Odwarstwienie nabłonka barwnikowego siatkówki w plamce jest spowodowane zaburzeniem metabolicznym, zmniejszeniem przepuszczalności błony Brucha, co prowadzi do gromadzenia się płynu pod nabłonkiem barwnikowym. Klinicznie objawia się tworzeniem wypukłości w kształcie kopuły w plamce żółtej z przejrzystą lub mętną treścią. Odwarstwienie nabłonka barwnikowego siatkówki może być powikłane surowiczym odwarstwieniem się nabłonka nerwowego i dalszym rozwojem podsiatkówkowej błony neowaskularnej (J. Kanski, 2006). Istnieje technika chirurgiczna polegająca na wykonaniu witrektomii przedsiatkówkowej w obszarze odwarstwienia plamki żółtej, a następnie nakłuciu instrumentem oderwanego nabłonka nerwowego. Za pomocą masażu płyn podsiatkówkowy jest odprowadzany do ciała szklistego, po czym w podobny sposób usuwany jest płyn spod nabłonka barwnikowego, następnie do ciała szklistego wprowadzane jest powietrze, a pacjent kładzie się twarzą w dół na dzień, co w rezultacie zapewnia adaptację oderwanej siatkówki i stabilizację funkcji wzrokowych (G. E. Stolyarenko, 1989). Rozwój technologii mikroinwazyjnej chirurgii wewnątrzszklistkowej i laserowej stwarza warunki do znalezienia rozwiązania tego problemu przy jak najmniejszej interwencji chirurgicznej. W szczególności w sytuacjach, gdy podsiatkówkowa błona neowaskularna jeszcze się nie rozwinęła, a surowicze odwarstwienie nabłonka barwnikowego siatkówki łączy się z tylnym odwarstwieniem ciała szklistego. Częstość występowania tylnego odwarstwienia ciała szklistego wzrasta wraz z wiekiem i wynosi do 50 lat - 10% przypadków, a po 70 latach - 63% (R.Y. Foos, N.C. Wheeler, 1982).
Cel
Opracowanie skojarzonej laserowo-chirurgicznej metody leczenia surowiczego odwarstwienia nabłonka barwnikowego siatkówki w plamce żółtej w połączeniu z tylnym odwarstwieniem ciała szklistego w zwyrodnieniu plamki związanym z wiekiem przy minimalnej interwencji chirurgicznej.
Materiały i metody
Pierwszym etapem jest przezźrenicowa dwurzędowa delimitacyjna laserowa koagulacja siatkówki wzdłuż granicy jej odwarstwienia. Parametry promieniowania laserowego: długość fali - 532 nm, moc - 100 mW, naświetlenie - 100 ms, średnica - 100 μm. Po 2 tygodniach wykonuje się retinopunkcję laserem YAG na dolnej krawędzi ogniska odwarstwienia. Parametry promieniowania laserowego: długość fali - 1064 nm, energia - 2-4 mJ, liczba impulsów - 1-2 (przed wypływem płynu surowiczego). W wyniku powstania otworu drenażowego do ciała szklistego zaczyna napływać płyn surowiczy. Następnego dnia pacjent zostaje przeniesiony na salę operacyjną, gdzie wykonywana jest tamponada doszklistkowa z gazem perfluoroetanowym (С2F6) o współczynniku rozszerzalności 3,3, dostęp mikroinwazyjny przez jeden port 25 G. Kanał ciała szklistego tworzy się za pomocą witreotomii z rozwarstwienie tylnej błony szklistej ciała szklistego i dostęp do przestrzeni pozaszklistkowej . Następnie przez ten sam dostęp wprowadza się gaz C2F6 w stężeniu 100% w objętości odpowiadającej usuniętemu ciału szklistemu. Gaz jest dostarczany do przestrzeni pozaszklistkowej, podczas gdy większość ciała szklistego pozostaje nienaruszona. Po zakończeniu operacji pacjent kładzie się na jeden dzień twarzą do dołu. Rozprężając się maksymalnie przez 3 dni, gaz zapewnia wydalenie płynu podsiatkówkowego do jamy szklistej przez otwór retinopunkcji i dopasowanie siatkówki. Po przyczepieniu siatkówki wokół ujścia siatkówki wykonuje się przezźrenicową koagulację laserową ograniczającą.
Zgodnie z opisaną powyżej technologią operowano 3 pacjentów z surowiczym odwarstwieniem nabłonka barwnikowego siatkówki w plamce żółtej i tylnym odwarstwieniem ciała szklistego ze zwyrodnieniem plamki związanym z wiekiem. Rozpoznanie potwierdzono optyczną koherentną tomografią i USG B-scan. Początkowa średnia wartość skorygowanej ostrości wzroku wynosiła 0,01.
wyniki
W ciągu trzech dni od tamponady oderwana siatkówka w plamce przylgnęła. W czwartej dobie wykonano delimitację koagulacji laserowej wokół otworu retinopunkcji. Pacjenci zostali wypisani do domu po koagulacji laserowej z zaleceniami ograniczenia aktywności fizycznej i wzrokowej przez dwa miesiące. W momencie wypisu średnia wartość skorygowanej ostrości wzroku wynosiła 0,05, siatkówka w plamce przylegała. W okresie obserwacji 1 miesiąc, 6 miesięcy, 1 rok funkcje wzrokowe były stabilne, siatkówka w plamce była przyczepiona, nie było neowaskularyzacji naczyniówki.
wnioski
Opracowana laserowo-chirurgiczna metoda leczenia pacjentów z surowiczym odwarstwieniem nabłonka barwnikowego siatkówki w plamce z towarzyszącym wiekiem zwyrodnieniem plamki, w połączeniu z tylnym odwarstwieniem ciała szklistego, wydaje się mniej traumatyczna i niezawodna. Połączenie retinopunkcji laserowej i chirurgii wewnątrzszklistkowej poprzez dostęp 25 G pozwala, przy minimalnej ilości interwencji chirurgicznej, zapewnić dopasowanie siatkówki do plamki żółtej i stabilizację funkcji wzrokowych.

Według ostatnich badań, odwarstwienie nabłonka barwnikowego siatkówki (REP) dowolnej wielkości można skutecznie leczyć za pomocą comiesięcznych lub na żądanie wstrzyknięć ranibizumabu u pacjentów z neowaskularnym zwyrodnieniem plamki związanym z wiekiem (AMD).

David Sarraf, MD, UCLA i współpracownicy przeprowadzili retrospektywną analizę badania HARBOR i opublikowali wyniki w październikowym wydaniu czasopisma Ophthalmology.

„Miesięczna lub na żądanie (PRN) dawka 0,5 mg ranibizumabu skutecznie leczyła odwarstwienie RPE u pacjentów z wysiękową postacią AMD, a także znacząco poprawiała ich widzenie, niezależnie od stanu odwarstwienia i jego wysokości” – piszą autorzy. „Ta analiza nie wykazała żadnych dodatkowych korzyści wynikających z wyższej dawki ranibizumabu (2,0 mg).”

Chociaż ich patogeneza nie jest w pełni poznana, odwarstwienia RPE występują nawet u 62% pacjentów z zaawansowaną postacią wysiękowej postaci AMD i są ważnymi markerami ciężkości choroby. Bez leczenia około połowa pacjentów z nowo zdiagnozowanym odwarstwieniem RPE doświadczy znacznej utraty ostrości wzroku w ciągu 1 roku.

Pojawienie się antynaczyniowych czynników wzrostu śródbłonka (anty-VEGF) znacznie poprawiło leczenie wysiękowej postaci AMD, ale wcześniejsze prospektywne i małe retrospektywne badania przyniosły mieszane wyniki z terapią anty-VEGF w odwarstwieniu RPE.

Mając to na uwadze, dr Sarraf i współpracownicy przeprowadzili eksploracyjną analizę podgrup badania HARBOR fazy 3, aby ocenić wpływ leczenia odwarstwień RPE za pomocą ranibizumabu w ciągu 2 lat. „Ta podanaliza HARBOR jest największym badaniem pacjentów z neowaskularnym odwarstwieniem AMD i RPE leczonych doszklistkowymi wstrzyknięciami ranibizumabu” – mówią autorzy.

W badaniu HARBOR 1097 pacjentów z poddołkową postacią AMD zostało losowo przydzielonych do jednego z czterech schematów iniekcji doszklistkowych ranibizumabu: 0,5 mg miesięcznie, 0,5 mg PRN, 2,0 mg miesięcznie lub 2,0 mg PRN. Na początku pacjenci otrzymywali trzy miesięczne dawki ranibizumabu 0,5 mg lub 2,0 mg do ciała szklistego. Pacjenci w grupach miesięcznych kontynuowali terapię, podczas gdy grupy PRN były oceniane co miesiąc i w razie potrzeby ponownie podawane przez pozostałe 21 miesięcy na podstawie danych dotyczących ostrości wzroku i spektralnej optycznej tomografii koherentnej (OCT).

W swojej retrospektywnej analizie dr Sarraf i współpracownicy przeanalizowali dane od wszystkich 1097 pacjentów i stwierdzili, że 598 (54,5%) miało odwarstwienie RPE na początku badania. Badacze sklasyfikowali odrosty według wzrostu: małe (35 - 164 mikrony), średnie (164,5 - 233 mikrony), duże (233,25 - 351 mikronów) lub bardzo duże (352 - 1395,5 mikrony).

Stwierdzili, że po 24 miesiącach najlepiej skorygowana ostrość wzroku (BCVA) mierzona we wszystkich grupach poprawiła się, a sukces był porównywalny u pacjentów z odwarstwieniem PEX na początku i bez odwarstwienia: ranibizumab 0,5 mg co miesiąc (+9,0 liter vs. +11,3 liter) , ranibizumab 0,5 mg PRN (+8,4 litery vs +7,9 litery), ranibizumab 2,0 mg co miesiąc (+7,1 litery vs +11,1 litery), ranibizumab 2, 0 mg PRN (+7,2 litery vs +8,8 litery).

Oceniając zmiany w średniej ostrości wzroku skorygowane o wysokość odwarstwienia na początku badania, badacze stwierdzili również porównywalną poprawę po 24 miesiącach we wszystkich grupach leczenia, z wyjątkiem pacjentów z bardzo dużymi odwarstwieniami (≥352 µm), którzy otrzymywali ranibizumab 2,0 mg na dobę. miesiąc (średnio , zmiana ostrości wzroku z korekcją wyniosła -0,8 litery).

Chociaż odpowiedź anatomiczna pod względem średniej zmiany wysokości oderwania od wartości początkowej po 24 miesiącach była nieco lepsza u pacjentów leczonych ranibizumabem 2,0 mg (miesięcznie -191,1 μm, PRN -201,6 μm) niż tych, którzy otrzymywali 0,5 mg ranibizumabu (co miesiąc -155,9 μm). , PRN -165,8 μm), nie prowadziło to do dodatkowego wzrostu ostrości wzroku.

Po 24 miesiącach pacjenci, którzy otrzymywali ranibizumab 2,0 mg co miesiąc lub w razie potrzeby, mieli również wyższy wskaźnik ustępowania odwarstwienia RPE niż ci, którzy otrzymywali ranibizumab 0,5 mg co miesiąc lub w razie potrzeby (70,4% lub 57,3% wobec 53,2% lub 44,5%); Jednak nie doświadczyli większego wzrostu ostrości wzroku (około 7 liter w porównaniu z 8 do 9 liter), zauważają autorzy.

„Te dane sugerują, że całkowita rozdzielczość odwarstwienia RPE nie jest warunkiem koniecznym poprawy ostrości wzroku” – mówią autorzy. - W rzeczywistości pacjenci z bardzo dużym odwarstwieniem, którzy otrzymywali 2,0 mg ranibizumabu miesięcznie, mieli średnie pogorszenie widzenia w ciągu 24 miesięcy, chociaż tempo zmian w skorygowanej ostrości wzroku w stosunku do wartości wyjściowych u tych pacjentów znacznie się różniło (zakres -62 - 30 liter)” .

Jednak dr Sarraf i współpracownicy również uznają ograniczenia tego badania. W szczególności, ponieważ była to retrospektywna analiza eksploracyjna podgrup, wyniki mogą być wynikiem przypadku i dlatego należy je interpretować z ostrożnością – wyjaśniają. Ponadto, ponieważ rodzaj odwarstwienia RPE nie został wstępnie oceniony, nie można było określić wpływu typu odwarstwienia na wyniki.

„Pomimo tych ograniczeń ta podanaliza nadal dostarcza niedostępnych wcześniej danych dotyczących skuteczności terapii ranibizumabem u około 600 pacjentów z odwarstwieniami RPE” – podsumowują autorzy.

ODKRYCIE SIATKÓWKI. Stan patologiczny oka, w którym siatkówka w mniejszym lub większym stopniu złuszcza się z nabłonka barwnikowego. Po oderwaniu siatkówki wydaje się, że dzieli się na dwie warstwy – jeden z nich (nabłonek barwnikowy) pozostaje w tym samym miejscu, drugi (z pozostałymi warstwami siatkówki) jest oddzielony od nabłonka barwnikowego.

Rozróżnij pierwotne i wtórne odwarstwienie siatkówki.

Pierwotne odwarstwienie siatkówki . Etiologia i patogeneza. Powstaje w wyniku zmian dystroficznych siatkówki z jej stopniowym ścieńczeniem (do ubytku tkankowego) i napięciami trakcyjnymi siatkówki, głównie związanymi ze zmianami ciała szklistego. Czynnikami predysponującymi są: wysoka krótkowzroczność, uraz oka, silne drżenie ciała. Gdy dochodzi do pęknięcia siatkówki, płynne frakcje ciała szklistego przenikają pod siatkówkę.

Obraz kliniczny. Odwarstwienie siatkówki objawia się szybko postępującym spadkiem ostrości wzroku i mroczkiem. Jednocześnie widoczne obiekty wydają się zniekształcone i zakrzywione. Zjawiska te często poprzedza fotopsja i metamorfopsja. W oftalmoskopii oderwana siatkówka jest widoczna w postaci stosunkowo płaskiej lub wypukłej formacji. Czasami zbliża się do głowy nerwu wzrokowego. Kiedy oko się porusza, obserwuje się drżenie oderwanej siatkówki spowodowane obecnością płynu podsiatkówkowego. Naczynia w tym obszarze są kręte i mają ciemniejszy kolor. Złuszczona siateczka jest przeźroczysta, na jej powierzchni widoczne są drobne fałdy przypominające „morskie zmarszczki”. Przejrzystość siatkówki i „morskie zmarszczki” są oznakami wczesnego, niedawnego oderwania. Jeśli oderwanie rozprzestrzeniło się na obszar żółtej plamki, wygląda na czerwonawe na tle białawej oderwanej siatkówki.

W przypadku wczesnego odwarstwienia siatkówki oftalmoskopia może zwykle wykryć jedno lub więcej pęknięć. Wyróżniają się czerwonawymi obszarami, które w zależności od rodzaju pęknięcia (zastawkowe, perforowane) mogą mieć różny kształt (okrągły, owalny, podkowy) i rozmiar. Może wystąpić oderwanie siatkówki od linii zębatej. Krawędź łzy ma nieco ciemniejszy odcień niż reszta siatkówki i jest ostro odgraniczona. Najcięższe przypadki mają miejsce, gdy siatkówka oderwana od linii zębatej jest zwijana w dół lub na bok, tak że widoczna jest jej tylna warstwa pigmentu. Najczęściej pęknięcia zlokalizowane są w górnej połowie dna oka, w miejscu przyczepu mięśni skośnych. Przy pęknięciach siatkówki w dolnej części dna oka proces przebiega wolniej i korzystniej. Z biegiem czasu, jeśli interwencja chirurgiczna nie zostanie wykonana, odwarstwienie siatkówki zwiększa się zarówno pod względem obszaru, jak i stopnia przeżycia.

Kilka miesięcy po rozpoczęciu odwarstwienia rozwija się wyraźne niedociśnienie oka, siatkówka zanika, staje się nieprzezroczysta, znikają "marszczone fale", pojawiają się duże fałdy. Guzki złuszczonej siatkówki pokrywają tarczę nerwu wzrokowego, a cała siatkówka tworzy jakby lejek, którego wierzchołek rozpoczyna tarczę nerwu wzrokowego. Im dłuższy okres upłynął po odwarstwieniu siatkówki, tym gorsza jest funkcja oka. Mogą spaść tak bardzo, że pozostaje niewielki wycinek pola widzenia, czasem nie da się go w ogóle określić; ostrość wzroku ogranicza się do percepcji światła lub ruchu rąk w pobliżu twarzy.

Odwarstwienie siatkówki określa się jako sztywne, nieruchome, jeśli po kilku dniach ścisłego leżenia w łóżku nie zmienia się lub nieznacznie zmienia swoje położenie. Określenie sztywności oderwanej siatkówki ma duże znaczenie w wyborze metody interwencji chirurgicznej i prognozowaniu operacji.

Przy dużych łzach odwarstwienie siatkówki narasta szybciej i prowadzi do utraty wzroku w zajętym oku wcześniej niż w przypadku małych łez. Często wraz ze wzrostem żywotności odwarstwienia siatkówki pojawiają się w nim nowe luki, które występują również w okolicy plamki; rzadko powstają na początku. Zmętnienie ciała szklistego albo poprzedza odwarstwienie siatkówki, albo następuje jednocześnie z nim i nasila się w procesie „starzenia się” odwarstwienia. Intensywność zmętnienia ciała szklistego jest bardzo różna. Przy długotrwałym oderwaniu często dochodzi do znacznej hipotonii oka, zapalenia tęczówki, zapalenia błony naczyniowej oka, skomplikowanej zaćmy i ślepoty oka.

Diagnoza umieścić na podstawie wywiadu, charakterystycznego obrazu klinicznego i USG. W związku z tym, że leczenie odwarstwienia siatkówki opiera się na zamknięciu (lub odgraniczeniu) pęknięcia, ważne jest zdiagnozowanie pęknięć (rozdarcia) siatkówki, ich prawidłowej lokalizacji i projekcji na powierzchnię twardówki.

Zapobieganie polega na szybkim wykrywaniu i leczeniu patologii siatkówki i ciała szklistego. Aby zapobiec odwarstwieniu siatkówki w drugim oku, we wskazanych przypadkach stosuje się koagulację fotograficzną lub laserową.

Leczenie chirurgiczny. Jeśli oderwanie sąsiaduje po 2-3 dniach leżenia w łóżku, ogranicza się do koagulacji bez perforacji. Przy częściowej ruchliwości siatkówki i zachowaniu jej przezroczystości koagulację łączy się z uwolnieniem płynu podsiatkówkowego. Jeśli jednocześnie występuje wysoka krótkowzroczność i niedociśnienie oka, wskazane jest krążenie. W przypadku sztywnego lub wcześniej nieskutecznie operowanego odwarstwienia stosuje się operacje skleroplastyczne w celu zmniejszenia gałki ocznej (rowkowanie, wgłębienie twardówki, wypełnienie twardówki, okrążanie, witreoshwartektomia, wymiana ciała szklistego).

Prognoza zależy od wieku odwarstwienia, stanu siatkówki, obecności i lokalizacji pęknięć, stanu ciała szklistego, prawidłowego wyboru metody operacji i jej technicznie bezbłędnego działania. Operacja we wczesnych stadiach po rozpoczęciu oderwania (do miesiąca) często daje korzystny wynik.

Wtórne odwarstwienie siatkówki . Etiologia i patogeneza. Rozwija się w wyniku różnych procesów patologicznych w oku - penetrującej rany oka, stłuczenia, chorób zapalnych, guzów itp. Patogeneza jest zróżnicowana i zależy od przyczyny wtórnego odwarstwienia.

Obraz kliniczny różnorodny. Z reguły istnieje połączenie odwarstwienia siatkówki z innymi zmianami w oku. W przypadku odwarstwień kontuzji częściej dochodzi do odwarstwienia siatkówki od linii zębatej lub rzadziej do jej pęknięcia w dołkowej lub równikowej okolicy oka. Przerwy mogą być pojedyncze lub wielokrotne. W późniejszych okresach po stłuczeniu powstają pęknięcia z powodu torbielowatego zwyrodnienia siatkówki lub jej napięcia z zakotwiczeniem ciała szklistego.

Retrakcja odwarstwienia siatkówki, spowodowane tworzeniem się pasm tkanki łącznej w ciele szklistym, można zaobserwować po przenikliwych urazach oka, krwotokach do ciała szklistego, różnych procesach zapalnych i zawsze łączy się ze zmianami charakterystycznymi dla tych chorób.

Oderwanie wysiękowe występuje w połączeniu z chorobami, które go powodują - zapaleniem naczyniówki, zakaźnymi ziarniniakami, zmianami pozagałkowymi i innymi procesami zapalnymi. Jednym z ich objawów jest odwarstwienie siatkówki z powodu nowotworów oka.

Diagnoza umieścić na podstawie wywiadu, cech obrazu klinicznego i dodatkowych badań.

Leczenie. Przede wszystkim leczenie choroby podstawowej, która spowodowała oderwanie. Z odwarstwieniem siatkówki z powodu nowotworów oka, leczenie chirurgiczne tego ostatniego. Inne formy wtórnego odwarstwienia, patrz Pierwotne odwarstwienie siatkówki, leczenie.

Prognoza zależy od przyczyny, która spowodowała wtórne odwarstwienie siatkówki i od charakteru tego ostatniego.