Morozova O.G., Yaroshevsky A.A. Charkovská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania

Súvislosť medzi bolesťami hlavy špeciálneho typu a poruchami v krčnej oblasti si neurologickí lekári už dlho všimli a popísali, čo sa odráža vo formulácii takých diagnóz ako syndróm zadného cervikálneho sympatika, syndróm vertebrálnej artérie, okcipitálna neuralgia, cervikálna migréna, Bare-Lieu syndróm, vertebrálny syndróm nerv. Tieto diagnózy odzrkadľovali najmä patogenetické predstavy neurológov pri rozvoji týchto stavov a kombinovali určitý súbor symptómov: jednostrannú bolesť hlavy, šíriacu sa z cerviko-okcipitálnej oblasti do predných častí hlavy, spojenú s mechanickými vplyvmi a kombinovanú s cerviko- brachiálna bolesť, vestibulárne a autonómne poruchy.

Otázky diagnostiky a klasifikácie

Moderné predstavy o povahe a semiotike týchto patologických stavov sa odrážajú vo formovaní diagnózy cervikogénnej bolesti hlavy (CHH), ktorú prvýkrát sformuloval O. Sjaastad v roku 1983. V roku 1990 navrhol av roku 1998 upravili kritériá na stanovenie tejto diagnózy.
Modifikované diagnostické kritériá pre cervikogénnu bolesť hlavy zahŕňajú:

1. Príznaky postihnutia krku:
1.1. Výskyt bolesti hlavy zodpovedajúci popísaným ťažkostiam v dôsledku:
1.1.1. Pohyby v cervikálnej oblasti a/alebo nepohodlné držanie tela, príp
1.1.2. Vonkajší tlak v hornej krčnej alebo okcipitálnej oblasti na symptomatickej strane.
1.2. Obmedzenie rozsahu pohybu v krčnej oblasti.
1.3. Ipsilaterálna bolesť neradikulárneho charakteru v krku, ramene, ramene alebo niekedy bolesť v ramene radikulárneho charakteru.
Je potrebné, aby došlo k jednému (alebo viacerým) javom z odseku 1. Odsek 1.1 spĺňa ako jediné pozitívne kritérium v ​​oddiele 1, odseky 1.2 a 1.3 nie.
2. Potvrdenie výsledkov diagnostickej analgetickej blokády.(Požadovaná položka pre vedecký výskum.)
3. Jednostranná bolesť hlavy bez zmeny strán.(Vo vedeckej práci je lepšie dodržiavať tento bod.)
4. Povaha bolesti hlavy:
4.1. Stredné alebo ťažké, nie pulzujúce alebo ostré, zvyčajne začínajúce v krku
4.2. Bolestivé epizódy sa líšia trvaním resp
4.3. Kolísavá, nepretržitá bolesť.
5. Ďalšie dôležité vlastnosti:
5.1. Len čiastočný účinok alebo jeho absencia pri užívaní indometacínu.
5.2. Len čiastočný alebo žiadny účinok ergotamínu a sumatriptánu.
5.3. Žena.
5.4. Častá anamnéza traumy hlavy alebo nepriamej traumy krku, zvyčajne závažnejšia ako stredne závažná.
Žiadna z položiek 4 a 5 nie je povinná.
6. Rôzne javy spojené s útokom sa vyskytujú len príležitostne a/alebo sú mierne výrazné:
6.1. Nevoľnosť.
6.2. Zvuková fóbia, fotofóbia.
6.3. Závraty.
6.4. Ipsilaterálne poškodenie zraku.
6.4. Ťažkosti s prehĺtaním.
6.5. Ipsilaterálny edém, prevažne periokulárny. (Časť 6 uvádza ďalšie, menej dôležité funkcie.)
Revidované diagnostické kritériá zdôrazňujú dôležitosť dôkazu cervikálneho postihnutia. Prítomnosť záchvatov bolesti hlavy spôsobených mechanickým pôsobením je povinnou požiadavkou na spoľahlivú diagnózu CBH, ako aj pozitívny výsledok blokády s anestetikom. Absencia odseku 1.1 výrazne znižuje spoľahlivosť diagnózy. Za prítomnosti kritérií 1.2 a 1.3, ako aj 2 a 3 sa navrhuje vykonať dočasnú alebo predbežnú diagnózu cervikogénnej bolesti hlavy.
Iatrogénne vyvolaná bolesť je podobná ako spontánne vznikajúca a môže byť spôsobená vonkajším vplyvom – tlakom na body úponu svalových šliach v tylovej oblasti, tlakom pozdĺž veľkého a malého tylového nervu (v priehlbine bezprostredne za výbežkom mastoidey a pozdĺž okcipitálneho výbežku). okraj sternocleidomastoideus) na symptomatickej strane. Bolesť môže byť výsledkom aktívnych pohybov v krčnej chrbtici a/alebo dlhotrvajúceho nepohodlného držania tela počas spánku alebo bdenia. Nie je nezvyčajné pre kombináciu CBH s viac-menej konštantnou bolesťou v ramene neradikulárneho charakteru. V takýchto prípadoch hlavné patologické zmeny ovplyvňujú aj základné segmenty krčnej chrbtice - C5-C6 a nižšie. Brachialgický syndróm však môže mať niekedy svoj vlastný časový vzorec, nezávislý od záchvatov bolesti hlavy. Bolesť hlavy, ktorá sa vyskytuje vždy na jednej strane a je spojená s ipsilaterálnou bolesťou v ramene, je pomerne spoľahlivým dôkazom toho, že na patogenéze tejto bolesti hlavy sa podieľajú štruktúry krku (ale nie nevyhnutne kostné štruktúry). Napriek prítomnosti cefalgie v kritériách jednostrannosti sa zapojenie opačnej strany považuje za možné a nie je v rozpore s diagnózou. Jednostranná bolesť je charakteristická pre nástup ochorenia. Klinické pozorovania ukázali, že v prípadoch pretrvávajúcej bolesti hlavy na jednej strane sa môže rozšíriť na druhú stranu, ale stále zostáva dominantná na strane výskytu. Je potrebné zdôrazniť, že striktne jednostranná bolesť hlavy je najtypickejšia a je najvýznamnejším diagnostickým kritériom pre cervikogénnu bolesť hlavy. Treba mať tiež na pamäti, že bolesť na opačnej strane nemôže dominovať a nemôže sa primárne vyskytnúť ako nezávislý útok.
Bolesť pri záchvate CHS začína v krku a šíri sa do orbito-fronto-temporálnej oblasti, kde môže byť na vrchole záchvatu rovnako silná alebo dokonca silnejšia ako v okcipitálnej oblasti. Intenzita bolesti je často mierna alebo mierna, nie je „znepokojujúca“, na rozdiel od klastrovej bolesti hlavy, a zvyčajne nemá pulzujúci charakter. Trvanie záchvatov ICHS je rôzne - od niekoľkých hodín do niekoľkých týždňov, s výrazným sklonom k ​​chronickosti. Často je CHS v počiatočných štádiách epizodická, neskôr sa transformuje na chronickú, kolísavú. Cervikogénna bolesť hlavy je vo väčšine prípadov dlhšia ako záchvaty migrény.
Foto- a fonofóbia, nauzea, vracanie, ipsilaterálny periokulárny edém nie sú typické pre CPH. Štúdie medzitým ukázali, že pocit nepohodlia spôsobeného svetlom a zvukom počas interiktálneho obdobia je rovnaký u pacientov s tenznou bolesťou hlavy a CH a je výraznejší v porovnaní so zdravými jedincami. Avšak pacienti s CHS mali výraznejšie známky fotofóbie na symptomatickej strane. Bola opísaná kombinácia CBH s epizódami závratov a pádmi vertebrogénnej povahy. Títo pacienti tvoria osobitnú klinickú podskupinu cervikogénnej bolesti hlavy, ktorá je svojou symptomatológiou najviac podobná syndrómu vertebrálnej artérie.
V najnovšej verzii Medzinárodnej klasifikácie bolestí hlavy (ICGB) Medzinárodnej spoločnosti pre bolesti hlavy (2003) je cervikogénna bolesť hlavy klasifikovaná ako podtyp 11.2.1, zahrnutá do položky 11.2. Bolesť hlavy spojená s patológiou na krku.

Diagnostické kritériá a klinické znaky cervikogénnej bolesti hlavy, ako sú uvedené v ICGB:

A. Bolesť pochádzajúca z krku a pociťovaná v jednej alebo viacerých oblastiach hlavy a/alebo tváre, spĺňajúca kritériá C a D.
B. Klinický, laboratórny a/alebo neurozobrazovací dôkaz poruchy alebo poranenia krčnej chrbtice alebo mäkkých tkanív krku, ktoré sú pravdepodobnou alebo pravdepodobnou príčinou bolesti hlavy.
C. Príčinná súvislosť bolesti hlavy s cervikálnou patológiou je založená na aspoň jednom z nasledujúcich príznakov:
1. Klinické príznaky potvrdzujú skutočnosť, že zdroj bolesti sa nachádza na krku.
2. Zastavenie bolesti po diagnostickej blokáde štruktúr krku alebo nervových útvarov (s adekvátnou porovnávacou štúdiou s placebom).
D. Bolesť hlavy ustúpi do 3 mesiacov od úspešnej liečby základnej poruchy alebo poranenia

V poznámke pod čiarou k tejto časti sa uvádza:
1. Napriek tomu, že nádory, zlomeniny, infekčné lézie a reumatoidnú artritídu nemožno považovať za preukázané príčiny bolesti hlavy, v mnohých prípadoch sa takáto súvislosť preukázala. Cervikálna spondylóza a osteochondróza nie sú preukázané príčiny cefalalgie, t. j. nespĺňajú kritérium B. Klinické príznaky uvedené v kritériu C1 musia byť spoľahlivé a reprodukovateľné. Vývoj takýchto validných testov je dôležitou úlohou pre budúci výskum. Takéto klinické prejavy ako bolesť v krku, lokálna bolesť v krku, anamnéza traumy krku, zvýšená bolesť v reakcii na mechanické podráždenie, jednostranná povaha bolesti, kombinácia s bolesťou v oblasti ramena, obmedzený rozsah pohybu v krku, nástup bolesti z krčnej oblasti, nevoľnosť, vracanie, fotofóbia atď. nemožno považovať za patognomický. na cervikogénnu bolesť hlavy (t. j. tieto príznaky sa môžu vyskytnúť aj pri iných formách bolesti hlavy). Tieto príznaky môžu byť prejavom cervikogénnej bolesti hlavy, ale nemožno jednoznačne tvrdiť, že príčina bolesti leží práve v krčnej oblasti.
2. Zastavenie cefalalgie znamená úplnú úľavu od bolesti, čo zodpovedá 0 bodom na vizuálnej analógovej škále (VAS). Je však možné akceptovať znenie, ktoré nie je v rozpore s kritériom C2: zníženie intenzity bolesti najmenej o 90 % až menej ako 5 % na 100-bodovom VAS.
Klasifikácia ešte nedefinovala bolesť hlavy spôsobenú patológiou na krku, ktorá však nespĺňa kritériá pre žiadny z opísaných podtypov („11.2.1. Cervikogénna bolesť hlavy; 11.2.2. Bolesť hlavy spojená s retrofaryngeálnou tendonitídou“ a „11.2.3. Bolesť hlavy spojená s kraniocervikálnou dystóniou“).
Iné kódovanie používané pri cervikogénnych cefalalgiách (uveďte v klasifikácii pod iným kódom): bolesti hlavy, ktoré sú v príčinnej súvislosti s myofasciálnymi citlivými škvrnami na krku, sú kódované ako "2. Tension pain", čo zase môže v závislosti od frekvencie výskyt a trvanie kurzu sa klasifikuje ako: "2.1.1. Zriedkavé epizodické TTH spojené s napätím perikraniálneho svalstva; 2.2.1. Časté epizodické TTH spojené s napätím perikraniálneho svalstva" alebo ako "2.3.1. Chronické TTH v kombinácii s napätie perikraniálnych svalov.
Cervikogénna tenzná bolesť je z nášho pohľadu najčastejším prejavom cervikogénnej bolesti hlavy. Navyše je potrebné zdôrazniť, že cervikogénne tenzné bolesti možno pripísať iba reflexne-svalovej bolesti hlavy, t.j. bolesť spojená s napätím perikraniálnych svalov. Zároveň tenzné bolesti hlavy, ktoré nie sú kombinované s napätím perikraniálneho svalstva, majú podľa našich klinických skúseností s najväčšou pravdepodobnosťou psychogénny (depresívny) charakter a vyžadujú si zaradenie vhodných liekov do liečby. Aj keď podľa našich skúseností sa tieto mechanizmy najčastejšie dajú kombinovať.
Okrem toho existujú ďalšie položky v ICGB, ktoré zahŕňajú cervikokranialgiu: časť 12 - kraniálna neuralgia; 12.6 - okcipitálna neuralgia (neuralgia okcipitálneho nervu); 12.1.6 - cervikolingválny syndróm.
V ICD-10 sú syndrómy cervikokranialgickej bolesti klasifikované ako G44 ("bolesti hlavy typu napätia"), ako aj G50 - G59 ("poškodenia jednotlivých nervov, nervových koreňov, plexusov").
Ako vidíte, cervikogénna bolesť, ktorá má spoločnú lokalizáciu, má rôzne mechanizmy, respektíve rôzne klinické prejavy, a preto spadá do rôznych klasifikačných tried.
Z pohľadu klinika neurológa je stále vhodné spojiť tieto pojmy do jedného – cervikogénnej bolesti hlavy a zvážiť anatomické a patofyziologické základy jej vzniku, ako aj mechanizmy a znaky klinického obrazu a princípy terapeutického taktiky.

Anatomické a patofyziologické základy

V súčasnosti by sa teda cervikogénna bolesť hlavy (cervikokranialgia) nemala považovať za nezávislé ochorenie, ale za komplex symptómov, etiologicky a patogeneticky spojený s poruchami v cervikálnej oblasti.
V súlade s tým koncept cervikogénnej bolesti hlavy kombinuje rôzne typy bolesti hlavy spojené s chorobami a patologickými stavmi krčnej chrbtice a iných štruktúrnych útvarov krku. Frekvencia výskytu je založená na blízkosti medzi miechovou platničkou, svalovými, vláknitými a cievnymi formáciami na úrovni krčka maternice, čo vedie k existencii komplexných funkčných vzťahov medzi segmentmi platničiek chrbtice, svalovými, vláknitými a cievnymi formáciami na úrovni krčka maternice.
Najčastejšími štruktúrami podieľajúcimi sa na vzniku cervikálnej bolesti hlavy sú vrchné krčné synoviálne kĺby, horné krčné svaly, platnička C2-C3, vertebrálne a vnútorné krčné tepny a dura mater hornej miechy – štruktúry inervované C1-C3 miechové nervy. Anatomickým a fyziologickým základom pre vznik cervikogénnej bolesti hlavy je prítomnosť konvergencie medzi aferentami trojklanného nervu a tromi hornými okcipitálnymi nervami (trigemino-cervikálny systém). Nedávno sa získali údaje, že aferentné vlákna C2 a C3 miechových nervov majú vzostupné a zostupné kolaterály končiace v sivej hmote segmentov C1 a C2, C2 a C4. Nerv C1 má zakončenia iba v segmente C1. Okrem toho jadro miechového traktu trojklanného nervu siaha až do tretieho (a podľa niektorých údajov aj štvrtého) segmentu miechy, preto aferentné nociceptívne vlákna trojklanného nervu končia v sivej hmote trojklanného nervu. tri horné cervikálne segmenty. Táto distribúcia spôsobuje konvergenciu medzi aferentami trigeminálneho nervu a tromi hornými cervikálnymi segmentmi, ako aj aferentami týchto segmentov medzi sebou. Patologické zmeny v akejkoľvek štruktúre inervovanej ktorýmkoľvek z troch horných krčných miechových nervov teda môžu byť zdrojom cervikogénnej bolesti hlavy.
Najčastejšie sa cervikogénna bolesť hlavy vyskytuje pri patologických zmenách krčnej chrbtice degeneratívno-dystrofického charakteru (dystrofické procesy na platničkách, nestabilita krčnej chrbtice, unkovertebrálna artróza a pod.), čo vedie k stlačeniu alebo podráždeniu citlivých nervových koreňov, sympatiku nervov, následne reflexné napätie svalov krčnej a tylovej oblasti, ktoré môže byť substrátom bolesti. Dôležitý je aj fakt, že prepínací mechanizmus senzitívnych neurónov cervikálnych segmentov (C1-C3) sa nachádza v mozgovom kmeni vedľa jadra trojklanného nervu, ktorý zabezpečuje senzorickú inerváciu tváre a časti hlavy. Pri realizácii bolesti sa predpokladá, že sa podieľajú nielen periférne, ale aj centrálne mechanizmy, a to zmenená reaktivita štruktúr limbicko-retikulárneho komplexu a dysfunkcia antinociceptívnej kontroly. Zdrojom bolesti pri cervikalgii, ako sa väčšina autorov domnieva, sú fazetové (fazetové) kĺby a medzistavcové platničky (inervované sinuvertebrálnym nervom, Luschkovým nervom). U zdravých jedincov sa ukázalo, že podráždenie fazetových kĺbov a medzistavcových platničiek (pod röntgenovou kontrolou) vyvoláva bolesť v krku, zatiaľ čo ich anestézia (lokálne podanie anestetík pod röntgenovou kontrolou) bolesť zmierňuje. Zdôrazňuje sa prioritná úloha fazetových kĺbov, zatiaľ čo nie je dostatok dôkazov o postihnutí medzistavcových platničiek.
Spolu s jasnými klinickými korelátmi vzťahu medzi patológiou cervikálnej oblasti a vznikom, priebehom, provokáciou a úľavou od bolesti hlavy existujú aj experimentálne predpoklady pre cervikogénny pôvod bolesti hlavy. Sú založené na úzkom funkčnom vzťahu medzi trigeminálnym systémom a hornou miechou v dôsledku polohy descendentného jadra trojklanného nervu, ktorý zasahuje do 1. krčného segmentu miechy. Predpokladá sa, že tento neuroanatomický vzťah hrá zásadnú úlohu v patogenéze cervikogénnej bolesti hlavy. Štúdium trigemino-cervikálneho reflexu cervikálnych svalov, spôsobeného stimuláciou nadočnicového nervu, ukázalo zníženie amplitúdy svalovej odpovede. Štúdium ďalšieho úzko súvisiaceho fenoménu - exteroceptívneho potlačenia aktivity žuvacieho svalu - odhalilo zásadné rozdiely v závislosti od stimulačnej zóny: pokles parametrov skorých a neskorých komponentov sa dosiahol pri stimulácii väčšieho okcipitálneho nervu, zatiaľ čo normálne odpovede sa dosiahli pri stimulácia nadočnicového nervu. Tieto štúdie naznačujú, že patologické zmeny v cervikálnych štruktúrach môžu byť významné pri vzniku skutočnej bolesti hlavy v tejto forme.
Naše klinické skúsenosti a údaje mnohých lekárov naznačujú, že významné miesto pri vzniku cervikogénnej bolesti hlavy zaujíma myofasciálna dysfunkcia s tvorbou lokálneho svalového spazmu. Bolesť v zadnej cervikálnej oblasti je spôsobená myogeloidnými tesneniami v hornej časti trapézových, semispinálnych, suprakraniálnych, pásových a subokcipitálnych svalov. Prítomnosť spúšťacích bodov (TP) v sternocleidomastoideus, scalene svaloch môže tiež slúžiť ako základ pre výskyt cervikálnej bolesti hlavy.
Bežný pri realizácii bolesti v cerviko-okcipitálnej oblasti s vedúcou muskuloskeletálnou zložkou je trigemino-cervikálny mechanizmus. Okrem hlavnej senzorickej funkcie trojklanného systému (senzorické informácie z dentoalveolárneho systému a zmyslových orgánov v oblasti tváre) v súčasnosti zahŕňa trigeminovaskulárny a trigeminocervikálny systém, ktoré zohrávajú vedúcu úlohu pri vzniku a rozvoji bolesti. syndrómy v oblasti hlavy a tváre. Ak trigeminovaskulárny systém prenáša senzorické informácie z dura mater a ciev strednej a prednej mozgovej jamy, zúčastňuje sa na implementácii vegetatívno-vaskulárnych bolestivých syndrómov (migréna, periodická migrénová neuralgia), potom trigemino-cervikálny systém prenáša signály zo senzorických oblastí inervované prvým a druhým koreňom krčnej miechy. Spoločná je pre nich konvergencia zmyslových podnetov do kaudálnych úsekov descendentného jadra (synonymá: jadro miechového traktu, jadro miechového traktu) trojklaného nervu, kde sú takéto signály modifikované tak na vstupe, ako aj v ďalších prípadoch. trigemino-talamického traktu.
Kostno-väzivový aparát chrbtice a dura mater je inervovaný sinuvertebrálnym nervom, ktorý pozostáva zo somatických vlákien zo zadného koreňa a sympatických vlákien z hraničného sympatického kmeňa a plní úlohu aferentnej časti patologického reflexného oblúka. Na základe tohto reflexu sa pri patologických procesoch v kostnom a väzivovom aparáte chrbtice vytvárajú reflexné svalové a cievne syndrómy.

Mechanizmy a znaky klinického prejavu

Počas mnohých rokov pri liečbe pacientov s tenznou bolesťou hlavy a migrénou na klinike reflexného oddelenia KhMAPO sme dospeli k potrebe podrobnejšieho štúdia cervikogénnych faktorov pri vzniku bolesti hlavy. Bolo možné identifikovať výrazné klinické charakteristiky cefalgie v dôsledku patologických zmien v krčnej chrbtici a svaloch krku. V tomto prípade sa bolesť vyskytuje paroxyzmálne, ale záchvaty trvajú dlhšie ako pri typickom záchvate migrény. Cephalgia je pálivá a pulzujúca v prírode, môže byť sprevádzaná nevoľnosťou, svetloplachosťou, fonofóbiou, zvonením a hlukom v ušiach, dočasnou stratou sluchu, závratmi, často vyžaruje do očnice, spánkovej, okcipitálnej oblasti, ramenného pletenca a ramena. Provokačnými faktormi môžu byť náhle pohyby hlavy, nepohodlné držanie tela, predĺžené izometrické napätie krčných svalov. Cervikogénna bolesť je charakterizovaná lateralizáciou. Cervikogénna bolesť hlavy má teda svoje vlastné klinické a neurologické znaky vývoja a prejavov:

1. Vyvíja sa na pozadí poškodenia chrbtice, kĺbov a muskuloskeletálnych štruktúr. Navyše je potrebné zdôrazniť, že nezáleží ani tak na závažnosti degeneratívno-dystrofických zmien chrbtice, ale na zmenách jej biomechaniky (porušenie držania tela a chôdze, skoliotické deformity s presilením určitých svalových skupín, porušenie biomechanika lebky a krčnej chrbtice v prítomnosti kraniocerebrálnej, ako aj bičíkovej anamnézy traumy, ako aj patológie temporomandibulárneho kĺbu atď.).

2. Provokujúce faktory:
- náhly pohyb hlavy;
- nepohodlné držanie tela;
- predĺžené izometrické napätie;
- hypotermia;
- stresová situácia.

3. Klinické znaky:
- lateralizácia;
- kombinácia so závratmi;
- poruchy zraku a/alebo sluchu;
- Klinické prejavy cervikogénnej bolesti hlavy môžu prebiehať rôznymi mechanizmami v závislosti od postihnutia štruktúr krku.
Z nášho pohľadu existujú minimálne tri mechanizmy, ktorými cervikogénna bolesť hlavy vzniká: cievne, neuralgické a svalové napätie. Cievne možno rozdeliť na vazomotorické (podobné migréne), ischemické a venózne. Venózna distenzia zase vedie k vzniku intrakraniálnej hypertenzie. Ako ukazujú klinické skúsenosti, najčastejšie sa mechanizmy kombinujú a úlohou neurológa je odhaliť a identifikovať všetky mechanizmy, bez ktorých sa nedosiahne požadovaný klinický efekt.

Cervikogénna cefalgia s vaskulárnym mechanizmom bolesti

Zvláštny komplex symptómov bolesti hlavy, zrakových, sluchových a vestibulárnych porúch u pacientov s osteochondrózou a deformujúcou sa spondylózou krčnej chrbtice prvýkrát opísal Barre v roku 1925. V roku 1926 Y.Ch. Lieou nazval tento komplex symptómov "syndróm zadného cervikálneho sympatika". Niektorí autori používajú termín "syndróm vertebrálnej artérie", popísaný podobnými sťažnosťami. Ale podľa klasifikácie ICD-10 sa podobný termín používa na označenie porúch obehu vo vertebrobazilárnom povodí s cerebrovaskulárnou patológiou, konkrétne s aterosklerotickou stenózou, hypopláziou alebo patologickou tortuozitou vertebrálnej artérie. Preto, keď hovoríme o cervikokranialgii s vaskulárnym mechanizmom bolesti, takýto termín zjavne nebude správny. V.N. Stock (2007) považuje za najvhodnejší alternatívny termín „syndróm podráždenia sympatického plexu vertebrálnej artérie“. Tento termín totiž odráža hlavný patogenetický mechanizmus – podráždenie plexu a následný výskyt rôznych symptómov porúch prekrvenia v vertebrobazilárnom povodí, keďže vlákna extrakraniálnej časti z plexu vertebrálnej artérie sprevádzajú jej vetvy v intrakraniálnej oblasti. . Ďalej uvádzame najbežnejšie príčiny, ktoré sme identifikovali v klinických pozorovaniach a analýze údajov z literatúry.

Príčiny cervikogénnej vaskulárnej bolesti hlavy

Podráždenie sympatického plexu vertebrálnej artérie pri unkovertebrálnej artróze alebo hyperextenznej subluxácii stavcov.
- Podráždenie vetiev aferentného sympatického nervu v zadnom koreni s posterolaterálnou herniou disku a spondylózou.
- Funkčná blokáda v horných cervikálnych fazetových kĺboch ​​C0-C1, C1-C2, C2-C3.
- Artróza neovertebrálnych kĺbov.
- Nestabilita motorických segmentov krčnej oblasti.
- Kraniálne patobiomechanické poruchy (stlačenie okcipitálno-mastoidného stehu, sfenobazilárna synchondróza atď.).
- Traumatická atlanto-axiálna subluxácia.
- Deformujúce spondylopatie:
- spondylolistéza;
- atlanto-axiálna subluxácia.
- Myofasciálna dysfunkcia.
- Podráždenie proprioreceptorov v kŕčovitých posturálnych svaloch.
- Svalovo-šľachové kompresie vertebrálnej artérie.
- Podráždenie spazmickými svalmi postgangliových sympatických vlákien vertebrálnych a podkľúčových tepien so spazmom vertebrálnej tepny.
- Syndróm zadného sympatiku.
Ak teda hovoríme o cievnom mechanizme bolesti hlavy, treba povedať, že najčastejšie ide o kombináciu viacerých mechanizmov vrátane svalového napätia. Okrem toho samotný vaskulárny mechanizmus môže byť vazomotorický.
Preto rôzne klinické prejavy vaskulárnej bolesti hlavy: pulzujúca povaha, pálenie, "pečiaca" bolesť, kombinácia s nevoľnosťou, vracaním, závratmi, hučaním v ušiach, muchami pred očami atď.

Patogenéza neuralgickej cervikokranialgie

Cervikogénna bolesť hlavy neuralgického typu sa vyvíja, keď sa do procesu zapojí veľký okcipitálny nerv, ktorý je vytvorený zo zadnej slučky druhého miechového nervu. Prechádza medzi atlasom a polotŕňovým alebo dolným šikmým svalom a zásobuje v okcipitálnej oblasti oblasť od úrovne C2 dermatómu po lambdoideálny steh a laterálne po mastoidný výbežok spánkovej kosti. Veľký okcipitálny nerv C2 je zapojený do patologického procesu s tonickými a dystrofickými zmenami v semispinóznych a dolných šikmých svaloch hlavy (v hornej a strednej krčnej oblasti).
Existujú teda dva mechanizmy cervikogénnej neuralgie: kompresia (tunel) a / alebo dráždivá.
Cervikalgia sa prejavuje konštantnou alebo paroxysmálnou bolesťou v krku. Pri akútnej cervikalgii (tzv. krčnej bolesti chrbta) sú bolesti veľmi intenzívne, "vystreľujúce", ​​"ako elektrické šoky", niekedy sú nudné, tupé a vždy cítiť hlboko v krku. Bolesť sa vyskytuje hlavne ráno, po spánku, sprevádzaná napätím krčných svalov a stuhnutosťou krčnej oblasti. Často sa vyskytujú fixné polohy krčnej oblasti a pocit ranného "položenia" krku. Bolesť sa zhoršuje kašľom a kýchaním, charakteristická je prevažne jednostranná bolesť. Niektorí pacienti sa sťažujú na neschopnosť otočiť hlavu, pocit "kolíku" na krku. Pri dlhom predpisovaní choroby majú pacienti chrumkavosť v krku s pohybmi hlavy. Útoky bolesti sú zvyčajne vyvolané nepríjemnými pohybmi alebo hypotermiou. Objektívne vyšetrenie odhalí obmedzenie pohyblivosti krčnej chrbtice v jednom smere, obrana krčných svalov, palpáciou sa zistí bolesť fazetových kĺbov v oblasti dotknutého motorického segmentu chrbtice. Prvý záchvat cervikalgie zvyčajne trvá niekoľko dní až dva týždne.
Pri chronickom dráždení nervu sa neuralgia mení na neuropatiu okcipitálneho nervu, pri ktorej je bolestivá citlivosť perikraniálnych mäkkých tkanív v tejto oblasti aj bez otáčania hlavy. V tomto prípade môže palpácia bodu veľkého okcipitálneho nervu v strede línie spájajúcej mastoidný proces s C1 vyvolať bolesť pri streľbe. To môže viesť k antalgickému držaniu hlavy a krku, ktoré sa môže nazývať cervikálny torticollis. Toto držanie tela bude podporené napätím niektorých svalov cervikálno-okcipitálnej oblasti. A tak sa mechanizmus svalového napätia spája s neuralgickým, čo je okrem iného faktor, ktorý zvyšuje neuralgickú cervikokranialgiu.
Príkladom neuropatie okcipitálneho tunela je syndróm dolného šikmého svalu hlavy. Tento sval, ktorý leží v najhlbšej svalovej vrstve krku a pripája sa k priečnemu výbežku stavca C1 a tŕňového C2, zabezpečuje rotáciu v segmente stavcov C1-C2 a je v skutočnosti analógom rotačných svalov. Sval pokrýva vertebrálnu artériu a veľký okcipitálny nerv sa ohýba cez jeho spodný okraj. Pri reflexnej kontrakcii tohto svalu je teda možné narušiť veľký okcipitálny nerv. Tento syndróm je charakterizovaný bolesťou, bolestivou bolesťou v cervikálno-okcipitálnej oblasti. Bolesť je zvyčajne konštantná, bez tendencie k výraznému paroxysmálnemu zvýšeniu. Občas sa zväčšuje, ale stáva sa to postupne, zvyčajne po dlhom statickom zaťažení svalov krku, keď je hlava otočená opačným smerom ako postihnutý sval. Objektívne vyšetrenie odhaľuje hyper- alebo hypestéziu v zóne inervácie veľkého okcipitálneho nervu a bolesť je tiež určená v bode umiestnenom v strede línie spájajúcej mastoidný proces a tŕňový proces stavca C2.
Neuralgický mechanizmus vertebrogénnej cervikokranialgie je vedúcim mechanizmom cerviko-lingválneho syndrómu, ktorý sa prejavuje náhlou bolesťou v cerviko-okcipitálnej oblasti, vyžarujúcou do homolaterálnej polovice jazyka pri pohyboch hlavy, ako aj syndrómom orla, ktorý sa podľa k neurologickým symptómom, má blízko ku cerviko-lingválnemu syndrómu, ale je spôsobený spolu s osteochondrózou krčnej oblasti a tiež kalcifikáciou šidlo-hyoidného väzu. Pri tomto syndróme, aby sa predišlo bolestiam v zadnej časti jazyka a hltanu, je pacient nútený držať hlavu rovno, s určitým predĺžením v krčnej oblasti.
Cervikokranialgia spojená s reflexným muskulo-tonickým mechanizmom (tenzná bolesť hlavy)
Špeciálny vzťah medzi bolesťou hlavy a syndrómom myofasciálnej bolesti cervikobrachiálnej lokalizácie je dobre známy. V spazmodických svalových vláknach dochádza k zmenám perfúzie a hypoxii, sprevádzané uvoľnením zápalových mediátorov a aktiváciou receptorov bolesti. Okrem toho nedostatočná relaxácia svalového rámu vedie k vzniku lokálnej hypertonicity. Postupom času sa v zónach lokálnej hypertonicity vytvárajú špeciálne spúšťacie body, ktoré obsahujú viaceré senzibilizačné lokusy, pozostávajúce z jedného alebo viacerých senzibilizovaných nervových zakončení. Klinicky je spúšťací bod oblasťou precitlivenosti v rámci lokálneho svalového zhutnenia, ktoré sa prejavuje ostrou bolesťou pri palpácii. Prideľte aktívne a latentné spúšťacie body. Latentný spúšťací bod je bolestivý len pri palpácii. Aktívny spúšťací bod sa javí ako spontánna bolesť v pokoji a/alebo pri pohybe. Aktívny spúšťací bod je veľmi citlivý a jeho priame stlačenie vedie k intenzívnej bolesti pod prstom výskumníka a čo je najdôležitejšie, reprodukuje bolesť v odrazenej zóne. Latentný spúšťací bod môže pretrvávať mnoho rokov, periodicky spôsobuje akútne záchvaty bolesti s miernym pretiahnutím, preťažením alebo podchladením svalu. Bez ohľadu na aktivitu spúšťacie body spôsobujú svalovú dysfunkciu. Sval, v ktorom sa vytvoril jeden alebo viac aktívnych alebo latentných spúšťacích bodov, sa stáva menej roztiahnuteľným, čo sťažuje a obmedzuje pohyb s týmto svalom. Latentné spúšťacie body sú oveľa bežnejšie ako aktívne.
Pojem "myofasciálny syndróm" (MFS) teda pomerne presne odráža lokalizáciu patologického zamerania (sval alebo jeho fascia) a znamená prítomnosť spúšťacích bodov v ňom. Spúšťacie body sú patognomickým znakom myofasciálneho syndrómu. MFS sa môže vyvinúť u osoby v akomkoľvek veku, ale ľudia v strednom veku, ktorí vedú sedavý životný štýl, trpia častejšie. Predpokladá sa, že myofasciálne spúšťacie body sú hlavným zdrojom bolesti kostrových svalov u detí. Ženy sú náchylnejšie na rozvoj MFS ako muži.
. Myofasciálna bolesť ako bolesť odrazu od určitého svalu má distribučnú zónu špecifickú pre tento sval (vzor bolesti). To vám umožní identifikovať spojenie distribučnej zóny bolesti hlavy s konkrétnym svalom. Hlavné oblasti odrazenej bolesti v oblasti hlavy sú spojené s nasledujúcimi svalmi: okcipitálna bolesť - trapéz, sternocleidomastoideus, semispinózne, temporálne svaly; bolesť v temporálnej oblasti - lichobežník, pásový sval krku, polotŕňový sval hlavy; bolesť vo frontálnej oblasti - sternocleidomastoideus, semispinalisový sval hlavy, suprakraniálny, veľký zygomatický sval; bolesť v oblasti oka a obočia - sternocleidomastoideus, spánkový sval, pásový sval na krku, povrchová časť žuvacieho svalu, kruhový sval oka.
Analýza zapojenia krčných svalov do genézy cervikogénnej bolesti hlavy u pacientov s myofasciálnou dysfunkciou cervikobrachiálnej lokalizácie je uvedená v tabuľke. jeden.

Tabuľka 1. Percento lokalizácie tenznej bolesti hlavy v rôznych oblastiach pri myofasciálnej dysfunkcii krčných svalov

Lokalizácia cefalalgie		Percento celej skúmanej skupiny
Bolesť krku	Lichobežníkový
	Sternokleidomastoid
	Semispinalisový sval hlavy
	Semispinalisový sval krku
	Pásový sval na krku
Bolesť v parietálnej oblasti	Sternokleidomastoid
Bolesť v časovej oblasti	Lichobežníkový
	Sternokleidomastoid
Bolesť v čele	Sternokleidomastoid
Bolesť na obežnej dráhe	Sternokleidomastoid
	Pásový sval na krku
Bolesť v oblasti líc a čeľuste	Sternokleidomastoid
	Lichobežníkový
Bolesť v krku	Lichobežníkový
	Sternokleidomastoid
	spodný šikmý

Schéma vyšetrenia pacienta s bolesťou hlavy na identifikáciu jeho cervikogénnej genézy

1. Anketa.
2. Kontrola:
- Chôdza (ploché nohy, skolióza, zlé držanie tela).
- Poloha v sede (poloha hlavy, sklon).
- Celkové vyšetrenie (BP, funkcia bedrového kĺbu).
3. Objektívne vyšetrenie:
- Neurologické vyšetrenie.
- Stanovenie objemu pohybov pri otvorení krku a úst).
- Palpácia svalov ramenného pletenca, krku a hlavy na zistenie TT.
4. Laboratórna diagnostika.
5. Röntgenová diagnostika, neurozobrazovanie.

Pri prieskume treba venovať pozornosť nasledujúcim otázkam:
- Miesto najväčšej bolesti.
- Bolí to skoro ráno? Prebúdza sa pacient s bolesťou?
- Bolí ťa, keď zakloníš hlavu?
Je pre pacienta ľahké otočiť hlavu?
- Boli tam nejaké poranenia hlavy a krku?
- Existujú nejaké obmedzenia v pohyboch hlavy, dochádza pri pohyboch k chrumkavosti?
- Máte nejaký závrat?
Je bolesť paroxysmálna alebo konštantná?
- Je v rukách bolesť, brnenie, necitlivosť, slabosť?
Zhoršuje sa bolesť pohybom?
- Neboli ťa ramená?

Pri vyšetrení zhodnoťte:
- vôľové pohyby v krčnej chrbtici.
- poloha ramien.
- poloha hlavy.
- obrysy krku pri pohľade zboku.

Pacient sedí na stoličke alebo gauči. Pohyby v cervikálnej oblasti sa študujú v troch smeroch:
- rotácia;
- nakloniť na stranu;
- flexia/extenzia.

Pri hodnotení aktívnych pohybov treba brať do úvahy, že rozsah pohybu v krčnej chrbtici je normálny:
- ohýbanie - 45 stupňov;
- predĺženie - 50 stupňov;
- náklony do strán (abdukcia a addukcia) - 45 stupňov v každom smere;
- rotácia (rotácia) - 75 stupňov v každom smere.

Počas flexie / extenzie sa skúma rozťažnosť predných a zadných svalov krku.
Keďže do flexie je zapojená horná časť trapézového svalu, sval, ktorý zdvíha lopatku, svaly pásu, semispinálne svaly a subokcipitálne svaly, ak je narušená flexia chrbtice v krčnej oblasti, zistí sa myofasciálna dysfunkcia s bolestivými svalovými tesneniami v týchto svaloch.
Keď je extenzia obmedzená, TP sa detegujú v sternocleidomastoidnom svale, predných skalénových svaloch. Ak sa zistí obmedzenie náklonu do strany, všetky svalové bloky sú lokalizované na opačnej strane v strednom a prednom scalene svale, v horných snopcoch trapézového svalu a m. sternocleidomastoideus.
Pri obmedzení otáčania hlavy na jej strane trpí sternocleidomastoideus, horné zväzky trapézových svalov. Na druhej strane - pásový sval hlavy a krku, dolný šikmý sval hlavy. Pri palpácii pacient leží na bruchu, ramená má uvoľnené, čelo opreté o dlane, hlavu mierne zaklonenú.
Počas palpácie svalov sa určujú aj hlavné anatomické orientačné body.
Palpácia tŕňových výbežkov:
- tŕňový výbežok stavca C2 je hmatateľný pod tylom;
- v dôsledku cervikálnej lordózy sú tŕňové výbežky stavcov C3, C4 a C5 ťažko hmatateľné, ich umiestnenie sa odhaduje približne;
- tŕňový výbežok stavca C6 je hmatateľný len pri flektovaní krku;
- tŕňový výbežok stavca C7, najväčší a vyčnievajúci, sa nachádza na spodnej časti krku.
Palpácia svalov sa vykonáva kolmo na smer osi svalového vlákna.
Na posúdenie úlohy špecifických svalových TP pri nástupe bolesti hlavy je potrebné silne tlačiť na TP po dobu 10-15 sekúnd.

Výskumné metódy na vylúčenie vertebrogénnej patológie a MFD
- Manuálny výskum.
- Vizuálna diagnostika (obr. 1).
- RTG krčnej chrbtice s funkčnými testami.
- RTG lebky a kraniovertebrálneho spojenia.
- RTG atlanto-okcipitálneho kĺbu.
- Magnetická rezonancia.

V prvom rade treba CHS klinicky odlíšiť od striktne jednostranných bolestivých syndrómov, ktoré nie sú charakterizované zmenou strán bolesti. A na prvom mieste medzi takýmito formami je chronická paroxyzmálna hemikrania (CPG). Prvýkrát tento variant bolesti hlavy opísal Sjaastad v roku 1976. Prevalencia medzi populáciou tohto ochorenia je približne 0,1-0,7%. V klinickej praxi to však nie je také zriedkavé, keďže pacienti, ktorí ňou trpia, aktívne vyhľadávajú lekársku pomoc. Prevažnú väčšinu pacientov s CPH tvoria ženy. Ochorenie začína najčastejšie v strednom veku – okolo 30 rokov. Klinický obraz pozostáva z atakov veľmi silných, striktne jednostranných (bez zmeny strán) bolestí hlavy, lokalizovaných v orbitálnej, supraorbitálnej a/alebo temporálnej oblasti, trvajúcich v priemere 15 minút (od 2 do 45 minút), vyskytujúcich sa s frekvenciou niekoľkokrát denne (zvyčajne 5 epizód alebo viac). Bolestivý paroxyzmus je kombinovaný s jedným alebo viacerými z uvedených lokálnych vegetatívnych symptómov na strane bolesti: sčervenanie oka, slzenie, upchatý nos, rinorea - na strane bolesti, ptóza, opuch očných viečok. Diagnostickým kritériom pre CPH je absolútna účinnosť indometacínu v dávke 150 mg denne alebo nižšej.
Klinicky spája CPH a CPH v typických prípadoch prísna jednostrannosť syndrómu bolesti, prevalencia u pacientok, topografia syndrómu bolesti je orbitálno-frontálno-temporálna oblasť s častým postihnutím ramenného pletenca / oblasť ramena (asi v 10 % prípadov CPH), možnosť vyvolania útoku mechanickým pôsobením (tiež asi v 10 % prípadov). Rozdiel medzi CHS a CPG sa prejavuje predovšetkým vo vývoji záchvatu bolesti: pri CHS sa bolesť vyskytuje v cervikálno-okcipitálnej oblasti s následným rozšírením do orbitálno-fronto-temporálnej oblasti. Samotný bolestivý syndróm v prípade CGD je najčastejšie priemernej závažnosti, zatiaľ čo pri CPH je bolesť akútna, pulzujúca, neznesiteľná, zatiaľ čo pacienti sa snažia pokojne sedieť alebo ležať, „krčiť sa“ v posteli. Trvanie záchvatu bolesti pri ICHS nemá jasné trvanie - môžu existovať relatívne krátke epizódy (najmä na začiatku ochorenia) a sú možné záchvaty trvajúce niekoľko hodín. Vo všeobecnosti je klinický obraz CBH charakterizovaný postupným predlžovaním epizód bolesti s vývojom ochorenia, jeho chronizáciou. Bolesť sa stáva predĺženou, kolísavou. CPH je charakterizovaná častými, relatívne krátkymi (asi 15 minút) záchvatmi.
Ďalším problémom v diferenciálnej diagnostike medzi cervikogénnou bolesťou hlavy a chronickou paroxyzmálnou hemikraniou je prítomnosť mechanických spúšťačov záchvatov bolesti u pacientov s CPH. Typický záchvat bolesti u týchto pacientov môže byť vyvolaný mechanickým pôsobením - flexia-extenzia, otáčanie v krčnej chrbtici a / alebo vonkajší tlak v oblastiach priečnych procesov C4-C5, druhého krčného koreňa a veľkého tylového nervu. V tomto prípade sa bolesť vyvíja v priebehu niekoľkých sekúnd alebo maximálne minúty. Záchvat CHS môže byť tiež vyvolaný podobnými iatrogénnymi účinkami, ale navyše je charakterizovaný výskytom záchvatu v dôsledku dlhotrvajúceho mechanického namáhania - nepohodlné držanie tela, poloha počas spánku atď. Bolesť sa nevyvíja okamžite, ale postupne, v priebehu hodiny alebo viac.
Prítomnosť výrazných lokálnych vegetatívnych prejavov na strane bolesti (sčervenanie oka, slzenie, upchatý nos, rinorea - na strane bolesti, ptóza, opuch viečok) pri CPH môže slúžiť ako spoľahlivý znak separácie tieto dve choroby. Absolútny efekt užívania indometacínu je charakteristický len pre CPH, ktorá je dôležitým diagnostickým znakom tohto ochorenia. Útok CHH sa zvyčajne nezastaví pri užívaní indometacínu, možno pozorovať iba čiastočné zníženie syndrómu bolesti.

Nonmicrania continua- ďalšia forma bolesti hlavy, ktorú treba odlíšiť od CHS. Nonmicrania continua je zriedkavá, relatívne nedávno opísaná (Sjaastad a Spierings, 1984) forma chronickej dennej bolesti hlavy, pre ktorú sa o kritériách diagnózy stále diskutuje. Tradične sa používa latinský pravopis názvu tohto patologického stavu, ktorý postihuje polovicu (hemi) hlavy (crania) po celú dobu (continua) a pozoruje sa hlavne u žien. Bolesť hlavy s hemicrania continua je prísne lateralizovaná, konštantná, tupá, strednej intenzity, periodicky (v priemere 3-5 krát denne) narastajúca až silná, ale nie bolestivá. U 60 % pacientov s hemicrania continua je trvanie období zvýšenej bolesti v rozmedzí od 5 do 60 minút, pričom bolesť sa stáva pulzujúcou, zvyčajne sprevádzanou fonofóbiou, fotofóbiou, nevoľnosťou a vracaním. Hemicrania continua sa vyznačuje aj lokálnymi vegetatívnymi prejavmi na strane bolesti pri jej zosilnení: začervenanie oka, upchatý nos, nádcha, opuchy viečok, ptóza, zvýšené potenie na čele, ale ich závažnosť je stredná. Najčastejšie sa pacienti sťažujú na "nepohodlie" a "pocit piesku v oku". Charakteristickým znakom a diagnostickým kritériom pre hemicrania continua je rovnako ako pre CPH absolútny pozitívny účinok indometacínu v terapeutických dávkach. V skutočnosti klinický obraz hemicrania continua zahŕňa charakteristické znaky transformovanej migrény (bolesť pozadia, záchvatovitá pulzujúca bolesť s fonofóbiou, svetloplachosťou, nevoľnosťou, vracaním) a chronickej paroxyzmálnej hemikranie (jednostranná bolesť bez zmeny strán, relatívne krátke trvanie záchvatovej bolesti , lokálne autonómne symptómy, absolútny účinok indometacínu). CGB a hemicrania continua spája jednostranná lokalizácia bolestivého syndrómu v orbitálno-frontotemporálnej oblasti (bez zmeny strán), prevalencia žien a kolísavý charakter bolesti (stredná/silná, ale nie bolestivá). Rozdiely sú: začiatok záchvatu bolesti v cervikookcipitálnej oblasti s ICHS, absencia provokácie záchvatu mechanickým pôsobením pri hemicrania continua, ako aj lokálne vegetatívne symptómy na strane bolesti, foto-, fonofóbia, nauzea vracanie (ak existuje) a absolútny účinok indometacínu na hemicrania continua.

Klastrová (zväzková) bolesť hlavy (KGB)- jednostranná paroxysmálna bolesť hlavy (vo väčšine prípadov bez zmeny strán), trvajúca od 15 minút do 3 hodín (v priemere asi pol hodiny), vyskytujúca sa 1 až 8-krát denne (častejšie v noci).
Termín "cluster headache" zaviedli Kunkle et al. v roku 1952. Vyznačuje sa prítomnosťou zhlukov (zväzkov) - obdobiami exacerbácie, počas ktorých sa útoky vyskytujú denne s možnými zriedkavými jednodňovými priechodmi. Obdobia exacerbácie trvajú od 7 dní do 1 roka a sú oddelené obdobiami úplnej remisie, ktoré trvajú od 2 týždňov do niekoľkých rokov. Absolútna väčšina pacientov s KGB sú muži, začiatok je zvyčajne okolo 30 rokov. Charakteristickým znakom KGB medzi inými jednostrannými bolesťami hlavy je prítomnosť silnej, "pálivej", akútnej, pulzujúcej, neznesiteľnej bolesti počas útoku, lokalizovanej v orbito-fronto-temporálnej oblasti. Bolesť je sprevádzaná výraznými lokálnymi vegetatívnymi prejavmi na strane bolesti (jeden alebo viac): začervenanie oka, slzenie, upchatý nos, rinorea, zvýšené potenie na čele (tvári), mióza, edém očných viečok, ptóza. Môžu sa vyskytnúť sťažnosti na fonofóbiu a fotofóbiu, nevoľnosť, menej často zvracanie. Počas záchvatu pacient nemôže sedieť, je neustále v pohybe, na rozdiel od pacientov s migrénou a CPG neustále mení polohu tela v nádeji na zmiernenie bolesti. Použitie rýchlo pôsobiacich foriem triptánov a námeľových derivátov znižuje bolesť. Rozdiel medzi CGB a CGB sa prejavuje predovšetkým v povahe bolesti počas záchvatu (silná, mučivá, s lokálnymi vegetatívnymi prejavmi v CGB), odlišnom časovom vzore záchvatov (organizované do zhlukov v CGB), rozdielnych rodových asociáciách (ženské - v CGB, muž - s KGB), rôzne lieky, ktoré zmierňujú bolesť, možnosť mechanickej provokácie záchvatu pri ICHS.

Migréna bez aury má určité podobnosti s CGB - jednostranná lokalizácia záchvatu, prevládajúce postihnutie orbitálno-frontálno-temporálnej oblasti, konjugácia so ženským pohlavím. Dôležitou charakteristikou CGB je jej jednostrannosť, „izolovanosť“ na jednej strane. V prípade migrény však vždy dochádza k zvráteniu záchvatu alebo k zvráteniu bolesti počas jedného záchvatu, aj keď ide o jednu často postihnutú stranu. Pri migréne bolesť zvyčajne začína v orbitofrontotemporálnej oblasti, zatiaľ čo pri CHS je bolesť spočiatku lokalizovaná v okcipitocervikálnej oblasti. Pre migrénu sú charakteristické fonofóbia, fotofóbia, nevoľnosť, vracanie (na rozdiel od CGB). Pozitívna odpoveď na sumatriptán pri migréne bez aury a žiadna pozitívna odpoveď pri CHP zvyčajne uľahčuje oddelenie týchto dvoch chorôb. Nedávne štúdie uvádzajú možnú koexistenciu migrény bez aury a CBH u tých istých pacientov. V súčasnosti sa diskutuje o frekvencii takýchto zmiešaných prípadov. Blokáda anestetikom a užívanie triptánov má zároveň odlišný účinok na rôzne bolesti hlavy u toho istého pacienta. Prítomnosť vertebrogénnych a svalových spúšťačov u pacientov s predispozíciou na záchvaty migrény môže z nášho pohľadu spustiť samotný záchvat, preto si v tomto prípade liečba vyžaduje zásah do oboch mechanizmov, keďže bez eliminácie cervikogénneho provokujúceho faktor, nebudeme môcť dosiahnuť úspech v liečbe migrény.

Dôležité diferenciálne diagnostické faktory, ktoré umožňujú klinicky oddeliť CHF na jednej strane a CPH, hemicrania continua, klastrovú bolesť hlavy, migrénu, HDN na druhej strane sú príznaky postihnutia krčnej chrbtice. Patria sem: sťažnosti pacientov s ICHS na „osifikáciu“, „stuhnutosť krku“, obmedzenie pohybov v krčnej chrbtici, zistené pri vyšetrení, často vo viacerých smeroch, možnosť mechanickej provokácie záchvatu (okrem pre CPH), bolesť ramenného pletenca a rúk (tiež okrem CPG). Pri ICHS sú často anamnestické indikácie podielu priamej alebo nepriamej traumy krčnej chrbtice (najmä typu „whiplash“) na vzniku bolesti hlavy. Vizuálna diagnostika a palpácia odhalí biomechanické a myofasciálne poruchy svalov krku a ramenného pletenca, ktoré sú podkladom pre rozvoj cervikogénnej bolesti hlavy.
Okrem toho dôležitým dodatočným diagnostickým nástrojom v diferenciálnej diagnostike medzi CBH a inými typmi bolestí hlavy je blokáda väčších a menších okcipitálnych nervov, ako aj fazetového kĺbu C2/C3 anestetikom. Treba mať na pamäti, že zníženie bolesti počas blokády je možné pri iných typoch bolesti hlavy priamo v oblasti anestézie. Avšak len v prípade CHB blokáda veľkého okcipitálneho nervu vedie k zníženiu bolesti v predných častiach hlavy - frontotemporálnej oblasti.
Okrem toho pod hlavičkou ICGB "11.2. Bolesť hlavy spojená s chorobami krčných štruktúr" sú "11.2.2. Bolesť hlavy spojená s retrofaryngeálnou tendonitídou" a "11.2.3. Bolesť hlavy spojená s kraniocervikálnou dystóniou“, ktorú treba tiež odlíšiť od cervikogénnej bolesti.
Bolesť hlavy spojená s retrofaryngeálnou tendonitídou má nasledujúce diagnostické kritériá:
A. Jednostranná alebo obojstranná nepulzujúca bolesť v zadnej časti krku, vyžarujúca do okcipitálnej oblasti hlavy alebo šíriaca sa po celej hlave a spĺňajúca kritériá C a D.
B. Opuch prevertebrálneho mäkkého tkaniva u dospelých väčší ako 7 mm v C1-C4 (môže vyžadovať špeciálnu röntgenovú technológiu).
C. Bolesť sa prudko zvyšuje, keď je hlava naklonená dozadu.
D. Bolesť hlavy ustúpi do 2 týždňov liečby NSAID v terapeutických dávkach.
Zvyčajne dochádza k zvýšeniu telesnej teploty a ESR. Bolesť sa môže zhoršiť nielen záklonom hlavy dozadu, ale aj otáčaním hlavy a prehĺtaním pohybov. Priečne procesy horných troch krčných stavcov sú zvyčajne bolestivé pri palpácii. Občas CT odhalí kalcifikácie v prevertebrálnych tkanivách. Je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s disekciou krčnej tepny.
Diagnostické kritériá pre bolesť hlavy spojenú s kraniocervikálnou dystóniou:
A. Pocity štípania (kŕče), napätia alebo bolesti v krku vyžarujúce do okcipitálnej oblasti hlavy alebo šíriace sa po celej hlave a spĺňajúce kritériá C a D.
B. Patologické (obsedantné) pohyby a/alebo nesprávne postavenie krku a hlavy spôsobené svalovou hyperaktivitou.
C. Príčinná súvislosť bolesti so svalovou hyperaktivitou je založená aspoň na jednom z nasledujúcich príznakov:
1. Klinické príznaky potvrdzujú súvislosť bolesti so svalovou hyperaktivitou (napríklad bolesť vzniká alebo sa zhoršuje pri svalovej kontrakcii, pohybe, nútenom držaní tela alebo vonkajším tlakom na svaly).
2. Súčasný nástup bolesti a svalovej hyperaktivity.
D. Bolesť hlavy ustúpi do 3 mesiacov po úspešnej liečbe základného ochorenia.
Aby sa teda stanovila diagnóza typickej CHS, kombinácia jednostrannej bolesti hlavy s ipsilaterálnou, difúznou bolesťou neradikulárnej povahy v oblasti ramenného pletenca / ramena, zníženie rozsahu pohybu v krčnej oblasti chrbtice, je nevyhnutná možnosť mechanickej provokácie záchvatu a zastavenie bolesti po blokáde anestetikom.
Analýza klinických pozorovaní nepochybne poukazuje na úlohu narušenej biomechaniky chrbtice, ako aj rozvinutej myofasciálnej dysfunkcie pri vzniku a priebehu CHS. Množstvo klinických javov naznačuje, že patologické zmeny v krčnej oblasti (kosť a sval) môžu hrať dôležitú úlohu pri vzniku symptómov bolesti hlavy. V tomto ohľade by sa pri diagnostike bolesti hlavy mala venovať osobitná pozornosť štúdiu faktorov naznačujúcich možnosť patológie krčnej oblasti - neuroreflexné prejavy degeneratívno-dystrofických zmien v chrbtici, syndrómy myofasciálnej bolesti. Zohľadnenie týchto faktorov môže mať na druhej strane zásadný význam pre rozšírenie terapeutických opatrení používaných u pacientov s bolesťami hlavy.

Základné princípy liečby cervikogénnej bolesti hlavy

Terapia cervikogénnej bolesti hlavy je primárne zameraná na odstránenie bolestivého syndrómu, ktorý sa vyskytuje na pozadí narušenej biomechaniky chrbtice, ako aj myofasciálnej dysfunkcie, ktoré sú základom pre rozvoj reflexno-svalovej, vazomotorickej (migrenóznej), venóznej -hypertenzná, neuralgická cervikogénna bolesť hlavy.
Liečba zahŕňa kombináciu nedrogovej a medikamentóznej liečby. Nedrogové metódy vplyvu sú založené predovšetkým na použití rôznych metód manuálnej terapie, biomechanickej korekcie chrbtice, fyzioterapeutických cvičení, fyzioterapie, akupunktúry.
Manuálna medicína je mnohými autormi považovaná za základnú. Manuálna terapia zahŕňa predovšetkým mäkké techniky (technika mäkkých tkanív), ischemickú kompresiu spúšťacích bodov, akupresúru, techniky záťaže a protistresu, uvoľňovací efekt (uvoľnenie), postizometrickú svalovú relaxáciu. Okrem mäkkých techník sa využívajú metódy ovplyvňovania „zablokovaných“ stavcových a periférnych kĺbov (mobilizácia) a metódy simultánneho dopadu na kĺby – manipulácia.
Medikamentózna terapia pozostáva z vymenovania nesteroidných protizápalových liekov (jednorazových - na zastavenie útoku a priebehu) a centrálnych svalových relaxancií. V prítomnosti vazomotorických a ischemicko-hypoxických mechanizmov bolesti hlavy sa do terapie pridávajú vazoaktívne lieky (nicergolín, vinpocetín, štandardizované preparáty ginkgo biloba a pod.), antihypoxantá (actovegin) a nootropiká a venotonické lieky na venóznu dysgémiu.

Literatúra

1. Alekseev V.V., Yakhno N.N. Bolesť hlavy // Choroby nervového systému: Príručka pre lekárov: v 2 zväzkoch / Ed. N.N. Yakhno, D.R. Shtulman. - M.: Medicína, 2001. - S. 240-279.
2. Gubenko V.P. Liečba svalovej nerovnováhy v manuálnej terapii // Medicus Amicus. - 2004. - č. 3. - S. 23-27.
3. Veselovský V.P. Praktická vertebroneurológia a manuálna terapia. - Riga: B.i., 1991.
4. Ivanichev G.A. Manuálna medicína. - M., 1998. - 470 s.
5. Kadykov A.S. Príručka bolesti hlavy. - M.: Milkosh, 2005. - 170 s.
6. Moderná diagnostika a vyšetrovanie v neurológii a psychiatrii / Ed. T.S. Miščenko, V.S. Pidkoritová. - K .: TOV "Doctor-Media", 2008. - 624 s.
7. Travell J.G., Simons D.G. Myofasciálna bolesť: Per. z angličtiny. - M.: Medicína, 1989. - T I, II.
8. Shtok V.N. Bolesť hlavy. - M.: LLC "Medinformagenstvo", 2007. - 472 s.
9. Lord S.M., Bogduk N. Cervikálne synoviálne kĺby ako zdroje posttraumatickej bolesti hlavy // J. Muskuloskeletálne. Bolesť. - 1996. - 4. - 81-94.
10. Sjaastad O., Fredriksen T.A., Pfaffenrath V. Cervikogénna bolesť hlavy: diagnostické kritériá // Bolesť hlavy. - 1990. - 30. - 725-726.
11. Sjaastad O., Joubert J., Elsas T. a kol. Hemicrania continua a cervikogénna bolesť hlavy. Samostatné bolesti hlavy alebo dve tváre tej istej bolesti hlavy? // Funkcia. Neurol. - 1993. - 8. - 79-83.
12. Sjaastad O., Fredriksen T.A., Pfaffenrath V. Cervikogénna bolesť hlavy: diagnostické kritériá // Bolesť hlavy. - 1998. - 38. - 442-445.

Inervácia chrbtice. Autori vedeckých prác o inervácii chrbtice sa domnievajú, že chrbtica so stavcami, medzistavcovými platničkami, väzmi a fazetovými kĺbmi je objektom mimoriadne hojnej inervácie. Jeho inervácia sa uskutočňuje vetvami miechových nervov, sympatickým kmeňom, ako aj nervovými plexusmi pozdĺž ciev zásobujúcich chrbticu krvou.

Miechové nervy sú tvorené nervovými vláknami predných a zadných koreňov miechy. V oblasti zadného koreňa sa nachádza spinálny ganglion, v ktorom sú uložené telá aferentných neurónov. Zadný koreň nesie senzorické neuróny, predný koreň - motorický a sympatický. V oblasti medzistavcového otvoru sa tieto dva korene spájajú a vytvárajú miechový nerv s vláknami zmiešanými vo funkcii (obr. 26).

Po výstupe miechového nervu z intervertebrálneho otvoru posiela meningeálnu vetvu do miechového kanála (na inerváciu stien miechového kanála a membrán miechy) a rozdeľuje sa na väčšiu prednú vetvu a zadnú, tenšia, bezvýznamná. Medzi tieto vetvy patria senzorické, motorické a sympatické nervové vlákna (obr. 27).

Miechové nervy - 31 párov: 8 párov - krčných, 12 - hrudných, 5 - bedrových, 5 - krížových a 1 pár kostrčových.

Predné vetvy miechových nervov sa podieľajú najmä na tvorbe štyroch veľkých nervových plexusov: krčných, brachiálnych, bedrových a krížových. Okrem kože a svalov anterolaterálnej strany tela zásobujú nervy horných a dolných končatín a majú spojenie aj s uzlinami sympatického trupu.

Zadné vetvy miechových nervov inervujú kožu a svaly chrbta a malé vetvy - oblúky a výbežky stavcov.

Zadná vetva I cervikálneho miechového nervu alebo subokcipitálneho nervu je čisto motorická a inervuje iba svaly occiputu. Zadná vetva II cervikálneho miechového nervu alebo veľkého, okcipitálneho nervu, je najväčšia zo všetkých zadných vetiev, zásobuje nervy dorzálny povrch atlasu a axiálneho stavca, ako aj kapsuly laterálneho atlanto- axiálne kĺby.

Pri inervácii chrbtice sa pozoruje nasledujúci vzorec: každý stavec je obsluhovaný vetvami dvoch miechových nervov - horného a dolného. Miechové nervy inervujú hlavne zadný povrch chrbtice, steny miechového kanála a membrány miechy. Anterolaterálny povrch chrbtice je inervovaný vetvami sympatického kmeňa (obr. 28), ktorý je tvorený jadrami umiestnenými v bočných rohoch miechy pozdĺž VIII krčných až III bedrových segmentov.

Sympatický kmeň je párová formácia, ktorá sa tiahne na jednej strane chrbtice vo forme reťazca uzlov prepojených krátkymi nervovými vláknami. Podobne ako pri rozdelení chrbtice na oblasti v sympatickom trupe, rozlišujeme krčnú, hrudnú, driekovú, krížovú a kostrčovú oblasť. Počet uzlov sa vo všeobecnosti približuje počtu stavcov, s výnimkou krčnej oblasti, kde sú len 3 uzly: horný, stredný a dolný a kostrč, ktorá má jeden uzol.

Horný krčný ganglion je vretenovitý, najväčší zo všetkých uzlov sympatického kmeňa, meria 2 cm alebo viac. Nachádza sa pred priečnymi procesmi II a III krčných stavcov. Jeho horný pól pokračuje do pomerne významného kmeňa - vnútorného karotického nervu, ktorý stúpa pozdĺž vnútornej krčnej tepny a vytvára okolo nej sympatický plexus. Horný krčný ganglion je spojený so štyrmi hornými miechovými nervami. Jeho vetvy inervujú predný oblúk atlasu a anterolaterálny povrch tiel 3-4 horných krčných stavcov s medzistavcovými platničkami.

Stredný uzol má oválny tvar, leží vo výške VI krčného stavca, smeruje spojovacie vetvy k V a VI miechovým nervom, inervuje telá a priečne výbežky 4 dolných krčných stavcov, ako aj priľahlé medzistavcové platničky. .

Dolný sympatický uzol (hviezdicový) má rovnakú veľkosť ako predchádzajúci, nachádza sa za podkľúčovou tepnou na úrovni priečneho výbežku VII krčného stavca a hlavy 1. rebra. Tento uzol sa často spája s hrudným uzlom I, dáva spojovacie vetvy k VI, VII a VIII krčným miechovým nervom a jedna vetva - vertebrálny nerv - smeruje k povrchu vertebrálnej artérie, okolo ktorej nerv tvorí sympatický plexus. Tento plexus posiela vetvy na steny miechového kanála a membrány miechy. Hviezdicový ganglion inervuje telá VI a VII krčných a I hrudných stavcov (obr. 29).

Vertebrálny nerv a vertebrálne cievy sú umiestnené v muskuloskeletálnom kanáli tvorenom otvormi priečnych výbežkov krčných stavcov. Tento kanál má priemernú dĺžku 10-12 cm.Všetky komponenty kanála sú obklopené tukovým tkanivom, ktoré je ako nárazníková zóna, v ktorej dochádza k expanzii a posunu vertebrálnej artérie. Kompresia tepny osteofytmi sa v 33% prípadov vyskytuje na úrovni IV-VI krčných stavcov.

Hrudná časť sympatického kmeňa predstavuje reťaz 11-12 uzlov. Sú umiestnené pred hlavami rebier a iba 2 spodné ležia na bočnom povrchu tiel stavcov. Vo všeobecnosti je reťaz vrhnutá cez medzirebrové priestory pred medzirebrovými nervami, ktoré sú spojené spojovacími vetvami so sympatickými uzlinami. Veľké vetvy hrudných uzlín sú veľké a malé celiakálne nervy. Zostupujú pozdĺž bočného povrchu chrbtice do brušnej dutiny a pozdĺž cesty inervujú telá hrudných stavcov VII-XII. Všetky anterolaterálne povrchy tiel hrudných stavcov, kostovertebrálnych kĺbov a medzistavcových platničiek hrudníka sú inervované vetvami hrudného sympatického kmeňa. Vetvy zo sympatických plexusov interkostálnych artérií a iných viscerálnych ciev, napríklad aorty, ciev pažeráka, sa tiež približujú k telám hrudných stavcov III-VI.

Bedrová oblasť pozostáva zo 4-5 sympatických uzlín ležiacich na prednej ploche tiel bedrových stavcov. Vo veľkosti sú menšie ako hrudník a sú vzájomne prepojené pozdĺžnymi a protiľahlými uzlami - a priečnymi nervovými vláknami. Rovnako ako hrudné bedrové uzliny sú spojené s bedrovými miechovými nervami. Sympatické vetvy tohto oddelenia sú početné a široko sa rozvetvujú v telách bedrových stavcov. Nervové plexy bedrových tepien tiež slúžia ako silný zdroj inervácie pre tie isté stavce a platničky (obr. 30).

V dôsledku toho je bohatá inervácia bedrovej chrbtice spojená so zvýšením zaťaženia tohto oddelenia, čo zase viedlo k zvýšeniu hmotnosti tela stavca. S nárastom teliesok sa zväčšovalo krvotvorné tkanivo (kostná dreň), a preto sa periosteum bedrových stavcov stalo aktívnym vnímacím aparátom.

Panvovú oblasť tvoria 4 páry sakrálnych uzlín a jedna kostrč, ktorá pomerne často chýba. Sakrálne uzliny sympatického kmeňa sú umiestnené na prednej ploche krížovej kosti mediálne od panvových sakrálnych otvorov. Rovnako ako v bedrovej oblasti existujú pozdĺžne a priečne spojenia medzi sakrálnymi uzlinami. Čím sú uzly nižšie, tým sú menšie. V kostrčových stavcoch sa zospodu uzatvárajú obe reťazce sympatického kmeňa. Panvový úsek sympatického kmeňa inervuje panvový povrch krížovej kosti a kostrče.

Po stranách chrbtice sú jasne viditeľné medzistavcové otvory (v dôsledku horných a dolných zárezov na spodnej časti oblúkov susedných stavcov). V krčnej a hornej hrudnej časti chrbtice tieto otvory vyzerajú ako predĺžené vertikálne štrbiny, v dolnej hrudnej a hornej driekovej časti sú okrúhle a v dolnej driekovej časti sú otvory prevažne oválne. Zloženie medzistavcových otvorov zahŕňa segmentálne tepny, žily, nervy, nervové korene a miechové uzliny (obr. 31).

Na stenách otvorov je žilový plexus. Prítomnosť značného počtu nervových prvkov vo vnútri a okolo medzistavcového otvoru naznačuje, že táto oblasť je silným receptorovým poľom.

V biomechanike chrbtice zohrávajú významnú úlohu kostovertebrálne kĺby, ktoré pohyblivo spájajú rebrá s telami a priečne výbežky hrudných stavcov. Každý z nich je zložený z dvoch kĺbov: kĺbu hlavy rebra a rebrovo-priečneho kĺbu (obr. 32).

Prívod krvi do týchto kĺbov sa uskutočňuje hornými a dolnými medzirebrovými tepnami. Predná vetva interkostálnej artérie dodáva krv do kĺbu hlavy rebra a zadná vetva do kostotransverzálneho kĺbu. Inerváciu týchto kĺbov vykonávajú hrudné miechové nervy, malé vetvy sympatického kmeňa, ako aj nervové plexy medzirebrových krvných ciev (obr. 33).

Všetky zložky kĺbu sú hojne zásobené malými cievami a nervami. Dva horné kostovertebrálne kĺby sú inervované vetvami z dolného krčného sympatického ganglia a prednej vetvy VIII krčného miechového nervu. Zostávajúce kĺby dostávajú vetvy z 2 susedných sympatických uzlín alebo z ich internodálnych spojení.

Pri všetkých degeneratívno-deformujúcich procesoch v kostnom a chrupkovom aparáte chrbtice, s venóznou stázou, edematóznymi javmi v dutine miechového kanála a medzistavcových platničiek, receptory bolesti v perioste, cievach a kostnej dreni stavcov neustále signalizujú centrálny nervový systém o porušení normálneho vzťahu medzi konštrukčnými prvkami piliera chrbtice.

Pri vzniku bolestivých syndrómov v oblasti chrbtice je dôležité nielen priame poškodenie koreňov miechy, ale aj dráždivé procesy, ktoré sa vyskytujú v obalovo-väzivových štruktúrach stavcov a medzistavcových platničiek, napr. ako aj pri priamom podráždení sympatických uzlín. Pri podráždení nervových zakončení v miechovom kanáli sa bolestivé impulzy prenášajú pozdĺž obalových vetiev nielen vlastného miechového nervu, ale aj do nervov susedných segmentov prostredníctvom širokej siete anastomóz umiestnených v oblasti miechových membrán. a periostu stavcov. Preto podráždenia ohniskovej povahy, ktoré sa objavili v chrbtici, spôsobujú pocity bolesti, ktoré sa šíria do mnohých orgánov a systémov ľudského tela.

Keďže najčastejším dôvodom návštevy lekára je u pacientov bolesť, úlohou lekára nie je len zistiť jej príčinu, ale bolesť aj odstrániť, a ak je to možné, čo najrýchlejšie to urobiť. Existuje mnoho spôsobov liečby bolesti: lieky, fyzioterapia, masáže, manuálna terapia, akupunktúra atď. Jednou z metód liečby bolesti v praxi neurológa je terapeutická blokáda.

Metóda liečebných blokád je v porovnaní s inými - medicínskymi, chirurgickými, psychoterapeutickými a početnými fyzikálnymi metódami liečby najmladšia, ako sú masáže, akupunktúra, manuálna terapia, trakcia atď.

Anestetické blokády, ktoré prerušujú začarovaný kruh: bolesť - svalový kŕč - bolesť, majú výrazný patogenetický účinok na syndróm bolesti.

Terapeutická blokáda je moderná metóda liečby bolestivého syndrómu a iných klinických prejavov chorôb, založená na zavedení liečivých látok priamo do patologického zamerania zodpovedného za vznik bolestivého syndrómu. V porovnaní s inými metódami (lieky, fyzioterapia, masáže, manuálna terapia, akupunktúra atď.) sa terapeutické blokády používajú relatívne nedávno - asi 100 rokov a zásadne sa líšia od iných metód liečby bolestivých syndrómov.

Hlavným cieľom blokády je podľa možnosti odstrániť príčinu bolesti. Ale dôležitým bodom je boj proti samotnej bolesti. Tento boj by sa mal uskutočniť dostatočne rýchlo, s čo najmenším množstvom vedľajších účinkov, nákladov na materiál a čas. Inými slovami, rýchlo a efektívne. Spôsob blokády tieto podmienky spĺňa.

Existuje niekoľko typov blokád.

Ide o lokálne blokády a segmentové.

Lokálne blokády vyrábajú sa priamo v postihnutej oblasti, v oblasti zmenenej reakcie tkaniva, pod léziami alebo okolo nich, kde je zápal, jazva a pod. Môžu byť periartikulárne (do periartikulárnych tkanív) a perineurálne (do kanálov, kadiaľ prechádzajú nervy).

na segmentové zahŕňajú paravertebrálne blokády, t.j. v projekcii určitých segmentov chrbtice. Variant takejto segmentovej terapie má vysvetlenie. Každý segment chrbtice a miechového nervu zodpovedá určitej oblasti kože, spojivového tkaniva (nazýva sa to dermatóza), svalov (myotóm) a určitého „segmentu“ kostrového systému (sklerot). V segmente dochádza k prepínaniu nervových vlákien, preto je možný aj krížový vplyv. Ovplyvnením pomocou intradermálnej injekcie liečivej látky do určitého dermatómu je možné ovplyvniť zodpovedajúci segment chrbtice a stav vnútorných orgánov inervovaných týmto segmentom miechy, čím sa dosiahne terapeutický účinok. Naopak, pri ochoreniach vnútorných orgánov v určitom segmente môže byť postihnutý príslušný dermatóm alebo myotóm. V súlade s rovnakým mechanizmom, ovplyvnením myotómu alebo sklerotómu, je možné dosiahnuť terapeutický účinok na vnútorné orgány.

Aké lieky sa používajú na blokády? Ide najmä o lokálne anestetiká (novokaín, lidokaín a pod.) a steroidné lieky (diprospan, kenalog a pod.), je možné použiť cievne lieky. Lieky sa navzájom líšia v trvaní účinku, v úrovni toxicity, v účinnosti, v mechanizme účinku. Len lekár môže určiť, či je v tomto prípade indikovaná blokáda, ktorý liek a ktorá možnosť blokády je vhodnejšia.

Aká je výhoda metódy terapeutickej blokády?

• Rýchly analgetický účinok

Rýchly analgetický účinok blokád je spôsobený tým, že anestetikum priamo znižuje zvýšené impulzy hlavne pozdĺž pomalých vodičov nervového systému, ktorými sa šíri chronická bolesť. Inými metódami (elektroneurostimulácia, akupunktúra a iné fyzikálne faktory) dochádza k stimulácii prevažne rýchlych nervových vodičov, čím sa reflexne a nepriamo tlmia impulzy bolesti, takže analgetický účinok sa vyvíja pomalšie.

• Minimálne vedľajšie účinky

Pri medikamentóznej metóde (užívanie tabletiek alebo intramuskulárnych injekcií) sa lieky najskôr dostanú do celkového obehu (kde nie sú až také potrebné) a až potom v menšom množstve do bolestivého ložiska. Pri blokáde sa liečivé látky dodávajú priamo do patologického ložiska (kde sú najviac potrebné) a až potom vstupujú do celkového obehu v menšom množstve.

• Možnosť viacnásobného použitia

Samozrejme, počas blokády anestetikum iba dočasne preruší bolesť, patologické impulzy, pričom zachová iné typy normálnych nervových impulzov. Dočasná, ale opakovaná blokáda bolestivých impulzov z patologického zamerania však umožňuje dosiahnuť výrazný a trvalý terapeutický účinok. Preto sa terapeutické blokády môžu použiť opakovane, pri každej exacerbácii.

• Komplexné terapeutické účinky

Okrem hlavných výhod (rýchla úľava od bolesti, minimálny toxický účinok) majú terapeutické blokády množstvo liečebných účinkov. Dlhodobo uvoľňujú lokálne patologické svalové napätie a cievny spazmus, zápalovú reakciu, opuchy. Obnovujú narušený trofizmus miestnych tkanív. Terapeutické blokády, prerušujúce impulzy bolesti z patologického zamerania, vedú k normalizácii reflexných vzťahov na všetkých úrovniach centrálneho nervového systému.

Terapeutické blokády sú teda patogenetickou metódou na liečbu klinických prejavov mnohých chorôb a bolestivých syndrómov. Skúsenosti s použitím terapeutických blokád naznačujú, že terapeutické blokády sú jednou z najúčinnejších metód liečby bolesti.

Musíme však pamätať na to, že terapeutická blokáda, ako každá iná metóda terapie, najmä injekcia, je spojená s rizikom niektorých komplikácií, má svoje indikácie, kontraindikácie a vedľajšie účinky.

Dlhoročné skúsenosti lekárov a rozsiahle skúsenosti iných zdravotníckych zariadení ukazujú, že komplikácie z blokád toxickej, alergickej, traumatickej, zápalovej a inej povahy nie sú pozorované častejšie ako pri konvenčných intramuskulárnych a intravenóznych injekciách. Vysoká kvalifikácia lekárov kliniky znižuje pravdepodobnosť komplikácií z terapeutických blokád na minimum.

Ale v každom prípade, že je potrebné predpísať tento typ liečby, určuje iba lekár.

Indikácie pre použitie terapeutických blokád

Hlavnou indikáciou na použitie metódy terapeutických blokád je bolestivý syndróm spôsobený osteochondrózou krčnej, hrudnej a driekovej chrbtice, artralgia, neuralgia, bolesti tváre a hlavy, vertebrovisceralgia, pooperačné a fantómové bolesti, plexopatie, syndróm komplexnej regionálnej bolesti , atď.. Terapeutické blokády sa využívajú aj pri Minierovom syndróme, myotonickom syndróme, trofických poruchách končatín, tunelových syndrómoch a pod.

Anestetické blokády sú tou istou diagnostickou metódou ex juvantibus - vyhodnotenie účinnosti blokády spravidla poskytuje lekárovi významnú pomoc pri stanovení správnej diagnózy, umožňuje vám lepšie si predstaviť spôsoby, akými sa syndróm bolesti tvorí, a určiť zdroje jeho výroby.

Pri plánovaní terapeutických opatrení s použitím terapeutických blokád sa študujú možné zdroje syndrómu bolesti. Je založená na porušení rôznych anatomických štruktúr segmentu motora chrbtice:
medzistavcovej platničky
zadné pozdĺžne väzivo
epidurálne cievy
miechové nervy
membrány miechy
fazetové kĺby
svaly, kosti
väzy

Inervácia týchto štruktúr sa uskutočňuje v dôsledku rekurentného (Lushkovho nervu) a zadnej vetvy miechového nervu. Rekurentná aj zadná vetva nesú informáciu, ktorá sa následne šíri pozdĺž citlivej časti nervového koreňa v dostredivom smere.

Podľa inervácie segmentu chrbtice je možné určiť úroveň prerušenia patologických impulzov v dôsledku blokády nervových vetiev. Z tohto hľadiska sú blokády rozdelené do niekoľkých skupín:

1. Blokáda v zóne inervácie zadnej vetvy miechového nervu
paravertebrálna blokáda svalov, väzov, intraartikulárne
paraartikulárna blokáda fazetových kĺbov
paravertebrálna blokáda zadných vetiev miechových nervov v celom rozsahu
2. Blokády v zóne rekurentnej vetvy miechového nervu
intradiskálne injekcie
epidurálne bloky
selektívna blokáda miechového nervu
3. Samostatnú skupinu tvoria blokády myotonických napätých svalov končatín.

Terapeutický účinok blokád je spôsobený niekoľkými mechanizmami:
farmakologické vlastnosti anestetík a súčasne užívaných liekov
reflexné pôsobenie na všetkých úrovniach nervového systému
účinok maximálnej koncentrácie liečiv v patologickom zameraní atď.

Hlavným mechanizmom terapeutického účinku blokád je špecifická vlastnosť anestetika dočasne potlačiť excitabilitu receptorov a vedenie impulzov pozdĺž nervov.

Anestetikum preniká cez biologické médiá do nervových vlákien, adsorbuje sa na ich povrchu v dôsledku interakcie s polárnymi skupinami fosfolipidov a fosfoproteínov a je fixované na membráne receptora a/alebo vodiča. Anestetické molekuly zahrnuté v štruktúre proteínov a lipidov membrány vstupujú do konkurenčných interakcií s iónmi vápnika a narúšajú výmenu sodíka a draslíka, čo inhibuje transport sodíka cez membránu a blokuje výskyt excitácie v receptore a jeho vedenie pozdĺž nervového vlákna.
Stupeň pôsobenia anestetika na nervové vlákno závisí na jednej strane od fyzikálno-chemických vlastností anestetika, na druhej strane od typu nervového vodiča. Anestetikum má prevládajúci účinok na tie vodiče, kde viaže veľkú plochu membrány, to znamená, že najprv blokuje nemyelinizované, pomalé vlákna - bolesť a autonómne vodiče, potom myelinizované, vedúce epikritickú bolesť a nakoniec - motorické vlákna.

Na zablokovanie vedenia vzruchu pozdĺž myelínových vlákien je potrebný anestetický účinok pri najmenej 3 zachyteniach Ranviera, pretože nervová excitácia sa môže prenášať cez 2 takéto zachytenia.
Selektívny účinok anestetika na pomalé vodiče vytvára podmienky na normalizáciu pomeru aferentácie bolesti pozdĺž pomalých a rýchlych vlákien.

Podľa modernej teórie „gate control of pain“ na segmentovej úrovni dochádza k hlavnej regulácii nociceptívnej aferentácie, ktorej hlavným mechanizmom je, že stimulácia rýchlych vlákien potláča aferentáciu pozdĺž pomalých – „zatvára bránu“.

V patologických stavoch prevažuje vedenie podráždenia pozdĺž pomalých vlákien, čo uľahčuje aferentáciu - "otvára bránu" a vytvára sa syndróm bolesti.

Existujú dva spôsoby, ako ovplyvniť tento proces:

1. stimulujú prevažne rýchle vlákna – pomocou transkutánnej elektrickej nervovej stimulácie
2. Utláčajte prevažne pomaly – pomocou lokálneho anestetika.

V patologických stavoch je fyziologickejšia a výhodnejšia druhá metóda - prevládajúce potlačenie aferentácie pozdĺž pomalých vlákien, čo umožňuje nielen znížiť aferentáciu bolesti, ale aj normalizovať pomer medzi aferentnými tokmi pozdĺž pomalých a rýchlych vodičov pri optimálnejšom fyziologickom úrovni.

Preferenčný účinok na pomaly vodivé vlákna možno dosiahnuť zavedením anestetika s mierne zníženou koncentráciou do tkanív.

Anestetikum, ktoré pôsobí hlavne na nemyelinizované pomalé vodiče, blokuje nielen aferenty bolesti, ale aj nemyelinizované eferenty – predovšetkým autonómne vlákna. Preto počas trvania účinku anestetika a po dlhú dobu po jeho úplnom odstránení z tela klesajú patologické vegetatívne reakcie vo forme vazospazmu, trofických porúch, edému a zápalu. Normalizácia aferentných tokov na úrovni segmentov vedie k obnoveniu normálnej reflexnej aktivity na všetkých vyšších úrovniach centrálneho nervového systému.

Nasledujúce faktory zohrávajú dôležitú úlohu pri dosahovaní terapeutického účinku blokády:
1.správny výber koncentrácie jedného alebo druhého anestetika, dostatočnej na blokovanie nemyelinizovaných a nedostatočných na blokovanie myelinizovaných vlákien
2. od presnosti privedenia anestetického roztoku k receptoru alebo nervovému vodiču (čím bližšie je anestetikum podané k vodiču, tým menej sa bude riediť intersticiálnou tekutinou, tým nižšia počiatočná koncentrácia anestetika bude dostatočná na vykonanie kvalitná blokáda, tým menšie riziko toxických komplikácií)

Z tohto pohľadu by mala byť blokáda v podstate „snajperská injekcia, teda terapeutická blokáda by mala zodpovedať princípu –“ kde to bolí – tam choď.

Pri vykonávaní terapeutickej blokády je zaznamenaná charakteristická trojfázová zmena syndrómu bolesti:
1) prvá fáza - exacerbácia "rozpoznateľnej bolesti", ku ktorej dochádza v dôsledku mechanického podráždenia receptorov bolestivej zóny pri injekcii prvých dávok roztoku (trvanie fázy zodpovedá latentnému obdobiu anestetika)
2) druhá fáza - anestézia, keď sa pôsobením anestetika zníži bolesť na minimálnu úroveň - v priemere do 25% počiatočnej úrovne bolestivého syndrómu (trvanie tejto fázy zodpovedá dĺžke trvania anestetikum v bolestivej oblasti)
3) tretia fáza - terapeutický účinok, kedy po ukončení pôsobenia anestetika a jeho odstránení z tela sa bolesť obnoví, ale v priemere do 50% počiatočnej úrovne bolestivého syndrómu (trvanie táto fáza môže trvať niekoľko hodín až niekoľko dní)

Mali by sme sa podrobnejšie venovať vyššie uvedenej problematike, o použití blokády ako diagnostického nástroja.Účelom diagnostiky je určiť bolestivé oblasti, ktorých palpácia vedie k provokácii syndrómu bolesti. Pri rôznych bolestivých syndrómoch je spravidla niekoľko takýchto zón a pomocou bežných diagnostických metód je často dosť ťažké určiť hlavné zameranie patologického podráždenia.

V tomto prípade sa treba zamerať na účinnosť terapeutických blokád. V takejto situácii má lekár alternatívnu úlohu:
Alebo vykonať infiltráciu niekoľkých bolestivých bodov?
alebo zablokovať tú najbolestivejšiu?

V prvom prípade pri blokovaní viacerých bolestivých bodov bude terapeutická dávka liečiv rozložená do viacerých bodov a ich koncentrácia v najrelevantnejšej oblasti bude nedostatočná, navyše súčasná absorpcia liečiv z viacerých bodov zosilňuje ich toxický účinok. V tomto prípade sa diagnostická hodnota takejto manipulácie znižuje, pretože zablokovanie niekoľkých bolestivých bodov neumožňuje určiť ten najrelevantnejší, ktorý sa prevláda pri vzniku konkrétneho bolestivého syndrómu, a neumožňuje ďalšie cielené opatrenia na tento účel. najrelevantnejšia oblasť.

V druhom prípade blokáda jednej z najbolestivejších zón umožňuje dosiahnuť maximálnu koncentráciu liečiv v jej tkanivách a minimalizovať možnosť toxickej reakcie. Prirodzene, táto možnosť je výhodnejšia. Pri rovnakej bolestivosti niekoľkých bodov sú striedavo blokované. Prvý deň je jeden bod zablokovaný, zvyčajne proximálnejší, a počas dňa sa sleduje zmena syndrómu bolesti. Ak sa roztok lieku zavedie do skutočnej bolestivej oblasti, pacient spravidla zažije fenomén „rozpoznateľnej bolesti“ a v budúcnosti bolestivý syndróm ustúpi nielen v bode, v ktorom bola vykonaná blokáda, ale aj na iných bolestivých miestach. Ak po prvej blokáde nebol dostatočne vyjadrený fenomén "rozpoznateľnej bolesti" a terapeutický účinok, potom sa ďalšia blokáda musí vykonať v inej bolestivej oblasti.

Lokálne anestetiká

Lokálne anestetiká zahŕňajú tie liečivé látky, ktoré dočasne potláčajú excitabilitu receptorov a blokujú vedenie vzruchu pozdĺž nervových vlákien. Väčšina lokálnych anestetík sa syntetizuje na báze kokaínu a ide o dusíkaté zlúčeniny dvoch skupín – éter (kokaín, dikaín atď.) a amid (xikaín, trimekaín, bupivakaín, ropivakaín atď.).

Každé anestetikum sa vyznačuje niekoľkými parametrami:
silu a trvanie
toxicita
latentné obdobie a rýchlosť penetrácie do nervového tkaniva
pevnosť fixácie na nervové tkanivo
čas a spôsob inaktivácie
vylučovacie cesty
odolnosť voči vonkajšiemu prostrediu a voči sterilizácii

So zvyšujúcou sa koncentráciou sa sila anestetika zvyšuje približne v aritmetike a toxicita - exponenciálne.

Trvanie účinku lokálneho anestetika je menej závislé od jeho koncentrácie.

Koncentrácia anestetika v krvi výrazne závisí od spôsobu podávania anestetika, teda od toho, do ktorých tkanív sa vstrekuje. Koncentrácia anestetika v krvnej plazme sa dosiahne rýchlejšie pri intravenóznom alebo intraoseálnom podaní, pomalšie pri subkutánnom podaní. Preto je vždy počas konkrétnej terapeutickej blokády potrebné starostlivo zvoliť koncentráciu a dávku anestetika a zabrániť jeho intravaskulárnemu preniknutiu.

Pre lokálne anestetiká je okrem analgetického účinku charakteristické:
pretrvávajúca lokálna vazodilatácia dlhšie ako jeden deň, zlepšuje mikrocirkuláciu a metabolizmus,
stimulácia reparačnej regenerácie
resorpcia fibrózneho a jazvového tkaniva, čo vedie k regresii lokálneho dystroficko-degeneratívneho procesu
relaxácia hladkých a priečne pruhovaných svalov, najmä pri intramuskulárnom podaní (súčasne sa odstraňuje patologické reflexné svalové napätie, eliminujú sa patologické polohy a kontraktúry, obnovuje sa normálny rozsah pohybu)

Každé anestetikum má svoje vlastné charakteristiky.

Prokaín (novokaín) je éterové anestetikum. Líši sa minimálnou toxicitou a dostatočnou silou účinku. Je štandardom pri posudzovaní kvality všetkých ostatných anestetík. Mnoho autorov stále uprednostňuje novokaín pri vykonávaní napríklad myofasciálnych blokád. Svoj názor odôvodňujú skutočnosťou, že novokaín sa ničí hlavne v lokálnych tkanivách pseudocholínesterázou, čím pozitívne ovplyvňuje metabolizmus týchto tkanív. Hlavnými nevýhodami novokaínu sú časté vaskulárne a alergické reakcie, nedostatočná sila a trvanie účinku.

Xylokaín (lidokaín) je anestetikum amidového typu, ktoré sa metabolizuje hlavne v pečeni a v menšej miere sa vylučuje močom. Xylokaín sa priaznivo porovnáva s inými anestetikami so vzácnou kombináciou pozitívnych vlastností: zvýšená odolnosť v roztokoch a voči opakovanej sterilizácii, nízka toxicita, vysoká účinnosť, dobrá permeabilita, krátka latentná doba nástupu účinku, výrazná hĺbka anestézie a prakticky žiadne cievne a alergické reakcie. Vďaka tomu je v súčasnosti najčastejšie používaným anestetikom xylokaín.

Trimekaín (mezokaín) je chemickou štruktúrou a účinkom veľmi blízky xylokaínu, používa sa pomerne často. Vo všetkých ohľadoch je nižší ako xylokaín o 10-15%, má rovnako nízku toxicitu a prakticky neprítomnosť vaskulárnych a alergických reakcií.

Prilokaín (cytanest) je jedným z mála anestetík, ktoré majú menšiu toxicitu a približne rovnakú dobu trvania anestézie ako xylokaín, ale sú horšie ako xylokaín, pokiaľ ide o stupeň penetrácie do nervového tkaniva. Má úspešnú kombináciu dvoch vlastností: výraznú afinitu k nervovému tkanivu, ktorá spôsobuje dlhotrvajúcu a hlbokú lokálnu anestéziu, a rýchly rozpad v pečeni pôsobením amidov, čo robí možné toxické komplikácie malými a prechodnými. Takéto vlastnosti cytanestu umožňujú jeho použitie u tehotných žien a detí.

Mepivakaín (karbokaín) - pokiaľ ide o silu účinku, nie je nižší ako xylokaín, ale je toxickejší ako on. Karbokaín nerozširuje cievy, na rozdiel od iných anestetík, čo spomaľuje jeho resorpciu a poskytuje dlhšiu dobu účinku ako xylokaín. Karbokaín sa v tele pomaly inaktivuje, preto v prípade jeho predávkovania sú možné výrazné toxické reakcie, ktoré je potrebné vziať do úvahy pri výbere dávky a koncentrácie lieku a používať ich opatrne.

Bupivakaín (Marcaine) je najtoxickejšie, ale aj najdlhšie pôsobiace anestetikum. Trvanie anestézie môže byť až 16 hodín.

Na predĺženie účinku anestetika v lokálnych tkanivách sa používajú predlžovače:

Vazokonstriktory - do anestetického roztoku bezprostredne pred použitím sa často pridáva adrenalín v riedení 1/200 000 - 1/400 000, teda malá kvapka 0,1% adrenalínu na 10-20 gramovú striekačku anestetického roztoku (adrenalín spôsobuje vazospazmus pozdĺž periférie infiltrátu a spomaľujúc jeho resorpciu, predlžuje lokálny účinok anestetika, znižuje jeho toxické a cievne reakcie)

Veľkomolekulárne zlúčeniny - dextrány (predlžujú účinok anestetík asi 1,5-2 krát), krvné náhrady (4-8 krát), želatinol (8% roztok - až 2-3 dni), krvné bielkoviny, autológna krv (4- 8-krát) - veľké molekuly, ktoré na seba adsorbujú molekuly anestetík a iných liečiv, dlho zotrvávajú v cievnom riečisku miestnych tkanív, čím sa predĺži lokálny a zníži sa všeobecný toxický účinok anestetika

Za ideálny predlžovač z tejto skupiny možno považovať hemolyzovanú autológnu krv, ktorá predĺži pôsobenie anestetika až o deň, navyše na rozdiel od iných veľkých molekulárnych liekov nespôsobuje alergie, nie je karcinogénna, je zadarmo a dostupná, má imunostimulačný a vstrebateľný účinok a znižuje dráždivý účinok podávaných liekov.lieky na lokálne tkanivá. Iné predlžovače sa používajú menej často.

Na zvýšenie a / alebo na získanie špeciálneho terapeutického účinku terapeutickej blokády sa používajú rôzne lieky.

Glukokortikoidy

Majú silný protizápalový, desenzibilizujúci, antialergický, imunosupresívny, protišokový a antitoxický účinok. Z hľadiska prevencie rôznych komplikácií z terapeutických blokád sú ideálnym liekom glukokortikoidy.

Pri dystroficko-degeneratívnych procesoch v muskuloskeletálnom systéme zohrávajú významnú úlohu autoimunitné nešpecifické zápalové procesy vyskytujúce sa na pozadí relatívneho nedostatku glukokortikoidov v lokálnych ischemických tkanivách. Zavedenie glukokortikoidu priamo do takéhoto ohniska umožňuje najefektívnejšie potlačiť tieto patologické procesy v ňom.Na dosiahnutie pozitívneho efektu je potrebné malé množstvo glukokortikoidu, ktoré sa takmer úplne realizuje v tkanivách degeneratívneho ložiska. a jeho resorpčný účinok je minimálny, ale postačujúci na odstránenie relatívnej adrenálnej glukokortikoidnej insuficiencie, ktorá sa často pozoruje pri syndrómoch chronickej bolesti.Používanie steroidných hormónov v minimálnych dávkach, najmä lokálne, nie je nebezpečné. U pacientov s hypertenziou, žalúdočnými a dvanástnikovými vredmi, diabetes mellitus, hnisavými a septickými procesmi, ako aj u starších pacientov sa však glukokortikoidy majú používať s mimoriadnou opatrnosťou.

Hydrokortizónacetát alebo jeho mikrokryštalická suspenzia, 5-125 mg na blokádu - pred použitím je potrebné dôkladne pretrepať a podávať len v roztoku s lokálnym anestetikom, aby sa zabránilo vzniku nekrózy pri periartikulárnom alebo intraartikulárnom podaní hydrokortizónovej mikrokryštalickej suspenzie
dexametazón je 25-30x aktívnejší ako hydrokortizón, má relatívne malý vplyv na metabolizmus elektrolytov, pri jeho užívaní nie sú známe prípady nekrózy mäkkých tkanív, na blokádu sa užíva 1-4 mg dexametazónu
kenalog (triamcinolón acetonid) má v dôsledku pomalej absorpcie dlhodobý účinok v lokálnych tkanivách (terapeutické blokády s kenalogom sa vykonávajú hlavne pri chronickej artróze-artritíde, aby sa v lokálnych tkanivách vytvoril dlhodobo pôsobiaci depot glukokortikoidov; kenalog môže byť re -zavádza sa až po týždni, preto je na jeho podávanie potrebné mať presnú predstavu o lokalizácii patologického procesu; pri vykonávaní prvých blokád, ktoré nesú veľkú diagnostickú záťaž, je použitie kenalogu nepraktické )

vitamíny skupiny B

Používajú sa na zvýšenie terapeutickej účinnosti terapeutických blokád.
Majú stredne výrazný gangliový blokujúci účinok.
Posilňuje pôsobenie lokálnych anestetík.
Podieľať sa na syntéze aminokyselín.
Priaznivo pôsobia na metabolizmus sacharidov a lipidov.
Zlepšiť biochemický metabolizmus nervového systému.
Zlepšiť tkanivový trofizmus.
Majú mierny analgetický účinok.

Vitamín B1 sa používa vo forme tiamínchloridu - 1 ml 2,5% alebo 5% roztoku alebo tiamínbromidu - 1 ml 3% alebo 6% roztoku.
Vitamín B6, pyridoxín - 5% 1 ml.
Vitamín B12, kyanokobalamín - 1 ml 0,02% alebo 0,05% roztoku.

Vitamíny skupiny B treba podávať opatrne pacientom s angínou pectoris, sklonom k ​​trombóze a nepriaznivou alergickou anamnézou. Neodporúča sa súbežné podávanie vitamínov B1, B6 a B12 v jednej injekčnej striekačke. Vitamín B12 prispieva k deštrukcii iných vitamínov, môže zvýšiť alergické reakcie spôsobené vitamínom B1. Vitamín B6 sťažuje premenu vitamínu B1 na biologicky aktívnu (fosforylovanú) formu.

Antihistaminiká

Znižujú niektoré centrálne a periférne účinky bolestivého syndrómu, sú preventívnym opatrením pre rozvoj toxických a alergických reakcií, zvyšujú terapeutický účinok terapeutických blokád. Antihistaminiká sa pridávajú do anestetika v obvyklej jednorazovej dávke:

Difenhydramín 1% - 1 ml
alebo diprazín 2,5 % - 2 ml
alebo suprastin 2% - 1 ml

Vazodilatačné lieky

Používajú sa tiež na zvýšenie terapeutického účinku terapeutickej blokády.

Papaverín ako myotropický spazmolytikum znižuje tonus a znižuje kontraktilitu hladkých svalov, čo je dôvodom jeho antispazmodického a vazodilatačného účinku.
no-shpa má dlhší a výraznejší vazodilatačný účinok.

Zvyčajne sa do anestetického roztoku pridávajú 2 ml 2% hydrochloridu papaverínu alebo no-shpa.

Na terapeutické blokády je možné použiť nasledujúce zloženie:
lidokaín 1% - 5-10 ml
dexametazón 1-2 mg - 0,25-0,5 ml
podľa uváženia lekára môžete do liečivej zmesi pridať vitamín B12 - 0,05% - 1 ml, no-shpu 2% - 2 ml, autológna krv - 4-5 ml

Do 20-gramovej striekačky sa postupne nasajú indikované lieky, potom sa vykoná venepunkcia a do striekačky sa nasaje autológna krv. Obsah striekačky sa mieša 30 sekúnd až do úplnej hemolýzy erytrocytov a potom sa pripravená zmes vstrekne do bolestivého miesta.

Kontraindikácie použitia terapeutických blokád

Horúčkové stavy
hemoragický syndróm
infekčné poškodenie tkaniva v oblasti vybranej na terapeutickú blokádu
ťažká kardiovaskulárna nedostatočnosť
zlyhanie pečene a/alebo obličiek
rezistencia na lieky používané pri terapeutickej blokáde
možnosť exacerbácie iného ochorenia z liekov používaných v terapeutickej blokáde (diabetes mellitus, otvorený žalúdočný vred, porfýria atď.)
závažné ochorenia centrálneho nervového systému

Komplikácie v dôsledku terapeutických blokád

Štatistické štúdie ukázali, že v dôsledku použitia terapeutických blokád a lokálnej anestézie sa v menej ako 0,5 % prípadov vyskytujú rôzne komplikácie, ktoré závisia od typu blokády, kvality jej prevedenia a celkového stavu pacienta.

Klasifikácia komplikácií

1. Toxické súvisiace:
použitím veľkej dávky alebo vysokej koncentrácie anestetika
náhodná injekcia anestetika do cievy
2. Alergické:
oneskorený typ
bezprostredný typ
3. Vegeta-vaskulárne:
sympatický typ
podľa parasympatického typu
s náhodnou blokádou horného krčného sympatického ganglia
4. Prepichnutie dutín:
pleurálna
brušnej
miechový priestor
5. Traumatické komplikácie:
poškodenie plavidla
poranenie nervov
6. Zápalové reakcie.
7. Lokálne reakcie.

Komplikácie možno rozlíšiť aj podľa ich závažnosti:
svetlo
priemer
ťažký

Toxické komplikácie sa vyvíjajú s nesprávnym výberom dávky a koncentrácie lokálneho anestetika, náhodnou injekciou anestetika do cievneho lôžka, porušením techniky vykonávania blokád a opatrení na prevenciu komplikácií. Závažnosť intoxikácie závisí od koncentrácie lokálneho anestetika v krvnej plazme.

Pri miernej intoxikácii anestetikami sa pozorujú nasledujúce príznaky - znecitlivenie jazyka, závraty, tmavnutie očí, tachykardia.
Pri ťažkej intoxikácii - svalové zášklby, vzrušenie, kŕče, nevoľnosť, vracanie.
Pri ťažkej intoxikácii - stupor, kóma, útlm dýchacej a kardiovaskulárnej aktivity.

Trvanie toxických reakcií závisí od dávky podaného liečiva, rýchlosti jeho absorpcie a vylučovania, ako aj od včasnosti a správnosti spôsobov liečby. Po zavedení veľkej dávky lokálneho anestetika intramuskulárne sa v priebehu 10-15 minút vyvinú príznaky intoxikácie, ktoré sa postupne zvyšujú, začínajúc príznakmi vzrušenia a pokračujúc kŕčmi až po kómu. Keď sa do cievy dostane normálna dávka lokálneho anestetika, príznaky intoxikácie sa vyvinú v priebehu niekoľkých sekúnd, niekedy začínajú okamžite kŕčovými prejavmi, ako to môže byť v prípade náhodného vpichu aj malých dávok anestetika do krčnej tepny.

Pri vykonávaní blokád ambulantne je potrebné mať pripravený celý súbor resuscitačných opatrení a vedieť ich použiť. Aj tie najzávažnejšie toxické komplikácie sú včasnou liečbou a resuscitáciou zastavené a nemali by skončiť smrťou.

alergické reakcie

Alergické reakcie na zložky terapeutických blokád sa častejšie prejavujú vo forme:
alergie oneskoreného typu - kožné vyrážky a svrbenie, opuchy, ktoré sa vyvinú niekoľko hodín po blokáde.
anafylaktický šok – vzniká ihneď po podaní lieku a prejavuje sa rýchlym a výrazným poklesom krvného tlaku, edémom, zlyhaním dýchania, až zástavou srdca.

Niekedy sa zavedenie aj minimálnych dávok liekovej zmesi prejavuje alergickou reakciou vo forme krátkodobého bronchospazmu, sprevádzaného pocitom strachu, vzrušenia, poklesu krvného tlaku a príznakov respiračného zlyhania. Alergické reakcie sa spravidla vyvíjajú na éterové anestetiká (novokaín) a veľmi zriedkavo na amidové (lidokaín, trimekaín).

Vegeta-vaskulárne reakcie.

Počas terapeutických blokád sa u niektorých pacientov pozorujú vegetatívno-vaskulárne reakcie. Vyznačujú sa pomerne rýchlym nástupom a krátkym trvaním príznakov porúch krvného tlaku bez hrozivých príznakov podráždenia alebo útlmu centrálneho nervového systému, dýchacej a srdcovej činnosti.
Vegeta-vaskulárne reakcie sympatického typu sa vyvíjajú u sympatických pacientov a častejšie, keď sa k lokálnym anestetikám pridáva adrenalín. Sú charakterizované tachykardiou, hypertenziou, bolesťami hlavy, úzkosťou, sčervenaním tváre. Sú zastavené zavedením sedatív, antihypertenzív a vazodilatačných liekov.
Vegeta-vaskulárne reakcie parasympatického typu sa vyskytujú u vagotonikov hlavne pri terapeutickej blokáde vo vzpriamenej polohe alebo pri rýchlom vstávaní po blokáde. Sú charakterizované bradykardiou, hypotenziou, bledosťou kože. Sú zastavené zavedením kardiotonických liekov, prijatím horizontálnej polohy.

Prepichnutie dutín

Punkcia pleurálnej dutiny je zriedkavá a je nebezpečná pre rozvoj konvenčného a chlopňového pneumotoraxu. Do 1-2 hodín po blokáde bolesti na hrudníku, plytké dýchanie, tachykardia, pokles krvného tlaku, dusenie, dýchavičnosť, podkožný emfyzém, perkusie - boxový zvuk, auskultačné - oslabené dýchanie, RTG - zmenšenie pľúc tkaniva.
Punkcia brucha je plná vývoja hnisavých komplikácií v dlhodobom období po blokáde, čo si môže vyžadovať chirurgickú intervenciu.
Prepichnutie miechového priestoru a zavedenie lokálneho anestetika do neho počas epidurálnej alebo paravertebrálnej blokády na hornej cervikálnej úrovni môže nastať pri punkcii divertikula miechových membrán. Súčasne sa rýchlo dostavuje bradykardia, hypotenzia, strata vedomia, útlm dýchania a srdcovej činnosti, príznaky totálnej paralýzy chrbtice.

Traumatické komplikácie

Poškodenie cievy je nebezpečné vznikom hematómu.
Pri vykonávaní blokády v tvári, čo je bohato vaskularizovaná oblasť, je možná tvorba modrín.
Poškodenie nervov je sprevádzané bolestivým syndrómom, senzorickými a menej často motorickými poruchami v zóne inervácie poškodeného nervu.

Zápalové komplikácie

Najnebezpečnejšie infekčné komplikácie sú:
meningitída
periostitis alebo osteomyelitída po intraoseálnej blokáde

Miestne reakcie

Podráždenie miestnych tkanív sa vyvíja tak z nesprávnej implementácie techniky blokády, ako aj z nekvalitného alebo nesprávneho zloženia zmesi liečiv.

Takže nadmerné poranenie mäkkých tkanív ihlou alebo veľkým objemom roztoku môže spôsobiť:
modrina
opuchy
nešpecifický zápal
syndróm zvýšenej bolesti

Zavedenie exspirovaného alebo „chybného“ lieku do miestnych tkanív, koktail nekompatibilných liekov - môže spôsobiť:
so zavedením intramuskulárneho chloridu vápenatého, lokálna reakcia tkaniva až po nekrózu
podanie norepinefrínu alebo veľkej častice hydrokortizónu môže tiež spôsobiť nekrózu tkaniva

Liečba komplikácií blokády

Keď sa objavia prvé príznaky intoxikácie, je potrebné začať s inhaláciou kyslíka pre pacienta. Ak sa objavia príznaky podráždenia (tremor, kŕče), intravenózne sa podáva diazepam, hexenal alebo tiopental sodný, seduxén alebo relanium. Pri depresii centrálneho nervového systému, kardiovaskulárnych a respiračných funkcií je použitie barbiturátov kontraindikované. Aplikujte vazokonstriktory, stimulanty dýchacieho centra, vykonajte tracheálnu intubáciu, detoxikačnú infúznu terapiu: roztoky glukózy, hemodez, reopoliglyukín; nútená diuréza. S rozvojom kolapsu, zástavy dýchania a srdcovej činnosti sa vykonávajú všeobecne akceptované resuscitačné opatrenia: umelá ventilácia pľúc, nepriama masáž srdca atď.

S rozvojom anafylaktického šoku je potrebné prerušiť blokádu roztokom adrenalínu, intravenózne vstreknúť dexametazón, suprastin, stimulanty kardiotonického a dýchacieho centra; urýchlene zavolať resuscitátorov a v prípade potreby začať s celým komplexom resuscitačných opatrení vrátane stláčania hrudníka a umelého dýchania. Ak sa objavia alergie oneskoreného typu, používajú sa antihistaminiká, desenzibilizujúce a steroidné lieky - suprastin a pipolfen, prednizolón alebo hydrokortizón intramuskulárne, chlorid vápenatý 10% -10,0 intravenózne, diuretiká - lasix intramuskulárne alebo intravenózne. Pri alergickej dermatitíde sa používajú steroidné masti. S bronchospazmom sa používa atropín, adrenalín.

Pri punkcii miechového priestoru a objavení sa hrozivých symptómov počas blokády je potrebné bez odstránenia ihly pokúsiť sa o evakuáciu mozgovomiechového moku s anestetikom rozpusteným v ňom - ​​až do 20 ml. Rýchly vývoj týchto symptómov je indikáciou pre neodkladnú resuscitáciu.

Ak sa po blokáde zistí vznikajúci hematóm, je potrebné miesto blokády niekoľko minút stlačiť prstom, priložiť tlakový obväz a chlad, ako aj 1-2 hodiny odpočívať. Ak sa vytvorí hematóm, musí sa prepichnúť a vyprázdniť, predpísať protizápalovú liečbu, tepelné postupy.

S tvorbou modrín na tvári (aj keď ide o kozmetickú komplikáciu a nepredstavuje zdravotné riziko, spôsobuje pacientovi veľa nepríjemností, a preto si vyžaduje liečbu), riešiacia terapia, fyzioterapia, heparínová masť, olovnaté vody, termálne postupy sú okamžite predpísané.

Liečba poranenia nervov sa uskutočňuje ako pri traumatickej neuropatii: terapiou vyriešením - ionoforézou s lidázou alebo chymotrypsínom; protizápalové a analgetické - indometacín, reopirín atď.; lieky, ktoré zlepšujú vedenie vzruchu (prozerín, ipidakrín) a biochemický metabolizmus nervovej bunky (nootropiká); transkutánna elektrická neuromyostimulácia, akupunktúra, masáže, fyzioterapeutické cvičenia. Je známe, že nervové vlákna sa zotavujú pomaly, asi 1 mm za deň, preto je potrebná dlhodobá liečba, vyžadujúca si vytrvalosť a trpezlivosť od pacienta a lekára. Oneskorenie a pasivita v liečbe zhoršujú výsledky a prognózu.

Zápalové komplikácie vo forme infiltrátov a abscesov vyžadujú vhodnú protizápalovú, fyzioterapeutickú, antibakteriálnu a v prípade potreby aj chirurgickú liečbu.
Meningitída, ktorá sa môže vyskytnúť pri epidurálnej alebo paravertebrálnej blokáde, ktorá si vyžaduje aktívnu liečbu sanitáciou mozgovomiechového moku a endolumbálnym podávaním antibakteriálnych liekov.

S rozvojom periostitis a osteomyelitídy sa uskutočňuje lokálna (čipovanie antibiotikami) a všeobecná antibakteriálna terapia.
S rozvojom lokálnych reakcií na terapeutickú blokádu je vo všetkých prípadoch nevyhnutná symptomatická terapia: protizápalová, vstrebateľná, fyzikálna.

Prevencia komplikácií

1. Je potrebné jasne pochopiť túto patológiu, topografiu oblasti vybranej na blokádu, pravidlá a techniky vykonávania konkrétnej blokády, farmakológiu terapeutických blokád, znalosti o možných komplikáciách a ich liečbe.

2. Pri vyšetrení pacienta je potrebné posúdiť jeho celkový stav z hľadiska možných komplikácií: vek, hmotnosť, stav kardiovaskulárneho a vegetatívneho systému, typ nervovej činnosti, úroveň a labilita krvného tlaku, funkčný stav pečene a obličky, gastrointestinálny trakt, hladina cukru v krvi, kompletný krvný obraz, alergická anamnéza.

3. Pri vyšetrovaní lokálneho stavu je potrebné zhodnotiť stav kože (prítomnosť neurónov a zápalov) a podkožia (prítomnosť wen, lipómov, cievnych útvarov, kŕčových žíl), určiť ložiská myofibrózy, určiť ložiská myofibrózy. spúšťacie body, umiestnenie veľkých ciev a nervov. Na základe takéhoto dôkladného palpačného vyšetrenia určte čo najpresnejšie miesto pre blokádu.

4. Pacientovi je potrebné prístupnou formou vysvetliť, čo je terapeutická blokáda, aké sú hlavné mechanizmy jej pôsobenia a aké výsledky možno očakávať, uviesť príklady úspešného použitia takýchto blokád.

5. Je potrebné mať riadne vybavenú ošetrovňu v súlade so všetkými antiseptickými pravidlami; uchovávajte lieky a nástroje na blokády na samostatnom mieste, neustále sledujte dátumy exspirácie liekov. Samostatne a pripravenú je potrebné uchovávať resuscitačnú súpravu. Priama príprava a realizácia blokády sa musí vykonávať v ošetrovni alebo v čistej šatni.

Podľa potreby (syndróm akútnej, silnej bolesti) možno vykonať jednoduchú blokádu aj na lôžku pacienta. Ale v každom prípade pri vykonávaní terapeutickej blokády treba dôsledne dodržiavať pravidlá asepsie, ako pri menšom výkone: lekár si musí dezinfikovať ruky, nasadiť sterilné rukavice, miesto blokády ošetriť 70% alkoholom resp. ďalšie antiseptikum. V procese prípravy a vykonávania blokády, aby ste predišli zápalovým komplikáciám, nemôžete hovoriť a dýchať na injekčnú striekačku, nemôžete sa dotknúť ihly prstami, aj keď majú sterilné rukavice.

6. Prísna kontrola samotným lekárom, aké lieky čerpá do injekčnej striekačky, ich koncentráciu, dátumy spotreby, priehľadnosť, neporušenosť balenia injekčných striekačiek, ihiel, ampuliek a liekoviek s liekmi.

7. Na vykonanie konkrétnej blokády musíte mať vhodnú injekčnú striekačku alebo ihlu. Potreba výberu rôznych injekčných striekačiek a ihiel pri vykonávaní rôznych blokád je daná objemom injekčného roztoku, hrúbkou a hustotou tkanív, do ktorých sa roztok vstrekuje, princípom minimálnej traumy mäkkých tkanív pri vykonávaní terapeutickej blokády. Pri technike blokády je dôležitý stav hrotu ihly. Ak je hrot ihly otupený ako „háčik“, potom túto ihlu nemožno použiť, pretože takáto ihla vedie k traume mäkkých tkanív, ktorá je spojená s rozvojom lokálnych reakcií, hematómu a hnisania.

Pri výrobe blokády nie je možné ponoriť ihlu do mäkkých tkanív až k jej základni, pretože najslabším miestom ihly je spojenie základne s kanylou, kde sa najčastejšie zlomí. Ak k tejto zlomenine dôjde v momente úplného ponorenia ihly do kanyly, potom zostane v mäkkých tkanivách. V tomto prípade je jeho odstránenie, dokonca aj chirurgicky, dosť ťažké.

8. V čase blokády je potrebné dodržiavať niekoľko pravidiel prevencie rôznych komplikácií:

Ihla musí byť zasunutá jemne, ale pevne do tkaniva.
Striekačka musí byť držaná s konštantnou protizarážkou k pohybu ihly dopredu, aby bolo možné kedykoľvek rýchlo zastaviť postup ihly a neprepichnúť žiadny útvar vyskytujúci sa v mäkkých tkanivách.
Keď sa ihla pohybuje hlbšie do mäkkých tkanív, je potrebné ich infiltrovať roztokom lokálneho anestetika, to znamená neustále posielať liečivý roztok do pohybu ihly dopredu, čo je v podstate hydraulický prípravok tkanív. .
Množstvo predpokladaného roztoku v momente presunu ihly do hlbokej bolestivej zóny zvyčajne nepresahuje 10 – 20 % objemu injekčnej striekačky a ide v podstate o biologický test tolerancie podávaných liekov, po ktorom je potrebné počkať 1-2 minúty, sledovať stav pacienta, či má príznaky alergickej, cievnej alebo inej systémovej reakcie.

Pred vstreknutím hlavného objemu roztoku je potrebné znova urobiť aspiračný test a ak je negatívny, vstreknúť hlavný obsah striekačky do mäkkých tkanív.

Aspiračný test sa musí vykonať niekoľkokrát, keď sa ihla pohybuje hlboko do tkanív, a vždy po každom prepichnutí hustého útvaru.

Počas blokády je potrebné s pacientom neustále komunikovať, rozprávať sa, udržiavať s ním verbálny kontakt, a tým kontrolovať jeho celkový stav.

V ideálnom prípade by mala procedurálna sestra neustále sledovať celkový stav pacienta v čase terapeutickej blokády.

Po ukončení blokády sa pacientovi odporúča zostať na lôžku 1-2 hodiny. Ide o prevenciu komplikácií pri terapeutickej blokáde, vegetatívno-vaskulárnej ako aj základného ochorenia, keďže v prvých hodinách po blokáde, keď pôsobí anestetikum, prevažuje jeho symptomatický účinok nad terapeutickým, teda bolesť a svalová- tonické syndrómy sú výrazne znížené, zatiaľ čo známky dystrofie a nešpecifického zápalu v aktívnych motorických štruktúrach (svaly, väzy, kĺbové vaky, chrupavky atď.) stále pretrvávajú. Pôsobením anestetika dochádza k uvoľneniu svalového napätia, čo vedie k zvýšeniu rozsahu pohybu v postihnutej časti pohybového aparátu. Ale pod pôsobením anestetika sa odstraňuje nielen patologické, ale aj ochranné svalové napätie. V tomto prípade pod vplyvom anestézie, kedy sa aktívne pohyby vykonávajú v plnom rozsahu v postihnutom úseku pohybového aparátu, môže dôjsť k exacerbácii neuroortopedického ochorenia, ktorého hlavný prejav sa zistí po ukončení anestetického účinku v r. forma zvýšených neurologických symptómov vrátane bolestivého syndrómu.

Ihneď po blokáde sa preto treba zdržať vykonávania celého spektra aktívnych pohybov v postihnutom kĺbe alebo chrbtici, je potrebné dodržiavať pokoj na lôžku alebo použiť ortézu (korzet, držiak hlavy a pod.) na postihnuté miesto. pohybového aparátu počas trvania anestézie - 2-3 hodiny.

Pri vykonávaní komplexných blokád je potrebná RTG kontrola na objasnenie polohy hrotu ihly a presnejšie podanie roztoku liečiva, ako aj na získanie listinných dôkazov o správne vykonanej blokáde.

Premedikácia

Premedikácia je jedným zo spôsobov, ako predchádzať komplikáciám z blokád. Somaticky zdraví pacienti to väčšinou nepotrebujú. Ak má však pacient známky vegetatívno-vaskulárnej lability, nadmernú emocionalitu, strach z blokády, alebo je potrebné vykonať komplexnú a dlhotrvajúcu blokádu, potom je v týchto prípadoch nevyhnutná premedikácia.

Premedikácia má za cieľ:
znížiť emocionálny stres pacienta
zlepšiť toleranciu postupu
predchádzať systémovým reakciám
znížiť toxický účinok liekov

Najčastejšie na sedáciu 1-2 hodiny pred predpísaním blokády:

benzodiazepínové deriváty:
Elén - 5-10 mg,
alebo sedukxen - 5-10 mg,
alebo fenazepam - 0,5-1 mg alebo iné.

antihistaminiká (ako aj na prevenciu alergických reakcií):
suprastin 20-25 mg
alebo pipolfen 25 mg
tavegil

Niekedy sa používa dvojstupňová premedikácia.
1) V prvej fáze (v noci) sa predpisuje akákoľvek tabletka na spanie v obvyklej dávke.
2) V druhom štádiu, 30-60 minút pred blokádou, je predpísaný sedukxen a difenhydramín, môže sa podať subkutánne 0,5-1 ml 0,1% atropínu.

V zriedkavých prípadoch, pred komplexnými blokádami, sa uchyľujú k narkotickým analgetikám (promedol, morfín, fentanyl, moradol).

Paravertebrálne bloky

Technika vykonávania. Po ošetrení pokožky antiseptikami (roztok jódu, alkohol, etylalkohol atď.) sa podľa všeobecne uznávanej techniky koža anestetizuje tenkou ihlou v štyroch bodoch, vpravo a vľavo od tŕňových výbežkov, pričom sa ustúpi 1,5 -2 cm od stredovej čiary. Potom hrubšou ihlou (aspoň 10 cm dlhou) s injekčnou striekačkou prepichnú kožu v jednom z anestetizovaných bodov a pomalým pohybom ihly kolmo na čelnú rovinu tela a vyslaním prúdu anestézie sa dostanú až k stavcu. arch. Vejárovito sa podáva anestetikum (0,5-0,75% roztok lidokaínu) s prípadným pridaním glukokortikoidného liečiva v kraniálnom, laterálnom a kaudálnom smere. Celkové množstvo anestetika by nemalo prekročiť jeho jednorazovú maximálnu dávku. Paravertebrálne blokády sa využívajú najmä na terapeutické účely v kombinácii s inými metódami liečby dystroficko-deštruktívnych ochorení driekovej chrbtice (manuálna terapia, podvodná a posteľná trakcia, medikamentózna terapia atď.). Spravidla sa pri vykonávaní paravertebrálnych blokád v driekovej chrbtici vstrekuje anestetický roztok do oblasti medzi a supraspinatus väzov, čo výrazne zvyšuje účinnosť liečebného postupu. Najčastejšou indikáciou na použitie paravertebrálnych blokád sú myotonické reakcie paravertebrálnych svalov pri rôznych klinických variantoch osteochondrózy.

Kĺbové bloky fazetových kĺbov

Technika vykonávania. Technika punkcie fazetových kĺbov driekovej chrbtice sa volí v závislosti od orientácie kĺbových faziet. Pri orientácii vo frontálnej rovine do 45° sa kĺb prepichne nasledovne. Ihla sa vstrekne 1,5-násobkom priemeru prsta od línie tŕňových výbežkov, až kým sa hrot ihly nezastaví v kostnom tkanive, potom je pacient požiadaný, aby sa otočil pod uhlom zodpovedajúcim orientácii výbežku. kĺbového priestoru. V okamihu, keď sa ihla zhoduje so smerom ihly, je ihla zatlačená do kĺbovej dutiny o 1-2 mm. Je potrebné poznamenať množstvo znakov techniky zavádzania ihly do kĺbu. Zvyčajne sa po prepichnutí kože a fascie zaznamená reflexné svalové napätie, ktoré vedie k zmene smeru postupu ihly. Aby sa to vylúčilo, je potrebné vykonať dôkladnú infiltračnú anestéziu kože a svalov pozdĺž ihly, až po kĺbové puzdro. Keď je čelná orientácia kĺbových faziet viac ako 45°, kĺb je prepichnutý v dolnej torzii. Punkcia sa vykonáva v polohe pacienta na boku alebo na žalúdku s nevyhnutným nastavením flexie v driekovej chrbtici. Ihla sa vloží, vedená pozdĺž spodného okraja tŕňového výbežku, zodpovedajúca úrovni prepichnutého kĺbu, ustupuje laterálne o 2-3 cm a navyše kaudálne o vzdialenosť predtým zmenenú na spondylogramoch. Hrot ihly prechádza do spodnej inverzie kĺbu, až kým sa nezastaví na chrupkovom povrchu horného kĺbového výbežku. Po intraartikulárnom zavedení ihly sa vykoná aspiračný test na evakuáciu synoviálnej tekutiny. Potom sa injekčne podá anestetický roztok a kortikosteroidné liečivo s celkovým objemom do 2-3 ml. Na blokádu sa používa ihla s dĺžkou najmenej 12 cm Kapacita kĺbu sa pohybuje od 0,3 do 2,0 a dokonca až do 2,5 ml, čo súvisí s povahou patologických zmien v ňom. Pri zachovanom kĺbovom puzdre je po zavedení 0,5 ml roztoku pociťovaný pružný odpor s amplitúdou 0,1-0,4 ml. S nestabilitou, uvoľnenosťou kĺbu sa zvyšuje kapacita jeho dutiny. Zníženie kapacity sa spravidla pozoruje pri hrubých deštruktívno-dystrofických zmenách v kĺboch. Indikáciou na použitie intraartikulárnych blokád fazetových kĺbov je lumbálna spondyloartróza, ktorej klinické prejavy vedú alebo zaujímajú významné miesto pri ich vzniku. V priebehu liečby sa spravidla používajú 3-4 injekcie s intervalom 5-7 dní.

Blokáda zadných vetiev miechových nervov

Technika vykonávania. Po ošetrení pokožky antiseptikami sa koža anestetizuje, na čo sa vstrekne ihla, ktorá ustúpi tri priemery prstov laterálne od spodného okraja tŕňového výbežku a jeden priemer kaudálne. Po punkcii kože sa ihla nakloní kaudálne pod uhlom 15-20° v sagitálnej rovine, kanyla sa umiestni laterálne, prechádza cez tkanivá, až kým sa hrot ihly nezastaví na báze priečneho výbežku. Injikujú sa 3-4 ml anestetického roztoku zmiešaného s 1 ml diprospanu a potom sa pohybom ihly vejárovitého tvaru vstrekne ďalších 5-6 ml zmesi do oblasti priečneho väziva. Striedavo sú teda blokované mediálne, stredné a bočné vetvy zadnej vetvy miechového nervu inervujúce kĺby, svaly a väzy dorzálneho povrchu tela. Blokády zadných vetiev miechového nervu sa používajú na diagnostiku bolestivých syndrómov spôsobených patológiou kĺbovo-svalovo-väzivového komplexu a na relaxáciu svalov v kombinácii s inými metódami konzervatívnej liečby. Pri vykonávaní tohto typu blokády, ak sú injekčné body zvolené nesprávne, hrot ihly môže prejsť do oblasti medzistavcového otvoru, čo vedie k výskytu parestézií v inervačných zónach zodpovedajúceho miechového nervu.

Epidurálne bloky

Technika vykonávania sakrálnej epidurálnej blokády podľa A.Yu. Pashchuk, 1987. Pacient leží na bruchu na „rozbitom“ operačnom stole alebo s valčekom pod lonovou symfýzou. Nohy sú mierne roztiahnuté a otočené dovnútra, aby sa otvorila horná časť análnej trhliny. Aby sa zvýšila asepsa a chránili análne a genitálne oblasti pred alkoholovým roztokom jódu a alkoholu používaným na ošetrenie operačného poľa, aplikuje sa na konečník suchá gázová tkanina. Medzi zadnými hornými iliakálnymi tŕňmi je nakreslená čiara a druhá čiara (zákazová čiara) je vedená paralelne s ňou vo vzdialenosti 1 cm od kaudálnej strany. Sakrálne rohy sa nachádzajú v kraniálnom análnom záhybe palcom a ukazovákom palpujúcej ruky. Je vhodné ich označiť, pretože po infiltračnej anestézii kože a podkožia nad otvorom krížového kanála môže byť zraková a palpačná orientácia sťažená. Sacrococcygeálne väzivo sa anestetizuje tenkou ihlou, potom sa do sakrálneho kanála vstrekne malé množstvo anestetika (2-3 ml). Po vybratí tenkej ihly sa zavedie kaudálna ihla, ktorú možno použiť ako bežné Tuffierove ihly na spinálnu anestéziu. Najprv sa ihla posunie pod uhlom približne 30-40° k frontálnej rovine. Ukazovák a palec palpujúcej ruky, ktoré sa nachádzajú na sakrálnych rohoch, zabraňujú náhodnému vkĺznutiu ihly do podkožného tukového tkaniva. Ihla sa pomaly posúva, až kým neprejde sakrokokcygeálne väzivo, čo pocítite náhlym zastavením odporu. Potom sa uhol sklonu ihly zmenší na približne 10-15°. Ak sa koniec ihly opiera o kosť, je vytiahnutá nahor a pri ďalšom lebečnom posune sa uhol sklonu vzhľadom na frontálnu rovinu ďalej zmenšuje. Ihla by nemala byť zasunutá ďalej ako 2-3 cm, aby nedošlo k poškodeniu durálneho vaku. Ak sa cerebrospinálna tekutina nevylučuje, potom sa ihla dvakrát otočí o 90 °, potom sa pripojí injekčná striekačka a vykoná sa aspiračný test. Ak sa nasaje krv, poloha ihly sa mení, kým sa nezistí jej extravaskulárne umiestnenie. Polohu ihly možno považovať za správnu, ak po zavedení 3 ml vzduchu nevzniká odpor voči jej vstreknutiu a nevyskytuje sa podkožný krepitus. Po opakovanom aspiračnom teste sa podá testovacia dávka (3-4 ml) anestetika. Ak po 5 minútach nedôjde k spinálnej anestézii, podá sa celá dávka lieku. Objem anestetika s prídavkom 1-2 ml diprospanu je zvyčajne 20-25 ml. V závislosti od kapacity miechového kanála ho liečivá látka vypĺňa až po úroveň stavca L1 vrátane. Liečivo podané epidurálne pôsobí pozitívne tým, že blokuje receptory postihnutých vertebrálnych segmentov a pôsobí aj priamo na zónu diskradikulárneho konfliktu, vedie k zníženiu (niekedy až k eliminácii) zápalovej reakcie, ktorá hrá veľmi dôležitú úlohu pri tvorbe bolestivého syndrómu. Pri epidurálnom podaní roztoku, v prípade výčnelku alebo hernie medzistavcovej platničky, pacient spravidla zaznamenáva prudké zvýšenie bolesti v oblastiach inervácie postihnutých nervových útvarov. Niekedy bolesť dosiahne taký stupeň, že ďalšie podávanie lieku je nemožné. V takýchto prípadoch musíte roztok podávať pomaly, s intervalom každé 2-3 ml. Analgetický účinok anestetika nastáva po 3-5 minútach. po zavedení a rozširuje sa do oblasti bedrových a dolných končatín. Pri absencii disk-radikulárneho konfliktu je podávanie lieku takmer bezbolestné. Indikátorom správneho zavedenia je pocit tiaže v driekovej chrbtici, ktorý sa postupne šíri kraniálnym smerom. Epidurálne blokády sa používajú hlavne v kombinácii s inými metódami liečby dystroficko-deštruktívnych ochorení chrbtice: manuálna terapia, trakcia trupu. Epidurálne blokády sú tak rozšírené medzi rôznymi odborníkmi – ortopedickými traumatológmi, neurochirurgmi, neuropatológmi. Často sa však používajú nie podľa prísnych indikácií.Diagnostický význam epidurálnych blokád je určený znakmi reprodukcie bolestivého syndrómu so zavedením liečivej látky, ako aj výsledkom použitia v blízkej budúcnosti. Podľa našich údajov, v prítomnosti disk-radikulárneho konfliktu spôsobeného protrúziou alebo herniou disku, intenzita syndrómu bolesti po jednorazovom epidurálnom podaní diprospanu klesá najmenej o 10-15%. V závislosti od patogenetickej situácie sa po určitom čase (1-1,5 dňa) bolesť môže vrátiť, ale bez predchádzajúcej intenzity.Po podaní lieku niektorí pacienti udávajú závraty, nevoľnosť, čo je zrejme spojené s celkovým účinok anestetika. Jednou z chýb pri vykonávaní epidurálnej blokády je nadmerné (viac ako 2-4 cm) posúvanie ihly pozdĺž kanálika, čo môže viesť k subarachnoidálnemu podaniu lieku. V priebehu liečby diprospanom sa používajú 2-3 epidurálne blokády v intervale 7-10 dní.

Blokáda malého prsného svalu

Blokáda malého pectoralis svalu sa vykonáva v polohe pacienta na chrbte. Lekár prehmatá miesta úponu malého prsného svalu (korakoidný výbežok lopatky a IV rebier v mieste ich prechodu z chrupavkovej časti do kosti) a nakreslí pacientovi jeho projekciu jódom. Upevňovacie body malého prsného svalu sú spojené priamymi čiarami. Z uhla umiestneného nad korakoidným procesom lopatky klesá bisektor, ktorý je rozdelený na tri časti. Medzi vonkajšou a strednou časťou bisektora ihla prepichne kožu, podkožné tukové tkanivo, prednú fasciálnu vrstvu, svalové tkanivo a zadnú fasciálnu vrstvu veľkého prsného svalu. Potom lekár posunie ihlu o 5 mm dopredu, čím dosiahne malý prsný sval. Objem injikovanej látky je 3,0-5,0 ml.

Blokáda veľkého prsného svalu

Blokáda veľkého prsného svalu sa vykonáva v polohe pacienta sediaceho alebo ležiaceho. Počas palpácie sa určujú najbolestivejšie body a do každého z nich sa vpichne injekcia. Objem injikovanej látky pre každú zónu je 0,5-1,0 ml.

Blokáda klavikulárno-akromiálneho kĺbu

Blokáda klavikulárno-akromiálneho kĺbu sa vykonáva v sediacej polohe pacienta smerom k lekárovi. Lekár palpáciou určí líniu kĺbu a označí ju jódom. Ihla sa zavedie kolmo pred stred kĺbu. Objem injikovanej látky je 0,3-0,5 ml. Blokáda ramenného kĺbu sa vykonáva v sediacej polohe pacienta. Pri laterálnom prístupe slúži akromion ako sprievodca. Lekár nájde jej najkonvexnejšiu časť a keďže sa hlavica ramennej kosti nachádza priamo pod ňou, ihla smeruje pod akromium a prechádza medzi ním a hlavicou ramennej kosti.
Na začiatku injekcie je ruka pacienta pritlačená k jeho telu. Keď ihla prenikne hlboko a prejde cez deltový sval, rameno sa mierne zdvihne a vráti sa mierne nadol. Pokračovaním v stláčaní ihly lekár cíti, ako prechádza cez prekážku pozostávajúcu z hustého kĺbového puzdra a preniká do kĺbovej dutiny. Pri vykonávaní blokády s predným prístupom lekár otočí rameno pacienta dovnútra, pričom predlaktie ruky položí na žalúdok. Lekár palpuje korakoidný proces a miernou rotáciou ramena sa snaží určiť líniu kĺbu.

Blokáda podkľúčového svalu

Blokáda podkľúčového svalu sa vykonáva v polohe pacienta sediaceho alebo ležiaceho. Kľúčna kosť je mentálne rozdelená na tri časti. Medzi vonkajšou a strednou časťou pozdĺž spodného okraja kľúčnej kosti sa urobí ihla kolmo na frontálnu rovinu s hĺbkou 0,5 až 1,0 cm (v závislosti od hrúbky vrstvy podkožného tukového tkaniva) až po špičku ihly. sa dotýka okraja kľúčnej kosti. Potom sa hrot ihly otočí nahor pod uhlom 45 ° a posunie sa ďalej o 0,5 cm.
Objem podávanej látky je do 3,0 ml.

Blokáda kĺbu medzi hrudnou kosťou a rukou

Blokáda kĺbu sterna-rukoväť sa vykonáva v polohe pacienta ležiaceho alebo sediaceho. Lekár prehmatá líniu kĺbu a označí ju jódom, ihla sa zavedie kolmo. Objem injikovanej látky je 0,2-0,3 ml.

Blokáda sternoklavikulárneho kĺbu

Blokáda sternoklavikulárneho kĺbu sa vykonáva v polohe pacienta sediaceho alebo ležiaceho. Ihla smeruje kolmo na povrch hrudníka do hĺbky nie väčšej ako 1 cm.Objem injikovanej látky je 0,3 ml.

Blokáda predného svalu scalene

Sediaci pacient je vyzvaný, aby mierne naklonil hlavu na postihnutú stranu, aby sa uvoľnil sternocleidomastoideus, ktorého vonkajší okraj (nad kľúčnou kosťou) lekár podľa strany zatlačí ukazovákom alebo prostredníkom ľavej ruky dovnútra. blokády. Potom by sa mal pacient zhlboka nadýchnuť, zadržať dych a otočiť hlavu zdravým smerom. V tomto momente chirurg pokračuje v pohybe sternocleidomastoideus svalom dovnútra, prehĺbením ukazováka a prostredníka smerom nadol a akoby prekrytím spodného pólu predného scalene svalu, ktorý je dobre tvarovaný, pretože je napätý a bolestivý. Pravou rukou sa tenká krátka ihla nasadená na injekčnú striekačku vstrekne medzi prsty ľavej ruky do hrúbky skalnatého svalu do hĺbky 0,5 - 1,0 cm a 2 - 3 ml 0,5 - 1% injekčne sa podáva roztok novokaínu.

Blokáda dolného šikmého svalu hlavy

Dolný šikmý sval hlavy sa nachádza na druhej vrstve svalov krku. Začína od tŕňového výbežku druhého krčného stavca, ide hore a von a je pripevnený k priečnemu výbežku prvého krčného stavca. Pred svalom je nervová rezervná slučka vertebrálnej artérie. Fascia, ktorá prilieha k svalu, má tesný kontakt s množstvom nervových útvarov. V strede dĺžky svalu, v blízkosti prednej plochy fasciálnej vrstvy, sa nachádza druhý medzistavcový ganglion, z ktorého odchádza zadná vetva veľkého okcipitálneho nervu, akoby zvierala sval v slučke. V tomto prípade je okcipitálny nerv medzi svalom a oblúkom druhého krčného stavca a rezervná slučka vertebrálnej artérie je medzi svalom a puzdrom atlanto-axiálneho kĺbu cm od tŕňového výbežku pozdĺž tejto línie smerom k mastoidnému výbežku sa koža prepichne ihlou č. 0625. Ihla smeruje pod uhlom 45° k sagitálnej rovine a 20° k horizontále, kým sa nezastaví na spodine tŕňového výbežku. Špička ihly sa stiahne o 1 až 2 cm a vstrekne sa liečivá látka. Objem injikovaného liečiva je 2,0 ml.

Perivaskulárna terapeutická blokáda vertebrálnej artérie

Vertebrálna artéria spravidla vstupuje do otvoru priečneho výbežku šiesteho krčného stavca a stúpa do kanála s rovnakým názvom, tvoreného otvormi v priečnych výbežkoch krčných stavcov. Priečne svaly sú umiestnené vpredu, krčná tepna prechádza medzi dlhým svalom krku a predným svalom scalene, pažerák a priedušnica sú umiestnené trochu vo vnútri Technika blokády: Pacient je v polohe na chrbte. Pod lopatkami je umiestnený malý vankúš. Krk je predĺžený. Hlava je otočená opačným smerom od miesta blokády. S ukazovákom medzi priedušnicou, pažerákom, krčnou tepnou a predným skalenovým svalom sa palpuje karotický tuberkul priečneho výbežku šiesteho krčného stavca. Na špičke prsta ihlou č. 0840 sa urobí punkcia kože a fascie krku, kým sa nezastaví v priečnom procese. Potom sa ihla opatrne posunie k hornému okraju priečneho výbežku. Pred zavedením roztoku sa skontroluje, či je hrot ihly v nádobe. Objem injekčného roztoku je 3,0 ml. Pri správnej implementácii LMB sa po 15-20 minútach okcipitálne bolesti, tinitus znižujú, videnie sa vyjasňuje.

Blokáda medzirebrových nervov

Používa sa pri interkostálnej neuralgii, hrudnej radikulopatii a bolesti pozdĺž medzirebrových nervov s ganglioneuritídou (pásový opar). V polohe pacienta na boku sa vykoná anestézia kože a ihla sa zavedie až do kontaktu s vonkajším povrchom spodného okraja rebra v mieste jeho pripevnenia k stavcu. Potom sa ihla mierne stiahne a jej koniec smeruje nadol. Posunutím z okraja rebra sa ihla s miernym predstihom do hĺbky dostane do zóny neurovaskulárneho zväzku, kde sa vstrekne 3,0 ml. 0,25-0,5% roztok novokaínu. Pri aplikácii tejto metódy je potrebné pripomenúť, že skutočná neuralgia medzirebrových nervov je veľmi zriedkavá.

Terapeutická blokáda svalu, ktorý zdvíha lopatku

Sval, ktorý zdvíha lopatku, leží v druhej vrstve, začína od zadných tuberkul priečnych procesov šiesteho-siedmeho krčného stavca a je pripevnený k hornému vnútornému rohu lopatky. Dorzálne ho uzatvára trapézový sval. Spúšťacie zóny nachádzame najčastejšie v mieste úponu svalu k hornému rohu lopatky alebo v jej hrúbke Technika blokády: Pacient leží na bruchu. Po prehmataní horného vnútorného rohu lopatky ihlou č. 0840 lekár urobí punkciu kože, podkožného tukového tkaniva, trapézového svalu, až kým sa nezastaví v uhle lopatky. Ak sa spúšťacia zóna nachádza v hrúbke svalu, vstrekujú sa do nej liečivé látky. Objem injekčného roztoku je 5,0 ml.

Terapeutická blokáda supraskapulárneho nervu

Nervus suprascapularis prebieha pozdĺž zadného okraja spodnej časti brucha lopatkovo-hyoidného svalu, potom vstupuje do lopatkového zárezu a inervuje supraspinatus, potom svaly infraspinatus. Nad zárezom je nadradený priečny väz lopatky, za nervom sú m. supraspinatus a trapezius. Technika blokády: Chrbtica lopatky je rozdelená na tri časti. Medzi hornou a strednou tretinovou ihlou č. 0860 sa urobí punkcia kože, podkožného tukového tkaniva, trapézových a supraspinatických svalov pod uhlom 45° k frontálnej rovine. Ihla sa posunie až k okraju zárezu, potom sa posunie späť o 0,5 cm Objem vstreknutej látky je 1,0-2,0 ml.

Blokový nerv - n. trochlearis (IV pár). Jadrá trochleárnych nervov sú umiestnené na úrovni colliculus inferior strechy stredného mozgu pred centrálnou šedou hmotou, pod jadrami okulomotorického nervu. Vnútorné nervové korene obklopujú vonkajšiu časť centrálnej šedej hmoty a krížia sa v hornom medulárnom velum, čo je tenká doska, ktorá tvorí strechu rostrálnej časti štvrtej komory. Po dekusácii nervy opúšťajú stredný mozog smerom nadol z dolných kopcov. Trochleárny nerv je jediný nerv, ktorý vystupuje z dorzálneho povrchu mozgového kmeňa. Na ceste centrálnym smerom do kavernózneho sínusu nervy najprv prechádzajú cez korakoidnú cerebellopontínovú trhlinu, potom cez zárez čapu mozočka a potom pozdĺž vonkajšej steny kavernózneho sínusu a odtiaľ spolu s okulomotorom nervu, vstupujú do očnice cez hornú orbitálnu štrbinu. Príznaky poškodenia. Trochleárny nerv inervuje horný šikmý sval, ktorý otáča očnú buľvu smerom von a nadol. Ochrnutie svalu spôsobuje, že sa postihnutá očná guľa odchyľuje nahor a trochu dovnútra. Táto odchýlka je obzvlášť viditeľná, keď sa postihnuté oko pozerá dole a na zdravú stranu. Pri pohľade nadol je dvojité videnie; zreteľne sa prejavuje, ak sa pacient pozerá dole na svoje nohy, najmä pri chôdzi po schodoch.

22. Anatómia, fyziológia a symptómy poranenia nervu abducens. n. abductens (VI pár). Jadrá abducens nervov sú umiestnené na oboch stranách stredovej čiary v pneumatike spodnej časti mosta v blízkosti medulla oblongata a pod dnom IV komory. Vnútorné koleno lícneho nervu prechádza medzi jadrom nervu abducens a štvrtou komorou. Vlákna nervu abducens idú z jadra do základne mozgu a vystupujú ako stonka na hranici mostíka a medulla oblongata na úrovni pyramíd. Odtiaľ oba nervy cestujú nahor cez subarachnoidálny priestor na oboch stranách bazilárnej artérie. Potom prechádzajú subdurálnym priestorom pred klivom, prepichujú membránu a spájajú sa v kavernóznom sínuse s inými okulomotorickými nervami. Tu sú v tesnom kontakte s prvou a druhou vetvou trojklaného nervu a s vnútornou krčnou tepnou, ktoré prechádzajú aj kavernóznym sínusom. Nervy sa nachádzajú v blízkosti horných bočných častí sfénoidných a etmoidných dutín. Ďalej abducens nerv ide dopredu a cez hornú orbitálnu trhlinu vstupuje do očnice a inervuje laterálny sval oka, ktorý otáča očnú buľvu smerom von. Príznaky poškodenia. Keď je poškodený abducens nerv, vonkajší pohyb očnej gule je narušený. Mediálny priamy sval je totiž ponechaný bez antagonistu a očná buľva sa odchyľuje smerom k nosu (konvergujúci strabizmus – strabizmus convergens). Okrem toho dochádza k dvojitému videniu, najmä pri pohľade smerom k postihnutému svalu.Poškodenie niektorého z nervov, ktoré zabezpečujú pohyb očnej gule, je sprevádzané dvojitým videním, pretože obraz objektu sa premieta do rôznych oblastí sietnice. Pohyby očných buliev vo všetkých smeroch sa uskutočňujú vďaka priateľskému pôsobeniu šiestich očných svalov na každej strane. Tieto pohyby sú vždy veľmi presne koordinované, pretože obraz sa premieta hlavne len do dvoch centrálnych foveae sietnice (miesta najlepšieho videnia). Žiadny zo svalov oka nie je inervovaný nezávisle od ostatných. Ak sú poškodené všetky tri motorické nervy jedného oka, je zbavené všetkých pohybov, vyzerá rovno, jeho zrenica je široká a nereaguje na svetlo (totálna oftalmoplégia). Obojstranné ochrnutie očných svalov je zvyčajne dôsledkom poškodenia jadier nervov.Najčastejšími príčinami vedúcimi k poškodeniu jadier sú encefalitída, neurosyfilis, skleróza multiplex, poruchy prekrvenia, krvácania a nádory. Najčastejšími príčinami poškodenia nervov sú aj meningitída, sinusitída, aneuryzma vnútornej krčnej tepny, trombóza kavernózneho sínusu a komunikujúcej tepny, zlomeniny a nádory spodiny lebečnej, diabetes mellitus, záškrt, botulizmus. Treba mať na pamäti, že v dôsledku myasthenia gravis sa môže vyvinúť prechodná ptóza a diplopia. Len pri bilaterálnych a rozsiahlych supranukleárnych procesoch siahajúcich do centrálnych neurónov smerujúcich z oboch hemisfér do jadier môže dôjsť k bilaterálnej oftalmoplégii centrálneho typu, pretože analógia s väčšinou motorických jadier jadrá hlavových nervov nervy III, IV a VI majú bilaterálnu kortikálnu inerváciu.

47. Krvné zásobenie mozgu a miechy Mozog dostáva krv z dvoch párov veľkých ciev: vertebrálnej a vnútornej krčnej tepny.Vertebrálna tepna je vetvou podkľúčovej tepny. Do lebky ide cez otvory v priečnych výbežkoch prvých šiestich krčných stavcov a cez veľkú dieru vstupuje do jej dutiny. V oblasti mozgového kmeňa (mostu) sa obe vertebrálne tepny spájajú do jedného spoločného kmeňa - bazilárnej tepny, ktorá sa delí na dve zadné mozgové tepny zásobujúce krvou stredný mozog, most, mozoček a okcipitálne laloky. mozgových hemisfér. Okrem toho vertebrálna artéria vydáva dve spinálne artérie (prednú a zadnú). Uvedené artérie tvoria vertebrobazilární cievny bazén alebo bazén vertebrálnych artérií. Druhý bazén, karotída, tvoria vnútorné krčné tepny s ich vetvami. Vnútorná krčná tepna je vetvou spoločnej krčnej tepny. Vchádza do lebečnej dutiny cez vnútorný karotický otvor na jej základni a vydáva niekoľko vetiev: oftalmickú artériu, zadnú komunikujúcu artériu a prednú vilóznu artériu. Vnútorná krčná tepna sa potom rozdelí na prednú a strednú cerebrálnu artériu. Predná mozgová tepna zásobuje krvou predný frontálny lalok a vnútorný povrch hemisféry, stredná mozgová tepna zásobuje značnú časť kôry predného, ​​parietálneho a temporálneho laloka, subkortikálnych jadier a väčšinu vnútorného puzdra.Obe predné cerebrálne tepny sú spojené prednou spojovacou tepnou. Zadné komunikačné tepny spájajú zadné a stredné mozgové tepny. Na spodnej ploche mozgových hemisfér sa tak v dôsledku prepojenia rôznych cievnych systémov vytvára arteriálny kruh veľkého mozgu, alebo kruh Willis, ktorý zohráva významnú úlohu pri realizácii kruhového objazdu (kolaterálna ) krvný obeh pri upchatí jednej z hlavných ciev mozgu.Odtok žilovej krvi z cievnych pletení a hlbokých častí mozgu prebieha cez veľkú mozgovú žilu (Galenova žila), ktorá prúdi do priameho venózneho sínusu. Povrchové žily mozgu prúdia do iných dutín (z rôznych častí mozgovej kôry). Krv zo sínusov dura mater prúdi do vnútorných kraniálnych žíl, potom do brachiocefalickej a do hornej dutej žily. Prebieha cirkulácia miechy cez predné a zadné miechové tepny. Predné miechové tepny vychádzajú zo stavovcov na spodku predĺženej miechy a na jej hranici s miechou sa spájajú do jednej nepárovej miechovej tepny, ktorá klesá pozdĺž miechy. Zadné miechové tepny odstupujú od stavovcov o niečo nižšie ako predné a idú dole pozdĺž zadného povrchu miechy.Predná a zadná miechová (radikulárna) vetva prúdi do prednej a zadnej miechovej tepny, ktoré dostávajú krv z podkľúčovej kosti. arteriálny systém a z vetiev medzirebrové a bedrové tepny vystupujúce z aorty. Najväčšou miechovou (radikulárnou) vetvou je vetva bedrovej tepny, ktorá zásobuje krvou dolný hrudný, driekový a krížový úsek miechy.Vény miechy prebiehajú paralelne s tepnami.

48. Škrupiny mozgu a miechy. Fyziológia tvorby lúhu. Likér. Prideľte tvrdé (dura mater), pavúkovce (arachnoidea) a mäkké, alebo cievne (pia mater), meningy Tvrdá plena materská obklopuje mozog zvonku. Tvorí sériu výbežkov vyčnievajúcich medzi jednotlivými časťami mozgu: veľký kosáčikovitý výbežok (medzi mozgovými hemisférami), malý kosáčikovitý výbežok (medzi hemisférami mozočka), cerebelárny čap (medzi okcipitálom). laloky a mozoček) a bránicu sedla.sínusy, kde sa zhromažďuje venózna krv. Sínusy nemajú chlopne, takže je možný reverzný prietok krvi.K najväčším venóznym dutinám patria nasledovné.Horný sagitálny sínus (sinus sagittalis superior) sa nachádza na hornom okraji výbežku veľkého polmesiaca.tvrdá plena a spája sa s priamym sínusom (sinus rectus). Priamy sínus leží v duplikácii čapu cerebellum. Ide spredu dozadu a dole, spája sa s horným sagitálnym sínusom a spája sa s priečnym sínusom.

Priečny sínus (sinus transversus) - spárovaný a najväčší zo všetkých dutín, ktorý sa nachádza v zadnom okraji cerebelárneho čapu. Pri pyramídach spánkovej kosti sa sínus ohýba a ide ďalej pod názvom sigmoidný sínus, ktorý ústi do vnútornej jugulárnej žily.Medzi pia mater a arachnoidálnym priestorom je subarachnoidálny priestor, čo je štrbinovitá dutina vyplnená s mozgovomiechovým mokom a obsahujúce krvné cievy a početné trabekuly. Priestor obmedzujúce membrány a štruktúry, ktoré obsahuje, sú vystlané plochými bunkami arachnoidálneho endotelu.

obeh CSF Mozog je obklopený cerebrospinálnou tekutinou, ktorá vypĺňa komorový systém, cisterny umiestnené na spodnej časti mozgu a pozdĺž veľkých ciev a subarachnoidálny priestor pozdĺž fornixu mozgu. Cerebrospinálny mok je produkovaný choroidálnymi plexusmi komôr, najmä laterálnymi komorami. Jeho odtok z komorového systému sa uskutočňuje cez otvory spájajúce bočné komory s komorou III (Monroyova diera), potom pozdĺž mozgového akvaduktu zo IV komory vstupuje cerebrospinálny mok cez stredný otvor (Magendieho diera) do okcipitálnej cisterny. a cez laterálny otvor (Lushkova diera) do laterálnej everzie IV komory v cisterne mosta. K resorpcii mozgovomiechového moku dochádza na povrchu mozgu v blízkosti sagitálneho sínusu prostredníctvom arachnoidných (pachionových) granulácií. Denne sa vyprodukuje 500-750 ml mozgovomiechového moku a rovnaké množstvo sa vstrebe, a preto celkové množstvo tekutiny v lebke zostáva prakticky nezmenené (100-150 ml). V samotnom mozgu sa medzi bunkami, ktoré ho tvoria, nachádzajú medzibunkové priestory vyplnené intersticiálnou tekutinou, ktorá sa svojím zložením líši od cerebrospinálnej tekutiny obklopujúcej mozog. Jemne vyvážený mechanizmus tvorby a resorpcie mozgovomiechového moku môže byť narušený pri rôznych ochoreniach nervového systému: zápaly mozgových blán, subarachnoidálne krvácania, traumatické poranenia mozgu a nádory.

49. Meningeálny syndróm. Koncept meningizmu. Hlavné typy zmien v cerebrospinálnej tekutine pri ochoreniach nervového systému. meningizmus ( Meningizmus je stav podráždenia mozgu alebo miechy, pri ktorom sú príznaky meningitídy (napríklad stuhnuté krčné svaly), ale bez skutočného zápalu. . meningeálny syndróm- Prejavy podráždenia mozgových blán, zvlášť výrazné pri ich zápale (meningitída) alebo subarachnoidálnom krvácaní. Syndróm je charakterizovaný intenzívnou bolesťou hlavy, často nevoľnosťou, vracaním, celkovou hyperestéziou, stuhnutosťou šije, Kernigovým meningeálnym príznakom a Brudzinského príznakom, niekedy zvláštnym držaním tela v posteli – pózou ukazovacieho psa. Na objasnenie diagnózy v prítomnosti meningeálneho syndrómu je zobrazená diagnostická lumbálna punkcia s rozborom získanej cerebrospinálnej tekutiny. Klinika - n Pozorujú sa nasledujúce meningeálne príznaky: stuhnutosť krku - neschopnosť priviesť hlavu pacienta k hrudníku v dôsledku prudkého napätia v extenzorových svaloch krku; Kernigov príznak – neschopnosť pasívne narovnať nohu, predtým ohnutú do pravého uhla v bedrových a kolenných kĺboch ​​(tento príznak je potrebné odlíšiť od Lasegueovho príznaku – pozri Ischias); horný Brudzinsky symptóm - flexia nôh v kolenných a bedrových kĺboch ​​s pasívnou flexiou hlavy pacienta ležiaceho na chrbte; Brudzinského lonový príznak - ohýbanie nôh v kolenných a bedrových kĺboch ​​s ich ťahaním do žalúdka s tlakom na lonový kĺb; dolný symptóm Brudzinsky - pokus o narovnanie nohy, ohnuté v pravom uhle v kolenných a bedrových kĺboch, vedie k ohybu druhej nohy a jej privedeniu do žalúdka; bukálny symptóm Brudzinského - pri stlačení na líce pod zygomatickým oblúkom dochádza k nedobrovoľnému zdvihnutiu ramenného pletenca a ohýbaniu rúk v lakťových kĺboch; Guillainov príznak - stlačenie štvorhlavého svalu jednej nohy vedie k flexii v kolenných a bedrových kĺboch ​​druhej a privádza ju do žalúdka; Bechterevov príznak jarmového - pri miernom poklepaní jarmového oblúka sa bolesť hlavy zintenzívni a objaví sa bolestivá grimasa; Bikkelov príznak - pocit výrazného odporu pri pokuse narovnať ruky pacientov, ohnuté v lakťových kĺboch; Bogolepov symptóm - bolestivá grimasa, keď spôsobuje Kernigov symptóm alebo stlačenie prednej skupiny stehenných svalov; Levinsonov príznak - nedobrovoľné otvorenie úst, keď sa pacient pokúša ohnúť hlavu k hrudníku; príznakom prekrížených rúk je mimovoľné ohnutie nôh v kolenných a bedrových kĺboch, keď sú ruky pacienta prekrížené na hrudi. Zmeny alkoholu - V závislosti od povahy zmien v cerebrospinálnej tekutine (ktorá je z veľkej časti spôsobená etiológiou ochorenia) sa rozlišuje serózna, hnisavá a hemoragická meningitída. Serózna meningitída spôsobené najmä vírusmi, menej často Mycobacterium tuberculosis. Hnisavá meningitída je spravidla spôsobená bakteriálnou flórou: streptokok, stafylokok, črevná skupina patogénnych mikróbov (patogénne kmene E. coli, salmonely, týfusové a paratýfové bacily, shigella atď.), Pseudomonas aeruginosa. na hemoragickú meningitídu zahŕňajú prípady ochorenia, pri ktorom je v likvore veľké množstvo erytrocytov, ktoré je dôsledkom poškodenia ciev mozgových blán, ich prasknutia a krvácania do subarachnoidálneho priestoru. S hnisavou meningitídou pleocytóza je vysoká, neutrofilného charakteru, obsah cukru je výrazne znížený, obsah chloridov mierne znížený a l a v medziach normy, bielkovina zvýšená na 1-2 g/l, vzorky na gamaglobulín sú ostro pozitívne. Typický je septický charakter krvi (leukocytóza, neutrofília s posunom doľava, zvýšená ESR). So seróznou vírusovou meningitídou testy na meningitídu sú slabo pozitívne, mierna pleocytóza (200-500 buniek na 1 µl), má lymfocytárny charakter. Obsah bielkovín je normálny alebo mierne zvýšený (do 0,45-0,66 g/l). Obsah cukru a chloridov je normálny. Zmeny v krvi: leukopénia, lymfocytóza, normálna ESR. tuberkulózna meningitída pri seróznom charaktere likvoru sú charakteristické prudko pozitívne globulínové testy (Pandyho a Nonne-Apeltova reakcia), disociácia proteín-bunka, pokles cukru, chloridov, strata jemného fibrinózneho filmu, v ktorom sa často zisťuje Mycobacterium tuberculosis pri farbení podľa Ziehla-Nelsena . CSF-Zvýšený tlak, vzhľad-číry, hnisavý, zakalený. Pleocytóza s nevýznamným alebo mŕtvym zvýšením bielkovín.Pri subarachnoidálnom krvácaní a mozgovomiechovom moku zafarbenom krvou.Pri meningizme sa zloženie a transparentnosť životného cyklu nemení.

50. Poruchy vedomia (stupor, kóma, omráčenie).Omráčenie. Ohromený- Útlak vedomia, charakterizovaný miernym znížením úrovne bdelosti, ospalosťou, zvýšením prahu vnímania všetkých vonkajších podnetov, strnulosťou duševných procesov, neúplnosťou alebo nedostatočnou orientáciou, obmedzenými predstavami. Vyskytuje sa pri exogénnych alebo endogénnych intoxikáciách, s poranením mozgu, zvýšeným intrakraniálnym tlakom. Omráčenie môže byť mierne alebo hlboké. Mierne omráčenie- Aktívna pozornosť je znížená, rečový kontakt je možný, niekedy sa vyžaduje zopakovanie otázky, odpovede na otázky sú stručné. Oči pacienta sa spontánne alebo okamžite otvárajú pri kontakte s ním. Motorická reakcia na bolesť je aktívna, účelná. Zaznamenáva sa vyčerpanie, letargia, ochudobnenie výrazov tváre, ospalosť. Kontrola funkcií panvy je zachovaná. Orientácia v čase, osobách, prostredí môže byť neúplná. V dôsledku toho je správanie niekedy nevyspytateľné. Ohromte hlboko- Ťažká ospalosť, rečový kontakt je výrazne sťažený. Otázky a úlohy je často potrebné opakovať. Odpovede na otázky s výrazným oneskorením sú často jednoslabičné, je možná vytrvalosť. Vykonávajú sa iba základné úlohy. Reakcia na bolesť je koordinovaná. Výrazná dezorientácia. Ovládanie panvových funkcií je oslabené. Sopor- Výrazné zníženie úrovne vedomia, čo vedie k patologickej ospalosti, spontánnosti, strate diferencovaných reakcií aj na intenzívne podnety. V tomto prípade môže pacient otvoriť oči v reakcii na podráždenie bolesti, stonanie, sú možné koordinované ochranné pohyby. Pacient nekontroluje funkcie panvy. Nepodmienené reflexy sú zachované, prehĺtanie je možné. Životné funkcie sú zachované alebo stredne narušené.

Kóma. Coma – Kóma (kóma; grécky koma hlboký spánok). Stav v bezvedomí, z ktorého pacienta nemožno dostať ani intenzívnou stimuláciou. Súčasne sú oči zatvorené; zdvihnutím viečok pacienta môžete vidieť upretý pohľad alebo priateľské plávajúce pohyby očných buliev. Neexistujú žiadne známky duševnej činnosti, reakcie na vonkajšie podnety sú takmer úplne alebo úplne stratené. Kóma sa môže vyskytnúť akútne alebo subakútne, prechádza fázami omráčenia, stuporom, ktorý jej predchádza. Podľa mechanizmu vývoja je zvykom vyčleniť kómu spôsobenú deštrukciou limbicko-retikulárnych častí mozgu alebo rozsiahlych oblastí mozgovej kôry (organická kóma) a kómu, ktorá vznikla v súvislosti s difúznymi metabolickými poruchami v mozgu (metabolická kóma), ktorá môže byť hypoxická, hypoglykemická, diabetická, somatogénna (hepatálna, renálna a pod.), epileptická, toxická (droga, alkohol a pod.). Podľa závažnosti klinického obrazu sa rozlišujú tri alebo štyri stupne kómy. N.K. Bogolepov (1962) identifikoval štyri stupne kómy: stredný, ťažký, hlboký a terminálny. Čím výraznejší je stupeň kómy a čím dlhšie trvá, tým horšia je prognóza. Sľubný môže byť boj o život pacienta, ktorý je v kóme prvých dvoch stupňov. Celkové trvanie kómy spravidla nepresahuje 24 týždňov. Pri dlhšej kóme sa pacient dostane do apalického alebo vegetatívneho stavu alebo zomrie.

, neurochirurg

Bolesť chrbta zažije aspoň raz za život 4 z 5 ľudí.

Pre pracujúcu populáciu sú najčastejšou príčinou invalidity ktorý určuje ich spoločenský a ekonomický význam vo všetkých krajinách sveta. Medzi choroby, ktoré sú sprevádzané bolesťou v bedrový chrbtice a končatín je jedno z hlavných miest obsadené osteochondróza.

Osteochondróza chrbtice (OP) je jej degeneratívno-dystrofická lézia, začínajúca od nucleus pulposus medzistavcovej platničky, siahajúca po fibrózny prstenec a ďalšie prvky miechového segmentu s častým sekundárnym účinkom na priľahlé neurovaskulárne formácie. Pod vplyvom nepriaznivej staticko-dynamickej záťaže stráca elastické pulpózne (želatínové) jadro svoje fyziologické vlastnosti – vysychá, časom sa sekvestruje. Vplyvom mechanického zaťaženia vláknitý prstenec disku, ktorý stratil svoju elasticitu, vyčnieva a následne cez jeho trhliny vypadávajú fragmenty nucleus pulposus. To vedie k vzniku akútnej bolesti (lumbago), pretože. periférne časti anulus fibrosus obsahujú receptory Luschkovho nervu.

Intradiskálny patologický proces zodpovedá štádiu 1 (obdobie) (OP) podľa klasifikácie navrhnutej Ya.Yu. Popelyansky a A.I. Osna.

• V druhom období sa stráca nielen amortizačná schopnosť, ale aj fixačná funkcia s rozvojom hypermobility (resp. nestability).
• V treťom období sa pozoruje tvorba hernie (výčnelok) disku.

Podľa stupňa ich prolapsu sa hernia disku delí na elastický výstupok keď je rovnomerný výbežok medzistavcovej platničky, a sekvestrovaný výčnelok , charakterizované nerovnomerným a neúplným pretrhnutím vláknitého prstenca. Nucleus pulposus sa presúva do týchto miest prietrží, čím vznikajú lokálne výbežky. Pri čiastočne vyhrotenej hernii disku prasknú všetky vrstvy vláknitého prstenca a možno aj zadné pozdĺžne väzivo, ale samotný herniálny výbežok ešte nestratil kontakt s centrálnou časťou jadra. Úplne prolapsovaná hernia disku znamená, že nie jeho jednotlivé fragmenty, ale celé jadro, prepadnú do lúmenu miechového kanála. Podľa priemeru herniácie disku sa delia na foraminálne, posterolaterálne, paramediálne a mediánové. Klinické prejavy herniácie disku sú rôzne, ale práve v tomto štádiu sa často vyvíjajú rôzne kompresné syndrómy.

V priebehu času sa patologický proces môže presunúť do iných častí segmentu pohybu chrbtice. Zvýšenie zaťaženia tiel stavcov vedie k rozvoju subchondrálnej sklerózy (tvrdnutie), potom telo zväčšuje oblasť podpory v dôsledku okrajových kostných výrastkov po celom obvode. Preťaženie kĺbov vedie k spondylartróze, ktorá môže spôsobiť stlačenie neurovaskulárnych útvarov v medzistavcovej foramen. Práve tieto zmeny sú zaznamenané vo štvrtom období (štádiu) (OP), keď dôjde k celkovej lézii segmentu pohybu chrbtice.

Akákoľvek schematizácia takého komplexného, ​​klinicky rôznorodého ochorenia, akým je OP, je, samozrejme, skôr svojvoľná. Umožňuje však analyzovať klinické prejavy v závislosti od morfologických zmien, čo umožňuje nielen stanoviť správnu diagnózu, ale aj určiť špecifické terapeutické opatrenia.

V závislosti od toho, ktoré nervové útvary majú patologický účinok hernia disku, kostné výrastky a iné postihnuté štruktúry chrbtice, rozlišujú sa reflexné a kompresné syndrómy.

Komu kompresia Zahŕňajú syndrómy, pri ktorých je koreň, cieva alebo miecha natiahnutá, stlačená a deformovaná nad uvedenými vertebrálnymi štruktúrami. Komu reflex zahŕňajú syndrómy spôsobené účinkom týchto štruktúr na receptory, ktoré ich inervujú, najmä zakončenia miechových nervov (Lushkov sinuvertebrálny nerv). Impulzy šíriace sa pozdĺž tohto nervu z postihnutej chrbtice putujú cez zadný koreň k zadnému rohu miechy. Prechodom na predné rohy spôsobujú reflexné napätie (obranu) inervovaných svalov - reflexno-tonické poruchy . Prechod na sympatické centrá laterálneho rohu vlastnej alebo susednej úrovne spôsobujú reflexné vazomotorické alebo dystrofické poruchy. Takéto neurodystrofické poruchy sa vyskytujú predovšetkým v nízko vaskularizovaných tkanivách (šľachy, väzy) v miestach pripojenia ku kostným výbežkom. Tu dochádza k defibrácii, opuchu tkanív, sú bolestivé, najmä pri naťahovaní a palpácii. V niektorých prípadoch tieto neurodystrofické poruchy spôsobujú bolesť, ktorá sa vyskytuje nielen lokálne, ale aj na diaľku. V druhom prípade sa bolesť odráža, zdá sa, že pri dotyku s chorou oblasťou „vystrelí“. Takéto zóny sa nazývajú spúšťacie zóny. Syndrómy myofasciálnej bolesti sa môžu vyskytnúť ako súčasť spomínanej spondylogénnej bolesti. . Pri dlhotrvajúcom napätí priečne pruhovaného svalu je v určitých jeho oblastiach narušená mikrocirkulácia. V dôsledku hypoxie a edému vo svale sa vytvárajú zóny tuleňov vo forme uzlín a prameňov (rovnako ako vo väzivách). Bolesť v tomto prípade je zriedka lokálna, nezhoduje sa so zónou inervácie určitých koreňov. Reflexno-myotonické syndrómy zahŕňajú syndróm piriformis a popliteálny syndróm, ktorých charakteristika je podrobne popísaná v mnohých príručkách.

Komu lokálne (lokálne) bolestivé reflexné syndrómy pri bedrový osteochondróza zahŕňajú lumbago v akútnom vývoji ochorenia a lumbodyniu v subakútnom alebo chronickom priebehu. Dôležitou okolnosťou je preukázaná skutočnosť, že lumbago je dôsledkom intradiskálneho posunu nucleus pulposus . Spravidla ide o ostrú bolesť, často vystreľujúcu. Pacient akoby zamrzol v nepohodlnej polohe, nemôže sa ohnúť. Pokus o zmenu polohy tela vyvoláva zvýšenie bolesti. Existuje nehybnosť celku bedrový oblasti, sploštenie lordózy, niekedy vzniká skolióza.

S lumbalgiou - bolesť, spravidla bolesť, zhoršená pohybom, s axiálnym zaťažením. Bedrová oddelenie môže byť deformované, ako v lumbago, ale v menšom rozsahu.

kompresné syndrómy. bedrový osteochondróza sú tiež rôznorodé. Medzi nimi sa rozlišuje syndróm radikulovej kompresie, kaudálny syndróm, syndróm lumbosakrálnej diskogénnej myelopatie.

syndróm radikulárnej kompresie často sa vyvíja v dôsledku herniácie disku na úrovni L IV -L V a L V -S 1, tk. Práve na tejto úrovni je pravdepodobnejšie, že sa vyvinú herniované platničky. V závislosti od typu hernie (foraminálna, zadno-laterálna atď.) Je ovplyvnený jeden alebo druhý koreň. Jedna úroveň spravidla zodpovedá monoradikulárnej lézii. Klinické prejavy kompresie koreňa LV sú redukované na výskyt podráždenia a prolapsu v príslušnom dermatóme a na javy hypofunkcie v príslušnom myotóme.

Parestézia (pocit necitlivosti, brnenia) a vystreľujúce bolesti sa šíria po vonkajšej ploche stehna, prednej ploche predkolenia až po zónu I prsta. V zodpovedajúcej zóne sa potom môže objaviť hypalgézia. Vo svaloch inervovaných koreňom L V, najmä v predných úsekoch predkolenia, vzniká hypotrofia a slabosť. V prvom rade sa zisťuje slabosť v dlhom extenzore chorého prsta – vo svale inervovanom len koreňom L V. Šľachové reflexy s izolovanou léziou tohto koreňa zostávajú normálne.

Keď je koreň S1 stlačený, v príslušnom dermatóme sa rozvinú javy podráždenia a prolapsu, ktoré siahajú až do oblasti piateho prsta. Hypotrofia a slabosť pokrývajú hlavne zadné svaly dolnej časti nohy. Achillov reflex klesá alebo zmizne. Trhnutie kolena sa zníži iba zapojením koreňov L 2, L 3, L 4. Hypotrofia kvadricepsu a najmä gluteálnych svalov sa vyskytuje aj v patológii kaudálnych bedrových diskov. Kompresia-radikulárna parestézia a bolesť sa zhoršujú kašľom, kýchaním. Bolesť sa zhoršuje pohybom v dolnej časti chrbta. Existujú aj ďalšie klinické príznaky naznačujúce vývoj stlačenia koreňov, ich napätie. Najčastejšie testovaným príznakom je symptóm Lasegue keď dôjde k prudkému zvýšeniu bolesti v nohe, keď sa ju pokúsite zdvihnúť v narovnanom stave. Nepriaznivým variantom lumbálnych vertebrogénnych kompresívnych radikulárnych syndrómov je kompresia cauda equina, tzv. kaudálny syndróm . Najčastejšie sa vyvíja s veľkými prolapsovanými strednými herniovanými diskami, keď sú všetky korene na tejto úrovni stlačené. aktuálne diagnostika vykonávané pozdĺž hornej časti chrbtice. Bolesti, zvyčajne silné, sa nerozšíria na jednu nohu, ale spravidla na obe nohy, strata citlivosti zachytáva oblasť nohavíc jazdca. Pri ťažkých variantoch a rýchlom vývoji syndrómu sa pridávajú poruchy zvierača. Kaudálna lumbálna myelopatia vzniká ako dôsledok uzáveru dolnej prídavnej radikulo-medulárnej artérie (zvyčajne pri koreni L V ,) a prejavuje sa slabosťou peroniálnych, tibiálnych a gluteálnych svalových skupín, niekedy so segmentálnymi poruchami citlivosti. Často sa ischémia vyvíja súčasne v segmentoch epikonu (L 5 -S 1) a kužeľa (S 2 - S 5) miechy. V takýchto prípadoch sa pripájajú aj poruchy panvy.

Okrem identifikovaných hlavných klinický- neurologické prejavy bedrovej oblasti osteochondróza existujú aj ďalšie príznaky, ktoré naznačujú porážku tejto časti chrbtice. Zvlášť jasne sa to prejavuje v kombinácii poškodenia medzistavcového disku na pozadí vrodeného zúženia miechového kanála, rôznych anomálií vo vývoji chrbtice.

Diagnóza bedrovej osteochondrózy

vychádza z klinického obrazu ochorenia a doplnkových vyšetrovacích metód, ktoré zahŕňajú konvenčnú rádiografiu driekovej chrbtice, počítačovú tomografiu (CT), CT myelografiu, magnetickú rezonanciu (MRI). Zavedením MRI chrbtice do klinickej praxe sa tzv diagnostika lumbálna osteochondróza (PO). Sagitálne a horizontálne tomografické rezy umožňujú vidieť vzťah postihnutej medzistavcovej platničky k okolitým tkanivám, vrátane hodnotenia lúmenu miechového kanála. Veľkosť, typ hernie disku, ktoré korene sú stlačené a aké štruktúry sú určené. Je dôležité stanoviť súlad hlavného klinického syndrómu s úrovňou a povahou lézie. U pacienta s kompresným radikulárnym syndrómom sa spravidla vyvinie monoradikulárna lézia a kompresia tohto koreňa je jasne viditeľná na MRI. To je relevantné z chirurgického hľadiska, pretože. toto definuje prevádzkový prístup.

Medzi nevýhody MRI patria obmedzenia spojené s vyšetrením u pacientov s klaustrofóbiou, ako aj cena samotnej štúdie. CT je vysoko informatívna metóda diagnostika, najmä v kombinácii s myelografiou, ale treba pamätať na to, že skenovanie sa vykonáva v horizontálnej rovine, a preto musí byť úroveň suspektnej lézie klinicky určená veľmi presne. Rutinná rádiografia sa používa ako skríningové vyšetrenie a je povinná v nemocničnom prostredí. Vo funkčnom zobrazení je nestabilita najlepšie definovaná. Na spondylogramoch sú dobre viditeľné aj rôzne vývojové anomálie kostí.

PO sa vykonáva konzervatívne aj chirurgicky. liečbe. O konzervatívny liečbe s osteochondrózou vyžadujú liečbe tieto patologické stavy: ortopedické poruchy, bolestivý syndróm, poruchy fixačnej schopnosti platničky, svalovo-tonické poruchy, poruchy prekrvenia koreňov a miechy, poruchy nervového vedenia, jazvovité adhezívne zmeny, psychosomatické poruchy. Konzervatívne metódy liečbe(CL) zahŕňajú rôzne ortopedické opatrenia (imobilizácia, trakcia chrbtice, manuálna terapia), fyzioterapiu (terapeutická masáž a cvičebná terapia, akupunktúra, elektroliečba), predpisovanie liekov. Liečba by mal byť komplexný, krok za krokom. Každá z metód CL má svoje vlastné indikácie a kontraindikácie, ale spravidla je všeobecná predpisovanie analgetík, nesteroidných protizápalových liekov (NSAID), svalové relaxanty a fyzioterapia .

Analgetický účinok sa dosahuje použitím diklofenaku, paracetamolu, tramadolu. Má výrazný analgetický účinok Voltaren Retard s obsahom 100 mg sodnej soli diklofenaku.

Postupné (dlhodobé) vstrebávanie diklofenaku zlepšuje účinnosť terapie, zabraňuje možným gastrotoxickým účinkom a robí terapiu čo najpohodlnejšou pre pacienta (len 1-2 tablety denne).

V prípade potreby zvýšte dennú dávku diklofenaku na 150 mg, dodatočne predpíšte Voltaren vo forme tabliet s nepredĺženým účinkom. Pri ľahších formách ochorenia, keď postačí použitie relatívne malých dávok lieku, sú predpísané iné liekové formy Voltarenu. V prípade prevahy bolestivých prejavov v noci alebo ráno sa odporúča užívať Voltaren Retard večer.

Paracetamol má horšiu analgetickú aktivitu ako iné NSAID, a preto bol liek vyvinutý kofetín , ktorý spolu s paracetamolom obsahuje ďalšie neopioidné analgetikum - propyfenazón, ako aj kodeín a kofeín. U pacientov s ischalgiou sa pri použití kofetínu zaznamenáva svalová relaxácia, zníženie úzkosti a depresie. Dobré výsledky boli zaznamenané pri použití kofetín v POLIKLINIKA na zmiernenie akútnej bolesti pri myofasciálnych, myotonických a radikulárnych syndrómoch. Podľa ruských vedcov je liek pri krátkodobom používaní dobre tolerovaný, prakticky nespôsobuje vedľajšie účinky.

NSAID sú najpoužívanejšími liekmi na PO. NSAID majú protizápalové, analgetické a antipyretické účinky spojené s potlačením cyklooxygenázy (COX-1 a COX-2) – enzýmu, ktorý reguluje premenu kyseliny arachidónovej na prostaglandíny, prostacyklín, tromboxán. Liečba by mala vždy začať vymenovaním najbezpečnejších liekov (diklofenak, ketoprofén) s najnižšou účinnou dávkou (vedľajšie účinky sú závislé od dávky). U starších pacientov a u pacientov s rizikovými faktormi nežiaducich účinkov je vhodné začať liečbu meloxikamom a najmä celekoxibom alebo diklofenakom/misoprostolom. Alternatívne spôsoby podania (parenterálne, rektálne) nezabránia gastroenterologickým a iným nežiaducim účinkom. Kombinovaný liek diklofenak a misoprostol má určité výhody oproti štandardným NSAID, čo znižuje riziko vedľajších účinkov závislých od COX. Mizoprostol je navyše schopný zosilniť analgetický účinok diklofenaku.

Na odstránenie bolesti spojenej so zvýšením svalového tonusu je vhodné zahrnúť centrálne svalové relaxanciá do komplexnej terapie: tizanidín (Sirdalud) 2-4 mg 3-4-krát denne alebo tolperison vo vnútri 50-100 mg 3-krát denne, alebo tolperison intramuskulárne 100 mg 2-krát denne. Mechanizmus účinku Sirdaludu sa výrazne líši od mechanizmov účinku iných liekov používaných na zníženie zvýšeného svalového tonusu. Preto sa Sirdalud používa v situáciách, keď neexistuje antispastický účinok iných liekov (v takzvaných prípadoch, ktoré nereagujú na liečbu). Výhodou Sirdaludu v porovnaní s inými svalovými relaxanciami používanými na rovnaké indikácie je, že pri znížení svalového tonusu na pozadí vymenovania Sirdaluda nedochádza k zníženiu svalovej sily. Sirdalud je derivát imidazolu, jeho účinok je spojený so stimuláciou centrálnych  2 -adrenergných receptorov. Selektívne inhibuje polysynaptickú zložku strečového reflexu, má nezávislý antinociceptívny a mierny protizápalový účinok. Tizanidín pôsobí na spinálnu a cerebrálnu spasticitu, znižuje napínacie reflexy a bolestivé svalové kŕče. Znižuje odpor voči pasívnym pohybom, znižuje kŕče a klonické kŕče a zvyšuje silu vôľových kontrakcií kostrových svalov. Má tiež gastroprotektívnu vlastnosť, ktorá určuje jeho použitie v kombinácii s NSAID. Droga nemá prakticky žiadne vedľajšie účinky.

Chirurgia so softvérom sa vykonáva s rozvojom kompresných syndrómov. Treba poznamenať, že prítomnosť skutočnosti detekcie hernie disku počas MRI nestačí na konečné rozhodnutie o operácii. Až 85 % pacientov s herniou platničiek medzi pacientmi s radikulárnymi symptómami po konzervatívnej liečbe sa zaobíde bez operácie. CL, s výnimkou množstva situácií, by mala byť prvým krokom v pomoci pacientom s PO. Ak je komplexná CL neúčinná (do 2–3 týždňov), chirurgická liečba (CL) je indikovaná u pacientov s herniou platničiek a radikulárnymi symptómami.

Existujú núdzové indikácie pre PO. Patrí medzi ne vývoj kaudálneho syndrómu spravidla s úplným prolapsom disku do lumen miechového kanála, rozvojom akútnej radikulomyeloisémie a výrazným hyperalgickým syndrómom, keď ani vymenovanie opioidov, blokáda neznižuje bolesť. Je potrebné poznamenať, že absolútna veľkosť hernie disku nie je rozhodujúca pre konečné rozhodnutie o operácii a mala by sa posudzovať v spojení s klinickým obrazom, špecifickou situáciou, ktorá sa pozoruje v miechovom kanáli podľa tomografie (napr. môže sa vyskytnúť kombinácia malej prietrže na pozadí stenózy miechového kanála alebo naopak - prietrž je veľká, ale so strednou lokalizáciou na pozadí širokého miechového kanála).

V 95% prípadov s herniou disku sa používa otvorený prístup do miechového kanála. Rôzne diskopunkčné techniky dodnes nenašli široké uplatnenie, hoci množstvo autorov uvádza ich účinnosť. Operácia sa vykonáva pomocou bežných aj mikrochirurgických nástrojov (s optickým zväčšením). Počas prístupu sa zabráni odstraňovaniu kostných útvarov stavca využívaním hlavne interlaminárneho prístupu. Avšak pri úzkych kanálikoch, hypertrofii kĺbových procesov, fixovanej strednej herniácii disku je vhodné rozšíriť prístup na úkor kostných štruktúr.

Výsledky chirurgickej liečby do značnej miery závisia od skúseností chirurga a správnosti indikácií pre konkrétnu operáciu. Podľa trefného vyjadrenia slávneho neurochirurga J. Brotchiho, ktorý pre osteochondrózu vykonal viac ako tisíc operácií, je potrebné „nezabudnúť, že chirurg musí operovať pacienta, a nie tomografický obraz“.

Na záver by som chcel ešte raz zdôrazniť potrebu dôkladného klinického vyšetrenia a rozboru tomogramov, aby bolo možné optimálne rozhodnúť o voľbe taktiky liečby konkrétneho pacienta.

Klinický prípad:

L4-L5 hernia disku s kompresiou durálneho vaku. Pred operáciou.

Rádiografia lumbosakrálnej chrbtice. Stav po operácii. Viditeľný implantát

Pacient A, 48 rokov, trpel bolesťami v driekovej chrbtici 5 rokov. Dva mesiace pred liečbou došlo k exacerbácii - po fyzickej námahe sa objavila silná bolesť v ľavej nohe s poruchou chôdze. Konzervatívna liečba bez efektu.
Vyšetrenie parézy a porušenia citlivosti kože nebolo odhalené. Vľavo znížený Achillov reflex, vľavo príznaky napätia. Kríva na ľavú nohu. Na MRI je obraz osteochondrózy chrbtice, paramediálna hernia L4-L5 vľavo s kompresiou durálneho vaku.
Operačný výkon: vľavo interlaminektómia L4-L5, vľavo foraminotómia, odstránenie hernie disku L4-L5 vľavo, dynamická stabilizácia implantátom Coflex. V pooperačnom období došlo k regresii bolestivého syndrómu, symptómov napätia. V dôsledku pooperačnej bolesti dochádza k obmedzeniu aktívnych pohybov v driekovej chrbtici.
Kontrolné vyšetrenie po 6 mesiacoch: bez bolesti v driekovej oblasti, bez príznakov napätia. Chôdza nie je narušená.

Dohodnutie stretnutia s neurochirurgom

Nezabudnite sa poradiť s kvalifikovaným odborníkom v oblasti chorôb chrbtice na klinike Semeynaya.