PORANENIE MOZGU (TBI)- mechanické poškodenie lebky a intrakraniálnych štruktúr (mozog, cievy, hlavové nervy, mozgové blany).

TBI môže byť výsledkom:

• dopravné nehody, pády, priemyselné, športové alebo domáce zranenia (primárne zranenie);
• neurologické alebo somatické ochorenie (mdloby alebo epileptický záchvat) spôsobujúce pád pacienta (sekundárna trauma).

TYPY TBI

Podľa hĺbky prieniku cez kožu hlavy existujú:
1. Otvorená TBI (prítomnosť poranení mäkkých tkanív hlavy s poškodením aponeurózy alebo zlomeninou kostí spodiny lebečnej, sprevádzané odtokom mozgovomiechového moku z nosa alebo ucha):
a) penetračný (dochádza k poškodeniu dura mater);
b) neprenikajúce.
2. Uzavreté TBI (neporušená celistvosť pokrývky hlavy).

Podľa gravitácie:
1. Svetlo (otras mozgu a ľahké pomliaždenie mozgu).
2. Stredná.
3. Ťažký.

Podľa povahy a závažnosti poškodenia mozgu existujú:
- otras mozgu;
- pomliaždenie mozgu (ľahké, stredné a ťažké);
- ťažké difúzne poškodenie axónov;
- kompresia mozgu.

Ľahké TBI charakterizované krátkodobou (niekoľko sekúnd alebo minút) stratou vedomia, dezorientáciou, neurologickou dysfunkciou. Po obnovení vedomia môže určitý čas pretrvávať amnézia (celkové trvanie amnestického obdobia nepresahuje 1 hodinu), bolesti hlavy, poruchy spánku, vegetatívne poruchy (zmeny zrenicových reakcií, kolísanie krvného tlaku, labilita pulzu, vracanie, bledosť, hyperhidróza), svalová hypotenzia, asymetria reflexov, anizokória, vestibulárne (závraty, nystagmus), ataxia a iné fokálne symptómy, niekedy mierne meningeálne symptómy, ktoré v priebehu niekoľkých dní ustúpia.
Hlavnou črtou miernej TBI je zásadná reverzibilita neurologických porúch, avšak proces obnovy môže trvať niekoľko týždňov alebo mesiacov, počas ktorých budú mať pacienti naďalej bolesti hlavy, závraty, zhoršenú pozornosť a asténiu.

Pacienta s miernym TBI je vhodné hospitalizovať na pozorovanie 2 až 3 dni (pri miernej modrinovej ambulancii sa doba hospitalizácie niekedy predlžuje na 1 týždeň). Hlavným cieľom hospitalizácie je nepremeškať vážnejšie zranenie, vznik intrakraniálneho hematómu. Následne sa výrazne zníži pravdepodobnosť komplikácií (vnútrolebečný hematóm) a pacientovi (ak má čistú myseľ, žiadne vracanie či silnú bolesť hlavy, ložiskové a meningeálne príznaky) možno pod dohľadom príbuzných pustiť domov.

Pri miernom TBI v prvých 1-2 dňoch má zmysel trochu obmedziť príjem tekutín. Treba sa vyhnúť dlhodobému odpočinku na lôžku – skorý návrat pacienta do jeho obvyklého prostredia je oveľa výhodnejší. Treba mať na pamäti, že v dôsledku zhoršenej pozornosti je pracovná kapacita mnohých pacientov obmedzená na 1-3 mesiace.

Občas sa u pacientov s miernym TBI alebo pomliaždeninami mäkkých tkanív vyskytne vazodepresorická synkopa niekoľko minút alebo hodín po poranení. V drvivej väčšine prípadov takáto epizóda neodráža poškodenie mozgu, ale autonómnu reakciu na bolesť a emočný stres.

Postconcussion syndróm je stav, ktorý vzniká po ľahkom poranení hlavy. Hlavnými príznakmi sú bolesti hlavy, závraty, znížená pozornosť a pamäť, pomalá duševná aktivita, únava, poruchy spánku, podráždenosť, úzkosť, depresia, afektívna labilita, apatia, autonómna dysfunkcia.

Čím závažnejšie je zranenie, tým dlhšie trvá zotavenie. V starobe a pri opakovanom TBI sa rýchlosť a úplnosť zotavenia znižuje. Rok po miernom TBI príznaky (najčastejšie bolesť hlavy, závraty, asténia) pretrvávajú u 10-15 % pacientov. Zároveň stráca spojenie so závažnosťou zranenia a zvyčajne sa pozoruje v kontexte emočných porúch.

STREDNÉ A ŤAŽKÉ TBI charakterizované dlhotrvajúcou stratou vedomia a amnéziou, pretrvávajúcou kognitívnou poruchou a fokálnymi neurologickými symptómami.
Pri ťažkej TBI asi polovica pacientov zomrie a u ďalších 20 % sa vyvinie ťažký reziduálny defekt alebo chronický vegetatívny stav.

Liečba pacientov s ťažkým TBI sa vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti. TBI je dynamický proces, ktorý si vyžaduje neustále sledovanie stavu životných funkcií, úrovne vedomia, neurologického a duševného stavu, ukazovateľov voda-elektrolyt, acidobázická rovnováha atď. S vylúčením intrakraniálneho hematómu alebo inej príčiny kompresie mozgu vyžadujúcej urgentný chirurgický zákrok sa liečba ťažkého TBI redukuje najmä na prevenciu sekundárneho poškodenia mozgu priamo súvisiaceho s jeho hypoxiou alebo ischémiou.

Kompresia mozgu je jednou z najnebezpečnejších komplikácií TBI, ktorá ohrozuje rozvoj herniácie a porušenie mozgového kmeňa s rozvojom život ohrozujúceho stavu. Najčastejšou príčinou kompresie je intrakraniálny hematóm, menej často depresívna zlomenina lebečných kostí, ohnisko pomliaždeniny s perifokálnym edémom, nahromadenie mozgovomiechového moku pod dura mater (subdurálny hygrom) a nahromadenie vzduchu v lebečnej dutiny (pneumocefalus).

Posttraumatická encefalopatia je stav spôsobený ťažkým alebo stredne ťažkým poranením hlavy a prejavuje sa prevažne neuropsychickými poruchami a poruchami správania, ktoré narúšajú životnú a sociálnu adaptáciu pacienta. Pri posttraumatickej encefalopatii môžu trpieť takmer všetky kognitívne sféry, no obzvlášť často je postihnutá pamäť, pozornosť, myslenie, schopnosť plánovať a kontrolovať svoje činy, čo sa vysvetľuje častým postihnutím predných a temporálnych lalokov pri TBI. Neuropsychologické poruchy sú často sprevádzané emocionálnymi poruchami, poruchami spánku, nemotivovanými výbuchmi agresie a poruchami sexuálnej túžby.

Liečba zahŕňa psychoterapiu, neuropsychologický výcvik, použitie psychofarmakologických látok. Nootropiká sa používajú na zlepšenie miernych kognitívnych funkcií. Počas prvého roka po úraze by mali byť rehabilitačné opatrenia najintenzívnejšie.
Posttraumatická epilepsia sa zvyčajne vyvinie po ťažkej TBI, najmä v prítomnosti fraktúr lebky, intrakraniálneho hematómu, prítomnosti fokálnych symptómov a skorých epileptických záchvatov (v priebehu prvého týždňa po úraze). Viac ako polovica prípadov poúrazovej epilepsie sa vyskytuje v priebehu prvého roka. Ak sa záchvaty neobjavia do 5 rokov, potom sa v budúcnosti spravidla nevyskytujú.

Poškodenie kostí lebky a / alebo mäkkých tkanív (meningy, mozgové tkanivá, nervy, krvné cievy). Podľa povahy poranenia existujú uzavreté a otvorené, prenikajúce a neprenikajúce TBI, ako aj otras mozgu alebo pomliaždenie mozgu. Klinický obraz traumatického poranenia mozgu závisí od jeho povahy a závažnosti. Hlavnými príznakmi sú bolesti hlavy, závraty, nevoľnosť a vracanie, strata vedomia, poruchy pamäti. Kontúzia mozgu a intracerebrálny hematóm sú sprevádzané fokálnymi príznakmi. Diagnostika traumatického poškodenia mozgu zahŕňa anamnestické údaje, neurologické vyšetrenie, röntgen lebky, CT alebo MRI mozgu.

Všeobecné informácie

Poškodenie kostí lebky a / alebo mäkkých tkanív (meningy, mozgové tkanivá, nervy, krvné cievy). Klasifikácia TBI je založená na jeho biomechanike, type, type, povahe, forme, závažnosti poškodenia, klinickej fáze, dobe liečenia a výsledku poranenia.

Podľa biomechaniky sa rozlišujú tieto typy TBI:

• nárazuvzdorný (rázová vlna sa šíri z miesta prijatého úderu a prechádza mozgom na opačnú stranu s rýchlymi poklesmi tlaku);
• zrýchlenie-spomalenie (pohyb a rotácia mozgových hemisfér vo vzťahu k pevnejšiemu mozgovému kmeňu);
• kombinované (súčasný účinok oboch mechanizmov).

Podľa typu poškodenia:

• fokálne (charakterizované lokálnym makroštrukturálnym poškodením drene, s výnimkou oblastí deštrukcie, malých a veľkých fokálnych krvácaní v oblasti nárazu, protišokovej a rázovej vlny);
• difúzne (napätie a šírenie primárnymi a sekundárnymi ruptúrami axónov v semiovalnom centre, corpus callosum, subkortikálne útvary, mozgový kmeň);
• kombinované (kombinácia fokálneho a difúzneho poškodenia mozgu).

Podľa genézy lézie:

• primárne lézie: fokálne modriny a pomliaždené poranenia mozgu, difúzne axonálne poškodenie, primárne intrakraniálne hematómy, ruptúry trupu, mnohopočetné intracerebrálne krvácania;
• sekundárne lézie:

1. v dôsledku sekundárnych intrakraniálnych faktorov (oneskorené hematómy, CSF a poruchy hemocirkulácie v dôsledku intraventrikulárneho alebo subarachnoidálneho krvácania, cerebrálny edém, hyperémia atď.);
2. v dôsledku sekundárnych extrakraniálnych faktorov (arteriálna hypertenzia, hyperkapnia, hypoxémia, anémia atď.)

Podľa typu sú TBI klasifikované na: uzavreté - zranenia, ktoré neporušili integritu kože hlavy; zlomeniny kostí lebečnej klenby bez poškodenia priľahlých mäkkých tkanív alebo zlomenina spodiny lebečnej s rozvinutou likvoreou a krvácaním (z ucha alebo nosa); otvorený nepenetrujúci TBI - bez poškodenia dura mater a otvorený penetrujúci TBI - s poškodením dura mater. Okrem toho existujú izolované (absencia akéhokoľvek extrakraniálneho poškodenia), kombinované (extrakraniálne poškodenie v dôsledku mechanickej energie) a kombinované (súčasné vystavenie rôznym energiám: mechanické a tepelné / radiačné / chemické) kraniocerebrálne poranenia.

Podľa závažnosti sa TBI delí na 3 stupne: mierne, stredné a ťažké. Pri korelácii tejto rubrikácie s Glasgowskou škálou kómy sa mierne traumatické poškodenie mozgu odhaduje na 13-15, stredné - na 9-12, ťažké - na 8 bodov alebo menej. Mierne kraniocerebrálne poranenie zodpovedá miernemu otrasu mozgu a pomliaždenine mozgu, stredne ťažkému až stredne ťažkému pomliaždeniu mozgu, ťažkému až ťažkému pomliaždenine mozgu, difúznemu axonálnemu poškodeniu a akútnej kompresii mozgu.

Podľa mechanizmu vzniku TBI sa rozlišujú primárne (zásahu traumatickej mechanickej energie na mozog nepredchádza žiadna mozgová ani extracerebrálna katastrofa) a sekundárne (vplyvu traumatickej mechanickej energie na mozog predchádza mozgová resp. extracerebrálna katastrofa). TBI u toho istého pacienta sa môže vyskytnúť prvýkrát alebo opakovane (dvakrát, trikrát).

Rozlišujú sa tieto klinické formy TBI: otras mozgu, mierna kontúzia mozgu, stredne ťažká kontúzia mozgu, ťažká kontúzia mozgu, difúzne axonálne poškodenie, kompresia mozgu. Priebeh každého z nich je rozdelený do 3 základných období: akútne, stredné a vzdialené. Časové trvanie periód traumatického poškodenia mozgu sa líši v závislosti od klinickej formy TBI: akútne - 2-10 týždňov, stredné - 2-6 mesiacov, vzdialené s klinickým zotavením - do 2 rokov.

Otras mozgu

Najčastejšia trauma medzi možnými kraniocerebrálnymi poraneniami (až 80% všetkých TBI).

Klinický obraz

Útlm vedomia (až na úroveň strnulosti) pri otrase mozgu môže trvať niekoľko sekúnd až niekoľko minút, ale môže tiež úplne chýbať. Na krátky čas sa vyvinie retrográdna, kongrádna a antegrádna amnézia. Bezprostredne po traumatickom poranení mozgu dôjde k jedinému zvracaniu, dýchanie sa zrýchli, ale čoskoro sa vráti do normálu. Krvný tlak sa tiež normalizuje, s výnimkou prípadov, keď sa anamnéza zhoršuje hypertenziou. Telesná teplota počas otrasu mozgu zostáva normálna. Keď obeť nadobudne vedomie, objavia sa sťažnosti na závraty, bolesti hlavy, celkovú slabosť, výskyt studeného potu, návaly tváre, tinitus. Neurologický stav v tomto štádiu je charakterizovaný miernou asymetriou kožných a šľachových reflexov, jemným horizontálnym nystagmom v extrémnych zvodoch očí a miernymi meningeálnymi symptómami, ktoré vymiznú v priebehu prvého týždňa. Pri otrase mozgu v dôsledku traumatického poranenia mozgu sa po 1,5 - 2 týždňoch zaznamená zlepšenie celkového stavu pacienta. Je možné zachovať niektoré astenické javy.

Diagnóza

Rozpoznanie otrasu mozgu nie je ľahká úloha pre neurológa alebo traumatológa, pretože hlavným kritériom jeho diagnostiky sú zložky subjektívnych symptómov pri absencii akýchkoľvek objektívnych údajov. Je potrebné oboznámiť sa s okolnosťami úrazu s využitím dostupných informácií od svedkov incidentu. Veľký význam má vyšetrenie otoneurológom, pomocou ktorého sa určuje prítomnosť príznakov podráždenia vestibulárneho analyzátora pri absencii známok prolapsu. Vzhľadom na miernu semiotiku otrasu mozgu a možnosť podobného obrazu v dôsledku niektorej z mnohých predtraumatických patológií má v diagnostike osobitný význam dynamika klinických symptómov. Dôvodom pre diagnózu "otras mozgu" je zmiznutie takýchto symptómov 3-6 dní po obdržaní traumatického poranenia mozgu. Pri otrase mozgu nie sú žiadne zlomeniny kostí lebky. Zloženie cerebrospinálnej tekutiny a jej tlak zostávajú normálne. CT mozgu neukazuje intrakraniálne priestory.

Liečba

Ak sa obeť s kraniocerebrálnym poranením spamätá, musí mu byť v prvom rade poskytnutá pohodlná horizontálna poloha, hlava by mala byť mierne zdvihnutá. Postihnutému s traumatickým poranením mozgu, ktorý je v bezvedomí, treba podať tzv. „Úsporná“ poloha – položte ho na pravý bok, tvár má otočenú k zemi, ľavú ruku a nohu pokrčte do pravého uhla v lakťových a kolenných kĺboch ​​(ak sú vylúčené zlomeniny chrbtice a končatín). Táto poloha podporuje voľný priechod vzduchu do pľúc, čím zabraňuje stiahnutiu jazyka, vniknutiu zvratkov, slín a krvi do dýchacieho traktu. Na krvácajúce rany na hlave, ak nejaké existujú, priložte aseptický obväz.

Všetky obete s traumatickým poranením mozgu sú nevyhnutne transportované do nemocnice, kde sú po potvrdení diagnózy umiestnené na lôžko na dobu, ktorá závisí od klinických znakov priebehu ochorenia. Neprítomnosť známok fokálnych lézií mozgu na CT a MRI mozgu, ako aj stav pacienta, ktorý umožňuje zdržať sa aktívnej liečby liekom, umožňujú vyriešiť problém v prospech prepustenia pacienta na ambulantnú liečbu.

S otrasom mozgu nepoužívajte príliš aktívnu liečbu drogami. Jeho hlavným cieľom je normalizovať funkčný stav mozgu, zmierniť bolesti hlavy a normalizovať spánok. Na tento účel použite analgetiká, sedatíva (zvyčajne vo forme tabliet).

pomliaždenie mozgu

Mierna kontúzia mozgu sa zistí u 10-15% obetí s traumatickým poranením mozgu. Modrina strednej závažnosti je diagnostikovaná u 8-10% obetí, ťažká modrina - u 5-7% obetí.

Klinický obraz

Ľahké poranenie mozgu je charakterizované stratou vedomia po poranení až niekoľko desiatok minút. Po obnovení vedomia sa objavujú sťažnosti na bolesti hlavy, závraty, nevoľnosť. Zaznamenáva sa retrográdna, congrade, anterográdna amnézia. Zvracanie je možné, niekedy s opakovaním. Životné funkcie sú zvyčajne zachované. Pozoruje sa mierna tachykardia alebo bradykardia, niekedy zvýšenie krvného tlaku. Telesná teplota a dýchanie bez výrazných odchýlok. Mierne neurologické symptómy ustúpia po 2-3 týždňoch.

Strata vedomia pri stredne ťažkom poškodení mozgu môže trvať 10-30 minút až 5-7 hodín. Výrazne sa prejavuje retrográdna, kongradná a anterográdna amnézia. Možné je opakované vracanie a silná bolesť hlavy. Niektoré životné funkcie sú narušené. Určuje sa bradykardiou alebo tachykardiou, zvýšeným krvným tlakom, tachypnoe bez respiračného zlyhania, horúčkou až subfebriliou. Možno prejav znakov škrupiny, ako aj kmeňových symptómov: bilaterálne pyramídové znaky, nystagmus, disociácia meningeálnych symptómov pozdĺž osi tela. Ťažké fokálne znaky: poruchy okulomotoriky a zreníc, parézy končatín, poruchy reči a citlivosti. Po 4-5 týždňoch ustúpia.

Ťažká kontúzia mozgu je sprevádzaná stratou vedomia od niekoľkých hodín do 1-2 týždňov. Často sa kombinuje so zlomeninami kostí základne a klenby lebky, hojným subarachnoidálnym krvácaním. Zaznamenávajú sa poruchy vitálnych funkcií: porušenie dýchacieho rytmu, prudko zvýšený (niekedy znížený) tlak, tachy- alebo bradyarytmia. Možné upchatie dýchacích ciest, intenzívna hypertermia. Ohniskové príznaky poškodenia hemisfér sú často maskované za kmeňovými príznakmi, ktoré vystupujú do popredia (nystagmus, paréza pohľadu, dysfágia, ptóza, mydriáza, stuhnutosť decerebrátu, zmeny šľachových reflexov, objavenie sa patologických reflexov chodidiel). Možno určiť príznaky orálneho automatizmu, parézy, fokálnych alebo generalizovaných epileptických záchvatov. Obnova stratených funkcií je náročná. Vo väčšine prípadov pretrvávajú hrubé reziduálne motorické poruchy a duševné poruchy.

Diagnóza

Metódou voľby v diagnostike mozgovej kontúzie je CT mozgu. Na CT sa určuje obmedzená zóna nízkej hustoty, sú možné zlomeniny kostí lebečnej klenby, subarachnoidálne krvácanie. V prípade mozgovej kontúzie strednej závažnosti, CT alebo špirálové CT vo väčšine prípadov odhaľuje fokálne zmeny (nekompaktne umiestnené zóny nízkej hustoty s malými oblasťami so zvýšenou hustotou).

V prípade ťažkej modriny CT ukazuje zóny nehomogénneho zvýšenia hustoty (striedanie oblastí so zvýšenou a zníženou hustotou). Perifokálny cerebrálny edém je silne výrazný. V oblasti najbližšej časti laterálnej komory sa vytvára hypodenzná dráha. Prostredníctvom nej sa tekutina vypúšťa s produktmi rozpadu krvi a mozgového tkaniva.

Difúzne axonálne poškodenie mozgu

Pre difúzne axonálne poškodenie mozgu je typická dlhodobá kóma po traumatickom poranení mozgu, ako aj výrazné kmeňové symptómy. Kóma je sprevádzaná symetrickou alebo asymetrickou decerebráciou alebo dekortikáciou, spontánnou a ľahko vyvolanou podnetmi (napr. bolesťou). Zmeny svalového tonusu sú veľmi variabilné (hormetónia alebo difúzna hypotenzia). Typický prejav pyramídovo-extrapyramídovej parézy končatín, vrátane asymetrickej tetraparézy. Okrem hrubých porúch rytmu a frekvencie dýchania sa objavujú aj vegetatívne poruchy: zvýšenie telesnej teploty a krvného tlaku, hyperhidróza atď. Charakteristickým znakom klinického priebehu difúzneho axonálneho poškodenia mozgu je transformácia stavu pacienta z predĺžená kóma do prechodného vegetatívneho stavu. O nástupe takéhoto stavu svedčí samovoľné otvorenie očí (bez známok sledovania a fixovania pohľadu).

Diagnóza

CT obraz difúzneho axonálneho poškodenia mozgu je charakterizovaný zväčšením objemu mozgu, v dôsledku čoho sú bočné a III komory, subarachnoidálne konvexitálne priestory a cisterny mozgovej základne pod tlakom. Často odhaľujú prítomnosť malých fokálnych krvácaní v bielej hmote mozgových hemisfér, corpus callosum, subkortikálnych a kmeňových štruktúr.

Kompresia mozgu

Kompresia mozgu sa vyvíja vo viac ako 55% prípadov traumatického poškodenia mozgu. Najčastejšie sa príčinou kompresie mozgu stáva intrakraniálny hematóm (intracerebrálny, epi- alebo subdurálny). Nebezpečenstvom pre život obete sú rýchlo rastúce fokálne, kmeňové a mozgové príznaky. Prítomnosť a trvanie tzv. "Light gap" - nasadený alebo vymazaný - závisí od závažnosti stavu obete.

Diagnóza

Na CT sa určuje bikonvexná, menej často plocho konvexná, ohraničená zóna zvýšenej hustoty, ktorá prilieha k lebečnej klenbe a je lokalizovaná v rámci jedného alebo dvoch lalokov. Ak však existuje niekoľko zdrojov krvácania, zóna so zvýšenou hustotou môže mať značnú veľkosť a môže mať tvar polmesiaca.

Liečba traumatického poranenia mozgu

Pri prijatí pacienta s traumatickým poranením mozgu na jednotku intenzívnej starostlivosti je potrebné vykonať nasledujúce opatrenia:

• Vyšetrenie tela obete, pri ktorom odreniny, pomliaždeniny, deformácie kĺbov, zmeny tvaru brucha a hrudníka, vytekanie krvi a/alebo lúhu z uší a nosa, krvácanie z konečníka a/alebo močovej trubice, špecifický zápach z úst sú zistené alebo vylúčené.
• Komplexné RTG vyšetrenie: lebka v 2 projekciách, krčná, hrudná a drieková chrbtica, hrudník, panvové kosti, horné a dolné končatiny.
• Ultrazvuk hrudníka, ultrazvuk brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru.
• Laboratórne štúdie: všeobecná klinická analýza krvi a moču, biochemický krvný test (kreatinín, močovina, bilirubín atď.), hladina cukru v krvi, elektrolyty. Tieto laboratórne štúdie sa musia v budúcnosti vykonávať denne.
• EKG (tri štandardné a šesť hrudných zvodov).
• Vyšetrenie moču a krvi na obsah alkoholu. V prípade potreby sa poraďte s toxikológom.
• Konzultácie neurochirurga, chirurga, traumatológa.

Počítačová tomografia je povinná metóda vyšetrenia obetí s traumatickým poranením mozgu. Relatívne kontraindikácie jeho implementácie môžu byť hemoragický alebo traumatický šok, ako aj nestabilná hemodynamika. Pomocou CT sa zisťuje patologické zameranie a jeho lokalizácia, počet a objem hyper- a hypodenzných zón, poloha a stupeň posunu stredných štruktúr mozgu, stav a stupeň poškodenia mozgu a lebky. určený. Ak existuje podozrenie na meningitídu, je indikovaná lumbálna punkcia a dynamická štúdia cerebrospinálnej tekutiny, čo vám umožňuje kontrolovať zmeny v zápalovej povahe jej zloženia.

Neurologické vyšetrenie pacienta s traumatickým poranením mozgu by sa malo vykonávať každé 4 hodiny. Na určenie stupňa poruchy vedomia sa používa Glasgow Coma Scale (stav reči, reakcia na bolesť a schopnosť otvárať / zatvárať oči). Okrem toho sa zisťuje úroveň fokálnych, okulomotorických, pupilárnych a bulbárnych porúch.

Obeť s poruchou vedomia 8 bodov alebo menej na Glasgowovej stupnici je indikovaná na tracheálnu intubáciu, vďaka ktorej sa zachová normálna oxygenácia. Útlm vedomia až na úroveň stuporov alebo kómy je indikáciou pre asistovanú alebo riadenú ventiláciu (aspoň 50 % kyslíka). S jeho pomocou sa udržiava optimálne okysličenie mozgu. Pacienti s ťažkým traumatickým poranením mozgu (hematómy zistené na CT vyšetrení, edém mozgu atď.) vyžadujú monitorovanie intrakraniálneho tlaku, ktorý sa musí udržiavať na úrovni pod 20 mm Hg. Na tento účel sa predpisuje manitol, hyperventilácia a niekedy aj barbituráty. Na prevenciu septických komplikácií sa používa eskalačná alebo deeskalačná antibiotická terapia. Na liečbu posttraumatickej meningitídy sa používajú moderné antimikrobiálne látky schválené na endolumbálnu aplikáciu (vankomycín).

Výživa pacientov začína najneskôr 3-3 dni po TBI. Jeho objem sa zväčšuje postupne a na konci prvého týždňa, ktorý uplynie odo dňa traumatického poranenia mozgu, by mal pokryť 100 % kalorickej potreby pacienta. Spôsob výživy môže byť enterálny alebo parenterálny. Na zmiernenie epileptických záchvatov sa predpisujú antikonvulzíva s minimálnou titráciou dávky (levetiracetam, valproát).

Indikáciou pre operáciu je epidurálny hematóm s objemom väčším ako 30 cm³. Bolo dokázané, že metódou, ktorá poskytuje najkompletnejšiu evakuáciu hematómu, je transkraniálne odstránenie. Chirurgickej liečbe podlieha aj akútny subdurálny hematóm s hrúbkou viac ako 10 mm. Pacientom v kóme sa akútny subdurálny hematóm odstráni kraniotómiou, ponechaním alebo odstránením kostnej chlopne. Aj epidurálny hematóm väčší ako 25 cm³ podlieha povinnej chirurgickej liečbe.

Prognóza traumatického poškodenia mozgu

Otras mozgu je prevažne reverzibilná klinická forma traumatického poranenia mozgu. Preto vo viac ako 90% prípadov otrasu mozgu je výsledkom choroby zotavenie obete s úplnou obnovou pracovnej kapacity. U niektorých pacientov je po akútnom období otrasu mozgu zaznamenaný jeden alebo iný prejav postkontúzneho syndrómu: zhoršené kognitívne funkcie, nálada, fyzická pohoda a správanie. Po 5-12 mesiacoch po traumatickom poranení mozgu tieto symptómy vymiznú alebo sú výrazne vyhladené.

Prognostické hodnotenie pri ťažkom traumatickom poranení mozgu sa vykonáva pomocou Glasgow Outcome Scale. Zníženie celkového počtu bodov na stupnici Glasgow zvyšuje pravdepodobnosť nepriaznivého výsledku ochorenia. Analýzou prognostického významu faktora veku môžeme konštatovať, že má významný vplyv na invaliditu aj úmrtnosť. Nepriaznivým prognostickým faktorom je kombinácia hypoxie a arteriálnej hypertenzie.

RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Archív - Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2007 (obj. č. 764)

Iné intrakraniálne poranenia (S06.8)

všeobecné informácie

Stručný opis

Uzavreté kraniocerebrálne poranenie (CTBI)- poškodenie lebky a mozgu, ktoré nie je sprevádzané porušením integrity mäkkých tkanív hlavy a / alebo aponeurotickým naťahovaním lebky.

Komu otvorené TBI zahŕňajú zranenia, ktoré sú sprevádzané porušením integrity mäkkých tkanív hlavy a aponeurotickej prilby lebky a / alebo

Zodpovedá zóne lomu.

Komu penetračné poškodenie patrí také poranenie hlavy, ktoré je sprevádzané zlomeninami lebečných kostí a poškodením dura mater mozgu s výskytom likvorových fistúl (likvorea).

Kód protokolu: E-008 "Uzavreté kraniocerebrálne poranenie (otras mozgu, pomliaždenie mozgu, intrakraniálne hematómy atď.)"
Profil: pohotovosť

Účel etapy: obnovenie funkcií všetkých životne dôležitých systémov a orgánov

Kód (kódy) podľa ICD-10-10:

S06.0 Otras mozgu

S06.1 Traumatický edém mozgu

S06.2 Difúzne poškodenie mozgu

S06.3 Fokálne poranenie mozgu

S06.4 Epidurálne krvácanie

S06.5 Traumatické subdurálne krvácanie

S06.6 Traumatické subarachnoidálne krvácanie

S06.7 Intrakraniálne poškodenie s predĺženou kómou

S06.8 Iné vnútrolebečné poranenia

S06.9 Nešpecifikované vnútrolebečné poranenie

Klasifikácia

Podľa patofyziológie TBI:

1. Primárny- zranenia sú spôsobené priamym dopadom traumatických síl na kosti lebky, mozgových blán a mozgového tkaniva, mozgových ciev a cerebrospinálneho systému.

2. Sekundárne- úrazy nie sú spojené s priamym poškodením mozgu, ale sú dôsledkom následkov primárneho poškodenia mozgu a vyvíjajú sa najmä podľa typu sekundárnych ischemických zmien v mozgovom tkanive (intrakraniálnych a systémových).

intrakraniálne- cerebrovaskulárne zmeny, poruchy cirkulácie CSF, edém mozgu, zmeny vnútrolebkového tlaku, dislokačný syndróm.

Systémové- arteriálna hypotenzia, hypoxia, hyper- a hypokapnia, hyper- a hyponatriémia, hypertermia, porucha metabolizmu sacharidov, DIC.

Podľa závažnosti stavu pacientov s TBI- vychádza z posúdenia stupňa útlmu vedomia obete, prítomnosti a závažnosti neurologických symptómov, prítomnosti alebo neprítomnosti poškodenia iných orgánov. Glasgowská stupnica kómy (návrh G. Teasdale a B. Jennet 1974) získala najväčšiu distribúciu. Stav obetí sa hodnotí pri prvom kontakte s pacientom, po 12 a 24 hodinách podľa troch parametrov: otvorenie očí, odozva reči a motorická reakcia ako odpoveď na vonkajšiu stimuláciu.

Existuje klasifikácia porúch vedomia pri TBI, založená na kvalitatívnom hodnotení stupňa depresie vedomia, kde existujú nasledujúce gradácie stavu vedomia:

Mierne omráčenie;

Hlboké omráčenie;

stredná kóma;

hlboká kóma;

Poburujúca kóma;

Mierna PTBI zahŕňa otras mozgu a mierne pomliaždenie mozgu.
CTCI strednej závažnosti - kontúzia mozgu strednej závažnosti.
Závažná CBI zahŕňa závažnú kontúziu mozgu a všetky typy mozgovej kompresie.

Existuje 5 stupňov stavu pacientov s TBI:

Uspokojivé;

Stredná závažnosť;

ťažký;

Mimoriadne ťažké;

Terminál.

Kritériá uspokojivého stavu sú:

Jasné vedomie;

Absencia porušení životných funkcií;

Neprítomnosť sekundárnych (dislokačných) neurologických symptómov, absencia alebo mierna závažnosť primárnych hemisférických a kraniobazálnych symptómov. Nehrozí žiadne ohrozenie života, prognóza uzdravenia býva dobrá.

Kritériá pre stav strednej závažnosti sú:

Jasné vedomie alebo mierna stupor;

Životné funkcie nie sú narušené (je možná len bradykardia);

Ohniskové symptómy - môžu byť vyjadrené určité hemisférické a kraniobazálne symptómy. Niekedy sa vyskytujú jednotlivé, mierne kmeňové príznaky (spontánny nystagmus atď.).

Na konštatovanie stavu strednej závažnosti stačí mať jeden z uvedených parametrov. Ohrozenie života je nevýznamné, prognóza zotavenia je často priaznivá.

Kritériá pre ťažký stav (15-60 min.):

Zmena vedomia na hlbokú strnulosť alebo strnulosť;

Porušenie vitálnych funkcií (mierne v jednom alebo dvoch ukazovateľoch);

Ohniskové symptómy - kmeň stredne exprimovaný (anizokória, mierne obmedzenie pohľadu nahor, spontánny nystagmus, kontralaterálna pyramídová insuficiencia, disociácia meningeálnych symptómov pozdĺž osi tela atď.); môžu sa prejaviť hemisférické a kraniobazálne symptómy vrátane epileptických záchvatov, parézy a paralýzy.

Na konštatovanie vážneho stavu je prípustné mať indikované porušenia aspoň v jednom z parametrov. Ohrozenie života je značné, do značnej miery závisí od dĺžky trvania závažného stavu, prognóza uzdravenia býva často nepriaznivá.

Kritériá pre mimoriadne závažný stav sú (6-12 hodín):

Zhoršené vedomie až stredná alebo hlboká kóma;

Výrazné porušenie životných funkcií niekoľkými spôsobmi;

Ohniskové symptómy – kmeňové symptómy sú zreteľne vyjadrené (paréza pohľadu nahor, ťažká anizokória, divergencia očí vertikálne alebo horizontálne, tonický spontánny nystagmus, oslabenie reakcie zrenice na svetlo, obojstranné patologické reflexy, decerebrátna rigidita a pod.); sú výrazné hemisférické a kraniobazálne symptómy (až do bilaterálnej a viacnásobnej parézy).

Pri zisťovaní mimoriadne závažného stavu je potrebné mať vyslovené porušenia vo všetkých ohľadoch, pričom jedno z nich je nevyhnutne marginálne, ohrozenie života maximálne. Prognóza zotavenia je často nepriaznivá.

Kritériá pre stav terminálu sú nasledovné:

Porušenie vedomia na úroveň transcendentálnej kómy;

Kritické porušenie vitálnych funkcií;

Fokálne symptómy - kmeň vo forme limitujúcej bilaterálnej mydriázy, absencia rohovkových a pupilárnych reakcií; hemisférické a kraniobazálne sú zvyčajne blokované poruchami mozgu a kmeňa. Prognóza prežitia pacienta je nepriaznivá.

Klinické formy TBI

Podľa typov rozlišujte:

1. Izolovaný.

2. Kombinované.

3. Kombinované.

4. Opakujte.

Traumatické poškodenie mozgu sa delí na:

1. Zatvorené.

2. Otvorte:
- neprenikajúce;
- prenikavý.

Typy poškodenia mozgu sú:

1. Otras mozgu- stav, ktorý sa vyskytuje častejšie v dôsledku vystavenia malej traumatickej sile. Vyskytuje sa u takmer 70 % pacientov s TBI. Otras mozgu je charakterizovaný absenciou straty vedomia alebo krátkodobou stratou vedomia po úraze: od 1-2 do 10-15 minút. Pacienti sa sťažujú na bolesti hlavy, nevoľnosť, menej často - vracanie, závraty, slabosť, bolesť pri pohybe očných bulbov.

Môže existovať mierna asymetria šľachových reflexov. Retrográdna amnézia (ak sa vyskytne) je krátkodobá. Neexistuje žiadna anteroretrográdna amnézia. Pri otrase mozgu sú tieto javy spôsobené funkčnou léziou mozgu a zmiznú po 5-8 dňoch. Na stanovenie diagnózy nie je potrebné mať všetky tieto príznaky. Otras mozgu je jediná forma a nie je rozdelená na stupne závažnosti.

2. pomliaždenie mozgu- ide o poškodenie vo forme makroštrukturálnej deštrukcie substancie mozgu, častejšie s hemoragickou zložkou, ktorá sa vyskytuje v čase aplikácie traumatickej sily. Podľa klinického priebehu a závažnosti poškodenia mozgového tkaniva sa pomliaždeniny mozgu delia na ľahké, stredné a ťažké pomliaždeniny.

3. Ľahké poranenie mozgu(10-15% postihnutých). Po úraze dochádza k strate vedomia od niekoľkých minút do 40 minút. Väčšina z nich má retrográdnu amnéziu až 30 minút. Ak sa vyskytne anteroretrográdna amnézia, potom je krátkodobá. Po nadobudnutí vedomia sa postihnutý sťažuje na bolesti hlavy, nevoľnosť, vracanie (často opakované), závraty, oslabenie pozornosti, pamäti.

Dá sa zistiť - nystagmus (zvyčajne horizontálny), anizoreflexia, niekedy mierna hemiparéza. Niekedy existujú patologické reflexy. V dôsledku subarachnoidálneho krvácania možno zistiť mierny meningeálny syndróm. Môže sa vyskytnúť bradykardia a tachykardia, prechodné zvýšenie krvného tlaku o 10-15 mm Hg. čl. Symptómy zvyčajne ustúpia do 1-3 týždňov po poranení. Pomliaždenie mozgu miernej závažnosti môže byť sprevádzané zlomeninami kostí lebky.

4. Stredné poškodenie mozgu. Strata vedomia trvá od niekoľkých desiatok minút do 2-4 hodín. Útlm vedomia na úroveň strednej alebo hlbokej hluchoty môže pretrvávať niekoľko hodín alebo dní. Existuje silná bolesť hlavy, často opakované vracanie. Horizontálny nystagmus, znížená reakcia zreníc na svetlo, možná porucha konvergencie.

Existuje disociácia šľachových reflexov, niekedy stredne ťažká hemiparéza a patologické reflexy. Môžu sa vyskytnúť zmyslové poruchy, poruchy reči. Meningeálny syndróm je mierne vyjadrený a tlak CSF je mierne zvýšený (s výnimkou obetí, ktoré majú likvoreu).

Existuje tachykardia alebo bradykardia. Poruchy dýchania vo forme miernej tachypnoe bez narušenia rytmu a nevyžaduje hardvérovú korekciu. Teplota je subfebrilná. V 1. deň môže byť - psychomotorická agitácia, niekedy kŕčovité záchvaty. Existuje retro- a anteroretrográdna amnézia.

5. Ťažké poranenie mozgu. Strata vedomia trvá niekoľko hodín až niekoľko dní (u niektorých pacientov s prechodom do apalického syndrómu alebo akinetického mutizmu). Útlak vedomia až stupor alebo kóma. Môže sa vyskytnúť výrazná psychomotorická agitácia, po ktorej nasleduje atónia.

Kmeňové príznaky sú výrazné - plávajúce pohyby očných buliev, oddelenie očnej gule pozdĺž vertikálnej osi, fixácia pohľadu nadol, anizokória. Reakcia zreníc na svetlo a reflexy rohovky sú potlačené. Prehĺtanie je narušené. Niekedy sa hormetónia vyvinú na bolestivé podnety alebo spontánne. Obojstranné patologické reflexy chodidiel. Vyskytujú sa zmeny svalového tonusu, často - hemiparéza, anizoreflexia. Môžu sa vyskytnúť záchvaty.

Respiračné zlyhanie - podľa centrálneho alebo periférneho typu (tachypnoe alebo bradypnoe). Krvný tlak je buď zvýšený alebo znížený (môže byť normálny) av atonickej kóme je nestabilný a vyžaduje neustálu lekársku podporu. Výrazný meningeálny syndróm.

Špeciálna forma mozgovej kontúzie je difúzne axonálne poškodenie mozgu. Medzi jeho klinické príznaky patrí dysfunkcia mozgového kmeňa - depresia vedomia až hlboká kóma, výrazné porušenie vitálnych funkcií, ktoré si vyžadujú povinnú lekársku a hardvérovú korekciu.

Úmrtnosť pri difúznom axonálnom poškodení mozgu je veľmi vysoká a dosahuje 80 – 90 % a u preživších sa rozvinie apalický syndróm. Difúzne poškodenie axónov môže byť sprevádzané tvorbou intrakraniálnych hematómov.

6. Kompresia mozgu(zväčšujúce sa a nezvyšujúce sa) - dochádza v dôsledku poklesu intrakraniálneho priestoru objemovými formáciami. Treba mať na pamäti, že akákoľvek "nezvyšujúca sa" kompresia v TBI sa môže stať progresívnou a viesť k silnej kompresii a dislokácii mozgu. Nezvyšujúce sa kompresie zahŕňajú kompresiu úlomkami kostí lebky s depresívnymi zlomeninami, tlak na mozog inými cudzími telesami. V týchto prípadoch samotná tvorba stláčajúca mozog nezvyšuje objem.

Vedúcu úlohu v genéze kompresie mozgu zohrávajú sekundárne intrakraniálne mechanizmy. Zvyšujúce sa kompresie zahŕňajú všetky typy intrakraniálnych hematómov a mozgových kontúzií, sprevádzané hromadným účinkom.

Intrakraniálne hematómy:

epidurálny;

subdurálny;

Intracerebrálne;

intraventrikulárne;

Viacnásobné intratekálne hematómy;

subdurálna hydromasa.

Hematómy môžu byť: akútne (prvé 3 dni), subakútne (4 dni-3 týždne) a chronické (po 3 týždňoch).

Klasický klinický obraz intrakraniálnych hematómov zahŕňa prítomnosť svetelnej medzery, anizokóriu, hemiparézu a bradykardiu, ktorá je menej častá. Klasická klinika sa vyznačuje hematómami bez sprievodného poranenia mozgu. U obetí s hematómami v kombinácii s kontúziou mozgu sa od prvých hodín TBI objavujú príznaky primárneho poškodenia mozgu a príznaky kompresie a dislokácie mozgu v dôsledku kontúzie mozgového tkaniva.

Faktory a rizikové skupiny

1. Intoxikácia alkoholom (70%).

2. TBI v dôsledku epileptického záchvatu.

Hlavné príčiny TBI:

1. Zranenia v cestnej premávke.

2. Domáce trauma.

3. Pád a športové zranenie.

Diagnostika

Diagnostické kritériá

Dávajte pozor na prítomnosť viditeľného poškodenia kože hlavy.
Periorbitálny hematóm ("príznak okuliarov", "mývalové oči") naznačuje zlomeninu spodnej časti prednej lebečnej jamky.
Hematóm v oblasti mastoidného procesu (príznak Battle) sprevádza zlomeninu pyramídy spánkovej kosti.
Hemotympanum alebo prasknutá tympanická membrána môže zodpovedať zlomenine lebečnej bázy.
Nazálna alebo ušná liquorrhea indikuje zlomeninu spodnej časti lebky a prenikajúcu TBI.
Zvuk "prasknutého hrnca" na perkusie lebky sa môže vyskytnúť pri zlomeninách kostí lebečnej klenby.
Exoftalmus s edémom spojovky môže naznačovať tvorbu karotidno-kavernóznej fistuly alebo retrobulbárneho hematómu.
Hematóm mäkkých tkanív v okcipito-cervikálnej oblasti môže byť sprevádzaný zlomeninou okcipitálnej kosti a (alebo) pomliaždeninami pólov a bazálnych častí čelných lalokov a pólov temporálnych lalokov.

Bezpochyby je povinné zhodnotiť úroveň vedomia, prítomnosť meningeálnych symptómov, stav zreničiek a ich reakciu na svetlo, funkciu hlavových nervov a motorických funkcií, neurologické symptómy, zvýšený vnútrolebečný tlak, vykĺbenie mozgu, stav zorníc a ich reakciu na svetlo. a rozvoj akútnej oklúzie mozgovomiechového moku.

Liečba v zahraničí

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Liečba v zahraničí

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba

Taktika lekárskej starostlivosti

Výber taktiky na liečbu obetí je určený povahou poškodenia mozgu, kostí klenby a spodnej časti lebky, sprievodným extrakraniálnym traumou a vývojom komplikácií v dôsledku traumy.

Hlavnou úlohou pri poskytovaní prvej pomoci obetiam s TBI je zabrániť rozvoju arteriálnej hypotenzie, hypoventilácie, hypoxie, hyperkapnie, keďže tieto komplikácie vedú k závažnému ischemickému poškodeniu mozgu a sú sprevádzané vysokou mortalitou.

V tomto ohľade by v prvých minútach a hodinách po poranení mali všetky terapeutické opatrenia podliehať pravidlu ABC:

A (dýchacie cesty)- Zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest.

v (dýchanie)- obnovenie dostatočného dýchania: odstránenie obštrukcie dýchacích ciest, drenáž pleurálnej dutiny pri pneumo-, hemotorax, mechanická ventilácia (podľa indikácií).

C (obeh)- kontrola činnosti kardiovaskulárneho systému: rýchla obnova BCC (transfúzia roztokov kryštaloidov a koloidov), v prípade myokardiálnej insuficiencie - zavedenie inotropných liekov (dopamín, dobutamín) alebo vazopresorov (adrenalín, norepinefrín, mezatón) . Treba mať na pamäti, že bez normalizácie množstva cirkulujúcej krvi je zavedenie vazopresorov nebezpečné.

Indikácia pre tracheálnu intubáciu a mechanickú ventiláciu sú apnoe a hypoapnoe, prítomnosť cyanózy kože a slizníc. Intubácia nosa má množstvo výhod. pri TBI nie je vylúčená možnosť cervikospinálneho poranenia (a preto musia všetky obete pred objasnením povahy poranenia v prednemocničnom štádiu fixovať krčnú chrbticu aplikáciou špeciálnych krčných golierov). Na normalizáciu arteriovenózneho rozdielu kyslíka u pacientov s TBI je vhodné použiť zmes kyslíka a vzduchu s obsahom kyslíka do 35 – 50 %.

Povinnou súčasťou liečby ťažkého TBI je eliminácia hypovolémie a na tento účel sa tekutina zvyčajne podáva v objeme 30-35 ml / kg za deň. Výnimkou sú pacienti s akútnym okluzívnym syndrómom, u ktorých rýchlosť tvorby CSF priamo závisí od vodnej bilancie, preto je u nich oprávnená dehydratácia, ktorá im umožňuje znížiť ICP.

Na prevenciu intrakraniálnej hypertenzie a jeho následky poškodzujúce mozog v prednemocničnom štádiu sa používajú glukokortikoidné hormóny a saluretiká.

Glukokortikoidné hormóny zabrániť rozvoju intrakraniálnej hypertenzie stabilizáciou permeability hematoencefalickej bariéry a znížením extravazácie tekutín do mozgového tkaniva.

Prispievajú k ústupu perifokálneho edému v oblasti poranenia.

V prednemocničnom štádiu sa odporúča intravenózne alebo intramuskulárne podanie prednizolónu v dávke 30 mg.

Treba však mať na pamäti, že v dôsledku sprievodného mineralokortikoidného účinku je prednizolón schopný zadržať sodík v tele a zvýšiť vylučovanie draslíka, čo nepriaznivo ovplyvňuje celkový stav pacientov s TBI.

Preto je výhodné použiť dexametazón v dávke 4-8 mg, ktorý prakticky nemá mineralokortikoidné vlastnosti.

Pri absencii porúch krvného obehu, súčasne s glukokortikoidnými hormónmi, je možné predpísať vysokorýchlostné saluretiká, napríklad lasix v dávke 20-40 mg (2-4 ml 1% roztoku), na odvodnenie mozgu .

Gangliové blokujúce lieky na vysoký stupeň intrakraniálnej hypertenzie kontraindikované, pretože s poklesom systémového krvného tlaku sa môže vyvinúť úplná blokáda cerebrálneho prietoku krvi v dôsledku kompresie kapilár mozgu edematóznym mozgovým tkanivom.

Na zníženie intrakraniálneho tlaku- v prednemocničnom štádiu aj v nemocnici - osmoticky aktívne látky (manitol) by sa nemali používať, pretože pri poškodenej hematoencefalickej bariére nie je možné vytvoriť gradient ich koncentrácie medzi substanciou mozgu a cievneho riečiska a stav pacienta sa pravdepodobne zhorší v dôsledku rýchleho sekundárneho zvýšenia intrakraniálneho tlaku.

Traumatické poškodenie mozgu je obzvlášť zákerné a neprejaví sa okamžite. Klinický obraz a ďalšia diagnostika pomôžu určiť závažnosť a lekár predpíše vhodnú liečbu.

Poranenia hlavy nie sú nezvyčajné, obzvlášť dôležité sú medzi nimi také poškodenia ako traumatické poranenie mozgu alebo TBI. Ide o stav, kedy je veľmi vysoké riziko poškodenia nielen mozgu, ale aj jeho membrán, ciev a zároveň sú nevyhnutne prítomné aj príznaky. Existuje otvorený alebo uzavretý TBI, v prvom variante je vždy rana zasahujúca do periostu (kostného puzdra) a nie vždy, ale veľmi často môže byť prasklina v ktorejkoľvek kosti.

Závažnosť a odrody

Traumatické poranenie mozgu má jasnú závislosť od veľkosti poškodenia. Špecialisti rozlišujú závažnosť stavu, ktorá je rovnaká pre všetky TBI, otvorené aj zatvorené. Celkovo existujú tri úrovne:

• prvý alebo ľahký;
• druhý alebo stredný;
• tretí alebo ťažký.

Prvá je častejšie uzavretá, ale môže sa vyskytnúť rana, ktorá nedosahuje kosti lebky. Je sprevádzaná všetkými príznakmi naznačujúcimi otras mozgu alebo modrinu (otras mozgu), ale mierneho stupňa. Druhým je pomliaždenie mozgovej substancie.

Tretia je sprevádzaná stláčaním mozgového tkaniva alebo jeho silnou kontúziou, nutne sa vyvíja edém. Modrina postihuje aj mäkké tkanivá hlavy.

Okrem toho, že TBI môže byť otvorené alebo uzavreté vo vzťahu k vonkajšiemu svetu, vyskytuje sa v niekoľkých ďalších variantoch. to:

• izolovaný, keď nebolo poškodené nič iné okrem poškodenia lebky;
• kombinované, v tomto variante dochádza k poškodeniu iných orgánov alebo systémov;
• kombinované, keď ovplyvňuje viac ako jeden zdroj škodlivej energie (fyzikálnej, chemickej alebo radiačnej).

Navyše, iba otvorené kraniocerebrálne poranenie môže byť penetrujúce. Predpokladom je, že sa tým poškodia všetky alebo niektoré membrány a často aj samotný mozog. Cerebrospinálny mok vyteká z rán, nosa alebo uší (likvorea). Pri tomto poranení môže byť v lebke voľný vzduch, čo možno vidieť na röntgenových snímkach.

Má otvorené kraniocerebrálne poranenie prenikajúce do mozgových blán vo forme ťažkých hnisavo-septických komplikácií, pretože mikroorganizmy sa voľne ocitnú v lebečnej dutine.

Klinický obraz

Keďže TBI je všeobecný pojem, mal by byť podrobný a až potom by sa mali uviesť prejavy. Traumatické poškodenie mozgu má teda tieto odrody:

• triasť;
• pomliaždenie tkaniva alebo pomliaždenie mozgu (mierne, výrazné, závažné, ktoré často môže viesť k smrti);
• kompresia mozgového tkaniva (hematóm v lebečnej dutine; depresívna zlomenina, keď úlomky tlačia na mozgovú kôru);
• difúzne axonálne poškodenie alebo DAI;
• stlačenie celej hlavy.

Otras mozgu je stav, pri ktorom sú zmeny reverzibilné a traumatická sila je malá. V tomto stave človek stratí vedomie na krátky čas od 1-2 do 10-15 minút. Pridávajú sa príznaky otrasu mozgu, ktoré sa prejavujú:

• nevoľnosť;
• vracanie;
• závraty;
• bolesť v hlave a pri pohybe očí.

Čo sa s ním stalo, obeť si nevie spomenúť a po týždni všetky príznaky zmiznú a nezanechajú po sebe žiadne stopy. Nemali by ste však relaxovať, pretože závažnejšie stupne TBI sa môžu prejaviť týmto spôsobom. Človek musí byť vyšetrený neurológom, ktorý mu predpíše lieky.

Modrina je sprevádzaná krvácaním do tkaniva a má tri hlavné stupne prejavu.

Svetelný stupeň

S miernym stupňom pomliaždeniny sa v štvrtine prípadov vyskytuje zlomenina kostí lebky, respiračná a srdcová činnosť sa pri nej nepozoruje. Existujú špecifické neurologické príznaky, ktoré môžu postupovať až mesiac.

Priemerný stupeň

Stredná kontúzia sa považuje za zložitejšiu formu TBI, keď modrina môže viesť k invalidite. Pri nej je výraznejší opuch tkaniva a najmä blán, ktorý je sprevádzaný poruchou dýchacej, ale aj srdcovej činnosti. Reakcia žiaka na svetlo a citlivosť je narušená, objavujú sa reflexy, ktoré sú pre zdravého človeka patologické. Pomliaždenie mozgu sa na tomografe prejavuje krvácaním, zriedkavosťou nie sú ani zlomeniny lebky. Edém sprevádza mäkké tkanivá nielen hlavy, ale aj tváre.

Prvá pomoc sa poskytuje na mieste udalosti, osoba je uložená do vodorovnej polohy. Hlava je otočená nabok, aby sa zvratky nedostali do dýchacích ciest. Okamžite je potrebné zavolať lekárov, ktorí budú naďalej poskytovať pomoc, a lekár v nemocnici predpíše liečbu.

Ťažký stupeň

Ak je modrina ťažká, potom sa poškodí značné množstvo mozgovej hmoty, vzniká výrazný edém. Krvácanie sa môže šíriť cez niekoľko lalokov. Príznaky sa prejavujú stratou vedomia od niekoľkých hodín až po týždne. Prudko sa rozvíja srdcová a dýchacia činnosť a nie sú zriedkavé ani zlomeniny lebky. Úmrtnosť na takéto zranenie je veľmi vysoká a tí, ktorí prežijú, majú často ťažké psychické poruchy a silné bolesti hlavy.

Prvá pomoc spočíva v tom, že človeka treba uložiť do vodorovnej polohy a pod hlavu a chrbát podložiť rovný pevný predmet (dosky, dvere, preglejka a pod.), hlava sa jemne otáča na jednu stranu. Naliehavo je privolaná sanitka, ktorá doručí obeť na jednotku intenzívnej starostlivosti.

Difúzne poškodenie procesov

Ide o typ mozgovej kontúzie, ktorá sa najčastejšie vyskytuje po autonehode. Dochádza k pretrhnutiu rôznych úsekov dlhých procesov nervových buniek, ktoré sa nazývajú axóny, v dôsledku čoho je narušená vodivosť impulzov. U človeka s takýmto poranením je narušená činnosť srdca a pľúc v dôsledku poškodenia v oblasti mozgového kmeňa.

Osoba potrebuje okamžitú liečbu na jednotke intenzívnej starostlivosti pomocou prístrojov na udržanie života. Existuje výrazný edém a samotná modrina spôsobuje ložiská akumulácie krvi v rôznych častiach mozgu.

U obete sa symptómy prejavujú znížením stupňa bdelosti. Podľa štatistík u štvrtiny pacientov trvanie straty vedomia dosahuje až približne dva týždne. Letalita dosahuje od 80 do 90% a u tých, ktorí prežijú, je kmeň odpojený od hemisfér, človek v skutočnosti pripomína zeleninu, pokiaľ fungujú zariadenia podporujúce život.

Hematómy

Dochádza k stlačeniu látky v dôsledku krvi v lebke a zmenšeniu objemu priestoru. Stojí za zmienku, že pri zranení tohto druhu sa príznaky nezobrazia okamžite, bude to trvať nejaký čas. Tento stav sa nazýva „svetlá medzera“. Počas tohto obdobia sa človek cíti úplne normálne a nevyvoláva žiadne sťažnosti. To však neznamená, že by ste nemali vykonávať liečbu, pretože stav sa môže kedykoľvek zhoršiť.

Hromadenie krvi alebo zrazenín v lebečnej dutine sa nachádza medzi membránami mozgu. V závislosti od toho majú určité meno. Zoznámte sa:

• epidurálna, umiestnená nad tvrdou škrupinou;
• subdurálny, vznikajúci medzi dura a pia mater, môže sa rozšíriť na celý povrch hemisféry;
• intracerebrálne, nachádzajúce sa v substancii mozgu.

Hematóm, ktorý spôsobuje modrinu, vedie k stlačeniu hmoty mozgu a jeho kmeňa, vzniká edém tkaniva. Symptómy sa prejavujú porušením funkcie dýchania a srdcového tepu, čo si vyžaduje okamžitú chirurgickú intervenciu.

Subdurálny hematóm mozgu možno veľmi jednoducho diagnostikovať pomocou punkcie miechového kanála. V mozgovomiechovom moku, ktorý dostane lekár, sa nájde krv a on sám bude červený alebo ružový. Zvyšné hematómy sú diagnostikované pomocou urgentného počítačového tomogramu mozgu. Hematóm sa musí odstrániť a potom dôjde k dekompresii trupu.

Diagnostika

Diagnostikovať TBI a jeho stupeň môže byť veľmi ťažké, najmä prvýkrát po jeho prijatí. Spočiatku sa veľa pripisuje modrine, edém nie je dobre vyvinutý. Osobitná pozornosť sa však musí venovať príznakom, ktoré nie sú typické pre toho, kto má modrinu.

Röntgen vám navyše umožňuje stanoviť diagnózu, ale ak je možné vykonať CT vyšetrenie alebo MRI, potom všetko rýchlo zapadne na svoje miesto. Techniky vám umožňujú presne určiť lokalizáciu krvácania, vizualizovať opuch mozgovej substancie. Dôležitá je aj punkcia miechového priestoru, štúdium povahy cerebrospinálnej tekutiny. Táto manipulácia je prvou pomocou, ktorá vám umožňuje znížiť stupeň zaklinenia mozgového kmeňa.

Liečba

Táto dôležitá fáza závisí od závažnosti poranenia, jeho lokalizácie a objemu. V arzenáli lekára sú len dve možnosti, ako poskytnúť pomoc a vyliečiť obeť. to:

• konzervatívny;
• operatívne.

Operácia zahŕňa otvorenie lebky (trepanáciu) a odstránenie hematómu alebo oblasti poškodenej mozgovej hmoty. Lekár môže urobiť dieru v lebke a manipulovať alebo vyrezať časť kosti cez ňu. Ak existuje oblasť depresie kostí, chirurgická liečba zahŕňa jej odstránenie a následné uzavretie doskou zo špeciálneho materiálu. Tým sa uvoľní napätie z mozgu, ktoré spôsobuje opuch.

Konzervatívne metódy spočívajú v použití špeciálnych liekov, ktoré môžu znížiť edém mozgu. Používajú sa aj hemostatické lieky a činidlá, ktoré zlepšujú výživu a znižujú hladovanie tkaniva kyslíkom. Trvanie konzervatívnej liečby sa môže líšiť v závislosti od stavu osoby.

TBI nie je taký jednoduchý stav a vyžaduje si osobitnú pozornosť, aj keď je obeti poskytnutá prvá lekárska pomoc. Všetko spočíva v uložení obete a zabránení vstupu zvratkov do dýchacích ciest a preprava sa vykonáva na tvrdom povrchu s pevnou hlavou.

Napriek presviedčaniu obete sa to musí ukázať lekárovi, príznaky sa nemusia objaviť okamžite a liečba začatá včas pomôže vyhnúť sa mnohým vážnym následkom. Osoba musí byť hospitalizovaná na jednotke intenzívnej starostlivosti, neurochirurgickom alebo neurologickom oddelení v závislosti od závažnosti poranenia.

Príčiny úrazu TBI v domácnosti - 60 % n Autonehody - 30 % n Pracovné, športové úrazy - 10 % n

Klinické formy TBI n n n Mierne: otras mozgu, mierna kontúzia Stredne ťažká: stredne ťažká kontúzia, subakútna a chronická kompresia mozgu Ťažká: ťažká kontúzia, akútna kompresia mozgu, DAP

Klinické formy TBI n n n Izolované Kombinované (kombinácia TBI s mechanickým poškodením iných orgánov) Kombinované (vystavenie rôznym traumatickým faktorom - mechanické + tepelné + chemické)

Otras mozgu (klinický) n n n Strata vedomia 1 až 15 minút Bolesť hlavy Nevoľnosť Jednorazové vracanie Retrográdna amnézia Röntgen môže ukázať zlomeniny lebky

n Prítomnosť krvných nečistôt v likvore s LP - stredne závažná kontúzia mozgu a nad.

Pomliaždenie mozgu n Definícia: Pomliaždenie mozgu je jeho poškodenie, ku ktorému dochádza v čase úrazu a je sprevádzané anatomickou deštrukciou jeho substancie s krvácaním, oblasťami ischémie, nekrózy a regionálnym edémom.

Mozgové modriny (klasifikácia) n Podľa objemu hustej časti patologického ložiska sa rozlišujú tieto typy modrín: malofokálne (objem hustej časti je do 30 cm 3) obmedzené (objem hl. hustá časť je 30-50 cm 3) bežná (objem hustej časti je viac ako 50 cm 3) n n Samostatne vyniknú: - pomliaždenie mozočka - pomliaždenie mozgového kmeňa - difúzne axonálne poškodenie

Klinika ľahkej kontúzie mozgu n n n Strata vedomia od 10 do 40 min Retrográdna amnézia do 30 min Ťažké mozgové príznaky Mierne fokálne príznaky U 40-50 % pacientov s CT mozgu - ložiská poúrazovej hemangiopatickej ischémie (+18 - +28 H jednotiek)

Ambulancia stredne ťažkých poranení mozgu n n n n Strata vedomia od 10 minút do 4 hodín Retrográdna a anterográdna amnézia Ťažké mozgové symptómy Ložiskové a meningeálne symptómy Stredné kmeňové symptómy Hemoragický likvor Fenomény edému optického disku Trvanie obdobia funkčných porúch - 7-12 dní

Klinický obraz ťažkej kontúzie mozgu n n n Strata vedomia od niekoľkých hodín do niekoľkých týždňov Ťažké cerebrálne symptómy Ťažké ložiskové a meningeálne symptómy Ťažké kmeňové symptómy Stáza optických diskov Častý vývoj vegetatívneho stavu a akinetický mutizmus

Plán vyšetrenia pacienta s TBI n n n n n Klinické a neurologické vyšetrenie Všeobecné a biochemické vyšetrenia krvi a moču Rozbor krvi na alkohol a toxikologický profil RTG lebky a krčnej chrbtice ECHO - encefaloskopia CT mozgu Lumbálna punkcia EEG a VSSP oftalmoskopia

Patogenéza priebehu mozgových kontúzií n n n Poranenia mozgu pri TBI delíme na primárne a sekundárne. Primárne poškodenie je výsledkom priameho vystavenia mechanickej energii. Sekundárne poranenia sú výsledkom patologických reakcií organizmu iniciovaných traumou.

Príčiny primárneho poškodenia n n n Vplyv mechanickej energie poškodzujúceho predmetu. Zotrvačné poškodenie mozgu na vnútornom povrchu kostí lebky pri zraneniach pri brzdení a akcelerácii. Trauma spôsobená rotačným pohybom mozgu.

Intrakraniálne sekundárne poškodzujúce faktory n n n Intrakraniálna hypertenzia Dislokácia mozgu Mozgový vazospazmus Záchvaty Apoptóza neurónov

Extrakraniálne sekundárne poškodzujúce faktory n n n n Arteriálna hypotenzia (45 mm Hg) Hypertermia Hyponatrémia DIC anémia - syndróm Hypo- a hyperglykémia atď.

Evolúcia ložísk mozgovej kontúzie v dôsledku vystavenia sekundárnym škodlivým faktorom

Podmienky vzniku DAP n n Poranenie spomalenia - zrýchlenie alebo uhlová rotácia Tesné priliehanie a fixácia mozgového kmeňa ku kostiam bázy lebečnej

Hlavné príznaky difúzneho axonálneho poškodenia n n - dlhodobá kóma pacienta - ťažké kmeňové symptómy - CT vyšetrenie odhalí ťažký edém mozgu, malé intraparenchymálne krvácania, často - intraventrikulárne krvácanie - ťažká intrakraniálna hypertenzia

Zásady manažmentu pacientov s pomliaždeninami mozgu n n n Dynamická kontrola neurologického stavu Dynamická CT kontrola Kontrola intrakraniálnej hypertenzie

Indikácie na chirurgickú liečbu mozgových pomliaždenín n n n Prítomnosť traumatického intracerebrálneho hematómu sprevádzaného hromadným efektom Ťažká dislokácia mozgu pri depresii vedomia a (alebo) ťažkom neurologickom deficite Ťažká intrakraniálna hypertenzia pri absencii konzervatívnej korekcie (iba pri prítomnosti monitorovanie)

Klasifikácia intrakraniálnych hematómov n n n Akútny subdurálny hematóm Akútny epidurálny hematóm Akútny intracerebrálny hematóm Subakútny subdurálny hematóm Subakútny epidurálny hematóm Subakútny epidurálny hematóm Subakútny intracerebrálny hematóm Chronický subdurálny hematóm Chronický epidurálny hematóm Chronický intracerebrálny hematóm Multiple

Epidemiológia intrakraniálnych hematómov n n n Akútne subdurálne hematómy - 39,7% Epidurálne hematómy - 19,9% ​​Intracerebrálne hematómy - 29,8% Subakútne subdurálne hematómy - 4,6% Chronické subdurálne hematómy - 6,0%

Patogenéza intrakraniálnych hematómov n n n Akútne hematómy - do 3 dní od okamihu poranenia Subakútne hematómy - 4 dni - 3 týždne Chronické hematómy - viac ako 3 týždne Toto rozdelenie je podmienené, pretože hlavným rozdielovým znakom je prítomnosť kapsuly

Mechanizmus vzniku intrakraniálnych hematómov n n Tvorba v nárazovej zóne (hlavne epidurálne a 50% intracerebrálne hematómy) V protiúrazovej zóne - hlavne subdurálne a 50% intracerebrálne hematómy

Hlavné klinické príznaky intrakraniálnych hematómov n n n 1 a. Strata vedomia bezprostredne po úraze 1 b. Svetelná medzera 1 storočie. Opakovaná strata vedomia 2. Bradykardia 3. Anizokória 4. Kontralaterálna hemiparéza

Epidurálne hematómy n n n Častejšie u mužov (4, 5:1) Častejšie v temporálnych a parietálnych oblastiach (60–70 %) Takmer vždy lokalizované pri zlomenine kosti Veľmi zriedkavé na báze lebky Majú jasné hranice a menšiu prevalenciu

Akútne subdurálne hematómy n Na rozdiel od epidurálnych hematómov majú subdurálne hematómy menej jasné hranice a väčšiu prevalenciu. Účinok kompresie mozgu sa zvyčajne vyskytuje, keď je objem hematómu väčší ako 50 - 70 ml, t.j. s objemom väčším ako pri epidurálnych hematómoch.

Zdroje vzniku akútnych subdurálnych hematómov n n Cievy pia mater Cievy mozgovej kôry Parasinus žily Venózne dutiny

Kontraindikácie chirurgickej liečby hematómov n n Atonická kóma s nestabilnou hemodynamikou Prítomnosť aktívneho nekontrolovaného vonkajšieho a (alebo) vnútorného krvácania

Základné metódy chirurgickej liečby hematómov n n Otvorená operácia Burr otvor a drenáž hematómu Odstránenie cez trefinačný otvor Fibrinolýza