Oddelenie pigmentového epitelu sietnice v makule je spôsobené poruchou metabolizmu, znížením permeability Bruchovej membrány, čo vedie k hromadeniu tekutiny pod pigmentovým epitelom. Klinicky sa prejavuje tvorbou kupolovitého vyvýšenia v makule s čírym alebo zakaleným obsahom. Oddelenie pigmentového epitelu sietnice môže byť komplikované seróznym odlúčením neuroepitelu a ďalším vývojom subretinálnej neovaskulárnej membrány (J. Kanski, 2006). Existuje chirurgická technika, ktorá spočíva vo vykonaní preretinálnej vitrektómie nad oblasťou odlúčenia makuly, po ktorej nasleduje punkcia oddeleného neuroepitelu pomocou nástroja. Pomocou masáže sa subretinálna tekutina odoberie do sklovca, potom sa tekutina podobným spôsobom odsaje spod pigmentového epitelu, následne sa do sklovca privedie vzduch a pacient sa položí tvárou nadol. deň, čo vo výsledku zabezpečuje adaptáciu odlúčenej sietnice a stabilizáciu zrakových funkcií (G. E. Stolyarenko, 1989). Rozvoj technológií pre mikroinvazívnu endovitreálnu a laserovú chirurgiu vytvára predpoklady na nájdenie riešenia tohto problému s čo najmenšou operačnou intervenciou. Najmä v situáciách, keď sa subretinálna neovaskulárna membrána ešte nevyvinula a serózne odlúčenie pigmentového epitelu sietnice je kombinované s oddelením zadného sklovca. Výskyt odlúčenia zadného sklovca sa zvyšuje s vekom a je až 50 rokov - 10% prípadov a po 70 rokoch - 63% (R. Y. Foos, N. C. Wheeler, 1982).
Cieľ
Vývoj kombinovanej laserovo-chirurgickej metódy na liečbu serózneho odlúčenia pigmentového epitelu sietnice v makule v kombinácii s odlúčením zadného sklovca s vekom podmienenou degeneráciou makuly s minimálnym množstvom chirurgických zákrokov.
Materiály a metódy
Prvým stupňom je transpupilárna dvojradová ohraničujúca laserová koagulácia sietnice pozdĺž hranice jej odchlípenia. Parametre laserového žiarenia: vlnová dĺžka - 532 nm, výkon - 100 mW, expozícia - 100 ms, priemer - 100 μm. Po 2 týždňoch sa vykoná YAG-laserová retinopunkcia na dolnom okraji ložiska odlúčenia. Parametre laserového žiarenia: vlnová dĺžka - 1064 nm, energia - 2-4 mJ, počet impulzov - 1-2 (pred odtokom seróznej tekutiny). V dôsledku vytvorenia drenážneho otvoru začne do sklovca prúdiť serózna tekutina. Nasledujúci deň je pacient prevezený na operačnú sálu, kde je vykonaná intravitreálna tamponáda plynom perfluóretán (C2F6) s koeficientom expanzie 3,3, mikroinvazívny prístup cez jeden port 25 G. Vitreotómia s vitreotómiou je vytvorená. disekcia zadnej hyaloidnej membrány sklovca a prístup do retrohyaloidného priestoru . Potom sa rovnakým prístupom zavedie plyn C2F6 v 100 % koncentrácii v objeme zodpovedajúcom odstránenému sklovcu. Plyn sa dodáva do retrohyaloidného priestoru, zatiaľ čo väčšina sklovca zostáva nedotknutá. Po ukončení operácie je pacient jeden deň položený tvárou nadol. Plyn expandujúci maximálne 3 dni zaisťuje vypudenie subretinálnej tekutiny do vitreálnej dutiny cez otvor retinopunktúry a uloženie sietnice. Po priložení sietnice sa okolo otvoru retinopunktúry vykoná transpupilárna ohraničujúca laserová koagulácia.
Podľa technológie opísanej vyššie boli operovaní 3 pacienti so seróznym odchlípením pigmentového epitelu sietnice v makule a odchlípením zadného sklovca s vekom podmienenou degeneráciou makuly. Diagnóza bola potvrdená optickou koherentnou tomografiou a ultrazvukovým B-scanom. Počiatočná priemerná hodnota korigovanej zrakovej ostrosti bola 0,01.
výsledky
Do troch dní od tamponády sa odlúčená sietnica v makule prilepila. Na štvrtý deň bola vykonaná delimitačná laserová koagulácia okolo retinopunkčného otvoru. Pacienti boli prepustení po laserovej koagulácii s odporúčaním obmedziť fyzickú a zrakovú aktivitu na dva mesiace. Pri prepustení bola priemerná hodnota korigovanej zrakovej ostrosti 0,05, sietnica v makule susedila. Počas doby sledovania 1 mesiac, 6 mesiacov, 1 rok boli zrakové funkcie stabilné, sietnica v makule bola pripojená, neovaskularizácia cievovky nebola.
závery
Vyvinutá laserovo-chirurgická metóda na liečbu pacientov so seróznym odlúčením pigmentového epitelu sietnice v makule s vekom podmienenou degeneráciou makuly v kombinácii s odchlípením zadného sklovca sa zdá byť menej traumatická a spoľahlivá. Kombinácia laserovej retinopunkcie a endovitreálnej chirurgie cez 25 G prístup umožňuje s minimálnym rozsahom chirurgického zákroku zabezpečiť prispôsobenie sietnice v makule a stabilizáciu zrakových funkcií.

Podľa nedávnej štúdie možno u pacientov s neovaskulárnou vekom podmienenou makulárnou degeneráciou (AMD) účinne liečiť mesačné alebo na požiadanie injekcie ranibizumabu (REP) retinálneho pigmentového epitelu (REP) akejkoľvek veľkosti.

David Sarraf, MD, UCLA a kolegovia vykonali retrospektívnu analýzu štúdie HARBOR a výsledky publikovali v októbrovom čísle časopisu Ophthalmology.

"Mesačná alebo na požiadanie (PRN) dávka ranibizumabu 0,5 mg účinne liečila odlúčenie RPE u pacientov s neovaskulárnou AMD a tiež výrazne zlepšila ich videnie bez ohľadu na stav odlúčenia a jeho výšku," píšu autori. "Táto analýza nepreukázala žiadny ďalší prínos vyššej dávky ranibizumabu (2,0 mg)."

Hoci ich patogenéza nie je úplne objasnená, odlúčenia RPE sa vyskytujú až u 62 % pacientov s pokročilou neovaskulárnou AMD a sú dôležitými markermi závažnosti ochorenia. Bez liečby asi polovica pacientov s novodiagnostikovaným oddelením RPE zaznamená významnú stratu zrakovej ostrosti do 1 roka.

Nástup antivaskulárnych endoteliálnych rastových faktorov (anti-VEGF) výrazne zlepšil liečbu neovaskulárnej AMD, ale predchádzajúce prospektívne a malé retrospektívne štúdie poskytli zmiešané výsledky s anti-VEGF terapiou odlúčenia RPE.

S týmto vedomím Dr. Sarraf a jeho kolegovia vykonali prieskumnú analýzu podskupín štúdie HARBOR fázy 3, aby zhodnotili účinok liečby oddelení RPE ranibizumabom počas 2 rokov. "Táto subanalýza HARBOR je najväčšou štúdiou pacientov s neovaskulárnou AMD a oddelením RPE liečených intravitreálnymi injekciami ranibizumabu," uvádzajú autori.

V štúdii HARBOR bolo 1097 liečených pacientov so subfoveálnou AMD randomizovaných do jedného zo štyroch intravitreálnych injekčných režimov ranibizumabu: 0,5 mg mesačne, 0,5 mg PRN, 2,0 mg mesačne alebo 2,0 mg PRN. Pacienti dostávali tri mesačné dávky ranibizumabu 0,5 mg alebo 2,0 mg intravitreálne na začiatku liečby. Pacienti v skupinách s mesačnou terapiou potom pokračovali v liečbe, zatiaľ čo skupiny PRN boli hodnotené každý mesiac a opätovne podávané podľa potreby počas zostávajúcich 21 mesiacov na základe údajov o zrakovej ostrosti a spektrálnej optickej koherentnej tomografii (OCT).

Vo svojej retrospektívnej analýze Dr. Sarraf a kolegovia analyzovali údaje od všetkých 1097 pacientov a zistili, že 598 (54,5 %) malo odlúčenie RPE na začiatku. Výskumníci klasifikovali odlúčenia podľa výšky: malé (35 - 164 mikrónov), stredné (164,5 - 233 mikrónov), veľké (233,25 - 351 mikrónov) alebo veľmi veľké (352 - 1395,5 mikrónov).

Zistili, že po 24 mesiacoch sa zlepšila najlepšie korigovaná zraková ostrosť (BCVA) meraná vo všetkých skupinách a úspešnosť bola porovnateľná u pacientov s odlúčením PES na začiatku a bez odlúčenia: ranibizumab 0,5 mg mesačne (+9,0 písmena oproti +11,3 písmena) , ranibizumab 0,5 mg PRN (+8,4 písmena oproti +7,9 písmena), ranibizumab 2,0 mg mesačne (+7,1 písmena oproti +11,1 písmena), ranibizumab 2, 0 mg PRN (+7,2 písmena oproti +8,8 písmena).

Pri hodnotení zmien priemernej zrakovej ostrosti korigovanej na výšku odlúčenia na začiatku výskumníci tiež zistili porovnateľné zlepšenia po 24 mesiacoch vo všetkých liečebných skupinách okrem pacientov s veľmi veľkými odlúčeniami (≥352 µm), ktorí dostávali ranibizumab 2,0 mg denne. mesiac (v priemere , zmena zrakovej ostrosti s korekciou bola -0,8 písmena).

Hoci anatomická odpoveď, pokiaľ ide o priemernú zmenu výšky odlúčenia od východiskovej hodnoty počas 24 mesiacov, bola o niečo lepšia u pacientov liečených ranibizumabom 2,0 mg (mesačne -191,1 μm, PRN -201,6 μm) ako u pacientov, ktorí dostávali 0,5 mg ranibizumabu (mesačne -155,9 μm , PRN -165,8 μm), to neviedlo k ďalšiemu zvýšeniu zrakovej ostrosti.

Po 24 mesiacoch mali pacienti, ktorí dostávali ranibizumab 2,0 mg mesačne alebo podľa potreby, tiež vyššiu mieru odlúčenia RPE ako pacienti, ktorí dostávali ranibizumab 0,5 mg mesačne alebo podľa potreby (70,4 % alebo 57,3 % oproti 53,2 % alebo 44,5 %); Nezaznamenali však väčší nárast zrakovej ostrosti (asi 7 písmen oproti 8 až 9 písmenám), poznamenávajú autori.

"Tieto údaje naznačujú, že úplné vyriešenie oddelenia RPE nie je nevyhnutnou podmienkou na zlepšenie zrakovej ostrosti," hovoria autori. - V skutočnosti pacienti s veľmi veľkým oddelením, ktorí dostávali 2,0 mg ranibizumabu mesačne, mali stredný pokles videnia počas 24 mesiacov, hoci miera zmeny korigovanej zrakovej ostrosti oproti východiskovej hodnote sa u týchto pacientov značne líšila (rozsah -62 - 30 písmen)" .

Doktor Sarraf a kolegovia však uznávajú aj obmedzenia tejto štúdie. Najmä preto, že išlo o prieskumnú podskupinovú retrospektívnu analýzu, zistenia môžu byť výsledkom náhody, a preto by sa mali interpretovať opatrne, vysvetľujú. Okrem toho, keďže typ oddelenia RPE nebol pôvodne hodnotený, nebolo možné určiť vplyv typu oddelenia na výsledky.

"Napriek týmto obmedzeniam táto subanalýza stále poskytuje predtým nedostupné údaje o účinnosti liečby ranibizumabom u približne 600 pacientov s oddelením RPE," uzatvárajú autori.

DEZINSERCIA SIETNICE. Patologický stav oka, pri ktorom sa sietnica vo väčšej alebo menšej miere odlupuje od pigmentového epitelu. Pri oddelení sietnice sa zdá, že sa rozdelí na dva pláty – jeden z nich (pigmentový epitel) zostáva na rovnakom mieste, druhý (so zvyšnými vrstvami sietnice) sa oddelí od pigmentového epitelu.

Rozlišujte medzi primárnym a sekundárnym oddelením sietnice.

Primárne odlúčenie sietnice . Etiológia a patogenéza. Vzniká v dôsledku dystrofických zmien sietnice s jej postupným stenčovaním (až defektom tkaniva) a ťahových napätí sietnice, spojených najmä so zmenami v sklovci. Predisponujúce faktory sú: vysoká krátkozrakosť, poranenie oka, silné trasenie tela. Keď sa vytvorí ruptúra ​​sietnice, preniknú cez ňu pod sietnicu tekuté frakcie sklovca.

Klinický obraz. Odlúpenie sietnice sa prejavuje rýchlo postupujúcim poklesom zrakovej ostrosti a skotómom. Zároveň sa viditeľné objekty javia ako skreslené a zakrivené. Týmto javom často predchádza fotopsia a metamorfopsia. Pri oftalmoskopii je viditeľná oddelená sietnica vo forme relatívne plochej alebo konvexnej formácie. Niekedy sa blíži k hlave optického nervu. Keď sa oko pohybuje, zaznamená sa chvenie oddelenej sietnice v dôsledku prítomnosti subretinálnej tekutiny. Cievy v tejto oblasti sú kľukaté a majú tmavšiu farbu. Exfoliované retikulum je priehľadné, na jeho povrchu sú viditeľné malé záhyby pripomínajúce „morské vlnky“. Transparentnosť sietnice a „morské vlnky“ sú príznakmi skorého, nedávneho odlúčenia. Ak sa oddelenie rozšírilo do oblasti žltej škvrny, potom to vyzerá načervenalé na pozadí belavej oddelenej sietnice.

V prípade skorého odlúčenia sietnice môže oftalmoskopia zvyčajne odhaliť jeden alebo viac zlomov. Vynikajú v podobe červenkastých plôšok, ktoré v závislosti od typu prietrže (chlopňové, perforované) môžu mať rôzny tvar (okrúhly, oválny, podkovovitý) a veľkosť. Môže dôjsť k oddeleniu sietnice od zubatej línie. Okraj trhliny má o niečo matnejší odtieň ako zvyšok sietnice a je ostro ohraničený. Najťažšie sú prípady, keď sa sietnica odtrhnutá od zubatej línie omotá nadol alebo nabok, takže je viditeľná jej zadná pigmentová vrstva. Najčastejšie sú ruptúry lokalizované v hornej polovici fundusu, v mieste pripojenia šikmých svalov. S prestávkami sietnice v spodnej časti fundusu proces prebieha pomalšie a priaznivejšie. V priebehu času, ak sa nevykoná chirurgická intervencia, odlúčenie sietnice sa zvyšuje v oblasti aj v stupni prežitia.

Niekoľko mesiacov po nástupe odlúčenia sa vyvinie výrazná hypotenzia oka, sietnica vybledne, stane sa nepriehľadnou, zmiznú „morské vlnky“, objavia sa veľké záhyby. Tuberkuly exfoliovanej sietnice pokrývajú optický disk a celá sietnica tvorí akoby lievik, ktorého horná časť začína optickým diskom. Čím dlhšie obdobie po odlúčení sietnice uplynulo, tým horšia je funkcia oka. Môžu klesnúť natoľko, že zostane malá časť zorného poľa, niekedy sa to nedá určiť vôbec; zraková ostrosť je znížená na vnímanie svetla alebo pohyb ruky v blízkosti tváre.

Odlúčenie sietnice sa označuje ako tuhé, nehybné, ak sa po niekoľkých dňoch prísneho pokoja na lôžku nemení alebo mení svoju polohu len málo. Stanovenie rigidity odlúčenej sietnice má veľký význam pri výbere spôsobu chirurgického zákroku a prognóze operácie.

Pri veľkých slzách sa odlúčenie sietnice zvyšuje rýchlejšie a vedie k strate zraku v postihnutom oku skôr ako pri malých slzách. Často, keď sa životnosť odlúčenia sietnice zvyšuje, objavujú sa v nej nové medzery, ktoré sa vyskytujú aj v oblasti makuly; spočiatku sa tvoria len zriedka. Opacifikácia sklovca buď predchádza odlúčeniu sietnice, alebo sa vyskytuje súčasne s ním a zvyšuje sa v procese „starnutia“ odlúčenia. Intenzita zákalov sklovca je veľmi rozdielna. Pri dlhotrvajúcom odchlípení často vzniká výrazná hypotónia oka, iritída, uveitída, komplikovaný šedý zákal a oslepnutie oka.

Diagnóza na základe anamnézy, charakteristického klinického obrazu a ultrazvuku. Dôležitá je diagnostika zlomov sietnice, ich správna lokalizácia a projekcia na povrch skléry vzhľadom na to, že liečba odlúčenia sietnice je založená na uzavretí (resp. ohraničení) zlomu.

Prevencia spočíva vo včasnej detekcii a liečbe patológie sietnice a sklovca. Aby sa zabránilo odlúčeniu sietnice v druhom oku, v indikovaných prípadoch sa používa fotokoagulácia alebo laserová koagulácia.

Liečba chirurgické. Ak je oddelenie priľahlé po 2-3 dňoch pokoja na lôžku, potom je obmedzené na neperforujúcu koaguláciu. Pri čiastočnej pohyblivosti sietnice a zachovaní jej transparentnosti sa koagulácia kombinuje s uvoľňovaním subretinálnej tekutiny. Ak je súčasne vysoká krátkozrakosť a hypotenzia oka, potom je indikované krúženie. Pri rigidnom alebo predtým neúspešne operovanom odchlípení sa používajú skleroplastické operácie na zmenšenie očnej gule (ryhovanie, sklerálna invaginácia, sklerálna výplň, krúženie, vitreoshwartektómia, náhrada sklovca).

Predpoveď závisí od veku odlúčenia, stavu sietnice, prítomnosti a lokalizácie ruptúr, stavu sklovca, správnej voľby spôsobu operácie a jej technicky bezchybného výkonu. Operácia v počiatočných štádiách po nástupe odlúčenia (až mesiac) často poskytuje priaznivý výsledok.

Sekundárne odlúčenie sietnice . Etiológia a patogenéza. Vyvíja sa v dôsledku rôznych patologických procesov v oku - penetrujúca rana oka, pomliaždenina, zápalové ochorenia, nádory atď. Patogenéza je rôznorodá a závisí od príčiny sekundárneho odlúčenia.

Klinický obraz rôznorodé. Spravidla dochádza ku kombinácii odlúčenia sietnice s inými zmenami oka. Pri kontúznych odchlípeniach zvyčajne dochádza častejšie k odchlípeniu sietnice od zubatej línie alebo menej často k jej prasknutiu vo foveálnej alebo ekvatoriálnej oblasti oka. Prestávky môžu byť jednorazové alebo viacnásobné. V neskorších obdobiach po pomliaždeninách vznikajú ruptúry v dôsledku cystickej degenerácie sietnice alebo jej napätia s ukotvením sklovca.

Retrakčné oddelenie sietnice, spôsobené tvorbou prameňov spojivového tkaniva v sklovci, možno pozorovať po prenikavých poraneniach oka, krvácaní do sklovca, rôznych zápalových procesoch a vždy sa kombinuje so zmenami charakteristickými pre tieto ochorenia.

Exsudatívne oddelenie sa vyskytuje v kombinácii s chorobami, ktoré ju spôsobujú - chorioretinitída, infekčné granulómy, extrabulbárne lézie a iné zápalové procesy. Jedným z ich prejavov je oddelenie sietnice v dôsledku novotvarov oka.

Diagnóza na základe anamnézy, charakteristík klinického obrazu a ďalších štúdií.

Liečba. Po prvé, liečba základnej choroby, ktorá spôsobila oddelenie. S oddelením sietnice v dôsledku novotvarov oka, chirurgická liečba druhého. Ďalšie formy sekundárneho odlúčenia nájdete v časti Primárne odlúčenie sietnice, liečba.

Predpoveď závisí od príčiny, ktorá spôsobila sekundárne odlúčenie sietnice, a od povahy druhého.