Manuálna separácia a výber placentárneho algoritmu. Manuálne oddelenie placenty: metódy a techniky
Chirurgické zákroky v období po pôrode zahŕňajú manuálne oddelenie a oddelenie placenty, keď je jej oddelenie oneskorené (čiastočné alebo úplné husté prichytenie placenty) a odstránenie oddelenej placenty, keď je narušená v oblasti vnútorného os. alebo tubálny uhol maternice.
Chirurgické zákroky v popôrodnom období zahŕňajú šitie ruptúr mäkkých tkanív pôrodných ciest (krčka maternice, vagíny, vulvy), obnovu hrádze (perineoragia), manuálnu repozíciu maternice pri jej everzii, ako aj kontrolné manuálne vyšetrenie. steny popôrodnej maternice.
CHIRURGICKÉ ZÁSAHY V NÁSLEDNOM OBDOBÍ
RUČNÉ ODSTRÁNENIE PLACENTY
Manuálne oddelenie placenty je pôrodnícka operácia, ktorá spočíva v oddelení placenty od stien maternice rukou vloženou do dutiny maternice s následným odstránením placenty.
Synonymá
Manuálne oddelenie placenty.
INDIKÁCIE
Normálne obdobie po pôrode je charakterizované oddelením placenty od stien maternice a vypudením placenty v prvých 10-15 minútach po narodení dieťaťa.
Ak do 30–40 minút po narodení dieťaťa nie sú žiadne známky oddelenia placenty (s čiastočným hustým, úplným hustým pripojením alebo placenta accreta), ako aj s porušením oddelenej placenty, je indikovaná operácia oddelenie placenty a pridelenie placenty.
METÓDY LIŠENIA BOLESTI
Intravenózna alebo inhalačná celková anestézia.
TECHNIKA PREVÁDZKY
Po primeranom ošetrení rúk chirurga a vonkajších pohlavných orgánov pacientky sa pravá ruka oblečená v dlhej chirurgickej rukavici vsunie do dutiny maternice a jej spodok sa z vonkajšej strany fixuje ľavou rukou. Pupočná šnúra slúži ako sprievodca, ktorý pomôže nájsť placentu. Po dosiahnutí miesta pripojenia pupočnej šnúry sa určí okraj placenty a pílovitými pohybmi sa oddelí od steny maternice. Potom potiahnutím pupočnej šnúry ľavou rukou sa placenta izoluje; pravá ruka zostáva v dutine maternice na kontrolnú štúdiu jej stien.
Oneskorenie častí je stanovené pri vyšetrení uvoľnenej placenty a detekcii defektu v tkanive, membránach alebo neprítomnosti ďalšieho laloku. Defekt v tkanive placenty sa zisťuje pri vyšetrení materského povrchu placenty, rozprestretého na rovnej ploche. Oneskorenie prídavného laloku je indikované detekciou roztrhnutej cievy pozdĺž okraja placenty alebo medzi membránami. Celistvosť plodových membrán sa zisťuje po ich narovnaní, pre ktoré by sa mala zvýšiť placenta.
Po ukončení operácie až do vybratia ramena z dutiny maternice sa naraz intravenózne vstrekne 1 ml 0,2% roztoku metylergometrínu a následne sa intravenózne pokvapká uterotonickým účinkom (5 IU oxytocínu) sa nasadí ľadový obklad na suprapubickú oblasť brucha.
KOMPLIKÁCIE
V prípade placenty accreta je pokus o jej manuálne oddelenie neúčinný. Placentárne tkanivo je roztrhané a neoddeľuje sa od steny maternice, dochádza k profúznemu krvácaniu, ktoré rýchlo vedie k rozvoju hemoragického šoku v dôsledku atónie maternice. V tejto súvislosti je pri podozrení na placentu accreta indikované urgentné chirurgické odstránenie maternice. Konečná diagnóza sa stanoví po histologickom vyšetrení.
RUČNÉ VYŠETRENIE MATICE
Manuálne vyšetrenie maternice je pôrodnícka operácia, ktorá spočíva v revízii stien maternice rukou vloženou do jej dutiny.
INDIKÁCIE
Kontrolné manuálne vyšetrenie maternice po pôrode sa vykonáva za prítomnosti:
maternicové fibroidy;
prenatálna alebo intranatálna smrť plodu;
malformácie maternice (dvojrohá maternica, sedlová maternica);
krvácanie v popôrodnom období;
prasknutie krčka maternice III stupňa;
jazva na maternici.
Manuálne vyšetrenie popôrodnej maternice sa vykonáva pri zadržaní častí placenty v maternici, pri podozrení na ruptúru maternice alebo pri hypotonickom krvácaní.
METÓDY LIŠENIA BOLESTI
Intravenózna, inhalačná alebo predĺžená regionálna anestézia.
TECHNIKA PREVÁDZKY
Pri podozrení na defekt v tkanive placenty je indikované kontrolné manuálne vyšetrenie stien maternice, pri ktorom sa postupne vyšetria všetky steny maternice, pričom treba dbať najmä na uhly maternice.
Stanoví sa lokalizácia miesta placenty a ak sa nájde zadržané placentárne tkanivo, zvyšky membrán a krvné zrazeniny, odstránia sa. Na konci manuálneho vyšetrenia je potrebné vykonať jemnú vonkajšo-vnútornú masáž maternice na pozadí zavedenia kontrahujúcich liekov.
Manuálne vyšetrenie stien popôrodnej maternice má dve úlohy: diagnostickú a terapeutickú.
Diagnostickou úlohou je revízia stien maternice s určením ich integrity a identifikácia zadržaného placentárneho laloku. Terapeutickou úlohou je stimulovať nervovosvalový aparát maternice jemnou vonkajšou a vnútornou masážou maternice. V procese vykonávania vonkajšej a vnútornej masáže sa súčasne intravenózne vstrekne 1 ml 0,02% roztoku metylergometrínu alebo 1 ml oxytocínu, čím sa vykoná test kontraktility.
OPERÁCIA V POZÓDNOM OBDOBÍ
Popôrodné obdobie začína od narodenia placenty a trvá 6-8 týždňov. Obdobie po pôrode sa delí na skoré (do 2 hodín po pôrode) a neskoré.
INDIKÁCIE
Indikácie pre chirurgickú intervenciu v skorom popôrodnom období sú:
prasknutie alebo rez perinea;
prasknutie stien vagíny;
prasknutie krčka maternice;
prasknutie vulvy
tvorba hematómov vulvy a vagíny;
inverzia maternice.
V neskorom popôrodnom období sú indikácie na chirurgickú intervenciu:
tvorba fistuly;
tvorba hematómov vulvy a vagíny.
Ruptúra krčka maternice
Podľa hĺbky ruptúr krčka maternice sa rozlišujú tri stupne závažnosti tejto komplikácie.
I stupeň - slzy nie dlhšie ako 2 cm.
· II stupeň - medzery presahujúce 2 cm na dĺžku, ale nedosahujúce fornix vagíny.
III stupeň - hlboké praskliny krčka maternice, dosahujúce oblúky vagíny alebo prechádzajúce do nej.
METÓDY LIŠENIA BOLESTI
Obnova celistvosti krčka maternice s ruptúrou I a II stupňa sa zvyčajne vykonáva bez anestézie. Pri III stupni prasknutia je indikovaná anestézia.
TECHNIKA PREVÁDZKY
Technika šitia nepredstavuje veľké ťažkosti. Vaginálna časť krčka maternice je vystavená širokým dlhým zrkadlám a predná a zadná pera maternice sa opatrne uchopia kliešťami, po ktorých začnú obnovovať krčok maternice. Od horného okraja medzery smerom k vonkajšiemu hltanu sa aplikujú samostatné katgutové stehy a prvá ligatúra (provizórna) je o niečo vyššia ako medzera. To umožňuje lekárovi v prípade potreby ľahko, bez poškodenia už poškodeného krčka maternice, zmenšiť. V niektorých prípadoch vám dočasná ligatúra umožňuje vyhnúť sa použitiu guľových klieští. Aby okraje roztrhnutého hrdla pri šití správne do seba zapadali, ihla sa vstrekne priamo na okraj a vpich sa urobí 0,5 cm od nej.Posunutím k opačnému okraju medzery sa ihla prepichne 0,5 cm. cm od nej a vpravo na okraji. Švy s takýmto prekrytím nevybuchnú, pretože krčka maternice slúži ako tesnenie. Po fúzii je línia stehu tenká, rovnomerná, takmer nepostrehnuteľná jazva.
Pri ruptúre krčka maternice III. stupňa sa dodatočne vykonáva kontrolné manuálne vyšetrenie dolného segmentu maternice na objasnenie jeho celistvosti.
RUPTURA VULVY
Často sa zaznamenáva poškodenie vulvy a pošvového vestibulu počas pôrodu, najmä u prvorodičiek. Pri prasklinách a miernych slzách v tejto oblasti sa zvyčajne nezaznamenajú žiadne príznaky a nevyžaduje sa zásah lekára.
TECHNIKA PREVÁDZKY
Pri ruptúrach v oblasti klitorisu sa do močovej trubice zavedie kovový katéter, ktorý sa tam ponechá po celú dobu operácie.
Potom sa tkanivá hlboko narežú roztokom novokaínu alebo lidokaínu, po čom sa integrita tkanív obnoví samostatným a uzlovým alebo kontinuálnym povrchovým (bez podkladových tkanív) katgutovým stehom.
RUPTA VAGÍNNEJ STENY
Vagína môže byť počas pôrodu poškodená vo všetkých častiach (spodná, stredná a horná). Spodná časť vagíny je roztrhnutá súčasne s perineom Slzy strednej časti vagíny, ako menej pevné a viac roztiahnuteľné, sú zriedkavo zaznamenané. Vaginálne ruptúry zvyčajne idú pozdĺžne, menej často - v priečnom smere, niekedy prenikajú dosť hlboko do perivaginálneho tkaniva; v ojedinelých prípadoch zachytávajú aj črevnú stenu.
TECHNIKA PREVÁDZKY
Operácia spočíva v zavedení samostatných prerušovaných katgutových stehov po obnažení rany pomocou vaginálnych zrkadiel. Ak nemáte asistenta na odhalenie a zošívanie vaginálnych ruptúr, môžete ju otvoriť dvoma roztiahnutými prstami (ukazovák a stred) ľavej ruky. Pri zošívaní rany v hĺbke pošvy sa postupne vyťahujú prsty, ktoré ju rozširujú. Šitie niekedy predstavuje značné ťažkosti.
HEMATÓM VULVY A VAGÍNY
Hematóm - krvácanie v dôsledku prasknutia krvných ciev vo vlákne pod a nad hlavným svalom panvového dna (sval, ktorý zdvíha konečník) a jeho fascie. Častejšie sa hematóm vyskytuje pod fasciou a šíri sa do vulvy a zadku, menej často - nad fasciou a šíri sa cez paravaginálne tkanivo retroperitoneálne (až do perirenálnej oblasti).
Symptómy hematómov značnej veľkosti sú bolesť a pocit tlaku v mieste lokalizácie (tenezmus s kompresiou konečníka), ako aj celková anemizácia (s rozsiahlym hematómom). Pri vyšetrovaní puerperov sa zistí nádorovitá formácia modrofialovej farby, vyčnievajúca smerom von k vulve alebo do lúmenu vchodu do pošvy. Pri palpácii hematómu je zaznamenané jeho kolísanie.
Ak sa hematóm rozšíri do parametrického tkaniva, vaginálne vyšetrenie určí odsunutú maternicu a medzi ňou a stenou panvy nehybný a bolestivý nádorovitý útvar. V tejto situácii je ťažké odlíšiť hematóm od neúplného pretrhnutia maternice v dolnom segmente.
Pri rýchlom náraste veľkosti hematómu so známkami anémie, ako aj pri hematóme so silným vonkajším krvácaním je nevyhnutná urgentná chirurgická liečba.
METÓDY LIŠENIA BOLESTI
Operácia sa vykonáva v anestézii.
TECHNIKA PREVÁDZKY
Operácia pozostáva z nasledujúcich krokov:
tkanivový rez nad hematómom;
odstránenie krvných zrazenín;
podviazanie krvácajúcich ciev alebo šitie 8-tvarovými katgutovými stehmi;
uzavretie a drenáž hematómovej dutiny.
S hematómami širokého väziva maternice sa vykonáva laparotómia; medzi oblým väzivom maternice a infundibulárnym väzom sa otvorí pobrušnica, odstráni sa hematóm, na poškodené cievy sa aplikujú ligatúry. Ak nedôjde k prasknutiu maternice, operácia je dokončená.
Pri malých veľkostiach hematómov a ich lokalizácii v stene vulvy alebo vagíny je indikované ich inštrumentálne otvorenie (v lokálnej anestézii), vyprázdnenie a zašitie katgutovými stehmi v tvare X alebo Z.
PERINE RUPTURE
Ruptúra hrádze je najčastejším typom pôrodného poranenia rodičky a komplikácií pôrodného aktu; častejšie zaznamenané u prvorodičiek.
Dochádza k spontánnemu a násilnému pretrhnutiu hrádze a z hľadiska závažnosti sa rozlišujú tri stupne:
I stupeň - je narušená integrita kože a podkožnej tukovej vrstvy zadnej vagíny;
II stupeň - okrem kože a podkožnej tukovej vrstvy trpia aj svaly panvového dna (hubovitý sval, povrchové a hlboké priečne svaly perinea), ako aj zadné alebo bočné steny vagíny;
III stupeň - okrem vyššie uvedených útvarov dochádza k pretrhnutiu vonkajšieho zvierača konečníka a niekedy aj prednej steny konečníka.
METÓDY LIŠENIA BOLESTI
Úľava od bolesti závisí od stupňa roztrhnutia perinea. Pri ruptúrach hrádze I. a II. stupňa sa vykonáva lokálna anestézia, pri šití tkanív v prípade ruptúry hrádze III. stupňa je indikovaná anestézia.
Lokálna infiltračná anestézia sa vykonáva 0,25–0,5% roztokom novokaínu alebo 1% roztokom trimekaínu, ktorý sa vstrekuje do tkanív perinea a vagíny mimo pôrodného poranenia; ihla sa vstrekuje zo strany povrchu rany v smere neporušeného tkaniva.
Ak sa počas pôrodu použila regionálna anestézia, pokračuje sa v nej počas trvania šitia.
TECHNIKA PREVÁDZKY
Obnova perineálnych tkanív sa uskutočňuje v určitom poradí v súlade s anatomickými znakmi svalov panvového dna a perineálnych tkanív.
Ošetrite vonkajšie pohlavné orgány a ruky pôrodníka. Povrch rany sa odkryje zrkadlami alebo prstami ľavej ruky. Najprv sa stehy umiestnia na horný okraj ruptúry vaginálnej steny, potom sa postupne zhora nadol umiestnia na vaginálnu stenu zauzlené katgutové stehy vo vzdialenosti 1–1,5 cm od seba, až kým sa nevytvorí zadná komisura. Uloženie viazaných hodvábnych stehov (lavsan, letilan) na kožu perinea sa vykonáva pri I. stupni prasknutia.
Pri II. stupni prasknutia, pred (alebo až po) zošitím zadnej steny vagíny, sa okraje natrhnutých svalov panvového dna zošijú samostatnými nodálnymi ponornými stehmi s katgutom, potom sa na kožu vagíny aplikujú hodvábne stehy. perineum (samostatné uzlové podľa Donatiho, podľa Jestera). Pri šití sa podložné tkanivá vyberú, aby nezostali pod stehom vrecká, v ktorých je možné následné nahromadenie krvi. Samostatné silne krvácajúce cievy sú zviazané katgutom. Nekrotické tkanivo je predrezané nožnicami.
Na konci operácie sa línia stehu vysuší gázovým tampónom a namaže sa 3% roztokom jódovej tinktúry.
Pri ruptúre hrádze III. stupňa sa operácia začína dezinfekciou exponovanej oblasti črevnej sliznice (roztok etanolu alebo chlórhexidínu) po odstránení zvyškov stolice gázovým tampónom. Potom sa na črevnú stenu umiestnia stehy. Tenké hodvábne ligatúry sa vedú cez celú hrúbku steny čreva (aj cez sliznicu) a viažu sa zo strany čreva. Ligatúry sa neodrežú a ich konce sa vyvedú cez konečník (v pooperačnom období samy odchádzajú alebo sa vytiahnu a odrežú na 9.–10. deň po operácii).
Rukavice a nástroje sa vymenia, potom sa oddelené konce vonkajšieho zvierača konečníka spoja uzlovým stehom. Potom sa vykoná operácia, ako pri ruptúre II stupňa.
Everzia maternice
Podstata everzie maternice spočíva v tom, že dno maternice zo strany brušného krytu sa vtláča do jej dutiny až do úplného evertovania. Maternica sa nachádza vo vagíne s endometriom smerom von a zo strany brušnej dutiny tvorí stena maternice hlboký lievik lemovaný seróznym krytom, do ktorého sú zavedené maternicové konce rúrok, okrúhle väzy a vaječníky. nakreslený.
Rozlišujte úplnú a neúplnú (čiastočnú) everziu maternice. Niekedy je úplná everzia maternice sprevádzaná everzou vagíny. Everzia môže byť akútna (rýchla) alebo chronická (pomalá). Častejšie sa pozorujú akútne inverzie a 3/4 z nich sa vyskytujú v období po pôrode a 1/4 - v prvý deň po pôrode.
PRÍPRAVA NA PREVÁDZKU
Vykonajte protišokovú terapiu.
Ošetrite vonkajšie pohlavné orgány a ruky pôrodníka. 1 ml 0,1 % roztoku atropínu sa podáva subkutánne, aby sa zabránilo kŕčom krčka maternice. Vyprázdnite močový mechúr.
TECHNIKA PREVÁDZKY
Uterus sa premiestni s predbežným manuálnym odstránením placenty.
Obrátená maternica je uchopená pravou rukou tak, že dlaň je v spodnej časti maternice a konce prstov sú blízko krčka maternice a opierajú sa o krčný prstencový záhyb.
Zatlačením na maternicu celou rukou sa najprv do panvovej dutiny zatlačí evertovaná vagína a potom maternica, počnúc jej dnom alebo isthmom. Ľavá ruka sa položí na spodnú časť brušnej steny smerom k zaskrutkovanej maternici. Potom sa podávajú kontrakčné látky (súčasne oxytocín, metylergometrín).
ZNAKY POOPERAČNÉHO OBDOBIA
Do niekoľkých dní po operácii sa pokračuje v podávaní liekov, ktoré majú uterotonický účinok.
pôrodnícka fistula
Pôrodnícke fistuly vznikajú v dôsledku ťažkej pôrodnej traumy, vedú k trvalej invalidite, narušeniu sexuálnych, menštruačných a generatívnych funkcií ženy. Podľa charakteru výskytu sa fistuly delia na spontánne a násilné. Podľa lokalizácie sa rozlišujú vezikovaginálne, cervikovaginálne, uretrovaginálne, ureterovaginálne, enterovaginálne fistuly.
Pre genitourinárne fistuly je charakteristický odtok moču z vagíny rôznej intenzity, pre entero-genitálne fistuly - uvoľňovanie plynov a výkalov. Čas výskytu týchto symptómov má diagnostický význam: objavenie sa týchto symptómov v prvých hodinách po operačnom pôrode naznačuje poranenie priľahlých orgánov. Keď sa fistula vytvorí v dôsledku nekrózy tkaniva, tieto príznaky sa objavia na 6.-9. deň po narodení. Konečná diagnóza sa robí pri vyšetrovaní vagíny pomocou zrkadiel, ako aj urologických a rádiologických diagnostických metód.
TECHNIKA PREVÁDZKY
Pri poranení susedných orgánov nástrojmi a pri absencii nekrózy tkaniva sa operácia vykonáva ihneď po pôrode; v prípade tvorby fistuly v dôsledku nekrózy tkaniva - 3–4 mesiace po pôrode.
Malé fistuly sa niekedy uzatvárajú v dôsledku konzervatívnej lokálnej liečby.
Jedna z najnepríjemnejších a často neočakávaných situácií pre rodiacu ženu: dieťa sa už bezpečne narodilo, no namiesto pokojného odpočinku a gratulácií od príbuzných prichádza anestézia a operácia.
Prečo sa placenta neoddeľuje, ako dochádza k manuálnemu oddeľovaniu placenty a aké to bude mať následky?
K čomu je pripojená placenta: decidua
Embryo vstupuje do maternice v štádiu blastocysty. To už nie je len oplodnené vajíčko, ale niekoľko stoviek buniek, rozdelených na vonkajšiu a vnútornú vrstvu. Ale aj blastocysta je príliš malá na to, aby sa ľahko prichytila k stene maternice. To si vyžaduje špeciálne podmienky a „zvlášť pohostinné“ vnútorné prostredie.
To je dôvod, prečo sa 25. až 27. deň cyklu endometrium - vnútorná vrstva maternice - začína dramaticky meniť. Bunky sa zväčšujú, hromadí sa v nich glykogén - to je hlavný spôsob, akým naše telo ukladá výživnú glukózu, ktorú bude embryo jesť v prvých dňoch po implantácii. Zvýšenie hladiny hormónu progesterónu v krvi, ku ktorému dochádza pri úspešnom oplodnení, podnecuje zmenu endometriálnych buniek - tvoria takzvanú deciduálnu vrstvu. Po implantácii embrya je doslova všade: medzi stenou maternice a embryom (bazálna membrána), okolo embrya (kapsulárna membrána) a na celom povrchu maternice (parietálna membrána).
” Posledné dve s rastom dieťaťa sa postupne stenčujú a navzájom splývajú, ale bazálna membrána, ktorá sa nachádza pod placentou, rastie, hrubne a stáva sa dvojvrstvovou. Vnútri dutiny maternice je kompaktná vrstva (stratum compactum), v ktorej prechádzajú vylučovacie kanály žliaz. Za ním je hubovitá (porézna) vrstva (stratum spongiosum), ktorá pozostáva z mnohých hypertrofovaných žliaz.
Bazálna decidua nie je hladká: do tretieho mesiaca tehotenstva sa na nej objavujú výrastky-prepážky (septa), ktoré tvoria akýsi „kalich“, kadiaľ vstupuje materská krv. V týchto pohárikoch sú ponorené klky choria (chorion je embryonálna časť placenty a jej klky sú štruktúry tvorené krvnými cievami plodu). Zdá sa, že „lemujú“ poháre zvnútra.
Prečo sa placenta oddeľuje alebo neoddeľuje?
Možno ste si všimli, že medzi placentou a stenou maternice neexistuje pevné spojenie. Sú priľahlé k sebe, ale normálne choriové klky nerastú hlboko do bazálnej pošvy: ich vnútorná porézna vrstva sa stáva neprekonateľnou bariérou. V následnej (tretej) dobe pôrodnej, po narodení bábätka, sa maternica začína zmenšovať. V tomto prípade sa placenta odlupuje ľahko a relatívne bezbolestne.
” Aby ste si lepšie predstavili, čo sa deje, predstavte si balón, ku ktorému je pripevnený tenký plastelínový koláč. Pokiaľ je balón nafúknutý a zachováva si svoje rozmery, dizajn je stabilný. Ak však balónik vyfúknete, plastelínový koláč sa odlepí.
Žiaľ, nie vždy to tak je. Ak je bazálna vrstva stenčená a deformovaná, choriové klky pri hľadaní potravy rastú priamo do nej. Ak sa teraz vrátime k našej analógii a „vyfúkneme balón“, plastelínový koláč natiahne gumu a budete musieť vynaložiť úsilie, aby ste tento dizajn odlepili. Placenta nedovolí, aby sa časť maternice, ku ktorej je pripojená, stiahla, a preto sa neoddelí.
” Existuje teda hustá príloha (alebo falošný prírastok) placenty. Ide o pomerne zriedkavú patológiu - 0,69% všetkých prípadov pôrodu.
Stáva sa to ešte horšie - ak deciduálna vrstva nie je vôbec vyvinutá, čo sa zvyčajne stáva v mieste jaziev po chirurgických zákrokoch a zápaloch, choriové klky priľnú k svalovej vrstve maternice, vrastú do nej a dokonca prerastú cez steny maternice. maternica! Takto sa objavuje pravá placenta accreta - extrémne zriedkavá a nebezpečná patológia, kvôli ktorej je maternica amputovaná hneď po narodení dieťaťa. Túto situáciu sme podrobne rozobrali v článku. « » .
Prečo dochádza k prichyteniu placenty?
Príčiny falošnej a pravej placenty accreta sú rovnaké - ide o lokálnu dystrofiu endometria (vnútorná vrstva maternice), ktorá sa vyskytuje z viacerých dôvodov.
Jazvy na stene maternice. Môžu sa vyskytnúť po akomkoľvek chirurgickom zákroku: cisársky rez, potrat, odstránenie novotvarov a dokonca aj diagnostická kyretáž.
Zápalový proces v maternici- endometritída. Príčinou môžu byť chlamýdie, kvapavka, iné sexuálne prenosné choroby a bakteriálne infekcie, ako sú komplikácie z lekárskeho zákroku.
Novotvary v maternici ako sú veľké submukózne myómy.
Vysoká aktivita chorionu: v dôsledku enzymatickej nerovnováhy prenikajú choriové klky do hlbokých vrstiev bazálnej membrány.
Preeklampsia spôsobená nefritídou(zápal obličiek) počas tehotenstva.
Husté pripojenie placenty: ako určiť
Na rozdiel od skutočných placentárnych výrastkov sa počas predpôrodného ultrazvuku len zriedka zistí pevné prichytenie. Podozrenie môže vzniknúť, ak sa zmeny objavia v samotnej placente. Je zhrubnutá alebo naopak stenčená (kožená placenta), má ďalšie lalôčiky, niekedy vzdialené od hlavného miesta placenty. Ale častejšie pôrodník diagnostikuje už počas pôrodu, ak:
do 30 minút po narodení dieťaťa nie sú žiadne známky oddelenia placenty a nedochádza k krvácaniu;
strata krvi presiahla 250 ml a nie sú žiadne známky odlúčenia placenty.
” Hoci sa predpokladá, že spontánne oddelenie placenty možno očakávať do dvoch hodín, toto pravidlo platí len vtedy, ak nie sú žiadne známky krvácania; strata 400 ml krvi sa považuje za kritickú a strata litra krvi už so sebou nesie riziko rozvoja hemoragického šoku.
Ak nedôjde k oddeleniu placenty, pôrodník má dve úlohy. Najprv pochopte, či je placenta stále pripevnená k stene maternice alebo jednoducho nemôže opustiť svoju dutinu. Na to existuje množstvo klinických testov. Ak je placenta stále pripojená k stene maternice, potom:
znamenie Alfeld- vonkajšia časť pupočnej šnúry sa nepredlžuje;
znamenie Dovzhenko- s hlbokým nádychom sa vtiahne pupočná šnúra do pošvy;
znamenie Kleina- pupočná šnúra sa pri namáhaní predlžuje, ale po pokusoch je stiahnutá;
znak Kyustner-Chukalov- pri stlačení okraja dlane na brušnú stenu mierne nad ohanbím sa pupočná šnúra nestiahne do pošvy, ale naopak ešte viac vystúpi.
Po druhé, lekár musí určiť, či ide o pravú placentu, ktorá nebola zaznamenaná v štádiu prenatálnej starostlivosti, alebo o falošnú. Bohužiaľ je to možné len pri pokuse o manuálne oddelenie placenty.
Manuálne oddelenie tesne pripojenej placenty: postup a dôsledky
Manuálne oddelenie placenty sa vykonáva, ako už názov napovedá, ručne. Pôrodník zafixuje fundus maternice jednou rukou zvonka (čiže naň tlačí zhora, zo strany hrudníka), druhú ruku vsunie priamo do dutiny maternice.
” Znie to, samozrejme, strašidelné, ale po prvé, práve ste mali v maternici celé dieťa - v porovnaní s ním má ruka pôrodníka veľmi skromnú veľkosť. Po druhé, nebudete nič cítiť - tento postup sa vykonáva iba v plnej intravenóznej anestézii.
Čo robí pôrodník? Jemne hmatá po okraji placenty a končekmi prstov robí „píliace“ pohyby. Ak placenta nie je prirastená, choriové klky nevyklíčili cez bazálnu membránu, potom je relatívne ľahké oddeliť sa od steny maternice. Na urýchlenie tohto procesu sa intravenózne podávajú lieky, ktoré spôsobujú spazmus svalov maternice.
Lekár hneď po tomto nevytiahne ruku z dutiny maternice: najprv vykoná manuálne vyšetrenie - nezostal niekde ďalší lalok, roztrhla sa samotná placenta?
Ak choriové klky tesne vrástli do tela maternice, potom pri pokuse o manuálne oddelenie placenty lekár nevyhnutne poškodí svalovú vrstvu. Ťažkosti s odlúčením, a čo je najdôležitejšie, hojné krvácanie pri pokuse pôsobiť na placentu (napokon, sval je poškodený!) Hovorí, že lekári majú do činenia so skutočnými placentárnymi výrastkami. Bohužiaľ, v tomto prípade bude s najväčšou pravdepodobnosťou musieť byť maternica okamžite odstránená.
Samozrejme, po takomto zásahu môžu nastať komplikácie rôznej závažnosti.
Silné krvácanie a hemoragický šok(kritický stav tela spojený s akútnou stratou krvi). Pravdepodobnosť vzniku komplikácií je obzvlášť vysoká s čiastočným hustým pripojením placenty.
Perforácia maternice- môže dôjsť k prasknutiu steny maternice, keď sa pôrodník pokúša oddeliť akrečnú placentu.
Zápal maternice (endometritída) a sepsa (otrava krvi). Po pôrode je maternica prakticky súvislý povrch rany. Pravdepodobnosť náhodného zavlečenia infekcie, aj pri všetkých preventívnych opatreniach, je pomerne vysoká. To je dôvod, prečo je ženám po manuálnom oddelení placenty predpísaný priebeh antibiotík.
Bohužiaľ, pravdepodobnosť pevného prichytenia alebo dokonca skutočného výrastku placenty, ako aj jej prezentácie, sa počas nasledujúcich tehotenstiev len zvýši.
Pripravila Alena Novíková
Je potrebné rozlišovať medzi: a) manuálnym oddeľovaním placenty (separatio placentae manualis); b) manuálny výber placenty (extractio placentae manualis); c) manuálne vyšetrenie maternice (revisio uteri manualis).V prvom prípade hovoríme o oddelení placenty, ktorá sa ešte neoddelila (čiastočne alebo úplne) od stien maternice; v druhom prípade ide o odstránenie už oddelenej, no neuvoľnenej placenty v dôsledku hypotenzie maternice, brušných vrstiev alebo spastickej kontrakcie stien maternice, prvá operácia je náročnejšia a je sprevádzaná známym rizikom infekcie rodiacej ženy v porovnaní s manuálnym vyšetrením maternice. Operáciou manuálneho vyšetrenia maternice sa rozumie zásah na lokalizáciu, oddelenie a odstránenie zadržanej časti placenty alebo na kontrolu dutiny maternice, ktorá je zvyčajne potrebná po náročnej rotácii, aplikácii pôrodníckych klieští alebo embryotómii.
Indikácie pre manuálne odstránenie placenty
1) krvácanie v tretej dobe pôrodnej, ktoré ovplyvňuje celkový stav rodiacej ženy, krvný tlak a pulz; 2) oneskorenie uvoľnenia placenty o viac ako 2 hodiny a zlyhanie použitia pituitrínu, užívanie Crede bez narkózy a v narkóze.Pri manuálnom oddeľovaní placenty sa používa inhalačná anestézia alebo intravenózne podanie epontolu. Rodiacu ženu položí na operačný stôl alebo na priečne lôžko a starostlivo pripraví. Pôrodník si umýva ruky po lakte diocídou alebo podľa Kochergina - Spasokukotského Technika operácie. Pôrodník namaže jednu ruku sterilným vazelínovým olejom, kefku jednej ruky zloží v tvare kužeľa a roztiahnutím pyskov prstami I a II druhej ruky vsunie ruku do vagíny a do maternice. Pre orientáciu vedie pôrodník ruku pozdĺž pupočnej šnúry a potom, keď sa blíži k placente, ide k jej okraju (zvyčajne už čiastočne oddelený).
| Po určení okraja placenty a pristúpení k jej oddeleniu, pôrodník masíruje maternicu vonkajšou rukou, aby ju zmenšil, a vnútornou rukou, pohybujúc sa od okraja placenty, oddeľuje placentu pílovitými pohybmi (obr. 289). Po oddelení placenty pôrodník bez odstránenia ruky druhou rukou, jemne potiahnutím za pupočnú šnúru, odstráni placentu. Druhé zavedenie ruky do maternice je vysoko nežiaduce, pretože zvyšuje riziko infekcie. Ruka sa má vybrať z maternice až vtedy, keď je pôrodník presvedčený o celistvosti extrahovanej placenty. Manuálny výber už oddelenej placenty (so zlyhaním vonkajších techník) sa tiež vykonáva v hlbokej anestézii; táto operácia je oveľa jednoduchšia a poskytuje lepšie výsledky. |
Manuálne vyšetrenie dutiny maternice
Indikácie pre operáciu: I) retencia lalokov alebo častí lalokov placenty, pochybnosti o jej celistvosti, bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť krvácania; 2) krvácanie v prítomnosti oneskorenia všetkých membrán; 3) po takých pôrodníckych operáciách ako je embryotómia, vonkajšia-vnútorná rotácia, aplikácia brušných klieští, ak boli posledné dve operácie technicky náročné a infekcia. Prognóza je tým horšia, čím neskôr po pôrode je zákrok vykonaný Manuálne vyšetrenie maternice (ako aj vyšetrenie krčka maternice pomocou zrkadiel) je indikované po všetkých náročných vaginálnych operáciách, aby sa včas zistilo (alebo vylúčilo) prasknutie. maternice, pošvových klenieb, krčka maternice. Pri manuálnom vyšetrovaní maternice je potrebné pamätať na možnosť chyby v dôsledku skutočnosti, že pôrodník zle vyšetruje tú stranu maternice, ktorá prilieha k zadnej ploche jeho ruky (vľavo - so zavedením pravej ruky, pravá - so zavedením ľavej ruky). Aby sa predišlo takejto veľmi nebezpečnej chybe a podrobnému vyšetreniu celého vnútorného povrchu maternice, je potrebné pri operácii vykonať primeranú kruhovú rotáciu ruky.znížená. Obrovské nebezpečenstvo, ktoré pôrodnici hrozí nielen vtedy, keď túto operáciu odmietne, ale aj vtedy, keď otáľa s manuálnym oddeľovaním placenty, si vyžaduje jeho zvládnutie od každého lekára a pôrodnej asistentky.Pôrodnícke krvácanie označuje patológiu, pri ktorej je urgentná starostlivosť má na starosti nielen každý lekár bez ohľadu na dĺžku služby a odbornosť, ale aj pôrodné asistentky.
Inštrumentálne vyšetrenie dutiny maternice
Indikáciou pre kyretáž maternice je oneskorenie laloku alebo pochybnosti o celistvosti placenty. Táto operácia má niekoľko priaznivcov. Naše údaje o jeho okamžitých a dlhodobých výsledkoch však naznačujú potrebu starostlivejšieho manuálneho vyšetrenia dutiny maternice. Ak máte podozrenie na oneskorenie lalôčika v maternici v tých dňoch popôrodného obdobia, keď sa maternica už prudko zmenšila, ukazuje sa, že je škrabaná.
Keďže doba po pôrode je bežne 15-20 minút, po tomto čase, ak sa ešte nenarodil po pôrode, je potrebné po uistení sa, že je placenta oddelená, urýchliť jej pôrod. V prvom rade sa rodiacej žene ponúkne, že bude tlačiť. Ak sa po pôrode nenarodí silou pokusu, pristupuje sa k jednej z metód izolácie separovaného po pôrode. Abuladze metóda: brušná stena sa zachytí pozdĺž strednej čiary do záhybu oboma rukami a zdvihne sa, potom by mala rodiaca žena tlačiť (obr. 29). V tomto prípade sa po pôrode ľahko rodí. Táto jednoduchá technika je takmer vždy účinná.
29. Izolácia placenty podľa Abuladzeho. 30. Izolácia placenty podľa Gentera. 31. Izolácia placenty podľa Lazarevich - Crede. 32. Príjem, uľahčujúci oddelenie škrupín.
Geterova metóda aj technicky jednoduché a efektívne. S prázdnym močovým mechúrom je maternica umiestnená v strednej línii. Ľahká masáž maternice cez brušnú stenu by mala spôsobiť jej stiahnutie. Potom, keď sa postavíte na stranu rodiacej ženy čelom k nohám, musíte položiť ruky zovreté v päste na spodok maternice v oblasti tubálnych rohov a postupne zvyšovať tlak na maternicu smerom nadol, smerom k výstup z malej panvy. Pri tomto zákroku sa musí rodiaca žena úplne uvoľniť (obr. 30).
Metóda Lazareviča - Crede, rovnako ako obe predchádzajúce, je použiteľná len s oddelenou placentou. Spočiatku je to podobné ako Genterova metóda. Po vyprázdnení močového mechúra sa maternica privedie do strednej čiary a ľahkou masážou sa vyvolá jej stiahnutie. Tento moment je rovnako ako pri aplikácii Genterovej metódy veľmi dôležitý, pretože tlak na uvoľnenú stenu maternice ju môže ľahko zraniť a poranený sval nie je schopný stiahnuť sa. V dôsledku nesprávne aplikovanej metódy izolácie oddelenej placenty môže dôjsť k závažnému popôrodnému krvácaniu. Navyše silný tlak na fundus uvoľnenej hypotonickej maternice ľahko vedie k jej everzii. Po dosiahnutí kontrakcie maternice stojacej na boku rodiacej ženy je fundus maternice zachytený najsilnejšou rukou, vo väčšine prípadov pravou. V tomto prípade palec leží na prednej ploche maternice, dlaň je na jej spodnej časti a zvyšné štyri prsty sú umiestnené na zadnej ploche maternice. Po zachytení takto dobre zmenšenej hustej maternice sa táto stlačí a zároveň stlačí na dno (obr. 31). Rodiaca žena by zároveň nemala tlačiť. Oddelená placenta sa rodí ľahko.
Niekedy po pôrode placenty sa ukáže, že membrány sa ešte neoddelili od steny maternice. V takýchto prípadoch je potrebné požiadať rodiacu ženu, aby zdvihla panvu, opierajúc sa o dolné končatiny pokrčené v kolenách (obr. 32). Placenta svojou hmotnosťou napína membrány a prispieva k ich oddeleniu a pôrodu.
Ďalšou technikou, ktorá prispieva k pôrodu oneskorených blán je, že pôrodnú placentu je potrebné odobrať oboma rukami a membrány skrútiť, čím sa placenta otočí jedným smerom (obr. 33).
33. Krútenie škrupín. 34. Vyšetrenie placenty. 35. Kontrola škrupín. a - kontrola miesta pretrhnutia škrupín; b - vyšetrenie membrán na okraji placenty.
Často sa stáva, že bezprostredne po pôrode placenty sa stiahnuté telo maternice prudko nakloní dopredu, čím sa v oblasti dolného segmentu vytvorí inflexia, ktorá bráni oddeleniu a pôrodu membrán. V týchto prípadoch je potrebné posunúť telo maternice nahor a trochu dozadu a zatlačiť naň rukou. Narodená placenta musí byť starostlivo vyšetrená, zmeraná a odvážená. Zvlášť dôkladnému vyšetreniu treba podrobiť placentu, pri ktorej sa položí matkinou plochou nahor na rovnú rovinu, najčastejšie na smaltovaný podnos, na plech alebo na ruky (obr. 34). Placenta má laločnatú štruktúru, laloky sú oddelené drážkami. Keď je placenta umiestnená v horizontálnej rovine, laloky sú tesne priľahlé k sebe. Materský povrch placenty má sivastú farbu, pretože je pokrytý tenkou povrchovou vrstvou decidua, ktorá odlupuje spolu s placentou.
Účelom vyšetrenia placenty je uistiť sa, že v dutine maternice nezostal ani najmenší lalôčik placenty, pretože zadržaná časť placenty môže spôsobiť popôrodné krvácanie bezprostredne po pôrode alebo dlhodobo. Okrem toho je placentárne tkanivo vynikajúcou živnou pôdou pre patogénne mikróby, a preto placentárny lalok zostávajúci v dutine maternice môže byť zdrojom popôrodnej endomyometritídy a dokonca sepsy. Pri vyšetrovaní placenty je potrebné venovať pozornosť prípadným zmenám v jej tkanive (prerody, infarkty, depresie a pod.) a popísať ich v anamnéze pôrodu. Po uistení sa, že placenta je intaktná, je potrebné starostlivo preskúmať okraj placenty a z nej vybiehajúce membrány (obr. 35). Okrem hlavnej placenty je často jeden alebo viac ďalších lalokov spojených s placentou cievami, ktoré prechádzajú medzi vodnatou a plstnatou membránou. Ak sa počas vyšetrenia ukáže, že cieva sa presunula z placenty do membrán, je potrebné vysledovať jej priebeh. Prasknutie cievy na membránach naznačuje, že placentárny lalôčik, do ktorého cieva smerovala, zostal v maternici.
Meranie placenty umožňuje predstaviť si, aké boli podmienky pre vnútromaternicový vývoj plodu a akú veľkosť mala placentárna oblasť v maternici. Bežné priemerné rozmery placenty sú nasledovné: priemer -18-20 cm, hrúbka 2-3 cm, hmotnosť celej placenty - 500-600 g Pri veľkej ploche placenty väčšia strata krvi z maternice možno očakávať. Pri skúmaní škrupín je potrebné venovať pozornosť miestu ich prasknutia. Dĺžka blán od okraja placenty po miesto ich prasknutia môže do určitej miery posúdiť umiestnenie placenty v maternici. Ak došlo k pretrhnutiu membrán pozdĺž okraja placenty alebo vo vzdialenosti menšej ako 8 cm od jej okraja, potom došlo k nízkemu prichyteniu placenty, čo si vyžaduje zvýšenú pozornosť stavu maternice po pôrode a strata krvi. Vzhľadom na to, že popôrodné obdobie je u každej ženy sprevádzané stratou krvi, úlohou pôrodnej asistentky pri pôrode je predchádzať patologickým stratám krvi. Medzitým je to krvácanie, ktoré je najčastejšou komplikáciou po pôrode. Aby bolo možné predvídať a predchádzať patologickým stratám krvi, je potrebné poznať príčiny, ktoré ich spôsobujú. Výška straty krvi závisí predovšetkým od intenzity kontrakcie maternice v období po pôrode. Čím silnejšie a dlhšie sú kontrakcie, tým rýchlejšie je oddelenie placenty. Krvná strata je malá, ak sa placenta oddelí pri jednej kontrakcii a môže dosiahnuť patologické rozmery u tých pôrodov, keď proces oddeľovania placenty prebieha počas troch, štyroch alebo viacerých kontrakcií slabej sily. ) pri pôrode, ktorý prebiehal dlho v dôsledku k primárnej slabosti pracovnej činnosti; 2) v dôsledku pretiahnutia maternice pri pôrode veľkého plodu (viac ako 4 kg), s viacnásobným tehotenstvom a polyhydramniónom; 3) s patologicky zmenenou stenou maternice, najmä v prítomnosti fibromyómových uzlín; 4) po násilnej pracovnej aktivite pozorovanej v prvých dvoch obdobiach pôrodu a rýchlom pôrode; 5) s rozvojom endometritídy pri pôrode; 6) s preplneným močovým mechúrom. Veľkosť miesta dieťaťa ovplyvňuje rýchlosť odlúčenia placenty a množstvo straty krvi. Čím väčšia je placenta, tým dlhšie prebieha jej oddelenie a tým väčšia je plocha miesta placenty s krvácajúcimi cievami. Podstatné je miesto uchytenia placenty v maternici. Ak bola lokalizovaná v dolnom segmente, kde je myometrium slabo vyjadrené, dochádza k odlúčeniu placenty pomaly a je sprevádzané veľkou stratou krvi. Nepriaznivé pre priebeh poporodného obdobia je aj uchytenie placenty na dne maternice so zachytením jedného z tubulárnych rohov. Príčinou patologickej straty krvi môže byť nesprávne zvládnutie obdobia po pôrode. Pokusy urýchliť odlúčenie placenty potiahnutím za pupočnú šnúru, predčasné (pred oddelením placenty) metódami Gentera a Lazarevicha - Credea vedú k narušeniu procesu oddeľovania placenty a k zvýšeniu krvi. stratu. Priebeh po pôrode samozrejme závisí od charakteru uchytenia placenty. Normálne choriové klky neprenikajú hlbšie ako kompaktná vrstva sliznice maternice, preto sa v tretej dobe pôrodnej placenta ľahko oddelí na úrovni voľnej hubovitej vrstvy sliznice. V prípadoch, keď je sliznica maternice zmenená a nedochádza v nej k deciduálnej reakcii, môže dôjsť k dôvernejšiemu prichyteniu placenty k stene maternice, nazývanej placenta accreta. V tomto prípade nemôže dôjsť k nezávislému oddeleniu placenty. Placenta accreta sa častejšie vyskytuje u žien, ktoré v minulosti podstúpili potrat, najmä ak bol interrupčný výkon sprevádzaný opakovanou kyretážou maternice, ako aj u žien, ktoré v minulosti prekonali zápalové ochorenia maternice a operácie na nej. . Existuje pravá a falošná acreta placenty. Pri falošnom prírastku (placenta adhaerens), ktorý sa vyskytuje oveľa častejšie ako skutočný, môžu choriové klky prerásť cez celú hrúbku sliznice, ale nedosiahnu svalovú vrstvu. V takýchto prípadoch môže byť placenta oddelená od steny maternice ručne. Skutočný prírastok placenty (placenta accreta) je charakterizovaný prienikom klkov do svalovej vrstvy maternice, niekedy až vyklíčením celej steny maternice (placenta percreta). Pri skutočnom prírastku placenty nie je možné oddeliť ju od steny maternice. V týchto prípadoch sa vykonáva supravaginálna amputácia maternice. Placenta accreta, falošná aj pravdivá, je možné pozorovať všade, ale čiastočná je bežnejšia. Potom sa časť placenty oddelí od maternice, po ktorej začne krvácanie z ciev v mieste placenty. Na zastavenie krvácania v prípade falošného prírastku placenty je potrebné manuálne oddeliť jej pripojenú časť a placentu vybrať. Ak sa počas operácie ukáže, že klky sú hlboko zapustené v stene maternice, t.j. skutočne dochádza k narastaniu placenty, mali by ste okamžite prestať pokúšať sa placentu oddeliť, pretože to povedie k zvýšenému krvácaniu, okamžite zavolajte lekára a pripraviť sa na operáciu supravaginálnej amputácie alebo exstirpácie maternice. Vo veľmi zriedkavých prípadoch sa skutočný prírastok vyvinie v celej placente. V tomto prípade nedochádza ku krvácaniu v období po pôrode – nedochádza k oddeleniu placenty. Okom jasne viditeľné kontrakcie maternice nasledujú jeden po druhom po dlhú dobu a nedochádza k oddeleniu placenty. Za týchto podmienok je v prvom rade potrebné zavolať lekára a asi hodinu po narodení dieťaťa, pripraviť všetko na operáciu supravaginálnej amputácie maternice, pokúsiť sa o manuálne oddelenie placenty. Po uistení sa o úplnom skutočnom prírastku placenty by ste mali okamžite pristúpiť k operácii brušnej dutiny. Už pri prvom stretnutí s rodiacou ženou, odbere anamnézy a podrobnom vyšetrení ženy je potrebné na základe získaných údajov vypracovať prognózu možných komplikácií po pôrode a premietnuť ju do plán pôrodu. Nasledujúce ženy by mali byť zaradené do skupiny s vysokým rizikom krvácania v období po pôrode: 1) multipary, najmä s krátkymi intervalmi medzi pôrodmi; 2) viacrodička s priebehom poporodného a popôrodného obdobia zaťaženého počas minulých pôrodov; 3) ktoré potratili pred začiatkom tohto tehotenstva so zhoršeným postabortívnym priebehom (opakovaná kyretáž maternice, edomiometritída); 4) ktorí v minulosti podstúpili operáciu maternice; 5) s nadmerne natiahnutou maternicou (veľký plod, viacpočetné tehotenstvo, polyhydramnión); 6) s maternicovými fibroidmi; 7) s anomáliami pracovnej aktivity v prvých dvoch obdobiach pôrodu (slabosť kontrakcií, nadmerne silné kontrakcie, nekoordinovaná pracovná aktivita); 8) s rozvojom endometritídy pri pôrode. U žien, u ktorých sa očakáva komplikovaný priebeh 3. doby pôrodnej, môžete profylakticky okrem močenia použiť aj látky sťahujúce maternicu. V posledných rokoch sa veľmi osvedčilo užívanie metylergometrínu alebo ergotamínu. Intravenózne podávanie týchto liekov znížilo frekvenciu patologických krvných strát o 3-4 krát. Liek sa má podávať pomaly, počas 3-4 minút. Na tento účel sa do injekčnej striekačky natiahne 1 ml metylergometrínu spolu s 20 ml 40 % glukózy. V momente, keď sa začína vysúvanie hlavičky a rodiaca žena netlačí, druhá pôrodná asistentka alebo sestra začína pomalé zavádzanie roztoku do lakťovej žily. Úvod končí krátko po narodení bábätka. Účelom intravenózneho použitia metylergometrínu je, že zintenzívni a predĺži kontrakciu, ktorá vypudí plod, a pri rovnakej predĺženej kontrakcii sa oddelí placenta. 3-5 minút po pôrode bábätka je už placenta oddelená a už len treba urýchliť pôrod placenty. Negatívnou vlastnosťou námeľových prípravkov, vrátane metylergometrínu, je ich redukčný účinok nielen na telo maternice, ale aj na krčok maternice. Preto, ak sa oddelená placenta neodstráni z maternice do 5-7 minút po zavedení metylergometrínu do žily rodičky, môže dôjsť k jej porušeniu v spasticky zmenšenom hltane. V takom prípade musíte buď počkať, kým prejde kŕč hltana, alebo aplikovať 0,5 ml atropínu intravenózne alebo subkutánne. Zaškrtená placenta je už pre maternicu cudzie teleso, bráni jej kontrakcii a môže spôsobiť krvácanie, preto ju treba odstrániť. Po pôrode po pôrode zostáva maternica pod vplyvom metylergometrínu ešte 2-3 hodiny dobre zmenšená.Táto vlastnosť metylergometrínu napomáha aj k zníženiu krvných strát pri pôrode. Z ďalších látok sťahujúcich maternicu sa široko používa oxytocín alebo pituitrín M. Ten však pri vnútornom podaní porušuje fyziológiu oddeľovania placenty, pretože na rozdiel od metylergometrínu nezvyšuje stiahnutie svalov, ale spôsobuje kontrakcie malej amplitúdy pri vysoký tón maternice. Oxytocín sa v tele zničí v priebehu 5-7 minút, v súvislosti s tým môže opäť nastať relaxácia svaloviny maternice. Preto namiesto oxytocínu a pituitrínu "M" v nasledujúcom období je lepšie použiť metylergometrín na profylaktické účely. V prípadoch, keď strata krvi v období po pôrode presiahla fyziologickú hodnotu (0,5 % vzhľadom na telesnú hmotnosť rodiacej ženy) a nie sú žiadne známky odlúčenia placenty, je potrebné pristúpiť k manuálnemu oddeľovaniu placenta. Túto operáciu by mala zvládnuť každá samostatne zárobkovo činná pôrodná asistentka.
53. Manuálne oddelenie a odstránenie placenty
Pôrod sa delí na tri obdobia: otvorenie krčka maternice, namáhanie, pri ktorom dochádza k vypudeniu plodu, a po pôrode. Oddelenie a výstup placenty je treťou fázou pôrodu, ktorá je najmenej dlhá, ale nie menej zodpovedná ako predchádzajúce dve. V našom článku sa budeme zaoberať charakteristikami obdobia po pôrode (ako sa to robí), určovaním príznakov oddelenia placenty, príčinami neúplného oddelenia po pôrode a metódami oddelenia po pôrode a jeho častí.
Po narodení sa dieťa musí narodiť. Je dôležité poznamenať, že v žiadnom prípade by ste nemali ťahať za pupočnú šnúru, aby ste urýchlili tento proces. Dobrou prevenciou retencie placenty je skoršie priloženie dieťaťa k prsníku. Sanie prsníka stimuluje produkciu oxytocínu, ktorý podporuje kontrakciu maternice a oddelenie placenty. Odlučovanie placenty urýchľuje aj intravenózne alebo intramuskulárne podanie malých dávok oxytocínu. Ak chcete pochopiť, či došlo k oddeleniu placenty alebo nie, môžete použiť opísané znaky oddelenia placenty:
- Schroederov príznak: po oddelení placenty maternica stúpa nad pupok, zužuje sa a odchyľuje sa doprava;
- Alfeldovo znamenie: odlupovaná placenta klesá k vnútornej strane krčka maternice alebo do vagíny, zatiaľ čo vonkajšia časť pupočnej šnúry sa predlžuje o 10-12 cm;
- keď sa placenta oddelí, maternica sa stiahne a vytvorí výbežok nad lonovou kosťou;
- znamenie Mikulicha: po oddelení placenty a jej znížení má rodiaca žena potrebu tlačiť;
- Kleinovo znamenie: keď je rodiaca žena napnutá, predĺži sa pupočná šnúra. Ak sa placenta oddelila, potom po pokuse nie je pupočná šnúra utiahnutá;
- znamenie Kyustner-Chukalov: keď pôrodník tlačí na lonovú symfýzu oddelenou placentou, pupočná šnúra sa nestiahne.
Ak pôrod prebieha normálne, tak najneskôr do 30 minút po vypudení plodu.
Spôsoby izolácie oddelenej placenty
Ak sa oddelená placenta nenarodí, potom sa na urýchlenie jej uvoľnenia používajú špeciálne techniky. Po prvé, zvyšujú rýchlosť podávania oxytocínu a organizujú uvoľňovanie placenty vonkajšími metódami. Po vyprázdnení močového mechúra sa rodiacej žene ponúkne zatlačenie, pričom vo väčšine prípadov po pôrode vyjde placenta. Ak to nepomôže, použije sa metóda Abuladze, pri ktorej sa maternica jemne masíruje, čím sa stimulujú jej kontrakcie. Potom sa brucho rodiacej ženy vezme oboma rukami v pozdĺžnom záhybe a ponúkne sa, aby zatlačili, potom by sa mal narodiť pôrod.
Manuálne oddelenie placenty sa vykonáva s neúčinnosťou vonkajších metód alebo ak existuje podozrenie na zvyšky placenty v maternici po pôrode. Indikáciou pre manuálne oddelenie placenty je krvácanie v tretej dobe pôrodnej pri absencii známok odlúčenia placenty. Druhou indikáciou je absencia oddelenia placenty dlhšie ako 30 minút s neúčinnosťou vonkajších metód oddelenia placenty.
Technika manuálneho oddelenia placenty
Pôrodné cesty sa roztlačia ľavou rukou a pravá ruka sa vloží do dutiny maternice a od ľavého rebra maternice sa oddeľuje placenta píliacimi pohybmi. Ľavou rukou by mal pôrodník držať dno maternice. Manuálne vyšetrenie dutiny maternice sa vykonáva aj s oddelenou placentou s zistenými defektmi, s krvácaním v tretej dobe pôrodnej.
Po prečítaní je zrejmé, že napriek krátkemu trvaniu tretej doby pôrodnej by lekár nemal poľaviť. Je veľmi dôležité starostlivo preskúmať uvoľnenú placentu a uistiť sa, že je neporušená. Ak po pôrode zostanú časti placenty v maternici, môže to viesť ku krvácaniu a zápalovým komplikáciám v popôrodnom období.