Розріз шкіри виконують на 1 см назовні від переднього гребеня великогомілкової кістки, відповідно до ліній Лангера. У надчовниковій області лінію розрізу продовжують по дузі вперед від внутрішньої кісточки. Краї фрагментів кісток обробляють распатором. Окістя відокремлюють не більше ніж на 1-2 мм від лінії перелому. При необхідності застосовують внутрішній доступ, а для доступу до малогомілкової кістки – латеральний.

Після репозиції спіральні переломи та переломи з переднім клином торсіонним утримують за допомогою репозиційного затиску. Переломи з наявністю заднього торсійного клина є складнішими і іноді вимагають тимчасової інтраопераційної фіксації спицями. Як правило, фіксацію починають із введення 3,5-мм або 4,5-мм кортикальних шурупів, що стягують. Пізніше додають пластину, що нейтралізує перелом. Залежно від площини перелому, шуруп, що стягує, може проходити через отвір у пластині.

Переломи з торсіонним клиноподібним фрагментом вимагають використання стягуючого шурупа в поєднанні з пластиною, що нейтралізує. Нейтралізуючу пластину необхідно вигнути і скрутити точно за формою латеральної поверхні великогомілкової кістки. Для досягнення необхідного ступеня згинання використовують згинальний прес, скручування виконують згинальними ключами або згинальними кліщами. Для фіксації пластини на рівні метафізу використовують 6,5-мм спонгіозні шурупи з різьбленням по всій довжині. На рівні діафізу застосовують 4,5-мм кортикальні шурупи.

Післяопераційне лікування

Післяопераційне лікування після внутрішньої фіксації включає комплекс активних і пасивних рухів, застосовують спеціальні механічні шини для постійного пасивного руху.

Протягом перших 3-4 міс. навантаження вагою тіла має бути обмежене до 10 кг, що залежить від тяжкості перелому в кожному конкретному випадку та ступеня остеопорозу, а також від характеру ушкодження хрящової тканини.

Якщо накладені шви на зв'язки, сухожилля та меніски, то обов'язковою є інтраопераційна перевірка згинання та розгинання в колінному суглобі. На період 4-6 тижнів можуть бути застосовані шини з фіксованим кутом рухливості в суглобі, що полегшує загоєння пошкоджених структур.

Застосування пластин із кутовою стабільністю

Застосування пластин із кутовою стабільністю має особливості. Це з конструктивними особливостями пластин, і з новими можливостями, які ці особливості забезпечують.

Традиційні пластини забезпечують стабільність фіксації за рахунок сили тертя між пластиною та кісткою, для цього виконують пряму анатомічну репозицію, проводять широке оголення кістки для забезпечення доступу та досягнення хорошого огляду зони перелому, пластину попередньо моделюють формою кістки.

Блокування шурупів у пластині за допомогою конічного різьблення в головці шурупа та відповідної в отворах пластини мінімізує тиск пластини на кістку і не передбачає обов'язкової наявності контакту пластини з кісткою.

У LСР відстань між шурупами більша, ніж у LС-ОСР, що зменшує навантаження на пластину. Велика робоча довжина пластини, у свою чергу, зменшує навантаження на шурупи, таким чином потрібно проводити менше шурупів через пластину. Можливе застосування монокортикальної та бікортикальної фіксації. Вибір здійснюють залежно від якості кістки. Важливо загвинчувати шуруп у різьбовій частині отворів пластини під правильним кутом, щоб забезпечити блокування.

Дослідження трибологічних характеристик показали, що на стабільність впливають кілька факторів як при компресії, так і при торсії. Переносність осьового навантаження та стійкість до сил скручування визначаються робочою довжиною пластини. Якщо найближчі отвори до лінії перелому в обох фрагментах залишити порожніми, то конструкція стає вдвічі гнучкішою при дії сил компресії та скручування. Введення більше трьох шурупів у кожен із двох основних фрагментів перелому не призводить до істотного збільшення міцності, як при осьовому навантаженні, так і при скручуванні. Чим ближче до зони перелому локалізуються додаткові гвинти, тим жорсткішим стає конструкція при компресії. Опір силам скручування визначається лише кількістю введених шурупів. Чим далі пластина від кістки, тим менша стабільність конструкції.

При переломах нижньої кінцівки достатньо ввести по два або три шурупи з обох боків лінії перелому. При простих переломах з невеликою міжфрагментарною щілиною можна залишити вільними по одному або двох отворах з обох сторін від лінії перелому для стимуляції спонтанного зрощення, що супроводжується формуванням кісткової мозолі. При багатооскольчатих переломах потрібно вводити шурупи в найближчі до зони перелому отвори пластини. Відстань між пластиною та кісткою має бути невеликою. Для забезпечення достатньої аксіальної жорсткості фіксації застосовують довгі пластини.

Система АТ імплантатів LСР з комбінованими отворами може бути використана, залежно від перелому, як компресуюча пластина, як внутрішній фіксатор з блокуванням або як внутрішній фіксатор, що поєднує обидві техніки.

Пластина з комбінованими отворами може бути використана залежно від перелому відповідно до традиційної техніки фіксації, техніки перекриття зони перелому або комбінованої техніки. Комбінування обох типів шурупів дає можливість застосувати обидві техніки внутрішньої фіксації. Якщо пластина LСР використовується як компресуюча, то хірургічна техніка відповідає техніці встановлення традиційних пластин, при якій можуть бути використані відповідні інструменти та шурупи. Перекриття зони перелому мостоподібною пластиною проводять як відкритим, і мінімально інвазивним доступом.

Компресія:показанням є прості поперечні або косі переломи метафіза і діафіза великогомілкової кістки з незначним пошкодженням м'яких тканин.

Містоподібна пластина або нековзне шинування:показанням є оскольчаті і багатооскольчаті переломи великогомілкової кістки. Система складається з імплантату та зламаної кістки. Стабільність залежить від міцності пластини та того, наскільки надійно пластина закріплена в кістці. У LCP застосовують бі- і монокортикальні самосвердлувальні та самонарізні шурупи, що блокуються, але при остеопорозі рекомендують застосування бікортикальних шурупів.

Комбінована техніка:

багатосегментарні переломи, що мають простий перелом на одному рівні та оскольчатий перелом на іншому; відповідно, простий перелом буде фіксований з міжфрагментарною компресією, а осколковий шинований мостоподібною пластиною;

при остеопорозі, простий перелом буде фіксований простим шурупом, що стягує, проведеним через пластину, але інші, нейтральні шурупи, будуть блокованими.

Вибір шурупа. Застосовують 4 типи шурупів:

звичайний спонгіозний;

звичайний кортикальний;

блоковані: самосвердлюючі та самонарізні шурупи.

Звичайні шурупи вводять, коли їх необхідно ввести під кутом до пластини, щоб уникнути проникнення суглоб, або коли обирають міжфрагментарну компресію з ексцентричним введенням шурупа.

Самонарізні шурупи використовують в основному як монокортикальні, при відмінній якості кістки. Якщо через невелику глибину кістковомозкової порожнини самонарізний шуруп упирається в протилежний кірковий шар, то він відразу зриває різьблення в кістки і продовжує хоча б за протилежний кірковий шар.

Самонарізні шурупи використовують у всіх сегментах, коли планується бікортикалья фіксація. Виступаюча частина самонарізного шурупа коротше, ніж у самосвердлуючого, оскільки останній має ріжучий наконечник. Для хорошого закріплення в обох кіркових шарах навіть шуруп, що самонарізає, повинен трошки виступати з кістки.

При остеопорозі кірковий шар витончений, робоча довжина монокортикального шурупа зменшується, відповідно фіксація навіть блокованого шурупа погана.

Це може спричинити нестабільність. Особливо це виражено при впливі сил, що скручують. Для всіх остеопорозних кісток рекомендується бікортикальна фіксація. Слід зазначити, що з закручуванні шурупа хірург неспроможна відчути якість кістки, оскільки головка шурупа блокується в конічному отворі пластини.

Введення через шкіру коротких монокортикальних шурупів у дистальні отвори пластини, якщо пластина не лежить по осі, може призвести до поганого зчеплення кісткою. Якщо це сталося, потрібно замінити шуруп на більш довгий, або ввести під кутом звичайний шуруп.

Вибір довжини.

При виборі довжини звичайної пластини хірурги іноді вибирали меншу пластину, ніж потрібно, щоб уникнути додаткового пошкодження м'яких тканин, пов'язаного з великим доступом. Введення LСР можливе з невеликих розрізів, що дозволяє мінімізувати ці пошкодження.

Вводиться поняття коефіцієнт перекриття пластиною. Емпірично виявлено, що для оскольчатих переломів він повинен бути 2-3, т. Е. Довжина пластини повинна бути в 2-3 рази довше перелому. Для найпростіших переломів коефіцієнт буде 8-10.

Щільність шурупів у пластині – це показник заповненості отворів пластини шурупами. Емпірично він визначений у межах від 0,5 до 0,4, показуючи, що менше половини отворів пластини зайнято шурупами. При оскольчатих переломах в зону перелому не вводять жодного шурупа, але в основних уламках можуть бути зайняті більше половини всіх отворів.

Число шурупів.

З механічної точки зору, для фіксації в LСР простого перелому цілком достатньо 2 монокортикальних шурупів у кожному уламку. На практиці це можливо лише за відмінної якості кістки та впевненості хірурга в тому, що всі шурупи введені правильно. Нестабільність одного із шурупів призведе до розхитування всієї конструкції. Відповідно, у кожен уламок має бути введено, як мінімум, 3 шурупи.

Порядок введення шурупів.

Якщо пластина використовується для досягнення компресії, вона досягається введенням звичайного шурупа в ексцентричній позиції. Можливо фіксувати один фрагмент до пластини шурупами, що блокуються, а потім домогтися компресії введенням шурупа в ексцентричному положенні або використанням спеціального компресуючого пристрою. Остеосинтез доповнюють шурупами із блокуванням.

Техніка репозиції.

Основні принципи репозиції зберігаються і за нової технології внутрішньої фіксації – анатомічна репозиція та стабільна фіксація суглобової поверхні, відновлення осі та довжини кінцівки, виправлення ротаційної деформації. Репозиція може бути відкритою та закритою, з біологічної точки зору закрита репозиція – краще. Для нижньої кінцівки відновлення довжини кінцівки проводять переважно витяженням: ручним, на ортопедичному столі, скелетним витяженням чи дистрактором. Кутову деформацію оцінюють за допомогою рентгенограм у двох проекціях, ротаційну деформацію визначають за клінічними ознаками.

Перевагою закритої, непрямої репозиції є мінімізація пошкоджень м'яких тканин та деваскуляризації фрагментів кістки, що обертається більш природним ходом зрощення та активним залученням у процес утворення кісткової мозолі уламків, що зберегли кровопостачання. Технічно закриту репозицію виконати набагато складніше, що потребує ретельної передопераційної підготовки.

Зміщення на тарілку.

Некоректне використання звичайних або блокованих шурупів може призвести до втрати попередніх результатів репозиції. Таким чином, дані рентгенологічного контролю диктують який тип шурупа, який отвір має бути введений, щоб уникнути зміщення на пластині.

Мінімально інвазивна система стабілізації

Показання для застосування: навколосуглобові переломи, внутрішньосуглобові переломи, переломи проксимальної частини діафіза.

Пластина має задану анатомічну форму. Шурупи блокуються в конічних отворах пластини та створюють кутову стабільність конструкції. Спеціальний направник забезпечує точне введення шурупів через проколи у шкірі.

Рекомендовані зовнішній вигнутий або прямий доступ. Довжина розрізу має бути достатньою для введення пластини. Передній великогомілковий м'яз зрушується на 30 мм, відступивши 5 мм від переднього остюка великогомілкової кістки.

Якщо є перелом із залученням суглобової поверхні, то спочатку слід відновити її, використовуючи шурупи, що компресують. Виробляють закриту репозицію, ефективні зовнішній фіксатор, дистрактор, гвинти Шанца.

Пластину з'єднують з рентгенопрозорим направником і, просуваючи її по кістці, вводять під передній великогомілковий м'яз. Положення пластини контролюють пальпаторно. Спиці проводять попередню фіксацію проксимального кінця пластини. За допомогою ЕОП перевіряють положення пластини, вона повинна стояти так, щоб шурупи, введені через неї, потрапляли до центру діафізу. Роблять прокол скальпелем через дистальний отвір, його можна зробити трошки більшим, ніж треба для введення шурупа, щоб візуалізувати пластину і уникнути пошкодження поверхневого малогомілкового нерва, який проходить приблизно на рівні 13 отвору пластини. За направником дистального отвору пластини вводять втулку з троакаром. Потім замість них вводять болт, що стабілізує, через який вводять 2-мм спицю. Перевіряють репозицію і положення пластини перед введенням шурупів, що блокують. В отвір Е вводять спицю по направнику, щоб упевнитися в тому, що шуруп, який буде введений через цей отвір, не виходить в ділянку судинно-нервового пучка в підколінній ямці. Контроль за допомогою ЕОП. При необхідності змінюють положення пластини або вводять коротший шуруп.

Шурупи вводять, ґрунтуючись на біомеханічних принципах зовнішньої фіксації. 4 і більше шурупів повинні бути введені у кожний основний фрагмент. Для остеопорозних кісток шурупів необхідно вводити більше. За допомогою пристрою, що підтягує, проводять корекцію репозиції на пластині, фіксують проксимальний уламок.

Починають із проксимального сегмента. Спочатку по направнику вводять 5-мм самосвердлувальний шуруп в проксимальний отвір II, попередньо проробивши отвір скальпелем і троакаром. Остаточне блокування можливе, коли головка шурупа знаходиться на рівні пластини. Отвори направника, через які введені шурупи, закривають заглушками.

Вводять проксимальний шуруп дистального уламку, потім роблять фіксацію рештою шурупів.

Видаляти пластину можна тільки після повного зрощення та відновлення кістковомозкової порожнини. Порядок дій – зворотний порядку встановлення пластини.

Особливості ушкодження гомілковостопного суглоба визначаються в основному механізмом травми. Знання закономірностей виникнення пошкоджень під впливом різних механічних впливів є необхідною умовою їхньої правильної діагностики та лікування.

Переломи, зумовлені безпосереднім впливом сили, становлять лише 3-7%. При цьому складність будови гомілковостопного суглоба призводить до того, що частина його елементів ушкоджується опосередковано.

Механізм пошкоджень гомілковостопного суглоба описується, виходячи з рухів стопи або, точніше, спрямування дії зусиль, що додаються до неї в момент травми.

Вся нескінченна різноманітність пошкоджень гомілковостопного суглоба від опосередкованого впливу сили складається з наступних елементів, що описуються у вигляді патологічних рухів стопи щодо умовно нерухомої великогомілкової кістки:

Навколо сагітальної осі

пронація,

супінація;

Навколо вертикальної осі

зовнішня ротація = еверсія,

внутрішня ротація = інверсія;

Навколо фронтальної осі

згинання,

розгинання.

Терміни «абдукція» та «аддукція» щодо механізму пошкоджень гомілковостопного суглоба в публікаціях використовуються в різних сенсах: по-перше, для позначення відведення та приведення передньої частини стопи, і тоді це синоніми еверсії та інверсії, по-друге, для позначення абдукції та аддукції п'яти, тобто у значенні пронації та супінації. Тому говорять як про «абдукційно-пронаційні», так і про «абдукцнонно-еверсійні» ушкодження, що позначають «пронаціонально-еверснонні».

Описані можливі компоненти механізму травми можуть поєднуватися різним чином як одночасно, так і послідовно в часі, що і обумовлює нескінченну різноманітність варіантів пошкоджень.

Закономірності виникнення пошкоджень різних структур гомілковостопного суглоба найкраще розглядати на прикладі пронаціонального та супінаційного механізму.

При підгортанні стопи всередину відбувається натяг зовнішніх колатеральних зв'язок гомілковостопного суглоба. Це призводить або до їх розриву, або до відривного перелому зовнішньої кісточки, площина якого перпендикулярна напрямку зусилля, що відриває, і, отже, горизонтальна. Рівень перелому – не вище горизонтальної ділянки щілини гомілковостопного суглоба. Таранна кістка отримує свободу руху досередини і, якщо дія триває, тисне на внутрішню кісточку і «виламує» її у напрямку косо догори. Хід площини перелому: зовні знизу – всередину та вгору. Якщо травмуюча сила продовжує діяти, то таранна кістка, втративши опору як внутрішньої кісточки, вільно зміщується досередини. Після припинення впливу стопа може за рахунок пружності м'яких тканин повернутися в колишнє положення або залишитися в положенні підвивиху або вивиху досередини.

При повних кісткових переломах виникає переважно три проблеми:

• Як правильно поєднати всі уламки, повернувши їх у початкове положення.
• Як зробити так, щоб уламки не зміщувалися під час навантажень на травмовану область.
• Як забезпечити швидко зрощення всіх пошкоджених кісткових та м'яких тканин.

Відновлення статус-кво (початкової анатомічної диспозиції) кісткових фрагментів називається репозицією. При простих переломах і переломах середньої тяжкості вдається здебільшого обмежитися закритою репозицією, тобто без розтину зони перелому, після чого проводиться гіпсова іммобілізація. Але часом характер травми такий (наприклад, багато уламків і є зміщення), що потрібен відкритий доступ до області ушкодження та більш надійна фіксація фрагментів (фіксацію у ряді випадків можна здійснити і використовуючи метод закритої репозиції). І тоді провадиться хірургічна операція під назвою «остеосинтез».

Що таке остеосинтез?

Остеосинтезом у хірургії називають метод репозиції (відкритої чи закритої), за якого всі кісткові фрагменти фіксуються за допомогою металевих конструкцій (штифтів, гвинтів, спиць, стрижнів, цвяхів та ін.) або з використанням сучасних технологій (наприклад, одна з них – це ультразвуковий остеосинтез).

Сьогодні в травматичну медицину буквально вдихнули нове життя, і багато стандартних підходів зазнають змін. Так, донедавна єдино надійним способом лікування у людей похилого віку, які подолали 65-річний рубіж, вважали (однополярне або тотальне) кульшового суглоба. Але ця операція виконується у вікових пацієнтів, в основному, цементним способом (тобто частини протезу приклеюються до кістки особливим полімерним клеєм), що не забезпечує 100% надійність ендопротезу і призводить його до передчасного розхитування і необхідності ревізійної операції. Адже ендопротезування дуже дороге, і не по кишені людям похилого віку, які не мають громадянства і страхового полісу країни, яка їх прийняла. Остеосинтез сьогодні при переломах шийки стегна цілком успішно використовується у тих хворих, які не мають пізнього коксартрозу.

На малюнку: Операція остеосинтезу при переломі шийки стегна.

Остеосинтез на зорі свого становлення теж часто приводив до ускладнень:

• у місці кріплення металу в кістки міг розвинутись запальний інфекційний процес;
• конструкції вступали в реакцію з оточуючими тканинами, окислювалися та пошкоджувалися;
• іноді спостерігалася реакція відторгнення.

Але сьогодні в медицині використовуються нові матеріали (наприклад, титанові сплави), міцні, які практично не вступають у біохімічні реакції, максимально сумісні з людськими тканинами.

Показання остеосинтезу

До цього способу лікування переломів звертаються при складних або застарілих переломах, що неправильно зрослися. Абсолютними показаннями до остеосинтезу, тобто без урахування будь-яких «а якщо…», є такі ситуації:

• Хірург бачить на підставі рентгена, що цей перелом без операції не зростеться або зростеться неправильно.
• Особливо часто виникає така ситуація при багатооскольчатих переломах трубчастих кісток, а також при суглобових переломах, що супроводжуються пошкодженням суглобової поверхні.
• Уламки своїми краями можуть пошкодити судини та нерви, шкірні та м'язові волокна.

Відносними показаннями до остеосинтезу, тобто такими, що не вимагають такої операції, є:

• неможливість здійснення закритої репозиції;
• нестабільні переломи трубчастих та плоских кісток;
• уповільнений остеогенез;
• деформації кінцівок, обличчя та черепа;
• щелепні переломи.

Протипоказання до остеосинтезу

Протипоказаннями до остеосинтезу є:

• Неоперабельний стан (серцеві захворювання, гіпертонія, анемія, ослаблений імунітет тощо).
• Переломи ускладнені прямим потраплянням інфекції.
• Наявність інфекційних та асептичних процесів (туберкульоз кістки, остеомієліт, сифіліс, остеонекроз тощо).
• Тяжкі хвороби органів та судин.
• Епілепсія, ДЦП та інші захворювання ЦНС із судомною симптоматикою.
• Остеопороз пізньої стадії (50% і від втрати кісткової маси).

Види остеосинтезу

Класифікація способів остеосинтезу проводиться за часом його здійснення та методом введення кріпильних елементів - фіксаторів.

Остеосинтез первинний та відстрочений

• Первинний остеосинтез - операція, проведена відразу після перелому, якщо їй передувало ніяке інше хірургічне втручання. Рекомендується при переломах зі зміщенням, багатооскольчатих та косих, для хворих без серйозних супутніх захворювань та протипоказань. Забезпечує високий результат та швидке відновлення.
• Відстрочений остеосинтез проводиться через якийсь період після травми. Підстава для відстрочення може бути тяжкий стан хворого. Також до відстроченого остеосинтезу вдаються при невдалому попередньому лікуванні, повторних усуненнях. Результативність операції залежить від обсягу втручання, фізичного статусу хворого та інших чинників.

Остеосинтез зовнішній та занурювальний

Зовнішній апаратний остеосинтез.

З цією методикою ми вже стикалися з прикладу апарату Ілізарова.

При цьому способі не виробляється операційного надрізу: кісткові фрагменти спочатку репонують, а потім скріплюють спицями або цвяхами, проведеними зовні через кістку поперечному напрямку.

Метод може поєднуватися з попередньо проведеною остеотомією, що не вимагає гіпсової іммобілізації, дозволяє хворому ходити, спираючись на хвору ногу. Він може забезпечити якісне зрощення з акуратним кістковим швом: уламки спочатку розводять, використовуючи дистракційний режим, а потім, коли сформована кісткова мозоль зближують і створюють у зоні перелому компресію для зміцнення шва.

Крім ДКА Ілізарова, існують також апарати Волкова-Оганесяна шарнірного типу, Обухова, Гудушуарі та ін.

Чрескостний остеосинтез використовують:

• при переломах кінцівок;
• травми суглоба;
• вальгусно-варусної деформації ніг;
• подовженні кінцівок;
• у щелепно-лицьовій медицині (при вроджених та набутих дефектах обличчя та черепа).

Занурювальний остеосинтез

При занурювальному методі кісткові фрагменти репонують і скріплюють кістковим, внутрішньокістковим і чрескостним способами, після чого в деяких випадках проводиться іммобілізація хворої області. При стабільному остеосинтезі, який використовує ретроградні штифти, контргайки та інші способи надійної фіксації, іммобілізація не потрібна.

Накістковий остеосинтез

Це малоінвазивний метод, при якому після репозиції до кісткових поєднаних уламків за допомогою кріпильних елементів кріпляться плоскі пластини, що фіксують, розташовані вздовж кісткового каналу.

Спочатку виникала незручність через тертя пластин про поверхню кісток. Нині методика зазнала істотної модернізації, що дозволяє прибрати контакт пластини з кісткою:

• Застосовуються цілі системи, що складаються з пластини-імпланту з кутовою стабільністю та спеціальних гвинтів з різьбленням на головках, що дозволяє кріпити їх не тільки в кісткових фрагментах, а й у самій пластині.
• Як металеві елементи остеосинтезу використовуються не тільки гвинти і шурупи, але і дріт, кільця, півкільця, стрічка і навіть лавсанові або шовкові нитки.

Внутрішньокістковий остеосинтез

Цей спосіб фіксації називають також інтрамедулярним. Суть його у введенні після репозиції стрижнів, що фіксують, прямо в кістковий канал.

Є два способи внутрішньокісткової операції: закритий та відкритий:

• При закритому способі віддалення від зони перелому проводиться надріз, через який під рентгенівським контролем вводять фіксатор (штифт або цвях). Фіксатор підводять до лінії розлому та вставляють у кісткову порожнину. Метод не використовують при складних багатофрагментарних переломах, а також при утрудненому доступі.
• При відкритому внутрішньокістковому остеосинтезі хірург розкриває ділянку травми, поєднує кісткові уламки, а потім ввівши стрижень у канал, фіксує їх.

Чрескостний остеосинтез

Хірург вводить фіксатор у кістковий канал обох уламків у поперечному напрямку або під косим кутом. Метод можна використовувати лише при косих та вертикальних переломах. При цьому не завжди забезпечується така ж надійна фіксація, як при зовнішньому черезшкірному апаратному остеосинтезі: під впливом навантаження може відбутися усунення фрагментів. Наприклад, таке можливо, якщо скріплювані уламки не дозволяють використовувати фундаментальні стрижні та багато гвинтів. Тому при чрескостном остеосинтезі без використання компресійних дистракційних апаратів може знадобитися іммобілізація за допомогою гіпсових пов'язок або лонгет.

Побічні явища остеосинтезу

Усі розглянуті вище способи металоостеосинтезу передбачають запровадження конструкцій, що фіксують, сторонніх до людських тканин. Навіть попри застосування м'яких інертних сучасних матеріалів після операції можливі:

• Тривалий біль, підвищена місцева температура.
• Запальні процеси у зоні перелому (періостит, міозит васкуліт), набряклість.
• Можливість пошкодження металевим кріпленням кістки при повному навантаженні: до цього призводить більш висока жорсткість спиці або стрижня по відношенню до пухкої пористої кісткової структури при низці захворювань (остеопороз, остеонекроз, остеомієліт).
• Розвиток остеонекрозу на ділянках кістки, навколо металоконструкцій (віддалений наслідок при хронічному періоститі у поєднанні із судинними патологіями).

Однак існує інновація, що дозволяє уникнути таких ускладнень.

Ультразвуковий остеосинтез – що це таке?

Це живий приклад того, як використовуючи руйнівну силу звукових хвиль можна бачити. Імовірно, ультразвуковий метод використовували древні цивілізації, з'єднуючи гранітні брили без жодних швів і розчинів, наприклад, при будівництві єгипетських пірамід.

При ультразвуковому синтезі (УЗС) уламки кісток або кісткові ділянки після резекції з'єднують (зварюють) за допомогою ультразвуку, створюючи при цьому кісткову масу (конгломерат) для заповнення порожніх каналів та відновлення ділянок кістки.

З грецького остеосинтезу - поєднання кісток. При лікуванні пошкодженого кістки (кістка роздроблена) застосовуються пластини.

Пластини для остеосинтезу бувають такі:

Пластина реконструкційна з пазами - титановий сплав. Застосовується для зрощення кісток.

Пластини з обмеженим контактом - титановий сплав, для трубчастих кісток (довгих). Конструкція пластин сприяє зменшенню травматизації кістки, покращенню кровообігу, кращому зрощуванню та значно зменшується ризик повторного перелому. Поділяються на пластини на стегно; на передпліччя; на плече; на гомілку.
Кутові для стегна пластини - сплав титан, для кістки стегна, з використанням гвинтів. Поділяються на пластини 95 і 130 градусів.

Пластини прямі поділяють:

• - Пряма посилена для стегна - сплав титан, для трубчастих кісток, додатково використовуються гвинти;
• - Пряма для гомілки - сплав титан, для трубчастих кісток (довгих), використовуються гвинти;
• - Пряма полегшена для плеча, а також передпліччя - титановий сплав, для трубчастих кісток, використовуються гвинти.

Трубчасті пластини - титановий сплав, застосовуються для трубчастих кісток (коротких і довгих).

Т-подібна пластина - титановий сплав, для трубчастих кісток (коротких і довгих).
Ліва або права L-подібна пластина – титановий сплав, для трубчастих кісток (коротких і довгих).

Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург

Відео:

Корисно:

Статті на тему:

1. Остеосинтез - оперативне втручання, що передбачає зіставлення кісткових уламків при переломах та остеотоміях, а також їх...
2. Ушкодження стегна поділяються на переломи та вивихи, а також можуть бути забиття, опіки, здавлення, розтягування.
3. Обширність проблеми (за етіологією, нозологічними формами, локалізації) дозволяє зупинитися лише на загальних прийомах використання...
4. Операцію чрескостного остеосинтезу при пошкодженнях кістки п'яти починають з накладення ка гомілка кільцевої опори.
5. У загальному вигляді апарат, що використовується при чрескостном остеосинтезі при ураженнях колінного суглоба включає: чрескостний модуль,...
6. Спосіб з'єднання фрагментів шийки стегнової кістки гвинтами для отримання стану компресії між ними...

Остеосинтез – це хірургічний метод лікування кісток (порівняння та зрощування уламків). Він буває зовнішнім і внутрішнім, звідки з'явилися різні методики виконання: чрескостний, накістковий, внутрішньокістковий, хрескісний. Уражену кістку фіксують гвинтами та пластинами, притискаючи уламки один до одного. Після операції хворому прописують медикаменти, процедури та вправи для розробки суглобів. Відновлення після оперативного втручання триває до шести місяців.

З переломами кісток стикається багато хто, але не всім вдається уникнути важких наслідків. Щоб позбавити людину від складної поразки кісткових структур і повернути до звичайного життя, вдаються до хірургічного відновлення, проводячи остеосинтез.

Суть остеосинтезу і що це за процедура

Остеосинтез – це фіксація кісткових уламків, утворених внаслідок тяжкої травми, металоконструкцією. У такий спосіб фахівці створюють умови, за яких пошкоджена кістка зростається правильно та швидко.

Чинники, у яких проведення остеосинтезу неминуче:

• коли прості терапевтичні методики є марними;
• лікування пройшло невдало;
• Дослідження показують складний перелом, що відновлюється тільки шляхом остеосинтезу.

З'єднують кісткові структури імплантати з металу, що містять фіксатори, що запобігають зміщенню. Вигляд фіксуючої конструкції залежить від розташування перелому та його складності.

Область застосування остеосинтезу

Сьогодні остеосинтез проводять у всіх хірургічних клініках, оскільки ефективність методу доведена науковим шляхом. Завдяки процедурі відновлюють цілісність:

При остеосинтезі відновлюють функціональність кісткових структур та суглобів, закріплюючи уламки та зіставляючи їх у природному положенні, що прискорює реабілітацію пацієнта та вдосконалює лікування. Після закінчення терапії люди можуть ходити, займатися фізичними вправами без зловживання, обслуговувати себе.

Показання до остеосинтезу

Стегна та ін. структур має 2 типи показань, що відрізняються за швидкістю реабілітації та характером ураження:

Внаслідок лікування знижується ризик травмування прилеглих тканин та структур. Уражена ділянка повертається в рух ще до одужання пацієнта.

Види остеосинтезу

Напрямків остеосинтезу досить багато, але їх скомбінували та проводять за 2 методиками:

• Занурювальний кістковий остеосинтез. Поділяється на 3 типи: внутрішньокістковий, накістковий і чрескостний. Тоді фіксуючий елемент, підібраний відштовхуючись від індивідуальної характеристики перелому, вводять усередину кістки;
• Зовнішній компресійний остеосинтез також відомий, як операція по Ілізарову. Не вимагає оголення ураженої ділянки, оскільки вводяться спиці, що проводяться крізь кістки перпендикулярно кістковій осі.

Види лікування кісток металоконструкціями за методиками остеосинтезу дивіться у фото.

Терапію проводять лише висококваліфіковані хірурги після детального встановлення складності патології шляхом рентгенологічного, МРТ, КТ або ультразвукового сканування. В результаті отриманих даних визначають вид остеосинтезу, що проводиться, і підбирають відповідний імплант.

Методика проведення операції чрескостного типу

При складних травмах із збереженням функціональності зв'язок проводять чрескостний тип остеосинтезу, що не вимагає розкриття тканин. Завдяки процедурі травмовані зв'язкові, хрящові та кісткові тканини регенеруються природним шляхом. Зазвичай оперативне втручання виконують при відкритих переломах:

• колінний;
• великогомілкової кістки;
• гомілки.

Найпоширеніший тип металоконструкції, що застосовується для коригування, – але через індивідуальні особливості перелому можуть бути використані апарати Ткаченка, Гудушуарі, Акулича.

Вони складаються з таких елементів:

• перехрещених спиць;
• стрижнів-фіксаторів;
• кілець.

Перш ніж протезувати пацієнта, конструкцію збирають, відштовхуючись від локалізації відхилень, виявлених на рентгенологічному або магніто-резонансному знімку. Встановлення пластин та спиць виконується лише кваліфікованим спеціалістом, оскільки використовуються кілька типів конструктивних елементів, що потребують математичної точності.

Тривалість реабілітаційного періоду після проведення операції чрескостного типу – до 3 тижнів. Протипоказання немає.

Накісний метод лікування

Сама назва процедури – накістковий тип остеосинтезу – говорить про встановлення металоконструкції на кісткову поверхню, що має на увазі розтин тканини.

Цей тип підходить для лікування навколосуглобових, клапотоподібних, осколкових, поперечних травм. При проведенні процедури пластинчасті елементи фіксують уламки в потрібних місцях спеціальними гвинтами та ін фіксаторами, що використовуються для зміцнення.

У складі металоконструкції є:

• стрічки;
• півкільця та кільця;
• дріт;
• куточки.

Для виготовлення імплантату використовують лише високоякісні матеріали: композитні, титанові, нержавіючі сплави.

Технологія внутрішньокісткової остеотомії

Операція внутрішньокісткового інтрамедулярного остеосинтезу виконується методом відкритої або закритої хірургії.

Закритий тип проводять за кілька кроків:

• за допомогою спрямовуючого пристрою з'єднують уламки кісток;
• у кістковомозковий канал впроваджують стрижень із металу порожнього зразка.

Фіксатори, що просуваються крізь усю уражену кістку, впроваджуються в тканину крізь розріз малого діаметра. Установку імплантату виконують, контролюючи процес за допомогою рентгенівського обладнання, а потім видаляють провідний пристрій і зашивають рану.

Відкриту терапію виконують без провідника. Розрізають уражену ділянку, користуючись спеціальним обладнанням, зіставляють уламки та фіксують металоконструкцією. За принципом проведення метод простий, порівняно із закритим типом, але при цьому зростає ризик приєднання інфекції, крововтрати та травмування м'яких тканинних структур.

Блокований синтез

Методика блокованого закритого інтрамедулярного остеосинтезу використовується для лікування середини трубчастих кісток. Тоді гвинтові елементи блокують пластину медулярному каналі. Технологія підходить для лікування молодих людей. Перед тим, як обстежити пацієнта, оцінюють стан кісткової тканини і, якщо виявляють навіть незначні дегенеративно-дистрофічні порушення, підбирають інший спосіб.

Примітка! Кістки з дегенеративними патологіями не витримають ваги металоконструкції, що спровокує додаткові травми.

Передпліччя або гомілки накладають шину, що забезпечує нерухомість ділянки, хірургічне лікування стегна не вимагає будь-яких додаткових фіксуючих пристроїв.

Як лікують кістку шляхом блокуючого остеосинтезу, дивіться у фото:

Переломи стегнової кістки є рідкісними. Найчастіше вони виникають у любителів екстремальних розваг та спортсменів. Тоді використовують різні фіксуючі матеріали, такі як пружинні гвинти, цвяхи трилопатевого типу.

Протипоказання до блокованого синтезу:

• вік до 16 років;
• загострений артрит;
• недорозвинений аномальний медулярний канал (до 3 мм);
• артроз на останніх стадіях розвитку, що впливає на густину кісткових тканин;
• хвороби системи кровотворення;
• гнійники інфекційного типу

Синтезування стегнової шийки, що не має зміщених уламків, виконують закритим способом, але для поліпшення ефекту впроваджують додатковий елемент у тазостегновий суглоб і фіксують у вертлюжній западині.

Якість скріплення кісткової тканини блокуючим методом залежить від:

• кваліфікації спеціаліста;
• якості металоконструкції, що використовується;
• травми.

Рівні та косі кісткові розломи піддаються терапії краще. Також важливо правильно підібрати товщину стрижня, оскільки витончений матеріал швидко прийде у несправність.

При чрескостном вигляді терапії використовують фіксуючі гвинти і болти, що трохи виступають з кісткової тканини (більше діаметра кістки). Їх капелюшок притискає кісткові сегменти, забезпечуючи компресійний різновид остеосинтезу. Метод широко використовується при гвинтоподібних переломах, що нагадують спіраль.

Косі злами ліктьового відростка, плечового виростка, надколінка виліковуються технологією кісткового шва. Тоді уламки перев'язують між собою стрічкою, що виготовляється з гнучкої нержавіючої сталі або округлого дроту:

1. Просвердлюють отвори кістки.
2. Простягають у них стрічку.
3. Фіксують кісткові уламки, що стикаються.
4. Стягують та закріплюють пластину.

Після зрощування кісток металоконструкцію витягують, щоб запобігти атрофії, що з'являється в результаті стиснення кісткової тканини. Найчастіше курс лікування цим методом триває трохи більше 3 місяців.

Примітка! Терапія ліктя та коліна рідко закінчується успішно консервативною методикою лікування, тому у 95% випадків вдаються до шовного остеосинтезу. Важливо своєчасно провести операцію, оскільки її відтягування призводить до повної чи часткової іммобілізації суглобів.

Щелепно-лицевий остеосинтез

Остеосинтез щелепи виправляє вроджені аномалії розвитку та набуті патології дистракційно-компресійним способом.

Індивідуально від особливостей перелому виготовляють ортодонтичну металоконструкцію, що фіксує жувальний апарат і створює розмірене розподіл тиску на тканини, забезпечуючи їхнє примикання та зрощування. Щоб відновити форму щелепи вдаються до комбінування металевих елементів.

Остеосинтез за допомогою ультразвуку

Ультразвуковий кістковий остеосинтез застосовується для безшовного зрощування кістки, оскільки під впливом безпечних для здоров'я пацієнта хвиль уламки злипаються, створюючи конгломерат для заповнення порожніх каналів. Ефективність терапії не поступається установці металоконструкції, але процедура дорога і виконується не у всіх медцентрах.

Установка пластин із кутовою стабільністю

Пластини з кутовою стабільністю функціонують як внутрішні фіксатори. Гвинтові пластини досягають стабільності, з'єднуючись з кістковою тканиною та переносячи частину навантаження з місця скріплення гвинта та кістки на гвинт та пластину. Цей фактор дозволяє виконувати остеосинтез людям, які мають незначну кісткову слабкість.

Можливі ускладнення

Зазвичай після проведення остеосинтезу негативних наслідків не виникає, проте при неправильному проведенні лікування (некваліфікованими фахівцями) або внаслідок індивідуальних особливостей організму розвиваються такі ускладнення:

• емболія, артрит;
• остеомієліт;
• інфекція м'яких тканин;
• кровотеча (внутрішня).

При закритій терапії ризики виникнення ускладнень зводяться нанівець, а відкритих – вони можливі. Для запобігання їх появі призначають антикоагулянти, антибіотики та спазмолітики. Через 3 доби таблетки можуть скасувати, якщо стан пацієнта стабільний.

Реабілітаційний період

Тривалість реабілітаційного періоду у кожного пацієнта різна, адже на швидкість терапії впливає багато факторів:

• загальний стан організму;
• наявність чи відсутність ускладнень (температура, інфекції);
• складність перелому;
• вік;
• розташування зламаної кістки;
• вид застосовуваного остеосинтезу.

Після хірургічної терапії метою лікарів є запобігання запаленню, ускладненням, відновлення суглобових та кісткових тканин. Призначають грязьові, лікувальні ванни, УВЧ, відновлювальні вправи, електрофорез.

Лікування ліктя протягом перших 3 діб спричиняє інтенсивний больовий синдром, але пацієнту потрібно розробляти руку, незважаючи на відчуття. Лікар призначає різні типи вправ: витяг руки, обертання, розгинання/згинання ліктя. Коліна та суглоби таза, стегна відновлюють на спеціальних тренажерних конструкціях. Інтенсивність навантажень постійно зростає. Таким чином розробляють суглоби, м'язові та зв'язкові тканини.

Сегменти, що виліковуються через кістковий спосіб, відновлюються за 2 місяці, а інші типи занурювальної терапії регенеруються до півроку. Медикаментозну терапію призначають, відштовхуючись від самопочуття пацієнта, а фізичні вправи та навантаження виконують до зняття металоконструкції.

Вартість остеосинтезу та клініки, де провести терапію

Важко оцінити вартість операції без попереднього огляду лікарем, оскільки на ціну впливає рівень та комфортабельність обслуговування, складність перелому, вид остеосинтезу, що використовується, собівартість металоконструкції. У середньому, або ліктя коштує близько 40 000-50 000 руб., А великогомілкової кістки досягає 200 000 руб. За видалення металоконструкцій після реабілітації остеосинтезу платять додатково, але менше (до 35 000 руб.). Деяким пацієнтам надається можливість пройти лікування безкоштовно, якщо характер пошкодження дозволяє чекати на операцію 5-6 місяців.

Таблиця 1. Огляд клінік та вартості операцій

Клініка	Адреса	Вартість процедури руб.
Seline Clinic у Великому Кондратівському провулку	м Москва, Великий Кондратьєвський пров., д. 7
Європейський МЦ на вул. Щепкіна	м Москва, вул. Щепкіна, буд. 35	150 000
СПДМУ ім. І.П. Павлова	м. Санкт-Петербург, вул. Льва Толстого, б. 6–8	22 000
ВЦЕіРМ ім. А.М. Никифорова МНС РФ на Ак. Лебедєва	м. Санкт-Петербург, вул. Академіка Лебедєва, буд. 4/2	54 000
Медичний центр "Медеор" на вулиці Горького	м. Челябінськ, вулиця Горького, 16	45 000
Клініка «Сім'я» на Вознесенській вулиці	Рязань, Вознесенська вулиця, 46	24 000

Найдорожче лікування в приватних клініках, але там і комфортабельніше обслуговування, індивідуальні палати з кондиціонером, телевізором та інтернетом. Державні лікарні мають менш приємні умови, але якість проведення терапії та кваліфікація лікарів в обох варіантах медичних центрів однакова.

Як проводять остеосинтез стрижнем із блокуванням, дивіться у відео:

Остеосинтез визнається методом хірургічного втручання. Така операція проводиться за серйозних переломів, щоб зафіксувати частини кісток у нерухомому стані. Фіксація, виконана оперативним шляхом, дозволяє стабілізувати зону перелому та забезпечити їй правильне зрощення.

Остеосинтез є оптимальним способом лікування переломів довгих трубчастих кісток, що відрізняються зниженою міцністю у пацієнтів старшої вікової групи. Як штучні фіксатори лікар використовує такі інструменти як:

• шурупи;
• гвинти;
• цвяхи;
• штифти;
• спиці.

Предмети для забезпечення статичного становища кісткової тканини відрізняються хімічною, фізичною та біологічною інертністю.

Цілі проведення операції

Лікар травматолог-ортопед проводить хірургічне лікування перелому методом остеосинтезу з метою:

1. створення оптимальних умов для зрощення кісток;
2. Зниження травматизації м'яких тканин, розташованих поруч із переломом;
3. Відновлення роботи пошкоджених частин кінцівки.

Способи проведення остеосинтезу

Фіксація зламаних або іншим чином пошкоджених кісткових структур за часом постановки:

• первинної;
• відстроченою.

Залежно від техніки введення фіксатора операція буває:

• зовнішньої. Методика чрескостного компресійно-дистракційного впливу зовнішнього типу відрізняється можливістю не оголювати місце перелому. Як додаткові інструменти травматологи використовують міцні металеві спиці та цвяхи. Ці елементи проводять через відламані ділянки кісткових структур. Напрямок відповідає перпендикуляру до кісткової осі;
• зануреною. Операція проводиться для введення в ділянці перелому фіксатора кістки. Такий спосіб оперативного втручання буває 3-х видів - накістковий, внутрішньокістковий і чрескостний. Розподіл остеосинтезу на види обумовлено відмінностями у місці локалізації фіксуючого компонента. У складних випадках лікарі можуть використовувати комплексні методики, поєднуючи між собою кілька способів фіксації.

Внутрішньокісткова операція

Це хірургічна методика з використанням стрижнів, а саме, штифтів та цвяхів. Закрита операція виконується при зіставленні уламків за допомогою розрізу далеко від зони перелому. Введення фіксатора проводиться під рентгенконтролем. Метод відкритого впливу включає відслонення постраждалої ділянки.

Кістковий остеосинтез

За допомогою гвинтів та шурупів різної товщини та форми лікар з'єднує кістку, додатково можуть прийняти металеві стрічки, дроти та кільця.

Чрезкісний остеосинтез

Травматолог-ортопед поміщає фіксуючі гвинти або спиці в косопоперечному або поперечному напрямку. Введення інструментів відбувається через стінки кісткової трубки.

Інтрамедулярний метод

Блокований інтрамедулярний остеосинтез означає розріз шкіри під контролем рентгена та введення в кістковомозковий канал сталевого або титанового стрижня. Гвинти забезпечує надійне становище стрижня. Подібна конструкція знижує навантаження на пошкоджену зону. Закрита операція забезпечує мінімальне пошкодження м'яких тканин.

Залежно від галузі хірургічного впливу операція проводиться у таких формах:

• Остеосинтез стегна. Нерідко потрібно людям похилого віку при надмірних і подвертельных травмах, а також переломах шийки стегна. Метою втручання є відновлення рухової здатності людини. Лікар застосовує внутрішньокісткову або кісткову фіксацію;
• Остеосинтез гомілки. Переважні закриті операції, що сприяють скороченню відновлення кісткової та м'язової тканини. Поширені компресійно-дистракційний та інтрамедулярний методи;
• Остеосинтез кісточки. Операція проводиться при застарілих переломах, ускладнених неспрямованими або незрослими кістковими структурами. Після нових травм рекомендовано втручання через 2-5 діб з моменту пошкодження;
• Остеосинтез ключиці. Травми цих кісткових ділянок нерідкі серед спортсменів та новонароджених. Кістки скріплюються пластинами та гвинтами, спеціалізовані конструкції можуть знадобитися для утримання акроміального кінця ключиці;
• Остеосинтез плечової кістки. Стрижні, гвинтоподібні штифти, а також металеві пластини із шурупами служать для кріплення таких кісткових переломів.

Показання для застосування остеосинтезу

Остеосинтез шийки стегна або іншої кістки застосовується як провідний метод відновлення за наявності наступних факторів:

• перелом не зростається без оперативної допомоги;
• присутній неправильно зрощений перелом;
• високий ризик пошкодження м'язів, нервів, шкіри та судин частинами кісткових структур.

• при вторинних усуненнях кісткових елементів;
• при уповільненні процесу відновлення цілісності кісток;
• за неможливості проведення закритої репозиції;
• при утворенні вальгусної деформації;
• з метою корекції плоскостопості.

Протипоказання до проведення остеосинтезу

Остеосинтез стегнової кістки або іншої потерпілої від пошкодження ділянки не слід проводити за наявності наступних протипоказань:

• тяжкий стан пацієнта;
• забруднення м'яких тканин;
• відкриті переломи, що супроводжуються великими ушкодженнями;
• інфікування потерпілої області;