Інструкція з медичного застосування

лікарського засобу

Клексан Ò

Торгова назва

Клексан Ò

Міжнародна непатентована назва

Еноксапарин натрію

Лікарська форма

Розчин для ін'єкцій 2000 анти-Ха МЕ/0, 2 мл, 2 однодозових попередньо заповнених шприца із системою захисту голки

Розчин для ін'єкцій 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 10 однодозових попередньо заповнених шприців із системою захисту голки

Розчин для ін'єкцій 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл, 2 однодозових попередньо заповнених шприца із системою захисту голки

Розчин для ін'єкцій 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл, 10 однодозових попередньо заповнених шприців із системою захисту голки

склад

Один шприц містить

активна речовина- еноксапарин натрію 20 мг (для дозування 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл), 40 мг (для дозування 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл), 60 мг (для дозування 6000 анти-Ха МЕ/0, 6 мл), 80 мг (для дозування 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл

допоміжна речовина- вода для ін'єкцій.

Опис

Прозорий розчин від безбарвного до блідо-жовтого кольору.

Фармакотерапевтична група

Антикоагулянти. Антикоагулянти прямі (гепарин та його похідні). Еноксапарин натрію.

Код АТХ B01AB05

Фармакологічні властивості

Фармакокінетика

Фармакокінетичні параметри еноксапарину оцінювалися на підставі тимчасової динаміки анти-X та анти-IIa активності в плазмі при рекомендованих дозах (валідовані амідолітичні методи) після одноразових та повторних підшкірних введень препарату та після одноразової внутрішньовенної ін'єкції.

Біодоступність

Після підшкірного введення еноксапарин швидко та майже повністю всмоктується (близько 100%). Пікова активність у плазмі спостерігається між 3 та 4 годинами після введення. Така пікова активність (виражена в анти-Xa МО) становить 0,18±0,04 (після 2 000 анти-Xa МЕ), 0,43±0,11 (після 4 000 анти-Xa МЕ) у разі профілактичної терапії та 1,01±0,14 (після 10 000 анти-Xa МО) при лікувальній терапії. Після внутрішньовенного болюсного введення в дозі 3 000 анти-Xa МО з подальшим введенням у дозі 100 анти-Xa МЕ/кг підшкірно кожні 12 годин спостерігається перший пік у рівнях анти-Xa фактора - 1,16 МО/мл (n=16), та середня експозиція, що відповідає 88% рівня рівноважної концентрації. Рівноважна концентрація досягається на другий день терапії. У межах доз, що рекомендуються, фармакокінетика еноксапарину лінійна. Індивідуальна та міжіндивідуальна варіабельність низька. Після повторних підшкірних введень 4 000 анти-Xa МО 1 раз на добу у здорових добровольців стан рівноваги досягається на другий день із середньою активністю еноксапарину, приблизно на 15% вище, ніж після одноразової дози. Рівні активності еноксапарину в стадії насичення добре передбачувані по фармакокінетиці одноразової дози. Після багаторазового підшкірного введення 100 анти-Xa МО/кг двічі на добу, стадія насичення досягається на 3-4 день із середньою експозицією приблизно на 65% вище, ніж після одноразової дози і при максимальному і мінімальному рівнях анти-Xa активності, рівних приблизно 1,2 та 0,52 анти-Xa МО/мл, відповідно. Виходячи з фармакокінетики еноксапарину натрію, ця різниця в стадії насичення є передбачуваною і знаходиться в межах терапевтичного інтервалу. Анти-IIa активність у плазмі після підшкірного введення приблизно в 10 разів нижче, ніж анти-Xa активність. Середня максимальна анти-IIa активність спостерігається приблизно через 3-4 години після підшкірної ін'єкції і досягає 0,13 анти-IIa МО/мл при повторних введеннях дози 100 анти-Xa МЕ/кг двічі на добу. При сумісному прийомі еноксапарину та тромболітичних препаратів не спостерігалося фармакокінетичної взаємодії.

Розподіл

Об'єм розподілу анти-Xa активності еноксапарину натрію становить приблизно 5 літрів і наближається до об'єму крові.

Метаболізм

Еноксапарин натрію метаболізується переважно в печінці (десульфатування, деполімеризація).

Виведення

Період напіввиведення анти-Xa активності, що спостерігається після підшкірної ін'єкції, вищий у низькомолекулярних гепаринів (НМГ), ніж у нефракціонованих гепаринів. Для еноксапарину характерно монофазне виведення з періодом напіввиведення близько 4 годин після одноразової підшкірної дози та близько 7 годин після повторного дозування. У низькомолекулярного гепарину (НМГ) зниження плазмової активності анти-IIa активності настає швидше, ніж анти-Xa активності. Еноксапарин та його метаболіти виводяться через нирки (ненасичений механізм) та з жовчю. Нирковий кліренс фрагментів з анти-Xa активністю становить близько 10% від введеної дози, а загальна ниркова екскреція активних та неактивних компонентів становить 40% дози.

Пацієнти групи ризику

Хворі похилого віку

Оскільки ниркова функція у цій популяції фізіологічно знижена, виведення сповільнене. Ця зміна не впливає на дозування або режим введення при профілактичній терапії, якщо ниркова функція таких пацієнтів залишається в прийнятних межах, тобто коли вона лише трохи знижена. Перш ніж приступити до лікування НМГ, важливо проводити систематичну оцінку ниркової функції у пацієнтів старше 75-річного віку, застосовуючи формулу Кокрофта (див. «Особливі вказівки»). ).

Ниркова недостатність від легкого до помірного ступеня тяжкості (тобто кліренс креатиніну > 30 мл/хв)

У деяких випадках може бути корисним моніторинг циркулюючої активності анти-Xa фактора для запобігання передозуванню при застосуванні еноксапарину як лікувальну терапію (див. "Особливі вказівки").

Хворі, що перебувають на гемодіалізі

НМГ вводиться до артеріальної гілки діалізної системи в дозах, достатніх для запобігання згортанню крові в системі.

В основному, фармакокінетичні параметри залишаються без змін за винятком випадків передозування або тих випадків, коли препарат потрапляє в загальний кровообіг і може спричинити високу анти-Xa активність, пов'язану з термінальною стадією ниркової недостатності.

Фармакодинаміка

Еноксапарин – це низькомолекулярний гепарин, у якого антитромботична та антикоагулянтна дії стандартного гепарину не пов'язані між собою. Для нього характерна вища анти-Xa активність, ніж анти-IIa або антитромбіна активності. Співвідношення між цими двома видами активності для еноксапарину становить 3,6. У профілактичних дозах не суттєво впливає на активований частковий тромбопластиновий час (АЧТВ). При лікувальних дозах АЧТВ може бути збільшено в 1,5-2,2 рази більше контрольного часу на піку активності. Це подовження відбиває залишкову антитромбінову дію.

Профілактична терапія венозних тромбоемболічних захворювань у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі через гостре захворювання

У рандомізованому подвійному-сліпому порівняльному дослідженні (MEDENOX) з вивчення безпеки та ефективності 2 000 анти-Xa МО /0,2 мл (20 мг/0,2 мл) та 4 000 анти-Xa МЕ/0,4 мл (40 мг /0,4 мл) еноксапарину в порівнянні з плацебо введення препарату здійснювалося підшкірно 1 раз на добу протягом 6-14 днів для профілактики венозних тромбоемболічних захворювань у 1102 пацієнтів з помірним ризиком розвитку венозних тромбоемболічних захворювань або у пацієнтів, які знаходилися на постіль ніж 3 дні через гостре захворювання. У цих пацієнтів у віці понад 40 років спостерігалася серцева недостатність (III або IV класу NYHA), гостра дихальна недостатність, що свідчить про хронічну дихальну недостатність, гострі інфекційні захворювання або гострі ревматичні захворювання, пов'язані як мінімум з 1 іншим фактором ризику для венозних тромбоемболічних захворювань. (Вік понад 75 років, рак, наявність в анамнезі венозних тромбоемболічних захворювань, ожиріння, варикозне розширення вен, гормональна терапія, хронічна серцева або дихальна недостатність).

У це дослідження не були включені госпіталізовані пацієнти з високим ризиком розвитку венозних тромбоемболічних ускладнень (гострий інфаркт міокарда; захворювання серця, наприклад, аритмія або ураження клапана, при яких необхідна терапія з прийомом антикоагулянтів; пацієнти з інтубацією або пацієнти, які перенесли інсульт в місяця).

Первинною кінцевою точкою ефективності була частота венозних тромбоемболічних явищ на 10-й день (±4) і визначалася за частотою наступних небажаних явищ:

Тромбоз глибоких вен (ТГВ), документально підтверджений за допомогою систематичної флебографії (83,4% обстежених пацієнтів) або при допплерівському ультразвуковому обстеженні (16,6% обстежених пацієнтів) у пацієнтів з симптоматичним ТГВ

Симптоматична не летальна емболія легеневої артерії, підтверджена легеневою ангіографією або спіральним КТ-скануванням.

Або емболія легеневої артерії з летальним кінцем

Значне зменшення частоти венозних тромбоемболічних явищ спостерігалося у 866 обстежених пацієнтів на 10-й день (±4), 16/291 (5,5%) у групі прийому еноксапарину 4 000 анти-Xa МО/0,4 мл (40 мг/0 ,4 мл) у порівнянні з 43/288 (14,9%) у групі плацебо (p=0,0002). Цей ефект був зумовлений значним зменшенням загальної кількості випадків ТГВ (проксимального та дистального), 16/291 (5,5%) у групі прийому еноксапарину 4 000 МО анти-Xa /0,4 мл (40 мг /0,4 мл ) у порівнянні з 41/288 (14,2%) у групі плацебо (p=0,0004). Тромбоз глибоких вен був переважно асимптоматичним (лише 6 випадків симптоматичного ТГВ). Клінічний сприятливий ефект спостерігався через 3 місяці.

Повторна госпіталізація при лікуванні еноксапарином у дозі 4 000 МО анти-Xa/0,4 мл (40 мг/0,4 мл) була зареєстрована у 59% пацієнтів.

Що стосується безпеки застосування препарату, то гематоми або екхімози >5 см на місці ін'єкції значно частіше спостерігалися у групі прийому еноксапарину 4 000 МО анти-Xa/0,4 мл/день (40 мг/день), ніж у групі плацебо.

У цьому дослідженні не було виявлено значних відмінностей щодо ефективності між еноксапарином 2 000 МО анти-Xa/0,2 мл (20 мг/0,2 мл) та плацебо.

Терапія гострого інфаркту міокарда із підйомом сегментаSTу комбінації з тромболітичними препаратами для пацієнтів, яким рекомендується чи не рекомендується подальше черезшкірне коронарне втручання

У великому багатоцентровому дослідженні 20 479 пацієнтів з гострим інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST, у яких проводилася фібринолітична терапія, були рандомізовані для отримання або еноксапарину у вигляді внутрішньовенного болюсного введення по 3 000 анти-Xa МО з негайним наступним -Xa/кг, з наступним введенням підшкірно в дозі 100 анти-Xa МО /кг кожні 12 годин, або нефракціонованого гепарину шляхом внутрішньовенного болюсного введення в дозі 60 МО/кг (максимум 4 000 МО) з наступним безперервним введенням у дозі параметром активований частковий тромбопластиновий час Підшкірне введення еноксапарину проводилося до виписки зі стаціонару або протягом максимум 8 днів (75% випадків як мінімум 6 днів). У половини пацієнтів, які отримували гепарин, введення препарату здійснювалося менш ніж 48 годин (89,5% випадків 36 годин або більше). У всіх пацієнтів також проводилося лікування ацетисаліциловою кислотою щонайменше 30 днів. Доза еноксапарину була скоригована для пацієнтів віком 75 років або більше: 75 МО/кг у вигляді підшкірної ін'єкції кожні 12 годин без початкової внутрішньовенної болюсної ін'єкції.

У ході цього сліпого дослідження для 4716 (23%) пацієнтів було виконано черезшкірне коронарне втручання з антитромботичною терапією. Пацієнти не отримували додаткову дозу, якщо остання підшкірна ін'єкція еноксапарину проводилася менш ніж за 8 годин до надування балону; пацієнт отримував внутрішньовенну болюсну ін'єкцію 30 анти-Xa МО/кг, якщо остання підшкірна ін'єкція еноксапарину проводилася більш ніж за 8 годин до надування балона.

При застосуванні еноксапарину спостерігалося значне зменшення частоти досягнення первинної кінцевої точки [складова кінцева точка: рецидив інфаркту міокарда та смерть з будь-якої причини протягом 30 днів після включення до дослідження: 9,9% у групі еноксапарину порівняно з 12% у групі прийому нефракціонованого гепарину (зменшення відносного ризику на 17% (p<0,001)]. Частота рецидива инфаркта миокарда была значительно меньше в группе эноксапарина (3,4% в сравнении с 5%, p<0,001, уменьшение относительного риска на 31%). Частота летального исхода была меньше в группе эноксапарина, с отсутствием статистически значимого различия между группами терапии (6,9% в сравнении с 7,5%, p=0,11).

Сприятливий ефект від застосування еноксапарину в рамках первинної кінцевої точки був узгодженим, незалежно від розподілу по підгрупах (за віком, статтю, локалізації інфаркту, наявності в анамнезі діабету або інфаркту міокарда, типу тромболітичних препаратів та інтервалу між проявом перших клінічних ознак).

При застосуванні еноксапарину був продемонстрований сприятливий ефект порівняно із застосуванням нефракціонованого гепарину щодо первинної ефективності у пацієнтів, які перенесли коронарну ангіопластичну операцію протягом 30 днів після включення до дослідження (10,8% порівняно з 13,9%, 23% зменшення відносного ризику ) і також у пацієнтів, яким не проводилася коронарна ангіопластична операція (9,7% порівняно з 11,4%, 15% зменшення відносного ризику).

Частота масивних кровотеч протягом 30 днів була значно вищою (p<0,0001) в группе эноксапарина (2,1%) в сравнении с группой гепарина (1,4%). Отмечалась более высокая частота желудочно-кишечного кровотечения в группе эноксапарина (0,5%) в сравнении с группой гепарина (0,1%), хотя частота внутричерепных кровотечений была схожей в обеих группах (0,8% при приеме эноксапарина в сравнении с 0,7% на фоне приема гепарина).

Аналіз складових критеріїв для оцінки загальної клінічної користі показав статистично значущу перевагу (p<0,0001) эноксапарина над нефракционированным гепарином: уменьшение относительного риска на 14% в пользу эноксапарина (11% в сравнении с 12.8%) для составного критерия с учетом смертности, рецидива инфаркта миокарда, или массивного кровотечения [критерии тромболиза при инфаркте миокарда (TIMI) ] в течение 30 дней, и на 17% (10,1% в сравнении с 12.2%) для составного критерия с учетом смертности, рецидива инфаркта миокарда или внутричерепного кровотечения в течение 30 дней.

Показання до застосування

Розчин для ін'єкцій у шприцах 2000 анти-Ха МО/0,2 мл; 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл:

Профілактика венозних тромбоемболічних захворювань при хірургічних втручаннях помірного чи високого ризику

Профілактика зсідання крові в системі екстракорпорального кровообігу під час гемодіалізу (зазвичай процедура тривалістю 4 години або менше)

Розчин для ін'єкцій у шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл:

Профілактика тромбозу глибоких вен у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі через гостре терапевтичне захворювання, включаючи:

Серцеву недостатність (III або IV клас NYHA)

Гостра дихальна недостатність

Епізоди гострого інфекційного захворювання або гострого ревматичного захворювання у поєднанні як мінімум з одним із факторів ризику венозної тромбоемболії.

Лікування встановленого тромбозу глибоких вен у поєднанні з тромбоемболією легеневої артерії або без неї, що протікає без тяжких клінічних симптомів, за винятком емболії легень, для якої може знадобитися лікування тромболітичним засобом або хірургічним шляхом

Лікування нестабільної стенокардії та гострого інфаркту міокарда без зубця Q у поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою

Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST у комбінації з тромболітичним засобом для пацієнтів, незалежно від ймовірності подальшого черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ).

Спосіб застосування та дози

Цей гепарин є низькомолекулярним гепарином.

ДЛЯ ПІДКІРНОГО ВСТУП (за винятком хворих, що піддаються гемодіалізу - для розчину в шприцах 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл і 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл).

ДЛЯ ПІДКІРНОГО ВВЕДЕННЯ (за винятком хворих з гострим інфарктом міокарда, що протікає з підвищенням сегмента ST, яким потрібне внутрішньовенне болюсне введення - для розчину в шприцах 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл) .

Клексан не підлягає внутрішньом'язовому введенню. 1 мл розчину для ін'єкцій еквівалентний, приблизно, 10 000 анти-Ха МО еноксапарину.

Техніка підшкірної ін'єкції

Розчин для ін'єкцій у шприцах 2000 анти-Ха МО/0,2 мл; 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл: пРедко наповнений шприц готовий для негайного використання, перед введенням ін'єкції не потрібно натискати на поршень, щоб видалити бульбашки повітря.

Розчин для ін'єкцій у шприцах 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл; 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл:дозу Клексана, яка підлягає введенню, слід скоригувати відповідно до маси тіла хворого, перед введенням ін'єкції зайвий обсяг слід видалити. Якщо надлишкового обсягу немає, бульбашки повітря перед введенням не потрібно видаляти.

Клексан слід вводити підшкірно, бажано, в положенні хворого лежачи на спині. Ін'єкції вводять поперемінно то ліву, то праву переднебокову або задньосторонню стінку живота.

Всю довжину голки слід ввести перпендикулярно, а не під кутом у ділянку шкіри, затиснуту між вказівним та великим пальцями руки. Під час ін'єкції ця ділянка шкіри має бути затиснута між пальцями.

Клексан в попередньо наповнених шприцах і в градуйованих попередньо наповнених шприцах призначений тільки для одноразового одноразового застосування і випускається з системою захисту голки після ін'єкції.

Вийміть попередньо наповнений шприц із блістерної упаковки, відірвавши упаковку за стрілкою, вказаною на упаковці. Не тягніть за плунжер, оскільки можна пошкодити шприц.

1. Видаліть захисний ковпачок з голки, просто знявши його зі шприца (див. малюнок A). Якщо потрібна корекція дози, її необхідно провести до введення призначеної дози пацієнту. Малюнок A

2. Ін'єкцію проводять звичайним способом, проштовхуючи плунжер до дна шприца (див. малюнок Б). Малюнок Б

3. Вийміть шприц із місця ін'єкції, тримаючи палець на штоку плунжера (див. малюнок В). Малюнок В

4. Направте голку вбік від вас та оточуючих та активуйте систему безпеки сильним натисканням на шток плунжера. Захисний рукав автоматично закриє голку, помітне клацання вказує на активацію захисту (див. малюнок Г). Малюнок Г

5. Відразу викиньте шприц у найближчий контейнер для голок (див. малюнок Д). Малюнок Д

ПРИМІТКА:

Систему безпеки не можна активувати відразу після введення всього вмісту шприца.

Систему безпеки потрібно активувати лише після вилучення голки зі шкіри пацієнта.

Не можна міняти ковпачок голки після ін'єкції.

Систему безпеки стерилізувати не потрібно.

При активації системи безпеки може статися невелике розбризкування рідини. Для оптимальної безпеки під час активації системи відверніть її від себе та інших.

Техніка внутрішньовенної (болюсної) ін'єкції. ЗастосуванняКлексана 30 000 анти-Xa МЕ/3мл у флаконах для багаторазового застосуваннядля лікування гострого інфаркту міокарда з підвищенням сегмента ST:

Лікування починають з внутрішньовенної болюсної ін'єкції, за якою негайно вводять підшкірну ін'єкцію. Початкова доза становить

3000 МО (0,3 мл). Розчин препарату слід витягти з флакона для багаторазового застосування за допомогою градуйованого 1 мл шприца (інсуліновий шприц). Цю дозу еноксапарину слід вводити внутрішньовенно. Препарат не можна змішувати чи вводити разом з іншими лікарськими засобами. Щоб уникнути присутності в системі слідів інших лікарських препаратів та їх можливого змішування з еноксапарином натрію, перед внутрішньовенним болюсним введенням Клексана та після нього венозний катетер слід промити достатньою кількістю розчину натрію хлориду або декстрози. Безпечним є введення Клексану з 0,9% розчином натрію хлориду або 5% водним розчином декстрози. В умовах стаціонару флакон для багаторазового застосування згодом використовується для введення наступних доз:

Доза, необхідна для першої підшкірної ін'єкції з розрахунку 100 МО/кг, яка вводиться одночасно з внутрішньовенним болюсним введенням, потім для подальшого підшкірного введення препарату з розрахунку 100 МО/кг через кожні 12 годин

Доза 30 МО/кг для болюсного внутрішньовенного введення при подальшому проведенні черезшкірного коронарного втручання.

Протягом усього періоду лікування дуже важливим є регулярний моніторинг кількості тромбоцитів через ризик розвитку гепарин-індукованої тромбоцитопенії (ГІТ) (див. «Особливі вказівки»).

Профілактичне лікування тромбоемболічного захворювання вен у хірургії

Як правило, ці рекомендації призначені для хірургічних втручань, які проводяться під загальним наркозом. При проведенні спинальної та епідуральної анестезії слід зіставити користь передопераційного введення препарату з теоретично підвищеним ризиком спинальної гематоми (див. «Особливі вказівки»).

Режим дозування: 1 ін'єкція щодня.

Доза, що вводиться: дозу визначають на підставі індивідуального ризику, характерного для даного пацієнта та типу хірургії.

Хірургія, що включає помірний тромбогенний ризик

Хірургія, що включає помірний тромбогенний ризик та у пацієнтів без високого ризику тромбоемболії, ефективна профілактика досягається за рахунок щоденних ін'єкцій 2000 анти-Xa МО (0,2 мл). Вивчений режим введення передбачає запровадження першої ін'єкції за 2 години до хірургічного втручання.

Хірургія, що включає високий тромбогенний ризик

Хірургія стегна та коліна: доза 4000 анти-Xa МО (0,4 мл) вводиться 1 раз на добу. Вивчений режим введення передбачає введення першої ін'єкції 4 000 анти-Xa МО (повна доза) за 12 годин до хірургічного втручання, або введення першої ін'єкції 2 000 анти-Xa МЕ (половина дози) за 2 години до операції.

Інші ситуації: якщо існує підвищений ризик венозної тромбоемболії у зв'язку з типом хірургічного втручання (особливо, онкохірургія) та/або конкретним хворим (особливо, наявність в анамнезі венозної тромбоемболії), може знадобитися застосування профілактичної дози, рівноцінної дози, що призначається , Такий як хірургія стегна або коліна.

Тривалість лікування

Лікування НМГ слід проводити поряд із звичайними методами підтримки компресійними панчохами для ніг, доки хворий повною мірою не відновить здатність до активного пересування:

У загальній хірургії тривалість лікування НМГ повинна бути меншою за 10 днів, якщо відсутній характерний для даного хворого ризик венозної тромбоемболії (див. «Особливі вказівки»)

Було доведено терапевтичний ефект профілактичного лікування, що полягав у щоденному введенні 4 000 анти-Xa МЕ еноксапарину протягом 4-5 тижнів після хірургічної операції на стегні.

Якщо небезпека венозної тромбоемболії зберігається після рекомендованої тривалості лікування, може знадобитися продовження профілактичної терапії, зокрема шляхом призначення пероральних антикоагулянтів.

Тим не менш, клінічний ефект тривалого лікування низькомолекулярними гепаринами або пероральними антикоагулянтами ще не оцінено.

Профілактичне лікування у медичному установі

Доза, що призначається:доза 40 мг, тобто. 4000 анти-Xa МО/0,4 мл, вводиться 1 раз на добу шляхом підшкірної ін'єкції.

Тривалість терапії:було доведено, що лікування має ефект у період між 6 і 14 днем. На даний момент немає даних щодо ефективності та безпеки щодо профілактичної терапії, що проводиться протягом більше 14 днів. Якщо ризик венозної тромбоемболії зберігається, слід розглянути продовження профілактичної терапії, зокрема, пероральними антикоагулянтами.

Профілактика зсідання крові в системі екстракорпорального кровообігу/гемодіаліз

Інтраваскулярний спосіб застосування(В артеріальну лінію діалізного русла). Профілактика коагуляції в екстраренальній очищувальній системі хворих, що проходять повторні сеанси гемодіалізу, досягається за рахунок введення початкової дози 100 анти-Xa МО/кг в артеріальну лінію діалізного русла на початку процедури. Ця доза, що вводиться у вигляді однієї внутрішньосудинної болюсної ін'єкції, придатна лише для гемодіалізних процедур тривалістю 4 години або менше. Доза може бути згодом скоригована з урахуванням високої індивідуальної та міжіндивідуальної варіабельності. Максимальна рекомендована доза становить 100 анти-Xa МО/кг. Під час гемодіалізу хворих з високим ризиком розвитку кровотечі (зокрема передопераційний та післяопераційний діаліз) або з активною кровотечею, процедури діалізу можна проводити з використанням дози 50 анти-Xа МО/кг (подвійний доступ до судин) або 75 анти-Xa МЕ/ кг (один доступ до судин).

Лікування тромбозу глибоких вен (ТГВ), у поєднанні з тромбоемболією легеневої артерії або без неї, що протікає без тяжких клінічних симптомів.

За будь-якої підозри на ТГВ слід швидко підтвердити діагноз, провівши відповідні обстеження.

Режим дозування:дві ін'єкції на день із 12-годинним інтервалом.

Доза:для однієї ін'єкції становить 100 анти-Xa МО/кг. Дозування НМГ при масі тіла понад 100 кг або менше 40 кг не оцінювалося. Ефективність лікування НМГ може дещо знижуватися у пацієнтів вагою понад 100 кг, а ризик кровотечі може бути вищим у пацієнтів вагою менше 40 кг. Для таких хворих слід проводити спеціальний клінічний моніторинг.

Тривалість лікування у пацієнтів із ТГВ:Лікування НМГ слід швидко замінити лікуванням пероральними антикоагулянтами, якщо немає протипоказань. Тривалість лікування НМГ не повинна перевищувати 10 днів, включаючи час, необхідний для досягнення необхідного ефекту перорального антикоагулянту, за винятком випадків, коли досягти цього важко (див. «Особливі вказівки»). Тому слід якнайшвидше приступити до пероральної антикоагулянтної терапії.

Лікування нестабільної стенокардії/інфаркту міокарда без зубця Q

Доза 100 анти-Xa МО/кг еноксапарину вводиться шляхом підшкірної ін'єкції двічі на добу з 12-ти годинним інтервалом у комбінації з ацетилсаліциловою кислотою (рекомендовані дози: 75-325 мг перорально, після мінімальної дози навантаження 160 мг. Рекомендована тривалість терапії становить близько 2-8 днів, доки не буде досягнуто стабільного клінічного стану хворого.

Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST у комбінації з тромболітичним засобом для хворих незалежно від ймовірності подальшого черезшкірного коронарного втручання

Після початкової внутрішньовенної болюсної ін'єкції 3 000 анти-Xa МО вводять підшкірну ін'єкцію 100 МО анти-Xa/кг у межах 15 хвилин, потім кожні 12 годин (для перших 2 підшкірних доз максимум 10 000 анти-Xa МЕ).

Першу дозу еноксапарину потрібно вводити у будь-який час у період за 15 хвилин до і 30 хвилин після початку тромболітичної терапії (фібрин специфічної чи ні). Рекомендована тривалість терапії становить 8 днів, або доти, доки хворого не випишуть зі стаціонару, якщо госпіталізація триває менше 8 днів.

Супутня терапія: після прояву симптомів якнайшвидше має бути розпочато прийом ацетилсаліцилової кислоти, а підтримуюча доза повинна становити 75-325 мг на день протягом не менше 30 днів, якщо не показано інакше.

Пацієнти із черезшкірним коронарним втручанням:

Якщо з моменту останньої підшкірної ін'єкції еноксапарину до накачування балона пройшло менше 8 годин, додаткової ін'єкції не потрібно

Якщо з моменту останньої підшкірної ін'єкції до накачування балона пройшло більше 8 годин, необхідно внутрішньовенне болюсне введення 30 анти-Xa МО/кг еноксапарину. Для забезпечення точності обсягів, що підлягають введенню, препарат рекомендується розводити до 300 МО/мл (тобто 0,3 мл еноксапарину, розведеного в 10 мл) (див. таблицю нижче).

Об'єм для ін'єкції, коли розведення здійснюється для хворих з черезшкірним коронарним втручанням:

Маса тіла	Необхідна доза	Об'єм, що підлягає введенню, коли він розведений до 300 МО/мл (тобто 0,3 мл еноксапарину, розведені в 10 мл)

Пацієнтам віком 75 років і старше: які знаходяться на лікуванні з приводу гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, не слід вводити початкову внутрішньовенну болюсну ін'єкцію. Кожні 12 годин слід підшкірно вводити дозу 75 анти-Xa МО/кг (тільки для перших двох ін'єкцій максимум 7500 анти-Xa МЕ).

Побічні дії

Геморагічні симптоми, пов'язані переважно з наявністю супутніх факторів ризику: органічні ураження, зі схильністю до кровотечі та деякі лікарські комбінації (див. «Протипоказання» та «Лікарські взаємодії»), вік, ниркова недостатність, низька маса тіла; геморагічні симптоми, пов'язані з недотриманням терапевтичних рекомендацій, особливо щодо тривалості лікування та корекції дози на підставі маси тіла (див. «Особливі вказівки»).

Гематома можлива при підшкірному введенні у місці ін'єкції. Ризик формування такої гематоми підвищується при недотриманні рекомендацій щодо техніки введення або застосування невідповідного матеріалу для ін'єкцій. Тверді вузлики, які зникають протягом декількох днів, можуть розвиватися внаслідок запальної реакції та вимагають припинення терапії.

Тромбоцитопенія 2 типів:

I тип - найчастіший, зазвичай, має помірний характер (>100 000/мм 3), виникає на ранніх етапах (до 5 дня) і не вимагає припинення лікування

II тип - являє собою рідкісну тяжку імуноалергічну тромбоцитопенію (ГІТ). Частота цього явища слабо вивчена (див. «Особливі вказівки»).

Підвищення числа тромбоцитів безсимптомне та оборотне

Остеопороз, ризик розвитку не може бути виключений при більш тривалій терапії, як при прийомі нефракціонованого гепарину

Тимчасове підвищення рівня трансаміназ

Рідко

Спинальна гематома після введення НМГ під час спинальної анестезії, знеболювання або епідуральної анестезії. Ці реакції призводили до ураження нервової системи різного ступеня тяжкості, включаючи тривалий або постійний параліч (див. «Особливі вказівки»).

Некроз шкіри, найчастіше у місці ін'єкції, якому може передувати поява пурпури або інфільтрованих, хворобливих еритематозних плям. У разі слід негайно припинити терапію.

Шкірні або системні алергічні реакції, що ведуть у деяких випадках до відміни лікування

Дуже рідко

Васкуліт через підвищену шкірну чутливість

Гіпереозинофілія, що зустрічається в ізольованих випадках або спільно зі шкірними реакціями і дозволяється при відміні лікування.

В окремих випадках

Гіперкаліємія

Протипоказання

Незалежно від дози (терапевтичної або профілактичної), цей лікарський препарат не слід застосовувати у таких ситуаціях:

Гіперчутливість до еноксапарину, гепарину або його похідних, включаючи інші НМГ

Наявність в анамнезі тяжкої, гепарин-індукованої тромбоцитопенії (ГІТ) II типу, спричиненої нефракціонованим або низькомолекулярним гепарином (див. «Особливі вказівки»)

Кровотеча або схильність до кровотечі, пов'язана з порушенням гемостазу (можливим винятком із цього протипоказання може бути синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, якщо він не пов'язаний із лікуванням гепарином (див. «Особливі вказівки»)

Органічне ураження зі схильністю до кровотечі

Клінічно значуща активна кровотеча

- Клексан30 000 анти-XaМЕ/3 мл:цей препарат протипоказаний дітям до 3-х років у зв'язку із вмістом бензилового спирту.

У терапевтичній дозі цей лікарський препарат не слід застосовувати у таких ситуаціях:

Внутрішньомозкова кровотеча

Тяжка ниркова недостатність у зв'язку з відсутністю відповідних даних (визначеної на підставі кліренсу креатиніну близько 30 мл/хв при оцінці за формулою Кокрофту), за винятком окремих випадків у пацієнтів на діалізі. Пацієнтам з тяжкою нирковою недостатністю слід приймати нефракціонований гепарин. Для точного розрахунку за формулою Кокрофт необхідно використовувати дані останнього вимірювання маси тіла (див. «Особливі вказівки»)

Спінальну або епідуральну анестезію ніколи не слід проводити у пацієнтів, які перебувають на лікуванні НМГ.

У терапевтичних дозах цей лікарський препарат загалом не рекомендується у таких ситуаціях:

Гострий великий ішемічний інсульт з порушенням або без порушення свідомості. Якщо інсульт викликаний емболією, не можна застосовувати еноксапарин у перші 72 години після цієї події. Ефективність лікувальних доз НМГ досі не встановлена, незалежно від причини, поширеності чи тяжкості клінічних проявів інфаркту головного мозку.

Гострий інфекційний ендокардит (за винятком деяких ембологенних станів серця)

Ниркова недостатність від легкого до помірного ступеня тяжкості (кліренс креатиніну більше 30 та менше 60 мл/хв)

Одночасний прийом з наступними препаратами (див. «Лікарські взаємодії»):

НПЗЗ (системне застосування)

У профілактичних дозах цей лікарський препарат загалом не рекомендується у таких ситуаціях:

Тяжкий ниркова недостатність (кліренс креатиніну близько 30 мл/хв при оцінці за формулою Кокрофта (див. «Особливі вказівки»)

У перші 24 години після внутрішньомозкової кровотечі

Для пацієнтів похилого віку старше 65 років при одночасному прийомі з наступними препаратами (див. «Лікарські взаємодії»):

Ацетилсаліцилова кислота в знеболювальній, жарознижувальній та протизапальній дозах.

НПЗЗ (системне застосування)

Декстран 40 (парентеральне застосування)

Лікарські взаємодії

Деякі лікарські препарати можуть спричинити явища гіперкаліємії, наприклад, солі калію, калійзберігаючі діуретики, інгібітори АПФ (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту), антагоністи рецептора ангіотензину II, нестероїдні протизапальні лікарські препарати, гепарин (нізкомолікулярний).

Розвиток гіперкаліємії може залежати від можливих, пов'язаних із нею факторів ризику. Ризик гіперкаліємії зростає, якщо вказані вище лікарські засоби застосовуються одночасно.

Для пацієнтів віком менше 65 років при лікувальних дозах НМГ та для пацієнтів похилого віку (у віці старше 65 років) незалежно від дози НМГ

Ацетилсаліцилова кислота в знеболювальній, жарознижувальній та протизапальній дозах (по екстраполяції та інші саліцилати): зростає ризик кровотечі (пригнічення саліцилатами функції тромбоцитів та ураження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту). Слід застосовувати жарознижувальний знеболюючий засіб, що не відноситься до саліцилатів (наприклад, парацетамол).

Нестероїдні протизапальні лікарські засоби (системне застосування): зростає ризик кровотечі (НПЗЗ пригнічує функцію тромбоцитів та викликає ураження слизової оболонки ШКТ). Якщо одночасне застосування неминуче, потрібний ретельний клінічний моніторинг.

Декстран 40 (парентеральне застосування): зростає ризик кровотечі (пригнічення функції тромбоцитів Декстраном 40).

Комбінації, що вимагають вжиття запобіжних заходів

Пероральні антикоагулянти: посилення антикоагуляційного ефекту. При заміні гепарину пероральним антикоагулянтом слід посилити клінічний моніторинг.

Комбінації, які слід взяти до уваги

Інгібітори агрегації тромбоцитів (інші, ніж ацетилсаліцилова кислота в знеболювальній, жарознижувальній та протизапальній дозах): абциксимаб, ацетилсаліцилова кислота в антиагрегантних дозах при кардіологічних та неврологічних показаннях, берапрост, берапрост, берапрост.

Пацієнти віком менше 65 років на профілактичних дозах НМГ

Комбінації, які слід взяти до уваги

Комбіноване застосування лікарських засобів, що впливають різною мірою на гемостаз, підвищує ризик кровотечі. Отже, незалежно від віку пацієнта, слід проводити безперервний клінічний моніторинг та, при необхідності, лабораторних тестів, коли призначаються профілактичні дози НМГ одночасно з пероральними антикоагулянтами, інгібіторами агрегації тромбоцитів (абциксимаб, нестероїдні протизапальні засоби, ацетилсаліцизелова кислота, тиклопідин, тирофобан) та тромболітичними засобами.

особливі вказівки

Попередження та запобіжні заходи

Незважаючи на те, що концентрації різних НМГ виражаються в міжнародних одиницях анти-Xa (МЕ), їхня ефективність не зводиться лише до їхньої анти-Xa активності. Може бути небезпечною заміна однієї схеми дозування НМГ на іншу схему дозування НМГ або схему дозування для препарату на основі іншого синтетичного полісахариду у зв'язку з тим, що різні схеми дозування вивчалися в різних клінічних дослідженнях. Таким чином, рекомендується індивідуальний підхід та дотримання специфічних інструкцій для застосування кожного лікарського засобу.

Клексан30 000 анти-Xa МЕ/3 мл:Цей лікарський препарат містить 15 мг/мл бензилового спирту. Препарат може бути токсичним і викликати анафілактичну реакцію у новонароджених та дітей віком до 3 років.

Особливі попередження

Ризик кровотечі

Необхідно дотримуватись рекомендованих режимів дозування (дози та тривалість лікування). Недотримання цих рекомендацій може призвести до розвитку кровотечі, зокрема у пацієнтів групи підвищеного ризику (наприклад, пацієнти похилого віку, пацієнти з нирковою недостатністю).

Випадки тяжких кровотеч були зареєстровані у таких ситуаціях:

Пацієнти похилого віку, зокрема внаслідок вікового зниження функції нирок

Хворі з нирковою недостатністю

Маса тіла нижче 40 кг

Одночасне застосування лікарських препаратів, що підвищують ризик кровотечі (див. Лікарські взаємодії).

У всіх випадках важливо проводити спеціальний моніторинг для хворих похилого віку та/або хворих з нирковою недостатністю, а також у разі лікування понад 10 днів.

У деяких випадках може бути корисним визначення анти-Xa активності для виявлення кумуляції препарату (див. «Запобіжні заходи»).

Ризик розвитку гепарин-індукованої тромбоцитопенії (ГІТ)

При розвитку наступних тромботичних ускладнень у хворих, які перебувають на лікуванні НМГ (лікувальна або профілактична доза):

Загострення тромбозу після лікування

Емболія легеневої артерії

Гостра ішемія нижніх кінцівок

Або навіть інфаркт міокарда чи ішемічний інсульт

завжди слід припустити розвиток ГІТ і терміново визначити число тромбоцитів (див. «Особливі вказівки»).

Застосування у педіатрії

У зв'язку з відсутністю відповідних даних застосування НМГ у педіатричній практиці не рекомендовано.

Механічні простетичні клапани серця

Застосування еноксапарину для профілактики тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів із механічними простетичними клапанами серця спеціально не вивчалось. Тим не менш, були зареєстровані окремі випадки тромбозу у пацієнтів з механічними простетичними клапанами серця, які отримували еноксапарин для профілактики тромбоемболічних ускладнень.

Застосування у вагітних жінок

У клінічному дослідженні за участю вагітних жінок з механічним простетичним клапаном серця, які отримували 100 анти-Xa МЕ/кг еноксапарину двічі на добу для зниження ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень, у 2 з 8 жінок було відзначено розвиток тромбозу, що призвело до блокади клапана зі смертю матері та плоду. Також під час постмаркетингового спостереження було зареєстровано окремі випадки тромбозу клапана у вагітних жінок із механічними простетичними клапанами серця, які отримували еноксапарин для профілактики тромбоемболічних ускладнень. Таким чином, ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень для цієї групи пацієнтів може бути вищим.

Медична профілактика

Якщо є епізод гострого інфекційного або ревматичного захворювання, проведення профілактичного лікування виправдане лише в тому випадку, якщо є хоча б один з наступних факторів ризику венозної тромбоемболії:

Вік старше 75 років

Онкологічне захворювання

Наявність в анамнезі венозної тромбоемболії

Ожиріння

Гормональна терапія

Серцева недостатність

Хронічна дихальна недостатність

Є лише обмежений досвід застосування препарату для профілактики у пацієнтів віком від 80 років з масою тіла менше 40 кг.

Запобіжні заходи

Кровотеча

Також, як і у випадку з усіма антикоагулянтами, можливий розвиток кровотечі (див. «Побічні дії»). У разі розвитку кровотечі слід з'ясувати його причину і почати відповідне лікування.

Функція нирок

Перш ніж розпочати лікування НМГ, важливо оцінити функцію нирок, зокрема у хворих 75-річного віку та старше, визначаючи кліренс креатиніну за формулою Кокрофту на підставі недавнього вимірювання ваги тіла:

Для чоловіків, КК = (140-вік) x вага/(0,814 x креатинін плазми крові), де вік виражений у роках, вага – у кг, та креатинін плазми крові – у мкмоль/л.

Для жінок цю формулу слід скоригувати, множачи отриманий результат на 0,85. Якщо креатинін плазми виражений в мг/мл, показник слід помножити на 8,8.

У пацієнтів з діагнозом тяжкої ниркової недостатності (КК близько 30 мл/хв) застосування НМГ як лікувальна терапія протипоказано (див. «Протипоказання»).

Лабораторні аналізи

Моніторинг числа тромбоцитів у пацієнтів, які перебувають на лікуванні НМГ, та ризик гепарин-індукованої тромбоцитопенії (тобто ГІТ)IIтипу):

НМГ можуть викликати ГІТ II типу, важку імуно-опосередковану тромбоцитопенію, що може призводити до розвитку артеріальної або венозної тромбоемболії, яка може бути життєзагрозною або впливати на функціональний прогноз (див. також «Побічні дії»). Для оптимального виявлення ГІТ слід проводити спостереження за пацієнтами наступним чином:

- хірургічне втручання або нещодавно перенесена травма (протягом 3 місяців):

Незалежно від типу призначеної терапії – лікувальна чи профілактична, необхідно систематично проводити лабораторні аналізи для всіх пацієнтів, оскільки частота розвитку ГІТ > 0,1%, або навіть >1% при операціях та травмах. У рамках даного аналізу оцінюється кількість тромбоцитів:

До лікування НМГ або як мінімум протягом 24 годин після початку терапії

Потім 2 рази на тиждень протягом 1 місяця (період максимального ризику)

Потім, якщо терапія продовжується, 1 раз на тиждень до припинення терапії

- випадки, крім хірургічного втручання або нещодавно перенесеної травми (протягом 3 місяців):

Незалежно від типу призначеної терапії – лікувальна чи профілактична, необхідно систематично проводити лабораторні аналізи з тих самих причин, що й у хірургії та травматології (див. опис вище) у пацієнтів:

Раніше отримували нефракціонований гепарин (НФГ) або НМГ протягом останніх 6 місяців, з урахуванням того, що частота ГІТ >0,1%, або навіть >1%

З наявністю значних супутніх захворювань з урахуванням потенційного ступеня тяжкості ГІТ у цих пацієнтів.

В інших випадках з урахуванням меншої частоти ГІТ (<0,1%), контроль числа тромбоцитов может быть снижен до:

Числа тромбоцитів на початку терапії, або протягом 24 годин після початку терапії

Числа тромбоцитів за наявності клінічних симптомів з підозрою на ГІТ (будь-який новий епізод артеріальної та/або венозної тромбоемболії, будь-яке хворобливе ураження шкіри в місці ін'єкції, будь-які алергічні або анафілактичні симптоми на тлі терапії). Пацієнти повинні бути поінформовані про можливість появи таких симптомів та про необхідність повідомляти про ці симптоми лікаря.

Можна підозрювати наявність ГІТ, якщо число тромбоцитів нижче 150 000/мм 3 або 150 гіга/л) та/або спостерігається відносне зниження числа тромбоцитів на 30-50% за результатами 2 послідовних вимірювань числа тромбоцитів. ГІТ переважно розвивається на 5-21 день після терапії гепарином і (з максимальною частотою приблизно через 10 днів). Це ускладнення може розвиватися значно раніше у пацієнтів із наявністю ГІТ в анамнезі; в окремих випадках такі явища спостерігалися через 21 день. Для пацієнтів з таким анамнезом слід проводити систематичне спостереження та ретельне опитування до початку терапії. У всіх випадках наявність ГІТ - це ситуація, за якої потрібна невідкладна терапія та думка спеціаліста. Значне зниження числа тромбоцитів (30-50% порівняно з вихідним рівнем) є попереджувальним сигналом навіть до того, як показники досягнуть критичного рівня. При зменшенні числа тромбоцитів, у всіх випадках мають бути виконані такі процедури:

1) негайне визначення числа тромбоцитів з метою підтвердження діагнозу

2) припинення лікування гепарином, якщо зменшення кількості тромбоцитів підтверджено або посилюється, судячи з результатів аналізу, за відсутності інших очевидних причин. Слід помістити зразки крові у пробірки з цитратом для виконання тестів. in vitroна агрегацію тромбоцитів та імунологічних тестів. Однак у таких випадках негайні заходи слід вживати не виходячи з тестів in vitroна агрегацію тромбоцитів або імунологічних тестів у зв'язку з тим, що ці тести можуть виконувати лише деякі спеціалізовані лабораторії, а результати доступні раніше за кілька годин. Однак ці тести все ж таки необхідно проводити для діагностики ускладнень, оскільки при продовженні терапії гепарином дуже високий ризик розвитку тромбозу.

3) профілактика або лікування тромботичних ускладнень, пов'язаних із ГІТ. Якщо продовження терапії антикоагулянтами є важливим, гепарин слід замінити антитромботичним препаратом іншої групи, наприклад, данапроїдом натрію або лепірудином, які призначаються в лікувальних або профілактичних дозах та в індивідуальному порядку. Заміна пероральними антикоагулянтами можлива лише після нормалізації числа тромбоцитів через ризик рецидиву тромбозу під впливом пероральних антикоагулянтів.

Заміна гепарину пероральними антикоагулянтами

Слід посилити клінічне спостереження та проведення лабораторних тестів [протромбіновий час, що виражається як міжнародне нормалізоване ставлення (МНО)] для спостереження за дією пероральних антикоагулянтів. У зв'язку з наявністю інтервалу, що передує розвитку максимального ефекту перорального антикоагулянту, терапія гепарином повинна проводитися постійною дозою та протягом часу, який буде необхідний для підтримки МНО у бажаному для даного показання терапевтичному діапазоні за результатами 2 послідовних тестів.

Моніторинг антифакторXa-активності

У зв'язку з тим, що більшість клінічних досліджень, у яких було продемонстровано ефективність НМГ, було проведено із застосуванням дози, розрахованої на підставі маси тіла без специфічного лабораторного моніторингу, придатність лабораторних тестів для оцінки ефективності лікування НМГ не було встановлено. Однак, лабораторні тести, наприклад, для моніторингу анти-Xa активності, можуть виявитися корисними для управління ризиком кровотеч при деяких клінічних станах, які часто супроводжуються ризиком передозування.

У зв'язку з дозами, що призначаються, такі випадки стосуються, головним чином, лікувальних показань НМГ для застосування хворими:

Нирковою недостатністю від легкого до помірного ступеня (кліренс креатиніну приблизно від 30 мл/хв до 60 мл/хв, розрахований із застосуванням формули Кокрофту). У зв'язку з тим, що НМГ переважно виводиться через нирки, на відміну від стандартного нефракціонованого гепарину, будь-яка ниркова недостатність може призвести до відносного передозування. Тяжка ниркова недостатність є протипоказанням для застосування НМГ у лікувальних дозах (див. «Протипоказання»)

З надзвичайно великою або низькою масою тіла (виснаження або навіть кахексія, ожиріння)

З кровотечею невідомої етіології

Для виявлення можливої ​​кумуляції гепарину в ході повторного введення рекомендується, у разі потреби, кров для аналізу на піку активності (на підставі наявних даних), тобто приблизно через 4 години після 3-ї ін'єкції, коли препарат вводиться підшкірно двічі на добу. Повторні аналізи активності анти-Xa для визначення рівня гепарину в крові, які проводяться, наприклад, кожні 2-3 дні, повинні призначатися в індивідуальному порядку залежно від результатів попереднього аналізу, при цьому слід розглянути можливість корекції дози НМГ. Анти-Xa активність, що спостерігається, варіює для кожного НМГ і кожного режиму дозування.

До уваги: ​​на підставі наявних даних середній показник (± стандартне відхилення), що спостерігався через 4 години після 7-ї ін'єкції еноксапарину, що вводиться в дозі по 100 анти-Xa МО/кг/ін'єкції двічі на добу, становив 1,20 ± 0 ,17 анти-Xa МО/мл.

Такий же середній показник спостерігали у клінічних дослідженнях з вимірювання анти-Xa активності, виконаних хромогенним (амідолітичним) методом.

Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТБ)

Деякі НМГ викликають помірне збільшення АЧТВ. Оскільки клінічне значення не доведено, немає необхідності застосування цього тесту з метою моніторингу лікування.

Спинномозкова/епідуральна анестезія у пацієнтів при профілактичному

лікуванні НМГ

Як і у випадку з іншими антикоагулянтами, при одночасному призначенні низькомолекулярних гепаринів були зареєстровані рідкісні випадки спинальних гематом під час спінальної або епідуральної анестезії, які спричинили тривалий або необоротний параліч. Ризик розвитку спинальної гематоми вищий у разі епідуральної анестезії, що проводиться за допомогою катетера, ніж у разі спинальної анестезії. Ризик подібних поодиноких порушень може зростати у разі тривалого застосування епідуральних катетерів у післяопераційному періоді. Якщо необхідно передопераційне лікування НМГ (хворі, тривало прикуті до ліжка, травма), і якщо користь від місцевої/регіонарної спінальної анестезії ретельно зважена, пацієнтам, які отримали ін'єкцію НМГ у передопераційному періоді, можна проводити анестезію за умови, що між ін'єкцією анестезією пройшло щонайменше 12 годин. Рекомендується проводити ретельний неврологічний моніторинг через ризик спинальної гематоми. Профілактичне лікування НМГ майже всім хворим можна розпочинати через 6-8 годин після анестезії або видалення катетера, забезпечивши неврологічний моніторинг. Необхідно дотримуватись особливої ​​обережності при введенні препарату одночасно з іншими лікарськими засобами, що впливають на гемостаз (особливо нестероїдні протизапальні засоби, ацетилсаліцилова кислота).

Ситуації, пов'язані з особливим ризиком

Моніторинг лікування слід посилити у таких випадках:

Печінкова недостатність

Шлунково-кишкові виразки в анамнезі або інші органічні зміни, схильні до кровотечі

Судинне захворювання хоріретини

Післяопераційний період після хірургічної операції на головному чи спинному мозку

Люмбальна пункція: слід враховувати ризик інтраспінальної кровотечі і вона повинна бути, по можливості, відкладена на пізніший період

Одночасне застосування лікарських засобів, що впливають на гемостаз (див. «Лікарські взаємодії»)

Процедури черезшкірної коронарної реваскуляризації (ЧКР) (для Клексана 6000, 8000, 10000 і 30000 анти-XaМЕ)

Для зменшення ризику кровотеч після черезшкірного коронарного втручання при терапії нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда без зубця Q та гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST рекомендується суворо дотримуватись рекомендованих інтервалів між дозами еноксапарину натрію. Важливе досягнення гемостазу на місці пункції після ЧКР. У разі застосування захисного пристрою катетер може бути виведений негайно. У разі застосування методу ручної компресії катетер повинен бути виведений через 6 годин після останньої підшкірної/внутрішньовенної ін'єкції еноксапарину натрію. Якщо терапія продовжується, наступний режим дозування має бути призначений не раніше 6-8 годин після видалення катетера. Слід оцінити наявність ознак кровотечі чи формування гематоми у місці запровадження катетера.

Вагітність

У доклінічних дослідженнях будь-яких фактів, що підтверджують тератогенність еноксапарину, не було виявлено. За відсутності будь-якого тератогенного ефекту у доклінічних дослідженнях, аналогічний ефект при застосуванні препарату у клінічних дослідженнях не очікується. На сьогоднішній день, у ретельно спланованих дослідженнях на двох видах тварин було показано, що речовини, які викликають вади розвитку у людини, також виявляють тератогенний ефект у тварин.

Профілактична терапія протягом першого триместру та лікувальна терапія

Наявні на сьогоднішній день клінічні дані недостатні для оцінки можливого тератогенного або фетотоксичного ефектів еноксапарину, що призначається з профілактичною метою під час першого триместру вагітності або лікувальних доз протягом всієї вагітності. Отже, як запобіжний засіб еноксапарин не рекомендується призначати в профілактичних цілях протягом першого триместру або в лікувальних дозах протягом усієї вагітності. Якщо планується епідуральна анестезія, профілактичне лікування гепарином слід припинити, якщо це можливо принаймні за 12 годин до анестезії. Епідуральна або спинальна анестезія не повинна проводитися при лікуванні НМГ.

Профілактичне лікування під час 2-го та 3-го триместрів

На сьогодні дані клінічного застосування еноксапарину в невеликій кількості випадків вагітностей у 2-му та 3-му триместрах не свідчать про те, що призначається у профілактичних дозах лікарський засіб має якийсь особливий тератогенний або фетотоксичний ефект. Однак необхідні додаткові дослідження для оцінки ефектів при цих станах.

Отже, профілактика еноксапарином під час 2-го та 3-го триместрів може проводитись у разі потреби. Якщо планується епідуральна анестезія, профілактичне лікування гепарином слід припинити, якщо це можливо принаймні за 12 годин до анестезії.

Лактація

Оскільки гастроінтестинальна абсорбція у новонароджених малоймовірна, жінкам, які годують груддю, лікування еноксапарином не протипоказане.

Особливості впливу лікарського засобу на здатність керувати транспортним засобом чи потенційно небезпечними механізмами

Не встановлені.

Передозування

Симптоми:геморагічні ускладнення при випадковому передозуванні підшкірного введення масивних доз НМГ. У разі розвитку кровотечі у деяких пацієнтів можна проводити лікування протамін сульфатом з урахуванням наступних факторів:

Ефективність цього препарату набагато нижча, ніж ефективність, зареєстрована при передозуванні нефракціонованого гепарину

Через небажані реакції (особливо анафілактичний шок), слід ретельно до призначення препарату зважити співвідношення користь/ризик протамін сульфату. Нейтралізацію Клексану здійснюють шляхом повільного внутрішньовенного введення протаміну (у вигляді сульфату або гідрохлориду).

Необхідна доза протаміну залежить від:

Введеної дози гепарину (100 анти-гепаринових одиниць протаміну нейтралізує активність 100 анти-Xa МЕ НМГ), якщо введення еноксапарину натрію здійснювалося протягом останніх 8 годин

Від часу, що минув з введення гепарину:

Можна ввести інфузію з розрахунку 50 антигепаринових одиниць протаміну на 100 анти-Xa МЕ еноксапарину натрію, якщо з моменту введення еноксапарину натрію пройшло більше 8 годин, або якщо необхідна друга доза протаміну

Необхідності у введенні протаміну немає, якщо з моменту ін'єкції еноксапарину пройшло більше 12 годин.

Тим не менш, неможливо повністю нейтралізувати активність анти-Xa. Крім того, нейтралізація може мати лише тимчасовий характер через фармакокінетичні особливості всмоктування НМГ, що може вимагати поділу загальної обчисленої дози протаміну на кілька ін'єкцій (2-4), що виробляються у 24-годинний період.

Загалом, не очікується серйозних наслідків після прийому НМГ навіть у великих кількостях (немає зареєстрованих випадків) через дуже низьке всмоктування цього препарату у шлунку та кишечнику.

Форма випуску та упаковка

По 0,2 мл або 0,6 мл розчину у скляних шприцах із системою захисту голки. По 2 попередньо заповнених шприца поміщають у пластиковий контейнер. 1 контейнер разом з інструкцією з медичного застосування державною та російською мовами поміщають у картонну коробку.

Сьогодні ми розповімо про препарат Клексан. Багато хто про нього чув, але мало хто знає, чи потрібен він саме вам і в яких випадках його прописують?

Клексан – це препарат, який забезпечує антитромботичний ефект. Під час вагітності дуже змінюється гормональний фон, а з ним найбільш поширені проблеми вагітних – анемія (коли вам починають прописувати залізо, та інше, що коригує ваш гемоглобін) та підвищена згортання крові, яка з кожним місяцем збільшується. По суті, це звичайна турбота природи, яка застерігає вагітних таким чином від сильної крововтрати під час пологів.

Але якщо вагітна жінка має схильність до тромбозу, це може нести небезпеку як для мами, так і для дитини (гіпоксія, викидень). Тому після проведення відповідних аналізів вагітною можу призначити клексан. Основна складова препарату - еноксапарин натрію - речовина, яка, потрапляючи в кров, через пару годин досягає концентрації і розріджує кров.

Клексан випускається лише у формі уколів, продається як одноразового шприца. Об'єм шприца може бути різним, і вам знадобиться та доза, яку пропише вам лікар: 0,2 мл, 0,4 мл, 0,6 мл, 0,8 мл. чи 1 мл. Ін'єкція може бути прозорою, може бути жовтуватою, нехай це вас не стурбує.

Вміст шприца вводиться одразу і сам шприц після цього викидається, використовувати його для введення інших рідин категорично заборонено.

Чому призначають вагітним: показання до застосування.

У списку обов'язкових аналізів для майбутньої мами не завжди може бути перевірка на тромби, які є дуже небезпечними. Ця перевірка проводиться у вигляді коагулограми – дослідження згортання крові. Але якщо ваш акушер-гінеколог зверне увагу на деякі симптоми, вам обов'язково порадять зробити цей аналіз.

Симптоми у вагітних зазвичай такі:

• постійний набряк ніг;
• біль у литках або в ямці під колінами;
• біль у гомілки чи стегні;
• геморой із сильними болями.

І за відгуками вагітних, навіщо їм призначали клексан, фігурували саме симптоми. Тому обов'язково повідомляйте лікареві про всі незвичайні стани вашого організму, це дуже важливо: чим раніше буде скориговано лікування, тим краще і легше пройдуть у вас пологи.

Якщо лікар виявить, що показники крові відрізняються від норми, він має втрутитися. Як правило, тими препаратами, які розчиняють тромби та розріджують кров. Тромби погані тим, що можуть розташуватися будь-де, зокрема в плацентарних судинах, що порушить надходження поживних речовин від матері до дитини і може призвести до гіпоксії і навіть викидня.

Клексан призначається лише фахівцем після всебічного аналізу всіх чинників. З одного триместру Клексан найчастіше не прописують, але з другого – обов'язково, якщо йдеться про:

• лікування тромбів;
• при тромбозі після операції;
• при інфаркті та стенокардії.

Уколи клексана в живіт при вагітності призначаються лише після спеціальних аналізів і проводяться під ретельним та регулярним наглядом гінеколога та з постійним контролем показників крові. Застосовувати Клексан самостійно категорично заборонено, тим більше, під час вагітності. Тільки грамотний фахівець може регулювати цей процес, коригувати його та зупинити, якщо можна буде спробувати обійтися без препаратів, що, звичайно ж, завжди краще для майбутнього малюка.

Клексан: протипоказання та побічні ефекти

Клексан - дуже серйозний препарат, з яким жартувати не варто, тому якщо вам його прописали, не лякайтеся, нічого страшного в цьому немає, крім необхідності скоригувати ваш стан і підготовку до пологів, але обов'язково слухайте і записуйте всі інструкції лікаря.

Клексан має достатньо протипоказань:

• ризик ранніх пологів;
• геморагічний інсульт;
• туберкульоз у активній фазі;
• гіпертонія;
• наявність серцевого протезу;
• вік до 18 років;
• велика вага;
• новоутворення;
• порушення у роботі печінки чи нирок;
• діабет;
• відкриті рани;
• виразка шлунку.

Також є серйозні нюанси при відміні препарату. Доза Клексана має знижуватися поступово. Але якщо є загроза викидня, його застосування відразу ж припиняється. У будь-якому випадку, знову ж таки це все – компетенція лікаря.

Побічні ефекти клексану

• Алергічна реакція;
• набряки дома уколу;
• шкірні проблеми у місці уколу;
• головний біль;
• неврологічні проблеми;
• гематоми (при неправильній техніці проведення уколу);
• гіперкаліємія.

Якщо зловживати препаратом самостійно, можуть виникнути важчі проблеми, наприклад, цироз печінки, геморагічні ураження або остеопороз.

Клексан при вагітності: наслідки для дитини

Не втомлюємося повторювати, що застосовувати Клексан можна тільки після ретельного обстеження. Якщо говорити про вплив на плід, то фактів того, що еноксапарин може проникати через плаценту – немає, проте немає й серйозних досліджень, які б підтвердили безпеку препарату для дитини.

Тому ніхто не поспішає відразу прописувати цей засіб вагітної, але є випадки, коли він просто необхідний. Наприклад, якщо лікар бачить тромбоз плаценти, що починається, це несе серйозну небезпеку для дитини. На початку вагітності це стає причиною викиднів, а в наступних триместрах призводить до гіпоксії, передчасного старіння плаценти та ранніх пологів.

Клексан: інструкція із застосування при вагітності

Клексан випускають як ін'єкцій. Ампули мають різні дози, які призначає лише лікар, щоб уникнути побічних ефектів та щоб лікування було не надмірним, а точним. Якщо лікар побачив у вагітної можливість розвитку тромбозу, то є необхідність у профілактичних цілях робити по 1 уколу на день, 40 мл протягом 10-15 днів. Якщо проводиться лікування і проблема вже існує, то Клексан колють один раз на добу, а обсяг розраховується за вагою вагітної (1,5 мг на 1 кг).

Щодо самих уколів, вони робляться не так, як звичайний укол. Клексан колеться у живіт, і щоб досягти правильного ефекту, необхідно знати правила введення. До речі, нехай слово «колоти у живіт» вас не лякає, це навіть менш боляче, ніж у м'яз. І зробити укол ви можете самі. Тому розглянемо, як колоти клексан у живіт під час вагітності.

1. Перед тим, як приступити до уколу, потрібно дуже добре вимити руки та зручно сісти, а краще – лягти на спину.
2. Добре обробити місце для уколу.
3. Зняти ковпачок із шприца.
4. Як у звичайній ін'єкції, у цій не варто тиснути на поршень, щоб випустити бульбашки повітря, як ми завжди це робимо, тут уже все передбачено, а ми можемо втратити краплі дорогого препарату.
5. Зберіть шкіру на животі великим і вказівним пальцем, щоб вийшла складка. Місце для уколу має бути на відстані не менше 5-6 см від пупка.
6. Вводьте голку на всю її довжину перпендикулярно поверхні живота.
7. Вколоти весь препарат, після цього дати спокій складку і дістати голку, не відхиляючи її градус.

Наступні уколи не робіть туди, де вже є слід від попереднього уколу. Щоразу робіть уколи в різні місця живота.

Важливо!Не можна розтирати місце уколу. Заборонено вводити клексан внутрішньом'язово.

Аналоги Клексана при вагітності

Крім клексану, є безліч антитромботичних препаратів, які також активно застосовуються залежно від обставин – у післяопераційний період та інші моменти, але не всі ці препарати можуть бути застосовані під час вагітності.

Повні аналоги клексану такі:

• Новопарін;
• Варфарін;
• Гемапаксан;
• Вессел Дуе Ф.;
• Анфібра;
• Еноксарин;
• Фрагмін;
• Ангіофлюкс;
• Фраксіпарін.

Розрізняються аналоги Клексана складом, масою речовини, формою випуску. Всі вони мають різний вплив на організм вагітної жінки. Тому самостійно прописувати собі подібні ліки в жодному разі не можна. Тільки лікар може поєднати в одне всі ваші аналізи, в яких безліч різних нюансів, показників, цифр і прописати вам саме той, а не цей препарат.

Досить поширене прописування Фраксипарину і багато хто цікавиться, що краще - Клексан або Фраксіпарін при вагітності. Ми на це запитання точно відповісти ніяк не зможемо, склади дуже схожі, але деяким вагітним не підходить Фраксипарин або навпаки, Клексан. А найголовніше - гінеколог, як правило, радиться з гематологом (принаймні, повинен це зробити) і за наявності необхідних аналізів тільки вони вирішують, який препарат і в якій дозі прописати.

Клексан - це прямий антикоагулянт, який виробляється на потужностях всесвітньо відомої французької фармацевтичної компанії «Санофі-Авентіс». Діюча речовина клексана - еноксапарин натрію (що є ні що інше, як низькомолекулярний гепарин) отримують з тваринної сировини: для цих цілей використовують слизову оболонку тонкого кишечника свині. Механізм дії препарату полягає в його здатності активувати антитромбін III і, отже, створювати всі умови для пригнічення активності системи згортання крові. Крім цього, клексан наділений помірними протизапальними властивостями, що сповна було продемонстровано під час доклінічних досліджень на лабораторних тваринах та клінічних випробуваннях на здорових добровольцях. Область застосування препарату в клінічній практиці - профілактика та лікування тромбозів та тромбоемболій.

Основний «конкурент» клексана – нефракціонований ін'єкційний гепарин (який так і називається – «гепарин, розчин для ін'єкцій»). Як показали численні клінічні дослідження, клексан багато в чому перевершує свого колегу по клініко-фармакологічній підгрупі. Так, у порівняльному дослідженні клексана та гепарину при попередженні тромбозу глибоких вен після хірургічних втручань на тазостегновому суглобі перший показав майже дворазову перевагу у зниженні частоти виникнення тромбозів (25% проти 12,5% у гепарину). У порівняльному дослідженні ефективності та безпеки клексану та гепарину у пацієнтів з проксимальним венозним тромбозом регресія кров'яного згустку у групі клексану склала 43%, а у групі гепарину – лише 27%. При цьому кількість тромбоемболічних ускладнень у першій групі була у 7 разів менша, ніж у другій.

Якщо підсумувати, то переваги клексану в порівнянні з нефракціонованими гепаринами полягають, насамперед, у більш тривалому терапевтичному ефекті, у зменшенні кратності введення препарату (1-2 рази на добу), відсутності необхідності постійного лабораторного контролю, меншому впливі на тромбоцити та більш рідкісному розвитку негативних побічних реакцій та ускладнень. Для повноти картини слід додати, що дослідження проводилися з урахуванням Клініки факультетської хірургії Російського Державного Університету.

Застосування клексану, як, власне, будь-якого антикоагулянту, має здійснюватись під ретельним медичним контролем. Так, якщо призначення препарату з профілактичними цілями не тягне за собою збільшення ризику кровоточивості, то у разі використання клексана як терапевтичний засіб такий ризик існує, особливо це стосується пацієнтів похилого віку. Клексан не рекомендується приймати спільно з препаратами, здатними впливати на згортання крові (саліцилати, нестероїдні протизапальні засоби, глюкокортикостероїди, антиагреганти, антикоагулянти). Оскільки клінічні випробування клексану в осіб з недостатністю функції печінки не проводилися, при застосуванні препарату у цієї категорії пацієнтів потрібна особлива обережність. Остання потрібна і щодо пацієнтів, в історії хвороби яких є відомості про тромбоцитопенію (зменшення кількості тромбоцитів), що розвинулася під дією гепарину. І насамкінець - два дуже важливі «не можна»: клексан не можна вводити внутрішньом'язово і не можна змішувати з іншими препаратами.

Фармакологія

Препарат низькомолекулярного гепарину (молекулярна маса близько 4500 дальтон: менше 2000 дальтон< 20%, от 2000 до 8000 дальтон - >68%, понад 8000 дальтонів -< 18%). Эноксапарин натрия получают щелочным гидролизом бензилового эфира гепарина, выделенного из слизистой оболочки тонкого отдела кишечника свиньи. Его структура характеризуется невосстанавливающимся фрагментом 2-O-сульфо-4-енпиразиносуроновой кислоты и восстанавливающимся фрагментом 2-N,6-O-дисульфо-D-глюкопиранозида. Структура эноксапарина содержит около 20% (в пределах от 15% до 25%) 1,6-ангидропроизводного в восстанавливающемся фрагменте полисахаридной цепи.

В очищеній системі in vitro еноксапарин натрію має високу анти-Ха активність (приблизно 100 МО/мл) та низьку анти-IIа або антитромбінову активність (приблизно 28 МО/мл). Ця антикоагулянтна активність діє через антитромбін III (AT-III), забезпечуючи антикоагулянтну активність у людей. Крім анти-Ха/IIа активності, також виявлено додаткові антикоагулянтні та протизапальні властивості еноксапарину натрію як у здорових людей та пацієнтів, так і на моделях тварин. Це включає АТ-III-залежне пригнічення інших факторів згортання як фактор VIIa, активацію вивільнення інгібітора шляху тканинного фактора (ПТФ), а також зниження вивільнення фактора Віллебранда з ендотелію судин у кровотік. Ці фактори забезпечують антикоагулянтний ефект еноксапарину натрію загалом.

При застосуванні препарату у профілактичних дозах він незначно змінює АЧТБ, практично не впливає на агрегацію тромбоцитів та на рівень зв'язування фібриногену з рецепторами тромбоцитів.

Анти-IIa активність у плазмі приблизно в 10 разів нижча, ніж анти-Ха активність. Середня максимальна анти-IIa активність спостерігається приблизно через 3-4 години після п/к введення і досягає 0.13 МО/мл і 0.19 МО/мл після повторного введення 1 мг/кг маси тіла при дворазовому введенні та 1.5 мг/кг маси тіла при одноразовому введення відповідно.

Середня максимальна анти-Ха активність плазми спостерігається через 3-5 годин після п/к введення препарату і становить приблизно 0.2, 0.4, 1.0 та 1.3 анти-Ха МЕ/мл після п/к введення 20, 40 мг та 1 мг/кг та 1.5 мг/кг відповідно.

Фармакокінетика

Фармакокінетика еноксапарину у зазначених режимах дозування має лінійний характер.

Всмоктування та розподіл

Після повторних підшкірних введень натрію еноксапарину в дозі 40 мг і в дозі 1.5 мг/кг маси тіла 1 раз на добу у здорових добровольців C ss досягається до 2 дня, причому AUC в середньому на 15% вище, ніж після одноразового введення. Після повторних підшкірних введень еноксапарину натрію в добовій дозі 1 мг/кг маси тіла 2 рази на добу C ss досягається через 3-4 дні, причому AUC в середньому на 65% вище, ніж після одноразового введення та середні значення C max становлять відповідно 1.2 МО/мл та 0.52 МО/мл.

Біодоступність еноксапарину натрію при підшкірному введенні, що оцінюється на основі анти-Ха активності, близька до 100%. V d еноксапарину натрію (за анти-Ха активністю) становить приблизно 5 л і наближається до об'єму крові.

Метаболізм

Еноксапарин натрію переважно біотрансформується в печінці шляхом десульфатування та/або деполімеризації з утворенням низькомолекулярних речовин з дуже низькою біологічною активністю.

Виведення

Еноксапарин натрію є препаратом із низьким кліренсом. Після внутрішньовенного введення протягом 6 годин у дозі 1.5 мг/кг маси тіла середнє значення кліренсу анти-Ха в плазмі становить 0.74 л/год.

Виведення препарату має монофазний характер. T 1/2 становить 4 год (після одноразового підшкірного введення) та 7 год (після багаторазового введення препарату). 40% від введеної дози виводиться нирками, причому 10% – у незміненому вигляді.

Фармакокінетика в особливих клінічних випадках

Можлива затримка виведення еноксапарину натрію у пацієнтів похилого віку внаслідок зниження функції нирок.

У пацієнтів із порушеннями функції нирок відзначається зменшення кліренсу еноксапарину натрію. У пацієнтів з легким (КК 50-80 мл/хв) та помірним (КК 30-50 мл/хв) порушенням функції нирок після повторного підшкірного введення 40 мг еноксапарину натрію 1 раз/добу відбувається збільшення активності анти-Ха, представленої AUC . У пацієнтів з тяжким порушенням функції нирок (КК менше 30 мл/хв) при повторному введенні препарату в дозі 40 мг 1 раз на добу AUC у рівноважному стані в середньому на 65% вище.

У пацієнтів із надмірною масою тіла при підшкірному введенні препарату кліренс дещо менше. Якщо не робити поправку дози з урахуванням маси тіла пацієнта, то після одноразового підшкірного введення еноксапарину натрію в дозі 40 мг анти-Xa активність буде на 50% вище у жінок з масою тіла менше 45 кг і на 27% вище у чоловіків з масою тіла менше 57 кг, порівняно з пацієнтами із звичайною середньою масою тіла.

Форма випуску

Розчин для ін'єкцій прозорий від безбарвного до блідо-жовтого кольору.

	1 шприц
еноксапарин натрію	2000 анти-Ха МЕ

1 мл розчину д/і містить 100 мг (10 000 анти-Ха МО) еноксапарину натрію.

Розчинник: вода д/і – до 0.2 мл.

0.2 мл - скляні шприци (тип I) (2) - блістери (1) - пачки картонні.
0.2 мл – шприци скляні (тип I) (2) – блістери (5) – пачки картонні.
0.2 мл - шприци скляні (тип I) із захисною системою голки (2) - блістери (1) - пачки картонні.
0.2 мл - скляні шприци (тип I) із захисною системою голки (2) - блістери (5) - пачки картонні.

Дозування

За винятком особливих випадків (лікування інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, медикаментозне або за допомогою коронарного втручання і профілактика тромбоутворення в системі екстракорпорального кровообігу при проведенні гемодіалізу), еноксапарин натрію вводять глибоко п/к. Ін'єкції бажано проводити в положенні лежачи. При використанні попередньо заповнених шприців на 20 мг і 40 мг, щоб уникнути втрати препарату перед ін'єкцією, не треба видаляти бульбашки повітря зі шприца. Ін'єкції слід проводити по черзі у ліву чи праву передньолатеральну чи задньолатеральну поверхню живота. Голку необхідно ввести на всю довжину вертикально (не збоку) у шкірну складку, зібрану та утримувану до завершення ін'єкції між великим та вказівним пальцями. Складку шкіри відпускають лише після завершення ін'єкції. Не слід масажувати місце ін'єкції після введення препарату.

Попередньо заповнений одноразовий шприц готовий до застосування.

Препарат не можна вводити внутрішньом'язово!

Профілактика венозних тромбозів та емболій при хірургічних втручаннях, особливо при ортопедичних та загальнохірургічних операціях

Хворим з помірним ризиком розвитку тромбозів та емболій (наприклад, абдомінальні операції) рекомендована доза препарату Клексан становить 20 мг або 40 мг 1 раз на добу п/к. Перша ін'єкція проводиться за 2 години до хірургічного втручання.

Хворим з високим ризиком розвитку тромбозів та емболій (наприклад, при ортопедичних операціях) препарат рекомендується у дозі 40 мг 1 раз на добу п/к, перша доза вводиться за 12 год до хірургічного втручання, або 30 мг 2 рази на добу п/к з початком введення через 12-24 години після операції.

Тривалість лікування препаратом Клексан у середньому становить 7-10 днів. При необхідності терапію можна продовжувати доти, доки зберігається ризик розвитку тромбозу та емболії, і доти, доки пацієнт не перейде на амбулаторний режим.

При ортопедичних операціях може бути доцільним після початкової терапії продовження лікування шляхом введення препарату Клексан у дозі 40 мг 1 раз на добу протягом 3 тижнів.

Особливості призначення Клексана при спінальній/епідуральній анестезії, а також при процедурах коронарної реваскуляризації описані в розділі "Особливі вказівки".

Профілактика венозних тромбозів та емболії у хворих, які перебувають на постільному режимі, внаслідок гострих терапевтичних захворювань

Рекомендована доза препарату Клексан становить 40 мг 1 раз на добу підшкірно, як мінімум, протягом 6 днів. Терапію слід продовжувати до переходу пацієнта на амбулаторний режим (максимально протягом 14 днів).

Лікування тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без тромбоемболії легеневої артерії

Препарат вводять підшкірно з розрахунку 1.5 мг/кг маси тіла 1 раз на добу або в дозі 1 мг/кг маси тіла 2 рази на добу. У пацієнтів з ускладненими тромбоемболічними порушеннями препарат рекомендується застосовувати у дозі 1 мг/кг 2 рази на добу.

Тривалість лікування загалом становить 10 днів. Слід відразу ж розпочати терапію непрямими антикоагулянтами, при цьому терапію препаратом Клексан необхідно продовжувати до досягнення терапевтичного антикоагулянтного ефекту, тобто. MHO має становити 2-3.

Профілактика тромбоутворення у системі екстракорпорального кровообігу під час гемодіалізу

Рекомендована доза препарату Клексан становить у середньому 1 мг/кг маси тіла. При високому ризику кровотечі дозу слід зменшити до 0.5 мг/кг маси тіла при подвійному судинному доступі або 0.75 мг при одинарному судинному доступі.

При гемодіалізі препарат слід вводити до артеріальної ділянки шунту на початку сеансу гемодіалізу. Однієї дози, як правило, достатньо для 4-годинного сеансу, проте при виявленні фібринових кілець при більш тривалому гемодіалізі можна додатково ввести препарат з розрахунку 0.5-1 мг/кг маси тіла.

Лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q

Клексан вводять з розрахунку 1 мг/кг маси тіла кожні 12 год п/к, при одночасному застосуванні ацетилсаліцилової кислоти в дозі 100-325 мг 1 раз на добу.

Середня тривалість терапії становить щонайменше 2 дні (до стабілізації клінічного стану пацієнта). Зазвичай, введення препарату триває від 2 до 8 днів.

Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, медикаментозне або через коронарне втручання через шкіру.

Лікування починають з одноразового внутрішньовенного болюсного введення еноксапарину натрію в дозі 30 мг. Відразу після нього п/к вводять еноксапарин натрію в дозі 1 мг/кг. Далі препарат призначають п/к по 1 мг/кг маси тіла кожні 12 год (максимально 100 мг еноксапарину натрію для кожної з перших двох п/к ін'єкцій, потім - по 1 мг/кг маси тіла для підшкірних доз, що залишилися, тобто. при масі тіла більше 100 кг разова доза може перевищувати 100 мг).

У пацієнтів віком 75 років і більше не застосовується початкове внутрішньовенне болюсне введення. Еноксапарин натрію вводять підшкірно в дозі 0.75 мг/кг кожні 12 год (причому, при проведенні перших двох підшкірних ін'єкцій максимально можна вводити по 75 мг еноксапарину натрію на кожну ін'єкцію, потім - всі наступні підшкірні дози по 0.75 мг). кг маси тіла, тобто при масі тіла понад 100 кг (доза може перевищувати 75 мг).

При комбінації з тромболітиками (фібрин-специфічними та фібрин-неспецифічними) еноксапарин натрію слід вводити в інтервалі від 15 хв до початку тромболітичної терапії до 30 хв після неї. Якнайшвидше після виявлення гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST слід одночасно починати прийом ацетилсаліцилової кислоти (у дозах від 75 до 325 мг) і, якщо немає протипоказань, він повинен тривати не менше 30 днів.

В/в болюсне введення еноксапарину натрію слід проводити через венозний катетер і еноксапарин натрію не можна змішувати або вводити разом з іншими лікарськими засобами. Для того щоб уникнути присутності в інфузійній системі слідів інших лікарських речовин та їх взаємодії з еноксапарином натрію, венозний катетер слід промивати достатньою кількістю 0.9% розчину натрію хлориду або декстрози перед і після внутрішньовенного болюсного введення еноксапарину натрію. Еноксапарин натрію можна безпечно вводити з 0.9% розчином натрію хлориду та 5% розчином декстрози.

Для проведення болюсного введення еноксапарину натрію в дозі 30 мг при лікуванні гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST зі скляних шприців 60 мг, 80 мг та 100 мг видаляють зайву кількість препарату для того, щоб у них залишалося лише 30 мг (0.3 мл). Дозу 30 мг можна безпосередньо вводити внутрішньовенно.

Для проведення внутрішньовенного болюсного введення еноксапарину натрію через венозний катетер можна використовувати попередньо заповнені шприци для підшкірного введення препарату 60 мг, 80 мг і 100 мг. Рекомендується використовувати шприци 60мг, т.к. це зменшує кількість препарату, що видаляється зі шприца. Шприци 20 мг не застосовуються, т.к. у них недостатньо препарату для болюсного введення 30 мг еноксапарину натрію. Шприци 40 мг не застосовуються, т.к. на них відсутні поділки і тому неможливо точно відміряти кількість 30 мг.

У пацієнтів, яким проводиться черезшкірне коронарне втручання, якщо остання підшкірна ін'єкція еноксапарин натрію була проведена менш ніж за 8 годин до роздування введеного в місце звуження коронарної артерії балонного катетера, додаткового введення еноксапарину натрію не потрібно. Якщо ж остання підшкірна ін'єкція еноксапарину натрію проводилася більш ніж за 8 годин до роздування балонного катетера, слід провести внутрішньовенне додаткове болюсне введення еноксапарину натрію в дозі 0.3 мг/кг.

Для підвищення точності додаткового введення малих об'ємів у венозний катетер при проведенні черезшкірних коронарних втручань рекомендується розвести препарат до концентрації 3 мг/мл. Розведення розчину рекомендується проводити безпосередньо перед введенням.

Для отримання розчину еноксапарину натрію з концентрацією 3 мг/мл за допомогою наповненого попередньо шприца 60 мг рекомендується використовувати ємність з інфузійним розчином 50 мл (тобто з 0.9% розчином натрію хлориду або 5% розчину декстрози). З ємності з інфузійним розчином за допомогою звичайного шприца вилучається та видаляється 30 мл розчину. Еноксапарин натрію (вміст шприца для підшкірного введення 60 мг) вводять у ємності, що залишилися, 20 мл інфузійного розчину. Вміст ємності з розведеним розчином натрію еноксапарину обережно перемішують. Для введення за допомогою шприца витягують необхідний об'єм розведеного розчину натрію еноксапарину, який розраховують за формулою:

Об'єм розведеного розчину = маса тіла пацієнта (кг)×0.1 або за допомогою представленої нижче таблиці.

Пацієнти похилого віку. За винятком лікування інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST (див. вище) для інших показань зниження доз еноксапарину натрію у пацієнтів похилого віку, якщо у них відсутнє порушення функції нирок, не потрібно.

Пацієнтам з тяжкими порушеннями функції нирок (КК менше 30 мл/хв) дозу еноксапарину натрію знижують відповідно до наведених нижче таблиць, т.к. у цих пацієнтів спостерігається збільшення системної експозиції (тривалості дії) препарату.

При застосуванні препарату з лікувальною метою рекомендується наступна корекція режиму дозування:

Звичайний режим дозування	Режим дозування при нирковій недостатності тяжкого ступеня
1 мг/кг підшкірно 2 рази/добу	1 мг/кг підшкірно 1 раз/добу
1.5 мг підшкірно 1 раз на добу	1 мг/кг підшкірно 1 раз/добу
Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST у пацієнтів молодше 75 років
Одноразово: болюсне внутрішньовенне введення 30 мг + 1 мг/кг п/к; з наступним підшкірним введенням у дозі 1 мг/кг 2 рази на добу (максимально 100 мг для кожної з двох перших підшкірних ін'єкцій)	Одноразово: болюсне внутрішньовенне введення 30 мг + 1 мг/кг п/к; з наступним підшкірним введенням у дозі 1 мг/кг 1 раз на добу (максимально 100 мг для першої підшкірної ін'єкції)
Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST у пацієнтів віком 75 років та старше
0.75 мг/кг підшкірно 2 рази/добу без початкового болюсного введення (максимально 75 мг для кожної з двох перших підшкірних ін'єкцій)	1 мг/кг підшкірно 1 раз на добу без початкового болюсного введення (максимально 100 мг для першої підшкірної ін'єкції)

При застосуванні препарату з профілактичною метою рекомендується наступна корекція режиму дозування:

При легкому (КК 50-80 мл/хв) та помірному (КК 30-50 мл/хв) порушенні функції нирок корекція дози не потрібна, проте пацієнти повинні перебувати під ретельним наглядом лікаря.

У зв'язку з відсутністю клінічних досліджень препарат Клексан слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з порушеннями функції печінки.

Передозування

Симптоми: випадкове передозування при внутрішньовенному, екстракорпоральному або підшкірному введенні може призвести до геморагічних ускладнень. При прийомі внутрішньо навіть у великих дозах всмоктування препарату є малоймовірним.

Лікування: як нейтралізуючий засіб показано повільне внутрішньовенне введення протаміну сульфату, доза якого залежить від дози введеного Клексану. При цьому необхідно брати до уваги, що 1 мг протаміну нейтралізує антикоагулянтний ефект 1 мг еноксапарину, якщо Клексан був введений не більше ніж за 8 годин до введення протаміну. 0.5 мг протаміну нейтралізує антикоагулянтний ефект 1 мг Клексану, якщо він був введений більше 8 годин тому або за необхідності введення другої дози протаміну. Якщо після введення Клексана пройшло більше 12 год, то введення протаміну не потрібно. Однак навіть при введенні сульфату протаміну у високих дозах анти-Ха активність Клексана повністю не нейтралізується (максимально на 60%).

Взаємодія

Клексан не можна змішувати з іншими препаратами!

При одночасному застосуванні з препаратами, що впливають на гемостаз (саліцилатами системної дії, ацетилсаліциловою кислотою, НПЗЗ (включаючи кеторолак), декстраном з молекулярною масою 40 кДа, тиклопідином і клопідогреном IIIa) збільшується ризик розвитку кровотечі.

Побічні дії

Вивчення побічних ефектів еноксапарину натрію проводилося більш ніж у 15 000 пацієнтів, що беруть участь у клінічних дослідженнях, з них у 1776 пацієнтів - при профілактиці венозних тромбозів та емболії при загальнохірургічних та ортопедичних операціях, у 1169 пацієнтів - при 1169 пацієнтів на постільному режимі, внаслідок гострих терапевтичних захворювань, у 559 пацієнтів - при лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без тромбоемболії легеневої артерії, у 1578 пацієнтів - при лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міо7 інфаркту міокарда із підйомом сегмента ST. Режим запровадження еноксапарину натрію відрізнявся залежно від показань. При профілактиці венозних тромбозів та емболії при загальнохірургічних та ортопедичних операціях або у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі, вводилося 40 мг на добу 1 раз на добу. При лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї пацієнти отримували еноксапарин натрію з розрахунку 1 мг/кг маси тіла п/к кожні 12 годин або 1.5 мг/кг маси тіла п/к 1 раз на добу. При лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q доза еноксапарину натрію становила 1 мг/кг маси тіла п/к кожні 12 год, а у разі інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST проводилося болюсне введення в дозі 30 мг з наступним / кг маси тіла п / до кожні 12 год.

Небажані реакції були класифіковані за частотою виникнення наступним чином: дуже часто (≥1/10), часто (≥1/100 -<1/10), нечасто (≥1/1000 - <1/100), редко (≥1/10 000 - <1/1000), очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (по имеющимся данным частоту встречаемости нежелательной реакции оценить не представляется возможным). Нежелательные реакции, наблюдавшиеся после выхода препарата на рынок, были отнесены к группе "частота неизвестна".

З боку системи згортання крові

Кровотеча

У клінічних дослідженнях кровотечі були найпоширенішими небажаними реакціями. До них належали великі кровотечі, що спостерігалися у 4.2% пацієнтів (кровотеча вважалася великою, якщо вона супроводжувалася зниженням вмісту гемоглобіну на 2 г/л і більше, вимагало переливання 2 або більше доз компонентів крові, а також якщо було заочеревинним або внутрішньочерепним). Деякі з цих випадків були летальними.

Як і при застосуванні інших антикоагулянтів, при застосуванні еноксапарину натрію можливе виникнення кровотечі, особливо за наявності факторів ризику, що сприяють розвитку кровотечі, під час інвазивних процедур або застосування препаратів, що порушують гемостаз.

При описі кровотеч нижче знак "*" означає вказівку на такі види кровотеч: гематома, екхімози (крім ін'єкції), ранові гематоми, гематурія, носові кровотечі, шлунково-кишкові кровотечі.

Дуже часто - кровотечі при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів і лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією або без неї.

Часто – кровотечі* при профілактиці венозних тромбозів у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі, та при лікуванні нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда без зубця Q та інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST.

Нечасто – заочеревинні кровотечі та внутрішньочерепні крововиливи у пацієнтів при лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї, а також при інфаркті міокарда з підйомом сегмента ST.

Рідко – заочеревинні кровотечі при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та при лікуванні нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда без зубця Q.

Тромбоцитопенія та тромбоцитоз

Дуже часто – тромбоцитоз (кількість тромбоцитів у периферичній крові більше 400×109/л) при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією або без неї.

Часто – тромбоцитоз при лікуванні пацієнтів із гострим інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST; тромбоцитопенія при профілактиці венозних тромбозів у хірургічних пацієнтів та лікуванні тромбозу глибоких вен з тромбоемболією або без неї, а також при інфаркті міокарда з підйомом сегмента ST.

Нечасто – тромбоцитопенія при профілактиці венозних тромбозів у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі, та при лікуванні нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда без зубця Q.

Дуже рідко – імунно-алергічна тромбоцитопенія при лікуванні пацієнтів із гострим інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST.

Інші клінічно значущі небажані реакції незалежно від показань

Небажані реакції, представлені нижче, згруповані за системно-органними класами, дано із зазначенням певної вище частоти їх виникнення та в порядку зменшення їх тяжкості.

З боку імунної системи: часто – алергічні реакції; рідко - анафілактичні та анафілактоїдні реакції.

З боку печінки та жовчовивідних шляхів: дуже часто – підвищення активності печінкових ферментів, головним чином підвищення активності трансаміназ більш ніж у 3 рази перевищує ВГН.

З боку шкіри та підшкірних тканин: часто – кропив'янка, свербіж, еритема; нечасто – бульозний дерматит.

Загальні розлади та порушення у місці ін'єкції: часто – гематома, біль, набряк у місці ін'єкції, кровотеча, реакції підвищеної чутливості, запалення, утворення ущільнень у місці ін'єкції; нечасто - подразнення у місці ін'єкції, некроз шкіри у місці ін'єкції.

Лабораторні та інструментальні дані: рідко – гіперкаліємія.

Дані, отримані після виходу препарату ринку

Наступні небажані реакції спостерігалися під час постмаркетингового застосування препарату Клексан. Про ці побічні реакції були спонтанні повідомлення, і їх частота була визначена як "частота невідома" (не може бути встановлена ​​за наявними даними).

З боку імунної системи: анафілактичні/анафілактоїдні реакції, включаючи шок.

Порушення з боку нервової системи: головний біль.

З боку системи згортання крові: при застосуванні еноксапарину натрію на тлі спинальної/епідуральної анестезії або спінальної пункції відзначалися випадки розвитку спинальної гематоми (або нейроаксіальної гематоми). Ці реакції призводили до розвитку неврологічних порушень різного ступеня тяжкості, включаючи стійкий або необоротний параліч.

З боку системи кровотворення: геморагічна анемія; випадки розвитку імунно-алергічної тромбоцитопенії з тромбозом; у деяких випадках тромбоз ускладнювався розвитком інфаркту органів чи ішемії кінцівок; еозинофілія.

З боку шкіри підшкірних тканин: у місці ін'єкції може розвинутись шкірний васкуліт, некроз шкіри, яким зазвичай передує поява пурпури або еритематозних папул (інфільтрованих та болючих); у цих випадках терапію препаратом Клексан слід припинити; можливе утворення твердих запальних вузликів-інфільтратів у місці ін'єкцій препарату, які зникають через кілька днів і не є підставою для відміни препарату; алопеція.

З боку печінки та жовчовивідних шляхів: гепатоцелюлярне ураження печінки; холестатична ураження печінки.

З боку кістково-м'язової системи: остеопороз при тривалій терапії (понад 3 місяці).

Показання

• профілактика венозних тромбозів та емболій при хірургічних втручаннях, особливо ортопедичних та загальнохірургічних операціях;
• профілактика венозних тромбозів і тромбоемболій у пацієнтів, що знаходяться на постільному режимі, внаслідок гострих терапевтичних захворювань (гостра серцева недостатність, хронічна серцева недостатність у стадії декомпенсації III або IV функціонального класу за класифікацією NYHA, гостра дихальна недостатність, тяжка гостра інфекція з одним із факторів ризику венозного тромбоутворення);
• лікування тромбозу глибоких вен з тромбоемболією або без тромбоемболії легеневої артерії;
• профілактика тромбоутворення у системі екстракорпорального кровообігу під час гемодіалізу (зазвичай при тривалості сеансу не більше 4 годин);
• лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q у поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою;
• лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST у пацієнтів, які підлягають медикаментозному лікуванню або подальшому коронарному втручанню.

Протипоказання

• активна велика кровотеча, а також стани та захворювання, при яких є високий ризик розвитку кровотечі: загрозливий аборт, аневризму судин головного мозку або аневризму, що розшаровує, аорти (за винятком випадків хірургічного втручання з цього приводу), нещодавно перенесений геморагічний інсульт, неконтрольоване кровотеча поєднанні з позитивним тестом в умовах in vitro на антитромбоцитарні антитіла у присутності еноксапарину натрію;
• вік до 18 років (ефективність та безпека не встановлені);
• підвищена чутливість до еноксапарину, гепарину та його похідних, включаючи інші низькомолекулярні гепарини.

З обережністю

Стани, у яких є потенційний ризик розвитку кровотечі:

• порушення гемостазу (в т.ч. гемофілія, тромбоцитопенія, гіпокоагуляція, хвороба Віллебранда), тяжкий васкуліт;
• виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки або інші ерозивно-виразкові ураження ШКТ в анемнезі;
• нещодавно перенесений ішемічний інсульт;
• неконтрольована тяжка артеріальна гіпертензія;
• діабетична чи геморагічна ретинопатія;
• важкий цукровий діабет;
• нещодавно перенесена чи передбачувана неврологічна чи офтальмологічна операції;
• проведення спинальної або епідуральної анестезії (потенційна небезпека розвитку гематоми); спинномозкова пункція (нещодавно перенесена);
• недавні пологи;
• бактеріальний ендокардит (гострий чи підгострий);
• перикардит чи перикардіальний випіт;
• ниркова та/або печінкова недостатність;
• внутрішньоматкова контрацепція (ВМК);
• тяжка травма (особливо ЦНС), відкриті рани з великою поверхнею ранової;
• одночасний прийом препаратів, що впливають на систему гемостазу;
• гепарин-індукована тромбоцитопенія (в анамнезі) у поєднанні з тромбозом або без нього.

Компанія не має даних щодо клінічного застосування препарату Клексан ® при таких станах: активний туберкульоз, променева терапія (нещодавно перенесена).

Особливості застосування

Застосування при вагітності та годуванні груддю

Відомостей про те, що еноксапарин натрію проникає через плацентарний бар'єр у ІІ триместрі, немає, відсутня відповідна інформація щодо І та ІІІ триместрів вагітності.

Т.к. відсутні адекватні і добре контрольовані дослідження у вагітних жінок, а дослідження на тваринах не завжди прогнозують реакцію на введення еноксапарину натрію при вагітності у людини.

Невідомо, чи виділяється незмінений еноксапарин натрію із грудним молоком. Слід припинити грудне вигодовування під час лікування матері препаратом Клексан.

Вагітні жінки з механічними штучними клапанами серця

Застосування препарату Клексан для профілактики тромбоутворення у вагітних жінок з механічними штучними клапанами серця вивчено недостатньо. У клінічному дослідженні вагітних жінок з механічними штучними клапанами серця при застосуванні еноксапарину натрію в дозі 1 мг/кг маси тіла 2 рази на добу для зменшення ризику тромбозів та емболій, у 2 з 8 жінок утворився тромб, що призвів до блокування клапанів серця та смерті матері та плоду.

Є окремі постмаркетингові повідомлення про тромбоз клапанів серця у вагітних жінок з механічними штучними клапанами серця, які отримували лікування еноксапарином для профілактики тромбоутворення.

Вагітні жінки з механічними штучними клапанами серця мають високий ризик розвитку тромбозу та емболії.

Застосування при порушеннях функції печінки

З обережністю застосовувати при печінковій недостатності.

Застосування при порушеннях функції нирок

З обережністю застосовувати при нирковій недостатності.

Застосування у дітей

Протипоказання: вік до 18 років (ефективність та безпека не встановлені).

особливі вказівки

Низькомолекулярні гепарини є взаємозамінними, т.к. вони розрізняються за процесом виробництва, молекулярною масою, специфічною анти-Ха активністю, одиницями дозування та режимом дозування, з чим пов'язані відмінності в їх фармакокінетиці та біологічній активності (антитромбінова активність та взаємодія з тромбоцитами). Тому потрібно суворо виконувати рекомендації щодо застосування для кожного препарату, що належить до класу низькомолекулярних гепаринів.

Кровотеча

Як і при застосуванні інших антикоагулянтів, при застосуванні препарату Клексан® можливий розвиток кровотеч будь-якої локалізації. При розвитку кровотечі необхідно знайти її джерело та проводити відповідне лікування.

Кровотеча у пацієнтів похилого віку

При застосуванні препарату Клексан у профілактичних дозах у пацієнтів похилого віку не відмічено ризику розвитку кровотеч.

При застосуванні препарату у терапевтичних дозах у пацієнтів похилого віку (особливо у віці 80 років) існує підвищений ризик розвитку кровотеч. Рекомендується ретельне спостереження за станом таких пацієнтів.

Одночасне застосування інших препаратів, що впливають на гемостаз

Рекомендується, щоб застосування препаратів, здатних порушувати гемостаз (саліцилатів, в т.ч. ацетилсаліцилової кислоти, НПЗЗ, включаючи кеторолак; декстрану з молекулярною масою 40 кДа, тиклопідину, клопідогрелу; глюкокортикостероїдів, тромболітиків, антикоагулянтів, антикоагулянтів, антикоагулянтів IIIа) було припинено до початку лікування еноксапарином натрію, за винятком випадків, коли їх застосування є необхідним. Якщо показані комбінації еноксапарину натрію з цими препаратами, слід проводити ретельне клінічне спостереження та моніторинг відповідних лабораторних показників.

Ниркова недостатність

У пацієнтів із порушенням функції нирок існує ризик розвитку кровотечі внаслідок збільшення системної експозиції еноксапарину натрію.

У пацієнтів з тяжкими порушеннями функції нирок (КК<30 мл/мин) рекомендуется проводить коррекцию дозы как при профилактическом, так и терапевтическом применении препарата. Хотя не требуется проводить коррекцию дозы у пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек (КК 30-50 мл/мин или КК 50-80 мл/мин), рекомендуется проведение тщательного контроля состояния таких пациентов.

Низька маса тіла

Відзначалося збільшення експозиції еноксапарину натрію при його профілактичному застосуванні у жінок з масою тіла менше 45 кг та у чоловіків з масою тіла менше 57 кг, що може призводити до підвищеного ризику кровотеч. Рекомендується проведення ретельного контролю за станом таких пацієнтів.

Пацієнти з ожирінням

У пацієнтів з ожирінням підвищений ризик розвитку тромбозів та емболій. Безпека та ефективність застосування еноксапарину у профілактичних дозах у пацієнтів з ожирінням (ІМТ >30 кг/м 2 ) до кінця не визначені, і немає спільної думки щодо корекції дози. Таких пацієнтів слід ретельно спостерігати на предмет розвитку симптомів та ознак тромбозів та емболій.

Контроль кількості тромбоцитів у периферичній крові

Ризик розвитку антитіло-опосередкованої гепарин-індукованої тромбоцитопенії існує і при застосуванні низькомолекулярних гепаринів. Тромбоцитопенія зазвичай розвивається між 5-м та 21-м днями після початку терапії еноксапарином натрію. У зв'язку з цим рекомендується регулярно контролювати кількість тромбоцитів у периферичній крові до початку лікування препаратом Клексан і під час його застосування. За наявності підтвердженого значного зниження кількості тромбоцитів (на 30-50% порівняно з вихідним показником) необхідно негайно відмінити еноксапарин натрію та перевести пацієнта на іншу терапію.

Спінальна/епідуральна анестезія

Як і при застосуванні інших антикоагулянтів, описані випадки виникнення нейроаксіальних гематом при застосуванні препарату Клексан при одночасному проведенні спінальної/епідуральної анестезії з розвитком стійкого або незворотного паралічу. Ризик виникнення цих явищ знижується при застосуванні препарату у дозі 40 мг або нижче. Ризик підвищується при застосуванні препарату Клексан у більш високих дозах, а також при використанні постійних катетерів після операції, або при одночасному застосуванні додаткових препаратів, що впливають на гемостаз, таких як НПЗЗ. Ризик також підвищується при травматично проведеній або повторній спинномозковій пункції або у пацієнтів, які мають в анамнезі вказівки на перенесені операції в області хребта або деформацію хребта.

Для зниження можливого ризику кровотечі, пов'язаного із застосуванням еноксапарину натрію та проведенням епідуральної або спинальної анестезії/анальгезії, необхідно враховувати фармакокінетичний профіль препарату. Встановлення або видалення катетера краще проводити при низькому антикоагулянтному ефекті еноксапарину натрію, проте точний час для досягнення достатнього зниження антикоагулянтного ефекту у різних пацієнтів невідомо.

Встановлення або видалення катетера слід проводити через 10-12 годин після застосування препарату Клексан у нижчих дозах (20 мг 1 раз на добу, 30 мг 1-2 рази на добу, 40 мг 1 раз на добу) і, як мінімум, через 24 години після введення препарату Клексан у більш високих дозах (0.75 мг/кг маси тіла 2 рази на добу, 1 мг/кг маси тіла 2 рази на добу, 1.5 мг/кг маси тіла 1 раз на добу). У цих тимчасових точках все ще продовжує виявлятись анти-Ха активність препарату, і відстрочки за часом не є гарантією того, що розвитку нейроаксіальної гематоми вдасться уникнути.

Пацієнтам, які отримують еноксапарин натрію в дозах 0.75 мг/кг маси тіла 2 рази на добу або 1 мг/кг маси тіла 2 рази на добу, при такому (дворазовому протягом доби) режимі дозування, не слід вводити другу дозу, щоб збільшити інтервал перед встановленням чи заміною катетера. Так само слід розглянути питання про можливість відстрочення введення наступної дози препарату, як мінімум, на 4 години, виходячи з оцінки співвідношення користь/ризик (ризик розвитку тромбозу та кровотеч при проведенні процедури, з урахуванням наявності у пацієнтів факторів ризику). Однак дати чіткі рекомендації щодо часу введення наступної дози еноксапарину натрію після видалення катетера неможливо. Слід враховувати, що у пацієнтів із КК менше 30 мл/хв виведення еноксапарину натрію сповільнюється. Тому в даної категорії пацієнтів слід розглянути питання про подвоєння часу від моменту видалення катетера: як мінімум 24 години для більш низьких доз еноксапарину натрію (30 мг 1 раз на добу) і як мінімум 48 годин для більш високих доз (1 мг/кг маси тіла) на добу).

Якщо за призначенням лікаря застосовується антикоагулянтна терапія під час проведення епідуральної/спінальної анестезії, необхідно особливо ретельне постійне спостереження за пацієнтом для виявлення будь-яких неврологічних симптомів, таких як: біль у спині, порушення сенсорних та моторних функцій (оніміння або слабкість у нижніх кінцівках), порушення функції кишечника та/або сечового міхура. Пацієнта необхідно проінструктувати необхідність негайного інформування лікаря при виникненні вищеописаних симптомів. При підозрі на симптоми, характерні для гематоми спинного мозку, необхідні термінова діагностика та лікування, що включає при необхідності декомпресію спинного мозку.

Гепарин-індукована тромбоцитопенія

З особливою обережністю препарат Клексан слід застосовувати у пацієнтів, в анамнезі яких є відомості про гепарин-індуковану тромбоцитопенію у поєднанні з тромбозом або без нього.

Ризик гепарин-індукованої тромбоцитопенії може зберігатися протягом кількох років. Якщо на підставі даних анамнезу передбачається наявність гепарин-індукованої тромбоцитопенії, тести на агрегацію тромбоцитів in vitro мають обмежене значення при прогнозуванні ризику її розвитку. Рішення про призначення препарату Клексан у такому разі можна приймати тільки після консультації з відповідним фахівцем.

Черезшкірна коронарна ангіопластика

З метою мінімізації ризику кровотечі, пов'язаного з інвазивною судинною інструментальною маніпуляцією при лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q та гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, ці процедури слід проводити в інтервалах між введенням препарату Клексан. Це необхідно для того, щоб досягти гемостазу після проведення черезшкірного коронарного втручання. При використанні пристрою, що закриває, інтродьюсер стегнової артерії може бути видалений негайно. При застосуванні мануальної компресії інтродьюсер стегнової артерії слід видалити через 6 годин після останньої внутрішньовенної або підшкірної ін'єкції еноксапарину натрію. Якщо лікування еноксапарином натрію продовжується, наступну дозу слід вводити не раніше ніж через 6-8 годин після видалення інтродьюсера стегнової артерії. Необхідно стежити за місцем введення інтродьюсера, щоб своєчасно виявити ознаки кровотечі та утворення гематоми.

Пацієнти з механічними штучними клапанами серця

Застосування препарату Клексан для профілактики тромбоутворення у пацієнтів з механічними штучними клапанами серця вивчено недостатньо. Є окремі повідомлення про розвиток тромбозу клапанів серця у пацієнтів із механічними штучними клапанами серця на фоні терапії еноксапарином натрію для профілактики тромбоутворення. Оцінка цих повідомлень обмежена через наявність конкуруючих факторів, що сприяють розвитку тромбозу штучних клапанів серця, включаючи основне захворювання, та через недостатність клінічних даних.

Лабораторні тести

У дозах, що застосовуються для профілактики тромбоемболічних ускладнень, препарат Клексан® істотно не впливає на час кровотечі та показники зсідання крові, а також на агрегацію тромбоцитів або на зв'язування їх із фібриногеном.

При підвищенні дози може подовжуватись АЧТВ та активований час згортання крові. Збільшення АЧТП та активованого часу згортання не знаходяться у прямій лінійній залежності від збільшення антикоагулянтної активності препарату, тому немає потреби в їх моніторингу.

Профілактика венозних тромбозів та емболії у пацієнтів з гострими терапевтичними захворюваннями, які перебувають на постільному режимі

У разі розвитку гострої інфекції, гострих ревматичних станів профілактичне призначення еноксапарину натрію виправдане тільки в тому випадку, якщо вищеперелічені стани поєднуються з одним з нижчеперелічених факторів ризику венозного тромбоутворення: вік понад 75 років, злоякісні новоутворення, тромбози і ем , серцева недостатність; хронічна дихальна недостатність.

Вплив на здатність до керування автотранспортом та управління механізмами

Препарат Клексан не впливає на здатність керувати транспортними засобами та механізмами.

Клексан містить у складі діючу речовину еноксапарин. Він використовується для профілактики судинних катастроф, тромбозів та інших патологічних станів серцево-судинної системи.

Клексан випускається у чотирьох різних концентраціях: МО/0.2, МО/0.4, МО/0.6, МО/0.8 мл розчинів. Офіційне міжнародне непатентоване найменування клексану – еноксапарин. У фармакологічній класифікації АТХ препарат позначається латинськими літерами та цифрами B01AB05.

Клексан

Опис механізму дії клексану

Клексан використовується для запобігання утворенню згустків крові, які можуть призвести до тромбозів нижніх кінцівок або тазових вен, у процесі та після операції. Застосовується для профілактики оклюзії судин у пацієнтів. У клінічних дослідженнях клексан показав високу ефективність у лікуванні ранніх тромбозів, викликаних постільним режимом.

Клексан використовується для лікування існуючих глибоких венозних оклюзій з легеневою емболією та без неї. Він показаний пацієнтам з стенокардією, що погано піддається лікуванню, у разі загрозливого інфаркту міокарда і в так званому інфаркті міокарда без Q-зубця (відбивається на ЕКГ).

Фармакодинаміка Клексана

Під час діалізу крові, коли вона очищається за межами тіла на діалізній машині, додавання клексану допомагає запобігти згортанню в системі насосно-компресорних труб.

Інша сфера застосування клексану – лікування певної форми інфаркту міокарда, при якому на ЕКГ виявляється підйом сегмента ST. Це підвищення сегмента ST вказує на блокування коронарної артерії, що веде до серця.

Навіщо і за яких хвороб призначають Клексан?

Показання до призначення препарату:

• Періопераційна та післяопераційна профілактика тромбозу глибоких вен (венозної оклюзії) у загальній хірургії та ортопедії;
• Запобігання тромбозу глибоких вен у пацієнтів із середнім або високим ризиком утворення згустків крові у венах, при гострих тяжких внутрішніх захворюваннях (серцева недостатність III або IV ступеня, респіраторні захворювання), що призводить до тривалого постільного режиму (40 міліграмів);
• Під час проведення діалізу;
• При порушеннях кровообігу, що погано піддається лікуванню нестабільної стенокардії та певних форм інфаркту міокарда.

Варто зазначити, що препарат в аптеках відпускається за рецептом. Виписати рецепт на медикамент може тільки кардіолог, що лікує.

Дозування Клексану

Під керівництвом лікаря пацієнтам без серйозного ризику оклюзії судин (тромбоемболії) призначають тижневий курс 2000 МО клексану на день. Схема лікування змінюється залежно від показників коагулограми.

Пацієнтам з високим ризиком тромбоемболії, особливо тим, які перенесли операцію на руці чи нозі, слід щодня робити укол, що містить 4000 МО клексану.

У загальній хірургії перша ін'єкція клексану проводиться приблизно за дві години до втручання; в ортопедичній хірургії та у хворих з підвищеним ризиком тромбоемболії приблизно за дванадцять годин.

Пацієнти з помірним або високим ризиком тромбозу, тяжкими, гострими захворюваннями внутрішніх органів, які доводять хворого до повної нерухомості (іммобілізації), повинні приймати один раз на день ампулу з розчином, що містить 4000 одиниць клексану.

Для лікування інфаркту міокарда із підвищенням сегмента ST лікар спочатку виконує болюсну ін'єкцію препарату (30 мг). Тривалість лікування клексаном не перевищує тижня. У терапії інфаркту без Q-зубця клексан застосовується у комбінації з ацетилсаліциловою кислотою. При непереносимості клексану його слід замінити аналогами.

Аналоги Клексана

Торгові назви замінників клексану:

• Еноксапарин натрію (від російської фармацевтичної фірми "Фармстандарт");
• Акспарін (країна-виробник – Україна);
• Новопарін;
• Фленокс.

Новопарин - найбільш відомий аналог Клексана

Термін придатності для зберігання клексану, як і інших препаратів, не повинен перевищувати 5 років.

Побічні ефекти клексану

Залежно від способу введення медикаменту (укол або таблетка), концентрації речовини, що діє, і загального стану здоров'я хворого різниться профіль побічних дій.

Загальні побічні явища клексану:

• Тимчасове підвищення ферментів печінки (трансаміназ).

Незвичайні побічні дії клексану:

• Відкрита або прихована кровотеча, особливо на шкірі, слизових оболонках, ранах, шлунково-кишковому тракті, сечовому тракті та геніталіях;
• Зниження загальної кількості тромбоцитів (тромбоцитопенія типу І на початку терапії).

Рідкісні побічні реакції клексану:

• Зменшення кількості тромбоцитів (тромбоцитопенія II типу), що може бути пов'язане з оклюзією судин, зневодненням шкіри (некрозом шкіри), кровотечею та тяжкими порушеннями коагуляції;
• Алергічні реакції (свербіж, висипання, почервоніння, кропив'янка);
• Набряк шкіри та слизових оболонок (ангіоневротичний набряк);
• Нудота та блювання;
• підвищення температури тіла;
• Болі в животі;
• Діарея;
• Падіння артеріального тиску;
• Тяжкий крововилив у мозок
• Шлункова кровотеча;
• Кровотеча з кишківника (можливо, фатальна);
• Посилення кровотечі при хірургічних втручаннях;
• Погіршення перебігу наявної лейкопенії.

Дуже рідкісні та поодинокі побічні ефекти ліків:

• Алергічна (анафілактична) реакція із висипом, ураженням шкіри, вазоспазмом, задишкою, падінням кров'яного тиску;
• Кровотеча зі смертельним наслідком;
• Геморагії;
• Некроз епідермісу в області ін'єкції;
• Роздратування;
• Порушення чутливості мови;
• Біль у грудях;
• Випадання волосся;
• Головний біль;
• Втрата кісткової тканини (остеопороз);
• Пріапізм;
• Спазм кровоносних судин;
• Цистит;
• Літальне зниження артеріального тиску;
• Уповільнення серцевого ритму;
• Збільшення кислотності крові (метаболічний ацидоз);
• Зниження кількості альдостерону (гіпоальдостеронізм);
• Підвищення рівня калію (гіперкаліємія).

При супутній анестезії спинного мозку (спінальної або епідуральної) можуть виникати серйозні ускладнення, що призводять до смерті.

Протипоказання до застосування клексану

У медицині розрізняють абсолютні та відносні протипоказання до призначення медикаментів. При абсолютному протипоказанні до використання клексану його не слід призначати навіть у крайніх випадках. У разі відносного протипоказання деяким пацієнтам можна зробити виняток, проте лікар повинен правильно призначити дозування клексану. Введення занадто великої кількості препарату може спричинити несумісні з життям побічні реакції

Абсолютні протипоказання до використання клексану:

• Гіперчутливість до клексану, гепарину та інших похідних даних лікарських засобів;
• Пов'язаний з алергією або викликаний гепарином дефіцит тромбоцитів, який стався протягом останніх 100 днів, або при появі відповідних антитіл;
• Гострий крововилив у головний мозок, інфаркт міокарда, нирок, легені, геморагії у шлунково-кишковому тракті, вади розвитку артерій або вен, аневризми аорти, судин головного мозку;
• Епідуральна, спинальна або місцева анестезія, здійснена протягом останніх 24 годин.

Відносні протипоказання до призначення клексану:

• Порушення функції тромбоцитів;
• Легка та помірна дисфункція печінки або підшлункової залози;
• Порушена функція нирок, оскільки вона підвищує ефект клексану. Тут лікар має відрегулювати дозу залежно від маси тіла пацієнта;
• Літні люди з надмірною або зниженою вагою, оскільки клексан може бути меншим або більш ефективним у цих випадках;
• Пацієнти із штучним серцевим клапаном;
• Міокардит, ендокардит.

При мікроінвазивних операціях на судинах лікар повинен дотримуватись визначеного інтервалу для введення клексану, щоб звести до мінімуму ризик кровотечі.

Стентування судин

Клексан: інструкція із застосування при вагітності

Клексан слід використовувати при плануванні або під час вагітності та грудного вигодовування лише після ретельної медичної оцінки ризиків. Немає достатньої кількості інформації про можливий перехід активної речовини у грудне молоко, але вплив антикоагулянтів на дитину вважається малоймовірним.

Однак використання клексану у вагітних жінок зі штучними клапанами серця не рекомендується через можливу смерть плода та матері від тромбоемболії.

Декілька місяців використання клексану (як і всіх гепаринів) при вагітності збільшує ризик втрати кісткової маси (остеопороз).

Остеопороз внаслідок тривалого застосування клексану

Під час пологів у вагітних жінок, яких лікують клексаном, ін'єкція у спинний мозок (епідуральна анестезія) є абсолютно забороненою. У разі неминучого викидня використання цього препарату суворо заборонено.

Застосування Клексана у дітей

Використання клексана у дітей та підлітків віком до 18 років ще недостатньо вивчене. Тому застосування активного інгредієнта у цій віковій групі зазвичай не рекомендується виробниками. У разі сумнівів необхідно дотримуватись вікових обмежень при терапії клексаном.

Взаємодія та сумісність препаратів з Клексаном

Дія еноксапарину посилюється речовинами, які впливають на згортання крові. Сюди відноситься ацетилсаліцилова кислота, похідні варфарину, фібринолітиками, дипіридамолом, тіклопідином, клопідогрелем або антагоністами рецептора GPIIb/IIIa.

Декстрини (замінники плазми), пробенецид (препарат проти подагри), етакринова кислота (петлеві діуретики), цитотоксичні препарати (для терапії онкологічних захворювань) або висока доза пеніциліну (антибіотика) можуть підвищити ефективність клексану.

Нестероїдні (НПЗП) та стероїдні протизапальні препарати (фенілбутазон, індометацин або сульфінпіразон) призводять до підвищеного ризику розвитку геморагії при одночасному прийнятті з клексаном.

НПЗП

Супутнє введення H1-антигістамінів (антиалергіческіх агентів), серцевих глікозидів (кардіотонічних агентів), тетрацикліну (антибіотиків) та аскорбінової кислоти (вітамін С), куріння призводить до зниження загального ефекту від клексану.

При одночасному застосуванні клексану з фенітоїном (протисудомний препарат), хінідином (антиаритмічним медикаментом), пропранололом (бета-блокатор) та бензодіазепінами (гіпнотики) знижується його терапевтична дія. Спільно це може призвести до зміни лікарської ефективності цих речовин.

Категорично забороняється одночасне введення клексану зі спиртними напоями (алкоголем), оскільки збільшується рис розвитку геморагічної апоплексії. Використання клексану заборонено разом із трициклічними антидепресантами. У деяких випадках одночасне введення клексану та барбітуратів викликало серцеві аритмії.

Навпаки, ефект внутрішньовенного введення тринітрату гліцерину (вазодилататор на нітро-основі) послаблюється при супутньому лікуванні клексаном. Ефект хініну (протималярійний медикамент) послаблюється.

Хінін

Лікарські продукти, які підвищують рівень калію (наприклад, інгібітори АПФ), мають використовуватися з максимальною обережністю з клексаном.

Змішування клексану з іншими лікарськими засобами може призвести до їх нерозчинності. Крім того, клексан може фальсифікувати багато лабораторних аналізів.

Запобіжні заходи при вживанні Клексана

Існують запобіжні заходи, які допомагають запобігти розвитку небезпечних для життя наслідків. Основний список рекомендацій:

• Клексан не можна вводити внутрішньом'язово;
• Перед початком лікування даним препаратом будь-які раніше існуючі порушення у згортанні крові повинні бути діагностовані лікарем та відповідними лабораторними контрольними аналізами;
• Кількість тромбоцитів потрібно регулярно контролювати під час лікування клексаном;
• Ймовірність кровотечі підвищується під час лікування клексаном;
• Клексан не можна зберігати у занадто теплому чи холодному місці. Рекомендується зберігання препарату за кімнатних температурних умов.

Клексан може спричинити серйозні алергічні реакції. Ознаками цього можуть бути гіперемія, вазомоторний риніт, набряк слизової оболонки, кон'юнктивіт, сильний астматичний напад. У поодиноких випадках клексан викликає анафілактичний шок, який нерідко закінчується летальним кінцем.

Клексан – це антикоагулянт прямої дії, що відноситься до гепарину та його похідних, застосовується для лікування та профілактики тромбозів.

Препарат виявляє антитромботичні властивості та використовується для підшкірних ін'єкцій при лікуванні гострого коронарного синдрому, тромбозів глибоких вен, а також їх профілактики.

Еноксапарин натрію – діюча речовина – одержують шляхом лужного гідролізу гепарину (у формі бензилового ефіру), що виробляється із слизової оболонки тонкої кишки свиней. Належить до групи низькомолекулярних гепаринів, виявляючи високу анти-Ха активність, ця речовина відрізняється незначним негативним впливом на тромбін.

Клексан є ефективним антитромботичним засобом зі швидким і тривалим дією, що не надає несприятливого впливу на агрегацію тромбоцитів.

Показання до застосування

Чому допомагає Клексан? Згідно з інструкцією, препарат призначають у таких випадках:

• нестабільна стенокардія; гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST;
• інфаркт міокарда без зубця Q (з ацетилсаліциловою кислотою);
• тромби у глибоких венах, із закупоркою легеневої артерії або без неї;
• медикаментозне лікування або подальше черезшкірне коронарне втручання.

Як профілактичний засіб:

• тромбози та емболії (закупорка судин) при хірургічних операціях, особливо ортопедичних та загальнохірургічних, у пацієнтів, яким приписано постільний режим;
• тромбоутворення в системі екстракорпорального (штучного) кровообігу

Інструкція із застосування Клексан, дозування

Препарат призначений для внутрішньовенного чи глибокого підшкірного введення. Внутрішньом'язове введення категорично заборонено. Виконувати ін'єкцію слід у положенні лежачи. Підшкірна ін'єкція виконується в ліву \ праву передньолатеральну або задньолатеральну ділянку черевної стінки.

Для профілактики венозних емболій та тромбозів при оперативному втручанні вводиться у дозі 20 мг один раз на день підшкірно. Перша ін'єкція виконується за дві години до операції.

Пацієнтам з високим ризиком емболій та тромбозів препарат вводиться у дозі 40 мг підшкірно за 12 годин до операції. Згідно з інструкцією із застосування, також можливе інше дозування: 30 мг Клексан через 12 та 24 години після оперативного втручання.

Середній курс лікування становить 7-10 днів. При необхідності тривалість може бути збільшена, якщо зберігається ризик розвитку тромбозу та емболії.

За виконання ортопедичної операції вводиться по 40 мг щодня протягом трьох тижнів.

Для профілактики венозних тромбозів та емболій у пацієнтів, які перебувають на постільному режимі внаслідок гострих терапевтичних захворювань, Клексан вводиться по 40 мг на день підшкірно протягом 6 діб. Лікування продовжується до виписки пацієнта, але не більше 14 днів.

Лікування тромбозу глибоких вен у поєднанні з тромбоемболією легеневої артерії або без неї: 1.5 мг/кг 1 раз на добу або 1 мг/кг 2 рази на добу. У хворих із ускладненими тромбоемболічними порушеннями – 1 мг/кг 2 рази на день. Тривалість лікування – 10 днів. Бажано відразу ж розпочати терапію пероральними антикоагулянтами, при цьому терапію Клексаном необхідно продовжувати до досягнення достатнього антикоагулянтного ефекту (міжнародний нормалізуючий коефіцієнт 2-3).

Лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q: 1 мг/кг кожні 12 годин при одночасному призначенні АСК у дозі 100-325 мг 1 раз на добу. Інструкція рекомендує середню тривалість терапії від 2 до 8 днів (до стабілізації клінічного стану хворого).

Профілактика тромбоутворення в екстракорпоральному кровотоку під час гемодіалізу: 1 мг/кг маси тіла. При високому ризику кровотечі дозу знижують до 0.5 мг/кг при подвійному судинному доступі або до 0.75 мг при одинарному судинному доступі. При гемодіалізі Клексан слід вводити до артеріальної ділянки шунту на початку сеансу гемодіалізу. Однієї дози, як правило, достатньо для 4-годинного сеансу, проте при виявленні фібринових кілець при тривалому гемодіалізі можна додатково ввести 0.5-1 мг/кг.

особливі вказівки

При тяжкій нирковій недостатності дозу коригують залежно від величини КК: при КК менше 30 мл/хв – 1 мг/кг 1 раз на добу з лікувальною метою та 20 мг 1 раз на добу з профілактичною метою. Режим дозування не стосується випадків гемодіалізу.

При легкій та помірній нирковій недостатності корекція дози не потрібна.

Побічні ефекти

Інструкція попереджає про можливість розвитку наступних побічних ефектів при призначенні Клексана:

• кровотеча;
• тромбоцитопенія;
• шкірні висипання;
• алергічні реакції, зокрема системного характеру.

Також можуть виникати місцеві реакції – біль у місці введення препарату, гематоми, у поодиноких випадках – некроз шкіри. Існує досить високий ризик остеопорозу у разі тривалого лікування.

Протипоказання

Протипоказано призначати Клексан у таких випадках:

• Ризик кровотеч - загрозливий аборт, аневризма - випнута стінка артерії (судин головного мозку, що розшаровує аорти, геморагічний інсульт та ін.).
• Не призначають дітям та підліткам, використовують лише після 18 років.
• Гіперчутливість до препарату та його компонентів.
• Не рекомендується призначення вагітним із штучними серцевими клапанами.
• Немає даних про можливість застосування препарату у хворих на туберкульоз в активній формі та після нещодавньої променевої терапії.

З обережністю застосовують при:

• ниркової та/або печінкової недостатності;
• виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або інших ерозивно-виразкових ураженнях шлунково-кишкового тракту;
• тяжкому цукровому діабеті;
• геморагічної чи діабетичної ретинопатії;
• тяжкому васкуліті;
• порушення гемостазу;
• бактеріальний ендокардит;
• неконтрольованої артеріальної гіпертензії тяжкої форми;
• проведення епідуральної чи спинальної анестезії;
• перикардит або перикардіальний випот;
• тяжких травмах (особливо ЦНС);
• внутрішньоматкової контрацепції;
• відкритих ранах з великою поверхнею ранової;
• одночасному застосуванні препаратів, що впливають на систему гемостазу.

З обережністю призначають у період післяпологового відновлення, а також після нещодавно перенесеної неврологічної або офтальмологічної операції, ішемічного інсульту та спинномозкової пункції.

Передозування

Випадкове передозування при внутрішньовенному, підшкірному або екстракорпоральному застосуванні може призвести до геморагічних ускладнень. При прийомі навіть великих доз всмоктування препарату малоймовірне.

Як специфічний антидот показано повільне внутрішньовенне введення протаміну сульфату (гідрохлориду) з розрахунку 1 мг протаміну на 1 мг Клексану (якщо еноксапарин натрій був введений протягом попередніх 8 годин).

Однак навіть при введенні сульфату протаміну у високій дозі ефект еноксапарину натрію нейтралізується не повністю (максимально - до 60%).

Оскільки нейтралізація може бути тимчасовою (внаслідок особливостей всмоктування низькомолекулярних гепаринів), дозу протаміну необхідно розділити на кілька ін'єкцій (від 2 до 4) протягом 24 год.

Лікарська взаємодія

Ймовірність розвитку кровотечі зростає при одночасному застосуванні з кеторолаком та іншими нестероїдними протизапальними препаратами, саліцилатами системної дії, клопідогрелом, тиклопідином, ацетилсаліциловою кислотою, декстраном (при молекулярній масі 40 кДа), системними глюкотикоміками .

Не можна чергувати застосування розчину еноксапарину натрію з іншими низькомолекулярними гепаринами.

Аналоги Клексан, ціна в аптеках

При необхідності замінити Клексан можна на аналог з лікувальної дії – це препарати:

1. Анфібра,
2. Гемапаксан,
3. Новопарін,
4. Еніксум,
5. Фраксіпарін.

За кодом АТХ:

• Анфібра,
• Гемапаксан,
• Фленокс НЕО,
• Еніксум,
• Еноксапарин натрію.

Вибираючи аналоги важливо розуміти, що інструкція із застосування Клексан, ціна та відгуки на препарати подібної дії не поширюються. Важливо отримати консультацію лікаря та не проводити самостійну заміну препарату.

Ціна в аптеках Росії: Клексан розчин для ін'єкцій 8000 Анти-ХА МЕ/мл 80 г 0.8 мл – від 460 до 482 рублів, 2000 анти-ХА МЕ/0,2 мл №10 шприц – від 1689 до 1732 рублів, за даними 48 .

Зберігати у захищеному від світла місці при температурі до 25 °C. Берегти від дітей. Термін придатності – 3 роки. Умови відпустки з аптек – за рецептом.