Госпіталізація в активній фазі захворювання та наявності ускладнень.

1) Дієта(стіл № 5а, 5) та режим харчування. Виключаються гострі, жирні, смажені страви. Обмежуються сіль та рідина за наявності набрякового синдрому та білок – за наявності печінкової енцефалопатії.

2) Базисна медикаментозна терапія(застосовується при гепатитах будь-якої етіології):

1 внутрішньовенне краплинне введення препаратів калію з глюкозою та інсуліном;

2 гепатопротектори: есенціалі Н., карсил, легалон, гепабене, гепатофальк планта, есслівер, гептрал курсами по 1-3 міс. Не рекомендуються при синдромі холестазу – крім гептралу;

3 поліферментні препарати підшлункової залози для нормалізації процесів травлення (креон, панцитрат, фестал-Н, панкреатин, мезим форте);

4 білкові препарати (за показаннями);

5 профілактика та корекція дисбіозу кишечника, енцефцлопатії, геморагічного та набрякового синдромів

3) При хронічному вірусному гепатиті у фазі реплікації:

1 Ітерферони-альфа - стандартні (інтрон А, лаферон, реферон А, реаферон, веллферон, віферон та ін.) та пегілірофанні форми (Пег-ІФНα2β 1,5 мкг/тиждень п/к, ПеГ-ІФНα2а 180 мкг п/к).

2 Противірусні хіміопрепарати (аналоги нуклеозидів):

а) при ХВГ В – ламівудин (зефікс) 100 мг на день або при резистентності до нього – адефовір, ентекавір. Тривалість курсу ламівудином від 3-6 міс до 1 року,

б) при ХВГ С – рибавірин (ребетол) у дозі від 800 до 1200 мг на добу з урахуванням ваги хворого протягом 6 місяців (у хворих з генотипом 2 та 3 без ознак ЦП) до 12 місяців (у хворих з ознаками ЦП).

1 Індуктори ІФН: циклоферон за схемою (2,0 мл внутрішньом'язово на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 добу і далі 1 раз на 5 днів протягом трьох місяців, курсова доза 7 г; аміксин 250 мг у першу добу, потім по 125 мг/добу № 10-12 днів.).

2 Імуномодулятори - задаксин (тимозин L 1) 1,6 мг підшкірно 2 рази на тиждень 6 місяців,

3 Інші засоби з противірусною активністю: фосфоглів по 1-2 капсули 3 рази на день протягом місяця; поліфітохол по 2,5 г на 200 мл теплої води протягом доби в 3 прийоми (по 50-70 мл за 20 хв до їди),

4 Комбіновані схеми лікування:

а) ІФНα + рибавірин або ламівудін,

б) ІФНα + задаксин,

в) ІФНα + індуктори ІФН.

4) При алкогольному гепатиті:

1 абсолютна абстиненція;

2 полівітамінні драже з мікроелементами (альвітил, таксофіт, юнікап, мультитабс) 1-2 міс;

3 гепатопротектори, особливо гептрал по 400-800 мг на добу внутрішньовенно кап. або внутрішньом'язово 2-3 тижні, потім всередину по 400-800 мг на добу до 1 місяця і більше; есенціалі Н до 2-3 міс;

4 дезінтоксикаційна терапія (в/в краплинно 5-10% розчину глюкози, розчину Рінгера) та ентеросорбція;

5 антиоксиданти - вітаміни А, Е, селен (перковіт, тріві плюс);

6 при явищах енцефалопатії - гепастерил А або гепасол А по 500 мл внутрішньовенно калельно, гепа-мерц внутрішньовенно або внутрішньо, лактулозу всередину;

7 методоксал (метадоксим) по 500 мг 3 рази на день до 3 місяців;

8 при вкрай тяжкому перебігу - глюкортикостсроіди та методи екстракорпоральної детоксикації.

5) При аутомунному гепатиті:

1 Преднізолон за схемою тривало (до декількох років), починаючи з дози 40-60 м г/добу;

2 азатіоприн 50 мг/добу (зазвичай у поєднанні з преднізолоном) тривало;

3 за відсутності ефекту або поганої переносимості азатіоприну та преднізолону можуть використовуватись інші імуносупресори: циклоспорин А, такролімус, циклофосфамід, мікофенолата-міфетил;

4 делагіл 0,25-0,5 г/добу у поєднанні з преднізолоном.

6) При лікарському гепатиті:

1 відміна «причинного» препарату,

2 препарати з антиоксидантною активністю (віт. Е в комплексі з віт. С),

3 гепатопротектори,

4 детоксикаційна терапія,

5 N-ацетилцистеїн (при парацетамоловому гепатиті) 140 мг/кт перорально з наступним переходом на 70 мг/кг кожні 4 години,

6 при наявності холестазу - урсофальк або урсосан 10-15 мг/кг/добу та гептрал,

7 ентеросорбенти (ентеросгель), гемосорбція, плазмаферез.

Печінка одна із найбільших і найскладніших органів людини, вона грає найважливішу роль практично кожної функції організму. Печінка – "перша лінія оборони", ключова ланка системи детоксикації, потужний фільтр, що очищає кров від шкідливих речовин і таким чином захищає весь організм. Печінка залучена до багатьох патологічних процесів. Її ушкодження викликають серйозні порушення метаболізму, імунної відповіді, детоксикації та антимікробного захисту.

Печінка – найбільша травна залоза. Вона виробляє жовч, яка, надходячи в дванадцятипалу кишку, сприяє перетравленню та всмоктування жирів та жиророзчинних вітамінів. Порушення відтоку жовчі не тільки негативно позначається на процесах травлення, але також несприятливо впливає на стан нервової системи (недарма про дратівливу людину говорять "жовчна людина"), викликає свербіж та зміну кольору шкіри.

Печінка бере участь у процесах обміну білків, амінокислот, вуглеводів, біологічно активних речовин (гормонів, біогенних амінів, вітамінів), яких багато в чому залежить зовнішній вигляд і пружність шкіри. Важлива її роль імунних, захисних реакціях, зокрема захисту шкіри від зовнішнього впливу мікроорганізмів. Досить сказати, що у печінці концентрується, та був знешкоджується до 95% речовин, які мають антигенними, тобто. чужорідними для організму властивостями і здатними вражати і внутрішні органи, і шкірні покриви.

Печінка складається із структурних компонентів – часточок. Кількість часточок у печінці досягає 500 тис. Ці структурні та функціональні елементи мають форму багатогранної призми заввишки 1,5–2 мм. Кожна така часточка, що складається з багатьох печінкових клітин - гепатоцитів, має свою систему жовчовивідних проток, нервових волокон і кровоносних судин.

Будова кровоносного русла печінки незвичайна. На відміну від інших органів тут є дві кровоносні судини, що приносять: воротна вена, через яку надходить 70-80% загального обсягу притікає в печінку крові, і печінкова артерія, що доставляє інші 20-30% крові.

Кров, що припливає до гепатоцитів по цих судинах, надзвичайно багата на різні поживні речовини. Незначну їх частину печінкові клітини витрачають на свої енергетичні та будівельні потреби, іншу частину використовують як сировину для виробництва жовчі, а третю, переробивши та знешкодивши, знову повертають у кровотік.

Судини, що виносять, впадають у центральну вену, розташовану в середині часточки. Поступово укрупняючись, вони утворюють 2-3 печінкові вени, які впадають у нижню порожню вену, що несе кров до правого передсердя.

Жовч, який синтезують гепатоцити, відтікає за спеціальною системою проток, яка починається жовчними капілярами, розташованими між рядами печінкових клітин. Зливаючись, капіляри утворюють жовчні ходи, що укрупнюються і з'єднуються потім у загальну печінкову протоку. Вийшовши з воріт печінки, ця протока зливається з міхуровою протокою і формує загальну жовчну протоку. За загальною жовчною протокою жовч надходить у дванадцятипалу кишку.

Безпосередньо з печінки до кишечника жовч потрапляє лише під час перетравлення їжі. Якщо кишечник порожній, жовч, яку печінку секретує безперервно, по протоці міхура прямує в жовчний міхур - резервуар грушоподібної форми, що вміщає приблизно 40-60 см3 жовчі. Топографія печінки, жовчного міхура представлена ​​на рис. 9.6.

Тяжкими ураженнями печінки є вірусні гепатити – інфекційні захворювання, причиною яких є гепатотропні віруси кількох типів.

Рис. 9.6.

Вірусні гепатити- Група інфекційних захворювань з переважним ураженням печінки. Захворювання характеризується значним поліморфізмом клінічних проявів (від субклінічних до тяжких). У випадках тяжкого перебігу характерні загальна інтоксикація, жовтяниця, геморагії та інші ознаки печінкової недостатності.

Етіологія. Причиною вірусного гепатиту можуть бути віруси А, В, С та інших типів.

Резервуаром та єдиним джерелом інфекції є хвора людина або вірусоносій.

Механізм передачі вірусного гепатиту А – фекально-оральний. Шляхи передачі – аліментарний, водний, контактно-побутовий. Сприйнятливість до захворювання висока.

Механізм передачі вірусного гепатиту В – парентеральний. Передача інфекції відбувається при переливанні крові (12–20 випадків на тисячу гемотрансфузій), мікротравмах. Можливі статевий, трансплацентарний шляхи передачі.

Механізм передачі вірусного гепатиту С – парентеральний, характерний хронічний перебіг.

Перехресний імунітет між різними формами відсутній.

Патогенез. Виділяють фази впровадження збудників: ентеральна (або назофарингіальна) фаза, регіональний лімфаденіт і запої вірусів у печінку по лімфатичних шляхах, первинну віремію та гематогенний занос збудників у печінку, фазу паренхіматозної дифузії, нестійкої локалізації й .

Некроз гепатоцитів викликає вихід у кров печінкових ферментів.

Порушення утворення та екскреції жовчі супроводжується підвищенням вмісту білірубіну та появою жовчних кислот у сечі, підвищенням фосфатази та холестерину в крові.

Запальний процес характеризується підвищенням рівня гамма-глобулінів та зміною білкових осадових проб.

Порушення функцій печінки призводить до накопичення ароматичних сполук, аміаку, індолу, ПВК, молочної кислоти у крові. Ендотоксинемія може призводити до енцефалопатії, геморагічного синдрому.

Змінюється білковий, ферментативний, електролітний, гормональний обмін.

Клініка. Інкубаційний період вірусного гепатиту типу А становить 7–50 (частіше 14–30) днів, вірусного гепатиту типу В – 40–180 (частіше 60–120) днів, вірусного гепатиту типу С – 14–50 днів.

Персджслтушний період у 70% випадків супроводжується диспсптічним синдромом (поганий апетит, нудота, блювання, біль у животі), підвищенням температури до 38-39 ° С, можливі астеновегетативний, арталгічний, катаральний синдроми і змішаний варіант течії. Вже на даному етапі розвитку захворювання збільшується печінка.

Жовтяничний період відзначається протягом 2-6 педел, але може становити від 1 до декількох місяців. При цьому температура тіла нормалізується, темніє сеча та знебарвлюється кал. У крові відзначається підвищення рівня АЛТ та білірубіну, що відображає ступінь тяжкості процесу. При легкій течії рівень білірубіну вбирається у 85 ммоль/л, АЛТ – 10–12 нмоль/л. При перебігу середньої тяжкості рівень білірубіну вбирається у 170 ммоль/л, АЛТ – 12 нмоль/л і від. При тяжкому перебігу рівень білірубіну підвищується до 170–300 ммоль/л, відзначається диспротеїнемія, розвивається прекома та печінкова кома.

Грізним ускладненням вірусного гепатиту може стати гостра печінкова недостатність (ГНН).

При блискавичній формі грізними ознаками смерті стають кровотечі, набряк мозку і легень, приєднання сепсису.

У 5-12% випадків формується хронічний гепатит, що частіше протікає зі мізерною симптоматикою (диспепсія, помірна гепатомегалія, періодично виникає легка жовтяниця). Можливий і тяжкий, активний варіант перебігу хронічного вірусного гепатиту.

Лікування. Надзвичайно важливим є постільний режим в гострому періоді.

Дієта виключає жири, що важко перетравлюються. Рідина – об'ємом 2–3 л на день. Лужні мінеральні води усувають диспептичні явища.

При легкому перебігу гепатиту на фоні дієти та відповідного режиму показані полівітамінні препарати, калію оротат, метилурацил, незамінна амінокислота метіонін.

При перебігу гепатиту середнього ступеня тяжкості на фоні дієти та відповідного режиму показані внутрішньовенне краплинне введення 5%-ного розчину глюкози, 5–10%-ного розчину альбуміну, гемодез, реополіглюкін та інші інфузійні розчини, цитохром С. При гепатиті В АЛТ і ДНК HBV, а також з гістологічними ознаками некрозу та запалення в печінці призначають препарати інтерферонів (насамперед пегільовані) та аналоги нуклеозиду (ламівудін (Епівір®), ентекавір (Бараклюд)). Пегільовані інтерферони мають низку переваг перед стандартними інтерферонами – покращеними параметрами фармакокінетики, більш високою противірусною активністю, низькою антигенністю, зручністю застосування. При кон'югації поліетиленгліколю (ПЕГ) з інтерфероном а-2а утворюється пегінтерферон а-2а (Пегасіс). Інтерферон а-2а виробляється біосинтетичним методом за технологією рекомбінантної ДНК і є похідним продуктом клонованого гена людського лейкоцитарного інтерферону, введеного та експресованого у клітинах E. Coli.

Існують шість генотипів вірусу гепатиту С, які можуть по-різному реагувати на лікування. Перш ніж розпочати лікування гепатиту, необхідно провести ретельний скринінг для визначення найбільш підходящого до пацієнта. В основі лікування гепатиту С лежить комбінована противірусна терапія на базі інтерферону та рибавірину. Інтерферон нс завжди добре переноситься, не всі генотипи реагують на нього однаково добре і багато людей, що отримують його, не доводять лікування до кінця. Телапревір (Інсіво), боцепревір (Віктреліс®) – нові противірусні препарати для лікування гепатиту С.

У фазі реконвалесценції застосовують гепатопротектори.

При тяжкому перебігу гепатиту призначають глюкокортикоїди 40-90 мг преднізолону на добу.

При активному хронічному гепатиті використовують преднізолон 15–20 мг у поєднанні з азатіоприном 50–150 мг на добу.

Профілактика гострого вірусного гепатиту включає низку заходів, зокрема вакцинація. Вакцини проти гепатиту С немає. Ризик інфікування можна знизити, уникаючи таких дій, як:

• проведення не є необхідними та небезпечних ін'єкцій;
• переливання небезпечних продуктів крові;
• збирання та утилізація небезпечних гострокінцевих предметів та уламків;
• використання заборонених наркотиків та спільне користування ін'єкційним обладнанням;
• незахищений секс із особами, інфікованими гепатитом С;
• спільне користування гострими особистими предметами, які можуть бути забруднені інфікованою кров'ю;
• здійснення татуювань, пірсингу та акупунктури забрудненим обладнанням.

Гепатит неінфекційний (неінфекційна жовтяниця) – запальне захворювання печінки, спричинене різними причинами, серед яких:

• токсичні речовини (алкоголь, лікарські препарати, отрути);
• аутоімуна агресія на власні клітини печінки та епітелій жовчних канальців при деяких захворюваннях;
• порушення обміну міді та заліза.

При перших ознаках гепатиту: біль у правому підребер'ї, тяжкості або дискомфорт у животі (праворуч, де розташована печінка), жовтушність склер очей і шкірних покривів, слабкість і стомлюваність, втрата апетиту, нудота, потемніння сечі, зміна кольору калу (стає світлим) важливо негайно звернутися до лікаря.

Щоб поставити правильний діагноз, лікар після проведення огляду направляє пацієнта на додаткові дослідження:

• біохімічний аналіз крові;
• аналіз крові на маркери вірусного гепатиту;
• УЗД печінки та інших органів черевної порожнини;
• гастроскопію (ЕГДС) – для оцінки стану вен стравоходу та визначення ризику кровотечі;
• сцинтиграфію печінки – радіоізотопне дослідження, що дозволяє оцінити роботу різних відділів органу;
• комп'ютерну томографію – з метою оцінки змін печінки та інших органів черевної порожнини;
• у деяких випадках – біопсію печінки.

Дієта при ураженнях печінки та профілактиці її змін ґрунтується на виключенні жирних, смажених страв, алкоголю, обмеженні солі та білка, відмові від алкоголю.

Фітотерапія гепатитів уповільнює запальні та дистрофічні процеси в тканинах печінки. Кошти на основі рослин зменшують ймовірність ускладнень, прискорюють одужання, зменшують жовтяницю, нездужання, біль у правому підребер'ї, висип, що супроводжується свербежем.

М'ята перцева має заспокійливу, спазмолітичну, антисептичну, болезаспокійливу та жовчогінну дію, посилює секрецію травних залоз, підвищує жовчовиділення, сприяє регенерації печінкових клітин.

Фенхель підвищує секрецію травних залоз, має жовчогінну, спазмолітичну та діуретичну дію та деякий антибактеріальний ефект, підвищує секрецію панкреатичного соку та жовчовиділення.

Календула має протизапальну дію і водночас посилює секреторну активність, збільшує жовчоутворення та жовчовиділення, а також активізує процеси регенерації.

Найчастіше ушкодження печінки реалізуються через хімічні та імунологічні механізми. Хімічне ушкодження печінки можуть викликати природні речовини та ксенобіотики (лікарські препарати). Хімічне пошкодження може призводити до апоптозу або навіть некрозу клітин печінки. Апоптоз або запрограмована загибель клітин є фізіологічним процесом клітинного оновлення. Апоптоз виявляють у процесі різних ушкоджень печінки. На відміну від некрозу він розвивається окремих клітинах.

Для поліпшення функції печінки використовуються лікарські препарати, які мають вибіркову дію на печінку, – гепатопротектори. Їхня дія спрямована на відновлення печінки, підвищення стійкості органу до дії патогенних факторів, нормалізацію його основних функцій. Алгоритм вибору гепатопротекторів представлено на рис. 9.7.

Рис. 9.7.

Гепатопротектори на основі розторопші. Лікарська рослина розторопша плямиста ( Silybum marianum) – ефективний геіатонротектор. Розторопша традиційно використовувалася в Європі протягом багатьох століть і досі займає лідируючу позицію захисту печінки.

Назва Silybum походить від давньогрецького слова silly bon – чубчик, що позначає будяко, листя якого відзначені білими плямами. Давня легенда свідчить, що ці білі плями – краплі молока, що впали з грудей Марії, коли вона годувала немовля Христа під час втечі до Єгипту. У Середні віки рослина вирощувалась у монастирях і використовувалася в медичних цілях: коріння та листя рекомендувалися проти пухлин та бешихових запалень, а також для лікування печінки. Гепатопротектори на основі розторопші плямистої необхідні лікування захворювань печінки та для профілактики різних захворювань, що виникають внаслідок впливу на організм несприятливих факторів навколишнього середовища. Поліпшуючи функції печінки, ці препарати тим самим позитивно впливають на стан шкіри.

Основним компонентом розторопші плямистої є силимарин (силібінін).

Силібінін блокує місця зв'язку ряду токсичних речовин та їх транспортні системи завдяки фенольній структурі.

Метаболічна дія силібініну полягає у стимуляції синтезу білків (протеїнів) та прискоренні регенерації пошкоджених печінкових клітин (гепатоцитів).

Похідні силімарину проявляють імуномодулюючу активність у хворих на алкогольний цироз печінки.

Розторопші плямистих плодів екстракт (Карсил® та Леталон® 140) застосовують при гострих та хронічних гепатитах, цирозах печінки, токсикометаболічних ураженнях печінки. Препарати дають антиоксидантний ефект та пригнічують пероксидне окиснення поліненасичених жирних кислот у складі мембран фосфоліпідів, посилюють репаративні процеси. Силібінін сприяє значному підвищенню вмісту відновленого глутатіону у печінці, тим самим підвищуючи захист органу від окислювального стресу та підтримуючи його нормальну дезінтоксикаційну функцію.

Гепатопротектори з урахуванням інших рослин. Інші рослини, що захищають печінку, – димянка лікарська, безсмертник піщаний, кропива дводомна. Гепатопротекторну дію мають подорожник великий, артишок колючий, деревій звичайний, цикорій звичайний.

Гепабене (екстракт димянки, сухий екстракт плодів розторопші плямистої) має жовчогінну, спазмолітичну, гепатопротективну дію. Нормалізує кількість жовчі, що секретується, розслаблює гладку мускулатуру жовчних проток і жовчного міхура, має антиоксидантну, мембраностабілізуючу активність, стимулює синтез білка, сприяє регенерації гепатоцитів. Також використовується у складі комплексної терапії хронічних гепатитів, хронічних токсичних уражень печінки.

Важливо пам'ятати, що препарат не застосовують при гіперчутливості, гострих запальних захворюваннях печінки та жовчовивідних шляхів.

Можлива побічна дія: послаблюючий ефект, збільшення діурезу, алергічні реакції. Під час лікування слід дотримуватись дієти, утримуватися від вживання алкоголю.

Артишок листя екстракт (Хофітол) – гепатопротектор рослинного походження з жовчогінною, сечогінною та гіпоазотемічною дією.

Впливає на функціональну активність печінкових клітин, стимулює вироблення ферментів, регулює жировий обмін, підвищує антитоксичну функцію печінки.

Широке застосування хофітолу в різних галузях медицини обумовлено:

• ефективним та багатогранним впливом на органи та тканини людського організму:
• відсутністю побічних ефектів;
• можливістю використовувати препарат без вікових обмежень під час вагітності.

Хофітол включений до стандартів діагностики та лікування хворих із захворюваннями органів травлення, а також до асортиментного переліку лікарських засобів та медичних виробів, обов'язкових для аптечних установ "Перелік життєво необхідних та найважливіших лікарських засобів". Препарат має виражені дезінтоксикаційні властивості, нормалізує ліпідний, білковий, азотистий та вуглеводний обмін, надає лікувальну дію на печінку та нирки.

Каперси колючої екстракт + касії західної екстракт + пасліну чорного плодів екстракт + тамариксу дводомного плодів екстракт + терміналі чебули плодів екстракт (Лів.52® К) – комплексний препарат, що містить рослини, що виростають в Індії.

Лів.52 захищає паренхіму печінки від токсичних агентів. Підсилює внутрішньоклітинний обмін речовин та стимулює регенерацію. Діє як лікувальний чи профілактичний засіб.

Застосовують для покращення функції печінки при інфекційних та токсичних гепатитах, хронічному гепатиті та інших захворюваннях печінки. Препарат підвищує апетит, покращує травлення, сприяє відходженню газів з кишечника.

При застосуванні можливі диспепсичні явища.

Гарбузи звичайного насіння олія (Тиквеол®) має мембраностабілізуючі властивості. Крім того, препарат зменшує процеси запалення, уповільнює розвиток сполучної тканини та прискорює регенерацію паренхіми пошкодженої печінки.

Тиквеол має жовчогінну дію, нормалізує хімічний склад жовчі, знижує ризик розвитку жовчнокам'яної хвороби та сприятливо впливає на її перебіг.

Тиквеол застосовують при хронічних захворюваннях печінки різної етіології: хронічних ураженнях печінки (гепатитах, цирозах), холецистохолангітах та дискінезії жовчовивідних шляхів, у післяопераційному періоді холицистектомії, для профілактики жовчнокам'яної хвороби.

Гепатопротективну дію мають і компоненти клітинних мембран гепатоцитів, екстраговані з печінки великої рогатої худоби або свині. Гепатосан є єдиним препаратом ліофілізованих гепатоцитів із печінки свині в Російській Федерації.

При всіх захворюваннях печінки спостерігається пошкодження мембран гепатоцитів. Поперечний розріз плазматичної мембрани подано на рис. 9.8. Патогенетично обґрунтованим є призначення терапії, що надає регенеруючу дію на структуру та функції клітинних мембран та забезпечує гальмування процесу деструкції клітин. Засобами такої спрямованості дії є препарати, що містять есенційні фосфоліпіди (ЕФО).

Субстанція ЕФЛ є високоочищеним екстрактом з бобів сої і містить переважно молекули фосфатидилхоліну (ФХ) з високою концентрацією поліненасичених жирних кислот. Головним активним інгредієнтом ЕФО є 1,2-дилінолеоїл - фосфагіділхолін, синтез якого людським організмом неможливий.

Мембраностабілізуюча та гепатопротективна дія ЕФЛ досягається шляхом безпосереднього вбудовування молекул ЕФЛ у фосфоліпідну структуру пошкоджених печінкових клітин, заміщення дефектів та відновлення бар'єрної функції ліпідного біошару мембран. Екзогенні ЕФО сприяють активації транспортних білків, що, у свою чергу, підтримує вплив на обмінні процеси в клітинах печінки, сприяє підвищенню її детоксикаційного та екскреторного потенціалу.

Гепатозахисна дія ЕФО ґрунтується на інгібуванні процесів пероксидного окислення ліпідів (ПОЛ), які розглядаються як один із провідних патогенетичних механізмів розвитку уражень печінки.

Фосфоліпіди (Ессенціале® форте Н) містять лише субстанцію ЕФО ​​високого ступеня очищення.

У клінічній практиці використовується за трьома основними напрямками:

• при захворюваннях печінки та її токсичних ураженнях;
• при патології внутрішніх органів, що ускладнена ушкодженням печінки;
• як метод "медикаментозного прикриття" при застосуванні лікарських препаратів, що викликають ураження печінки (тетрацикліну, рифампіцину, парацетамолу, індометацину та ін.).

Есенціалі призначають при хронічних гепатитах, цирозі печінки, жировій дистрофії, печінковій комі. Його також застосовують при радіаційному синдромі та токсикозі вагітних, для профілактики рецидивів жовчнокам'яної хвороби, для передопераційної підготовки та післяопераційного лікування хворих, особливо у випадках хірургічних втручань на печінці та жовчних шляхах. У той же час застосування есенціалу при активних гепатитах вимагає обережності, оскільки в ряді випадків може сприяти посиленню холестазу та запальної активності.

Протипоказання: індивідуальна нестерпність.

Побічні дії: дуже рідко може виникнути шлунково-кишковий розлад.

Полівітаміни + фосфоліпіди (Еслівер® форте): містить есенційні фосфоліпіди. До складу препарату входять лікувальні дози вітамінів (В1, В2, B6, В12, токоферол та нікотинамід).

Дія препарату спрямовано відновлення гемостазу в печінці, підвищення стійкості органу до дії патогенних чинників, нормалізацію функціональної активності печінки, стимуляцію репаративнорегенераційних процесів.

Застосовується препарат при гострих та хронічних гепатитах, цирозі печінки, алкогольній, наркотичній інтоксикації, радіаційному синдромі, псоріазі.

Побічна дія: рідко – відчуття дискомфорту в ділянці живота.

Підвищена чутливість до препарату.

Особливість препарату полягає у вмісті есенціальних фосфоліпідів природного походження, які легко засвоюються організмом.

Вітчизняний препарат гліциризинова кислота + фосфоліпіди (Фосфоглів®) – складається з фосфатидилхоліну та тринатрієвої солі гліциризинової кислоти. За рахунок препарату ЕФЛ, що входить до складу, зменшуються вираженість запальних реакцій, некроз печінкових клітин, їх жирова інфільтрація. Гліциризинова кислота має імуностимулюючу дію, стимулюючи фагоцитоз та індукцію γ-інтерферону. Крім того, вона має противірусну дію, блокуючи проникнення вірусів у клітини, виявляє антиоксидантні властивості. Застосовується при гострих гепатитах, при купіруванні алкогольного абстинентного синдрому, у перед- та післяопераційний період холецистектомії.

Технологія виготовлення препарату базується на ноу-хау, що дозволяє досягти формування нанокульок (міцел) з молекул фосфоліпіду. Для цього використовуються режими гомогенізації під тиском понад 1000 атм.

Препарат виготовляється у двох формах – для внутрішньовенних ін'єкцій та у вигляді капсул для перорального застосування.

Гепатопротектор фосфоглів удостоєний Державної премії Російської Федерації 2003 р.

Адеметіонін (Гсптрал®) – виявляє гспатопротективну, антидепресивну, дезіітоксикаційну, регенеруючу, антиоксидантну, нейропротективну дії.

Відновлює дефіцит метіоніну і стимулює його вироблення в організмі.

Показання: всередині печінковий холестаз, токсичні ураження печінки, включаючи алкогольні, вірусні, лікарські, енцефалопатія, депресивний та абстинентний синдром.

Протипоказання: гіперчутливість, вагітність (І та ІІ триместри).

При прийомі внутрішньо – печія, біль або неприємні відчуття в епігастральній ділянці, диспептичні явища, алергічні реакції.

Урсодезоксіхолева кислота (Урсосан®) має мембраностабілізуючу дію, сприяє розчиненню холестеринових каменів.

Показання: холестеринові жовчні камені у жовчному міхурі; хронічний та гострий гепатит. Препарат ефективний при токсичних (у тому числі алкогольних, лікарських) ураженнях печінки; дискінезії жовчовивідних шляхів.

Побічна дія: діарея, кальцинування жовчного каміння, алергічні реакції.

Протипоказання: гострі запальні захворювання жовчного міхура та жовчовивідних шляхів.

Застосовувати препарат з метою розчинення жовчного каміння слід лише за наявності холестеринового (рентгенонегативного) каміння розміром не більше 15–20 мм, при збереженій прохідності міхурової та загальної жовчної протоки.

Нестероїдні анаболіки діоксометилтетрагідропіримідин (Метилурацил), оротова кислота (калію оротат), натрію нуклеїнат, інозин (Рібоксин) – продовжують застосовуватися при різній патології печінки завдяки низькій токсичності та малій вартості.

Рибоксин є пуриновим похідним. Застосовують препарат при гострих та хронічних гепатитах, цирозі печінки.

Калію оротат – є єдиним біохімічним попередником усіх піримідинових основ нуклеїнових кислот. Найбільшу дію він чинить на білковосинтетичну функцію, при цьому скорочується тривалість "жовтяничного" періоду. Дезінтоксикаційна дія препарату нерідко виявляється недостатньою. Призначають при гострих вірусних гепатитах.

Метилурацил є аналогом піримідинових нуклеотидів, але практично не включається в обмін як попередник при синтезі нуклеотидів; прискорює відновлення протеїнсинтетичної функції печінки, зменшує симптоми інтоксикації та диспептичні явища.

Натрію нуклеїнат – активує протеїнсинтез. Застосовується переважно при гострих гепатитах. Препарат малотоксичний та дуже рідко викликає побічні ефекти.

Останніми роками збільшилася частота лікарських поразок печінки. Серед усіх медикаментозних гепатитів великий відсоток падає на гепатити, спричинені антибіотиками (тетрациклін, еритроміцин, олеандоміцин та ін.). Механізми ушкоджень печінки різноманітні, що зумовлює різні клінічні форми лікарських поразок:

• ізольоване підвищення рівня трансамінази;
• гострий (вірусоподібний) гепатит, що протікає з жовтяницею;
• хронічний персистуючий гепатит;
• хронічний активний гепатит;
• холестатичний гепатит;
• гранулематозний гепатит;
• судинні та пухлинні ураження печінки та ін.

Клінічні прояви ураження печінки ліками неспецифічні. Дані об'єктивного обстеження різноманітні та можливі при хронічних гепатитах будь-якого іншого генезу.

Медикаменти можуть індукувати активність монооксигеназ у реакціях гідроксилювання аліфатичних та ароматичних сполук (барбітурати, мепробамат, етанол, рифампіцин, гризеофульвін, препарати гіпоглікемічної дії), інші – інгібувати. Цитохром Р450-залежні монооксигенази - мультиферментна електрон-транспортна система. Всі цитохроми Р450 - білки, що містять гему. Зазвичай гемове залізо перебуває у окисленому стані (Fe3+). Відновлюючись до Fe2+, цитохром Р450 здатний зв'язувати ліганди, такі як кисень або монооксид вуглецю. Етапи гідроксилювання субстрату цитохромом Р450 представлені на рис. 9.9. Комплекс відновленого цитохрому Р450 з СО має максимум поглинання 450 нм, що і стало основою назви цих ферментів. Існує безліч ізоформ цитохрому Р450, що здійснюють окисний, відновний метаболізм стероїдів, жирних кислот, ретиноїдів, жовчних кислот, біогенних амінів, лейкотрієнів, а також екзогенних сполук, у тому числі ліків, забруднюючих агентів з навколишнього середовища, канцерогенів хімічних.

Рис. 9.9.

Ряд цитохромів Р450 активується за участю специфічних рецепторів. Тільки Р450 1А1 і, відповідно, Аh-рецептора відомий детальний механізм дії. Для решти Р450, як правило, ідентифікований специфічний рецептор, але механізм дії на цей час детально не описаний.

Інгібітори мікросомального окиснення зв'язуються з білковою частиною цитохрому або із залізом гему – наприклад, спіронолактон, еритроміцин. Цимстидип уповільнює елімінацію діазепаму та інших бензодіазепінів, збільшуючи седативний ефект та посилюючи токсичність. Оцінку мікросомального окислення можна проводити з фармакокінетики препаратів та за допомогою метаболічних маркерів.

Аміназин, сульфаніламіди, індометацин, мерказоліл, ізафенін та ін викликають некроз гепацнтів.

Лабораторні показники у частини хворих характеризуються підвищенням активності трансаміназ та незначним збільшенням активності ферментів холестазу. В іншої частини пацієнтів на передній план виступає "холестатичний тип" уражень печінки, що нагадує такий при первинному біліарному цирозі. При цьому типі ураження спостерігаються зміни активності ферментів, властиві хворим із внутрішньопечінковим холестазом. Препарати, що викликають лікарський холестаз, представлені у табл. 9.5.

Таблиця 9.5

Лікарський холестаз

Розвитку холециститу сприяє застій жовчі у жовчному міхурі. Порушення нормального відтоку жовчі може бути пов'язане з дискінезією, спричиненою гіподинамією; аліментарними факторами (нерегулярні, з великими інтервалами прийоми їжі, рясна їжа на ніч з перевагою м'ясних, гострих, жирних страв, надлишок борошняних та солодких продуктів та ін.), емоційним перенапругою, жовчнокам'яною хворобою та іншими факторами.

Патогенез. Збудники проникають у жовчний міхур ентерогенним (із кишечника), гематогенним (із потоком крові), лімфогенним (по лімфатичних судинах) шляхами.

Залежно від характеру запалення виділяють гострий катаральний, флегмонозний та гангренозний холецистит. Для хронічного холециститу характерно тривалий перебіг із періодичними загостреннями. Фаза загострення характеризується посиленням хронічного запального процесу слизової оболонки жовчного міхура, що призводить до підвищення температури тіла та інших ознак запального процесу.

Клініка. У клініці гострого холециститу переважає больовий синдром із ознаками запалення та подразнення очеревини.

Для клінічної картини хронічного холециститу у фазі загострення типові болі (виникають у правому підребер'ї, поширюються на праву лопатку, ключицю, плече). Виникнення болю та його посилення зазвичай пов'язане з порушенням дієти – рясний прийом жирних, гострих, смажених страв, алкогольних напоїв та ін. Інтенсивність болю посилюється в період загострення, зберігаються періодичні болі та в період ремісії у вигляді незначного болю, що тягне. Болі можуть посилюватись при зміні положення тіла, русі. При пальпації визначають болючість у правому підребер'ї, позитивні болючі симптоми холециститу.

Хворі скаржаться на відрижку гіркотою, гіркий та металевий присмак у роті, нудоту, здуття кишечника, порушення випорожнень; можливе блювання гіркотою.

Температура тіла підвищується у фазі загострення. В аналізі крові у фазі загострення визначають збільшення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, еозинофілію.

Обов'язкові лабораторні дослідження: одноразово холестерин, амілаза, цукор крові, група крові та Rh -фактор, копрограма, бактеріологічне, цитологічне та біохімічне дослідження дуоденального вмісту Дворазово: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, білірубін та його фракції, АсАТ, АлАТ, ЛФ, ГГГП, загальний білок та білкові фракції, С-реактивний білок. Обов'язкові інструментальні дослідження: УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, дуоденальне зондування (ЕХДЗ або інші варіанти), езофагогастродуоденоскопія, рентгенівське дослідження грудної клітки.

Лікування. При гострому безкам'яному холециститі та загостренні хронічного бактеріального холециститу у перші 2–3 дні показано голод та питво (гарячий чай, теплі мінеральні води). Потім призначають дбайливе (5-6 разів на день) харчування. Дієта повинна бути повноцінною за калорійністю з нормальним вмістом білків, деяким обмеженням жирів, насамперед тугоплавких, підвищеним вмістом вуглеводів.

Лікарська терапія(Варіанти антибактеріального лікування з використанням одного з них).

• 1. Ципрофлоксацин внутрішньо по 500-750 мг двічі на добу протягом 10 днів.
• 2. Доксициклін внутрішньо або внутрішньовенно крапельно. У перший день призначають 200 мг на добу, у наступні дні по 100-200 мг на добу в залежності від тяжкості захворювання.

Тривалість прийому препарату – до 2 тижнів.

• 3. Ко-тримоксазол [сульфаметоксазол + тріметоприм] (Бактрім®, Бісептол®) по 480–960 мг 2 рази на добу з інтервалом 12 год. Курс лікування – 10 днів.
• 4. Цефалоспорини для прийому внутрішньо, наприклад цефуроксиму (Зіннат®) по 250–500 мг 2 рази на добу після їди. Курс лікування – 10-14 днів.

Симптоматична лікарська терапія(Використовується за показаннями).

• 1. Домперидон 10 мг 3-4 рази на добу або тримебутин (Тримедат®) 100-200 мг 3-4 рази на добу або Метеоспазмил по 1 краплі. 3 рази на день. Тривалість курсу – щонайменше 2 тижнів.
• 2. Артишок листя екстракт (Хофітол) по 2-3 табл. 3 рази на добу перед їжею чи алохол по 2 табл. 3-4 рази на добу після їди або інші препарати, що посилюють холерез та холекінез.

Тривалість курсу – не менше ніж 3–4 тижні.

При хронічному холециститі жовчогінні засоби застосовують до усунення факторів, що спричинили застій у жовчному міхурі. Якщо причини порушення відтоку жовчі непереборні (наприклад, опущення внутрішніх органів, перегинання жовчного міхура), жовчогінні засоби слід приймати безперервно тривало. Вибір препарату залежить від супутньої дискінезії жовчовивідних шляхів та гостроти процесу. При гострому запальному процесі та загостренні хронічного єдино можливими засобами стають міотронні спазмолітики та холінолітики (холеспазмолітики). Ці препарати також є препаратами вибору при гіпермоторної дискінезії, характерної для молодих людей, які безладно харчуються та ведуть стресорний спосіб життя. Таким пацієнтам не протипоказано і холеретики. При гііомоторній дискінезії (повні, літні, гінодинамічні пацієнти) поза загостренням хронічного холециститу можливе застосування холеретиків та дуже обережний прийом холекінетиків тільки у разі виключення жовчнокам'яної хвороби (ЖКЛ).

Холеретики – препарати, що стимулюють утворення жовчі. Справжні холеретики (холесекретики) підвищують секрецію жовчі внаслідок збільшення її утворення.

Препарати, що містять жовчні кислоти або ж нативну жовч.

Урсодсзоксихолевая кислота (Урсосан®) має високу холесекретну активність, а також збільшує співвідношення холати/холестерин. При застосуванні можливі порушення випорожнень, частіше діарея, підвищення вмісту трансаміназ у сироватці крові. Протипоказана при загостренні холециститу, холангіті, гострому та хронічному гепатиті, а також при обтурації жовчних проток, загостренні виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, гострих кишкових захворюваннях, тяжкому порушенні функцій нічок, вагітності.

Холензим: містить жовч + підшлункову залозу порошок + слизової тонкої кишки порошок.

Препарати рослинного походження.

Аїра кореневища + м'яти перцевого листя + ромашки аптечної квітки + солодки коріння + кропу городнього плоди входять до складу Фітогастролу (шлунково-кишкового збору).

Препарати безсмертника – безсмертника піщаної квітки, безсмертника піщаної квітки сума флавоноїдів (Фламін), безсмертника піщаної квітки + деревію звичайного трава + м'яти перцевого листя + коріандру плоди (жовчогінний збір № 2).

Рослинні холеретики - горця пташиного трава, золототисячника трава, коріандру плоди, кукурудзи стовпчики з приймочками, лопуха коріння, горобини плоди.

Препарати пижми – пижми звичайної квітки (пижми квітки), пижми звичайної квіток екстракт (Танацехол®), берези листя екстракт + звіробою продірявленої трави екстракт + розторопші плямистої плодів екстракт + пижми звичайної квітки екстракт + пижма звичайної квітки + ромашки аптечної квітки + деревію звичайного трава (жовчогінний збір № 3)).

Препарати полину – полину гіркої трави, беладонна настойка + + валеріани лікарської кореневищ з корінням настойка + полину гіркої трави настойка (валеріани настойка 10 мл, полину настойка 8 мл, беладони настойка 2 мл).

Уролесан і урохолесан містять материнки звичайної трави екстракт + рицини звичайного насіння олія + моркви дикого насіння екстракт + м'яти перцевої листя олія + ялиці олія + хмелю супліддя.

Комбінований фітопрепарат холагол містить флавоноїди куркуми, франгуломодін, м'ятна ефірна олія, евкаліптова ефірна олія, саліцилат натрію, оливкова олія.

Жовчогінну дію виявляють також плоди барбарису звичайного, нирки та листя берези, трава володушки довголистої.

Механізм дії рослинних препаратів полягає, зокрема, у безпосередній стимуляції секреторної функції гепатоцитів. Так діють ефірні олії ялівцю (ялівцю плоди), коріандру, материнки, кмину (кмин звичайного плоди). Іони магнію, що входять до складу рослинних лікарських препаратів, можуть стимулювати секрецію холецистокініну клітинами епітелію дванадцятипалої кишки, з чим, ймовірно, пов'язана холекінетична дія препаратів арніки, берези, безсмертника, шипшини (шипшини плоди, шипшини плодів фенхелю. Рефлекторне посилення викиду холецистокініна викликають гіркоти. Це препарати кульбаби (кульбаби лікарського коріння), деревію (Деревій звичайного трава).

При поєднанні рослин із різними механізмами холекінетичної дії ефект посилюється. Крім жовчогінної активності багато рослин мають протимікробну, протизапальну та антигіпоксичну дію, деякі мають гепатопротекторні властивості.

Гідрохолеретики – препарати, що збільшують обсяг жовчі за рахунок збільшення її водного компонента (розведення жовчі). Так діє пиття мінеральної води (бальнеотерапія).

Холекінетики – засоби, що підвищують тонус жовчного міхура та розслаблюючі жовчовивідні протоки та сфінктер Одді. До них відносяться магнію сульфат, ксиліт, сорбіт, вилучення з кореневища лепехи звичайного, квіток безсмертника піщаного, листя брусниці, квіток волошки, листя вахти трилистої, трави горця пташиного. Холекінетиками також є: трава материнки звичайної, грициків, квітки календули лікарської, ромашки аптечної (ромашки екстракт рідкий), плоди коріандру посівного, ялівцю звичайного, коріння кульбаби лікарської, ревеню тангутського. Холекінетичні властивості виявляють чебрецю повзучого трава (чебрецю трава, чебрецю екстракт рідкий), плоди кмину звичайного, фенхелю звичайного, шипшини травневого, трава деревію звичайного.

Холекінетичний ефект найбільш виражений у магнію сульфату, що викликає при прийомі внутрішньо посилення секреції холецистокініну. В результаті підвищується тонус гладких м'язів жовчного міхура, розслаблюються жовчні протоки та сфінктер Одді та жовч виділяється у дванадцятипалу кишку. Аналогічним механізмом дії мають ксиліт, сорбіт, маніт. Перелічені препарати мають також проносну дію. Не можна призначати холекінетики при загостренні холециститу та за наявності каменів у жовчному міхурі. Оптимальне застосування холекінетиків для так званого сліпого (або беззондового) дюбажу (протипоказаний при жовчнокам'яній хворобі). Пацієнт випиває натщесерце, лежачи на вдачному боці, протягом 30 хв невеликими ковтками 100 мл 10% (за відсутності ефекту – до 25%) теплого розчину магнію сульфату, потім у цьому положенні лежить протягом 1,5-2 год. з грілкою на печінці. Під час процедури можлива поява ознак диспепсії, неприємного відчуття або болю в правому підребер'ї. Якщо після дюбажу нс відбудеться звільнення кишківника, необхідно зробити очисну клізму. Як лікувальну процедуру дюбаж роблять 1 раз на 5–7 днів, для профілактики загострень холециститу – 1 раз на 2–4 тижні. Замість магнію сульфату можна використовувати 200 мл 1 -2%-ого розчину солі карловарської, 100 мл 20%-ного розчину сорбіту або ксиліту.

Холеспазмолітики – препарати, що розслабляють гладкі м'язи жовчного міхура та жовчовивідних шляхів.

Серед холеспазмолітиків виділяють М-холіноблокатори: атропін, беллагін (беладонний листя екстракт + бензокаїн + метамізол натрію + + натрію гідрокарбонат), бесалол (беладонний листя екстракт + фенілсаліцилат), метацин, платифілін, а також міотропний ), дротаверин, папаверин) та комбіновані препарати (наприклад нікошпан).

Алгоритм вибору спазмолітичної терапії подано на рис. 9.10.

Рис. 9.10.

Спазмолітики рослинного походження - вилучення з квіток арніки гірської, кореневищ і коренів валеріани лікарської та оману, трави звіробою продірявленого, трави меліси лікарської (меліси настоянка), листя м'яти перцевої, квіток календули лікарської, трави сушениці топяного.

Розподіл жовчогінних препаратів на групи має умовний характер, оскільки більшість із них має поєднання вищеперелічених ефектів, особливо фітопрепарати.

Барбарис звичайний ( Berberis vulgaris), сем. барбарисові ( Berbe-ridaceae ). З листя готують настоянку, приймають по 15-30 крапель 2-3 рази на день до їди. Ефекти препарату: холеретичний, спазмолітичний, протимікробний, протизапальний, сечогінний, слабкий протигіпоксічний. При тривалому застосуванні відзначається підвищення згортання крові. Препарат протипоказаний під час вагітності.

Безсмертник піщаний ( Helichrysum arenarium), сем. складноцвіті ( Compositae ). З квіток готують настій (1: 10), приймають по 1/3 склянки 3-4 десь у день їжі. Екстракт призначають по 1 г 3 десь у день їжі. Містить вилучення безсмертника піщаного препарату фламін, його приймають по 0,05 г 3 рази на день до їди. Безсмертник поєднує холеретичний, холекінетичний, протизапальний, гепатопротекторний, що стимулює секрецію травних залоз, спазмолітичний, нормалізуючий обмін речовин, помірно виражений протигіпоксичний ефект. При тривалому застосуванні можливе підвищення зсідання крові. Протипоказаний при гастриті з підвищеною секрецією, обережно застосовують при жовчнокам'яній хворобі.

Золототисячник малий ( Centaurium minus), сем. тирличкові ( Gentia-пасеає ) застосовується у вигляді настою із трави (1: 10) по 1/3 склянки 3 рази на день до їди. Ефект препарату - холеретичний, холекінетичний, аналгезуючий, гспатопротскторний, що стимулює секрецію травних залоз, протизапальний, протимікробний, протиглистовий, імунотропний, протигіпоксичний. У лікувальних дозах добре переноситься. При передозуванні виникає диспепсія. Протипоказаннями є гіперсекреторний гастрит, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, обережно застосовують при жовчнокам'яній хворобі.

Кукурудза ( Zea mays), сем. злаки ( Роасеае ). Використовують кукурудзяні приймочки, застосовують у вигляді настою (1: 10) по 1/3-1/2 склянки 3 рази на день до їди. Фармакологічні ефекти: холеретичний, холеспазмолітичний, протизапальний, гепатопротекторний, помірний седативний, сечогінний, літолітичний, нормалізуючий обмін речовин, гіпоглікемічний, кровоспинний, помірний протигіпоксічний. Обережно призначають при жовчнокам'яній хворобі, необхідний контроль згортання крові при тривалому призначенні.

М'ята перцева ( Mentha piperita), сем. ясноткові ( Lamiaceae ). Настій трави (1: 10) призначають по 1/3-1/2 склянки 3 рази до їди. Фармакологічні ефекти: холеретичний, холеспазмолітичний, седативний, судинорозширювальний, аналгезуючий, відхаркувальний, помірний бронхолітичний та протизапальний, протигіпоксичний. Рідко з'являється алергічна реакція на ментол, у дітей при інгаляціях можливий бронхоспазм. Протипоказані препарати м'яти перцевої при непереносимості компонентів ефірної олії.

Пижма звичайна ( Tanacetum vulgare), сем. айстрові ( Asteraceae ). Настій квіток (1: 10-1: 30) приймають по 1/3 склянки 3 рази на день до їди. Фармакологічні ефекти: холеретичний, холекінетичний, протизапальний, жарознижувальний, протимікробний, протиглистовий, виражений протигіпоксичний. При передозуванні виникають нудота, блювання, пронос, судоми. Протипоказаннями є вагітність, дитячий вік (до 5 років), гіперсекреторний гастрит.

Цикорій звичайний ( Cichorium intybus), сем. айстрові ( Asteraceae ). Відвар коренів (1: 10) приймають по 1/4-1/3 склянки 3-4 рази на день до їди. Фармакологічні ефекти: холеретичний, холекінетичний, протимікробний, протизапальний, сечогінний, седативний, помірний кардіотонічний та протигіпоксічний. При передозуванні рідко виникає тахікардія.

Шипшина травнева ( Rosa majalis), сем. рожеві ( Rosaceae ). Шипшини плодів екстракт (Холосас) приймають по 1 чайній ложці 3 рази на день до їди. Відвар плодів шипшини (1:10) приймають по 1/3-1/2 склянки 3 десь у день їжі. Фармакологічні ефекти: холеретичний, холекінетичний, гепатопротекторний, протизапальний, нормалізуючий обмін речовин.

Артишок іспанський ( Cynara scolymus), сем. складноцвіті ( Compositae ). Сухий екстракт артишоку містить препарат хофітол. Діючими речовинами є цинарин та кавова, хлорогенова, кофеїнхінна кислоти. Вони забезпечують підтримку функцій гепатоцитів, викликають жовчогінний та сечогінний ефекти.

Розторопша плямиста ( Silybum marianum), сем. айстрові ( Asteraceae ). Плоди, трава містять силібін, дегідросилібін та інші флаволігнани, мають холеретичну та холеспазмолічну дію, флавоноїди розторопші забезпечують гепатопротекторну, антиоксидантну та анаболічну дію (стимулюють РНК-полімеразу), блокують вироблення ацетальдегіду. Побічні дії: пронос, збільшення діурезу. Протипоказані препарати розторопші (Карсил®, Силибінін®, Легалон®, Силимар®, Силимарин) при гострих запальних захворюваннях печінки, підвищеній чутливості до препаратів, при вагітності та лактації застосовують лише за життєвими показаннями.

Чистотіл ( Chelidonium ), сем. макові ( Papaveraceae ). Алкалоїд чистотілу хелідопін викликає знеболюючий, спазмолітичний, жовчогінний ефекти.

Гарбуз ( Cucurbita ), сем. гарбузові ( Cucurbitaceae ). Гарбузи насіння (препарат Тиквеол®) містять каротиноїди, фосфоліпіди, токофероли, флавоноїди, вітаміни В, В2, С, РР, F, насичені та ненасичені жирні кислоти. Діючі речовини мають противиразкову, гепатопротекторну, жовчогінну дію, пригнічують проліферацію клітин передміхурової залози.

Ефективними є комбіновані лікарські засоби. 11ацієнту підбирають 3–4 прописи зборів, які слід чергувати кожні 1,5–2 міс., що забезпечує тривалу ремісію та профілактику утворення каменів жовчного міхура. Існують і патентовані комбінації.

Аллохол містить активоване вугілля + жовч + кропиви дводомного листя + часнику посівної цибулини. Застосовують при хронічних гепатитах, холангітах, безкам'яних холециститах, звичному запорі.

Холагол, флакони та 10 мл, містить барвник кореня куркуми, емодин, магнію саліцилат, ефірні олії, оливкова олія. Алгоритм вибору жовчогінних засобів представлений на рис. 9.11.

Рис. 9.11.

Для покращення процесів травлення призначають препарати травних ферментів.

Панкреатин (фестал, креон, панзинорм) приймають протягом 3 тижнів до їди по 1-2 дози.

• Біохімія: підручник для вузів/за ред. E. С. Северіна. М., 2009.

Сотні постачальників везуть ліки від гепатиту С з Індії до Росії, але тільки M-PHARMA допоможе вам купити софосбувір та даклатасвір і при цьому професійні консультанти відповідатимуть на будь-які ваші питання протягом усієї терапії.

Гепатитами називають гострі та хронічні запальні захворювання печінки, які мають не осередковий, а поширений характер. У різних гепатитів способи зараження різні, відрізняються вони також за швидкістю прогресування хвороби, клінічним проявам, способам та прогнозам терапії. Навіть симптоматика у різних видів гепатитів різна. Причому одні симптоми виявляються сильнішими, ніж інші, що визначається видом гепатиту.

Головні симптоми

1. Жовтяниця. Симптом зустрічається часто й зумовлений тим, що у кров хворого при ушкодженнях печінки потрапляє білірубін. Кров, циркулюючи по організму, розносить його органам і тканинам, забарвлюючи в жовтий колір.
2. Поява болю у районі правого підребер'я. Виникає вона через збільшення розмірів печінки, що призводять до появи болів, які бувають тупими і тривалими або носять нападоподібний характер.
3. Погіршення самопочуття, що супроводжується підвищенням температури, головними болями, запамороченням, розладом травлення, сонливістю та млявістю. Усе це наслідок на організм білірубіну.

Гепатити гострі та хронічні

Гепатити у хворих мають гостру та хронічну форми. У гострій формі вони проявляються у разі вірусного ураження печінки, а також, якщо мало місце отруєння різними видами отрути. При гострих формах перебігу хвороби стан хворих швидко погіршується, що сприяє прискореному розвитку симптомів.

За такої форми захворювання цілком можливі сприятливі прогнози. За винятком її перетворення на хронічну. У гострій формі хвороба легко діагностується та простіше лікується. Невилікуваний гострий гепатит легко розвивається у хронічну форму. Іноді при сильних отруєннях (наприклад, алкоголем) хронічна форма виникає самостійно. При хронічній формі гепатитів відбувається процес заміщення сполучною тканиною клітин печінки. Виражений він слабо, йде повільно, тому іноді залишається недіагностованим до моменту виникнення цирозу печінки. Хронічний гепатит лікується гірше, та й прогноз його лікування менш сприятливий. При гострому перебігу захворювання значно погіршується самопочуття, розвивається жовтяничність, з'являється інтоксикація, знижується функціональна робота печінки, у крові збільшується вміст білірубіну. При своєчасному виявленні та ефективному лікуванні гепатитів у гострій формі пацієнт найчастіше одужує. При тривалості захворювання понад шість місяців гепатити переходять у хронічну форму. Хронічна форма хвороби призводить до серйозних порушень в організмі – збільшуються селезінка та печінка, порушується метаболізм, виникають ускладнення у вигляді цирозу печінки та онкологічних утворень. Якщо у хворого знижений імунітет, схема терапії підібрана неправильно або є алкогольна залежність, то перехід гепатиту до хронічної форми загрожує життю пацієнта.

Різновиди гепатитів

Гепатит має кілька видів: А, B, C, D, E, F, G, їх називають ще вірусними гепатитами, оскільки причиною виникнення є вірус.

Гепатит А

Цей різновид гепатиту називають ще хворобою Боткіна. Вона має інкубаційний період, що триває протягом 7 днів і 2 місяців. Її збудник – РНК-вірус – може передаватися від хворої людини здоровій за допомогою неякісних продуктів та води, контакту з побутовими предметами, якими користувався хворий. Гепатит А можливий у трьох формах, їх поділяють за силою прояву захворювання:

• при гострій формі з жовтяницею серйозно ушкоджується печінка;
• при підгострій без жовтяниці можна говорити про більш легкий варіант хвороби;
• при субклінічній формі можна навіть не помітити симптомів, хоча заражений є джерелом вірусу та здатний заражати інших.

Гепатит В

Цю хворобу називають ще сироватковим гепатитом. Супроводжується збільшенням печінки та селезінки, появою болів у суглобах, блювоти, температури, ураженням печінки. Протікає або у гострій, або у хронічній формах, що визначається станом імунітету хворого. Шляхи зараження: під час ін'єкцій із порушенням санітарних правил, статевих контактів, під час переливання крові, застосування погано продезінфікованих медінструментів. Тривалість інкубаційного періоду 50 ÷ 180 днів. Захворюваність на гепатит В знижується при використанні вакцинації.

Гепатит С

Даний вид хвороби відноситься до найбільш тяжких захворювань, оскільки часто супроводжується цирозом або раком печінки, що згодом призводить до смертельного наслідку. Захворювання погано піддається терапії, і більше того, перехворівши один раз на гепатит С, людина повторно може піддатися зараженню цією ж недугою. Вилікувати ВГС непросто: після захворювання на гепатит С у гострій формі 20% хворих одужують, а у 70% хворих організм самостійно не в змозі вилікуватися від вірусу, і захворювання стає хронічним. Встановити причину, через яку одні виліковуються самі, а інші ні, поки що не вдалося. Хронічна форма гепатиту С сама не зникне, тому потребує проведення терапії. Діагностику та лікування гострої форми ВГС проводить лікар-інфекціоніст, хронічної форми захворювання – гепатолог чи гастроентеролог. Заразитися можна під час переливання плазми або крові від зараженого донора, при використанні неякісно оброблених медінструментів, статевим шляхом, а хвора мати передає інфекцію дитині. Вірус гепатиту С (ВГС) стрімко поширюється світом, кількість хворих вже давно перевищила півтори сотні мільйонів людей. Раніше ВГС погано піддавався терапії, але тепер захворювання можна вилікувати, використовуючи сучасні антивірусники прямої дії. Тільки ця терапія досить дорога, а тому по кишені далеко не кожному.

Гепатит D

Цей вид гепатиту D можливий лише при коінфекції з вірусом гепатиту В (коінфекція – випадок зараження однієї клітини вірусами різних видів). Його супроводжує масове ураження печінки та гострий перебіг хвороби. Шляхи зараження - потрапляння вірусу хвороби в кров здорової людини від вірусоносія або людини, що захворіла. Інкубаційний період триває 20 ÷ 50 днів. Зовнішній перебіг хвороби нагадує гепатит В, але форма його більш важка. Може стати хронічним, перейшовши потім у цироз. Можливе проведення вакцинації, аналогічної до застосовуваної при гепатиті В.

Гепатит Е

Злегка нагадує гепатит А течією та механізмом передачі, оскільки точно також передається через кров. Його особливістю є виникнення блискавичних форм, що викликають смертельний кінець за термін, що не перевищує 10 днів. В інших випадках його вдається ефективно виліковувати, та й прогноз на одужання найчастіше сприятливий. Винятком може бути вагітність, оскільки ризик втратити дитину наближається до 100%.

Гепатит F

Цей вид гепатиту досліджено поки що недостатньо. Відомо лише, що хвороба викликається двома різними вірусами: один виділили з крові донорів, другий виявили у фекаліях хворого, який отримав гепатит після переливання крові. Ознаки: поява жовтяниці, лихоманки, асциту (скупчення рідини в черевній порожнині), збільшення розмірів печінки та селезінки, зростання рівнів білірубіну та печінкових ферментів, виникнення змін у сечі та калі, а також загальна інтоксикація організму. Результативних методів терапії гепатиту F поки що не розроблено.

Гепатит G

Цей різновид гепатиту схожий на гепатит С, але не настільки небезпечний, тому що не сприяє виникненню цирозу та раку печінки. Цироз може з'явитися лише у разі коінфекції гепатитів G та С.

Діагностика

Вірусні гепатити за своєю симптоматикою схожі один на інший, так само як і деякі інші вірусні інфекції. Тому точно встановити діагноз у хворого буває важко. Відповідно для уточнення виду гепатиту та правильного призначення терапії потрібні лабораторні аналізи крові, що дозволяють виявити маркери – показники, індивідуальні для кожного виду вірусу. Виявивши наявність таких маркерів та їх співвідношення, можна визначити стадію захворювання, його активність та можливий результат. З метою відстеження динаміки процесу через проміжок часу обстеження повторюють.

Як лікують гепатит С

Сучасні схеми лікування хронічних форм ВГС зводяться до комбінованої противірусної терапії, що включає антивірусники прямої дії типу софосбувіру, велпатасвіру, даклатасвіру, ледіпасвіру в різних поєднаннях. Іноді посилення ефективності до них додаються рибавірин та інтерферони. Таке поєднання діючих речовин зупиняє реплікацію вірусів, рятуючи печінку від їхньої руйнівної дії. Подібна терапія має ряд недоліків:

1. Вартість ліків для боротьби з вірусом гепатиту є високою, придбати їх зможе далеко не кожен.
2. Прийом окремих препаратів супроводжується неприємними побічними ефектами, зокрема підвищенням температури, нудотою, діареєю.

Тривалість лікування хронічних форм гепатиту займає від кількох місяців до року в залежності від генотипу вірусу, ступеня ураження організму та препаратів, що використовуються. Оскільки гепатит С в першу чергу вражає печінку, пацієнтам потрібно дотримуватися суворої дієти.

Особливості генотипів ВГС

Гепатит С належить до найбільш небезпечних вірусних гепатитів. Захворювання викликається РНК-вірусом, що отримав назву Flaviviridae. Вірус гепатиту С називають ще «лагідним убивцем». Такий невтішний епітет він отримав через те, що на початковому етапі хвороба не супроводжується взагалі ніякими симптомами. Відсутні ознаки класичної жовтяниці, немає й болю в районі правого підребер'я. Виявити наявність вірусу вдається не раніше, ніж за кілька місяців після інфікування. А до цього повністю відсутня реакція імунної системи і в крові неможливо виявити маркери, а тому й провести генотипування немає можливості. Особливості ВГС належить також те, що після потрапляння в кров у процесі розмноження вірус починає стрімко мутувати. Такі мутації заважають імунній системі зараженого підлаштовуватися та боротися із хворобою. В результаті хвороба може кілька років протікати без жодних симптомів, після чого майже зрізу з'являється цироз або злоякісна пухлина. Причому у 85% випадків захворювання з гострої форми перетворюється на хронічну. У вірусу гепатиту С є важлива особливість – різноманітність генетичної будови. Фактично гепатит С є сукупністю вірусів, що класифікуються залежно від варіантів їх будови та поділяються на генотипи та підтипи. Генотип – це сума генів, що кодують спадкові ознаки. Поки що медицині відомі 11 генотипів вірусу гепатиту С, які мають власні підтипи. Генотип позначають цифрами від 1 до 11 (хоча в клінічних дослідженнях використовують переважно генотипи 1 ÷ 6), а підтипи, використовуючи літери латинського алфавіту:

• 1a, 1b та ​​1с;
• 2a, 2b, 2с та 2d;
• 3a, 3b, 3с, 3d, 3e та 3f;
• 4a, 4b, 4с, 4d, 4e, 4f, 4h, 4i та 4j;

У різних країнах генотипи ВГС поширені по-різному, наприклад, у Росії найчастіше можна зустріти з першого до третього. Від різновиду генотипу залежить тяжкість перебігу хвороби, вони визначають схему терапії, її тривалість та результат лікування.

Як по планеті поширені штами ВДС

По території земної кулі генотипи гепатиту С поширені різнорідно, причому найчастіше можна зустріти генотипи 1, 2, 3, а за окремими територіями це виглядає так:

• у Західній Європі та в її східних регіонах найчастіше зустрічаються генотипи 1 та 2;
• у США - підтипи 1a та 1b;
• у північній частині Африки найпоширенішим є генотип 4.

У зоні ризику можливого зараження ВГС перебувають люди із захворюваннями крові (пухлини кровотворної системи, гемофілія та ін.), а також хворі, які лежать на лікуванні у відділеннях діалізу. Найбільш поширеним країнами світу вважається генотип 1 - з його частку припадає ~50% від загальної кількості хворих. На другому місці за поширеністю – генотип 3 із показником трохи більше 30%. Поширення ВГС територією Росії має суттєві відмінності від світового чи європейського варіантів:

• на генотип 1b припадає ~50% випадків;
• на генотип 3a ~20%,
• гепатитом 1a заражені ~10% хворих;
• гепатит із генотипом 2 виявлений у ~5% заражених.

Не тільки від генотипу залежать проблеми терапії ВГС. На результативність лікування впливають ще й такі фактори:

• вік пацієнтів. Шанс на лікування у молодих значно вищий;
• жінкам вилікуватися простіше, ніж чоловікам;
• важливий ступінь ушкодження печінки - сприятливість результату вище при меншому її ушкодженні;
• величина вірусного навантаження - чим менше в організмі вірусів на момент початку лікування, тим ефективніша терапія;
• вага хворого: чим він вищий, тим сильніше ускладнюється лікування.

Тому і схему терапії вибирає лікар, ґрунтуючись на перерахованих вище факторах, генотипуванні та рекомендаціях EASL (Європейської асоціації, що займається хворобами печінки). Свої рекомендації EASL постійно підтримує в актуальному стані та в міру появи нових ефективних препаратів для лікування гепатиту С коригує схеми терапії, що рекомендуються.

Хто знаходиться в зоні ризику щодо зараження ВДС?

Як відомо, вірус гепатиту С передається через кров, а тому з найбільшою ймовірністю заразитися можуть:

• пацієнти, яким роблять переливання крові;
• хворі та клієнти у стоматологічних кабінетах та медустановах, де неналежним чином стерилізують медінструменти;
• через нестерильні інструменти може виявитися небезпечним відвідування манікюрного та косметичного салонів;
• від погано оброблених інструментів можуть постраждати також любителі пірсингу та татуювань,
• великий ризик інфікування в тих, хто вживає наркотики через багаторазове вживання нестерильних голок;
• плід може інфікуватися від матері, зараженої гепатитом;
• при статевому акті інфекція також може потрапити до організму здорової людини.

Чим лікують гепатит?

Вірус гепатиту С не дарма вважали «лагідним» вірусом-вбивцею. Він здатний роками не проявляти себе, після чого раптово виявитися у вигляді ускладнень, що супроводжуються цирозом або раком печінки. Адже діагноз ВДС поставили більш ніж 177 млн. чоловік у світі. Лікування, яке застосовували до 2013 р., що поєднувало ін'єкції інетрферону та рибавірину, давало хворим шанс на лікування, що не перевищував 40-50%. До того ж супроводжувалося воно серйозними та болісними побічними ефектами. Ситуація змінилася влітку 2013 р. після того, як фармгігантом із США Gilead Sciences було запатентовано речовину софосбувір, що випускалася у вигляді препарату під брендом Sovaldi, до складу якого входило 400 мг лікарського засобу. Він став першим противірусним препаратом прямої дії (ПППД), призначеним для боротьби із ВГС. Підсумки клінічних випробувань sofosbuvir порадували медиків результативністю, яка досягала залежно від генотипу величини 85 ÷ 95%, при цьому тривалість курсу терапії порівняно з лікуванням інтерферонами та рибавірином скоротилася більш ніж удвічі. І хоча запатентувала софосбувір фармкомпанія Gilead, синтезований він був у 2007 р. Майклом Софія, працівником компанії Pharmasett, придбаної згодом Gilead Sciences. Від прізвища Майкла синтезована ним речовина отримала назву sofosbuvir. Сам же Майкл Софія разом із групою вчених, які зробили низку відкриттів, які розкрили природу ВГС, що дозволило створити ефективний препарат для його лікування, отримав премію Ласкера-Дебейки з клінічних медичних досліджень. Ну а прибуток від реалізації нового ефективного кошти майже весь переважно дістався Gilead, що встановила на Совалді монопольно високі ціни. Тим більше, що свою розробку компанія захистила спецпатентом, згідно з яким Gilead та деякі її партнерські компанії стали володарями виняткового права на виготовлення оригінального ПППД. В результаті прибутку Gilead тільки за перші два роки реалізації препарату багаторазово перекрили всі витрати, які компанія зазнала на придбання Pharmasett, отримання патенту та подальші клінічні випробування.

Що таке Софосбувір?

Ефективність цього лікарського засобу у боротьбі з ВГС виявилася настільки високою, що зараз практично жодна схема терапії не обходиться без його застосування. Софосбувір не рекомендують застосовувати як монотерапію, але при комплексному використанні він показує виключно високі результати. Спочатку препарат застосовували у поєднанні з рибавірином та інтерфероном, що дозволяло у неускладнених випадках домагатися лікування всього за 12 тижнів. І це при тому, що терапія лише інтерфероном та рибавірином була вдвічі менш результативною, та й тривалість її часом перевищувала 40 тижнів. Після 2013 р. кожен наступний рік приносив звістки про появу нових і нових лікарських засобів, що успішно борються з вірусом гепатиту С:

• у 2014 з'явився даклатасвір;
• 2015 рік став роком народження ледіпасвіру;
• 2016 порадував створенням велпатасвіру.

Даклатасвір випустила компанія Bristol-Myers Squibb у вигляді препарату Daklinza, що містить 60 мг діючої речовини. Дві наступні речовини створені були силами вчених Gilead, а оскільки жодна з них не придатна для монотерапії, застосовували лікарські засоби лише у поєднанні з софосбувіром. Для полегшення проведення терапії Gilead передбачливо новостворені ліки випустила відразу ж у поєднанні із софосбувіром. Так з'явилися препарати:

• Harvoni, що поєднує софосбувір 400 мг і ледіпасвір 90 мг;
• Epclusa, до якої входили sofosbuvir 400 мг і velpatasvir 100 мг.

При терапії із застосуванням даклатасвіру приймати доводилося два різні препарати Совалді та Даклінзу. Кожне з парних поєднань діючих речовин застосовувалося для лікування певних генотипів ВГС згідно зі схемами терапії, рекомендованими EASL. І лише поєднання софосбувіру з велпатасвіром виявилося пангенотипним (універсальним) засобом. Епклюс виліковувала всі генотипи гепатиту С практично з однаково високою результативністю приблизно 97 ÷ 100%.

Поява дженериків

Клінічні випробування підтверджували результативність лікування, але у всіх цих високоефективних ліків був один суттєвий недолік - надто високі ціни, що не дозволяють їх придбати основній масі хворих. Монопольно високі ціни на продукцію, встановлені Gilead, викликали обурення та скандали, що змусило патентоутримувачів піти на певні поступки, надавши деяким компаніям з Індії, Єгипту та Пакистану ліцензії на виробництво аналогів (дженериків) настільки ефективних та затребуваних препаратів. Причому боротьбу з патентоутримувачами, які пропонують для лікування препарати за необ'єктивно завищеними цінами, очолила Індія як країна, в якій проживають мільйони хворих на гепатит С у хронічній формі. В результаті цієї боротьби - Gilead видала 11 індійським компаніям ліцензії та патентні розробки для самостійного випуску спочатку софозбувіра, а потім інших своїх нових препаратів. Отримавши ліцензії, індійські виробники швидко налагодили виготовлення дженериків, присвоюючи препаратам, що випускаються, власні торгові найменування. Так з'явилися спочатку дженеркі Sovaldi, потім і Daklinza, Harvoni, Epclusa, а Індія стала світовим лідером з їх виробництва. Індійські виробники за ліцензійною угодою сплачують 7% зароблених коштів на користь патентоутримувачів. Але навіть з цими виплатами вартість дженериків, що випускаються в Індії, виявилася в десятки разів меншою, ніж у оригіналів.

Механізми дії

Як уже повідомлялося вище, новинки терапії ВГС, що з'явилися, відносяться до ПППД і впливають безпосередньо на вірус. Тоді як застосовувані раніше лікування інтерферон з рибавірином посилювали імунну систему людини, допомагаючи організму протистояти захворюванню. Кожна речовина діє на вірус по-своєму:

1. Sofosbuvir блокує РНК-полімеразу, гальмуючи цим реплікацію вірусу.

1. Даклатасвір, ледіпасвір та велпатасвір є інгібіторами NS5A, що заважають поширенню вірусів та їх проникненню у здорові клітини.

Така спрямована дія дозволяє успішно боротися з ВГС, застосовуючи для терапії софосбувір у парі з daklatasvir, ledipasvir, velpatasvir. Іноді посилення на вірус до пари додають третій компонент, якою найчастіше виступає рибавирин.

Виробники дженериків з Індії

Фармкомпанії країни скористалися наданими ліцензіями, і тепер Індія випускає такі дженерики Sovaldi:

• Hepcvir – виробник Cipla Ltd.;
• Hepcinat – Natco Pharma Ltd.;
• Cimivir - Biocon Ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• MyHep – виробник Mylan Pharmaceuticals Private Ltd.;
• SoviHep – Zydus Heptiza Ltd.;
• Sofovir – виробник Hetero Drugs Ltd.;
• Resof - виробляє компанія Dr Reddy's Laboratories;
• Virso – випускає Strides Arcolab.

Виготовляють в Індії також і аналоги Даклінзи:

• Natdac від Natco Pharma;
• Dacihep від Zydus Heptiza;
• Daclahep від Hetero Drugs;
• Dactovin від Strides Arcolab;
• Daclawin від Biocon Ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• Mydacla від Mylan Pharmaceuticals.

Після Gilead індійські виробники ліків освоїли також виробництво Harvoni, у результаті з'явилися такі дженерики:

• Ledifos – випускає Hetero;
• Hepcinat LP – Natco;
• Myhep LVIR – Mylan;
• Hepcvir L – Cipla Ltd.;
• Cimivir L – Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd.;
• LediHep – Zydus.

І вже у 2017 році було освоєно виробництво наступних індійських дженериків Епклюси:

• Velpanat випустила фармкомпанію Natco Pharma;
• випуск Velasof освоїла Hetero Drugs;
• SoviHep V почала виробляти компанія Zydus Heptiza.

Як бачите, індійські фармкомпанії не відстають від американських виробників, досить оперативно освоюючи новостворені ними препарати, дотримуючись при цьому всі якісні, кількісні та лікувальні характеристики. Витримуючи у тому числі фармакокінетичну біоеквівалентність по відношенню до оригіналів.

Вимоги до дженериків

Дженериком називають препарат, здатний за основними фармакологічними властивостями замінити лікування дорогими оригінальними ліками з патентом. Випускати їх можуть як за наявності, так і за відсутності ліцензії, тільки її наявність робить аналог ліцензійним, що випускається. У разі видачі ліцензії індійським фармкомпаніям Gilead забезпечила для них також і технологію виробництва, надавши власникам ліцензії права на самостійну цінову політику. Щоб аналог лікарського засобу вважався дженериком, він повинен відповідати ряду параметрів:

1. Необхідно дотримуватися співвідношення за найважливішими фармацевтичними компонентами в препараті за якісним, а також кількісним нормативом.

1. Слід дотримуватись виконання відповідних міжнародних норм.

1. Потрібне обов'язкове дотримання належних умов виробництва.

1. У препаратах слід витримати відповідний еквівалент параметрів всмоктування.

Варто зазначити, що на варті забезпечення доступності медикаментів стоїть ВООЗ, яка за допомогою бюджетних дженериків прагне замістити ними дорогі брендовані лікарські засоби.

Єгипетські дженерики софозбувіра

На відміну від Індії, фармкомпанії Єгипту не вибилися у світові лідери з виробництва дженериків від гепатиту С, хоча й вони освоїли виробництво аналогів sofosbuvir. Щоправда, в основному їх аналоги є неліцензійними:

• MPI Viropack, виробляє препарат Marcyrl Pharmaceutical Industries - один із найперших єгипетських дженериків;

• Heterosofir випускає компанія Pharmed Healthcare. Є єдиним ліцензійним дженериком у Єгипті. На упаковці під голограмою захований код, що дозволяє проконтролювати оригінальність препарату на сайті виробника, виключивши цим його підробку;

• Grateziano, що виготовляється Pharco Pharmaceuticals;

• Sofolanork, виготовлений Vimeo;

• Sofocivir, що випускається ZetaPhar.

Дженерики для боротьби з гепатитом із Бангладеш

Ще однією країною, яка у великих обсягах виробляє дженерики проти ВГС, є Бангладеш. Причому цій країні навіть не потрібна ліцензія на виробництво аналогів брендованих лікарських засобів, оскільки до 2030 р. її фармацевтичним компаніям дозволено випускати такі медпрепарати без наявності відповідних ліцензійних документів. Найбільш відомою та обладнаною за останнім словом техніки є фармкомпанія Beacon Pharmaceuticals Ltd. Проект виробничих потужностей її створював європейські фахівці і відповідає світовим стандартам. Beacon випускає такі дженерики для терапії вірусу гепатиту С:

• Soforal – дженерик софозбувіру, містить активну речовину 400 мг. На відміну від традиційних упаковок у флакони по 28 штук Софорал випускають у вигляді блістерів по 8 таблеток в одній пластині;
• Daclavir – дженерик даклатасвіру, одна таблетка препарату містить 60 мг діючої речовини. Випускають його також у вигляді блістерів, але в кожній платівці міститься по 10 таблеток;
• Sofosvel – дженерик Epclusa, містить sofosbuvir 400 мг та velpatasvir 100 мг. Пангенотипний (універсальний) препарат, ефективний при терапії ВГС генотипів 1 ÷ 6. І в цьому випадку немає звичної упаковки у флакони, таблетки упаковані у блістери по 6 штук у кожній пластині.
• Darvoni - комплексний препарат, що поєднує в собі софосбувір 400 мг і даклатасвір 60 мг. При необхідності поєднувати терапію sofosbuvir з daklatasvir, застосовуючи препарати інших виробників, необхідно приймати по таблетці кожного виду. А Beacon поєднала їх в одну пігулку. Упаковується Дарвоні у блістери по 6 пігулок в одній платівці, вирушає лише на експорт.

При купівлі препаратів від Beacon з розрахунку курс терапії слід врахувати оригінальність їх упаковки, щоб придбати необхідне лікування. Найвідоміші індійські фармкомпанії Як було зазначено вище, після отримання фармкомпаніями країни ліцензій на випуск дженериків для терапії ВГС, Індія перетворилася на світового лідера з їхнього виробництва. Але серед багатьох компаній варто відзначити кілька, продукція яких у Росії користується найбільшою популярністю.

Natco Pharma Ltd.

Найбільш популярна фармкомпанія Natco Pharma Ltd., препарати якої врятували життя декільком десяткам тисяч хворих на хронічну форму гепатиту С. Вона освоїла випуск практично всієї лінійки антивірусних лікарських засобів прямої дії, включаючи софосбувір з даклатасвіром і ледіпасвір з велпатасвіром. З'явилася Natco Pharma у 1981 р. у місті Хайдарабаді з первісним капіталом 3,3 млн. рупій, тоді кількість працюючих становила 20 осіб. Зараз в Індії на п'яти підприємствах Натко працює 3,5 тис. осіб, адже є ще філії в інших країнах. Крім виробничих підрозділів, у компанії є добре оснащені лабораторії, що дозволяють займатися розробкою сучасних медпрепаратів. Серед її власних розробок варто відзначити ліки для боротьби з онкологічними захворюваннями. Одним з найбільш відомих препаратів у цій сфері вважається Veenat, що випускається з 2003 р. і застосовується при лейкемії. Та й випуск дженериків для лікування вірусу гепатиту С відноситься до пріоритетного напряму діяльності Natco.

Hetero Drugs Ltd.

Ця компанія своєю метою поставила випуск дженериків, підкоривши цьому прагненню власну мережу виробництв, що включають заводи з філілалами і офіси з лабораторіями. Виробнича мережа Hetero заточена на випуск лікарських засобів за ліцензіями, що отримуються компанією. Одним із напрямів її діяльності є медпрепарати, що дозволяють боротися із серйозними вірусними захворюваннями, лікування яких для багатьох хворих стало неможливим через високу вартість оригінальних ліків. Ліцензія, що купується, дозволяє Гетеро оперативно приступити до випуску дженериків, що продаються потім за доступною для пацієнтів ціною. Створення Hetero Drugs належить до 1993 року. За минулі 24 роки біля Індії з'явився десяток заводів і кілька десятків виробничих підрозділів. Наявність власних лабораторій дозволяє компанії проводити дослідні роботи з синтезу речовин, що сприяло розширенню виробничої бази та активному експорту ліків у зарубіжні держави.

Zydus Heptiza

Zydus - індійська компанія, що поставила за мету формування здорового суспільства, за яким, на думку її власників, буде зміна на краще якості життя людей. Мета благородна, а тому для її досягнення компанія веде активну просвітницьку діяльність, яка торкається найбідніших верств населення країни. У тому числі і шляхом безкоштовної вакцинації населення від гепатиту В. Зідус за обсягами продукції на індійському фармацевтичному ринку знаходиться на четвертому місці. До того ж, 16 її препаратів потрапили до переліку 300 найважливіших лікарських засобів індійської фармгалузі. Продукція Zydus потрібна не тільки на внутрішньому ринку, її можна знайти в аптеках 43 країн нашої планети. А асортимент ліків, що виробляється на 7 підприємствах, перевищує 850 препаратів. Одне з найпотужніших її виробництв перебуває у штаті Гуджарат і належить до найбільшим у Індії, а й у Азії.

Терапія ВДС 2017

Схеми лікування гепатиту З кожного пацієнта вибираються лікарем індивідуально. Для правильного, ефективного та безпечного підбору схеми лікарю необхідно знати:

• генотип вірусу;
• тривалість хвороби;
• ступінь ураження печінки;
• наявність/відсутність цирозу, супутньої інфекції (наприклад, ВІЛ чи іншого гепатиту), негативного досвіду попереднього лікування.

Отримавши ці дані після проведення циклу аналізів, лікар на основі рекомендацій EASL вибирає оптимальний варіант терапії. Рекомендації EASL з року в рік коригуються, в них додаються лікарські засоби, що знову з'явилися. Перед тим, як рекомендувати нові варіанти терапії, їх подають на розгляд Конгресу чи спеціального засідання. У 2017 р. спецзасідання EASL розглядало в Парижі оновлення схем, що рекомендуються. Було ухвалено рішення повністю припинити використовувати в Європі при лікуванні ВГС інтерферонову терапію. Крім того, не залишилося жодної рекомендованої схеми, яка використовує один єдиний препарат прямої дії. Наводимо кілька варіантів схем лікування, що рекомендуються. Всі вони дані виключно для ознайомлення і не можуть стати керівництвом до дії, оскільки призначення терапії може дати тільки лікар, під наглядом якого вона і потім проходитиме.

1. Можливі схеми лікування, запропоновані EASL у разі моноінфекції гепатиту С або супутньої інфекції ВІЛ+ВГС у хворих, які не мають цирозу та не проходили раніше лікування:

• для лікування генотипів 1a та 1bможно використовувати:

- sofosbuvir + ledipasvir, без рибавірину, тривалість 12 тижнів; - софосбувір + даклатасвір, теж без рибавірину, термін лікування 12 тижнів; - або sofosbuvir + velpatasvir без рибавірину, тривалість курсу 12 тижнів.

• при терапії генотипу 2застосовують без рибавірину протягом 12 тижнів:

- sofosbuvir + dklatasvir; - або софосбувір + велпатасвір.

• при лікуванні генотипу 3без застосування рибавірину при терміні терапії 12 тижнів використовують:

- софосбувір + даклатасвір; - або sofosbuvir + velpatasvir.

• при терапії генотипу 4можна без рибавірину протягом 12 тижнів застосовувати:

- sofosbuvir + ledipasvir; - софосбувір + даклатасвір; - або sofosbuvir + velpatasvir.

1. Рекомендовані EASL схеми терапії при моноінфекції гепатиту С або супутньої інфекції ВІЛ/ВГС у хворих, які мають компенсований цироз, які раніше не лікувалися:

• для лікування генотипів 1a та 1bможно використовувати:

- sofosbuvir + ledipasvirз рибавірином, тривалість 12 тижнів; - або 24 тижні без рибавірину; - і ще один варіант – 24 тижні з рибавірином при несприятливому прогнозі відповіді; - софосбувір + даклатасвірякщо без рибавірину, то 24 тижні, а з рибавірином термін лікування 12 тижнів; - або ж sofosbuvir + velpatasvirбез рибавірину, 12 тижнів.

• при терапії генотипу 2застосовують:

- sofosbuvir + dklatasvirбез рибавірину тривалість 12 тижнів, а з рибавірином при несприятливому прогнозі – 24 тижні; - або ж софосбувір + велпатасвірбез поєднання з рибавірином протягом 12 тижнів.

• при лікуванні генотипу 3використовують:

- софосбувір + даклатасвір протягом 24 тижнів з рибавірином; - або sofosbuvir + velpatasvir знову ж таки з рибавірином, термін лікування 12 тижнів; - як варіант можливий софосбувір + велпатасвір 24 ​​тижні, але вже без рибавірину.

• при терапії генотипу 4застосовують ті ж схеми, що і за генотипів 1a та 1b.

Як бачите, на результат терапії впливають крім стану хворого та особливостей його організму також ще й обрана лікарем комбінація призначених ліків. Крім того, від обраної медиком комбінації залежить тривалість лікування.

Лікування сучасними препаратами від ВГС

Приймають таблетки препаратів прямої антивірусної дії за призначенням лікаря перорально на добу. Їх не ділять на частини, не жують, а запивають простою водою. Найкраще робити це в той самий час, так підтримується постійна концентрація в організмі активних речовин. Прив'язуватися до термінів їди не потрібно, головне - не робити це на голодний шлунок. Почавши приймати препарати, звертайте увагу на самопочуття, тому що в цей період найпростіше помітити можливі побічні явища. У самих ПППД їх не дуже багато, а ось у ліків, що призначаються в комплексі, значно менше. Найчастіше побічні ефекти проявляються у вигляді:

• головного болю;
• блювання та запаморочення;
• загальної слабкості;
• погіршення апетиту;
• біль у суглобах;
• зміну біо-хімічних показників крові, вираженому в низькому рівні гемоглобіну, зменшення тромбоцитів та лімфоцитів.

Побічні прояви можливі у невеликої кількості пацієнтів. Але все одно про всі помічені нездужання слід повідомляти лікаря для вжиття їм необхідних заходів. Щоб не виникло посилення побічних ефектів, слід виключити із вживання алкоголь та нікотин, оскільки вони шкідливо впливають на печінку.

Протипоказання

У деяких випадках прийом ПППД виключений, це стосується:

• індивідуальної надчутливості хворих до деяких інгредієнтів лікарських засобів;

• пацієнтів, які не досягли 18 років, оскільки немає точних даних про їх вплив на організм;

• жінок, що виношують плід і годують немовлят грудьми;

• жінки повинні застосовувати надійні способи контрацепції, щоб уникнути зачаття під час проведення терапії. Причому ця вимога поширюється і на жінок, партнери яких також проходять терапію ПППД.

Зберігання

Зберігають антивірусні препарати прямої дії у місцях недоступних для дітей та дії прямих сонячних променів. Температура зберігання повинна бути в інтервалі 15 ÷ 30ºС. Починаючи прийом препаратів, перевіряйте їх терміни виготовлення та зберігання, що вказуються на упаковці. Прострочені препарати приймати забороняється. Як придбати ПППД жителям Росії На жаль, знайти в російських аптеках індійські дженерики не вдасться. Фармкомпанія Gilead, надавши ліцензії на випуск препаратів, завбачливо заборонила їх експорт до багатьох країн. У тому числі й у всі європейські держави. Бажаючі придбати бюджетні індійські дженерики для боротьби з гепатитом С можуть скористатися кількома шляхами:

• замовити їх через російські інтернет-аптеки та отримати товар за кілька годин (або днів) залежно від місця доставки. Причому в більшості випадків навіть передплата не буде потрібна;
• замовити їх через індійські інтернет-магазини з доставкою додому. Тут знадобиться передоплата у валюті і час очікування триватиме від трьох тижнів до місяця. Плюс додасться ще необхідність спілкування із продавцем англійською мовою;
• вирушити до Індії та привезти препарат самостійно. На це теж потрібен час плюс мовний бар'єр плюс складності перевірки оригінальності купленого в аптеці товару. До того ж додасться проблема самостійного вивезення, яка потребує термоконтейнера, наявності висновку лікаря та рецепту англійською мовою, а також копії чека.

Зацікавлені у придбанні ліків люди вирішують самі, який із можливих варіантів доставки вибрати. Тільки не забувайте, що у випадку ВГС сприятливий результат терапії залежить від швидкості її початку. Тут у прямому сенсі зволікання смерті подібне, а тому не варто затягувати початок процедури.

Фактори, що обтяжують перебіг гепатиту С:

Встановлено значення ряду факторів, які можуть негативно впливати на природний перебіг гепатиту С:

• вік старше 40 років на момент інфікування гепатитом С;
• чоловіча стать;
• раса (не європейська);
• зловживання алкоголем;
• ожиріння;
• порушення обміну заліза;
• метаболічний синдром.

Останнім часом пильну увагу приділяють вивченню впливу різних метаболічних показників протягом хронічного гепатиту С, що цілком виправдано у зв'язку з розумінням синдрому гепатиту будь-якого походження як метаболічної проблеми організму. При хронічному гепатиті С додатковий інтерес до обмінних порушень обумовлений здатністю вірусу гепатиту С бути ініціатором або фактором у розвитку значущих для перебігу захворювання порушень обміну, зокрема вуглеводно-жирового. Так, наприклад, відомим є факт впливу інсулінорезистентності протягом хронічного гепатиту С, причому в її розвитку встановлена ​​роль вірусу гепатиту С генотипу 1b в інгібуванні інсулінового каскаду. Ця обставина пояснює значно частіше виявлення цукрового діабету 2 типу та інсулінорезистентності при ХГС порівняно з хворими на хронічний гепатит В та особами без вірусного гепатиту. Тобто цукровий діабет 2 типу та інсулінорезистентність мають патогенетичні зв'язки з хронічним гепатитом С. Також є свідчення зв'язку прискорення темпів прогресування фіброзу печінки при хронічному гепатиті С, поєднаному з інсулінорезистентністю.

Фармакотерапія гепатиту С:

Противірусна терапіяпри гепатиті С належить до найефективніших методів лікування цієї хвороби. Головна мета такої терапії – припинити розвиток вірусу в організмі людини.

Останні міжнародні дослідження та практичні дані показали, що в даний час найбільш виправданою є комбінована противірусна терапія препаратами інтерферон-альфа та рибавірин. Основним завданням такої противірусної терапії є профілактика цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми. Мета лікування – досягнення стійкої вірусологічної відповіді – відсутність віремії (невизначений рівень РНК вірусу в крові) через 24 тижні після закінчення лікування. При цьому нормалізуються усі біохімічні показники крові, покращується гістологія печінки. Довгострокові спостереження показали, що більшість пацієнтів, досягли стійкого вірусологічного відповіді, вірус далі не виявляється.

Інгібітори протеази та полімерази- пероральні препарати, дія яких спрямована безпосередньо на вірус гепатиту С. Після тривалих клінічних досліджень вони були схвалені до застосування. Вони мають так звану пряму противірусну дію, при цьому інгібують (блокують) ключові внутрішньоклітинні етапи розмноження вірусу. Перевагою даного класу ліків, на відміну від комбінованої противірусної терапії, є форма прийому (таблетки або капсули), їхня висока ефективність та хороша переносимість. Головний недолік – це досить висока вартість. Однак останнім часом з'являється все більше аналогів (дженериків) оригінальних противірусних препаратів, які, як правило, не поступаються ефективності оригіналу, а їх ціна в десятки разів дешевша.

Медикаментозний (лікарський) гепатит характеризується запаленням тканин печінки внаслідок прийому гепатотоксичних медикаментозних засобів.

За статистикою медикаментозного гепатиту більше схильні жінки, вони вдвічі частіше страждають на цю недугу, ніж чоловіки.

Діагностику та лікувальну терапію захворювання проводить фахівець гастроентеролог-гепатолог.

Причини та симптоми

Тривалий прийом деяких груп лікарських препаратів, передозування, використання одночасно більше двох лікарських засобів може призвести до виснаження знешкоджуючої ферментативної системи печінки і, як наслідок, до її пошкодження метаболітами.

Високий ризик отримання цієї недуги є у людей з генетичною підвищеною чутливістю до будь-яких лікарських засобів; людей із наявністю захворювань печінки на момент прийому гепатотоксичних препаратів; людей, які приймають алкогольні напої; у вагітних жінок; у людей, діяльність яких пов'язана з токсичними розчинниками, отруйними газами, стресами; а також у людей з нирковою або серцевою недостатністю та дефіцитом білкової їжі в раціоні.

До медикаментозного гепатиту може призвести використання таких груп ліків, як:

Поділяються ці групи препаратів на препарати прямого токсичного впливу, коли пацієнту відомо про гепатотоксичні властивості, і препарати непрямого впливу, коли токсична дія на печінку хворого відбувається через індивідуальну чутливість до компонентів препарату.

Поділяють дві форми медикаментозного гепатиту: гостру та хронічну, яка, у свою чергу, поділяється на холестатичну, цитолітичну та змішану форми.

Хронічна форма недуги може стати наслідком гострої форми, якщо не обмежити надходження в організм токсичних засобів.

Симптоматика при медикаментозному гепатиті може виявлятися взагалі, а захворювання виявить себе лише у результатах аналізів на біохімічний склад крові.

Але, як правило, лікарський гепатит проявляється такими симптомами:

Діагностика та лікування

При виявленні перших ознак лікарського гепатиту необхідно негайно звернутися до медичного закладу для проведення діагностичних процедур та призначення відповідного, своєчасного та адекватного лікування.

Види досліджень захворювання:

Аналіз крові на біохімічний склад – перше, що призначить лікар при прояві симптомів діагностики недуги.

Про пошкодження печінки свідчить підвищений вміст у крові ферментів печінки, показника трансаміназ АЛТ та АСТ.

Підвищені показники трансаміназ АЛТ та АСТ показують порушення в печінці ще до появи перших симптомів, саме з цієї причини людям, які постійно приймають лікарські препарати, рекомендується періодично здавати кров на аналіз для контролю показників АЛТ та АСТ.

Важливо! Нормальні показники АЛТ та АСТ не виключають захворювань печінки. При алкогольному цирозі у деяких випадках показники АЛТ та АСТ залишаються в межах норми. Тому ці показники не завжди інформативні, і слід приділяти увагу суміжним симптомам.

Показники АЛТ та АСТ при медикаментозному гепатиті дозволяють судити про активність та стадію розвитку недуги. Так, показники АЛТ і АСТ, що підвищуються, можуть свідчити про хронічну форму недуги. Швидке зниження показників АЛТ і АСТ є правильною ознакою одужання пацієнта.

Також про наявність захворювання свідчить підвищення таких показників у крові, як білірубін, фракції глобулінів, лужна фосфатаза.

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини дозволить зафіксувати тотальне збільшення розмірів печінки.

Важливою умовою діагностики захворювання є виключення гепатиту вірусної, алкогольної, аутоімунної та ішемічної етіології, жовчнокам'яної хвороби, ракових утворень, пухлин. Для цієї мети застосовується ПЛР та серологічне дослідження.

Необхідно також з'ясувати у пацієнта про можливі прийоми лікарських засобів. При медикаментозному гепатиті скасування прийому лікарського засобу дасть позитивну реакцію, функції печінки покращаться, стан хворого нормалізується. Повторний прийом цих препаратів призведе до більш тяжких форм ураження органу.

Найчастіше з метою диференціальної діагностики недуги застосовується пункційна біопсія. При лікарському гепатиті спостерігатиметься значна кількість домішок еозинофілів, гранульом у тканинах. Є чітка межа між ділянками неуражених клітин та ділянками некрозу.

Основні принципи лікування та профілактики

Медикаментозний гепатит є вкрай небезпечним захворюванням, яке, без належного лікування, призводить до серйозних уражень печінки, цирозу та недостатності. Будь-який терапевтичний вплив при недузі необхідно виконувати під строгим контролем фахівця.

Лікувальна терапія захворювання проводиться за такими основними принципами:

Прогноз недуги різний, залежить від форми, своєчасності терапії, але за розвитку жовтяниці відсоток смертельних випадків сягає 10 і більше.

Адекватна та актуальна лікувальна терапія в більшості випадків призводить до повного відновлення функцій печінки та одужання хворого.

Терапевтичної профілактики цього захворювання немає.

Профілактика недуги полягає в самоконтролі медичних препаратів, що використовуються, вивченні їх побічних дій. Прийом необхідних препаратів здійснюватиме під постійним моніторингом показників АЛТ та АСТ.

При вимушеному тривалому прийомі ліків поєднувати їх із прийомом гепатопротекторів. А також з'ясовувати, чи немає індивідуальної непереносимості до тих чи інших компонентів препаратів, що споживаються.

В основі дієти № 5 по Певзнеру - виключення будь-яких алкогольних напоїв, вживання в необхідних пропорціях фруктів, овочів, риби та м'яса. Приймати їжу необхідно маленькими порціями, не менше п'яти разів на день. Обов'язковою умовою дієти є щоденний прийом чистої питної води не менше 2,5 літрів.

Їжа повинна мати оптимальну для вживання температуру, категорично не рекомендується прийом холодної їжі. Спосіб приготування страв при цій дієті виключає смаження. Тільки відварювати, запікати та готувати на пару.

Обов'язково слід виключити з раціону жирні, солоні, пряні, гострі, копчені, консервовані, мариновані страви, міцний чай та каву.