Jednoduchá forma schizofrénie je hlboká demencia. Schizofrenická demencia: príznaky a liečba Sú uvedené poruchy reči

Podľa klasifikácie O. V. Kerbikova patrí medzi demenciu, pri ktorej nedochádza k hlbokým organickým zmenám. Podľa I. F. Sluchevského patrí medzi prechodnú demenciu. Na túto tému napísal:

Pacienti so schizofréniou môžu dlhé roky vykazovať hlbokú demenciu a potom pre ostatných, vrátane lekárov, neočakávane nájsť relatívne zachovalý intelekt, pamäť a zmyslovú sféru.

Prebehla určitá diskusia o tom, či možno demenciu pri schizofrénii považovať za vlastnú demenciu. Kurt Schneider teda veril, že v týchto prípadoch, prísne vzaté, nejde o žiadnu demenciu, demenciu, pretože „všeobecné úsudky a pamäť atď., ktoré možno pripísať inteligencii, neprechádzajú priamymi zmenami“, ale iba niektorými porušeniami myslenie sa pozoruje. A. K. Anufriev poznamenal, že pacient trpiaci schizofréniou sa môže v priebehu rozhovoru s ním súčasne javiť ako slabomyseľný aj nie slabomyseľný a že pojem „schizofrenická demencia“ je celkom oprávnene braný v úvodzovkách. Podľa G. V. Gruleho porucha intelektu pri schizofrénii závisí od charakteristík duševnej činnosti, ktoré priamo neovplyvňujú intelekt a sú to vôľové poruchy ako apato-aboulia a poruchy myslenia. Preto nemožno hovoriť o zmenách inteligencie pri schizofrénii ako o klasickej demencii. Pri schizofrenickej demencii netrpí intelekt, ale schopnosť ho používať. Ako povedal ten istý G. V. Grule:

stroj je neporušený, ale nie je plne alebo dostatočne servisovaný.

Iní autori prirovnávajú inteligenciu pri schizofrénii ku knižnici plnej zaujímavých, šikovných a užitočných kníh, ku ktorým sa stratil kľúč. Podľa M. I. Weisfelda (1936) je schizofrenická demencia spôsobená „roztržitosťou“ (bludy a halucinácie), „nedostatočnou aktivitou“ osobnosti pred ochorením, „vplyvom akútnych psychotických stavov“ a „necvičením“. Pri poslednej príležitosti cituje slová veľkej postavy renesancie Leonarda da Vinciho, ktorý tvrdil, že holiaci strojček zhrdzavie nepoužívaním:

to isté sa stane tým mysliam, ktoré keď prestanú cvičiť, oddávajú sa nečinnosti. Takéto, ako spomínaná žiletka, strácajú jemnosť rezu a hrdza nevedomosti nahlodáva ich vzhľad.

N. N. Pukhovsky kritizujúc myšlienku výsledku duševnej choroby pri demencii, poznamenáva, že javy pripisované „schizofrenickej demencii“ úzko súvisia s toxicko-alergickými komplikáciami s nedostatočnou taktikou aktívnej terapie psychóz (vrátane neuroleptík, ECT, inzulínu). komatózna terapia, pyroterapia), so zvyškami systému obmedzovania v psychiatrických liečebniach a fenoménmi hospitalizmu, desocializácie, nátlaku, separácie a izolácie, domácej nepohody. Tiež spája "schizofrenickú demenciu" s obranným mechanizmom regresie a represie (parapraxa).

Napriek tomu však nesúlad medzi intelektuálnymi reakciami a podnetmi naznačuje prítomnosť demencie u pacientov so schizofréniou, aj keď v jej zvláštnej verzii.

Príbeh

Špeciálnu demenciu u pacientov so schizofréniou 4 roky po vytvorení samotného konceptu choroby E. Bleilerom opísal ruský psychiater A. N. Bernstein v roku 1912 v Clinical Lectures on Mental Illness.

Klasifikácia

Podľa klasifikácie A. O. Edelsteina na základe stupňa dezintegrácie osobnosti existujú:

Syndróm "apatickej" demencie ("demencia impulzov");
"Organický" typ demencie - podľa typu organického ochorenia, ako je Alzheimerova choroba;
Syndróm "zničenia" s nástupom šialenstva;
Syndróm „osobnej dezintegrácie“.

Patogenéza

Patogenéza schizofrenickej demencie, podobne ako samotná schizofrénia, nie je úplne známa. Niektoré z jeho aspektov sú však opísané. Rakúsky psychiater Josef Berze v roku 1914 považoval schizofrenickú demenciu za „hypotenziu vedomia“. Je pozoruhodné, že v budúcnosti s ním súhlasili mnohí ďalší vedci: významní výskumníci schizofrénie K. Schneider, A. S. Kronfeld a O. K. E. Bumke. Za chronický hypnotický stav považoval schizofréniu aj sovietsky fyziológ IP Pavlov. To však nestačí na pochopenie patogenézy schizofrenickej demencie. Pri schizofrénii pri zachovaní prvkov intelektu dochádza k narušeniu jeho štruktúry. V tomto ohľade sa objavuje hlavná klinika stavu. Podľa V. A. Vnukova, vyjadreného už v roku 1934, základom schizofrenickej demencie je rozštiepenie intelektu a vnímania, paralogické myslenie a sploštený afekt.

Klinický obraz

Poruchy vnímania

Hlboké poruchy vnímania pri schizofrénii v prvom rade - symbolika, derealizácia a depersonalizácia negatívne ovplyvňujú intelekt.

Poruchy myslenia

Myslenie pri schizofrenickej demencii je ataktické, s prvkami domýšľavosti, symbolizmu, formálnosti, manierizmu, mozaikovitosti. Kedysi dokonca E. Kraepelin, skúmajúc „demenciu praecox“, zaznamenal „šoférovanie“, „pošmyknutie“, „roztrhávanie“ myšlienok. Vzniká takzvané ataktické myslenie, navonok prejavujúce sa poruchami reči, častejšie vo forme schizofázie, kedy sú vety gramaticky správne, ale ich obsah je nezmyselný, dochádza k vykĺznutiu z témy, k neologizmom, kontaminácii, k symbolickému porozumeniu, k perseverácii, embolofrázia, paralogickosť, kombinácia nesúrodého a separačného nedeliteľného.

Poruchy pamäti

Pamäť pri schizofrenickej demencii, ako pri schizofrénii vo všeobecnosti, je dlho zachovaná. Takíto pacienti sa dobre orientujú vo vlastnej osobnosti, priestore a čase. Fenomén, keď si pacienti so schizofréniou spolu s psychotickými zachovali niektoré aspekty inteligencie, sa podľa E. Bleilera obrazne nazýva „dvojité účtovníctvo“.

Predpoveď

Keďže schizofrénia je chronické a progresívne ochorenie, prognóza zotavenia sa z takejto demencie, ak sa už vyskytla, je zvyčajne neistá. Keďže je však táto demencia prechodná, v prípade zastavenia samotného priebehu ochorenia môže byť prognóza relatívne priaznivá. V iných prípadoch je možný mimoriadne nepriaznivý výsledok. Buď dochádza k extrémnemu nárastu negatívnych symptómov v podobe úplnej apatie, abúlie a autizmu, ktorá sa prejavuje absolútnou ľahostajnosťou, neporiadnosťou, rozpadom sociálnych väzieb a absenciou reči, alebo s prvkami predchádzajúcej klinickej formy schizofrénie: defekt hebefrénie, zvyšková katatónia, základy delíria v paranoidnej forme. Napriek tomu je prognóza pre život priaznivá a pre pracovnú kapacitu - relatívne priaznivá pri úspešnej liečbe.

Literatúra

O. V. Kerbikov, M. V. Korkina, R. A. Nadžarov, A. V. Snežnevskij. Psychiatria. - 2., revidované. - Moskva: Medicína, 1968. - 448 s. - 75 000 kópií;
O. K. Naprenko, I. J. Vloch, O. Z. Golubkov. Psychiatria = Psychiatria / Ed. O. K. Naprenko. - Kyjev: Zdorov "ya, 2001. - S. 325-326. - 584 s. - 5000 kópií - ISBN 5-311-01239-0.;
Yu. A. Antropov, A. Yu. Antropov, N. G. Neznanov. Intelekt a jeho patológia // Základy diagnostiky duševných porúch. - 2., revidované. - Moskva: GEOTAR-Media, 2010. - S. 257. - 448 s. - 1500 kópií. - ISBN 978-5-9704-1292-3.;
N. N. Pukhovský. Terapia duševných porúch alebo Iná psychiatria: Učebnica pre študentov vysokých škôl. - Moskva: Akademický projekt, 2003. - 240 s. - (Gaudeamus). - ISBN 5-8291-0224-2.

Psychogénna falošná demencia (pseudodemencia, Wernicke C., 1900; Stertz G., 1910).

Tento druh demencie je jednou z klinických foriem hysterických psychóz. Podmienky pre vznik pseudodemencie sú akútna psychotrauma a prítomnosť neostrej premorbidnej mentálnej menejcennosti (G.A. Obukhov). Podľa N.I. Felinskaya, najčastejšie, menejcennosť je charakterizovaná znakmi hysterickej alebo epileptoidnej, menej často - schizoidnej alebo cykloidnej akcentácie alebo psychopatie.

Fenomenologicky sa pseudodemencia týka prechodného typu demencie. Existuje akútna symptomatológia, zvyčajne na pozadí depresívnej nálady, úzkosti. Orientácia sa stráca, pacienti pociťujú pocit strachu a úzkosti: chvejú sa, v strachu sa obzerajú, schovávajú sa v kúte, niekedy ticho plačú. Ich výpovede často obsahujú prvky paranoidných zážitkov, podfarbených aj afektom strachu („prídu, zabijú, bodnú, uštvrtia...“). Pacienti pociťujú živé hypnagogické halucinácie desivého charakteru (vidia „strašné tváre s nožmi v zuboch“, nahnevaných psov, diablov, počujú štekanie psov, kroky, majú pocit, že ich škrtia, hryzú a pod.). Potom sa klinické prejavy stanú špecifickejšími. V správaní pacientov vystupuje do popredia zmätok, ktorý sa prejavuje v každom výzore, gestách, v charakteristickom nepochopení toho, čo sa deje, vo vystrašenom a úzkostnom pohľade, ktorý nie je upretý na predmety a tváre. Pacienti sa snažia vyliezť na stenu, potkýnajú sa o predmety, navliekajú si ponožky na ruky, nevedia si sadnúť na stoličku, dvíhajú určité predmety a prekvapene sa na ne pozerajú, lezú po štyroch po podlahe atď.

Pacienti, ktorí sú ponechaní sami na seba, ležia na posteli alebo sedia a s nikým nekomunikujú. Pri oslovovaní pacientov iba odpovedajú na otázky, vykonávajú akcie podľa pokynov. Zároveň priťahuje pozornosť kontrast medzi bežnou letargiou pacientov a nervozitou, zhonom pri plnení úloh.

Veľmi charakteristický príznak prechádzajúcej reči, odovzdávania slov (Ganser S.J.M., 1898). Jej podstata spočíva v určitej zhode medzi obsahom nesprávnej odpovede a zmyslom položenej otázky. Pacienti nesprávne pomenúvajú ročné obdobie, rok. Podlaha sa nazýva stôl a stôl sa nazýva podlaha. Počítanie sa vykonáva pomaly, pomocou prstov, pohybom pier 5+5=8, 7-3=5. V odpovedi na otázku, koľko prstov je na rukách, pacienti často začínajú skúmať roztiahnuté prsty, počítať ich s chybami alebo odpovedať „neviem“.

V niektorých prípadoch sú odpovede podobné amnestickej afázii, takže pri požiadavke, aby pomenoval tento alebo ten predmet, pacient opíše ich funkciu („okuliare - pozrieť sa“, „kľúč - otvoriť dvere“). Pacienti reagujú dlhými pauzami, pomaly. Musíte zopakovať otázky. Odpovede môžu byť echolálie: na otázku, koľko máte rokov, pacient odpovie – „koľko máte rokov“. Frázy sú niekedy konštruované agramaticky. Obsah prejavu je chabý, nespoľahlivý. Niekedy existujú hysterické fantázie.

Nemenej charakteristické sú „miakcie“ („motorická pseudodemencia“ - G. Shtertz), keď sa pacienti na žiadosť dotknúť sa prstom nosa chytia za ucho, na návrh ukázať zuby otvárajú ústa. svojimi prstami. Zároveň je typická bezmocná puntičkárstvo, nedokončené pokusy o určité akcie, nedostatočná koordinácia pohybov. Je to podobné ako "apraxia", ale je to pseudoapraxia (G.A. Obukhov).

Klinický obraz pseudodemencie zvyčajne zahŕňa prvky detinského veku, prejavujúce sa v rozmarnosti, v naivite odpovedí, v detských intonáciách reči, v detských hrách s palicami, s loptičkami z chleba atď. Možno pozorovať príznaky „beženia na divoko“: pacienti jedia jazykom (olizujú sa) z taniera, lezú po podlahe po štyroch, vydávajú zvuky pripomínajúce psí štekot.

V niektorých prípadoch sa prejavy pseudodemencie objavujú na pozadí ťažkej depresie: pacienti sú motoricky inhibovaní, často plačú, ich odpovede znejú beznádejne, melancholicky.

Depresia, asteno-depresívne prejavy sa pozorujú u väčšiny pacientov pri výstupe z psychotického stavu. Súčasne sa postupne vyhladzujú príznaky pseudodemencie: klesá zmätenosť a úzkosť, objavuje sa orientácia v mieste a potom v situácii. Odpovede sú čoraz správnejšie, pacienti sú dostupnejší.

Akútne psychotické obdobie je zvyčajne úplne amnestické, ale niektoré nejasné spomienky môžu zostať, najčastejšie sa spomínajú obrazy hypnagogických halucinácií.

Pseudodemencia sa pozoruje aj v štruktúre Ganserovho syndrómu (Ganser S.J.M., 1898).

Schizofrenická demencia fenomenologicky označuje prechodný typ. I.F. Sluchevsky, ktorý zdôvodnil izoláciu prechodnej demencie, napísal: „pacienti so schizofréniou môžu vykazovať hlbokú demenciu po mnoho rokov a potom, neočakávane pre ostatných, vrátane lekárov, objavia relatívne dobre zachovaný intelekt, pamäť a zmyslovú sféru“ (1959). V tomto smere sú zaujímavé názory Gruhleho (Gruhle H.W., 1929), podľa ktorého intelektuálna nedostatočnosť pri schizofrénii závisí od mentálnych charakteristík, ktoré ležia mimo intelektu: porušenie iniciatívy, vynaliezavosti, vynaliezavosti, vytrvalosti, odhodlania atď. Grule a Berze tvrdia, že schizofrenický pacient „má nástroj formálneho intelektu do konca svojich dní, ale dlho nemôže používať tento nástroj, pretože nemá záujem ho používať“ (1929). Podľa ich názoru by sme skôr mali hovoriť o zvláštnom odlišnom spôsobe myslenia u pacientov so schizofréniou, tak nezvyčajnom, že sa objavuje myšlienka na demenciu. Dávno pred Grule, A.N. Bernstein (1912) v Klinických prednáškach o duševných chorobách.

Podľa M. Weisfelda (1936) je intelektový deficit pri schizofrénii spôsobený „rozptyľovaním“ (bludné zážitky, halucinácie a pod.), „nedostatočnou aktivitou“ (vlastnosť premorbidnej osobnosti), „vplyvom akútnych psychotických stavov“ a „necvičenie“ (M. Weisfeld cituje úsudky Leonarda da Vinciho na túto tému, ktorý s odkazom na skutočnosť, že holiaci strojček zhrdzavie v dôsledku nepoužívania, poznamenáva: „To isté sa stane tým mysliam, ktoré po zastavení cvičenia , oddávajú sa nečinnosti. Takí, ako spomínaná žiletka, strácajú reznú jemnosť a hrdza nevedomosti rozleptáva ich vzhľad.“ Napriek tomu nesprávne správanie, absurdita v konaní, neadekvátnosť intelektuálnych reakcií, ich nesúlad so sociálnymi podnetmi u pacientov s schizofrénia poukazuje na prítomnosť demencie. Dôležitým znakom Berzeho schizofrenickej demencie (Berze J., 1914) je „hypotenzia vedomia“, ktorú mnohí autori porovnávajú so stavom pri zaspávaní (K. Shneider, A.S. Kronfeld, O. Bumke a ďalší), ktorý je veľmi blízky patofyziologickým interpretáciám I.P. Pavlov, ktorý považoval schizofréniu za chronický hypnotický stav. To však nestačí na pochopenie klinickej štruktúry schizofrenickej demencie. Ako ukázali početné štúdie, pri schizofrénii dochádza k porušeniu systémového fungovania intelektu pri zachovaní jeho jednotlivých prvkov. Prejavuje sa to najmä v asynchrónnosti myšlienkových pochodov, ktorá nadobúda osobitný charakter domýšľavosti, symboliky, formálnosti, manierizmu, mozaikovitosti. Kognitívny aparát je zachovaný, ale asociatívne väzby sú výrazne modifikované, zúžené a neusporiadané. Nejednotnosť, „kúsková“ práca intelektu a oddelených aparátov „ja“, fragmentácia vo vnemoch a predstavách, mozaika zážitkov spolu s paralogickým systémom a „afektívnym útlmom osobnosti“ (Vnukov V.A., 1934) tvoria základom schizofrenickej demencie.

K tomu treba dodať, že u pacientov so schizofréniou je dlhodobo uspokojivo zachovaná orientácia v čase, mieste, okolí, ako aj základné pamäťové procesy. Horšie dopadá len ich zapamätanie v dôsledku poklesu záujmu a narušenia schopnosti koncentrácie. E. Bleuler (1911) označuje kombináciu psychotických symptómov s individuálnymi normálnymi intelektovými schopnosťami pri schizofrénii k prejavom „dvojitého účtovníctva“.

Zničujúci vplyv na intelektuálnu činnosť má zvrátené, nesprávne, symbolické vnímanie, fenomény derealizácie a depersonalizácie, a čo je najdôležitejšie, poruchy myslenia spôsobené „poháňaním“, „skĺzavaním“, „ťahaním“ myšlienok opísaných Kraepelinom. . Dochádza k disociácii, narúšaniu toku asociácií, strate jednotlivých článkov asociatívneho reťazca, počas asociačného procesu dochádza k atatickému (embololálnemu) prerušeniu cudzích myšlienok a myšlienok, čo je spôsobené absenciou alebo poklesom cieľov, pokles v procesoch koncentrácie a záujmu, porušenie harmonického vzťahu medzi kognitívnymi procesmi a emocionálnou reakciou. To určuje črty ataktického zmätku reči, ktorý sa vyznačuje prítomnosťou správnej gramatickej konštrukcie fráz v rozpore so sémantickým obsahom vo forme skreslenej myšlienkovej formácie, „pošmyknutia“, „jazdy“, pseudokonceptov a neologizmov, kontaminácie, symbolické chápanie a interpretácia, „substitúcia“, opísaná B. Ya . Pervomaisky (1971) fenoménu „vytesňovania“ (časová asynchrónia), perseverácií, embólií, smiešnych odpovedí, paradoxných záverov a tvrdení, kombinácie nezlučiteľného a oddeľovania nedeliteľného. V štruktúre schizofrenickej demencie sa môže vyskytnúť schizofázia, čo je taký stupeň ataktického zmätku reči, ktorý znemožňuje intelektuálnu komunikáciu. Reč je v týchto prípadoch zbavená citovej expresivity, monotónna, niekedy nadobúda charakter nezreteľného bezvýznamného mrmlania. Hlas je zvyčajne tichý, ale občas sa môžu ozývať hlasné výkriky.

Pri hlbokej schizofrenickej demencii pacienti nehybne sedia alebo ležia v posteli, sú úplne ľahostajní k tomu, čo sa deje okolo a k vlastným potrebám, neprejavujú ani čisto fyziologické túžby: sú neupravení, musia byť kŕmení lyžičkami. Všetky sociálne a osobné väzby sa rozpadajú, verbálna komunikácia s pacientmi je nemožná. Chvíľu pretrvávajú niektoré známe gestá.

Demencia môže byť jednoduchej povahy, pri ktorej sa znižujú produktívne psychopatologické symptómy a do popredia sa dostáva viac či menej výrazná intelektuálna nekonzistentnosť, zahŕňajúca nielen zníženie úrovne kognitívnych procesov, ale aj ochudobnenie intelektuálneho tezauru.

A.O. Edelstein (1938) navrhol prideliť varianty počiatočných stavov schizofrénie v závislosti od stupňa deštrukcie osobnosti: syndróm "apatickej" demencie ("demencia impulzov"); „organický“ typ demencie, ktorý sa vyznačuje poruchou kritiky, primitívnosťou a banálnosťou úsudkov, chudobou myslenia, duševným vyčerpaním; syndróm "ničenia" - totálny rozpad intelektu a osobnosti pri zachovaní len nižších psychických funkcií; Syndróm „osobnej dezintegrácie“.

Počiatočné stavy schizofrénie môžu mať charakter demencie, v ktorej zostávajú určité stopy klinickej formy: hebefrénia (defektná hebefrénia), katatonické prejavy (negativizmus, stereotypy), individuálne extrémne monotónne, stereotypné bludné výpovede zbavené emocionálneho zafarbenia.

Po mnoho rokov, od roku 1911, kritika Bleulerovho konceptu schizofrénie neprestala. E. Bleuler myslel pod schizofréniou celú skupinu duševných chorôb: od ťažkých psychóz až po stavy, ktoré sa približujú norme – hraničné stavy. Teda tie štáty, ktoré sú predmetom štúdia tzv. menšia psychiatria. Vy a ja musíme pochopiť a prísť na to, prečo a za čo je E. Bleuler karhaný.

Musím povedať, že je karhaný a kritizovaný za to, za čo nie je vinný. Ak E. Bleuler hovoril o skupine schizofrénie, tak mu rozumejme tak, ako to chcel povedať. E. Bleuler je kritizovaný za posúvanie hraníc schizofrénie. Pri vytváraní konceptu schizofrénie však hovoril o tom bezhraničnom mori duševných porúch, ktoré majú jednu spojovaciu poruchu - rozdelenie psychiky. A prirodzene, pod túto všeobecnú definíciu spadala celá skupina duševných porúch: od astenických, neurotických a charakteropatických cez afektívne, bludné, halucinačné a dokonca aj čisto neurologické, až po zakalenie vedomia.

Kritika E. Bleulera o prehnanom rozširovaní hraníc schizofrénie preto nie je celkom opodstatnená. Koniec koncov, povedal, čo chcel povedať, pochybujúc o jednote schizofrénie. Potom však musíme pochopiť, odkiaľ pochádzajú zdroje tejto kritiky. Existujú objektívne a subjektívne zdroje.

Objektívne v tom, že dementia praecox, vytvorená učením E. Kraepelina a po prvý raz systematicky a jasne symptomatologicky opísaná v roku 1896 v 5. vydaní jeho učebnice psychiatrie, predstavovala toto ochorenie ako jedinú chorobu. E. Bleuler skutočne rozšíril hranice tzv. dementia praecox, predčasná demencia.

Ako viete, E.Kraepelin použil princíp systematizácie duševných chorôb, ktorý bol základom somatickej medicíny vo všeobecnosti. Ide o jasný popis symptomatológie a jej neustále porovnávanie s priebehom, t.j. pridelenie nozologickej jednotky choroby podľa princípu somatóz, princípu, ktorý zohľadňoval jednotu etiológie, patogenézy a výsledku. Už viac ako 20 rokov E.Kraepelin neustále mení klasifikáciu duševných chorôb. Začal pracovať v čase, keď bol úplný zmätok v psychiatrickej nozografii a nozológii. Existovalo množstvo rôznych nozologických jednotiek, pridelených podľa statického syndrómového princípu: aký je syndróm - taká je choroba. V dôsledku toho sa ukázalo, že ak sledujeme ochorenie u toho istého subjektu po celé desaťročia, počas celého jeho života, ukázalo sa, že ten istý človek trpí desiatkami duševných chorôb, hoci proces by mal byť, samozrejme, rovnaký.

Aby sme pochopili nejednotnosť názorov rôznych klinických psychiatrov a zmätok, ktorý teraz vládne, je potrebné vziať do úvahy objektívne a subjektívne faktory. Cieľ, ako som už povedal, spočíva v samotnej podstate chorobného procesu, ktorý je v symptomatológii mimoriadne rôznorodý. Subjektívnym faktorom je, že psychiatri majú rôzne školy, ideológie a školenia. To je dôvod, prečo by sme sa mali najskôr pozrieť na banálny prípad, ktorý už mnoho rokov nemá takmer žiadne polemiky a pochybnosti o diagnóze schizofrénie u žiadneho z psychiatrov rôznych škôl.

Dovoľte mi predstaviť vám pacienta. Prosím, Igor Petrovič.

Pacientka T. Zinaida Ivanovna, nar. 1919, 55 ročná, invalidná 1. skupiny. V našej nemocnici bola mnohokrát hospitalizovaná. Posledný vstup 21. januára tohto roku. Z anamnézy je známe, že starý otec z otcovej strany trpel nejakými záchvatmi. Včasný vývoj pacienta bez funkcií. Vyrástla živá, mobilná a spoločenská. Študoval dobre, presne, mal rád šport. Vo veku 16 rokov dostala cenu za beh - zlaté hodinky. Pred koncom 10. ročníka (17 rokov) sa veľa učila, málo spala. Po skúškach začala byť podráždená, často bezdôvodne plakala. Nevedela sa rozhodnúť, čo ďalej. Obával sa bolesti hlavy, niekedy sa sťažoval na bolesť v oblasti srdca. Asi rok som nič nerobil, odpočíval som na naliehanie rodičov a liečil som sa u neurológa. V tomto čase ju nič nezaujímalo, bola uzavretá, usilovala sa o samotu.

V apríli 1938 (vo veku 18 rokov) sa prudko rozvinul psychotický stav so zmätenosťou, predstavami vznešenosti a psychomotorickou agitáciou. V tomto stave bola prvýkrát hospitalizovaná v nemocnici. P. B. Gannushkina. Bola na liečení asi 3 mesiace, bola vykonaná inzulínová terapia. V uspokojivom stave bola prepustená a na jeseň 1939 nastúpila do 1. liečebného ústavu. Dobre sa učila, bola veľmi usilovná, vytrvalá, veľa študovala. Zároveň bola zaznamenaná zvýšená únava a občas sa objavili citlivé predstavy o postoji. Zdalo sa, že okolie o ňu prejavilo zvýšený záujem, pretože. bola liečená v psychiatrickej liečebni. Kvôli tomu odchádzala z prednášok, niekedy zložila skúšky neskôr ako ostatní. Zároveň mala svoj okruh priateľov, v ktorých bola spoločenská a živá.

V roku 1942 (22 rokov) zasiahla kliniku, kde bol pacient liečený, bomba. Domov prišla depresívna, úzkostná, mala narušený spánok. Po 2 dňoch sa rozvinula rečovo-motorická excitácia s jasnými fantastickými zážitkami ako zo sna. V tomto stave bola už druhýkrát prijatá do nemocnice. Liečila sa viac ako 2 mesiace, dostávala inzulínovú terapiu a bola prepustená v dobrom stave. Čoskoro začala študovať, učila sa „výborne“. Aj štátne skúšky zložila v roku 1945 na výbornú.

Po promócii ju rozdelili na perifériu. Keď sa o tom dozvedela, bola veľmi rozrušená, pokúsila sa ju nechať v Moskve, ale neúspešne. Počas tohto obdobia asi 2 mesiacov sa stav pohyboval od depresie s podráždenosťou a samovražednými myšlienkami až po nervóznu hyperaktivitu s neprimeranou veselosťou.

V septembri 1945 (25 r.) mala narušený spánok, začala byť úzkostná, prežívala strachy a sluchové klamy. V tomto stave bola prijatá do nemocnice už 3. krát. Čoskoro po prijatí ju konzultoval A.V. Snezhnevsky. Záver: stav zmätenosti s prvkami oneiroidu, zmeny v afektívnej sfére podľa typu hlavnej schizofrenickej nálady. Tvar z kruhu katatonický. Odporúča sa liečba inzulínom. Pri prepustení pacienta znovu vyšetril A. V. Snezhnevsky. Konečná diagnóza: schizofrénia, katatonicko-oneirová forma.

Po prepustení bola 6 mesiacov na invalidite, nepracovala, doma pomáhala s domácimi prácami. Veľa som čítal, stretával sa s priateľmi, ochotne som chodil do kina, divadla, na koncerty. Po skončení doby invalidity, t.j. šesť mesiacov po prepustení sa aktívne snažila nájsť si prácu. Formovala sa ako laboratórna lekárka, no po týždni odišla z práce, lebo. pri práci s mikroskopom zažil bolesti hlavy. Potom sa ešte niekoľkokrát zamestnala, no po krátkom čase prácu pre občasné citlivé predstavy o postoji opustila.

V lete 1947 (28 rokov) sa akútne rozvinula psychomotorická agitácia a pacient bol už 4. raz hospitalizovaný. Po prijatí ju konzultoval A.V. Snezhnevsky. Záver: v stave pacienta sa vyskytuje psychomotorická agitácia, fragmentácia myslenia, dosahovanie stupňa verbálnej okrošky, manierizmus, neadekvátny smiech a plač, ako aj syndróm duševného automatizmu a psychosenzorické poruchy vo forme narušenia tela schémy. Diagnóza: schizofrénia. Odporúča sa inzulínová liečba v kombinácii s elektrokonvulzívnou liečbou.

Počas tejto liečby pacientka zaznamenala krátkodobé zlepšenie svojho stavu, počas ktorého lekárov informovala, že rovnaké zážitky zažíva pri každom prijatí do nemocnice. Zdá sa jej, že je v ústave, kde sa robia pokusy na predĺženie života členov vlády a s tým priamo súvisí. Zároveň neustále prežíva strach o život, pretože. si myslí, že ju zabijú. Potom sa stav opäť zhoršil a kolísal od úzkostnej bludnej bojazlivosti až po hlúposť so vzrušením a impulzívnosťou.

V decembri 1947 ju konzultoval profesor M. Ya Sereisky. Diagnóza: schizofrénia, hebefrenická forma. Vzhľadom na závažnosť ochorenia a zlyhanie aktívnej terapie je indikovaná lobotómia. V decembri 1947 a januári 1948 (28 rokov) bola vykonaná lobotómia dvakrát vpravo a vľavo, pretože. po 1. operácii nenastali žiadne zmeny v psychickom stave. Po 2. operácii sa v stave najvýraznejšie prejavili apatoabulické znaky. Bola pažravá, veľmi statná.

Po prepustení doma bola nečinná, hlúpa a po 4 mesiacoch bola opäť hospitalizovaná. Tentoraz pacienta konzultoval G. A. Rotshtein. Diagnóza: schizofrénia, defektný stav. Odporúča sa zostať v domove pre psychochronických invalidov. Navzdory odporúčaniu lekárov si rodičia zobrali pacienta domov pri prevzatí. Postupne po šiestich mesiacoch sa jej zdravotný stav zlepšoval a pacientka sa koncom roku 1948 zamestnala ako laboratórna lekárka v jednej z kliník 1. liečebného ústavu. Pracoval viac ako 1,5 roka.

V apríli 1950 (vo veku 31 rokov) - opäť zhoršenie: objavili sa myšlienky postoja a prenasledovania. Pacientka začína byť úzkostná a v júni 1950 je po šiestykrát hospitalizovaná. Po prijatí ju konzultoval A.V. Snezhnevsky. Záver: exacerbácia schizofrénie sprevádzaná strachom, predstavami o postoji, prenasledovaní a cenestopatiách. Odporúča sa liečba inzulínom. Po 29 komatóznych stavoch si pacientka na pozadí bdelosti a podozrievavosti začala vo svojom správaní všímať hlúposť a malomyseľnosť. S miernym zlepšením bola prepustená domov.

Asi 3 roky bola pacientka doma, no nebolo možné ju adaptovať na nejakú systematickú prácu. V jej správaní boli prvky hlúposti, často vyjadrovala smiešne fantastické myšlienky, rozprávala sa sama so sebou, nemala kontakt s ostatnými.

V roku 1953 (33-ročný) bol prijatý do nemocnice po siedmykrát. Konzultované s G.A.Rotshteinom. Diagnóza: schizofrénia, exacerbácia s hebefrenickým manickým afektom a obrazné delírium. Inzulínová terapia je indikovaná. Pri vykonávaní inzulínovej terapie sa ukázalo, že pacient sa stal odolným voči inzulínu a nebolo možné dosiahnuť kómu. Napriek tomu pri prepustení bolo jej správanie oveľa usporiadanejšie, bola pasívne podriadená.

Asi rok bola doma, zapájala sa do domácich prác, pomáhala mame. Potom začala matku obviňovať, že sa ju údajne pokúsila otráviť. V roku 1954 (34 rokov) bola dvakrát hospitalizovaná, s miernym zlepšením bola prepustená. Doma bola nečinná, potom preležala celý deň v posteli, potom bola vzrušená, nahnevaná, agresívna.

Od 35. roku života pri každom stanovišti boli u pacienta jasne identifikované parafrenické znaky v štruktúre psychotických prejavov. Nazvala sa zvláštnou osobou, svätou; povedala, že urobila výnimočný objav v medicíne, za ktorý získala 5 Stalinových cien; nazývala slávnych ľudí svojimi príbuznými; tvrdila, že jej manžel je synom vodcu národov atď. Spolu s tým boli sluchové pseudohalucinácie a hrubé porušenia myslenia až po schizofáziu.

Do roku 1959 bola pacientka každoročne hospitalizovaná, zlepšenie jej stavu nebolo zaznamenané. Naopak, od roku 1956 (37 rokov) pacient začal pociťovať kŕčovité záchvaty so stratou vedomia, tonické a klonické fázy. Záchvaty boli zriedkavé a od roku 1959 (40 rokov) prestali.

Od roku 1959 do roku 1965 pacient nebol hospitalizovaný. Pomáhal doma s domácimi prácami, robil vyšívanie. Viedla život v ústraní, starostlivo navštevovala ambulanciu a liečila sa ambulantne.

Od roku 1965 (46 rokov) začali rušiť bolesti hlavy, zosilneli sluchové klamy, stala sa podráždenou, zlomyseľnou. Pri tejto príležitosti bola hospitalizovaná. Po prepustení v rokoch 1966 až 1971 navštevovala denný stacionár, vykonávala kartónové práce, ktoré zvládala celkom dobre. Navonok usporiadaným správaním vyjadrovala myšlienky parafrenického charakteru. Vyskytli sa výrazné poruchy myslenia, roztrieštenosť, schizofázia.

Od roku 1971 (52 rokov) je pacient hospitalizovaný 2-3x ročne. Zároveň medzi prijatím začala od roku 1973 (54 rokov) navštevovať lekárske a robotnícke dielne. Spravidla žiada o umiestnenie.

Psychický stav od 35. roku života vo všeobecnosti zostáva rovnaký a kolíše v intenzite od parafrénie, porúch myslenia až po schizofáziu a chronickú pseudohalucinózu.

(Pacient vstúpi do publika.)

(Pacient odchádza)

Dôkladný rozbor jej stavu a priebehu ochorenia pre nás teraz nemá osobitný význam. prečo? Pretože ak pozorne analyzujete jej súčasný stav a pretriedite celý kurz vo vedeckom zmysle, potom táto pacientka dokáže prečítať celú schizofréniu. Našou úlohou je preto izolovať a oddeliť niektoré obdobia choroby, ktoré ju priviedli k klamu vznešenosti, pripomínajúcemu manické delírium pri progresívnej paralýze: absurdné, fantastické, nespútané, grandiózne.

Aké sú objektívne ťažkosti obsiahnuté v samotnom koncepte „schizofrénie“ alebo „praecoxnej demencie“? Ak teraz začneme diskusiu o demencii, je nepravdepodobné, že by sme dosiahli konsenzus. Vyjadria sa rôzne názory a predložia sa vzájomne sa vylučujúce dôkazy.

Klasický koncept demencie, demencie alebo demencie je celkom odlišný od konceptu schizofrenickej demencie. O demencii písali klasickí lekári, viac E. Kraepelin, menej E. Bleuler. E. Bleuler povedal, že schizofrenická demencia je zvláštny druh demencie. Zinaida Ivanovna má demenciu zvláštneho druhu.

Potom vyvstáva otázka: aká je jeho špecialita? Negatívna stránka. Neexistuje žiadny základný a charakteristický pokles inteligencie, žiadna syntetická a analytická aktivita myslenia od vyššieho k nižšiemu, od abstraktného ku konkrétnemu, k oslabeniu. Ale čo je tu? V rozhovore s pacientkou vidíme, že zrazu prenáša abstraktné pojmy na konkrétne, pričom konkrétne, na ktoré sme celkom jednoznačne zvyknutí, sa začínajú rozširovať a abstrahovať. Je to pre nás zvláštna, nepochopiteľná symbolika. A keď pacient nerozumie našim pojmom v abstraktnom zmysle, vyšším a abstraktným pojmom, vzťahom medzi ľuďmi, potom sa nám zdá, že je to idiotizmus. A keď zrazu vidíme, že si začína niečo nenápadne všímať aj vo svojom stave, vie sa správať, zachytáva význam a intonáciu slov, ktoré jej sú adresované, vracia sa do detstva, dáva mu hodnotenie, potom si myslíme, že nie je slabomyseľný. To znamená, že pacient pred nami sa súčasne javí ako slabomyseľný, ale aj slabomyseľný.

To je zvláštnosť schizofrenickej demencie, ktorú každý berie v úvodzovkách, čo je absolútne správne. Dokonca môže byť lepšie nepoužívať tento termín, aby sme v pracovnom a kognitívnom zmysle odlíšili demenciu pri schizofrénii od demencie, ktorá postihuje predovšetkým intelekt a myslenie.

Psychický stav nášho pacienta určuje predovšetkým parafrénia. Čo je tu parafrénia? Podľa toho, ako hovorí, keď vysloví niektoré z najabsurdnejších predstáv o veľkosti, potom iné, keď sú rozptýlené a nenájdeme jedinú, jednotiacu, logicky rozvinutú líniu, usúdime, že tu nejde o žiadnu systematizovanú parafréniu.

Keď sa s pacientkou ďalej rozprávame a vidíme, že existuje zanedbateľný podiel pseudohalucinácií, ktoré neurčujú jej skutočný duševný stav a správanie, hovoríme, že nejde o Alberstadtovu halucinačnú parafréniu.

Pozadie nálady je zvýšené, sú tu niektoré prvky blaženosti, spokojnosti, dokonca aj samoľúbosti. Nie je tu však žiadne zvláštne nadšenie, povznesenie a hovoríme, že nejde o expanzívnu parafréniu.

Zostáva nám fantastická a konfabulačná parafrénia (alebo "confabularia" v starej terminológii). V tomto prípade tu máme fantastickú parafréniu. Môžete mi namietať, že sú tu nejaké výmysly. Samozrejme. Pri akejkoľvek parafrénii sú vždy prítomné určité prvky z inej parafrénie. Veď už samotný názov parafrénia hovorí o fantastickosti. V systematizovanej parafrénii je aj fantastickosť, nejaká fikcia, ktorej sa dá chytiť. Tu, vo fantastickej parafrénii, sú vždy väčšie, ale to nie je to, čo to definuje. Aká je ďalšia vlastnosť tejto parafrénie? Jeho roztrieštenosť, polymorfizmus, extrémna absurdita. Ale opäť mi môžete namietať, že keď ide o parafréniu, potom je delírium fantastické, a teda absurdné, je to hlúposť. Áno, parafrénia je vždy hlúposť, či už akútna hlúposť alebo chronická.

Keď sú paranoidné bludy, t.j. logický vývoj, systém dôkazov (a keď sa donekonečna mýlime, mýlime a budeme sa mýliť, nevidiac nezmysly, ktoré sa ťažko identifikujú, lebo sú blízke realite), tak nehovoríme, že ide o parafréniu.

Takže tu je fantastická parafrénia so zmenou osobnosti, ktorú som teraz nazval schizofrenická demencia alebo ťažká degradácia osobnosti s paratýmou a poruchou myslenia. Existuje ďalší znak v prospech demencie. V prítomnosti takejto demencie a rozdvojenej osobnosti existuje duálny, ambivalentný pocit, prvky vedomia choroby, viac zamerané na minulosť. Prekvapuje ma, že pacient, ktorý je momentálne v stave, ktorý sa blíži k počiatočnému, konečnému, dokáže analyzovať a pamätať si, čo bolo na začiatku choroby. V histórii choroby sa píše, že choroba začala vo veku 17 rokov. Včera som požiadal Igora Petroviča, aby vypracoval krátky výpis a on mi povedal, že pacient ochorel vo veku 17 rokov. Myslel som si, že to tak nemôže byť, pretože. choroba sa takmer neprejavuje akútne, vždy existuje prodrom, počiatočné obdobie. Tu sme u pacientky zistili, že v 15 rokoch došlo k prvému zrúteniu (v terminológii A. Kronfelda, ktorý popísal tzv. ľahkú schizofréniu). A čo sa stalo od 15 do 17 rokov? Otvárame medzinárodnú klasifikáciu chorôb 8. revízie (tejto klasifikácie sa budeme držať, pretože v praxi ste povinní uvádzať kódy), sekciu "duševné choroby", nadpis "schizofrénia" a hľadáme. Kde sa to hodí?

latentná schizofrénia. Ak by sme sa v tom čase s pacientkou rozprávali, pozorovali jej správanie, potom by sa s najväčšou pravdepodobnosťou žiadna choroba neodhalila. U nás sa choroba prejavila, keď sa v 17 rokoch rozvinula asténo-adynamická depresia. Tento stav bol dlhší, predĺžený. Ako to pomenovať a kde to vziať? Uvediem hlavné formy schizofrénie: jednoduchá, hebefrenická, katatonická, paranoidná, latentná, akútna schizofrenická epizóda a nakoniec schizoafektívna psychóza.

A tu je táto asteno-adynamická depresia. Ak by sme v ňom zaznamenali prvky zmeny osobnosti a rozštiepenia, možno by sme si položili otázku – či je tu nejaký schizofrenický proces. Alebo možno by sa odlíšili od cyklotymickej psychózy, cyklotýmie. Ak by sme v tom čase identifikovali nejaký druh psychotraumy a zodpovedajúce skúsenosti, potom by sme pravdepodobne dali reaktívnu depresiu. Ale teraz, keď už vieme, čo je pred nami, odkážeme to na „iných“, pretože štát nezapadá do žiadnych iných foriem.

Vo veku 18 rokov, po tomto stave, sa vyvinul maniocko-bludný záchvat. Pravda, vtedy ešte myšlienky o veľkosti neboli také absurdné, ale išlo o akútny záchvat. Ak chorobu analyzujeme od 18. roku života, tak môžeme hneď prehodnotiť diagnózu: obdobie asténie, astenoapatickej depresie do 18 rokov by sme považovali za negatívnu fázu, maniocko-bludný záchvat za pozitívnu fázu a túto chorobu by nazvali cirkulárna schizofrénia alebo schizoafektívna psychóza.

Potom prišla remisia alebo prestávka. Tu nie sú informácie v anamnéze zvlášť jasné, ale musíme objasniť, čo tam bolo v remisii. Teraz spätne je ťažké posúdiť, či bola úplná alebo nie. Až do veku 22 rokov sa zdalo byť všetko v bezpečí. Ak by sme toto obdobie kvalifikovali ako hlbokú remisiu (stačí trvanie 3 roky), zastavili by sme sa pri diagnóze „schizoafektívna psychóza“ alebo „rekurentná schizofrénia“. Nemám rád výraz „periodický“, pretože takmer neexistujú žiadne periodické psychózy. Správnejšie je povedať rekurentnú alebo rekurentnú schizofréniu. Ale ak by sme v remisii zaznamenali nejaké afektívne výkyvy, veľkú zmenu osobnosti (možno to tak bolo aj v tomto prípade), tak by sme si položili otázku, či tu nie je nejaký schizofrenický proces, ktorý prebieha v posunoch, útokoch, kožuchoch, lebo už dáva zmeny. Afektívne výkyvy samy o sebe, ich epizódy ešte nič nehovoria, vyskytujú sa aj v prestávkach. Ale ak už dochádza k úpadku osobnosti, zmene, vytvára sa iná patochakterologická štruktúra, tak hovoríme, že choroba postupuje v posunoch.

Vo veku 22 rokov sa po vážnej psychogénnej provokácii rozvinul útok – vybuchla bomba. Potom sa pomaly, postupne, ale stabilne rozvinie oneiroidná katatónia (keď sa A.V. Snezhnevsky pozrel na pacienta). Ale na začiatku, pri prijatí, to všetko bolo skryté. Ak by došlo k psychomotorickému katatonickému vzrušeniu, potom by pacientovi bola diagnostikovaná katatonická forma schizofrénie. V budúcnosti to už bola oneiroidná katatónia a v čase, keď bol pacient diagnostikovaný, boli iné predstavy ako teraz. Potom sa oneiroidná katatónia považovala za priaznivú formu. Vidíte, aká je to sľubná forma? Ako pri recidivujúcej, recidivujúcej forme, aj v tomto záchvate sa skončilo resitutio ad integrum – úplné uzdravenie, t.j. s prístupom na prestávku. Naša pacientka po takomto silnom záchvate opäť zažila 3-ročnú remisiu, po ktorej sa opäť rozvinul afektívne – bludný záchvat.

Ale vidíme len psychopatológiu, kliniku, chorobu a v tomto období pacient vstupuje do liečebného ústavu, úspešne študuje a s vyznamenaním promuje.

Trochu poskočíme. Po tom, čo sa už stala lekárkou a choroba pokračovala (mimochodom, v ústave by sa dala závidieť cieľavedomosť pacientky, bola aktívna, sčítaná, trochu suchá), v 28 rokoch sa opäť rozvinie afektívne – bludný záchvat, dosahujúci stupeň akútnej manickej parafrénie. Ale tento útok bol zvláštny - manická parafrénia s veľkým hebefrenickým sfarbením začala pominúť, vzrušenie sa stalo hlúpejším, plochým, povrchným, splošteným, s volánmi. Počas tohto obdobia je pacientka konzultovaná niekoľkými odborníkmi a Mark Yakovlevich Sereisky bol nútený dať ju do hebefrenickej formy. To znamená, že pacient bol umiestnený do katatonickej formy, teraz hebefrenické. Aká je diagnóza hebefrenickej schizofrénie? Beznádejný, s rýchlym (4-5 rokov) rozkladom. Existovala doktrína hebefrénie od E. Heckera a stav pacientky, jej stav naznačoval túto diagnózu. Je pravda, že zrejme treba vziať do úvahy, že táto hebefrénia vyrástla z mánie, že tam nebol taký zmätok, ktorý je pre hebefréniu charakteristický. V každom prípade hlúposť pacientky, jej regresia, neschopnosť vyrovnať sa s ňou, vyhliadka, že pôjde o nejakú živočíšnu existenciu, ju prinútili ísť na lobotómiu.

Nebudem teraz kritizovať toho, kto zaviedol lobotómiu. A teraz sa na Západe na niektorých miestach vykonáva filigránska lobotómia, existuje veľa odporcov. V tom čase sa konalo aj tu. Chcem upozorniť na skutočnosť, že po lobotómii, v období, keď prebiehal reparačný proces, sa u pacienta rozvinul frontálny apatikoabulický syndróm. Ale tento frontálny syndróm sa najvýraznejšie prejavil v rekonvalescenčnom (reparačnom) období, kedy organický proces skutočne prebiehal vo frontálnom laloku. Skončilo sa, jazvy zostali.

Ďaleko. Prebieha proces, ktorý bol pred lobotómiou. A vidíme, že po operácii, o pár mesiacov neskôr, pacient začal pracovať. Rok a pol pracovala ako lekárka, hoci ako laborantka, v biochemickom laboratóriu. V období po lobotómii a dokonca aj po hebefrénii bolo možné ako východiskový stav uviesť apatickú demenciu, o ktorej kedysi písal W.Griesinger, alebo apatickú demenciu E.Kraepelina.

Nie je však náhoda, že vycibrený klinický lekár a subtílny psychopatológ Grigorij Abramovič Rothshtein, ktorý sa pozrel na pacienta, stanovil diagnózu: schizofrénia, porucha. Vidíš, čo dali? A.V.Snezhnevsky - oneiroidná katatónia, M.Ya.Sereysky - hebefrénia, G.A.Rotshtein - chybný stav. Menia sa diagnózy, presnejšie formy toho istého ochorenia.

Ďalej má pacient opäť exacerbáciu a nakoniec začína obdobie, kedy sa priebeh stáva v podstate kontinuálnym, remisie končia. Zvlnenie, ktoré bolo nastavené na začiatku, trvá takmer dodnes. Ale ak predtým bolo toto vlnenie v hlbokom meradle, teraz je sotva viditeľné. Pacientka postupne nadobúda chronický, stacionárny (samozrejme, relatívne) parafrenický stav, v akom sa pred nami objavila dnes. A akej forme schizofrénie môžeme pripísať tento parafrenický stav? Až paranoidný, bludný.

Takže, jeden pacient, môžeme dať niekoľko foriem schizofrénie. A potom môžete pochopiť, prečo v súčasnosti nemáme všeobecne akceptovanú doktrínu klasifikácie a foriem schizofrénie. Dá sa vytvoriť? Koniec koncov, klasifikácia, systematika je najvyšším úspechom vedeckého myslenia, veda sa o to snaží, aby odhalila poriadok, ktorý existuje v prírode v patológii alebo v norme. So schizofréniou to nefunguje. A z tohto pohľadu možno chápať E. Kraepelina, ktorý počnúc 5. a končiac 9., posledným, vydaním svojej „Učebnice psychiatrie“, neustále menil formy schizofrénie. V minulých rokoch som uviedol všetky tieto zrušenia od E. Kraepelina. Teraz to už hádam netreba. Len pripomeniem slová K.Conrada, že po smrti E.Kraepelina v roku 1926 zostali zamrznuté formy a "už nie je E.Kraepelin, aby sám E.Kraepelin napravil."

Ale snažia sa to napraviť. Rôzne psychiatrické školy si vytvárajú vlastné formy. Viete, že existuje „psychiatria prúdu“, ktorú hlásal sám E.Kraepelin. Pravda, už pred ním francúzski lekári-nosografi hovorili, že je potrebné vyšetrovať chorobu počas celého života pacienta. W.Mayer-Gross napísal, že je to zbytočné, pretože život psychiatra na sledovanie choroby nestačí. Život jedného psychiatra totiž nestačí, a preto sa človek musí riadiť niektorými segmentmi. Musíme sa však snažiť zachytiť ochorenie ako celok, celý klinický obraz v priebehu ochorenia a následne vytvárať formy. Ale tu, žiaľ, nemáme také veľké úspechy.

Poznáme systematiku K.Conrada, dobre poznáte naše nové predstavy o tzv. jediná psychóza a skutočnosť, že v skupine schizofrénie sa rozlišujú 3 formy: recidivujúca schizofrénia (vo všeobecne akceptovanom zmysle - schizoafektívna psychóza) s fázickým priebehom a delíriom; prerušovaný progresívny (podľa nemeckej terminológie „kožuchovitý“) priebeh na smeny, kedy po útoku dochádza k regresii a osobnému zrúteniu; kontinuálny tok (v zmysle V.Magnana a E.Kraepelina) je klasická demencia praecox.

Čo je demencia praecox? Začnime formou, ktorá u tohto pacienta vôbec nezaznela. Existovala celá klasifikácia: hebefrénia, katatónia, bludy, latentná, akútna schizofrenická epizóda, schizo-afektívna psychóza. Neexistovala však jednoduchá forma. Potom začneme s formou, ktorá bola prvýkrát izolovaná a stala sa začiatkom doktríny schizofrenických psychóz.

JEDNODUCHÁ FORMA SCHIZOFRÉNIE

Dobre viete, že dementia praecox - predčasná, dementia praecox - bola izolovaná B. Morelom, t.j. zakladateľmi doktríny schizofrénie, demencie praecox sú Francúzi. To nie je náhoda. prečo? Pretože po prvýkrát vznikla psychiatrická nosológia (Francúzi ju nazývali nosografia) vo Francúzsku, a nie v Nemecku. Francúzska psychiatria bola v tom čase vyspelá, nemecká trochu zaostávala, aj keď neskôr to dohnali.

Dementia praecox bola izolovaná v roku 1857 na základe pozorovania mnohých mladistvých pacientov, u ktorých náhle došlo k zvláštnemu vyhasnutiu duševnej aktivity. Nielen demencia ako taká, ktorá bola známa, ale špecifickosť, o ktorej som už hovoril. Jednoduchá schizofrénia sa zásadne líši od mnohých iných. Ide o totálne zhrubnutie, zmenu celej osobnosti a v prvom rade o afektivitu, syntóniu a sociabilitu. Pocit náklonnosti a sympatie k ľuďom, empatia mizne, rozplýva sa. Začína postupne, ale pokračuje veľmi rýchlym tempom (viac ako 4-5 rokov) a vedie k regresii osobnosti. To, čo opísal B.Morel, zostalo dodnes nezmenené

Aké tam boli vlastnosti? Prevaha negatívnych porúch: vyhasnutie emocionality, vôľových procesov, zníženie rozsahu záujmov a intelektu, čo nie je organická demencia v užšom zmysle, ale pochádza skôr z poklesu energetického potenciálu. Pacient nemyslí, nepremýšľa, nerozhoduje sa, nesyntetizuje, neanalyzuje – a vytvára sa dojem demencie. Veď nie nadarmo sa týmto javom hovorilo primárna demencia.

Môžete mi namietať: je to správne povedať? Každý symptóm má pozitívnu a negatívnu stránku. Samozrejme, ak sa budete riadiť učením H.Jacksona, potom tu môžete nájsť aj pozitívnu stránku. Čo je tu pozitívne? A to, že vzniká charakteropatia, úplne nová osobnosť s inými návykmi: jednostranná, jednostranná, viac sa približujúca k prázdnej, vegetatívnej existencii. Tentokrát. Nemotivovaná zloba, afektivita, agresivita, pripomínajúce niektoré dysforické stavy – to sú dve veci. Nedostatočnosť, paratýmia - to sú tri. Absentujú tu schizofrenické poruchy myslenia, reflexia, introspekcia, hĺbka, ktorú sme zvyknutí vidieť pri schizofrénii. Neexistujú ani pozitívne príznaky, ktoré často nesprávne nazývame „produktívne“ (vymieranie je produkcia). Vyskytujú sa epizodické halucinačné zážitky – prchavé – ktoré môžu byť niekedy aj reaktívne podmienené. Blýskajú sa rýchlo prechádzajúce primitívne klamné predstavy. Osobnosť sa rozpadá, všetko hrubne. Toto je praecox demencia.

Zaviedol ju B. Morel, ale apatickú demenciu už opísali W. Griesinger, A. Pick, R. Wenner, v našom prípade P. A. Butkovský a mnohí ďalší psychiatri. Tieto stavy boli popísané v časti tzv. sekundárna demencia. Ale toto je skorá, primárna demencia. Preto sa koncept primárnej demencie B. Morela stretol vo Francúzsku s najostrejšou kritikou a útokmi vtedajších najvýznamnejších lekárov. Vo Francúzsku to nebolo uznané a nebolo to uznané ani v Nemecku, pretože existovala myšlienka sekundárnej demencie.

Čo je sekundárna demencia? Hovorím to preto, aby som pochopil, ako sa doktrína schizofrénie vyvinula. Nerád by som hovoril o období, keď už E.A.Zeller-H.Neumann vytvoril koncept jedinej psychózy. Dávno predtým existovala predstava o šťastí anglického vedca W. Cullena. Čo je šťastie? Ide o deštruktívne progresívne procesy, ktoré vedú k demencii, no nezačínajú demenciou. A ak nezačnú s demenciou, potom sa demencia, ktorá sa potom rozvíja, nazýva sekundárna.

A potom zrazu B.Morel prichádza s konceptom primárnej demencie, a to ešte skoro. Ani jeden z klinických psychiatrov nesúhlasí. Aký je pojem šťastie? Akékoľvek duševné poruchy, choroby ako také (deštruktívne-progredujúce) sa podľa nej začínajú afektívnymi (podľa W.Griesingera - afektogénne) poruchami: mániou alebo melanchóliou. Pripája sa ďalšie vzrušenie (vo Francúzsku nazývané „striedavé šialenstvo“), vzniká delírium a halucinácie. V Nemecku sa venovala väčšia pozornosť katatonickým javom. Nakoniec je tu sekundárna demencia – demencia secundaria.

Táto myšlienka bola taká silná, že v tom čase bránila všetkým psychiatrom vidieť a rozpoznať primárnu, skorú demenciu. Druhým dôvodom, prečo demencia praecox nebola uznaná v čase B.Morel vo Francúzsku a Nemecku, je ideologické pozadie B.Morelovej koncepcie degenerácie. Koncept degenerácie vychádzal z doktríny degenerácie a mal politický podtext, ktorý prevzal B.Morel, zrejme od Rousseaua. B. Morel povedal, že normou je sedliak, sedliak, biela rasa, ktorá žije na vidieku a nie je skazená civilizáciou (už vtedy išlo o urbanizáciu), ale tí, čo sú v mestách, sú vystavení rôznym hazardom (alkoholizmus , fajčenie, choroby a pod.), - postupne hromadia tieto nebezpečenstvá a degenerujú, degenerujú.

Takže demencia praecox je 4. štádium degenerácie. Ale keďže nikto z progresívnych psychiatrov, samozrejme, nemohol akceptovať takéto ideologické pozadie, neuznávali spolu s ním demenciu praecox, čo bola skutočnosť a realita. Tu je príklad toho, ako ideológia ovplyvňuje vedecké pozície a koncepty. No, koncept degenerácie bol tiež chybný a úplne zlý? Nie, malo to racionálne zrno. Čo je na tomto koncepte racionálne?

Pojem degenerácia je na jednej strane pôvodom a začiatkom doktríny dedičnosti (ktorá, vďaka Bohu, je dnes uznávaná), a na druhej strane doktríny endogenézy. Práve v tomto smere neskôr rozvinuli doktrínu degenerácie Legrand du Saulle, V.Magnan a jeho študent Legrain, ktorí sa oslobodili od morelianskej ideologickej šupky.

Preto 40 rokov nebola demencia praecox nikde uznaná: ani vo Francúzsku, ani v Nemecku. A génia E.Kraepelina bolo treba vidieť v demencii praecox B.Morel a G.Shule (ktorí opísali rovnakú chorobu po B.Morelovi), v hebefrénii E.Heckera a katatónii K.Kahlbauma niečo spoločné, spojiť ich do jednej nozologickej jednotky.

Sme však zvyknutí považovať schizofréniu za jednoduchú formu, ktorú opísal až v roku 1903 O. Diem. Toto je demencia praecox, ale jednoduchá. A jednoduché, pretože nemá žiadne pozitívne príznaky. Zdôrazňujem – pozitívne, nie produktívne. Opäť odbočím.

Produktívne symptómy sú zjavné pri akomkoľvek duševnom ochorení, neexistuje ochorenie bez produktívnych symptómov. Vo všetkých našich učebniciach a príručkách sa nesprávne uvádza, že pri jednoduchej forme neexistuje produktívna symptomatológia. Ako to, že nie? A čo demencia?

... Francúzi, najjemnejší psychopatológovia, dodnes logicky a zanietene obhajujú svoj názor, že jednoduchá forma, demencia praecox B. Morel, je špeciálna choroba, len existuje. Či s tým súhlasím alebo nie, sa nedá vyvrátiť. Odlišuje sa od iných schizofrénií a má pravdepodobne svoju vlastnú patogenézu a vlastný klinický obraz. A keď sa objavia takéto základné znaky nosológie, potom môžu byť nároky na špeciálnu nozologickú jednotku opodstatnené.

Hovorím niečo, čo v súčasnosti klinická psychiatria nepozná. Všetky tie následné štúdie, ktoré sa uskutočnili podľa jednoduchej formy (alebo skôr podľa diagnózy „jednoduchej formy“) ukázali, že po niekoľkých rokoch z nej doslova pár zostalo a zvyšok sa získa: bludy schizofrénia, paranoidná, prerušovane-translačná, katatonická , menej často - hebefrenická atď. Preto sa zdá, že jednoduchá forma sa vyparí, zmizne. V medzinárodnej klasifikácii je ale na 1. mieste.

Ale stále je tam. V našej praxi sa občas vyskytujú prípady primárnej nepríčetnosti, presnejšie primárnej demencie, jednoduchej formy O.Diema alebo primárnej demencie E.Kraepelin, B.Morel, G.Shule. Záleží (okrem akademického záujmu) získať tu správnu diagnózu? Povedal by som, že sa to neoplatí ponáhľať, vzhľadom na prax, empíriu a fakt, že sa najčastejšie mýlime. Pretože ak sme si istí diagnózou "jednoduchej formy", potom vieme, že nie je prístupná liečbe. Asyndromalita týchto stavov (ktoré sa dnes nazývajú simplexný syndróm), ich neistota, amorfizmus nie je prístupný žiadnym terapeutickým opatreniam. Veľmi často v literatúre možno nájsť náznak, že jednoduchou formou sa pacienti v budúcnosti prispôsobia a dokonca vyštudujú vysoké školy. Toto vôbec nie je jednoduchá forma. Toto sú prípady, ktoré sa odohrali s astenickými, astenodepresívnymi atď. exacerbácie alebo záchvaty. Ale jednoduchá forma, a je jej veľmi málo, je rýchly kolaps, zhubná forma, hovorí sa jej aj mladistvá.

Dovoľte mi, aby som sa opäť pozastavil nad niektorými nejasnosťami, ktoré sa tu dejú. Prečo sa jednoduchá forma nazýva mladistvá? Pretože prejav sa vyskytuje v dospievaní. Prejav je to, čo sa v psychiatrii chápe ako aplikácia. Pre každého evidentná psychóza, ale pred prejavom netrvá latencia (toto slovo nemám rada), ale malý psychopatický prejav. Jednoduchá forma z môjho pohľadu začína v detstve a na začiatku pokračuje aj cez typ epizód. A v dospievaní je to skutočne prejav nie psychózy, nie pozitívnych symptómov, ale výrazného rozpadu osobnosti. A tu skoro nevieme, čo máme robiť (to isté platí aj v literatúre). Starí skúsení psychiatri skúšali všeličo, podávali inzulínovú terapiu – ešte horšie. Ak diagnostikujem jednoduchú formu, tak inzulín nikdy nepredpíšem – pacienta ešte viac zruinujeme.

Pacienti so schizofréniou môžu dlhé roky vykazovať hlbokú demenciu a potom pre ostatných, vrátane lekárov, neočakávane nájsť relatívne zachovalý intelekt, pamäť a zmyslovú sféru.

stroj je neporušený, ale nie je plne alebo dostatočne servisovaný.

to isté sa stane tým mysliam, ktoré keď prestanú cvičiť, oddávajú sa nečinnosti. Takéto, ako spomínaná žiletka, strácajú jemnosť rezu a hrdza nevedomosti nahlodáva ich vzhľad.

Napriek tomu však nesúlad medzi intelektuálnymi reakciami a podnetmi naznačuje prítomnosť demencie u pacientov so schizofréniou, aj keď v jej zvláštnej verzii.

Príbeh

Klasifikácia

Podľa klasifikácie A. O. Edelsteina na základe stupňa dezintegrácie osobnosti existujú:

Syndróm "apatickej" demencie ("demencia impulzov");
"Organický" typ demencie - podľa typu organického ochorenia, ako je Alzheimerova choroba;
Syndróm "zničenia" s nástupom šialenstva;
Syndróm „osobnej dezintegrácie“.

Patogenéza

Klinický obraz

Poruchy vnímania

Hlboké poruchy vnímania pri schizofrénii v prvom rade - symbolika, derealizácia a depersonalizácia negatívne ovplyvňujú intelekt.

Poruchy myslenia

Poruchy pamäti

Predpoveď

Literatúra

O. V. Kerbikov, M. V. Korkina, R. A. Nadžarov, A. V. Snežnevskij. Psychiatria. - 2., revidované. - Moskva: Medicína, 1968. - 448 s. - 75 000 kópií;
O. K. Naprenko, I. J. Vloch, O. Z. Golubkov. Psychiatria = Psychiatria / Ed. O. K. Naprenko. - Kyjev: Zdorov "ya, 2001. - S. 325-326. - 584 s. - 5000 kópií - ISBN 5-311-01239-0.;
Yu. A. Antropov, A. Yu. Antropov, N. G. Neznanov. Intelekt a jeho patológia // Základy diagnostiky duševných porúch. - 2., revidované. - Moskva: GEOTAR-Media, 2010. - S. 257. - 448 s. - 1500 kópií. - ISBN 978-5-9704-1292-3.;
N. N. Pukhovský. Terapia duševných porúch alebo Iná psychiatria: Učebnica pre študentov vysokých škôl. - Moskva: Akademický projekt, 2003. - 240 s. - (Gaudeamus). - ISBN 5-8291-0224-2.

Zničujúci vplyv na intelektuálnu činnosť má zvrátené, nesprávne, symbolické vnímanie, fenomény derealizácie a depersonalizácie, a čo je najdôležitejšie, poruchy myslenia spôsobené „poháňaním“, „smýkaním sa“, „odťahovaním“ myšlienok opísaných Kraepelinom. Dochádza k disociácii, narúšaniu toku asociácií, strate jednotlivých článkov asociatívneho reťazca, počas asociačného procesu dochádza k atatickému (embololálnemu) prerušeniu cudzích myšlienok a myšlienok, čo je spôsobené absenciou alebo poklesom cieľov, pokles v procesoch koncentrácie a záujmu, porušenie harmonického vzťahu medzi kognitívnymi procesmi a emocionálnou reakciou. To určuje črty ataktického zmätku reči, ktorý sa vyznačuje prítomnosťou správnej gramatickej konštrukcie fráz v rozpore so sémantickým obsahom vo forme skreslenej myšlienkovej formácie, „pošmyknutia“, „jazdy“, pseudokonceptov a neologizmov, kontaminácie, symbolické chápanie a interpretácia, „substitúcia“, opísaná B. Ya . Pervomaisky (1971) fenoménu „vytesňovania“ (časová asynchrónia), perseverácií, embólií, smiešnych odpovedí, paradoxných záverov a tvrdení, kombinácie nezlučiteľného a oddeľovania nedeliteľného. V štruktúre schizofrenickej demencie sa môže vyskytnúť schizofázia, čo je taký stupeň ataktického zmätku reči, ktorý znemožňuje intelektuálnu komunikáciu. Reč je v týchto prípadoch zbavená citovej expresivity, monotónna, niekedy nadobúda charakter nezreteľného bezvýznamného mrmlania. Hlas je zvyčajne tichý, ale občas sa môžu ozývať hlasné výkriky.

S progresiou ochorenia narastá demencia, ktorá sa prejavuje čoraz prudším poklesom intelektuálnej produktivity, vynaliezavosti, stratou kritického postoja k okoliu a svojmu stavu, nárastom neprítomnosti, apatie, autizmu a asociatívnosti. ataxia. Pri hlbokej schizofrenickej demencii pacienti nehybne sedia alebo ležia v posteli, sú úplne ľahostajní k tomu, čo sa deje okolo a k vlastným potrebám, neprejavujú ani čisto fyziologické túžby: sú neupravení, musia byť kŕmení lyžičkami. Všetky sociálne a osobné väzby sa rozpadajú, verbálna komunikácia s pacientmi je nemožná. Chvíľu pretrvávajú niektoré známe gestá.