• Ми менше звертаємо увагу на інтервал QT, коли на ЕКГ переважають інші знахідки. Але якщо єдиною аномалією на ЕКГ є подовжений інтервал QT, слід думати про три найчастіші причини:

ПРЕПАРАТИ(антиаритмічні препарати групи Ia та III, трициклічні антидепресанти) Препарати
ЕЛЕКТРОЛІТНІ ПОРУШЕННЯ(гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіпокальціємія)
ГОСТРА ПАТОЛОГІЯ ЦНС(Великий інфаркт мозку, ВМК, САК та інші причини підвищеного внутрішньочерепного тиску)

• Гіперкальціємія призводить до скорочення інтервалу QT. Гіперкальціємія важко розпізнається на ЕКГ і починає проявляти себе тільки за дуже високих значень сироваткового кальцію (>12 мг/дл).
• Інші, менш часті причини подовження інтервалу QT – ішемія, інфаркт міокарда, блокада ножів пучка Гіса, гіпотермія, алкалоз.
• Для вимірювання інтервалу QT виберіть відведення, в якому більш чітко видно закінчення зубця Т (зазвичай це відведення II), або відведення, в якому QT виявиться найбільш довгим (V2-V3).
• Клінічно часто досить розрізняти нормальний, прикордонний або подовжений інтервал QT.
• Великі зубці U не повинні включатись у вимір інтервалу QT.

• На основі формули Базетта були обчислені множники для легшого визначення корекції QT до частоти:

1. Помножити на 1,0 при частоті ритму ~60 уд/хв
2. Помножити на 1,1 при частоті ритму ~75 уд/хв
3. Помножити на 1,2 при частоті ритму ~85 уд/хв
4. Помножити на 1,3 при частоті ритму ~100 уд/хв

Формула Bazett найчастіше використовується через свою простоту. За межами частоти ритму 60-100 уд/хв, більш точними формулами є формули Фредеріції та Фрамінгема.

• Якщо ЕКГ показує частоту ритму 60 уд/хв, корекції інтервалу не потрібно QT=QTc.
• Нормальні показники QTc у чоловіків< 440ms, у жінок< 460ms. Аномально короткий интервал QTc < 350 ms.
• Інтервал QTc > 500 ms асоціюється з ппідвищеним ризиком розвитку потенційно небезпечної для життя піруетної шлуночкової тахікардії (Torsades de Pointes).Інтервал QTc > 600 ms є дуже небезпечним і вимагає не тільки корекції факторів, що провокують, але і активних методів лікування.

• ЗВЕРНУТИ УВАГУ!"На око", нормальний QT повинен становити менше половини попереднього інтервалу RR(але це правильно тільки для частоти ритму 60-100 уд/хв) .

• За відсутності вихідної ЕКГ пацієнта, на якій виміряли б інтервал QT, неможливо визначити ритм поліморфної шлуночкової тахікардії (ПМЖТ) від піруетної тахікардії Torsades de Pointes (яка є ПМЖТ з подовженим інтервалом QT) і тому лікування їх повинно бути однаковим - спрямованим на T-спрямоване .

• Найбільш довгий інтервал QT виникає після QRS, що завершує компенсаторну паузу після шлуночкової екстрасистоли.
• При тривалості QRS більше 120 мс, це перевищення має бути виключено з вимірювання інтервалу QT (тобто QT=QT-(ширина QRS-120 мс)).

1

У статті наведено аналіз сучасної літератури щодо проблеми ранньої діагностики та лікування синдрому подовженого інтервалу QT. Відображено діагностичні критерії CУІQT, особливості при рідкісних формах. Представлені фактори розвитку та положення щодо лікування вторинних CУІQT. Стаття дозволить інтегрувати дані щодо виявлення та ведення осіб із CУІQT.

синдром подовженого інтервалу QT (СУІQT)

раптова серцева смерть (ВСС)

діагностика

1. Арсентьєва Р.Х. Синдром подовженого інтервалу QT // Вісник сучасної клінічної медицини. - 2012. - Т. 5, № 3. - С. 69-74.

2. Бокерія Л.А., Бокерія О.Л., Мусаєва М.Е. Вроджений синдром подовженого інтервалу QT // Аннали аритмології. – 2010. – № 3. – С. 7–16.

3. Бєлялов Ф.І., Іванова О.А., Хрульова І.Г., Чайкісов Ю.С., Хамаєва А.А. Проблеми діагностики подовженого інтервалу QT у спортсмена// Сибірський медичний журнал. – 2012. – № 6. – С. 133–136.

4. Бокерія Л.А. Клінічна варіабельність та особливості лікування хворих з підтвердженим генетично синдромом подовженого інтервалу QT, тип 1 //Анали аритмології. - 2005. - № 4. - З 73-76.

5. Бокерія Л.А., Ревішвілі А.Ш., Пронічева І.В. Синдром подовженого інтервалу QT. Клініка, діагностика та лікування // Аннали аритмології. - 2005. - № 4. - С. 7-16.

6. Де Луна А.Б. Посібник із клінічної ЕКГ // Сибірський медичний журнал – Пер. з англ. - М., 1993. - 704 с.

7. Ільдарова Р.А. Вроджений синдром подовженого інтервалу QT як прояв первинної електричної патології серця // Російський вісник перинантології та педіатрії. - 2010. -Т. 55, № 2. - С. 42-50.

8. Манапбаєва А.А. Подовження інтервалу QT// Медицина. – 2011. – № 3. – С. 13–15.

9. Макаров Л.М., Комолятова В.М., Колосов В.О., Федіна Н.М., Солохін Ю.А. Синдром Андерсона – Тавіла. Ефективність препаратів ІС класу // Кардіологія. – 2013. – № 1. – С. 91–96.

10. Струтинський А.В., Баранов А.П. Патофізіологічні аспекти аритмології// Лікувальна справа. - 2004. - № 2. - С. 69-74.

11. Чернова А.А, Нікуліна С.Ю., Гульбіс А.В. Генетичні аспекти вродженого синдрому подовженого інтервалу QT // Раціональна фармакотерапія у кардіології. - 2012. - № 8 (5). - С. 694-698.

12. Школьнікова М.А., Кравцова Л.А., Березницька В.В., Харлап М.С., Ільдарова Р.А. Епідеміологія, особливості клінічного перебігу та загальні принципи медикаментозної терапії тахіаритмій у дітей раннього віку // Аннали аритмології. - 2011. - № 4. - С. 15-19.

13. Школьнікова М.А., Харлап М.С., Ільдарова Р.А., Березницька В.В, Калінін Л.А. Діагностика, стратифікація ризику раптової смерті та лікування основних молекулярно-генетичних варіантів синдрому подовженого інтервалу QT // Кардіологія. – 2011. – № 5. – С. 50–61.

14. Школьнікова М.А., Чупрова С.М. Клінічний та генетичний поліморфізм спадкового синдрому подовженого інтервалу QT, фактори ризику синкопе та раптової смерті // Матеріали межд.конференцій від 12.04.2002. – С. 35–42.

15. AHA/ACCF/HRS Зовнішній національний стан на неінвазісних ризиках стратегії для виявлення пацієнтів на ризиках для Суддена Кардіатського кризи // Circulation. - 2008. - Vol. 118, № 14. - Р. 1497-1518.

16. Комплексна електрокардіологія. Edited by P.W.Macfarlane та ін. 2nd Edition. - 2011. - 2291 p.

17. Crotti L., Celano G., Dagradi F., Schwartz P. J. Congenital long QT syndrome // Orphanet J Rare Dis. - 2008. - № 3. - Р. 18.

18. Fox D. Klein G. Hahn F. et al. Reduction of complex ventricular ectopy and improvement in exercise capasyti with flecainide therapy in Andersen- Tawil sendrome // Europace. - 2008. - № 10. - Р. 1006-1008.

19. Heradien MJ. Does pregnancy збільшення cardiac ризик для LQT1 пацієнтів з KCNQ1- A341V mutation // J. Am. Coll. Кардіол. - 2006. - № 48. - Р. 1410-1415.

20. Johnson JN, Ackerman MJ. QTc: how long is too long? // Br. J. Sports Med. - 2009. - Vol. 43, № 9. - Р. 657-662.

21. Medeiros-Domingo A., Iturralde-Torres P., Ackerman M.J. Clinical and genetic characteristics of long QT syndrome // Rev. Esp. Кардіол. - 2007. - Vol. 60, № 7. - Р. 739-752.

22. Moss A.J., McDonald J. Unilateral cervicothoracic ganglionectomy для дії тривалого QT interval syndrome // N Engl J Med. - 1971. - № 285. - Р. 903-904.

23. Priori. S.G., Inherited arrhythmogenic diseases/S.G.Priori., C. Antzelevich // Sudden cardiac death; eds S.G. Priori, D.P.Zipes.- Blackwell publislung. - 2006. - P. 132-146.

24. Priori SG, Mortana DW, Napolitano C. et al. Evalution of spatial aspects of T-wafe complexity в long QT syndrome // Circulation. - 1997. - Vol. 96. - Р. 3006-3012.

25. Rautaharju P.M., Zhang Z.M. Linearly scaled, rateinvariant normal limits for QT interval: 8 decades of incorrect application of power functions // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2002. - Vol. 13. - Р. 1211-1218.

26. Schwartz PJ. Idiopathic long QT syndrome: progress and questions // Am Heart J. – 1985. 109. – № 2. – P. 399–411.

27. Schwartz P. J., Left cardiac симпатичне відхилення в управлінні високим ризиком пацієнтів позначається на тривалому Q-T syndrome // Circulation. - 2004. - № 109. - Р. 1826-1833.

28. Taggart N.W., Carla M., Tester DJ, et al. Diagnostic Miscues in Congenital Long-QT Syndrome // Circulation. - 2007. - Vol. 115. - Р. 2613-2620.

29. Viskin S., Rosovski U., Sands AJ, et al. Удостоєні електрокардіографічне interpretation of long QT: majority of physicians cannot recognize a long QT when they see one // Heart Rhythm. - 2005. - Vol. 2, № 6. - P. 569-574.

Однією з важливих і значимих завдань кардіології є раннє виявлення та лікування хворих із високим ризиком розвитку раптової серцевої смерті (ВСС). Одним із найбільш небезпечних захворювань з ризиком розвитку ВСС аритмогенного генезу є синдром подовженого інтервалу QT (СУІQT), при якому ризик розвитку ВСС досягає 71%. За даними проспективного дослідження «International LQTs Registry» у 57% випадків ВСС настає у віці до 20 років.

Подовження інтервалу QT - електричне захворювання серця, що характеризується подовженням інтервалу QT на ЕКГ спокою, з нападами втрати свідомості, розвитку поліморфної шлуночкової тахікардії типу «пірует» або фібриляції шлуночків. В даний час синдром подовженого інтервалу QT відносять до частих порушень ритму, що супроводжуються меншою летальністю. Це зумовлено вивченням електрофізіологічних аспектів синдрому, виявленням предикторів життєзагрозливих аритмій, впровадженням молекулярно-генетичного обстеження та накопиченням досвіду у лікуванні даного синдрому.

В даний час мутації, що пояснюють механізм аритмогенезу при вродженому CУІQT виявляються у 75% клінічно підтверджених випадків. За розвиток даного синдрому відповідальні мутації в 10 генах, що кодують калієві канали; при цьому зміни можуть бути в альфа-і бета-субодиницях, що забезпечують повноцінну роботу даного каналу. Відомі 2 найбільш вивчені патогенетичні механізми аритмій при CУІQT: 1 -дисбаланс симпатичної іннервації: зниження правобічної симпатичної іннервації, внаслідок слабкості або недорозвинення правого зірчастого ганглія; 2 – механізм «внутрішньосерцевих порушень».

Аномалії основних іонних каналів, міжклітинних трансмембранних переносників призводять до порушення трансмембранного транспорту, що сприяє формуванню ранньої постдеполяризації, гетерогенності реполяризації міокарда шлуночків та пускової активності.

Порушення процесів реполяризації та постдеполяризації міокарда шлуночків, що призводять до подовження інтервалу QT, розвивається також під дією певних факторів. Найбільш поширеною формою CУІQT у молодих осіб є поєднання цього синдрому з пролапсом мітрального клапана. Однією з основних причин формування подовження інтервалу QT у цих хворих є недостатність магнію. За даними досліджень виявлено взаємозв'язок між глибиною пролабування та/або наявності структурних змін стулок та збільшенням варіабільності інтервалу QT.

Подовження інтервалу QT розвивається при гострій ішемії міокарда та інфаркті міокарда. Поєднання протягом 4-5 днів гострої ішемії зі шлуночковими порушеннями ритму в 5-6 разів підвищує ризик раптової смерті. Патогенез подовження інтервалу QT при цьому стані пов'язаний з електролітними порушеннями, у 90% хворих має місце дефіцит магнію, а також підвищення активності симпатичної системи, що пояснює високу ефективність застосування при гострому інфаркті бета-міокарда - блокаторів.

Причиною подовження інтервалу QT також є дифузні ураження міокарда (постинфарктний кардіосклероз, кардіоміопатії, міокардит, перикардит). При цьому збільшення дисперсії інтервалу QT більше 47 мс може бути предиктором розвитку аритмогенних синкопальних станів у хворих з аортальними вадами серця. Подовження інтервалу QT спостерігається і у осіб з атріо-вентрикулярною блокадою, синусової брадикардією, хронічною цереброваскулярною недостатністю.

Встановлено прямий кореляційний зв'язок між порушеннями ритму серця та дисперсією QT у хворих з цукровим діабетом 1 та 2 типів. Механізм аритмогенезу при цій патології пов'язаний з розвитком автономної нейропатії.

Описано випадки розвитку шлуночкової тахікардії типу «пірует» на тлі подовженого інтервалу QT зі смертельним наслідком у жінок, які перебувають на малобілковій дієті для зниження маси тіла. Інтервал QT може подовжуватися при застосуванні терапевтичних доз низки лікарських препаратів, зокрема хінідину, новокаїнаміду, кордарону.

Клінічна діагностика синдрому вродженого подовження інтервалу QT полягає в ознаках, запропонованих P. Schwarts (1985) зі своїми розподілом на «великі» критерії: а) подовження інтервалу QT (QT > 0,44 з); б) наявність в анамнезі епізодів непритомності; в) наявність синдрому подовженого інтервалу QT у членів сім'ї; «малі» критерії: а) уроджена нейросенсорна глухота; б) епізоди альтернації зубця Т; в) повільний серцевий ритм (у дітей); патологічна шлуночкова реполяризація.

На етапі виявлення хворих з подовженим інтервалом QT важлива комплексна оцінка факторів ризику у всіх членів сім'ї з випадками раптової смерті, синкопальних станів, нападів шлуночкових порушень ритму. При аналізі факторів, що провокують синкопе, встановлено, що у 38% напад реєструвався на тлі сильного емоційного збудження, у 48% випадків провокуючий фактор – фізичне навантаження, у 22% – плавання, у 16% – він відбувався під час пробудження від нічного сну, у 5% випадків був реакцією на звуковий подразник.

Таким чином фізична активність та емоційна напруга є провокуючими факторами при СУІQT.

До групи для діагностичного пошуку необхідно включати осіб із вродженою нейросенсорною приглухуватістю, хворих на епілепсію, аномаліями розвитку серцево-судинної, кісткової систем, пролапсом мітрального клапана. Частота виявлення подовженого інтервалу QT у дітей шкільного віку з вродженою нейросенсорною приглухуватістю на стандартній ЕКГ досягає 44%; при цьому майже у половини з них (у 43%) відзначалися епізоди втрати свідомості та пароксизм тахікардії.

У молодих осіб з пролапсом мітрального та/або трикуспідального клапанів частота виявлення подовженого інтервалу QT досягає 33%.

У діагностиці СУІQT важлива роль належить ЕКГ, яка в 80% випадків дозволяє встановити або припустити наявність цього синдрому. Оцінювати інтервал QT рекомендується на синусовому ритмі при стабільній частоті серцевих скорочень (ЧСС), без вираженої синусової аритмії у II стандартному або грудних відведеннях. Хвиля U з виміру, виключається . За наявності двофазної хвилі Т або комплексу TU з високою амплітудою хвилі U (більше 1/3 амплітуди Т-хвилі) вимірюється також інтервал TU. У нормі інтервал QT перебуває у межах від 350 до 440 мс.

Оптимальною формулою для оцінки коригованого інтервалу QT визнано модифіковану формулу Базетта: QTcек. = QT/ квадратний корінь із RR. При цьому підрахунок за формулою Базетта не усуває впливу вираженої варіабільності інтервалів RR. Оцінка QT за формулою Базетта часто дає неточні оцінки при брадикардії, тахікардії та не використовується при ЧСС менше 40 хв. У 2% практично здорових людей при ЧСС більше 90 хв хв інтервали QT перевищує 480 мсек. У зв'язку з цим застосування формули прийнятне лише в діапазоні ЧСС від 55 до 75 хв.

Раніше вважалося, що добове моніторування ЕКГ Холтером є важливим діагностичним методом при обстеженні пацієнтів з СУІQT. Його застосування дозволяє визначити тривалість інтервалу QT, його максимальне значення та адаптацію інтервалу QT до мінливої ​​ЧСС, дисперсію інтервалу QT, варіабільність ритму серця, виявлення альтернації зубця Т . При добовому моніторуванні ЕКГ майже у 30% дітей дошкільного віку з вродженою глухонімотою зареєстровані пароксизми надшлуночкової тахікардії, приблизно у кожного п'ятого «пробіжки» шлуночкової тахікардії типу «пірует». В даний час відсутні нормативи для оцінки інтервалу QT при добовому моніторуванні ЕКГ, що ускладнює використання при діагностиці інтервалу QT . При цьому автоматизована оцінка інтервалу QT може бути неточною, на відміну від інших інтервалів. У цьому найбільш прийнятною вважається ручне вимір інтервалу QT .

Останнім часом приділяється велика увага до вивчення дисперсії інтервалу QT, як маркера негомогенності реполяризації, що призводить до розвитку серйозних порушень ритму. Дисперсія інтервалу QT-це різниця між максимальними та мінімальними значеннями QT інтервалу, виміряного в 12 стандартних відведеннях ЕКГ. Найбільш поширена методика виявлення дисперсії QT – реєстрація стандартної ЕКГ протягом 3-5 хвилин при швидкості запису 25 мм/год. При цьому дослідження дисперсії/варіабельності інтервалу QT як предиктор ВСС показали недостатню інформативність даної ознаки, багато в чому пов'язану з проблемою точної оцінки QT інтервалу. Так, лише 80% експертів, 50% кардіологів та 40% інтерністів змогли точно оцінити QT інтервал у пацієнтів із СУІQT.

Комбінований підхід у лікуванні СУІQT, за даними досліджень, дозволяє зменшити ризик ВСС до 2%, порівняно з особами, які не отримують адекватного лікування (78%). Існуючі підходи дозволяють усунути або значно зменшити частоту пароксизмів тахікардії та синкопальних нападів, знизити летальність більш ніж у 10 разів.

На підставі даних клініко-електрокардіографічного аналізу, можливо припустити наявність одного з найімовірніших генетичних варіантів СУІQT, що дозволяє до молекулярно-генетичного підтвердження виключити фактори, що призводять до розвитку життєзагрозних аритмій з наступними синкопальними станами. Важливим у лікуванні хворих на СУІQT є усунення факторів, які призвели до подовження інтервалу QT.

Протягом багатьох років препаратами вибору при лікуванні подовженого синдрому QT є бета-блокатори. Ефективність бета-блокаторів у хворих з першим варіантом СУІQT – 81 %, з другим – 59 %, з третім – 50 %. Пацієнтам з вродженими синдромами Romano-Ward та Gervell та Lange - Nielsen необхідний постійний прийом бета-блокаторів у поєднанні з пероральними препаратами магнію.

Стандартною терапією рідкісного варіанта вродженого синдрому подовженого інтервалу QT - синдрому Андерсена - Тавілла (САТ) є призначення бета-блокаторів у дозі 2-3 мг/кг із контролем при стрес-тесті. При цьому максимальна частота серцевих скорочень не повинна перевищувати 130 уд/хв. Не існує певної точки зору щодо ефективності інших груп антиаритмічних препаратів при САТ. Описано випадки ефективності монотерапії антогоністами кальцію або у поєднанні з бета-блокаторами.

Описано випадок лікування 54-річного хворого з типовими клініко-електрографічними проявами САТ, шлуночковими порушеннями ритму у вигляді частої шлуночкової екстрасистолії, залпами мономорфної шлуночкової тахікардії (ЖТ). При неефективності комбінації бета-блокаторів та препаратів калію, бета-блокатор був замінений на флекаїнід (100 мг), що сприяло вираженій редукції шлуночкової екстрасистолії, відсутності залпів ШТ.

Лікування пацієнтів з ідіопатичним пролапсом мітрального клапана слід розпочинати з прийому пероральних препаратів магнію, дефіцит якого є основою розвитку даної патології. Після лікування цих осіб нормалізується величина інтервалу QT, зменшується глибина пролабування стулок мітрального клапана, частота шлуночкових екстрасистол, вираженість клінічних проявів. При неефективності препаратів магнію показано додавання бета-блокаторів.

У випадках необхідності невідкладної терапії препаратом вибору є пропранолол внутрішньовенно (зі швидкістю 1 мг/хв, максимальна доза 20 мг, середня доза - 5-10 мг під контролем АТ і ЧСС) або болюсне внутрішньовенне введення 5 мг пропранололу на тлі внутрішньовенного краплинного введення магнію сульфату (з розрахунку 1-2 г сульфату магнію (200-400 мг магнію) залежно від маси тіла (100 мл 5% розчину глюкози протягом 30 хв)).

У 2004р. були опубліковані результати симпатектомії у 147 пацієнтів. За 8 років спостереження на 91% зменшилася кількість синкопальних станів, тривалість інтервалу QT стала меншою в середньому на 39 мс; летальність групи високого ризику знизилася до 3 % . При цьому ефективність показана лише у ранні післяопераційні терміни.

Збереження високо ризику ВСС на тлі комбінованої терапії служить показанням до імплантації електрокардіостимулятора, кардіовертера-дефібрилятора. Ризик ВСС після імплантації кардіовертера-дефебрилятора при СУІQT знижувався до 1-5%.

Таким чином, уроджені та набуті форми подовженого інтервалу QT продовжують залишатися предикторами фатальних порушень ритму з розвитком раптової серцевої смерті. Особливу увагу вимагають патології та стану, що призводять до вторинного подовження інтервалу QT. Фахівці різного профілю в алгоритмі диференційно-діагностичного пошуку однією з причин аритмії повинні розглядати подовжений інтервал QT. Комплексне лікування дозволяє зменшити ризик розвитку раптової серцевої смерті при подовженому синдромі інтервалу QT.

Бібліографічне посилання

Тайжанова Д.Ж., Романюк Ю.Л. СИНДРОМ ДОВЖЕНОГО ІНТЕРВАЛУ QT: ПИТАННЯ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ // Міжнародний журнал прикладних та фундаментальних досліджень. - 2015. - № 3-2. - С. 218-221;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6517 (дата звернення: 04.03.2020). Пропонуємо до вашої уваги журнали, що видаються у видавництві «Академія Природознавства»

Синдром подовженого інтервалу QT(CУІ QT) являє собою генетично детерміноване захворювання з високим ризиком раптової серцевої смерті (ВСС), що характеризується постійним або минущим подовженням інтервалу QT на електрокардіограмі (ЕКГ), епізодами втрати свідомості на тлі шлуночкової тахікардії (ЖТ) та/або .

СУІ QT, як відомо, може бути уродженимабо набутим. Перший зазвичай проявляється у молодому віці (середній вік 14 років). Щорічна частота ВСС за відсутності лікування становить від 0,9% до 5% (за наявності непритомності), а за деяких генетичних форм досягає 40-70% протягом першого року після клінічної маніфестації. ВСС може стати першим проявом захворювання. У патогенезі СУІ QT розглядаються дві основні гіпотези: рання – вегетативного дисбалансу у бік підвищення симпатичних впливів, більш сучасна – порушення функції трансмембранних іонселективних каналів внаслідок різних мутацій у генах, що кодують структурні чи регуляторні білки. Порушення функціонування калієвих, натрієвих або кальцієвих потенціалзалежних іонних каналів призводять до збільшення тривалості потенціалу дії в кардіоміоциті, що за супутніх умов може полегшити появу ранніх або пізніх постдеполяризацій та розвиток ШТ/ФШ. На сьогодні відомо більше 700 мутацій у 13 генах, а за деякими джерелами – у 16.

У 1985 році PJ Schwartz запропонував діагностичні критерії вродженого СУІ QT, які в подальшому змінювалися. В даний час для встановлення діагнозу вродженого СУІ QT рекомендуються діагностичні критерії, представлені в табл. 1 та 2 .

Оскільки подовження інтервалу QT може носити минущий характер, а епізоди синкопальних станів внаслідок ЖТ/ФЗ розвиваються рідко, в діагностиці захворювання мають значення тривала реєстрація ЕКГ (добове моніторування ЕКГ або пристрої, що імплантуються) і провокаційні проби (наприклад, проба з фізичним навантаженням) - і бета-адреностимуляторів). Нормальні значення тривалості QTc, валідні для добового запису ЕКГ, перебувають у стадії розробки. Максимальні значення середньодобового QTс у здорових осіб при автоматичному розрахунку в різних системах холтерівського моніторування зазвичай не перевищують 450 мс. Методи молекулярно-генетичного аналізу мають велике значення у діагностиці СУІ QT та визначенні прогнозу хворих. За даними Міжнародного регістру, приблизно 85% випадків захворювання є спадковим, тоді як близько 15% випадків є наслідок нових спонтанних мутацій. Приблизно у 10% пацієнтів із СУІ QT при генотипуванні було виявлено як мінімум дві мутації, пов'язані з генезом даного стану, що визначає варіабельність його клінічних проявів та характеру спадкування. Результати молекулярно-генетичного аналізу дозволили створити класифікацію СУІ QT залежно від гена мутанта. Більшість пацієнтів із встановленим діагнозом СУІ QT відноситься до перших трьох варіантів синдрому: СУІQT 1 типу (35-50% випадків), СУІQT 2 типу (25-40% випадків) та СУІQT 3 типу (5-10% випадків) - див. . 3.

Інші генотипи СУІ QT зустрічаються менш ніж у 1,5% випадків. Різні типи спадкового СУІ QT характеризуються зміною реполяризації на ЕКГ: широка гладка хвиля T при СУІ QT 1 типу; двофазна T-хвиля при СУІ QT 2 типу; низькоамплітудна та укорочена T-хвиля з подовженим, горизонтальним ST-сегментом при СУІ QT 3 типу. Проте нині не втратила актуальності фенотипічна класифікація СУІ QT. Найпоширеніший фенотипічний варіант - це синдром Романо-Уорда з аутосомно-домінантним типом успадкування (поширеність 1 випадок на 2500 осіб), який включає генотипи СУІ QT з 1 типу по 6 тип і СУІ QT з 9 типу по 13 тип і характеризується ізольованим уд QT. Другий за поширеністю фенотип з аутосомнорецесивним типом успадкування - синдром Джервелла-Ланге-Нільсена (СУІ QT-JLN1 і СУІ QT-JLN2 з мутаціями в генах KCNQ1 і KCNE1 відповідно), для якого характерно дуже виражене подовження інтервалу. Вкрай рідко зустрічається третій фенотип, що характеризується екстракардіальними проявами (наприклад, аномалією розвитку кісткової системи) та аутосомно-домінантним типом спадкування. Він поділяється на такі підтипи: синдром Андерсена-Тавіла (генотип СУІ QT 7 з мутацією в гені KCNJ) та синдром Тімоті (генотип СУІ QT 8 з мутацією в гені CACNA1c). При синдромі Тімоті відзначають найбільше подовження інтервалів QT і QTc (до 700 мс), що супроводжується вкрай високим ризиком ВСС (середня тривалість життя становить 2,5 року). Близько 50% випадків синдрому Андерсена-Тавіла та синдрому Тімоті обумовлені мутацією de novo. При проведенні комплексних генетичних аналізів мутації вдається виявити приблизно у 75% хворих на СУІ QT, тому негативний результат генетичного аналізу не дозволяє повністю виключити діагноз СУІ QT. Придбаний СУІ QT обумовлений порушенням електричної гомогенності міокарда або його іннервації внаслідок гострих станів, хронічних захворювань або під впливом лікарських засобів (протиаритмічні, психотропні, антигістамінні, антибіотики, прокінетики, цитостатики та ін.).

Чинниками, які провокують розвиток життєзагрозливих аритмійможуть бути фізичне навантаження, емоційні стани, плавання, гучні різкі звукові сигнали (наприклад, дзвінок будильника), післяпологовий період. Рідше аритмії виникають під час сну або у спокої. Приблизно у 20% хворих, які мають вторинне подовження QT, виявляються специфічні для СУІ QT мутації. Існує думка, що пацієнти з набутою формою СУІ QT є латентними носіями таких генотипів, що клінічно проявляються під впливом зовнішніх факторів, що провокують . Стратифікація індивідуального ризику здійснюється з урахуванням клінічних, електрокардіографічних та генетичних параметрів. На сьогоднішній день немає даних, що свідчать про прогностичну значущість інвазивного електрофізіологічного дослідження з програмованою стимуляцією шлуночків у пацієнтів із СУІ QT. Молекулярно-генетична діагностика допомагає розробляти генспецифічну терапію СУІ QT. Зокрема, встановлено, що β-адреноблокатори найбільш ефективні при СУІ QT1, менш ефективні при СУІ QT2 та неефективні при СУІ QT3. У той же час відомо, що при СУІ QT2 дієвіші препарати калію, а блокатори натрієвих каналів (наприклад, мексилетин) - при СУІ QT3. Такі рекомендації щодо способу життя, як виключення активного плавання, особливо при СУІ QT1, уникнення впливу гучних звуків при СУІ QT2 можуть сприяти запобіганню небезпечних для життя аритмій. Збереження непритомності або епізодів ВСС на тлі терапії β-адреноблокаторами є абсолютним показанням до імплантації кардіовертера-дефібрилятора. Враховуючи роль підвищеної симпатичної активності в патогенезі СУІ QT, як один з додаткових ресурсів лікування у хворих з тяжким перебігом захворювання розглядають лівосторонню симпатичну денервацію.

Пацієнтка С. 22 років надійшла у плановому порядку до кардіологічного відділення клініки СЗГМУ ім. І.І.Мечникова для ендоваскулярного лікування стенозу правої ниркової артерії. При надходженні пред'являла скарги на епізоди підвищення артеріального тиску (АТ), останнім часом до 170/100 мм рт.ст., що супроводжувалися головними болями в потиличній ділянці та скронях. Звичними значеннями АТ вважається 110-130/70-80 мм рт.ст. При опитуванні за системами органів з'ясувалося, що з дитинства у хворої спостерігаються раптові втрати свідомості з частотою 1-2 рази на рік, з приводу чого неодноразово обстежувалася, причина синкопальних станів не була встановлена. Крім того, у пацієнтки тривалий час є майже постійна закладеність носа протягом дня, що посилюється в горизонтальному положенні, з приводу чого щодня використовує інтраназальні краплі «нафтизин». Протягом останніх 3 років спостерігається збільшення числа психоемоційних стресів (навчання у вузі) та порушення режиму сон-неспання: обмеження нічного сну, зміщення фази сну (відхід досну з другої половини ночі з наступним пізнім пробудженням).

Анамнез захворювання.Вперше епізоди підвищення артеріального тиску стала відзначати близько 2 років тому з максимальним значенням 190/110 мм рт.ст. Обстежено амбулаторно. За даними ехокардіографії не виявлено відхилень від норми. За даними добового моніторування АТ: динаміка характерна для стабільної артеріальної систолодіастолічної гіпертензії, переважно в нічний годинник. Значного підвищення рівня гормонів щитовидної залози та надниркових залоз не виявлено. За даними дуплексного дослідження, права ниркова артерія протягом дифузно змінена з гемодинамічно значущим стенозом - лінійна швидкість кровотоку до 600 см/с, ліва ниркова артерія дифузно змінена з нерівномірним потовщенням стінок і прискоренням кровотоку, але без гемодинам. За даними мультиспіральної комп'ютерної томографії черевної порожнини з контрастуванням виявлено ознаки стенозу правої ниркової артерії до 83% (права ниркова артерія діаметром 0,6 см, на відстані 0,6 см від гирла звужена); ознаки стенозу нижньої брижової артерії до 50%; КТ-картина аномалії розвитку – самостійне відходження від аорти печінкової артерії. Пацієнтці було призначено лікування у вигляді амлодипіну 2,5 мг на добу, на фоні якого відзначалося зменшення частоти епізодів підвищення АТ (до 1-2 разів на тиждень) та зниження рівня АТ (150-170/90-100 мм рт.ст). При підйомі АТ приймає таблетку каптоприлу під язик із позитивним ефектом. Враховуючи наявність стенозу правої ниркової артерії та артеріальну гіпертензію, що зберігається, хвора була направлена ​​в клініку на оперативне лікування: ангіопластику з можливим стентуванням правої ниркової артерії.

У анамнезі звертали він увагу такі факти. З 15 років пацієнтка стала відзначати синкопальні стани із частотою 1-2 рази на рік. Спостерігалися два варіанти непритомності. Перший розвивався абсолютно раптово, і натомість повного благополуччя, без провісників, тривав від 2 до 5 хвилин, з наступним швидким відновленням свідомості; при цьому хвора падала, судом, сечовипускання та прикусу язика не спостерігалося. Другий виникав на тлі запаморочення та загальної слабкості, з поступовим відновленням свідомості: спочатку слуху, а потім зору. З приводу втрат свідомості спостерігалася та обстежувалася у невролога. Проте в ході обстеження, яке включало магнітнорезонансну томографію головного мозку, електроенцефалографію, ультразвукову діагностику брахіоцефальних артерій, з'ясувати причину синкопальних станів не вдалося. У дитинстві часто хворіла на запальні захворювання верхніх дихальних шляхів (риніт, синусити, отити). У віці 12 років помітила зниження слуху. Оглянуто сурдологом, діагностовано ліворучстороння хронічна сенсоневральна приглухуватість 3 ступеня, дисфункція слухових труб, хронічний вазомоторний риніт. Протягом багатьох років користується інтраназальними краплями, найчастіше «нафтизином» (1 флакон використовує протягом 1-2 днів). За останні сім років пацієнтці неодноразово проводилося добове моніторування ЕКГ (СМ-ЕКГ). При аналізі щорічних висновків СМ-ЕКГ протягом останніх 3 років привертала увагу тривала реєстрація подовженого коригованого QT-інтервалу понад 450 мс: від 64% до 87%часу моніторування. На одному з моніторів ЕКГ реєструвалися епізоди міграції водія ритму за передсердями, що заміщає передсердний ритм. Зокрема, за результатами останнього СМ-ЕКГ, виконаного на амбулаторному етапі, реєструвався синусовий ритм із середньою ЧСС 83 за 1 хвилину, епізоди передсердного ритму, шлуночоквої екстрасистолія 3 градації по M.Ryan. За добу спостерігалося подовження коригованого QT-інтервалу понад 450 мс (до 556 мс) протягом 14 годин 49 хвилин – 87% часу (рис. 1).

Інтервал QTс за час спостереження приймав значення від 355 мс до 556 мс (ср 474 мс), під час неспання від 355 мс до 556 мс (ср 468 мс), під час фізичних навантажень від 431 мс до 470 мс (ср 4 , Під час сну від 372 мс до 550 мс (СР 480 мс). Крім того, зареєстровано зміну реполяризації у вигляді негативних або двофазних Т у грудних відведеннях з V1 по V5 у стані спокою та позитивних Т у тих же відведеннях при виконанні фізичного навантаження (рис. 2).

Епідеміологічний та алергологічний анамнез без особливостей. Спадковий анамнез з боку матері не обтяжений, проте звертав на себе увагу її акушерсько-гінекологічний анамнез: перша вагітність завершилася мертвонародженням, а друга - народженням дівчинки із синдромом Дауна, причина смерті якої в грудному віці залишається невідомою. Наша пацієнтка з'явилася на світ внаслідок розродження третьої вагітності. Спадковий анамнез з боку батька не обтяжений (за словами матері хворий). Пацієнтка ніколи не курила, алкогольні та наркотичні засоби не вживала. Об'єктивний статус: стан задовільний, свідомість ясна, становище активне. Статура нормостенічна. Зріст 164 см, вага 60 кг, індекс маси тіла 22,3. Шкірні покриви фізіологічного кольору. Привертали увагу дистопія передніх зубів і дисплазія емалі. Периферичних набряків немає. Пульс ритмічний, задовільного наповнення та напруги, з частотою 110 за 1 хвилину. Кордони відносної серцевої тупості не розширено. Тони серця ясні, ритмічні, шумівні. АТ 135/80 мм рт.ст. з обох сторін. Частота дихальних рухів 16 за 1 хвилину. При перкусії легень визначається ясний легеневий звук. Дихання везикулярне, хрипів немає. Мова волога, чиста. Живіт м'який, безболісний. Печінка та селезінка не збільшені. Нирки не пальпуються. Побиття попереку безболісне. У клінічному та біохімічному аналізах крові та загальному аналізі сечі, виконаних у стаціонарі, патологічних змін не було. На ЕКГ при вступі до нашої клініки: синусовий ритм із частотою серцевих скорочень 64 за 1 хвилину, P = 100 мс, PQ = 130 мс, QRS = 90 мс, QT = 420 мс, RR = 940 мс, QTc = 433 мс, часткова блокада правої ніжки пучка Гіса (рис. 3).

Привертала увагу зміна процесів реполяризації у відведеннях V2-V4 у вигляді «-» або «+/-» зубців Т. Через тиждень у стаціонарі на ЕКГ спокою був зареєстрований передсердний ритм з частотою серцевих скорочень 53 в 1 хвилину (QTс = 450 мс ). При порівнянні з ЕКГ на час вступу - реполяризація без змін. Епізоди передсердного ритму реєструвалися у пацієнтки раніше, до стаціонару як на звичайній ЕКГ, так і при СМ-ЕКГ. За даними СМ-ЕКГ (без терапії), виконаного в стаціонарі: синусовий ритм протягом часу спостереження, із частотою серцевих скорочень від 48 до 156 (середня 74) за 1 хвилину. Зареєстровані такі аритмії: поодинокі надшлуночкові екстрасистоли з передектопічним інтервалом 541 мс, удень – 1, уночі – ні. Паузи за рахунок синусової аритмії тривалістю від 778 до 1588 (в середньому 1070) мс, всього - 12 (1 за годину), вдень-9, (1 за годину) вночі - 3. Ішемічні зміни ЕКГ не виявлені. Протягом доби спостерігалося подовження QTc понад 450 мс протягом 13 годин 57 хвилин (64% часу). Інтервал QTс весь час спостереження приймав значення від 424 мс до 541 мс (середній 498 мс), під час неспання від 424 до 533 мс (середній 486 мс), під час ФН від 455мс до 518 мс (середній 486 мс), під час сну від 475 мс до 5 середній 506 мс). Варіабельність ритму серця: співвідношення високочастотного та низькочастотного компонентів збалансоване, нічний приріст високочастотної складової варіабельності відсутній. За даними ехокардіографії, виконаної у стаціонарі, патологічних змін не виявлено. За даними дуплексного сканування судин нирок, виконаного у стаціонарі: діаметр аорти на рівні ниркових артерій 16 мм; в інфраренальному відділі 15 мм, стінки рівні, не потовщені, просвіт не звужений; ліворуч діаметр ниркової артерії в ділянці гирла 4,2 мм, кровотік не прискорений (V=105 см/м); праворуч у дистальній частині ниркової артерії просвіт нерівномірно звужений, прискорення кровотоку з Vmax 540см/с.

Висновок: стеноз правої ниркової артерії дистальної частини 80%. За даними УЗД нирок, виконаного у стаціонарі: ознаки простої дрібної кісти лівої нирки, дифузних змін правої нирки. Розміри обох бруньок нормальні. Таким чином, у хворої була артеріальна гіпертензія, в генезі якої не виключався вазоренальний механізм, зумовлений, найімовірніше, фібром'язової дисплазії. Хворий був призначений метопрололу тартрат 12,5 мг 2 рази на добу, рекомендовано дотримання фізіологічного режиму сон-неспання та поступове зменшення аж до відміни інтраназальних адреноміметиків. За час госпіталізації істотної зміни режиму дозування інтраназальних судинозвужувальних препаратів не вдалося досягти, але з великим успіхом вдалося дотримуватися фізіологічного режиму сон-неспання. Підвищення артеріального тиску до 140-150/80-90 мм рт. ст. спостерігалося лише на початку госпіталізації. На підібраній дозі β-блокатора було досягнуто цифри АТ 110-120/70-80 мм рт. ст. і частота серцевих скорочень 55-75 за 1 хвилину. Пацієнтка була консультована нефрологом: з огляду на вік, відсутність факторів ризику атеросклерозу, виявлені аномалії будови інших судин, стеноз правої ниркової артерії був розцінений як фібром'язова дисплазія ниркової артерії. Зважаючи на стабільний АТ на тлі монотерапії, нормальних розмірів правої нирки та нормальної функції нирок (креатинін = 79 мкмоль/л, швидкість клубочкової фільтрації = 92 мл/хв/1,73 м2), було прийнято рішення утриматися в даний час від ендоваскулярного лікування ниркового стенозу. артерії. Враховуючи наявність синкопальних станів в анамнезі, подовження коригованого QT-інтервалу за даними СМ-ЕКГ та порушення процесів реполяризації за даними ЕКГ було поставлено діагноз СУІ QT. Стан хворої в стаціонарі залишався стабільним, епізодів непритомності не спостерігалося, шлуночкових порушень ритму не зареєстровано. Після виписки зі стаціонару для подальшого дообстеження та лікування пацієнтка була направлена ​​на консультацію до лікаря-аритмолога до Північно-Західного центру діагностики та лікування аритмій Науково-клінічного та освітнього центру «Кардіологія» СПбДУ. Для підтвердження спадкового СУІ QT в міжнародній генетичній лабораторії «Health in Code» (Ла-Корунья, Іспанія), що спеціалізується на молекулярно-генетичній діагностиці спадкових захворювань серця, пацієнтці було виконано тестування, що включало пошук мутацій в 13 відомих генах. подовженого QT (СACNA1C, KCNE1, KCNE2, KCNH2,KCNJ2, KCNQ1, RYR2, SCN5A та ін.). Однак генетичний варіант спадкового СУІ QT ідентифікувати не вдалося. Методом геномного секвенування нового покоління (NGS) у пацієнтки виявлено мутацію в гені MYBPC3, асоційовану з розвитком гіпертрофічної кардіоміопатії. Пацієнтці було запропоновано імплантувати підшкірний реєстратор подій для тривалого спостереження, від чого вона відмовилася. Хворій було надано рекомендації після виписки зі стаціонару продовжити прийом β-блокаторів у максимально переносимих дозах у поєднанні з препаратами магнію, контроль АТ, виключити прийом інтраназальних крапель із симпатоміметичним ефектом. На тлі перелічених лікувально-профілактичних заходів протягом 1 року синкопальні стани не рецидивували, хвору не турбувало підвищення артеріального тиску, інтервал QTc зменшився, але не нормалізувався. Спостереження за пацієнткою продовжується.

Обговорення
Діагноз СУІ QT у молодої пацієнтки 22 років було встановлено під час планової госпіталізації щодо артеріальної гіпертензії. Стеноз правої ниркової артерії був підтверджений і, найімовірніше, обумовлений вродженою аномалією - фібром'язової дисплазії. Однак взаємозв'язку між підвищенням артеріального тиску та стенозом ниркової артерії виявлено не було. При спостереженні за хворою відзначалася емоційна лабільність, помітили чіткий взаємозв'язок підвищення АТ з психоемоційною напругою. Також не можна було виключити вплив на АТ безконтрольного щоденного тривалого інтраназального застосування симпатоміметиків (нафтізину) у великих дозах. Крім того, інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту каптоприл добре знижував АТ і позитивний ефект був отриманий на мінімальній гіпотензивній терапії β-блокаторами. Тому хворий не проводилася хірургічна корекція стенозу ниркової артерії, а було рекомендовано моніторування функції нирок і рівня артеріального тиску, дотримання фізіологічного режиму сон-неспання, скасування інтраназальних крапель, що мають симпатоміметичний ефект, та підбір гіпотензивної терапії. Прогностично більш серйозним діагнозом був виявлений СУІ QT: за модифікованою шкалою P.J.Schwartz сумарно, як мінімум, 4 бали (QTc більше 480 мс - 3 бали, синкопе поза навантаженням - 1 бал). Крім того, неможливо однозначно трактувати наявність приглухуватості (не виключено взаємозв'язок з перенесеними отитами), невідома причина смерті сестри пацієнтки в дитячому віці. У зв'язку з наявними синкопальними станами, що виникли в дитинстві, пацієнтка спостерігалася та обстежувалася у лікарів, у тому числі у неврологів. Було проведено комплексну діагностику, яка дозволила виключити неврологічні причини непритомності. Хворий неодноразово реєструвалася ЕКГ та проводилося СМ-ЕКГ протягом 7 років, при аналізі яких залишався недооціненим факт подовженого інтервалу QT та змін процесів реполяризації у стандартних та, особливо, у грудних відведеннях V1-V4. Примітним фактом історії хвороби пацієнтки є тривале застосування -адреноміметиків у великих дозах. У літературі є поодинокі відомості про їх можливий вплив на реполяризацію міокарда та на розвиток аритмій. Неможливо повністю виключити участь α-адреноміметиків у маніфестації СУІ QT. З клініко-електрокардіографічної точки зору характер зміни зубця Т у грудних відведеннях відповідав другому типу СУІ QT, але умови виникнення синкопальних станів більш відповідали третьому. Незважаючи на те, що у пацієнтки не було виявлено жодного з відомих генетичних варіантів СУІ QT, це не заперечує можливу наявність інших, поки що невідомих генних мутацій. Дуже цікаво виявлене поєднання з мутацією в гені MYBPC3, пов'язаної з розвитком гіпертрофічної кардіоміопатії. У літературі є поодинокі описи таких асоціацій.

Література
1. Бокерія, О.Л., Санакоєв М.К. Синдром подовженого QT-інтервалу. Неінвазивна аритмологія. – 2015. – Т12. - N2. – С. 114-127.
2. Priori S.G., Blomstr-Lundqvist C., Mazzanti A. et al. ESC 2015 guidelines for management patients with ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal. – 2015. – Vol. 36, N 41. – P. 2793-2867. doi: 10.1093/eurheartj/ehv316.
3. Ільдарова Р.А., Школьнікова М.А. Сучасна тактика ведення пацієнтів молодого віку із синдромом подовженого інтервалу QT: від ранньої діагностики до імплантації кардіовертера дефібрилятора та моніторингу маркерів ризику раптової смерті. Сибірський медичний журнал. – 2015. – Т30. - N1. – С. 28-35.
4. Liu JF, Jons C., Moss AJ. та ін. International Long QT Syndrome Registry. Risk factors for recurrent syncope and subsequent fatal or near-fatal events in children and adolescents with long QT syndrome. JACC. – 2011. – № 57. – Р. 941-950. doi: 10.1016/j.jacc.2010.10.025.
5. Гордєєва М.В., Велеславова О.Є., Батурова М.А. та ін Раптова ненасильницька смерть молодих людей (ретроспективний аналіз). Вісник аритмології. – 2011. – Т65. – С.25-32.
6. Гордєєва М.В., Митрофанова Л.Б., Пахомов А.В. та ін Раптова серцева смерть молодих людей. Вісник аритмології. – 2012. – Т68. – С.34-44.
7. Баранов А.А., Школьнікова М.А., Ільдарова Р.А. та ін Синдром подовженого QT. Клінічні поради. – М., 2016. – 25 с.
8. Bezzina C.R., Lahrouchi N., Priori S.G. Genetics of Sudden Cardiac Death / / Circ. Res. – 2015. – Vol. 12, № 116. – P. 1919-1936. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.304030.
9. Priori S.G., Wilde A.A., Horie M. та ін. HRS/EHRA/ APHRS expert consensus statement on diagnosis and management of pacients with inherited primary arrhythmia syndromes //Heart Rhythm. – 2013. – Vol. 10, № 12. – Р. 1932-1963. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.05.014.
10. Бокерія Л.А., Бокерія О.Л., Голухова О.З. та ін Шлуночкові аритмії. Клінічні поради. – М.: «ФДБУ ННПЦССГ ім. А.Н.Бакульова» МОЗ РФ, 2017. – 50 с.
11. Макаров Л.М., Рябикіна Г.В., Тихоненко В.М. та ін Національні російські рекомендації щодо застосування методики холтерівського моніторування у клінічній практиці. Російський кардіологічний журнал – 2014 – N2 (106) – С. 6-71.
12. Ревішвілі А.Ш., Неминучий Н.М., Баталов Р.Є. та ін Всеросійські клінічні рекомендації з контролю над ризиком раптової зупинки серця та раптової серцевої смерті, профілактики та надання першої допомоги. Вісник аритмології – 2017 – Т89 – С. 2-104.
13. Голіцин С.П., Кропачова Є.С., Майков Є.Б. та ін. Спадковий (вроджений) синдром подовженого інтервалу QT. Діагностика та лікування порушень ритму серця та провідності. Клінічні поради. Суспільство фахівців із невідкладної кардіології. – М., 2013. – С. 154-170.
14. Urrutia, J., Alday A., Gallego M. та ін. Механізми IhERG/IKr Modulation by α1-Adrenoceptors in HEK293 Cells and Cardiac Myocytes. Cell. Physiol. Biochem. – 2016. – Vol. 40, № 6. – P. 1261-1273. doi: 10.1159/000453180.
15. Vilsendorf D.M., Strunk-Mueller C., Gietzen F.H., Kuhn H. Simultaneous hypertrophic обstructive cardiomyopathy і довгий QT syndrome: a потенційно malignant association. Z Кардіол. 2002 Jul; 91 (7): 575-80.
16. Boczek NJ, Ye D., Jin F. et al. Identification and Functional Characterization of Novel CACNA1C-Mediated Cardiac Disorder Characterized by Prolonged QT Intervals with Hypertrophic Cardiomyopathy, Congenital Heart Defects, and Sudden Cardiac Death. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015 Oct;8(5):1122-32. doi: 10.1161/CIRCEP. 115.002745.

«Вісник аритмології», № 94, 2018

Синдром подовженого інтервалу QT - це вроджена або набута патологія, яка проявляється збільшенням тривалості інтервалу QT на ЕКГ більш ніж на 50 мс від нормальної для цієї ЧСС або більше 440 мс.

Класифікація

1. Вроджений синдром подовженого інтервалу QT:

1.1. Генетичні форми - синдром Романо-Уорда та Ервелла-Ланге-Нільсена.
1.2. Спорадичні форми.

2. Набуті форми синдрому:

1.1. Наслідки прийому лікарських препаратів – хінідину, новокаїнаміду, дизопіраміду, енкаїніду, флекаїніду, кордарону, етацизину, пропафенону, соталолу та інших.
1.2. Внаслідок порушень метаболізму.

1.3. При низькокалорійній дієті.

1.4. Захворювання центральної та вегетативної нервової системи.
1.5. Захворювання серцево-судинної системи – ІХС, пролапс мітрального клапана.

Синдром Романо-Уордахарактеризується генетично обумовленим поєднанням подовженого інтервалу QT та нападів втрати свідомості.

Синдрому Ервелла-Ланге-Нільсенавідрізняється від синдрому Романо-Уорда наявністю уродженої глухоти.

Етіологія

Доведено, що вроджений синдром подовженого інтервалу QT є наслідком мутації в генах, що кодують калієві або натрієві канали клітинних мембран, що призводить до збільшення тривалості потенціалу дії, а отже, і процесів реполяризації всього міокарда. Відомо 5 генетичних варіантів синдрому, за кожен із яких відповідальні "свої" гени, локалізовані в різних хромосомах. У трьох випадках з п'яти до подовження інтервалу QT веде зменшення проникності калієвих каналів, в одному випадку натрієвих каналів і в одному випадку точний механізм уповільнення реполяризації поки залишається невідомим.

У хворих з вродженою формою синдрому подовженого інтервалу QT є поширене ураження провідної системи серця (у тому числі СА вузла) та робочого міокарда в сукупності з ураженням симпатичних гангліїв, що дає підставу відносити цей стан до кардіонейропатії.
При набутій формі синдрому подовженого інтервалу QT блокада трансмембранного струму іонів досягається за рахунок специфічної дії лікарських засобів, впливу вегетативної нервової системи або елетролітних порушень.

Патогенез

У патогенезі синдрому велике значення надається розвитку дисбалансу симпатичної іннервації серця. Нагадаємо, що іннервація синоатріального вузла здійснюється правим, а атріовентрикулярного вузла – лівим симпатичним нервами. Міокард шлуночків має двосторонню симпатичну іннервацію. У пацієнтів з подовженим інтервалом QT знижується тонус правобічної іннервації серця та підвищується активність лівосторонніх гангліїв. В результаті формується асиметрія іннервації серця, що веде до появи дисперсії реполяризації або виникнення пізніх постдеполяризацій. Зміна швидкості трансмембранних струмів, що відбувається внаслідок порушення структури іонних каналів, сприяє підвищенню чутливості окремих клітин до постдеполяризацій, які раніше не досягали порогового рівня. У хворих із уповільненою реполяризацією шлуночків (синдром подовженого QT) це провокує електричну нестабільність міокарда з розвитком шлуночкової тахікардії та фібриляції шлуночків.

Клініка

Для синдрому подовженого інтервалу QT характерне поєднання практично безсимптомної течії та раптової смерті, яка може настати на тлі повного здоров'я або періодичних випадків непритомності.

Найбільш характерною клінічною ознакою цього захворювання є наявність синкопальних станів. Тривалість втрати свідомості під час нападу становить зазвичай 1-2 хвилини, але може досягати 20 хвилин. У частини пацієнтів аналогами синкопе є раптова слабкість, потемніння в очах, серцебиття та біль за грудиною. Синкопальні стани, що призводять до ішемії центральної нервової системи, часом супроводжуються судомами і можуть імітувати епілептичний напад, тому такі хворі нерідко спостерігаються у невропатологів з діагнозом "епілепсія". Іноді збільшення тривалості інтервалу QT на ЕКГ поєднується з вродженою глухотою, а напади непритомності у цих пацієнтів помилково пов'язують із вестибулярними порушеннями.

В даний час виділяють чотири клінічні варіанти перебігу синдрому:

1. Поєднання синкопальних станів та подовження інтервалу QT більше 440 мс.

2. Ізольоване подовження інтервалу QT більше 440 мс без синкопе в анамнезі.

3. Синкопе без подовження інтервалу QT.

4. Прихована форма – нормальна тривалість інтервалу QT, раптова смерть під час першого синкопе.

На ЕКГ під час нападів найчастіше реєструється шлуночкова тахікардія. Загрозу життя представляє двонаправлена ​​веретеноподібна шлуночкова тахікардія типу "пірует", яка нерідко є результатом проаритмогенного ефекту антиаритмічних препаратів. Випадки раптової смерті зазвичай пов'язані з трансформацією шлуночкової тахікардії у фібриляцію шлуночків, яка може відбутися як при першому нападі аритмії, так і в результаті повторюваних частих епізодів шлуночкової тахікардії.

Діагностика

Для діагностики вродженого синдрому подовженого інтервалу QT запропоновано низку великих та малих критеріїв.

До більших критеріїв відносять

Подовження інтервалу QT більше 440 мс,

Сінкопе,

Випадки подовження QT у ній.

Серед малих критеріїв –

Вроджена глухота,

Альтернація зубця Т,

Брадикардія та порушення процесів реполяризації міокарда шлуночків.

Синдром подовженого QT діагностується за наявності у хворого двох великих або одного великого та двох малих критеріїв.

Для діагностики захворювання показано проведення добового моніторування ЕКГ, під час якого можна виявити:

1. Періоди вираженої ригідної брадикардії, пов'язаної з ураженням синусового вузла та вегетативної нервової системи.

2. Зміна (альтернацію) морфології зубця Т.

3. Порушення процесів реполяризації у міокарді шлуночків (дисперсія реполяризації, інверсія зубця Т).

4. Епізоди шлуночкової екстрасистолії високих градацій.

5. Пароксизми шлуночкової тахікардії, у тому числі типу "пірует".

Прогноз

Прогноз уродженої форми синдрому здебільшого несприятливий, через високу ймовірність розвитку фібриляції шлуночків та раптової смерті. До факторів ризику раптової смерті при синдромі Романо-Уорда серед дорослих пацієнтів належать: синкопе в анамнезі, жіноча стать, документовані епізоди фібриляції шлуночків та тахікардії типу пірует. Несприятливе прогностичне значення також мають політопні та ранні шлуночкові екстрасистоли та альтернація зубця Т.

Лікування

У пацієнтів із набутими формами подовженого інтервалу QT усунення етіологічних факторів зазвичай призводить до нормалізації показників ЕКГ та стану хворого. Лікування може полягати у відміні або зменшенні дози антиаритмічного або будь-якого іншого препарату, що спричинив значне збільшення тривалості інтервалу QT, корекції метаболічних порушень, лікування серцевих захворювань або центральної нервової системи.

У хворих із вродженим синдромом подовженого QT необхідно обстежити близьких родичів для виявлення синдрому та своєчасного лікування.

Напади втрати свідомості зазвичай провокуються фізичним навантаженням чи емоційним збудженням. Слід зазначити високу частоту синкопальних станів та раптової смерті хворих із подовженим інтервалом QT під час плавання. Тому таким пацієнтам слід рекомендувати обмеження навантажень, у тому числі виключити плавання.

Основу патогенетичної терапії у хворих із синдромом подовженого інтервалу QT становить застосування β-блокаторів. Їхня дія заснована на усуненні дисбалансу вегетативної (симпатичної) іннервації серця та зменшенні ступеня дисперсії реполяризації міокарда шлуночків. Слід мати на увазі, що відміна препарату може провокувати виникнення аритмії через підвищення чутливості β-рецепторів до впливу катехоламінів на фоні тривалої блокади.

До немедикаментозних методів лікування відноситься видалення лівого зірчастого ганглію, що значно знижує частоту аритмії. Враховуючи той факт, що життєзагрозливі аритмії у хворих з синдромом подовженого інтервалу QT часто виникають на фоні тривалих пауз перед черговим синусовим імпульсом, таким пацієнтам показано імплантацію ІВР, який бере на себе роль водія ритму у разі появи тривалих пауз у власному ритмоводінні. Для усунення нападів шлуночкової тахікардії та фібриляції шлуночків показана імплантація кардіовертера-дефібрилятора.

Завдання для самостійного вирішення студентами

Хворий В. 72 роки надійшов зі скаргами на запаморочення, слабкість, біль голови.

З анамнезу відомо, що близько 10 років відзначає підвищення артеріального тиску максимально до 150/90 мм рт ст, що супроводжується болями у лівій половині грудної клітки, 8 років тому переніс інфаркт міокарда. У наступні роки страждав на стенокардію. Справжнє погіршення близько 1 місяця, коли став відзначати невмотивовану слабкість, запаморочення, серцебиття, що змінюється "зупинками серця". Вчора раптово під час ходьби запаморочилося в голові, і хворий короткочасно знепритомнів. Непритомність тривала не більше 10 сек, за словами осіб, що його супроводжують, не супроводжувався неврологічною симптоматикою. КСП доставлено до кардіологічного відділення.

При огляді: стан задовільний, свідомість ясна, становище активне. Шкірні покриви блідо-рожеві, набряків, ціанозу немає. Тони серця глухі, ритм правильний, ЧСС 45 хв, АТ 130/80 мм рт ст. Дихання везикулярне. Живіт м'який, б/б, печінка не збільшена. Ректальне дослідження: на рукавиці кал коричневого кольору.

У загальному аналізі крові: лейкоцити 6.5*109/л, еритроцити 3,4*10/12/л, гемоглобін 154 г/л, тромбоцити 290*10/9/л ШОЕ 5 мм/год.

У біохімічному аналізі крові: холестерин 7,2 ммоль/л, ЛПНЩ 2,5 ммоль/л, ЛПВЩ 1,4 ммоль/л, КФК 40 ОД/л (N), АСТ 23 ОД\л, тропоніновий тест негативний

Аналіз калу на приховану кров негативний

Проведено ЕКГ дослідження:

1. Діагноз?

2. Які захворювання серцево-судинної системи супроводжуються розвитком синдрому МЕМ?

3. Назвіть методи дослідження, необхідні диференціальної діагностики захворювань, що викликають синдром МЭС.

4. Симптоматичне та радикальне лікування даного хворого.

Література

1. Ардашев В.М., Стеклов В.І. Лікування порушень серцевого ритму.-М.: Медпрактика, 2000.-165с.

2. Аритмії серця: в 3-х т. / Под ред. В.Д. Мандела. - М.: Медицина, 1996.

3. Бокерія Л.А., Ревішвілі А.Ш., Ардашев А.В., Кочович Д.З. Шлуночкові аритмії.-М.: Медпрактика, 2002.-272 с.

4 Гусак В.К., Кузнєцов А.С., Комісарів С.І., Басов О.І. Постійна електрокардіостимуляція.-Донецьк: Донеччина, 2000.-225 с.

5. Дощіцін В.Л. Лікування аритмій серця. - М., Медицина, 1993.-319 с.

6. Кушаковський М.С. Аритмії серця. С.-Пб.: Фоліант.-1998.-637 с.

7. Кушаковський М.С., Журавльова Н.Б. Атлас електрокардіограм. С.-Пб.: Фоліант.-1999.-409 с.

8. Мала Л.Т. Ритми серця.-Харків, 1993.-656 с.

9. Миготлива аритмія. / За ред.С.А.Бойцова.-С.-Пб.: Елбі-СПБ.-2001.-334 с.

10. Мурашко В.В., Струтинський О.В. Електрокардіографія. М: МЕДпрес, 2000.-312 с.

11. Орлов В.М. Посібник з електрокардіографії.-М.: Медицина.-1983.-528 с.

12. Руксін В.В. Невідкладна кардіологія.-С.-Пб.: Невський діалект, 2001.-50

13. Синдром подовженого інтервалу QT. / За ред. М.А.Школьниковой.-М.: Медпрактика, 2001.-127с.

14. Фоміна І. Г. Невідкладна терапія в кардіології. Довідник-М.: Медицина, 1997.-256 с.

15. Шубік Ю.В. Добове моніторування ЕКГ при порушеннях ритму та провідності серця.-С.Пб: Інкарт, 2001.-212 с.

ДОВІДНИК НЕВРОЛОГА

Актуальність. Недостатня поінформованість педіатрів, терапевтів та неврологів про дане захворювання нерідко призводить до трагічних результатів - раптової смерті хворих із синдромом подовженого інтервалу QT (Long-QT syndrome - LQTS). Також у таких пацієнтів часто має місце гіпердіагностика епілепсії внаслідок клінічної схожості синкопальних станів (ускладнених «судомним синдромом»), які неправильно інтерпретують як класичні. епілептичні напади.

Дефініція. LQTS - є подовження інтервалу QT на ЕКГ (понад 440 мс), на тлі якого виникають пароксизми шлуночкової тахікардії типу «пірует». Основна небезпека полягає у частій трансформації зазначеної тахікардії у фібриляцію шлуночків, що нерідко призводить до втрати свідомості (непритомності), асистолії та смерті хворого (до раптової серцевої смерті [ВСС]). В даний час LQTS відносять до частих порушень ритму.

Довідкова інформація. Інтервал QT - тимчасовий відрізок електрокардіограми (ЕКГ) від початку зубця Q до повернення низхідного коліна зубця T до ізолінії, що відображає процеси деполяризації та реполяризації міокарда шлуночків. Інтервал QT - загальноприйнятий, і, в той же час, обговорюваний показник, що відображає електричну систолу шлуночків серця. Він включає комплекс QRS (швидка деполяризація і початкова реполяризація міокарда міжшлуночкової перегородки, стінок лівого і правого шлуночків), сегмент ST (плато реполяризації), зубець T (кінцева реполяризація).

Найважливішим чинником, визначальним тривалість інтервалу QT, є ЧСС (частота серцевих скорочень). Залежність має нелінійний і обернено пропорційний характер. Тривалість інтервалу QT є непостійною як у індивіда, так і в популяціях. У нормі інтервал QT становить щонайменше 0.36 сек і трохи більше 0.44 сек. Чинниками, що змінюють його тривалість, є: [ 1 ] ЧСС; [ 2 ] стан автономної нервової системи; [ 3 ] дія про симпатоміметиків (адреналіну); [ 4 ] електролітний баланс (особливо Ca2+); [ 5 ] деякі лікарські препарати; [ 6 ] вік; [ 7 ] підлога; [ 8 ] час доби.

Запам'ятайте! В основі визначення подовження інтервалу QT лежить коректний вимір та інтерпретація величини інтервалу QT щодо значень ЧСС. Тривалість інтервалу QT у нормі змінюється залежно від ЧСС. Для розрахунку (корекції) величини інтервалу QT з урахуванням ЧСС (= QTс) використовують різні формули (Bazett, Fridericia, Hodges, Фрамінгемська формула), таблиці та номограми.

Подовження інтервалу QT відображає збільшення часу проведення збудження по шлуночкам, але подібна затримка імпульсу призводить до виникнення передумов для формування механізму re-entry (механізму повторного входу хвилі збудження), тобто для повторної циркуляції імпульсу в тому самому патологічному осередку. Таке вогнище циркуляції імпульсу (гіпер-імпульсація) здатне спровокувати пароксизм шлуночкової тахікардії (ЖТ).

Патогенез. Існує кілька основних гіпотез патогенезу LQTS. Одна з них - гіпотеза симпатичного дисбалансу іннервації (зниження правосторонньої симпатичної іннервації внаслідок слабкості або недорозвинення правого зірчастого ганглія та переважання лівосторонніх симпатичних впливів). Цікавим є гіпотеза патології іонних каналів. Відомо, що процеси деполяризації та реполяризації в кардіоміоцитах виникають внаслідок руху електролітів у клітину з позаклітинного простору і назад, контрольованого К+-, Na+- та Са2+-каналами сарколеми, енергетичне забезпечення яких здійснюється Mg2+-залежною АТФазою. Припускають, що основою всіх варіантів LQTS лежить порушення функції різних білків іонних каналів. При цьому причини порушення цих процесів, що ведуть до подовження інтервалу QT, можуть бути вродженими та набутими (див. далі).

Етіологія. Прийнято виділяти вроджений та набутий варіанти синдрому LQTS. Вроджений варіант є генетично детерміноване захворювання, що зустрічається в одному випадку на 3 - 5 тисяч населення, причому від 60 до 70% всіх хворих становлять жінки. За даними Міжнародного регістру, приблизно 85% випадків захворювання є спадковим, тоді як близько 15% випадків є наслідок нових спонтанних мутацій. На сьогоднішній день виявлено більше десяти генотипів, що визначають наявність різних варіантів синдрому LQTS (всі вони пов'язані з мутаціями генів, що кодують структурні одиниці мембранних каналів кардіоміоцитів) і позначаються як LQT, але найчастішими та клінічно значущими є три з них: LQT1, LQT2 та LQT3 .

Вторинними етіологічними факторами LQTS можуть бути лікарські препарати (див. далі), електролітні порушення (гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіпокальціємія); порушеннями з боку ЦНС(субарахноїдальні крововиливи, травма, пухлина, тромбози, емболія, інфекції); захворюваннями серця (повільні серцеві ритми [синусова брадикардія], міокардити, ішемія [особливо стенокардія Принцметалу], інфаркт міокарда, кардіопатії, пролапс мітрального клапана - ПМК [найпоширенішою формою LQTS у молодих осіб є поєднання даного синдрому з ПМК; в осіб з ПМК та/або трикуспідальних клапанів досягає 33%]); та ін. різноманітні причини (малобілкова дієта, вживання жирної тваринної їжі, хронічний алкоголізм, остеогенна саркома, карцинома легені, синдром Кона, феохромоцитома, цукровий діабет, гіпотермія, операції на ділянці шиї, ваготомії, сімейний періодичний параліч, отрута скорпіон) . Придбане подовження інтервалу Q-T в 3 рази частіше зустрічається у чоловіків і характерно для осіб похилого віку із захворюваннями, при яких переважає коронарогенне ураження міокарда.

Клініка. До найяскравіших клінічних проявів LQTS, що у більшості випадків є першопричиною звернення до лікаря, слід віднести напади втрати свідомості, або синкопе, які обумовлені специфічною для LQTS життєзагрозливою поліморфною ЖТ, відомою як «torsades de pointes» (шлуночкової тахікардії) або фібриляція шлуночків (ФР). За допомогою ЕКГ-методів дослідження найчастіше в період нападу реєструється особлива форма ШТ із хаотичним зміною електричної осі ектопічних комплексів. Ця веретеноподібна шлуночкова тахікардія, що переходить у ФР та зупинку серця, була вперше описана в 1966 р. F. Dessertene у хворого з LQTS під час синкопе, який дав їй назву «пірует» («torsades de pointes»). Найчастіше пароксизми (ЖТ) носять короткочасний характер, зазвичай закінчуються спонтанно і навіть можуть не відчуватися (LQTS може не супроводжуватися втратами свідомості). Однак є тенденція до повторення найближчим часом аритмічних епізодів, які можуть спричинити непритомність і смерть.

читайте також статтю "Діагностика шлуночкових аритмій" А.В. Струтинський, А.П. Баранов, А.Г. Бузин; Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб Лікувального факультету РДМУ (журнал «Лікувальна справа» №4, 2005) [читати ]

У літературі відзначається стабільний зв'язок провокуючих факторів із синкопальними епізодами. При аналізі факторів, щих синкопе, встановлено, що у 40% хворих синкопальные стану реєструються і натомість сильного емоційного порушення (гнів, страх). Приблизно в 50% випадків напади провокуються фізичним навантаженням (за винятком плавання), у 20% - плаванням, у 15% випадків вони відбуваються під час пробудження від нічного сну, у 5% випадків - як реакція на різкі звукові подразники (телефонний дзвінок, дзвінок двері та ін.). У разі супроводу синкопе судомами тоніко-клонічного характеру з мимовільним сечовипусканням, іноді – дефекацією, диференціальний діагноз між синкопальним станом із судомним компонентом та великим епілептичним нападом утруднюється внаслідок схожості клінічних проявів. Однак уважне вивчення дозволить виявити суттєві відмінності після нападного періоду у хворих з LQTS – швидке відновлення свідомості та гарний ступінь орієнтації без амнестичних порушень та сонливості після закінчення нападу. Для LQTS не характерні типові для хворих на епілепсію зміни особистості. Основною відмітною ознакою LQTS слід вважати зв'язок із встановленими провокуючими факторами, а також передсинкопальні стани випадків даної патології.

Діагностика. ЕКГ має нерідко визначальне значення діагностиці основних клінічних варіантів синдрому (тривалість інтервалу QT визначають виходячи з оцінки 3 - 5 циклів). Збільшення тривалості інтервалу QT більш ніж на 50 мс по відношенню до нормальних значень для даної частоти серцевих скорочень (ЧСС) має насторожити дослідника щодо виключення LQTS. Крім власне подовження інтервалу QT, ЕКГ дозволяє виявити й інші ознаки електричної нестабільності міокарда, такі як альтернатива зубця T (зміна форми, амплітуди, тривалості або полярності зубця Т, що виникають з певною регулярністю, зазвичай у кожному другому комплексі QRST), збільшення дисперсії інтервалу QT (відбиває гетерогенність тривалості процесу реполяризації в міокарді шлуночків), а також супутні порушення ритму та провідності. Холтерівське моніторування (ХМ) дозволяє встановити значення максимальної тривалості інтервалу QT.

Запам'ятайте! Вимірювання інтервалу QT має велике клінічне значення, головним чином тому, що його подовження може асоціюватися з підвищеним ризиком смерті, у тому числі ВСС внаслідок розвитку фатальних шлуночкових аритмій, зокрема, поліморфної шлуночкової тахікардії [шлуночкової тахікардії типу «пірует» - torsade de pointes , (TdP)]. Подовженню інтервалу QT сприяє безліч факторів, серед яких на особливу увагу заслуговує нераціональне використання медикаментів, здатних його збільшувати.

Лікарські препарати, здатні викликати LQTS: [1 ] Антиаритмічні препарати: IА клас: хінідин, прокаїнамід, дизопірамід, гілуритмал; IС клас: енкаїнід, флекаїнід, пропафенон; ІІІ класу: аміодарон, соталол, бретиліум, дофетилід, сематилід; IV класу: беприділ; іншими антиаритмічними препаратами: аденозин; [ 2 ] серцево-судинні препарати: адреналін, ефедрин, кавінтон; [ 3 ] Антигістамінні препарати: астемізол, терфенадин, дифенгідрамін, ебастин, гідроксизин; [ 4 ] антибіотики та сульфаніламіди: еритроміцин, кларитроміцин, азитроміцин, спіраміцин, кліндаміцин, антраміцин, тролеандоміцин, пентамідин, сульфометаксозол-триметоприм; [ 5 ] антималярійні препарати: налофантрін; [ 6 ] Антигрибкові препарати: кетоконазол, флуконазол, ітраконазол; [ 7 ] трициклічні та тетрациклічні антидепресанти: амітриптилін, норттриптилін, іміпрамін, дезіпрамін, доксепін, мапротилін, фенотіазин, хлорпромазин, флювоксамін; [ 8 ] нейролептики: галоперидол, хлоралгідрат, дроперидол; [ 9 ] антагоністи серотоніну: кетансерин, зімелдин; [ 10 ] Гастроентерологічні препарати: цизаприд; [ 11 ] діуретики: індапамід та ін препарати, що викликають гіпокаліємію; [ 12 ] інші препарати: кокаїн, пробукол, папаверин, преніламін, лідофлазін, теродилін, вазопресин, препарати літію.

Докладніше про LQTS у наступних джерелах:

лекція "Синдром подовженого інтервалу QT" Н.Ю. Кіркіна, А.С. Вільнягіна; Тульський державний університет, медичний інститут, Тула (журнал «Клінічна медицина та фармакологія» №1, 2018 ; стор 2 - 10) [читати];

стаття «Клінічне значення подовження інтервалів QT та QTC на фоні прийому лікарських препаратів» Н.В. Фурман, С.С. Шматова; Саратовський науково-дослідний інститут кардіології, Саратов (журнал «Раціональна фармако-терапія в кардіології» №3, 2013) [читати];

стаття «Синдром подовженого інтервалу QT – основні клініко-патофізіологічні аспекти» Н.А. Цибулькін, Казанська державна медична академія (журнал «Практична медицина» №5, 2012) [читати ]

стаття «Синдром подовженого інтервалу QT» Роза Хадіївна Арсентьєва, лікар функціональної діагностики центру психофізіологічної діагностики Медико-санітарної частини МВС РФ з РТ (журнал Вісник сучасної клінічної медицини №3, 2012) [читати];

стаття «Синдром подовженого інтервалу QT» рубрика - «Безпека лікарських засобів» (журнал «Земський лікар» №1, 2011) [читати ]

стаття «Набутий синдром подовженого інтервалу Q-T» О.В. Мирончик, В.М. Пирочкін; Кафедра госпітальної терапії УО «Гродненський державний медичний університет» (Журнал ГрДМУ №4, 2006) [читати];

стаття «Синдром подовженого інтервалу QT – клініка, діагностика та лікування» Л.А. Бокерія, А.Ш. Ревішвілі, І.В. Проничева Науковий центр серцево-судинної хірургії ім. О.М. Бакульова РАМН, Москва (журнал «Аннали аритмології» №4, 2005) [читати ]

© Laesus De Liro