Травми м'яких тканин обличчя можуть бути закритими – без порушення цілості шкірних покривів (забиті місця) та відкритими – з порушенням цілості шкірних покривів (садна, подряпини, рани). Всі види ушкоджень, крім забитих місць, бувають відкритими і первинно інфікованими.

Анатомо-топографічні особливості будови ЩЛД у дітей (еластична шкіра, великий об'єм клітковини, добре розвинене кровопостачання обличчя, неповна мінералізація кісток, наявність зон росту кісток лицьового черепа, наявність зубів та їх зачатків) визначають загальні особливості прояву у них травм. У молодшому і дошкільному віці травми м'яких тканин обличчя супроводжуються великими колатеральними набряками, що швидко наростають, крововиливами в тканині (за типом інфільтрату), формуванням внутрішньотканинних гематом. Ушкодження м'яких тканин може супроводжуватися типовими для дитячого віку ушкодженнями кісток на кшталт "зеленої гілки", поднадкостничными переломами фрагментів, повними переломами без їх усунення. Вививлені зуби можуть впроваджуватися в м'які тканини і ставати додатковим фактором їх механічного пошкодження. Встановити в період змінного прикусу "відсутність" зуба в зубному ряду і знайти його візуально або пальпаторно в тканинах буває важко. етіологію яких встановити складно.

Забиті садна, подряпини. Забитимназивається закрите пошкодження м'яких тканин обличчя без порушення їх анатомічної цілості з можливим обмеженням функції (при пошкодженні щічної або привушно-жувальної областей та губ – верхньої чи нижньої).

Клінічна картина. Мають значення механізм травми, сила та місце застосування пошкоджуючого агента, вік постраждалого та його загальний стан у момент ушкодження. При забитих місцях відзначається наростаюча травматична припухлість у місці ушкодження, а найближчим часом з'являється синець, що має синюшне забарвлення, який потім набуває темно-червоного або жовто-зеленого відтінку. У місці забиття м'яких тканин пальпаторно визначається щільна, хвороблива ділянка на зразок інфільтрату. Це відбувається в результаті імбібіції тканин ексудатом (наслідком крововиливу). Ознаки запалення при забитих місцях не виявляються або виникають пізно. Зовнішній вигляд дитини з забиттям часто не відповідає тяжкості травми у зв'язку з набряком, що наростає і гематомами, що формуються. Загальний стан при забоях без особливих змін, але психоемоційні порушення значні. Забиті місця підборіддя можуть призводити до пошкодження зв'язкового апарату СНЩС (відбито). У подібних випадках активні та пасивні рухи нижньої щелепи викликають у дитини біль – виникає підозра на перелом виросткового відростка. Для уточнення діагнозу обов'язковим є рентгенологічне дослідження.

садна, подряпини (поверхневі пошкодження шкіри)навіть без пошкодження базального шару дерми, що не супроводжуються кровотечею, первинно інфіковані. КЛІНІКА- біль, порушення цілості шкіри, слизової оболонки порожнини рота, набряки, гематома (щічна та приротова ділянці, губи та ін.). При великих набряках можливо обмеження відкривання рота. Зв'язок епідермісу з базальним шаром дерми та клітковиною у дітей ще неміцний, тому відбуваються відшарування шкіри або підшкірної жирової клітковини та скупчення в цьому місці крові (гематома). Найбільш характерним симптомом гематоми є її флюктуація (вибивання). Пальпація цієї області ушкодження болюча. При забиття м'яких тканин обличчя на рівні зубного ряду, як правило, ушкоджується і слизова оболонка губи, рота може статися повний вивих зуба (молочного, постійного зі сформованим коренем, постійного зі сформованим коренем).

Обстежуючи дитину, навіть при забитих місцях, подряпинах, подряпинах необхідно виключити черепно-мозкову травму і травму кісток обличчя. Це викликає труднощі, тому що в момент травми відсутні свідки, а дитина не може відповісти на запитання лікаря та уточнити, чи запаморочення, втрата свідомості, нудота, блювання, що характерно для черепно-мозкової травми.

Лікування. Забиті місця, що не супроводжуються переломами лицьових кісток і струсом головного мозку, а обмежуються тільки підшкірними крововиливами та утворенням гематом, досить швидко виліковуються. Цьому сприяє місцеве застосування холоду в поєднанні з давить, особливо в перші години після травми. Надалі ефективні сухе тепло, фізіотерапевтичні процедури (УФО, УВЧ, лазеротерапія та ін), гірудотерапія. Гематому, що утворилася, слід пунктувати з ретельним дотриманням правил асептики і накласти на неї пов'язку, що давить.

Дрібні поверхневі пошкодження шкіри обличчя (садна, подряпини) гояться швидко, без нагноєння. Після антисептичної обробки 0,1% розчином хлоргексидину, 1 - 2% спиртовим розчином йоду такі пошкодження швидко епітелізуються під струпом.

Рани.Раною називають порушення цілості шкірних покривів і слизових оболонок з ушкодженням тканин, що підлягають.

Розрізняють рани: невогнепальні - забите та їх комбінації, рвані та їх комбінації, різані, укушені, рубані, колоті; вогнепальні - оскольчасті, кульові; компресійні; електротравму; опіки; відмороження. Рани бувають також дотичними, наскрізними, сліпими (в них як сторонні тіла можуть бути вивихнуті зуби.

У побуті у дітей молодшого віку найчастіше зустрічаються ранимова, губ, піднебіння; у старших - рани більш різноманітної локалізації, але також найчастіше спостерігається ураження приротової області, слизової оболонки рота та альвеолярного відростка, підборіддя відділу обличчя, носа, чола, надбрівних дуг та ін.

Всі рани інфіковані, або бактеріально обсіменені, в ЩЛВ швидко контамінується інфекція порожнини рота, зубів, зіва та ін.

Лікування ран особи у 80% дітей проводять в умовах поліклініки, але більш ніж у 20% випадків потрібна госпіталізація до спеціалізованих щелепно-лицьових стаціонарів. Якщо діти потрапляють у дитяче загальнохірургічне відділення (частіше при поєднаних та множинних травмах), їх не завжди оглядає щелепно-лицьовий хірург у ранній період, і травми ЩЛД можуть залишитися нерозпізнаними.

Клінічна картинаранзалежить від її розташування (голова, обличчя, шия). Основні ознаки порушення функції – біль, кровотеча, інфікованість. Рани ЧЛО часто проявляються як поєднані та множинні. При множинних та поєднаних черепно-щелепно-лицьових ушкодженнях можуть спостерігатися ознаки черепно-мозкової травми та переломів кісток черепа. Своєчасна діагностика ушкоджень ЩЛД та раннє надання спеціалізованої допомоги в повному обсязі є профілактикою шоку, крововтрати, інфікування інших областей, інших ускладнень.

При ранах ЩЛ дитина відразу і обов'язково має бути оглянута дитячим щелепно-лицьовим хірургом спільно з іншими фахівцями.

Клінічні прояви ран обличчя в дітей віком відрізняються великою різноманітністю. Найчастіше рани можуть бути віднесені до забите, рваним, різаним та ін. Рани характеризуються швидконаростаючим колатеральним набряком, супроводжуються значною кровотечею і у зв'язку з функціональними особливостями мімічної мускулатури мають зяючий вигляд, що не завжди відповідає тяжкості ушкодження.

При ранах приротової області, губ і язика, крім кровотечі та зяяння ран, у дітей порушено прийом їжі, відзначаються слинотеча, невиразна мова, що обтяжує стан дитини. З'являються умови для аспірації кров'яних згустків, слини та уривків тканин, що загрожує життю дитини дихальною недостатністю, що розвивається.

Рани області носа супроводжуються значною кровотечею та набряком, що ускладнює розпізнавання переломів кісток носа. Для ран привушно-жувальної області характерні ушкодження привушної слинної залози, що може виявлятися рясною кровотечею, травмою лицевого нерва.

Рани дна порожнини рота небезпечні через набряк, що швидко поширюється, кровотечі, що сприяє розвитку порушень дихання, бронхолегеневих ускладнень. Що менше вік дитини, то швидше наростають ці явища і вимагають екстреної допомоги. Рани язика можуть супроводжуватися рясною артеріальною кровотечею (при пораненні язичної артерії), сприяють западенню язика, завжди зяяють.

Діагностика ран, як і будь-яких травм: встановлення часу ушкодження, виду травмуючого фактора, визначення соматичного стану, психоемоційних особливостей дитини Крім клінічного, завжди показано рентгенологічне дослідження. Необхідне проведення консультацій невропатолога, нейрохірурга, окуліста, оториноларинголога, дитячого травматолога.

Лікування. При ранах шкірних покривів особи первинну хірургічну обробку та накладення первинного шва проводять з урахуванням термінів від початку розвитку ранового процесу. При первинній хірургічній обробці ран слід враховувати косметичні вимоги, ступінь розвитку ранової інфекції та фази перебігу ранового процесу.

При цьому виді ран виділяють фазу запалення, коли розвиваються судинні реакції та відбувається некробіотичне очищення рани; фазу репаративних процесів; фазу формування рубця та епітелізації. Пофазова дія на рану сприяє ранньому одужанню, покращує результат та скорочує термін та ступінь бактеріального забруднення ран, активізує репаративні процеси в ній.

Первинну хірургічну обробку ран обличчя часто через екстреність проводять нестандартно, що відрізняє її від будь-якого планового оперативного втручання. Одна з основних вимог при обробці ран ЩЛД у дітей - максимально щадний підхід до некротомії. Необхідно при цьому намагатися максимально зберегти тканини, що безпечно у дітей завдяки високим регенеративним можливостям тканин ЩЛД.

При великих ранах особи, що супроводжуються пошкодженням кісток лицьового скелета, перша допомога частіше полягає у накладенні пов'язки на рану та доставці дитини до спеціалізованої стоматологічної клініки.

Загроза асфіксії пов'язана з потраплянням у верхні дихальні шляхи кров'яного згустку, вільно лежачого клаптя пошкоджених м'яких тканин, вивихнутого зуба, кісткового осколка, іншого стороннього тіла, а також зі зміщенням язика (що часто буває при травмах язика, дна рота та підборіддя). У дітей можливі розвиток ларингоспазму (при крику, плачі), обтурація верхніх дихальних шляхів надмірною продукцією слизу, бо слизова оболонка верхніх дихальних шляхів у них дуже вразлива і швидко реагує на психоемоційний стан спазмом та збільшенням секреції.

Перша допомога має бути екстреною. У будь-якій обстановці потрібно надати дитині положення сидячи, обличчям вниз або лежачи, повернувши його на бік, звільнити ротову порожнину пальцем, тампоном, відсмоктуванням від вмісту, прошити язик і висунути його з порожнини рота. Якщо ці заходи неефективні, слід провести інтубацію, менш бажана трахеотомія.

Кровотеча може бути дифузною (у цьому випадку ефективна туга, що давить пов'язка з подальшим ушиванням в рані або протягом), з артеріальних стовбурів (язичної, нижньощелепної, лицьової, скроневих, сонних). Потрібно чітко визначити судину, що кровоточить, притиснути її пальцем, накласти давить пов'язку до надання екстреної допомоги (зупинка кровотечі в рані або протягом). При кровотечі з кісткової рани (перелом щелеп) показані туга тампонада, зупинка кровотечі місцевим притисканням судини або протягом, потім фіксація та іммобілізація кісток при первинній хірургічній обробці.

При кровотечах з носа частіше проводять задню та рідше передню тампонаду. Діти дуже чутливі до крововтрати, тому важливо (негайно!) відшкодувати обсяг та якість циркулюючої крові.

Крововтрата - один із головних факторів у розвитку шоку у дитини за рахунок різкого зменшення об'єму циркулюючої крові та зміни її якісних характеристик.

Травматичний шок. На розвиток шоку впливають сильна емоційна реакція на біль, генералізація збудження ЦНС без умов її адаптації у зв'язку з незрілістю структур головного мозку у дитини. Шок супроводжується порушенням функції дихання, діяльності серцево-судинної та дихальної систем, зміною водно-сольового обміну та ін. Чим менший вік дитини, тим швидше може розвинутися травматичний шок.

Принципи боротьби із шоком- рання допомога у вигляді надійного знеболювання, зупинки кровотечі, відшкодування та нормалізація обсягу та якості циркулюючої рідини шляхом переливання крові, перфторану, реополіглюкіну, плазми, прецепитатів та ін.

Транспортування такої дитини до спеціалізованого лікувального закладу має бути екстреним, навіть перехід з поліклініки до стаціонару необхідно здійснювати в положенні дитини, лежачи на каталці (незалежно від відстані). у стаціонарних умовах за участю нейрохірурга та невропатолога.

Проте значна частина дітей віком від 6-7 років і старша при ранах невеликої протяжності, безпечних для розвитку ускладнень, можуть перебувати на лікуванні в поліклініці При пораненнях особи допустимі ширші, ніж при пораненнях інших областей, терміни первинної (24-36 год) та первинно відстроченої хірургічної обробки ран із накладенням глухого шва та профілактичним введенням антибіотиків (до 72 год).

1.При первинній хірургічній обробці ран особи щадно ставляться до м'яких тканин і січуть тільки розморожені та явно нежиттєздатні тканини. Туалет рани - важлива лікарська процедура, оскільки сприяє деконтамінації піогенної флори та механічному очищенню рани; іригаційні заходи проводять слабкими розчинами перманганату калію, фурациліну, хлоргексидину, діоксидину, ферментів та ін.

2.При ранах щелепно-лицьової області, що проникають у порожнину рота, носа та ін., в першу чергу слід ушити рану з боку слизової оболонки з метою запобігання подальшому інфікуванню тканин.

3. Рани на обличчі, для отримання хороших косметичних результатів, завжди слід ушивати пошарово з обов'язковим ушиванням мімічної мускулатури та підшкірно-жирової клітковини.

4.Під час первинної хірургічної обробки ран на обличчі особливо ретельно слід зіставляти краї рани в області природних отворів (червона облямівка губ, крило носа тощо).

5.При одночасному пошкодженні м'яких тканин обличчя та переломах кісток лицьового скелета (або зубів), в першу чергу проводять первинну хірургічну обробку кісткової рани з фіксацією уламків кістки. У другу чергу проводять ПХО ран м'яких тканин.

Для ушивання ран шкіри обличчя слід застосовувати тонкий (4/0 або 5/0) монофіламентний шовний матеріал з атравматичною голкою (етилон, мирний та ін), що дозволяє отримати добрий косметичний результат. При лікуванні дітей із травмою крім первинної хірургічної обробки рани часто використовується протизапальна терапія. Використання антибактеріальних препаратів показано за наявності великих пошкоджень м'яких тканин для профілактики нагноєння рани. З цією ж метою протягом кількох діб після операції застосовують УФО рани, лазеротерапію та ін.

Надалі, після зняття швів, для отримання хороших косметичних результатів, на область післяопераційних рубців призначають фізіотерапевтичне лікування: масаж, парафінотерапію, електрофорез лідази або ронідази, фонофорез гідрокортизону, лазеротерапію, магнітотерапію.

Не можна допускати натягу шкіри при накладанні швів. При необхідності проводять іммобілізацію шкіри для легшого зближення країв рани. Особливо ретельно з'єднують краї рани в колі природних отворів на обличчі (губи, крила, кінчик та перегородка носа, повіки, брови, вушні раковини).

При пораненнях з дефектами тканин, коли вшити краї рани без натягу неможливо, а проведення пластичних операцій нераціонально, для зменшення об'єму дефекту або рубця, що утворюється згодом, накладають пластинчасті шви. Під час хірургічної обробки ран обличчя з дефектом тканин, якщо дозволяють місцеві умови, можна проводити пластичні операції: пластику місцевими тканинами, клаптями на ніжці, вільну пересадку шкіри та ін.

Для спостереження за дитиною та уточнення показань до проведення планових реабілітаційних заходів діти мають бути поставлені на диспансерний облік.

Опіки обличчя та шиї.

Опіки І ступеня характеризуються гіперемією шкіри, набряком тканин та болем. При опіках І ступеня уражається лише епідерміс шкіри. Після опіків І ступеня помітних рубців не залишається, лише інколи змінюється пігментація уражених ділянок шкіри.

Опіки II ступеня характеризуються глибшими ураженнями шкіри, але із збереженням сосочкового шару. Крім симптомів, характерних для опіків І ступеня, відзначається утворення бульбашок, заповнених серозною рідиною. Якщо при опіках II ступеня немає інфікування рани, поверхню опіку через 14-16 днів епітелізується.

Існують знання, якими має мати кожна людина. Вони допомагають правильно чинити в критичних ситуаціях і за необхідності надавати медичну допомогу постраждалим. Найчастіші та найпоширеніші загрози - це травмування рук і ніг різного генезу. Так, заняття спортом, пробіжка або навіть звичайна прогулянка можуть становити певну небезпеку. Результатом їх бувають і тріщини, і складні переломи кісток, тому важливо розрізняти дані поразки та вміти приймати правильне рішення для надання невідкладної допомоги.

Тріщина у кістці: що це?

Це пошкодження менш небезпечне, ніж перелом, але ігнорувати його не можна. Тріщина кістки є неповне порушення цілісності даної структури. Найчастіше таке пошкодження спостерігається у плоских кістках і є характерною ознакою лінійних переломів.

Як визначити наявність цієї патології?

Якщо людина впала і відчув сильний біль, це може бути важливим сигналом. Больові відчуття можуть мати ниючий, пульсуючий характер або виявлятися у формі поколювання. Тріщина кістки характеризується тим, що неприємні відчуття посилюються при рухах та пальпації ураженої ділянки, а в стані спокою вони вщухають та перестають турбувати. Іноді на це пошкодження вказує виражена набряклість, яка заважає здійснювати рухи і змушує потерпілого тримати кінцівку в одному положенні.

Тріщина в кістки: симптоми та ускладнення

Симптоми даного порушення також включають виникнення гіперемії в місці забитого місця, великої гематоми, яка дуже болюча при пальпації. З появою подібних скарг слід негайно звернутися до медичного закладу щодо адекватної терапії. Потрібно пам'ятати, що навіть найменша тріщина в кістці може спровокувати розвиток гангрени. Враховуючи такі тяжкі ускладнення, не можна займатися самолікуванням, слід відразу після травмування звернутися до фахівців, які спрямують на рентгенологічне обстеження та призначать оптимальні методи терапії.

Тріщина у кістки: що робити?

При отриманні навіть незначної травми не можна недбало ставитися до свого здоров'я, оскільки забиття, тріщини або переломи є небезпечними в будь-якому своєму прояві. Після пошкодження кінцівки можна лише накласти холодний компрес або кригу, оскільки низька температура дещо зменшить набряк та зніме біль. Застосування різних мазей та кремів недоречно. Для безпеки постраждалому слід відразу звернутися до лікаря. Варто пам'ятати, що тріщини кісток є досить серйозними ушкодженнями, які зумовлюють деформації та порушення рухових функцій кінцівок, тому потребують втручання фахівця.

Принципи лікування

Найчастіше терапія тріщин кісток включає повний спокій та повноцінний відпочинок ураженої ділянки. Лікарські препарати у своїй не використовують. Досить часто для фіксації травмованої кінцівки застосовують гіпсову пов'язку. Пацієнти при цьому повинні дотримуватися постільного режиму. У деяких випадках призначаються вітамінні комплекси, до складу яких входить кальцій, оскільки саме цей елемент сприяє швидшому зміцненню та зростанню

ПОШКОДЖЕННЯ М'ЯКИХ ТКАНИН ОБЛИЧЧЯ. ПОРАНЕННЯ М'ЯКИХ ТКАНИН

1. Визначення характеру пошкодження м'яких тканин особи, термінів поранення, а також обстановки, при якій воно наноситься, важливе насамперед для вибору методу хірургічної обробки рани, а також має велике значення у судово-медичній експертизі.

Характер пошкодження м'яких тканин обличчя залежить насамперед від сили та форми зброї, що діє на певну ділянку тканини, або від форми предмета, на який падає людина. Важливе значення має опір кісток і зубів, що підлягають, при зімкнутих або розімкнених щелепах і ступінь напруги м'язів. Величина пошкодження м'яких тканин тупим знаряддям визначається силою їхнього стискання між двома щільними поверхнями.

При подальшому наростанні зовнішньої сили підлягають кістки не витримують тиску - настає перелом, який завжди супроводжується відкритим ушкодженням шкірних покривів, оскільки еластична шкіра може витримувати тиск, не розриваючись, але зміщуючи поверхню кістки.

При дії порівняно невеликої сили ушкодження здавлених тканин може полягати лише у розморожуванні дрібних судин підшкірної клітковини; в цьому випадку ми маємо забій м'яких тканин, що характеризується болем від здавлювання нервів і припухлістю внаслідок набряку, що швидко настає. Пухлина ця ще більше збільшується від підшкірного крововиливу з пошкоджених судин, набуваючи синюватого кольору, що поступово змінюється в міру розсмоктування крові, що вилилася. Так виникають синці, синці часто по сусідству з забоями на пологих місцях, на шиї, в підшкірній клітковині повік. При більш значному насильстві шкіра не витримує тиску, особливо на місцях, щільно спаяних з кісткою, розривається, і виходить забита рана лінійної або зірчастої форми, залежно від форми предмета, що ранить, або від тиску плоскої поверхні на гострий край нижньої щелепи або на зуби. Забита рана характеризується негладкими, нерівними краями, нерівним дном з нервами, що вціліли в глибині, сухожиллями, часто неушкодженими судинами, завдяки чому вона порівняно мало зяє і мало кровоточить. Цим забите рани відрізняються від різаних або рублені ран.

Забиті рани можуть бути клаптевими, коли відривається одна шкіра або цілий пласт м'яких тканин із вузькою основою.

До забитих ран відносяться також рвані рани, коли тканина рветься від надмірного її розтягування, наприклад, при пораненні тупим знаряддям, приводним ременем машини та ін., при падінні з лісів тощо. Сюди ж відносяться рани від укусів великих тварин і людини. Особливо небезпечні рани обличчя від укусів шалених тварин.

Різані та рубані рани відрізняються від забитених насамперед зяянням країв рани, рівними гладкими краями та рясною кровотечею внаслідок перерізання судин.

Рани можуть бути поверхневими або проникаючими в товщу м'яких тканин або в ротову порожнину, носа, в очницю. Рани, нанесені вузькими гострими предметами - ножем, багнетом, уламками скла, можуть утворити в глибині, внаслідок розходження перерізаних м'язів, великі кишені, що не відповідають величині зовнішньої рани. При пораненнях склом у глибині рани часто застрягають уламки скла. Крім того, при проникаючих ранах можуть пошкоджуватися великі судини, нерви, залози та їх вивідні протоки.

Свіжа рана обличчя зазвичай зяє; краї її розходяться внаслідок еластичності шкіри та скорочення розірваних чи перерізаних під шкірою м'язових волокон, чому й утворюються рани у вигляді великих кишень, що не відповідають величині зовнішньої рани. Кишені наповнюються згустками крові та є місцями, сприятливими у розвиток інфекції.

Після того, як кровотеча зупиниться, свіжа різана рана має рожевий або темно-червоний колір. Місцями видно щільні згустки на затромбованих судинах. Після великих втрат крові рана суха, має млявий вигляд, бліде забарвлення. Забита рана має нерівні, розмозжені краї з синцями; при сильному тиску краю може мати пергаментний вигляд; Дно забрудненої рани швидко покривається сірим нальотом.

Вогнепальні пошкодження м'яких тканин обличчя, поверхневі або розташовані глибше навколо кісток лицьового скелета в стінках порожнини рота, надзвичайно різноманітні залежно від розмірів і форми вогнепального снаряда (кулі, уламка), що його ранить, від його живої сили, відстані, отже, від розмірів анатомічних руйнувань відповідних функціональних розладів.

При поверхневих пораненнях по дотичній спостерігаються лінійні рани у вигляді напівканалу, що захоплюють тільки шкіру або шкіру з мімічними м'язами, що підлягають; іноді це плоска рана з нерівними краями з більшою або меншою втратою м'яких тканин.

При більш глибоких пораненнях особи у фронтальному напрямку рана має вигляд кульового каналу, відкритого зверху, при цьому утворюються комбіновані поранення органів обличчя різного анатомічного та функціонального значення.

На рівні очних ямок (у верхньому поясі обличчя) бувають уражені обидва очі або тільки повіки одночасно з відривом повік з розтином гайморової порожнини з однієї або двох сторін, з розтином лобової пазухи.

На рівні верхньої щелепи (другий пояс) спостерігають відриви носа, верхньої губи, що прилягають до носа частин щік іноді з відривом частини або всієї верхньої щелепи.

На рівні підборіддя (третій пояс) розривається чи відривається одна нижня губа чи разом із нею всі м'які частини підборіддя, а нерідко руйнується і кісткова частина підборіддя.

При проникненні осколка снаряда в глибокі тканини обличчя в косому або в бічному напрямку: в середину щоки, в нижню область щелепи, в підщелепну область - ушкоджуються жувальні м'язи, великі судини, нерви, залози.

Куля або уламок може застрягти в крилопіднебінної, в підвисочній або підщелепній області або проникнути в порожнину рота, при цьому ушкоджується язик, слизова оболонка, тверде або м'яке піднебіння.

Спостерігають також наскрізні поранення в області щік, підборіддя з різною формою вхідного та вихідного отвору.

Функціональні розлади, що спостерігаються при поверхневих різаних, забитих і вогнепальних ранах, полягають або в безпосередньому пошкодженні мімічних м'язів, або в перетині нервових гілочок, що призводять; вони виражаються в зяянні ран обличчя, викривленні губ і кутів рота, в асиметрії обличчя та спотворенні виразу обличчя; Згодом в результаті рубцювання незашитої вчасно рани ці зміни ще більше збільшуються. При розсіченні нижньої губи, при наскрізних пораненнях щік порушується герметизм порожнини рота, що ускладнює присмоктування рідини та ковтальні рухи. Крім того, розриви губ і щік супроводжуються постійною слинотечею.

При глибших ранах можуть бути пошкоджені окремі жувальні м'язи, від чого може виникнути неправильний прикус та ослаблення жувальної функції.

При ранах, що проникають у порожнину рота, крім слизової оболонки, раниться язик; утворюються лінійні, поперечні або поздовжні рани з розривами, або відривами частини або майже всієї мови; трапляються сліпі поранення язика з використанням у нього осколків снарядів, зубів; рани язика дуже болючі, супроводжуються сильною кровотечею, порушують його рух, перешкоджають просуванню їжі, нормальному очищенню порожнини рота.

При ранах, що проникають у підщелепну ділянку або до кореня язика, спостерігаються сильні кровотечі назовні або утворення великих гематом у підщелепній ділянці, на шиї; відзначається також ушкодження рухового нерва язика, ушкодження слинних залоз з одного або двох сторін.

При ранах, що проникають, важливе значення має пошкодження. рухових і чутливих нервів як у поверхневих шарах м'яких тканин обличчя, так і в глибоких відділах протягом головних стовбурів або при їх виході з головного мозку в товщі кісток верхньої та нижньої щелепи.

Пошкодження нервів спостерігається іноді у вигляді повної перерви нерва протягом кульового каналу або внаслідок розриву його між уламками, що змістилися: наприклад, розрив лицевого нерва в кістковому каналі до виходу його, розрив нижньощелепного нерва, верхньощелепного. Крім повної перерви, мають місце часткові надриви, утиск кістковими уламками, утиск лігатурою при перев'язці поруч судини, що лежить, з явищами неповного паралічу з гіперестезією або парестезією зацікавленої області. Важливе практичне значення мають пошкодження лицевого нерва - рухового нерва мускулатури обличчя, другої та третьої гілки трійчастого нерва, чутливих нервів обличчя, верхньої та нижньої щелепи та нижньоочникового нерва; рухових гілок нижньощелепного нерва, що йдуть до всіх жувальних м'язів, язичного, під'язичного та язикоглоткового нервів і крило-піднебінного нерва.

Головний стовбур лицьового нерва може бути пошкоджений у кістковому каналі скелястої кістки при переломах основи черепа, нерідко супутніх переломів верхньої щелепи, після виходу з каналу при вогнепальних і різаних ранах і випадково при радикальній операції мастоїдиту.

При повній перерві провідності паралізуються всі рухові м'язи обличчя, щічний м'яз (m. buccinator), м'язи повік (m. Iagophthalmus), чоло і всі мімічні м'язи, що супроводжується спотворенням обличчя внаслідок перекошування його у здоровий бік. У цих випадках з'являється утруднення мови та очищення ротової порожнини на хворій стороні, іноді з послідовним розвитком тут запальних явищ на слизовій оболонці. Перерва окремих гілок викликає параліч відповідних груп м'язів. При пошкодженнях стовбура лицьового нерва та його гілок від здавлювання, при забитому місці, а також при надривах або неповній перерізці вже через кілька тижнів можливе відновлення провідності та зникнення паралічу всієї половини обличчя; іноді виліковування настає лише через півроку чи рік. Перерва провідності нерва кістковому каналі веде до повного паралічу.

При свіжих пораненнях рекомендується зшивання основного ствола лицевого нерва при виході з кісткового каналу. При перерві провідності вузькими рубцями, що поперечно проходять, показано висічення рубців з подальшим зшиванням рани. Не раніше ніж через рік після пошкодження можна вдатися до заміни паралізованих м'язів некротизованим клаптем з m. Masseteri для щоки та з передньої частини скроневого м'яза - для заміни паралізованих м'язів століття (операція Розенталя та її видозміни).

У крайніх випадках може дати сприятливий результат зшивання під'язикового нерва або допоміжного нерва (n. accessorius) з периферичним кінцем лицевого нерва.

З чутливих нервів найчастіше буває ушкоджений нижній альвеолярний нерв (n. mandibularis) при переломах нижньої щелепи. Його утиск, здавлювання або розмозження веде до завзятих невралгій або зміни чутливості (парестезії) у вигляді повзання мурашок, сверблячки та ін. Повний розрив нерва з дефектом частини його тягне повну втрату чутливості нижче місця ушкодження. Після вправлення уламків і зрощення переломів може наступити зрощення дотичних кінців і регенерація нерва з відновленням чутливості відповідної половини нижньої щелепи, губи та підборіддя.

Завзяті невралгії нижнього альвеолярного нерва, якщо вони не піддаються терапевтичному впливу чи впорскування алкоголю, виліковуються лише вивільненням нерва з кісткових зрощень або резекцією ущемленої ділянки нерва.

При переломах горизонтальної і висхідної гілки нижньої щелепи з пошкодженням альвеолярного нерва одночасно можливе пошкодження рухового щелепно-під'язикового нерва (n. mylohyoideus), що відходить від альвеолярного нерва біля входу у внутрішньо-щелепний отвір і йде в. Розрив або пошкодження цього нерва, що йде до однойменного м'яза та переднього черевця двочеревного м'яза, викликає повний або неповний параліч цих М'язів, що супроводжується утрудненим відкриванням рота.

Пошкодження інших рухових гілок нижньощелепного нерва, пов'язаних з усіма жувальними м'язами, викликає параліч відповідних м'язів. Поранення щічного нерва обумовлює розлад чутливості слизової оболонки рота.

Пошкодження верхньощелепного нерва, особливо його нижньоочникової гілки, зустрічається при переломах верхньої щелепи і супроводжується порушенням чутливості, що швидко проходять або затятими невралгіями. Перерва провідності язичного нерва найчастіше має місце або при розрізах абсцесів із зовнішнього боку язика у III нижнього моляра, або при вогнепальних пораненнях і супроводжується розладом чутливості у відповідній половині язика, сухістю та почуттям спраги внаслідок розладу функції слинних залоз. Пошкодження язичного нерва після з'єднання з chorda timpani супроводжується зміною почуття смаку передніх двох третин язика; при неповному розриві його спостерігаються невралгічні болі у мові.

Пошкодження під'язикового нерва, рухового нерва м'язів язика та підборідно-під'язикового м'яза, наприклад, при різаних ранах, зазвичай зустрічається рідко через захищене положення нерва в підщелепній ділянці; частіше відзначаються вогнепальні ушкодження, що супроводжуються паралічем однієї, рідко обох, половин язика. Мова при односторонніх ушкодженнях сильно ухиляється у протилежний бік, при двосторонніх нерухомо лежить на дні рота. Жування та мовлення утруднені, особливо при двосторонніх поразках.

Мовно-ковтковий нерв- переважно смаковий нерв, закінчення якого розташовані у задній третині язика. Ушкодження його трапляються при вогнепальних пораненнях і виражаються у втраті смаку у відповідній третині язика.

Пошкодження крилопіднебінних нервів можливе при поперечних переломах верхньої щелепи (геренівський перелом). При цьому може постраждати чутливість Слизової оболонки піднебіння, піднебінної фіранки нижньої раковини та нижньої поверхні носових ходів та мигдаликів.

Такий парадокс виникає через те, що м'які тканини мають різний ступінь стійкості до вражаючого впливу при забитому місці. Наша шкіра має чудову пружність, міцність і еластичність, за рахунок великого вмісту колагену. Тому вона здатна чинити опір негативним зовнішнім впливам. А м'язи обличчя та пухка підшкірна клітковина дуже чутливі до будь-яких травм.

Забій м'яких тканин обличчя може бути незначним, поверховим, без зовнішніх проявів. А може супроводжуватися внутрішнім набряком, і крововиливом при пошкодженні судин, якими рясніє підшкірна клітковина.

Синяк на обличчі є ударом м'яких тканин

Поранення капілярів і дрібних судин призводить до того, що кров просочує міжтканинний простір і утворює синець, який проявляється як синець на обличчі. Пошкодження ж більшої судини, що супроводжується швидким накопиченням кров'яного згустку, утворює гематому, яка може спричинити наслідки небезпечні для здоров'я.

Класифікація ударів

Залежно від сили отриманої травми та розмірів ушкоджень, забиті місця класифікуються за такими ступенями:

1. ступінь. Для неї характерні незначні ушкодження підшкірної клітковини, без синця, або з утворенням точкових крововиливів. Такий забій м'яких тканин обличчя проходить самостійно, без будь-якого лікування.
2. ступінь. При цьому ступеня пошкодження торкаються м'язових тканин, утворюється набряк і крововилив.
3. ступінь. В цьому випадку травма поширюється не тільки на м'язи, але і на сухожилля та фасції (сполучна тканина, що покриває сухожилля, судини, нервові пучки).
4. ступінь. Найбільш небезпечний для здоров'я ступінь забитих місць. При ній порушується функція жувальної системи, можуть бути пошкоджені кістки обличчя, що не рідко супроводжується струсом головного мозку.

Симптоми забиття лицьових тканин

Відрізнити забій м'яких тканин обличчя можна за такими симптомами як:

• Набряк (припухлість). Виразність цього симптому залежить від кількості крові, що вилилася в оточуючі тканини, лімфи або запального ексудату. А також від будови підшкірної клітковини та товщини колагенового шару. Так набряки, напевно, з'являться в області очей і навколо губ, де тонкий шар шкіри і більш пухка клітковина.
• Кровопідтік. Просочування тканин кров'ю відбувається так само не однаково. Як і у разі набряку, крововилив легше поширюється під тонкою шкірою в пухкому підшкірному шарі. Від того, наскільки глибоко в тканинах знаходяться пошкоджені судини, залежить час прояву синця на обличчі. Поранення судини, близько розташованої біля поверхні шкіри, проявиться відразу, або за кілька годин. Забитий глибших тканин утворює синець на обличчі через 2 – 3 дні.
• Біль. Лицьові нерви є найбільш чутливими, тому навіть незначні забиття позначаються гострим болем, який посилюється при найменшому русі будь-якого м'яза обличчя.
• Порушення функції. При забитих місцях, що зачіпають область носа, розвивається сильний набряк, і утруднюється або припиняється носове дихання. Крім цього можливе пошкодження щелепи, що спричинить порушення жувальної функції. Крім цього забій м'яких тканин обличчя може спровокувати більш глобальні ушкодження, які можна встановити лише за допомогою візуальних методів діагностики.

Методи лікування ударів на обличчі

Успіх лікування травм у сфері обличчя багато в чому залежить від правильно наданої першої допомоги. Найефективнішим засобом, що запобігає появі та розвитку синців і гематом, є гіпотермія (холод). Накладення холодного компресу, міхура з льодом, будь-якого холодного предмета, у перші хвилини після отримання травми, може позбавити багатьох неприємностей.

Важливо знати кожному, що після забиття тканин обличчя може виникнути такі прояви як:

• кровотеча з вуха,
• утворитися темні кола під очима,
• судоми,
• блювання, непритомність.

Все це симптоми тяжкої травми головного мозку. І насамперед необхідно викликати швидку допомогу, забезпечивши потерпілому повний спокій.

Медикаментозне лікування

Навіть якщо отримано несильний забій особи, займатися самолікуванням дуже небезпечно. Крім того, що лікар проведе ретельне обстеження, яке виключить тяжкі ушкодження, він призначить препарати з урахуванням ваших індивідуальних особливостей.

Після закінчення доби після забитого місця призначається розсмоктує терапія, в яку входить:

• Мазеві втирання. Застосовуються мазі зігрівальної, знеболювальної та розсмоктуючої дії.
• Фізіотерапія. УФО та електрофорез сприяють регенерації тканин та швидкому загоєнню.
• Теплові процедури

Забій м'яких тканин обличчя відноситься до тих небагатьох захворювань, при яких народні засоби чудово доповнюють медикаментозне лікування, за умови грамотного їх застосування.

Народні рецепти

Лікування ударів обличчя буде успішнішим, якщо ввечері, після всіх процедур поставити компрес на основі спиртової настоянки Багно. Ця рослина має і антисептичну і зігрівальну властивість.

Відвар квітів Арніки, що приймається щодня, протягом усього терміну лікування, зміцнить імунну систему і стимулює відновлювальні процеси.

Найбільш ефективним засобом від синців на обличчі після забитого місця є мазь, до складу якої входять листя Бодяги. Ця рослина є прекрасним антикоагулянтом, і має розсмоктуючу дію.

Травма м'яких тканин обличчя, класифікація, симптоми та методи лікування

Гострі пошкодження м'яких тканин обличчя мають велике значення для пацієнта та для хірурга внаслідок потенційно значимих функціональних та косметичних порушень. Оскільки особа людини має виняткову важливість із соціальної точки зору, хірурги, які лікують травму особи, несуть відповідальність і мають можливість впливати на ситуацію. Для цього необхідно, щоб хірург розумів біомеханіку ушкодження тканин, біохімію та молекулярну біологію репаративного процесу, а також володів мистецтвом відновлення тканин. Етіологія ранових ушкоджень м'яких тканин різноманітна, від ножового до вогнепального поранення, від котячої подряпини до собачих укусів, від ударів кулаками до автокатастрофи. Хоча більшість травм м'яких тканин особи легкі або помірні за характером та результатом, тяжкі ушкодження потребують ретельного аналізу та уважного хірургічного планування.

Багатьом пацієнтам можна надати допомогу у приймальному відділенні чи амбулаторно під місцевим знеболюванням з анестезіологічним наглядом чи ні.
Більш важкі або ускладнені випадки можуть вимагати хірургічного втручання під наркозом, особливо у маленьких дітей або пацієнтів з множинною травмою або тяжкими ушкодженнями. У випадках масивної травми м'яких тканин, насамперед з'ясовують, які тканини втрачені, а які збережені. При меншій мірі пошкодження, його анамнез та непрямі ознаки стають дуже важливими для відновлення кута та глибини проникнення. Крім цього, життєво необхідне повне обстеження голови та шиї з особливою увагою до неврологічної симптоматики. Основне завдання полягає в тому, щоб краще зрозуміти механізм дії сил, що формують рановий канал, а також з'ясувати напрямок його ходу в тканинах обличчя до формулювання хірургічного плану. Для діагностики та лікування ран м'яких тканин обличчя необхідне повноцінне знання анатомії та фізіології голови та шиї.

ВИБІР ТЕРМІНІВ ОПЕРАЦІЇ І ЗМІТИ ЩОДО ЗНЕБОЛЕННЯ
Не завжди виникає необхідність ушивати рану особи безпосередньо після її нанесення.
Однак якщо це можливо, то таке «первинне» закриття необхідно виконувати протягом перших 4-6 годин після поранення. Якщо рана виглядає забрудненою і існує підозра, що при первинному ушиванні розвинеться інфекція (навіть після ретельної обробки та рясного промивання), то можна виконати відстрочене первинне закриття. При цьому рана тампонується, очищається, промивається або робиться ще щось, необхідне для її очищення протягом 24-72 год, після чого рана ушивається, зазвичай, в операційній. У цьому типі відстроченого закриття нерідко призначається парентеральна антибіотикотерапія.

Нарешті, загоєння вторинним натягом допускається у випадках, коли догляд за раною, що здійснюється пацієнтом (його родичами, близькими або медичною сестрою, що приходить) і хірургом, призводить до повільного поступового закриття дефекту. Такий підхід може бути сприятливий при цукровому діабеті, хронічній гіпоксії внаслідок серцево-легеневого захворювання або за наявності будь-якого іншого фактора, що істотно утруднює загоєння.
Після загоєння рани рубець можна виправити відповідним чином. Навіть у маленьких дітей незначні ушкодження можна закрити під місцем ін'єкційного знеболюванням. Перед цим з батьками обговорюються необхідні кроки та їм надається правдива інформація.

У певних ситуаціях один із батьків може залишитися з дитиною для підтримки, але тільки якщо хірург відчуває, що має позитивний настрій і він зможе витримати присутність на операції. Провідникова анестезія чи регіональна блокада допомагає зменшити дискомфорт, пов'язаний з інфільтрацією країв рани. Якщо є час, на ділянку блокади нерва можна накласти крем (лідокаїн 2,5% і прилокаїн 2,5%). Зазвичай якщо дитина, будучи фіксованою, достатньо виплакалася і більше не відчуває дискомфорту, вона засинає на більшу частину, якщо не на всю операцію.

При великих пошкодженнях у дітей, якщо порушені або можуть бути порушені кісткові або нервові структури, що підлягають, потрібно загальне знеболювання.
Хірург повинен обговорити з анестезіологом, чи виконати промивання шлунка перед введенням анестетика або переважно почекати кілька годин, - пам'ятаючи, що у засмученої дитини може розвинутися відносна кишкова непрохідність. Тому автор воліє перед інтубацією евакуювати вміст шлунка зондом, введеним через ніс або через рот. Небезпека аспірації є більш обгрунтованою у дітей, які мають коротший стравохід і меншу захисну здатність шлунково-стравохідного сфінктера. Більшості дорослих перед анестезією для первинного закриття рани седація не потрібна.

Однак через різну тривожність для деяких пацієнтів може бути сприятлива парентеральна седація (діазепам) або введення заспокійливого/противорвотного засобу (прометазин). Також у пацієнтів із великими ранами слід розглядати можливість операції під загальним знеболенням. Важливо, щоб хірург розумів, що, хоча зазвичай оцінювані чинники (поширеність рани, наявність кровотечі чи сторонніх тіл) можуть проводити час виконання операції, слід брати до уваги й інші, можливо, менш помітні чинники. Хірург, який надає допомогу пацієнтові з великою раною м'яких тканин обличчя серед ночі після довгого робочого дня, повинен усвідомлювати, чи може він зробити цю роботу добре. До того ж, така операція може вимагати спеціальних навичок (мікрохірургічних), спеціального оснащення, спеціального технічного забезпечення або інших факторів, які неоптимальні в нічний час. У такій ситуації, можливо, розумно накласти на рану пов'язку, почати парентеральну антибіотикотерапію та почекати, поки складеться сприятлива ситуація, - і хірург відпочине (це може зайняти до 12 год).

ЛІКУВАННЯ ОКРЕМИХ РАН
Хоча загальні принципи лікування ран – обстеження, очищення, промивання, ретельне закриття – складають фундамент лікування ушкодження м'яких тканин обличчя, особливості будови цієї галузі вимагають застосування спеціальних технік. Знову ж таки, в розрахунок потрібно брати як функціональні, так і косметичні міркування, причому перші є головними. Однак остаточний вид закритої рани (тобто рубець) слід розглядати з погляду важливості для пацієнта.

Основним моментом укусів тварин є небезпека зараження вірусом сказу, тоді як при укусах людиною потрібно побоюватися інфікування вірусами гепатиту В та С, вірусом простого герпесу та ВІЛ. Укушені рани зазвичай є поєднанням проникнення і розриву, внаслідок розривної дії зубів на тканині. Якщо не відбулося відкушування виступаючої анатомічної структури, такої як вухо чи ніс, то втрачається мінімальна кількість тканини. Глибина проникнення варіює в залежності від міцності шкіри, а також від сили зведення щелеп та ріжучих властивостей щелеп тварин або людини. Загалом людські укуси проникають у тканини обличчя менш глибоко, ніж укуси тварин, це обумовлено формою і довжиною передніх зубів. До того ж люди не схильні до укусів до крові, як через огиду до наявності чиєїсь крові в роті, так і через страх заразитися захворюванням, що передається з кров'ю.

Зрештою, людські укуси зустрічаються менш часто, ніж укуси тварин через наявність у людей більш хитромудрих інструментів, що ранять (ніж, рушниця, бейсбольна біта). Людські укуси часто пов'язані зі сварками коханців і зазвичай бувають в одній області (вухо, ніс, губа), тоді як укуси тварин зазвичай бувають у кількох місцях. До людських укусів слід підходити як до потенційно забруднених ВІЛ, і проводити тест на ВІЛ як у нападника, так і у пацієнта. Необхідно оцінити та встановити рівень проникнення, з особливою увагою до пошкодження підлягають структур, таких як м'язи, протоки та судинно-нервові пучки. При укусах тваринами глибоке проникнення може бути приховано рваними ранами поверхневих тканин, отже обгрунтована ревізія ран після виконання знеболювання. Необхідно пам'ятати, що при укусі старого собаки глибоко в тканині може залишитися зуб, що випав. Внаслідок значного зусилля, що передається тканинам при укусі, можливе пошкодження кісток. Коли собака з великою пащею нападає на маленьку дитину, за допомогою комп'ютерної томографії (КТ) необхідно виключити переломи кісток черепа або нижньої щелепи.

Можна очікувати мікроскопічних ушкоджень оточуючих тканин, необхідно оцінювати життєздатність тканин на підставі не тільки первинного огляду, а й протягом усього процесу екстреної допомоги. Через близькість розташування обличчя та шиї необхідно взяти до уваги, що ушкодження можуть бути і на шиї дитини, і провести ретельне обстеження. Найбільш пріоритетною є оцінка цілісності дихальних шляхів (особливо при укусах, що залучають шию та дно порожнини рота), оцінка небезпеки для життя та визначення неврологічного статусу. На щастя, більшість проникаючих укушених ран зачіпає тільки м'які тканини, але деякі судинні утворення наражаються на небезпеку через своє поверхневе розташування над кістковими виступами, - це поверхнева скронева, лицьова і кутова артерії. При неврологічному огляді слід оцінити функцію лицевого нерва, зір, рухи очного яблука, а також рухи язика. Необхідно запросити відповідних консультантів, а також педіатра, якщо постраждала дитина.

Якщо фізикальне обстеження дає підстави підозрювати ушкодження нервових структур чи кісток, показано КТ. Після стабілізації стану та обстеження пацієнта потрібно виконати профілактичне щеплення від правця та внутрішньовенно ввести антибіотик. Тим, кому раніше не проводилася серійна профілактика правця, її потрібно розпочати негайно. Імунізацію потрібно провести на початку екстреного звернення, щоби не забути. Якщо зараження на сказ можливе, пацієнт повинен отримати першу дозу імуноглобуліну в день травми, після чого вводити вакцину на 0, 3, 7, 14 та 28-й день. Оскільки обробка повідоном може зменшити ризик зараження на 90%, це потрібно зробити обов'язково. За будь-якого значно проникаючого укусу рекомендується ввести внутрішньовенно болюсно цефалоспорин другого покоління.

Якщо можлива перехресна реакція через чутливість до пеніциліну, можна застосувати перорально ципрофлоксацин. Як альтернативу можна використовувати кліндаміцин. Парентеральну дозу слід ввести перед будь-яким хірургічним втручанням, щоб створити потрібний рівень препарату у крові. Якщо поранення тяжкі, то парентеральну антибіотикотерапію можна продовжити або в стаціонарі або вдома. Зазвичай після екстреної хірургічної обробки рани пацієнтів можна відпустити додому з рекомендацією перорального прийому антибіотика широкого спектра дії. Хорошим вибором може бути амоксицилін-клавуланат, цефалексин, кліндаміцин та ципрофлоксацин.

Ключем успішного лікування проникаючих укусів тварин і людини є рясне промивання рани або стерильним фізіологічним розчином або водопровідною водою - для зменшення бактеріального забруднення тканин. Хоча достатньо і кількох літрів фізіологічного розчину, автор вважає за краще використовувати ізотонічний сольовий розчин з повідоном у співвідношенні 2:1, зазвичай в об'ємі 1,5 л. Для ран більшого розміру підійде промивання великим шприцем або трубкою від інфузійної системи, але для менших ран досить пластикового внутрішньовенного катетера і шприца 20 см3. Видалення нежиттєздатних тканин є другим найважливішим лікувальним кроком. Знеболення можна досягти шляхом блокади регіонального нерва (підочноямкового, підборіддя, надблокового та надочноямкового) з подальшою інфільтрацією анестетика. Якщо процедура може зайняти більше 1-1,5 години, то до анестезії можна додати 0,25% бупівакаїн для пролонгування ефекту. Також корисно, особливо у дітей, буферизувати розчин анестетика натрію бікарбонатом (10% загального обсягу анестетика) для зменшення дискомфорту при інфільтрації рани.

При великих ранах і більшість дітей може бути виправдано (і гуманно) загальне знеболювання. При маленьких проникаючих укусах людиною або твариною автор воліє висікати стінки ранового каналу 2-, 3- або 4-мм дерматологічним пробійником для видалення пошкодженої та забрудненої тканини. Це робить канал чистою циліндричною раною, яку можна промити та вільно закрити одним або двома шкірними швами після введення антибактеріальної мазі (мупіроцин) на всю глибину. Шматочки тканини повинні бути очищені ощадливо. Потім оточуючі тканини, до яких буде підшитий клапоть, потрібно трохи відсепарувати, щоб полегшити з'єднання дерми, промити і зшити досить вільно хромованим кетгутом 4-0 або 5-0 (або поліглактиновими швами, якщо є деякий натяг), після чого без натягу накласти епідермальні шви з поліпропілену 6-0 або кетгуту 5-0, що швидко розсмоктується (у дітей).

На рану можна накласти мупіроцинову мазь і застосовувати приблизно протягом тижня після операції. Помилково накладати на укушену рану стерильні смужки, що клеяться, так як важливо контролювати рану на предмет інфекції і дозволити її краям трохи розходитися для вільного відходження серозної рідини. Людські укуси, непридатні для первинного ушивання, можна тампонувати і залишити відкритими, при частій зміні пов'язок та місцевому застосуванні антимікробних засобів, а закрити через 2-4 дні після поранення (якщо вони очистилися) або залишити для загоєння вторинним натягом. Останнє, швидше за все, вимагатиме ревізії рубця. Реплантація повністю відірваної тканини зазвичай непродуктивна, за винятком випадків, коли відірвана частина обличчя - повністю вухо, ніс, повік або губа, коли потрібно при нагоді спробувати накласти мікросудинний анастомоз. Якщо відповідним чином дотримується описаний вище підхід до лікування ран, більшість проникаючих ран від укусів тварин і людини гоїться досить добре.

Однак пацієнт і його сім'я повинні бути від початку готові до неідеального результату і розуміти, що, ймовірно, буде потрібно ревізія рубця. Вона повинна включати щось із наступного: висічення рубця та повторне ушивання; ін'єкції стероїдів; дермабразію; лазерне шліфування; переорієнтування рубця. Є деякі клінічні дані на користь того, що застосування силіконового гелю або захисного покриття може позитивно впливати на рубець, що утворюється. Для рухомих областей, таких як губи, гель практичніший, ніж захисне покриття. Ревізія рубця Е - це процес, який може відбуватися протягом кількох років, з кількома втручаннями, і можливість такого розвитку подій потрібно пояснити якомога раніше, зазвичай у приймальному відділенні. Крім лікування фізичних наслідків укусу тваринам, особливу увагу потрібно приділити психологічній травмі при пораненні дитини домашнім улюбленцем, якщо це сталося. У дитини може виникнути почуття провини, особливо якщо тварина довелося умертвити, і хірург повинен стати підтримкою і порадником, якщо дитина стала замкненою або наляканою.

Пошкодження щоки
Щока, що ушкоджується найчастіше, в силу великої площі поверхні. Імовірні проникні поранення та розриви, хоча відносна стійкість тканин щоки і той факт, що вона «прив'язана» між фіксованими точками вилиці, вуха та нижньої щелепи, зменшують ризик великих розривів. Ножеві, вогнепальні поранення та автомобільні травми становлять більшість м'якотканих пошкоджень щоки, тоді як частота укусів тваринами менша. Проникні поранення латеральних відділів обличчя викликають велике занепокоєння через небезпеку пошкодження привушної залози, лицевого нерва та судин обличчя. На щастя, внаслідок товщини привушної залози і поверхневої м'язово-апоневротичної системи, що покриває її, лицьовий нерв пошкоджується тільки при найглибших пораненнях.

Однак ножові та вогнепальні рани рідко бувають такими неглибокими, щоб не пошкодити хоча б одну з гілок нерва. Обстеження лицевого нерва зазвичай обмежується периферичним стволом і гілками дистальніше виходу з шилососцеподібного отвору. Тому спостереження за довільними рухами пацієнта, що перебуває у свідомості, дозволить визначити, які гілки пошкоджені. Однак електрична стимуляція периферичних відділів лицевого нерва у приймальному відділенні допомагає у лікуванні неконтактних хворих або пацієнтів, які перебувають у несвідомому стані. Огляд рани до промивання може виявити підтікання слини з тіла залози або її вивідної протоки спереду від жувального м'яза. Так як протока і щічна гілка лицьового нерва розташовані поруч, вони можуть бути пошкоджені одночасно. Навіть при інтактному нерві розрив окремих мімічних м'язів (а саме вилицьових або м'язів, що опускає нижню губу) може імітувати пошкодження лицевого нерва.

У бічній частині обличчя, відразу допереду від вуха і щелепи, можуть бути пошкоджені поверхнева скронева і внутрішня верхньощелепна артерії. В результаті може розвинутись активна кровотеча або сформуватися прогресуюча гематома в крилоподібно-верхньощелепному просторі. Внаслідок травми внутрішньої верхньощелепної артерії може спостерігатися важка носова кровотеча, для зупинки якої буде потрібна екстрена артеріографія з емболізацією або оклюзією судини. Вогнепальне поранення латерального відділу особи може також прямо пошкодити щелепи (нижню, верхню) та внутрішню сонну артерію. Якщо це підозрюється на підставі розташування вхідного отвору та ймовірного перебігу ранового каналу, а також інших фізикальних симптомів, то пацієнту (якщо його стан стабільний) потрібно виконати ангіографію та КТ для оцінки можливого кісткового ушкодження. Глибоко в рані можуть знаходитися сторонні тіла, що залишаються «невидимими» для огляду хірурга; рентгенологічне дослідження може виявити ці об'єкти.

Можуть бути неврологічні порушення, що залучають нерви очної ямки, симпатичний ланцюжок і навіть спинний мозок, нервові коріння і вміст черепа через підвіскову ямку. При будь-якій значній травмі потрібно підозрювати пошкодження шийного відділу хребта, доки воно не буде виключено рентгенологічно. В основі черепа є ризик пошкодження IX і XII черепних нервів. Якщо є пошкодження спинного мозку, гематома латерального глоткового простору, що наростає, пенетрація в мозок, стовбур мозку і травма язика, піднебіння, дна порожнини рота, то проблемою стає підтримка прохідності дихальних шляхів. Це може знадобитися при вогнепальних переломах нижньої та верхньої щелеп. Прохідність дихальних шляхів повинна підтримуватися ендотрахеальною трубкою або трахеостомою, за показаннями. Як зазначалося вище, кровотечу з такої судини, як поверхнева скронева або лицьова артерія, зазвичай можна зупинити в приймальному відділенні шляхом притискання. Нерозумно сліпо кліпувати ці судини в рані обличчя, якщо в цьому немає абсолютної необхідності, оскільки існує небезпека ушкодження лицьового нерва та його гілок.

Травма судин більшого калібру, таких як внутрішня верхньощелепна, внутрішня сонна артерії або яремна вена вимагає виконання ангіографії для точної діагностики та емболізації або екстреної операції для зшивання або лігування. Ушкодження периферичного, наприклад лицьового, нерва потрібно оперувати якнайшвидше і визначати протяжність ушкодження. Якщо операція виконується протягом перших 72 годин після травми, для полегшення пошуку дистальних гілок пошкодженого нерва можна інтраопераційно використовувати нейростимулятор. Використання збільшувального скла або операційного мікроскопа необхідне виявлення у травмованих тканинах кінців нерва та полегшення його зшивання. Зазвичай не вдається виконати первинний анастомоз нерва, розірваного внаслідок травми, що проникає; щоб отримати придатні для зшивання неушкоджені нервові пучки, необхідно відсікти гострим інструментом кінці розірваного нерва. Тому, швидше за все, знадобиться вставний трансплантат нервового провідника.

Його можна забрати з чутливого нерва, такого як великий вушний нерв, або якщо він недоступний в результаті травми, з литкового нерва гомілки. На жаль, ці нерви не відповідають лицьовому нерву та його гілкам по діаметру поперечного зрізу, так що з донорського нерва можна виділити смужку з одним або декількома пучками та вшити її в розірваний лицьовий нерв. Вставний трансплантат не повинен зазнавати натягу, але якщо він занадто довгий, то реаксонізація відбуватиметься довше. Потрібно накладати епіневральний шов нейлоном 8-0 чи 9-0; одиночний пучок можна підшити кількома нейлоновими швами по периферії. Після зшивання рану слід знову рясно промити, щоб зменшити ризик місцевої інфекції та запалення у відповідь на наявність сторонніх матеріалів або мертвих клітин. Для оголення проксимальних гілок і стовбура лицьового нерва зазвичай необхідно виконати резекцію поверхні привушної залози. Якщо заліза пошкоджена, розумно провести її хірургічну обробку через паротидектомічний доступ. Глибоку частку привушної залози можна залишити інтактною, оскільки вона буде ймовірним джерелом слинотечі.

Однак якщо розірвано вивідну протоку привушної залози, хірург може вибирати між зшиванням протоки та видаленням залози. Найчастіше вдається виконати дистальний анастомоз нейлоновими нитками 6-0 чи 7-0 під збільшенням. Для виконання циркулярного анастомозу може знадобитися канюляція протоки через отвір Stenson, при цьому потрібно запобігти ушиванню просвіту. Після операції на рану накладають пов'язку, що давить, щоб зменшити стаз слини, і призначають м'яку дієту на 7-10 днів. Всі явно нежиттєздатні тканини потрібно видалити, як і тканини сумнівної життєздатності. Це може стосуватися м'язів як жувальних, так і латеральної мімічної мускулатури. Краї шкірної рани треба висікти, а рану закрити пошарово. Якщо існує великий мертвий простір, або якщо реплантований відірваний клапоть, може знадобитися встановлення невеликого активного або пасивного дренажу. Якщо протоку або привушну залозу пошкоджено або видалено, то може бути переважно, хоча і не обов'язково, активне дренування.

Якщо є кісткова травма, потрібно обробити кістку, домогтися оклюзії і накласти внутрішні стабілізуючі пластини. Навіть якщо рана забруднена, все ж таки можна використовувати мандибулярну/максиллярну фіксацію маленькими пластинами, у поєднанні з дренуванням рани, високодозною парентеральною антибіотикотерапією та рясним промиванням. Первинний анастомоз при розриві лицьового нерва повинен призвести до раннього відновлення протягом 12 місяців. Якщо був використаний вставний трансплантат, тривалість можливого відновлення прямо залежить від довжини трансплантата і того, наскільки дистально розташоване пошкодження. Чим довше трансплантат, тим більше час відновлення, що наближається до 24 місяців; дистальне пошкодження з більшою ймовірністю відновиться у 2 рази швидше. Якщо очікується тривале відновлення, то можна подумати про статичну реабілітацію обличчя в цьому тимчасовому проміжку, включаючи золоті грузики для верхньої повіки, кантопластику (у літніх пацієнтів), підвішування крила носа та ротової спайки з використанням AlloDerm (Lifecell) або Gore-Tex (W.L. і Co.).

Це забезпечить сприятливий вигляд у стані спокою, не заважаючи можливості відновлення рухів. Якщо відновлення не відбувається або неповноцінно, залишається дієва статична підтримка. Рекомендується застосування черезшкірної електростимуляції мускулатури особи для підтримки об'єму та запобігання атрофії. До цього немає очевидних протипоказань, і пацієнт може почуватися комфортно, допомагаючи собі. Якщо анастомоз протоки привушної залози не вдався, то протока стенозується, а заліза стає налитою та запаленою. Лікування антибіотиками, масажем, теплом і сіалогогою може допомогти при гострій обструкції, але заліза або атрофується, або знадобиться вторинна паротидектомія.

Враховуючи затяжний перебіг запалення привушної залози після травматичного стенозу протоки, хірург може обрати як пріоритет первинну паротидектомію під час хірургічної ревізії та реконструкції рани, щоб уникнути цього ускладнення. Інфекції після операцій щодо поранень особи бувають нечасто, переважно внаслідок хорошого кровопостачання. Іншими перешкодами для виникнення інфекції є рясне промивання у приймальному відділенні та в операційній, розумне хірургічне видалення нежиттєздатних тканин, дренування рани за показаннями та післяопераційне призначення антибіотиків на 7-10 днів, залежно від поширеності ушкодження тканин. Гіпертрофічні рубці найчастіше розвиваються після травматичних ушкоджень; їх виразність можна зменшити застосуванням силіконового гелю двічі на день протягом двох місяців після початкового загоєння рани. Якщо виникає постійна косметична проблема, рубці на щоці, що утворилися після рваних або проникаючих поранень, можна скоригувати шляхом їх переорієнтації в лінії напруги шкіри в спокої або шляхом перекладу їх в геометрично ламані лінії та дермабразії. Також допомагає маскуючий макіяж.

Ушкодження м'яких тканин середньої частини обличчя
Травми м'яких тканин середньої частини обличчя можуть проявлятися кровотечею, набряком, утрудненням мови, а також ушкодженнями м'язів та дихальних шляхів. Найбільше занепокоєння у цій галузі викликають губи, ніс та навколоочні структури. Так як губи рухливі, вони піддаються розтягуванню і розриву. Проникні поранення можуть пошкодити зуби, прилеглі ясна та інші утворення ротової порожнини. Ушкодження носа відбуваються внаслідок його виступаючого становища на особі, що робить ніс структурою першого контакту за більшості фронтальних поранень особи. При огляді носа слід звертати увагу насамперед на кровотечу та наявність гематом. Тоді як передня кровотеча зазвичай є наслідком травми м'яких тканин кінчика носа, крил і колумели, задня кровотеча більш небезпечна і може говорити про пошкодження великої піднебінної або піднебінної артерії. Огляд за допомогою лобового рефлектора, носового розширювача або носового ендоскопа після відсмоктування крові зазвичай дозволяє виявити джерело кровотечі.

Гематома носової перегородки є невідкладним станом і має виявлятися якнайшвидше. У стабільного пацієнта джерело вираженої кровотечі найкраще виявляти за допомогою каротидної ангіографії. Якщо хрящі носа розірвані чи відірвані, потрібно їх хірургічне відновлення. При проникаючих пораненнях носа та його порожнини небезпеки піддаються також небо, носоглотка, приносові пазухи, гратчаста пластинка та вміст порожнини черепа. Підтікання спинномозкової рідини можна грубо виявити за допомогою фільтрувального паперу або при хімічному аналізі чистого носового відокремлюваного. При обстеженні губ потрібно з'ясувати, чи є пошкодження наскрізним, тобто чи воно зачіпає слизову оболонку. Якщо проникаюче поранення розташоване близько до краю червоної облямівки, може бути розірвана артерія губи. Необхідно оцінити стан кругового м'яза рота; якщо її безперервність порушена, може розвинутися недостатність закриття рота. Глибокі травми можуть призводити до вивихання зубів і травмування ними навколишніх м'яких тканин; це може відбуватися з будь-якими зубами.

Поранення м'яких тканин можуть поєднуватись з переломами альвеолярного відростка або сегментарними переломами зубних арок. Якщо язик та дно порожнини рота залучені до процесу внаслідок набряку, гематоми чи надриву, необхідно захистити дихальні шляхи. Вогнепальні поранення частіше спричиняють порушення прохідності дихальних шляхів, ніж інші етіологічні фактори проникаючої травми. Ушкодження підочноямкового, підборіддя або надочноямкового нервів потрібно виявляти за допомогою поколювання в області їх іннервації. Ці нерви можуть бути пошкоджені безпосередньо при проникному пораненні, внаслідок набряку або струсу, а також можуть бути внаслідок перелому. Діагноз допомагає уточнити КТ. Якщо існує небезпека для дихальних шляхів, їх прохідність потрібно підтримати насамперед. Це може вимагати простих заходів, наприклад, введення повітроводу або відтягування мови за допомогою прошивної лігатури.

Якщо існує важка обструкція, потрібно зробити екстрену інтубацію через ніс, крикотироїдотомію або трахеотомію для забезпечення прохідності дихальних шляхів до проведення будь-яких діагностичних або лікувальних заходів. Носова кровотеча потребує екстреного тампонування (неадгезивні тампони або мікроволокнисті хірургічні губки, просочені отривіном та тромбіном) або введення балонів, що тампонують. Якщо підозрюється підтікання спинномозкової рідини, то тампонування носа може використовуватися лише як тимчасовий захід для зупинки кровотечі доти, доки пацієнт не буде взятий в операційну для дотування судини або в ангіографічний кабінет для емболізації. Для швидкої зупинки масивної носової кровотечі хірургічний доступ може визначатись даними ендоскопічного дослідження порожнини носа. Якщо джерело кровотечі знаходиться в нижній частині порожнини носа, можна лігувати внутрішню верхньощелепну артерію через трансантральний доступ за допомогою тонких металевих кліпс. До лігування внутрішньої верхньощелепної артерії для тимчасової зупинки кровотечі в область отвору великої піднебінної артерії в порожнині рота можна також інфільтрувати рідину.

Якщо джерело кровотечі знаходиться високо в порожнині носа, то можна використовувати зовнішній етмоїдектомічний доступ з виділенням передньої та задньої гратчастої артерій та їх кліпуванням або біполярною електрокоагуляцією. Для доступу до задньої гратчастої артерії спочатку потрібно перетнути, після лігування або коагуляції, передню артерію. Але якщо після цього кровотеча зупинилася, то задню артерію не треба чіпати. Вона є цінним орієнтиром відстані до зорового отвору. Якщо хрящі крил носа розірвані чи відірвані, їх необхідно очистити і пришити в потрібному анатомічному місці хромованим кетгутом 4-0. Колоті поранення носа зазвичай гояться добре при мінімальній обробці та ушиванні без натягу. При наскрізних пораненнях носа слід закривати лише одну поверхню, як правило, шкірну. Особливу увагу потрібно приділити тому, щоб точно зіставити краї крила носа, якщо воно розірвано, оскільки будь-яка розбіжність буде помітна. Шкірні рани можна закривати поліпропіленом 6-0.

Стеноз ніздрів є найчастішим ускладненням пошкодження м'яких тканин кінчика носа і може вимагати розширення присінка за допомогою Z-пластики або складного вуха трансплантата. Також можуть допомогти дилятації, ін'єкції стероїдів та м'які стенти для ніздрів. Якщо пошкоджена і стала неспроможною область носового клапана, зазвичай з успіхом використовується внутрішнє шинування накладкою з хрящового трансплантата. Лікування розривів губ залежить від глибини поранення. Якщо губа пошкоджена лише частково, то можна пошити лише шкіру. Якщо м'яз порушено, то його необхідно зіставити хромованим кетгутом 4-0 або поліглактином 4-0, намагаючись повністю пошити розбіжність, щоб не виник дефект цілісності. Якщо поранення захоплює всі шари, то внутрішній слизовий шар потрібно без натягу пошити занурювальним швом із хромованого кетгуту 4-0, щоб не було застою слини і не розвинулася інфекція. Особливу увагу слід приділити зіставленню шкірного краю червоної облямівки - для верифікації цієї лінії зручно використовувати операційну лупу.

Червону облямівку можна пошити шовком 6-0, залишаючи «хвости» ниток на поверхні. При правильному зшиванні поранення губи гояться добре і сфінктерна дія ротового отвору зберігається. Якщо кут спайки рота стає менш гострим, можна виконати комиссуропластику з допомогою слизової оболонки порожнини рота. Виїмку губи («свистяча деформація») внаслідок неповного зшивання кругового м'яза рота можна усунути шляхом висічення цієї деформації та правильного зіставлення м'яза та шкіри. Якщо край червоної облямівки зіставлений неправильно, необхідно виконати ревізію і повторне, наскільки можна, найточніше зіставлення. Розриви повік можуть бути важкими, навіть якщо вони не супроводжуються ускладненнями. При вертикальних розривах вільного краю верхньої або нижньої повіки потрібно накласти шовкові шви 5-0 або 6-0 з довгими хвостами на передню і задню крайові лінії, а також через область мейбомієвої залози між краями, зіставивши шкіру підшкірними швами. Ці шви потрібно тримати протягом 2 тижнів, щоб краї загоїлися повністю.

Тарзальну пластинку можна зіставити матрацними або восьмиподібними швами з Vicryl 5-0, а круговий м'яз ока - пошити хромованим кетгутом 5-0. Шкіри можна зробити з поліпропілену 6-0. На лінію швів можна накласти антибактеріальну, наприклад, тобраміцинову, очну мазь. Горизонтальний розрив століття менш сприятливий, внаслідок того, що ушкоджуються м'язи, що піднімають верхню повіку (леватор і м'яз Miiller) і ретрактори краю нижньої повіки. Якщо в рані видно жир, то пошкоджено перегородку очної ямки, що підвищує ризик травми цих структур. Повинне бути проведене повне офтальмологічне обстеження та ревізія рани. Якщо м'язи, що піднімають верхню повіку, перетнуті, їх необхідно пошити в анатомічному положенні швами з Vicryl 5-0 і відзначити положення століття.

Якщо результат неоптимальний, може знадобитися повторна реконструктивна операція. Ретрактори нижньої повіки не такі важливі з точки зору зіставлення, але хірург повинен переконатися, що нижній косий і нижній прямий м'язи не пошкоджені і, при необхідності, відновити їх. Ушкодження сухожиль медіального або латерального кута ока потрібно усунути шляхом зіставлення або підшивання до окістя очниці, за показаннями. У всіх випадках необхідно захищати рогівку, змащуючи її ізотонічним сольовим розчином. Пошкодження дренажної системи сльози вимагатиме канюляції м'якою силіконовою трубкою, що прив'язується в порожнині носа і залишається на місці протягом не менше 2 тижнів, але оптимально - 6 тижнів. Трубку можна видалити ендоскопічно. При складних травмах бажано проводити операцію разом із офтальмологом.

ВИСНОВОК
Ушкодження м'яких тканин обличчя можуть бути складними, що вимагають ретельного виявлення залучених структур та поширеності ушкодження, ретельного аналізу можливостей лікування та розробки хірургічного плану, що враховує майбутню реконструкцію. Досягнення адекватного комфорту пацієнта шляхом знеболювання дозволяє хірургу зосередитись на обробці та закритті рани. Рясне промивання, ретельне видалення нежиттєздатних тканин, зіставлення анатомічних структур та ретельне закриття шкіри є ключовими моментами оптимального лікування ран. Необхідно запідозрити, виявити, а потім адекватно лікувати ушкодження важливих та життєво необхідних структур. Післяопераційне лікування включає місцеву та системну антибіотикотерапію, ретельний догляд за раною, застосування силіконового гелю для зменшення рубцювання, а також вибір методів приховування та ревізії рубців. Нарешті, докладне знання фізіології та тривимірної анатомії обличчя та підлягають структур необхідне досягнення найкращих функціональних і косметичних результатів. Пацієнт та його сім'я повинні також відчувати психологічну та емоційну підтримку. Ревізія рубців та функціональна реабілітація можуть зайняти багато часу, вимагати множинних втручань та великих зусиль, тому пацієнт повинен зрозуміти це якомога раніше.