PhD L.I. DYATCHINA

Doteraz sa nahromadilo obrovské množstvo; skúsenosti s používaním glukokortikosteroidov (GCS). Výrazný klinický účinok, silný protizápalový účinok, výrazná imunomodulačná aktivita kortikosteroidov umožňuje ich použitie pri mnohých ochoreniach. Vplyv glukokortikosteroidov; na orgánoch a systémoch je nevyhnutný pre normálne fungovanie celého organizmu ako celku.

REGULÁCIA UVOĽŇOVANIA GLUKOKORTIKOSTEROIDOV

Hlavným endogénnym GCS je kortizol, ktorý je syntetizovaný a vylučovaný kôrou nadobličiek ako odpoveď na stimulačný účinok adrenokortikotropného hormónu (ACTH). Normálne sa denne vylúči asi 15-30 mg kortizolu. Uvoľňovanie hormónu prebieha v pulzoch - 8-10 pulzov / deň. Úroveň sekrécie kortizolu nezostáva počas dňa konštantná (maximálna koncentrácia v krvi sa dosiahne do 7-8 hodín ráno, minimum - do polnoci). Pri strese (infekcia, operácia, hypoglykémia) sa syntéza a sekrécia kortikosteroidov zvyšuje približne 10-krát (až do 250 mg / deň).

Regulácia uvoľňovania GCS je riadená hypotalamo-hypofyzárnym mechanizmom. S poklesom koncentrácie voľného kortizolu hypotalamus vylučuje kortnotropín, uvoľňujúci faktor, ktorý stimuluje uvoľňovanie adrenokortikotropného hormónu (kortikotropínu) v prednej hypofýze. Adrenokortikotropný hormón (ACTH) zase spôsobuje uvoľňovanie kortikosteroidov z kôry nadobličiek.

MECHANIZMUS ÚČINKU GLUKOKORTIKOSTEROIDOV

Pôsobenie glukokortikosteroidných hormónov na bunku sa prejavuje ich účinkom na genetický aparát bunky. Primárnou väzbou pôsobenia glukokortikosteroidov na bunku je ich interakcia so špecifickými receptormi cieľových orgánov.
GCS sú látky lipidovej povahy (deriváty cholesterolu) a môžu sa rozpúšťať v bunkových membránach. Prienik hormónu do bunky je možný nielen vo viazanej forme (pomocou nosného proteínu), ale aj pasívne. Steroidné receptory sa nachádzajú v cytoplazme buniek. Ich hustota v rôznych bunkách však nie je rovnaká: od 10 do 100 receptorov citlivých na steroidy, čo môže spôsobiť rôznu citlivosť tkanív na GCS. Okrem toho môže mať GCS odlišný tropizmus pre GCR. Endogénny glukokortikosteroid kortizol sa teda prednostne viaže na HCR cytoplazmatickej membrány, zatiaľ čo syntetický GCS, dexametazón, sa viaže vo väčšej miere na cytosolický HCR. Počet glukokortikosteroidných receptorov (GCR) sa môže počas liečby GCS výrazne meniť a meniť.
Ďalším krokom je presun hormonálneho receptorového komplexu (HRC) do bunkového jadra. Prenikanie HRK do jadra je možné po reštrukturalizácii ich štruktúry (aktivácii), čo vedie k objaveniu sa ich schopnosti viazať sa na zložky jadra.
Aktivovaný GRK sa viaže v jadre na špecifickú oblasť DNA. Komplex GRK-DNA podporuje zvýšenie syntézy RNA. Nedávne štúdie ukázali, že účinok glukokortikosteroidných hormónov na biosyntézu messenger RNA (mRNA) je hlavným krokom pri implementácii biologických účinkov GCS v bunkách cieľových orgánov.

GCS môže mať špecifický stimulačný účinok aj inhibičný účinok na syntézu rôznych RNA. Viacsmerné účinky sa môžu prejaviť v tom istom orgáne a prípadne od ich pomeru závisí konečná odpoveď bunky na hormonálny signál. GCS tiež ovplyvňuje aktivitu RNA polymerázy. Je opísaná možnosť interakcie steroidov s nehistónovými chromatínovými proteínmi, čo vedie k zmene ich štruktúry. Protizápalový účinok steroidov je sprostredkovaný špecifickými HCR, zmenami v aktivite HRC a syntézou RNA a proteínov (jadrová dráha).

FARMAKODYNAMICKÉ ÚČINKY GLUKOKORTIKOSTEROIDOV

1. Protizápalový účinok GCS sa prejavuje vo forme antiexsudatívnych a antiproliferatívnych účinkov.
2. Imunosupresívne pôsobenie
3. Antialergické pôsobenie
4. Vplyv na metabolické procesy

Antiexudatívny účinok GCS o6 je podmienený (tabuľka č. 1):

• Stabilizačný účinok membrán a v dôsledku toho zníženie permeability bunkových a subcelulárnych membrán (mitochondrie a lyzozómy);
• Zníženie priepustnosti cievnej steny, najmä kapilár a vazokonstrikcie v ohnisku zápalu. Vazokonstrikcia je špecifický účinok kortikosteroidov na cievne riečisko v ohnisku zápalu. Zároveň ich dopad na iné cievy môže spôsobiť, naopak, vazodilatáciu. Mechanizmus tohto pôsobenia GCS nie je úplne objasnený, je spojený s potlačením uvoľňovania lipidových mediátorov a aktivátorov kinínového systému, znížením aktivity hyaluronidázy;
• Potlačenie syntézy určitých cytokínov zapojených do zápalových reakcií, ako aj blokáda syntézy proteínov cytokínových receptorov;
• Znížená produkcia interleukínov (IL): IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-b a IL-8, tumor nekrotizujúci faktor alfa (TNF-α), stimulujúci kolónie granulocytov-makrofágov faktor (GM-CSF)), prostredníctvom supresie, transkripcie alebo skrátenia polčasu mediátorovej RNA;
• Inhibícia migrácie žírnych buniek a eozinofilov do ohniska zápalu. Je známe, že glukokortikosteroidy znižujú počet eozinofilov potlačením produkcie GM-CSF a IL-5;
• Potlačenie degranulácie žírnych buniek a uvoľnenie biologicky aktívnych amínov (histamín, serotonín, kiníny a prostaglandíny) zo žírnych buniek;
• Znížená intenzita procesov tvorby energie v ohnisku zápalu;
• Inhibícia migrácie neutrofilov do ohniska zápalu, narušenie ich funkčnej aktivity (chemotaktické a fagocytárne). Kortikosteroidy spôsobujú periférnu leukocytózu po jednom stretnutí (na 4-6 hodín), ako aj počas dlhodobej liečby (na 14. deň) s následným znížením hladiny leukocytov;
• Potlačenie migrácie monocytov spomalením uvoľňovania zrelých monocytov z kostnej drene a znížením ich funkčnej aktivity.

PROTIZÁPALOVÝ ÚČINOK GLUKOKORTIKOSTEROIDOV

Antiexudatívny účinok	stabilizácia bunkových a subcelulárnych membrán (mitochondrie a lyzozómy); zníženie priepustnosti cievnej steny, najmä kapilár; vazokonstrikcia v ohnisku zápalu; zníženie uvoľňovania biologicky aktívnych amínov (histamín, serotonín, kiníny a prostaglandíny) zo žírnych buniek; zníženie intenzity procesov tvorby energie v ohnisku zápalu; inhibícia migrácie neutrofilov a makrofágov do ohniska zápalu, porušenie ich funkčnej aktivity (chemotaktická a fagocytárna), periférna leukocytóza; potlačenie migrácie monocytov, spomalenie uvoľňovania zrelých monocytov z kostnej drene a zníženie ich funkčnej aktivity; vyvolanie syntézy lipomodulínu, ktorý blokuje fosfolipázu A bunkových membrán, narúša uvoľňovanie kyseliny arachidónovej viazanej na fosfolipid a tvorbu prozápalových prostaglandínov, leukotriénov a tromboxánu A2; inhibícia tvorby leukotriénov (leukotrién B4 znižuje chemotaxiu leukocytov a leukotriény C4 a D4 (pomaly reagujúca látka) znižujú kontraktilnú schopnosť hladkých svalov, vaskulárnu permeabilitu a sekréciu hlienu v dýchacích cestách); potlačenie syntézy určitých prozápalových cytokínov a blokáda syntézy proteínov cytokínových receptorov v tkanivách.
Antiproliferatívny účinok	potlačenie syntézy nukleových kyselín; porušenie diferenciácie fibrocytov od fibroblastov; zníženie funkčnej aktivity fibrocytov

V súčasnosti existuje hypotéza, že v mechanizme protizápalového pôsobenia kortikosteroidov je dôležitá ich schopnosť indukovať syntézu niektorých (lipomodulín) a potláčať syntézu iných (kolagénových) proteínov v bunkách. Mediátorom protizápalového účinku GCS je s najväčšou pravdepodobnosťou lipomodulín (makrokortín, lipokortín), ktorého syntéza sa vyskytuje pod vplyvom malých koncentrácií týchto hormónov v rôznych typoch buniek. Lipomodulín blokuje fosfolipázu A2 bunkových membrán a tým narúša uvoľňovanie kyseliny arachidónovej viazanej na fosfolipid, ktorá sa potom premieňa na prostaglandíny, leukotriény a tromboxán. Posledne menované sa aktívne podieľajú na procesoch zápalu. Inhibícia leukotriénu B4 znižuje chemotaxiu leukocytov a leukotrién C4 a D4 (pomaly reagujúca látka) znižuje kontraktilnú schopnosť hladkých svalov, vaskulárnu permeabilitu a sekréciu hlienu v dýchacích cestách.

Pokles produkcie cytokínov, najmä IL-1, spôsobený GCS, tiež inhibuje aktivitu fosfolipázy A2 a do značnej miery aj cyklooxygenázy-2 (COX-2).
V súčasnosti je oxid dusnatý (NO) považovaný aj za najdôležitejší iniciátor zápalovej reakcie. Glukokortikosteroidy znižujú produkciu oxidu dusnatého inhibíciou aktivity enzýmu NO-syntetázy (NOS), ako sa ukázalo v experimente na monocytoch.
Zvýšenie expresie neutrálnej endopeptidázy je dôležité pri realizácii protizápalového účinku glukokortikosteroidov pri neurogénnom zápale. Neutrálna endopeptidáza hrá úlohu pri rozklade tachykinínu, ktorý sa uvoľňuje zo senzorických nervových zakončení. Ukázalo sa tiež, že endopeptidázy sú zodpovedné za degradáciu bronchokonstrikčných peptidov, ako je bradykinín, tachykinín a endotelín-1.
Antiproliferatívny účinok GCS je spojený s:

• s ich potlačením syntézy nukleových kyselín;
• porušenie diferenciácie fibrocytov od fibroblastov;
• zníženie ich funkčnej aktivity, čo tiež vedie k inhibícii procesov sklerózy v ohnisku zápalu.

VPLYV GLUKOKORTIKOSTEROIDOV NA IMUNITNÚ ODPOVEĎ

Účinok glukokortikosteroidov na imunitný systém je sprostredkovaný prítomnosťou špecifických glukokortikoidných receptorov na lymfoidných bunkách. Pod vplyvom steroidov dochádza k poklesu počtu lymfocytov v periférnej krvi. Je to do značnej miery spôsobené redistribúciou lymfocytov z krvi do tkanív, predovšetkým do kostnej drene a sleziny. Kortikosteroidy zároveň spôsobujú apoptózu nezrelých alebo aktivovaných T- a B-lymfocytov. Existuje názor, že imunosupresívny účinok glukokortikosteroidov sa realizuje kontrolou absolútneho počtu lymfoidných buniek a ich subpopulácií.
Cytokíny hrajú dôležitú úlohu v imunitných odpovediach. Kľúčovým cytokínom je IL-2, ktorý sa podieľa na indukcii imunitných reakcií, ku ktorým dochádza po interakcii T-bunky s bunkou prezentujúcou antigén. GCS významne znižuje produkciu IL-2, čo vedie k zníženiu fosforylácie rôznych proteínov závislej od IL-2. To vedie k potlačeniu proliferácie T buniek. Okrem toho glukokortikosteroidy potláčajú aktiváciu T-buniek inhibíciou produkcie IL-3, IL-4, IL-6 a iných cytokínov. Keďže glukokortikosteroidy potláčajú cytokíny vylučované inými bunkami, dochádza k poklesu funkcie T-pomocníkov, T-supresorov, cytotoxických T-lymfocytov a vo všeobecnosti imunologických reakcií. Zároveň sú T-pomocníci citlivejší na glukokortikosteroidy ako T-supresory.
Inhibičný účinok GCS na B-bunky je slabo vyjadrený. Stredné a nízke dávky kortikosteroidov nespôsobujú žiadne významné zmeny v hladine imunoglobulínov v krvi. Zníženie obsahu imunoglobulínov sa dosiahne predpisovaním vysokých a veľmi vysokých dávok glukokortikosteroidov (pulzová terapia). Steroidy inhibujú aktivitu komplementového systému a tvorbu fixných imunitných komplexov.
GCS majú výrazný účinok na aktivitu makrofágov a monocytov. Vzhľadom na to, že monocyty a makrofágy zohrávajú významnú úlohu pri rozvoji zápalového procesu a účasti iných typov buniek na ňom, je zrejmé, že vplyv GCS na ich migráciu, sekréciu a funkčnú aktivitu môže byť rozhodujúci aj pri samotná zápalová reakcia.
Ďalšie účinky kortikosteroidov sú spojené s inhibíciou fagocytózy, uvoľňovaním pyrogénnych látok, znížením baktericídnej aktivity buniek, inhibíciou sekrécie aktivátorov kolagenázy, elastázy a plazminogénu a zhoršeným uvoľňovaním makrofágových faktorov, ktoré spôsobujú tvorbu hlienu.
Hlavné imunosupresívne účinky GCS sú uvedené v tabuľke 2.

IMUNODEPRESÍVNY ÚČINOK GLUKOKORTIKOSTEROIDOV

Mechanizmy, ktoré sú základom tohto účinku

Imunosupresívny účinok

zníženie počtu lymfocytov v periférnej krvi (lymfopénia) v dôsledku prechodu cirkulujúcich lymfocytov (hlavne T buniek) do lymfoidného tkaniva a prípadne ich akumulácie v kostnej dreni; zvýšená apoptóza nezrelých alebo aktivovaných T- a B-lymfocytov; potlačenie proliferácie T buniek; znížená funkcia T-pomocníkov, T-supresorov, cytotoxických T-lymfocytov; inhibícia aktivity komplementového systému; inhibícia tvorby fixných imunitných komplexov; zníženie hladiny imunoglobulínov (vysoké dávky glukokortikoidov); inhibícia reakcií z precitlivenosti oneskoreného typu (alergické reakcie typu IV), najmä tuberkulínový test; porušenie spolupráce medzi T - a B - lymfocytmi; porušenie syntézy imunoglobulínov a protilátok vrátane autoprotilátok; zníženie počtu monocytov v cievnom riečisku.

Pri imunitnom zápalovom procese, ako aj pri rozvoji stresovej reakcie zohráva významnú úlohu systém hypotalamus-hypofýza-kôra nadobličiek. Mnoho cytokínov stimuluje funkčný systém hypotalamus-hypofýza-nadobličky.

VPLYV GLUKOKORTIKOSTEROIDOV NA METABOLIZMUS TKANÍV

Vplyvom GCS na metabolizmus sacharidov je stimulácia procesov glukoneogenézy, t.j. syntéza glykogénu z produktov metabolizmu bielkovín a dusíka. Zároveň je narušená rýchlosť využitia glukózy tkanivami v dôsledku zníženia jej penetrácie do bunky. V dôsledku toho sa u niektorých pacientov môže vyskytnúť prechodná hyperglykémia a glukozúria. Dlhodobá hyperglykémia vedie k vyčerpaniu ostrovného aparátu pankreasu a rozvoju "steroidného" diabetes mellitus.
Vplyv GCS na metabolizmus bielkovín sa prejavuje zvýšeným odbúravaním bielkovín vo väčšine orgánov a tkanív a predovšetkým v svalovom tkanive. Dôsledkom toho je zvýšenie obsahu voľných aminokyselín a produktov metabolizmu dusíka v krvnej plazme. V budúcnosti sa produkty metabolizmu bielkovín a dusíka používajú v procesoch glukoneogenézy.
Rozklad bielkovín svalového tkaniva spôsobuje vychudnutie, svalovú atrofiu, svalovú slabosť, zhoršený rast chrupaviek a kostného tkaniva. Potlačenie syntézy proteínov v kostnej matrici stavcov vedie k oneskoreniu tvorby kostry u detí. Dystrofické procesy vyskytujúce sa v iných tkanivách sú sprevádzané vývojom "steroidných" vredov, myokardiálnych dystrofií, atrofie kože (striae).
Pri použití stredných terapeutických dávok kortikosteroidov sa pozoruje zvýšenie procesov proteínového katabolizmu. Použitie malých dávok kortikosteroidov naopak stimuluje syntézu albumínu v pečeni z voľných aminokyselín v krvnej plazme. Toto je obzvlášť dôležité u pacientov s poruchou funkcie proteín-syntetickej pečene.
Vplyv GCS na metabolizmus tukov sa prejavuje vo forme ich lipolytického a zároveň lipogenetického pôsobenia. Lipolytický efekt sa pozoruje v podkožnom tuku na rukách a nohách, lipogenetický efekt sa prejavuje prevažujúcim ukladaním tuku v prednej brušnej stene, medzilopatkovej oblasti, tvári a krku. Tento proces je najvýraznejší pri dlhodobom užívaní GCS, vedie k zmene vzhľadu pacientov a v literatúre je popisovaný ako Cushingoid (mesiačikovitá tvár, obezita hypofýzového typu, porucha glukózovej tolerancie a pod.). Pôsobenie GCS sa prejavuje zvýšením obsahu cholesterolu a lipoproteínov v krvnom sére. GCS urýchľuje proces premeny sacharidov na tuky, čo tiež prispieva k rozvoju obezity.
Účinok GCS na vodo-minerálny metabolizmus je spojený na jednej strane s potlačením sekrécie antidiuretického hormónu, ktoré je sprevádzané zvýšením rýchlosti glomerulárnej filtrácie, uvoľňovaním sodíka a vody z tela. Súčasne u pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním môžu kortikosteroidy stimulovať syntézu aldosterónu, čo vedie k retencii sodíka a tekutín a zvýšeniu edematózneho syndrómu. Rozklad bielkovín v tkanivách je sprevádzaný zvýšením draslíka a vápnika v krvnej plazme. Postupne sa rozvíjajúca hypokaligistia prispieva k zvýšeniu dystrofických procesov v tkanivách a predovšetkým v srdcovom svale, čo môže spôsobiť srdcové arytmie, kardialgiu a viesť k zvýšeniu závažnosti srdcového zlyhania. GCS inhibujú vstrebávanie vápnika v čreve, zvyšujú jeho vylučovanie močom. V dôsledku toho sa zvyšuje uvoľňovanie vápnika z kostného tkaniva, čo prispieva k vzniku "steroidnej" osteoporózy. Hyperkalciúria a súčasne zvýšenie obsahu močoviny a kyseliny močovej v moči vedie u mnohých pacientov, ktorí dlhodobo užívajú GCS k rozvoju diatézy kyseliny močovej, exacerbácii dny. Nedostatok vápnika v kostiach môže prispieť k výskytu patologických zlomenín kostí u detí a starších ľudí.
Účinok GCS na procesy metabolizmu tkaniva je uvedený v tabuľke č.

VPLYV GLUKOKORTIKOSTEROIDOV NA PROCESY METABOLIZMU TKANÍV

Typy výmeny
pre metabolizmus uhľohydrátov	stimulácia procesov glukoneogenézy; porušenie rýchlosti využitia glukózy tkanivami; prechodná hyperglykémia a glykozúria vyčerpanie ostrovného aparátu pankreasu.
pre metabolizmus bielkovín	zvýšené štiepenie bielkovín; zvýšenie obsahu voľných aminokyselín a produktov metabolizmu dusíka v krvnej plazme; stimulácia procesov glukoneogenézy; stimulácia syntézy albumínu v pečeni a voľných plazmatických aminokyselín.
pre metabolizmus tukov	lipolytický účinok v podkožnom tuku rúk; lipogenetické pôsobenie s prevládajúcim ukladaním tuku v prednej brušnej stene, medzilopatkovej oblasti, tvári a krku; zvýšené hladiny cholesterolu a lipoproteínov v krvnej plazme; zrýchlenie procesu premeny sacharidov na tuky.
na výmenu vody a minerálov	potlačenie sekrécie antidiuretického hormónu, zvýšenie rýchlosti glomerulárnej filtrácie a stimulácia uvoľňovania sodíka a vody z tela (s krátkymi priebehmi); stimulácia syntézy aldosterónu a retencie sodíka a tekutín, zvýšenie edematózneho syndrómu (pri dlhodobom používaní); zvýšenie obsahu draslíka a vápnika v krvnej plazme, hypokaligistia; zvýšenie obsahu vápnika v krvnej plazme, hyperkalciúria; zvyšuje obsah močoviny, kyseliny močovej v krvi, diatéza kyseliny močovej.

Malo by sa povedať o účinku GCS na funkcie iných orgánov a systémov, ktoré nie sú zodpovedné za tvorbu hlavnej farmakologickej odpovede.

• Vymenovanie GCS vedie k zvýšeniu produkcie kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu v žalúdku.
• Účinok GCS na endokrinné orgány sa prejavuje inhibíciou sekrécie ACTH a gonadotropínu v prednej hypofýze, znížením funkcie pohlavných žliaz s rozvojom sekundárnej amenorey a neplodnosti a potlačením sekrécie štítnej žľazy. hormóny.
• GCS v CNS môže zvýšiť excitabilitu kortikálnych štruktúr mozgu a znížiť prah záchvatov. U mnohých pacientov pôsobia euforicky a za určitých podmienok vyvolávajú rozvoj depresie.
• GCS majú vplyv na periférnu krv (tabuľka č. 4).

VPLYV GLUKOKORTIKOSTEROIDOV NA PERIFÉRNU KRVI

FARMAKOKINETIKA GLUKOKORTIKOSTEROIDOV

Pri perorálnom podaní sa kortikosteroidy vstrebávajú hlavne v tenkom čreve. K absorpcii dochádza v proximálnom (75 %) a distálnom (25 %) tenkom čreve.
Kôra nadobličiek zdravého dospelého človeka pod vplyvom kortikotropínu produkuje denne 15-60 mg kortizolu a 1-4 mg kortikosterónu. Viac ako 95 % plazmatického kortizolu tvorí komplexy s plazmatickými proteínmi, najmä s alfa-globulínom viažucim kortikosteroidy (transkortín). Afinita hormónu k transkortínu je veľmi vysoká, avšak väzbová kapacita transkortínu je nízka a pri zvýšení koncentrácie kortizolu v plazme nad 20 μg/100 ml je úplne vyčerpaný. V tomto prípade sa prenos liečiva uskutočňuje plazmatickými albumínmi (40 až 90% GCS v krvnej plazme je v stave spojenom s albumínmi). Fyziologicky aktívna je zároveň iba neviazaná (voľná) frakcia GCS, ktorá má svoj farmakologický účinok na cieľové bunky. Vedľajšie účinky u pacientov užívajúcich kortikosteroidy sú určené množstvom voľnej frakcie kortikosteroidov. Neexistuje však žiadna korelácia medzi polčasom rozpadu a trvaním fyziologického účinku konkrétneho liečiva GCS.
Kortikosteroidy sa delia na krátkodobo, stredne a dlhodobo pôsobiace lieky v závislosti od trvania supresie ACTH po jednorazovej dávke. Zároveň je polčas GCS oveľa kratší: od 30 minút pre kortizón a 60 minút pre prednizolón po 300 minút pre dexametazón.
Je zaujímavé, že maximálna farmakologická aktivita kortikosteroidov spadá do obdobia, keď sú ich maximálne koncentrácie v krvi už pozadu. Takže podľa farmakokinetických štúdií sa maximálna koncentrácia prednizolónu v plazme dosiahne po 1-3 hodinách, polčas je 2-3,5 hodiny a maximálny biologický účinok sa vyvinie asi za 6 hodín. To naznačuje, že účinky kortikosteroidov sú viac závislé od ich indukcie enzymatickej aktivity vo vnútri bunky ako od priameho pôsobenia. Obdobie protizápalovej aktivity GCS sa približne rovná trvaniu ich potlačenia osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky - HPA (od 4 do 8 dní).
Normálne hladiny kortizolu začínajú stúpať o 2:00 s vrcholom o 8:00 a vrátia sa na bazálnu úroveň o 12:00. Symptómy RA (stuhnutosť, zápalová aktivita) zvyčajne ustúpia niekoľko hodín po prebudení na vrchole syntézy kortizolu. Donedávna sa verilo, že ranné užívanie kortikosteroidov inhibuje syntézu ACTH a kortizolu v menšej miere ako v noci a večer. Nedávno sa objavili údaje, že cirkadiánne zvýšenie hladiny IL-6 môže byť tiež spojené so zvýšením aktivity RA ráno. Denné výkyvy IL-6 sa pozorujú v norme a u pacientov s RA. Normálne sa maximálna koncentrácia IL-6 vyskytuje o niečo skôr ako ACTH a kortizol medzi 1. - 4. hodinou ráno. Avšak pri RA je vrchol IL-6 oneskorený a vyskytuje sa medzi 2. a 7. hodinou ráno a koncentrácia IL-6 je výrazne vyššia ako normálne. Preto je z hľadiska potlačenia sekrécie IL-6 vhodnejšie nasadenie GCS (5-7,5 mg) na noc (asi o 2. hodine ráno) a je spojené s výrazne výraznejším skrátením trvania rannej stuhnutosti, bolesti kĺbov, Lansburyho index, Ritchieho index.
U neliečených pacientov s aktívnou RA dochádza aj k poklesu bazálnej a kortikotropínom stimulovanej syntézy kortizolu. Okrem toho asi 10 % pacientov s RA vykazuje známky adrenálnej insuficiencie. Je zrejmé, že u týchto pacientov môžeme očakávať vyššiu účinnosť nízkych dávok kortikosteroidov ako u pacientov bez defektu HPA osi.
Odlišná aktivita GCS je určená aj rôznym stupňom väzby na plazmatické proteíny. Väčšina prirodzeného kortizolu je teda vo viazanom stave, zatiaľ čo len 3 % metylprednizolónu a menej ako 0,1 % dexametazónu sa viaže na globulín viažuci kortikosteroidy.
Mikrozomálne pečeňové enzýmy metabolizujú GCS na neaktívne zlúčeniny, ktoré sa potom vylučujú obličkami. Metabolity sa vylučujú močom ako glukuronidy, sulfáty a nekonjugované zlúčeniny. Konjugačné reakcie sa vyskytujú hlavne v pečeni a v menšej miere aj v obličkách. Metabolizmus v pečeni sa zvyšuje s hypertyreózou a je indukovaný fenobarbitalom a efedrínom Hypotyreóza, cirhóza, súbežná liečba erytromycínom vedie k zníženiu hepatálneho klírensu GCS. U pacientov s hepatocelulárnou insuficienciou a nízkymi hladinami sérového albumínu v plazme sa zvyšuje koncentrácia voľnej frakcie prednizolónu, čo prispieva k rýchlejšiemu rozvoju vedľajších účinkov. V tehotenstve sa naopak podiel jeho voľnej frakcie znižuje.

KLASIFIKÁCIA GLUKOKORTIKOSTEROIDOV

Podľa dĺžky trvania inhibície ACTH po jednorazovej dávke kortikosteroidov sa delia na: a) krátkodobo pôsobiace kortikosteroidy - inhibujú aktivitu ACTH do 24-36 hodín, b) kortikosteroidy so stredným účinkom - do 48 hodín a c) dlhodobo pôsobiace kortikosteroidy – viac ako 48 hodín.
I. PRÍRODNÉ- Kortizol, Kortizón (Hydrokortizón), Kortizónacetát - inhibujú aktivitu ACTH až na 24-36 hodín.
II. POLO SYNTETICKÝ

1. Krátkodobo pôsobiace lieky - Prednizolón, Prednizón, Metylprednizolón (Urbazon, Metipred) - inhibujú aktivitu AGTH až do 24-36 hodín.
2. Strednodobo pôsobiace lieky - Triamcinolón (Polcortolon) - inhibuje ACTH až na 48 hodín.
3. Dlhodobo pôsobiace lieky – Betametazón, dexametazón – inhibujú ACTH na viac ako 48 hodín.

UŽÍVANIE GLUKOKORTIKOSTEROIDOV

Klasickým rozsahom terapeutickej aplikácie kortikosteroidov sú také všeobecné patologické procesy ako zápaly, alergie, skleróza a degenerácia derivátov spojivového tkaniva.
GCS sa používajú ako protizápalové, antialergické a imunosupresívne činidlá, ako aj ako substitučná liečba nedostatočnosti nadobličiek.
Existujú nasledujúce možnosti GC terapie:

1. Systémové:
   • priemerné terapeutické dávky
   • alternatívna terapia
   • pulzná terapia
   • „minipulznej“ terapie
   • kombinované (predovšetkým s cytotoxickými liekmi)
2. Lokálne (intraartikulárne, inhalačné, rektálne podanie atď.);
3. Miestne (masti, kvapky, aerosól).

Systémová liečba kortikosteroidmi je jednou z najúčinnejších terapií mnohých ochorení. Užívanie steroidov môže výrazne zlepšiť prognózu a predĺžiť dĺžku života pacientov.
Pri liečbe GCS sa bežne rozlišujú tieto fázy:

• Indukcia: použite krátkodobo pôsobiace kortikosteroidy (prednizolón alebo metylprednizolón) v dávke približne zodpovedajúcej 1 mg/kg telesnej hmotnosti denne s 8-hodinovým intervalom.
• Konsolidácia: zahŕňa prechod na jednorazovú dávku celej dávky GCS ráno.
• Zníženie: rýchlosť zníženia GCS závisí od dávky. Prechod na alternatívnu liečbu je možný.
• Udržiavacia liečba: použitie minimálnej účinnej dávky liekov.
• Prevencia komplikácií liečby kortikosteroidmi: začína indukčnou fázou.

Pri vykonávaní systémovej liečby kortikosteroidmi je potrebné vziať do úvahy niekoľko všeobecných zásad farmakoterapie, ktorých dodržiavanie môže zvýšiť účinnosť a bezpečnosť liečby, ako aj znížiť výskyt nežiaducich vedľajších účinkov.
GC terapiu treba začať len vtedy, ak existujú silné indikácie a čo najskôr, bez toho, aby sme sa najskôr pokúšali aplikovať „mäkké“ metódy liečby. V tomto prípade by sa hormonálna liečba mala používať spolu s konvenčnou terapiou a nemala by sa namiesto nej predpisovať. Racionálna terapia zahŕňa použitie krátkodobo pôsobiacich kortikosteroidov v optimálnej dávke a ak je to možné, počas obdobia, ktoré je nevyhnutné na kontrolu aktivity procesu.
GCS sa má predpisovať len pod lekárskym dohľadom nad ich užívaním, aby sa včas rozpoznali vedľajšie účinky a napravili sa. Pri predpisovaní hormonálnej terapie by mal byť nielen lekár, ale aj pacient podrobne informovaný o možnostiach a komplikáciách tohto spôsobu liečby.

• Prednizolón sa považuje za štandard medzi GCS a vo vzťahu k nemu sa hodnotí účinnosť iných liekov z tejto skupiny. Priemerné terapeutické dávky kortikosteroidov v prepočte na prednizolón sú 0,5-1 mg na kg telesnej hmotnosti.
• Pri predpisovaní GCS sa má dodržiavať zásada ekvivalentných dávok, aby sa dosiahol rovnaký protizápalový účinok. Ekvivalentné dávky - prednizolón - 5 mg: triamcinolón - 4 mg; metylprednizolón - 4 mg; dexametazón - 0,5 mg; betametazón - 0,75 mg; hydrokortizón - 25 mg. V tomto prípade sa výpočet vždy týka prednizolónu. Pri prechode pacientov z parenterálneho podávania GCS na perorálne podávanie je potrebné znížiť dennú dávku 5-6 krát.
• V prípadoch, keď sa očakáva dlhodobé používanie GCS, by sa pacienti mali čo najskôr previesť na jednu dávku celej dávky ráno a potom na striedavý režim liečby GCS. Na začiatku liečby sa denná dávka lieku zvyčajne rozdelí do 3 dávok (indukčná fáza), potom sa prejde na jednorazovú dávku lieku ráno (fáza konsolidácie).
• Výber počiatočnej dávky GCS, určenie trvania liečby a rýchlosť znižovania dávky by sa nemali vykonávať empiricky, ale s prihliadnutím na štandardizované klinické a laboratórne ukazovatele aktivity procesu a povahy ochorenia. . Pri predpisovaní liečby GCS je potrebné venovať pozornosť nasledovnému:
  • potrebná denná dávka sa má zvoliť individuálne, pričom sa má začať s minimálnymi priemernými terapeutickými dávkami zvyčajne odporúčanými pre toto ochorenie;
  • pri chronicky sa vyskytujúcich ochoreniach by sa kortikosteroidy nemali predpisovať vo veľkých dávkach a na dlhý priebeh, a keď dôjde k remisii, kortikosteroidy sa majú vysadiť;
  • pri život ohrozujúcich stavoch treba okamžite predpísať veľké dávky kortikosteroidov.
• V procese hormonálnej terapie v periférnej krvi dochádza k zníženiu počtu eozinofilov, lymfocytov, erytrocytov, zníženiu hladiny hemoglobínu pri súčasnom zvýšení obsahu leukocytov v dôsledku neutrofilov (až 12 000). Takýto hemogram môže byť chybne interpretovaný ako pokračovanie exacerbácie procesu. Zároveň treba tieto zmeny považovať za priaznivé a svedčia o dostatočnom dávkovaní GCS.
• Miera znižovania dávky kortikosteroidov. Po dosiahnutí klinického účinku sa má dávka GCS znížiť na udržiavaciu dávku. Za týmto účelom sa počiatočná dávka GCS postupne znižuje na minimálnu úroveň, pri ktorej sa udržiava dosiahnutý pozitívny účinok. Ak je denná dávka prebiehajúcej liečby v rozsahu 15-40 mg / deň, pokiaľ ide o prednizolón, potom sa má zrušenie vykonať pri 2,5-5 mg každých 5-7 dní, kým sa nedosiahne fyziologická dávka. Pri predpisovaní GCS v dávkach 40 mg alebo viac môže byť zníženie dávky rýchlejšie (5 mg a dokonca v niektorých prípadoch 10 mg týždenne) na úroveň 40 mg a potom, ako je uvedené vyššie. V týchto prípadoch je rýchlosť znižovania dávky kortikosteroidov určená dĺžkou ich užívania. Čím kratšie je trvanie prebiehajúcej liečby, tým rýchlejšie je možné zrušenie GCS. Čím je však dávka kortikosteroidov nižšia, tým dlhšie by mali byť intervaly medzi postupnými zníženiami dávky. Táto taktika vám umožňuje vytvárať podmienky na obnovenie funkčnosti systému hypotalamus-hypofýza-nadobličky už počas vysadenia lieku.
• V prípade recidívy ochorenia sa obnoví hormonálna liečba. Dávka GCS sa zvýši na dávku, pri ktorej pacient vykazuje stabilizáciu procesu. V budúcnosti by sa zrušenie malo vykonávať opatrnejšie a postupne. Stanovenie trvania liečby a rýchlosti znižovania dávky by sa nemalo vykonávať empiricky, ale s prihliadnutím na štandardizované klinické a laboratórne ukazovatele aktivity procesu a povahy ochorenia. Existuje niekoľko laboratórnych kritérií na stanovenie účinnosti liečby kortikosteroidmi: stabilizácia ESR na 7 dní, zníženie hladiny C-reaktívneho proteínu, fibrinogénu atď.
• Zrušenie glukokortikosteroidov. Problémy spojené so zrušením glukokortikosteroidov vznikajú po dlhom priebehu liečby. V tomto prípade prudšie vysadenie liekov ohrozuje rozvoj komplikácií dvoch typov. Po prvé, ide o prejavy adrenálnej insuficiencie spojenej s potlačením systému hypotalamus-hypofýza-nadobličky. Po druhé, ide o recidívu zápalového procesu, ktorý je základom samotnej choroby.
  • Potlačenie funkcie nadobličiek závisí od dávky prijatých hormónov a v ešte väčšej miere od dĺžky liečby glukokortikoidmi, ako aj od vlastností použitého lieku a základného ochorenia.
  • Dávka prednizolónu v rozmedzí 10-15 mg poskytuje úplný substitučný účinok a považuje sa za fyziologický. V tomto ohľade môže byť zrušenie lieku na fyziologickú dávku uskutočnené dostatočne rýchlo. Ďalšie znižovanie dávky kortikosteroidov by malo prebiehať oveľa pomalším tempom.
  • V procese liečby je potrebné mať na pamäti, že inhibícia osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky pretrváva u pacientov, ktorí dostávali aj malé dávky kortikosteroidov (nad 10 mg / deň počas troch alebo viacerých týždňov) po dlhú dobu (až do 1 rok) po vysadení lieku.
  • Rýchle vysadenie lieku (do 1-2 dní) sa vykonáva extrémne zriedkavo iba v prípade akútnej steroidnej psychózy alebo pri generalizácii herpetickej vírusovej infekcie.
  • V prípadoch, keď nie je možné úplne sa vyhnúť liečbe glukokortikosteroidmi, pacienti majú prejsť na udržiavacie dávky hormónov, individuálne pre každého pacienta a zodpovedajúce spravidla substitučným dávkam 5-15 mg prednizolónu denne. Príjem hormónov by sa mal vykonávať ráno (od 6. do 9. hodiny ráno), berúc do úvahy prirodzený biorytmus ich uvoľňovania.
  • Neexistuje dôkaz o významnej inhibícii osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky, ak dávka prednizolónu nepresiahne 10 mg denne. Na pozadí liečby GCS je výskyt nežiaducich reakcií výrazne častejší u pacientov, ktorí dostávali viac ako 10 mg prednizolónu denne. Riziko vzniku vedľajších účinkov je menšie pri znížení celkovej dávky prednizolónu a užívaní lieku v určitom čase. Súčasne liečba nízkymi dávkami kortikosteroidov môže znížiť potenciálne riziko osteoporózy v dôsledku inhibície syntézy IL-6.
  • Aby sa znížila dávka kortikosteroidov, odporúča sa ich kombinovať s NSAID, základnou terapiou. To však zvyšuje pravdepodobnosť vzniku ulceróznych lézií gastrointestinálneho traktu. Na stimuláciu produkcie vlastných hormónov je v niektorých prípadoch možné predpísať ACTH (kortikotropín) na pozadí postupného vysadenia GCS.
  • Pri použití GCS ako substitučnej liečby primárnej nedostatočnosti kôry nadobličiek (Addisonova choroba) je indikované vymenovanie glukokortikosteroidov aj mineralokortikosteroidov. Ako kortikosteroidy sa odporúčajú kortizónacetát alebo hydrokortizón v kombinácii s deoxykortikosterónacetátom alebo fludrokortizónom.

Pri sekundárnej insuficiencii kôry nadobličiek v dôsledku zachovanej základnej sekrécie aldosterónu je vo väčšine prípadov možné použiť jeden GCS. S adrenogenitálnym syndrómom majú pacienti počas celého života dostávať udržiavacie dávky kortikosteroidov. Hormonálne závislí pacienti s rozvojom závažných interkurentných ochorení alebo s potrebou chirurgických zákrokov musia nevyhnutne dostávať substitučnú liečbu kortikosteroidmi v dávkach o 5-10 mg vyšších, ako sú dávky, ktoré pacienti užívajú neustále.

HLAVNÉ INDIKÁCIE PRE GLUKOKORTIKOSTEROIDY

1. Reumatické ochorenia:
   • reumatizmus 2-3 lyžice. procesná aktivita v prítomnosti reumatického ochorenia srdca, najmä v kombinácii s polyartritídou a polyserozitídou - priemerné terapeutické dávky kortikosteroidov;
   • systémový lupus erythematosus počas exacerbácie (pulzová terapia), pri chronických formách - priemerné terapeutické dávky kortikosteroidov alebo ako udržiavacia terapia;
   • systémová dermatomyozitída počas exacerbácie - pulzná terapia GCS alebo ako udržiavacia liečba;
   • periarteritis nodosa počas exacerbácie - pulzná liečba kortikosteroidmi alebo ako udržiavacia liečba;
   • reumatoidná artritída v kombinácii s visceritídou (syndróm horúčky, karditída, nefritída, serozitída); s rýchlo progresívnymi artikulárnymi formami reumatoidnej artritídy a vysokým titrom reumatoidného faktora - pulzná terapia, potom často podporná liečba; neúčinnosť predchádzajúcej liečby NSAID a základnej terapie - stredné terapeutické dávky kortikosteroidov, pri monoartritíde - intraartikulárne podávanie kortikosteroidov;
   • juvenilná reumatoidná artritída.

Hlavné indikácie pre vymenovanie GCS pri reumatických ochoreniach sú uvedené v tabuľke č.

Použitie kortikosteroidov pri reumatických ochoreniach
Choroby	Indikácie	Droga
RA Reumatoidná vaskulitída	Neúčinnosť NSAID alebo kontraindikácie pre vymenovanie NSAID (+ základná liečba)	Predchádzajúce 10 mg/deň	- 2 mg/kg/deň
	Artritída, nízka aktivita ochorenia. Poškodenie obličiek a CNS	Predchádzajúce 15 mg/deň	Predchádzajúce 1 mg/kg/deň + CF
PM/DM Sjögrenov syndróm Polyarteritis nodosa Cherg-Straussov syndróm Wegenerova granulomatóza	Vaskulitída mierna aktivita vysoká aktivita	Predchádzajúce 1 mg/kg/deň Predchádzajúce 1 mg/kg/deň Predchádzajúce 1 mg/kg/deň + CF 1 mg/kg/deň	2 mg/kg/deň -2 mg/kg/deň -2 mg/kg/deň
SD Syndróm eozinofílie-myalgie	myozitída, zápal pohrudnice, vaskulitída, perikarditída, artritída	Predchádzajúce 15-60 mg/deň Predchádzajúce 1 mg/kg/deň
Opakovaná polychondritída		Predchádzajúce 0,5 - 1,0 mg / kg / deň
Vedľajšie účinky zákl terapiu	Soli zlata, penicilamín, sulfasalazín atď.	Predchádzajúce 15 - 60 mg / deň
Poznámka: Predchádzajúce - prednizolón.

1. Systémová vaskulitída - systémová liečba kortikosteroidmi.
2. Karditída (infekčno-alergická myokarditída, Abramov-Fiedlerova myokarditída, subakútna septická endokarditída - imunologická fáza) - systémová liečba kortikosteroidmi.
3. Choroby muskuloskeletálneho systému:
   • posttraumatická artróza - na krátkodobé použitie v akútnom období alebo na intraartikulárne podávanie GCS;
   • ankylozujúca spondylitída (Bekhterevova choroba);
   • subakútna dnavá artritída - na krátkodobé použitie v akútnom období alebo na intraartikulárnu aplikáciu GCS;
   • akútna a subakútna burzitída;
   • akútna nešpecifická tendosynovitída;
   • psoriatickej artritíde.
4. Ochorenia obličiek (chronická nefritída s nefrotickým syndrómom - najviac indikované je vymenovanie kortikosteroidov v membránových a membránovo-proliferatívnych variantoch; s lupusovou nefritídou) - systémová liečba kortikosteroidmi.
5. Choroby tráviaceho traktu (ulcerózna kolitída, Crohnova choroba, SPRU) - systémová liečba kortikosteroidmi.
6. Ochorenia pečene (autoimunitná hepatitída) - systémová liečba kortikosteroidmi.
7. Choroby bronchopulmonálneho systému (obštrukčná bronchitída, alergická bronchiálna astma, sarkoidóza - systémová liečba a inhalačné kortikosteroidy).
8. Hematologické ochorenia: získaná (autoimunitná) hemolytická anémia, trombocytopenická purpura – systémová liečba kortikosteroidmi.
9. alergické stavy. Kontrola alergických stavov, keď sú konvenčné lieky neúčinné: sezónna alebo chronická alergická rinitída, nosové polypy, bronchiálna astma (vrátane astmatického stavu), kontaktná dermatitída, atopická dermatitída (neurodermatitída), precitlivenosť na lieky a sérová choroba (anafylaktický šok, Quinckeho edém, syndróm Lyell, Steven-Johnson, lieková alebo potravinová agranulocytóza, trombocytopénia, obrovská žihľavka).
10. Ochorenia oka: závažné akútne a chronické alergické reakcie a zápalové procesy v očiach a priľahlých štruktúrach, ako je alergická konjunktivitída, keratitída, alergický marginálny rohovkový vred, rohovkový herpes, iritída a iridocyklitída, chorioretinitída, zápal predného segmentu, difúzna zadná uveitída a choroiditída, retrobulbárna neuritída, sympatická oftalmia.
11. Kožné ochorenia: ekzémy (chronická dermatitída), pri liečbe keloidov a lokalizovaných hypertrofických infiltrujúcich zápalov (zavedenie GCS do lézií), lichen planus, psoriáza, granuloma anulare, lichen simplex chronicus (neurodermatitída), diskoidný lupus erythematosus, lipoidná nekrobióza diabetici, nested alopécia, psoriáza, erythema nodosum a iné - lokálna terapia kortikosteroidmi.
12. Nádorové ochorenia: paliatívna liečba leukémií a lymfómov u dospelých, akútna detská leukémia.
13. Endokrinné poruchy: primárna alebo sekundárna adrenálna insuficiencia, akútna adrenálna insuficiencia, bilaterálna adrenektómia, vrodená adrenálna hyperplázia, akútna tyreoiditída a tyreotoxická kríza, hyperkalcémia spojená s rakovinou.
14. Šokové stavy: hemodynamické, traumatické, endotoxické, kardiogénne (infarkt).
15. Cerebrálny edém (zvýšený intrakraniálny tlak) – GCS sú potrebné ako doplnok na zníženie intenzity alebo prevenciu mozgového edému spojeného s chirurgickým alebo iným poranením mozgu, mozgovými príhodami, primárnymi alebo metastatickými malígnymi nádormi mozgu. Použitie glukokortikosteroidov by sa nemalo považovať za náhradu neurochirurgickej liečby.
16. Prevencia odmietnutia obličkového aloštepu. Liek sa používa v kombinácii s bežne používanými imunosupresívami.

V ľudskom tele sa tvorí množstvo biologicky aktívnych látok. Ovplyvňujú všetky javy vyskytujúce sa v bunkách a medzibunkových látkach.

Štúdium takýchto zlúčenín, z ktorých mnohé patria do skupiny hormónov, umožňuje nielen pochopiť mechanizmy ich fungovania, ale aj ich použiť na liečebné účely.

Hormonálna terapia sa ukázala byť skutočným zázrakom pre mnohých pacientov s chorobami, ktoré sa nedajú vyliečiť inými prostriedkami. Veľmi známou skupinou takýchto liekov sú, indikácie na použitie sú relevantné v mnohých odvetviach medicíny.

Všeobecné vlastnosti

Glukokortikosteroidy sú biologicky aktívne zlúčeniny produkované nadobličkami cicavcov. Patria sem kortizol, kortikosterón a niektoré ďalšie hormóny. Najhojnejšie sa do krvi uvoľňujú pri stresových situáciách, intenzívnej strate krvi alebo traume.

S antišokovým účinkom majú glukokortikosteroidy nasledujúce účinky:

1. zvýšiť tlak v tepnách;
2. zvýšiť citlivosť bunkových stien myokardu na katecholamíny;
3. zabrániť strate citlivosti receptora pri vysokých hladinách katecholamínov;
4. stimulovať produkciu krvných buniek;
5. zintenzívniť tvorbu glukózy v pečeni;
6. prispieť;
7. inhibovať využitie glukózy periférnymi tkanivami;
8. zintenzívniť syntézu glykogénu;
9. inhibovať procesy syntézy bielkovín a urýchliť ich rozpad;
10. zintenzívniť spotrebu tukov v bunkách podkožného tkaniva;
11. prispievajú k akumulácii vody, sodíka a chlóru v tele, ako aj k vylučovaniu vápnika a draslíka;
12. inhibovať alergické reakcie;
13. ovplyvniť citlivosť tkanív na rôzne hormóny (adrenalín, somatotropín, histamín, pohlavné hormóny a);
14. majú viacsmerný účinok na imunitný systém (potláčajú tvorbu a aktivitu niektorých ochranných buniek, ale urýchľujú tvorbu iných imunitných buniek);
15. zvýšiť účinnosť ochrany tkaniva pred žiarením.

V tomto dlhom zozname účinkov glukokortikoidov možno v skutočnosti pokračovať ešte dlho. Je pravdepodobné, že ide len o malú časť ich vlastností.

Jedným z najcennejších účinkov, ktoré rozhodujú o použití glukokortikoidov, je protizápalový účinok.

Tieto látky inhibujú rozklad tkanív a organických zlúčenín pod vplyvom prudkých zápalových javov inhibíciou aktivity špecifických enzýmov.

Glukokortikosteroidné hormóny zabraňujú tvorbe edému v mieste zápalu, pretože znižujú priepustnosť cievnej steny. Spúšťajú aj tvorbu ďalších látok s protizápalovými účinkami.

Malo by byť zrejmé, že ak sa uvažuje o glukokortikoidoch, použitie liekov so širokým spektrom účinkov musí byť prísne kontrolované lekárom, pretože sú možné početné komplikácie.

Indikácie pre použitie glukokortikoidov

Indikácie pre použitie glukokortikoidov sú nasledovné:

1. liečba ochorení nadobličiek (glukokortikoidy sa používajú pri akútnej nedostatočnosti, chronickej nedostatočnosti, vrodenej hyperplázii kortikálnej vrstvy), pri ktorých nie sú schopné úplne (alebo vôbec) vo veľkom množstve produkovať hormóny;
2. terapia autoimunitných ochorení (reumatizmus, sarkoidóza) je založená na schopnosti týchto hormónov ovplyvňovať imunitné procesy, potláčať ich alebo aktivovať. Glukokortikoidy sa tiež používajú pri reumatoidnej artritíde;
3. liečba chorôb močového systému vrátane zápalových. Tieto hormóny sú schopné účinne sa vysporiadať s prudkým zápalom;
4. glukokortikoidy na alergie sa používajú ako činidlá, ktoré ovplyvňujú produkciu biologicky aktívnych zlúčenín, ktoré vyvolávajú a zvyšujú reakcie individuálnej neznášanlivosti;
5. liečba chorôb dýchacieho systému (glukokortikoidy sa predpisujú na bronchiálnu astmu, pneumocystovú pneumóniu, alergickú rinitídu). Treba poznamenať, že rôzne lieky majú odlišnú farmakodynamiku. Niektoré lieky pôsobia dostatočne rýchlo, iné pomaly. Prostriedky s oneskoreným, predĺženým účinkom nemožno použiť, ak je potrebné zmierniť akútne prejavy (napríklad pri astmatickom záchvate);
6. glukokortikoidy v zubnom lekárstve sa používajú pri liečbe pulpitídy, parodontitídy, iných zápalových javov, ako aj v zložení plniacich zmesí a ako protišokové činidlo pri anafylaktických šokoch vyvolaných liekmi;
7. liečba dermatologických problémov, zápalových procesov v derme;
8. liečba chorôb tráviaceho traktu. Indikáciou pre vymenovanie glukokortikoidov je Crohnova choroba;
9. liečba pacientov po úrazoch (vrátane poranení chrbta) je spôsobená protišokovým, protizápalovým účinkom liekov.
10. ako súčasť komplexnej terapie - s edémom mozgu.

Liečivo kortizón

Na základe látok patriacich do skupiny glukokortikosteroidov boli vytvorené liečivé prípravky vo forme mastí, tabliet, roztokov v ampulkách, inhalačných tekutín:

• kortizón;
• prednizolón;
• dexametazón;
• hydrokortizón;
• beklometazón;
• triamcinolón.

Len lekár môže na základe indikácií predpísať lokálne glukokortikoidy a rozhodnúť o dĺžke liečby.

Vedľajšie účinky

Množstvo pozitívnych účinkov, ktoré glukokortikoidy viedli k ich najširšiemu využitiu v medicíne.

Ukázalo sa, že hormonálna terapia nie je vôbec bezpečná, vyznačuje sa prítomnosťou mnohých:

1. zhoršenie kvality vlasov a pokožky, vznik strií, akné;
2. intenzívny rast vlasov v atypických oblastiach tela u žien;
3. zníženie sily krvných ciev;
4. výskyt hormonálnych zmien;
5. provokujúce úzkosť, psychóza;
6. porušenie metabolizmu voda-soľ.

Použitie glukokortikoidov môže viesť k mnohým ochoreniam:

1. peptický vred;
2. obezita;
3. imunodeficiencie;
4. dysmenorea.

Existujú aj prípady, keď glukokortikosteroidy vyvolávajú rýchly rozvoj infekcií, ktorých pôvodcovia boli predtým v tele, ale nemali možnosť intenzívne sa množiť v dôsledku aktivity imunitného systému.

Negatívne účinky sa vyskytujú nielen pri dlhodobom používaní glukokortikosteroidov alebo pri ich predávkovaní. Zisťujú sa aj pri náhlom vysadení liekov, pretože pri príjme umelých analógov hormónov ich nadobličky samy zastavia.

Po ukončení hormonálnej liečby sú možné prejavy:

1. slabé stránky;
2. výskyt bolesti svalov;
3. strata chuti do jedla;
4. Nárast teploty;
5. exacerbácia iných existujúcich patológií.

Najnebezpečnejším účinkom vyvolaným náhlym zrušením takýchto hormónov je akútna nedostatočnosť nadobličiek.

Jeho hlavným príznakom je pokles krvného tlaku, ďalšími príznakmi sú poruchy trávenia sprevádzané bolesťou, letargia, epileptické kŕče.

Neoprávnené stiahnutie glukokortikosteroidov je rovnako nebezpečné ako samoliečba s ich použitím.

Kontraindikácie

Množstvo vedľajších účinkov spôsobených užívaním glukokortikosteroidov tiež určuje mnohé kontraindikácie pre ich použitie:

1. ťažká forma hypertenzie;
2. obehové zlyhanie;
3. tehotenstvo;
4. syfilis;
5. tuberkulóza;
6. cukrovka;
7. endokarditída;
8. zápal obličiek.

Použitie liekov obsahujúcich glukokortikoidy na liečbu infekcií nie je povolené, ak nie je zabezpečená dodatočná ochrana tela pred rozvojom iných infekčných ochorení. Napríklad, rozmazanie pokožky masťami s glukokortikoidmi, človek znižuje lokálnu imunitu a riskuje rozvoj plesňových ochorení.

Pri predpisovaní glukokortikoidov si ženy v reprodukčnom veku musia byť istí, že nedošlo k tehotenstvu - takáto hormonálna terapia môže viesť k nedostatočnosti nadobličiek u plodu.

Podobné videá

O možných vedľajších účinkoch glukokortikosteroidov vo videu:

Glukokortikoidy si skutočne zaslúžia veľkú pozornosť a uznanie lekárov, pretože môžu pomôcť v takýchto rôznych zložitých situáciách. Ale hormonálne lieky vyžadujú osobitnú pozornosť pri vývoji trvania liečby a dávkovania. Lekár by mal informovať pacienta o všetkých nuansách, ktoré môžu vzniknúť pri používaní glukokortikoidov, ako aj o nebezpečenstvách, ktoré čakajú na ostré odmietnutie lieku.

Existujú 3 typy terapie:

1. Náhrada - nevyhnutná pri nedostatočnosti nadobličiek, používajú sa fyziologické dávky glukokortikoidov, v stresových situáciách (napríklad operácia, úraz, akútne ochorenie.
2. Supresívne – používa sa pri adrenogenitálnom syndróme (vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek u detí).
3. Farmakodynamické – používa sa najčastejšie, vr. pri liečbe zápalových a alergických ochorení.

Niekoľko typov farmakodynamickej terapie:

intenzívne- používa sa pri akútnych, život ohrozujúcich stavoch, glukokortikoidy sa podávajú intravenózne, začínajú sa veľkými dávkami a po prekonaní akútneho stavu sa glukokortikoidy okamžite rušia.

obmedzujúce- predpisuje sa pri subakútnych a chronických procesoch vr. zápalové, trvanie je niekoľko mesiacov, glukokortikoidy sa používajú v dávkach presahujúcich fyziologické.

dlhý termín- používa sa pri chronických ochoreniach. Dávky presahujú fyziologické, terapia je predpísaná na niekoľko rokov, zrušenie glukokortikoidov pri tomto type terapie sa uskutočňuje veľmi pomaly.

Počas liečby je možné prejsť z jedného typu terapie na druhý.

Glukokortikoidy sa používajú:

• vnútri,
• parenterálne,
• intra- a periartikulárne,
• inhalácia,
• intranazálne,
• retro a parabulbar,
• vo forme očných a ušných kvapiek,
• zvonka vo forme mastí, krémov a pleťových vôd.

Vedľajšie účinky a komplikácie.

Glukokortikoidy sú účinné terapeutické látky, ale je potrebné vziať do úvahy množstvo vedľajších účinkov:

• Itsenko-Cushingov komplex symptómov,
• hyperglykémia,
• vzhľad akné
• tvár mesiaca,
• obezita,
• spomalenie procesov regenerácie tkanív,
• exacerbácia peptického vredu žalúdka a dvanástnika,
• ulcerácia tráviaceho traktu,
• perforácia nerozpoznaného vredu,
• hemoragická pankreatitída,
• zníženie odolnosti tela voči infekciám,
• hyperkoagulačná schopnosť s rizikom trombózy,
• menštruačné nepravidelnosti,
• zvýšené vylučovanie vápnika,
• osteoporóza.

Nebezpečné komplikácie:

• aseptická nekróza kostí,
• zníženie počtu bazofilov v periférnej krvi,
• rozvoj neutrofilnej leukocytózy,
• lymfopénia,
• monocytopénia,
• eozinopénia,
• zvýšenie obsahu erytrocytov.

Nervové a duševné poruchy:

• nespavosť,
• vzrušenie s rozvojom psychózy,
• epileptiformné záchvaty,
• eufória.

Pri dlhodobom používaní glukokortikoidov je potrebné vziať do úvahy možnú inhibíciu funkcie kôry nadobličiek s potlačením biosyntézy hormónov.

Sila vedľajších účinkov spôsobených glukokortikoidmi môže byť vyjadrená v rôznej miere, spravidla sú prejavom skutočného glukokortikoidného účinku týchto liekov, ale presahujúcom fyziologickú normu.

Správnym dávkovaním, potrebnými opatreniami a neustálym sledovaním priebehu liečby možno výrazne znížiť výskyt nežiaducich účinkov.

Väčšina komplikácií je liečiteľná a zmizne po vysadení lieku.

Ireverzibilné vedľajšie účinky užívania glukokortikoidov:

• retardácia rastu u detí
• subkapsulárna katarakta,
• steroidný diabetes.

Kontraindikácie.

V súvislosti s vedľajšími účinkami sa glukokortikoidy používajú iba pod lekárskym dohľadom a za prítomnosti jasných indikácií. Ale kontraindikácie týchto liekov sú relatívne. Pri krátkodobom systémovom používaní glukokortikoidov je jedinou kontraindikáciou precitlivenosť.

Glukokortikoidy sú kontraindikované:

• s ťažkou arteriálnou hypertenziou,
• Itsenko-Cushingova choroba,
• peptický vred žalúdka a dvanástnika,
• po nedávnych operáciách
• so syfilisom
• aktívne formy tuberkulózy,
• tehotenstvo,
• 3. štádium zlyhania obehu,
• akútna endokarditída,
• psychózy
• jadeit,
• osteoporóza,
• s cukrovkou,
• alergické reakcie na glukokortikoidy.

Použitie glukokortikoidov:

• znížiť induktory mikrozomálnych pečeňových enzýmov,
• posilniť - estrogény a perorálne kontraceptíva.

Digitalisové glykozidy, diuretiká, amfotericín B, inhibítory karboanhydrázy – zvyšujú pravdepodobnosť arytmií a hypokaliémie.

Glukokortikoidy - oslabujú hypoglykemickú aktivitu antidiabetík a inzulínu.

Alkohol a NSAID - zvyšujú riziko erozívnych a ulceróznych lézií alebo krvácania v gastrointestinálnom trakte.

Imunosupresíva – zvyšujú možnosť vzniku infekcií.

Pri použití prednizolónu a paracetamolu sa zvyšuje riziko hepatotoxicity.

Ľudské telo je komplexný, nepretržite fungujúci systém schopný produkovať účinné látky na samostatné odstraňovanie príznakov chorôb a ochranu pred negatívnymi faktormi vonkajšieho a vnútorného prostredia. Tieto účinné látky sa nazývajú hormóny a okrem ochrannej funkcie pomáhajú regulovať aj mnohé procesy v tele.

Čo sú to glukokortikosteroidy

Glukokortikosteroidy (glukokortikoidy) sú kortikosteroidné hormóny produkované kôrou nadobličiek. Za uvoľňovanie týchto steroidných hormónov je zodpovedná hypofýza, ktorá produkuje špeciálnu látku kortikotropín. Stimuluje kôru nadobličiek, aby vylučovala veľké množstvo glukokortikoidov.

Špecializovaní lekári sa domnievajú, že vo vnútri ľudských buniek sú špeciálne mediátory zodpovedné za reakciu bunky na chemické látky, ktoré na ňu pôsobia. Takto vysvetľujú mechanizmus účinku akýchkoľvek hormónov.

Glukokortikosteroidy majú veľmi rozsiahly účinok na telo:

• majú protistresové a protišokové účinky;
• urýchliť činnosť ľudského adaptačného mechanizmu;
• stimulovať produkciu krviniek v kostnej dreni;
• zvýšiť citlivosť myokardu a krvných ciev, vyvolať zvýšenie krvného tlaku;
• zvyšujú a majú pozitívny vplyv na glukoneogenézu vyskytujúcu sa v pečeni. Telo môže samo zastaviť záchvat hypoglykémie, čo vyvoláva uvoľňovanie steroidných hormónov do krvi;
• zvýšiť anabolizmus tukov, urýchliť výmenu prospešných elektrolytov v tele;
• majú silný imunoregulačný účinok;
• znížiť uvoľňovanie mediátorov, ktoré poskytujú antihistamínový účinok;
• majú silný protizápalový účinok, znižujú aktivitu enzýmov, ktoré spôsobujú deštruktívne procesy v bunkách a tkanivách. Potlačenie zápalových mediátorov vedie k zníženiu výmeny tekutín medzi zdravými a postihnutými bunkami, v dôsledku čoho zápal nerastie a nepostupuje. Okrem toho GCS nie je dovolené produkovať lipokortínové proteíny z kyseliny arachidónovej - katalyzátory zápalového procesu;

Všetky tieto schopnosti steroidných hormónov kôry nadobličiek objavili vedci v laboratóriu, vďaka čomu došlo k úspešnému zavedeniu glukokortikosteroidov do farmakologickej oblasti. Neskôr bol zaznamenaný antipruritický účinok hormónov pri vonkajšej aplikácii.

Umelé pridávanie glukokortikoidov do ľudského tela, vnútorne alebo zvonka, pomáha telu rýchlejšie sa vysporiadať s veľkým množstvom problémov.

Napriek vysokej účinnosti a výhodám týchto hormónov moderný farmakologický priemysel používa výlučne ich syntetické náprotivky, pretože kontikosteroidné hormóny používané v ich čistej forme môžu vyvolať veľké množstvo negatívnych vedľajších účinkov.

Indikácie na užívanie glukokortikosteroidov

Glukokortikosteroidy predpisujú lekári v prípadoch, keď telo vyžaduje dodatočnú podpornú liečbu. Tieto lieky sa zriedka predpisujú ako monoterapia, zaraďujú sa najmä do liečby konkrétneho ochorenia.

Medzi najčastejšie indikácie na použitie syntetických glukokortikoidných hormónov patria nasledujúce stavy:

• telo, vrátane vazomotorickej rinitídy;
• a predastmatické stavy;
• zápaly kože rôznej etiológie. Glukokortikosteroidy sa používajú aj pri infekčných kožných léziách v kombinácii s liekmi, ktoré sa dokážu vyrovnať s mikroorganizmom, ktorý chorobu vyvolal;
• akýkoľvek pôvod, vrátane traumatického, spôsobený stratou krvi;
• a iné prejavy patológií spojivového tkaniva;
• výrazný pokles v dôsledku vnútorných patológií;
• dlhodobé zotavenie po transplantácii orgánov a tkanív, transfúzie krvi. Steroidné hormóny tohto typu pomáhajú telu rýchlo sa prispôsobiť cudzím telesám a bunkám, čím sa výrazne zvyšuje tolerancia;
• glukokortikosteroidy sú zahrnuté v komplexe zotavenia po a rádioterapii onkológie;
• znížená schopnosť ich kôry vyvolať fyziologické množstvo hormónov a iných endokrinných ochorení v akútnom a chronickom štádiu;
• niektoré ochorenia tráviaceho traktu:,;
• autoimunitné ochorenia pečene;
• opuch mozgu;
• očné choroby: keratitída, iritída rohovky.

Glukokortikosteroidy je potrebné užívať len na lekársky predpis, pretože pri nesprávnom užívaní a v nepresne vypočítanej dávke môžu tieto lieky rýchlo vyvolať nebezpečné vedľajšie účinky.

Syntetické steroidné hormóny môžu spôsobiť abstinenčný syndróm- zhoršenie zdravotného stavu pacienta po vysadení lieku až po glukokortikoidovú insuficienciu. Aby sa tomu zabránilo, lekár vypočítava nielen terapeutickú dávku liekov s glukokortikoidmi. Musí tiež vybudovať liečebný režim s postupným zvyšovaním množstva lieku na zastavenie akútneho štádia patológie a zníženie dávky na minimum po prechode vrcholu ochorenia.

Klasifikácia glukokortikoidov

Trvanie účinku glukokortikosteroidov bolo umelo merané odborníkmi podľa schopnosti jednotlivej dávky konkrétneho lieku inhibovať adrenokortikotropný hormón, ktorý sa aktivuje takmer pri všetkých vyššie uvedených patologických stavoch. Táto klasifikácia rozdeľuje steroidné hormóny tohto typu do nasledujúcich typov:

1. krátky dosah - potlačiť aktivitu ACTH na dobu niečo vyše dňa (kortizol, hydrokortizón, kortizón, prednizolón, metipred);
2. stredného trvania - doba platnosti je približne 2 dni (Traimcinolone, Polkortolone);
3. Dlhodobo pôsobiace lieky - účinok trvá dlhšie ako 48 hodín (Batmetazón, Dexametazón).

Okrem toho existuje klasická klasifikácia liekov podľa spôsobu ich zavedenia do tela pacienta:

1. Orálne (v tabletách a kapsulách);
2. nosové kvapky a spreje;
3. inhalačné formy lieku (najčastejšie používané astmatikmi);
4. masti a krémy na vonkajšie použitie.

V závislosti od stavu tela a typu patológie možno predpísať 1 aj niekoľko foriem liekov obsahujúcich glukokortikosteroidy.

Zoznam populárnych glukokortikosteroidných liekov

Medzi mnohými liekmi obsahujúcimi vo svojom zložení glukokortikosteroidy lekári a farmakológovia rozlišujú niekoľko liekov rôznych skupín, ktoré sú vysoko účinné a majú nízke riziko vyvolania vedľajších účinkov:

Poznámka

V závislosti od stavu pacienta a štádia vývoja ochorenia sa vyberá forma lieku, dávka a dĺžka užívania. Použitie glukokortikosteroidov sa nevyhnutne vyskytuje pod neustálym dohľadom lekára na sledovanie akýchkoľvek zmien v stave pacienta.

Vedľajšie účinky glukokortikosteroidov

Napriek tomu, že moderné farmakologické centrá pracujú na zlepšení bezpečnosti liekov obsahujúcich hormóny, pri vysokej citlivosti tela pacienta sa môžu vyskytnúť nasledujúce vedľajšie účinky:

• zvýšená nervová excitabilita;
• nespavosť;
• spôsobiť nepohodlie;
• tromboembolizmus;
• a čriev, zápal žlčníka;
• nabrať váhu;
• pri dlhodobom používaní;

Glukokortikoidné lieky (GCS) zaujímajú osobitné miesto nielen v alergológii a pneumológii, ale aj v medicíne všeobecne. Iracionálne vymenovanie GCS môže viesť k veľkému počtu vedľajších účinkov a dramaticky zmeniť kvalitu a životný štýl pacienta. V takýchto prípadoch riziko komplikácií z vymenovania kortikosteroidov výrazne prevyšuje závažnosť samotnej choroby. Na druhej strane strach z hormonálnych liekov, ktorý sa vyskytuje nielen u pacientov, ale aj u nekompetentných zdravotníkov, je druhým extrémom tohto problému, ktorý si vyžaduje pokročilé školenie lekárov a špeciálnu prácu medzi kontingentom pacientov, ktorí potrebujú liečbu glukokortikoidmi. . Hlavným princípom terapie GCS je teda dosiahnutie maximálneho účinku pri použití minimálnych dávok; treba mať na pamäti, že použitie nedostatočných dávok predlžuje trvanie liečby, a teda zvyšuje pravdepodobnosť vedľajších účinkov.

Klasifikácia. Kortikosteroidy sa delia na krátkodobo, strednodobo a dlhodobo pôsobiace lieky v závislosti od trvania supresie ACTH po užití jednej dávky (tabuľka 2).

Tabuľka 2 Klasifikácia GCS podľa trvania účinku

Droga		Ekvivalent dávka	GCS	Minerálne kortikoidná aktivita
Krátka akcia:
kortizolu (hydrokortizón)
kortizón
Prednison
Priemerná dĺžka trvania akcie
Prednizolón
metylprednizolón
triamcinolón
Dlhé herectvo
beklametazón
dexametazón

Už viac ako 40 rokov sú na trhu široko používané glukokortikoidné prípravky s vysokou lokálnou aktivitou. Vytvorená nová trieda kortikosteroidov na inhalačnú liečbu musí spĺňať tieto požiadavky: na jednej strane mať vysokú afinitu ku glukokortikoidovým receptorom a na druhej strane extrémne nízku biologickú dostupnosť, ktorej zníženie je možné dosiahnuť znížením lipofility kortikosteroidov a podľa toho aj stupeň absorpcie. Nasleduje klasifikácia GCS podľa spôsobu aplikácie s uvedením foriem uvoľňovania, obchodných názvov a dávkovacích režimov (tabuľka 3).

Tabuľka 3 . Klasifikácia GCS podľa spôsobu podania

Droga	Obchodné názvy		Uvoľňovacie formuláre
GCS na perorálne použitie
Betametazón	Celeston		Tab.0.005 č.30
dexametazón	Dexazon Dexamed Fortecortin dexametazón		Tab.0.005 № 20 Tab.0.005 č.10 a č.100 Tab.0,005 č.20 a č.100, tab. 0, 0015 č. 20 a č. 100, 100 ml elixíru v liekovke (5 ml = 500 mcg) Tab. 0,005 č. 100 Tabuľka 0,005 č.20, 0,0015 č.50 a 0,004 č. 50 a 100 Tab.0.005 č.20 a č.1000
Metylprednizolón	Metipred		Tab.0,004 č.30 a č.100, tab. 0,016 č.50, tab. 0,032 č.20 a tab.0,100 č.20 Tabuľka 0,004 č. 30 a 100, tabuľka 0,016 č. 30
Prednizolón	Prednizolón Decortin N Medopred Prednisol		Tab.0.005 č. 20, č. 30, č. 100, č. 1000 0,005 č. 50 a č. 100, tab. 0,020 č. 10, č. 50, č. 100, tab. 0,05 č. 10 a č. 50 Tab.0.005 č.20 a č.100 Tab.0.005 №100
Prednison	Apo-prednizón		Tab. 0,005 a 0,05 č. 100 a č. 1000
triamcinolón	Polcortolon triamcinolón Berlikort Kenacort		T ab.0.004 č.20 Tab. 0,002 a 0,004 č. 50, 100, 500 a 1000 Tab.0.004 № 25 Tab.0.004 № 100 Tab.0.004 № 50 Tab.0.004 № 100
GCS pre injekcie
Betametazón	Celeston		V 1 ml 0,004, č. 10 ampuliek po 1 ml
dexametazón	Dexaven Dexabene Dexazon Dexamed dexametazón Fortecortin mono		V 1 ml 0,004, č. 10 ampuliek po 1 a 2 ml V 1 ml 0,004, v injekčnej liekovke 1 ml V 1 ml 0,004, č. 3 ampulky po 1 ml a 2 ml V 1 ml 0,004, č. 25 ampuliek po 1 ml V 2 ml 0,008, č. 10 ampuliek po 2 ml V 1 ml 0,004, č. 5 ampuliek po 1 ml V 1 ml 0,004, č. 10 ampuliek po 1 ml V 1 ml 0,004, č. 100 ampuliek po 1 ml V 1 ml 0,004, č.3 ampulky po 1 ml a 2 ml, v 1 ml 0,008, č. 1 ampulka 5 ml
Hydrokortizón	Hydrokortizón solu-cortef Sopolkort N		Suspenzia v injekčných liekovkách, v 1 injekčnej liekovke 5 ml (125 mg)* Lyofilizovaný prášok v injekčných liekovkách, 1 injekčná liekovka 2 ml (100 mg) Injekčný roztok, 1 ml ampulka (25 mg) a 2 ml (50 mg)
Prednizolón	Metipred Solu-medrol		Injekčná suspenzia, 1 ml ampulka (40 mg) Lyofilizovaný prášok v injekčných liekovkách, v 1 injekčnej liekovke 40, 125, 250, 500 alebo 1 000 mg Suchá látka s rozpúšťadlom v ampulkách č. 1 alebo č. 3 po 250 mg, #1 1000 mg
Prednizolón	Medopred Prednisol Prednisolone hafslund nycomed Prednizolón prednizolón acetát Prednizolón hemisukcinát Solyu-decortin N		V 1 ml 0,020, č. 10 ampuliek po 2 ml V 1 ml 0,030, č. 3 ampulky po 1 ml V 1 ml 0,025, č. 3 ampulky po 1 ml V 1 ml 0,030, č. 3 ampulky po 1 ml V 1 ml 0,025, č. 10 alebo č. 100 ampuliek po 1 ml V 5 ml 0,025, č. 10 lyofilizovaný prášok v 5 ml ampulkách V 1 ampulke 0,010, 0,025, 0,050 alebo 0,250, č. 1 alebo č. 3 ampulky
triamcinolón	Triam-denk 40 na injekcie triamcinolón		V 1 ml 0,010 alebo 0,040 v injekčných liekovkách V 1 ml 0,040, č. 100 suspenzia v ampulkách V 1 ml 0,010 alebo 0,040, suspenzia v ampulkách
Depo - forma: triamcinolón	Triamcinolón acetonid		V 1 ml 0,040, č. 5 v 1 ml ampulkách V 1 ml 0,010, 0,040 alebo 0,080, suspenzia v ampulkách
Depotný formulár: Metylprednizolón acetát	Depot medrol Metylprednizolón acetát		V 1 ml 0,040, fľaštičky s 1, 2 alebo 5 ml V 1 ml 0,040, č. 10 ampuliek, 1 ml suspenzie v ampulke
Kombinácia depotnej formy a rýchlo pôsobiacej formy
Betametazón	Diprospan Flosteron		V 1 ml 0,002 fosfátdinitrátu a 0,005 dipropionátu, č. 1 alebo 5 ampuliek po 1 ml Zloženie je podobné ako diprospan
GCS na inhaláciu
beklametazón	Aldecin beclason Beclomet-Easyhaler Bekodisk Beclocort Beclofort Pliebecourt		V 1 dávke 50, 100 alebo 250 mcg, v aerosóle 200 dávok V 1 dávke 200 mcg, v Easyhaleri 200 dávok V 1 dávke 100 mcg alebo 200 mcg, v dishalátore 120 dávok V 1 dávke 50 mcg, v aerosóle 200 dávok V 1 dávke 50 mcg (roztoč), v aerosóle 200 dávok a 250 mcg (forte), aerosól 200 dávok V 1 dávke 250 mcg, v aerosóle 80 alebo 200 dávok V 1 dávke 50 mcg, v aerosóle 200 dávok
budezonid	Benacort Pulmicort budezonid		V 1 dávke 200 mcg, v inhalátore "Cyclohaler" 100 alebo 200 dávok V 1 dávke 50 mcg, v aerosóle 200 dávok a v 1 dávke 200 mcg, v aerosóle 100 dávok Podobne ako pulmicort
flutikazón	Flixotide		V 1 dávke 125 alebo 250 mcg, v aerosóle 60 alebo 120 mcg; prášok na inhaláciu v rotadiskoch: blistrové balenia 4 x 15, v 1 dávke 50, 100, 250 alebo 500 mcg
triacinolon	Azmakort		V 1 dávke 100 mcg, v aerosóle 240 dávok
GCS na intranazálne použitie
beklometazón	Aldecin Baconase	Rovnaký (pozri vyššie) aerosól s nosovým náustkom V 1 dávke 50 mcg, vodný sprej na 200 dávok na intranazálne použitie V 1 dávke 50 mcg, v aerosóle 50 dávok
Flunisolid	Sintaris	V 1 dávke 25 mcg, v aerosóle 200 dávok
flutikazón	Flixonase	V 1 dávke 50 mcg, vo vodnom spreji na intranazálne použitie 120 dávok
mometazón	Nasonex	V 1 dávke 50 mcg, v aerosóle 120 dávok
GCS na lokálne použitie v oftalmológii
	Prenacid	Očné kvapky 10 ml v injekčnej liekovke (1 ml = 2,5 mg), očná masť 10,0 (1,0 = 2,5 mg)
dexametazón	dexametazón	Očné kvapky 10 a 15 ml v injekčnej liekovke (1 ml = 1 mg), očná suspenzia 10 ml v injekčnej liekovke (1 ml = 1 mg)
Hydrokortizón	Hydrokortizón	Očná masť v tube 3,0 (1,0 = 0,005)
Prednizolón	Prednizolón	Očná suspenzia vo fľaštičke s objemom 10 ml (1 ml = 0,005)
Kombinované drogy: S dexametazónom, framycetínom a gramicidínom S dexametazónom a neomycínom	Sofradex Dexon
GCS na lokálne použitie v zubnom lekárstve
triamcinolón	Kenalog orabase	Pasta na topickú aplikáciu v zubnom lekárstve (1,0 = 0,001)
GCS na lokálne použitie v gynekológii
Kombinované drogy: S prednizolónom	Terzhinan	Vaginálne tablety 6 a 10 kusov, ktoré zahŕňajú prednizolón 0,005, ternidazol 0,2, neomycín 0,1, nystatín 100 000 jednotiek
GCS na použitie v proktológii
Kombinované drogy: S prednizolónom S hydrokortizónom	Aurobin Posterized forte Proctosedyl	Masť 20, v tubách (1,0 = prednizolón 0,002, lidokaín 0,02, d-pantetol 0,02, triclosan 0,001) Rektálne čapíky č. 10, (1,0 = 0,005) Masť 10,0 a 15,0 v tube (1,0 = 5,58 mg), rektálne kapsuly č.20, v 1 kapsule 2,79 mg
GCS na vonkajšie použitie
Betametazón	Betnovate Diprolene Celestoderm -B	Krém a masť po 15,0 v tube (1,0 = 0,001) Krém a masť po 15,0 a 30,0 v tube (1,0 = 0,0005) Krém a masť po 15,0 a 30,0 v tubách (1,0 = 0,001)
Betametazón + Gentamicín	Diprogent	Masť a krém po 15,0 a 30,0 v tubách (1,0 = 0,0005)
Betametazón + klotrimazol	Lotriderm	Masť a krém po 15,0 a 30,0 v tubách (1,0 = 0,0005, klotrimazol 0,01)
Betametazón + Kyselina acetylsalicylová	Diprosalik	Masť 15,0 a 30,0 v skúmavkách (1,0 = 0,0005, kyselina salicylová 0,03); Lotion 30 ml v injekčnej liekovke (1 ml = 0,0005, kyselina salicylová 0,02)
budezonid		Masť a krém po 15,0 v tube (1,0 = 0,00025)
Clobetasol	Dermovate	Krém a masť po 25,0 v tubách (1,0 = 0,0005)
flutikazón	cutiwait	Masť 15,0 v tubách (1,0 = 0,0005) a krém 15,0 v tubách (1,0 = 0,005)
Hydrokortizón	Laticort	Masť 14,0 v skúmavkách (1,0 = 0,01) Masť, krém alebo pleťová voda po 15 ml (1,0 = 0,001) Masť, krém alebo lipokrém 0,1 % po 30,0 v tubách (1,0 = 0,001), pleťová voda 0,1 % po 30 ml (1 ml = 0,001)
Hydrokortizón + natamycín + Neomycín	Pimafukort	Masť a krém po 15,0 v tube (1,0 = 0,010), pleťová voda po 20 ml v injekčnej liekovke (1,0 = 0,010)
Mazipredone	Deperzolon	Emulzná masť 10,0 v tubách (1,0 = 0,0025)
Mazipredone + Miconazole	Mycozolon	Masť 15,0 v skúmavkách (1,0 = 0,0025, mikonazol 0,02)
Metylprednizolón	Advantan
mometazón		Masť, krém po 15,0 v tube a pleťová voda po 20 ml (1,0 = 0,001)
Prednikarbat	Dermatol	Masť a krém po 10,0 v tube (1,0 = 0,0025)
Prednizolón + Cliochinol	Dermozolon	Masť 5,0 v skúmavkách (1,0 = 0,005 a cliochinol 0,03)
triamcinolón	triacort Fluorocort	Masť 10,0 v skúmavkách (1,0 = 0,00025 a 1,0 = 0,001) Masť 15,0 v skúmavkách (1,0 = 0,001)

Mechanizmus účinku GCS: Implementačný prepis protizápalový účinok GCS je mimoriadne zložitý. V súčasnosti sa verí, že hlavným článkom pôsobenia GCS na bunku je ich vplyv na aktivitu genetického aparátu. Rôzne triedy kortikosteroidov sa viažu v rôznej miere na špecifické receptory umiestnené na cytoplazmatickej alebo cytosolovej membráne. Napríklad kortizol (endogénne kortikosteroidy s výraznou mineralokortikoidnou aktivitou) sa viaže prevažne na receptory cytoplazmatickej membrány a dexametazón (syntetické kortikosteroidy, vyznačujúce sa minimálnou mineralokortikoidnou aktivitou) sa viaže vo väčšej miere na cytosolické receptory. Po aktívnom (v prípade kortizónu) alebo pasívnom (v príklade s dexametazónom) penetrácii GCS do bunky dôjde k štrukturálnemu preskupeniu v komplexe tvorenom GCS, receptorom a nosným proteínom, čo mu umožní interagovať s určitými úsekmi jadrovej DNA. Ten spôsobuje zvýšenie syntézy RNA, čo je hlavná fáza pri realizácii biologických účinkov GCS v bunkách cieľových orgánov. Určujúcim faktorom mechanizmu protizápalového účinku kortikosteroidov je ich schopnosť stimulovať syntézu niektorých (lipomodulín) a inhibovať syntézu iných (kolagénových) proteínov v bunkách. Lipomodulín blokuje fosfolipázu A2 bunkových membrán, ktorá je zodpovedná za uvoľňovanie kyseliny arachidónovej viazanej na fosfolipid. V súlade s tým je tiež stimulovaná tvorba aktívnych protizápalových lipidov-prostaglandínov, leukotriénov a tromboxánov z kyseliny arachidónovej. Inhibícia leukotriénu B4 znižuje chemotaxiu leukocytov a leukotrién C4 a D4 znižuje kontraktilnú schopnosť hladkých svalov, vaskulárnu permeabilitu a sekréciu hlienu v dýchacom trakte. Okrem toho kortikosteroidy inhibujú tvorbu niektorých cytokínov zapojených do zápalových reakcií pri bronchiálnej astme. Jednou zo zložiek protizápalového účinku GCS je aj stabilizácia lyzozomálnych membrán, ktorá znižuje permeabilitu endotelu kapilár, zlepšuje mikrocirkuláciu a znižuje exsudáciu leukocytov a mastocytov.

Antialergický účinok GCS je multifaktoriálny a zahŕňa: 1) schopnosť znižovať počet cirkulujúcich bazofilov, čo vedie k zníženiu uvoľňovania mediátorov okamžitých alergických reakcií; 2) priama inhibícia syntézy a sekrécie mediátorov alergických reakcií okamžitého typu v dôsledku zvýšenia intracelulárneho cAMP a zníženia cGMP; 3) zníženie interakcie mediátorov alergie s efektorovými bunkami.

V súčasnosti nie sú úplne rozlúštené mechanizmy protišokového účinku glukokortikoidov. Prudký nárast koncentrácie endogénnych glukokortikoidov v plazme bol však dokázaný pri šokoch rôznej etiológie, výrazné zníženie odolnosti organizmu voči šokogénnym faktorom pri potlačení systému hypotalamus-hypofýza-nadobličky. Je zrejmé aj to, že praxou potvrdená vysoká účinnosť kortikosteroidov pri šokoch. Predpokladá sa, že kortikosteroidy obnovujú citlivosť adrenergných receptorov na katecholamíny, čo na jednej strane sprostredkúva bronchodilatačný účinok kortikosteroidov a udržiavanie systémovej hemodynamiky a na druhej strane rozvoj vedľajších účinkov: tachykardia, arteriálna hypertenzia , budenie C.N.S.

Účinok GCS na metabolizmus. Metabolizmus uhľohydrátov. Zvyšuje sa glukoneogenéza a znižuje sa využitie glukózy v tkanivách v dôsledku antagonizmu s inzulínom, čo vedie k hyperglykémii a glukozúrii. Metabolizmus bielkovín. Stimulujú sa anabolické procesy v pečeni a katabolické procesy v iných tkanivách a znižuje sa obsah globulínov v krvnej plazme. metabolizmus lipidov. Stimuluje sa lipolýza, zvyšuje sa syntéza vyšších mastných kyselín a triglyceridov, dochádza k redistribúcii tuku s prevládajúcim ukladaním v oblasti ramenného pletenca, tváre, brucha, zaznamenáva sa hypercholesterolémia. Výmena voda-elektrolyt. V dôsledku mineralokortikoidnej aktivity sa v tele zadržiavajú ióny sodíka a vody, zvyšuje sa vylučovanie draslíka. Antagonizmus kortikosteroidov vo vzťahu k vitamínu D spôsobuje vyplavovanie Ca 2+ z kostí a zvýšenie jeho renálnej exkrécie.

Ďalšie účinky GCS. GCS inhibuje rast fibroblastov a syntézu kolagénu, spôsobuje zníženie retikuloendotelového klírensu buniek s protilátkami, znižuje hladinu imunoglobulínov bez ovplyvnenia tvorby špecifických protilátok. Pri vysokých koncentráciách kortikosteroidy stabilizujú membrány lyzozómov, zvyšujú hemoglobín a počet erytrocytov periférnej krvi.

Farmakokinetika. GCS na systémové použitie sú zle rozpustné vo vode, dobre - v tukoch. Menšie zmeny v chemickej štruktúre môžu viesť k významnej zmene stupňa absorpcie a trvania účinku. V plazme sa 90 % kortizolu reverzibilne viaže na 2 typy proteínov – globulín (glykoproteín) a albumín. Globulíny majú vysokú afinitu, ale nízku väzbovú kapacitu, zatiaľ čo albumíny majú naopak nízku afinitu, ale vysokú väzbovú kapacitu. Metabolizmus kortikosteroidov sa uskutočňuje niekoľkými spôsobmi: hlavný je v pečeni, druhý v extrahepatálnych tkanivách a dokonca aj v obličkách. Mikrozomálne pečeňové enzýmy metabolizujú GCS na neaktívne zlúčeniny, ktoré sa potom vylučujú obličkami. Metabolizmus v pečeni je zvýšený pri hypertyreóze a je indukovaný fenobarbitalom a efedrínom. Hypotyreóza, cirhóza, súbežná liečba erytromycínom alebo oleandomycínom vedie k zníženiu hepatálneho klírensu kortikosteroidov. U pacientov s hepatocelulárnou insuficienciou a nízkym sérovým albumínom cirkuluje v plazme podstatne viac neviazaného prednizolónu. Neexistuje žiadna korelácia medzi T1/2 a trvaním fyziologického účinku konkrétneho liečiva GCS. Rôzna aktivita GCS je určená rôznym stupňom väzby na plazmatické proteíny. Väčšina kortizolu je teda vo viazanom stave, zatiaľ čo 3 % metylprednizolónu a menej ako 0,1 % dexametazónu. Najvyššiu aktivitu majú fluórované zlúčeniny (metazóny). Beklometazón obsahuje chlór ako halogén a je špeciálne indikovaný na lokálne endobronchiálne použitie. Práve esterifikácia umožnila získať prípravky so zníženou absorpciou na lokálne použitie v dermatológii (pivalát fluocinolónu). Sukcináty alebo acetonidy sú rozpustné vo vode a používajú sa ako injekcie (prednizolón sukcinát, triamcinolón acetonid).

Výkonnostné kritériá na orálne použitie prednizolón rovnaké ako pri kromoglykáte.

Bezpečnostné kritériá so systémovým užívaním glukokortikosteroidy nasledujúci:

1) Neprítomnosť 1 infekčného ochorenia, vrátane tuberkulózy, v dôsledku potlačenia imunitnej odpovede;

2) absencia osteoporózy, vrátane žien po menopauze, kvôli riziku zlomenín;

3) Súlad s dostatočne aktívnym životným štýlom a absenciou osteomyelitídy v dôsledku hrozby aseptickej kostnej nekrózy;

4) Kontrola glykemického profilu a vylúčenie diabetes mellitus z dôvodu možnosti komplikácií vo forme ketoacidózy, hyperosmolárnej kómy;

5) Účtovanie duševného stavu v dôsledku možnosti rozvoja "steroidnej" psychózy;

6) Kontrola krvného tlaku a rovnováhy voda-elektrolyt v dôsledku zadržiavania sodíka a vody;

7) Neprítomnosť peptických vredov v anamnéze, ako aj hrozba gastrointestinálneho krvácania v dôsledku narušenia rýchlosti opravy gastrointestinálnej sliznice;

8) Neprítomnosť glaukómu kvôli možnosti provokácie glaukómových kríz;

9) Absencia povrchových rán, čerstvé pooperačné jazvy, popáleniny v dôsledku potlačenia fibroplázie;

10) Absencia puberty v dôsledku zastavenia rastu a vylúčenia tehotenstva z dôvodu možných teratogénnych účinkov.

Vlastnosti orálu aplikácieGKS .

Pri výbere sa uprednostňujú rýchlo pôsobiace lieky s priemerným trvaním účinku, ktoré majú 100 % orálnu biologickú dostupnosť a v menšej miere tlmia hypotalamo-hypofýzu-nadobličky. Na dosiahnutie optimálneho účinku na začiatku dlhej liečby s postupným zhoršovaním stavu pacienta alebo na rýchlu úľavu od ťažkého záchvatu možno predpísať krátky priebeh (3-10 dní). Na liečbu ťažkej bronchiálnej astmy môže byť potrebná dlhodobá liečba kortikosteroidmi podľa jednej z nasledujúcich schém:

 Kontinuálny režim (používa sa najčastejšie), pričom 2/3 dennej dávky sa podávajú ráno a 1/3 popoludní. Vzhľadom na riziko zvýšenej agresie acido-petic faktora v podmienkach zníženia rýchlosti reparácie gastrointestinálnej sliznice sa odporúča predpísať GCS po jedle, v niektorých prípadoch pod zámienkou antisekrečných liekov a látok, ktoré zlepšiť reparačné procesy v sliznici tráviaceho traktu. Kombinácia podávania s antacidami sa však neodporúča, pretože antacidá znižujú absorpciu GCS o 46 – 60 %.

 Striedavý režim zahŕňa užívanie dvojitej udržiavacej dávky lieku raz ráno každý druhý deň. Táto metóda môže výrazne znížiť riziko nežiaducich účinkov pri zachovaní účinnosti zvolenej dávky.

 Intermitentná schéma zahŕňa použitie GCS v krátkych 3-4-dňových cykloch so 4-dňovými intervalmi medzi nimi.

Ak existujú náznaky, je predpísaný skúšobný dvojtýždňový priebeh GCS na základe prednizolónu od 20 do 100 mg (zvyčajne 40 mg). Ďalšia liečba týmito liekmi sa vykonáva len vtedy, ak opätovné vyšetrenie po 3 týždňoch odhalilo významné zlepšenie funkcie vonkajšieho dýchania: zvýšenie FEV 1 najmenej o 15 % a zvýšenie FVC o 20 %. Následne sa dávka zníži na minimum účinné, uprednostňuje sa striedavý režim. Minimálna účinná dávka sa volí postupným znižovaním počiatočnej dávky o 1 mg každých 4-6 dní za starostlivého sledovania pacienta. Udržiavacia dávka prednizolónu je zvyčajne 5-10 mg, dávky pod 5 mg sú vo väčšine prípadov neúčinné. Systémová terapia kortikosteroidmi v 16% prípadov vedie k rozvoju vedľajších účinkov a komplikácií. Po ukončení užívania kortikosteroidov sa funkcia kôry nadobličiek obnovuje postupne, v priebehu 16-20 týždňov. Systémové kortikosteroidy, ak je to možné, nahraďte inhalačné formy.

Výkonnostné kritériá použitie inhalačné kortikosteroidy rovnako ako v iných prostriedkoch základnej terapie u pacientov s bronchiálnou astmou.

Bezpečnostné kritériá pri aplikácii inhalačné kortikosteroidy nasledujúci:

1) Zavedenie lieku v minimálnej účinnej dávke cez spacery alebo turbohalery s neustálym monitorovaním stavu ústnej sliznice kvôli možnosti rozvoja orofaryngeálnej kandidózy; v zriedkavých prípadoch - profylaktické podávanie antifungálnych látok;

2) Absencia profesionálnych obmedzení spojených s hrozbou chrapotu (pravdepodobne v dôsledku lokálnej steroidnej myopatie svalov hrtana, ktorá zmizne po vysadení lieku); podobný vedľajší účinok je menej často zaznamenaný na práškových inhalačných formách;

3) Absencia kašľa a podráždenia sliznice (hlavne kvôli prísadám, ktoré tvoria aerosól).

Podmienky používania inhalačných kortikosteroidov a vlastnosti jednotlivých liekov.

Inhalovaná dávka beklometazónu (bekotidu) 400 mikrogramov zodpovedá približne 5 mg perorálneho prednizolónu. Pri účinnej udržiavacej dávke 15 mg prednizolónu možno pacientov úplne previesť na liečbu inhalačnými kortikosteroidmi. Zároveň sa dávka prednizolónu začína znižovať najskôr týždeň po pridaní inhalačných liekov. Inhibícia funkcie hypotalamo-hypofýza-nadobličkového systému nastáva pri inhalácii beklometazónu v dávke presahujúcej 1500 mcg / deň. Ak sa stav pacienta zhorší na pozadí udržiavacej dávky inhalačných kortikosteroidov, je potrebné dávku zvýšiť. Maximálna možná dávka je 1500 mcg / kg, ak v tomto prípade nedôjde k terapeutickému účinku, je potrebné pridať perorálne kortikosteroidy.

Beclofort je liek s vysokou dávkou beklametazónu (200 mcg na dávku).

Flunisolid (ingacort) je na rozdiel od beklometazónu od okamihu podania v biologicky aktívnej forme, a preto sa okamžite prejavuje v cieľovom orgáne. V komparatívnych štúdiách účinnosti a znášanlivosti beklometazónu v dávke 100 mcg 4-krát denne a flunisolidu v dávke 500 mcg dvakrát denne bol druhý uvedený výrazne účinnejší. Flunisolid je vybavený špeciálnou vložkou, ktorá zabezpečuje "hlbší" prienik lieku do priedušiek v dôsledku vdýchnutia väčšiny malých častíc. Zároveň sa znižuje frekvencia orofaryngeálnych komplikácií, klesá horkosť v ústach a kašeľ, podráždenie sliznice a zachrípnutie hlasu. Okrem toho prítomnosť rozpery umožňuje použiť dávkované aerosóly u detí, starších ľudí a u pacientov s ťažkosťami pri koordinácii procesu inhalácie a inhalácie lieku.

Triamcinolón acetonid (Azmacort) je najbežnejšie používaným liekom v USA. Dostatočne široký rozsah použitých dávok (od 600 mcg do 1600 mcg v 3-4 dávkach) umožňuje použitie tohto lieku u pacientov s najťažšou astmou.

Budezonid patrí medzi liečivá s predĺženým účinkom a v porovnaní s beklometazónom je 1,6-3 krát aktívnejší v protizápalovom účinku. Je zaujímavé, že liek je dostupný v 2 dávkových formách na inhalačné použitie. Prvým je tradičný inhalátor s odmeranou dávkou obsahujúci 50 a 200 mikrogramov budezonidu na jeden nádych. Druhou formou je turbohaler, špeciálny inhalačný prístroj, ktorý zabezpečuje podávanie liečiva v práškovej forme. Prúd vzduchu vytvorený vďaka originálnej konštrukcii turbohalera zachytáva najmenšie častice prášku liečiva, čo vedie k výraznému zlepšeniu prieniku budezonidu do malokalibrových priedušiek.

Inhalačné kortikosteroidy flutikazónpropionát (flixotid) s väčšou protizápalovou aktivitou, výraznou afinitou ku glukokortikoidným receptorom, menším prejavom systémových vedľajších účinkov. Vlastnosti farmakokinetiky lieku sa odrážajú vo vysokej prahovej dávke - 1 800 - 2 000 mcg, iba ak je prekročená, môžu sa vyvinúť systémové vedľajšie reakcie.

Inhalačné kortikosteroidy sú teda jedným z najúčinnejších prostriedkov na liečbu pacientov s bronchiálnou astmou. Ich použitie vedie k zníženiu príznakov a exacerbácií bronchiálnej astmy, k zlepšeniu funkčných pľúcnych parametrov, zníženiu bronchiálnej hyperreaktivity, zníženiu potreby užívania krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií a k zlepšeniu kvality života pacientov s bronchiálna astma.

Tabuľka 4 Odhadované ekvivalentné inhalačné dávky (µg).