Ознака	Бали
Консистенція шийки матки		Розм'якшена по периферії, область внутрішнього зіва щільна
Довжина шийки матки	Понад 2 см		Менш 1 см
Прохідність шийного каналу	Зовнішній зів закритий або пропускає кінчик пальця	Канал проходимо до внутрішнього зіва	Канал проходимо для одного або більше пальців за внутрішній зів
Положення ш/м по відношенню до провідної осі тазу		Кзаді чи допереду	По провідній осі, «центрована»

П р і м е ч а н ня:

0-2 бали – шия «незріла»;

3-4 бали - шия «недостатньо зріла», «дозріває»;

5-8 балів – шия «зріла».

За кілька годин до початку родової діяльності у вагітної з'являються переймоподібні болі внизу живота, проте ці сутички недостатньо тривалі, недостатньо інтенсивні і, що найголовніше, не викликають структурних змін з боку шийки матки. Це прелімінарнийчи передпологовий період. Триває вона протягом 6 годин, а потім переходить у регулярну родову діяльність.

Об'єктивні ознаки початку пологів:

справжні пологові сутички (правильні, періодично повторювані, регулярні скорочення матки);

відходження слизової пробки, забарвленої кров'ю;

укорочення (згладжування) шийки матки, розширення маточного зіва;

іноді відходження навколоплідних вод;

освіту родової пухлини на передлежачій частині плода.

Протягом пологів розрізняють три періоди:

I- Період розкриття;

II- період вигнання;

III- Послідовий період.

I- період розкриття(Від початку регулярної родової діяльності до повного розкриття маточного зіва). Перший період пологів найтриваліший. Він характеризується появою регулярних, досить інтенсивних та тривалих сутичок, які наростають з перебігом пологів за тривалістю, інтенсивністю та частотою. Тривалість першого періоду пологів у первородящихстановить 8-12 годин, у повторнонароджуючих- 6-8 годин.

Сутички- це ритмічні, періодично повторювані скорочення гладкої мускулатури матки, що виникають мимоволі і свідомістю жінки не контрольовані.

На початку першого періоду пологів сутички повторюються з частотою 1 за 10-15 хвилин, потім 2 за 10 хвилин, тривалістьїх становить близько 60 сек., До кінця першого періоду частота сутичок 5 за 10 хв., Тривалістю 90-120 сек. Інтенсивністьі тривалість перейм неоднакові протягом першого періоду: на початку – 30-40 мм.рт.ст., поступово збільшується до кінця першого періоду до 60-80 мм.рт.ст. Інтервалміж сутичками в міру прогресування пологів зменшується, до кінця першого періоду становить близько 60 сек.

Механізми розвитку сутичок.

Водій ритму (пейсмейкер)- Група клітин стінки матки, яка є джерелом спонтанних автоматичних імпульсів. Дані клініко-фізіологічних досліджень показують, що хвиля скорочення зазвичай починається в ділянці дна матки поблизу одного з трубних кутів, частіше справа.

Потрійний низхідний градієнт:з області водія ритму імпульси поширюються у бік нижнього сегмента матки ( низхідне поширення – перший градієнт) зі швидкістю 2см/сек, захоплюючи весь орган протягом 15 сек. При цьому хвиля скорочення поширюється зверху внизз спадною силою (другий градієнт) та тривалістю (третій градієнт).Піки скорочень різних відділів матки в нормі практично збігаються.

При фізіологічних пологах відзначається домінанта дна матки, тобто. скорочення в дні матки сильніші, ніж у ділянці тіла і нижнього сегмента, що пояснюється товщиною міометрія і скупченням скоротливого білка актоміозину.

Під час сутички у м'язовій стінці матки відбуваються процеси контракції(скорочення кожного м'язового волокна та кожного м'язового пласта), ретракції(Зміщення м'язових пластів по відношенню один до одного) і дистракції(Активне розтягнення нижнього сегмента та шийки матки, що призводить до розкриття маткового зіва).

У паузах між сутичками контракція усувається повністю, а ретракція лише частково, внаслідок чого утворюється контракційне кільце- межа між активно скорочується верхньою частиною матки (дно, тіло), яка потовщується в результаті ретракції, і нижнім сегментом, що розслаблюється в результаті дистракції. Контракційне кільце можна визначити після вилити навколоплідних вод під час сутички.

Плодний міхур під впливом внутрішньоматкового тиску, що посилюється під час сутичок, діє як «гідравлічний клин», подразнюючи нервові закінчення в області внутрішнього зіва, посилюючи тим самим сутички і прискорюючи розкриття шийки матки. Нижній сегмент матки охоплює передлежну частину плода кільцем, що щільно прилягає до неї. внутрішній пояс зіткнення.При цьому між нижнім сегментом матки та кістковим кільцем (головка фіксована малим сегментом у вході в малий таз) утворюється зовнішній пояс дотику. Завдяки наявності поясів дотику навколоплідні води поділяються на «задні» (вище за пояс дотику) і «передні» (нижче пояса дотику), що заповнюють плодовий міхур.

Для фізіологічного перебігу родового акта характерні:

реципрокність– взаємопов'язаність скорочувальної діяльності дна, тіла, нижнього сегмента та шийки матки;

координованість- Узгодженість скорочень матки як по вертикалі, так і правої та лівої її половин.

Прогрес родової діяльності оцінюється за характером переймів (тривалість, частота, інтенсивність, маточна активність), швидкості згладжування шийки матки та відкриття маткового зіва, а також щодо просування головки плода.

У первородящих в нормі розкриття шийки напередодні пологів може становити в середньому близько 2 см (один поперечний палець), тоді як багаторожали - більше 2 см.

Протягом першого періоду пологів розрізняють латентну, активну фази та фазу уповільнення. Латентною фазоюназивається проміжок часу від початку регулярних сутичок до появи структурних змін у шийці матки (до відкриття маточного зіва на 3-4 см). Тривалість латентної фази у першородних – у середньому 6,4 год, у повторнородящих – 4,8 год і залежить від стану шийки матки, числа пологів в анамнезі та ін. Слідом за латентною настає активна фазапологів, що характеризується швидким відкриттям маткового зіва. Швидкість розкриття в латентну фазу становить 0,35 см/год, в активну (відкриття від 4 до 8 см) – 1,5-2 см/год у першородних та 2-2,5 см/год у повторнонароджуючих. Активна фаза пологів у першородних продовжується 3-4 години, у повторнородящих – 1,5-3 години. Після відкриття шийки матки на 8 см настає фаза уповільнення,яка продовжується 1-2 години і закінчується повним відкриттям маткового зіва. Швидкість розкриття шийки матки – 1-1,5 см/год.

Механізм розкриття шийки матки неоднаковий у першо- і повторнородних жінок. Так у першородних спочатку йде відкриття внутрішнього зіва цервікального каналу, шийка матки згладжується, а потім відкривається зовнішній зів.

У повторнородящих жінок на початок пологів зовнішній зів вже вільно пропускає 1 поперечний палець, тому вони процеси згладжування і розкриття протікають паралельно.

До кінця першого періоду пологів матковий зів відкривається на 10-12 см.

Одночасно з розкриттям шийки матки передлежна частина плода починає опускатися в порожнину малого таза, здійснюючи ІІІІ моменти біомеханізму пологів (вставлення, згинання, внутрішній поворот головки одночасно з її просуванням в порожнину малого таза).

Наприкінці періоду розкриття відбувається вилив навколоплідних вод. Плодний міхур розривається внаслідок комплексу причин: 1) зростаючий внутрішньоматковий тиск у зв'язку з посиленням частоти та інтенсивності сутичок; 2) наростання перерозтягнення оболонок плодового міхура внаслідок підвищення внутрішньоматкового тиску та зниження опірності їх на розрив; 3) відсутність опори для нижнього полюса плодового міхура з боку шийки матки при повному або майже повному розкритті.

Вилив води до початку родової діяльності називають передчасним(допологовим), до розкриття маточного зіва на 7-8 см - раннім;у ряді випадків через щільність оболонок плодовий міхур не розкривається і при повному розкритті маточного зіва ( запізнілевилив води) - показана амніотомія. З моменту вилити навколоплідних вод до народження плода ведеться відлік тривалості безводного періоду. Безводний проміжок вважається тривалим, якщо його тривалість становить понад 12 годин – зростає ризик інфікування плода та матки.

II- період вигнання(Від повного розкриття шийки матки до народження плода). Тривалість другого періоду у повторнонароджених становить 20-30 хвилин, у першородних - 30хв-1 год.

Клінічні ознаки початку другого періоду пологів - це вилив навколоплідних вод, повне відкриття маточного зіва, поява потужної діяльності.

Потуги- це скорочення поперечносмугастої мускулатури передньої черевної стінки, діафрагми, м'язів тазового дна, що виникають рефлекторно. Потугами жінка може керувати.

Під час другого періоду відбуваються третій та четвертий моменти біомеханізму пологів:

врізування головки:нижній полюс головки з'являється в сяючій щілині під час потуги і втягується назад з її закінченням (закінчений внутрішній поворот головки, вона встановлюється стрілоподібним швом у прямому розмірі площини виходу малого таза, йде утворення точки фіксації);

прорізування головки:голівка встановлюється в статевій щілині і не втягується назад поза потугою (утворилася точка фіксації - потилична ямка при передньому вигляді потиличного вставлення);

спочатку прорізується потилиця плода, потім тім'яні горби, лоб і личко плода; повне народження (прорізування) головки відповідає закінченню її розгинання;

зовнішній поворот головки (при першій позиції обличчям до правого стегна, при другій – до лівого) та внутрішній поворот тулуба (біакроміальний розмір встановлюється у прямому розмірі площини виходу малого таза, переднє плече під лоном);

народження заднього плеча, потім всього плечового пояса та всього тулуба;

вилив задніх навколоплідних вод.

III- Послідовий період(Відділення плаценти від стінок матки та виділення посліду).

Тривалість послідовного періоду у першо- та повторнородящих однакова, до 30 хвилин, у середньому 10-12 хвилин. Відділення плаценти відбувається під дією двох факторів: це різке падіння внутрішньоматкового тиску після вигнання плода та значне зменшення об'єму самої матки. Під час відділення плаценти оголюються судини плацентарного майданчика, тому має місце кровотеча. Величина фізіологічної крововтрати визначається кожної породіллі індивідуально, вона має перевищувати 0,5% від маси тіла.

2 механізми відділення плаценти:

по Шультцу - плацента відокремлюється з центру, утворюється ретроплацентарна гематома, центральна частина плаценти випинається в порожнину матки, плацента народжується загорнутою в плодові оболонки;

за Дунканом - відділення плаценти з периферії, Кров вільно випливає з порожнини матки і ретроплацентарна гематома не утворюється, після чого народжується плацентою назовні.

Після народження посліду матка різко скорочується, її дно знаходиться по середній лінії між лоном і пупком.

За сучасними даними середня тривалість пологів у первородящих становить 8 ч±11 хв, у повторнородящих – 6 ч±10 хв.

Затяжні пологи- Пологи, тривалість яких перевищує 18 годин.

Швидкі пологи- Пологи, що тривають у першородних від 6 до 4 годин, у повторнородять від 4 до 2 годин.

Стрімкі пологи- пологи, які тривають у першородних менше 4 годин, у повторнородять менше 2 годин.

Стрімкі, швидкі або затяжні пологи належать до патологічних пологів, коли зростає кількість акушерських ускладнень, родовий травматизм, підвищується захворюваність та дитяча смертність.

Сучасні принципи ведення пологів:

оцінка ступеня ризику вагітності напередодні пологів;

вибір адекватного методу розродження;

моніторний контроль під час пологів за станом матері та плода;

знеболення пологів;

дбайливе надання допомоги під час пологів;

профілактика кровотечі під час пологів і ранньому післяпологовому періоді;

оцінка стану дитини при народженні та при необхідності своєчасне надання допомоги;

раннє прикладання дитини до грудей матері.

Ведення першого періоду пологів.

У першому періоді дотримуються вичікувально-активної тактики ведення пологів, спеціального інтенсивного спостереження, яке включає:

повне об'єктивне загальне та акушерське обстеження, пельвіометрія – при надходженні породіллі до пологового відділення;

встановлення точного часу початку пологів (див. об'єктивні ознаки початку пологів);

піхвове дослідження (визначають стан пологових шляхів, наявність рубців, кісткових деформацій або екзостозів, ємність тазу, ступінь «зрілості» шийки матки і величину відкриття маткового зіва, стан плодового міхура, вставлення та просування передлежачої частини плода, орієнтуючись на швах і тім'ячко ); піхвове дослідження проводиться за показаннями - при надходженні породіллі в пологовий блок, потім кожні 4-6 годин для оцінки динаміки розкриття маткового зіва і просування передлежачої частини плода, а також при вилиття навколоплідних вод, підозрі на розвиток аномалій родової діяльності, клінічно вузького тазу, перед проведенням ДЕА та ін;

контроль за станом породіллі (пульс, АТ, температура тіла та ін.);

контроль за станом скорочувальної діяльності матки та станом плода (аускультація серцевих тонів плода, зовнішня чи внутрішня КТГ);

ведення партограми (реєстрація на графіку темпу розкриття шийки матки у часі);

визначення КОС крові із передлежачої частини плода (за показаннями);

введення спазмолітичних та знеболювальних засобів.

Ведення другого періоду пологів.

Період вигнання породіллі проводять у родовому залі, на спеціальному ліжку в положенні жінки на спині з ногами, зігнутими в тазостегнових та колінних суглобах та розведеними убік. У другому періоді пологів продовжується спостереження за загальним станом породіллі, показниками гемодинаміки, характером скорочувальної діяльності матки (частотою, силою та тривалістю потуг, станом нижнього сегмента матки), станом плода.

До прийому пологів приступають під час прорізування голівки. Породіллі надають ручний посібник захист промежинищоб сприяти народженню головки найменшим розміром для даного вставлення, не допустити порушення внутрішньочерепного кровообігу плода та травми м'яких родових шляхів матері:

перешкоджання передчасному розгинанню головки під час потуги долонею лівої руки приймаючого пологи (лікар, акушерка);

виведення голівки зі статевої щілини поза потугами - дбайливе розтягування тканин вульварного кільця над головкою, що прорізується (чергують з першим моментом - під час потуги - доти, поки головка не наблизиться до статевої щілини тім'яними буграми);

надання безпосередньо ручної допомоги із захисту промежини із «запозиченням» тканин із сусідніх із промежиною областей при одночасному регулюванні потуг (вимикання потуг при прорізуванні тім'яних пагорбів);

звільнення плечового пояса та народження тулуба плода.

Якщо при наданні ручної допомоги виникає загроза розриву промежини (збліднення шкіри промежини, поява тріщин), а також розвиток гіпоксії внутрішньоутробного плода, необхідно зробити епізіо-або перинеотомію.

Ведення третього періоду пологів.

Послідовий період ведеться вичікувально, при уважному та постійному спостереженні за породіллю. Необхідно весь час стежити за загальним станом жінки, забарвленням шкірних покривів та видимих ​​слизових оболонок, вважати пульс, вимірювати артеріальний тиск, стежити за ознаками відділення посліду.

Цих ознак кілька:

1) ознака Шредера- Зміна форми та висоти стояння дна матки. Безпосередньо після народження плода форма матки округла, дно її на рівні пупка. При відділенні плаценти матка сплощується, стає вужчою, відхиляється праворуч;

2) ознака Альфельда- Подовження зовнішнього відрізка пуповини. Платента, що відшарувалася, опускається в нижній сегмент матки або в піхву. У зв'язку з цим лігатура, накладена на пуповину біля статевої щілини (під час перерізання), опускається на 10 – 12 см;

3) ознака Микулича-Радецького- плацента, що відокремилася, опускається в піхву, з'являється позив на потугу;

4) ознака Клейна- подовження пуповини при потуджуванні породіллі. Якщо після потуги зовнішній відрізок пуповини не втягується, це означає, що плацента відокремилася, якщо втягується - не відокремилася;

5) ознака Кюстнера-Чукалова- якщо рубом долоні натиснути на надлобкову область, пуповина при плаценті, що не відокремилася, втягується в піхву; при плаценті, що відокремилася, пуповина не втягується;

6) поява випинання над симфізом, коли плацента, що відокремилася, опускається в тонкостінний нижній сегмент матки, передня стінка цього сегмента разом з черевною стінкою піднімається і утворює випинання над симфізом.

При фізіологічному перебігу третього періоду послід виділяється зі статевих шляхів самостійно, але бувають такі випадки, коли виділення посліду, що відокремився, затримується, тоді слід вдатися до його виділення.

Насамперед спорожняють сечовий міхур і пропонують породіллі тугіше. Під дією черевного преса плацента, що відокремилася, легко народжується. Якщо цей найпростіший спосіб виявляється неефективним, вдаються до виділення посліду зовнішніми прийомами:

1) спосіб Абуладзе- після випорожнення сечового міхура роблять дбайливий масаж: обома руками беруть черевну стінку в поздовжню складку і пропонують тугіше;

2) спосіб Гентера- Сечовий міхур спорожняють, дно матки призводять до серединної лінії. Стають збоку від породіллі, обличчям до її ніг, кисті рук, стиснуті в кулак, кладуть тильною поверхнею основних фаланг на дно матки (в області трубних кутів) і поступово натискають у напрямку донизу та всередину; породілля при цьому не повинна тужитися;

3) спосіб Креде-Лазаревича- цей прийом травматичніший, до нього вдаються після безуспішного застосування двох попередніх. Техніка полягає в наступному: спорожняють сечовий міхур, дно матки приводять у серединне становище, легким масажем намагаються викликати скорочення матки. Стають ліворуч від породіллі обличчям до її ніг, дно матки охоплюють таким чином, щоб 1 палець знаходився на передній стінці матки, долоню на дні, а 4 пальці – на задній поверхні матки. Виробляють вичавлювання посліду; стискають матку в переднезадньому розмірі і одночасно натискають на її дно у напрямку вниз і вперед уздовж осі тазу.

Наслідок, що народився, ретельно оглядають, щоб переконатися в цілості плаценти і оболонок.

Проводять профілактику розвитку гіпотонічної кровотечі у послідовному та післяпологовому періодах – холод на низ живота, внутрішньовенне введення утеротоніків (окситоцин, метилергометрин).

Після народження посліду зовнішні статеві органи, внутрішні поверхні стегон і промежину обмивають теплим розчином, що дезінфікує, і виробляють ревізію пологових шляхів: оглядають зовнішні статеві органи, піхву, шийку матки. Виявлені розриви відновлюють.

У пологовому блоці породілля знаходиться протягом 2 годин (ранній післяпологовий період), а потім переводиться в післяпологове відділення.

Завершення генетично запрограмованого внутрішньоутробного розвитку плода людини відбувається на 38-40 тижні вагітності. Відбувається інтенсивна синхронна підготовка організмів матері та плоду до процесу пологів.

Підготовка до пологів насамперед викликає активацію функції кори надниркових залоз плода.

Надниркові залози продукують такі стероїди: дегідроепіандростерону сульфат (ДГЭАС) і глюкокортикоїд - кортизол. При цьому дегідроепіандостерону сульфат (ДГЕАС) продукує переважно фетальна, а кортизол - дефінітивна (доросла) зона. дегідроепіандростерону сульфат (ДГЕАС) -основний попередник біосинтезу стероїдів у плаценті. Завдяки активності сульфатази плацента здатна інтенсивно відсікати сульфатний ланцюг дегідроепіандростерону сульфат (ДГЭАС) і перетворювати кон'юговані (пов'язані) стероїди у вільні.

Рівень естрогенів безпосередньо залежить від функціонального стану плода (печінки, кори надниркових залоз) та плаценти. Саме плід (по досягненні достатньої фізіологічної зрілості) надає вирішальний вплив на продукцію та рівень активних естрогенів у плаценті та крові матері.

Кортизол плода активізує ферментні системи плаценти, забезпечуючи продукцію некон'югованих естрогенів. Естрогени насичують тканини материнського організму (міометрій, шийка матки, піхву, зчленування кісток тазу).

Основна функція кортизолу у підготовчому передпологовому періоді - формування та дозрівання ферментних систем печінки плода, у тому числі ферменти глікогенезу. Зростає вміст тирозину, аспартат амінотрансферази.

Під впливом кортизолу відбувається трансформація епітелію шлунково-кишкового тракту (ШКТ) плоду для переходу на інший тип харчування. Відбувається прискорення дозрівання легеневої тканини та утворення сурфактантної системи для забезпечення зовнішнього дихання. Недолік сурфактанту може призвести до респіраторного дистрес-синдрому у новонародженого.

Під впливом адренокортикотропного гормону (АКТГ) плода та матері відбувається збільшення синтезу фетального кортизолу та дегідроепіандростерону сульфат (ДГЕАС). Адренокортикотропний гормон (АКТГ) та кортизол фетального і материнського походження посилюють синтез адреналіну та норадреналіну, впливаючи на мозковий шарнадниркових залоз.

Хромафінні клітини надниркових залоз продукують антистресові речовини - опіоїдні енкефаліни. Останні надають антистресовий та знеболюючий вплив на плід, необхідний у пологовому процесі.

Підготовка організму матері до розкриття маточного зіва та запуску механізму автоматичного родового діяльності включає структурні зміни тканин шийки матки, її нижнього сегмента, а також міометрія.

Відбуваються зміни в системі гемостазу за рахунок активізації судинно-тромбоцитарного та прокоагуляційного ланки та відносного посилення коагуляції для обмеження неминучої крововтрати при відділенні гемохоріальні плаценти.

У підготовці організму вагітної до пологів має значення зміна функціонування нервової системи.

Домінанту вагітності в центральній нервовій системі (ЦНС) змінює вогнище збудження, що гальмує за законом індукції менш необхідні реакції (харчові та оборонні). На перший план виступають рефлекси, що забезпечують перебіг родового процесу. Реакції на стимули довкілля стають більш економічними, нестійкими та нестабільними. Клінічно це проявляється у підвищеній сонливості, зниженні апетиту, втрати маси тіла до 1 кг протягом 7 днів до пологів, нестійкості настрою.

Перед пологами зростає інтенсивність міжпівкульних зв'язків, що посилює координацію соматичних, імунних, гемостатичних та нейроендокринних функцій. Таким чином відбувається підготовка організму матері до тяжкому та небезпечному процесу пологів.

У процесі вагітності маса матки зростає в середньому з 50-75 до 1000 г, також при цьому збільшуються Розміри клітин міометрія. Вирізняють дві особливості гладком'язової тканини: по-перше кожна клітина гладком'язової тканини здатна генерувати і поширювати потенціали дії подібно до того, як це відбувається в скелетних і серцевих м'язах, по-друге, автономна скорочувальна активність гладком'язової. тканини не підпорядкована свідомому контролю. Окремі ділянки матки можуть мати різну скорочувальну активністю, що сприяє збереженню постійного тонусу та внутрішньоматкового тиску як під час, так і поза вагітності. Підготовчі координовані (передвісні) скорочення матки безболісні та розділені великими інтервалами між окремими скороченнями.

Підготовчі сутички можуть тривати кілька годин і навіть днів. Тонус матки при цьому залишається нормальним. Поведінка жінки не впливає на частоту та інтенсивність передпологових сутичок. Жінка переноситьїх легко.

Провісники пологів - це симптоми, що настають за місяць або два тижні до пологів. Необхідно враховувати, що діагноз «Провісники пологів» не передбачено МКБ-10. До провісників пологів відносять: переміщення центру тяжкості тіла вагітної допереду, відхилення при ходьбі голови і плечей назад («горда хода»), притискання передлежачої частини плода до входу в малий таз, внаслідок чого відбувається опущення дна матки (у першородних це відбувається за місяць до пологів) та зменшення обсягу навколоплідних вод. Відомо, що найбільша кількість навколоплідних вод (1200 мл) відмічено на 38-му тижні вагітності. Після цього терміну кількість вод зменшується щотижня на 200 мл. Передлежна частина плода щільно фіксується у вході малого тазу рахунок зникнення надпіхвової частини шийки матки, залученої до розгортання нижнього сегмента матки. Шийка матки набуває м'якості, еластичності та розтяжності, що відображає синхронну готовність системи «мати-плацента- плід» до процесу пологів. З піхви виступають слизово-сукровичні виділення (секрет заліза шийки матки).

Стінки піхви стають набряклими, соковитими, вологими, ціанотичними, що свідчить про високу естрогенної насиченості. Відбувається посилення збудливості матки: при пальпації виникає ущільнення міометрія. Починаються сутички-провісники («хибні сутички») - окремі координовані сутички, внаслідок яких відбувається поступове укорочення шийки матки. Внутрішній зів шийки плавно переходить у нижній сегмент матки. Підготовчі сутички виникають найчастіше вночі, у стані спокою. Відбувається відшарування водних оболонок нижнього полюса плодового міхура, що спричиняє інтенсивний синтез простагландинів. У крові матері та плода підвищується вміст адренокортикотропного гормону (АКТГ) та кортизолу як реакція на майбутній родовий стрес. У центральній нервовій системі (ЦНС) виникає «родова домінанта» - застійний вогнище збудження, що регулює процес пологів та підготовку до нього. Відбувається розм'якшення шийки матки, різко коротшає і займає центральне положення по провідній осі тазу. У матці відбувається формування водія ритму. Цю функцію виконує група клітин нервових гангліїв, розташована у правшій найчастіше ближче до правого трубного кута матки.

Перебіг родової діяльності значною мірою залежить від готовності організму до пологів. Формування готовність відбувається за 10-15 днів до пологів. Готовність організму визначають ступенем «зрілості» шийки матки та чутливості міометрію до утеротонічних засобів. "Зрілість" шийки матки - головний критерій готовності до пологів.

Домінуюче значення відводять нейроендокринним факторам, що призводять до затримки підготовки організму до пологів та зрілості шийці матки.

● Непрямі ознаки гормонального дисбалансу:

Несвоєчасний наступ менархе;
- дисфункція яєчників (частіше і натомість хронічного запалення придатків матки);
- Генітальний інфантилізм;
- Порушення жирового обміну.

● Порушення анатомічної будови матки:

Чинники, що провокують перерозтягнення м'язової стінки матки (багатоводдя, багатоплідність, великі розміри) плоду);
- хронічний міометрит (склерозування міометрію та реципроктно-контрактильні порушення);
- Пухлини матки;
- рубці на матці;
- вади розвитку матки;
- Генітальний інфантилізм;
- вік старше 35 років (період початку фізіологічного склерозування міометрію).

● Порушення енергетичного обміну утероміоцитів:

Патологічний прелімінарний період («втома» міоцитів);
- фактори, що перешкоджають пологам через природні родові шляхи [рубцеві зміни шийки матки, переношена вагітність, порушення зміни головки (часто супроводжується порушеннями фетального стероїдогенезу)];
- Анемія.

Існує безліч різних методик оцінки "зрілості" шийки матки. У всіх методиках приймають у увагу наступні параметри:

● консистенція шийки матки;
● довжина вагінальної частини та шийного каналу матки;
● ступінь прохідності шийного каналу;
● розташування та напрямок осі шийки матки в порожнині малого таза;
● стан нижнього сегмента матки та товщина стінки піхвової частини шийки матки.

З урахуванням цих ознак розроблено класифікацію ступеня «зрілості» шийки матки Бішопа (див. табл. 1) та Г.Г. Хечінашвілі.

Таблиця 1. Схема оцінки зрілості шийки матки за Бішопа

Ознака	Бали
	1	2	3
Положення шийки матки по відношенню до крижові	До хрестця	Серединне	У провідній лінії
Довжина шийки матки	2 см і більше	1 см	Згладжена
Консистенція шийки матки	Щільна	Розм'якшена	М'яка
Відкриття зовнішньогозіва	Закритий	1-2 см	3 см
Розташування передлежної частини	Над входом	Між верхнім та нижнім краємЛона	На нижньому краю лона інижче

При оцінці 0-5 балів шийку матки вважають незрілою, якщо сума балів більше 10 - шийка матки зріла (готова до родам) і можна застосовувати родозбудження.

Класифікація зрілості шийки матки за Г.Г. Хечінашвілі:

● Незріла шийка матки – розм'якшення помітне лише по периферії. Шийка матки щільна по ходу цервікального каналу, а окремих випадках - в усіх відділах. Піхвова частина збережена або трохи укорочена, розташована сакрально. Зовнішній зів закритий або пропускає кінчик пальця, визначається на рівні, відповідному середині між верхнім та нижнім краєм лонного зчленування.

● Дозріваюча шийка матки розм'якшена не повністю, все ще помітна ділянка щільної тканини по ходу шийного. каналу, особливо у сфері внутрішнього зіва. Піхвова частина шийки матки злегка вкорочена, у першородних зовнішній зів пропускає кінчик пальця. Рідше шийковий канал проходимо для пальця до внутрішнього зіва, або з працею за внутрішній зів. Між довжиною піхвової частини шийки матки та довжиною шийного каналу існує різниця більше 1 см. Помітний різкий перехід шийного каналу на нижній сегмент області внутрішнього зіва.

Передлежна частина пальпується через склепіння недостатньо виразно. Стінка піхвової частини шийки матки
ще досить широка (до 1,5 см), вагінальна частина шийки розташована осторонь провідної осі тазу. Зовнішній зів визначений на рівні нижнього краю симфізу або трохи вище.

● Не повністю дозріла шийка матки майже розм'якшена, лише в області внутрішнього зіва ще визначається ділянка щільної тканини. Канал у всіх випадках проходимо для 1 пальця за внутрішній зів, у первородящих - важко. Відсутній плавний перехід шийного каналу на нижній сегмент. Передлежача частина пальпується через склепіння досить виразно. Стінка піхвової частини шийки матки помітно витончена (до 1 см), а сама піхвова частина розташована ближче до провідної осі тазу. Зовнішній зів визначений на рівні нижнього краю симфізу, іноді і нижче, але не доходячи до рівня сідничних остюків.

● Зріла шийка матки повністю розм'якшена, укорочена або різко вкорочена, шийковий канал вільно пропускає один палець і більше, не вигнутий, плавно переходить на нижній сегмент матки в ділянці внутрішнього зіва. Через склепіння досить чітко пальпується передлежача частина плода. Стінка вагінальної частини шийки матки значно витончена (до 4-5 мм), піхвова частина розташована строго по провідній осі тазу, зовнішнє зів визначено на рівні сідничних остюків.

Визначення стан шийки матки за шкалою Бішопа

• - до 6 балів – незріла;
• - 6-8 балів - дозріває;
• - 9 балів та більше - зріла.

Методи індукції залежно від зрілості шийки матки

Міфепристон застосовується лише за антенатальної загибелі плода.

I. Незріла шийка матки (по Бішопа менше 6 балів)

• 3. Простагландини Е2 - динопростон.

Інтравагінальне застосування:

Інтрацервікальне застосування:

Родовзбудження шляхом введення окситоцину внутрішньовенно крапельно після 6-12 годин з моменту застосування простагландинів.

Правила використання мізопростолу:

• - інформування вагітної та отримання письмової згоди;
• - після введення простагландину необхідно полежати протягом 30 хвилин;
• - Провести КТГ контроль або аускультацію плода;
• - з появою умов (зріла шийка матки) перевести в пологовий блок, провести амніотомію. За відсутності спонтанної родової діяльності протягом 2-х годин розпочати родозбудження окситоцином за схемою.

Ускладнення при родозбудженні:

• 1. Гіперстимуляція.
• 2. Відшарування нормально розташованої плаценти.
• 3. Розрив матки.

Використання простагландину F2 (ензапрост) з метою родозбудження та родостимуляції протипоказано, оскільки він має побічні ефекти:

• 1. Гіпертонус матки до тетануса.
• 2. Нудота, блювання.
• 3. Гіпертензія.
• 4. Тахікардія, брадикардія, аритмія.
• 5. Алергічні реакції, бронхоспазм та інші.

При гіперстимуляції матки негайно припинити введення окситоцину, укласти жінку на лівий бік, забезпечити подачу кисню зі швидкістю 8 л/хв. Провести інфузію фізіологічного розчину 500 мл за 15 хвилин, провести гострий токоліз (гексопренолін), або ввести сальбутамол 10 мг внутрішньовенно крапельно 1,0 літр фіз. розчину по 10 крапель за 1 хвилину.

З моменту появи сутичок слід стежити за ЧСС плоду з допомогою КТГ.

ІІ. Шия матки, що дозріває (за шкалою Бішопа 6-8 балів)

• 1. Природні дилататори (ламінарії) – 1 раз на добу до дозрівання шийки матки, максимально до 3-х днів.
• 2. Простагландини Е2 – мізопростол – 25-50 мкг (% або % таблетки 200 мкг) кожні 6 годин інтравагінально (в заднє склепіння піхви) до дозрівання шийки матки. Не використовувати більше 50 мкг на один вступ. Не перевищувати загальної добової дози 200 мкг.

Простагландини Е2 - динопростон.

Інтравагінальне застосування:

• - 1 мг та повторно 1 мг або 2 мг через шість годин при необхідності;
• - 1 мг кожні шість годин до 3 доз;
• - 2 мг кожні шість годин до 3 доз;
• - 2 мг кожні 12 годин до 3 доз.

Інтрацервікальне застосування:

• - 0,5 мг кожні шість годин до 3 доз;
• - 0,5 мг кожні шість годин до 4-х доз (протягом двох днів);
• - 0,5 мг тричі на день до двох днів.

Введення окситоцину внутрішньовенно крапельно після 6-12 годин з моменту застосування простагландинів.

ІІІ. Зріла шийка матки (по Бішопу 9 і більше балів):

• 1. Пальцеве відшарування нижнього полюса плодового міхура.
• 2. Амніотомія.
• 3. Інфузія окситоцином після амніотомії через 2 години за відсутності спонтанної родової діяльності.
• 1. Пальцеве відшарування нижнього полюса плодового міхура проводиться на початок родовозбуждения. Метод є простим у виконанні. Не потребує витрат.

Пацієнтка має бути поінформована, що:

• - процедура може бути болючою;
• - не підвищує ризик інфікування;
• - Можливий ДРПО;
• - кровотеча при низькорозташованій плаценті або оболонковому прикріпленні судин пуповини.

Техніка відокремлення плодових оболонок від нижнього полюса матки:

• - укласти пацієнтку на спину;
• - ввести 1 або 2 пальці в цервікальний канал і пилячими рухами відокремити плодові оболонки від цервікального каналу та нижнього сегмента матки;
• - переконатись, що патологічні виділення відсутні (кров, води);
• - допомогти вагітній підвестися;
• 2. Амніотомія – штучне розтин плодових оболонок з використанням спеціального інструменту.

Умови амніотомії:

• - головне передлежання плода;
• - впевненість відповідно до голівки плода даному тазу;
• - Дотримання правил профілактики інфекцій.

При багатоводді для профілактики ПОНРП та випадання пуповини амніотомію проводити з обережністю. Навколоплодні води необхідно виводити повільно (вздовж руки).

Недоліки амніотомії:

Підвищення ризику:

• - висхідної інфекції, випадання петель пуповини;
• - вертикальної передачі інфекції, наприклад, ВІЛ;
• - Кровотечі.

Непередбачуваний та іноді тривалий інтервал часу на початок пологів.

Ефективна лише у 50% випадків.

Техніка амніотомії:

• - інформувати вагітну та отримати письмову згоду;
• - Вислухати серцебиття плода протягом однієї хвилини;
• - укласти пацієнтку на спину;
• - Підкласти чисте судно під таз;
• - вказівний та середній палець однієї руки ввести в цервікальний канал, провести відокремлення плодових оболонок від нижнього сегмента матки;
• - іншою рукою взяти браншу кульових щипців і ввести в цервікальний канал між вказівним та середнім пальцем іншої руки, намагаючись не торкатися м'яких тканин;
• - підчепити оболонки та розкрити їх, повільно випустити воду;
• - Провести огляд навколоплідних вод (кількість, колір, домішки);
• - вислухати та оцінити серцебиття плода;
• - Занести дані в історію пологів.
• 3. Інфузія окситоцину. Проводиться тільки при розкритому плодовому міхурі:
  • - Проводиться тільки в стаціонарі в пологовому блоці. Акушерка є постійно;
  • - ведення партограми лікарем, акушеркою з моменту надходження пацієнтки до родового блоку;
  • - при проведенні родозбудження простагландинами наступна інфузія окситоцину не раніше ніж через 6-12 годин;
  • - контролювати інфузії наскільки можна інфузоматом;
  • - Проводити суворий контроль стану плода: КТГ монітор безперервно; за відсутності апарату - аускультація серцебиття плода кожні 15 хвилин, оцінка переймів кожні 30 хвилин;
  • - у разі виникнення гіпертонусу або ознак загрозливого стану плода негайно припинити введення препарату;
  • - час початку родозбудження обов'язково документувати історія пологів.

Схема введення окситоцину:

• - 5 ОД окситоцину розвести у 500 мл ізотонічного розчину;
• - введення почати з 4 кап./хв., що відповідає приблизно 2 мед/хв.;
• - Збільшувати швидкість інфузії кожні 30 хв. (доза збільшується – див. таблицю № 1) до досягнення: 3 сутички за 10 хв. тривалістю 40 сек. и більше;
• - підтримувати дозу окситоцину тієї концентрації, яка виявилася достатньою і продовжити введення окситоцину до розродження та перші 30 хв. після пологів;
• - обов'язковий періодичний запис КТГ (кожну годину, тривалістю не менше 15 хв. виключаючи особливі випадки, коли показано постійне моніторування).
• - у разі гіперстимуляції (будь-які перейми тривалістю понад 60 сек. частотою 5 і більше за 10 хв.): зупинити інфузію окситоцину та внутрішньовенно повільно протягом 5-10 хв. провести токоліз гексапреноліном у дозі 10 мкг, попередньо розчинивши 10 мл 0.9% NaCl;
• - адекватні сутички частіше досягаються при швидкості введення 12 мед/хв., що приблизно відповідає 20 кап./хв.;
• - максимально допустима швидкість введення окситоцину – 20 мед/хв. (40 кап./хв.);
• - у виняткових випадках, коли потрібно перевищити цю концентрацію, вона не повинна перевищувати 32 мед/хв. (64 кап./хв.);
• - Ефективність індукції оцінюється через 4 години з початку введення окситоцину.

Розчин окситоцину: 5 ОД окситоцину 500 мл фізіологічного розчину.

Концентрація: 10 мед/мл.

В/в доза окситоцину, перерахунок у краплі: 1 мл = 20 крапель.

Таблиця №1

	Доза окситоцину	Крапель за хвилину	Об'єм інфузії на годину (мл/год)
5 ОД в 500 мл фізіологічного розчину (10 МЕД/мл)

Якщо після застосування окситоцину в дозі 32 мед/хв. родова діяльність не встановилася, у першородних жінок можливе використання більш високих концентрацій окситоцину в дозі 10 ОД 500 мл фізіологічного розчину зі швидкістю 30 кап./хв. (30 мед/хв.). Підвищувати швидкість запровадження на 10 крапель кожні 30 хвилин до встановлення адекватної родової діяльності (див. таблицю № 2).

Розчин окситоцину: 10 ОД окситоцину 500 мл фізіологічного розчину.

Концентрація: 20 мед/мл.

В/в доза окситоцину, перерахунок у краплі: 1 мл = 20 крапель.

Таблиця №2

Концентрація розчину окситоцину	Доза окситоцину м/ОД/хв.	Крапель за хвилину	Об'єм інфузії на годину (мл/год)
10 ОД у 500 мл фізіологічного розчину (20 МЕД/мл)

Якщо хороша родова діяльність не встановилася за швидкості ведення 60 кап./хв. (60 мЕ/хв.), показано розродження шляхом кесаревого розтину.

Якщо після застосування окситоцину у дозі 32 мЕ/хв. родова діяльність не встановилася у повторно родящих жінок і у жінок з рубцем на матці, необхідне розродження шляхом операції кесаревого розтину.

Родостимуляція – посилення родової діяльності при терміні гестації 22 тижні та більше.

Показання – слабкість родової діяльності.

Протипоказання:

• - Підвищена чутливість до препарату;
• - рубець на матці після корпорального кесаревого розтину;
• - обструктивні пологи (клінічно вузький таз);
• - ПОНРП;
• - неправильне положення та передлежання плода;
• - загрозливий розрив матки;
• - загрозливий стан плода.

Використання простагландинів із метою родостимуляції протипоказане.

Пацієнтка, якою проводиться родовзбільшення, ніколи не повинна залишатися сама.

Дискоординована родова діяльність. Діагностика. Тактика лікаря.

Дискоординація пологової діяльності – гіпертонічна дисфункція матки. До неї належать:

1.гіпертонус нижнього сегмента матки (зворотний градієнт),

2. судомні сутички (тетанія матки),

3.циркуляторна дистоція (контракційне кільце).

Суть: зміщення водія ритму з маточного кута до нижнього відділу матки або утворення кількох водіїв ритму, які поширюють імпульси в різні боки, порушуючи синхронність скорочення та розслаблення окремих ділянок матки.

1.порушення формування родової домінанти і відсутність «зрілості» шийки матки на початку пологів; 2.дистоція шийки матки (її ригідність, рубцеві переродження); 3.підвищена збудливість породіллі, що призводить до порушення формування водія ритму; 4.порушення іннервації матки; 5. генітальний інфантилізм.

Діагностика на основі клініки:

1.незріла шийка матки на початок пологів;

2. високий базальний тонус матки з можливим тетанусом матки (у стані напрузі, не розслабляється);

3.часті, інтенсивні, болючі сутички; біль у ділянці попереку; (Гістерографія – сутички неоднакові за силою та тривалістю, болючістю, різні інтервали.)

4. відсутність розкриття шийки матки чи динаміки її;

5. набряк шийки матки;

6. довге стояння передлежної частини плода у вході у малий таз;

7. Несвоєчасне вилив навколоплідних вод.

Дискоординація може призвести до слабкості пологової діяльності. Ускладнення: порушується матково-плацентарний кровотік та розвиваються гостра гіпоксія плода та ішемічно-травматичне ураження його ЦНС.

Лікування. Проводиться під час моніторингу стану плода.

У 1 п. пологів – регіонарна анестезія. При тетанусі матки + β-АМ(), інгаляційні галогенсодеожащіе анестетики (фторотан, енфлюран, ізофлюран), препарати нітрогліцерину (нітрогліцерин, ізокет). При неможливості епідуральної анестезії => спазмолітики (но-шпа, баралгін, бускопан), що знеболюють (промедол) через кожні 3-4год, седативні (седуксен). Психотерапія, фізіопроцедури (електроаналгезія). Проводять ранню амніотомію (при зрілій шийці матки). При неефективності всіх методів => кесарів розтин. Утеротоніки вводити НЕ МОЖНА.

У 2 п.пологів – продовжують епідуральну анестезію, або виконують пудендальну анестезію, за показаннями – епізіотомію.

Дифдіагноз проводять із дистонією шийки матки, яка є наслідком операції – діатермокоагуляція. (Утворюється дистрофія шийки і це перешкоджає її розкриттю).

Внутрішнє акушерське дослідження. Показання, техніка, оцінка ступеня зрілості шийки матки.

Внутрішнє акушерське дослідження виконують однією рукою (двома пальцями, вказівним та середнім, чотирма – напіврукою, усією рукою). Внутрішнє дослідження дозволяє визначити передлежну частину, стан пологових шляхів, спостерігати динаміку розкриття шийки матки під час пологів, механізм вставлення та просування передлежної частини та ін. Надалі піхвове дослідження проводять лише за показаннями.

Внутрішнє дослідження починають із огляду зовнішніх статевих органів (оволосіння, розвиток, набряк вульви, варикозне розширення вен), промежини (її висота, ригідність, наявність рубців) та переддень піхви. У піхву вводять фаланги середнього та вказівного пальців і проводять його обстеження (ширина просвіту та довжина, складчастість та розтяжність стінок піхви, наявність рубців, пухлин, перегородок та інших патологічних станів). Потім знаходять шийку матки і визначають її форму, величину, консистенцію, ступінь зрілості, укорочення, розм'якшення, розташування поздовжньої осі тазу, прохідність зіва для пальця.

При дослідженні під час пологів визначають ступінь згладженості шийки (збережена, укорочена, згладжена), ступінь розкриття зіва в сантиметрах, стан країв зіва (м'які або щільні, товсті або тонкі). У породіль при вагінальному дослідженні з'ясовують стан плодового міхура (цілісність, порушення цілісності, ступінь напруги, кількість передніх вод). Визначають передлежну частину (ягідниці, голівка, ніжки), де вони знаходяться (над входом у малий таз, у вході малим чи великим сегментом, порожнини, у виході таза). Розпізнавальними пунктами на голівці є шви, тім'ячки, на тазовому кінці - криж і куприк. Пальпація внутрішньої поверхні стінок тазу дозволяє виявити деформацію його кісток, екзостози та судити про ємність таза.

Наприкінці дослідження, якщо передлежна частина стоїть високо, вимірюють діагональну кон'югату (conjugata diagonalis), відстань між мисом (promontorium) та нижнім краєм симфізу (у нормі – 13см). Для цього пальцями, введеними у піхву, намагаються досягти мису і кінцем середнього пальця торкаються його, вказівний палець вільної руки підводять під нижній край симфізу і відзначають на руці те місце, яке безпосередньо стикається з нижнім краєм лонної дуги. Потім виводять із піхви пальці, обмивають їх. Помічник вимірює на руці зазначену відстань сантиметровою стрічкою або тазомером. За розмірами діагональної кон'югати можна будувати висновки про розмірах істинної кон'югати.

Класифікація зрілості шийки матки за Г.Г. Хечінашвілі:

· Незріла шийка матки – розм'якшення помітно тільки по периферії. Шийка матки щільна по ходу цервікального каналу, а в окремих випадках - у всіх відділах. Піхвова частина збережена або злегка укорочена, розташована сакрально. Зовнішній зів закритий або пропускає кінчик пальця, визначається на рівні, що відповідає середині між верхнім і нижнім краєм лонного зчленування.

· Дозріваюча шийка матки розм'якшена в повному обсязі, все ще помітний ділянку щільної тканини по ходу шийного каналу, особливо у сфері внутрішнього зіва. Піхвова частина шийки матки злегка вкорочена, у первородних зовнішній зів пропускає кінчик пальця. Рідше шийковий канал проходимо для пальця до внутрішнього зіва або важко за внутрішній зів. Між довжиною піхвової частини шийки матки і довжиною шийного каналу існує різниця більше 1 см. Помітний різкий перехід шийного каналу на нижній сегмент області внутрішнього зіва. Передлежна частина пальпується через склепіння недостатньо виразно. Стінка вагінальної частини шийки матки все ще досить широка (до 1,5 см), вагінальна частина шийки розташована осторонь провідної осі тазу. Зовнішній зів визначений на рівні нижнього краю симфізу або трохи вище.

· Не повністю дозріла шийка матки майже розм'якшена, тільки в області внутрішнього зіва ще визначається ділянка щільної тканини. Канал у всіх випадках проходимо для одного пальця за внутрішній зів, у першородних - важко. Відсутній плавний перехід шийного каналу на нижній сегмент. Передлежача частина пальпується через склепіння досить виразно. Стінка вагінальної частини шийки матки помітно витончена (до 1 см), а сама піхвова частина розташована ближче до провідної осі тазу. Зовнішній зів визначений на рівні нижнього краю симфізу, іноді і нижче, але не доходячи до рівня сідничних остюків.

· Зріла шийка матки повністю розм'якшена, укорочена або різко укорочена, шийковий канал вільно пропускає один палець і більше, не вигнутий, плавно переходить на нижній сегмент матки в ділянці внутрішнього зіва. Через склепіння досить чітко пальпується передлежача частина плода. Стінка піхвової частини шийки матки значно витончена (до 4-5 мм), вагінальна частина розташована строго по провідній осі тазу, зовнішнє зіва визначено на рівні сідничних остюків.

Примітка:

0 – 2 бали – шийка «незріла»;

3 – 4 бали – шийка «недостатньо зріла»;

Балів – шия «зріла»

Прийоми знеболювання під час пологів

Ціль: Зменшення больових відчуттів під час пологів

Методи самознеболювання пологів:

Активна поведінка під час пологів, різні пози під час пологів.

(колінно-ліктьове положення, використання крісла-гойдалки, м'ячів і т.д.)

2. Масаж або легкі погладжування:

· Погладжування живота знизу – вгору або кругові

· Масування точки біля основи складки великого та вказівного пальця

· Точка на внутрішній поверхні плеча біля ліктьової ямки

· Задня поверхня гомілок

· Притискання виступаючих точок до кісток тазу

· Розтирання попереку

· Притискання ямочок на попереку

· Притискання верхніх кутів лопаток

· Ритмічні танцювальні рухи

3. Дихання під час пологів:

· Діафрагмально-грудне дихання - 3-4 глибоких вдиху та видиху

· Дихання «собачкою»

· Дихання на кшталт «схлипування»

4. Вправи на розслаблення:

· 3 глибоких вдиху на видиху сказати: «Розслабляйся і починай».

· Підтисніть пальці ніг, відчуйте напругу, утримуйте кілька секунд, розслабте.

· Потягніть пальці ніг на себе, відчуйте напругу зі зворотного боку литок, розслабтеся.

· Напружте м'язи стегон і стисніть сідниці, розслабтеся.

· Вигніть дугою спину, розслабтеся.

· Підніміть плечі, розслабтеся.

· Поверніть голову до лівого плеча, розслабтеся.

· Опустіть голову вперед на підборіддя до грудей, розслабтеся.

· Міцно стисніть очі, розслабтеся.

· Нахмурте лоба, піднявши брови, розслабтеся.

Згадайте приємні, ніжні, найулюбленіші моменти вашого життя. Допоможе розслаблююча музика або улюблена мелодія, спів птахів, запах квітів, присутність близьких вам людей, розмовляйте зі своєю довгоочікуваною, поки що не народженою дитиною.

Пам'ятайте: разом з вами розслаблюється і ваша дитина, і їй буде легше з'явитися на світ!

Визначення відкриття маточного зіва зовнішніми прийомами

Ціль: визначення ступеня відкриття маточного зіва

Проводиться у І періоді пологів на висоті сутички .

Положення породіллі на спині з випорожненим сечовим міхуром.

1) Метод Шатц-Унтерберг.

Техніка:

Акушерка кладе поперечні пальці між верхнім краєм лона та контракційним кільцем.

Один палець = 2 див.

Тому кількість пальців, що помістилися між верхнім краєм лона і контракційним кільцем, множимо на 2 і отримуємо ступінь розкриття маточного зіва в сантиметрах.

2) Метод Роговина.

Техніка:

Акушерка кладе поперечні пальці між мечоподібним відростком грудини та дном матки.

Від п'яти віднімаємо кількість пальців, що помістилися.

Отриманий результат множимо на два (один палець = 2 см) і отримуємо ступінь розкриття маточного зіва в сантиметрах.

Ознака Вастена та Цангемейстера

Ціль: визначення клінічної відповідності розмірів головки плода та тазу породіллі.

Умови:

1. Активна родова діяльність.

2. Повне відкриття маточного зіва.

3. Відсутність плодового міхура.

4. Притиснута до входу в малий таз голівка.

5. Спожений сечовий міхур.

Ознака Вастена

Техніка:

Акушерка кладе долоню на лоно у напрямку голівки плода.

Ознака Вастена позитивна- якщо головка плода вище лона, що говорить про клінічну невідповідність розмірів головки плода та тазу породіллі. Пологи закінчують оперативно.

Ознака Вастена врівень - якщо головка плоду одному рівні з лоном. Тактика ведення пологів – вичікувальна. Пологи можуть закінчитися самостійно при активній родовій діяльності та хорошій конфігурації головки плода.

Ознака Вастена негативна - якщо головка плода нижче за лоно.

Пологи ведуть консервативно.

Ознака Цангемейстера

Техніка:

Акушерка просить породіллю повернутись на бік спиною до себе. Вимірює тазомером відстань між

1. Надхрестцевою ямкою та верхнім краєм лона.

2. Надхрестцевою ямкою та головкою плода.

Порівнює ці свідчення.

Ознака Цангемейстера позитивна – якщо відстань від нахрестцевої ямки до головки плода більша, ніж від надхрестцевої ямки до верхнього краю лона. Це говорить про клінічну невідповідність розмірів головки плода та тазу породіллі. Пологи закінчують оперативно.

Ознака Цангемейстера врівень - якщо відстань від надхрестцевої ямки до головки плода дорівнює відстані від надхрестцевої ямки до верхнього краю лона.

Тактика ведення пологів – вичікувальна. Пологи можуть закінчитися самостійно при активній родовій діяльності та хорошій конфігурації головки плода.

При тривалому стоянні головки на одній площині пологи закінчують оперативно.

Ознака Цангемейстера негативна - якщо відстань від головки плода до надхрестця ямки менше, ніж від верхнього краю лона до надхрестця ямки.

Пологи ведуть консервативно.

Метод Піскачека

Ціль: визначення розташування нижнього полюса головки плода.

Умови: даний метод неінвазивний, тому може проводитися багаторазово у II періоді пологів.

Техніка:

Породілля лежить на ліжку на спині на стерильній підкладній, ноги зігнуті в колінах і розсунуті.

Вказівний і середній палець правої руки акушерка обертає підкладною, на якій лежить жінка, і натискає на нижню третину великої статевої губи у бік головки плода по родовому каналу.

Головка плода стає досяжною, якщо вона розташовується на третій паралельній площині і нижче.

З моменту досягнення голівки плода повторно родючу переводять на ліжко Рахманова, а першородної дозволяють підсумовуватися.

Акушерський посібник під час пологів

Ціль: Запобігти внутрішньочерепній родовій травмі у плода та розриву промежини.

Складається з 5 моментів:

Перешкоджання передчасному розгинанню головки.

Долоня лівої руки кладеться на лоно, а чотири зімкнутих пальця злегка притримують головку і не дають голівці розігнутися раніше.

Зменшення напруги промежини.

Права рука кладеться на промежину таким чином, що великий палець на одну статеву губу, 4 пальці на іншу; а долоня на промежину та під час потуги стягує тканини в область промежини, тим самим зменшується її напруга.

III момент

Виведення голівки поза потугою.

Лівою рукою поза потугою розтягують вульварне кільце і намагаються зняти його з головки.

Ці три моменти чергують до того часу, поки під нижній край лона не підійде потилична ямка, а статевої щілини не встановляться тім'яні горби (утвориться перша точка фіксації).

Регулювання потуг.

Просимо породіллю покласти руки на груди, дихати відкритим ротом, не тужитися; а самі лівою рукою захоплюємо голівку за тім'яні горби і проводимо розгинання. Правою рукою знімаємо з обличчя промежину.

Виведення плечового пояса.

Просимо породіллю тугіше. Кладемо руки на щічно-скроневі області і притримуємо головку, поки вона не зробить зовнішній поворот (лицем до одного з стегон матері).

Потім праву руку кладемо на промежину, захищаючи її. Ліву руку залишаємо на передній щічно-скроневій ділянці і відхиляємо головку вниз і вперед доти, доки не підійде під лоно межа верхньої та середньої третини переднього плічка (утворюється друга точка фіксації).

Перекладаємо ліву руку на задню щічно-скроневу ділянку, відхиляємо головку в бік лона, а правою рукою знімаємо з заднього плічка промежину.

Вводимо пальці в пахвові області та витягаємо тулуб по ходу родового каналу.

Амніотомія

Амніотомія –штучний розрив плодових оболонок.

Мета амніотомії:

· прискорити родовий процес

· усунути несприятливий вплив плодових оболонок або утримуваних ними вод протягом пологів

· Створити умови для виконання родоразрешающих операцій.

Показання:

· З метою родозбудження;

· Плоский плодовий;

· кровотеча під час пологів при неповному передлежанні плаценти та низькому її прикріпленні;

· Слабкість родової діяльності, перед родостимуляцією;

· Багатоводдя;

· Маловоддя;

· Багатоплідність (у другого плода);

· Запізнілий розрив плодового міхура;

· Високий АТ, гіпертонічна хвороба та ін екстрагенітальні захворювання;

· Пізні гестози;

· Внутріутробна гіпоксія плода;

· Перед акушерськими операціями (поворотом плода на ніжку, плодоруйнуючими операціями та ін).

При нормальному перебігу пологів амніотомія проводиться при відкритті понад 4 див.

Вона може бути проведена з появи можливості досягнення пальцями плодового міхура.

Особливих умов амніотомії не виділяють.

Підготовка до операції та положення породіллі такі ж, як і при вагінальному дослідженні, під час якого зазвичай виробляють амніотомію.

Техніка:

1. Після проведення піхвового дослідження

2. Між вказівним та середнім пальцями вводять браншу кульових щипців або одноразовий амніот кінчиком вниз, запобігаючи цим травмуванню м'яких родових шляхів.

3. Чекають сутички.

Амніотомію виробляють на висоті бою. Браншу кульових щипців або вістря амніотома повертають та розкривають плодовий міхур по центру.

· При багатоводді плодовий міхур розкривають збоку поза сутичкою. По руці повільно випускають води. Це запобігає можливим ускладненням - випадання пуповини, патологічне вставлення головки.

· При плоскому плодовому міхурі для профілактики травмування головки плода вістря кульових щипців направляють по дотичній, розтин міхура проводиться на місці складки амніотичної оболонки.

4. Отримують браншу кульових щипців обережно. Вістря має бути звернене в щілину між пальцями.

5. Пальцями розводять оболонки.

6. Оцінюють акушерську ситуацію.

Перінеотомія

Перінеотомія (епізіотомія)- Операція розсічення промежини.

Показання

1. Планові (наприклад, міопія середнього ступеня, тазове передлежання та ін.)

2. Екстрені (загроза гіпоксії плода чи розриву промежини та інших.).

1. Захворювання матері. Це можуть бути загальні захворювання, ускладнення вагітності або пологів, при яких показано скорочення II періоду пологів. наприклад: важкий гестоз, гіпертонічна хвороба, хвороби серця, поганий зір, відшарування плаценти у II періоді пологів та ін.

2. Стан плоду, що вимагають укорочення II періоду пологів або розширення родових шляхів з метою профілактики асфіксії та травми плода Наприклад: загрозлива або почалася гіпоксія плода, недоношена, переношена дитина, тазове передлежання, великий плід, аномалії вставлення голівки.

3. Загроза розриву промежини. Ця проблема завжди актуальна при вузьких тазах, аномаліях вставлення, великому плоді, переношеному плоді, при високій або дуже низькій промежині, рубцевих змінах після попередніх пологів, коли ризик розриву дуже великий. Ознаками загрози розриву промежини є перерозтягнення, ціаноз чи побілення її.

Види:

1. Розсічення серединне – перинеотомія.

2. Розсічення латеральне – епізіотомія

Розсічення промежини найчастіше виробляють наприкінці II періоду пологів, під час прорізування головки (передлежачої частини) плода.

Техніка операції

· Зовнішні статеві органи та шкіру промежини обробляють

антисептичним розчином.

· Місце розрізу обробляють розчином йоду чи йодонату.

· 2-й і 3-й пальці лівої руки вводять між головкою та стінкою піхви (тильною стороною до головки) і розводять.

· Між ними вводиться бранша прямих ножиць так, щоб не поранити головку (паралельно промежини).

Розсічення промежини виробляють:

· Під час прорізування головки при максимальному розтягуванні промежини (за показаннями операція проводиться в інший час)

· На висоті потуги

· Розріз довжиною не менше 2 см