1
Російське респіраторне суспільство
Федеральні клінічні
рекомендації з діагностики та
лікуванню
хронічної обструктивної хвороби
легень
2014

2
Колектив авторів
Чучалін Олександр Григорович Директор ФДБУ "НДІ пульмонології" ФМБА
Росії, Голова Правління Російського респіраторного товариства, головний позаштатний спеціаліст терапевт-пульмонолог
МОЗ РФ, академік РАМН, професор, д.м.н.
Айсанов Заурбек Рамазанович
Завідувач відділу клінічної фізіології та клінічних досліджень ФДБУ "НДІ пульмонології" ФМБА Росії, професор, д.м.н.
Авдєєв Сергій Миколайович
Заступник директора з наукової роботи, завідувач клінічного відділу ФДБУ "НДІ пульмонології" ФМБА Росії, професор, д.м.н.
Білевський Андрій
Станіславович
Професор кафедри пульмонології ГБОУ ВПО
РНИМУ імені М.І. Пирогова, завідувач лабораторії реабілітації
ФДБУ "НДІ пульмонології" ФМБА Росії
, професор, д.м.н.
Лещенко Ігор Вікторович
Професор кафедри фтизіатрії та пульмонології ГБОУ ВПО УДМУ, головний позаштатний спеціаліст-пульмонолог МОЗ
Свердловської області та Управління охорони здоров'я м. Єкатеринбурга, науковий керівник клініки «Медичне об'єднання «Нова лікарня», професор, д.м.н., заслужений лікар Росії,
Мещерякова Наталія Миколаївна
Доцент кафедри пульмонології ДБОУ ВПО РНІМУ імені М.І. Пирогова, провідний науковий співробітник лабораторії реабілітації
ФДБУ "НДІ пульмонології" ФМБА Росії, к.м.н.
Овчаренко Світлана Іванівна
Професор кафедри факультетської терапії №1 лікувального факультету ГБОУ ВПО Перший
МДМУ ім. І.М. Сєченова, професор, д.м.н.,
Заслужений лікар РФ
Шмельов Євген Іванович
Завідувач відділу диференціальної діагностики туберкульозу ЦНДІТ РАМН, доктор мед. наук, професор, д.м.н., залужений діяч науки РФ.

3
ЗМІСТ
1.
Методологія
4
2.
Визначення ХОЗЛ та епідеміологія
6
3.
Клінічна картина ХОЗЛ
8
4.
Принципи діагностики
11
5.
Функціональні тести в діагностиці та моніторуванні
14
течії ХОЗЛ
6.
Диференціальний діагноз ХОЗЛ
18
7.
Сучасна класифікація ХОЗЛ. Комплексна
20
оцінка тяжкості течії.
8.
Терапія ХОЗЛ стабільної течії
24
9.
Загострення ХОЗЛ
29
10.
Терапія загострення ХОЗЛ
31
11.
ХОЗЛ та супутні захворювання
34
12.
Реабілітація та навчання пацієнтів
36

4
1. Методологія
Методи, використані для збирання/селекції доказів:
пошук у електронних базах даних.
Опис методів, використаних для збирання/селекції доказів:доказовою базою для рекомендацій є публікації, що увійшли до
Кокранівську бібліотеку, бази даних EMBASE та MEDLINE. Глибина пошуку складала 5 років.
Методи, використані для оцінки якості та сили доказів:

Консенсус експертів;

Оцінка значущості відповідно до рейтингової схеми (див. табл. 1).
Таблиця 1. Рейтингова схема з метою оцінки сили рекомендацій.
рівні
доказів
Опис
1++
Мета-аналізи високої якості, систематичні огляди рандомізованих контрольованих досліджень (РКІ) або
РКІ з дуже низьким ризиком систематичних помилок
1+
Якісно проведені мета-аналізи, систематичні, або
РКІ з низьким ризиком систематичних помилок
1-
Мета-аналізи, систематичні, або РКІ з високим ризиком систематичних помилок
2++
Високоякісні систематичні огляди досліджень випадок-контроль чи когортних досліджень.
Високоякісні огляди досліджень випадок-контроль або когортних досліджень з дуже низьким ризиком ефектів змішування або систематичних помилок та середньою ймовірністю причинного взаємозв'язку
2+
Добре проведені дослідження випадок-контроль або когортні дослідження із середнім ризиком ефектів змішування або систематичних помилок та середньою ймовірністю причинного взаємозв'язку
2-
Дослідження випадок-контроль або когортні дослідження з високим ризиком ефектів змішування або систематичних помилок та середньою ймовірністю причинного взаємозв'язку
3
Неаналітичні дослідження (наприклад, опис випадків, серій випадків)
4
Думка експертів
Методи, використані для аналізу доказів:

огляди опублікованих мета-аналізів;

Систематичні огляди із таблицями доказів.
Опис методів, використаних для аналізу доказів:
При відборі публікацій як потенційних джерел доказів використана у кожному дослідженні методологія вивчається у тому, щоб у її валідності. Результат вивчення впливає рівень доказів, що присвоюється публікації, що, своєю чергою, впливає силу рекомендацій, що з неї випливають.

5
Методологічне вивчення базується на кількох ключових питаннях, які сфокусовані на тих особливостях дизайну дослідження, які істотно впливають на валідність результатів і висновків. Ці ключові питання можуть варіювати в залежності від типів досліджень та застосовуваних запитань, які використовуються для стандартизації процесу оцінки публікацій. У рекомендаціях був використаний опитувальник MERGE, розроблений
Департамент охорони здоров'я Нового Південного Уельсу. Цей запитник призначений для детальної оцінки та адаптації відповідно до вимог
Російського Респіраторного Товариства (РРО) з метою дотримання оптимального балансу між методологічною строгістю та можливістю практичного застосування.
На процесі оцінки, безперечно, може позначатися і суб'єктивний чинник.
Для мінімізації потенційних помилок кожне дослідження оцінювалося незалежно, тобто. щонайменше двома незалежними членами робочої групи.
Будь-які відмінності в оцінках обговорювалися вже всією групою у складі.
За неможливості досягнення консенсусу залучався незалежний експерт.
Таблиці доказів:
Таблиці доказів заповнювалися членами робочої групи.
Методи, використані для формулювання рекомендацій:
Консенсус експертів
Таблиця 2. Рейтингова схема з метою оцінки сили рекомендацій
Сила
Опис
А
Щонайменше один мета-аналіз, систематичний огляд або РКИ , оцінені як 1++, безпосередньо застосовні до цільової популяції та демонструють стійкість результатів або група доказів, що включає результати досліджень, оцінені як 1+, безпосередньо застосовні до цільової популяції та демонструють загальну стійкість результатів
У
Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені як 2++, безпосередньо застосовні до цільової популяції та демонструють загальну стійкість результатів або екстраполовані докази досліджень, оцінених як 1++ або 1+
З
Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені як 2+, які безпосередньо застосовуються до цільової популяції та демонструють загальну стійкість результатів; або екстраполовані докази досліджень, оцінених як 2++
D
Докази рівня 3 чи 4; або екстраполовані докази досліджень, оцінених як 2+
Індикатори доброякісної практики (GoodPracticePoints – GPPs):
Доброякісна практика, що рекомендується, базується на клінічному досвіді членів робочої групи з розробки рекомендацій.
Економічний аналіз:

6
Аналіз вартості не проводився та публікації з фармакоекономіки не аналізувалися.
Метод валідизації рекомендацій:

Зовнішня експертна оцінка;

Внутрішня експертна оцінка.
Опис методу валідизації рекомендацій:
Ці рекомендації в попередній версії були рецензовані незалежними експертами, яких попросили прокоментувати насамперед те, наскільки інтерпретація доказів, що лежать в основі рекомендацій, доступна для розуміння.
Отримано коментарі з боку лікарів первинної ланки та дільничних терапевтів щодо дохідливості викладу рекомендацій та їх оцінки важливості рекомендацій як робочого інструменту повсякденної практики.
Попередня версія була також направлена ​​рецензенту, який не має медичної освіти, для отримання коментарів щодо перспектив пацієнтів.
Коментарі, отримані від експертів, ретельно систематизувалися та обговорювалися головою та членами робочої групи. Кожен пункт обговорювався, і зміни, що вносяться в результаті цього, в рекомендації реєструвалися. Якщо зміни не вносилися, то реєструвалися причини відмови від внесення змін.
Консультація та експертна оцінка:
Попередня версія була виставлена ​​для широкого обговорення на сайті
РРО для того, щоб особи, які не беруть участь у конгресі, мали змогу взяти участь в обговоренні та вдосконаленні рекомендацій.
Проект рекомендацій був рецензований також незалежними експертами, яких попросили прокоментувати передусім дохідливість та точність інтерпретації доказової бази, що лежить в основі рекомендацій.
Робоча група:
Для остаточної редакції та контролю якості рекомендації були повторно проаналізовані членами робочої групи, які дійшли висновку, що всі зауваження та коментарі експертів прийняті до уваги, що ризик систематичних помилок при розробці рекомендацій зведений до мінімуму.
Основні рекомендації:
Сила рекомендацій (A – D), рівні доказів (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) та індикатори доброякісної практики – good practice points (GPPs) наводяться під час викладення тексту рекомендацій.
2. Визначення ХОЗЛ та епідеміологія
Визначення
ХОЗЛ – захворювання, яке можна попередити та лікувати,
характеризується персистуючим обмеженням швидкості повітряного
потоку, який зазвичай прогресує і пов'язаний з вираженим хронічним
запальною відповіддю легень на дію патогенних частинок чи газів.
У ряду пацієнтів загострення та супутні захворювання можуть впливати на
загальний тягар ХОЗЛ (GOLD 2014).
Традиційно, ХОЗЛ поєднує хронічний бронхіт та емфізему легень
Хронічний бронхіт зазвичай визначається клінічно як наявність кашлю з продукцією мокротиння протягом принаймні 3-х місяців протягом наступних 2-х років.

7
Емфізема визначається морфологічно як наявність постійного розширення дихальних шляхів дистальніше за термінальні бронхіоли, асоційовані з деструкцією стінок альвеол, не пов'язане з фіброзом.
У хворих на ХОЗЛ найчастіше присутні обидва стани і в ряді випадків досить складно клінічно розмежувати їх на ранніх стадіях захворювання.
У поняття ХОЗЛ не включають бронхіальну астму та інші захворювання, асоційовані з погано оборотною бронхіальною обструкцією (муковісцидоз, бронхоектатична хвороба, облітеруючий бронхіоліт).
Епідеміологія
Поширеність
В даний час ХОЗЛ є глобальною проблемою. У деяких країнах світу поширеність ХОЗЛ дуже висока (понад 20% у Чилі), в інших – менша (близько 6% у Мексиці). Причинами такої варіабельності служать відмінності в способі життя людей, їх поведінці та контакті з різноманітними агентами, що ушкоджують.
Одне з Глобальних досліджень (проект BOLD) забезпечило унікальну можливість оцінити поширеність ХОЗЛ за допомогою стандартизованих запитальників та легеневих функціональних тестів у популяціях дорослих людей старше 40 років, як у розвинених, так і в країнах, що розвиваються. Поширеність
ХОЗЛ ІІ стадії та вище (GOLD 2008), за даними дослідження BOLD, серед осіб старше 40 років становила 10,1±4,8%; у тому числі для чоловіків – 11,8±7,9% та для жінок – 8,5±5,8%. За даними епідеміологічного дослідження, присвяченого поширеності ХОЗЛ у Самарській області (жителі 30 років і старше), поширеність ХОЗЛ у загальній вибірці склала 14,5% (чоловіків –18,7%, у жінок – 11,2%). За результатами ще одного Російського дослідження, проведеного в Іркутській області, поширеність ХОЗЛ в осіб старше 18 років серед міського населення становила 3,1%, серед сільського

6,6 %.
Поширеність ХОЗЛ збільшувалася з віком: у віковій групі від 50 до
69 років на захворювання страждали 10,1% чоловіків у місті та 22,6%

в сільській місцевості. Практично у кожного другого чоловіка віком від 70 років, який проживає в сільській місцевості, була діагностована ХОЗЛ.
Летальність
За даними ВООЗ, наразі ХОЗЛ є 4-ю лідируючою причиною смерті у світі. Щорічно від ХОЗЛ помирає близько 2,75 млн осіб, що становить
4,8% всіх причин смерті. У Європі летальність від ХОЗЛ значно варіює: від
0,20 на 100,000 населення у Греції, Швеції, Ісландії та Норвегії, до 80 на 100,000 в Україні та Румунії.
У період від 1990 до 2000 року. летальність від серцево-судинних захворювань в цілому та від інсульту знизилися на 19,9% та 6,9% відповідно, водночас летальність від ХОЗЛ зросла на 25,5%. Особливо виражене зростання смертності від
ХОЗЛ відзначається серед жінок.
Предикторами летальності хворих на ХОЗЛ служать такі фактори, як тяжкість бронхіальної обструкції, поживний статус (індекс маси тіла), фізична витривалість за даними тесту з 6-хвилинною ходьбою та виразність задишки, частота та тяжкість загострень, легенева гіпертензія.
Основні причини смерті хворих на ХОЗЛ - дихальна недостатність (ДН), рак легені, серцево-судинні захворювання та пухлини іншої локалізації.
Соціально-економічне значення ХОЗЛ
У розвинених країнах загальні економічні витрати, пов'язані з ХОЗЛ, у структурі легеневих захворювань посідають 2-е місце після раку легень та 1-е місце

8 за прямими витратами, перевищуючи прямі витрати на бронхіальну астму в 1,9 рази.
Економічні витрати на 1 хворого, пов'язані з ХОЗЛ утричі вищі, ніж на хворого з бронхіальною астмою. Нечисленні повідомлення про прямі медичні витрати при ХОЗЛ свідчать про те, що понад 80% матеріальних засобів припадає на стаціонарну допомогу хворим та менше 20% на амбулаторну. Встановлено, що 73% витрат – на 10% хворих із тяжким перебігом захворювання. Найбільших економічних збитків приносить лікування загострень ХОЗЛ. У Росії її економічний тягар ХОЗЛ з урахуванням непрямих витрат, зокрема абсентеїзму (невиходу працювати) і презентеїзму (менш ефективної роботою у зв'язку з поганим самопочуттям) становить 24,1 млрд крб.
3. Клінічна картина ХОЗЛ
У разі впливу чинників ризику (куріння – як активне, і пасивне, - екзогенні полютанти , біоорганічне паливо тощо.) ХОЗЛ розвивається зазвичай повільно і поступово прогресує. Особливість клінічної картини у тому, що тривалий час хвороба протікає без виражених клінічних проявів (3, 4; D).
Першими ознаками, з якими пацієнти звертаються до лікаря, є кашель, часто з виділенням мокротиння та/або задишка. Ці симптоми бувають найбільш виражені вранці. У холодні сезони виникають «часті застуди».
Така клінічна картина дебюту захворювання,
яка лікарем розцінюється як прояв бронхіту курця, та діагноз ХОЗЛ на цій стадії практично не ставиться.
Хронічний кашель – зазвичай перший симптом ХОЗЛ – часто недооцінюється і пацієнтами, оскільки вважається очікуваним наслідком куріння та/або впливу несприятливих факторів довкілля. Зазвичай у хворих виділяється невелика кількість в'язкого мокротиння. Наростання кашлю та продукції мокротиння відбувається найчастіше у зимові місяці, під час інфекційних загострень.
Задишка – найважливіший симптом ХОЗЛ (4; D). Нерідко є причиною звернення за медичною допомогою та основною причиною, що обмежує трудову діяльність хворого. Оцінка впливу задишки на стан здоров'я здійснюється з використанням опитувальника Британської медичної ради
(MRC). На початку задишка відзначається при відносно високому рівні фізичного навантаження, наприклад, бігу по рівній місцевості або ходьбі сходами. У міру прогресування захворювання задишка посилюється і може обмежувати навіть щоденну активність, а надалі виникає і у спокої, змушуючи хворого залишатися вдома (табл. 3). Крім цього оцінка задишки за шкалою MRC є чутливим інструментом прогнозу виживання хворих на ХОЗЛ.
Таблиця 3. Оцінка задишки за шкалою Medical Research Council Scale (MRC)
Dyspnea Scale.
Ступінь Тяжкість
Опис
0 ні
Я відчуваю задишку тільки при сильному фізичному навантаженні
1 легка
Я задихаюсь, коли швидко йду рівною місцевістю або піднімаюсь по пологому пагорбі
2 середня
Через задишку я ходжу рівною місцевістю повільніше, ніж люди того ж віку, або в мене зупиняється дихання, коли я йду рівною місцевістю в звичному для мене темпі

9 3 важка
Я задихаюсь після того, як пройду приблизно 100 м, або після декількох хвилин ходьби по рівній місцевості
4 дуже важка
У мене занадто сильна задишка, щоб виходити з дому, або я задихаюся, коли одягаюся чи роздягаюсь
При описі клініки ХОЗЛ необхідно враховувати риси, характерні саме цієї хвороби: субклінічне її початок, відсутність специфічних симптомів, неухильне прогресування захворювання.
Вираженість симптомів варіює залежно від фази перебігу захворювання (стабільний перебіг чи загострення). Стабільним слід вважати стан, у якому вираженість симптомів істотно не змінюється протягом тижнів і навіть місяців, й у разі прогресування захворювання можна знайти лише за тривалому (6-12 місяців) динамічному спостереженні за хворим.
Істотний вплив на клінічну картину чинять загострення захворювання – періодично виникають погіршення стану (тривалістю не менше 2-3 днів), що супроводжуються наростанням інтенсивності симптоматики та функціональними розладами. Під час загострення спостерігається посилення вираженості гіперінфляції і т.зв. повітряних пасток у поєднанні зі зниженим експіраторним потоком, що призводить до посилення задишки, що зазвичай супроводжується появою або посиленням дистанційних хрипів, почуттям здавлення в грудях, зниженням толерантності до фізичного навантаження.
Крім цього, відбувається наростання інтенсивності кашлю, змінюється
(збільшується або різко зменшується) кількість мокротиння, характер її відділення, колір та в'язкість. Одночасно погіршуються показники функції зовнішнього дихання та газів крові: знижуються швидкісні показники (ОФВ)
1
та ін), може виникнути гіпоксемія і навіть гіперкапнія.
Перебіг ХОЗЛ є чергуванням стабільної фази і загострення захворювання, але в різних людей воно протікає неоднаково. Однак загальним є прогресування ХОЗЛ, особливо якщо продовжується вплив на пацієнта патогенних частинок, що інгалюються, або газів.
Клінічна картина захворювання також серйозно залежить від фенотипу хвороби та навпаки, фенотип визначає особливості клінічних проявів.
ХОЗЛ. Протягом багатьох років існує поділ хворих на емфізематозний та бронхітичний фенотипи.
Бронхітичний тип характеризується переважанням ознак бронхіту.
(Кашель, виділення мокротиння). Емфізема у разі менш виражена. При емфізематозному типі, навпаки, емфізема є провідним патологічним проявом, задишка переважає над кашлем. Однак у клінічній практиці дуже рідко можна виділити емфізематозний або бронхітичний фенотип ХОЗЛ у т.зв. «чистому» вигляді (правильніше було б говорити про переважно бронхітичний або переважно емфізематозний фенотип захворювання).
Докладніше особливості фенотипів представлені у таблиці 4.

Згідно з новими клінічними рекомендаціями щодо лікування хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) у амбулаторних пацієнтів для лікування загострень рекомендується використовувати оральні кортикостероїди та антибіотики. Також у оновлених рекомендаціях йдеться про застосування неінвазивної механічної вентиляції легень у госпіталізованих пацієнтів з гострою гіперкапнічною респіраторною недостатністю, що виникла при загостренні ХОЗЛ.

Новий документ був опублікований у березневому номері European Respiratory Journal і заснований на огляді досліджень експертами Європейського Респіраторного Товариства та Американського Торакального Товариства. Ці клінічні рекомендації розширюють поточні рекомендації GOLD, опубліковані раніше цього року.

При створенні даних рекомендацій комітет експертів зупинився на 6 основних питаннях, що стосуються лікування загострень ХОЗЛ: використання оральних кортикостероїдів та антибіотиків, застосування оральних або внутрішньовенних форм стероїдів, використання неінвазинної механічної вентиляції, реабілітація після виписки зі стаціонару та застосування програм домашнього лікування пацієнтів.

1. Короткий курс (⩽14 днів) оральних кортикостероїдів показаний амбулаторним пацієнтам із загостренням ХОЗЛ.
2. Показано призначення антибіотиків амбулаторним пацієнтам із загостренням ХОЗЛ.
3. У пацієнтів, госпіталізованих з приводу загострення ХОЗЛ, оральні кортикостероїди краще внутрішньовенного введення препаратів, якщо немає порушення гастроінтестинальної функції.
4. Пацієнтам, які перебували у відділенні невідкладної терапії чи загальному відділенні, необхідно розповісти про лікування, яке їм необхідно проводити вдома.
5. Легенева реабілітація повинна бути розпочата протягом 3-х тижнів після виписки зі стаціонару, де пацієнти перебували із загостренням ХОЗЛ
6. або після закінчення періоду адаптації після виписки, але не під час перебування у стаціонарі.

Обговорення

• Комітет експертів зазначає, що призначення кортикостероїдів на 9-14 днів асоційоване з покращенням легеневої функції та зниженням частоти госпіталізацій. Проте даних про вплив на смертність не отримано.
• Вибір антибіотика має ґрунтуватися на місцевій чутливості до препаратів. При цьому антибіотикотерапія супроводжується збільшенням часу між загостреннями ХОЗЛ, але одночасно підвищенням частоти небажаних явищ (насамперед з боку шлунково-кишкового тракту).
• Легеневу реабілітацію, що включає виконання фізичних вправ, рекомендовано розпочинати між 3 та 8 тижнями після виписки зі стаціонару. Незважаючи на те, що реабілітація, розпочата під час лікування, підвищує здатність виконувати вправи, вона асоціювала з підвищенням смертності.

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) є серйозну проблемудля сучасного суспільства

Сотні тисяч людейстають інвалідами внаслідок захворювання на ХОЗЛ. Це пов'язано насамперед із незворотністю процесу зміни легеневої тканини та погіршенням стану.

У термінальних стадіях захворювання на ХОЗЛ розвивається важка дихальна недостатністьта необхідність у постійній респіраторній підтримці.

Також згодом організм втрачає свою природну резистентність до будь-яких інфекційних захворювань, особливо тих, що торкаються респіраторного тракту. На жаль, ХОЗЛ не виліковне захворювання, але його можна контролювати та запобігти погіршенню стану. Для цього потрібно серйозно ставитися до терапії та суворо дотримуватись рекомендацій.

Федеральні клінічні рекомендації для лікування хронічної обструктивної хвороби легень

1. усунення симптомів та покращення якості життя;
2. профілактика загострень зменшення майбутніх ризиків;
3. уповільнення прогресування захворювання;
4. зниження летальності.

На підставі цих цілей розроблено терапію захворювання легеневої обструкції для полегшення стану. Важливим аспектом є комплексний підхід до терапії. Терапія захворювання на ХОЗЛ включає нефармакологічні та фармакологічні підходи.

На перше місцеу цьому документі, а також у GOLD-2018(Глобальна Стратегія з діагностики, ведення та профілактики Хронічної Обструктивної Хвороби легень або ХОЗЛ) ставиться відмова від куріння. Відмова від шкідливої ​​звички стане сприятливим тлом для контролю захворювання на ХОЗЛ і допоможе відстрочити серйозні заходи у вигляді кисневої терапії.

Терапія медикаментами

Медикаментозне лікування захворювання на ХОЗЛ має на увазі прийом наступних груп препаратів:

• бронходилататорів;
• комбінації інгаляційних глюкокортикостероїдів(ІГКС);
• бронходилататорів, що довго діють.(ДДБД);
• інгібіторів фосфодіестерази-4;
• теофілін;
• вакцинацію проти грипу та пневмококової інфекції.

Вибір комбінації препаратів залежить від стадії захворювання на ХОЗЛ. За будь-якого ступеня тяжкості виключають фактори ризику та проводять вакцинацію.Додатково використовують різні препарати та їх комбінації.

На пізніх стадіях захворювання на ХОЗЛ розвивається серйозне ускладнення стану: хронічна дихальна недостатність.Основним проявом є гіпоксемія, стан, при якому знижується вміст кисню в артеріальній крові. Негативні наслідки при стані гіпоксемії:

• погіршується якість життя;
• розвивається поліцитемія(надлишкова продукція формених елементів крові);
• підвищується ризик серцевих аритмій уві сні;
• розвивається та прогресує легенева гіпертензія;
• скорочується тривалість життя.

Мінімізувати або повністю усунути негативні прояви ХОЗЛ дозволяє тривала киснетерапія (ДКТ).

Ще одним серйозним свідченням для ДКТ є розвиток легеневого серця.Такий стан розвивається через підвищений легеневий тиск і призводить до серцевої недостатності.

Фото 1. Пацієнт на киснедотерапії, ця процедура скорочує негативні прояви захворювання легень ХОЗЛ.

Для процедури в терапії використовують не чистий кисень, а пропущений через спеціальні піногасники. Для більшості хворих на захворювання ХОЗЛ достатня швидкість подачі 1-2 л/хв.Іноді, при значному погіршенні стану та вираженої тяжкості хворого швидкість збільшують до 4-5 л/хв.

Важливо!Для досягнення ефекту терапію захворювання на ХОЗЛ краще проводити не менше 15 годин на добу, з максимальними перервами між сеансами не більше 2 години поспіль.Оптимальним режимом вважається ДКТ не меншим 20 годин на добу.

Гіпоксемія завжди супроводжує гіперкапнія, тобто підвищення в крові рівня вуглекислого газу. Цей стан говорить про зниження вентиляційного резерву і є провісником несприятливого прогнозу із захворюванням на ХОЗЛ. Підвищення вуглекислого газу в крові негативно відбивається і інших органах і системах.Страждають функції серця, головного мозку, дихальної мускулатури. Для боротьби з прогресуючим погіршенням стану використовують вентиляцію легень.

Терапія вентиляції легень при ХОЗЛ виконується протягом тривалого часу. Тому за умови відсутності необхідності інтенсивної терапії ШВЛ використовують у домашніх умовах(Довга домашня вентиляція легких ДДВЛ).

Для терапії ДДВЛ ХОЗЛ частіше використовують портативні респіратори. Вони малогабаритні, відносно дешеві, прості у використанні, проте, вони не здатні оцінювати тяжкість стану пацієнта.

Підбір режиму дозування кисню та швидкість подачі проводиться у стаціонарі. Надалі обслуговування апаратури спеціалістами проводять вдома.

При виборі терапії важливо точно встановити тяжкість стану. Для цього, окрім діагностики, існують міжнародні шкали (CAT, mMRC)та запитальники для діагностики ХОЗЛ. Сучасні класифікації поділяють захворювання на ХОЗЛ на 4 класи.

Залежно від групи захворювання на ХОЗЛ для терапії підбирають комбінації препаратів. У наведених схемах наведені міжнародні непатентовані назви лікарських засобів.

• Група A:короткодіючі бронходилататори (сальбутамол чи фенотерол).
• Група B:тривало діючі антихолінрегіки (ДДАХП: тіотропія бромід, аклідинію бромід та ін) або тривало діючі β 2 -агоністи (ДДБА: формотерол, сальматерол, індакатерол, олодатерол).

Фото 2. Препарат Спиріва Респімат з одним картриджем та інгалятором, 2,5 мкг/доза, від виробника Boehringer Ingelheim.

• Група C:ДДАХП чи застосування комбінованих препаратів ДДАХП+ДДБА (Глікопірронія бромід/індакатерол, Тіотропія бромід/олодатерол та ін.).
• Група D:ДДАХП+ДДБА, можлива й інша схема ДДАХП+ДДБА+ІГКС. При загостреннях, що часто повторюються, терапію доповнюють рофлуміластом або макродидом.

Увага!Терапію на підставі клінічних даних призначає лікар. Самостійна заміна препарату без попередньої консультації може призвести до несприятливих наслідківта погіршити стан.

Національні рекомендації щодо вакцинації для запобігання інфекційним захворюванням

Вакцинація є одним із компонентів терапії захворювання на ХОЗЛ, причому її проведення показано за будь-якого ступеня захворювання.Оскільки природна стійкість організму до інфекцій падає, то епідемічно несприятливі періоди пацієнти з ХОЗЛ легко хворіють.

Це позначається протягом основного захворювання, відзначається помітне погіршення стану, а інфекційне захворювання протікає з низкою ускладнень. Зокрема, розвивається дихальна недостатність, з необхідністю респіраторної підтримки.

За даними літератури, основне місце у розвитку інфекційного загострення захворювання на ХОЗЛ займають бактеріальні збудники. Вірус грипу викликає загострення захворювання на ХОЗЛ як самостійно, так і сприяючи приєднанню бактеріальної флори.

Згідно з рекомендаціями Національного та Російського респіраторного товариства, до стандарту ведення пацієнтів із захворюванням на ХОЗЛ входить вакцинація проти грипу та пневмококової інфекції. Ці заходи не вимагають специфічної медикаментозної підготовки хворих. Протигрипозна вакцина знижує тяжкість перебігу захворювання на ХОЗЛ на 30–80%.Вакцинація полівалентної пневмококової вакцини проводиться всім хворим з ХОЗЛ у віці 65 роківта старше та пацієнтам зі станом ХОЗЛ при ОФВ 1<40% должного.

Існують дві схеми вакцинації:

• Щорічна одноразова.Проводиться в осінній період, переважно у жовтні або першій половині листопада.
• Щорічна дворазовавакцинація проводиться у найбільш епідемічно несприятливі періоди: восени та взимку.

Важливо!Вакцинація - обов'язковий компонент терапії при захворюванні на ХОЗЛ, що покращує перебіг та прогноз захворювання. Відмова від застосування вакцинможе негативно позначитися на отриманому від терапії результаті.

Вам також буде цікаво:

Щоб покращити якість життя з ХОЗЛ, треба дотримуватися наступні практичні поради:дієту, враховувати географічний клімат та фізичні навантаження, відвідувати школу здоров'я.

Дієта: особливості харчування

Харчування є важливим елементом у поліпшенні якості життя хворих із захворюванням на ХОЗЛ. Внаслідок захворювання в організмі відбуваються перебудови, внаслідок чого продукти гірше засвоюються, А їх метаболітів часом буває недостатньо.

До того ж, частина пацієнтів відмовляється від прийому їжі, відчуваючи труднощі при ковтанні та пережовуванні. Це більшою мірою стосується до осіб з важким ступенемХОЗЛ.

Харчування при ХОЗЛ має відповідати таким вимогам:

• Загальна енергетична цінністьвсіх прийомів їжі за день має становити від 2600 до 3000 ккал.
• Продукти повинні бути багаті на біли, причому переважати у раціоні повинні тваринні білки. В абсолютних цифрах на добу необхідно споживати 110-120 г білка.
• Жири не повинні перевищувати 80-90 р.
• Вуглеводи повинні бути на фізіологічному рівні (приблизно 350-400 г на добу). Зниження споживання вуглеводів передбачається лише у період загострення.
• У раціоні має бути багато фруктів, ягід, овочів.Вони є джерелами вітамінів і антиоксидантів. Незважаючи на те, що риба також має ці властивості, до її вживання слід ставитися обережно, особливо особам з алергією в анамнезі.
• Обмежується споживання кухонної солі до 6 г на добу.
• При серцево-судинних патологіях показано обмеження вільної рідини.

Довідка!У пацієнтів із захворюванням на ХОЗЛ із зниженим харчуванням більш виражена дихальна недостатність та відсутність класичних симптомів. хронічний бронхіт.

Як приклад наведемо можливий раціон для пацієнтів із захворюванням на ХОЗЛ:

• Сніданок: 100 г нежирного сиру, 1 яблуко, 1 шматочок зернового хліба, 2-3 шматочки сиру(Не жирний), чай.

Фото 3. Знежирений сир і кілька шматочків яблука у тарілці підходить для сніданку для пацієнтів із ХОЗЛ.

• Ланч: склянка фруктового соку, 50 г висівок.
• Обід: 180 г рибного (м'ясного) бульйону, 100 г відвареної яловичої печінки (або 140 г яловичого м'яса), 100 г відвареного рису, 150 г салату зі свіжих овочів, склянка напою із сушених ягід (наприклад, з шипів).
• Полуденок: 1 апельсин.
• Вечеря: 120 г відвареної сочевиці, котлети парові курячі, салат з буряка з горіхами, чай із сухофруктами.
• На ніч: склянка кефіру (нежирного).

Допустимі фізичні навантаження

Основна мета тренувань як терапії ХОЗЛ- покращити стан дихальної мускулатури, що сприятливо позначається на загальному стані та якості життя при ХОЗЛ.

Такі заняття здатні зменшити ступінь задишки.

План тренувань розробляється індивідуально залежно від віку, супутніх патологій з боку інших систем та ступеня тяжкості ХОЗЛ. В основному використовують заняття на біговій доріжці чи велоергометрі. Оптимальний час 10-45 хвилин.

Як додаткову терапію можна використовувати ЛФК. Комплекс тренувань може включати як загальні заходи, і специфічні, створені задля дихальну мускулатуру. За такого доповнення важливо пам'ятати, що фізичні тренування повинні приносити користь,а не вимотувати пацієнта та нести дискомфорт. Не варто надмірно навантажувати хворого та працювати на знос.

Географічний клімат пацієнтам

Найбільш сприятливими кліматичними умовами для людей із захворюванням на ХОЗЛ є:

Школи здоров'я для хворих

Після обраного комплексу заходів терапії пацієнта навчають діяти в екстрених ситуаціях,стежити за станом здоров'я, правильно вживати лікарські засоби. Для цього у медичних закладах відкриваються спеціальні школи для хворих із захворюванням на ХОЗЛ.

Важливо!Школа ХОЗЛ важливий етап у терапії, так як за 1,5-2 годиниі кілька занять пацієнт повною мірою може зрозуміти, як правильно лікувати ХОЗЛ та як жити із цим захворюванням. Пацієнт може поставити всі необхідні питання, які виникли у нього з початку лікування у терапевта.

Курси бувають різними залежно від медичної організації. Вони можуть перебувати з 8 занять по 90 хвилин,або бути триденними, по 120 хв.

Курси дозволять вам значно простіше справлятися із захворюванням на ХОЗЛ, а також більш тривале спілкування з фахівцями допоможе відмовитися від куріння і вже на самому початку терапії покращити стан та прогноз на майбутнє.

Корисне відео

З відео можна дізнатися, у чому відмінність ХОЗЛ від інших захворювань дихальної системи, причини розвитку патології.

Висновок

Головне завдання хворих на ХОЗЛ - дотримуватися правильного харчування, відмовитися від куріння та уважно підходити до терапії. За дотримання рекомендацій та дбайливого піклування про своє здоров'я можна домогтися мінімальних проявів захворюванняі жити повноцінним життям із ХОЗЛ.

Оціни статтю:

Середня оцінка: 1.5 із 5 .
Оцінили: 2 читача.

Цілі лікування ХОЗЛ можна розділити на 4 основні групи:
Усунення симптомів та покращення якості життя;
Зменшення майбутніх ризиків, тд; профілактика загострень;
Уповільнення прогресування захворювання;
Зниження летальності.
Терапія ХОЗЛ включає фармакологічні та нефармакологічні підходи. Фармакологічні методи лікування включають бронходилататори, комбінації ІГКС та тривало діючих бронходилататорів (ДДБД), інгібітори фосфодіестерази-4, теофілін, а також вакцинацію проти грипу та пневмококової інфекції.
Нефармакологічні методи включають припинення куріння, легеневу реабілітацію, киснедотерапію, респіраторну підтримку та хірургічне лікування.
Окремо розглядається терапія загострень ХОЗЛ.

3.1 Консервативне лікування.

Відмова від куріння.

Всім пацієнтам з ХОЗЛ рекомендується відмова від куріння.

Коментарі.Відмова від куріння є найефективнішим втручанням, що дуже впливає на прогресування ХОЗЛ. Звичайна рада лікаря призводить до відмови від куріння у 7,4% пацієнтів (на 2,5% більше, ніж у контролі), а в результаті 3-10-хвилинної консультації частота відмови від куріння сягає близько 12%. За великих витрат часу і складніших втручань, що включають відпрацювання навичок, навчання розв'язання проблем і психосоціальну підтримку, показник відмови від куріння може досягти 20-30%.
За відсутності протипоказань для підтримки зусиль щодо припинення куріння рекомендується призначати фармакологічні засоби для лікування тютюнової залежності.

Коментарі.Фармакотерапія ефективно підтримує зусилля щодо припинення куріння. До препаратів першої лінії для лікування тютюнової залежності відносяться вареніклін, бупропіон з пролонгованим вивільненням, нікотинзамінні препарати.
Комбінація ради лікаря, групи підтримки, відпрацювання навичок та нікотинзамісної терапії призводить через 1 рік до відмови від куріння в 35% випадків, при цьому через 5 років залишаються 22%, що не палять.
Принципи фармакотерапії стабільної ХОЗЛ.
Фармакологічні класи препаратів, що використовуються в терапії ХОЗЛ, представлені у табл. 5.
Таблиця 5.Фармакологічні класи препаратів, що використовуються в терапії ХОЗЛ.

Фармакологічний клас	Препарати
КДБА	Сальбутамол Фенотерол
ДДБА	Вілантерол Індакатерол Салметерол Олодатерол Формотерол
КДАХ	Іпратропія бромід
ДДАХ	Аклідинію бромід Глікопіронія бромід Тіотропія бромід Умеклідинію бромід
ІГКС	Беклометазон Будесонід Мометазон Флутіказон Флутіказону фуроат Циклесонід
Фіксовані комбінації ДДАХ/ДДБА	Глікопіронія бромід/індакатерол Тіотропія бромід/олодатерол Умеклідинію бромід/вілантерол Аклідинію бромід/формотерол
Фіксовані комбінації ІГКС/ДДБА	Беклометазон/формотерол Будесонід/формотерол Флутиказон/салметерол Флутиказону фуроат/вілантерол
Інгібітори фосфодіестерази-4	Рофлуміласт
Інші	Теофілін

Примітка.КДБА - короткодіючі β2-агоністи, КДАХ - короткодіючі антихолінрегіки, ДДБА - довготривалі β2-агоністи, ДДАХ - довготривалі антихолінрегіки.
При призначенні фармакотерапії рекомендується ставити за мету досягнення контролю симптомів та зменшення майбутніх ризиків – тд; загострень ХОЗЛ та смертності (додаток Г5) .

Коментарі.Рішення про продовження або закінчення лікування рекомендується приймати, ґрунтуючись на зниженні майбутніх ризиків (загострень). Це пов'язано з тим, що невідомо, як корелює здатність лікарського засобу покращувати легеневу функцію або зменшувати симптоми з його здатністю знижувати ризик загострень ХОЗЛ. До цього часу відсутні переконливі докази того, що будь-яка певна фармакотерапія уповільнює прогресування захворювання (оцінене за середньою швидкістю зниження мінімального ОФВ1) або зменшує летальність, хоча опубліковані попередні дані, що вказують на такі ефекти.
Бронходилататори.
До бронходилататорів відносять β2-агоністи та антихолінергічні препарати, що включають короткодіючі (тривалість ефекту 3-6 годин) та тривалі (тривалість ефекту 12-24 год) препарати.
Всім пацієнтам з ХОЗЛ рекомендується призначати короткодіючі бронходилататори для використання за потребою.
Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів – 1).
Коментарі.Використання короткодіючих бронходилататорів за потребою можливе і у пацієнтів, які отримують лікування ДДБД. У той же час, регулярне використання високих доз короткодіючих бронходилататорів (в тч через небулайзер) у пацієнтів, які отримують ДДБД, не є обґрунтованим, і до нього слід вдаватися лише в найскладніших випадках. У таких ситуаціях необхідно всебічно оцінити необхідність використання ДДБД та здатність пацієнта правильно виконувати інгаляцію.
β2-агоністи.
Для лікування ХОЗЛ рекомендується використовувати наступні довготривалі β2-агоністи (ДДБА): формотерол, салметерол, індакатерол, олодатерол (додаток Г6).
Рівень переконливості рекомендацій A (рівень достовірності доказів – 1).
Коментарі.За впливом на ОФВ1 та задишку індакатерол та олодатерол, принаймні, не поступаються формотеролу, салметеролу та тіотропію броміду. За впливом на ризик середньотяжких/важких загострень ДДБА (індакатерол, салметерол) поступаються тіотропією броміду.
При лікуванні пацієнтів з ХОЗЛ із супутніми серцево-судинними захворюваннями перед призначенням ДДБА рекомендується оцінювати ризик розвитку серцево-судинних ускладнень.

Коментарі.Активація β-адренорецепторів серця під дією β2-агоністів може викликати ішемію, серцеву недостатність, аритмії, а також підвищувати ризик раптової смерті. Однак у контрольованих клінічних дослідженнях у хворих на ХОЗЛ не отримано даних про збільшення частоти аритмій, серцево-судинної або загальної летальності при застосуванні β2-агоністів.
При лікуванні ХОЗЛ, на відміну від бронхіальної астми, ДДБА можуть застосовуватися у вигляді монотерапії (без ІГКС).
Антихолінергічні препарати.
Для лікування ХОЗЛ рекомендується використовувати такі довготривалі антихолінергіки (ДДАХ): тіотропія бромід, аклідинію бромід, глікопіронію бромід, умеклідинію бромід (додаток Г6).
Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів – 1).
Коментарі.Найбільшу доказову базу серед ДДАХ має тіотропія бромід. Тіотропія бромід збільшує легеневу функцію, полегшує симптоми, покращує якість життя та знижує ризик загострень ХОЗЛ.
Аклідинію бромід та глікопіронію бромід покращують легеневу функцію, якість життя та зменшують потребу в препаратах для невідкладної терапії. У дослідженнях тривалістю до 1 року аклідинію бромід, глікопіронію бромід та умеклідинію бромід зменшували ризик загострень ХОЗЛ, але довгострокові дослідження тривалістю більше 1 року, аналогічні дослідженням тіотропію броміду, дотепер не проводилися.
Інгаляційні антихолінергіки, як правило, вирізняються гарною переносимістю, і небажані явища (НЯ) при їх застосуванні виникають відносно рідко.
У пацієнтів з ХОЗЛ та супутніми серцево-судинними захворюваннями рекомендується використання ДДАХ.
Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів – 1).
Коментарі.Висловлено підозру про те, що короткодіючі антихолінергіки (КДАХ) викликають НЯ з боку серця, стосовно ДДАХ повідомлень про підвищення частоти НЯ з боку серця не отримано. У 4-річному дослідженні UPLIFT у пацієнтів, які отримували тіотропію бромід, було достовірно менше серцево-судинних подій, і загальна летальність серед них була меншою, ніж у групі плацебо. У дослідженні TIOSPIR (середня тривалість лікування 2,3 року) тіотропія бромід у рідинному інгаляторі довів високу безпеку за відсутності відмінностей з тіотропією бромідом у порошковому інгаляторі щодо летальності, серйозних НЯ з боку серця та загострень ХОЗЛ.
Комбінації бронходилататорів.
Рекомендується комбінування бронходилататорів з різними механізмами дії з метою досягнення більшої бронходилатації та полегшення симптомів.
Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів – 1).
Коментарі.Наприклад, комбінація КДАХ з КДБА або ДДБА покращує ОФВ1 більшою мірою, ніж будь-який з монокомпонентів. КДБА або ДДБА можна призначати у комбінації з ДДАХ, якщо монотерапія ДДАХ не забезпечує достатнього полегшення симптомів.
Для лікування ХОЗЛ рекомендується використання фіксованих комбінацій ДДАХ/ДДБА: глікопіронія бромід/індакатерол, тіотропія бромід/олодатерол, умеклідинію бромід/вілантерол, аклідинію бромід/формотерол.
Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів – 1).
Коментарі.Дані комбінації показали перевагу перед плацебо та своїми монокомпонентами щодо впливу на мінімальний ОФВ1, задишку та якість життя, не поступаючись їм з безпеки. При порівнянні з тіотропією бромідом всі комбінації ДДАХ/ДДБА показали свою перевагу по дії на легеневу функцію та якість життя. За впливом на задишку перевага не була продемонстрована для комбінації умеклідинію бромід/вілантерол, а за впливом на ЛГІ тільки тіотропія бромід/олодатерол достовірно перевершував монотерапію тіотропію бромідом.
При цьому комбінації ДДАХ/ДДБА поки не продемонстрували переваг перед монотерапією тіотропію бромідом щодо впливу на ризик середньотяжких/важких загострень ХОЗЛ.
Інгаляційні глюкокортикостероїди та їх комбінації з β2-адреноміметиками.
ІГКС рекомендується призначати тільки на додаток до терапії ДДБД, що проводиться, у хворих на ХОЗЛ з БА в анамнезі та з еозинофілією крові (вміст еозинофілів у крові поза загостренням більше 300 клітин на 1 мкл).
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 1).
Коментарі.При бронхіальній астмі лікувальні та небажані ефекти ІГКС залежать від використовуваної дози, проте при ХОЗЛ подібна дозозалежність відсутня, а в довгострокових дослідженнях використовувалися лише середні та високі дози ІГКС. Відповідь пацієнтів з ХОЗЛ на лікування ІГКС неможливо прогнозувати на підставі відповіді на лікування пероральними глюкокортикостероїдами, результатів бронходилатаційного тесту або наявності бронхіальної гіперреактивності.
Пацієнтам з ХОЗЛ та частими загостреннями (2 і більше середньотяжких загострень протягом 1 року або хоча б 1 тяжке загострення, що потребувало госпіталізації) також рекомендується призначення ІГКС на додаток до ДДБД.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 1).
Коментарі.Тривале (6 місяців) лікування ІГКС та комбінаціями ІГКС/ДДБА знижує частоту загострень ХОЗЛ та покращує якість життя пацієнтів.
ІГКС можуть застосовуватися у складі або подвійної (ДДБА/ІГКС), або потрійної (ДДАХ/ДДБА/ІГКС) терапії. Потрійна терапія вивчалася в дослідженнях, де додавання комбінації ІГКС/ДДБА до лікування тіотропію бромідом призводило до поліпшення легеневої функції, якості життя та додаткового зменшення частоти загострень, особливо тяжких. Тим не менш, потрійна терапія вимагає додаткового вивчення більш тривалих досліджень.
Пацієнтам з ХОЗЛ із високим ризиком загострень та без еозинофілії крові з однаковим ступенем доказовості рекомендується призначати ДДАХ або ІГКС/ДДБА.
Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів – 1).
Коментарі.Основний очікуваний ефект від призначення ІГКС хворим на ХОЗЛ – зниження ризику загострень. Щодо цього ІГКС/ДДБА не перевищують монотерапію ДДАХ (тіотропія бромідом). Нещодавно виконані дослідження показують, що перевага у комбінацій ІГКС/ДДБА перед бронходилататорами щодо впливу на ризик загострень є тільки у хворих з еозинофілією крові.
Пацієнтам з ХОЗЛ із збереженою функцією легень та відсутністю повторних загострень в анамнезі не рекомендується використання ІГКС.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 1).
Коментарі.Терапія ІГКС та комбінаціями ІГКС/ДДБА не впливає на швидкість зниження ОФВ1 та на летальність при ХОЗЛ.
З огляду на ризик серйозних небажаних ефектів ІГКС при ХОЗЛ не рекомендується призначати в рамках стартової терапії.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 1).
Коментарі.Небажані ефекти ІГКС включають кандидоз ротової порожнини і осиплість голосу. Є докази підвищеного ризику пневмонії, остеопорозу та переломів під час використання ІГКС та комбінацій ІГКС/ДДБА. Ризик пневмонії у хворих на ХОЗЛ підвищується при застосуванні не тільки флутиказону, а й інших ІГКС. Початок лікування ІГКС супроводжувався підвищеним ризиком розвитку цукрового діабету у пацієнтів із респіраторною патологією.
Рофлуміласт.
Рофлуміласт пригнічує пов'язану з ХОЗЛ запальну реакцію за допомогою інгібування ферменту фосфодіестерази-4 та підвищення внутрішньоклітинного вмісту циклічного аденозинмонофосфату.
Рофлуміласт рекомендується призначати пацієнтам з ХОЗЛ з ОФВ1< 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений .
Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів – 1).
Рофлуміласт не рекомендується призначати для зменшення симптомів ХОЗЛ.
Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів – 1).
Коментарі.Рофлуміласт не є бронходилататором, хоча під час тривалого лікування у пацієнтів, які отримують салметерол або тіотропію бромід, рофлуміласт додатково збільшує ОФВ1 на 50-80 мл.
Вплив рофлуміласту на якість життя та симптоми виражено слабко. Препарат спричиняє значні небажані ефекти, типовими серед яких є шлунково-кишкові порушення та головний біль, а також зниження маси тіла.
Пероральні глюкокортикостероїди.
Рекомендується уникати тривалого лікування пероральними глюкокортикостероїдами пацієнтів з ХОЗЛ, оскільки таке лікування може погіршити їх віддалений прогноз.

Коментарі.Хоча висока доза пероральних глюкокортикостероїдів (рівна ≥30 мг перорального преднізолону на добу) покращує легеневу функцію в найближчій перспективі, дані про користь тривалого застосування пероральних глюкокортикостероїдів у низькій або середній і високих дозах відсутні при достовірному підвищенні ризику НЯ . Однак цей факт не перешкоджає призначенню при загостреннях курсу пероральних кортикостероїдів.
Пероральні кортикостероїди викликають ряд серйозних небажаних ефектів; одним з найважливіших стосовно ХОЗЛ є стероїдна міопатія, симптомами якої є м'язова слабкість, зниження фізичної активності та дихальна недостатність у пацієнтів з вкрай тяжкою ХОЗЛ.
Теофілін.
Щодо точного механізму дії теофіліну зберігаються розбіжності, але цей препарат має і бронходилатаційну, і протизапальну активність. Теофілін значно покращує легеневу функцію при ХОЗЛ і, можливо, покращує функцію дихальної мускулатури, але при цьому підвищує ризик НЯ. Є дані про те, що низькі дози теофіліну (100 мг 2 р/добу) статистично значно зменшують частоту загострень ХОЗЛ.
Теофілін рекомендується для лікування ХОЗЛ як додаткова терапія у пацієнтів з тяжкими симптомами.

Коментарі.Вплив теофіліну на легеневу функцію та симптоми при ХОЗЛ менш виражено, ніж у ДДБА формотеролу та салметеролу.
Точна тривалість дії теофіліну, у тому числі сучасних препаратів із повільним вивільненням, при ХОЗЛ невідома.
При призначенні теофіліну рекомендується контролювати його концентрацію в крові та коригувати залежно від отриманих результатів дозу препарату.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 3).
Коментарі.Фармакокінетика теофіліну характеризується міжіндивідуальними відмінностями та тенденцією до лікарських взаємодій. Теофілін має вузький терапевтичний діапазон концентрацій і здатний призводити до явищ токсичності. Найбільш поширені НЯ включають подразнення шлунка, нудоту, блювання, діарею, підвищений діурез, ознаки стимуляції центральної нервової системи (головний біль, нервозність, тривожність, ажитація) та порушення ритму серця.
Антибактеріальні препарати.
Призначення макролідів (азитроміцину) в режимі тривалої терапії рекомендується хворим на ХОЗЛ із бронхоектазами та частими гнійними загостреннями.
Рівень переконливості рекомендацій C (рівень достовірності доказів – 2).
Коментарі.Нещодавно проведений метааналіз показав, що тривале лікування макролідами (еритроміцин, кларитроміцин та азитроміцин) у 6 дослідженнях тривалістю від 3 до 12 місяців призводило до зменшення частоти загострень ХОЗЛ на 37% порівняно з плацебо. Додатково на 21% скоротилися випадки госпіталізації. Широке використання макролідів обмежується ризиком зростання резистентності до них бактерій та побічними ефектами (зниження слуху, кардіотоксичність).
Борошноактивні препарати.
Ця група включає кілька речовин із різними механізмами дії. Регулярне використання муколітиків при ХОЗЛ вивчали у кількох дослідженнях, у яких були отримані суперечливі результати.
Призначення N-ацетилцистеїну та карбоцистеїну рекомендується хворим на ХОЗЛ при бронхітичному фенотипі та частих загостреннях, особливо якщо не проводиться терапія ІГКС.
Рівень переконливості рекомендацій C (рівень достовірності доказів – 3).
Коментарі. N-ацетицистеїн і карбоцистеїн здатні виявляти антиоксидантні властивості і можуть зменшувати кількість загострень, але вони не покращують легеневу функцію та якість життя у хворих на ХОЗЛ.

Вибір інгалятора.

Рекомендується навчати пацієнтів з ХОЗЛ правильного застосування інгаляторів на початку лікування і потім контролювати їх застосування під час наступних візитів.

Коментарі.Значна частина пацієнтів припускаються помилок при використанні інгаляторів. При використанні дозованого порошкового інгалятора (ДПІ) не потрібна координація між натисканням на кнопку та вдихом, але для створення достатнього потоку інспіратора необхідно достатнє інспіраторне зусилля. При використанні дозованого аерозольного інгалятора (ДАІ) не потрібно створювати високий інспіраторний потік, але пацієнт повинен координувати активацію інгалятора з початком вдиху.
Рекомендується використання спецесерів при призначенні ДАІ для усунення проблеми координації та зменшення депозиції препарату у верхніх дихальних шляхах.
Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів – 3).
У пацієнтів з тяжкою ХОЗЛ рекомендується віддавати перевагу ДАІ (в тч зі спейсером) або рідинного інгалятора.
Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів – 3).
Коментарі.Дана рекомендація обумовлена ​​тим, що у пацієнтів з тяжкою ХОЗЛ при використанні ДПІ інспіраторний потік не завжди виявляється достатнім.
Основні принципи вибору правильного інгалятора описані у додатку Г7.

Тактика лікування стабільної ХОЗЛ.

Всім пацієнтам з ХОЗЛ рекомендується реалізація немедикаментозних заходів, призначення короткодіючого бронхолітика для використання за потребою, вакцинація проти грипу та пневмококової інфекції, лікування супутніх захворювань.

Коментарі.До немедикаментозних заходів належать відмова від куріння, навчання техніки інгаляцій та основ самоконтролю, вакцинація проти грипу та пневмококової інфекції, спонукання до фізичної активності, оцінка необхідності тривалої киснедотерапії (ДКТ) та неінвазивної вентиляції легень (НВЛ).
Усім пацієнтам з ХОЗЛ рекомендується призначення ДДБД – комбінації ДДАХ/ДДБА або одного з цих препаратів у режимі монотерапії (додаток Б).
Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів – 1).
За наявності у пацієнта виражених симптомів (mMRC ≥2 або САТ≥10) рекомендується призначення комбінації ДДАХ/ДДБА одразу після встановлення діагнозу ХОЗЛ.
Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів – 1).
Коментарі.Більшість пацієнтів з ХОЗЛ звертаються до лікаря з вираженими симптомами – задишкою та зниженням толерантності фізичних навантажень. Призначення комбінації ДДАХ/ДДБА дозволяє завдяки максимальній бронходилатації полегшити задишку, збільшити переносимість фізичних навантажень та покращити якість життя пацієнтів.
Стартова монотерапія одним бронхолітиком тривалої дії (ДДАХ або ДДБА) рекомендується пацієнтам з невиразними симптомами (mMRC)< 2 или САТ.
Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів – 1).
Коментарі.Перевага ДДАХ полягає у більш вираженому впливі на ризик загострень.
При збереженні симптомів (задишки та зниженої переносимості навантажень) на тлі монотерапії одним ДДБД рекомендується посилення бронхолітичної терапії – переведення на комбінацію ДДАХ/ДДБА (додаток Б).

Призначення комбінації ДДАХ/ДДБА замість монотерапії також рекомендується при повторних загостреннях (2 і більше середньотяжких загострень протягом 1 року або хоча б 1 тяжке загострення, що потребувало госпіталізації) у пацієнтів без вказівок на бронхіальну астму і без еозинофілії крові (додаток Б).
Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів – 2).
Коментарі.Комбінація ДДАХ/ДДБА глікопіронія бромід/індакатерол у дослідженні FLAME зменшувала ризик середньотяжких/важких загострень ХОЗЛ більш ефективно, ніж комбінація ІГКС/ДДБА (флутиказон/салметерол) у хворих на ХОЗЛ з ОФВ1 25–60% від належної та відсутністю високої.
Якщо повторні загострення у пацієнта з ХОЗЛ та бронхіальної астми або з еозинофілією крові виникають при терапії одним ДДБД, то пацієнту рекомендується призначення ДДБА/ІГКС (додаток Б).
Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів – 2).
Коментарі.Критерієм еозинофілії крові є вміст еозинофілів у крові (поза загостренням) 300 клітин на 1 мкл.
Якщо повторні загострення у хворих на ХОЗЛ з бронхіальною астмою або еозинофілією виникають при терапії комбінацією ДДАХ/ДДБА, то пацієнту рекомендується додавання ІГКС (додаток Б).
Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів – 2).
Коментарі.До потрійної терапії пацієнт може прийти і за недостатньої ефективності терапії ІГКС/ДДБА, коли до лікування додається ДДАХ.
Потрійна терапія ДДАХ/ДДБА/ІГКС в даний час може проводитися двома способами: 1) з використанням фіксованої комбінації ДДАХ/ДДБА та окремого інгалятора ІГКС; 2) з використанням фіксованої комбінації ДДБА/ІГКС та окремого інгалятора ДДАХ. Вибір між цими способами залежить від вихідної терапії, комплайнсу до різних інгаляторів та доступності препаратів.
При виникненні повторних загострень на терапії комбінацією ДДАХ/ДДБА у пацієнта без бронхіальної астми та еозинофілії або рецидиві загострень на потрійній терапії (ДДАХ/ДДБА/ІГКС), рекомендується уточнити фенотип ХОЗЛ та призначити фенотип-специфічну терапію, д - Додаток Б).
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 3).
Обсяг бронходилатаційної терапії не рекомендується зменшувати (за відсутності НЯ) навіть у разі максимального полегшення симптомів.
Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів –2).
Коментарі.Це з тим, що ХОЗЛ є прогресуючим захворюванням, тому повна нормалізація функціональних показників легких неможлива.
У хворих на ХОЗЛ без повторних загострень та зі збереженою функцією легень (ОФВ1 50% від належного) рекомендується повне скасування ІГКС за умови призначення ДДБД.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів –2).
Коментарі.Якщо на думку лікаря пацієнт не потребує продовження лікування ІГКС, або виникли НЯ від такої терапії, то ІГКС можуть бути скасовані без збільшення ризику загострень.
У пацієнтів із ОФВ1< 50% от должного, получающих тройную терапию, рекомендуется постепенная отмена ИГКС со ступенчатым уменьшением его дозы в течение 3 месяцев .
Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів –3).
Коментарі.Значення ОФВ1< 50% ранее считалось фактором риска частых обострений ХОБЛ и рассматривалось как показание к назначению комбинации ИГКС/ДДБА. В настоящее время такой подход не рекомендуется, поскольку он приводит к нежелательным эффектам и неоправданным затратам , хотя в реальной практике ИГКС и комбинации ИГКС/ДДБА назначаются неоправданно часто.

3.2 Хірургічне лікування.

Пацієнтам з ХОЗЛ із верхньочастковою емфіземою та низькою переносимістю фізичного навантаження рекомендується проведення операції зі зменшення обсягу легень.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 3).
Коментарі.Операція зменшення обсягу легень проводиться шляхом видалення частини легені зменшення гіперінфляції і досягнення більш ефективної насосної роботи респіраторних м'язів. В даний час для зменшення обсягу легень можливе використання і менш інвазивних методів – оклюзія сегментарних бронхів за допомогою клапанів, спеціального клею тощо;
Трансплантація легень рекомендується ряду пацієнтів з дуже тяжким перебігом ХОЗЛ за наявності наступних показань: індекс BODE ≥ 7 балів (BODE – B – body mass index (індекс мас тіла), O – obstruction (обструкція) D – dyspnea (задишка), E – exercise tolerance (толерантність до фізичного навантаження)), ОФВ1< 15% от должных, ≥ 3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОДН), среднетяжелая-тяжелая легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм) .
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 3).
Коментарі.Трансплантація легень може покращити якість життя та функціональні показники у ретельно відібраних пацієнтів з ХОЗЛ.

3.3 Інші методи лікування.

Тривала киснедотерапія.

Одним з найважчих ускладнень ХОЗЛ, що розвиваються на його пізніх (термінальних) стадіях, є хронічна дихальна недостатність (ХДН). Головною ознакою ХДН є розвиток гіпоксемії, тд; зниження вмісту кисню в артеріальній крові (РаО2).
ДКТ на сьогоднішній день є одним із небагатьох методів терапії, здатних знизити летальність хворих на ХОЗЛ. Гіпоксемія не тільки скорочує життя хворих на ХОЗЛ, але має й інші істотні несприятливі наслідки: погіршення якості життя, розвиток поліцитемії, підвищення ризику серцевих аритмій під час сну, розвиток і прогресування легеневої гіпертензії. ДКТ дозволяє зменшити чи усунути всі ці негативні ефекти гіпоксемії.
Хворим на ХОЗЛ з ХДН рекомендується проведення ДКТ (показання див. додаток Г8).
Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів –1).
Коментарі.Слід наголосити, що наявність клінічних ознак легеневого серця передбачає більш раннє призначення ДКТ.
Корекція гіпоксемії за допомогою кисню – найбільш патофізіологічно обґрунтований метод терапії ХДН. На відміну від низки невідкладних станів (пневмонія, набряк легень, травма), використання кисню у хворих з хронічною гіпоксемією має бути постійним, тривалим і, як правило, проводитися в домашніх умовах, тому така форма терапії називається ДКТ.
Параметри газообміну, на яких ґрунтуються показання до ДКТ, рекомендується оцінювати лише під час стабільного стану хворих, тд; через 3-4 тижні після загострення ХОЗЛ.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 3).
Коментарі.Саме такий час потрібен для відновлення газообміну та кисневого транспорту після періоду ГДН. Перед призначенням пацієнтам з ХОЗЛ ДКТ рекомендується переконатися, що можливості медикаментозної терапії вичерпані та максимально можлива терапія не призводить до підвищення РаО2 вище за прикордонні значення.
При призначенні киснедотерапії рекомендується прагнути досягнення значень РаО2 60 мм і SaO2 90% .
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 3).
ДКТ не рекомендується пацієнтам з ХОЗЛ, які продовжують палити; не одержують адекватну медикаментозну терапію, спрямовану на контроль перебігу ХОЗЛ (бронходилататори, ІГКС); недостатньо мотивованим для даного виду терапії.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 3).
Більшості хворих на ХОЗЛ рекомендується проведення ДКТ не менше 15 годин на добу з максимальними перервами між сеансами, що не перевищують 2-х годин поспіль, з потоком ксилороду 1-2 л/хв.
Рівень переконливості рекомендацій (рівень достовірності доказів – 2).

Тривала домашня вентиляція легень.

Гіперкапнія (тд; підвищення парціальної напруги вуглекислого газу в артеріальній крові - РаСО2 ≥ 45 мм) є маркером зниження вентиляційного резерву при термінальних стадіях легеневих захворювань і також є негативним прогностичним фактором для хворих на ХОЗЛ. Нічна гіперкапнія змінює чутливість дихального центру до СО2, що призводить до більш високого рівня РаСО2 і вдень, що має негативні наслідки для функції серця, головного мозку та дихальних м'язів. Дисфункція дихальної мускулатури у поєднанні з високим резистивним, еластичним та пороговим навантаженням на апарат дихання ще більше посилює гіперкапнію у хворих на ХОЗЛ, таким чином, розвивається «порочне коло», розірвати який може лише проведення респіраторної підтримки (вентиляції легень).
У пацієнтів з ХОЗЛ зі стабільним перебігом ХДН, які не потребують інтенсивної терапії, можливе проведення тривалої респіраторної підтримки на постійній основі в домашніх умовах – т. зв. тривалої домашньої вентиляції легень (ДДВЛ).
Використання ДДВЛ у хворих на ХОЗЛ супроводжується низкою позитивних патофізіологічних ефектів, основними з яких є покращення показників газообміну – підвищення РаО2 та зниження РаСО2, покращення функції дихальних м'язів, підвищення переносимості фізичних навантажень, покращення якості сну, зменшення ЛГІ. У нещодавно проведених дослідженнях продемонстровано, що за адекватно підібраних параметрів неінвазивної вентиляції легень (НВЛ) можливе значне поліпшення виживання пацієнтів ХОЗЛ, ускладненої гіперкапнічної ХДН.
ДДВЛ рекомендується хворим на ХОЗЛ, які відповідають таким критеріям:
- наявність симптомів ХДН: слабкість, задишка, ранкові головні болі;
- Наявність одного з наступних показників: PaCO2 55 мм, PaCO2 50-54 мм та епізоди нічних десатурацій (SaO2< 88% в течение более 5 мин во время O2-терапии 2 л/мин), PaCO2 50-54 мм и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).
Рівень переконливості рекомендацій А (рівень достовірності доказів – 1).