Príznaky ochorenia 

Všetko o angíne. Angina pectoris - príznaky, príčiny, diagnostika, liečba a prevencia


Angína ... Názov choroby, ktorá vedie k rôznym asociáciám - stena, stenóza, asténia. V skutočnosti stenóza znamená "zúženie, kompresia". A angína pectoris, ukazuje sa - je to "stlačenie srdca"? Samozrejme, že nie.

Toto je len obrazný opis toho nepríjemného a veľmi bolestivého pocitu, ktorý sa vyskytuje počas útoku. Táto bolesť je sťahujúca a taká bolestivá, že človek začne lapať po vzduchu a vydávať zvuky podobné kvákaniu. Preto ľudia nazývajú angínu angina pectoris».

Poďme spoznať tohto nie príliš pekného „obojživelníka“. Ako docieliť, aby sa to neukazovalo do očí a ak je jej súdené byť nie veľmi príjemnou „životnou partnerkou“, tak aspoň krotkou?

Rýchla navigácia na stránke

Angina pectoris (angina pectoris) - čo to je?

Angina pectoris je proces, počas ktorého dochádza k ischémii (akútnemu nedostatku kyslíka myokardu) srdcového svalu. Záchvat anginy pectoris je prejavom srdcovej ischémie. Preto, keď hovoria o angíne pectoris, majú na mysli ischemickú chorobu srdca alebo ischemickú chorobu srdca.

Počas nástupu záchvatu angíny stále nedochádza k nekróze srdcového svalu, to znamená, že sa srdcový záchvat nevyvíja. Ale pri ťažkom záchvate môže byť jeho následkom a niekedy aj príčinou srdcový infarkt, keďže je známa poinfarktová angina pectoris.

Pri angíne pectoris je obzvlášť akútny nesúlad medzi dodávkou kyslíka do myokardu a jeho potrebou. Takmer vždy sú jeho príčiny spojené s procesmi, ktoré sa vyvíjajú v koronárnych alebo koronárnych artériách, ktoré poskytujú výživu srdcu. Ale v niektorých zriedkavých prípadoch môže byť príčinou napríklad zvýšenie fyzickej aktivity (a teda potreba kyslíka srdca), na pozadí ťažkej anémie a výrazného poklesu hemoglobínu, napríklad menej ako 65 g/l.

O rizikových faktoroch

Celá „kytica“ kardiovaskulárnych ochorení sa točí okolo rovnakého súboru rizikových faktorov. Samozrejme, sú také faktory, ktoré sa nedajú „ani obísť, ani obísť“, napríklad príslušnosť k mužskému pohlaviu a vek nad 50 – 60 rokov.

Ale môžete sa do značnej miery vyhnúť srdcovému infarktu (čo je možný dôsledok záchvatu angíny pectoris), ischemickej cievnej mozgovej príhode a náhlej srdcovej smrti, ak budete riešiť nasledujúce stavy:

  • Hyperlipidémia, dyslipidémia, zvýšené hladiny aterogénnych frakcií v krvi ("zlý" cholesterol);
  • Zvýšenie arteriálneho vaskulárneho tlaku (arteriálna hypertenzia);
  • Diabetes mellitus alebo porucha glukózovej tolerancie. Ak máte cukrovku, je veľmi dôležité udržiavať hladinu cukru v krvi čo najbližšie k normálu;
  • Obezita. Aby sa znížilo riziko kardiovaskulárnych patológií a anginy pectoris, okrem úbytku hmotnosti je potrebné, aby u mužov obvod pása nepresahoval 102 cm a u žien - 88 cm;
  • Fajčenie a zneužívanie alkoholu;
  • Fyzická nečinnosť. Je známe, že absencia pravidelnej záťaže vyčerpáva kompenzačné schopnosti myokardu, čo môže viesť k vzniku ischémie myokardu už pri miernej záťaži.

Typy angíny (stabilná a nestabilná)

Po prvé, angína je stabilná a nestabilná. Je ťažké nájsť oficiálny rozdiel v učebniciach, ale toto slovo možno nahradiť iným: „predvídateľné“. A potom bude všetko jasné.

Stabilná angina pectoris je typ, pri ktorom sú vopred známe podmienky jej vzniku, povaha priebehu záchvatu a hlavne podmienky ukončenia. Práve tento typ angíny pectoris sa dá ľahko liečiť a predchádzať infarktu.

  • Zjednodušene povedané, ide o typ anginy pectoris, ktorá 2 mesiace prebiehala rovnako a „neprekvapila“.

Tento typ anginy pectoris sa nazýva „stabilná námahová angína“ a delí sa do niekoľkých funkčných tried.

Stabilná námahová angína, FC

FC 1: zvyčajná záťaž v každodennom živote nespôsobuje útok, iba nadmerný alebo dlhotrvajúci stres. Preto je na diagnostiku potrebné „voziť“ pacienta na bicyklovom ergometri dlhodobo a dokonca aj s veľkou záťažou. Títo pacienti len „zadajú“ diagnózu anginy pectoris a do nemocníc sa nedostanú;

S FC 2 angina pectoris musí trochu obmedziť záťaž. Takže útok môže nastať, ak prejdete kilometer rýchlym tempom alebo vyjdete na 6-7 poschodie bez zastavenia. V niektorých prípadoch dochádza k ďalšej provokácii záchvatov, napríklad pri pobyte v mrazivom vzduchu alebo v strese;

S FC 3 bez bolesti už nie je možné prejsť viac ako 200 metrov alebo vyjsť jedno schodisko. Niekedy sa môže vyskytnúť angína pectoris, a to nielen pri námahe, ale aj v pokoji a dokonca aj v ľahu. Musíte sa ostro obmedziť v každodennom živote, vo svojom osobnom živote, v sexuálnych vzťahoch;

FC 4 je neschopnosť vykonávať akúkoľvek záťaž. Vstávanie z pohovky, čistenie zubov, varenie - spôsobuje bolestivé nepohodlie. Záchvaty sa často vyskytujú v pokoji.

Nestabilná angína, formy

Pri nestabilnej angíne dochádza k „kolísaniu“ príznakov – k tomu dochádza vtedy, keď zlyhajú kompenzačné mechanizmy a angína prechádza z chronickej do akútnej fázy, kedy sa záchvaty môžu objaviť aj v tých najnepredvídaných a neočakávaných stavoch.

Tieto útoky sú dlhšie, výraznejšie. Často vyžadujú zdvojnásobenie dávok liekov na zvládnutie záchvatu. Pri nestabilných formách vznikajú komplikácie, objavujú sa napríklad arytmie alebo srdcové zlyhanie.

Musíte vedieť, že pacienti s nestabilnou angínou by mali byť liečení v nemocnici, pretože tento stav je život ohrozujúci. Pri jeho vývoji zvyčajne dochádza k progresívnemu zúženiu koronárnej tepny, prasknutiu plátu, tvorbe trombu alebo arteriálnym spazmom.

  • Typicky záchvat takejto nestabilnej angíny netrvá dlhšie ako týždeň, ale môže vyústiť do premeny na srdcový infarkt.

Existuje niekoľko foriem nestabilnej angíny pectoris (stručne):

  • Nový nástup (teoreticky je každá prvá angína nestabilná dva mesiace, kým lekári nepoznajú jej vlastnosti);
  • Progresívna angina pectoris s prechodom z triedy do triedy v krátkom čase;
  • Vznikajúce po srdcovom infarkte alebo operácii;
  • Spontánna angína (Prinzmetal).

Táto forma nestabilnej angíny pectoris je vazospastická a na jej vznik nie je potrebná ťažká ateroskleróza. Vyskytuje sa počas spánku, v skorých ranných hodinách, na pozadí tachykardie (REM spánok), otáčania sa v posteli a nočných môr.

V dôsledku toho môže dôjsť (počas spánku) k nebezpečným poruchám rytmu, ktoré môžu spôsobiť asystóliu a klinickú smrť.

Tento formulár sa musí diagnostikovať pomocou Holterovho (denného) monitorovania, pretože ranné hodnoty majú diagnostickú hodnotu. Okrem toho môže byť táto štúdia viacnásobná, pretože záchvaty sa môžu vyskytnúť 1-2 krát za mesiac, ale to neznižuje ich nebezpečenstvo.

Ako prebieha typický záchvat anginy pectoris (angina pectoris), aké sú jeho príznaky a na čo si mám dávať pozor?

Príznaky záchvatu angíny, prvé príznaky

angina pectoris - fotografia príznakov bolesti počas záchvatu

Muž chytajúci sa za srdce, ktorý bol "privedený do práce" - to je filmový príznak záchvatu angíny pectoris. Medicína ponúka o niečo podrobnejší obraz útoku:

  • Prvým znakom záchvatu angíny je paroxysmálna bolesť výraznej kompresívnej povahy za hrudnou kosťou;
  • Vo väčšine prípadov sa objavuje na vrchole akéhokoľvek napätia: emocionálneho aj fyzického;
  • Vyvoláva záchvat, okrem stresu, zvýšenie krvného tlaku, záchvat tachykardie, chladné, veterné počasie, bohaté a uspokojujúce jedlo (všetka krv prúdi do tráviaceho systému, kradne srdce) a dokonca aj s ostrým prechod do polohy na chrbte;
  • Povaha bolesti je pálenie, lisovanie, ťažké, stláčanie. V miernych prípadoch je to len nepohodlie v hrudníku;
  • Obvyklá lokalizácia je horná a stredná časť hrudnej kosti;
  • Zriedkavá lokalizácia - v samotnej projekcii srdca alebo v epigastrickej oblasti;
  • Dáva bolesť (vyžaruje) - do ľavej ruky, čeľuste, ľavého ramena, ruky, kľúčnej kosti, lopatky. Ale v každom prípade je bolesť za hrudnou kosťou. Bolesť veľmi zriedkavo vyžaruje do pravej polovice tela, ale takéto prípady sú tiež možné;
  • Trvanie útoku je (v typických prípadoch) od 1 do 15 minút;
  • Dôležitým znakom anginy pectoris je rýchla a dobrá reakcia na užívanie nitroglycerínu pod jazyk. Spravidla pri stabilnej angíne pectoris po 1-2 minútach dôjde k úplnej úľave od bolestivého syndrómu.

Prvá pomoc pri záchvate anginy pectoris – čo robiť a čo nerobiť!

Mnohí, žiaľ, nevedia, ako sa zachovať, ak by sa podobný útok stal ich blízkym alebo im samým. Ak sa objavia príznaky anginy pectoris, čo by sa malo robiť a čo by sa nemalo robiť?

Musím urobiť:

  • Musíte sedieť na stoličke alebo ležať v posteli na vysokom vankúši. Ak si ľahnete bez vankúša, môže sa tým zvýšiť venózna záťaž srdca, čím sa zvýši jeho práca a tým sa zvýši potreba kyslíka v myokarde. Tým sa útok zhorší;
  • Všetky opasky, golier by mali byť uvoľnené, gombíky by mali byť rozopnuté;
  • Niektoré odporúčania, najmä na internete, automaticky odporúčajú „otvoriť všetky okná“. To sa dá urobiť pri mdlobách, ale s retrosternálnymi bolesťami otvárajte okná iba v teplom počasí. V mraze môžete len zvýšiť záchvat anginy pectoris;
  • Musíte užiť aspirín (jedna tableta) a dať si pod jazyk tabletu nitroglycerínu (0,5 mg). Ak je v kapsule, nezabudnite ju prasknúť;
  • Ak bolesť prešla, potom musíte zavolať lekára doma;
  • Ak bolesť nezmizne do 10 minút, musíte znova vziať tabletu nitroglycerínu a zavolať sanitku, najlepšie kardio tím. Aby ste to urobili, musíte jasne hlásiť bolesť na hrudníku, že je to prvýkrát, že bolesť nie je zastavená užívaním nitroglycerínu;
  • Ak po ďalších 10-15 minútach bolesť nezačala ustupovať, môžete užiť nitroglycerín tretíkrát;
  • Je žiaduce, aby v čase príchodu ambulancie boli pre lekára pripravené certifikáty a záznamy EKG.

Čo nie je povolené:

  • Nepodávajte aspirín, ak ste naň alergický (astma), alebo máte žalúdočný vred, najmä v akútnom štádiu;
  • Neužívajte štvrtú tabletu nitroglycerínu;
  • Neužívajte lieky proti bolesti;
  • Nemôžete vstať, ponáhľať sa, chodiť, byť aktívny alebo naň emocionálne reagovať ani počas útoku, ani po jeho skončení;
  • Je prísne zakázané piť kávu, fajčiť alebo piť alkohol "na zmiernenie" bolesti;
  • Je tiež prísne zakázané vstať a ísť v ústrety ambulancii sami na ulici.

Sme si istí, že implementácia týchto jednoduchých, ale účinných opatrení zachráni životy mnohých ľudí.

O diagnostike anginy pectoris

Uvádzame metódy, ktoré sa používajú pri diagnostike angíny pectoris. Keďže tento stav je funkčný a nie organický, vykonávajú sa nasledujúce testy funkčnej diagnostiky:

  • EKG, elektrokardiogram. Keďže mimo útoku sa nemusí líšiť od normy, ide o skríningovú metódu a používa sa v počiatočnom štádiu diagnózy;
  • Funkčné testy s fyzickou aktivitou: bicyklová ergometria alebo bežiaci pás (bežiaci pás). Počas záťažového testu sa zaznamenáva EKG. Najprv sa záznam vykonáva v pokoji a potom sa zaťaženie postupne zvyšuje;
  • Holterovo monitorovanie. Má veľkú diagnostickú hodnotu, pretože umožňuje analyzovať dlhé časové úseky, vrátane nočných;
  • Ultrazvuk srdca. Určuje kontraktilitu myokardu, umožňuje posúdiť závažnosť hypertrofie, prítomnosť krvných zrazenín v dutinách srdca a oveľa viac;
  • Koronárna angiografia - umožňuje posúdiť lokalizáciu a stupeň zúženia tepien v dôsledku vývoja aterosklerotických plátov.

V tejto časti sa len stručne dotkneme základných princípov liečby angíny pectoris a nebudeme hovoriť o liečbe koronárnej choroby srdca všeobecne. Už sme hovorili o úľave od akútneho záchvatu retrosternálnej bolesti „vlastnými rukami“. Okrem toho je možné použiť:

  1. Beta-blokátory a narkotické analgetiká (s veľmi silnou bolesťou), heparín;
  2. Predpísaná je kombinácia aspirínu a klopidogrelu.

Pri liečbe rôznych foriem stabilnej anginy pectoris sa používajú:

  • Rôzne prípravky nitroglycerínu (sublingválne, inhalačné formy), vrátane predĺžených, a izosorbiddinitrát. Pri neznášanlivosti dusičnanov sa používa molsidomín, diltiazem. Predpísané sú aj betablokátory;
  • Pri zastavení dlhotrvajúceho záchvatu sa používajú infúzne formy nitroglycerínu a izosorbidu, narkotické analgetiká (v nemocnici);
  • Na liečbu Prinzmetalovej spontánnej angíny pectoris sa odporúča podávanie prolongovaných alebo „dlhohrajúcich“ foriem nitroglycerínu, ktoré môžu pôsobiť približne 10 hodín po podaní.

Zrušenie všetkých liekov na angínu pectoris sa vykonáva postupne, inak môžete dostať útok na stiahnutie lieku.

Epidemiológia

Prevalencia anginy pectoris sa zvyšuje s vekom u oboch pohlaví: vo veku 45-54 rokov je výskyt anginy pectoris asi 2-5%, zatiaľ čo vo veku 65-74 rokov je to 10-20%. Vo väčšine európskych krajín sa každý rok objaví 20 000 až 40 000 nových pacientov s angínou.

Klasifikácia koronárnej choroby srdca

V kardiologickej praxi sa v posledných dvoch desaťročiach široko používa klasifikácia ochorenia koronárnych artérií (WHO, 1979), upravená VKSC AMN (1983). Táto klasifikácia zahŕňa rozdelenie troch foriem nestabilnej angíny pectoris (pozri odseky 2.1.1., 2.1.3., 2.2.).

Klasifikácia expertnej skupiny WHO (1979)

Pri vykonávaní CABG sa medzi aortu a koronárnu artériu umiestni bypassový skrat. Autografty (vlastné žily a tepny pacienta) sa používajú ako skrat. Za „najspoľahlivejší“ shunt sa považuje shunt z vnútornej prsnej artérie (štepovanie prsníkov koronárnym bypassom).

Menej traumatizujúcou metódou chirurgickej liečby je balóniková angioplastika a stentovanie, ktorých významom je rozšírenie postihnutej oblasti koronárnej artérie špeciálnym balónikom a implantácia špeciálnej kovovej konštrukcie - stentu. Pre nízku účinnosť sa dnes balóniková vazodilatácia v čistej forme (bez následnej implantácie stentu) prakticky nepoužíva. Implantovateľný stent môže byť „nahý“ (holý kovový stent) alebo môže mať na svojom povrchu špeciálnu liečivú látku – cytostatikum (stent uvoľňujúci liečivo). Indikácie pre konkrétny spôsob chirurgickej liečby sa určujú individuálne v každom prípade po povinnom vykonaní koronárnej angiografie.

Liečba kmeňovými bunkami

Liečba kmeňovými pluripotentnými bunkami je sľubnou liečbou mnohých ochorení, no v súčasnosti je v štádiu klinických a predklinických skúšok. Hlavnou myšlienkou tejto terapie je, že keď sa kmeňové bunky zavedú do tela pacienta, samé pôjdu na miesto poranenia a premenia sa na bunky, ktoré je potrebné nahradiť. Takýto výsledok však nie je v žiadnom prípade zaručený a bunka môže sledovať ktorúkoľvek z diferenciačných dráh. Špecifické markery, ktoré riadia smer bunkovej diferenciácie, nie sú dostatočne známe. Všetky v súčasnosti existujúce metódy bunkovej terapie kmeňovými bunkami nemajú dôkazy o ich účinnosti vykonávané v súlade so štandardmi medicíny založenej na dôkazoch.

Poznámky

Odkazy

  • Kardiochirurgia a podpora krvného obehu. angina pectoris

Angina pectoris (angina pectoris, angina pectoris) je jednou z klinických foriem ischemickej choroby srdca, ktorá sa vyznačuje výskytom diskomfortu alebo bolesti na hrudníku (najčastejšie za hrudnou kosťou, ale je možná aj iná lokalizácia) v dôsledku ischémie myokardu v dôsledku fyzického alebo emočného stresu, ktorý rýchlo zmizne po užití nitroglycerínu alebo po ukončení stresu.

Podľa klinického priebehu a prognózy možno angínu pectoris rozdeliť do niekoľkých možností:

Stabilná angina pectoris rôznych (I-IV) funkčných tried;

Prvá angina pectoris;

Progresívna angina pectoris;

kľudová angína;

Spontánna (špeciálna) angína (vazospastická, variantná, Prinzmetalova angína).

V súčasnosti sú progresívna námahová angína a pokojová angína prvýkrát klasifikované ako klinické varianty nestabilnej angíny a sú považované za súčasť akútneho koronárneho syndrómu bez elevácie segmentu. ST(pozri príslušné časti učebnice).

Stabilná námahová angína

Angina pectoris sa považuje za stabilnú, ak sa u pacienta vyskytuje najmenej 1 mesiac s viac-menej určitou frekvenciou (1-2 záchvaty týždenne alebo mesačne). U väčšiny pacientov sa angina pectoris vyskytuje pri rovnakej fyzickej aktivite a môže byť stabilná po mnoho rokov. Tento klinický variant ochorenia má pomerne priaznivú prognózu.

Prevalencia angíny závisí od veku a pohlavia. Takže medzi populáciou vo veku 45-54 rokov je angina pectoris zaznamenaná u 2-5% mužov a 0,5-1% žien a vo veku 65-74 rokov - u 11-20% mužov a 10- 14 % žien. Pred infarktom myokardu je angina pectoris zaznamenaná u 20% pacientov, po infarkte myokardu - u 50% pacientov.

Etiológia

Príčinou anginy pectoris u veľkej väčšiny pacientov je ateroskleróza koronárnych artérií. Medzi nekoronárne príčiny jeho rozvoja patrí hypertenzia, aortálna stenóza, HCM, anémia, tyreotoxikóza, zmeny v krvnom koagulačnom a antikoagulačnom systéme, ako aj nedostatočný rozvoj kolaterálneho obehu. Výrazne menej často sa záchvaty angíny vyskytujú s nezmenenými koronárnymi artériami.

Patogenéza

Vo väčšine prípadov je základom ochorenia koronárnych artérií, vrátane angíny pectoris, ateroskleróza koronárnych artérií. Nezmenené koronárne artérie pri maximálnej fyzickej aktivite v dôsledku poklesu odporu sú schopné zvýšiť objem koronárneho prietoku krvi o 5-6 krát. Prítomnosť aterosklerotických plátov v koronárnych artériách vedie k tomu, že počas záťaže nedochádza k adekvátnemu zvýšeniu koronárneho prekrvenia, čo má za následok rozvoj ischémie myokardu, ktorej stupeň závisí od závažnosti zúženia koronárnych artérií, resp. potreba kyslíka myokardu. Zúženie koronárnych artérií o menej ako 40 % má malý vplyv na schopnosť koronárnej cirkulácie poskytovať maximálnu fyzickú aktivitu, preto nie je sprevádzané rozvojom ischémie myokardu a neprejavuje sa záchvatmi angíny pectoris. Zároveň u pacientov so zúžením koronárnych artérií o 50 % a viac môže fyzická aktivita viesť k rozvoju ischémie myokardu a výskytu záchvatov angíny pectoris.

Ako viete, v norme medzi dodaním kyslíka do kardiomyocytov a jeho potrebou existuje jasná korešpondencia, ktorá zabezpečuje normálny metabolizmus a v dôsledku toho aj normálne fungovanie srdcových buniek. Koronárna ateroskleróza vedie k rozvoju nerovnováhy medzi dodávkou kyslíka do kardiomyocytov a jeho potrebou: dochádza k porušeniu perfúzie a ischémie myokardu. Epizódy ischémie vedú k zmene metabolizmu kardiomyocytov a spôsobujú krátkodobé reverzibilné porušenie kontraktilnej funkcie myokardu ("omráčený myokard"). Časté epizódy ischémie myokardu môžu viesť k rozvoju chronickej myokardiálnej dysfunkcie (hibernujúci myokard), ktorá môže byť aj reverzibilná.

Bunková acidóza, narušenie iónovej rovnováhy a zníženie syntézy ATP vedú najskôr k diastolickej a potom k systolickej dysfunkcii myokardu, ako aj k elektrofyziologickým poruchám, ktoré sa prejavujú zmenami vlny T a segmentovať ST na EKG a až v budúcnosti sú bolesti v hrudníku. Hlavným mediátorom bolesti, ktorý zohráva úlohu pri vzniku angínového záchvatu, je adenozín, ktorý sa uvoľňuje z buniek ischemického myokardu a stimuluje receptory A 1 umiestnené na koncoch nervových vlákien, ktoré inervujú srdcový sval. Tento sled zmien sa nazýva ischemická kaskáda. Angina pectoris je teda jej posledným štádiom, vlastne „špičkou ľadovca“, ktorá je založená na zmenách metabolizmu myokardu, ktoré vznikli v dôsledku porúch perfúzie.

Je potrebné poznamenať, že existuje aj bezbolestná ischémia myokardu. Absencia bolesti počas epizódy ischémie môže byť spôsobená jej krátkym trvaním a závažnosťou, nedostatočnou na to, aby spôsobila poškodenie zakončení aferentných nervov srdca. V klinickej praxi sa bezbolestná ischémia myokardu najčastejšie zaznamenáva u pacientov s diabetes mellitus (diabetická polyneuropatia), u starších pacientov, žien, ľudí s vysokým prahom citlivosti na bolesť, ako aj pri ochoreniach a úrazoch miechy. U pacientov s bezbolestnou ischémiou myokardu sa často vyskytujú takzvané ekvivalenty anginy pectoris vo forme záchvatov dýchavičnosti a palpitácií v dôsledku rozvoja systolickej a (alebo) diastolickej dysfunkcie myokardu alebo prechodnej mitrálnej regurgitácie na pozadí myokardu ľavej komory ischémia.

Klinický obraz

Hlavným príznakom anginy pectoris je charakteristický záchvat bolesti. Prvý klasický opis anginy pectoris podal Heberden v roku 1772. Napísal, že angina pectoris je „... bolesť na hrudníku, ktorá sa vyskytuje pri chôdzi a spôsobuje, že sa pacient zastaví, najmä pri chôdzi krátko po jedle; zdá sa, že táto bolesť, ak pokračuje alebo sa zintenzívňuje, je schopná pripraviť človeka o život; v momente zastavenia zmiznú všetky nepríjemné pocity. Keď bolesť pretrváva niekoľko mesiacov, po zastavení okamžite prestane zmiznúť av budúcnosti sa bude naďalej vyskytovať nielen pri chôdzi, ale aj pri ležaní ... “.

Typická angína je charakteristické množstvo charakteristických klinických príznakov.

Povaha, lokalizácia a trvanie bolesti. Typická angina pectoris je charakterizovaná výskytom tlakových, stláčacích, rezných a pálivých bolestí. Niekedy pacienti vnímajú záchvat nie ako zjavnú bolesť, ale ako ťažko vyjadrený nepríjemný pocit, ktorý možno charakterizovať ako ťažkosť, stlačenie, napätie, stlačenie alebo tupú bolesť. Záchvat typickej angíny sa často nazýva aj angína, analogicky s latinským názvom pre angínu pectoris - angina pectoris.

Pri typickej angíne pectoris je bolesť lokalizovaná hlavne za hrudnou kosťou. Často bolesť vyžaruje do dolnej čeľuste, zubov, krku, medzilopatkovej oblasti, ľavého (menej často doprava) ramena, predlaktia a ruky. Čím závažnejší je záchvat angíny, tým rozsiahlejšia môže byť oblasť ožarovania bolesti.

Napriek tomu, že intenzita a trvanie anginóznej bolesti sa môže u rôznych pacientov výrazne líšiť, typický záchvat angíny netrvá dlhšie ako 15 minút. Najčastejšie trvá asi 2-5 minút a preruší sa po ukončení fyzického alebo emočného stresu. Ak typický záchvat anginy pectoris trvá viac ako 20 minút a nie je eliminovaný užívaním nitroglycerínu, potom by ste mali v prvom rade myslieť na možnosť vzniku akútneho koronárneho syndrómu (infarkt myokardu) a zaregistrovať EKG.

provokujúce faktory. V typických situáciách je faktorom vyvolávajúcim angínu pectoris fyzický alebo emocionálny stres. Po odznení jeho účinkov záchvat prechádza. Ak záťaž (rýchla chôdza, lezenie po schodoch) nespôsobuje retrosternálny diskomfort, potom s vysokou pravdepodobnosťou možno predpokladať, že pacient nemá výraznú léziu veľkých koronárnych artérií srdca. Anginózny záchvat sa vyznačuje aj výskytom v mraze alebo studenom vetre, ktorý sa obzvlášť často vyskytuje ráno pri odchode z domu. Ochladzovanie tváre spôsobuje stimuláciu vazoregulačných reflexov zameraných na udržanie telesnej teploty. V dôsledku toho dochádza k vazokonstrikcii a systémovej hypertenzii, čo prispieva k zvýšeniu spotreby kyslíka myokardom a vyvoláva záchvat angíny.

Účinok užívania nitroglycerínu. Zvyčajne sublingválne podanie nitroglycerínu vo forme jednej tablety alebo jednej dávky spreja rýchlo (do 1-2 minút) a úplne zastaví záchvat angíny. Ak pacient nemá skúsenosti s týmto liekom, potom je pre neho po prvýkrát lepšie užívať nitroglycerín v polohe na chrbte, čím sa zabráni možnému prudkému poklesu krvného tlaku v dôsledku ortostatickej arteriálnej hypotenzie. Pacient môže nezávisle užiť dve tablety (dve sprejové dávky) nitroglycerínu s intervalom 10 minút. Ak sa potom záchvat anginy pectoris nezastaví, potom je na vylúčenie rozvíjajúceho sa infarktu myokardu potrebná lekárska pomoc a registrácia EKG. Často je záchvat anginy pectoris sprevádzaný vegetatívnymi príznakmi: zvýšené dýchanie, bledosť kože, zvýšená suchosť v ústach, zvýšený krvný tlak, výskyt extrasystoly, tachykardia a nutkanie na močenie.

Angina pectoris sa považuje za typickú (istú) ak záchvat bolesti spĺňa všetky tri vyššie uvedené kritériá. Typická povaha bolestivého syndrómu (bolesť, lokalizácia bolesti, ich trvanie, provokujúce faktory, účinnosť nitroglycerínu) v kombinácii s mužským pohlavím a vekom nad 40 rokov nám umožňujú s vysokou pravdepodobnosťou (85-95%) povedať. že pacient má ochorenie koronárnych artérií a ischémiu myokardu na pozadí aterosklerózy hlavných (subepikardiálnych) koronárnych artérií so zúžením ich lúmenu o viac ako 50%.

Angina pectoris sa považuje za atypickú (možnú), ak klinické charakteristiky záchvatu bolesti spĺňajú iba dve z troch vyššie uvedených kritérií. Na potvrdenie, že atypická bolesť v oblasti srdca je znakom atypickej anginy pectoris, je potrebné objektívne potvrdiť vzťah medzi ischémiou myokardu a bolestivým záchvatom v treťom štádiu diagnostického vyhľadávania, pričom pravdepodobnosť detekcie koronárnej artérie ochorenia a ischémie myokardu (t.j. objektívne potvrdenie, že bolestivý syndróm má charakter anginy pectoris, aj keď atypický) u mužov nad 40 rokov je výrazne nižší a pohybuje sa od 45 do 65 % (tabuľka 2-10). Najčastejšie sa atypická angina pectoris zaznamenáva u pacientov s diabetes mellitus, žien a starších pacientov.

Ak bolesť na hrudníku nespĺňa žiadne z vyššie uvedených kritérií, potom sa považujú za nekardiálne.

Tabuľka 2-10. Pravdepodobnosť existencie ischemickej choroby srdca v závislosti od povahy syndrómu bolesti, pohlavia a veku pacientov

Typická námahová angína je teda jedným z mála interných ochorení, ktoré je možné s vysokou pravdepodobnosťou diagnostikovať už v prvej fáze diagnostického pátrania, po starostlivom výsluchu pacienta.

Podľa klasifikácie Kanadskej kardiologickej spoločnosti prijatej v roku 1976 možno stabilnú angínu pectoris v závislosti od závažnosti fyzickej námahy, ktorá ju spôsobuje, rozdeliť do štyroch funkčných tried.

I funkčná trieda – bežná fyzická aktivita (chôdza, lezenie po schodoch) nespôsobuje angínu pectoris. Vyskytuje sa len pri veľmi intenzívnej, „výbušnej“ alebo dlhšej fyzickej námahe.

II funkčná trieda - mierne obmedzenie pohybovej aktivity. Angina pectoris je spôsobená bežnou chôdzou viac ako 500 m, stúpaním po schodoch o viac ako jedno poschodie alebo do kopca, chôdzou po jedle, vo veternom alebo chladnom počasí. Možno výskyt anginy pectoris pod vplyvom emočného stresu.

Funkčná trieda III - výrazné obmedzenie fyzickej aktivity. Angina pectoris sa vyskytuje pri bežnej chôdzi vo vzdialenosti 200-400 m alebo pri výstupe na prvé poschodie.

IV funkčná trieda - neschopnosť vykonávať akúkoľvek fyzickú prácu bez výskytu angíny pectoris. Zriedkavé pokojové záchvaty angíny sú možné.

Hlavný klinický príznak - záchvat bolesti (atak angíny pectoris) - sa nepovažuje za špecifický len pre ochorenie koronárnych artérií. V tomto ohľade je možné diagnostikovať angínu pectoris ako formu chronického ochorenia koronárnych artérií iba v tých prípadoch, keď sa pri zohľadnení všetkých údajov získaných v rôznych štádiách vyšetrenia pacienta (najmä s použitím objektívnych metód vyšetrenia pri tretia etapa diagnostického vyhľadávania), vzťah medzi výskytom bolesti na hrudníku a existenciou ischémie myokardu.

Zároveň má klinický obraz anginy pectoris pri IHD svoje vlastné charakteristiky, ktoré sa zisťujú už v prvej fáze diagnostického vyhľadávania. Úloha prvá fáza diagnostického vyhľadávania- definícia:

Typicky plynúca angína;

Iné príznaky chronickej ischemickej choroby srdca (poruchy rytmu, srdcové zlyhanie);

Rizikové faktory pre ochorenie koronárnych artérií;

Atypické srdcové bolesti a ich hodnotenie s prihliadnutím na vek, pohlavie, rizikové faktory pre rozvoj ischemickej choroby srdca a sprievodné choroby;

Účinnosť a povaha prebiehajúcej protidrogovej liečby;

Choroby prejavujúce sa angínou pectoris.

Prvá etapa diagnostického vyhľadávania je mimoriadne dôležitá pre diagnostiku anginy pectoris. Správne zhromaždené informácie o povahe bolestivého syndrómu pri jeho klasickej verzii umožňujú stanoviť diagnózu vo viac ako 70% prípadov, a to aj bez použitia inštrumentálnych metód na vyšetrenie pacienta.

Všetky sťažnosti sa posudzujú s prihliadnutím na vek, pohlavie, konštitúciu, psycho-emocionálne pozadie a správanie pacienta, takže často už pri prvej komunikácii s pacientom je možné odmietnuť alebo overiť správnosť predbežnej diagnózy koronárnej artérie. choroba. Takže s klasickými sťažnosťami za posledný rok a absenciou kardiovaskulárnych ochorení v minulosti môže byť muž vo veku 50-60 rokov diagnostikovaný s chronickou ischemickou chorobou srdca s veľmi vysokou pravdepodobnosťou.

Podrobnú diagnózu s uvedením klinického variantu ochorenia a závažnosti poškodenia koronárnej artérie a myokardu je však možné vykonať až po absolvovaní celej základnej diagnostickej vyhľadávacej schémy a v niektorých situáciách (popísaných nižšie) po dodatočnom vyšetrení.

Niekedy je ťažké rozlíšiť angínu pectoris a rôzne pocity bolesti srdcového a extrakardiálneho pôvodu. Charakteristiky bolesti pri rôznych ochoreniach sú opísané v mnohých príručkách. Treba len zdôrazniť, že stabilná angina pectoris sa vyznačuje konštantným, identickým charakterom bolesti pri každom záchvate a jej výskyt je jednoznačne spojený s určitými okolnosťami.

Pri NCD a mnohých ďalších ochoreniach kardiovaskulárneho systému pacient zaznamenáva rôznorodú povahu bolesti, ich rôznu lokalizáciu a absenciu akejkoľvek pravidelnosti v ich výskyte. U pacienta s angínou pectoris je zvyčajne možné izolovať charakteristické ischemické bolesti aj pri iných bolestiach (spôsobených napr. léziami chrbtice).

U pacientov s chorobami, ako je hypertenzia a diabetes mellitus, by sa mali aktívne identifikovať sťažnosti charakteristické pre angínu pectoris, arytmie a poruchy krvného obehu. Pacient sám ich nesmie prezentovať, ak sú zodpovedajúce javy vyjadrené nevýznamne alebo ich považuje za nevýznamné v porovnaní s ostatnými.

Pacienti často popisujú angínu nie ako bolesť, ale hovoria o pocite nepohodlia na hrudníku v podobe tiaže, tlaku, zvierania, či dokonca pálenia a pálenia záhy. U starších ľudí je pocit bolesti menej výrazný a klinické príznaky sú častejšie reprezentované dýchavičnosťou a náhlym pocitom nedostatku vzduchu v kombinácii so silnou slabosťou.

V niektorých prípadoch neexistuje typická lokalizácia bolesti; vznikajú len na tých miestach, kde zvyčajne vyžarujú. Keďže bolestivý syndróm pri angíne pectoris môže prebiehať atypicky, pri akýchkoľvek sťažnostiach na bolesť v hrudníku, pažiach, chrbte, krku, dolnej čeľusti a epigastrickej oblasti (aj u mladých mužov), je potrebné objasniť, či okolnosti ich vzniku a vymiznutia zodpovedajú vzorom syndrómu bolesti počas angíny. S výnimkou lokalizácie si v takýchto prípadoch bolesť zachováva všetky znaky typickej anginy pectoris (príčina výskytu, trvanie záchvatu, účinok nitroglycerínu alebo zastavenie pri chôdzi atď.).

V prvej fáze diagnostického hľadania teda povaha, lokalizácia a trvanie bolestivého syndrómu, jeho vzťah k fyzickému a emočnému stresu, účinnosť užívania nitroglycerínu (s vymiznutím bolesti po 5 minútach a neskôr, účinok liek je veľmi pochybný) a iné predtým užívané lieky (dôležité nielen pre diagnostiku, ale aj pre zostavenie individuálneho plánu ďalšej liečby).

Druhá fáza diagnostického vyhľadávania neinformatívne pre diagnostiku stabilnej anginy pectoris. Neexistujú žiadne údaje o objektívnom vyšetrení pacienta špecifického pre ňu. Fyzikálne vyšetrenie často nemusí odhaliť vôbec žiadne abnormality (pri nedávnej angíne pectoris). U pacienta s angínou pectoris však druhá etapa diagnostického vyhľadávania umožňuje objasniť povahu lézie kardiovaskulárneho systému (srdcové chyby, hypertenzia), existenciu sprievodných ochorení (anémia) a komplikácií (srdcové zlyhanie, arytmie). . Preto v druhom štádiu diagnostického hľadania, napriek jeho relatívne nízkemu informačnému obsahu u pacientov so stabilnou námahovou angínou, treba aktívne pátrať po príznakoch ochorení, ktoré môžu byť sprevádzané ischémiou myokardu.

Za dôležitú pre diagnostiku sa považuje nekardiálna lokalizácia aterosklerózy (pri poškodení aorty - akcent II tón a systolický šelest na aorte, pri ochoreniach dolných končatín - prudké oslabenie pulzácie tepien), príznaky tzv. hypertrofia ľavej komory s normálnym krvným tlakom a absenciou akýchkoľvek ochorení kardiovaskulárneho systému.

Na tretia etapa diagnostického vyhľadávania vykonávať inštrumentálne a laboratórne štúdie na určenie rizikových faktorov ochorenia koronárnych artérií, objektívnych príznakov ischémie myokardu a jej vzťahu k záchvatom bolesti. Potvrdiť tak diagnózu ischemickej choroby srdca a angíny pectoris ako jedného zo znakov ischémie.

Laboratórny výskum. U všetkých pacientov, u ktorých sa na základe výsledkov prvého a druhého štádia diagnostického vyhľadávania predpokladá existencia stabilnej anginy pectoris, je vhodné vykonať:

Klinický krvný test s hodnotením počtu erytrocytov, leukocytov a koncentrácie hemoglobínu;

Biochemický krvný test s hodnotením lipidového spektra (koncentrácia celkového cholesterolu, LDL, HDL a triglyceridov), glukózy a kreatinínu.

U pacientov so závažnými a dlhotrvajúcimi záchvatmi anginy pectoris, aby sa vylúčil rozvoj srdcového infarktu, sa odporúča stanoviť biochemické markery nekrózy myokardu (srdcový troponín T alebo I, aktivita frakcie kreatínfosfokinázy MB (pozri „ Infarkt myokardu")).

RTG hrudníka. Toto rutinné vyšetrenie, ktoré sa vykonáva u pacientov s podozrením na kardiovaskulárne alebo respiračné ochorenie, dokáže odhaliť nekardiálne príznaky aterosklerózy aorty. U pacientov s angínou pectoris röntgen hrudníka neposkytuje žiadne konkrétne informácie, preto je opodstatnený v prítomnosti klinických príznakov srdcového zlyhania alebo respiračného ochorenia.

EKG- jedna z popredných neinvazívnych metód inštrumentálnej diagnostiky ischemickej choroby srdca, vďaka svojej jednoduchosti, dostupnosti a jednoduchosti implementácie.

EKG v pokoji v 12 štandardných zvodoch by sa malo zaznamenať u všetkých pacientov s podozrením na námahovú angínu. Malo by sa pamätať na to, že okrem bolestivého záchvatu u mnohých pacientov s angínou pectoris (ak predtým neprekonali infarkt myokardu) môže byť pokojové EKG normálne. Zároveň sa za dôležitý argument v prospech diagnózy ischemickej choroby srdca považujú jazvovité zmeny zistené na EKG v pokoji so sťažnosťami na charakteristickú bolesť v srdci (obr. 2-12).

Ryža. 2-12.Štandardné 12-zvodové EKG v pokoji u pacienta s ischemickou chorobou srdca, ktorý mal anterolaterálny infarkt myokardu s Q-vlnou, po ktorom pretrvávala angina pectoris (ST-segment nezmenený)

Zaregistrovať bežné 12-zvodové EKG pri záchvate bolesti v oblasti srdca je pomerne náročné, no ak sa to podarí, prináša množstvo cenných informácií. V prvom rade vám umožňuje odhaliť a priradiť objektívne príznaky ischémie myokardu (zmeny v segmente ST vo forme jeho depresie alebo vzostupu) s bolesťou na hrudníku, t.j. umožňuje objektívne diagnostikovať ochorenie koronárnych artérií a angínu pectoris ako jeden z jej klinických príznakov. Okrem toho 12-zvodové EKG zaznamenané počas záchvatu bolesti v oblasti srdca umožňuje identifikáciu prechodných arytmií a porúch vedenia vzruchov spôsobených ischémiou myokardu, čo je nevyhnutné pre stratifikáciu rizika a prognózu. Preto, ak je to možné (najmä ak je pacient v nemocnici), treba sa snažiť zaregistrovať EKG počas záchvatu bolesti.

Záťažové testy. Patria sem EKG testy s fyzickou aktivitou (test na bežiacom páse, bicyklová ergometria), záťažová echokardiografia, záťažová scintigrafia myokardu s fyzickou aktivitou alebo farmakologickými liekmi (dobutamin, dipyridamol, trifosadenín) a transezofageálna elektrická predsieňová stimulácia.

EKG testy so záťažou sú citlivejšie a špecifickejšie v diagnostike ischémie myokardu ako EKG v pokoji. Preto, berúc do úvahy jednoduchosť implementácie, dostupnosť a nízku cenu, sú EKG testy s fyzickou aktivitou považované za metódu voľby na detekciu indukovanej ischémie myokardu u pacientov s podozrením na stabilnú anginu pectoris.

Najčastejšou indikáciou pre záťažové EKG testy je výskyt bolesti na hrudníku, podobnej bolestiam pri námahovej angíne, u jedincov, ktorí podľa veku, pohlavia a iných rizikových faktorov majú stredne vysokú alebo nízku pravdepodobnosť ochorenia koronárnych artérií (pozri tabuľku 2). - desať). Zároveň je diagnostický význam EKG testov so záťažou u pacientov, ktorí majú na základe klinického hodnotenia vysokú pravdepodobnosť ischemickej choroby srdca, minimálny: muž vo veku 65 rokov s typickými ťažkými záchvatmi anginy pectoris má 95 % pravdepodobnosť ochorenia koronárnych artérií. Ich realizácia je účelná tak z hľadiska objektívneho overenia ischémie myokardu, ako aj z hľadiska stanovenia prognózy a voľby taktiky liečby. Okrem toho je žiaduce vykonať testy EKG s fyzickou aktivitou, ak existujú:

Typický bolestivý syndróm pri absencii zmien na EKG zaznamenaných v pokoji;

Bolesť v oblasti srdca atypického charakteru;

Zmeny EKG necharakteristické pre ischémiu myokardu u ľudí stredného a staršieho veku, ako aj u mladých mužov s predbežnou diagnózou ischemickej choroby srdca;

Absencia zmien EKG v prípade podozrenia na ochorenie koronárnych artérií.

EKG test s fyzickou aktivitou sa považuje za pozitívny, ak pri jeho realizácii dôjde k záchvatu angíny, sprevádzanému horizontálnou alebo šikmou depresiou alebo eleváciou segmentu ST>1 mm (0,1 mV) oddelený >=60-80 ms od konca komplexu QRS(Obrázok 2-13).

Ak počas testu EKG s fyzickou aktivitou došlo k typickému záchvatu angíny pectoris (slúži ako základ na jeho ukončenie), ktorý nie je sprevádzaný zmenami EKG charakteristickými pre ischémiu myokardu, potom sa takéto výsledky testu považujú za pochybné. Zvyčajne si vyžadujú iné inštrumentálne metódy diagnostiky ischemickej choroby srdca (farmakologické záťažové testy v kombinácii s echokardiografiou, perfúznou scintigrafiou myokardu, multispirálnou CT s kontrastnou koronárnou artériou alebo koronárnou angiografiou).

Dôležitou podmienkou pre interpretáciu EKG testu s fyzickou aktivitou ako negatívneho je absencia anginózneho záchvatu a vyššie popísaných zmien na EKG, keď pacient dosiahne pre neho podľa veku submaximálnu srdcovú frekvenciu. Pre každého pacienta sa táto hodnota približne vypočíta ako 200 mínus vek pacienta.

Senzitivita testov EKG pri záťaži je v priemere 68 % a špecificita je 77 %.

Hlavné kontraindikácie záťažových testov:

akútny IM;

Časté záchvaty anginy pectoris napätia a odpočinku;

Zástava srdca;

Prognosticky nepriaznivé porušenia srdcového rytmu a vedenia;

tromboembolické komplikácie;

Ťažké formy hypertenzie;

Akútne infekčné ochorenia.

Ak nie je možné vykonať test na bežiacom páse alebo bicyklovú ergometriu (ochorenia pohybového aparátu, ťažká obezita, detrénovanie pacienta atď.), zvýšenie práce srdca možno dosiahnuť pomocou testu častej transezofageálnej elektrickej stimulácie predsiení (metóda nie je traumatická a je celkom jednoduchá na vykonanie).

U pacientov, ktorí majú na začiatku zmeny na EKG v pokoji, ktoré sťažujú jeho interpretáciu pri vykonávaní testov s fyzickou aktivitou (úplná blokáda ľavého ramienka, depresia segmentu ST>1 mm, WPW syndróm, implantovaný kardiostimulátor), záťažovú echokardiografiu a perfúznu scintigrafiu myokardu možno použiť v kombinácii s cvičením.

Záťažovú echokardiografiu a perfúznu scintigrafiu myokardu v kombinácii s fyzickou aktivitou možno využiť aj na odhalenie objektívnych známok ischémie myokardu u pacientov s vysokou pravdepodobnosťou ICHS, u ktorých záťažové EKG testy nepriniesli jednoznačné výsledky a diagnóza zostala nejasná.

Ryža. 2-13. EKG pacienta s ochorením koronárnej artérie počas záťažového testu (test na bežiacom páse), segment ST prudko znížené vo zvodoch V2-V6. Segment ST sa pred načítaním nezmenil

Farmakologické záťažové testy. Napriek tomu, že sa považuje za vhodnejšie použiť ako záťaž fyzickú aktivitu, pretože to umožňuje vyvolať ischémiu myokardu a fyziologickejšie vyvolať záchvat bolesti, farmakologické záťažové testy s rôznymi liekmi, ktoré môžu ovplyvniť koronárne lôžko a funkčný stav myokardu, môžu použiť aj na diagnostiku IHD.

Takže ak sú na EKG počiatočné zmeny v koncovej časti komorového komplexu a je potrebná diferenciálna diagnostika IHD a NCD, používajú sa farmakologické testy s propranololom a chloridom draselným. Zmeny získané na EKG sa vyhodnocujú vždy s prihliadnutím na ostatné údaje z vyšetrenia pacienta.

Použitie farmakologických záťažových testov v kombinácii s echokardiografiou (záťažová echokardiografia) alebo perfúznou scintigrafiou myokardu (záťažová scintigrafia) je rozumné u pacientov, ktorí nemôžu úplne vykonať záťažový test.

V klinickej praxi sa používajú dva varianty farmakologických záťažových testov.

Pri užívaní krátkodobo pôsobiacich sympatomimetík (dobutamin), ktoré sa podávajú intravenózne s postupným zvyšovaním dávky, čím sa zvyšuje potreba kyslíka myokardom, pôsobí podobne ako fyzická aktivita.

Menej často používaná intravenózna infúzia liekov, ktoré dilatujú koronárne artérie (trifosadenín alebo dipyridamol). Tieto lieky majú odlišný účinok na oblasti myokardu, ktoré sú zásobované krvou normálnymi a ateroskleroticky stenóznymi koronárnymi artériami. Pod vplyvom týchto liekov sa perfúzia výrazne zvýši alebo sa môže mierne zvýšiť alebo dokonca znížiť (fenomén „kradnúť“).

Ak má pacient ochorenie koronárnych artérií počas stresovej echokardiografie dobutamínom alebo dipyridamolom, dochádza k nerovnováhe medzi dodávkou kyslíka a jeho potrebou v určitej oblasti myokardu zásobenej krvou z vetvy postihnutej koronárnej artérie. V dôsledku toho dochádza k lokálnym poruchám kontraktility a perfúzie myokardu, ktoré sa zisťujú buď ultrazvukom (záťažová echokardiografia) alebo rádioizotopovými (perfúzna scintigrafia myokardu). Pri stresovej echokardiografii môžu zmeny lokálnej kontraktility predchádzať alebo sa môžu kombinovať s inými príznakmi ischémie myokardu (zmeny na EKG, syndróm bolesti, poruchy srdcového rytmu).

Senzitivita dobutamínového ultrazvukového záťažového testu sa pohybuje od 40 % do 100 % a špecificita od 62 % do 100 %. Senzitivita ultrazvukového záťažového testu s vazodilatanciami (trifosadenín, dipyridamol) je 56 – 92 % a špecificita 87 – 100 %. Senzitivita a špecificita rádioizotopového farmakologického záťažového testu s trifosadenínom je 83-94 %, resp. 64-90 %.

V tretej fáze diagnostického hľadania u pacientov so stabilnou angínou pectoris je potrebné vykonať ultrazvuk srdca v pokoji pri počúvaní patologických srdcových šelestov podozrivých z chlopňovej choroby srdca alebo HCM, klinických príznakov chronického srdcového zlyhania, predchádzajúceho IM a výrazného EKG zmeny (úplná blokáda ľavých nôh jeho zväzku, patologické zuby Q,

známky významnej hypertrofie myokardu ľavej komory). Ultrazvuk srdca v pokoji umožňuje posúdiť kontraktilitu myokardu a určiť veľkosť jeho dutín. Okrem toho, keď sa zistí srdcové ochorenie, dilatačná alebo obštrukčná kardiomyopatia, diagnóza ochorenia koronárnych artérií sa stáva nepravdepodobnou, ale u starších ľudí je možná kombinácia týchto ochorení.

Holterovo 24-hodinové ambulantné monitorovanie EKG u pacientov so stabilnou anginou pectoris vám umožňuje určiť objektívne príznaky ischémie myokardu, ktoré sa vyskytujú pri bežných každodenných aktivitách pacientov, ale zriedkavo môže pridať niečo významné k diagnostickým informáciám získaným počas EKG testov s fyzickou aktivitou zaťaženie. Napriek tomu sa odporúča Holterovo 24-hodinové ambulantné monitorovanie EKG u pacientov so stabilnou námahovou angínou, aby sa určili možné s ňou spojené arytmie, „tichá“ ischémia myokardu a suspektná vazospastická angína (Prinzmetalova angína).

So zavedením nových intravenóznych kontrastných látok a moderných MSCT, ktoré umožňujú vykonávať až 320 rezov za sekundu, sa úloha CT v diagnostike ischemickej choroby srdca a aterosklerotických lézií koronárnych artérií výrazne zvyšuje. Napriek tomu, že senzitivita MSCT s kontrastnými koronárnymi artériami v diagnostike ich aterosklerotických lézií dosahuje 90-95% a špecificita je 93-99%, konečné miesto tejto vyšetrovacej metódy v hierarchii ostatných nebolo definitívne určené. dátum. V súčasnosti sa verí, že MSCT sa odporúča pre pacientov, ktorí majú na základe klinického hodnotenia nízku (menej ako 10 %) pravdepodobnosť existencie ochorenia koronárnych artérií a u ktorých sa EKG testuje s fyzickou aktivitou, ako aj ultrazvukovým a rádioizotopovým stresom testy, neboli dostatočne informatívne na stanovenie diagnózy. Okrem toho sa MSCT, neinvazívna výskumná metóda, používa na skríning populácie s cieľom diagnostikovať počiatočné štádiá ochorenia koronárnych artérií.

Selektívna koronárna angiografia je zlatým štandardom na diagnostikovanie ochorenia koronárnych artérií. Jeho implementácia na diagnostiku stabilnej anginy pectoris sa odporúča:

S anginou pectoris viac ako III funkčná trieda a absencia účinku plnohodnotnej liečby liekom;

S obnovením anginy pectoris po predtým vykonaných operáciách na revaskularizáciu myokardu (koronárny bypass, perkutánna transluminálna angioplastika);

S predchádzajúcou zástavou obehu;

Závažné ventrikulárne arytmie (epizódy pretrvávajúcej a pretrvávajúcej KT, časté polytopické PVC atď.);

Pacienti, ktorí majú na základe klinického posúdenia strednú alebo vysokú pravdepodobnosť existencie ischemickej choroby srdca a výsledky použitia neinvazívnych metód výskumu boli nedostatočne informatívne na stanovenie diagnózy alebo priniesli protichodné informácie.

Stratifikácia rizika u pacientov so stabilnou námahovou angínou

V závislosti od rizika úmrtia v nasledujúcom roku sa všetci pacienti so stabilnou námahovou angínou delia na pacientov s nízkym (riziko úmrtia menej ako 1 %), vysokým (riziko úmrtia viac ako 2 %) a stredným rizikom (riziko úmrtia). 1-2%).

Efektívnym spôsobom stratifikácie rizika úmrtia u pacientov so stabilnou námahovou angínou pektoris je kombinácia klinického hodnotenia (závažnosť angíny, frekvencia záchvatov, zmeny pokojového EKG) a výsledky EKG záťažových testov (Duke's treadmill index). Ten sa vypočíta podľa nasledujúceho vzorca:

Dukeov index \u003d A--, kde A je trvanie fyzickej aktivity (min), B je maximálna odchýlka segmentu ST(mm), C - index anginy pectoris.

Skóre indexu angíny: 0 - žiadna angína, 1 - angina pectoris, 2 - angína vedie k zastaveniu štúdie.

S Dukeovým indexom na bežeckom páse vyšším ako +5 je pacient klasifikovaný ako nízkorizikový, pričom jeho štvorročná miera prežitia je 99 % a ročná pravdepodobnosť úmrtia je 0,25 %. Ak je hodnota Dukovho indexu na bežeckom páse v rozmedzí od +4 do -10, potom je klasifikovaný ako stredne riziková skupina a jeho štvorročná miera prežitia je 95% a ročná pravdepodobnosť úmrtia je 1,25%. Ak je Dukeov index na bežeckom páse nižší ako -10, pacient je klasifikovaný ako vysoko riziková skupina, jeho štvorročná miera prežitia je 79% a ročná pravdepodobnosť úmrtia je viac ako 5,0%.

Pacientom, ktorí majú podľa výsledkov stratifikácie stredné a vysoké riziko úmrtia, sa odporúča podstúpiť koronárnu angiografiu, aby sa rozhodlo o vhodnosti revaskularizácie myokardu.

Je potrebné poznamenať, že normálne výsledky koronárnej angiografie naznačujú iba absenciu významného zúženia veľkých koronárnych artérií a ich vetiev, zatiaľ čo zmeny v malých artériách (štvrtého a piateho rádu) môžu zostať nezistiteľné. Táto situácia je typická pre pacientov s tzv IHD s normálnymi koronárnymi artériami. Do tejto kategórie patria pacienti s koronárnym syndrómom X a vazospastickou (variantnou) angínou (Prinzmetalova angína).

koronárny syndróm H. Hoci neexistuje všeobecne akceptovaná definícia tohto syndrómu, vyznačuje sa klasickou triádou znakov: typickými námahovými angínovými záchvatmi; pozitívne výsledky EKG testu alebo iných testov s fyzickou aktivitou a nezmenenými koronárnymi artériami (podľa koronárnej angiografie). Najznámejšou príčinou koronárneho syndrómu X je výskyt funkčných porúch koronárnej cirkulácie na úrovni mikrocirkulačného lôžka pri fyzickom alebo emocionálnom strese. Medzi možné príčiny bolestivého syndrómu a ischemických zmien na EKG patrí endoteliálna dysfunkcia s inferiornou koronárnou vazodilatáciou a nadmernou koronárnou vazokonstrikciou počas cvičenia na úrovni mikrovaskulatúry. Prognóza je pomerne priaznivá.

Vasospastická (variantná, spontánna) angina pectoris. Charakteristickým znakom tejto formy anginy pectoris je výskyt typických anginóznych záchvatov v pokoji v ich neprítomnosti počas fyzického a emočného stresu. Zriedkavo sa spontánna angína kombinuje s námahovou angínou.

Ak sa počas záchvatu spontánnej anginy pectoris na EKG zaznamená prechodný vzostup v segmente ST, Tento typ angíny pectoris sa nazýva Prinzmetalova angína.

Najčastejšie sa spontánne záchvaty anginy pectoris vyskytujú v noci alebo skoro ráno, bez spojenia s fyzickým alebo emocionálnym stresom, trvajú od 5 do 15 minút a eliminujú sa niekoľkominútovým užívaním nitroglycerínu.

V srdci spontánnej angíny je spazmus normálnych alebo ateroskleroticky zmenených koronárnych artérií. Mechanizmus rozvoja spazmu posledného nie je úplne objasnený, ale hyperaktivita prvkov hladkého svalstva cievnej steny a endoteliálna dysfunkcia môžu hrať významnú úlohu pri jeho výskyte.

V typických situáciách je záchvat vazospastickej angíny sprevádzaný prechodným vzostupom v segmente ST na EKG, čo odráža výskyt transmurálnej ischémie myokardu, ktorá vymizne ihneď po zániku bolestivého syndrómu a nie je sprevádzaná následným zvýšením koncentrácie biochemických markerov nekrózy myokardu (kardiálny troponín T alebo I, frakcia CPK MB ), t.j. rozvojom MI nekončí.

Vasospastická angína môže byť vyvolaná fajčením, prechladnutím, hyperventiláciou, užívaním drog (kokaín) a poruchami elektrolytov.

Aby sa dokázal výskyt spazmu koronárnych artérií a tým objektívne potvrdila existencia vazospastickej anginy pectoris, používa sa provokačný test so zavedením acetylcholínu (menej často ergonovínu) do koronárnych artérií pri koronárnej angiografii.

Prognóza pre pacientov s vazospastickou angínou, ktorá sa vyskytuje na pozadí nezmenených koronárnych artérií, je pomerne priaznivá; ich riziko úmrtia nepresahuje 0,5 % ročne. U pacientov s vazospastickou angínou na pozadí hemodynamicky významných stenóz koronárnych artérií je prognóza oveľa závažnejšia.

Diagnostika

Pri stanovení diagnózy stabilnej anginy pectoris sa berú do úvahy hlavné a ďalšie diagnostické kritériá.

Hlavné kritériá:

Záchvaty anginy pectoris typické pre povahu bolestivého syndrómu (anamnéza, pozorovanie);

Spoľahlivé indikácie predchádzajúceho infarktu myokardu (anamnéza, príznaky chronickej aneuryzmy srdca alebo jazvovité zmeny na EKG a podľa ultrazvuku srdca);

Pozitívne výsledky EKG testov s fyzickou aktivitou (test na bežiacom páse, bicyklová ergometria), farmakologické záťažové testy (záťažová echokardiografia, záťažová scintigrafia myokardu);

Pozitívne výsledky koronárnej angiografie (hemodynamicky významná stenóza koronárnych artérií).

Ďalšie diagnostické kritériá:

Známky chronického srdcového zlyhania;

Poruchy srdcového rytmu a vedenia (pri absencii iných ochorení, ktoré ich spôsobujú).

Formulácia podrobnej klinickej diagnózy treba brať do úvahy:

Vyhlásenie o existencii IHD (za predpokladu, že existujú objektívne dôkazy o jej prítomnosti);

Stanovenie klinického variantu IHD (často je u jedného pacienta zaznamenaná kombinácia dvoch alebo dokonca troch variantov; ak je pacientovi diagnostikovaná stabilná námahová angína, potom je indikovaná jej funkčná trieda v súlade s klasifikáciou Kanadskej kardiovaskulárnej spoločnosti; 1979);

Povaha porúch rytmu a vedenia (ak existujú);

Ak sa zistí chronické srdcové zlyhanie, jeho závažnosť (podľa klasifikácie New York Heart Association a N.D. Strazhesko-V.Kh. Vasilenko);

Hlavná lokalizácia aterosklerózy (neprítomnosť koronárnej aterosklerózy s presvedčivým dôkazom podľa koronárnej angiografie sa nevyhnutne odráža v diagnóze);

Pri detekcii - AH (vrátane GB označujúce štádium kurzu);

Keď sa zistí - diabetes mellitus;

Iné pozadie a sprievodné ochorenia.

Liečba

Hlavné ciele liečby pacientov so stabilnou angínou:

Zvýšenie očakávanej dĺžky života pacientov znížením rizika IM a náhlej smrti;

Zlepšenie kvality života znížením závažnosti klinických príznakov ochorenia.

Tieto ciele môžete dosiahnuť pomocou kombinovanej aplikácie:

Opatrenia vplyvu neliekového charakteru zamerané na korekciu existujúcich rizikových faktorov ochorenia koronárnych artérií;

Lekárska a chirurgická liečba.

Vzhľadom na relatívne priaznivú prognózu u pacientov so stabilnou angínou pektoris je pre väčšinu pacientov medikamentózna liečba považovaná za skutočnú alternatívu k intervenčným (balóniková koronárna angioplastika a stentovanie koronárnych artérií) a chirurgickým metódam liečby (koronárny bypass a pod.).

Použitie intervenčných a chirurgických metód na liečbu pacientov so stabilnou anginou pectoris je opodstatnené u pacientov s vysokým rizikom rozvoja infarktu myokardu a náhlej smrti, ako aj u jedincov, u ktorých nie je plnohodnotná medikamentózna liečba dostatočne účinná.

Korekcia rizikových faktorov sa má vykonať u všetkých pacientov a v akomkoľvek štádiu vývoja ochorenia.

Fajčenie je dôležitým rizikovým faktorom pre rozvoj ischemickej choroby srdca, preto je potrebné dosiahnuť stabilné odmietanie pacientov od neho. Často si to vyžaduje účasť kvalifikovaného psychológa alebo psychoterapeuta. Významnú pomoc môže poskytnúť užívanie prípravkov s obsahom nikotínu (nikotín) vo forme kožných náplastí, žuvačiek a vo forme inhalátora s náustkom (najlepšie, keďže simuluje fajčenie).

Vhodné je zmeniť charakter výživy, zamerať sa na takzvanú stredomorskú stravu, ktorej základom je zelenina, ovocie, ryby a hydina. Pri hyperlipidémii (lipidový profil sa musí posúdiť u všetkých pacientov s angínou pectoris) je obzvlášť dôležité dodržiavať prísnu diétu na zníženie lipidov. Koncentrácia celkového cholesterolu by sa mala udržiavať na úrovni nižšej ako 5,0 mmol / l (192 mg / dl), LDL - menej ako 2,6 mmol / l (100 mg / dl). Výber liekov na hypolipidemickú liečbu závisí od lipidového profilu, vo väčšine prípadov sa však uprednostňujú lieky zo skupiny statínov (simvastatín, atorvastatín, rosuvastatín), pričom sa berie do úvahy ich preukázaný pozitívny vplyv na prognózu u pacientov s IHD.

Pacienti s angínou pectoris by mali určite udržiavať primeranú fyzickú aktivitu, pretože to môže pomôcť zvýšiť toleranciu cvičenia, ako aj normalizovať krvný tlak, koncentráciu lipidov, zlepšiť glukózovú toleranciu a citlivosť na inzulín. Pomôže tiež znížiť nadmernú telesnú hmotnosť.

Mimoriadny význam má liečba sprievodnej hypertenzie a diabetes mellitus, ktoré sú rizikovými faktormi pre rozvoj ochorenia koronárnych artérií. Treba sa nielen usilovať o dosiahnutie cieľového krvného tlaku, ale snažiť sa užívať aj lieky, ktoré majú súčasne antihypertenzívnu aj antianginóznu aktivitu (betablokátory, pomalé blokátory kalciových kanálov). U pacientov s diabetes mellitus je najviac opodstatnené použitie ACE inhibítorov, pomalých blokátorov kalciových kanálov a vysoko selektívnych betablokátorov s vazodilatačnými vlastnosťami (nebivolol).

Lekárske ošetrenie

Existujú dva hlavné smery liečby stabilnej anginy pectoris:

Liečba na prevenciu IM a smrti;

Liečba zameraná na zníženie ischémie myokardu a závažnosti klinických príznakov ochorenia.

Prvý smer zahŕňa použitie protidoštičkových liekov, betablokátorov, statínov a ACE inhibítorov.

Druhý smer zahŕňa použitie beta-blokátorov, nitrátov, blokátorov pomalých vápnikových kanálov a cytoprotektorov.

Všetkým pacientom s angínou pectoris treba odporučiť, aby používali krátkodobo pôsobiace nitráty na zastavenie vznikajúcich anginóznych záchvatov. Pacienti by mali mať vždy pri sebe ten či onen krátkodobo pôsobiaci prípravok s obsahom nitroskupiny. Tradične sa na tento účel používajú nitroglycerínové tablety, ktoré sú však malé, často sa drobia, a preto je ich použitie často náročné (najmä u starších pacientov a pacientov s poruchami motoriky). Výhodnejšie sú krátkodobo pôsobiace dusičnany vo forme odmeraných aerosólov (izosorbiddinitrát, izomak), ktoré sa rozprašujú do ústnej dutiny. Alternatívne možno použiť tablety izosorbiddinitrátu 10 mg, ktoré sa používajú podobne ako nitroglycerín (sublingválne). Malo by sa pamätať na to, že účinok v tomto prípade nastáva o niečo neskôr (po 10-15 minútach), ale trvá aj dlhšie (až 1,5 hodiny). Často je užitočné užiť izosorbiddinitrát vopred pred plánovaným zvýšeným fyzickým a (alebo) emocionálnym stresom. Je dôležité vysvetliť pacientom potrebu včasnej výmeny obalu lieku ešte pred dátumom spotreby, ako aj nebezpečenstvo opakovaného nekontrolovaného príjmu krátkodobo pôsobiacich nitrátov, ktoré je spojené s rozvojom hypotenzie a naznačuje nedostatočnú účinnosť lieku. antianginózna liečba všeobecne.

Liečba na prevenciu infarktu myokardu a smrti

Všetci pacienti s angínou pectoris by mali pri absencii kontraindikácií dostávať kyselinu acetylsalicylovú v dávke 75-160 mg/deň (optimálna dávka je 100 mg/deň), ktorá znižuje relatívne riziko rozvoja IM a náhlej smrti o najmenej 30 %. Hlavné kontraindikácie použitia lieku: peptický vred, erozívna gastritída, duodenitída. V takýchto prípadoch je možné použiť klopidogrel.

Pri liečbe angíny pectoris sa široko používajú beta-blokátory. Zlepšenie ich prognózy pri užívaní týchto liekov je spojené so zníženým rizikom IM a smrti. Zvlášť odporúčané je vymenovanie beta-blokátorov u pacientov s angínou, ktorí mali IM, keďže sa ukázalo, že tieto lieky znižujú relatívne riziko IM a smrti o 30-35 %.

Pri liečbe anginy pectoris sa uprednostňujú kardioselektívne betablokátory. Najpoužívanejšími liekmi sú metoprolol (50 – 200 mg/deň), bisoprolol (2,5 – 5 mg/deň), karvedilol (25 – 50 mg/deň), betaxolol (10 – 40 mg/deň). dní) atď. Atenolol sa používa oveľa menej často (100-200 mg/deň), pričom za adekvátnu dávku betablokátorov sa považuje taká, pri ktorej je možné dosiahnuť zníženie srdcovej frekvencie v pokoji na 50-60 za minútu. .

Neselektívny betablokátor propranolol sa stále používa v dávke 40–200 mg/deň, ale pacienti ho zvyčajne znášajú horšie. Okrem toho liek vyžaduje 3-4 dávky, čo znižuje adherenciu pacientov k liečbe.

Hlavné nežiaduce reakcie pri užívaní betablokátorov: bradykardia, poruchy atrioventrikulárneho vedenia, arteriálna hypotenzia, zhoršenie tolerancie záťaže, bronchospazmus a erektilná dysfunkcia.

Užívaniu betablokátorov sa treba vyhnúť u pacientov s bronchiálnou obštrukciou (najmä pri nedostatočne kontrolovanej astme), s ochorením periférnych artérií a diabetes mellitus. V mnohých takýchto prípadoch je možné použiť také vysoko selektívne betablokátory ako metoprolol a bisoprolol, ale malo by sa to robiť s mimoriadnou opatrnosťou. Najbezpečnejšie použitie liekov, ktoré majú schopnosť periférnej vazodilatácie moduláciou uvoľňovania oxidu dusnatého, najmä nebivololu a karvedilolu.

Pozornosť je potrebné venovať používaniu betablokátorov u pacientov s angínou pectoris so súčasným chronickým srdcovým zlyhaním. V takejto situácii sa odporúča použiť metoprolol, bisoprolol, karvedilol a nebivolol.

Liečba β-blokátormi u pacientov s angínou pectoris na pozadí chronického srdcového zlyhania by sa mala začať s použitím malých dávok a len na pozadí dostatočného príjmu ACE inhibítorov a diuretík, pričom najskôr je prirodzené očakávať určité zhoršenie symptómov srdcového zlyhania.

Pacientom so stabilnou anginou pectoris so zvýšenou hladinou cholesterolu, LDL a triglyceridov v krvi sa odporúča dlhodobá liečba statínmi, ktorá znižuje relatívne riziko IM a úmrtia o 20 – 40 %.

Pacientom so stabilnou angínou, bez ohľadu na existenciu hypertenzie, srdcového zlyhania a diabetes mellitus, sa odporúča dlhodobá liečba jedným z dvoch ACE inhibítorov – ramiprilom alebo perindoprilom. Tieto lieky tiež znižujú ich šance na rozvoj infarktu myokardu a smrti o 20%. Tento účinok sa nepovažuje za závislý od triedy, pretože iní zástupcovia ACE inhibítorov vo veľkých klinických štúdiách túto schopnosť nepreukázali.

Liečba zameraná na zníženie ischémie myokardu a závažnosti klinických príznakov ochorenia

Na prevenciu anginóznych záchvatov sa tradične používajú hemodynamické lieky, ktoré ovplyvnením parametrov centrálnej hemodynamiky znižujú potrebu myokardu kyslíkom alebo zvyšujú jeho dodávku. Používajú sa tri hlavné skupiny liekov: beta-adrenergné blokátory, pomalé blokátory vápnikových kanálov a prolongované nitráty.

Pomalé blokátory kalciových kanálov sa používajú pri liečbe anginy pectoris v prípadoch, keď nie je možné použiť betablokátory alebo v kombinácii s poslednými na zvýšenie antianginózneho účinku. Pozitívny vplyv ich liečby na dĺžku života pacientov so stabilnou angínou pectoris nebol dokázaný. Najvýhodnejšími nedihydropyridínovými činidlami sú verapamil (120-320 mg/deň) a jeho predĺžená forma izoptín CP 240, ako aj diltiazem (120-320 mg/deň).

Na liečbu pacientov so stabilnou anginou pectoris sa nemajú používať krátkodobo pôsobiace dihydropyridíny (nifedipín) a dlhodobo pôsobiace dihydropyridíny druhej a tretej generácie (amlodipín, felodipín atď.).

U pacientov so stabilnou námahovou angínou sa vo veľkej miere používajú nitráty s dlhodobým účinkom ako lieky, ktoré znižujú stupeň ischémie myokardu a závažnosť klinických príznakov anginy pectoris. Je potrebné mať na pamäti, že táto trieda antianginóznych látok neovplyvňuje očakávanú dĺžku života pacientov so stabilnou angínou. Na tento účel sa používa izosorbiddinitrát (40-240 mg/deň) a izosorbidmononitrát (40-240 mg/deň). Tieto lieky pacienti lepšie znášajú, v menšej miere spôsobujú bolesti hlavy. Použitie roztočov sustak, sustak forte a pentaerythrityl tetranitrátu nie je opodstatnené z dôvodu nízkej účinnosti a nepohodlnosti použitia (viac dávok).

Hlavné vedľajšie účinky liečby nitrátmi: bolesť hlavy, arteriálna hypotenzia, sčervenanie kože, niekedy synkopa. Medzi významné nevýhody tejto skupiny liekov patrí rozvoj tolerancie, ktorú je možné prekonať dočasným vysadením týchto liekov. Rozvoju tolerancie na dusičnany je možné predísť racionálnym dávkovaním, poskytnutím „intervalu bez dusičnanov“ minimálne 8 hodín (zvyčajne v noci).

Pri zlej tolerancii na dusičnany je možné predpísať molsidomín v dávke 2-24 mg / deň (najmä u pacientov so sprievodnými ochoreniami pľúc, cor pulmonale).

Často v procese liečby anginy pectoris nie je možné dosiahnuť úspech monoterapiou. V takýchto prípadoch je vhodné použiť kombinácie antianginóz s rôznym mechanizmom účinku. Najracionálnejšie kombinácie sú: betablokátory + nitráty, betablokátory + pomalé blokátory vápnikových kanálov (dihydropyridín), pomalé blokátory vápnikových kanálov + nitráty, betablokátory + pomalé blokátory vápnikových kanálov + nitráty. Neodporúča sa kombinovať lieky rovnakej triedy z dôvodu neefektívnosti a prudko sa zvyšujúceho rizika vedľajších účinkov. Pri kombinovaní betablokátorov s verapamilom alebo diltiazemom je potrebná opatrnosť, pretože pravdepodobnosť porúch vedenia vzruchu a dysfunkcie ľavej komory sa prudko zvyšuje.

Hoci sa kombinovaná antianginózna liečba používa všade, jej účinnosť nie je vždy dostatočná. Môže sa zvýšiť pridaním metabolických liekov do liečby: trimetazidín, nikorandil, alebo blokátor kardiostimulačného iónového prúdu sínusového uzla Ir ivabradín. Trimetazidín je metabolický cytoprotektívny liek, ktorý preukázal svoju antianginóznu účinnosť. Najdôležitejšou výhodou trimetazidínu je absencia akéhokoľvek účinku na hemodynamiku. Tiež neovplyvňuje automatizmus a vodivosť, nezhoršuje bradykardiu. Pacienti zvyčajne veľmi dobre znášajú trimetazidín. Predpisuje sa v dávke 20 mg 3-krát denne počas jedla. V súčasnosti sa používa nová lieková forma trimetazidínu - preduktálny MB *, ktorá umožňuje udržať konštantnú antianginóznu účinnosť lieku počas 24 hodín (jedna tableta lieku, ktorá sa užíva 2-krát denne, obsahuje 35 mg trimetazidín).

Pacientom s koronárnym syndrómom X sa odporúča používať dlhodobo pôsobiace nitráty, betablokátory a pomalé blokátory kalciových kanálov ako monoterapiu alebo ich kombináciu. Pri hyperlipidémii je vhodné predpisovať statíny, pri hypertenzii ACE inhibítory. Pri nedostatočnej účinnosti sa môžu použiť metabolické lieky (nikorandil, trimetazidín).

Liečba pacientov s variantnou (vazospastickou) angínou pectoris spočíva vo vylúčení provokujúcich faktorov (fajčenie, užívanie kokaínu a pod.) a v užívaní liekov, ako sú pomalé blokátory kalciových kanálov (verapamil v dávke do 480 mg/deň, diltiazem v dávke do 260 mg/deň).dni, nifedipín v dávke do 120 mg/deň) a predĺžené nitráty.

Revaskularizácia myokardu. V súčasnosti existujú dve metódy revaskularizácie myokardu (vrátane pacientov so stabilnou námahovou angínou): chirurgická (koronárny bypass) a intervenčná (perkutánna koronárna angioplastika a stentovanie koronárnych artérií).

Výber liečebnej stratégie u pacientov so stabilnou námahovou angínou je pomerne náročná úloha. Riešiť by sa malo prísne individuálne a zohľadňovať mnohé faktory: klinický obraz, závažnosť a rozsah ischemických zón myokardu podľa záťažových testov, závažnosť, lokalizáciu a prevalenciu aterosklerotických lézií koronárnych artérií podľa koronárnej angiografie, želanie samotného pacienta a oveľa viac.

Pri výbere liečebnej stratégie pre pacientov so stabilnou anginou pectoris je potrebné mať na pamäti, že nedávne klinické štúdie porovnávajúce okamžité a dlhodobé výsledky optimálnej medikamentóznej liečby a revaskularizácie myokardu u pacientov so stabilnou anginou pectoris ukázali, že päťročné prežitie nezávisí na zvolenej stratégii, ale kvalita života (frekvencia a závažnosť záchvatov anginy pectoris) bola významne lepšia u pacientov, ktorí podstúpili revaskularizáciu myokardu.

Klinické indikácie revaskularizácie myokardu u pacientov so stabilnou námahovou angínou:

Neúčinnosť optimálnej medikamentóznej liečby, pri ktorej pacientovi nevyhovuje kvalita života;

Výsledky používania neinvazívnych vyšetrovacích metód, ktoré naznačujú, že je ohrozený veľký objem myokardu podstupujúceho ischémiu;

Vysoká pravdepodobnosť úspešnej revaskularizácie myokardu s prijateľným rizikom okamžitej a dlhodobej mortality;

Vedomý výber chirurgického spôsobu liečby pacientom, berúc do úvahy jeho úplné informácie o možných rizikách zákroku.

Zároveň existujú určité indikácie na revaskularizáciu myokardu s cieľom zlepšiť prognózu IM. Súvisia predovšetkým so závažnosťou, prevalenciou a lokalizáciou aterosklerotických lézií koronárnych artérií, ktoré sa určujú pomocou koronárnej angiografie.

Perkutánna koronárna angioplastika a stentovanie sa odporúčajú pre:

Závažná (>=75 %) stenóza jednej koronárnej artérie u pacientov s funkčnou angínou pectoris triedy I-IV a zlyhaním optimálnej liečby;

Závažná (>=75 %) stenóza niekoľkých koronárnych artérií u pacientov s funkčnou angínou pectoris I.-IV. triedy (bez diabetes mellitus) a neúčinnosťou optimálnej medikamentóznej liečby.

S angínou funkčnej triedy I-IV u pacientov s hemodynamicky významnou (> 50 %) stenózou kmeňa ľavej koronárnej artérie alebo jej ekvivalentnou (výraznou (> = 75 %) stenózou otvorov alebo proximálnych častí prednej interventrikulárnej a cirkumflexnej časti tepna);

Funkčná trieda angíny pectoris I-IV a neúčinnosť optimálnej medikamentóznej liečby u pacientov s ťažkou (> 75 %) stenózou všetkých troch koronárnych artérií (predná interventrikulárna, cirkumflexná a pravá), najmä ich proximálnych úsekov, ako aj pri diabetes mellitus, vľavo ventrikulárna dysfunkcia a objektívne preukázaná veľká oblasť ischémie myokardu.

Predpoveď

Prognóza závisí od výsledkov stratifikácie rizika. U väčšiny pacientov je relatívne priaznivá, ale vždy ju treba hodnotiť opatrne, pretože chronický priebeh ochorenia sa môže náhle zhoršiť, skomplikovať rozvoj IM a niekedy aj náhlu smrť.

Prevencia

Primárna prevencia sa redukuje na prevenciu aterosklerózy. Sekundárna prevencia by mala byť zameraná na racionálnu antiaterosklerotickú liečbu a optimálnu úľavu od bolesti, arytmií a srdcového zlyhania.

Angina pectoris alebo "angina pectoris" je ostrá bolesť alebo nepohodlie v oblasti hrudníka spôsobené nedostatočným prísunom krvi do určitej časti srdca. Angina pectoris je hlavným príznakom koronárnej choroby srdca (CHD), ktorá sa vyvíja v dôsledku zúženia alebo upchatia srdcových ciev.

Subjektívne pocity pacientov s angínou pectoris možno opísať ako kompresívnu alebo tlakovú bolesť za hrudnou kosťou, často dávajúcu (vyžarujúcu) do ramena, paže, krku alebo čeľuste.

Bolesť zvyčajne trvá menej ako 5 minút a ustúpia vhodnými liekmi alebo odpočinkom. Rôzni pacienti však zaznamenali záchvaty angíny trvajúce od 30 sekúnd do 30 minút.

Čo spôsobuje záchvaty angíny?

Ako už bolo uvedené, náhle epizódy sa objavujú v prípadoch, keď potreby srdcového svalu v kyslíku nie sú doplnené krvným obehom. Záchvaty angíny pectoris sa vyskytujú po fyzickej námahe, emočnom prepätí, náhlom podchladení alebo prehriatí organizmu, po užití ťažkého alebo koreneného jedla, požití alkoholu. Vo všetkých vyššie uvedených prípadoch sa práca srdca zvyšuje, respektíve, nedostatok kyslíka sa cíti akútnejšie. Existuje účinok bolesti.

Angínové záchvaty znamenajú hroziaci infarkt?

V prvom rade je potrebné pochopiť, že angínový záchvat nie je infarkt, je to dôsledok len dočasného nedostatku kyslíka v pracujúcom srdcovom svale.

Na rozdiel od anginy pectoris pri infarkte dochádza v srdcovom tkanive k nezvratným zmenám v dôsledku úplného zastavenia prívodu krvi do tejto oblasti. Bolesť na hrudníku s infarktom je výraznejšia, trvá dlhšie a neustúpi ani po odpočinku alebo požití nitroglycerínu pod jazyk. Pri infarkte sa tiež pozoruje nevoľnosť, silná slabosť a potenie.

Malo by sa pamätať na to, že v prípadoch, keď sa epizódy anginy pectoris predlžujú, vyskytujú sa častejšie a vyskytujú sa aj počas pokoja, je riziko vzniku srdcového infarktu pomerne vysoké.

Môže byť bolesť na hrudníku považovaná za angínu pectoris?

Rozhodne nie. Nie každá bolesť na hrudníku a dokonca ani žiadna bolesť v srdci nie sú príznakmi angíny. Napríklad, ak bolesť trvá menej ako 30-40 sekúnd, zmizne po hlbokom nádychu, zmene polohy alebo vypití vody, nemali by ste sa angíny obávať.

Ako sa diagnostikuje angína?

Váš lekár zvyčajne diagnostikuje angínu tak, že sa pozrie na povahu vašich príznakov a okolnosti, za ktorých sa vyskytujú. Na vylúčenie komorbidít sa vykonáva množstvo lekárskych testov vrátane elektrokardiogramu (EKG) v pokoji a po cvičení, záťažového testu a merania tlaku.

Aká je liečba anginy pectoris?

Pre úspešnú liečbu anginy pectoris je potrebné v prvom rade venovať pozornosť zníženiu rizikových faktorov, ktoré spôsobujú kardiovaskulárne poruchy. Medzi rizikové faktory patria: vysoký krvný tlak, vysoká hladina cholesterolu v krvi, nadváha, fajčenie. Lekár vám predpíše potrebné lieky na normalizáciu tlaku, poradí vám správnu diétu a potrebné fyzické cvičenia.

Už desaťročia sú dusičnany prvou voľbou v liečbe a prevencii anginy pectoris. V súčasnosti sa používajú trinitráty, dinitráty a mononitráty. Mechanizmom ich účinku je dilatácia (rozšírenie) ciev srdca, zvýšenie prietoku kyslíka do srdcového svalu a zníženie napätia steny myokardu. Pri predpisovaní nitrátov by vás mal lekár určite upozorniť na vedľajšie účinky, ktoré tieto lieky spôsobujú. Medzi nežiaduce účinky nitrátov patrí bolesť hlavy, začervenanie tváre, pokles krvného tlaku, závraty a rozvoj tolerancie (necitlivosť organizmu na určitú dávku lieku).

Okrem nitrátov sa v liečbe angíny pectoris používajú betablokátory, ktoré znižujú frekvenciu a silu srdcových kontrakcií, a blokátory kalciových kanálov, ktoré zabraňujú vazospazmom.

Môžu ľudia s angínou pectoris cvičiť?

Rozhodne áno. Pri zostavovaní harmonogramu a intenzity fyzickej aktivity by ste sa však mali poradiť so svojím lekárom. Cvičenie vám môže pomôcť zvýšiť prah bolesti, znížiť stres, zlepšiť prísun kyslíka do srdca a kontrolovať svoju váhu. Lekári odporúčajú postupne zvyšovať fyzickú aktivitu, počnúc malými. Môžete začať s 5-minútovou každodennou prechádzkou a po niekoľkých mesiacoch predĺžiť čas na 1/2 alebo 1 hodinu. Je potrebné zabrániť náhlemu preťaženiu.

Aký je rozdiel medzi stabilnou a nestabilnou angínou?

Treba rozlišovať medzi stabilnou angínou (angina pectoris) a nestabilnou angínou (pokojová angína).

Typicky sa záchvaty angíny pectoris opakujú s predvídateľnou pravidelnosťou. Pacient môže predpovedať svoj stav tak, že si všimne, že záchvaty sa zvyčajne objavujú po strese alebo fyzickej námahe. To všetko charakterizuje stabilnú angínu alebo námahovú angínu – najbežnejší typ ochorenia.

V niektorých prípadoch však môže mať angína pectoris nepredvídateľný priebeh. To sa prejavuje neočakávane silnými alebo často sa opakujúcimi záchvatmi bolesti na hrudníku, ktoré sa vyskytujú pri minimálnej námahe alebo aj v pokoji. Táto forma anginy pectoris sa nazýva nestabilná alebo pokojová angína a vyžaduje si veľmi starostlivú liečbu.

Pojem nestabilná angína sa používa aj v prípade všetkých príznakov srdcového infarktu, ktoré však nie sú potvrdené klinickými testami a pri ktorých nedochádza k poškodeniu srdcového svalu.

Prevencia anginy pectoris

Prvá línia obrany proti rozvoju anginy pectoris zahŕňa tieto opatrenia: fyzická aktivita, zdravé jedlo, striedmosť vo výžive, zníženie množstva vypitého alkoholu, odvykanie od fajčenia.

Angina pectoris je typ bolesti na hrudníku, ktorý sa vyskytuje v dôsledku zníženého prietoku krvi do srdca. Bolestivý syndróm paroxyzmálnej povahy sa zvyčajne vyskytuje pri fyzickej námahe alebo v stresovej situácii. Angina pectoris je jedným z najčastejších prejavov koronárnej choroby srdca (ICHS).

Prečo vzniká angína?

K záchvatom anginy pectoris dochádza vtedy, keď cievy zásobujúce srdce – koronárne tepny – nezabezpečujú normálne prekrvenie srdcového svalu (myokardu). V tomto prípade srdce zažíva nedostatok kyslíka a živín dodávaných do krvi, objavujú sa príznaky koronárnej choroby srdca. Toto ochorenie je spôsobené tým, že na stenách koronárnych tepien sa objavili usadeniny cholesterolu. Premieňajú sa na ateromatózne pláty a bránia prietoku krvi v tejto oblasti. Tento jav sa nazýva ateroskleróza srdcových ciev. Nebezpečnou situáciou je úplné upchatie cievneho lúmenu – to spôsobí srdcový infarkt (infarkt myokardu).

Podmienky záchvatov

Typy anginy pectoris

  • Prinzmetalova variantná angína nastáva, keď sa tepna spazmuje, čo spôsobí jej dočasné zúženie. Zovretie znižuje prietok krvi do srdcového svalu, čo spôsobuje bolesť na hrudníku. Tento druh sa vyskytuje asi v 2% prípadov.

Ako rozpoznať angínu pectoris?

Pri ochorení koronárnej artérie je angina pectoris bežným javom. Je charakterizovaný nepríjemnými pocitmi v hrudnej kosti alebo srdci. Tlakové alebo bodavé bolesti sú niekedy pociťované v oblasti ľavého ramena a ramenného pletenca, krku alebo čeľuste, medzi lopatkami. Príznaky angíny pectoris sa môžu mierne líšiť od pacienta k pacientovi. Pacienti pociťujú dýchavičnosť, potenie, slabosť, stratu vedomia. Útok trvá niekoľko minút: zastaví sa v pokoji alebo po užití nitroglycerínu.

Za nebezpečný sa považuje útok, ktorého trvanie presahuje 10-15 minút. To môže naznačovať akútny koronárny syndróm. Tento výraz skrýva nebezpečné stavy: srdcový infarkt alebo nestabilnú angínu pectoris. Ak záchvat trvá dlhšie, ako sa očakávalo, neustupuje v pokoji ani po užití liekov, okamžite zavolajte záchranku alebo pacienta odvezte sami do špecializovaného kardiologického centra.

Nezanedbávajte žiadne alarmujúce príznaky: angína často po prvýkrát vedie k náhlej smrti. Zároveň sa často ukazuje, že s problémami z oblasti kardiológie sa človek až do tohto momentu nikdy nestretol. Ak počas cvičenia náhle pocítite príznaky záchvatu, choďte čo najskôr na vyšetrenie srdca, aj keď nepohodlie rýchlo prešlo a neopakovalo sa. Výsledky testov, elektrokardiogram a ďalšie údaje získané v dôsledku komplexného vyšetrenia pomôžu lekárovi stanoviť diagnózu.

Metódy diagnostiky anginy pectoris

Len lekári, ktorí rozumejú problémom diagnostiky anginy pectoris, by sa mali zaoberať otázkami jej detekcie. Hoci má lekár podozrenie na angínu pectoris u pacienta už pri rozhovore a vyhodnocovaní sťažností, rôzne diagnostické postupy pomáhajú stanoviť diagnózu. Príznaky anginy pectoris sú totiž podobné ako pri iných ochoreniach. Preto je vhodné požiadať o radu kardiológa praktizujúceho v tejto oblasti.

Liečba a prevencia

Metódy liečby anginy pectoris závisia od individuálnych charakteristík priebehu koronárnej choroby a jej štádia. V počiatočných štádiách vývoja ochorenia je predpísaná lieková terapia. Dôležitým aspektom úspechu liečby je prevencia. Lekár v prvom rade odporučí pacientovi, aby sa vzdal zlých návykov a normalizoval spôsob života. Ak choroba beží, najlepšou možnosťou by bola chirurgická liečba.

Angioplastika a vaskulárne stentovanie sú metódy liečby koronárnej choroby srdca a jej sprievodnej anginy pectoris. Ide o bezbolestný typ chirurgického zákroku, ktorý pomáha obnoviť vaskulárny lumen koronárnej artérie a zabrániť jej ďalšiemu zúženiu. Výhoda stentovania a balónikovej angioplastiky sa považuje za minimálnu traumu a najkratšiu dobu rehabilitácie: po niekoľkých dňoch sa pacienti vrátia do bežného života.