Krótki opis

Zatwierdzony
Komisja Wspólna ds. jakości usług medycznych
Ministerstwo Zdrowia Republiki Kazachstanu
z dnia 15 września 2017 r.
Protokół nr 27

Jaskra- grupa chorób charakteryzujących się stałym lub okresowym wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP) spowodowanym naruszeniem odpływu cieczy wodnistej z oka, a następnie rozwojem określonych wad pola widzenia i zanikiem (z wykopem) wzroku nerw.

WPROWADZANIE

Kod(y) ICD-10:

Data opracowania/weryfikacji protokołu: 2013 (poprawione 2017)

Skróty użyte w protokole:

IOP	–	ciśnienie wewnątrzgałkowe
ONH	–	dysk optyczny
ZUG	–	jaskra z zamkniętym kątem
OUG	–	jaskra otwartego kąta
zorganizowana grupa przestępcza	–	ostry atak jaskry
HDPE	–	jaskra z pseudonormalnym (niskim) ciśnieniem wewnątrzgałkowym
Kodeks postępowania karnego	–	kąt komory przedniej
KPR	–	obwódka nerwowo-siatkówkowa
MCR	–	centralna grubość rogówki
CAC	–	tętnica środkowa siatkówki
CACA	–	tylne krótkie tętnice rzęskowe

Użytkownicy protokołu: lekarze rodzinni, okuliści.

Kategoria pacjenta: dorośli ludzie.

Skala poziomu dowodów:

ALE	Wysokiej jakości metaanaliza, systematyczny przegląd RCT lub duże RCT z bardzo małym prawdopodobieństwem (++) błędu systematycznego, których wyniki można uogólnić na odpowiednią populację.
W	Wysokiej jakości (++) systematyczny przegląd badań kohortowych lub kliniczno-kontrolnych lub wysokiej jakości (++) badań kohortowych lub kliniczno-kontrolnych z bardzo niskim ryzykiem błędu systematycznego lub RCT z niskim (+) ryzykiem błędu systematycznego, wyniki które można uogólnić na odpowiednią populację.
Z	Badanie kohortowe lub kliniczno-kontrolne lub kontrolowane bez randomizacji z niskim ryzykiem błędu systematycznego (+). których wyniki można uogólnić na odpowiednią populację lub RCT o bardzo niskim lub niskim ryzyku błędu systematycznego (++ lub +), których wyników nie można bezpośrednio uogólnić na odpowiednią populację.
D	Opis serii przypadków lub niekontrolowanego badania lub opinii biegłego.

Klasyfikacja

Jaskry są klasyfikowane według pochodzenia, wieku pacjenta, mechanizmu wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, poziomu IOP, stopnia zmiany pola widzenia, uszkodzenia głowy nerwu wzrokowego i rodzaju przebiegu (Nesterov A.P., 2008)

1. Początek:
Podstawowy
wtórne, połączone z wadami rozwoju oka i innych struktur ciała.

2. Według wieku pacjenta:
Wrodzony
infantylny
nieletni
Jaskra u dorosłych

3. Zgodnie z mechanizmem zwiększania IOP:
otwarty kąt,
zamknięty kąt

4. Zgodnie z poziomem IOP:
z normalnym
Umiarkowanie podwyższone
wysokie IOP.

5. W zależności od stopnia zmiany pól widzenia i uszkodzenia głowy nerwu wzrokowego:
· Wstępny
rozwinięty
Daleko sięgające
terminal.

6. Downstream (dynamika funkcji wizualnych):
· Stabilizowany
nieustabilizowane.

Klasyfikacja jaskry pierwotnej według formy:
zamknięty kąt
otwarty kąt
mieszany
Dodatkowa klasyfikacja jaskry pierwotnej:
Kąt zamknięty:
z blokadą źrenic
czołganie się;
z płaską tęczówką
z blokiem witreokrystalicznym (złośliwy).
Kąt otwarty:
prosty;
Pseudo-złuszczający
pigment.

7. Oddzielnie wyróżnij się:
ostry atak jaskry;
Podejrzenie jaskry (diagnoza nie jest kliniczna, ustala się ją na okres badania na jaskrę).

Diagnostyka

METODY, PODEJŚCIA I PROCEDURY DIAGNOSTYCZNE

Kryteria diagnostyczne

Skargi i anamneza:
· z jaskrą zamykającego się kąta: ból oka, może wystąpić napromieniowanie bólu w odpowiedniej części głowy, rozmycie, zmniejszenie ostrości wzroku, zwężenie pola widzenia.
· z ostrym atakiem jaskry, charakterystycznymi dolegliwościami: ból oka promieniujący do tej samej połowy głowy (czoło, skroń), nudności, wymioty, kołatanie serca, skurcze brzucha, pogorszenie ostrości wzroku, niewyraźne, opalizujące kręgi przed źródłem światła.
· z jaskrą otwartego kąta: zmniejszona ostrość widzenia, zwężenie pól widzenia, dyskomfort w oku. Kurs często przebiega bezobjawowo. Obciążona dziedziczna anamneza w odniesieniu do jaskry.
Badania fizykalne:
Poziom ciśnienia krwi ma znaczenie:
podczas diagnozowania jaskry z prawidłowym ciśnieniem wewnątrzgałkowym charakterystyczne jest niedociśnienie tętnicze
podczas badania pacjentów z ostrym atakiem jaskry

Badania laboratoryjne: nie.

Instrumentalne metody badawcze:
Wizometria:
Prawdopodobnie zmniejszona ostrość wzroku.
· biomikroskopia

Ojaskra pierwotna otwartego kąta:
charakterystyczna jest obecność zmian dystroficznych w przednim odcinku oka - zanik granicy pigmentu wzdłuż krawędzi źrenicy, dystrofia tęczówki, ich wyraźna asymetria w dwóch oczach;
W przypadku jaskry pseudozłuszczającej może dojść do odkładania się pseudozłuszczeń wzdłuż krawędzi źrenicy i przedniej powierzchni soczewki, fakodoneza;
Jaskra pigmentowa charakteryzuje się głęboką komorą przednią, ogniskowym zanikiem warstwy pigmentowej tęczówki. Strefy odbarwione są wykrywane podczas prześwietlenia tęczówki w postaci promienistych pasków na jej obwodzie iw środkowych odcinkach. Oznaki wypadania korzenia tęczówki - tylne cofanie tęczówki obwodowej. Wrzeciono Krukenberga - odkładanie się pigmentu na śródbłonku rogówki w postaci pionowego wrzeciona;
W końcowej pierwotnej jaskrze otwartego kąta mogą pojawić się nowo utworzone naczynia tęczówki;
W długotrwałej terapii analogami prostaglandyn może wystąpić wzrost pigmentacji tęczówki;
Objaw kobry - rozszerzenie przednich tętnic rzęskowych w kształcie bańki przed wejściem do twardówki - wskazuje na utrzymujący się wzrost IOP.
Jaskra pierwotna zamykającego się kąta:
Może mieć płytką komorę przednią
w końcowej jaskrze pierwotnego zamkniętego kąta mogą pojawić się nowo utworzone naczynia tęczówki
przy przedłużonej terapii analogami prostaglandyn może wystąpić wzrost pigmentacji tęczówki
Objaw kobry - rozszerzenie przednich tętnic rzęskowych w kształcie bańki przed wejściem do twardówki - wskazuje na utrzymujący się wzrost IOP
W ostrym ataku jaskry - obrzęk rogówki, "bombardowanie" tęczówki w jaskrze z blokadą źrenic, komora przednia jest mała, aż do szczelinowatego rozszerzenia źrenic, reakcja na światło jest zmniejszona lub nieobecna. "Zastoinowa" iniekcja gałki ocznej - rozszerzone, pełnokrwiste żyły rzęskowe przednie i nadtwardówkowe.
Uwaga! Za pomocą biomikroskopii przeprowadza się również pośrednią ocenę szerokości kąta komory przedniej według metody Van Hericka.

Tonometria:
· wzrost IOP powyżej poziomu tolerancji lub asymetria IOP w dwoje oczu powyżej 3 mm Hg. Sztuka.; dzienna tonometria przeprowadzone w ciągu 3 dni lub dyskretnie, wymagane są co najmniej 3 poranne i 3 wieczorne pomiary IOP. Dzienne wahania IOP zwykle nie przekraczają 3 mm Hg.

Perymetria:
Zawężenie pola widzenia określa się za pomocą perymetrii kinetycznej, zmiany w centralnym polu widzenia objawiają się obecnością swoistych mroczków w strefie Bjerrum, rozszerzeniem martwego pola oraz zmianami wskaźników perymetrycznych.
Zwężenie pola widzenia, zmiany w centralnym polu widzenia, obecność specyficznego bydła w okolicy Bjerrum, rozszerzenie martwego pola; zwężenie pola widzenia występuje głównie od strony nosowej (w górnym odcinku nosa), późniejsze etapy charakteryzują się koncentrycznym zwężeniem pola widzenia. W zaawansowanym stadium choroby pola widzenia są zwężone o co najmniej 5 stopni od wewnętrznego, przy daleko zaawansowanym polu widzenia, przynajmniej w jednym południku, zwęża się i nie przekracza 15 stopni od punktu fiksacji . Konieczne jest uwzględnienie wskaźników perymetrycznych - MD i PSD. MD to średnie odchylenie lub średnia wada, miara całkowitej utraty pola widzenia. Im niższy wskaźnik, tym wyraźniejsza ujemna dynamika. PSD - odchylenie standardowe (zmienność defektów) - z uwzględnieniem możliwego rozproszenia widoczności wzoru (znacznika) w zależności od wieku, załamania, przezroczystości nośnika. Odzwierciedla nasilenie ogniskowych zmian pola widzenia.
· MD > -2 dB - norma;
MD = -2 - -6 dB - początkowa jaskra;
MD = -6 - -12 dB - zaawansowana jaskra;
MD< -12 дБ − далеко зашедшая глаукома.
· PSD - wskaźnik nierównego kształtu wzgórza widzenia.
PSD< 2 − норма.

Gonioskopia:
Różny stopień otwarcia kąta komory przedniej ocenia się zgodnie ze schematem Van Beuningena (stopień otwarcia 0-IV), odnotowuje się obecność goniosinechii, intensywność pigmentacji beleczkowej (zgodnie z klasyfikacją A.P. Nesterova).

Oftalmoskopia:
Za pomocą oftalmoskopii wykonuje się jakościową i ilościową ocenę tarczy nerwu wzrokowego.
Ocena jakościowa ONH:
Rozbudowa i pogłębienie wyrobiska OD;
ekspozycja i przesunięcie wiązki naczyniowej na stronę nosową;
odbarwienie i asymetria tarczy nerwu wzrokowego dwojga oczu;
kontur NRP, jego brak lub tendencja do jego przebicia do krawędzi;
Zanik okołobrodawkowy naczyniówki w strefie beta;
Rozlane zwężenie naczyń siatkówki;
W przypadku jaskry PND w 7% przypadków mogą wystąpić wylewy podpaskowe w warstwie włókien nerwowych siatkówki wzdłuż krawędzi OD;
W przypadku ostrego ataku OAG OD może być obrzękły, żyły są pełnokrwiste, małe krwotoki w tkance dysku.
Ocena ilościowa ONH:
rozmiar (powierzchnia) tarczy nerwu wzrokowego;
stosunek wykopu do dysku (E/D);
Stosunek NRP do dysku.

Analiza morfometryczna tarczy nerwu wzrokowego: objawy jaskrowej neuropatii nerwu wzrokowego na podstawie zaktualizowanej oceny ilościowej ONH.

pachymetria pozwala na dokładniejszą ocenę danych tonometrycznych oka. Dane tonometryczne w oczach z rogówką o grubości w środku większej niż 570 µm należy skorygować w dół. Pacjenci z CTR mniejszym niż 520 mikronów wymagają korekty w górę wskaźników tonometrycznych.

Tabela orientacyjnych wskaźników korygujących do interpretacji związku między CTR a poziomem oftalmotonu

CTR, µm	Wskaźnik korygujący, mm Hg. Sztuka.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

· echobiometria pozwala ocenić stan wewnętrznych struktur oka za pomocą nieprzezroczystości mediów refrakcyjnych (topologia, wymiary, gęstość błon, soczewka, ciało szkliste itp.);
· biomikroskopia ultradźwiękowa zapewnia szczegółową echowizualizację, jakościową i ilościową ocenę relacji przestrzennych elementów strukturalnych przedniego odcinka oka (rogówki, komory przedniej i tylnej oka, ciała rzęskowego, tęczówki i soczewki), a także chirurgicznie ukształtowanych dróg odpływu po operacje przeciwjaskrowe;
· OST przedniego odcinka pozwala z maksymalną dokładnością zmierzyć grubość rogówki na całej jej długości, głębokość komory przedniej oka, określić profil kąta komory przedniej oka oraz zmierzyć jej szerokość. Ocena otwarcia kąta komory przedniej i działania systemów drenażowych u pacjentów z jaskrą.
· dopplerografia ultradźwiękowa pozwala ocenić jakościowe i ilościowe wskaźniki przepływu krwi w CAS i PCCA. W jaskrze następuje zmniejszenie prędkości przepływu krwi przez te naczynia.

Wskazania do porad ekspertów:
W przypadku współistniejącej patologii konieczny jest wniosek specjalisty, że nie ma przeciwwskazań do leczenia chirurgicznego.
konsultacja otolaryngologa - w przypadku braku przewlekłego ogniska infekcji
Konsultacja stomatologiczna - w przypadku braku przewlekłych ognisk infekcji.
konsultacja neuropatologa - w przypadku braku ostrych zaburzeń naczyniowych ośrodkowego układu nerwowego lub ich następstw, które są przeciwwskazaniem do leczenia chirurgicznego
konsultacja endokrynologa – w przypadku cukrzycy w celu wyrównania i stabilizacji poziomu glikemii

Algorytm diagnostyczny(patrz załącznik 1,2,3)

Diagnoza różnicowa

Diagnoza różnicowa i uzasadnienie dodatkowych badań

Diagnoza	Uzasadnienie diagnostyki różnicowej	Ankiety	Kryteria wykluczenia diagnozy
Ostre zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego (diagnoza różnicowa z ostrym atakiem jaskry)	Ból oka, zwiększone okulistyczne	wywiad	- Miejscowy, niepromieniujący ból w zapaleniu tęczówki oka, silny, promieniujący do odpowiedniej połowy głowy w ostrym ataku jaskry, - opalizujący kręgi w patrząc na źródło światła w OPG
		Biomikroskopia	- wstrzyknięcie okołorogówkowe na zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego, wstrzyknięcie zastoinowe - na OPG, - obecność osadów na śródbłonku rogówki, hipopyon, hyphema w zapaleniu tęczówki i ciała rzęskowego, brak tych objawów w OPG - zwężenie źrenicy w zapaleniu tęczówki i ciała rzęskowego, rozszerzenie w OPG
		wizometria	Normalny lub nieznacznie zmniejszony, nie ma kół tęczowych z zapaleniem tęczówki i ciała rzęskowego. Zmniejszona ostrość wzroku w OPG

Leczenie (przychodnia)

TAKTYKA LECZENIA NA POZIOMIE AMBULATORYJNYM:
Zasady leczenia:
Spadek IOP (osiągnięcie „presji docelowej”);
Poprawa przepływu krwi w oku.

Głównym kierunkiem leczenia jaskry jest terapia hipotensyjna mająca na celu obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, aby zapobiec dalszej nieodwracalnej progresji upośledzenia wzroku.
Leczenie rozpoczyna się od monoterapii lekiem pierwszego wyboru, jeśli jest nieskuteczne, nie do zniesienia lub istnieją przeciwwskazania, rozpoczyna się od zastosowania innego leku lub przechodzi na terapię skojarzoną.
Leki pierwszego wyboru obejmują nieselektywne beta-blokery i analogi prostaglandyn. Jeśli leki pierwszego wyboru są nieskuteczne, do kombinacji dodaje się leki drugiego rzutu: M-cholinomimetyki, inhibitory anhydrazy węglanowej lub alfa-agoniści. Adekwatność uzyskanego efektu hipotensyjnego jest regularnie sprawdzana przez dynamikę funkcji wzrokowych i stan głowy nerwu wzrokowego. Przy nieskuteczności miejscowej terapii hipotensyjnej przechodzą na metody laserowe w celu obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego lub leczenie chirurgiczne, w zależności od dostępności wskazań.

Leczenie nielekowe:
tryb ogólny;
tabela nr 15.

Leczenie medyczne: Na poziomie ambulatoryjnym leczenie farmakologiczne obejmuje leki do miejscowej terapii hipotensyjnej, a także leki do farmakologicznego wspomagania leczenia chirurgicznego (przeciwzapalne, przeciwbakteryjne, inhibitory anhydrazy węglanowej, antyseptyki, antymetabolity).

grupa medyczna		Tryb aplikacji	Poziom dowodu
beta-blokery nieselektywny	Krople do oczu maleinian tymololi		ALE
Analogi prostaglandyn	Krople do oczu Latanoprost		ALE
	Krople do oczu Travoprost	wkroplenie do jamy spojówki 1 kropla 1 raz dziennie	ALE
	Krople do oczu Tafluprost	wkroplenie do jamy spojówki 1 kropla 1 raz dziennie	ALE
Glikokortykosteroidy do stosowania miejscowego i ogólnoustrojowego w okulistyce	Deksametazon*	wkroplenia do jamy spojówki 2 krople 6 razy dziennie po zabiegu, a następnie w sposób malejący	W
Lek przeciwdrobnoustrojowy z grupy fluorochinolonów do stosowania miejscowego w okulistyka	Krople do oczu z lewofloksacyną		W
M-antycholinergiczny	Krople do oczu z tropikamidem	wkroplenia do jamy spojówki po 1 kropli	Z
Glikokortykosteroidy do stosowania ogólnoustrojowego	Deksametazon	Podspojówkowy Parabulbar	W
	Krople do oczu Proxymethacaine		W
Inhibitory anhydrazy węglanowej	Acetazolamid	Wewnątrz 1-2 kapsułki dziennie	W

grupa medyczna	Międzynarodowa niezastrzeżona nazwa leków	Tryb aplikacji	Poziom dowodu
	Betaksolol	wkroplenie do jamy spojówki 2 krople 2 razy dziennie	W
Inhibitory anhydrazy węglanowej	Dorzolamid	wkroplenie do jamy spojówki 2 krople 2 razy dziennie	W
Inhibitory anhydrazy węglanowej	Brynzolamid	wkroplenie do jamy spojówki 2 krople 2 razy dziennie	W
agonista alfa (agoniści alfa)	brymonidyna	wkroplenie do jamy spojówki 2 krople 2 razy dziennie	W
M-cholinomimetyk	Pilokarpina	wkroplenie do jamy spojówki 2 krople 2 razy dziennie	W
beta-blokery	Tymololamaleinian + trawoprost*	wkroplenie do jamy spojówki 1 kropla 1 raz dziennie	W
–	Tymololamaleinian + latanoprost*	wkroplenie do jamy spojówki 1 kropla 1 raz dziennie	W
–	Tymololamaleinian + tafluprost*	wkroplenie do jamy spojówki 1 kropla 1 raz dziennie	W
beta-blokery nieselektywne+ inhibitory anhydrazy węglanowej	Tymololamaleinian + brynzolamid	wkroplenie do jamy spojówki 2 krople 2 razy dziennie	W
	Tymololamaleinian + dorzolamid*	wkroplenie do jamy spojówki 2 krople 2 razy dziennie	W
ochraniacz filmu łzowego	Hialuronian sodu*	Zakroplenie do jamy spojówki 2 krople 4 razy dziennie	Z
	Krople do oczu z bromfenakiem	Wkroplenia do jamy spojówki 1 kropla 2 razy dziennie przez 14 dni	Z
	Krople do oczu z moksyfloksacyną	Wkroplenia do jamy spojówki 2 krople 5 razy dziennie przez 14 dni	W
Środek przeciwdrobnoustrojowy z grupy fluorochinolonów do stosowania miejscowego w okulistyce	Krople do oczu z ofloksacyną	wkroplenia do jamy spojówki, 2 krople 5 razy dziennie, czas stosowania zależy od ciężkości stanu	W
	Krople do oczu Proxymethacaine		W

* zażywanie leku po rejestracji w Republice Kazachstanu

Interwencja chirurgiczna:
W jaskrze pierwotnej, przy nieskuteczności miejscowej terapii hipotensyjnej, sugeruje się interwencję laserową:
trabekuloplastyka laserowa;
gonioplastyka laserowa;
irydotomia laserowa;
cyklofotokoagulacja.
W jaskrze pierwotnej, przy nieskuteczności miejscowej terapii hipotensyjnej, przy nieskuteczności miejscowej terapii hipotensyjnej i interwencji laserowej, sugeruje się leczenie operacyjne:


trabekulektomia.

Dalsze zarządzanie:
Wizyta ambulatoryjna po zabiegu laserowym:
· pierwszy miesiąc – biomikroskopia raz w tygodniu;
· pierwsze 3 miesiące - tonometria 1 raz w miesiącu.
Środki zapobiegawcze:
· zdrowy tryb życia.
Nadzór ambulatoryjny lekarza okulisty w miejscu zamieszkania:
badanie przez okulistę co najmniej raz na 3 miesiące;
kontrola IOP raz w miesiącu;
gonioskopia - raz w roku;

Oftalmoskopia 2 razy w roku;


Wskaźniki skuteczności leczenia:
kompensacja ciśnienia wewnątrzgałkowego - tonometria kontrolna;
stabilizacja pola widzenia - perymetria kontrolna;
· Stabilizacja wydrążenia tarczy nerwu wzrokowego w jaskrze – kontrolna oftalmoskopia i tomografia nerwu wzrokowego.

Leczenie (szpital)

TAKTYKA LECZENIA NA POZIOMIE STACJONARNYM:
oddział dzienny: leczenie laserowe i chirurgiczne;
· szpital całodobowy: zabieg chirurgiczny + zabieg chirurgiczny wg VTMS.

Karta kontrolna pacjenta, kierowanie pacjentów: Nie.

Leczenie nielekowe
tryb ogólny;
tabela nr 15.

Leczenie medyczne: leczenie szpitalne obejmuje leki do miejscowej terapii hipotensyjnej, a także leki do farmakologicznego wspomagania leczenia laserowego i chirurgicznego (przeciwzapalne, przeciwbakteryjne, inhibitory anhydrazy węglanowej, antyseptyki, antymetabolity).

Lista podstawowych leków(mający 100% szansy na rzucenie):

grupa medyczna	Międzynarodowa niezastrzeżona nazwa leków	Tryb aplikacji	Poziom dowodu
beta-blokery nieselektywny	Krople do oczu tymololamaleinianu	wkroplenia do jamy spojówki 2 krople 2 razy dziennie	ALE
Analogi prostaglandyn	Krople do oczu Latanoprost	wkroplenie do jamy spojówki 1 kropla 1 raz dziennie	ALE
	Krople do oczu Travoprost	wkroplenie do jamy spojówki 1 kropla 1 raz dziennie	ALE
	Krople do oczu Tafluprost	wkroplenie do jamy spojówki 1 kropla 1 raz dziennie	ALE
Środek przeciwdrobnoustrojowy z grupy fluorochinolonów do stosowania miejscowego w okulistyce	Krople do oczu z moksyfloksacyną	wkroplenie do worka spojówkowego, 2 krople 3 razy dziennie, leczenie kontynuować przez 2-3 dni jeśli po infekcji stan się poprawia; jeśli nie ma poprawy w ciągu 5 dni. dorosły: 2 krople 3 razy dziennie kontynuować kurację przez 2-3 dni jeśli po infekcji stan się poprawia; Jeśli nie ulepszenia w ciągu 5 dni stosowany w profilaktyce infekcji rany operacyjnej 2 krople 5 razy dziennie po zabiegu przez 14 dni	ALE
Glikokortykosteroidy do stosowania miejscowego w okulistyce	Krople do oczu z deksametazonem	wkroplenia do jamy spojówki 2 krople 6 razy dziennie po zabiegu, a następnie w sposób malejący	W
M-antycholinergiczny	Krople do oczu z tropikamidem	wkroplenia do jamy spojówki	Z
Glikokortykosteroidy do stosowania ogólnoustrojowego i miejscowego	Deksametazon	Podspojówkowy Parabulbar	W
Znieczulenie miejscowe	Krople do oczu Proxymethacaine	Wkroplenia do jamy spojówki bezpośrednio przed zabiegiem oraz w trakcie zabiegu	W
Inhibitory anhydrazy węglanowej	Acetazolamid	Wewnątrz 1 tabletka	W
Znieczulenie miejscowe	krople do oczu oksybuprokaina + prokimetakaina	Wkroplenia do worka spojówkowego bezpośrednio przed zabiegiem oraz w trakcie zabiegu	ALE
Niesteroidowe leki przeciwzapalne	nepafenak + bromfenak + diklofenak sodowy	Wkroplenia do worka spojówkowego 2 krople 1-2 razy dziennie przez 14 dni	Z

Lista dodatkowych leków(mniej niż 100% szansy na rzucenie):

grupa medyczna	Międzynarodowa niezastrzeżona nazwa leków	Tryb aplikacji	Poziom dowodu
selektywne beta-blokery	Krople do oczu Betaksolol	wkroplenie do jamy spojówki 2 krople 2 razy dziennie	W
Inhibitory anhydrazy węglanowej	Krople do oczu z dorzolamidem	wkroplenie do jamy spojówki 2 krople 2 razy dziennie	W
Inhibitory anhydrazy węglanowej	Krople do oczu z brynzolamidem	wkroplenie do jamy spojówki 2 krople 2 razy dziennie	W
agonista alfa (agoniści alfa)	Krople do oczu z brymonidyną	wkroplenie do jamy spojówki 2 krople 2 razy dziennie	W
M-cholinomimetyk	Krople do oczu Pilokarpina	wkroplenie do jamy spojówki 2 krople 2 razy dziennie	W
beta-blokery nieselektywne + analogi prostaglandyn	Tymololamaleinian + krople do oczu trawoprost	wkroplenie do jamy spojówki 1 kropla 1 raz dziennie	W
beta-blokery nieselektywne + analogi prostaglandyn	Krople do oczu tymololamaleinian + latanoprost	wkroplenie do jamy spojówki 1 kropla 1 raz dziennie	W
beta-blokery nieselektywne + analogi prostaglandyn	Krople do oczu tymololamaleinian + tafluprost	wkroplenie do jamy spojówki 1 kropla 1 raz dziennie	W
beta-blokery nieselektywne+ inhibitory anhydrazy węglanowej	Tymololamaleinian + brynzolamid	wkroplenie do jamy spojówki 2 krople 2 razy dziennie	W
beta-blokery nieselektywne+ inhibitory anhydrazy węglanowej	Krople do oczu tymololamaleinian + dorzolamid	wkroplenie do jamy spojówki 2 krople 2 razy dziennie	W
beta-blokery nieselektywne+ M-cholinomimetyki	Tymololamaleinian+ Krople do oczu Pilokarpina	wkroplenie do jamy spojówki 2 krople 2 razy dziennie	W
ochraniacz filmu łzowego	Hialuronian sodu* krople do oczu	Wkroplenia do jamy spojówki 2 krople 3-5 razy dziennie 14-30 dni dni	W
Niesteroidowy lek przeciwzapalny do stosowania miejscowego w okulistyce	Krople do oczu z bromfenakiem	Wkroplenia do spojówki 2 krople 3-4 razy dziennie przez 14 dni	Z
Środek przeciwdrobnoustrojowy z grupy fluorochinolonów do stosowania miejscowego w okulistyce	Krople do oczu z moksyfloksacyną		W
Środek przeciwdrobnoustrojowy z grupy fluorochinolonów do stosowania miejscowego w okulistyce	Ofloksacyna krople do oczu	Wkroplenia do spojówki 2 krople 5 razy dziennie przez 14 dni	W
środek do stosowania miejscowego w okulistyce	Krople do oczu Proxymethacaine	Wkroplenia do jamy spojówki	W
Inhibitory angiogenezy	Aflibercept krople do oczu	2 mg podaje się 1-2 dni przed zabiegiem chirurgicznym jaskry.	ALE
Inhibitory angiogenezy	ranibizumab	Podawanie do ciała szklistego lub do komory przedniej oka	ALE
Alfa-agoniści	fenylefryna	Wstrzyknięcie podspojówkowe Należy pozostawić do leczenia powikłań pooperacyjnych – zespół małej komory przedniej lub odwarstwienie rzęskowo-naczyniówkowe	Z
	Krople do oczu z lewofloksacyną	wkroplenia do spojówki 2 krople 5 razy dziennie przez 14 dni	ALE
Lek przeciwdrobnoustrojowy z grupy fluorochinolonów do stosowania miejscowego z dodatkiem infekcji bakteryjnej	Krople do oczu z cyprofloksacyną	wkroplenia do jamy spojówki, 2 krople 5 razy dziennie, czas stosowania zależy od ciężkości stanu	ALE
Lek przeciwdrobnoustrojowy z grupy aminoglikozydów do stosowania miejscowego, z infekcją bakteryjną	Krople do oczu Tobramycyna	Wkroplenia do worka spojówkowego 2 krople 5 razy dziennie przez 14 dni	ALE

Interwencja chirurgiczna:
W jaskrze pierwotnej otwartego kąta, przy nieskuteczności miejscowej terapii hipotensyjnej przyjmuje się:
trabekuloplastyka laserowa:
gonioplastyka laserowa:
irydotomia laserowa;
· cyklofotokoagulacja;
niepenetrująca głęboka sklerektomia;
mikroinwazyjna chirurgia jaskry;
trabekulektomia;
· trabekulektomia + implantacja drenażu jaskrowego.

Dalsze zarządzanie
Uwaga! Terapia przeciwbakteryjna i przeciwzapalna w profilaktyce pooperacyjnych powikłań zapalnych. Aby zapobiec nadmiernemu bliznowaceniu w okolicy nowo powstałej drogi odpływowej, stosuje się leki kortykosteroidowe (deksametazon 2 mg 0,5 ml) oraz antymetabolity w postaci iniekcji podspojówkowych.
w ciągu 1 miesiąca po zabiegu wkroplenie leków przeciwzapalnych i przeciwbakteryjnych;
kontrola ciśnienia wewnątrzgałkowego raz w miesiącu;
kontrola perymetryczna 2 razy w roku;
· Oftalmoskopia 2 razy w roku.

WSKAŹNIKI SKUTECZNOŚCI LECZENIA I BEZPIECZEŃSTWA DIAGNOZY I METOD LECZENIA
brak powikłań pooperacyjnych;
kompensacja ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Hospitalizacja

WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI Z WSKAZANIEM RODZAJU HOSPITALIZACJI

Wskazania do planowanej hospitalizacji do szpitala z całodobowym pobytem (rejonowe szpitale okulistyczne, oddziały okulistyczne wielospecjalistycznych szpitali miejskich lub wojewódzkich):
Brak kompensacji ciśnienia wewnątrzgałkowego w leczeniu chirurgicznym.

Wskazania do hospitalizacji w trybie nagłym:
ostry atak jaskry.

Informacja

Źródła i literatura

1. Protokoły z posiedzeń Komisji Wspólnej ds. jakości usług medycznych Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu, 2017
   1. 1) Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia jaskry w Republice Białorusi, Mińsk, 2012. 2) Krajowy przewodnik po jaskrze (przewodnik) dla pacjentów ambulatoryjnych. Wydanie 1. Pod redakcją Jegorow E.A., Astakhov Yu.S., Shchuko A.G. Moskwa, 2009. 3) Oftalmoskopowa charakterystyka zmian tarczy nerwu wzrokowego i warstwy włókien nerwowych w jaskrze (podręcznik dla lekarzy). A.V.Kuroedov, V.V.Gorodnichiy, V.Yu.Ogorodnikova, N.M.Solnov, Z.P.Kushim, A.S.Aleksandrov, K.V.Kuznetsov, A.Yu.Makarova. Moskwa, 2011. 4) Terminologia i wytyczne dotyczące jaskry. European Glaucoma Society, wydanie 4, 2014. 5) Wpływ fakoemulsyfikacji na ciśnienie wewnątrzgałkowe i stosowanie leków miejscowych u pacjentów z jaskrą: przegląd systematyczny i metaanaliza danych z trzech lat Armstrong JJ, Wasiuta T, Kiatos E, Malvankar -Mehta M, Hutnik CML. J Jaskra. 2017 czerwca;26(6):511-522. 6) Podsumowanie dokładności badań diagnostycznych jaskry: metaanaliza oparta na dowodach Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Certsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge WJ Clin Med Res. 2016 wrzesień;8(9):641-9. doi: 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016 Lipiec 30. Errata w: J Clin Med Res. Marzec 2017;9(3):231. 7) Długoterminowa ocena analogów prostaglandyn i ustalonych kombinacji tymololu w porównaniu z monoterapią analogami prostaglandyny Liu AW, Gan LY, Yao X, Zhou J. Int J Ophthalmol. 18 maja 2016;9(5):750-6. 8) Selektywna trabekuloplastyka laserowa w porównaniu z leczeniem zachowawczym w początkowym leczeniu jaskry otwartego kąta lub nadciśnienia ocznego Pérez E, Rada G, Maul E. Medwave. 2015 gru 16;15. 9) Obrazowanie głowy nerwu wzrokowego i warstwy włókien w diagnostyce jaskry Michelessi M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 30.11.2015;(11). 10) Skuteczność i bezpieczeństwo opcji leczenia chirurgicznego jaskry pierwotnego kąta zamykania: metaanaliza randomizowanych, kontrolowanych badań Verma J, John D, Nair SR, Oomman S, Mishra R, Shah P, Jha D, Shaikh S. Value Health . 2015 listopad;18(7):A415-6. 11) Porównawcza skuteczność leków pierwszego rzutu w pierwotnej jaskrze otwartego kąta: przegląd systematyczny i metaanaliza sieciowa Li T, Lindsley K, Rouse B, Hong H, Shi Q, Friedman DS, Wormald R, Dickersin K. Okulistyka . 2016 styczeń;123(1):129-40. 12) Leczenie skojarzone w przypadku jaskry pierwotnej otwartego kąta i nadciśnienia ocznego: metaanaliza sieciowa.Michelessi M, Lindsley K, Yu T, Li T. Cochrane Database Syst Rev. Listopad 2014;2014(11). 13) Przegląd systematyczny i metaanaliza skuteczności selektywnej trabekuloplastyki laserowej w jaskrze otwartego kąta Wong MO, Lee JW, Choy BN, Chan JC, Lai JS SurvOphthalmol. 2015 styczeń-luty;60(1):36-50. 14) Neuroprotekcja w leczeniu jaskry u dorosłych Sena DF, Lindsley K. Cochrane Database Syst Rev. 28 lutego 2013; (2) 15) Efekty obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe powszechnie stosowanych leków skojarzonych z tymololem: przegląd systematyczny i metaanaliza Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL.PLoS One. 2012;7(9). 16) 5-fluorouracyl w początkowej trabekulektomii. Prospektywne, randomizowane, wieloośrodkowe badanie. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Okulistyka. 1994 czerwiec;101. 17) Trabekulektomia z śródoperacyjnie mitomycyną C w porównaniu z 5-fluorouracylem. Prospektywne randomizowane badanie kliniczne. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Okulistyka. 2000 grudzień; 107(12): 2305-9. 18) Wpływ bewacyzumabu w zwiększaniu trabekulektomii w jaskrze: przegląd systematyczny i metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych. Liu X, Du L, Li N. Medycyna (Baltimore). 2016 kwiecień;95(15). 19) Środki anty-VEGF z antymetabolitami lub bez antymetabolitów w trabekulektomii w jaskrze: metaanaliza. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 11 lutego 2014 r.; 9(2).

Informacja

ASPEKTY ORGANIZACYJNE PROTOKOŁU

Lista twórców protokołów z danymi kwalifikacyjnymi:
1) Aldasheva Neylya Akhmetovna - doktor nauk medycznych, wiceprzewodniczący zarządu JSC "Kazachski Instytut Chorób Oczu";
2) Ageleuova Akmaral Kusainovna - lekarz najwyższej kategorii Republikańskiego Centrum Diagnostycznego JSC;
3) Tashtitova Lyailya Bolatovna - lekarz pierwszej kategorii, kierownik działu organizacji służby okulistycznej JSC "Kazachski Instytut Chorób Oczu";
4) Sangilbayeva Zhamilya Ospanovna - lekarz drugiej kategorii, lekarz rezydent oddziału dziennego JSC "Kazachski Instytut Chorób Oczu";
5) Saptaeva Madina Sanatovna - lekarz wydziału diagnostyki funkcjonalnej JSC "Kazachski Instytut Chorób Oczu";
6) Smagulova Gaziza Azhmagievna - kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny, kierownik Katedry Propedeutyki Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej Państwowego Przedsiębiorstwa Republiki Republikańskiej na Państwowym Uniwersytecie Medycznym Zachodniego Kazachstanu. M. Ospanova, farmakolog kliniczny.

Oświadczenie o braku konfliktu interesów: Nie.

Recenzenci:
Utelbayeva Zauresh Tursunovna - Doktor nauk medycznych, Wydział Okulistyki, RSE na REM „Kazachski Narodowy Uniwersytet Medyczny im. KazNMU im. S.D. Asfendijarow.

Wskazanie warunków rewizji protokołu: zmiana protokołu 5 lat po jego opublikowaniu i od dnia jego wejścia w życie lub w obecności nowych metod z poziomem dowodów.

Załącznik 1
ALGORYTM DIAGNOSTYCZNY I LECZENIE NA ETAPIE POMOCY RATUNKOWEJ(schemat)

Załącznik 2

Dodatek 3
Algorytm diagnostyczny do badania pacjentów z jaskrą(powyżej 40 lat lub powyżej 35 lat w przypadku dziedzicznej predyspozycji)

„FEDERALNE WYTYCZNE KLINICZNE DIAGNOSTYKA I LECZENIE JASTRY PIERWOTNEJ OTWARTEJ KĄTA PIERWOTNEGO Spis treści 1. Wstęp…3 2. Metodologia…3 3. Klasyfikacja jaskry…3 4. Czynniki…”

Międzyregionalna organizacja publiczna

„Stowarzyszenie Okulistów”

JASKRA PIERWOTNA OTWARTEGO KĄTA

1. Wprowadzenie………………………………………………………………………………3

2. Metodologia…………………………………………….……………………………3

3. Klasyfikacja jaskry………………………….……………………...3

4. Czynniki ryzyka rozwoju jaskry……………………………………….6

5. Diagnostyka jaskry i kontrola dynamiczna.………..…....7

6. Farmakoterapia jaskry ………………….……..………..21

7. Laserowe leczenie jaskry………………………………………..…….26

8. Chirurgiczne leczenie jaskry ………….

10. Obserwacja lekarska………………………………………………..31

1. WPROWADZENIE Jaskra to grupa przewlekłych chorób oczu charakteryzujących się zaburzoną hydrodynamiką oka ze wzrostem IOP i rozwojem jaskrowej neuropatii nerwu wzrokowego (GON) oraz odpowiadającymi im nieodwracalnymi zmianami nerwu wzrokowego i pola widzenia.

Według Światowej Organizacji Zdrowia liczba chorych na jaskrę na świecie waha się od 60,5 do 105 mln osób, a przewiduje się, że liczba zachorowań wzrośnie o kolejne 10 mln w ciągu najbliższych 10 lat.

W Rosji zidentyfikowano około 1 miliona pacjentów z jaskrą, ale zakłada się, że prawdziwa liczba przypadków jest dwukrotnie wyższa.

Postępująca neurooptyka jaskrowa prowadzi do niepełnosprawności i niepełnosprawności w 15-20% w strukturze okulistyki.

Pomimo różnorodności medycznych, laserowych i chirurgicznych metod leczenia jaskry, wczesne wykrycie choroby uznawane jest za najskuteczniejsze, ponieważ terminowe leczenie i odpowiednia kontrola przebiegu procesu jaskry przyczyniają się do jego stabilizacji przy zachowaniu funkcji wzrokowych.

2. METODOLOGIA Metody stosowane do zbierania/selekcji dowodów: wyszukiwanie w elektronicznych bazach danych; analiza współczesnych osiągnięć naukowych dotyczących problemu jaskry w Rosji i za granicą, uogólnienie praktycznych doświadczeń kolegów rosyjskich i zagranicznych.

Te wstępne zalecenia zostały zrecenzowane przez niezależnych ekspertów, których poproszono o komentarz na temat stopnia, w jakim interpretacja dowodów leżących u podstaw zaleceń jest zrozumiała.

Przeanalizowano również uwagi otrzymane od praktycznych okulistów.

Komentarze ekspertów zostały starannie usystematyzowane i omówione przez przewodniczącego i członków grupy roboczej. Każdy punkt został omówiony, a wynikające z niego zmiany odnotowane w rekomendacjach.

Konsultacje i ocena wzajemna Projekt rekomendacji został przedstawiony do dyskusji we wstępnej wersji na komisji profilowej, która odbyła się w ramach VI Rosyjskiego Narodowego Forum Okulistycznego (październik 2013). Projekt rekomendacji został również zamieszczony na stronie internetowej Międzyregionalnej Organizacji Społecznej Stowarzyszenia Okulistów, tak aby szerokie grono zainteresowanych mogło wziąć udział w dyskusji i udoskonaleniu rekomendacji.

3. KLASYFIKACJA JASKRA

Jaskrze towarzyszy triada znaków („National Guide to Glaucoma”, 2011):

Okresowy lub stały wzrost poziomu ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP);

Zanik nerwu wzrokowego (z wykopem);

charakterystyczne zmiany w polu widzenia.

Ze względu na pochodzenie wyróżnia się jaskra:

Pierwotny, w którym procesy patologiczne zachodzą w APC, systemie drenażowym oka i w głowie nerwu wzrokowego (OND) i reprezentują kolejne etapy patogenetyczne w rozwoju jaskry;

Wtórna, która jest uboczną i opcjonalną konsekwencją szeregu innych chorób. Przyczyną mogą być zarówno zaburzenia wewnątrz-, jak i zewnątrzgałkowe.

–  –  –

Zgodnie z mechanizmem zwiększania poziomu IOP wyróżnia się jaskrę:

Otwarty kąt - progresja patologicznej triady w obecności otwartego kąta komory przedniej (ACC);

Zamknięcie kątowe - głównym ogniwem patogenetycznym, którego jest wewnętrzna blokada systemu drenażowego oka, czyli blokada CPC przez nasada tęczówki.

W naszym kraju szeroko stosowana jest klasyfikacja jaskry, która uwzględnia formę i stadium choroby, stan poziomu IOP oraz dynamikę funkcji wzrokowych (tab. 1-4).

–  –  –

Uwaga: podział ciągłego procesu jaskry na 4 etapy jest warunkowy. W diagnozie etapy są oznaczone cyframi rzymskimi: od I - początkowy do IV - końcowy. Uwzględnia to stan pola widzenia i głowy nerwu wzrokowego.

Istniejącą klasyfikację rozszerzono o odmiany jaskry pierwotnej oraz przybliżoną ocenę miejsca oporności na odpływ cieczy wodnistej z oka (tab. 1).

–  –  –

4. CZYNNIKI RYZYKA JASKRA

Ciśnienie wewnątrzgałkowe

Wzrost IOP powyżej indywidualnej tolerancji;

Wahania IOP są bardziej fizjologiczne (3 mm Hg);

Grupa wiekowa powyżej 40 lat;

Najczęstszy początek choroby występuje między 40 a 50 rokiem życia;

Liczba osób z IOP powyżej 21 mm Hg. znacznie wzrasta wraz z wiekiem

Postępująca utrata włókien nerwowych związana z wiekiem.

Dziedziczność:

genetyczne predyspozycje.

Kobiety częściej cierpią na jaskrę zamykającego się kąta;

U kobiet tarcza nerwu wzrokowego jest bardziej wrażliwa na podwyższone IOP;

Mężczyźni są bardziej narażeni na rozwój jaskry barwnikowej.

Wyścig:

ludzie pochodzenia afrykańskiego mają wyższe ciśnienie wewnątrzgałkowe i niską tolerancję nerwów;

U Europejczyków jaskra pseudozłuszczająca jest bardziej powszechna;

Azjaci są bardziej narażeni na rozwój jaskry zamykającego się kąta.

Anomalie refrakcji:

Z nadwzrocznością - ryzyko rozwoju jaskry z zamkniętym kątem;

W przypadku krótkowzroczności częściej obserwuje się jaskrę pigmentową;

W przypadku krótkowzroczności neuropatia nerwu wzrokowego rozwija się szybciej.

Zaburzenia krążenia:

Nadciśnienie tętnicze, zwłaszcza niekontrolowane;

niedociśnienie tętnicze;

Obecność załamań ortostatycznych w historii;

Nocne niedociśnienie;

zespół naczynioskurczowy.

5. DIAGNOZA JASKRA I KONTROLA DYNAMICZNA

Rozpoznawanie i monitorowanie jaskry Wczesne rozpoznanie jaskry jest trudne ze względu na brak jakichkolwiek charakterystycznych objawów, nieostrość i przedłużenie stanu „zdrowie-choroba” w czasie oraz możliwość przejścia od normy (pogranicza) do choroby na czas nieokreślony długi czas.

Wczesna diagnoza ma na celu zidentyfikowanie minimalnych objawów procesów zanikowych w tarczy nerwu wzrokowego, warstwie włókien nerwowych siatkówki i wykrycie typowych defektów w polu widzenia. Wczesna diagnoza powinna opierać się na kompleksowej analizie danych, z uwzględnieniem asymetrycznego charakteru klinicznych i morfofunkcjonalnych cech oczu towarzyszących oraz czynników ryzyka rozwoju choroby (tab. 6).

Tabela 6 Zestawy diagnostyczne dla lekarzy ambulatoryjnych, szpitali, gabinetów i ośrodków leczenia jaskry

–  –  –

Charakterystyczny jest brak dolegliwości u pacjentów z jaskrą pierwotną otwartego kąta.

W rzadkich przypadkach ujawnia się:

rozmazany obraz;

Pojawienie się kół tęczowych;

Osłabienie akomodacji, częsta zmiana okularów na okulary starczowzroczne;

krótkowzroczność;

uczucie napięcia w oku;

ból w łukach brwiowych i ból głowy.

Badanie poziomu ciśnienia wewnątrzgałkowego i hydrodynamiki oka Podstawowe definicje Podczas analizy danych tonometrycznych brane są pod uwagę liczby bezwzględne poziomu IOP, wahania dobowe i różnica w okulistyce między oczami. Dzienne wahania poziomu IOP, a także jego asymetria między parami oczu u osób zdrowych, z reguły mieszczą się w granicach 2-3 mm Hg. i tylko w rzadkich przypadkach osiągają 4-6 mm Hg. Im wyższy początkowy średni poziom IOP, tym wyższe mogą być dobowe wahania oftalmotonu.

RT - wskaźniki tonometryczne podczas pomiaru IOP za pomocą tonometru kontaktowego Maklakov, częściej przy obciążeniu o masie 10 g.

P0 - prawdziwe IOP - wskaźniki tonometrii podczas pomiaru IOP za pomocą najnowocześniejszych metod (tonometria Goldmana, pneumotonometria itp.).

Schematy tonometrii Tonometria dwugodzinna - ustalanie dziennego profilu oftalmotonu po 2 godzinach.

Codziennie - pomiar IOP rano i wieczorem z 12-godzinną przerwą (07,00 - 19:00; 08:00 - 20:00) przez kilka dni. Jednocześnie poziom IOP mierzy się rano i wieczorem przed wkropleniem leków przeciwnadciśnieniowych w celu określenia poziomu ciśnienia pod koniec kropli. W przypadku podejrzenia jaskry wykonuje się codzienną tonometrię bez stosowania leków przeciwnadciśnieniowych przeciwjaskrowych. Całkowita liczba pomiarów z reguły powinna wynosić co najmniej 3 rano i 3 wieczorem.

Można je przeprowadzać dyskretnie, z przerwą w ciągu tygodnia lub 10 dni.

Tonometria dobowa - badanie IOP zgodnie z rytmami chronobiologicznymi, 9-11-16 razy w ciągu 4-5 dni (tabela 7).

Do kontroli IOP zaleca się stosowanie tonometru Maklakov (standard tonometrii w Federacji Rosyjskiej), tonometru aplanacyjnego Goldmana (standard tonometrii na świecie) lub różnego rodzaju tonometrów bezkontaktowych. Wiele technik tonometrycznych wiąże się z możliwymi błędami metody (w tym związanymi ze zmianami na powierzchni rogówki), które nie zawsze pozwalają na obiektywną ocenę uzyskanych danych. Po otrzymaniu sprzecznych wskaźników zaleca się dwukrotne sprawdzenie IOP za pomocą tonometru Maklakova.

Dla całościowej oceny oftalmotonu należy rozróżnić:

Statystyczna norma poziomu IOP;

Pojęcie tolerancyjnego poziomu IOP;

Ciśnienie docelowe.

Norma statystyczna prawdziwego poziomu IOP (P0) wynosi od 10 do 21 mm Hg, poziom tonometryczny IOP (Pt) wynosi od 12 do 25 mm Hg.

Strefy poziomu IOP w zdrowej populacji:

Niski wskaźnik 15-18 mmHg - występuje w 21,3%;

Średnia norma to 19-22 mm Hg. – 72,2%;

Wysoka prędkość 23 mm Hg. - 6,5%.

–  –  –

Tolerancyjny poziom IOP (Vodovozov A.M., 1975) - poziom oftalmotonus, który nie ma szkodliwego wpływu na wewnętrzne struktury gałki ocznej.

Ciśnienie tolerancyjne nie odpowiada średniej wartości oftalmotonu, ale górnej granicy jego indywidualnej normy. Tak więc ciśnienie tolerancyjne charakteryzuje odporność nerwu wzrokowego na maksymalny, długoterminowy, bezpieczny poziom IOP. Tolerancyjny poziom IOP określa się za pomocą specjalnych testów funkcjonalnych.

Termin „ciśnienie docelowe” (ciśnienie docelowe) został wprowadzony do praktyki dopiero niedawno. Docelowe ciśnienie ustalane jest empirycznie z uwzględnieniem wszystkich czynników ryzyka występujących u tego konkretnego pacjenta i podobnie jak tolerowany poziom oftalmotonu nie powinno mieć szkodliwego wpływu na gałkę oczną.

„Ciśnienie docelowe” jest zawsze poniżej tolerowanego, a jego wykrycie i kontrola są wynikiem szczegółowego badania konkretnego pacjenta.

Aby określić ciśnienie docelowe, należy wziąć pod uwagę czynniki ryzyka, które wpływają na ciśnienie tolerancyjne: wiek pacjenta, ciśnienie krwi w tętnicy ramiennej, stopień zaawansowania jaskry, przednio-tylny rozmiar gałki ocznej i grubość centralną rogówki. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę wskaźniki ciśnienia perfuzji oka. Aby zapewnić odpowiedni przepływ krwi w oku, różnica między rozkurczowym ciśnieniem krwi a ciśnieniem wewnątrzgałkowym powinna wynosić co najmniej 50 mm Hg. W codziennej praktyce przyjmuje się, że aby osiągnąć docelowe ciśnienie w stadiach I-II jaskry, stopień obniżenia IOP powinien wynosić około 20-30% pierwotnego, w III stadium – 40% (tab. 8) .

–  –  –

Dodatkowe informacje na temat hydrodynamiki oka można uzyskać podczas badań tonograficznych, z których najważniejsze to:

Dane o poziomie IOP (normalne P0 - od 10 do 21 mm Hg);

Współczynnik łatwości odpływu (norma C=0,15-0,6 mm3/min mmHg; dla pacjentów powyżej 50 roku życia - powyżej 0,13);

Minutowa objętość cieczy wodnistej (norma F=2,0-4,5 mm3/min);

Współczynnik Beckera (norma KB100).

Badanie grubości rogówki pozwala na dokładniejszą interpretację danych tonometrycznych oka. W oczach zdrowych grubość rogówki jest bardzo zróżnicowana, częściej 521-560 µm, średnia wartość to 555 µm Poziom tonometryczny IOP (Pt) 26–28 mm Hg. w takich oczach w wielu przypadkach może być uważany za wariant normy. Pacjenci z CTR mniejszym niż 520 μm wymagają korekty w górę wskaźników tonometrycznych (rzeczywiste IOP jest wyższe niż uzyskane dane, to samo można przypisać pacjentom z krótkowzrocznością powyżej 6 D).

Pacjenci z ustalonymi czynnikami ryzyka wymagają badań przynajmniej raz na 3 miesiące.

Badania biomikroskopowe

Spojówka W przypadku podejrzenia jaskry pierwotnej otwartego kąta, w jej początkowym i zaawansowanym stadium z wyrównanym i subkompensowanym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, stan spojówki najczęściej nie ulega zmianie. W znacznie zaawansowanym stadium lub z uporczywym wzrostem oftalmotonu można przeprowadzić diagnostykę różnicową zastoinowej iniekcji, która jest charakterystyczna dla uporczywego wzrostu oftalmotonu w jaskrze, z rzęskami, które występuje przy zapaleniu rogówki i naczyniówki ( z iniekcją rzęskową i mieszaną, dominuje lokalizacja okołorogówkowa i niebieskawy odcień przekrwienia).

W zaawansowanych i zaawansowanych stadiach POAG możliwe jest rozszerzenie i skręcenie lejkowatych tętnic rzęskowych przednich bezpośrednio przed miejscem perforacji twardówki (objaw Remizowa-Armejewa lub objaw kobry). Wyraźne wstrzyknięcie przednich tętnic rzęskowych z rozwojem późniejszego kompensacyjnego przekrwienia całego naczynia naczyniowego spojówki opuszkowej jest charakterystyczne dla gwałtownego wzrostu oftalmotonu (ostry / podostry atak jaskry).

W jaskrze charakterystyczny jest nowotwór małych gałęzi naczyniowych otaczających rąbek rąbka i wrastających w strefę beznaczyniową.

W obecności poduszek filtracyjnych (po zabiegach chirurgicznych) należy zwrócić uwagę na ich szerokość, wysokość, grubość ścian, stopień unaczynienia oraz zmiany torbielowate.

Rogówka W przypadku podejrzenia jaskry pierwotnej otwartego kąta, w początkowych i zaawansowanych stadiach z wyrównanym i subkompensowanym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, stan rogówki najczęściej nie ulega zmianie.

Wymienione poniżej zmiany patologiczne w śródbłonku rogówki mogą świadczyć o różnych, w tym wtórnych, postaciach jaskry:

- wrzeciono Krukenberga (nagromadzenie pigmentu z tęczówki w postaci pionowej kolumny na śródbłonku rogówki, głównie w jej środkowej części) występuje w zespole dyspersji pigmentu i jaskrze barwnikowej;

- złogi pseudoeksfoliacji (kompleksów białkowych) w zespole pseudozłuszczającym i jaskrze pseudozłuszczającej znajdują się na śródbłonku rogówki, a także na torebce i aparacie więzadłowym soczewki, w okolicy krawędzi źrenicy tęczówki i kąt komory przedniej.

- powierzchowna epiteliopatia może być przejawem zespołu "suchego oka", który rozwija się z wiekiem w 30-91% (u mężczyzn 45,7%, u kobiet 56,9%), wzrasta wraz z wiekiem, liczbą stosowanych leków, czasem trwania POAG .

Komora przednia Zwykle w obszarze źrenicy głębokość komory przedniej wynosi 2,75–3,5 mm. W zależności od głębokości występują: komora głęboka (pseudofakia, wysoka krótkowzroczność), średniej głębokości i płytka lub szczelinowata z jaskrą zamykającego się kąta;

może również brakować komory przedniej.

Zwróć uwagę na jednolitość jego głębokości. Głęboka komora pośrodku i płytka na obwodzie może być oznaką blokady źrenicy z powodu tylnego zrostu. Konieczne jest również przeprowadzenie oceny porównawczej głębokości komory w obu oczach.

Pośrednią ocenę szerokości kąta komory przedniej przeprowadza się metodą Van Hericka:

za lampą szczelinową wąska szczelina świetlna oświetla obwód rogówki pod kątem 60° jak najbliżej rąbka. Z reguły badanie rozpoczyna się od oświetlenia nieprzezroczystego obszaru rąbka, płynnie przesuwając szczelinę świetlną do rogówki, aż pasek światła pojawi się na obwodzie tęczówki. Wizualizowane jest jasne pasmo przekroju optycznego rogówki, pasmo światła na powierzchni tęczówki oraz odległość od wewnętrznej powierzchni rogówki do tęczówki.

Szerokość kąta komory przedniej jest oceniana przez stosunek grubości przekroju optycznego rogówki (CSR) do odległości rogówki-tęczówki (RRR). Test ten umożliwia pośrednią ocenę CAA i nie może stanowić alternatywy dla gonioskopii (tab. 9).

–  –  –

Inspekcję tęczówki przeprowadza się przed rozszerzeniem źrenic. Zwróć uwagę na heterochromię, zanik zrębu i granicy źrenicy tęczówki, wady prześwietlenia, zanik sektorowy, nowotwory barwnikowe i złogi pseudoeksfoliacji, obecność sieci małych nowo powstałych naczyń na powierzchni tęczówki lub wzdłuż krawędzi tęczówki. źrenica, obecność coloboma podstawnej, ślady irydektomii laserowej.

Stopień pigmentacji Charakterystyczne nagromadzenia pigmentu rozproszone na powierzchni tęczówki w jaskrze znajdują się w głębi krypt tęczówki, szczególnie bliżej jej korzenia. W zespole dyspersji pigmentu zmiany te pojawiają się we wcześniejszym wieku. Stopień zniszczenia granicy pigmentu krawędzi źrenicy tęczówki i natryskiwanie pigmentu na powierzchnię tęczówki może służyć jako pośrednia ocena czasu trwania i stopnia nasilenia oftalmotonu. Oznaki zaniku zrębu tęczówki są zwykle określane dopiero w bardziej zaawansowanych stadiach choroby.

Depozyty pseudozłuszczające wzdłuż krawędzi źrenicy tęczówki i na przedniej torebce soczewki wskazują na obecność zespołu pseudozłuszczającego lub jaskry pseudozłuszczającej. Zmiany kształtu źrenicy są możliwe przy jaskrze wtórnej, a także po ostrym ataku jaskry (w obecności sektorowego zaniku tęczówki).

Badając źrenicę należy zauważyć, że jej wielkość może ulec zmianie pod wpływem terapii miejscowej. Tak więc zwężenie źrenic wywołane lekami wskazuje na stosowanie środków zwężających źrenicę.

Biomikroskopia soczewki jest najbardziej pouczająca w stanie rozszerzenia źrenic.

Wraz z przezroczystością, wielkością i kształtem odnotowuje się złogi pseudoeksfoliacji, nagromadzenia pigmentu, fakodonezę, podwichnięcie i przemieszczenie soczewki.

Gonioskopia Istnieją następujące strefy identyfikacyjne CPC

1. Przedni pierścień graniczny Schwalbe, okrągły pierścień jest punktem końcowym błony Descemeta i odpowiada obszarowi rąbka; różni się od sąsiedniej tkanki rogówki bielszym kolorem i mniejszą przezroczystością.

2. Wcięcie to wąska bruzda, która stanowi granicę między przednim pierścieniem granicznym Schwalbe a kolejną strefą beleczek rogówki.

3. Beleczek rogówkowo-twardówkowy - przezroczysty trójkątny pryzmatyczny pasek o zmieniającym się kolorze, najczęściej jasnoszarym, żółtawym do białego. Stopień zmętnienia beleczek może się różnić w zależności od wieku lub choroby oka.

4. Kanał Schlemma (zatok twardówki) wygląda jak szary cień leżący mniej więcej pośrodku beleczki i jest bardziej widoczny z wąską szczeliną. Kiedy krew przedostaje się do SC, świeci na czerwono. Zjawisko to jest możliwe przy wzroście ciśnienia w żyłach nadtwardówkowych powyżej poziomu oftalmotonu, częściej przy ucisku żył nadtwardówkowych przez część dotykową gonioskopu. Obserwuje się go również z niedociśnieniem oka i patologicznym wzrostem ciśnienia w żyłach nadtwardówkowych (zespolenie szyjno-jamiste, zespół Sturge-Webera).

5. Ostroga twardówki lub tylny pierścień ograniczający Schwalbe ma wygląd jasnobiałego paska, służy jako punkt przyczepu do twardówki ciała rzęskowego i ogranicza kanał Schlemma od tyłu; Nazwa ostrogi twardówkowej została nadana temu obszarowi ze względu na fakt, że na odcinkach histologicznych twardówki w tym obszarze ma ona rzeczywiście kształt trójkąta przypominającego ostrogi.

6. Pasek (taśma) ciała rzęskowego - szarobrązowy, lekko błyszczący. Z wiekiem, podobnie jak przy jaskrze, staje się matowo szary, luźny i węższy.

Ponadto można na nim zaobserwować również patologiczne złogi w postaci pigmentu i złuszczania.

7. Obwód korzenia tęczówki. U nasady tęczówki powstają dwie lub trzy fałdy umieszczone w kształcie koła. Ostatnia fałda (bruzda Fuchsa) to obwodowa część korzenia tęczówki. Zwykle okrągłe fałdy są mniej lub bardziej wyraźne, czasami mogą być nieobecne. W normalnych warunkach obrzeże korzenia tęczówki zajmuje inną pozycję w stosunku do ściany rogówki: może znajdować się bezpośrednio naprzeciw ostrogi, naprzeciw SC i naprzeciw przedniego pierścienia granicznego Schwalbe.

U niektórych osób wzdłuż ciała rzęskowego można zaobserwować cienkie włókna więzadła pektynowego. Składa się z włókien tęczówki, które rozciągają się od korzenia do beleczek, mniej więcej w okolicy ostrogi twardówki, i sięgają obszaru SC.

Jeśli więzadło pektynowe nie jest objawem patologicznym, wówczas w jaskrze pierwotnej i wtórnej obserwuje się powstawanie goniosinechii lub zrostów przednich w obszarze ACL i może być to związane z procesami zapalnymi. Obserwuje się kohezję korzenia tęczówki z pasmem ciała rzęskowego, ostrogą twardówki, beleczką, pierścieniem Schwalbego i rogówką. W zależności od tego goniosynechia dzieli się na rzęskową, beleczkową i rogówkową. W porównaniu z więzadłem pektynowym goniosynechia jest zwykle gęstsza, szersza i może częściowo zakrywać kąt tęczówkowo-rogówkowy.

Formy kąta komory przedniej. Szerokość APC jest określona przez odległość między korzeniem tęczówki a przednim pierścieniem granicznym Schwalbe (wejście do zatoki kątowej), a także względną pozycję korzenia tęczówki i ściany rogówkowo-twardówkowej.

Przy określaniu kształtu APC konieczne jest zastosowanie wąskiej szczeliny, starając się uzyskać przekrój optyczny tkanek tworzących kąt. W tym przypadku można zaobserwować, jak padająca wiązka światła rozgałęzia się w obszarze karbu z utworzeniem tzw. widełek. Kształt kąta jest określony przez stopień zamknięcia stref identyfikacji kąta przez tęczówkę oraz przez stopień oddzielenia nasady tęczówki od widelca.

Wskazane jest użycie ostatniego znaku w przypadkach, gdy strefy identyfikacji są niewyraźnie wyrażone, zasłonięte. Należy zauważyć, że prawidłowa ocena szerokości ACA podczas gonioskopii jest możliwa tylko wtedy, gdy pacjent patrzy na wprost, a gonioskop znajduje się w centrum rogówki. Zmieniając położenie oka lub nachylenie gonioskopu, wszystkie strefy identyfikacji można zobaczyć nawet pod wąskim kątem.

Aby ocenić stopień szerokości CCA w okulistyce domowej, rozpowszechniono schemat Van Beuningena (tabela 10).

Tabela 10 Klasyfikacja CPC według Van Beuningen Gradation Width CPC, Dostępność stref kątowych do kontroli CPC deg.

Szeroka Wszystkie strefy są widoczne, korzeń tęczówki znajduje się na najbardziej tylnych granicach ciała rzęskowego Średni Korzeń tęczówki na poziomie środkowej lub przedniej 20–45 części ciała rzęskowego Wąski Ciało rzęskowe, a czasem ostroga twardówki niewidoczna, korzeń tęczówki znajduje się na poziomie przednich odcinków ostrogi twardówki, badanie kanał Schlemma jest niedrożny szczelinowaty 5-10 korzeń tęczówki rzutowany na poziomie przedniej części beleczki , kanał Schlemma niewidoczny Zamknięty korzeń tęczówki przylega do granicy pierścienia Schwalbego lub rogówki Szeroki lub otwarty kąt w postaci bruzdy lub tępego dzioba - wszystkie powyższe strefy identyfikacji są widoczne. Pas ciała rzęskowego zwykle wydaje się szeroki. Szeroki APC występuje częściej w krótkowzroczności i afakii.

Kąt średniej szerokości w postaci tępego lub ostrego dzioba - powyższe formacje są widoczne bez przedniej części ciała rzęskowego, którego pasek jest prawie całkowicie pokryty korzeniem tęczówki. Większość strefy beleczkowania jest otwarta. Kąt średniej szerokości jest znacznie bardziej powszechny niż inne formy.

Wąski róg. W obecności wąskiego kąta strefy identyfikacyjne można zobaczyć tylko do ostrogi twardówki. Pas ciała rzęskowego i ostroga twardówkowa są pokryte korzeniem tęczówki. Czasami okazuje się, że jest częściowo zakryty i obszar beleczek rogówkowo-twardówkowych. Wąski kąt jest najczęściej obserwowany u pacjentów z nadwzrocznością.

zamknięty róg. Kąt zamknięty charakteryzuje się tym, że tęczówka obejmuje wszystkie strefy i przylega do przedniego pierścienia granicznego Schwalbe. W tym przypadku korzeń tęczówki dotyka miejsca, w którym rozgałęzia się wiązka światła - widelec, ten ostatni niejako opiera się o tkankę tęczówki. Zamknięta postać kąta jest patologiczna i występuje podczas ostrego ataku jaskry, w przypadku blokady stref kątowych przez guz tęczówki itp. Często przy badaniu wąskiego lub zamkniętego APC należy zdecydować czy jego blokada jest funkcjonalna czy organiczna.

Ważną cechą diagnostyczną jest stopień pigmentacji kanału i beleczek Schlemma, który powstaje w wyniku sedymentacji ziarnistości pigmentu dostających się do cieczy wodnistej z nabłonka barwnikowego tęczówki i ciała rzęskowego.

Intensywność pigmentacji wzrasta wraz z wiekiem i jest bardziej wyraźna u osób z tęczówkami o gęstym zabarwieniu. Często osadzanie pigmentu ma charakter segmentowy z dominującą lokalizacją w niższym sektorze.

Wraz z nagromadzeniem pigmentu w samym kanale Schlemma mówią o endogennym lub wewnętrznym charakterze pigmentacji. W tym przypadku pigment jest wizualizowany jako jednolity jasnobrązowy pasek znajdujący się wewnątrz kanału. Kiedy pigment osadza się na samej beleczce od strony komory przedniej (pigmentacja egzogenna lub zewnętrzna), obserwuje się lekko wystający ciemnobrązowy lub czarny łańcuch pigmentu (linia Sampoalesi). Łącząc oba rodzaje pigmentacji, mówi się o jej mieszanym charakterze.

AP Niestierow proponuje ocenę stopnia pigmentacji aparatu beleczkowego w punktach od 0 do 4 (tab. 11).

Tabela 11 Charakterystyka pigmentacji beleczek beleczek Gradacja (punkty) Charakterystyka Brak pigmentu w beleczce Słaba pigmentacja w tylnej części beleczki Intensywna pigmentacja w tylnej części beleczki Intensywna pigmentacja w całej strefie beleczek blaszanych Intensywna pigmentacja wszystkich struktur przednich ściana APC W zdrowych oczach pigmentacja pojawia się częściej w średnim i starszym wieku, a jej nasilenie według podanej skali ocenia się na 1–2 punkty.

Zwykle w APC można czasami znaleźć naczynia krwionośne, które należy odróżnić od nowo powstałych naczyń, które zawsze są oznaką patologii.

Badanie gonioskopowe z korneokopresją (test Forbesa) pozwala zdecydować, w jakim stopniu korzeń tęczówki jest przymocowany do strefy filtrującej, a w jakim może być repozycjonowany. Test Forbesa można wykonać w ramach konwencjonalnej gonioskopii za pomocą gonioskopu bez części dotykowej. Jeśli zrost nie jest wyraźny, to gdy korzeń tęczówki cofa się, otwiera się duża część strefy filtrowania; jeśli zrosty są rozległe, wypadnięcie korzenia jest nieznaczne lub nieobecne.

Badania ultrasonograficzne Badania ultrasonograficzne (USG) oka (A-, B-skaning) pozwalają ocenić stan struktur wewnętrznych oka (topologia, wielkość, gęstość błon, ciało szkliste, soczewka itp.), co jest szczególnie ważne w nieprzezroczystych mediach refrakcyjnych.

Metoda biomikroskopii ultradźwiękowej (UBM) zapewnia szczegółową echowizualizację, jakościową i ilościową ocenę relacji przestrzennych elementów strukturalnych przedniego odcinka oka (rogówki, komory przedniej i tylnej oka, ciała rzęskowego, tęczówki, soczewki), a także chirurgicznie uformowane drogi odpływowe po operacjach przeciwjaskrowych.

Badanie dna oka Najbardziej optymalną metodą określenia zmian w strukturze ONH i RNFL jest stereoskopia:

Oftalmoskopia pośrednia na lampie szczelinowej z soczewkami 60, 78 lub 90 D;

Bezpośrednia oftalmoskopia w lampie szczelinowej przez centralną część soczewki Goldmanna lub Van Beuningena.

Przed badaniem, w celu zwiększenia skuteczności badania, konieczne jest rozszerzenie źrenic krótko działającymi rozszerzaczami źrenic (tropikamid, cyklopentolat, fenylefryna). Przeciwwskazaniem do rozszerzenia źrenic jest zamknięty kąt komory przedniej, ostry atak jaskry lub wcześniejszy atak drugiego oka. W takich przypadkach rozszerzenie źrenic jest możliwe po irydektomii laserowej lub na tle stosowania ogólnoustrojowych leków moczopędnych.

Przy badaniu ONH z podejrzeniem jaskry i POAG konieczne jest przeprowadzenie ilościowej i jakościowej oceny parametrów.

Ocena ilościowa ONH:

rozmiar tarczy nerwu wzrokowego;

stosunek wykopu do dysku (E/D);

Stosunek RRP do dysku.

Ocena jakościowa ONH:

kształt, wysokość, kolor obwódki nerwowo-siatkówkowej (NRP), jej brak (wygłębienie brzeżne) lub skłonność do przerzedzania;

odbarwienie zanikowych obszarów tarczy nerwu wzrokowego;

krwotoki na powierzchni tarczy nerwu wzrokowego;

przesunięcie i ekspozycja wiązki naczyniowej;

charakterystyka atrofii okołobrodawkowej;

warstwa włókien nerwowych siatkówki (RNFL).

Ocena ilościowa tarczy nerwu wzrokowego Jednorazowe badanie tarczy nerwu wzrokowego zwykle nie pozwala na wyciągnięcie ostatecznych wniosków o obecności lub braku zmian jaskry ze względu na dużą zmienność jego budowy i cech związanych z wiekiem.

Rozmiar tarczy optycznej. Średnie wymiary tarczy optycznej mieszczą się w przedziale od 1,9 do 2,8 mm2. Krążki o powierzchni mniejszej niż 1,5 mm2 określane są jako małe rozmiary tarczy optycznej, od 1,51 do 2,5 mm2 jako średnie, a 2,51 mm2 jako duże.

W przypadku krótkowzroczności może nieznacznie (o 1,2 ± 0,15%) wzrosnąć dla każdej dioptrii ametropii. Im więcej krążków nerwu wzrokowego, tym więcej E/D i NRP. Duży wykop w dużej tarczy nerwu wzrokowego może mieć charakter fizjologiczny, podczas gdy mały wykop w bardzo małej tarczy nerwu wzrokowego może wskazywać na jaskrowe uszkodzenie nerwu wzrokowego. W tym przypadku diagnostyka oftalmoskopowa nastręcza szczególne trudności.

Stosunek E/D. Zazwyczaj wykop fizjologiczny OD ma kształt poziomo-owalny: średnica pozioma jest dłuższa od pionowej o około 8%.

Zwiększone wykopy fizjologiczne o dużym rozmiarze dysku często mają zaokrąglony kształt. Prawidłowy wykop w obu oczach jest symetryczny. Jednocześnie w 96% przypadków wskaźnik E/D mieści się w granicach 0,2 DD. Jaskra charakteryzuje się zanikowymi zmianami tarczy nerwu wzrokowego, objawiającymi się odbarwieniem (blednięciem) zanikowych obszarów tarczy, rozszerzeniem i deformacją jego wykopu. W początkowej fazie jaskry nie ma wyraźnych różnic między wykopem fizjologicznym a jaskrowym. Należy jednak zauważyć, że wielkość E / D od 0,0 do 0,3 należy przypisać normalnym rozmiarom, od 0,4 do 0,6 - grupie względnego wzrostu w zakresie zmian związanych z wiekiem dla osób powyżej 50 roku życia, a więcej niż 0, 6 - do grupy zwiększonego ryzyka rozwoju atrofii jaskry.

Ekspansja wykopu w jaskrze zwykle występuje we wszystkich kierunkach, ale najczęściej w kierunku pionowym ze względu na przerzedzenie RRP w górnym i dolnym sektorze tarczy nerwu wzrokowego, co jest związane z osobliwością płyty sitowej.

Zwykle głębokość wykopu zależy od powierzchni wykopu i pośrednio od wielkości dysku. W jaskrze głębokość wykopu zależy od poziomu IOP i rodzaju jaskry. Najgłębsze wykopy obserwuje się w oczach z wysokim IOP.

Płytkie szerokie wykopy występują w oczach z POAG w połączeniu z wysoką krótkowzrocznością oraz w związanej z wiekiem (starczej) postaci POAG. Na dnie głębokiego wykopu widoczne są szarawe kropki - dziury w blaszce sitowej twardówki. Zwykle głębokie wykopy są rzadkie, a blaszkę sitową można zobaczyć tylko w jej środkowej części. O jaskrowym charakterze wykopu świadczy odsłonięcie blaszki sitowej w górnej i dolnej strefie wykopu. Podczas badania pacjenta z podwyższonym poziomem IOP należy przestrzegać zasady: im większe wykop, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia jaskry.

Ocena jakościowa ONH Ryc. 1. Ocena ONH zgodnie z zasadą I.S.N.T.

Ryż. 2. Szkice tarczy nerwu wzrokowego do obserwacji dynamicznej Kształt obręczy nerwowo-siatkówkowej (NRP). Aby ocenić stan NRP, konieczne jest poznanie szerokości obręczy nerwowo-siatkówkowej według segmentów w normie.

Zgodnie z międzynarodową zasadą I.S.N.T. (ryc. 1), co pozwala określić względną wielkość obręczy w różnych obszarach otaczających dysk, najszerszą strefą ONH jest dolna, następnie podążają w kolejności malejącej - górna, nosowa i skroniowa (dolna (Dolny) górny (wyższy) nosowy (nosowy) skroniowy (skroniowy, reguła I.S.N.T.). Odchylenie od tej zasady („ukośne” wyjście i błąd refrakcji od -6,0 do +6,0 dioptrii) implikuje dalsze badanie i niekoniecznie wskazuje na obecność jaskry.

Wraz z rozwojem POAG następuje stopniowe zmniejszanie szerokości pasma nerwowo-siatkówkowego, które może być jednolite na całym obwodzie, miejscowo brzeżne lub połączone. Aby udokumentować stan ONH, wygodnie jest użyć schematycznych rysunków - oftalmoskopii ze szkicem (ryc. 2).

Kolor paska. Jaskra charakteryzuje się zanikowymi zmianami tarczy nerwu wzrokowego.

Klinicznie objawiają się odbarwieniem (blednięciem) obszarów NRP, częściej w strefie skroniowej. W początkowej fazie jaskry nie ma wyraźnych różnic między wykopem fizjologicznym a jaskrowym. Bladość całej obwódki nerwowo-siatkówkowej może być neurologiczną manifestacją choroby.

Warstwa włókien nerwowych siatkówki (RNFL) jest najlepiej widoczna za pomocą filtrów bez czerwonego lub niebieskiego. W zdrowych oczach naczynia siatkówki są zanurzone w RNFL. Im grubszy (zdrowszy) RNFL, tym jaśniejszy kolor tła dna oka.

RNFL staje się mniej widoczne z wiekiem, więc może nie być widoczne u wszystkich pacjentów. W niektórych przypadkach stan RNFL można określić klarownością konturów naczyń, uwypukleniem naczyń siatkówki - ściany naczyń krwionośnych wyglądają bardzo wyraźnie na tle matowej siatkówki, co wskazuje na przerzedzenie RNFL. Wady miejscowe można rozpoznać po ciemnych łukowatych prążkach, które zaczynają się na tarczy nerwu wzrokowego, są szersze niż naczynia siatkówki. Równomierne ścieńczenie RNFL wygląda jak zmniejszenie jasności/gęstości prążkowania, dno ciemnieje, następuje utrata fałdowania, naczynia jeszcze bardziej wystają. Ze względu na to, że takie zmiany są rzadkie u zdrowych osób w tej samej grupie wiekowej, z reguły wskazuje to na patologię.

Zanik okołobrodawkowy - przerzedzenie / zniszczenie tkanki naczyniówkowo-siatkówkowej wokół głowy nerwu wzrokowego. W jaskrze częstość występowania atrofii okołobrodawkowej jest wyższa, zwłaszcza po stronie nosowej przestrzeni okołobrodawkowej. Najbardziej rozległy obszar atrofii odpowiada miejscu największego przerzedzenia obręczy dyskowej.

Atrofia nie powinna być uważana za cechę diagnostyczną, ponieważ może być obecna w normie, jednak rozległy lub otaczający zanik całego krążka, nieodpowiadający oczekiwanemu wiekowi lub stopniowi krótkowzroczności, może wskazywać na korzyść patologii.

Strefa beta (strefa atrofii zlokalizowana bliżej tarczy nerwu wzrokowego) i jej dynamika mają w POAG duże znaczenie kliniczne i prognostyczne.Krwotoki stwierdza się u pacjentów z jaskrą z częstością do 0-40% przypadków.

Obecność krwotoków jest oznaką uszkodzenia niedokrwiennego i reperfuzyjnego, co oznacza niekorzystny przebieg procesu patologicznego. Częściej występuje w jaskrze z normalnym ciśnieniem. Ważne jest, aby zanotować lokalizację krwotoków i sprawdzić, czy zniknęły podczas kolejnych badań. Obecność krwotoków na tarczy nerwu wzrokowego może wskazywać na progresję jaskry. Krwotoki są niespójne, utrzymują się przez 2–35 tygodni (średnio ustępują po 10,5 tygodnia) i mogą nie występować podczas większości badań.

Należy pamiętać, że sama większość powyższych objawów nie wystarczy do postawienia prawidłowej diagnozy. Właściwą decyzję może podjąć jedynie kompleksowa ocena stanu tarczy nerwu wzrokowego i siatkówki okołobrodawkowej. Aby udokumentować stan ONH i RNFL, wygodnie jest używać kolorowych fotografii, a w przypadku braku kamery dna oka można zastosować schematyczne rysunki (oftalmoskopia ze szkicem).

Oprócz klinicznych metod badania ONH i RNFL coraz częściej stosuje się obecnie metody pozwalające na jakościową i ilościową ocenę jego struktury morfometrycznej.

Obejmują one:

Konfokalna laserowa oftalmoskopia skaningowa (retinotomografia Heidelberga, HRT);

Polarymetria laserowa z funkcją kompensacji rogówki (GDx VCC);

Optyczna tomografia koherentna (OST).

Retinotomografia Heidelberga to realistyczna technika obrazowania o wysokiej rozdzielczości, oparta na skanowaniu tkanek za pomocą specjalnie skupionej wiązki laserowej. Retinotomografy wyposażone są w programy komputerowe ułatwiające akwizycję obrazów, tworzenie i przechowywanie baz danych, odtwarzanie i analizę ilościową. Zaletą HRT jest możliwość dynamicznego śledzenia zachodzących zmian zwyrodnieniowych w ONH oraz dokładne pozycjonowanie defektów, co potwierdzają dane z analizy wektorowej i analizy zmian topograficznych.

Polarymetria laserowa umożliwia jakościową i ilościową ocenę stanu neuropatii jaskrowej, objętości PPA, grubości RNFL w obszarze ONH w dynamice.

Optyczna tomografia koherentna to technologia wykorzystywana do badania przyżyciowej morfologii przednich i tylnych segmentów oka. Pozwala na identyfikację, rejestrację i ilościową ocenę stanu siatkówki, nerwu wzrokowego, a także pomiar grubości i określenie stanu warstw rogówki, badanie stanu tęczówki i APC u pacjentów z jaskrą.

Należy podkreślić, że dane uzyskane za pomocą tych urządzeń nie powinny być interpretowane jako ostateczna diagnoza. Diagnozę należy postawić z uwzględnieniem wszystkich danych klinicznych, takich jak stan krążka międzykręgowego, pole widzenia, ciśnienie wewnątrzgałkowe, wiek i wywiad rodzinny. Ale jednocześnie potwierdzone pogorszenie stanu tarczy nerwu wzrokowego jest ważnym prognostykiem progresji jaskry.

Badanie pola widzenia Pole widzenia to obszar przestrzeni postrzegany przez oko nieruchomym spojrzeniem. Perymetria to metoda badania pola widzenia za pomocą bodźców ruchomych (perymetria kinetyczna) lub stacjonarnych (perymetria statyczna).

Perymetria kinetyczna Jego głównym celem jest badanie peryferyjnych granic pola widzenia, a do pewnego stopnia możliwe jest również zidentyfikowanie dużych obszarów całkowitej lub częściowej utraty światłoczułości (mroczki bezwzględne i względne), w szczególności określenie granic martwego pola. Badanie prowadzi się sekwencyjnie w kilku, częściej w 8 południkach, poprzez płynne przesuwanie badanego obiektu po powierzchni obwodu z peryferii do środka, aż do momentu, gdy badany go zauważy (lub od środka do peryferii, aż przestanie widzieć). to, co jednak uważano za mniej dokładne).

Obecnie u pacjentów z jaskrą perymetria kinetyczna ma ograniczone znaczenie, zapewniając głównie kontrolę stanu granic pola widzenia. To wystarczy, aby postawić diagnozę i monitorować pacjentów w zaawansowanych i zaawansowanych stadiach POAG. W przypadku podejrzenia jaskry i na początkowym etapie choroby metoda nie ma wartości diagnostycznej i jest znacznie gorsza od perymetrii statycznej, która jest bardziej informacyjna.

Perymetria statyczna Metodą ilościowej perymetrii statycznej jest wyznaczenie światłoczułości w różnych częściach pola widzenia za pomocą nieruchomych obiektów o zmiennej jasności. Badanie odbywa się za pomocą skomputeryzowanych urządzeń, które zapewniają badanie w trybie półautomatycznym; takiej modyfikacji metody nadano nazwę komputer lub statyczna automatyczna perymetria (SAP).

W przypadku jaskry standardowo stosuje się programy przesiewowe i progowe w celu zbadania centralnego obszaru pola widzenia (podobne do 30-2 lub 24-2 na obwodzie Humphreya lub programu 32 lub G1 na obwodzie Octopus).

Ocena wyników Schematy z wykreślonymi liczbami pokazują ilościowe wskaźniki światłoczułości i ich odchylenia od normy wieku: im mniejsze prawdopodobieństwo odchylenia, tym intensywniejsze cieniowanie odpowiedniego symbolu. Wraz z wydrukami zawierają one również szereg wskaźników sumarycznych (indeksów), które dają ogólną charakterystykę ilościową stanu centralnego pola widzenia.

1. MD - odchylenie średnie (odchylenie średnie) - odzwierciedla średni spadek światłoczułości.

2. PSD - wzorzec odchylenia standardowego (wzorzec odchylenia standardowego) / LV - wariancja strat (utrata dyspersji światłoczułości) - charakteryzuje nasilenie defektów lokalnych.

3. SF - fluktuacja krótkoterminowa (krótkotrwałe fluktuacje, tylko Humphrey) - wskazuje na stabilność (powtarzalność) pomiarów światłoczułości w punktach, które były sprawdzane dwukrotnie w trakcie badania. SF7,0 dB jest uważany za oznakę zawodności uzyskanych wyników.

4. CPSD - skorygowane PSD / CLV - skorygowane LV - wartości statycznej automatycznej perymetrii PSD / LV skorygowane o wielkość wahań krótkoterminowych.

W miarę postępu jaskry pojawiają się charakterystyczne defekty w obszarze położonym 10–20° od punktu fiksacji (tzw. strefa Bjerrum), w postaci ogniskowych lub łukowatych mroczków, które mogą łączyć się z martwą plamką.

Nieco rzadziej dochodzi do izolowanego rozszerzenia martwego pola lub małych mroczków w promieniu 10° od punktu fiksacji. Można zaobserwować tak zwany krok nosowy, który objawia się w postaci mroczka w górnych nosowych (rzadziej dolnych) częściach centralnego pola widzenia, ściśle ograniczonych poziomym południkiem.

Podobną granicę poziomą obserwuje się często wśród mroczków łukowatych w strefie Bjerrum.

Standardowa automatyczna perymetria krótkofalowa (niebieski na żółtym) (SAPC) różni się od konwencjonalnej perymetrii jedynie żółtym kolorem tła i bodźcami w kolorze niebieskim, pozwala to jednak wyizolować i ocenić funkcję tzw. niebieskich czopków , jak również ścieżki wizualne w izolacji. SAFC zapewnia najwcześniejsze wykrywanie zmian pola widzenia w jaskrze, ale metoda ta jest bardzo czuła w patologii refrakcji, zmętnieniu ośrodka optycznego oka, a zatem ma nieco niższą specyficzność.

Perymetria technologii podwojenia częstotliwości (FDT) opiera się na złudzeniu optycznym, że czarno-biała siatka, która zmienia kolor czarnych pasm na biały i biały na czarny przy określonej częstotliwości, tworzy złudzenie dwa razy większej liczby pasm.

Stosowane są strategie ponadprogowe i progowe. Badanie nadprogowe trwa tylko 35 sekund, a badanie progowe zajmuje 3,5–4 minuty. Szybkość badania, a także słaba zależność od rozogniskowania i wielkości źrenicy, umożliwiają zastosowanie metody i urządzenia do badań przesiewowych w kierunku jaskry. Wykazano wysoką czułość i swoistość metody w diagnostyce jaskry, dobrą zgodność uzyskanych wyników z danymi konwencjonalnej perymetrii statycznej.

Wystarczająco rozsądny osąd o charakterze zmian w polu widzenia umożliwia porównanie co najmniej trzech, a najlepiej 5–6 kolejnych pomiarów, biorąc pod uwagę subiektywność badania, w tym „efekt uczenia się”. Aby zapewnić możliwość porównania, wszystkie badania powinny być wykonywane ściśle według tego samego programu, najlepiej na tej samej aparaturze. Wskazane jest powtarzanie badań 2 razy w roku, a w przypadku nowo zdiagnozowanej jaskry (lub wyboru terapii) zaleca się prowadzenie badań w ciągu pierwszych dwóch lat obserwacji po 2-3 miesiącach.

6. LECZENIE MEDYCZNE JASkry

Niezbędnym warunkiem skutecznego leczenia jaskry jest zmniejszenie oftalmotonu i jego długotrwała stabilizacja na poziomie docelowego ciśnienia. IOP można zmniejszyć za pomocą leków, lasera i operacji. W zdecydowanej większości przypadków leczenie rozpoczyna się od miejscowego podania leków hipotensyjnych (tab. 12). Jednak kompleksowa terapia jaskry powinna obejmować dwa obszary:

Normalizacja indywidualnego IOP;

Terapia neuroprotekcyjna z poprawą przepływu krwi w oku.

Ponadto, biorąc pod uwagę współistniejący zespół „suchego oka” u pacjentów z jaskrą, którzy od dłuższego czasu otrzymują miejscową terapię wkraplającą, wskazane jest wyznaczenie terapii zastępczej łez.

Ogólne zasady wyboru miejscowej terapii hipotensyjnej

1. Przed leczeniem określa się szacowane ciśnienie docelowe, biorąc pod uwagę wszystkie czynniki ryzyka, które ma ten konkretny pacjent.

2. Wybierając lek, należy ocenić wpływ przepisanego schematu przeciwnadciśnieniowego na każde oko pacjenta osobno.

3. Leczenie rozpoczyna się od monoterapii lekiem pierwszego wyboru. Jeśli jest nieskuteczny lub źle tolerowany przez pacjenta, lek ten jest zastępowany innym lekiem z innej grupy farmakologicznej lub przełączany na terapię skojarzoną.

4. Prowadząc terapię skojarzoną nie należy stosować jednocześnie więcej niż dwóch leków; korzystnie stosowanie leków w postaci ustalonych kombinacji.

5. Prowadząc terapię skojarzoną nie należy stosować leków należących do tej samej grupy farmakologicznej (na przykład nie można łączyć dwóch różnych

Adrenoblocker lub dwie różne prostaglandyny).

6. Adekwatność uzyskanego efektu hipotensyjnego jest regularnie sprawdzana poprzez badanie stanu tarczy nerwu wzrokowego i funkcji wzrokowych.

7. Oceniając narażenie na lek, należy wziąć pod uwagę:

Rodzaj wpływu na hydrodynamikę oka;

Stopień możliwego obniżenia poziomu IOP;

Obecność przeciwwskazań do stosowania;

ruchliwość;

Wymagana częstotliwość aplikacji.

Dwa ostatnie czynniki mogą znacząco pogorszyć jakość życia pacjentów i ostatecznie prowadzić do nieprzestrzegania zalecanego schematu leczenia, co zmniejsza skuteczność terapii.

8. Przy wyborze leku należy systematycznie porównywać uzyskane ciśnienie tonometryczne (Pt) z ciśnieniem celu. Poziom IOP nie powinien być wyższy niż ciśnienie docelowe.

9. Leczenie prowadzone jest przez całe życie pacjenta. Prowadząc terapię lekową, aby wykluczyć rozwój tachyfilaksji, wskazane jest przeprowadzenie planowanej wymiany leków. W tym celu 2-3 razy w roku przez 1-2 miesiące. zmiana terapii, z wyjątkiem terapii prostaglandynami i inhibitorami anhydrazy węglanowej. Zastąpienie należy przeprowadzić lekiem należącym do innej grupy farmakologicznej.

–  –  –

Wymagania dotyczące optymalnego leku do leczenia jaskry

1. Skuteczna redukcja IOP.

2. Utrzymanie poziomu IOP z niewielkimi wahaniami jego wartości w ciągu dnia.

3. Utrzymanie efektu hipotensyjnego przez długi czas (tab. 13).

4. Minimalne reakcje niepożądane.

5. Wygodny i łatwy schemat dawkowania.

–  –  –

Leki skojarzone Aby zwiększyć skuteczność leczenia farmakologicznego jaskry i poprawić jakość życia pacjentów, opracowano szereg leków skojarzonych o ustalonej proporcji, zawierających substancje, które, o innym mechanizmie działania hipotensyjnego, w połączeniu mają działanie addytywne.

Główne przepisy terapii skojarzonej W arsenale preparatów do terapii miejscowej rozróżnia się formy skojarzone, które obejmują dwa leki przeciwnadciśnieniowe z różnych grup. Posiadając różne mechanizmy regulacji okulistycznej, wzmacniają wzajemnie działanie hipotensyjne i są wskazane dla pacjentów, którzy nie mają stabilnej normalizacji IOP podczas monoterapii.

1. Stosowanie lokalnych leków przeciwnadciśnieniowych jest możliwe w połączeniu ze sobą, a także w połączeniu z laserowymi i chirurgicznymi metodami leczenia.

2. Leczenie rozpoczyna się od monoterapii lekiem pierwszego wyboru. Jeśli jest nieskuteczny lub źle tolerowany przez pacjenta, lek ten jest zastępowany innym lekiem z innej grupy farmakologicznej. Jeżeli pierwszy wybrany lek jest dobrze tolerowany przez pacjenta i ogólnie skuteczny, ale nadal niewystarczający do osiągnięcia docelowego ciśnienia, a poziom oftalmotonu podlega rewizji, należy przejść do terapii skojarzonej.

–  –  –

*wg publikacji.

3. Prowadząc terapię skojarzoną, nie używaj więcej niż dwóch leków jednocześnie; korzystnie stosowanie leków w postaci ustalonych kombinacji.

4. Podczas prowadzenia terapii skojarzonej nie należy stosować leków należących do tej samej grupy farmakologicznej.

5. Efekt skojarzonej terapii przeciwnadciśnieniowej ocenia się na podstawie stopnia zmniejszenia IOP.

Połączenie prostaglandyn z nieselektywnymi beta-blokerami jest najskuteczniejsze, połączenie z inhibitorami anhydrazy węglanowej lub beta-agonistami jest nieco gorsze.

W tabeli. 14 przedstawia najczęściej stosowane leki skojarzone i ich szacowaną skuteczność przeciwnadciśnieniową.

Terapia neuroprotekcyjna w jaskrowej neuropatii nerwu wzrokowego Neuroprotekcja to ochrona siatkówki i włókien nerwu wzrokowego przed niszczącym działaniem różnych czynników, przede wszystkim niedokrwienia.

Terapia neuroprotekcyjna ma na celu korektę zaburzeń metabolicznych występujących w jaskrze w głowie nerwu wzrokowego, poprawę miejscowego mikrokrążenia i trofizmu tkanek oraz normalizację właściwości reologicznych krwi.

Obecnie zwyczajowo wyróżnia się dwie grupy leków neuroprotekcyjnych

- działania bezpośrednie i pośrednie.

Bezpośrednio działające neuroprotektory bezpośrednio chronią neurony siatkówki i włókna nerwu wzrokowego poprzez blokowanie czynników bezpośredniego uszkodzenia komórek, które powodują wzrost stężenia produktów peroksydacji lipidów (LPO) oraz wolnych rodników, jonów Ca++.

Neuroprotektory o działaniu pośrednim, wpływające na różne zaburzenia patofizjologiczne (spadek ciśnienia perfuzyjnego, miażdżyca, zmiany właściwości reologicznych krwi, skurcz naczyń) oraz zwiększające odporność różnych układów czynnościowych na spadek ciśnienia perfuzyjnego w naczyniach oka i niedotlenienie, pośrednio mają działanie ochronne. Podobny efekt mają leki poprawiające mikrokrążenie, reologię krwi, obniżające poziom cholesterolu we krwi, nootropy.

Terapia neuroprotekcyjna powinna być zawsze prowadzona z aktywnym leczeniem hipotensyjnym (medycznym, laserowym lub chirurgicznym) pozwalającym na osiągnięcie docelowego ciśnienia.

Leki działające bezpośrednio Cortexin to kompleks peptydów izolowanych z kory mózgowej bydła i świń. Korteksyna działa tropicznie na korę mózgową i reguluje metabolizm neuroprzekaźników i peroksydację lipidów (LPO) w korze mózgowej, nerwie wzrokowym i neuronach siatkówki.

Retinalamina to kompleks peptydów izolowanych z siatkówki bydła. Odnosi się do cytomedyn, które wpływają na odporność komórkową i humoralną, stan układu homeostazy, peroksydację lipidów i inne reakcje ochronne organizmu, niezależnie od tego, z jakich narządów i tkanek zostały pozyskane.

Pentahydroksyetylonaftochinon (Histochrome) - odnosi się do leków, które mogą neutralizować jony żelaza gromadzące się w strefie niedokrwienia. W obecności jonów żelaza i miedzi powstaje jeden z aktywatorów LPO, rodnik hydroksylowy (HO–), (reakcje Habera–Weissa). Działając jako interceptor wolnych rodników, histochrom poprawia metabolizm energetyczny w tkankach oraz właściwości reologiczne krwi na tle niedokrwienia.

Etylometylohydroksypirydyna (mexidol) należy do grupy syntetycznych związków fenolowych, które są synergistami kwasu askorbinowego i tworzą buforowy układ redoks. Wpływa pozytywnie na procesy wytwarzania energii w komórce, aktywuje wewnątrzkomórkową syntezę białek i kwasów nukleinowych. Aktywując procesy enzymatyczne cyklu Krebsa, lek promuje wykorzystanie glukozy i wzrost tworzenia ATP. Mexidol poprawia przepływ krwi w strefie niedokrwiennej, ogranicza strefę uszkodzenia niedokrwiennego i stymuluje proces naprawczy. Stabilizuje błony komórek krwi i poprawia właściwości reologiczne krwi.

Metyloetylopirydynol (emoksypina) - odnosi się do analogów witaminy B6. Podobnie jak witamina B6, jej analogi wykazują działanie przeciwutleniające, są skutecznymi inhibitorami rodników hydroksylowych, fosfodiesterazy niezależnej od wapnia, powodując wzrost stężenia cAMP w tkankach, co prowadzi do zahamowania procesów glikolitycznych. Zmniejszają również agregację płytek krwi, działają fibrynolitycznie, stabilizują błonę erytrocytów, wpływają korzystnie na mikrokrążenie i wpływają na napięcie ściany naczyń.

Środki pośrednie stosowane w leczeniu neuroprotekcyjnym w praktyce ogólnej są zalecane do terapii neuroprotekcyjnej w POAG na podstawie ograniczonych badań klinicznych przeprowadzonych w Federacji Rosyjskiej.

Najczęściej stosowanymi lekami stosowanymi w neuroprotekcyjnym leczeniu jaskry są pochodne kwasu gamma-aminomasłowego (GABA). Stosuje się pikamilon, który jest estrem nikotynowym kwasu gamma-aminomasłowego, dzięki czemu ma właściwości zarówno GABA, jak i kwasu nikotynowego. Pikamilon charakteryzuje się działaniem nootropowym (poprawa metabolizmu i funkcji mózgu) oraz krótkotrwałym działaniem rozszerzającym naczynia krwionośne.

Do leczenia uszkodzeń nerwu wzrokowego o różnej etiologii, w tym jaskrowej neuropatii nerwu wzrokowego, stosuje się syntetyczny analog fragmentu kortykotropiny, lek Semax. Lek usprawnia procesy energetyczne i zwiększa zdolności adaptacyjne, zwiększając odporność na uszkodzenia i niedotlenienie tkanki nerwowej, w tym mózgu. Po wkropleniu do nosa lek dobrze wchłania się do naczyń błony śluzowej. Około 60-70% podanej dawki przedostaje się do krążenia ogólnoustrojowego.

Preparaty Ginkgo biloba utrzymują napięcie tętnicze i żylne poprzez stymulację uwalniania katecholamin i hamowanie ich aktywacji, wzmaganie syntezy prostacykliny i rozluźnienie czynnika śródbłonkowego, zmniejszenie lepkości krwi i poprawę mikrokrążenia. Poprawiają właściwości reologiczne krwi, zmniejszają agregację płytek krwi, a także zmieniają lepkość krwi, normalizują metabolizm tkanki nerwowej w stanach niedokrwiennych i zwyrodnieniowych, dezaktywują wolne rodniki i zapobiegają uszkodzeniom błon komórkowych.

7. LASEROWE LECZENIE JASkry

Ogólne wskazania do zabiegu laserowego:

Niezdolność do przestrzegania terapii lekowej;

Nieskuteczność terapii lekowej;

Obecność przeciwwskazań do interwencji chirurgicznej;

Przedstawiony poniżej podstawowy system istniejących metod chirurgii laserowej, wskazań i przeciwwskazań do ich stosowania znacznie ułatwi wybór optymalnej taktyki postępowania z chorymi na jaskrę.

Zalety zabiegów laserowych:

Niska inwazyjność zabiegu;

Brak poważnych powikłań śród- i pooperacyjnych;

Możliwość leczenia ambulatoryjnego;

Możliwość powtórnych interwencji laserowych ze zmniejszeniem efektu hipotensyjnego w późnym okresie pooperacyjnym.

Interwencje laserowe dzielą się na:

trabekuloplastyka laserowa;

irydektomia laserowa;

Laserowa descemetogoniopunktura itp.

2) zmniejszenie produkcji płynu wewnątrzgałkowego -

Laserowa cyklofotokoagulacja przeztwardówkowa (kontaktowa i bezkontaktowa).

Trabekuloplastyka laserowa (LTP), selektywna trabekuloplastyka laserowa (SLT) Mechanizm działania terapeutycznego trabekuloplastyki laserowej (LTP) - bliznowacenie po oparzeniu laserowym prowadzi do napięcia i przemieszczenia beleczek do wewnątrz. Dzięki temu uzyskuje się eliminację blokady kanału Schlemma, a także poprawę filtracji wilgoci przez beleczki w wyniku rozciągnięcia tkanki między bliznami i zwiększenia szczeliny między włóknami beleczkowymi.

W przypadku selektywnej trabekuloplastyki działanie na beleczki jest znacznie słabsze, a efekt hipotensyjny osiąga się poprzez inne mechanizmy: selektywną fototermolizę z obliteracją tylko obciążonych melaniną makrofagów strefy beleczek (selektywność). Wykorzystuje dużą średnicę plamki, ultrakrótki impuls, niską energię i nie powoduje uszkodzeń termicznych tkanki beleczkowej. Pozostaje możliwość wielokrotnego przeprowadzenia zabiegu.

Trabekuloplastyka laserowa jest nieskuteczna w zaawansowanej jaskrze, ponieważ nawet przy prawidłowo wykonanym zabiegu dodatkowy poziom obniżenia IOP będzie nieznaczny. Ponadto LTP jest przeciwwskazane u pacjentów z wysokim IOP ze względu na możliwość wystąpienia wyraźnego zespołu reaktywnego, który zaostrza nadciśnienie oczne.

Irydektomia laserowa Mechanizm działania terapeutycznego polega na utworzeniu otworu o średnicy wystarczającej do usunięcia blokady źrenicy. Perforację uważa się za zakończoną w przypadku wizualizacji przepływu płynu zmieszanego z pigmentem do komory przedniej. W takim przypadku tęczówka zwykle cofa się, pogłębiając obwód komory przedniej.

Laserowa descemetogoniopunktura (LDGP) Mechanizm działania terapeutycznego polega na wytworzeniu mikroprzetoki w chirurgicznie pocienionej tylnej płytce granicznej - błonie trabekulodescemetu.

Interwencja jest wykonywana w obszarze wcześniej wykonanej niepenetrującej głębokiej sklerektomii (NPDS), odpowiednio, projekcji pooperacyjnej jamy śródtwardówkowej przedniej do beleczek i przedniego pierścienia granicznego Schwalbe.

Laserowa cyklokoagulacja przeztwardówkowa (LTCC) Mechanizm działania terapeutycznego polega na zahamowaniu wytwarzania płynu wewnątrzgałkowego.

W przypadku braku kompensacji procesu jaskry na tle interwencji laserowych podejmowana jest decyzja o leczeniu chirurgicznym.

8. CHIRURGICZNE LECZENIE JASkry

–  –  –

Wskazania do leczenia chirurgicznego:

Nieskuteczność innych zabiegów;

Brak możliwości wdrożenia innych metod leczenia (m.in. nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich, wyraźne skutki uboczne) lub brak odpowiedniej farmakoterapii;

Niemożność sprawowania odpowiedniej kontroli medycznej nad przebiegiem procesu jaskry i przestrzegania zaleceń przez pacjenta;

Obecność wysokiego poziomu IOP, którego nie można znormalizować żadną inną metodą leczenia, z wyjątkiem operacji.

Wymagania dla nowoczesnego AGO:

Wysoki efekt hipotensyjny;

Minimalne ryzyko powikłań;

Stabilizacja procesu jaskry;

Poprawa jakości życia pacjenta.

Pomimo oczywistych postępów w medycznym i laserowym leczeniu jaskry, metoda chirurgiczna jest najskuteczniejszym sposobem normalizacji poziomu IOP i zachowania funkcji wzrokowych.

Konwencjonalnie wszystkie interwencje chirurgiczne można podzielić na kilka typów:

Penetracyjne (trabekulektomia i jej modyfikacje) i niepenetrujące (sinusotomia z diatermotrabekulospazą, niepenetrująca sklerektomia głęboka), które tworzą nowe lub stymulują istniejące drogi odpływu;

Cyklodestrukcyjne, przyczyniające się do zahamowania przepływu płynu wewnątrzgałkowego (cyklokrioliza, cykloditermia, kontakt laserowy i cyklokoagulacja bezkontaktowa).

Zastosowanie implantów (drenaży, zastawek) o różnych modyfikacjach pozwala na przedłużenie hipotensyjnego efektu operacji i ustalenie względnie kontrolowanego poziomu IOP, co sprzyja spowolnieniu progresji GON.

Drenaż przeciwjaskrowy, w zależności od materiału, dzieli się na drenaż auto-, allo- i eksplantacyjny.

Autodrenaż - klapy autosclera rozszerzające kąt komory przedniej i przestrzeni nadrzęskowej. Ich wadą jest szybkie bliznowacenie i stopniowa blokada dróg odpływowych powstałych w wyniku operacji.

Allodrenaże - biomateriały z tkanek dawcy. Najczęściej spotykanymi drenami domowymi są dreny kolagenowe, a także gąbczasty biomateriał allogeniczny stworzony w technologii Alloplant.

Drenaż eksplantacyjny - syntetyczny, wykonany z materiałów polimerowych. Najczęściej i najczęściej stosowane są dreny hydrożelowe i silikonowe. Według większości badaczy, głównym powodem nawrotu wzrostu IOP podczas stosowania drenów silikonowych jest tworzenie się torebki tkanki łącznej wokół zewnętrznego końca drenu.

Systemy drenażowe Ahmeda, Molteno i innych stosuje się zwykle u pacjentów, u których trabekulektomia może być nieskuteczna, a także w przypadkach trudności technicznych w wykonywaniu zabiegów przetokowych. Są to pacjenci z nadmiernym bliznowaceniem spojówki z powodu wcześniejszej operacji, ciężką patologią spojówki, aktywną neowaskularyzacją, bezsoczewkowością.

8. ALGORYTM DO DIAGNOZY I KONTROLI DYNAMICZNEJ

–  –  –

Częstotliwość badań przez lekarza okulisty Częstość powtórnych wskazań do skierowania Przy pierwszym wykryciu badań w gabinecie jaskrowym może być jaskrą (lub dobór jest indywidualny i zależy od każdej opracowanej terapii) zaleca się przyczyny nadciśnienia, region niezależnie, przeprowadzając badania w stopień wzrostu poziomu na podstawie diagnostyki w ciągu pierwszych dwóch lat IOP oraz obecność lub obserwacje po 2-3 miesiącach.

możliwości.

brak czynników ryzyka Powtarzane badania rozwoju jaskry. Pacjenci z podejrzeniem stabilnych objawów i jaskry z ustalonym przebiegiem istotnych czynników ryzyka jaskry wymagają wykonywania 2 nadciśnienia tętniczego z niskimi badaniami częściej niż raz w roku.

stabilny prąd - 1 raz w roku. Pacjenci z ustalonymi czynnikami ryzyka wymagają badań przynajmniej raz na 3 miesiące.

Konieczność leczenia ustalana jest indywidualnie, biorąc pod uwagę czynniki ryzyka.

–  –  –

9. NADZÓR PORADNICZY NAD PACJENTAMI Z JASKĄ

Obserwacja ambulatoryjna jest kluczem do długoterminowej stabilizacji procesu jaskry i zachowania funkcji wzrokowych.

W badaniu kontrolnym minimum diagnostyczne obejmuje wisometrię, tonometrię, biomikroskopię, oftalmoskopię z utrwaleniem stwierdzonych zmian, w razie potrzeby perymetrię (najlepiej statyczną) i gonioskopię.

Monitorowanie z ustabilizowanym przebiegiem jaskry powinno być przeprowadzane co najmniej raz na 3 miesiące. (z kompleksem badań), perymetrię i gonioskopię wykonuje się 2 razy w roku.

Ujemna dynamika ujawniona w badaniu pól widzenia lub oftalmoskopowej ocenie tarczy nerwu wzrokowego lub okolicy okołobrodawkowej, dekompensacji lub subkompensacji oftalmotonu wymaga rewizji taktyki postępowania z pacjentem z jaskrą, przede wszystkim korekty terapii hipotensyjnej w celu osiągnięcia docelowego ciśnienia. Pacjenci z jaskrą nieustabilizowaną wymagają indywidualnych okresów obserwacji w zależności od charakterystyki przebiegu procesu jaskrowego, chorób współistniejących i stosowanych leków.

0504411 TschNSh Meditech katalog sprzętu medycznego firmy Rok założenia: 1998 Wyłączny przedstawiciel MEDITECH KFT, NOVOSIBIRSK MEDICAL COLLEGE WORKBOOK do samodzielnej pracy specjalistów ... PROGRAM PRACY UNIWERSYTETU BADAWCZEGO (NRU "BelSU) (MODUŁ) Psychologia ogólna ..." Uniwersytet nazwany na cześć akademika I.P. Pavlov” Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej ... ”

„Choroby słoneczne. Gotowy na słońce! Wszyscy uwielbiamy się opalać i wygrzewać się na słońcu. Zwłaszcza w wakacje. Ale nie wszyscy wiedzą, jakie zagrożenia dla naszego zdrowia mogą nieść promienie słoneczne. Kłujący upał Kłujący upał może pojawić się nie tylko u małych dzieci. Kiedy..."

«462 DERMATOWENEROLOGIA S.I. Slesarenko, NA. Obraz kliniczny, immunopatogeneza i te12. Khaganowa IV. Advantan (metyloprednizolon rapium liszaj płaski. Rosyjski juraceponat medyczny) w kompleksowym leczeniu liszaja płaskiego. Vestnik kasa 1998; (6): 348–350). dermatologii i wenerologii 2004; (3): 31–33. Russi...»

„Ministerstwo Edukacji Republiki Białorusi Placówka edukacyjna BIAŁORUSKI PAŃSTWOWY UNIWERSYTET INFORMATYKI I RADIOELEKTRONIKI Wydział Elektroniki i Technologii PRAKTYKI LABORATORYJNEJ na kursie „UKŁADY AUTOMATYCZNE...” Uniwersytet” Ministerstwa Zdrowia Rosji O.E. Bar... "Państwowy Uniwersytet Medyczny TKANEK MIĘKKICH KOŃCZYN im. Acad. IP Pawłowa W...»
Materiały tej strony są publikowane do wglądu, wszelkie prawa należą do ich autorów.
Jeśli nie zgadzasz się, aby Twój materiał został opublikowany na tej stronie, napisz do nas, usuniemy go w ciągu 1-2 dni roboczych.

Międzyregionalna organizacja publiczna

„Stowarzyszenie Okulistów”

DIAGNOZA I LECZENIE

JASKRA PIERWOTNA OTWARTEGO KĄTA

1. 
   Wstęp……………………………………………………………………… …3
2. 
   Metodologia………………………………………….…………………………3
3. 
   Klasyfikacja jaskry………………………….……………………...3
4. 
   Czynniki ryzyka rozwoju jaskry………………………………………… .6
5. 
   Diagnostyka jaskry i dynamiczna kontrola.………..….. ..7
6. 
   Farmakoterapia jaskry ………………….……..………..21
7. 
   Laserowe leczenie jaskry………………………………………..…….26
8. 
   Chirurgiczne leczenie jaskry ………………….…………….27
9. 
   Algorytm obserwacji dynamicznej ……… ………………………28
10. 
    Obserwacja ambulatoryjna………………………………………………..31

1. 
   WPROWADZANIE

Jaskra to grupa przewlekłych chorób oczu charakteryzujących się naruszeniem hydrodynamiki oka ze wzrostem IOP i rozwojem jaskrowej neuropatii nerwu wzrokowego (GON) oraz odpowiadającymi im nieodwracalnymi zmianami nerwu wzrokowego i pola widzenia.

Według Światowej Organizacji Zdrowia liczba chorych na jaskrę na świecie waha się od 60,5 do 105 mln osób, a przewiduje się, że liczba zachorowań wzrośnie o kolejne 10 mln w ciągu najbliższych 10 lat.

W Rosji zidentyfikowano około 1 miliona pacjentów z jaskrą, ale zakłada się, że prawdziwa liczba przypadków jest dwukrotnie wyższa.

Postępująca neurooptyka jaskrowa prowadzi do niepełnosprawności i niepełnosprawności w 15-20% w strukturze okulistyki.

Pomimo różnorodności medycznych, laserowych i chirurgicznych metod leczenia jaskry, wczesne wykrycie choroby uznawane jest za najskuteczniejsze, ponieważ terminowe leczenie i odpowiednia kontrola przebiegu procesu jaskry przyczyniają się do jego stabilizacji przy zachowaniu funkcji wzrokowych.
2. METODOLOGIA

Metody wykorzystywane do zbierania/wyboru dowodów: wyszukiwanie w elektronicznych bazach danych; analiza współczesnych osiągnięć naukowych dotyczących problemu jaskry w Rosji i za granicą, uogólnienie praktycznych doświadczeń kolegów rosyjskich i zagranicznych.

Te wstępne zalecenia zostały zrecenzowane przez niezależnych ekspertów, których poproszono o komentarz na temat stopnia, w jakim interpretacja dowodów leżących u podstaw zaleceń jest zrozumiała. Przeanalizowano również uwagi otrzymane od praktycznych okulistów.

Komentarze ekspertów zostały starannie usystematyzowane i omówione przez przewodniczącego i członków grupy roboczej. Każdy punkt został omówiony, a wynikające z niego zmiany odnotowane w rekomendacjach.

Konsultacje i ekspertyzy

Projekt zaleceń został przedstawiony do dyskusji w wersji wstępnej komisji profilowej, która odbyła się w ramach VI Rosyjskiego Narodowego Forum Okulistycznego (październik 2013). Projekt rekomendacji został również zamieszczony na stronie internetowej Międzyregionalnej Organizacji Społecznej Stowarzyszenia Okulistów, tak aby szerokie grono zainteresowanych mogło wziąć udział w dyskusji i udoskonaleniu rekomendacji.

3. KLASYFIKACJA JASKRA

Jaskrze towarzyszy triada znaków („National Guide to Glaucoma”, 2011):

Okresowy lub stały wzrost poziomu ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP);

Zanik nerwu wzrokowego (z wykopem);

charakterystyczne zmiany w polu widzenia.

Ze względu na pochodzenie wyróżnia się jaskra:

- podstawowy, w którym procesy patologiczne zachodzą w APC, systemie drenażowym oka i w głowie nerwu wzrokowego (OND) i reprezentują kolejne etapy patogenetyczne w rozwoju jaskry;

- wtórny, co jest uboczną i opcjonalną konsekwencją szeregu innych chorób. Przyczyną mogą być zarówno zaburzenia wewnątrz-, jak i zewnątrzgałkowe.

Tabela 1

Klasyfikacja jaskry pierwotnej (Nesterova-Bunina, 1977)

Jest również uważana za uzasadnioną diagnozę: podejrzenie jaskry.

Tabela 2

Schemat klasyfikacji poziomu IOP w jaskrze

Tabela 3

Schemat klasyfikacji jaskry w zależności od przebiegu choroby

Zgodnie z mechanizmem zwiększania poziomu IOP wyróżnia się jaskrę:

O otwarty kąt - progresja patologicznej triady w obecności otwartego kąta komory przedniej (APC);

- kąt zamknięty - głównym ogniwem patogenetycznym którego jest wewnętrzna blokada systemu drenażowego oka, czyli blokada CPC przez korzeń tęczówki.

W naszym kraju szeroko stosowana jest klasyfikacja jaskry, która uwzględnia formę i stadium choroby, stan poziomu IOP i dynamikę funkcji wzrokowych. (Tabele 1-4).
Tabela 4

Schemat klasyfikacji stadiów jaskry

gradacja	oznaki
	linia wzroku	dysk optyczny
I Inicjał	granice pola widzenia są normalne, ale występują niewielkie zmiany (mroczki) w rejonach przyśrodkowych	wykop tarczy nerwu wzrokowego jest powiększony, ale nie sięga jego krawędzi
II rozwinięty	wyraźne zmiany w polu widzenia w okolicy przyśrodkowej w połączeniu z jego zwężeniem o więcej niż 10 ° w górnych i / lub dolnych odcinkach nosa	wykop tarczy nerwu wzrokowego jest rozbudowywany, w niektórych wydziałach może sięga jej krawędzi, ma charakter regionalny
III daleko zaszło	granica pola widzenia jest koncentrycznie zwężona i w jednym lub kilku segmentach jest mniejsza niż 15° od punktu fiksacji	brzeżne subtotalne wydrążenie tarczy nerwu wzrokowego jest poszerzone, sięgając jego krawędzi
IV terminal	całkowita utrata ostrości wzroku i pola widzenia lub zachowanie percepcji światła przy nieprawidłowej projekcji. Czasami w sektorze czasowym znajduje się mała wyspa pola widzenia	całkowite wykopaliska

Uwaga: podział ciągłego procesu jaskry na 4 etapy jest warunkowy. W diagnozie etapy są oznaczone cyframi rzymskimi: od I - początkowy do IV - końcowy. Uwzględnia to stan pola widzenia i głowy nerwu wzrokowego.

Istniejącą klasyfikację rozszerzono o odmiany jaskry pierwotnej oraz przybliżoną ocenę miejsca oporności na odpływ cieczy wodnistej z oka. (Tabela 5).

Tabela 5

Dodatkowe cechy klasyfikacji jaskry pierwotnej

Forma	Różnorodność	Umieść główną część oporu odpływu
otwarty kąt	Podstawowy Z normalnym IOP	Strefa beleczkowa Strefa śródtwardówkowa (w tym zapadnięcie się kanału Schlemma)
	Pseudozłuszczający Pigmentowy
zamknięty kąt	Z blokadą źrenic Tonometria dobowa - badanie IOP zgodnie z rytmami chronobiologicznymi, 9-11-16 razy w ciągu 4-5 dni (Tabela 7). Do kontroli IOP zaleca się stosowanie tonometru Maklakov (standard tonometrii w Federacji Rosyjskiej), tonometru aplanacyjnego Goldmana (standard tonometrii na świecie) lub różnego rodzaju tonometrów bezkontaktowych. Wiele technik tonometrycznych wiąże się z możliwymi błędami metody (w tym związanymi ze zmianami na powierzchni rogówki), które nie zawsze pozwalają na obiektywną ocenę uzyskanych danych. Po otrzymaniu sprzecznych wskaźników zaleca się dwukrotne sprawdzenie IOP za pomocą tonometru Maklakova. Dla całościowej oceny oftalmotonu należy rozróżnić: norma statystyczna poziomu IOP; pojęcie tolerancyjnego poziomu IOP; ciśnienie docelowe. Norma statystyczna prawdziwy poziom IOP (P 0) wynosi od 10 do 21 mm Hg, poziom tonometryczny IOP (Pt) wynosi od 12 do 25 mm Hg.