Андрій Миронов, Женя Білоусов, Альберт Ейнштейн, Шарль де Голль… Що об'єднало цих людей? Їх поєднав трагічний фінал: розрив аневризми аорти. Це захворювання можна назвати "бомбою з годинниковим механізмом". І, на жаль, його зустрічальність неухильно зростає. За останню чверть століття частота її розривів зросла більш як 6 раз.

При «планових» розтинах аневризми аорти різної локалізації виявляються у 7% людей, які померли від інших хвороб. Щороку цей діагноз виставляється більш ніж 50 тисячам людей у ​​всьому світі. У тому випадку, як стверджують судинні хірурги, провести всім скринінгове обстеження, пацієнтів стане втричі більше.

Аневризм аорти набагато небезпечніша, ніж інсульт. Навіть у США, у країні з розвиненою медициною, від розривів аорти гине понад 15 тисяч людей щорічно, з них половина – до приїзду швидкої допомоги. Аневризм аорти - це десяте місце серед усіх причин смерті чоловіків похилого віку.

Небезпека аневризм залежить від її діаметра. Так, при діаметрі випинання близько 4 см, смертність становитиме 5% на рік, а якщо діаметр збільшений до 9 см - ймовірність смертності збільшується до 80% на рік. Годинник життя незабаром поступиться місцем похоронному дзвону.

Швидкий перехід по сторінці

Що то за хвороба?

Після «оптимістичного» вступу познайомимося з аневризмою ближче. Що це таке?

Аневризм (аневризматичне розширення) - це випинання стінки судини, зі збереженням всіх його шарів. У деяких посібниках вказується, що локальне випинання у своїй крайній точці має, як мінімум, удвічі перевищувати діаметр судини до розширення.

Аневризми можуть виникати в судинах будь-якого калібру, але лише в артеріях, оскільки це судини еластичного типу. У венах (судинах ємнісного типу) тиск нижчий, і випинання не формуються.

Оскільки аорта є головною судиною людського тіла, то й ризик від аневризми є найбільшим саме протягом цієї судини.

Основні причини розвитку

Вік є чинником ризику розвитку аневризми, і навіть атеросклероз, точніше, атеросклеротичні бляшки. Крім них, всі захворювання, які стоншують судинну стінку, призводять до її випинання.

До таких захворювань відносять поточний цукровий діабет, а також сифіліс, який викликає специфічне запалення - сифілітичний мезаортит.

Останнім часом з'явилися дані, що у формуванні аневризм бере участь герпетична інфекція. Гіпертонічна хвороба є сильним чинником ризику.

І все-таки, в переважній кількості випадків, винен атеросклероз та високі цифри рівня «поганого» холестерину. Контроль рівня холестерину кожна здорова людина має починати з віку 45 років.

Наступний важливий чинник – куріння. Тютюн взагалі дуже впливає на судини. Він може провокувати розвиток варикозу, тромбофлебіту, облітеруючого ендартеріїту. Сприяє тривалому стажу куріння та утворенню аневризми аорти.

За даними авторитетних медичних журналів, у чоловіка, який не курить, ризик померти від розриву аневризми вп'ятеро менше, ніж у курця зі стажем. Якщо опитати 100 пацієнтів з розміром аневризми більше 4 см і більше – виявиться, що тільки 25 з них не курить. Природно, ризик зростає від стажу куріння, і від кількості сигарет, що викурюються щодня.

Класифікація

Аорта – найдовша посудина нашого тіла. Не описуватимемо топографію аорти та її гілок, це зовсім непотрібно. Скажімо лише, що, починаючись від лівого шлуночка, вона піднімається та повертається, утворюючи дугу.

У своїх верхніх точках вона віддає гілки до голови, потім, повертається, утворює грудний відділ. Потім вона триває довгою черевною аортою, яка поділяється на дві великі клубові артерії.

На своєму протязі аневризми можуть виникати у різних її частинах:

• Аневризм черевної аорти – понад 95% всіх випадків.
• Аневризм грудної аорти.
• Аневризм висхідної дуги аорти.

Крім цього, може виникнути аневризм серця (випинання міокарда), і в загальній структурі смертності ще має значення розрив аневризм судин головного мозку, але вони не є темою цієї статті.

Чому саме черевний відділ аорти «зайняв усі місця»? Тому що він найдовший, а також тому, що він ближчий до ніг. А ноги, як відомо, не лише джерела венозного тромбозу, але й там найчастіше виникають судинні процеси та захворювання, наприклад, облітеруючий ендартеріїт.

Симптоми аневризми аорти відсутні майже завжди. Саме в цьому і є підступність цього захворювання. Вони з'являються лише тоді, коли аневризму стало величезним. Уся катастрофа виникає після розриву.

Які симптоми виникають при досягненні аневризмою значних розмірів? Вся симптоматика – це різні ознаки стискання цим «роздутим мішком» сусідніх структур.

Аневризм дуги аорти

Симптоми різноманітні у зв'язку з наявністю великої кількості структур:

• виникає пульсуючий біль у грудях, або за грудиною, який може іррадіювати в спину;
• при компресії трахеї та бронхів виникає сухий, болісний кашель, при зменшенні просвіту дихальних шляхів – задишка;
• при залученні до процесу зворотного гортанного нерва виникає виражена осиплість голосу;
• якщо аневризму стиснула верхню порожню вену, то буде набряк і посиніння обличчя, набухнуть вени шиї, набрякнуть повіки та з'являться симптоми внутрішньочерепної гіпертензії: головний біль, зниження зору;
• при компресії стравоходу може виникнути утруднення ковтання;
• якщо буде здавлений симпатичний нерв, то на боці здавлювання розвинеться синдром Горнера (птоз, міоз, енофтальм), тобто опущення верхньої повіки, постійне звуження зіниці та зменшення (западання) очного яблука.

Ознаки аневризму грудної аорти

Іноді ознак аневризми немає аж до розриву. Але, залежно від локалізації у грудному відділі, з'являються:

• сильний біль між лопаток та в грудях, пульсуючий;
• часті запалення легень при компресії відділів;
• поява брадикардії;
• при компресії судин спинного мозку можливий розвиток віддалених симптомів – паралічі та парези в ногах, розлади чутливості, нетримання сечі;

Симптоми аневризму черевної аорти

Аневризм черевної аорти часто проявляється болями в животі. До речі, деякі люди чомусь говорять і формують питання як «аневризму черевної порожнини — що це таке?». Рекомендується їм відкрити підручник анатомії, щоб зрозуміти, що аорта лежить заочеревинно, а черевної порожнини її немає.

Крім болів у животі, симптомами аневризми можуть бути:

• пульсація в животі, чи почуття «розпірання»;
• при компресії 12-палої кишки може бути рясна симптоматика: відрижка, нудота та блювання;
• при компресії сечоводу виникає застій сечі у балії, розвивається пієлонефрит, виникають дизуричні розлади;
• при компресії нервових корінців виникає симуляція "хондрозу" з болями в попереку;
• нарешті, виникає хронічна недостатність кровообігу в ногах, переміжна кульгавість, порушення трофіки (охолодження шкіри, випадання волосся, ламкість нігтів).

Як видно, симптоматика аневризми аорти в різних відділах дуже багата, і може відвести по неправильному діагностичному шляху будь-куди. На щастя, діагностика аневризми з появою візуалізуючих методів дослідження (УЗД, КТ, МРТ) дуже полегшилася.

Діагностика

Якщо лікарям минулого доводилося ламати голову, то тепер достатньо трьох простих кроків:

1. Проведення УЗД серця та черевної порожнини;
2. Проведення МРТ органів грудної порожнини із контрастом;
3. Для уточнення діагнозу – аортографія (ангіографія).

Всі. Це можна зробити за тиждень. Напевно, аневризм аорту – це єдине захворювання, яке за такої небезпеки діагностується так легко.

Варто тільки з'явитися неприємною пульсацією, пульсуючим болям – потрібно йти на УЗД.

Як скринінг потрібно зробити УЗД сонних артерій: якщо там є значні атеросклеротичні бляшки, значить, їх можна пошукати і в аорті.

Вище передбачалося, що це судинні шари аневризми як і міцні, як й у основному стовбурі аорти. Це не так. Є розшаровує аневризм аорти. При цьому спочатку відшаровується внутрішній шар судини, і кров під великим тиском «надмухує кишеню», яка все більше збільшується. При цьому виникає епізод гострого болю.

Характерно, що біль залежить від становища тіла, лише від рівня артеріального тиску. Що вище, то болючіше.

Якщо процес триває, і диссекція (розтин) стінок аорти збільшується, то напади болю стають сильнішими, а потім слабшають, оскільки тиск у «кишені» стає меншим, внаслідок його подовження.

Надалі виникають напади гострої ішемії у тих органах, які страждають від нестачі крові внаслідок диссекції. Можливий інфаркт нирок, кишечника, інсульти та багато інших тяжких ускладнень.

• У деяких випадках, при аневризмі грудної аорти, що розшаровує, може не вистачити крові самому серцю, і виникне важкий інфаркт.

Трагічним фіналом диссекції є повний розрив, з виникненням профузної кровотечі, блискавичний розвиток геморагічного шоку, розвиток гострої серцево-судинної та поліорганної недостатності та смерть протягом кількох хвилин.

Лікування аневризми аорти - препарати та операція

Лікування аневризми аорти – лише хірургічне. Якщо вам пропонують «бруду Мертвого моря», реабілітацію, рефлексотерапію – це шарлатани.

Єдиний виглядконсервативного лікування – невідкладні заходи при диссекції аорти, доки вона не розірвалася: введення адреноблокаторів, нітропрусиду натрію, щоб знизити тиск, зменшити скоротливість лівого шлуночка, а також зменшити тонус стінки аорти, щоб запобігти прогресуванню.

Методи оперативного лікування

Існують два різновиди операцій при аневризмі черевної аорти:

1) Відкрита операція, що виконується через лапаротомію (розріз) на животі.

Ця операція запропонована з 1951 року, результатом є проста заміна ураженої ділянки на протез. Ця операція дає добрі віддалені результати, високу прохідність протеза, низьку смертність. Єдиний недолік – тяжкий доступ до аорти, який не всі пацієнти можуть перенести: операція триває близько 4 годин.

Але наука не стоїть на місці: нині стандартом є ендопротезування.

2) Ендопротезування без будь-яких розрізів.

По судинах до місця розширення доставляється спеціальний ендопротез, який складається з металу та політетрафторетиленової тканини. Він не ліквідує аневризму, але надійно пришивається до неї як мішка зовні. Таким чином, у разі розриву аорту продовжуватиме працювати.

Ця операція проводиться у відділенні рентгенівської кардіохірургії, протипоказань до неї майже немає і пацієнт швидко встає на ноги. Але Росія, як завжди, немає виробництва таких протезів, і тому ціна питання – близько 500 тисяч рублів. Тому наша країна працює «по-старому».

І, насамкінець, про профілактику.

Профілактика

Для того, щоб звести до мінімуму ризик розвитку аневризми, потрібно дотримуватися наступних правил:

• уникати травм, та у зрілому віці уникати надвисоких навантажень, у тому числі спортивних;
• не переносити значних вантажів;
• моніторувати рівень глюкози крові та холестерину;
• не курити;
• стежити за тиском;
• після досягнення 50-річного віку один раз на два роки робити УЗД сонних артерій.

• Гіпотензія – що це? Причини, симптоми за видами,…

Дякую

Сайт надає довідкову інформацію виключно для ознайомлення. Діагностику та лікування захворювань потрібно проходити під наглядом фахівця. Усі препарати мають протипоказання. Консультація фахівця є обов'язковою!

Ускладнення аневризми аорти

Аневризми аортиможуть тривалий час протікати безсимптомно, не призводячи до будь-яких симптомів або порушень. Однак завжди доводиться зважати на ускладнення, які може викликати аневризму. Найбільш небезпечним є, безумовно, розрив аневризми, про який слід розповісти окремо. Однак і окрім розриву є чимало різноманітних порушень. Як і симптоми, вони обумовлені двома основними причинами – порушеннями кровотоку та здавленням сусідніх анатомічних структур.

За відсутності своєчасного лікування у хворих з аневризмою аорти можуть виникнути такі ускладнення:

• Освіта тромбів.У порожнині аневризми, чи вона веретеноподібної чи мішковидної, порушується нормальний струм крові. У ньому утворюються завихрення, що може призвести до утворення тромбів. Тромб у цьому випадку буде тромбоцитами . Перебуваючи в порожнині аневризми, тромб не надто заважає току крові. Однак, залишивши аневризму, тромб може застрягти в менших судинах діаметру. Передбачити, де саме відбудеться тромбоз практично неможливо. Блокованою може бути мозкова артерія (з картиною ішемічного інсульту), артерії нирки, печінки, кінцівок. Тромбоз зупиняє надходження артеріальної крові до відповідного органу, що веде до швидкої загибелі тканин. Нерідко тромбоз закінчується смертю пацієнта. Проблема полягає в тому, що аневризм може ніяк себе не проявляти, і пацієнт не підозрює про наявність у нього захворювання. У той же час порушення кровотоку вже існують, і інсульт, наприклад, стане першим (і найчастіше останнім) проявом хвороби.
• Пневмонія.Пневмонія може бути наслідком аневризми грудної аорти, якщо остання перетискає бронхи або тисне на трахею. У нормі епітелій повітроводних шляхів виділяє певну кількість слизу, який очищає бронхи та зволожує повітря. Здавлення ж призводить до того, що слиз накопичується у певному відділі легені. Тут створюються сприятливі умови у розвиток інфекції. Якщо вона потрапляє, то розвивається пневмонія.
• Перетискання жовчовивідних проток.Аневризми у верхній частині черевної аорти є сусідами з безліччю різних органів. Велика аневризму може, наприклад, перетиснути жовчовивідні протоки, що йдуть від жовчного міхура до дванадцятипалої кишки. При цьому, по-перше, порушується відтік жовчі із жовчного міхура, і, по-друге, погіршується процес травлення. Зростає ризик холециститу, панкреатиту, а хворий може страждати від діареї, запорів, метеоризму.
• Ризик серцевих захворювань.Аневризм грудної аорти значних розмірів може здавлювати нервові сплетення, що регулюють роботу серця. Через це у хворих іноді спостерігаються стійка брадикардія або тахікардія. Крім того, у самій грудній аорті тиск часто зростає, через що створюється додаткове навантаження на лівий шлуночок. В результаті можуть відбутися незворотні зміни в аортальному клапані серця або серцевому м'язі. Навіть після видалення аневризми та нормалізації тиску порушення в роботі серця можуть залишитися.
• Ішемія нижніх кінцівок.Ішемією називається кисневе голодування тканин. У нижні кінцівки артеріальна кров може потрапляти в менших кількостях через інфраренальну аневризму аорти (розташовану нижче за місце відходження ниркових артерій). Нестача кисню веде до погіршення відновлення клітин. Підвищується ризик обморожень, трофічних виразок (через нестачу харчування) та інших пошкоджень м'яких тканин. Аневризма у разі гратиме роль провокуючого чинника.

Розрив аневризми аорти

Розрив аневризми, безумовно, є найнебезпечнішим із ускладнень. Саме ризик розриву пояснює необхідність хірургічного вирішення проблеми за першої можливості. Оскільки стінки аневризми тонші і менш еластичні, ніж на інших ділянках судини, навіть незначне підвищення артеріального тиску або травми можуть спричинити розрив. Наслідки ж розриву майже завжди ведуть до смерті. Аорта має великий діаметр, і за короткий час через неї проходить значний обсяг крові. Через дефект, що утворився при розриві аневризми, кров починає потрапляти у вільну грудну або черевну порожнину (залежно від розташування аневризми). Масивна внутрішня кровотеча найчастіше не дає лікарям часу навіть довезти хворого до операційної.

Розрив існуючої аневризми аорти можуть спровокувати такі фактори:

травми та падіння;

прийом деяких медикаментів (особливо підвищують тиск);

психоемоційний стрес.

Найчастіше і найшвидше розриваються розшаровані аневризми аорти, тому що їх стінка має меншу міцність. Однак навіть такі утворення рідко розриваються у стані спокою.

При розриві аневризми аорти у пацієнта можуть виникнути такі симптоми:

• раптова слабкість;
• раптовий біль;
• швидке збліднення шкіри;
• поява темної плями на шкірі живота (при накопиченні великої кількості крові в черевній або заочеревинній порожнині).

Пацієнту з розривом аневризми аорти потрібне термінове хірургічне втручання для усунення кровотечі та реанімаційні заходи для підтримки життєво важливих процесів.

Діагностика аневризми аорти

Діагностувати аневризму грудної або черевної аорти буває дуже складно відразу з кількох причин. По-перше, хвороба часто не проявляється ніякими симптомами, і навіть профілактичне відвідування лікаря далеко не завжди виявляє будь-які відхилення. По-друге, симптоми аневризми аорти дуже схожі з низкою інших захворювань. Поява таких загальних скарг як сухий кашель або дискомфорт у грудях змушують насамперед задуматися про інші патології. По-третє, сама по собі аневризм аорти зустрічається в медичній практиці не так часто, тому багато лікарів просто не думають про неї при аналізі перших скарг пацієнта.

Запідозривши аневризму аорти, необхідно звернутися до сімейного лікаря-терапевта або кардіолога. Саме вони можуть кваліфіковано провести первинне обстеження та призначити подальші аналізи та обстеження. Цілеспрямований пошук аневризми грудної або черевної аорти здебільшого виявляється успішним. Лікарям вдається виявити саму освіту, а також зібрати всі необхідні дані (форма, тип, розміри та ін.).

При діагностиці аневризми аорти можуть бути такі методи дослідження:

• фізикальний огляд;
• рентгенологічне обстеження;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) та комп'ютерна томографія (КТ);
• лабораторні аналізи

Фізикальний огляд при аневризмі аорти

Метою огляду пацієнта є збирання інформації без залучення додаткових методів обстеження. Лікар намагається виявити видимі порушення та відхилення від норми. Дане обстеження іноді дозволяє з високою ймовірністю поставити правильний діагноз навіть без залучення додаткових засобів.

При фізикальному огляді використовують такі методи дослідження:

• Візуальний огляд.Візуально при аневризмах аорти вдається дуже мало інформації. Будь-які зміни у формі грудної клітки спостерігаються вкрай рідко і тільки в тих випадках, коли пацієнт прожив з великою аневризмою грудної аорти хоча б кілька років. При аневризмі черевної аорти великих розмірів іноді можна спостерігати пульсацію, яка передається на передню черевну стінку. Крім того, при розриві аневризми на черевній стінці іноді можна спостерігати фіолетові плями – ознака масивної внутрішньої кровотечі. Однак даний симптом майже ніколи не з'являється на передній черевній стінці (зазвичай на боці), так як аорта розташована заочеревинно (відокремлена від кишечника, шлунка та інших органів заднім листком очеревини), і крововилив відбувається, в першу чергу, в черевний простір.
• Перкусія.Перкусія полягає у вистукуванні порожнин тіла визначення меж різних органів на слух. При аневризм черевної аорти можна в такий спосіб визначити приблизні розміри та розташування освіти. Часто область притуплення перкуторного звуку збігається із зоною «судинного пучка». Тоді, за даними перкусії, ця зона буде розширена. Крім того, при великій аневризмі грудної аорти можуть бути дещо зсунуті межі серця або середостіння. При аневризм черевної аорти перкусія менш інформативна, оскільки судина проходить по задній стінці черевної порожнини. Пальпація в цьому випадку буде інформативнішою.
• Пальпації.Промацування грудної порожнини практично неможливе через реберний каркас, тому в діагностиці аневризми грудної аорти пальпація майже не використовується. При аневризмі черевної порожнини часто можна виявити пульсуючу в такт серцю освіту. Це красномовно говорить саме про наявність аневризми, оскільки за інших захворювань такі освіти не зустрічаються. Крім того, до пальпації можна зарахувати виявлення пульсу. Якщо частота або наповнення пульсу по-різному на різних руках або на сонних артеріях, це може говорити про наявність аневризми дуги аорти. Ослаблена або відсутня пульсація на стегнових артеріях (або різна частота на різних ногах) може вказувати на інфраренальну аневризму.
• Аускультація.Вислуховування за допомогою стетофонендоскопа (слухалки) є дуже поширеним та цінним методом діагностики. При аневризм черевної аорти, приклавши стетоскоп до місця проекції аневризми, можна почути посилений шум крові. При аневризмі ж грудної аорти патологічні зміни можуть бути різними – металевий акцент другого тону над аортою, систолічний шум у точці Боткіна та ін.
• Вимірювання тиску.Найчастіше у пацієнтів з аневризмою виявляють гіпертонію (підвищення тиску). При аневризмах дуги аорти великих розмірів тиск різних руках може бути різним (різниця понад 10 мм рт. ст.).

У разі виявлення характерних симптомів під час фізикального обстеження лікар призначає інші діагностичні заходи для підтвердження діагнозу.

Рентген при аневризмі аорти

Рентгенографія є найпоширенішим методом візуалізації органів черевної чи грудної порожнини. Рентгенівські промені, проходячи через тканини, по-різному затримуються ними. Так з'являються межі на знімку. Вони говорять про ділянки (органи, тканини, утворення) з різною щільністю. При аневризмі грудної аорти часто можна бачити або один із країв порожнини аневризми (наприклад, вибух дуги аорти), або все розширення судини. Залежить це від якості знімка та розташування аневризми.

Також за допомогою рентгенівського випромінювання можливе дослідження з контрастом (аортографія). При цьому в аорту вводять особливу речовину, яка інтенсивно забарвлює посуд на знімку. Таким чином, лікар отримує чіткі межі судини та її основних гілок. Добре визначається форма та розмір аневризми, її розташування. Насправді, проте, контрастне дослідження застосовують рідко. По-перше, це інвазивна (травматична) процедура, оскільки необхідно введення в аорту спеціального катетера через стегнову артерію. Через це існує ризик кровотечі, занесення інфекції та ін. По-друге, за наявності аневризми (особливо розшаровує) високий ризик спровокувати розрив під час проведення дослідження. Тому ця процедура проводиться лише за особливими показаннями.

УЗД при аневризмі аорти

Ультразвукове дослідження ґрунтується на проходженні через тканини звукових хвиль. Відбиваючись, ці хвилі вловлюються спеціальним датчиком, а комп'ютер з урахуванням отриманої інформації будує зображення, зрозуміле лікаря. У медичній практиці при аневризмах аорти УЗД є однією з найпоширеніших діагностичних процедур. Це тим, що у режимі допплер апарат УЗД може також вимірювати швидкість кровотоку. Ця інформація дуже важлива саме у разі аневризм, тому що при них з'являються завихрення в потоці, а деякі судини не надходить достатню кількість крові.

УЗД для пацієнтів з аневризмою аорти має такі переваги:

• щодо низька вартість;
• безболісне та безпечне для пацієнта дослідження;
• негайне отримання результату;
• тривалість дослідження лише 10 – 15 хвилин;
• можливість визначення форми та розмірів аневризми;
• можливість виявлення деяких ускладнень аневризми;
• можливість оцінки кровотоку в аорті та її гілках;
• можливість виявлення тромбів, що формуються.

У цілому нині УЗД найпоширеніше у діагностиці аневризми черевної аорти. Черевна стінка тонша, і картинка, яку отримує лікар, точніше. При дослідженні аневризми грудної аорти можна виявити також ряд патологій серця та легень, що теж важливо для лікування. Метод дослідження органів грудної порожнини за допомогою ультразвукових хвиль називається ехокардіографією (ЕхоКГ).

МРТ та КТ при аневризмі аорти

Магнітно-резонансна томографія та комп'ютерна томографія є різними за принципом дії діагностичними методами, але загалом вони мають багато спільного. Обидві процедури є дуже інформативними, а й дорогими, тому призначають їх не всім пацієнтам. Часто до цих методів дослідження вдаються перед плановою операцією видалення аневризми аорти. У цьому випадку необхідно зібрати якнайбільше інформації про освіту.

Під час проведення МРТ використовується особлива властивість ядерно-магнітного резонансу. Зображення виходить шляхом приміщення пацієнта потужне електромагнітне поле, у якому комп'ютер вловлює руху ядер водню. Формується високоточне зображення, у якому видно як об'ємна форма аневризми, і навіть товщина її стінок. Все це дуже важливо при складанні прогнозу для пацієнта і для рішення про хірургічне лікування. Дослідження триває приблизно 15-20 хвилин, протягом яких пацієнту не можна рухатися.

МРТ має такі протипоказання:

• вушні імпланти та вбудовані слухові апарати;
• наявність металевих штифтів чи пластин після перенесених операцій;
• наявність кардіостимулятора;
• деякі види протезів клапанів серця.

Важливим плюсом МРТ є те, що дана процедура дозволяє оцінити також кровотік в окремих судинах, а не лише отримати зображення самої аневризми. Лікарі отримують можливість оцінити розлади кровообігу та запідозрити низку супутніх порушень.

При комп'ютерній томографії спосіб отримання зображення дещо інший. Як і у разі рентгенографії, йдеться про відмінність у поглинанні рентгенівського випромінювання у різних тканин тіла. У сучасних томографах джерело випромінювання обертається навколо пацієнта, виконуючи низку знімків. Потім комп'ютер моделює результат. У результаті виходить серія високоточних знімків-зрізів. Досвідчений лікар за результатами комп'ютерної томографії може виявити зміни у будові аорти, а й визначити їх розмір, становище та інші особливості. Ще більш інформативною КТ уможливлює використання контрасту. Введення контрастної речовини в посудину дозволяє отримати комп'ютерну модель судин пацієнта у форматі 3D. Інтенсивність рентгенівського випромінювання за процедуру залишається маленькою, незважаючи на виконану серію знімків. Абсолютним протипоказанням щодо цієї процедури є вагітність (є ризик для плода).

ЕКГ при аневризмі аорти

Електрокардіографія є недорогим та безболісним методом дослідження, який спрямований на оцінку електричної активності серця. При підозрі на аневризму грудної або черевної аорти рекомендується знімати електрокардіограму одразу з кількох причин. По-перше, у пацієнтів з болями у грудній клітці це допоможе диференціювати аорталгію від ангінозного болю (ішемічна хвороба серця), який можна легко сплутати. По-друге, атеросклероз, який є найчастішою причиною аневризми аорти, часто вражає коронарні судини, підвищуючи ризик інфаркту. Бажано виявити ці порушення за допомогою ЕКГ до початку лікування. По-третє, іноді на ЕКГ можна побачити і специфічні зміни, характерні саме для аневризми аорти. Також за допомогою цього дослідження іноді виявляють зміни у роботі серця, які є ускладненнями аневризми. Перед проведенням операції видалення аневризми і під час неї ЕКГ знімається постійно.

Основними перевагами ЕКГ є швидкість проведення дослідження (стандартна процедура триває близько 10 хвилин), безпека для пацієнта (процедура не має абсолютних протипоказань) та негайне одержання результату. Отриманий запис повинен уважно вивчити лікар-кардіолог, який за ним може отримати найрізноманітнішу інформацію про роботу серця.

Лабораторні аналізи

У більшості випадків аналіз крові або аналіз сечі у пацієнтів з аневризмою аорти не матиме специфічних змін. Стандартний загальний та біохімічний аналіз крові призначають скоріше з метою виявити можливу причину утворення аневризми вже після того, як саму аневризму виявлено.

У пацієнтів з аневризмою аорти можуть бути виявлені такі зміни у лабораторних аналізах:

• Зміна рівня лейкоцитів.Може спостерігатися при деяких інфекціях, які, своєю чергою, є причиною розвитку аневризми. Рівень лейкоцитів зазвичай підвищується при гострих інфекційних процесах і знижується при хронічних. При хронічних також зростає частка несегментованих нейтрофілів у лейкоцитарній формулі.
• Зміни зсідання крові.Дослідження рівня тромбоцитів, факторів згортання та інших показників часто змінюється, якщо у порожнини аневризми формуються тромби.
• Підвищений рівень холестерину.Гіперхолестеринемія називається підвищення рівня холестерину в крові до 5 ммоль/л і більше. Найчастіше це вказує на атеросклеротичну поразку аорти. Побічно про це також свідчить підвищений рівень тригліцеридів або ліпопротеїнів низької щільності (навіть якщо загальний холестерин у нормі).
• В аналізі сечі в окремих випадках можуть виявлятися домішки крові (мікрогематурія), які виявляють під час специфічного аналізу.

Однак усі ці зміни є не обов'язковими, виявляються не на всіх стадіях хвороби та далеко не у всіх пацієнтів.

Лікування аневризми аорти

Лікування аневризми аорти майже завжди має на увазі хірургічне втручання. Деформована стінка судини не може відновити форму за допомогою медикаментозних препаратів. У той же час, постійно існує ризик розриву з масивною внутрішньою кровотечею. Тому спочатку пацієнта ретельно обстежують, оцінюють масштаби і можливість хірургічного лікування, призначають попередню медикаментозну (консервативну) терапію.

Важливою частиною лікування є профілактика розриву аневризми. Вона включає зміну способу життя, харчування, деяких навичок пацієнта. Дотримання профілактичних заходів дозволить пацієнтові краще підготуватися до операційного лікування (воно буде не терміновим щодо розшарування чи розриву, а плановим).

Профілактика освіти та розриву аневризми включає наступні рекомендації:

• припинення куріння є, мабуть, найважливішим заходом як профілактики розвитку аневризми, так затримки збільшення діаметра вже існуючої аневризми грудної аорти;
• нормалізація артеріального тиску (зокрема за допомогою медикаментозних засобів);
• нормалізація маси тіла, за потреби за допомогою дієтолога;
• дотримання дієти з низьким вмістом холестерину для профілактики атеросклерозу;
• відмова від серйозних фізичних навантажень;
• профілактика психоемоційного стресу (до прийому седативних препаратів).

Враховуючи, що причини утворення аневризми аорти можуть бути різними, можуть знадобитися інші профілактичні заходи. Їх визначає і пояснює пацієнтові лікар після обстеження.

Ліки при аневризмі аорти

Природний перебіг такого захворювання як аневризм аорти - це неухильне і прогресуюче збільшення аневризми в діаметрі, з подальшим її розривом. На даний момент у медицині немає достатньо надійних медикаментозних засобів, які могли б запобігти розвитку дегенеративних процесів у стінці аорти та подальше зростання аневризми. Відповідно адекватним лікуванням може бути лише хірургічне втручання з резекцією (видаленням) ураженої ділянки та її заміщенням.

Але в наступних випадках необхідно вдаватися до медикаментозних препаратів, щоб максимально надовго затримати зростання аневризми та полегшити симптоми захворювання:

• При невеликому діаметрі патологічної ділянки в аорті (до 5 см) під час динамічного спостереження за пацієнтом з аневризмою грудної аорти.
• При тяжких супутніх захворюваннях, коли ризик проведення операції перевищує ризик розриву самої аневризми. До цих станів належать гострі розлади коронарного кровообігу, гострі розлади мозкового кровообігу, серцева недостатність ІІ – ІІІ ступеня.
• У період підготовки до оперативного втручання.

Для кожного пацієнта лікар підбирає власну схему лікування в залежності від типу та розмірів освіти, а також в залежності від симптомів та скарг хворого. Проте є кілька груп препаратів, які призначають найчастіше.

При аневризмах грудної або черевної аорти можуть бути призначені ліки з таким ефектом:

• препарати, що зменшують частоту серцевих скорочень (частоту серцевих скорочень);
• препарати зниження артеріального тиску;
• препарати, що знижують рівень холестерину

Для зменшення ЧСС найчастіше використовуються бета-адреноблокатори, що впливають на іннервацію серця. При протипоказаннях до застосування бета-блокаторів може призначатися верапаміл із групи блокаторів кальцієвих каналів. Необхідно уповільнювати ЧСС до 50 – 60 ударів на хвилину. Це значно знижує навантаження на стінки аорти і зменшує ймовірність ускладнень.

Препарати для зниження ЧСС у пацієнтів з аневризмою аорти

Назва препарату	Склад та форма випуску	Дозування та режим прийому
Пропранолол (анаприлін, обзидан)	Пігулки 10 мг, 40 мг	Початкова доза 20 мг, середня доза 40 – 80 мг 2 – 3 рази на добу.
Метопролол (егілок, беталок, корвітол)	Пігулки 25 мг, 50 мг, 100 мг	50 або 100 мг 1 – 2 рази на добу.
Бісопролол (Конкор, коронал, кординорм)	Пігулки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг	Добова доза від 2,5 мг до 10 мг за один прийом.
Небіволол (Неквиток, невотенз)	Пігулки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг	2,5 мг, 5 мг або 10 мг 1 раз на добу.
Верапаміл (ізоптин, фіноптін)	Пігулки по 40 мг, 80 мг	40 – 80 мг 3 рази на добу.

Артеріальний тиск також необхідно знижувати для зменшення напруги в стінці аорти. З цією метою використовуються блокатори кальцієвих каналів, інгібітори АПФ (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту). Для кожного пацієнта лікар підбирає препарати тієї групи, яка найкраще підходить саме йому. У деяких випадках можливе поєднання препаратів. Залежить призначення причин, які викликають гіпертонію.

Препарати для зниження артеріального тиску у пацієнтів з аневризмою аорти

Назва препарату	Склад та форма випуску	Дозування та режим прийому
Амлодипін (Норваск, тенокс)	Таблетки по 5 мг та 10 мг	Добова доза 5 мг або 10 мг одноразово.
Еналаприл (Ренітек, берліприл)	Пігулки 5 мг, 10 мг, 20 мг	По 5 мг, 10 мг, 20 мг двічі на добу.
Лізіноприл (Діротон, лізинотон)	Пігулки 5 мг, 10 мг, 20 мг	По 5 мг, 10 мг, 20 мг одноразово.
Раміпріл (хартил, тритаце)	Пігулки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг	По 25 мг, 5 мг 10 мг 1 раз на день.
Периндоприл (престаріум)	Пігулки 2 мг, 4 мг, 8 мг, 10 мг	По 2 – 10 мг 1 раз на добу.

Атеросклероз є фактором ризику швидкого зростання аневризми, сприяючи ослабленню стінки судини. Своєчасне лікування може затримати прогресування процесу. Використовуються препарати групи статинів, фібрати, секвестранти жовчних кислот. Препарат для лікування конкретного пацієнта вибирає лікар, орієнтуючись на результати аналізів.

Препарати для зниження рівня холестерину у пацієнтів з аневризмою аорти

Назва препарату	Склад та форма випуску	Дозування та режим прийому
Симвастатин (вазиліп, симгал)	Пігулки 10 мг, 20 мг, 40 мг	По 10 – 80 мг за 1 раз, приймати одноразово ввечері.
Аторвастатин (Аторвокс, аторіс)	Пігулки 10 мг, 20 мг, 40 мг	По 10 – 80 мг за 1 раз увечері.
Розувастатин (крестор, розарт)	Пігулки 10 мг, 20 мг, 40 мг	По 10 – 80 мг 1 раз увечері.
Фенофібрат (Трайкор, липантил)	Пігулки по 145 мг, 160 мг, 200 мг, 250 мг	По 145 – 250 мг 1 раз на добу.
Холестирамін		12 – 16 г на добу в 3 – 4 прийоми.

При різних ускладненнях аневризми аорти або супутніх порушеннях пацієнта можуть знадобитися й інші препарати. Наприклад, якщо аневризм аорти з'явилася на тлі системної інфекції, необхідний курс лікування антибіотиками, які ефективні проти мікроба-збудника. Також можуть призначати різні вітамінні комплекси, препарати для зміцнення судинної стінки, ліки проти утворення тромбів. Однак, єдиних стандартів лікування немає. Фахівець орієнтується щодо ситуації, виходячи з порушень, виявлених у пацієнта. Самолікування переліченими вище препаратами без консультації лікаря дуже небезпечне. Неправильний вибір дози може прискорити розрив аневризми або дати надлишкове навантаження на інші внутрішні органи.

Хірургічне лікування аневризми аорти

Сама наявність аневризми аорти є показанням до проведення операції усунення цієї проблеми. Хірургічне втручання, як зазначалося вище, є єдиним ефективним методом лікування таких пацієнтів. Чи буде проведено хірургічне лікування, залежить від того, які є у пацієнта протипоказання. Операція з видалення аневризми як грудної, так і черевної аорти є об'ємною і складною. У ряду пацієнтів із серйозними хронічними захворюваннями ризик проведення самої операції може перевищувати можливу користь. У разі операція не проводиться.

В даний час виділяють наступні протипоказання до хірургічного лікування аневризми аорти:

• гострі розлади кровообігу в судинах серця;
• недостатність кровообігу II чи III ступеня;
• серйозні проблеми із кровообігом у судинах головного мозку (за наявності відповідних неврологічних проблем);
• неможливість адекватної реваскуляризації як мінімум глибоких артерій стегна (після операції буде недостатній кровообіг).

Перенесений інфаркт міокарда при стабільній електрокардіограмі протягом трьох місяців або перенесений інсульт шість тижнів тому (за відсутності неврологічних порушень) не належать до протипоказань. Таким пацієнтам може бути проведено хірургічне видалення аневризми.

Загалом у кожному окремому випадку можливість хірургічного лікування та її план розглядається окремо. На тривалість операції та її складність впливає вид аневризми, її розташування, наявність ускладнень.

Для виявлення протипоказань та повноцінного передопераційного обстеження пацієнта призначають такі процедури:

• детальне обстеження стану дихальної системи (спірографія);
• оцінка стану нирок, з метою виключення прихованої ниркової недостатності;
• обов'язковою є оцінка стану кровоносних судин нижніх кінцівок, а також коронарних артерій та артерій малого кола кровообігу;
• визначення чутливості до антибіотиків, які призначаються щодо стафілококів та кишкової палички (ці мікроорганізми найчастіше викликають післяопераційні ускладнення).

Незалежно від виду аневризм антибіотикотерапія призначається заздалегідь (зазвичай за 24 години до операції) як профілактика післяопераційних ускладнень. За добу в крові з'являється достатня концентрація антибіотика, щоб запобігти розмноженню патогенних (хвороботворних) бактерій.

В даний час існує кілька варіантів хірургічного лікування аневризми аорти:

• Класичне хірургічне втручання.Під класичним втручанням розуміють масштабну порожнинну операцію із загальним наркозом та широким розсіченням тканин. Метою є видалення ділянки аорти з аневризмою та її заміни (зазвичай протезом). В результаті кровотік по аорті повністю відновлюється. Великим мінусом такої операції є її травматичність. Високий ризик ускладнень під час та після операції. Навіть за відсутності ускладнень пацієнт зазвичай довго відновлюється і надовго втрачає працездатність.
• Ендоваскулярна хірургія.Під ендоваскулярною хірургією розуміють сукупність методів, у яких немає масштабного розтину тканин. Усі необхідні інструменти підводяться до аневризмі з інших судин (часто через стегнову артерію). Залежно від типу та розмірів аневризми існує кілька варіантів втручання. Іноді в просвіт судини встановлюють особливу сітку, що зміцнює, яка запобігає ріст або розшарування освіти. При мішчастих аневризмах невеликих розмірів часом вдаються до «пломбування» гирла. Нині є досить широкий спектр маніпуляцій через ендоваскулярний доступ. Проте всі вони виконуються, як правило, при невеликих аневризмах, коли немає серйозної загрози розриву.

Якщо йдеться про розшарування аневризми, розрив чи інші ускладнення, або ризик розриву, на думку лікарів, дуже високий, виконується лише звичайне хірургічне втручання. Воно дає більший доступ до аорті, дозволяє надійніше усунути проблему і добре оглянути інші слабкі ділянки судини, якщо є. Також класична хірургія є єдиним варіантом лікування при великих та гігантських веретеноподібних аневризмах.

Народне лікування аневризми аорти

Оскільки основним методом лікування аневризми є хірургічне втручання, жоден народний засіб не може повністю вилікувати цю недугу. Їх використання можливе лише як профілактичне симптоматичне лікування. Наприклад, деякі народні засоби мають гарний заспокійливий ефект (важливо для профілактики стресу), інші – знижують артеріальний тиск. Однак у більшості випадків є більш ефективні фармацевтичні аналоги, що мають більш виражену і швидку дію. До народних засобів розумно звертатися за наявності протипоказань або за непереносимості ліків.

Як альтернативу медикаментозному лікуванню іноді використовують такі народні засоби:

• Настій зелені кропу.Одну столову ложку дрібно нарізаного кропу настояти 400 мл окропу. Цю порцію розділити на 3 частини та випити протягом доби.
• Настій глоду.Плоди червоного глоду добре висушити і подрібнити. Для приготування настою потрібні дві ложки з отриманого порошку. Залити порошок 300 мл окропу і наполягати протягом півгодини. Розділити на три частини та вживати за 30 хвилин до їди.
• Настій лівкойного жовтушника.Цей настій готується із двох столових ложок жовтушника. Заливається 150 мл води, що закипіла. Випивати по 15 мл 5 разів на день. Можна додати цукор у приготований настій для покращення смаку.
• Відвар бузини.Для приготування цього відвару необхідний корінь сибірської бузини. Закип'ятити 200 мл води, додати подрібнений корінь бузини, прокипіти на маленькому вогні протягом 15 хвилин. Зняти з вогню та наполягати ще 30 хвилин. Отриманий відвар процідити, перелити у скляний посуд. Випивати по одній столовій ложці 3 десь у день.

Необхідно розуміти, що жоден із рекомендованих вище засобів не матиме найважливішого ефекту - уповільнення зростання аневризми. При застосуванні засобів народної медицини можливе лише тимчасове полегшення симптомів захворювання, таких як задишка чи набряки. Тому покладатися на фіторецепти неприпустимо. Повне лікування може гарантувати лише своєчасне звернення до лікарів та проведення хірургічного лікування.

Прогноз при аневризмі аорти

Прогноз для пацієнтів з аневризмою аорти залежить від різних факторів. Їх намагаються виявити під час вступу пацієнта, аби зрозуміти, наскільки терміново необхідне лікування. Визначають якомога точніше тип і розмір аневризми. Після цього лікар (зазвичай хірург) складає приблизний план подальших досліджень та лікування.

На прогноз при аневризмі аорти впливають такі фактори та показники:

• Форма аневризми.Як правило, найбільш небезпечні аневризми, що розшаровують. Найкращий прогноз найчастіше для веретеноподібних істинних аневризм, стінки яких міцніші.
• Причина освіти.Аневризми, що з'явилися на тлі атеросклерозу, зростають повільніше. При сифілісі прогноз гірший, оскільки хвороба, що дісталася стінки аорти, вже на пізній стадії, і можуть бути уражені інші органи. При вроджених захворюваннях сполучної тканини прогноз загалом поганий, оскільки немає ефективного лікування.
• Розмір аневризм.Аневризми більшого розміру найчастіше викликають більше симптомів та мають схильність до розриву. Прогноз для них буде гіршим.
• Вік пацієнта.Атеросклеротичні аневризми зазвичай утворюються у людей старше 40 років. У цьому можуть бути різні супутні захворювання - ішемічна хвороба серця, проблеми з нирками чи печінкою та інших. Усе це може стати відносним і навіть абсолютним протипоказанням до хірургічного лікування. Прогноз, зрозуміло, погіршується.
• Стадія хвороби.Свіжі аневризми, що утворилися протягом останніх тижнів, мають найгірший прогноз, тому що лікарям важче оцінити загрозу розриву. Підгострі аневризми мають найкращий прогноз.
• Розташування аневризми.Важко сказати, які аневризми небезпечніші – грудної чи черевної аорти. В обох випадках розрив найчастіше призводить до смерті пацієнта. Важливим фактором є те, які гілки аорти торкнуться аневризмою. Це багато в чому визначає обсяг і складність хірургічного втручання (особливо якщо йдеться про протезування). Найгірший прогноз буде для багатьох аневризм аорти, розташованих і в грудній, і в черевній порожнині.

Загалом аневризм аорти без операційного лікування вважається захворюванням з поганим прогнозом. Сама наявність аневризми вказує на можливість її розриву з летальною внутрішньою кровотечею. Можливості ж профілактичних методів та медикаментозної терапії не безмежні. Якщо ж пацієнту успішно проведено хірургічне лікування, то прогноз сприятливий. Повторне утворення аневризми або інші ускладнення після операції можливі, але вони не становлять вже такої серйозної небезпеки. У цьому випадку прогноз більше залежатиме від самого пацієнта (чи він сумлінно дотримуватиметься приписів лікарів).

Чи дають інвалідність при аневризмі аорти?

Групу інвалідності надає медико-соціальна експертиза, що складається зі спеціалістів кількох напрямків. У принципі кожен випадок розглядається індивідуально. Основним критерієм отримання групи є працездатність – можливість виконувати різне навантаження без серйозного шкоди здоров'я та можливість самообслуговування у побуті. Якщо пацієнт не може працювати або доглядати за собою, лікарі оцінюють серйозність ситуації та визначають групу інвалідності.

При аневризмі грудної або черевної аорти спочатку не йдеться про інвалідність. Спочатку необхідно пройти повноцінний курс лікування, який включає хірургічну корекцію даної патології. Іншими словами, доки лікарі мають варіанти лікування, пацієнта на медико-соціальну експертизу не направляють.

Після хірургічного лікування має пройти певний час – зазвичай від півроку до 1 – 2 років. У цей період пацієнт відвідує реабілітаційні центри, які роблять усе можливе, щоб відновити здоров'я. За відсутності ускладнень чи серйозних наслідків хвороби (чи операції) пацієнта визнають здоровим. Зрозуміло, знову не постає питання отримання групи інвалідності.

Якщо ж пацієнт після курсу реабілітації не позбавляється серйозних наслідків операції чи хвороби, його направляють на медико-соціальну експертизу. При аневризм черевної або грудної аорти такими наслідками можуть бути, наприклад, порушення роботи серця, погіршення кровопостачання окремих органів. Іноді захворювання, що призвели до утворення аневризми (синдром Марфана та інших вроджених захворювань), прогресують, і пацієнт отримує групу не так через аневризми, скільки з приводу основної патології. При синдромі Марфана, наприклад, відзначається слабкість суглобів, серйозне погіршення зору, вади серця. Медико-соціальна експертиза розглядатиме ці прояви в сукупності.

Неоперована аневризм аорти теж може стати приводом для отримання групи інвалідності. Наприклад, якщо пацієнт має аневризму, але є серйозні протипоказання до операції (порушення роботи серця, легень, нирок, печінки та інші супутні патології). Все це ставить лікарів у глухий кут, тому що вирішити проблему хірургічним шляхом стає неможливо. Ризик від операції стає надто високим. Оскільки пацієнту доводиться постійно зважати на ризик розриву аневризми та інші ускладнення, він змушений часто відвідувати лікарів і регулярно приймати різні ліки. Це може стати приводом для його спрямування на медико-соціальну експертизу.

Перед застосуванням слід проконсультуватися з фахівцем.

– дефект внутрішньої оболонки аневризматично розширеної аорти, що супроводжується утворенням гематоми, що поздовжньо розшаровує судинну стінку з формуванням хибного каналу. Розшаровуюча аневризму аорти проявляється раптовим інтенсивним болем, що мігрує по ходу розшарування, підйомом артеріального тиску, ознаками ішемії серця, головного та спинного мозку, нирок, внутрішньої кровотечі. Діагноз розшарування судинної стінки заснований на даних ЕхоКГ, КТ та МРТ грудної/черевної аорти, аортографії. Лікування ускладненої аневризми включає інтенсивну медикаментозну терапію, резекцію ушкодженої ділянки аорти з подальшою реконструктивною пластикою.

Загальні відомості

Розшаровуюча аневризму аорти - поздовжнє розшарування стінки аорти в дистальному або проксимальному напрямку на різному протязі, зумовлене розривом її внутрішньої оболонки та проникненням крові в товщу дегенеративно-зміненого середнього шару. Розширення аорти при розшаровуванні її стінки може мати помірний характер або бути відсутнім, тому розшаровуючу аневризму аорти часто називають розшаруванням аорти.

Більшість аневризм локалізуються в найбільш гемодинамічно вразливих зонах аорти: близько 70% - у висхідному відділі в декількох сантиметрах від аортального клапана, 10% випадків - у дузі, 20% - у низхідному відділі аорти дистальніше гирла лівої підключично. Розшаровуюча аневризму в кардіології відноситься до загрозливих для життя станів з ризиком масивної кровотечі при розриві аорти або гострої ішемії життєво важливих органів (серця, мозку, нирок та ін.) при оклюзії магістральних артерій. Зазвичай розшарування аневризми аорти виникає у віці 60-70 років, у чоловіків у 2-3 рази частіше, ніж у жінок.

Причини

Причинами патології є захворювання та стани, що призводять до дегенеративних змін м'язових та еластичних структур середньої оболонки аорти (медіа). Літній вік пацієнтів (старше 60-70 років), травми грудної клітки, III триместр вагітності у жінок старше 40 років вважаються факторами ризику розшарування аневризми аорти. До основних причин належать:

• Стабільно підвищений АТ. Основний ризик розшарування аорти пов'язаний з тривалою артеріальною гіпертензією (70-90% випадків), що супроводжується гемодинамічною напругою та хронічною травматизацією аорти.
• Спадкові дефекти сполучної тканини. Розшаровує аневризму може розвиватися як ускладнення синдромів Марфана, Елерса-Данлоса.
• Хвороби серця та судин. У групі ризику – пацієнти з аортальними вадами, коарктацією аорти, вираженим атеросклерозом аорти, системними васкулітами.
• Перенесені кардіохірургічні операції та маніпуляції. У ранній та пізній післяопераційний період після хірургічних втручань на серці та аорті (протезування аортального клапана, резекції аорти) існує підвищений ризик розшаровування аневризм. Ятрогенні аневризми, що розшаровують, пов'язані з технічними похибками при виконанні аортографії та балонної дилатації, канюляції аорти для забезпечення штучного кровообігу.

Патогенез

Первинною патогенетичною ланкою в більшості випадків є надрив інтими з подальшим утворенням внутрішньостінкової гематоми. Приблизно в 10% випадків анеризму, що розшаровує, аорти може ініціювати крововилив у медіа при спонтанному розриві капілярів, що розгалужуються в стінці аорти. Поширення інтрамуральної гематоми в межах медіа зазвичай супроводжується наступним розривом інтими, але може відбуватися без нього (3-13% випадків). У поодиноких випадках розшарування аорти може спостерігатися при пенетрації атеросклеротичної виразки.

Класифікація

Згідно з класифікацією ДеБейки, визначають 3 типи розшарування:

• I- надрив інтими у висхідному сегменті аорти, розшарування поширюється до грудного та черевного відділів;
• II– місце надриву та розшарування обмежене висхідним відділом аорти,
• III- надрив інтими в низхідній аорті, розшарування може поширюватися до дистальних відділів черевної аорти, іноді ретроградно на дугу і висхідну частину.

Стенфордська класифікація виділяє розшаровують аневризми аорти типу A - з проксимальним розшаруванням, що зачіпає її висхідний відділ, і типу B - з дистальним розшаруванням дуги та низхідній частині аорти. Тип A характеризується більш високою частотою розвитку ранніх ускладнень та високою догоспітальною летальністю. За течією аорризми, що розшаровують, аорти можуть бути гострими (від декількох годин до 1-2 днів), підгострими (від декількох днів до 3-4 тижнів) і хронічними (кілька місяців).

Симптоми

Клінічна картина захворювання обумовлена ​​наявністю та довжиною розшарування аорти, внутрішньостінковою гематомою, здавленням та оклюзією гілок аорти, ішемією життєво важливих органів. Розрізняють кілька варіантів розвитку розшаровує аневризми аорти: освіту великої гематоми, що не прорвалася; розшарування стінки та прорив гематоми в просвіт аорти; розшарування стінки та прорив гематоми в навколишні аорту тканини; розрив аорти без розшарування стінки.

Для розшаровує аневризми аорти характерний раптовий початок з імітацією симптомів різних серцево-судинних, неврологічних, урологічних захворювань. Розшарування аорти проявляється різким наростанням роздираючого, нестерпного болю з широкою областю іррадіації (за грудиною, між лопатками і по ходу хребта, в епігастральній ділянці, попереку), що мігрує по ходу розшарування. Відзначається підвищення артеріального тиску з наступним спадом, асиметрія пульсу на верхніх та нижніх кінцівках, рясна потовиділення, слабкість, синюшність, руховий неспокій. Більшість хворих з аневризмою, що розшаровує, аорти помирає від розвитку ускладнень.

Неврологічними проявами патології можуть бути ішемічне ураження головного чи спинного мозку (геміпарез, параплегія), периферична нейропатія, порушення свідомості (непритомність, кома). Розшаровуюча аневризму висхідної аорти може супроводжуватися ішемією міокарда, здавленням органів середостіння (появою захриплості, дисфагії, задишки, синдрому Горнера, синдрому верхньої порожнистої вени), розвитком гострої аортальної регургітації, гемоперикарду, тампонади серця. Розшарування стінок низхідної грудної та черевної частини аорти виражається розвитком важкої вазоренальної гіпертензії та гострої ниркової недостатності, гострої ішемії органів травлення, мезентеріальної ішемії, гострої ішемії нижніх кінцівок.

Діагностика

При підозрі на аневризму, що розшаровує, аорти необхідна термінова і точна оцінка стану хворого. Основними методами діагностики, що дозволяють візуалізувати ураження аорти, є рентгенографія грудної клітини, ЕхоКГ (трансторакальна та чреспищеводна), УЗДГ, МРТ та КТ грудної/черевної аорти, аортографія.

• Рентгенографія грудної клітки.Виявляє ознаки спонтанного розшарування аорти: розширення аорти та верхнього середостіння (у 90% випадків), деформацію тіні контурів аорти або середостіння, наявність плеврального випоту (частіше зліва), зниження або відсутність пульсації розширеної аорти.
• ЕхоКГ.Трансторакальна або чреспищеводна ехокардіографія допомагають визначити стан грудної аорти, виявити шматок інтими, що відшарувався, істинний і помилковий канали, оцінити спроможність аортального клапана, поширеність атеросклеротичного ураження аорти.
• Томографія. Виконання КТ і МРТ при аневризмі, що розшаровує, аорти вимагає стабільного стану хворого для транспортування та проведення процедури. КТ застосовують для виявлення інтрамуральної гематоми, пенетрації атеросклеротичних виразок грудного відділу аорти. МРТ дозволяє без використання внутрішньовенного введення контрастної речовини точно визначити локалізацію розриву інтими, напрямок розшарування у напрямку кровотоку в хибному каналі, оцінити залучення основних гілок аорти, стан аортального клапана.
• Аортографія.Є інвазивним, але високочутливим методом дослідження аоризми, що розшаровує аневризми; дозволяє побачити місце початкового надриву, локалізацію та протяжність розшарування, істинний та хибний просвіти, наявність проксимальної та дистальної фенестрації, ступінь спроможності аортального клапана та коронарних артерій, цілісність гілок аорти.

Необхідно проводити диференціальну діагностику розшаровуючої аневризми аорти з гострим інфарктом міокарда, оклюзією мезентеральних судин, нирковою колікою, інфарктом нирки, тромбоемболією біфуркації аорти, гострою аортальною недостатністю без розшарування. інсультом, пухлиною середостіння.

Лікування розшаровуючої аневризми аорти

Хворих з ускладненою аневризмою аорти екстрено госпіталізують у відділення кардіохірургії. Консервативна терапія показана за будь-яких форм захворювання на початковому етапі лікування з метою зупинення прогресування розшарування судинної стінки, стабілізації стану хворого. Проводиться:

• Інтенсивна терапія. Спрямована на усунення больового синдрому (шляхом введення ненаркотичних та наркотичних анальгетиків), виведення з шокового стану, зниження артеріального тиску. Проводиться моніторинг гемодинаміки, серцевого ритму, діурезу, ЦВД, тиску легеневої артерії. При клінічно значущій гіпотонії важливим є швидке відновлення ОЦК за рахунок внутрішньовенної інфузії розчинів.
• Медикаментозне лікування.Є основним у більшості хворих з неускладненими аневризмами, що розшаровуються, типу B (з дистальним розшаруванням), при стабільному ізольованому розшаруванні дуги аорти і стабільному неускладненому хронічному розшаруванні. При неефективності терапії, прогресуванні розшарування і розвитку ускладнень, а також хворим з гострим проксимальним розшаруванням стінки аорти (типу A) відразу ж після стабілізації стану показано екстрене оперативне втручання.
• Оперативне лікування. При розшаровує аневризм аорти виконують резекцію пошкодженої ділянки аорти з надривом, видалення інтимального клаптя, ліквідацію помилкового просвіту і відновлення посіченого фрагмента аорти (іноді одномоментну реконструкцію декількох гілок аорти) методом протезування або зближення кінців. Найчастіше операція виконується за умов штучного кровообігу. За показаннями здійснюють вальвулопластику або протезування аортального клапана, реімплантацію коронарних артерій.

Прогноз та профілактика

За відсутності лікування аневризми, що розшаровує, аорти летальність висока, протягом перших 3 місяців може досягати 90%. Післяопераційне виживання при розшаруванні типу A становить 80%, типу B – 90%. Довгостроковий прогноз загалом сприятливий: десятирічне виживання становить 60%. Профілактика формування розшаровує аневризми аорти полягає у контролі за перебігом серцево-судинних захворювань. Попередження розшарування аорти включає спостереження кардіолога, моніторинг артеріального тиску та рівня холестерину крові, періодичне УЗДГ або УЗДС аорти.

У статті розказано про таке захворювання, як аневризм аорти. Вказано причини розвитку патології, основні прояви, ступінь небезпеки для життя.

Аневризм аорти являє собою розширену ділянку судини з витонченою стінкою. Клінічна картина визначається розмірами патологічно зміненої ділянки. Захворювання несе безпосередню загрозу життю, оскільки тонка судинна стінка може розірватися і це призводить до потужному кровотечі.

Аневризм аорти серця - що це таке?

Так називають патологічний стан, що характеризується розширенням будь-якої ділянки аорти та витончення його стінки. При цьому діаметр судини на цій ділянці значно збільшується. Образно кажучи, аневризм є мішечок в судинній стінці.

Таке випинання судинної стінки призводить до порушення струму крові. Якщо є пошкодження внутрішнього шару судини, кров починає затікати в ранку і збільшується аневризму. Так утворюється аневризма, що розшаровує. Неправильний кровотік призводить до утворення тромбів на аортальній стінці.

Аорта може дивуватися протягом усього. Залежно від форми аневризми розрізняють:

• веретеноподібні- коли розширення утворюється по всьому колу судини;
• мішчасті- Розширення тільки з одного боку.

Різні ділянки судини страждають на цю патологію з різною частотою. Розглянемо це з прикладу діаграми.

Класифікація аневризм аорти по ДеБейкі відноситься до аневризм, що розшаровує, і враховує локалізацію патологічного процесу. Усього виділяють три варіанти розшарування аорти.

1. Тип I. Починається біля виходу судини із серця, закінчується у місці виходу плечеголовних артерій.
2. Тип II. Починається у виходу судини із серця, обмежено висхідним відділом.
3. Тип III. Починається в низхідній частині аорти, закінчується в області відходження лівої підключичної артерії.

Окремо виділяють комбіновані аневризми, що захоплюють обидва відділи судини – грудної та черевної.

За характером будови розрізняють справжні та хибні аневризми. При істинній спостерігається випинання всіх шарів судинної стінки. Хибна характеризується випинанням тільки зовнішньої, сполучнотканинної оболонки.

Причини

Аневризм серцевої аорти може виникнути з кількох причин:

1. Атеросклероз. В результаті ущільнення судинної стінки та руйнування атеросклеротичних бляшок утворюється випинання. Найчастіше має мішчастий характер і локалізується в черевній частині судини.
2. Спадкова.Розвивається за таких захворювань, як синдром Марфана або Еллерса-Данло. Ці патології характеризуються порушенням розвитку сполучної тканини.
3. Сифіліс.Третинний період сифілісу спричиняє руйнування сполучної тканини, зокрема, в аорті. Найчастіше уражається висхідний відділ.
4. Травма. Це хибна аневризма, що утворилася внаслідок гематоми в судинній стінці після її поранення.

Також патологія може бути спричинена деякими системними інфекціями. У причини захворювання включають гіпертонічну хворобу, зловживання нікотином, обтяжену спадковість.

Найчастіше спостерігають аневризму черевної аорти. Типовий пацієнт для цієї патології – чоловік середнього віку, із зайвою вагою.

клінічна картина

Ознаки аневризми аорти залежать передусім від її локалізації та розміру. Значення мають особливості організму, наявність супутньої патології, спосіб життя. Іноді захворювання протікає безсимптомно і можна знайти при медичних оглядах як випадкова знахідка.

Таблиця. Симптоматика аневризми в залежності від її розташування:

Локалізація та фото	Скарги	Об'єктивні симптоми
	Дискомфорт у животі; часта нудота аж до блювання; відрижка; тяжкість в епігастрії; метеоризм.	Зумовлені здавленням шлунка, дванадцятипалої кишки. При пальпації живота виявляється пульсуюче ущільнення по серединній лінії
	Утруднення ковтання; осиплість голосу; сухий кашель	Зумовлені здавленням блукаючого нерва, трахеї, бронхів - слинотеча, ушкодження серцебиття, шумне дихання. У пацієнтів часто розвиваються бронхіти та пневмонії.
	Болі за грудиною; задишка; запаморочення	Якщо розвинулась аневризма висхідного відділу аорти, симптоми складаються в синдром верхньої порожнистої вени – набряк обличчя та грудей, синюшність шкіри
	Болі у спині, лівій руці	При поразці цієї частини грудного відділу відбувається здавлення симпатичного нервового сплетення. Виявляється слабкістю в руках та ногах, міжреберною невралгією.

При такому стані, як аневризм грудної аорти, симптоми більш виражені, ніж при ураженні черевного відділу.

Розшаровує

Це найважчий варіант захворювання. Виникає через дефект внутрішньої оболонки судини, розшарування викликає напір крові. У товщі судинної стінки утворюється гематома. Зазвичай уражається початкова частина висхідного відділу.

Якщо розрив аневризми аорти, симптоми розвиваються швидко. Характеризується стан різко виникає і наростаючим болем у грудях. У перші години спостерігається підвищення артеріального тиску, потім різко знижується. Больові відчуття переміщаються у міру прогресування розшарування.

Діагностика

Діагностика патології включає об'єктивне обстеження пацієнта та проведення інструментальної діагностики. Характерні ознаки описані у розділі клінічна картина.

ЕКГ при аневризмі аорти виглядає так:

• ознаки розширення лівого шлуночка;
• зміна форми сегмента ST;
• зниження амплітуди всіх зубців кардіограми – ознака тампонади серця.

Такі зміни спостерігаються не у всіх випадках захворювання, а тоді, коли є аневризм грудної частини аорти розірвана.

Часто патологія виявляється випадково при рентгенологічному дослідженні грудної клітки чи черевної порожнини. На знімку аневризматичне розширення висхідного відділу аорти виглядає як випинання по ходу судини або кругове розширення.

Найбільш точно діагностувати захворювання дозволяють комп'ютерна томографія чи аортографія. Ціна таких досліджень досить висока, тому їх проводять лише для підтвердження вже передбачуваного діагнозу.

Методи лікування

Як лікувати аневризму аорти? Тактика лікування залежить від вираженості патологічного процесу та розмірів аневризматичного розширення. При невеликих розмірах освіти, відсутності симптоматики проводиться лише динамічний нагляд, періодичні консультації судинного хірурга та УЗД аорти.

Медикаментозне лікування полягає у призначенні антигіпертензивних препаратів, засобів для зниження холестерину. Основне лікування – це хірургічне втручання.

Операція проводиться за такими показаннями:

• діаметр освіти понад 4 см;
• швидке зростання аневризми;
• прогресуюча клініка патології;
• розрив судинної стінки.

Останній стан є показанням до екстреного хірургічного втручання. Операція полягає у ушиванні розірваної стінки або висічення ураженої ділянки. Якщо діагностовано аневризм висхідного відділу аорти, лікування поєднують із протезуванням аортального клапана. Планове лікування полягає у стентуванні ураженої ділянки.

Прогноз

Захворювання характеризується несприятливим перебігом.

Високий ризик смерті пов'язаний з розвитком тяжких ускладнень:

• розрив стінки судини;
• геморагічний шок;
• інсульт;
• ниркова недостатність;
• здавлення нервових сплетень.

Докладніше про можливі ускладнення розповість фахівець у відео у цій статті. Профілактичні заходи полягають у регулярному обстеженні у кардіолога та судинного хірурга, особливо це стосується людей із груп ризику.

Аневризм аорти - важка патологія, що характеризується високою частотою летальних наслідків. Зустрічається вона нечасто - близько 3% всіх судинних патологій. Зменшити частоту несприятливих результатів дозволяє якісна діагностика та повноцінне лікування.

Питання лікареві

Добридень. Останнім часом помічаю дискомфорт у ділянці грудей, часті запаморочення, підвищену стомлюваність. Знаю, що таке буває при серцевих захворюваннях. Хотілося б точніше дізнатися, що таке аневризм аорти і чи можуть мої симптоми бути ознаками цієї хвороби?

Юлия, 44 роки, Ростов

Доброго дня, Юліє. Аневризмою називають випинання стінки аорти, що призводить до порушення кровотоку. Симптоми цього захворювання залежить від розташування патологічного освіти. Ваші скарги можуть бути ознаками як аневризми, і багатьох інших серцевих хвороб. Встановити правильний діагноз допоможе лікар-кардіолог.

ПРАКЖИЙУКПГЩМУЕВЙАІУ

УДК 616.132-007.64-035.7-071

ТРУДНОСТІ ТА ПОМИЛКИ В ДІАГНОСТИЦІ АСЕВРИЗМИ АОРТИ, що розшарує

В.І. Дєдуль, к.м.н, доцент; І.А. Серафінович, к.м.н, доцент

УО «Гродненський державний медичний університет»

Проведено аналіз причин помилок у діагностиці розшаровуючої аневризми аорти. Розроблено алгоритм діагностичного пошуку при підозрі на розшаровуючу аневризму аорти. Ключові слова: аорта, аневризм, розшарування, пошук.

Наслідки diagnostic errors в пацієнтів з aorta disecting aneurysm були analyzed. Алгоритм diagnostic search в разі suspicion aorta dissecting aneurysm був worked out. Key words: aorta, aneurysm, dissection, search.

У практичній діяльності лікар нерідко зустрічається з гострими захворюваннями, що потребують негайної диференціальної діагностики. До них, в першу чергу, відноситься аневризму аорти (РАА), що розшаровує.

Розшарування аорти ділять на проксимальне (висхідна аорта залучена) і дистальне (висхідна аорта не залучена) - рис. 1.

Прижиттєва діагностика цього грізного захворювання становить значні труднощі. Клінічна картина розшаровує аневризм значною мірою залежить від локалізації і протяжності процесу, ступеня залучення в процесі артеріальних судин, що відходять від аорти, здавлення сусідніх органів, прориву крові в навколишні тканини і порожнини. Це визначає значну варіабельність захворювання та формування різноманітних клінічних синдромів.

Мал. 1. Класифікація розшарування аорти.

Проблема ранньої діагностики аоризми, що розшаровують аневризм, зберігає актуальність не тільки через високу летальність, а й тенденції до збільшення поширеності цієї патології. І в той же час практичні лікарі недостатньо знайомі з цим захворюванням, що і пояснює великий відсоток розбіжності клінічного та патологоанатомічного діагнозів.

Мета роботи - вдосконалення раннього розпізнавання аорризми, що розшаровує аневризми.

Матеріали та методи дослідження

Протягом 11 років (1993-2003 рр.) у терапевтичних та хірургічних відділеннях ТМО-2 р. Гродно спостерігалося 28 хворих у віці від 46 до 83 років із розшаровуваною аневризмою аорти. Серед них було 20 чоловіків та 8 жінок. Проведено ретельний аналіз клінічної картини захворювання, вивчено дані загальноприйнятих лабораторних та інструментальних методів дослідження (електрокардіографічного (ЕКГ), ультразвукового та рентгенологічного) та протоколи розтинів хворих.

Розшаровуюча аневризму висхідного відділу аорти діагностована у 12 хворих, дуги аорти

У 2 низхідного відділу - у 4 черевного відділу

У 7. У 3 хворих виявлено надклапанний розрив аорти без розвитку аневризми.

Летальний результат настав у 25 хворих. Усі вони піддані патолого-анатомічному дослідженню. У 3-х хворих розшаровує аневризму висхідного відділу аорти прийняла надалі хронічний перебіг. Безпосередньою причиною смерті в наших спостереженнях з'явився прорив аневризми, що розшаровується, в порожнину серцевої сорочки (9 хворих), ліву плевральну по-

ДІДУЛЬ Вацлав Іванович – к.м.н., доцент, зав. кафедрою факультетської терапії СЕРАФІНОВИЧ Іван Антонович – к.м.н., доцент кафедри факультетської терапії

ШУАКТНГ КМ1У1200М\1> ВРА ЧУ

лость (6 хворих), заднє середостіння (3 хворих), заочеревинну клітковину (6 хворих), очеревинну порожнину (1 хворий).

Прижиттєво розшаровує аневризму діагностовано у 16 ​​хворих. В інших хворих помилково передбачався інфаркт міокарда (5 хворих), тромбоемболія гілок легеневої артерії (3 хворих), гостре порушення мозкового кровообігу (1 хворий).

Результати та обговорення

У клінічній картині І етапу розшаровують аневризм у всіх випадках домінував больовий синдром. Біль виникав раптово у стані спокою і лише у 4 хворих після невеликого фізичного зусилля. Продромальний період був відсутній. Слід зазначити дуже широку больову зону, що з розшаруванням стінки аорта. Біль нерідко (у 78,6% хворих) охоплював не тільки груди, а й спину, міжлопатковий простір, живіт, ділянку нирок. Відзначалася іррадіація болів у шию, плечі, щелепи, верхні та нижні кінцівки, пахвинну ділянку. У 3-х хворих відзначалася міграція болю вздовж хребетного стовпа аж до поперекової області, що пояснюється поширенням гематоми вздовж аорти. У більшості осіб (85,7%) вона була рвучою, роздираючою, пекучою і досягала надзвичайної інтенсивності. Ці болі, як правило, резистентні до багаторазових ін'єкцій наркотиків та нейролептаналгезії. Характерно й те, що максимальна активність больового синдрому відзначалася на початку хвороби, тобто. у момент розриву внутрішньої оболонки аорти.

Наводимо наше спостереження. Хвора Ш. 53 років надійшла до хірургічного відділення 2-ої клінічної лікарні м. Гродно за направленням лікаря швидкої допомоги зі скаргами на інтенсивні, «кинджальні» болі в епігастральній ділянці, що ірра-діюють у міжлопатковий простір, нудоту, багаторазове блювання, різке .

Захворіла раптово близько 2200 13.12.1993 р. Хвора приблизно протягом години перебувала у напівзігнутому стані (мила у ванні собачку). При різкому розправленні тулуба з'явився раптово нестерпний біль у мечоподібного відростка, який незабаром набув оперізувального характеру, почуття розтікання рідини по всій грудній клітці та черевній порожнині. Лікарем швидкої допомоги доставлено до хірургічного відділення з діагнозом «гострий панкреатит».

Протягом 20 років страждає не регулярно лікованої артеріальною гіпертензією ІІІ ступеня, цукровим діабетом 2 типу, кістозно-переродженою струмою.

При надходженні загальний стан тяжкий. Шкірні покриви обличчя, видимі слизові багрово-синюшнього кольору. Дихання 20 за 1 хв. У легенях по обидва боки везикулярне дихання. Пульс 90 ударів за 1 хв., напружений, ритмічний. Межі відносної серцевої тупості зміщені обидві сторони. Ширина судинного пучка черговим лікарем не визначалася. При аускультації серця визначалося приглушення Ьго тону, акцент І-го тону над аортою, виражений шум систоли над основою серця, який проводився на праву половину шиї. АТ 220/100 мм рт. ст., живіт не здутий, симетричний, бере участь у акті дихання. В епігастрії при пальпації визначалася різка болючість і ригідність черевної стінки.

Дані лабораторних досліджень без істотних змін. При рентгенологічному дослідженні виявлено ознаки грижі стравохідного отвору діафрагми з її «утиском».

14.12.93 р. проведена верхньосерединна лапо-ратомія, ревізія та дренування черевної порожнини. Діагноз ущемленої грижі стравохідного отвору діафрагми відкинули. Надалі турбували неінтенсивний біль у ділянці післяопераційної рани, загальна слабкість.

Різке погіршення стану настало в 1000 р. 18.12.93 р., коли раптово відновилися різкі болі за грудиною з іррадіацією в ліву ключицю, ліву половину шиї, щелепу, ліву половину грудної клітки, утруднене дихання, осиплість голосу. З'явилися ознаки наявності рідини у лівій плевральній порожнині. Було діагностовано розшаровуючу аневризму грудного відділу аорти. Діагноз підтверджений ехокардіографічно та повторним рентгенологічним дослідженням (розширення тіні аорти, контур її чіткий та нерівний).

Хвора переведена в кардіологічну клініку Вільнюського університету, де проведена резекція аневризми грудного відділу аорти, що розшаровує, з протезуванням. Однак на третю добу після операції настав летальний кінець.

Виражений больовий синдром у грудній клітці насамперед вимагає проведення диференціальної діагностики з гострим інфарктом міокарда. Більшість хворих із розшаровуючими аневризмами грудного відділу аорти і надходили до стаціонару з підозрою на гостру коронарну недостатність. У цих випадках необхідно враховувати, що хоча в окремих випадках біль при інфаркті міокарда теж може виникати раптово, але в початковому періоді хвороби він не буває настільки інтенсивним. Більш характерно для цього

праквдкУЮККММЗЛІКУ*

захворювання поступове посилення болю. Крім того, на відміну від хворих, що знаходяться в ангінозному статусі, хворі в період розшарування аорти нерідко перебувають у стані рухового занепокоєння. Після першого больового нападу іноді наставало короткочасне полегшення, після чого болі відновлювалися з колишньою силою. Посилення і ослаблення болів обумовлено хвилеподібним процесом розшарування стінки аорти. Характерно, що найжорстокіші болі в грудній клітці при аневризмі, що розшаровує, аорти не супроводжувалися розвитком гострої ліво-шлуночкової недостатності. Артеріальний тиск на першому етапі розвитку аорризми, що розшаровує, аорти завжди було високим. Гіпотонія розвивалася при зовнішньому розриві аорти. Не наголошувалося у цих хворих та небезпечних, що вимагають медикаментозної корекції аритмій.

Однак необхідно пам'ятати, що у хворих на тлі аоризми, що розшаровує, аорти можливе і справжнє порушення коронарного кровообігу, що відзначалося у 3 наших хворих. У цих випадках розвиток інфаркту міокарда не можна було пояснити стисненням гематомою аорти гирла коронарних артерій серця, так як він розвинувся у 2 хворих з аневризмою черевного відділу, що розшаровує, у 1 хворого - з аневризмою, що розшаровує, низхідного відділу аорти.

Наводимо наше спостереження. Хвора К. 72 років доставлена ​​до реанімаційного відділення 2-ої клінічної лікарні м. Гродно у 2225 р. 1.02.96 р. зі скаргами на інтенсивні, пекучого характеру болю в прекардіальній ділянці, що іррадіюють у ліву руку та в міжлопаткову область, різку .

Захворіла гостро в 2100 1.02.96 р., коли раптово з'явився нестерпний біль у верхній частині грудини, відчуття нестачі повітря.

Протягом 20 років у хворої підвищується артеріальний тиск до високих цифр, періодично турбували болі стискаючого характеру за грудиною, регулярно не лікувалася.

При надходженні загальний стан тяжкий, ціаноз губ. Хвора збуджена, кидається в ліжку. Число дихань 20 за 1 хв. У легенях везикулярне дихання, незвучні хрипи в нижньобокових відділах. Серце аортальної конфігурації. Ширина судинного пучка не визначалася. Тони серця глухі, аритмічні, нор-мосистолічна форма мерехтіння передсердь. Пульс 56 ударів за 1 хв., аритмічний, нерівномірний. Дефіцит пульсу 16 за 1 хв. АТ 100/60 мм рт. ст. Живіт м'який, безболісний при пальпації. Печінка +3 см.

Загальний аналіз крові – без патології. ЕКГ - мерехтіння передсердь, патологічний зубець Q в III, а "УБ, II, У1 - У4. У цих відведеннях сегмент ST купоподібно піднятий над ізоелектричною лінією. З урахуванням анамнестичних, клінічних і ЕКГ даних черговими реаніматологом і терапевтом встановлений діагноз ІХС: передньо-нижній інфаркт міокарда лівого шлуночка, ускладнений кардіогенним шоком

Відповідно до робочого діагнозу призначено лікування: анальгетики, включаючи і наркотичні, внутрішньовенно стрептокіназа, гепарин, реополіглюкін, допамін, преднізолон, «поляризуюча» суміш.

Болі в лівій половині грудної клітини мали хвилеподібний характер: на 2-3 години купірувалися наркотичними анальгетиком, після чого знову відновлювалися. Стан хворої прогресивно погіршувався. Наростала загальна слабкість, загальмованість. Звертали увагу блідість шкірних покривів, ціаноз губ, артеріальний тиск був у межах 90/55 - 70/40 мм рт. ст., незважаючи на внутрішньовенне краплинне введення розчину допаміну.

Хвора померла 1100 3.02.96 р. на другий день перебування у стаціонарі.

Патолого-анатомічний діагноз: атеросклероз - різко виражена аорта з виразкою атеросклеротичних бляшок, артерій серця зі стенозом їх просвіту. Тромбоз правої вінцевої артерії. Гострий інфаркт міокарда передньо-бічної стінки правого шлуночка серця. Тромбоз селезінкової артерії. Інфаркт селезінки. Розшарування стінки аорти з розривом її зовнішньої стінки лише на рівні 10 грудного хребця. Внутрішня кровотеча. Двосторонній гемоторакс (у правій плевральній порожнині 1000 мл, у лівій – 1300 мл рідкої крові та її згустків). Гемоперитонеум (в черевній порожнині 350 мл рідкої крові).

Розшаровуюча аневризма аорти у разі прижиттєво не розпізнана, оскільки, на думку лікарів, клінічна картина відповідала діагнозу гострого інфаркту міокарда.

Розшарування стінки аорти може супроводжуватися закупоркою просвіту артерій, що відходять від аорти. До больового синдрому у випадках приєднуються ознаки порушення кровопостачання органів, одержують кров через ці судини. Розшарування дуги аорти може призводити до розладу кровотоку за сонними артеріями, що спричиняє розвиток інфарктів головного мозку. Таке ускладнення помилково було прийнято за основне захворювання в одного нашого хворого, що зупинило подальший діагностичний пошук. У цьому випадку не було звернено увагу на такий

ШУА&ТІЄУЮЧЕМРУ ЛІКАРЯ

момент, як розвиток неврологічного симптомо-комплексу на тлі найсильніших болів у грудній клітці за відсутності патологічних змін на ЕКГ.

При настанні 2-ої стадії розшаровує аневризми аорти стан хворих різко погіршувався: з'являлися симптом здавлення життєво важливих органів, ціаноз у верхній половині тулуба, задишка, що є причиною появи різноманітних масок цього захворювання, у тому числі і легеневих. Так, у 3-х наших хворих причиною смерті помилково вважалася тромбоемболія гілок легеневої артерії.

Розшаровуюча аневризму черевного відділу аорти спостерігалася у 7 хворих. Усі вони надходили до лікарні з помилковим діагнозом. У клініці правильний прижиттєвий діагноз встановлено у 5 хворих. У 1 хворого правильний діагноз не був встановлений через короткочасне перебування в клініці (менше 1 години). І в той же час у іншого хворого правильний діагноз не був встановлений, хоча хворий перебував у хірургічному відділенні 12 днів і двічі піддавався оперативним втручанням у черевній порожнині.

Наводимо наше спостереження. Хворий Д., 66 років, вступив до хірургічного відділення 2-ої клінічної лікарні м. Гродно 2.10.1993 р. зі скаргами на постійні болі внизу живота, що періодично посилюються, сухість у роті, запаморочення. Хворий протягом двох тижнів, коли з'явилися схожі болі внизу живота, чистий рідкий випорожнення зеленого кольору. За медичною допомогою не звертався, приймав якісь таблетки та спиртні напої (хворий на хронічний алкоголік). 1.10.93г. був доставлений до Гродненської інфекційної лікарні з діагнозом «гостра кишкова інфекція». На другу добу перебування в інфекційній клініці у хворого в пообідній час раптово болі в животі набули нестерпного характеру. Хворий кидався по палаті, намагався вистрибнути через вікно. Хірургом запідозрено тромбоз мезентеральних судин, у зв'язку з чим хворого переведено до хірургічного відділення. Черговими хірургами та терапевтами проводилася диференціальна діагностика між абдомінальною ішемією, хворобою Крона та гострим апендицитом. У зв'язку з незрозумілим діагнозом 3.10.93г. в 705 вироблена лапаротомія, видалений катарально змінений червоподібний відросток. На 7-й день після операції було виявлено у правій половині живота пухлиноподібне утворення неясного походження. 11.10.93г. проведена релапаро-томія, ревізія органів черевної порожнини. Було діагностовано заочеревинну гематому. Прове-

дено дренування заочеревинної клітковини. Хворий переведений до реанімаційного відділення. Стан хворого прогресивно погіршився. Посилювалася задишка, загальна слабкість, кашель, тахікардія. 13.10.93г. виник тромбоз лівої підколінної артерії. На ЕКГ на тлі рубцевих змін у нижній стінці лівого шлуночка виявлено ознаки повторного інфаркту міокарда. У крові нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням ліворуч, нор-мохромна анемія, збільшення ШОЕ. При сівбі калу від 1.10.93г. виділили Salmonella enteritidis.

Проводилася антибактеріальна, дезінтоксикаційна терапія, переливання свіжозамороженої плазми, інгібіторів протеаз, призначалися антиангінальні препарати. Хворий помер 14.10.93 р.

Клінічний діагноз – сальмонельозний сепсис. Діагностична лапаротомія - апендектомія (3.10.93 р.). Релапаротомія з ревізією органів черевної порожнини, дренування заочеревинної клітковини (14.10.93). Артеріальна гіпертензія ІІІ ст., ризик 4. Атеросклероз аорти. Ускладнення: ДВЗ-синдром. Тромбоемболія гілок легеневої артерії, інфаркт-пневмонія нижньої частки правої легені. Тромбоз лівої підключичної артерії. Тромбоз коронарної артерії з розвитком інфаркту міокарда нижньо-бічної стінки лівого шлуночка. Гостра печінкова недостатність.

Патолого-анатомічний діагноз: атеросклероз різко виражений із кальцинозом, виявленням аорти, клубових артерій; стенозуючий -артерій серця та головного мозку. Розшаровує аневризм черевного відділу аорти. Правобічна заочеревинна гематома (маса кров'яних згустків 900 г). Великовогнищевий інфаркт міокарда нижньо-бічної та передньої стінок лівого шлуночка. Тромбоз лівої стегнової вени.

При бактеріологічному дослідженні вмісту тонкої та товстої кишки патогенної флори не виявлено.

Основні причини помилкового діагнозу в даному випадку:

1. Не враховані фонові захворювання – багаторічне підвищення артеріального тиску, атеросклероз аорти, хронічний алкоголізм.

2. Неправильне трактування больового синдрому у животі.

3. Відсутність настороженості у лікарів щодо розшаровує аневризми черевного відділу аорти.

4. Переоцінка даних бактеріологічного дослідження калу.

Правильній діагностиці розшаровувальних аневризм і розривів аорти сприяє ретельна деталізація больового синдрому і чітке представлення.

ПРАКЖИЮЩОМУВЗ&ЧУ

лення про його особливості у цих хворих, виявлення фонових захворювань (багаторічне підвищення артеріального тиску, атеросклероз аорти, хронічний алкоголізм), повноцінне клінічне обстеження (визначення ширини судинного пучка в динаміці, виявлення та правильне трактування шумів над аортою, пошук периферичних судинних «масок») ), правильне трактування ЕКГ змін, своєчасне рентгенологічне та ультразвукове дослідження.

На підставі ретельного аналізу особливостей клінічної картини, вивчення причин розбіжності клінічного та патолого-анатомічного діагнозів нами розроблено алгоритм діагностичного пошуку при підозрі на розшаровуючу аневризму аорти.

Безсумнівно, клінічні прояви, диференціальна діагностика аневризм, що розшаровують, потребує подальшого вивчення, розробки та вдосконалення.

1. Розшаровуюча аневризм аорти є прогностично несприятливим ускладненням низки захворювань (атеросклероз аорти, артеріальні гіпертензії, хронічний алкоголізм, синдром Марфана та ін).

2. Найчастішою причиною розбіжності клінічного та патолого-анатомічного діагнозів є нечітке уявлення практичними лікарями особливостей клінічної картини розшаровуючої аневризми аорти, не своєчасне використання рентгенологічного та ультразвукового методів дослідження.

Література

1. Буров Ю.А., Мікульська Є.Г. Можливості ультразвукової доп-плерографії в діагностиці атеросклеротичного ураження аорти та клубових артерій // Грудна та серцево-судинна хірургія. – 1998. – №6. – С. 40-43.

2. Виноградов А.В. Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб. 3-тє вид. дод. та перероб. - М.: ТОВ «Медичне Інформаційне Агентство», 1999. - 590 с.

3. Гурвіц Т.В., Світло М.Я. Клінічні варіанти розшаровує аневризми аорти // Клінічна медицина. – 1976. – Т. 54, №11. -С. 88-91.

4. Дмитрієв В.І. Клініка та діагностика розшаровувальних аневризм

аорти в осіб молодого та середнього віку // Військово-медичний журнал. – 1980. – №4. – С. 48-52.

5. Мовсесян Р.А. Хірургія аневризм висхідної аорти// Аннали хірургії. – 1998. – №3. – С. 7-13.

Алгоритм діагностичного пошуку при підозрі на розшарування аневризму аорти

Максимум больового синдрому на початку захворювання

Міграція болю вздовж хребта;

Ознаки гострої лівошлуночкової недостатності;

Небезпечні аритмії, які потребують медикаментозної корекції;

Артеріальний тиск;

ЕКГ ознаки ішемії, ушкодження, некрозу

Так Так Ні Ні

Підвищено Ні

ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДУ

ПРИМІТКА РАА

Уточнення факторів ризику (атеросклероз аорти, артеріальна гіпертонія, сифіліс в анамнезі, хронічний алкоголізм, неспецифічний аортоартеріїт, синдром Марфана)

Цілеспрямоване клінічне обстеження (визначення ширини судинного пучка у другому міжребер'ї, виявлення патологічних шумів над аортою, пошук периферичних судинних «масок» РАА – асиметрія пульсу, зникнення пульсації окремих артерій, поява симптомів здавлення внутрішніх органів);

РАА ВІРОЯТНА

Рентгенографія органів грудної клітки

Томографія середостіння з прицільним обстеженням аорти

Ультразвукове дослідження серця, аорти

Аортографія (за показаннями)

РАА ДОКАЗАНА

Хірургічне лікування

Консервативне лікування

6. Петровський Б.В. Аневризма розшаровує // БМЕ. - 3-тє вид. -

М., 1974. – Т. 1. – С. 502-504.

7. Покровський А.В. Захворювання аорти та її гілок. - М: Медицина,

8. Сененко О.М., Дмитрієв В.І. Розшаровують аневризми і розриви.

ви аорти / / Клінічна медицина. – 1978 – Т. 56, №4. – С. 73-79.

9. Смоленський В.С. Хвороби аорти. - М: Медицина, 1964. - 420 с.

10. Спригінс Д., Чемберс Д., Джефрі Е. Невідкладна терапія: Практичний посібник: Пер. з англ. - М.: Геотар Медицина, 2000. - 336 с.

DIFFICULTIES AND ERRORS IN DIAGNOSIS OF AORTA DISSECTING ANEURYSM W.I. Dedul, I.A. Serafinovich Grodno State Medical University Clinical, laboratory and instrumental examination methods analyzed in 28 patients with aorta dissecting aneurysm. Більшість конкретних умов diagnostic errors of the this disease були revealed і optimálnий план diagnostic search in patients with acute unbearable chest pain was developed.