Konserwatywny Jeśli masz najwięcej odpowiedzi „A”, to twój styl jest konserwatywny.Będziesz pasował do rzeczy w powściągliwych kolorach - szarym, beżowym, brązowym, niebieskim, niebieskim, szarozielonym, ochronnym itp. Noś ubrania w klasycznym stylu, na czas -przetestowany. Kup

12.1. GRANICE, STREFY I TRÓJKĄTY SZYI

Granice okolicy szyi przebiegają od góry linią poprowadzoną od brody wzdłuż dolnej krawędzi żuchwy przez wierzchołek wyrostka sutkowatego wzdłuż linii karkowej górnej do guzka potylicznego zewnętrznego, od dołu linia od wcięcia szyjnego mostka wzdłuż górnej krawędzi obojczyka do stawu obojczykowo-barkowego, a następnie do wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego.

Płaszczyzna strzałkowa, poprowadzona przez linię środkową szyi i wyrostki kolczyste kręgów szyjnych, dzieli obszar szyi na prawą i lewą połówkę, a płaszczyzna czołowa, poprowadzona przez wyrostki poprzeczne kręgów, na przednią i tylną część .

Każdy przedni obszar szyi jest podzielony przez mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy na trójkąty wewnętrzne (przyśrodkowe) i zewnętrzne (boczne) (ryc. 12.1).

Granice trójkąta przyśrodkowego znajdują się powyżej dolnej krawędzi żuchwy, z tyłu - przednia krawędź mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, z przodu - środkowa linia szyi. W trójkącie przyśrodkowym znajdują się narządy wewnętrzne szyi (krtań, tchawica, gardło, przełyk, tarczyca i przytarczyce) oraz szereg mniejszych trójkątów: trójkąt podbródkowy (trigonum submentale), trójkąt podżuchwowy (trigonum submandibulare), trójkąt senny (trigonum caroticum), trójkąt szkaplerzowo-tchawiczy (trigonum omotracheale).

Granice trójkąta bocznego szyi znajdują się poniżej obojczyka, przyśrodkowo - tylna krawędź mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, za - krawędź mięśnia czworobocznego. Dolny brzuch mięśnia szkaplerzowo-gnykowego dzieli go na trójkąty szkaplerzowo-trapezowe i szkaplerzowo-obojczykowe.

Ryż. 12.1.Trójkąty szyi:

1 - podżuchwowy; 2 - śpiący; 3 - szkaplerz-tchawica; 4 - trapez szkaplerzowy; 5 - szkaplerz-obojczyk

12.2. POWIEZIE I KOMÓRKI PRZESTRZENIA SZYI

12.2.1. Powięź szyi

Zgodnie z klasyfikacją zaproponowaną przez V.N. Shevkunenko, na szyi wyróżnia się 5 powięzi (ryc. 12.2):

Powięź powierzchowna szyi (powięź powierzchowna colli);

Powierzchowny arkusz własnej powięzi szyi (lamina superficialis fasciae colli propriae);

Głęboki arkusz własnej powięzi szyi (lamina profunda fascae colli propriae);

Powięź śródszyjkowa (fascia endocervicalis), składająca się z dwóch arkuszy - ciemieniowej (4 a - blaszka parietalis) i trzewnej (lamina visceralis);

przedkręgowy powięź (powięź prevertebralis).

Zgodnie z Międzynarodową Nomenklaturą Anatomiczną, odpowiednio druga i trzecia powięź szyi nazywana jest właściwą (fascia colli propria) i szkaplerzowo-obojczykową (fascia omoclavicularis).

Pierwsza powięź szyi obejmuje zarówno tylną, jak i przednią powierzchnię, tworząc pochewkę dla mięśnia podskórnego szyi (m. platysma). U góry idzie do twarzy, a poniżej do klatki piersiowej.

Druga powięź szyi jest przymocowana do przedniej powierzchni rączki mostka i obojczyków, a u góry do krawędzi żuchwy. Daje ostrogi wyrostkom poprzecznym kręgów i jest przyczepiony do ich wyrostków kolczystych od tyłu. Powięź ta tworzy przypadki mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (m. sternocleidomastoideus) i czworobocznego (m.trapezius), a także ślinianki podżuchwowej. Powierzchowny płat powięzi, biegnący od kości gnykowej do zewnętrznej powierzchni żuchwy, jest gęsty i trwały. Głęboki liść osiąga znaczną siłę dopiero na granicach łożyska podżuchwowego: w miejscu jego przyczepu do kości gnykowej, do wewnętrznej skośnej linii żuchwy, podczas formowania się tylnych guzków mięśnia dwubrzuścowego i mięsień rylcowo-gnykowy. W obszarze mięśni szczękowo-gnykowych i gnykowo-językowych jest rozluźniony i słabo wyrażony.

W trójkącie podbródkowym powięź ta tworzy obudowy dla przednich brzuszków mięśni dwubrzuścowych. Wzdłuż linii środkowej, utworzonej przez szew mięśnia szczękowo-gnykowego, powierzchowne i głębokie arkusze są zrośnięte ze sobą.

Trzecia powięź szyi zaczyna się od kości gnykowej, schodzi w dół, mając zewnętrzną granicę mięśnia szkaplerzowo-gnykowego (m.omohyoideus), a poniżej jest przymocowana do tylnej powierzchni rękojeści mostka i obojczyków. Tworzy pochewki powięziowe na mięśnie mostkowo-gnykowe (m. sternohyoideus), łopatkowo-gnykowe (m. omohyoideus), mostkowo-tarczowe (m. sternothyoideus) i tarczycowo-gnykowe (m. thyreohyoideus).

Druga i trzecia powięź wzdłuż linii środkowej szyi zrastają się razem w szczelinie między kością gnykową a punktem położonym 3-3,5 cm powyżej rękojeści mostka. Ta formacja nazywana jest białą linią szyi. Poniżej tego punktu druga i trzecia powięź rozchodzą się, tworząc nadmostkową przestrzeń międzypowięziową.

Czwarta powięź na górze jest przymocowana do zewnętrznej podstawy czaszki. Składa się z arkuszy ciemieniowych i trzewnych. Trzewiowy

liść tworzy skrzynki na wszystkie narządy szyi (gardło, przełyk, krtań, tchawica, tarczyca i przytarczyce). Jest równie dobrze rozwinięta zarówno u dzieci, jak iu dorosłych.

Liść ciemieniowy powięzi jest połączony silnymi ostrogami z powięzią przedkręgową. Ostrogi powięziowe gardłowo-kręgowe dzielą całą tkankę wokół gardła i przełyku na tkankę zagardłową i boczną (okołogardłową). Ten z kolei dzieli się na przednią i tylną część, której granicą jest rozcięgno gardłowo-gardłowe. Część przednia jest dolną częścią trójkąta podżuchwowego i schodzi do mięśnia gnykowego. W odcinku tylnym znajduje się tętnica szyjna wspólna, żyła szyjna wewnętrzna, ostatnie 4 pary nerwów czaszkowych (IX, X, XI, XII), głębokie węzły chłonne szyjne.

Praktyczne znaczenie ma ostroga powięzi, która biegnie od tylnej ściany gardła do powięzi przedkręgowej, rozciągając się od podstawy czaszki do III-IV kręgów szyjnych i dzieląc przestrzeń gardła na prawą i lewą połówkę. Od granic tylnych i bocznych ścian gardła do powięzi przedkręgowej rozciągają się ostrogi (więzadła Charpy'ego), oddzielające przestrzeń gardłową od tylnej części przestrzeni okołogardłowej.

Płachta trzewna tworzy włókniste przypadki narządów i gruczołów zlokalizowanych w okolicy przyśrodkowych trójkątów szyi - gardła, przełyku, krtani, tchawicy, tarczycy i przytarczyc.

Piąta powięź zlokalizowana jest na mięśniach kręgosłupa, tworzy zamknięte skrzynie dla długich mięśni głowy i szyi i przechodzi do mięśni wychodząc z wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych.

Zewnętrzna część powięzi przedkręgowej składa się z kilku ostróg, które tworzą obudowy dla mięśnia unoszącego łopatkę, mięśni pochyłych. Te przypadki są zamknięte i trafiają do łopatki i żeber I-II. Pomiędzy ostrogami znajdują się szczeliny komórkowe (przestrzenie przedpochyłowe i międzypochyłowe), przez które przechodzą tętnica i żyła podobojczykowa oraz splot ramienny.

Powięź bierze udział w tworzeniu powięzi splotu ramiennego i pęczka nerwowo-naczyniowego podobojczykowego. W rozszczepieniu powięzi przedkręgowej znajduje się część szyjna współczulnego tułowia. W grubości powięzi przedkręgowej znajdują się kręgi, dolna tarczyca, głębokie i wstępujące naczynia szyjne, a także nerw przeponowy.

Ryż. 12.2.Topografia szyi na poziomym kroju:

1 - powierzchowna powięź szyi; 2 - powierzchowny arkusz własnej powięzi szyi; 3 - głęboki arkusz własnej powięzi szyi; 4 - arkusz ciemieniowy powięzi szyjnej; 5 - trzewny arkusz powięzi szyjnej; 6 - kapsułka tarczycy; 7 - tarczyca; 8 - tchawica; 9 - przełyk; 10 - wiązka nerwowo-naczyniowa przyśrodkowego trójkąta szyi; 11 - retrotrzewna przestrzeń komórkowa; 12 - powięź przedkręgowa; 13 - ostrogi drugiej powięzi szyi; 14 - powierzchowny mięsień szyi; 15 - mięśnie mostkowo-gnykowe i mostkowo-tarczowe; 16 - mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy; 17 - mięsień szkaplerzowo-gnykowy; 18 - żyła szyjna wewnętrzna; 19 - wspólna tętnica szyjna; 20 - nerw błędny; 21 - graniczny pień współczulny; 22 - mięśnie pochyłe; 23 - mięsień czworoboczny

12.2.2. Przestrzenie komórkowe

Najważniejsza i dobrze zdefiniowana jest przestrzeń komórkowa otaczająca wnętrze szyi. W odcinkach bocznych przylegają do niej powięzi wiązek nerwowo-naczyniowych. Włókno otaczające narządy z przodu wygląda jak wyraźna tkanka tłuszczowa, aw odcinkach tylno-bocznych - luźna tkanka łączna.

Przed krtanią i tchawicą znajduje się przedtchawicza przestrzeń komórkowa, ograniczona od góry fuzją trzeciej powięzi szyi (głęboki płat własnej powięzi szyi) z kością gnykową, z boków jej fuzja z powięziami wiązek nerwowo-naczyniowych trójkąta przyśrodkowego szyi, za tchawicą, aż do 7-8 pierścieni tchawiczych. Na przedniej powierzchni krtani ta przestrzeń komórkowa nie jest wyrażona, ale w dół od przesmyku tarczycy znajdują się naczynia zawierające tkankę tłuszczową [najniższa tętnica i żyły tarczycy (a. et vv. thyroideae imae)]. Przestrzeń przedtchawicza w odcinkach bocznych przechodzi na zewnętrzną powierzchnię płatów tarczycy. Na dole przestrzeń przedtchawicza wzdłuż naczyń limfatycznych łączy się z tkanką śródpiersia przedniego.

Tkanka przedtchawicza przechodzi z tyłu do bocznej przestrzeni przyprzełykowej, która jest kontynuacją przestrzeni przygardłowej głowy. Przestrzeń okołoprzełykowa jest ograniczona od zewnątrz osłonami pęczków nerwowo-naczyniowych szyi, a od tyłu bocznymi ostrogami powięziowymi wystającymi z płata trzewnego powięzi śródszyjkowej, która tworzy włóknistą osłonę przełyku, do osłon wiązki nerwowo-naczyniowe.

Zaprzełykowa (retrovisceralna) przestrzeń komórkowa jest ograniczona z przodu trzewnym płatem powięzi śródszyjnej na tylnej ścianie przełyku, w odcinkach bocznych - ostrogami gardłowo-kręgowymi. Te ostrogi wyznaczają przestrzenie okołoprzełykowe i tylne przełyku. Ta ostatnia przechodzi od góry do tkanki gardła, podzielonej na prawą i lewą połówkę arkuszem powięziowym rozciągającym się od tylnej ściany gardła do kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej. W dół nie schodzi poniżej kręgów szyjnych VI-VII.

Pomiędzy drugą a trzecią powięzią, bezpośrednio nad uchwytem mostka, znajduje się nadmostkowa międzypowięziowa przestrzeń komórkowa (spatium interaponeuroticum suprasternale). Jego rozmiar w pionie wynosi 4-5 cm, po bokach linii środkowej znajduje się

przestrzeń komunikuje się z workami Grubera - przestrzeniami komórkowymi zlokalizowanymi za dolnymi odcinkami mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Powyżej są one ograniczone zrostami drugiej i trzeciej powięzi szyi (na poziomie pośrednich ścięgien mięśnia szkaplerzowo-gnykowego), poniżej - krawędzią wcięcia mostka i górnej powierzchni mostkowo-obojczykowej stawów, od zewnątrz sięgają bocznej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

Przypadki powięziowe mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych tworzą powierzchowna warstwa powięzi szyi. Na dole docierają do przyczepu mięśnia do obojczyka, mostka i ich stawu, a na górze - do dolnej granicy powstawania ścięgna mięśni, gdzie łączą się z nimi. Te sprawy są zamknięte. W większym stopniu warstwy tkanki tłuszczowej odkładają się na tylnej i wewnętrznej powierzchni mięśni, w mniejszym stopniu - na przodzie.

Przednia ściana powięzi wiązek nerwowo-naczyniowych, w zależności od poziomu, jest utworzona albo przez trzecią (poniżej przecięcia mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i łopatkowo-gnykowego), albo przez czwarty arkusz ciemieniowy (powyżej tego przecięcia) powięź szyi. Ściana tylna jest utworzona przez ostrogę powięzi przedkręgowej. Każdy element pęczka nerwowo-naczyniowego ma swoją własną osłonę, dlatego wspólna osłonka nerwowo-naczyniowa składa się łącznie z trzech - osłony tętnicy szyjnej wspólnej, żyły szyjnej wewnętrznej i nerwu błędnego. Na poziomie przecięcia naczyń i nerwu z mięśniami pochodzącymi z wyrostka rylcowatego są one ciasno przymocowane do tylnej ściany pochewek powięziowych tych mięśni, a tym samym odgraniczona jest dolna część pochewki pęczka nerwowo-naczyniowego z tylnej przestrzeni okołogardłowej.

Przestrzeń przedkręgowa znajduje się za narządami i za tkanką gardła. Jest ograniczony przez wspólną powięź przedkręgową. Wewnątrz tej przestrzeni znajdują się szczeliny komórkowe powięzi poszczególnych mięśni leżących na kręgosłupie. Luki te są oddzielone od siebie przez przyczepienie przypadków wraz z długimi mięśniami na trzonach kręgów (poniżej przestrzenie te sięgają II-III kręgów piersiowych).

Pochewki powięziowe mięśni pochyłych i pnie splotu ramiennego znajdują się na zewnątrz trzonów kręgów szyjnych. Pnie splotu znajdują się między przednimi i środkowymi mięśniami pochyłymi. Przestrzeń międzyskalowa wzdłuż gałęzi podobojczyka

Tętnica łączy się z przestrzenią przedkręgową (wzdłuż tętnicy kręgowej), z przestrzenią przedtchawiczą (wzdłuż dolnej tętnicy tarczycowej), z powięziową tkanką tłuszczową szyi między drugą a piątą powięzią w trójkącie łopatkowo-trapezowym (wzdłuż poprzecznej tętnica szyjna).

Powięziowa poduszeczka tłuszczowa szyi jest utworzona przez powierzchowny płat własnej powięzi szyi (z przodu) i powięzi przedkręgowej (za) pomiędzy mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym i czworobocznym w trójkącie łopatkowo-trapezowym. W dół tkanka tłuszczowa tego przypadku schodzi do trójkąta szkaplerzowo-obojczykowego, znajdującego się pod głęboką warstwą własnej powięzi szyi.

Wiadomości z przestrzeni komórkowych szyi. Przestrzenie komórkowe okolicy podżuchwowej mają bezpośrednią łączność zarówno z tkanką podśluzówkową dna jamy ustnej, jak iz tkanką tłuszczową wypełniającą przednią, okołogardłową przestrzeń komórkową.

Przestrzeń gardłowa głowy przechodzi bezpośrednio do tkanki znajdującej się za przełykiem. Jednocześnie te dwie przestrzenie są odizolowane od innych przestrzeni komórkowych głowy i szyi.

Tkanka tłuszczowa pęczka nerwowo-naczyniowego jest dobrze odgraniczona od sąsiednich przestrzeni komórkowych. Niezwykle rzadko procesy zapalne rozprzestrzeniają się do tylnej przestrzeni okołogardłowej wzdłuż tętnicy szyjnej wewnętrznej i żyły szyjnej wewnętrznej. Rzadko odnotowuje się również związek między tą przestrzenią a przednią przestrzenią okołogardłową. Może to wynikać z niedostatecznego rozwoju powięzi między mięśniem rylcowo-gnykowym a schologardłem. W dół włókno rozciąga się do poziomu kąta żylnego (Pirogov) i miejsca powstania jego gałęzi od łuku aorty.

Przestrzeń okołoprzełykowa w większości przypadków komunikuje się z włóknem znajdującym się na przedniej powierzchni chrząstki pierścieniowatej i bocznej powierzchni krtani.

Przestrzeń przedtchawicza czasami komunikuje się z przestrzeniami okołoprzełykowymi, znacznie rzadziej z przednią tkanką śródpiersia.

Wyizolowana jest również nadmostkowa przestrzeń międzypowięziowa z workami Grubera.

Włókno trójkąta bocznego szyi ma informacje wzdłuż pni splotu ramiennego i gałęzi tętnicy podobojczykowej.

12.3. PRZEDNI REGION SZYI

12.3.1. Trójkąt podżuchwowy

Trójkąt podżuchwowy (trigonum submandibulare) (ryc. 12.4) jest ograniczony przez przedni i tylny brzuch mięśnia dwubrzuścowego oraz krawędź żuchwy, która tworzy podstawę trójkąta u góry.

Skóramobilny i elastyczny.

Pierwsza powięź tworzy pochewkę mięśnia podskórnego szyi (m. p1atysma), której włókna skierowane są od dołu do góry i od zewnątrz do wewnątrz. Mięsień zaczyna się od powięzi piersiowej poniżej obojczyka i kończy na twarzy, częściowo łącząc się z włóknami mięśni twarzy w kąciku ust, częściowo wplatając się w powięź przyuszno-żuchwową. Mięsień jest unerwiony przez szyjną gałąź nerwu twarzowego (r. colli n. facialis).

Pomiędzy tylną ścianą pochewki mięśnia podskórnego szyi a drugą powięzią szyi, bezpośrednio pod krawędzią żuchwy, znajduje się jeden lub więcej powierzchownych węzłów chłonnych podżuchwowych. W tej samej warstwie górne gałęzie nerwu poprzecznego szyi (n. transversus colli) przechodzą ze splotu szyjnego (ryc. 12.3).

Pod drugą powięzią w okolicy trójkąta podżuchwowego znajdują się gruczoły podżuchwowe, mięśnie, węzły chłonne, naczynia i nerwy.

Druga powięź tworzy torebkę gruczołu podżuchwowego. Druga wiatrownica ma dwa liście. Powierzchowna, pokrywająca zewnętrzną powierzchnię gruczołu, jest przymocowana do dolnej krawędzi żuchwy. Pomiędzy kątem żuchwy a przednią krawędzią mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego powięź pogrubia się, tworząc do wewnątrz gęstą przegrodę oddzielającą łożysko ślinianki podżuchwowej od łożyska ślinianki przyusznej. Kierując się w stronę linii środkowej, powięź obejmuje przedni brzuch mięśnia dwubrzuścowego i mięsień szczękowo-gnykowy. Gruczoł podżuchwowy przylega częściowo bezpośrednio do kości, wewnętrzna powierzchnia gruczołu przylega do mięśnia szczękowo-gnykowego i gnykowo-językowego, oddzielone od nich głębokim płatem drugiej powięzi, który jest znacznie gorszy pod względem gęstości od płata powierzchniowego. Na dole torebka gruczołu jest połączona z kością gnykową.

Kapsułka swobodnie otacza gruczoł, nie narastając razem z nim i nie powodując procesów w głąb gruczołu. Pomiędzy gruczołem podżuchwowym a jego torebką znajduje się warstwa luźnego włókna. Łoże gruczołu jest zamknięte od wszystkich

boki, zwłaszcza na poziomie kości gnykowej, gdzie zrastają się powierzchowne i głębokie liście jej torebki. Jedynie w kierunku przednim włókno zawarte w łożysku gruczołu komunikuje się wzdłuż przewodu gruczołowego w szczelinie między mięśniem szczękowo-gnykowym i gnykowo-językowym z włóknem dna jamy ustnej.

Gruczoł podżuchwowy wypełnia lukę między przednim i tylnym brzuchem mięśnia dwubrzuścowego; albo nie wychodzi poza trójkąt, który jest charakterystyczny dla starości, albo jest duży, a następnie wykracza poza jego granice, co obserwuje się w młodym wieku. U osób starszych ślinianka podżuchwowa jest czasami dobrze wyprofilowana z powodu częściowego zaniku tkanki podskórnej i mięśnia podskórnego szyi.

Ryż. 12.3.Nerwy powierzchowne szyi:

1 - szyjna gałąź nerwu twarzowego; 2 - duży nerw potyliczny; 3 - mały nerw potyliczny; 4 - tylny nerw ucha; 5 - nerw poprzeczny szyi; 6 - przedni nerw nadobojczykowy; 7 - środkowy nerw nadobojczykowy; 8 - tylny nerw nadobojczykowy

Ślinianka podżuchwowa ma dwa wyrostki wychodzące poza łożysko gruczołu. Proces tylny przechodzi pod krawędź żuchwy i dociera do miejsca przyczepienia do niej mięśnia skrzydłowego wewnętrznego. Proces przedni towarzyszy przewodowi wydalniczemu gruczołu i wraz z nim przechodzi do szczeliny między mięśniami szczękowo-twarzowymi i gnykowo-językowymi, często docierając do podjęzykowego gruczołu ślinowego. Ten ostatni leży pod błoną śluzową dna jamy ustnej na górnej powierzchni mięśnia szczękowo-gnykowego.

Wokół gruczołu znajdują się podżuchwowe węzły chłonne, przylegające głównie do górnej i tylnej krawędzi gruczołu, przez którą przechodzi przednia żyła twarzowa. Często stwierdza się również obecność węzłów chłonnych w grubości ślinianki, a także między płatami przegrody powięziowej, która oddziela tylny koniec ślinianki podżuchwowej od dolnego końca ślinianki przyusznej. Obecność węzłów chłonnych w grubości ślinianki podżuchwowej powoduje konieczność usunięcia nie tylko węzłów chłonnych podżuchwowych, ale także ślinianki podżuchwowej (w razie potrzeby z obu stron) w przypadku przerzutów guzów nowotworowych (np. Dolna warga).

Przewód wydalniczy gruczołu (ductus submandibularis) zaczyna się od wewnętrznej powierzchni gruczołu i rozciąga się do przodu i do góry, wnikając w szczelinę między m. hyoglossus i m. mylohyoideus i dalej przechodzi pod błoną śluzową dna jamy ustnej. Wskazana szczelina międzymięśniowa, która przechodzi przez przewód ślinowy, otoczona luźnym włóknem, może służyć jako ścieżka, wzdłuż której ropa w przypadku ropowicy dna jamy ustnej schodzi w rejon trójkąta podżuchwowego. Poniżej przewodu nerw podjęzykowy (n. hypoglossus) wnika w tę samą szczelinę, której towarzyszy żyła językowa (v. lingualis), a nad przewodem idzie w towarzystwie nerwu językowego (n. lingualis).

Głębiej niż ślinianka podżuchwowa i głęboka płyta powięzi drugiej znajdują się mięśnie, naczynia i nerwy.

W trójkącie podżuchwowym powierzchowna warstwa mięśni składa się z mięśni dwubrzuścowych (m. digastricum), rylcowo-gnykowych (m. stylohyoideus), szczękowo-gnykowych (m.mylohyoideus) i gnykowo-językowych (m. hyoglossus). Pierwsze dwa ograniczają (z krawędzią żuchwy) trójkąt podżuchwowy, pozostałe dwa tworzą jego dno. Tylny mięsień brzucha mięśnia dwubrzuścowego zaczyna się od wyrostka sutkowatego kości skroniowej, przedni - od dołu żuchwy o tej samej nazwie, a ścięgno łączące oba brzuchy jest przymocowane do korpusu kości gnykowej. Do tylnego brzucha

Mięsień dwubrzuścowy przylega do mięśnia rylcowo-gnykowego, który zaczyna się od wyrostka rylcowatego i przyczepia się do korpusu kości gnykowej, jednocześnie zakrywając ścięgna mięśnia dwubrzuścowego nogami. Mięsień szczękowo-gnykowy leży głębiej niż przedni brzuch mięśnia dwubrzuścowego; zaczyna się od linii o tej samej nazwie żuchwy i jest przymocowany do korpusu kości gnykowej. Mięśnie prawy i lewy zbiegają się w linii środkowej, tworząc szew (raphe). Oba mięśnie tworzą prawie czworokątną płytkę, która tworzy tak zwaną przeponę jamy ustnej.

Mięsień gnykowo-językowy jest jakby kontynuacją mięśnia żuchwowo-gnykowego. Natomiast mięsień szczękowo-gnykowy jest połączony z żuchwą drugim końcem, natomiast mięsień gnykowo-językowy przechodzi do bocznej powierzchni języka. Żyła językowa, nerw podjęzykowy, przewód ślinianki podżuchwowej i nerw językowy przechodzą wzdłuż zewnętrznej powierzchni mięśnia gnykowo-językowego.

Tętnica twarzowa przebiega zawsze w loży powięziowej pod krawędzią żuchwy. W trójkącie podżuchwowym tętnica twarzowa zagina się, przechodząc wzdłuż górnej i tylnej powierzchni tylnego bieguna gruczołu podżuchwowego w pobliżu ściany gardła. W grubości płytki powierzchownej drugiej powięzi szyi przechodzi żyła twarzowa. Na tylnej granicy trójkąta podżuchwowego łączy się z tylną żyłą żuchwy (v. retromandibularis) we wspólną żyłę twarzową (v. facialis communis).

W szczelinie między mięśniem szczękowo-gnykowym a mięśniem gnykowo-językowym nerw językowy przechodzi, wydzielając gałęzie do podżuchwowego gruczołu ślinowego.

Niewielki obszar obszaru trójkąta, na którym można odsłonić tętnicę językową, nazywa się trójkątem Pirogowa. Jego granice: górny to nerw podjęzykowy, dolny to pośrednie ścięgno mięśnia dwubrzuścowego, przednie to wolna krawędź mięśnia szczękowo-gnykowego. Dno trójkąta to mięsień gnykowo-językowy, którego włókna muszą być rozdzielone, aby odsłonić tętnicę. Trójkąt Pirogowa ujawnia się tylko pod warunkiem, że głowa jest odrzucona do tyłu i mocno obrócona w przeciwnym kierunku, a gruczoł jest wyjęty z łoża i podciągnięty do góry.

Węzły chłonne podżuchwowe (nodi lymphatici submandibulares) znajdują się na górze, w grubości lub pod płytką powierzchniową drugiej powięzi szyi. Odprowadzają limfę z przyśrodkowego

Ryż. 12.4.Topografia trójkąta podżuchwowego szyi: 1 - własna powięź; 2 - kąt żuchwy; 3 - tylny brzuch mięśnia dwubrzuścowego; 4 - przedni brzuch mięśnia dwubrzuścowego; 5 - mięsień gnykowo-językowy; 6 - mięsień szczękowo-twarzowy; 7 - trójkąt Pirogowa; 8 - gruczoł podżuchwowy; 9 - podżuchwowe węzły chłonne; 10 - zewnętrzna tętnica szyjna; 11 - tętnica językowa; 12 - żyła językowa; 13 - nerw podjęzykowy; 14 - wspólna żyła twarzy; 15 - żyła szyjna wewnętrzna; 16 - tętnica twarzowa; 17 - żyła twarzy; 18 - żyła żuchwowa

części powiek, zewnętrznego nosa, błony śluzowej policzków, dziąseł, warg, dna jamy ustnej i środkowej części języka. Tak więc podczas procesów zapalnych w obszarze wewnętrznej części dolnej powieki zwiększają się podżuchwowe węzły chłonne.

12.3.2. senny trójkąt

Senny trójkąt (trigonum caroticum) (ryc. 12.5) jest ograniczony bocznie przednią krawędzią mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, od góry tylnym brzuchem mięśnia dwubrzuścowego i mięśniem rylcowo-gnykowym, od wewnątrz przez górny brzuch szkaplerza - mięsień gnykowy.

Skóracienki, mobilny, łatwo składany.

Unerwienie jest przeprowadzane przez nerw poprzeczny szyi (n. poprzeczny colli) ze splotu szyjnego.

Powięź powierzchowna zawiera włókna mięśnia podskórnego szyi.

Pomiędzy pierwszą a drugą powięzią znajduje się nerw poprzeczny szyi (n. transversus colli) od splotu szyjnego. Jedna z jego gałęzi przechodzi do korpusu kości gnykowej.

Powierzchowny płat własnej powięzi szyi pod mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym łączy się z pochewą pęczka nerwowo-naczyniowego utworzonego przez płat ciemieniowy czwartej powięzi szyi.

W powłoce pęczka nerwowo-naczyniowego żyła szyjna wewnętrzna znajduje się bocznie, przyśrodkowo - tętnica szyjna wspólna (a. carotis communis), a za nimi - nerw błędny (n.vagus). Każdy element pęczka nerwowo-naczyniowego ma swoją własną osłonkę włóknistą.

Wspólna żyła twarzowa (v. facialis communis) wpływa do żyły od góry i przyśrodkowo pod ostrym kątem. W rogu w miejscu ich zbiegu może znajdować się duży węzeł chłonny. Wzdłuż żyły w jej pochwie znajduje się łańcuch głębokich węzłów chłonnych na szyi.

Na powierzchni wspólnej tętnicy szyjnej górny korzeń pętli szyjnej schodzi od góry do dołu i przyśrodkowo.

Na poziomie górnej krawędzi chrząstki tarczycy tętnica szyjna wspólna dzieli się na zewnętrzną i wewnętrzną. Tętnica szyjna zewnętrzna (a.carotis externa) jest zwykle zlokalizowana bardziej powierzchownie i przyśrodkowo, a tętnica szyjna wewnętrzna jest boczna i głębsza. Jest to jeden ze znaków różnic między naczyniami. Kolejną cechą wyróżniającą jest obecność gałęzi w tętnicy szyjnej zewnętrznej i ich brak w tętnicy szyjnej wewnętrznej. W obszarze rozwidlenia dochodzi do niewielkiego rozszerzenia, które kontynuuje się do tętnicy szyjnej wewnętrznej - zatoki szyjnej (sinus caroticus).

Na tylnej (czasami na przyśrodkowej) powierzchni tętnicy szyjnej wewnętrznej znajduje się splot szyjny (glomus caroticum). W tkance tłuszczowej otaczającej zatokę szyjną i splot szyjny znajduje się splot nerwowy, utworzony przez gałęzie nerwu językowo-gardłowego, nerwu błędnego i granicę tułowia współczulnego. Jest to strefa refleksogenna zawierająca baro- i chemoreceptory, które regulują krążenie krwi i oddychanie przez nerw Heringa wraz z nerwem Ludwig-Syjon.

Tętnica szyjna zewnętrzna znajduje się w kącie tworzonym od wewnątrz przez pień żyły twarzowej wspólnej, bocznie przez żyłę szyjną wewnętrzną, od góry przez nerw podjęzykowy (trójkąt Farabeufa).

W miejscu powstawania tętnicy szyjnej zewnętrznej znajduje się tętnica tarczowa górna (a.thyroidea superior), która biegnie przyśrodkowo i w dół, przechodząc pod krawędź mięśnia łopatkowo-gnykowego w górnej części brzucha. Na poziomie górnej krawędzi chrząstki tarczycy tętnica krtaniowa górna odchodzi od tej tętnicy w kierunku poprzecznym.

Ryż. 12.5.Topografia trójkąta szyjnego szyi:

1 - tylny brzuch mięśnia dwubrzuścowego; 2 - górny brzuch mięśnia szkaplerzowo-gnykowego; 3 - mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy; 4 - tarczyca; 5 - żyła szyjna wewnętrzna; 6 - żyła twarzy; 7 - żyła językowa; 8 - górna żyła tarczycy; 9 - wspólna tętnica szyjna; 10 - zewnętrzna tętnica szyjna; 11 - górna tętnica tarczycy; 12 - tętnica językowa; 13 - tętnica twarzowa; 14 - nerw błędny; 15 - nerw podjęzykowy; 16 - górny nerw krtaniowy

Nieco powyżej ujścia tętnicy tarczycowej górnej na wysokości dużego rogu kości gnykowej, bezpośrednio pod nerwem podjęzykowym, na przedniej powierzchni tętnicy szyjnej zewnętrznej znajduje się ujście tętnicy językowej (a. lingualis). , który jest ukryty pod zewnętrzną krawędzią mięśnia gnykowo-językowego.

Na tym samym poziomie, ale od wewnętrznej powierzchni zewnętrznej tętnicy szyjnej odchodzi wstępująca tętnica gardłowa (a.pharyngea ascendens).

Nad tętnicą językową odchodzi tętnica twarzowa (a.facialis). Unosi się i przyśrodkowo pod tylnym brzuchem mięśnia dwubrzuścowego, przebija głęboki arkusz drugiej powięzi szyi i, pochylając się w stronę przyśrodkową, wchodzi do łożyska podżuchwowego gruczołu ślinowego (patrz ryc. 12.4).

Na tym samym poziomie tętnica mostkowo-obojczykowo-sutkowa (a. sternocleidomastoidea) odchodzi od bocznej powierzchni tętnicy szyjnej zewnętrznej.

Na tylnej powierzchni tętnicy szyjnej zewnętrznej, na poziomie początku tętnic twarzowej i mostkowo-obojczykowo-sutkowej, znajduje się ujście tętnicy potylicznej (a.occipitalis). Cofa się i podnosi wzdłuż dolnej krawędzi tylnego brzucha mięśnia dwubrzuścowego.

Pod tylnym brzuchem mięśnia dwubrzuścowego przed tętnicą szyjną wewnętrzną znajduje się nerw podjęzykowy, który tworzy łuk z wybrzuszeniem w dół. Nerw idzie do przodu pod dolną krawędzią mięśnia dwubrzuścowego.

Nerw krtaniowy górny (n. laryngeus superior) znajduje się na poziomie dużego rogu kości gnykowej za obiema tętnicami szyjnymi na powięzi przedkręgowej. Dzieli się na dwie gałęzie: wewnętrzną i zewnętrzną. Gałąź wewnętrzna biegnie w dół i do przodu, w towarzystwie tętnicy krtaniowej górnej (a.laryngeа superior), znajdującej się poniżej nerwu. Ponadto przebija błonę gnykowo-tarczycową i penetruje ścianę krtani. Gałąź zewnętrzna nerwu krtaniowego górnego biegnie pionowo w dół do mięśnia pierścienno-tarczowego.

Rejon szyjny pogranicza pnia współczulnego znajduje się pod piątą powięzią szyi bezpośrednio przyśrodkowo od wyczuwalnych guzków przednich wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych. Leży bezpośrednio na długich mięśniach głowy i szyi. Na poziomie Th n -Th ni znajduje się górny węzeł współczulny szyjny, osiągający 2-4 cm długości i 5-6 mm szerokości.

12.3.3. Trójkąt łopatkowo-tchawiczny

Trójkąt szkaplerzowo-tchawiczy (trigonum omotracheale) jest ograniczony powyżej i z tyłu przez górną część brzucha mięśnia szkaplerzowo-gnykowego, poniżej i z tyłu przez przednią krawędź mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, a z przodu przez środkową linię szyi. Skóra jest cienka, ruchliwa, łatwo się rozciąga. Pierwsza powięź tworzy osłonę mięśnia podskórnego.

Druga powięź łączy się wzdłuż górnej granicy regionu z kością gnykową, a poniżej jest przymocowana do przedniej powierzchni mostka i obojczyka. W linii środkowej druga powięź łączy się z trzecią, jednak na około 3 cm w górę od wcięcia szyjnego oba arkusze powięzi istnieją jako niezależne płytki, ograniczające przestrzeń komórkową (spatium interaponeuroticum suprasternale).

Trzecia powięź ma ograniczony zasięg: na górze i na dole jest połączona z granicami kostnymi regionu, a po bokach kończy się wzdłuż krawędzi połączonych z nią mięśni łopatkowo-gnykowych. Łącząc się w górnej połowie regionu z drugą powięzią wzdłuż linii środkowej, trzecia powięź tworzy tzw. białą linię szyi (linea alba colli) o szerokości 2-3 mm.

Trzecia powięź tworzy pochewkę 4 par mięśni znajdujących się poniżej kości gnykowej: mm. sternohyoideus, sternohyoideus, thyrohyoideus, omohyoideus.

Większość włókien z mostka pochodzi z mięśnia mostkowo-gnykowego i mostkowo-tarczycowego. Mięsień mostkowo-gnykowy jest dłuższy i węższy, leży bliżej powierzchni, mięsień mostkowo-tarczycowy jest szerszy i krótszy, leży głębiej i jest częściowo przykryty przez poprzedni mięsień. Mięsień mostkowo-gnykowy jest przymocowany do korpusu kości gnykowej, zbiegając się w pobliżu linii środkowej z tym samym mięśniem po przeciwnej stronie; mięsień mostkowo-tarczycowy jest przyczepiony do chrząstki tarczycy i wznosząc się od mostka, odbiega od tego samego mięśnia po przeciwnej stronie.

Mięsień tarczycowo-gnykowy jest do pewnego stopnia kontynuacją mięśnia mostkowo-tarczycowego i rozciąga się od chrząstki tarczycy do kości gnykowej. Mięsień szkaplerzowo-gnykowy ma dwa odwłoki - dolny i górny, pierwszy połączony z górną krawędzią łopatki, drugi z korpusem kości gnykowej. Pomiędzy obydwoma brzuchami mięśnia znajduje się ścięgno pośrednie. Trzecia powięź kończy się wzdłuż zewnętrznej krawędzi mięśnia, mocno łączy się z jego ścięgnem pośrednim i ścianą żyły szyjnej wewnętrznej.

Pod opisaną warstwą mięśni wraz z ich pochwami znajdują się płatki czwartej powięzi szyi (fascia endocervicalis), która składa się z płata ciemieniowego osłaniającego mięśnie oraz płata trzewnego. Pod płatem trzewnym czwartej powięzi znajduje się krtań, tchawica, tarczyca (z przytarczycami), gardło, przełyk.

12.4. TOPOGRAFIA krtani i tchawicy szyjnej

Krtań(krtani) tworzą 9 chrząstek (3 sparowane i 3 niesparowane). Podstawą krtani jest chrząstka pierścieniowata, zlokalizowana na poziomie VI kręgu szyjnego. Nad przednią częścią chrząstki pierścieniowatej znajduje się chrząstka tarczycy. Chrząstka tarczycy jest połączona z kością gnykową przez błonę (membrana hyothyroidea), od chrząstki pierścieniowatej do chrząstki tarczycy idzie mm. pierścionko-tarczowe i ligg. cricoarytenoidei.

W jamie krtani wyróżnia się trzy sekcje: górną (vestibulum laryngis), środkową, odpowiadającą położeniu fałszywych i prawdziwych strun głosowych oraz dolną, zwaną przestrzenią podgłośniową w laryngologii (ryc. 12.6, 12.7).

Szkieletotopia.Krtań znajduje się w zakresie od górnej krawędzi V kręgu szyjnego do dolnej krawędzi VI kręgu szyjnego. Górna część chrząstki tarczycy może osiągnąć poziom IV kręgu szyjnego. U dzieci krtań leży znacznie wyżej, osiągając górną krawędzią poziom III kręgu, u osób starszych nisko, górną krawędzią na poziomie VI kręgu. Pozycja krtani zmienia się dramatycznie u tej samej osoby w zależności od pozycji głowy. Tak więc, z wystającym językiem, krtań unosi się, nagłośnia przyjmuje pozycję zbliżoną do pionu, otwierając wejście do krtani.

Dopływ krwi.Krtań zasilają odgałęzienia górnych i dolnych tętnic tarczycy.

unerwienieKrtań jest wykonywana przez splot gardłowy, który tworzą gałęzie nerwu współczulnego, błędnego i językowo-gardłowego. Nerw krtaniowy górny i dolny (n. laringeus superior et inferior) to gałęzie nerwu błędnego. Jednocześnie nerw krtaniowy górny, w przeważającej mierze wrażliwy,

unerwia błonę śluzową górnej i środkowej części krtani, a także mięsień pierścienno-tarczowy. Nerw krtaniowy dolny, będąc głównie motorycznym, unerwia mięśnie krtani i błonę śluzową krtani dolnej.

Ryż. 12.6.Narządy i naczynia krwionośne szyi:

1 - kość gnykowa; 2 - tchawica; 3 - żyła językowa; 4 - górna tętnica i żyła tarczycy; 5 - tarczyca; 6 - lewa wspólna tętnica szyjna; 7 - lewa żyła szyjna wewnętrzna; 8 - lewa żyła szyjna przednia, 9 - lewa żyła szyjna zewnętrzna; 10 - lewa tętnica podobojczykowa; 11 - lewa żyła podobojczykowa; 12 - lewa żyła ramienno-głowowa; 13 - lewy nerw błędny; 14 - prawa żyła ramienno-głowowa; 15 - prawa tętnica podobojczykowa; 16 - prawa przednia żyła szyjna; 17 - pień ramienno-głowowy; 18 - najmniejsza żyła tarczycy; 19 - prawa żyła szyjna zewnętrzna; 20 - prawa żyła szyjna wewnętrzna; 21 - mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy

Ryż. 12.7.Chrząstki, więzadła i stawy krtani (z: Michajłow S.S. i in., 1999) a - widok z przodu: 1 - kość gnykowa; 2 - ziarnista chrząstka; 3 - górny róg chrząstki tarczycy; 4 - lewa płytka chrząstki tarczycy;

5 - dolny róg chrząstki tarczycy; 6 - łuk chrząstki pierścieniowatej; 7 - chrząstka tchawicy; 8 - więzadła pierścieniowe tchawicy; 9 - staw pierścieniowy; 10 - więzadło pierścieniowate; 11 - górne wycięcie tarczycy; 12 - błona tarczycy; 13 - środkowe więzadło tarczycy; 14 - boczne więzadło tarczycowo-gnykowe.

6 - widok z tyłu: 1 - nagłośnia; 2 - duży róg kości gnykowej; 3 - ziarnista chrząstka; 4 - górny róg chrząstki tarczycy; 5 - prawa płytka chrząstki tarczycy; 6 - chrząstka nalewkowata; 7, 14 - prawe i lewe chrząstki pierścieniowo-nalewkowe; 8, 12 - prawe i lewe stawy pierścieniowate; 9 - chrząstka tchawicy; 10 - błoniasta ściana tchawicy; 11 - płytka chrząstki pierścieniowatej; 13 - dolny róg chrząstki tarczycy; 15 - proces mięśniowy chrząstki nalewkowatej; 16 - proces głosowy chrząstki nalewkowatej; 17 - więzadło tarczycowo-nagłośniowe; 18 - chrząstka rogowata; 19 - boczne więzadło tarczycowo-gnykowe; 20 - błona tarczycy

Drenaż limfatyczny.W odniesieniu do drenażu limfatycznego zwykle dzieli się krtań na dwie sekcje: górną - nad strunami głosowymi i dolną - pod strunami głosowymi. Regionalne węzły chłonne krtani górnej to głównie węzły chłonne szyjne głębokie, zlokalizowane wzdłuż żyły szyjnej wewnętrznej. Naczynia limfatyczne z dolnej części krtani kończą się w węzłach zlokalizowanych w pobliżu tchawicy. Węzły te są związane z głębokimi szyjnymi węzłami chłonnymi.

Tchawica - to rurka składająca się z 15-20 chrzęstnych półpierścieni, stanowiących około 2/3-4/5 obwodu tchawicy i zamknięta za błoną tkanki łącznej i połączona więzadłami pierścieniowymi.

Błona błoniasta zawiera, oprócz włókien elastycznych i kolagenowych biegnących w kierunku podłużnym, również włókna mięśni gładkich biegnące w kierunku podłużnym i skośnym.

Od wewnątrz tchawica pokryta jest błoną śluzową, w której najbardziej powierzchowną warstwą jest wielowarstwowy nabłonek cylindryczny z rzęskami. Duża liczba komórek kubkowych znajdujących się w tej warstwie wraz z gruczołami tchawiczymi wytwarza cienką warstwę śluzu, która chroni błonę śluzową. Środkowa warstwa błony śluzowej nazywana jest błoną podstawną i składa się z sieci włókien argyrofilnych. Zewnętrzną warstwę błony śluzowej tworzą włókna elastyczne rozmieszczone w kierunku podłużnym, szczególnie rozwinięte w rejonie błoniastej części tchawicy. Dzięki tej warstwie powstaje fałdowanie błony śluzowej. Między fałdami otwierają się kanaliki wydalnicze gruczołów tchawiczych. Ze względu na wyraźną warstwę podśluzówkową błona śluzowa tchawicy jest ruchoma, zwłaszcza w obszarze błoniastej części jej ściany.

Na zewnątrz tchawica pokryta jest włóknistym arkuszem, który składa się z trzech warstw. Zewnętrzny płatek jest spleciony z zewnętrznym ochrzęstną, a wewnętrzny płatek jest spleciony z wewnętrznym ochrzęstną półpierścieniów chrząstki. Warstwa środkowa jest zamocowana wzdłuż krawędzi chrzęstnych półksiężyców. Pomiędzy tymi warstwami włókien włóknistych znajduje się tkanka tłuszczowa, naczynia krwionośne i gruczoły.

Rozróżnij tchawicę szyjną i piersiową.

Całkowita długość tchawicy waha się u dorosłych od 8 do 15 cm, u dzieci zmienia się w zależności od wieku. U mężczyzn wynosi 10-12 cm, u kobiet 9-10 cm Długość i szerokość tchawicy u dorosłych zależą od rodzaju budowy ciała. Tak więc przy brachymorficznym typie ciała jest krótki i szeroki, przy dolichomorficznym typie ciała jest wąski i długi. U dzieci

Przez pierwsze 6 miesięcy życia dominuje lejkowaty kształt tchawicy, z wiekiem tchawica nabiera kształtu cylindrycznego lub stożkowego.

Szkieletotopia.Początek odcinka szyjnego zależy od wieku u dzieci i budowy ciała u dorosłych, w którym waha się od dolnej krawędzi szyjki macicy VI do dolnej krawędzi II kręgu piersiowego. Granica między obszarami szyjnymi i piersiowymi to górny wlot klatki piersiowej. Według różnych badaczy tchawica piersiowa może mieć 2/5-3/5 u dzieci w pierwszych latach życia, u dorosłych - od 44,5 - 62% jej całkowitej długości.

Syntopia.U dzieci do przedniej powierzchni tchawicy przylega stosunkowo duża grasica, która u małych dzieci może unosić się do dolnej krawędzi tarczycy. Tarczyca u noworodków znajduje się stosunkowo wysoko. Jego płaty boczne górnymi krawędziami sięgają poziomu górnej krawędzi chrząstki tarczycy, a dolne - 8-10 pierścieni tchawicy i prawie stykają się z grasicą. Przesmyk tarczycy u noworodków w stosunkowo dużym stopniu przylega do tchawicy i zajmuje wyższą pozycję. Jego górna krawędź znajduje się na poziomie chrząstki pierścieniowatej krtani, a dolna sięga do 5-8 pierścieni tchawicy, podczas gdy u dorosłych znajduje się między 1 a 4 pierścieniem. Cienki proces piramidowy jest stosunkowo powszechny i ​​znajduje się w pobliżu linii środkowej.

U dorosłych górna część tchawicy szyjnej jest otoczona z przodu iz boków tarczycą, za nią znajduje się przełyk, oddzielony od tchawicy warstwą luźnego włókna.

Górne chrząstki tchawicy pokryte są przesmykiem tarczycy, w dolnej części szyjnej tchawicy znajdują się dolne żyły tarczycy i niesparowany splot żylny tarczycy. Nad wycięciem szyjnym rękojeści mostka u osób o typie ciała brachymorficznego dość często znajduje się górna krawędź lewej żyły ramienno-głowowej.

Nerwy krtaniowe wsteczne leżą w bruzdach przełykowo-tchawiczych utworzonych przez przełyk i tchawicę. W dolnej części szyi tętnice szyjne wspólne przylegają do bocznych powierzchni tchawicy.

Przełyk przylega do piersiowej części tchawicy, z przodu na poziomie IV kręgu piersiowego bezpośrednio nad rozwidleniem tchawicy, a na lewo od niego jest łuk aorty. Z prawej iz przodu pień ramienno-głowowy zakrywa prawy półokrąg tchawicy. Tu, niedaleko tchawicy, znajduje się pień prawego nerwu błędnego i górne zagłębienie

żyła. Nad łukiem aorty znajduje się grasica lub zastępcza tkanka tłuszczowa. Na lewo od tchawicy znajduje się lewy nerw krtaniowy wsteczny, a powyżej lewa tętnica szyjna wspólna. Po prawej i lewej stronie tchawicy oraz poniżej rozwidlenia znajdują się liczne grupy węzłów chłonnych.

Wzdłuż tchawicy z przodu znajdują się nadmostkowe przestrzenie komórkowe międzyrozcięciowe, przedtchawicze i okołotchawicze zawierające niesparowany splot żylny tarczycy, tętnicę tarczycy dolną (w 10-12% przypadków), węzły chłonne, nerw błędny, gałęzie sercowe granicy współczujący pień.

dopływ krwiszyjna część tchawicy jest wykonywana przez gałęzie dolnych tętnic tarczycy lub pni tarczycy. Napływ krwi do tchawicy piersiowej odbywa się za pośrednictwem tętnic oskrzelowych, a także łuku i części zstępującej aorty. Tętnice oskrzelowe w ilości 4 (czasem 2-6) najczęściej odchodzą od przedniego i prawego półokręgu zstępującej części aorty piersiowej po lewej stronie, rzadziej - od 1-2 tętnic międzyżebrowych lub zstępującej części aorty po prawej. Mogą zaczynać się od tętnic podobojczykowych, dolnych tarczycy oraz od pnia żebrowo-szyjkowego. Oprócz tych stałych źródeł ukrwienia istnieją dodatkowe odgałęzienia od łuku aorty, tułowia ramienno-głowowego, tętnicy podobojczykowej, kręgowej, piersiowej wewnętrznej i szyjnej wspólnej.

Przed wejściem do płuc tętnice oskrzelowe dają gałęzie ciemieniowe w śródpiersiu (do mięśni, kręgosłupa, więzadeł i opłucnej), gałęzie trzewne (do przełyku, osierdzia), przydanki aorty, naczynia płucne, żyły niesparowane i półniesparowane , do pni i gałęzi nerwu współczulnego i błędnego, a także do węzłów chłonnych.

W śródpiersiu dochodzi do zespolenia tętnic oskrzelowych z tętnicami przełyku, osierdzia, odgałęzieniami tętnicy piersiowej wewnętrznej i tarczycy dolnej.

odpływ żylny.Naczynia żylne tchawicy powstają z wewnątrz- i pozanarządowych sieci żylnych splotów śluzowych, podśluzówkowych głębokich i powierzchownych. Odpływ żylny odbywa się przez dolne żyły tarczycy, które spływają do niesparowanego splotu żylnego tarczycy, żył przełyku szyjnego i od odcinka piersiowego do żył niesparowanych i półniesparowanych, czasem do żył ramienno-głowowych, a także zespolenia z żyłami grasicy, tkanką śródpiersia i przełykiem piersiowym .

Unerwienie.Część szyjna tchawicy unerwiona jest przez gałęzie tchawicze nerwów krtaniowych wstecznych z włączeniem gałęzi z szyjnych nerwów sercowych, szyjnych węzłów współczulnych i międzywęzłowych, a w niektórych przypadkach z piersiowego pnia współczulnego. Ponadto odgałęzienia współczulne do tchawicy pochodzą również ze splotów szyjnych wspólnych i podobojczykowych. Gałęzie z nerwu krtaniowego wstecznego, z pnia głównego nerwu błędnego iz lewej strony, z nerwu krtaniowego wstecznego lewego, dochodzą do tchawicy piersiowej po prawej stronie. Te gałęzie nerwu błędnego i współczulnego tworzą ściśle ze sobą połączone sploty powierzchowne i głębokie.

Drenaż limfatyczny.Naczynia limfatyczne tworzą w błonie śluzowej tchawicy dwie sieci - powierzchowną i głęboką. W błonie podśluzowej znajduje się splot odprowadzających naczyń limfatycznych. W warstwie mięśniowej części błoniastej naczynia limfatyczne znajdują się tylko pomiędzy poszczególnymi wiązkami mięśni. W przydance odprowadzające naczynia limfatyczne znajdują się w dwóch warstwach. Limfa z szyjnej części tchawicy wpływa do dolnych, głębokich węzłów chłonnych szyjnych, przedtchawiczych, przytchawiczych, gardłowych. Część naczyń limfatycznych przenosi limfę do przedniego i tylnego węzła śródpiersia.

Naczynia limfatyczne tchawicy są połączone z naczyniami tarczycy, gardła, tchawicy i przełyku.

12.5. TOPOGRAFIA TARCZYCY

I PRZYTARCZYCY

Tarczyca (glandula thyroidea) składa się z dwóch płatów bocznych i przesmyku. W każdym płacie gruczołu rozróżnia się górny i dolny biegun. Górne bieguny bocznych płatów tarczycy sięgają połowy wysokości płytek chrząstki tarczycy. Dolne bieguny bocznych płatów tarczycy schodzą poniżej przesmyku i osiągają poziom 5-6 pierścienia, 2-3 cm poniżej wcięcia mostka. W przybliżeniu w 1/3 przypadków występuje płat piramidalny wystający w górę z przesmyku w postaci dodatkowego płata gruczołu (lobus pyramidalis). Ta ostatnia może być związana nie z przesmykiem, ale z bocznym płatem gruczołu i często sięga do kości gnykowej. Wielkość i położenie przesmyku jest bardzo zmienne.

Przesmyk tarczycy znajduje się przed tchawicą (na poziomie 1 do 3 lub 2 do 5 chrząstki tchawicy). Czasami (w 10-15% przypadków) nie ma przesmyku tarczycy.

Tarczyca ma swoją własną torebkę w postaci cienkiej włóknistej płytki i powięzi utworzonej przez trzewną warstwę czwartej powięzi. Od torebki tarczycy w głąb miąższu narządu rozciągają się przegrody tkanki łącznej. Przydziel partycje pierwszego i drugiego rzędu. W grubości przegród tkanki łącznej przechodzą wewnątrzorganiczne naczynia krwionośne i nerwy. Pomiędzy torebką gruczołu a pochwą znajduje się luźne włókno, w którym leżą tętnice, żyły, nerwy i przytarczyce.

W niektórych miejscach z powięzi czwartej odchodzą włókna gęstsze, które mają charakter więzadeł przechodzących z gruczołu do sąsiednich narządów. Więzadło pośrodkowe rozciąga się poprzecznie między przesmykiem z jednej strony, a chrząstką pierścieniowatą i pierwszą chrząstką tchawicy z drugiej. Więzadła boczne biegną od gruczołu do chrząstki pierścieniowatej i tarczycy.

Syntopia.Przesmyk tarczycy leży przed tchawicą na poziomie od 1 do 3 lub od 2 do 4 chrząstki i często obejmuje część chrząstki pierścieniowatej. Płaty boczne przechodzące przez torebkę powięziową stykają się z powięziami tętnic szyjnych wspólnych z ich tylno-bocznymi powierzchniami. Tylne przyśrodkowe powierzchnie płatów bocznych przylegają do krtani, tchawicy, rowka tchawiczo-przełykowego, a także do przełyku, a zatem wraz ze wzrostem bocznych płatów tarczycy możliwe jest jego uciskanie. W szczelinie między tchawicą a przełykiem po prawej stronie i wzdłuż przedniej ściany przełyku po lewej stronie nawracające nerwy krtaniowe wznoszą się do więzadła pierścieniowatego, leżącego poza torebką powięziową tarczycy. Przednia osłona tarczycy mm. sternohyoidei, sternothyroidei i omohyoidei.

dopływ krwiTarczyca jest prowadzona przez gałęzie czterech tętnic: dwie aa. thyroideae superiores i dwa aa. thyroideae inferiores. W rzadkich przypadkach (6-8%) oprócz tych tętnic występuje. tarczycy ima, rozciągającej się od pnia ramienno-głowowego lub od łuku aorty w kierunku przesmyku.

A. thyroidea superior dostarcza krew do górnych biegunów płatów bocznych i górnej krawędzi przesmyku tarczycy. A. thyroidea inferior odchodzi od pnia tarczowo-szyjkowego w szczelinie międzykręgowej

i wznosi się pod piątą powięzią szyi wzdłuż przedniego mięśnia pochylnego do poziomu VI kręgu szyjnego, tworząc tutaj pętlę lub łuk. Następnie opada w dół i do wewnątrz, perforując czwartą powięź, do dolnej jednej trzeciej tylnej powierzchni bocznego płata gruczołu. Wstępująca część tętnicy tarczycy dolnej biegnie przyśrodkowo od nerwu przeponowego. Na tylnej powierzchni bocznego płata tarczycy gałęzie dolnej tętnicy tarczycy przecinają nerw krtani wstecznej, będąc przednią lub tylną od niego, a czasami otaczają nerw w postaci pętli naczyniowej.

Tętnice tarczycy (ryc. 12.8) tworzą dwa systemy zabezpieczeń: wewnątrzorganiczny (ze względu na tętnice tarczycy) i pozaorganiczny (ze względu na zespolenia z naczyniami gardła, przełyku, krtani, tchawicy i przylegających mięśni).

odpływ żylny.Żyły tworzą sploty wokół płatów bocznych i przesmyku, zwłaszcza na przednio-bocznej powierzchni gruczołu. Splot leżący na i poniżej przesmyku nazywany jest splotem żylnym tyreoideus impar. Powstają z niego dolne żyły tarczycowe, wpływające częściej do odpowiednich żył bezimiennych, a najniższe żyły tarczycowe vv. thyroideae imae (jeden lub dwa), spływające do lewego bezimiennego. Żyły górne tarczycy spływają do żyły szyjnej wewnętrznej (bezpośrednio lub przez wspólną żyłę twarzową). Dolne żyły tarczycy powstają ze splotu żylnego na przedniej powierzchni gruczołu, a także ze splotu żylnego niesparowanego (splot tarczycowy impar), zlokalizowanego na dolnej krawędzi przesmyku tarczycy i przed tchawicą , i wpływają odpowiednio do prawej i lewej żyły ramienno-głowowej. Żyły tarczycy tworzą liczne zespolenia wewnątrznarządowe.

Unerwienie.Nerwy tarczycowe wychodzą z pnia granicznego nerwu współczulnego oraz z nerwu krtaniowego górnego i dolnego. Nerw krtaniowy dolny wchodzi w bliski kontakt z tętnicą tarczycy dolnej, przecinając ją po drodze. Wśród innych naczyń, dolną tętnicę tarczycy podwiązuje się po usunięciu wola; jeśli podwiązanie jest wykonywane w pobliżu gruczołu, możliwe jest uszkodzenie dolnego nerwu krtaniowego lub jego zaangażowanie w podwiązanie, co może prowadzić do niedowładu mięśni głosowych i zaburzenia fonacji. Nerw przechodzi albo przed tętnicą, albo z tyłu, a po prawej często leży przed tętnicą, a po lewej - z tyłu.

drenaż limfatycznyz tarczycy występuje głównie w węzłach zlokalizowanych z przodu i po bokach tchawicy (nodi lymphatici

praetracheales et paratracheales), częściowo - w głębokich szyjnych węzłach chłonnych (ryc. 12.9).

Ściśle związane z tarczycą są przytarczyce (glandulae parathyroideae). Zwykle w ilości 4 najczęściej znajdują się poza samą torebką tarczycy.

Ryż. 12.8.Źródła ukrwienia tarczycy i przytarczyc: 1 - pień ramienno-głowowy; 2 - prawa tętnica podobojczykowa; 3 - prawa tętnica szyjna wspólna; 4 - prawa tętnica szyjna wewnętrzna; 5 - prawa tętnica szyjna zewnętrzna; 6 - lewa górna tętnica tarczycy; 7 - lewa dolna tętnica tarczycy; 8 - najniższa tętnica tarczycy; 9 - lewy pień tarczycy

Ryż. 12.9. Węzły chłonne szyi:

1 - węzły przedtchawicze; 2 - przednie węzły tarczycy; 3 - węzły podbródkowe, 4 - węzły żuchwowe; 5 - węzły policzkowe; 6 - węzły potyliczne; 7 - węzły przyuszne; 8 - tylne węzły, 9 - górne węzły szyjne; 10 - górne wysuwane węzły; 11 - dolne węzły szyjne i nadobojczykowe

gruczoły (pomiędzy torebką a powięzią), po dwa z każdej strony, na tylnej powierzchni jej płatów bocznych. Odnotowuje się istotne różnice zarówno pod względem liczby i wielkości, jak i położenia przytarczyc. Czasami znajdują się poza powięzią tarczycy. W rezultacie odnalezienie przytarczyc podczas zabiegów chirurgicznych nastręcza znaczne trudności, zwłaszcza że obok przytarczyc

wystające gruczoły mają bardzo podobny wygląd do formacji (węzły chłonne, grudki tłuszczowe, dodatkowe gruczoły tarczycy).

Aby ustalić prawdziwy charakter przytarczyc usuniętych podczas operacji, wykonuje się badanie mikroskopowe. Aby zapobiec powikłaniom związanym z błędnym usunięciem przytarczyc, wskazane jest zastosowanie technik i narzędzi mikrochirurgicznych.

12.6. region mostkowo-obojczykowo-sutkowy

Region mostkowo-obojczykowo-sutkowy (regio sternocleidomastoidea) odpowiada pozycji mięśnia o tej samej nazwie, który jest głównym zewnętrznym punktem orientacyjnym. Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy obejmuje przyśrodkową wiązkę nerwowo-naczyniową szyi (tętnicę szyjną wspólną, żyłę szyjną wewnętrzną i nerw błędny). W trójkącie tętnicy szyjnej wiązka nerwowo-naczyniowa jest rzutowana wzdłuż przedniej krawędzi tego mięśnia, a w dolnej jest pokryta jego częścią mostkową.

Na środku tylnej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego rzutowany jest punkt wyjścia wrażliwych gałęzi splotu szyjnego. Największą z tych gałęzi jest duży nerw ucha (n. auricularis magnus). Kąt żylny Pirogova, jak również nerw błędny i przeponowy, są rzutowane między nogi tego mięśnia.

Skóracienkie, łatwo składane razem z tkanką podskórną i powierzchowną powięzią. W pobliżu wyrostka sutkowatego skóra jest gęsta, nieaktywna.

Podskórna tkanka tłuszczowa luźny. Na górnej granicy obszaru gęstnieje i staje się komórkowy dzięki mostkom tkanki łącznej łączącym skórę z okostną wyrostka sutkowatego.

Między pierwszą a drugą powięzią szyi znajdują się żyła szyjna zewnętrzna, powierzchowne węzły chłonne szyjne i skórne gałęzie splotu szyjnego nerwów rdzeniowych.

Zewnętrzna żyła szyjna (v. jugularis extema) jest utworzona przez zbieg żył potylicznych, usznych i częściowo żuchwowych pod kątem żuchwy i schodzi w dół, ukośnie przecinając m. sternocleidomastoideus, do szczytu kąta utworzonego przez tylną krawędź mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i górną krawędź obojczyka.

Ryż. 12.10.Tętnice głowy i szyi (od: Sinelnikov R.D., 1979): 1 - gałąź ciemieniowa; 2 - gałąź czołowa; 3 - tętnica jarzmowo-oczodołowa; 4 - tętnica nadoczodołowa; 5 - tętnica nadkrętnicza; 6 - tętnica oczna; 7 - tętnica z tyłu nosa; 8 - tętnica klinowo-podniebienna; 9 - tętnica kątowa; 10 - tętnica podoczodołowa; 11 - tętnica pęcherzykowa tylna górna;

12 - tętnica policzkowa; 13 - przednia górna tętnica zębodołowa; 14 - górna tętnica wargowa; 15 - gałęzie pterygoidów; 16 - tętnica tylnej części języka; 17 - głęboka tętnica języka; 18 - dolna tętnica wargowa; 19 - tętnica podbródka; 20 - dolna tętnica pęcherzykowa; 21 - tętnica gnykowa; 22 - tętnica podbródkowa; 23 - wstępująca tętnica podniebienna; 24 - tętnica twarzowa; 25 - zewnętrzna tętnica szyjna; 26 - tętnica językowa; 27 - kość gnykowa; 28 - gałąź nadgnykowa; 29 - gałąź podjęzykowa; 30 - górna tętnica krtaniowa; 31 - lepsza tętnica tarczycy; 32 - gałąź mostkowo-obojczykowo-sutkowa; 33 - gałąź pierścieniowato-tarczycy; 34 - wspólna tętnica szyjna; 35 - dolna tętnica tarczycy; 36 - pień tarczycy; 37 - tętnica podobojczykowa; 38 - pień ramienno-głowowy; 39 - wewnętrzna tętnica piersiowa; 40 - łuk aorty; 41 - pień szyjno-żebrowy; 42 - tętnica nadłopatkowa; 43 - głęboka tętnica szyi; 44 - gałąź powierzchowna; 45 - tętnica kręgowa; 46 - wstępująca tętnica szyi; 47 - gałęzie kręgosłupa; 48 - tętnica szyjna wewnętrzna; 49 - wstępująca tętnica gardłowa; 50 - tylna tętnica ucha; 51 - tętnica szyjno-sutkowa; 52 - tętnica szczękowa; 53 - tętnica potyliczna; 54 - gałąź wyrostka sutkowatego; 55 - poprzeczna tętnica twarzy; 56 - tętnica głębokiego ucha; 57 - gałąź potyliczna; 58 - przednia tętnica bębenkowa; 59 - tętnica żucia; 60 - powierzchowna tętnica skroniowa; 61 - przednia gałąź ucha; 62 - środkowa tętnica skroniowa; 63 - środkowa tętnica oponowa; 64 - gałąź ciemieniowa; 65 - gałąź czołowa

Tutaj żyła szyjna zewnętrzna, przebijająca drugą i trzecią powięź szyi, zagłębia się i wpada do żyły podobojczykowej lub wewnętrznej.

Duży nerw ucha biegnie wraz z zewnętrzną żyłą szyjną za nim. Unerwia skórę dołu żuchwy i kąt żuchwy. Nerw poprzeczny szyi (n. transversus colli) przecina środek zewnętrznej powierzchni mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i jest podzielony na górną i dolną gałąź na przedniej krawędzi.

Druga powięź szyi stanowi odosobniony przypadek mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Mięsień jest unerwiony przez zewnętrzną gałąź nerwu dodatkowego (n. akcesoria). Wewnątrz powięzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, wzdłuż jego tylnej krawędzi, unosi się mały nerw potyliczny (n. Occipitalis minor), który unerwia skórę wyrostka sutkowatego.

Za mięśniem i jego osłoną powięziową znajduje się wiązka nerwowo-naczyniowa tętnicy szyjnej, otoczona warstwą ciemieniową czwartej powięzi szyi. Wewnątrz pęczka pośrodku znajduje się tętnica szyjna wspólna, żyła szyjna wewnętrzna - bocznie, nerw błędny - między nimi i z tyłu.

Ryż. 12.11.Żyły szyi (od: Sinelnikov R.D., 1979)

1 - absolwenci żył ciemieniowych; 2 - lepsza zatoka strzałkowa; 3 - zatoki jamiste; 4 - żyła nadkrętnicza; 5 - żyła nosowo-czołowa; 6 - górna żyła oczna; 7 - żyła zewnętrzna nosa; 8 - żyła kątowa; 9 - splot żylny skrzydłowy; 10 - żyła twarzy; 11 - górna żyła wargowa; 12 - żyła poprzeczna twarzy; 13 - żyła gardłowa; 14 - żyła językowa; 15 - dolna żyła wargowa; 16 - żyła psychiczna; 17 - kość gnykowa; 18 - żyła szyjna wewnętrzna; 19 - górna żyła tarczycy; 20 - przód

Żyła szyjna; 21 - dolna bańka żyły szyjnej wewnętrznej; 22 - dolna żyła tarczycy; 23 - prawa żyła podobojczykowa; 24 - lewa żyła ramienno-głowowa; 25 - prawa żyła ramienno-głowowa; 26 - wewnętrzna żyła piersiowa; 27 - lepsza żyła główna; 28 - żyła nadłopatkowa; 29 - żyła poprzeczna szyi; 30 - żyła kręgowa; 31 - zewnętrzna żyła szyjna; 32 - głęboka żyła szyi; 33 - zewnętrzny splot kręgowy; 34 - żyła zażuchwowa; 35 - żyła potyliczna; 36 - absolwent wyrostka sutkowatego; 37 - żyła ucha tylnego; 38 - absolwent żył potylicznych; 39 - górna bańka żyły szyjnej wewnętrznej; 40 - esicy; 41 - zatoka poprzeczna; 42 - zatoka potyliczna; 43 - dolna kamienista zatoka; 44 - drenaż zatok; 45 - lepsza kamienista zatoka; 46 - bezpośredni sinus; 47 - duża żyła mózgu; 48 - powierzchowna żyła skroniowa; 49 - dolna zatoka strzałkowa; 50 - półksiężyc mózgu; 51 - żyły diplotyczne

Pień współczulny szyjny (truncus sympathicus) znajduje się równolegle do tętnicy szyjnej wspólnej pod powięzią piątą, ale głębiej i przyśrodkowo.

Spod mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego wyłaniają się gałęzie splotu szyjnego (plexus cervicalis). Tworzą go przednie gałęzie pierwszych 4 nerwów kręgosłupa szyjnego, leży po stronie poprzecznych procesów kręgów między mięśniami kręgowymi (tylnymi) i przedkręgowymi (przednimi). Gałęzie splotu obejmują:

Mały nerw potyliczny (n. occipitalis minor), rozciąga się w górę do wyrostka sutkowatego i dalej do bocznych części okolicy potylicznej; unerwia skórę tego obszaru;

Duży nerw ucha (n.auricularis magnus) unosi się ku górze i ku przodowi wzdłuż przedniej powierzchni mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, pokryty drugą powięzią szyi; unerwia skórę małżowiny usznej i skórę powyżej ślinianki przyusznej;

Nerw poprzeczny szyi (n. transversus colli) biegnie do przodu, przechodząc przez mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, na jego przedniej krawędzi dzieli się na górne i dolne gałęzie, które unerwiają skórę przedniej części szyi;

Nerwy nadobojczykowe (nn. supraclaviculares), w ilości 3-5, rozchodzą się wachlarzowato ku dołowi między pierwszą i drugą powięzią szyi, rozgałęzieniem w skórze tylnej dolnej części szyi (gałęzie boczne) i górnej przednia powierzchnia klatki piersiowej do III żebra (gałęzie przyśrodkowe);

Nerw przeponowy (n. phrenicus), głównie motoryczny, schodzi w dół przedniego mięśnia pochylnego do jamy klatki piersiowej, gdzie przechodzi do przepony przed korzeniami płuc pomiędzy

opłucna śródpiersia i osierdzie; unerwia przeponę, wydziela wrażliwe gałęzie do opłucnej i osierdzia, czasem do splotu nerwu szyjno-piersiowego;

Dolny korzeń pętli szyjnej (r.inferior ansae cervicalis) idzie do przodu do połączenia z górnym korzeniem wychodzącym z nerwu podjęzykowego;

Gałęzie mięśniowe (rr. musclees) przechodzą do mięśni kręgowych, mięśnia unoszącego łopatkę, mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i czworobocznego.

Pomiędzy głęboką (tylną) powierzchnią dolnej połowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego z jego osłoną powięziową a mięśniem powięzi przedniej, pokrytą piątą powięzią, tworzy się przestrzeń przedpochyłowa (spatium antescalenum). W ten sposób przestrzeń przedpowięziowa jest ograniczona z przodu przez drugą i trzecią powięź, a z tyłu przez piątą powięź szyi. Pęczek nerwowo-naczyniowy tętnicy szyjnej znajduje się w tej przestrzeni przyśrodkowo. Żyła szyjna wewnętrzna leży tu nie tylko z boku tętnicy szyjnej wspólnej, ale także nieco do przodu (bardziej powierzchownie). Tutaj jego bulwa (przedłużenie dolne; bulbus venae jugularis inferior) łączy się z odpowiednią z zewnątrz żyłą podobojczykową. Żyła jest oddzielona od tętnicy podobojczykowej przez mięsień pochyły przedni. Bezpośrednio na zewnątrz od zbiegu tych żył, zwanego żylnym kątem Pirogowa, żyła szyjna zewnętrzna wpływa do żyły podobojczykowej. Po lewej stronie kanał piersiowy (limfatyczny) wpada do kąta żylnego. Wielka przeciwko jugularis intema i v. podobojczykowa powoduje powstanie żyły ramienno-głowowej. Tętnica nadłopatkowa (a. suprascapularis) również przechodzi przez szczelinę przedłuskową w kierunku poprzecznym. Tutaj, na przedniej powierzchni mięśnia pochylnego przedniego, pod piątą powięzią szyi, przechodzi nerw przeponowy.

Za mięśniem pochyłym przednim pod piątą powięzią szyi znajduje się przestrzeń śródmiąższowa (przestrzenna międzypochyłowa). Przestrzeń międzypochyłowa z tyłu jest ograniczona przez mięsień pochyły środkowy. W przestrzeni międzypochyłowej pnie splotu ramiennego przechodzą z góry i z boku, poniżej - a. podobojczykowa.

Przestrzeń schodowo-kręgowa (trójkąt) znajduje się za dolną jedną trzecią mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, pod piątą powięzią szyi. Jego podstawą jest kopuła opłucnej, wierzchołkiem jest proces poprzeczny VI kręgu szyjnego. Z tyłu i przyśrodkowo jest ograniczony przez kręgosłup

guzek z długim mięśniem szyi, a z przodu i z boku - przy środkowej krawędzi mięśnia pochylnego przedniego. Pod powięzią przedkręgową znajduje się zawartość przestrzeni: początek tętnicy podobojczykowej szyjnej z odchodzącymi od niej gałęziami, łuk przewodu piersiowego (limfatycznego), przewód piersiowy (po lewej), węzły dolne i szyjno-piersiowe (gwiaździste) współczulnego pnia.

Topografia naczyń i nerwów. Tętnice podobojczykowe znajdują się pod piątą powięzią. Prawa tętnica podobojczykowa (a. subclavia dextra) odchodzi od pnia ramienno-głowowego, a lewa (a. subclavia sinistra) - od łuku aorty.

Tętnica podobojczykowa jest warunkowo podzielona na 4 sekcje:

Klatka piersiowa - od miejsca wyładowania do przyśrodkowej krawędzi (m. Scalenus anterior);

śródmiąższowa, odpowiadająca przestrzeni śródmiąższowej (przestrzenna międzyskalowa);

Nadobojczykowy - od bocznej krawędzi przedniego mięśnia pochylnego do obojczyka;

Podobojczykowa - od obojczyka do górnej krawędzi mięśnia piersiowego mniejszego. Ostatni odcinek tętnicy nazywa się już tętnicą pachową i jest badany w okolicy podobojczykowej w trójkącie obojczykowo-piersiowym (trigonum clavipectorale).

W pierwszym odcinku tętnica podobojczykowa leży na kopule opłucnej i jest z nią połączona nitkami tkanki łącznej. Po prawej stronie szyi przed tętnicą znajduje się kąt żylny Pirogova - zbieg żyły podobojczykowej i żyły szyjnej wewnętrznej. Wzdłuż przedniej powierzchni tętnicy nerw błędny schodzi do niej poprzecznie, z którego odchodzi tutaj nerw krtaniowy wsteczny, otaczający tętnicę od dołu i od tyłu i unoszący się w górę pod kątem między tchawicą a przełykiem. Poza nerwem błędnym tętnica przecina prawy nerw przeponowy. Między nerwem błędnym a nerwem przeponowym znajduje się pętla podobojczykowa pnia współczulnego (ansa subclavia). Prawa tętnica szyjna wspólna przechodzi przyśrodkowo od tętnicy podobojczykowej.

Po lewej stronie szyi pierwszy odcinek tętnicy podobojczykowej leży głębiej i jest pokryty tętnicą szyjną wspólną. Przed lewą tętnicą podobojczykową znajduje się żyła szyjna wewnętrzna i początek lewej żyły ramienno-głowowej. Pomiędzy tymi żyłami a tętnicą znajdują się nerw błędny i lewy nerw przeponowy. Przyśrodkowo od tętnicy podobojczykowej znajduje się przełyk i tchawica, a w bruździe między nimi znajduje się lewa

nawracający nerw krtaniowy. Między lewą tętnicą podobojczykową a tętnicą szyjną wspólną, zginając się wokół tętnicy podobojczykowej z tyłu i powyżej, przechodzi piersiowy przewód limfatyczny.

Gałęzie tętnicy podobojczykowej (Rys. 12.13). Tętnica kręgowa (a. vertebralis) odchodzi od górnego półkola podobojczykowego przyśrodkowo do wewnętrznej krawędzi mięśnia pochylnego przedniego. Wznosząc się w górę między tym mięśniem a zewnętrzną krawędzią długiego mięśnia szyi, wchodzi w otwór wyrostka poprzecznego VI kręgu szyjnego i dalej w górę w kanale kostnym utworzonym przez poprzeczne wyrostki kręgów szyjnych. Między 1. a 2. kręgiem wychodzi z kanału. Ponadto tętnica kręgowa wchodzi do jamy czaszki przez duży

Ryż. 12.13.Gałęzie tętnicy podobojczykowej:

1 - tętnica piersiowa wewnętrzna; 2 - tętnica kręgowa; 3 - pień tarczycy; 4 - wstępująca tętnica szyjna; 5 - dolna tętnica tarczycy; 6 - dolna tętnica krtaniowa; 7 - tętnica nadłopatkowa; 8 - pień szyjny; 9 - głęboka tętnica szyjna; 10 - najwyższa tętnica międzyżebrowa; 11 - tętnica poprzeczna szyi

otwór. W jamie czaszki u podstawy mózgu prawe i lewe tętnice kręgowe łączą się w jedną tętnicę podstawną (a. basilaris), która bierze udział w tworzeniu kręgu Willisa.

Tętnica piersiowa wewnętrzna, za. thoracica interna, jest skierowany w dół od dolnego półokręgu tętnicy podobojczykowej naprzeciw tętnicy kręgowej. Przechodząc między kopułą opłucnej a żyłą podobojczykową, schodzi na tylną powierzchnię przedniej ściany klatki piersiowej.

Pień tarczycy (truncus thyrocervicalis) odchodzi od tętnicy podobojczykowej na przyśrodkowym brzegu mięśnia pochylnego przedniego i wydziela 4 gałęzie: tarczycę dolną (a. thyroidea inferior), szyjną wstępującą (a. cervicalis ascendens), nadłopatkową ( a. suprascapularis) i tętnicy poprzecznej szyi ( a. transversa colli).

A. thyroidea dolny, wznoszący się ku górze, tworzy łuk na poziomie wyrostka poprzecznego VI kręgu szyjnego, przecinając leżącą z tyłu tętnicę kręgową i przechodzącą przednią tętnicę szyjną wspólną. Z dolnej przyśrodkowej części łuku dolnej tętnicy tarczycy gałęzie odchodzą do wszystkich narządów szyi: rr. gardła, przełyku, tchawicy. W ścianach narządów i grubości tarczycy gałęzie te łączą się z gałęziami innych tętnic szyi i gałęziami przeciwległych tętnic tarczycy dolnej i górnej.

A. cervicalis ascendens wznosi się na przednią powierzchnię m. Scalenus anterior, równolegle do n. frenicus, wewnątrz niego.

A. suprascapularis idzie na bok, następnie z żyłą o tej samej nazwie znajduje się za górną krawędzią obojczyka i razem z dolną częścią brzucha m. omohyoideus osiąga poprzeczne wcięcie łopatki.

A. transversa colli może wywodzić się zarówno z pnia szyjnego, jak iz tętnicy podobojczykowej. Głębokie odgałęzienie tętnicy poprzecznej szyi, czyli tętnicy grzbietowej łopatki, leży w przestrzeni komórkowej pleców przy przyśrodkowym brzegu łopatki.

Pień żebrowo-szyjkowy (truncus costocervicalis) najczęściej odchodzi od tętnicy podobojczykowej. Po przejściu kopuły opłucnej dzieli się w kręgosłupie na dwie gałęzie: najwyższą – międzyżebrową (a. intercostalis suprema), sięgającą do pierwszej i drugiej przestrzeni międzyżebrowej oraz tętnicę szyjną głęboką (a. cervicalis profunda). , wnikając w mięśnie karku.

Węzeł szyjno-piersiowy (gwiaździsty) pnia współczulnego znajduje się za wewnętrznym

półkole tętnicy podobojczykowej, z której wystaje przyśrodkowo tętnica kręgowa. Powstaje w większości przypadków z połączenia dolnych węzłów szyjnych i piersiowych. Przechodząc do ściany tętnicy kręgowej, gałęzie zwoju gwiaździstego tworzą splot okołotętniczy kręgów.

12.7. BOCZNA SZYJA

12.7.1. Trójkąt szkaplerzowo-trapezowy

Trójkąt szkaplerzowo-trapezowy (trigonum omotrapecoideum) jest ograniczony od dołu przez mięsień szkaplerzowo-gnykowy, z przodu przez tylną krawędź mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, a z tyłu przez przednią krawędź mięśnia czworobocznego (ryc. 12.14).

Skóracienki i mobilny. Jest unerwiony przez boczne gałęzie nerwów nadobojczykowych (nn. supraclaviculares laterals) od splotu szyjnego.

Podskórna tkanka tłuszczowa luźny.

Powięź powierzchowna zawiera włókna mięśnia powierzchownego szyi. Pod powięzią znajdują się gałęzie skóry. Żyła szyjna zewnętrzna (v. jugularis externa), przechodząca od góry do dołu i na zewnątrz przez środkową trzecią część mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, uchodzi do bocznej powierzchni szyi.

Powierzchowny płat własnej powięzi szyi tworzy pochwę dla mięśnia czworobocznego. Pomiędzy nim a głębszym powięzią przedkręgową znajduje się nerw dodatkowy (n. accessorius), który unerwia mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy i czworoboczny.

Splot ramienny (splot ramienny) tworzą przednie gałęzie 4 dolnych nerwów kręgosłupa szyjnego i przednia gałąź pierwszego nerwu rdzeniowego w odcinku piersiowym.

W bocznym trójkącie szyi znajduje się nadobojczykowa część splotu. Składa się z trzech pni: górnego, środkowego i dolnego. Pnie górny i środkowy leżą w szczelinie śródmiąższowej nad tętnicą podobojczykową, a pień dolny leży za nią. Krótkie gałęzie splotu odchodzą od części nadobojczykowej:

Nerw grzbietowy łopatki (n. dorsalis scapulae) unerwia mięsień, który unosi łopatkę, duże i małe mięśnie romboidalne;

Długi nerw piersiowy (n. thoracicus longus) unerwia zębaty przedni;

Nerw podobojczykowy (n. subclavius) unerwia mięsień podobojczykowy;

Nerw podłopatkowy (n. subscapularis) unerwia duże i małe okrągłe mięśnie;

Ryż. 12.14.Topografia trójkąta bocznego szyi:

1 - Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy; 2 - mięsień czworoboczny, 3 - mięsień podobojczykowy; 4 - mięsień pochyły przedni; 5 - średni mięsień pochyły; 6 - mięsień pochyły tylny; 7 - żyła podobojczykowa; 8 - żyła szyjna wewnętrzna; 9 - piersiowy przewód limfatyczny; 10 - tętnica podobojczykowa; 11 - pień tarczycy; 12 - tętnica kręgowa; 13 - wstępująca tętnica szyjna; 14 - dolna tętnica tarczycy; 15 - tętnica nadłopatkowa; 16 - powierzchowna tętnica szyjna; 17 - tętnica nadłopatkowa; 18 - splot szyjny; 19 - nerw przeponowy; 20 - splot ramienny; 19 - nerw dodatkowy

Nerwy piersiowe, przyśrodkowe i boczne (nn. pectorales medialis et lateralis) unerwiają duże i małe mięśnie piersiowe;

Nerw pachowy (n.axillaris) unerwia mięśnie naramienne i małe okrągłe, torebkę stawu barkowego i skórę zewnętrznej powierzchni barku.

12.7.2. Trójkąt szkaplerzowo-obojczykowy

W trójkącie szkaplerzowo-obojczykowym (trigonum omoclavicularis) dolna granica to obojczyk, przednia to tylna krawędź mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, górna tylna granica to linia projekcyjna dolnej części brzucha mięśnia szkaplerzowo-gnykowego.

Skóracienkie, ruchome, unerwione przez nerwy nadobojczykowe ze splotu szyjnego.

Podskórna tkanka tłuszczowa luźny.

Powięź powierzchowna szyi zawiera włókna mięśnia podskórnego szyi.

Powierzchowny arkusz własnej powięzi szyi jest przymocowany do przedniej powierzchni obojczyka.

Głęboki płat własnej powięzi szyi tworzy powięź dla mięśnia łopatkowo-gnykowego i jest przymocowany do tylnej powierzchni obojczyka.

Tkanka tłuszczowa znajduje się pomiędzy trzecią powięzią szyi (z przodu) a powięzią przedkręgową (tył). Rozprzestrzenia się w szczelinie: między I żebrem a obojczykiem z przylegającym od dołu mięśniem podobojczykowym, między obojczykiem a mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym z przodu i mięśniem pochylnym przednim z tyłu, między mięśniem pochylnym przednim i środkowym.

Pęczek nerwowo-naczyniowy jest reprezentowany przez żyłę podobojczykową (v. subclavia), która znajduje się najbardziej powierzchownie w przestrzeni przedpochylnej. Tutaj łączy się z żyłą szyjną wewnętrzną (v. jugularis interna), a także otrzymuje żyły szyjne przednie i zewnętrzne oraz żyły kręgowe. Ściany żył tego obszaru są połączone z powięzią, dlatego w przypadku urazu naczynia otwierają się, co może prowadzić do zatoru powietrznego z głębokim oddechem.

Tętnica podobojczykowa (a. subclavia) leży w przestrzeni śródmiąższowej. Za nim znajduje się tylna wiązka splotu ramiennego. Wiązki górne i środkowe znajdują się nad tętnicą. Sama tętnica jest podzielona na trzy sekcje: przed wejściem do interscalene

przestrzeń, w przestrzeni śródmiąższowej, przy wyjściu z niej do krawędzi 1. żebra. Za tętnicą i dolną wiązką splotu ramiennego znajduje się kopuła opłucnej. W przestrzeni przedpochylnej nerw przeponowy przechodzi (patrz wyżej), przecinając z przodu tętnicę podobojczykową.

Przewód piersiowy (ductus thoracicus) wpływa do żylnych kątów szyjnych, utworzonych przez zbieg żył szyjnych wewnętrznych i podobojczykowych, a prawy przewód limfatyczny (ductus lymphaticus dexter) płynie w prawo.

Przewód piersiowy, wychodzący z tylnego śródpiersia, tworzy łuk na szyi, wznoszący się do VI kręgu szyjnego. Łuk biegnie w lewo i do przodu, znajduje się między lewą tętnicą szyjną wspólną i podobojczykową, następnie między tętnicą kręgową a żyłą szyjną wewnętrzną, a przed wpłynięciem do kąta żylnego tworzy przedłużenie - zatokę limfatyczną (sinus lymphaticus). Kanał może płynąć zarówno do kąta żylnego, jak i do żył, które go tworzą. Czasami przed zbiegiem przewód piersiowy pęka na kilka mniejszych przewodów.

Kanał limfatyczny prawy ma długość do 1,5 cm i powstaje ze zbiegu pni limfatycznych szyjnego, podobojczykowego, piersiowego wewnętrznego i oskrzelowo-śródpiersiowego.

12.8. TESTY

12.1. Kompozycja przedniego obszaru szyi obejmuje trzy sparowane trójkąty z następujących:

1. Szkaplerz-obojczyk.

2. Tchawica barkowa.

3. Trapezowy szkaplerz.

4. Podżuchwowy.

5. Senny.

12.2. Skład bocznego obszaru szyi obejmuje dwa trójkąty z następujących:

1. Szkaplerz-obojczyk.

2. Tchawica barkowa.

3. Trapezowy szkaplerz.

4. Podżuchwowy.

5. Senny.

12.3. Region mostkowo-obojczykowo-sutkowy znajduje się pomiędzy:

1. Przód i tył szyi.

2. Przedni i boczny obszar szyi.

3. Boczny i tylny obszar szyi.

12.4. Trójkąt podżuchwowy jest ograniczony:

1. Góra.

2. Przód.

3. Tył i dół.

A. Brzuch tylny mięśnia dwubrzuścowego. B. Krawędź żuchwy.

B. Przedni brzuch mięśnia dwubrzuścowego.

12.5. Senny trójkąt jest ograniczony:

1. Góra.

2. Dół.

3. Za.

A. Brzuch mięśnia łopatkowo-gnykowego. B. Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy.

B. Brzuch tylny mięśnia dwubrzuścowego.

12.6. Trójkąt szkaplerzowo-tchawiczy jest ograniczony:

1. Medialnie.

2. Powyżej i z boku.

3. Od dołu i z boku.

A. Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy.

B. Górna część brzucha mięśnia łopatkowo-gnykowego.

B. Linia środkowa szyi.

12.7. Ustal kolejność lokalizacji od powierzchni do głębokości 5 powięzi szyi:

1. Powięź śródszyjkowa.

2. Powięź szkaplerzowo-obojczykowa.

3. Powięź powierzchowna.

4. Powięź przedkręgowa.

5. Własna powięź.

12.8. W trójkącie podżuchwowym znajdują się dwie powięzi:

1. Powięź powierzchowna.

2. Własna powięź.

4. Powięź śródszyjkowa.

5. Powięź przedkręgowa.

12.9. W obrębie trójkąta szyjnego znajdują się 4 powięzi:

1. Powięź powierzchowna.

2. Własna powięź.

3. Powięź szkaplerzowo-obojczykowa.

4. Arkusz ciemieniowy powięzi śródszyjkowej.

5. Arkusz trzewny powięzi śródszyjkowej.

6. Powięź przedkręgowa.

12.10. W trójkącie szkaplerzowo-tchawiczym znajdują się następujące powięzi spośród wymienionych:

1. Powięź powierzchowna.

2. Własna powięź.

3. Powięź szkaplerzowo-obojczykowa.

4. Powięź śródszyjkowa.

5. Powięź przedkręgowa.

12.11. W trójkącie szkaplerzowo-trapezowym znajdują się 3 powięzi:

1. Powięź powierzchowna.

2. Własna powięź.

3. Powięź szkaplerzowo-obojczykowa.

4. Powięź śródszyjkowa.

5. Powięź przedkręgowa.

12.12. W trójkącie szkaplerzowo-obojczykowym znajdują się 4 powięzie:

1. Powięź powierzchowna.

2. Własna powięź.

3. Powięź szkaplerzowo-obojczykowa.

4. Powięź śródszyjkowa.

5. Powięź przedkręgowa.

12.13. Ślinianka podżuchwowa zlokalizowana jest w łożysku powięziowym utworzonym przez:

1. Powięź powierzchowna.

2. Własna powięź.

3. Powięź szkaplerzowo-obojczykowa.

4. Powięź śródszyjkowa.

5. Powięź przedkręgowa.

12.14. U pacjentki z rakiem wargi dolnej stwierdzono przerzut w śliniance podżuchwowej, który był wynikiem przerzutów komórek nowotworowych:

1. Przez przewód wydalniczy gruczołu.

2. Wzdłuż dopływów żyły twarzowej, do której płynie krew żylna z wargi dolnej i gruczołu.

3. Przez naczynia limfatyczne gruczołu przez węzły chłonne znajdujące się w pobliżu gruczołu.

4. Przez naczynia limfatyczne do węzłów chłonnych znajdujących się w substancji gruczołu.

12.15. Podczas usuwania ślinianki podżuchwowej możliwe jest powikłanie w postaci ciężkiego krwawienia z powodu uszkodzenia tętnicy przylegającej do gruczołu:

1. Wstępujący gardło.

2. Twarz.

3. Submentalny.

4. Język.

12.16. Nadmostkowa przestrzeń międzyaponeurotyczna znajduje się pomiędzy:

1. Powięź powierzchowna i własna szyi.

2. Powięź własna i szkaplerzowo-obojczykowa.

3. Powięź łopatkowo-obojczykowa i śródszyjkowa.

4. Płaty ciemieniowe i trzewne powięzi śródszyjnej.

12.17. W tkance tłuszczowej nadmostkowej przestrzeni międzyrozcięgnowej zlokalizowane są:

1. Lewa żyła ramienno-głowowa.

2. Żyła szyjna zewnętrzna.

4. Łuk żylny szyjny.

12.18. Wykonując tracheostomię dolną, chirurg, przechodząc przez nadmostkową przestrzeń międzyrozcięgnową, musi uważać na uszkodzenia:

1. Naczynia tętnicze.

2. Naczynia żylne.

3. Nerw błędny.

4. Nerw przeponowy.

5. Przełyk.

12.19. Przestrzeń przedwisceralna znajduje się pomiędzy:

2. Powięź łopatkowo-obojczykowa i śródszyjkowa.

4. Powięź śródszyjkowa i przedkręgowa.

12.20. Przestrzeń retrowisceralna znajduje się pomiędzy:

3. Powięź i kręgosłup przedkręgowy.

12.21. Do szpitala trafił ciężko chory pacjent z ropnym zapaleniem śródpiersia tylnego jako powikłaniem ropnia gardła. Określ anatomiczną drogę rozprzestrzeniania się ropnej infekcji do śródpiersia:

1. Nadmostkowa przestrzeń międzyaponeurotyczna.

2. Przestrzeń przedwisceralna.

3. Przestrzeń przedkręgowa.

4. Przestrzeń wsteczna.

5. Pochewka naczyniowo-nerwowa.

12.22. Przestrzeń przedtchawicza znajduje się pomiędzy:

1. Powięź własna i szkaplerzowo-obojczykowa.

2. Powięź szkaplerzowo-obojczykowa i liść ciemieniowy powięzi szyjnej.

3. Płaty ciemieniowe i trzewne powięzi śródszyjnej.

4. Powięź śródszyjkowa i przedkręgowa.

12.23. Podczas wykonywania tracheostomii dolnej z dostępu pośrodkowego po penetracji do przestrzeni przedtchawiczej nagle wystąpiło silne krwawienie. Zidentyfikuj uszkodzoną tętnicę:

1. Wstępująca tętnica szyjna.

2. Tętnica krtani dolna.

3. Dolna tętnica tarczycy.

4. Dolna tętnica tarczycy.

12.24. W przestrzeni przedtchawiczej znajdują się dwie z następujących formacji:

1. Żyły szyjne wewnętrzne.

2. Tętnice szyjne wspólne.

3. Niesparowany splot żylny tarczycy.

4. Dolne tętnice tarczycy.

5. Dolna tętnica tarczycy.

6. Żyły szyjne przednie.

12.25. Za krtanią sąsiadują:

1. Gardło.

2. Udział tarczycy.

3. Gruczoły przytarczyczne.

4. Przełyk.

5. Kręgosłup szyjny.

12.26. Po stronie krtani znajdują się dwie anatomiczne formacje:

1. Mięsień mostkowo-gnykowy.

2. Mięsień mostkowo-tarczycowy.

3. Udział tarczycy.

4. Gruczoły przytarczyczne.

5. Przesmyk tarczycy.

6. Mięsień tarczycy.

12.27. Przed krtanią znajdują się 3 anatomiczne formacje:

1. Gardło.

2. Mięsień mostkowo-gnykowy.

3. Mięsień mostkowo-tarczycowy.

4. Udział tarczycy.

5. Gruczoły przytarczyczne.

6. Przesmyk tarczycy.

7. Mięsień tarczycy.

12.28. W stosunku do kręgosłupa szyjnego krtań znajduje się na poziomie:

12.29. Współczulny pień na szyi znajduje się pomiędzy:

1. Płaty ciemieniowe i trzewne powięzi śródszyjnej.

2. Powięź śródszyjkowa i przedkręgowa.

3. Powięź przedkręgowa i długi mięsień szyi.

12.30. Nerw błędny, znajdujący się w tej samej pochewce powięziowej z tętnicą szyjną wspólną i żyłą szyjną wewnętrzną, znajduje się w stosunku do tych naczyń krwionośnych:

1. Przyśrodkowy do tętnicy szyjnej wspólnej.

2. Bocznie do żyły szyjnej wewnętrznej.

3. Do przodu między tętnicą a żyłą.

4. Za między tętnicą a żyłą.

5. Przednia żyła szyjna wewnętrzna.

12.31. Sparowane mięśnie znajdujące się przed tchawicą obejmują dwa z następujących:

1. Mostkowo-obojczykowo-sutkowa.

2. Mostkowo-gnykowy.

3. Sternotarczyca.

4. Szkaplerz-gnyk.

5. Tarczyca.

12.32. Część szyjna tchawicy zawiera:

1. 3-5 pierścieni chrząstki.

2. 4-6 pierścieni chrząstki.

3. 5-7 pierścieni chrząstki.

4. 6-8 pierścieni chrząstki.

5. 7-9 pierścieni chrzęstnych.

12.33. W obrębie szyi przełyk przylega ściśle do tylnej ściany tchawicy:

1. Ściśle wzdłuż linii środkowej.

2. Mówiąc nieco w lewo.

3. Mówiąc nieco w prawo.

12.34. Przytarczyce zlokalizowane są:

1. Na powięzi tarczycy.

2. Między powięzią a torebką tarczycy.

3. Pod torebką tarczycy.

12.35. W przypadku częściowej resekcji tarczycy należy pozostawić część gruczołu zawierającą przytarczyce. Ta część to:

1. Górny biegun płatów bocznych.

2. Tylna część płatów bocznych.

3. Tylna część płatów bocznych.

4. Przednia część płatów bocznych.

5. Przednia część płatów bocznych.

6. Dolny biegun płatów bocznych.

12.36. Podczas operacji strumektomii wykonywanej w znieczuleniu miejscowym, podczas zakładania klamer na naczynia krwionośne tarczycy, u pacjenta wystąpiła chrypka z powodu:

1. Naruszenia dopływu krwi do krtani.

2. Ucisk nerwu krtaniowego górnego.

3. Ucisk nerwu krtaniowego wstecznego.

12.37. W głównym wiązce nerwowo-naczyniowej szyi tętnica szyjna wspólna i żyła szyjna wewnętrzna znajdują się względem siebie w następujący sposób:

1. Tętnica jest bardziej przyśrodkowa, żyła jest bardziej boczna.

2. Tętnica jest bardziej boczna, żyła jest bardziej przyśrodkowa.

3. Tętnica z przodu, żyła z tyłu.

4. Tętnica z tyłu, żyła z przodu.

12.38. Ofiara ma silne krwawienie z głębokich części szyi. W celu podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej chirurg odsłonił w trójkącie szyjnym miejsce podziału tętnicy szyjnej wspólnej na zewnętrzną i wewnętrzną. Określ główną cechę, dzięki której te tętnice można odróżnić od siebie:

1. Tętnica szyjna wewnętrzna jest większa niż zewnętrzna.

2. Początek tętnicy szyjnej wewnętrznej znajduje się głębiej i poza początkiem tętnicy zewnętrznej.

3. Gałęzie boczne odchodzą od tętnicy szyjnej zewnętrznej.

12.39. Przestrzeń przednia znajduje się pomiędzy:

1. Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy i pochyły przedni.

2. Długi mięsień szyi i mięsień pochyły przedni.

3. Łuszczyk przedni i środkowy.

12.40. W okresie przedlodowcowym przechodzą:

1. Tętnica podobojczykowa.

2. Żyła podobojczykowa.

3. Splot ramienny.

4. Tętnica kręgowa.

12.41. Bezpośrednio za obojczykiem znajdują się:

1. Tętnica podobojczykowa.

2. Żyła podobojczykowa.

3. Splot ramienny.

12.42. Przestrzeń pełnoekranowa znajduje się pomiędzy:

1. Mięśnie pochyłe przednie i środkowe.

2. Mięśnie pochyłe środkowe i tylne.

3. Mięśnie pochyłe i kręgosłup.

12.43. W odniesieniu do nerwu przeponowego poprawne są następujące stwierdzenia:

1. Znajduje się na mięśniu mostkowo-obojczykowo-sutkowym nad własną powięzią.

2. Znajduje się na mięśniu mostkowo-obojczykowo-sutkowym pod własną powięzią.

3. Znajduje się na przednim mięśniu pochylnym nad powięzią przedkręgową.

4. Znajduje się na mięśniu pochyłym przednim pod powięzią przedkręgową.

5. Znajduje się na środkowym mięśniu pochylnym nad powięzią przedkręgową.

6. Znajduje się na środkowym mięśniu pochyłym pod powięzią przedkręgową.

12.44. W przepustce do przestrzeni pełnoekranowej:

1. Tętnica i żyła podobojczykowa.

2. Tętnica podobojczykowa i splot ramienny.