Relevantnosť výskumu.

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je ochorenie charakterizované pretrvávajúcim a progresívnym obmedzením prietoku vzduchu spojeným s chronickým zápalom v dýchacích cestách a pľúcach škodlivými časticami alebo plynmi, najmä z inhalovaného cigaretového dymu. CHOCHP je teraz uznávaná ako systémové ochorenie s rôznymi komorbiditami vrátane rakoviny pľúc, aterosklerózy, osteoporózy, cukrovky, úzkosti/depresie. Manažment týchto komorbidít je klinicky dôležitý, pretože sú spojené s hospitalizáciou, mortalitou a zníženou kvalitou života pacientov s CHOCHP. Osteoporóza je jednou z hlavných komorbidných patológií CHOCHP. Hoci patofyziologický vzťah medzi CHOCHP a osteoporózou ešte nebol stanovený, nedávne epidemiologické štúdie jasne ukázali, že osteoporóza je u pacientov s CHOCHP veľmi častá.

Účel štúdie

Posúdiť prevalenciu a priebeh osteoporózy u pacientov s CHOCHP. Výskumné metódy

Študovalo sa 75 pacientov s CHOCHP. Výsledky výskumu

Osteoporóza je porucha skeletu charakterizovaná zníženou pevnosťou kostí, ktorá predisponuje človeka k zvýšenému riziku zlomenín. Najdôležitejším výsledkom je zlomenina a riziko zlomeniny závisí od pevnosti kosti, ktorú určuje kostná minerálna hustota (BMD) a jej kvalita. Na základe systematického prehľadu, analyzujúceho celkovo 75 pacientov s CHOCHP, je prevalencia osteoporózy určená nízkou BMD a bola 35,1 %. Prevalencia zlomenín na röntgenových snímkach u pacientov s CHOCHP je 24 % až 79 %, ale hodnoty ​sa môže líšiť v závislosti od vlastností, ako je vek, pohlavie a závažnosť CHOCHP. Údaje o kvalite kostného tkaniva pri CHOCHP sú obmedzené: neexistujú takmer žiadne údaje o materiálových vlastnostiach kostí, ako je degenerácia kostnej matrice, stupeň kalcifikácie. Kostná biopsia je najlepší spôsob, ako priamo posúdiť kostnú mikroarchitektúru na úrovni tkaniva. Existuje iba jedna správa, v ktorej bola vykonaná histomorfometrická analýza kostných biopsií od postmenopauzálnych žien s CHOCHP, ktoré neužívali systémové glukokortikoidy. Ženy s CHOCHP vykazovali signifikantne nižší objem trabekulárnej kosti a hustotu spojenia a zníženú kortikálnu šírku a zvýšenú kortikálnu pórovitosť v porovnaní s vekovo zodpovedajúcimi kontrolami postmortem. Hustota kĺbov negatívne korelovala s fajčením (roky balenia), čo naznačuje, že štrukturálne poškodenie ovplyvňuje pevnosť kostí u pacientov s CHOCHP. Pokiaľ ide o kostný metabolizmus pri CHOCHP, treba poznamenať, že kosť podlieha nepretržitej remodelácii a rovnováha medzi resorpciou a tvorbou je rozhodujúca pre udržanie kostnej hmoty a kvality. Biochemické kostné markery sú užitočné na neinvazívne hodnotenie kostného metabolizmu. Treba poznamenať, že existuje niekoľko faktorov, ktoré môžu u pacientov s CHOCHP v rôznej miere buď zvýšiť alebo potlačiť metabolizmus kostí, vrátane nedostatku vitamínu D, nedostatku glukokortikoidov, imobilizácie, hypoxie atď. Málo je známe o mechanizmoch, ktoré vedú k osteoporóze u pacientov s CHOCHP. Klinické štúdie však ukázali, že osteoporóza a iné systémové komorbidity CHOCHP sú spojené s rôznymi všeobecnými a pre ochorenie špecifickými rizikovými faktormi, ako je systémový zápal, pľúcna dysfunkcia, užívanie glukokortikoidov a nedostatok/nedostatočnosť vitamínu D. Vyšší vek a fajčenie sú bežné rizikové faktory osteoporózy a CHOCHP. Fajčenie je uznávaným rizikovým faktorom pre osteoporotické zlomeniny. Strata hmotnosti je pri CHOCHP bežná, najmä v pokročilých štádiách, a je spojená so zlou prognózou. Celkovo je index telesnej hmotnosti (BMI) faktorom BMD a rizika zlomenín vo všeobecnej populácii, strata hmotnosti a kachexia pri ťažkej CHOCHP sa pripisuje systémovému zápalu so zvýšenými hladinami cytokínov, ako je tumor nekrotizujúci faktor alfa (TNF-α). a oxidačný stres.ktoré môžu spôsobiť metabolické poruchy v kostnom tkanive priamo alebo nepriamo prostredníctvom sarkopénie, pričom miera, do akej prispievajú ku korelácii medzi BMD a BMI u pacientov s CHOCHP, si vyžaduje ďalšie štúdium.

Rizikové faktory osteoporózy pri CHOCHP špecifické pre toto ochorenie:

Systémový zápal. Patofyziologický proces CHOCHP je charakterizovaný infiltráciou slizničného, ​​submukózneho a glandulárneho tkaniva zápalových buniek do dýchacích ciest, čo vedie k zvýšenému obsahu hlienu, epiteliálnej hyperplázii a následnému zhrubnutiu steny dýchacích ciest.

Chronický zápal a nerovnováha medzi proteázami a ich inhibítormi vedie k zúženiu, obliterácii a deštrukcii terminálnych bronchiolov. Poškodenie epitelových buniek spôsobené dymom stimuluje uvoľňovanie skorých cytokínov, ako sú IL-1, interleukín-2 a TNF-a. "Systémový zápal sa prejavuje zvýšenými hladinami c-reaktívneho proteínu (CRP), ktorý sa spája s osteoporózou a zvýšenou kostnou resorpciou, ako aj úlohou zápalu pri osteoporóze spojenej s CHOCHP. Pacienti s CHOCHP s nižšou BMD vykazovali vysoké hladiny CRP a prozápalové cytokíny, ako napríklad TNF-α, IL-1 a IL-6. Jednoduchý mechanizmus zvýšenia cytokínov resorpčných kostí sa však nepotvrdil, pretože zvýšená kostná resorpcia nebola pozorovaná okrem osteoporózy spojenej s CHOCHP. Naše predbežné výsledky naznačujú, že systémový zápal pri CHOCHP je spojený s narušenou mikroarchitektúrou kosti.Presnú úlohu systémového zápalu pri CHOCHP spojenej s osteoporózou a jeho podiel na riziku zlomenín je potrebné určiť.

Pľúcna dysfunkcia. Súvislosť medzi funkciou pľúc a zlomeninami sa musí interpretovať opatrne, pretože sa môžu navzájom ovplyvňovať. Vizuálne efekty môžu spôsobiť bolesti chrbta, deformácie hrudníka, kyfózu a zníženú výšku, čo všetko vedie k zhoršeniu funkcie pľúc. Systematický prehľad vzťahu medzi funkciou pľúc a vizuálnymi účinkami pri CHOCHP preukázal, že každé poškodenie bolo spojené s 9 % znížením kapacity pľúc (VC). Táto štúdia potvrdila prítomnosť zlomeniny s poklesom VC a zlomeniny v počte s poklesom FEV1.

Glukokortikoidné lieky sú sekundárnou príčinou osteoporózy. Osteoporóza vyvolaná glukokortikoidmi (GIO) je závislá od dávky, ale vyskytuje sa aj pri nízkych dávkach. Najnovšie štúdie osteoporózy súvisiacej s CHOCHP však zahŕňali len malý počet jedincov užívajúcich systémové glukokortikoidy alebo preukázali zvýšený výskyt zlomenín u jedincov bez systémového užívania glukokortikoidov.

Nedostatok/nedostatok vitamínu D vedie k zníženej absorpcii vápnika z čreva, poruche kalcifikácie kostry a sekundárnej hyperparatyreóze s vysokým kostným obratom, čo vedie k strate kostnej hmoty a zvýšenému riziku zlomenín. Niekoľko štúdií ukázalo, že stav vitamínu D skutočne koreluje s BMD u pacientov s CHOCHP a jedna štúdia zistila, že u 100 stabilných pacientov s CHOCHP deficit vitamínu D na začiatku zvýšil riziko rozvoja osteoporózy 7,5-násobne počas 3-ročného sledovania. až obdobie. Tieto výsledky podporujú úlohu nedostatku/nedostatočnosti vitamínu D pri osteoporóze spojenej s CHOCHP a jeho príspevok k riziku zlomenín u pacientov s CHOCHP by sa mal v budúcnosti presnejšie posúdiť vo veľkej prospektívnej štúdii.

Záver. Existuje dostatok dôkazov, že osteoporóza a osteoporotické zlomeniny sú u pacientov s CHOCHP veľmi časté. Hoci mechanizmy, ktorými CHOCHP vedie k osteoporóze, sú stále nejasné, pacienti s CHOCHP majú mnoho spoločných a špecifickejších rizikových faktorov pre osteoporózu. Pre pneumológov, ako aj všeobecných lekárov je dôležité uvedomiť si vysokú prevalenciu osteoporózy u pacientov s CHOCHP a posúdiť ich riziko zlomeniny. Skríning osteoporózy umožní lekárom včas diagnostikovať pacientov s CHOCHP s komorbidnými stavmi a poskytnúť vhodnú liečbu na prevenciu poškodenia, ktoré môže viesť k zlepšeniu kvality života, ako aj k lepšej dlhodobej prognóze týchto pacientov.

Bibliografia

1. Sudakov O.V. Analýza výskytu zlomenín rôznej lokalizácie u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc počas komplexnej liečby / O.V. Sudakov, E.A. Furšová, E.V. Minakov // Systémová analýza a manažment v biomedicínskych systémoch. 2011. V. 10. Číslo 1. S. 139-142.

2. Sudakov O.V. Komplexný prístup k liečbe chronickej obštrukčnej choroby pľúc / O.V. Sudakov, E.V. Minakov, E.A. Fursova // GOUVPO "Voronežská štátna technická univerzita". Voronež, 2010. -195 s.

3. Sudakov O.V. Komplexný prístup k hodnoteniu individuálnej farmakoterapie u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc a artériovou hypertenziou / O.V. Sudakov, A.V. Sviridov. - Voronež: VgTU, 2007. - 188 s.

4. Sudakov O.V. Problém osteoporózy u pacientov s bronchiálnou astmou a chronickou obštrukčnou chorobou pľúc pri liečbe glukokortikosteroidmi / O.V. Sudakov // Systémová analýza a manažment v biomedicínskych systémoch. 2007. V. 6. Číslo 4. S. 996-1000.

NAUMOV

ANTON VYACHESLAVOVÝCH

Prevalencia a priebeh osteoporózy u pacientov so somatickými ochoreniami

Moskva - 2010

Práca bola vykonaná na Štátnej vzdelávacej inštitúcii vyššieho odborného vzdelávania „Moskva štátna univerzita medicíny a zubného lekárstva“

Vedecký konzultant:

Ctihodný vedecký pracovník Ruskej federácie,

doktor lekárskych vied, profesor Vertkin Arkady Ľvovič;
Oficiálni súperi:

Akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, profesor Martynov Anatolij Ivanovič

Doktor lekárskych vied, profesor Stryuk Raisa Ivanovna

Doktor lekárskych vied, profesor Alekseeva Lyudmila Ivanovna

Vedúca organizácia:Ruská štátna lekárska univerzita. N.I. Pirogov
Obhajoba sa uskutoční dňa „___“ ______________ 2010 o ___ hodine na zasadnutí rady pre dizertačnú prácu D.208.041.01. na Moskovskej štátnej lekárskej a zubnej univerzite v Roszdrave (127473, Moskva, Delegatskaya ul., 20.1.)
Dizertačná práca sa nachádza v knižnici Štátnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania MGMSU v Roszdrave (127206, Moskva, Vuchetich St., 10a)
Abstrakt bol odoslaný „____“______________ 2010

Vedecký tajomník rady pre dizertačnú prácu

doktor lekárskych vied, profesor Juščuk E.N.

RELEVANTNOSŤ PROBLÉMU.

Podľa oficiálnych štatistík je v Ruskej federácii u ľudí nad 50 rokov ročne diagnostikovaných v priemere 105,9 prípadov zlomenín proximálneho femuru na 100 000 obyvateľov (78,8 a 122,5 u mužov a 122,5 u žien). Hlavnou príčinou takýchto zlomenín je osteoporóza, progresívne systémové ochorenie skeletu charakterizované úbytkom kostnej hmoty a mikroarchitektonickým zhoršením kostného tkaniva, čo vedie k zvýšeniu krehkosti kostí a riziku zlomenín (WHO, 1999).

Podľa správy International Osteoporosis Foundation (IOF, 2006) sú vo svete po 50 rokoch diagnostikované komplikácie tohto ochorenia u každej 3. ženy a každého 5. muža, pričom tretina z nich zomiera do prvého roka po osteoporóze. zlomenina krčka stehennej kosti. Práve z tohto dôvodu sa osteoporóza radí na 4. miesto v štruktúre globálnej úmrtnosti po kardiovaskulárnej patológii, diabetes mellitus (DM) a onkologických ochoreniach, čo poukazuje na vysoký medicínsky a spoločenský význam problému (Johnell O. et all, 2004).

V súčasnej literatúre sa však pri diskusii o osteoporóze venuje väčšia pozornosť ženám po menopauze, počas ktorých nadmerná aktivácia kostnej resorpcie navodená nedostatkom estrogénu vedie k významnej strate kostnej minerálnej hustoty (BMD). Avšak podľa Nasonova E.L. (2005) v 20 % prípadov sa ochorenie vyskytuje u mužov. Navyše, tretina všetkých prípadov osteoporotických zlomenín bedra na svete sa vyskytuje u mužov a ich okamžité a dlhodobé následky sú oveľa závažnejšie ako u žien. Hospitalizačná a ambulantná (do jedného roka) úmrtnosť po zlomeninách bedra u mužov je teda 2-krát vyššia ako u žien (Terrence H. et al., 1997), v priemere 40 % a 20 %. Navyše asi polovica mužov s osteoporózou, ktorí utrpeli zlomeniny bedrového kĺbu, je viac postihnutá a potrebuje každodennú pomoc zdravotníckych a sociálnych pracovníkov. Toto postavenie má prvoradý význam pre Rusko, kde je výskyt a predčasná úmrtnosť mužov oveľa vyššia ako v iných krajinách.

Podľa oficiálnych údajov Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie zverejnených v roku 2009 je najvyššia úmrtnosť v krajine determinovaná najmä kardiovaskulárnymi ochoreniami (KVO), ktoré tvoria 56,6 %. Zároveň je podľa údajov z pitvy hospitalizovaná úmrtnosť na choroby srdca a ciev v Moskve 48,8 %, vrátane viac ako polovice akútnych cievnych príhod (Vertkin A.L., 2009). Situáciu ďalej komplikuje skutočnosť, že pacienti starší ako 50 rokov, ktorí zomreli na kardiovaskulárne ochorenia, majú viac ako tri základné alebo sprievodné ochorenia. Bez zaujímavosti v tomto smere nie sú ani údaje Dashdamirov A.Kh., (2005) a Goruleva E.I. (2008) ukázali, že viac ako 60 % pacientov s KVO má rizikové faktory pre osteoporózu, čo je v súlade s výsledkami štúdie Farhat G. N. a kol. (2007), ktorý ukazuje nižšiu BMD v telách stavcov, krčku stehennej kosti a distálnom predlaktí v tejto kategórii pacientov. Navyše podľa U. Sennerbyho a kol. (2007) v kardiovaskulárnej patológii existuje mnohonásobné zvýšenie rizika zlomeniny proximálneho femuru a podľa Vasana R.S., et al. (2003) medzi podobnými pacientmi má väčšina vysokú hladinu prozápalových cytokínov v kombinácii s osteoporózou. Uvedené údaje umožnili Marcovitzovi P.A. et all (2005) sa domnievajú, že strata BMD je jedným z prediktorov rozvoja KVO.

Je dobre známe, že diabetes 2. typu je jedným z hlavných základných ochorení kardiovaskulárnej patológie.Podľa Vertkina A.L. (2009) medzi 3239 pitvami pacientov, ktorí zomreli v multidisciplinárnej nemocnici, malo DM 19 %, z toho 97, 1 % malo 2. typ. Asi pred 50 rokmi Albrigt a Reifehstein navrhli, že DM môže spôsobiť stratu kostnej hmoty. Tento stav sa dnes nazýva diabetická osteopénia. Zvlášť výrazné je u mužov s kardiovaskulárnou patológiou (Ermachek E.A., 2006). Diabetes mellitus druhého typu sa spravidla vyvinie po 30 rokoch, keď muži začnú s vekom znižovať sekréciu celkového testosterónu, čo vedie k vzniku stavu s nedostatkom androgénov, ktorý podľa Amina S. et all, (2000) a Khaibulina E.T. (2007) je hlavnou príčinou osteoporózy. V štúdii Dedova I.I. (2005) a Khalvashi R.Z., (2008) ukázali, že približne u 2/3 mužov s hypogonadizmom je diagnostikovaná znížená hustota kostí, vrátane tretiny s osteoporózou.

Onkologické ochorenia sú v úmrtnosti na druhom mieste v krajine (Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja, 2009). Zároveň podľa pitiev zosnulých pacientov na všeobecných somatických oddeleniach sú zhubné novotvary diagnostikované v 6–8 % prípadov (Vertkin A.L., 2009). Onkologickí pacienti (vrátane tých, ktorí sú už podmienečne vyliečení) sú tiež ohrození rozvojom osteoporózy a jej komplikácií. Existuje na to množstvo vysvetlení, vrátane núteného príjmu cytostatík, zmeneného hormonálneho pozadia po chirurgických benefitoch atď. (N.P. Makarenko, 2000). Je dôležité zdôrazniť, že čím skôr sa pozoruje vplyv nepriaznivých faktorov na kosť, tým vyššie je riziko vzniku osteoporózy a zlomenín už v mladom veku (Mahon S., 1998).

Ďalším dôvodom, ktorý prispieva k vysokému výskytu osteoporózy a súvisiacich zlomenín, je chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP). Táto patológia je príčinou smrti v 13% prípadov u pacientov vo všeobecnej somatickej nemocnici (Vertkin A.L., 2009).

Podľa epidemiologických štúdií Van Staa T.P. a kol. (2001) vykonávaných 5 rokov u pacientov s CHOCHP, približne v polovici prípadov je diagnostikovaná buď osteopénia alebo osteoporóza. Autori vysvetľujú získané výsledky predovšetkým bežnými rizikovými faktormi CHOCHP a osteoporózy (fajčenie, nedostatok vitamínu D a telesná hmotnosť), dlhodobým užívaním glukokortikosteroidov, aktiváciou kostnej resorpcie pod vplyvom systémových zápalových mediátorov: TNF -a a interleukín-6 (Eid A.A., et al. 2005).

Tieto údaje teda poskytujú presvedčivý dôkaz o úlohe somatickej patológie u pacientov s osteoporózou. To je obzvlášť dôležité v súvislosti s rastúcim počtom ľudí vo veku nad 65 rokov s vysokým komorbidným pozadím. Pre týchto ľudí sa podľa odborníkov náklady na liečbu osteoporotických zlomenín a predovšetkým krčka stehennej kosti budú postupne zvyšovať a do roku 2025 budú predstavovať 31,8 miliardy eur (IOF, 2006).

Aby sa predišlo takejto nepriaznivej situácii pre akúkoľvek spoločnosť, globálnou stratégiou je včasná diagnostika a prevencia ochorenia u bežnej populácie (IOF, 2001 - 2007), ako aj identifikácia pacientov s vysokým rizikom vzniku zlomenín ( Michiganské konzorcium na zlepšenie kvality; 2008).

V tejto súvislosti je zaujímavé určiť skoré markery osteoporózy pomocou jednoduchých klinických manipulácií (IOF, 2005). Medzi nimi sú štúdie Mohammada A.R. et al., (2003) ukazujúci, že bezzubí pacienti majú nízku BMD. To viedlo autorov k názoru, že strata zubov v dôsledku periodontálneho ochorenia môže byť považovaná za marker systémovej straty BMD. Potvrdzuje to stále niekoľko klinických štúdií, ktoré naznačujú, že u žien s chronickou generalizovanou parodontitídou je riziko vzniku osteoporózy viac ako 3-krát vyššie ako u pacientok bez výrazného poškodenia ústnej sliznice (Gomes-Filho S. et al. 2007). Podobné údaje boli získané v štúdiách Wactawski-Wende J. et al., (2005), podľa ktorých mali ženy počas menopauzy signifikantne vyššie riziko chronickej generalizovanej parodontitídy so zníženou BMD.

Tradične sa traduje, že diagnostika, prevencia a liečba osteoporózy sú prioritou predovšetkým reumatológov, menej často endokrinológov a gynekológov. Je to spôsobené tým, že väčšina štúdií o účinnosti liečby osteoporózy antiresorpčnými liekmi sa uskutočnila najmä v populácii žien po menopauze a vylučovacím kritériom boli ťažké somatické ochorenia (Povoroznyuk V.V., 2003).

Ruský systém zdravotnej starostlivosti zároveň poskytuje primárnej zdravotnej starostlivosti dostatok príležitostí na realizáciu súboru opatrení primárnej a sekundárnej prevencie chorôb u väčšiny pacientov (L.I. Benevolenskaya, 2007; I.V. Galkin et al., 2009). Prenesenie ťažiska včasného záchytu osteoporózy na okresné ambulancie preto výrazne skvalitní poskytovanie lekárskej starostlivosti o túto a veľmi častú patológiu. Táto štúdia je venovaná vývoju efektívnych skríningových programov, klinickým príznakom, prevencii a liečbe osteoporózy u somatických pacientov.

CIEĽ ŠTÚDIE

Stanovenie prevalencie, klinického a prognostického významu osteoporózy a metódy jej optimálnej medikamentóznej korekcie u pacientov so somatickou patológiou.

CIELE VÝSKUMU

1. 
   Vypracovať program detekcie, prevencie a liečby osteoporózy na báze multidisciplinárnych medicínskych inštitúcií
2. 
   Uskutočniť retrospektívnu analýzu znakov komorbidného pozadia u pacientov s atraumatickou zlomeninou proximálneho femuru.
3. 
   Vykonajte porovnávaciu histomorfologickú analýzu stavu kostného tkaniva u pacientov so somatickou patológiou.
4. 
   Posúdiť prevalenciu osteopénie a osteoporózy u pacientov s komorbidnými stavmi
5. 
   Objasniť rodové charakteristiky straty kostnej minerálnej hustoty u pacientov so somatickými ochoreniami.
6. 
   Študovať úlohu skríningu osteoporózy u pacientov s periodontálnym ochorením ako skorého markera straty BMD.
7. 
   Zistiť účinnosť programov prevencie a liečby osteoporózy u pacientov so somatickými ochoreniami.

VEDECKÁ NOVINKA.

Prvýkrát bola veľká vzorka pacientov so somatickou patológiou vyšetrená na osteoporózu. Ukázalo sa, že z 8 600 pacientov s rôznymi ochoreniami vnútorných orgánov bola osteoporóza diagnostikovaná v 34,3 % prípadov, kým z 1 200 pacientov bez chronických somatických ochorení len v 18,6 % prípadov. Súčasne sa strata BMD pozoruje u 77,5% pacientov so somatickou patológiou.

Zistilo sa, že OP sa častejšie zisťuje u pacientov s kardiovaskulárnou patológiou, CHOCHP a onkologickými ochoreniami. U pacientov s diabetom 2. typu je väčšia pravdepodobnosť, že budú diagnostikovaní osteopéniou. Závažnosť straty BMD pri akýchkoľvek somatických ochoreniach výrazne prevyšuje závažnosť v kontrolnej skupine.

Konštatovalo sa, že najvýznamnejším rizikovým faktorom osteoporózy u mužov aj žien je hypogonadizmus v kombinácii so somatickou patológiou (významnosť faktora p=0,013, resp. p=0,014).

Ukázalo sa, že takmer všetci pacienti s atraumatickou zlomeninou proximálneho femuru majú chronické somatické ochorenia, v rôznych časoch pred zlomeninou všetci opakovane konzultovali s terapeutom. Atraumatická zlomenina proximálneho femuru sa vyskytuje častejšie u žien (pomer mužov a žien je 1:3), prevažne v starobe (77,3±7,5), ale u mužov takmer o 7 rokov skôr. V drvivej väčšine prípadov títo pacienti podstupujú chirurgické benefity v závislosti od typu traumatického poranenia.

Histomorfometrická štúdia na kostnom tkanive pacientov, ktorí nezomreli na somatické ochorenia, odhalila prevahu matrice nad počtom resorpčných dutín, zatiaľ čo u pacientov, ktorí zomreli na somatické ochorenia, sa pozoruje inverzný pomer, pričom dochádza aj k výraznému poklesu v novovytvorených kostných jednotkách (haversovské systémy). Tieto pomery zostávajú relevantné, aj keď sú upravené podľa veku. To je dôkazom významného úbytku kostnej hmoty a hustoty u pacientov so somatickou patológiou, na rozdiel od pacientov, ktorých smrť nebola spôsobená somatickými ochoreniami.

Prvýkrát, ako skorý klinický marker OP, bolo navrhnuté zvážiť patológiu parodontálneho komplexu. Zistilo sa, že v prítomnosti osteoporózy je poškodenie parodontu prakticky nezávislé od stupňa straty BMD, zatiaľ čo u pacientov s osteopéniou a vo väčšej miere u pacientov bez straty BMD je závažnosť poškodenia parodontu úmerná úrovni BMD.

Štúdia zistila, že prevencia osteoporózy u pacientov so somatickou patológiou (edukácia pacienta, zmena životného štýlu, vymenovanie kombinovaných prípravkov vápnika a vitamínu D3) vedie k zvýšeniu BMD o viac ako 7% v prvých dvoch rokoch. Zatiaľ čo len vzdelanie a zmeny životného štýlu sú sprevádzané dodatočnou stratou BMD a rozvojom OP u takmer 15% pacientov v nasledujúcich dvoch rokoch.

Najúčinnejšími antiresorpčnými liekmi na liečbu OP u pacientov so somatickou patológiou sú kyselina ibandrónová, polosyntetický lososí kalcitonín a kyselina alendronová. Pacienti so somatickou patológiou a OP, ktorí nedostávajú antiresorpčné lieky, navyše stratia 5,6 % BMD v nasledujúcich dvoch rokoch (p
PRAKTICKÝ VÝZNAM.

Prvýkrát na báze multidisciplinárnej nemocnice vzniklo mestské osteoporologické pracovisko na skríning, diagnostiku a liečbu osteoporózy u pacientov so somatickou patológiou, vybavené kostným denzitometrom, ktorý umožňuje vykonávať RTG, dvojfotónovú absorpciometriu distálne predlaktie.

Prvýkrát v práci boli identifikované „ďalšie“ rizikové faktory OP u pacientov so somatickými ochoreniami. Nedostatočná kontrola krvného tlaku, hypercholesterolémie a poškodenia orgánov pri KVO (LVH, porucha kontraktility myokardu) je teda prognosticky menej priaznivá pre stratu BMD. U pacientov s CHOCHP je pre priebeh AP nepriaznivá aj prítomnosť chronickej obštrukčnej bronchitídy, užívanie systémových steroidov, avšak použitie inhalačných kortikosteroidov prispieva k určitému zachovaniu BMD. U pacientov s DM 2. typu prispieva k ďalšej strate BMD vek, ako aj nedostatočná kontrola metabolizmu sacharidov. V onkologickej patológii si pacienti, ktorí podstúpili radikálny chirurgický zákrok na štítnej žľaze, mastektómiu, ako aj lokalizácia malígneho nádoru v obličkách alebo prostate, vyžadujú osobitnú pozornosť lekárov z hľadiska identifikácie a korekcie osteoporotických zmien v kostnom tkanive.

V štruktúre somatickej patológie pacientov, ktorí podstúpili atraumatickú zlomeninu proximálneho femuru, dominuje kardiovaskulárna patológia, diabetes 2. typu a CHOCHP, častejšie (86,3%) je zaznamenaná ich kombinácia. To sa odráža v prognóze ochorenia, a to ako vo včasných stacionárnych, tak aj v dlhodobých obdobiach. Nemocničná úmrtnosť je teda 6,2 % a jeden zo štyroch zomrie počas prvého roka po zlomenine v dôsledku rozvoja akútnych koronárnych príhod, pľúcnej embólie a erozívneho a ulcerózneho krvácania z horného tráviaceho traktu.

Štúdia zistila, že napriek mierne vyššej prevalencii osteoporózy a osteopénie u žien v menopauze, v prítomnosti nedostatku androgénov u mužov je strata BMD významnejšia ako u žien s hypogonadizmom.

Zistilo sa, že u pacientov s osteoporózou je stav parodontálneho komplexu charakterizovaný výrazne väčšou léziou ako u pacientov s osteopéniou a bez straty BMD. Počítačová rádioviziografia môže slúžiť ako skríningový nástroj na zistenie nízkej BMD. Medzi indexom optickej hustoty alveolárnej kosti a BMD periférneho skeletu, meraným kostnou denzitometriou, bola zistená mierna, významná korelácia (r=0,4, p=0,002).

Späť do izby

Osteoporóza a chronická obštrukčná choroba pľúc

Autori: A.V. GLUKHOV, N.E. MONOGAROVÁ, N.S. KABANETS, T.V. KUGAEVSKAYA, A.T.A. LE, I.Yu. CHIBISOV, Doneck National Medical University. M Gorkij, Interná klinika. Prednášal prof. A JA Gubergrits, Doneck Regional Clinical Territorial Medical Association (oddelenie pulmonológie)

Zhrnutie

Charakteristiky manažmentu pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc (CHOCHP) sú u týchto pacientov determinované rôznymi extrapulmonálnymi patológiami. Interpretácia existujúcej mimopľúcnej patológie nie je vždy jednoznačná, pokiaľ ide o jej patogenetický vzťah k CHOCHP, keďže mnohí pacienti (najmä starší ľudia) sa vyznačujú kombináciou ochorení. Tento článok pojednáva o jednom z dôležitých moderných medicínskych a spoločenských problémov osteoporózy (OP) vo svetle kombinácie tohto ochorenia s CHOCHP.

Chronická obštrukčná choroba pľúc je choroba, ktorej sa dá predchádzať a ktorá sa dá liečiť, charakterizovaná obmedzením prietoku vzduchu cez dýchacie cesty, ktoré nie je úplne reverzibilné. Obštrukcia dýchacích ciest spravidla progreduje a je spojená s patologickou zápalovou reakciou pľúc na vystavenie škodlivým časticiam alebo plynom, predovšetkým fajčeniu (príkaz č. 128 Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny).

Podľa Globálnej iniciatívy pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc (GOLD) je CHOCHP ochorenie charakterizované kombináciou klinických prejavov chronickej obštrukčnej bronchitídy a emfyzému, ktorých podiel môže byť rôzny.

Podľa Európskej respiračnej spoločnosti je ochorenie diagnostikované včas len u 25 % pacientov. Nedostatočná diagnóza CHOCHP je spôsobená tým, že pacienti vyhľadajú lekársku pomoc až vtedy, keď sa objavia závažné príznaky alebo dokonca vážne ohrozenie života. CHOCHP je zároveň na 6. mieste medzi hlavnými príčinami smrti vo svete, na 5. mieste vo vyspelých krajinách Európy. CHOCHP je patológia, ktorá si vyžaduje mimoriadne vysoké náklady a predstavuje vážnu spoločenskú záťaž.

Podľa prognóz WHO sa CHOCHP do roku 2020 dostane na 3. miesto na svete v štruktúre úmrtnosti.

CHOCHP je charakterizovaná systémovými poruchami, ktoré sú dôležitou súčasťou začarovaného kruhu a musia sa vždy brať do úvahy pri klinickom manažmente pacientov. Patria sem: kachexia so stratou tukovej hmoty, strata a slabosť kostrového svalstva, osteoporóza, depresia, anémia, zvýšené riziko kardiovaskulárnych ochorení. Osteoporóza si zasluhuje osobitnú pozornosť, a to ako dôsledok užívania kortikosteroidov, tak aj samostatne vyvinutá počas patogenézy CHOCHP.

Základné princípy liečby pacientov s CHOCHP:
- postupné zvyšovanie intenzity liečby v závislosti od závažnosti priebehu ochorenia;
- pravidelnosť, stálosť základnej terapie v súlade so závažnosťou priebehu ochorenia;
— variabilita individuálnej odpovede na liečbu určuje potrebu starostlivého a pravidelného sledovania klinických a funkčných príznakov ochorenia.

Z tabuľky. Z tabuľky 1 vyplýva, že pri liečbe pacientov s CHOCHP sa už od štádia III ochorenia používajú glukokortikosteroidy (GCS), ktoré zase môžu prispievať k rozvoju osteoporózy.

Osteoporóza je systémové ochorenie skeletu charakterizované úbytkom kostnej hmoty a porušením mikroarchitektoniky kostného tkaniva, čo vedie k zvýšeniu krehkosti kostí a riziku zlomenín.

Najčastejšími miestami zlomenín pri osteoporóze sú stavce, rebrá, zápästia, krčok stehennej kosti, proximálny humerus a panvové kosti. Zlomeniny kostí často vedú k invalidite a smrti, čo určuje klinický význam osteoporózy.

Nízka kostná minerálna hustota (BMD) je hlavným kvantitatívnym znakom osteoporózy. V roku 1994 sa pracovná skupina Svetovej zdravotníckej organizácie rozhodla diagnostikovať osteoporózu na základe stupňa zníženia BMD, stanoveného kostnou denzitometriou. V tomto prípade sa používa jediný univerzálny diagnostický indikátor pre všetky denzitometrické metódy - takzvané T-kritérium, ktoré je definované ako pomer skutočnej kostnej hmoty subjektu k maximálnej kostnej hmote mladých zdravých ľudí toho istého pohlavia, vypočítané ako percento a štandardné odchýlky.

Epidemiológia

Ak vezmeme do úvahy epidemiologické údaje o frekvencii OP a CHOCHP, potom je zrejmý trend zvyšovania miery výskytu s vekom. Preto by sa zdalo, že môžeme hovoriť o prirodzenej „vekovej komorbidite“ CHOCHP a OP. O tomto faktore niet pochýb, dostupné štúdie o tejto problematike však naznačujú, že pri vzniku AP u pacientov s CHOCHP môže hrať úlohu množstvo ďalších dôvodov, z ktorých niektoré sú nepochybné, zatiaľ čo iné si vyžadujú objasnenie. Zrejme jednou z prvých prác venovaných skúmaniu možnej asociácie OP s chronickými pľúcnymi ochoreniami bola štúdia minerálnej hustoty kostí u pacientov s chronickou bronchitídou, ktorá sa ukázala byť nižšia v porovnaní s vekovo zodpovedajúcou kontrolnou skupinou. V neskorších štúdiách sa zistila vysoká incidencia osteopénie a OP u pacientov s CHOCHP, ktorá dosahovala 60 % a s progresiou CHOCHP bola osteoporóza zistená častejšie. Vysoký výskyt AP bol zistený u pacientov s rôznymi chronickými pľúcnymi ochoreniami v poslednom štádiu (vrátane CHOCHP), ktorí sú kandidátmi na transplantáciu pľúc. BMD chrbtice a bedra v porovnateľných vekových skupinách bola znížená pred aj po transplantácii.

Klinické prejavy osteoporózy

Najčastejším klinickým príznakom osteoporózy je bolesť v chrbte, v lumbosakrálnej alebo krížovej oblasti. Pocit únavy, potreba častého odpočinku v polohe na chrbte, zlomenina rádia na typickom mieste a kyfotická deformita, ktoré sa objavujú dlho pred bolesťou, pacienti najčastejšie nevnímajú ako príznaky ochorenia. Závažnosť syndrómu bolesti môže byť odlišná nielen u rôznych pacientov, ale aj u toho istého pacienta v rôznych časových intervaloch. Charakteristickým znakom bolesti pri osteoporóze je, že dlhodobé užívanie nesteroidných protizápalových liekov ju nezastaví.

Bolesť nie je vždy spojená so zlomeninami, častejšie sú jej príčinou mikrofraktúry trabekuly. Hoci bolesť pri osteoporóze je menej intenzívna ako pri osteomalácii, v niektorých prípadoch je to bolesť, ktorá pacientov pripútava na lôžko. V priebehu ochorenia dochádza k typickej zmene vzhľadu pacientov. Prítomná je výrazná hrudná kyfóza, skrátený stlačený trup, rebrá dosahujú iliakálne hrebene. V dôsledku skrátenia trupu tvorí koža brucha viacnásobné záhyby. Bedrová lordóza môže byť nadmerná alebo naopak sploštená. Vo väčšine týchto prípadov je výrazný ochranný postoj s obmedzenou pohyblivosťou. V anglickej literatúre sa tomuto stavu dáva názov vdovský hrb (vdovský hrb).

Častým príznakom u pacientov s osteoporózou, bez ohľadu na jej formu, je pokles výšky. Pohyby v driekovej chrbtici sú obmedzené. Poruchy chôdze sa zisťujú nielen u pacientov so zlomeninami panvy a krčka stehennej kosti. U pacientok s postmenopauzálnymi a steroidnými formami osteoporózy sa často pozoruje trasľavá, neistá chôdza so široko rozmiestnenými chodidlami a vyskytuje sa bez zlomenín skeletu.

Možno dlhý priebeh ochorenia bez klinických prejavov, až po výskyt asymptomatických zlomenín tiel stavcov. Bez ohľadu na počet a počet kompresných zlomenín tiel stavcov pri osteoporóze nie sú pozorované parézy a paralýzy. V niektorých prípadoch práve to umožňuje vykonať diferenciálnu diagnostiku osteoporózy s metastatickými léziami tiel stavcov.

Inštrumentálna diagnostika osteoporózy

Štandardná rádiografia je donedávna najpoužívanejšou metódou na diagnostiku samotnej osteoporózy a jej komplikácií. Diagnostická hodnota rádiografie však závisí od množstva faktorov, ktoré je ťažké zohľadniť, vrátane skúseností rádiológa.

Na objektivizáciu stupňa narušenia mineralizácie kostí boli vyvinuté takzvané semikvantitatívne metódy. Sú založené na výpočte vertebrálnych, femorálnych a metakarpálnych indexov. Pri tubulárnych kostiach je to pomer šírky kortikálnej vrstvy k priemeru kosti, pri stavcoch je to miera ich deformácie, ktorá je často spôsobená kompresnými zlomeninami.

Röntgenové zmeny charakteristické pre osteoporózu sa objavujú, keď kosti strácajú 20-40% vápnika. Navyše v mnohých prípadoch závažnosť osteopénie na röntgenových snímkach nekoreluje s vertebrálnymi zlomeninami.

Denzitometria, kvantitatívna štúdia minerálnej hustoty kostí, je v súčasnosti jednou z najvýznamnejších metód v diagnostike metabolických ochorení skeletu a prakticky jedinou metódou neinvazívneho hodnotenia rizika kostného poranenia pri osteoporóze. Najpoužívanejšie je röntgenová a ultrazvuková denzitometria, ako aj kvantitatívna počítačová tomografia (QCT). Pri ultrazvukovej denzitometrii sú na meranie dostupné len niektoré časti periférneho skeletu, častejšie sa táto technika využíva na skríning.

CCT má dostatočnú presnosť pri štúdiu chrbtice, jeho hlavnou výhodou oproti iným metódam je možnosť selektívnej analýzy hubovitých a kompaktných kostí v jednotkách objemovej hmotnosti. Hlavnými nevýhodami CCT sú: ťažkosti pri vyšetrovaní kostí periférneho skeletu, neprijateľne vysoká celková radiačná záťaž počas dlhodobého sledovania a vysoké náklady na štúdiu.

V súčasnosti sa uprednostňuje röntgenová denzitometria s duálnou energiou (DXA), pretože je lacnejšia, presnejšia a produkuje menej žiarenia. Možnosť dynamického pozorovania je určená presnosťou testu. Chyba DXA je 1-3%. Táto metóda je v súčasnosti považovaná za zlatý štandard metód kostnej denzitometrie. Zároveň sa vyšetrujú minimálne dve kritické časti skeletu (v typickom prípade proximálny femur a chrbtica v priamej projekcii), čo umožňuje vyhnúť sa mnohým chybám, napríklad pri získaní nadhodnotených výsledkov pre jednu oddiele.

Hlavné faktory rozvoja osteoporózy pri CHOCHP (obr. 1, 2):
- chronický zápalový proces, zvýšená produkcia prozápalových cytokínov;
- hypoxia (bronchiálna obštrukcia, hypoventilácia, zníženie minútového objemu dýchania, obehové zlyhanie), hromadenie CO2, kyseliny mliečnej v krvi, chronická respiračná acidóza;
- užívanie glukokortikoidov;
- imobilizácia.

Aj keď pneumológovia pripisujú problém osteoporózy najmä užívaniu kortikosteroidov, štúdie ukazujú, že u pacientov, ktorí neužívajú kortikosteroidy, je tiež značné riziko vzniku osteoporózy. U 90% ťažkých pacientov sa pozoruje hyperresorpcia kostného tkaniva. Jeho výskyt v 40% prípadov je spojený s nedostatkom vitamínu D, v 10% - s kostnou resorpciou v dôsledku imobilizácie, v 45% je kombinácia týchto dvoch faktorov. Ukázané, to imobilizácia aj v 6-8 týždni. vedie k nezvratnej strate 10 % hustoty kostí. Toto zníženie hustoty kostí približne zdvojnásobuje riziko zlomenín.

Chronický zápalový proces podporuje tvorbu veľkého počtu cytokínov zapojených do kostnej resorpcie. Normálne sa v krvi nezistia, ale s ťažkým zápalom sa ich koncentrácia výrazne zvyšuje. Pri bronchiálnej astme (BA), pneumónii, tuberkulóze, cystickej fibróze, sarkoidóze sa vo veľkom množstve produkujú cytokíny „včasná odpoveď“ (tumor necrosis factor (TNF), interleukíny – IL-1 a IL-6). Tiež sa podieľajú na procese resorpcie kostí.

Najsilnejší dôkaz je pre TNF, ktorý podporuje proliferáciu a dozrievanie prekurzorov osteoklastov. IL-1 a IL-6 sú tiež silnými mediátormi osteoklastogenézy (IL-1 je 4-10-krát silnejší faktor kostnej resorpcie in vitro ako parathormón (PG). Tieto a ďalšie cytokíny poskytujú spojenie medzi zápalovým procesom v bronchopulmonálnom systéme a prestavbou kosti, čo v konečnom dôsledku vedie k strate kostnej hmoty.

Dôležité faktory sú hypoxia znížená fyzická aktivita v dôsledku respiračných symptómov a časté hospitalizácie u kriticky chorých pacientov. Je známe, že pacienti s ťažkými pľúcnymi ochoreniami (BA, CHOCHP, sarkoidóza, alveolitída, cystická fibróza, po transplantácii pľúc) majú nízku hustotu kostí a v dôsledku toho trpia zlomeninami.
Najčastejším variantom sekundárnej osteoporózy je steroid.

Steroidná osteoporóza sa vyvíja v dôsledku vystavenia kostnému tkanivu nadmerného množstva glukokortikosteroidov. Osteoporóza pri liečbe glukokortikosteroidmi je spôsobená biologickými účinkami prirodzených hormónov - glukokortikosteroidov, ktoré sú založené na molekulárnych mechanizmoch interakcie s glukokortikosteroidnými receptormi osteoklastov (OC) a osteoblastov (OB). Počas prvých týždňov liečby kortikosteroidmi dochádza k zníženiu absorpcie vápnika v čreve. GCS zvyšuje renálnu exkréciu a znižuje tubulárnu reabsorpciu fosforu a vápnika. Užívanie 40 mg prednizolónu počas 5 dní vedie k 2-násobnému zvýšeniu vylučovania vápnika močom. Existujú správy o priamom vplyve GCS na stav receptorov a aktivitu OB a OK. GCS inhibuje produkciu PG E2, ktoré stimulujú syntézu kolagénových a nekolagénových proteínov kostnými bunkami. Okrem toho kortikosteroidy znižujú množstvo pohlavných hormónov, ktoré majú anabolické účinky, čo môže tiež prispievať k osteoporóze. Kortikosteroidy teda majú mnohostranný účinok na kostné tkanivo, čo celkovo aktivuje remodeláciu kostného tkaniva. Ten vedie k zvýšeniu rýchlosti resorpcie bez kompenzačného zvýšenia tvorby kostí a v dôsledku toho k rozvoju osteoporózy.

Pre steroidná osteoporóza charakteristická je porážka trabekulárnych kostí axiálneho skeletu - tiel stavcov, panvových kostí, rebier, krčka stehennej kosti. Pre poškodenie skeletu steroidmi v detskom veku je typická lineárna retardácia rastu. Užívanie vysokých dávok kortikosteroidov spôsobuje pomerne rýchly a výrazný úbytok kostnej hmoty. Už v prvých 6-12 mesiacoch. liečbe možno pozorovať jeho stratu v 5-15 %. Väčšina strát sa vyskytuje v driekovej chrbtici. Podľa literatúry pri rovnakých dávkach kortikosteroidov a dĺžke liečby má rozvoj osteoporózy, ako aj ďalšie komplikácie liečby kortikosteroidmi veľké individuálne charakteristiky. Je to primárne spôsobené genetickými faktormi, ktoré určujú charakteristiky metabolizmu GCS a stav receptorov vitamínu D.

Vysoký výskyt kompresívnych zlomenín stavcov bol zaznamenaný u starších mužov s chronickým pľúcnym ochorením (starecká osteoporóza), ale závažné klinické prejavy zlomenín sú najčastejšie u tých, ktorí užívajú glukokortikoidy.

Použitie inhalačných steroidov v porovnaní s parenterálnymi formami vedie k zníženiu nežiaducich účinkov na kostru, ale nezabráni im úplne. Preto by sa hustota CT mala merať u všetkých pacientov s chronickým ochorením pľúc. Pre tých pacientov, ktorí majú nízku východiskovú BMD alebo dostávajú liečbu glukokortikoidmi, by sa mali stanoviť určité profylaktické režimy.

Hlavné klinické prejavy OP - ide o bolesť a zlomeniny, hoci strata kostnej hmoty môže byť asymptomatická a zlomeniny kostí sú prvým príznakom OP. Zlomeniny negatívne ovplyvňujú kvalitu života pacientov vo všeobecnosti, najmä pacientov s CHOCHP. Typickou lokalizáciou zlomenín u pacientov s OP je chrbtica a proximálna časť stehennej kosti. Klinickým významom zlomenín stavcov u pacientov s CHOCHP je zhoršenie funkčnej kapacity pľúc v dôsledku prítomnosti bolesti, ako aj progresívna kyfóza hrudnej chrbtice s následným reštrikčným respiračným zlyhaním. Takže v štúdii s 9 nefajčiarskymi pacientmi s ťažkou kyfoskoliózou bola nútená vitálna kapacita (FVC) 29% a celková kapacita pľúc bola 44% požadovanej hodnoty, zatiaľ čo pomer núteného objemu vzduchu za 1 s/ FVC bola v normálnom rozmedzí. V štúdii so 74 ženami s OP každá zlomenina hrudného stavca znížila FVC približne o 9 %. Deformity chrbtice v dôsledku osteoporotických zlomenín stavcov majú negatívny vplyv na funkciu vonkajšieho dýchania. Pri vertebrálnej kyfóze u žien s OP sú v porovnaní so zdravými ženami rovnakého veku výrazne znížené ukazovatele VC, celková kapacita pľúc, inspiračná kapacita pľúc, ako aj laterálna a vertikálna pohyblivosť rebier. Zároveň bola zaznamenaná negatívna korelácia medzi uhlom kyfózy a študovanými parametrami respiračnej funkcie (RF). Je potrebné zdôrazniť, že ak u osôb s normálnou funkciou pľúc nie sú zistené zmeny pľúcnych objemov významné, potom u pacientov s CHOCHP môže aj minimálne zhoršenie respiračných funkcií zhoršiť funkčné poruchy, zhoršiť kvalitu života pacientov. Okrem toho existujú dôkazy, že zlomeniny stavcov zvyšujú riziko úmrtia u pacientov s CHOCHP. Klinickým významom zlomenín stavcov u týchto pacientov bolo zvýšené riziko exacerbácií CHOCHP, rozvoj zápalu pľúc u nich, ktorý mal často fatálne následky. Najzávažnejším dôsledkom AP sú zlomeniny krčka stehnovej kosti, ktorých riziko sa zvyšuje so znižovaním BMD a v prítomnosti sprievodných chronických ochorení. Výskyt zlomenín krčka stehennej kosti vedie k hypomobilite, ktorá zhoršuje funkčné poruchy u pacientov s CHOCHP, robí pacientov závislejšími od svojich opatrovateľov a zvyšuje úmrtnosť pacientov, najmä starších a senilných. Tieto údaje naznačujú, že OP s následnými zlomeninami chrbtice a iných kostí je vážnym problémom u starších pacientov s CHOCHP a vyžaduje si včasnú detekciu, aby sa mohla včas napraviť a zabrániť progresii poklesu BMD. Na obr. 3 ukazuje hlavné dôsledky a klinický význam OP u pacientov s CHOCHP. V súčasnosti je zlatým štandardom diagnostiky OP alebo osteopénie dvojenergetická röntgenová absorpciometria. Z dôvodu vysokej ceny a relatívne nízkej dostupnosti je však detekcia OP a určenie vhodnej liečby u mnohých pacientov, vrátane pacientov s CHOCHP, oneskorené. Pokusy o využitie metód ultrazvukovej denzitometrie kalkanea za účelom včasnej diagnostiky OP u pacientov s CHOCHP aj s dodatočným využitím špeciálneho dotazníka sa neuskutočnili. Táto metóda sa ukázala byť menej citlivá ako DXA v diagnostike OP a osteopénie u pacientov s rôznymi pľúcnymi ochoreniami. Autori zdôrazňujú, že ultrazvukové vyšetrenie nemožno použiť ako skríningový nástroj na zistenie nízkej BMD. Kostný metabolizmus sa hodnotí pomocou niektorých markerov – sérový C-telopeptid a N-telopeptid, aktivita alkalickej fosfatázy špecifická pre kosti. Z hľadiska moderného chápania mechanizmov zlomenín kostí pri OP sa v poslednom čase diskutuje o koncepte kvality kostí a kritériách hodnotenia účinnosti antiosteoporotických liekov. Keďže v súčasnosti neexistuje dôkaz o paralele medzi zvýšením BMD a znížením výskytu zlomenín, existujú dôkazy, že niektoré lieky znižujú riziko zlomenín viac v dôsledku vplyvu na kvalitu kostí ako na BMD. Kvalita kostí sa hodnotí pomocou ultrazvuku, magnetickej rezonancie, periférnej počítačovej tomografie a kostnej biopsie.

Liečba a prevencia OP u pacientov s CHOCHP

Kontrola mimopľúcnej patológie u pacientov s CHOCHP je základnou zložkou manažmentu tejto kategórie pacientov. Vzhľadom na OP je toto postavenie ošetrujúceho lekára mimoriadne dôležité vzhľadom na riziko zlomenín chrbtice a krčka stehennej kosti, ktoré výrazne zhoršujú nielen funkciu pľúc, ale aj kvalitu života týchto pacientov. Manažment pacientov s CHOCHP v kombinácii s OP zahŕňa:
- kontrola CHOCHP vo fáze exacerbácií a remisií (bronchodilatancia, mukolytiká, antibiotiká, glukokortikoidy, vakcíny, rehabilitácia, kineziterapia, vzdelávacie programy a pod.);
— kontrola sprievodnej patológie;
- fyzická aktivita;
- boj proti potravinovej nedostatočnosti;
- predpisovanie antiosteoporotických liekov.

Štúdie o používaní antiosteoporotických liekov u pacientov s CHOCHP sa týkajú najmä pacientov užívajúcich glukokortikoidy, ktoré sú dokázaným rizikovým faktorom OP.

Prípravky s vitamínom D a vápnikom
Získané údaje o prítomnosti deficitu vitamínu D u pacientov s CHOCHP sú základom pre predpisovanie týmto pacientom vitamínu D. Osobitný význam majú aktívne metabolity vitamínu D (alfakalcidol a kalcitriol), ktoré normalizujú vstrebávanie a rovnováhu vápnika, znižujú sekréciu PTH. spolu so stimuláciou tvorby kostí. U pacientov, ktorí dostávajú systémové GC, sa odporúča predpisovať doplnky vápnika (1 000 – 1 500 mg elementárneho vápnika denne), berúc do úvahy zníženie črevnej absorpcie vápnika a zvýšenie jeho vylučovania močom. Séria randomizovaných štúdií preukázala účinnosť kombinovaného užívania prípravkov vitamínu D a vápnika na prevenciu OP u pacientov dlhodobo užívajúcich systémové GC. Zároveň sa odporúča kontrolovať hladinu vápnika v krvi a moči.

Hormonálna substitučná terapia
Nedostatok testosterónu u mužov s CHOCHP, zhoršený počas liečby systémovými GC, je jedným z faktorov rozvoja OP u tejto kategórie pacientov. Berúc do úvahy pokles svalovej hmoty u pacientov s CHOCHP a katabolický účinok GC, podávanie testosterónu môže mať aj ďalšie indikácie na zvýšenie svalovej hmoty a redukciu tukového tkaniva. Nariadenie hormonálnej substitučnej liečby (HRT) na jeden rok ženám po menopauze, ktoré dostávali systémové GK pre CHOCHP, prispelo k zvýšeniu BMD bedrových stavcov o 4,1 %, zatiaľ čo v skupine pacientok, ktoré nedostávali HSL, došlo ďalší pokles BMD o 3,4 %.

kalcitonín
Údaje o účinku kalcitonínu na výskyt zlomenín u pacientov s CHOCHP liečených GC nie sú v súčasnosti dostupné. Dôležitou vlastnosťou kalcitonínu je jeho výrazný a pretrvávajúci analgetický účinok, ktorý dáva lieku ďalšie výhody u pacientov s OP s bolesťou. Eliminácia bolesti pri osteoporotických zlomeninách u pacientov s CHOCHP umožňuje vyhnúť sa komplikáciám spôsobeným bolesťou (dlhodobá imobilizácia, hypoventilácia, porušenie expektorácie), ďalšie predpisovanie analgetík vrátane NSAID, na ktoré môžu byť niektorí pacienti precitlivení.

Klinické usmernenia pre manažment pacientov s CHOCHP s OP alebo rizikovými faktormi pre OP:
— kontrola CHOCHP, respiračného zlyhania, rehabilitačných programov;
— podpora fyzickej aktivity pacientov;
- korekcia alimentárnej nedostatočnosti;
- hodnotenie BMD u pacientov s CHOCHP s ďalšími rizikovými faktormi (nízka telesná hmotnosť, ťažké respiračné zlyhanie, zlomeniny v anamnéze atď.);
- posúdenie BMD pred predpísaním GK;
- hodnotenie BMD u pacientov s CHOCHP, ktorí dostávajú systémové (každých 6-12 mesiacov) a inhalačné (12-24 mesiacov) GC;
- predpisovanie vitamínu D (400-800 IU/deň) a prípravkov vápnika (1000-1500 mg/deň) pacientom s CHOCHP s rizikovými faktormi pre OP;
- hormonálna substitučná liečba u žien v menopauze a u mužov s hypogonadizmom;
- predpisovanie kalcitonínu alebo bisfosfonátov pacientom s CHOCHP s overeným OP alebo rizikovými faktormi v prípade neúčinnej hormonálnej substitučnej liečby;
— dynamické hodnotenie BMD na pozadí antiosteoporotickej liečby.

Bibliografia

1. Globálna iniciatíva pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc – GOLD, 2007.
2. Snow V., Lascher S. a Mottur-Pilson C. za Spoločný panel odborníkov pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc Americkej akadémie hrudníkových lekárov a Americkej akadémie lekárov – Americkej spoločnosti interného lekárstva. Dôkazová základňa pre manažment akútnych exacerbácií chronickej obštrukčnej choroby pľúc // Ann. Stážista. Med. - 2001. - Zv. 134. - S. 595-9.
3. Franke J., Runge G. Osteoporóza. - M.: Medicína, 1995. - S. 12-15.
4. Benevolenskaya L.I. Osteoporóza je aktuálnym problémom v medicíne // Osteoporóza a osteopatia. - 1998. - S. 4-7.
5. Povoroznyuk V.V. Osteoporóza: klinika, diagnostika, prevencia, liečba // Zhurn. praktické lekár. - 1996. - č. 6. - S. 18-35.
6. Deckweiker J. Stratégia liečby osteoporózy // Prvé ruské sympózium o osteoporóze. - M., 1995. - S. 21-28.
7. Delmas P.D. Mechanizmy úbytku kostnej hmoty pri osteoporóze // Abstrakty prednášok a správ z I. ruského sympózia o osteoporóze. - M., 1995. - S. 31-33.
8. Nasonov E.L. Sekundárna osteoporóza: patogenéza a klinický význam pri zápalových ochoreniach kĺbov // Osteoporóza a osteopatia. - 1998. - č. 1. - S. 18-22.
9. Smith R. Vyšetrovanie osteoporózy // Clin. Endokr. - 1996. - Zv. 44(4). - S. 361-374.
10. Lepársky E.A., Skripniková I.A. Diagnostika a liečba osteoporózy (súčasný stav techniky). - M., 1997. - S. 26.
11. Praet J.P., Peretz A., Rosenberg S. a kol. Riziková osteoporóza u mužov s chronickou bronchitídou // Osteoporos Int. - 1992. - Sv. 2. - S. 257-261.
12. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L. a kol. Zníženie kostnej hmoty u mužov s chronickým pľúcnym ochorením. Prínos liečby glukokritikoudom, index telesnej hmotnosti a funkcia gonád // Hrudník. - 1999. - Zv. 116. - S. 1616-1624.
13. Incalzi R.A., Caradonna P., Ra-nieri P. a kol. Koreláty osteoporózy pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc // Respir. Med. - 2000. - Zv. 94. - S. 1079-1084.
14. McEvoy C.O., Ensrud K.E., Bender E. a kol. Asociácia medzi užívaním kortikosteroidov a vertebrálnymi zlomeninami u starších mužov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1998. - Zv. 157. - S. 704-709.
15. Del Pino-Montes J., Fernandes J.L., Gomez F. a kol. Minerálna hustota kostí súvisí s emfyzémom a funkciou pľúc pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc // J. Bone Miner. Res. - 1999. - Zv. 14 (doplnok). — S.U. 331.
16. Snow V., Lascher S., Mottur-Pilson K. Klinické usmernenia. Časť I. / Zdôvodnenie manažmentu pacientov s exacerbáciami chronickej obštrukčnej choroby pľúc. // International Journal of Medical Practice.
17. Chuchalin A.G. Chronická obštrukčná choroba pľúc a sprievodné choroby // Zdravie Ukrajiny. - 2008. - č.15-16. - S. 37-39.

Pre citáciu: Dvoretsky L.I. Chronická obštrukčná choroba pľúc a osteoporóza // BC. 2004. Číslo 14. S. 821

Klinická prax poukazuje na prítomnosť rôznych mimopľúcnych patológií u pacientov s CHOCHP, čo určuje charakteristiku priebehu ochorenia a manažment tejto kategórie pacientov. Interpretácia existujúcej mimopľúcnej patológie nie je vždy jednoznačná z hľadiska jej patogenetického vzťahu k CHOCHP, pretože mnohí pacienti (najmä starší ľudia) sa vyznačujú komorbiditou. Včasné rozpoznanie extrapulmonálnej patológie a výber adekvátnych liečebných programov sú však v takýchto klinických situáciách mimoriadne dôležité. Týka sa to chorôb ako arteriálna hypertenzia, chudnutie, gastroezofageálny reflux, obezita, syndróm spánkového apnoe, osteoporóza a rad ďalších stavov. Tento článok pojednáva o jednom z dôležitých moderných medicínskych a spoločenských problémov osteoporózy (OP) vo svetle komorbidity tohto ochorenia s CHOCHP. Podľa moderných koncepcií je OP charakterizovaný úbytkom kostnej hmoty, porušením kostnej mikroarchitektoniky a zvýšeným rizikom zlomenín, čo určuje medicínsky a spoločenský význam tejto patológie. Existujú primárne (postmenopauzálne a senilné) a sekundárne OP (na pozadí rôznych ochorení a liečby určitými liekmi). Medzi sekundárnymi OP sa ako jedna z príčin objavujú rôzne pľúcne ochorenia vrátane CHOCHP. Pre široké spektrum lekárov však zostáva realita OP u pacientov s CHOCHP, jej klinický význam, možné mechanizmy vzniku a manažmentu pacientov s touto kombináciou málo známe.

Klinická prax poukazuje na prítomnosť rôznych mimopľúcnych patológií u pacientov s CHOCHP, čo určuje charakteristiku priebehu ochorenia a manažment tejto kategórie pacientov. Interpretácia existujúcej mimopľúcnej patológie nie je vždy jednoznačná z hľadiska jej patogenetického vzťahu k CHOCHP, pretože mnohí pacienti (najmä starší ľudia) sa vyznačujú komorbiditou. Včasné rozpoznanie extrapulmonálnej patológie a výber adekvátnych liečebných programov sú však v takýchto klinických situáciách mimoriadne dôležité. Týka sa to chorôb ako arteriálna hypertenzia, chudnutie, gastroezofageálny reflux, obezita, syndróm spánkového apnoe, osteoporóza a rad ďalších stavov. Tento článok pojednáva o jednom z dôležitých moderných medicínskych a spoločenských problémov osteoporózy (OP) vo svetle komorbidity tohto ochorenia s CHOCHP. Podľa moderných koncepcií je OP charakterizovaný úbytkom kostnej hmoty, porušením kostnej mikroarchitektoniky a zvýšeným rizikom zlomenín, čo určuje medicínsky a spoločenský význam tejto patológie. Rozlišovať primárny (postmenopauzálne a senilné) a sekundárny OP (na pozadí rôznych chorôb a liečby určitými liekmi). Medzi sekundárnymi OP sa ako jedna z príčin objavujú rôzne pľúcne ochorenia vrátane CHOCHP. Pre široké spektrum lekárov však zostáva realita OP u pacientov s CHOCHP, jej klinický význam, možné mechanizmy vzniku a manažmentu pacientov s touto kombináciou málo známe.

Epidemiológia

Ak vezmeme do úvahy epidemiologické údaje o frekvencii OP a CHOCHP, potom je zrejmý trend zvyšovania miery výskytu s vekom. Preto by sa zdalo, že môžeme hovoriť o prirodzenej „vekovej komorbidite“ CHOCHP a AP. Tento faktor je nepochybný, dostupné štúdie o tejto problematike však naznačujú, že pri vzniku AP u pacientov s CHOCHP môže hrať úlohu množstvo ďalších dôvodov, z ktorých niektoré sú nepochybné, zatiaľ čo iné si vyžadujú objasnenie. Zrejme jednou z prvých prác venovaných štúdiu možnej asociácie OP s chronickými pľúcnymi ochoreniami bola štúdia kostnej minerálnej denzity (BMD) u pacientov s chronickou bronchitídou, ktorá sa ukázala byť nižšia v porovnaní s vekovou kontrolou. skupina. V neskorších štúdiách sa zistila vysoká incidencia osteopénie a OP u pacientov s CHOCHP, ktorá dosahovala 60 %, a keď CHOCHP progredovala, OP sa zisťovala častejšie. Vysoký výskyt AP bol zistený u pacientov s rôznymi chronickými pľúcnymi ochoreniami v poslednom štádiu (vrátane CHOCHP), ktorí sú kandidátmi na transplantáciu pľúc. BMD chrbtice a bedra v porovnateľných vekových skupinách bola znížená pred aj po transplantácii.

Hlavné prediktory nízkej BMD sa ukázal byť index telesnej hmotnosti a dávka glukokortikoidov (GC), ktorú pacienti dostali. V tejto štúdii a v nasledujúcich štúdiách sa pozornosť upriamila na nižšiu BMD, ako aj na zvýšené riziko vertebrálnych fraktúr u pacientov s CHOCHP liečených perorálnymi GC. Tieto výsledky poskytli dôvody na to, aby sa GC prisúdila významná úloha vo vývoji OP u pacientov s CHOCHP. Medzitým následné štúdie nepotvrdili prioritnú úlohu GK pri rozvoji OP pri CHOCHP, pretože u pacientov s CHOCHP bol zistený pokles BMD bez ohľadu na predpisovanie GK, hoci GC vo väčšej miere znížili BMD. Jedným z nepriamych príznakov AP u pacientov s CHOCHP bol frekvencia vertebrálnych a iných zlomenín . Za zmienku stojí, že na výskyt vertebrálnych fraktúr a zhoršený metabolizmus kostí u pacientov s CHOCHP bola upriamená pozornosť v skoršej štúdii, v ktorej autori nedokázali zistiť zvýšenie rizika zlomenín stavcov u pacientov s CHOCHP, ktorí nedostávali GC . Jedna štúdia skúmajúca súvislosť medzi vertebrálnymi zlomeninami a liečbou HA zistila, že u 117 pacientov s CHOCHP, ktorí nikdy nedostávali HA, 70 pacientov liečených inhalačnou HA a 125 pacientov liečených perorálnou HA, bol výskyt zlomenín jedného alebo viacerých stavcov 48,7 %, 57,1 % a 63,3 %. Pacienti liečení systémovými GC mali väčšiu pravdepodobnosť viacnásobných zlomenín. V ďalšej štúdii boli vertebrálne zlomeniny zaznamenané u 12,4 % pacientov s CHOCHP so stredne ťažkou funkčnou poruchou (FEV 1 77 % predpokladanej hodnoty), ktorí nedostali GC. U pacientov s pľúcnymi ochoreniami (hlavne CHOCHP s FEV 1 pod 80 % v dôsledku), ktorí nikdy nedostali GK, bola OP (BMD chrbtice a bedra podľa T-testu pod – 2,5 štandardnej odchýlky) zaznamenaná 4-krát častejšie ako u kontroly. Podľa iných údajov bola BMD chrbtice a bedra u mužov s CHOCHP a neliečených GC významne nižšia v porovnaní s kontrolnou skupinou rovnakého veku. Je pozoruhodné, že tieto štúdie sa zaoberali mužmi, čo je samo o sebe zaujímavý fakt, keďže údajov o epidemiológii a rizikových faktoroch OP u mužov je málo a protichodné. Pozoruhodná je štúdia BMD u 20 pacientov s CHOCHP a 24 pacientov s bronchiálnou astmou (BA), ktorí nedostali GC. Všetci pacienti boli ženy s priemerným vekom 74 rokov. Najmä priemerné hodnoty BMD celej kostry a chrbtice boli významne nižšie u pacientov s CHOCHP v porovnaní s pacientmi s AD. Frekvencia AP u pacientov s CHOCHP a BA bola 50 % a 21 %, v uvedenom poradí. Hodnoty BMD celej kostry a chrbtice korelovali s indexom telesnej hmotnosti, zatiaľ čo neexistovala žiadna korelácia BMD s inými biochemickými, funkčnými a antropometrickými údajmi. Dôležitou výhodou tejto štúdie bolo vylúčenie vplyvu GK na rozvoj AP, keďže žiadny zo skúmaných pacientov s CHOCHP a BA nedostal GK. Táto skutočnosť umožňuje presunúť dôraz v rizikových faktoroch OP u pacientov s CHOCHP z liečby GC na iné faktory. Získané údaje nám umožňujú dospieť k záveru CHOCHP môže byť jedným z nezávislých rizikových faktorov rozvoja AP . Mechanizmy rozvoja AP u pacientov s CHOCHP Hlavné príčiny a mechanizmy rozvoja OP pri CHOCHP môžu byť nasledovné: - fajčenie; - nízka telesná hmotnosť; - nedostatok vitamínu D; - hypogonadizmus; - hypomobilita; - liečba glukokortikoidmi.

Fajčenie je nezávislý rizikový faktor rozvoja OP u žien a mužov. BMD u fajčiarov (viac ako 20 bal.rokov) je o 12 % nižšia ako u nefajčiarov a riziko zlomenín stavcov a bedra u fajčiarov prevyšuje riziko u nefajčiarov. Fajčenie v kombinácii s nadmernou konzumáciou alkoholu zvyšuje riziko vzniku OP a zlomenín kostí. U fajčiarov a alkoholikov je relatívne riziko zlomenín stavcov vo vekovej skupine 60-69 rokov 3 a u ľudí nad 70 rokov dosahuje 20,2. Patofyziologické mechanizmy účinku fajčenia na BMD zostávajú nejasné. Predpokladá sa možná úloha zníženia hladiny estrogénu u fajčiarok, zníženie absorpcie vápnika v črevách v porovnaní s nefajčiarmi. Fajčenie (počet rokov balenia) u pacientov s CHOCHP je ďalším faktorom pri poruchách kostného metabolizmu, ktorý ovplyvňuje najmä tvorbu kostí. Pozitívna korelácia bola zistená medzi markerom tvorby kostí (osteokalcín), BMD a pack-year indexom. Fajčenie je teda bežným rizikovým faktorom pre rozvoj CHOCHP a OP. Keďže však takmer každý pacient s CHOCHP je fajčiar, je ťažké určiť skutočný podiel fajčenia a samotnej bronchopulmonálnej patológie na rozvoji OP u tejto kategórie pacientov.

Nedostatok vitamínu D .

Vitamín D (cholekalciferol) hrá dôležitú úlohu pri mineralizácii kostnej hmoty. Na rozdiel od iných vitamínov, cholekalciferol nepochádza len z potravy, ale je syntetizovaný v koži pod vplyvom ultrafialových lúčov. Diétny vitamín D (cholekalciferol alebo ergokalciferol) sa v pečeni vplyvom 25-hydroxylázy premieňa na neaktívny 25-hydroxyvitamín D (25-(OH)D3), ktorý sa následne premieňa v obličkách pôsobením 1-? -hydroxylázu na biologicky aktívnu formu 1,25-dihydroxyvitamín D 3 . Ten zabezpečuje (zvyšuje) vstrebávanie vápnika v čreve, zvyšuje aktivitu osteoblastov, znižuje sekréciu PTH. Vzhľadom na vyššie uvedené môže mať nedostatok vitamínu D nielen alimentárnu genézu alebo byť dôsledkom malabsorpcie, ale môže sa vyskytnúť aj pri nedostatočnom vystavení ultrafialovému žiareniu, kožným léziám a patológii obličiek. Čo sa stane s vitamínom D u pacientov s CHOCHP? Významné zníženie hladín 25-hydroxyvitamínu D bolo hlásené u mužov s CHOCHP, ktorí nedostávali liečbu glukokortikoidmi v porovnaní s kontrolami zodpovedajúceho veku. Zistila sa korelácia medzi hladinou neaktívnej formy vitamínu D a vystavením slnečnému žiareniu. Významný pokles hladiny 25-hydroxyvitamínu D bol zistený u 35 % pacientov s konečným štádiom CHOCHP pred transplantáciou pľúc. Mnohí pacienti s CHOCHP sú v dôsledku ťažkého respiračného zlyhania obmedzených v aktívnom pohybe a prakticky nevychádzajú z domu, a preto sú bez slnečného žiarenia. Táto situácia sa zhoršuje u starších pacientov s CHOCHP, zaťažených rôznymi ochoreniami (osteoartróza, predchádzajúce cievne mozgové príhody, parkinsonizmus, srdcové zlyhávanie a pod.), čo spôsobuje hypomobilitu týchto pacientov. U takýchto pacientov sa nedostatočné vystavovanie slnečnému žiareniu stáva nevyhnutným pre rozvoj deficitu vitamínu D. Nedostatok vitamínu D je obzvlášť dôležitý u starších pacientov, ktorí len zriedka vychádzajú z domu, a preto nemajú dostatok slnečného svetla, ako aj v prípade vekom podmienených zmeny vo funkcii kože a obličiek, nutričná nedostatočnosť. Ukázalo sa, že u neslnečných pacientov bol obsah 25-(OH)D a 1,25-(OH) 2 nižší v porovnaní so skupinou starších ľudí, ktorí neboli obmedzení v pohybe. U 54 % starších pacientov v homestay a 38 % pacientov v domovoch dôchodcov bol obsah 25-(OH)D pod 25 nmol/l (norma 25-137 nmol/l). Zároveň bol zistený inverzný vzťah medzi hladinou 25-(OH)D a PTH, čo môže byť dodatočný rizikový faktor pre rozvoj AP. Jedným z mechanizmov rozvoja OP u pacientov s CHOCHP teda môže byť nedostatok vitamínu D z rôznych príčin (nedostatočné slnečné žiarenie, nutričné ​​faktory atď.)

Strata váhy .

Je známe, že BMD priamo koreluje s indexom telesnej hmotnosti (BMI). BMD je nižšia s nižším BMI u žien aj mužov, čo možno na jednej strane vysvetliť znížením zaťaženia kostí a na druhej strane vyššou hladinou estrogénu u jedincov s nadváhou v dôsledku k zvýšenej premene testosterónu na estrogén v tukovom tkanive . Vysoké hladiny estradiolu u obéznych mužov a žien korelujú s vysokou BMD. U mnohých pacientov s CHOCHP dochádza k úbytku hmotnosti s progresiou ochorenia, najmä u pacientov s takzvaným emfyzematóznym typom CHOCHP. Kedysi sa dokonca zaviedol aj taký pojem ako „pľúcna kachexia“. O strate telesnej hmotnosti sa hovorí v prípadoch, keď index telesnej hmotnosti (BMI), ktorý charakterizuje pomer hmotnosti k povrchu tela, je menší ako 20 kg/m2. Existuje mnoho hypotéz týkajúcich sa mechanizmov úbytku hmotnosti pri CHOCHP, vrátane nedostatočného príjmu potravy, zvýšeného výdaja energie, systémového zápalu, hypoxie tkaniva a liekovej terapie. Najnižšie hodnoty BMD boli pozorované u pacientov s CHOCHP s indexom telesnej hmotnosti (BMI) pod priemernou normou a bola zistená pozitívna korelácia medzi BMD a BMI. Podľa iných údajov bol BMI prediktorom OP u pacientov s CHOCHP. Pacienti s CHOCHP s OP mali nižší BMI a tukové tkanivo, nižšie FEV1 a VC v porovnaní s pacientmi, u ktorých bola diagnostikovaná osteopénia.

hypogonadizmus .

Rôzne chronické ochorenia, medikamentózna terapia, najmä liečba glukokortikoidmi, vedú k zníženiu hladiny pohlavných hormónov. Užívanie vysokých dávok glukokortikoidov u mladých mužov na rôzne ochorenia teda spôsobuje pokles hladiny testosterónu o 47 %. U pacientov s chronickými pľúcnymi ochoreniami, z ktorých hlavnú skupinu tvorili pacienti s CHOCHP s nízkou BMD, pokles sérovej hladiny o 17? -estradiol, čo dalo autorom dôvod vyčleniť pacientov s CHOCHP s nízkym obsahom 17? -estradiol v špeciálnej rizikovej skupine pre vznik OP.

Hypomobilita a znížená svalová sila .

Je známe, že na zachovanie kostnej hmoty je potrebná fyzická aktivita, ktorej pokles (neurologická, osteoartikulárna a iná patológia) prispieva k poklesu BMD. Mnoho pacientov s CHOCHP s ťažkým respiračným zlyhaním, ktorí často zostávajú v nemocniciach, vedie neaktívny životný štýl. Majú zníženú toleranciu cvičenia z mnohých dôvodov, vrátane dýchavičnosti, svalovej slabosti a iných faktorov. Dýchavičnosť u pacientov s CHOCHP je hlavným faktorom, ktorý zhoršuje kvalitu života a obmedzuje aktivitu pacientov. Pri nedostatočnej kontrole CHOCHP a najmä u pacientov so štádiami III-IV ochorenia nastáva situácia začarovaného kruhu, kedy nízka fyzická aktivita pacienta s CHOCHP v dôsledku respiračného zlyhania je rizikovým faktorom pre vznik AP, resp. vertebrálne a iné zlomeniny vyplývajúce z AP ďalej zhoršujú hypomobilitu týchto pacientov. Nízka fyzická aktivita spolu so svalovou slabosťou sú rizikovými faktormi pádov, ktoré u pacientov s OP vedú k zlomeninám kostí. Množstvo štúdií preukázalo inverzný vzťah medzi fyzickou aktivitou a rizikom zlomenín krčka stehennej kosti, ako aj zvýšeným rizikom zlomenín krčka stehennej kosti u žien po menopauze, ktoré majú ťažkosti so vstávaním, obmedzenia v domácich prácach, chôdzi, státí.

hypoxia .

Účinok chronickej hypoxie u pacientov s CHOCHP na kostný metabolizmus a BMD zostáva nejasný. Hypoteticky je takýto mechanizmus celkom možný, keďže niektoré štúdie odhalili vzťah medzi BMD a závažnosťou bronchiálnej obštrukcie, čo v konečnom dôsledku vedie k vzniku alveolárnej hypoxie a následne arteriálnej hypoxémie. Nepriame potvrdenie možnej úlohy hypoxie pri porušení metabolizmu kostí pri pľúcnom emfyzéme môžu byť výsledky experimentálnych štúdií. U škrečkov boli 3 týždne po experimentálnom emfyzéme spôsobenom elastázou BMD stehennej kosti, odolnosť voči zlomeninám, kortikálna oblasť a miera mineralizácie periostu nižšia ako v kontrolnej skupine zvierat o 8 %, 6 %, 8,4 % a 27 %. Existovala paralelnosť medzi indexmi tvorby a resorpcie kosti na jednej strane a zmenami v štruktúre a sile kosti na strane druhej. Dá sa predpokladať, že deštrukcia alveol pri experimentálnom emfyzéme vedie k redukcii kapilárneho riečiska s rozvojom hypoxie, čo má za následok poruchy kostného metabolizmu. Podobná situácia nastáva u pacientov s ťažkým pľúcnym emfyzémom (emfyzematózny variant CHOCHP).

Úloha glukokortikoidov pri rozvoji AP u pacientov s CHOCHP

Keďže jedným z vedľajších účinkov liečby glukokortikoidmi je vznik OP, je prirodzené, že hlavná pozornosť výskumníkov bola venovaná vplyvu GC na BMD a frekvencii zlomenín kostí u pacientov liečených GC. Väčšina týchto štúdií sa týka pacientov s astmou liečených systémovými a inhalačnými GC. Výsledky týchto štúdií sú nejednoznačné a možno ich rozdeliť zhruba do dvoch skupín. Ak sa v jednej skupine zistil pokles BMD u pacientov užívajúcich inhalačné GC, v druhej skupine štúdií nebol zaznamenaný žiadny negatívny vplyv IG na BMD u pacientov s astmou. Malo by sa poukázať na značnú heterogenitu študijných skupín (trvanie liečby, rôzne lieky, IG dávky, vehikulum na dodávanie liekov atď.). Niektorí zo skúmaných pacientov navyše v minulosti dostávali perorálne GK, čo nám neumožňuje jednoznačne interpretovať získané výsledky. Analýza štúdií o vplyve IKS na BMD u pacientov s astmou naznačuje, že vo všeobecnosti IKS významne neznižujú BMD, hoci negatívny účinok môže byť zrejmejší u pacientov, ktorí dlhé roky dostávali vysoké dávky IKS (kategória dôkaz C). Podľa niektorých údajov existuje inverzný vzťah medzi kumulatívnou dávkou IGK na jednej strane a BMD chrbtice a proximálneho femuru na strane druhej. Každé zdvojnásobenie kumulatívnej dávky IGK vedie k zníženiu BMD bedrových stavcov o 0,16 štandardnej odchýlky. Liečba IHC v dennej dávke 2000 mcg počas 7 rokov podľa autorov znižuje BMD o 1 štandardnú odchýlku, čo zdvojnásobuje riziko zlomenín v porovnaní s pacientmi liečenými IHC v dávke nie vyššej ako 200 mcg. Existuje oveľa menej výskumov o účinku IKS na BMD pri CHOCHP. V randomizovanej prospektívnej 3-ročnej štúdii u 359 pacientov s CHOCHP liečených inhalačným triamcinolónom v dávke 1200 mcg sa zaznamenal pokles BMD krčka stehnovej kosti o 2 %. V kontrolnej skupine s placebom bolo zníženie BMD 0,22 %. Zároveň ďalšia randomizovaná, prospektívna, placebom kontrolovaná štúdia neodhalila signifikantné zmeny BMD po 3 rokoch ani v skupine pacientov dostávajúcich IG (budezonid 800 μg denne), ani v skupine s placebom. Spomedzi 1116 pacientov s miernou až stredne závažnou CHOCHP vo veku 40-69 rokov dostávalo 559 pacientov inhalačnú liečbu triamcinolónom v dennej dávke 1200 mcg (skupina 1) a 557 pacientov dostávalo placebo (skupina 2). Po 40 mesiacoch bol u pacientov zo skupiny 1 zaznamenaný významný pokles BMD stavcov a stehennej kosti. Frekvencia vertebrálnych fraktúr u pacientov s CHOCHP liečených systémovou GC dosiahla 63 %, zatiaľ čo u pacientov, ktorí GC nedostali, bola zistená v 49 % prípadov. U všetkých pacientov boli zlomeniny častejšie lokalizované v hrudných než v bedrových stavcoch. Mnohopočetné vertebrálne zlomeniny boli pozorované u tých, ktorí boli liečení systémovými GC. Podľa retrospektívnej kohortovej analýzy bolo riziko vertebrálnych fraktúr vyššie u pacientov s CHOCHP liečených perorálnymi GC a bolo 2,6 v porovnaní s kontrolnou skupinou. Je pozoruhodné, že rovnaká skupina výskumníkov zistila zvýšené riziko vertebrálnych fraktúr (2,5) u pacientov s CHOCHP liečených vysokými dávkami inhalačných GC (nad 700 mcg/deň beklometazónu) v porovnaní s kontrolnou skupinou. Zároveň sa nezistil rozdiel vo frekvencii zlomenín stavcov u pacientov liečených GC a liečených iba bronchodilatačnými liekmi, čo dáva autorom dôvod považovať CHOCHP za rizikový faktor OP, a nie liečbu tohto ochorenia. Zvýšené riziko nevertebrálnych fraktúr bolo zaznamenané u pacientov s CHOCHP, ktorí dostávali inhalačné GC v dávkach 700 mcg ekvivalentných beklometazónu v porovnaní s pacientmi, ktorí GC neliečili. Spolu s hodnotením BMD boli sledované ukazovatele tvorby kostí u pacientov s CHOCHP a vplyv HA na nich na základe štúdia niektorých markerov tvorby kostí (osteokalcín a pod.). Hladina osteokalcínu u pacientov s chronickou bronchitídou bola nižšia ako u mužov z kontrolnej skupiny a pri liečbe GC bola hladina tohto markera kostnej tvorby významne nižšia (1,0 ± 0,6 ng/ml) v porovnaní s pacientmi, ktorí nedostal GC (1, 9(12 ng/ml).Získané údaje poukazujú na narušenie procesu tvorby kostí u pacientov s chronickou bronchitídou, ako aj na zhoršenie týchto porúch pri predpisovaní HA. Posledne menovaná narúša tvorbu kostí v dôsledku inhibície aktivity osteoblastov a tento účinok sa pozoruje už do 48 hodín po podaní glukokortikoidov, čo sa ukázalo pri predpisovaní 60 mg prednizolónu dobrovoľníkom. Je potrebné zdôrazniť, že pokles hladiny osteokalcínu bol pozorovaný pri predpisovaní oboch systémových a inhalované GC. Spolu s inhibíciou osteoblastickej aktivity môžu GC urýchliť procesy resorpcie kostí znížením črevnej absorpcie a zvýšením vylučovania vápnika močom, po ktorom nasleduje zvýšenie hladín parathormónu (sekundárna hyperparatyreóza), ktorá aktivuje funkciu osteoklastov a tým stimuluje kostnú resorpciu. U pacientov s CHOCHP a inými chronickými pľúcnymi ochoreniami sa zistila inverzná korelácia medzi indexmi kostnej hmoty a markerom kostnej resorpcie N-telopeptidom. Hlavné mechanizmy AP indukovanej glukokortikoidmi sú znázornené na obrázku 1. Podávanie systémových GC pacientom s CHOCHP teda významne prispieva k zníženiu BMD u tejto kategórie pacientov a je ďalším rizikovým faktorom pre rozvoj AP. a zlomeniny. Existuje korelácia rizika OP s dĺžkou liečby, dennou a kumulatívnou dávkou GC. Inhalované GC vo vysokých dávkach môžu spôsobiť zníženie BMD, hoci riziko vzniku osteopénie a OP je nižšie ako pri systémových GC. Účinok IG na BMD u pacientov s CHOCHP si však vyžaduje ďalšiu štúdiu. Možné mechanizmy rozvoja OP u pacientov s CHOCHP sú znázornené na obrázku 2.

Klinický význam OP u pacientov s CHOCHP

Rozpoznanie a verifikácia OP u pacientov s CHOCHP je oneskorená a podozrenie vzniká zvyčajne len pri zlomeninách kostí rôznej lokalizácie. Dá sa to vysvetliť tým, že hlavná pozornosť lekára dohliadajúceho na pacientov s CHOCHP sa zvyčajne sústreďuje na závažnosť respiračných symptómov a funkčné ukazovatele, ktoré určujú kvalitu života, ako aj množstvo medikamentóznej a nemedikamentóznej terapie v túto kategóriu pacientov.

Hlavnými klinickými prejavmi OP sú bolesť a zlomeniny. , aj keď strata kostnej hmoty môže byť asymptomatická a zlomeniny kostí sú prvým príznakom OP. Výskyt zlomenín má negatívny vplyv na kvalitu života pacientov vo všeobecnosti, najmä u pacientov s CHOCHP. Typickou lokalizáciou zlomenín u pacientov s OP je chrbtica a proximálna časť stehennej kosti. Klinickým významom zlomenín stavcov u pacientov s CHOCHP je zhoršenie funkčnej kapacity pľúc v dôsledku prítomnosti bolesti, ako aj progresívna kyfóza hrudnej chrbtice s následným reštrikčným respiračným zlyhaním. Takže v štúdii s 9 nefajčiarmi s ťažkou kyfoskoliózou bola FVC 29% a celková kapacita pľúc bola 44% požadovanej hodnoty, zatiaľ čo pomer FEV 1 / FVC bol v normálnom rozmedzí. V štúdii so 74 ženami s OP každá zlomenina hrudného stavca znížila FVC približne o 9 %. Deformity chrbtice v dôsledku osteoporotických zlomenín stavcov majú negatívny vplyv na funkciu vonkajšieho dýchania. Pri vertebrálnej kyfóze u žien s OP sú v porovnaní so zdravými ženami rovnakého veku výrazne znížené hodnoty VC, TL, inspiračná kapacita pľúc, ako aj laterálna a vertikálna pohyblivosť rebier. Zároveň bola zaznamenaná negatívna korelácia medzi uhlom kyfózy a študovanými parametrami funkcie vonkajšieho dýchania. Je potrebné zdôrazniť, že ak u osôb s normálnou funkciou pľúc nie sú zistené zmeny pľúcnych objemov významné, potom u pacientov s CHOCHP môže aj minimálne zhoršenie respiračných funkcií zhoršiť funkčné poruchy, zhoršiť kvalitu života pacientov. Okrem toho existujú dôkazy, že zlomeniny stavcov zvyšujú riziko úmrtia u pacientov s CHOCHP. Klinickým významom zlomenín stavcov u týchto pacientov bolo zvýšené riziko exacerbácií CHOCHP, rozvoj zápalu pľúc u nich, ktorý mal často fatálne následky. Najzávažnejším dôsledkom OP sú zlomeniny krčka stehnovej kosti, ktorých riziko sa zvyšuje s poklesom BMD a v prítomnosti sprievodných chronických ochorení. Výskyt zlomenín krčka stehnovej kosti vedie k hypomobilite, ktorá zhoršuje funkčné poruchy u pacientov s CHOCHP, zvyšuje závislosť pacientov od opatrovateľov a zvyšuje úmrtnosť pacientov, najmä starších a senilných. Tieto údaje naznačujú, že AP s následnými zlomeninami chrbtice a iných kostí je vážnym problémom u starších pacientov s CHOCHP a vyžaduje si včasnú detekciu, aby sa napravila a zabránilo progresii znižovania BMD. Obrázok 3 ukazuje hlavné dôsledky a klinický význam OP u pacientov s CHOCHP. V súčasnosti Zlatým štandardom na diagnostikovanie OP alebo osteopénie je dvojenergetická röntgenová absorpciometria. (DXA). Z dôvodu vysokej ceny a relatívne nízkej dostupnosti je však detekcia OP a určenie vhodnej liečby u mnohých pacientov, vrátane pacientov s CHOCHP, oneskorené. Pokusy o využitie metód ultrazvukovej denzitometrie kalkanea za účelom včasnej diagnostiky OP u pacientov s CHOCHP aj s dodatočným využitím špeciálneho dotazníka sa neuskutočnili. Táto metóda sa ukázala byť menej citlivá ako DXA v diagnostike OP a osteopénie u pacientov s rôznymi pľúcnymi ochoreniami. Autori zdôrazňujú, že ultrazvukové vyšetrenie nemožno použiť ako skríningový nástroj na zistenie nízkej BMD. Kostný metabolizmus sa hodnotí pomocou niektorých markerov – sérový C-telopeptid a N-telopeptid, aktivita alkalickej fosfatázy špecifická pre kosti. Z hľadiska moderného chápania mechanizmov zlomenín kostí pri OP sa v poslednom čase diskutuje o koncepte kvality kostí a kritériách hodnotenia účinnosti antiosteoporotických liekov. Keďže v súčasnosti neexistuje dôkaz o paralele medzi zvýšením BMD a znížením výskytu zlomenín, existuje dôvod domnievať sa, že niektoré lieky znižujú riziko zlomenín viac v dôsledku vplyvu na kvalitu kostí ako na BMD. Kvalita kostí sa hodnotí pomocou ultrazvuku, magnetickej rezonancie, periférnej počítačovej tomografie a kostnej biopsie.

Liečba a prevencia OP u pacientov s CHOCHP

Kontrola mimopľúcnej patológie u pacientov s CHOCHP je základnou zložkou manažmentu tejto kategórie pacientov. Vzhľadom na OP je toto postavenie ošetrujúceho lekára mimoriadne dôležité vzhľadom na riziko zlomenín chrbtice a krčka stehennej kosti, ktoré výrazne zhoršujú nielen funkciu pľúc, ale aj kvalitu života týchto pacientov. Manažment pacientov s CHOCHP v kombinácii s OP zahŕňa: - kontrolu CHOCHP vo fáze exacerbácií a remisií (bronchodilatancia, mukolytiká, antibiotiká, glukokortikoidy, vakcíny, rehabilitácia, kineziterapia, edukačné programy a pod.); - kontrola sprievodnej patológie; - fyzická aktivita; - boj proti alimentárnej nedostatočnosti; - lieky proti osteoporóze. Štúdie o používaní antiosteoporotických liekov u pacientov s CHOCHP sa týkajú najmä pacientov užívajúcich glukokortikoidy, ktoré sú dokázaným rizikovým faktorom OP.

Prípravky s vitamínom D a vápnikom .

Získané údaje o prítomnosti deficitu vitamínu D u pacientov s CHOCHP sú základom pre predpisovanie vitamínu D týmto pacientom. Osobitný význam majú aktívne metabolity vitamínu D (alfakalcidol a kalcitriol), ktoré normalizujú vstrebávanie a rovnováhu vápnika, znižujú PTH. sekrécie spolu so stimuláciou tvorby kostí. Pacientom, ktorí dostávajú systémové GC, je vhodné predpísať vápnikové prípravky (1 000 – 1 500 mg elementárneho vápnika denne), berúc do úvahy zníženie črevnej absorpcie vápnika a zvýšenie jeho vylučovania močom. Séria randomizovaných štúdií preukázala účinnosť kombinovaného užívania prípravkov vitamínu D a vápnika na prevenciu OP u pacientov dlhodobo užívajúcich systémové GC. Zároveň sa odporúča kontrolovať hladinu vápnika v krvi a moči.

Hormonálna substitučná terapia .

Nedostatok testosterónu u mužov s CHOCHP, zhoršený počas liečby systémovými GC, je jedným z faktorov rozvoja OP u tejto kategórie pacientov. Podávanie testosterónu v kombinácii s 1000 mg vápnika pacientom s AD, ktorí užívajú systémové GK, podľa niektorých správ zvyšuje BMD driekovej chrbtice o 5 %, pričom v kontrolnej skupine po 2 rokoch došlo k zníženiu BMD o 0,1 %. liečbe. Berúc do úvahy pokles svalovej hmoty u pacientov s CHOCHP a katabolický účinok GC, podávanie testosterónu môže mať aj ďalšie indikácie na zvýšenie svalovej hmoty a redukciu tukového tkaniva. Nariadenie hormonálnej substitučnej liečby (HRT) na rok ženám po menopauze, ktoré dostávali systémové GK pre BA, prispelo k zvýšeniu BMD bedrových stavcov o 4,1 %, zatiaľ čo v skupine pacientok, ktoré HSL nedostávali ďalší pokles BMD o 3,4 %.

kalcitonín .

Jedným z účinných antiosteoporotických liekov, ktoré inhibujú kostnú resorpciu a stimulujú tvorbu kostí, je lososí kalcitonín, ktorý 20-40 krát prevyšuje aktivitu ľudského kalcitonínu a podporuje mineralizáciu kostí bez zníženia hladiny vápnika v krvi. Podľa WHO syntetický lososí kalcitonín (liek Myacalcic ) znižuje o 55 % výskyt zlomenín stavcov a o 66 % - zlomenín krčka stehennej kosti a kostí predlaktia. Dve štúdie o účinnosti kalcitonínu u žien po menopauze počas 5-ročného obdobia ukázali, že lososí kalcitonín znižuje riziko zlomenín stavcov, pričom zlepšenie kvality kostí sa pozoruje vo väčšej miere ako zvýšenie BMD. Údaje o účinku kalcitonínu na výskyt zlomenín u pacientov s CHOCHP liečených GC nie sú v súčasnosti dostupné. Dôležitou vlastnosťou kalcitonínu je jeho výrazný a pretrvávajúci analgetický účinok , čo dáva lieku ďalšie výhody u pacientov s OP so syndrómom bolesti. Eliminácia bolesti pri osteoporotických zlomeninách u pacientov s CHOCHP umožňuje vyhnúť sa množstvu komplikácií spôsobených bolesťou (dlhodobá imobilizácia, hypoventilácia, zhoršené vykašliavanie), ďalšie predpisovanie analgetík vrátane NSAID, na ktoré môžu byť niektorí pacienti precitlivení. Miacalcic sa môže podávať parenterálne (IM injekcie) a intranazálne (nosový aerosól). Pri intranazálnom použití kalcitonínu u pacientov s BA, ktorí dlhodobo dostávali perorálny prednizolón v dennej dávke 10 mg, došlo počas 2 rokov k zvýšeniu BMD chrbtice o 2,8 %, zatiaľ čo u pacientov liečených len vápnikom prípravkov sa BMD za toto obdobie znížila o 7,8 %. U pacientov so sarkoidózou došlo po 1 roku liečby prednizolónom k ​​zníženiu BMD chrbtice o 13,95%, zatiaľ čo na pozadí vymenovania kalcitonínu sa BMD zvýšilo o 0,2%. V otvorenej placebom kontrolovanej štúdii u pacientov s astmou sa zistilo, že v skupine liečenej kalcitonínom bol priemerný nárast BMD bedrovej chrbtice 2,7, zatiaľ čo v skupine pacientov dostávajúcich placebo sa hodnoty BMD znížili o 2,8 (v oboch skupinách bol navyše predpísaný vápnik v dennej dávke 1000 mg).

bisfosfonáty .

Štúdiu účinnosti liečby OP bisfosfonátmi u pacientov s rôznymi pľúcnymi ochoreniami sa venovalo len málo štúdií. Bisfosfonáty zvyšujú BMD u pacientov s AD liečených perorálnymi GC. Jedna nekontrolovaná štúdia ukázala, že cyklické infúzie pamidronátu počas roka zvýšili BMD driekovej chrbtice o 3,4 % u pacientov s astmou liečených perorálnymi glukokortikoidmi (priemerná denná dávka prednizolónu 14 mg). V inej otvorenej štúdii porovnávajúcej účinnosť prípravkov etidronátu a vápnika pri liečbe OP vyvolanej liečbou GC pri rôznych pľúcnych ochoreniach sa preukázalo zvýšenie BMD chrbtice o 3,8 % jeden rok po infúziách etidronátu v porovnaní so znížením BMD o 3,6 % u pacientov, ktorí dostávali doplnky vápnika. Pozitívna dynamika BMD bola pozorovaná pod vplyvom kalciových preparátov alebo kombinovanej liečby kalciovými preparátmi a etidronátom u pacientov s astmou liečených vysokými dávkami inhalačných GC (2 mg beklometazónu alebo budezonidu). Po 18 mesiacoch liečby sa BMD zvýšila o 2-3 % (s rovnakou účinnosťou v liečbe kalciovými preparátmi a v kombinovanej liečbe), zatiaľ čo u pacientov, ktorí neabsolvovali žiadnu antiosteoporotickú liečbu, pokles BMD o 1 %. bol zaznamenaný.

Fluoridy patria medzi antiosteoporotické lieky, ktoré stimulujú procesy tvorby kostí, ktoré sú počas liečby GC porušené. V otvorenej randomizovanej štúdii užívanie jedného z fluoridov (monofluorofosfát) počas 2 rokov v kombinácii s kalciovým prípravkom u pacientov s CHOCHP liečených GC prispelo k zvýšeniu BMD o 4 % v porovnaní s 1,8 % v skupine pacientov ktorí dostávali len vápnik. Zvýšenie BMD počas liečby fluoridmi však nie je sprevádzané výrazným znížením frekvencie zlomenín kostí.

Klinické usmernenia pre manažment pacientov s CHOCHP s OP alebo rizikovými faktormi pre OP: - kontrola CHOCHP, respiračného zlyhania, rehabilitačných programov; - podpora fyzickej aktivity pacientov; - korekcia alimentárnej nedostatočnosti; - hodnotenie BMD u pacientov s CHOCHP s ďalšími rizikovými faktormi (nízka telesná hmotnosť, ťažké respiračné zlyhanie, zlomeniny v anamnéze atď.); - posúdenie MPT pred ustanovením Občianskeho zákonníka; - hodnotenie BMD u pacientov s CHOCHP, ktorí dostávajú systémové (každých 6-12 mesiacov) a inhalačné (12-24 mesiacov) GC; - podávanie vitamínu D (400-800 IU/deň) a prípravkov vápnika (1000-1500 mg/deň) pacientom s CHOCHP s rizikovými faktormi pre AP; - hormonálna substitučná liečba u žien v menopauze a mužov s hypogonadizmom; - podávanie kalcitonínu alebo bisfosfonátov pacientom s CHOCHP s overeným OP alebo rizikovými faktormi v prípade zlyhania hormonálnej substitučnej liečby; - dynamické hodnotenie BMD na pozadí antiosteoporotickej liečby.

Literatúra:

1. Praet J.P., Peretz A., Rosenberg S. a kol. Riziko osteoporózy u mužov s chronickou bronchitídou. Osteoporos Int 1992, 2.257-261
2. ShaneE., Silverberg S.J. Donovan D. a kol. Osteoporóza u kandidátov na transplantáciu pľúc s pľúcnym ochorením v konečnom štádiu. Am. J. Med., 1996, 101, 262-269;
3. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L. a kol. Zníženie kostnej hmoty u mužov s chronickým pľúcnym ochorením. Príspevok liečby glukokrtikoudom, indexom telesnej hmotnosti a gonádami
funkcia Truhlica, 1999, 116, 1616-1624;
4. Incalzi R.A. Caradonna P., Ranieri P. a kol. Koreláty osteoporózy pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc. Respir. Med. 2000, 94.1079-1084
5. McEvoy C.O., Ensrud K.E., Bender E. a kol. Súvislosť medzi užívaním kortikosteroidov a vertebrálnymi zlomeninami u starších mužov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc.
Am. J. Respir. Crit Care Med. 1998, 157, 704-709
6. Aris R.M. Neuringer I.P., Weiner M.A. a kol. Ťažká osteoporóza pred a po transplantácii pľúc. Hrudník 1996, 109.1176-1183.
7. Riancho J.A., Gonzalez M.J., DelArco C. a kol. Kompresné zlomeniny stavcov a minerálny metabolizmus pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc. Thorax, 1987, 42.962-966
8. Pauwels R.A., Lofdahl C.G., Laitinen L.A. a kol. Dlhodobá liečba inhalačným budezonidom u osôb s miernou chronickou obštrukčnou chorobou pľúc, ktorí pokračujú vo fajčení. N Engl.J.Med 1999.340 1948-1953
9. Del Pino-Montes J., Fernandes J.L., Gomez F. a kol. Minerálna hustota kostí súvisí s emfyzémom a funkciou pľúc pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc. J. Bone
Miner.Res. 1999, 14(dodatok), SU331.

Ako rukopis

Volkorezov Igor Alekseevič

VČASNÁ DIAGNOSTIKA A LIEČBA OSTEOPOROZY

U PACIENTOV S CHRONICKÝM OBSTRUKČNÝM OCHORENÍM

PĽÚCA

Dizertačné práce pre diplom

Kandidát lekárskych vied

Voronež - 2010

Práca bola vykonaná v Štátnej vzdelávacej inštitúcii vyššieho odborného vzdelávania „Voronežská štátna lekárska akadémia pomenovaná po I.I. N.N. Burdenko“ ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja (GOU VPO VSMA pomenovaná po N. N. Burdenkovi z Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska)

^ Vedecký poradca: Doktor lekárskych vied

Prozorová Galina Garaldovna

Oficiálni súperi: doktor lekárskych vied, profesor

Nikitin Anatolij Vladimirovič

Kandidát lekárskych vied

Symbolokov Sergej Ivanovič

^ Vedenie organizácie : SEI HPE "Štátna zdravotnícka univerzita v Kursku" Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja

Obhajoba sa uskutoční dňa 1.12.2010 o 1300 na zasadnutí rady pre dizertačnú prácu D.208.009.02 na Štátnom vzdelávacom ústave vyššieho odborného vzdelávania VSMA. N.N. Burdenko Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska na adrese: 394036, Voronezh, st. Študent, 10

Dizertačná práca sa nachádza v knižnici Štátnej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania Voronežskej štátnej lekárskej akadémie. N.N. Burdenko Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruska

Vedecký tajomník dizertačná rada

A.V. Budnevského

^ VŠEOBECNÝ POPIS PRÁCE

Relevantnosť témy. Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je definovaná ako ochorenie charakterizované čiastočne ireverzibilným obmedzením prietoku vzduchu, ktoré je zvyčajne trvalo progresívne a je spojené so zápalovou odpoveďou pľúcneho tkaniva na podráždenie rôznymi patogénnymi látkami a plynmi (Globálna iniciatíva pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc Globálna stratégia pre diagnostiku, manažment a prevenciu chronickej obštrukčnej choroby pľúc, 2007).

Táto definícia sa zameriava na bronchopulmonálne prejavy CHOCHP. Zároveň sa v posledných rokoch čoraz viac diskutuje o mimopľúcnych prejavoch CHOCHP, z ktorých najznámejšie sú metabolické a muskuloskeletálne poruchy: dysfunkcia kostrového svalstva, chudnutie, osteoporóza atď. (Avdeev S.N., 2007; Bachinsky O. N a kol., 2009; Andreassen H., Vestbo J., 2003). Mediátorom niektorých z týchto systémových účinkov môže byť zvýšenie koncentrácií zápalových mediátorov, vrátane tumor nekrotizujúceho faktora alfa (TNF-α), interleukínu-6, C-reaktívneho proteínu (CRP) a voľných kyslíkových radikálov (Kochetkova E.A. et al. ., 2004; Yang Y. M. a kol., 2006).

V posledných rokoch sa pri rozvíjaní témy CHOCHP a systémových prejavov tohto ochorenia venuje pozornosť štúdiu podstaty osteoporózy, úlohy endokrinného systému a metabolického syndrómu u tejto kategórie pacientov. Skutočnosť významného účinku terapie glukokortikosteroidmi (GCS) na metabolizmus kostného tkaniva je nesporná; bola preukázaná rasová a genetická predispozícia k osteoporotickým účinkom kortikosteroidov (Dvoretsky L.I., Chistyakova E.M., 2007; Bolton C.E. et al., 2008). Terapeutické programy pre osteoporózu, vrátane vymenovania vitamínu D, kalcitonínu, liekov s obsahom vápnika, sa samozrejme vzťahujú na pacientov s CHOCHP, ktorej priebeh bol komplikovaný narušeným metabolizmom kostí.

V súčasnosti však neexistujú žiadne algoritmy na včasnú diagnostiku a liečbu osteoporózy u pacientov s CHOCHP a údaje o potrebe liečby osteoporózy v počiatočných štádiách v závislosti od terapie pľúcnej patológie, čo určuje relevantnosť štúdie.

^ Účelom dizertačnej práce je na základe analýzy rizikových faktorov, klinického priebehu ochorenia a hladiny biomarkerov systémového zápalu zlepšiť účinnosť terapeutických a preventívnych opatrení a kvalitu života (QoL) u pacientov s CHOCHP s osteoporózou.

^ Ciele výskumu

1. 
   Študovať znaky klinického priebehu CHOCHP u pacientov s poruchou kostnej minerálnej denzity (osteopénia, osteoporóza) v závislosti od hladiny biomarkerov systémového zápalu (TNF-α, CRP) v krvnom sére;
2. 
   Identifikovať hlavné faktory ovplyvňujúce kvalitu života pacientov s CHOCHP s poruchou kostnej minerálnej hustoty (osteopénia, osteoporóza);
3. 
   Na základe analýzy dynamiky markerov systémového zápalu preukázať možnosť terapie vo včasných štádiách osteoporózy u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP pomocou alfakalcidolu a kyseliny alendrónovej.
4. 
   Študovať klinickú účinnosť komplexnej liečby osteoporózy u pacientov s CHOCHP alfakalcidolom a kyselinou alendrónovou a zhodnotiť jej vplyv na kvalitu života pacientov.

^ Vedecká novinka

1. 
   boli študované znaky klinického priebehu CHOCHP v kombinácii s poruchami kostnej minerálnej hustoty v závislosti od hladiny biomarkerov systémového zápalu (TNF-α, CRP) v krvnom sére;
2. 
   podložila liečbu osteoporózy u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP pomocou alfakalcidolu a kyseliny alendronovej na základe analýzy dynamiky markerov systémového zápalu;
3. 
   Sledoval sa vplyv liečby osteoporózy alfakalcidolom a kyselinou alendrónovou na kvalitu života pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP.

^ Praktický význam. Štúdium znakov klinického priebehu CHOCHP u pacientov s poruchou kostnej minerálnej denzity v závislosti od úrovne markerov systémového zápalu umožňuje optimalizovať komplexné programy liečby komorbidít (CHOCHP + osteoporóza) a zlepšiť kvalitu života pacientov. Ukázalo sa, že jednou z optimálnych možností komplexnej terapie osteoporózy u pacientov s CHOCHP štádia II-III môže byť použitie alfakalcidolu (Alpha D3 TEVA) v dávke 1 μg/deň. a kyseliny alendrónovej (Tevanat) v dávke 70 mg raz týždenne, ktorej užívanie počas 12 mesiacov. umožňuje znížiť závažnosť systémového zápalu, frekvenciu exacerbácií CHOCHP a frekvenciu hospitalizácií pacientov, zvýšiť kostnú minerálnu hustotu (BMD), toleranciu záťaže a QoL pacientov s CHOCHP.

^ Spoľahlivosť a platnosť výsledkov Výskum je zabezpečený reprezentatívnosťou vzorky, rozsiahlosťou primárneho materiálu, dôslednosťou jeho kvalitatívnej a kvantitatívnej analýzy, systematickosťou výskumných postupov a využitím moderných metód štatistického spracovania informácií.

^ Na obranu sa predkladajú tieto ustanovenia:

1. 
   Hlavnými faktormi ovplyvňujúcimi kvalitu života pacientov s CHOCHP s poruchami BMD sú hladina biomarkera systémového zápalu TNF-α, frekvencia exacerbácií a hospitalizácií u pacientov s CHOCHP, tolerancia záťaže, koncentrácia proteínu akútnej fázy – CRP, T- kritéria a hodnoty FEV1.
2. 
   Liečba osteoporózy u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP pomocou alfakalcidolu a kyseliny alendrónovej pomáha znižovať frekvenciu exacerbácií CHOCHP a hospitalizácií pacientov, zvyšuje T-kritérium a toleranciu záťaže u pacientov s CHOCHP, zlepšuje kvalitu života pacientov.
3. 
   Štúdium hladiny TNF-α u pacientov s CHOCHP s osteoporózou v dynamike umožňuje sledovanie účinnosti udržiavacej liečby komorbidity, predikciu počtu exacerbácií a hospitalizácií pacientov.

^ Implementácia výsledkov výskumu

Výsledky štúdie boli testované na pulmonologických oddeleniach Centrálnej mestskej klinickej nemocnice Lipeck, Voronežskej regionálnej klinickej nemocnice č. 1, Voroněžskej štátnej klinickej nemocnice č. 1, vo vzdelávacej a klinickej praxi na oddelení všeobecnej lekárskej praxe. (rodinné lekárstvo) IPMO GOU VPO „Voronežská štátna lekárska akadémia. N.N. Burdenko“ ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja.

Implementácia výsledkov umožňuje dosiahnuť medicínsky a sociálno-ekonomický efekt zlepšením účinnosti liečby osteoporózy v počiatočných štádiách a kvality života pacientov s CHOCHP s poruchou kostnej minerálnej denzity.

^ Schválenie práce. Hlavné výsledky boli oznámené a prediskutované na XVI. ruskom národnom kongrese „Človek a medicína“ (Moskva, 2009), XXII. medziregionálnej vedeckej a praktickej konferencii „Aktuálne otázky lekárskej prevencie a formovania zdravého životného štýlu“ (Lipetsk, 2009), vedecká a metodické semináre Katedry všeobecnej lekárskej praxe (rodinné lekárstvo) IPMO (2008-2010), Voronežskej regionálnej spoločnosti terapeutov (2009-2010).

^ Štruktúra a rozsah prác. Dizertačná práca pozostáva z úvodu, 4 kapitol, záverov a praktických odporúčaní, obsahuje zoznam použitej literatúry z 221 zdrojov, je prezentovaná na 145 stranách strojom písaného textu, ktorý obsahuje 45 tabuliek a 58 obrázkov.

^ HLAVNÉ VÝSLEDKY PRÁCE

Klinická časť dizertačnej práce bola realizovaná na základe pulmonologických a reumatologických oddelení Ústrednej klinickej nemocnice Lipetsk v rokoch 2008-2009.

Celkovo bolo vyšetrených 130 pacientov s CHOCHP vo veku 52 až 84 rokov, priemerný vek bol 61,75±0,71 roka (92 mužov (priemerný vek 61,49±0,85 roka) a 38 žien (priemerný vek 62,37 roka). ±1,32 roka).

Diagnóza chronickej obštrukčnej choroby pľúc bola stanovená na základe sťažností (kašeľ, tvorba spúta, dýchavičnosť), anamnestických údajov o expozícii rizikovým faktorom, inštrumentálnych údajov (meranie obmedzenia prietoku vzduchu (spirometria) - pomer FEV 1/ VC
Štúdium funkcie vonkajšieho dýchania s bronchodilatačným testom sa uskutočnilo pomocou Schillerovho spiroanalyzátora (Švajčiarsko). Bolo zaznamenané EKG, klinické symptómy CHOCHP boli hodnotené pomocou vizuálnej analógovej stupnice (VAS), obsah TNF-a v krvnom sére bol stanovený pomocou činidiel od Biosource Europe S.A. a C-reaktívny proteín s činidlami od Hoffman La Roche. Analyzovala sa denná potreba krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií. Tolerancia cvičenia bola hodnotená pomocou 6-minútového testu chôdze (WST). Na hodnotenie kvality života bol použitý dotazník SF-36. Stav kostnej minerálnej denzity bol hodnotený dvojenergetickou röntgenovou denzitometriou (DEXA) pomocou prístroja DTX-200 (USA) v súlade s odporúčaniami Medzinárodnej spoločnosti pre osteoporózu.

Komu komplexné klinické a inštrumentálne vyšetrenie 130 pacientov umožnilo diagnostikovať CHOCHP štádium II u 79 osôb (60,77 %), štádium III - u 51 osôb (39,23 %) (obr. 1).

Ryža. 1. Rozdelenie pacientov podľa závažnosti CHOCHP

Štúdia pozostávala z 3 etáp.

1. štádium - klinické a inštrumentálne vyšetrenie pacientov s CHOCHP na identifikáciu osteopénie a osteoporózy.

2. štádium – analýza závažnosti aktivity systémového zápalu a klinického priebehu osteoporózy v závislosti od závažnosti ochorenia.

Stupeň 3 - štúdia možnosti liečby osteoporózy u pacientov s CHOCHP pomocou alfakalcidolu (Alpha D3 TEVA) 1 mcg / deň. a kyselina alendrónová (Tevanat) v dávke 70 mg raz týždenne.

Priemerná hodnota dĺžky trvania ochorenia (od okamihu registrácie chronického ochorenia dolných dýchacích ciest v úradnej zdravotnej dokumentácii) u pacientov s CHOCHP štádia III. bola - 9,49±0,49 rokov, u pacientov s CHOCHP štádia II. – 7,42±0,39 rokov (F=10,08, p=0,0013).

1 skupina zosumarizované do celkovej sumy

2 skupina, ktorá pozostávala z 23 pacientov s CHOCHP štádia II a III (19 mužov a 4 ženy vo veku 42 až 80 rokov, priemerný vek 61,43±1,96 rokov) bola považovaná za porovnávaciu skupinu. Pacienti v tejto skupine dostávali iba liečbu CHOCHP v súlade s odporúčaniami Globálnej iniciatívy pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc. Globálna stratégia diagnostiky, manažmentu a prevencie chronickej obštrukčnej choroby pľúc (2007).

U pacientov s CHOCHP a osteoporózou v porovnávacích skupinách bolo vykonané komplexné klinické a inštrumentálne vyšetrenie (štúdium respiračných funkcií, klinických príznakov CHOCHP pomocou vizuálnej analógovej škály, stanovenie tolerancie záťaže, RTG denzitometria), hladina biomarkerov systémového zápalu (TNF-α, CRP), hodnotili kvalitu života pomocou dotazníka SF-36. Tieto štúdie sa uskutočnili pred začiatkom liečby a po 12 mesiacoch. pozorovania. Štádium II CHOCHP bolo diagnostikované v prvej porovnávacej skupine u 11 ľudí (27,50 %), štádium III - u 13 ľudí (32,50 %), v druhej skupine - 6 (15,00 %) a 10 (25,00 %) pacientov.

^ Štatistické spracovanie digitálne dáta sa uskutočnili pomocou IBM PC Celeron 2100 s použitím softvérového balíka STATGRAPHICS 5.1 pre WINDOWS. Pri výbere metódy porovnávania údajov sa brala do úvahy normalita rozloženia znaku v podskupinách s prihliadnutím na Shapiro-Wilksov test. Nulová hypotéza pri porovnávaní skupín bola na hladine významnosti zamietnutá
^ Analýza stavu minerálnej hustoty kostí u pacientov s CHOCHP

Na obr. 2 je znázornený frekvenčný diagram distribúcie pacientov s CHOCHP v závislosti od BMD. Hodnota T-skóre u pacientov s CHOCHP sa pohybovala od -3,7 SD do 3,0 SD, priemerná hodnota bola -1,40±0,09 SD.

H
Na základe denzitometrie bola stanovená diagnóza osteoporóza (OP) u 40 pacientov s CHOCHP (30,77 %), osteopénia - u 77 (59,23 %), poruchy BMD neboli zistené u 13 pacientov (10,0 %) (obr. 3 ).

Ryža. 2. Frekvenčný diagram pacientov s CHOCHP v závislosti od T-kritéria

Ryža. 3. Rozdelenie pacientov s CHOCHP v závislosti od závažnosti

porušenie IPC

Zároveň neboli žiadne signifikantné rozdiely medzi pacientmi s CHOCHP so stredne ťažkým a ťažkým priebehom ochorenia (χ 2 =0,81, p=0,6656). Medzi pacientmi v štádiu II CHOCHP bola OP diagnostikovaná u 24 ľudí (18,46 %), osteopénia - u 45 (34,62 %), so štádiom III - u 16 (12,31 %) a 32 (24,62 %). Analýza vplyvu závažnosti CHOCHP na BMD neodhalila signifikantné rozdiely medzi pacientmi so stredne ťažkým a ťažkým priebehom ochorenia - priemerná hodnota T-kritéria u pacientov s II. štádiom ochorenia bola -1,40 ± 0,12 SD, so štádiom III -

1,39 ± 0,15 SD (F = 0,01, p = 0,9211).

Hodnotenie závislosti BMD od pohlavia, realizované pomocou analýzy rozptylu, neodhalilo signifikantné rozdiely medzi mužmi a ženami - priemerná hodnota T-testu u mužov bola -1,79±0,17 SD, u žien -1,55± 0,11 SD (F=1,32, p=0,2530).

Zlomeniny ako indikátor závažnej AP boli v anamnéze identifikované u 27 pacientov (20,77 %), vrátane 17 pacientov so stredne ťažkou CHOCHP (13,08 %) a 10 so závažným ochorením (7,69 %). U pacientov s CHOCHP II a III štádia ochorenia neboli signifikantné rozdiely v závažnosti AP (χ 2 = 0,07, p = 0,7931). Prítomnosť zlomenín v anamnéze bola spojená s výrazne nižšími hodnotami T-skóre, ktoré dosahovali -2,20±0,19 SD, zatiaľ čo neprítomnosť zlomenín zodpovedala významne vyššej hodnote T-skóre 1,19±0,09 SD (F=23,74 p=0,0000).

P
Pacienti s diagnózou OP prešli výrazne kratšiu vzdialenosť ako pacienti s normálnou BMD a osteopéniou. Priemerná hodnota TNT u osôb s OP bola 340,25±9,94 m, s osteopéniou - 379,74±5,07 m, s normálnou BMD - 382,73±7,74 m (F=7,04, p= 0,0013).

^ Ryža. 4. Priemerné hodnoty BMI a ich 95% intervaly spoľahlivosti u pacientov s CHOCHP v závislosti od porúch BMD (0 - normálna BMD, 1 - osteopénia, 2 - osteoporóza) Obr.

Vzťah medzi indexom telesnej hmotnosti a prítomnosťou osteoporotických zmien u pacientov s CHOCHP je znázornený na obr. 4. Ako je možné vidieť na obr. 4, u pacientov s OP bol priemerný BMI 21,55±0,76 kg/m2, s osteopéniou - 24,60±0,51 kg/m2, u pacientov bez porúch BMD - 30,21±0,62 kg/m2 (F=38,97; p= 0,0000).

Korelačná analýza vzťahov medzi poruchami BMD, závažnosťou AP, prítomnosťou amyotrofií a sociodemografickými ukazovateľmi odhalila nasledujúce vzorce. Významná priama stredná korelácia bola zistená medzi vekom pacientov a poruchami BMD (OP, osteopénia), slabá priama korelácia medzi vekom a závažnosťou OP, priame priemerné korelácie medzi vekom a T-kritériom, vekom a prítomnosťou amyotrofií.

stôl 1

Výsledky korelačnej analýzy vzťahu medzi porušením BMD a sociodemografickými ukazovateľmi pacientov s CHOCHP

Ukazovatele	Porušenia IPC		Závažnosť OP		T-test		Amyotrofia
	R x	R	R x	p	R x	p	R x	p
TNF-a	0,4742	0,0000	0,1339	0,1381	-0,5230	0,0000	0,0503	0,5769
SRP	-0,0278	0,7581	-0,0790	0,3808	0,0054	0,9525	0,0425	0,6376

Ryža. 5. Závislosť T-kritéria od hladiny TNF-a

Ako vyplýva z údajov v tabuľke. 1 bol zistený významný priamy stredne silný vzťah medzi poruchami BMD (OP, osteopénia) a hladinou TNF-a a inverzný stredne silný vzťah medzi T-kritériom a hladinou TNF-a.

Ako vyplýva z údajov v tabuľke. 2, porušenie BMD malo významnú miernu priamu koreláciu s trvaním CHOCHP, toleranciou záťaže, fajčením, počtom hospitalizácií pre exacerbácie CHOCHP; slabá priama korelácia s dyspnoe a fajčením, ktorú si sami uviedli, silná priama korelácia s trvaním CHOCHP. Závažnosť AP (zlomy v anamnéze) významne súvisela (stredne silná korelácia) s trvaním CHOCHP, inverzná slabá korelácia bola získaná s údajmi TST a priama slabá korelácia s počtom hospitalizácií pre exacerbáciu CHOCHP.

Hodnoty T-kritéria mali priamu slabú koreláciu s údajmi TSH, počtom exacerbácií CHOCHP a priemernou závažnosťou - s trvaním CHOCHP. Prítomnosť amyotrofií bola spojená s korelačnou závislosťou priemernej sily s TSH a trvaním CHOCHP, so slabou koreláciou so skóre dyspnoe.

tabuľka 2

Výsledky korelačnej analýzy vzťahov medzi poruchami BMD, klinickými a behaviorálnymi parametrami pacientov s CHOCHP

Ukazovatele	Porušenia IPC		Závažnosť OP		T-test		Amyotrofia
	R x	R	R x	p	R x	p	R x	p
Štádium CHOCHP	0,0525	0,5533	-0,0230	0,3950	0,0088	0,9211	0,0680	0,4823
Kašeľ	0,0854	0,2765	0,0321	0,7621	-0,0076	0,9281	0,0065	0,9143
Spútum	0,0844	0,4320	0,0652	0,5432	0,0912	0,2115	-0,07654	0,2449
Dýchavičnosť	0,1885	0,0054	0,1007	0,1652	-0,1943	0,0072	0,2151	0,0006
TSHH	0,3922	0,0000	-0,1818	0,0384	-0,1762	0,0011	0,3421	0,0000
Počet exacerbácií CHOCHP	0,1642	0,1007	0,1054	0,1219	-0,0954	0,2105	0,2876	0,0054
Celkový počet hospitalizácií za posledný rok	-0,0202	0,8130	-0,0039	0,9746	0,0177	0,7832	-0,0665	0,6511
Počet hospitalizácií pre exacerbácie CHOCHP	0,3218	0,0000	0,2761	0,0216	0,1651	0,0932	0,1292	0,1120
Trvanie choroby	0,6119	0,0000	0,3647	0,0000	-0,4122	0,0000	0,3724	0,0000
Fajčenie	0,1954	0,0076	0,0605	0,4939	-0,2177	0,0003	-0,0773	0,3821

Tabuľka 3

Výsledky korelačnej analýzy vzťahov medzi poruchami BMD a komorbiditami u pacientov s CHOCHP

Ukazovatele	Porušenia IPC		Závažnosť OP		T-test		Amyotrofia
	R x	R	R x	p	R x	p	R x	p
ochorenie koronárnych artérií, CV	0,4897	0,0000	0,3302	0,0001	-0,3586	0,0000	0,3488	0,0000
ONI	0,5321	0,0000	0,1498	0,1271	-0,3177	0,0000	0,4117	0,0000
SD	0,0908	0,2630	0,0144	0,8712	-0,0530	0,5430	0,0376	0,6761
BMI	-0,3211	0,0000	-0,5433	0,0000	0,3992	0,000	-0,6112	0,0000

Ako vyplýva z údajov v tabuľke. 3, poruchy BMD mali významnú miernu priamu koreláciu s prítomnosťou koronárnej choroby srdca, stabilnou námahovou angínou (SHF), anamnézou infarktu myokardu (MI), diabetes mellitus 2. typu (DM) a inverzný vzťah strednej sily s indexom telesnej hmotnosti (BMI).

Závažnosť OP (zlomy v anamnéze) mala významnú strednú priamu koreláciu s prítomnosťou ochorenia koronárnych artérií, CVD ako sprievodnej patológie a inverzný vzťah strednej sily s BMI. Hodnoty T-kritéria mali významnú stredne silnú inverznú koreláciu s prítomnosťou sprievodnej patológie – koronárneho srdcového ochorenia, srdcového zlyhania, infarktu myokardu v anamnéze a priameho stredne silného vzťahu s BMI. Prítomnosť amyotrofie bola spojená s priamou korelačnou závislosťou priemernej sily s prítomnosťou ako sprievodnou patológiou - ischemická choroba srdca, srdcové zlyhanie, IM v anamnéze a inverzný vzťah strednej sily s BMI. Hladina TNF-α negatívne korelovala so štádiom ochorenia a údajmi o TSH, pozitívne korelácie boli zistené s frekvenciou exacerbácií CHOCHP, celkovým počtom hospitalizácií a počtom hospitalizácií pre exacerbácie CHOCHP, dĺžkou trvania CHOCHP. ochorenie, prítomnosť sprievodnej patológie ochorenia koronárnych artérií, CHF, anamnéza IM, BMI . Všetky korelácie, s výnimkou celkového počtu hospitalizácií a prítomnosti ischemickej choroby srdca, boli CSI stredne silné.

Tabuľka 4

Výsledky korelačnej analýzy vzťahu medzi poruchami BMD a spirometrickými parametrami u pacientov s CHOCHP

Ukazovatele	Porušenia IPC		Závažnosť osteoporózy		T-test		Amyotrofia
	R x	R	R x	p	R x	p	R x	p
VC	-0,1151	0,1872	-0,3187	0,0011	0,0872	0,4143	-0,4321	0,0000
FZhEL	-0,2321	0,1007	-0,1321	0,1992	-0,0177	0,5423	-0,4117	0,0000
FEV 1	-0,1908	0,0630	-0,2144	0,0531	0,0923	0,5875	-0,3266	0,0000
FEV 1 / FVC	-0,3752	0,0000	-0,5433	0,0000	-0,3992	0,000	-0,6112	0,0000
POS vyd.	-0,0972	0,3498	-0,0665	0,4221	-0,0652	0,4875	-0,1851	0,1165
MOS 25	-0,1088	0,2865	-0,0822	0,3359	-0,0154	0,5872	-0,1872	0,1407
MOS 50	-0,0762	0,4766	-0,0388	0,6772	-0,1123	0,1671	-0,1708	0,0930
MOS 75	-0,0522	0,6112	-0,0963	0,2664	0,0092	0,8842	-0,3251	0,0000

V tabuľke. 4 uvádza hlavné výsledky korelačnej analýzy údajov štúdie funkcie externého dýchania (EP) a porušení BMD. Ako vyplýva z tabuľky. 4 boli zistené významné korelácie medzi parametrami respiračnej funkcie: Tiffno index a poruchy BMD, závažnosť osteoporózy, hodnoty T-kritéria a prítomnosť amyotrofií (stredná spätná väzba), FVC, FEV 1, VC a prítomnosť amyotrofií (stredná spätná väzba), Tiffnov index a prítomnosť amyotrofií (silná inverzná korelácia). Vzťah medzi FEV 1 a ukazovateľmi charakterizujúcimi stav kostného tkaniva u pacientov s CHOCHP bol takmer štatisticky významný a slabo silný.

Využitie korelačnej analýzy teda umožnilo identifikovať hlavné vzťahy medzi hladinou sérových biomarkerov systémového zápalu (TNF-α a CRP), klinickými, inštrumentálnymi a laboratórnymi parametrami, ktoré je potrebné brať do úvahy pri hodnotení účinnosti Liečba CHOCHP s poruchou BMD.

^ Klinický priebeh CHOCHP u pacientov s poruchou BMD a hladinou systémových biomarkerov v krvnom sére

Priemerná hodnota hladiny TNF-α vo všeobecnej skupine pacientov s CHOCHP bola 24,48±0,63 pg/ml, minimálna hodnota bola 8,0 pg/ml, maximálna hodnota bola 46 pg/ml, CRP bolo 4,26±0,17 mg/ml 1; minimum - 0,5, maximum - 9,1 mg / l. Priemerné hodnoty koncentrácie cytokínu TNF-α a CRP v krvnom sére u pacientov s CHOCHP v závislosti od štádia ochorenia sú uvedené v tabuľke. 5. Ako vyplýva z tabuľky. 5, pacienti s CHOCHP II a III štádia ochorenia sa od seba významne nelíšili v priemerných hodnotách CRP a TNF-α (p>0,05).

Tabuľka 5

Koncentrácia systémových biomarkerov v sére u pacientov s CHOCHP v závislosti od štádia ochorenia

Ryža. 6. Priemerné hodnoty hladín TNF-α a ich 95% intervaly spoľahlivosti u pacientov s CHOCHP v závislosti od porúch BMD (0 - bez porúch BMD, 1 - osteopénia, 2 - osteoporóza) Obr.

Ryža. 6 znázorňuje stredné hodnoty TNF-a ako funkciu porúch BMD. Ako je možné vidieť na obr. 6, u pacientov s osteoporózou bola priemerná hodnota TNF-α štatisticky významne vyššia ako u pacientov s osteopéniou a bez porúch BMD a predstavovala 26,80 ± 1,06, v uvedenom poradí; 24,45±0,78 a 17,56±1,57 pg/ml (F=9,20; p=0,0002).

Medzi pacientmi s osteoporózou, osteopéniou a bez porúch BMD neboli signifikantné rozdiely v hladine CRP (F=0,23, p=0,7976). Hladina CRP u pacientov s CHOCHP s osteoporózou bola 4,01±0,31, s osteopéniou - 4,30±0,22 a bez porúch BMD - 4,46±0,54 mg/l.

^ Kvalita života u pacientov s CHOCHP s poruchou kostnej minerálnej hustoty

Kvalita života pacientov s CHOCHP v štádiu II-III, zaradených do našej štúdie, bola charakterizovaná ako pomerne nízka, najmä na nasledujúcich škálach: fyzická aktivita (FA), úloha fyzických problémov v invalidite (RF), úloha emocionálne problémy pri postihnutí (RE), všeobecný zdravotný stav (OH).

*

**
^ Ryža. 7. Kvalita života pacientov s CHOCHP II- IIIštádia s osteoporózou (1), osteopéniou (2) a bez porúch BMD (3) (* -p p

Kvalita života pacientov s CHOCHP s osteoporózou a osteopéniou bola štatisticky významne nižšia vo všetkých škálach dotazníka SF-36 v porovnaní s kvalitou života pacientov bez porúch BMD. Zistili sa signifikantné rozdiely medzi pacientmi s CHOCHP s osteoporózou a osteopéniou na nasledujúcich škálach: fyzická aktivita (PA), úloha fyzických problémov pri postihnutí (RF), bolesť (B), úloha emočných problémov pri postihnutí (RE), všeobecné zdravie (OH ), životaschopnosť (LS) (obr. 7). Ďalej sme vykonali rozptylovú analýzu vplyvu hlavných klinických, inštrumentálnych, laboratórnych a sociodemografických faktorov na kvalitu života pacientov s CHOCHP v závislosti od závažnosti porúch BMD.

Ryža. Obr. 8. Závislosť ukazovateľa úlohy telesných problémov pri invalidite (RF) pacientov s CHOCHP od hodnôt T-kritéria (abscisa - T-kritérium, ordináta - RF index) Obr.

Podľa väčšiny škál dotazníka SF-36 kvalita života pacientov s CHOCHP štatisticky významne závisela od počtu exacerbácií a hospitalizácií ochorenia. Vo väčšej miere boli tieto zmeny charakteristické pre tieto škály: fyzická aktivita (PA), úloha telesných problémov pri postihnutí (RF), úloha emočných problémov pri postihnutí (RE), celkový zdravotný stav (OH), duševné zdravie (PH), spoločenská aktivita (SA).

Tabuľka 6

Analýza rozptylu vplyvu parametrov TST u pacientov s CHOCHP na parametre QoL

Hodnoty T-kritéria boli významne spojené s indikátormi QoL na škále FA, RF, B, OZ, RE, ZhS, PZ a SA, čo naznačuje vplyv BMD na vnímanie hlavných obmedzení QoL CHOCHP. pacientov. Ryža. 8 ilustruje vzťah medzi priemernými hodnotami kritéria T, ktoré odráža stav BMD a hodnotami škály „úloha fyzických problémov pri invalidite (RF)“. Ako je možné vidieť na obr. 8, QoL pacientov s CHOCHP na škále RF významne súvisela s priemernými hodnotami T-testu.

Hladina TNF-α významne ovplyvnila hodnoty škál FA, RF, B, OZ, ZhS, koncentráciu C-reaktívneho proteínu - na priemerných hodnotách škál FZ, OZ a PZ. Údaje z analýzy vzťahu medzi toleranciou záťaže (podľa výsledkov TST) a QoL u pacientov s CHOCHP sú uvedené v tabuľke. 6, z ktorého vyplýva, že ukazovateľ TSHH významne ovplyvnil hodnoty škál metódy SF-36: FA, RF, B, OZ a SA.

Ukazovateľ spirometrie FEV 1 (% predikcie) významne ovplyvnil skóre metodických škál SF-36: FA, RF, B, OZ, ZhS, PZ a SA. Ako teda ukázala analýza indikátorov QoL u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP, hlavnými faktormi určujúcimi QoL boli frekvencia exacerbácií a hospitalizácií CHOCHP, tolerancia záťaže, hladina biomarkera systémového zápalu TNF-α, koncentrácia proteín akútnej fázy - CRP, hodnoty T-kritérií a FEV 1 .

^ Analýza účinnosti komplexnej liečby ťažkej chronickej obštrukčnej choroby pľúc v kombinácii s osteoporózou

Analýza účinnosti komplexnej liečby u pacientov so štádiom II-III CHOCHP a osteoporózou bola vykonaná v 2 skupinách pacientov.

1 skupina tvorilo 17 pacientov (11 mužov a 6 žien vo veku 43 až 83 rokov, priemerný vek 58,72 ± 1,99 rokov) s CHOCHP II. a III. štádia, ktorým bola okrem korekcie komplexnej liečby CHOCHP predpísaná liečba osteoporózy alfakalcidolom (Alfa D3 TEVA) 1 mcg/deň. a kyselina alendrónová (Tevanat) v dávke 70 mg raz týždenne.

2 skupina, ktorá pozostávala z 23 pacientov s CHOCHP štádia II a III (19 mužov a 4 ženy vo veku 42 až 80 rokov, priemerný vek 61,43±1,96 rokov) bola považovaná za porovnávaciu skupinu. Pacienti v tejto skupine dostávali iba liečbu CHOCHP v súlade s usmerneniami GOLD 2007.

Tabuľka 7

Klinické symptómy u pacientov s CHOCHP prvej a druhej porovnávacej skupiny pred a po liečbe (body, M±m)

Klinické príznaky CHOCHP podľa VAS, mm	Pred terapiou		Po 12 mesiacoch pozorovania
	Prvá skupina, n=17	Druhá skupina, n=23	Prvá skupina, n=17	Druhá skupina, n=23
kašeľ	5,11 ± 0,22	5,24 ± 0,18	4,32 ± 0,18 *	4,19 ± 0,18 *
dyspnoe	6,14 ± 0,18	6,33 ± 0,16	4,88 ± 0,19*	5,41 ± 0,17 *,**
spúta	4,49 ± 0,19	4,27 ± 0,18	3,22 ± 0,12 *	3,57 ± 0,18 *
sipot	5,12 ± 0,21	5,24 ± 0,17	4,26 ± 0,18 *	4,41 ± 0,15 *
celková slabosť, únava	6,08 ± 0,24	5,94 ± 0,20	4,04 ± 0,20 *	5,01 ± 0,17*, **

Tab. 7 ilustruje závažnosť klinických symptómov u pacientov prvej a druhej porovnávacej skupiny pred liečbou a po 12 mesiacoch. pozorovania. Ako vyplýva z údajov v tabuľke. 7, u pacientov prvej a druhej porovnávacej skupiny bola porovnateľne významná pozitívna dynamika symptómov samostatne hlásených symptómov kašeľ, dýchavičnosť, spútum, pískanie na pľúcach a celková slabosť. Priemerné hodnoty sebahodnotenia dyspnoe a celkovej slabosti u pacientov v prvej skupine však boli výrazne nižšie ako v druhej skupine.

O
u pacientov s CHOCHP v kombinácii s osteoporózou v prvej a druhej porovnávacej skupine bola po 12 mesiacoch nespoľahlivá pozitívna dynamika respiračných funkcií. pozorovania.

Ryža. 9. Priemerné hodnoty frekvencie exacerbácií a ich 95% intervaly spoľahlivosti u pacientov s CHOCHP a osteoporózou prvej (A) a druhej (B) skupiny pred (0) a po 12 mesiacoch. (1) terapia

Dynamika frekvencie exacerbácií v prvej a druhej porovnávacej skupine je znázornená na obr. 9. V prvej skupine výrazne klesol počet exacerbácií z 2,56±0,21 na 1,81±0,20 za rok (F=6,63; p=0,0152), počet hospitalizácií klesol z 1,94±0,19 na 1,06±0,20 (F =11,14, p=0,0023), v druhej skupine nebola zistená významná dynamika analyzovaných parametrov.

Po 12 mesiacoch terapia významne znížila koncentráciu TNF-a z 29,48±2,35 pg/ml na 19,58±2,16 pg/ml (F=9,57; p=0,0041). Neboli zistené žiadne signifikantné zmeny v hladine CRP, pred liečbou bol tento ukazovateľ 3,92±0,42 mg/l, po 12 mesiacoch. terapia − 3,54±0,38 mg/l (F=0,42; p=0,5193). V druhej skupine po 12 mesiacoch. pokles koncentrácie TNF-α z 26,85 ± 1,85 pg/ml až 23,66 ± 1,68 pg/ml nebolo signifikantné (F=1,62; p=0,2091).

Taktiež neboli zistené žiadne signifikantné zmeny v hladine CRP, pred liečbou to bolo 4,20 ± 0,30 mg/l, po 12 mesiacoch. terapia - 3,90 ± 0,29 mg/l (F=0,39; p=0,5346).

Ďalej sme analyzovali dynamiku tolerancie záťaže u pacientov prvej skupiny, ktorí dostávali alfakalcidol (Alpha D3 TEVA) 1 µg/deň na pozadí korigovanej základnej liečby CHOCHP. a kyselina alendrónová (Tevanat) v dávke 70 mg raz týždenne.

Ryža. Obr. 10. Priemerné hodnoty TNR (m) a ich 95% intervaly spoľahlivosti u pacientov s CHOCHP a osteoporózou prvej (A) a druhej (B) skupiny pred (0) a po 12 mesiacoch. terapia (1)

Analýzou údajov TSH pred a po liečbe sme odhalili signifikantnú pozitívnu dynamiku tolerancie záťaže v prvej porovnávacej skupine (obr. 10). Pacienti trpiaci CHOCHP a osteoporózou podstúpili 350,0 ± 7,61 m pred liečbou, po 12 mesiacoch. liečba alfakalcidolom v dávke 1 mcg / deň. a kyseliny alendrónovej v dávke 70 mg raz týždenne - 372,9±6,44 m (F=5,29, p=0,0281). V druhej skupine boli údaje o TSH pred liečbou 361,5 ± 8,3 m po 12 mesiacoch. pozorovania − 348,3±6,8 m (F=1,59, p=0,2133).

Tabuľka 8

Dynamika T-kritéria u pacientov s CHOCHP a osteoporózou pred liečbou a po 12 mesiacoch. pozorovania

Hodnotenie BMD u pacientov s CHOCHP a osteoporózou v dynamike odhalilo nasledujúce vzorce (tabuľka 8). Pacienti s CHOCHP a osteoporózou mali priemerné T-skóre pred liečbou -2,86 ± 0,05 SD, po 12 mesiacoch. liečba alfakalcidolom v dávke 1 mcg / deň. a kyselina alendrónová v dávke 70 mg raz týždenne - -2,68±0,04 SD (F=5,64, p=0,0237). V druhej skupine bolo priemerné T-skóre pred liečbou -2,72±0,06 SD, po 12 mesiacoch. pozorovania - -2,82±0,06 (F=1,44, p=0,2362).

Analyzovali sme dynamiku QoL u pacientov s CHOCHP s osteoporózou. Hlavnými obmedzeniami, ktoré znižujú kvalitu života pacientov pred terapiou, boli obmedzenia opísané nasledujúcimi škálami dotazníka SF-36: fyzická aktivita (PA), úloha fyzických problémov pri invalidite (RF), celkový zdravotný stav (OH) a úloha emocionálnych problémov pri postihnutí (RE). V prvej skupine po 12 mesiacoch. liečba alfakalcidolom v dávke 1 mcg / deň. a kyseliny alendrónovej v dávke 70 mg 1x týždenne došlo k výraznému zvýšeniu priemerných hodnôt QoL na škálach FA, RF, B a OZ, v druhej skupine nebola dynamika ukazovateľov štatisticky významný (obr. 11).

Ryža. 11. Ukazovatele QoL pacientov s CHOCHP a osteoporózou prvej a druhej porovnávacej skupiny (1 - QoL pacientov prvej skupiny pred liečbou, 2 - QoL pacientov druhej skupiny pred liečbou, 3 - QoL pacientov prvá skupina po 12 mesiacoch terapie, 4 - QoL pacientov z druhej skupiny po 12 mesiacoch terapie); * - R

Jednou z optimálnych možností komplexnej terapie osteoporózy u pacientov s CHOCHP v reálnej klinickej praxi tak môže byť použitie kombinácie alfakalcidolu (Alpha D3 TEVA) v dávke 1 μg/deň. a kyseliny alendrónovej (Tevanat) v dávke 70 mg raz týždenne, ktorej užívanie počas 12 mesiacov. umožňuje znížiť závažnosť systémového zápalu, frekvenciu exacerbácií CHOCHP a frekvenciu hospitalizácií pacientov, zlepšiť BMD, zvýšiť toleranciu záťaže a kvalitu života pacientov.

ZÁVERY

1. 
   Boli identifikované hlavné vzťahy medzi hladinou sérových biomarkerov systémového zápalu (TNF-α a CRP), klinickými, inštrumentálnymi a laboratórnymi parametrami, ktoré je potrebné brať do úvahy pri hodnotení účinnosti liečby CHOCHP so stabilným priebehom u pacientov so zhoršenou BMD.
2. 
   Kvalita života pacientov s CHOCHP s osteoporózou bola signifikantne nižšia ako u pacientov s osteopéniou a bez porúch BMD. Hlavnými faktormi určujúcimi QoL u jedincov s poruchami BMD boli frekvencia exacerbácií a hospitalizácií CHOCHP, tolerancia záťaže, hladina biomarkera systémového zápalu TNF-α, koncentrácia proteínu akútnej fázy – CRP, hodnoty T -kritérium a FEV 1 .
3. 
   Liečba osteoporózy u pacientov s CHOCHP štádia II-III alfakalcidolom v dávke 1 mcg/deň. a kyseliny alendrónovej v dávke 70 mg raz týždenne počas 12 mesiacov. umožňuje znížiť závažnosť systémového zápalu, ktorý sa prejavuje výrazným znížením hladiny TNF-α.
4. 
   Najlepšou možnosťou liečby osteoporózy u pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP je použitie alfakalcidolu a kyseliny alendronovej, ktoré pomáhajú znižovať frekvenciu exacerbácií CHOCHP a hospitalizácií pacientov, zvyšujú T-skóre a toleranciu záťaže a zlepšujú kvalitu života pacientov s CHOCHP.

^ PRAKTICKÉ ODPORÚČANIA

1. 
   Jednou z možností liečby osteoporózy v počiatočných štádiách u pacientov so stredne ťažkou až ťažkou CHOCHP môže byť použitie alfakalcidolu v dávke 1 µg/deň. a kyseliny alendrónovej v dávke 70 mg raz týždenne.
2. 
   U pacientov s CHOCHP s osteoporózou sa odporúča vykonať štúdiu hladiny TNF-α, ktorá umožňuje sledovať účinnosť udržiavacej liečby komorbidity, predpovedať počet exacerbácií a hospitalizácií pacientov.

^ ZOZNAM UVEREJNENÝCH PRÁC K TÉME DIPLOMACE

1. 
   Prozorova G.G., Budnevsky A.V., Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Vlastnosti liečby chronickej obštrukčnej choroby pľúc: dôraz na bezpečnosť // Zbierka materiálov XVI. Ruského národného kongresu "Človek a medicína". - M., 2009. - S. 228.
2. 
   Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A., Nogavitsina A.S., Bunina T.I., Plotnikova N.F. Systémové účinky a komorbidita u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc. vedecké a praktické práce "Aktuálne otázky ochrany zdravia hutníkov" - Magnitogorsk, 2009. - S. 136-137.
3. 
   Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A., Simonaites S.V., Nogavitsina A.S. Nové možnosti predpovedania priebehu CHOCHP // Journal of Theoretical and Practical Medicine. - 2009. - č. 2. - S. 65-67.
4. 
   Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Systémové prejavy chronickej obštrukčnej choroby pľúc // Zbierka materiálov XVI. Ruského národného kongresu "Človek a medicína". - M., 2009. - S. 61.
5. 
   Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Charakteristiky klinického priebehu CHOCHP: úloha systémového zápalu // Applied Information Aspects of Medicine 2009. - V. 12, č. 1. - S. 81-85.
6. 
   Prozorova G.G., Budnevsky A.V., Volkorezov I.A., Pashkova O.V. Systematický prístup k hodnoteniu znakov klinického priebehu chronickej obštrukčnej choroby pľúc u pacientov s osteoporózou // Systémová analýza a riadenie v bizdravotníckych systémov. - 2010. - V. 9, č. 2. - S. 321-326.

^ ZOZNAM SKRATIEK

VAS - vizuálna analógová váha

GCS - glukokortikosteroidy

IHD – ischemická choroba srdca

BMI - index telesnej hmotnosti

MI - infarkt myokardu

QOL – kvalita života

BMD - kostná minerálna hustota

OP - osteoporóza

OPN - osteopénia

FEV 1 - objem vynúteného výdychu za 1 sekundu

POS - vrcholový výdychový prietok

CRP – C-reaktívny proteín

CCH - stabilná námahová angína

TShK - 6-minútový test chôdze

CHOCHP – chronická obštrukčná choroba pľúc

FVD - funkcia vonkajšieho dýchania

TNF-α - tumor nekrotizujúci faktor α