Opakovaná infekcia (RI) dolných močových ciest (LUT) u žien je jedným z hlavných a diskutovaných problémov modernej urológie. Táto okolnosť je spôsobená vysokou frekvenciou relapsov tejto choroby. V tomto prípade je RI komplikovaná infekcia, ktorá sa vyskytuje na pozadí anatomických, funkčných, hormonálnych a dysbiotických porúch tela.

Samozrejme, významnú úlohu pri vzniku RI zohrávajú aj rôzne mikroorganizmy s dominanciou oportúnnej mikroflóry.

Osvedčenými bakteriálnymi pôvodcami etiologickej štruktúry RI sú gramnegatívne mikroorganizmy, najmä zástupcovia čeľ. Enterobacteriaceae, najmä Escherichia coli, niektoré kmene Klebsiella spp., Serratia spp., Enterobacter spp. a nefermentatívne gramnegatívne baktérie (NGOP). V posledných rokoch sa objavili práce, ktoré poukazujú na tendenciu posúvať etiologickú štruktúru smerom ku grampozitívnej flóre, najmä koagulázanegatívnym stafylokokom (COS). Okrem toho sa uskutočnilo množstvo štúdií poukazujúcich na zapojenie neklostridiových anaeróbnych baktérií do genézy rozvoja RI.

Nie všetky druhy mikróbov v močovom trakte sú však rovnako virulentné. Virulentné kmene baktérií majú špeciálne mechanizmy, ktoré určujú ich patogénne vlastnosti, medzi ktorými je jednou z najdôležitejších v genéze vývoja RI adhézia.

Bakteriálna adhézia je podľa mnohých autorov hlavným bodom pri kolonizácii povrchov tkanív hostiteľského organizmu. Okrem toho adhézia baktérií nielen podporuje kolonizáciu mikroorganizmov, ale podporuje aj inváziu baktérií do steny močového mechúra. Dôležité pre adhéznu aktivitu mikroorganizmov sú: narušenie permeability alebo produkcie mukopolysacharidovej látky, obehové poruchy steny močového mechúra, prítomnosť hotových receptorov pre interakciu s receptormi mikroorganizmu a zníženie ochranných mechanizmov steny močového mechúra. Čím viac sú narušené miestne a všeobecné obranné mechanizmy ľudského tela, tým väčší môže byť patogénny potenciál bakteriálnych pôvodcov.

Závažnosť zápalového procesu teda závisí od stavu lokálnej a všeobecnej imunity, špecifickej aj nešpecifickej. Patologické zmeny v imunitnom systéme sú jednou z pravdepodobných príčin vedúcich k chronickému priebehu a recidíve zápalového procesu.

Štandardná liečba infekcií LUT zvyčajne zahŕňa antibiotiká. Ale žiadne z antibiotík neposkytuje ochranu proti RI v rozpore s ochrannými mechanizmami močového traktu.

Je známe, že sliznica močového mechúra má baktericídnu aktivitu. To sa preukázalo predovšetkým vo vzťahu k predstaviteľom rodiny Enterobacteriaceae, narušenie produkcie špecifických mukopolysacharidov a sekrečných IgA. Okrem toho pri dlhodobom zápalovom procese trpí produkcia sekrečných inhibítorov bakteriálnej adhézie, medzi ktoré patria oligosacharidy s nízkou molekulovou hmotnosťou, laktoferín a Tamm-Horsfell proteín (THP) - glykoproteín syntetizovaný bunkami tubulárneho epitelu vzostupná časť Henleho slučky a stočené distálne tubuly a vylučované do moču. THP sa nachádza na povrchu epiteliálnych buniek aj v rozpustnej forme v moči. THP inhibuje adhéziu E. coli 1. typ a E. coli ložisková S-fimbria.

Perzistentné faktory (FP) uropatogénnych kmeňov tiež vedú k chronickej infekcii. Patria sem anti-interferón, anti-lyzozým, antikomplementárne aktivity.

Viacnásobná antibiotická terapia navyše prispieva k tvorbe nových klonov bakteriálnych kmeňov v dôsledku prenosu génov zodpovedných za expresiu faktorov patogenity.

Okrem baktérií AF môžu štádiá imunologickej obrany narušiť aj niektoré antibakteriálne lieky, ktoré sa tradične používajú na liečbu infekcií LUT. Preto je niekedy potrebné použiť alternatívne liečebné prístupy v prítomnosti RI.

Najmä imunomodulačná liečba je uznávaná ako najdôležitejší článok v patogenetickej terapii infekcií močových ciest, ktorý môže zabrániť chronickému zápalu. Medzi jeho úlohy patrí stimulácia fagocytárnej aktivity, normalizácia rovnováhy väzby T-buniek imunity, stimulácia tvorby interferónu a syntéza nešpecifických obranných faktorov. Preto sa v posledných rokoch objavilo množstvo publikácií dokazujúcich výhody imunomodulačnej liečby. Zaradenie interferónu do komplexnej liečby infekcií močových ciest je spôsobené tým, že perzistujúca bakteriálna infekcia poškodzuje uroepiteliálne bunky a bráni syntéze vlastných interferónov. Z troch identifikovaných typov ľudského interferónu – interferónu alfa, beta a gama – sa prípravky interferónu alfa používajú pri liečbe latentných foriem infekcií LUT. Z nich je najznámejší Viferon®, komplexný prípravok obsahujúci interferón alfa 2b, tokoferolacetát a kyselinu askorbovú. Má antivírusové, antibakteriálne a antiproliferatívne účinky. Priamy účinok lieku Viferon® na imunitný systém sa prejavuje aktiváciou prirodzených zabijakov, T-pomocníkov, zvýšením počtu cytotoxických T-lymfocytov a zvýšením diferenciácie B-lymfocytov. Tokoferol a kyselina askorbová vo Viferone® sú známe ako zložky antioxidačného systému a majú membránovo stabilizačný účinok, podporujú regeneráciu tkanív a zlepšujú tkanivové dýchanie. Tieto okolnosti umožňujú použitie interferónov, keď je pri porušení permeability mukopolysacharidovej substancie močového mechúra potrebná antioxidačná a regeneračná aktivita na zníženie zápalu v stene močového mechúra. Ukázalo sa, že rektálne podanie interferónu alfa 2b zabezpečuje jeho dlhšiu cirkuláciu v krvi ako intramuskulárne a intravenózne podanie.

Materiály a metódy. Vyšetrených bolo 64 žien s potvrdenou chronickou bakteriálnou cystitídou bez anatomických a fyziologických porúch močových ciest. Vek vyšetrených pacientov sa pohyboval od 27 do 54 rokov. Vyšetrenie bolo založené na údajoch klinických, laboratórnych, bakteriologických štúdií, konzultácie s gynekológom, ak je to potrebné, zoškrabanie močovej trubice a vagíny na polymerázovú reťazovú reakciu na vylúčenie sexuálne prenosných infekcií. Kultivácie moču a stanovenie stupňa bakteriúrie sa uskutočňovali podľa všeobecne uznávaných metód s použitím aeróbnych a anaeróbnych kultivačných techník. Izolované kmene mikroorganizmov boli identifikované podľa morfologických, farbiacich, kultúrnych a biochemických vlastností. Citlivosť izolovaných mikroorganizmov bola stanovená na 36 antibakteriálnych liečiv.

Ako patogenetickú terapiu dostalo 34 žien (skupina 1) antibiotickú liečbu v množstve jednorazovej dávky fosfomycín trometamol (Monural) v dávke 3 g a 30 žien (skupina 2) antibiotickú terapiu fosfomycín trometamol v rovnakom dávkovaní v r. kombinácia s interferónmi (Viferon®, rektálne čapíky 1 000 000 IU). Viferon® (rekombinantný interferón alfa 2b v kombinácii s antioxidantmi) bol predpísaný 1 000 000 IU na konečník 2-krát denne s intervalom 12 hodín počas 20 dní.

Výsledky. Randomizácia skupín ukázala ich porovnateľnosť z hľadiska veku, anamnézy a klinických prejavov.

Priemerná dĺžka trvania ochorenia v oboch skupinách bola viac ako 7 rokov.

Všetci pacienti predtým opakovane užívali antibakteriálne lieky rôznych chemických skupín pri ďalšej recidíve infekcie močových ciest.

40,6 % žien pri prvých príznakoch ochorenia užívalo antibiotiká samostatne bez konzultácie s lekárom a laboratórnych testov moču.

Symptómy zaznamenané u pacientov v oboch skupinách: bolesť, časté močenie, nutkanie na močenie, hematúria (tabuľka 2).

Hlavným príznakom u všetkých vyšetrených pacientov bola bolesť. Na analýzu intenzity a závažnosti bolesti sme použili vizuálnu analógovú škálu (VAS), požiadali sme pacientov, aby hodnotili intenzitu bolesti na 5-bodovom systéme: 4 - veľmi intenzívna bolesť, 3 - intenzívna, 2 - stredná, 1 - mierna, 0 - žiadna bolesť (tabuľka 3).

Leukocytúria bola registrovaná u všetkých pacientov. Index< 50х* (менее 50 лейкоцитов в поле зрения) был выявлен в 1-й группе у 9 (26,5%) пациенток и у пациенток 2-й группы 7 (23,3%) случаев, показатель ≥ 50х* (более 50 лейкоцитов в поле зрения) был диагностирован у 12 (35,3%) в 1-й группе пациенток и у 4 (13,3%) у пациенток 2-й группы. Воспалительная реакция, при которой подсчет лейкоцитов был невозможен, отмечена у 13 (38,2%) пациенток 1-й группы и у 19 (63,4%) пациенток 2-й группы. Гематурия имела место у 26,4% женщин 1-й группы и у 40% женщин во 2-й группе.

V kultúrnej štúdii bola v 94 % prípadov izolovaná bakteriálna zmiešaná infekcia z moču spôsobená fakultatívnymi anaeróbnymi aj neklostridiovými anaeróbnymi baktériami. Priemerná miera kontaminácie moču bola 106 CFU/ml.

Medzi prvou a druhou skupinou boli po liečbe pozorované štatisticky významné rozdiely. U veľkej väčšiny žien 1. skupiny sa na pozadí liečby fosfomycínom dosiahol rýchly klinický účinok. U 18 (53 %) pacientov sa teda vyznačovala úplným vymiznutím hlavných príznakov akútnej cystitídy na 3. – 5. deň liečby, u 5 (11,7 %) pacientov – na 7. deň liečby, hoci u 7 (23,5 %) pacientov pretrvával klinický a laboratórny obraz akútnej cystitídy, čo si vyžadovalo opätovné podanie fosfomycínu na 10. deň liečby. Po opakovanom podávaní lieku sa dosiahlo klinické zlepšenie – vymiznutie symptómov ochorenia a absencia potreby ďalšieho predpisovania antibakteriálnych liekov, čo bolo zaznamenané u 4 (17,6 %) pacientov. 3 ženy však potrebovali dlhodobú antibiotickú liečbu so zmenou antibakteriálneho lieku.

V druhej skupine pri liečbe Fosfomycin trometamol + Viferon® (rektálne čapíky 100 000 IU) bola vo všetkých prípadoch zaznamenaná regresia klinických a laboratórnych parametrov na 5. deň liečby. Úplné zmiernenie príznakov akútnej cystitídy sa však zaznamenalo na 6. deň liečby u 27 (90 %) pacientov a u 3 (10 %) pacientov do 15. dňa liečby po opakovanom podávaní fosfomycínu trometamolu.

Účinnosť terapie bola hodnotená po 1, 3, 6 a 12 mesiacoch.

Pri hodnotení účinnosti liečby do 12 mesiacov bola recidíva infekcie po 3 mesiacoch zaznamenaná u 6 % pacientov 1. skupiny. Po 6 mesiacoch bolo preliečenie predpísané u 17,1 % žien v 1. skupine, oproti 6,6 % pacientok v 2. skupine, resp. Recidíva ochorenia po 12 mesiacoch bola zaznamenaná v 35,3 % prípadov u pacientov 1. skupiny, kým v 2. skupine to bolo 10 %, čo poukazuje na výrazne vyššiu účinnosť kombinácie antibakteriálnych liečiv s interferónmi, najmä s Viferon ® pri liečbe RI dolných močových ciest (obr.).

Diskusia. Konvenčná antibiotická liečba môže pomôcť pri akútnej infekcii LUT, ale neposkytuje dlhodobú ochranu pred RI.

Analýza anamnestických údajov ukázala, že všetky vyšetrené ženy zaznamenali v priebehu roka recidívu ochorenia na pozadí prebiehajúcej antibiotickej liečby. Použitie antibiotík rôznych skupín neznížilo mieru recidívy. Zistilo sa tiež, že niektoré z vyšetrených žien nezávisle od seba užívali antibakteriálne lieky bez vykonania bakteriologického rozboru moču a iracionálne užívanie antibiotík viedlo k vzniku rezistencie a útlmu imunitného systému.

Okrem toho bola v 94% prípadov zistená zmiešaná infekcia kombinujúca spojenie mikroorganizmov rôznych bakteriálnych skupín s viacnásobnou antibakteriálnou citlivosťou.

Preto je opodstatnené využívať na liečbu alebo prevenciu RI alternatívne prístupy k liečbe, medzi ktorými je dnes rozumnejšia a osvedčená imunoterapia. Berúc do úvahy schopnosť interferónu zvyšovať produkciu imunoglobulínov, fagocytárnu aktivitu makrofágov a potláčať reprodukciu baktérií, bolo opodstatnené použiť interferón v liečbe RI LUTI.

Pri použití interferónu v kombinácii s antibiotikami v liečbe RI bol recidív ochorenia do 12 mesiacov zaznamenaný len u 10 % vyšetrených pacientov.

závery

Pri RI močového traktu sú porušené rôzne imunologické väzby v ochrane steny močového mechúra.

Terapia, ktorá kombinuje imunomodulátory a antibiotiká, umožňuje dosiahnuť rýchly klinický a laboratórny účinok u žien s RI LUT.

Získané údaje si vyžadujú ďalšie štúdium problematiky použitia interferónov na liečbu RI LUT.

Literatúra

1. Zlushko E. N., Belozerov E. S., Minin Yu. A. Klinická imunológia. Petrohrad: Peter, 2001.
2. Loran O. B., Petrov S. B., Pereverzev T. S., Sinyakova L. A., Vinarov A. Z., Kosova I. V.Účinnosť fosfomycíntrimetamolu pri liečbe pacientov s chronickou recidivujúcou cystitídou // Účinná farmakoterapia v urológii. 2008. Číslo 4. S. 2.
3. Menshikov V.V. Laboratórne metódy výskumu na klinike: referenčná kniha. Moskva: Medicína, 1987. 383 s.
4. Naboka Yu.L., Kogan M.I., Gudima I.A., Ibishev Kh.S., Kovaleva E.A. Hodnotenie mikrobiálneho faktora pri chronickej cystitíde / VI Ruský kongres „Mužské zdravie“ s medzinárodnou účasťou. Kongresové materiály. M., 2010. S. 83-84.
5. Naboka Yu. L., Gudima I. A., Ibishev Kh. S., Miroshnichenko E. A., Kogan M. I., Vasilyeva L. I. Etiologická štruktúra a antibiotická citlivosť uropatogénov pri chronickej recidivujúcej infekcii dolných močových ciest // Urológia. 2011, č. 6. S. 12-15.
6. Perepanová T.S. Možnosti fytoterapie pri recidivujúcej infekcii močových ciest // Efektívna farmakoterapia v urológii. 2010. Číslo 1. S. 6-13.
7. Pushkar D. Yu., Zaitsev A. V. Moderný pohľad na použitie cefixímu pri liečbe infekcií močových ciest // Russian Medical Journal. 2010. Číslo 29.
8. Pushkar D. Yu., Zaitsev A. V. Moderné možnosti imunoprofylaxie nekomplikovanej infekcie močových ciest.
9. Streltsova O.S., Tararova E.A., Kiseleva E.B. Použitie lieku Lavomax pri chronickej cystitíde // Urológia. 2008, číslo 4.

Kh. S. Ibishev,doktor lekárskych vied, profesor

GBOU VPO RostGMU Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska, Rostov na Done

A.V. ZAITSEV MD, profesor, N.V. TUPIKINA,Moskovská štátna univerzita medicíny a zubného lekárstva, Katedra urológie

Infekcia močových ciest je jednou z najčastejších bakteriálnych infekcií, ktorá sa vyskytuje prevažne u žien. Zároveň dosiahnutie rýchlej úľavy od symptómov optimálnym výberom antimikrobiálnej terapie so súčasnou kontrolou patogénu a preventívnymi opatreniami na recidívu ochorenia je v súčasnosti náročná úloha. V dobe rastúcej mikrobiálnej rezistencie voči antimikrobiálnym látkam je nevyhnutné ich starostlivé a vyvážené používanie s prihliadnutím na možné rizikové faktory vzniku rezistencie.

Tento článok poskytuje prehľad súčasnej literatúry o etiológii a patogenéze, kľúčových aspektoch diagnostiky a liečby recidivujúcich infekcií močových ciest. Predložené klinické odporúčania by mali prispieť k adekvátnejšiemu predpisovaniu antibiotík u pacientov s infekciami močových ciest. Uprednostniť by sa podľa nich mali antibiotiká s nižším potenciálnym rizikom zvýšenia úrovne rezistencie. Fluorochinolóny a iné širokospektrálne antibiotiká by mali byť vyhradené pre liečbu druhej línie. Taktiež je potrebné minimalizovať používanie profylaktických antibiotík u pacientov s recidivujúcimi infekciami močových ciest, snažiť sa eliminovať existujúce rizikové faktory recidívy u pacientov a pokračovať v hľadaní alternatívnych spôsobov liečby a prevencie infekcií močových ciest.

Úvod a epidemiológia

Infekcia močových ciest (UTI) je jednou z najčastejších bakteriálnych infekcií, prevažne u žien. Podľa viacerých autorov má 50 – 60 % dospelých žien počas života jednu klinickú epizódu UTI. UTI sa spravidla prejavuje vo forme akútnej cystitídy so sťažnosťami na časté močenie a nutkanie na močenie, dyzúriu a v niektorých prípadoch krv v moči. Zároveň dosiahnutie rýchlej úľavy od symptómov optimálnym výberom antimikrobiálnej terapie so súčasnou kontrolou patogénu a preventívnymi opatreniami na recidívu ochorenia je v súčasnosti náročná úloha.

Rekurentná infekcia močových ciest (UTI) je definovaná ako 2 nekomplikované infekcie močových ciest za sebou v priebehu 6 mesiacov. alebo tradičnejšie ako získanie 3 pozitívnych kultúr pri bakteriologickom rozbore moču počas predchádzajúcich 12 mesiacov. . Väčšina relapsov sa vyskytuje počas prvých 3 mesiacov. po primárnej infekcii, často sprevádzanej zhlukom infekcií. Mabeck a kol. (1972) sa zistilo, že asi u polovice žien po spontánnom vymiznutí nekomplikovanej UTI dôjde v priebehu nasledujúceho roka k relapsu tohto ochorenia. U žien vo veku 17 až 82 rokov s anamnézou UTI bola recidíva zaznamenaná v 44 % prípadov počas 1 roka sledovania (53 % u žien nad 55 rokov a 36 % u mladších žien). Výsledky prospektívnej štúdie s 1 140 ženami Haylen et al. ukázali, že celková prevalencia rekurentných UTI bola v priemere 19 %.

Etiológia a patogenéza

Väčšina recidív UTI sa vyskytuje v dôsledku reinfekcie, hoci v niektorých prípadoch je tento proces spôsobený pretrvávaním mikroorganizmov na uroteli (tvorba intracelulárnych bakteriálnych spoločenstiev, IBC) alebo prítomnosťou ložísk infekcie, ako sú kamene, cudzie telesá, uretrálne divertikuly, infikované obličky. Choroby horných a dolných močových ciest majú spravidla vzostupný typ infekcie v dôsledku lokálneho šírenia fekálnej flóry z perianálnej oblasti do genitourinárnej oblasti, kde sa organizmy šíria nahor cez močovú rúru. Avšak takmer v 85% prípadov Escherichia coli je pôvodcom tohto ochorenia Staphylococcus saprophyticus sa vyskytuje v 10-15% prípadov a len malá časť pripadá na takýchto zástupcov Enterobacteriaceae, ako Proteus a Klebsiella spp..

Escherichia coli je hlavným pôvodcom UTI v dôsledku prítomnosti faktorov virulencie, ktoré ovplyvňujú nielen afinitu patogénu k urotelu (adhézia k bunkám epitelu v dôsledku prítomnosti fimbrií a klkov), ale tiež bránia rozvoju imunitného systému pacienta. odpoveď. Samozrejme, okrem virulencie a koncentrácie patogénu, tzv. rizikové faktory pre rozvoj exacerbácie UTI, medzi ktoré patria:

1) anatomické a fyziologické vlastnosti ženského tela (krátka a široká močová trubica, blízkosť prirodzených rezervoárov infekcie - konečník, vagína; klitoro-uretrálna vzdialenosť, hypermobilita močovej trubice, uretro-hymenálne adhézie; vrodené anomálie vývoja - ektópia močový mechúr, močovody, dystopia vonkajšieho otvoru močovej trubice, ischiálna hypoplázia vrátane neurologických stavov u starších pacientov spojených s poranením miechy alebo diabetickou neuropatiou). Aj v tejto skupine možno pripísať také patologické stavy, ako je relaxácia a výrazný prolaps panvového dna, čo vedie k zvýšeniu objemu reziduálneho moču, čo je tiež riziko vzniku recidivujúcich UTI;

2) časté sprievodné gynekologické ochorenia - zápalové procesy vo vagíne, hormonálne poruchy (vrátane hypoestrogenémie - alkalizácia pH vagíny a zníženie počtu Lactobacillus), ktoré vedú k vaginálnej dysbióze a reprodukcii patogénnej mikroflóry v nej, napr. ako aj cervikálno-vaginálne protilátky;

3) behaviorálne aspekty - frekvencia pohlavného styku (prítomnosť STI) a povaha používaných antikoncepčných prostriedkov (spermicídy), ktoré môžu zvýšiť mieru vaginálnej a periuretrálnej kolonizácie Escherichia coli.

Prítomnosť hematúrie a urgentného močenia podľa niektorých výskumníkov naznačuje prítomnosť vysoko virulentnej mikroflóry. Rizikové faktory pre rozvoj RITI zahŕňajú predchádzajúci pohlavný styk, nový sexuálny partner a použitie spermicídov. Nonoxynol-9, najčastejšie používaný spermicíd, je toxický pre laktobacily, najmä tie, ktoré produkujú H2O2, vrátane Lactobacillus crispatus. Toxický účinok spermicídov je menej výrazný vo vzťahu k E. coli, pričom jeho adhézne vlastnosti môžu byť dokonca vylepšené. Častejšia je kolonizácia pošvy E. coli u žien užívajúcich spermicídy.

Okrem toho je riziko zvýšené u pacientov mladších ako 15 rokov a pri prítomnosti UTI v anamnéze matky. Pokračuje výskum individuálnych genetických charakteristík u pacientov s RITI, vrátane Lewisovej krvnej skupiny, na základe parametrov 4 antigénov kódovaných génom Le (nachádza sa na chromozóme 19) a polymorfizmu receptora podobného toll.

Pretože E. coli zostáva najbežnejším uropatogénom, ktorý predstavuje 65–95 % mikroorganizmov izolovaných z močového traktu, mnohé epidemiologické štúdie sa zameriavajú na štúdium rezistencie E. coli. Dnes sa veľká pozornosť venuje vzťahu medzi predpisovaním antibiotík, ich vedľajším škodlivým účinkom a vznikom rezistencie na uropatogény. V regiónoch s vysokou úrovňou predpisovania fluorochinolónov podľa rôznych indikácií existuje aj vysoká úroveň rezistencie voči nim v porovnaní s oblasťami, kde sa lieky tejto skupiny predpisujú menej často. Napriek existujúcim schváleným usmerneniam pre liečbu UTI štúdie uskutočnené v rôznych krajinách poukazujú na zneužívanie antibiotík v nemocničnej aj ambulantnej praxi.

Mikroorganizmy majú rôzne mechanizmy vzniku rezistencie na antibiotiká. Získaná rezistencia je charakterizovaná schopnosťou jednotlivých kmeňov baktérií zostať životaschopnými pri tých koncentráciách antibiotík, ktoré potláčajú väčšinu mikrobiálnej populácie. Možné sú situácie, keď veľká časť mikrobiálnej populácie prejavuje získanú rezistenciu. Vznik získanej rezistencie u baktérií nemusí nevyhnutne sprevádzať zníženie klinickej účinnosti antibiotika. Vznik rezistencie je vo všetkých prípadoch podmienený geneticky: získaním novej genetickej informácie alebo zmenou úrovne expresie vlastných génov. Sú známe nasledovné biochemické mechanizmy bakteriálnej rezistencie na antibiotiká: modifikácia cieľa účinku, inaktivácia antibiotika, aktívne odstránenie antibiotika z mikrobiálnej bunky (eflux), porušenie permeability vonkajších štruktúr mikrobiálnej bunky, a vznik metabolického „shuntu“. Dôležitým prvkom rezistencie je lokalizácia kódujúcich génov: plazmidových alebo chromozomálnych. Táto charakteristika definuje epidemiológiu rezistencie. Pri plazmidovej lokalizácii génov dochádza k rýchlemu intra- a medzidruhovému šíreniu rezistencie, pri chromozomálnej lokalizácii sa pozoruje šírenie rezistentného klonu.

Príkladom vývoja plazmidovej rezistencie je rezistencia na karbapenémy. Klebsiella pneumoniae a rezistenciu na fluorochinolóny Enterobacteriaceae. Plazmidy často obsahujú gény kódujúce rezistenciu na rôzne liečivá, takže mikroorganizmy, ktoré sú odolné voči jednému antimikrobiálnemu liečivu, môžu byť odolné voči iným.

Najčastejším mechanizmom rezistencie mikroorganizmov voči β-laktámom je ich enzymatická inaktivácia v dôsledku hydrolýzy β-laktamázovými enzýmami. K dnešnému dňu bolo opísaných asi 200 takýchto enzýmov, medzi ktorými sa osobitná pozornosť venuje β-laktamázam s rozšíreným spektrom (ESBL), ktoré sa vyskytujú v E. coli a Klebsiella pneumoniae. Frekvencia expresie ESBL sa líši podľa regiónu, ale nie vždy je možné získať presné národné a medzinárodné údaje. Je známe, že plazmidy sa teraz detegujú v oblastiach, kde predtým detegované neboli.

Karbapenémy zostávajú vo väčšine prípadov účinné proti organizmom produkujúcim ESBL. Súčasne sa zvyšuje výskyt rezistentných na karbapeném Enterobacteriaceae v dôsledku expresie karbapenemázových enzýmov. Klinicky sú najvýznamnejšie karbapenemázy Klebsiella pneumoniae karbapenemáza (KPC) a metalo-P-laktamáza-1 z New Delhi (NDM-1).

Expresia KPC sa našla v mnohých Enterobacteriaceae, počítajúc do toho E. coli a Proteus ako aj v mikroorganizmoch, ktoré nepatria do tejto triedy Pseudomonas aeruginosa. Okrem β-laktámov (cefalosporínov a karbapenémov) sú tieto kmene mikroorganizmov zvyčajne odolné voči chinolónom a aminoglykozidom. Dlho sa verilo, že rezistencia na KPC sa vyskytuje iba v USA, kde bola prvýkrát identifikovaná v roku 2001, ale v roku 2005 bola KPC objavená vo Francúzsku u pacienta nedávno hospitalizovaného v USA. Tento enzým je chromozomálny segment schopný inzercie do rôznych plazmidov, čo uľahčuje rýchly a medzidruhový prenos. Ďalším problémom je nespoľahlivosť stanovenia odporu štandardnými metódami. Nie je vždy možné zistiť in vitro rezistenciu na karbapenémy testovaním citlivosti na meropeném a imipeném, pretože niektorí nosiči zostávajú v zóne citlivosti. Testovanie citlivosti na ertapeném poskytuje lepšie výsledky ako iné karbapenémy. So zvýšením minimálnej inhibičnej koncentrácie (MIC) na karbapenémy by sa mal na ďalšiu identifikáciu rezistencie použiť upravený Hodgeov test. Je pravda, že táto technika ad hoc je ťažko aplikovateľná a je možné, že mnohé laboratóriá nedokážu detegovať expresiu KPC.

Karbapenemáza NDM-1 bola prvýkrát identifikovaná u pacienta hospitalizovaného v New Delhi v Indii v roku 2007. Jej prevalencia v tomto regióne sa v súčasnosti odhaduje na 5 % až 18 %. V roku 2010 bola celosvetovo pozorovaná rezistencia v dôsledku prítomnosti NDM-1 s výnimkou Strednej a Južnej Ameriky. V roku 2012 bolo v USA hlásených 13 takýchto prípadov. Mikroorganizmy exprimujúce NDM-1 sú zvyčajne citlivé na kolistín a môžu byť citlivé na tigecyklín a fosfomycín. Gén NDM-1 sa prenáša s rôznymi plazmidmi, často vysoko mobilnými, medzi gramnegatívnymi mikroorganizmami. Môžu kolonizovať ľudí a kontaminovať vodu a životné prostredie.

Stanovenie lokálneho odporu je náročná úloha. Mnohé nemocnice monitorujú rezistenciu vo svojich mikrobiologických laboratóriách. Tieto údaje môžu odrážať väčšiu časť spektra nozokomiálnych infekcií ako u ambulantných pacientov. Preto nemocničné antibiogramy naznačujú vyššiu úroveň rezistencie v tomto regióne. IDSA však odporúča vyhýbať sa používaniu antimikrobiálnych látok, keď je lokálna rezistencia voči nim 20 %, pričom uznáva, že ambulantní lekári nemusia vždy dodržiavať tieto odporúčania. Veľký praktický význam má štúdium rezistencie mikroorganizmov v ambulantnej praxi.

Urokultúra zostáva zlatým štandardom na potvrdenie UTI, ale získanie výsledkov trvá viac ako 24 hodín.Vo väčšine prípadov je diagnóza založená na klinickej anamnéze, fyzikálnych nálezoch a analýze moču. Použitie testovacích prúžkov na tento účel je rýchla a cenovo výhodná metóda, ktorá umožňuje určiť esterázu leukocytov a prítomnosť dusitanov v moči. Táto metóda má nízku citlivosť, nie všetky uropatogény dokážu premeniť dusičnany na dusitany. Dokonca aj pri negatívnych ukazovateľoch nie je vždy možné vylúčiť UTI. Pravdepodobnosť UTI sa zvyšuje v prítomnosti hematúrie a obsahu dusitanov v moči. Prítomnosť symptómov charakteristických pre UTI zostáva rozhodujúca, hoci u žien s poruchami močenia môže bakteriúria chýbať v 30 – 50 % prípadov. Nízka bakteriúria 102 CFU na pozadí symptómov UTI má zároveň určitú diagnostickú hodnotu.

Keď diagnóza nie je úplne jasná, je povolené oneskorené podávanie antibiotík. V týchto prípadoch sa vykonáva kultivácia moču, s pozitívnym výsledkom je po 48 hodinách predpísaná antimikrobiálna terapia. V randomizovanej kontrolovanej štúdii tohto prístupu sa zistilo, že pacienti v skupine odložených antibiotík dostávali liek menej často, hoci v prípade potvrdenej UTI ich symptómy pretrvávali o 37 % dlhšie v porovnaní so skupinou pacientov, ktorí dostávali okamžite antimikrobiálna terapia. Závažnosť symptómov v oboch skupinách sa významne nelíšila a progresia UTI a rozvoj pyelonefritídy u pacientov dostávajúcich oneskorenú liečbu sa nepozorovali.

Kvôli ťažkostiam pri určovaní presnej úrovne geografickej rezistencie mnohé štúdie skúmali jednotlivé rizikové faktory vzniku rezistentných UTI. Tieto faktory zahŕňajú vek > 60 rokov, nedávne medzinárodné cestovanie, anamnézu UTI, chronické ochorenie, nedávnu hospitalizáciu a predchádzajúcu antibiotickú liečbu. Tieto rizikové faktory sa majú zvážiť pri predpisovaní empirickej liečby a ak sú prítomné, pred výberom antibiotika sa má zvážiť kultivačná štúdia.

Diagnostika

Pacientom s recidivujúcimi UTI sa má urobiť dôkladná anamnéza, vrátane možného vzťahu epizód UTI k sexuálnemu styku a antikoncepcii. Je potrebné vykonať gynekologické vyšetrenie, aby sa vylúčili zápalové ochorenia reprodukčného systému, ochorenia močovej trubice, aby sa posúdili topografické a anatomické vzťahy dolných močových ciest a pohlavných orgánov, prítomnosť vaginálnej atrofie alebo závažného prolapsu panvových orgánov. (cystokéla alebo prolaps maternice). Prípadná prítomnosť zvyškového moču je vylúčená ultrazvukom alebo katetrizáciou močového mechúra. Na vylúčenie anatomických abnormalít a novotvarov genitourinárneho systému sa vykonáva ultrazvuk močových ciest a uretrocystoskopia. Skríning na prítomnosť diabetes mellitus s následnou konzultáciou s endokrinológom je indikovaný v prítomnosti sprievodných rizikových faktorov. Laboratórne štúdie komplikovanej alebo rekurentnej cystitídy okrem všeobecnej analýzy moču (so stanovením dusitanov a leukocytov) zahŕňajú:

Bakteriologické vyšetrenie moču, ktoré sa vykonáva na presnú identifikáciu patogénu a jeho citlivosti na antibakteriálne lieky; ako aj vyšetrenie na sexuálne prenosné infekcie (PCR z dvoch lokusov - močová trubica, cervikálny kanál);
vyšetrenie na vírusové infekcie (ELISA na stanovenie imunoglobulínov na herpes, cytomegalovírus), náter a kultiváciu vaginálneho výtoku s kvantitatívnym stanovením laktobacilov) na vylúčenie dysbiózy.

Liečba

Výber antimikrobiálnych liekov na liečbu nekomplikovanej cystitídy sa uskutočňuje s prihliadnutím na existujúce odporúčania na liečbu UTI (EAU, AUA, IDSA, Russian National Guidelines 2014), ktoré sú založené na princípoch medicíny založenej na dôkazoch a výsledky štúdií. V súčasnosti je pri liečbe pacientov s infekciou NSP preukázaná účinnosť niekoľkých liekov.

Nitrofurantoín. Nitrofurantoín je neaktívne antiseptikum, ktoré je aktivované v moči mikroorganizmami.

Mikrokryštalická forma nitrofurantoínu (Furadantin) sa rýchlo vstrebáva a spôsobuje gastrointestinálne poruchy, preto sa používa len zriedka. Makrokryštalický nitrofurantoín (Macrodantin) má väčšiu molekulu a absorbuje sa pomalšie. Tretia forma nitrofurantoínu, monohydrátové makrokryštály alebo nitrofurantoín s modifikovaným uvoľňovaním (Macrobid), pozostáva zo 75 % monohydrátu nitrofurantoínu a 25 % makrokryštálov, pričom v žalúdku sa tvorí gélovitá matrica a liečivo sa uvoľňuje pomaly. Bioekvivalencia sa zvyšuje, keď sa liek užíva s jedlom. V dôsledku rýchlej renálnej exkrécie dosahuje terapeutická koncentrácia v krvi len zriedka optimálne hodnoty a liek sa nepoužíva pri liečbe pyelonefritídy alebo prostatitídy. Klírens lieku je úmerný klírensu kreatinínu, preto je pri zlyhaní obličiek potrebná úprava dennej dávky.

Porovnávacie štúdie účinnosti nitrofurantoínu ukázali, že 3-dňová liečba ciprofloxacínom vedie k vyššej úrovni eradikácie mikroorganizmov ako pri liečbe nitrofurantoínom, ale klinická účinnosť bola rovnaká. Päťdňový priebeh liečby nitrofurantoínom je vo výsledkoch porovnateľný so 7-dňovým liečebným cyklom trimetoprim-sulfametoxazolom. Uropatogény zriedka získajú rezistenciu na nitrofurantoín, preto sa liek predpisuje v prípadoch pravdepodobného rizika rezistencie na iné mikrobiálne antimikrobiálne lieky. Avšak Proteus, Pseudomonas, Enterobacter a Klebsiella, ktoré sú menej časté pri infekciách dolných močových ciest, sú zvyčajne inherentne rezistentné na nitrofurantoín.

Najčastejšie pozorované nežiaduce udalosti (AE) pri užívaní lieku sú spojené s gastrointestinálnym traktom: nevoľnosť, vracanie a hnačka. Menej často pozorovaná reakcia z precitlivenosti: zimnica, horúčka, zmeny v bunkovom zložení krvi a hepatitída. Makrokryštalický nitrofurantoín je pacientmi lepšie tolerovaný. Antacidá obsahujúce horčík môžu interferovať s absorpciou nitrofurantoínu a znižovať jeho koncentráciu v moči. Existujú správy o vývoji na pozadí liečby neuropatií a pulmonitídy. Chronické pľúcne reakcie pri užívaní nitrofurantoínu v Spojenom kráľovstve, Švédsku a Holandsku za posledných 30 rokov dosiahli 2,0 %, 5,3 % a 3,4 %. Neodporúča sa predpisovať nitrofurantoín spolu s flukonazolom kvôli zvýšeným toxickým účinkom na pečeň a pľúca. Francúzska agentúra pre bezpečnosť liekov (AFSAPPS) nedávno odporučila, aby sa nitrofurantoín nepoužíval na dlhodobú prevenciu URTI v dôsledku AE v pečeni a pľúcach, takže pacienti užívajúci tento liek by mali byť monitorovaní a informovaní o možných komplikáciách .

V Rusku je široko používaná draselná soľ furazidínu so zásaditým hydrogénuhličitanom horečnatým (Furamag), čo je spôsobené vysokou citlivosťou hlavných uropatogénov (E. Coli - 96,8%; Enterococcus spp. - 100%; Staphylococcus spp. - 100%, Darmis, 2011). Na rozdiel od iných nitrofuránov vytvára liek vyššie koncentrácie účinnej látky v moči.

Trimetoprim-sulfametoxazol. Kombinovaný liek, ktorý sa v klinickej praxi objavil v 70. rokoch minulého storočia. Pôsobí bakteriostaticky, rýchlo sa vstrebáva v gastrointestinálnom trakte, má polčas asi 10 hodín a renálna exkrécia je 25-60 % počas prvých 24 hodín.Tento liek sa tradične používa na liečbu prvej línie v tzv. Spojené štáty. Odvtedy došlo k výraznému nárastu rezistencie voči tomuto lieku. V Kanade je miera rezistencie v súčasnosti okolo 16 %, pričom u žien vo veku ≤ 50 rokov dosahuje 21,4 %. V Európe túto rezistenciu ukázala štúdia ECO-SENS E. coli na trimetoprim-sulfametoxazol pri nekomplikovaných UTI v Portugalsku bolo 26,7 %, kým v Rakúsku len 9,5 %. V Španielsku v roku 2004 medzi 3 013 uropatogénmi bola rezistencia na liek zaznamenaná v 33,8 % prípadov. Podľa štúdie Darmis v Rusku úroveň odporu E. coli na trimetoprim-sulfametoxazol presahuje 20 %. Podľa odporúčaní Európskej asociácie urológie a ruských národných smerníc sa trimetoprim-sulfametoxazol nepovažuje za liek prvej voľby pri liečbe nekomplikovanej cystitídy.

fosfomycín. Fosfomycín je inhibítor syntézy bunkovej steny mikroorganizmov, štrukturálne odlišný od iných antibiotík a vykazuje aktivitu proti mnohým uropatogénom. Bioekvivalencia liečiva je asi 40 %, polčas je 4 hodiny.V dôsledku aktívnej renálnej exkrécie vzniká v moči vysoká koncentrácia fosfomycínu prekračujúca MIC pre väčšinu uropatogénov.

Na liečbu nekomplikovanej LUTI sa odporúča jednorazová dávka fosfomycínu 3,0 g. Fosfomycín sa neviaže na plazmatické bielkoviny, preto sa v prvý deň liečby objaví v moči a presahuje 440-násobok MIC E. coli. Táto koncentrácia sa udržiava 80 hodín.V prípade poruchy funkcie obličiek alebo pečene nie sú potrebné zmeny dávky. Nežiaduce udalosti zahŕňajú nevoľnosť, vracanie, hnačku, bolesť hlavy a brucha, vaginitídu. Pri sledovaní viac ako 800 pacientov boli stredne závažné NÚ zaznamenané len v 6,1 % prípadov. Pacienti by mali byť upozornení, že po jednorazovej dávke lieku príznaky pomaly ustupujú počas 2-3 dní, čo neznamená jeho neúčinnosť. Použitie balsalazidu a metoklopramidu môže viesť k zníženiu koncentrácií fosfomycínu v sére a moči. Fosfomycín je bezpečný počas tehotenstva.

Rezistencia na fosfomycín je zriedkavá a je spôsobená zhoršeným transportom liečiva do bakteriálnej bunky alebo enzymatickou modifikáciou liečiva. Avšak mnohé mikroorganizmy rezistentné na iné antibiotiká, vrátane tých, ktoré produkujú ESBL E. Coli, zostávajú citlivé na fosfomycín. Pri testovaní 47 kmeňov Klebsiella pneumónia produkujúce ESBL (v 79 % prípadov KPC a/alebo CTX-M β-laktamázy), ktoré boli izolované z močových ciest ambulantne, sa zistilo, že asi 90 % mikroorganizmov bolo rezistentných na trimetoprim-sulfametoxazol a levofloxacín a 40 % boli rezistentné voči karbapenémom. Zároveň bola v 92 % prípadov pozorovaná citlivosť týchto mikroorganizmov na polymyxín B, v 87 % na tigecyklín a v 79 % na fosfomycín.

Porovnávacie štúdie účinnosti fosfomycínu pri liečbe nekomplikovanej LUTI ukázali, že jedna dávka lieku má rovnakú klinickú účinnosť v porovnaní s 5-dňovým cyklom trimetoprim-sulfametoxazolu. Klinická účinnosť fosfomycínu bola porovnateľná so 7-dňovou liečbou nitrofurantoínom, eradikácia patogénu bola 78 % a 86 % v skorých štádiách a po 4-6 týždňoch. po ukončení terapie - 96 % a 91 %, v uvedenom poradí.

Fluorochinolóny. Ciprofloxacín a levofloxacín sa široko (a často nevhodne) používajú pri liečbe UTI. Baktericídny účinok týchto liekov je spojený s účinkom na DNA gyrázu a topoizomerázu IV. Fluorochinolóny sa pri perorálnom podaní dobre absorbujú, majú polčas asi 4 hodiny a sú to lieky závislé od času a dávky. Príjem fluorochinolónov spôsobuje AE hlavne z gastrointestinálneho traktu, ich hladina dosahuje 17 %. Medzi fluorochinolónmi je pravdepodobnejšie, že ciprofloxacín spôsobí rozvoj kolitídy v dôsledku Clostridium difficile. Niekedy sú príznaky z centrálneho nervového systému (stredná bolesť hlavy, zriedkavo - epileptické záchvaty, najmä ak sa užívajú spolu s NSAID a teofylínom) a alergické reakcie (vyrážka). Sú známe prípady ruptúry šľachy (najmä Achillovej šľachy) pri liečbe fluorochinolónmi, frekvencia týchto komplikácií bola 3,2 prípadu na 1000 pacientov, väčšinou starších ako 60 rokov.

Rezistencia na fluorochinolóny rýchlo rastie a závisí od frekvencie ich užívania. Rezistencia sa môže preniesť na mikroorganizmy s génmi prostredníctvom plazmidov. Pri prechode z dôvodu zvýšenej rezistencie z trimetoprim-sulfametoxazolu na levofloxacín pri liečbe UTI sa úroveň rezistencie na levofloxacín v Spojených štátoch v priebehu 6 rokov zvýšila z 1 % na 9 %.

Analýza 11 799 predpisovania antibiotík na UTI u švajčiarskych ambulantných pacientov v rokoch 2006-2008. ukázali, že dôvodom na vymenovanie liečby u 10 674 (90 %) pacientov bola bakteriálna cystitída. TMP-SMX bol predpísaný 2 537 (22 %) pacientom a chinolóny boli zvolené na liečbu v 78 % prípadov.

Frekvencia rezistencie na fluorochinolóny v Rusku presahuje 15%, preto sa neodporúčajú ako lieky prvej voľby. Fluorochinolóny, ako liečivá s dobrou penetráciou tkanivami, sú vyhradené na liečbu závažnejších infekcií parenchýmových orgánov.

iné antibiotiká.Štúdia tretej generácie cefalosporínu cefpodoxímu na liečbu UTI zistila, že je menej účinný ako ciprofloxacín a rovnako účinný ako trimetoprim-sulfametoxazol. Pri porovnaní amoxicilínu/klavulanátu s ciprofloxacínom sa zistilo, že jeho účinnosť bola nižšia aj v prítomnosti citlivosti uropatogénov na amoxicilín/klavulanát. V odporúčaniach IDSA je používanie β-laktámových antibiotík obmedzené z dôvodu rizika zvýšenia rezistencie v dôsledku selekcie kmeňov mikroorganizmov, ktoré produkujú ESBL, a vedľajšieho škodlivého účinku týchto liekov. Súčasne štúdie odolnosti mikroorganizmov v Španielsku v rokoch 2002-2004. ukázali, že citlivosť hlavných uropatogénov (E. Coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae) na cefixím bola 95,8–98,6 %. Podľa štúdie Darmis zostáva citlivosť E. coli na cefikizmus v Ruskej federácii na relatívne vysokej úrovni (87,5 %), prevyšuje úroveň citlivosti na ciprofloxacín (70,9 %). Možno teda usúdiť, že v prípade nemožnosti použiť odporúčané lieky sú liekmi voľby na liečbu LUTI β-laktámové antibiotiká: cefalosporíny 2. – 3. generácie alebo aminopenicilíny chránené inhibítormi.

Dĺžka liečby týmito liekmi by mala byť najmenej 5 dní. Odporúčané: cefixím 400 mg perorálne jedenkrát denne, cefuroxím 250 mg perorálne dvakrát denne, ceftibutén 400 mg perorálne jedenkrát alebo amoxicilín/klavulanát 500 mg/125 mg dvakrát denne.

Liečba rekurentných nekomplikovaných UTI je podobná liečbe akútnych epizód. Pri častých recidívach sa na profylaktické účely odporúča dlhodobé užívanie antimikrobiálnych liekov v nízkych dávkach. V súčasnosti je preukázaná účinnosť takýchto dlhodobých kurzov, čo je pre trimetoprim-kotrimoxazol 2-5 rokov, pre iné lieky - až 6-12 mesiacov. Dlhodobé používanie antimikrobiálnych liečiv v subinhibičných dávkach zároveň vedie k selekcii rezistentných kmeňov uropatogénov, rozvoju AE a dysbióze. Bohužiaľ, po ukončení udržiavacej liečby v 30-50% prípadov v priebehu 3-6 mesiacov. dochádza k recidíve UTI. Ruské národné smernice uvádzajú, že ženy, ktoré si rekurentné UTI jasne spájajú so sexuálnym stykom, by mali dostať postkoitálnu antimikrobiálnu profylaxiu alebo liečbu rekurentných infekcií močových ciest plnými dávkami antimikrobiálnych látok.

Perorálna antikoncepcia a antibiotiká. Keďže pacientmi s UTI sú často ženy v plodnom veku, z ktorých mnohé užívajú perorálnu antikoncepciu (OCP), otázka ich interakcie s antibiotikami zostáva otvorená. Napriek publikovaniu viac ako 200 článkov na túto tému je v mnohých prípadoch ťažké určiť ich presnú interakciu. Niektoré antibiotiká (najmä rifampicín), ktoré významne inhibujú cytochróm 3A4, môžu zvýšiť metabolizmus OCP, ale nepoužívajú sa na liečbu nekomplikovaných UTI. Vzhľadom na závažnú povahu týchto účinkov sa však odporúča používať okrem OCP aj alternatívne metódy antikoncepcie až do prvého menštruačného cyklu po liečbe antibiotikami.

Intravezikálna farmakoterapia. Uskutočnilo sa množstvo štúdií na štúdium účinnosti rôznych liekov na intravezikálne podanie, ktoré majú ochranný účinok na urotel a zabraňujú adhézii uropatogénov. Torella a kol. (2013) porovnávali počet epizód RIMP počas 6-12 mesiacov. u 69 pacientov rozdelených do troch skupín v závislosti od typu profylaxie. Skupina 1 dostala intravezikálne podanie 1,6 % kyseliny hyalurónovej a 2 % chondroitín sulfátu (Ialuril 1; IBSA). Roztok sa instiloval do močového mechúra raz týždenne počas 4 týždňov, potom raz za 15 dní počas 2 mesiacov, potom raz za 30 dní počas 2 mesiacov. V druhej skupine pacientov bolo podávanie lieku podľa tejto schémy kombinované s vymenovaním fosfomycínu v dávke 3,0 g. každých 10 dní počas 6 mesiacov a v tretej skupine pacienti dostávali iba fosfomycín. Počas obdobia pozorovania epizódy RIMP chýbali u 72,7 % pacientov v skupine 1, u 75 % pacientov v skupine 2 a u 30,4 % pacientov v skupine 3. Intravezikálnu farmakoterapiu s roztokom kyseliny hyalurónovej a chondroitín sulfátu autori považujú za účinnú metódu liečby a prevencie RITI. Potreba pravidelnej katetrizácie močového mechúra a cena tejto skupiny liekov však obmedzujú široké klinické uplatnenie tejto metódy.

Alternatívne metódy liečby a prevencie RIMP. V dôsledku spomaľovania tvorby nových antibiotík a rastu antibiotickej rezistencie mikroorganizmov je v súčasnosti zrejmá potreba ich racionálnejšieho využívania. Usmernenia Európskej urologickej asociácie (EAU, 2012) pre manažment rekurentnej nekomplikovanej infekcie dolných močových ciest (UTI) u žien naznačujú, že najskôr by sa mala zvážiť neantibiotická profylaxia a antibiotická profylaxia by sa mala zvážiť len vtedy, ak neantibiotická profylaxia zlyhala (LE:1a, GR: A).

Výsledky randomizovanej kontrolovanej štúdie účinnosti antibiotika (ciprofloxacín) a symptomatickej liečby (ibuprofén) u 79 pacientov s infekciou NSP ukázali, že načasovanie ústupu symptómov ochorenia bolo v oboch skupinách takmer rovnaké. Na 4. deň liečby zaznamenalo 58,3 % pacientov liečených ciprofloxacínom a 51,5 % pacientov liečených ibuprofénom úplnú regresiu symptómov (súčet skóre symptómov = 0) a na 7. deň liečby bol ich počet 75 % resp. 60,6 % v tomto poradí (P-hodnota 0,306). Na 7. deň liečby negatívna urokultúra (bakteriúria<102 КОЕ) выявлена у 71,9% больных в группе ципрофлоксацина и у 48,5% больных в группе ибупрофена. Лишь 33% больных, получавшим ибупрофен, в дальнейшем была назначена антимикробная терапия в связи с рецидивом заболевания. В остальных случаях наблюдалась асимптоматическая бактериурия, не требовавшая применения антибиотиков .

Najviac študovanou možnosťou neantibakteriálnej profylaxie UTI je imunoaktívna profylaxia, pri ktorej sa antigény patogénnych mikroorganizmov aplikujú perorálne alebo topicky a stimulujú zvýšenie imunitnej odpovede v miestach infekcie, ako je napríklad močový trakt. Lyofilizát bakteriálneho lyzátu 18 kmeňov E. coli(Uro-Vaxom) aktivuje nešpecifickú imunitu slizníc a špecifickú imunitnú odpoveď organizmu. Dávková forma je prezentovaná v kapsulách s hmotnosťou 6 mg na perorálne podanie. Klinické štúdie založené na dôkazoch ukázali 35% až 65% zníženie recidívy cystitídy s Uro-Vaxom v porovnaní s placebom, ako aj zníženie spotreby antibiotík. V metaanalýze 11 zaslepených kontrolovaných štúdií liek preukázal významné zníženie výskytu RIMP. Za päť rokov klinického používania podstúpilo liečbu týmto liekom viac ako milión pacientov. Použitie lieku Uro-Vaxom je od roku 2011 zaradené do odporúčaní Európskej urologickej asociácie na liečbu a prevenciu recidívy UTI bez ohľadu na typ patogénu (stupeň odporúčaní - B, úroveň dôkazu - 1A ).

Existujú správy o použití imunoaktívnych liekov, ako je longidase, galavit v komplexnej liečbe pacientov s RIMP s pozitívnym klinickým účinkom.

Prirodzeným záujmom je použitie fytopreparátov pri liečbe a prevencii RIMP. Nedávno publikovaná analýza štúdií vykonaných vo východnej Európe (vrátane Ruska) a Strednej Ázii o účinnosti kombinovaného lieku Canephron (pozostávajúci z trávy centaury, koreňa ľubovníka a listov rozmarínu) potvrdila, že vďaka jeho diuretiku, spazmolytiku, protizápalu, antioxidačné, antimikrobiálne a nefroprotektívne účinky liek má pozitívnu klinickú hodnotu v RIMP. Je potrebné ďalšie štúdium jeho účinku v dobre navrhnutých, prospektívnych, randomizovaných klinických štúdiách.

Alternatívnym spôsobom prevencie RIMP je aj užívanie brusnicových prípravkov (účinnou látkou je proantokyanidín A). Mechanizmus účinku spočíva v potlačení syntézy fimbrií, pri dlhšom pôsobení E. Coli sa znižuje jeho adhezívna schopnosť. Na prevenciu RITI možno odporučiť denný príjem brusnicových produktov obsahujúcich aspoň 36 mg proanthokyanidínu A.

Užívanie probiotík na prevenciu RUTI je populárnou a dlhodobou témou. Suspenzie nepatogénnych kmeňov Lactobacillus, Bifidobacteria alebo Saccharomyces sa vstrekujú do vagíny, aby kolonizovali epitel, zabránili adhézii a vypudili patogény. Vagína pacientok s RITI obsahuje menej H2O2-produkujúcich laktobacilov a je častejšie kolonizovaná E. coli. V nedávnej štúdii v Seattli dostalo 48 žien s anamnézou UTI intravaginálny Lactobacillus crispatus (Lactin-V) počas 10 týždňov. Táto liečba významne znížila mieru recidívy UTI v porovnaní s kontrolami s placebom (str<0, 01) . В другом рандомизированном исследовании эффективность H2O2-продуцирующих лактобактерий оказалась ниже, чем эффективность антимикробной профилактики триметоприм-сульфаметаксозолом . Необходимо проведение дальнейших, более крупных рандомизированных исследований. В руководстве Европейской ассоциации урологов отмечено, что регулярное интравагинальное применение пробиотиков, содержащих лактобактерии, может быть рекомендовано для профилактики РИМП (степень рекомендаций – С) .

Ďalším prístupom pre RUTI bez antibiotík je použitie nízkovirulentných kmeňov mikroorganizmov na kolonizáciu MEP a potlačenie ich infekcie patogénnymi kmeňmi, čo sa ukázalo v niektorých klinických štúdiách.

Bakteriofágové prípravky majú dobré vyhliadky na použitie ako antimikrobiálna terapia pre RIMP. Tieto terapeutické a profylaktické činidlá obsahujú širokospektrálne polyklonálne fágy, ktorých aktivita sa rozširuje najmä na baktérie odolné voči antibiotikám. Hlavnými výhodami bakteriofágov sú: vysoká citlivosť oportúnnej mikroflóry na bakteriofágy, kompatibilita so všetkými typmi tradičnej antibiotickej terapie, absencia kontraindikácií.

Alternatívna liečba pre ženy po menopauze zahŕňa lokálnu estrogénovú substitučnú terapiu. Lokálna aplikácia estriolu môže viesť k výraznému zníženiu výskytu UTI a zvýšeniu hladiny laktobacilov vo vagíne, čo pomáha zlepšiť vaginálnu biocenózu.

U pacientov s častou postkoitálnou cystitídou, prítomnosťou výrazných uretrohymenálnych adhézií, hypermobilitou alebo vaginálnou ektopiou distálnej uretry môže patogenetická liečba okrem postkoitálnej antimikrobiálnej profylaxie (najmä v prípadoch jej nízkej účinnosti) zahŕňať chirurgickú korekciu anatomických porúch: transpozícia distálnej uretry, disekcia uretro-hymenálnych adhézií bez exacerbácie chronického zápalového procesu.

Záver

Na záver je potrebné poznamenať, že v ére rastúcej rezistencie mikroorganizmov na antimikrobiálne liečivá je nevyhnutné ich opatrné a vyvážené používanie s prihliadnutím na možné rizikové faktory vzniku rezistencie. Klinické usmernenia by mali podporovať vhodnejšie predpisovanie antibiotík u pacientov s UTI. Uprednostniť by sa mali antibiotiká s nižším potenciálnym rizikom zvýšenia úrovne rezistencie. Fluorochinolóny a iné širokospektrálne antibiotiká by mali byť vyhradené pre liečbu druhej línie. Je potrebné minimalizovať používanie profylaktických antibiotík pri RUTI, snažiť sa eliminovať existujúce rizikové faktory recidívy u pacientov a pokračovať v hľadaní alternatívnych spôsobov liečby a prevencie UTI.

Literatúra

1. Khunda A, Elneil S. Opakujúce sa infekcie močových ciest spojené s gynekologickými poruchami. Curr Bladder Dysfunct Rep., 2012, 7 (2): 131-140.
2. HoodonTM. Opakujúce sa infekcie močových ciest u žien. Int JAntimicrob Agents, 2001, 17 (4): 259-68.
3. Mabeck C.E. Liečba nekomplikovanej infekcie močových ciest u netehotných žien. Postgrad Med J., 1972, 48 (556): 69-75.
4. Ikaheimo R a kol. Recidíva infekcie močových ciest v prostredí primárnej starostlivosti: analýza 1-ročného sledovania 179 žien. Clin Infect Dis., 1996, 22 (1): 91-9.
5. Haylen BT a kol. Opakujúce sa infekcie močových ciest u žien s príznakmi dysfunkcie panvového dna. Int Urogynecol J Dysfunct. panvového dna, 2009, 20 (7): 837-42.
6. Hooton TM, Stapleton AE, Roberts PL a kol. Anatómia perinea a charakteristiky vyprázdňovania moču u mladých žien s rekurentnými infekciami močových ciest a bez nich. Clin Infect Dis., 1999, 29: 1600-160.
7. Hernandez-Rey AE, Vitenson J, McGovern PG. Duplikovaný ektopický hydroureter prejavujúci sa ako hydrosalpinx s chronickou panvovou bolesťou a rekurentnými infekciami močových ciest. Fertil Steril., 2007, 88 (6): 1677.
8. ZimmerM a kol. Tehotenstvo u ženy s liečenou extrofiou močového mechúra, rozštiepenou panvou a hypopláziou sedacích kostí. správa o prípade. Neuro Endocrinol Lett., 2008, 29(3):292-4.
9. Szucs K, O'Neil KM, Faden H. Močové nálezy u asymptomatických jedincov so spina bifida liečených intermitentnou katetrizáciou. Pediatr Infect Dis J., 2001, 20 (6): 638-9.
10. Gupta K, Stamm W.E. Patogenéza a manažment rekurentných infekcií močových ciest u žien. World J. Urol., 1999, 17 (6): 415-20.
11. Stamey TA, Timothy MM. Štúdie intraitálnej kolonizácie u žien s opakujúcimi sa infekciami močových ciest. III. Koncentrácie vaginálneho glykogénu. J Urol., 1975, 114 (2): 268-70.
12. Stamey TA a kol. Imunologický základ recidivujúcej bakteriúrie: úloha cervikovaginálnej protilátky pri enterobakteriálnej kolonizácii intraitálnej sliznice. Medicína (Baltimore), 1978, 57 (1): 47-56.
13. Raz R a kol. Opakujúce sa infekcie močových ciest u žien po menopauze. Clin Infect Dis., 2000, 30 (1): 152-6.
14 Scholes D a kol. Rizikové faktory pre opakujúce sa infekcie močových ciest u mladých žien. J Infect Dis., 2000, 182(4): 1177-82.
15. Foxman B. Opakujúce sa infekcie močových ciest: výskyt a rizikové faktory. Am J Public Health, 1990, 80 (3): 331-3.
16. Stamm WE, McKevitt M, Roberts PL a kol. Prirodzená anamnéza rekurentných infekcií močových ciest u žien. Rev Infect Dis, 1991, 13(1): 77-84.
17. Foxman B, Gillespie B, Koopman J a kol. Rizikové faktory pre infekciu druhých močových ciest u vysokoškolských žien. Am J Epidemiol, 2000, 151(12): 1194-205.
18. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL a kol. Rizikové faktory pre opakujúce sa infekcie močových ciest u mladých žien. J Infect Dis, 2000, 182(4): 1177-82.
19 Hooton TM, Scholes D, Hughes JP a kol. Prospektívna štúdia rizikových faktorov symptomatickej infekcie močových ciest u mladých žien. N Engl J Med, 1996, 335 (7): 468-74.
20. Fihn SD, Latham RH, Roberts P a kol. Súvislosť medzi použitím bránice a infekciou močových ciest. JAMA, 1985, 254 (2): 240-5.
21. Scholes D, Hawn TR, Roberts PL a kol. Rodinná anamnéza a riziko rekurentnej cystitídy a pyelonefritídy u žien. J Urol, 2010, 184 (2): 564-9.
22. Ikaheimo R, Siitonen A, Heiskanen T a kol. Recidíva infekcie močových ciest v prostredí primárnej starostlivosti: analýza 1-ročného sledovania 179 žien. Clin Infect Dis, 1996, 22(1): 91-9.
23. McGroarty JA, Tomeczek L, Pond DG et al. Produkcia peroxidu vodíka druhmi Lactobacillus: korelácia s citlivosťou na spermicídnu zlúčeninu nonoxynol-9. J Infect Dis, 1992, 165(6): 1142-4.
24. Klebanoff SJ. Účinky spermicídneho činidla nonoxynol-9 na vaginálnu mikrobiálnu flóru. J Infect Dis, 1992, 165(1): 19-25.
25. Sheinfeld J, Schaeffer AJ, Cordon-Cardo C a kol. Asociácia fenotypu Lewisovej krvnej skupiny s recidivujúcimi infekciami močových ciest u žien. N Engl J Med, 1989, 320 (12): 773-7.
26. Hawn TR, Scholes D, Li SS a kol. Polymorfizmy Toll-like receptorov a náchylnosť na infekcie močových ciest u dospelých žien. PLoS One, 2009, 4(6): e5990.
27. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, Mazzei T. Surveillance study v Európe a Brazílii o klinických aspektoch a epidemiológii antimikrobiálnej rezistencie u žien s cystitídou (ARESC): implikácie pre empirickú terapiu. Eur Urol., 2008, 54. november (5): 1164-75.
28 Kahlmeter G, Poulsen HO. Antimikrobiálna citlivosť Escherichia coli z komunitných infekcií močových ciest v Európe: prehodnotená štúdia ECO$SENS. Int J Antimicrob Agents, 2012, 39 (1): 45-51.
29 Johnson L, Sabel A, Burman WJ a kol. Vznik rezistencie na fluorochinolóny u ambulantných močových izolátov Escherichia coli. Am J Med, 2008, 121 (10): 876-84.
30. Grover ML, Bracamonte JD, Kanodia AK a kol. Posúdenie dodržiavania odporúčaní založených na dôkazoch pre diagnostiku a manažment nekomplikovanej infekcie močových ciest. Mayo Clin Proc, 2007, 82 (2): 181-5.
31. Pastier AK, Paul S. Pottinger PS. Manažment infekcií močových ciest v ére zvyšovania antimikrobiálnej rezistencie. Med Clin N Am, 2013, 97: 737-757.
32 Tenover FC Mechanizmy antimikrobiálnej rezistencie baktérií. Am J Med, 2006, 119 (6. dodatok 1): S3-10.
33 Gupta N, Limbago BM, Patel JB a kol. Enterobacteriaceae rezistentné na karbapeném: epidemiológia a prevencia. Clin Infect Dis, 2011, 53 (1): 60-7.
34. Naas T, Nordmann P, Vedel G et al. Plazmidom sprostredkovaná karbapenémová hydrolýza - laktamáza KPC v izoláte Klebsiella pneumoniae z Francúzska. Antimicrobial Agents Chemother, 2005, 49 (10): 4423-4.
35. Enterobacteriaceae rezistentné na karbapeném obsahujúce metalo-betalaktamázu New Delhi u dvoch pacientov – Rhode Island, marec 2012. Dostupné na: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6124a3.htm. Sprístupnené 27. decembra 2012.
36. Nordmann P, Poirel L, Walsh TR a kol. Vznikajúce NDM karbapenemázy. Trends Microbiol, 2011, 19 (12): 588-95.
37. Miller LG, Tang AW. Liečba nekomplikovaných infekcií močových ciest v ére zvyšujúcej sa antimikrobiálnej rezistencie. Mayo Clin Proc, 2004, 79(8): 1048-53.
38. Deville' WL, Yzermans JC, Van Duijn NP a kol. Test pomocou mierky je užitočný na vylúčenie infekcií moču. Metaanalýza presnosti. BMC Urol, 2004, 4:4.
39 Little P, Turner S, Rumsby K a kol. Overenie predpovede infekcie dolných močových ciest v primárnej starostlivosti: senzitivita a špecifickosť močových testovacích tyčiniek a klinické skóre u žien. Br J Gen Pract, 2010, 60 (576): 495-500.
40. Kunin CM, Biela LV, Hua TH. Prehodnotenie dôležitosti „nízkopočetnej“ bakteriúrie u mladých žien s akútnymi močovými symptómami. Ann Intern Med, 1993, 119 (6): 454-60.
41. Little P, Moore MV, Turner S, a kol. Účinnosť piatich rôznych prístupov pri liečbe infekcie močových ciest: randomizovaná kontrolovaná štúdia. BMJ, 2010, 340: c199.
42. Vellinga A, Murphy AW, Hanahoe B a kol. Viacúrovňová analýza predpisovania trimetoprimu a ciprofloxacínu a rezistencie uropatogénnej Escherichia coli vo všeobecnej praxi. J Antimicrob Chemother, 2010, 65 (7): 1514-20.
43. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM a kol. Antibiotická rezistencia u ambulantných močových izolátov Escherichia coli: konečné výsledky Severoamerickej aliancie pre infekcie močových ciest (NAUTICA). Int J Antimicrob Agents, 2006, 27 (6): 468-75.
44. Vellinga A, Tansey S, Hanahoe B a kol. Rezistencia na trimetoprim a ciprofloxacín a predpisovanie pri infekcii močových ciest spojenej s Escherichia coli: viacúrovňový model. J Antimicrob Chemother, 2012, 67 (10): 2523-30.
45 European Association of Urology Guidelines on Urological Infections 2013 www.uroweb.org
46. ​​Antimikrobiálna terapia a prevencia infekcií obličiek, močových ciest a mužských pohlavných orgánov. Ruské národné odporúčania, M., 2014.
47 Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, Saint S, Schaeffer AJ, Tambayh PA, Tenke P, Nicolle LE. Diagnostika infekčnej spoločnosti v Amerike. Prevencia a liečba infekcií močových ciest spojených s katétrom u dospelých: Medzinárodné usmernenia pre klinickú prax z roku 2009 od Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis., 2010, 1. marec, 50(5): 625-63.
48. Iravani A, Klimberg I, Briefer C a kol. Štúdia porovnávajúca nízku dávku ciprofloxacínu s krátkym cyklom a štandardnú 7-dňovú liečbu kotrimoxazolom alebo nitrofurantoínom pri liečbe nekomplikovanej infekcie močových ciest. J Antimicrob Chemother, 1999, 43 (Suppl A): 67-75.
49. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, a kol. Krátkodobý nitrofurantoín na liečbu akútnej nekomplikovanej cystitídy u žien. Arch Intern Med, 2007, 167 (20): 2207-12.
50. Penn RG, Griffin JP. Nežiaduce reakcie na nitrofurantoín v Spojenom kráľovstve, Švédsku a Holandsku. Br Med J (Clin Res Ed), 1982, 284 (6327): 1440-2.
51. AFSSAPS (Francúzska agentúra pre sanitárnu starostlivosť o zdravie). Restriction d'utilisation de la nitrofurantoïne en raison d'un risque de survenue d'effets indésiables graves hépatiques et pulmonaires - Lettre aux professionnels (12/03/2012).
52. Palagin I.S., Sukhorukova M.V., Dekhnich A.V., Eidelstein M.V., Shevelev A.N., Grinev A.V., Perepanova T.S., Kozlov R.S., výskumná skupina "DARMIS". Súčasný stav antibiotickej rezistencie u patogénov komunitných infekcií močových ciest v Rusku: výsledky štúdie DARMIS (2010–2011).
53. McIsaac WJ, Moineddin R, Meaney C, Mazzulli T. Escherichia coli odolná voči antibiotikám u žien s akútnou cystitídou v Kanade. Can J Infect Dis Med Microbiol., 2013, jeseň, 24 (3): 143-9.
54. Deck D, Winston L. Beta-Lactam a iné antibiotiká aktívne na bunkovú stenu a membránu. In: Základná & klinická farmakológia. 12. vyd. New York: McGraw-Hill; 2012.
55. Michalopoulos AS, Livaditis IG, Gougoutas V. The revival of fosfomycin. Int J Infect Dis, 2011, 15(11): e732-9.
56 Naber KG. Fosfomycín trometamol v liečbe nekomplikovaných infekcií dolných močových ciest u dospelých žien – prehľad. Infection, 1992, 20 (Suppl 4): S310-2.
57 Falagas ME, Kastoris AC, Kapaskelis AM a kol. Fosfomycín na liečbu infekcií Enterobacteriaceae rezistentných voči viacerým liekom vrátane produkcie beta-laktamázy s rozšíreným spektrom: systematický prehľad. Lancet Infect Dis, 2010, 10(1): 43-50.
58. Minassian MA, Lewis DA, Chattopadhyay D a kol. Porovnanie medzi jednodávkovým fosfomycín trometamolom (Monuril) a 5-dňovým priebehom trimetoprimu pri liečbe nekomplikovanej infekcie dolných močových ciest u žien. Int. J. Antimicrob Agents, 1998, 10(1): 39-47.
59. Stein G.E. Porovnanie jednorazovej dávky fosfomycínu a 7-dňového cyklu nitrofurantoínu u pacientok s nekomplikovanou infekciou močových ciest. Clin Ther, 1999, 21(11): 1864-72.
60 Van der Linden PD, Sturkenboom MC, Herings RM a kol. Fluorochinolóny a riziko porúch Achillovej šľachy: štúdia prípadovej kontroly. BMJ, 2002, 324 (7349): 1306-7.
61 Johnson L, Sabel A, Burman WJ a kol. Vznik rezistencie na fluorochinolóny u ambulantných močových izolátov Escherichia coli. Am J Med, 2008, 121 (10): 876-84.
62 Stuck A a kol. Determinanty použitia chinolónu verzus trimetoprim-sulfametoxazol pri ambulantnej infekcii močových ciest. Antimicrob Agents Chemother., 2012, marec, 56 (3): 1359-1363.
63 Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Cefpodoxím vs ciprofloxacín na krátkodobú liečbu akútnej nekomplikovanej cystitídy: randomizovaná štúdia. JAMA, 2012, 307 (6): 583-9.
64 Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z a kol. Cefpodoxim-proxetil versus trimetoprim-sulfametoxazol na krátkodobú liečbu nekomplikovanej akútnej cystitídy u žien. Antimicrobial Agents Chemother, 2003, 47 (3): 897-900.
65. Garcia Garcia MI, Munoz Bellido JL, Garcia Rodriguez JA. Španielska kooperatívna skupina pre štúdium antimikrobiálnej citlivosti komunitných uropatogénov. Citlivosť komunitných patogénov močového traktu in vitro na bežne používané antimikrobiálne látky v Španielsku: porovnávacia multicentrická štúdia (2002–2004).
66. Dickinson B, Altman R, Nielsen N a kol. Liekové interakcie medzi perorálnymi kontraceptívami a antibiotikami. Obstet Gynecol, 2001, 98(5 Pt 1): 853-60.
67. Damiano R a kol. Prevencia rekurentných infekcií močových ciest intravezikálnym podaním kyseliny hyalurónovej a chondroitín sulfátu: placebom kontrolovaná randomizovaná štúdia. Eur Urol., 2011, 59. apríl (4): 645-51.
68 Torella M a kol. Intravezikálna terapia pri rekurentnej cystitíde: multicentrická skúsenosť. J Infect Chemother, 2013, október, 19 (5): 920-5.
69. Bleidorn J a kol. Symptomatická liečba (ibuprofén) alebo antibiotiká (ciprofloxacín) pri nekomplikovanej infekcii močových ciest? - Výsledky randomizovanej kontrolovanej pilotnej štúdie. BMC Med., 2010, 8:30.
70 Naber KG a kol. Imunoaktívna profylaxia rekurentných infekcií močových ciest: metaanalýza. International Journal of Antimicrobial Agents, 2009, 33: 111-119.
71. Pushkar D.Yu., Zaitsev A.V., Matsaev A.B. Účinnosť longidase na injekciu 3000 IU pri komplexnej liečbe chronickej cystitídy u žien. XII. Ruský národný kongres „Človek a medicína“. Abstrakty správ. S. 664.
72. Usovetsky I.A. Použitie nového domáceho imunomodulátora galavit pri liečbe urogenitálnych infekcií. Consilium Medicum, 2004, 3:25-27.
73. Naber K. Účinnosť a bezpečnosť fytoterapeutického lieku Canephron® N v prevencii a liečbe urogenitálnych a gestačných ochorení: prehľad klinických skúseností vo východnej Európe a strednej Ázii. Výskumy a správy v urológii, 2013, 5:39-46.
74 Vasileiou I a kol. Aktuálny klinický stav o preventívnych účinkoch konzumácie brusníc proti infekciám močových ciest. Nutr Res., 2013, 33 (8): 595-607.
75. Falagas ME, Betsi GI, Tokas T a kol. Probiotiká na prevenciu rekurentných infekcií močových ciest u žien: prehľad dôkazov z mikrobiologických a klinických štúdií. Drugs, 2006, 66 (9): 1253-61.
76 Karlsson M, Scherbak N, Khalaf H a kol. Látky uvoľňované z probiotika Lactobacillus rhamnosus GR-1 zosilňujú aktivitu NF-kB v bunkách močového mechúra stimulovaných Escherichia coli. FEMS Immunol Med Microbiol, 2012, 66 (2): 147-56.
77. Stapleton AE, Au-Yeung M, Hooton TM a kol. Randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia fázy 2 s probiotikom Lactobacillus crispatus podávaným intravaginálne na prevenciu rekurentnej infekcie močových ciest. Clin Infect Dis, 2011, 52(10): 1212-7.
78 Beerepoot MA, Ter Riet G, Nys S a kol. Laktobacily verzus antibiotiká na prevenciu infekcií močových ciest: randomizovaná, dvojito zaslepená štúdia noninferiority u žien po menopauze. Arch Intern Med, 2012, 172 (9): 704-12.
79. Sundén F, Håkansson L, Ljunggren E, Wullt B. Bakteriúria Escherichia coli 83972 chráni pred opakovanými infekciami dolných močových ciest u pacientov s neúplným vyprázdnením močového mechúra. J Urol., 2010, júl, 184 (1): 179-85.
80 Sillankorva S a kol. Účinnosť lytického bakteriofága širokého spektra hostiteľov proti E. coli adherovaným na urotel. Curr Microbiol., 2011, apríl 62 (4): 1128-32.
81. Zakharova Yu.A. a kol. Terapeutické a profylaktické prípravky bakteriofágov pri liečbe tehotných žien s pyelonefritídou: praktické skúsenosti, dlhodobé výsledky. Lekárska rada, 2013, 8:58-62.
82. Perrotta C, Aznar M, Mejia R a kol. Estrogény na prevenciu rekurentných infekcií močových ciest u žien po menopauze. Cochrane Database Syst Rev, 2008, 2: CD005131.
83 Ronzoni G a kol. Transpozícia uretrálneho otvoru pri liečbe rekurentnej a postkoitálnej cystitídy u žien s hypospádiou. BJU Int., 2001, 87 (9): 894-6.
84. Gvozdev M, Loran O, Gumin L, D "iakov V. Transpozícia distálnej uretry pri chirurgickej liečbe recidivujúcej infekcie dolných močových ciest u žien. Urologii, 2000, 3: 24-7.

Vírusové infekcie sa zvyčajne delia na antroponózy (nakazia len človeka) a zoonózy (choroby zvierat, ktoré sa prenášajú na človeka, napr. besnota). Mechanizmus vírusovej infekcie článkonožcami sa nazýva prenosný. Choroba sa môže preniesť zo zvieraťa na človeka prostredníctvom krv sajúcich komárov, kliešťov. Je možné, že infekcia nie je jedným konkrétnym vírusom, ale niekoľkými naraz, v tomto prípade bude infekcia zmiešaná.

Vírusové infekcie sú akútne, ako aj recidivujúce (chronické). Povedzme si viac o druhom. Vzhľadom na ich časté asymptomatické recidivujúce infekcie nie sú pacientmi rozpoznané vo včasnom štádiu, môžu byť dlhodobo latentné a viesť k závažnejším poruchám fungovania vnútorných orgánov. Napríklad chronická hepatitída B má za následok cirhózu pečene.

Existuje niekoľko typov rekurentných vírusových infekcií, vrátane vírusu Varicella-Zoster (Varicella Zoster), herpes zoster (Herpes zoster), genitálneho herpesu (Herpes simplex II), vírusu Epstein-Barrovej (EBV). Pomerne často dnes v klinickom obraze takýchto ochorení dochádza k všeobecnému zhoršeniu stavu pacienta, ako aj k rôznym iným sťažnostiam. Pozrime sa na niektoré typy.

Vírus Varicella-Zoster (vírus Varicella Zoster)

Takýto polyvalentný vírus je príčinou ovčích kiahní, ako aj herpes zoster. Môže ovplyvniť pokožku a sliznice ľudí. Komplikácie zvyčajne postihujú nervový systém. Liečba sa vykonáva striktne podľa predpisu lekára s acyklickými nukleozidmi.

vírus Epstein-Barr

Ide o pomerne bežný vírus, ktorý je prítomný (ale nijako sa neprejavuje) v tele väčšiny z nás. Často je asymptomatická. K prenosu vírusu dochádza vzdušnými kvapôčkami (s bozkom - so slinami). Niekedy sa človek nakazí transfúziou krvi.

Chronická hepatitída (CH)

Mnohí lekári súhlasia s tým, že chronickú hepatitídu treba považovať len za chronickú vírusovú infekciu, a preto sa metódy liečby stali väčšinou antivírusovými. Hlavnými typmi sú hepatitída B a C.

Patologický proces sa vyvíja v spojivovom tkanive (pečeň). Dochádza k nekróze pečeňového parenchýmu. Všeobecná slabosť, ťažkosť v správnom hypochondriu, subfebrilná teplota - to sú hlavné príznaky chronickej hepatitídy. Liečba sa obmedzuje na vymenovanie špeciálnej stravy, dodržiavanie denného režimu, ako aj prijatie interferónu-α, nukleozidových analógov (lamivudín, adefovir, entekavir), ako aj pegylovaného interferónu α-2a (pegasis).

Cytomegalovírus (CMV)

Cytomegalovírus je rozšírené ochorenie. K prenosu dochádza rôznymi spôsobmi (od chorého človeka, najmä sexuálnym kontaktom). Ak je ľudský imunitný systém dostatočne silný, potom sa priebeh vírusu môže vyskytnúť asymptomaticky. V opačnom prípade nadobudne všeobecné formy. U tehotných žien môže takýto vírus vyvolať infekciu placenty, ako aj dieťaťa pri pôrode. Niekedy v závažných prípadoch sa vyvinie patológia plodu.

Takýto vírus postihuje aj vnútorné orgány – pečeň, obličky, srdce. Hlavnou liečbou sú antivírusové lieky a imunomodulátory predpísané lekárom.

vírus herpes simplex

Takmer 90% svetovej populácie je infikovaných herpes simplex, ale pre mnohých je v "spiaci" stave a u niektorých je vzhľad vyvolaný niektorými nepriaznivými faktormi (hypotermia, prechladnutie). Exacerbácie sa v tomto prípade v priemere vyskytnú niekoľkokrát za rok.

Existuje vírus herpes simplex 1 (lokalizovaný na perách, v tvári), ako aj vírus herpes simplex 2 (v oblasti genitálií). Aj keď v súčasnosti takáto lokalizácia podľa typu vírusu nie je povinná. V obraze recidív hrá dôležitú úlohu sezónnosť (obdobie jeseň-jar).

Hlavnou liečbou exacerbácie sú antivírusové lieky (acyklovir, valaciklovir, famciklovir). Pri chronickom recidivujúcom priebehu akejkoľvek lokalizácie sa v prvom rade vykoná komplexné vyšetrenie na diagnostiku a následné odstránenie všetkých možných príčin, ktoré môžu viesť k nesprávnemu fungovaniu imunitného systému.

Chronický únavový syndróm (CFS)

Prejavuje sa nočným potením, svalovou slabosťou, bolesťami kĺbov, celkovým zväčšením lymfatických uzlín, ale aj neurologickými zmenami, z ktorých do popredia vystupuje celková slabosť. K dnešnému dňu najpravdepodobnejšiu teóriu výskytu tohto syndrómu vyjadrili americkí vedci (D. Goldstein a J. Salamon). Hovorí, že hlavnou príčinou CFS je vírusová lézia centrálneho nervového systému (dochádza k dysregulácii temporo-limbickej oblasti) u geneticky predisponovaných jedincov, ako aj na pozadí sekundárnych imunodeficiencií. Okrem toho sa hlavný význam pripisuje vyššie uvedeným neurotropným vírusom (HSV-1,2, HSV-6,7,8, EBV, CMV).

U detí sú respiračné infekcie hlavným dôvodom návštev lekára a ústavnej starostlivosti. Najčastejšie sú spôsobené vírusovými infekčnými agens. Predpokladá sa, že v dojčenskom veku deti trpia 6 až 8-krát do roka na vírusové infekcie horných dýchacích ciest, nachladnutie. V 10 – 15 % prípadov však môže toto číslo narásť až na 12. Deti najčastejšie navštevujú zariadenia starostlivosti o deti, v niektorých prípadoch až o 50 % častejšie ako ženy v domácnosti.

O recidivujúcich respiračných infekciách u dieťaťa hovoríme, keď:

• Viac ako 6-8 infekcií dýchacích ciest ročne;
• Viac ako 1 infekcia horných dýchacích ciest mesačne od septembra do apríla
• Viac ako 3 infekcie dolných dýchacích ciest ročne.

Vo väčšine prípadov recidivujúcich respiračných infekcií nebola identifikovaná žiadna základná príčina, či už ide o imunitnú nedostatočnosť alebo chronické ochorenie. Potom ide o „fyziologický“ proces, ktorý je na jednej strane spojený s nezrelým imunitným systémom a na druhej strane nárastom počtu sociálnych kontaktov dieťaťa a nevyhnutným stretnutím s veľkým množstvom infekčných agens. . Väčšinou však toto ochorenie často rodičov veľmi znepokojuje a je dôvodom návštev rôznych odborníkov a hľadania hlavnej príčiny u dieťaťa.

Rizikové faktory pre bežné ochorenia

Niektoré deti sú však postihnuté oveľa častejšie ako iné. Vysvetlenie možno hľadať v rôznych faktoroch.

Návšteva záhrady

Toto je dôležitý rizikový faktor pre opakované respiračné infekcie u dieťaťa. Asi 70 % prípadov opakovaných infekcií dýchacích ciest je hlásených u detí navštevujúcich materskú školu. To z neho robí hlavný rizikový faktor pre časté ochorenia. Navyše asi 75 % detí v prvom roku trpí opakovanými infekciami dýchacích ciest. Čím skôr dieťa začne navštevovať tieto zariadenia, tým väčšie je riziko častých ochorení, najmä ak k nim dôjde v prvom roku života v jasliach.

enviromentálne faktory

Deti, ktoré sú vystavené pasívnemu fajčeniu, vrátane fajčenia matiek počas tehotenstva, sú s najväčšou pravdepodobnosťou ohrozené častým ochorením. To priamo ovplyvňuje vývoj a dozrievanie imunitného systému dieťaťa. Ďalšími faktormi, ktoré negatívne ovplyvňujú, sú vlhkosť a výskyt plesní v domácnosti. Zvyšujú riziko vzniku alergických ochorení a opakovaných infekcií dýchacích ciest, resp.

To isté platí pre látky znečisťujúce ovzdušie vo veľkých mestách. Môžu spôsobiť chronický kašeľ, znížiť objem dýchacích ciest a zvýšiť počet hospitalizácií pre respiračné infekcie.

Alergické ochorenia v rodinnej anamnéze

Ak má dieťa v rodine alergika (napr. na prach, peľ, potraviny a pod.), zvyšuje sa u dieťaťa riziko častejších obštrukcií priedušiek a tým aj vzniku opakovaných infekcií dýchacích ciest.

Detská alergia

Nerozpoznaná alebo nevhodná liečba alergických ochorení môže viesť k vzniku obrazu pripomínajúceho opakujúce sa infekcie dýchacích ciest. Respiračné alergie vedú k rozvoju chronického zápalu v dýchacích cestách. To oslabuje lokálnu imunitnú obranu a uľahčuje prichytenie infekčných agens na respiračný epitel. Samotné alergické ochorenia sú jedným z hlavných rizikových faktorov častých ochorení a podľa niektorých štúdií postihujú 15 % a 20 % detí.