Плеврит – запальне захворювання листків плеври, яке характеризується відкладенням фібрину на їх поверхні (фібринозний або сухий плеврит), або накопиченням рідини у плевральній порожнині (ексудативний плеврит).

У нормі плевра є тонкою прозорою оболонкою. Зовнішній листок плеври покриває внутрішню поверхню грудної клітки (парієтальна плевра), а внутрішній – легені, органи середостіння та діафрагму (вісцеральна плевра). Між листками плеври у нормальних умовах міститься невелика кількість рідини.

Причини плевриту

Залежно від причини виникнення всі плеврити діляться на дві групи: інфекційні та неінфекційні. Інфекційні плеврити пов'язані з життєдіяльністю хвороботворних організмів. Збудниками інфекційного плевриту можуть стати:

Як правило, такі плеврити виникають на тлі пневмонії, активного туберкульозу легень, рідше при абсцесі легені або піддіафрагмального простору.

Неінфекційні плеврити виникають при наступних захворюваннях:

Злоякісні пухлини. Це може бути як первинна пухлина плеври, так і метастатичне ураження пухлини іншого органу.
системні захворювання, такі як системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит та інші, системні васкуліти.
травма грудної клітки та оперативне втручання.
інфаркт легені після тромбоемболії легеневої артерії.
інфаркт міокарда (Постінфарктний синдром Дресслера).
ферментативний плеврит при гострому панкреатиті, коли ферменти підшлункової залози розчиняють плевру та виявляються плевральною порожниною.
термінальна стадія хронічної ниркової недостатності (уремічний плеврит).

Для виникнення інфекційного плевриту необхідне проникнення мікроорганізмів у плевральну порожнину. Це може відбуватися контактним шляхом з осередків інфекції легеневої тканини, лімфогенним шляхом зі струмом лімфи, гематогенним – при циркуляції збудника у крові. У поодиноких випадках можливе пряме проникнення збудника з довкілля при пораненнях грудної клітини, і навіть під час операції. Мікроорганізми, що проникли, викликають запалення плеври з пропотеванием рідини (ексудату) в плевральну порожнину. Якщо судини плеври функціонують нормально, ця рідина всмоктується назад. На плевральних листках осідає фібрин (білок, у значній кількості міститься у випоті), формується сухий плеврит. При велику інтенсивність процесу судини плеври не можуть впоратися з великим обсягом ексудату, він накопичується в замкненій порожнині. У цьому випадку діагностується ексудативний плеврит.

При новоутвореннях токсичні продукти пухлини ушкоджують плевру, що призводить до утворення ексудату та значно ускладнює його зворотне всмоктування. При системних захворюваннях, а також при васкулітах плеврит обумовлений ураженням дрібних судин плеври. Травматичні плеврити виникають як реакція плеври на крововилив. Плеврит при хронічній нирковій недостатності пов'язаний із дією уремічних токсинів. Ферментативний плеврит пов'язаний із подразненням плеври ферментами із пошкодженої підшлункової залози. При інфаркті легені неінфекційне запалення контактним шляхом переходить на плевру. А при інфаркті міокарда провідну роль у виникненні плевриту відіграє порушення імунітету.

Симптоми плевриту

Найчастіше сухий плеврит розвивається гостро. Пацієнти зазвичай чітко вказують на час появи захворювання. Характерні скарги на біль у грудній клітці, підвищення температури тіла, виражену загальну слабкість.

Біль у грудній клітці пов'язаний із подразненням нервових закінчень плеври фібрином. Біль частіше односторонній на стороні поразки, досить інтенсивний, з тенденцією до посилення при глибокому вдиху, кашлі, чханні. Температура тіла підвищується до 38 ° С, рідко вище. При поступовому початку захворювання спочатку температура тіла може бути нормальною. Також турбує загальна слабкість, пітливість, головний біль, непостійні болі у м'язах та суглобах.

При ексудативному плевриті симптоми обумовлені скупченням рідини в плевральній порожнині. Скарги різняться залежно від випадку початку захворювання. Якщо ексудативний плеврит виник після фібринозного, тоді вдається простежити чітку хронологію подій. На початку захворювання хворого турбує інтенсивний однобічний біль у грудній клітці, який посилюється при глибокому вдиху. Потім, коли утворюється ексудат, біль зникає, і на місце приходить відчуття тяжкості, тиску в грудній клітці, задишка. Також може бути сухий кашель, підвищення температури тіла, загальна слабкість. Якщо ексудативний плеврит виникає первинно, то цьому випадку больовий синдром не характерний. При цьому пацієнти скаржаться на загальну слабкість, пітливість, підвищення температури, головний біль. Через кілька днів з'являється задишка, почуття тяжкості в грудній клітці при незначному фізичному навантаженні, а при великій кількості ексудату - у спокої. У цьому неспецифічні симптоми інтоксикації посилюються.

При появі вищезгаданих скарг необхідно терміново звернутися до терапевта. При прогресивному погіршенні стану (наростання температури тіла, появи утруднення дихання, посилення задишки) показано госпіталізація до стаціонару.

Діагностика плевриту

Зовнішнє обстеження, яке проводить лікар, дуже важливе для діагностики плевриту та визначення його характеру. При аускультації (прослуховування легень у різні фази дихання стетоскопом) може бути виявлений шум тертя плеври, що є специфічним для фібринозного плевриту, при ексудативному плевриті при перкусії (простукування певної області для виявлення характерних звукових феноменів) відзначається притуплення перку. Таким чином, можна визначити поширення ексудату в плевральній порожнині.

У загальному та біохімічному аналізах крові відзначаються неспецифічні запальні зміни: прискорення ШОЕ, підвищення кількості лейкоцитів; поява або збільшення концентрації запальних білків-СРБ, серомукоїду та інших.

Інструментальні методи відіграють значну роль у діагностиці плевриту, оскільки дозволяють побачити область поразки та визначити характер запального процесу. При рентгенографії легень у разі фібринозного плевриту вдається визначити високе стояння купола діафрагми на ураженому боці, обмеження рухливості легеневого краю при диханні, а також ущільнення листків плеври.

Рентгенографія легень при фібринозному плевриті. Стрілкою показана потовщена плевра.

При ексудативному плевриті характерним є підібгане, зменшене в розмірах легеня на стороні ураження, нижче якого видно шар однорідний рідини або з включеннями.

Рентгенографія легень при ексудативному плевриті. Стрілка показує шар рідини.

УЗД плевральних порожнин при фібринозному плевриті виявляє відкладення фібрину на листках плеври з їх потовщенням, а при есcудативно-шар рідини нижче легені. Характер випоту, а нерідко, і причина виникнення плевриту визначається на підставі аналізу ексудату, отриманого в результаті плевральної пункції.

Лікування плевриту

Лікування плевритів має бути комплексним, індивідуальним та спрямованим на основну причину захворювання. При плевритах, викликаних інфекціями,показано застосування антибактеріальних препаратів широкого спектра дії протягом кількох днів. Потім, після визначення збудника, рекомендовано специфічну терапію. Також застосовуються протизапальні препарати (вольтарен, індометацин) та десенсибілізуюча терапія.

Неінфекційні плеврити, зазвичай, є ускладненням іншого захворювання. Тому, поряд з неспецифічним лікуванням, потрібне комплексне лікування основного захворювання.

Хірургічна евакуація ексудату проводиться у таких випадках:

Великому обсязі ексудату (який зазвичай доходить до II ребра);
при здавленні ексудатом навколишніх органів;
для запобігання розвитку емпієми (утворення гною в плевральній порожнині) плеври.

Плевральна пункція проводиться, як правило, у стаціонарних умовах. Дана маніпуляція здійснюється в положенні хворого, сидячи на стільці з опорою вперед на руки. Як правило, пункцію проводять у восьмому міжребер'ї по задній поверхні грудної клітки. Виробляють знеболювання місця передбачуваної пункції розчином новокаїну. Довгою товстою голкою хірург пошарово проколює тканини та потрапляє у плевральну порожнину. По голці починає стікати ексудат. Після видалення потрібної кількості рідини хірург видаляє голку, місце проколу накладається стерильна пов'язка. Після проведення пункції хворий протягом кількох годин перебуває під наглядом фахівців через небезпеку падіння тиску або розвитку ускладнень, пов'язаних із технікою пункції (гемоторакс, пневмоторакс). Наступного дня рекомендується контрольна рентгенографія органів грудної клітки. Після цього при хорошому самопочутті пацієнта може бути відправлено додому. Плевральна пункція не є складною медичною маніпуляцією. Передопераційна підготовка, а також подальша реабілітація, як правило, не потрібна.

Для фібринозного плевритухарактерна сприятлива течія. Зазвичай через 1-3 тижні лікування хвороба закінчується одужанням. Виняток становить плеврит при туберкульозі, для якого характерно тривалий млявий перебіг.

Протягом ексудативного плевритувиділяється кілька стадій: на першій стадії відбувається інтенсивне утворення ексудату та виявляється вся вищеописана клінічна картина. Ця стадія в залежності від причини запалення та від супутнього стану хворого протікає 2-3 тижні. Потім настає стадія стабілізації, коли ексудат більше не утворюється, але і зворотне його всмоктування мінімальне. У фіналі захворювання відбувається видалення екссудата з плевральної порожнини природним або штучним шляхом. Після видалення ексудату дуже часто між плевральними листками утворюються сполучнотканинні тяжі - спайки. Якщо спайковий процес виражений, це може призвести до порушення рухливості легень при диханні, розвитку застійних явищ, у яких зростає ризик повторного інфікування. Загалом у більшості випадків у пацієнтів з ексудативним плевритом після лікування виникає повне одужання.

Ускладнення плевриту

До ускладнень плевриту відносяться: формування спайок плевральної порожнини, емпієма плеври, розлад кровообігу внаслідок здавлення судин великою кількістю ексудату. На тлі запалення, особливо при тривалих поточних або рецидивуючих плевритах, відбувається потовщення листків плеври, зрощення їх між собою, а також утворення спайок. Ці процеси деформують плевральну порожнину, що призводить до порушення дихальної рухливості легень. Крім того, за рахунок зрощення перикарда з плевральним листком можливе усунення серця. При вираженому спайковому процесі високий ризик розвитку дихальної та серцевої недостатності. У цьому випадку показано хірургічний поділ плевральних листків, видалення спайок. Емпієм плеври виникає при нагноєнні ексудату.

Прогноз при розвитку емпієми плеври завжди серйозний, у літніх та ослаблених хворих летальність становить до 50%. Запідозрити нагноєння ексудату можна у таких випадках:
при збереженні високої температури тіла або поверненні лихоманки на фоні антибіотикотерапії.
при появі або посиленні болю у грудній клітці, задишки.
при збереженні високого рівня лейкоцитів крові на фоні антибіотикотерапії, а також приєднання анемії.

Для діагностики емпієми плеври необхідне виконання плевральної пункції. За наявності в пунктаті гною, великої кількості лейкоцитів та бактерій діагноз емпієму плеври не викликає сумнівів. Лікування хірургічне полягає в евакуації гнійного вмісту, промивання плевральної порожнини розчинами антисептиків, а також масивна антибіотикотерапія.

Іншим небезпечним ускладненням ексудативного плевриту є здавлення та змішання кровоносних судин при накопиченні великого об'єму рідини. При утрудненні припливу крові до серця настає смерть. Для порятунку життя хворого в екстреному порядку показано видалення рідини із плевральної порожнини.

Лікар терапевт Сироткіна О.В.

– небезпечно своїми ускладненнями, які можуть значно погіршити стан людини. Це серйозні стани, які потребують лікування в лікарняних умовах, найчастіше із застосуванням хірургічних методик. У статті йтиметься про найчастіші ускладнення плевриту та способи їх лікування.

Формування спайок у плевральній порожнині

Плевральна порожнина – простір, що оточує кожну легку і обмежену пристіночним, або парієтальним (що вистилає грудну клітину зсередини), і легеневим, або вісцеральним (що покриває кожну легеню), листками плеври.

Компоненти ексудату та фібрин можуть стати причиною утворення спайок у плевральній порожнині.

У нормі плевральна порожнина містить 2-5 мл синовіальної рідини, що виконує амортизуючу функцію під час дихання. При різних захворюваннях легень хвороба іноді торкається і плевральної порожнини, тоді в ній може накопичуватися запальна рідина (ексудат); у цьому випадку розвивається ексудативний плеврит. Або на стінках плевральної порожнини відкладається фібрин (сухий фібринозний плеврит). У міру одужання запалення в плевральній порожнині затихає, рідина (якщо вона була в невеликій кількості, і не потрібно її видалення) розсмоктується. Однак компоненти ексудату та фібрин можуть затримуватися у плевральній порожнині. У цьому випадку саме вони є причиною утворення спайок у плевральній порожнині – зрощень між вісцеральним та парієтальним листками плеври.

Спайки заважають легким повноцінно працювати під час дихання

Спайки заважають легким працювати повноцінно під час дихання: розправлятися на вдиху і спадатися на видиху.Це відбивається на функції дихання і на самопочутті людини: виникає задишка при виконанні фізичного навантаження, яке раніше переносилося добре, відчуття «неповного вдиху», слово щось заважає «вдихнути на повні груди». Через недостатність дихання організм відчуває гіпоксію, яка проявляється слабкістю, сонливістю, запамороченням, непритомністю.

З метою профілактики утворення спайок у плевральній порожнині можна виконувати нескладну вправу: після глибокого вдиху виконати глибокий видих, максимально розвівши при цьому прямі руки убік та затримати дихання (на видиху) на 15-20 секунд. Виконуючи цю вправу, ви віддаляєте один від одного вісцеральний і парієтальний листки плеври і збільшуєте між ними відстань, перешкоджаючи тим самим їх склеюванню та утворенню спайок.

Спайки, що вже сформувалися, в плевральній порожнині видаляються тільки хірургічним шляхом.

Розлад кровообігу

Велика кількість рідини здавлює судини легень, порушуючи потік крові по них

Дане ускладнення характерне насамперед для ексудативного плевриту. Об'єм рідини в плевральній порожнині може бути різним. Відомі випадки, коли під час плевральної пункції видаляли до 2 л ексудату.

Велика кількість рідини здавлює судини легень, порушуючи потік крові по них.Клінічно це проявляється задишкою при фізичному навантаженні (або і в спокої), кашлем з відділенням мокротиння (можуть бути прожилки крові), болем у грудній клітці, відчуттям неможливості зробити «глибокий вдих на повні груди», почуттям «розпірання» у грудях. Великі обсяги рідини видаляють із плевральної порожнини шляхом проведення плевральної пункції.

Суть операції: лікар-хірург проколює грудну клітину та шприцом відкачує рідину з плевральної пункції.

Невелика кількість рідини в плевральній порожнині, яка не вимагає видалення, розсмоктується, як правило, самостійно. Але є вправа, яка допомагає прискорити цей процес: глибоко вдихніть, обхопіть руками коліна та затримайте дихання (на вдиху) на 15-20 секунд. У такому положенні ви створюєте підвищений тиск у плевральній порожнині, посилюючи тим самим всмоктування рідини листками плеври.

Рідину видаляють із плевральної порожнини шляхом проведення плевральної пункції.

Емпієм плеври

Емпієм плеври – запалення плеври з накопиченням гною в плевральній порожнині.У 88% випадків емпієма є результатом інфекційного ураження легень, що протікає з розпадом легеневої тканини (абсцес,

Плевритє запалення плевральних листків, що супроводжується випотіванням в плевральну порожнину ексудату того чи іншого характеру. Іноді тим же терміном позначають і незапальні процеси в плеврі, що супроводжуються скупченням в ній патологічної рідини (карцино-матозний плеврит, хілезій плеврит), а також незворотні зміни в плеврі, що є результатом запалення, що закінчився, (адгезивний плеврит і т.д.). Як правило, плеврит не є самостійним захворюванням.ням, а являє собою патологічний стан, ускладнюючи-перебіг тих чи інших процесів у легеняхі, значно рідше, у грудній стінці, середостінні, діафрагмі та піддіафраг-мальному просторі, або ж прояв загальних (системних) захворювань, у тому числі і протікають без виразного ураження стикаються з плеврою тканин. Незважаючи на вторинність майже всіх запальних і реактивних процесів у плеврі, останні відрізняються своєрідністю клінічних проявів, нерідко визначають особливості перебігу і тяжкість основного захворювання і в ряді випадків вимагають вживання спеціальних лікувальних заходів. Це виправдовує окремий розгляд плевритів серед інших захворювань органів дихання.

Достовірних статистик, що стосуються частоти плевритів і смертності від них, немає, оскільки в більшості випадків плеврити реєструються під рубриками основних захворювань, які вони ускладнюють, а нерідко маскуються іншими проявами останніх і не розпізнаються зовсім. Плевральні зрощення, що є свідченням перенесеного в минулому запального процесу в плеврі, виявлялися під час розтинів у 48% осіб, які загинули від нещасних випадків, і у 80,5% померлих від різних захворювань.

Що провокує / Причини Плевритів:

Усі плеврити можна розділити на 2 великі групи: а) інфекційні,т. е. пов'язані з інвазією плеври інфекційними збудниками, і б) неінфекційні, або асептичні,при яких запальний процес у плеврі виникає без прямої участі патогенних мікроорганізмів.

З інфекційних етіологічних факторівнайбільше значення мають збудники гострих пневмоній і гострих легеневих нагноєнь, які часто ускладнюються інфекційним процесом у плеврі (пневмокок, стафілокок, грамнегативні палички і т. д.). Важливою причиною плевритів є також і мікробактерії туберкульозу, причому, якщо до середини поточного століття туберкульоз був найчастішою причиною ексудативних плевритів, то в останні десятиліття це відзначено у 20% хворих. Відомі плеврити грибкової етіології (при кокцидіоїдозі, бластомікозі та інших рідкісних грибкових ураженнях).

Асептичні плевритиможуть мати найрізноманітнішу природу. Так, асептичне запалення в плеврі може бути результатом крововиливу в плевральну порожнину внаслідок травми або оперативного втручання (травматичний плеврит), при проникненні в плевральну порожнину інвазивних ферментів підшлункової залози в результаті гострого панкреатиту (ферментативний плеврит). Дуже часто зустрічаються плеврити, пов'язані з дисемінацією по плеврі, первинних або вторинних злоякісних пухлин (карциноматозний плеврит на ґрунті метастазів раку або мезотеліоми плеври). В даний час саме карциноматоз плеври є причиною до 40 і навіть більше відсотків всіх екс-судативних плевритів.

Порівняно часто асептичний плеврит виникає в результаті інфаркту легені. Відомі асептичні плеврити при системних захворюваннях сполучної тканини (ревматизм, «великі» колагенози), а також при лейкозах, лімфогранулематозі, при геморагічному діатезі (хвороба Верльгофа), при деяких захворюваннях нирок і печінки. Слід, втім, обмовитися, що не у всіх перерахованих випадках запальна природа. плевральних змін є безперечною.

Патогенез (що відбувається?) під час Плевриту:

Шляхи проникнення мікроорганізмів у плевральну по-. лость при інфекційних плевритахможуть бути різними. Суттєве значення має, мабуть, безпосереднє інфікування плевриз субплеврально розташованих легеневих вогнищ. Для туберкульозних, плевритів характерне обсіменіння плевральної порожнини з прикореневих лімфовузлів, субплевральних вогнищ або в результаті прориву каверн з формуванням піопневмотораксу. Рет-роградний струм тканинної рідини з глибини до поверхні легені, ймовірно, може обумовлювати лімфогенне інфікуванняплевральної порожнини. Мікробне обсіменіння плеври гематогенним шляхоммає менше значення і відбувається в основному опосередковано, через формування вогнищ гематогенної інфекції в субплевральному шарі легені. Нарешті, у хірургічній практиці основну роль грає пряме інфікуванняплеври із зовнішнього середовища при пораненнях і оперативних втручаннях, а також в результаті розтину під час операції внутрішньолегеневих гнійних вогнищ.

Розвиток інфекційного процесу в плевральній порожнині обумовлюється наступними обставинами: по-перше, самим фактом її інфікування і особливостями інфекту; по-друге, особливостями місцевої та загальної реактивності хворого; по-третє, місцевими умовами, що створюються в плевральній порожнині при її інфікуванні. В одних випадках, наприклад при неспецифічних гнійних плевритах, основну роль відіграє попадання збудників (гною) у плевральну порожнину. При туберкульозних плевритах дуже важливе значення має, очевидно, сенсибілізація під впливом попереднього перебігу специфічного процесу, в результаті чого попадання ніч-тожного кількості мікобактерій веде до гіперергічної реакції з швидким накопиченням ексудату, в якому тільки з великими труднощами вдається виявити мікроби-збудники. Такі плеврити вважають інфекційно-алергічними.

Велику роль у розвитку плевриту, особливо гнійного, грають і місцеві умови в плевральній порожнині, зокрема скупчення в ній повітря або крові, що є відмінною середовищем для розвитку гнійної мікрофлори.

Патогенез не інфекційних плевритіввивчений у меншому ступені. Асептичні травматичні плеврити пов'язані з реакцією плеври на кров, що вилився, яка при невеликих гемотораксах зазвичай не згортається, поступово хіба що розводиться накопичується ексудатом і в подальшому розсмоктується, залишаючи відносно невеликі зрощення. При великому гемотораксі і тяжкій травмі грудної стінки і легкого кров у плевральній порожнині згортається (згорнувся гемо-торакс). Надалі, якщо не відбувається нагноїння, масивний потік піддається організації сполучною тканиною, в результаті чого формуються товсті шварти, що обмежують функцію легені.

Так звані співчутливі або симпатичні плеврити пов'язані з впливом на плевру токсичних продуктів з розташовуються поблизу інфекційних вогнищ, а також з лімфогенною інвазією ферментів підшлункової залози при панкреатиті. До цього ж типу можна віднести і асептично протікають так звані парапієвмонічні плеврити. Слід зазначити, що традиційний поділ плевритів, пов'язаних з пневмонією, на пара-і метапневмонічні не цілком вірно, оскільки при метапневмонічному плевриті йдеться, як правило, не про самостійний процес, що виникає після вирішення пневмонії, а про вторинний інфікування і нагноєння асептичного реактивного (парапневмонічного) випоту, що з'явився в розпал пневмонії, і не був своєчасно розпізнаний.

Випіт при карциноматозних плевритах пов'язаний, з одного боку, з впливом на плевру продуктів патологічного пухлинного обміну, а з іншого з порушенням ци-куляції лімфи в результаті блокади шляхів її відтоку (регіо-нарні лімфовузли, так звані «люки» парієтальної) елементами новоутворення.

Патогенез плевральної ексудації при колагенових захворюваннях, очевидно, пов'язаний з системним ураженням судин і змінами загальної реактивності хворих.

Механізм освіти та еволюції плеврального ексудатувидається досить складним. Фізіологічний струм тканинної рідини через плевральну порожнину у напрямку від поверхні легені до грудної стінки обумовлює те обставина, що при збереженому відпливі і помірному випоті рідка частина останнього може резорбуватися, а на поверхні плеври залишається лише щільний шар випав з екссу- дата фібрину, внаслідок чого формується фібринозний або сухий плеврит.Якщо швидкість ексудації починає перевищувати можливості відтоку, який може блокуватися в результаті запалення, рідкий ексудат накопичується в плевральній порожнині, здавлюючи легеню, і плеврит стає серозно-фібринозним або, якщо фібрин не випадає, - серозним. При зворотному розвитку процесу, коли швидкість резорбції починає переважати над швидкістю ексудації, рідка частина випоту розсмоктується, а фібринозні накладення піддаються організації сполучною тканиною з формуванням шварт, від масивності яких залежить подальше порушення функцій дихання, і з частковою або повною порожнини.

При інфікування ексудатугноеродной мікрофлорою останній набуває серозно-гнійний,а потім гнійнийхарактер, і формується емпієма плеври.Гнійний ексудат ні за яких обставин резорбуватися не може, і його елімінація може наступити лише в результаті прориву назовні (при гнійному розплавленні тканин грудної стінки), через бронхіальне дерево або внаслідок лікувальних впливів (пункція, дренування плевральної порожнини).

Поряд з фібринозним, серозно-фібринозним та гнійним випотами, зустрічаються й інші види ексудатів при плевриті. Так, при карциноматозі плеври, інфаркті легені, при панкреатиті, зрідка при туберкульозі та при деяких інших станах спостерігається геморагічний ексудат.При алергічних процесах у випоті можуть переважати еозинофіли (Еозинофільний плеврит).При хронічному багаторічному перебігу в ексудаті іноді виявляються кристали холестерину (холестериновий плеврит).

Поєднання при плевриті ексудативних і продуктивно-реге-нераторних процесів обумовлює фібринозне склеювання, а потім і зрощення плевральних листків по межі рідкого випоту, в результаті чого виникає так званий осумкований плеврит, що частіше формується в нижніх відділах плевральної порожнини.

Як згадувалося вище, при плевриті можуть спостерігатися дуже суттєві функціональні порушення. Так, в результаті тертя запальних і покритих фібринозними накладеннями плевральних листків при фібринозному плевриті з'являються різкі хворобливі відчуття при дихальних екскурсіях в результаті подразнення рецепторів, якими рясно забезпечена парієтальна плевра. Це веде до обмеження глибини та відповідного збільшення частоти дихання. При накопиченні рідкого ексудату, що роз'єднує плев-ральні листки, больові відчуття зазвичай зменшуються, і на перший план виступають зміни, пов'язані зі здавленням легені і зміщенням середостіння в протилежний бік. Це веде спочатку до обмежувальних порушень вентиляції та помірної гіпоксемії за рахунок компресійного колапсу частини легеневої тканини. Зміщення середостіння, що спостерігається при великих випотах, зумовлює, з одного боку, прогресування вентиляційних порушень за рахунок компресії протилежної легені, а з іншого - веде до порушень кровообігу за рахунок зміщення серця з порушенням венозного припливу до нього внаслідок підвищення внутрішньогрудного тиску. ня і, можливо, здавлення порожнистих вен. Недостатність дихання і кровообігу, що виникає в результаті цього, може зумовити летальний результат. При гнійних плевритах вирішальний вплив на стан хворого може надавати гнійно-резорбтивна інтоксикація,що веде до швидкого виснаження та наростання змін з боку паренхіматозних органів, насамперед нирок (токсичний нефрит, амілоїдоз).

Симптоми Плевриту:

Як уже згадувалося, по етіології плевритиподіляються на: а) інфекційні та б) асептичні. Перші розрізняють за видом інфекційного збудника (стафілококкові, туберкульозні і т. д.), а другі - в залежності від характеру основного захворювання, проявом або ускладненням якого є плеврит (ревматичні, карциноматозні, травматичні і т. д.). ). Плеврити неінфекційної етіології, зв'язок яких з конкретним захворюванням встановити не вдається, іноді називають ідіопатичними. Залежно від характеру ексудату розрізняють: а) фібринозний; б) серозно-фібринозний, в) серозний, г) гнійний, д) гнильний, е) геморагічний, ж) еозинофільний, з) холестериновий;

Відповідно до особливостей і фазі течіїплеврити можуть бути: а) гострими; б.) підгострими та в) хронічними.

Залежно від наявності чи відсутності відмежуванняплеврального ексудату розрізняють: а) дифузні і б) обсумовані плеврити, а останні еовідповідально локалізації поділяють на: а) верхівкові (апікальні); б) пристіночні (паракостальні); в) костодіафрагмальні; г) діафрагмальні (базальні); д) парамедіастинальні; е) міждолові (інтерлобарні).

У клінічних проявах плевриту можна виділити 3 основні синдроми: а) синдром сухого (фібринозного) плевриту; б) синдром випітного (негнійного) плевриту та в) синдром гнійного плевриту (емпієми плеври). Ці синдроми можуть спостерігатися ізольовано або змінюватися один одним в динамике захворювання.

Прояви сухого плевритуможуть доповнювати ознаки основного патологічного процесу (пневмонії, абсцесу легкого) або ж висуватися на перший план у клінічній картині.

Хворі скаржаться на гострий біль при дихальних рухах, який локалізується в основному в зоні фібринозних накладень і посилюється при глибокому вдиху, а також при нахилі в протилежний бік (симптом Шепельмана). Турбують загальне нездужання, слабкість. Загальний стан за відсутності виражених змін у легенях буває задовільним, а запозичення температури - незначним. Відзначається прискорене і поверхневе дихання, причому дихальні екскурсії іноді асимметрично обмежені на стороні ураження. Деякі хворі, прагнучи іммобілізувати грудну клітину, приймають вимушене становище на хворому боці. При пальпації грудної клітки іноді вдається виявити характерну крепитацію, пов'язану з диханням. При верхівкових плевритах, характерних для туберкульозу, зрідка відзначається болючість трапецієподібних (симптом Штернберга) або грудних (симптом Поттенджера) м'язів. ряд особливостей, які дозволяють відрізнити його від звукових феноменів, що виникають усередині легені. Так, цей шум вислуховується в обидві дихальні фази і характеризується як би уривчастістю, нагадуючи скрип снігу або нової шкіри. Іноді він чути навіть на відстані (симптом Щукарьова).

Діагностика Плевритів:

При дослідженні крові можуть спостерігатися збільшення ШОЕ та невеликий лейкоцитоз. Рентгенологічні зміни, як правило, відсутні.

Діагностичні труднощі можуть виникати при сухому діафрагмальному плевриті , супроводжує базальні пневмонії або патологічні процеси в піддіафрагмальному просторі. В даному випадку шум тертя плеври, як правило, відсутній, а больові відчуття нерідко іррадіюють по діафрагмальному нерву в область шиї, а по нижнім міжреберним - на передню черевну стінку, причому нерідко буває напруга черевних м'язів на стороні ураження. Іноді відзначаються хвороблива гикавка та біль при ковтанні. При пальпації можуть виявлятися болючі точки між ніжками кивального м'яза, в перших міжреберних проміжках у грудини, в області остистих відростків верхніх шийних хребців і по лінії прикріплення діафрагми до грудної стінки (ознаки Мюссі). Нерідко при базальному плевриті помилково ставиться діагноз гострого захворювання органів верхнього відділу черевної порожнини і здійснюються необґрунтовані лапаротомії.

Течія «ізольованого» сухого плевриту зазвичай нетривала (від кількох днів до 2-3 тижнів). Тривалий рецидивуючий перебіг змушує подумати про туберкульозну етіологію процесу.

Під ексудативним (випітним) плевритом умовно розуміють плеврит з рідким негнійним випотом в плевральній порожнині, що, строго кажучи, невірно, оскільки запальна екс-судація характерна для будь-якого плевриту, у тому числі для фібрінозного і гнійного.

У випадках, коли ексудативному плевриту передував фібринозний, больові відчуття слабшають, змінюючись почуттям тяжкості, переповнення грудної порожнини. Поступово наростає загальна слабкість, з'являється задишка. В інших випадках зазначені симптоми виникають без попереднього больового синдрому, поступово, після періоду невеликого нездужання та підвищення температури. Нерідко відзначається сухий, мабуть рефлекторний, кашель. При значному накопиченні ексудату з'являється нестача повітря у спокої. Хворі приймають вимушене становище, переважно на хворому боці, що обмежує зміщення середостіння. З'являються ціаноз, набухання шийних вен. Відзначається обмеження дихальних екскурсій на боці поразки, а іноді виривання міжреберій і навіть видиме на око загальне збільшення обсягу гемітораксу. Шкіра в нижніх відділах грудей буває набрякою, і її складка виявляється товстішою, ніж на протилежному боці (симптом Вінтріха). Пульс зазвичай частішає. Перкуторні межі серця і середостіння зміщуються у протилежний бік. На стороні поразки в нижніх відділах відзначається виражене притуплення перкуторного тону, що має дугоподібну верхню межу, що максимально височить по задній пахвовій лінії (лінія Соколова - Елліс-Дамуазо). Слід, проте, згадати, що, всупереч існуючим уявленням, верхній край ексудату розташовується все ж таки горизонтально. Невідповідність пояснюється тим, що Аеркуторна межа йде не по межі рідини, а за рівнем, на якому шар рідини має товщину, достатню для того, щоб вловити притуплення перкуторного тону. Ця товщина виявляється найбільшою в задньолатеральному відділі плевральної порожнини, де знаходиться найвища точка притуплення. Спереду і ззаду від неї шар рідини поступово стоншується, в результаті чого точки, на рівні яких вдається вловити скорочення перкуторного тону, розташовуються все нижче.

Описувалися старими авторами тонкі перкуторні феномени, наприклад трикутна ділянка ясного легеневого звуку між заднім відрізком лінії Дамуазо і хребтом (трикутник Гарланда - G. Garland), а також трикутна ділянка притуплення на здоровій стороні, що примикає до нижньогрудного відділу хребта і діафрагмі і, мабуть, обумовлений зміщенням нижнього відділу середостіння (трикутник Кораньї - Раухфуса - Грокко), - в даний час втратили практичне значення.

Вважають, що вільний плевральний ексудат може бути визначений перкуторно, якщо обсяг перевищує 300-500 мл, а підвищення рівня притуплення на одне ребро приблизно відповідає збільшенню кількості рідини на 500 мл. При осумкованих плевритах межі випоту можуть бути атиповими.

Дихальні шуми над зоною притуплення зазвичай ослаблені. У типових випадках при великому випоті над діафрагмою дихання не визначається зовсім, трохи вище вислуховується приглушене бронхіальне дихання, а у верхньої межі ексудату - хрипи, що кріплять, і шум тертя плеври, обумовлений зіткненням покритих фібрином плевральних листків. Втім, така послідовність уловлюється далеко не завжди.

Рентгенологічне дослідження,як правило, робить діаг ноз цілком достовірним,хоча випіт обсягом менше 300-400 мл може виявлятися і цим методом. При вільному випоті зазвичай виявляється затінення з не цілком чіткою, скошеною донизу і всередині верхньої межею. Косе розташування верхньої межі затінення пояснюється тією ж закономірністю, що і дугоподібність перкуторної лінії Дамуазо. При невеликих випотах затінення займає лише реберно-діафрагмальний синус, причому купол діафрагми, як правило, розташовується високо, а при дуже великих ексудатах затінено все легеневе поле і тінь середостіння зміщена в протилежний бік. Засуджені плев-рити різної локалізації також дають характерні рентгенологічні симптоми, описані в посібниках з рентгенодіагностики.

При великих плевритах в період накопичення ексудату нерідко спостерігається зниження діурезу, тоді як під час розсмоктування діурез підвищений. У крові відзначається підвищення ШОЕ, іноді помірний лейкоцитоз з невеликим нейтрофілозом, моноцитозом та еозинопенією.

Найважливішим діагностичним методом є плевральна пункція,яка повинна здійснюватися у всіх хворих з підозрою на випіт. Вона дозволяє остаточно підтвердити наявність рідкого ексудату і отримати матеріал для дослідження, що має велике діагностичне значення. При великих вільних випотах пункцію здійснюють у сьомому - восьмому міжребер'ї по задній пахвовій лінії, а при осумкованих - місце пункції намічають при багатоосьовому просвічуванні в рентгенівському кабінеті.

Після вилучення пунктату оцінюють його загальну кількість, колір, консистенцію і т. д., а потім піддають ретельному лабораторному дослідженню.

Для запального ексудату вважаються характерними відносна щільність вище 1018 і вміст білка більше 3%, тоді як відносна щільність менше 1015 і вміст білка менше 2% свідчать про транссудації. На жаль, у значній частині випадків ці показники потрапляють у невизначений інтервал (відносна щільність від 1015 до 1018 і білок від 2 до 3%). опущена в слабкий розчин оцтової кислоти, при запальному характері випоту дає «хмарка» помутніння внаслідок випадання в осад серомуцину). Пухлинний генез випоту допомагає встановити реакції Вельтмана.

При серозних та серозно-геморагічних випотах посіви на звичайні середовища найчастіше не дають результату.Зростання гноерод-ной мікрофлори у випадках, коли ексудат представляється каламутним н дає білий осад при відстоюванні, зазвичай свідчить про початок розвитку емпієми плеври. Туберкульозну природу ексудату вдається встановити лише при посіві його на спеціальні середовища або при зараженні морських свинок, проте при цьому вдається отримати позитивну відповідь лише через місяць і більше.

Цінні дані дає цитологічне дослідженняосаду. На початку процесу в осаді зазвичай переважають нейтрофіли, які надалі - поступово змінюються мононуклеарними клітинами. Поступове наростання числа нейтрофілів і поява серед них зруйнованих клітин свідчить, як правило, про нагноєння ексудату, тобто про початок розвитку емпієми. Переважання еозинофілів свідчить про алергічний плеврит лише у випадках, коли одночасно є еозинофілія крові. Нарешті, при плевритах пухлинного генезу в осаді можна виявити атипові клітини і, як правило, велика кількість, еритроцитів. Для транссудата характерний осад з невеликою кількістю клітин злущеного мезотелію.

Певне значення для уточнення характеру плевриту має торакоскопія, при якій візуальне дослідження плеври доповнюється біопсією та морфологічним дослідженням змінених ділянок.

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз ексудативних плевритів слід проводити в декількох площинах. Диференціювання ексудатуу плевральній порожнині від інфільтрації або ателектазуваннялегеневої тканини проводиться на підставі добре відомих фізикальних і рентгенологічних ознак, причому в сумнівних випадках вирішує пробна пункція.Питання про те, чи має накопичення "плевральної рідини запальну або незапальну природу, має вирішуватися насамперед клінічно на підставі виключення можливих причин транссудації (наприклад, серцевої недостатності), а також за наявності або відсутності характерного для плевриту болю на початку захворювання та загальної запальної реакції Крім того, велике діагностичне значення мають згадані вище лабораторні критерії дослідження пунктату.

Диференціювання різних видів ексудативного плев-риту базується на клінічних та лабораторних особливостях останніх. Парапневмонічні плевритизазвичай маскуються симптоматикою гострої пневмонії і відрізняються невеликим випотом, клінічне і рентгенологічне розпізнавання якого, особливо при нижньодольової локалізації інфільтрату в легкому, представляє нелегке завдання. Цілеспрямовані пошуки ексудату за допомогою рентгенологічного дослідження та пробних пункцій повинні здійснюватися особливо у випадках, коли на початку пневмонії відзначалися виражений больовий синдром та шум тертя плеври. Перегляд плеврального ексудату в гостру фазу пневмонії нерідко веде до того, що в подальшому відбувається його нагноє-ня і на тлі видужання, що здається, розвивається метапневмонічний плеврит, тобто емпієма плеври (див. нижче).

Для туберкульозного плевритухарактерні щодо молодий вік хворих, туберкульозні контакти в анамнезі, інтоксикація та помірна температурна реакція на початку захворювання, позитивні туберкулінові проби, характерні для туберкульозу зміни в легень і прикореневих лімфовузлах, позитивні дані спеціального дослідження екссу-дата антитіла до них, тривалий перебіг із формуванням масивних шварт і т.д.

Ексудативні плеврити при емболічних інфарктах легкого(інфарктпневмонії), як правило, починаються больовим синдромом. Надалі нерідко з'являється ексудат часто-то геморагічного характеру, який через мало-го його кількості нерідко проглядається. Слід пам'ятати, що геморагічний плеврит, що повторюється, іноді буває єдиною ознакою повторних інфарктів легень і передвісником наступних більш важких ускладнень (масивна емболія легеневої артерії, вторинна легенева гіпертензія).

Екссу дативний плеврит пухлинного походженнянайчастіше спостерігається при гематогенної дисемінації раку легкого, метастазування пухлин інших локалізацій, мезотеліомі плеври і т. д., причому нерідко плевральна ексудація з'являється раніше, ніж розпізнається первинна пухлина, а при мезотеліома плеври випіт є основним проявом захворювання.Для карциноматозу плеври характерні больовий син-дром, що не зникає при накопиченні випоту, і масивна екс-судація, що веде до розладів дихання та кровообігу. При блокаді метастазами прикореневих лімфовузлів або грудної лімфатичної протоки випіт може бути серозним або хилезним, а при карциноматозі плеври, як правило, буває геморагічною з наявністю атипових клітин в осаді. Після повторного спорожнення плевральної порожнини геморагічна забарвлення випоту іноді зникає, а надалі ексудація може припинитися зовсім внаслідок облітерації плеври пухлинною тканиною. При неясному діагнозі рекомендуються ретельне рентгенологічне дослідження після евакуації рідини, плевроскопія, плевробіопсія.

Ревматичні плевритиспостерігаються частіше в дитячому та юнацькому віці і характеризуються зазвичай невеликим накопиченням ексудату після короткочасної симптоматики сухого плевриту. Ексудат зазвичай розсмоктується під впливом протиревматичного лікування. Якщо атака протікає на тлі серцевої недостатності або супроводжується ексудативним перикардитом, плевральний випіт може бути рясним, однак запальна його природа в цьому випадку не завжди очевидна.

З системних колагенових захворюваньексудативним плевритом найчастіше ускладнюється Червона вовчанка.Зазвичай плеврит при колагенозах з'являється на тлі інших ознак основного захворювання, що дозволяють правильно оточити його природу, але іноді може виявитися першим проявом хвороби. Характерними вважаються невеликі болі в грудях і двосторонній нерясий ексудат, багатий фібрином, в осаді якого можна виявити так звані вовчакові тільця н клітини Харгрейвса, що дозволяють уточнити діагноз. Течія буває тривалим, іноді рецидивуючим, а після розсмоктування рідини формуються досить масивні зрощення.

Клініка гнійного плевриту (емпієми плеври)відрізняється низкою характерних рис. Симптоми т.з. метапневмонічеської емпієми виникають,як уже згадувалося, на фоні стихання ознак гострої пневмонії.При цьому у хворого з'являється або відновлюється біль у грудях, погіршуються загальний стан і самопочуття, температура знову підвищується до високих цифр і нерідко набуває гектического характеру, супроводжуючись ознобами і потами. При масивному випоті приєднуються ознаки дихальної недостатності (задишка, вимушене становище на хворому боці). Хворий втрачає апетит, швидко виснажується. Шкірні покриви бліднуть і набувають землистий відтінок. При фізикальіом дослідженні виявляються описані вище ознаки скупчення плеврального ексудату, що підтверджуються рентгенологічно, іноді болючість міжреберій.

У крові виявляються наростаюча гіпохромна анемія, лейкоцитоз зі зрушенням вліво. У сечі - білок, а при тривалому перебігу емпієми і циліндри.

При плевральній пункції отримують каламутну рідину або ж типовий гній, посів якого на живильні середовища дозволяє поставити етіологічний діагноз і визначити чутливість збудника до антибактеріальних засобів.

Емпієма, що ускладнює абсцес або гангрену легені,як правило, розвивається в розпал захворювання, різко обтяжуючи стан хворого.

Емпієма при гангренозному абсцесі і гангрені легені характеризується смердючим сіруватим ексудатом, що містить некротичний детрит, і особливо тяжкою інтоксикацією.

початок післяопераційної емпієми,зазвичай пов'язаної з інфікуванням плевральної порожнини під час втручання та/або тривалим збереженням залишкової порожнини, заповненої ексудатом або кров'ю, може маскуватися залишковими проявами операційної травми. Тільки ретельна щоденна оцінка динаміки загального стану, температури, стану білої крові, рентгенологічної картини і результатів контрольних пункцій дозволяє своєчасно розпізнати починається ускладнення. Те саме стосується і емпієм плеври, пов'язаних з ушкодженнями грудей.

Випорожнення плевральної порожнинивід гною іноді може наступити в результаті мимовільного його прориву через грудну стінку(empyema necessitatis), але зазвичай це досягається в результаті лікувальних пункцій чи дренування.Якщо після евакуації гною в процесі лікування не створюються умови для розправлення легені та облітерації плевральної порожнини, формується хронічна емпієма плеври,при якій легеня фіксується швартами в частково спавшому стані, а в залишковій плевральній порожнині довго тече нагнолюючий процес, що загострюється при порушенні відтоку гною через бронхошкірні або бронхоплевральні нориці. При невеликих розмірах залишкової порожнини і вільному відтоку гною через нориці стан хворих може бути задовільним, а наявність нориці і той чи інший ступінь обмеження дихальної функції бувають єдиними проявами захворювання. Однак при великій порожнині та постійному чи тимчасовому порушенні відтоку з неї хворі поступово інвалідизуються. Існуючі постійно або які виникають при загостреннях лихоманка і інтоксикація ведуть до поступового виснаження. Уражена половина грудної клітини зменшується обсягом, межреберные проміжки звужуються. З'являються зміни в паренхіматозних органах (токсичний нефрозонефрит, амілоїдоз нирок). У частково або повністю спавшою легені прогресують незворотні "фіброзні зміни (плеврогений цироз легені), іноді формуються бронхоектази.

Лікування Плевритів:

Терапія фібринозного (сухого) плевритускладається перш за все-говплив на патологічний процес, що є його причиною (пневмонія, туберкульоз). Якщо ідентифікувати такий процес неможливо, і плеврит протікає. як би ізольовано, з переважанням больового синдрому та помірної загальної реакції, показано дотримання постільного або напівпостельного режиму, а також застосування протизапальних та десенсибілізуючих засобів (аспірин, бутадіон, димедрол, амідопірин) у звичайних дозуваннях. При сильних болях амідопірин і анальгін можна вводити внутрішньом'язово.

Зберегли своє значення і такі старі методи, як зігріваючий компрес з тугим бинтуванням нижніх відділів грудни, байки, змазування шкіри йодною настойкою і т. д.

Хворі на діагноз ексудативного плевриту,як правило, підлягають госпіталізації для встановлення діагнозу основного захворювання та відповідного лікування. Так само як і при сухому плевриті, основна увага повинна приділятися етіотропної або патогенетичної терапії процесу, що ускладнився плевритом (пневмонія, туберкульоз, колагеноз тощо). Залежно від загального стану хворих наказується постільний або напівпостільний режим, а також дієта, досить багата вітамінами і білками з обмеженням рідини, солей і вуглеводів.

З медикаментозних засобів використовуються димедрол, салі-ціловокислий натрій, аспірин, кальцію хлорид у поєднанні зі стероїдними гормонами (Преднізолон, дексаметазон, тріамсинолон).

Евакуація ексудату за допомогою пункціїможе переслідувати 2 мети: попередження розвитку емпієми та усунення функціональних розладів, пов'язаних зі здавленням життєво важливих органів. При ексудативних плевритах, пов'язаних з неспецифічним інфекційним процесом (наприклад, парапневмоїчним), доцільно аспірувати навіть невеликий за обсягом випіт з введенням у плевральну порожнину антибактеріальних засобів для профілактики емпієми. Те саме стосується випотів, пов'язаних з оперативним втручанням або травмою. Невеликий за обсягом серозний ексудат, пов'язаний з туберкульозом або неінфекційними причинами, видаляти необов'язково, хоча при тривалій відсутності позитивної динаміки все ж таки рекомендується аспірувати плевральну рідину і ввести в плевральну порожнину гідрокортизон.

При масивному плевральному випоті,веде до розладів дихання та кровообігу, виникають термінові показання до розвантажувальної пункції.При цьому рекомендується не евакуювати одномоментно більше 1-1,5 л рідини з метою попередження можливого колапсу. При подальшому накопиченні екс-судата розвантажувальні пункції слід здійснювати можливо рідше, поєднуючи їх із заходами, спрямованими на обмеження екс-судації (обмеження пиття, сечогінні засоби, стероїдні гормони), оскільки кожна пункція пов'язана з великою втратою білка.

Після стихання гострих явищ у періоді розсмоктування екс-судата доцільні заходи, спрямовані на обмеження освіти зрощень н відновлення функції (дихальна гімнастика, ручний та вібраційний масаж, ультразвук).

Лікування гострих емпієм плевриповинно бути раннім, цілеспрямованим і досить інтенсивним, що дозволяє досягти швидкого ефекту, зменшити число хронічних емпієм плеври і летальних наслідків. Хворі повинні госпіталізуватися до спеціального хірургічного відділення. До загальним лікувальним заходамвідносяться режим (зазвичай постільний) і харчування, багате на білки і вітаміни. Парентерально вводяться антимікробні засоби, підібрані відповідно до чутливості мікрофлори, висіяної з гною, а також засоби, що підвищують специфічну та неспецифічну резистентність (поліглобулін, гіпернмунна плазма і т. д.). Порушення білкового та водно-сольового обміну, а також анемія вимагають наполегливої ​​корекції шляхом внутрішньовенних інфузій білкових препаратів, розчинів електролітів, глюкози, крові тощо, які бажано здійснювати через кавальний катетер.

Місцеве лікування емпієми має першорядне значення.Його метою є евакуація гною, санація плевральної порожнини та створення умов для якнайшвидшого розправлення легені. В даний час використовуються 3 основні методи санації плевральної порожнини при емпіємах: а) метод герметичних пункцій, б) закрите дренування, з постійною активною аспірацією, в) постійний або фракційний лаваж (промивання) плевральної порожнини.

Пункційний метод використовується в основному при наявності в плевральній порожнині гермстизму і полягає в щоденній повній аспірації гною і ретельному багаторазовому промиванні порожнини через товсту пупкціонну голку антисептичними розчинами з додаванням протеотичних ферментів (0,02 % фурацилін, 0,1% фурагін, 1%-йодипол з додаванням трипсину, хімотрипепна і т. д.). Пункція закінчується максимальним відсмоктуванням промивної рідини та введенням розчину антибіотика, підібраного відповідно до почуття; тілістю мікрофлори. Деякі автори вважають, що антибіотики слід вводити лише після очищення стінок порожнини та зникнення пластівців фібрину з ексудату та промивних вод.

Пункції припиняються після повної ліквідації ексудації та розправлення легені.

Закрите дренування проводиться у випадках поєднання плевральної порожнини з бронхіальним деревом, а також за відсутності ефекту від лікувальних пункцій. Дренаж за допомогою троакара вводиться під місцевою анестезією через міжребер'я біля нижньої межі порожнини емпієми і через герметичну двогорлу банку (бажано з індивідуальним мано-метром і регулятором швидкості відсмоктування) приєднується до системи для постійної аспірації.

Г. І. Лукомський (1976) рекомендує кілька разів на добу відключати вакуум і проводити промивання порожнини антисептичними розчинами з додаванням ферментів (фракційний лаваж). При особливо тяжкому перебігу гострої емпієми рекомендується постійне промивання плевральної порожнини антисептиками та ферментами за допомогою двох трубок. Через одну з них, що вводиться у верхню частину плевральної порожнини, цілодобово крапельно вводиться промивна рідина, а через іншу, більш товсту, що встановлюється в нижній частині плевральної порожнини, здійснюється постійна активна аспірація і створюється вакуум.

Лікування хронічної емпієми плеври можливо тільки оперативним,причому основною метою втручання є ліквідація ригідної залишкової порожнини та закриття бронхіальних свищів. Існують 2 основних типів операцій,спрямованих виконання цієї мети. Принцип першого з них полягає в заповнення залишкової порожниниабо мобілізованою в результаті резекції ребер грудною стінкою (численні варіанти так званої торакопластики), або м'язовим клаптем на живильній судинній ніжці (м'язова пластика). Негативною стороною торакопластики є те, що легеня після втручання залишається в підтисненому стані, а грудна стінка виявляється стійко деформованою. Принцип другого типу втручань полягає в звільнення поверхні легені від покривають її щільних рубцевих шварт,внаслідок чого створюються умови для розправлення легеневої тканини і ліквідації залишкової плевральної порожнини (декортикація легені, плевректомія). Якщо в легкому результаті попереднього патологічного процесу є незворотні зміни, декортикація н плев-ректомія поєднуються з резекцією ураженої частини легеневої тканини, що зазвичай несе бронхоплевральні нориці. При операціях такого типу грудна стінка не деформується, а функція легені відновлюється, хоча і не завжди в повній мірі. В даний час торакопластика, м'язова пластика і декортикація використовуються за відповідними показаннями, причому за наявності можливостей перевага віддається втручанням другого тину.

Прогноз

Сухі (фібринозні) та ексудативні (негпойні) плеврі-ти при правильній лікувальній тактиці практично ніколи не визначають прогноз основного захворювання, ускладненням або проявом якого вони є.

Гнійні плеврити різко обтяжують стан хворих і мають самостійне прогностичне значення, хоча роль у несприятливому результаті власне плеврального нагноєння і патологічного процесу, який став його причиною, не завжди легко визначити. В цілому прогноз при емпіємі плеври слід завжди вважати серйозним, оскільки летальність, навіть у спеціалізованих відділеннях, досягає 5-22%.

Профілактика Плевритів:

Профілактика плевритівполягає насамперед у попередженні, а також своєчасному та правильному лікуванні захворювань, які можуть ускладнюватися запальним процесом у плеврі. В основі профілактики гнійних плевритів лежать раннє розпізнавання та евакуація з плевральної порожнини скупчень крові, повітря та ексудату, що сприяють нагноєнню. Попередження післяопераційних емпієм досягається ретельною операційною асептикою, гарною герметизацією легеневої тканини, правильною обробкою кукси бронха і, можливо, більш швидким розправленням легеневої тканини в післяопераційному періоді.

До яких лікарів слід звертатися якщо у Вас Плеврити:

Пульмонолог

Терапевт

Вас щось непокоїть? Ви хочете дізнатися більш детальну інформацію про Плеврити, її причини, симптоми, методи лікування та профілактики, перебіг перебігу хвороби та дотримання дієти після неї? Чи Вам необхідний огляд? Ви можете записатися на прийом до лікаря– клініка Eurolabзавжди до ваших послуг! Найкращі лікарі оглянуть Вас, вивчать зовнішні ознаки та допоможуть визначити хворобу за симптомами, проконсультують Вас та нададуть необхідну допомогу та поставлять діагноз. ви також можете викликати лікаря додому. Клініка Eurolabвідкрита для Вас цілодобово.

Як звернутися до клініки:
Телефон нашої клініки у Києві: (+38 044) 206-20-00 (багатоканальний). Секретар клініки підбере Вам зручний день та годину візиту до лікаря. Наші координати та схема проїзду вказані. Перегляньте детальніше про всі послуги клініки на її.

(+38 044) 206-20-00

Якщо Вами раніше були виконані будь-які дослідження, обов'язково візьміть їх результати на консультацію до лікаря.Якщо дослідження не були виконані, ми зробимо все необхідне в нашій клініці або у наших колег в інших клініках.

У вас? Необхідно дуже ретельно підходити до стану Вашого здоров'я загалом. Люди приділяють недостатньо уваги симптомів захворюваньі усвідомлюють, що це хвороби може бути життєво небезпечними. Є багато хвороб, які спочатку ніяк не виявляють себе в нашому організмі, але в результаті виявляється, що, на жаль, їх вже лікувати занадто пізно. Кожне захворювання має певні ознаки, характерні зовнішні прояви – звані симптоми хвороби. Визначення симптомів – перший крок у діагностиці захворювань загалом. Для цього просто необхідно по кілька разів на рік проходити обстеження у лікарящоб не тільки запобігти страшній хворобі, але й підтримувати здоровий дух у тілі та організмі в цілому.

Якщо Ви хочете поставити запитання лікарю – скористайтеся розділом онлайн консультації, можливо Ви знайдете там відповіді на свої запитання та прочитаєте поради щодо догляду за собою. Якщо Вас цікавлять відгуки про клініки та лікарі – спробуйте знайти потрібну Вам інформацію в розділі . Також зареєструйтесь на медичному порталі Eurolab, щоб бути постійно в курсі останніх новин та оновлень інформації на сайті, які будуть автоматично надсилатися Вам на пошту.

Інші захворювання із групи Хвороби органів дихання:

Агенезія та Аплазія

Актиномікоз

Альвеококкоз

Альвеолярний протеїноз легень

Амебіаз

Артеріальна легенева гіпертонія

Аскаридоз

Аспергільоз

Бензинова пневмонія

Бластомікоз північноамериканський

Бронхіальна астма

Бронхіальна астма у дитини

Бронхіальні нориці

Бронхогенні кісти легені

Бронхоектатична хвороба

Вроджена пайова емфізема

Online Тести

• Ваша дитина: зірка чи лідер? (питань: 6)

  Цей тест призначений для дітей віком 10-12 років. Він дозволяє визначити, яке місце ваша дитина посідає у колективі однолітків. Щоб правильно оцінити результати і отримати найточніші відповіді, не варто давати багато часу на роздуми, попросіть дитину відповідати те, що першою спаде їй на думку.

Лікування плевриту

Причини виникнення плевриту

Плеврит- запальний процес, що локалізується в листках плеври і супроводжується скупченням ексудату (рідини) у плевральній порожнині або випаданням на поверхню листків фібрину. Залежно від наявності ексудату плеврит розрізняють ексудативний та фібринозний або сухий, а залежно від природи – бактеріальний, вірусний та алергічний. Часто природа плевриту залишається не з'ясованою. Характерно, що це захворювання як ускладнена форма інших патологічних станів.

Причинами виникнення плевритуназивають:

• інфекційне ураження організму бактеріями (стафілокок, пневмокок), грибками (кандидоз, бластомікоз), вірусами (амебіаз, ехінококоз), мікоплазмою та мікобактеріями (туберкульоз);
• ускладнення захворювань дихальних органів;
• дифузні ураження сполучної тканини;
• злоякісні утворення (метастази у плевру, рак легень, плеври, молочної залози, яєчників тощо);
• травми грудної клітки;
• хірургічні втручання та ускладнення після операцій.

Симптомами плевритує:

• виразні болючі відчуття в грудній клітці, що супроводжують дихання;
• кашель;
• підвищення температури тіла – від незначного до жару;
• задишка та утруднення дихання;
• блідість, а подекуди й синюшність шкірних покривів;
• загальна слабкість та швидка стомлюваність.

Сухий (фібринозний) плеврит зазвичай самостійного значення не має. Виявляють при різних захворюваннях легень (пневмонії, нагноєльних захворюваннях легень, інфаркті легень і т.д.), як супутній патологічний процес при позалегеневих захворюваннях (піддіафрагмальний абсцес, холецистит, холангіт), а також при запальних захворюваннях (туберкульоз, ревматизм, систем , ревматоїдний артрит, системна склеродермія)

Як лікувати плеврит?

Лікування плевритупризначається профільним фахівцем після ознайомлення з анамнезом захворюваннями та особливостями його перебігу у конкретного пацієнта. Лікувальна терапія поєднує в собі заходи, що сприяють розсмоктуванню та усуненню ексудату, симптоматичне та загальнозміцнююче лікування, антибактеріальну та вітамінну терапію. Терапія неодмінно повинна бути комплексною і націленою на усунення причин плевриту, адже у переважній кількості випадків плевриту передує неліковане захворювання органів дихання.

Симптоматичне лікування не справляє вичерпного ефекту, а націлене лише на знеболювання та попередження ускладнень після плевриту. Симптоматичне лікування неодмінно має супроводжуватися заходами, спрямованими на усунення попереднього плевриту захворювання (наприклад, туберкульоз або пневмонія) та усунення запального процесу.

Призначення антибактеріальних препаратів має проводитися виключно з урахуванням різновиду патогенної флори та чутливості ліків до неї. Підкріпити ефект можна імуностимулюючою терапією. Протизапальні та десенсабілізуючі препарати доречні для зменшення плеврального болю, їх прийом прискорює процес одужання.

Слід лікувати основне захворювання із застосуванням симптоматичних засобів. Якщо діагностовано сухий плеврит туберкульозної етіології, то проводять специфічну протитуберкульозну терапію. Коли діагностовано дифузне захворювання сполучної тканини, призначають нестероїдні протизапальні засоби та глюкокортикоїди. Якщо основне захворювання – пневмонія, призначають антибактеріальну терапію (пеніциліни, цефалоспорини, карбапенеми, аміноглікозиди, тетрацикліни, макроліди, левоміцетин, фторхінолони).

При плевриті пневмококової етіології антибактеріальним препаратом вибору є бензилпеніцилін, який вводять внутрішньом'язово по 1000000-2000000 ОД кожні 4 год. У випадках гнійного запалення дозу подвоюють. Якщо захворювання спричинене пеніцилінрезистентними штамами пневмокока, призначають цефалоспорини або карбапенеми (тієнам) або ванкоміцин. З цефалоспоринів застосовують цефокситин (мефоксин), цефотетан (кейтен), моксолактам (латамокцеф). З карбапенемів частіше використовують іміпенем-циластатин (тієни). Це також р-лактамний антибіотик із бактерицидною дією.

Лікуваннястрептококової етіології таке ж, як пневмококова. При плевритах стафілококової етіології призначають пеніциліни широкого спектра дії (ампіцилін, амоксицилін), цефалоспорини ІІІ-ІV поколінь.

При легіонельозній, мікоплазмовій та хламідійній етіології захворювання препаратами вибору є макроліди – азитроміцин (сумамед), кларитроміцин (ютацид), спіраміцин (роваміцин), рокситроміцин (рулід). Для лікування хворих на фібринозний плеврит використовують також нестероїдні протизапальні засоби та десенсибілізуючі засоби (кальція хлорид, димедрол, супрастин).

Основними методами лікування хворих на ексудативний плеврит є етіотропна терапія (антимикробне лікування), застосування протизапальних та десенсибілізуючих засобів, евакуація ексудату, підвищення загальної реактивності організму, імунокорекція, дезінтоксикація, фізіотерапевтична реабілітація, санаторно-курортне лікування.

Антибактеріальна терапія ексудативного плевриту ґрунтується на тих же принципах, що і при пневмоніях. Тепер у лікуванні парапневмонічного ексудативного плевриту (як і пневмонії) перевага надається сучасним макролідам. До них відносяться спіраміцин, азитроміцин, роксітроміцин, кларитроміцин.

Ексудативний плеврит туберкульозної етіології лікують за принципами терапії туберкульозу. Етіотропне лікування триває 10-12 місяців. У гострий період призначають протитуберкульозні препарати: ізоніазид (10 мг/кг на добу), стрептоміцин (1г на добу), етамбутол (25 мг/кг на добу). При вираженій інтоксикації, підтвердженої патоморфологічною картиною (за даними біопсії плеври) масивного ураження з казеозним некрозом, додатково призначають рифампіцин внутрішньо (400-600 мг на добу), а в плевральну порожнину - ізоніазид (через день по 6 мл 10). Через 3 місяці від початку лікування скасовують стрептоміцин.

Етіотропне лікування поєднують з патогенетичною та десенсибілізуючою терапією. У разі вираженого болю плеврального після евакуації ексудату призначають електрофорез 5% розчину новокаїну, 10% розчину хлориду кальцію, 0,2% розчину платифіліну гідротартрату (на курс 10-15 процедур). Доцільні також інгаляції з антибіотиками та бронходилататорами. З метою запобігання організації плеврального випоту застосовують електрофорез лідази (64 ОД кожні 3 дні, 10-15 процедур на курс лікування).

Метод регулярних плевральних пункцій (через день) з максимальною евакуацією ексудату забезпечує одужання зі сприятливими анатомічними та функціональними наслідками.

Застосування глюкокортикоїдів не применшує терміну лікування.

Позитивний ефект дають імуномодулятори (левамізол, тималін, Т-активін, спленін).

Хірургічне лікування показано:

• при ранньому згортанні та освіті масивного ексудату;
• при застиганні серозних або гнійних ексудатів без схильності до розплавлення легень та облітерації плевральної порожнини;
• при туберкульозі легень, що лікують хірургічно.

Оптимальним терміном доопераційного лікування слід вважати 5-6 місяців від початку етіотропної терапії з урахуванням особливостей перебігу захворювання у кожного хворого. Зазвичай виконують плевректомію з декортикацією легень або її резекцію з плевректомією та декортикацією.

Тривалість лікування залежить від своєчасності та адекватності терапії: плеврит можна подолати за кілька днів, а можна і за кілька тижнів. Після цього необхідно відвести час на відновлювальний період.

З якими захворюваннями може бути пов'язано

• Геморагічний діатез
• Інфаркт легені
• та плеври
• Системний васкуліт

Лікування плевриту в домашніх умовах

Лікування плевритув домашніх умовах можливе, проте медичний контроль стану хворого обов'язковий. Крім прийому всіх призначених лікарем препаратів та проведення відновлювальних процедур хворому мають бути створені відповідні умови – постільний режим та спокій, повноцінне харчування, вітамінотерапія, антибактеріальна терапія, симптоматичне та загальнозміцнююче лікування.

Якими препаратами лікувати плеврит?

Медикаменти для терапії часто включають ліки, що усувають причини плевриту - інфекцію або провокують його захворювання.

• – разова доза від 40 мг до 1 г, добова – від 150 мг до 8 г; кратність застосування - 2-6 разів/добу
• - по 1-2 мл 50% розчину 2-3 рази на день, максимальна доза - 2 г/добу
• - 3-4 г на добу
• - внутрішньом'язово по 1000000-2000000 ОД кожні 4 години
• - 100 мг на добу
• - по 0,3 г 2-3 рази на добу
• - Початкова доза по 25 мг 2-3 рази на добу
• - внутрішньовенно крапельно (6 крапель за хвилину), розвівши 5-10 мл 10% розчину в 100-200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози
• - внутрішньовенно, 1-2 г препарату розчиняють у 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози, крапельно вводять протягом 30 хвилин
• - вводять як внутрішньовенно, так і внутрішньом'язово кожні 8 годин, середня добова доза становить 2 г (максимальна добова доза – 12 г)
• - по 250-500 мг 2 рази на добу.
• - Дозування визначається індивідуально
• - 100 мг 2 рази на добу
• - внутрішньом'язово по 1-2 г кожні 6-8 год
• - Початкова добова доза становить 20-30 мг, підтримуюча добова доза - 5-10 мг
• - по 600 мг 1 раз на добу або по 10 мг/кг 2-3 рази на тиждень
• - по 3000000-6000000 МО 2-3 рази на добу всередину
• - по 150-300 мг 2 рази на добу.
• - у перший день призначають одноразово внутрішньо у дозі 500 мг, з 2 по 5-й день - по 250 мг 1 раз на добу
• - внутрішньовенно краплинно в добовій дозі від 1 г до 4 г залежно від тяжкості захворювання
• - по 200 мг двічі на добу
• - внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 2 г 2 рази на добу (максимальна добова доза – 6 г)
• - внутрішньо одноразово, 20-25 мг/кг на добу

Лікування плевриту народними методами

Лікування плевритународними засобами може бути доповненням до традиційних медикаментозних методів терапії.

Компреси:

• з'єднати 30 грам камфорної олії, по 2,5 г лавандової та евкаліптової олій, ретельно перемішати; втирати в область ураженої легені 2-3 рази на день, зверху накладати компрес, що зігріває;
• 2 ст. свіжих нігтиків залити склянкою оливкової олії і залишити в темному місці на два тижні (можна готувати про запас і зберігати в темному посуді в холодильнику); 2 ст. календулової олії з'єднати в 2 ст. гірчичного порошку, 6 ст. муки|борошна|, 2 ст.л. липового кольору та 4 ст.л. горілки, добре перемішати, прогріти 5 хвилин|мінути| на водяній бані; мазь нанести на складену кілька разів марлю, накласти на груди під компресорний папір і теплий шарф; залишити на півгодини.

Відвари всередину:

• з'єднати в рівних пропорціях траву горця пташиного, листя мати-й-мачухи та квіти бузини чорної; 1 ст. отриманої суміші заварити склянкою окропу, потім на водяній бані 15 хвилин, остудити, процідити; приймати по 1/3 склянки тричі на день;
• з'єднати в рівних пропорціях м'яту перцеву, корінь солодки голої, корінь оману, траву сушениці болотної, додати 2 частини листя мати-й-мачухи; 1 ст. отриманої суміші заварити в склянці окропу, після остигання процідити і приймати по 1/3 склянки тричі на день до їди.

Лікування плевриту під час вагітності

Плеврит відноситься до тих захворювань, виникнення яких при вагітності легше запобігти, ніж лікувати. Якщо майбутня мама належить до групи ризику, необхідно діяти на випередження та лікувати основне захворювання, зміцнювати імунітет, берегти свій організм від негативних впливів.

Якщо уникнути захворювання не вдалося, то лікування необхідно проводити під контролем профільного фахівця, обізнаного про становище своєї пацієнтки. Терапія у разі буде спрямовано полегшення стану хворий, на ліквідацію запального процесу. Препаратами вибору будуть рослинні компоненти та щадні синтетичні ліки (можливо, антибіотики місцевої дії). Самолікування та мимовільна зміна дозування недоречна.

До яких лікарів звертатися, якщо у Вас плеврит

Плевральні листки потовщені, гіперемовані, з твердою, іноді зернистою поверхнею (нашарування фібрину). Спостерігається лущення мезотелію з оголенням волокнистих структур плеври. При сприятливому перебігу нашарування фібрину розсмоктується. Однак найчастіше відбувається його організація з утворенням плевральних шварт.

Грудна клітина за поразки відстає в акті дихання. У більшості пацієнтів спостерігається сухий кашель, який посилюється під час руху. Перкуторно визначається обмеження рухливості нижнього краю легень. Вирішальною діагностичною ознакою є вислуховування шуму тертя плеври, характер якого може бути ніжним (кріпітація) або грубим, нагадуючи скрип снігу чи нової підошви. Часто хворі самі відчувають шум тертя плеври. Зазвичай він прослуховується в бічних та нижніх відділах грудної клітки, де екскурсія легень більш виражена.

На відміну від дрібнопухирчастих хрипів та крепітації, шум тертя плеври прослуховується протягом усього вдиху та видиху у вигляді нерівномірних шумів, не змінюючись після кашлю. Його можна відчути долонею. У той самий час мелкопузырчатые хрипи і крепитація визначаються висоті вдиху. При ураженні медіастинальної плеври необхідно диференціювати шум тертя плеври з шумом тертя перикарда. Слід пам'ятати також, що шум тертя плеври буває і при ексудативному перикардиті – прослуховується над кордоном ексудату. Температура тіла нормальна чи субфебрильна, рідко перевищує 38 °З. У ході дослідження крові очевидним є незначний лейкоцитоз, помірно збільшена ШОЕ.

Рентгенологічна картина малохарактерна: спостерігається дещо вище стояння купола діафрагми за ураження, обмеження її рухливості, іноді визначається незначне затемнення латеральних відділів легеневого поля.

Диференціальнудіагностику проводять пацієнтам із перикардитом (шум тертя перикарду, конкордантна елевація сегмента 5Т на ЕКГ), міжребровою невралгією та міозитом (локальний характер болю, немає змін у крові тощо). Диференційно- діагностичніПроблеми можливі при діафрагмальному сухому. У випадках гострого живота слід мати на увазівідсутність посилення болю при глибокій пальпації живота в порівнянні з поверхневою пальпацією і вираженого лейкоцитозу, що характерно для синдрому гострого живота.

Лікування інших захворювань на букву - п

Лікування панкреатиту

Лікування панкреонекрозу

Плеврит – це запальне ураження парієтального та вісцерального плевральних листків, у процесі якого на поверхні оболонки, що покриває легені (плеври) утворюються відкладення фібрину, що призводить до формування спайок або скупчення всередині плевральної порожнини різного характеру ексудату (запальної рідини).

Причини та механізми виникнення

Плеврит є безсумнівно одним з найчастіших захворювань, як показують розтину, при яких майже постійно знаходять попутно, як доказ колишнього запалення плеври, помутніння, потовщення або часткові зрощення обох її листків. Він може розвинутись у будь-якому віці; навіть у новонароджених знаходили залишки його, а в однорічних дітей дуже часто доводилося спостерігати випадки серозного та гнійного плевриту. Запалення плеври зустрічаються однаково часто в осіб обох статей і однаково часто праворуч і ліворуч.

Залежно від локалізації розрізняють лівосторонній, правосторонній та двосторонній плеврит, а також перикардіальний, діафрагмальний та міжчастковий. Двосторонній самостійний плеврит зустрічається загалом рідко; Зазвичай він супроводжує туберкульозу або септичного захворювання, але все-таки безперечно зустрічається самостійний серозний двосторонній плеврит.

Двостороння емпієма у дорослих спостерігається надзвичайно рідко; у дітей вона буває у 2% випадків.

На підставі результату пробного проколу можна за якістю випоту досить точно розрізняти серозний, серозно-фібринозний, геморагічний, гнійний та гнильний плеврит.

Етіологічні чинники – не причини у сенсі сучасної термінології, які створюють певним чином прихильність до захворювання на вторинний плеврит, дуже різноманітні. Так, запалення плеври розвивається часто як після, так і протягом багатьох конституційних захворювань і важких розладів харчування, причому причина, що безпосередньо спричинила розвиток його, зазвичай не може бути встановлена. Плеврит зустрічається, наприклад, у періоді одужання після тривалих хвороб або після втрат крові, далі при всіх гострих та інфекційних хворобах, особливо при всіх формах ендокардиту і при гострому суглобовому ревматизмі, при важких, особливо виразкових процесах сусідніх частин (ребер, стравоходу, шлунка , середостіння, хребців), потім при запаленні сусідніх серозних оболонок, перикардія, очеревини, причому плеврит розвивається або внаслідок прямого переходу запального процесу на плевру, або є результатом загальної інфекції серозних оболонок.

Плеврит зустрічається, зрозуміло, також при різних гострих та хронічних запаленнях легень, при абсцесі або гангрені їх, особливо коли процес локалізується поблизу поверхні легені. Пухлини сусідніх органів або самої плеври можуть прямо або опосередковано повести до розвитку плевриту.

Порівняно часто плеврит розвивається при апендициті, який нерідко веде також до піддіафрагмальних абсцесів. Найчастіше плеврит буває у своїй серозним; гнійний ексудат зазвичай буває лише наслідком утворення абсцесу в черевній порожнині.

При хронічному нефриті, переродженні серця і часто спостерігається ексудативний серозний плеврит. В обох останніх випадках він буває майже завжди правостороннім і є дуже важким ускладненням, яке може швидко призвести до смерті.

Плеврит зустрічається вкрай рідко при , і при яких дуже часто спостерігаються захворювання легень.

Симптоми плевриту

Плеврит може розвинутися непомітно, майже без хворобливих відчуттів, і лише почуття нездужання, що з'являється особливо при втомі, легка задишка при рухах, втрата апетиту та занепад сил змушують хворого звернутися до лікаря. В інших випадках плеврит починається приголомшливим ознобом і сильною задишкою, або ж помірною лихоманкою з вечірніми підвищеннями температури, легкими пізнання протягом дня і більш-менш сильним «колотьем» в боці.

Легкі форми плевриту протікають без лихоманки або з рідкісними вечірніми підвищеннями температури. При помірних випотах, що повільно накопичуються, спостерігається іноді лихоманка послаблюючого типу або, особливо в період збільшення ексудату, постійного типу з температурою, що доходить вранці до 39,5°С, а вечорами до 40°С; але може спостерігатись і зворотна лихоманка.

Гнійні плеврити, навіть при відсутності ускладнень запальними або іншими захворюваннями легень, протікають здебільшого з сильною лихоманкою постійного типу, при гнильних же буває свого роду гетична лихоманка з сильними неправильними загостреннями та приголомшливими ознобами. Втім, тут, як і в інших випадках, крива температури залежить від стану сил хворого, від основного захворювання і т. д., так що часто при тяжких тривалих ексудатах (також і гнильних) спостерігається лише помірна (адинамічна) лихоманка, а в інших У випадках підвищення температури зовсім не буває і температура часом буває навіть нижчою за нормальну. Термінальні плеврити і особлива форма правостороннього плевриту, що зустрічається найчастіше при захворюваннях печінки і серцевої слабкості, не мають переважно ніякого впливу на температуру, як і взагалі у ослаблених суб'єктів плеврит може протікати без будь-якої лихоманки.

Зазвичай температура з другого-третього тижня починає поступово знижуватися, спершу вранці, і потім і вечорами.

При загостреннях туберкульозного плевриту або при бронхопневмонії, при великих відкладеннях фібрину та утворенні хибних перетинок, при значній гіперемії плеври часто бувають раптові підвищення температури, хоча дані фізичного дослідження не вказують на збільшення ексудату; часто помічається навіть зменшення випоту, і цей контраст між даними фізичного дослідження та станом температури є прогностично важливим симптомом, особливо якщо одночасно погіршується і апетит.

Часто спостерігається швидке зменшення ексудату після особливо сильного підйому температури, що представляє своєрідну кризу; з іншого боку можна також стверджувати, що не можна говорити про одужання, навіть коли хворий почувається добре, поки температура остаточно не впала до норми або нижче за норму.

Загальний стан при сухому плеврит зовсім не порушується, якщо тільки болісні болі не викликають задишки і тривалого безсоння. Навіть у випадках, що протікають із сильною лихоманкою, загальний стан буває відносно добрим, якщо ексудат швидко всмоктується.

Навпаки, загальний стан значно порушується при затяжних формах плевриту, особливо при туберкульозному плевриті та при гектічній лихоманці. Чим сильнішим буває розлад з боку травного апарату, тим швидше розвивається різка недокрів'я. Так само загальний стан різко страждає при сильних болях і безсонні, при геморагічному ексудаті і приголомшливих ознобах.

Болі при плевриті можуть бути відсутніми, але в більшості випадків вони бувають значними. При сухому плевриті зазвичай існує на обмеженому місці біль у вигляді колотя, при ексудативному відчувається більш тупий і розлитий біль. При будь-якому русі тіла, особливо при диханні, болі посилюються. Іноді є всі симптоми міжреберної невралгії з гіпералгезією шкіри, больовими точками по ходу нервів, біля грудних хребців та ін. У поодиноких випадках біль відчувається головним чином обмеженій ділянці здорової сторони. Головний біль спостерігається здебільшого тільки, доки існує лихоманка, або вона є результатом утрудненого дихання та існуючого венозного застою.

Особливо важливе значення серед симптомів плевриту має зайняте хворим становище. Загалом можна сказати, що при сильних болях плевритики лежать звичайно не на хворому боці, а або на спині, або в напівбічному положенні. При дуже великому випоті та відсутності хворобливості хворі лежать майже завжди на хворому боці, щоб не обмежувати дихальні екскурсії грудної клітки на здоровому боці. Чим рясніший випіт у порожнині плеври, тим більше хворих віддають перевагу напівсидячому або сидячому становищу, тому що тоді легке здавлюється найменше і грудна клітка може розширюватися в усіх напрямках, також і взад.

Кашля часто зовсім не буває, але в багатьох випадках спостерігається болісний кашель, особливо при вставанні, глибокому диханні тощо. Він залежить від того, що частини, що спалися, легко розтягуються і повинен бути пояснений тим, що всяке раптове розширення легені діє на останнє, як імпульс до видихання. Подібним чином пояснюється поява болісних нападів кашлю після видалення великого плевритичного ексудату. Крім того в таких випадках, ймовірно, відіграє ще роль рясніший приплив артеріалізованої крові до певних частин головного мозку, що викликає видихальні рухи внаслідок подразнення блукаючого нерва. При ускладненні плевриту або запаленням легкого кашель, звичайно, є постійним явищем.

Мокроти при неускладнених плевритах переважно не спостерігається; втім, іноді слизова оболонка бронхів легені, що спалася, відокремлює в невеликій кількості слизово-гнійний секрет. Рясне мокротиння - зазвичай у формі чисто гнійних або тягучих слизово-гнійних мас жовто-зеленого кольору і з нудотним, іноді смердючим запахом - виділяється при прориві плевритичного ексудату в бронхи або при просочуванні його в легеневу тканину через некротичні місця легеневої плівки. Відхаркування часом рясного мокротиння буває також у тому випадку, коли місцями у здавлених бронхах утворюються або відбувається затримка секрету; тому при так званому «відхаркуванні повним ротом» можна тільки тоді з упевненістю припустити прорив ексудату, коли після раптово настало рясного відхаркування дихальний шум стає ясніше, тупість різко зменшується або розвивається пневмоторакс. Смердюче мокротиння, особливо якщо вона представляє властивості, характерні для гангрени легені, майже завжди дає можливість укласти, що одночасно наявний в порожнині плеври ексудат гнильного характеру.

Симптоми з боку травного апарату у легких випадках плевриту бувають слабо виражені; у важких випадках із сильною лихоманкою існує втрата апетиту та сильна спрага.

Дефекація при сильних плевральних болях іноді утруднена внаслідок того, що недостатньо може проявлятися дія черевного преса (особливо діафрагми).

Сеча представляє спочатку лише зміни, що бувають при всіх гарячкових хворобах. Тільки коли випіт стає дуже великим і відбувається значне усунення серця та великих судин, настає зменшення кількості сечі, внаслідок падіння кров'яного тиску, може бути також вже внаслідок розладу відтоку венозної крові в грудну порожнину, що настає завдяки сильному підвищенню тиску нижньої порожнистої вені. При сильному венозному застої та значній лихоманці сеча майже завжди містить білок; при гнійних, що під великим тиском ексудатах в сечі з'являється білок при таких явищах, які змушують визнати всмоктування його з плевральної порожнини; так само пояснюється, ймовірно, присутність у сечі пептону або, вірніше, альбумози (при гнійних випотах).

Набряк нижніх кінцівок, черевних покривів та (рідко) невеликий асцит є наслідком утрудненого відтоку венозної крові, спричиненого тиском ексудату. За своєчасного проколу можна практично завжди уникнути цих наслідків.

Піт буває при плевритах часто; іноді він спостерігається лише при всмоктуванні випоту. При гнійному та туберкульозному плевриті піт дуже часто залежить від загальної слабкості. У всякому разі, сечовиділення стоїть у прямому відношенні до великої кількості потовиділення, і зменшення кількості сечі не завжди є наслідком недостатньої роботи нирок, а залежить і від сильного виділення води через шкіру.

Якість і частота пульсу, крім впливу лихоманки, зазвичай змінюються тільки при великих випотах; променева артерія стає вже менш напруженою і число ударів пульсу збільшується. Уповільнення пульсу часто є ознакою подразнення серцевого м'яза або утруднення відтоку крові з черепної порожнини і тому заслуговує на особливу увагу, так само і аритмія, особливо якщо вона пов'язана зі зменшенням калібру артерії; Зменшення пульсу часто залежить від утрудненого припливу венозної крові в грудну порожнину. Якщо зменшення числа ударів пульсу існує від початку, це часто служить гарним ознакою і свідчить про енергійної діяльності серця, оскільки у своїй променева артерія буває зазвичай досить широка (гіпердіастола серця). Само собою зрозуміло, що біль, стан сил та характер утруднення дихання впливають у широких межах на стан пульсу.

Кількість лейкоцитів крові при серозних плевритах буває не змінено, при туберкульозних формах воно часто трохи збільшено. За емпієм число їх досягає дуже високих цифр, 22-29 тисяч; після видалення гною кількість їх падає.

Від вищезазначених факторів і від обмеження дихальної поверхні залежить частково тип дихання та забарвлення шкіри хворого, проте у цьому відношенні відіграють важливу роль також конституція організму, загальна кількість крові, швидкість накопичення випоту та болючість процесу. Ціаноз буває тим сильнішим, чим швидше з'являється ексудат, чим він рясніший і чим більша кількість крові у хворого, і відповідно до цього також потреба в кисні або переповнення вуглекислотою. Якщо до цих умов приєднується ще сильна болючість запаленої плеври, внаслідок чого обмежуються дихальні рухи, то настає дуже сильний ціаноз і задишка, тому що поширена болючість плеври та грудної стінки значно ускладнює дихальні екскурсії грудей і, вже завдяки одному цьому, може викликати важку задишку.

При повільно розвиваються і хронічних формах плевриту, при частих рецидивах, при вторинному або геморагічному плевриті спостерігається, замість ціанозу, зазвичай різка блідість шкіри і слизових оболонок. Чим більше буває віддавлена ​​донизу діафрагма або, вірніше, внаслідок зниження тонусу обмежена у своїй функції і чим менше дихальні екскурсії грудей у ​​нижніх частинах, тим сильніше зазвичай розширюються верхні частини і тим енергійніше працюють дихальні м'язи, що прикріплюються на них.

Патологічна анатомія

При сухому та фібринозному плевриті, що представляє першу стадію запалення, плевра представляється місцями каламутною, шорсткою, просоченою численними деревоподібно розгалуженими судинами та покритою на поверхні відкладеннями фібрину; між цими згортками фібрину або після видалення їх знаходять на позбавленій ендотелію плеврі більшої чи меншої величини крововиливу. Зазвичай реберна плевра представляє більш різкі запальні зміни, тим часом як легенева плевра буває сильніше змінена тільки області розділення легені на частки.

На деяких місцях (верхівка легені, корінь легені) незабаром вже утворюються, внаслідок згортання фібрину, склеювання, в інших же, де екскурсії легені більш великі (основа, краї легені), склеєк не відбувається, або фібрин, що відклався, внаслідок рухів легені, розподіляється на великому просторі легені.

При якомусь сильному запаленні плевра буває більш «соковитою», ніж у нормі, і в субсерозній тканині її також визначається велика тургесценція та скупчення лімфатичних елементів. Внаслідок новоутворення судин між плеврою і відкладеннями фібрину відбувається всмоктування рідких частин ексудату, листки плеври знову зближуються і фібрин, що відклався, або зовсім зникає, якщо склеювальні маси піддаються жировому переродженню, або утворюються сполучнотканинні, покривають солідна мозол. листками плеври.

При ексудативному плевриті знаходять, крім більш рясних нашарувань на поверхні плеври, рідина, іноді в кількості кількох літрів, яка має світло-жовтий або жовто-зелений колір, часто злегка червонувата внаслідок домішки крові, то прозора, то містить багато пластівців фібрину. Випущена з грудної порожнини рідина повільно, а при нагріванні швидко, згортається і при стоянні утворює здебільшого значний осад, що містить гнійні тільця в різних стадіях жирового переродження і еритроцити, що нерідко добре збереглися.

При хімічному дослідженні знаходять у рідині, за складом аналогічної кров'яної сироватці, сечовину та холестерин (останній не у всіх випадках), а також цукор та пептон; глікогену у ній немає. Кисень та азот у плевритичних ексудатах відсутні, але в них є значні кількості вуглекислоти.

При мікроскопічному дослідженні знаходять різного роду елементи крові в різному числі: еритроцити, багатоядерні лейкоцити, лімфоцити, іноді (при лейкемії) також еозинофільні лейкоцити, огрядні клітини та мієлоцити; крім того, зустрічаються ендотеліальні клітини і у відповідних випадках частинки пухлин.

Присутність багатоядерних лейкоцитів характерна для ексудатів, наявність лімфоцитів – для транссудатів.

Різним розташуванням і товщиною нашарування визначається конфігурація скупчення рідини, яка під впливом однієї тільки своєї тяжкості займає зазвичай найнижчі відділи грудної порожнини. Залежно від названих моментів можуть вийти часткові осумковування та утворення наповнених рідиною порожнин, що не повідомляються між собою (осумкований плеврит, міжчастковий плеврит). Чим товщі помилкові перетинки, тим складніше відбувається їх розсмоктування і тим щільніше і ширше, зрозуміло, бувають викликані ними зрощення листків плеври; в результаті хибні перетинки перетворюються на товсті сполучнотканинні, мозолисті маси, які, звичайно, викликають невпинне зрощення обох плевральних листків; іноді помилкові перетинки навіть обвапнюються або закостеніють. Внаслідок того, що ці перетинки зморщуються, вони викликають різноманітні деформації легені та грудної клітки, а також зміщення інших грудних та черевних органів. Часто вони, як до, так і після повної організації в сполучну тканину, бувають причиною нових запалень. Взагалі всмоктування ексудату і лікування значною мірою залежить від того, коли зникає запальна гіперемія плеври; чим довше вона триває, тим товщі стають нашарування фібрину і тим важче відбувається всмоктування, не кажучи вже про те, що запалена плевра сама по собі нездатна до всмоктування. Всмоктування відбувається через лімфатичні шляхи плеври, а саме через незабаром утворюються, часто дуже численні нові судини, що з'являються між обома листками плеври і в фальшивих перетинках.

Звичайний рідкий продукт ексудативного плевриту представляє багато модифікацій. Найбільш важливим є геморагічний ексудат, який буває всіх відтінків червоного кольору; зазвичай він червоно-бурого кольору і містить велику кількість білих і численні червоні тільця у різних стадіях дегенерації, іноді кристали гематоїдину. Хоча геморагічний ексудат і зустрічається часто при туберкульозному плевриті, але він аж ніяк не може вважатися характерним для нього, так як у більшості не надто бурхливих випадків ексудат буває суто серозним. Геморагічний ексудат може зустрічатися взагалі при різних станах, що виснажують, або дисразіях (у п'яниць, старих, цинготних і т. п.), але також і у абсолютно здорових суб'єктів; часто він буває при пухлинах середостіння та злоякісних новоутвореннях легень або плеври, і взагалі він є лише наслідком сильного місцевого розладу кровообігу або рясного новоутворення судин у плевральних нашаруваннях, з послідовним розривом судин або рясним діапедезом червоних кров'яних тілець.

Що стосується гнійного ексудату, то первинний суто гнійний випіт зустрічається не часто, але що в короткий час може бути перехід в гнійний суто серозного або геморагічного випоту. Все-таки зустрічаються і первинні суто гнійні випоти; вони бувають звичайно інкапсульованими, невеликими величинами і утворюються найчастіше у вигляді так званої метапневмонічної емпієми після крупозного запалення легенів або при піємічних процесах. Діти вони спостерігаються частіше, ніж в дорослих; принаймні, в дітей віком перехід серозного випоту в гнійний відбувається у дуже короткий час.

Перехід від серозного ексудату до гнійного не представляє різкої грані, тому що гнійний випіт може бути дуже різний за своєю консистенцією (зазвичай він не буває такий густий, як гній абсцесів, а при метапневмонічній емпіємі він має часто лише слизово-гнійний характер). Колір його коливається від жовтувато-білого до темно-жовтого чи буро-жовтого. Навіть чисто гнійний ексудат може повністю всмоктатися, частіше проте настає прорив його через бронхи тощо, рідше інкапсулювання, згущення та сирне переродження або перетворення на товсті щільні перетинки.

Гнильний ексудат буває зазвичай зеленувато-жовтого, рідше буро-жовтого, брудно-бурого або шоколадного кольору; він має смердючий запах і в ньому вже макроскопічно помічаються численні пробочки (що складаються з детриту та скупчення мікробів). При мікроскопічному дослідженні у ньому можна знайти зруйновані клітини різної форми, кристали гематоїдину, голки жирних кислот та вільний жир, лейцин, тирозин, холестерин, а також мікроорганізми.

При багатопорожнинному плевриті одночасно може існувати в окремих порожнинах як серозний і гнійний ексудат, так і серозний, гнильний і геморагічний; Далі важливо помітити, що і суто серозний ексудат може мати надзвичайно смердючий запах.

Цей запах при серозному ексудаті не завжди є наслідком розкладання або загнивання самого ексудату, а часто тільки опосередковано повідомляється ексудату, наприклад, за наявності гангренозного вогнища в легкому або прилеглих органах. Те ж спостерігається, як відомо, і по відношенню до очеревини, де всяка рідина, що накопичується, особливо ж рідкий гній, часто має каловий запах, навіть коли немає ніякого прориву кишечника.

Під впливом гнійних або гнильних випотів часто розвиваються великі некротичні процеси, ерозії, виразки, прободіння, затічні нариви і т. п. При омертвенні легеневої плеври зазвичай відбувається прорив у бронхи, при некрозі реберної плеври - найчастіше проникнення гною і утворення свища, що відкривається назовні. Безпосередній прорив гною через діафрагму буває дуже рідко; Найчастіше спостерігається поширення запалення на порожнину очеревини. Однак послідовне ураження очеревини при запаленні плеври спостерігається відносно рідше, ніж утворення плевритичного ексудату при захворюваннях очеревини. Піємічні процеси протягом гнійних, не лікованих або лікованих неправильно плевритів трапляються нерідко.

Якщо утворилася товста, так звана піогенна оболонка на обох листках плеври, відбувається постійне утворення знову ексудату, і без застосування антибіотиків навіть при виділенні ексудату назовні не настає одужання, поки існує схильність до утворення нашарувань.

Крім змін у грудній порожнині при всіх більш-менш великих плевритах, особливо при гнійних, спостерігається також ураження грудної стінки, набряк підплевральної тканини, запалення міжреберних м'язів і більш-менш великий щільний набряк шкіри грудей, особливо на бічній стінці.

Діагностика

Огляд

Огляд грудей у ​​перших стадіях плевриту не виявляє зазвичай ніяких помітних змін, або, коли дихання дуже болюче, помічається відставання всього хворого боку або особливо обмежених хворобливих відділів. При незначному скупченні рідини, разом із припиненням болю, зникають зазвичай і ці ненормальності; але що більше стає випіт, то різкіше змінюється форма відповідної половини грудей. Хребет, що представляє на початку захворювання зазвичай сколіоз у здорову сторону, при помірному ексудаті виявляє такий часто у хвору сторону. Окружність грудей виявляється збільшеною головним чином у нижніх частинах, які особливо збоку видаються сильно випнутими. Міжреберні проміжки згладжуються і розширюються (частково внаслідок розслаблення мускулатури), діафрагма може бути випнута під реберною дугою та промацуватись. Верхні частини грудної клітини можуть також брати участь у розширенні, а саме або через те, що вони також наповнюються рідиною, або, що буває частіше, внаслідок зміни типу дихання, коли верхні відділи компенсаторно заміщають здавлені нижні відділи. Плечо на хворій стороні іноді стоїть вище.

Серце, як свідчить серцевий поштовх, буває зміщене; часто зникає тільки пульсація, що відчувається, іноді, при лівосторонньому випоті і широких міжреберних проміжках, спостерігається дуже виразний систолічний рух - особливого роду западіння і вібрація грудинної частини 3-5-го міжреберних проміжків. На зовнішній поверхні грудної стінки часто можна констатувати, особливо при гнійних випотах, обмежений тестуватий набряк шкіри. При постійному положенні на боці, особливо у слабких хворих, часто знаходять на великому просторі відповідної половини грудної клітки набряк шкіри, який буває не запальним походженням, а залежить від венозного застою.

Найважливіші зміни зі збільшенням випоту виявляє тип дихання, – діяльність шийних м'язів різко посилюється і виходить реберний тип дихання. Поступово дихальні рухи хворої сторони робляться все менш вираженими, а при дуже великому випоті хворий, сильно випнутий бік здається абсолютно нерухомим. Часто зауважується, що дихальні рухи на обох сторонах відбуваються неодночасно, а саме інспіраторне розширення та експіраторне зменшення на хворій стороні починається пізніше. Явище це пояснюється тим, що легеня, відокремлена від грудної стінки шаром рідини, може тільки тоді слідувати інспіраторній тязі, коли скорочення м'язів досягло значної міри.

Важливою підмогою для розпізнавання плевритичного ексудату є також феномен грудобрюшної перешкоди. Це – видимий прояв поступового поширення відходження (відсування) діафрагми від грудної стінки при її опущенні під час вдиху, а також прилягання діафрагми, що поступово поширюється, до грудної стінки при русі її вгору під час видихання. Це фізіологічне явище, що повторюється при кожному диханні, ясно відрізняється на грудній стінці по рівномірно пересувається вгору і опускається вниз своєрідної тіньової лінії, яка залежить від руху діафрагми і є точним показником положення її в даний момент. Якщо тому, внаслідок плевритичного ексудату, діафрагма відтіснена вниз або становить меншу дихальну рухливість, це часто можна встановити прямо оглядом. Для дослідження треба покласти хворого так, щоб світло падало косо з боку ніг на верхню частину тулуба.

Якщо ексудат починає всмоктуватися, то вищеописані явища можуть виявлятися деяким чином у зворотному порядку, проте зменшення однієї половини грудної клітини не є правильним показником поліпшення, оскільки іноді тільки зміщення інших органів викликає зменшення половини грудей, що здається. Вірною ознакою всмоктування служить посилення дихальних рухів на хворій стороні та повернення серцевого поштовху на його місце. Якщо всмоктування випоту призвело до зморщування грудної порожнини, то спостерігаються різні зміни форми. Так як легке, спаяне з грудною стінкою товстими нашаруваннями, не може знову розправитися, то, частково внаслідок зовнішнього атмосферного тиску, частково внаслідок тяги тканини, що зморщується, частково ж, внаслідок атрофії мускулатури, відбувається викривлення і перегин ребер, сплощення і втягування різних місць грудної клітини ; хребет теж може представляти своєрідні викривлення в напрямку хворої сторони, а також компенсаторні вигини в шийній та поперековій частинах. Міжреберні проміжки можуть стати настільки вузькими, що ребра насуваються один на одного на кшталт черепиць. Лопатка на хворій стороні зміщується і часто крилоподібно відстає від грудної клітки або стоїть на іншому рівні в порівнянні зі здоровою стороною. Розширення хворої половини грудей при диханні або зовсім не відбувається, або лише в окремих обмежених місцях. Органи, що лежать по сусідству (серце, печінка і т. д.) при зморщуванні перетягуються на хвору сторону; серце при зморщуванні лівої легені може бути зміщене часто до лівої бічної стінки, при зморщуванні правої легені воно може лежати так далеко вправо, що можливе змішання з декстрокардією.

Обмацування

Обмацування доповнює дані, встановлені оглядом. Порівнюючи дві складки шкіри, підняті на симетричних місцях обох половин грудної клітки, можна констатувати найменші сліди набряку шкіри; Далі обмацуванням можна встановити обмежені випинання на грудній стінці і переконатися, чи не пульсують вони, чи не стають вони більшими і меншими при вдиху та видиху. Зазвичай подібні пульсуючі випинання вказують на некроз реберної плеври і перехід ексудату під міжреберні м'язи; при зменшенні тиску під час вдиху вони зменшуються внаслідок відтоку ексудату в порожнину плеври, при підвищеному експіраторному тиску вони набухають. Пульсація передається випинання або внаслідок зміни серця при його діяльності, або внаслідок рухів серця, особливо при податливості міжреберних м'язів, іншими словами, зміни об'єму серця відтісняють рідину в напрямку найменшого опору (через отвір, що утворився в плеврі). Іноді при тиску рукою подібні випинання зменшуються.

Далі обмацування дає вказівки, де існує найбільша болючість; обмацуванням можна визначити також шум тертя плеври, а при великих ексудатах далеко не рідко можна констатувати у нижніх відділах грудної клітки ясну флюктуацію. Положення серцевого поштовху та печінки, а також відмінності у типі дихання на обох половинах грудної клітки обмацуванням можуть бути встановлені, звичайно, ще точніше, ніж оглядом. При зморщуванні лівої легені у другому міжреберному проміжку зліва, біля самої грудини, ясно відчувається так званий діастолічний удар клапанів легеневої артерії, що захлопуються. При тиску на міжреберні проміжки можна при великих ексудатах відчувати більшу резистентність. У деяких випадках, однак, велика резистентність залежить, ймовірно, лише від скорочення (внаслідок хворобливості) грудних м'язів або набряку грудної стінки.

При дуже великих ексудатах часто відбувається зміщення печінки, то як опущення її, то вигляді діагонального положення поперечної осі її. У першому випадку нижній край печінки коштує нижче, ніж нормально, у другому – печінка повертається як на осі, таким чином, що одна частка печінки – зазвичай більш важка права, опускається вниз, а інша – зазвичай менша ліва, піднімається нагору.

При зміщенні печінки іноді ясно відчувається борозна між верхньою поверхнею печінки та ребрами, що відповідає проміжку, що утворюється завдяки дотику двох опуклих тіл, а саме верхньої частини печінки та відтисненої вниз діафрагми.

Перкусія

Дуже важливе значення має перкусія, особливо якщо вже утворився більш менш значний випіт. Однак треба пам'ятати, що не завжди різке притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах грудної клітки, за відсутності хрипів та ослаблення дихального шуму, вказує неодмінно на ексудат. Особливо при деяких хворобливих станах грудних м'язів (м'язовий ревматизм, міжреберна невралгія, а також і при легких формах сухого плевриту) більш-менш сильне скорочення грудної мускулатури також симулює притуплення, яке зникає після усунення сильних болів.

Дуже важлива для визначення присутності ексудату (який зазвичай, тобто при відсутності ускладнень, спочатку може бути, звичайно, констатований у нижніх частинах плевральної порожнини) у сумнівних випадках перкусія бічної поверхні грудної клітки між 5-м і 8-м міжреберними проміжками , а також ділянки, розташованої праворуч біля грудини, безпосередньо під печінкою.

Поки немає ненормальних склейок, плевральні випоти (за винятком густих гнійних) при різних положеннях тіла переважно ясно зміщуються, хоча і повільно і відносно мало; тому при переході з лежачого положення у вертикальне (як це робиться при лікарському дослідженні) точне визначення межі тупості часто буває можливе лише через деякий час, після того, як ексудат повністю опустився вниз. Крім того, потрібно ще мати на увазі, що в лежачому положенні, внаслідок недостатнього розширення грудної клітини, легко утворюються ателектази, що збільшують область притуплення; тільки після глибоких вдихів або сильного кашлю частини, що спалися, знову наповнюються повітрям і знову дають ясний легеневий звук. Тому межу ексудату слід визначати лише після того, як хворий деякий час посидів і глибоко дихав чи кашляв.

На задній поверхні грудей можна розрізнити дві або три ділянки різного перкуторного звуку, саме нижню, де виходить повна тупість, і верхня, де перкуторний звук представляється нормальним або трохи голосніше звичайного. Здебільшого між цими обома ділянками виходить ще більш менш широка смуга гучного або притупленого тимпанічного звуку, відповідно спалися і розслабленим, але не безповітряним частинам легені. Чим вище тягнеться шар рідини, тим більше зазначені ділянки зміщуються догори; при дуже великих ексудатах часто виходить повна тупість на всій задній поверхні грудей, і лише поблизу хребта, в міжлопатковій ділянці, де прилягає легке, що спалося, звук буває ще довгий час притуплено-тимпанічним. У деяких випадках, особливо при сильній перкусії нижніх відділів ліворуч, перкуторний звук має тимпанічний відтінок тільки внаслідок того, що в струсі бере участь стінка кишечника та шлунка.

На бічній грудній стінці виходять зазвичай тільки дві ділянки, нижня, більш-менш притуплена, і верхня, менша, притуплено-тимпанічна під пахвою; якщо тільки ексудат знаходиться ззаду в міжлопатковому просторі, то й остання ділянка здебільшого також видається сильно притупленою і втрачає тимпанічний відтінок.

Важливо при перкусії стан напівмісячного простору Траубе – області гучного тимпанічного звуку між лівою реберною дугою, печінкою, селезінкою та нижнім краєм легені. Коли діафрагма під час вдиху опускається, ця область буде зменшуватися і у своїй верхній частині, де тоді прилягає легке, давати легеневий звук; так само вона зменшиться, коли діафрагма відтісняється вниз рідиною, і у верхній частині її виходитиме притуплений звук. Тому в багатьох випадках щодо зменшення півмісячного простору можна вивести висновок про величину лівого випоту; дуже часто, однак, цей висновок може бути помилковим, оскільки, з одного боку, помірна інфільтрація легені може викликати таке ж зменшення простору Траубе, і, з іншого боку, навіть великі випоті часто не впливають на розміри його ніякого впливу. Втім величина простору Траубе і у здорових осіб схильна до досить значних коливань. Далі при оцінці даних треба приймати в міркування також перкуторний звук на місці здорової легені, так як він пропорційно компенсаторного здуття або спадання легені (останнє при великих випотах зі зміщенням середостіння) змінює свій характер і стає голосніше або нижче.

Вислуховування

Вислуховування дуже важливе для діагнозу початку плевриту, тому що за його допомоги вже рано можна констатувати шум тертя плеври.

Шум тертя плеври не завжди буває грубий, гучний чи скрипучий; іноді вислуховується тільки ніжне тертя, короткий хрускіт або тріскучий шум, який, проте, представляє все ж таки відому відмінність від типової крепітації, що часто визначається і при плевриті, а саме вислуховується, відразу після переходу хворого у вертикальне положення, протягом декількох секунд над задньою верхньою кордоном ексудату.

Шум тертя може бути викликаний і не плевритичним процесом, тобто процесом, що не має власне запального характеру, наприклад висипанням міліарних або великих бугорків, пухлинами і т. п.; мало того, шум тертя може вислуховуватись – як легко переконатися допомогою пробного проколу – і в таких місцях, де є (тонкий) шар рідини.

Пробний прокол

Пробний прокол дуже важливий для розпізнавання плевритичних випотів. Вкрай важливо швидко з'ясувати властивість випоту особливо при гнильних та гнійних ексудатах, так як при них часто успішне лікування можливе лише оперативним шляхом (торакотомія або постійна аспірація) і шанси на повне лікування тим сприятливіше, чим менше пройшло часу до радикальної операції.

Користь пробного проколу для бактеріологічної діагностики сама зрозуміла, оскільки він за життя хворого є єдиним засобом отримати шляхом мікроскопічного дослідження та розведення відомостей про мікроби, що містяться в ексудаті.

Дослідження рентгенівськими променями

Дослідження грудної порожнини за допомогою рентгенівських променів дає у багатьох випадках плевриту важливі вказівки для діагнозу. Безсумнівно, що у більшості випадків просвічування (рентгеноскопія) значно краще отримання фотографічних знімків (рентгенографія), оскільки тільки перше дає можливість за бажанням варіювати умови дослідження і особливо розпізнати ненормальні рухи. Зрозуміло, що патологічні зміни форми грудної клітини легко розпізнаються при рентгеноскопуванні; і відразу ж впадає у вічі зміщення середостіння, серця і діафрагми.

Дуже важливі вказівки виходять, якщо хворого змусити глибоко дихати. Як при запальних станах діафрагми, так і при випотах виявляється менша рухливість ребер та грудобрюшної перешкоди. Мало того, може навіть спостерігатися більш менш повна дихальна нерухомість однієї половини її. Зрощення листків плеври виявляються за меншою інспіраторною рухливістю основи легені, так само як і по тупішому кутку між діафрагмою і грудною стінкою. При більш значних випотах верхня межа (низько стоїть) діафрагми замість нормальної опуклої лінії представляється горизонтальною або увігнутою. Якщо є спайки між діафрагмою та основою легень або серцевою сумкою, то на завжди рівній поверхні першої з'являються нерівності, які при глибокому вдиханні перетворюються на ясні зубці.

При сухому плевриті відкладення повинні бути дуже великі, щоб дати тінь. Те саме стосується і помилкових перетинок. Розташовані ззаду хибні перетинки виявляються, отже, у вигляді ясної тіні тільки при просвічуванні в передньо-задньому напрямку, тим часом як при протилежному ході променів вони зовсім не видно, або дають неясне зображення. Для констатування малих випотів доцільно фронтальне просвічування. І маленькі ексудати можуть бути добре видно, навіть такі, що не визначаються ясно перкусією.

Лікування

Лікування плевриту має відповідати типу виявлених ушкоджень, їх тяжкості та супутніх захворювань. Терапія заснована переважно на прийомі антибіотиків. Більшість препаратів благотворно впливають на плевральну рідину. Якщо бактерії були виявлені у плевральній рідині, лікар проводить лікування плевриту на основі чутливості антибіотика до бактерій.

Деяким пацієнтам показано виконання дихальних вправ. Крім того, у разі накопичення рідини в плевральній порожнині здійснюється прокол або дренаж. Якщо дренаж та антибіотики не приносять очікуваної користі, показано хірургічне лікування.

Інформація, подана у цій статті, призначена виключно для ознайомлення та не може замінити професійну консультацію та кваліфіковану медичну допомогу. За найменшої підозри про наявність цього захворювання обов'язково проконсультуйтеся з лікарем!