая маска» - проявляется развитием ринита (воспаление слизистой носа), фарингита (воспаление слизистой глотки). Появления ринита и фарингита объясняется частым контактом кислого содержимого желудка, которое опять-таки посредством рефлюкса попадает в гортань.
• «Стоматологическая маска» - появляется из-за заброса кислоты из пищевода в полость рта. Кислота разрушает эмаль зубов тем самым предоставляя все условия для развития кариеса.

Самое неприятное, что пациенты даже не подозревают о том, что рефлюксная болезнь может так маскироваться. Подчас больные лечат совсем другие заболевания, которые упомянуты выше. Но естественно лечение не даёт результатов. Без помощи врача вам не справиться. Поэтому при появлении выше описанных симптомов, настоятельно рекомендуется, обратится к врачу терапевту или гастрологу.

Течение рефлюкс-эзофагита
Сама болезнь длится годами. Без соответствующего лечения проявления заболевания со временем усиливаются.

Хочется отметить, что данное заболевание успешно лечится, но после прекращения лечения довольно часто происходит рецедивы (возвращение симптомов заболевания), особенно если пациент не меняет образ жизни.

Подробную информацию об иных причинах изжоги читайте в статье:

После обследования врач назначает инструментальные обследования.

Консультации стоматолога и отоларинголога при наличии «стоматологических и отоларингологических масок».

Лечение рефлюкс эзофагита

Лечение всегда нужно начинать с устранения возможных причин: бросать курить, избавляться от избыточной массы тела, избегать стрессов . Чаще всего нужно корректировать диету .

Без коррекции диеты эффект от медикаментозного лечения будет минимальный. Диету нужно держать всё время особенно строго соблюдать её во время присутствия симптомов заболевания.

Режим питания образ жизни больного с рефлюкс эзофагитом

1. Режим дня должен быть построен так, чтобы исключить нервные перегрузки на работе или дома.

2. Сон. Немаловажно хорошо высыпаться (если есть возможность по 7-8 часов в день). Причём желательно спать на небольшой подушке, чтобы голова была выше тела на 25-30 градусов. Такое положение необходимо, чтобы снизить число рефлюксов ночью.

3. Режим питания нужно составить таким образом, чтобы приём пищи происходил не реже, чем 4-5 раз в день и небольшими порциями. Немаловажно чтобы вечером пища принималась не позже, чем за 2-4 часа до сна.

Во время еды стараться не переедать и кушать медленно (центр насыщения активируется на 20 минуте после начала еды), поэтому, если человек ест быстро, ему кажется, что он ещё голоден, продолжая приём пищи, хотя это уже не нужно.

После еды нельзя находиться в положении лежа или сидя. Рекомендуется после еды прогулка пешком, которая позволяет пище быстрее усваиваться и скорее перемещаться из желудка в кишечник .

5. Стараться не поднимать тяжести, а также меньше напрягать мышцы брюшного пресса

6. Исключить приём препаратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (нитраты, в-блокаторы, эуфилин, седативные, снотворные и другие).

Диета при рефлюкс эзофагите

Начнём с продуктов, которые не рекомендуется употреблять при рефлюкс эзофагите

При рефлюкс эзофагите следует исключить:

• Алкоголь (повышает кислотность желудочного сока, тем самым увеличивая его агрессивность, и к тому же ещё сильней расслабляет нижний эзофагальный сфинктер)
• Газированные напитки (попадая в желудок газы раздражают слизистую желудка вызывая увеличение секреции соляной кислоты)
• Кофе и крепкий чай
• Шоколад (вызывает расслабление нижнего эзофагального сфинктера)
• Острые приправы
• Грибы
• Бобовые (фасоль горошек) – увеличивают внутрибрюшное давление приводя к увеличению количества рефлюксов
• Маринады, копчёности
• Любые консервы
• Жирные продукты
• Кислые соки
• Капуста (свежая и квашенная)
• Чёрный хлеб
• Майонез, кетчуп
• Чипсы и продукты такого рода
• Жевательная резинка
• Фастфуды (гамбургеры, картофель фри, хот-доги и так далее)
• Жареные мясо, рыба, овощи

Продукты, которые можно использовать в пищу при рефлюкс эзофагите:

• Молоко и сметана с низкой жирностью
• Свежие куриные или перепелиные яйца варёные всмятку
• Обезжиренный протёртый творог
• Сухарики или размоченный белый хлеб
• Всевозможные каши, варённые на воде
• Паровые котлеты из телятины
• Печёные не кислые яблоки
• Запеченные в духовке овощи
• Из вареных овощей также можно делать различные салаты или рагу
• Вареная и печеная рыба не жирных сортов
• Конечно, это далеко не весь список возможных блюд.

Медикаментозное лечение рефлюкс эзофагита

Вылечить диетой рефлюкс эзофагит можно только в лёгкой форме. В остальных случаях требуется также и медикаментозное лечение.

Существует несколько групп препаратов назначаемых при рефлюксной болезни.

1. Прокинетики – препараты, которые увеличивают тонус нижнего эзофагального сфинктера. Действующее вещество называется домпиридон, он входит в состав таких препаратов как (мотилиум , мотилак). Или другое действующее вещество итоприд (генатон).

• Мотилиум - взрослым по 20 мг. (2 таблетки) 3 раза в сутки, за 20-30 минут до еды, когда присутствуют симптомы и ночью, то и перед сном.

2. Антациды – препараты снижающие кислотность посредством её нейтрализации.

Типичным представителем данной группы является Алмагель .

• Алмагель - 5-10 мг. (1-2 мерные ложечки) 3-4 раза в день за 10-15 минут до еды.

В случае сильных болей после приёма пищи рекомендуют Алмагель А, так как он помимо нейтрализации кислоты еще и боль снимает. Длительность лечения препаратом Алмагель А не дольше 7 дней, после чего переходят на обычный Алмагель.

3. Антисекреторные препараты – препараты снижающие кислотность посредством подавления её образования.

• Омепразол – по 20- 40 мг (1-2 капсулы в сутки), запивая капсулу небольшим количеством воды. Капсулу нельзя разжевывать.
• Фамотидин 20 мг. 2 раза в сутки.

Длительность лечения и количество препаратов зависит от тяжести болезни. В среднем лечение производится как минимум 2 группами препаратов (Мотилиум + Алмагель, Мотилиум + Омепразол). Длительность лечения 4-6 недель. В тяжелых случаях назначается 3 группы препаратов в течение более чем 6 недель.

Осложнения рефлюкс эзофагита

Язва пищевода – возникает при продолжительном и частом рефлюксе.Часто язва осложняется кровотечением, в этом случае требуется эндоскопическая операция (через рот вводят трубку в пищевод и с помощью специального коагулятора прижигают кровоточащий сосуд)

Стеноз (сужение просвета) пищевода – из-за хронического воспаления пищевода его стенки утолщаются и появляется стеноз. Жалобы: боль при глотании, а также чувство комка в горле (пище плохо проходит через пищевод). Лечение хирургическое и довольно сложное.

Пищевод Баррета – эпителий пищевода меняется на эпителий желудка, тем самым увеличивая в 10 раз вероятность появления злокачественной опухоли пищевода.

Намного проще лечить рефлюкс эзофагит в лёгкой форме, чем осложнения. Ранее обращение к врачу означает быстрое и эффективное лечение.

Профилактика рефлюкс эзофагита

Лучшая профилактика любого заболевания, включая и рефлюкс эзофагит это здоровый образ жизни:
1. избегание стрессов
2. умеренное употребление алкогольных напитков
3. бросить курить
4. правильное питание особенно избегать острого, кислого, копченого и конечно же фастфудов.
5. соблюдение правильного режима питания (3-4 раза в день и понемногу).
6. нельзя ложится сразу после еды, а лучше прогуляться.

Согласно данным 2010 г., около 5 млн. людей в России страдают от рефлюкс-эзофагита, причем правильное лечение получают только 2 человека из 10. Нередко, симптомы этого заболевания становятся привычными и входят в повседневную норму. Человек не обращает внимания на небольшую послеобеденную изжогу, которая проходит после таблетки Альмагеля или воды с содой. Из-за такого подхода, болезнь продолжает прогрессировать и нередко приводит к развитию тяжелых осложнений, таких как кровотечение или рак.

ГЭРБ и рефлюкс-эзофагит

В Интернет-ресурсах, на телевидение и даже в медицинской литературе нередко путаются эти два понятия. Их необходимо разграничить, так как от поставленного диагноза зависит лечение. Чтобы объяснить тонкости терминологии, достаточно изучить расположенную ниже таблицу:

	ГЭРБ (Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)	Рефлюкс-эзофагит
Что это такое?	Болезнь, развивающаяся при забросе пищи из желудка в нижние отделы пищевода. Сопровождается повреждением слизистой органа.
Есть ли изменение стенок пищевода?	При легком течении, слизистая может быть нормальной.	Всегда определяются воспалительные изменения.
Как поставить диагноз?	При первом осмотре у врача.	Только после эндоскопической диагностики – проведения фиброгастроскопии (ФГС).
Отличие в лечении	Лекарства принимают только при необходимости.	Необходима регулярная терапия фармакопрепаратами, для профилактики стеноза (сужения органа), кровотечения, рака и т.д.

Если сказать кратко, эзофагит это воспаление пищевода, которое обнаруживается после ФГС. ГЭРБ может быть без эзофагита, но рефлюкс-эзофагита без ГЭРБ не бывает.

Причины

У здорового человека между желудком и пищеводом есть мышечная заслонка (нижний пищеводный сфинктер), которая не позволяет частично переваренной пище двигаться в обратном направлении. В течение дня, может быть несколько эпизодов забросов кислого содержимого, и это считается нормой. Болезнь развивается, когда число этих забросов значительно увеличивается или в них повышается концентрация кислоты.

Причины рефлюкс-эзофагита можно разделить на несколько групп, в зависимости от механизма развития болезни. Это важно, так как для эффективного лечения патологические цепочки нужно разрывать, а вредные факторы устранять.

Причина	Механизм	Состояния, которые приводят к ГЭРБ и эзофагиту
Увеличение давления на нижний пищеводный сфинктер	Повышенное давления в брюшной полости «продавливает» пищу через мышечную заслонку.	Ожирение; Беременность; Регулярное переедание; Накопление жидкости в полости живота (асцит); Стеноз пилорического сфинктера – нарушение продвижения пищи из желудка в кишечник.
Слабость пищеводной заслонки	Несостоятельность сфинктера приводит к возникновению частых рефлюксов.	Грыжа пищеводного отверстия; Прием определенных фармакопрепаратов: нитратов (изосорбида мононитрат или динитрат); блокаторов каналов кальция (Амлодипин, Нифедипин, Верапамил и т.д.), бета-блокаторов (Пропранолол, Карведилол, Метопролол и другие); Повреждение мышц после травмы, химического ожога или хирургического вмешательства.
Высокая агрессивность желудочного сока	Даже редкие забросы содержимого желудка могут привести к повреждению пищевода, при наличии высокой кислотности или концентрации пищеварительных ферментов.	Гиперацидный гастрит; Язвенная болезнь; Синдром Эллисона-Золлингера; Стрессовые язвы.

Симптомы

Проявления заболевания делятся на две большие группы: пищеводные и внепищеводные. К первой группе относятся типичные симптомы, связанные с повреждением слизистой. Наиболее характерные из них это:

• . Может возникать в любое время, усиливается после физической работы, наклонов, потребления алкоголя или большого количества пищи. Ее интенсивность зависит от выраженности повреждения слизистой и наличия сопутствующих болезней (гастрита, язвенной болезни и других);
• Боль . При рефлюкс-эзофагите они располагаются за грудиной или несколько выше. В большинстве случаев, сочетаются с чувством изжоги. Отличительной особенностью от «сердечных болей» является улучшение после приема антацидных лекарств (Альмагеля, Гевискона, Ренни и т.д.) и связь с приемом пищи;
• Кислая отрыжка . Является типичным признаком заболевания, нередко сопровождается срыгиванием небольшого количества еды;
• Нарушение глотания . Симптом развивается при продолжительном течении патологии. Может сопровождаться, как затруднением прохождения пищевого комка, так и возникновением болезненных ощущений при глотании.

Помимо перечисленных симптомов рефлюкс-эзофагита, у больного могут появляться признаки повреждения бронхов, легких, голосовых связок и трахеи. Кислые рефлюксы могут попадать в дыхательный тракт и вызывать воспаление данных органов. В результате, человека могут длительно и безуспешно лечить от хронических бронхитов, астмы, ларингитов, рецидивирующей пневмонии и т.д.

В данном случае, хронический рефлюкс-эзофагит можно проявляться:

• Осиплостью или изменением тембра голоса;
• Постоянным кашлем. Он будет сухой при поражении трахеи и влажным, на фоне воспаления бронхов или легочной ткани;
• Болями в горле;
• Длительно текущим насморком.

Следует помнить, что повреждение пищевода и окружающих органов может приводить к небольшим кровотечениям. Они не проявляют себя внешне, но человек может чувствовать слабость, разбитость, тягу к специфическим запахам (бензина, краски, клея и т.д.), шелушение кожи и ломкость ногтей.

Диагностика

Перед тем, как лечить рефлюкс-эзофагит, доктор должен подтвердить диагноз и определить степень заболевания. Сделать это можно только с помощью дополнительной диагностики. Лабораторные методы практически неинформативны для этой цели – они позволяют только оценить состояние организма пациента и заподозрить наличие осложнений. При обращении человека, ему обязательно выполняют три анализа: общие анализы мочи, кала и крови. На фоне эзофагита, изменения могут отмечаться только в последнем исследовании.

Окончательный диагноз можно поставить только по результатам одного обследования – Фиброгастроскопии (ФГС).

Как проводится ФГС?

Это специальное исследование, при котором через ротовую полость вводится тонкий аппарат в форме небольшой эластичной трубочки, с камерой и рабочим инструментом на одном конце. Подготовка к нему достаточно проста – за 3-4 часа до исследования не следует принимать пищу, а за 30-40 минут не рекомендуется пить.

Перед ФГС, человека могут попросить принести с собой небольшое полотенце и одноразовую салфетку, которая продается в любой аптеке. Процедура проводится в положении «лежа», чаще на левом боку. Для облегчения ее выполнения, больному могут побрызгать раствором обезболивающего препарата на мягкое небо (в области язычка). Далее пациенту предлагают зажать во рту загубник, через который будет продвигаться прибор.

Фиброгастроскопия процедура неприятная, но она продолжается не дольше 3-7 минут. За это время, врач успевает осмотреть слизистые оболочки пищевода, желудка и, при необходимости, забрать небольшой «кусочек» ткани для исследования под микроскопом. Лаборант определит наличие в материале бактерий, раковых клеток или участков истончения эпителия.

Первые результаты ФГС доктор отдает сразу после исследования. В них описаны те данные, которые он смог увидеть через эндоскоп. Заключение лаборатории приходит в течение 1-2 недели.

Интерпретация результатов ФГС

Если доктор обнаруживает патологию при эндоскопическом осмотре, он обязательно описывает характер повреждения стенок. Врач может обнаружить:

1. Катаральный рефлюкс-эзофагит. Наиболее легкий вариант, при котором слизистая органа полнокровная, рыхлая, но не имеет явных признаков повреждения. Стадия заболевания при этом не выставляется в диагнозе;
2. Эрозивный рефлюкс-эзофагит. Данный диагноз подразумевает наличие на стенке органа язв или участков истончения слизистой оболочки. При обнаружении эрозивного процесса необходимо немедленно приступать к лечению, так как он может вызвать кровотечение, привести к сужению или полной непроходимости пищевода, стать причиной рака. Обязательно выставляется стадия и степень болезни, берется участок слизистой (биопсия) для исследования;
3. Признаки кровотечения. Это осложнение часто наблюдается при эрозивной форме. Нередко является причиной анемии, из-за чего больной чувствует постоянную слабость, снижение работоспособности и извращение вкуса. Лечится в домашних условиях, так как не приводит к жизнеугрожающим состояниям. Исключение составляют кровотечения при онкологии;
4. Наличие фибрина. Формирование фибринового налета, в большинстве случаев, говорит о длительном воспалении. Не влияет на тактику терапии и тяжесть болезни.

Боли в горле после ФГС

Это самое распространенное осложнение фиброгастроскопии, которое беспокоит 70-90% людей после процедуры. Оно может возникать даже при правильном продвижении аппарата и технике выполнения ФГС. Боль возникает из-за дополнительного повреждения слизистой, ее интенсивность и продолжительность зависит от силы этого повреждения. Болевой синдром может сохраняться от нескольких дней до 2-х недель, что соответствует срокам полного восстановления эпителия.

Чтобы убедиться в отсутствии серьезного повреждения стенки органа, достаточно обратиться в поликлинику, где человеку должны сделать флюорографию/рентгенографию грудной клетки. Обнаружение свободного воздуха будет свидетельствовать о разрыве стенки, что требует неотложной операции. Следует отметить, что такие случаи носят казуистичный характер и практически не встречаются.

Боли в горле не требуют дополнительного лечения– эпителий самостоятельно восстановится без медицинского вмешательства. Для устранения болевых ощущений, можно принять таблетку НПВС, после согласования с доктором. Более предпочтительными являются Мелоксикам или Нимесулид, так как они обладают меньшим побочным действием на пищеварительную систему.

Степени и стадии эзофагита

При эрозивной форме, врач-эндоскопист обязательно подробно описывает в диагнозе патологию. Делает он это с помощью буквенных (A-D) и числовых (I-V)знаков, которые отражают степень рефлюкс-эзофагита и его стадию. Чтобы расшифровать эти данные, можно воспользоваться расположенными ниже таблицами.

Степень	Лос-анджелесская классификация эзофагита	Стадия	Классификация эзофагита по Савари-Милер
A	Истончение слизистой длиной 1-5 мм	I	Наличие единичных участков истончения (эрозий) слизистой.
D	Эрозия более 5-ти мм	II	Сливные эрозии, не охватывающие всю окружность пищевода.
C	Эрозии охватывают ¾ окружности органа	III	Эрозивный и воспалительный процесс распространен по всей окружности органа.
D	Площадь поражения более 3/4	IV	При осмотре врач обнаружил тяжелые осложнения: изменение длины, сужение стенок, язвы и т.д.
		V	Обнаружение признаков предрака в нижней части органа – «пищевода Баррета»

Тщательная расшифровка результатов исследования не обязательна для пациента. Главное знать, что чем выше стадия/степень болезни – тем больше продолжительность терапии и выше риск осложнений.

Лечение

Коварство эзофагита состоит в отсутствии ярко выраженных симптомов, из-за чего большинство больных пренебрегают рекомендациями врачей. В результате болезнь продолжает развиваться и вызывает опасные осложнения. Чтобы предотвратить данный исход, следует своевременно начинать лечение рефлюкс-эзофагита, которое состоит не только в регулярном приеме препаратов, но и в изменении образа жизни.

Общие мероприятия

Прежде чем приступать к приему медикаментов и коррекции своего питания, необходимо внести определенные изменения в образ жизни. Было доказано, что соблюдение простых рекомендаций помогает значительно снизить количество рефлюксов и повреждение мышечной заслонки. Для больных с воспалением пищевода принципиально важно выполнять следующие мероприятия:

1. Отказаться от курения. Никотин не только повышает кислотность желудочных соков, но и обладает расслабляющим действием на мышцы пищеварительного тракта. Сочетание этих эффектов приводит к усилению симптомов эзофагита;
2. Не лежать после еды. В течение 30-ти минут после приема пищи рекомендуется посидеть в комфортном положении или неспеша пройтись. Подъем тяжестей, бег и даже быстрая ходьба также следует исключить непосредственно после обеда;
3. Ограничить физические нагрузки. Чтобы уменьшить выраженность симптомов, женщины не должны поднимать вес больше 3-х кг, а мужчины более 5-ти кг;
4. Необходимо исключить прием пищи и употребление спиртосодержащих напитков за 2-3 часа до сна;
5. Спать необходимо на высокой подушке или с приподнятым на 15-20 см головным концом;
6. Отказаться от ношения стягивающей одежды, в том числе ремней, корсетов, поясов и т.д.;
7. При наличии сопутствующих заболеваний (ожирение, гастрит, язвенная болезнь, синдром Эллисона-Золлингера и других), необходимо провести их полноценное лечение. В противном случае, лечение рефлюкс-эзофагита будет неэффективна.

Диета

Питание – важный компонент терапии и профилактики осложнений. Для большинства людей, лечение диетой ассоциируется с невкусной едой и постоянными ограничениями. Действительно, при этом заболевании существует необходимость устранения из рациона некоторых продуктов. Однако с помощью простых кулинарных приемов, можно сделать из разрешенных продуктов практически любое блюдо. Мы покажем, как сделать диету при рефлюкс эзофагите приятной, полноценной и вкусной.

Какие продукты нельзя?

Чтобы снизить число забросов и кислотность желудочного сока, необходимо исключить из рациона:

• Кофеин-содержащие напитки: энергетики, кофе, кока-колу, некоторые коктейли и т.д.;
• Газированные напитки;
• Алкоголь;
• Любые мучные блюда, так как они усиливают выделение кислоты в желудке;
• Ограничить прием шоколада и сладости;
• Кисломолочные изделия;
• Оливковое и льняное масло, животные жиры;
• «Кислые» фрукты и овощи: цитрусовые, редис, гранат, редька и т.д.;

Как лучше готовить еду?

В первую очередь, следует отказаться от жареных блюд на растительном или животном маслах. Такие продукты приводят к массивному выбросу желудочного сока и появлению агрессивных рефлюксов. Предпочтение следует отдавать вареной пищи, приготовленной на пару или тушеной в собственном соку. С этой целью можно использовать не только классические способы готовки, но и современные гаджеты.

Приведем несколько советов, как приготовить вкусные и нежирные мясные блюда:

1. Обертывание. Практически в любом сетевом магазине можно приобрести специальные наборы с бумажными мешочками/листами. Их использование позволяет приготовить практически любое мясное блюдо без капли масла. Вместо специй, которые идут в комплекте, возможно использовать достаточное количество соли, свежих или подсушенных трав (укроп, петрушку, базилик) и натуральные покрошенные овощи (сладкий перец, огурцы, баклажаны, кабачки, небольшое количество лука и чеснока);
2. Запекание в духовке. Это оптимальный способ кулинарной обработки любого блюда для пациента. Отсутствие дополнительного масла, помимо имеющегося в мясе, позволяет приготовить любое нежирное блюдо. Вода, которой заливаются ингредиенты, делает их мягкими и легкими для усвоения. Возможность приготовить в одном противне/сковородке гарнира и основного блюда значительно экономит время. Однако следует помнить, что минимальная продолжительность такого запекания – 60-70 минут. Рекомендуемая температура 180-200 о С.
3. Готовка в микроволновой печи. Современные модели позволяют приготовить практически любой сорт мяса или рыбы с использованием исключительно волнового излучения. Вопреки распространенному мнению, оно никак не влияет на качество и безопасность пищи, что подтверждают научные исследования западных докторов. При этом пища получается нежирной и достаточно вкусной. Главное – соблюдение режима при кулинарной обработке, который описан в инструкции. Это обезопасит пищу от вредоносных микроорганизмов и позволит сэкономить время на подбор оптимальной схемы готовки;
4. Использование пароварки/мультиварки. Чтобы приготовить вкусное и полезное блюдо с помощью этих гаджетов, необходимо добавлять к мясу или гарниру сочные овощи, такие как морковь, репчатый лук, томаты или кусочки тыквы. Благодаря паровой обработки, они дают обильный сок, который пропитывает блюда и придает ему приятный вкус. Также не следует забывать подсаливать пищу по вкусу и добавлять пряные травы (укроп, кориандр, петрушку и т.д.);
5. Готовка на открытом огне. Этот способ не подойдет для ежедневного использования, но когда выбираешься на природу, он будет незаменим. Так как на огне выпаривается из продуктов весь лишний жир и не добавляется дополнительное масло, мясо получается нежирным и достаточно вкусным. Оно подойдет для больного с эзофагитом при одном условии – если для его обработки не использовался острый маринад.

При заправке блюд следует ограничить количество майонеза и масел. Также следует воздержать от кетчупа, горчицы и острых соусов. Они не только повреждают слизистую, но и усиливают кислотовыделение в органе. Потребляемая пища должна быть комнатной температуры – слишком горячая или холодная пища также оказывает негативное действие на пищеварительные органы.

Фармакотерапия

Лекарства для уменьшения кислотности рефлюксов

Для лечения рефлюкс эзофагита могут использоваться различные группы препаратов, но одна из них назначается практически всем больным – это ингибиторы протонной помпы (сокращенно ИПП). Данные лекарства эффективно снижают кислотность желудочного сока. Оказывая влияние на клетки, вырабатывающие хлороводородную кислоты, они уменьшают ее концентрацию. Благодаря этому эффекту, забросы желудочного содержимого меньше повреждают слизистую оболочку.

На данный момент, существует 5 основных видов ИПП: омепразол, эзомепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол. Чтобы подобрать для себя оптимальный препарат, необходимо обратиться к грамотному терапевту или гастроэнтерологу. Он оценит состояние организма и течение заболевания, после чего назначит терапию.

Согласно современным исследованиям (2014-2016 гг.) некоторые ингибиторы помпы имеют особенности действия, которые важно учитывать перед приемом. Наиболее важные из них мы перечислим ниже:

Особенность пациента	Оптимальные препараты	Почему эти лекарства?
Необходимость приема лекарств, снижающих активность АП-фермента (эналаприл, каптоприл, лизиноприл, рамиприл и т.д.)	Пантопразол, рабепразол.	Доктора определили, что у людей с заболеваниями сердца или повышенным давлением, после приема омепразола или эзомепразола увеличивается риск инфарктов и инсультов. Впоследствии было установлено, что эти лекарства нейтрализуют защитное действие препаратов, уменьшающих концентрацию АП-фермента.
При беременности (после 13-й недели)	Лансопразол, Пантопразол.	Американская ассоциация врачей (FDA), оценивающая безопасность лекарств, не обнаружила, токсичных эффектов данных препаратов для плода и матери. Однако до 13-й недели беременности их использование не рекомендуется, так как в это время происходит формирование всех основных органов ребенка. Омепразол, рабепразол и эзомепразол запрещены для приема во время беременности.
При наличии бронхиальной астмы	Эзомепразол, Омепразол	Нет сомнений, что рефлюкс эзофагит и астма взаимосвязаны между собой. Существует исследование, доказывающее положительное влияние этих лекарств на течение дыхательных расстройств.
При нарушении функций печени (гепатитах, циррозах, алкогольных или жировых гепатозах и других)	Возможно использование любых ИПП, но лучше применять рабепразол.	Минимальная дозировка рабепразола составляет 10 мг, что вполовину меньше других фармакопрепаратов из этой группы. По мнению отдельных ученых, его использование позволяет уменьшить нагрузку на печеночные клетки.
Требуется быстрое и стойкое снижение кислотности	Лансопразол, пантопразол, рабепразол.	Научные исследования доказали, что максимальный эффект от омепразола и эзомепразола развивается только на 3-4 день приема. Перечисленные лекарства реализуют свое действие, в течение одного дня.

Только при непереносимости или неэффективности ИПП, для снижения кислотности используют группу Н 2 -блокаторов гистамина. Доказано, что они менее эффективны и требуют использования больших доз, поэтому их назначают только в крайнем случае. К ним относятся фамотидин, ранитидин, низатидин, роксатидин.

Лекарства для улучшения моторики ЖКТ

Помимо снижения агрессивности рефлюксов, необходимо снизить их количество. Помочь в этом может не только изменение образа жизни, но и некоторые фармакопрепараты. Они относятся к группе прокинетиков – лекарств, улучшающих моторику пищеварительного тракта и облегчающих продвижение пищевого комка. К ним относятся:

• Домперидон (мотилиум, мотилак, мотониум) – является оптимальным средством при воспалении слизистой пищевода. Позволяет улучшить работу сфинктеров, перистальтику желудка и кишечника;
• Цизаприд (координакс, перистил) – препарат прицельно действует на нижний сфинктер пищевода и желудок, повышая их тонус и снижая частоту рефлюксов;
• Метоклопрамид (реглан, перинорм, церукал) – используется при неэффективности других препаратов и наличии частых забросов. Не рекомендован, как стартовый препарат из-за частых побочных эффектов, таких как постоянная усталость, слабость, подергивания мышц и т.д.

Препарат для лечения может назначить только лечащий доктор. У каждого из них есть свои противопоказания и побочное действие, которое необходимо учитывать перед началом терапии.

Антациды

Для моментального устранения изжоги или при пищеводных болях, отлично подойдет данная группа лекарств. Антациды не лечат заболевание, но позволяют временно устранить его симптомы. Они практически не имеют противопоказаний, поэтому могут приниматься без рецепта доктора.

Альмагель – наиболее известный антацид, который появился одним из первых рынке. На данный момент, он значительно уступает по эффективности таким препаратам, как:

• Гевискон;
• Ренни;
• Маалокс;
• Мегалак.

Согласно последним исследованиям, перечисленные фармакопрепараты быстрее начинают действовать, дольше сохраняют свой эффект и сильнее снижают кислотность желудочного сока.

Несколько слов нужно сказать о водном растворе соды, который широко используется для снятия изжоги. Такое лечение народным средством оказывает только негативное действие на органы. При первом прохождении щелочи по пищеводу, происходит раздражение слизистой. В ответ на мгновенное ощелачивание желудка происходит сильный выброс кислоты и рефлюксы становятся более агрессивными. Доктора настоятельно не рекомендуют пользоваться содой, а использовать обычные антациды.

Когда нужна операция?

Эзофагит практически всегда лечится без операций. Хирургическое вмешательство – это крайняя мера, которая используется при развитии тяжелых осложнений. Консультация хирурга, определение необходимости и объема операции рекомендуется в следующих ситуациях:

• При возникновении постоянных кровотечений из пищеводных сосудов;
• На фоне стойкого сужения пищеводной трубки (стриктура), которое препятствует прохождению пищи;
• При необратимом повреждении пищеводного сфинктера;
• Предраковое состояние слизистой – перерождение и беспорядочное размножение клеток. Данное состояние носит название «пищевод Баррета»;
• Рак пищевода 1-2 стадий.

В каждом из этих случаев решение о виде операции принимается индивидуально. Может проводиться удаление патологичного образования, удаление части пищеводной трубки, восстановление целостности органа с использованием оставшейся части пищевода или кишечника. Эти операции объединяют две общие черты – все они проводятся по жизненным показаниям и каждая достаточно тяжело переносится больным.

Частые вопросы

Вопрос:
Как обнаружить рефлюкс-эзофагит у маленького ребенка?

В норме, у детей количество забросов в 2-3 раза больше чем у взрослых. Его органы пищеварения адаптированы к этому состоянию, поэтому эзофагит у них развивается достаточно редко. О начинающемся заболевании может свидетельствовать «беспричинный» плач или беспокойство, особенно после еды. Возможно появление небольшой температуры, ребенок может указывать на середину груди, чтобы обозначить место болей.

Лечение эзофагита у детей грудного возраста проводится, как правило, без использования медикаментов. В первую очередь, рекомендуется проведение «терапии положением». Во время кормления, ребенка держат более вертикально – под углом 50-60 о. Это помогает снизить количество забросов. При неэффективности этого мероприятия, младенца переводят на кормление адаптированными смесями, которые имеют более густую консистенцию. К ним относятся «Нутрилон», «Энфамила», «Фрисовом», «Лемолака».

Режим кормления, вид смеси и другие лечебные назначения определяются исключительно врачом-педиатром или неонатологом. Настоятельно не рекомендуется оказывать влияние на здоровье маленького пациента без консультации с доктором.

Вопрос:
Как долго нужно продолжать терапию?

Рекомендациям по изменению образу жизни и диеты необходимо следовать постоянно, на протяжении всей жизни. Необходимость в препаратах определяется индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания и наличия сопутствующих болезней. При умеренном течении, как правило, назначают курс ИПП на 2-4 недели, 2 раза в год.

Вопрос:
Что такое билиарный рефлюкс-эзофагит?

При сочетании заболевания желчевыводящей системы и слабости мышечных перегородок, может возникнуть заброс в пищевод из начального отдела кишечника – 12-ти перстной кишки. В этом случае, повреждающее действие на слизистые оказывает желчь, а не желудочный сок. Билиарные забросы нередко сопровождаются тяжелыми гастритами или формированием язв. Принципы лечения данной формы такие же, как и при классическом течении болезни, однако важно устранить причину патологии – то есть вылечить заболевание системы желчевыделения.

Вопрос:
Может ли эзофагит привести к формированию язвы пищевода, его раку или другим осложнениям?

При длительном течении патологии или высокой агрессивности рефлюксов, вероятность развития осложнений достаточно высока.

Рефлюкс желудка чаще диагностируется у детей младшего возраста или пожилых людей. Под этой патологией принято понимать заболевание в хронической форме, которое сопровождается забрасыванием содержимого желудка пищевод. Такой процесс неблагоприятно сказывается на состоянии слизистой оболочки. Чтобы его предотвратить, необходимо выявить симптомы, пройти курс лечебной терапии и придерживаться рекомендаций врача.

В большинстве случаев рефлюкс относится к естественным процессам. К примеру, такое явление встречается сразу же после трапезы. Но это не вызывает у человека дискомфортных ощущений, так как длится всего несколько секунд.

Но встречается и такое, когда рефлюкс вызывает у пациента неприятное и болезненное чувство. Особенно ярко это диагностируется тогда, когда недуг проявляется систематически и продолжается долгое время. При этом данное состояние возникает в любое время. Причина кроется в обессиленности мускулаторного тонуса в нижней части сфинктера пищевода. Такая патология возникает в результате потребления вредных продуктов, психических нарушений, давления со стороны матки у женщин.

В группу риска относят:

• пациентов с наличием вредных привычек в виде курения и распития спиртных напитков;
• людей с лишней массой тела;
• больных, которые не следят за своим питанием и злоупотребляют острыми, пряными и жирными блюдами;
• пациентов с язвенным поражением желудка или кишечника;
• людей с нарушениями в гормональном фоне.

Поступление содержимого из желудка ведет к раздражению слизистой оболочки. Если такой процесс происходит часто, то постепенно начинает страдать общее состояние больного.

Причины появления рефлюкса желудка

Рефлюксная болезнь желудка считается одним из затяжных недугов. Он сопровождается патологическим забрасыванием содержимого желудка обратно. В пищеводе в норме наблюдается щелочная среда. А в желудке, наоборот, кислая среда. При воздействии желудочного сока происходит формирование эрозий. Если вовремя не начать лечение, то повышается риск развития онкологических болезней.

Выброс из желудка в пищевод происходит по следующим причинам.

1. Недостаточное развитие кардинального отдела пищевода. Чаще всего встречается у детей младшего возраста. Сопровождается отрыжкой.
2. Наличие язвенной болезни или гастрита. На фоне этого активность желудка постепенно снижается. Тогда пациент жалуется на изжогу и спазмы.
3. Нарушение в работе моторной функции. Причиной могут стать регулярные стрессы, наличие лишнего веса, недостаток слюны в ротовой полости.
4. Длительное и бесконтрольное применение медикаментов из группы антибактериальных и противовоспалительных средств.

К причинам болезни также причисляют:

• чрезмерное употребление соли;
• недостаточную физическую активность;
• нехватку клетчатки в рационе.

Заброс из желудка в пищевод происходит при поражении блуждающего нерва, нарушении дуоденальной проходимости, панкреатите или холецистите хронического типа, пилородуоденальном стенозе, грыже. Зачастую рефлюксная болезнь проявляется после проведения оперативного вмешательства.

Эрозивный рефлюкс-эзофагит: понятие о патологии и степени развития

Под этим типом заболевания принято понимать осложненную форму, вследствие которой на слизистой оболочке пищевода формируются небольшие язвочки. Симптоматика в таком случае выражается намного ярче. Усиление признаков болезни происходит после употребления еды или противовоспалительных препаратов.

В медицине выделяют несколько степеней заболевания:

1. Первая стадия. Характеризуется отдельными образованиями на слизистой оболочке.
2. Вторая стадия. Эрозии постепенно начинают сливаться, но еще не захватывают всю поверхность пищевода.
3. Третья стадия. Сопровождается язвенными поражениями в нижней части пищевода. Охватывают всю поверхность слизистой оболочки.
4. Четвертая стадия. Приобретает хронический характер. Сопровождается стенозом и спазмами.

Чем раньше будет начато лечение, тем благоприятнее будет прогноз.

Симптоматика рефлюкса желудка

Симптомы рефлюкса желудка могут проявляться по-разному в зависимости от стадии заболевания. К основным признакам относят:

• отрыжку воздухом или пищей;
• изжогу;
• тошноту;
• срыгивания содержимым желудка;
• кисловатым привкусом в ротовой полости;
• непрекращающейся икотой.

Зачастую симптоматика усиливается в лежачем положении.

Также врачи выделяют другие признаки выброса желчи в пищевод в виде:

• развития проблем с зубами. Некоторая часть кислоты попадает из пищевода в ротовую полость. Это неблагоприятно сказывается на состоянии зубной эмали, на фоне чего формируется кариес;
• болезненные ощущения в загрудинной области. Нередко рефлюксную болезнь путают со стенокардией. Главным отличием заболевания является то, что боль проявляется после приема пищи;
• закупоривание бронхов зеленоватым содержимым. На фоне этого у пациента возникает кашель с отхождением мокроты;
• болезненные ощущения в области горла.

Исчезают симптомы после принятия сидячего положения. При появлении первых признаков необходимо как можно скорее посетить доктора и пройти обследование.

Хронический вид эзофагита

Заброс в пищевод нередко имеет хронический характер. Болезнь сопровождается периодическими обострениями. Причиной рецидива часто становится злоупотребление спиртным или прием грубой и волокнистой пищи.

Хроническую патологию подразделяют на несколько видов:

• поверхностный или дистальный;
• эрозивный;
• геморрагический;
• псевдомембранозный.

Выявить заболевание можно при проведении рентгенографии. На снимке будут видны изъявления и эрозии на слизистой оболочке.

Диагностические мероприятия

Прежде чем начать лечение рефлюкса желудка, необходимо посетить доктора. Первым делом он выслушивает жалобы больного и составляет анамнез. Важно определить, имеются ли сопутствующие заболевания в хронической форме.

После этого назначается обследование, куда входит:

• рентгенография. Процедура проводится при помощи вливания контраста. На снимке видно, как проходит жидкость, имеются ли повреждения на слизистой . В некоторых случаях удается распознать ;
• рН-метрия пищевода. Под этим методом исследования принято понимать измерение кислотности желудочного сока в просвете пищевода. Процедура осуществляется при помощи зонда. Это дает возможность выявить частоту, длительность и выраженность патологии;
• эндоскопический способ. Является основным методом диагностики. Одновременно с этим производится забор материала со слизистой оболочки на анализ, а также содержимого желудка.

Могут быть назначены и дополнительные способы обследования в виде компьютерной томографии, ультразвукового исследования, анализа крови. После постановки точного диагноза подбирается подходящая тактика лечения.

Лечебные мероприятия при рефлюксе

Лечение заброса содержимого желудка в пищевод начинается с устранения причины в виде гастрита, невроза, язвенной болезни кишечного тракта, гастродуоденита. При правильно подобранной терапии симптоматика у взрослых станет проявляться менее выражено. В детском возрасте лечение протекает гораздо сложнее.

Также лечебная терапия направлена на понижение вредного воздействия содержимого желудка, повышение устойчивости слизистой оболочки пищевода, быстрое очищение после употребления пищи.

Консервативное лечение проводится лишь тогда, когда заболевание имеет неосложненное течение. Оно основывается на соблюдении некоторых рекомендаций.

1. После употребления пищи следует избегать наклонов вперед. Также нельзя принимать лежачее положение в течение полутора часов.
2. Спать с приподнятой головой. Это позволит избежать заброса желчи.
3. Не носить тесную и тугую одежду.
4. Ограничиться в потреблении продуктов, которые неблагоприятно воздействуют на слизистую оболочку. Сюда относят жирные блюда, спиртное, газировку, кофе, шоколад, цитрусовые.
5. Отказаться от пагубных привычек в виде курения.

Также проводится медикаментозная терапия. Длительность лечения составляет от 8 до 12 недель. В дальнейшем необходимо его проводить через каждые 6-12 месяцев. Пациенту прописываются:

• ингибиторы в виде Омепразола, Рабепразола. Дозировка может быть увеличена исходя из течения болезни;
• антациды в виде Алмагеля, Фосфалюгеля, Маалокса. Принимать их нужно через 1,5-2 часа после трапезы или непосредственно перед отходом ко сну. Такие лекарства защищают пищевод от вредного воздействия, а также не дают подниматься содержимому;
• прокинетики в виде Домперидона, Метоклопрамида.

Чтобы желудочный сок не мог попадать в пищевод, необходимо избегать лежачего положения в течение нескольких часов.

Оперативное вмешательство при рефлюксе желудка

Если лечить заболевание не получается долгое время, а симптоматика только усиливается и начинает пищевод наполняться желчью, то осуществляется оперативное вмешательство.

В качестве основных показаний выступают:

• отсутствие эффекта от медикаментозного лечения;
• развитие рака в пищеводе;
• стриктура пищевода;
• возникновение кровотечений;
• частое развитие аспирационной пневмонии.

Чтобы восстановить работу органа и избежать попадания кислоты, выполняется хирургическое вмешательство по типу фундопликации по Ниссену.

Важность соблюдения диеты

Чтобы восстановить работу внутренних органов. Следует придерживаться строгой диеты. В первую очередь из рациона исключаются продукты в виде:

• спиртных напитков, натуральных соков, газировок;
• маринованных и копченых продуктов;
• солений;
• крепких бульонов;
• жирной и жареной пищи;
• кислых фруктов;
• специй, соусов, майонезов;
• жевательной резинки;
• молочной продукции;
• бобовых культур.

Меню должно состоять из сваренных яиц, кисломолочной продукции, каш, суфле, котлет и тефтелей, сухарей или размоченного хлеба, запеченных яблок.

1. Питаться следует дробно. Порции должны быть небольшими. Прием пищи должен осуществляться через каждые 2-3 часа. Последний раз кушать нужно за 3-4 часа до сна.
2. После обеда вместо сна лучше гулять на свежем воздухе. Это поможет пищи быстрее перейти из желудка в кишечник.
3. Следует скинуть лишний вес.
4. Откажитесь от пагубных привычек. Нельзя курить и принимать спиртное.

Прогноз в большинстве случаев положительный. Но только в том случае, если больной вовремя обратился к доктору, и строго соблюдает все советы.

ГЕРБ — болезнь которой должно начинаться как можно скорее. При длительном течении недуга формируются язвы и эрозии. Постепенно они превращаются в раковые образования. Поэтому при первых признаках рефлюкса желудка стоит посетить доктора, пройти обследование и пройти лечебную терапию.

ГЛАВА 2. ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫИ РЕФЛЮКС

1. Что такое желудочно-пищеводный рефлюкс (гастро-эзофагеальный рефлюкс - ГЭР)? Часто ли встречается это заболевание?

Термин "желудочно-пищеводный рефлюкс" (ГЭР) применяется для описания патологического состояния, характеризующегося клиническими симптомами или гистопатологическими признаками поражения пищевода, вызванного "забрасыванием" в него содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки. ГЭР встречается достаточно часто. При обследовании работников больницы выяснилось, что 7 % из них испытывают изжогу ежедневно и 36 % - по меньшей мере один раз в месяц. В результате дальнейших исследований было установлено, что желудочно-пищеводный рефлюкс имеется у 3-4 % всей популяции людей, причем распространенность его у лиц старше 55 лет увеличивается примерно до 5 %. Наиболее часто страдают от изжоги беременные женщины - 48-79 %. Заболевание с одинаковой частотой поражает как мужчин, так и женщин, но у мужчин чаще развиваются осложнения ГЭР: эзофагит (2-3: 1), пищевод Барретта (Barrett) (10: 1).

2. Перечислите типичные клинические симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса.

Изжогу можно охарактеризовать как ощущение жжения за грудиной, иррадиирующее в шею и, иногда, в лопатку. Больные обычно прикладывают ладонь к месту проекции грудины и производят кистью движения вверх-вниз, чтобы показать природу и локализацию беспокоящих их симптомов. Слабая изжога часто проходит в течение 3-5 мин после приема молока или антацидных средств. Другие симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса перечислены ниже:
Регургитация представляет собой заброс желудочного сока или содержимого желудка в глотку и часто сопровождается неприятным привкусом во рту. Регургитация, как правило, возникает после обильного приема пищи, при наклонах вперед и в положении лежа.
Дисфагия представляет собой затруднение глотания. У больных с длительно существующим желудочно-пищеводным рефлюксом причиной дисфагии обычно являются доброкачественные стриктуры пищевода. Часто дисфагия возникает только при проглатывании твердой пищи, например мяса и хлеба. Нарушение глотания возникает при значительном сужении просвета пищевода (менее 13 мм). Длительно существующая дисфагия, при которой пациент не может проглатывать даже слюну, требует тщательного обследования и часто - эндоскопического хирургического вмешатель ства (см. главу о проглатывании инородных тел).
Желудочно-кишечные кровотечения при желудочно-пищеводном рефлюксе встречаются довольно редко. При эндоскопическом обследовании у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта только в 2-6 % случаев причиной возникновения кровотечения является эзозивный эзофагит, возникший вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса.
Одинофагия - это болезненность за грудиной при глотании; заболевание не следует путать с дисфагией. Одинофагия редко возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе, но часто - при инфекциях (вызванных фруктовыми плесенями, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом), проглатывании раздражающих веществ или лекарственных препаратов (тетрациклинов, витамина С, хинидина, эстрогенов, аспирина или нестероидных противовоспалительных средств) и раке. Отрыжка жидкостью - редкий, но очень характерный для желудочно-пищеводного рефлюкса симптом. У пациентов во рту появляется пена, т. к. слюнные железы начинают вырабатывать до 10 мл слюны в минуту в ответ на пищеводно-слюнный рефлекс, возникающий при ГЭР.
Нехарактерные жалобы и симптомы при желудочно-пищеводном рефлюксе включают охриплость голоса, напряженность тканей шеи, астму, кашель, икоту, рецидивирующие отиты у детей и эрозии на языке в местах контакта с зубами.

3. Какие симптомы, характерные для желудочно-пищеводного рефлюкса, можно выявить при объективном обследовании пациентов?

Выраженный кифоз часто сопровождается развитием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и желудочно-пищеводного рефлюкса, особенно при необходимости ношения корсета.
Тугой корсет или одежда могут привести к увеличению внутрибрюшного давления и развитию стрессорного рефлюкса.
При нарушениях фонации нельзя исключать наличия высокого желудочно-пищеводного рефлюкса с повреждением голосовых связок. Когда охриплость связана с высоким ГЭР, голос обычно становится грубым и хриплым, что особенно заметно по утрам, тогда как при охриплости, связанной с другими причинами, ухудшение обычно происходит ближе к вечеру.
С желудочно-пищеводным рефлюксом могут сочетаться стридородное дыхание, астма и легочный фиброз. Больные часто указывают на послеобеденную или ночную регургитацию с эпизодами кашля или удушья, вызванными аспирацией.
Истончение эмали на внутренней поверхности зубов может быть признаком выраженного желудочно-пищеводного рефлюкса, хотя более часто наблюдается у больных с синдромом жвачного животного (руминации) или булимией.
Дисфункция пищевода может быть ведущим симптомом в клинической картине склеродермии или других системных соединительнотканных заболеваний. Необходимо обследовать пациента для выявления признаков синдрома Рейно (Raynaud), склеродактилии и кальциноза.
У пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом часто выявляется церебральный паралич, синдром Дауна (Down) и задержка умственного развития.
У детей, производящих головой специфические движения во время глотания, может обнаруживаться синдром Сандифера (Sandifer).
Некоторые пациенты бессознательно заглатывают воздух (аэрофагия), что вызывает у них изжогу и громкую отрыжку. Врач может это наблюдать во время опроса и проведения объективного обследования пациента.

4. Может ли желудочно-пищеводный рефлюкс встречаться у здоровых людей?

Да. У здоровых людей может возникать заброс в пищевод кислоты или желудочного содержимого, особенно после обильного приема пищи. В норме у человека имеются защитные механизмы, к которым относятся нижний пищеводный сфинктер и так называемое "самоочищение" пищевода, препятствующие появлению симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса и развитию специфических повреждений пищевода. Амбулаторные исследования рН пищевода показали, что менее чем у 2 % здоровых людей желудочно-пищеводный рефлюкс возникает в дневное время (в вертикальном положении) и менее чем у 0,3 % - в ночное время (в положении лежа).

5. Как желудочно-пищеводный рефлюкс связан с глотанием и продукцией слюны?

Заброс желудочного содержимого в пищевод часто стимулирует слюноотделение и усиливает частоту и интенсивность глотательных движений. Слюна имеет нейтральный рН, что способствует нейтрализации кислого желудочного содержимого, попавшего в пищевод. Более того, проглоченная слюна инициирует развитие перистальтических волн в пищеводе, что приводит к его очищению от попавшего в него кислого желудочного содержимого. Во время бодрствования человек осуществляет примерно 72 глотательных движения в час и до 192 - во время еды. Во сне количество глотательных движений уменьшается до 7 в час; число пробуждений, для того чтобы совершать глотательные движения у пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом, может уменьшаться при приеме седативных препаратов и алкоголя. У больных с синдромом Шегрена и у курильщиков выработка слюны может уменьшаться, а время очищения пищевода увеличиваться.

6. Назовите два анатомических механизма, которые нарушаются у пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом.

Неполноценное очищение пищевода и нарушение желудочно-пищеводного барьера.
1. Очищение
Пищеводное. Обычно при забросе желудочного содержимого в пищевод возникает вторичная, или так называемая очистительная, перистальтическая волна, которая удаляет повреждающие агенты. Все обстоит гораздо хуже у пациентов со "склеродермическим" пищеводом. У них нарушена барьерная функция нижнего пищеводного сфинктера, отсутствуют первичные и вторичные перистальтические волны, а следовательно, не происходит и очищения пищевода.
Желудочное. Парез желудка приводит к избыточному накоплению и застою содержимого в желудке и двенадцатиперстной кишке. Это, в свою очередь, является предрасполагающим фактором развития пищеводного рефлюкса.
2. Желудочно-пищеводный барьер
В норме протяженность нижнего пищеводного сфинктера (НПС) составляет 3-4 см, а в покое им поддерживается давление, равное 10-30 мм рт. ст. Нижний пищеводный сфинктер выполняет функцию защитного барьера от попадания желудочного содержимого в пищевод. При снижении давления НПС ниже 6 мм рт. ст. желудочно-пищеводный рефлюкс возникает часто; однако даже "нормальное" давление НПС не гарантирует от возникновения ГЭР. Недавние исследования показали, что транзиторная релаксация нижнего пищеводного сфинктера (тРНПС) является важным патогенетическим фактором развития желудочно-пищеводного рефлюкса. В момент тРНПС сфинктер расслабляется и происходит заброс желудочного содержимого в пищевод. Нормальный НПС чувствителен к действию многих факторов, влияющих на его давление в покое.

Факторы, влияющие на тонус НПС

	ПОВЫШАЮЩИЕ ТОНУС НПС	СНИЖАЮЩИЕ ТОНУС НПС
Нейротропные вещества	Агонисты альфа-адренорецеп-торов (а-адреномиметики) Антагонисты бета-адренорецеп-торов (р-адреналитики) Холиномиметики	Антагонисты альфа-адренорецепторов (а-адреналитики) Агонисты бета-адренорецепторов (р-адреномиметики) Холинолитики
Компоненты пищи	Белки	Жиры Шоколад Алкоголь Перечная мята
Гормоны/медиаторы	Гастрин Мотилин Субстан и ция Р Простагландин F 2a	Холецистокинин Секретин Глюкагон Гастроингибирующий фактор Прогестерон Вазоактивный кишечный петид (VIP)
Лекарственные препараты	Антацидные препараты Метоклопрамид Цизаприд Домперидон	Блокаторы кальциевых каналов Теофиллин Диазепам Меперидин Морфин Допамин Барбитураты

7. Каково естественное клиническое течение желудочно-пищеводного рефлюкса?

У большинства пациентов, прежде чем они обращаются к врачу, в течение нескольких лет имеются симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса. До появления антирефлюксных препаратов, угнетающих работу желудочной протонной помпы, у пациентов часто отмечались симптомы заболевания даже во время терапии антацидными, прокинетическими препаратами и блокаторами Н 2 -рецепторов гистамина. В настоящее время желудочно-пищеводный рефлюкс в большинстве случаев успешно лечат ингибиторами желудочной протонной помпы (омепразолом или лансопразо-лом). Однако более чем у 80 % пациентов заболевание рецидивирует в течение 30 недель после прекращения приема препаратов.
Эрозивный желудочно-пищеводный рефлюкс считается хроническим заболеванием. Вероятность его рецидивирования после отмены медикаментозной терапии очень высока. Цель медикаментозной терапии - уменьшение выраженности симптомов и предотвращение развития осложнений: стриктур пищевода, пищевода Барретта и кровотечений.

8. Какие патологические состояния могут симулировать симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса?

Дифференциальную диагностику желудочно-пищеводного рефлюкса следует проводить с ишемической болезнью сердца, гастритом, парезом желудка, инфекционным и лекарственным эзофагитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниями желчевыводящих путей и нарушением моторики пищевода.
При обследовании пациентов, предъявляющих жалобы на загрудинные боли, врачу следует иметь в виду, что жизнь пациента, страдающего желудочно-пищеводным рефлюксом, вне опасности, а больной с приступом стенокардии или острым инфарктом миокарда, симулирующим приступ ГЭР, может умереть. Загрудиные боли, связанные с сердечной патологией, иррадиируют в шею, нижнюю челюсть, левую лопатку или левую руку; сопровождаются учащением дыхания и профузным потоотделением; провоцируются физическими нагрузками. При приеме нитроглицерина под язык характерно уменьшение болевого синдрома. При аускультации сердца могут выслушиваться шумы или ритм галопа. Имеет место и нарушение ритма сердечных сокращений. Хотя при обследовании пациентов, предъявляющих жалобы на боли за грудиной, выявление изменений на электрокардиограмме (ЭКГ) свидетельствует в пользу сердечной патологии, ее нельзя полностью исключать даже при отсутствии таких изменений.

9. Как нужно обследовать пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом?

Объем обследования пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом определяется выраженностью симптомов. Пациентам без признаков тяжелого желудочно-пищеводного рефлюкса (аспирации или удушья) или дисфагии следует дать рекомендации по изменению образа жизни и провести диагностический курс лечения блокаторами Н 2 -рецепторов гистамина с последующей оценкой их клинического состояния. Если симптомы сохраняются или рецидивируют через 2-3 месяца после прекращения терапии, требуется проведение дальнейшего обследования. В первую очередь следует выполнить рентгенологическое исследование пищевода и верхних отделов желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью. Оно безопасно, экономически оправдано, полезно при проведении дифференциальной диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса с другими заболеваниями, а также позволяет выявить различные анатомические нарушения, такие, например, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Однако данное исследование недостаточно чувствительно для определения степени (глубины) поражения слизистой оболочки пищевода. Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отнюдь не абсолютный предрасполагающий фактор развития желудочно-пищеводного рефлюкса; более чем у 33 % добровольцев, которым было проведено рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, были диагностированы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, причем частота их обнаружения резко возрастала с возрастом (в некоторых группах до 70 %). Наличие спонтанного рефлюкса бариевой взвеси до уровня верхнего отверстия грудной клетки является признаком желудочно-пищеводного рефлюкса. Данное исследование иногда выявляет незначительные стриктуры пищевода, незаметные при проведении эндоскопического осмотра.
Более дорогостоящий, но и более чувствительный метод - эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). При проведении ЭГДС более чем у 50 % пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом не обнаруживается макроскопических признаков эзофагита, что служит показанием для применения у этой группы пациентов более чувствительных исследований; следует также подумать о возможном наличии у них других заболеваний. Ниже приведена эндоскопическая классификация эзофагита при желудочно-пищеводном рефлюксе.

Эндоскопическая классификация эзофагита при желудочно-пищеводном рефлюксе

	Степень 0	Макроскопические изменения пищевода отсутствуют; выявляются только гистологические признаки желудочно-пищеводного рефлкжса.
	Степень 1	Один или несколько несливающихся очагов поражения с гиперемией слизистой оболочки или экссудатом выше пищеводно-желудочного перехода.
	Степень 2	Сливающиеся, но некруговые эрозивные и экссудативные поражения пищевода.
	Степень 3	Круговые эрозивные и экссудативные поражения пищевода.
	Степень 4	Хронические повреждения слизистой оболочки пищевода (язвы, стриктуры, пищевод Барретта)

10. Перечислите некоторые из современных методов исследования функции пищевода. Каковы показания к их применению у пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом?

Клинические методы оценки желудочно-пищеводного рефлюкса можно подразделить на 3 категории.

	1. Оценка кислотности	Тест кислотной перфузии (Бернстайна ) 24-часовое мониторирование рН пищевода в амбулаторных условиях
	2. Пищеводный барьер и двигательная активность	Манометрия пищевода Желудочно-пищеводнаясцинтиграфия Стандартный тест для выявления рефлюкса кислого желудочного содержимого (модифицированный тест Таттла ) 24-часовое мониторирование рН пищевода в амбулаторных условиях
	3. Время очищения пищевода от кислого содержимого	Стандартный тест оценки клиренса кислого желудочного содержимого при рефлюксе 24-часовое мониторирование рН пищевода в амбулаторных условиях

Проведение тестов, позволяющих оценить функцию пищевода, показано далеко не всем больным, а лишь тем, у кого медикаментозная терапия оказалась неэффективной или у кого связь симптомов с желудочно-пищеводным рефлюксом вызывает сомнения. Тест Бернстайна устанавливает связь имеющихся клинических симптомов с повышенной чувствительностью слизистой пищевода к кислоте. Он заключается в поочередном введении стерильной воды и 0,1 н раствора соляной кислоты в дистальный отдел пищевода. 24-часовое мониторирование рН пищевода в амбулаторных условиях является информативным методом при обследовании больных, не поддающихся стандартной медикаментозной терапии. У пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом часто наблюдается повышенная секреция соляной кислоты в желудке, поэтому мониторирование рН пищевода помогает установить необходимую для лечения дозу блокаторов протонной помпы (БПП). Наличие рефлюкса кислоты в пищевод даже при назначении достаточных доз БПП с большой долей вероятности свидетельствует о нежелании пациента соблюдать рекомендации врача или о развитии синдрома Золлингера-Эллисона (Zollinger-Ellison). Манометрия пищевода позволяет оценить барьерную функцию нижнего пищеводного сфинктера и двигательную функцию пищевода. Тяжелый эзофагит может быть единственным и ранним проявлением склеродермии. В некоторых исследованиях приводятся данные, свидетельствующие о целесообразности проведения амбулаторного мониторирования рН с помощью электродов, установленных в проксимальном и дистальном отделах пищевода, при обследовании пациентов с атипичными симптомами рефлюкса, таких как охриплость голоса, напряжение тканей шеи, астма и интерстициальные болезни легких. При невозможности амбулаторного мониторирования рН пищевода показано выполнение сцинтиграфии.

11. Могут ли препараты, не назначенные врачом, помогать пациентам с желудочно-пищеводным рефлюксом?

Да, могут. Популяционные исследования показали, что около 40 % американцев страдают от изжоги по меньшей мере один раз в месяц и 25 % взрослого населения Америки принимают антацидные препараты чаще чем два раза в месяц. У пациентов с периодически возникающей, не резко выраженной изжогой применение таблетированных антацидных препаратов является оправданным и достаточно эффективным методом лечения. Также целесообразно изменить образ жизни: например, не носить тесную одежду; уменьшить или вовсе отказаться от употребления алкоголя и от курения; исключить из рациона некоторые продукты (шоколад, мяту, продукты, содержащие томаты, гиперосмолярные жидкости, такие как апельсиновый и ананасовый соки); избегать употребления жевательных резинок или сосательных конфет, а также воздерживаться от еды за 2-4 ч до сна или принятия лежачего положения. Некоторые авторы рекомендуют приподнимать изголовье кровати с помощью 4-6-дюймовых блоков для стимуляции очищения слизистой пищевода при ночном рефлюксе. Для пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом снижение веса является наиболее трудной задачей, но, одновременно, и самым полезным изменением стиля жизни.

12. Опишите различные типы медикаментозной терапии желудочно-пищеводного рефлюкса и обоснуйте назначение препаратов пациентам с длительно существующим желудочно-пищеводным рефлюксом.

Медикаментозная терапия желудочно-пищеводного рефлюкса

	ПРЕПАРАТЫ	ДОЗИРОВКА	ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
	Антацидные средства Сукралфат	1 -2 таблетки после еды и перед сном, а также при необходимости 1 г 4 раза в день	Диарея (при приеме препаратов, содержащих магний) и запоры (при приеме алюминий-и кальцийсодержащих препаратов) Нарушение пассажа пилюли, особенно у пациентов со стриктурами пищевода, запорами, извращением вкуса
	Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина
	Циметидин	400-800 мг 2-4 раза в день	Гинекомастия, импотенция, психоз, гепатит, взаимодействие с варфарином, теофиллином
	Ранитидин	150-300 мг 2-4 раза в день
	Бетанехол	10-25 мг 4 раза в день или перед сном	Нарушение мочеиспускания у пациентов с дис-синергией мышцы детрузора и наружного сфинктера мочевого пузыря или гипертрофией предстательной железы; утяжеление течения астмы
	Метоклопрамид	10мг 3 раза в день или перед сном	Экстрапирамидные расстройства, паркинсонопо-добные реакции; описаны случаи возникновения необратимой, поздней дискинезии
	Сизаприд	10-20 мг 3 раза в день и перед сном	Схваткообразные боли в животе, метеоризм, сухость во рту

Больным с неосложненной изжогой показано эмпирическое назначение блокаторов Н 2 -рецепто-ров гистамина без обследования и проведения сложных и дорогостоящих диагностических тестов. В случае плохой переносимости традиционной терапии или при развитии осложнений высокого желудочно-пищеводного рефлюкса (аспирация, астма, охриплость голоса) с признаками формирования пищевода Барретта или стриктур пищевода диагностика и определение тактики лечения представляются более сложными. Применение медикаментозной терапии или хирургического вмешательства зависит от предпочтений пациента, стоимости лечения, риска развития осложнений медикаментозной терапии и оперативного вмешательства и других факторов.

1 стадия Изменение образа жизни Применение антацидных, прокинетических средств или сукралфата
2 стадия Лечение блокаторами Н 2 -рецепторов гистамина Радикальное изменение образа жизни
3 стадия Лечение блокаторами протонной помпы (омепразолом или лансопразолом) Радикальное изменение образа жизни
4 стадия Антирефлюксные операции
Многие авторы считают, что радикальное изменение образа жизни (особенно снижение веса и изменение диеты) и медикаментозная терапия (обычно омепразолом, 20-40 мг 2 раза в день) могут приводить к эндоскопически верифицированному излечению эзофагита. После заживления эзофагита можно заменить блокаторы протонной помпой на блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина, обладающие средней активностью. Пациенту необходимо сообщить о риске, пользе и альтернативных вариантах длительной медикаментозной терапии. Хирургическое лечение показано пациентам, нуждающимся в пожизненном лечении высокими дозами препаратов, или тем, кто не желает принимать лекарства.

14. Необходимо ли пациентам, которым планируется выполнение антирефлюксных операций, проводить сложные тесты по оценке функционального состояния пищевода до хирургического вмешательства?

Однозначного ответа на этот вопрос не существует. Однако имеет смысл до операции провести исследование двигательной функции пищевода, чтобы убедиться в отсутствии ее нарушений. У больных со склеродермическим пищеводом количество системных проявлений может быть минимальным, и диагноз невозможно установить без проведения манометрии пищевода. В большинстве случаев таким пациентам антирефлюксные операции не выполняют или выполняют в модифицированном виде. Кроме того, исследование двигательной функции пищевода и проведение 24-часового амбулаторного мониторирования рН пищевода позволяют выявить симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса до проведения хирургического вмешательства.

15. К наиболее серьезным поздним осложнениям желудочно-пищеводного рефлюкса относятся стриктуры пищевода и пищевод Барретта. Как лечить эти осложнения?

Стриктуры пищевода
Предотвращение развития пептических стриктур пищевода при помощи раннего начала медикаментозной терапии или раннего выполнения оперативного вмешательства особенно важно для больных со склеродермией.
У пациентов, страдающих от дисфагии, вызванной пептическими стриктурами, эффективным методом лечения является дилатация пищевода. Данную манипуляцию можно проводить при помощи заполненных ртутью поливиниловых бужей Мэлони (Maloney), полных дилататоров Савари-Гуллиарда (Savary-Gulliard), или американских дилататоров с проволочными проводниками, или вводимых через фиброскоп пневматических баллонов. Обычно пищевод расширяют до диаметра 14 мм, или 44 F. После успешного проведения дилатации пептической стриктуры пищевода пациентам назначают активное лечение блокаторами Н 2 -рецепторов гистамина или блокаторами протонной помпы с целью предотвращения рецидивов.
Хирургическое вмешательство - эффективный метод лечения пептических стриктур пищевода. Обычно пре- и интраоперационная дилатация пищевода комбинируется с определенными антирефлюксными мероприятиями. Пищевод Барретта
Пищевод Барретта представляет собой метапластическую дегенерацию слизистой оболочки пищевода, которая замещается на предраковый, специализированный цилиндрический эпителий. Такая метаплазия наблюдается у 5-7 % пациентов с неосложненным течением желудочно-пищеводного рефлюкса и возрастает до 30-40 % у больных со склеродермией или дисфагией.
В настоящее время нет успешного метода лечения этого заболевания. Представляются перспективными удаление метаплазированного участка слизистой оболочки с помощью лазера или диатермокоагуляции с последующим подщелачиванием желудочного содержимого, забрасываемого в пищевод.