Przeprowadzenie ankiety. Pojęcie diagnostyki
z greckiego diagnostikos - zdolny do rozpoznawania) - doktryna metod i zasad rozpoznawania i oceny stanu obiektu, procesu, zjawiska oraz stawiania diagnozy; proces stawiania diagnozy. Początkowo pojęcie „D”. stosowane w medycynie. Jednak później termin ten zaczął być używany w wielu innych obszarach: technicznym, plazmowym, przedwyborczym itp.
DIAGNOSTYKA
grecki diagnostikos - zdolny do rozpoznawania). proces diagnostyczny. Uwzględnia się cechy myślenia diagnostycznego lekarza i znaczenie klinicznych objawów choroby, dane laboratoryjne (biochemiczne, serologiczne, radiologiczne, elektrofizjologiczne, patopsychologiczne itp.), rolę czynników socjopsychologicznych, środowiskowych i mikrośrodowiskowych . Dla późniejszego leczenia i rehabilitacji społecznej i pracy chorego duże znaczenie ma wczesna diagnoza psychiatryczna.
DIAGNOSTYKA
z greki diagnostikos - zdolny do rozpoznawania] - 1) dział medycyny zajmujący się badaniem objawów chorobowych, treści i metod badania pacjenta oraz zasad postawienia diagnozy; 2) proces rozpoznawania choroby i badania indywidualnych cech biologicznych i społeczno-psychologicznych pacjenta, obejmujący kompleksowe badanie lekarskie, analizę wyników, ich interpretację i uogólnienie w postaci diagnozy.
Diagnostyka
grecki diagnostikos - zdolny do rozpoznawania) - identyfikacja choroby, zespołu, stanu chorobowego, objawu, odchylenia zgodnie z przyjętym w psychiatrii modelem odpowiedniego zaburzenia. Zwykle polega na dokładnym badaniu z wykorzystaniem wszystkich obecnie istniejących metod badawczych w celu uzyskania wystarczającej ilości wiarygodnych informacji o stanie pacjenta, studium, analizie i syntezie tych informacji. Diagnostyka operacyjna to postawienie diagnozy zgodnie z przyjętym standardem kryteriów dla konkretnego zaburzenia psychicznego (na przykład zestaw objawów, kryterium czasowe (np. w ciągu 1 miesiąca, 2 lata), kryterium przebiegu (okresowe, każdy inny przebieg) Diagnostyka nomotetyczna (gr. nomos – prawo, teza – stanowisko, wypowiedź) – klasyczne podejście do identyfikacji zaburzenia według wykazu jego najbardziej charakterystycznych cech.Wszystkie inne znaki są brane pod uwagę, ale mają dodatkowe zaburzenie diagnostyczne Diagnostyka politetyczna - identyfikacja zaburzenia zgodnie z listą jego charakterystycznych cech ze wskazaniem liczby tych ostatnich wystarczającej do diagnozy.Na przykład, jeśli na 10 znaków pacjent ma 2 lub 3, jest to uznane za wystarczające do postawienia diagnozy.
Diagnostyka
w psychologii klinicznej) - identyfikacja choroby, zaburzenia, zespołu, schorzenia itp. Termin używany przez analogię z modelem medycznym w celu wskazania potrzeby klasyfikacji i kategoryzacji; zakłada się, że kategorie diagnostyczne są zdefiniowane. Test diagnostyczny to każdy test lub procedura stosowana w celu dokładnego określenia charakteru i pochodzenia niepełnosprawności lub zaburzenia. W psychologii „diagnostyczny” odnosi się raczej do identyfikacji konkretnego źródła problemów jednostki w jakimś obszarze. Wywiad diagnostyczny jest powszechną procedurą w warunkach klinicznych, w której klient lub pacjent jest przesłuchiwany w celu uzyskania akceptowalnej definicji charakteru zaburzenia i jego etiologii oraz zaplanowania leczenia. Diagnoza różnicowa ma na celu określenie, którą z dwóch (lub więcej) podobnych chorób (zaburzeń, stanów itp.) ma dana osoba. Diagnoza psychologiczna jest końcowym efektem działalności psychologa mającej na celu wyjaśnienie indywidualnych cech psychologicznych osoby w celu oceny jej aktualnego stanu, przewidywania dalszego rozwoju i opracowania zaleceń określonych zadaniem badania psychodiagnostycznego. Przedmiotem D. p. jest ustalenie indywidualnych różnic psychologicznych w normie i patologii. Dziś z reguły, po ustaleniu pewnych indywidualnych cech psychologicznych za pomocą psychodiagnostyki, badacz jest pozbawiony możliwości wskazania ich przyczyn, miejsca w strukturze osobowości. L. S. Wygotski nazwał ten poziom diagnozy symptomatycznym (lub empirycznym). Diagnoza ta ogranicza się do stwierdzenia pewnych cech lub objawów, na podstawie których bezpośrednio budowane są praktyczne wnioski. L. S. Wygotski zauważył, że ta diagnoza nie jest w rzeczywistości naukowa, ponieważ ustalenie objawów nigdy nie prowadzi automatycznie do diagnozy. Tutaj pracę psychologa można całkowicie zastąpić maszynowym przetwarzaniem danych. Najważniejszym elementem D. jest wyjaśnienie w każdym indywidualnym przypadku, dlaczego pewne przejawy znajdują się w zachowaniu podmiotu, jakie są ich przyczyny i konsekwencje. Dlatego drugim etapem rozwoju D. p. jest diagnoza etiologiczna, która uwzględnia nie tylko obecność pewnych cech (objawów), ale także przyczyny ich występowania. Najwyższym poziomem jest diagnoza typologiczna, która polega na określeniu miejsca i znaczenia uzyskanych danych w całościowym, dynamicznym obrazie osoby. Według L. S. Wygotskiego diagnoza powinna zawsze mieć na uwadze złożoną strukturę osobowości. Diagnoza jest nierozerwalnie związana z rokowaniem. Według L. S. Wygotskiego treść prognozy i diagnozy pokrywają się, ale prognoza opiera się na umiejętności zrozumienia „wewnętrznej logiki samonapędu procesu rozwoju w takim stopniu, że na podstawie przeszłości i teraźniejszość wyznacza ścieżkę rozwoju”. Zaleca się podzielenie prognozy na oddzielne okresy i odwoływanie się do powtarzanych obserwacji długoterminowych. Rozwój teorii D. jest obecnie jednym z najważniejszych zadań psychodiagnostyki domowej.
W diagnostyce technicznej duże znaczenie ma opis obiektów w układzie cech, które mają dużą wartość diagnostyczną. Wykorzystanie cech nieinformacyjnych nie tylko okazuje się bezużyteczne, ale także obniża efektywność samego procesu diagnostycznego, tworząc zakłócenia w rozpoznawaniu.
Ilościowe określenie wartości diagnostycznej cech i zespołu cech można przeprowadzić na podstawie teorii informacji.
Niech będzie układ D będący w jednym z n możliwych stanów D i (i=1,2,…n). Niech ten system będzie „systemem diagnoz”, a każdy stan będzie diagnozą. W większości przypadków ciągłe różne stany systemu są reprezentowane przez zbiór standardów (diagnoz), a o wyborze liczby diagnoz często decyduje obserwacja innego systemu z nim związanego - systemu znaków.
Wynik ankiety nazwijmy prostym znakiem, który może być wyrażony jednym z dwóch znaków lub liczbą binarną (1 i 0).
Z punktu widzenia teorii informacji prostą cechę można uznać za system, który ma jeden z dwóch możliwych stanów. Jeżeli K j jest cechą prostą, to można wyznaczyć jej dwa stany: K j – obecność cechy, - brak cechy. Prosty znak może oznaczać obecność lub brak mierzonego parametru w określonym przedziale; może mieć również charakter jakościowy (pozytywny lub negatywny wynik testu itp.).
Na potrzeby diagnozy zakres możliwych wartości mierzonego parametru często dzieli się na przedziały, a obecność parametru w tym przedziale jest charakterystyczna. W związku z tym wynik badania ilościowego można uznać za znak, który przyjmuje kilka możliwych stanów.
Cecha złożona (ranga m) jest wynikiem obserwacji (ankiety), którą można wyrazić jednym z m znaków. Jeżeli jak zwykle wybieramy cyfry jako symbole, to znak zespolony (rzędu m) może być wyrażony przez m - liczbę bitową (znak zespolony ósmej cyfry jest wyrażony jako liczba ósemkowa). Złożona cecha może być również powiązana z badaniem jakościowym, jeśli ocena zawiera kilka stopni. Cyfry atrybutu nazywane są interwałem diagnostycznym.
Jednobitowy znak ( m= 1) ma tylko jeden możliwy stan. Taki znak nie zawiera żadnych informacji diagnostycznych i powinien być wyłączony z rozpatrywania.
Dwucyfrowy znak ( m= 2) ma dwa możliwe stany. Stany dwubitowego znaku K j można oznaczyć jako K j 1 i K j 2 . Przykładowo cecha K j odnosi się do pomiaru parametru x, dla którego ustawione są dwa przedziały diagnostyczne: x ≤ 10 i x > 10. Wtedy K j 1 odpowiada x ≤ 10, a K j 2 oznacza x > 10 Te stany są alternatywne, więc jak tylko jeden z nich jest realizowany. Jest oczywiste, że dwucyfrowy znak można zastąpić prostym znakiem K j, jeśli weźmiemy pod uwagę K j 1 = K j i K j 2 = .
Trzycyfrowy znak (m=3) ma trzy możliwe wartości: K j 1 , K j 2 , K j 3 . Niech np. dla parametru x przyjmiemy trzy przedziały diagnostyczne: x ≤ 5, 5< x < 15, x ≥ 15. Тогда для признака K j , характеризующего этот параметр, возможны три значения:
K j 1 (x ≤ 5); K j 2 (5< x < 15);K j 3 (x ≥ 15),
gdzie m– atrybut bitowy K j ma m możliwe stany: K j 1 , K j 2 ,… K jm .
Jeżeli w wyniku badania okaże się, że dla tego obiektu atrybut K j ma wartość K j 1, to wartość ta będzie nazywana implementacją atrybutu K j . Oznaczając ją K* j , będziemy mieli K* j = K js .
Jako wagę diagnostyczną Z realizacji znaku K j dla diagnozy D j można przyjąć:
gdzie jest prawdopodobieństwem diagnozy D pod warunkiem, że znak K j otrzymał wartość K js , P(D i) jest prawdopodobieństwem a priori diagnozy.
Z punktu widzenia teorii informacji wartość Z Di (K js) jest informacją o stanie Di , jakim jest stan cechy K js.
Jeżeli prawdopodobieństwo stanu D po tym, jak okazało się, że cecha K j ma realizację w przedziale S wzrosło , to , czyli waga diagnostyczna danego przedziału znaku dla danej diagnozy jest dodatnia. Jeżeli obecność parametru w przedziale S nie zmienia prawdopodobieństwa diagnozy, to , ponieważ .
Waga diagnostyczna w przedziale S znaku K j w stosunku do diagnozy D i może być ujemna (negacja diagnozy).
Wagę diagnostyczną obecności cechy K j w przedziale S można przedstawić w postaci wygodniejszej dla konkretnych obliczeń:
gdzie P(K js /D i) jest prawdopodobieństwem pojawienia się znaku K j w przedziale S dla obiektów z diagnozą D i , P(K js i) jest prawdopodobieństwem pojawienia się tego przedziału we wszystkich obiektach o różnych diagnozy.
Równoważność równości (21) i (22) wynika z następującej tożsamości:
Równania (21), (22) określają niezależną wagę diagnostyczną realizacji danej cechy dla diagnozy D i . Jest to typowe dla sytuacji, w której badanie cechy Kj jest przeprowadzane jako pierwsze lub gdy wyniki badania innych cech nie są jeszcze znane (na przykład, gdy jednocześnie bada się kilka cech). Jest to również charakterystyczne dla przypadku, w którym prawdopodobieństwo wystąpienia realizacji danej cechy nie zależy od wyników poprzednich badań.
Wiadomo jednak, że wartość diagnostyczna realizacji cechy w wielu przypadkach zależy od tego, jakie realizacje cechy uzyskano w poprzednich badaniach. Zdarza się, że znak sam w sobie nie jest znaczący, ale jego pojawienie się po innym pozwala jednoznacznie postawić diagnozę (ustalić stan systemu).
Niech badanie zostanie przeprowadzone najpierw na podstawie K 1, a następnie na podstawie K 2. Przy badaniu obiektu na podstawie znaku K 1 uzyskano realizację K 1 S i wymagane jest określenie wagi diagnostycznej realizacji K 2 ρ znaku K 2 dla diagnozy D i . Zgodnie z definicją wagi diagnostycznej:
Wyrażenie (23) określa warunkową wagę diagnostyczną implementacji funkcji. Niezależna waga diagnostyczna tej implementacji to:
Jeżeli znaki K 1 i K 2 są niezależne dla całego zbioru obiektów o różnych diagnozach:
i warunkowo niezależne dla obiektów z diagnozą D i
wtedy zbiegają się warunkowe i niezależne wagi diagnostyczne implementacji.
Waga diagnostyczna jednej lub drugiej implementacji cechy nie daje jeszcze wyobrażenia o wartości diagnostycznej badania tej cechy. Na przykład przy badaniu prostego znaku może się okazać, że jego obecność nie ma wagi diagnostycznej, natomiast jego brak jest niezwykle ważny dla postawienia diagnozy.
Ustalmy, że wartość diagnostyczna badania znaku k j dla diagnozy D i jest ilością informacji wniesionych przez wszystkie realizacje znaku k j do ustalenia diagnozy D i .
Dla m - znak bitu:
Wartość diagnostyczna ankiety uwzględnia wszystkie możliwe implementacje cechy i jest matematycznym oczekiwaniem ilości informacji wnoszonych przez poszczególne implementacje. Ponieważ wartość Z Di (k j) dotyczy tylko jednej diagnozy D i , jest to prywatna wartość diagnostyczna badania na podstawie k j , która określa niezależną wartość diagnostyczną badania. Wartość Z Di (k j) jest typowa dla przypadku, gdy badanie jest wykonywane jako pierwsze lub gdy wyniki innych badań są nieznane.
Wartość Z Di (k j) można zapisać w trzech równoważnych wzorach:
Wartość diagnostyczna badania prostego znaku:
Jeżeli znak k j jest losowy dla diagnozy D i , tj. , to badanie na tej podstawie nie ma wartości diagnostycznej (Z Di (k j) = 0).
Największą wartością diagnostyczną są ankiety dotyczące znaków, które często występują w tej diagnozie, ale rzadko w ogóle i odwrotnie, zgodnie z objawami, które są rzadkie w tej diagnozie, ale ogólnie - często. Jeżeli P(k j /D i) i P(k j) są zgodne, to badanie nie ma wartości diagnostycznej.
Wartość diagnostyczna badania wyliczana jest w jednostkach informacji (jednostki binarne lub bity) i nie może być wartością ujemną. Jest to zrozumiałe z logicznych rozważań: informacje uzyskane podczas badania nie mogą „pogorszyć” procesu rozpoznawania stanu faktycznego.
Wartość Z Di (k j) można wykorzystać nie tylko do oceny skuteczności badania, ale także do odpowiedniego doboru wartości odstępów diagnostycznych (liczby wyładowań). Oczywiście, aby uprościć analizę, wygodnie jest zmniejszyć liczbę przedziałów diagnostycznych, ale może to prowadzić do zmniejszenia wartości diagnostycznej badania. Wraz ze wzrostem liczby przedziałów diagnostycznych wartość diagnostyczna cechy wzrasta lub pozostaje taka sama, ale analiza wyników staje się bardziej pracochłonna.
Wiadomo, że badanie o małej wartości diagnostycznej dla danej diagnozy może mieć istotne znaczenie dla innej. Wskazane jest zatem wprowadzenie pojęcia ogólnej wartości diagnostycznej badania na podstawie k j dla całego systemu diagnoz D, określając ją jako ilość informacji wprowadzanych przez badanie do systemu diagnoz:
Wartość Z D (k js) jest oczekiwaną (średnią) wartością informacji, które mogą być wprowadzone przez ankietę w celu ustalenia nieznanej wcześniej diagnozy należącej do rozpatrywanego systemu (zbioru) diagnoz.
Znaki są obserwowane zewnętrznie i rejestrowane objawy.
Korelacja cech i kategorii jest niejednoznaczna. Za jednym znakiem może być kilka kategorii.
Znaki różnią się tym, że można je bezpośrednio obserwować i rejestrować. Kategorie są ukryte przed bezpośrednią obserwacją. Dlatego w naukach społecznych nazywa się je „zmiennymi utajonymi”. W przypadku kategorii ilościowych często używa się również nazwy „czynniki diagnostyczne”. Wynikiem diagnostyki jest przejście od cech obserwowalnych do poziomu kategorii ukrytych. Szczególna trudność w diagnostyce psychologicznej polega na tym, że nie ma ścisłych relacji jeden-do-jednego między cechami i kategoriami. Na przykład ten sam zewnętrzny akt dziecka (wyrywanie kartki z pamiętnika) może wynikać z zupełnie innych przyczyn psychologicznych (podwyższony poziom czynnika ukrytego „skłonność do oszukiwania” lub podwyższony poziom innego czynnika ukrytego „strach kary”). Dla jednoznacznej konkluzji jednego objawu (jednego aktu) z reguły nie wystarczy. Konieczna jest analiza zespołu objawów, czyli szeregu działań w różnych sytuacjach.
Wniosek diagnostyczny - następuje przejście od objawów obserwowanych zewnętrznie do poziomu kategorii ukrytych.
Cechy podejść ilościowych i jakościowych w psychodiagnostyce: metody standaryzowane i kliniczne.
Metody psychodiagnostyki zapewniają analizę różnych objawów i ich systematyczną wyliczenie.
Metody psychodiagnostyki dzielą się na podejścia jakościowe i ilościowe.
Podejście ilościowe (metoda standaryzowana):
Standaryzacja (standardowa – typowa) – istnieje jednolitość procedury oceny realizacji metodyki i testu.
Obejmuje to wszystkie metody testowe: kwestionariusze, testy na inteligencję, testy zdolności specjalnych i osiągnięć.
Zastosowania: Łatwo mierzalna rzeczywistość psychologiczna.
Osobliwości:
Ekonomiczny (grupowy, korzystający z komputerów).
Uzasadnione psychometrycznie lub technicznie (prawidłowa diagnoza).
Podejście jakościowe (metoda kliniczna):
Analiza indywidualnego przypadku. Nie patologia!
Zrozumienie, stosowane są metody recenzowania: rozmowa, obserwacja, techniki projekcyjne, analiza ścieżki życia, analiza produktów aktywności.
Sfery zastosowania: trudna do zmierzenia rzeczywistość psychologiczna (znaczenia, doświadczenia).
Osobliwości:
Metoda ściśle indywidualna.
Psychometrycznie nieuzasadnione.
Skuteczność zależy od profesjonalizmu psychologa i jego doświadczenia zawodowego.
5. Diagnoza psychologiczna. Przyczyny błędów diagnostycznych. Wymagania dotyczące diagnozy psychologicznej.
Diagnoza- z greckiego. Uznanie.
Medyczne rozumienie diagnozy:
Objaw - z greckiego. Znak jakiejś choroby. Dzielą się na dwa typy - subiektywne (wrażenia interoceptywne) i obiektywne (wyniki pomiarów, badanie krwi, EKG).
Syndrom - z greckiego. Sprzęgło. Regularna kombinacja objawów spowodowana pojedynczą patogenezą (patologią), uważana za niezależną chorobę lub za stadium choroby.
Diagnoza - określenie charakteru i charakterystyki choroby na podstawie kompleksowego badania pacjenta.
Medyczne rozumienie diagnozy jest silnie związane z chorobą, odchyleniem od normy. Takie rozumienie również zdominowało psychologię, to znaczy diagnoza psychologiczna jest zawsze rozpoznaniem ukrytej przyczyny odkrytego złego samopoczucia.
S. Rosenzweig zaproponował wykorzystanie diagnozy wyłącznie do "nazywania" wszelkich zaburzeń, zaburzeń.
Diagnoza psychologiczna jest szersza niż w medycynie. Zarówno normalne, jak i patologiczne. I normalnie nie trzeba szukać żadnych naruszeń ani zaburzeń.
Diagnoza psychologiczna(Burlachuk L.F.) jest wynikiem działalności psychologa mającej na celu wyjaśnienie istoty indywidualnych cech psychicznych osoby w celu oceny jej aktualnego stanu, przewidywania dalszego rozwoju i opracowania zaleceń dotyczących oddziaływań psychoterapeutycznych i psychokorekcyjnych, określonych zadaniem psychodiagnosty badanie.
Przedmiot diagnozy psychologicznej- istnieje ustalenie indywidualnych różnic psychologicznych w normie i patologii. Najważniejszym elementem jest ustalenie w każdym indywidualnym przypadku, dlaczego te przejawy znajdują się w zachowaniu podmiotu, jakie są ich przyczyny i konsekwencje.
Wymagania dotyczące diagnozy psychologicznej.
Diagnoza psychologiczna ma charakter szczegółowy i złożony (podmiotowość, przyczynowość, obecność sprzeczności).
Diagnoza psychologiczna jest wynikiem systemowej diagnostyki technicznej. Opisano nie tylko poszczególne jednostki analizy, ale także ich proporcje. Ujawniają się przyczyny takich korelacji i na podstawie takiej analizy dokonuje się prognozy zachowania. Nie stawia się diagnozy jedną metodą.
Diagnoza psychologiczna powinna być ustrukturyzowana. Parametry stanu psychicznego człowieka należy wprowadzić do pewnego systemu: są one pogrupowane według poziomu istotności, według pokrewieństwa pochodzenia, wzdłuż możliwych linii przyczynowego zaistnienia. Zależność różnych parametrów w ustrukturyzowanej diagnozie jest opracowywana przez specjalistów w postaci diagnosogramów. Najprostszą opcją jest profil psychodiagnostyczny.
Przyczyny błędów diagnostycznych.
Jako źródła nieścisłości, błędów A. Levitsky uważa: niewystarczający czas przeznaczony na badanie, brak wiarygodnych źródeł informacji na ten temat oraz niski poziom naszej wiedzy o prawach rządzących zaburzeniami zachowania.
Pełniejszą analizę przyczyn błędów diagnostycznych przedstawia Z. Plevitskaya, dzieląc je na dwie główne grupy.
Błędy analizowania danych:
błędy obserwacji(np. „ślepota” na cechy ważne dla diagnozy, przejawy osobowości; obserwacja cech w zniekształconej postaci jakościowej lub ilościowej);
błędy rejestracji(na przykład emocjonalne zabarwienie zapisów w protokole, wskazujące bardziej na stosunek psychologa do tematu, niż na osobliwości jego zachowania; przypadki, gdy abstrakcyjna ocena jest przedstawiana jako merytoryczna, różnice w rozumienie tych samych terminów przez różne osoby);
błędy instrumentalne powstają w wyniku niemożności posługiwania się sprzętem i innym sprzętem pomiarowym, zarówno w aspekcie technicznym, jak i interpretacyjnym.
Błędy związane z przetwarzaniem danych:
efekt pierwszego wrażenia- błąd oparty na ponownej ocenie wartości diagnostycznej informacji pierwotnych;
błąd przypisania- przypisywanie podmiotowi cech, których nie posiada, lub uznawanie cech niestabilnych za stabilne;
fałszywa przyczyna błędu;
radykalizm poznawczy- skłonność do przeceniania wartości hipotez roboczych i niechęć do poszukiwania lepszych rozwiązań;
konserwatyzm poznawczy- Niezwykle ostrożne formułowanie hipotez.
Zestaw środków organizacyjnych i inżynieryjnych mających na celu określenie stanu technicznego gazociągów, urządzeń gazowych (wyrobów technicznych) po szacowanym okresie użytkowania ... Terminologia budowlana
Diagnostyczne metody obserwacji obejmują obserwację medyczną i badanie pacjenta, a także opracowanie i zastosowanie specjalnych metod badania zmian morfologicznych, biochemicznych i czynnościowych związanych z chorobą. Historycznie najwcześniejsze metody diagnostyczne obejmują główne metody badań medycznych - wywiad, badanie, badanie dotykowe, perkusję, osłuchiwanie.
Istnieją 3 rodzaje badania pacjenta: a) przesłuchanie,
b) oględziny, opukiwanie, omacywanie, osłuchiwanie, czyli bezpośrednie badanie sensoryczne oraz c) badanie laboratoryjne i instrumentalne. Wszystkie trzy rodzaje badań są zarówno subiektywne, jak i obiektywne, ale najbardziej subiektywna metoda przesłuchania. Prowadząc badanie pacjenta, lekarz musi kierować się określonym systemem i ściśle go przestrzegać. Ten schemat egzaminacyjny jest nauczany w instytutach medycznych, a przede wszystkim na wydziałach propedeutyki.
Badanie subiektywne.
Badanie pacjenta rozpoczyna się od wysłuchania jego skarg i przesłuchania, które są najstarszymi technikami diagnostycznymi. Założyciele krajowej medycyny klinicznej przywiązywali dużą wagę diagnostyczną do skarg pacjenta, jego opowieści o chorobie i życiu. M. Ya Wise po raz pierwszy w Rosji wprowadził zaplanowane przesłuchanie pacjentów i historię choroby. Mimo pozornej prostoty i ogólnej dostępności metoda przesłuchania jest trudna, wymaga sporych umiejętności i specjalnego przeszkolenia lekarza. Zbierając anamnezę, należy określić kolejność rozwoju niektórych objawów, możliwą zmianę ich nasilenia i charakteru w trakcie rozwoju procesu patologicznego. W pierwszych dniach choroby dolegliwości mogą być łagodne, ale nasilają się w przyszłości. Według B. S. Shklyara (1972): „… skargi pacjenta, jego uczucia są odbiciem w jego umyśle obiektywnych procesów zachodzących w jego ciele. Umiejętność rozwikłania tych obiektywnych procesów leżących u podstaw skarg werbalnych pacjenta zależy od wiedzy i doświadczenia lekarza” (s. 13).
Często jednak skargi pacjentów mają pochodzenie czysto funkcjonalne. W niektórych przypadkach, z powodu zwiększonej emocjonalności, pacjenci nieumyślnie zniekształcają swoje wewnętrzne uczucia, ich skargi stają się nieadekwatne, zniekształcone i mają czysto indywidualne nasilenie. Jednocześnie pojawiają się również skargi o charakterze ogólnym, ale nieodłącznie związane z niektórymi chorobami, na przykład ból serca z napromieniowaniem lewej ręki z dusznicą bolesną itp. Główne skargi to te, które określają podłoże choroby, są one zwykle najbardziej stałym i uporczywym wzrostem w miarę postępu choroby. MS Maslov (1948) podkreślił, że prawidłowa analiza wywiadu i symptomatologii choroby jest alfą i omegą aktywności medycznej, a anamneza ma decydujące znaczenie w diagnostyce zwężenia odźwiernika u niemowląt. Ogromne znaczenie ma anamneza w diagnostyce okrągłego wrzodu trawiennego żołądka, wrzodu dwunastnicy u dzieci. M. S. Maslov uważał, że w wielu chorobach wieku dziecięcego anamneza jest wszystkim, a obiektywne badanie to tylko mały dodatek, a diagnoza jest często gotowa przed zakończeniem anamnezy. M. S. Maslov z naciskiem podkreślał, że w pediatrii diagnozę należy postawić przede wszystkim na podstawie danych z wywiadu i tak prostych metod obiektywnego badania, jak badanie, perkusja, palpacja, osłuchiwanie, ale złożone metody badania, które wyjaśniają diagnozę, należy stosować tylko wtedy, gdy kiedy lekarz ma pewne pojęcie o chorobie.
Wysłuchując skarg i przesłuchując pacjenta, lekarz nie powinien zapominać, że pacjent jest nie tylko przedmiotem, ale także podmiotem, dlatego przed przystąpieniem do szczegółowego przesłuchania należy zapoznać się z osobowością pacjenta, poznać wiek, zawód, przebyte choroby, styl życia i warunki życia itp., które pomogą lepiej zrozumieć osobowość pacjenta i charakter choroby. Lekarz musi zawsze pamiętać, że pacjent jest osobą. Niestety sytuacja ta nie jest podkreślana wśród studentów instytutów, a dbałość o osobowość pacjenta musi stale wzrastać. Niedocenianie osobowości wynika z niezrozumienia roli biologicznej i społecznej w człowieku. Tylko dzięki zintegrowanemu podejściu do pacjenta jako osoby możliwe jest uniknięcie skrajności zarówno biologizmu, jak i wulgarnego socjologizmu. Zakres wpływów środowiskowych na organizm ludzki jest duży, ale w dużej mierze zależy od indywidualnych cech organizmu, jego dziedzicznych predyspozycji, stanu reaktywności itp. Ponieważ osoba jest istotą rozumną o wyższej aktywności nerwowej, przesłuchanie pacjenta jest jedną z metod badania psychiki, stanów podwyższonej aktywności nerwowej, a także samo przesłuchanie należy zaliczyć do swoistych metod badania. IP Pavlov rozważał metodę kwestionowania obiektywnej metody badania aktywności umysłowej osoby.
Rozwój intelektualny pacjentów jest inny, dlatego lekarz już w trakcie badania musi wypracować najbardziej odpowiedni dla tego pacjenta sposób komunikacji. Zdarza się, że niektórzy lekarze są niegrzeczni w rozmowie, inni popadają w mdły ton („drogi”, „drogi”), inni uciekają się do celowo prymitywnego, pseudodemokratycznego sposobu rozmawiania z pacjentem. Bernard Shaw zauważył kiedyś, że istnieje 50 sposobów na powiedzenie tak lub nie, ale tylko jeden sposób ich napisania. Lekarz musi stale monitorować ton swojej rozmowy z pacjentem. Fałszywy ton nie skłania pacjenta do otwartej rozmowy z lekarzem. Należy pamiętać, że pacjent podczas przesłuchania z kolei studiuje lekarza, stara się ustalić stopień jego kompetencji i rzetelności. Dlatego, słuchając ze współczuciem pacjentowi, lekarz musi umieć znaleźć złoty środek porozumiewania się, który leży między ściśle obiektywnym zachowaniem urzędowym a przesadną sentymentalną troską. Dobry lekarz to taki, z którym można rozmawiać w dowolny sposób: od lekkiej, bezpretensjonalnej rozmowy po głęboką, poważną wymianę opinii. Słowo „lekarz” pochodzi od staroruskiego słowa „kłamstwo”, które oznacza „mówić”, „mówić”. W dawnych czasach lekarz musiał umieć „rozmawiać” o chorobie. W diagnozie ważną rolę odgrywa bezpośrednie wrażenie, wrażenie „pierwszego spojrzenia”.
Cechą ludzkiego myślenia jest to, że nigdy nie jest ono izolowane od innych przejawów psychiki, a przede wszystkim od emocji, dlatego nie wszystkie prawdy można udowodnić wyłącznie za pomocą formalnych środków logicznych (V. A. Postovit, 1985). Przetwarzanie informacji w mózgu odbywa się za pomocą 2 programów - intelektualnego i emocjonalnego. Poprzez bliski kontakt psychologiczny z pacjentem, lekarz stara się przy jego łóżku dowiedzieć się o najbardziej charakterystycznych, najważniejszych, dotyczących zarówno osobowości, jak i samej choroby. Filozof Platon był zdziwiony, że artyści tworząc dobre dzieła nie są w stanie wyjaśnić swoich mocnych stron, stąd mit o „pasterskiej inteligencji” artystów.W rzeczywistości najwyraźniej mówimy o harmonii w sztuce, która wciąż jest niedostępna dla systematyczna analiza.
Pytania to trudna i złożona metoda egzaminacyjna, do opanowania której trzeba dużo popracować nad sobą i urozmaicić. Niestety, niektórzy absolwenci naszych uczelni medycznych nie potrafią z zainteresowaniem i uwagą słuchać pacjentów. Ważne jest, aby słuchać pacjenta stetoskopem, ale jeszcze ważniejsze jest to, aby móc go po prostu wysłuchać, uspokoić. Powodem tego
nieumiejętność polega na wciąż słabym przygotowaniu praktycznym młodych lekarzy, na niedostatecznej praktyce ich komunikacji z pacjentami w latach studenckich. Psychoneurolog M. Kabanov skarżył się, że w ciągu 6 lat studiów studenci uniwersytetów medycznych studiują ludzkie ciało przez 8000 godzin nauki, a ludzka dusza (psychologia) ma tylko około 40 godzin („Prawda” z dnia 28 V-1988).
Obecnie, w związku z technicznością procesu diagnostycznego i leczenia, coraz częściej gubi się zasada indywidualnego podejścia do pacjenta. Czasami lekarz zaczyna zapominać, że chory nie docenia psychiki pacjenta, a tak naprawdę leczenie to w dużej mierze możliwość kontrolowania osobowości pacjenta. Dlatego w instytucie przyszły lekarz powinien być maksymalnie zaszczepiony holistyczno-osobowym kierunkiem medycyny, kultywowanym od czasów Hipokratesa.
Zauważa się, że im niższe kwalifikacje lekarza, tym mniej rozmawia z pacjentem. Anamneza może być kompletna, gdy nawiązany zostanie pełny kontakt psychologiczny między lekarzem a pacjentem. Pacjenci mogą na różne sposoby opowiadać różnym lekarzom o swojej chorobie. Na przykład kobiety często inaczej mówią o sobie io chorobie, w zależności od tego, czy lekarz jest kobietą, czy mężczyzną. Im bardziej doświadczony lekarz, tym więcej danych otrzymuje podczas przesłuchiwania pacjenta.
W kształtowaniu diagnostycznego kierunku myślenia lekarza wiodącą rolę odgrywają dolegliwości pacjenta. Podstawowe „sortowanie” diagnostyczne zależy od skarg pacjenta. Pacjent przede wszystkim wyraża te skargi, które przykuły jego uwagę i wydają mu się głównymi, co jednak nie zawsze ma miejsce, a ponadto wiele objawów umyka uwadze pacjenta lub jest mu nawet nieznanych. Dlatego wyjaśnianie skarg nie powinno ograniczać się do biernego słuchania, lekarz ma obowiązek aktywnego przesłuchiwania pacjenta, a zatem ten proces badania składa się, jak już wspomnieliśmy, z dwóch części: pasywno-naturalnej historii pacjenta i aktywne, umiejętne, profesjonalne przesłuchiwanie lekarza. Przypomnijmy, że nawet S.P. Botkin wskazywał, że zbieranie faktów powinno odbywać się z pewną myślą przewodnią.
Lekarz aktywnie wyjaśniając skargi pacjenta, powinien dążyć do zachowania pełnej obiektywności i w żadnym wypadku nie zadawać pacjentowi pytań, na których sformułowanie z góry sugeruje się jednoznaczną odpowiedź. Takie pytania są często zadawane przez lekarzy, którzy mają skłonność do tendencyjnej diagnozy i starają się sztucznie podłożyć fakty pod diagnozę, którą wcześniej wymyślili. W takich przypadkach przejawia się niezdrowe pragnienie lekarza, by popisywać się przed pacjentem lub innymi jego rzekomym wglądem. Są też łatwo podatni na sugestię pacjenci, którzy szukają miejsca u lekarza i służalczo się na niego zgadzają. Diagnoza nie powinna być stronnicza.
W latach pięćdziesiątych w Kijowskim Instytucie Medycznym pracował doświadczony profesor nadzwyczajny, terapeuta w średnim wieku, skłonny do pewnych przechwałek. Pewnego razu, badając chorą, czcigodną wieśniaczkę Ukrainkę wraz z uczniami VI roku i nie znajdując na skórze brzucha „ciężarnych pasków”, nie bez przechwałek powiedział uczniom, że pacjentka nie ma dzieci i zapytał ją aby to potwierdzić. Pacjentka potwierdziła to, ale po przerwie, podczas której adiunkt spojrzała triumfalnie na uczniów, dodała: „Było trzech synów i wszyscy trzej poszli na viini”. Okazało się to zakłopotaniem, o którym dowiedziało się wiele osób.
Po wyjaśnieniu skarg pacjenta przechodzą do najważniejszej części - przesłuchania, wywiadu. Anamneza to pamięć pacjenta, jego opowieść o początku i rozwoju choroby w rozumieniu pacjenta. To jest „historia choroby”. Ale jest też „historia życia” – to opowieść pacjenta o swoim życiu, o przebytych chorobach.
G. A. Reinberg (1951) wyróżnił „zapomnianą anamnezę” - aktywną identyfikację w pamięci pacjenta dawno minionych i już zapomnianych wydarzeń oraz tak zwaną „zagubioną anamnezę” - identyfikację w przeszłym życiu pacjenta takich zdarzeń, które on sam nie wie o istocie. Jako przykład „utraconej anamnezy” G. A. Reinberg opisuje pacjenta, u którego na podstawie dostępnych objawów pośrednich zdiagnozowano kiłę trzewną - nie gojące się złamanie nogi, a pacjent nie wiedział o swojej chorobie z kiłą. Jednak propozycje G. A. Reinberga nie zostały rozpowszechnione. „Zapomniana anamneza” jest zasadniczo anamnezą życia, a przypisanie „utraconej anamnezy” jest raczej sztuczne.
Trudno przecenić znaczenie anamnezy w diagnostyce, choć nie jest ona równoważna w różnych chorobach. Jak wskazuje G. A. Reinberg (1951), na przełomie XIX i XX wieku doszło do sporu między terapeutami moskiewskimi i petersburskimi: szkoła moskiewska przywiązywała główną wagę do postawienia diagnozy anamnezie, szkoła petersburska - do obiektywnego egzaminu. Życie pokazało, że tylko umiejętne połączenie danych z badań subiektywnych i obiektywnych pozwala w pełni rozpoznać chorobę. Doświadczeni lekarze wiedzą, że dobry wywiad to połowa diagnozy, zwłaszcza jeśli pacjent dostatecznie w pełni i trafnie przekazał objawy i są one specyficzne, a lekarz ma do czynienia z chorobą w obrazie klinicznym, której dominują objawy subiektywne.
Zbiór anamnezy, jak wspomniano wcześniej, składa się z przypadkowej opowieści pacjenta o początku i rozwoju choroby oraz kierowanego przesłuchania lekarza, podczas którego ocenia on to, co istotne i nieistotne w historii, jednocześnie obserwując stan neuropsychiczny pacjenta. Oznacza to, że raz jeszcze podkreślamy, że kwestionowanie nie jest biernym procesem mnie-
chanicowe słuchanie i rejestrowanie informacji o pacjencie, ale systematyczny proces organizowany przez lekarza.
Metoda zbierania anamnezy została doskonale opracowana w moskiewskich klinikach założycieli rosyjskiej terapii G. A. Zakharyina i A. A. Ostroumowa. G. A. Zakharyin stale podkreślał potrzebę przestrzegania ścisłego schematu badania pacjentów i w swoich wykładach klinicznych (1909) wskazywał: rozwiązać sprawę, zadając pacjentowi kilka pytań na ten temat, ale bez wyczerpywania stanu całego organizmu przez kwestionowanie… jedynym prawdziwym, choć wolniejszym i trudniejszym sposobem, jest obserwowanie w badaniu kompletności i znanej niegdyś kolejności” (s. 7). G. A. Zakharyin doprowadził metodę anamnezy do wirtuozerii, podczas gdy nieco mniej uwagi poświęcił obiektywnym objawom. Jego zdaniem anamneza pozwala uzyskać dokładniejszy obraz choroby niż znane fizyczne metody badań.
Istnieją różne schematy anamnezy, które są nauczane w szkołach medycznych, ale bez względu na schematy stosowane przez lekarza, konieczne jest, aby zapewniały wystarczającą kompletność badania pacjentów i nie pozwalały na pominięcie niczego ważnego dla diagnozy. Dlatego przy zbieraniu anamnezy nie można odstąpić od planu przesłuchania, umiejętność słyszenia pacjenta nie jest prostym życzeniem – w końcu czasem słuchamy, ale nie słyszymy, nie patrzymy, ale nie widzimy. Konsekwentne zadawanie pytań dostarcza ogromnej ilości informacji, często zastępujących złożone badania diagnostyczne, a czasem determinuje diagnozę. R. Hegglin (1965) uważa, że na podstawie danych z wywiadu diagnozę ustala się w ponad 50% przypadków, na podstawie badania fizykalnego - u 30%, a według danych laboratoryjnych - u 20% pacjentów. V. X. Vasilenko (1985) wskazał, że w prawie połowie przypadków anamneza pozwala na postawienie prawidłowej diagnozy. Słynny angielski kardiolog P. D. White (1960) powiedział, że jeśli lekarz nie może zebrać dobrej anamnezy, a pacjent nie może jej dobrze powiedzieć, to obaj są w niebezpieczeństwie: pierwszy z wizyty, drugi z powodu nieudanego leczenia . P. D. White (1960) podkreśla, że historia pacjenta często zawiera wiele wskazówek do rozwiązania problemów diagnozy i leczenia, ale lekarze często zaniedbują tę część badania pacjenta. Pośpiech i brak systematycznego przesłuchiwania są zwykle przyczyną tego zaniedbania. Wykonanie wywiadu zajmuje więcej czasu niż inne rodzaje badań, ale lekarz nie powinien oszczędzać czasu na wywiadzie.
Przyjęta procedura badania pacjenta, gdy najpierw przeprowadzane jest zapytanie, a następnie badanie obiektywne
nie może być jednak bezwzględna, gdyż często w przypadku wykrycia pewnych objawów istnieje potrzeba powrotu do anamnezy, wyjaśnienia lub uzupełnienia jej różnych aspektów, rozważenia i oceny z nowych pozycji. Według
N. V. Elshteina (1983), główne błędy popełniane przez terapeutów podczas wykonywania wywiadu to: a) niedoszacowanie charakterystycznych dolegliwości, brak chęci poznania związku objawów, czasu, częstotliwości ich występowania, b) niedoszacowanie różnica między początkiem choroby a początkiem jej zaostrzenia, c) niedoszacowanie anamnezy epidemiologicznej, „farmakologiczno-alergologicznej”, d) niedoszacowanie warunków życia, relacji rodzinnych, życia seksualnego. Metodę przesłuchania należy uznać za ściśle obiektywną i naukową metodę badania pacjenta, za pomocą której, oprócz wyjaśnienia charakteru skarg pacjentów, lekarz dokonuje wstępnego wyobrażenia o obrazie choroby jako całość, stanowiąc wstępną diagnozę.
Badanie obiektywne.
Techniki diagnostyczne wielkich klinicystów przeszłości, wraz z przesłuchiwaniem, obserwacją, były tak prostymi metodami fizycznymi, jak palpacja, perkusja i osłuchiwanie. Hipokrates zwrócił uwagę, że sądy o chorobie powstają poprzez wzrok, dotyk, słuch, węch i smak. Hipokrates jest również właścicielem pierwszej próby osłuchiwania pacjentów. Fizyczne metody badania pacjentów zachowały swoje znaczenie w chwili obecnej, mimo że wyczerpały już swoje możliwości w związku z ustalaniem nowych faktów naukowych. Rozwój nauki i techniki medycznej umożliwił wzmocnienie i uzupełnienie prostych metod badań fizykalnych o nowe narzędzia i urządzenia, co znacznie podniosło poziom diagnostyki.
Ale nawet teraz główną metodą diagnostyczną jest metoda kliniczna, której istotą jest bezpośrednie badanie pacjenta za pomocą narządów zmysłów lekarza i kilku prostych instrumentów, które zwiększają rozdzielczość narządów zmysłów. Metoda kliniczna obejmuje analizę skarg pacjenta, wywiad, badanie, badanie dotykowe, opukiwanie, osłuchiwanie, obserwację dynamiki choroby.
Nie można poważnie mówić o diagnozie, jeśli lekarz nie ma wystarczającej wiedzy na temat metod badania i nie jest pewien wiarygodności swojego badania. Jeśli lekarz nie opanuje metody klinicznej, nie można go uznać za lekarza praktycznego. Lekarz, podobnie jak muzyk, musi biegle posługiwać się techniką badania pacjenta.
Opanowanie klinicznej metody badania pacjenta nie jest tak łatwe, jak się wydaje na pierwszy rzut oka – wymaga to dużo pracy i lat. Chociaż metody fizyczne (badanie, badanie dotykowe, perkusja, osłuchiwanie) zaliczane są do metod najprostszych, to pod pojęciem „metody proste” należy rozumieć, że metody te są zarówno proste, jak i złożone: proste – bo nie wymagają wyrafinowanego sprzęt, ale złożony - ich opanowanie wymaga długiego i poważnego szkolenia. Metody fizyczne czasami dają więcej informacji niż metody instrumentalne. Objawy choroby wykryte metodą kliniczną są podstawowym materiałem faktycznym, na podstawie którego budowana jest diagnoza. Pierwszym warunkiem skutecznego zastosowania metod badań klinicznych jest ich prawidłowe technicznie posiadanie, drugim ich ściśle obiektywne zastosowanie, a trzecim kompletność badania pacjenta „od stóp do głów” nawet w przypadku rzekomej diagnozy jasne na pierwszy rzut oka. Nawet młody i niedoświadczony lekarz sumiennie, bez pośpiechu, który badał pacjenta, zna go lepiej niż bardziej doświadczony specjalista, który pospiesznie na niego spojrzał.
Rozpoczynając badanie pacjenta, lekarz musi unikać stronniczej opinii na temat diagnozy, dlatego samo badanie przeprowadzane jest wcześniej, a następnie zapoznawanie się z zaświadczeniami, wyciągami i wnioskami z innych placówek medycznych. M. S. Maslov (1948) podkreślił, że w zasadzie diagnozę należy postawić na podstawie danych z wywiadu i prostych metod badania, opukiwania, palpacji i osłuchiwania. Opierając się na naszym wieloletnim praktycznym doświadczeniu, wierzymy, że po zbadaniu pacjenta metodą kliniczną już teraz można postawić przypuszczalną, aw niektórych przypadkach rozsądną diagnozę. Jeśli metoda kliniczna nie pozwala na postawienie diagnozy, skorzystaj z dodatkowych i bardziej złożonych metod badania. Podczas badania klinicznego pacjenta, jak zauważył I. N. Osipov, P. V. Kopnin (1962), najczęściej stosuje się wzrok, za pomocą którego przeprowadza się badanie. Bodźce wzrokowe mają bardzo niski próg, w wyniku czego nawet bardzo mały bodziec jest już w stanie wywoływać percepcje wzrokowe, które ze względu na nieznaczny próg różnicy umożliwiają ludzkiemu oku rozróżnienie wzrostu lub spadku światła bodziec o bardzo małą ilość.
Perkusja i osłuchiwanie opierają się na percepcji słuchowej, palpacja i perkusja częściowo bezpośrednia opierają się na dotyku, co umożliwia również określenie wilgotności i temperatury skóry. Pewne znaczenie w diagnozie może mieć też węch, a starożytni lekarze czuli nawet obecność cukru w moczu w cukrzycy. Większość objawów wykrywanych wzrokiem, takich jak kolor skóry, budowa ciała, znaczne zmiany w kośćcu, wysypki na skórze i błonach śluzowych, wyraz twarzy, połysk oczu i wiele innych, należy do kategorii objawów wiarygodnych. Nic dziwnego, że wybitny pediatra N. F. Filatov czasami przez długi czas siedział cicho przy łóżku dziecka, obserwując go. Drugie miejsce pod względem niezawodności, po objawach wykrytych wizualnie, zajmują objawy wykryte przez dotyk za pomocą dotyku, zwłaszcza przy badaniu układu limfatycznego i mięśniowo-szkieletowego, pulsu, narządów jamy brzusznej itp. Należy zauważyć, że zdolności dotykowe palców różnych lekarzy nie są takie same, co zależy zarówno od wrodzonych cech, jak i nabytego doświadczenia. Wybitni rosyjscy klinicyści W.P. Obraztsow, N.D. Nie bez powodu ludzie mówią, że lepiej raz zobaczyć, niż usłyszeć sto razy, i prawdopodobnie to powiedzenie nie brzmi nigdzie tak realistycznie, jak w medycynie praktycznej. Ucho ludzkie rozróżnia dźwięki od 16 do 20 000 drgań na 1 s, ale ma maksymalną czułość na dźwięki o zakresie drgań od 1000 do 3000, natomiast czułość na dźwięki o zakresie drgań do 1000 i powyżej 3000 gwałtownie spada i wyższy dźwięk, tym gorzej odbierany. Umiejętność rozróżniania wysokości i czasu trwania dźwięku różni się znacznie indywidualnie, w zależności od wieku ludzi, stopnia ich wytrenowania, zmęczenia, rozwoju narządu słuchu, dlatego opukiwanie i osłuchiwanie często ujawniają tylko prawdopodobne objawy, które są względne znaczenie, dlatego należy do nich podchodzić ostrożniej niż do objawów uzyskanych przez oględziny lub badanie dotykowe.
Ludzkie narządy zmysłów nie są tak doskonałe, aby można je było wykorzystać do wykrywania przejawów wszystkich procesów patologicznych, dlatego podczas dynamicznego monitorowania pacjenta konieczne jest powtarzanie badań.
Stan wielu narządów i układów pacjenta nie jest podatny na bezpośrednie badania, dlatego medycyna kliniczna nieustannie dąży do przezwyciężenia ograniczeń i względności percepcji zmysłowych. Percepcja medyczna zależy również od celów badania, a mianowicie: specjalista dzięki swojemu doświadczeniu i umiejętnościom, utrwalonym w sferze świadomej i podświadomej, widzi to, czego inni nie zauważają. Ale możesz patrzeć i nie rozumieć, czuć i nie postrzegać - tylko myślące oczy są w stanie widzieć. Bez doznań żadna wiedza nie jest możliwa. Francuski klinicysta Trousseau wezwał do stałej obserwacji pacjentów i zapamiętywania obrazów chorób.
Podstawowym zadaniem obiektywnego badania jest identyfikacja głównego zestawu danych, które określają chorobę podstawową, uszkodzenie określonego układu. V. I. Lenin tak zdefiniował rolę doznań jako pierwszego odzwierciedlenia obiektywnej rzeczywistości w ludzkim umyśle: „Wrażenie jest subiektywnym obrazem obiektywnego świata” (Poly. sobr. op. t. 18, s. 120). poznać patogenezę każdego objawu, zrozumieć związek między objawami, ponieważ odczucie jest tylko pierwszym etapem poznania, w przyszłości treść wrażeń za pomocą myślenia powinna zostać przekształcona w pojęcia, kategorie, prawa itp. Jeśli doznania nie zostaną odpowiednio przetworzone przez myślenie, mogą prowadzić do błędnej diagnozy. Jeśli nie jest możliwe postawienie diagnozy metodą kliniczną lub wymaga wyjaśnienia, uciekają się do laboratoryjnych i instrumentalnych metod badania, w szczególności do badań biochemicznych, serologicznych, radiologicznych, EKG i EEG, funkcjonalnych (spirometria, dynamometrii itp.) i innymi metodami badań, a także późniejszej obserwacji pacjenta.
Powszechne wprowadzanie do praktyki klinicznej różnych instrumentalnych i laboratoryjnych metod badań, znacznie zwiększając skuteczność diagnostyki, jednocześnie zwiększało możliwość wystąpienia skutków ubocznych na ciele pacjenta. W związku z tym konieczne stało się opracowanie pewnych kryteriów przydatności i bezpieczeństwa metod diagnostycznych. Badania powinny być bezpieczne, przystępne cenowo, ekonomiczne, rzetelne i dokładne, powinny być stabilne i jednoznaczne w uzyskiwanych wynikach z minimalną liczbą odchyleń. Im mniejsza liczba błędnych wyników, tym większa swoistość metodyki badawczej. Badanie pacjenta powinno być celowe, zorganizowane, a nie spontaniczne, do czego lekarz musi mieć określony schemat badań i założenie o charakterze choroby. Mówiąc o orientacji badania diagnostycznego, należy rozróżnić dwa sposoby: pierwszy to ruch myśli medycznej od badania objawu do diagnozy, drugi - zwany metodycznym lub syntetycznym, polega na kompleksowym badaniu pacjenta " od stóp do głów”, z pełnym uwzględnieniem danych z wywiadu, badania przedmiotowego i laboratoryjnego, niezależnie od nasilenia i charakteru objawów. Drugi sposób jest bardziej pracochłonny, ucieka się do niego nawet wtedy, gdy diagnoza wydaje się jasna „na pierwszy rzut oka”. Ta metoda badania pacjentów jest zwykle nauczana w szkołach medycznych. Obecny stan nauki umożliwia badanie stanu funkcjonalnego i strukturalnego człowieka na poziomach: molekularnym, komórkowym, tkankowym, narządowym, ogólnoustrojowym, organizmowym, społecznym, ekologicznym. Należy pamiętać, że niewykrycie zmian patologicznych
Nenies w ciele jest tym samym obiektywnym faktem, co identyfikacja pewnych objawów. "
Musi istnieć pewien kierunek; oraz w badaniach laboratoryjnych. Nie należy przepisywać zbyt wielu testów laboratoryjnych, a jeśli ponadto nie dają bardzo wyraźnych wyników, nie tylko nie wyjaśniają diagnozy, ale nawet ją mylą. Asystenci laboratoryjni, endoskopiści, radiolodzy również mogą popełniać błędy. A jednak wiele analiz i opracowań instrumentalnych jest bardziej użytecznych niż niebezpiecznych, jeśli są przeprowadzane prawidłowo, zgodnie ze wskazaniami i w sposób nieinwazyjny.
Jednocześnie liczne badania stają się błędne i bezowocne, przepisywane lub interpretowane niewłaściwie, przypadkowo, z niedostatecznym zrozumieniem ich znaczenia klinicznego i błędną oceną uzyskanych wyników, słabą zdolnością łączenia znalezionych wyników, przeszacowaniem niektórych i niedoszacowaniem innych badań. Weźmy przykład. Jakoś w ciągu tygodnia nasza klinika wirusowego zapalenia wątroby zaczęła otrzymywać z laboratorium niepokojące wnioski o bardzo niskiej liczbie pacjentów ze wskaźnikiem protrombiny, co u większości z nich było w wyraźnej sprzeczności ze stanem ogólnym i innymi parametrami biochemicznymi. . Okazało się, że asystent laboratorium popełnił poważny błąd techniczny przy analizie krwi. Ale gwałtownie obniżony wskaźnik protrombiny u takich pacjentów jest jednym z groźnych wskaźników niewydolności wątroby, wymagającym zastosowania pilnych i specjalnych środków terapeutycznych. Dane z badań laboratoryjnych należy traktować trzeźwo i krytycznie, dane laboratoryjne i instrumentalne nie powinny być przeceniane podczas badania pacjentów. Jeżeli po zbadaniu pacjentów i zastosowaniu metod laboratoryjnych i instrumentalnych nie można postawić diagnozy, uciekają się (jeśli pozwala na to stan pacjenta) do późniejszej obserwacji. Monitorowanie kontrolne rozwoju procesu patologicznego, zwłaszcza w chorobach zakaźnych, które charakteryzują się cyklicznym przebiegiem (z wyjątkiem sepsy), często pozwala na wyciągnięcie prawidłowych wniosków diagnostycznych. Awicenna wiedziała już o obserwacji kontrolnej jako metodzie diagnostycznej i szeroko polecała ją do praktycznego wdrożenia: „Jeśli trudno jest ustalić chorobę, to nie wtrącaj się i nie spiesz się. Zaprawdę, albo istota (człowiek) zwycięży chorobę, albo choroba zostanie zdeterminowana! (cyt. za Vasilenko V.X., 1985,
Z. 245-246). IP Pavlov nieustannie domagał się „obserwowania i obserwacji!”. Umiejętność obserwacji należy rozwijać w sobie z ławki szkolnej, rozwijać ostrość wzroku, co jest szczególnie ważne w procesie diagnostycznym. Wybitni klinicyści z przeszłości byli znani z umiejętności obserwacji. Umiejętność obserwacji wymaga dużo cierpliwości, koncentracji, powolności, która zwykle przychodzi wraz z doświadczeniem.
Mój nauczyciel, znany profesor chorób zakaźnych Boris Yakovlevich Padalka, posiadał godną pozazdroszczenia cierpliwość i dokładność w badaniu pacjentów i uporczywie wpajał te cechy swojemu personelowi i studentom. Nie znudziło mu się wysłuchiwanie skarg pacjentów, ich opowieści o chorobie, często niejasnych, fragmentarycznych, a czasem absurdalnych, niespójnych. My, pracownicy biorący udział w obchodach byliśmy czasem bardzo zmęczeni fizycznie, a czasem potajemnie skarciliśmy profesora za jego, jak nam się wydawało, drobną skrupulatność. Ale z czasem przekonaliśmy się o przydatności tak dokładnego badania pacjentów, kiedy wyjaśnienie subtelnych faktów i objawów pomogło w prawidłowej diagnozie. Boris Yakovlevich, niezależnie od ciężkości pacjenta i charakteru jego choroby, zawsze szczegółowo badał pacjenta, robił to powoli i ściśle konsekwentnie, systematycznie badając stan wszystkich narządów i układów pacjenta.
W 1957 roku podczas podróży służbowej w mieście U. zostałem zaproszony na konsultację z pacjentem w średnim wieku z wysoką gorączką z niejasną diagnozą. Wśród tych, którzy obserwowali pacjenta w szpitalu, byli doświadczeni diagnostycy, więc postanowiłem zbadać pacjenta, podobnie jak moja nauczycielka - jak najdokładniej i jak najdokładniej. I tak, w obecności kilku lokalnych specjalistów, którzy nie wierzyli w moje szczęście, zacząłem powoli i ściśle konsekwentnie i metodycznie badać pacjenta. Po zbadaniu układu sercowo-naczyniowego, przewodu pokarmowego, układu moczowego nie byłem w stanie "złapać" niczego, co tłumaczyłoby stan pacjenta, ale jeśli chodzi o narządy oddechowe, opukiwanie ujawniło obecność płynu w jamie opłucnej i zdiagnozowano wysiękowe zapalenie opłucnej. Następnie diagnoza została w pełni potwierdzona, pacjent wyzdrowiał. Diagnoza okazała się wcale nietrudna i została zweryfikowana przez miejscowych lekarzy nie z ignorancji, ale z nieuwagi. Okazało się, że w ostatnich dwóch dniach przed moim badaniem pacjentka nie była badana przez lekarza prowadzącego iw tym okresie doszło do głównego nagromadzenia płynu w jamie opłucnej. W diagnostyce lepiej uczciwie i odważnie przyznać się do niewiedzy i powiedzieć „nie wiem”, niż kłamać, wymyślać fałszywe diagnozy i szkodzić pacjentowi, jednocześnie dyskredytując tytuł lekarski.
Należy zauważyć, że najbardziej charakterystyczne objawy kliniczne i najbardziej adekwatne testy laboratoryjne odpowiadają określonemu stadium choroby. Tak więc na przykład w tyfusie łatwiej jest wyizolować posiew krwi w 1. tygodniu choroby, podczas gdy test aglutynacji Vidala daje pozytywne wyniki dopiero od początku 2. tygodnia, kiedy we krwi gromadzą się określone aglutyniny. Stosując nowinki techniczne w diagnostyce nie należy jednak popadać w nagi technikalizm, mając na uwadze, że technizacja diagnozy nie zastępuje bezpośredniego badania klinicznego pacjenta, a jedynie mu pomaga. MS Maslov (1948) podkreślał warunkowość funkcjonalnych, biochemicznych i instrumentalnych metod badawczych i ostrzegał przed niebezpieczeństwem fetyszyzacji liczb.
Przystępując do badania pacjenta, lekarz musi pamiętać wrażenie, jakie robi na nim już na pierwszym spotkaniu, dlatego niemożliwe jest zbadanie pacjenta w obecności nieznajomych. W pokoju, w którym przeprowadzane jest badanie, powinno być tylko dwóch: lekarz i pacjent, a jeśli chore dziecko, to tylko jego krewni - w istocie jest to główne znaczenie „gabinetu lekarskiego”. Jeśli pierwsze spotkanie lekarza z pacjentem się nie powiedzie, to nie może dojść do właściwego kontaktu psychologicznego między nimi, a przecież podczas tego spotkania lekarz musi poznać pacjenta jako osobę, wywrzeć na nim korzystne wrażenie, zdobyć jego zaufanie. Pacjent musi czuć w lekarzu swojego prawdziwego przyjaciela, otworzyć się na niego, rozumieć potrzebę bycia z nim szczerym, z kolei lekarz musi umieć zebrać się wewnętrznie. Lekarz musi rozwinąć umiejętności zawodowe, aby w pełni przejść i zagłębić się w swoją pracę, gdy tylko znajdzie się w swoim miejscu pracy. Tylko w przypadku nawiązania dobrego kontaktu psychologicznego między lekarzem a pacjentem można liczyć na kompletność badania pacjenta, późniejsze sformułowanie prawidłowej diagnozy i wyznaczenie zindywidualizowanego leczenia. Dopiero w wyniku bezpośredniej komunikacji między lekarzem a pacjentem, której nie da się utrwalić na papierze, można uzyskać pełny obraz choroby i stanu pacjenta.
Na zakończenie chciałbym jeszcze raz podkreślić, że dobrze zebrana anamneza, umiejętnie i rzetelnie przeprowadzone obiektywne badanie oraz prawidłowo zrozumiane dane z badań pozwalają w większości przypadków na postawienie prawidłowej diagnozy. I choć ta banalna prawda znana jest wszystkim, to jednak jest stale niedoceniana. Jako bardzo młody lekarz próbowałem kiedyś wraz z równie niedoświadczonym kolegą zdiagnozować rozgorączkowanego pacjenta w średnim wieku, wyróżniającego się ciszą i izolacją. Po zbadaniu pacjenta nie znaleźliśmy żadnych zmian, które mogłyby wyjaśnić obecność reakcji temperaturowej. Przebywając w klinice po dniu pracy przeszliśmy przez dziesiątki chorób, zbudowaliśmy więcej niż jedną hipotezę diagnostyczną, ale nie doszliśmy do jednoznacznego wniosku. Następnego ranka poprosiliśmy adiunkta naszego oddziału, starszego i bardzo doświadczonego specjalistę od chorób zakaźnych, aby przyjrzał się naszemu tajemniczemu „pacjentowi. Nie mieliśmy wątpliwości, że pacjent będzie stwarzał pewne trudności naszemu starszemu towarzyszowi. po przesłuchaniu odrzucił koc i od razu stwierdził, że pacjent ma ognisko róży, ale zbadaliśmy pacjenta tylko do pasa i nie zwracaliśmy uwagi na nogi. Mój młody kolega (późniejszy profesor chorób wewnętrznych) i zostałem okrutnie zawstydzony, ale doszliśmy do jednoznacznego wniosku dla siebie: pacjent zawsze powinien być zbadany we wszystkich - "od stóp do głów"!
Ludzki geniusz stworzył Boską Komedię, Fausta, Don Kichota, Eugeniusza Oniegina i inne wielkie dzieła, o których wszyscy mówią, ale niewielu czytało lub czytało je ponownie, a znaczenie klinicznych metod diagnostycznych jest znane wszystkim, ale nie każdy w pełni z nich korzysta .
Diagnostyka maszyn.
Osiągnięcia naukowo-techniczne przeniknęły do różnych dziedzin wiedzy, w tym medycyny klinicznej, ułatwiając rozwiązywanie wielu problemów badawczych i praktycznych. Diagnostyka maszynowa to narzędzie wiedzy, a medycyna kliniczna musi śmiało wkroczyć