Vegeta-vaskulárna dystónia (syndróm vegetatívnej dystónie)
Vegeta-vaskulárna dystónia (vegetatívna dystónia) je ochorenie autonómneho nervového systému vyplývajúce z dysfunkcie suprasegmentálnych centier autonómnej regulácie, ktoré vedie k nerovnováhe medzi sympatickým a parasympatickým oddelením autonómneho nervového systému a nedostatočnej reaktivite efektorových orgánov. Dôležité znaky vegetatívnej dystónie sú:
- funkčná povaha choroby;
- spravidla vrodená menejcennosť suprasegmentálnych vegetatívnych centier;
- Aktualizácia ochorenia na pozadí vystavenia tela nepriaznivým faktorom (stres, traumatické poranenie mozgu, infekcie);
- absencia akéhokoľvek organického defektu v efektorových orgánoch (srdce, krvné cievy, gastrointestinálny trakt atď.).
Patogenéza. Hlavnú úlohu v patogenéze autonómnej dystónie zohráva porušenie autonómnej regulácie a rozvoj autonómnej nerovnováhy. Vzťah medzi sympatickým a parasympatickým autonómnym nervovým systémom zodpovedá princípu „hojdacej rovnováhy“: zvýšenie tonusu jedného systému znamená zvýšenie tonusu druhého. Táto forma vegetatívneho zabezpečenia umožňuje udržiavať homeostázu a vytvárať podmienky pre zvýšenú labilitu fyziologických funkcií. Klinické a experimentálne štúdie zistili túto labilitu takmer vo všetkých systémoch – variácie srdcovej frekvencie, krvného tlaku, telesnej teploty a ďalších ukazovateľov. Výstup týchto výkyvov mimo homeostatického rozsahu zvyšuje zraniteľnosť autonómneho regulačného systému voči škodlivým faktorom. Za takýchto podmienok môžu exogénne alebo endogénne podnety viesť ku konečnému zaťaženiu regulačných systémov a následne k ich „rozpadu“ s klinickým prejavom v podobe autonómnej dystónie.
klinický obraz. Klinické prejavy ochorenia sú rôznorodé a často sa nelíšia v stálosti. Toto ochorenie je charakterizované rýchlou zmenou farby kože, zvýšeným potením, kolísaním srdcovej frekvencie, krvného tlaku, bolesťou a narušením gastrointestinálneho traktu (zápcha, hnačka), častými záchvatmi nevoľnosti, sklonom k ​​subfebrilným stavom, meteosenzitivitou, zlým tolerancia voči zvýšeným teplotám, fyzickému a psychickému napätiu. Pacienti trpiaci syndrómom vegetatívnej dystónie netolerujú fyzický a intelektuálny stres. V extrémnej závažnosti sa ochorenie môže prejaviť vegetatívnymi krízami, neuroreflexnou synkopou, trvalými vegetatívnymi poruchami.
Vegetatívne krízy môžu byť sympatické, parasympatické a zmiešané. Sympatické krízy vznikajú v dôsledku náhleho zvýšenia aktivity sympatického nervového systému, čo vedie k nadmernému uvoľňovaniu noradrenalínu a adrenalínu eferentnými sympatickými vláknami a nadobličkami. To sa prejavuje zodpovedajúcimi účinkami: náhle zvýšenie krvného tlaku, tachykardia, strach zo smrti, subfebrilné stavy (do 37,5 °C), triaška, triaška, hyperhidróza, bledosť kože, rozšírené zreničky, uvoľnenie hojného svetlého moču na konci útoku. V čase záchvatu dochádza k zvýšeniu obsahu katecholamínov v moči. Zvýšenie krvného tlaku, srdcovej frekvencie a telesnej teploty u takýchto pacientov v čase záchvatu je možné overiť pomocou denného sledovania týchto indikátorov. Pri parasympatikových paroxyzmoch dochádza k náhlemu zvýšeniu aktivity parasympatického systému, čo sa prejavuje záchvatom bradykardie, hypotenziou, závratmi, nevoľnosťou, vracaním, pocitom nedostatku vzduchu (menej často dusením), zväčšením hlb. a frekvencia dýchania, hnačka, začervenanie kože, pocit návalu tepla do tváre, zníženie telesnej teploty, nadmerné potenie, bolesť hlavy. Po záchvate vo veľkej väčšine prípadov dochádza k pocitu letargie, únavy, ospalosti a často sa zaznamenáva hojné močenie. S dlhou anamnézou ochorenia sa môže zmeniť typ autonómnej krízy (spravidla sú sympatické krízy nahradené parasympatickými alebo zmiešanými a parasympatické sa stávajú zmiešanými). Klinický obraz neuroreflexnej synkopy je popísaný v príslušnej časti.
Liečba. Na základe patogenézy, klinického obrazu a údajov neurofunkčnej diagnostiky patria medzi základné princípy liečby autonómnej dystónie:
- korekcia psycho-emocionálneho stavu pacienta;
- eliminácia ložísk patologických aferentných impulzov;
- eliminácia ložísk kongestívnej excitácie a cirkulácie impulzov v suprasegmentálnych vegetatívnych centrách;
- obnovenie narušenej vegetatívnej rovnováhy;
- diferencovaný prístup k predpisovaniu liekov v závislosti od typu a závažnosti vegetatívnych kríz;
- odstránenie nadmerného stresu vo fungovaní vnútorných orgánov;
– vytvorenie priaznivých metabolických podmienok pre mozog počas liečby;
- komplexnosť terapie.
Na nápravu psycho-emocionálneho stavu pacienta sa používajú lieky rôznych skupín - benzodiazepínové trankvilizéry, antidepresíva, niektoré antipsychotiká a antikonvulzíva. Priaznivo pôsobia aj na ohniská zvýšenej excitability a „stagnujúcej“ cirkulácie nervových vzruchov.
Benzodiazepínové trankvilizéry potencujú pôsobenie GABA, znižujú excitabilitu limbického systému, talamu, hypotalamu, obmedzujú ožarovanie impulzov z ohniska „stagnujúcej“ excitácie a znižujú ich „stagnujúcu“ cirkuláciu. Medzi nimi je obzvlášť účinný fenazepam so sympatickými krízami - alprazolam.
Antidepresíva do určitej miery blokujú spätné vychytávanie norepinefrínu a serotonínu a majú anxiolytické, tymoanaleptické a sedatívne účinky. Na liečbu autonómnych paroxyzmov sa široko používajú amitriptylín, escitalopram, trazodón, maprotilín, mianserín, fluvoxamín.
V prípade neúčinnosti liekov iných skupín sa na liečbu vegetatívnych kríz v ich ťažkom priebehu môžu použiť niektoré antipsychotiká, medzi ktoré patrí tioridazín, periciazín, azaleptín.
Zo skupiny antikonvulzív našli svoje uplatnenie lieky karbamazepín a pregabalín, ktoré majú normotymický a vegetostabilizačný účinok.
V miernych prípadoch je možné použiť bylinné prípravky, ktoré majú antidepresívne, anxiolytické a sedatívne účinky. Do tejto skupiny patria prípravky z bylinkového extraktu ľubovník bodkovaný perforatum. Na nápravu psycho-emocionálneho stavu je tiež potrebné použiť psychoterapiu, vrátane tých, ktoré sú zamerané na zmenu postoja pacienta k psychotraumatickým faktorom.
Účinným prostriedkom na predchádzanie vegetatívnym krízam sú protektory stresu. Na tento účel môžu byť široko používané denné trankvilizéry tofisopam a kyselina aminofenylmaslová. Tofisopam má sedatívnu aktivitu bez toho, aby spôsoboval ospalosť. Znižuje psycho-emocionálny stres, úzkosť, má vegetatívno-stabilizačný účinok. Kyselina aminofenylmaslová má nootropný a anti-úzkostný (anxiolytický) účinok.
Obnovenie narušenej vegetatívnej rovnováhy. Na tento účel sa používajú lieky proroxan (znižuje celkový tonus sympatika) a etimizol (zvyšuje činnosť hypotalamo-hypofýzno-nadobličkového systému). Dobrý účinok preukázalo liečivo hydroxyzín, ktoré má miernu anxiolytickú aktivitu.
Odstránenie funkčného viscerálneho napätia. Ten je obzvlášť často detegovaný v kardiovaskulárnom systéme a prejavuje sa syndrómami pokojovej tachykardie a posturálnej tachykardie. Na nápravu týchto porúch sú predpísané β-blokátory - anaprilín, bisoprolol, pindolol. Podávanie týchto liekov je symptomatickým opatrením a mali by sa používať ako doplnok k hlavným terapeutickým prostriedkom.
metabolická korekcia. Pacientom s organickými ochoreniami nervového systému, v štruktúre ktorých sú vegetatívne paroxyzmy (následky uzavretých poranení mozgu, chronická cerebrovaskulárna insuficiencia), je potrebné predpisovať lieky, ktoré vytvárajú priaznivé metabolické podmienky pre mozog. Patria sem rôzne vitamínové komplexy - dekamevit, aerovit, glutamevit, unicap, spektrum; aminokyseliny - kyselina glutámová; nootropiká s ľahkou sedatívnou zložkou - pyriditol, deanol.
Po ústupe hlavných symptómov (po 2-4 týždňoch) sa predpisujú adaptogény na zníženie javov asténie a apatie.
Na zastavenie akýchkoľvek vegetatívnych kríz je možné použiť diazepam, klozapín, hydroxyzín. Pri prevahe sympatických prejavov sa používa obzidan, pyrroxán, pri prevahe parasympatických prejavov - atropín.

Migréna
Migréna je bežnou formou primárnej bolesti hlavy. Vysoká prevalencia migrény a s ňou spojené výrazné sociálno-ekonomické straty prispeli k tomu, že Svetová zdravotnícka organizácia zaradila migrénu do zoznamu chorôb, ktoré najviac narúšajú sociálnu adaptáciu pacientov.
Etiológia a patogenéza. Jedným z hlavných etiologických faktorov migrény je dedičná predispozícia. Prejavuje sa vo forme dysfunkcie cievnej regulácie. Príčinou tejto dysfunkcie môžu byť zmeny segmentového sympatiku, poruchy metabolizmu neurotransmiterov (serotonín, norepinefrín, histamín, glutamát a mnohé iné). Ochorenie sa dedí autozomálne dominantným spôsobom. Provokačnými faktormi pre rozvoj záchvatov bolesti hlavy môžu byť prepracovanosť, nespavosť, hlad, emocionálne a stresové situácie, sexuálne excesy, menštruácia (pokles estrogénu v krvi), zraková záťaž, infekcie, poranenia hlavy. Často sa bolesť hlavy môže objaviť bez zjavného dôvodu. Počas záchvatu dochádza k generalizovaným poruchám vazomotorickej regulácie hlavne v cievach hlavy, pričom bolesť hlavy je dôsledkom rozšírenia ciev dura mater. Bol odhalený fázový priebeh porúch cievneho tonusu. Najprv dochádza k spazmu ciev (prvá fáza) a potom k ich expanzii (druhá fáza), po ktorej nasleduje edém cievnej steny (tretia fáza). Prvá fáza je najvýraznejšia v intrakraniálnych cievach, druhá - v extrakraniálnej a meningeálnej.

Klasifikácia migrény (Medzinárodná klasifikácia bolestí hlavy, 2. vydanie (ICHD-2, 2004))
1.1. Migréna bez aury.
1.2. Migréna s aurou.
1.2.1. Typická aura s migrenóznou bolesťou hlavy.
1.2.2. Typická aura s nemigrenóznou bolesťou hlavy.
1.2.3. Typická aura bez bolesti hlavy.
1.2.4. Familiárna hemiplegická migréna.
1.2.5. Sporadická hemiplegická migréna.
1.2.6. Migréna bazilárneho typu.
1.3. Periodické syndrómy detstva, zvyčajne predchádzajúce migréne.
1.3.1. Cyklické zvracanie.
1.3.2. Abdominálna migréna.
1.3.3. Benígne paroxyzmálne vertigo v detstve.
1.4. Retinálna migréna.
1.5. Komplikácie migrény.
1.5.1. Chronická migréna.
1.5.2. stav migrény.
1.5.3. Pretrvávajúca aura bez infarktu.
1.5.4. migrenózny infarkt.
1.5.5. Útok spôsobený migrénou.
1.6. Možná migréna.
1.6.1. Možná migréna bez aury.
1.6.2. Možná migréna s aurou.
1.6.3. Možná chronická migréna.
klinický obraz. Migréna je ochorenie, ktoré sa prejavuje vo forme opakujúcich sa záchvatov bolesti hlavy zvyčajne v jednej polovici hlavy a je spôsobené dedične podmienenou dysfunkciou vazomotorickej regulácie.
Migréna sa zvyčajne začína počas puberty a väčšinou sa vyskytuje u ľudí vo veku 35-45 rokov, hoci môže postihnúť aj ľudí v oveľa mladšom veku, vrátane detí. Podľa štúdií WHO uskutočnených v Európe a Amerike trpí migrénou každý rok 6-8% mužov a 15-18% žien. Rovnaká prevalencia tohto ochorenia sa pozoruje v Strednej a Južnej Amerike. Vyšší výskyt u žien bez ohľadu na to, kde žijú, je spôsobený hormonálnymi faktormi. V 60-70% prípadov je ochorenie dedičné.
Migréna sa prejavuje záchvatmi, ktoré u každého pacienta prebiehajú viac-menej rovnomerne. Záchvatu zvyčajne predchádzajú prodromálne javy v podobe zlého zdravotného stavu, ospalosti, zníženej výkonnosti, podráždenosti. Migréne s aurou predchádzajú rôzne senzorické alebo motorické poruchy. Bolesť hlavy má v prevažnej väčšine prípadov jednostranný charakter (hemikrania), menej často bolí celá hlava alebo sa pozoruje striedanie strán. Intenzita bolesti je stredná až silná. Bolesť je pociťovaná v oblasti spánku, očí, má pulzujúci charakter, zhoršuje sa normálnou duševnou a fyzickou aktivitou, sprevádzaná nevoľnosťou a (alebo) vracaním, začervenaním alebo zblednutím tváre. Počas záchvatu dochádza k celkovej hyperestézii (fotofóbia, intolerancia na hlasné zvuky, svetlo atď.).
V 10-15% prípadov záchvatu predchádza migrenózna aura - komplex neurologických symptómov, ktoré sa vyskytujú bezprostredne pred alebo na začiatku migrénovej bolesti hlavy. Aura sa vyvinie v priebehu 5-20 minút, netrvá dlhšie ako 60 minút a úplne zmizne s nástupom fázy bolesti. Najčastejšia vizuálna (tzv. „klasická“) aura, prejavujúca sa rôznymi vizuálnymi javmi: fotopsia, „blikajúce muchy“, jednostranná strata zorného poľa, kľukaté svetelné čiary, blikajúci skotóm. Menej časté sú jednostranná slabosť a parestézia končatín, prechodné poruchy reči, skreslenie vnímania veľkosti a tvaru predmetov.
Klinické formy migrény s aurou závisia od zóny, v ktorej cievnej panve sa patologický proces rozvíja. Oftalmická (klasická) migréna sa prejavuje homonymnými vizuálnymi javmi (fotopsia, strata alebo zmenšenie zorných polí, závoj pred očami).
Parestetická migréna je charakterizovaná aurou vo forme pocitov necitlivosti, brnenia v ruke (začínajúc prstami), tváre, jazyka. Citlivé poruchy z hľadiska frekvencie výskytu sú na druhom mieste po očnej migréne. Pri hemiplegickej migréne je súčasťou aury hemiparéza. Existujú aj poruchy reči (motorická, senzorická afázia, dyzartria), vestibulárne (závraty) a cerebelárne poruchy. Ak aura trvá viac ako 1 hodinu, potom sa hovorí o migréne s predĺženou aurou. Niekedy môže existovať aura bez bolesti hlavy.
Bazilárna migréna je pomerne zriedkavá. Zvyčajne sa vyskytuje u dievčat vo veku 10-15 rokov. Prejavuje sa poruchami zraku (pocit jasného svetla v očiach, obojstranná slepota na niekoľko minút), závratmi, ataxiou, dysartriou, tinnitom, po ktorých nasleduje ostrá pulzujúca bolesť hlavy. Niekedy dochádza k strate vedomia (v 30%).
Oftalmoplegická migréna je diagnostikovaná vtedy, keď sa vo výške bolesti hlavy alebo súčasne s ňou vyskytnú rôzne okulomotorické poruchy (jednostranná ptóza, diplopia atď.). Oftalmoplegická migréna môže byť symptomatická a spojená s organickým poškodením mozgu (serózna meningitída, mozgový nádor, aneuryzma ciev spodnej časti mozgu).
Retinálna migréna sa prejavuje centrálnym alebo paracentrálnym skotómom a prechodnou slepotou v jednom alebo oboch očiach. V tomto prípade je potrebné vylúčiť očné ochorenia a embóliu sietnicovej tepny.
Vegetatívna (panická) migréna je charakterizovaná prítomnosťou vegetatívnych príznakov: tachykardia, opuch tváre, zimnica, hyperventilačné prejavy (nedostatok vzduchu, pocit dusenia), slzenie, hyperhidróza, rozvoj presynkopy. U 3–5 % pacientov dosahujú vegetatívne prejavy extrémny stupeň závažnosti a vyzerajú ako záchvat paniky, sprevádzaný silnou úzkosťou a strachom.
U väčšiny pacientov (60 %) sa záchvaty vyskytujú prevažne počas bdelosti, u 25 % sa bolesť vyskytuje počas spánku aj počas bdenia, u 15 % - hlavne počas spánku alebo bezprostredne po prebudení.
U 15-20% pacientov s typickým obrazom ochorenia sa bolesť následne zmenšuje, ale stáva sa trvalou. Ak sa tieto záchvaty vyskytujú častejšie ako 15 dní v mesiaci počas 3 mesiacov. a viac takýchto migrén sa nazýva chronická.
Skupina detských periodických syndrómov, ktoré migréne predchádzajú alebo ju sprevádzajú, je klinicky najmenej definovaná. Niektorí autori vyjadrujú pochybnosti o jeho existencii. Zahŕňa rôzne poruchy: prechodnú hemiplégiu končatín, bolesti brucha, záchvaty zvracania, závraty, ktoré sa vyskytujú pred dosiahnutím veku jeden a pol roka.
U niektorých pacientov je migréna kombinovaná s epilepsiou - po záchvate silnej bolesti hlavy sa niekedy vyskytujú konvulzívne záchvaty, zatiaľ čo na elektroencefalograme je zaznamenaná paroxysmálna aktivita. Výskyt epilepsie sa vysvetľuje tým, že pod vplyvom opakovaných záchvatov migrény sa vytvárajú ischemické ložiská s epileptogénnymi vlastnosťami.
Diagnóza je založená na údajoch klinického obrazu a ďalších výskumných metódach. Diagnózu migrény podporuje absencia príznakov organického poškodenia mozgu, začiatok ochorenia v dospievaní alebo v detstve, lokalizácia bolesti v jednej polovici hlavy, dedičná anamnéza, výrazné zmiernenie (alebo vymiznutie) bolesti po spánku resp. zvracanie a absencia známok organického poškodenia nervového systému mimo záchvatu. Počas záchvatu môže palpácia určiť napätú a pulzujúcu temporálnu artériu.
Z doplnkových výskumných metód je zďaleka hlavnou metódou na overenie choroby ultrazvuková dopplerografia. Pomocou tejto metódy sa v interiktálnom období odhalí hyperreaktivita mozgových ciev na oxid uhličitý, ktorá je výraznejšia na strane bolestí hlavy. V období bolestivých paroxyzmov sú v typických prípadoch migrény v období aury zaznamenané - difúzny angiospazmus, výraznejší v príslušnom klinickom bazéne a v období rozšíreného bolestivého paroxyzmu - vazodilatácia a výrazné zníženie rozsahu vaskulárne reakcie v teste hyperkapnie. Niekedy je možné zaregistrovať súčasné zúženie intrakraniálnych ciev a expanziu extrakraniálnych; v niektorých prípadoch sa pozoruje opak. Známky autonómnej dysfunkcie sú u pacientov rozšírené: hyperhidróza dlaní, Raynaudov syndróm, Chvostekov symptóm a iné. Z chorôb vnútorných orgánov migrény sú často sprevádzané chronická cholecystitída, gastritída, peptický vred a kolitída.
Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s volumetrickými formáciami mozgu (nádor, absces), vaskulárnymi anomáliami (aneuryzmy ciev spodnej časti mozgu), temporálnou arteritídou (Hortonova choroba), Tolosa-Huntovým syndrómom (založeným na obmedzenej granulomatóznej arteritíde vnútorná krčná tepna v kavernóznom sínuse), glaukóm, ochorenia paranazálnych dutín, Slyuderov syndróm a neuralgia trojklanného nervu. Z diagnostického hľadiska je potrebné odlíšiť migrénu od epizodickej tenznej bolesti hlavy.
Liečba. Na zastavenie už rozvinutého záchvatu trvajúceho nie viac ako 1 deň sa používajú jednoduché alebo kombinované analgetiká: kyselina acetylsalicylová vrátane rozpustných foriem, acetaminofén (paracetamol), ibuprofén, naproxén, ako aj ich kombinácie s inými liekmi, najmä s kofeínom. a fenobarbital (ascofen, sedalgin, pentalgin, spasmoveralgin), kodeín (kodeín + paracetamol + propyfenazón + + kofeín) a ďalšie.
V závažnejších prípadoch sa používajú lieky so špecifickým mechanizmom účinku: selektívne agonisty 5-HT1 receptora, prípadne triptány: sumatriptán, zolmitriptán, naratriptán, eletriptán atď. Lieky tejto skupiny, pôsobiace na 5-HT1 receptory lokalizované v centrálnej a periférny nervový systém, blokujú uvoľňovanie neuropeptidov bolesti a selektívne sťahujú cievy rozšírené počas záchvatu. Okrem tabliet sa používajú aj iné liekové formy triptánov - nosový sprej, roztok na subkutánne injekcie, čapíky.
Neselektívne agonisty 5-HT1 receptora s výrazným vazokonstrikčným účinkom: ergotamín. Aj keď je použitie ergotamínových prípravkov pomerne účinné, najmä v kombinácii s kofeínom (kofetamin), fenobarbitalom (kofegort) alebo analgetikami, treba byť opatrný, pretože ide o silný vazokonstriktor a pri nesprávnom použití môže spôsobiť záchvat anginy pectoris periférna neuropatia a ischémia končatín (príznaky intoxikácie ergotamínom - ergotizmus). Aby ste tomu predišli, nemali by ste užívať viac ako 4 mg ergotamínu pri jednom záchvate alebo viac ako 12 mg týždenne, preto sa lieky z tejto skupiny predpisujú čoraz menej.
Vzhľadom na to, že počas záchvatu migrény sa u mnohých pacientov vyvinie atónia žalúdka a čriev, ktorá nielen narúša vstrebávanie liekov, ale vyvoláva aj vývoj nevoľnosti a vracania, široko sa používajú antiemetiká: metoklopramid, domperidón, atropín, belloidný. Lieky sa užívajú 30 minút pred užitím analgetík. Existujú dôkazy o užívaní liekov, ktoré potláčajú tvorbu prostaglandínov (kyseliny flufenamové a tolfenamové (klotamové).
Preventívna liečba migrény je zameraná na zníženie frekvencie, trvania a závažnosti záchvatov migrény.
Odporúča sa nasledujúci súbor opatrení:
1) vylúčiť potraviny – spúšťače migrény, z ktorých sú najvýznamnejšie mliečne výrobky (vrátane plnotučného kravského mlieka, kozieho mlieka, syrov, jogurtov a pod.); čokoláda; vajcia; citrusy; mäso (vrátane hovädzieho, bravčového, kuracieho, morčacieho, rybieho atď.); pšenica (chlieb, cestoviny atď.); orechy a arašidy; paradajky; Cibuľa; kukurica; jablká; banány;
2) na dosiahnutie správneho režimu práce a odpočinku, spánku;
3) vykonávať preventívne liečebné kurzy dostatočnej dĺžky (od 2 do 12 mesiacov, v závislosti od závažnosti ochorenia).
Najčastejšie sa používajú tieto lieky: beta-blokátory - metoprolol, propranolol; blokátory vápnikových kanálov - nifedipín, verapamil; antidepresíva - amitriptylín, citalopram, fluoxetín; metoklopramid a iné lieky.
Pri nedostatočnej účinnosti tejto terapie je možné použiť lieky zo skupiny antikonvulzív (karbamazepín, topiramát). Topiramát (Topamax) sa ukázal ako účinný pri prevencii klasickej migrény s aurou.
U pacientov staršej vekovej skupiny je možné použiť vazoaktívne, antioxidačné, nootropiká (vinpocetín, dihydroergokryptín + kofeín (vazobral), piracetam, etylmetylhydroxypyridín sukcinát). Široko používané sú aj neliekové prostriedky s reflexným pôsobením: horčičné náplasti na zátylku, mazanie spánkov mentolovou ceruzkou, horúce kúpele nôh. V komplexnej terapii sa používa psychoterapia, biofeedback, akupunktúra a iné techniky.
stav migrény. Keď je záchvat migrény ťažký a zdĺhavý, nereaguje na konvenčnú terapiu a po určitom zlepšení sa po niekoľkých hodinách opakuje, hovorí sa o stave migrény. V takýchto prípadoch musí byť pacient hospitalizovaný. Na zastavenie migrenózneho stavu sa používa intravenózna infúzia dihydroergotamínu (kontraindikáciou je dlhodobé užívanie ergotamínu v anamnéze). Používa sa tiež intravenózne pomalé podávanie diazepamu, melipramínu, lasixových injekcií, injekcií pipolfénu, suprastínu, difenhydramínu. Niekedy sa používajú neuroleptiká (haloperidol). Ak sú tieto opatrenia neúčinné, pacient je ponorený do spánku vyvolaného liekom na niekoľko hodín alebo dní.

erytromelalgia
klinický obraz. Hlavným klinickým príznakom sú záchvaty pálivej bolesti, ktoré sú vyvolané prehriatím, svalovým napätím, silnými emóciami a pobytom v teplej posteli. Bolesti sú lokalizované v distálnych častiach končatín (najčastejšie na palci, päte, potom prechádzajú na chodidlo, zadnú časť chodidla, niekedy až na predkolenie). Počas záchvatov sa zaznamenáva sčervenanie kože, lokálna horúčka, edém, hyperhidróza a výrazné emočné poruchy. Neznesiteľná bolesť môže priviesť pacienta do zúfalstva. Bolesť sa znižuje priložením studenej vlhkej handry, posunutím končatiny do vodorovnej polohy.
Etiológia a patogenéza. Na patogenéze sa podieľajú rôzne úrovne autonómneho nervového systému. Potvrdzujú to pozorovania erytromelalgického fenoménu u pacientov s rôznymi léziami miechy (laterálne a zadné rohy), diencefalickej oblasti. Erytromelalgia sa môže vyskytovať ako syndróm pri roztrúsenej skleróze, syringomyélii, následkoch poranení nervov (hlavne stredného a tibiálneho), neurinóme jedného z nervov nohy, tromboflebitíde, endarteritíde, cukrovke atď. (pozri obr. .).
Liečba. Uplatňuje sa množstvo všeobecných opatrení (nosenie ľahkej obuvi, vyhýbanie sa prehriatiu, stresovým situáciám) a farmakologická liečba. Používajú vazokonstriktory, vitamín B12, novokaínovú blokádu Th2-Th4 sympatikových uzlín s poškodením rúk a L2-L4 - s poškodením nôh, histamínovú terapiu, benzodiazepíny, antidepresíva, ktoré komplexne menia výmenu serotonínu a norepinefrínu (veloxín). Fyzioterapia je široko používaná (kontrastné kúpele, ultrafialové ožarovanie oblasti hrudných sympatických uzlín, galvanický golier podľa Shcherbaka, aplikácie bahna na segmentové zóny). V závažných prípadoch ochorenia sa uchýli k chirurgickej liečbe (pregangliová sympatektómia).

Raynaudova choroba
Chorobu opísal v roku 1862 M. Raynaud, ktorý ju považoval za neurózu spôsobenú zvýšenou excitabilitou miechových vazomotorických centier. Ochorenie je založené na dynamickej poruche vazomotorickej regulácie. Raynaudov komplex symptómov sa môže prejaviť ako samostatné ochorenie alebo ako syndróm pri mnohých ochoreniach (s digitálnou arteritídou, prídavnými krčnými rebrami, scalenusovým syndrómom, systémovými ochoreniami, syringomyéliou, roztrúsenou sklerózou, sklerodermiou, tyreotoxikózou atď.). Ochorenie sa zvyčajne začína po 25. roku života, hoci prípady boli opísané u detí vo veku 10–14 rokov a u osôb nad 50 rokov.
Choroba prebieha vo forme záchvatov, ktoré pozostávajú z troch fáz:
1) blanšírovanie a chladenie prstov na rukách a nohách sprevádzané bolesťou;
2) pristúpenie cyanózy a zvýšenej bolesti;
3) začervenanie končatín a ústup bolesti. Útoky sú vyvolané chladom, emočným stresom.
Liečba. Dodržiavanie režimu (vyhýbanie sa hypotermii, vystaveniu vibráciám, stresu), vymenovanie blokátorov vápnikových kanálov (nifedipín), látky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu (pentoxifylín), trankvilizéry (oxazepam, tazepam, fenazepam), antidepresíva (amitriptylín).

Záchvaty paniky
Záchvaty paniky sú záchvaty ťažkej úzkosti (paniky), ktoré priamo nesúvisia s konkrétnou situáciou alebo okolnosťou, a preto sú nepredvídateľné. Záchvaty paniky sú neurotické poruchy a sú spôsobené psychotraumou. Dominantné symptómy sa líšia od pacienta k pacientovi, ale bežné sú náhly nástup palpitácií, bolesť na hrudníku, pocity dusenia, závraty a pocity nereálnosti (depersonalizácia alebo derealizácia). Sekundárny strach zo smrti, strata sebakontroly alebo psychické zrútenie sú tiež takmer nevyhnutné. Útoky zvyčajne trvajú len minúty, aj keď niekedy dlhšie; ich frekvencia a priebeh sú značne premenlivé. V stave panického záchvatu pacient často pociťuje prudký nárast strachu a vegetatívnych symptómov, ktoré vedú k tomu, že pacient unáhlene opustí miesto, kde sa nachádza. Ak k tomu dôjde v špecifickej situácii, napríklad v autobuse alebo v dave ľudí, pacient sa môže následne situácii vyhnúť. Záchvat paniky často vedie k neustálemu strachu z možných útokov v budúcnosti. Panická porucha sa môže stať hlavnou diagnózou iba pri absencii niektorej z fóbií, ako aj depresie, schizofrénie, organického poškodenia mozgu. Diagnóza musí spĺňať nasledujúce charakteristiky:
1) ide o samostatné epizódy intenzívneho strachu alebo nepohodlia;
2) epizóda začne náhle;
3) epizóda vrcholí v priebehu niekoľkých minút a trvá aspoň niekoľko minút;
4) musia byť prítomné aspoň štyri z nižšie uvedených symptómov, pričom jeden z nich je z autonómnej skupiny.
Vegetatívne príznaky:
- zvýšený alebo rýchly tep srdca;
- potenie;
- chvenie (chvenie);
- sucho v ústach, nie v dôsledku liekov alebo dehydratácie.
Príznaky týkajúce sa hrudníka a brucha:
- ťažké dýchanie;
- pocit dusenia;
- bolesť alebo nepríjemný pocit na hrudníku;
- nevoľnosť alebo brušné ťažkosti (napríklad pálenie v žalúdku).
Mentálne symptómy:
- pocit závratu, nestability, mdloby;
- pocity, že predmety sú neskutočné (derealizácia) alebo sa vlastné „ja“ vzdialilo alebo „nie je tu“ (depersonalizácia);
- strach zo straty kontroly, šialenstva alebo blížiacej sa smrti.
Všeobecné príznaky:
- návaly horúčavy alebo zimnica;
- Necitlivosť alebo pocit mravčenia.
Liečba. Hlavným terapeutickým opatrením je psychoterapia. Z medikamentóznej terapie je liekom voľby alprazolam, ktorý má výrazný protiúzkostný, vegetatívno-stabilizačný a antidepresívny účinok. Tofisopam je menej účinný. Môže sa použiť aj karbamazepín, fenazepam. Pozitívne pôsobí balneoterapia a reflexná terapia.

Shye-Dragerov syndróm (atrofia viacerých systémov)
Pri tomto syndróme sa ťažké autonómne zlyhanie kombinuje s cerebelárnymi, extrapyramídovými a pyramídovými symptómami. Ochorenie sa prejavuje ortostatickou hypotenziou, parkinsonizmom, impotenciou, poruchou zrenicových reakcií, inkontinenciou moču. Povaha klinických prejavov závisí od stupňa zapojenia týchto systémov do patologického procesu. Autonómna sféra zostáva takmer nedotknutá, ale povaha poškodenia centrálneho nervového systému je taká, že spôsobuje porušenie regulačných funkcií autonómneho nervového systému. Ochorenie začína rozvojom parkinsonizmu, so slabým a krátkodobým účinkom liekov zo skupiny levodopy; potom sa pripája periférna vegetatívna nedostatočnosť, pyramídový syndróm a ataxia. Obsah norepinefrínu v krvi a moči sa prakticky nelíši od normy, ale jeho hladina sa nezvyšuje pri prechode z ležiacej polohy do stojacej polohy. Viac informácií o chorobe nájdete v kap. 27.6.

Progresívna hemiatrofia tváre
Pomaly progresívny úbytok hmotnosti polovice tváre, spôsobený najmä dystrofickými zmenami kože a podkožia, v menšej miere - svalov a tvárového skeletu.
Etiológia a patogenéza ochorenia nie sú známe. Predpokladá sa, že ochorenie sa vyvíja v dôsledku nedostatočnosti segmentálnych alebo suprasegmentálnych (hypotalamických) autonómnych centier. S dodatočným patogénnym účinkom (trauma, infekcia, intoxikácia atď.) Je narušený vplyv týchto centier na sympatické vegetatívne uzliny, v dôsledku čoho je vegetatívno-trofická (sympatická) regulácia metabolických procesov v zóne inervácie. zmien postihnutých uzlov. V niektorých prípadoch hemiatrofii tváre predchádza ochorenie trojklaného nervu, extrakcia zubov, modriny na tvári a celkové infekcie. Ochorenie sa vyskytuje vo veku 10 až 20 rokov a je bežnejšie u žien. Atrofia začína v obmedzenej oblasti, zvyčajne v strednej časti tváre a častejšie v jej ľavej polovici. Koža atrofuje, potom podkožná tuková vrstva, svaly a kosti. Koža na postihnutej oblasti je depigmentovaná. Rozvíja sa Hornerov syndróm. Vlasy sa tiež depigmentujú a vypadávajú. V závažných prípadoch vzniká hrubá asymetria tváre, koža sa stáva tenšou a vráskavou, čeľusť sa zmenšuje a vypadávajú z nej zuby. Niekedy sa atrofický proces rozširuje na krk, ramenný pletenec, rameno, menej často na celú polovicu tela (celková hemiatrofia). Sú opísané prípady bilaterálnej a skríženej hemiatrofie. Ako sa syndróm vyskytuje pri sklerodermii, syringomyélii, nádoroch trojklaného nervu. Liečba je len symptomatická.

© R. R. Wenzel, Yu. V. Furmenková, 2002
MDT 611.839-08
Prijaté 8. novembra 2001

R.R.Wentzel, Yu.V.Furmenková

Štátna lekárska akadémia, Nižný Novgorod;
Univerzitná nemocnica, Essen (Nemecko)

Antihypertenzíva a sympatický nervový systém

Sympatický nervový systém (SNS) je dôležitým regulátorom kardiovaskulárnej aktivity. Jeho činnosť je určená psychologickými, nervovými a humorálnymi faktormi. Aktivácia neurohumorálnych systémov, ako aj narušenie lokálnych regulačných mechanizmov zohráva významnú úlohu pri vzniku a prognóze kardiovaskulárnych ochorení.

Aktivita SNS sa zvyšuje s vekom, bez ohľadu na prítomnosť patologických stavov 2 . Pri kongestívnom srdcovom zlyhaní koreluje významné zvýšenie aktivity sympatiku s mierou úmrtnosti 3 . Hypersympatikotónia prispieva k rozvoju ischémie myokardu v dôsledku reflexnej tachykardie a zúženia koronárnych ciev v kombinácii s prítomnosťou arteriálnej hypertenzie (AH), inzulínovej rezistencie a vysokého rizika rozvoja kardiovaskulárnych komplikácií 4, 5. Hoci je príspevok SNS k rozvoju hypertenzie kontroverzný, úloha hypersympatikotónie v počiatočných štádiách ochorenia je nepochybná 6–8. Predpokladá sa, že esenciálna hypertenzia je spojená so zvýšenou aktivitou sympatiku na úrovni centrálneho nervového systému 2, 7, 9 . Je však možné, že v dôsledku interakcie neuronálnych plexusov a dráh podieľajúcich sa na regulácii aktivity sympatiku na centrálnej úrovni môže dôjsť k zníženiu krvného tlaku (TK) a rizika cievnych komplikácií. Farmakoterapia hypertenzie a jej vplyv na aktivitu SNS boli predmetom tohto článku.

Regulácia sympatického nervového systému

Eferentné vlákna medulla oblongata ju spájajú s vazomotorickým centrom. Inerváciu vnútorných orgánov vykonávajú dva neuróny spojené do ganglií. Myelinizované axóny pregangliových neurónov hrudnej a driekovej miechy sa približujú k postgangliovým neurónom sympatického kmeňa a prevertebrálnych ganglií. Mediátorom nervového impulzu z presynaptického do postsynaptického neurónu je acetylcholín, ktorý sa viaže na receptory citlivé na nikotín. Norepinefrín, mediátor adrenergných receptorov, sa podieľa na prenose impulzov do efektorových orgánov.

Katecholamíny epinefrín, norepinefrín a dopamín sa tvoria v nadobličkách, ktoré sú fylogeneticky gangliom. V periférnych cievach spôsobuje sympatická aktivácia vazokonstrikciu sprostredkovanú pôsobením β1-adrenergných receptorov na bunky hladkého svalstva a β-adrenergných receptorov na srdce. Experimentálne a skoré klinické údaje ukázali, že α2-adrenergné receptory majú sekundárny význam v sympatickej regulácii kardiovaskulárneho systému, ale endotelové α2-adrenergné receptory sa priamo podieľajú na adrenergnej vazokonstrikcii 10' 11 .

SNS interaguje so systémom renín-angiotenzín (RAS) a vaskulárnym endotelom. Angiotenzín (AT) II ovplyvňuje uvoľňovanie a spätné vychytávanie norepinefrínu presynaptickými receptormi 12 a prostredníctvom centrálnych mechanizmov aktivuje SNS 13‚ 14 . Okrem toho stimulácia b1-adrenergných receptorov juxtaglomerulárneho aparátu vedie k aktivácii RAS zvýšením koncentrácie renínu15; tento mechanizmus, ako aj zadržiavanie sodíka a vody, prispieva k zvýšeniu krvného tlaku.

Produkciu norepinefrínu v presynaptických receptoroch okrem histamínu, dopamínu a prostaglandínov inhibuje aj samotný noradrenalín mechanizmom reverznej regulácie, pričom presynaptické uvoľňovanie norepinefrínu je stimulované adrenalínom a AT II.

Metódy na štúdium aktivity sympatického nervového systému

Činnosť SNS sa dá študovať rôznymi spôsobmi. Známe nepriame metódy zahŕňajú meranie krvného tlaku, rýchlosti prietoku krvi a srdcovej frekvencie (HR). Interpretácia týchto údajov je však ťažká, pretože reakcia efektorových orgánov na zmeny v aktivite sympatiku je pomalá a závisí aj od lokálnych chemických, mechanických a hormonálnych vplyvov. V klinickej praxi je aktivita SNS určená koncentráciou norepinefrínu v krvnej plazme. Ale hladina norepinefrínu ako adrenergného neurotransmitera uvoľneného zo synaptických zakončení je tiež nepriamym ukazovateľom. Okrem toho plazmatická koncentrácia norepinefrínu odráža aktivitu nielen adrenergných neurónov, ale aj nadobličiek. Metódy merania katecholamínov v plazme majú rôznu mieru presnosti 16 ‚ preto si pozornosť zasluhujú aj iné metódy, ako napríklad štúdium variability srdcovej frekvencie a krvného tlaku 17, 18.

Mikroneurografia umožňuje priamo určiť kožnú alebo svalovú sympatickú aktivitu periférneho nervu 19, 20. Nervové impulzy sa zaznamenávajú v momente ich vzniku a je možné nielen pozorovať ich zmeny v reakcii na stimuláciu, ale aj vykonávať monitorovanie 19-23. Toto je priama metóda na meranie aktivity SNS v predĺženej mieche. Nové pokroky v mikroneurografii umožňujú charakterizovať zmeny v aktivite sympatických nervov v reakcii na príjem kardiovaskulárnych liekov a analyzovať farmakokinetické možnosti týchto liekov24.

Okrem toho informáciu o vplyve SNS na efektorové orgány poskytuje meranie systolických intervalov, kardioimpedanceografia, pletyzmografia a laserová dopplerografia 16, 25-28.

Účinok liekov na sympatický nervový systém

Beta blokátory

β-adrenergné antagonisty znižujú pozitívne inotropné a chronotropné účinky katecholamínov sprostredkované cez β1-adrenergné receptory a β2-adrenergnú relaxáciu buniek hladkého svalstva ciev29-32. Okrem toho blokáda b-adrenergných receptorov inhibuje také metabolické účinky katecholamínov, ako je lipolýza alebo glykogenolýza31.

Pri liečbe kardiovaskulárnych ochorení selektívna blokáda b1 receptorov chráni srdce pred nadmernou stimuláciou sympatiku, znižuje frekvenciu a silu srdcových kontrakcií a v dôsledku toho spotrebu kyslíka myokardom 31 .

Betablokátory sú liekmi voľby pri liečbe hypertenzie a koronárnej choroby srdca (ICHS), pretože znižujú mortalitu, frekvenciu ischemických príhod, riziko primárneho a recidivujúceho infarktu myokardu, náhlej koronárnej smrti 33-36.

V posledných rokoch sa β-adrenergné antagonisty používajú pri liečbe kongestívneho zlyhania srdca37-39. Pozitívny efekt blokády b-adrenergných receptorov pri srdcovom zlyhaní, ktorý vedie zrejme k lepšiemu fungovaniu SNS, sa pozoruje u bisoprololu 40 ‚ metoprololu 41 a karvedilolu 42 . Je dokázané, že tieto lieky nielen zlepšujú hemodynamiku a klinické symptómy, ale aj znižujú mortalitu 42, 43, hoci na začiatku liečby, v období výberu adekvátnej dávky pri ťažkom srdcovom zlyhávaní, môže mortalita stúpať. β-adrenergné antagonisty teda zlepšujú ich citlivosť na ich agonisty44. Na centrálny článok sympatického nervového systému má b-blokáda opačný účinok, ktorý nie je dostatočne študovaný45,46. Hoci sa aktivita sympatiku zvýšila pri intravenóznom podávaní β1-selektívneho β-blokátora metoprololu pacientom s neliečenou hypertenziou45, pri dlhodobom užívaní tohto lieku sa znížila46. Je zaujímavé, že účinok selektívnych b1- a neselektívnych b-blokátorov na aktivitu SNS sa líši, aspoň po prvej dávke u zdravých dobrovoľníkov. Zároveň sa výrazne zvyšuje hladina katecholamínov v plazme po podaní b1-selektívneho b-blokátora bisoprololu, zatiaľ čo neselektívny b-blokátor propranolol neovplyvňuje plazmatickú koncentráciu norepinefrínu29,31.

Diuretiká

Diuretiká inhibujú reabsorpciu solí a vody v tubuloch, čo znižuje pre- a afterload. Zvýšené uvoľňovanie iónov soli a vody pôsobením diuretík aktivuje nielen vazopresín, systém renín-angiotenzín-aldosterón, ale aj SNS, ktorý kompenzuje poruchy rovnováhy voda-soľ 47 .

Dusičnany

Dusičnany ako periférne vazodilatátory spôsobujú od endotelu závislú relaxáciu buniek hladkého svalstva ciev. Medzi vedľajšie účinky niektorých liekov tejto skupiny patrí reflexná tachykardia. V dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii izosorbiddinitrát výrazne zvýšil srdcovú frekvenciu a, ako bolo merané mikroneurografiou, aktivitu SNS24. To potvrdzuje výsledky štúdia účinku iných vazodilatancií pri intravenóznom podávaní 48-50. Tento efekt možno vysvetliť tým, že po prípadnom znížení centrálneho venózneho tlaku sa zníži pulzný tlak a aktivujú sa baroreceptory 24 .

Iné vazodilatanciá, vrátane a1-blokátorov

Vazodilatanciá minoxidil a hydrolazín účinne znižujú krvný tlak znížením pre- a afterloadu. Stimulujú však SNS, preto pri dlhodobej liečbe prevažuje kompenzačná aktivácia sympatického a renín-angiotenzínového systému 51 .

Selektívne α1-adrenergné antagonisty, ako je prazosín, tiež znižujú pre- a afterload inhibíciou periférnej sympatickej vazokonstrikcie, ale neovplyvňujú sympatickú aktivitu myokardu, pretože obsahuje hlavne β-adrenergné receptory52. To vysvetľuje, prečo Veterans Administration Cooperative Study (VACS), ktorá používala prazosín, nepreukázala zlepšenie prognózy u pacientov so srdcovým zlyhaním 53 . Za zmienku stojí, že a1-adrenergný antagonista doxazosín v porovnaní s placebom významne aktivuje SNS v pokoji aj počas cvičenia29,54.

Antagonisty vápnikových iónov

Antagonisty vápnika (AK) spôsobujú periférnu vazodilatáciu a inhibíciu účinku vazokonstriktorov na hladké svalstvo v dôsledku blokády pomalých vápnikových kanálov typu L a zníženia transportu vápnikových iónov. Zníženie jeho intracelulárnej koncentrácie inhibuje elektromechanické procesy, čo vedie k vazodilatácii a zníženiu krvného tlaku. Zástupcovia troch skupín antagonistov vápnika - dihydropyridín (nifedipín), fenylalkylamín (verapamil) a benzodiazepín (diltiazem) typov viažu rôzne časti a1-podjednotky vápnikového kanála. Ak sú lieky dihydropyridínovej skupiny prevažne periférne vazodilatátory, potom látky ako verapamil môžu priamo ovplyvniť sinoatriálny uzol a pravdepodobne znížiť aktivitu SNS.

AA majú pozitívne antihypertenzívne a antiischemické účinky55. Okrem toho majú vazoprotektívne schopnosti, zlepšujú funkciu endotelu pri ateroskleróze a hypertenzii, ako v experimente, tak aj pri liečbe pacientov s hypertenziou56,57. AA inhibujú proliferáciu buniek hladkého svalstva ľudskej koronárnej artérie58 a do určitej miery aj progresiu aterosklerózy59-67.

Napriek vazoprotektívnemu účinku klinické štúdie AK u pacientov s ochorením koronárnych artérií, poruchou funkcie ľavej komory a diabetom nepriniesli pozitívny výsledok 60-67.

Aktivácia SNS závisí nielen od skupiny použitých AA, ale aj od ich farmakokinetiky. Napríklad AK dihydropyridínovej skupiny (tj nifedipín, felodipín, amlodipín) zvyšujú aktivitu SNS a vyvolávajú reflexnú tachykardiu68,69. Naopak, verapamil znižuje srdcovú frekvenciu a, ako ukázala štúdia plazmatického norepinefrínu, aktivitu SNS70. Jednorazová dávka nifedipínu zdravými dobrovoľníkmi podľa mikroneurografie zvýšila tonus SNS, ktorý bol typický pre krátkodobo aj dlhodobo pôsobiace lieky. Nifedipín však ovplyvňuje sympatické nervy srdca a krvných ciev inak. Srdcový rytmus teda nebol presným indikátorom stavu SNS a mierne zvýšenie srdcovej frekvencie nenaznačovalo pokles aktivity sympatika 68 .

Zdá sa, že amlodipín, nová dlhodobo pôsobiaca AK, stimuluje SNS v menšej miere ako iné dihydropyridínové lieky. Hoci HR a plazmatické hladiny norepinefrínu boli významne zvýšené počas akútneho testu na amlodipín u pacientov s hypertenziou, pri dlhodobom užívaní sa nepozoroval žiadny vplyv na srdcovú frekvenciu69.

Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu

Blokovaním enzýmu narušujú inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE) syntézu AT II, ​​silného vazokonstriktora, ktorý zvyšuje uvoľňovanie norepinefrínu stimuláciou periférnych presynaptických receptorov71. Navyše AT II stimuluje činnosť centrálnej časti SNS 72 . Predpokladá sa, že ACE inhibítory tiež zabraňujú inhibícii syntézy bradykinínu a tým podporujú vazodilatáciu. Bradykinín podporuje uvoľňovanie oxidu dusnatého a prostacyklínu z endotelu, čo zvyšuje hemodynamickú odpoveď na blokádu ACE. Avšak bradykinín môže mať aj vedľajšie účinky, ako je kašeľ a vaskulárny edém73-77.

Na rozdiel od vazodilatancií (nitrátov alebo antagonistov vápnika) aktivácia SNS nespôsobujú ACE inhibítory reflexnú tachykardiu a nezvyšujú plazmatické hladiny norepinefrínu 78 . V dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdii ACE inhibítor kaptopril po intravenóznom podaní zdravým dobrovoľníkom znížil aktivitu sympatického nervu napriek poklesu krvného tlaku, nezmenil odpoveď na psychický alebo fyzický stres, zatiaľ čo nitráty spôsobili výraznú aktiváciu SNS 3, 24 . Zníženie plazmatickej koncentrácie AT II, ​​ktoré stimuluje aktivitu SNS, teda znižuje tonus SNS72. Toto je jediné možné vysvetlenie priaznivého účinku ACE inhibítorov na prežitie u pacientov s dysfunkciou ľavej komory, u ktorých je zvýšený tonus SNS spojený s vysokou mortalitou79. Pozitívny účinok ACE inhibítorov na morbiditu a mortalitu u pacientov so srdcovým zlyhaním a dysfunkciou ľavej komory, ako aj u pacientov s infarktom myokardu, bol zdokumentovaný v mnohých klinických štúdiách 79-83.

Existuje však množstvo mechanizmov, ktoré čiastočne kompenzujú priaznivé účinky ACE inhibítorov zaznamenané pri akútnom intravenóznom podaní. Po prvé, AT II možno syntetizovať alternatívnym spôsobom, nezávislým od ACE, pomocou chymáz; zároveň je v menšej miere potlačená SNS 84-86. Na druhej strane sa zistilo, že trvalá inhibícia ACE nemení biosyntézu, akumuláciu a uvoľňovanie katecholamínov87. Keďže bradykinín stimuluje uvoľňovanie norepinefrínu v závislosti od dávky, dokonca aj počas blokády konvertujúceho enzýmu, možno uvažovať, že kompenzuje nedostatočný účinok ACE inhibítorov podporou uvoľňovania katecholamínov87. Pri srdcovom zlyhaní je chronická liečba ACE inhibítormi sprevádzaná výrazným znížením aktivity centrálneho sympatika, pravdepodobne v dôsledku vplyvu neustále namáhaných baroreflexných mechanizmov na SNS 88 . Zdá sa, že pri akútnom a chronickom podávaní ACE inhibítorov sa aktivita parasympatického nervového systému nemení, keďže tieto lieky neovplyvňujú hlavné kardiovaskulárne reflexy89.

Antagonisty receptora angiotenzínu typu I

Blokáda AT II receptorov je najpriamejším spôsobom inhibície RAS. Na rozdiel od ACE inhibítorov, ktoré neovplyvňujú uvoľňovanie norepinefrínu v dôsledku inhibície jeho spätného vychytávania a metabolizmu, aktivácia kompenzačných mechanizmov, antagonisty receptora angiotenzínu typu I (AT I) in vitro potláčajú vychytávanie norepinefrínu indukované angiotenzínom a následne jeho proliferatívny účinok 90, 91.

Pôsobenie antagonistov ATl receptora v ľudskom tele in vivo ešte nebolo dostatočne študované. Štúdia účinnosti losartanu u starších pacientov ukázala, že antagonista AT I receptora losartan mal väčší účinok ako ACE inhibítor kaptopril na morbiditu a mortalitu u pacientov so symptomatickým srdcovým zlyhaním92. Medzi skupinami pacientov liečených losartanom a kaptoprilom neboli žiadne rozdiely v plazmatických koncentráciách norepinefrínu.

Experimentálne údaje ukázali, že antagonisty receptora ATl vo väčšej miere ako inhibítory ACE inhibujú syntézu katecholamínov93. Zistilo sa, že nový nepeptidový antagonista ATi receptorov, eprosartan, inhibuje presorickú odpoveď na podráždenie miechy u potkanov, zatiaľ čo losartan, valsartan a irbesartan neovplyvňujú SNS. Túto skutočnosť možno považovať za výraznejšiu inhibíciu receptorov AT II94.

Nie je známe, či tieto účinky na SNS budú relevantné in vivo. Prvé klinické výsledky dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdie však ukázali, že aspoň losartan neznižuje aktivitu SNS ani v pokoji, ani po cvičení v porovnaní s placebom alebo enalaprilom54.

Centrálne sympatolytiká

Klonidín, guafacín, guanabenz a a-metyl-DOPA sú dobre známe antihypertenzíva pôsobiace na centrálne a2-adrenergné receptory 95 a vedúce k útlmu SNS a zníženiu krvného tlaku, najmä v dôsledku vazodilatácie a následného poklesu periférnych cievna rezistencia. Napriek dobrému hypotenznému účinku sa tieto látky už nepoužívajú ako prostriedky prvej voľby pri liečbe hypertenzie pre ich nežiaduce vedľajšie účinky, ako je nevoľnosť, sucho v ústach a ospalosť. Pri použití klonidínu je možný aj abstinenčný syndróm96. Tieto vedľajšie účinky súvisia najmä s pôsobením na a2-adrenergné receptory97.

V súčasnosti sa klinicky používa nová generácia centrálne pôsobiacich antihypertenzív (napr. moxonidín a rilmenidín) s menším počtom vedľajších účinkov. Zistilo sa, že majú väčší účinok na centrálne imidazolínové receptory1 ako na a2-adrenergné receptory97-99. Na rozdiel od toho iné centrálne pôsobiace antihypertenzíva (α-metyl-DOPA, guanfacín, guanabenz) interagujú prevažne s centrálnymi a2-receptormi95. U laboratórnych zvierat moxonidín inhiboval sympatickú inerváciu odporových ciev, srdca a obličiek97,100. Dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná, in vivo štúdia s priamym meraním aktivity SNS mikroneurografiou po prvýkrát ukázala, že agonista imidazolín-1 receptora moxonidín znižuje systolický a diastolický krvný tlak znížením centrálneho tonusu SNS u zdravých dobrovoľníkov a neliečených pacientov s hypertenziou 68 . Moxonidín znížil aktivitu sympatiku a plazmatické hladiny norepinefrínu v oboch skupinách subjektov, zatiaľ čo koncentrácie adrenalínu a renínu sa nezmenili68. Srdcová frekvencia po užití moxonidínu sa u zdravých jedincov znížila; u pacientov s hypertenziou bola tendencia k bradykardii pozorovaná iba v noci68.

Z hľadiska schopnosti kontrolovať krvný tlak je moxonidín porovnateľný s inými antihypertenzívami, ako sú a- a b-blokátory, antagonisty vápnika alebo ACE inhibítory; vedľajšie účinky (nauzea, sucho v ústach) sú menej závažné ako klonidín a iné centrálne pôsobiace lieky predchádzajúcej generácie 30, 101 .

Rilmenidín je ďalší agonista imidazolín-1 receptora s ešte väčšou afinitou k posledne uvedenému102. Ukázalo sa, že jeho použitie u pacientov účinne znižuje krvný tlak s menším počtom vedľajších účinkov ako klonidín 103-105. Rilmenidín spôsobil rovnaký pokles krvného tlaku ako b-adrenergný antagonista atenolol, ale v porovnaní s ním bol pacientmi lepšie tolerovaný. Na rozdiel od atenololu však neovplyvnil funkcie autonómneho nervového systému, ako je srdcová frekvencia počas cvičenia a Valsalvov manéver 106 . Účinok rilmenidínu na centrálny nervový systém ešte nebol študovaný.

Interakcia sympatického nervového systému a vaskulárneho endotelu

V regulácii ich tonusu hrá dôležitú úlohu vaskulárny endotel. Porušenie endoteliálnej sekrécie mediátorov môže byť jedným zo spojení v patogenéze a progresii hypertenzie a aterosklerózy. Experimentálne údaje ukázali prítomnosť rôznych interakcií medzi SNS a vaskulárnym endotelom. Endotelín-1, produkovaný endotelovými bunkami, je najsilnejším vazokonstriktorom; jeho plazmatická koncentrácia koreluje s mortalitou na ťažké kardiovaskulárne ochorenia 107, 108. Endotelín spôsobuje periférnu vazokonstrikciu a zvýšený krvný tlak; u potkanov podávanie endotelínu stimuluje aktivitu sympatiku109. Okrem toho sa táto látka považuje za komitogén pre proliferáciu buniek hladkého svalstva ciev 108 .

Endotelínové receptory sú spojené s vápnikovými kanálmi prostredníctvom G-proteínov110. Táto skutočnosť môže vysvetliť, ako antagonisty vápnikových iónov znižujú vazokonstrikciu závislú od endotelu. Štúdia prietoku krvi v predlaktí ukázala, že intraarteriálny verapamil alebo nifedipín zabránili konstrikčnej reakcii na intravenóznu infúziu endotelínu28. Na druhej strane lieky aktivujúce SNS (napr. nitráty a nifedipín) zvyšujú plazmatické koncentrácie endotelínu u ľudí, zatiaľ čo ACE inhibítory a moxonidín inhibujú aktivitu SNS a neovplyvňujú hladiny endotelínu24,111.

Dlhodobá terapia antagonistami vápnika v experimente a u pacientov s hypertenziou zlepšuje relaxáciu závislú od endotelu ako odpoveď na acetylcholín112. ACE inhibítory tiež stimulujú relaxáciu závislú od endotelu inhibíciou inaktivácie bradykinínu, čo vedie k tvorbe oxidu dusnatého a prostacyklínu. Pri štúdiu prietoku krvi v odporových cievach u potkanov so spontánnou hypertenziou sa zistilo, že dlhodobá blokáda RAS nepeptidovým antagonistom AT II receptora CGP 48369, ACE inhibítorom benazeprilom alebo kalciovým antagonistom nifedipínom znižuje krvný tlak a zlepšuje funkciu endotelu56. Klinické štúdie ukázali, že ACE inhibítor quinapril je schopný zvrátiť diastolickú dysfunkciu a znížiť výskyt koronárnej ischémie113-115. Podávanie ACE inhibítora lizinoprilu pacientom s esenciálnou hypertenziou selektívne zvyšuje vazodilatáciu ako odpoveď na podanie bradykinínu116.

Rôzne ACE inhibítory, ako je quinapril a enalapril, zlepšujú vazodilatáciu závislú od endotelu v rôznych stupňoch so zjavne odlišnými afinitami k ACE. Dokazuje to skutočnosť, že quinapril na rozdiel od enalaprilu v dôsledku zvýšenia množstva oxidu dusnatého podporuje vaskulárnu dilatáciu u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním 117 .

Experimentálne a prvé klinické štúdie kožnej mikrocirkulácie u ľudí naznačujú, že agonisty adrenoceptorov stimulujú endotelové a-receptory, čo vedie k uvoľňovaniu oxidu dusnatého10,118. V skutočnosti je konstrikcia buniek vaskulárneho hladkého svalstva sprostredkovaná a1-receptorom zosilnená inhibíciou oxidu dusnatého in vitro aj in vivo10,118. Tento mechanizmus môže mať patofyziologický význam pri rozvoji aterosklerózy a hypertenzie, keď je narušená funkcia endotelu. Účinok iných liekov na endotel zatiaľ nebol objasnený.

Záver

Dôležitý je vplyv kardiovaskulárnych liekov na SNS. Vo väčšine prípadov sa však aktivita SNS študovala nepriamymi metódami, ako je analýza variability srdcovej frekvencie alebo plazmatické katecholamíny. Naproti tomu mikroneurografia umožňuje priamo posúdiť vedenie nervového vzruchu pozdĺž centrálnych sympatických vlákien.

Komplexný účinok antihypertenzív na presorické systémy (SNS, RAS a endotelín) je klinicky významný najmä pri liečbe pacientov s ochoreniami kardiovaskulárneho systému. Aktivácia SNS je možnou príčinou nežiaducich účinkov mnohých liekov. Skutočnosť, že hladiny norepinefrínu v plazme predpovedajú smrť u pacientov so srdcovým zlyhaním 3, 119, 120 naznačuje, že majú zvýšenú aktivitu SNS, a to môže byť aj prípad iných pacientov, najmä pacientov s hypertenziou121. Okrem toho je možné hyperaktivitu SNS zistiť u pacientov s diabetes mellitus a ischemickou chorobou srdca, vrátane akútneho koronárneho syndrómu122.

Odpoveď na otázku, či pozitívny účinok antihypertenzív na sympatický nervový systém prispieva k zníženiu kardiovaskulárnej a celkovej mortality, možno získať pomocou invazívnych štúdií.

Literatúra

Converse R.J., Jacobsen T.N., Toto R.D. a kol. Sympatická hyperaktivita u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek. N Engl J Med 1992; 327: 1908-1912.

Yamada Y., Miyajima E., Tochikubo O., Matsukawa T. a kol. Zmeny v aktivite svalových sympatických nervov pri esenciálnej hypertenzii súvisiace s vekom. Hypertens 1989; 13:870-877.

Cohn J.N., Levine T.B., Olivari M.T. a kol. Plazmatický norepinefrín ako návod na prognózu u pacientov s chronickým kongestívnym srdcovým zlyhaním. N Engl J Med 1984; 311:819-823.

Neri Serneri G.G., Boddi M., Arata L. a kol. Tichá ischémia pri nestabilnej angíne pectoris súvisí so zmenenou manipuláciou srdcového noradrenalínu. Circulation 1993; 87: 1928-1937.

Julius S., Gudbrandsson T. Včasná asociácia hyperaktivity sympatiku, hypertenzie, inzulínovej rezistencie a koronárneho rizika. J Cardiovask Pharmacol 1992; 20 (Suppl 8): 40-48.

Noll G., Wenzel R.R., Schneider M. a kol. Zvýšená aktivácia sympatického nervového systému a endotelínu duševným stresom u normotenzných potomkov hypertenzných rodičov. Circulation 1996; 93: 866-869.

Anderson E.A., Sinkey C.A., Lawton W.J., Mark A.L. Zvýšená aktivita sympatického nervu u ľudí s hraničnou hypertenziou. Dôkazy z priamych intraneurálnych záznamov. Hypertens 1989; 14:177-183.

Philipp T., Distler A., ​​​​Cordes U. Sympatický nervový systém a kontrola krvného tlaku pri esenciálnej hypertenzii. Lancet 1978; 11:959-963.

Wallin B.G., Morlin C., Hjemdahl P. Svalová sympatická aktivita a koncentrácia noradrenalínu v žilovej plazme počas statického cvičenia u normotenzných a hypertenzných jedincov. Acta Physiol Scand 1987; 129:489-497.

Wenzel R.R., Bruck H., Schaefers R.F., Michel M.C. Inhibítor oxidu dusnatého L-NMMA zosilňuje norepinefrínom indukovanú vazokonstrikciu: účinky alfa2-blokátora yohimbínu. Kidney Blood Press Res 1998; 21:336-398.

Chen H.I., Li H.A.T., Chen C.C. Fyzická kondícia znižuje vazokonstrikciu vyvolanú norepinefrínom u králikov. Možné úlohy noradrenalínom vyvolaného endotelového relaxačného faktora. Circulation 1994; 90:970-975.

Hilgers K.F., Veelken R., Rupprecht G., Reeh P.W. a kol. Angiotenzín II uľahčuje sympatický prenos v obehu zadných končatín potkanov. Hypertens 1993; 21:322-328.

Kannan H., Nakamura T., Jin X.J., Hayashida Y. a kol. Účinky centrálne podávaného angiotenzínu na aktivitu sympatického nervu a prietok krvi obličkami u potkanov pri vedomí. J Auton Nerv Syst 1991; 34:201-210.

Davis J.O., Freeman R.H. Mechanizmy regulujúce uvoľňovanie renínu. Physiol Rev 1976; 56:1-56.

Weber F., Brodde O.E., Anlauf M., Bock K.D. Subklasifikácia ľudských beta-adrenergných receptorov sprostredkujúcich uvoľňovanie renínu. Clin Exp Hypertens 1983; 5:225-238.

Schaefers R.F., Nuernberger J., Wenzel R.R., Philipp T. Charakterizácia adrenoreceptorov sprostredkujúcich kardiovaskulárne a in vivo účinky a-metylnoradrenalínu (AMN) u ľudí. Naunun-Schmiedelberg's Arch Pharmacol 1997; 356:52.

Pagani M., Lombardi F., Guzzetti S. a kol. Výkonová spektrálna analýza variability srdcovej frekvencie a arteriálneho tlaku ako marker sympatovagálnej interakcie u človeka a psov pri vedomí. Circ Res 1986; 59:178-193.

Esler M., Jennings G., Korner P., Blombery P. a kol. Meranie celkovej a orgánovo špecifickej kinetiky norepinefrínu u ľudí. Am J Physiol 1984; 247:21-28.

Delius W., Hagbarth K.E., Hongell A., Wallin B.G. Manévre ovplyvňujúce sympatický odtok v ľudských kožných nervoch. Acta Physiol Scand 1972; 84:177-186.

Delius W., Hagbarth K.E., Hongell A., Wallin B.G. Všeobecné charakteristiky sympatickej aktivity v ľudských svalových nervoch. Acta Physiol Scand 1972; 84:65-81.

Wallin B.G. Intraneurálne záznamy normálnej a abnormálnej sympatickej aktivity u človeka. In: S.R. Bannister, ed. autonómne zlyhanie. Oxford University Press; 1988; 177-195.

Victor R.G., Leimbach W.J., Seals D.R., Wallin B.G. a kol. Účinky testu studeného tlaku na aktivitu svalových sympatických nervov u ľudí. Hypertens 1987; 9:429-436.

Mark A.L., Victor R.G., Nerhed C., Wallin B.G. Mikroneurografické štúdie mechanizmov odpovedí sympatického nervu na statické cvičenie u ľudí. Circ Res 1985; 57:461-469.

Noll G., Wenzel R.R., de Marchi S., Shaw S. a kol. Diferenciálne účinky kaptoprilu a nitrátov na aktivitu svalových sympatických nervov u zdravých dobrovoľníkov. Circulation 1997; 95:2286-2292.

Li Q., ​​Belz G.G. Systolické časové intervaly v klinickej farmakológii. Eur J Clin Pharmacol 1993; 44:415-421.

Wenzel R.R., Duthiers N., Noll G., Bucher J. a kol. Endotelín a antagonisti vápnika v kožnej mikrocirkulácii pacientov s ochorením koronárnych artérií. Circulation 1996; 94:316-322.

Creager M.A., Cooke J.P., Mendelsohn M.E. a kol. Zhoršená vazodilatácia rezistentných ciev predlaktia u hypercholesterolemických ľudí. J Clin Invest 1990; 86:228-234.

Kiowski W., Luescher T.F., Linder L., Buehler F.R. Endotelín-1-indukovaná vazokonstrikcia u ľudí. Reverzia blokádou vápnikových kanálov, ale nie nitrovazodilatátormi alebo relaxačným faktorom odvodeným od endotelu. Circulation 1991; 83:469-475.

Schaefers R.F., Poller U., Ponicke K. a kol. Vplyv blokády adrenoceptorov a muskarínových receptorov na kardiovaskulárne účinky exogénneho noradrenalínu a endogénneho noradrenalínu uvoľňovaného infúziou tyramínu. Naunyn Schmiedeberg's Arch Pharmacol 1997; 355:239-249.

Schaefers R.F., Loew-Kroeger A., ​​​​Philipp T. Nieren Hochdruck 1994; 23:221-224.

Schaefers R.F., Nuernberger J., Herrmann B., Wenzel R.R. a kol. Adrenoceptory sprostredkujúce kardiovaskulárne a metabolické účinky alfa-metylnoradrenalínu u človeka. J Pharmacol Exp Ther 1999; 289:918-925.

Schaefers R.F., Adler S., Dail A. a kol. Pozitívne inotropné účinky liečby antagonistami beta-2-adrenoceptorov. J Am Coll Cardiol 1994; 23:1224-1233.

ISIS-1. Randomizovaná štúdia intravenózneho atenololu medzi 16 027 prípadmi podozrenia na akútny infarkt myokardu: ISIS-1. Prvá medzinárodná štúdia kolaboratívnej skupiny prežitia infarktu. Lancet 1986; 17:57-66.

Wikstrand J., Warnold I., Olsson G., Tuomilehto J. a kol. Primárna prevencia metoprololom u pacientov s hypertenziou. Úmrtnosť vyplýva zo štúdie MAPHY; JAMA 1988; 259: 1976-1982.

IPPSH Collaborative Group I. Kardiovaskulárne riziko a rizikové faktory v randomizovanej štúdii liečby založenej na betablokátore oxprenolol: Medzinárodná prospektívna štúdia primárnej prevencie hypertenzie (IPPSH). IPPSH Collaborative Group. J Hypertens 1985; 3:379-392.

Erne P., Zuber M., Schuepfer G. Betablocker und koronare Herzkrankheit. In: T. F. Luescher, ed. to. Preventívna kardiológia v Klinike a praxi. Bern: Verlag Hans Huber; 1993: 231-234.

Waagstein F., Hjalmarson A., Varnauskas E., Wallentin I. Účinok chronickej blokády beta-adrenergných receptorov pri kongestívnej kardiomyopatii. Br Heart J 1975; 37:1022-1036.

Engelmeier R.S., O. Connel J.B., Wals R., Rad N. a kol. Zlepšenie symptómov a tolerancie cvičenia metoprololom u pacientov s dilatačnou kardiomyopatiou. Dvojito zaslepená, randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia. Circulation 1985; 72:536-546.

Gilbert E.M., Anderson J.L., Deitchman D. a kol. Dlhodobá terapia betablokátormi vazodilatátorov zlepšuje funkciu srdca pri idiopatickej dilatačnej kardiomyopatii. Dvojito zaslepená, randomizovaná štúdia bucindololu oproti placebu. Am J Med 1990; 88:223-229.

Vyšetrovatelia a výbory CIBIS. Randomizovaná štúdia beta-blokády pri srdcovom zlyhaní. Štúdia srdcovej insuficiencie bisoprololu (CIBIS). Circulation 1994; 90:2153-2156.

Waagstein F., Bristow M.R., Swedberg K. a kol. pre metoprolol v skúšobnej skupine s dilatačnou kardiomyopatiou (MDC). Priaznivé účinky metoprololu pri idiopatickej dilatačnej kardiomyopatii. Lancet 1993; 342: 1441-1446.

Packer M., Bristow M.R., Cohn J.N. a kol. pre U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. Účinok karvedilolu na morbiditu a mortalitu u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním. N Engl J Med 1993; 334: 1349-1355.

Lechat P., Escolano S., Goldmard J.L. a kol. Prognostická hodnota bisoprololom indukovaných hemodynamických účinkov pri srdcovom zlyhaní počas štúdie Cardiac Insufficiency-Bisoprolol (CIBIS). Circulation1997; 96:2197-2205.

Heilbrunn S.M., Shah P., Bristow M.R., Valantine H.A. a kol. Zvýšená hustota beta-receptorov a zlepšená hemodynamická odpoveď na stimuláciu katecholamínom počas dlhodobej liečby metoprololom pri srdcovom zlyhaní z dilatačnej kardiomyopatie. Circulation 1989; 79:483-490.

Sundlof G., Wallin B.G., Stromgren E., Nerhed C. Akútne účinky metoprololu na svalovú sympatickú aktivitu u hypertenzných ľudí. Hypertens 1983; 5:749-756.

Wallin B.G., Sundlof G., Stromgren E., Aberg H. Sympatický odtok do svalov počas liečby hypertenzie metoprololom. Hypertens 1984; 6:557-562.

Burnier M., Brunner H.R. Neurohormonálne dôsledky diuretík pri rôznych kardiovaskulárnych syndrómoch. Eur Heart J 1992; 13 (Suppl G): 28-33.

Sanders J.S., Ferguson D.W. Diastolický tlak určuje autonómnu odpoveď na tlakovú poruchu u ľudí. J Appl Physiol 1989; 66:800-807.

Ferguson D.W., Hayes D.W. Nifedipín zosilňuje kardiopulmonálnu baroreflexnú kontrolu aktivity sympatického nervu u zdravých ľudí. Circulation 1989; 80; 285-298.

Hoffman R.P., Sinkey C.A., Kienzle M.G., Anderson E.A. Aktivita svalových sympatických nervov je znížená pri IDDM pred zjavnou autonómnou neuropatiou. Diabetes 1993; 42; 375-380.

Packer M. Vazodilatátor a inotropné lieky na liečbu chronického kongestívneho srdcového zlyhania – odlíšenie hype od nádeje. J Am Coll Cardiol 1988; 12:1299-1317.

Mettauer B., Rouleau J.L., Bichet D. a kol. Diferenciálne dlhodobé intrarenálne a neurohumorálne účinky kaptoprilu a prazozínu u pacientov s chronickým kongestívnym srdcovým zlyhaním – význam počiatočnej plazmatickej renínovej aktivity. Circulation 1986; 73:492-502.

Cohn J.N., Archibald D.G., Ziesche S. a kol. Účinok vazodilatačnej terapie na mortalitu pri chronickom kongestívnom zlyhaní srdca. Výsledky kooperatívnej štúdie správy veteránov. N Engl J Med 1986; 314: 1547-1552.

Wenzel R.R., Wambach C., Schaefers R.F. a kol. Doxasosín, ale nie losartan alebo enalapril, zvyšuje námahou indukovanú aktiváciu sympatika. Kidney Blood Press Res 1998; 21:336-398.

Nayler W.G., Szeto J. Vplyv verapamilu na kontraktilitu, využitie kyslíka a výmenu vápnika v srdcovom svale cicavcov. Cardiovasc Res 1972; 6:120-128.

Dohi Y., Criscione L., Pfeiffer K., Luescher T.F. Blokáda angiotenzínu alebo antagonisty vápnika zlepšujú endoteliálnu dysfunkciu pri hypertenzii: štúdie na perfundovaných artériách mezenterickej rezistencie. J Cardiovasc Pharmacol 1994; 24:372-379.

Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L., Salvetti A. Endoteliálna dysfunkcia pri hypertenzii: skutočnosť alebo fantázia?

J Cardiovasc Pharmacol 1998; 32 (dodatok 3): 41-47.

Yang Z., Noll G., Luescher T.F. Antagonisty vápnika inhibujú proliferáciu ľudských koronárnych buniek hladkého svalstva v reakcii na pulzujúce natiahnutie a rastový faktor odvodený od krvných doštičiek. Circulation 1993; 88: 832-836.

Lichten P.R., Hugenholtz P.C., Rafflenbeul W., Hecker H. a kol. Spomalenie angiografickej progresie ochorenia koronárnych artérií nifedipínom. Výsledky Medzinárodnej štúdie Nifedipine o antiaterosklerotickej terapii (INTACT). Vyšetrovatelia skupiny INTACT. Lancet 1990; 335:1109-1113.

nápoveda. Včasná liečba nestabilnej angíny pectoris na jednotke koronárnej starostlivosti: randomizované, dvojito zaslepené, placebom kontrolované porovnanie rekurentnej ischémie u pacientov liečených nifedipínom alebo metoprololom alebo oboma. Správa holandskej medziuniverzitnej výskumnej skupiny Nifedipine/Metoprolol Trial (HINT). Br Heart J 1986; 56:400-413.

Behar S., Rabinowitz B., Zion M. a kol. Okamžitý a dlhodobý prognostický význam akútneho infarktu myokardu prvej prednej verzus prvej dolnej steny Q-vlny. Sekundárna prevencia reinfarktu Izraelská študijná skupina Nifedipine Trial (SPRINT). Am J Cardiol 1993; 72; 1366-1370.

Estacio R.O., Schrier R.W. Antihypertenzívna terapia pri cukrovke typu 2: dôsledky vhodnej kontroly krvného tlaku pri cukrovke (ABCD). Am J Cardiol 1998; 82:9-14.

SPRINT. Sekundárna prevencia reinfarktu Izraelská štúdia nifedipínu (SPRINT). Randomizovaná intervenčná štúdia nifedipínu u pacientov s akútnym infarktom myokardu. Izraelská študijná skupina pre šprint. Eur Heart J 1988; 9:354-364.

Tatti P., Pahor M., Byington R.P. a kol. Výsledky Randomizovanej štúdie o kardiovaskulárnych príhodách Fosinopril verzus Amlodipín (FACET) u pacientov s hypertenziou a NIDDM. Diabetes Care 1998; 21:597-603.

Psaty B.M., Heckbert S.R., Koepsell T.D. a kol. Riziko infarktu myokardu spojené s liečbou antihypertenzívami. JAMA 1995; 274:620-625.

Borhani N.O., Mercuri M., Birhani P.A. a kol. Konečný výsledok multicentrickej štúdie o ateroskleróze isradipínovej diuretiky (MIDAS). Randomizovaná kontrolovaná štúdia. JAMA 1996; 276:785-791.

Multicentrická výskumná skupina pre diltiazem Postinfarction. Účinok diltiazemu na mortalitu a reinfarkt po infarkte myokardu. Multicentrická výskumná skupina pre diltiazem Postinfarction. N Engl J Med 1988; 319:385-392.

Wenzel R.R., Allegranza G., Binggeli C. a kol. Diferenciálna aktivácia srdcového a periférneho sympatického nervového systému nifedipínom: úloha farmakokinetiky. J Am Coll Cardiol 1997; 29:1607-1614.

Lopez L.M., Thorman A.D., Mehta J.L. Účinky amlodipínu na krvný tlak, srdcovú frekvenciu, katecholamíny, lipidy a odpoveď na adrenergný stimul. Am J Cardiol 1990; 66:1269-1271.

Kailasam M.T., Parmer R.J., Červenka J.H. a kol. Rozdielne účinky tried antagonistov vápnikových kanálov dihydropyridínu a fenylalkylamínu na autonómnu funkciu pri ľudskej hypertenzii. Hypertens 1995; 26:143-150.

Saxena P.R. Interakcia medzi renín-angiotenzín-aldosterónom a sympatickým nervovým systémom. J Cardiovasc Pharmacol 1992; 19:580-588.

Matsukawa T., Goteh E., Minamisawa K. a kol. Účinky intravenóznych infúzií angiotenzínu II na aktivitu svalových sympatických nervov u ľudí. Am J Physiol 1991; 261:690-696.

Pitt B., Chang P., Timmermans P. Antagonisty receptora angiotenzínu II pri zlyhaní srdca: zdôvodnenie a návrh hodnotenia losartanu u starších (ELITE) štúdie. Cardiovasc Drugs Ther 1995; 9:693-700.

Gavras I. Bradykinínom sprostredkované účinky inhibície ACE. Kidney Int 1992; 42:1020-1029.

Izraelský Z.H., sála W.D. Kašeľ a angioneurotický edém spojený s terapiou inhibítorom angiotenzín-konvertujúceho enzýmu: prehľad literatúry a patofyziológie. Ann Intern Med 1992; 117:234-242.

Chalmers D., Dombey S.L., Lawson I.H. Postmarketingový dohľad nad kaptoprilom (na hypertenziu): predbežná správa. Br J Clin Pharmacol 1987; 24:343-349.

Lacourciere Y., Brunne H., Irwin R. a kol. Skupina v Lcs. Účinky modulácie systému renín-angiotenzín-aldosterón na kašeľ. J Hypertens 1994; 12:1387-1393.

Swedberg K., Eneroth P., Kjekshus J., Snapinn S. Účinky enalaprilu a neuroendokrinnej aktivácie na prognózu pri ťažkom kongestívnom zlyhaní srdca (sledovanie štúdie Consensus). Konsenzuálna skúšobná študijná skupina. Am J Cardiol 1990; 66:40-44.

Kober L., Torp-Pederson C., Carlsen J.E. a kol. Klinická štúdia inhibítora angiotenzín-konvertujúceho enzýmu trandolaprilu u pacientov s dysfunkciou ľavej komory po infarkte myocyrdia. Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Študijná skupina. N Engl J Med 1995; 333: 1670-1676.

Cohn J.N., Johnson G., Ziesche S. a kol. Porovnanie enalaprilu s hydralazín-izosorbiddinitrátom pri liečbe chronického kongestívneho zlyhania srdca. N Engl J Med 1991; 325; 303-310.

Pfeffer M.A., Braunwald E., Moye L.A. a kol. Účinok kaptoprilu na mortalitu a morbiditu u pacientov s dysfunkciou ľavej komory po infarkte myokardu: výsledky štúdie Survival and Ventricular Enlargement Trial. N Engl J Med 1992; 327:669-677.

Vyšetrovatelia SOLVD. Účinky enalaprilu na mortalitu a rozvoj srdcového zlyhania u asymptomatických pacientov so zníženou ejekčnou frakciou ľavej komory. N Engl J Med 1992; 327:685-691.

AIR TAIREASI. Účinok ramiprilu na mortalitu a morbiditu tých, ktorí prežili akútny infarkt myokardu s klinickým dôkazom srdcového zlyhania. Lancet 1993; 342:812-818.

Urata H., Kinoshita A., Misono K.S., Bumpus F.M. a kol. Identifikácia vysoko špecifickej chymázy ako hlavného enzýmu tvoriaceho angiotenzín II v ľudskom srdci. J Biol Chem 1990; 265:2348-2357.

Miura S., Ideishi M., Sakai T. a kol. Tvorba angiotenzínu II alternatívnou cestou počas cvičenia u ľudí. J Hypertens 1994; 12:1177-1181.

Urata H., Strobel F., Ganten D. Rozšírená tkanivová distribúcia ľudskej chymázy. J Hypertens 1994; 12 (dodatok 1): 17-22.

Dominiak P. Modulácia kontroly sympatiku ACE inhibítormi. Eur Heart J 1994; 14 (dodatok 1): 169-172.

Grassi G., Cattaneo B.M., Seravalle G. a kol. Účinky chronickej inhibície ACE na sympatický nervový prenos a baroreflexnú kontrolu cirkulácie pri srdcovom zlyhaní. Circulation 1997; 96:1173-1179.

Veerman D.P., Douma C.E., Jacobs M.C., Thien T. a kol. Účinky akútnej a chronickej inhibície enzýmu konvertujúceho angiotenzín spiraprilom na kardiovaskulárnu reguláciu u pacientov s esenciálnou hypertenziou. Br J Clin Pharmacol 1996; 41:49-56.

Timmermans P., Wong P.C., Chin A.T. a kol. Receptory angiotenzínu II a antagonisty receptora angiotenzínu II. Pharmacol Rev 1993; 45:205-251.

Brasch H., Sieroslawski L., Dominiak P. Angiotenzín II zvyšuje uvoľňovanie norepinefrínu z predsiení pôsobením na receptory angiotenzínu podtypu I. Hypertens 1993; 22:699-704.

Pitt B., Segal R., Martinez F.A. a kol. Randomizovaná štúdia losartanu oproti kaptoprilu u pacientov starších ako 65 rokov so srdcovým zlyhaním (Hodnotenie losartanu v štúdii starších ľudí). Lancet 1997; 349:747-752.

Rump L.C., Oberhauser V., Schwertfeger E., Schollmeyer P. Experimentálne dôkazy na podporu ELITE. Lancet 1998; 351:644-645.

Ohlstein E.H., Brooks D.P., Feuerstein G.Z., Ruffolo R.R. Inhibícia sympatického odtoku antagonistom receptorov angiotenzínu II, eprosartanom, ale nie losartanom, valsartanom alebo irbesartanom: vzťah k rozdielom v prejunkčnej blokáde receptora angiotenzínu II. Pharmacol 1997; 55:244-251.

Van Zwieten P.A. Centrálne imidazolínové (I1) receptory ako ciele centrálne pôsobiacich antihypertenzív: moxonidín a rilmenidín. J Hypertens 1997; 15:117-125.

Rupp H., Maisch B., Brill C.G. Vysadenie lieku a rebound hypertenzia: rozdielny účinok centrálnych antihypertenzív moxonidínu a klonidínu. Cardiovasc Drugs Ther 1996; 10 (Suppl 1): 251-262.

Ernsberger P., Damon T.H., Graff L.M., Schaefer S.G. a kol. Moxonidín, centrálne pôsobiace antihypertenzívne činidlo, je selektívny ligand pre 11-imidazolínové miesta. J Pharmacol Exp Ther 1993; 264:172-182.

Bohmann C., Schollmeyer P., Rump L.C. Účinky imidazolínov na uvoľňovanie noradrenalínu v izolovanej obličke potkanov. Naunyn Schmiedeberg's Arch Pharmacol 1994; 349:118-124.

Michel M.C., Brodde O.E., Schnepel B. a kol. Hidazoxán a niektoré ďalšie alfa 2-adrenergné lieky sa tiež viažu s vysokou afinitou na neadrenergné miesto. Mol Pharmacol 1989; 35:324-330.

Ernsberger P., Haxhiu M.A., Graff L.M. a kol. Nový mechanizmus účinku na kontrolu hypertenzie: moxonidín ako selektívny agonista I1-imidazolínu. Cardiovasc Drugs Ther 1994; 8 (Suppl 1): 27-41.

Kuppers H.E., Jaeger B.A., Luszick J.H., Grave M.A. a kol. Placebom kontrolované porovnanie účinnosti a znášanlivosti moxonidínu a enalaprilu raz denne pri miernej až stredne závažnej esenciálnej hypertenzii. J Hypertens 1997; 15:93-97.

Bricca G., Dontenwill M., Molines A., Feldman J. a kol. Receptor preferujúci imidazolín: väzbové štúdie v mozgovom kmeni hovädzieho dobytka, potkana a človeka. Eur J Pharmacol 1989; 162:1-9.

McKaigue J.P., Harron D.W. Účinky rilmenidínu na testy autonómnej funkcie u ľudí. Clin Pharmacol Ther 1992; 52:511-517.

Dollery C.T., Davies D.S., Duchier J., Pannier B. a kol. Vzťahy medzi dávkou a koncentráciou a účinkom rilmenidínu. Am J Cardiol 1988; 61:60-66.

Weerssuriya K., Shaw E., Turner P. Predbežné klinické farmakologické štúdie S3341, nového hypotenzívneho činidla, a porovnanie s klonidínom u normálnych mužov. Eur J Clin Pharmacol 1984; 27:281-286.

Reid J.L., Panfilov V., MacPhee G., Elliot H.L. Klinická farmakológia liečiv pôsobiacich na imidazolínové a adrenergné receptory. Štúdie s klonidínom, moxonidínom, rilmenidínom a atenololom. Ann NY Acad Sci 1995; 763:673-678.

Omland T., Terje Lie R., Aakvaag A., Aarsland T. a kol. Stanovenie plazmatického endotelínu ako prognostický ukazovateľ 1-ročnej mortality po akútnom infarkte myokardu. Circulation 1994; 89: 1573-1579.

Wenzel R.R., Czyborra P., Luescher T.F., Philipp T. Endotelín v kardiovaskulárnej kontrole: úloha antagonistov endotelínu. Curr Hypertens Rep 1999; 1:79-87.

Mosqueda-Garcia R., Inagami T., Appalsamy M., Sugiura M. a kol. Endotelín ako neuropeptid. Kardiovaskulárne účinky v mozgovom kmeni normotenzných potkanov. Circ Res 1993; 72:20-35.

Goto K., Kasuya Y., Matsuki N. a kol. Endotelín aktivuje Ca(2+) kanál citlivý na dihydropyridín v hladkom svalstve ciev. Proc Natl Acad Sci USA 1989; 86: 3915-3918.

Wenzel R.R., Spieker L., Qui S., Shaw S. a kol.

I1-imidazolínový agonista moxonidín znižuje aktivitu sympatického nervu a krvný tlak u hypertonikov. Hypertens 1998; 32:1022-1027.

Tschudi M.R., Criscione L., Novosel D., Pfeiffer K. a kol. Antihypertenzná terapia zvyšuje endotelovo závislé relaxácie v koronárnych artériách spontánne hypertenzných potkanov. Circulation 1994; 89:2212-2218.

Mancini G.B., Henry G.C., Macaya C. a kol. Inhibícia enzýmu konvertujúceho angiotenzín chinaprilom zlepšuje endoteliálnu vazomotorickú dysfunkciu u pacientov s ochorením koronárnych artérií. Štúdia TREND (Trial on Reversing ENdothelial Dysfunction). Circulation 1996; 94:258-265.

Schlaifer J.D., Wargovich T.J., O.Neill B.J. a kol. Účinky chinaprilu na koronárny prietok krvi u pacientov s ochorením koronárnej artérie s endoteliálnou dysfunkciou. Vyšetrovatelia TRENDU. Pokus o zvrátenie endoteliálnej dysfunkcie. Am J Cardiol 1997; 80: 1594-1597.

Drexler H., Kurz S., Jeserich M., Munzel T. a kol. Účinok chronického enzýmu konvertujúceho angiotenzín na endoteliálnu funkciu u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním. Am J Cardiol 1995; 76:13-18.

Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L., Mattei P. a kol. Účinky inhibície enzýmu konvertujúceho angiotenzín na vazodilatáciu závislú od endotelu u pacientov s esenciálnou hypertenziou. J Hypertens 1998; 16:447-456.

Hornig B., Arakawa N., Haussmann D., Drexler H. Diferenciálne účinky chinaprilátu a enalaprilátu na endotelovú funkciu konduitových artérií u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním. Circulation 1998; 98:2842-2848.

Cocks T.M., Angus J.A. Endotelovo závislá relaxácia koronárnych artérií noradrenalínom a serotonínom. Nature 1983; 305:627-630.

Leimbach W.N. Jr, Wallin B.G., Victor R.G., Ayward P.E. a kol. Priamy dôkaz z intraneurálnych záznamov pre zvýšený centrálny sympatický odtok u pacientov so srdcovým zlyhaním. Circulation 1986; 73:913-919.

Swedberg K., Eneroth P., Kjekshus J., Wilhelmsen L. Hormóny regulujúce kardiovaskulárne funkcie u pacientov s ťažkým kongestívnym srdcovým zlyhaním a ich vzťah k mortalite. CONSENSUS Trial Study Group. Circulation 1990; 82: 1730-1736.

Held P.H., Yusuf S., Furberg C.D. Blokátory kalciových kanálov pri akútnom infarkte myokardu a nestabilnej angíne: prehľad. BMJ 1989; 299:1187-1192.

McCance A.J., Forfar J.C. Srdcová a celotelová kinetika noradrenalínu pri ischemickej chorobe srdca: kontrast medzi nestabilnými anginóznymi syndrómami a ischémiou vyvolanou stimuláciou. Br Heart J 1989; 61:238-247.

Účinky aktivácie parasympatického systému. Parasympatické nervy regulujú procesy spojené s asimiláciou energie (príjem, trávenie a vstrebávanie potravy) a jej skladovaním. Tieto procesy sa vyskytujú, keď je telo v pokoji a umožňuje zníženie objemu dýchania (zvýšenie bronchiálneho tonusu) a zníženie intenzity srdcovej činnosti.

Sekrécia sliny a črevná šťava podporuje trávenie potravy: zvýšená peristaltika a zníženie tonusu zvieračov urýchľujú transport črevného obsahu. K vyprázdneniu močového mechúra (močeniu) dochádza v dôsledku napätia jeho steny v dôsledku aktivácie detruzora pri súčasnom znížení tonusu zvieračov.

Aktivácia parasympatických vlákien, inervujúca očnú buľvu, spôsobuje zúženie zrenice a zvyšuje zakrivenie šošovky, čo umožňuje prezeranie predmetov na blízko (akomodácia).

Anatómia parasympatického systému. Telá pregangliových parasympatických neurónov sa nachádzajú v mozgovom kmeni a v sakrálnej oblasti. Parasympatické vlákna vybiehajúce z jadier mozgového kmeňa sa skladajú z:
1) III kraniálny (okulomotorický) nerv a cez ciliárny uzol sa posielajú do oka;
2) VII (tvárový) kraniálny nerv cez pterygopalatínové a submaxilárne uzliny do slzných a slinných (sublingválnych a submandibulárnych) žliaz;
3) IX (glosofaryngeálny) hlavový nerv cez ušný uzol do príušnej slinnej žľazy;
4) X (vagus) hlavový nerv do intramurálnych ganglií orgánov hrudníka a brušnej dutiny. Asi 75 % všetkých parasympatických vlákien prechádza blúdivým nervom. Neuróny sakrálnej miechy inervujú distálne hrubé črevo, konečník, močový mechúr, distálne močovody a vonkajšie pohlavné orgány.

Acetylcholín ako neurotransmiter. ACh je vylučovaný v zakončeniach všetkých postgangliových vlákien, slúži ako mediátor v gangliových synapsiách sympatického aj parasympatického oddelenia ANS, ako aj motorických koncových platničiek pruhovanej myši. Treba poznamenať, že tieto synapsie obsahujú rôzne typy receptorov. Prítomnosť rôznych typov cholinergných receptorov v rôznych cholinergných synapsiách umožňuje selektívny farmakologický účinok.

Muskarínové cholinergné receptory sa delia do piatich podtypov (M 1 - M 5), zatiaľ ich však nebolo možné selektívne ovplyvniť farmakologickými látkami.

Aktivácia parasympatického nervového systému. Parasympatický nervový systém reguluje procesy spojené so získavaním energie (stravovanie, trávenie, vstrebávanie) a jej akumuláciou. Tieto procesy prebiehajú v tele v pokoji s minimálnym dychovým objemom (priedušky sú zúžené) a srdcovou činnosťou.

Výlučok žliaz a čriev zabezpečuje trávenie. Jedlo sa pohybuje cez črevá v dôsledku zvýšenej peristaltiky a zníženého tonusu zvierača. Hladké svaly stien močového mechúra sa sťahujú, zvierače sa uvoľňujú, čo uľahčuje proces močenia. Excitácia parasympatiku (pozri nižšie) vedie k zúženiu zrenice a zväčšeniu zakrivenia šošovky, zlepšuje sa videnie na blízko (akomodácia).

Štruktúra parasympatického nervu. Telá pregangliových parasympatických vlákien sa nachádzajú v mozgovom kmeni a v sakrálnom segmente miechy. Vlákna opúšťajú mozgový kmeň v kompozícii

Siedmy pár (N. facialis) a G. pterygopalatinum alebo G. submandibulare do slzných, ako aj submandibulárnych a sublingválnych slinných žliaz

Deviaty pár (N. glossopharyngeus) a G. oticum až Glandula parotis

Desiaty pár (N. vagus) k orgánom hrudníka a brušnej dutiny.

Asi 75 % všetkých parasympatických nervových vlákien je súčasťou N. vagus. Neuróny sakrálneho parasympatického nervu inervujú hrubé črevo, konečník, močový mechúr, dolnú močovú rúru a vonkajšie pohlavné orgány.

Acetylcholín. Acetylcholín (ACh) je mediátor v postgangliových synapsiách parasympatiku, ako aj gangliových synapsií (sympatiku a parasympatiku) a motorickej koncovej platničky (s. 190). V týchto synapsiách však acetylcholín pôsobí na rôzne typy receptorov (pozri tabuľku nižšie).

Prítomnosť rôznych receptorov v cholinergných synapsiách umožňuje špecificky pôsobiť na ne pomocou farmakologických činidiel.

Lokalizácia receptora	Agonista	Antagonista	Typ receptora
Bunky inervované druhým parasympatickým neutrónom, ako sú bunky hladkého svalstva a žľazy	Ach, muskarín	atropín	Muskarínové ACh receptory, receptor spojený s G proteínom
Sympatický a parasympatikus	Ach, nikotín	Traja metafans		Nikotínový ACh receptor ganglionového typu, ligandom riadený iónový kanál
motorická koncová platnička, kostrový sval	Ach, nikotín	d-tubokurarín	і	svalový typ

Kapitola 17

Antihypertenzíva sú lieky, ktoré znižujú krvný tlak. Najčastejšie sa používajú pri arteriálnej hypertenzii, t.j. s vysokým krvným tlakom. Preto sa tejto skupine látok hovorí aj tzv antihypertenzíva.

Arteriálna hypertenzia je príznakom mnohých chorôb. Existuje primárna arteriálna hypertenzia alebo hypertenzia (esenciálna hypertenzia), ako aj sekundárna (symptomatická) hypertenzia, napríklad arteriálna hypertenzia s glomerulonefritídou a nefrotickým syndrómom (renálna hypertenzia), so zúžením renálnych artérií (renovaskulárna hypertenzia), feochromocytóm, hyperaldosteronizmus atď.

Vo všetkých prípadoch sa snažte vyliečiť základnú chorobu. Ale aj keby to zlyhalo, arteriálna hypertenzia by mala byť eliminovaná, pretože arteriálna hypertenzia prispieva k rozvoju aterosklerózy, anginy pectoris, infarktu myokardu, srdcového zlyhania, poruchy zraku a zhoršenej funkcie obličiek. Prudké zvýšenie krvného tlaku - hypertenzná kríza môže viesť k krvácaniu do mozgu (hemoragická mŕtvica).

Pri rôznych ochoreniach sú príčiny arteriálnej hypertenzie rôzne. V počiatočnom štádiu hypertenzie je arteriálna hypertenzia spojená so zvýšením tonusu sympatického nervového systému, čo vedie k zvýšeniu srdcového výdaja a zúženiu krvných ciev. V tomto prípade krvný tlak účinne znižujú látky, ktoré znižujú vplyv sympatického nervového systému (hypotenzíva centrálneho účinku, adrenoblokátory).

Pri ochoreniach obličiek, v neskorých štádiách hypertenzie, je zvýšenie krvného tlaku spojené s aktiváciou renín-angiotenzínového systému. Vzniknutý angiotenzín II sťahuje cievy, stimuluje sympatikus, zvyšuje uvoľňovanie aldosterónu, ktorý zvyšuje reabsorpciu iónov Na + v obličkových tubuloch a tým zadržiava sodík v tele. Je potrebné predpísať lieky, ktoré znižujú aktivitu renín-angiotenzínového systému.

Pri feochromocytóme (nádor drene nadobličiek) adrenalín a norepinefrín vylučovaný nádorom stimulujú srdce, sťahujú krvné cievy. Feochromocytóm sa odstraňuje chirurgicky, ale pred operáciou, počas operácie, prípadne, ak operácia nie je možná, znížte krvný tlak pomocou osích adrenergných blokátorov.

Častou príčinou arteriálnej hypertenzie môže byť oneskorenie v tele sodíka v dôsledku nadmernej konzumácie kuchynskej soli a nedostatočnosti natriuretických faktorov. Zvýšený obsah Na + v hladkých svaloch ciev vedie k vazokonstrikcii (funkcia výmenníka Na + / Ca 2+ je narušená: klesá vstup Na + a uvoľňovanie Ca 2+, hladina Ca 2 + v cytoplazme hladkých svalov sa zvyšuje). V dôsledku toho stúpa krvný tlak. Preto sa pri arteriálnej hypertenzii často používajú diuretiká, ktoré dokážu odstrániť prebytočný sodík z tela.

Pri arteriálnej hypertenzii akéhokoľvek pôvodu majú myotropické vazodilatanciá antihypertenzívny účinok.

Predpokladá sa, že u pacientov s arteriálnou hypertenziou by sa antihypertenzíva mali používať systematicky, aby sa zabránilo zvýšeniu krvného tlaku. Na tento účel je vhodné predpísať dlhodobo pôsobiace antihypertenzíva. Najčastejšie sa používajú lieky, ktoré pôsobia 24 hodín a môžu sa podávať 1x denne (atenolol, amlodipín, enalapril, losartan, moxonidín).

V praktickej medicíne sa z antihypertenzív najčastejšie používajú diuretiká, β-blokátory, blokátory kalciových kanálov, α-blokátory, ACE inhibítory a blokátory AT 1 receptorov.

Na zastavenie hypertenzných kríz sa intravenózne podáva diazoxid, klonidín, azametónium, labetalol, nitroprusid sodný, nitroglycerín. Pri nezávažných hypertenzných krízach sa kaptopril a klonidín predpisujú sublingválne.

Klasifikácia antihypertenzív

I. Lieky, ktoré znižujú vplyv sympatického nervového systému (neurotropné antihypertenzíva):

1) prostriedky centrálnej akcie,

2) znamená blokovanie sympatickej inervácie.

P. Myotropné vazodilatanciá:

1) darcovia N0,

2) aktivátory draslíkových kanálov,

3) lieky s neznámym mechanizmom účinku.

III. Blokátory vápnikových kanálov.

IV. Prostriedky, ktoré znižujú účinky renín-angiotenzínového systému:

1) lieky, ktoré narúšajú tvorbu angiotenzínu II (lieky znižujúce sekréciu renínu, ACE inhibítory, inhibítory vazopeptidázy),

2) blokátory ATi receptorov.

V. Diuretiká.

Lieky, ktoré znižujú účinky sympatického nervového systému

(neurotropné antihypertenzíva)

Vyššie centrá sympatického nervového systému sa nachádzajú v hypotalame. Odtiaľ sa excitácia prenáša do centra sympatického nervového systému, ktorý sa nachádza v rostroventrolaterálnej oblasti medulla oblongata (RVLM - rostro-ventrolaterálna dreň), tradične nazývanej vazomotorické centrum. Z tohto centra sa impulzy prenášajú do sympatických centier miechy a ďalej pozdĺž sympatickej inervácie do srdca a ciev. Aktivácia tohto centra vedie k zvýšeniu frekvencie a sily srdcových kontrakcií (zvýšenie srdcového výdaja) a k zvýšeniu tonusu ciev - stúpa krvný tlak.

Krvný tlak je možné znížiť inhibíciou centier sympatického nervového systému alebo blokovaním sympatickej inervácie. V súlade s tým sú neurotropné antihypertenzíva rozdelené na centrálne a periférne činidlá.

Komu centrálne pôsobiace antihypertenzíva zahŕňajú klonidín, moxonidín, guanfacín, metyldopa.

Klonidín (klofelín, hemitón) - 2-adrenomimetikum, stimuluje a 2A-adrenergné receptory v centre baroreceptorového reflexu v predĺženej mieche (jadrá osamelého traktu). V tomto prípade dochádza k excitácii centier vagusu (nucleus ambiguus) a inhibičných neurónov, ktoré pôsobia tlmivo na RVLM (vazomotorické centrum). Okrem toho je inhibičný účinok klonidínu na RVLM spôsobený skutočnosťou, že klonidín stimuluje I1-receptory (imidazolínové receptory).

V dôsledku toho sa zvyšuje inhibičný účinok vagu na srdce a znižuje sa stimulačný účinok sympatickej inervácie na srdce a cievy. V dôsledku toho klesá srdcový výdaj a tonus krvných ciev (arteriálnych a venóznych) - klesá krvný tlak.

Čiastočne je hypotenzný účinok klonidínu spojený s aktiváciou presynaptických a 2 -adrenergných receptorov na koncoch sympatických adrenergných vlákien – znižuje sa uvoľňovanie norepinefrínu.

Vo vyšších dávkach klonidín stimuluje extrasynaptické a 2 B -adrenergné receptory hladkého svalstva ciev (obr. 45) a pri rýchlom intravenóznom podaní môže spôsobiť krátkodobú vazokonstrikciu a zvýšenie krvného tlaku (preto sa intravenózny klonidín podáva pomaly, počas 5-7 minút).

V spojení s aktiváciou 2-adrenergných receptorov centrálneho nervového systému má klonidín výrazný sedatívny účinok, zosilňuje účinok etanolu a vykazuje analgetické vlastnosti.

Klonidín je vysoko aktívne antihypertenzívum (terapeutická dávka pri perorálnom podaní 0,000075 g); pôsobí asi 12 hodín.Pri systematickom užívaní však môže vyvolať subjektívne nepríjemný sedatívny účinok (nesústredenosť, neschopnosť sústrediť sa), depresiu, zníženú toleranciu alkoholu, bradykardiu, suché oči, xerostómiu (sucho v ústach), zápchu, impotencia. Pri prudkom prerušení užívania lieku sa vyvinie výrazný abstinenčný syndróm: po 18-25 hodinách sa krvný tlak zvýši, je možná hypertenzná kríza. β-adrenergné blokátory zvyšujú abstinenčný syndróm klonidínu, preto sa tieto lieky nepredpisujú spoločne.

Klonidín sa používa hlavne na rýchle zníženie krvného tlaku pri hypertenzných krízach. V tomto prípade sa klonidín podáva intravenózne počas 5-7 minút; pri rýchlom podaní je možné zvýšenie krvného tlaku v dôsledku stimulácie 2-adrenergných receptorov krvných ciev.

Roztoky klonidínu vo forme očných kvapiek sa používajú pri liečbe glaukómu (znižuje tvorbu vnútroočnej tekutiny).

Moxonidín(cint) stimuluje imidazolínové 1 1 receptory v medulla oblongata a v menšej miere a 2 adrenoreceptory. V dôsledku toho sa znižuje činnosť vazomotorického centra, znižuje sa srdcový výdaj a tonus krvných ciev - krvný tlak.

Liek sa predpisuje perorálne na systematickú liečbu arteriálnej hypertenzie 1-krát denne. Na rozdiel od klonidínu sú pri použití moxonidínu sedácia, sucho v ústach, zápcha a abstinenčný syndróm menej výrazné.

Guanfacine(Estulik) podobne ako klonidín stimuluje centrálne a 2 -adrenergné receptory. Na rozdiel od klonidínu neovplyvňuje 11 receptory. Trvanie hypotenzívneho účinku je asi 24 hodín.Priraďte dovnútra na systematickú liečbu arteriálnej hypertenzie. Abstinenčný syndróm je menej výrazný ako pri klonidíne.

metyldopa(dopegit, aldomet) podľa chemickej štruktúry - a-metyl-DOPA. Liek je predpísaný vo vnútri. V tele sa metyldopa premieňa na metylnorepinefrín a potom na metyladrenalín, ktorý stimuluje a2-adrenergné receptory centra baroreceptorového reflexu.

Metabolizmus metyldopy

Hypotenzívny účinok lieku sa vyvíja po 3-4 hodinách a trvá asi 24 hodín.

Vedľajšie účinky metyldopy: závraty, útlm, depresia, upchatý nos, bradykardia, sucho v ústach, nevoľnosť, zápcha, dysfunkcia pečene, leukopénia, trombocytopénia. V súvislosti s blokujúcim účinkom a-metyl-dopamínu na dopamínergný prenos sú možné: parkinsonizmus, zvýšená tvorba prolaktínu, galaktorea, amenorea, impotencia (prolaktín inhibuje tvorbu gonadotropných hormónov). Pri prudkom vysadení lieku sa abstinenčný syndróm prejaví po 48 hodinách.

Lieky, ktoré blokujú periférnu sympatickú inerváciu.

Na zníženie krvného tlaku možno blokovať sympatickú inerváciu na úrovni: 1) sympatických ganglií, 2) zakončení postgangliových sympatických (adrenergných) vlákien, 3) adrenoreceptorov srdca a ciev. V súlade s tým sa používajú ganglioblokátory, sympatolytiká, adrenoblokátory.

Ganglioblokátory - hexametónium benzosulfonát(benzo-hexónium), azametónium(pentamín), trimetafan(arfonad) blokujú prenos vzruchu v sympatických gangliách (blokujú N N -xo-linoreceptory gangliových neurónov), blokujú N N -cholínergné receptory chromafinných buniek drene nadobličiek a znižujú uvoľňovanie adrenalínu a norepinefrínu. Blokátory ganglií teda znižujú stimulačný účinok sympatickej inervácie a katecholamínov na srdce a cievy. Dochádza k oslabeniu sťahov srdca a rozšíreniu arteriálnych a venóznych ciev – arteriálny a venózny tlak klesá. Súčasne blokátory ganglií blokujú parasympatické gangliá; tak eliminujú inhibičný účinok vagusových nervov na srdce a zvyčajne spôsobujú tachykardiu.

Ganglioblokátory nie sú vhodné na systematické užívanie pre vedľajšie účinky (ťažká ortostatická hypotenzia, porucha akomodácie, sucho v ústach, tachykardia, možná atónia čriev a močového mechúra, sexuálna dysfunkcia).

Hexametónium a azametónium pôsobia 2,5-3 hodiny; podávané intramuskulárne alebo pod kožu pri hypertenzných krízach. Azametónium sa tiež podáva pomaly intravenózne v 20 ml izotonického roztoku chloridu sodného pri hypertenznej kríze, opuchu mozgu, pľúc na pozadí vysokého krvného tlaku, pri kŕčoch periférnych ciev, pri črevnej, pečeňovej alebo obličkovej kolike.

Trimetafan pôsobí 10-15 minút; sa podáva v roztokoch intravenózne kvapkaním na kontrolovanú hypotenziu počas chirurgických operácií.

Sympatolytiká- rezerpín, guanetidín(oktadin) znižujú uvoľňovanie norepinefrínu z zakončení sympatických vlákien a tým znižujú stimulačný účinok sympatickej inervácie na srdce a cievy – znižuje sa arteriálny a venózny tlak. Reserpín znižuje obsah norepinefrínu, dopamínu a serotonínu v centrálnom nervovom systéme, ako aj obsah adrenalínu a norepinefrínu v nadobličkách. Guanetidín nepreniká hematoencefalickou bariérou a nemení obsah katecholamínov v nadobličkách.

Obidve lieky sa líšia trvaním účinku: po ukončení systematického podávania môže hypotenzný účinok pretrvávať až 2 týždne. Guanetidín je oveľa účinnejší ako rezerpín, ale kvôli závažným vedľajším účinkom sa používa len zriedka.

V súvislosti so selektívnou blokádou sympatickej inervácie dominujú vplyvy parasympatického nervového systému. Preto pri použití sympatolytík sú možné: bradykardia, zvýšená sekrécia HC1 (kontraindikované pri peptickom vredu), hnačka. Guanetidín spôsobuje výraznú ortostatickú hypotenziu (spojenú s poklesom venózneho tlaku); pri použití rezerpínu nie je ortostatická hypotenzia veľmi výrazná. Reserpín znižuje hladinu monoamínov v centrálnom nervovom systéme, môže spôsobiť útlm, depresiu.

a -Ldrenoblokátory znížiť schopnosť stimulovať účinok sympatickej inervácie na cievy (tepny a žily). V súvislosti s expanziou krvných ciev klesá arteriálny a venózny tlak; srdcové kontrakcie sa reflexne zvyšujú.

a 1 - adrenoblokátory - prazosín(minitlač), doxazosín, terazosín podávané perorálne na systematickú liečbu arteriálnej hypertenzie. Prazosín pôsobí 10-12 hodín, doxazosín a terazosín - 18-24 hodín.

Vedľajšie účinky 1-blokátorov: závraty, upchatý nos, stredná ortostatická hypotenzia, tachykardia, časté močenie.

a 1 a 2 - adrenoblokátor fentolamín používa sa na feochromocytóm pred operáciou a počas operácie na odstránenie feochromocytómu, ako aj v prípadoch, keď operácia nie je možná.

β - adrenoblokátory- jedna z najčastejšie používaných skupín antihypertenzív. Pri systematickom používaní spôsobujú pretrvávajúci hypotenzívny účinok, zabraňujú prudkému zvýšeniu krvného tlaku, prakticky nespôsobujú ortostatickú hypotenziu a okrem hypotenzných vlastností majú antianginózne a antiarytmické vlastnosti.

β-blokátory oslabujú a spomaľujú sťahy srdca – znižuje sa systolický krvný tlak. Súčasne β-blokátory sťahujú krvné cievy (blokujú β 2 -adrenergné receptory). Preto pri jednorazovom užití β-blokátorov sa priemerný arteriálny tlak zvyčajne mierne zníži (pri izolovanej systolickej hypertenzii môže krvný tlak klesnúť po jednorazovom užití β-blokátorov).

Ak sa však p-blokátory používajú systematicky, potom po 1-2 týždňoch vazokonstrikciu nahradí ich expanzia - krvný tlak klesá. Vazodilatácia sa vysvetľuje skutočnosťou, že pri systematickom používaní β-blokátorov sa v dôsledku zníženia srdcového výdaja obnoví baroreceptorový depresorový reflex, ktorý je oslabený pri arteriálnej hypertenzii. Okrem toho je vazodilatácia uľahčená znížením sekrécie renínu juxtaglomerulárnymi bunkami obličiek (blok β 1 -adrenergných receptorov), ako aj blokádou presynaptických β 2 -adrenergných receptorov na zakončeniach adrenergných vlákien a znížením uvoľňovanie norepinefrínu.

Na systematickú liečbu arteriálnej hypertenzie sa častejšie používajú dlhodobo pôsobiace β 1 -adrenergné blokátory - atenolol(tenormin; trvá približne 24 hodín), betaxolol(platnosť do 36 hodín).

Vedľajšie účinky β-adrenergných blokátorov: bradykardia, srdcové zlyhanie, ťažkosti s atrioventrikulárnym vedením, znížené hladiny HDL v plazme, zvýšený bronchiálny a periférny vaskulárny tonus (menej výrazný u β 1-blokátorov), zvýšený účinok hypoglykemických látok, znížená fyzická aktivita.

a 2 p - adrenoblokátory - labetalol(transat), karvedilol(dilatrend) znižujú srdcový výdaj (blok p-adrenergných receptorov) a znižujú tonus periférnych ciev (blokovanie a-adrenergných receptorov). Lieky sa používajú perorálne na systematickú liečbu arteriálnej hypertenzie. Labetalol sa tiež podáva intravenózne pri hypertenzných krízach.

Karvedilol sa používa aj pri chronickom zlyhaní srdca.