Metoda hibernoterapii, który polega na stosowaniu blokad neurowegetatywnych i ogólnym chłodzeniu organizmu, po raz pierwszy zastosowali A. Labori i P. Hugenard w połowie ubiegłego wieku. Hibernoterapia pozwoliła znacząco poprawić skuteczność leczenia stanów wstrząsowych oraz znacząco wydłużyć czas zachowania odwracalnych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym w przypadku całkowitego niedokrwienia i neurotraumy. Zdolność do zapewnienia ochrony mózgu w skrajnie ciężkich warunkach doprowadziła do zastosowania terapeutycznej hipotermii (TG) w resuscytacji, kardio i neurochirurgii z urazowym uszkodzeniem mózgu (TBI). Uogólnionemu ochłodzeniu ciała pacjentów z udarem niedokrwiennym (IS) towarzyszyła znaczna liczba powikłań i nie wykazano klinicznie istotnego wpływu całkowitej TG na wynik leczenia.

Za główne mechanizmy mózgowo-ochronnego działania TH w całkowitym niedokrwieniu uznano zahamowanie metabolizmu rozwijającego się wraz ze spadkiem temperatury, zmniejszenie zużycia tlenu przez neurony i zwiększenie ich odporności na niedotlenienie oraz zmniejszenie obrzęku mózgu. Odkrycie faktów o depresji metabolicznej i obniżeniu poziomu zużycia tlenu przez mózg o 5–7% przy spadku temperatury o 1°C pozwoliło jednoznacznie uznać TH za skuteczny sposób zapobiegania śmierci neuronów w warunki końcowe.

Szał na hibernoterapię w zachodniej medycynie zakończył się w latach 70. XX wieku. ze względu na dużą liczbę poważnych powikłań i skutków ubocznych całkowitego TG. Spadek temperatury ciała do + 32ºС i poniżej prowadzi do narastającej depresji sercowo-naczyniowej, objawiającej się zmniejszeniem pojemności minutowej serca, spadkiem ciśnienia krwi (BP), zahamowaniem automatyzmu, spowolnieniem przewodzenia pobudzenia i rozwojem blokad, pojawienie się potencjału uszkodzenia Osborne'a, migotanie i asystolia. Stopniowo nasilają się również zaburzenia elektrolitowe i zaburzenia stanu kwasowo-zasadowego, zaburzenia spowodowane zahamowaniem czynności nerek i wątroby. Wydłuża się okres eliminacji leków, wzrasta liczba powikłań ropno-septycznych.

TG było szeroko stosowane głównie w kardiochirurgii i TBI do lat 80. XX wieku. . Później właściwie jedynym ośrodkiem stosującym TG pozostał Instytut Patologii Układu Krążenia. EN Meshalkin, gdzie podczas chirurgicznej korekcji tętniaków olbrzymich aorty wykazano możliwość bezpiecznego całkowitego zatrzymania krążenia krwi na ponad 60 minut. bez użycia krążenia pozaustrojowego.

Pomimo spadku zainteresowania tym problemem pod koniec XX wieku, badania efektów TH w eksperymencie i klinice nie ustały i nie ustały w pierwszej dekadzie XXI wieku. słusznie można nazwać okresem renesansu TG. Powodem powrotu TG do praktyki klinicznej jest uznanie, że nie stworzono jeszcze wystarczająco skutecznych środków i metod ochrony mózgu.

Wagę, jaką obecnie przywiązuje się do TH można zilustrować faktem, że ogólne ochłodzenie organizmu zostało wyróżnione jako niezbędny składnik leczenia w protokole zaleceń postępowania z pacjentami z nadciśnieniowymi krwiakami śródmózgowymi (5th Congress of Neurosurgeons, 2009). ). W zaleceniach American Heart Association (2010 American Heart Association) całkowite TG jest uważane za ważny element resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR).

Wytyczne dotyczące resuscytacji Europejskiej Rady Resuscytacji (Reanimation-2010) jednoznacznie stwierdzają, że TG jest jedynym lekiem o udowodnionym działaniu neuroprotekcyjnym, podczas gdy obecnie nie ma ani jednego leku farmakologicznego o udowodnionym działaniu neuroprotekcyjnym po całkowitym zatrzymaniu krążenia. W tym samym miejscu całkowite TG definiuje się jako niezbędne ogniwo do przeżycia podczas RKO, mające na celu zmniejszenie neurologicznych konsekwencji śmierci klinicznej i zachowanie autentyczności.

Zalecenia krajowe, europejskie i amerykańskie sugerują indukcję łagodnego całkowitego TG, czyli obniżenie podstawowej temperatury ciała pacjentów w najmniej niebezpiecznych granicach i nie niższych niż + 32ºС.

TG jest obowiązkową i rutynową techniką w większości głównych szpitali w rozwiniętym świecie. Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Hipotermicznej (Intensive Cold Emergency Care) zrzesza instytucje kliniczne, które prowadzą swoją pracę zgodnie ze specjalnie opracowanymi protokołami. Zakres wykorzystania TG, jakość badań oraz cechy metodyki przedstawione są na stronie internetowej stowarzyszenia oraz w materiałach pod adresem http://www.med.upenn. edu/resuscitation/hipotermia/protocols.shtml. Bardzo rozczarowujące jest stwierdzenie prawie całkowitego lekceważenia TG przez medycynę domową, zwłaszcza w obliczu ogromnego doświadczenia, które nagromadziło się w XX wieku.

Najpopularniejsze nowoczesne technologie ogólnego TG opierają się na kontaktowym odprowadzaniu ciepła z powłoki ciała o dużej powierzchni. Powszechne są metody chłodzenia krwi za pomocą cewników dożylnych do wymiany ciepła, a także łączone metody obniżania temperatury ciała, w tym dożylne wlewy zimnych roztworów. Ponad 30 lat temu opracowano i z powodzeniem zastosowano urządzenia „Kholod-2F” i „Fluidkranioterm” do wywołania miejscowej hipotermii czaszkowo-mózgowej (CCH) poprzez chłodzenie powierzchni skóry głowy. Doświadczenia ze stosowaniem CCG wykazały wysoką skuteczność tej techniki, m.in. w połączeniu z łagodnym ogólnym TG, w zapobieganiu powikłaniom TBI i następstwom całkowitych zaburzeń krążenia. CCG było z dużym powodzeniem stosowane i jest wykorzystywane w neonatologii w przypadku asfiksji i urazu porodowego noworodków. Niemniej jednak większość ekspertów preferuje ogólną TG, a to ze względu na powszechną opinię, że możliwe jest obniżenie temperatury w objętości mózgu tylko poprzez obniżenie temperatury głównego nośnika ciepła/chłodziwa ciała - krwi, czyli tylko z całkowitym TG.

Jednocześnie wiadomo, że przy średniej temperaturze około +37ºС mózg jest zwykle termoheterogeniczny. W zależności od czynności funkcjonalnej gradient temperatury pomiędzy obszarami kory może sięgać 1°C. Wiadomo, że wraz z TBI rozwija się lokalna hipertermia mózgu, aw obszarze urazu i asfiksji kory mózgowej temperatura neuronów wzrasta o 1,5ºС i więcej. Należy zauważyć, że przeprowadzono bezpośrednie pomiary temperatury mózgu i nieinwazyjną radiotermometrię w CCH. Wykazano obniżenie temperatury korowej w przypadku chłodzenia przezczaszkowego u zwierząt i CCG u pacjentów w stanach nagłych. Ponadto podczas indukcji CCH kierują się temperaturą w zewnętrznym przewodzie słuchowym, uznając ją za dość dokładny korelat temperatury kory skroniowej. Zastosowanie CCH wydaje się metodycznie lepsze niż całkowite TG w wypadkach mózgowych, co znalazło odzwierciedlenie w późniejszych zaleceniach. Jednak doświadczenia z wykorzystaniem CCG w SI nie zostały usystematyzowane, nie dopracowano szczegółów metodologii, co skłoniło do opracowania niniejszego opracowania.

Cel: określenie głównych skutków CCH u pacjentów w ostrym okresie udaru niedokrwiennego.

Materiał i metody badawcze. Badania przeprowadzono w oparciu o Oddział Ostrych Zaburzeń Krążenia Mózgowego Szpitala nr 1 UDP. W przypadku CCH zastosowaliśmy aparat domowy „ATG-01”, który umożliwia długotrwałe utrzymanie temperatury skóry głowy na poziomie +3 ± 2ºС za pomocą hełmów krioaplikacyjnych. Temperaturę monitorowano w obszarze odprowadzania ciepła, w przewodzie słuchowym zewnętrznym oraz rejestrowano temperaturę podstawową. Czas trwania zabiegu CCG wynosił od 4 do 24 godzin.

CCH wywołano u 25 pacjentów w najostrzejszym okresie IS. Kryterium włączenia zostało potwierdzone przez neuroobrazowanie (TK lub MRI mózgu) przez okres nieprzekraczający 72 godzin.

Średni wiek pacjentów wynosił 70,6 lat (20 pacjentów z IS w dorzeczu prawej i lewej tętnicy środkowej mózgu, 5 w układzie kręgowo-podstawnym).

Kryterium wykluczenia była bradykardia (tętno poniżej 50 uderzeń na minutę). Deficyt neurologiczny oceniano za pomocą skali NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) Brott T., Adams H.P., 1989). Wszyscy pacjenci otrzymywali standardową terapię, która nie obejmowała dodatkowej sedacji. Parametry mózgowego przepływu krwi oceniano za pomocą przezczaszkowej ultrasonografii dopplerowskiej (TCD) za pomocą aparatu Angiodin-PK. Poziom ciśnienia śródczaszkowego (ICP) obliczono ze wzoru (Klingelhofer J.).

Wyniki i ich omówienie. Wszyscy pacjenci byli przytomni i dobrze tolerowali zabiegi CCG. Wyjściowy deficyt NIHSS wyniósł 11,3±0,26 punktów.

CCG trwające co najmniej 4 godziny prowadziło do wyraźnej regresji deficytu neurologicznego. Pod koniec zabiegu średni wynik NIHSS obniżył się do 6,8±0,1 (p<0,01), регресс неврологического дефицита составил 39%. Достигнутый результат был стабилен на протяжении всего времени пребывания пациентов в отделении (ОНМК); 7 пациентам потребовалось проведение повторных сеансов КЦГ в связи с повышением уровня неврологического дефицита. При 2–3–кратных воздействиях, проводимых ежедневно, уровень дефицита стабилизировали в диапазоне лучших достигнутых результатов.

Zastosowanie metody TCD pozwoliło na identyfikację istotnych zmian mózgowego przepływu krwi wywołanych przez CCH i objawiających się wzrostem szczytowej prędkości skurczowej o 69% (23,88±9,1 cm/s) oraz wzrostem średniego przepływu krwi prędkość o 59% (14,06±4,1 cm/s) w zajętej półkuli u pacjentów z udarem trwającym do 48 h. Średni spadek ICP wyniósł 31%, a różnice były istotne statystycznie tylko u pacjentów z początkowo wysokim ICP (powyżej 50 mm Hg u 5 pacjentów). Wskaźniki systemowego ciśnienia krwi w CCH pozostały praktycznie niezmienione.

Grupę kontrolną stanowiło 10 pacjentów, którzy nie otrzymali CCH, z obszarami lokalizacji ogniska niedokrwiennego i wielkością deficytu neurologicznego (11,4±0,41 pkt wg NIHSS) jak w grupach głównych. Zmiany stanu neurologicznego i mózgowego przepływu krwi rejestrowano przy przyjęciu i 24 h później. W grupie kontrolnej nie stwierdzono istotnych statystycznie zmian stanu neurologicznego i mózgowego przepływu krwi, regresja deficytu neurologicznego wyniosła 1,08 ± 0,66 pkt. NIHSS.

U pacjentów z początkowo prawidłową temperaturą podstawową temperatura w przewodzie słuchowym po 4 godzinach od rozpoczęcia chłodzenia obniżyła się do +35–33°C. Dłuższe zabiegi prowadziły do ​​obniżenia temperatury małżowiny do +30°C. Długotrwała (ponad 12 h) CCH zapewniała rozwój łagodnego OTG (~+36°C) bez drżenia mięśni i nie wymagała dodatkowej sedacji. Średni gradient temperatury podstawowej i temperatury w przewodzie słuchowym wynosił 2,6°C.

U 12 pacjentów przebiegowi choroby towarzyszył wzrost temperatury podstawowej do +38–40°C, podczas gdy temperatura małżowiny usznej była zawsze wyższa o 0,5–1°C. Indukcja CCH przez 4–6 h umożliwiła zatrzymanie stanów gorączkowych i uzyskanie odwrotnego gradientu temperatury (temperatura podstawowa była o 2–3°C wyższa od temperatury małżowiny usznej).

Uzyskany materiał pozwala sądzić, że CCH w wariancie zastosowanej metody pozwala na uzyskanie pozytywnych wyników klinicznych u pacjentów z IS. Rozwijająca się regresja deficytu neurologicznego jest najwyraźniej konsekwencją zmniejszenia obrzęku mózgu, zmniejszenia ICP, co prowadzi do poprawy przepływu krwi w głównych naczyniach zainteresowanej półkuli, pośrednio wskazując na poprawę ukrwienia do półcienia i zmniejszenie ilości obrażeń.

Przedstawione wyniki mogą być uzasadnione znanymi danymi uzyskanymi w badaniach eksperymentalnych w odtwarzaniu ogólnej hipotermii w modelach niedokrwienia i neurotraumy, które pokazują, że hipotermia mózgu sprzyja hamowaniu uwalniania glutaminianu, hamowaniu przetwarzania i interakcji cząsteczek sygnałowych, czynników apoptozy, oraz zmniejszenie stresu oksydacyjnego leżącego u podstaw efektów ekscytotoksyczności. Zmniejsza się ICP, zmniejsza się ilość uszkodzeń aksonów, poprawia się transport aksonów i mikrokrążenie wiązek. Hipotermia pomaga zmniejszyć objętość utraty tkanki mózgowej i śmierci neuronów w przypadku uszkodzenia mózgu, przyspiesza odbudowę ATP podczas reperfuzji. Innymi słowy, obniżenie temperatury mózgu może ograniczyć rozwój wszystkich głównych mechanizmów patogenetycznych uszkodzenia neuronów podczas niedokrwienia, reperfuzji i neurotraumy, wykazując w ten sposób działanie neuroprotekcyjne.

Metoda CCH wypada korzystnie w porównaniu ze znanymi metodami odtworzenia ogólnej hipotermii, nie wymaga sedacji i dodatkowej korekty termoregulacji, jest bardzo prosta w wykonaniu i nie powoduje rozwoju ogólnej hipotermii poniżej +35ºС nawet przy ekspozycji do 24 godzin. do wskazanych parametrów CCH w pełni spełnia krajowe i zagraniczne zalecenia dotyczące stosowania TG. CCH jest skuteczny w korekcji stanów gorączkowych, które znacznie pogarszają przebieg IS.

W naszych badaniach nie stwierdzono powikłań ani skutków ubocznych związanych ze stosowaniem CCG przez cały okres hospitalizacji pacjentów, a stosowanie aparatu ATG-01 ujawnia pewne przewagi nad metodami ogólnego schładzania ciała.

Literatura

1. Arutyunov A.I., Semenov N.V. O temperaturze mózgu i płynu mózgowo-rdzeniowego jego jam w klinice i eksperymencie // Tr. Kijowskie badania naukowe. psychoneur. instytut. K., 1949. T.12. s. 150–157.

2. Bukow V.A. Zimno i ciało. Zagadnienia ogólnego głębokiego chłodzenia zwierząt i ludzi. L., 1964. S. 216.

3. Wilenski B.S. Stany awaryjne w neurologii. M., 2006. S. 231.

4. Genov P.G., Timerbaev V.Kh. Śródoperacyjna ochrona mózgu w ostrym okresie po pęknięciu tętniaków mózgu: Materiały VI naukowo-praktyczne. por. „Bezpieczeństwo pacjenta w anestezjologii i resuscytacji”. Moskwa, 2008, s. 15–16.

5. Iwaszczenko E.I. Zmiany w UPP mózgu u pacjentów z udarem krwotocznym pod wpływem miejscowej hipotermii czaszkowo-mózgowej w pierwszych godzinach udaru: Materiały laboratorium fizjologii mózgu związanej z wiekiem Państwowego Instytutu Badawczego Mózgu Rosji Akademia Nauk Medycznych. M., 1995. S. 23.

6. Kolesov S.N., Likhterman L.B. Funkcjonalna neurotermoradiowizja (diagnoza, rokowanie, kontrola leczenia) w patologii neurologicznej i neurochirurgicznej // Termowizja w medycynie: sob. tr. Ogólnounijny. por. L.: GOI, 1990. Część 1. S. 91-95.

7. Kopszew S.N. Hipotermia czaszkowo-mózgowa w położnictwie. M.: Medycyna, 1985. S. 184.

8. Labori A., Hugenard P. Hibernoterapia w praktyce lekarskiej. M., 1956. S. 281.

9. Litasova E.E., Vlasov Yu.A., Okuneva G.N. i in. Fizjologia kliniczna sztucznej hipotermii / wyd. EN Meshalkin. Nowosybirsk, 1997. S. 564.

10. Litasov E.E., Lomivorotov V.M., Postnov V.G. Dogłębna ochrona hipotermiczna bez perfuzji / wyd. EN Meshalkin. Nowosybirsk, 1988. 206 s.

11. Lomivorotov V.M., Chernyavsky A.M., Knyazkova T.A. i in. Perfuzja wsteczna mózgu jako składnik ochrony przeciwniedokrwiennej mózgu podczas operacji rekonstrukcyjnych łuku aorty Patologia krążenia i kardiochirurgia. 2010. №1. s. 44–49.

12. Negovsky V.A. Rewitalizacja organizmu i sztuczna hipotermia. M.: Medgiz, 1960. S. 302.

13. Lovtsevich I.V., Gutnikov A.I., Davydova L.G. Hipotermia jako metoda neuroprotekcji u pacjentów z uszkodzeniem struktur tylnego dołu czaszki: Proceedings of the 6th naukowo-praktycznej. por. „Bezpieczeństwo pacjenta w anestezjologii i resuscytacji”. Moskwa, 2008, s. 43–44.

14. Ciężki zamknięty uraz czaszki i mózgu / wyd. W.M. Ugryumow. M.: Medycyna, 1974. S. 318.

15. Usenko L.V., Carew A.V. Sztuczna hipotermia we współczesnej resuscytacji // Resuscytacja ogólna. 2009. Telewizja nr 1. S. 21-23.

16. Shevelev I.A., Kuznetsova G.D., Tsykalov E.N. Termoencefaloskopia. M.: Nauka, 1989. 224 s.

17. Shulman Kh.M., Yagudin R.I. Elektrotermiczna metoda lokalizacji ognisk zmiażdżenia mózgu: Materiały IV Wszechzwiązkowego. Kongres neurochirurgów. M., 1988. S. 103-105.

18. Bigelow W.G., Lindsay W.K. hipotermia. Jego możliwa rola w kardiochirurgii // Ann. Surg., 1950. Cz. 132, nr 5, s. 849–866.

19. Correa M., Silva M., Veloso M. Terapia chłodząca w ostrym udarze (przegląd Cochrane). W Bibliotece Cochrane, wydanie 4, 2002.

20. Kees H. Polderman i in. Indukcja hipotermii u pacjentów z różnymi rodzajami uszkodzeń neurologicznych przy użyciu dużych objętości lodowatego płynu dożylnego // Crit. Opieka Med. 2005 Tom… 33. N 12. P. 2744–2751.

21. Mirto N., Prandini E. Łagodna hipotermia zmniejsza naciek leukocytów wielojądrzastych w indukowanym zapaleniu mózgu // Arquivos de Neuro–Psiquiatria. 2005 tom. 63. Nr 3b. s. 18-24.

22. Laxorthes G., Campan L. Hipotermia w leczeniu urazów czaszkowo-mózgowych // J. Neurosurg. 1958 t. 15. R. 162.

23. Lyden PD, Krieger D. i in. Terapeutyczna hipotermia w ostrym udarze // International Journal of Stroke. 2006 obj. jedenaście). R. 9-19.

24. Thomas M. Hemmen Terapia chłodząca w udarze // J Neurotrauma. 2009 obj. 26 ust. 3. s. 387-391.

25. Hertog H., Worp B., Tseng M.–C., Dippel D. The Cochrane Collaboration // Cochrane Stroke Group. 2009 hub 2.

26. Povlishock J.T., Enoch P.W. Monitoring kliniczny // Międzynarodowe Kliniki Anestezjologii. 1996 tom. 34. Nr 3. S. 23–30.

27. Grupa Badawcza Hipotermii po Zatrzymaniu Kręgu. Łagodna hipotermia terapeutyczna poprawiająca wynik neurologiczny po zatrzymaniu krążenia // NEJM. 2002 tom. 364(8). s. 549-556.

RCHD (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2014 r.

Inne zaburzenia termoregulacji u noworodka (P81)

Neonatologia

informacje ogólne

Krótki opis

Zatwierdzony przez Komisję Ekspertów

Dla rozwoju zdrowia

Ministerstwo Zdrowia Republiki Kazachstanu

Umiarkowana hipotermia terapeutyczna- kontrolowane indukowane obniżenie ośrodkowej temperatury ciała pacjenta do 32-34°C, w celu zmniejszenia ryzyka niedokrwiennego uszkodzenia tkanki mózgowej po okresie zaburzeń krążenia

Udowodniono, że hipotermia ma wyraźny efekt neuroprotekcyjny. Obecnie hipotermia terapeutyczna jest uważana za główną fizyczną metodę neuroprotekcyjnej ochrony mózgu, ponieważ nie ma jednej metody neuroprotekcji farmakologicznej z punktu widzenia medycyny opartej na dowodach. Hipotermia terapeutyczna jest uwzględniona w standardach leczenia Międzynarodowego Komitetu Współpracy Resuscytacji (ILCOR), Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA), a także w protokołach zaleceń klinicznych Stowarzyszenia Neurochirurgów Rosji.

Stosowanie umiarkowanej hipotermii terapeutycznej, w celu zmniejszenia ryzyka nieodwracalnych zmian w mózgu, jest zalecane w następujących stanach patologicznych:

Encefalopatia noworodka

Niewydolność serca

Uderzenia

Urazowe uszkodzenia mózgu lub rdzenia kręgowego bez gorączki

Uszkodzenie mózgu z gorączką neurogenną

I. WSTĘP

Nazwa protokołu: Hipotermia (terapeutyczna) noworodka

Kod protokołu:

Kod(y) ICD-10:

P81.0 Hipotermia wywołana przez środowisko noworodka

P81.8 Inne określone zaburzenia termoregulacji noworodka

P81.9 Zaburzenie termoregulacji noworodka, nieokreślone

Skróty użyte w protokole:

HIE - encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna

KP - protokół kliniczny

CFM - monitorowanie funkcji mózgu przez αEEG

EEG - elektroencefalografia

αEEG - EEG zintegrowane z amplitudą

NMR - magnetyczny rezonans jądrowy

Data opracowania protokołu: rok 2014

Użytkownicy protokołu: neonatolodzy, anestezjolodzy-resuscytatorzy (pediatria), pediatrzy, lekarze rodzinni

Klasyfikacja

Klasyfikacja kliniczna:

Hipotermia terapeutyczna noworodków to metoda kontrolowanego schładzania ciała dziecka. Wyróżnić:

hipotermia ogólnoustrojowa;

hipotermia czaszkowo-mózgowa;

Hipotermię terapeutyczną wykonuje się u dzieci w wieku ciążowym powyżej 35 tygodni i masie ciała powyżej 1800 g.

Hipotermia terapeutyczna zmniejsza śmiertelność i częstość występowania zaburzeń neurologicznych u dzieci z niedotlenieniowo-niedokrwiennym uszkodzeniem mózgu

Diagnostyka

II. METODY, PODEJŚCIA I PROCEDURY DIAGNOSTYKI I LECZENIA

Lista podstawowych i dodatkowych środków diagnostycznych

Podstawowe (obowiązkowe) badania diagnostyczne wykonywane na poziomie ambulatoryjnym: brak.

Dodatkowe badania diagnostyczne wykonywane na poziomie ambulatoryjnym: nie.

Minimalna lista badań, które należy wykonać w związku z planowaną hospitalizacją: nie.

Główne (obowiązkowe) badania diagnostyczne przeprowadzane na poziomie szpitalnym:

Metodologia hipotermii terapeutycznej

Przed rozpoczęciem leczenia hipotermii należy podać środki farmakologiczne kontrolujące dreszcze.

Temperatura ciała pacjenta spada do 32-34°C i utrzymuje się na tym poziomie przez 24 godziny. Lekarze powinni unikać spadania poniżej temperatury docelowej. Przyjęte standardy medyczne mówią, że temperatura pacjenta nie powinna spaść poniżej progu 32°C.

Następnie temperatura ciała jest stopniowo podnoszona do normalnego poziomu w ciągu 12 godzin, pod kontrolą komputera jednostki sterującej chłodzeniem/ogrzewaniem. Ogrzewanie pacjenta powinno następować z szybkością co najmniej 0,2-0,3°C na godzinę, aby uniknąć powikłań, a mianowicie: arytmii, obniżenia progu krzepnięcia, zwiększenia ryzyka infekcji i zwiększenia ryzyka zaburzeń równowagi elektrolitowej.

Metody realizacji hipotermii terapeutycznej:

Metoda inwazyjna

Chłodzenie odbywa się przez cewnik wprowadzony do żyły udowej. Płyn krążący w cewniku odprowadza ciepło na zewnątrz bez wchodzenia do pacjenta. Metoda pozwala kontrolować tempo chłodzenia, ustawić temperaturę ciała w granicach 1°C od wartości docelowej.

Zabieg powinien być wykonywany wyłącznie przez dobrze wyszkolonego i wykwalifikowanego lekarza.

Główną wadą tej techniki są poważne powikłania - krwawienie, zakrzepica żył głębokich, infekcje, koagulopatia.

metoda nieinwazyjna

Do nieinwazyjnej metody terapeutycznej hipotermii stosuje się dziś specjalistyczne urządzenia, składające się z jednostki systemu chłodzenia/ogrzewania na bazie wody oraz koca do wymiany ciepła. Woda krąży przez specjalny koc do wymiany ciepła lub dopasowaną kamizelkę na torsie z aplikatorami na nogach. Aby obniżyć temperaturę w optymalnym tempie, konieczne jest pokrycie co najmniej 70% powierzchni ciała pacjenta kocami do wymiany ciepła. Specjalny hełm służy do miejscowego obniżenia temperatury mózgu.

Nowoczesne systemy chłodzenia/ogrzewania ze sterowaniem mikroprocesorowym i informacją zwrotną od pacjenta zapewniają wytworzenie kontrolowanej hipo/hipertermii terapeutycznej. Urządzenie monitoruje temperaturę ciała pacjenta za pomocą wewnętrznego czujnika temperatury i koryguje ją w zależności od ustawionych wartości docelowych poprzez zmianę temperatury wody w układzie.

Zasada informacji zwrotnej od pacjenta zapewnia wysoką dokładność w uzyskiwaniu i kontrolowaniu temperatury ciała pacjenta w pierwszej kolejności, zarówno podczas schładzania, jak i późniejszego rozgrzewania. Jest to ważne, aby zminimalizować skutki uboczne związane z hipotermią.

Niemożliwe jest przeprowadzenie hipotermii terapeutycznej noworodków bez instrumentu do długoterminowej dynamicznej analizy czynności mózgu, który skutecznie uzupełnia system monitorowania parametrów życiowych.

Dynamika zmian aktywności mózgu noworodka, których nie można śledzić za pomocą krótkoterminowego badania EEG, jest wyraźnie prezentowana za pomocą długoterminowego monitorowania EEG z wyświetlaniem trendów EEG zintegrowanych z amplitudą (aEEG), skompresowanego widma i inne wskaźniki ilościowe ośrodkowego układu nerwowego, a także początkowy sygnał EEG przez niewielką liczbę odprowadzeń EEG (od 3 do 5).

Wzory aEEG mają charakterystyczny wygląd odpowiadający różnym normalnym i patologicznym stanom mózgu.

Trendy aEEG odzwierciedlają dynamikę zmian amplitudy EEG podczas wielogodzinnych badań w formie skompresowanej (1 – 100 cm/godz.) i pozwalają ocenić nasilenie zaburzeń niedotlenieniowo-niedokrwiennych, charakter snu, zidentyfikować aktywność napadową oraz przewidzieć wyniki neurologiczne, a także śledzenie zmian aEEG w stanach prowadzących do niedotlenienia mózgu u noworodków oraz obserwowanie dynamiki stanu pacjenta pod wpływem efektów terapeutycznych.

Dodatkowe badania diagnostyczne wykonywane na poziomie szpitalnym:

AEEG przeprowadza się po 3 godzinach i 12 godzinach podczas zabiegu hipotermii terapeutycznej.

Tabela 1. Typowe warianty schematów wyprowadzania EEG do monitorowania funkcji mózgowych

Tabela 2. Przykłady wzorów aEEG

Czynności diagnostyczne podjęte na etapie pomocy doraźnej: nie.

Kryteria diagnostyczne

Skargi i anamneza: patrz KP „Asfiksja noworodka”.

Badanie fizykalne: patrz CP „Asfiksja noworodka”.

Badania laboratoryjne: patrz KP „Asfiksja noworodka”.

Studia instrumentalne: patrz KP „Asfiksja noworodka”.

Wskazania do konsultacji wąskich specjalistów:

Konsultacja neuropatologa dziecięcego w celu oceny dynamiki stanu noworodka przed i po hipotermii terapeutycznej.

Diagnoza różnicowa

Diagnostyka różnicowa: nie.

Leczenie za granicą

Uzyskaj leczenie w Korei, Izraelu, Niemczech, USA

Uzyskaj porady dotyczące turystyki medycznej

Leczenie

Cele leczenia:

Zmniejszenie częstości ciężkich powikłań ośrodkowego układu nerwowego u noworodka po zamartwicy i niedotlenieniu podczas porodu.

Taktyki leczenia

Leczenie nielekowe:

Poziom chłodzenia podczas hipotermii czaszkowo-mózgowej wynosił 34,5°С±0,5°С.

Poziom chłodzenia podczas hipotermii ogólnoustrojowej wynosił 33,5°C (ryc. 3).

Utrzymywanie temperatury w odbycie 34,5±0,5°C przez 72 godziny.

Czas trwania zabiegu to 72 godziny.

Szybkość nagrzewania nie powinna przekraczać 0,5°C/godzinę

Opieka medyczna: nie.

Inne zabiegi: nie.

Interwencja chirurgiczna: nie.

Dalsze zarządzanie:

Monitorowanie stanu dziecka na OIT/OIOM.

Obserwacja kliniczna u neurologa przez 1 rok.

Uodpornienie poprzez szczepienia profilaktyczne wg wskazań.

Wskaźniki skuteczności leczenia i bezpieczeństwa metod diagnostycznych i leczniczych opisanych w protokole:

Hipotermia w leczeniu HIE wiąże się z mniejszym uszkodzeniem istoty szarej i białej mózgu.

Więcej dzieci poddawanych hipotermii nie ma zmian w MRI;

Ogólna hipotermia w czasie resuscytacji zmniejsza częstość zgonów oraz umiarkowanych i ciężkich zaburzeń rozwoju psychoruchowego u noworodków z encefalopatią niedotlenieniowo-niedokrwienną spowodowaną ostrą asfiksją okołoporodową. Zostało to potwierdzone w wielu wieloośrodkowych badaniach w USA i Europie;

Selektywne chłodzenie głowy krótko po urodzeniu może być stosowane w leczeniu dzieci z umiarkowaną lub łagodną encefalopatią okołoporodową, aby zapobiec rozwojowi ciężkiej patologii neurologicznej. Selektywne chłodzenie głowy jest nieskuteczne w ciężkiej encefalopatii.

Hospitalizacja

Wskazania do hospitalizacji ze wskazaniem rodzaju hospitalizacji*** (planowane, awaryjne):

Kryteria grupy A:

Wynik Apgar ≤ 5 po 10 minutach lub

Ciągła potrzeba wentylacji mechanicznej po 10 minutach życia lub

W pierwszym badaniu krwi wykonanym w ciągu pierwszych 60 minut życia (pępowinowego, kapilarnego lub żylnego) pH<7.0 или

W pierwszej próbce krwi pobranej w ciągu 60 minut życia (pępowinowa, włośniczkowa lub żylna) niedobór zasad (BE) ≥16 mol/L.

Kryteria grupy „B”:

Klinicznie istotne napady (toniczne, kloniczne, mieszane) lub

Hipotonia mięśniowa i hiporefleksja lub

Ciężka hipertoniczność i hiporefleksja lub

Zaburzenia odruchu źrenicowego (zwężone i nie reagujące na ściemnianie, rozszerzone i nie reagujące na światło, słaba reakcja źrenic na zmiany oświetlenia).

Kryteria grupy „C” na podstawie wyników CFM

Górna krawędź zakrzywionych zębów jest większa niż 10 μV, dolna krawędź zakrzywionych zębów jest mniejsza niż 5 μV. Krzywa może być przerwana przez piki lub serie pików większych niż 25µV lub

Górna krawędź zębów jest mniejsza niż 10 µV, krzywa jest przerywana i okresowo wygląda jak izolina i/lub jest przerywana serią pików mniejszych niż 10 µV lub

Ciągła seria pików o napięciu większym niż 25 µV lub

Protokoły z posiedzeń Komisji Ekspertów ds. Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu, 2014 r.

1. 1) Jacobs S, Hunt R, Tarnow-Mordi W, Inder T, Davis P. Chłodzenie dla noworodków z niedotlenieniem encefalopatii niedokrwiennej. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD003311. 2) Hipotermia u noworodków z encefalopatią niedotlenieniowo-niedokrwienną A Peliowski-Davidovich; Kanadyjskie Towarzystwo Pediatryczne Komitet ds. Płodu i Noworodka Paediatr Child Health 2012;17(1):41-3). 3) Rutherford M. i in. Ocena uszkodzenia tkanki mózgowej po umiarkowanej hipotermii u noworodków z encefalopatią niedotlenieniowo-niedokrwienną: zagnieżdżone podbadanie randomizowanego kontrolowanego badania. Lancet Neurology, 6 listopada 2009. 4) Róg A, Thompson C, Woods D, et al. Indukowana hipotermia u niemowląt z encefalopatią niedotlenieniowo-niedokrwienną przy użyciu wentylatora z serwosterowaniem: eksploracyjne badanie pilotażowe. Pediatria 2009;123: e1090-e1098. 5) Sarkar S, Barks JD, Donn SM. Czy należy stosować zintegrowaną elektroencefalografię amplitudową do identyfikacji niemowląt odpowiednich do hipotermicznej neuroprotekcji? Journal of Perinatology 2008; 28:117-122. 6) Kendall G.S. i in. Chłodzenie pasywne do inicjacji hipotermii terapeutycznej w encefalopatii noworodków Arch. Dis. dziecko. Płodowy. Noworodek. Wyd. doi:10.1136/adc. 2010. 187211 7) Jacobs S.E. i in. Przegląd Cochrane: Chłodzenie noworodków z encefalopatią niedotlenieniowo-niedokrwienną Biblioteka Cochrane. 2008, wydanie 4. 8) Edwards A. i in. Wyniki neurologiczne w wieku 18 miesięcy po umiarkowanej hipotermii w okołoporodowej niedokrwiennej encefalopatii niedokrwiennej: synteza i metaanaliza danych z badań. BMJ 2010; 340:c363


Wskazanie warunków rewizji protokołu: Protokół przeglądu po 3 latach i/lub gdy nowe metody diagnostyczne/leczenia staną się dostępne z wyższym poziomem dowodów.




Załączone pliki

Uwaga!

• Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
• Informacje zamieszczone na stronie internetowej MedElement oraz w aplikacjach mobilnych „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: poradnik terapeuty” nie mogą i nie powinny zastępować osobistej konsultacji z lekarzem. Pamiętaj, aby skontaktować się z placówką medyczną, jeśli masz jakiekolwiek choroby lub objawy, które Cię niepokoją.
• Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
• Strona internetowa MedElement i aplikacje mobilne „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Podręcznik terapeuty” są wyłącznie zasobami informacyjnymi i referencyjnymi. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do arbitralnej zmiany recept lekarskich.
• Redakcja MedElement nie ponosi odpowiedzialności za jakiekolwiek uszczerbki na zdrowiu lub szkody materialne wynikające z korzystania z tej strony.

Hipotermia terapeutyczna- działanie terapeutyczne na temperaturę ciała pacjenta w celu zmniejszenia ryzyka niedokrwiennego uszkodzenia tkanek po okresie niedokrwienia. Okresy niedostatecznego dopływu krwi mogą wynikać z zatrzymania akcji serca lub zablokowania tętnicy w zatorach, co zwykle ma miejsce w przypadku udaru. Terapeutyczną (terapeutyczną) hipotermię można przeprowadzić metodami inwazyjnymi, w których specjalny cewnik wymiany ciepła wprowadza się do żyły głównej dolnej pacjenta przez żyłę udową, lub metodami nieinwazyjnymi, które zwykle wykorzystują koc lub kamizelkę chłodzoną wodą tułów i aplikatory na nogach, które mają bezpośredni kontakt ze skórą pacjenta. Badania wykazały, że pacjenci zagrożeni niedokrwiennym uszkodzeniem mózgu mają lepsze wyniki neurologiczne podczas stosowania hipotermii terapeutycznej.

Tło

Hipotermia była stosowana jako metoda terapeutyczna od czasów starożytnych. Grecki lekarz Hipokrates (prawdopodobnie jedyny starożytny lekarz na świecie, którego poglądy są nadal popierane do dziś) zalecał owijanie rannych żołnierzy śniegiem i lodem. Chirurg Napoleona, baron Dominic Larrey, zeznał na piśmie, że ranni oficerowie, którzy byli trzymani bliżej ognia, mieli mniejsze szanse na przeżycie ciężkich ran niż żołnierze piechoty, którzy nie byli zbyt rozpieszczani taką opieką. W czasach współczesnych pierwszy artykuł medyczny na temat hipotermii został opublikowany w 1945 roku. W badaniu tym skupiono się na skutkach hipotermii u pacjentów po ciężkim urazie głowy.

W latach pięćdziesiątych hipotermia znalazła swoje pierwsze zastosowanie medyczne do stworzenia bezkrwawego pola operacyjnego do operacji tętniaka wewnątrzczaszkowego. Większość wczesnych badań koncentrowała się na stosowaniu głębokiej hipotermii z temperaturą ciała w zakresie 20–25°C (68–77 F). Ten ekstremalny spadek temperatury ciała spowodował wiele skutków ubocznych, które sprawiły, że stosowanie głębokiej hipotermii było niepraktyczne w większości sytuacji klinicznych. W tym samym okresie przeprowadzono również oddzielne badania łagodniejszych postaci hipotermii terapeutycznej z umiarkowanym spadkiem temperatury ciała do zakresu 32–34 °C (90–93 °F). W latach pięćdziesiątych dr Rosomoff wykazał u psów korzystny wpływ łagodnej hipotermii po niedokrwieniu mózgu i urazowym uszkodzeniu mózgu. Dodatkowe badania na zwierzętach przeprowadzone w latach 80. wykazały zdolność łagodnej hipotermii do odgrywania roli w ogólnej neuroprotekcji po zablokowaniu przepływu krwi do mózgu. Te dane na zwierzętach zostały poparte dwoma przełomowymi badaniami na ludziach, które zostały jednocześnie opublikowane w 2002 roku w New England Journal of Medicine. Oba badania, jedno w Europie, a drugie w Australii, wykazały korzystny wpływ umiarkowanej hipotermii po zatrzymaniu krążenia. W odpowiedzi na te badania, w 2003 roku American Heart Association (AHA) i International Committee on Critical Care Relations (ILCOR) nakazały stosowanie terapeutycznej hipotermii po zatrzymaniu krążenia. Obecnie coraz więcej klinik na całym świecie stosuje się do wytycznych AHA i ILCOR i włącza leczenie hipotermii do standardowego pakietu opieki nad pacjentami z zatrzymaniem krążenia. Niektórzy badacze poszli jeszcze dalej i twierdzą, że hipotermia zapewnia lepszą neuroprotekcję po zablokowaniu przepływu krwi do mózgu niż metody medyczne.

Występuje umiarkowana (T° 32-28°) i głęboka sztuczna hipotermia (T° 20-15° i poniżej).

Praktyczne zastosowanie znalazła głównie umiarkowana sztuczna hipotermia. Technika sztucznej głębokiej hipotermii nie została jeszcze wystarczająco rozwinięta; stosuje się go według specjalnych wskazań (operacje u niemowląt ze złożonymi wrodzonymi wadami serca, których korekcja w warunkach pomostowania krążeniowo-oddechowego nie daje zadowalających rezultatów).

Fabuła

Pierwsze kliniczne opisy przypadków ogólnego ochłodzenia pochodzą z XVIII wieku. [J. Currie, 1798]. Jednak pierwsze specjalne badania poświęcone sztucznej hipotermii rozpoczęto dopiero pod koniec XIX i na początku XX wieku. W 1863 roku A.P. Walter, eksperymentując na królikach, doszedł do wniosku, że obniżenie temperatury ciała zwiększa bezpieczeństwo interwencji chirurgicznej. Później Simpson (S. Simpson, 1902) wykazał, że znieczulenie eterem zwiększa bezpieczeństwo stosowania sztucznej hipotermii u zwierząt stałocieplnych, zmniejszając intensywność reakcji obronnych organizmu na ochłodzenie.

Pierwszą próbę zastosowania sztucznej hipotermii do celów terapeutycznych zaproponował Fay (T. Fay, 1938) metodę hipotermii do leczenia pacjentów onkologicznych, którą nazwał krioterapią. Jednak jako metoda specjalna sztuczna hipotermia znalazła zastosowanie nieco później, a przede wszystkim jako środek zapewniający bezpieczeństwo interwencji chirurgicznych podczas manipulacji na sercu. Po raz pierwszy taką interwencję w warunkach sztucznej hipotermii u pacjenta z chorobą serca typu niebieskiego wykonał McQuiston (W.O. McQuiston, 1949). Dogłębne opracowanie i teoretyczne uzasadnienie metody sztucznej hipotermii w chirurgicznej korekcji wrodzonych wad serca przeprowadziła grupa kanadyjskich naukowców pod kierownictwem Bigelowa (W.G. Bigelow, 1950). Wkrótce sztuczną hipotermię z powodzeniem zastosowali w klinice Lewis i Taufik (F.J. Lewis, M. Taufic, 1953). W przyszłości technika sztucznej hipotermii była stale ulepszana, ustalono wskazania i granice bezpieczeństwa metody oraz dokładnie zbadano zmiany fizjologiczne zachodzące w organizmie podczas sztucznej hipotermii.

Zmiany patofizjologiczne

Przy sztucznej hipotermii zmniejsza się intensywność procesów metabolicznych, w wyniku czego zmniejsza się zużycie tlenu przez organizm i uwalnianie dwutlenku węgla (o około 5-6% na 1 °). Przy umiarkowanej sztucznej hipotermii zużycie tlenu zmniejsza się o około 50%, co pozwala na wyłączenie serca z krążenia na 6-10 minut; jednoczesne wstrzyknięcie arterializowanej krwi do aorty w celu zasilania mięśnia sercowego (perfuzja wieńcowa) pozwala wydłużyć ten okres do 8-12 minut. Okres śmierci klinicznej jest również znacznie wydłużony (V. A. Negovsky). Przy głębokiej hipotermii sztuczne serce można wyłączyć na 60 minut w t° 12,5° [Malmejac (J. Malmejac), 1956], a nawet na 80 minut w t° 6° [S.A. Niazi, 1954].

Proporcjonalnie do spadku temperatury ciała podczas sztucznej hipotermii następuje spowolnienie tętna, spadek ciśnienia krwi, pojemności minutowej serca i przepływu krwi w narządach. U pacjentów z wrodzonymi wadami serca utlenowanie krwi tętniczej poprawia się dzięki zwiększeniu rozpuszczalności tlenu w osoczu i zmniejszeniu zapotrzebowania tkanek na tlen, a głównie dzięki przesunięciu krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny w górę iw lewo. Hiperglikemia i kwasica są zwykle związane z nieprawidłową sztuczną hipotermią, w szczególności z niewystarczającą blokadą ośrodkowych mechanizmów termoregulacji lub błędami podczas znieczulenia, które skutkują hipoksją z odpowiednimi zmianami biochemicznymi.

Aktywność elektryczna kory mózgowej do t ° 30 ° (w przełyku) nie zmienia się przy prawidłowym wdrożeniu sztucznej hipotermii. Elektroencefalogram pokazuje rytmy alfa i beta. Wraz z dalszym spadkiem temperatury następuje spowolnienie rytmu, pojawiają się fale theta i delta oraz okresy „ciszy” elektroencefalogramu. Zanik aktywności elektrycznej mózgu, według Ishikawy i Okamury (Y. Ishikawa, H. Okamura, 1958), następuje w t ° 20-18 °, a według obserwacji Kenyona W. R. Kepuopa, 1959) - w t° 15-12°.

Wskazania

Funkcja centrów międzymózgowia jest tracona, według Di Macco (L. Di Macco, 1954), w t ° 29-28 °, a centra rdzenia przedłużonego - w t ° 24 ° [A. Dogliotti, Chiokatto (E. Ciocatto), 1954]. Aktywność elektryczna serca podczas sztucznej hipotermii jest stopniowo hamowana, pojawia się bradykardia zatokowa i spowalnia przewodzenie pobudzenia. Po schłodzeniu do temperatury poniżej 28 ° ze względu na zwiększoną pobudliwość mięśnia sercowego wzrasta ryzyko migotania komór. Dlatego t ° 28 ° jest uważany za granicę umiarkowanej sztucznej hipotermii, której osiągnięcie jest dopuszczalne bez użycia urządzeń mogących zastąpić funkcję pompowania serca. W przypadku głębokiej sztucznej hipotermii konieczne jest użycie aparatów płucno-sercowych (patrz poniżej).

Sztuczną hipotermię stosuje się głównie w leczeniu operacyjnym pacjentów z wadami serca, w niektórych operacjach neurochirurgicznych oraz w stanach terminalnych, a także w leczeniu hipertermii złośliwej. W leczeniu chirurgicznym pacjentów z wadami serca sztuczna hipotermia ma bezwzględne wskazania, gdy konieczne jest wyłączenie serca z krążenia na okres 6-10 minut (korekta wtórnej wady przedsionków, izolowane zwężenie płucne) i względne - podczas operacji, gdy istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia niedotlenienia, nawet jeśli nie towarzyszy im zatrzymanie krążenia ogólnego (powstanie zespolenia międzytętniczego, usunięcie koarktacji aorty). Sztuczną hipotermię stosuje się również w systemie środków resuscytacyjnych przy hipoksji i obrzęku mózgu.

Metodologia

Najistotniejszymi aspektami techniki sztucznej hipotermii są metoda obniżania temperatury ciała oraz metoda blokowania reakcji organizmu na ochłodzenie. Typową reakcją na ochłodzenie są dreszcze, efekt pilomotoryczny, skurcz naczyń obwodowych, zwiększone stężenie katecholamin we krwi, hiperglikemia i ostatecznie zwiększone zużycie tlenu. Nie tylko neguje korzyści płynące ze sztucznej hipotermii, ale jest również potencjalnie niebezpieczny sam w sobie, ponieważ prowadzi do kwasicy i niedotlenienia.

Blokada reakcji na ochłodzenie

Blokadę odpowiedzi chłodzącej można osiągnąć za pomocą neuroplegii, głębokiego znieczulenia lub znieczulenia powierzchownego połączonego z głęboką kuraryzacją.

Neuroplegia odegrała ważną rolę w rozwoju sztucznej hipotermii, ponieważ w zasadzie pozwala całkowicie zablokować odpowiedź układu neurowegetatywnego na ochłodzenie. Eliminuje jednak wraz z reakcjami patologicznymi, które również są korzystne dla organizmu. Okazało się, że całkowity brak reakcji układu neurowegetatywnego podczas sztucznej hipotermii, zwłaszcza podczas operacji z wyłączeniem serca z krążenia, nie jest wskazany. Dlatego neuroplegia praktycznie nie znajduje zastosowania w metodzie sztucznej hipotermii. Możliwe, że leki takie jak dehydrobenzperidol (Droperidol) mogą w przyszłości zastąpić neuroplegię, ponieważ nie mają negatywnych właściwości leków neuroplegicznych.

Głębokie znieczulenie również skutecznie zapobiega wystąpieniu reakcji na ochłodzenie, ale jest mało przydatne ze względu na toksyczność i osłabienie funkcji układu sercowo-naczyniowego.

Najbardziej akceptowalną metodą blokowania reakcji organizmu na ochłodzenie jest powierzchowne znieczulenie z głęboką kuraryzacją (TM Darbinyan, 1964). Ta metoda jest całkowicie pozbawiona wad dwóch pierwszych metod: nie ma hamowania korzystnych reakcji układu neuroendokrynnego, toksyczności i tłumienia funkcji układu sercowo-naczyniowego. Metodą tą przeprowadza się znieczulenie dotchawicze na poziomie I 3 -III 1 (znieczulenie na etapie znieczulenia lub pierwszy poziom chirurgicznego etapu znieczulenia) z obowiązkowym stosowaniem dużych dawek środków zwiotczających mięśnie typu przeciwdepolaryzującego podczas chłodzenia. Duże dawki antydepolaryzujących środków zwiotczających uniemożliwiają reakcję organizmu na ochłodzenie, działając na dwa ogniwa termoregulacji chemicznej: 1) zmniejszenie termogenezy w mięśniach na skutek blokady płytki mioneuralnej i całkowity brak skurczów mięśni; 2) blokada zwojów współczulnych, prowadząca do zmniejszenia tworzenia się ciepła w wątrobie.

Lek do przedwstępnego leczenia

Premedykację przeprowadza się z uwzględnieniem wieku i stanu pacjentów. Wskazane jest, aby nie stosować substancji hamujących reakcje adaptacyjne organizmu. Z tego powodu leki neuroplegiczne należy wykluczyć z premedykacji. Nie są również wskazane barbiturany o długotrwałym działaniu. Zwykle stosuje się promedol i atropinę podskórnie na 40 minut przed znieczuleniem; zasadne jest również stosowanie diazepamu domięśniowo w dawce 10-15 mg 30-40 minut przed znieczuleniem, leki przeciwhistaminowe (pipolfen, suprastin). Premedykację można również przeprowadzić lekami na neuroleptanalgezję w dawkach odpowiednich do wieku.

Znieczulenie wstępne

Znieczulenie wstępne należy przeprowadzić tak, aby na początku chłodzenia ciało pacjenta było wystarczająco nasycone substancją narkotyczną na tle głębokiej kuraryzacji. U dzieci w wieku poniżej 7-8 lat znieczulenie indukcyjne można rozpocząć na oddziale poprzez domięśniowe wstrzyknięcie ketaminy (6 mg/kg); dodatkowo można go przeprowadzić na sali operacyjnej za pomocą cyklopropanu.

Po zaśnięciu podaje się tubokurarynę (0,5-1,0 mg/kg); w miarę ustania czynności mięśni oddechowych, wspomaga się sztuczną wentylację płuc przez maskę aparatu anestezjologicznego i pacjenta nasyca się eterem do poziomu znieczulenia I 3 -III 1 . Następnie wykonuje się intubację tchawicy i rozpoczyna się chłodzenie. U dzieci w wieku 9-15 lat oraz u dorosłych z dobrym działaniem uspokajającym premedykacji wskazane jest przeprowadzenie znieczulenia indukcyjnego z użyciem dożylnych środków znieczulających (preparaty do neuroleptanalgezji, połączenie fentanylu z sombrewiną itp.), a następnie głęboka kuraryzacja i nasycenie organizmu wdychaną substancją narkotyczną. Zwykle stosuje się eter, ale możliwe jest również zastosowanie metoksyfluranu lub halotanu, w zależności od stanu hemodynamicznego i funkcji wątroby pacjenta.

Metody chłodzenia

Obniżenie temperatury ciała zwykle osiąga się poprzez schłodzenie powierzchni ciała. Wśród różnych wariantów tej metody (umieszczanie ciała pacjenta z bąbelkami lodu, dmuchanie chłodnym powietrzem, stosowanie specjalnych materacy chłodzących itp.) najbardziej celowe jest zanurzenie około 50% powierzchni ciała pacjenta w wodzie o temperaturze t ° 8. -10 °. Całkowite zanurzenie ciała w zimnej wodzie o t° 2-5° nieznacznie przyspiesza proces chłodzenia, ale powoduje wyraźniejszą reakcję.

Metoda chłodzenia krwi poza ciałem została po raz pierwszy zastosowana przez Gollana (F. Gollan, 1952) w eksperymencie mającym na celu wywołanie głębokiej hipotermii. Dzięki tej metodzie obniżenie temperatury ciała uzyskuje się za pomocą aparatu płucno-sercowego (AIC), który ma specjalną komorę do chłodzenia i podgrzewania krwi przepływającą wodą (ryc. 1 i 2), co pozwala na 10-20 minut spowodować ochłodzenie pacjenta do temperatury t ° 20 ° i poniżej, a następnie z tą samą prędkością przeprowadzić rozgrzewanie. Ta sama metoda może być zastosowana bez aparatu płuco-serce (AIC), używając tylko pomp pompujących krew. Natlenienie krwi w tym przypadku odbywa się w płucach pacjenta (utlenowanie autogenne). Po raz pierwszy metodę tę w eksperymencie zastosowali Shields i Lewis (Shields, F.J. Lewis, 1959) oraz w klinice w Drouot (S.E. Drew, 1959).

Ryż. jeden. Schemat chłodzenia krwi poza ciałem przez płuco-serce z oksygenatorem: 1 - żyła główna górna; 2-rurka z wkręconą w nią podwiązką mocuje cewniki w żyle głównej; 3-cewniki do odpływu krwi żylnej z pustych żył, wprowadzone do prawego przedsionka; 4-dolna żyła główna; 5-oksygenator; pompa b; 7-komorowy do chłodzenia i podgrzewania krwi przepływającą wodą (wymiennik ciepła); 8-cewnik do pompowania krwi do tętnicy udowej; 9-aorta brzuszna. Strzałki proste wskazują kierunek przepływu krwi, półokrągłe - kierunek obrotu pompy; linie przerywane - kierunki ruchu wody. Ryż. 2. Schemat chłodzenia krwi poza ciałem przez płuco-serce bez oksygenatora: 1 - cewnik do odpływu krwi żylnej z prawego przedsionka; 2 - zbiornik na krew żylną; 3 i 7 - pompy; 4 - cewnik do pompowania krwi do tętnicy płucnej; 5 - cewnik do odpływu arterializowanej krwi z lewego przedsionka; b - zbiornik na krew tętniczą; 8 - komora do chłodzenia i podgrzewania krwi przez przepływającą wodę (wymiennik ciepła); 9 - cewnik do pompowania krwi do tętnicy udowej; 10-aorta brzuszna. Strzałki pełne wskazują kierunek przepływu krwi, strzałki kropkowane wskazują kierunek przepływu wody.

Istnieją inne możliwości chłodzenia krwi poza ciałem. Tak więc Delorme (E.J. Delorme, 1952) zaproponował utworzenie zastawki z tętnicy udowej do żyły i schłodzenie krwi przepływającej przez zastawkę. Ross (D. N. Ross, 1956) zalecił chłodzenie na stole operacyjnym po otwarciu jamy klatki piersiowej. Przez ucho prawego przedsionka do żyły głównej wprowadzane są cewniki, przez które pompką ręczną pompowana jest krew, schładzając ją. Sztuczną hipotermię można również osiągnąć przez chłodzenie głowy, żołądka i innych narządów, ale metody te mają niższą skuteczność niż te opisane powyżej i są stosowane do miejscowej sztucznej hipotermii (patrz poniżej). Pod koniec schładzania podczas operacji utrzymywane jest skuteczne znieczulenie (znieczulenie dotchawicze eterem, ftorotanem, metoksyfluranem w połączeniu z podtlenkiem azotu lub neuroleptanalgezja) oraz odpowiednia sztuczna wentylacja płuc. Szczególną uwagę należy zwrócić na środki mające na celu utrzymanie odpowiedniego krążenia krwi i zapobieganie niedotlenieniu (uwzględnianie i kompensacja utraty krwi, korygowanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej itp.). Pacjenta ogrzewa się do t° 36° (w przełyku) w kąpieli z wodą (t° 38-42°). Po przywróceniu i przebudzeniu oddychania spontanicznego można przeprowadzić ekstubację (intubację).

Powikłania i ich zapobieganie

Przy niewystarczającej blokadzie termoregulacji pojawiają się dreszcze, nadciśnienie, tachykardia i inne objawy reakcji na chłodzenie. Zjawiska te ustępują po pogłębieniu znieczulenia i dodatkowym wprowadzeniu środków zwiotczających mięśnie. Jeśli ta reakcja nie zostanie wyeliminowana w odpowiednim czasie, możliwe są arytmie, a nawet migotanie komór serca.

Często sztuczną hipotermię komplikuje blokada prawej nogi pęczka przedsionkowo-komorowego, która nie wpływa na hemodynamikę, nie wymaga specjalnych metod leczenia i znika po rozgrzaniu pacjenta. Najczęstszym powikłaniem operacji na otwartym sercu jest zatrzymanie akcji serca, które może wystąpić jako zatrzymanie skurczu (zatrzymanie nerwu błędnego), zatrzymanie rozkurczu lub migotanie komór. Zapobieganie tym powikłaniom sprowadza się do: terminowego stosowania atropiny (0,2-0,4 ml 0,1% roztworu dożylnie przed wyłączeniem serca z krążenia); skrócenie okresu wyłączenia serca z krążenia (maksymalny czas jednorazowego wyłączenia serca to 5 minut; w razie potrzeby lepiej powtórzyć wyłączenie serca po całkowitym przywróceniu jego aktywności i biopotencjałów kora mózgowa); stosowanie perfuzji wieńcowej lub perfuzji mózgu i serca.

Leczenie rozwiniętych powikłań jest znacznie trudniejsze. W przypadku zatrzymania krążenia błędnego wstrzykuje się dosercowo 0,5-1 ml 0,1% roztworu atropiny i wykonuje się masaż serca. Podczas zatrzymywania się w rozkurczu, w celu przywrócenia napięcia mięśnia sercowego, 10 ml 10% roztworu chlorku wapnia, 1 ml 0,1% roztworu adrenaliny wstrzykuje się dosercowo (najlepiej do lewej komory). Jednocześnie kontynuuje się bezpośredni masaż serca, aby utrzymać ciśnienie krwi na poziomie 60-80 mm Hg. Art., powinna występować wyraźna pulsacja tętnic szyjnych. W razie potrzeby powtórzyć wprowadzenie adrenaliny i chlorku wapnia, dodatkowo wprowadzić izadrynę (novodrynę) 0,2-0,3 mg w 20 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. Opisane działania trwają uporczywie przez długi czas, aż do przywrócenia napięcia mięśnia sercowego. Po tym zwykle następuje migotanie. Migotanie serca może być aktywne lub spowolnione. Przy aktywnym migotaniu terapia ogranicza się do defibrylacji. Przy migotaniu wiotkim działają jak przy zatrzymaniu akcji serca w rozkurczu. Czasami po operacji na otwartym sercu w hipotermii dochodzi do naruszenia dróg przewodzenia serca z rozwojem blokady poprzecznej. Zabieg polega na elektrycznej stymulacji serca. Najczęściej rytm serca zostaje przywrócony 2-7 dni po operacji, jeśli nie ma traumatycznego przerwania ścieżek, a blokada poprzeczna jest spowodowana obrzękiem lub krwiakiem.

Krwawienie po operacji w sztucznej hipotermii wynika z dwóch przyczyn: a) niedostatecznej hemostazy podczas operacji z powodu braku widocznego krwawienia z powodu niedociśnienia; b) aktywacja fibrynolizy. Aby zapobiec krwawieniu, konieczne jest podwiązanie naczyń, nawet jeśli po ich przecięciu nie ma widocznego dla oka krwawienia. Walkę z fibrynolizą ułatwia miejscowe nawadnianie i dożylne podanie 40% roztworu kwasu aminokapronowego (10-20 ml dla dorosłych).

Najgroźniejszym powikłaniem sztucznej hipotermii jest niedotleniony obrzęk mózgu, który pojawia się po długotrwałym wyłączeniu serca z krążenia. Objawy tego powikłania to ostre zahamowanie czynności bioelektrycznej mózgu aż do „ciszy” według elektroencefalogramu, brak przytomności, rozszerzone źrenice, niedociśnienie, tachykardia, zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe, zastój żylny i obrzęk siatkówki, zwiększone ciśnienie płyn mózgowo-rdzeniowy. Najlepszym i najszybszym testem diagnostycznym jest badanie dna oka. Leczenie obrzęku odbywa się poprzez wyeliminowanie niedotlenienia (sztuczna wentylacja płuc w trybie hiperwentylacji, uzupełnienie utraty krwi, stabilizacja hemodynamiki) i dożylne podanie mannitolu lub mocznika (1-1,5 g/kg), hipertoniczne roztwory soli fizjologicznej, stężony diuretyk preparaty białkowe. Im wcześniej rozpocznie się leczenie, tym większa szansa na sukces.

Przy prawidłowej technice prowadzenia hipotermii sztuczna hipertermia po ogrzaniu pacjentów jest rzadka; częściej zdarza się to wieczorem w dniu zabiegu. W takim przypadku temperatura ciała czasami osiąga 40-42 °. Dzięki szybkiemu leczeniu szybko wraca do normy. Leczenie: dożylny roztwór amidopiryny, 40% roztwór glukozy, nowokaina podskórnie (kroplówka 200-300 ml roztworu 0,25%), okłady z lodu na obszarze dużych naczyń. W przypadku braku efektu małe dawki chloropromazyny są przepisywane domięśniowo (dla dorosłych 1–2 ml 2,5% roztworu).

Hipotermia sztuczna lokalna

Sztuczna miejscowa hipotermia jest rodzajem sztucznej hipotermii i służy do preferencyjnego chłodzenia ograniczonych obszarów w celu zwiększenia odporności tkanek na głód tlenu i zmniejszenia w nich poziomu procesów metabolicznych, zatrzymania krwawienia w trudno dostępnych miejscach oraz również w celu zmniejszenia stanu zapalnego.

Z uwagi na fakt, że podczas miejscowej hipotermii dochodzi do ochłodzenia ograniczonych obszarów, zwykle nie dochodzi do znacznego obniżenia temperatury w innych częściach ciała, co pozwala uniknąć sztucznych powikłań charakterystycznych dla hipotermii ogólnej. Metody sztucznej miejscowej hipotermii znajdują szerokie zastosowanie w transplantologii, resuscytacji, a także w urologii i ogólnej praktyce chirurgicznej.

Hipotermia żołądka służy do tamowania obfitych krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego (wrzody żołądka i dwunastnicy, krwotoczny nieżyt żołądka) oraz do zmniejszania stanu zapalnego w ciężkich klinowych postaciach ostrego zapalenia trzustki. Gdy ściana żołądka jest chłodzona, następuje wyraźny spadek przepływu krwi w żołądku, aktywność trawienna soku żołądkowego znacznie słabnie, produkcja kwasu solnego jest prawie całkowicie stłumiona, a aktywność motoryczna żołądka ustaje. Wraz ze spadkiem temperatury w żołądku zmniejsza się ilość oddzielonego soku trzustkowego i zmniejsza się jego aktywność.

Hipotermia żołądka

Hipotermię żołądka przeprowadza się na dwa sposoby - otwartą i zamkniętą. Metodę otwartą można stosować bez specjalnego sprzętu - wprowadzając do żołądka schłodzoną wodę. Dzięki tej metodzie chłodzenia woda krąży w żołądku, wchodząc przez jedną rurkę żołądkową i niezależnie wypływając z drugiej. Metoda jest prosta i przystępna. Jego wartość jest jednak obniżona ze względu na niebezpieczeństwo zarzucania i aspiracji płynów, a jeśli dostanie się do jelit, może prowadzić do ostrej biegunki i poważnego zaburzenia równowagi elektrolitowej.

Wady te pozbawione są zamkniętej metody hipotermii, która polega na tym, że schłodzony roztwór nie styka się bezpośrednio z błoną śluzową żołądka, lecz krąży w specjalnym lateksowym balonie wprowadzanym do żołądka. Specjalne urządzenie zapewnia automatyczne utrzymanie danej objętości cieczy w butli i tym samym eliminuje możliwość jej przepełnienia i pęknięcia.

Sztuczna hipotermia nerki

Sztuczna hipotermia nerki jest konieczna podczas zabiegów chirurgicznych związanych z przedłużającym się zatrzymaniem przepływu krwi przez nerki (przeszczep nerki, operacja na nerce i tętnicy nerkowej, resekcja jednego z biegunów nerki, usunięcie dużych dźwigarów rogowych z wieloma kamieniami, i kolejny). Potrzeba hipotermii wynika z faktu, że wysoce zorganizowane komórki miąższu nerek nie są w stanie odpowiednio wytrzymać długotrwałego głodu tlenu.

Istnieją dwie główne metody chłodzenia miejscowego nerki: chłodzenie perfuzyjne przez naczynia nerkowe oraz chłodzenie kontaktowe. Pierwsza metoda jest najczęściej stosowana w badaniach eksperymentalnych. W praktyce klinicznej najczęstszą metodą jest bezpośrednie chłodzenie poprzez kontakt powierzchni nerki z schłodzonym medium. Istnieje wiele różnych metod chłodzenia stykowego – od najprostszych do najbardziej skomplikowanych, wymagających specjalnego sprzętu. Jako medium chłodzące stosuje się sterylny lód, sól fizjologiczną, glicerynę. Najbardziej racjonalne jest owinięcie nerki w małe plastikowe torebki wypełnione kruszonym lodem. Metoda jest prosta i nie gorsza pod względem wydajności od bardziej złożonych modyfikacji: w ciągu 8-10 minut temperaturę nerki można obniżyć o 12-18°.

Niedokrwieniu nerek w warunkach hipotermii nie towarzyszą zmiany w tkance nerek.

Sztuczna hipotermia prostaty

Sztuczna hipotermia prostaty ma na celu poprawę hemostazy podczas chirurgicznego usuwania gruczolaka. Jedną z najczęstszych i najprostszych metod jest przepłukanie pęcherza schłodzonym sterylnym roztworem.

Hipotermię osiąga się również przez wystawienie na działanie zimna z okolicy nadłonowej, pęcherza moczowego i odbytnicy. Do chłodzenia odbytnicy stosuje się zamknięty obieg cieczy za pomocą elastycznych sond lub specjalnej chłodnicy doodbytniczej, w której temperatura wody osiąga 1-3 °.

Mechanizm hemostatycznego efektu miejscowej hipotermii podczas usuwania gruczolaka stercza nadal nie jest dobrze poznany. Zmniejszając zapotrzebowanie tkanek na tlen, hipotermia zwiększa napięcie mięśni gładkich, obkurcza naczynia narządów miednicy i zmniejsza przepływ krwi w tkankach łożyska prostaty. Możliwe, że pewną rolę odgrywa również spadek aktywności enzymów fibrynolitycznych w gruczole krokowym i torebce gruczołu krokowego pod wpływem niskich temperatur.

Sztuczna hipotermia serca

Sztuczna hipotermia serca (zimna kardioplegia) służy do ochrony mięśnia sercowego przed niedotlenieniem. Istnieje kilka sposobów kardioplegii; jednym z nich jest obniżenie temperatury mięśnia sercowego poprzez schłodzenie jego zewnętrznej powierzchni sterylnym śniegiem. Temperaturę mięśnia sercowego można w ten sposób obniżyć do 8-14°, ale chłodzenie serca jest powolne i nierównomierne.

Perfuzja naczyń wieńcowych zimnym roztworem pozwala szybko i równomiernie obniżyć temperaturę mięśnia sercowego do 8-10°. W tej temperaturze procesy metaboliczne są zminimalizowane, a długotrwałe niedotlenienie nie powoduje nieodwracalnego uszkodzenia mięśnia sercowego.

Hipotermia czaszkowo-mózgowa

Hipotermia czaszkowo-mózgowa - chłodzenie mózgu przez zewnętrzną powłokę głowy. Do chłodzenia powierzchni głowy w celu przede wszystkim obniżenia temperatury mózgu stosuje się różne środki: wypełnione lodem pęcherze gumowe lub plastikowe, mieszanki chłodzące (śnieg z solą, lód z solą, gumowe hełmy z podwójnymi ściankami, pomiędzy którymi krąży schłodzona ciecz i inne). Jednak wszystkie te środki są niedoskonałe i nie przynoszą pożądanego rezultatu.

Najskuteczniejsze jest zastosowanie aparatu Kholod-2F, stworzonego w ZSRR w 1965 roku (ryc. 3).

Metoda oparta jest na autorskiej metodzie chłodzenia głowicy strumieniowej. Hipotermia osiągnięta za pomocą aparatu „Cholod-2F” ma szereg zalet w porównaniu z ogólnym chłodzeniem. Przy hipotermii czaszkowo-mózgowej obniża się przede wszystkim temperatura mózgu, a przede wszystkim jego kory, czyli struktury najbardziej wrażliwej na głód tlenu. Gdy temperatura górnych warstw mózgu wynosi 22-20°, temperatura ciała utrzymuje się na poziomie 32-30°, czyli w granicach, które nie wpływają znacząco na czynność serca. Urządzenie pozwala na pilne rozpoczęcie chłodzenia podczas operacji, bez przerywania jej i bez ingerencji w pracę chirurga, zastosowanie hipotermii w okresie pooperacyjnym do resuscytacji, automatyczne utrzymywanie temperatury chłodziwa i ciała podczas procesu chłodzenia , aby kontrolować jednocześnie temperaturę ciała pacjenta w czterech punktach i temperaturę chłodziwa. Jako nośnik ciepła stosuje się wodę destylowaną, którą wlewa się do aparatu w ilości 6-7 litrów. Włosy na głowie nie wpływają na szybkość chłodzenia, ponieważ hełm wykonany jest w formie półkuli, z której woda pod kątem prostym przez liczne otwory wpływa na powierzchnię głowy, co przyczynia się do niszczenia granicznej warstwy termicznej i szybkiego rozwój hipotermii. Klin, obserwacje wykazały, że optymalna temperatura chłodziwa wynosi t ° 2 °.

Hipotermię czaszkowo-mózgową stosuje się w operacjach wrodzonych wad serca wymagających krótkotrwałego przerwania krążenia krwi (zwężenie ujścia tętnicy płucnej, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, triada Fallota), ze zmianami okluzyjnymi gałęzi łuku aorty, w neurochirurgii i resuscytacji w celu zapobiegania lub zmniejszania obrzęku mózgu.

W przypadku hipotermii czaszkowo-mózgowej u pacjentów z otwartym urazem czaszki stworzono domowe urządzenie „fluidocranioterm” (O. A. Smirnov i in., 1970), w którym schłodzone powietrze służy jako chłodziwo.

Temperaturę mózgu podczas hipotermii czaszkowo-mózgowej można ocenić na podstawie temperatury wewnątrz przewodu słuchowego zewnętrznego, która, jak pokazują obserwacje doświadczalne i kliniczne, na poziomie błony bębenkowej odpowiada temperaturze mózgu na głębokości 25 mm (34 mm od powierzchni głowy).

Hipotermia u noworodków

Pierwsze próby naukowego uzasadnienia stosowania hipotermii u noworodków sięgają końca lat pięćdziesiątych. nasz wiek. Westin (V. Westin, 1959) i współautorzy zastosowali ogólne chłodzenie u noworodków w stanie ciężkiej asfiksji. Miller (J. A. Miller, 1971) wraz ze współautorami, obserwując dzieci odradzane z hipotermią przez długi czas, doszedł do wniosku, że ogólne ochłodzenie nie tylko ogranicza urodzenie martwego dziecka, ale także zapobiega opóźnieniom w rozwoju psychofizycznym. W naszym kraju ogólne chłodzenie noworodków z zespołem neurotoksycznym i urazowym uszkodzeniem mózgu zastosował A. V. Cheburkin (1962). Aby złagodzić neurowegetatywną reakcję organizmu na ochłodzenie, autorka zastosowała podanie chlorpromazyny z diprazyną, po czym noworodki pozostawiono nago w temperaturze pokojowej 22-25°C. Temperaturę ciała przez długi czas utrzymywano na poziomie 35-32°.

Według autora, u noworodków w stanie hipotermii szybciej przywraca się aktywność serca, oddychanie, napięcie mięśniowe i aktywność odruchową. Do tego samego wniosku doszedł VF Matveeva i inni (1965); zauważają również korzystniejszy przebieg okresu noworodkowego. Jednak pomimo pozytywnych wyników uzyskanych przez autorów w leczeniu noworodków z ciężkim niedotlenieniem z zastosowaniem hipotermii ogólnej, metoda ta nie znalazła szerokiego zastosowania ze względu na masywność, niemożność kontrolowania stopnia wychłodzenia, a także ze względu na depresję i pojawienie się ekstrasystolia.

W wielu klinikach w kraju kompleks środków terapeutycznych na asfiksję, a także na naruszenie krążenia mózgowego u noworodków, obejmuje miejscowe chłodzenie głowy noworodków. Sposoby schładzania głowy są różne i wciąż dalekie od doskonałości. Przeprowadzenie hipotermii czaszkowo-mózgowej jest wskazane u noworodków urodzonych w stanie ciężkiej asfiksji z niepowodzeniem innych zabiegów resuscytacyjnych. Zwykle są to noworodki z wynikiem Apgar nie większym niż 4 punkty bez tendencji do poprawy w ciągu 10 minut. Stosowanie miejscowej hipotermii jest również wskazane u noworodków po ciężkim porodzie chirurgicznym (kleszcze położnicze, ekstrakcja próżniowa). Chłodzenie mózgu pomaga przywrócić mikrokrążenie w naczyniach mózgu, zmniejsza zapotrzebowanie komórek na tlen poprzez zmniejszenie procesów metabolicznych, zmniejsza obrzęk mózgu, stopień zapalenia w urazie mózgu.

Są dwa sposoby na schłodzenie głowy noworodka. Pierwszym z nich jest bezpośrednie nawadnianie skóry głowy bieżącą wodą o temperaturze t° 10-12°; jednocześnie dochodzi do intensywnego chłodzenia głowy i stosunkowo szybko dochodzi do hipotermii. Temperatura w odbycie spada o 2-3° w ciągu 10-15 minut, a następnie o kolejne 1-2° w ciągu 40-60 minut. W drugiej metodzie chłodzenie uzyskuje się za pomocą hełmu wykonanego z rurek polietylenowych, przez które krąży woda schłodzona do temperatury t°4-5°. W celu usunięcia neurowegetatywnej reakcji na chłodzenie stosuje się chlorpromazynę, droperydol, roztwór hydroksymaślanu sodu (100-150 mg/kg). Przeprowadzaniu hipotermii czaszkowo-mózgowej u noworodków towarzyszy hipotermia ogólna, która jest mniej wyraźna przy aktywnym ogrzewaniu ciała noworodka. Termometria w odbytnicy i przewodzie słuchowym zewnętrznym pokazuje stopień wychłodzenia mózgu i głębokość hipotermii ogólnej. Zwykle temperatura ciała spada do 32-30 °, szczególnie intensywnie po wprowadzeniu roztworu hydroksymaślanu sodu. Temperatura spada również w przewodzie słuchowym zewnętrznym, gdzie jest zawsze o 2,5-3°C niższa niż w odbytnicy. Optymalna temperatura w odbytnicy to 35-34°. Niektórzy autorzy (G. M. Savelyeva, 1973) pozwalają na obniżenie temperatury w odbycie do 32-30 °. Podczas hipotermii noworodek ma zmniejszenie liczby oddechów do 30-40 na 1 minutę, zmniejszenie liczby uderzeń serca do 80-100 uderzeń na 1 minutę. Umiarkowanie wzrasta kwasica krwi, co najwyraźniej związane jest z powolnym wydalaniem jonów H+ z organizmu.

Po ustaniu chłodzenia temperatura głowy noworodka stopniowo (w ciągu 2-3 godzin) wzrasta i wyrównuje się z temperaturą ciała; aktywnie ogrzewać dziecko nie powinno być. Temperatura ciała noworodka w stanie hipotermii stopniowo (w ciągu 6-24 godzin) normalizuje się. Do czasu przywrócenia normalnej temperatury ciała odnotowuje się również przywrócenie wszystkich funkcji życiowych noworodka. Wskaźniki pulsu, oddychania, oddychania zewnętrznego normalizują się, wskaźniki stanu kwasowo-zasadowego są znormalizowane. U większości dzieci po hipotermii następuje poprawa stanu somatycznego i neurologicznego. U dzieci z krwotokiem śródczaszkowym poprawa ta jest tymczasowa.

Natychmiastowy efekt po hipotermii świadczy o dużej celowości włączenia jej do kompleksu środków resuscytacyjnych w przypadku udarów mózgowo-naczyniowych i zamartwicy noworodków. Badania kontrolne dzieci poddanych hipotermii potwierdzają, że dzieci później rosną i rozwijają się normalnie, jeśli przyczyną asfiksji po urodzeniu nie jest wrodzona patologia, infekcja wewnątrzmaciczna lub masywny krwotok mózgowy.

Nie ma powikłań bezpośrednio związanych z równoczesnym rozwojem hipotermii czaszkowo-mózgowej i ogólnej umiarkowanej hipotermii.

Hipotermia czaszkowo-mózgowa płodu

Hipotermię czaszkowo-mózgową owocu stosuje się w celu profilaktyki patologicznej. konsekwencje głodu tlenowego i urazów położniczych podczas porodu powikłanego. Ta metoda została po raz pierwszy opracowana w 1968 roku przez KV Chachava i innych.

Na dużym materiale doświadczalnym na zwierzętach przetestowano i udowodniono nieszkodliwość umiarkowanego chłodzenia mózgu płodu; nie wpływa na rozwój osobniczy ani w okresie noworodkowym, ani w późniejszym okresie ontogenezy. Efekt terapeutyczny hipotermii został ustalony na eksperymentalnym modelu niedotlenienia płodu zwierzęcego: z jego pomocą skutecznie zapobiega się poważnym konsekwencjom głodu tlenu w mózgu płodu.

Ustalono, że optymalna temperatura dla mózgu płodu w warunkach asfiksji wewnątrzporodowej wynosi 30-29° na poziomie kory. Badania neurochemiczne zawartości wolnych aminokwasów (asparaginowego, glutaminy) w tkance mózgowej, a także zużycia tlenu na 1 g tkanki wskazują na zmniejszenie procesów funkcjonalnych i metabolicznych w tkance mózgowej, a hipotermia nie powoduje nieodwracalnych zmian.

Badania elektrokardiogramu, elektroencefalogramu i REG płodu przed hipotermią i po hipotermii na tle asfiksji wewnątrzporodowej wykazały, że hipotermia poprawia stan funkcjonalny układu sercowo-naczyniowego, poprawia krążenie mózgowe, obniża ciśnienie śródczaszkowe, normalizuje opór i napięcie naczyń mózgowych i poprawia aktywność elektryczną mózgu. Urządzenie do tego wykonane jest w formie metalowego kubka, którego ścianki składają się z dwóch sekcji ograniczonych blachami. Wysokość kubka 21 mm, średnica 75 mm, grubość ścianki 12 mm. Chłodzenie odbywa się za pomocą cieczy o temperaturze 4-12°, krążącej między liśćmi kubka. Temperatura skóry głowy płodu jest mierzona za pomocą termopar miedziano-konstantanowych zamontowanych w ściance kubka. Elektrody do synchronicznego zapisu elektroencefalogramu i elektrokardiogramu płodu są również zamontowane w czapce. Nasadkę schłodzoną do temperatury t ° 5 ° mocuje się na głowie przez rozrzedzenie powietrza. Hipotermia ustaje, gdy temperatura skóry głowy bezpośrednio pod nasadką osiągnie 28-27,5°. W tym czasie temperatura mózgu czasami na poziomie kory zwykle spada do 30-29°C, co jest temperaturą optymalną dla zmniejszonego zużycia tlenu w komórkach kory bez uszczerbku dla jego aktywności funkcjonalnej. Warunkiem wdrożenia tej metody jest wypływ płynu owodniowego i dostateczne otwarcie szyjki macicy, umożliwiające założenie czepka, a wskazaniami do tego są niedotlenienie i uraz śródczaszkowy płodu podczas porodu patologicznego. Metoda jest przeciwwskazana w przypadku czołowej i twarzowej prezentacji płodu, patologii, która wyklucza możliwość dokończenia porodu w sposób naturalny.

Badanie kliniczno-neurologiczne i elektrofizjologiczne niemowląt, które przeszły asfiksję wewnątrzporodową na tle hipotermii, również wykazało, że hipotermia stosowana podczas porodu przyczyniła się do zapobiegania patologicznym następstwom niedotlenienia obserwowanym w normotermii.

Metoda ta nie znalazła jednak szerokiego zastosowania w praktyce klinicznej.

Urządzenia do sztucznej hipotermii

Urządzenia do sztucznej hipotermii - urządzenia przeznaczone do zmiany, kontroli i automatycznego utrzymywania zadanej temperatury ciała, poszczególnych narządów lub ich części podczas ogólnej lub różnego rodzaju hipotermii miejscowej. Źródłem ekspozycji na zimno na poszczególnych powierzchniach ciała mogą być płynne nośniki ciepła (np. woda, roztwór wodno-alkoholowy, furatsilina, roztwór chlorku wapnia), gazowe nośniki ciepła (np. powietrze) lub bezpośrednio generatory zimna (np. przykład termoelementy). Nośnik ciepła styka się bezpośrednio z chłodzonym obszarem ciała lub poprzez cyrkulację przez urządzenie chłodzące umieszczone na ciele pacjenta. Integralną częścią urządzeń są takie urządzenia chłodzące jak pas do zewnętrznej miejscowej hipotermii narządów jamy brzusznej i kończyn; sonda - balon do hipotermii żołądka, trzustki, nerek i innych narządów wewnętrznych i zewnętrznych; chłodnica doodbytnicza do miejscowej hipotermii narządów miednicy; elastyczny kask lub urządzenie odrzutowe podczas hipotermii czaszkowo-mózgowej; urządzenie do hipotermii czaszkowo-mózgowej płodu podczas porodu i tym podobne. Na przykład w urologii do chłodzenia nerek stosuje się elastyczny lateksowy balon lub pasek, a do hipotermii narządów miednicy, pęcherza i prostaty stosuje się chłodnicę doodbytniczą, sondę, pasek, czapkę itp.

Najbardziej rozpowszechnione w praktyce klinicznej są urządzenia do sztucznej hipotermii podczas hipotermii czaszkowo-mózgowej, hipotermii ogólnej i różnych rodzajów hipotermii miejscowej, w których do chłodzenia chłodziwa stosuje się generatory zimna - jednostki freonu sprężającego. Do lokalnej hipotermii zewnętrznej można zastosować urządzenia z generatorami zimna - termoelementy. Do chłodzenia głowy lub innej części ciała stosuje się hełm lub inne urządzenie chłodzące, do którego płynny czynnik chłodzący jest doprowadzany przez krany wylotowe. Nośnik ciepła jest chłodzony w komorze wymiany ciepła i w sposób ciągły wchodzi do urządzenia chłodzącego w celu kontaktu z chłodzoną częścią ciała pacjenta. Po wymianie ciepła nośnik ciepła powraca do komory wymiany ciepła w celu ponownego schłodzenia. Obieg chłodziwa w układzie hydraulicznym odbywa się za pomocą pompy (ryc. 3). W procesie kontaktu z zimnym parownikiem (t° 20+5°) i ciałem pacjenta z chłodziwa uwalniane są rozpuszczone w cieczy gazy, które gromadzą się w górnej części kolektora powietrza i są uwalniane na zewnątrz. Temperatura nośnika ciepła jest ustawiana ręcznie i utrzymywana automatycznie w zakresie od temperatury pokojowej l0±l°. Jednostka rejestrująco-sterująca urządzenia zapewnia automatyczną kontrolę temperatury całego ciała, organów lub części ciała, rejestruje ją, a także utrzymuje temperaturę, natężenie przepływu i poziom chłodziwa w układzie hydraulicznym. W przypadku przerwy w dostawie prądu w urządzeniu istnieje możliwość wypompowania chłodziwa z urządzenia chłodzącego znajdującego się w ciele pacjenta.

Zgodnie z tym schematem działa urządzenie Hypotherm-3, przeznaczone do ogólnej i różnych rodzajów hipotermii miejscowej. Znajduje zastosowanie w chirurgii ogólnej, anestezjologii i resuscytacji, urologii, ginekologii, terapii itp. Montuje się go obok pacjenta lub za ścianą oddziału, aby wykluczyć wpływ hałasu na pacjenta. Kontrola topografii temperatury zarówno korpusu, jak i chłodziwa w urządzeniu jest realizowana przez czujniki termiczne i urządzenia rejestrujące.

W wielu urządzeniach zapewniona jest możliwość podgrzania chłodziwa w celu ogrzania pacjenta. Urządzenia z generatorami zimna - termoelementy zapewniają późniejsze ocieplenie części ciała poprzez zmianę kierunku prądu stałego w obwodzie termoelementu.

Czy kategorycznie nie satysfakcjonuje Cię perspektywa bezpowrotnego zniknięcia z tego świata? Czy chcesz żyć innym życiem? Zacznij wszystko jeszcze raz? Napraw błędy tego życia? Spełnić niespełnione marzenia? Śledź ten link:

37. Wasiuk Yu.A., Juszczuk E.N. i in. Variabel "nost" serdechnogo ritma v otsenke kliniko-funktsional "nogo sostoyaniya i prognoza pri khronicheskoy serdechnoy nedostatochnosti. Ratsional" naya farma-koterapiya v kardiologii. 2006; 2:61-6. (po angielsku)

38. Stepura O.B., Talaeva F.E. i in. Zmienność rytmu serca u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. Rossiyskiy nefrologicheskiy zhurnal. 2001; 2:24-31. (po angielsku)

39. Statsenko M.E., Sporova O.E. i in. Związane z wiekiem cechy morfologicznych i czynnościowych parametrów zmienności rytmu serca, stanu serca, nerek i jakości życia u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. Serdechnaya nedostatochnost". 2001; 3: 127-130. (po rosyjsku)

40. Alieva AM, Golukhova E.Z., Pinchuk T.V. Zmienność rytmu serca u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. (przegląd literatury). Archiw vnu-trenney medycyna. 2013; 6:47-52. (po angielsku)

41. Nolan J., Batin PD, Andrews R. Prospektywne badanie zmienności rytmu serca i śmiertelności w przewlekłej niewydolności serca. krążenie. 1998; 98:1510-6.

42. Saul J.P., Berger R.D., Chen M.N. Analiza transmitancji regulacji outonomicznej II. Arytmia zatok oddechowych. Jestem. J Fizjoterapeuta. 1989; 256(1): 153-61.

Otrzymano 04/09/14 Otrzymano 04/09/14

HIPOTERMIA TERAPEUTYCZNA: SZANSE I PERSPEKTYWY

Grigoriev E.V.1, Shukevich D.L.1, Plotnikov G.P.1, Tichonow N.S.2

1FGBU „Instytut Badawczy Złożonych Problemów Chorób Układu Krążenia” Syberyjskiego Oddziału Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych; 2MBUZ „Poradnia kardiologiczna Kemerowo”, 650002 Kemerowo

Hipotermia zajmuje jedno z czołowych miejsc w odniesieniu do ochrony narządów, przede wszystkim mózgu. Opisano mechanizmy realizacji działań ochronnych (modulacja metabolizmu, zapobieganie uszkodzeniom bariery krew-mózg, modulacja miejscowej odpowiedzi zapalnej, normalizacja syntezy tlenku azotu, blokada apoptozy) oraz technologie hipotermii. W głównych sekcjach klinicznych osiągnięto największy postęp pod względem skuteczności i bezpieczeństwa.

Słowa kluczowe: hipotermia terapeutyczna; mechanizmy; wdrożenie kliniczne.

HIPOTERMIA TERAPEUTYCZNA: POTENCJAŁ I PERSPEKTYWY Grigor „ev E.V.1, Shukevich D.L.1, Plotnikov G.P.1, Tichonov N.S.2

„Instytut Badawczy Złożonych Problemów Chorób Układu Krążenia, Oddział Syberyjski Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych; 2 Przychodnia Kardiologiczna Kemerowo, Kemerowo, Rosja

Hipotermia jest najpotężniejszym narzędziem ochrony różnych narządów, zwłaszcza mózgu. Praca dotyczy mechanizmów działania ochronnego (modulacja metabolizmu i miejscowej reakcji zapalnej, zapobieganie zaburzeniom bariery krew-mózg, normalizacja syntezy tlenku azotu) oraz technologii hipotermii terapeutycznej. Opisano główne sytuacje kliniczne, w których osiągnięto najbardziej efektywne i bezpieczne zastosowanie tej technologii.

Słowa kluczowe: hipotermia terapeutyczna; mechanizmy; wdrożenie kliniczne.

W ciągu ostatniej dekady hipotermia jako najbardziej obiecująca metoda ochrony narządów przed niedotlenieniem przekroczyła próg laboratorium i została aktywnie wprowadzona do praktyki klinicznej. Historycznie rzecz biorąc, ta metoda ochrony była jedną z pierwszych zaproponowanych zarówno przez autorów zagranicznych (A. Labori), jak i krajowych (E.N. Meszałkin, E.E. Litasowa, A.I. Arutyunow). Wiele źródeł literaturowych podkreśla skuteczność tej metody ochrony mózgu w encefalopatii po niedotlenieniu spowodowanej zatrzymaniem akcji serca, niedotlenieniem encefalopatii niedokrwiennej noworodka, ostrym incydentem naczyniowo-mózgowym (ACC), urazem mózgu i rdzenia kręgowego. Dokładne mechanizmy działania hipotermii terapeutycznej (TH) są nadal niejasne. Prawdopodobnie działanie TH jest związane z przerwaniem/modulacją metabolicznych, molekularnych i komórkowych łańcuchów uszkodzeń prowadzących do śmierci neuronów.

Celem przeglądu jest podsumowanie głównych mechanizmów ochronnego działania TG oraz określenie niszy klinicznego zastosowania metody.

Mechanizmy ochronnego działania hipotermii terapeutycznej

Zmniejszają zużycie tlenu przez mózg, chronią przemianę materii i zmniejszają akumulację kwasu mlekowego. Najważniejszym mechanizmem neuroprotekcyjnego działania TH jest zmniejszenie lub opóźnienie potrzeb metabolicznych podczas uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Tradycyjnie uważa się, że zmniejszenie zużycia tlenu przez mózg (CNO2) wynosi 5% na każdy stopień. W 2008 roku doniesiono, że zastosowanie łagodnej TG u pacjentów z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu (TBI) spowodowało zmniejszenie zapotrzebowania energetycznego o 5,9% na stopień. Odnotowano również bezpośrednią silną korelację między temperaturą ciała a podstawowym metabolizmem. TG zmniejsza zapotrzebowanie na energię, co korzystnie wpływa na rezerwy ATP i proces utrzymywania prawidłowych gradientów transbłonowych dla jonów i neuroprzekaźników. TG ograniczając zużycie tlenu i glukozy przez mózg powoduje zmniejszenie ryzyka wystąpienia niedoboru energii,

co daje nie tylko efekt leczniczy, ale także profilaktyczny.

W normalnych warunkach mózgowy przepływ krwi wynosi 50 ml na 100 g tkanki na minutę. TG zmniejsza go z 48 ml na 100 g tkanki na minutę u zwierząt normotermicznych do 21 i 11 ml na 100 g tkanki na minutę odpowiednio w 33 i 39°C. Wskaźniki te potwierdzają parametry pozytonowej tomografii emisyjnej.

Po uszkodzeniu mózgu mleczan beztlenowy wzrasta z powodu różnych przyczyn niedostatecznego transportu tlenu. Dzięki zachowaniu rezerw energetycznych TG zapobiega sekwencyjnej akumulacji mleczanu wraz z rozwojem kwasicy. Ponadto łagodne TG zmniejsza tempo akumulacji mleczanu w płynie mózgowo-rdzeniowym i mikrodializacie mózgu. Chociaż hipotermia nie jest w stanie zmniejszyć akumulacji mleczanu i zużycia ATP podczas długotrwałego niedokrwienia, w obecności krótkotrwałego niedokrwienia TG jest bardziej efektywny pod względem szybkości zużycia fosforanów makroenergetycznych.

Mechanizm wpływu umiarkowanego TG na SNR02 nie został jeszcze wyjaśniony. Ostatnie badania pokazują, że znieczulenie w połączeniu z TG bezpiecznie obniża metabolizm, ale mechanizmy takiego spadku są różne. Środki znieczulające, które powodują zmniejszenie aktywności elektrofizjologicznej mózgu poprzez zmniejszenie wymagań metabolicznych, nie są w stanie przerwać normalnych szlaków metabolicznych; dlatego nie są w stanie wywołać pełnej ochrony mózgu podczas niedotlenienia. W innym badaniu zbadano wpływ umiarkowanego TG na SNR02 i funkcję mózgu u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym (ICP) przy jednoczesnym obniżeniu centralnego ciśnienia tętna. Badanie wykazało, że umiarkowane TG poprawia równowagę tlenową poprzez zmniejszenie zapotrzebowania mózgu na energię.

Zapobieganie uszkodzeniom bariery krew-mózg i korekcja obrzęku mózgu. Powstawanie obrzęku mózgu po okresie urazu jest konsekwencją zwiększonej przepuszczalności i naruszenia integralności funkcjonalnej i morfologicznej bariery krew-mózg (BBB), w tym białek ścisłych połączeń, białek transportowych, błony podstawnej, śródbłonka, astrocytów, pericytów i neurony. Modele niedokrwienia mózgu, urazowego uszkodzenia mózgu (TBI) i krwotoku śródczaszkowego wykazały, że umiarkowane do głębokiego TG chroni BBB i zapobiega rozwojowi obrzęku mózgu. Może to wyjaśniać skuteczność umiarkowanego TG na podwyższony ICP w TBI.

TG zapobiega aktywacji proteaz odpowiedzialnych za degradację macierzy zewnątrzkomórkowej, takich jak metaloproteinazy macierzy (MMP),

zdolny do spowodowania zniszczenia BBB z powodu udziału w degradacji matrycy. Umiarkowane TG zapobiega uszkodzeniu BBB, zmniejsza ekspresję MMP i hamuje aktywność MMP. TG zapobiega również rozwojowi obrzęku mózgu, stabilizując równowagę wodną mózgu. Akwaporyny to rodzina białek kanałów wodnych, które kontrolują ruch przez błonę ściany komórkowej. Umiarkowane TG znacznie zmniejsza nadekspresję akwaporyny 4 i chroni BBB, zmniejszając w ten sposób nasilenie obrzęku mózgu.

Działanie mediatorów zapalnych. Stan zapalny jest integralną częścią systemu obronnego organizmu. Autoagresja obserwowana podczas stanu zapalnego może być składnikiem uszkodzeń narządów i układów. Po uszkodzeniu mózgu obserwuje się aktywację kaskady cytokin pro- i przeciwzapalnych. Najważniejszymi cytokinami prozapalnymi są interleukina 1b, czynnik martwicy nowotworu a (TNFα), interleukina 6. Wyrównując ich cytokiny przeciwzapalne przekształcają czynnik wzrostu b i interleukinę 10, jednak korelują obecność pro- i przeciwzapalnych cytokiny i ich niszczący wpływ na mózg jest niemożliwy, a cytokiny o wielokierunkowym typie działania mogą mieć właściwości destrukcyjne (lub ochronne).

Na przykład TNF-α, ulegający ekspresji w prążkowiu, powoduje efekty neurodegeneracji, ale jeśli taka ekspresja jest realizowana w hipokampie, wówczas ma miejsce efekt ochronny. Przypuszcza się, że we wczesnej fazie zapalenia występuje agresywne działanie cytokin, w późnej fazie zapalenia – naprawcze. Istnieją również spekulacje, że rozpuszczalny TNFα (wiążący się z receptorem 2) jest cząsteczką sygnalizacyjną dla neuroprotekcji. Uważa się, że ochronne działanie TNF-α można zrealizować w zależności od aktywności neurogleju, czasu i nasilenia ekspresji receptora TNF-α oraz warunków metabolicznych określonego obszaru mózgu.

W warunkach TG mediatory pro- i przeciwzapalne wykazują różną aktywność. Nie jest jasne, czy TG jest zdarzeniem pro- czy przeciwzapalnym. Badanie in vitro ludzkich obwodowych komórek jednojądrzastych wykazało, że TG powoduje przesunięcie równowagi cytokin wytwarzanych przez leukocyty w stronę prozapalną. Sugeruje to, że wystąpi stan nadmiernego zapalenia, upośledzona odpowiedź gospodarza i zwiększone prawdopodobieństwo powikłań infekcyjnych. Wyniki doświadczeń na zwierzętach pokazują, że umiarkowane TG łagodzi odpowiedź zapalną i zwiększa aktywność przeciwzapalną. Umiarkowane TG dodatkowo zmniejsza śmiertelność w eksperymentalnej endotoksemii, ale badania kliniczne nie dostarczyły takich dowodów.

Aktywowane komórki i ich produkty mogą mieć znaczący wpływ na wtórne uszkodzenia.

mózgu, ponieważ niektóre cząsteczki łańcucha zapalnego biorą udział w procesie naprawy.

Hamowanie neuroprzekaźników ekscytotoksycznych. Ten mechanizm pozytywnego neuroprotekcyjnego działania hipotermii jest dobrze znany, przede wszystkim w związku z wtórnym uszkodzeniem mózgu. Największy nacisk kładzie się na 2 neuroprzekaźniki - aminokwasy pobudzające (EAA) i tlenek azotu (N0).

Aminokwasy pobudzające. Ilość VAC, w tym glutaminy i asparaginianu, znacznie wzrasta po niedokrwieniu, niedotlenieniu, urazie i zatruciu. Aktywacja odpowiednich receptorów jest najważniejszym czynnikiem rozwoju uszkodzeń wtórnych po udarze pierwotnym. Stężenie VAK koreluje ze stopniem uszkodzenia neuronów.

Zapobieganie akumulacji lub uwalnianiu glutaminianu przez TH można wytłumaczyć efektem chłodzenia metabolizmu, który utrzymuje poziom ATP na poziomie podstawowym. ATP jest wymagane do utrzymania gradientu jonów, a jeśli zostanie zakłócone, aktywuje wnikanie jonów wapnia do komórki, co prowadzi do wzrostu stężenia glutaminy poza komórką. Receptory glutaminergiczne (AMPA i NMDA) mogą być również modulowane przez TH, który jest w stanie zapobiegać skutkom ekscytotoksyczności poprzez ograniczenie wnikania jonów wapnia przez kanały AMPA. Receptor 2 glutaminianu, jako podjednostka receptora AMPA, jest prawdopodobnym punktem zastosowania hipotermii i jest w stanie ograniczyć dopływ jonów wapnia, a wyłączenie tego receptora może prowadzić do nadmiernego przepływu jonów wapnia.

Istnieje opinia, że ​​wzrost poziomu glutaminy podczas niedokrwienia mózgu następuje nie tylko z powodu jej nadmiernego uwalniania, ale także z powodu upośledzonego wychwytu zwrotnego glutaminy przez błonę. TG jest w stanie zwiększyć szybkość wychwytu zwrotnego glutaminy.

Wymagane jest utrzymanie równowagi pomiędzy VAC a aminokwasami hamującymi po uszkodzeniu mózgu. Umiarkowana hipotermia skutecznie zmniejsza stopień uszkodzenia tkanki mózgowej poprzez zmniejszenie uwalniania VAC i glicerolu, zwiększając stężenie hamującego kwasu γ-aminomasłowego. Aminokwasy hamujące są antagonistami VAC, a TG przywraca równowagę.

Badania pokazują, że półcień i nieuszkodzona tkanka to obszary, w których TG ma największy wpływ na VAK. Nie ma takich danych dotyczących jądra uszkodzonej tkanki mózgowej. Dlatego w przypadku udaru konieczne jest natychmiastowe ochłodzenie, aby zachować maksymalny obszar nienaruszonego mózgu i półcienia.

Tlenek azotu. Stres oksydacyjny uszkadza komórki organizmu, gdy zaburzona jest fizjologiczna równowaga między utleniaczami i przeciwutleniaczami. Kluczowym rodnikiem w uszkodzeniu mózgu jest anion ponadtlenkowy wytwarzany przez

mój z udziałem oksydazy ksantynowej i oksydazy NADH. L-arginina jest przekształcana w NO przy udziale trzech rodzajów syntaz NO (NOS): neuronalnej, śródbłonkowej i indukowalnej (n, e, i). Poziomy tych NOS są podwyższone podczas niedokrwienia mózgu.

W warunkach umiarkowanego TG korekta poziomów NO i NOS jest najważniejszym mechanizmem ochrony neuronów. Działanie ochronne przetestowano na eksperymentalnych modelach niedokrwienia mózgu, krwotoku śródczaszkowego, TBI. NO gromadzi się w neuronach natychmiast po uszkodzeniu, gdy następuje wzrost aktywności jego syntazy. Umiarkowane TG może obniżyć poziom NO, tłumić aktywność NOS, a tym samym chronić neurony. O takiej aktywności świadczy fakt, że poziom NO w żyle szyjnej wewnętrznej zmniejsza się. Badania wpływu TG na poziom NO są sprzeczne: istnieją dowody na to, że TG nie wpływa na wytwarzanie NO przez monocyty krwi obwodowej, gdy te ostatnie są stymulowane lipopolisacharydem.

W ostatnich latach naukowcy zaczęli aktywnie porównywać wpływ TH na gatunki NOS. TG w okresie niedokrwienia aktywnie wpływa na poziom iNOS, natomiast po niedokrwieniu wpływa na ekspresję nNOS. Istnieje opinia, że ​​umiarkowane TH nie zmienia ekspresji nNOS, ale znacznie zmniejsza jego aktywność.

Umiarkowane TG jest w stanie hamować ekspresję NOS w półcieniu korowym, zmniejszając zawartość NO i metabolitów, co jest podobne do działania na VAK. Różnica polega na tym, że TH stosowane w urazach mózgu może również wpływać na rdzeń urazu. Uważa się, że wpływ TG na iNOS jest zależny od czasu, opóźnione TG również daje efekt terapeutyczny, różnią się jedynie punkty aplikacji (rdzeń i półcień).

Związek między kompleksem neuroprzekaźników jest dość złożony. Podwyższony poziom NO może być tylko częścią kaskady aktywacji mediatora. Wzrost poziomu glutaminianu w korze mózgowej może prowadzić do wzrostu pozakomórkowego NO i jego metabolitów (azotyny i azotany), a hipotermia może zahamować ten proces. Hamowanie iNOS może być częścią hamowania czynnika jądrowego kappaB NF-kB. W wyniku niedokrwienia mózgu aktywacja czynnika jądrowego prowadzi do ekspresji wielu genów zapalnych zaangażowanych w patogenezę zapalenia mózgu. Umiarkowana hipotermia zapobiega translokacji czynnika jądrowego i wiązaniu DNA poprzez inaktywację inhibitora kinazy NF-kB (IKK). IKK istnieje dla fosforylacji i degradacji inhibitora czynnika jądrowego; w związku z tym zapobieganie przedostawaniu się NF-kB do jądra, co może powodować zwiększoną ekspresję genów iNOS i TNFa. Niedokrwienie mózgu indukuje aktywację zależnej od wapniowo-kalmoduliny kinazy II, która jest zaangażowana w aktywność nNOS, który jest również celem TH.

Zmniejszenie napływu i toksycznego wpływu jonów wapnia na neurony. Odtwarza wapń

wiodąca rola w prawidłowej fizjologii błon i komórek, a także w patofizjologii uszkodzeń komórek. Nadmierne spożycie wapnia do komórki może zainicjować proces uszkodzenia komórki. Badania przeprowadzone w eksperymentach na zwierzętach i ludziach potwierdzają, że przeciążenie komórek wapniem po działaniu różnych czynników uszkadzających następuje dość szybko, co również wynika z redystrybucji wapnia z mitochondriów komórek. Przeciążenie wapniem bierze udział w patogenezie padaczki. Umiarkowane TG jest w stanie ograniczyć przeciążenie wapniem poprzez wyłączenie pracy ATPazy wapniowej, oszczędzać energię w mitochondriach, tym samym stabilizując mitochondrialną funkcję utrzymywania wapnia w mitochondriach. W ostatnich latach eksperymenty in vitro potwierdziły te odkrycia.

Calpain (proteaza wapniowa) jest proteazą zależną od wapnia, która jest aktywowana przez jony wapnia in vitro. Głównymi „punktami zastosowania” kalpainy są białka cytoszkieletu, kinazy białkowe i receptory hormonalne. Po uszkodzeniu mózgu TG jest w stanie „wyłączyć” aktywność kalpainy poprzez hamowanie aktywności kalpainy II i tym samym zmniejszyć aktywność degradacji cytoszkieletu.

Wpływ na apoptozę komórek. TG może wpływać na procesy apoptozy komórek. Podobną aktywność można zaobserwować w odniesieniu do zależnej od kaspazy i niezależnej od kaspazy ścieżki apoptozy.

Umiarkowana hipotermia jest zdolna do interakcji z wewnętrzną ścieżką apoptozy poprzez zmianę ekspresji białek z rodziny Bc1-2, zmniejszenie uwalniania cytochromu C i zmniejszenie aktywności kaspazy. W modelu globalnego niedokrwienia TG prowadzi do redukcji białek z rodziny proapoptotycznych Bc1-2, takich jak BAC i „wyłączenia” aktywności procesów antyapoptotycznych.

Zewnętrzny szlak apoptozy może być również inaktywowany przez TG. W tym przypadku najczęściej zaangażowane są rodziny białek FAS i FASL. Oba te białka ulegają zahamowaniu ze względu na spadek ich ekspresji pod wpływem TG.

W antyapoptotycznej aktywności TG może pośredniczyć działanie na NF-kB. W stanie normalnym czynnik jądrowy znajduje się w cytoplazmie i jest związany z szeregiem hamujących białek cytoplazmatycznych. Do aktywacji-

Tak więc IKK musi fosforylować te inhibitory, aby uwolnić czynnik jądrowy i umożliwić mu wejście do jądra komórkowego i wywołanie ekspresji genów. Zahamowanie takiej aktywacji czynnika jądrowego może dezaktywować proces ekspresji genu apoptozy. Ten proces może zatrzymać TG.

Mikroskopia elektronowa umożliwiła wykazanie istotnych zmian morfologicznych w neuronach kory mózgowej po niedokrwieniu/reperfuzji, kondensacji chromatyny, rozgraniczeniu, zmianach w wyglądzie jądra, zmniejszeniu wielkości komórek, koncentracji cytoplazmatycznej i innych potwierdzeniach morfologii apoptozy.

Technologie hipotermii terapeutycznej. Urządzenia do realizacji TG można podzielić na 3 duże grupy: tradycyjne metody chłodzenia (a więc rozgrzewania lub w razie potrzeby utrzymania równowagi temperaturowej), nieinwazyjne systemy chłodzenia oraz systemy inwazyjne (donaczyniowe).

Tradycyjna metoda chłodzenia. Ta metoda chłodzenia jest najłatwiejszym sposobem uzyskania hipotermii za pomocą zimnej soli fizjologicznej lub lodu, co można wykonać przez dożylne lub dożołądkowe podanie roztworów, lub przez nałożenie lodu na ludzkie ciało lub określone części ciała (projekcja głównego naczynia, głowa). Uważa się, że metoda ta jest stosunkowo bezpieczna, jednak jej zastosowanie ma największe zastosowanie na etapie opieki przedszpitalnej lub w poradni niespecjalistycznej. Autorzy zauważają, że metoda ta jest skuteczna pod względem indukcji TG, jednak w przypadku utrzymania określonego poziomu temperatury i ocieplenia metoda tradycyjna jest krytykowana za niekontrolowalność i nieprzewidywalność, co tłumaczy komplementarność tego rodzaju TG. Największe zalety to bezwzględna dostępność tej metody hipotermii i niski koszt.

Metody chłodzenia powierzchni ciała. Nieinwazyjne urządzenia do chłodzenia powierzchni ciała różnią się od urządzeń inwazyjnych. Kardynalną różnicą między takimi urządzeniami jest szybkość osiągania wymaganej temperatury, dokładna „dawka”

Wdrożenie techniczne TG (cytat za Storm S., 2012)

Producent Urządzenie Wariant uzyskania hipotermii Szybkość uzyskania chłodzenia, „R/h Sprzężenie zwrotne Możliwość ponownego wykorzystania urządzenia (elementy chłodzące)

Philips (Holandia) Cewnik InnerCool RTx 4-5 Tak Nie

Zoll (USA) Cewnik Thermogard XP 2-3 Tak Nie

CR Bard (USA) ArcticSun 5000 Plastry samoprzylepne 1.2-2 Tak Nie

CSZ (USA) Blanketrol III Koce 1,5 Tak Tak

EMCOOLS (Austria) FLEX.PAD Podkładki samoprzylepne 3,5 Nie Nie

MTRE (USA) Koce CritiCool 1,5 Tak Nie

utrzymanie temperatury i rozgrzanie pacjenta. Pomimo efektu adhezji materiału nie opisano poważnych zmian skórnych. System Arctic Sun ma większy potencjał niż inne urządzenia ze względu na zdolność do utrzymania i norm-termii.

urządzenia wewnątrznaczyniowe. Takie urządzenia są sterowane komputerowo z obowiązkową informacją zwrotną; zmiana temperatury odbywa się dzięki cyrkulacji wody przez zamknięty system z recyrkulacją. Główną zaletą stosowania takich urządzeń jest możliwość wyeliminowania gradientu czasu peryferia-rdzeń, który niezmiennie tworzy się podczas procesu chłodzenia/ogrzewania przy zastosowaniu urządzeń zewnętrznych. W takiej sytuacji wymagana jest bardzo staranna kontrola temperatury, którą osiąga się poprzez zastosowanie czujników bezpośrednich zainstalowanych w świetle łożyska naczyniowego lub w pęcherzu. Połączenie tych cech pozwala na najbardziej optymalny proces rozgrzewania i zapobieganie nadmiernemu wychłodzeniu. Maksymalny czas trwania procedury dla tej techniki nie jest jasny, ale jest wyraźnie krótszy niż w przypadku korzystania z urządzeń zewnętrznych.

Badania kliniczne i zbieranie dowodów

Niewydolność serca. Zarówno w modelach eksperymentalnych, jak i badaniach klinicznych udowodniono korzyści płynące z TH w przywracaniu funkcjonalnej integralności mózgu po przywróceniu spontanicznego krążenia. Do tej pory TG jest uwzględniona w wielu krajowych i międzynarodowych wytycznych dotyczących leczenia pacjentów w śpiączce po zatrzymaniu krążenia i skutecznej resuscytacji. Kluczowe dowody na skuteczność TH w takich sytuacjach klinicznych opublikowano w 2002 roku, kiedy autorzy schładzali pacjentów przez okres 12-24 godzin do 32-34oC. Badanie koncentrowało się na pacjentach z przedszpitalnym zatrzymaniem krążenia, z pierwotnym migotaniem komór i ze znaną „sercową” przyczyną zatrzymania krążenia; inne przyczyny zatrzymania krążenia zostały wykluczone z badania. Niewielka próba pacjentów była krytyczna, jednak ze względu na bardzo przejrzysty projekt wykluczono możliwe błędne wnioski i konsekwencje. Podjęto próby powtórzenia podobnych badań w innych kohortach pacjentów, ale nie uzyskano wyraźnych dowodów w innych grupach pacjentów. Analiza post-hoc wykazała szereg zalet w grupie z normotermią (w porównaniu z hipertermią), jednak metoda zabezpieczenia hipotermicznego nadal ma duże zalety.

Poważny uraz mózgu. Najważniejszą cechą wszystkich strategii terapeutycznych TBI jest fakt, że nadal nie istnieją metody o udowodnionej skuteczności. Zwykle użycie TG jest opóźnione ze względu na potrzebę:

podstawowe środki resuscytacyjne oraz niezbędny zestaw procedur diagnostycznych.

Przeprowadzono 8 metaanaliz, które wykazały nieskuteczność TH w kompleksie terapii ciężkiego TBI. Wykazano, że nie było poważnych badań z randomizacją, badania różniły się protokołem leczenia, a charakter randomizacji nie podlegał krytyce. Przegląd Cochrane z 2009 r. wykazał, że istnieje szereg korzyści ze stosowania hipotermii w ciężkim TBI ze zmniejszoną śmiertelnością i nasileniem choroby, ale poziom takich badań był niski, podczas gdy badania wieloośrodkowe nie wykazały takich korzyści, w szczególności brak różnicy wykazano częstotliwość występowania śmiertelnych skutków. Wszystkie te badania łączył fakt wczesnego (w ciągu pierwszych 6 godzin) zastosowania TH w celu zapewnienia neuroprotekcji. W praktyce klinicznej TH jest zwykle stosowany w celu zmniejszenia podwyższonego ICP, ale nie przeprowadzono badań opartych na dowodach naukowych w odniesieniu do tej tezy.

Ostry incydent mózgowo-naczyniowy. W chwili obecnej jednoznacznie udowodniono, że tromboliza i terapia przeciwpłytkowa będą skuteczne w udarze mózgu. Do tej pory TH może być składnikiem kompleksowej terapii, ale nie jest przeciwieństwem trombolizy, jednak zastosowanie TH jako strategii neuroprotekcyjnej poprawia charakterystykę lokalnego zaopatrzenia mózgu w tlen poprzez zmniejszenie zużycia i stworzenie warunków dla lepszej regeneracji. W modelach eksperymentalnych udowodniono skuteczność TG poprzez zmniejszenie objętości dotkniętego obszaru mózgu nawet o 40%. Nie ma badań, które określiłyby skuteczność kliniczną i zwiększone przeżycie.

Istnieje szereg cech, które należy wziąć pod uwagę podczas używania TH w skoku. Tak więc wielu pacjentów ma elementy świadomości i nie są w głębokiej śpiączce; w związku z tym nie tolerują procesu indukcji i podtrzymania TH, w przeciwieństwie do pacjentów z zatrzymaniem krążenia lub ciężkim TBI w śpiączce. W rezultacie drżenie mięśni zwiększa podstawową przemianę materii i zwiększa zapotrzebowanie na tlen, co wymaga sedacji i/lub blokady nerwowo-mięśniowej.

Niedotleniona encefalopatia niedokrwienna noworodka. Biorąc pod uwagę fakt, że niedotlenienie mózgu u wcześniaków jest główną przyczyną niepełnosprawności u dzieci, które przeżyły, naukowcy dość aktywnie próbują wykorzystać TG do poprawy wyników funkcjonalnych. S. Shankaran i in. stosował metodę TG całego ciała z chłodzeniem do 33,5°C w ciągu pierwszych 6 godzin od urodzenia; okres utrzymywania TG wynosił 72 h. Ponadto badano efekty i różne podejścia do chłodzenia na całym ciele lub tylko na głowie. Uzyskano istotne dane dotyczące zmniejszenia ciężkości niepełnosprawności podczas długoterminowej obserwacji kilkuletniej pacjentów w

W grupie stosującej chłodzenie ogólne wykazano również skuteczność i bezpieczeństwo metody neuroprotekcji.

Skutki uboczne

Dreszcz. Zjawisko to wiąże się ze wzrostem aktywności współczulnego układu nerwowego i podstawowej przemiany materii, co ma krytyczne znaczenie dla pacjenta, który wymaga odwrotnej zależności od podstawowej przemiany materii – supresji poprzez zastosowanie sedacji i blokerów nerwowo-mięśniowych.

Zapalenie płuc. W jedynym przeglądzie dotyczącym ciężkiego TBI nie stwierdzono istotnego wzrostu częstości występowania zapalenia płuc u pacjentów po TH.

Niestabilność czynności serca. TG jest związane z niedociśnieniem tętniczym i zaburzeniami rytmu serca (bradyarytmiami), jednak autorzy zauważają, że efekt podobny do działania P-blokerów pozytywnie wpływa na czynność serca u pacjentów z zatrzymaniem krążenia i występowaniem migotania komór.

Hiperglikemia. Najczęstszym skutkiem ubocznym TH jest hiperglikemia; istnieją dowody na korelację ze zwiększoną śmiertelnością.

zaburzenia elektrolitowe. Najczęstszym zaburzeniem jest hipokaliemia. Rutynowe badanie poziomu potasu i sodu w osoczu krwi pozwala odpowiednio reagować na te zaburzenia.

Zespół Ricochet w postaci zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego na tle ocieplenia. Zjawisko to jest opisane w wielu wariantach TG, co wymaga dodatkowych działań korygujących wzrost ICP na tle ocieplenia.

1. Obecnie istnieje wystarczająca wiedza na temat mechanizmów działania hipotermii terapeutycznej.

2. Strategia umiarkowanej hipotermii terapeutycznej jest obiecującym sposobem ochrony mózgu w stanach krytycznych, o czym świadczą przede wszystkim badania eksperymentalne oraz, w mniejszym stopniu, badania kliniczne.

3. Dalsze osiągnięcia są uzasadnione w odniesieniu do szerokiego zakresu badań: doboru pacjentów, terapeutycznego „okna” rozpoczęcia hipotermii terapeutycznej, wskaźników adekwatności ochrony (neurofizjologicznej, biochemicznej, neuroobrazowania).

Instytut Złożonych Problemów Chorób Układu Krążenia SB RAMS

Grigoriev Evgeny Valerievich - dr med. nauk ścisłych, prof., pos. dyrektor ds. pracy naukowej i medycznej, prowadzący. naukowy współpracownik laboratorium. warunki krytyczne; e-mail: [e-mail chroniony]

Szukewicz Dmitrij Leonidowicz - dr med. nauki, kierownik. laboratorium. stany krytyczne. Plotnikov Georgy Pavlovich - dr med. nauki, wed. naukowy współpracownik laboratorium. stany krytyczne. Przychodnia Kardiologiczna Kemerowo

Tichonow Nikołaj Siergiejewicz - lekarz oddziału intensywnej terapii.

LITERATURA (ODNIESIENIA)

1. Choi H.A., Badjatia N., Mayer S.A. Hipotermia w ostrych uszkodzeniach mózgu – mechanizmy i aspekty praktyczne. Natura ks. Neurol. 2012; 8:214-22.

2. Dietrich W.D., Bramlett H.M. Dowody na hipotermię jako neuroprotektant w urazowym uszkodzeniu mózgu. neuroterapeutyki. 2010; 7:43-50.

3. Dine C.J., Abella B.S. Hipotermia terapeutyczna dla neuroprotekcji. Emerg. Med. Clin. N. Am. 2009; 27:137-49.

4. Liu L., Kim J.Y., Koike M.A., Yoon Y.J., Tang X.N., Ma H. i in. Wydalanie FasL jest redukowane przez hipotermię w udarze doświadczalnym. J. Neurochem. 2008; 106:541-50.

5. Peterson K., Carson S., Cairney N. Leczenie hipotermii urazowego uszkodzenia mózgu: przegląd systematyczny i metaanaliza. J. Neurotrauma. 2008, 25:62-71.

6. Benson D.W., Williams G.R., Spencer FC, Yates A.J. Zastosowanie hipotermii po zatrzymaniu krążenia. Znieczulenie. Anal. 1959; 38:423-8.

7. Hipotermia po zatrzymaniu krążenia Grupa badawcza: Łagodna hipotermia terapeutyczna w celu poprawy wyników neurologicznych po zatrzymaniu krążenia. N. Engl. J. Med. 2002; 346:549-56.

8. Kim F., Olsufka M., Longstreth W.T., Maynard C., Carlbom D., Deem S. i in. Pilotażowe randomizowane badanie kliniczne indukcji przedszpitalnej łagodnej hipotermii u pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia z szybkim wlewem roztworu soli fizjologicznej o temperaturze 4°C. krążenie. 2007, 115: 3064-3070.

9. McIntyre L.A., Fergusson D.A., Hebert PC, Moher D., Hutchison J.S. Przedłużona hipotermia terapeutyczna po urazowym uszkodzeniu mózgu u dorosłych: przegląd systematyczny. J.A.M.A. 2003; 289:2992-9.

10. Nolan J.P., Morley P.T., Hoek T.L.V., Hickey R.W. Hipotermia terapeutyczna po zatrzymaniu krążenia. Oświadczenie doradcze grupy zadaniowej ds. postępów w zakresie podtrzymywania życia międzynarodowego komitetu łącznikowego ds. resuscytacji. reanimacja. 2003; 57:231-5.

11. Sadaka F., Veremakis C. Hipotermia terapeutyczna w leczeniu nadciśnienia śródczaszkowego w ciężkim urazowym uszkodzeniu mózgu: przegląd systematyczny. Mózg Inj. 2012; 26:899-908.

12. Shankaran S., Laptook A.R., Ehrenkranz R.A., Tyson J.E., McDonald SA, Donovan E.F. i in. Hipotermia całego ciała u noworodków

z encefalopatią niedotlenieniowo-niedokrwienną. N. Engl. J. Med. 2005; 353:1574-84.

13. Sinclair H.L., Andrews P.J. Przegląd od ławki do łóżka: Hipotermia w urazowym uszkodzeniu mózgu. Kryt. opieka. 2010, 14:204.

14. Williams G.R., Spencer FC Kliniczne zastosowanie hipotermii po zatrzymaniu krążenia. Anny. Chirurg. 1958; 148:462-8.

15. Chihara H., Blood A.B., Hunter C.J., Power G.G. Wpływ łagodnej hipotermii i niedotlenienia na przepływ krwi i zużycie tlenu w mózgu płodu owcy. Pediatr. Res. 2003; 54:665-71.

16. Drury P.P., Bennet L., Gunn A.J. Mechanizmy neuroprotekcji hipotermicznej. Nasienie. Med. 2010; 15:287-92.

17. Matsui T., Ishikawa T., Takeuchi H., Okabayashi K., Maekawa T. Łagodna hipotermia sprzyja produkcji cytokin prozapalnych w monocytach. J. Neurosurg. Znieczulenie. 2006; 18:189-93.

18. Zhang H., Zhou M., Zhang J., Mei Y., Sun S., Tong E. Terapeutyczny wpływ czasu trwania hipotermii po niedokrwieniu na uszkodzenie niedokrwienne mózgu. Neurol. Res. 2008; 30:332-6.

19. Zhao H., Wang J.Q., Shimohata T., Sun G., Yenari M.A., Sapolsky R.M., Steinberg G.K. Warunki ochrony przez hipotermię i wpływ na szlaki apoptotyczne w szczurzym modelu trwałej niedrożności tętnicy środkowej mózgu. J. Neurosurg. 2007; 107:636-41.

20. Masaoka H. Mózgowy przepływ krwi i metabolizm podczas łagodnej hipotermii u pacjentów z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu. J. Med. Wygięcie. nauka. 2010; 57:133-8.

21. van der Worp H.B., Sena E.S., Donnan G.A., Howells D.W., Macleod M.R. Hipotermia w zwierzęcych modelach ostrego udaru niedokrwiennego: przegląd systematyczny i metaanaliza. mózg. 2007; 130:3063-74.

22. Amantea D., Nappi G., Bernardi G., Bagetta G., Corasaniti M.T. Poniedokrwienne uszkodzenie mózgu: patofizjologia i rola mediatorów stanu zapalnego. FEBS J. 2009; 276:13-26.

23. Choi H.A., Badjatia N., Mayer S.A. Hipotermia w ostrym uszkodzeniu mózgu – mechanizmy i aspekty praktyczne. Natura ks. Neurol. 2012; 8:214-22.

24. Kawanishi M., Kawai N., Nakamura T., Luo C., Tamiya T., Nagao S. Wpływ opóźnionej łagodnej hipotermii mózgu na powstawanie obrzęków po krwotoku śródmózgowym u szczurów. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2008; 17:187-95.

25. van der Worp H.B., Sena E.S., Donnan G.A., Howells D.W., Macleod M.R. Hipotermia w zwierzęcych modelach ostrego udaru niedokrwiennego: przegląd systematyczny i metaanaliza. mózg. 2007; 130:3063-74.

26. Dietrich W.D., Atkins CM, Bramlett H.M. Ochrona w modelach zwierzęcych uszkodzenia mózgu i rdzenia kręgowego z łagodną lub umiarkowaną hipotermią. J. Neurotrauma. 2009; 26:301-12.

27. Ceulemans AG, Zgavc T., Kooijman R., Hachimi-Idrissi S., Sarre S., Michotte Y. Podwójna rola odpowiedzi neurozapalnej po udarze niedokrwiennym: modulujące działanie hipotermii. J. Neurozapalenie. 2010; 7:74.

28. MacLellan C.L., Davies L.M., Fingas M.S., Colbourne F. Wpływ hipotermii na wynik po krwotoku śródmózgowym u szczurów. Uderzenie. 2006; 37:1266-70.

29. Seo JW, Kim JH, Kim JH, Seo M., Han HS, Park J., Suk K. Zależne od czasu skutki hipotermii na aktywację i migrację mikrogleju. J. Neurozapalenie. 2012; 9:164.

30. Lee J.E., Yoon Y.J., Moseley M.E., Yenari M.A. Obniżenie poziomu metaloproteinaz macierzy i zwiększenie ekspresji tkankowego inhibitora metaloproteinazy-2 w odpowiedzi na łagodną terapię hipotermii w doświadczalnym udarze mózgu. J. Neurosurg. 2005; 103:289-97.

31. Nagel S., Su Y., Horstmann S., Heiland S., Gardner H., Koziol J. et al. Minocyklina i hipotermia w uszkodzeniu reperfuzyjnym po ogniskowym niedokrwieniu mózgu u szczura: wpływ na rozpad BBB i ekspresję MMP w fazie ostrej i podostrej. Mózg Res. 2008; 1188: 198-206.

32. Wu T.C., Grotta J.C. Hipotermia w ostrym udarze niedokrwiennym. Lancet Neurol. 2013; 12:275-84.

33. Correale J., Villa A. Neuroprotekcyjna rola zapalenia w urazach układu nerwowego. J. Neurol. 2004; 251:1304-16.

34. Ishikawa M., Sekizuka E., Sato S., Yamaguchi N., Inamasu J., Berta-lanffy H. i in. Skutki umiarkowanej hipotermii na interakcję leukocytów ze śródbłonkiem w mikronaczyniu piastu szczura po przejściowym zamknięciu tętnicy środkowej mózgu. Uderzenie. 1999; 30:1679-86.

35. Kadhim H.J., Duchateau J., Sebire G. Cytokines i uszkodzenie mózgu: recenzja zaproszona. J. Intensywna Opieka Med. 2008; 23:236-49.

36. Huet O., Kinirons B., Dupic L., Lajeunie E., Mazoit J.X., Benhamou D. i in. Indukowana łagodna hipotermia zmniejsza śmiertelność podczas ostrego zapalenia u szczurów. Acta anestezjol. Skanowanie. 2007; 51:1211-6.

37. Asai S., Zhao H., Kohno T., Takahashi Y., Nagata T., Ishikawa K. Ilościowa ocena pozakomórkowego stężenia glutaminianu w wychwytywaniu zwrotnym glutaminianu po niedokrwieniu, w zależności od temperatury mózgu, u szczura po ciężkim globalnym mózgu niedokrwienie. Mózg Res. 2000; 864:60-8.

38. Friedman L.K., Ginsberg MD, Belayev L., Busto R., Alonso OF, Lin B., Globus M.Y. Hipotermia wewnątrzniedokrwienna, ale nie po niedokrwieniu, zapobiega nieselektywnej hipokampie regulacji w dół ekspresji genów receptora AMPA i NMDA po globalnym niedokrwieniu. Mózg Res. Mol. Mózg Res. 2001; 86:34-47.

39. Dietrich W.D., Busto R., Halley M., Valdes I. Znaczenie temperatury mózgu w zmianach bariery krew-mózg po niedokrwieniu mózgu. J. Neuropatol. Do potęgi. Neurol. 1990, 49: 486-97.

40. Karabiyikoglu M., Han H.S., Yenari M.A., Steinberg G.K. Tłumienie ekspresji izoformy syntazy tlenku azotu przez łagodną hipotermię po ogniskowym niedokrwieniu mózgu: zmiany w zależności od czasu chłodzenia. J. Neurosurg. 2003; 98:1271-6.

41. Han H.S., Karabiyikoglu M., Kelly S., Sobel R.A., Yenari M.A. Łagodna hipotermia hamuje translokację jądrowego czynnika kappaB w doświadczalnym udarze mózgu. J. Cereb. Metab. przepływu krwi. 2003; 23:589-98.

42. Bright R., Raval A.P., Dembner J.M., Perez-Pinzon MA, Steinberg GK, Yenari MA, Mochly-Rosen D. Kinaza białkowa C delta pośredniczy w uszkodzeniu reperfuzji mózgu in vivo. J. Neurosci. 2004; 24:6880-8.

43. Liebetrau M., Burggraf D., Martens H.K., Pichler M., Hamann G.F. Opóźniona umiarkowana hipotermia zmniejsza aktywność kalpainy i rozkład jej substratu w doświadczalnym ogniskowym niedokrwieniu mózgu u szczurów. neurologia. Łotysz. 2004; 357:17-20.

44. Hayashi S., Osuka K., Watanabe Y., Yasuda M., Takayasu M., Waka-bayashi T. Hipotermia zwiększa kolokalizację kinazy kalmodulinowej IIalfa z neuronalną syntazą tlenku azotu w hipokampie po niedokrwieniu mózgu. neurologia. Łotysz. 2011; 505:228-32.

45. Liu L., Kim J.Y., Koike M.A., Yoon Y.J., Tang X.N., Ma H. i in. Wydalanie FasL jest redukowane przez hipotermię w udarze doświadczalnym. J. Neurochem. 2008; 106:541-50.

46. ​​​​Al-Senani F.M., Graffagnino C., Grotta J.C., Saiki R., Wood D., Chung W. et al. Prospektywne, wieloośrodkowe badanie pilotażowe mające na celu ocenę wykonalności i bezpieczeństwa stosowania systemu CoolGard i cewnika Icy po zatrzymaniu krążenia. reanimacja. 2004; 62:143-50.

47. Badjatia N., Strongilis E., Prescutti M., Fernandez L., Fernandez A., Buitrago M. et al. Metaboliczne korzyści z przeciwogrzewania powierzchni podczas terapeutycznej modulacji temperatury. Kryt. Opieka Med. 2009; 37:1893-7.

48. Castren M., Silfvast T., Rubertsson S., Niskanen M., Valsson F., Wanscher M., Sunde K. Skandynawskie wytyczne dotyczące praktyki klinicznej

do terapeutycznej hipotermii i opieki poresuscytacyjnej po zatrzymaniu krążenia. Acta anestezjol. Skanowanie. 2009; 53:280-8.

49. Gillies M.A., Pratt R., Whiteley C., Borg J., Beale R.J., Tibby S.M. Hipotermia terapeutyczna po zatrzymaniu krążenia: retrospektywne porównanie technik chłodzenia powierzchniowego i wewnątrznaczyniowego. reanimacja. 2010; 81:1117-22.

50. Heard KJ, Peberdy M.A., Sayre M.R., Sanders A., Geocadin R.G., Dixon S.R. i in. Randomizowane kontrolowane badanie porównujące Arctic Sun ze standardowym chłodzeniem w celu wywołania hipotermii po zatrzymaniu krążenia. reanimacja. 2010; 81:9-14.

51. Holzer M., Mullner M., Sterz F., Robak O., Kliegel A., Losert H. i in. Skuteczność i bezpieczeństwo chłodzenia wewnątrznaczyniowego po zatrzymaniu krążenia: badanie kohortowe i podejście bayesowskie. Uderzenie. 2006; 37:1792-7.

52. Sterz F., Safar P., Tisherman S., Radovsky A., Kuboyama K., Oku K. Łagodna hipotermiczna resuscytacja krążeniowo-oddechowa poprawia wyniki po długotrwałym zatrzymaniu akcji serca u psów. Kryt. Opieka Med. 1991; 19:379-89.

53. Tomte O., Draegni T., Mangschau A., Jacobsen D., Auestad B., Sunde K. Porównanie technik chłodzenia wewnątrznaczyniowego i powierzchniowego u osób po zatrzymaniu krążenia w śpiączce. Kryt. Opieka Med. 2011; 39:443-9.

54. Bernard S.A., Gray T.W., Buist MD, Jones BM, Silvester W., Gutteridge G., Smith K. Leczenie osób, które przeżyły śpiączkę po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia z indukowaną hipotermią. N. Engl. J. Med. 2002; 346:557-63.

55. Kamarainen A., Virkkunen I., Tenhunen J., Yli-Hankala A., Silfvast T. Przedszpitalna hipotermia terapeutyczna u osób w śpiączce po zatrzymaniu krążenia: randomizowana, kontrolowana próba. Acta anestezjol. Skanowanie. 2009; 53:900-7.

56. Kamarainen A., Virkkunen I., Tenhunen J., Yli-Hankala A., Silfvast T. Przedszpitalna indukcja hipotermii terapeutycznej podczas RKO: badanie pilotażowe. reanimacja. 2008; 76:360-3.

57. Kim F., Olsufka M., Carlbom D., Deem S., Longstreth W.T., Hanrahan M. i in. Badanie pilotażowe szybkiego wlewu 2 l soli fizjologicznej o temperaturze 4oC w celu wywołania łagodnej hipotermii u hospitalizowanych pacjentów w stanie śpiączki, którzy przeżyli pozaszpitalne zatrzymanie krążenia. krążenie. 2005; 112:715-9.

58 Kim F., Olsufka M., Longstreth W.T., Maynard C., Carlbom D., Deem S. i in. Pilotażowe randomizowane badanie kliniczne indukcji przedszpitalnej łagodnej hipotermii u pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia z szybkim wlewem roztworu soli fizjologicznej o temperaturze 4°C. krążenie. 2007; 115:3064-70.

59. Kliegel A., Losert H., Sterz F., Kliegel M., Holzer M., Uray T., Doma-novits H. Zimne proste wstrzyknięcia dożylne poprzedzające specjalne chłodzenie wewnątrznaczyniowe w celu szybszego wywołania łagodnej hipotermii po zatrzymaniu krążenia - studium wykonalności. reanimacja. 2005; 64:347-51.

60. Larsson I.M., Wallin E., Rubertsson S. Sam napar z zimnej soli fizjologicznej i okłady z lodu są skuteczne w wywoływaniu i utrzymywaniu hipotermii terapeutycznej po zatrzymaniu krążenia. reanimacja. 2010; 81:15-9.

61. Nolan J.P., Soar J., Zideman D.A., Biarent D., Bossaert L.L., Deakin C. i in. Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji dotyczące resuscytacji 2010 Rozdział 1. Streszczenie. reanimacja. 2010; 81:1219-76.

62. Polderman K.H., Herold I. Hipotermia terapeutyczna i kontrolowana normotermia na oddziale intensywnej terapii: rozważania praktyczne, skutki uboczne, metody chłodzenia. Kryt. Opieka Med. 2009; 37:1101-20.

63. Al-Senani F.M., Graffagnino C., Grotta J.C., Saiki R., Wood D., Chung W. i in. Prospektywne, wieloośrodkowe badanie pilotażowe mające na celu ocenę wykonalności i bezpieczeństwa stosowania systemu CoolGard i cewnika Icy po zatrzymaniu krążenia. reanimacja. 2004; 62:143-50.

64. Benson D.W., Williams G.R., Spencer FC, Yates A.J. Zastosowanie hipotermii po zatrzymaniu krążenia. Znieczulenie. Anal. 1959; 38:423-8.

65. Bernard S.A., Gray T.W., Buist MD, Jones BM, Silvester W., Gutteridge G., Smith K. Leczenie osób, które przeżyły śpiączkę po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia z indukowaną hipotermią. N. Engl. J. Med. 2002; 346:557-63.

66. Heard KJ, Peberdy M.A., Sayre M.R., Sanders A., Geocadin R.G., Dixon S.R. i in. Randomizowane kontrolowane badanie porównujące Arctic Sun ze standardowym chłodzeniem w celu wywołania hipotermii po zatrzymaniu krążenia. reanimacja. 2010; 81:9-14.

67. Nielsen N., Sunde K., Hovdenes J., Riker R.R., Rubertsson S., Stammet P. i in. Zdarzenia niepożądane i ich związek ze śmiertelnością u pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia leczonych hipotermią terapeutyczną. Kryt. Opieka Med. 2011; 39:57-6.

68. Peberdy M.A., Callaway C.W., Neumar R.W., Geocadin R.G., Zimmerman J.L., Donnino M. et al. Część 9: Opieka poresuscytacyjna: Wytyczne American Heart Association dotyczące resuscytacji krążeniowo-oddechowej i doraźnej opieki sercowo-naczyniowej z 2010 r. krążenie. 2010; 122: S768-86.

69. Huet O., Kinirons B., Dupic L., Lajeunie E., Mazoit J.X., Benhamou D. i in. Indukowana łagodna hipotermia zmniejsza śmiertelność podczas ostrego zapalenia u szczurów. Acta anestezjol. Skanowanie. 2007; 51:1211-6.

70. Reinikainen M., Oksanen T., Leppanen P., Torppa T., Niskanen M., Kurola J. W dobie hipotermii terapeutycznej zmniejszyła się śmiertelność pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia. Acta anestezjol. Skanowanie. 2012; 56:110-5.

71. Sydenham E., Roberts I., Alderson P. Hipotermia z powodu urazowego urazu głowy. System baz danych Cochrane. Obrót silnika. 2009; CD001048.

72. Urbano L.A., Oddo M. Hipotermia terapeutyczna w przypadku urazowego uszkodzenia mózgu. Aktualn. Neurol. neurologia. Reprezentant. 2012; 12:580-91.

73. Tissier R., Cohen M.V., Downey J.M. Czy łagodna hipotermia chroni przed urazami reperfuzyjnymi? debata trwa. Rozdz. kardiol. 2011; 106:691-5.

74. Shankaran S., Laptook A.R., Ehrenkranz R.A., Tyson J.E., McDonald SA, Donovan E.F. i in. Hipotermia całego ciała u noworodków z encefalopatią niedotlenieniowo-niedokrwienną. N. Engl. J. Med. 2005; 353:1574-84.

Otrzymano 24.03.14 Otrzymano 24.03.14

WARTOŚĆ DIAGNOSTYCZNA BIOMARKERÓW OGÓLNEGO ZAPALENIA W PRZEWLEKŁEJ OBROTOWEJ CHOROBY PŁUC

Budnevsky A.V., Ovsyannikov E.S., Chernov A.V., Drobysheva E.S.

SBEI HPE „Państwowa Akademia Medyczna w Woroneżu im. V.I. N.N. Burdenko» Ministerstwa Zdrowia Rosji, 394000 Woroneż

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) powoduje znaczne szkody społeczne i ekonomiczne. Zapalenie dróg oddechowych jest głównym elementem patogenezy POChP, występującym we wczesnych stadiach choroby i utrzymującym się przez wiele lat po ustaniu czynników wywołujących. W ostatnich latach rośnie zainteresowanie biomarkerami stanu zapalnego w różnych chorobach, w tym POChP. Biomarkery badane u pacjentów z POChP są związane z patofizjologią choroby i stanem zapalnym w płucach. Jednak tylko kilka z nich okazało się mieć znaczenie. Celem niniejszego przeglądu jest podsumowanie aktualnie dostępnych danych dotyczących ogólnoustrojowych biomarkerów stanu zapalnego w POChP, ich możliwej roli w ocenie aktywności, ciężkości choroby i określaniu fenotypu POChP. Większość biomarkerów ogólnoustrojowych nie jest specyficzna dla POChP. Ponadto obecność chorób współistniejących, najczęściej chorób układu krążenia, powoduje pewne trudności w ocenie wartości biomarkerów systemowych. Mimo to wyniki badań z udziałem dużej liczby chorych na POChP dostarczyły informacji na temat roli aktualnie dostępnych biomarkerów w określaniu aktywności choroby, a także fenotypu POChP z ogólnoustrojowym zapaleniem. Włączenie biomarkerów do protokołów badania pacjentów z POChP wymaga dalszych badań.

Słowa kluczowe: przewlekła obturacyjna choroba płuc; biomarkery; zapalenie ogólnoustrojowe.

WARTOŚĆ DIAGNOSTYCZNA BIOMARKERÓW OGÓLNEGO ZAPALENIA W PRZEWLEKŁEJ OBSTRUKCJI PŁUC

Budnevsky A.V., Ovsyannikov E.S., Chernov A.V., Drobysheva E.S.

N.N. Państwowa Akademia Medyczna Burdenko Woroneż, Rosja

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest przyczyną znacznych strat społecznych i ekonomicznych. Zapalenie dróg oddechowych jest głównym czynnikiem we wczesnych stadiach patogenezy POChP i utrzymuje się przez wiele lat po ustaniu działania czynników prowokujących. W ostatnich latach naukowcy wykazali duże zainteresowanie biomarkerami związanymi z różnymi chorobami, w tym POChP. Biomarkery POChP są związane z patofizjologią choroby i procesami zapalnymi w płucach. Niniejszy przegląd ma na celu podsumowanie aktualnie dostępnych danych dotyczących ogólnoustrojowych biomarkerów POChP, ich wykorzystania do oceny aktywności choroby oraz możliwej roli w tworzeniu fenotypu POChP. Większość ogólnoustrojowych biomarkerów nie jest specyficzna dla POChP. Ponadto ocena ich znaczenia napotyka trudności ze względu na współistniejące patologie, przede wszystkim choroby sercowo-naczyniowe. Niemniej jednak badania z udziałem dużej liczby pacjentów z POChP dostarczyły informacji o roli biomarkerów w aktywności POChP i kształtowaniu się jej fenotypu z zapaleniem ogólnoustrojowym. Wprowadzenie biomarkerów do protokołów badań chorych na POChP wymaga dalszego uzasadnienia.

Słowa kluczowe: przewlekła obturacyjna choroba płuc; biomarkery; zapalenie ogólnoustrojowe.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest jedną z najczęstszych przyczyn niepełnosprawności i śmierci i prowadzi do znacznych szkód społecznych i ekonomicznych. W ostatnich latach obserwuje się wzrost zachorowalności na tę chorobę, a według prognoz szkody z POChP będą się zwiększać, co wynika głównie z niekorzystnej sytuacji środowiskowej, utrzymującej się ekspozycji na czynniki ryzyka. Pomimo tego, że rozpoznanie POChP, wybór terapii oraz ocena jej skuteczności opierają się przede wszystkim na:

Jeśli chodzi o stopień ograniczenia przepływu powietrza, obecnie uznaje się, że natężona objętość wydechowa w ciągu 1 s (FEV1) nie odzwierciedla w pełni złożonego związku procesów patologicznych występujących w POChP na poziomie klinicznym, komórkowym i molekularnym. Zapalenie dróg oddechowych jest głównym składnikiem patogenezy POChP, obecnym we wczesnych stadiach choroby i utrzymującym się przez wiele lat po ustaniu czynników wywołujących i przetrwałym ogólnoustrojowym zapaleniu