V ramennom kĺbe sú dve skupiny stabilizátorov:

1. pasívne: hlavica ramennej kosti a kĺbový výbežok lopatky, výbežok korakoidný, kľúčna kosť, kapsulárno-väzivový aparát;

2. aktívne: svaly rotátorovej manžety a periartikulárne svaly.

Kapsulárno-väzivový aparát vykonáva mechanické a neuroinformačné funkcie. Kĺbové puzdro zabezpečuje jeho mechanickú pevnosť. Väzy kĺbu obmedzujú pohyb v polohe extrémnej flexie, extenzie a abdukcie. Flexia a extenzia sú obmedzené korakohumerálnym ligamentom. Abdukcia a addukcia sú obmedzené na humeroskapulárne väzy.

Účinok aktívnych a pasívnych stabilizátorov závisí od polohy ruky. V polohách zodpovedajúcich maximálnemu rozsahu pohybu sú hlavnými stabilizátormi väzy, ktoré pri natiahnutí držia rameno v pohybe. Pri naťahovaní väzov dochádza k zníženiu ich elasticity. So zvyšujúcim sa rozsahom pohybu v kĺbe sa zvyšuje napätie väzov a zvyšuje sa ich odpor, čo má za následok obmedzenie pohybu. Počas únosu je najdôležitejším stabilizátorom dolný glenohumerálny ligamentózny komplex. V ňom má najväčšiu pevnosť a hrúbku horný zväzok dolného glenohumerálneho väzu. Zabraňuje prednému pohybu hlavice humeru pri abdukcii ramena a jeho vonkajšej rotácii. Pri vonkajšej rotácii ramena zohrávajú stabilizačnú úlohu horné, stredné a dolné glenohumerálne väzy, ako aj m. subscapularis.

V strednej polohe ramena väzy nevykonávajú stabilizačnú funkciu, pretože stupeň ich napätia je nevýznamný. Hlavnými aktívnymi stabilizátormi ramena sú šľacha dlhej hlavy bicepsu a svaly rotátorovej manžety ramena. V dôsledku synergickej práce stabilizačných svalov je hlava ramena pevne pritlačená na glenoidálnu dutinu lopatky s hlavou centrovanou v dutine. Koordinovaná práca svalovej manžety chráni väzy pred pretiahnutím. Stlačenie hlavy uľahčuje kĺbový pysk umiestnený pozdĺž okraja kĺbovej dutiny. Vytvára podtlakový efekt, „prisáva“ hlavu ramena k lopatke, čo zvyšuje stabilizáciu kĺbu. Stabilizáciu kĺbu pozdĺž prednej plochy vykonáva šľachová časť m. subscapularis a pozdĺž zadnej plochy kĺbu infraspinatus a malý pectoralis sval. Posunu ramena pri abdukcii a rotácii bráni napätie v deltovom svale, ktoré podľa et al stabilizuje kĺb pozdĺž jeho prednej plochy.

Posunu ramena v horizontálnej rovine bránia krátke rotátory ramena, m. infraspinatus, m. teres minor, subscapularis a m. supraspinatus. Vertikálne posunutie ramena je obmedzené šľachou longus a supraspinatus, ktoré sa nazývajú "aktívne väzy".

Okrem mechanického zabezpečuje kapsulárno-väzivový aparát neuroinformačnú funkciu vďaka prítomnosti proprioreceptorov. V kapsule ramenný kĺb existuje disproporcia medzi rôznymi typmi mechanoreceptorov. Ruffiniho telieska, ktoré fungujú ako obmedzovače krajného postavenia segmentov, sú menšie ako Paciniho telieska, ktoré majú nízky prah excitability, rýchlo reagujú a prispôsobujú sa zmenám polohy prvkov kĺbu. Mechanoreceptory poskytujú informácie o polohe prvkov kĺbu, ktoré sú potrebné na kontrakciu svalov rotátorovej manžety. Pri pohybe v kĺbe dochádza k dráždeniu proprioreceptorov, čo spôsobuje kontrakciu príslušných svalov, ktoré kĺb stabilizujú.

PREJAVY NESTABILITY

Bez ohľadu na etiológiu, závažnosť, rovinu posunu, kompenzačnú reakciu, nestabilitu ramenný kĺb má množstvo charakteristických prejavov. Pacient s nestabilitou ramenný kĺb sťažuje sa na pocit nepohodlia a posunutie v určitej polohe ramena, ako aj kliknutie a bolesť v kĺbe. Pri nestabilite môže dôjsť k subluxácii v kĺbe, ktorá je okamžitá. V tomto prípade sa hlava ramena posúva dopredu vzhľadom na kĺbový proces lopatky a potom sa nezávisle vráti na svoje pôvodné miesto. Subluxácia je charakterizovaná absenciou jasných symptómov a rozmazaním klinického obrazu. Pri nestabilite môže dôjsť k posunutiu ramena s neadekvátne malým fyzickým dopadom.

O nestabilita kĺbov je zaznamenané charakteristické správanie pacienta. Spočíva vo zvýšenej opatrnosti a stuhnutosti pri pohyboch. Pacient s nestabilným ramenným kĺbom starostlivo zvažuje svoju plastickú operáciu. Vyhýba sa prudkému abdukcii ramena, veľkému rozsahu pohybu, ráznemu kontaktu ruky, zametaniu rúk, tlačení dverí a podobne. Pri pohľade na pacienta s nestabilitou ramenný kĺb nápadné je celkové napnutie ramenného pletenca a pritlačenie ramena k hrudníku.

Pri pasívnych pohyboch ramena by sa mala venovať pozornosť pocitom pacienta. Pre nestabilitu ramenný kĺb Charakteristický je strach pacienta z určitej polohy ruky, v ktorej môže dôjsť k subluxácii. Úzkosť je vyjadrená ako napätie v páse a odpor voči pohybu. Pozitívny „test strachu“ naznačuje možnosť dislokácie alebo subluxácie. S aktívnymi pohybmi v ramene nestabilita kĺbov sa prejavuje vo forme nekontrolovaného posunutia ramena, ktoré sa prejavuje nepríjemnými pocitmi. Pacient sa môže tiež sťažovať na nedostatok pocitu pohybu ramena a nepohodlie v určitej polohe ramena.

V praxi sa na zistenie nestability používa množstvo testov ramenný kĺb. S pasívnymi pohybmi rameno sa považuje za nestabilné, ak počas trakcie ramena pozdĺž osi je ľahké zistiť subluxáciu v prednom alebo zadnom smere.

Test vertikálnej stability sa vykonáva s pacientom v sede s pevnou lopatkou. Vykonajte ťah za ruku pozdĺž osi. Odsadenie hlavy rameno smerom nadol sa určuje v prípade depresie v subakromiálnej oblasti väčšej ako 1–2 cm.

Test horizontálnej stability sa vykonáva s pacientom v polohe na chrbte. Rameno je v neutrálnej polohe, hlava ramena je centrovaná axiálnou trakciou. Vyrobené Odsadenie hlavy rameno dopredu a dozadu. Stupeň posunutia hlavy sa hodnotia na trojbodovej škále. Subluxačný test sa vykonáva s pacientom v polohe na chrbte. Rameno unesie 90° pri maximálnej vonkajšej rotácii. Počas rotácie sa pacient sťažuje na pocit posunu v kĺbe a bolesť. Naznačuje možnosť posunutia hlavy ramena dopredu a dozadu nestabilita kĺbov.

KLASIFIKÁCIA NESTABILITY

Proces vedúci k narušeniu stability ramenný kĺb, je viaczložkový, čo spôsobuje ťažkosti pri diagnostike a liečbe. Existuje niekoľko klasifikácií nestability ramenný kĺb.

KLASIFIKÁCIA NESTABILITY V ZÁVISLOSTI NA ROVINE POSUNU

1. Horizontálne

2. Vertikálne

3. Zmiešané (horizontálne + vertikálne)

KLASIFIKÁCIA NESTABILITY VIAC ROVIN.

1. Nestabilita s hyperelasticitou väzov pri vrodenej menejcennosti spojivového tkaniva (Marfanov syndróm, Ellers-Danlos)

2. Multiplanárna asymptomatická predná a dolná nestabilita

3. Viacrovinná nestabilita chrbta a dna

4. Multiplanárna predná a zadná nestabilita

KLASIFIKÁCIA NESTABILITA RAMENNÉHO KĹBU

A - statická nestabilita

A1 - statická horná dislokácia

A2 - statická predozadná subluxácia

A3 - statická zadná subluxácia

A4 - statická spodná subluxácia

B - dynamická nestabilita

B1 - chronická subluxácia

B2 - nestabilita v jednej rovine

bez hyperelasticity

B3 - nestabilita v jednej rovine

s hyperelasticitou

B3.1 - predná nestabilita

s hyperelasticitou

B4 - nestabilita vo viacerých rovinách

bez hyperelasticity

B5 - nestabilita vo viacerých rovinách

s hyperelasticitou

B6 - jedno- a viacrovinová nestabilita

samonastavovacie rameno

C - spontánna dislokácia

Klinickým indikátorom nestability je Stupeň posunutia(preklad) hlavy ramena v kĺbe. Stupeň posunutia závisí od pôsobenia mnohých faktorov, najmä od fyzickej aktivity a záťaže na kĺb. Podľa et al. je translácia v kĺbe zvýšená u mladých ľudí, ktorí sa aktívne venujú plávaniu. Podľa et al. množstvo translácie v kĺbe nie je samo osebe ukazovateľom nestabilita kĺbov, keďže tak u zdravých ľudí, ako aj u pacientov s nestabilitou je veľký rozptyl hodnôt translácie.

V klinickej praxi sa používa aj niekoľko klasifikácií stupňa translácie ramena (posuny hlavy ramena v dutine lopatky v reakcii na priamy vonkajší vplyv).

STUPEŇ PREKLADU HAWKINS NA RAMENI:

Stupeň 1 je mierny. Hlava ramena je posunutá o 1 cm dopredu v dutine glenoidu.

Stupeň 2 - stredný. Hlava je posunutá o 1 až 2 cm, ale nepresahuje okraj kĺbovej dutiny.

3. stupeň je závažný. Hlava je posunutá za okraj kĺbovej dutiny o viac ako 2 cm a po ukončení sily sa vráti na svoje miesto.

U tej istej osoby pri absencii bolesti môže rozdiel v preklade v ľavom a pravom ramennom kĺbe presiahnuť 11 mm. Podľa údajov rozdiel v množstve translácie v ľavom a pravom kĺbe presahuje 3 mm u 84 % zdravých ľudí.

STUPEŇ PREKLADU NA PLEMENÁCH PODĽA LINTNERA:

Stupeň 0 – žiadna zaujatosť.

Stupeň 1 - hlava sa nepohybuje za okraj glenoidnej dutiny.

2. stupeň - hlavica je posunutá za okraj kĺbovej dutiny, ale po ukončení vonkajšej sily sa vracia na pôvodné miesto.

Stupeň 3 - Po odstránení vonkajšej sily zostáva hlava v posunutej polohe.

U zdravého človeka môže byť rozdiel v stupni translácie ramena v ľavom a pravom kĺbe jeden stupeň.

nestabilita ramenný kĺb- Ide o dlhodobý patologický proces, ktorý vedie k zmenám v celom pohybovom aparáte. V tomto ohľade sa rozlišuje množstvo klinických foriem nestability.

1. Kompenzovaná forma, pri ktorej sa anatómia a funkcia kĺbu blíži k normálu.

2. Subkompenzovaná forma. Pacient sa sťažuje na bolesť a pocit kliknutia v kĺbe. Zaznamenáva sa mierna svalová atrofia, predná nestabilita, obmedzená vonkajšia rotácia ramena a znížená sila.

3. Dekompenzovaná forma. Pacient sa sťažuje na klikanie, chrumkanie a trenie v kĺbe. Zisťuje sa atrofia viac ako 2 cm, predná nestabilita, znížená sila, ochabnutie ramena.

TRAUMATICKÁ DISPOZÍCIA

Traumatická dislokácia ramena sa vyvíja pri páde na natiahnutú ruku. V tom poloha ramien kosť vyvíja nadmerný tlak na prednú hornú rotátorovú manžetu ramenný kĺb. Toto miesto podlieha rozťahovaniu alebo roztrhnutiu. Na základe experimentálnych údajov sa zistilo, že k ruptúre manžety dochádza pri uhle abdukcie až 66°, kedy tlak hlavice humeru na akromiálny výbežok dosahuje 21,5 kg.

Traumatická dislokácia ramena predstavuje 60% všetkých dislokácií kĺbov. Typ dislokácie sa určuje v závislosti od posunutia hlavy ramena vzhľadom na kĺbový povrch lopatky.

KLASIFIKÁCIA DISKÓZIÍ RAMEN

1. Predné vykĺbenia (tvoria 75 % všetkých vykĺbení ramien):

a) podkľúčové

b) intrakorakoidný

c) subkondylárnej

2. Dolná dislokácia, subartikulárna dislokácia

3. Zadné dislokácie:

a) subakromiálne

b) infraspinatus

Častá traumatizácia ramenný kĺb prispieť k takým znakom jeho štruktúry, ako je úzka zóna kongruencie hlavy ramena a kĺbového procesu lopatky; prevaha veľkosti hlavy nad veľkosťou kĺbového procesu lopatky; prevaha veľkosti vaku kĺbu nad veľkosťou kostných prvkov kĺbu; nerovnaká pevnosť kĺbového puzdra v rôznych oddeleniach.

Dislokácia v ramennom kĺbe je sprevádzaná množstvom patologických zmien, ktoré možno zistiť pomocou röntgenu a ultrazvuku (ultrazvuk), ako aj zobrazovania magnetickou rezonanciou (MRI).

1. Odsadenie hlavy rameno je diagnostikované na štandardnom rádiografe v predozadnej projekcii.

2. Poškodenie rotátorovej manžety ramena. Ultrazvuk odhalí stenčenie manžety. Úplné pretrhnutie manžety v "čerstvých" prípadoch môže byť maskované tekutinou v kĺbe.

3. Ruptúra ​​synoviálneho puzdra dlhá hlava bicepsu. Ultrazvuk odhalil nevýraznú štruktúru šľachy so zahrnutím oblastí so zvýšenou hustotou ozveny. Pri úplnom pretrhnutí šľachy je určená jej chyba.

4. Poškodenie chrupavkového pysku v kombinácii s prasknutím kĺbového puzdra. Ultrazvuk ukazuje sploštenie v oblasti pier s nevýraznými hranicami.

5. Poškodenie šľachy podlopatkového svalu. Ultrazvuk odhaľuje oblasť so zníženou echogenicitou v mieste pripojenia šľachy tohto svalu k humerusu. V prítomnosti hematómu sa určuje obmedzená hypoechogénna štruktúra.

6. Zlomenina veľkého tuberkula humeru. Určené röntgenovým a ultrazvukovým vyšetrením.

7. Impresná zlomenina hlavy ramena. Ultrazvuk odhalil depresívny defekt v hlavici ramennej kosti.

8. Bankartovo poranenie - porušenie celistvosti predozadného úseku kĺbového puzdra v mieste dolného glenohumerálneho väzu (nezistené ultrazvukom).

„Zlatý štandard“ v štúdii ramenný kĺb Zvažuje sa MRI. Pomocou MRI je možné identifikovať stav štruktúr, ktoré sú poškodené počas traumatickej dislokácie. Osobitná pozornosť sa venuje celistvosti korakohumerálnych a horných glenohumerálnych väzov, hornej pere, hrúbke rotátorovej manžety, polohe šľachy a miestu úponu dlhého hlava bicepsu, stav korakoidného výbežku a subakromiálneho vaku, hromadenie tekutiny. Pri traumatickej dislokácii sa určuje skrátenie, pretrhnutie alebo úplná absencia obrazu väzov kĺbu. Pretrhnutie šľachy rotátorovej manžety je charakterizované výskytom zaostrenia s vysokou intenzitou (v režimoch T1 a T2), ako aj zmenou stupňa intenzity signálu okolo šľachy v dôsledku edému. Akútna a subakútna hemartróza je definovaná v prípade výskytu obsahu v dolných častiach kĺbových, subakromiálnych a subdeltoidných vakov, charakterizovaných signálom strednej intenzity v režime T1 a signálom vysokej intenzity v režime T2. Chronická hemartróza je diagnostikovaná, keď sú v zložení intraartikulárnej tekutiny oblasti heterogénnej intenzity. Signál z centrálnej časti takejto oblasti má vysokú intenzitu v režimoch T1 a T2 a je obklopený hranicou nízkej intenzity.

Zadná a multiplanárna instabilita predstavuje spektrum patologických zmien od zadnej instability s dislokáciou po zadné jednosmerné s rekurentnou subluxáciou, obojsmerné so zadnou a dolnou subluxáciou a multiplanárne s celkovou laxitou.

Nestabilita zadného ramena

Zadná nestabilita je zriedkavé a predstavuje približne 5 % všetkých typov nestability ramenného kĺbu.

Klinické vyšetrenie

Pikantné zadná dislokácia sa vyskytuje oveľa menej často ako predná. Tieto dislokácie sa často vyriešia samy. Anamnéza záchvatov alebo elektrického šoku môže naznačovať nadmernú svalovú kontrakciu, ktorá môže viesť k nestabilite zadného ramena.

Akútna zadná dislokáciačasto nedostatočne diagnostikovaná na pohotovosti, pretože predozadné röntgenové snímky môžu vykazovať relatívne normálny vzhľad a pacient je celkom pohodlný v závese počas vnútornej rotácie končatiny.

Takéto oneskorenia vedú k vyššiemu percentu chronických dislokácií v porovnaní s prednou nestabilitou. V takýchto prípadoch je potrebné identifikovať prítomnosť záchvatov alebo zneužívania alkoholu v anamnéze.

Klinické inšpekcia

Jasným znakom zadnej dislokácie je výrazné obmedzenie vonkajšej rotácie. Väčšina pacientov má obmedzenú prednú flexiu do 90° a vonkajšiu rotáciu na neutrálnu. Mnohým pacientom sa darí v podpornom obväze. Pred a po redukcii sa má vykonať starostlivé vyšetrenie neurovaskulárneho stavu.

Diagnostika

Na diagnostiku je obvyklé rádiografiu , vyrobený v troch ortogonálnych projekciách: v anteroposteriornom, „výstupnom“ a axilárnom.

CT v axiálnej projekcii prispievajú k impakcii kosti alebo jej defektov a je tiež užitočné, ak nebolo možné vykonať správne röntgenové vyšetrenie v axilárnej projekcii.

Liečba zadnej dislokácie ramena

Akútna dislokáciaúspešne eliminovanýkonzervatívnena pohotovosti pod sedatívami. Ihneď po repozícii je predpísaná imobilizácia s podpornou ortézou v polohe vonkajšej rotácie alebo „šípky“. Malé nárazové poranenia hlavy ramennej kosti zvyčajne nevyžadujú chirurgickú liečbu.

Operatívneliečba je záložnou metódou pre pacientov s neredukovateľnými dislokáciami alebo recidivujúcou nestabilitou.

Liečba nerozpoznaných a chronických zadných dislokácií je náročná a často si vyžaduje otvorenú intervenciu. Najlepšia liečba starších dislokácií s väčším poškodením kostí je . V zriedkavých prípadoch môže byť pri liečbe chronickej dislokácie uprednostnená konzervatívna liečba.

Opakujúca sa zadná subluxácia a multiplanárna nestabilita

Opakujúca sa zadná subluxácia je bežnejšia ako zadná dislokácia. Vo väčšine prípadov je tento stav výsledkom jednorazového alebo viacnásobného traumatického nárazu, čo je typické najmä pre vzpieračov.

Sťažnosti

Častou sťažnosťou pacientov s multiplanárnou nestabilitou je bolesť v ramennom kĺbe. V niektorých prípadoch môžu pacienti spomenúť prítomnosť subluxácie alebo dislokácie v minulosti, často samy zníženej.

Symptómy sa vyvíjajú postupne, ale bez traumatického provokujúceho faktora. Niekedy môže mať pacient neurologické príznaky na postihnutej končatine, ktoré môžu byť dôsledkom napätia na brachiálnom plexu s hlavicou humeru v polohe dolnej subluxácie.

Je dôležité odlíšiť hypermobilitu od nestability. Nestabilita je hypermobilita vedúca k narušeniu funkcie. Pri multiplanárnej nestabilite pacient často opisuje príznaky rôznej intenzity vo vzťahu k jednému a druhému ramennému kĺbu.

Klasifikácia

Nestabilita sa zvyčajne klasifikuje podľa jej smeru. Nestabilita môže byť:

• Jednosmerné (vpredu alebo vzadu)
• Obojsmerný (predný alebo zadný a spodný)
• Multiplanárne

Patológiu možno klasifikovať aj podľa mechanizmu nestability, ktorý môže byť:

• nedobrovoľné
• Pozičné
• zadarmo

Pacienti s mimovoľnou nestabilitou ju nemôžu preukázať v ordinácii lekára. Prejavuje sa na pozadí úrazu a často pri športe.

Pri polohovej nestabilite ju môžu pacienti preukázať pri vyšetrení v určitej polohe končatiny.

Pacienti s dobrovoľnou nestabilitou to môžu preukázať v ordinácii lekára bez veľkého nepohodlia. Často je takáto nestabilita buď zvyčajná, alebo ide o sebecký cieľ. Tu sa treba vyhnúť chirurgickej liečbe.

Klinické vyšetrenie

Klinické vyšetrenie by sa malo začať vizuálnym vyšetrením oblasti postihnutého ramenného kĺbu na zistenie kožných zmien, edému a atrofie. Palpácia odhaľuje lokálne oblasti bolesti. Hodnotí sa svalová sila, pretože mnohí pacienti s multiplanárnou nestabilitou môžu mať zníženú výkonnosť v dôsledku neurologického poškodenia.

Často v procese skúmania ramenného kĺbu je lopatka ponechaná bez pozornosti. Pterygoidná lopatka môže byť spojená s nestabilitou. V tomto prípade je pterygoidita lopatky často sekundárna a je výsledkom bolesti a depresie stabilizátorov lopatky.

Brázdový test- pri vykonávaní tohto testu sa na addukovanú končatinu pôsobí silou smerujúcou nadol. Test sa považuje za pozitívny, ak pri posunutí hlavy humeru smerom nadol je medzi ňou a laterálnym okrajom akromiálneho výbežku voľný priestor alebo „ryha“.

Predná nestabilita sa hodnotí pomocoutest predtuchy a test premiestnenia zamestnaniaktoré sa vykonávajú v polohe na chrbte. Rameno, ktoré sa má vyšetrovať, je abdukované o 90° a otočené smerom von. Pri pozitívnom teste existuje predtucha nestability. Job test zahŕňa aplikáciu sily na ramenný kĺb smerujúcu dozadu počas testu predného zachytenia. V prípade prednej nestability takýto náraz uľahčuje predvídanie.

Zadnú nestabilitu možno posúdiť pomocouTrhavý testktorá sa vykonáva v sede alebo v stoji. Rameno je ohnuté o 90° a otočené dovnútra. Vyšetrujúci pri vykonávaní krížovej addukcie vyvíja tlak na rameno spredu dozadu. Test sa považuje za pozitívny, ak je počas addukcie viditeľná protrúzia v dôsledku subluxácie hlavice humeru posteriorne. Test sa tiež považuje za pozitívny, ak pocítite „tlačenie“, keď je hlavica humeru nastavená na miesto počas vonkajšej rotácie ramena.

Skúška posunu a zaťaženiavykonávané v polohe na chrbte. Rameno je mierne vtiahnuté a dochádza k axiálnemu zaťaženiu.

Okrem testovania by sa u všetkých pacientov mala posúdiť všeobecná hypermobilita hodnotením hyperextenzie lakťovej kosti, metakarpofalangeálnych kĺbov a kĺbov palca.

Diagnostika

Pri recidivujúcej zadnej subluxácii alebo multiplanárnej nestabilite to zvyčajne stačí rádiografiu a CT .

MRI umožňuje posúdiť stav kapsuly, kĺbovej pery a identifikovať ďalšie patologické zmeny v mäkkých tkanivách. MRI sa môže vykonávať s intraartikulárnou injekciou kontrastnej látky alebo bez nej.

Liečba nestability ramena

Mnohé prípady posteriórnej a väčšina prípadov nestability vo viacerých rovinách sú úspešne zvládnuteľnékonzervatívnyliečba, ktorá spočíva v zmene charakteru činnosti a celkovej fyzioterapii zameranej na posilnenie svalstva a stabilizáciu lopatky.

Komu operatívnek liečbe sa pristupuje vtedy, keď sa vyčerpali možnosti konzervatívnych opatrení a nepriniesli výsledky. Dobré výsledky sa dosahujú pri artroskopickej fixácii zadného kĺbového pera rôznymi kotvami. je operácia voľby pri chronickej nestabilite zadného ramena

Rehabilitácia

Rehabilitácia u takýchto pacientov je postupná. Stuhnutosť kĺbov je zriedkavá a príliš intenzívny rehabilitačný program zvyšuje riziko opakovanej nestability.

Do 5 týždňov je pacientovi predpísaná imobilizácia na abdukčnej poduške v neutrálnej polohe. Od 5. týždňa sú povolené aktívne pohyby. Od 8. týždňa začínajú cvičenia zamerané na aktívne a aktívne sprevádzané pohyby. Pasívne pohyby nie sú povolené.

Od 3 mesiacov začínajú izometrické cvičenia a cvičenia pre lopatku. Pacient postupne získava silu o 4 mesiace. Pacienti sa vracajú k športovému režimu bez obmedzení o 5-6 mesiacov.

9254 0

Najdôležitejšími klinickými nálezmi sú výsledky špecifických ortopedických testov na ISSI, ktoré sa vykonávajú na reprodukciu ISSI násilným ťahaním väčšieho tuberkula humeru smerom k prednému akromiu a korakokakromiálnemu ligamentu. Dá sa to urobiť dvoma spôsobmi. Najspoľahlivejšie je striedavo aktívne vysúvať a abdukovať hornú končatinu, ktorá je v polohe vnútornej rotácie, na maximálnu možnú úroveň, pričom proti tomuto pohybu pôsobíte rukou lekára.

V tomto prípade je „kritická zóna“ rotátorovej manžety pritlačená k prednej časti akromiálneho výbežku,
čo má za následok bolesť.

Alternatívnou technikou na reprodukciu ISPS je vonkajšie otáčanie ramena s odporom. Pri vykonávaní tohto testu je vyšetrované rameno flektované v uhle 90°, predlaktie v pronačnej polohe je vystreté v lakťovom kĺbe alebo rameno je vystreté v ramennom kĺbe pod uhlom 90°, ruka leží na zdravom ramennom kĺbe a vonkajší proti rotácii a extenzii pôsobí ruka lekára v lakťovom kĺbe. V tomto prípade je „kritická zóna“ rotátorovej manžety pritlačená na korakoakromiálne väzivo. V prípade bolesti ramena možno ktorýkoľvek z týchto testov považovať za pozitívny.

U pacientov s ISPS štádia I (podľa Neera) bolesť v projekcii subakromiálnej synoviálnej burzy a v mieste pripojenia šľachy supraspinatus k väčšiemu tuberkulu humeru, to znamená v „kritickej zóne“ kontaktu s na prvom mieste je predný akromiálny výbežok a korakokakromiálne väzivo . Príčinou bolesti je chronická mikrotrauma týchto štruktúr pri fyzickom preťažení hornej končatiny, zdvihnutej nad úroveň ramenného kĺbu.

Špeciálne ortopedické testy, ktoré sú pozitívne u pacientov s ISPS v štádiu I, sú výraznejšie v štádiu II. Okrem toho sa stanoví pozitívny test na zistenie stavu šľachy dlhej hlavy bicepsového svalu ramena zapojeného do patologického procesu. v tomto štádiu ochorenia. Tento test sa vykonáva nasledovne: choré rameno je ohnuté v lakťovom kĺbe o 90°, v tejto polohe sa vykonáva supinácia predlaktia s protiakciou ruky lekára, čo vedie k vyvolaniu bolesti v projekcii intertubercular fossa hlavy ramena.

Spravidla neexistuje jasná hranica medzi štádiami II a III ISPS, čo sa vysvetľuje progresiou alebo ústupom patologického procesu, ktorý sa vyvíja nielen v šľachách rotátorovej manžety a bicepsu ramena, ale aj v šľacha subscapularis.

V tomto štádiu dochádza k výraznému zúženiu subakromiálnej medzery v dôsledku zhrubnutia jazvy rotátorovej manžety a subakromiálnej synoviálnej burzy, ako aj osifikácie predného akromiálneho výbežku lopatky alebo spodného povrchu akromiálneho konca kľúčnej kosti. Pri niektorých pozorovaniach bola zaznamenaná tvorba kostnej ostrohy.

Tieto anatomické a morfologické zmeny spôsobujú ďalší rozvoj symptómov charakteristických pre štádium III: neustála bolesť v ramennom kĺbe, ktorá sa zhoršuje v noci pri pokuse o aktívnu zmenu polohy končatiny a akejkoľvek menšej fyzickej aktivite.

Pri klinickom vyšetrení pacientov sa odhalí výrazná hypotrofia supraspinatus svalu, „bolestivý abdukčný oblúk“, škrípanie pri aktívnych pohyboch v ramennom kĺbe.

V štádiu III sa počas vyšetrenia používajú ďalšie dva testy.

1. Test na porovnanie sily svalov vonkajších rotátorov ramena; je pozitívny v prípadoch pretrhnutia šľachy rotátorovej manžety. Tento test sa vykonáva nasledovne: pacient sedí na ortopedickom gauči, ruky sú spustené pozdĺž tela a symetricky ohnuté v lakťových kĺboch ​​do uhla 90 °. V momente vonkajšej rotácie horných končatín lekár, pôsobiaci proti tomuto pohybu rukami, cíti slabosť vonkajšej rotácie na strane lézie.

2. Druhý test je pozitívny pri ochorení šľachy subscapularis, ktoré sa podieľa aj na patologickom procese v štádiu III ochorenia a spôsobuje bolestivé obmedzenie vnútornej rotácie ramena a pokles svalovej sily. Tento test sa vykonáva nasledovne: pacient stojí chrbtom k lekárovi, striedavo sa testuje zdravá a chorá ruka.

Horná končatina je spustená pozdĺž tela, pričom predlaktie je ohnuté do 90° a tlačené dozadu. Ďalej sa pacient na príkaz pokúša pohnúť protiľahlou rukou lekára predlaktím. V tomto bode dochádza k tlaku korakoakromiálneho väzu na šľachu subscapularis, čo spôsobuje bolesť a slabosť m. subscapularis na strane lézie.

Okrem ortopedických testov, ktoré sú charakteristické pre syndróm impingementu ramenného kĺbu, by si všetci pacienti mali skontrolovať stabilitu ramenných kĺbov pomocou špeciálnych testov, aby sa vylúčila možnosť rozvoja sekundárneho syndrómu impingementu ramenného kĺbu ako dôsledok recidivujúcej nestability ramenného kĺbu s dlhým histórie. V domácej literatúre sa test na prednú nestabilitu zvyčajne popisuje ako symptóm „kliknutia“.

V zahraničnej literatúre je známy ako anteroposteriorný translačný stres, jazdný test alebo „zásuvkový symptóm“. Vyšetrenie prebieha nasledovne: pacient je v sede alebo v ľahu, lekár jednou rukou fixuje akromiálny výbežok lopatky, druhou zachytí proximálny humerus a posunie ho predozadným smerom. Ak je hlava ramennej kosti posunutá vzhľadom na kĺbový výbežok lopatky, pacient pociťuje nepohodlie alebo bolesť v kĺbe a vyšetrujúci zaznamená cvaknutie v okamihu, keď hlava prekĺzne cez chrupavkovú peru.

Test vertikálnej nestability je opísaný ako Khitrovov symptóm alebo "Sulcus test". Vykonáva sa s pacientom v sede s rukami nadol; lekár chytí jednou rukou akromiálny výbežok lopatky, druhou sa snaží posunúť rameno smerom nadol. Pri vertikálnej nestabilite sa v tomto bode rozširuje subakromiálny priestor.

Oba testy je možné dokumentovať na takzvaných stresových rádiografoch.

S. P. Mironov, S. V. Arkhipov

14. február

V ramennom kĺbe sú dve skupiny stabilizátorov:
1. pasívne: hlavica ramennej kosti a kĺbový výbežok lopatky, výbežok korakoidný, kľúčna kosť, kapsulárno-väzivový aparát;
2. aktívne: svaly rotátorovej manžety a periartikulárne svaly.

Kapsulárno-väzivový aparát vykonáva mechanické a neuroinformačné funkcie. Kĺbové puzdro zabezpečuje jeho mechanickú pevnosť. Väzy kĺbu obmedzujú pohyb v polohe extrémnej flexie, extenzie a abdukcie. Flexia a extenzia sú obmedzené korakohumerálnym ligamentom. Abdukcia a addukcia sú obmedzené na humeroskapulárne väzy.

Účinok aktívnych a pasívnych stabilizátorov závisí od polohy ruky. V polohách zodpovedajúcich maximálnemu rozsahu pohybu sú hlavnými stabilizátormi väzy, ktoré pri natiahnutí držia rameno v pohybe. Pri naťahovaní väzov dochádza k zníženiu ich elasticity. So zvyšujúcim sa rozsahom pohybu v kĺbe sa zvyšuje napätie väzov a zvyšuje sa ich odpor, čo má za následok obmedzenie pohybu. Počas únosu je najdôležitejším stabilizátorom dolný glenohumerálny ligamentózny komplex.

V ňom má najväčšiu pevnosť a hrúbku horný zväzok dolného glenohumerálneho väzu. Zabraňuje prednému pohybu hlavice humeru pri abdukcii ramena a jeho vonkajšej rotácii. Pri vonkajšej rotácii ramena zohrávajú stabilizačnú úlohu horné, stredné a dolné glenohumerálne väzy, ako aj m. subscapularis.

V strednej polohe ramena väzy nevykonávajú stabilizačnú funkciu, pretože stupeň ich napätia je nevýznamný. Hlavnými aktívnymi stabilizátormi ramena sú šľacha dlhej hlavy bicepsu a svaly rotátorovej manžety ramena. V dôsledku synergickej práce stabilizačných svalov je hlava ramena pevne pritlačená na glenoidálnu dutinu lopatky s hlavou centrovanou v dutine. Koordinovaná práca svalovej manžety chráni väzy pred pretiahnutím. Stlačenie hlavy uľahčuje kĺbový pysk umiestnený pozdĺž okraja kĺbovej dutiny. Vytvára podtlakový efekt, „prisáva“ hlavu ramena k lopatke, čo zvyšuje stabilizáciu kĺbu.

Stabilizáciu kĺbu pozdĺž prednej plochy vykonáva šľachová časť m. subscapularis a pozdĺž zadnej plochy kĺbu infraspinatus a malý pectoralis sval. Posunu ramena pri jeho abdukcii a rotácii bráni napätie deltového svalu, ktoré podľa T.Kido et al. stabilizuje kĺb pozdĺž jeho prednej plochy.

Posunu ramena v horizontálnej rovine bránia krátke rotátory ramena, m. infraspinatus, m. teres minor, subscapularis a m. supraspinatus. Vertikálny posun ramena je obmedzený šľachou dlhej hlavy bicepsu a supraspinatus, ktoré boli označené ako "aktívne väzy".

Okrem mechanického zabezpečuje kapsulárno-väzivový aparát neuroinformačnú funkciu vďaka prítomnosti proprioreceptorov. V kapsule ramenného kĺbu je disproporcia medzi rôznymi typmi mechanoreceptorov. Ruffiniho telieska, ktoré fungujú ako obmedzovače krajného postavenia segmentov, sú menšie ako Paciniho telieska, ktoré majú nízky prah excitability, rýchlo reagujú a prispôsobujú sa zmenám polohy prvkov kĺbu.

Mechanoreceptory poskytujú informácie o polohe prvkov kĺbu, ktoré sú potrebné na kontrakciu svalov rotátorovej manžety. Pri pohybe v kĺbe dochádza k dráždeniu proprioreceptorov, čo spôsobuje kontrakciu príslušných svalov, ktoré kĺb stabilizujú.

Prejav nestability

Bez ohľadu na etiológiu, závažnosť, rovinu posunu, kompenzačnú reakciu má nestabilita ramenného kĺbu množstvo charakteristických prejavov. Pacient s nestabilitou ramenného kĺbu sa sťažuje na pocit nepohodlia a posunutie v určitej polohe ramena, ako aj na kliknutie a bolesť v kĺbe. Pri nestabilite môže dôjsť k subluxácii v kĺbe, ktorá je okamžitá. V tomto prípade sa hlava ramena posúva dopredu vzhľadom na kĺbový proces lopatky a potom sa nezávisle vráti na svoje pôvodné miesto.

Subluxácia je charakterizovaná absenciou jasných symptómov a rozmazaním klinického obrazu. Pri nestabilite môže dôjsť k posunutiu ramena s neadekvátne malým fyzickým dopadom.

Pri nestabilite kĺbu je zaznamenané charakteristické správanie pacienta. Spočíva vo zvýšenej opatrnosti a stuhnutosti pri pohyboch. Pacient s nestabilným ramenným kĺbom starostlivo zvažuje svoju plastickú operáciu. Vyhýba sa prudkému abdukcii ramena, veľkým amplitúdovým pohybom, energickým kontaktným interakciám s rukami, prudkým stiskom ruky, tlačeniu dverí a pod. Pri pohľade na pacienta s nestabilitou ramenného kĺbu celkové napätie ramenného pletenca a pritlačenie ramena k hrudníku sú nápadné.

Pri pasívnych pohyboch ramena by sa mala venovať pozornosť pocitom pacienta. Nestabilitu ramenného kĺbu charakterizuje strach pacienta z určitej polohy paže, v ktorej môže dôjsť k subluxácii. Úzkosť sa prejavuje vo forme napätia v svaloch ramenného pletenca a odporu voči pohybu. Pozitívny „test strachu“ naznačuje možnosť dislokácie alebo subluxácie. Pri aktívnych pohyboch v ramennom kĺbe sa nestabilita prejavuje vo forme nekontrolovaného posunu ramena, ktoré sa prejavuje nepríjemnými pocitmi. Pacient sa môže tiež sťažovať na nedostatok pocitu pohybu ramena a nepohodlie v určitej polohe ramena.

V praxi sa na zistenie nestability ramenného kĺbu používa množstvo testov. Pri pasívnych pohyboch sa rameno považuje za nestabilné, ak počas ťahu ramena pozdĺž osi možno ľahko identifikovať subluxáciu v prednom alebo zadnom smere.

Test vertikálnej stability sa vykonáva s pacientom v sede s pevnou lopatkou. Vykonajte ťah za ruku pozdĺž osi. Posun hlavy ramena smerom nadol sa určuje v prípade objavenia sa depresie v subakromiálnej oblasti viac ako 1-2 cm.

Test horizontálnej stability sa vykonáva s pacientom v polohe na chrbte. Rameno je v neutrálnej polohe, hlava ramena je centrovaná axiálnou trakciou. Hlava ramena je posunutá dopredu a dozadu. Miera posunu hlavy sa hodnotí na trojbodovej škále. Subluxačný test sa vykonáva s pacientom v polohe na chrbte. Rameno unesie 90° pri maximálnej vonkajšej rotácii. Počas rotácie sa pacient sťažuje na pocit posunu v kĺbe a bolesť. Možnosť posunutia hlavy ramena dopredu a dozadu naznačuje nestabilitu kĺbu.

Klasifikácia nestability

Proces vedúci k porušeniu stability ramenného kĺbu je viaczložkový, čo spôsobuje ťažkosti pri diagnostike a liečbe. Existuje niekoľko klasifikácií nestability ramena.

Klasifikácia nestability v závislosti od roviny posunutia

1. Horizontálne;
2. Vertikálne;
3. Zmiešané (horizontálne + vertikálne).

Klasifikácia viacrovinovej nestability

1. Nestabilita s hyperelasticitou väzov s vrodenou menejcennosťou spojivového tkaniva (Marfanov syndróm, Ellersov-Danlosov syndróm);
2. multiplanárna asymptomatická predná a dolná nestabilita;
3. Nestabilita chrbta a dna vo viacerých rovinách;
4. Multiplanárna predná a zadná nestabilita.

Klasifikácia nestability ramenného kĺbu

A - statická nestabilita
A1 - statická horná dislokácia
A2 - statická predná horná subluxácia
A3 - statická zadná subluxácia
A4 - statická spodná subluxácia
B - dynamická nestabilita
B1 - chronická subluxácia
B2 - nestabilita v jednej rovine
bez hyperelasticity
B3 - nestabilita v jednej rovine
s hyperelasticitou
B3.1 - predná nestabilita
s hyperelasticitou
B4 - nestabilita vo viacerých rovinách
bez hyperelasticity
B5 - nestabilita vo viacerých rovinách
s hyperelasticitou
B6 - jedno- a viacrovinová nestabilita
samonastavovacie rameno
C - spontánna dislokácia

Klinickým indikátorom nestability je stupeň posunutia (translácie) hlavy ramena v kĺbe. Stupeň posunutia závisí od pôsobenia mnohých faktorov, najmä od fyzickej aktivity a záťaže na kĺb. Podľa J. Tibonea a spol. je translácia v kĺbe zvýšená u mladých ľudí, ktorí sa aktívne venujú plávaniu.

Podľa C. Gebera et al., hodnota translácie v kĺbe nie je sama osebe indikátorom kĺbovej nestability, keďže zdraví ľudia aj pacienti s nestabilitou majú široký rozsah translačných hodnôt.

Stupeň preloženia ramena podľa Hawkinsa

Stupeň 1 je mierny. Hlava ramena je posunutá o 1 cm dopredu v dutine glenoidu.
Stupeň 2 - stredný. Hlava je posunutá o 1 až 2 cm, ale nepresahuje okraj kĺbovej dutiny.
3. stupeň je závažný. Hlava je posunutá za okraj kĺbovej dutiny o viac ako 2 cm a po ukončení sily sa vráti na svoje miesto.

U tej istej osoby pri absencii bolesti môže rozdiel v preklade v ľavom a pravom ramennom kĺbe presiahnuť 11 mm. Podľa J.Tibonea rozdiel v množstve translácie v ľavom a pravom kĺbe presahuje 3 mm u 84 % zdravých ľudí.

Stupeň prekladu ramena podľa Lintnera

Stupeň 0 – žiadna zaujatosť.
Stupeň 1 - hlava sa nepohybuje za okraj glenoidnej dutiny.
2. stupeň - hlavica je posunutá za okraj kĺbovej dutiny, ale po ukončení vonkajšej sily sa vracia na pôvodné miesto.
Stupeň 3 - Po odstránení vonkajšej sily zostáva hlava v posunutej polohe.
U zdravého človeka môže byť rozdiel v stupni translácie ramena v ľavom a pravom kĺbe jeden stupeň.

Nestabilita ramena je dlhodobý patologický proces, ktorý vedie k zmenám v celom pohybovom aparáte. V tomto ohľade sa rozlišuje množstvo klinických foriem nestability.

1. Kompenzovaná forma, pri ktorej sa anatómia a funkcia kĺbu blíži k normálu.
2. Subkompenzovaná forma. Pacient sa sťažuje na bolesť a pocit kliknutia v kĺbe. Zaznamenáva sa mierna svalová atrofia, predná nestabilita, obmedzená vonkajšia rotácia ramena a znížená sila.
3. Dekompenzovaná forma. Pacient sa sťažuje na klikanie, chrumkanie a trenie v kĺbe. Zisťuje sa atrofia viac ako 2 cm, predná nestabilita, znížená sila, ochabnutie ramena.

Traumatická dislokácia

Traumatická dislokácia ramena sa vyvíja pri páde na natiahnutú ruku. V tejto polohe humerus vyvíja nadmerný tlak na predozadnú rotátorovú manžetu ramenného kĺbu. Toto miesto podlieha rozťahovaniu alebo roztrhnutiu. Na základe experimentálnych údajov sa zistilo, že k ruptúre manžety dochádza pri uhle abdukcie až 66°, kedy tlak hlavice humeru na akromiálny výbežok dosahuje 21,5 kg.

Traumatická dislokácia ramena predstavuje 60% všetkých dislokácií kĺbov. Typ dislokácie sa určuje v závislosti od posunutia hlavy ramena vzhľadom na kĺbový povrch lopatky.

Klasifikácia dislokácie ramena

1. Predné vykĺbenia (tvoria 75 % všetkých vykĺbení ramien):
a) podkľúčové
b) intrakorakoidný
c) subkondylárnej

2. Dolná dislokácia, subartikulárna dislokácia

3. Zadné dislokácie:
a) subakromiálne
b) infraspinatus

Častá traumatizácia ramenného kĺbu je uľahčená takými vlastnosťami jeho štruktúry, ako je úzka zóna kongruencie hlavy ramena a kĺbového procesu lopatky; prevaha veľkosti hlavy nad veľkosťou kĺbového procesu lopatky; prevaha veľkosti vaku kĺbu nad veľkosťou kostných prvkov kĺbu; nerovnaká pevnosť kĺbového puzdra v rôznych oddeleniach.

Dislokácia v ramennom kĺbe je sprevádzaná množstvom patologických zmien, ktoré možno zistiť pomocou röntgenu a ultrazvuku (ultrazvuk), ako aj zobrazovania magnetickou rezonanciou (MRI).

1. Posun hlavy ramena je diagnostikovaný na štandardnom rádiografe v predozadnej projekcii.
2. Poškodenie rotátorovej manžety ramena. Ultrazvuk odhalí stenčenie manžety. Úplné pretrhnutie manžety v "čerstvých" prípadoch môže byť maskované tekutinou v kĺbe.
3. Pretrhnutie synoviálnej pošvy dlhej hlavy bicepsového svalu. Ultrazvuk odhalil nevýraznú štruktúru šľachy so zahrnutím oblastí so zvýšenou hustotou ozveny. Pri úplnom pretrhnutí šľachy je určená jej chyba.
4. Poškodenie chrupavkového pysku v kombinácii s prasknutím kĺbového puzdra. Ultrazvuk ukazuje sploštenie v oblasti pier s nevýraznými hranicami.
5. Poškodenie šľachy podlopatkového svalu. Ultrazvuk odhaľuje oblasť so zníženou echogenicitou v mieste pripojenia šľachy tohto svalu k humerusu. V prítomnosti hematómu sa určuje obmedzená hypoechogénna štruktúra.
6. Zlomenina veľkého tuberkula humeru. Určené röntgenovým a ultrazvukovým vyšetrením.
7. Impresná zlomenina hlavy ramena. Ultrazvuk odhalil depresívny defekt v hlavici ramennej kosti.
8. Bankartovo poranenie - porušenie celistvosti predozadného úseku kĺbového puzdra v mieste dolného glenohumerálneho väzu (nezistené ultrazvukom).

MRI sa považuje za "zlatý štandard" pri štúdiu ramenného kĺbu. Pomocou MRI je možné identifikovať stav štruktúr, ktoré sú poškodené počas traumatickej dislokácie. Osobitná pozornosť sa venuje celistvosti korakobrachiálnych a horných glenohumerálnych väzov, hornej pere, hrúbke rotátorovej manžety, polohe šľachy a miestu úponu dlhej hlavy bicepsového svalu, stavu korakoidu. proces a subakromiálny vak a nahromadenie tekutiny. Pri traumatickej dislokácii sa určuje skrátenie, pretrhnutie alebo úplná absencia obrazu väzov kĺbu.

Pretrhnutie šľachy rotátorovej manžety je charakterizované výskytom zaostrenia s vysokou intenzitou (v režimoch T1 a T2), ako aj zmenou stupňa intenzity signálu okolo šľachy v dôsledku edému. Akútna a subakútna hemartróza je definovaná v prípade výskytu obsahu v dolných častiach kĺbových, subakromiálnych a subdeltoidných vakov, charakterizovaných signálom strednej intenzity v režime T1 a signálom vysokej intenzity v režime T2. Chronická hemartróza je diagnostikovaná, keď sú v zložení intraartikulárnej tekutiny oblasti heterogénnej intenzity.

Signál z centrálnej časti takejto oblasti má vysokú intenzitu v režimoch T1 a T2 a je obklopený hranicou nízkej intenzity.