Historia alergologiczna staje się pierwszym etapem diagnozy, powstaje równolegle z historią kliniczną i jest jednocześnie analizowana. Głównymi celami takiej anamnezy jest wykrycie patologii alergicznej, jej postaci, alergenów sprawczych.

12. Wpływ różnorodnych pokarmów, napojów, napojów alkoholowych na przebieg choroby. Wpływ kosmetyków i środków odstraszających owady oraz innej chemii gospodarczej. Wpływ kontaktów z różnymi zwierzętami, pościelą, odzieżą.

Cele zebrania anamnezy alergologicznej Identyfikacja możliwości genetycznej predyspozycji do wystąpienia alergii. Identyfikacja korelacji czynników środowiskowych z rozwojem patologii. Wstępna identyfikacja grup lub pojedynczych alergenów, które wyjaśniałyby rozwój patologii.

Przesłuchanie pacjenta umożliwia ustalenie domniemanych alergenów i ustalenie oczekiwanego rodzaju reakcji nadwrażliwości organizmu. Założenia należy następnie potwierdzić badaniem, przeprowadzając testy prowokacyjne, skórne i inne.

Lista dokumentów do hospitalizacji:

• Skierowanie na hospitalizację w tym oddziale.
• Polityka medyczna.
• Informacje o kontaktach zakaźnych.

W przypadku braku jednego z dokumentów skonsultuj się z kierownikiem oddziału.

Wyciąg z historii rozwoju dziecka lub kserokopie wyciągów z poprzednich hospitalizacji lub karta ambulatoryjna pacjenta (pożądane).

2. Przeprowadź rozmowę z rodzicami na temat proponowanego planu badania, przybliżonych warunków hospitalizacji, uzyskaj pisemną świadomą zgodę rodziców na manipulacje diagnostyczne (formularz zawarty w wywiadzie podpisują rodzic (opiekun) i lekarz (student), którzy przeprowadził rozmowę).

3. Przeprowadzić wywiad i badanie fizykalne dziecka (patrz poniżej).

4. Zrób historię medyczną.

Na stronie tytułowej historii przypadku wpisuje się diagnozę instytucji kierującej, diagnozę przy przyjęciu (diagnoza wstępna). Podpis studenta jest złożony (czytelnie).

Zapisz historię życia w historii, uwzględnij choroby współistniejące w kolumnie chorób przeszłych, o których informacje znajdują się w wyciągu (lub karcie ambulatoryjnej), narysuj schemat drzewa genealogicznego, wyciągnij wnioski dotyczące genealogicznego, alergologicznego, epidemiologicznego anamneza.

Wywiad chorobowy należy rozpocząć od szczegółowego opisu dolegliwości pacjenta – zacząć od tych istotnych (dotyczących choroby podstawowej), uzupełnić o dolegliwości towarzyszące.

Po przestudiowaniu odpowiedniego piśmiennictwa wskazane jest, aby następnego dnia pacjent hospitalizowany zgodnie z planem zadał pytania wyjaśniające, uzupełnił wywiad.

Przybliżony schemat zbierania anamnezy i wypełniania historii medycznej podczas pracy na oddziale przyjęć szpitala

Zbieranie skarg

Przesłuchanie dziecka i jego rodziców rozpoczyna się od wyjaśnienia skarg. Przydziel wiodące (główne) skargi. Każda reklamacja jest wyjaśniona dodatkowymi pytaniami. Na przykład, jeśli pojawiają się skargi na ataki duszności, należy dowiedzieć się, o której porze dnia te ataki występują, z jaką częstotliwością, co prowokują i zatrzymują, jaką pozycję zajmuje dziecko podczas ataku, co faza oddychania jest trudna, czy na odległość słychać świszczący oddech (rzęski odległe). Często pacjent nie wymienia wszystkich swoich skarg. Podejrzewając tę ​​lub inną patologię, należy zapytać o inne objawy charakterystyczne dla tej choroby. Na przykład dziecko skarży się na ból w nadbrzuszu. Po zadaniu dodatkowych pytań dowiadujemy się, że pacjent martwi się m.in. zgagą, kwaśnym odbijaniem, zaparciami. Oznacza to, że oprócz zespołu bólu brzucha pacjent ma zespół dyspeptyczny.

Przeprowadzone badanie powinno dotyczyć stanu czynnościowego wszystkich narządów i układów organizmu (możliwa współistniejąca patologia, zmiany wieloukładowe).

Przedstawiając reklamacje w historii sprawy, lepiej każdą reklamację podać w jednym zdaniu w formie wspólnej, szczegółowej definicji.

Na przykład w historii medycznej sekcja „skargi” może być napisana w następujący sposób:

Skargi pacjenta przy przyjęciu do kliniki:

• ból w okolicy nadbrzusza, o umiarkowanym nasileniu, na czczo lub 30 minut po jedzeniu (szczególnie ostry), przechodzący po zażyciu gastalu;
• zgaga, która jest wywoływana przez użycie kawy, czekolady, zostaje zatrzymana przez spożycie mleka lub gastalu;
• uczucie szybkiego sytości podczas jedzenia;
• zaparcia (kał 2 razy w tygodniu).

Skargi, przedstawione zwięźle, są bardzo pouczające, wskazują na wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia u pacjenta zapalenia żołądka i dwunastnicy o wysokiej kwasowości (wczesny ból w nadbrzuszu i uczucie szybkiego sytości są charakterystyczne dla zapalenia żołądka, głodowe bóle w strefie odźwiernikowo-dwunastniczej są typowe dla zapalenia dwunastnicy, a skuteczność przyjmowania leków zobojętniających sok żołądkowy, obecność zgagi i skłonność do zaparć wskazują na nadkwaśność).

Historia medyczna

Większość studentów ma trudności z przedstawieniem tego fragmentu w historii przypadku, skupiając się jedynie na wcześniejszych diagnozach i datach hospitalizacji pacjenta. Historia medyczna powinna zawierać:

• opis początku choroby lub pierwszego dnia choroby;
• dynamika objawów i zespołów;
• poprzednie badanie i jego wyniki (należy najpierw wskazać zidentyfikowane zmiany patologiczne, a następnie krótko przedstawić dane liczbowe);
• dotychczasowe leczenie (leki, dawki i czas podawania) i jego skuteczność, przyczyny hospitalizacji;

Przykład. Ból w okolicy nadbrzusza po raz pierwszy zauważono w wieku 8 lat, co wystąpiło 2-3 godziny po spożyciu pikantnego pokarmu. Gdy dieta była przestrzegana, ból zniknął. W wieku 12 lat, po stresującej sytuacji w rodzinie, pojawił się intensywny ból w okolicy nadbrzusza na czczo, po długich przerwach w jedzeniu, a także 2-3 godziny po jedzeniu, do których dołączyła zgaga, odbijanie kwaśnym zawartość żołądka i zaparcia. Chwilowa ulga przyniosła przyjęcie Almagel. Przychodzi na badanie i leczenie.

Przykład. Zauważa słabą tolerancję na aktywność fizyczną, preferuje spokojne zabawy, często cierpi na ostre infekcje wirusowe dróg oddechowych, ma opóźnienia w rozwoju fizycznym (ma brak masy ciała). Rozpoznanie wrodzonej wady serca postawiono od urodzenia i było obserwowane przez kardiologa dziecięcego i kardiochirurga. Otrzymuje kursy terapii kardiotroficznej co najmniej 2 razy w roku. Ostatnia hospitalizacja miała miejsce rok temu. Zostaje przyjęty na planowe badanie i korektę terapii.

Historia życia

Zbiór anamnezy u dzieci w różnym wieku ma pewne niuanse. U dzieci poniżej 3 roku życia należy zwrócić szczególną uwagę na specyfikę przebiegu okresu prenatalnego, intranatalnego i wczesnego poporodowego.

Przybliżony schemat zbierania anamnezy życia małego dziecka

Wiek rodziców w momencie narodzin dziecka (zbyt młody wiek matki, późny poród - po 40 latach duża różnica wieku rodziców zwiększa ryzyko wad wrodzonych w rozwoju lub porodzie dziecka z problemami zdrowotnymi).

Dziedziczność (historia genealogiczna). Konieczne jest sporządzenie schematu drzewa genealogicznego pacjenta. Po pierwsze, wygodniej jest odzwierciedlić dziedziczność na linii matki, a następnie ojca. Po lewej stronie mapy genetycznej cyfra rzymska wskazuje liczbę każdego pokolenia: I pokolenie - dziadkowie, II pokolenie - ojciec, matka, ciotki, wujkowie, III - probant (badane dziecko), jego bracia, siostry, w tym kuzyni. Od lewej do prawej cyfry arabskie, zaczynając od 1, wskazują numer seryjny w obrębie każdej generacji. Wyciąga się wniosek o stanie zdrowia bliskich pacjenta.

Przykład. Dziedziczność jest obciążona chorobami układu krążenia (dziadek i babcia ze strony matki chorowali na nadciśnienie, dziadek zmarł w wieku 65 lat z powodu udaru), trawienia (wrzód trawienny u ciotki) oraz choroby alergiczne (neurodermit u matki pacjenta).

Jeśli rodzice nie pamiętają chorób i przyczyn śmierci bliskich, znajduje to odzwierciedlenie w historii medycznej. To zdanie przynajmniej potwierdzi, że student był zainteresowany tymi zagadnieniami. Znając patogenezę choroby, warto zapytać o konkretne choroby, które mogą mieć krewni. Na przykład, jeśli podejrzewa się proces autoimmunologiczny, należy zapytać rodziców dziecka, czy krewni mają reumatoidalne zapalenie stawów, reumatyzm, toczeń rumieniowaty układowy, cukrzycę insulinozależną itp. Jeśli podejrzewasz dysfunkcję wegetatywną typu wagotonicznego, zapytaj krewnych o takie choroby, jak astma oskrzelowa, wrzód trawienny, zapalenie żołądka itp. (choroby zależne od Vago).

Historia przedporodowa.

Jaka jest ciąża.

Okres między tą ciążą a poprzednią (lub aborcją) - do urodzenia zdrowego dziecka konieczna jest przerwa między ciążami co najmniej 2-3 lata, z przerwą poniżej 1 roku ryzyko wystąpienia ciąży chore dziecko jest wyższe z powodu upośledzenia funkcjonowania bariery płodowo-łożyskowej. Jak przebiegały poprzednie ciąże i jak się kończyły (poronienia, porody martwe, wcześniaki).

Pragnienie dziecka, planowanie ciąży.

Jak przebiegała ta ciąża: zatrucie (nudności, wymioty, obrzęk, nadciśnienie, nefropatia, rzucawka, niedokrwistość) lub choroba matki w czasie ciąży (o której godzinie), leki.

Zagrożenia zawodowe kobiety w ciąży, korzystanie z urlopu macierzyńskiego.

Patologia płodu lub łożyska według USG.

Historia wewnątrzporodowa.

Poród na czas, przedwczesna ciąża po terminie.

Czas trwania porodu (szybki lub przewlekły).

Fizjologiczne lub patologiczne (prezentacja zamka, cięcie cesarskie).

Okres noworodkowy.

Czy dziecko krzyknęło od razu?

Ocena Apgar - stan zadowalający - 8-10 pkt.

3 stopnie zamartwicy noworodka.

Lekka asfiksja - 6-7 punktów.

Umiarkowany - 4-5 punktów.

Ciężkie - 0-3 pkt.

Waga i wzrost przy urodzeniu.

Stan fizyczny wcześniaków oceniany jest według specjalnych tabel, określa się zgodność parametrów masy i wzrostu z wiekiem ciążowym.

U dziecka donoszonego szacuje się współczynnik masy i wzrostu (MRC): waga w gramach jest dzielona przez wzrost dziecka w centymetrach (norma to 60-80).

Przy MRK poniżej 60 wyciągnięto wniosek o występowaniu niedożywienia prenatalnego.

I stopień - MRK = 59-56.

II stopień - MRK = 55-50.

III stopień - MRK = 49 lub mniej.

Obecność urazu porodowego, wad rozwojowych.

Czas karmienia piersią, utrata masy ciała i czas do odzyskania masy ciała noworodka.

Żółtaczka noworodka (fizjologiczna lub patologiczna: pojawiła się pierwszego dnia, trwała ponad 10 dni).

Gojenie rany pępowinowej.

Stan skóry.

Konflikty Rhesus i ABO, inne choroby.

Warunki wypisu ze szpitala położniczego.

Karmienie:

• naturalny - do jakiego wieku, aktywność ssania, czas przebywania dziecka przy piersi, schemat karmienia, środki do zwalczania hipogalaktyki;
• mieszane lub sztuczne, prawidłowe wprowadzanie żywności uzupełniającej, żywności uzupełniającej, soków.

Rozwój fizyczny i neuropsychiczny.

• Tempo zwiększa masę i długość ciała.
• Warunki i kolejność ząbkowania.
• Kiedy zaczął trzymać głowę, przewróć się na bok, od pleców do brzucha, usiądź, czołgaj się, stój, chodź, biegaj.
• Kiedy zaczął się uśmiechać, chodzić, rozpoznawać matkę, wymawiać sylaby, słowa, zwroty, słownictwo przez 1 rok i 2 lata.
• Zachowanie dziecka w domu iw zespole.
• Sen, jego cechy i czas trwania.

Przebyte choroby, w tym choroby zakaźne (wskazujące na ciężkość i powikłania), choroby współistniejące (encefalopatia okołoporodowa, krzywica, alergie pokarmowe, anemia, dystrofia), interwencje chirurgiczne.

Szczepienia ochronne, reakcje w okresie poszczepiennym, wyniki prób tuberkulinowych.

Historia leków - patologiczne reakcje na leki, analiza możliwości wystąpienia działań niepożądanych, toksyczne działanie leków (jak często prowadzono terapię przeciwbakteryjną, stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, czas trwania leczenia, zioła, suplementy diety, witaminy ). Na przykład niekontrolowane przyjmowanie kwasu askorbinowego z glukozą przez dziecko może wywołać pojawienie się oksalurii i mikrohematurii.

Wywiad alergologiczny - atopowe zapalenie skóry w wywiadzie, reakcje alergiczne na pokarmy, leki, inne alergeny (objawy skórne, uszkodzenie dróg oddechowych, przewodu pokarmowego, alergiczne zapalenie sromu). Przykład. Wywiad alergiczny pogarsza się: w pierwszym roku życia odnotowano objawy atopowego zapalenia skóry (przekrwienie i suchość skóry policzków podczas jedzenia soków, słodyczy), reakcję na ampicylinę w postaci olbrzymiej pokrzywki.

Historia epidemiologiczna (za ostatnie 3 tygodnie):

• kontakt z pacjentami zakaźnymi;
• zaburzenia stolca u dziecka i członków rodziny;
• wyjazd pacjenta z miejsca zamieszkania.

Przykład 1. W ciągu ostatnich 3 tygodni dziecko przebywało w miejscu zamieszkania, nie miało kontaktu z pacjentami zakaźnymi, u dziecka i krewnych nie stwierdzono zaburzeń stolca. Wniosek: historia epidemiologiczna nie jest obciążona.

Przykład 2: Wywiad epidemiologiczny pogarsza kontakt z pacjentem z krztuścem, który miał miejsce 8 dni temu.

Warunki materialno-bytowe (zadowalające lub niezadowalające) – ustalenie niekorzystnych przyczyn mogących przyczynić się do rozwoju choroby:

· warunki życia;

dochód rodziny;

codzienna rutyna, odżywianie, regularność spacerów, gimnastyka z dzieckiem;

złe nawyki rodziców.

Historia środowiska (obszar zamieszkania, bliskość autostrad, zakładów chemicznych).

Cechy zbierania anamnezy życia u starszych dzieci

Być może bardziej zwięzłe przedstawienie cech rozwoju i odżywiania w młodym wieku. Ale nawet u nastolatków ważne jest, aby zidentyfikować czynniki ryzyka uszkodzenia OUN w okresie przedporodowym i okołoporodowym na podstawie wywiadu. Tak więc w okresie dojrzewania, na tle intensywnego wzrostu dziecka i zmian hormonalnych, dekompensacja okołoporodowej wady OUN może objawiać się dysfunkcją podwzgórza, resztkową encefalopatią, dysfunkcją autonomiczną. Okołoporodowe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego może prowadzić do opóźnionych zaburzeń układu nerwowego, autonomicznej regulacji napięcia oskrzeli, motoryki przewodu pokarmowego i czynności układu sercowo-naczyniowego.

Rozwój płciowy – wymagane jest wskazanie czasu pojawienia się drugorzędowych cech płciowych, ich kolejności, zapisanie formuły rozwoju płciowego – u dziewczynek powyżej 8 roku życia, u chłopców powyżej 10 roku życia (wg wskazań i u młodszych wiek).

Historia ginekologiczna u dorastających dziewcząt.

Przykład. Miesiączka od 13 roku życia, ustalana natychmiast, cykl 28 dni, czas trwania 3-4 dni, łagodna, bezbolesna. Data ostatniego okresu...

Zachowanie dziecka w domu iw zespole, wyniki w nauce, cechy osobowości dziecka, obciążenie pracą szkolną i pozalekcyjną, stres.

Złe nawyki dziecka - palenie, picie alkoholu, nadużywanie substancji, narkomania.

Pozostałe sekcje opisane są podobnie jak na powyższym schemacie.

Badanie obiektywne (status praesens)

Obiektywne badanie pacjenta rozpoczyna się od oceny stanu ogólnego. Ciężkość stanu pacjenta determinuje kolejność, objętość i miejsce środków terapeutycznych, potrzebę, możliwość i dopuszczalność dodatkowych laboratoryjnych i instrumentalnych metod badania.

Status praesens objectivus (obiektywne dane badawcze).

Ogólny stan dziecka (zadowalający, umiarkowany, ciężki, bardzo ciężki).

Kryteria dotkliwości stanu

1. Obecność obiektywnych skarg.

2. Nasilenie zespołu zatrucia:

• zmiany behawioralne (pobudzenie z euforią, pobudzenie z negatywizmem, pobudzenie z sennością, senność);
• zaburzenia świadomości (senność, otępienie, otępienie), utrata przytomności (śpiączka):
• senność - letarg i senność, płytki, krótki sen, jęki zamiast płaczu, słaba reakcja na badanie, obniżona wrażliwość skóry i odruchy;
• otępienie - po energicznym uderzeniu dziecko wychodzi z otępienia, reakcja na ból jest wyraźna, ale krótkotrwała, odruchy są zmniejszone;
• otępienie - nie ma wrażliwości skóry, reakcja na ból jest niewyraźna, zachowane są odruchy źreniczne i rogówkowe oraz połykanie;
• śpiączka - brak odruchów i wrażliwości skóry, brak reakcji na wpływy zewnętrzne, wygaśnięcie odruchów rogówkowych i rogówkowych aż do ich zaniku, zaburzenia rytmu oddechowego;
• zmiany wskaźników życiowych (zmiany częstości oddechów, częstości akcji serca, ciśnienia krwi);
• zaburzenia homeostazy – zmiany równowagi kwasowo-zasadowej, EKG, hematokryt, koagulogram, poziom cukru we krwi, elektrolity, substancje toksyczne.

3. Stopień nasilenia naruszeń funkcji narządów i układów, zagrożenie życia i zdrowia według badania lekarskiego, badania, wskaźników laboratoryjnych i instrumentalnych.

4. Stanowisko:

• aktywny;
• pozycja wymuszona wyklucza zadowalający stan;
• pozycja bierna (nie może samodzielnie zmienić pozycji), z reguły wskazuje na poważny stan pacjenta.

Ciężkość stanu

• Zadowalający - żadnych skarg, żadnych naruszeń ze strony narządów wewnętrznych.
• Umiarkowane nasilenie - obecność skarg, świadomość jest zachowana, pozycja jest aktywna, ale aktywność jest zmniejszona, kompensowane naruszenia funkcji narządów wewnętrznych.
• Ciężkie - upośledzona świadomość (otępienie, otępienie, śpiączka), dekompensacja czynności narządów i układów, zmiany wieloukładowe z niewydolnością wielonarządową.
• Niezwykle ciężki - pojawienie się objawów zagrażających życiu.

Nie należy mylić pojęć „stanu” i „dobrostanu” - to ostatnie może być zadowalające, jeśli stan dziecka jest zaburzony (na przykład dziecko ma gorączkę i jest aktywny, wesoły - stan umiarkowany surowość, czuje się zadowalający). U dziecka otrzymującego chemioterapię z powodu ostrej białaczki, przy braku aktywnych dolegliwości, stan będzie uważany za ciężki ze względu na chorobę. Lub „stan jest ciężki pod względem nasilenia zespołu małopłytkowości” lub „stan jest ciężki pod względem całej patologii”. Lub stan umiarkowanego nasilenia w obecności nadciśnienia tętniczego I stopnia. Lub ciężki stan z powodu upośledzenia czynności nerek (u dziecka z CRF). Stan umiarkowanego nasilenia w obecności II stopnia niewydolności serca A. Stan jest ciężki pod względem nasilenia zespołu anemicznego (z ciężką anemią).

Następnie opisują:

Dobre samopoczucie pacjenta, kontakt z innymi;

Pozycja (aktywna, pasywna, wymuszona);

Świadomość (jasna, wątpliwa, uśpiona);

Nastrój (zrównoważony, labilny, przygnębiony);

Apetyt.

Stygmaty dysembriogenezy: wymień rozpoznane dysmorfie, wskaż poziom stygmatyzacji (podwyższony, w dopuszczalnym zakresie) - ważne, jeśli podejrzewa się wrodzoną patologię, wady rozwojowe narządów.

Uwaga! Wszystkie systemy są opisane zgodnie z następującymi 4 cechami i tylko w określonej kolejności:

Palpacja;

Perkusja;

Osłuchiwanie.

System, w którym stwierdza się zmiany patologiczne, jest szczegółowo opisany (zgodnie ze schematem poniżej), podsumowanie jest dopuszczalne tylko w przypadku braku patologii.

Badanie skóry: koloryt i jego zaburzenia (bladość, żółtaczka, przekrwienie, sinica, zaburzenia pigmentacji), wysypki, zmiany układu naczyniowego, rozstępy.

Badanie dotykowe skóry - temperatura, wilgotność, aksamitność, elastyczność (normalna, zmniejszona lub zwiększona), przeczulica, dermografizm.

Przydatki skóry - włosy, paznokcie.

Błony śluzowe oczu, ust, gardła - kolor, wilgoć, płytka nazębna, wysypki, przerost migdałków podniebiennych, tylna ściana gardła, język, stan zębów.

Warstwa tłuszczu podskórnego: stopień rozwoju, równomierność rozmieszczenia; grubość fałd tłuszczu na zewnętrznej powierzchni ramion, bioder, pod kątem łopatek, na poziomie pępka; foki, turgor tkanek miękkich; pastowatość, obrzęk (lokalizacja i występowanie).

Układ mięśniowy: stopień rozwoju mięśni (rozwój słaby, zadowalający), aktywność ruchowa (nie zaburzona, hipokineza, hiperkineza), wg wskazań - badania koordynacyjne, określenie siły i napięcia mięśniowego, wykrycie bolesności, zaniku mięśni, objawy zwiększona pobudliwość nerwowo-mięśniowa ( Khvostek, Trousseau, Lust).

Układ szkieletowy:

Proporcjonalny rozwój szkieletu,

Rozmiar głowy (normalny rozmiar, małogłowie, makrocefalia), kształt głowy (mezokrania, brachykrania, dolichocefalia), patologiczne kształty głowy (postać wodogłowie, plagiocefalia, scaphocefalia, trigonocefalia, brachycefalia, akrocefalia itp.), ocena stanu szwów, craniotabes, wielkość dużego ciemiączka, podatność jego krawędzi;

Kształt klatki piersiowej (stożkowy, cylindryczny, płaski; patologiczne formy klatki piersiowej - kilowane, lejkowate, beczkowate); rozchwiany „różaniec”, rowek Harrisona, asymetria klatki piersiowej;

Kształt pleców:

normalna,

Zaburzenia postawy: hiperkifoza piersiowa (zgarbiona), lędźwiowa

hiperlordoza (planoconcave), połączenie kifozy piersiowej i

hiperlordoza lędźwiowa (okrągło-wklęsła, siodłowa), całkowita

kifoza (okrągłe plecy), plecy płaskie - bez fizjologicznych krzywizn,

Skolioza (wskaż, która część kręgosłupa, stopień skoliozy);

Ból przy palpacji i opukiwaniu czaszki, mostka, kręgosłupa;

Badanie kończyn, krótkoręki, długoręki, z podejrzeniem

test arachnodaktylii (próba kciuka, nadgarstka, pępka),

„bransoletki”, „sznury pereł”, skrzywienie kończyn (szpotawość,

koślawość); płaskostopie (u dzieci w wieku powyżej 4-5 lat);

Kształt, wielkość stawów, wykrywanie klinicznych objawów zapalenia stawów

(defiguracja i deformacja stawu, bolesność, miejscowe przekrwienie

skóra i podwyższona temperatura miejscowa, dysfunkcja stawu),

pomiar obwodu stawu, zakres ruchu w stawach (zapisany,

obniżone - w których stawy, hipermobilność stawów), chrupanie i

ból przy ruchu.

Uwaga! Opisując to i szereg innych zagadnień w tym dziale historii choroby należy wziąć pod uwagę stosowność opisu niektórych objawów w zależności od wieku dziecka.

Na przykład: takie oznaki krzywicy, jak krzywica „różaniec”, „sznury pereł” i tak dalej, wskazują tylko u dzieci w wieku 1-2 lat, ponieważ diagnoza krzywicy jest dokonywana w tym wieku. U starszego pacjenta nie ma potrzeby wpisywania jego nieobecności.

Układ limfatyczny (jeśli węzły chłonne są wyczuwalne, należy wskazać ich lokalizację i charakterystykę).

Układ oddechowy:

Oddychanie przez nos (wolne, trudne, nieobecne);

Kaszel podczas badania, obecność plwociny;

Częstość oddechów w ciągu jednej minuty (normalny, bradypnea, tachypnea);

Rytm (rytmiczny, arytmiczny);

Patologiczne typy oddychania;

Rodzaj oddychania (piersiowy, brzuszny lub mieszany);

duszność (wdechowa, wydechowa lub mieszana);

Klatka piersiowa (kształt, symetria, położenie żeber, udział w oddychaniu);

Palpacja (opór, ból, grubość fałdu skórnego po obu stronach na poziomie kątów łopatek, przebieg żeber, szerokość przestrzeni międzyżebrowych, drżenie głosu);

Perkusja porównawcza: czysty dźwięk płucny, dźwięk skrzynkowy, otępienie dźwięku perkusyjnego, otępienie - wskazujące na lokalizację;

Perkusja topograficzna: dolne brzegi wzdłuż linii środkowoobojczykowej po prawej stronie, środkowe linie pachowe i szkaplerzne po obu stronach (we wszystkich grupach wiekowych); ruch płuc wzdłuż linii środkowej pachowej, wysokość szczytów płuc z przodu iz tyłu, szerokość pól Kreniga (u dzieci w wieku szkolnym);

Objawy wzrostu węzłów chłonnych w klatce piersiowej: miski

Filozofow, Arkawin, Korani-Medovikov, Maslov;

Osłuchiwanie: oddychanie dziecinne, pęcherzykowe, oskrzelowe, twarde,

osłabiony, amforyczny, sakkadowany; świszczący, suchy brzęczenie,

świszczący, wilgotny gruboziarnisty, średni i drobny bulgot; trzeszczenie;

hałas tarcia opłucnej - wskazujący lokalizację; bronchofonia.

Układ krążenia:

Badanie zewnętrzne i badanie dotykowe:

Pulsacja tętnic szyjnych, obrzęk i pulsacja żył szyjnych, sieć żylna, pulsacja w nadbrzuszu;

„Garb” sercowy, impuls sercowy, impuls wierzchołkowy, jego lokalizacja, siła, częstość występowania; „mruczenie kota”;

Puls na tętnicy promieniowej, jego charakterystyka - częstotliwość na minutę, synchronizacja, wypełnienie, napięcie, rytm;

Puls na tętnicach kończyn dolnych (na tętnicy udowej i tętnicy tylnej części stopy) - wyraźna pulsacja, osłabienie lub brak pulsacji;

Perkusja: granice względnej otępienia serca;

Osłuchiwanie:

Dźwięki serca, ich dźwięczność, czystość, czystość, obecność akcentów,

rozszczepienie tonów, rytm;

Charakterystyka szmerów skurczowych i rozkurczowych - barwa, natężenie, miejsce najlepszego słuchania, napromienianie, czas trwania, przewodnictwo, zależność od zmian pozycji i obciążenia ciała; pocieranie osierdzia.

Ciśnienie krwi na obu ramionach; Ciśnienie krwi w nogach (z osłabieniem lub

brak pulsacji na tętnicy udowej, tętnicy grzbietowej stopy), ocena

BP według tabel centylowych z uwzględnieniem wieku, płci, wzrostu dziecka.

Układ trawienny:

Badanie jamy ustnej: błona śluzowa (mokra, sucha, czysta, kolorowa); gardło (zabarwienie, naloty, tylna ściana gardła, migdałki); język (czysty, mokry, zabarwienie, naloty, mieszki włosowe, pęknięcia, stan brodawek, odciski zębów wzdłuż krawędzi języka); zęby (mleczne, stałe, formuła na zęby);

Badanie brzucha: kształt i wielkość brzucha, rozszerzenie żył przedniej ściany brzucha, widoczna perystaltyka, stan pępka i udział przedniej ściany brzucha w akcie oddychania;

Perkusja brzucha: wykrycie objawów wodobrzusza, określenie wielkości wątroby według Kurłowa, wielkość śledziony, objawy Mendla, Lepina;

Powierzchowne badanie dotykowe brzucha: napięcie, bolesność, przeczulica, pieczęcie, ich obecność i lokalizacja; rozbieżność mięśni prostych brzucha, stan pierścienia pępkowego, pierścienie pachwinowe;

Głębokie metodyczne badanie dotykowe według Obraztsova-Strazhesko: badanie dotykowe esicy, ślepe, wstępujące, poprzeczne i zstępujące jelita, badanie dotykowe wątroby (dolna krawędź jest ostra, zaokrąglona, ​​miękka, gęsta, bolesna, bezbolesna, powierzchnia gładka, wyboisty, szorstki); ból w punkcie Kera, objawy pęcherza (Kera, Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussi, Boas); omacywanie żołądka (ból, „szum rozbryzgujący”), śledziony, krezkowych węzłów chłonnych, trzustki, omacywanie punktów trzustkowych (punkty Desjardina, Mayo-Robson), objaw Shchetkina-Blumberga;

Osłuchiwanie (dolna granica żołądka metodą osłuchiwania, nasilenie perystaltyki);

Stan odbytu (pęknięcia, rozwarcie, wypadanie odbytnicy);

Częstotliwość i charakterystyka stolca, rodzaj stolca (kolor, zapach, konsystencja i zanieczyszczenia patologiczne).

Układ nerek i dróg moczowych:

Badanie: obecność bladości „nerkowej”, obrzęk, badanie okolicy lędźwiowej;

Palpacja nerek, punkty „lękowe”, punkty moczowodowe, moczowe

Perkusja górnej granicy pęcherza; objaw Pasternackiego;

Częstotliwość i charakterystyka oddawania moczu (ból, nietrzymanie moczu);

Mocz (znaki zewnętrzne - kolor, przezroczystość, śluz, osad).

Układ nerwowy: u małych dzieci (do 3 lat) opisać kryteria CPD i ich zgodność z etapem formacji (wskazać grupę CPD i stopień opóźnienia).

Nieprawidłowości patologiczne (sztywna szyja, napięcie dużego ciemiączka, objawy Kerniga, Brudzińskiego itp.) są wskazane u pacjentów we wszystkich grupach wiekowych.

Układ hormonalny: zaburzenia wzrostu (gigantyzm, karłowatość, hipostatura), masa ciała (hipotrofia, niedożywienie, paratrofia i otyłość), stan tarczycy (wielkość, cechy palpacyjne), rozwój płciowy (wzór rozwoju płciowego u dziewcząt powyżej 8 roku życia chłopcy powyżej 10 lat, odpowiedni wiek, cykl menstruacyjny).

Po opisaniu obiektywnych zmian wyciąga się wniosek dotyczący diagnozy (wstępna diagnoza może, ale nie musi pokrywać się z diagnozą przy przyjęciu). Wskazane jest, z jakimi chorobami należy przeprowadzić diagnostykę różnicową.

Następnie oceniany jest rozwój fizyczny dziecka.

Wskaźniki antropometryczne: masa i długość ciała (zarejestrowane przez pielęgniarkę na karcie tytułowej wywiadu) – ocena według tabel centylowych z wnioskiem.

W przypadku podejrzenia niedowagi lub nadwagi przeprowadza się dogłębną ocenę metodą odchyleń sigma, wskazuje się stopień niedowagi lub otyłości.

Przykład wpisu w historii medycznej oceny rozwoju fizycznego:

Rozwój fizyczny. Dziewczyna 13 lat.

Wysokość 158 cm - korytarz 5

Waga 55,5 kg - 5. korytarz.

Wniosek: prawidłowy rozwój fizyczny.

Przykład 2: Rozwój fizyczny. Chłopiec 13 lat.

Wysokość 170 cm - korytarz 8 (powyżej 95 centyla)

Waga 72 kg - 8 korytarza.

Wstępny wniosek: wysoki wzrost. Według tabel sigma wzrost ten odpowiada 16 latom.

Masa właściwa - 56,84 + 7,79 \u003d 64,5 kg - 100% (10% - 6,45 kg)

Nadwaga 7,5 kg - ponad 10%, ale mniej niż 25% - otyłość I stopnia.

Wniosek: otyłość 1 stopień, wysoki wzrost.

Przygotowywana jest lista spotkań.

1. Tryb 2. Dieta - podaj numer stołu

3. Opracowuje się plan badania dziecka. Wszyscy pacjenci wykonują:

1. Pełna morfologia krwi - według wskazań (niedokrwistość, podejrzenie chorób autoimmunologicznych) KLA z płytkami krwi, retikulocytami, badanie czasu krzepnięcia i czasu trwania krwawienia (z zespołem krwotocznym).

2. Analiza moczu

3. Współprogram

4. Analiza kału na jaja robaków

Ponadto w programie diagnostycznym uwzględniono badania z uwzględnieniem chorób podstawowych i współistniejących. Rozszerzenie planu badań (wykraczające poza zakres programu diagnostycznego) wymaga uzasadnienia – wpisu wyjaśniającego w dzienniczku historii choroby. Student powinien pobierać programy diagnostyczne z podręczników, podręczników z zakresu pediatrii lub pytać kierownika oddziału.

Badania laboratoryjne

Biochemiczne badanie krwi - w przypadku podejrzenia zapalnej etiologii choroby poszukuje się markerów stanu zapalnego (białko całkowite, frakcje, CRP), w celu wykluczenia chorób reumatycznych badany jest kompleks reumatologiczny (RF, odczyn sialowy, seromukoid + miano ASL-O, Komórki LE są dodawane do wskazanych parametrów - krew pobierana jest z żyły na raz).

Jeśli podejrzewa się patologię nerek, bada się kompleks nerkowy (mocznik, kreatynina, elektrolity), wykonuje się test Rehberga (lepiej jest pobrać krew z żyły po pobraniu dziennego moczu).

Z bólem brzucha, podejrzeniem patologii narządów jamy brzusznej, przyjmowaniem toksycznych leków, bada się kompleks wątroby (mocznik, aminotransferazy, bilirubina i frakcje, fosfataza alkaliczna, cholesterol, test tymolowy), amylazę krwi (ocena funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki).

W przypadku niedokrwistości wskazane jest badanie żelaza w surowicy, z możliwymi zaburzeniami metabolizmu lipidów - badanie lipidów we krwi (cholesterol i jego frakcje, trójglicerydy, a-lipoproteiny). Jeśli podejrzewa się nowotworowy charakter choroby - LDH, markery nowotworowe (a-fetoproteina itp.).

W przypadku bólu mięśni wskazane jest badanie CPK (fosfokinazy kreatynowej). Student musi uzgodnić z kierownikiem oddziału skład proponowanego biochemicznego badania krwi i konieczność jego wykonania w pierwszym dniu hospitalizacji.

Po planie badań laboratoryjnych sporządza się plan badania instrumentalnego dziecka (USG, RTG, FEGDS itp.) - pilność i konieczność tych badań należy uzgodnić z kierownikiem oddziału.

Następnie na liście wizyt podpisywane są konsultacje wąskich specjalistów (wg wskazań) - konsultacja laryngologa, okulisty (w liście wizyt, przed badaniem dna oka należy wskazać potrzebę zaszczepienia 1% tropikamid lub atropina do szpary powiekowej), neurolog itp. Jednocześnie w tekście wywiadu (po postawieniu wstępnej diagnozy) pisuje się prośby do wąskich specjalistów oraz do gabinetów i oddziałów diagnostycznych z uzasadnieniem konieczności wykonania tych badań. Na przykład:

Do gabinetu diagnostyki funkcjonalnej

Proszę o wykonanie EKG, ECHO-KG, EKG + VEM dla dziecka z MARS, bradyarytmią zatokową.

Podpis studenta (lekarza)

Do pracowni rentgenowskiej

Proszę o wykonanie prześwietlenia serca w trzech projekcjach dla dziecka z wrodzoną wadą serca

Podpis studenta (musi być poświadczony podpisem lekarza)

W gabinecie USG

Proszę o wykonanie USG narządów jamy brzusznej, nadnerczy, nerek (+ w pozycji stojącej)

dziecko z nadciśnieniem.

Lekarz laryngolog

Proszę wykluczyć ogniska przewlekłej infekcji, wazopatię przegrody nosowej u dziecka z krwawieniem z nosa, wrodzoną wadą serca.

Podpis studenta (lekarza)

Okulista

Proszę o zbadanie dna dziecka z nadciśnieniem tętniczym, zespołem nadciśnienia-wodogłowia.

Podpis studenta (lekarza)

Okulista

Proszę o zbadanie środka oka (badanie lampą szczelinową) oraz dna oka dziecka z JRA.

Podpis studenta (lekarza)

Neurolog

Proszę o skonsultowanie się z dziewczyną z nadciśnieniem tętniczym, omdleniami i przebytym zespołem nadciśnienia-wodogłowia.

Podpis studenta (lekarza)

Wstępny plan leczenia jest podpisany na liście recept - terapia lekowa jest uzgadniana z kierownikiem oddziału, oprócz nazwy leku, jego formy uwalniania, dawkowania i częstotliwości podawania oraz cech podawania (przed, po lub podczas posiłku). Odnotowuje się datę przepisania leku (a także daty wszystkich badań). Konsultacja fizjoterapeuty jest wpisywana na listę wizyt (przepisuje fizjoterapię), terapię ruchową, masaż (jeśli wskazano, należy wskazać metodę i strefę masażu, na przykład „masaż strefy obroży na nadciśnienie tętnicze”).

Kartę wizyt podpisują student i kierownik oddziału (lekarz).

Wypełniony wywiad jest sprawdzany przez ordynatora oddziału, podpisywany i przekazywany pielęgniarce na stanowisku.

W dalszej historii przypadku student pisze dzienniki, w których odzwierciedla dynamikę objawów i zespołów, interpretuje analizy i dane z badań instrumentalnych. Wraz z lekarzem prowadzącym przeprowadzana jest korekta planu badań i taktyki leczenia. W trzecim dniu hospitalizacji, o ile to możliwe, należy w dzienniczku historii choroby zamieścić uzasadnienie ostatecznej diagnozy (musi to nastąpić nie później niż do końca pierwszego tygodnia pobytu pacjenta w szpitalu) . Diagnoza choroby podstawowej jest podpisana zgodnie z nowoczesną klasyfikacją, każde słowo diagnozy jest uzasadnione. Na przykład pacjent z astmą oskrzelową musi uzasadnić obecność samej choroby (astma oskrzelowa), postać (atopowa), ciężkość choroby, wariant przebiegu, okres choroby. Wymieniono choroby współistniejące (bez szczegółowego uzasadnienia).

Epikryzys.

Dziesiątego dnia hospitalizacji, a następnie raz na 7-10 dni piszą epikryzję etapową, a po wypisie ze szpitala - epikryzję wypisową (zalecenia w tym ostatnim są uzgadniane z ordynatorem oddziału). Historia przypadku jest przekazywana do archiwum w celu przechowywania przez 25 lat. Lekarz prowadzący przesyła informacje o chorobie, jej przebiegu, wynikach badań, leczeniu do miejscowego lekarza w postaci wyciągu z historii choroby pacjenta hospitalizowanego.

Uwaga! Epikryzys jest napisany zgodnie z planem w tekście stałym (nie w akapitach), dzięki czemu czytając go, można uzyskać pełny obraz historii choroby, słuszności diagnozy i wybranej taktyki terapii oraz cech przebieg choroby.

Zaplanuj napisanie epikryzysu:

1. Imię i nazwisko, wiek pacjenta;

2. data hospitalizacji;

3. powód hospitalizacji, diagnoza przy skierowaniu;

4. dolegliwości i podstawowe dane kliniczne w momencie przyjęcia (najlepiej w postaci zespołów);

5. Zespół po zespole przedstawia wyniki badań laboratoryjnych i instrumentalnych potwierdzających diagnozę kliniczną i wykluczających inne patologie. Na przykład: ujawniają się oznaki niedrożności oskrzeli (i dalej wskazują wyniki prześwietlenia i innych funkcjonalnych metod badania - funkcja oddechowa, przepływomierz szczytowy); objawy zespołu anemicznego: hemoglobina 90 g/l, erytrocyty 3,4 T/l, co odpowiada łagodnej anemii. Wyniki dodatkowych metod badawczych są wskazane w całości nie w epikryzysie, ale w wyciągu z historii choroby.

6. diagnoza kliniczna z uzasadnieniem;

7. przeprowadzone leczenie, ze wskazaniem celu (patrz rozdział „leczenie”), dawek, dróg podania leków oraz czasu trwania leczenia;

8. dynamika stanu pacjenta: jaka była poprawa stanu, jaka jest przyczyna pogorszenia;

9. cechy przebiegu choroby u tego pacjenta;

10. stan na dzień wypisu;

Przykład wyciągu z historii medycznej.

OGUZ "IV OKB"

Oddział Kardioreumatologii Dziecięcej

Wyciąg z historii sprawy nr.

Imię i nazwisko: Ya.P., 13 lat

Data urodzenia: 15.01.2096.

Adres domowy: Iwanowo, ul. …

Data hospitalizacji: 11.02.09- 27.02.09

Rozpoznanie kliniczne: dystonia neurokrążeniowa typu hipotonicznego, bradykardia zatokowa.

Wole rozproszone 1 stopień.

Została przyjęta na badanie z powodu bólów głowy (po południu bez nudności i wymiotów), ciemnienia oczu i zawrotów głowy (brak omdlenia) na tle niskiego ciśnienia tętniczego. W ciągu ostatniego roku znacznie wzrosła. Zależna od pogody. Zauważa rzadką cardialgia - punktową, niezwiązaną z aktywnością fizyczną, krótkotrwałą. Badanie wykluczyło organiczną patologię serca, ujawniło kliniczne i instrumentalne objawy dysfunkcji wegetatywnej typu wagotonicznego, labilność ciśnienia krwi (średnie wartości ciśnienia krwi w dolnej granicy normy, zwiększona szybkość porannego wzrostu DBP, rytm okołodobowy z nadmiernym spadkiem DBP). Wykryto bradyarytmię: tętno 58-70/min, odpowiednia odpowiedź na wysiłek, zgodnie z dziennym monitorowaniem EKG - bradyarytmia zatokowa z minimalną częstością akcji serca 50-58/min w nocy, w dzień 51-97/min. Biorąc pod uwagę dolegliwości i dane z badań (połączenie trzech zespołów - neurastenicznego, sercowego i zmienionego ciśnienia krwi), po wykluczeniu organicznej patologii serca rozpoznano NCD typu hipotonicznego, z zaburzeniami rytmu serca - bradykardia zatokowa. Jako kolejną możliwą przyczynę tych dolegliwości zidentyfikowano również skoliozę górnej części odcinka piersiowego kręgosłupa. Wymaga obserwacji i leczenia przez ortopedę. Współistniejąca patologia - wole rozlane 1 stopień, zbadane przez endokrynologa, pobrano krew na TSH - w pracy. Zalecane jest badanie ambulatoryjne.

Wyniki ankiety:

: er - 4,2 T/l, nv - 141 g/l, cp 1,01, tr.70/294 G/l, leuk. – 7,45 G/l, s/i 66%, pon -10%, limfa – 24%, ss – 16 mm/h.

Ogólne an. mocz: słonożółty, neutralny, czysty, rytmiczny. waga - 1010, białko - 0,01 g/l, leuk. –1-0-1 , er - 0-0-1 w p./sp.

Biochemia krwi - mocznik 4,67 mmol/l, kreatynina 76,6 μmol/l, białko całkowite 64,2 g/l, CRP neg., cholesterol 4,5, bilirubina normalna, AST 0,31, ALT 0,30, cukier 4,3 mmol/l.

TTG - w pracy.

EKG: rytm zatokowy, tętno - 50 na minutę.

EKG + VEM - początkowo bradykardia zatokowa, tętno 55 na minutę. Przy obciążonym rytmie zatokowym tętno 170 na minutę. Po 5 min. - rytm zatokowy. Tętno 100 min.

ECHOCG - ubytki nie są powiększone, mięsień sercowy ma prawidłową grubość, zastawki są bez cech, funkcja skurczowa nie jest zaburzona (EF 73%).

Optometrysta - ruchy oczu są w pełni, media są przezroczyste, głębokie dno - tarcza wzrokowa jest różowa, granice są wyraźne, żyły są umiarkowanie nasycone, tętnice są bez patologii.

USG narządów jamy brzusznej, nadnerczy i nerek - wątroba, woreczek żółciowy, trzustka, śledziona, nadnercza, nerki, pozycja normalna, wymiary RD 86x36mm, RS 101x41mm. Budy są równe, miąższ 14-15 mm. PCS nie jest rozszerzony, kamienie nie są widoczne. Przemieszczenie nerek jest normalne.

Endokrynolog - diagnoza jest wyższa. Ankieta.

Dzień. monitorowanie ciśnienia krwi - średnie wartości ciśnienia krwi w dolnej granicy normy, zwiększa się szybkość porannego wzrostu DBP, rytm dobowy z nadmiernym spadkiem DBP.

Dzień. Monitorowanie EKG - bradyarytmia zatokowa z minimalną częstością akcji serca 50-58 na minutę (w nocy), w ciągu dnia 51-97 na minutę. Pojedyncze skurcze dodatkowe przedsionków.

Otrzymane leczenie: terapia wegetotropowa (glicyna, bellataminal, cynaryzyna, kudesan wewnątrz, wit B1 i B6 naprzemiennie domięśniowo, terapia ruchowa, masaż próżniowy strefy kołnierza). Rozładowany zadowalająco. stan z poprawą (BP w granicach normy - BP 90/60 -115/65 mm Hg. Art.)

Lekarz prowadzący /podpis/

Głowa dział /podpis/

Ya.P., lat 13, był badany i leczony w Wojewódzkim Szpitalu Klinicznym od 11 lutego 2009 do 27 lutego 2009 z rozpoznaniem:

Dystonia neurokrążeniowa typu hipotonicznego, bradykardia zatokowa.

Skolioza górnej jednej trzeciej odcinka piersiowego kręgosłupa 1 stopień.

Resztkowa encefalopatia, zespół nadciśnienia-wodogłowia, subkompensacja.

Wole rozproszone 1 stopień.

Została przyjęta na badanie z powodu bólów głowy (po południu bez nudności i wymiotów), ciemnienia oczu i zawrotów głowy (brak omdlenia) na tle niskiego ciśnienia tętniczego. W ciągu ostatniego roku znacznie wzrosła. Zależna od pogody. Zauważa rzadką cardialgia - punktową, niezwiązaną z aktywnością fizyczną, krótkotrwałą. Badanie na podstawie danych EKG i ECHO-CG wykluczyło organiczną patologię serca, ujawniło kliniczne i instrumentalne objawy dysfunkcji wegetatywnej typu wagotonicznego, labilność ciśnienia krwi (średnie wartości ciśnienia krwi w dolnej granicy normy, zwiększona częstość porannego wzrostu DBP, rytm dobowy z nadmiernym spadkiem DBP) . Wykryto bradyarytmię: tętno 58-70/min, odpowiednia odpowiedź na wysiłek, zgodnie z dziennym monitorowaniem EKG - bradyarytmia zatokowa z minimalną częstością akcji serca 50-58/min w nocy, w dzień 51-97/min. Reakcja na obciążenie (EKG z ergometrią rowerową) jest korzystna - odpowiedni wzrost częstości akcji serca z szybkim powrotem w spoczynku do bradykardii zatokowej. To. istnieje wagozależna bradyarytmia na tle dysfunkcji autonomicznej typu wagotonicznego.

Badania laboratoryjne (OAK, OAM, biochemia krwi) bez patologii.

Nie wykryto zmian w dnie oka oraz w USG jamy brzusznej i nerek.

Biorąc pod uwagę dolegliwości i dane z badań (połączenie trzech zespołów - neurastenicznego, sercowego i zmienionego ciśnienia krwi), po wykluczeniu organicznej patologii serca rozpoznano NCD typu hipotonicznego, z zaburzeniami rytmu serca - bradykardia zatokowa. Jako kolejną możliwą przyczynę tych dolegliwości zidentyfikowano również skoliozę górnej części odcinka piersiowego kręgosłupa. Wymaga obserwacji i leczenia przez ortopedę. Współistniejąca patologia - wole rozlane 1 stopień, zbadane przez endokrynologa, pobrano krew na TSH - w pracy. Zalecane jest badanie ambulatoryjne.

Otrzymane leczenie: kurs terapii vegetotropowej (glicyna, bellataminal, cynaryzyna, kudesan wewnątrz, wit B1 i B6 naprzemiennie domięśniowo, terapia ruchowa, masaż próżniowy strefy kołnierza). Rozładowany w zadowalającym stanie z poprawą (BP w normalnym zakresie - 90/60 -115/65 mm Hg. Art.)

1. Obserwacja lekarza (kontrola ciśnienia krwi).

2. Badanie neurologa (badanie - EEG, ECHO-ES w miejscu zamieszkania) i ortopedy w miejscu zamieszkania (prześwietlenia SKLEPU wg wskazań), rehabilitacja kręgosłupa w oddziale dziecięcym ośrodek leczenia rehabilitacyjnego na ul. Inżynieria (w kierunku pediatry).

3. USG tarczycy w trybie ambulatoryjnym, wizyta u endokrynologa z wynikami badania.

4. Zgodność z reżimem dnia, codzienne spacery. Kursy masażu okolicy kołnierza. Samodzielny masaż dłoni i małżowin usznych przy zawrotach głowy i niskim ciśnieniu krwi.

5. Kontynuować terapię wegetotropową i kardiotroficzną, biorąc pod uwagę rozpoznaną bradyarytmię:

Phenibut 1 zakładka. rano i wieczorem + kudesan 1 tab. 2 razy dziennie (żuć po posiłkach) 1 miesiąc. (Marsz),

Następnie belataminal 1 zakładka. 2 razy dziennie po posiłkach + cynaryzyna na? patka. 2 razy dziennie + zakładka Riboxin 1 3 razy dziennie przez 1 miesiąc. (Kwiecień).

Następnie glicyna pod język 1 zakładka. 2 razy dziennie rano i wieczorem + orotan potasu 1 tabletka dziennie przez 1 miesiąc. (Może).

Kontrola EKG w czerwcu-09, badanie przez kardiologa latem.

6. Fizjoterapia w grupie przygotowawczej (zwolnienie z dostarczania norm i zawodów), terapia ruchowa w porozumieniu z ortopedą. Miejsce edukacyjne w szkole w środkowym rzędzie.

7. Badanie kontrolne w DKO po 1 roku, obserwacja kardiologa w miejscu zamieszkania (1 raz w ciągu 6 miesięcy).

Lekarz prowadzący /podpis/

Głowa dział /podpis/

Zmiany w ekologii środowiska, lawinowy wzrost ilości substancji syntetycznych, w tym leków i składników żywności, znacznie poszerzył kontyngent populacji cierpiącej na choroby alergiczne. Alergii ludności w dużej mierze ułatwia niekontrolowane stosowanie leków w celu samoleczenia Anamneza alergiczna (AA) stała się istotną częścią historii medycznej.

Głównymi celami AA jest wyjaśnienie możliwych reakcji na stosowanie leków, zmian w klinicznych objawach zakażenia z towarzyszącymi reakcjami alergicznymi, a także diagnostyka różnicowa chorób alergicznych z objawowymi chorobami zakaźnymi, zwłaszcza z towarzyszącymi wykwitami.

Przede wszystkim należy wyjaśnić fakty nietolerancji antybiotyków i innych leków, obecność reakcji na szczepienia w przeszłości, nietolerancję niektórych pokarmów (mleko, czekolada, owoce cytrusowe itp.). Szczególną uwagę zwraca się na stosowanie wcześniej leków, które mają zwiększone właściwości uczulające organizmu (surowice heterogeniczne, antybiotyki, w szczególności ampicylina itp.). Uwzględnia się różne postacie kliniczne chorób alergicznych (katar sienny, astma oskrzelowa, obrzęk Quinckego, pokrzywka, borelioza itp.), ponieważ tych pacjentów należy zaklasyfikować jako o zwiększonym ryzyku ciężkich reakcji alergicznych.

Oceniając historię alergii, należy wziąć pod uwagę fakt, że niektóre choroby (bruceloza, jersinioza jelitowa, pseudotuberkuloza, włośnica i niektóre inne inwazje robaków pasożytniczych) czasami występują z wyraźnym komponentem alergicznym, a infekcje ogniskowe (odontogenne, migdałkowe) przyczyniają się do alergia organizmu.

W przypadku korzystnej historii alergicznej dopuszczalne jest ograniczenie się do nagrywania” Choroby i reakcje alergiczne, nietolerancje pokarmowe i lekowe w przeszłości nie były."

5.5. Historia życia

Ta część historii medycznej powinna podawać rodzaj charakterystyki społeczno-biologicznej pacjenta jako przedmiotu badania, którego wynikiem powinna być diagnoza choroby, założenie o jej możliwym rokowaniu. W rzeczywistości odzwierciedla to dobrze znane stanowisko na temat roli czynników społecznych w zachorowalności.

Anamneza życia zawiera informacje o warunkach życia, naturze i charakterystyce pracy pacjenta. Przebywanie lub służenie w przeszłości w miejscach, które są niekorzystne pod względem sanitarno-higienicznym lub w naturalnych ogniskach infekcji mogą sugerować pewną grupę chorób (kroplówka, wirusowe zapalenie wątroby typu A, malaria, zapalenie mózgu, gorączka krwotoczna itp.) Służba w niesprzyjających warunkach klimatycznych warunków, na łodziach podwodnych pomaga zmniejszyć odporność organizmu.

Dla rozprzestrzeniania się niektórych chorób ważne są warunki zakwaterowania i życia ludzi - schroniska. baraków (choroby z zakażeniem meningokokowym, błonica o wysokim stłoczeniu, ogniska ostrych infekcji jelitowych w przypadku niezapewnienia warunków sanitarno-higienicznych zgodnie z wymogiem epidemiologicznym).

Wyjaśnienie charakterystyki warunków pracy, charakteru pracy zawodowej może ujawnić wpływ niekorzystnych czynników specyficznych (chemicznych, radiacyjnych, mikrofalowych, chronicznego stresu zawodowego i środowiskowego itp.) na podatność na daną infekcję, a także na surowość jego przebiegu.