Traumatické poranenia mozgu sú na prvom mieste medzi všetkými zraneniami (40 %) a najčastejšie sa vyskytujú u ľudí vo veku 15–45 rokov. Úmrtnosť u mužov je 3-krát vyššia ako u žien. Vo veľkých mestách každý rok z tisícky ľudí utrpí sedem poranení hlavy, pričom 10 % zomrie skôr, ako sa dostanú do nemocnice. V prípade ľahkého úrazu zostáva invalidných 10% ľudí, v prípade stredne ťažkého úrazu - 60% a ťažkého - 100%.

Príčiny a typy traumatického poranenia mozgu

Komplex poškodenia mozgu, jeho membrán, kostí lebky, mäkkých tkanív tváre a hlavy - ide o traumatické poranenie mozgu (TBI).

Účastníci dopravných nehôd najčastejšie trpia kraniocerebrálnymi zraneniami: vodiči, cestujúci MHD, chodci zrazení vozidlami. Na druhom mieste z hľadiska frekvencie výskytu sú domáce zranenia: náhodné pády, nárazy. Potom sú to zranenia v práci a športe.

Mladí ľudia sú v lete najviac náchylní na úrazy – takzvané kriminálne úrazy. Starší ľudia s väčšou pravdepodobnosťou dostanú TBI v zime, pričom hlavnou príčinou je pád z výšky.

Štatistiky
Obyvatelia Ruska najčastejšie dostanú TBI pod vplyvom alkoholu (70 % prípadov) a v dôsledku bitiek (60 %).

Jean-Louis Petit, francúzsky chirurg a anatóm 18. storočia, bol jedným z prvých, ktorí klasifikovali traumatické poranenia mozgu. Dnes existuje niekoľko klasifikácií zranení.

• podľa závažnosti: svetlo(otras mozgu, ľahké modriny) priemer(vá ne zranenie) ťažký(ťažká kontúzia mozgu, akútne stlačenie mozgu). Glasgow Coma Scale sa používa na určenie závažnosti. Stav obete sa odhaduje na 3 až 15 bodov v závislosti od úrovne zmätenosti, schopnosti otvoriť oči, reči a motorických reakcií;
• typ: OTVORENÉ(na hlave sú rany) a ZATVORENÉ(nie sú žiadne porušenia pokožky hlavy);
• podľa druhu poškodenia: izolovaný(poškodenie postihuje iba lebku), kombinované(poškodená lebka a iné orgány a systémy), kombinované(zranenie bolo prijaté nielen mechanicky, telo bolo ovplyvnené aj žiarením, chemickou energiou atď.);
• podľa povahy škody:
• triasť(ľahké poranenie s reverzibilnými následkami, charakterizované krátkodobou stratou vedomia - do 15 minút, väčšina obetí nevyžaduje hospitalizáciu, po vyšetrení môže lekár predpísať CT alebo MRI);
• zranenie(dochádza k porušeniu mozgového tkaniva v dôsledku nárazu mozgu na stenu lebky, často sprevádzaného krvácaním);
• difúzne axonálne poškodenie mozgu(axóny sú poškodené - procesy nervových buniek, ktoré vedú impulzy, trpí mozgový kmeň, v corpus callosum mozgu sú zaznamenané mikroskopické krvácania; takéto poškodenie sa najčastejšie vyskytuje pri nehode - v čase náhleho brzdenia alebo zrýchlenia);
• kompresia(v lebečnej dutine sa tvoria hematómy, zmenšuje sa intrakraniálny priestor, pozorujú sa ložiská drvenia, na záchranu života človeka je potrebná núdzová chirurgická intervencia).

Je dôležité vedieť
K poraneniu mozgu najčastejšie dochádza v mieste nárazu, no často k poškodeniu dochádza aj na opačnej strane lebky – v zóne nárazu.

Klasifikácia je založená na diagnostickom princípe, na jeho základe je formulovaná podrobná diagnóza, v súlade s ktorou je predpísaná liečba.

Príznaky TBI

Prejavy traumatického poranenia mozgu závisia od povahy poranenia.

Diagnóza « otras mozgu » na základe histórie. Zvyčajne obeť uvádza, že došlo k úderu do hlavy, ktorý bol sprevádzaný krátkou stratou vedomia a jedným zvracaním. Závažnosť otrasu mozgu je určená trvaním straty vedomia - od 1 minúty do 20 minút. V čase vyšetrenia je pacient v jasnom stave, môže sa sťažovať na bolesti hlavy. Žiadne abnormality, s výnimkou bledosti kože, sa zvyčajne nezistia. V zriedkavých prípadoch si obeť nemôže spomenúť na udalosti, ktoré predchádzali zraneniu. Ak nedošlo k strate vedomia, diagnóza sa považuje za pochybnú. Do dvoch týždňov po otrase mozgu možno pozorovať slabosť, zvýšenú únavu, potenie, podráždenosť a poruchy spánku. Ak tieto príznaky dlho nezmiznú, potom stojí za to prehodnotiť diagnózu.

O ľahké poranenie mozgu a obeť môže stratiť vedomie na hodinu a potom sa sťažovať na bolesti hlavy, nevoľnosť, vracanie. Dochádza k zášklbom očí pri pohľade do strany, asymetria reflexov. RTG môže ukázať zlomeninu kostí lebečnej klenby, v mozgovomiechovom moku - prímes krvi.

Slovník
Likér - kvapalina transparentná farba, ktorá obklopuje mozog a miechu a plní okrem iného ochranné funkcie.

Stredné poškodenie mozgu závažnosť je sprevádzaná stratou vedomia na niekoľko hodín, pacient si nepamätá udalosti predchádzajúce úrazu, samotný úraz a to, čo sa dialo po ňom, sťažuje sa na bolesti hlavy a opakované vracanie. Môžu sa vyskytnúť: poruchy krvného tlaku a pulzu, horúčka, zimnica, bolesť svalov a kĺbov, kŕče, poruchy videnia, nerovnomerná veľkosť zreníc, poruchy reči. Inštrumentálne štúdie ukazujú zlomeniny klenby alebo základne lebky, subarachnoidálne krvácanie.

O ťažké poranenie mozgu obeť môže stratiť vedomie na 1-2 týždne. Zároveň sa u neho zisťujú hrubé porušenia vitálnych funkcií (pulzová frekvencia, hladina tlaku, frekvencia a rytmus dýchania, teplota). Pohyby očných bulbov sú nekoordinované, svalový tonus je zmenený, proces prehĺtania je narušený, slabosť v rukách a nohách môže dosiahnuť kŕče alebo paralýzu. Takýto stav je spravidla dôsledkom zlomenín klenby a spodiny lebečnej a intrakraniálneho krvácania.

To je dôležité!
Ak vy alebo vaši blízki predpokladáte, že ste utrpeli traumatické poranenie mozgu, je potrebné v priebehu niekoľkých hodín navštíviť traumatológa a neurológa a vykonať potrebné diagnostické postupy. Aj keď sa zdá, že zdravie je v poriadku. Koniec koncov, niektoré príznaky (edém mozgu, hematóm) sa môžu objaviť po dni alebo ešte viac.

O difúzne axonálne poškodenie mozgu nastáva dlhotrvajúca stredná alebo hlboká kóma. Jeho trvanie je od 3 do 13 dní. Väčšina obetí má poruchu dýchacieho rytmu, rozdielne horizontálne zreničky, mimovoľné pohyby zreníc, paže so zvesenými rukami pokrčenými v lakťoch.

O kompresia mozgu možno pozorovať dva klinické obrazy. V prvom prípade je zaznamenaná „ľahká perióda“, počas ktorej obeť nadobudne vedomie a potom pomaly vstúpi do stavu strnulosti, ktorý je vo všeobecnosti podobný omráčeniu a strnulosti. V inom prípade pacient okamžite upadne do kómy. Každý z týchto stavov je charakterizovaný nekontrolovaným pohybom očí, strabizmom a skríženou paralýzou končatín.

dlhý kompresia hlavy sprevádzané edémom mäkkých tkanív, dosahujúcim maximálne 2-3 dni po jeho uvoľnení. Obeť je v psycho-emocionálnom strese, niekedy v stave hystérie alebo amnézie. Opuchnuté viečka, zhoršené videnie alebo slepota, asymetrický opuch tváre, nedostatok citlivosti v krku a zadnej časti hlavy. Počítačová tomografia ukazuje edém, hematómy, zlomeniny kostí lebky, ložiská pomliaždenia a pomliaždenia mozgu.

Dôsledky a komplikácie TBI

Po traumatickom poranení mozgu sa mnohí stanú invalidmi v dôsledku duševných porúch, pohybov, reči, pamäti, posttraumatickej epilepsie a iných dôvodov.

Dokonca aj mierne TBI ovplyvňuje kognitívnych funkcií- obeť zažíva zmätok a znížené duševné schopnosti. Pri ťažších poraneniach možno diagnostikovať amnéziu, poruchu zraku a sluchu, reči a prehĺtania. V závažných prípadoch sa reč stáva nezrozumiteľnou alebo dokonca úplne stratenou.

Poruchy motility a funkcií muskuloskeletálneho systému vyjadrené v paréze alebo paralýze končatín, strata citlivosti tela, nedostatok koordinácie. V prípade ťažkých a stredne ťažkých zranení je zlyhanie uzavretia hrtana, v dôsledku čoho sa jedlo hromadí v hltane a vstupuje do dýchacieho traktu.

Niektorí ľudia, ktorí prežili TBI, trpia z bolestivého syndrómu- akútne alebo chronické. Syndróm akútnej bolesti pretrváva mesiac po poranení a je sprevádzaný závratmi, nevoľnosťou a vracaním. Chronická bolesť hlavy sprevádza človeka po celý život po podaní TBI. Bolesť môže byť ostrá alebo tupá, pulzujúca alebo naliehavá, lokalizovaná alebo vyžarujúca napríklad do očí. Útoky bolesti môžu trvať niekoľko hodín až niekoľko dní, zintenzívniť sa vo chvíľach emocionálnej alebo fyzickej námahy.

Pacienti ťažko znášajú zhoršovanie a stratu telesných funkcií, čiastočnú alebo úplnú stratu pracovnej schopnosti, preto trpia apatiou, podráždenosťou, depresiou.

Liečba TBI

Osoba s traumatickým poranením mozgu potrebuje lekársku pomoc. Pred príchodom sanitky treba pacienta položiť na chrbát alebo na bok (ak je v bezvedomí), na rany priložiť obväz. Ak je rana otvorená, zakryte okraje rany obväzmi a potom priložte obväz.

Záchranný tím odvezie postihnutého na traumatologické oddelenie alebo jednotku intenzívnej starostlivosti. Tam sa pacientovi vyšetrí, ak je to potrebné, urobí sa röntgen lebky, krku, hrudnej a driekovej chrbtice, hrudníka, panvy a končatín, urobí sa ultrazvuk hrudníka a brušnej dutiny, odoberie sa krv a moč na rozbor. . Je možné objednať aj EKG. Pri absencii kontraindikácií (šokový stav) sa vykoná CT vyšetrenie mozgu. Potom pacienta vyšetrí traumatológ, chirurg a neurochirurg a stanoví sa diagnóza.

Neurológ vyšetruje pacienta každé 4 hodiny a hodnotí jeho stav na Glasgowskej stupnici. Ak je vedomie narušené, pacientovi sa ukáže tracheálna intubácia. Pacientovi v stave stuporov alebo kómy je predpísaná umelá ventilácia pľúc. Pacienti s hematómami a mozgovým edémom pravidelne merajú intrakraniálny tlak.

Obetiam je predpísaná antiseptická, antibakteriálna terapia. V prípade potreby - antikonvulzíva, analgetiká, magnézium, glukokortikoidy, sedatíva.

Pacienti s hematómom vyžadujú chirurgickú intervenciu. Odloženie operácie v priebehu prvých štyroch hodín zvyšuje riziko úmrtia až o 90 %.

Prognóza zotavenia pre TBI rôznej závažnosti

V prípade otrasu mozgu je prognóza priaznivá za predpokladu, že obete budú dodržiavať odporúčania ošetrujúceho lekára. Úplné obnovenie pracovnej kapacity je zaznamenané u 90% pacientov s miernym TBI. V 10% zostávajú kognitívne funkcie narušené, prudká zmena nálady. Ale tieto príznaky zvyčajne vymiznú do 6-12 mesiacov.

Prognóza pre stredne ťažké a ťažké formy TBI je založená na počte bodov na Glasgowskej škále. Zvýšenie skóre naznačuje pozitívnu dynamiku a priaznivý výsledok zranenia.

U pacientov s TBI strednej závažnosti je tiež možné dosiahnuť úplné obnovenie funkcií tela. Ale často sú bolesti hlavy, hydrocefalus, vegetatívna vaskulárna dysfunkcia, poruchy koordinácie a iné neurologické poruchy.

Pri ťažkej TBI sa riziko úmrtia zvyšuje na 30-40%. Medzi pozostalými takmer stopercentná invalidita. Jeho príčinami sú výrazné duševné a rečové poruchy, epilepsia, meningitída, encefalitída, mozgové abscesy atď.

Veľký význam pri návrate pacienta do aktívneho života má komplex rehabilitačných opatrení, ktoré sú mu poskytnuté po odznení akútnej fázy.

Pokyny na rehabilitáciu po traumatickom poranení mozgu

Svetové štatistiky ukazujú, že 1 dolár investovaný do rehabilitácie dnes ušetrí 17 dolárov na zabezpečenie života obete zajtra. Rehabilitáciu po úraze hlavy vykonáva neurológ, rehabilitačný lekár, telovýchovný lekár, ergoterapeut, masér, psychológ, neuropsychológ, logopéd a ďalší odborníci. Ich aktivity sú spravidla zamerané na návrat pacienta do spoločensky aktívneho života. Práca na obnove tela pacienta je do značnej miery určená závažnosťou zranenia. Takže v prípade vážneho zranenia je úsilie lekárov zamerané na obnovenie funkcií dýchania a prehĺtania, na zlepšenie fungovania panvových orgánov. Špecialisti tiež pracujú na obnove vyšších mentálnych funkcií (vnímanie, predstavivosť, pamäť, myslenie, reč), ktoré by sa mohli stratiť.

Fyzická terapia:

• Bobath terapia zahŕňa stimuláciu pohybov pacienta zmenou polôh jeho tela: krátke svaly sa natiahnu, slabé sa posilnia. Ľudia s pohybovými obmedzeniami dostávajú príležitosť naučiť sa nové pohyby a zdokonaliť tie, ktoré sa naučili.
• Vojtova terapia pomáha prepojiť mozgovú činnosť a reflexné pohyby. Fyzikálny terapeut dráždi rôzne časti tela pacienta, čím ho núti vykonávať určité pohyby.
• Mulligan terapia pomáha zmierniť svalové napätie a úľavu od bolesti.
• Inštalácia "Exarta" - závesné systémy, pomocou ktorých môžete zmierniť bolesť a vrátiť atrofované svaly do práce.
• Školenie na simulátoroch. Triedy sú zobrazené na kardio simulátoroch, simulátoroch s biofeedbackom, ako aj na stabiloplatforme - na tréning koordinácie pohybov.

Ergoterapia- smer rehabilitácie, ktorý pomáha človeku prispôsobiť sa podmienkam prostredia. Ergoterapeut učí pacienta postarať sa o seba v každodennom živote, čím zlepšuje kvalitu jeho života, umožňuje mu návrat nielen do spoločenského života, ale dokonca aj do práce.

Kineziologické tejpovanie- nalepenie špeciálnych lepiacich pások na poškodené svaly a kĺby. Kineziterapia pomáha znižovať bolesť a zmierňovať opuchy, pričom neobmedzuje pohyb.

Psychoterapia- neoddeliteľná súčasť vysokokvalitného zotavenia po TBI. Psychoterapeut vykonáva neuropsychologickú korekciu, pomáha vyrovnať sa s apatiou a podráždenosťou charakteristickou pre pacientov v posttraumatickom období.

Fyzioterapia:

• Lekárska elektroforéza kombinuje zavedenie liekov do tela obete s vystavením jednosmernému prúdu. Metóda vám umožňuje normalizovať stav nervového systému, zlepšiť prekrvenie tkanív a zmierniť zápal.
• Laserová terapia účinne bojuje proti bolesti, opuchom tkanív, má protizápalové a reparačné účinky.
• Akupunktúra môže zmierniť bolesť. Táto metóda je zahrnutá do komplexu terapeutických opatrení pri liečbe parézy a má všeobecný psychostimulačný účinok.

Liečebná terapia Je zameraný na prevenciu hypoxie mozgu, zlepšenie metabolických procesov, obnovenie aktívnej duševnej aktivity a normalizáciu emocionálneho zázemia človeka.

Po kraniocerebrálnych poraneniach stredného a ťažkého stupňa je pre obete ťažké vrátiť sa k obvyklému spôsobu života alebo sa vyrovnať s vynútenými zmenami. Aby sa znížilo riziko vzniku závažných komplikácií po TBI, je potrebné dodržiavať jednoduché pravidlá: neodmietajte hospitalizáciu, aj keď sa zdá, že sa cítite dobre, a nezanedbávajte rôzne druhy rehabilitácie, ktoré s integrovaným prístupom , môže vykazovať významné výsledky.

POLIKLINIKA. Rozlišujte medzi uzavretým a otvoreným traumatickým poranením mozgu. Pri uzavretom kraniocerebrálnom poranení nedochádza k porušeniu celistvosti kôry hlavy alebo k poraneniam mäkkých tkanív bez poškodenia aponeurózy, prípadne zlomenine kostí lebečnej klenby bez poškodenia aponeurózy a mäkkých tkanív.

Poranenia sprevádzané poraneniami mäkkých tkanív hlavy a aponeurózou, zlomeninami spodiny lebečnej, sprevádzané likvoreou alebo krvácaním (z ucha, nosa), sú klasifikované ako otvorená kraniocerebrálna trauma. Otvorené kraniocerebrálne poranenia bez poškodenia dura mater sa považujú za nepenetrujúce, a ak je narušená jej celistvosť, za penetrujúce.

Podľa závažnosti je traumatické poškodenie mozgu rozdelené do troch stupňov: mierne - otras mozgu, mierne pomliaždenie mozgu; stredná - stredná kontúzia mozgu; ťažká - ťažká mozgová kontúzia a stlačenie mozgu.

Existuje šesť klinických foriem traumatického poškodenia mozgu: otras mozgu, mierna kontúzia mozgu, stredne ťažká kontúzia mozgu, ťažká kontúzia mozgu (tlak mozgu na pozadí jeho kontúzie, kompresia mozgu bez sprievodnej kontúzie.

Otras mozgu - vplyv mechanickej energie počas otrasu mozgu pokrýva mozog ako celok, v procese pohybu mozgu je kvôli anatomickým vlastnostiam najzraniteľnejšia oblasť hypotalamu. Preto rôznorodosť autonómnych symptómov pri otrase mozgu. Charakteristické je krátkodobé vypnutie vedomia, ktoré trvá od niekoľkých sekúnd do niekoľkých minút. Existuje retrográdna amnézia na udalosti predchádzajúce traume, vracanie. Po nadobudnutí vedomia pacienta sú typické sťažnosti na celkovú slabosť, bolesti hlavy, závraty, hučanie v ušiach, sčervenanie tváre, potenie a iné vegetatívne znaky. Môžu sa vyskytnúť sťažnosti na bolesť pri pohybe očných buľv, poruchy čítania, poruchy spánku, neistá chôdza a pod. Objektívne neurologické vyšetrenie môže odhaliť miernu asymetriu šľachových a kožných reflexov, drobný nystagmus, fenomén meningizmu - to všetko ako spravidla zmizne do konca prvého týždňa. Tlak cerebrospinálnej tekutiny a jej zloženie sú nezmenené, celistvosť kostí lebky nie je porušená.

Pomliaždenie mozgu sa od otrasu líši zmenami fyzikálno-chemických vlastností mozgového tkaniva, funkčným stavom neurónových membrán a opuchom synapsií, čo vedie k narušeniu komunikácie medzi jednotlivými skupinami neurónov. V súvislosti so zmenou cievneho tonusu plazma preniká do medzibunkových priestorov. To vedie k rozvoju edému-opuchu mozgu a v prípade prenikania erytrocytov (erytrodiapedéza) - extravazácie. Početné malé krvácania sú často jediným morfologickým znakom mozgovej kontúzie.

Ľahká mozgová kontúzia - charakterizovaná stratou vedomia v trvaní od niekoľkých minút do 1 hodiny, po obnovení vedomia sú typické sťažnosti na bolesti hlavy, nevoľnosť, závraty a pod.. Opakované vracanie, retrográdna amnézia, niekedy bradykardia alebo tachykardia, arteriálna hypertenzia sa dodržiavajú.-zia. Telesná teplota a dýchanie sa nemení. Nistagmus, mierna anizokória, anizoreflexia, meningeálne symptómy, ktoré vymiznú do konca 2-3 týždňa po úraze. Tlak cerebrospinálnej tekutiny a jej zloženie možno meniť. Možné zlomeniny kostí klenby a spodnej časti lebky.

Pri stredne ťažkej kontúzii mozgu je trvanie straty vedomia po úraze od niekoľkých desiatok minút do 4-6 hodín Typické sú silné bolesti hlavy, retrográdna a anterográdna amnézia, opakované vracanie. Existuje bradykardia (40-50 v mi-NUTU), tachykardia (až 120 za minútu), arteriálna hypertenzia (až 180 mm Hg), tachypnoe, subfebrilná teplota. Nystagmus, meningeálne symptómy, poruchy zraku, okulomotoriky, parézy končatín, poruchy citlivosti, reči a pod. Fokálne neurologické symptómy môžu trvať 3-5 týždňov a viac. Tlak, cerebrospinálny mok sa zvýšil na 250-300 mm vody. čl. Nájdite zlomeniny kostí klenby a spodiny lebečnej, subarachnoidálne krvácanie.

Ťažká kontúzia mozgu - trvanie straty vedomia po úraze od niekoľkých hodín do niekoľkých týždňov, dochádza k motorickej excitácii. Ťažké poruchy vitálnych funkcií: bradykardia (do 40 úderov za minútu), tachykardia (nad 120 úderov za minútu), arytmia, arteriálna hypertenzia (nad 180 mm Hg), tachypnoe, bradypnoe, hypertermia. Fokálne neurologické symptómy: paréza pohľadu, plávajúce pohyby očí, mnohopočetný spontánny nystagmus, dysfágia, bilaterálna mióza alebo mydriáza, divergentný strabizmus, zmeny svalového tonusu, stuhnutosť mozgu, areflexia, patologické reflexy chodidiel, symptómy orálny automatizmus, paréza (ochrnutie) končatín , konvulzívne záchvaty. Symptomatológia ustupuje veľmi pomaly, následne dochádza k hrubým reziduálnym účinkom na strane motorického systému a mentálnej sféry. Prudko sa zvýši tlak cerebrospinálnej tekutiny (až na 400 mm vodného stĺpca). Charakteristické sú zlomeniny kostí klenby a spodiny lebečnej, masívne subarachnoidálne krvácania.

Kompresia mozgu - pozorovaná v prítomnosti intrakraniálneho hematómu (epidurálny, subdurálny, intracerebrálny), výrazný edém-opuch mozgu, ložiská jeho mäknutia, depresívne zlomeniny kostí lebky, subdurálne hydromy, pneumocefalus. Pre rastúce stláčanie mozgu je charakteristické obdobie pomyselnej pohody. Po úraze je v takýchto prípadoch po určitú dobu, počítanú v minútach a častejšie v hodinách, celkový stav pacienta uspokojivý. Ďalej sa objavuje bolesť hlavy, ktorá naberá na intenzite, zvracanie, prípadne psychomotorické rozrušenie. Vyskytuje sa patologická ospalosť, zvyšuje sa bradykardia. Reflexy šliach a periostu sa stávajú nerovnomerné alebo sa znižujú. Možno zvýšenie hemiparézy, výskyt anizokórie, fokálne epileptické záchvaty. So zvýšeným stláčaním mozgu vzniká soporous, v závažnejších prípadoch až kóma. Bradykardia je nahradená tachykardiou, krvný tlak stúpa. Dýchanie sa stáva chrapľavým, trhavým alebo typu Cheya-Stokes, tvár sa stáva purpurovomodrou a srdcová činnosť sa po krátkodobom zvýšení zastaví.

Podobný klinický obraz sa vyvíja pri supratentoriálnych hematómoch komplikovaných edémom-opuchom mozgu, čo vedie k stlačeniu ústnych častí mozgového kmeňa, hipokampu a ich inkarcerácii v otvore cerebelárneho čapu a potom vo veľkom okcipitálnom. Toto je priama príčina smrti pacientov.

Najnebezpečnejšie sú epidurálne a subdurálne hematómy, menej často - subarachnoidálne krvácania. Epidurálny hematóm je nahromadenie krvi medzi dura mater a kosťami lebky. Zvyčajne sa objavuje pri poškodení meningeálnych tepien, menej často pri poškodení žíl vonkajšieho povrchu dura mater, ako aj prinosových dutín alebo žíl k nim vedúcich. Najčastejšie sa epidurálny hematóm vyskytuje pri porušení integrity strednej meningeálnej artérie alebo jej vetiev. Poškodenie tepny je často kombinované so zlomeninou, zlomeninou spánkovej alebo parietálnej kosti. Takéto trhliny sa často na kraniogramoch nezistia. Epidurálny hematóm sa spravidla vyskytuje v mieste poškodenia lebky, menej často - v oblasti oproti nemu (v dôsledku protiúderu).

Krvácanie z poškodenej tepny trvá niekoľko hodín a vedie k vytvoreniu epidurálneho hematómu, ktorý zahŕňa temporálnu, parietálnu a frontálnu oblasť. Odlupovaním dura mater od kosti postupne stláča mozog.

Prvé známky kompresie mozgu sa objavia niekoľko hodín (3-24) po poranení. Charakteristická je prítomnosť svetelnej medzery, po ktorej nasleduje rozvoj patologickej ospalosti, strnulosti alebo kómy a symptómov fokálneho poškodenia mozgu (hemiparéza, rozšírenie zrenice na strane hematómu).

Zvyčajne sa klinický obraz kompresie vyskytuje na pozadí otrasu alebo pomliaždeniny mozgu, čo často sťažuje jeho včasné rozpoznanie.

Subdurálny hematóm - nahromadenie krvi pod dura mater v subdurálnom priestore. Najčastejšie sa nachádza na konvexnom povrchu mozgových hemisfér, niekedy zaberá významnú oblasť. Jeho príznaky sa vyvíjajú pomerne rýchlo: silná bolesť hlavy, psychomotorická agitácia, patologická ospalosť, stupor, kóma. Koža tváre a viditeľné sliznice sú hyperemické, pulz je pomalý alebo rýchly. Dýchanie sa mení. Teplota stúpa. Pomerne rýchlo sa objavujú príznaky intrakraniálnej hypertenzie, dislokácie mozgových oblastí, sekundárny kmeňový syndróm, ktorý sa prejavuje poruchou vitálnych funkcií. Príznaky fokálneho poškodenia mozgu sú mierne alebo chýbajú. Možno určiť symptómy puzdra. V mozgovomiechovom moku je prímes krvi.

Subarachnoidálne krvácanie je nahromadenie krvi v subarachnoidálnom priestore mozgu. Je charakterizovaná silnými bolesťami hlavy, prítomnosťou výrazných symptómov škrupiny, hojnou prímesou krvi v mozgovomiechovom moku a horúčkou. Fokálne symptómy chýbajú alebo sú mierne. Možná psychomotorická agitácia. Vedomie sa dá zachovať. Ale pri masívnych krvácaniach dochádza k zvýšeniu intrakraniálnej hyperteie s následným rozvojom syndrómu dislokácie.

Pre objektívne posúdenie závažnosti v akútnom období traumatického poranenia mozgu je potrebné vziať do úvahy stav vedomia, vitálne funkcie a závažnosť ložiskových neurologických symptómov.

Existuje päť úrovní stavu pacientov s traumatickým poranením mozgu: uspokojivý, stredný, ťažký, extrémne ťažký, terminálny.

Uspokojivý stav: jasné vedomie, žiadne porušenie vitálnych funkcií, absencia alebo nízka závažnosť fokálnych neurologických symptómov.

Stredne závažný stav: čisté vedomie, mierne omráčenie, bez narušenia životných funkcií (môže ísť o bradykardiu), prítomnosť fokálnych neurologických symptómov (poškodenie jednotlivých hlavových nervov, senzorická alebo motorická afázia, spontánny nystagmus, mono- a hemiparéza atď. ). Do úvahy sa berie aj závažnosť bolesti hlavy.

Ťažký stav: hlboké omráčenie, stupor; porušenie vitálnych funkcií, prítomnosť fokálnych neurologických symptómov (anizokória, pomalá reakcia zreníc na svetlo, obmedzenie pohľadu nahor, hemiparéza, hemiplégia, epileptické záchvaty, disociácia meningeálnych symptómov pozdĺž osi tela atď.).

Mimoriadne závažný stav: stredne ťažká alebo hlboká kóma, závažné poruchy vitálnych funkcií, závažné fokálne neurologické symptómy (paréza pohľadu nahor, ťažká anizokória, exotropia pozdĺž vertikálnej a horizontálnej osi, tonický spontánny nystagmus, prudké oslabenie reakcií zreníc, znížená stuhnutosť mozgu, hemiparéza, tetraparéza, paralýza atď.).

Terminálny stav: transcendentálna kóma, kritické poškodenie vitálnych funkcií, celkové cerebrálne a kmeňové symptómy prevažujú nad hemisférickými a kraniobazálnymi.

Poskytovanie pomoci. V prvom rade je potrebné rozhodnúť, či obeť potrebuje urgentnú neurochirurgickú starostlivosť, alebo či možno obmedziť konzervatívnu liečbu.

Potreba núdzovej starostlivosti vzniká pri rastúcom intrakraniálnom hematóme a depresívnej fraktúre lebky, ktorá stláča mozog a ohrozuje rozvoj dislokačných javov. Ak neexistujú žiadne indikácie na naliehavú chirurgickú liečbu, vykoná sa konzervatívna liečba. Pri otrase mozgu by terapeutické opatrenia mali byť zamerané na obnovenie funkčnej aktivity dotknutých štruktúr. Patria sem: prísny niekoľkodňový (až týždeň) pokoj na lôžku, antihistaminiká (difenhydramín, pipolfen, fenkarol, suprastin), sedatíva (tinktúra z valeriány, pivónie, materinej dúšky, bromidy), trankvilizéry (diazepam, oxazepam, rudotel, sibazon, atď.), anticholinergiká (bellataminal, belloid, platifillin, spazmolytikum atď.) v obvyklých dávkach.

S výraznými neurovegetatívnymi reakciami, aby sa zlepšila mikrocirkulácia, sa eufillin podáva intravenózne.

V súvislosti so vznikom stredne ťažkej intrakraniálnej hypertenzie pri otrase mozgu sú indikované dehydratačné látky, hlavne saluretiká (diakarb, furosemid, dichlórtiazid, kyselina etakrynová), ktoré sa užívajú ráno 4-5 dní pri sledovaní obsahu draslíka. v krvi - ak je to potrebné, vymenujte orotát draselný, panangín.

V prípade poruchy spánku sa predpisujú lieky na spanie (methaqualon, nitrazepam, noxiron), v prípade asténie - látky stimulujúce CNS (kofeín, 2 ml 10% roztoku intramuskulárne 2-3 krát denne, acefén 0,1 g, sydnocarb 0,005 g perorálne 2-krát denne - ráno a večer). V budúcnosti sa predpisujú nootropické lieky (piracetam, pyriditol, aminalón atď.) Na prevenciu traumatického ochorenia mozgu.

Pacient by mal zostať v nemocnici 7-10 dní. V prípade pomliaždeniny mozgu by terapeutické opatrenia mali byť zamerané predovšetkým na obnovenie cerebrálnej mikrocirkulácie, čo sa dosiahne zlepšením reologických vlastností krvi (zníženie agregačnej schopnosti vytvorených prvkov, zvýšenie tekutosti krvi atď.) Na tento účel sa používajú reopoliglyukin, cavinton, xantinol nikotinát, trental, 5 % roztok albumínu pod kontrolou hematokritu.

Na zlepšenie zásobovania mozgu energiou sa glukóza používa ako súčasť zmesi glukózy, draslíka a inzulínu (množstvo podávanej glukózy by nemalo prekročiť 0,5 g / kg), inzulín - 10 jednotiek na každých 200 ml 20% roztoku glukózy v kombinácii s kyslíkovou terapiou. K obnoveniu funkcie hematoencefalickej bariéry prispievajú purínové deriváty (teofylín, eufylín, xantinolnikotinát atď.), izochinolín (papaverín, nikospan). Pri zvýšenej vaskulárnej permeabilite sa intravenózne podáva 10 ml 5% roztoku kyseliny askorbovej počas 1-2 týždňov.

Je znázornená profylaktická desenzibilizačná terapia (difenhydramín, pipolfén, suprastin atď.). Dehydratačná terapia sa používa pod kontrolou osmolarity krvnej plazmy (normálne 285-310 mosm/l). Na tento účel sa používajú osmotické diuretiká a saluretiká. Pri ťažkej arteriálnej hypertenzii a kardiovaskulárnej insuficiencii je použitie prvého obmedzeného - je možný fenomén spätného rázu (sekundárne zvýšenie intrakraniálneho tlaku po jeho znížení).

Saluretiká znižujú objem cirkulujúcej plazmy. Z osmotického
Glukokortikoidy sa používajú na účely dehydratácie. Pomáhajú znižovať priepustnosť cievnej steny. Počiatočná * dávka dexametazónu je 40 mg alebo viac intravenózne, ďalšie 4 dni 8 mg každé 3 hodiny a 5-8 dní - 8 mg každé 4 hodiny Barbituráty sa používajú na odvodnenie: nembulát ps 50-300 mg / g je intravenózne 1,5-4 mg/kg) počas 12 hodín.

V prípade subarachnoidálneho krvácania sa v prvých 8-10 dňoch intravenózne intravenózne podáva kyselina aminokaprónová - v budúcnosti 100 ml 5% roztoku 4-5 krát denne (môžete použiť izotonický roztok chloridu sodného). možno užívať perorálne 1 g každé 4 hodiny denne do 10-12 dní. Priraďte transilol a kontrykal. Na zastavenie psychomotorickej agitácie sa intramuskulárne alebo intravenózne injikujú 2 ml 0,5% roztoku sedukxénu alebo 1-2 ml 0,5% roztoku haloperidolu.

Pri zlomeninách klenby a spodiny lebečnej s nazálnym alebo ušným likvorom, pri poraneniach mäkkých tkanív hlavy, na prevenciu meningitídy, encefalitídy sa predpisuje antibiotikum - sodná soľ benzylpenicilínu, 1 milión jednotiek 4-krát ročne. deň, intramuskulárne, v kombinácii so sulfadimetoxínom, 1-2 g denne, prvý deň a 0,5-1 g v nasledujúcich 7-14 dňoch.

Pacienti s modrinami mozgu strednej závažnosti, nekomplikovaní zápalovými procesmi, zostávajú v nemocnici 3 týždne. V konečnom štádiu ústavnej liečby a potom na klinike sa predpisujú intramuskulárne injekcie lidázy v dávke 64 jednotiek denne (20 injekcií na liečebný cyklus). Sú zobrazené antikonvulzíva. Používanie alkoholických nápojov je prísne zakázané, slnečné žiarenie je kontraindikované.

V období zotavenia sa používajú cerebrolyzín, aminalrn, pantogam, piracetam a ďalšie, ako aj lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu (cinnarizin, cavinton).

Ťažké pomliaždeniny mozgu sú sprevádzané pretrvávajúcou poruchou vedomia, závažnými ložiskovými neurologickými príznakmi, často s masívnymi subarachnoidálnymi krvácaniami. Vytvárajú sa ohniská drvenia v kombinácii s kompresiou mozgu, čo vedie k jeho edému, opuchu a syndrómom dislokácie. Z toho vyplýva nevyhnutnosť a naliehavosť chirurgického zákroku

Hlavné princípy klasifikácie: závažnosť (ľahké traumatické poškodenie mozgu, stredne ťažké traumatické poškodenie mozgu, ťažké traumatické poškodenie mozgu), kombinácia (izolované, kombinované, kombinované), typ poškodenia (fokálne, difúzne), charakter (uzavreté, otvorené neprenikavé , otvorený penetračný), genéza poškodenia (primárne, sekundárne).

Existujú nasledujúce klinické formy traumatického poškodenia mozgu:
Otras mozgu
Ľahké poranenie mozgu
Stredné poškodenie mozgu
Ťažké poranenie mozgu
Difúzne axonálne poškodenie
Kompresia mozgu

Aby sme pochopili, aké nebezpečné sú poranenia hlavy, stačí vedieť, že každé sté úmrtie nastáva práve v dôsledku traumatického poranenia mozgu. Ide o jeden z najčastejších typov úrazov, ktorý predstavuje asi polovicu úrazov. Najčastejšie takéto zranenia, často nezlučiteľné so životom, dostávajú ľudia, ktorí vedú aktívny životný štýl, a môžete sa zachrániť dodržiavaním základných bezpečnostných opatrení. Liečba traumatického poranenia mozgu hlavy sa dnes naučila a úspešne sa vykonáva v mnohých inštitúciách a pozitívna prognóza závisí od správnej diagnózy a výberu lekárskej inštitúcie.

Typy a hlavné príznaky TBI

Mnoho nezasvätených ľudí sa zaujíma o to, aké sú poranenia hlavy, na ktoré možno odpovedať, že existujú dva hlavné typy poranení hlavy: otvorené a uzavreté. V prvom prípade dochádza k poškodeniu povrchu pokožky hlavy, kostí lebky a dura mater, čo často vedie k nezvratným následkom. Našťastie sú najčastejšie menej nebezpečné typy traumatických poranení mozgu, ako otras mozgu rôzneho stupňa, stlačenie mozgu pod vplyvom vonkajších faktorov, pomliaždeniny hlavy, subarachnoidálne krvácania a iné.

Príznaky väčšiny traumatických poranení mozgu sú podobné a spravidla silná bolesť hlavy a nevoľnosť sa môžu stať dôvodom na poplach. Treba mať na pamäti, že existujú tri stupne závažnosti TBI, takže príznaky sa môžu výrazne líšiť. Spravidla pri otrase mozgu dochádza okrem nevoľnosti a zvracania aj ku krátkodobej strate vedomia, pri ľahkom poranení mozgu sa človek môže prebrať až po hodine. Stredná modrina predchádza nástupu amnézie, zatiaľ čo frekvencia dýchania sa stáva častejšou, práca srdca je narušená a krvný tlak sa zvyšuje. Príčinou ťažkej modriny je spravidla zlomenina spodiny lebečnej a intrakraniálne krvácanie. Pri stlačení mozgu sa môže opakovať strata vedomia a obzvlášť ťažké je diagnostikovať ochorenie u človeka, ktorý je v kóme.

Diagnostika a liečba TBI

Kvalitnú liečbu traumatického poranenia mozgu v Moskve ponúkajú okrem iných inštitúcií aj špecialisti z Burdenkovho výskumného ústavu, kde sa na základe predbežných výskumných údajov stanoví správna diagnóza a naordinuje sa účinný liečebný režim. Diagnostika traumatického poranenia mozgu sa vykonáva pomocou MRI a počítačovej tomografie, ale je tiež dôležité, aby bol pacient pod prísnym dohľadom špecialistov, ktorí musia kontrolovať dýchanie, merať pulz a krvný tlak.

Najúčinnejšia je liečba TBI v akútnom období, pretože v tomto prípade je hlavnou vecou zabrániť sekundárnemu poškodeniu mozgu, ktoré je oveľa ťažšie liečiteľné. Najúčinnejšia je liečba TBI v nemocnici, kde zdravotníci prijmú v prípade potreby všetky opatrenia na podporu dýchania pacienta a prevenciu následkov porúch krvného obehu. Liečba sa často vykonáva pomocou konzervatívnych metód, ale nie zriedkavo je potrebný chirurgický zákrok. Náklady na operáciu TBI zároveň závisia od závažnosti ochorenia a včasnosti kontaktovania lekárskej inštitúcie, preto, ak zistíte nežiaduce syndrómy, mali by ste okamžite kontaktovať najbližšie zdravotnícke zariadenie.

Komu traumatické zranenie mozgu(TBI) zahŕňajú traumatické (mechanické) poškodenie lebky a intrakraniálnych útvarov (látky mozgu, membrán, ciev), prejavujúce sa prechodnými alebo trvalými neurologickými a psychosociálnymi poruchami.

Hlavné klinické a morfologické typy traumatického poranenia mozgu sú:

• Otras mozgu, pri ktorom nie sú zjavné morfologické zmeny v substancii mozgu a minimálne klinické príznaky.
• Kontúzia mozgu (kontúzia), charakterizovaná tvorbou traumatických ložísk poškodenia mozgovej hmoty.
• Kompresia mozgu intrakraniálnym hematómom, úlomky kostí lebečnej klenby, masívne kontúzne ložiská, hromadenie vzduchu v lebečnej dutine (tzv. pneumocefalus).
• Závažné difúzne axonálne poškodenie mozgu, charakterizované masívnym pretrhnutím axónov (dlhé výbežky) nervových buniek a vážnym stavom pacienta s rozvojom predĺženej kómy (nedostatok vedomia).

Bežné, ale nie povinné klinické prejavy traumatického poškodenia mozgu sú:

• Poruchy pamäti (amnestický syndróm).
• Známky autonómnej lability (bledosť, hyperhidróza (potenie), zmena veľkosti zreníc, labilita pulzu atď.).
• Fokálne symptómy, ako sú poruchy zreníc (nerovnosť veľkosti zreníc – anizokória, rozšírené alebo zúžené zreničky), asymetria šľachových reflexov, paréza (zníženie sily) na rukách a nohách, paréza lícneho nervu, poruchy citlivosti a iné.
• Meningeálne symptómy vo forme symptómov, ako sú:
  • Tuhosť krčných a okcipitálnych svalov.
  • Kernigov príznak (ťažkosti alebo neschopnosť natiahnuť nohu (predtým zdvihnutú v polohe na chrbte) v kolennom kĺbe).
  • Celková hyperestézia (zvýšená citlivosť na svetlo, zvuky, hmat).
• Únik CSF z ucha (otoliquorrhea) alebo nosových priechodov (nazálna liquorrhea).

Hlavnými diagnostickými metódami traumy hlavy sú rádiografia lebky, počítačová tomografia (CT) a v menšom rozsahu magnetická rezonancia (MRI). Pri diagnostike treba brať do úvahy, že závažnosť stavu pacienta (napríklad uspokojivý stav), najmä v prvých hodinách a dňoch po úraze, nemusí zodpovedať závažnosti traumatického poranenia mozgu (napr. ťažká trauma). V tomto smere je potrebné starostlivé a dôkladné vyšetrenie a pozorovanie pacientov aj s minimálnymi príznakmi.

Liečba mierneho až stredného poranenia spočíva v poskytnutí pokoja na lôžku, symptomatickej terapii. Ak existujú náznaky, vykonáva sa boj proti edému mozgu, antikonvulzívna liečba, nootropická, antioxidačná terapia. V prípade ťažkých modrín, difúzneho poškodenia axónov a kompresie mozgu sa vykonáva intenzívna terapia a v prípade kritických porúch vitálnych funkcií sa vykonávajú resuscitačné opatrenia. Kompresia mozgu intrakraniálnym hematómom je indikáciou pre urgentný chirurgický zákrok na odstránenie krvácania a v prípade potreby v prípade ťažkého edému mozgu na chirurgickú dekompresiu mozgu v dôsledku vytvorenia dostatočne veľkého trepanačného okna lebečnej klenby. (tzv. infratemporálna dekompresia).

Prognóza traumatického poškodenia mozgu závisí od mnohých faktorov. Faktory, ktoré zhoršujú prognózu, sú závažnosť poranenia, trvanie kompresie mozgu a trvanie pobytu v kóme.

• Epidemiológia

  Z hľadiska prevalencie je traumatické poškodenie mozgu na prvom mieste medzi všetkými ochoreniami mozgu. Frekvencia traumatického poranenia mozgu je od 180 do 220 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok, pričom 75 - 80 % pacientov dostane ľahké traumatické poranenie mozgu (otras mozgu) a zvyšných 25 - 30 % je rozdelených približne na polovicu medzi stredne ťažkým a ťažké TBI. Úmrtnosť medzi všetkými pacientmi s TBI je 7-12% a u pacientov s ťažkým TBI je pooperačná mortalita 28-32%. Priemerný vek väčšiny obetí je 20-30 rokov, pričom mužov je 2,5-3x viac ako žien. Až 70 % obetí TBI má pozitívnu hladinu alkoholu v krvi. Posttraumatické epileptické záchvaty sa vyskytujú asi u 2 % pacientov s traumatickým poranením mozgu, u 12 % pacientov s ťažkým traumatickým poranením mozgu a vo viac ako 50 % prípadov penetrujúceho traumatického poranenia mozgu.

• Klasifikácia
  • Podľa povahy a závažnosti poškodenia mozgovej hmoty existujú:
    • Otras mozgu.
    • Zranenie mozgu.
    • Kompresia mozgu (s mozgovým edémom, intrakraniálnym hematómom, úlomkami kostí lebečnej klenby, subdurálnym hydrómom (nahromadenie tekutiny pod tvrdou škrupinou mozgu), rozsiahlymi kontúznymi ložiskami, vzduchom s pneumocefalom (hromadenie vzduchu v lebečnej dutine) ).
    • Ťažké difúzne axonálne poškodenie mozgu.
  • Podľa stupňa celistvosti tkanív hlavy sa rozlišuje náchylnosť intrakraniálneho obsahu na infekciu zvonku, prípadne možnosť vzniku pneumocefalu (nahromadenie vzduchu v lebečnej dutine), uzavretá a otvorená kraniocerebrálna trauma.
    • Uzavreté kraniocerebrálne poranenie je charakterizované zachovaním celistvosti mäkkých tkanív hlavy alebo prítomnosťou rany mäkkého tkaniva, ktorá neovplyvňuje aponeurózu lebky. V tomto prípade je riziko vzniku meningitídy extrémne nízke, rozvoj pneumocefalu nie je možný.
    • Otvorené kraniocerebrálne poranenie je charakterizované poranením mäkkých tkanív hlavy, ktoré zahŕňa minimálne poškodenie aponeurózy lebky, prípadne zahŕňa aj hlbšie formácie (klenba a spodina lebky (zlomenina), membrány ( prasknutie), mozgové tkanivo). V tomto prípade existuje riziko vzniku purulentno-septických komplikácií, pneumocefalusu, kompresie mozgu fragmentmi lebky. Otvorené traumatické poškodenie mozgu je rozdelené do dvoch typov:
      • Penetračné traumatické poranenie mozgu, pri ktorom dochádza k poškodeniu dura mater (pri poranení hlavy aj pri jeho absencii, ako aj pri zisťovaní úniku mozgovomiechového moku z ucha alebo nosa). V tomto prípade je riziko infekcie a purulentno-septických komplikácií extrémne vysoké.
      • Nepenetrujúce traumatické poškodenie mozgu, pri ktorom dura mater zostáva neporušená.
  • Podľa závažnosti traumatického poranenia mozgu existujú:
    • TBI mierneho stupňa (zahŕňa otras mozgu a ľahké pomliaždenie mozgu, je možná lineárna zlomenina lebečnej klenby).
    • Stredný stupeň (zahŕňa stredne ťažké pomliaždenie mozgu; v tomto prípade je možné: zlomenina klenby a spodiny lebečnej, traumatické subarachnoidálne krvácanie (SAH), epileptické záchvaty).
    • Ťažký stupeň (zahŕňa ťažkú ​​kontúziu mozgu, kompresiu mozgu, ťažké axonálne poškodenie mozgu; možná zlomenina klenby a spodiny lebečnej, traumatická SAH, epileptické záchvaty, výrazné kmeňové a diencefalické poruchy).
  • Podľa kombinácie traumatického poranenia mozgu s inými traumatickými poraneniami a vplyvu viacerých traumatických faktorov sa rozlišujú:
    • Izolované TBI.
    • Kombinovaný TBI, keď je kombinovaný s poškodením iných orgánov (hrudník, brucho, končatiny atď.).
    • Kombinované poranenie hlavy, keď je vystavené niekoľkým traumatickým faktorom (mechanické, tepelné, radiačné, chemické).
  • Tri obdobia priebehu traumatického poranenia mozgu
    • Akútne obdobie, ktoré je založené na procesoch interakcie poškodeného substrátu, reakciách poškodenia a ochrany. Približné časy:
      • S otrasom mozgu - až 1-2 týždne.
      • S miernou modrinou - až 2-3 týždne.
      • So strednými modrinami - až 4-5 týždňov.
      • S ťažkou modrinou - až 6-8 týždňov.
      • S difúznym poškodením axónov - do 8-19 týždňov.
      • S kompresiou mozgu - od 3 do 10 týždňov.
    • Medziobdobie, ktoré je založené na resorpcii a organizácii poškodených oblastí a rozvoji kompenzačno-adapčných procesov v centrálnom nervovom systéme. Jeho trvanie je:
      • S miernym TBI - až 2 mesiace.
      • S miernym - do 4 mesiacov.
      • V ťažkých - až 6 mesiacov.
    • Vzdialené obdobie, ktoré je založené na dokončení procesov alebo koexistencii lokálnych a vzdialených deštruktívno-regeneračných procesov. Pri priaznivom priebehu dochádza k úplnému alebo takmer úplnému klinickému vyrovnaniu patologických zmien, pri nepriaznivom priebehu - cikatrické, atrofické, adhezívne, vegetatívno-viscerálne, autoimunitné procesy. Dĺžka obdobia s priaznivým priebehom - do 2 rokov, s progresívnym kurzom - nie je obmedzená.

Etiológia a patogenéza

• Hlavné príčiny traumatického poškodenia mozgu
  • Domáca trauma.
  • Zranenie na ceste.
  • Pád.
  • Športové zranenie.
  • Pracovný úraz.
  • Sekundárna trauma v dôsledku mdloby pacienta, s epilepsiou, s mŕtvicou.

Traumatické poranenia mozgu sa delia na primárne, spojené s priamym vplyvom traumatických síl a vyskytujúce sa v čase poranenia, a sekundárne, ktoré sú komplikáciou primárneho poranenia mozgu.

Primárne poškodenie zahŕňa: poškodenie neurónov a gliových buniek, synaptické ruptúry, narušenie alebo trombózu mozgových ciev. Primárne poškodenie mozgu môže byť lokálne, čo vedie k tvorbe ložísk pomliaždenia a rozdrvenia mozgu, a difúzne, spojené s axonálnym poškodením mozgu v dôsledku prasknutia axónov, keď sa mozog pohybuje vo vnútri lebečnej dutiny.

• Patogenéza kontúzie (kontúzie) mozgu

  Ohniská kontúzie (traumatické rozdrvenie mozgového tkaniva) sa vyskytujú pri priamom lokálnom vystavení traumatickému činidlu. Často sprevádzané zlomeninami klenby alebo základne lebky, ako aj intrakraniálnym krvácaním. Klinické a morfologické porovnania ukázali, že v prípade zlomeniny lebky má pacient vždy ohnisko modriny alebo pomliaždenia mozgu, čo v praktickej práci zohráva úlohu pri stanovení diagnózy.

  Pomliaždené ložiská vznikajú priamo v mieste pôsobenia sily, alebo podľa princípu protiútoku (protiúderu), kedy dôjde k poškodeniu mozgu na stene lebky oproti miestu pôsobenia sily. Obzvlášť často sa ohniská pomliaždeniny tvoria v bazálnych oblastiach čelných a predných oblastí temporálnych lalokov mozgu. V patogenéze vzniku kontúzneho ohniska zohráva úlohu rozvoj lokálneho angiospazmu, ischemické zmeny a perifokálny edém, nekróza mozgového tkaniva. Možno vývoj diapedetických krvácaní s tvorbou ohniska mozgovej kontúzie s hemoragickou impregnáciou.

  Pri súčasnej ruptúre mozgu (hlavne vetvy strednej meningeálnej artérie) vzniká epidurálny hematóm (medzi tvrdou plenou mater (nad ňou) a lebkou). Zdrojmi subdurálnych hematómov (pod dura mater) sú praskliny pialových žíl v mieste poranenia mozgu, parasinusové žily a venózne dutiny mozgu.

• Patogenéza difúzneho axonálneho poškodenia mozgu

  Difúzne axonálne poškodenie mozgu sa prejavuje poškodením (pretrhnutím) axónov (dlhé výbežky) nervových buniek mozgovej kôry pri priamom pôsobení poškodzujúceho faktora, v dôsledku pohybu pohyblivejších hemisfér mozgu voči fixovaný kmeň, čo vedie k napätiu a krúteniu axónov bielej hmoty hemisfér, corpus callosum a mozgového kmeňa. Difúzne poškodenie axónov je spôsobené častejšie akceleračno-deceleračným traumou, najmä s rotačnou zložkou. Patologicky sa prejavuje vo forme takých patomorfologických procesov ako: retrakcia a ruptúra ​​axónov s uvoľnením axoplazmy (1. deň, hodiny), reaktívna tvorba mikrogliových procesov astrocytov (dni, týždne), demyelinizácia dráh bielej hmoty. (týždne, mesiace). Klinicky axonálne poškodenie zodpovedá širokému spektru porúch od otrasu mozgu až po ťažkú ​​kontúziu mozgu.

• Sekundárne poškodenie mozgu

  Významnú úlohu v patogenéze akútneho traumatického poškodenia mozgu zohráva sekundárne poškodenie mozgu, t.j. pôsobenie poškodzujúcich faktorov v priebehu nasledujúcich hodín a dní po úraze, ktoré vedú k poškodeniu drene hlavne hypoxicko-ischemického typu. Sekundárne poškodenie mozgu môže byť spôsobené intrakraniálnymi faktormi (zhoršená cerebrálna vaskulárna reaktivita, poruchy autoregulácie, cerebrálny vazospazmus, cerebrálna ischémia, cerebrálna reperfúzia, poruchy cirkulácie CSF, edém mozgu, zmeny intrakraniálneho tlaku, syndróm kompresie a dislokácie mozgu, kŕče), intrakraniálne infekcie, intrakraniálne infekcie a extrakraniálne príčiny (hypotenzia (systolický krvný tlak 45 mm Hg), ťažká hypokapnia (PaCO2

Klinika a komplikácie

• Charakteristické príznaky
  • Typické, ale nie povinné klinické prejavy pri traume hlavy sú:
    • Stopy traumy na koži hlavy, ako sú odreniny, modriny, rany.
    • Poruchy vedomia (omráčenie, stupor, kóma).
    • Poruchy pamäti (amnestický syndróm), ako je retrográdna amnézia (zhoršená pamäť na udalosti po traume) alebo anteroretrográdna amnézia (zhoršená pamäť na udalosti predchádzajúce a nasledujúce po traume).
    • Mozgové symptómy ako bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, náhla depresia alebo strata vedomia.
    • Psychomotorická agitácia, dezorientácia pacienta v mieste a čase.
    • Známky autonómnej lability, ako je bledá pokožka, hyperhidróza (potenie), zmeny veľkosti zreníc, labilita pulzu atď.).
    • Nystagmus je mimovoľný, rytmický oscilačný pohyb očných bulbov, ktorý zahŕňa pomalý pohyb očí v jednom smere (pomalá fáza nystagmu), po ktorom nasleduje rýchly pohyb očí v opačnom smere (rýchla fáza). Smer nystagmu je určený smerom rýchlej fázy. Nystagmus možno pozorovať pri otrase mozgu aj pri veľkých léziách kmeňa.
    • Ohniskové príznaky ako:
      • Poruchy zreničiek, ktoré sa môžu prejavovať ako:
        • Nerovnosť vo veľkosti zreníc - anizokória, ktorú možno pozorovať pri rozvoji temporo-tentoriálnej herniácie, najmä pri intracerebrálnych krvácaniach. Spravidla je v tomto prípade anizokória kombinovaná s rastúcou depresiou vedomia. Stredne výraznú, prechodnú, nestabilnú anizokóriu možno pozorovať pri miernej traume, ako prejav autonómnej lability.
        • Rozšírenie alebo zúženie zrenice. Pretrvávajúca výrazná bilaterálna dilatácia zreníc (bilaterálna mydriáza) bez reakcie na svetlo sa pozoruje pri bilaterálnej temporotentoriálnej herniácii mozgu a je sprevádzaná útlmom vedomia na úroveň stuporov alebo kómy. Pri hrubých kmeňových léziách sa pozoruje obojstranná konstrikcia zreníc (bilaterálna mióza) vo forme bodových zreníc. Môžu sa vyskytnúť zmeny v priemere žiakov, ktoré sú nestabilné, prechodného charakteru, s miernym poranením.
      • Asymetria šľachových reflexov. Paréza (zníženie sily) alebo paralýza centrálneho typu, zvyčajne na jednej strane, oddelene v ruke, v nohe alebo v ruke a nohe súčasne (hemiparéza alebo hemiplégia). Pri ťažkých formách modrín alebo kompresie mozgu možno parézu zistiť na oboch nohách (dolná spastická paraparéza (paraplégia)) alebo na nohách a rukách (tetraparéza (tetraplégia)). Pri centrálnej paréze v nohe (nohách) sa často zisťujú patologické znaky chodidla: symptóm Babinského, Rossolima, Bekhtereva, Zhukovského, Oppenheima, Gordona, Schaeffera, Hirshberga, Pussepa a niektorých ďalších. Symptómy Babinského, Oppenheima, Rossolima, Bekhtereva sa spravidla určujú na klinike, ktorá sa vykonáva takto:
        • Babinského príznak: pri prerušovanej stimulácii chodidla sa pozoruje reflexná extenzia palca, niekedy izolovaná, niekedy so súčasným roztiahnutím zvyšných prstov ("fanúšik").
        • Oppenheimov príznak sa získa v dôsledku stlačenia pulpy palca pozdĺž predného povrchu holennej kosti zhora nadol. Príznakom je rovnaké predĺženie palca, ako pri Babinského fenoméne.
        • Symptóm Rossolima: reflexná flexia II - V prstov na nohách v dôsledku krátkeho úderu na končeky týchto prstov prstami vyšetrujúceho alebo kladivom.
        • Bekhterevov príznak: rovnaká flexia prstov ako pri Rossolimovom príznaku, ale pri poklepaní kladivom na anterolaterálny povrch dorza nohy.
      • Pri zlomeninách spánkovej kosti je možný vývoj periférnej parézy tvárového nervu a pri hemisférických ložiskách pomliaždeniny - centrálna paréza.
      • Poruchy citlivosti sú spravidla vodivého typu. Nevidno často. Znížená citlivosť môže byť vo forme hypestézie v ruke, nohe alebo hemihypestézii (v ruke a nohe jednej strany tela), na jednej strane tváre.
    • Pri zlomenine spánkovej kosti s ruptúrou dura mater a bubienka môže dôjsť k odtoku mozgovomiechového moku (likvoru) z ucha (vonkajšieho zvukovodu) – tzv. otoliquorrhea. Pri zlomenine dna prednej lebečnej jamky s ruptúrou dura mater môže dôjsť k odtoku mozgovomiechového moku z nosa cez poškodený čelový sínus alebo etmoidálnu kosť – tzv. nazálna likvorea.
    • Meningeálny syndróm, ako prejav podráždenia mozgových blán so subarachnoidálnym krvácaním, ťažká kontúzia mozgu, intrakraniálny hematóm. Syndróm sa môže prejaviť jediným príznakom alebo kombináciou príznakov, ako sú:
      • Rigidita krčných a okcipitálnych svalov, t.j. zvýšenie tonusu týchto svalov, vďaka čomu je redukcia hlavy k hrudníku obmedzená a pri pasívnom záklone hlavy vyšetrujúci cíti znateľný odpor voči záklonu.
      • Kernigov príznak, ktorý sa odhaľuje nasledovne. Noha pacienta ležiaceho na chrbte je pasívne flektovaná v bedrových a kolenných kĺboch, potom sa pokúsi o jej narovnanie v kolennom kĺbe. V tomto prípade je predĺženie nohy nemožné alebo ťažké kvôli tonickému napätiu svalov, ktoré ohýbajú dolnú časť nohy.
      • Brudzinského symptóm. Existuje niekoľko typov príznakov:
        • Horný symptóm Brudzinského je vyjadrený v ohybe nôh v kolenných kĺboch ​​v reakcii na pokus priviesť hlavu k hrudníku.
        • Pubický symptóm Brudzinského - ohnutie nôh v kolenných a bedrových kĺboch ​​s tlakom na oblasť pubickej symfýzy pacienta ležiaceho na chrbte.
        • Spodný symptóm Brudzinského môže byť dvoch typov.
        • Kontralaterálny identický symptóm Brudzinského - nedobrovoľná flexia nohy v bedrových a kolenných kĺboch ​​s pasívnou flexiou druhej nohy v rovnakých kĺboch.
        • Kontralaterálny recipročný Brudzinsky symptóm - nedobrovoľné predĺženie nohy, ohnuté v bedrových a kolenných kĺboch, s pasívnou flexiou druhej nohy v rovnakých kĺboch.
      • Celková hyperestézia, t.j. zvýšená citlivosť na svetlo, zvuky, hmatové vnemy.
      • Bolestivosť pri palpácii výstupných bodov vetiev trojklaného nervu.

• Klinické formy traumatického poškodenia mozgu
  • Pomliaždenie mozgu (contusio cerebri)

    Ohniská pomliaždeniny sa môžu vyskytnúť tak v mieste pôsobenia sily, ako aj podľa princípu protiútoku na strane mozgu proti úderu alebo na spodnej časti lebky. Často je pomliaždenie mozgu sprevádzané traumatickým subarachnoidálnym krvácaním, ale neexistuje žiadny vzťah medzi prítomnosťou subarachnoidálneho krvácania a závažnosťou TBI. Výnimkou je rozšírené bazálne subarachnoidálne krvácanie, ktoré má výrazne nepriaznivý vplyv na priebeh a prognózu traumatického poškodenia mozgu.

    Často s modrinou mozgu sa pozoruje zlomenina klenby alebo základne lebky. Únik cerebrospinálnej tekutiny z ucha (otolikvorea) alebo nosa (nazálna likvorea) sú príznakmi zlomeniny lebečnej bázy.

  • Kompresia mozgu (compressio cerebri) Kompresia mozgu je jednou z najnebezpečnejších foriem traumatického poškodenia mozgu v dôsledku možnosti rýchleho rozvoja herniácie mozgu a kedykoľvek život ohrozujúceho stavu. Najčastejšou príčinou cerebrálnej kompresie s rozvojom herniácie je intrakraniálny hematóm. Zriedkavejšie príčiny: Kompresia lebečnej klenby úlomkami kostí. Subdurálny hydroma (akumulácia tekutiny v subdurálnom priestore). Rozsiahle kontúzne ložiská s ťažkým perifokálnym edémom mozgu. S pneumocefalom (hromadenie vzduchu v lebečnej dutine). S difúznym edémom mozgu.
    • • Vo vzťahu k tvrdej škrupine a mozgovému tkanivu sa rozlišujú tieto typy intrakraniálnych krvácaní:
        • Epidurálny hematóm – nahromadenie krvi medzi lebkou a dura mater, t.j. nad dura mater. Zdrojom krvácania pri epidurálnych hematómoch sú vetvy strednej cerebrálnej artérie, t.j. dochádza k arteriálnemu krvácaniu - dosť intenzívne a pod vysokým tlakom. Faktorom obmedzujúcim šírenie hematómu je pomerne tesná fixácia dura mater k periostu lebky a v oblasti lebečných švov, t.j. hematóm akoby exfolioval membránu mozgu z lebečnej klenby. V súvislosti s týmito okolnosťami má epidurálny hematóm charakteristický tvar: aj pri veľkých veľkostiach (100-150 ml a viac) nie je umiestnený po celej hemisfére, ale má obmedzenú plochu, ale zároveň má relatívne veľká hrúbka, vďaka ktorej sa dosiahne výrazný kompresný efekt.mozog.
        • Subdurálny hematóm je nahromadenie krvi medzi dura mater a mozgovou hemisférou, t.j. pod dura mater. Zdrojom krvácania pri subdurálnych hematómoch sú pial (pia mater - soft shell), parasagitálne a iné žily, pričom venózne krvácanie je nízkej intenzity a pri relatívne nízkom krvnom tlaku. Okrem toho neexistujú žiadne prekážky pre subdurálne šírenie hematómu, a preto má krvácanie spravidla veľkú distribučnú plochu po hemisfére a relatívne malú hrúbku.
        • Intracerebrálny hematóm je nahromadenie krvi v mozgu. Morfologicky je možné pozorovať expanziu mozgových tkanív vytekajúcou krvou s tvorbou hemoragickej dutiny, spravidla s arteriálnym intracerebrálnym krvácaním alebo venóznym krvácaním z veľkej žily. V opačnom prípade sa pri krvácaní z malých ciev mozgu vytvorí krvácanie podľa typu hemoragickej impregnácie mozgu bez vytvorenia dutiny. Okolo krvácania do mozgu sa spravidla tvorí opuch mozgového tkaniva rôznej závažnosti - perifokálny edém.
      • Intrakraniálne hematómy sa podľa času prejavu klinických príznakov od okamihu poranenia delia na:
        • Akútne hematómy (objavia sa v prvých 3 dňoch).
        • Subakútne hematómy (prejavujú sa od 4 dní do 3 týždňov) i.
        • Chronické hematómy - objavujú sa po 3 týždňoch a až niekoľkých rokoch.
        • Približne 40 % tvoria akútne subdurálne hematómy, chronické v 6 %, akútne epidurálne v 20 %, intracerebrálne v 30 % prípadov. Je potrebné rozlišovať medzi časom tvorby hematómu (ukázalo sa, že väčšina hematómov sa tvorí v prvých hodinách po poranení) a časom klinického prejavu druhého.
      • Podľa objemu hematómov existujú:
        • Malé hematómy (do 50 ml), z ktorých významnú časť je možné liečiť konzervatívne.
        • Hematómy strednej veľkosti (50 - 100 ml), t.j.
        • Veľké hematómy (viac ako 100 ml), ktoré predstavujú značné nebezpečenstvo z hľadiska zaklinenia a rozvoja vážneho stavu pacienta.
      • Klasický klinický obraz intrakraniálnych hematómov (vyskytuje sa len v 15-20% prípadov) je charakterizovaný príznakmi, ako sú:
        • Svetelný interval je čas jasného vedomia od okamihu obnovenia vedomia v čase poranenia až po nástup výrazného klinického prejavu hematómu. Interval svetla môže byť niekoľko hodín. Je známe, že traumatické intrakraniálne hematómy sa tvoria buď v čase poranenia alebo dosiahnu kritický objem v priebehu niekoľkých hodín po poranení v dôsledku pokračujúceho krvácania. Oneskorený vývoj príznakov hematómu možno pozorovať v prvom prípade (v dôsledku tvorby perifokálneho cerebrálneho edému) av druhom prípade v dôsledku zväčšenia veľkosti hematómu.
        • Zvyšujúca sa depresia vedomia. Závažnosť depresie vedomia priamo koreluje s veľkosťou krvácania a závažnosťou mozgového edému.
        • Anizokória je nerovnosť vo veľkosti žiakov a na strane hematómu sa spravidla pozoruje širšia zrenica. Rozšírenie zrenice na strane lézie je dôsledkom parézy okulomotorického nervu a slúži ako počiatočný príznak rozvoja laterálnej tentoriálnej herniácie.
        • Bradykardia (40 - 60 úderov / min) sa spravidla zvyšuje s útlakom vedomia.
        • Hemiparéza, t.j. znížená sila v ruke a nohe na jednej strane tela alebo hemiplégia (ochrnutie ruky a nohy na jednej strane tela), zvyčajne na opačnej strane hematómu (t.j. heterolaterálne). Napríklad, ak je hematóm umiestnený nad ľavou hemisférou, potom s typickým klinickým obrazom bude paréza v pravej ruke a nohe.
      • V ostatných prípadoch (t. j. najčastejšie) sa klinika intrakraniálnych hematómov lubrikuje, chýbajú niektoré zložky kliniky alebo sa charakteristicky neprejavujú (napr. bezprostredne po úraze vzniká kóma bez svetlej medzery, obojstranná mydriáza (rozšírené zreničky). ) sa zistí) a nie vždy je možné diagnostikovať povahu, lokalizáciu a veľkosť hematómu bez ďalších výskumných metód (CT tomografia). Klinický obraz hematómu do značnej miery závisí od jeho objemu, stupňa sprievodnej kontúzie mozgu a od závažnosti a rýchlosti nárastu mozgového edému. Účinok kompresie pri intracerebrálnych hematómoch možno pozorovať už pri objeme 50 - 75 ml a pri súčasnej kontúzii mozgu a pri 30 ml.
      • Je známe, že väčšina intrakraniálnych hematómov sa tvorí v prvých hodinách po poranení, ale hematómy sa môžu klinicky objaviť v rôznych časoch.
      • V 8-10% prípadov sa vyskytujú viaceré intrakraniálne hematómy (dva, zriedka tri), napríklad kombinácia epidurálnych a subdurálnych hematómov, subdurálnych a intracerebrálnych hematómov, hematómov na rôznych hemisférach mozgu. Spravidla sa táto kombinácia pozoruje pri ťažkej traume.

• Komplikácie traumatického poranenia mozgu
  • Najčastejšie kraniocerebrálne komplikácie

Diagnostika

• Základné ustanovenia
  • Diagnóza traumatického poranenia mozgu je založená na analýze klinického obrazu, ktorý stanovuje spojenie medzi skutočnosťou poranenia hlavy a klinickým a morfologickým obrazom, ktorý je potvrdený a spresnený pomocou rádiografie lebky, počítačovej tomografie hlavy a niektorých ďalších. diagnostické metódy.
  • Ak je na základe klinického obrazu dôvod uvažovať o otrase mozgu u pacienta, zvyčajne sa mu urobí röntgen lebky (na vylúčenie zlomeniny klenby alebo spodiny) a echoencefaloskopia (ako skríningová metóda na vylúčiť volumetrickú formáciu (predovšetkým hematóm)). Príznaky, pri ktorých môžete uvažovať o miernom traumatickom poranení mozgu, sú:
    • Uspokojivý stav, bez porúch dýchania a krvného obehu.
    • Jasné (alebo dočasne mierne ohlušené) vedomie pacienta.
    • Absencia fokálnych neurologických symptómov (paréza končatín, poruchy reči, anizokória (pretrvávajúca alebo zvyšujúca sa nerovnosť vo veľkosti žiakov)).
    • Žiadne meningeálne príznaky.
  • Je potrebné rozlišovať medzi závažnosťou stavu pacienta a závažnosťou traumatického poranenia mozgu, ktoré najmä v počiatočných štádiách po úraze nemusia navzájom korešpondovať.
  • Napríklad klinika otrasu mozgu pri vstupnom vyšetrení pacienta môže byť po niekoľkých desiatkach minút alebo niekoľkých hodinách nahradená obrazom rýchleho rozvoja kompresie intrakraniálnym hematómom a herniou mozgu, ktorá bude zodpovedať k zvýšeniu objemu krvácania a edému mozgu po úraze. A napríklad ušný likvor (únik mozgovomiechového moku z ucha), sprevádzajúci zlomeninu lebečnej bázy a penetrujúce traumatické poranenie mozgu, môže byť prakticky jediným klinickým prejavom ťažkého poranenia pri uspokojivom stave pacienta. .
  • Pacient s otrasom mozgu vyžaduje kvalifikované pozorovanie počas nasledujúcich, najmenej 5-7 dní po úraze. V prípade objavenia sa a rastu známok intrakraniálneho hematómu je potrebné urgentné dodatočné vyšetrenie a rozhodnutie o operácii. Príznaky intrakraniálneho krvácania a dekompenzácie intrakraniálnej hypertenzie s rozvojom herniácie sú nasledujúce príznaky:
    • Zvyšujúca sa bolesť hlavy.
    • Rastúci útlak vedomia až po kómu. Možno rozvoj psychomotorickej agitácie.
    • Vývoj pretrvávajúcej anizokórie (rozdiely vo veľkosti žiakov) spravidla súbežne s útlakom vedomia. V budúcnosti je možný rozvoj pretrvávajúcej expanzie oboch žiakov (t.j. mydriáza).
    • Rozvoj hemiparézy (hemiplégie), t.j. slabosť (alebo paralýza) v ruke a nohe na tej istej strane, zvyčajne na strane oproti rozšírenej zrenici (t.j. kontralaterálna).
    • Vývoj konvulzívneho záchvatu u pacienta - fokálny alebo generalizovaný.
  • Ak má pacient klinické príznaky intrakraniálneho hematómu (zvýšenie kompresie mozgu), vykoná sa ďalšie vyšetrenie. Najinformatívnejšou metódou je počítačová tomografia mozgu (CT), ktorá umožňuje identifikovať prítomnosť, lokalizáciu a veľkosť krvácania, prítomnosť zlomeniny klenby alebo spodiny lebečnej, určiť závažnosť mozgového edému a stupeň dislokácie intracerebrálnych štruktúr.
  • Pri absencii počítačovej tomografie (alebo MRI tomografie) sa diagnostika intrakraniálneho hematómu uskutočňuje na základe nepriamych údajov - údajov z echoencefaloskopie (EchoES). Ak sa zistí posun stredných štruktúr mozgu o viac ako 3 mm a charakteristický klinický obraz kompresie mozgu, pravdepodobnosť intrakraniálneho hematómu je vysoká.
  • Ak údaje echoencefaloskopie neposkytujú jasný posun 4–7 mm alebo viac (a sú v oblasti 2,5–3 mm), ale existuje klinika zvyšujúcej sa kompresie mozgu, pravidlo „ak máte pochybnosti, trepanizujte“ nestratila svoj význam. V mieste údajného hematómu sa aplikujú diagnostické otrepy (od 1 do 3) a s priamou vizuálnou detekciou krvácania v epidurálnom alebo subdurálnom priestore sa vykoná rozšírená chirurgická intervencia.
  • Pri klinickom obraze otrasu mozgu a prítomnosti posunu stredočiarových štruktúr mozgu pri EchoES, alebo pri zlomenine kalvárie, ktorá pretína vaskulárny sulcus, je indikované urgentné CT vyšetrenie na vylúčenie intrakraniálneho hematómu a v tzv. absencia CT, dynamické pozorovanie s hodnotením úrovne vedomia a výsledkov EchoES v dynamike.
  • Treba mať na pamäti, že klinický obraz otrasu mozgu alebo pomliaždeniny mozgu nevylučuje možnosť vzniku intrakraniálneho hematómu, ktorý sa môže objaviť neskôr. Hlavnou metódou overenia intrakraniálnych hematómov je CT (MRI) mozgu. Ťažkosti môžu predstavovať prípady, keď na CT bezprostredne po úraze nie je intrakraniálny hematóm a potom sa vytvorí po niekoľkých hodinách (dňoch) a zistí sa na opakovanom CT.
  • Diagnóza pomliaždeniny mozgu je založená na údajoch klinického obrazu (mozgové, fokálne, meningeálne symptómy), potvrdených CT mozgu alebo údajmi echoencefaloskopie pre absenciu posunu mozgových štruktúr a/alebo údajmi o spinálnej punkcii pre subarachnoidálne krvácanie ( prítomnosť krvi v CSF). V niektorých prípadoch nie je možné klinicky rozlíšiť kompresiu mozgu hematómom alebo ohniskom mozgovej kontúzie s perifokálnym edémom. V tomto prípade sa vykoná CT av prípade jeho neprítomnosti sa aplikujú diagnostické otvory.
  • Otvorené kraniocerebrálne poranenie sa spravidla zistí už v štádiu primárneho chirurgického ošetrenia rany na hlave, ako aj pri nazálnom likvore (únik tekutiny z nosa) alebo ušnom likvore (únik tekutiny z ucha). . Potvrdenie diagnózy sa vykonáva na základe röntgenu lebky a / alebo CT.
  • Ťažké difúzne axonálne poškodenie mozgu je diagnostikované klinicky a potvrdené vylúčením intrakraniálneho hematómu alebo mozgovej kontúzie na CT alebo MRI.
  • Traumatické krvácania v zadnej lebečnej jamke sa ťažko diagnostikujú a sú nebezpečné. Ak je pacient operovaný v kóme, prognóza je väčšinou nepriaznivá. Podozrenie na hematóm zadnej lebečnej jamy môže byť u pacienta so zlomeninou tylovej kosti (podľa RTG lebky), ktorá je kombinovaná s príznakmi ako: opakované vracanie, bradykardia, cerebelárne symptómy (ataxia, koordinátor poruchy, asynergia, hrubý spontánny nystagmus), meningeálny syndróm. Spoľahlivá diagnóza je možná podľa CT alebo MRI. Pri absencii možnosti ich núdzového vykonania je znázornené uloženie diagnostického otvoru. EchoES v tomto prípade nie je informatívny.
  • Prítomnosť rán, odrenín, modrín na hlave obete môže, ale nemusí byť spojená s traumatickým poranením mozgu. Posledná možnosť je možná, ak napríklad pacient dostane mŕtvicu, spadne a poraní mäkké tkanivá hlavy. V tomto prípade je potrebné rozlišovať medzi mozgovou príhodou a traumatickým poškodením mozgu, čo je možné na základe údajov CT alebo MRI.
  • Pri prijatí pacienta s traumatickým poranením mozgu je potrebné vykonať celkové vyšetrenie na identifikáciu kombinovaného poranenia chrbtice, hrudníka, končatín, brucha, ktoré môže určiť závažnosť stavu. V stave kómy je diagnostika mimoriadne ťažká a zvyčajne si vyžaduje zapojenie špecialistov v príbuzných špecializáciách.
  • V mnohých prípadoch sa traumatickejšie poškodenie mozgu kombinuje s intoxikáciou alkoholom. Ten spravidla sťažuje diagnostiku, a to tak v smere zveličovania závažnosti poranenia, ako aj v smere jeho podceňovania. Ťažký stav pacienta, depresia vedomia, kŕče môžu byť dôsledkom intoxikácie alkoholom. Tieto prípady si vyžadujú osobitnú pozornosť lekára a v prípade potreby vylúčenie intrakraniálneho hematómu podľa CT alebo echoencefaloskopie.
  • Napätý pneumocefalus môže byť podozrivý, ak má pacient likvoreu a kliniku zvýšenej kompresie mozgu. Diagnózu potvrdzujú údaje o akumulácii vzduchu v lebečnej dutine s kompresiou mozgu na röntgene alebo CT.

Je potrebné rozlišovať medzi závažnosťou kraniocerebrálneho poranenia, ktoré charakterizuje predovšetkým charakter anatomického poranenia mozgu a nemusí zodpovedať klinickému obrazu, a závažnosťou stavu pacienta s kraniocerebrálnym poranením.

• • Stupeň poruchy vedomia. V Rusku je rozšírená kvalitatívna klasifikácia útlaku vedomia:
    • Jasné vedomie. Vyznačuje sa úplným zachovaním vedomia a orientácie.
    • Ohromenie (omráčené vedomie). Stredné omráčenie je charakterizované útlmom vedomia s obmedzeným verbálnym kontaktom, zníženou aktivitou, čiastočnou dezorientáciou a miernou ospalosťou. Pri hlbokom omračovaní sa pozoruje dezorientácia, hlboká ospalosť a vykonávanie iba jednoduchých príkazov.
    • Sopor. Je charakterizovaná vypnutím vedomia so zachovaním koordinovaných obranných reakcií (lokalizácia bolesti) a otvorením očí v reakcii na bolesť, zvukové podnety.
    • Kóma. Vyznačuje sa úplným vypnutím vedomia, absenciou lokalizácie podnetov bolesti, neotváraním očí bolesti a zvuku.
      • Pri stredne ťažkej kóme sú možné nekoordinované obranné pohyby proti bolesti.
      • Pri hlbokej kóme neexistujú žiadne ochranné pohyby.
      • Pri transcendentálnej kóme, svalovej atónii, areflexii, bilaterálnej mydriáze (rozšírené zrenice) alebo mióze (zúženie zreníc) sa zisťujú výrazné poruchy vitálnych funkcií.
    neotvorí 1 Motor
    reakciu
    (D)postupuje podľa pokynov 6 lokalizuje bolesť 5 odtiahne končatinu v reakcii na bolesť 4 abnormálne ohybové pohyby (trojité ohnutie rúk a natiahnutie nôh)
    tuhosť dekortikácie 3 extenzia končatín
    (extenzia a pronácia rúk a extenzia nôh)
    znížiť tuhosť 2 chýba 1 Reakcia reči
    (R)zmysluplná odpoveď 5 zmätená reč 4 jednotlivé slová 3 zvuky 2 chýba 1 Hodnotenie sa vykonáva v bodoch všeobecného stavu G+D+R= od 3 do 15 bodov.

    Tabuľka zhody gradácií stavu vedomia s Glasgowskou stupnicou kómy.

    Počítačová tomografia je najpresnejšia a najspoľahlivejšia metóda výskumu traumatického poškodenia mozgu. Neexistencia CT skenera a relatívne vysoké náklady na štúdiu obmedzujú jeho široké použitie. CT je informatívnejšia metóda pri traume hlavy ako MRI tomografia. CT umožňuje:

    • Overte zlomeniny klenby a spodiny lebečnej
    • Prítomnosť intrakraniálneho hematómu (jeho povaha, umiestnenie, veľkosť).
    • Prítomnosť ohniska mozgovej kontúzie (jeho lokalizácia, veľkosť, povaha, prítomnosť hemoragickej zložky).
    • Určte stupeň kompresie mozgu objemovým procesom.
    • Určite prítomnosť difúzneho alebo perifokálneho edému a jeho stupeň.
    • Skontrolujte subarachnoidálne krvácanie.
    • Zistite intraventrikulárny hematóm.
    • Skontrolujte pneumocefalus.
    Indikácie pre CT vyšetrenie sú:

    • Podozrenie na traumatický intrakraniálny hematóm.
    • Traumatické poškodenie mozgu, najmä ťažké alebo stredne ťažké, alebo podozrenie naň (ak sú na hlave stopy traumy).
    • Komatózny stav pacienta, príznaky zvyšujúcej sa herniácie mozgu.
    • Výskyt príznakov intrakraniálneho hematómu niekoľko hodín, dní, týždňov po diagnostikovaní otrasu mozgu.

    CT sken zobrazujúci lineárnu zlomeninu v pravej zadnej prednej oblasti (šípka).

    
    Axiálne CT skenovanie depresívnej viaczlomovej zlomeniny pravej frontotemporálnej oblasti.

    
    Axiálny CT sken v režime kosti ukazuje priečnu zlomeninu pyramídy spánkovej kosti (šípka).

    
    Axiálne CT vyšetrenie. Zisťuje sa veľké ohnisko kontúzie pravého čelného laloku s hemoragickou zložkou a ťažkým perifokálnym edémom mozgu; malá subkortikálna kontúzia v pravom spánkovom laloku s perifokálnym edémom (krátka šípka); malý čelný subdurálny hematóm (dlhá šípka).

    
    MRI tomografia. Ohnisko poranenia s hemoragickou impregnáciou v ľavom temporálnom laloku. Šípky ukazujú subdurálny odber krvi.
    CT sken mozgu u pacienta s TBI, ktorý ukazuje viaceré malé fokálne krvácania (šípky) v súlade s difúznym axonálnym poškodením mozgu.

    
    MRI ukazujúci edém corpus callosum (šípka) u pacienta s difúznym axonálnym poranením mozgu.

    úroveň vedomie	Glasgow Coma Scale skóre
    jasné vedomie	15 bodov
    mierne omráčenie	13-14 bodov
    hlboké omráčenie	13-14 bodov
    sopor	9-12 bodov

Obsah článku

Uzavreté poranenia lebky a mozgu

Vo všetkých vyspelých krajinách sveta v priebehu posledných desaťročí, tak v čase mieru, ako aj počas vojny, neustále narastá počet zranených osôb, a teda aj počet traumatické zranenie mozgu.

Klasifikácia traumatického poranenia mozgu

Existujúce početné klasifikácie traumatického poranenia mozgu vychádzajú najmä z klasifikácie Petita, ktorý v roku 1774 identifikoval tri hlavné formy týchto poranení – commotio (otras mozgu), contusio (modrina) a compressio cerebri (stlačenie mozgu). Všetky kraniocerebrálne poranenia sú rozdelené do dvoch hlavných skupín.
1. Uzavreté poranenia lebky a mozgu, ktoré zahŕňajú všetky typy traumy pri zachovaní celistvosti kože alebo poranení mäkkých tkanív lebky, ale bez poškodenia jej kostí. Za týchto podmienok (ak vylúčime zlomeniny vedľajších nosových dutín a ucha) je možnosť infekcie dura mater, likvorových priestorov a mozgu malá.
2. Otvorené poškodenie, ktoré by sa mali považovať za primárne bakteriálne kontaminované.
V klinických podmienkach s vysokým stupňom podmienenosti možno rozlíšiť tri hlavné typy uzavretého kraniocerebrálneho poškodenia:
1) otras mozgu ako najľahšie poranenie mozgu;
2) pomliaždenie mozgu strednej závažnosti s prítomnosťou cerebrálnych a fokálnych hemisférických symptómov, často s kmeňovými poruchami neživotného stupňa;
3) ťažké kraniocerebrálne poranenie, pri ktorom vystupuje do popredia dlhotrvajúca strata vedomia so život ohrozujúcimi príznakmi poškodenia trupu a podkôrových útvarov; zároveň sa u približne 60 % poškodeného mozgu spája pomliaždenie s jeho „tlakom, predovšetkým v dôsledku intrakraniálnych hematómov. Podrobnejšia klasifikácia uzavretého kraniocerebrálneho poranenia je uvedená v schéme č.

Otras mozgu a poranenie mozgu

Patogenéza.
Východiskom všetkých patofyziologických procesov pri traumatickom poranení mozgu je samozrejme pôsobenie mechanického faktora. Charakteristiky poškodenia intrakraniálneho obsahu sú určené dvoma hlavnými podmienkami: povahou vplyvu traumatického činidla a zložitosťou intrakraniálnej topografie. V tomto prípade sa berie do úvahy predovšetkým veľkosť, smer a oblasť pôsobenia mechanického faktora.

Otras mozgu (commotio cerebri)

Ide o traumatické poranenie, charakterizované príznakmi difúzneho poškodenia mozgu s prevahou kmeňových porúch v akútnom období. Takmer vo všetkých prípadoch uzavretého kraniocerebrálneho poranenia sa pozoruje otras mozgu a na jeho pozadí sa môžu objaviť príznaky pomliaždeniny a kompresie mozgu. Rozšírené dystrofické zmeny v nervových bunkách (vo forme centrálnej chromatolýzy) a nervových vláknach sa považujú za primárne poškodenie mozgového tkaniva pri otrase mozgu. Dyscirkulačné poruchy môžu zhoršiť primárne poškodenie neurónov.
Intrakraniálne krvácanie sa zjavne vyskytuje vo všetkých alebo vo väčšine prípadov, v ktorých sa symptómy uzavretého kraniocerebrálneho poranenia klinicky jasne prejavujú.
Typická lokalizácia paraventrikulárnych bodových krvácaní je na hranici prechodu širokej časti komôr do úzkej - a naopak, a to na úrovni Monroeovho otvoru, v kaudálnych úsekoch III. komory, keď prechádza do Sylvian akvadukt a v ústnych úsekoch IV komory na hranici stredného mozgu a mozgového mosta. Tieto krvácania sa vyskytujú bez ohľadu na miesto úderu do lebky a nazývajú sa dlhé krvácanie.
Najnovšie pozorovania poukazujú na dôležitosť neurohumorálnych zmien v patogenéze vazomotorických porúch vyplývajúcich z priameho vplyvu traumy alebo likvorového šoku na centrálne humorálne mechanizmy porúch metabolizmu mediátorov s uvoľňovaním voľného acetylcholínu do likvoru. Traumatické poškodenie mozgu spôsobuje komplexný súbor morfologických a funkčných porúch, ktoré sa navzájom ovplyvňujú, čo je obzvlášť výrazné v ťažkých prípadoch.

Klinika otrasov a pomliaždenín mozgu

Mierny stupeň otrasu mozgu, pozorovaný vo väčšine prípadov, je charakterizovaný krátkodobou stratou vedomia na niekoľko sekúnd alebo minút, nevoľnosťou, vracaním, bolesťami hlavy, po ktorých nasleduje uspokojivý stav pacienta, vymiznutie ťažkostí počas prvého týždňa , absencia alebo mierna závažnosť objektívnych symptómov, absencia zvyškových javov. Pri priemernom stupni otrasu mozgu sa po krátkej alebo dlhšej strate vedomia objavia neurogénne a psychogénne symptómy; je možné, že v tomto prípade ide o kombináciu otrasu mozgu s modrínou tých jeho častí, ktorých poškodenie sa v akútnom štádiu ochorenia môže prejaviť iba príznakmi pozorovanými pri otrase mozgu.
Pri ťažkých formách kraniocerebrálneho poranenia, keď sa pozoruje reverzibilné alebo nezvratné poškodenie životných funkcií, spolu s otrasom mozgu sa zistia modriny (najmä bazálne časti hypotalamo-hypofýzy a kmeňových oblastí), preto sa v takýchto prípadoch používa termín používa sa „ťažké kraniocerebrálne poranenie“, trauma“, a nie „ťažký otras mozgu“, čím sa zdôrazňuje, že v týchto prípadoch sa kombinuje otras mozgu a pomliaždenie mozgu. Do skupiny „ťažké kraniocerebrálne poranenie“ patria aj prípady kombinácie otrasu mozgu a pomliaždeniny mozgu s masívnymi intrakraniálnymi hematómami.
S miernym stupňom otrasu mozgu na pozadí relatívne krátkodobej straty vedomia, bledosti kože, hypotenzie alebo atónie svalov končatín, zníženia reakcie zreníc na svetlo, spomalenia alebo zvýšenia sú zaznamenané pulzy s nedostatočným napätím. Často dochádza k zvracaniu. Pri priemernom stupni otrasu mozgu po štádiu vypnutia vedomia sa pozorujú rôzne formy jeho rozpadu, retrográdna amnézia, adynamia, asténia, bolesti hlavy, závraty, nevoľnosť, vracanie, spontánny nystagmus, vegetatívne poruchy, kardiovaskulárne poruchy a pod. zranenie je uvedené nižšie v časti Liečba otrasu mozgu a pomliaždeniny mozgu.
Hlavným príznakom otrasu mozgu je strata vedomia. Pri kombinácii otrasu mozgu a pomliaždeniny mozgu možno pozorovať všetky prechodné fázy medzi krátkodobým, úplným alebo čiastočným vypnutím vedomia do kómy. Trvanie a závažnosť bezvedomia sú najdôležitejšie prognostické znaky. Ak je spoľahlivo známe, že trvanie bezvedomia presiahlo 4-5 minút, potom takéto zranenie nemožno považovať za ľahké. Dôležitým testom, ktorý pomáha posúdiť hĺbku poruchy vedomia, je štúdium faryngálneho reflexu. Porušenie prehĺtania s vniknutím tekutiny do dýchacieho traktu na pozadí iných kmeňových symptómov je mimoriadne nepriaznivé pre prognózu.
Zlým prognostickým znakom je zrýchlenie dýchania až na 35-40 za minútu, najmä ak je narušený správny rytmus dýchania a dochádza k pískaniu. Cheyne-Stokesovo dýchanie naznačuje vážne poškodenie mozgového kmeňa.

Subarachnodiálne krvácanie

Subarachnodiálne krvácanie sa často pozoruje pri uzavretom kraniocerebrálnom poranení. Dokonca aj vtedy, keď klinický proces prebieha ako mierny stupeň otrasu mozgu, je často možné zistiť malú prímes čerstvej krvi v mozgovomiechovom moku. Pri subarachnoidálnom krvácaní v prípadoch stredne ťažkého kraniocerebrálneho poranenia vystupujú do popredia fenomény psychomotorického vzrušenia rôznej intenzity. Pacienti sa sťažujú na intenzívnu bolesť, ktorá má niekedy rysy bazálnej škrupiny s lokalizáciou v supraorbitálnej a okcipitálnej oblasti, fotofóbiu, ťažkosti s pohybom očných bulbov, bolesť a nepohodlie v nich. Vazomotorická labilita a iné autonómne poruchy sú dostatočne výrazné.
Ak je množstvo krvi v mozgovomiechovom moku významné, potom má tendenciu postupne klesať do dolných častí miechového kanála, čo vedie k výskytu syndrómu lumbosakrálnej radikulárnej bolesti. Meningeálne príznaky sú výrazné a zvyčajne sa zvyšujú počas prvých dní po poranení.
Pri subarachnoidálnom krvácaní sa pozoruje buď subfebrilná teplota, alebo jej zvýšenie na 38-39 ° C počas prvého týždňa po poranení, po ktorom nasleduje postupná normalizácia. Krv vykazuje leukocytózu s miernym posunom doľava. Pre diagnózu subarachnoidálneho krvácania je kritická prítomnosť krvi v cerebrospinálnej tekutine. So zvyšujúcou sa závažnosťou poranenia sa zvyčajne zvyšuje frekvencia detekcie subarachnoidálneho krvácania a do určitej miery aj kvantitatívne primiešanie krvi do tekutiny. Treba poznamenať, že ak existuje podozrenie na subarachnoidálne krvácanie, je indikovaná spinálna punkcia. V prípadoch, keď klinika dáva náznaky možnosti dislokácie mozgu, je punkcia kontraindikovaná kvôli možnosti zvýšenia tejto dislokácie.

Pomliaždenie mozgu (contusio cerebri)

Kontúzia mozgu (contusio cerebri) je traumatické poškodenie mozgového tkaniva. Rozdrvenie mozgového tkaniva je najzávažnejším stupňom jeho poškodenia a je charakterizované hrubou deštrukciou tkaniva s pretrhnutím mozgových blán, uvoľnením mozgovej drviny na povrch, prasknutím ciev a výronom krvi do subarachnoidálneho priestoru. V tomto prípade sa tvoria hematómy rôznych veľkostí, čo zase znamená ďalšiu deštrukciu mozgového tkaniva, jeho deformáciu, expanziu a posun. Rozdrvenie mozgu je zvyčajne lokalizované v oblasti pomliaždeniny hlavy, najmä často v prítomnosti depresívnych zlomenín a natrhnutia dura mater. Charakterizované lokalizáciou drvenia typom protiúderu (contre coup) v bazálnych oblastiach predných lalokov, póloch a bazálnych oblastiach spánkových lalokov.
Poranenia mozgu typu protiúderu môžu byť výsledkom modrín na kostných nepravidelnostiach lebky umiestnených ďaleko od miesta priameho pôsobenia sily, deformácii lebky, podliatin na procesoch dura mater, vytvorení vákua, zložité rotačné pohyby mozgu.
Mimoriadne dôležité sú kontúzne ohniská v mozgovom kmeni, ktoré sa nachádzajú na jeho vonkajšom povrchu aj paraventrikulárne. Pomliaždené ložiská na vonkajšom povrchu mozgového kmeňa sa nachádzajú vo viac ako 1/3 prípadov traumatického poranenia mozgu končiaceho smrťou. Sú pozorované, keď sa traumatická sila aplikuje na rôzne časti lebečnej klenby. Vo vzťahu k miestu pôsobenia tejto sily sú kontúzne ohniská v trupe nárazuvzdorné a vznikajú v dôsledku dopadu trupu na svah Blumenbach, kostený okraj veľkého okcipitálneho otvoru a ostrú hranu cerebelárneho čapu. v čase posunu a deformácie mozgu.

Klinika poranení mozgu

Symptómy pomliaždeniny mozgových hemisfér s uzavretým kraniocerebrálnym poranením sú oveľa menej výrazné a reverzibilnejšie ako pri penetrujúcich poraneniach. V komplexnom klinickom obraze, keď sú symptómy a syndrómy otrasu mozgu, modrín a kompresie mozgu úzko prepojené, je potrebné vyčleniť lokálne príznaky podliatiny alebo kompresie, čo má veľký praktický význam. Symptómy, ktoré závisia od otrasu mozgu, majú tendenciu rýchlo miznúť v priebehu niekoľkých nasledujúcich dní po úraze, zatiaľ čo symptómy pomliaždeniny mozgu zostávajú konštantné alebo progredujú od 2. do 3. dňa po úraze a ich ústup začína najskôr od 2. týždňa po úraze . Príznaky kontúzie mozgu a jeho dynamika sú určené povahou hlavnej lézie a perifokálnych javov v závislosti od porušenia krvi a krvného obehu. Keď sa ohnisko pomliaždeniny nachádza vo funkčne významných častiach mozgu, zvyčajne pretrvávajú pretrvávajúce javy prolapsu. Perifokálne javy sú charakterizované neskorším vývojom a nárastom symptómov, ako aj ich skorým a úplným ústupom v štádiu zotavenia. Fokálne epileptické záchvaty, najmä Jacksonovho typu, v akútnom období pomliaždeniny mozgu s uzavretým poranením sú pomerne zriedkavé a takmer vždy poukazujú na prítomnosť lokálneho hematómu, ktorý treba odstrániť. V neskorom období po úraze sú tieto záchvaty bežné.
Pomliaždenie bazálnych častí mozgu (hypotalamo-hypofyzárna oblasť a trup) sa klinicky prejavuje dlhotrvajúcou stratou vedomia a ťažkým neurovegetatívnym syndrómom, ktorého hlavnou zložkou sú respiračné, kardiovaskulárne a termoregulačné poruchy, metabolické, humorálne a endokrinné poruchy.

Liečba otrasov mozgu a poranenia mozgu

Pri miernom a strednom stupni uzavretého kraniocerebrálneho poškodenia v akútnom období sú vhodné nasledujúce terapeutické opatrenia. 1. Kľud na lôžku 10-20 dní v závislosti od priebehu ochorenia.
2. Symptomatická liečba bolesti hlavy (analgetiká perorálne alebo intramuskulárne), závratov, nevoľnosti (platifillin, bellaspon), opakovaného vracania (chlórpromazín, diprazín - pipolfén, atropín) a nespavosti (hypnotiká).
3. Vymenovanie na motorickú alebo psychomotorickú agitáciu hypnotík, trankvilizérov, neuroleptík (fenobarbital, eunoctín, seduxén, elénium, levomepromazín, chlórpromazín). V prípade výrazného vzrušenia sú indikované krátkodobo pôsobiace prípravky kyseliny barbiturovej (hexenal, petotal); zároveň krátky narkotický spánok možno predĺžiť o 6-12 hodín hypnotikami (barbamil, fenobarbital). Sedatívne, narkotické a neuroleptické lieky sú kontraindikované v prípadoch podozrenia na intrakraniálny hematóm.
4. Dehydratačná terapia - glukokortikoidy (prednizolón a pod.), glycerol, diuretiká - lasix, uregit, manitol (na zníženie vnútrolebkového a intracerebrálneho tlaku). V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy relatívne krátke trvanie pozitívneho účinku väčšiny hypertonických roztokov a fenomén následného vzostupu intrakraniálneho tlaku nad počiatočný.
Preto by sa nemali používať lieky, ako sú hypertonické roztoky glukózy, chlorid sodný, síran horečnatý.
Dehydratačná terapia nie je indikovaná pri poklese intrakraniálneho tlaku (hypotenzia), ktorý sa klinicky zisťuje meraním tlaku likvoru a vyskytuje sa približne v 8-10 % prípadov uzavretého poranenia hlavy.
5. Diagnostická lumbálna punkcia je kontraindikovaná pri syndróme výrazného zvýšenia intrakraniálneho tlaku, najmä ak existuje podozrenie na možnosť dislokácie mozgu.
Liečba "vykladacími" spinálnymi punkciami je indikovaná pri subarachnoidálnych krvácaniach, keď sa krv a produkty jej rozpadu hromadia v dolných častiach miechového kanála. Po 2-3-násobnom vyprázdňovaní (odstráni sa 10-20 ml tekutiny) sa normalizácia zloženia mozgovomiechového moku urýchľuje zvýšením jeho tvorby a resorpcie, čo znižuje účinky akútnej aseptickej meningitídy a riziko vzniku vývoj adhezívneho1 membránového procesu v budúcnosti.
6. Cervikálne vagosympatické a bedrové novokainové blokády, menej často používané pri liečbe otrasov mozgu.
7. Chirurgický zákrok s odstránením úlomkov kostí, indikovaný pri depresívnych zlomeninách lebky. Niekedy existujú náznaky na včasné odstránenie ložísk modrín alebo rozdrvenia mozgu, ktoré prispievajú k zvýšenému edému mozgu a rozvoju jeho dislokácie, aby sa predišlo týmto hrozným komplikáciám.
V neskorších štádiách ochorenia pri parézach alebo ochrnutí končatín následkom úrazu mozgu je indikovaná fyzioterapia a liečebný telocvik, pri afázii rehabilitačná liečba pod dohľadom logopéda. S rozvojom neskorej traumatickej epilepsie (Konzervatívna liečba pozostáva z antikonvulzívnej terapie, vymenovania dehydratačných činidiel na zníženie opuchu a opuchu mozgu, ako aj všeobecnej posilňujúcej liečby. Niekedy je účinná pneumoencefalografia, ktorá sa vykonáva na oddelenie uvoľnených meningeálnych adhézií. Pri absencii účinku (konzervatívne metódy liečby a závažnosť symptomatickej epilepsie môžu existovať indikácie na chirurgickú intervenciu.S výrazne výraznými reziduálnymi účinkami poranenia mozgu musí byť pacient poučený o nových profesiách, berúc do úvahy zostávajúcu pracovnú kapacitu.
Je potrebné podrobnejšie sa zaoberať liečbou ťažkých foriem traumatického poškodenia mozgu.
Najcharakteristickejšími znakmi extrémne ťažkého traumatického poranenia mozgu sú výrazné a dlhotrvajúce poruchy vedomia od soporóznej až po transcendentálnu kómu v kombinácii s progresívnymi poruchami takzvaných vitálnych funkcií tela, ktoré sú spojené pojmom „neurovegetatívny syndróm“. Treba zdôrazniť význam patologických zmien v mozgovom kmeni pri extrémne ťažkom traumatickom poranení mozgu. Pri extrémne ťažkom traumatickom poranení mozgu spojenom s poškodením mozgu existujú dve hlavné príčiny porušenia vitálnych funkcií.
1. Primárne a skoré poškodenie trupu, diencefalickej oblasti a s nimi dôverne spojených subkortikálnych útvarov, ktorých morfologickým prejavom je vazodilatácia, perivaskulárne krvácania, edémy, chromatolýza a iné zmeny bunkových jadier a oblastí mäknutia.
2. Sekundárne poškodenie trupu pri progresii intrakraniálnej hypertenzie, dislokácie, mozgového edému a cerebrovaskulárnych porúch, ktoré sa najčastejšie vyskytuje pri zmnožení intrakraniálnych hematómov a pomliaždeninových ložísk v mozgu.
Hlavné zložky neurovegetatívneho syndrómu pri ťažkom traumatickom poranení mozgu sú:
a) respiračné zlyhanie centrálneho a periférneho (tracheobronchiálna obštrukcia) typu s rozvojom celkovej hypoxie a lokálnej hypoxie mozgu;
b) kardiovaskulárne poruchy (hemodynamické poruchy);
c) porušenie termoregulácie;
d) metabolické, humorálne a endokrinné poruchy (metabolické poruchy).
Resuscitačné opatrenia pri ťažkom traumatickom poranení mozgu by sa mali začať v ambulancii, pokračovať počas prevozu a v nemocnici. Liečebný komplex je dôslednou aplikáciou opatrení zameraných na normalizáciu početných porúch v celom organizme na jednej strane a vplyvu na procesy prebiehajúce v lebečnej dutine na strane druhej a zahŕňa predovšetkým tieto činnosti:
1) zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest, ak je to potrebné, intubáciou a tracheostómiou;
2) boj s hypoxiou a hyperkapniou (alebo hypokapniou), zabezpečenie dostatočného dýchania, v prípade potreby úplné nahradenie funkcie dýchania - umelé dýchanie;
3) boj proti sprievodnému šoku a strate krvi, s povinným doplnením objemu cirkulujúcej krvi do správnej miery, aby sa vytvorili podmienky pre normálnu hemodynamiku.
Treba poznamenať, že medzi tými, ktorí zomreli na traumatické poranenie mozgu v 14 % prípadov, je priamou príčinou smrti vdýchnutie krvi a zvratkov a u ďalších 26 % tieto faktory navyše zohrávajú dôležitú úlohu vo výsledku ochorenia. ). To všetko zdôrazňuje dôležitosť časového faktora pri poskytovaní náležitej starostlivosti o traumatické poranenie mozgu.
Hemodynamické poruchy sa prejavujú rôznymi odchýlkami od normy frekvencie a rytmu, ako aj srdcovými kontrakciami, ako aj krvným tlakom a periférnym prietokom krvi. Príčinou hemodynamických porúch môže byť okrem poškodenia mozgových centier aj sprievodný traumatický šok a strata krvi.
Ak pacient, ktorý je prevezený do nemocnice, 20-30 minút po kraniocerebrálnom poranení, vykazuje klinický obraz šoku s prudkým poklesom krvného tlaku, potom to zvyčajne naznačuje kombináciu traumy mozgu a jeho membrán s jedným z nasledujúce poškodenie:
1) rozsiahla zlomenina kostí klenby alebo spodnej časti lebky;
2) ťažké modriny tela;
3) kompresia hrudníka so zlomeninami rebier (niekedy ruptúra ​​pľúc a hematsiracooma);
4) zlomenina kostí končatín alebo panvy, v zriedkavých prípadoch - chrbtice;
5) poškodenie vnútorných orgánov s krvácaním do brušnej dutiny.
U detí sa niekedy vyvinie šok s izolovaným kraniocerebrálnym poranením s rozsiahlym subaponeurotickým alebo epidurálnym hematómom.
Tieto dodatočné poranenia si vyžadujú urgentné opatrenia vo forme novokainovej blokády a imobilizácie zlomenín končatín, prípadne chirurgického zákroku v brušnej alebo hrudnej dutine. V iných prípadoch by liečba traumatického poranenia mozgu a šoku mala byť obmedzená. Ak príčina šokového stavu trvajúceho hodiny nie je jasná, je potrebné obzvlášť starostlivé sledovanie chirurga, aby sa včas zistilo poškodenie vnútorných orgánov. Bez ohľadu na ich príčinu šok a kolaps prudko zhoršujú priebeh ťažkého traumatického poranenia mozgu, sú úzko prepojené s príznakmi kmeňových lézií a vyžadujú si naliehavé terapeutické opatrenia.
Odstránenie akútnych porúch prekrvenia a šokových symptómov sa dosiahne normalizáciou objemu cirkulujúcej krvi intravenóznym podaním dostatočného množstva krvi, plazmy, vysokomolekulárnych roztokov (polyglucín, synkol) a iných tekutín nahrádzajúcich krv. Niekedy existujú indikácie na intraarteriálnu transfúziu krvi.
Spolu so zavedením tekutiny do tela pri šoku a kolapse treba užívať aj analeptiká (cordiamín a pod.), ktoré stimulujú centrálny nervový systém a dokážu ho vyviesť z útlaku, ako aj adrenomimetiká (adrenalín , mezatón, efedrín), ktoré vzrušujú aktívny adrenálny systém a môžu rýchlo zvýšiť krvný tlak. Treba však varovať pred užívaním týchto liekov bez prísunu tekutín do tela, pretože v tomto prípade po rýchlom zvýšení krvného tlaku väčšinou nastáva katastrofálny pád, často nezvratný.
Porušenie termoregulácie vo forme centrálnej hypertermie sa pozoruje pri ťažkom traumatickom poranení mozgu pomerne často. Príčinou hypertermie sú často zápalové komplikácie (zápal pľúc, meningitída), ako aj metabolické poruchy. Závažné metabolické poruchy sa pozorujú u všetkých pacientov s predĺženou kómou. Prejavujú sa poruchami metabolizmu vody, elektrolytov, bielkovín, tukov a uhľohydrátov a sú dôsledkom traumatického poškodenia vyšších autonómnych centier umiestnených v hypotalame a kmeňovej časti mozgu, šoku, zhoršenej filtračnej schopnosti obličiek v dôsledku tzv. obehové zlyhanie alebo veľmi nízky krvný tlak, hypoxia atď.
Dosahuje sa korekcia metabolických porúch a energetickej bilancie:
1) korekcia porušení acidobázickej rovnováhy (s respiračnými formami tejto poruchy - regulácia vonkajšieho dýchania so zabezpečením normálnej ventilácie pľúc, s acidózou - zavedením hydrogénuhličitanu sodného, ​​s alkalózou - zavedením zlúčenín chlóru " neobsahujúce sodík);
2) regulácia porušovania iónovej: a proteínovej rovnováhy (zavedenie suchej a natívnej plazmy, roztoky chloridu draselného, ​​chloridu vápenatého atď.);
3) hormonálna terapia (podávanie glukokortikoidov pri nedostatočnosti kôry nadobličiek, potvrdenej laboratórnymi údajmi, alebo pri akútnej nedostatočnosti hypotalamo-hypofyzárno-nadobličkového systému);
4) regulácia energetickej bilancie (parenterálna a sondová výživa);
5) zavedenie 2-3 litrov tekutín denne do tela, pretože nedostatok tekutín zhoršuje metabolické poruchy a vedie k ešte väčšiemu zadržiavaniu tekutín v tkanivách tela;
6) boj proti edému mozgu a intrakraniálnej hypertenzii (mierna hardvérová hyperventilácia, zavedenie hypertonických roztokov, ale prísne indikácie manitolu alebo močoviny);
7) opatrenia zamerané na zvýšenie odolnosti mozgu voči hypoxii (dlhodobá celková mierna hypotermia (kraniocerebrálna hypotermia, hyperbarická oxygenácia).
Pozornosť treba venovať boju proti infekčným a trofickým komplikáciám (zápal pľúc, preležaniny, tromboflebitída atď.).
V mnohých prípadoch je možné izolovať prevládajúcu léziu určitých častí diencefalicko-tiofyzárnych a kmeňových oblastí mozgu a v závislosti od toho vyvinúť diferencovanú liečebnú stratégiu.
Pri najťažších modrinách mozgu sa rozlišujú tieto formy:
1) diencefalicko-estrapyramídový, ktorý sa vyvíja v prípade primárnych a sekundárnych lézií diencefalických častí mozgu s relatívnym zachovaním funkcie trupu. Klinicky sa táto forma prejavuje stratou vedomia, zmenou dýchania podľa diencefalického typu s jeho zvýšením na 40-60 za minútu (často s prítomnosťou pomalých periodických zmien amplitúdy dýchania), pretrvávajúcim zvýšením vaskulárneho tonus a krvný tlak, zvýšenie teploty (často až hypertermia); často je to sprevádzané extrapyramídovým syndrómom so zvýšením svalového tonusu podľa plastického typu, niekedy s výskytom hyperkinézy;
2) mezencefalicko-bulbárna, ktorá sa vyskytuje pri primárnom poškodení stredného mozgu, mosta a predĺženej miechy (alebo v prípade sekundárnej lézie týchto útvarov) a klinicky sa prejavuje neurologickými príznakmi poškodenia trupu, ako aj respiračných a obehové poruchy mezencefalicko-bulbárnej povahy;
3) cerebrospinálna, pri ktorej sa objavujú kombinované príznaky poškodenia trupu a priľahlých častí miechy.
V závislosti od klinickej formy mozgovej kontúzie je predpísaná vhodná cielená terapia. Takže napríklad diencefalický syndróm, najmä (Pri prítomnosti hypertermie je vhodné ju zastaviť včas, pri prvých príznakoch jej vývoja, pomocou hibernácie a fyzického ochladenia, ktoré znižujú intenzitu patologického zvýšený a zvrátený metabolizmus v organizme a zníženie zvýšenej telesnej teploty na 35-36°C. Pri mezencefalicko-bulbárnej forme je úlohou kompenzovať dýchanie pomocou mechanickej ventilácie, udržiavať cievny tonus, farmakologickú stimuláciu dýchania a srdcovej činnosti. prichádza do popredia.
Kompresia mozgu. Najčastejšími príčinami kompresie mozgu pri tupom traumatickom poranení mozgu sú intrakraniálne hematómy, menej často subdurálne hygromy; menšiu úlohu zohrávajú depresívne zlomeniny lebky a edém – opuch mozgu.
Akútne intrakraniálne hematómy sa vyskytujú približne v 2-4% všetkých prípadov traumatického poškodenia mozgu. Treba zdôrazniť význam včasnej diagnostiky intrakraniálnych hematómov, pretože všetci neoperovaní pacienti s intrakraniálnymi hematómami významného objemu zomierajú, pričom po odstránení hematómu sa mnohí zotavia. Smrteľné pooperačné výsledky závisia predovšetkým od oneskorenej diagnózy a chirurgického zákroku, ako aj od sprievodného ťažkého traumatického poranenia mozgu. Napriek využívaniu moderných metód diagnostiky a liečby nie sú ojedinelé prípady oneskorenej alebo chybnej diagnostiky akútnych intrakraniálnych hematómov traumatickej etiológie (podľa niektorých autorov sa celoživotná diagnóza vyskytuje asi u 60 % obetí, u ostatných sú hematómy zistená pri pitve) a pooperačná mortalita u pacientov operovaných v neskorom štádiu ochorenia alebo s kombináciou hematómu s pomliaždeninou mozgu v hlbokej kóme sa blíži k 70-80 % prípadov. Progresia symptómov u pacientov s traumatickým poranením mozgu dáva dôvod na podozrenie v prvom rade na tvorbu intrakraniálneho hematómu.
Epidurálne hematómy tvoria asi 20 % z celkového počtu pacientov s intrakraniálnymi hematómami. Tieto hematómy sa nachádzajú medzi dura mater a kosťou a po dosiahnutí významného objemu spôsobujú kliniku kompresie mozgu.

Epidurálne hematómy

Epidurálne hematómy pri uzavretých poraneniach sú zvyčajne lokalizované v oblasti zlomeniny lebky, najčastejšie jej klenby. Ťažkosti pri diagnostike tejto komplikácie sú niekedy zhoršené skutočnosťou, že epidurálne hematómy sú často pozorované pri absencii zlomenín kostí alebo na opačnej strane zlomeniny.
Existujú tri typy epidurálneho krvácania:
1) z vetiev meningeálnych tepien, najčastejšie zo strednej tepny;
2) z žíl vonkajšieho povrchu dura mater a žíl diploe;
3) z dutín a žíl smerujúcich do dutín.
Poškodenie strednej meningeálnej artérie sa zvyčajne vyskytuje v oblasti aplikácie poranenia a oveľa menej často v oblasti protiúderu. Krvácanie z vetiev tejto tepny sa zvyčajne zvyšuje počas prvého dňa. V dôsledku vysokého tlaku v arteriálnom systéme dosiahne hematóm značný objem a odlupovaním dura mater od kosti odlomí žily epidurálneho priestoru. Symptómy kompresie mozgu sa zvyčajne objavia 12-36 hodín po pretrhnutí meningeálnej artérie, keď hematóm dosiahne priemer 4-5 cm a hrúbku 2-4 cm, pričom na povrchu mozgu vytvára tanierovitý dojem. Pri rozsiahlych trhlinách alebo zlomeninách kostí môže dôjsť k poraneniu niekoľkých vetiev tepny. Pomerne zriedkavé sú epidurálne krvácania z prednej a zadnej meningeálnej artérie.
Lokálne príznaky závisia od lokalizácie najmasívnejších častí hematómu.
Rozlišuje sa nasledujúca lokalizácia epidurálnych hematómov:
1) predná (frontotemporálna);
2) najčastejšie pozorovaný stred (časovo-parietálny);
3) chrbát (parietálny-temporálny-okcipitálny);
4) bazálno-časová.
Najtypickejší pre epidurálny hematóm, ktorý sa vyvinul v dôsledku prasknutia strednej meningeálnej artérie na pozadí otrasu mozgu a miernej alebo stredne závažnej kontúzie mozgu, je nasledujúci klinický obraz:
1) svetelný interval trvajúci zvyčajne 3-12 hodín, po ktorom, keď sa objem hematómu zväčšuje a reaktívne zmeny v mozgovom tkanive sa zväčšujú, postupne sa zvyšujú celkové príznaky kompresie mozgu (letargia, soporóza a nakoniec kóma);
2) fokálne symptómy vo forme rozšírenej zrenice na strane hematómu a pyramídové symptómy na opačnej strane.
Symptomatológia epidurálneho hematómu závisí od sprievodného otrasu mozgu a kontúzie mozgu. V niektorých prípadoch pri veľmi ťažkých otrasoch a pomliaždeninách mozgu s počiatočnou kómou príznaky epidurálneho hematómu ustupujú do pozadia, v iných sa dostávajú do popredia s otrasmi a modrinami mierneho až stredného stupňa (klinika epidurálneho hematómu ).
Zvyčajne pri epidurálnych hematómoch, ktoré tvoria hlbokú priehlbinu v mozgovom tkanive a spôsobujú kompresiu mozgu, sa nájde 70-100 ml tekutej krvi a zrazenín a množstvo 150 ml je zvyčajne nezlučiteľné so životom. Klinické pozorovania jasne ukazujú, že popri množstve krvi naliatej do lebečnej dutiny má primárny význam aj časový faktor – rýchlosť rozvoja akútnych cievnych mozgových príhod a mozgového edému, ako aj charakteristika dislokačných syndrómov, závažnosť otras mozgu a poranenie mozgu a vek pacienta.
Najdôležitejším príznakom hematómu je rozšírenie zrenice na strane lézie. Mierna a kolísavá aiaizoxria však nemá významnú diagnostickú hodnotu.
Diagnostická hodnota má progresívne a relatívne stabilné rozšírenie zrenice na veľkosť 3-4 krát väčšiu ako je veľkosť zrenice na opačnej strane. Typické pre rastúci epidurálny hematóm je najprv absencia aniokórie, potom relatívne krátke obdobie mierneho zúženia zreníc na strane lézie, a. v nasledujúcich štádiách - charakteristická rastúca expanzia zrenice na strane lézie takmer až do vymiznutia dúhovky. Zrenica najprv uspokojivo reaguje na svetlo a potom sa stáva nehybnou a nezužuje sa svetelnou stimuláciou. V ďalšom štádiu kompresie dochádza k maximálnemu rozšíreniu oboch žiakov; toto štádium sa už považuje za nezvratné.
Väčšina autorov sa domnieva, že rozšírenie zrenice na strane lézie je spojené s herniovanou tentoriálnou herniou mediálnych častí spánkového laloka, ktorá vyvíja priamy tlak na okohybný nerv. Anizokória sa často pozoruje pri stredne ťažkých a ťažkých formách uzavretého poranenia mozgu a pri absencii masívneho intrakraniálneho hematómu, výrazná a pretrvávajúca mydriáza však vždy naznačuje možnosť masívneho hematómu na strane ohniska. Zároveň sa tento najdôležitejší príznak s epidurálnym hematómom objavuje približne v polovici prípadov. Treba poznamenať, že niekedy sa rozšírenie žiaka pozoruje na opačnej strane hematómu.
Pyramídové príznaky pri epidurálnych hematómoch sú často detekované a spravidla na opačnej strane, prejavujúce sa buď príznakmi podráždenia vo forme Jacksonových epileptických záchvatov, alebo príznakmi prolapsu vo forme progresívnej parézy a paralýzy. Identifikácia strany parézy alebo paralýzy končatín je možná takmer u všetkých pacientov bez ohľadu na stupeň straty vedomia. Pohyb končatiny v reakcii na krik, pichnutie, podráždenie rohovky oka, sliznice nosa, vonkajšieho zvukovodu, poloha ochrnutej dolnej končatiny s normálnou rotáciou smerom von a ochabnutím chodidla, rýchlejší pád a vysunutie zdvihnutá ochrnutá končatina v porovnaní s končatinou na opačnej strane spolu s ďalšími pyramídovými znakmi umožňuje nastaviť stranu lézie.
Najcharakteristickejší je nasledujúci priebeh ochorenia. Po vymiznutí akútnych javov otras mozgu s obnovením vedomia sa stav pacientov stáva relatívne uspokojivým, ale po niekoľkých hodinách alebo 1-1/2 dňoch sú zaznamenané progredujúce cerebrálne a lokálne symptómy vo forme hamolaterálnej dilatácie zreníc. a kontralaterálna gamiparéza. Niekedy sú sprievodné kŕče v postihnutých končatinách, poruchy citlivosti hemitypu a pyramídové znaky. Takzvaný svetelný interval s epidurálnymi hematómami zvyčajne trvá od 3 do 12 hodín, niekedy však dosahuje l,5 dňa. Jedným z najdôležitejších príznakov zvyšujúcej sa kompresie mozgu je postupné zvyšovanie pracovnej záťaže, rozvoj soporózy a nakoniec kóma, ktorá naznačuje oneskorenie správnej diagnózy. Je veľmi dôležité sledovať stupeň poruchy vedomia a určiť indikácie na operáciu ešte predtým, ako dôjde k úplnej strate vedomia. V niektorých prípadoch
je možné jednoznačne identifikovať kliniku rastúceho epidurálneho hematómu bez predchádzajúcich príznakov otrasu mozgu a potom rozpoznanie hematómu nespôsobuje žiadne zvláštne ťažkosti.V mnohých prípadoch nie je možné zachytiť svetlú medzeru. Príčinou, ktorá sťažuje identifikáciu otvorenej periódy, môžu byť veľmi silné otrasy mozgu a pomliaždeniny mozgu, proti ktorým nie je možné zistiť progresiu príznakov kompresie, alebo rýchle zvýšenie kompresie s veľmi krátkym svetelným intervalom. Avšak pri starostlivom neurologickom monitorovaní dynamiky ochorenia, dokonca aj na pozadí bezvedomého stavu, je možné identifikovať príznaky zvýšenia kompresie mozgu.
Zvyčajne s epidurálnym hematómom v avetóznej medzere sa pozoruje nasledujúca dynamika ochorenia. V dobrom stave a plnom vedomí pacienta sú pulzová frekvencia a krvný tlak zvyčajne v medziach normy. Po odstránení intrakraniálnej hypertenzie sa zvyšuje ospalosť a pracovné zaťaženie, pulz sa najskôr spomalí a niekedy sa zistí zvýšenie krvného tlaku. V bezvedomom stave sa pozoruje bradakardia, niekedy dosahuje až 40 úderov za minútu pri dostatočnom naplnení pulzu! V niektorých prípadoch nie je možné určiť štádium bradykardie. Nakoniec nastáva obehová dekompenzácia, pulz sa stáva rýchlym, arytmickým a vláknitým, krvný tlak klesá. V tomto období sa najskôr objavujú poruchy dýchania vo forme zvýšenej frekvencie, potom sťažené dýchanie, nepravidelný rytmus, sipot a nakoniec plytké dýchanie. Cheyne-Stokeho dýchanie a je zlým prognostickým znakom. Zvýšenie teploty na 39 ° C a vyššie pri absencii infekčných komplikácií je príznakom dekompenzácie. Zvracanie je bežným príznakom miernej kompresie mozgu, ale chýba v štádiu dekompenzácie. Podľa zvýšenej kompresie mozgu sa objavujú bilaterálne patologické reflexy, potom areflexia, atónia a nedostatok kontroly nad prirodzenými funkciami. V štádiu dekompenzácie sa často vyskytuje decerebranionálna rigidita, ale s včasným a úspešným odstránením hematómu sa pacienti zotavia aj po hrozných javoch tuhosti decerebrátu.
Iba v 18-20% prípadov sa pozoruje pomalý vývoj epidurálneho hematómu a súčasne sa príznaky kompresie mozgu objavia 5-6 dní alebo viac po poranení. So zreteľnou klinikou výrastkov intrakraniálneho hematómu je punkcia chrbtice kontraindikovaná kvôli nebezpečenstvu posilnenia dislokácie mozgu.
Významnú pomoc pri diagnostike hematómu poskytuje echoancefalografia, ktorá odhaľuje výrazné posunutie stredných štruktúr mozgu pri hematóme.
V literatúre sú náznaky, že epidurálne hematómy sa u detí vyskytujú oveľa menej často ako u dospelých, čo súvisí s elasticitou detskej lebky a intímnou fúziou dura mater a a. meningea media s vnútorným povrchom kosti a prenosom difúznych mechanických účinkov na oblasť obzvlášť elastických fontanelov spojivového tkaniva. U detí, najmä v ranom veku, je často veľmi ťažké určiť trvanie a stratu vedomia, ale letargia, ospalosť a potom motorický nepokoj, ktorý sa rozvinie po úraze, po ktorom nasleduje zvýšená ospalosť a letargia, naznačujú možnosť intrakraniálne krvácanie.
V ťažko diagnostikovaných prípadoch by sa mala vykonať angiografia mozgu alebo by sa mala použiť diera na vyšetrovanie dura mater. Pri veľkých epidurálnych hematómoch arteriogramy odhalia posun v cievnom systéme mozgu. Obzvlášť informatívnou metódou na detekciu intrakraniálnych hematómov je počítačová tomografia.

Liečba epidurálnych hematómov

Pri najmenšom podozrení na masívny epidurálny hematóm netreba váhať a čakať, pretože to môže viesť k nezvratnému štádiu ochorenia. Je potrebná urgentná konzultácia s neurochirurgom a ak sa zistí intrakraniálny hematóm, je potrebný urgentný chirurgický zákrok.
V každom, aj najťažšom stave pacienta je operácia odstránenia epidurálneho hematómu absolútne indikovaná a často vedie k uzdraveniu, napriek údajne nezvratnému stavu v predoperačnom období.
Pooperačná mortalita po odstránení epidurálnych hematómov sa podľa rôznych autorov pohybuje v rozmedzí 15-40%.
V zriedkavých prípadoch, zvyčajne v prítomnosti trhliny v šupinách okcipitálnej kosti, sa v oblasti cerebelárnych hemisfér tvoria epidurálne hematómy. Toto odhaľuje klinický obraz kompresie mozočka a trupu na úrovni zadnej lebečnej jamky a porušenie mandlí vo foramen magnum. V týchto prípadoch je indikovaná operácia oblúka na aplikáciu diagnostického otrepového otvoru nad cerebelárnou hemisférou a ak sa zistí hematóm, tento otvor sa rozšíri a hematóm sa odstráni.

Subdurálne hematómy

Akútne subdurálne hematómy tvoria asi 40 % z celkového počtu akútnych intrakraniálnych hematómov. Tento názov označuje masívne nahromadenie krvi alebo krvavej tekutiny v subdurálnom priestore. Väčšina subdurálnych hematómov je traumatickej etiológie, menej často sú výsledkom zápalovej lézie mozgových blán u starších ľudí a u pacientov s alkoholizmom.
Zdrojom obdurálnych hematómov pri uzavretom kraniocerebrálnom poškodení sú zvyčajne bludné žily, ktoré prebiehajú pozdĺž konvexitného povrchu mozgu do sagitálneho sínusu a trhajú sa v čase poranenia v dôsledku oscilačných posunov mozgu. Keď sa žila roztrhne v mieste jej sútoku so sagitálnym sínusom, otvor v nej môže zostať otvorený a krv prúdi do subdurálneho priestoru. Oveľa menej často sú zdrojom krvácania prasknuté okcipitálne žily prúdiace do priečneho sínusu. U novorodencov je masívny subdurálny hematóm stláčajúci mozog zvyčajne výsledkom pôrodnej traumy a predovšetkým aplikácie klieští, ale je pozorovaný aj v prípadoch, keď tento zásah nebol použitý.
Z klinického hľadiska sa odporúča nasledovné rozdelenie subdurálnych hematómov:
1) akútny hematóm v kombinácii s ťažkým stupňom otrasu mozgu a kontúzie mozgu, koniec príznakov hematómu sa objaví počas prvých 3 dní po poranení;
2) akútny hematóm s otrasom a pomliaždením mozgu stredného a mierneho stupňa;
3) subakútny hematóm, keď sa príznaky objavia 4-14 dní po poranení;
4) chronický hematóm, kedy sa príznaky hematómu začínajú objavovať od 3. týždňa po úraze a obzvlášť zreteľne sa dajú odhaliť niekoľko mesiacov po úraze.
Subdurálne hematómy sa zvyčajne nachádzajú na konvexitnom povrchu mozgovej hemisféry v pomerne veľkom rozsahu. Najčastejšie sú jednostranné, niekedy obojstranné. S rozvojom hematómu veľkého objemu sa zvyčajne pozorujú závažné klinické príznaky.
Pri akútnych subdurálnych hematómoch, v ešte väčšej miere ako pri epidurálnych, na pozadí veľmi vážneho stavu pacienta a pomliaždeniny mozgu ustupujú príznaky hematómu do pozadia.
Pri patoanatomickom vyšetrení sa u 80 % pacientov so subdurálnymi hematómami zisťujú aj masívne kontúzne ložiská mozgu. Klinika akútneho a subakútneho subdurálneho hematómu je výraznejšia na pozadí otrasu mozgu a mozgovej kontúzie miernej a strednej závažnosti.

Klinika akútnych a subakútnych subdurálnych hematómov

Klinika akútnych a subakútnych subdurálnych hematómov je trochu podobná klinike epidurálnych hematómov. Rozdiely sú odhalené v dôsledku prítomnosti dvoch bodov:
1) pri epidurálnych hematómoch je krvácanie arteriálne, a preto sa klinický obraz kompresie mozgu prejavuje rýchlo - nad 0,5-l,5 dňa, pri subdurálnom hematóme je krvácanie venózne, čo vedie k pomalému nárastu symptómov kompresie mozgu pre niekoľko dní a dokonca týždňov, hoci v niektorých prípadoch môže dôjsť k výraznému stlačeniu v prvý deň po poranení;
2) subdurálne hematómy sa zvyčajne šíria do širokej oblasti, zatiaľ čo epidurálne hematómy tvoria obmedzenejšiu hlbokú priehlbinu v mozgu. Takzvaná svetelná medzera so subdurálnymi hematómami je menej výrazná ako pri epidurálnej, aj keď sa často pozoruje.
Spolu so všeobecnými epochálnymi javmi klinický obraz akútnych subdurálnych hematómov odhaľuje lokálne symptómy, zvyčajne zodpovedajúce oblastiam najväčšej akumulácie krvi. V porovnaní s epidurálnymi hematómami pri rubdurálnych hematómoch priťahuje pozornosť menšia jasnosť lokálnych symptómov a syndróm progresívnej kompresie mozgu. Do popredia sa dostáva obraz ťažkého otrasu mozgu a poranenia mozgu. Rozšírenie zrenice na strane subdurálneho hematómu je menej časté ako pri epidurálnom hematóme.
V akútnom období ťažkého traumatického poškodenia mozgu dokonca ani výrazné pyramídové symptómy nie vždy pomáhajú správne rozpoznať stranu lokalizácie subdurálneho hematómu. Parézy končatín na opačnej strane sú zistené približne v 60% a na strane hematómu - v 30% prípadov. Prítomnosť pyramídových symptómov na homolaterálnej strane je zrejme dôsledkom skutočnosti, že pri výrazných laterálnych posunoch mozgu sa pozoruje aj posun kontralaterálneho mozgového kmeňa, ktorý je pritlačený k ostrej hrane tentoriálneho zárezu a poškodené v tejto oblasti. Naopak, s rozvojom chronického subdurálneho hematómu pyramídové symptómy takmer vždy správne naznačujú smer hematómu. Je potrebné zdôrazniť, že neurologické vyšetrenie dokáže vo väčšine prípadov správne posúdiť vzťah manifestujúcich sa pyramídových symptómov buď s kontúziou mozgu, alebo s progresívnym subdurálnym hematómom. Zatiaľ čo pyramídové symptómy v závislosti od kontúzie mozgu sú relatívne konštantné, pri hematóme sa táto symptomatológia zvyšuje.
Symptómy chronických subdurálnych hematómov pripomínajú nezhubný nádor mozgu a prejavujú sa zvyšujúcim sa zvýšením intrakraniálneho tlaku a lokálnymi príznakmi. Významnú pomoc pri diagnostike poskytuje echoencefalografia, ktorá odhalí výrazný posun stredových štruktúr mozgu s hematómom.
V nejasných prípadoch je indikovaná angiografia, ktorá odhalí obraz mimoriadne typický pre subdurálne hematómy alebo uloženie jedného alebo viacerých diagnostických otrepov.

Liečba akútnych a subakútnych subdurálnych hematómov

Pri akútnych a subakútnych subdurálnych hematómoch je indikovaná urgentná chirurgická intervencia, v chronických prípadoch sa načasovanie chirurgického zákroku mení v závislosti od stavu pacienta. V niektorých prípadoch sa pozoruje spontánna resorpcia subdurálnych hematómov a súčasne je prijateľný aj expektačný manažment, ale takíto pacienti musia byť v neurochirurgickej nemocnici pod neustálym monitorovaním ich stavu, dynamiky echoencefalografických a angiografických údajov, aby, ak je to indikované, je možné vykonať urgentnú alebo zrýchlenú operáciu vyprázdňovania hematómu. Vysoká pooperačná mortalita pri akútnych a subakútnych subdurálnych hematómoch je spôsobená najmä ich častou kombináciou s kontúziou mozgu a intracerebrálnym krvácaním.
U novorodencov, u ktorých sú strojové subdurálne hematómy zvyčajne výsledkom pôrodnej traumy alebo klieští, sa hematóm vyprázdňuje prepichnutím subdurálneho priestoru cez laterálnu časť veľkého fontanelu s aspiráciou krvi.
Subdurálne hygromy sa vyskytujú asi v 5 % prípadov z celkového počtu pacientov s intrakraniálnymi hematómami. Predstavujú obmedzenú subdurálnu akumuláciu čírej alebo hemoragicky sfarbenej tekutiny, ktorá so zvýšením objemu na 100-150 ml počas prvých dní, častejšie mesiacov či rokov po úraze, spôsobuje kompresiu mozgu. Podľa väčšiny autorov dôjde v čase poranenia k malému natrhnutiu arachnoidálnej membrány a k vytečeniu tekutiny do subdurálneho priestoru, pričom toto natrhnutie funguje ako ventilová chlopňa, ktorá zabraňuje návratu tekutiny do subarachnoidálneho priestoru.
Takmer nikdy nie je možné rozlíšiť subdurálny ligróm od hematómu v predoperačnom období. Liečba - prevádzková.
Intracerebrálne hematómy tvoria približne 9 % prípadov z celkového počtu pacientov s intrakraniálnymi hematómami. Malo by byť jasne odlíšené intracerebrálne krvácanie a intracerebrálny hematóm; posledný sa chápe ako masívna akumulácia (od 30 do 150 ml) tekutej krvi alebo zrazenín v mozgovom tkanive. Pridelenie veľkých fokálnych hematómov do špeciálnej skupiny je diktované praktickými problémami, pretože keď sú tieto hematómy lokalizované v mozgových hemisférach a mozočku, je indikovaná chirurgická intervencia na vyprázdnenie hematómu.
Symptómy intracerebrálneho hematómu sa vyvíjajú paralelne s nárastom jeho objemu a sprievodným edémom - opuchom mozgu. Súčasne sa odhaľujú javy zvyšujúcej sa kompresie mozgu s jasnými lokálnymi znakmi. Často nie je možné s istotou odlíšiť epidurálny alebo subdurálny hematóm od intracerebrálneho. Takmer všetky príznaky zvyšujúcej sa kompresie mozgu, o ktorých sa hovorilo pri popise kliniky epidurálnych hematómov, možno pozorovať pri masívnych intracerebrálnych hematómoch mozgových hemisfér. Preto je často možné stanoviť diagnózu intrakraniálneho hematómu na základe neurologických symptómov bez upresnenia, či ide o epidurálny, subdurálny alebo intracerebrálny hematóm mozgových hemisfér a až počas operácie je presnejšia lokalizácia hematómu odhalené.
Nárast klinických javov pri intracerebrálnych hematómoch počas prvých dní po poranení môže byť spojený nie tak so zvýšením množstva krvi v hematómovej dutine, ale s progresívnym perifokálnym alebo celkovým edémom mozgu, ako aj s diapedézou do hematómu dutiny a do perifokálneho mozgového tkaniva v dôsledku lokálnych porúch permeability cievneho tkáčskeho stavu. Ak pri epidurálnych a subdurálnych masívnych hematómoch môže angiografia spoľahlivo stanoviť diagnózu, potom tri intracerebrálne hematómy táto metóda niekedy poskytuje nejasné alebo pochybné údaje.
Je potrebné zdôrazniť, že vo väčšine prípadov sa klinika ťažkej kompresie mozgu prejavuje počas prvých 7-IV2 po úraze. Často sú však pozorované prípady zdĺhavejšieho priebehu, keď sa v prvých týždňoch po poranení pomerne často prejavujú príznaky hematómu, stav pacientov je stredne závažný a 2-4 týždne po úraze sa prejavujú objavuje sa klinický obraz intracerebrálneho hematómu. Včasná chirurgická intervencia s vyprázdnením hematómu av týchto prípadoch často končí zotavením.
Cerebelárne hematómy. V prítomnosti veľkého hematómu v mozočku sa objavujú príznaky akútnej kompresie formácií zadnej lebečnej jamky, niekedy s jasným komplexom symptómov porušenia mandlí vo foramen magnum a kompresie dolných častí medulla oblongata . Najčastejšie sa vyskytuje trhlina v spodných častiach misky okcipitálnej kosti, čo uľahčuje lokálnu diagnostiku. V týchto prípadoch je indikovaná urgentná chirurgická intervencia.
Je potrebné poznamenať, že často: (asi v 20% prípadov z celkového počtu pacientov s hematómami) sa vyskytujú viaceré hematómy, jednostranné a obojstranné.

zlomeniny lebky

Lebka má určitú elasticitu a dokáže vydržať značné traumy bez toho, aby narušila celistvosť jej kostí. Možno však pozorovať vážne poškodenie samotného mozgu. Ak vplyv mechanického faktora na lebku prekročí jej elasticitu, potom dôjde k zlomenine. Zlomeniny lebky je vhodné rozdeliť na zlomeniny klenby a zlomeniny spodiny lebečnej.
Zlomeniny spodnej časti lebky možno rozdeliť do dvoch skupín:
1) kombinované poškodenie klenby a základne lebky, keď línia zlomeniny čelných, spánkových a okcipitálnych kostí prechádza na základňu lebky;
2) zlomeniny spodiny lebečnej. Väčšina zlomenín lebečnej bázy sa nachádza v prednej lebečnej jamke; na druhom mieste sú zlomeniny prednej lebečnej jamy a na treťom mieste zlomeniny zadnej lebečnej jamky.
Klinika zlomenín lebečnej bázy závisí od závažnosti traumatického poranenia mozgu a lokalizácie zlomeniny a pozostáva z príznakov otrasu mozgu a stredne ťažkej až ťažkej kontúzie mozgu, výrazných porúch drieku, poškodenia nervov spodiny mozog, meningeálne symptómy, likvorea a krvácanie z uší a nosa.
Povaha vplyvu traumatického faktora spôsobuje, že je prirodzené zapojiť do procesu bazálne časti mozgu vrátane jeho kmeňových častí. Pri ťažkom tinnite v bazálno-diencefalických častiach mozgu alebo v zadnej lebečnej jamke pacienti zvyčajne zomierajú do nasledujúceho dňa po úraze. V iných prípadoch zlomeniny základne lebečnej môže byť stav pacientov stredne závažný alebo dokonca uspokojivý. Krvácanie z vonkajšieho zvukovodu sa pozoruje pri zlomenine pyramídy v kombinácii s prasknutím tympanickej membrány.
Pri zlomeninách spodiny lebečnej nadobudne krvácanie z ucha diagnostický význam len v kombinácii s príslušnými neurologickými príznakmi, ak je jeho výskyt vylúčený v dôsledku priameho poškodenia ušnice, vonkajšieho zvukovodu, stredného ucha s ušami. prasknutie bubienka, ale bez zlomeniny spodiny lebečnej a pyramídy. V ešte väčšej miere sa to týka krvácania z nosa, ktoré je často dôsledkom poškodenia mäkkých tkanív a kostí tvárového skeletu, ale môže byť aj dôsledkom zlomeniny lebečnej bázy v paranazálnej oblasti. prínosových dutín. To isté platí pre difúzne krvácania v spojovke a krvácania do periorbitálneho tkaniva (tzv. okuliare), ktoré môžu byť dôsledkom pomliaždeniny tváre aj zlomeniny prednej lebečnej jamky.
Liquorrhea z uší a nosa je bezpodmienečným znakom zlomeniny spodiny lebečnej s ruptúrou dura mater. Odtok cerebrospinálnej tekutiny z uší sa spravidla zastaví v akútnom období ochorenia a zvyčajne trvá jeden alebo niekoľko dní, menej často týždňov. Pretrvávajúci únik mozgovomiechového moku z uší v chronickom štádiu ochorenia je zriedkavý a vyžaduje si chirurgický zákrok, pretože často vedie k prepuknutiu recidivujúcej infekčnej meningitídy.
Trhliny spodiny lebečnej môžu byť príčinou reverzibilných a nezvratných dysfunkcií hlavových nervov, „najmä tvárových a sluchových nervov, ktoré často zaujímajú prvé miesto medzi léziami hlavových nervov pri zlomeninách bazy lebečného nervu. lebka (pyramída). Nie vo všetkých prípadoch však pri zistení poškodenia lícneho nervu periférneho typu alebo sluchového nervu (strata sluchu až jednostranná hluchota) po úraze nevyhnutne dochádza k zlomenine lebečnej bázy. Strata sluchu môže byť výsledkom krvácania v bubienkovej dutine, pretrhnutia bubienkovej membrány, porušenia sluchových kostičiek a paralýzy lícneho nervu - výsledkom modrín alebo kompresie v kanáli tvárového nervu.
Liečba zlomenín lebečnej bázy je v podstate rovnaká ako pri stredne ťažkom až ťažkom otrase mozgu a pomliaždenine mozgu. Indikácie pre operáciu sa vyskytujú pri rozdrvených a depresívnych zlomeninách parabazálnych častí lebky, sprevádzaných poškodením vzduchových dutín (predovšetkým frontálneho sínusu).

Otvorené poranenia lebky a mozgu v čase mieru

V čase mieru existujú:
a) otvorené nestrelné poranenia;
b) strelné poranenia lebky a mozgu.
Otvorené nestrelné poranenia sú 2-3 krát menej časté ako uzavreté - s pomliaždenými, sekanými, reznými a bodnými ranami hlavy.
Otvorené zranenia by sa mali rozdeliť na:
a) neprenikajúce, v ktorých nie je žiadny defekt v dura mater; tým sa minimalizuje možnosť šírenia infekcie rany do priestorov CSF a mozgového tkaniva;
b) penetračné, pri ktorých prítomnosť defektu v dura mater prispieva k infekcii mozgu a mozgovomiechového moku.
V čase mieru môžu prenikavé a neprenikavé strelné poranenia lebky a mozgu spôsobiť strelné zbrane používané v bojovej situácii (napríklad pri výbuchoch protitankových a protipechotných mín, zápaliek granátov, roztrhnutia nábojníc, a pod.) a pri použití poľovníckych pušiek (pretrhnutie záveru pištole alebo výstrel do hlavy) alebo remeselných revolverov („samohybné zbrane“). Mierové strelné poranenia sa najčastejšie vyskytujú u detí pri neopatrnej manipulácii s výbušnými projektilmi. Zároveň sú vzhľadom na blízku vzdialenosť od miesta výbuchu často pozorované viacnásobné ťažké penetrujúce kraniocerebrálne poranenia so súčasným poškodením tváre a očí.
Pri otvorených kraniocerebrálnych poraneniach v čase mieru sú indikované nasledujúce terapeutické opatrenia.
1. Pri poruchách krvného obehu a dýchania - ich normalizácia.
2. Skorý primárny chirurgický debridement po poschodí, radikálny charakter tohto debridementu a súčasná povaha všetkých chirurgických manipulácií na lebke a mozgu. Najpriaznivejšie podmienky pre primárnu chirurgickú liečbu rán sú prvé 3 dni od momentu poranenia, ale ak z nejakého dôvodu tieto obdobia vynechajú, potom je celkom prijateľné skrátené primárne ošetrenie vykonané 4qpe3 3-6 dní po poranení a vhodné.
3. Dokončenie primárneho chirurgického ošetrenia rany (pri absencii kontraindikácií):
a) utesnenie subarachnoidálneho priestoru plastickým uzáverom defektov v dura mater;
b) plastický uzáver defektu lebky (kranioplastika);
c) hluchá sutúra kôry lebky.
4. Bojujte proti edému mozgu a hnisavým komplikáciám (encefalitída, mozgové abscesy a pod.).