A inne procedury ART wykorzystują tak zwaną stymulację jajników, czyli działanie leku na jajniki, w celu uzyskania jednego lub więcej pęcherzyków jajeczkowych. Jednym z najgroźniejszych powikłań związanych z tym zabiegiem jest zespół hiperstymulacji jajników (OHSS). Ten stan jest ogólnoustrojową reakcją organizmu, która objawia się wzrostem wielkości jajników z powodu ich obrzęku i wielu torbieli, a w cięższych przypadkach - wysięku do jam surowiczych, zaburzenia równowagi elektrolitowej, pogorszenie przepływu krwi przez nerki , niewydolność krążenia i może być powikłana niewydolnością nerek, chorobą zakrzepowo-zatorową, obrzękiem płuc i niektórymi innymi ciężkimi zaburzeniami. Na szczęście tak ciężki przebieg zespołu jest bardzo rzadki.

Jak powszechna jest OHSS?

Do tej pory nie ma jednej klasyfikacji, nie ma pojedynczych kryteriów diagnostycznych OHSS, dlatego informacje o występowaniu patologii są sprzeczne. Stymulacji jajników prawie zawsze towarzyszą pewne objawy, które niektórzy eksperci przypisują łagodnej postaci OHSS, podczas gdy inni nie uważają tego za patologię i dlatego nie rejestrują. Jeśli policzymy osobno pacjentów, którzy wymagali hospitalizacji związanej z zespołem, to według szacunków europejskich reproduktologów jest to około 1%.

Jak działa zespół hiperstymulacji jajników?

Istnieją dwie zasadniczo różne opcje przebiegu OHSS:

• Wczesne BHP. Rozwija się w ciągu tygodnia po nakłuciu pęcherzyka w odpowiedzi na stymulację lekiem. W przypadku zajścia w ciążę objawy zespołu trwają do 12 tygodnia, w przeciwnym razie nawet najcięższe objawy OHSS ustępują wraz z pierwszą miesiączką.
• Późny OHSS. Objawy pojawiają się ponad 7 dni po nakłuciu. W tym przypadku OHSS jest prawdopodobnie związany z wydzielaniem własnej gonadotropiny kosmówkowej w czasie ciąży, a nie ze stymulacją lekową.

Objawy

W praktyce domowej zwyczajowo rozróżnia się 4 stopnie nasilenia OHSS:

1. Łatwy stopień. Ogólny stan jest zadowalający. Zakłócony przez wzdęcia, uczucie ciężkości, czasem łagodny ból. USG ujawniło liczne torbiele jajników. Rozmiary tych ostatnich mają nie więcej niż 8 centymetrów średnicy.
2. Średnia waga. Zwiększa się dyskomfort w jamie brzusznej, pojawiają się nudności, wymioty. W niektórych przypadkach dochodzi do niewielkiego spadku ciśnienia krwi. Wzrasta masa ciała, pojawia się obrzęk. Na USG - wzrost jajników o ponad 8 centymetrów i wolny płyn w jamie brzusznej.
3. Poważny stopień. Stan ogólny znacznie się pogarsza. Silny ból brzucha, który jest powiększony z powodu wodobrzusza. Nagromadzenie płynu w innych jamach - opłucnej, osierdziu. Wyrażony obrzęk. Niskie ciśnienie krwi, duszność, tachykardia. Jajniki większe niż 12 cm, nieprawidłowe w różnych testach laboratoryjnych.
4. stopień krytyczny. Stan jest poważny i niezwykle poważny. Pojawienie się śmiertelnych powikłań OHSS.

Oczywiste jest, że podejście do leczenia OHSS o różnym nasileniu jest zasadniczo różne.

Leczenie

Przy łagodnym stopniu patologii leczenie z reguły nie jest wymagane. Tymczasowo zalecaj leżenie w łóżku i obfite przyjmowanie płynów, przeprowadzaj dynamiczne monitorowanie.

W cięższych przypadkach wszyscy pacjenci są leczeni w szpitalu, gdzie monitorują stan układu sercowo-naczyniowego, oddychania, nerek i wątroby. Podstawą leczenia jest terapia infuzyjna, której celem jest przywrócenie objętości krwi krążącej, poprawa przepływu krwi przez nerki oraz zmniejszenie hemokoncentracji. Wraz z rozwojem powikłań przeprowadza się ich awaryjną korektę: z niewydolnością nerek - hemodializą, z ciężkim wodobrzuszem - nakłuciem jamy brzusznej, z rozwojem krwawienia wewnętrznego - chirurgią brzucha i tak dalej.

Zapobieganie

Pomimo tego, że ciężki przebieg OHSS jest niezwykle rzadki, stanowią zagrożenie nie tylko dla ciąży, ale także dla zdrowia kobiety, dlatego zapobieganie tej patologii ma ogromne znaczenie. Podczas badania kobiet przygotowujących się do stymulacji jajników identyfikuje się czynniki ryzyka rozwoju zespołu:

• poprzednia BHP;
• niska masa ciała;
• wiek poniżej 35 lat;
• jajniki wielopęcherzykowe;
• poziom hormonu anty-Mullerowskiego przekracza 3,6 ng/ml.

We wszystkich tych przypadkach ryzyko wystąpienia zespołu hiperstymulacji jest wyższe.

Specjaliści naszej kliniki monitorują stan kobiety w trakcie stymulacji hormonalnej, do czego wykorzystują monitoring ultradźwiękowy. W każdym cyklu IVF indywidualnie dobierają taktykę o najniższym ryzyku rozwoju OHSS i kontrolują odpowiedź jajników, do czego można zastosować różne metody:

• zmniejszenie dawki hormonów gonadotropowych;
• odrzucenie gonadotropiny kosmówkowej;
• stosowanie protokołów stymulacji z użyciem anty-HRnH;
• kriokonserwacja zarodków i ich transfer w kolejnym naturalnym cyklu.

Istnieją inne rozwiązania taktyczne, które znacznie zmniejszą ryzyko rozwoju klinicznie istotnych postaci OHSS.

Ważnym elementem sukcesu w przezwyciężaniu niepłodności są kwalifikacje specjalistów. W naszym ośrodku pracują reproduktolodzy z ponad 10-letnim doświadczeniem, kandydaci nauk medycznych – lekarze, których wąska specjalizacja związana jest z leczeniem niepłodności. Indywidualne podejście do każdego pacjenta, szeroka gama narzędzi diagnostycznych i bogate doświadczenie praktyczne pozwalają nam osiągnąć skuteczność programów IVF do 50%, co jest znacznie wyższą niż średnia w Rosji.

ICD-10 KOD N98.1 Hiperstymulacja jajników.

Zespół hiperstymulacji jajników (OHSS)- powikłanie jatrogenne, które polega na hiperergicznej niekontrolowanej odpowiedzi jajników na podanie gonadotropin w cyklach stymulacji jajeczkowania i programach ART. W niektórych przypadkach zespół może objawiać się po indukcji owulacji klomifenem lub gdy ciąża występuje w cyklu spontanicznym.

Zespół hiperstymulacji jajników (OHSS) jest konsekwencją hormonalnej stymulacji jajników.

EPIDEMIOLOGIA ZESPÓŁ HIPERSTYMULUJĄCEJ JAJNIKÓW

Częstość OHSS waha się od 0,5% do 14% przy różnych schematach stymulacji owulacji i nie ma tendencji do zmniejszania się. Ciężkie postacie tego zespołu, wymagające hospitalizacji, rozpoznaje się w 0,2-10% przypadków. Według rosyjskiego rejestru krajowego, przy stosowaniu metod ART, częstość ciężkiego OHSS w 2004 r. wynosiła 5,6%. Choroba przebiega z różnym nasileniem i może być śmiertelna z powodu rozwoju powikłań zakrzepowo-zatorowych lub RDS u dorosłych. Oczekiwana śmiertelność to 1 na 450-500 tys. kobiet. Wraz z rozwojem OHSS, który stanowi zagrożenie dla życia kobiety, realizowany jest kompleks działań terapeutycznych, które należy przeprowadzić szybko i z minimalnymi błędami, zgodnie z przyjętym dziś algorytmem. Ponadto należy wziąć pod uwagę, że najcięższe formy OHSS występują na tle początku ciąży.

ZAPOBIEGANIE ZESPOLE HIPERSTYMULUJĄCEJ JAJNIKÓW

*♦ staranny dobór pacjentek do indukcji owulacji z uwzględnieniem początkowego poziomu estrogenów i wielkości jajników;
♦ stosowanie indywidualnych dawek gonadotropin, zaczynając od minimum;
♦ skrócenie okresu hiperstymulacji poprzez wcześniejsze przepisanie CG;
♦ zmniejszenie dawki owulacyjnej hCG lub odmowa jej podania; zastosowanie agonistów GnRH i cytrynianu klomifenu zamiast hCG;
♦ codzienne monitorowanie ogólnego stanu pacjentów, wielkości jajników w okresie leczenia oraz w ciągu 2-3 tygodni po jego anulowaniu;
♦ kontrola poziomu estrogenów w osoczu krwi oraz wielkości jajników i mieszków włosowych.

Więcej:

• Identyfikacja grup wysokiego ryzyka rozwoju OHSS przed rozpoczęciem stymulacji jajników. Klinicznie niezawodne:
  ♦młody wiek połączony z niskim wskaźnikiem masy ciała (<25);
  ♦PCOS;
  ♦jajniki wielopęcherzykowe (obecność ponad 10–12 pęcherzyków antralnych o średnicy 2–5 mm);
  ♦ duża objętość jajników;
  ♦poziom podstawowy E2 powyżej 400 pmol/l;
  ♦wysokie dawki gonadotropin;
  ♦obecność OHSS w wywiadzie.
• Działania prewencyjne przed rozpoczęciem stymulacji jajników (preferowany wybór preparatów rekombinowanych FSH i ich podawanie w małych dawkach).
• Określenie czynników ryzyka w okresie stymulacji superowulacji:
  ♦rozwój ponad 20 pęcherzyków o wielkości >12 mm;
  szybki wzrost mieszków włosowych;
  ♦E2 ponad 10 000 pmol/ml.
• Środki zapobiegawcze w okresie stymulacji superowulacji z groźbą rozwoju OHSS:
  ♦ stosowanie dziennych agonistów GnRH w dawce 0,1 mg jako wyzwalacza owulacji, jeśli stymulacja jest prowadzona zgodnie z protokołem z antagonistami;
  ♦ wczesna aspiracja pęcherzyków w jednym jajniku;
  ♦zasysanie wszystkich mieszków włosowych podczas nakłucia;
  ♦ opóźnione wprowadzenie wyzwalającej dawki owulacyjnej hCG;
  ♦ odmowa podania owulacyjnej dawki hCG;
  ♦ odmowa wspomagania fazy lutealnej preparatami hCG.

Jednym z alternatywnych rozwiązań dla pacjentów z IVF i ET z wysokim ryzykiem rozwoju umiarkowanego i ciężkiego OHSS jako wczesna profilaktyka i zwiększająca skuteczność programu IVF jest zniesienie ET, kriokonserwacja wszystkich „dobrej” jakości embrionów i późniejszy transfer w stymulowanym lub naturalnym cyklu menstruacyjnym.

Wskaźnik ciąż podczas transferu zarodków rozmrożonych po kriokonserwacji wynosi 29,5% i nie zależy od schematu przygotowania endometrium pacjentek do transferu, jednak obecność owulacji jest optymalnym warunkiem ciąży.

Skumulowany wskaźnik ciąż na pacjentkę z anulowaniem transferu w cyklu stymulowanym, zamrożeniem wszystkich zarodków z ich późniejszym transferem wynosi 37,1% i nie różni się istotnie od tego samego wskaźnika przy transferze „rodzimych” zarodków (47,5%). Jednocześnie należy zauważyć, że w obecności czynników ryzyka rozwoju OHSS wybór protokołów stymulacji superowulacji (z agonistami lub antagonistami GnRH), a także dawki początkowe i kursowe stosowanych preparatów gonadotropinowych, nie są uważane za decydujące.

Stosowanie zmodyfikowanych schematów stymulacji funkcji jajników, polegających na opóźnionym wprowadzeniu wyzwalacza owulacji lub zastąpieniu go GnRH, nie jest wskazane, ponieważ ich stosowanie nie zmniejsza ryzyka rozwoju OHSS, a skuteczność cyklu leczenia maleje znacznie.

Dla pacjentek zagrożonych rozwojem OHSS można uznać za obiecujące schematy stymulacji funkcji jajników z obecnością „małych” dawek hCG (250 IU dziennie) na etapie końcowego dojrzewania pęcherzyków (kiedy pęcherzyki dominujące osiągną średnicy 14–16 mm) i wskazane jest zaprzestanie podawania hCG z podawaniem FSH. Przy takim schemacie leczenia skuteczność może osiągnąć 36%, a częstość występowania OHSS wynosi 4%. W przypadku połączonego powołania FSH i hCG wzrasta ryzyko rozwoju tego zespołu i ciąży mnogiej.

EKRANIZACJA

Badania przesiewowe nie są wykonywane.

KLASYFIKACJA ZESPOŁU HIPERSTYMULUJĄCEGO JAJNIKÓW

Nie ma jednej klasyfikacji OHSS. Na podstawie objawów klinicznych i laboratoryjnych rozróżnia się 4 stopnie nasilenia zespołu (tab. 19-2).

Tabela 19-2. Klasyfikacja BHP

surowość	Objawy
łagodny OHSS	Dyskomfort w jamie brzusznej Łagodny ból brzucha Zwykle wielkość jajnika<8 см*
umiarkowany OHSS	Umiarkowany ból brzucha Nudności i/lub wymioty Wodobrzusze w USG Świadectwem USG Wielkość jajników zwykle 8–12 cm*
ciężki OHSS	Objawy kliniczne wodobrzusza (czasami wysięk opłucnowy) Skąpomocz Hemokoncentracja, hematokryt >45% Hipoproteinemia Wielkość jajników, zwykle >12 cm*
OHSS stopnia krytycznego	Napięte wodobrzusze lub masywny wysięk opłucnowy Hematokryt >55% Leukocytoza >25 000/ml Oligonuria Powikłania zakrzepowo-zatorowe RDS u dorosłych

* Wielkość jajnika może nie korelować z nasileniem OHSS w cyklach ART z powodu nakłucia pęcherzyka.

Rozróżnij wczesne i późne OHSS. Jeśli OHSS rozwinie się w fazę lutealną i nie dojdzie do implantacji, zespół ustępuje samoistnie wraz z początkiem miesiączki, rzadko stając się ciężkim. W przypadku implantacji najczęściej obserwuje się pogorszenie stanu pacjentki, trwające do 12 tygodni ciąży. Późny OHSS jest spowodowany znacznym wzrostem hCG w osoczu i jest związany z implantacją i wczesną ciążą. Spontaniczny rozwój OHSS jest zawsze związany z ciążą. Zespół rozwija się w wieku ciążowym 5–12 tygodni. Ciężkość OHSS można uznać za umiarkowaną do ciężkiej.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA ZESPOŁU HIPERSTYMULACJI JAJNIKÓW

Patofizjologia zespołu hiperstymulacji jajników jest przedmiotem badań naukowych, których głównym celem jest doskonalenie taktyki postępowania w tej grupie pacjentek. Zespół hiperstymulacji jajników rozwija się na tle nienormalnie wysokich stężeń steroidowych hormonów płciowych w osoczu krwi, które negatywnie wpływają na funkcje różnych układów organizmu. Czynnikiem wyjściowym do rozwoju zespołu jest wprowadzenie owulacyjnej dawki hCG. Rozwój zespołu opiera się na zjawisku „zwiększonej przepuszczalności naczyń”, prowadzącej do masowego uwalniania płynu bogatego w białko do „trzeciej przestrzeni” - śródmiąższowej, oraz powstawania wodobrzusza, opłucnej i anasarca. Jednak „czynnik X” prowadzący do wynaczynienia płynu pozostaje nieznany. Zespół hiperstymulacji jajników charakteryzuje się rozwojem hiperdynamicznego typu hemodynamiki, objawiającym się niedociśnieniem tętniczym, wzrostem pojemności minutowej serca, zmniejszeniem obwodowego oporu naczyniowego, wzrostem aktywności układu reninangiotensinaldosteron i współczulnego układu nerwowego. Podobny rodzaj zaburzeń krążenia powstaje również w innych stanach patologicznych, którym towarzyszą obrzęki (niewydolność serca z wysoką frakcją wyrzutową, marskość wątroby).

Patofizjologia zespołu badana jest w trzech kierunkach: rola aktywacji układu reninangiotensyna, związek między układem odpornościowym a jajnikami oraz rola czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego. Obecnie zespół hiperstymulacji jajników jest rozpatrywany z punktu widzenia zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, przeciwko któremu dochodzi do masowego uszkodzenia śródbłonka naczyniowego. U pacjentów z OHSS w przesięku otrzewnowym stwierdzono wysokie stężenia IL1, IL2, IL6, IL8, czynnika martwicy nowotworu α i β. Pod wpływem cytokin prozapalnych dochodzi do ogólnoustrojowej aktywacji procesów krzepnięcia. Ciężka nadkrzepliwość jest integralną częścią patogenezy zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej.

Omówiono rolę czynnika mikrobiologicznego w OHSS i jego udział w rozwoju zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej. Przypuszcza się, że drobnoustroje zasiedlające jelita, układ moczowo-płciowy, mogą przenikać poza swoje siedlisko i wywierać na organizm podobny wpływ jak posocznica. Z mutacją receptora FSH wiąże się patofizjologia OHSS samoistnie występującego w czasie ciąży, a także rodzinne nawracające epizody tego zespołu w kolejnych ciążach niezwiązanych z zastosowaniem metod ART i indukcji owulacji.

*Etiologia zespołu hiperstymulacji jajników: gdy owulacja jest stymulowana klomifenem, OHSS występuje 4 razy rzadziej i przebiega łatwiej niż przy stosowaniu leków gonadotropowych.

*Patogeneza zespołu hiperstymulacji jajników: po stymulacji owulacji znacznie wzrasta ilość płynu pęcherzykowego zawierającego substancje wazoaktywne (estradiol, progesteron, prostaglandyny, cytotoksyny, histamina, produkty przemiany materii). To właśnie te substancje odgrywają wiodącą rolę w rozwoju wodobrzusza, opłucnej, anasarca.
Pod wpływem estrogenów zmienia się przepuszczalność ściany naczyniowej żył jajników, naczyń otrzewnej, sieci i opłucnej. Szybka filtracja płynnej części krwi do jamy brzusznej i/lub opłucnej, osierdzie prowadzi do hipowolemii i hemokoncentracji. Hipowolemia powoduje zmniejszenie perfuzji nerek z rozwojem skąpomoczu, zaburzenia równowagi elektrolitowej, hiperkaliemii i azotemii; występuje niedociśnienie, tachykardia, wzrost hematokrytu, nadkrzepliwość. Angiotensyny aktywują zwężenie naczyń, biosyntezę aldosteronu, prostaglandyn, zwiększają przepuszczalność naczyń i neowaskularyzację.
Rola układu odpornościowego jajników w indukcji OHSS jest bardzo duża: płyn pęcherzykowy zawiera makrofagi, które są źródłem cytokin odgrywających rolę w steroidogenezie, luteinizacji komórek ziarnistych i neowaskularyzacji rozwijających się pęcherzyków.

Obraz kliniczny zespołu hiperstymulacji jajników

* Jak wspomniano powyżej, zespół hiperstymulacji jajników ma 3 stopnie nasilenia:
1. Lekkie: uczucie ciężkości, napięcia, wzdęcia, ciągnące bóle brzucha. Ogólny stan jest zadowalający. Średnica jajników wynosi 5-10 cm, poziom estradiolu we krwi poniżej 4000 pg/ml. USG jajników: wiele pęcherzyków i torbieli lutealnych.
2. Średni: ogólny stan jest nieco zaburzony. Nudności, wymioty i/lub biegunka, dyskomfort i wzdęcia. Następuje wzrost masy ciała. Średnica jajników wynosi 8-12 cm, w jamie brzusznej wykryto płyn puchlinowy. Poziom estradiolu przekracza 4000 pg/ml.
3. Ciężkie: ogólny stan jest umiarkowany lub ciężki. Pojawia się duszność, tachykardia, niedociśnienie. Brzuch jest napięty, powiększony (wodobrzusze). W jamie opłucnej, osierdziu może pojawić się płyn i może rozwinąć się anasarca. Możliwy obrzęk zewnętrznych narządów płciowych. Średnica jajników przekracza 12 cm, są wyczuwalne przez ścianę brzucha.

OHSS charakteryzuje się szerokim zakresem objawów klinicznych i laboratoryjnych:

• wzrost wielkości jajników, czasami do 20–25 cm średnicy, z powstawaniem w nich torbieli pęcherzykowych i lutealnych na tle wyraźnego obrzęku zrębu;
• wzrost przepuszczalności naczyń, prowadzący do masowego uwalniania płynu do „trzeciej przestrzeni” i jego odkładania się wraz z rozwojem hipowolemii, z objawami wstrząsu hipowolemicznego, hemokoncentracji, skąpomoczu, hipoproteinemii, braku równowagi elektrolitowej lub bez nich;
• zwiększona aktywność enzymów wątrobowych;
• powstawanie zapalenia błon surowiczych.

W ciężkich przypadkach rozwijają się anasarca, ostra niewydolność nerek, powikłania zakrzepowo-zatorowe, RDS u dorosłych.

Nie ma jasnych kryteriów rozróżnienia pomiędzy umiarkowanym i ciężkim OHSS. W umiarkowanym i ciężkim OHSS stan ogólny ocenia się jako umiarkowany i ciężki. Nasilenie zespołu jest bezpośrednio związane z nasileniem zaburzeń hemodynamicznych, które powodują obraz kliniczny. Początek rozwoju zespołu może być stopniowy ze wzrostem objawów lub nagłym - „ostrym”, w którym w ciągu kilku godzin następuje ostra redystrybucja płynu w organizmie z powstaniem zapalenia błon surowiczych. Wraz z manifestacją zespołu pojawiają się:

• osłabienie, zawroty głowy, ból głowy;
• migające „muchy” przed oczami;
• zaburzenia oddechowe;
• suchy kaszel, pogarszany przez leżenie;
• suchość w ustach, nudności, wymioty, biegunka;
• wzdęcia, uczucie pełności, napięcia, bólu brzucha, często bez wyraźnej lokalizacji;
• rzadkie oddawanie moczu;
• wzrost temperatury ciała;
• obrzęk zewnętrznych narządów płciowych i kończyn dolnych.

Jajniki są powiększone i łatwo wyczuwalne przez ścianę brzucha. W momencie wystąpienia OHSS zdecydowana większość pacjentów wykazuje objawy podrażnienia otrzewnej. Niewydolność oddechowa u pacjentów z OHSS występuje zwykle w wyniku ograniczonej ruchomości oddechowej płuc z powodu:

• wodobrzusze;
• powiększenie jajników;
• obecność wysięku w jamie opłucnej lub osierdziu.

W stadium manifestacji ciężkiego OHSS może być powikłany ostrym wysiękiem opłucnowym, RDS u dorosłych, zatorowością płucną, obrzękiem płuc, niedodmą i krwawieniem śródpęcherzykowym. Wysięk opłucnowy rozpoznawany jest u około 70% kobiet z umiarkowanym do ciężkiego OHSS, a wysięk może mieć charakter jednostronny lub obustronny i występować na tle wodobrzusza. W niektórych przypadkach zespół występuje tylko z objawami jednostronnego płynu opłucnowego, a najczęściej prawostronny. Płyn puchlinowy może wnikać do jamy opłucnej wzdłuż piersiowego przewodu limfatycznego, który przechodzi do śródpiersia przez szczelinę aortalną przepony. Przypadek kliniczny rozwoju wstrząsu u pacjentki z OHSS i masywnym prawostronnym wysiękiem opłucnowym, który spowodował przemieszczenie i ucisk narządów śródpiersia oraz zgon u kobiety z OHSS i wysiękiem opłucnowym z powodu obrzęku płuc, masywny opisano krwotok do światła pęcherzyków przy braku zatorowości płucnej.

Gorączka towarzyszy przebiegowi OHSS u 80% pacjentów z ciężką postacią zespołu, podczas gdy wzrost temperatury występuje na tle:

• infekcje dróg moczowych (20%);
• zapalenie płuc (3,8%);
• infekcje górnych dróg oddechowych (3,3%);
• zapalenie żył w miejscu cewnika (2,0%);
• zapalenie podskórnej tkanki tłuszczowej w miejscu nakłucia ściany brzucha do laparocentezy (1,0%);
• zakażenie rany pooperacyjnej (1,0%);
• ropień pośladka w miejscu wstrzyknięć domięśniowych progesteronu (0,5%).

Gorączka pochodzenia niezakaźnego u co drugiego pacjenta z OHSS jest prawdopodobnie związana z endogennymi mechanizmami pirogennymi. Opisano pojedyncze przypadki sepsy w ciężkim OHSS. Na tle rozwoju zespołu nasilają się utajone przewlekłe choroby somatyczne. Objawy kliniczne spontanicznego OHSS powstają w pierwszym trymestrze ciąży w wieku ciążowym od 5 do 12 tygodni i charakteryzują się stopniowym nasileniem objawów. Pierwszym objawem klinicznym, zmuszającym do zwrócenia bacznej uwagi na pacjenta, jest zapalenie błon surowiczych, któremu towarzyszy osłabienie, dyskomfort w jamie brzusznej.

USG ujawnia powiększone jajniki z licznymi torbielami i prawidłowym postępem ciąży. OHSS może wystąpić wraz z rozwojem powikłań zakrzepowo-zatorowych. Przyczyna zakrzepicy w OHSS pozostaje nieznana, ale główną rolę w patogenezie tego stanu przypisuje się wysokim stężeniom estrogenów, stężeniu krwi i zmniejszeniu objętości krążącego osocza. Długie okresy hospitalizacji, ograniczenie aktywności ruchowej, zmniejszony powrót żylny z powodu powiększenia jajników, zwiększona aktywność czynników krzepnięcia, inhibitorów fibrynolizy i płytek krwi dodatkowo przyczyniają się do wysokiego ryzyka rozwoju powikłań zakrzepowych w przebiegu OHSS. Wykazano, że u kobiet z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, które pojawiły się po stymulacji superowulacji, indukcji owulacji oraz w programach ART, ich rozwój u 84% wystąpił w czasie ciąży. W 75% przypadków stwierdzono tworzenie się skrzepliny w łożysku żylnym z przewagą lokalizacji w naczyniach kończyny górnej, szyi i głowy (60%), jednak u wielu pacjentów rozpoznano samoistną zakrzepicę tętniczą z lokalizacją w naczyniach mózgowy. Rzadziej stwierdzano powstawanie zakrzepów w tętnicach podkolanowych, szyjnych, podobojczykowych, biodrowych, łokciowych, krezkowych i aorcie udowej. W piśmiennictwie opisano przypadek kobiety z OHSS rozwijającej się niedrożności tętnicy środkowej siatkówki z nieuleczalną później utratą wzroku. Częstość występowania zatorowości płucnej u pacjentów z OHSS i zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych wynosi 29%, natomiast u kobiet z OHSS i zakrzepicą żył głębokich kończyn górnych i zakrzepicą tętnic ryzyko tego powikłania jest znacznie mniejsze i wynosi 4 odpowiednio % i 8%.

Powikłania: krwawienie w jamie brzusznej z powodu pęknięcia torbieli jajników, skręcenie przydatków macicy, współistniejąca ciąża pozamaciczna. Rozwojowi OHSS często towarzyszy zaostrzenie przewlekłych chorób somatycznych.

Diagnoza zespołu hiperstymulacji jajników

Rozpoznanie OHSS ustala się na podstawie wywiadu, kompleksowego badania klinicznego, laboratoryjnego i instrumentalnego, które ujawnia powiększone jajniki z licznymi torbielami, wyraźną hemokoncentracją i nadkrzepliwością u pacjentki, która w tym cyklu stosowała metody ART lub kontrolowaną indukcję owulacji w celu uzyskania ciąży. Typowe błędy w rozpoznaniu OHSS to pilna interwencja chirurgiczna w przypadku złośliwych guzów jajnika z towarzyszącym wodobrzuszem lub zapaleniem otrzewnej w zakresie operacji: obustronne wycięcie jajników lub obustronna resekcja jajników i sanitacja jamy miednicy i jamy brzusznej.

ANAMNEZA

Zastosowanie w tym cyklu metod ART lub kontrolowanej indukcji owulacji w celu uzyskania ciąży z niepłodnością.

BADANIE LEKARSKIE

• Ogólny stan pacjenta jest umiarkowany lub ciężki. Skóra jest blada, możliwa akrocyjanoza. W niektórych przypadkach znajduje się twardówka żółtaczkowa, skóra podżółta. Błony śluzowe są czyste i suche. Może rozwinąć się obrzęk przedniej ściany brzucha, zewnętrznych narządów płciowych, kończyn górnych i dolnych, w szczególnie ciężkich przypadkach - anasarca. Zwróć szczególną uwagę na stan kończyn, głowy, okolicy szyi, aby wykluczyć zakrzepicę żył głębokich.
• W badaniu układu sercowo-naczyniowego tachykardia, niedociśnienie, dźwięki serca są stłumione.
• W badaniu układu oddechowego: przyspieszenie oddechu podczas wysiłku lub w spoczynku. Na opukiwanie: otępienie dźwięku płucnego w projekcji dolnych części płuc po jednej lub obu stronach z powodu wysięku opłucnowego. Podczas osłuchiwania dochodzi do osłabienia dźwięków oddechowych w obszarze otępienia dźwięków płucnych, przy ciężkim wysięku opłucnowym nie słychać dźwięków oddechowych.
• Badanie narządów jamy brzusznej: brzuch opuchnięty, często napięty z powodu powstawania wodobrzusza, bolesny we wszystkich częściach, ale częściej w dolnych partiach w okolicy wyrostka jajnikowego. Brzuch uczestniczy w akcie oddychania lub trochę pozostaje w tyle. W momencie wystąpienia OHSS można wykryć słabo pozytywne objawy podrażnienia otrzewnej. Jajniki są łatwo wyczuwalne przez przednią ścianę brzucha, ich rozmiar jest zwiększony. Wątroba może wystawać spod krawędzi łuku żebrowego.
• Układ moczowy: zatrzymanie moczu, dzienna diureza<1000 мл, олигурия, анурия. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурия при отсутствии патологических изменений в анализах мочи может быть обусловлена давлением увеличенных яичников на мочевой пузырь.
• CNS: pacjent jest świadomy, kontaktowy, adekwatny. Pojawienie się objawów neurologicznych wskazuje na zakrzepicę naczyń mózgowych.
• Badanie ginekologiczne: Należy unikać oburęcznego badania ginekologicznego ze względu na duże ryzyko powiększenia udaru jajnika i krwawienia w jamie brzusznej. Ocenę wielkości i stanu macicy oraz jej przydatków należy przeprowadzić za pomocą USG.

BADANIA LABORATORYJNE

• Kliniczne badanie krwi: hemokoncentracja (hematokryt>40%, hemoglobina>14 g/l); hematokryt >55% wskazuje na potencjalne zagrożenie życia; leukocytoza odzwierciedla nasilenie ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej: w niektórych przypadkach dochodzi do 50x109/l bez przesunięcia w lewo, trombocytoza do 500–600x106/l.
• Analiza biochemiczna krwi: zaburzenia równowagi elektrolitowej, w tym hiperkaliemia i hiponatremia, prowadzące do zmniejszenia osmolarności osocza. Hipoproteinemia, hipoalbuminemia, wysoki poziom białka C reaktywnego, zwiększona aktywność AST i ALT, w niektórych przypadkach transferazy γ-glutaminowej lub fosfatazy alkalicznej, u niektórych pacjentów wzrost kreatyniny i mocznika.
• Hemostazjogram: wzrost stężenia fibrynogenu do 8 g/l, współczynnik von Willebranda do 200–400%, spadek stężenia antytrombiny III poniżej 80%, ponad 10-krotny wzrost Ddimeru. Normalny APTT, wskaźnik protrombiny, INR.
• Immunoglobuliny krwi: zmniejszenie stężenia immunoglobulin IgG i IgA w osoczu krwi.
• Ogólna analiza moczu: białkomocz.
• Analiza składu płynu puchlinowego: wysoka zawartość białka i albuminy, niska liczba leukocytów, stosunkowo wysoka liczba erytrocytów, wysokie stężenia wszystkich cytokin prozapalnych, białko C-reaktywne, frakcja globulin białek.
• Oncomarkery w osoczu krwi: stężenie CA 125 osiąga maksymalne wartości do 5125 U/ml do drugiego tygodnia rozwoju OHSS, kiedy oba jajniki są najbardziej powiększone. Podwyższona zawartość markera nowotworowego utrzymuje się do 15–23 tygodni od wystąpienia objawów OHSS, pomimo trwającego leczenia.
• Prokalcytoninę w surowicy oznacza się u 50% pacjentów w zakresie 0,5–2,0 ng/ml, co uważa się za umiarkowaną ogólnoustrojową reakcję zapalną.
• Badanie mikrobiologiczne moczu wydalanego z pochwy i kanału szyjki macicy ujawnia u 30% kobiet atypowe patogeny: Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, E. coli.

STUDIA INSTRUMENTALNE

• USG narządów miednicy: powiększone jajniki o średnicy od 6 do 25 cm z mnogimi torbielami, macica normalnej wielkości lub powiększona, wolny płyn w jamie miednicy i normalna postępująca ciąża pojedyncza lub mnoga.
• USG narządów jamy brzusznej: obecność wolnego płynu w jamie brzusznej w ilości od 1 do 5–6 litrów. Prawidłowa wielkość i struktura wątroby lub hepatomegalia. Echo-objawy dyskinezy dróg żółciowych. Podczas badania nerek nie zmieniono kompleksu miedniczkowo-kilowego.
• USG jam opłucnowych: wolny płyn po jednej lub obu stronach.
• Echokardiografia: na tle zaburzeń hemodynamicznych - zmniejszenie frakcji wyrzutowej, zmniejszenie objętości końcoworozkurczowej, zmniejszenie powrotu żylnego, w niektórych przypadkach - wolny płyn w jamie osierdziowej.
• Elektrokardiografia: zaburzenia rytmu serca według rodzaju dodatkowego skurczu komorowego, tachykardia; rozlane zmiany w mięśniu sercowym o charakterze metabolicznym i elektrolitowym.
• Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej (wykonane z podejrzeniem RDS u dorosłych i choroby zakrzepowo-zatorowej): nacieki.

DIAGNOZA RÓŻNICOWA

Diagnozę różnicową przeprowadza się w przypadku raka jajnika. Stosowane są następujące podejścia:

• Wraz z onkoginekologiem badanie danych historycznych, wyniki badania pacjentki w momencie włączenia jej do programu IVF, a także obraz kliniczny choroby w chwili obecnej, ponieważ wodobrzusze w raku jajnika to końcowy etap choroby. U pacjentów z objawami OHSS, przed wystąpieniem stymulacji superowulacji, zgodnie z USG odnotowuje się normalną wielkość jajników, brak wodobrzusza, stężenie CA 125 nie przekracza 35 U / ml.
• Dynamiczne USG za pomocą czujników przezpochwowych i przezbrzusznych (w przypadku OHSS obserwuje się stopniową regresję wszystkich objawów i normalizację wielkości jajników; nie dzieje się tak w przypadku raka jajnika).
• OHSS jest zawsze stanem zależnym od hormonów. W osoczu - wysokie stężenia estradiolu i progesteronu. W przypadku ciąży - wysoka zawartość βhCG. W raku jajnika stężenia estradiolu, progesteronu i βhCG są prawidłowe (w raku jajnika i ciąży βhCG jest podwyższone).
• Ważnym diagnostycznie ważnym wydarzeniem jest badanie cytologiczne odessanego płynu podczas paracentezy i torakocentezy. U pacjentek z OHSS nie występują zmiany cytologiczne charakterystyczne dla raka jajnika.
• Biorąc pod uwagę, że obraz kliniczny OHSS pod wieloma względami jest podobny do obrazu klinicznego w terminalnym stadium raka jajnika, gdy występuje wiele zmian przerzutowych przewodu pokarmowego i innych układów organizmu, do wykrycia guzów przerzutowych konieczne jest badanie ultrasonograficzne . Według wskazań - CT i MRI.
• Określenie dynamiki stężenia CA 125, nowotworowego embrionalnego Ag i innych markerów nowotworowych w osoczu krwi: przy OHSS ich stężenia stopniowo wracają do normy; z rakiem jajnika - wzrost. Jednak markery nowotworowe nie są specyficzne dla raka jajnika. Ich wysokie stężenia odnotowano w procesach zapalnych narządów płciowych, MM, endometriozie, DOT, we wczesnej ciąży.
• Laparoskopia diagnostyczna z biopsją otrzewnej i sieci większej jest ostatnim etapem diagnostyki różnicowej OHSS i raka jajnika. Jak wspomniano, wodobrzusze krwotoczne w połączeniu z powiększonymi jajnikami jest ostatnim stadium raka jajnika. Podczas laparoskopii u takich pacjentów na otrzewnej i sieci większej stwierdza się wysypki przypominające proso, powiększenie węzłów chłonnych sieci większej. Biopsja tych formacji i węzłów chłonnych sieci większej jest kryterium rozpoznania raka jajnika. U pacjentów z OHSS płyn puchlinowy jest zwykle przezroczysty, przy laparoskopii otrzewna i sieć większa nie są wizualnie zmienione, całą jamę miednicy zajmują powiększone jajniki o niebiesko-fioletowej barwie z licznymi torbielami krwotocznymi i torbielami z przezroczystą treścią. W ciężkich stadiach OHSS jajniki wystają poza miednicę małą i mogą sięgać krawędzi wątroby i żołądka. Lepiej powstrzymać się od biopsji jajnika, ponieważ ryzyko krwawienia jest bardzo wysokie nawet przy biopsji punktowej, co może prowadzić do tragicznych konsekwencji.
• W procesie monitorowania pacjenta obowiązkowe jest dynamiczne monitorowanie ultrasonograficzne i hormonalne. W przypadku braku ustąpienia opisanych objawów OHSS i torbieli jajnika w ciągu 8–12 tygodni należy przeprowadzić powtórne kompleksowe badanie pacjentki z poradą specjalisty w celu wykluczenia rozpoznania raka jajnika.

WSKAZANIA DO KONSULTACJI INNYCH SPECJALISTÓW BHP

• Ze względu na zaangażowanie wszystkich narządów i układów w proces patologiczny obowiązkowe jest badanie przez terapeutę.
• W przypadku podejrzenia powikłań zakrzepowych należy skonsultować się z chirurgiem naczyniowym.
• Z ciężkim wywodem opłucnowym - konsultacja z chirurgiem klatki piersiowej w celu rozwiązania problemu wykonania nakłucia jamy opłucnej.
• Konsultacja anestezjologa i resuscytatora w ciężkim i krytycznym OHSS.

PRZYKŁADOWA FORMUŁA ROZPOZNANIA

Niepłodność I. 11. doba po PE w jamie macicy. Ciężkie OHSS w programie IVF. Wodobrzusze. Lewostronny opłucny. zespół DIC.

* OHSS diagnozuje się na podstawie danych klinicznych i USG (rozrost podścieliska, ponad 10 małych pęcherzyków o średnicy 5-10 mm wzdłuż obwodu jajników) oraz laparoskopii.

Badanie laboratoryjne: hipowolemia, hemokoncentracja, hematokryt >45%, liczba leukocytów >15x109/l, podwyższony poziom AST, ALT, bilirubiny, fosfatazy alkalicznej, obniżone stężenie albumin. Skąpomocz, klirens kreatyniny< 50мл/мин, повышенная концентрация тестостерона в крови, соотношения ЛГ/ФСГ >2 w środku fazy folikularnej.

LECZENIE ZESPÓŁ HIPERSTYMULUJĄCEJ JAJNIKÓW

Brak jasnej koncepcji patofizjologii OHSS uniemożliwia przeprowadzenie skutecznego, patogenetycznie uzasadnionego leczenia, które pozwala skutecznie i w krótkim czasie zatrzymać rozwój zespołu i zaburzeń wielonarządowych towarzyszących ciężkim postaciom OHSS.

CELE LECZENIA

Zapobieganie rozwojowi dysfunkcji wielonarządowych poprzez przywrócenie centralnego układu krążenia, eliminację hemokoncentracji, zaburzenia równowagi elektrolitowej, zapobieganie ostrej niewydolności nerek, RDS u dorosłych oraz powikłaniom zakrzepowo-zatorowym. Leczenie prowadzi się do momentu samoistnej regresji zespołu, ponieważ stężenie hCG w osoczu krwi spada przez 7 dni w cyklach, w których ciąża nie wystąpiła, lub 10-20 dni przy pomyślnej ciąży. Leczenie ambulatoryjne łagodnego OHSS: codzienna ocena masy ciała i diurezy, ograniczenie nadmiernej aktywności fizycznej i aktywności seksualnej, picie dużej ilości płynów z dodatkiem roztworów bogatych w elektrolity.

Taktyka leczenia zespołu hiperstymulacji jajników

*jeden. Łagodna forma: leżenie w łóżku; obfite picie wody mineralnej; obserwacja stanu pacjenta.
2. Formy umiarkowane i ciężkie (tylko w warunkach szpitalnych):
kontrola funkcji układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, wątroby, nerek, gospodarki elektrolitowej i wodnej (diureza, dynamika masy ciała, zmiany w obwodzie brzucha);
kontrola hematokrytu;
roztwory krystaloidów w/w kroplówce (w celu przywrócenia i utrzymania BCC);
dożylne kroplówki koloidalne roztwory 1,5-3 l / dzień (przy zachowaniu hemokoncentracji) i uporczywy skąpomocz;
hemodializa (z rozwojem niewydolności nerek);
kortykosteroidy, antyprostaglandyny, leki przeciwhistaminowe (w celu zmniejszenia przepuszczalności naczyń włosowatych);
z chorobą zakrzepowo-zatorową - heparyny drobnocząsteczkowe (fraksiparyna, kleksan);
plazmafereza - 1-4 sesje w odstępie 1-2 dni (poprawa właściwości reologicznych krwi, normalizacja składu CBS i gazometrii, zmniejszenie wielkości jajników); paracenteza i przezpochwowe nakłucie jamy brzusznej z wodobrzuszem.

WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI

W przypadku umiarkowanego do ciężkiego OHSS wymagana jest hospitalizacja.

TAKTYKA ZARZĄDZANIA PRZY WPROWADZANIU DO SZPITALA

Pierwszy etap: przy przyjęciu pacjenta do szpitala konieczne jest prawidłowe zebranie wywiadu, który pozwala założyć rozwój OHSS, przeprowadzenie pełnego badania klinicznego, laboratoryjnego i instrumentalnego, na podstawie którego należy ocenić :

• parametry hemodynamiki, oddychania, oddawania moczu;
• obecność i charakter zaburzeń elektrolitowych;
• czynność wątroby;
• stężenie białka w osoczu;
• potencjał krzepnięcia krwi;
• obecność zapalenia błon surowiczych; wykluczyć krwawienie w jamie brzusznej i skręcenie przydatków macicy.

Wykonuje się USG jamy brzusznej i miednicy małej w celu określenia stopnia powiększenia jajników i obecności wodobrzusza. Użycie tomografii komputerowej nie zawsze jest wskazane, ponieważ wymaga dodatkowego transportu pacjenta i zwiększa ryzyko niekorzystnych wyników. Wykonując RTG klatki piersiowej lub TK u pacjentek z OHSS należy mieć świadomość możliwości zajścia w ciążę i prowadzić te badania według ścisłych wskazań (podejrzenie ARDS, choroba zakrzepowo-zatorowa).

Drugi etap: założenie cewnika do żyły obwodowej. Kwestia zastosowania cewnika do żyły centralnej jest ustalana indywidualnie. Najwłaściwsze cewnikowanie żyły podobojczykowej, ponieważ ryzyko zakrzepicy w tym przypadku jest najmniejsze. Jedną z zalet umieszczenia cewnika centralnego jest możliwość monitorowania CVP i regulacji objętości terapii infuzyjnej. Do oceny diurezy można użyć cewnika pęcherza moczowego, ale biorąc pod uwagę związane z tym ryzyko wstępującej infekcji dróg moczowych, potrzebę cewnikowania pęcherza moczowego należy rozważać indywidualnie i codziennie.

Etap trzeci: leczenie pacjentów z OHSS powinno mieć na celu utrzymanie hemodynamiki i mobilizację płynu zawartego w jamie brzusznej poprzez wytworzenie ujemnego bilansu sodu i wody. Podstawowym zadaniem tego etapu jest refundacja BCC w celu:

• spadek hemokoncentracji;
• normalizacja filtracji nerkowej;
• utrzymanie odpowiedniej perfuzji ogólnoustrojowej.

Po wprowadzeniu początkowej dawki roztworów krystaloidów, a następnie roztworów koloidalnych, objętość dalszej terapii infuzyjnej zależy od:

• dane echokardiograficzne;
• obecność oddawania moczu;
• wartości ciśnienia krwi;
• wartości hematokrytu;
• Wartości CVP.

Wraz z normalizacją tych parametrów terapia infuzyjna zostaje zatrzymana. Nieprzestrzeganie tego podejścia prowadzi do rozwoju hemodylucji, co powoduje szybki wzrost zapalenia błon surowiczych i pogorszenie stanu pacjenta.

NIELEKOWE I NARKOTYCZNE LECZENIE ZESPOŁU HIPERSTYMULUJĄCEGO JAJNIKÓW

• Wybór roztworu krystaloidów zależy od stopnia nierównowagi elektrolitów. Najczęściej stosowanym jest 0,9% roztwór chlorku sodu z dodatkiem glukozy lub bez. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu roztworów zawierających potas ze względu na ryzyko hiperkaliemii. Przy określaniu ilości wstrzykiwanych krystaloidów należy wziąć pod uwagę, że w warunkach uogólnionego uszkodzenia śródbłonka objętość tych roztworów powinna być 2–3 razy mniejsza niż objętość roztworów koloidalnych, ponieważ przewaga krystaloidów pogarsza stan rozwój zapalenia błon surowiczych, aw niektórych przypadkach prowadzi do rozwoju anasarca. Terapia infuzyjna rozpoczyna się od wprowadzenia 500-1000 ml na 1 godzinę izotonicznego roztworu chlorku sodu, a następnie wyznaczenia koloidów.
• Przy wyborze roztworu koloidu należy kierować się przekonaniem, że OHSS jest stanem jatrogennym charakteryzującym się uogólnionym uszkodzeniem śródbłonka na tle ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej. W związku z tym podstawą podstawowej terapii infuzyjnej powinno być rozwiązanie, które w tych warunkach może działać najskuteczniej. Wymagania te najlepiej spełnia roztwór HES o niskiej masie cząsteczkowej 130 000 D i stopniu podstawienia 0,4.

Roztwór HES 6% (masa cząsteczkowa 130 / 0,4) stosuje się w dziennej objętości 25-30 ml na kilogram masy ciała. Do pozytywnych właściwości HES, które uzasadniają jego dominujące zastosowanie u pacjentów z OHSS, należą zdolność do:

• szybko uzupełnić i utrzymać VCP w warunkach uogólnionego uszkodzenia śródbłonka;
• pozostań w krwiobiegu przez długi czas;
• skutecznie zwiększają koloidowe ciśnienie osmotyczne;
• nie mają negatywnego wpływu na śródbłonek naczyniowy;
• hamować uwalnianie czynnika von Willebranda z komórek śródbłonka;
• poprawić właściwości reologiczne krwi, mikrokrążenie;
• zmniejszyć obrzęk tkanek;
• łatwo metabolizowany i wydalany przez nerki;
• nie powodują reakcji alergicznych.

W podstawowej terapii OHSS można również stosować roztwór HES 6-10% (200/0,5) w dziennej objętości 20 ml na kilogram masy ciała. Jednak właściwością ograniczającą stosowanie tego roztworu w leczeniu OHSS jest jego zdolność do kumulowania się w organizmie przy długotrwałym stosowaniu (ponad 7 dni), powodowania dysfunkcji wątroby oraz zwiększania aktywności AST i ALT nawet do 800 U/ l.

Roztwory HES 6% (450/0,7) nie są wskazane do stosowania w tej grupie chorych ze względu na negatywny wpływ na czynność nerek, wątroby oraz pogorszenie parametrów hemokoagulacji.

Roztwory dekstranu nie mogą być stosowane w kompleksowej terapii OHSS, ponieważ:

• zwiększyć uwalnianie czynnika von Willebranda;
• wywołać kaskadę prozapalną;
• nie poprawiają właściwości reologicznych krwi w stosowanych dawkach;
• zwiększają ryzyko reakcji alergicznych.

Infuzja dekstranów w warunkach zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych może prowadzić do rozwoju tzw. zespołu dekstranowego, któremu towarzyszy obrzęk płuc, upośledzenie funkcji wątroby i nerek oraz rozwój koagulopatii.

Skutki uboczne roztworów żelatyny są porównywalne do roztworów dekstranu, co również ogranicza ich zastosowanie w OHSS.

Wskazaniem do podania roztworów albumin w stanach uogólnionego uszkodzenia śródbłonka w OHSS jest hipoalbuminemia (albuminemia surowicy poniżej 25 g/l lub białko poniżej 47 g/l). Stosuje się 20% roztwór w dziennej objętości 3 ml na kilogram masy ciała, a następnie wprowadza się furosemid, którego stosowanie uzasadnia stwierdzenie, że białko w warunkach „śródbłonka” łatwo przenika przez pory śródbłonek i „wciąga” wodę do śródmiąższu, zwiększając ryzyko rozwoju śródmiąższowego obrzęku płuc.

FFP stosuje się w kompleksowej terapii OHSS tylko przy potwierdzonym niedoborze czynników krzepnięcia krwi.

• Zaburzenia układu oddechowego: wraz z rozwojem duszności konieczne jest określenie saturacji O2 za pomocą pulsoksymetrii, w celu zbadania gazometrii. W przypadku pogorszenia parametrów oddechowych lub rozwoju niewydolności oddechowej wykonuje się intubację tchawicy i przejście do wentylacji mechanicznej.
• U chorych z wysiękiem opłucnowym na tle OHSS uzasadnione jest postępowanie wyczekujące. Podczas tworzenia opłucnej nakłucie jamy opłucnej wykonuje się tylko w przypadku ciężkiej niewydolności oddechowej. Wraz z rozwojem RDS u dorosłych i koniecznością przejścia na wentylację mechaniczną stosuje się schematy oszczędzające, co zmniejsza prawdopodobieństwo zgonów i skraca czas spędzony na wentylacji mechanicznej. Ze względu na wysokie ryzyko rozwoju powikłań infekcyjnych w OHSS wyklucza się zakaźną etiologię RDS u dorosłych.
• Diuretyki są nieskuteczne w usuwaniu płynu z trzeciej przestrzeni i są przeciwwskazane w hipowolemii i hemokoncentracji ze względu na jeszcze większy spadek objętości płynu wewnątrznaczyniowego. Ich ograniczone stosowanie jest uzasadnione, gdy osiągane są wartości hematokrytu 36–38%, hemodynamika jest ściśle monitorowana na tle uporczywego skąpomoczu i obrzęków obwodowych.
• Istnieją dowody na skuteczność i bezpieczeństwo małych dawek dopaminy w leczeniu pacjentów z ciężkim OHSS w celu zwiększenia nerkowego przepływu krwi i filtracji kłębuszkowej. Jednocześnie w wieloośrodkowym, kontrolowanym placebo badaniu obejmującym 328 pacjentów w stanie krytycznym z klinicznymi objawami początkowej niewydolności nerek, nie stwierdzono ochronnego działania ciągłego dożylnego wlewu małych dawek dopaminy.
• Ulga w bólu: paracetamol, przeciwskurczowe. NLPZ nie powinny być stosowane ze względu na możliwy negatywny wpływ na płód we wczesnej ciąży.
• Podstawą profilaktyki powikłań zakrzepowych w OHSS jest eliminacja hemokoncentracji. Terapia przeciwzakrzepowa jest wskazana, gdy pojawią się laboratoryjne oznaki nadkrzepliwości. Stosowane leki: NG i LMWH. Niezbędnym warunkiem powołania NG jest normalna wartość antytrombiny III. Dzienna dawka to 10-20 tysięcy jednostek podskórnie. Kontrola laboratoryjna - APTT, oznaczenie liczby płytek krwi w 7. dobie leczenia. LMWH: nadroparyna wapniowa (dawka dobowa 100 antyXa j.m./kg 2 razy podskórnie), dalteparyna sodowa (100–150 antyXa j.m./kg 2 razy podskórnie), enoksaparyna sodowa (1 ml/kg na dobę 1–2 razy podskórnie). Kontrola laboratoryjna - oznaczenie aktywności antyXa w osoczu 3 godziny po podaniu HDCz pozwala na utrzymanie skutecznej dawki leku w bezpiecznym zakresie terapeutycznym, a tym samym zminimalizowanie prawdopodobieństwa krwawienia. Powołanie leków przeciwzakrzepowych jest kontynuowane do czasu normalizacji parametrów krzepnięcia krwi. Monitorowanie trombinemii odbywa się poprzez oznaczenie stężenia D-dimeru w osoczu krwi metodą ilościową. Czas trwania powołania LMWH ustalany jest indywidualnie, w razie potrzeby może przekroczyć 30 dni.
• Celowość pozajelitowego podawania glikokortykosteroidów, leków przeciwhistaminowych, NLPZ, inhibitorów konwertazy angiotensyny jest nadal przedmiotem dyskusji w literaturze, jednak brak jest wiarygodnych wyników potwierdzających skuteczność stosowania tych leków. Stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny u kobiet w ciąży jest ograniczone ze względu na ich teratogenny wpływ na płód.
• Biorąc pod uwagę pozytywny wpływ przepisywania immunoglobulin w profilaktyce wtórnych infekcji w innych chorobach, którym towarzyszy utrata białka, takich jak zespół nerczycowy, można liczyć na skuteczność tej terapii u pacjentów z OHSS. Jednak do ostatecznego potwierdzenia lub obalenia tej hipotezy z punktu widzenia medycyny opartej na dowodach potrzebne są badania.
• Wskazaniem do empirycznej antybiotykoterapii jest ryzyko wtórnego zakażenia u pacjentów w stanie krytycznym lub niestabilnych hemodynamicznie. Zmianę empirycznie wybranego leku przeprowadza się zgodnie z wynikami badania bakteriologicznego. Przepisując empiryczną antybiotykoterapię, należy kierować się informacjami o ciężkości choroby, czynnikach ryzyka infekcji i cechach antybiotykooporności na tym oddziale. Aby zmniejszyć ryzyko powikłań infekcyjnych u tych pacjentów, manipulacje inwazyjne, w szczególności paracenteza jamy brzusznej, torakocenteza, laparoskopia, laparotomia, powinny być wykonywane tylko pod ścisłymi wskazaniami.
• Wsparcie żywieniowe doustnymi preparatami białkowymi zapewniane jest wszystkim pacjentom z OHSS przebywającym w szpitalu.
• Wskazania do laparocentezy u kobiet z OHSS:
  ♦ postępujące intensywne wodobrzusze;
  oliguria;
  ♦wzrost kreatyniny lub spadek jej klirensu;
  hemokoncentracja, nie podatna na korektę leku.

Spadek ciśnienia w jamie brzusznej po usunięciu płynu puchlinowego prowadzi do zwiększenia przepływu krwi w żyłach nerkowych, zwiększenia powrotu żylnego i pojemności minutowej serca. W przypadku laparocentezy można wybrać dostęp przezbrzuszny lub przezpochwowy. Powiększone jajniki stwarzają trudność techniczną, w związku z tym obowiązkowe jest stosowanie kontroli ultrasonograficznej. Przedłużony drenaż jamy brzusznej przez 14-30 dni z okresowym usuwaniem przesięku otrzewnej bezpirogennym cewnikiem „Cystofix” ma zalety, ponieważ umożliwia:

• unikać jednoczesnego odprowadzania dużej objętości przesięku otrzewnej, a tym samym eliminować gwałtowne wahania ciśnienia w jamie brzusznej, które powodują zaburzenia hemodynamiczne;
• ustabilizować stan pacjenta;
• aby uniknąć powtarzających się nakłuć jamy brzusznej w celu usunięcia płynu puchlinowego w tej kategorii pacjentów.

Jednorazowa objętość odprowadzanego płynu wynosi około 3,5 litra, dla każdego pacjenta ustalana jest indywidualnie. Całkowita objętość odprowadzanego płynu puchlinowego podczas leczenia ciężkiego OHSS może wynosić od 30 do 90 litrów. TVP jest możliwe tylko w warunkach specjalistycznych szpitali klinik IVF pod kontrolą USG przez lekarza specjalistę, który jest właścicielem tej manipulacji, ze względu na wysokie ryzyko uszkodzenia jajników i rozwoju krwawienia w jamie brzusznej.

Skład biochemiczny płynu otrzewnowego jest podobny do osocza krwi konkretnego pacjenta i jest przesiękiem o wysokiej zawartości białka. Kolor płynu otrzewnowego może być różny, od bursztynowożółtego do krwotocznego. Charakter krwotoczny wynika z „pocenia się” erytrocytów do trzeciej przestrzeni w ciężkim OHSS lub domieszką krwi. Aby wykluczyć krwawienie w jamie brzusznej, konieczne jest określenie hematokrytu i erytrocytów w płynie otrzewnowym.

Odmowa autotransfuzji płynu puchlinowego wynika z dużej zawartości w nim cytokin przeciwzapalnych, których wielokrotne wprowadzanie do krwioobiegu z jamy brzusznej pogarsza przebieg OHSS, nasilając zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej. W przypadku braku wskazań do laparocentezy, wodobrzusze stopniowo ustępuje samoistnie po osiągnięciu ujemnego bilansu sodu poprzez ograniczenie spożycia soli i/lub przepisanie leków moczopędnych.

Dynamiczne monitorowanie pacjentów z ciężkim OHSS obejmuje:

• codzienna ocena równowagi płynów w organizmie;
• codzienne badanie klinicznych wskaźników badań krwi, elektrolitów w osoczu krwi, kreatyniny, białka, albuminy, aktywności enzymów wątrobowych, parametrów koagulogramu.

Badanie wskaźnika protrombiny, INR i APTT nie dostarcza informacji do oceny ryzyka powikłań zakrzepowych.

Typowym błędem w leczeniu kobiet z OHSS jest nieuzasadnione przedłużanie terapii infuzyjnej przy braku zaburzeń hemodynamicznych i próba całkowitego powstrzymania rozwoju OHSS jako stanu jatrogennego.

Chirurgiczne leczenie zespołu hiperstymulacji jajników

Leczenie chirurgiczne OHSS jest uzasadnione tylko w obecności ostrych chorób ginekologicznych: skrętu najądrza, pęknięcia torbieli jajnika, krwawienia z torbieli jajnika. Oznaką krwawienia u pacjentów z OHSS jest gwałtowny spadek hematokrytu bez poprawy oddawania moczu, odzwierciedlający stopień utraty krwi, a nie spadek hemokoncentracji. Skręt przydatków objawia się ostrym bólem w podbrzuszu i wymiotami. W tym przypadku laparoskopowe odkręcenie jajników jest uważane za najskuteczniejszą operację, a wczesna diagnoza i odpowiednie leczenie operacyjne determinują korzystne rokowanie. Późna diagnoza wiąże się z koniecznością usunięcia martwiczego jajnika za pomocą dostępu laparotomicznego. Niestety w Rosji strategia leczenia pacjentek z niepowikłanym OHSS w ogólnych szpitalach ginekologicznych polega na pilnej operacji i resekcji około 30–50% tkanki jajnika lub obustronnym wycięciu jajnika w związku z wstępnym rozpoznaniem raka jajnika i/lub rozwinęło się zapalenie otrzewnej. Taka taktyka na świecie uważana jest za błąd medyczny z odpowiednimi konsekwencjami prawnymi.

W niezwykle rzadkich przypadkach, wraz ze wzrostem ciężkości OHSS i pogorszeniem stanu pacjenta, pomimo podjęcia odpowiednich działań terapeutycznych w całości, pojawia się kwestia przerwania ciąży, co zmniejsza stężenie hCG w osoczu krwi i prowadzi do stopniowej regresji OHSS.

*Powikłania BHP:

1. Choroba zakrzepowo-zatorowa, koagulopatia.
2. Ostra niewydolność nerek spowodowana niewystarczającą perfuzją nerek.
3. Zespół niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS).

PRZYBLIŻONE CZASY NIEMOŻLIWOŚCI DO PRACY

Jeśli nie jest w ciąży: 7-14 dni. W przypadku ciąży - od 14 dni do 2-3 miesięcy. Długi okres niesprawności wynika z czasu niezbędnego do samoistnej regresji zespołu, która trwa do 8–12 tygodnia ciąży, a także skomplikowanego przebiegu I trymestru ciąży, często wielorakiego.

DALSZE ZARZĄDZANIE

• Dynamiczny monitoring w czasie ciąży.
• Kontrola trombinemii na podstawie danych z koagulogramu. Powołanie LMWH zostaje zatrzymane po osiągnięciu standardowych wartości Ddimeru.
• Dynamiczna ocena stanu czynności wątroby.

PROGNOZA

W przypadku zajścia w ciążę jej skomplikowany przebieg ze względu na groźbę przerwania ciąży w I i II trymestrze oraz rozwój niewydolności łożyska i ryzyko przedwczesnego porodu w III trymestrze ciąży. W dostępnym piśmiennictwie brak jest danych dotyczących jakości życia kobiet z ciężkim OHSS i ryzyka zachorowania na raka.

Dla wielu kobiet cierpiących na niepłodność IVF jest zabiegiem ratującym życie, który daje nadzieję na narodziny długo oczekiwanego dziecka. Wykorzystywane są własne komórki jajowe pacjentki, które po zapłodnieniu „in vitro” są przenoszone do macicy, aby kobieta mogła nosić płód. Aby uzyskać jaja, konieczne jest stymulowanie dojrzewania mieszków włosowych, aby nastąpiła owulacja. Istnieje ryzyko hiperstymulacji jajników. Trudno jest przewidzieć jego wystąpienie, ale konsekwencje można wyeliminować poprzez terminowe leczenie.

Zawartość:

Wskazania do stymulacji

Częstą przyczyną niepłodności u kobiet jest dysfunkcja jajników. W takim przypadku cykl menstruacyjny przebiega bez owulacji. W wyniku zaburzeń hormonalnych pęcherzyki z jajami nie dojrzewają, a druga (lutealna) faza cyklu jest nieobecna. W takim przypadku kobieta nie może zajść w ciążę.

Wskazania do stymulacji to:

• leczenie przywracające prawidłowy cykl owulacyjny u kobiet, które mogą naturalnie zajść w ciążę;
• przygotowanie do zapłodnienia in vitro, czyli sztuczna hodowla kilku (około 10-20) mieszków włosowych, z których część wsadza się do macicy, a część zostaje zamrożona w przypadku drugiej próby, jeśli pierwsza się nie powiodła;
• dawstwo jaj.

Za pomocą specjalnych preparatów można regulować produkcję żeńskich hormonów płciowych i osiągnąć dojrzewanie pełnoprawnych mieszków włosowych. W takim przypadku cykl przestanie być bezowulacyjny. Aby doszło do poczęcia, komórka jajowa musi znajdować się w jajowodzie, gdzie po stosunku znajdują się plemniki. Jeżeli penetracja komórki jajowej do macicy w sposób naturalny jest niemożliwa (na przykład z powodu niedrożności jajowodów), wówczas pęcherzyki są usuwane z organizmu i przeprowadza się sztuczne zapłodnienie komórki jajowej. Stymulacja odbywa się za pomocą preparatów hormonalnych o wysokiej zawartości estrogenów.

Co to jest zespół hiperstymulacji

Tolerancja leków hormonalnych jest indywidualna dla każdej kobiety. Nawet staranny dobór leku nie gwarantuje braku powikłań, w tym zespołu hiperstymulacji jajników (OHSS). Ten stan patologiczny jest reakcją organizmu na ingerencję w procesy fizjologiczne i ma szereg negatywnych przejawów.

Przy nadmiernej stymulacji dojrzewaniu mieszków włosowych towarzyszy zwiększona produkcja żeńskich hormonów płciowych. Poziom estrogenu jest kilkakrotnie wyższy niż normalnie. Prowadzi to do wzrostu wielkości jajników, pojawienia się na nich cyst, a czasem do pęknięcia błony jajnika.

Pod wpływem hormonów powstają substancje biologicznie czynne rozszerzające naczynia krwionośne. Jednocześnie ich ściany stają się cienkie, łatwo przepuszczają płyny (krew, limfa, osocze). Płyn gromadzi się w jamie brzusznej (pojawia się wodobrzusze), a także w opłucnej (wodobrzusze), w worku osierdziowym (wodosierdzi).

Wideo: Negatywne skutki stymulacji jajników. Jakie znaki powinny ostrzegać

Komplikacje i konsekwencje

Nadmierna stymulacja może mieć niebezpieczne konsekwencje. Wraz z dojrzewaniem kilku pęcherzyków wzrasta prawdopodobieństwo, że co najmniej jedno jajo pozostanie w jajowodzie i zarodek zacznie się rozwijać. Oznacza to, że dochodzi do ciąży pozamacicznej.

Nagromadzenie płynu w worku osierdziowym utrudnia skurcz serca, co może prowadzić do ostrej niewydolności serca. Pojawia się wodobrzusze, jama brzuszna jest wypełniona płynem, który przesącza się przez przerzedzone naczynia. W tym przypadku dochodzi do zmniejszenia objętości krwi i jej pogrubienia, co powoduje zaburzenia pracy nerek. Pojawienie się płynu w obszarze oddechowym prowadzi do duszności, może spowodować uduszenie.

Istnieje zwiększone prawdopodobieństwo skrętu jajnika lub znajdujących się na nim torbieli. Proces ten wiąże się z upośledzeniem dopływu krwi, martwicą tkanek. Pęknięcie jajnika po hiperstymulacji (apopleksja) prowadzi do śmiertelnego krwawienia wewnętrznego.

Formy OHSS

Istnieją 2 formy zespołu nadmiernej stymulacji jajników.

Wczesny zespół objawia się w drugiej fazie cyklu. Jeśli zapłodnienie nie występuje, a ciąża nie występuje, objawy, które pojawiają się z reguły, znikają po rozpoczęciu następnej miesiączki.

Zespół późny objawia się, gdy zachodzi ciąża, zarodek jest unieruchomiony w ścianie macicy. Jednocześnie objawy hiperstymulacji pojawiają się po około 5-12 tygodniach i znacznie komplikują przebieg ciąży, zwiększając toksykozę.

Przyczyny OHSS

Hiperstymulacja jajników występuje w wyniku przyjmowania silnych leków hormonalnych, na które reakcja organizmu jest nieprzewidywalna. Czynniki zwiększające prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu hiperstymulacji to:

• obecność policystycznych;
• nadmiar normy estradiolu we krwi;
• istnienie genetycznej predyspozycji do wystąpienia zespołu OHSS;
• zwiększona wrażliwość komórek jajnika na działanie leków stosowanych do stymulacji;
• przyjmowanie leków w przedawkowaniu (naruszenie zaleceń lekarza).

Ostrzeżenie: Na zwiększone ryzyko hiperstymulacji jajników znajdują się kobiety w wieku poniżej 35 lat, które mają niewielką masę ciała. Często ta patologia powraca u tych, którzy byli wcześniej leczeni lekami hormonalnymi i u których zaobserwowano już hiperstymulację.

Wideo: Czynniki zwiększające ryzyko OHSS

Objawy nadmiernej stymulacji

Główną przyczyną pojawienia się nieprzyjemnych i groźnych objawów jest znaczny wzrost wielkości jajników wraz z ich nadmierną stymulacją.

Pierwszą oznaką wystąpienia zespołu patologicznego jest pojawienie się ciężkości i bólu w jamie brzusznej. Nagromadzenie płynu w jamie brzusznej prowadzi do powiększenia obwodu talii o kilka centymetrów w ciągu 1-2 dni od wykonania zabiegu. Dodana masa ciała.

Nasilenie patologii

Po nadmiernej stymulacji pojawiają się objawy o różnym nasileniu.

Łatwy stopień. Stan zdrowia nieznacznie się pogarsza, pojawia się obrzęk i objawia się naruszenie jelit.

Średni stopień. Pacjent cierpi na nudności i wymioty. Uczucie bólu brzucha z powodu gromadzenia się płynu w jamie brzusznej.

Poważny stopień hiperstymulacja jajników. Okresowo pojawiają się silne wymioty, zwiększa się objętość brzucha, pojawia się w nim silny ból. Spada ciśnienie krwi, pojawiają się duszności i niewydolność serca.

stopień krytyczny. Pacjentka może umrzeć z powodu choroby zakrzepowo-zatorowej, niewydolności nerek, ostrej niewydolności serca i innych ciężkich konsekwencji hormonalnej stymulacji jajników.

Przy łagodnej postaci hiperstymulacji jajników odczuwa się tylko lekkie złe samopoczucie, ból brzucha jest porównywalny z odczuciami podczas menstruacji. Zwiększone oddawanie moczu. Nogi puchną. Zdrowie pacjenta zostanie przywrócone za 2-3 tygodnie. Nie jest wymagane żadne leczenie. Lekarz, który wykonał stymulację, monitoruje stan kobiety w celu podjęcia pilnych działań w przypadku pogorszenia.

Przy umiarkowanym OHSS objawy nasilają się. Średnica tych narządów wzrasta do 8-12 cm, dochodzi do obrzęku brzucha, wzdęć, nudności i wymiotów. Nie ma apetytu. Mimo to masa ciała wzrasta z powodu gromadzenia się płynu w jamie brzusznej i wzrostu wielkości przydatków. Występują zawroty głowy, osłabienie, obrzęk kończyn.

W przypadku ciężkiego zespołu hiperstymulacji jajników pacjentka ma arytmię serca, trudno jej oddychać. Brzuch rośnie jeszcze bardziej. Występują silne bóle, które promieniują w okolice pachwiny. Temperatura ciała wzrasta. Wielkość jajników przekracza 12 cm, ściśnięcie pęcherza prowadzi do częstego i trudnego oddawania moczu. Spada ciśnienie krwi. Na całym ciele pojawia się obrzęk.

Istnieją komplikacje, z których kobieta może umrzeć, jeśli nie zostanie wykonana pilna operacja.

Diagnostyka

Występowanie zespołu hiperstymulacji jajników diagnozuje się na podstawie danych uzyskanych z badań moczu i krwi, a także instrumentalnego badania stanu różnych narządów:

• wykonuje się ogólne badanie krwi w celu określenia liczby płytek krwi i krzepliwości;
• zgodnie z wynikami biochemicznego badania krwi ocenia się funkcjonowanie nerek i wątroby;
• badanie krwi na hormony pokazuje poziom estrogenów i progesteronu we krwi;
• analiza moczu pozwala dowiedzieć się, jak działają nerki (określa się obecność białka, ciężar właściwy moczu, objętość płynu uwalnianego z organizmu mierzy się raz i w ciągu dnia);
• wzrost wielkości jajników podczas hiperstymulacji można wykryć przez badanie dotykowe podbrzusza (ultradźwięki pozwalają określić ich dokładne wymiary, wykryć nagromadzenie płynu w jamie brzusznej i wykryć obecność ciąży, w tym pozamacicznej);
• wykonuje się elektrokardiogram w celu ustalenia charakteru zaburzeń w pracy serca.

Za pomocą prześwietlenia klatki piersiowej można wykryć nagromadzenie płynu w jamach opłucnowych, a także w worku osierdziowym.

Leczenie

Konsekwencje hiperstymulacji jajników są eliminowane zarówno za pomocą leków, jak i operacji chirurgicznych.

Leczenie medyczne zwykle wykonywane w domu lub w szpitalu, przy czym kobieta powinna pozostać w łóżku, aby zminimalizować ryzyko uszkodzenia przydatków.

W celu uzupełnienia objętości krwi utraconej w wyniku wodobrzusza dożylnie wstrzykuje się białko, albuminę i osocze. Związki białkowe są niezbędne do utrzymania funkcjonowania wątroby, odbudowy tkanek jajników i wzmocnienia naczyń krwionośnych.

Przepisywane są leki przeciwwymiotne, przeciwbólowe. W ciężkiej hiperstymulacji stosuje się antybiotyki.

Aby złagodzić stan pacjenta, płyn nagromadzony w jamie brzusznej jest usuwany poprzez nakłucie otrzewnej i założenie rurki drenażowej. Płyn jest również odprowadzany z jamy klatki piersiowej przez nakłucie w ścianie klatki piersiowej.

W razie potrzeby, gdy wystąpi niewydolność nerek, hemodializę przeprowadza się za pomocą aparatu „sztucznej nerki”.

Leczenie chirurgiczne przeprowadza się w sytuacjach ostrych, gdy dochodzi do uszkodzenia jajników, pojawiają się oznaki niedokrwistości wynikającej z ciężkiego krwawienia wewnętrznego. Operacja jest zwykle wykonywana przez nacięcie w ścianie brzucha.

Zapobieganie

Aby uniknąć hiperstymulacji jajników, należy przede wszystkim wziąć pod uwagę wszystkie przeciwwskazania, ocenić ryzyko zabiegu stymulacji. Konieczne jest uważne przestrzeganie zaleceń lekarza, aby zapobiec przedawkowaniu leków.

Zabieg przeprowadza się tylko wtedy, gdy kobieta jest w dobrej kondycji fizycznej, nie jest zdenerwowana, je w pełni, spożywa wystarczającą ilość pokarmów białkowych.

Ciąża to trudny okres dla kobiecego ciała. Nawet u zdrowych pacjentek istnieje ryzyko wystąpienia nieprzyjemnych powikłań zagrażających zarówno jej zdrowiu, jak i kondycji dziecka. W obecności wielu problemów ginekologicznych w ogóle nie jest możliwe poczęcie dziecka. W takich przypadkach uciekają się do sztucznej stymulacji jajników poprzez wprowadzenie odpowiednich leków. Ta metoda jest bardzo skuteczna, ale prowadzi do powstania nieprzyjemnych konsekwencji, jeśli kobieta cierpi na choroby przewlekłe. Hiperstymulacja jajników to problem, który pojawia się podczas hormonalnej korekty tła hormonalnego w celu osiągnięcia aktywnego wzrostu i dojrzewania pęcherzyków. Ta metoda leczenia niepłodności jest coraz częściej stosowana, w związku z czym rozprzestrzenianie się choroby jest coraz większe. Ta choroba wymaga natychmiastowego leczenia.

Zespół hiperstymulacji jajników (OHSS) może rozwinąć się nie tylko u pacjentki poddawanej zabiegowi zapłodnienia pozaustrojowego (IVF). Zaburzenie rozpoznaje się również w ciąży samoistnej, choć w takich przypadkach ryzyko jej wystąpienia jest mniejsze.

Przyczyny hiperstymulacji jajników

Dokładna patogeneza powstawania zespołu jest niejasna. Wiadomo, że cykl seksualny kobiety ma kilka faz. W każdym okresie następuje produkcja odpowiednich hormonów, które zapewniają proces wzrostu i rozwoju pęcherzyka. Kiedy oocyty dojrzeją, pękają i wychodzi z nich jajo gotowe do zapłodnienia. Płyn w bańce przemieszcza się do jamy miednicy i jamy brzusznej, a jego ilość jest nieznaczna. Kaskadę reakcji regulują substancje takie jak estradiol, progesteron, histamina i inne. Związki te kontrolują nie tylko funkcję gonad, ale także przepuszczalność naczyń. To właśnie zwiększenie porowatości żył i tętnic prowadzi do pocenia się płynu poza krwiobiegiem.

Przy sztucznej stymulacji dojrzewania komórki zarodkowej dochodzi do znacznego naruszenia procesów fizjologicznych. Aby zwiększyć szanse kobiety na zajście w ciążę, lekarze prowokują jednocześnie dojrzewanie dużej liczby pęcherzyków. Podczas wykonywania nakłucia w celu stymulacji owulacji rejestruje się znaczny wzrost przepuszczalności naczyń i uwolnienie płynnej części krwi poza ich granice. Dojrzały oocyt zawiera również dużą liczbę komórek odpornościowych, które pogarszają przebieg choroby. Występuje rozwój wodobrzusza lub obrzęku, a także znaczne podrażnienie otrzewnej, któremu towarzyszy ból. OHSS po nakłuciu rozwija się dość często, ale ma różne nasilenie objawów klinicznych.

Istnieje kilka czynników predysponujących do rozwoju zespołu hiperstymulacji jajników:

1. Wiek kobiety to mniej niż 35 lat. W tym przypadku najczęściej patologię diagnozuje się u jasnowłosych kobiet.
2. Niska masa ciała pacjenta wiąże się również z większym ryzykiem rozwoju problemu.
3. Kobieta ma historię zespołu policystycznych jajników. Rozpoznanie tej patologii wiąże się z istniejącymi wadami układu hormonalnego organizmu, dlatego sztucznej stymulacji owulacji towarzyszą jeszcze większe zaburzenia i rozwój niebezpiecznych konsekwencji.
4. Pacjenci z wysokim poziomem estradiolu są również bardziej narażeni na powikłania ciąży i zapłodnienie in vitro.
5. Kobiety podatne na alergie są bardziej podatne na ten problem. Wynika to z rzekomego aktywnego udziału w patologii czynników immunologicznych, takich jak cytokiny, makrofagi i histamina.

Klasyfikacja i główne objawy

Zwyczajowo rozróżnia się dwie formy choroby:

1. Wczesny zespół hiperstymulacji jajników jest rejestrowany w ciągu kilku dni po owulacji. Jeśli zarodek nie zagnieździ się w endometrium, to znaczy nie utrwali się w macicy i dalej się rozwija, to OHSS kończy się samoistnie, gdy pojawia się krwawienie miesiączkowe. W przypadkach, gdy po dojrzewaniu komórki zarodkowej możliwe jest zajście w ciążę, nieprzyjemne objawy mogą przez długi czas przeszkadzać kobiecie, dlatego wymagają leczenia.
2. Późna postać zespołu hiperstymulacji jajników powstaje z wczesnej postaci z pomyślnym zapłodnieniem. Z reguły rejestrowana jest od 5 tygodnia i może pojawić się do 4 miesiąca ciąży. Problem należy leczyć, ponieważ może to spowodować poważne szkody zarówno dla zdrowia matki, jak i stanu dziecka.

Objawy hiperstymulacji jajników różnią się intensywnością w zależności od wielu czynników. Główne objawy kliniczne choroby to:

1. Ciężkość, dyskomfort, a nawet bolesność w podbrzuszu. Tłumaczy się to podrażnieniem otrzewnej w wyniku wzrostu objętości jajników, a także jest wywoływane przez nagromadzenie płynu w jamie ze wzrostem przepuszczalności naczyń.
2. Zaburzenia dyspeptyczne są częstym objawem OHSS związanym z anatomicznymi cechami lokalizacji narządów płciowych i jelit. Wraz z aktywacją układu odpornościowego i rozwojem wodobrzusza dochodzi do mechanicznego ucisku i podrażnienia przewodu pokarmowego, któremu towarzyszą wymioty i biegunka.
3. W ciężkich przypadkach OHSS zwykle wykrywa się zwiększenie objętości brzucha. Wynika to z nagromadzenia wysięku w jamie brzusznej.
4. Powstawanie wodobrzusza komplikuje rozwój zaburzeń hemodynamicznych. Uwolnienie płynnej części krwi z układu krążenia prowadzi do spadku ciśnienia krwi, niewydolności serca i innych objawów.

Niebezpieczne konsekwencje OHSS

Oprócz dyskomfortu, który pojawia się w czasie ciąży w wyniku hiperstymulacji gonad, możliwe są poważniejsze powikłania. Ze względu na aktywny wzrost pęcherzyków i powstawanie torbieli wzrasta ryzyko pęknięcia tych formacji, rozwoju ciąży pozamacicznej i skrętu przydatków gonad i samych jajników. Ponieważ OHSS ma również działanie ogólnoustrojowe, możliwe konsekwencje obejmują również powstawanie niewydolności nerek, upośledzenie czynności wątroby oraz występowanie zakrzepicy zatorowej dużych tętnic.

Diagnostyka

Potwierdzenia rozwoju hiperstymulacji dokonuje się na podstawie charakterystycznych objawów klinicznych. Prowadzone są analizy w celu oceny nasilenia zaburzeń hemodynamicznych oraz określenia poziomu stężenia hormonów płciowych. Ultradźwięki pozwalają zmierzyć jajniki i ocenić ich strukturę, tworząc specjalne zdjęcia narządów miednicy. Gonady w badaniu USG mają charakterystyczny wygląd. Określa się również wolny płyn w jamie brzusznej, którego ilość zależy od ciężkości choroby.

Środki terapeutyczne

Aby zapobiec niebezpiecznym konsekwencjom zespołu hiperstymulacji, wymagana jest szybka korekta stanu pacjenta. W przypadku łagodnego OHSS zaleca się ograniczenie aktywności fizycznej i stosunku płciowego, a także specjalną dietę o wysokim stężeniu białka. Kontrola stanu w takich przypadkach odbywa się w domu. W przypadku gwałtownego wzrostu wodobrzusza i innych groźnych objawów choroby zalecana jest hospitalizacja. Prowadzona jest terapia infuzyjna, mająca na celu zastąpienie normalnej objętości krwi krążącej wprowadzeniem leków przeciwpłytkowych.

Środki zapobiegawcze

Aby uniknąć hiperstymulacji jajników podczas zapłodnienia in vitro lub ciąży spontanicznej, ważne jest, aby wziąć pod uwagę wszystkie możliwe zagrożenia i indywidualne cechy pacjentki. Ponieważ OHSS często wiąże się z zapłodnieniem in vitro, należy stosować najnowocześniejsze i najbezpieczniejsze protokoły i leki. Po zabiegu wymagany jest stały nadzór lekarski, aby zapobiec szybkiemu pogorszeniu się samopoczucia kobiety. Nawet w przypadku braku skarg na stan zdrowia pacjentom zaleca się okresowe wizyty u lekarza, aby zapobiec ewentualnym powikłaniom.

Istnieje kilka wskazań do stosowania gonadotropin do stymulacji jajników. Takie protokoły minimalizują negatywne konsekwencje przygotowania kobiecego ciała do ciąży. Wszystkie mają na celu ograniczenie stężenia hormonu folikulotropowego. Ta taktyka pozwala na rozwój kilku dominujących pęcherzyków, a nie wielu. To jednoczesne dojrzewanie dużej liczby jaj wywołuje rozwój objawów. Rekomendacje sprowadzają się do następujących:

1. Zatrzymanie cyklu w przypadku wystąpienia OHSS, czyli zaprzestanie stosowania ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej. Chociaż takie podejście często prowadzi do niepowodzenia zapłodnienia in vitro, w niektórych przypadkach jest to jedyny sposób na uniknięcie śmiertelnych konsekwencji.
2. Ograniczenie wprowadzania hCG przy jednoczesnym stosowaniu agonistów GnRH jest uzasadnione u pacjentów z wysokim poziomem estradiolu i dużą liczbą dojrzewających pęcherzyków. Pomaga to zapobiegać rozwojowi zespołu hiperstymulacji.
3. Istnieją dowody na to, że nawet małe dawki ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej mogą prowadzić do owulacji. Dlatego zaleca się stosowanie minimalnej ilości leku, aby zmniejszyć ryzyko powikłań.

Indukcja owulacji, czyli sztuczna stymulacja dojrzewania pęcherzyków za pomocą preparatów hormonalnych, do których wskazania są coraz większe, to jedno z osiągnięć współczesnej medycyny rozrodu.

Jako główny składnik wielu technologii rozrodu, hiperstymulację jajników stosuje się podczas zapłodnienia in vitro, podczas sztucznego zapłodnienia, z niedoborem fazy lutealnej, przeniesieniem zygot lub gamet do jajowodów itp. Jednak możliwe negatywne konsekwencje tej procedury (dla ich zapobieganie, terminowa diagnoza i udzielanie wykwalifikowanej pomocy) wymagają wiedzy i doświadczenia lekarzy.

Dlaczego hiperstymulacja jajników jest niebezpieczna i co to jest?

Dość poważnym, choć niezbyt częstym powikłaniem jest zespół hiperstymulacji jajników (OHSS). Może wystąpić z różnym nasileniem, a czasami być śmiertelne.

Definicja patologii i jej statystyki

Choroba jest obecnie uważana za ogólnoustrojowy proces zapalny warstwy śródbłonka naczyniowego, będący nadmierną ogólnoustrojową reakcją organizmu. OHSS objawia się zespołem objawów klinicznych, zespołów i parametrów laboratoryjnych. Rozwija się z reguły w odpowiedzi na sekwencyjne podawanie hormonów gonadotropowych (hormon folikulotropowy w pierwszej fazie cyklu miesiączkowego i ludzki hormon kosmówkowy w dawce owulacyjnej) zgodnie z klasycznymi programami lub stymulacją nadowulacji.

Ze względu na brak jednej, ogólnie przyjętej klasyfikacji, ocena statystyczna jest trudna i opiera się głównie na przypadkach o umiarkowanym i ciężkim nasileniu, które wymagały pomocy kobietom w szpitalu. Średnio częstotliwość zespołu wynosi 0,5-33% (przy różnych schematach stymulacji), a częstotliwość jego ciężkich postaci wynosi 0,2-10%.

Istnieją pojedyncze przypadki spontanicznie występującego zespołu hiperstymulacji w pierwszym trymestrze ciąży spontanicznej, a także rzadkie przypadki spontanicznie występujących nawracających rodzinnych epizodów zespołu, które nie są związane ze stymulacją owulacji i technologiami rozrodu. Przypuszcza się, że mogą być wynikiem mutacji w receptorach hormonu folikulotropowego, powodujących znaczny wzrost wrażliwości na ludzką gonadotropinę kosmówkową.

W większości przypadków powikłanie to jest konsekwencją stosowania gonadotropin w postaci iniekcji w programach IVF, czasami występuje w wyniku zastosowania cytrynianu klomifenu.

Patogeneza i czynniki predysponujące do choroby

Ostateczny mechanizm rozwoju patologii pozostaje niejasny, jednak warunkiem odpowiedniego intensywnego leczenia jest uwzględnienie głównych cech patogenezy choroby.

Fizjologiczne dla kobiecego ciała jest dojrzewanie i z reguły jedna, rzadziej dwie komórki jajowe jednocześnie, które są na etapie przedowulacji. Cykl menstruacyjny jest związany z wytwarzaniem płynu do jamy brzusznej przez jajniki i otrzewną. Jej objętość, nieistotna w fazie folikularnej, wzrasta w okresie owulacji, osiąga po niej wartość maksymalną, po czym stopniowo maleje do pierwszego dnia miesiączki.

Wynika to z cyklicznych zmian w przepuszczalności naczyń jajnikowych podczas wzrostu pęcherzyka dominującego, jego powstawania i ciałka żółtego. Wszystkie procesy są związane ze zmianami poziomu hormonów płciowych, w szczególności estradiolu i progesteronu, a także prostaglandyn, cytokin, czynnika wzrostu nabłonka naczyniowego, histaminy i innych substancji biologicznie czynnych, które zwiększają przepuszczalność ściany naczynia i odpowiednio zmieniają objętość płynu w jamie brzusznej.

Znaczenie mechanizmu rozwoju zespołu hiperstymulacji jajników polega na tym, że sztuczna nadowulacja w programach wspomaganego rozrodu jest świadomym naruszeniem zasady fizjologicznej, zmierzającej do jednoczesnego dojrzewania 10-20 lub więcej pęcherzyków w celu wyselekcjonowania najlepszego jaja. W wyniku tego w jajnikach powstaje wiele torbieli i pierwszy wzrost objętości.

Zakłada się, że wprowadzenie owulacyjnej dawki gonadotropiny kosmówkowej i wytworzenie dużej liczby pęcherzyków z wytworzeniem odpowiednio zwiększonej całkowitej objętości płynu wewnątrzpęcherzykowego, w którym makrofagi i cytokiny zaangażowane w reakcje immunologiczne są obecne w dużej ilości, jest czynnikiem wywołującym rozwój choroby.

Pod jego wpływem do krwiobiegu dostają się nienormalnie duże ilości sterydów płciowych i substancji biologicznie czynnych. Następuje aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron, który jest jednym z ogniw w rozwoju procesu patologicznego. Szczególne znaczenie ma nadmierne wydzielanie przez jajniki czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego, prowadzące do uszkodzenia komórek śródbłonka wewnętrznej wyściółki naczyń.

W wyniku tych mechanizmów wzrasta przepuszczalność ścian naczyń włosowatych tkanek wielu narządów dla białek niosących ze sobą wodę. Występuje silne pocenie się o różnym nasileniu i znaczna część płynnej części krwi jest redystrybuowana z krwioobiegu do jam narządów. Są to jamy opłucnej, osierdziowe, brzuszne (z naczyń sieci i otrzewnej). Powstaje hydrothorax, hydropericardium, wodobrzusze i rzadziej anasarca.

Spadek objętości krwi wewnątrznaczyniowej prowadzi do hipowolemii, spadku ciśnienia krwi, kompensacyjnego wzrostu liczby skurczów serca, zmniejszenia dopływu krwi do nerek i zmniejszenia filtracji nerkowej, naruszenia równowagi wodno-elektrolitowej i podstawowy stan krwi, a także pogrubienie krwi i zwiększenie jej krzepliwości. Zgrubienie krwi i wzrost jej krzepliwości są przyczyną powstawania zakrzepów krwi i związanych z tym powikłań.

Zatem wtórnymi konsekwencjami mechanizmów zespołu hiperstymulacji jajników są dysfunkcje serca, wątroby i nerek, rozwój zespołu niewydolności oddechowej dorosłych, wstrząs hipowolemiczny, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego z powstawaniem zakrzepicy i choroby zakrzepowo-zatorowej. Ponadto możliwe są mniej niebezpieczne powikłania, takie jak krwawienie w jamie brzusznej, skręcenie przydatków macicy, zaostrzenie długotrwałych chorób przewlekłych.

Istnieją dwa rodzaje zespołu hiperstymulacji w zależności od czasu jego rozwoju:

1. Wczesny.
2. Późno.

Wczesny zespół rzadko zaczyna się na tle bezpośredniej stymulacji hiperowulacji. Dzieje się to zwykle bezpośrednio po nakłuciu pęcherzyka lub w ciągu pierwszych 7-10 dni przed przeniesieniem zarodka do jamy macicy. Wiąże się to z wprowadzeniem owulacyjnej dawki leków (głównie ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej), które działają stymulująco na wzrost i dojrzewanie pęcherzyków. Wczesny rozwój patologii jest przyczyną dużej częstości samoistnych poronień.

Zespół późny tłumaczy się znacznym wzrostem poziomu ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej podczas implantacji i wczesnej ciąży. Jeśli po przeniesieniu zarodka do jamy macicy nastąpi implantacja zapłodnionego jaja, to w większości przypadków następuje pogorszenie ogólnego stanu kobiety, które trwa do około 12 tygodnia ciąży. Im wcześniej wystąpią objawy zespołu, tym cięższy jego przebieg.

Jeśli ciąża nie występuje po hiperstymulacji jajników, wówczas (najczęściej) objawy patologii, które powstały, znikają w momencie menstruacji. Tylko w rzadkich przypadkach, przy braku ciąży, objawy OHSS mogą utrzymywać się lub nawet nasilać przez pewien czas.

Planowanie wywołania hiperowulacji przez specjalistę ds. reprodukcji wiąże się z uwzględnieniem początkowych czynników ryzyka. Obejmują one:

• Kobieta ma mniej niż 36 lat.
• Przypadki występowania w przeszłości zespołu hiperstymulacji jajników.
• Asteniczny typ ciała i bardzo niska masa ciała (BMI poniżej 18,5).
• Dostępność .
• Wysoki poziom całkowitego estradiolu we krwi – ponad 4000 pg/ml.
• Stężenie hormonu antymüllerowskiego przekracza 3,6 ng/ml
• Liczba pęcherzyków po stymulacji przekracza 35.
• Zastosowanie (w celu indukcji) gonadotropin moczowych - Menogon, Humegon itp.
• Prowadzenie stymulacji za pomocą agonistów GnRH, takich jak ludzka gonadotropina menopauzalna lub cytrynian klomifenu.
• Realizacja wsparcia dla drugiej fazy cyklu miesiączkowego i/lub stymulacji hiperowulacji poprzez takie preparaty ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej jak Pregnil, Ovitrel itp.
• Wysokie dawki hormonów gonadotropowych, choć wątpliwa jest zależność rozwoju stanu patologicznego od dawki.
• Wsparcie przez progesteron fazy lutealnej.
• Rozwój niepłodnego cyklu ciążowego.

Najmniejsze niebezpieczeństwo choroby obserwuje się, gdy:

• wiek kobiety poniżej 36 lat;
• nadwaga;
• słaba reakcja jajników na stymulację;
• tworzenie pojedynczych dojrzałych pęcherzyków w odpowiedzi na indukcję superowulacji.

Objawy hiperstymulacji jajników

W zależności od nasilenia obrazu klinicznego i charakteru zmian laboratoryjnych rozróżnia się 4 stopnie nasilenia choroby:

1. Światło.
2. Przeciętny.
3. Ciężki.
4. Krytyczny.

łagodne nasilenie

Prawie zawsze towarzyszy procedurom indukcji owulacji. Ogólny stan kobiety jest z reguły zadowalający. Główne odczucia podczas hiperstymulacji jajników to dyskomfort i ciężkość w jamie brzusznej, umiarkowane pragnienie. W brzuchu postaci ciągnącej pojawia się lekki ból. Obserwuje się jego obrzęk i lekkie napięcie, a badanie dotykowe dolnych partii może określić jajniki.

Podczas przeprowadzania USG w jajnikach określa się wiele pęcherzyków i torbieli lutealnych, średnica jajników jest mniejsza niż 8 cm, a ponadto czasami w miednicy małej może być niewielka ilość płynu. Wartości hematokrytu są normalne.

Średni stopień

Stan ogólny czasami pozostaje stosunkowo zadowalający, częściej jednak uważany jest za umiarkowany. Nasila się nasilenie bólu brzucha, co związane jest z nasileniem podrażnienia otrzewnej przez powiększone jajniki oraz zwiększeniem objętości wysięku w jamie brzusznej. Wspomniane wyżej subiektywne objawy są bardziej nasilone niż te o łagodnym nasileniu. Dołączają do nich objawy zaburzeń żołądkowo-jelitowych – nudności, wymioty, a czasem biegunka. Następuje umiarkowany wzrost obwodu brzucha i masy ciała ze względu na wzrost spożycia płynów i ich redystrybucję do wolnych jam.

Nieznacznie wzrasta częstość tętna i liczba oddechów. Jeszcze bardziej wzrasta obwód brzucha i wskaźnik masy ciała. Na USG określa się obecność płynu puchlinowego (wysięku) w jamie brzusznej i wzrost średnicy jajników do 12 cm, hematokryt nie przekracza 45%. Objawy patologii o umiarkowanym nasileniu u większości kobiet utrzymują się przez 10 dni po wprowadzeniu hCG w dawce owulacyjnej.

Poważny stopień

Najczęściej kryteria odróżniania go od umiarkowanego nasilenia zespołu hiperstymulacji są niejednoznaczne. Ogólny stan ocenia się jako ciężki. Subiektywnym objawom może towarzyszyć uczucie strachu, zawroty głowy i ból głowy, uczucie „muchy” na oczach. Ze względu na rozwój niewydolności oddechowej i serca, pozycja kobiety w łóżku jest wymuszona - siedząca lub ze znacznie podniesionym wezgłowiem łóżka. Występują duszność, szybki puls i spadek ciśnienia krwi, wzrost temperatury ciała (u 80% kobiet) na tle rozwoju infekcji dróg oddechowych, infekcji dróg moczowych, ropni w miejscach wstrzyknięć itp.

Brzuch jest gęsty w badaniu palpacyjnym i znacznie powiększony z powodu wodobrzusza. Podczas przeprowadzania radiografii lub USG w jamie opłucnej i osierdziu czasami określa się płyn, średnica jajników przekracza 12 cm - do 25 cm Echokardiografia wykazuje zmniejszony rzut serca i powrót krwi żylnej, końcowa objętość rozkurczowa jest zmniejszona, czasami płyn jest wykrywany w jamie osierdziowej. Czasami możliwy jest obrzęk twarzy, kończyn dolnych, w rzadkich przypadkach - anasarca. Z powodu zaburzeń krążenia w narządach miednicy może pojawić się obrzęk zewnętrznych narządów płciowych.

Badania laboratoryjne - zmniejszenie dziennej diurezy (ilość moczu na dzień), w badaniach krwi wzrost hematokrytu o ponad 45%, liczba leukocytów ponad 15x10 9 / l, wzrost aminotransferaz wątrobowych i spadek całkowitego białka we krwi, wzrost ciężaru właściwego moczu i wzrost w nim białka .

stopień krytyczny

Charakteryzuje się ciężkim lub skrajnie ciężkim stanem ogólnym. Skargi i subiektywne odczucia są takie same jak w ciężkich przypadkach. Znacznie zmniejszona ilość wydalanego moczu. Dzienna diureza mniej niż 1000 ml.

Przy badaniu zewnętrznym pacjenta - duszność, przyspieszony puls, niskie ciśnienie krwi, objawy podrażnienia otrzewnej, powiększenie wątroby, napięty i jeszcze bardziej powiększony brzuch z powodu znacznego nagromadzenia płynu puchlinowego (do 5-6 litrów), w jej dolne sekcje to łatwo wyczuwalne powiększone jajniki. RTG lub echografię często określa duża ilość płynu w jamach opłucnowych. Wyrażone objawy niewydolności oddechowej i serca.

W badaniach krwi hematokryt przekracza 55%, liczba leukocytów przekracza 25x109 g/l, stwierdza się zaburzenia równowagi elektrolitowej i zaburzenia hemokoagulacji. Rozwijają się objawy zespołu niewydolności oddechowej i ostrej niewydolności nerek, pojawiają się zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa, rozwija się ciężka niewydolność wielonarządowa z odpowiednimi wskaźnikami badań laboratoryjnych i instrumentalnych.

Leczenie zespołu hiperstymulacji jajników

Łagodny OHSS jest monitorowany i leczony w warunkach ambulatoryjnych. Zaleca się ograniczenie współżycia seksualnego i aktywności fizycznej, dietę o wysokiej zawartości białka oraz ograniczenie pokarmów bogatych w błonnik, w zależności od potrzeb dopuszcza się przyjmowanie płynów. Płyn powinien mieć głównie postać wody zmineralizowanej – aby zapobiec zaburzeniom równowagi wodno-elektrolitowej.

Biorąc pod uwagę możliwość szybkiego wzrostu ciężkości stanu kobiety, leczenie choroby o umiarkowanym i ciężkim stopniu prowadzi się tylko w warunkach specjalistycznych szpitali specjalistycznych z oddziałami lub oddziałami intensywnej terapii i resuscytacji. Pozwala to na dokładne zbadanie i monitorowanie masy ciała, funkcji życiowych narządów, stanu kwasowo-zasadowego, równowagi wodno-elektrolitowej, a także hematokrytu, który jest jednym z najważniejszych kryteriów oceny ciężkości choroby. Obserwację i leczenie powinni prowadzić lekarze mający doświadczenie w prowadzeniu pacjentów z tą patologią.

Głównymi lekami na zespół hiperstymulacji jajników są leki, które pomagają zrekompensować BCC (objętość krwi krążącej). Są niezbędne w celu zmniejszenia stopnia krzepliwości krwi i utrzymania filtracji nerkowej. Są podawane dożylnie. Terapię rozpoczyna się zrównoważonymi roztworami krystaloidów w postaci roztworu Ringera, izotonicznej sterofundyny, trisolu, jonosterylu. W niektórych przypadkach (hiperkaliemia) stosuje się izotoniczny roztwór chlorku sodu.

Wybór roztworów krystaloidów odbywa się zgodnie z bilansem elektrolitów we krwi. Jednocześnie klinicznym punktem odniesienia dla ich wystarczalności jest kontrola hematokrytu, ośrodkowego ciśnienia żylnego i danych laboratoryjnych dotyczących czynności nerek.

Po infuzji krystaloidów z ciężką hiperstymulacją jajników przepisuje się koloidalne roztwory zastępujące osocze na bazie hydroksyetyloskrobi (HES): Infucol, Volutenz, Voluven, Volukam, Refortan. Długo pozostają w krwiobiegu, poprawiają właściwości reologiczne krwi, przyczyniają się do normalizacji centralnego i obwodowego krążenia krwi, mikrokrążenia, przepuszczalności ścian naczyń, dostarczania tlenu do tkanek, zmniejszania odpowiedzi zapalnej, aktywacji odporności itp. .

Ponadto przepisywane są niefrakcjonowane i niskocząsteczkowe rodzaje heparyny (fraksiparyna, dalteparyna itp.) W celu zapobiegania tworzeniu się skrzepów krwi, immunoglobulin i leków przeciwbakteryjnych w celu zapobiegania wtórnym infekcjom, środków przeciwskurczowych i paracetamolu w celu zmniejszenia bólu brzucha itp.

W przypadku postępującego intensywnego wodobrzusza i związanych z nim zaburzeń stanu ogólnego, oddychania, czynności serca, płyn jest usuwany z jamy brzusznej za pomocą nakłucia brzusznego lub przezpochwowego. Krytyczny stopień patologii jest wskazaniem do sztucznego przerwania ciąży.

Jak uniknąć rozwoju stanu patologicznego

Obecnie nie opracowano jeszcze ujednoliconego podejścia do zapobiegania rozwojowi powikłań. Pierwszym i ważnym warunkiem profilaktyki jest indywidualne określenie wczesnych i późnych czynników ryzyka u konkretnego pacjenta. Główną prewencją zespołu hiperstymulacji jajników jest:

• zmniejszenie dawek hormonów gonadotropowych, zwłaszcza po wprowadzeniu dawki początkowej;
• odmowa zastosowania owulacyjnej dawki ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej;
• zastosowanie karbegoliny (Dostinex) jako silnego agonisty receptora dopaminy typu 2 w dniu zastosowania leku wywołującego owulację i/i po przeniesieniu do jamy macicy zarodka;
• późniejsze rozpoczęcie stosowania hormonów gonadotropowych lub wczesne wprowadzenie ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej, co pomaga skrócić czas stymulacji;
• aspiracja dostępnych pęcherzyków;
• zastosowanie progesteronu zamiast ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej w celu utrzymania fazy lutealnej.

Ta patologia, związana głównie z rozwojem technologii wspomaganego rozrodu, jest stosunkowo nowa. Może prowadzić do poważnych komplikacji, które zagrażają nie tylko zdrowiu, ale i życiu kobiety. Metody leczenia są głównie postsyndromiczne i objawowe. W związku z tym ich stosowanie wymaga obecności doświadczonych lekarzy zajmujących się płodnością, anestezjologów-resuscytatorów i starannego opracowania zasad działań zapobiegawczych.