Krzepnięcie krwi (hemocoagulacja) jest najważniejszym mechanizmem ochronnym organizmu, chroniącym go przed utratą krwi w przypadku uszkodzenia naczyń krwionośnych, głównie mięśniowych. Krzepnięcie krwi to złożony proces biochemiczny i fizykochemiczny, w wyniku którego rozpuszczalne białko krwi - fibrynogen - przechodzi w stan nierozpuszczalny - fibrynę. Krzepnięcie krwi jest zasadniczo procesem enzymatycznym. Substancje biorące udział w tym procesie nazywane są czynnikami układu krzepnięcia krwi, które dzielą się na dwie grupy: 1) zapewniające i przyspieszające proces hemocoagulacji (akceleratory); 2) spowolnienie lub zatrzymanie go (inhibitory). W osoczu krwi stwierdzono 13 czynników układu krzepnięcia krwi. Większość czynników powstaje w wątrobie, a do ich syntezy niezbędna jest witamina K. Przy braku lub zmniejszeniu aktywności czynników krzepnięcia krwi można zaobserwować patologiczne krwawienia. W szczególności przy niedoborze czynników osocza zwanych globulinami antyhemofilnymi pojawiają się różne formy hemofilii.

Proces krzepnięcia krwi przebiega w trzech fazach. W pierwszej fazie procesu krzepnięcia krwi powstaje trombinaza p. Podczas II fazy procesu krzepnięcia krwi powstaje aktywny enzym proteolityczny – trombina. Enzym ten pojawia się we krwi w wyniku działania protrombinazy na protrombinę. III faza krzepnięcia krwi związana jest z przemianą fibrynogenu w fibrynę pod wpływem enzymu proteolitycznego trombiny. Siłę utworzonego skrzepu krwi zapewnia specjalny enzym - czynnik stabilizujący fibrynę. Występuje w osoczu, płytkach krwi, krwinkach czerwonych i tkankach.

Jony wapnia są niezbędne do realizacji wszystkich faz procesu krzepnięcia krwi. W przyszłości pod wpływem czynników płytkowych włókna fibrynowe kurczą się (retrakcja), w wyniku czego skrzep gęstnieje i uwalnia się surowica. W konsekwencji surowica krwi różni się składem od osocza brakiem fibrynogenu i niektórych innych substancji biorących udział w procesie krzepnięcia krwi. Krew, z której usunięto fibrynę, nazywa się odwłóknioną. Składa się z kształtek oraz serum. Inhibitory hemocoagulacji zakłócają krzepnięcie wewnątrznaczyniowe lub spowalniają ten proces. Heparyna jest najsilniejszym inhibitorem krzepnięcia krwi.

Heparyna jest naturalnym antykoagulantem o szerokim spektrum działania, który powstaje w komórkach tucznych (komórkach tucznych) i leukocytach zasadochłonnych. Heparyna hamuje wszystkie fazy procesu krzepnięcia krwi. Krew opuszczając łożysko naczyniowe krzepnie i tym samym ogranicza utratę krwi. W łożysku naczyniowym krew jest płynna, więc spełnia wszystkie swoje funkcje. Wynika to z trzech głównych przyczyn: 1) czynniki układu krzepnięcia krwi w łożysku naczyniowym są w stanie nieaktywnym; 2) obecność we krwi, uformowanych elementów i tkanek antykoagulantów (inhibitorów), które zapobiegają tworzeniu się trombiny; 3) obecność nienaruszonego (nienaruszonego) śródbłonka naczyniowego. Antypodem układu hemocoagulacji jest układ fibrynolityczny, którego główną funkcją jest rozszczepianie nici fibryny na składniki rozpuszczalne. Składa się z enzymu plazminy (fibrynolizyny), który znajduje się we krwi w stanie nieaktywnym, w postaci plazminogenu (profibrynolizyny), aktywatorów i inhibitorów fibrynolizy. Aktywatory stymulują konwersję plazminogenu do plazminy, inhibitory hamują ten proces. Proces fibrynolizy należy rozpatrywać łącznie z procesem krzepnięcia krwi. Zmianie stanu funkcjonalnego jednego z nich towarzyszą kompensacyjne przesunięcia w aktywności drugiego. Naruszenie funkcjonalnych relacji między układami hemocoagulacji i fibrynolizy może prowadzić do ciężkich stanów patologicznych organizmu, do wzmożonego krwawienia lub do zakrzepicy wewnątrznaczyniowej. Stan czynnościowy układu krzepnięcia krwi i fibrynolizy jest utrzymywany i regulowany przez mechanizmy nerwowe i humoralne.

I. Fibrynogen II. Protrombina III. Czynnik krzepnięcia krwi III (tromboplastyna) IV. Jony Ca++ V. Czynnik krzepnięcia krwi V (Proaccelerin) VI. usunięty z klasy VII. Czynnik krzepnięcia krwi VII (Proconvertin) VIII. Czynnik krzepliwości krwi VIII (globulina antyhemofilowa) IX. Czynnik krzepnięcia krwi IX (czynnik świąteczny) X. Czynnik krzepnięcia krwi X (czynnik Stuarta-Prowera) XI. Czynnik krzepliwości krwi XI (czynnik Rosenthala) XII. Czynnik krzepnięcia krwi XII (czynnik Hagemana) XIII. Fibrynaza (czynnik stabilizujący fibrynę, czynnik Fletchera)

Równolegle z hemostazą pierwotną (naczyniowo-płytkową) rozwija się hemostaza wtórna (koagulacyjna), która zapewnia zatrzymanie krwawienia z tych naczyń, dla których poprzedni etap jest niewystarczający. Czop płytek krwi nie wytrzymuje wysokiego ciśnienia krwi, a wraz ze spadkiem reakcji skurczu odruchowego można go wypłukać: dlatego powstaje prawdziwy skrzep, który go zastępuje. Podstawą powstania skrzepliny jest przejście rozpuszczonego fibrynogenu (FI) w nierozpuszczalną fibrynę z utworzeniem sieci, w którą uwikłane są komórki krwi. Fibryna powstaje pod wpływem enzymu trombiny. Zwykle we krwi nie ma trombiny. Zawiera swojego poprzednika, ma nieaktywną formę. To jest protrombina (F-II). Aby aktywować protrombinę, potrzebujesz własnego enzymu - protrombinazy. Proces powstawania aktywnej protrombinazy jest złożony, wymaga interakcji wielu czynników osocza, komórek, tkanek i trwa 5-7 minut. Wszystkie procesy hemostazy krzepnięcia są enzymatyczne. Występują one jako kaskada szeregowa. Faza powstawania protrombinazy jest złożona i długa. Podstawą powstawania enzymu protrombinazy jest czynnik lipidowy. W zależności od rodzaju pochodzenia rozróżnia się mechanizmy tkankowe (zewnętrzne) i osoczowe (wewnętrzne). Protrombinaza tkankowa pojawia się po 5–10 sekundach od urazu, a protrombinaza we krwi dopiero po 5–7 minutach.

protrombinaza tkankowa. Wraz z tworzeniem się protrombinazy tkankowej czynnik aktywatora lipidów jest uwalniany z błon uszkodzonych tkanek, ścian naczyń krwionośnych. Najpierw aktywowany jest F-VII. F-VIIa wraz z fosfolipidami tkankowymi i wapniem tworzy kompleks 1a. F-X jest aktywowany pod wpływem tego kompleksu. Fosfolipidy F-Xa tworzą się przy udziale Ca2+ i kompleksu F-V 3, który jest tkankową protrombinazą. Protrombinaza tkankowa aktywuje niewielką ilość trombiny, która jest wykorzystywana głównie w reakcji agregacji płytek krwi. Ponadto ujawniono inną funkcję trombiny powstającą w wyniku mechanizmu zewnętrznego - pod jej wpływem na błonie zagregowanych płytek krwi powstają receptory, na których może adsorbować się F-Xa. W efekcie F-Xa staje się niedostępny dla jednego z najsilniejszych antykoagulantów - antytrombiny III. Jest to warunek wstępny do późniejszego powstania prawdziwego zakrzepu płytek krwi w miejscu.

Protrombinaza krwi powstaje na bazie fosfolipidów w błonach uszkodzonych komórek krwi (płytek krwi, erytrocytów). Inicjatorem tego procesu są włókna kolagenowe, które pojawiają się w momencie uszkodzenia naczynia. Dzięki kontaktowi kolagenu z F-XII rozpoczyna się kaskada procesów enzymatycznych. Aktywowany F-ChIIa tworzy pierwszy kompleks z F-Chia na fosfolipidach błon erytrocytów i płytek krwi, które wciąż ulegają zniszczeniu. Jest to najwolniejsza reakcja, trwa 4-7 minut.

Dalsze reakcje zachodzą również na matrycy fosfolipidowej, ale ich szybkość jest znacznie większa. Pod wpływem kompleksu powstaje kompleks 2 składający się z F-Ixa, F-VIII i Ca2+. Ten kompleks aktywuje F-X. Wreszcie, F-Xa matrycy fosfolipidowej tworzy 3-krwisty kompleks protrombinazy (Xa + V++ + Ga2+).

Drugą fazą krzepnięcia krwi jest tworzenie trombiny. W 2-5 s po utworzeniu protrombinazy trombina powstaje prawie natychmiast (w 2-5 s) ??. Białko osocza protrombina (a2-globulina, o masie cząsteczkowej 68 700) znajduje się w osoczu (0,15 g/l). Protrombinaza krwi adsorbuje p/trombinę na swojej powierzchni i przekształca ją w trombinę.

Trzecia faza to konwersja fibrynogenu do fibryny. Pod wpływem trombiny fibrynogen osocza przekształca się w fibrynę. Proces ten odbywa się w 3 etapach. Najpierw fibrynogen (masa cząsteczkowa 340 000; normalnie występujący w stężeniu od 1 do 7 g/l) jest rozdzielany na 2 podjednostki w obecności Ca2+. Każdy z nich składa się z 3 łańcuchów polipeptydowych - a, d, Y. Te zolowe monomery fibryny stają się równoległe do siebie pod działaniem sił elektrostatycznych, tworząc polimery fibrynowe. Wymaga to Ca2 + i czynnika osoczowego Fibrynopeptydów A. Otrzymany żel może się jeszcze rozpuścić. Nazywa się to fibryną S. Na trzecim etapie, przy udziale F-CNE i fibrynazy tkankowej, płytek krwi, erytrocytów i Ca2+, powstają wiązania kowalencyjne, a fibryna S zamienia się w nierozpuszczalną fibrynę 1. W rezultacie stosunkowo miękka tworzy się kulka włókien fibrynowych, w które splątane są płytki krwi, erytrocyty i leukocyty, co prowadzi do ich zniszczenia. Przyczynia się to do lokalnego wzrostu stężenia czynników krzepnięcia i fosfolipidów błonowych, a uwolniona z erytrocytów hemoglobina daje skrzepy krwi o odpowiednim kolorze.

Krzepnięcie krwi powinno być prawidłowe, więc hemostaza opiera się na procesach równowagi. Nasz cenny płyn biologiczny nie może krzepnąć – grozi to poważnymi, śmiertelnymi powikłaniami (). Wręcz przeciwnie, może spowodować niekontrolowane masywne krwawienie, które może również doprowadzić do śmierci człowieka.

Najbardziej złożone mechanizmy i reakcje, z udziałem wielu substancji na tym czy innym etapie, utrzymują tę równowagę, a tym samym umożliwiają organizmowi szybkie samodzielne radzenie sobie (bez udziału jakiejkolwiek pomocy z zewnątrz) i powrót do zdrowia.

Szybkości krzepnięcia krwi nie można określić jednym parametrem, ponieważ w proces ten zaangażowanych jest wiele składników, które wzajemnie się aktywują. Pod tym względem testy krzepnięcia krwi są różne, gdzie odstępy między ich normalnymi wartościami zależą głównie od metody przeprowadzenia badania, aw innych przypadkach od płci osoby oraz dni, miesięcy i lat, które ma żył. A czytelnik raczej nie będzie usatysfakcjonowany odpowiedzią: Czas krzepnięcia krwi wynosi 5-10 minut". Pozostaje wiele pytań...

Każdy jest ważny i każdy jest potrzebny

Zatamowanie krwawienia opiera się na niezwykle złożonym mechanizmie, na który składa się wiele reakcji biochemicznych, na które składa się ogromna liczba różnych składników, z których każdy pełni określoną rolę.

wzór krzepnięcia krwi

Tymczasem brak lub niespójność co najmniej jednego czynnika krzepnięcia lub antykoagulacji może zakłócić cały proces. Oto tylko kilka przykładów:

• Niewłaściwa reakcja ze strony ścian naczyń narusza płytki krwi - co „odczuwa” pierwotną hemostazę;
• Niska zdolność śródbłonka do syntezy i wydzielania inhibitorów agregacji płytek krwi (głównym z nich jest prostacyklina) oraz naturalnych antykoagulantów () zagęszcza przepływającą przez naczynia krew, co prowadzi do powstawania w krwioobiegu zakrzepów, które są absolutnie niepotrzebne dla ciało, które na razie może spokojnie „siedzieć” przymocowane do ściany którego lub naczynia. Stają się one bardzo niebezpieczne, gdy odrywają się i zaczynają krążyć w krwioobiegu - stwarzając w ten sposób ryzyko wypadku naczyniowego;
• Brak takiego czynnika osoczowego jak FVIII jest spowodowany chorobą sprzężoną z płcią - A;
• Hemofilia B jest wykrywana u osoby, jeśli z tych samych powodów (mutacja recesywna na chromosomie X, który, jak wiadomo, występuje tylko u mężczyzn), występuje niedobór czynnika Christmana (FIX).

Na ogół wszystko zaczyna się na poziomie uszkodzonej ściany naczynia, która wydzielając substancje niezbędne do zapewnienia krzepnięcia krwi, przyciąga krążące w krwioobiegu płytki krwi – płytki krwi. Na przykład „zapraszanie” płytek krwi na miejsce wypadku i promowanie ich adhezji do kolagenu, silnego stymulatora hemostazy, musi rozpocząć swoją aktywność w odpowiednim czasie i dobrze zadziałać, aby w przyszłości można było liczyć na powstanie pełnego zarośnięta wtyczka.

Jeśli płytki krwi wykorzystują swoją funkcjonalność na odpowiednim poziomie (funkcja adhezyjno-agregacyjna), do gry szybko włączają się inne elementy hemostazy pierwotnej (naczyniowo-płytkowej) i tworzą w krótkim czasie czop płytkowy, to w celu zatrzymania odpływu krwi z naczynie mikrokrążenia , możesz to zrobić bez specjalnego wpływu innych uczestników procesu krzepnięcia krwi. Jednak do wytworzenia pełnoprawnego czopu zdolnego do zamknięcia uszkodzonego naczynia, który ma szersze światło, organizm nie może sobie poradzić bez czynników plazmatycznych.

Tak więc w pierwszym etapie (bezpośrednio po uszkodzeniu ściany naczynia) zaczynają zachodzić kolejne reakcje, w których aktywacja jednego czynnika daje impuls do doprowadzenia reszty do stanu aktywnego. A jeśli czegoś gdzieś brakuje lub czynnik okazuje się nie do utrzymania, proces krzepnięcia krwi spowalnia lub całkowicie się zrywa.

Ogólnie mechanizm krzepnięcia składa się z 3 faz, które powinny zapewnić:

• Tworzenie złożonego kompleksu aktywowanych czynników (protrombinazy) i przekształcanie białka syntetyzowanego przez wątrobę - w trombinę ( faza aktywacji);
• Przekształcenie rozpuszczonego we krwi białka - czynnika I ( , FI) w nierozpuszczalną fibrynę przeprowadza się w faza krzepnięcia;
• Zakończenie procesu krzepnięcia przez utworzenie gęstego skrzepu fibrynowego ( faza retrakcji).

Testy krzepnięcia krwi

Wieloetapowy kaskadowy proces enzymatyczny, którego ostatecznym celem jest utworzenie skrzepu mogącego zamknąć „szczelinę” w naczyniu, z pewnością wyda się czytelnikowi zagmatwany i niezrozumiały, wystarczy więc przypomnieć, że mechanizm ten jest dostarczany przez różne czynniki krzepnięcia, enzymy, Ca 2+ (jony wapnia) i wiele innych składników. Jednak w tym zakresie pacjentów często interesuje pytanie: jak wykryć, czy coś jest nie tak z hemostazą lub uspokoić się, wiedząc, że systemy działają normalnie? Oczywiście do takich celów są testy na krzepliwość krwi.

Najbardziej powszechna specyficzna (lokalna) analiza stanu hemostazy jest uważana za powszechnie znaną, często przepisywaną przez terapeutów, kardiologów, a także położników-ginekologów, najbardziej pouczającą.

Tymczasem należy zaznaczyć, że przeprowadzanie takiej liczby badań nie zawsze jest uzasadnione. Zależy to od wielu okoliczności: czego lekarz szuka, na jakim etapie kaskady reakcji skupia swoją uwagę, ile czasu mają do dyspozycji pracownicy medyczni itp.

Symulacja zewnętrznej drogi krzepnięcia krwi

Na przykład zewnętrzna ścieżka aktywacji krzepnięcia w laboratorium może naśladować to, co lekarze nazywają szybką protrombiną, szybkim testem, czasem protrombinowym (PTT) lub czasem tromboplastynowym (wszystkie różne nazwy dla tego samego testu). Test ten, zależny od czynników II, V, VII, X, opiera się na udziale tromboplastyny ​​tkankowej (łączy się z osoczem przewapnionym cytrynianem podczas pracy z próbką krwi).

Granice wartości prawidłowych dla mężczyzn i kobiet w tym samym wieku nie różnią się i ograniczają do przedziału 78 – 142%, jednak u kobiet spodziewających się dziecka liczba ta jest nieco podwyższona (ale nieznacznie!) . Przeciwnie, u dzieci normy mieszczą się w granicach mniejszych wartości i rosną w miarę zbliżania się do dorosłości i poza nią:

Odzwierciedlenie mechanizmu wewnętrznego w laboratorium

Tymczasem w celu ustalenia naruszenia krzepnięcia krwi z powodu nieprawidłowego działania mechanizmu wewnętrznego podczas analizy nie stosuje się tromboplastyny ​​tkankowej - pozwala to osoczu wykorzystywać wyłącznie własne rezerwy. W laboratorium śledzony jest wewnętrzny mechanizm, czekający, aż krew pobrana z naczyń krwionośnych sama się skrzepnie. Początek tej złożonej kaskadowej reakcji zbiega się z aktywacją czynnika Hagemana (czynnik XII). Uruchomienie tej aktywacji zapewniają różne warunki (kontakt krwi z uszkodzoną ścianą naczynia, błony komórkowe, które uległy pewnym zmianom), dlatego nazywa się to aktywacją kontaktową.

Aktywacja kontaktowa zachodzi również poza organizmem, np. gdy krew dostanie się do obcego środowiska i wejdzie z nim w kontakt (kontakt ze szkłem w probówce, instrumentami). Usuwanie jonów wapnia z krwi nie wpływa w żaden sposób na uruchomienie tego mechanizmu, jednak proces ten nie może zakończyć się utworzeniem skrzepu – urywa się on na etapie aktywacji czynnika IX, gdzie zjonizowany wapń nie jest już wystarczająco.

Czas krzepnięcia krwi lub czas, w którym ona w stanie płynnym przelewa się w postać elastycznego skrzepu, zależy od szybkości przemiany białka fibrynogenu rozpuszczonego w osoczu w nierozpuszczalną fibrynę. To (fibryna) tworzy nici, które utrzymują czerwone krwinki (erytrocyty), powodując, że tworzą wiązkę, która zamyka otwór w uszkodzonym naczyniu krwionośnym. Czas krzepnięcia krwi (1 ml pobrany z żyły - metoda Lee-White'a) w takich przypadkach jest ograniczony średnio do 4-6 minut. Jednak szybkość krzepnięcia krwi ma oczywiście szerszy zakres wartości cyfrowych (tymczasowych):

1. Krew pobrana z żyły przechodzi w postać skrzepu od 5 do 10 minut;
2. Czas krzepnięcia Lee-White'a w probówce szklanej wynosi 5-7 minut, w probówce silikonowej wydłuża się do 12-25 minut;
3. W przypadku krwi pobranej z palca wskaźniki uważa się za normalne: początek - 30 sekund, koniec krwawienia - 2 minuty.

Analiza, która odzwierciedla wewnętrzny mechanizm, jest zwracana przy pierwszym podejrzeniu poważnych naruszeń krzepliwości krwi. Badanie jest bardzo wygodne: przeprowadza się je szybko (aż krew zacznie płynąć lub tworzy się skrzep w probówce), nie wymaga specjalnych odczynników i skomplikowanej aparatury, a pacjent nie wymaga specjalnego przygotowania. Oczywiście wykryte w ten sposób zaburzenia krzepliwości krwi dają podstawę do przypuszczenia szeregu istotnych zmian w układach zapewniających prawidłowy stan hemostazy i wymuszają dalsze badania w celu ustalenia prawdziwych przyczyn patologii.

Wraz ze wzrostem (wydłużeniem) czasu krzepnięcia krwi można podejrzewać:

• Niedobór czynników osoczowych mających na celu zapewnienie krzepnięcia lub ich wrodzona niższość, pomimo faktu, że są one na wystarczającym poziomie we krwi;
• Poważna patologia wątroby, powodująca funkcjonalną niewydolność miąższu narządu;
• (w fazie osłabienia zdolności krzepnięcia krwi);

Czas krzepnięcia krwi ulega wydłużeniu w przypadku stosowania heparyny, dlatego pacjenci otrzymujący ten lek dość często muszą wykonywać badania wskazujące na stan hemostazy.

Rozważany wskaźnik krzepliwości krwi zmniejsza jego wartości (skrócony):

• W fazie wysokiej koagulacji () DIC;
• W innych chorobach, które spowodowały patologiczny stan hemostazy, to znaczy, gdy pacjent ma już zaburzenia krzepnięcia krwi i jest przypisany do grupy zwiększonego ryzyka zakrzepów krwi (zakrzepica itp.);
• U kobiet stosujących w celach antykoncepcyjnych lub w celach leczniczych przez dłuższy czas doustne środki zawierające hormony;
• U kobiet i mężczyzn przyjmujących kortykosteroidy (przy przepisywaniu leków kortykosteroidowych bardzo ważny jest wiek – wiele z nich u dzieci i osób starszych może powodować znaczne zmiany hemostazy, dlatego ich stosowanie w tej grupie jest zabronione).

Ogólnie rzecz biorąc, normy różnią się niewiele

Wskaźniki krzepliwości krwi (normy) u kobiet, mężczyzn i dzieci (czyli jeden wiek dla każdej kategorii) w zasadzie niewiele się różnią, chociaż poszczególne wskaźniki u kobiet zmieniają się fizjologicznie (przed, w trakcie i po menstruacji, w czasie ciąży), dlatego płeć osoby dorosłej jest nadal brana pod uwagę w badaniach laboratoryjnych. Ponadto u kobiet w okresie rodzenia poszczególne parametry powinny się nawet nieco przesunąć, ponieważ organizm po porodzie musi zatrzymać krwawienie, więc układ krzepnięcia zaczyna się wcześniej przygotowywać. Wyjątkiem dla niektórych wskaźników krzepnięcia krwi jest kategoria dzieci w pierwszych dniach życia, na przykład u noworodków PTT jest kilka razy wyższy niż u dorosłych mężczyzn i kobiet (norma dla dorosłych to 11-15 sekund) , a u wcześniaków czas protrombinowy wydłuża się o 3 - 5 sekund. To prawda, że ​​\u200b\u200bjuż gdzieś do 4 dnia życia PTV spada i odpowiada normie krzepnięcia krwi u dorosłych.

Aby zapoznać się z normą poszczególnych wskaźników krzepnięcia krwi i ewentualnie porównać je z własnymi parametrami (jeśli test został przeprowadzony stosunkowo niedawno i istnieje formularz z zapisem wyników badania pod ręką) , poniższa tabela pomoże czytelnikowi:

Test laboratoryjny	Normalne wartości wskaźnika krzepliwości krwi	Używany materiał
Płytki krwi: Wśród kobiet u mężczyzn U dzieci	180 - 320 x 10 9 / l 200 - 400 x 10 9 / l 150 - 350 x 10 9 / l	Krew włośniczkowa (z palca)
Czas krzepnięcia: Według Suchariowa Według Lee White'a	Początek - 30 - 120 sekund, koniec - 3 - 5 minut 5 - 10 minut	kapilarny Krew pobrana z żyły
Czas krwawienia Duke'a	nie więcej niż 4 minuty	krew palca
czas trombinowy(wskaźnik konwersji fibrynogenu do fibryny)	12 - 20 sekund	żylny
PTI (wskaźnik protrombiny): Krew palca Krew z żyły	90 – 105%	kapilarny Żylny
APTT (czas częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji, czas kaolinowo-kefalinowy)	35 - 50 sekund (nie koreluje z płcią ani wiekiem)	krew z żyły
fibinogen: U dorosłych mężczyzn i kobiet Kobiety w ostatnim miesiącu III trymestru ciąży U dzieci w pierwszych dniach życia	2,0 – 4,0 g/l 1,25 – 3,0 g/l	Odtleniona krew

Na zakończenie chciałbym zwrócić uwagę naszych stałych (i oczywiście nowych) czytelników: być może lektura artykułu przeglądowego nie będzie w stanie w pełni zaspokoić zainteresowania pacjentów dotkniętych patologią hemostazy. Osoby, które po raz pierwszy spotkały się z podobnym problemem, z reguły chcą uzyskać jak najwięcej informacji o systemach zapewniających zarówno zatrzymanie krwawienia we właściwym czasie, jak i zapobieganie powstawaniu niebezpiecznych zakrzepów, dlatego zaczynają szukać informacji w Internecie. Cóż, nie powinieneś się spieszyć - w innych sekcjach naszej witryny znajduje się szczegółowy (i, co najważniejsze, poprawny) opis każdego ze wskaźników stanu hemostazy, wskazany jest zakres normalnych wartości , a także opisano wskazania i przygotowanie do analizy.

Wideo: tylko o krzepnięciu krwi

Wideo: reportaż o badaniach krzepliwości krwi

Istota i znaczenie krzepnięcia krwi.

Jeśli krew uwolniona z naczynia krwionośnego zostanie pozostawiona na jakiś czas, to z płynu najpierw zamienia się w galaretę, a następnie we krwi organizuje się mniej lub bardziej gęsty skrzep, który kurcząc się wyciska płyn zwany surowicą krwi. To jest osocze wolne od fibryny. Ten proces nazywa się krzepnięciem krwi. (hemocoagulacja). Jej istota polega na tym, że białko fibrynogenu rozpuszczone w osoczu w określonych warunkach staje się nierozpuszczalne i wytrąca się w postaci długich włókien fibryny. W komórkach tych nici, jak w siatce, komórki utknęły i zmienia się stan koloidalny krwi jako całości. Znaczenie tego procesu polega na tym, że zakrzepła krew nie wypływa z uszkodzonego naczynia, co zapobiega śmierci organizmu z powodu utraty krwi.

układ krzepnięcia krwi. Enzymatyczna teoria krzepnięcia.

Pierwszą teorię wyjaśniającą proces krzepnięcia krwi działaniem specjalnych enzymów opracował w 1902 roku rosyjski naukowiec Schmidt. Uważał, że koagulacja przebiega w dwóch fazach. Pierwsze z białek osocza protrombina pod wpływem enzymów uwalnianych z komórek krwi zniszczonych w wyniku urazu, zwłaszcza płytek krwi ( trombokinaza) oraz Jony Ca przechodzi w enzym trombina. W drugim etapie, pod wpływem enzymu trombiny, fibrynogen rozpuszczony we krwi przekształca się w nierozpuszczalny fibryna co powoduje krzepnięcie krwi. W ostatnich latach życia Schmidt zaczął wyróżniać 3 fazy w procesie hemocoagulacji: 1 - tworzenie trombokinazy, 2 - tworzenie trombiny. 3- tworzenie fibryny.

Dalsze badania mechanizmów krzepnięcia wykazały, że przedstawienie to jest bardzo schematyczne i nie oddaje w pełni całego procesu. Najważniejsze jest to, że w organizmie nie ma aktywnej trombokinazy, tj. enzym zdolny do przekształcania protrombiny w trombinę (zgodnie z nową nomenklaturą enzymów powinien nazywać się protrombinaza). Okazało się, że proces powstawania protrombinazy jest bardzo złożony, obejmuje szereg tzw. trombogenne białka enzymatyczne lub czynniki trombogenne, które, oddziałując w procesie kaskadowym, są niezbędne do wystąpienia normalnego krzepnięcia krwi. Ponadto stwierdzono, że proces krzepnięcia nie kończy się wraz z powstaniem fibryny, ponieważ jednocześnie rozpoczyna się jej niszczenie. Tak więc współczesny schemat krzepnięcia krwi jest znacznie bardziej skomplikowany niż schemat Schmidta.

Nowoczesny schemat krzepnięcia krwi obejmuje 5 faz, sukcesywnie zastępując się nawzajem. Fazy ​​te są następujące:

1. Tworzenie protrombinazy.

2. Tworzenie trombiny.

3. Tworzenie fibryny.

4. Polimeryzacja fibryny i organizacja skrzepu.

5. Fibrynoliza.

W ciągu ostatnich 50 lat odkryto wiele substancji biorących udział w krzepnięciu krwi, białek, których brak w organizmie prowadzi do hemofilii (nie krzepnięcia krwi). Po rozważeniu wszystkich tych substancji międzynarodowa konferencja hemocoagulologów postanowiła wyznaczyć wszystkie czynniki krzepnięcia osocza cyframi rzymskimi, komórkowymi - po arabsku. Dokonano tego w celu wyeliminowania zamieszania w nazwach. A teraz w każdym kraju, po nazwie ogólnie przyjętego w nim czynnika (mogą być różne), należy podać numer tego czynnika zgodnie z międzynarodową nomenklaturą. Abyśmy mogli dalej rozważać wzór krzepnięcia, najpierw krótko opiszmy te czynniki.

ALE. Czynniki krzepnięcia osocza .

I. fibryna i fibrynogen . Fibryna jest końcowym produktem reakcji krzepnięcia krwi. Koagulacja fibrynogenu, będąca jej cechą biologiczną, zachodzi nie tylko pod wpływem specyficznego enzymu – trombiny, ale może być spowodowana jadem niektórych węży, papainą i innymi substancjami chemicznymi. Osocze zawiera 2-4 g/l. Miejscem powstawania jest układ siateczkowo-śródbłonkowy, wątroba, szpik kostny.

II. Trombina i protrombina . Krążąca krew normalnie zawiera tylko śladowe ilości trombiny. Jego masa cząsteczkowa jest równa połowie masy cząsteczkowej protrombiny i wynosi 30 000. Nieaktywny prekursor trombiny - protrombina - jest zawsze obecny we krwi krążącej. Jest to glikoproteina zawierająca 18 aminokwasów. Niektórzy badacze uważają, że protrombina jest złożonym związkiem trombiny i heparyny. Krew pełna zawiera 15-20 mg% protrombiny. Ta zawartość w nadmiarze wystarcza do przekształcenia całego fibrynogenu we krwi w fibrynę.

Poziom protrombiny we krwi jest wartością względnie stałą. Spośród momentów powodujących wahania tego poziomu należy wskazać miesiączkę (wzrost), kwasicę (spadek). Przyjmowanie 40% alkoholu zwiększa zawartość protrombiny o 65-175% po 0,5-1 godzinie, co tłumaczy skłonność do zakrzepicy u osób systematycznie spożywających alkohol.

W organizmie protrombina jest stale wykorzystywana i jednocześnie syntetyzowana. Ważną rolę w jej powstawaniu w wątrobie odgrywa przeciwkrwotoczna witamina K. Stymuluje aktywność komórek wątrobowych syntetyzujących protrombinę.

III. tromboplastyna . We krwi nie ma aktywnej formy tego czynnika. Powstaje, gdy komórki krwi i tkanki są uszkodzone i może to być odpowiednio krew, tkanka, erytrocyt, płytka krwi. W swojej budowie jest fosfolipidem podobnym do fosfolipidów błon komórkowych. Pod względem aktywności tromboplastycznej tkanki różnych narządów są ułożone w porządku malejącym w następującej kolejności: płuca, mięśnie, serce, nerki, śledziona, mózg, wątroba. Źródłem tromboplastyny ​​jest również mleko kobiece i płyn owodniowy. Tromboplastyna bierze udział jako obowiązkowy składnik w pierwszej fazie krzepnięcia krwi.

IV. Zjonizowany wapń Ca++. Rola wapnia w procesie krzepnięcia krwi była już znana Schmidtowi. Wtedy zaproponowano mu cytrynian sodu jako konserwant krwi - roztwór wiążący jony Ca++ we krwi i zapobiegający jej krzepnięciu. Wapń jest niezbędny nie tylko do przemiany protrombiny w trombinę, ale także do innych pośrednich etapów hemostazy, we wszystkich fazach krzepnięcia. Zawartość jonów wapnia we krwi wynosi 9-12 mg%.

V i VI. Proakceleryna i akceleryna (AC-globulina ). Powstaje w wątrobie. Uczestniczy w pierwszej i drugiej fazie krzepnięcia, przy czym ilość proakceleryny maleje, a akceleryna wzrasta. Zasadniczo V jest prekursorem czynnika VI. Aktywowany przez trombinę i Ca++. Jest akceleratorem (akceleratorem) wielu enzymatycznych reakcji krzepnięcia.

VII. Prokonwertyna i Konwertyna . Czynnik ten jest białkiem wchodzącym w skład frakcji beta globuliny normalnego osocza lub surowicy. Aktywuje protrombinazę tkankową. Witamina K jest niezbędna do syntezy prokonwertyny w wątrobie, a sam enzym uaktywnia się w kontakcie z uszkodzonymi tkankami.

VIII. Globulina antyhemofilowa A (AGG-A). Uczestniczy w tworzeniu protrombinazy krwi. Potrafi zapewnić krzepnięcie krwi, która nie miała kontaktu z tkankami. Brak tego białka we krwi jest przyczyną rozwoju genetycznie uwarunkowanej hemofilii. Otrzymany teraz w postaci suchej i używany w klinice do leczenia.

IX. Globulina antyhemofilowa B (AGG-B, Christmas factor składnik osocza tromboplastyny). Uczestniczy w procesie krzepnięcia jako katalizator, a także wchodzi w skład kompleksu tromboplastycznego krwi. Wspomaga aktywację czynnika X.

x. Czynnik Kollera, Czynnik Stewarda-Prowera . Rola biologiczna ogranicza się do udziału w tworzeniu protrombinazy, ponieważ jest jej głównym składnikiem. Po skróceniu jest usuwany. Jest on nazwany (podobnie jak wszystkie inne czynniki) od nazwisk pacjentów, u których po raz pierwszy zdiagnozowano postać hemofilii związaną z brakiem tego czynnika we krwi.

XI. Czynnik Rosenthala, prekursor tromboplastyny ​​w osoczu (PPT) ). Uczestniczy jako akcelerator w tworzeniu aktywnej protrombinazy. Odnosi się do globulin beta we krwi. Reaguje w pierwszych etapach fazy 1. Powstaje w wątrobie przy udziale witaminy K.

XII. Czynnik kontaktu, czynnik Hagemana . Odgrywa rolę wyzwalacza w procesie krzepnięcia krwi. Kontakt tej globuliny z powierzchnią obcą (szorstkość ściany naczynia, uszkodzone komórki itp.) prowadzi do aktywacji czynnika i zapoczątkowania całego łańcucha procesów krzepnięcia. Sam czynnik jest adsorbowany na uszkodzonej powierzchni i nie przedostaje się do krwioobiegu, zapobiegając w ten sposób uogólnieniu procesu krzepnięcia. Pod wpływem adrenaliny (pod wpływem stresu) jest częściowo w stanie aktywować się bezpośrednio w krwioobiegu.

XIII. Stabilizator fibryny Lucky-Loranda . Niezbędny do tworzenia ostatecznie nierozpuszczalnej fibryny. Jest to transpeptydaza, która sieciuje poszczególne nici fibryny wiązaniami peptydowymi, przyczyniając się do jej polimeryzacji. Aktywowany przez trombinę i Ca++. Oprócz osocza występuje w jednolitych elementach i tkankach.

13 opisanych czynników jest ogólnie uznawanych za główne składniki niezbędne do normalnego procesu krzepnięcia krwi. Różne formy krwawień spowodowane ich brakiem są związane z różnymi typami hemofilii.

B. Komórkowe czynniki krzepnięcia.

Wraz z czynnikami osocza, czynniki komórkowe wydzielane z komórek krwi również odgrywają główną rolę w krzepnięciu krwi. Większość z nich znajduje się w płytkach krwi, ale występują również w innych komórkach. Tyle, że podczas hemokoagulacji płytki krwi są niszczone w większej liczbie niż np. erytrocyty czy leukocyty, więc czynniki płytkowe mają największe znaczenie w procesie krzepnięcia. Obejmują one:

1 f. Płytki AS-globuliny . Podobnie jak czynniki krwi V-VI, pełni te same funkcje, przyspieszając powstawanie protrombinazy.

2f. Akcelerator trombiny . Przyspiesza działanie trombiny.

3f. Czynnik tromboplastyczny lub fospolipidowy . Znajduje się w granulkach w stanie nieaktywnym i można go stosować dopiero po zniszczeniu płytek krwi. Jest aktywowany w kontakcie z krwią, jest niezbędny do tworzenia protrombinazy.

4f. Czynnik antyheparynowy . Wiąże się z heparyną i opóźnia jej działanie przeciwzakrzepowe.

5f. fibrynogen płytkowy . Niezbędny do agregacji płytek krwi, ich lepkiej metamorfozy i konsolidacji czopów płytkowych. Znajduje się zarówno wewnątrz, jak i na zewnątrz płytki krwi. przyczynia się do ich wiązania.

6f. Retraktozym . Zapewnia uszczelnienie zakrzepu. W jego składzie określa się kilka substancji, na przykład trombostenina + ATP + glukoza.

7f. Antyfibinozylina . Hamuje fibrynolizę.

8f. serotonina . Zwężający naczynia krwionośne. Czynnik egzogenny, 90% jest syntetyzowany w błonie śluzowej przewodu pokarmowego, pozostałe 10% - w płytkach krwi i ośrodkowym układzie nerwowym. Jest uwalniany z komórek podczas ich niszczenia, sprzyja skurczowi małych naczyń, pomagając w ten sposób zapobiegać krwawieniu.

W sumie w płytkach krwi znajduje się do 14 czynników, takich jak antytromboplastyna, fibrynaza, aktywator plazminogenu, stabilizator globuliny AC, czynnik agregacji płytek krwi itp.

W innych komórkach krwi czynniki te są głównie zlokalizowane, ale nie odgrywają znaczącej roli w hemokoagulacji w normie.

Z. czynniki krzepnięcia tkanek

Weź udział we wszystkich fazach. Należą do nich aktywne czynniki tromboplastyczne, takie jak czynniki osocza III, VII, IX, XII, XIII. W tkankach znajdują się aktywatory czynników V i VI. Dużo heparyny, szczególnie w płucach, gruczole krokowym, nerkach. Istnieją również substancje antyheparyny. W chorobach zapalnych i nowotworowych ich aktywność wzrasta. W tkankach występuje wiele aktywatorów (kinin) i inhibitorów fibrynolizy. Szczególnie ważne są substancje zawarte w ścianie naczynia. Wszystkie te związki stale przedostają się ze ścian naczyń krwionośnych do krwi i przeprowadzają regulację krzepnięcia. Tkanki zapewniają również usuwanie produktów krzepnięcia z naczyń.

Nowoczesny schemat hemostazy.

Spróbujmy teraz połączyć wszystkie czynniki krzepnięcia w jeden wspólny system i przeanalizujmy współczesny schemat hemostazy.

Reakcja łańcuchowa krzepnięcia krwi rozpoczyna się od momentu zetknięcia się krwi z szorstką powierzchnią zranionego naczynia lub tkanki. Powoduje to aktywację osoczowych czynników tromboplastycznych, a następnie stopniowe tworzenie się dwóch wyraźnie różniących się właściwościami protrombinaz – krwi i tkanki.

Zanim jednak zakończy się reakcja łańcuchowa tworzenia protrombinazy, w miejscu uszkodzenia naczynia zachodzą procesy związane z udziałem płytek krwi (tzw. płytek krwi). hemostaza naczyniowo-płytkowa). Płytki krwi dzięki swojej zdolności do przylegania przyklejają się do uszkodzonego obszaru naczynia, sklejają się ze sobą, sklejając razem z fibrynogenem płytkowym. Wszystko to prowadzi do powstania tzw. skrzeplina blaszkowata („hemostatyczny gwóźdź płytek krwi Gayema”). Adhezja płytek krwi zachodzi dzięki uwalnianiu ADP ze śródbłonka i erytrocytów. Proces ten jest aktywowany przez kolagen ścian, serotoninę, czynnik XIII i produkty aktywacji kontaktowej. Najpierw (w ciągu 1-2 minut) krew przepływa jeszcze przez ten luźny czop, ale potem tzw. zwyrodnienie wiskozowe skrzepliny, gęstnieje i ustaje krwawienie. Oczywiste jest, że takie zakończenie zdarzeń jest możliwe tylko w przypadku uszkodzenia małych naczyń, gdzie ciśnienie krwi nie jest w stanie wycisnąć tego „gwoździa”.

1 faza krzepnięcia . W pierwszej fazie krzepnięcia faza edukacji protrombinaza, rozróżnij dwa procesy, które przebiegają z różną szybkością i mają różne znaczenia. Jest to proces tworzenia protrombinazy we krwi i proces tworzenia protrombinazy tkankowej. Czas trwania fazy 1 wynosi 3-4 minuty. jednak tylko 3-6 sekund zajmuje tworzenie protrombinazy tkankowej. Ilość utworzonej protrombinazy tkankowej jest bardzo mała, nie wystarcza do przeniesienia protrombiny do trombiny, jednak protrombinaza tkankowa działa jako aktywator wielu czynników niezbędnych do szybkiego tworzenia protrombinazy we krwi. W szczególności protrombinaza tkankowa prowadzi do powstania niewielkiej ilości trombiny, która przekształca czynniki V i VIII wewnętrznego ogniwa krzepnięcia w stan aktywny. Kaskada reakcji kończących się powstaniem tkankowej protrombinazy ( zewnętrzny mechanizm hemocoagulacji), jak następuje:

1. Kontakt zniszczonych tkanek z krwią i aktywacja czynnika III - tromboplastyny.

2. III czynnik tłumaczy VII do VIIa(prokonwertyna do konwertyny).

3. Powstaje kompleks (Ca++ + III + VIIIa)

4. Ten kompleks aktywuje niewielką ilość czynnika X - X idzie do Ha.

5. (Xa + III + Va + Ca) tworzą kompleks, który posiada wszystkie właściwości protrombinazy tkankowej. Obecność Va (VI) wynika z faktu, że we krwi zawsze znajdują się śladowe ilości trombiny, która aktywuje czynnik V.

6. Powstała niewielka ilość protrombinazy tkankowej przekształca niewielką ilość protrombiny w trombinę.

7. Trombina aktywuje wystarczającą ilość czynników V i VIII niezbędnych do tworzenia protrombinazy we krwi.

Jeśli ta kaskada zostanie wyłączona (na przykład, jeśli pobierzesz krew z żyły z zachowaniem wszelkich środków ostrożności woskowanymi igłami, uniemożliwiając jej kontakt z tkankami i szorstką powierzchnią i umieścisz ją w woskowanej probówce), krew krzepnie bardzo wolno , w ciągu 20-25 minut lub dłużej.

Otóż ​​normalnie równolegle z opisanym już procesem uruchamiana jest kolejna kaskada reakcji związanych z działaniem czynników osoczowych, których kulminacją jest powstanie we krwi protrombinazy w ilości wystarczającej do przeniesienia dużej ilości protrombiny z trombiny. Te reakcje są następujące wnętrze mechanizm hemocoagulacji):

1. Kontakt z chropowatą lub obcą powierzchnią prowadzi do aktywacji czynnika XII: XII-XIIa. W tym samym czasie zaczyna się formować hemostatyczny gwóźdź Gayema. (hemostaza naczyniowo-płytkowa).

2. Aktywny czynnik XII zamienia XI w stan aktywny i powstaje nowy kompleks XIIa + ok++ + Xia+ III(f3)

3. Pod wpływem wskazanego kompleksu następuje aktywacja czynnika IX i powstanie kompleksu IXa + Va + Ca++ +III(f3).

4. Pod wpływem tego kompleksu aktywowana jest znaczna ilość czynnika X, po czym w dużych ilościach powstaje ostatni kompleks czynników: Xa + Va + Ca++ + III(f3), który nazywa się protrombinazą krwi.

Cały ten proces trwa zwykle około 4-5 minut, po czym koagulacja przechodzi w kolejną fazę.

2-fazowe krzepnięcie - faza tworzenia trombiny polega na tym, że pod wpływem enzymu protrombinazy czynnik II (protrombina) przechodzi w stan aktywny (IIa). Jest to proces proteolityczny, cząsteczka protrombiny jest podzielona na dwie połowy. Powstała trombina przechodzi do realizacji kolejnej fazy, a także jest wykorzystywana we krwi do aktywacji coraz większej ilości akceleryny (czynniki V i VI). To jest przykład systemu pozytywnego sprzężenia zwrotnego. Faza tworzenia trombiny trwa kilka sekund.

3-fazowe krzepnięcie - faza tworzenia fibryny- także proces enzymatyczny, w wyniku którego kawałek kilku aminokwasów jest odszczepiany od fibrynogenu w wyniku działania enzymu proteolitycznego trombiny, a pozostałość nazywana jest monomerem fibryny, który znacznie różni się od fibrynogenu swoimi właściwościami. W szczególności jest zdolny do polimeryzacji. To połączenie to tzw Jestem.

4 faza krzepnięcia- polimeryzacja fibryny i organizacja skrzepu. Ma też kilka etapów. Początkowo, w ciągu kilku sekund, pod wpływem pH krwi, temperatury i składu jonowego osocza, tworzą się długie nici polimeru fibryny. Jest który jednak nie jest jeszcze bardzo stabilny, ponieważ może rozpuszczać się w roztworach mocznika. Dlatego w kolejnym etapie pod działaniem stabilizatora fibryny Lucky-Lorand ( XIII czynnikiem) jest ostateczna stabilizacja fibryny i jej przekształcenie w fibrynę Ij. Wypada z roztworu w postaci długich nitek, które tworzą we krwi siatkę, w której komórkach zalegają komórki. Krew zmienia się ze stanu płynnego w galaretowaty (krzepnie). Kolejnym etapem tej fazy jest dość długa (kilka minut) retrakia (zagęszczenie) skrzepu, która następuje w wyniku redukcji nitek fibrynowych pod działaniem retraktozymu (trombosteniny). W rezultacie skrzep staje się gęsty, surowica jest z niego wyciskana, a sam skrzep zamienia się w gęstą zatyczkę, która blokuje naczynie - skrzeplinę.

5 faza krzepnięcia- fibrynoliza. Chociaż w rzeczywistości nie jest to związane z tworzeniem się zakrzepu, jest uważane za ostatnią fazę hemocoagulacji, ponieważ podczas tej fazy zakrzep ogranicza się tylko do obszaru, w którym jest naprawdę potrzebny. Jeżeli skrzeplina całkowicie zamknęła światło naczynia, to w tej fazie światło to zostaje przywrócone (występuje rekanalizacja skrzepliny). W praktyce fibrynoliza zawsze przebiega równolegle z tworzeniem fibryny, zapobiegając uogólnieniu krzepnięcia i ograniczając ten proces. Rozpuszczanie fibryny zapewnia enzym proteolityczny. plazmina (fibrynolizyna), który jest zawarty w osoczu w stanie nieaktywnym w postaci plazminogen (profibrynolizyna). Przejście plazminogenu do stanu aktywnego odbywa się za pomocą specjalnego aktywator, który z kolei powstaje z nieaktywnych prekursorów ( proaktywatory), uwalniane z tkanek, ścian naczyń, komórek krwi, zwłaszcza płytek krwi. Kwaśne i zasadowe fosfatazy krwi, trypsyna komórkowa, lizokinazy tkankowe, kininy, reakcja środowiskowa, czynnik XII odgrywają ważną rolę w procesach translacji proaktywatorów i aktywatorów plazminogenu do stanu aktywnego. Plazmina rozkłada fibrynę na pojedyncze polipeptydy, które są następnie wykorzystywane przez organizm.

Zwykle krew człowieka zaczyna krzepnąć w ciągu 3-4 minut po wypłynięciu z organizmu. Po 5-6 minutach całkowicie zamienia się w galaretowaty skrzep. W praktycznych ćwiczeniach nauczysz się określać czas krwawienia, szybkość krzepnięcia krwi i czas protrombinowy. Wszystkie mają ważne znaczenie kliniczne.

Inhibitory krzepnięcia(antykoagulanty). Trwałość krwi jako ośrodka płynnego w warunkach fizjologicznych jest utrzymywana przez połączenie inhibitorów, czyli fizjologicznych antykoagulantów, blokujących lub neutralizujących działanie koagulantów (czynników krzepnięcia). Antykoagulanty są normalnymi składnikami funkcjonalnego układu hemocoagulacyjnego.

Obecnie udowodniono, że istnieje wiele inhibitorów w odniesieniu do każdego czynnika krzepnięcia krwi, a jednak heparyna jest najlepiej zbadana i ma praktyczne znaczenie. Heparyna Jest silnym inhibitorem konwersji protrombiny do trombiny. Ponadto wpływa na powstawanie tromboplastyny ​​i fibryny.

W wątrobie, mięśniach i płucach znajduje się dużo heparyny, co tłumaczy brak krzepliwości krwi w małym kręgu krwawienia i związane z tym ryzyko krwawienia do płuc. Oprócz heparyny znaleziono jeszcze kilka naturalnych antykoagulantów o działaniu antytrombinowym, które są zwykle oznaczane porządkowymi cyframi rzymskimi:

I. Fibryna (ponieważ pochłania trombinę podczas procesu krzepnięcia).

II. Heparyna.

III. Naturalne antytrombiny (fosfolipoproteiny).

IV. Antyprotrombina (zapobiega przemianie protrombiny w trombinę).

V. Antytrombina we krwi pacjentów z reumatyzmem.

VI. Antytrombina, która występuje podczas fibrynolizy.

Oprócz tych fizjologicznych antykoagulantów, działanie przeciwzakrzepowe ma wiele chemikaliów różnego pochodzenia - dikumaryna, hirudyna (ze śliny pijawek) itp. Leki te są stosowane w klinice w leczeniu zakrzepicy.

Zapobiega krzepnięciu krwi i układ fibrynolityczny krwi. Według współczesnych koncepcji składa się z profibrynolizyna (plazminogen)), proaktywator oraz układy osocza i tkanki aktywatory plazminogenu. Pod wpływem aktywatorów plazminogen przechodzi do plazminy, która rozpuszcza skrzep fibrynowy.

W warunkach naturalnych aktywność fibrynolityczna krwi zależy od depotu plazminogenu, aktywatora osocza, warunków zapewniających procesy aktywacji oraz wnikania tych substancji do krwi. Spontaniczną aktywność plazminogenu w zdrowym organizmie obserwuje się w stanie pobudzenia, po wstrzyknięciu adrenaliny, podczas wysiłku fizycznego oraz w stanach towarzyszących wstrząsowi. Kwas gamma-aminokapronowy (GABA) zajmuje szczególne miejsce wśród sztucznych blokerów aktywności fibrynolitycznej krwi. Zwykle osocze zawiera ilość inhibitorów plazminy, która jest 10 razy większa niż poziom zapasów plazminogenu we krwi.

Stan procesów hemocoagulacji oraz względna stałość lub dynamiczna równowaga czynników krzepnięcia i antykoagulacji jest związana ze stanem czynnościowym narządów układu krwiotwórczego (szpik kostny, wątroba, śledziona, płuca, ściana naczyń). Aktywność tych ostatnich, a co za tym idzie stan procesu hemocoagulacji, regulowana jest przez mechanizmy neurohumoralne. W naczyniach krwionośnych znajdują się specjalne receptory, które postrzegają stężenie trombiny i plazminy. Te dwie substancje programują działanie tych układów.

Regulacja procesów hemocoagulacji i antykoagulacji.

Wpływy odruchowe. Bolesne podrażnienie zajmuje ważne miejsce wśród wielu bodźców padających na organizm. Ból prowadzi do zmiany czynności prawie wszystkich narządów i układów, w tym układu krzepnięcia. Krótkotrwałe lub długotrwałe podrażnienie bólowe prowadzi do przyspieszenia krzepnięcia krwi, któremu towarzyszy trombocytoza. Połączenie uczucia strachu z bólem prowadzi do jeszcze większego przyspieszenia krzepnięcia. Bolesne podrażnienie zastosowane na znieczulony obszar skóry nie powoduje przyspieszenia krzepnięcia. Efekt ten obserwuje się od pierwszego dnia narodzin.

Ogromne znaczenie ma czas trwania podrażnienia bólowego. W przypadku bólu krótkotrwałego zmiany są mniej wyraźne, a powrót do normy następuje 2-3 razy szybciej niż w przypadku długotrwałego podrażnienia. Daje to podstawy sądzić, że w pierwszym przypadku zaangażowany jest tylko mechanizm odruchowy, a przy przedłużonej stymulacji bólu włącza się również ogniwo humoralne, powodujące wydłużanie się nadchodzących zmian. Większość naukowców uważa, że ​​adrenalina jest takim humorystycznym ogniwem w bolesnym podrażnieniu.

Znaczne przyspieszenie krzepnięcia krwi następuje odruchowo również wtedy, gdy organizm jest narażony na ciepło i zimno. Po zaprzestaniu stymulacji termicznej okres powrotu do stanu wyjściowego jest 6-8 razy krótszy niż po zimnym.

Krzepnięcie krwi jest składnikiem odpowiedzi orientacyjnej. Zmiana środowiska zewnętrznego, nieoczekiwane pojawienie się nowego bodźca powoduje reakcję orientacyjną i jednocześnie przyspieszenie krzepnięcia krwi, co jest biologicznie celową reakcją ochronną.

Wpływ autonomicznego układu nerwowego. Przy stymulacji nerwów współczulnych lub po wstrzyknięciu adrenaliny następuje przyspieszenie krzepnięcia. Podrażnienie przywspółczulnego podziału NS prowadzi do spowolnienia krzepnięcia. Wykazano, że autonomiczny układ nerwowy wpływa na biosyntezę prokoagulantów i antykoagulantów w wątrobie. Istnieją wszelkie powody, by sądzić, że wpływ układu współczulno-nadnerczowego obejmuje głównie czynniki krzepnięcia krwi, a układu przywspółczulnego - głównie czynniki zapobiegające krzepnięciu krwi. W okresie zatrzymania krwawienia oba oddziały AUN działają synergistycznie. Ich interakcja ma na celu przede wszystkim zatrzymanie krwawienia, co jest bardzo ważne. W przyszłości, po niezawodnym zatrzymaniu krwawienia, wzrasta napięcie przywspółczulnego NS, co prowadzi do wzrostu aktywności przeciwzakrzepowej, co jest tak ważne w zapobieganiu zakrzepicy wewnątrznaczyniowej.

Układ hormonalny i krzepnięcie. Gruczoły dokrewne są ważnym aktywnym ogniwem w mechanizmie regulacji krzepnięcia krwi. Pod wpływem hormonów procesy krzepnięcia krwi ulegają szeregowi zmian, a hemocoagulacja albo przyspiesza, albo zwalnia. Jeśli hormony pogrupuje się według ich wpływu na krzepnięcie krwi, to przyspieszające krzepnięcie będą obejmować ACTH, STH, adrenalinę, kortyzon, testosteron, progesteron, ekstrakty z tylnego płata przysadki mózgowej, szyszynki i grasicy; spowalniają krzepnięcie hormonu tyreotropowego, tyroksyny i estrogenów.

We wszystkich reakcjach adaptacyjnych, zwłaszcza tych, które zachodzą wraz z mobilizacją mechanizmów obronnych organizmu, w utrzymaniu względnej stałości środowiska wewnętrznego w ogóle, a zwłaszcza w układzie krzepnięcia krwi, układ przysadkowo-nerkowy jest najważniejszym ogniwem neurohumoralnej regulacji regulacyjnej. mechanizm.

Istnieje znaczna ilość danych wskazujących na obecność wpływu kory mózgowej na krzepnięcie krwi. Tak więc krzepnięcie krwi zmienia się wraz z uszkodzeniem półkul mózgowych, wstrząsem, znieczuleniem i napadem padaczkowym. Szczególnie interesujące są zmiany tempa krzepnięcia krwi w hipnozie, kiedy osobie sugeruje się, że jest kontuzjowana, aw tym czasie krzepnięcie wzrasta tak, jakby działo się to w rzeczywistości.

Antykoagulacyjny układ krwionośny.

Już w 1904 roku słynny niemiecki naukowiec - koagulolog Morawitz po raz pierwszy zasugerował obecność w organizmie układu antykoagulacyjnego, który utrzymuje krew w stanie płynnym, a także, że układy krzepnięcia i antykoagulacji znajdują się w stanie dynamicznej równowagi .

Później przypuszczenia te zostały potwierdzone w laboratorium kierowanym przez profesora Kudriaszowa. W latach 30. uzyskano trombinę, którą podawano szczurom w celu wywołania krzepnięcia krwi w naczyniach. Okazało się, że krew w tym przypadku całkowicie przestała krzepnąć. Oznacza to, że trombina aktywowała jakiś system, który zapobiega krzepnięciu krwi w naczyniach. Na podstawie tej obserwacji Kudryashov doszedł również do wniosku o obecności układu antykoagulacyjnego.

Przez układ antykoagulacyjny należy rozumieć zespół narządów i tkanek syntetyzujących i wykorzystujących grupę czynników zapewniających płynny stan krwi, czyli zapobiegających krzepnięciu krwi w naczyniach. Te narządy i tkanki obejmują układ naczyniowy, wątrobę, niektóre komórki krwi itp. Te narządy i tkanki wytwarzają substancje zwane inhibitorami krzepnięcia krwi lub naturalnymi antykoagulantami. Produkowane są w organizmie w sposób ciągły, w przeciwieństwie do sztucznych, które są wprowadzane w leczeniu stanów przedzakrzepowych.

Inhibitory krzepnięcia krwi działają fazowo. Przyjmuje się, że mechanizm ich działania polega albo na niszczeniu, albo wiązaniu czynników krzepnięcia krwi.

W fazie 1 działają antykoagulanty: heparyna (uniwersalny inhibitor) i antyprotrombinaza.

W fazie 2 działają inhibitory trombiny: fibrynogen, fibryna i produkty jej rozpadu - polipeptydy, produkty hydrolizy trombiny, pretrombina 1 i II, heparyna oraz naturalna antytrombina 3, która należy do grupy aminoglikanów glukozy.

W niektórych stanach patologicznych, na przykład chorobach układu sercowo-naczyniowego, w organizmie pojawiają się dodatkowe inhibitory.

Wreszcie występuje fibrynoliza enzymatyczna (układ fibrynolityczny) występująca w 3 fazach. Tak więc, jeśli w organizmie powstaje dużo fibryny lub trombiny, wówczas układ fibrynolityczny natychmiast się włącza i następuje hydroliza fibryny. Ogromne znaczenie w utrzymaniu płynnego stanu krwi ma nieenzymatyczna fibrynoliza, o której była mowa wcześniej.

Według Kudryashova wyróżnia się dwa systemy antykoagulacyjne:

Pierwsza ma charakter humorystyczny. Działa stale, przeprowadzając uwalnianie wszystkich już wymienionych antykoagulantów, z wyjątkiem heparyny. II-ty - awaryjny układ przeciwzakrzepowy, który jest spowodowany mechanizmami nerwowymi związanymi z funkcjami niektórych ośrodków nerwowych. Kiedy groźna ilość fibryny lub trombiny gromadzi się we krwi, odpowiednie receptory ulegają podrażnieniu, co aktywuje układ antykoagulacyjny poprzez ośrodki nerwowe.

Zarówno układ krzepnięcia, jak i układ przeciwkrzepliwy są regulowane. Od dawna zaobserwowano, że pod wpływem układu nerwowego, a także niektórych substancji, dochodzi do hiper- lub hipokoagulacji. Na przykład przy silnym zespole bólowym, który występuje podczas porodu, może rozwinąć się zakrzepica w naczyniach. Pod wpływem stresów stresowych w naczyniach mogą tworzyć się również skrzepy krwi.

Układy krzepnięcia i antykoagulacji są ze sobą połączone i znajdują się pod kontrolą zarówno mechanizmów nerwowych, jak i humoralnych.

Można przyjąć, że istnieje funkcjonalny układ zapewniający krzepnięcie krwi, na który składa się ogniwo percepcyjne reprezentowane przez specjalne chemoreceptory osadzone w naczyniowych strefach odruchowych (łuk aorty i strefa zatoki szyjnej), które wychwytują czynniki zapewniające krzepnięcie krwi. Drugim ogniwem systemu funkcjonalnego są mechanizmy regulacji. Należą do nich ośrodek nerwowy, który otrzymuje informacje ze stref refleksogennych. Większość naukowców sugeruje, że ten ośrodek nerwowy, który reguluje układ krzepnięcia, znajduje się w podwzgórzu. Eksperymenty na zwierzętach pokazują, że przy stymulacji tylnej części podwzgórza częściej dochodzi do nadkrzepliwości, a przy stymulacji przedniej części do hipokoagulacji. Obserwacje te dowodzą wpływu podwzgórza na proces krzepnięcia krwi i obecności w nim odpowiednich ośrodków. Poprzez ten ośrodek nerwowy sprawowana jest kontrola nad syntezą czynników zapewniających krzepnięcie krwi.

Mechanizmy humoralne obejmują substancje zmieniające szybkość krzepnięcia krwi. Są to przede wszystkim hormony: ACTH, hormon wzrostu, glikokortykosteroidy, które przyspieszają krzepnięcie krwi; insulina działa dwufazowo - przez pierwsze 30 minut przyspiesza krzepnięcie krwi, a następnie w ciągu kilku godzin je spowalnia.

Mineralokortykoidy (aldosteron) zmniejszają szybkość krzepnięcia krwi. Hormony płciowe działają na różne sposoby: męskie przyspieszają krzepnięcie krwi, żeńskie działają na dwa sposoby: niektóre z nich zwiększają szybkość krzepnięcia krwi - hormony ciałka żółtego. inne, zwolnij (estrogen)

Trzecim ogniwem są narządy - wykonawcy, do których należy przede wszystkim wątroba, która wytwarza czynniki krzepnięcia, a także komórki układu siatkowatego.

Jak działa system funkcjonalny? Jeśli stężenie jakichkolwiek czynników zapewniających proces krzepnięcia krwi wzrasta lub spada, jest to postrzegane przez chemoreceptory. Informacje z nich trafiają do ośrodka regulacji krzepnięcia krwi, a następnie do organów – wykonawców i zgodnie z zasadą sprzężenia zwrotnego ich produkcja jest hamowana lub zwiększana.

Regulowany jest również układ antykoagulacyjny, który zapewnia krwi stan płynny. Łącze odbiorcze tego układu funkcjonalnego znajduje się w strefach refleksogennych naczyń i jest reprezentowane przez specyficzne chemoreceptory, które wykrywają stężenie antykoagulantów. Drugie ogniwo jest reprezentowane przez ośrodek nerwowy układu antykoagulacyjnego. Według Kudryashova znajduje się on w rdzeniu przedłużonym, co potwierdzają liczne eksperymenty. Jeśli na przykład zostanie wyłączony przez takie substancje, jak aminozyna, metylotiuracyl i inne, krew zaczyna krzepnąć w naczyniach. Łącza wykonawcze obejmują narządy, które syntetyzują antykoagulanty. To jest ściana naczyniowa, wątroba, komórki krwi. Funkcjonalny system zapobiegający krzepnięciu krwi jest wyzwalany w następujący sposób: dużo antykoagulantów - ich synteza jest zahamowana, trochę - zwiększa się (zasada sprzężenia zwrotnego).

Jak przebiega krzepnięcie krwi?

Krzepnięcie krwi to złożony proces. Obejmuje 13 czynników obecnych w osoczu krwi, a także substancje uwalniane podczas niszczenia płytek krwi i uszkodzenia tkanek.

Krzepnięcie krwi występuje w kilku etapach:

1. W pierwszym etapie z uszkodzonych płytek krwi i komórek tkankowych izolowany jest prekursor tromboplastyny. Substancja ta, wchodząc w interakcję z białkami osocza krwi, przekształca się w aktywną tromboplastynę. Do tworzenia tromboplastyny ​​konieczna jest obecność Ca 2+, a także białek osocza, w szczególności czynnika antyhemolitycznego.Jeśli we krwi nie ma czynnika antyhemolitycznego, krew nie krzepnie. Ten stan nazywa się hemofilią.

2. W drugim etapie białko osocza krwi protrombina, przy udziale tromboplastyny, jest przekształcane w aktywny enzym trombinę.

3. Pod działaniem trombiny rozpuszczalne w osoczu białko fibrynogenu przekształca się w nierozpuszczalną fibrynę. Fibryna tworzy skrzep składający się ze splotów najdrobniejszych włókien. Komórki krwi osadzają się w ich sieci, tworząc skrzep krwi.

Krzepnięcie krwi chroni organizm przed utratą krwi.

Jak przebiega krzepnięcie krwi?

Ta strona wyszukiwała:

• substancje potrzebne do krzepnięcia krwi
• krzepnięcie krwi wymaga obecności
• substancje potrzebne do krzepnięcia krwi

Istnieją trzy główne etapy hemocoagulacji:

1. tworzenie tromboplastyny ​​krwi i tromboplastyny ​​tkankowej;

2. tworzenie trombiny;

3. tworzenie się skrzepu fibrynowego.

Istnieją 2 mechanizmy hemocoagulacji: wewnętrzny mechanizm krzepnięcia(dotyczy czynników znajdujących się wewnątrz łożyska naczyniowego) i zewnętrzny mechanizm krzepnięcia(oprócz czynników wewnątrznaczyniowych biorą w nim udział również czynniki zewnętrzne).

Wewnętrzny mechanizm krzepnięcia krwi (kontakt)

Wewnętrzny mechanizm hemocoagulacji jest wyzwalany przez uszkodzenie śródbłonka naczyniowego (na przykład przy miażdżycy tętnic pod wpływem dużych dawek katecholamin), w którym obecny jest kolagen i fosfolipidy. Czynnik XII (czynnik wyzwalający) dołącza do zmienionego obszaru śródbłonka. Wchodząc w interakcję ze zmienionym śródbłonkiem, ulega konformacyjnym zmianom strukturalnym i staje się bardzo silnym aktywnym enzymem proteolitycznym. Czynnik XIIa uczestniczy jednocześnie w układzie krzepnięcia, układzie antykoagulacyjnym, układzie kininowym:

1. aktywuje układ krzepnięcia krwi;
2. aktywuje układ antykoagulacyjny;
3. aktywuje agregację płytek krwi;
4. aktywuje system kinin;

1 etap wewnętrzny mechanizm krzepnięcia krwi tworzenie pełnej tromboplastyny ​​we krwi.

Czynnik XII w kontakcie z uszkodzonym śródbłonkiem przechodzi do aktywnego XII. XIIa aktywuje prekalikreinę (XIY), która aktywuje kininogen (XY). Kininy z kolei zwiększają aktywność czynnika XII.

Czynnik XII aktywuje czynnik XI, który następnie aktywuje czynnik IX (np. Boże Narodzenie). Czynnik IXa oddziałuje z czynnikiem YIII i jonami wapnia. W rezultacie powstaje kompleks zawierający enzym, koenzym, jony wapnia (f.IXa, f.YIII, Ca 2+). Kompleks ten aktywuje czynnik X przy udziale czynnika płytkowego P 3 . W rezultacie A aktywna tromboplastyna krwi, w tym f.Xa, f.Y, Ca2+ i R3.

P 3 - jest fragmentem błon płytek krwi, zawiera lipoproteiny, bogate w fosfolipidy.

Etap 2 - tworzenie trombiny.

Aktywna tromboplastyna krwi wyzwala drugi etap krzepnięcia krwi, aktywując przejście protrombiny w trombinę (f. II → f. II a). Trombina aktywuje zewnętrzne i wewnętrzne mechanizmy hemokoagulacji, a także układ antykoagulacyjny, agregację płytek krwi i uwalnianie czynników płytkowych.

Aktywna trombina rozpoczyna III etap krzepnięcia krwi.

3 etap kłamstwa w tworzenie nierozpuszczalnej fibryny(ja czynnik). Pod wpływem trombiny rozpuszczalny fibrynogen przechodzi kolejno do monomeru fibryny, a następnie do nierozpuszczalnego polimeru fibryny.

Fibrynogen jest rozpuszczalnym w wodzie białkiem składającym się z 6 łańcuchów polipeptydowych, w tym 3 domen. Pod działaniem trombiny peptydy A i B są odszczepiane od fibrynogenu i tworzą się w nim miejsca agregacji. Nici fibryny są najpierw łączone w liniowe łańcuchy, a następnie tworzą się kowalencyjne międzyłańcuchowe wiązania poprzeczne. W ich powstawaniu bierze udział czynnik XIIIa (stabilizujący fibrynę), który jest aktywowany przez trombinę. Pod wpływem czynnika XIIIa, który jest enzymem transamidynazy, w fibrynie podczas jej polimeryzacji powstają wiązania między glutaminą i lizyną.