Гемолітична хвороба плода та новонародженого

Захворювання, яке обумовлене несумісністю крові матері та плода за різними антигенами, які є в крові новонародженого (успадковані від тата) і які відсутні в крові мами.

Найчастіше розвивається, якщо несумісна крові матері та плода за резус-антигеном (1 випадок на 200-250 пологів). Резус тіла за Вінером мають кілька типів - Rh0, Rh", Rh". За пропозицією Фішера-Рейса, типи резус-антигена стали позначати відповідно літерами D, Е і С. Зазвичай резус-конфлікт розвивається при несумісності Rh0, тобто (D)-антигену, за іншими типами - рідше. Причиною гемолітичної хвороби може бути і несумісність щодо антигенів системи АВО.

Антирезус-антитіла утворюються у 3-5% жінок з резус-негативною кров'ю при вагітності плодом з резус+кров'ю.

При першій вагітності рідше народжуються діти з резус-конфліктом, це частіше зустрічається при другій-третій. При несумісності АВО захворювання може розвинутись і за першої вагітності.

Гемолітична хвороба новонароджених може проявитися у таких випадках:

1. дитина гине під час внутрішньоутробного розвитку (на 20-30-й тижні);

2. народжується з універсальним набряком;

3. у формі важкої жовтяниці, що рано розвинулася, або

4. тяжкої анемії.

Зміни в організмі плода при ГМБ

Гіпербілірубінемія не робить великого впливу на стан плода тому що печінка матері функціонує на знешкодження білірубіну, що утворюється. Гіпербілірубінемія є небезпечною для новонародженого.

У плода з немолітичною хворобою виявляються водянка зі здуттям живота, підшкірний набряк, анемія з переважанням незрілих форм еритроцитів, асцит, збільшені печінка та селезінка, порожнини серця розширені, гідроторакм, у легенях – повнокров'я, у нирках – еритропоезі. Плацента набрякла, збільшена, часто до 50% розміру плода, жовтого кольору за рахунок пігментів, що виділяються нирками плода.

Гемолітична хвороба часто розвивається у новонародженого– у процесі народження в кровотік надходять материнські антитіла до перетину пуповини.

Після народження токсичний непрямий накопичується у тканинах новонародженого. У клітинах нервової системи порушено процеси клітинного дихання.

Можливі наступні варіанти проникнення антитіл через плаценту:

1. під час вагітності, що призводить до вроджених форм ГХН

2. під час пологів, що веде до розвитку післяпологової жовтяничної форми;

Щоб діагностувати ГМБ у новонародженого, відразу після народження у дитини беруть аналізи на визначення групи крові, резус-фактора, гемоглобіну, вміст білірубіну, кількість еритроцитів. У нормі гемоглобін становить 38,4 г/л, білірубін – 11,97-47,88 мкммоль/л, еритроцити – 6,0 10|2/л

Форми гемолітичної хвороби новонародженого

Гемолітична анемія- Найбільш легка форма. У новонародженого знижений рівень гемоглобіну, як і кількість еритроцитів. Шкірні покриви бліді, печінка та селезінка злегка збільшені. Вміст гемоглобіну та білірубіну – на нижній межі норми. Анемічна форма ГМБ виникає через вплив невеликої кількості резус-антитіл на доношений або майже доношений плід. Ізоімунізація плода відбувається частіше під час пологів. Основна ознака легкого ушкодження – анемія.

Гемолітична анемія у поєднанні з жовтяницею– зустрічається найчастіше, характеризується як тяжка форма захворювання.Характеризується гіпер-або нормохромною анемією, жовтяницею та гепатоспленомегалією. Склоплідні води мають жовтяничне фарбування, як і первородне мастило, пуповина, плодові оболонки та пуповина. Вміст непрямого білірубіну більший за верхню межу норми на 10-20 мкммоль/л. Стан новонародженого тяжкий та погіршується. Якщо погодинний приріст білірубіну йде в 5-10 разів, то розвивається «ядерна жовтяниця», що говорить про поразку ЦНС. У разі може виникнути сліпота, глухота, розумова неповноцінність. Вміст гемоглобіну становить нижче за норму. Жовтянична форма виникає, якщо антитіла діють на зрілий плід нетривалий час. Нерідко приєднуються інфекційні ускладнення – пневмонія, респіраторний дистрес-синдром, омфаліт. Після 7 діб життя патогенна дія антитіл, що проникли в кров плода, припиняється.

Гемолітична анемія у поєднанні з жовтяницею та водянкою- Найважча форма захворювання. Новонароджені або народжуються мертвими, або вмирають у ранньому неонатальному періоді. Симптомами захворювання є: анемія, жовтяниця та загальний набряк (асцит, анасарка), виражена спленомегалія. Може розвивається геморагічний синдром. Проникнення антитіл матері через плаценту відбувається далеко не завжди, тяжкість ураження плода не завжди відповідає титру (концентрації) резус-антитіл у крові вагітної жінки.

Лікування ГМБ плоду

Проводять внутрішньоматкові гемотрансфузії під контролем ультразвуку після 18 тижнів вагітності. Внутрішньоутробне переливання крові дає шанс для виношування вагітності.

За технікою проведення гемотрансфузія поділяється на:

Внутрішньочеревну- проводять на термін до 22 тижнів вагітності,або якщо внутрішньосудинне переливання неможливе. Проколюється черевна порожнина, стінка матки, черевна порожнина плода. Вводиться одногрупна та резус-негативна еритроцитні маси. Після абсорбції лімфатичною системою досягає судинної системи плода. Також виробляють забір налаїзів визначення групи крові, резус-фактора, каріотипу плоду, гемоглобін.

Внутрішньосудинну- Виконується кордоцентез. Відень пуповини проколюють біля входження плаценти, виробляють забір крові для аналізів (визначають гематокритічне число плода), вводять еритроцитну масу, знову виробляють забір крові на аналізи та для оцінки проведеної терапії. Переливання компонентів відбувається безпосередньо в кров плода, що рятує йому життя за сприятливого результату.

Л перебіг гемолітичної хвороби новонародженого

Найбільш ефективні такі методи:

1. замінне переливання кровіновонародженому, внаслідок якого виводиться резус-антитіла та білірубін. Наростання титру антитіл у матері під час вагітності до 1:16 та вище має насторожити неонатолога щодо ГМБ у новонародженого. Найбільш несприятливо, коли антитіла знижуються перед пологами, що свідчить, що вони перемістилися до плоду. Тяжку форму гемолітичної хвороби можна припускати за наявності жовтяничного фарбування шкіри, сироподібного мастила, посліду, навколоплідних вод, набряклості та збільшення печінки плода.

До факторів ризику білірубінової енцефалопатії належать:

o низька вага новонародженого - менше 1500 гр.

o Низький вміст загального білка менше 50 г/л - - гіпопротеїнемія

o Низький вміст глюкози – менше 2,2 ммоль/л - гіпоглікемія

o Низький вміст гемоглобіну – менше 140 г/л - анемія

o Внутрішньоутробне інфікування плода, поява жовтяниці у першу добу

Показання до замінного переливання крові:

o поява жовтяниці відразу після пологів або в перші години життя;

o швидкий погодинний приріст білірубіну в перші години життя 6,8 ммоль/л

o рівень гемоглобіну нижче 30 г/л.

Для замінного переливання крові використовують одногрупну або 0(1) групи резус-негативну еритроцитну масу та плазму [одногрупну або AB(IV)].

При конфлікті у системі AB0 еритроцитна маса має бути 0(1) групи, суспензована в плазмі AB(IV) групи. При несумісності крові з рідкісних факторів проводять індивідуальний підбір донорів.

У новонародженого виводять 40-50 мл крові та вводять стільки ж еритроцитної маси. При повторному замінному переливанні дози зменшують у 2 рази. Загальний об'єм еритроцитної маси становить 70 мл на 1 кг тіла дитини.

Замінне переливання крові є ефективним для видалення з організму новонародженого токсичних продуктів гемолізу, непрямого білірубіну, антитіл та недоокислених продуктів проміжного обміну. Можливі ускладнення: серцева недостатність, повітряна емболія, інфекція, анемія, геморагічний синдром.

2. Фототерапія- опромінення новонародженого за допомогою флюоресцентної лампи Фототерапія сприяє перетворенню вільного білірубіну в шкірі та капілярах на нетоксичні метаболіти (білівердин), що виділяються із сечею та жовчю плода. При цьому альбуміни втрачають здатність зв'язувати білірубін. Світло проникає у шкіру новонародженого на глибину до 2 см.

Показання до фототерапії:

o кон'югаційна жовтяниця (у доношених новонароджених) при непрямому білірубіні в сироватці до 170-188 мкмоль/л

o гемолітична хвороба новонародженого за резус-фактором та груповою несумісністю;

o стан після замінного переливання крові при тяжкій формі гемолітичної хвороби;

o профілактика у новонароджених із групи ризику розвитку гіпербілірубінемії (перинатальна гіпоксія, незрілі та недоношені новонароджені, порушення терморегуляції).

У новонароджених можуть розвинутись токсичні ефекти – еритема, диспенсія, опіки, гіпогідратація. Припиняється значення прямого білірубіну більше 85 мкмоль/л.

3. Терапія внутрішньовенними імуноглобулінами. Імуноглобуліни у високих дозах блокують Fс-рецептори, які беруть участь у цитотоксичній реакції антиген - антитіло і тим самим знижують гіпербілірубінемію.

Новонародженим внутрішньовенно вводять ІмБіо-імуноглобуліни у дозі 800 мг/кг на добу протягом 3 днів. Поєднують із фототерапією.

Доомплекс терапії ГМБ новонародженого- замінне переливання крові, фототерапія та внутрішньовенне введення імуноглобуліну – знижує частоту та тяжкість патології, покращує прогноз розвитку дітей.

Вважається, що після першої вагітності резус-позитивним плодом сенсибілізація відбувається у 10% резус-негативних жінок. При кожній наступній вагітності резус-позитивним плодом імунізується 10%.

З 1000 народжують у 170 буде резус-негативна кров. З них у 100 жінок дитина буде резус-позитивною.

При неухильному виконанні методики специфічної профілактики резус-сенсибілізації можна практично вирішити проблему резус-конфліктної вагітності.

Бережіть себе!

– захворювання, що характеризується гемолізом еритроцитів плода через ізосерологічну несумісність матері та плода за системою Rh (рідше за AB0, Kell-cellano, Lutheran, HLA Lewis та ін.)

Патогенез ГХН

Попадання в кровотік матеріRhАГ (при позаматковій вагітності; мимовільному та штучному перериванні вагітності, пологах; прееклампсії; ПОРНП, травмах живота, оперативному розродженні; інвазивних процедурах у порожнину матки; переливання несумісної крові в анамназі)

ВиробленняIgM

Повторне влученняRhАГ

Сенсибілізація організму матері

Масивна продукціяIgG

Проникнення з кровотоку матері до плода

Взаємодія з гіпертензією еритроцитів плода

Гемоліз→ утворення непрямого білірубіну

↓ ↓

Анемія Нагромадження білірубіну→ ураження ГМ

↓ ↓ ↓

Посилений синтез еритропоетину Жовтяниця Енцефалопатія

Виникнення екстрамедулярних кровотеч у печінці, селезінці, надниркових залозах, плаценті, кишечнику.

Обструкція портальної та пуповиної вен

Портальна гіпертензія

Порушення функції печінки

Гіпербілірубінемія, гіпопротеїнемія

↓колоїдно-осмотичного тиску крові

Асцит, набряки у плода

Компенсаторне підвищується серцевий викид та МОС

Формування гіпердинамічного типу кровообігу

Гіпертрофія міокарда

Прогресуюча тканинна гіпоксія та ацидоз

Таким чином, анемія та гіпербілірубінемія – основні симптоми ГШП, а при тяжких формах водянка плода.

Клініка: Специфічної клініки немає, діагностують на підставі лабораторних та інструментальних обстежень.

Діагностика:

• Вивчення анамнезу
• Визначення титру еритроцитарних АТ у периферичній крові матері з початкових термінів вагітності: 1 раз на місяць до 32 тижнів, 1 раз на 2 тижні з 32-35 тижнів, після 35 тижнів 1 раз на 1 тиждень. АТ виявляється за допомогою непрямої/прямої реакції Кумбса.

Титр АТ під час вагітності може бути без змін, може бути підвищеним або зниженим.

Ведення вагітних при ізоімунізації:

• Рання діагностика ГШП.
• Визначення терміну та методу розродження.
• З ранніх термінів вагітності визначення Rh АТ та їх титру протягом усієї вагітності.
• Якщо є ОАГ анамнез і титр вище 22 в 22-23 тижні вирішити питання проведення інвазивних діагностичних процедур.

УЗД:

• Збільшення товщини плаценти від терміну вагітності на 0,5-1 см
• Збільшення розмірів печінки та селезінки плоду
• Багатоводдя
• Розширення вен пуповини понад 10 мм.
• Асцит у плода
• Кардіомегалія, перикардіальний випіт
• Гідроторакс, гідроцефалія

У вагітних до 32 тижнів 1 раз кожні 4 тижні. Після 32 тижнів кожні 2 тижні, при підозрі на важку форму між кожним УЗД 1-3 дні, що б не прогаяти час для розродження.

УЗДГ - провідний метод у діагностиці анемії плода, це дослідження мозкового кровотоку за середньою мозковою артерією та функціональний стан плода. Швидкість більше ніж 1,5 свідчить про розвиток гіпердинамічного типу кровообігу – важка форма.

Амніоцентез - Дослідження амніотичної рідини, взятої за допомогою тонкої голки через прокол в животі.

Показання: загибель дітей від ГХН у попередніх пологах; наявність дітей, які перенесли замінне переливання крові; наявність титру; мертвонароджені в анамнезі.

При ГШП за рахунок гемолізу еритроцитів відбувається збільшення оптичної густини білірубіну в амніотичній рідині.

Кордоцентез - Пункція пуповини плода. Кров плода досліджують на групу та резус належність, рівень гемоглобіну та гематокриту, білірубіну.

Кардіотографія - Моніторування плода щодня.

Внутрішньоутробне внутрішньосудинне переливання крові плоду. Показання: гемоглобін та гематокрит 15 % і більше по відношенню до гестаційної норми. Використовують еритроцитарну масу 0(I) групи Rh – з терміном зберігання трохи більше 24 годин.

Однією з найважчих дитячих патологій є гемолітична хвороба новонароджених (ГБН), що відбувається при конфлікті імунних систем мами та дитини, що супроводжується масовим руйнуванням червоних кров'яних тілець. Тому дана хвороба плода і новонародженого ще відома як еристобластоз.це сумний результат категоричних відмінностей крові матері та дитини за системою резус або АВО.

Головна причина еритробластозу немовляти – протилежна відмінність крові мами та малюка, частіше за резус-фактором. Найрідше винуватцями є антигени груп крові (у системі АВО), і найрідше стикаються з протиставленням іншого характеру.

У чому схильність до резус-конфлікту мами та малюка? Коли мама з мінус-резусом вагітна малюком із плюс-резусом. Найчастіше саме тому проявляється гемолітична хвороба новонароджених, починаючи розвиток вже в утробі матері.

Причиною зіткнення імунітетів за системою АВО є розбіжність за групами крові: Про(1)-групу крові у матері та А(2) або B(3) у плода.

Варто зазначити, що не завжди дитина з'являється на світ хворою.І лише тоді, коли в матері раніше відбулася так звана сенсибілізація, тобто підвищилася чутливість до чужорідних компонентів крові, з якими вона зіткнулася з тих чи інших причин.

Сенсибілізація матері може мати різні джерела. Наприклад, мати з негативним резус-фактором сенсибілізується після того, як їй зробили переливання крові з позитивним резусом (це могло статися дуже давно навіть коли вона була дитиною). Крім того, сенсибілізація відбувається при викидні, і якщо був штучний аборт. Також головними винуватцями сенсибілізації матері виступають пологи. Тому з кожною наступною дитиною ризик збільшується.

Якщо йдеться про імунну несумісність за системою АВО, не важливо, яка у жінки за рахунком вагітність, оскільки ми щодня стикаємося із сенсибілізацією до антигенів – при їді, з щепленням, під час деяких інфекцій.

Окрім вищезгаданих розбіжностей за резус-фактором та системою АВО особливе місце займає плацента, оскільки вона забезпечує безпосередній контакт організмів мами та малюка, коли він перебуває в утробі. При порушенні бар'єру як такого, легше відбувається обмін антитіл та антигенів у кровотоках мами та малюка.

У пренатальний період разом із еритроцитами всередину проникають ворожі кров'яні тіла. Ці тіла (резус-фактор, антигени А і В) сприяють утворенню в крові антитіл, а вони потім проникають крізь захисний бар'єр у кровотік малюка, що виношується. Підсумком такого обміну є об'єднання антигенів та антитіл, що викликають патологічну руйнацію червоних кров'яних тілець.

Наслідки такого руйнування з участю ворожих тіл надають згубний вплив в розвитку організму плода. Як один із наслідків такого розпаду – зростання концентрації токсичного білірубіну та розвиток анемії (малокрів'я).

Білірубін, що не пройшов через печінку, є токсичним для людини, і тим більше, для немовляти. Він має властивість долати перешкоду, що розділяє кровоносну систему та ЦНС, а також викликає ушкодження підкіркових ядер та кори головного мозку, що є причиною «ядерної жовтяниці».

Якщо розвинулася, то в результаті руйнування еритроцитів утворюються нові кров'яні тільця - еритробласти. Тому ця хвороба також називається еритробластоз.

Форми

Залежно від типу імунологічного конфлікту виділяють такі форми

• Гемолітична хвороба новонароджених внаслідок конфлікту щодо резус-фактору;
• Гемолітична хвороба новонароджених унаслідок конфлікту за групою крові (АВО-несумісність);
• Більш рідкісні форми (конфлікт щодо інших антигенних систем).

Клінічні форми:

• Набрякла;
• Жовтянична;
• Анемічна.

За ступенем тяжкості виділяють такі форми захворювання:

• Легка: симптоми виражені помірно або є лише лабораторні показники.
• Середньоважка: білірубін у крові підвищений, проте інтоксикація та ускладнення не виявлені. У перші 5–11 годин після народження немовляти проявляється (залежить від резус-конфлікту або АВО-конфлікту), у 1 годину життя менше 140 г/л, білірубін у крові з пуповини перевищує 60 мкмол/л, печінку та селезінку збільшено у розмірах.
• Тяжка: набрякла форма недуги, симптоми ядерної жовтяниці, розлади дихання та серцевої функції.

Симптоми

Клінічні симптоми різні при тій чи іншій формі патології: набрякової, анемічної або жовтяничної.

Набрякла

Набрякова форма, аналогічно звана водянкою плода, є найрідкіснішою, при цьому за тяжкістю перебігу хвороби перевершує всі інші. Ось її ознаки та симптоми:

• Початок розвитку – внутрішньоутробний;
• Висока ймовірність викидня в першому триместрі вагітності;
• Рідше – пізніша загибель плода або народження в обтяженому положенні з набряками, характерними для цієї форми, глибокий дефіцит гемоглобіну та еритроцитів у кровотоку, з кисневим голодуванням та серцевою недостатністю;
• Сильна, майже воскова, блідість шкіри немовляти;
• Різке посилення м'язів; рефлекторне пригнічення;
• Великий живіт через збільшення печінки та селезінки;
• Великі набряки тканин.

Анемічна

Анемічна форма - найлегша з можливих. Її симптоми:

• Можна розпізнати найближчим часом (до 4-5 діб) після народження дитини;
• Поступово розвивається недокрів'я, шкірні та слизові покриви бліднуть, збільшується живіт;
• У цілому нині не сильно впливає самопочуття дитини.

Жовтянична

Жовтянична форма – найпоширеніша. Її симптоми:

• Тканини набувають яскраво вираженого жовтого відтінку через гіпернакопичення в кровотоці пігменту білірубіну та його похідних;
• Дефіцит барвника пігменту та червоних тілець в одиниці об'єму крові;
• Значне збільшення селезінки та печінки у розмірах.

Розвиток жовтяниці відбувається невдовзі після народження немовляти, іноді через 24 години. Згодом прогресує.

Шкірні покриви та слизові дитини стають жовтими, навіть помаранчевими. Тяжкість перебігу хвороби залежить від того, наскільки рано вона виявилася. Чим більше накопичується білірубін у крові, тим у дитини сильніше проявляється млявість та сонливість. Спостерігається пригнічення рефлексів та зниження м'язового тонусу.

На 3–4 добу концентрація токсичного білірубіну стає критичною – понад 300 мікромоль на літр.

Жовтяниця набуває ядерної форми, коли уражаються підкіркові ядра мозку. Це можна зрозуміти за ригідністю потиличних м'язів і опістотонусу, симптомом «західного сонця», пронизливим мозковим криком. До кінця тижня шкіра стає зеленого відтінку, кал - безбарвним, зростає показник прямого білірубіну.

Діагностика

Необхідно проводити допологову діагностику конфлікту імунної системи матері та плода. У зоні ризику перебувають жінки з викиднями, мертвінням, дітьми, що померли, в першу добу від жовтяниці, якщо матері робили переливання крові без урахування резус-фактора.

• Необхідно визначити резус та АВО-групу батьків дитини. Мати з негативним, а плід із позитивним резусом входять до групи ризику. Перевіряють генотип батька із прогнозом резуса майбутніх дітей. У небезпечному становищі також перебувають жінки із І групою крові.
• Перевіряють динаміку титру протирезусних антитіл, якщо жінка має негативний резус, щонайменше тричі на період виношування.
• Роблять паркан навколоплідної рідини на 34-му тижні, якщо є ризик.
• Обов'язково проводиться ультразвукове дослідження щодо потовщення плаценти і багатоводдя.

Також проводять післяпологову діагностику на підставі клінічно проявлених симптомів під час пологів і одразу після них, а також при лабораторних показниках хвороби. Призначається консультація дитячого гематолога, який курируватиме лікування у разі, якщо патологію виявлено.

Лікування

При важких формах недуги лікування відбувається так:

• Проводять переливання крові із заміною (випускають «погану» кров і проводять переливання донорської);
• Проводять гемосорбцію – кров пропускають через або смоли, здатні до поглинання токсичних речовин;
• Забирають деяку кількість крові і видаляють із неї плазму, що містить токсичні компоненти.

Переливання із заміною допомагає позбутися непрямого білірубіну та згубних антитіл із крові немовляти та підвищити кількість червоних кров'яних тілець.

• Обов'язково почитайте:

Щоб провести таке переливання застосовують кров з негативним резусом і тією ж АВО-групою, як у немовляти. Зараз намагаються не переливати цільну кров, щоб не знизити небезпеку передати ВІЛ чи гепатиту, а використовувати масу еритроцитів із негативним резусом чи плазму, залежно від групи системи АВО.

У разі якщо захворювання має легку форму або проводилося оперативне лікування, роблять таке:

• Вливають внутрішньовенно глюкозу та препарати на основі білка;
• Призначають індуктори мікросомальних ферментів печінки;
• Вітаміни С, Е, групи В, кокарбоксилазу, що покращують функціонування печінки та нормалізують процеси метаболізму.

Якщо спостерігається синдромне згущення жовчі, призначаються внутрішньо жовчогінні. Якщо виражена анемія, роблять еритроцитарне переливання. Паралельно призначається фототерапія, тобто тіло дитини опромінюється флуоресцентною лампою білого чи синього світла. Непрямий білірубін, що знаходиться в шкірі, окислюється, з нього утворюються водорозчинні компоненти, які виводяться природним чином.

Ускладнення та наслідки

Якщо хвороба носить важкі форми, ускладнення можуть бути найневтішнішими, незважаючи на лікування:

• Плід може загинути під час вагітності або першого тижня після народження;
• Дитина може стати інвалідом, у тому числі церебрально паралізованою;
• Може повністю втратити слух чи засліпнути;
• Можуть спостерігатись психомоторні порушення;
• Може розвинутися через застою жовчі;
• Часто спостерігаються порушення психіки.

Червоні кров'яні тільця дитини можуть мати відмінності у властивостях із аналогічними клітинами мами. У випадку, якщо плацента пропускає такі еритроцити, вони перетворюються на чужорідних антигенів, і реакцією у відповідь є вироблення антитіл організмом мами. Проникнення антитіл в організм плода може спричинити:

• Гемоліз (розпад еритроцитів);
• Вкрай небезпечну жовтяницю.

Профілактика

Профілактика гемолітичної хвороби ділиться на специфічну та неспецифічну:

• При неспецифічній профілактиці проводять переливання з урахуванням групи та резус-фактора та зберігають вагітності;
• При специфічній профілактиці вводять імуноглобулін анти-Д у першу-другу добу відразу після пологів (якщо є резус конфлікт мами та дитини) або аборту.

У тому випадку, якщо під час вагітності збільшується концентрація антитіл у крові, застосовують:

• гемосорбцію;
• 3-4-кратне внутрішньоутробне замінне переливання крові на 27-му тижні з використанням відмитих еритроцитів О(I) групи з негативним резусом і подальше розродження з 29-го тижня вагітності.

Гемолітична хвороба плода та новонародженого – небезпечне захворювання, яке можна і необхідно запобігти вчасно, ще на перших термінах вагітності, спостерігатися у фахівців.

Зміст:

Однією з найпоширеніших патологій, що виникають у вагітних жінок, вважається гемолітична хвороба плода. Вона розвивається на основі імунного конфлікту організмів матері та майбутньої дитини. Імунологічна несумісність пов'язана з конфліктом по резус-фактору. Її прояв спостерігається у 97% випадків. Набагато рідше можна зустріти несумісні групи крові. Під дією патологічних механізмів порушуються функції печінки та селезінки.

Що це таке гемолітична хвороба

Гемолітична хвороба плода вважається патологічним відхиленням, що виникає при внутрішньоутробному розвитку. Її суть полягає в імунологічному конфлікті між материнським організмом та плодом. Ця ситуація виникає через несумісність складу крові матері та дитини, де міститься різна кількість антигенів.

Внаслідок такого конфлікту в організмі плода гинуть еритроцити. Материнські антитіла, долають захисний бар'єр плаценти та допомагають виведенню з еритроцитів гемоглобіну. У процесі їх розпаду відбувається утворення токсичних елементів, які збільшують кількість білірубіну та незрілих еритроцитів. Це відбувається, коли у плоду присутні батьківські антигени, а в материнському організмі їх немає. Подібне порушення викликає анемію, жовтяницю та набряки, а іноді й загибель майбутньої дитини.

Причиною гемолітичної хвороби є розвиток конфлікту між різними резус-факторами. Іноді присутня несумісність за групами крові та деякими видами антигенів. Своєчасне виявлення патології разом із правильним лікуванням збільшують шанси на сприятливий прогноз.

Причини гемолітичної хвороби

Головна причина патології полягає у імунологічному конфлікті, пов'язаному з несумісністю крові. І тут материнський резус-фактор має негативне значення, а плода –позитивний показник. Таким чином, виникає резус-конфлікт, особливо коли у жінки це вже не перша вагітність.

Серйозною причиною є несумісність щодо груп крові. У матері є 1-а група, а у дитини будь-яка інша. При конфлікті антигенів А та В, які потрапляють у материнську кров через плаценту, виробляються захисні антитіла. Далі виникає конфлікт між антигенами та антитілами. Така несумісність часто розвивається вже під час першої вагітності, проте протікає у легшій формі.

У поодиноких випадках конфлікти можуть відбутися і між різними видами антигенів. В основному це M, N, S і Р-антигени, системи Даффі, Келл та інші фактори, здатні викликати несумісність.

Симптоми та ознаки

Рання стадія захворювання протікає без будь-яких специфічних особливостей та практично не визначається. Вагітність проходить у нормальному режимі, без відхилень. При подальшому внутрішньоутробному розвитку плода спостерігаються симптоми, що виявляються в індивідуальному порядку.

Основні прояви гемолітичної хвороби:

• Найбільш тяжкий прояв пов'язаний із внутрішньоутробною загибеллю плода, що припадає на період з 20-го по 30-й тиждень розвитку. За відсутності вчасно зробленого УЗД або аналізів крові, дитина, яка померла, може перебувати в утробі 10 — 14 днів. Кровотеча відсутня, а жінка почувається добре і ні про що не підозрює. Неприйняття термінових заходів може призвести до зараження крові та інших неприємних наслідків.
• Виникнення набряків у плода, що виявляється у зростанні його маси. В організмі поступово накопичується клітковина, внутрішні органи збільшуються у тому числі серце, печінка, нирки та селезінка. Відбувається збільшення розмірів плаценти. Тяжка анемія нерідко призводить до загибелі плода. Це може статися ще в утробі матері або під час пологів.
• При жовтяничному різновиді захворювання плода вагітність проходить у звичайному порядку і закінчується природними пологами. Подальші заходи проводяться щодо вже народженої дитини через пару годин після її появи світ. У крові у немовляти з'являється білірубін, що викликає незворотні процеси.
• Найлегші прояви спостерігаються у анемічної гемолітичної хвороби. Плід, що тільки що народився, виглядає блідим, млявим, синюшним, з судинною сіткою, розташованою на тілі.

Діагностика

Діагностичні заходи проводяться при зниженні у плоду рівня гемоглобіну та підвищенні кількості білірубіну, що міститься в організмі. Еритроцити із вмістом антитіл виявляються за допомогою прямої проби Кумбса. Для дослідження материнської сироватки із неповними антитілами використовується непряма проба Кумбса. Виявлені резус-конфлікти дають підстави припускати наявність несумісності.

Подальші дослідження щодо резус-несовместимости проводяться шляхом антенатальної діагностики. З цією метою вивчається поведінка антитіл, що знаходяться в материнській сироватці, щодо резус-антигена D. Попередньо проводиться ультразвукове дослідження плода та плаценти, після чого проводиться безпосередня антенатальна діагностика методом трансабдомінального амніоцентезу.

Одночасно виконуються динамічні дослідження кількості білірубіну, особливо якщо його рівень зростає.

Лікування гемолітичної хвороби плода

Щоб лікування було ефективним, резус-конфлікт повинен бути встановлений ще під час внутрішньоутробного розвитку плода. Попередньо оцінюється тяжкість патології, робиться прогноз, що дозволяє призначити лікування якомога раніше. Усі лікувальні заходи проводяться за двома основними напрямками.

Лікування неінвазивними методами включає плазмаферез, імуноглобулін, що вводиться внутрішньовенно вагітній жінці. Протипоказаннями до плазмаферезу є слабка імунна система, наявність тяжких серцево-судинних захворювань, анемії, алергічних реакцій на введення антикоагулянтів, білкових та колоїдних препаратів.

В іншому напрямку гемолітична хвороба плода лікується інвазивними методами. Сюди входить проведення кордоцентезу та внутрішньоутробної трансфузії всієї маси еритроцитів. Дані заходи проводяться при зниженому гемоглобіні та гематокриті у певний період вагітності.

– внутрішньоутробний імунологічний конфлікт, зумовлений несумісністю крові плода та матері за низкою антигенів, що призводить до гемолізу еритроцитів дитини під впливом материнських антитіл, що долають плацентарний бар'єр. Гемолітична хвороба плода може протікати у набряковій, жовтяничній, анемічній формі і навіть призводити до внутрішньоутробної загибелі плода. У діагностиці проводиться дослідження навколоплідних вод (амніоцентез), пуповинної крові, білірубіну та гемоглобіну у новонародженого. Лікування гемолітичної хвороби плода потребує проведення фототерапії, внутрішньовенної інфузії розчинів, обмінного переливання крові.

Загальні відомості

Патогенетичну основу гемолітичної хвороби становлять процеси, спричинені імунологічною (антиген-антитіло) несумісністю крові плода та матері. У цьому випадку наявні в крові плоди антигени успадковуються від батька, а в крові матері відсутні. Найчастіше (1 випадок на 250 вагітностей) гемолітична хвороба плода розвивається при конфлікті за резус-фактором; також може виникнути при груповій несумісності крові та інших менш вивчених антигенів. Гемолітична хвороба плода у 3,5% випадків призводить до перинатальної смертності.

При гемолітичній хворобі плода під впливом материнських антитіл, що утворюються до антигенів плода та проникають через плаценту, у дитини розвивається гемоліз еритроцитів та пригнічення геміпоезу. Токсична дія продуктів розпаду еритроцитів на організм плода (новонародженого) призводить до розвитку анемії, збільшення білірубіну та бластних (незрілих) еритроцитів.

Причини гемолітичної хвороби плода

Імунологічний конфлікт, що призводить до гемолітичної хвороби плода, найчастіше розвивається при ізосерологічній несумісності крові за системою Резус (Rh), коли у матері є Rh-негативна кров, а у плода - Rh-позитивна. У такому разі він зветься резус-конфлікт. Ізоімунізація при цьому може відбуватися двома шляхами: ятрогенним (при сенсибілізації жінки переливаннями Rh(+) крові в минулому) або при плодово-материнському трансплацентарному перенесенні еритроцитів плода в материнський кровотік у процесі вагітності та пологів. У разі Rh-несумісності гемолітична хвороба плода рідко буває пов'язана з першою вагітністю; частіше розвивається від 2-ої чи 3-ї вагітності зі зростанням ризиків з кожною наступною гестацією.

Іншою можливою причиною гемолоїтичної хвороби служить несумісність крові плода та матері за системою АВ0, тобто при групі крові матері 0 (I), а у плода будь-який інший. При цьому антигени А і В від плода проникають через плаценту в материнський кровотік і викликають вироблення імунних α- і β-антитіл з подальшим конфліктом «антиген-антитіло». Гемолітична хвороба плода при АВО-несумісності має легший перебіг, ніж при Rh-несумісності. При АВ0-несумісності гемолітична хвороба плода може розвинутися вже протягом першої вагітності.

У відносно поодиноких випадках гемолітична хвороба плода може бути пов'язана з імунологічними конфліктами по системах Даффі, Келл, MNSs, Кідд, Лютеран та ін або антигенам P, S, N, М.

Прояви гемолітичної хвороби плода

У вагітних специфічної картини патології немає; іноді наростання внутрішньоутробних реакцій може викликати у жінки симптомокомлекс, подібний до гестозу. Гемолітична хвороба плода може виявлятися такими варіантами: внутрішньоутробною загибеллю плода в період із 20 по 30 тиждень вагітності; набряклій, жовтяничній або анемічній формах. Загальними проявами, характерними для всіх форм гемолітичної хвороби плода, є наявність нормохромної анемії зі збільшенням у крові еритробластів, гепатомегалії та спленомегалії.

При набряку гемолітичної хвороби у плода збільшуються розміри селезінки, печінки, серця, залоз, наростає гіпоальбумінемія. Ці зміни супроводжуються вираженим набряком підшкірно-жирової клітковини, асцитом, перикардитом, плевритом, збільшенням маси дитини в 2 рази порівняно з нормою. При набряку гемолітичної хвороби плода відзначається різко виражена анемія (Er -1-1,5 x 1012/л, Нb 35-50 г/л), еритробластемія, збільшення і набряклість плаценти. Тяжкі порушення обміну можуть викликати внутрішньоутробну загибель плода або смерть дитини незабаром після пологів. Набряклу форму гемолітичної хвороби плода відрізняє вкрай тяжкий перебіг, що в більшості випадків призводить до летального результату.

При жовтяничному варіанті гемолітичної хвороби плода дитина частіше народжується від термінових пологів, доношених, частіше з нормальним кольором шкіри. У цьому випадку гемолітична хвороба плода проявляється через кілька годин після народження – у дитини стрімко наростає жовтяничне забарвлення шкіри; рідше жовтяниця буває вродженою. У новонароджених з жовтяничною формою гемолітичної хвороби збільшено селезінку, печінку, лімфовузли, іноді серце, відзначається інтенсивний приріст непрямого білірубіну в крові.

Гіпербілірубінемія небезпечна можливістю пошкодження гепатоцитів, кардіоміоцитів, нефронів, нейронів із розвитком білірубінової енцефалопатії. При ядерній жовтяниці (білірубінової інтоксикації) дитина млява, погано смокче, часто зригує, у неї розвивається гіпорефлексія, блювання, судоми. Критичний рівень непрямого білірубіну, небезпечний щодо ураження ЦНС, - понад 306-340 мкмоль/л у доношених і 170-204 мкмоль/л у недоношених. Наслідком білірубінової енцефалопатії може бути загибель дитини або подальше відставання у психічному розвитку.

При анемічній формі гемолітичної хвороби шкідливий вплив на плід, як правило, невеликий. На перший план виходять анемія, блідість шкіри, гепатомегалія та спленомегалія. Тяжкість проявів гемолітичної хвороби плода визначається титром антитіл у вагітної та ступенем зрілості новонародженого: тяжче захворювання протікає у недоношених дітей.

Діагностика гемолітичної хвороби плода

Враховуючи те, що гемолітична хвороба часто супроводжується гіпоксією, проводиться кардіотографія з оцінкою серцевої діяльності плода. У разі отримання даних за гемолітичну хворобу плода потрібне проведення інвазивних досліджень – кордоцентезу та амніоцентезу під контролем УЗД. При народженні дитини відразу визначається її резус та групова приналежність, досліджується вміст Hb та білірубіну в пуповинній крові.

Лікування гемолітичної хвороби плода

Лікувальними завданнями при гемолітичній хворобі плоду служать швидке виведення з крові дитини токсичних факторів гемолізу - непрямого білірубіну та антитіл, а також підвищення функцій систем і органів, що страждають. Вибір способу розродження жінок із ізоімунізації визначається станом плода, терміном вагітності, підготовленістю пологових шляхів. У разі відсутності даних за важку форму гемолітичної хвороби плода, на терміні вагітності понад 36 тижнів, шийці матки зрілості можливі природні пологи. При тяжкому стані плода краще кесарів розтин за 2-3 тижні до очікуваного терміну.

У новонароджених із гемолітичною хворобою плода щодня контролюється показники Hb, Ht, білірубіну. При необхідності проводиться корекція анемії еритроцитарною масою, інфузійна дезінтоксикаційна терапія. Важливою складовою лікування гемолітичної хвороби плода є фототерапія, що сприяє руйнуванню непрямого білірубіну в шкірі дитини. Світлолікування проводиться в імпульсному або безперервному режимі за допомогою ламп денного або синього світла.

При більш тяжких проявах гемолітичної хвороби плода показано проведення краплинного внутрішньошлункового введення рідини та замінного переливання крові. При гемолітичній хворобі плода, обумовленої Rh-конфліктом, при замінному переливанні використовується одногрупна Rh(-) кров. У разі несумісності ABO переливається еритроцитна маса 0(I) групи відповідно до Rh-приналежності новонародженого і одногрупна плазма. Розвиток набряку легень та вираженої дихальної недостатності вимагає проведення ШВЛ; наявність асциту диктує необхідність виконання лапароцентезу під УЗД-контролем.

Профілактика гемолітичної хвороби плода

Полягає у попередженні Rh-імунізації жінок – уважному переливанні крові з урахуванням Rh-приналежності. Жінкам з Rh(-) кров'ю категорично не рекомендується переривання вагітності, що настала вперше. Методом специфічної профілактики Rh-конфлікту у жінок з Rh(-) кров'ю служить введення імуноглобуліну антирезус Rho людини після абортів, пологів Rh(+) плодом, позаматкової вагітності, а також після інвазивної пренатальної діагностики - біопсії хоріону, амніоцентезу, кором.