1. Prieskum vykonávané podľa schémy.

a. Pri vyšetrení sa na koži objavia viaceré malé café-au-lait škvrny (neurofibromatóza) alebo väčšie, nepravidelne tvarované hnedé škvrny (McCune-Albrightov syndróm). Zaznamenávajú veľkosť prsných žliaz a dvorca u dievčat a penisu u chlapcov, ochlpenie a axilárne dutiny, zápach potu. Ťažká asymetria semenníkov alebo tesnenia v nich naznačujú nádor. Bledoružová farba vaginálneho vestibulu a vyvinuté malé pysky ohanbia sú znakmi nadmerného estrogénu. Účinok estrogénov sa kvantifikuje cytologickým vyšetrením vaginálneho náteru, ktorým sa určí index zrelosti buniek. Rektoabdominálne vyšetrenie odhaľuje nádory a cysty na vaječníkoch.

b.Je potrebné určiť zdroj sekrécie hormónov(nadobličky alebo pohlavné žľazy) a zistiť, či sa pohlavné hormóny vylučujú nezávisle od gonadotropných hormónov (zvyčajne s cystou alebo nádorom), alebo je ich sekrécia spôsobená predčasnou aktiváciou systému hypotalamus-hypofýza-gonády (skutočná predčasná puberta).

v. Laboratórny a inštrumentálny výskum.

2. Diagnostika

a.Izosexuálna predčasná puberta- ide o skorý (u dievčat mladších ako 8 rokov a u chlapcov mladších ako 9 rokov) výskyt sekundárnych sexuálnych charakteristík zodpovedajúcich pohlaviu dieťaťa s predčasnou pubertou a uzavretím epifýzových rastových zón. Predčasná puberta je oveľa bežnejšia u dievčat ako u chlapcov. U chlapcov je to zvyčajne familiárna alebo v dôsledku chorôb centrálneho nervového systému, nádorov vylučujúcich hormóny, vrodenej adrenálnej hyperplázie. Virilizácia u dievčat a feminizácia u chlapcov vyžadujú vyšetrenie.

b.Predčasná adrenarchia- skorý výskyt rastu pubického a axilárneho ochlpenia, ako aj silný zápach potu pod vplyvom androgénov nadobličiek. Kostrové dozrievanie a rast sú mierne zrýchlené. Niekedy dochádza k miernemu nedostatku nadobličkových enzýmov (vrodená adrenálna hyperplázia.

v.Predčasná thelarche- zvýšenie jednej alebo oboch mliečnych žliaz u dievčat vo veku 1-4 rokov. Kostrové dozrievanie a rast sú normálne. Ostatné známky puberty sú minimálne alebo chýbajú.

3. Liečba skutočná predčasná puberta. Analógy GnRH podávané ako denné injekcie alebo dlhodobo pôsobiace lieky znižujú hladiny LH, FSH a pohlavných hormónov na predpubertálne hladiny, čo vedie k zastaveniu menštruácie alebo erekcie, spomaleniu rastu a čiastočnej regresii sekundárnych sexuálnych charakteristík. Ošetrenie je upravené tak, aby bol konečný rast maximalizovaný. Mnohé 6- až 8-ročné dievčatá s predčasnou pubertou majú normálny konečný rast bez zásahu.

J. Gref (ed.) "Pediatria", Moskva, "Prax", 1997

Puberta, inak - puberta, začína u dievčat vo veku 8-13 rokov, u chlapcov v 9-14 rokoch. Tento proces znamená začiatok premeny tela dieťaťa na dospelý organizmus, obdarený funkciou reprodukcie. V komplexnom chápaní obdobia puberty sa myslí nielen fyziologická stránka dospievania, ale aj psychická a sociálna adaptácia tínedžera.

Čo sa považuje za predčasnú pubertu

Puberta sa teda považuje za skorú, ak sa vyskytuje u dievčat pred dosiahnutím 8 rokov a u chlapcov - do 9 rokov. Treba však poznamenať, že takéto normy sa nevzťahujú na každého - napríklad medzi národmi žijúcimi v krajinách s horúcou klímou dochádza k puberte detí o niečo skôr. Bolo pozorované, že deti s nadváhou sú náchylnejšie na skorú pubertu.

Existujú faktory, ktoré môžu ovplyvniť načasovanie nástupu puberty, vrátane:

• genetická predispozícia;
• vlastnosti prostredia (klíma);
• príslušnosť k určitej rase;
• sociálno-ekonomická životná úroveň;
• stravovacie návyky a vlastnosti;
• endokrinologické poruchy (hypotyreóza, adrenálna hyperplázia) alebo časté užívanie hormonálnych liekov;
• patológia pohlavných orgánov: vaječníky u dievčat a semenníky u chlapcov.

V niektorých prípadoch nastáva puberta skôr v dôsledku narušeného fungovania centrálneho nervového systému. Nasledujúce ochorenia môžu tiež prispieť k urýchleniu puberty:

• neoplazmy mozgu (hlavy a chrbtice);
• zápalové ochorenia mozgových blán - meningitída, encefalitída;
• hamartóm hypotalamu;
• malformácie vnútromaternicového vývoja mozgu - hydrocefalus;
• poranenie a poškodenie mozgu;

Iné ochorenia, ktoré sú pomerne zriedkavé, môžu tiež ovplyvniť načasovanie nástupu puberty. Ako príklad tu možno uviesť McCune-Albright-Braytsevov syndróm, pri ktorom je narušená pigmentácia kože a štruktúra kostí.

Odborníci rozlišujú dve hlavné formy predčasnej puberty:

1. Pravda, alebo centrálna, ktorá je spojená s ranou aktivitou hypotalamu a hypofýzy;
2. Falošné alebo periférne spôsobené hormónmi kôry nadobličiek alebo novotvarmi žliaz v oblasti genitálií, čo je príčinou zvýšenej sekrécie pohlavných hormónov.

V mnohých prípadoch je príčinou skorej puberty predčasná činnosť hypofýzy.

Ako spoznáte skorú pubertu?

Reprodukčný systém chlapcov aj dievčat sa formuje počas vývoja plodu. Každé dieťa v čase narodenia dostane kompletný súbor potrebných pohlavných orgánov, ale „prebúdza sa“ práve v čase nástupu puberty. Približne do šiestich rokov u dievčat a do ôsmich rokov u chlapcov začínajú nadobličky intenzívne produkovať androgény, ktoré ovplyvňujú zmeny v tele dieťaťa. Tento proces predchádza nástupu puberty.

Takže na základe akých znakov môžeme usúdiť, že začiatok puberty u dieťaťa?

Chlapci

• zvýšenie veľkosti vonkajšieho pohlavného orgánu, najmä semenníkov;
• vzhľad ochlpenia na tvári (chmýří nad hornou perou), ochlpenia a podpazušia;
• intenzívny rast;
• zmena a zlomenie hlasu;
• zmena zápachu potu.

Pre dievčatá:

• tvorba prsníkov;
• rast vlasov pubis a podpazušia;
• zmena tvaru tela, intenzívny rast;
• začiatok menštruácie;
• výskyt akné na tvári;
• zmena zápachu potu.

Vzhľad sekundárnych sexuálnych charakteristík u dievčaťa

Akné je jedným zo znakov puberty.

Ako sa diagnostikuje

V prvom rade je potrebné dieťa dôkladne vyšetriť, pri zistení uvedených príznakov je najlepšie kontaktovať endokrinológa, ktorý vykoná potrebné vyšetrenia a rozhodne, aká je príčina stavu dieťaťa a či potrebuje liečbu alebo korekciu.

Na stanovenie presnej diagnózy sa vykoná špeciálny krvný test s predbežným úvodom do dieťaťa pomocou injekcie špeciálneho hormónu, ktorý uvoľňuje gonadotropín. Podľa výsledku lekár určí formu predčasnej puberty.

Okrem toho sa na diagnostiku ranej puberty používa röntgenové vyšetrenie rúk dieťaťa. Získané údaje umožňujú určiť biologický vek kostného tkaniva a jeho zhodu s chronologickým. Pri porovnaní biologického veku s veľkosťou rúk a zápästí je možné dospieť k záveru, či sa kostra dieťaťa vyvíja normálne, či sa kosti zväčšujú príliš rýchlo.

Ak existujú podozrenia, že patológie mozgu sú príčinou skorého sexuálneho vývoja, deti sa vyšetrujú pomocou MRI - zobrazovania magnetickou rezonanciou. Na identifikáciu možných porúch štítnej žľazy a orgánov genitálnej oblasti môže lekár použiť ultrazvukové vyšetrenie a krvný test na hladinu hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH).

Je potrebné liečiť

Po prvé, hlavnou úlohou liečby predčasnej puberty je zastaviť intenzívny prejav sekundárnych sexuálnych charakteristík, ktoré deťom niekedy spôsobujú psychickú traumu. Navyše príliš rýchlo sa rozvíjajúca kostra predstihuje rast vnútorných orgánov a vedie k rozvoju krehkosti kostí.

Výber spôsobu liečby bude závisieť od toho, čo spôsobuje stav dieťaťa a do akej miery je tento stav patologický. Ak sa v dôsledku skorej aktivity hypofýzy a hypotalamu vyvinie predčasná puberta, potom je celkom možné tento proces mierne spomaliť užívaním malých dávok hormonálnych liekov, čím sa dieťa vyrovná rovesníkom. Ide skôr o psychický ako fyziologický problém.

V prípade, že príčinou predčasnej puberty sú nádory mozgu a miechy, lekár zváži buď možnosť konzervatívnej liečby novotvarov, alebo v extrémnych prípadoch nutnosť ich odstránenia. Moderná medicína má high-tech metódy, ktoré umožňujú zbaviť pacienta nádorov bez použitia chirurgického skalpela, po ktorom nasleduje rýchla rehabilitácia.

Ak príčina predčasnej puberty dieťaťa spočíva v porušení žliaz s vnútornou sekréciou - štítnej žľazy, nadobličiek atď., Lieková terapia sa uskutočňuje pomocou špeciálnych steroidných prípravkov.

Predčasná puberta najčastejšie spôsobuje psychickú nepohodu dieťaťa.

Ako zabrániť predčasnému dozrievaniu

Bohužiaľ, veľa prírodných faktorov, ako sú rasové a genetické vlastnosti, nemožno eliminovať. Ak je však vaše dieťa od detstva zvyknuté na zdravý životný štýl, riziko takýchto porúch sa u neho výrazne zníži. K tomu musí dieťa jesť správne, nezneužívať príjem liekov, najmä hormonálnych. Rodičia by mali prísne kontrolovať hmotnosť svojho dieťaťa.

Bohužiaľ, stále existuje mylný názor na to, ako by malo vyzerať dobre upravené dieťa - bacuľaté ruky a nohy, okrúhle bruško a svetlé "diatéza" líca. Tu je, idol starých rodičov! Rodičia by mali pochopiť, že dôsledkom tejto "krásy" bude porucha hormonálnej sféry ich milovaného dieťaťa.

Tiež je potrebné vedieť, že dieťa, ktoré prejde pubertou príliš skoro, má traumu z toho, že nie je ako jeho súdruhovia. Nie je žiadnym tajomstvom, že v detských kolektívoch bude zosmiešňovaný, v najhorších prípadoch aj šikana. Rodičia by mali dieťaťu pomôcť vyrovnať sa s jeho stavom, a preto je najlepšie kontaktovať detského psychológa alebo psychoterapeuta.

Je možné, že predčasná puberta u dieťaťa nemá dôvod na obavy, ale rodičia by mali byť na tento faktor veľmi opatrní, pretože môže byť založený na závažných ochoreniach, ktoré si vyžadujú okamžitú liečbu.

Ochorenie je pomerne zriedkavé, dievčatá ochorejú oveľa častejšie (3-4 krát).

Etiológia a patogenéza. Dôvod prevahy skutočnej PPR u dievčat nebol objasnený. Možno je to spôsobené jemnejším mechanizmom hormonálnej regulácie v nich, výraznou závislosťou od hypotalamických vzťahov, komplexnou interakciou pozitívnej a negatívnej spätnej väzby v systéme gonáda-hypofýza-hypotalamus. Najmenšia porucha v centrálnych mechanizmoch vedie k dysfunkcii celého systému a u chlapcov môže takéto poškodenie prejsť bez ujmy a iba hrubé, výrazné zmeny narušia pubertu.

Mechanizmy výskytu skutočnej PPR nie sú v súčasnosti úplne dešifrované, rovnako ako mechanizmy fyziologickej puberty. Teoreticky si možno predstaviť, že určité poškodenie centrálneho nervového systému, subkortikálnych jadier alebo hypotalamu postihuje centrá dočasne inhibujúce pubertu, čo má za následok predčasnú dezinhibíciu (aktiváciu) systému hypotalamus-hypofýza-gonády. Najpravdepodobnejšou lokalizáciou týchto inhibičných centier je oblasť zadného hypotalamu, pretože práve tam sa deteguje väčšina organických mozgových lézií, ktoré sprevádzajú PPR.

Lokalizácia cerebrálnych lézií vedúcich k PPR postihuje oblasť za eminenciou mediánu, prsné telieska, dno tretej komory a epifýzu. Poškodenie iných častí centrálneho nervového systému (optická chiazma, infundibulum, predný hypotalamus) vedie spravidla k oneskoreniu puberty.

Mnohé nádory CNS (astrocytóm, neurofibróm, ependymómy, cysty tretej komory) vedú k PPR. Najčastejším hamartómom sivého tuberkulu je nádor, ktorý nezávisle vylučuje neurohormón luliberín.

Značný záujem je o úlohu epifýzy v etiológii PPR. Klinickí lekári si už dlho všimli súvislosť PPR s neparenchymálnymi nádormi epifýzy: teratómy, gliómy, astrocytómy, ktoré vedú k deštrukcii epifýzového tkaniva. Nádory pochádzajúce z parenchýmového tkaniva epifýzy vedú k oneskorenej puberte (hypogonadizmus). Takéto klinické pozorovania sú v súlade s experimentálnymi údajmi naznačujúcimi fyziologickú úlohu epifýzy ako inhibítora gonadotropnej funkcie v predpubertálnom období. V posledných rokoch boli opísané prípady PPR, najmä u chlapcov, vyvolané atypickými epifyzárnymi teratómami, ktoré vylučujú veľa CG. Markerom takéhoto nádoru je α-fetoproteín, ktorý je tiež vylučovaný teratómom vo veľkých množstvách.

Okrem nádorových lézií je najčastejšou príčinou PPR kompresia hypotalamických a extrahypotalamických štruktúr v dôsledku zvýšeného intrakraniálneho tlaku. Hydrocefalus môže byť výsledkom prenatálnej patológie, pôrodnej traumy, neuroinfekcií a lebečnej traumy.

Pomerne často je príčinou poškodenia hypotalamickej oblasti pri PPR tonzilogénna infekcia. Medzi zriedkavé príčiny PPR sa rozlišujú najmä vrodené syfilitické a toxoplazmatické lézie mozgu. Rovnako zriedkavou príčinou PPR je tuberózna skleróza. V tomto prípade PPR vždy sprevádza prejavy základnej choroby.

Poruchy mozgu sú hlavnou príčinou PPR. Množstvo autorov však stále rozlišuje takzvanú idiopatickú (kryptogénnu) formu ochorenia, pri ktorej neboli zistené mozgové poruchy. Táto forma ochorenia je popisovaná hlavne u dievčat. Toto rozdelenie je veľmi podmienené, keďže vychádza z aktuálne existujúcich diagnostických možností vyšetrenia CNS. Rozšírenie týchto možností, využitie počítačovej tomografie lebky nám umožnilo na základe rozsiahleho klinického materiálu dospieť k záveru o vedúcej úlohe cerebrálnych patológií v genéze PPR. Tento názor v súčasnosti zdieľajú aj iní autori [Zhmakin K. N., 1980; Hung S., 1980].

Správy o rodinných prípadoch PPR sú extrémne málo. V našich pozorovaniach boli zaznamenané rodinné prípady mimoriadne zrýchleného sexuálneho vývoja (nástup puberty v 7-7 1/2 roku). Všetky prípady boli pozorované len u dievčat, k dedičnosti došlo aj po ženskej línii.

klinický obraz. Vonkajšie klinické prejavy skutočnej PPR u detí oboch pohlaví sú podobné zmenám charakteristickým pre fyziologickú pubertu. U dievčat sa zväčšujú prsné žľazy, objavuje sa druhotné ochlpenie, postava sa feminizuje, prichádza menštruácia, ktorá môže byť pravidelná. U chlapcov sa zväčšujú pohlavné orgány, vyvíjajú sa svaly, hrubne hlas, objavuje sa ochlpenie - axilárne a ochlpenie, ochlpenie na tvári. Možné sú erekcie a vlhké sny. U detí oboch pohlaví je skorý sexuálny vývoj sprevádzaný prudkým nárastom dĺžky tela a rýchlou osifikáciou kostí kostry, čo následne vedie k nízkemu vzrastu.

Napriek podobnosti vonkajších prejavov má fyzický a sexuálny vývoj detí so skutočnou PPR množstvo znakov, ktoré umožňujú odmietnuť pohľad na PPR ako na „normálnu pubertu v abnormálne skorom čase“ . V prvom rade sú u väčšiny detí porušené štádiá a načasovanie výskytu sekundárnych sexuálnych charakteristík. U dievčat je zaznamenaný oneskorený alebo slabo vyjadrený sexuálny rast vlasov v porovnaní s vývojom pohlavných znakov závislých od estrogénu (mliečne žľazy, vonkajšie a vnútorné genitálie). Sexuálny rast vlasov u dievčat s PPR sa tvorí hlavne po 5 rokoch, bez ohľadu na načasovanie nástupu ochorenia. Takáto disociácia estrogén-dependentných a androgén-dependentných znakov puberty naznačuje autonómiu dozrievania systému hypotalamus – hypofýza – gonády (gonadarch) s nezrelým adrenarchickým systémom, ktorý pravdepodobne začína fungovať v normálnych časoch (obr. 45).

Existujú určité znaky pri tvorbe mliečnych žliaz u dievčat so skutočným BPR. Na rozdiel od zdravých dievčat sa počas puberty prsné žľazy u dievčat s PPR zväčšujú najmä v dôsledku rastu žľazového tkaniva, bez predchádzajúcich estrogénnych zmien v dvorci. Pri úplne vytvorenej mliečnej žľaze ostávajú dvorec a bradavka „detské“, bledo sfarbené, ploché. Možno je táto funkcia spojená s porušením normálneho účinku estrogénov, prolaktínu a gonadotropínov na prsné tkanivo.

Menarché ako vrchol puberty u detí s BPD nezávisí od vývoja iných sexuálnych charakteristík. V niektorých prípadoch môže byť menarché prvým príznakom ochorenia, inokedy môže menštruácia prichádzať celkom pravidelne s predpubertálnym vývojom pohlavných orgánov a maternice. Možno v takýchto prípadoch existuje zvýšená citlivosť receptorov endometriálneho tkaniva na vplyv estrogénu.

Väčšina dievčat, ktoré sme pozorovali, mala nepravidelnú menštruáciu. Taktiež sa nám v žiadnom prípade nepodarilo dokázať existenciu plnohodnotného dvojfázového cyklu. Pri pokuse o štúdium katamnézy u pacientov, ktorí boli predtým pozorovaní na skutočnú PPR a stali sa dospelými, sme od žiadneho z našich bývalých pacientov nedostali informácie o tehotenstve a pôrode. Navyše veľa žien má menštruačnú dysfunkciu na pozadí hypotalamickej patológie. To nám umožňuje, na rozdiel od prevládajúceho názoru v literatúre, považovať PPR u dievčat za hypotalamo-hypofyzárnu patológiu s porušením hormonálnej regulácie reprodukčného systému.

Chlapci so skutočným PPR majú tiež množstvo čŕt, aj keď nie také početné ako u dievčat. U všetkých chlapcov, ktorých sme pozorovali, sa rýchlo vyvinuli vonkajšie pohlavné orgány, najmä semenníky. V mnohých prípadoch ich veľkosti dosiahli veľkosť semenníkov dospelých mužov po 1 1/2 -2 roku (obr. 46). Takáto rýchla tvorba pohlavných žliaz môže predbehnúť fyzický vývoj detí, diferenciáciu kostného skeletu a sekundárny rast vlasov. Považujeme za možné vysvetliť túto hyperpláziu Leydigových buniek ako odpoveď na abnormálne vysokú gonadotropnú stimuláciu. Neskôr, vo vyššom veku, sa takáto hyperplázia môže zmeniť na adenomatóznu proliferáciu intersticiálnych buniek, ktoré autonómne vylučujú testosterón.

PPR u detí oboch pohlaví je sprevádzaná aj zrýchlením telesného vývoja a diferenciáciou kostného skeletu. Ukazovatele fyzického vývoja však majú niektoré znaky v závislosti od pohlavia dieťaťa a veku nástupu ochorenia.

Výrazné zrýchlenie nárastu dĺžky tela u dievčat sa pozoruje až po 5-6 rokoch. Mladšie dievčatá predbiehajú zdravé rovesníčky len v telesnej hmotnosti. Zrýchlená diferenciácia kostného skeletu je prítomná u dievčat akéhokoľvek veku, ale "výraznejšia je aj u dievčat vo veku 5-6 rokov. Možno absencia výrazného skoku v náraste dĺžky tela v skoršom veku u dievčat s PPR je spôsobená absenciou fyziologickej adrenarchie, ktorá začína v obvyklom čase (5-6 rokov).Tým sa dá vysvetliť výrazné zrýchlenie nárastu telesnej dĺžky a diferenciácia kostného skeletu dievčat s BPD v ​​tomto veku.Vo vyššom veku , telesná dĺžka dievčat s BPD opäť zodpovedá vekovým percentilom.Pomalší nárast telesnej dĺžky v tomto veku je spojený so skorým uzavretím rastových zón.Priemerná konečná dĺžka tela dievčat s PPR bez liečby je 148,5 cm.

U chlapcov je pokrok v ukazovateľoch fyzického vývoja (telesná hmotnosť a dĺžka) zaznamenaný vo všetkých vekových skupinách. Podobne sa výrazne urýchľuje diferenciácia kostného skeletu, čo súvisí s aktívnym účinkom testikulárnych androgénov na kostné a svalové tkanivo. Zníženie nárastu dĺžky tela je zaznamenané, rovnako ako u dievčat, vo veku 8 rokov, čo sa vysvetľuje úplnou osifikáciou chrupavkového skeletu. Konečná priemerná dĺžka tela chorých chlapcov bez liečby bola 155,5 cm.

V neurologickom stave väčšiny detí so skutočnou PPR existuje všestranná reziduálna neurologická symptomatológia, ktorá naznačuje pôrodnú traumu alebo neuroinfekciu. Najčastejšie poruchy hlavových nervov sú: odchýlka jazyka, asymetria úsmevu, sploštenie nosoústnej ryhy, porucha konvergencie, strabizmus. Existujú patologické reflexy Babinského, Rossolima, Oppenheima, Jacobsona, meningeálne symptómy (Kernigov symptóm) sú menej časté. Všetky deti majú hypertenzno-hydrocefalické poruchy: bolesť hlavy, únava, nevoľnosť, zhoršená emočným stresom.

Výskyt takých neurologických symptómov, ako je paréza pohľadu, čiastočná alebo úplná pupilárna areflexia, strata sluchu (syndróm štyroch kolízií), je mimoriadne charakteristický pre epifýzový nádor. Na nádorovú genézu ochorenia môžu poukazovať aj iné neurologické príznaky: poruchy mozočka (narušenie statiky a chôdze), kmeňové poruchy vo forme motorických a zmyslových porúch. Pri nádoroch epifýzy sú možné prechodné prejavy diabetes insipidus (smäd, polyúria), menej často bulímia a obezita.

Znaky organickej cerebrálnej patológie u detí s pravou PPR sa zisťujú nielen počas neurologického, ale aj psychoneurologického vyšetrenia (E. S. Timakov). V psychickom stave chorých detí sú príznaky takzvaného organického psychosyndrómu. Môže ísť o oligofréniu rôznej závažnosti, u chlapcov – s afektívnym správaním, agresivitou, často so sexuálnym podtextom. Dievčatá sú vo všeobecnosti charakterizované euforickou náladou s ľahostajnosťou, nedostatočným zmyslom pre odstup.

Deti oboch pohlaví sa vyznačujú svojráznou „dospelosťou“ správania s karikatúrne solídnym vystupovaním, každodenným zafarbením záujmov. Takéto črty psychiky detí nie sú spojené s organickou cerebrálnou patológiou, ale so špeciálnym situačným faktorom - nezvyčajným postavením týchto detí medzi ich rovesníkmi. Zvláštny vzhľad týchto pacientov spôsobuje, že majú osobitný prístup nielen k deťom, ale aj k dospelým. Deti sú izolované, vychovávané len v kruhu svojich rodín. To zhoršuje porušenia ich duševného vývoja a môže viesť k patologickej osobnosti. Pri dostatočnej kultúrnej úrovni rodiny, náležitej pozornosti voči dieťaťu, s prihliadnutím na jeho psychické danosti, však môže byť formovanie jeho osobnosti celkom priaznivé.

Naše dlhodobé následné vyšetrenie veľkej skupiny detí s pravou PPR [Semicheva TV, 1983] odhalilo veľmi uspokojivú ďalšiu sociálnu adaptáciu v škole, v pracovnom kolektíve (pri absencii hrubých organických symptómov a oligofrénie).

Diagnostika. Elektroencefalografické a RTG vyšetrenie CNS umožňuje objasniť lokalizáciu lézie CNS u detí s pravou PPR. U väčšiny pacientov bola zistená difúzna zmena elektrickej aktivity s prevahou pomalých vĺn s veľkou amplitúdou a trvaním. Možné sú aj iné formy patologickej aktivity: častá aktivita, vrcholové kmity, vrcholové kmity, zložité pomalé vlny. Na RTG snímkach lebky detí s pravou PPR sú známky intrakraniálnej hypertenzie a následky zápalových procesov v centrálnom nervovom systéme: kalcifikácia dura mater vo fronto-parietálnej oblasti, zvýšená vaskulárna kresba, hyperpneumatizácia sfénoidu sínus. Najpokročilejšou metódou diagnostiky organických mozgových lézií je počítačová tomografia (obr. 47).

Rôzni autori poskytujú mimoriadne protichodné údaje o hormonálnom stave detí so skutočnou PPR. Pravdepodobným vysvetlením takýchto nezrovnalostí môže byť odlišná metodologická úroveň, malý počet pozorovaní vzhľadom na vzácnosť ochorenia a možno aj heterogenita patogenézy PPR, ktorá je stále málo známa. Uvádzame len údaje z vlastných štúdií hormonálnych parametrov u detí s pravou PPR, stanovené u 166 pacientov vo veku 1 až 8 rokov.

Bazálna hladina gonadotropných hormónov (LH, FSH) v krvnom sére detí s pravou PPR má veľké výkyvy, porovnateľné s prepubertálnymi aj pubertálnymi normami. V tomto ohľade je diagnostická hodnota týchto indikátorov veľmi nízka. Pri analýze stredných hodnôt boli zistené vyššie hodnoty LH, porovnateľné s pubertou a nízke, porovnateľné s prepubertálnymi hodnotami FSH u detí oboch pohlaví. Takéto hladiny gonadotropných hormónov u detí so skutočnou PPR sa líšia od normálnej puberty, v ktorej je hodnota FSH oveľa vyššia.

Zvlášť jasne naznačený rozdiel odhalil test s luliberínom (100 μg; Hoechst, Relefact, Nemecko; obr. 48). Všetky dievčatá so skutočnou PPR mali extrémne vysokú citlivosť buniek hypofýzy vylučujúcich LH na stimulačný účinok luliberínu. Nárast LH prekročil nielen prepubertálne, ale aj pubertálne hodnoty. Priemerná hladina FSH bola signifikantne nižšia a významne sa nelíšila od predpubertálnych hodnôt. Chlapci so skutočnou PPR mali tiež vyššie hladiny LH po stimulácii luliberiómov. Neboli však také vysoké ako u dievčat a v priemere boli porovnateľné s pubertou. Reakcia FSH u všetkých chlapcov bola extrémne nízka a neprekročila predpubertálne hodnoty.

Vysoká citlivosť LH na stimulačný účinok luliberínu je teda charakteristickým znakom skutočnej PPR a záťažový test luliberínu možno použiť v diferenciálnej diagnostike skutočnej PPR.

Normálne je sekrécia gonadotropínov modulovaná súčasným pôsobením luliberínu a pohlavných steroidov. Je možné, že pri skutočnej PPR dochádza v dôsledku organických zmien v centrálnom nervovom systéme k aktivácii extrahypotalamických impulzov a k dezinhibícii sekrécie luliberínu. Receptory pre pohlavné steroidy sú stále nezrelé. Takýto neadekvátny a jednostranný účinok luliberínu na hypofýzu vedie k zmenenej sekrécii gonadotropných hormónov.

Hlavnú úlohu v klinických prejavoch ochorenia majú pohlavné steroidy: testosterón u chlapcov a estradiol u dievčat. Úroveň oboch výrazne prevyšuje vekovú normu u detí s pravou PPR a v priemere je porovnateľná s pubertálnymi hodnotami. Hladina pohlavných hormónov, najmä estradiolu, v krvnom sére môže mať extrémne veľké výkyvy, takže jej diagnostická hodnota je nízka.

Liečba skutočný PPR v súčasnosti ešte nie je úplne rozvinutý. Potreba prerušenia PPR sa vysvetľuje najmä skorým uzatváraním rastových zón, čo v konečnom dôsledku vedie k nízkemu vzrastu, a náročnou adaptáciou chorých detí v kolektíve, čo môže viesť k patologickému formovaniu osobnosti dieťaťa.

V poslednom desaťročí sa v zahraničí aj u nás na liečbu pravej PPR vo veľkej miere používajú gestagénové preparáty (medroxyprogesterónkapronát, chlomadinónacetát, oxyprogesterónkapronát). Terapeutický účinok gestagénov je spojený s ich antigonadotropným účinkom na úrovni hypotalamu.

V literatúre v súčasnosti existuje množstvo údajov o terapeutickom účinku gestagénnych liečiv pri skutočnej PPR. Všetci autori zhodne uvádzajú dobrý účinok liekov v zmysle tlmenia množstva vonkajších prejavov ochorenia: znižuje sa vývoj mliečnych žliaz, zastavuje sa progresia sekundárneho ochlpenia, u chlapcov klesá hypersexualita, miznú erekcie. Žiaden z týchto liekov však nedokáže oddialiť zrýchlenú diferenciáciu skeletu a pacienti, ktorí sa liečia, stále zostávajú krátkodobí. Okrem toho nedostatočná antigonadotropná aktivita použitých gestagénov a prípadne ich lokálny účinok na endometrium v ​​niektorých prípadoch vedie u dievčat ku krvácaniu z maternice.

V posledných rokoch sa na liečbu skutočnej PPR široko používa liek Androcur (cyproteron acetát), ktorý patrí do skupiny antiandrogénov a má silné gestagénne vlastnosti. Okrem toho existujú dôkazy o blokujúcom účinku cyproterónacetátu na steroidogenézu v gonádach. Podobné vlastnosti lieku umožňujú jeho použitie s rovnakým úspechom u dievčat aj chlapcov so skutočným PPR.

Androkur sa používa na detskej klinike IEE&CHG Akadémie lekárskych vied ZSSR od roku 1974. Liečivo sa podáva perorálne, dávka sa vyberá individuálne, pohybuje sa od 25 do 100 mg / deň. Počas liečby sa dosiahne stabilizácia alebo regresia sekundárnych sexuálnych charakteristík, u chlapcov vymiznú erekcie a u dievčat sa zastaví menštruácia.

Podobný klinický účinok je daný aj minimálnymi dávkami (25-50 mg / deň). Na inhibíciu rýchlo progredujúceho dozrievania kostry je potrebné zvýšiť dávku lieku, najmä u chlapcov, až na 75-100 mg / deň. Treba poznamenať, že účinnosť lieku je výrazne znížená u detí starších ako 6-7 rokov, a preto nie je vhodné vykonávať takúto liečbu u starších detí. Negatívnym vedľajším účinkom androcuru je potlačenie glukokortikoidnej funkcie nadobličiek, aj keď je to možné len pri vysokých dávkach (100 mg/deň alebo viac).

V tomto ohľade by sa liečba androcurom mala vykonávať za starostlivého a neustáleho klinického sledovania. Osobitná pozornosť sa musí venovať vysadeniu lieku: ruší sa postupne, rovnako ako kortizolové lieky.

Nedávno sa v literatúre objavili správy o použití syntetického analógu luliberínu na liečbu skutočnej PPR. Účinok lieku je založený na paradoxnej refraktérnosti (deplécii) buniek gonadotropnej hypofýzy počas dlhodobej expozície GT-RH. Podľa správ je táto terapia účinnejšia a nie je sprevádzaná negatívnymi vedľajšími účinkami.Tak ako terapia Androcurom, aj liečba luliberínom je symptomatická, neovplyvňuje príčinu ochorenia, ktorá zostáva neznáma.

Dispenzárne pozorovanie u detí so skutočnou PPR by sa mala vykonávať neustále. Deti sa vyšetrujú každých 6 mesiacov s povinným hodnotením tempa fyzického a sexuálneho vývoja, röntgenovou kontrolou rastových zón. Každoročne sa predpisuje konzultácia neurológa a kraniografia. Pri užívaní Androcuru je potrebné venovať pozornosť možným prejavom adrenálnej insuficiencie, je žiaduce kontrolovať hladinu gonadotropných a pohlavných hormónov a kortizolu v krvnom sére. Po zrušení antigonadotropnej liečby je potrebné starostlivé sledovanie obnovy sexuálnych funkcií v adolescencii.

Skutočný predčasný sexuálny vývoj ako príznak rôznych endokrinných a neendokrinných ochorení. McCune-Albright-Braytsevov syndróm. Prvýkrát v ruskej literatúre v roku 1922 V. R. Braytsev opísal tento symptomatický komplex pod názvom „fibrózne nádory“. V roku 1937 Albright a spol. na základe 21 pozorovaní uviedli systémové ochorenie, ktoré nazvali „syndróm charakterizovaný diseminovanou osteitis fibrosus, pigmentačnými poliami a endokrinnými poruchami s predčasnou pubertou u dievčat“.

Ochorenie sa vyskytuje hlavne u dievčat. Hlavnými príznakmi sú rozšírená dysplázia fibróznych kostí, PPR a rozšírené starecké škvrny. Vláknité cysty sa zvyčajne nachádzajú v dlhých tubulárnych kostiach. Tvorba veľkých vláknitých ložísk vedie k stenčovaniu kortikálnej vrstvy, deformácii, skracovaniu kosti a sklonu k spontánnym zlomeninám.

Histologicky je miesto fibróznej dysplázie „nahromadením funkčne defektného osteoblastického tkaniva, ktoré môže len sformovať kosť, ale nedovedie ju do zrelého stavu. Možné sú aj jednotlivé ložiská, ale aj difúzne lézie.

Patologická pigmentácia kože má podobu hnedých škvŕn rôznych odtieňov, ktoré nevyčnievajú nad povrch kože. Najčastejšou lokalizáciou škvŕn je tvár, krk, hrudník, chrbát, zadok, zadná strana stehien. Tvar škvŕn je rôznorodý, obrysy sú bizarné, koža pripomína geografickú mapu (obr. 49, 50).

Dynamika PPR pri tomto syndróme má niektoré črty, pacienti majú tendenciu mať skorú menarché na pozadí miernych sekundárnych sexuálnych charakteristík. Puberta je o niečo pomalšia v porovnaní s PPR mozgového pôvodu. Kostrové dozrievanie sa urýchľuje, ale spravidla nedochádza k rýchlemu uzavretiu rastových zón. Hladina gonadotropných hormónov zvyčajne nie je zvýšená.

Diagnóza ochorenia je založená na rádiologických nálezoch fibróznych cýst u dievčat s klinickými prejavmi pravej PPR.

Prognóza ochorenia závisí od priebehu fibróznej dysplázie. Progresia kostnej patológie môže viesť k vážnemu postihnutiu. Existujú informácie o stabilizácii procesu po ukončení puberty. V tomto ohľade je použitie špeciálnej antigonadotropnej liečby tohto ochorenia nepraktické.

Russell-Silverov syndróm. Prvýkrát N. Silver a spol. v roku 1953 opísal syndróm, ktorý zahŕňal nízky vzrast, rôzne kostné anomálie a BPR. Bez ohľadu na to A. Russel v roku 1954 opísal 5 podobných prípadov, spájajúcich túto patológiu s ťažkými poruchami hypotalamu. V súčasnosti sa za príčinu ochorenia považujú genetické poruchy vedúce k takýmto malformáciám.

Deti s touto patológiou majú pri narodení malú dĺžku a telesnú hmotnosť. V budúcnosti sa pozoruje výrazné oneskorenie rastu a dozrievania kostí. Vzhľad dieťaťa je zvláštny: trojuholníková tvár, široké čelo, relatívne nedostatočný rozvoj kostry tváre, kútiky úst sú znížené. Existujú viaceré anomálie skeletu: syndaktýlia, klinodaktýlia, gotické podnebie, skrátenie proximálnych končatín. PPR je podobná ako u iných mozgových foriem ochorenia, aj keď začína pomerne neskoro - vo veku 5-6 rokov. Charakteristickým znakom je oneskorenie diferenciácie kostného skeletu napriek progresívnej puberte, ale konečná dĺžka tela týchto pacientov zostáva malá (147-153 cm), pretože nízky vzrast je podmienený geneticky. Vzhľadom na pomerne neskorý nástup puberty nie je vhodné vykonávať supresívnu antigonadotropnú liečbu.

Predčasný sexuálny vývoj pri primárnej hypotyreóze. V extrémne zriedkavých prípadoch sa PPR pozoruje na pozadí dlhodobej neliečenej primárnej hypotyreózy. Znakom sexuálneho vývoja je v tomto prípade úplná absencia sexuálnych charakteristík závislých od androgénov (sekundárny rast vlasov) u dievčat. Často sa pozoruje galaktorea. Diferenciácia kostí je napriek progresívnemu sexuálnemu vývoju oneskorená. Často sú zaznamenané zmeny polycystických vaječníkov. PPR pri primárnej hypotyreóze sa považuje za dôsledok hormonálneho prekrytia hypofýzy („overlap“), pri ktorom výsledná kompenzačná hyperplázia hypofýzy vedie k zvýšeniu hladiny nielen TSH, ale aj gonadotropínov. Existuje predpoklad o hypotalamickom chiazme: na pozadí zvýšenej produkcie tyroliberínu sa zvyšuje aj produkcia luliberínu. Takýto názor však nie je dostatočne konzistentný s klinickým priebehom PPR, zvyčajne „jednostrannej“. V tomto smere je najprijateľnejší iný názor vyjadrený Z. Laronom (1970). Podľa autora kompenzačná hyperprodukcia tyroliberínu vedie k hypersekrécii nielen TSH, ale aj prolaktínu a FSH, čo následne vedie k zvýšeniu mliečnych žliaz, galaktoree. Túto hypotézu potvrdzuje prípad primárnej hypotyreózy, ktorý opísal Z. Laron u chlapca so zväčšenými semenníkmi, pričom zväčšenie semenníkov bolo spojené s tubulárnou hyperpláziou (proces závislý od FSH) a Leydigove bunky zostali nedostatočne vyvinuté.

Špecifická antigonadotropná liečba tejto formy ochorenia nie je potrebná. Pri adekvátnej liečbe hormónmi štítnej žľazy dochádza k regresii sexuálnych charakteristík.

Predčasný sexuálny vývoj pri vrodenej dysfunkcii kôry nadobličiek. Pravá PPR je možná u detí s vrodenou dysfunkciou kôry nadobličiek s neskorým začatím substitučnej liečby kortizolom. Predpokladá sa, že vysoká hladina pohlavných steroidov, dlhodobo senzibilizujúcich jadrá hypotalamu podľa princípu pozitívnej spätnej väzby, posúva gonadostat na inú, pubertálnu úroveň fungovania. Vysoká hladina androgénov má však aj inhibičný účinok na hypotalamo-hypofyzárny systém podľa princípu negatívnej spätnej väzby, bráni produkcii gonadotropných hormónov hypofýzou. Po vymenovaní adekvátnej terapie glukokortikoidmi sa táto brzda odstráni, voľne sa realizuje aktivačný účinok hypotalamu na gonadotropnú funkciu hypofýzy, čo vedie ku klinike skutočnej PPR.

Častejšie sa tento stav dá opraviť iba u dievčat, hoci jeho možnosť je rovnaká pre deti oboch pohlaví.

Skutočná skorá puberta u detí s vrodenou dysfunkciou nadobličiek naznačuje primeranosť liečby glukokortikoidmi, ale je vysoko nežiaduca, pretože slúži ako ďalší faktor pri urýchľovaní kostného dozrievania. V tomto ohľade rad výskumníkov v takýchto prípadoch odporúča spolu s glukokortikoidnými liekmi antigonadotropné lieky (androkur).

Neúplné formy predčasného sexuálneho vývoja. V posledných rokoch množstvo výskumníkov [Zhmakin K. N., 1980; Blunk V., 1980; Skorodok L. M., Savčenko O. N., 1984; Sizonenko P., 1975; Escobar M., 1976] rozlišujú takzvané neúplné formy PPR, pri ktorých sa predčasne objaví len jeden znak puberty (rast vlasov, mliečne žľazy, menštruácia). Tieto stavy by sa mali považovať za podmienene patologické. Sú založené najmä na citlivosti cieľových orgánov na normálne hladiny hormónov. Je však potrebné neustále pozorovanie a vyšetrenie detí s takýmito odchýlkami, pretože v niektorých prípadoch môže byť skorý výskyt izolovaných sekundárnych sexuálnych charakteristík jedným z prvých príznakov závažnej endokrinnej patológie.

Izolované zväčšenie prsníkov(predčasný thelarche) je pomerne častý u dievčat do 6 rokov. Patogenéza tohto stavu je často spojená so zvýšením citlivosti prsného tkaniva na normálne množstvo estrogénov. Nedávne štúdie odhalili prechodné zvýšenie sérového estradiolu u týchto detí a naše pozorovania na detskej klinike Ústavu chémie a chémie Akadémie lekárskych vied ZSSR tieto údaje potvrdili. Boli sme tiež schopní identifikovať vyšší nárast FSH u dievčat s thelarche počas testu s luliberínom v porovnaní so zdravými dievčatami rovnakého veku. To nám umožnilo naznačiť, že dievčatá s predčasným thelarche majú gonadostatickú nestabilitu, čo vedie k prechodnému zvýšeniu sérových estrogénov (obr. 51).

Jediným klinickým prejavom thelarche je zvýšenie mliečnych žliaz. Spravidla sú žľazy zväčšené na II-III stupeň podľa Tannera, nikdy nedochádza k estrogénnej zmene dvorca. Zväčšovanie žliaz nepostupuje, často sa pozoruje zvlnená dynamika a niekedy spontánne vymiznutie tkaniva žľazy.

Na rozdiel od skutočnej PPR sa nikdy nevyskytujú žiadne androgén-dependentné známky puberty. Pohlavné ochlpenie úplne chýba, tempo fyzického vývoja nenapreduje, diferenciácia kostí kostry zodpovedá chronologickému veku dieťaťa. Prechodné zvýšenie hladiny estrogénu však môže viesť k zmenám na genitáliách. U niektorých dievčat, ktoré sme pozorovali, vývoj vonkajších genitálií zodpovedal nástupu puberty, bola výrazná estrogénna reakcia pošvového výteru. Dynamické sledovanie týchto dievčat neodhalilo žiadne ďalšie zvýšenie estrogenizácie, čo nám dalo dôvod odmietnuť u nich diagnózu skutočnej PPR. Je však potrebné dôsledné sledovanie dievčat s predčasným zápalom kože, pretože prechodné zvýšenie estrogénu môže ďalej spôsobiť prejav skutočnej PPR. Prieskum sa vykonáva 2-krát ročne. Je dôležité pozorne sledovať dynamiku rastu, stav vonkajších a vnútorných genitálií a každoročne vykonávať röntgenové vyšetrenie rastových zón.

Izolovaný vývoj sexuálnych vlasov(predčasná adrenarche). Tento termín označuje izolovaný rast vlasov v axilárnej a pubickej oblasti bez akýchkoľvek iných prejavov puberty. Vyskytuje sa oveľa menej často ako predčasná larecha a častejšie u dievčat. Patogenéza tohto stavu je mnohými autormi spájaná s predčasnou zvýšenou aktiváciou a sekréciou adrenálnych androgénov (dehydroepiandosterón, Δ 4 -androstendión). Ako viete, sekrécia adrenálnych androgénov sa normálne zvyšuje u detí vo veku 6-7 rokov (fyziologická adrenarche), ktorá predchádza pubertálnej reštrukturalizácii gonadostatu, ale zdravé dievčatá v tomto veku stále nemajú žiadne známky sexuálneho rastu vlasov. Čo sa stane s predčasnou adrenarchou, ktorá by sa správnejšie nazývala „vylepšená adrenarche“? Existuje extrémne vysoká produkcia androgénov nadobličiek alebo precitlivenosť cieľových orgánov na mierne zvýšené hladiny hormónov? Na tieto otázky neexistuje definitívna odpoveď. Zdá sa, že je najsprávnejšie predpokladať porušenie citlivosti lokálnych receptorov, pretože hyperprodukcia androgénov, hoci slabá, by viedla nielen k skorému sekundárnemu rastu vlasov, ale aj k hypertrichóze, virilizácii a narušeniu priebehu pubertálneho obdobia. budúcnosť. Podľa väčšiny výskumníkov sa puberta u týchto dievčat vyskytuje v obvyklom čase a prebieha bez komplikácií. U chlapcov môže byť predčasná adrenarche sprevádzaná oneskorením skutočnej puberty [Skorodok L., 1984].

Hladiny gonadotropných hormónov (LH, FSH) u týchto detí zodpovedajú prepubertálnemu obdobiu. Hladiny testosterónu a estradiolu tiež neprekračujú vekovú normu. Existujú informácie, potvrdené naším výskumom, o zvýšení hladiny prolaktínu u detí s predčasnou adrenarchou. Je možné, že tento hormón hrá stimulačnú úlohu v procese fyziologickej a predčasnej adrenarchie, ale je stále ťažké poskytnúť konečné hodnotenie tohto predpokladu.

Dievčatá s podozrením na predčasnú adrenarchiu musia byť vyšetrené v nemocnici, pretože je potrebné odlíšiť tento stav od množstva závažných androgén-dependentných endokrinných ochorení, predovšetkým s vrodenou dysfunkciou kôry nadobličiek a androsterómom, nádorom nadobličiek, ktorý produkuje androgény. žľazy. Hlavné diferenciálne diagnostické znaky: hladina 17-KS v dennom moči, diferenciácia skeletu a stav pohlavných orgánov.

Denná exkrécia 17-KS u dievčat s predčasnou adrenarchou vždy zodpovedá veku, zatiaľ čo v prípade vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek a androsterómu je tento údaj oveľa vyšší ako norma. Diferenciácia kostného skeletu (kostný vek) pri predčasnej adrenarche zodpovedá chronologickému veku alebo môže byť o niečo väčšia (v priebehu 1-2 rokov) v porovnaní s chronologickým vekom. Naproti tomu diferenciácia kostného skeletu pri vrodenej dysfunkcii kôry nadobličiek a androsterómu je výrazne zrýchlená.

Vývoj vonkajších genitálií s adrenarché je harmonický, primeraný veku, nie sú žiadne známky virilizácie. Naproti tomu pri vrodenej dysfunkcii kôry nadobličiek, kedy androgenizácia pohlavného ústrojenstva začína už v prenatálnom období, vzniká urogenitálny sínus a dochádza k hypertrofii podnebia. Pri androsteróme androgenizácia postihuje pohlavné orgány menej, ale zvyčajne je prítomná mierna hypertrofia klitorisu. Odporúča sa dispenzárne pozorovanie detí s predčasnou adrenarchou počas celého obdobia puberty. Deti sú každoročne vyšetrované s povinným určením tempa a stupňa fyzického a sexuálneho vývoja, kontrolou kostného veku.

Viacerí autori uvádzajú mimoriadne zriedkavú patológiu - predčasnú menarché - izolovaný nástup menštruácie u dievčat v predpubertálnom veku bez akýchkoľvek ďalších sekundárnych sexuálnych charakteristík. Pôvod tohto stavu zostáva nejasný. Nebolo zaznamenané žiadne zvýšenie hladiny gonadotropných hormónov alebo estrogénov v krvnom sére. Možno je narušená citlivosť endometria na estrogény. Puberta u týchto dievčat začína v obvyklom čase. Predčasnú menarché je potrebné odlíšiť od cudzích teliesok vagíny, vulvovaginitídy, ulcerácie, cystitídy, obličkových krvácaní.Podľa našich pozorovaní je diferenciálna diagnostika možná pri krvácajúcich polypoch uretry, ktoré napodobňujú periodické krvácanie.

Osobitné miesto zaujíma prechodná forma PPR: periodický výskyt a spontánne vymiznutie sekundárnych sexuálnych charakteristík (zväčšenie mliečnych žliaz, menštruačný výtok). Prechodná forma PPR sa vyskytuje výlučne u dievčat. Doteraz zostáva nevyriešená otázka, do akej miery je prechodný charakter puberty spojený s poškodením centrálnych regulačných mechanizmov. Časté nálezy veľkých folikulárnych cýst vo vaječníkoch u týchto detí umožňujú mnohým autorom považovať tieto cysty za nezávislý zdroj estrogénov, ktoré tieto symptómy spôsobujú. Všetky deti s prechodnými formami PPR sú podľa autorov indikované na diagnostickú laparotómiu a odstránenie folikulárnych cýst. Iní autori však považujú folikulárne cysty za sekundárnu reakciu ovária na predčasnú aktiváciu hypotalamo-hypofyzárneho systému. Prechodné klinické prejavy môžu byť spojené s opakovanou intoxikáciou a zápalovými zmenami v centrálnom nervovom systéme. Zvažuje sa najmä možná úloha tonzilogénnej intoxikácie a iných chronických ochorení nosohltanu.

Puberta je geneticky podmienený proces premeny tela dieťaťa na dospelého človeka schopného reprodukcie. V širšom zmysle zahŕňa dosiahnutie puberty nielen fyziologický proces, ale aj sociálnu adaptáciu.

V súčasnosti sa priemerný vek puberty u dievčat pohybuje od 8 do 13 rokov a u chlapcov od 9 do 14 rokov.

Významný vplyv na načasovanie nástupu puberty má pohlavie dieťaťa, rasa, dedičná predispozícia, faktory prostredia, strava, socioekonomický status. Nepriaznivú úlohu môže zohrať napríklad obezita a exogénny príjem hormónov.

Fyziológia sexuálneho vývoja

Mužské a ženské pohlavné žľazy sa tvoria z jedného nediferencovaného primordia. Vývoj pohlavných žliaz u oboch pohlaví v skorých štádiách prebieha rovnako (indiferentné štádium). Gén, ktorý určuje mužskú diferenciáciu pohlavných žliaz, sa nachádza na chromozóme Y.

Základom pre vývoj vnútorných pohlavných orgánov sú Wolffian (u chlapcov) a Mullerian (u dievčat) kanály.

Tvorba vonkajších genitálií plodu mužského pohlavia začína od 8. týždňa prenatálneho obdobia a prebieha pod vplyvom dihydrotestosterónu, ktorý sa tvorí z testosterónu plodových semenníkov. Androgény sú potrebné na diferenciáciu embryonálnych anlage podľa mužského typu. Leydigove bunky, v ktorých sa tvoria androgény, fungujú pod pôsobením placentárneho chorionického gonadotropínu. Penis je vytvorený z genitálneho tuberkula, vonkajšie genitálne záhyby tvoria miešok. Po 18-20 týždňoch vnútromaternicového vývoja končí tvorba vonkajších genitálií podľa mužského typu, hoci proces spúšťania semenníkov do miešku nastáva oveľa neskôr, o 8-9 mesiacov tehotenstva. Po narodení je produkcia testosterónu stimulovaná hypofyzárnymi gonadotropínmi.

Počas formovania ženského organizmu sa vajíčkovody vyvíjajú z hornej tretiny Mullerových kanálikov; stredná časť kanálikov, ktoré sa spájajú, tvoria telo a krčok maternice. Wolffiove kanály regredujú.

Od 12. do 20. týždňa vnútromaternicového obdobia sa vytvára pošva, podnebie, veľké a malé pysky ohanbia, predsieň pošvy so samostatným vonkajším otvorom močovej rúry a vstupom do pošvy. U ženského plodu dochádza k diferenciácii vonkajších genitálií bez ohľadu na stav pohlavných žliaz.

Spúšťací mechanizmus puberty, spojený s aktiváciou neuroendokrinného systému, nie je v súčasnosti dostatočne objasnený. Je však známe, že tento proces je iniciovaný impulznou sekréciou hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (luliberín, hormón uvoľňujúci luteinizačný hormón (LH-RG)) neurónmi umiestnenými v jadrách hypotalamu. Vývoj osi hypotalamus-hypofýza-gonáda (gonadostat) prebieha počas celého obdobia života dieťaťa, počnúc vnútromaternicovým.

U novorodenca je hypotalamo-hypofýza-gonadálna regulácia plne vytvorená. U chlapcov tento systém funguje do 6-12 mesiacov, u dievčat do 2-3 rokov života. Nasleduje dlhé obdobie (až do puberty) jeho útlaku – „juvenilná pauza“. Impulzná sekrécia LH-RG je prudko znížená. Napriek nízkemu obsahu pohlavných steroidov v krvi je toto obdobie kritické pre predčasný sexuálny vývoj (PPR) centrálneho pôvodu.

Na konci „juvenilnej pauzy“ – vo veku 6 – 7 rokov u dievčat a vo veku 8 – 9 rokov u chlapcov – sa začnú intenzívne syntetizovať nadobličkové androgény, ktoré spôsobujú rozvoj sekundárneho rastu vlasov (stydkých a axilárnych) u dievčat. U chlapcov túto úlohu zohrávajú najmä androgény testikulárneho pôvodu. Toto obdobie pred pubertou sa označuje ako fáza adrenarche.

Konečná tvorba gonadostatu nastáva počas puberty. Aktivácia generátora sekrécie impulzov LH-RH stimuluje produkciu luteinizačného hormónu (LH) a folikuly stimulujúceho hormónu (FSH) z hypofýzy, ktoré sú nevyhnutné pre tvorbu gonadálnych steroidov – androgénov a estrogénov. Regulácia tohto systému v reprodukčnom veku je založená na princípe spätnej väzby medzi týmito hormónmi.

U chlapcov je hlavným hormónom puberty testosterón, ktorý vylučujú Leydigove bunky v semenníkoch a čiastočne v kôre nadobličiek. Samotný testosterón je neaktívny. V cieľových orgánoch sa pomocou enzýmu 5α-reduktázy premieňa na svoju aktívnu formu – dihydrotestosterón. Zvýšená produkcia androgénov zväčšenými semenníkmi spôsobuje rozvoj sekundárnych sexuálnych charakteristík (zníženie a zhrubnutie hlasu, rast ochlpenia na tvári a tele u mužov, premena vellusového ochlpenia na terminálne ochlpenie, zvýšená sekrécia potu a zmena vo vôni, zväčšenie veľkosti penisu, pigmentácia a rozvoj kožného skríňového miešku, pigmentácia bradaviek, vytvorenie mužského typu tváre a kostry, zväčšenie veľkosti prostaty), reguluje spermatogenézu a sexuálne správanie.

Vaječníky produkujú dva hlavné hormóny, ktoré majú najväčší vplyv na stav a fungovanie ženského reprodukčného systému – estradiol a progesterón.

Estrogény sú súhrnným súhrnným názvom pre podtriedu steroidných hormónov produkovaných primárne ovariálnym folikulárnym aparátom u žien. Malé množstvá estrogénov produkujú aj semenníky u mužov a kôra nadobličiek u oboch pohlaví. Z rôznych ľudských biologických tekutín bolo izolovaných viac ako 30 typov estrogénov, hlavné sú tri: estrón (E 1), 17-β-estradiol (E 2) a estriol (E 3). Estradiol a časť estrónu sa syntetizujú vo vaječníkoch. Estrón a estriol sa tvoria hlavne v pečeni z estradiolu, ako aj v iných tkanivách z androgénov, hlavne z androstendiónu. Syntéza estrogénov vo folikuloch je regulovaná FSH.

Známky nástupu puberty

Ako je uvedené vyššie, puberta iniciuje impulznú povahu sekrécie LH-RG. U chlapcov je prvým príznakom puberty zväčšenie semenníkov. Semenníky v období od 1 roka do začiatku puberty sa takmer nemenia vo veľkosti, dĺžka je 2-2,5 cm, objem< 4 мл. Через 6 лет после начала пубертата яички достигают объема 18-20 см 3 , однако нужно учитывать индивидуальные различия среди мужчин.

Semenníky majú dve hlavné funkcie: produkciu hormónov a produkciu spermií, pričom prvá začína skôr a stimuluje druhú. Už rok po nástupe puberty sa v rannom moči chlapcov dajú zistiť spermie (spermatúria). Penis (penis) začína rásť krátko po začiatku rastu semenníkov. Ako penis rastie, dochádza k erekcii a potom k vlhkým snom. V priemere chlapci dosahujú potenciálnu plodnosť do 13 rokov a plnú - do 14-16 rokov.

Pod vplyvom androgénov rastie hrtan, dochádza k predlžovaniu a zahusťovaniu hlasiviek, čím sa hlas znižuje. Zmena hlasu zvyčajne sprevádza rastový skok v tele.

Rast vlasov (adrenarché) začína od pubis, krátko po začiatku rastu semenníkov. V malom množstve sa chĺpky objavujú v spodnej časti penisu, postupne sa stávajú hrubšími a zaberajú celý ochlpivý trojuholník, potom sa šíria do stehien a pozdĺž bielej línie brucha až k pupku. Potom po niekoľkých mesiacoch a dokonca rokoch začína rast vlasov v podpazuší, v blízkosti konečníka, na hornej pere, v blízkosti uší, okolo bradaviek a na brade. Postupnosť a rýchlosť rastu vlasov podliehajú individuálnym rozdielom. Počas života chĺpky rastú a stávajú sa hrubšími na rukách, nohách, hrudníku, bruchu a chrbte.

Do konca puberty sa u mladých mužov vytvára mužský typ kostry: úzka panva a pomerne široký ramenný pás.

Rast mliečnych žliaz (thelarche) je prvým znakom puberty u dievčat a vyskytuje sa v priemere vo veku 10,5 roka. Najprv sa pod dvorcom na jednej alebo oboch stranách objaví malá bolestivá hrčka. Po 6-12 mesiacoch sa tesnenie začína zaznamenávať na oboch stranách, zväčšuje sa, zmäkčuje a presahuje dvorec. Po dobu 2 rokov prsné žľazy dosiahnu zrelú veľkosť a tvar, bradavky sa jasne definujú. Veľkosť a tvar mliečnych žliaz u dievčat má výrazné individuálne rozdiely.

Pubické ochlpenie sa objavuje niekoľko mesiacov po začiatku rastu pŕs. U 15 % dievčat sa toto znamenie objavuje ako prvé. Po prvé, sú to jednotlivé chĺpky na stydkých pyskoch, ktoré sa rozšíria do pubis za 6-12 mesiacov. V budúcnosti vlasy rastú a pokrývajú celý pubický trojuholník. Vplyvom estrogénov sa epitel pošvy zahusťuje a bunky sa začnú aktívne odlupovať z jeho povrchu, zvyšuje sa vaskularizácia pošvy. Vo vaječníkoch začnú rásť folikuly.

Pri vykonávaní ultrazvukového vyšetrenia v tomto období môžete vidieť veľa malých cýst - folikulov. Prvá menštruácia (menarche) sa zvyčajne vyskytuje 2 roky po začiatku rastu prsníkov.

V období puberty pod vplyvom vysokej hladiny estrogénu narastajú panvové kosti do šírky, v dôsledku čoho sa rozširujú boky. Tukové tkanivo rastie a na konci puberty objem tukového tkaniva u dievčat dvojnásobne prevyšuje objem chlapcov. Tuk sa ukladá hlavne v oblasti mliečnych žliaz, stehien, zadku, ramenného pletenca, pubis.

Predčasný sexuálny vývoj

PPR označuje nástup príznakov puberty pred dosiahnutím veku 8 rokov u dievčat a 9 rokov u chlapcov. Táto patológia môže byť spôsobená porušením gonadostatického systému na rôznych úrovniach. Väčšina autorov sa drží patogenetickej klasifikácie PPR.

Prideľte skutočné alebo cerebrálne formy ochorenia, ktorých patogenéza je spojená s predčasnou impulznou sekréciou LH-RH hypotalamom. Zvýšená syntéza pohlavných steroidov je v týchto prípadoch spôsobená nadmernou produkciou hypofyzárnych gonadotropných hormónov. Znakom skutočnej PPR je, že prebieha ako izosexuál a biologické zmeny v tele zodpovedajú štádiám normálneho sexuálneho vývoja, ale zrýchleným tempom. Nadmerná sekrécia pohlavných steroidov zvyšuje rýchlosť rastu a podporuje rýchle uzavretie rastových zón.

Falošné (periférne) formy PPR, nezávislé od sekrécie gonadotropínov, sú spojené s predčasnou nadmernou produkciou steroidných hormónov nádormi pohlavných žliaz a nadobličiek, s McKewen-Albright-Braytsevovým syndrómom a testotoxikózou. V týchto prípadoch je postupnosť štádií puberty zvrátená. Falošné formy ochorenia sa môžu spontánne premeniť na pravé, čo je spojené so sekundárnou aktiváciou hypotalamo-hypofyzárnej osi.

Osobitnú skupinu tvoria takzvané gonadotropín-independentné formy PPR, pri ktorých je autonómna aktivácia činnosti pohlavných žliaz spôsobená genetickými poruchami. Tieto varianty PPR majú všetky znaky pokročilej puberty – zväčšenie pohlavných žliaz, zrýchlenie rastu a kostného dozrievania, tvorba sekundárnych pohlavných znakov.

Existujú pacienti s jediným znakom predčasnej puberty: izolovaným vývojom sekundárneho rastu vlasov (predčasná pubarche) a izolovaným vývojom mliečnych žliaz (predčasná thelarche). Ide o neúplné formy PPR.

Skutočná predčasná puberta

Príčinou pravej PPR môžu byť rôzne lézie centrálneho nervového systému (CNS) nenádorového charakteru (organické, zápalové a pod.), ako aj vplyv nepriaznivých faktorov v prenatálnom období (trauma, hypoxia, infekcie ). U týchto detí je často diagnostikovaný hydrocefalický syndróm. Príčinou PPR môžu byť arachnoidálne cysty dna 3. komory a chiazmálno-selárnej oblasti mozgu. Cysty sa tvoria počas embryogenézy, menej často - v dôsledku meningitídy, encefalitídy, poranenia mozgu.

U niektorých pacientov so skutočnou PPR nie je možné identifikovať príčinu ochorenia. V takýchto prípadoch sa s vylúčením organických ochorení centrálneho nervového systému stanovuje diagnóza idiopatickej formy PPR. Zlepšenie výskumných metód (použitie počítačovej a magnetickej rezonancie) mozgu však umožňuje častejšie identifikovať príčinu mozgovej formy PPR.

Ústavný charakter PPR možno predpokladať, ak sa pri zbere anamnézy ukáže, že puberta začala u príbuzných o 2-3 roky skôr.

Moderné vyšetrovacie metódy umožňujú včasnú vizualizáciu nádorov CNS.

Hamartóm je jednou z najčastejšie zistených nádorových formácií CNS u detí s pravou PPR do 3 rokov. Hypotalamický hamartóm je benígny nádor pozostávajúci z akumulácie diferencovaných nervových buniek vytvorených počas embryogenézy. V podstate ide o dôsledok malformácie nervového tkaniva. Intravitálna diagnostika sa stala možná až zavedením skenerov magnetickej rezonancie do praxe.

Vedúci syndróm hypotalamických hamartómov je PPR, je to spôsobené tým, že neurosekrečné bunky hamartómov vylučujú LH-RH, ktorý stimuluje tvorbu LH v hypofýze, po ktorej nasleduje nadmerná produkcia steroidných hormónov v gonádach. Je potrebné poznamenať, že zhoršená migrácia embryonálnych buniek vylučujúcich LH-RH môže viesť k ektopii týchto buniek, t.j. môžu byť umiestnené mimo hypotalamu. Predpokladá sa, že PPR sa v tomto prípade vyvíja prostredníctvom endogénneho pulzačného uvoľňovania LH-RH buď samostatne, alebo spolu s neurónmi hypotalamu vylučujúcimi LH-RH. Existuje predpoklad, že PPR môže byť spôsobené nepriamym pôsobením gliových faktorov, vrátane premeny rastového faktora alfa, ktorý stimuluje sekréciu GnRH v hypotalame. Odstránenie hamartómu neinhibuje sexuálny vývoj vo všetkých prípadoch. U týchto pacientov môže sekundárna aktivácia astrogliálnych buniek v tkanivách obklopujúcich hypotalamus spôsobiť zvýšenú sekréciu LH-RH, čím sa zachová klinika PPR.

U detí s hamartómom sa ochorenie prejavuje ako pravá PPR v ranom veku. Výskyt ochorenia je rovnaký u chlapcov aj dievčat. Neurologické príznaky môžu zahŕňať malé epileptické záchvaty vo forme prudkého smiechu, straty pamäti, agresivity.

Väčšina nádorov chiazmy a hypotalamu u detí sú gliómy nízkeho stupňa. V supraselárnej oblasti sa častejšie detegujú astrocytómy.

Gliómy mozgového kmeňa spôsobujúce PPR sú bežné pri neurofibromatóze typu 1 (Recklinghausenova choroba). Toto ochorenie má autozomálne dominantný vzor dedičnosti a vyskytuje sa s frekvenciou 1:3500 novorodencov.

Zlomenie génu zodpovedného za syntézu neurofibromínového proteínu spôsobuje rýchly nekontrolovaný rast buniek. Klinický obraz je charakterizovaný pigmentovými škvrnami na koži od svetlej až po tmavohnedú. Neurofibrómy sú benígne malé novotvary, ktoré sa nachádzajú na koži, dúhovke a centrálnom nervovom systéme. Charakteristické sú viaceré kostné defekty. Patognomickým príznakom tohto ochorenia je prítomnosť pigmentových škvŕn na koži farby „káva s mliekom“ väčších ako 0,5 cm. Zvláštnosťou tohto procesu je, že neurologické symptómy (bolesti hlavy, kŕče, poruchy videnia a iné) predchádzajú symptómom PPR.

Russell-Silverov syndróm je charakterizovaný komplexom dedičných anomálií (pravdepodobne autozomálne recesívny typ dedičnosti): intrauterinná a postnatálna rastová retardácia a narušená tvorba kostry. Frekvencia výskytu je 1:30 000 populácie. Deti sa rodia s malou dĺžkou (do 45 cm) as nízkou telesnou hmotnosťou (1,5-2,5 kg) počas úplného tehotenstva. V priebehu rokov rastové oneskorenie pretrváva, a preto je konečná výška u žien menšia ako 150 cm, u mužov - o niečo viac ako 150 cm.Telesná hmotnosť u dospelých je normálna alebo dokonca nadváha. Časté anomálie vonkajších genitálií: kryptorchizmus, hypospádia, hypoplázia penisu, miešku. Charakteristická je asymetria tela (tvár, trup, dĺžka nôh). Trojuholníková tvár, pseudohydrocefalus, hypoplázia veľkého čela a dolnej čeľuste, vysoké podnebie, často s rázštepom, odstávajúce uši. Klinodaktýlia piateho prsta v dôsledku odchýlky distálnej falangy, úzkeho hrudníka, krátkych rúk, bedrovej lordózy. Často sa pozorujú anomálie v štruktúre močového systému. Inteligencia je zvyčajne normálna. Sexuálny vývoj začína postupovať vo veku 5-6 rokov a je závislý od gonadotropínu. Typické sú zvýšené hladiny LH a FSH spojené s hypoglykémiou.

Tuberózna skleróza (Bourneville-Pringleov syndróm) - jedna z foriem fakomatózy - je charakterizovaná vrodenou neuroektomesodermálnou dyspláziou s prítomnosťou benígnych nádorov. Vyskytuje sa s frekvenciou 1:10 000 novorodencov, častejšie u chlapcov. Ochorenie má pravdepodobne autozomálne dominantný vzor dedičnosti. Povinným znakom tejto choroby sú vláknité plaky. V mozgu majú tieto plaky rôznu veľkosť od niekoľkých milimetrov do niekoľkých centimetrov. Môžu byť jednoduché alebo viacnásobné. V závislosti od lokalizácie plaky spôsobujú rôzne klinické príznaky: bolesť hlavy, vracanie, poruchy zraku, epilepsiu, kŕčovité paroxyzmy, hydrocefalus, príznaky PPR.

Príčinou skutočnej PPR môžu byť nádory, ktoré produkujú ľudský choriogonický gonadotropín (hCG) (nádory vylučujúce hCG). Patria sem nádory zárodočných buniek CNS, hepatoblastómy a iné retroperitoneálne nádory. Nádory zárodočných buniek sa vyvíjajú z pluripotentných zárodočných buniek. Mnohé z týchto nádorov počas embryogenézy môžu produkovať hCG. V procese narušenej migrácie sa takéto bunky môžu vyvinúť nielen v gonádach, ale aj v iných orgánoch a tkanivách. Germinogénne nádory tvoria 3-8% všetkých malígnych novotvarov v detstve a dospievaní. Často sú kombinované s rôznymi genetickými syndrómami (Klinefelterov syndróm, ataxia-telangiektázia atď.).

Malígne nádory zo zárodočných buniek sú 2-3 krát častejšie u dievčat, intrakraniálne nádory u chlapcov. V druhom prípade sa syndróm PPR spojený s nadmernou sekréciou hCG kombinuje s príznakmi diabetes insipidus, zvýšeným intrakraniálnym tlakom, zúžením zorného poľa, hemiparézou atď. - vylepšená počítačová tomografia. V krvnom sére a v cerebrospinálnej tekutine sú zvýšené hladiny alfa-fetoproteínu (AFP) a beta-hCG; hladina testosterónu zodpovedá puberte. Zistilo sa zjavné zvýšenie hladín LH (v dôsledku krížovej imunologickej reaktivity medzi hCG a LH). Hladina LH sa však po stimulácii GnRH nezvýši. Hladina FSH je znížená.

Nezostúpené semenníky predstavujú riziko vzniku nádorov semenníkov. V klinickom obraze je potrebné venovať pozornosť objemu semenníkov, ktoré sa mierne zväčšujú a nezodpovedajú známkam puberty. Dôvodom tohto javu je, že u detí zostáva gonadostatický nezrelý. Z dvoch gonadotropných hormónov (FSH a LH) produkujú nádorové bunky semenníkov LH, ktorý hyperpláziuje Leydigove bunky. Súčasne zostávajú Sertoliho bunky, ktoré vyžadujú expozíciu FSH, nedotknuté. U chlapcov sa PPR vyvíja podľa izosexuálneho typu.

Nádory zo zárodočných buniek sa delia na beta-hCG secernujúce a nevylučujúce beta-hCG. V diagnostike nádorov zo zárodočných buniek zohráva dôležitú úlohu stanovenie AFP a beta-hCG. Jedným z markerov malígneho nádorového procesu je rakovinový embryonálny antigén (CEA).

Vedúca úloha v liečbe nádorov zo zárodočných buniek patrí chemoterapii. Radiačná terapia má veľmi obmedzené využitie, je účinná pri liečbe ovariálnych dysgerminómov. Chirurgická liečba je zameraná na odstránenie primárneho nádoru.

Hepatoblastóm je malígny nádor pečene, ktorý sa vyvíja z embryonálneho pluripotentného anlage. Nádor sa zvyčajne prejavuje ako belavožltý uzlík, ktorý prerastá do pečeňového tkaniva. Hepatoblastómy sa vyskytujú u detí do 3 rokov, po 5. roku života je táto forma nádoru pečene veľmi zriedkavá. Presné príčiny hepatoblastómu neboli objasnené. Hepatoblastóm sa môže kombinovať s inými nádormi detského veku, napríklad s Wilmsovým nádorom (nefroblastóm). Zvýšené riziko hepatoblastómu sa pozoruje u detí, ktoré mali v novorodeneckom období hepatitídu B, helmintickú inváziu, polypózu hrubého čreva, metabolické poruchy – dedičnú tyrozinémiu, glykogénové ochorenie I. typu atď. V počiatočnom období rozvoja hepatoblastómu sa žiadne výrazné príznaky, progresia je sprevádzaná príznakmi všeobecnej intoxikácie a (zriedkavo) príznakmi PPR v dôsledku produkcie hCG nádorom. Hepatoblastóm je rýchlo rastúci nádor s vysokým rizikom hematogénnych metastáz do pľúc, mozgu, kostí a brucha. Liečba hepatoblastómu je chirurgická, spočíva v odstránení nádoru čiastočnou hepatektómiou. Prognóza prežitia v 1. štádiu ochorenia počas 2,5 roka je 90% alebo viac, v 4. štádiu - menej ako 30%.

PPR nezávislá od gonadotropínu

Klinický obraz syndrómu McCune-Albright-Braytsev pozostáva z nasledujúcich príznakov: asymetrická svetlohnedá pigmentácia kože, ktorá pripomína geografickú mapu; polyostotickú fibróznu osteodyspláziu; PPR a iné endokrinopatie. Ochorenie bolo opísané len u dievčat.

Príčiny endokrinných porúch pri McCune-Albright-Braytsevovom syndróme sú spôsobené mutáciami proteínu Gs-alfa. Mutantný proteín aktivuje adenylátcyklázu na receptoroch LH a FSH na ovariálnych bunkách, čím stimuluje sekréciu estrogénu v neprítomnosti gonadotropných hormónov. Predpokladá sa, že Gs-alfa mutácie sa vyskytujú v skorých štádiách embryogenézy. Výsledkom je vytvorenie klonov buniek nesúcich mutantné proteíny.

Prvé príznaky ochorenia sú spojené s charakteristickými svetlohnedými pigmentovými škvrnami na koži, ktoré sú prítomné u novorodenca alebo sa objavujú počas prvého roku života.

Fibrocystická dysplázia sa prejavuje ako lézia dlhých tubulárnych kostí. Zmenené kosti sú deformované, dochádza k patologickým zlomeninám.

PPR v syndróme McCune-Albright-Braytsev sa častejšie zisťuje po prvom roku života, prebieha vo vlnách. Spravidla je prvým prejavom krvácanie z maternice. Nachádzajú sa dlho pred nástupom thelarche a adrenarche. Krvácanie z maternice je spôsobené krátkodobým zvýšením hladiny estrogénu. Vaječníky majú normálnu veľkosť, ale možno v nich nájsť veľké perzistujúce folikulárne cysty. Niektorí pacienti majú zvýšené hladiny gonadotropných hormónov. V takýchto prípadoch môžeme hovoriť o skutočnej PPR.

Z ďalších endokrinných porúch sú to nodulárna eutyreoidná struma, adenómy hypofýzy (Itsenko-Cushingov syndróm, tyreotoxikóza a zvýšenie hladiny iných hormónov).

Testosterónová toxikóza je spôsobená nadmernou neregulovanou sekréciou testosterónu hyperplastickými Leydigovými bunkami. Je to familiárna, autozomálne dominantná porucha s neúplnou penetráciou, ktorá sa vyskytuje u mužov. Nadmerná produkcia testosterónu je spôsobená bodovou mutáciou v géne pre LH receptor. Mutantné gény spôsobujú intracelulárnu aktiváciu metabolizmu Leydigových buniek v neprítomnosti LH.

Sekundárne sexuálne znaky sa zvyčajne objavujú vo veku 3-5 rokov a prvé príznaky androgenizácie možno pozorovať už vo veku 2 rokov. Mení sa zafarbenie hlasu, postava je mužská, acne vulgaris, zväčšenie penisu, erekcie, urýchľuje sa rast a dozrievanie kostry. Objem semenníkov je zvýšený, ale nezodpovedá stupňu androgenizácie. Podľa klinického obrazu je testotoxikóza podobná pravej PPR.

Testovanie gonadostatov odhaľuje vysoké hladiny testosterónu s predpubertálnymi hladinami LH a FSH. Neexistuje žiadna reakcia LH a FSH na test s luliberínom (LH-RG), ako aj impulzná spontánna sekrécia LH, charakteristická pre pubertu.

Testikulárna biopsia odhaľuje dobre vyvinuté stočené semenotvorné kanáliky, nadbytok zrelých Leydigových buniek a zárodočné bunky v rôznych štádiách spermatogenézy. Niektoré zo stočených semenných kanálikov vykazujú degenerujúce zárodočné bunky. U dospelých sú výsledky testu s GnRH normálne; u niektorých pacientov s poškodením spermatogénneho epitelu sú hladiny FSH zvýšené. Väčšina mužov s familiárnou testotoxikózou je neplodná.

Prečítajte si zvyšok článku v budúcom čísle.

V. V. Smirnov 1 , doktor lekárskych vied, profesor
A. A. Nakula

GBOU VPO RNIMU im. N. I. Pirogov Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva

Predčasná puberta (PPS) je vývojová porucha u dievčat, ktorá sa prejavuje jedným alebo všetkými znakmi puberty vo veku, ktorý je 2,5 alebo viac štandardných odchýlok (2,5 SD alebo σ) pod priemerným vekom ich vzhľadu v populácii. zdravých detí. V súčasnosti sa vo väčšine krajín sveta považuje puberta za predčasnú v prítomnosti niektorého z jej znakov u bielych dievčat do 7 rokov a černochov do 6 rokov.

Kód ICD-10

E30.1 Predčasná puberta

E30.8 Iné poruchy puberty

E22.8 Iné stavy hyperfunkcie hypofýzy

Epidemiológia

Predčasná puberta sa vyskytuje u 0,5 % dievčat v populácii. V rámci celej gynekologickej patológie detstva je predčasná puberta 2,5–3,0%. U 90% dievčat je plná forma predčasnej puberty spôsobená patológiou centrálneho nervového systému (CNS), a to aj na pozadí objemových mozgových útvarov (45%). McCune-Albright-Braytsevov syndróm sa zisťuje u 5%, nádory vaječníkov produkujúce estrogén - u 2,6% dievčat s predčasnou pubertou. Predčasné telarche sa vyskytuje u 1 % dievčat vo veku do 3 rokov a je 2-3 krát vyššia ako frekvencia skutočných foriem predčasnej puberty. Výskyt vrodenej adrenálnej hyperplázie pri deficite 21-hydroxylázy je 0,3 % v populácii detí do 8 rokov.

Príčiny predčasnej puberty

GT-dependentná predčasná puberta môže byť spôsobená rodinnou predispozíciou (idiopatický variant), nádormi alebo inými patologickými procesmi v hypotalamo-hypofyzárnej oblasti (mozgový variant). Zriedkavá príčina predčasnej puberty závislej od GT sa považuje za dedičný Russell-Silverov syndróm sprevádzaný mierne nadmernou produkciou gonadotropínov od raného detstva.

Predčasná pubarcha môže byť spôsobená nadmernou sekréciou androgénov nadobličiek v neklasickej forme vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek, nádorov vaječníkov produkujúcich androgény (arrenoblastóm, tumor lipidových buniek, gonadoblastóm, dysgerminóm, teratóm, choriokarcinóm (adrenomálny karcinóm) alebo nadobličiek androblastóm). Nádory nadobličiek a vaječníkov produkujúce androgény postihujú dievčatá zriedkavo.

Predčasná thelarche a menarche (veľmi zriedkavé) sa môžu vyskytnúť na pozadí pretrvávajúcich folikulárnych cýst, nádorov ovariálnych granulóznych buniek, vrodenej a/alebo neliečenej hypotyreózy (Van Wyck-Grombachov syndróm), nádorov, ktoré produkujú estrogén, ľudský choriový gonadotropín a gonadotropíny. ako exogénne zavedenie estrogénov a estrogénom podobných zlúčenín vo forme dávkových foriem alebo s jedlom. Izosexuálna predčasná puberta nezávislá od GT nastáva pri McCune-Albright-Braytsevovom syndróme, keď sa v dôsledku vrodenej mutácie génu pre receptorový proteín (GSα-proteín) vyvinie predčasná thelarche a menarche, ktorá spôsobuje nekontrolovanú aktiváciu syntézy estrogénu.

U dievčat s čiastočnou predčasnou pubertou je možná spontánna regresia sekundárnych sexuálnych charakteristík a ďalší vývoj dieťaťa nastáva v súlade s vekovými normami. Na druhej strane, stav pozadia, ktorý spôsobil výskyt sekundárnej sexuálnej charakteristiky, môže na základe princípu spätnej väzby aktivovať hypotalamické štruktúry a viesť k úplnej predčasnej puberte.

Formuláre

Neexistuje žiadna oficiálne akceptovaná klasifikácia predčasnej puberty. V súčasnosti sa rozlišuje predčasná puberta závislá od gonadotropínu (centrálna alebo pravá) a nezávislá od gonadotropínu (periférna alebo falošná). Podľa ICD-10 sa predčasná puberta závislá od gonadotropínu (závislá na GT) označuje ako predčasná puberta centrálneho pôvodu. Predčasná puberta závislá od GT je vždy úplná, pretože sa prejavuje všetkými znakmi puberty a zrýchleným uzatváraním rastových zón u dievčat mladších ako 8 rokov pri zachovaní fyziologickej rýchlosti dozrievania iných orgánov a systémov.

Pacienti s predčasnou pubertou nezávislou na GT, podľa príčiny ochorenia, majú izosexuálne alebo heterosexuálne prejavy. Čiastočná predčasná puberta nezávislá od GT je charakterizovaná predčasným vývojom jedného z príznakov puberty - mliečnych žliaz (predčasná ochlpenie), ochlpenia na ohanbí (predčasná ochlpenie), menštruácie (predčasná menarché), menej často - 2 príznakov (predčasná ochlpenie a menarché). ).

Predčasná thelarche- jednostranné alebo obojstranné zväčšenie mliečnych žliaz až na Ma2 podľa Tannera, častejšie ľavej mliečnej žľazy. V tomto prípade spravidla nedochádza k pigmentácii dvorca bradaviek, neobjavuje sa sexuálny rast ochlpenia a známky estrogenizácie vonkajších a vnútorných pohlavných orgánov.

Predčasná Pubarche- ochlpenie u dievčat vo veku 6–8 rokov, ktoré nie je spojené s rozvojom iných príznakov puberty. Ak sa predčasná pubarcha objaví u dievčat s virilizáciou vonkajších pohlavných orgánov, potom sa to označuje ako heterosexuálna predčasná puberta nezávislá od hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (nezávislá od GnRH).

predčasná menarché- prítomnosť cyklického krvácania z maternice u dievčat mladších ako 10 rokov pri absencii iných sekundárnych sexuálnych charakteristík.

Diagnóza predčasnej puberty

Hlavným cieľom diagnostiky predčasnej puberty:

• určenie formy ochorenia (úplné, čiastočné);
• identifikácia povahy aktivácie predčasnej puberty (závislá od HT a nezávislá od HT);
• stanovenie zdroja nadmernej sekrécie gonadotropných a steroidných hormónov.

Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie

Povinné metódy pre všetky dievčatá s akýmikoľvek príznakmi predčasnej puberty:

• zber anamnézy;
• fyzické vyšetrenie a porovnanie stupňa telesnej a puberty podľa Tannera s vekovými normami;
• meranie krvného tlaku u dievčat s heterosexuálnou predčasnou pubertou;
• objasnenie psychologických charakteristík pacienta.

Laboratórne metódy

Stanovenie hladiny FSH, LH, prolaktínu, TSH, estradiolu, testosterónu, 17-hydroxyprogesterónu (17-OP), dehydroepiandrosterón sulfátu (DHEAS), kortizolu, voľného T4 a voľného T3. Jednorazové stanovenie hladiny LH a FSH nie je veľmi informatívne pri diagnostike predčasnej puberty.

Vykonávanie testov, ktoré stimulujú a potláčajú produkciu steroidných hormónov

Test so syntetickým analógom GnRH sa vykonáva ráno po dobrom spánku. Keďže sekrécia gonadotropínov má pulzný charakter, počiatočné hodnoty LH a FSH by sa mali stanoviť dvakrát - 15 minút a bezprostredne pred podaním GnRH. Bazálna koncentrácia sa vypočíta ako aritmetický priemer z 2 meraní. Liek obsahujúci analóg GnRH na denné použitie (triptorelín) sa podáva rýchlo raz intravenózne v dávke 25–50 μg/m 2 (zvyčajne 100 μg), po čom nasleduje odber žilovej krvi na začiatku, po 15, 30, 45, 60 a 90 minút. Porovnajte základnú líniu s akýmikoľvek 3 najvyššími stimulovanými hodnotami. Maximálne zvýšenie hladiny LH sa stanoví spravidla 30 minút po podaní lieku, FSH - po 60-90 minútach. Zvýšenie hladiny LH a FSH o viac ako 10-násobok od počiatočnej hladiny alebo na hodnoty charakteristické pre obdobie puberty, t.j. presahujúce 5-10 IU / l, naznačuje vývoj úplnej predčasnej puberty závislej od GT. Zvýšenie hladín FSH pri zachovaní minimálnych koncentrácií LH v reakcii na test s triptorelínom u pacientov s predčasným thelarche naznačuje nízku pravdepodobnosť rozvoja predčasnej puberty závislej od GT. U detí s inými parciálnymi formami predčasnej puberty je hladina LH a FSH po teste rovnaká ako u detí mladších ako 8 rokov.

Malý test s glukokortikoidmi by sa mal vykonať u dievčat s predčasnou pubarchou, ak sa zistí zvýšený obsah 17-OP a / alebo DHEAS a testosterónu v žilovej krvi. Prípravky obsahujúce glukokortikoidné hormóny (dexametazón, prednizolón) sa majú užívať perorálne počas 2 dní. Denná dávka dexametazónu by mala byť 40 mcg / kg a prednizolón u dievčat mladších ako 5 rokov - 10 mg / kg, 5–8 rokov - 15 mg / kg. Pri vykonávaní testu je potrebné odobrať venóznu krv ráno v predvečer užitia lieku a 3. deň ráno (po 2. dni užívania). Normálne v reakcii na užívanie lieku dochádza k zníženiu hladiny 17-OP, DHEAS a testosterónu o 50% alebo viac. Neprítomnosť dynamiky koncentrácie hormónov naznačuje prítomnosť nádoru produkujúceho androgény.

Test so syntetickým ACTH s krátkym alebo predĺženým účinkom (tetrakosaktid) sa vykonáva pri zistení zvýšenej plazmatickej hladiny 17-OP, DHEAS a zníženej alebo normálnej hladiny kortizolu, aby sa vylúčila neklasická forma CAH. Test sa musí vykonať v nemocnici, pretože po podaní lieku je možné prudké zvýšenie krvného tlaku a rozvoj alergických reakcií. Tetrakosaktid [α-(1-24)-kortikotropín] sa podáva v dávke 0,25–1 mg s.c. alebo i.v. bezprostredne po odbere venóznej krvi o 8.–9.00 hod. Pri zavedení lieku s krátkym účinkom sa vzorka vyhodnotí po 30 a 60 minútach. Po podaní dlhodobo pôsobiaceho tetrakosaktidu sa vykoná opakovaný odber žilovej krvi minimálne o 9 hodín.Pri hodnotení výsledkov testu je potrebné porovnať iniciálnu a stimulovanú hladinu 17-OP a kortizolu. U pacientov s predčasnou pubarchou možno predpokladať neklasickú formu CAH so zvýšením počiatočnej hladiny 17-OP o 20–30 % alebo viac ako 6 SD od počiatočnej hladiny. Hladina stimulovaného 17-OP nad 51 nmol/l je najvýznamnejším markerom neklasickej formy CAH. Pri vykonávaní testu s dlhodobo pôsobiacim tetrakosaktidom sa môžete zamerať na index diskriminácie:

D = + - )