Ochorenia oka u detí 

Príčiny dysfunkčného krvácania z maternice. Dysfunkčné maternicové krvácanie v reprodukčnom období Všeobecné zásady pri vyšetrovaní pacientok s DUB


Pri liečbe dysfunkčného krvácania z maternice sú stanovené 2 úlohy:

  1. zastaviť krvácanie;
  2. zabrániť recidíve.

Pri riešení týchto problémov nemožno konať štandardne, stereotypne. Prístup k liečbe by mal byť čisto individuálny s prihliadnutím na povahu krvácania, vek pacientky, jej zdravotný stav (stupeň anémie, prítomnosť sprievodných somatických ochorení).

Arzenál terapeutických opatrení, ktoré môže mať praktický lekár, je dosť rôznorodý. Zahŕňa chirurgickú aj konzervatívnu liečbu. Medzi chirurgické metódy na zastavenie krvácania patrí kyretáž sliznice maternice, vákuová aspirácia endometria, kryochirurgia, laserová fotokoagulácia sliznice a nakoniec hysterektómia. Rozsah konzervatívnych metód liečby je tiež veľmi široký. Zahŕňa nehormonálne (lieky, predformované fyzikálne faktory, rôzne druhy reflexológie) a hormonálne metódy expozície.

Len rýchle zastavenie krvácania sa dá dosiahnuť škrabanie sliznice maternica. Okrem terapeutického účinku má táto manipulácia, ako je uvedené vyššie, veľkú diagnostickú hodnotu. Preto je racionálne po prvýkrát zastaviť dysfunkčné maternicové krvácanie u pacientok v reprodukčnom a premenopauzálnom období pomocou tejto metódy. V prípade recidívy krvácania sa pristupuje k kyretáži iba vtedy, ak konzervatívna terapia neúčinkuje.

Juvenilné krvácanie si vyžaduje odlišný terapeutický prístup. Kyretáž sliznice tela maternice u dievčat sa vykonáva iba zo zdravotných dôvodov: so silným krvácaním na pozadí ostrej anémie pacientov. U dievčat je vhodné nielen zo zdravotných dôvodov siahnuť po kyretáži endometria. Rakovinová bdelosť si vyžaduje diagnostickú a terapeutickú kyretáž maternice, ak sa krvácanie, aj keď stredne závažné, často opakuje 2 roky alebo dlhšie.

Metóda sa úspešne používa u žien v neskorom reprodukčnom a premenopauzálnom období s pretrvávajúcim dysfunkčným krvácaním z maternice. cryodestruction sliznica tela maternice. J. Lomano (1986) referuje o úspešnej kontrole krvácania u žien v reprodukčnom veku o fotokoagulácia endometria pomocou hélium-neónového lasera.

Chirurgické odstránenie maternice pre dysfunkčné maternicové krvácanie je zriedkavé. L. G. Tumilovich (1987) sa domnieva, že relatívnou indikáciou pre chirurgickú liečbu je rekurentná glandulárno-cystická hyperplázia endometria u žien s obezitou, cukrovkou, hypertenziou, teda u pacientok s rizikom rakoviny endometria. Ženy s atypickou hyperpláziou endometria v kombinácii s myómom alebo adenomyómom maternice, ako aj so zväčšením vaječníkov, čo môže naznačovať ich tekamatózu, podliehajú bezpodmienečnej chirurgickej liečbe.

Krvácanie môžete zastaviť konzervatívnym spôsobom pôsobením na reflexogénnu zónu krčka maternice alebo zadného fornixu pošvy. elektrická stimulácia Tieto oblasti komplexným neurohumorálnym reflexom vedú k zvýšeniu neurosekrécie GnRH v hypofyziotropnej zóne hypotalamu, výsledkom čoho je sekrečná transformácia endometria a zastavenie krvácania. Posilnenie účinku elektrickej stimulácie krčka maternice je uľahčené fyzioterapeutickými postupmi, ktoré normalizujú funkciu hypotalamo-hypofyzárnej oblasti: nepriama elektrická stimulácia pulznými nízkofrekvenčnými prúdmi, pozdĺžna induktotermia mozgu, galvanický golier podľa Shcherbaka, cervikofaciálna . Kellatova galvanizácia.

Hemostázu je možné dosiahnuť rôznymi metódami reflexnej terapie, vrátane tradičnej akupunktúry, alebo expozíciou akupunktúrnych bodov žiarením hélium-neónovým laserom.

Veľmi obľúbený u praktizujúcich hormonálna hemostáza, môže byť použitý u pacientov všetkých vekových skupín. Malo by sa však pamätať na to, že rozsah použitia hormonálnej terapie v dospievaní by mal byť čo najviac obmedzený, pretože zavedenie exogénnych pohlavných steroidov môže viesť k odstaveniu funkcií vlastných endokrinných žliaz a hypotalamických centier. Len pri absencii účinku nehormonálnych metód liečby u dievčat a dievčat v puberte je vhodné použiť syntetické kombinované estrogén-gestagénové prípravky (non-ovlon, ovidon, rigevidon, anovlar). Tieto lieky rýchlo vedú k sekrečným transformáciám endometria a potom k rozvoju takzvaného fenoménu regresie žliaz, kvôli ktorému nie je vysadenie lieku sprevádzané významnou stratou krvi. Na rozdiel od dospelých žien sa im na hemostázu predpisuje najviac 3 tablety ktoréhokoľvek z uvedených liekov denne. Krvácanie sa zastaví do 1-2-3 dní. Kým sa krvácanie nezastaví, dávka lieku sa neznižuje a potom sa postupne znižuje na 1 tabletu denne. Trvanie príjmu hormónov je zvyčajne 21 dní. Menštruačné krvácanie sa vyskytuje 2-4 dni po vysadení lieku.

Rýchla hemostáza sa dá dosiahnuť zavedením estrogénových liekov: 0,5-1 ml 10% roztoku sinestrolu alebo 5000-10 000 IU folikulínu sa podáva intramuskulárne každé 2 hodiny až do zastavenia krvácania, ktoré sa zvyčajne vyskytuje v prvý deň liečba v dôsledku proliferácie endometria. V nasledujúcich dňoch postupne (nie viac ako o tretinu) znížte dennú dávku lieku na 1 ml sinestrolu pri 10 000 jednotkách folikulínu, najskôr ho zaveďte v 2, potom v 1 dávke. Estrogénové prípravky sa užívajú 2-3 týždne, pričom sa dosiahne odstránenie anémie, potom prechádzajú na gestagény. Každý deň počas 6-8 dní sa intramuskulárne alebo každý druhý deň podáva 1 ml 1% roztoku progesterónu - 3-4 injekcie 1 ml 2,5% roztoku progesterónu alebo raz 1 ml 12,5% roztoku 17a-hydroxyprogesterónkapronát. 2-4 dni po poslednej injekcii progesterónu alebo 8-10 dní po injekcii 17a-OPK sa objaví krvácanie podobné menštruácii. Ako gestagénny prípravok je vhodné užívať tablety Norcolut (10 mg denne), turinal (v rovnakom dávkovaní) alebo acetomepregenol (0,5 mg denne) počas 8-10 dní.

U žien v reprodukčnom veku s priaznivými výsledkami histologického vyšetrenia endometria vykonaného pred 1-3 mesiacmi s opakovaným krvácaním môže byť potrebná hormonálna hemostáza, ak pacientka nedostala vhodnú antirelapsovú liečbu. Na tento účel sa môžu použiť syntetické estrogén-progestínové prípravky (non-ovlon, rigevidon, ovidon, anovlar atď.). Hemostatický účinok sa zvyčajne vyskytuje pri vysokých dávkach lieku (6 alebo dokonca 8 tabliet denne). Postupne znižujte dennú dávku na 1 tabletu. naďalej dostávať celkovo až 21 dní. Pri výbere podobného spôsobu hemostázy by sa nemalo zabúdať na možné kontraindikácie: ochorenia pečene a žlčových ciest, tromboflebitída, hypertenzia, diabetes mellitus, maternicové myómy, glandulárna cystická mastopatia.

Ak dôjde k recidíve krvácania na pozadí vysokého estrogénu a jeho trvanie je krátke, potom sa na hormonálnu hemostázu môžu použiť čisté gestagény: podanie 1 ml 1% roztoku progesterónu intramuskulárne počas 6-8 dní. jeden % roztok progesterónu je možné nahradiť jeho 2,5% roztokom a podávať injekčne každý druhý deň alebo je možné použiť dlhodobo pôsobiace liečivo - 12,5% roztok 17a-OPK raz v množstve 1-2 ml; 0,5 mg na 10 dní. Pri výbere takýchto metód zastavenia krvácania je potrebné vylúčiť možnú anémiu pacienta, pretože pri vysadení lieku dochádza k výrazne výraznému krvácaniu podobnému menštruácii.

Pri potvrdenom hypoestrogenizme, ako aj pri perzistencii žltého telieska možno použiť estrogény na zastavenie krvácania, po ktorom nasleduje prechod na gestagény podľa schémy uvedenej na liečbu juvenilného krvácania.

Ak pacient po kyretáži sliznice tela maternice dostal adekvátnu terapiu, potom si opakovaný výskyt krvácania vyžaduje objasnenie diagnózy a nie hormonálnu hemostázu.

V premenopauzálnom období sa nemajú užívať estrogénne a kombinované prípravky. Čisté gestagény sa odporúčajú užívať podľa vyššie uvedených schém alebo ihneď začať s terapiou v kontinuálnom režime: 250 mg 17a-OPK (2 ml 12,5 % roztoku) 2-krát týždenne počas 3 mesiacov.

Akákoľvek metóda zastavenia krvácania by mala byť komplexná a zameraná na zmiernenie negatívnych emócií, fyzickej a psychickej prepracovanosti a elimináciu infekcie a / alebo intoxikácie a na liečbu sprievodných ochorení. Neoddeliteľnou súčasťou komplexnej liečby je psychoterapia, užívanie sedatív, vitamínov (C, B1, Wb, B12, K, E, kyselina listová), ktoré zmenšujú maternicu. Nezabudnite zahrnúť hemostimulačné (hemostimulín, ferrum Lek, ferroplex) a hemostatické lieky (dicinón, etamsylát sodný, vikasol).

Zastavenie krvácania ukončí prvú fázu liečby. Úlohou druhého štádia je zabrániť opätovnému krvácaniu. U žien mladších ako 48 rokov sa to dosiahne normalizáciou menštruačného cyklu, u starších pacientov - potlačením menštruačnej funkcie.

Dievčatá počas puberty so strednou alebo zvýšenou hladinou saturácie tela estrogénmi. stanovené testami funkčnej diagnostiky sa predpisujú gestagény (turinal alebo norkolut 5-10 mg od 16. do 25. dňa cyklu, acetomepregenol 0,5 mg v rovnaké dni) na tri cykly s 3-mesačnou prestávkou a opakovanou kúrou. troch cyklov. V rovnakom režime si môžete predpísať kombinované estrogén-gestagénové prípravky. Pre dievčatá s nízkou hladinou estrogénu je vhodné predpisovať pohlavné hormóny v cyklickom režime. Napríklad etinylestradiol (mikrofodlín) 0,05 mg od 3. do 15. dňa cyklu, potom čisté gestagény v predtým indikovanom režime. Súbežne s hormonálnou terapiou sa odporúča užívať vitamíny v cykle (vo fáze I - vitamíny B1 a B6, kyselina listová a glutámová, vo fáze II - vitamíny C, E, A), desenzibilizačné a hepatotropné lieky.

U dievčat a dospievajúcich nie je hormonálna liečba hlavnou metódou prevencie opakovaného krvácania. Uprednostniť by sa mali reflexné metódy expozície, napríklad elektrická stimulácia sliznice zadného vaginálneho fornixu na 10., 11., 12., 14., 16., 18. deň cyklu alebo rôzne akupunktúrne metódy.

U žien v reprodukčnom období života sa hormonálna liečba môže vykonávať podľa schém ponúkaných pre dievčatá trpiace juvenilným krvácaním. Niektorí autori navrhujú ako gestagénnu zložku predpísať intramuskulárne na 18. deň cyklu 2 ml 12,5% roztoku 17a-hydroxyprogesterónkapronátu. Ženám s rizikom rakoviny endometria sa tento liek podáva nepretržite 3 mesiace v dávke 2 ml 2-krát týždenne a potom prechádzajú na cyklický režim. Kombinované estrogén-gestagénové prípravky sa môžu používať v antikoncepčnom režime. E. M. Vikhlyaeva a kol. (1987) navrhujú, aby pacientky v neskorom reprodukčnom období života, ktoré majú kombináciu endometriálnych hyperplastických zmien s myómami alebo internou endometriózou, predpisovali testosterón (25 mg každý v 7., 14. a 21. deň cyklu) a norkolut (10. mg každý od 16. do 25. dňa cyklu).

Obnovenie menštruačného cyklu.

Po vylúčení (klinického, inštrumentálneho, histologického) zápalového, anatomického (nádory maternice a vaječníkov), onkologického charakteru krvácania z maternice je taktika hormonálnej genézy DMC určená vekom pacientky a patogenetickým mechanizmom poruchy. .

V dospievaní a reprodukčnom veku by vymenovaniu hormonálnej terapie malo predchádzať povinné stanovenie hladiny prolaktínu v krvnom sére, ako aj (ak je to indikované) hormónov iných žliaz s vnútornou sekréciou tela. Hormonálny výskum by sa mal vykonávať v špecializovaných centrách po 1-2 mesiacoch. po prerušení predchádzajúcej hormonálnej liečby. Odber krvi na prolaktín sa vykonáva s uloženým cyklom 2-3 dni pred očakávanou menštruáciou alebo s anovuláciou na pozadí ich oneskorenia. Stanovenie hladiny hormónov iných žliaz s vnútornou sekréciou nesúvisí s cyklom.

Liečba skutočnými pohlavnými hormónmi je určená hladinou estrogénu produkovaného vaječníkmi.

Pri nedostatočnej hladine estrogénov: endometrium zodpovedá včasnej folikulárnej fáze - je vhodné užívať perorálne kontraceptíva so zvýšenou estrogénovou zložkou (anteovín, non-ovlon, ovidon, demulen) podľa antikoncepčnej schémy; ak endometrium zodpovedá strednej folikulárnej fáze, predpisujú sa len gestagény (progesterón, 17-OPK, uterogestan, duphaston, nor-kolut) alebo perorálne kontraceptíva.

Pri zvýšenej hladine estrogénov (proliferujúce endometrium, najmä v kombinácii s hyperpláziou rôzneho stupňa) je obvyklé obnovenie menštruačného cyklu (gestagény, COC, parlodel a pod.) účinné len v počiatočných štádiách procesu. Moderný prístup k liečbe hyperplastických procesov cieľových orgánov reprodukčného systému (hyperplázia endometria, endometrióza a adenomyóza, maternicové myómy, fibromatóza prsníka) si vyžaduje povinnú fázu vypnutia menštruačnej funkcie (účinok dočasnej menopauzy na opačný rozvoj hyperplázie) po dobu 6-8 mesiacov. Na tento účel sa v kontinuálnom režime používajú: gestagény (norkolut, 17-OPK, depoprover), analógy testosterónu (danazol) a luliberín (zoladex). Ihneď po štádiu supresie sa týmto pacientom ukáže patogenetické obnovenie plnohodnotného menštruačného cyklu, aby sa zabránilo opakovaniu hyperplastického procesu.

U pacientov v reprodukčnom veku s neplodnosťou sa pri absencii účinku liečby pohlavnými hormónmi dodatočne používajú stimulanty ovulácie.

  1. V období menopauzy (perimenopauza) je povaha hormonálnej terapie určená jej trvaním, úrovňou produkcie estrogénu vo vaječníkoch a prítomnosťou sprievodných hyperplastických procesov.
  2. V neskorej premenopauze a postmenopauze sa liečba vykonáva špeciálnymi prostriedkami HRT pre menopauzálne a postmenopauzálne poruchy (klimonorm, cykloproginova, femoston, podnebie atď.).

Okrem hormonálnej liečby dysfunkčného krvácania z maternice, všeobecnej posilňovacej a antianemickej terapie, imunomodulačnej a vitamínovej terapie, sedatív a neuroleptík, ktoré normalizujú vzťah medzi kortikálnymi a subkortikálnymi štruktúrami mozgu, sa používa fyzioterapia (Shcherbakov galvanický golier). Na zníženie účinku hormonálnych liekov na funkciu pečene sa používajú hepatoprotektory (Essentiale-Forte, Wobenzym, Festal, Hofitol).

Prístup k prevencii dysfunkčného krvácania z maternice u premenopauzálnych žien je dvojaký: do 48 rokov sa menštruačný cyklus obnoví, po 48 rokoch je vhodné menštruačné funkcie potlačiť. Pri začatí regulácie cyklu by sa malo pamätať na to, že v tomto veku je nežiaduce užívať estrogény a kombinované lieky a vymenovanie čistých gestagénov vo fáze II cyklu je žiaduce vykonávať dlhšie kurzy - najmenej 6 mesiacov. . Potlačenie menštruačnej funkcie u žien mladších ako 50 rokov a u starších žien s ťažkou hyperpláziou endometria je účelnejšie vykonávať gestagény: 250 mg 17a-OPK 2-krát týždenne počas šiestich mesiacov.


Normálna menštruačná funkcia je dôležitým aspektom zdravia žien. Podporuje ho koordinovaná práca rôznych častí neuroendokrinnej regulácie ovariálnych a maternicových cyklov. Napriek multifaktoriálnej povahe zmeny menštruačného rytmu sa to klinicky najčastejšie prejavuje dvomi diametrálne odlišnými možnosťami: oslabením (neprítomnosťou) menštruácie alebo naopak ich zosilnením. Tá môže v príznakoch natoľko prevládať, že vyniká aj ako samostatná nozologická jednotka – dysfunkčné uterinné krvácanie (DUB).

Táto patológia zaberá jednu pätinu všetkých gynekologických ochorení. Zahŕňa iba funkčné poruchy na ktorejkoľvek z úrovní regulácie menštruačného cyklu a krvácanie, ktoré sa vyskytuje na pozadí organickej lézie vnútorných pohlavných orgánov, sem nepatrí. A ženy, ktoré sa stretávajú s podobným problémom, by mali pochopiť, čo spôsobuje poruchu menštruácie, ako sa prejavuje a čo je potrebné urobiť, aby sa normalizovalo fungovanie tela. Ale to je možné len po lekárskej konzultácii a vhodnej diagnóze.

Príčiny a mechanizmy


Poruchy v reprodukčnom systéme žien majú mnoho príčin. Funkcia menštruácie závisí od správneho fungovania mozgu (kôry, hypotalamu a hypofýzy), vaječníkov a maternice. Preto porušenia v ktoromkoľvek z prepojení regulačného systému môžu ovplyvniť povahu menštruácie a viesť k krvácaniu. Faktory menštruačnej dysfunkcie zahŕňajú vonkajšie nepriaznivé účinky aj vnútorné poruchy. Posilnenie menštruácie a vyvolanie krvácania z maternice môže:

  • Psycho-emocionálny stres.
  • Fyzické vyčerpanie.
  • Zmena podnebia.
  • Profesionálne riziká.
  • Hypovitaminóza.
  • Hormonálne zlyhania.
  • infekčné choroby.
  • rôzne intoxikácie.
  • Časté potraty.
  • Užívanie liekov.

Pod vplyvom týchto faktorov dochádza k porušeniu neurohumorálnej regulácie ženského cyklu. Hlavné zmeny sa týkajú „vyšších“ väzieb, t.j. kôry, hypotalamu a hypofýzy, čím sa mení produkcia gonadoliberínov a tropických hormónov. Nemenej dôležitá je však dysfunkcia vaječníkov vyskytujúca sa na pozadí zápalových procesov. To vyvoláva zhrubnutie proteínovej membrány orgánu, zhoršenie prietoku krvi a trofické poruchy a receptory sú menej citlivé na vplyvy hypofýzy.

Menštruačná funkcia je citlivá aj na iné látky hormonálneho charakteru. Preto môže dôjsť k krvácaniu z maternice u pacientok s ochorením štítnej žľazy, obezitou a cukrovkou. A pri stanovení diagnózy je potrebné venovať pozornosť nielen zmenám v reprodukčnej sfére.


Dysfunkčné krvácanie z maternice môže byť vyvolané rôznymi faktormi, ktoré ovplyvňujú ženské telo - vonkajšie alebo vnútorné.

Cyklus bez ovulácie

Vo vaječníku sú narušené procesy folikulogenézy, ovulácie a tvorby žltého telieska, čo má za následok disadaptáciu endometria so zodpovedajúcimi poruchami proliferácie, sekrécie a deskvamácie. Hypotalamo-hypofyzárna dysfunkcia vo väčšine prípadov končí anovuláciou, teda situáciou, kedy vajíčko nevyjde. A podieľajú sa na tom dva mechanizmy: perzistencia a atrézia folikulu. Prvý sa pozoruje oveľa častejšie a je sprevádzaný nadmernou produkciou estradiolu (absolútny hyperestrogénizmus). Folikul dozrel a prestal sa vyvíjať a progesterón sa neuvoľňuje, pretože pri absencii ovulácie sa netvorí žlté teliesko. Ďalšia situácia s atréziou. V tomto prípade folikul zamrzne v ktorejkoľvek fáze pred dosiahnutím svojho vrcholu. V dôsledku toho je estradiolu málo, ale progesterón sa stále nevytvára (relatívny hyperestrogénizmus).

Nadmerná koncentrácia estrogénov spúšťa proliferačné procesy v maternici. A kvôli nedostatku progesterónu nemôže endometrium vstúpiť do sekrečnej fázy. Potom dôjde ku krvácaniu, ktorého hlavnými mechanizmami budú:

  1. Stáza krvi.
  2. Rozšírenie kapilár.
  3. hypoxia tkaniva.
  4. Trombóza a ložiská nekrózy.

Preto je endometrium odmietnuté nerovnomerne, viac v oblastiach, ktoré prešli dystrofickými zmenami. Takýto proces trvá dlhšie ako normálna menštruácia a nemá žiadnu známu cyklickosť. Okrem toho je nadmerný rast endometria spojený s rizikom atypickej hyperplázie, t.j. nádorového procesu (prekancerózy a rakoviny).

cyklus s ovuláciou

U žien nad 30 rokov má krvácanie z maternice často iné vysvetlenie. Proces ovulácie nie je ovplyvnený, ale vývoj corpus luteum je narušený. Hovoríme o jeho pretrvávaní, inými slovami o dlhodobej funkčnej aktivite. V tomto prípade sa zvyšuje produkcia progesterónu, ktorého hladina zostáva dlhodobo vysoká alebo klesá, ale veľmi pomaly. Endometrium sa zdržuje v sekrečnej fáze, a preto je odmietnuté nerovnomerne, čo spôsobuje predĺžené krvácanie.

Výskyt menmetrorágie je tiež uľahčený relaxáciou maternice, ktorá je výsledkom nadmernej hladiny gestagénov. Okrem toho sa v endometriu znižuje obsah prostaglandínu F2, ktorý je zodpovedný za vazokonstrikciu. Ale jeho biologický protivník - prostaglandín E2 - je naopak aktívnejší, čo zároveň znamená zníženie agregácie krvných doštičiek. K takémuto krvácaniu môže dôjsť aj uprostred menštruačného cyklu, v dôsledku prudkého poklesu produkcie estrogénu bezprostredne po ovulácii.


Pri zmene regulačných vplyvov na úrovni hypotalamus-hypofýza dochádza k narušeniu funkcie vaječníkov, čo sa prejavuje poruchami ovulácie, folikulárnej a luteálnej fázy cyklu.

Klasifikácia

V klinickej praxi má dysfunkčné krvácanie z maternice niekoľko odrôd. Po prvé, klasifikácia zohľadňuje vekové obdobie ženy, kedy sa patológia objavila. Podľa toho sa rozlišuje nasledujúce krvácanie:

  1. Mladistvý.
  2. reprodukčný vek.
  3. Premenopauzálna.

A podľa mechanizmu sú ovulačné a anovulačné. Prvé sa vyznačujú cyklickosťou a takéto krvácanie sa vyskytuje hlavne v reprodukčnom období (menorágia). A absencia ovulácie je bežnejšia u dospievajúcich a počas menopauzy (metrorágia).

Symptómy

Klinický obraz krvácania z maternice závisí od viacerých faktorov. Priebeh a povaha menštruačnej dysfunkcie je primárne určená jej príčinou a mechanizmom vývoja. Nemenej dôležitý je však celkový stav ženy, prítomnosť sprievodných ochorení u nej a dokonca aj individuálna citlivosť na rôzne podnety. Hlavnou sťažnosťou pri vymenovaní lekára bude zmena v cyklickosti a povahe menštruácie:

  • Oneskorenie menštruácie z 10 dní na 6-8 týždňov.
  • Bohatý a dlhotrvajúci výtok (hypermenštruačný syndróm).
  • Intermenštruačné krvácanie.

Nadmerná menštruácia sa postupne mení na metrorágiu. Niektoré krvácania trvajú až 1,5 mesiaca, čo je zvyčajne charakteristické pre pretrvávanie žltého telieska. To vedie k zhoršeniu stavu ženy a výskytu nasledujúcich príznakov:

  • Všeobecná slabosť.
  • Vertigo.
  • Suché ústa.
  • Bledosť.

Krvácanie sa často vyvíja na pozadí neuroendokrinných a metabolických porúch. U pacientok nad 45 rokov sa často vyskytujú niektoré príznaky menopauzálneho syndrómu: návaly tepla, bolesti hlavy, zvýšený tlak, podráždenosť, potenie, búšenie srdca. Dysfunkcia vaječníkov v reprodukčnom veku je sprevádzaná znížením plodnosti. A premenopauzálne obdobie sa už vyznačuje nízkou pravdepodobnosťou otehotnenia.

Gynekologické vyšetrenie môže odhaliť niektoré znaky, ktoré naznačujú zvýšenie alebo zníženie hladiny estradiolu v krvi. Hyperestrogenizmus sa prejavuje zvýšenou krvnou náplňou slizníc (majú jasnú farbu) a samotná maternica sa pri palpácii mierne zväčší.


Osobitný význam pri krvácaní z maternice má onkologická bdelosť, pretože hyperplázia endometria je rizikovým faktorom rakoviny, najmä v menopauzálnom veku. Preto by si ženy mali byť vedomé alarmujúcich symptómov onkológie:

  • Náhle krvácanie po dlhom oneskorení.
  • Zakalený výtok s nepríjemným zápachom.
  • Bolesť v podbrušku.

Ale choroba sa nemusí prejaviť dlho, čo je jej zákernosť. V pokročilých štádiách rakoviny dochádza k celkovej intoxikácii.

Klinický obraz krvácania z maternice pozostáva z lokálnych symptómov a celkových porúch, zodpovedajúcich intenzite a trvaniu patológie.

Diagnostika

Predpokladom adekvátnej terapie patológie menštruačného cyklu je vytvorenie zdroja porúch a mechanizmov, ktoré patológiu podporujú. Dysfunkčné maternicové krvácanie si vyžaduje starostlivú diferenciálnu diagnostiku: ako medzi jednotlivými typmi v rámci samotnej nozologickej jednotky, tak aj s inými ochoreniami gynekologickej sféry, najmä organického charakteru (maternicové myómy, adenomyóza). Na stanovenie stavu všetkých častí regulačného systému, ktorý podporuje menštruačnú funkciu, lekári predpisujú rôzne metódy laboratórnej a inštrumentálnej kontroly. Patria sem nasledujúce štúdie:

  • Všeobecná analýza krvi.
  • Biochémia krvi: hormonálne spektrum (folitropín, lutropín, tyreotropín, prolaktín, estradiol, progesterón, tyroxín, trijódtyronín), koagulogram.
  • Ultrazvuk maternice s prílohami, štítna žľaza.
  • Hysteroskopia.
  • Hysterosalpingografia.
  • Diagnostická kyretáž.
  • Histologická analýza materiálu.
  • RTG tureckého sedla.
  • Tomografia (počítačová alebo magnetická rezonancia).

Pacientka môže potrebovať konzultáciu s inými odborníkmi a okrem gynekológa bude musieť najčastejšie navštíviť endokrinológa a neurológa. A keď ste zistili, prečo vzniklo dysfunkčné krvácanie z maternice, musíte ho začať opravovať.

Liečba

Pri liečbe uvažovanej patológie sa rozlišuje niekoľko stupňov. Najprv sa prijmú opatrenia na okamžité zastavenie krvácania, najmä v nemocničnom prostredí. Vtedy je potrebné upraviť hormonálne poruchy a menštruačné nepravidelnosti, ktoré zabránia opakovaným menometrágiám. A nakoniec je potrebná rehabilitácia zameraná na obnovenie reprodukčnej funkcie.

konzervatívny

Na zastavenie krvácania a normalizáciu hormonálneho zázemia ženy sa používajú rôzne lieky. Arzenál lekára zahŕňa moderné a účinné prostriedky, ktoré umožňujú ovplyvňovať symptómy, príčiny a mechanizmy patológie. Hormonálne lieky zahŕňajú:

  1. Estrogén (estrón, prginón).
  2. Progestín (Norkolut, Duphaston).
  3. Kombinované (Non-Ovlon, Marvelon).

Najčastejšie sa používajú schémy estrogénovej hemostázy alebo zastavenie menorágie kombinovanými prostriedkami. Čisté progestíny by sa však mali používať opatrne, pretože majú vysoké riziko „krvácania z vysadenia“. Ale po hemostáze sú syntetické gestagény zobrazené ako činidlá, ktoré normalizujú menštruačný cyklus. Takáto terapia sa uskutočňuje v niekoľkých cykloch počas 3-4 mesiacov. Ovuláciu možno stimulovať klomifénom, ktorý patrí do skupiny antiestrogénových látok. A hormóny sa často kombinujú s vitamínovou terapiou s kyselinou listovou a askorbovou (v prvej a druhej fáze cyklu).

Zastaviť dysfunkčné maternicové krvácanie pomáhajú aj ďalšie lieky – hemostatiká (Dicinon, kyselina aminokaprónová, Vikasol, glukonát vápenatý) a uterotoniká podporujúce kontrakciu maternice (oxytocín). Pri dlhotrvajúcej metrorágii sú indikované antianemiká (Tardiferon), často je potrebná protizápalová liečba.

Spolu s hormonálnou korekciou pomáha aj fyzioterapia obnoviť menštruačný cyklus. Najčastejšie sa používa elektroforéza liekov: meď, zinok a jód, vitamíny C, E, skupina B, novokaín.

Konzervatívna liečba krvácania z maternice môže eliminovať ich príznaky a následky, normalizovať menštruačné funkcie a predchádzať relapsom.

Chirurgický

Liečba krvácania v reprodukčnom a menopauzálnom období začína frakčnou kyretážou dutiny maternice. To vám tiež umožňuje zastaviť metrorágiu a zistiť povahu zmien v endometriu, čo ovplyvňuje ďalšiu taktiku. Rakovina alebo adenomatózna hyperplázia jednoznačne vyžadujú chirurgickú intervenciu. Dobrý účinok je daný kryodeštrukciou endometria alebo chemickou abláciou.

Ak sa krvácanie po medikamentóznej hemostáze nezastaví, ale zväčší sa so zhoršovaním stavu ženy, vtedy lekár rozhodne o chirurgickom zastavení. V dospievaní sa vykonáva kyretáž maternice. Identifikácia cervikálnej patológie v reprodukčnom veku hovorí v prospech hysterektómie, v ostatných prípadoch sa vykonáva supravaginálna alebo supracervikálna amputácia. Pri zmenených vaječníkoch sa paralelne vykonáva aj ooforektómia (jedno- alebo obojstranná).

Aby sa zabránilo rozvoju menštruačnej dysfunkcie a zabránilo sa krvácaniu z maternice, žena by mala viesť zdravý životný štýl a snažiť sa, aby nebola ovplyvnená nepriaznivými faktormi. A ak sa už nejaké príznaky objavili, nemali by ste čakať na ich zhoršenie, ale mali by ste okamžite ísť k lekárovi. Špecialista vykoná diferenciálnu diagnostiku, povie vám, čo je príčinou patológie a predpíše vhodnú liečbu.

Juvenilné krvácanie. DMC v reprodukčnom veku. DMC počas premenopauzy. DMC v postmenopauze.

Juvenilné krvácanie

Juvenilné krvácanie (JB) je DMB súvisiaca s pubertou, ktorá je spôsobená dysreguláciou menštruačnej funkcie a nie je spojená s organickými ochoreniami reprodukčného systému alebo iných telesných systémov.

Etiopatogenéza. Predisponujúce faktory: konštitúcia (astenické, intersexuálne, infantilné typy), zvýšená alergizácia, nepriaznivé materiálne a domáce, klimatické a geografické faktory; vplyv škodlivých účinkov v pred- a intranatálnom období (netermín, Rh-konflikt, preeklampsia, komplikovaný pôrod); časté infekčné ochorenia v detstve (chrípka, tonzilitída, reumatizmus).

Rozhodujúce faktory: duševné šoky, fyzická aktivita, traumatické poranenie mozgu, akútne respiračné vírusové infekcie, nedostatok alebo nadmerná telesná hmotnosť.
Porušenie metabolizmu tukov vedie k hypofunkcii adenohypofýzy a vaječníkov. Chronická tonzilitída, operácia tonzilektómie v roku menarché prispievajú k menštruačnej dysfunkcii centrálneho pôvodu. Chronické ochorenia hepatobiliárneho systému ovplyvňujú reguláciu hypotalamu. Reumatizmus vedie k zníženiu biosyntézy progesterónu.
JK - anovulačné, vyskytujú sa na pozadí atrézie folikulov. Dlhodobé krvácanie okrem dystrofických procesov v hyperplastickom endometriu uľahčuje aj nedostatočná kontraktilná činnosť maternice, ktorá nedosiahla svoj konečný vývoj.

UC je bežnejšia v prvých 2 rokoch po menarché, ale môže začať už pri menarché. Sú rôznej intenzity a trvania, nebolestivé, rýchlo vedú k anémii a sekundárnym poruchám systému zrážania krvi (trombocytopénia, spomalenie zrážanlivosti, zníženie protrombínového indexu, spomalenie sťahovania krvnej zrazeniny). Na konci puberty a v postpubertálnom období dochádza k ovulačnému krvácaniu podľa typu polymenorey (dôvody: nedostatočná tvorba LH, menejcennosť žltého telieska).

Symptómy:

Predĺžené (viac ako 7-8 dní) špinenie z genitálneho traktu;
- krvácanie, medzi ktorými je interval kratší ako 21 dní;
- strata krvi viac ako 100-120 ml za deň;
Závažnosť ochorenia je určená charakterom straty krvi (intenzita, trvanie) a stupňom sekundárnej posthemoragickej anémie.

Diagnostika

1. Gynekologické vyšetrenie v prítomnosti rodičov alebo blízkych príbuzných (vyšetrenie vonkajších pohlavných orgánov, rektoabdominálne vyšetrenie; bimanuálne vyšetrenie a vyšetrenie v zrkadlách sa vykonáva u sexuálne aktívnych dospievajúcich).

2. Funkčné diagnostické testy:
monofázická bazálna teplota;
nízke miery CI = 5-40 %;
nevyjadrený príznak „žiačky“, „papra“.

3. Qi sa používa na štúdium stavu endometria
tologické vyšetrenie aspirátu z dutiny maternice.

Vyšetrenie dievčat s UC sa vykonáva spoločne s pediatrom, hematológom, otolaryngológom, endokrinológom, neuropatológom.
Diferenciálna diagnostika sa vykonáva pri krvných ochoreniach sprevádzaných zvýšeným krvácaním (hemoragická diatéza, vrodené defekty hemostázy - trombocytopenická purpura), zhoršená funkcia pečene, ochorenia kôry nadobličiek, štítnej žľazy, diencefalická patológia, nádory vaječníkov produkujúce hormóny, sarkóm maternice, patológia krčka maternice (polypy, erózia, rakovina), narušené tehotenstvo, cudzie telesá a nádory vagíny.

Liečba UC pozostáva z dvoch fáz:

Fáza I: Vlastne hemostáza
1. Symptomatická hemostatická liečba (časť 3.3.3.)
2. Hormonálna hemostáza. Indikácie:
predĺžené a hojné krvácanie s prítomnosťou sekundárnej anémie;
nedostatok účinku z prebiehajúcej symptomatickej terapie;
predĺžené krvácanie a prítomnosť hyperplázie endometria (M-echo viac ako 10 mm).
Gestagény: dydrogesterón (dufaston) 10 mg 2-krát denne, nore-thisterón (norcolut) 5 mg 2-krát denne, utrogestan 100-200 mg 2-krát denne. Lieky sa predpisujú až do dosiahnutia hemostázy, po ktorej nasleduje zníženie dávky na 1 tab. za deň. Celková dĺžka liečby je 21 dní.
Kombinované perorálne kontraceptíva: non-ovlon, rige-vidon, microgynon 2-3 tablety. za deň s postupným znižovaním dávky na 1 tabuľku. za deň. Celková dĺžka liečby je 21 dní.
3. Chirurgická hemostáza
Terapeutická a diagnostická kyretáž stien dutiny
maternica u dospievajúcich sa vykonáva podľa nasledujúcich indikácií:
hojné krvácanie z maternice, ktoré ohrozuje život pacienta;
ťažká sekundárna anémia (hemoglobín 70 g/l a menej, hematokrit pod 25,0 %, bledosť, tachykardia, hypotenzia);
podozrenie na patologické zmeny v štruktúre
endometrium (napríklad polyp endometria podľa
nym ultrazvukom).
Podmienky pre kyretáž dutiny maternice:
súhlas rodičov maloletého pacienta;
prítomnosť anestetickej služby na anestéziu;
prítomnosť špeciálnych nástrojov na zachovanie integrity panenskej blany;
povinné následné patohistologické vyšetrenie získaného materiálu.
II etapa. Regulácia menštruačnej funkcie a prevencia recidívy ochorenia
Antirelapsová liečba sa vykonáva na 2-3 menštruačné cykly, ambulantne. Zahŕňa psychoterapiu, vytváranie fyzického a duševného pokoja, správny režim práce a odpočinku, racionálnu výživu, hormonálnu reguláciu cyklu. Jeho účelom je vytvárať ovulačné menštruačné cykly.
1. Vitamínoterapia
V prvej fáze menštruačného cyklu:
vitamín B1 (1 ml 6 % rozt.) a vitamín B6 (1 ml 5 % rozt
ra) v / m striedavé;
v kyseline listovej 3-5 mg denne. Vo fáze II menštruačného cyklu:
kyselina askorbová, 1 ml 5% roztoku i / m
1 krát / deň;
vitamín E 1 kapsula (100 mg) 2-krát denne.
Kurz vitamínovej terapie sa vykonáva 2-3 mesiace.
Súčasne je predpísaný jeden z vegetotropných prípravkov: belloid 1 tableta (pelety) 3 krát denne, bellas-pon 1 tabuľka. 3 krát/deň po jedle, bellataminal 1 tab. 3x/denne..
2. Hormonálna terapia
1. Kombinované estrogén-gestagénové prípravky: Používajú sa jednofázové nízkodávkové prípravky: log-gest, mersilon, miniziston, marvelon. 1 tableta sa predpisuje od 5. do 25. dňa prvého menštruačného cyklu a počas nasledujúcich troch cyklov - od 1. do 21. dňa so 7-dňovou prestávkou.
2. „Čisté“ gestagény (predpisujú sa od 16. do 25. dňa cyklu na 4-6 mesiacov): dufaston (dydrogesterón) 10 mg 2-krát denne, utrogestan (mikrodávkovaný progesterón) 100-200 mg 1-krát denne orgametril (linestrenol) 5 mg 1-krát denne.
Dievčatám nad 16 rokov s recidivujúcim krvácaním sa predpisujú stimulanty ovulácie (klomiféncitrát, clostilbegit) v dávke 25-50 mg od 5. do 9. dňa cyklu počas 3 mesiacov alebo gonadotropíny (choriový gonadotropín 3000 ME na 12, 14, 16 deň cyklu/m alebo Profazi 10 000 ME na 14. deň cyklu/m alebo pregnin 5000 ME na 13. a 15. deň cyklu). Na obnovenie ovulácie počas puberty je predpísaná aj reflexná terapia vo forme elektrickej stimulácie cervikálnych receptorov alebo elektropunkcie.
Rehabilitačné obdobie trvá 2-6 mesiacov po ukončení liečby. Opakované cykly hormonálnej terapie, ak je to potrebné, sa nevykonávajú skôr ako po 6 mesiacoch.
3. Fyzioterapeutická liečba UC:
- galvanizácia mliečnych žliaz;
- vibračná masáž bradaviek;
- Bahenná "podprsenka" (pre dievčatá staršie ako 15 rokov);
- endonazálna elektroforéza vápnika (pre pacientov s vysokým infekčným indexom);
- vibračná masáž paravertebrálnych zón (s častými recidívami krvácania).

DMC v reprodukčnom veku

Etiopatogenéza

Príčiny dysfunkcie hypotalamo-hypofýza-ovariálneho systému: potrat, endokrinné ochorenia, stres, infekcie, intoxikácia, užívanie niektorých liekov (neuroleptiká).

Anovulačné krvácanie sa vyskytuje na pozadí pretrvávania folikulov s nadmernou produkciou estrogénov. Nedostatok progesterónu na tomto pozadí prispieva k rozvoju glandulárnej cystickej hyperplázie v endometriu. Intenzita krvácania závisí od stupňa hyperplázie, závažnosti vaskulárnych porúch v endometriu a lokálnych zmien hemostázy. Pri krvácaní do endometria sa zvyšuje fibrinolytická aktivita, klesá tvorba a obsah prostaglandínu F2a, ktorý spôsobuje vazokonstrikciu, zvyšuje sa obsah prostaglandínu E2 (vazodilatátor) a prostacyklínu (znižuje zhlukovanie krvných doštičiek).

Menej často sú takéto DMC spojené s nedostatkom luteálnej fázy. Krvácanie je menej intenzívne a dlhšie ako pri anovulačnej DMC.
Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s oneskorením v častiach fetálneho vajíčka, placentárny polyp, myóm maternice, polypy endometria, adenomyóza, mimomaternicové tehotenstvo, adenokarcinóm endometria, poškodenie endometria s vnútromaternicovými kontraceptívami.

Diagnostika (pozri časť Dysfunkčné maternicové krvácanie: Všeobecné zásady pri vyšetrovaní pacientok s DUB).

Liečba pozostáva z 3 fáz:

ja inscenujem. Zastavte krvácanie
1. Symptomatické lieky, ktoré redukujú svalovinu maternice, antihemoragické a hemostatické lieky (časť Dysfunkčné maternicové krvácanie: Všeobecné zásady liečby pacientok s DUB.).
2. Chirurgická hemostáza. Liečba začína zoškrabaním sliznice cervikálneho kanála a dutiny maternice, po ktorom nasleduje histologické vyšetrenie zoškrabu. Kyretáž je hlavnou metódou zastavenia krvácania u žien v reprodukčnom a menopauzálnom období vzhľadom na zvyšujúci sa výskyt rakoviny endometria v populácii.
3. Hormonálna hemostáza. Konzervatívna hormonálna hemostáza u žien v reprodukčnom veku je indikovaná iba u mladých nulipar, ktoré nepatria do rizikovej skupiny pre rozvoj endometriálnych hyperproliferatívnych procesov alebo ak bola diagnostická kyretáž vykonaná nie viac ako pred tromi mesiacmi a bez patologických zmien v endometriu. boli zistené.

Bežnou a účinnou metódou hormonálnej hemostázy je použitie monofázických kombinovaných perorálnych kontraceptív (microgynon 28, marvelon, femoden, non-ovlon, rigevidon), ktoré majú výrazný supresívny účinok na endometrium v ​​dôsledku prítomnosti gestagénov 19- skupina norsteroidov (levonorgestrel, dezogestrel) v nich rel, dienogest, gestodén, noretisterón). Lieky sú predpísané v dávke 3-6 tabliet. za deň, postupne znižovať dávku o 1 tabuľku. každé 1-3 dni po dosiahnutí hemostázy, potom pokračujte v užívaní 1 tabuľky. za deň (celková doba prijatia 21 dní).
Gestagény sa používajú na anovulačné hyperestrogénové krvácanie (blokujú proliferáciu a prenášajú endometrium do sekrečnej fázy): 17-hydroxyprogesterónkapronát 12,5% roztok 2 ml / m 1 krát / deň. 5-8 dní; dufaston (didrogesterón) 10 mg 3-5 krát denne; norkolut (noretisterón) 5 mg 3-5 krát denne; linestrol 10 mg 3-5 krát denne.
Perorálne gestagény sa používajú až do dosiahnutia hemostázy, po ktorej nasleduje zníženie dávky o 1 tabuľku. každé 2-3 dni. Celková doba užívania liekov je najmenej 10 dní s ďalšou tvorbou ďalšieho menštruačného cyklu po menštruačnom krvácaní v reakcii na zrušenie gestagénov.
Pri zavedení gestagénov nie je pozorované rýchle zastavenie krvácania (môže dôjsť k poklesu alebo zastaveniu s následným opakovaním, ale s menšou intenzitou). Progestačná hemostáza sa preto môže použiť len u pacientok bez závažnej anémie.
Estrogény urýchľujú regeneráciu poškodených oblastí endometria: folikulín 0,1% roztok 1 ml/m, estradioldipropionát 0,1% roztok 1 ml/m alebo sinestrol 1% roztok 1 ml/m každé 1-2 hodiny až do zastavenia krvácania.
Po zastavení krvácania je predpísaná hormonálna regulačná liečba.
II etapa. Regulácia menštruačnej funkcie a prevencia relapsov
1. Použitie inhibítorov syntézy prostaglandínov
v prvých 1-2 dňoch menštruácie: kyselina mefenamová 0,5 g 3-krát denne, nimesulid 100 mg 2-krát denne.
2. Vitamínová terapia:
tokoferolacetát 100 mg 1-krát denne. za deň počas 2 mesiacov;
kyselina listová 1-3 mg 1-krát denne. od 5. dňa cyklu počas 10 dní;
kyselina askorbová 1,0 g denne od 16. dňa cyklu počas 10 dní;
multivitamínové a minerálne prípravky s obsahom železa a zinku.
3. Homeopatické lieky, ktoré regulujú MC:
remens 15-20 kvapiek 3-krát denne. 20-30 minút pred jedlom;
mastodinón (15% roztok alkoholu s výťažkami z liečivých bylín: cyklámen, čilibucha, kosatec, tigrovaná ľalia). Priraďte 30 kvapiek ráno a večer po dobu najmenej 3 mesiacov, bez prerušenia, bez ohľadu na MC.
4. Hormonálna terapia je predpísaná diferencovane
ale v závislosti od patogenetického variantu DMC:
Na ovulačné krvácanie:
A. Gestagény v luteálnej fáze menštruačného cyklu:
utrozhestan (mikrodávkovaný progesterón) 200-300 mg denne v 2 dávkach (1 kapsula ráno a 1-2 kapsuly večer) vaginálne alebo per os od 15. do 25. dňa cyklu;
dufaston (dydrogesterón) 10-20 mg 1-krát denne. od 15 do 25 dní cyklu;
norkolut (noretisterón) 5-10 mg od 16. do 25. dňa cyklu;
17-hydroxyprogesterónkapronát 125-250 mg na 14. a 21. deň po zastavení krvácania;
B. IUD s levonorgestelom (Mirena).
Pre anovulačné krvácanie:
A. Kombinovaná perorálna antikoncepcia: predpisuje sa od 5. do 25. dňa cyklu na 3 mesiace, 3 cykly s prestávkami na 3 mesiace. Monofázické: rigevidon, microgynon, miniziston,
microgynon 28, marvelon, neovlon. Dvojfázové: anteo-
vína, sekvostan, eunamín, fyzionorm, avirál. Trojfázový:
trisistón, triregol, triquilar.
B. Gestagény. V prítomnosti endometriálnych hyperproliferatívnych procesov sa gestagény predpisujú od 5. do 25. dňa cyklu počas 3-6 mesiacov: du-faston (dydrogesterón) 20-30 mg 1-krát denne, nor-kolut (noretisterón) 10- 20 mg 1-krát denne C. Cyklická hormonálna liečba estrogénmi a gestagénmi:
Od 1. do 14. dňa sú predpísané estrogény: mikrofolín 8 dní, 1 tab. (0,05 mg), v dňoch 9-15, 2 tablety. (0,1 mg) denne.
Od 16. do 25. dňa sa predpisujú gestagény: pregnin 0,01 g, 2 tablety. sublingválne 2-krát denne. alebo norkolut (noretisterón) 0,01 g / deň, alebo utrozhestan 200-300 mg 2-krát / deň. na vagínu. D. Cyklická terapia chorionickým gonadotropínom a gestagénmi.
Vykonáva sa pri zvýšenej estrogénovej saturácii ženského tela: choriogonín v dávke 3000 IU každý druhý deň od 12. do 16. dňa cyklu alebo pregnin v dávke 5000 IU v 13. a 15. deň cyklu, potom pregnin v dávke 0,01 g sublingválne 2-krát denne. od 16. do 25. dňa cyklu. Hormonálne lieky druhej línie na liečbu ovulačných aj anovulačných DMC sú agonisty GnRH: goserelín (zoladex) 3,76 mg, depot-decapeptyl (triptorelín) 3,74 mg, leukoprolid (lupron) 3,75 mg. Priraďte im 1 injekciu subkutánne 1 krát za 28 dní počas 3-4 mesiacov.
III etapa. Obnova reprodukčných funkcií (stimulácia ovulácie)
Antiestrogény. Od 5. do 9. dňa indukovaného alebo spontánneho menštruačného cyklu sa klomiféncitrát predpisuje 50 mg 1-krát denne. pred spaním. Ak nedôjde k ovulácii, dávka lieku sa zdvojnásobí a v treťom mesiaci sa zvýši na 150 - 200 mg / deň. Liečba sa vykonáva do 3-6 mesiacov. Gonadotropné lieky. Spôsob liečby: od 5. do 14. dňa cyklu sa denne podáva FSH (gonal-F, urofollitropín, folistiman) v dávke 75 IU s nárastom na 150-225 IU po 3-4 dňoch (maximálna dávka 450 IU) ; od 13. do 16. dňa cyklu sa súčasne injikuje 9000 – 10 000 IU ľudského chorionického gonadotropínu (pregnyl, choriogonín, profazi).
Možno kombinované použitie antiestrogénov s gonadotropnými liekmi: predpisuje sa od 5. do 9. dňa cyklu klomifén 100 mg / deň, od 10. do 14. dňa FSH (gonal-F, urofollitropín) 75-150 IU denne a človek choriový gonadotropín sa podáva 15. deň 9000 IU a 16. deň - 3000 IU.
Chirurgické metódy liečby DMK v reprodukčnom veku
Ablácia endometria sa vykonáva v prípadoch neúčinnej hormonálnej terapie pomocou lasera, alebo resektoskopu, alebo slučky alebo guľôčkovej elektródy pod kontrolou hysteroskopu. Metóda sa používa u pacientok, ktoré nemajú záujem o plodenie dieťaťa, prípadne majú kontraindikácie na chirurgickú liečbu, prípadne ju odmietajú.
Hysterektómia je radikálna liečba menorágie. Je indikovaná u pacientok, ktoré nereagujú na hormonálnu liečbu a je posledným krokom v liečbe, najmä u pacientok s refraktérnou menorágiou.

DMC počas premenopauzy

Častá gynekologická patológia u žien vo veku 45-55 rokov. Tieto krvácania sa tiež nazývajú klimakterické.
Etiopatogenéza. starnutie hypotalamu. Narušuje sa cyklické uvoľňovanie gonadotropínov, proces dozrievania folikulov a ich hormonálna funkcia. Obdobie rastu a dozrievania folikulu sa predlžuje, nedochádza k ovulácii, vytvára sa perzistencia folikulu (menej často atrézia), žlté teliesko sa buď netvorí, alebo je chybné, preto na pozadí dochádza k relatívnemu hyperestrogenizmu absolútnej hypoprogesteronémie. Porušená proliferácia a sekrečná transformácia endometria. Krvácanie vzniká z hyperplastického endometria.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s fibroidmi maternice, polypmi endometria, adenomyózou, adenokarcinómom endometria, nádormi vaječníkov produkujúcimi hormóny.

Dodatočné vyšetrenia:
- Ultrazvuk (skríningová metóda na zistenie organických zmien v maternici a vaječníkoch);
- hysteroskopia v kvapalnom médiu;
- hysterosalpingografia s kontrastnými látkami rozpustnými vo vode.

Liečba. Hlavným povinným liečebným a diagnostickým opatrením je samostatná kyretáž sliznice krčka maternice a dutiny maternice s histologickým vyšetrením zoškrabu.
Liečba sa vykonáva v 2 etapách:
ja inscenujem. Hemostáza.
U tejto kategórie pacientov je pravdepodobnejšie, že podstúpia chirurgickú hemostázu (kyretáž cervikálneho kanála a dutiny maternice).
Hormonálna hemostáza. Ženám starším ako 45 rokov sa neodporúča užívať estrogén-progestínové prípravky z dôvodu zvýšeného rizika kardiovaskulárnych patológií (infarkt, trombóza, embólia), možnosti exacerbácie gastrointestinálnych ochorení, rozvoja hyperkaliémie, hypercholesterolémie (najmä u fajčiarok). a ženy s nadváhou).
Ženám do 48 rokov je lepšie predpisovať gestagény, ktoré majú lokálny (inhibícia proliferačnej aktivity, atrofia endometria) a centrálny účinok (inhibícia uvoľňovania gonadotropínov hypofýzou).
Gestagény sa predpisujú pre antikoncepčné (od 5. do 25. dňa) alebo skrátené (od 16. do 25. dňa menštruačného cyklu) schémy. Aplikujte: noretisterón (Norcolut), linky-trenol (Orgametril), medroxyprogesterón (Provera) 5-10 mg 2-krát denne, 17-hydroxyprogesterónkapronát 12,5 % roztok 250 mg/m na 14. a 21. deň cyklu alebo 2-krát týždeň, depo-prover (medroxyprogesterón acetát) 200 mg/m na 14. a 21. deň cyklu alebo 1-krát týždenne, depot (gestenoron kaproát) 200 mg/m na 14. 1. a 21. deň cyklu alebo raz za týždeň týždeň.
Kontraindikácie používania gestagénov: tromboembolické ochorenia v anamnéze; závažné kŕčové žily dolných končatín a hemoroidné žily; chronická, často zhoršená hepatitída a cholecystitída.
U žien nad 48 rokov je na potlačenie menštruačnej funkcie lepšie používať gestagény v kontinuálnom režime na tvorbu atrofických procesov v endometriu. Okrem gestagénov na tento účel používajú:
Antigonadotropné lieky: danazol 400-600 mg denne, gestrinón 2,5 mg 2-3x týždenne nepretržite počas 6 mesiacov. Tieto lieky s výrazným antigonadotropným účinkom prispievajú k potlačeniu funkcie vaječníkov a spôsobujú hypopláziu a atrofiu endometria.
II etapa. Prevencia opätovného krvácania.
1. Gestagény sa predpisujú kontinuálne aj cyklicky.
Ženám do 45 rokov je predpísané cyklické podávanie gestagénov: norkolut (noretisterón) 5-10 mg denne od 13.-14. dňa cyklu počas 12 dní; 17-OPK 12,5% roztok 1 ml, 125-150 mg v 13. a 18. deň cyklu; utrozhestan 200-400 mg denne od 13. do 14. dňa cyklu počas 12 dní; dufaston 10-20 mg raz denne od 15 do 25 dní cyklu.
Umelé zastavenie menštruačného cyklu u žien nad 45-50 rokov s nepravidelným cyklom, recidivujúcim krvácaním, po diagnostickej kyretáži a na žiadosť ženy:
Schéma I: testosterón propionát 1 ml 2,5% roztoku každý druhý deň počas 2 týždňov, potom 1 ml intramuskulárne 1-2 krát týždenne počas až 2 mesiacov, dávka 550-650 mg;
Schéma II: prvý testosterón propionát 50 mg (2 ml
2,5 % roztok) denne alebo každý druhý deň až do zastavenia krvácania (2-3 injekcie); potom 1-1,5 mesiaca, 2,5 mg (1 ml) 2-3-krát týždenne, potom udržiavacia dávka metyltestosterónu 10 mg sublingválne 2-krát denne. do 3-4 mesiacov;
Schéma III: testosterón propionát 5% roztok i / m: 2 non-
Delhi - 1 ml 3-krát týždenne, 3 týždne - 1 ml 2-krát týždenne, 3 týždne - 1 ml 1-krát týždenne. 15 injekcií na kurz. Schéma IV: omnadren 250 (predĺžený prípravok testosterónu) 1 ampulka IM raz mesačne. Optimálnym výsledkom je nástup menopauzy po 3-4 mesiacoch nepretržitej terapie. Kontrola nad ef-
Účinnosť liečby sa vykonáva pomocou echoskopie a hysteroskopie so samostatnou diagnostickou kyretážou po 6 mesiacoch. Dispenzárne pozorovanie sa vykonáva 1 rok s pretrvávajúcou menopauzou.

DMC v postmenopauze

Sú príznakom malígneho novotvaru (adenokarcinóm endometria alebo krčka maternice, hormonálne aktívne nádory vaječníkov, polypy endometria) alebo senilnej kolpitídy. Často sa takéto DMC vyskytujú po veľkej fyzickej námahe, pohlavnom styku.
Diagnostika. Kyretáž a cytologické vyšetrenie zoškrabov z endometria a sliznice cervikálneho kanála. Na vylúčenie hormonálne aktívnych nádorov vaječníkov sa používa echoskopia a laparoskopia.
Liečba je vhodnejšia ako operácia: kyretáž sliznice a krčka maternice, hysterektómia (supravaginálna amputácia alebo exstirpácia maternice).
Absolútne indikácie pre hysterektómiu:
- kombinácia DMC s rekurentnou adenomatóznou alebo atypickou hyperpláziou endometria;
- nodulárna forma endometriózy maternice (adenomyóza) v kombinácii so submukóznym myómom maternice, nádormi vaječníkov;
- adenokarcinóm endometria.
Relatívne indikácie pre hysterektómiu:
- kombinácia DMC s rekurentnou glandulárnou cystickou hyperpláziou endometria u žien s poruchou metabolizmu tukov, poruchou glukózovej tolerancie alebo diabetes mellitus, artériovou hypertenziou.
Pri kontraindikáciách chirurgickej a hormonálnej liečby sa používa resekcia (ablácia) endometria pomocou resektoskopu pod hysteroskopickou kontrolou a kryochirurgia endometria tekutým dusíkom s následným nástupom amenorey o 2-3 mesiace.

Dysfunkčné maternicové krvácanie predstavuje asi 4-5% gynekologických ochorení reprodukčného obdobia a zostáva najčastejšou patológiou ženského reprodukčného systému.

Etiologickými faktormi môžu byť stresové situácie, klimatické zmeny, psychická a fyzická prepracovanosť, pracovné riziká, nepriaznivé materiálne a životné podmienky, hypovitaminóza, intoxikácia a infekcia, poruchy hormonálnej homeostázy, potraty, užívanie niektorých liekov. Spolu s veľkým významom primárnych porúch v systéme kortex-hypotalamus-hypofýza zohrávajú rovnako dôležitú úlohu primárne poruchy na úrovni vaječníkov. Príčinou porúch ovulácie môžu byť zápalové a infekčné ochorenia, pod vplyvom ktorých je možné zhrubnúť ovariálnu membránu, zmeniť prekrvenie a znížiť citlivosť ovariálneho tkaniva na gonadotropné hormóny.

POLIKLINIKA. Klinické prejavy dysfunkčného krvácania z maternice sú zvyčajne určené zmenami vo vaječníkoch. Hlavnou sťažnosťou pacientov s dysfunkčným maternicovým krvácaním je porušenie menštruačného rytmu: krvácanie sa často vyskytuje po oneskorení menštruácie alebo je zaznamenaná menometrágia. Ak je perzistencia folikulu krátkodobá, potom sa krvácanie z maternice nelíši intenzitou a trvaním od normálnej menštruácie. Častejšie je oneskorenie pomerne dlhé a môže byť 6-8 týždňov, po ktorých sa objaví krvácanie. Krvácanie často začína ako mierne, pravidelne klesá a opäť sa zvyšuje a pokračuje veľmi dlho. Dlhodobé krvácanie môže viesť k anémii a oslabeniu organizmu.

Dysfunkčné maternicové krvácanie spôsobené perzistencia corpus luteum- menštruácia, ktorá prichádza včas alebo s krátkym oneskorením. S každým novým cyklom sa stáva dlhším a hojnejším, mení sa na menometrorágiu, ktorá trvá až 1-1,5 mesiaca.

Zhoršená funkcia vaječníkov u pacientok s dysfunkčným krvácaním z maternice môže viesť k zníženiu plodnosti.

Diagnostika determinované potrebou vylúčenia iných príčin krvácania, ktorými môžu byť v reprodukčnom veku nezhubné a malígne ochorenia pohlavných orgánov, endometrióza, myómy maternice, poranenia pohlavných orgánov, zápaly maternice a príveskov, prerušená maternica a mimomaternicové tehotenstvo, zvyšky plodu vajíčko po umelom potrate alebo samovoľnom potrate, placentárny polyp po pôrode alebo potrate. Krvácanie z maternice sa vyskytuje pri extragenitálnych ochoreniach: ochorenia krvi, pečene, kardiovaskulárneho systému, endokrinná patológia.

V prvej fáze, po klinických metódach (anamnéza, objektívne všeobecné a gynekologické vyšetrenia), hysteroskopia so samostatnou diagnostickou kyretážou a morfologické vyšetrenie škrabancov. Následne po zastavení krvácania sa zobrazia nasledovné:

  1. laboratórna štúdia (klinický krvný test, koagulogram) na posúdenie anémie a stavu systému zrážania krvi;
  2. vyšetrenie podľa testov funkčnej diagnostiky (meranie bazálnej teploty, príznak „zrenice“, príznak napätia hlienu krčka maternice, výpočet karyopiknotického indexu);
  3. rádiografia lebky (turecké sedlo), EEG a EchoEG, REG;
  4. stanovenie obsahu hormónov v krvnej plazme (hormóny hypofýzy, vaječníkov, štítnej žľazy a nadobličiek);
  5. Ultrazvuk, hydrosonografia, hysterosalpingografia;
  6. podľa indikácií vyšetrenie u praktického lekára, oftalmológa, endokrinológa, neurológa, hematológa, psychiatra.
  7. Pri celkovom vyšetrení sa venuje pozornosť stavu a farbe kože, rozloženiu podkožného tukového tkaniva pri zvýšenej telesnej hmotnosti, závažnosti a prevalencii ochlpenia, striám, stavu štítnej žľazy, mliečnych žliaz.

Ďalšou etapou prieskumu je posúdenie funkčného stavu rôznych častí reprodukčného systému. Hormonálny stav sa študuje pomocou funkčných diagnostických testov pre 3-4 menštruačné cykly. Bazálna teplota s nefunkčným krvácaním z maternice je takmer vždy monofázická.

Na posúdenie hormonálneho stavu pacientky je vhodné stanoviť v krvnej plazme FSH, LH, prolaktín, estrogény, progesterón, T 3, T 4, TSH, DHEA a DHEA-S.

Diagnóza patológie štítnej žľazy je založená na výsledkoch komplexného klinického a laboratórneho vyšetrenia. Spravidla zvýšenie funkcie štítnej žľazy - hypertyreóza vedie k výskytu krvácania z maternice. Zvýšenie sekrécie T 3 alebo T 4 a zníženie TSH umožňujú overenie diagnózy.

Na detekciu organických ochorení hypotalamo-hypofyzárnej oblasti sa používa rádiografia lebky a sella turcica, magnetická rezonancia.

Ultrazvuk ako neinvazívnu výskumnú metódu možno využiť v dynamike na posúdenie stavu vaječníkov, hrúbky a štruktúry M-echa u pacientok s dysfunkčným maternicovým krvácaním, ako aj na diferenciálnu diagnostiku maternicových myómov, endometriózy, patológia endometria a tehotenstvo.

Najdôležitejším štádiom diagnostiky je histologické vyšetrenie zoškrabov získaných oddeleným zoškrabaním sliznice maternice a krčka maternice; V moderných podmienkach sa vykonáva samostatná diagnostická kyretáž pod kontrolou hysteroskopie. Výsledky štúdie škrabania s dysfunkčným krvácaním z maternice naznačujú hyperpláziu endometria a absenciu štádia sekrécie.

Liečba pacientov s dysfunkčným krvácaním z maternice reprodukčného obdobia závisí od klinických prejavov. Pri liečbe pacienta s krvácaním na terapeutické a diagnostické účely je potrebné vykonať hysteroskopiu a oddelenú diagnostickú kyretáž. Táto operácia zabezpečí zastavenie krvácania a následné histologické vyšetrenie zoškrabov určí typ terapie zameranej na normalizáciu menštruačného cyklu.

V prípade recidívy krvácania sa vykonáva hemostatická liečba, výnimočne je možná hormonálna hemostáza. Konzervatívna terapia je však predpísaná iba v prípadoch, keď sa informácie o stave endometria získali do 3 mesiacov a podľa ultrazvuku nie sú žiadne známky hyperplázie endometria. Symptomatická terapia zahŕňa prostriedky, ktoré znižujú maternicu (oxytocín), hemostatické lieky (dicynón, vikasol, ascorutín). Hemostáza s gestagénmi je založená na ich schopnosti spôsobiť deskvamáciu a úplné odmietnutie endometria, ale gestagénna hemostáza neposkytuje rýchly účinok.

Ďalším štádiom liečby je hormonálna terapia, berúc do úvahy stav endometria, povahu dysfunkcie vaječníkov a hladinu estrogénu v krvi. Ciele hormonálnej terapie:

  1. normalizácia menštruačnej funkcie;
  2. rehabilitácia narušenej reprodukčnej funkcie, obnovenie plodnosti v prípade neplodnosti;
  3. prevencia opätovného krvácania.

Všeobecná nešpecifická terapia je zameraná na odstránenie negatívnych emócií, fyzickej a psychickej prepracovanosti, elimináciu infekcií a intoxikácií. Je vhodné ovplyvniť centrálny nervový systém predpisovaním psychoterapie, autogénneho tréningu, hypnózy, sedatív, hypnotík, trankvilizérov, vitamínov. V prípade anémie je nevyhnutná antianemická liečba.

Dysfunkčné maternicové krvácanie v reprodukčnom období s nedostatočnou terapiou je náchylné k relapsu. Opakované krvácanie je možné v dôsledku neúčinnej hormonálnej liečby alebo diagnostikovanej príčiny krvácania.

Pri interpretácii takého mimoriadneho sna kniha snov odporúča vziať do úvahy, kto presne sníval o diablovi. Napríklad, ak sa človeku zjaví diabol, potom skromný a tichý snílek v skutočnosti sníva o tom, že bude mať svoju silu, dôveru a aroganciu.

Ak malo mladé dievča možnosť vidieť malého diabla, malo by si dávať pozor na nových známych. Žena, diabolka s rohmi, ktorá sa objavila v podobe úctyhodného muža, sľubuje vážne nebezpečenstvo.

Navyše každý kontakt s nečistým, či už ide o bozky, rozhovory alebo objatia, v skutočnosti zaručuje nepriaznivé situácie súvisiace s povesťou, osobnou slobodou a dokonca aj ohrozením života.

Ak sa mladá žena vo sne zamilovala do škriatka, určite padne do pasce, ktorú nastavil skúsený priateľ. Ak by diabol sníval o zamilovanom mladíkovi, potom by ho v skutočnosti zviedla rozpustilá žena.

Diabli alebo démoni, okultné komunity ich nazývajú bytosťami nižšieho rádu, ktoré dokážu človeka zviesť alebo zariadiť najrôznejšie hlúpe a možno aj nebezpečné zmeny.

Pripravte sa na nečakané problémy, absurdity a kuriozity. Ak ste vo sne videli diablov, v blízkej budúcnosti vás nečaká nič strašné. Nepríjemné maličkosti môžu narušiť váš pokoj, no nie nadlho.

Mimochodom, ak ste vo sne videli veľa diablov, očakávajte kolotoč zábavy a neočakávaných udalostí. Niekto vás oklame, ale tento podvod vám nebude škodlivý. S najväčšou pravdepodobnosťou vás čakajú prekvapenia.

Ale vidieť diablov v dome je nepríjemnosť, ako hovoria úplne všetky knihy snov. Démoni pokojne chodia po vašom dome - k hádkam, škandálom a nedorozumeniam v rodine.

Tiež sen, v ktorom je diabol v dome - finančným nepokojom a menším chorobám.

Nebojte sa: o všetkom sa rozhodne, aj keď nie tak rýchlo, ako by sme chceli.

Ale objavenie sa démonov vedených diablami môže naznačovať vážne problémy, ktoré sa čoskoro prejavia. Démoni v podobe ľudí hovoria, že máte problémy so sebaúctou.

Ak vás takýto démon obťažoval vo sne, v skutočnosti očakávajte zlú situáciu, ktorá vás ohrozí, alebo vás oklamú ľudia, ktorí, ako sa zdá, sú vám už dlho blízki a drahí.

Ak ste sa vo sne hádali s démonmi, potom v skutočnosti očakávajte, že každá situácia, bez ohľadu na to, aká ťažká môže byť, bude vyriešená vo váš prospech.

Ak vás démon označil za seberovného alebo vám niečo dal, počítajte s pokrytectvom a zdravotnými problémami.

Čoskoro sa vaše plány nenaplnia.