Keratoplastyka rogówki - jest to jego częściowe lub całkowite zastąpienie przeszczepem. Podczas tej operacji biomateriały można sadzić na dotkniętych obszarach (w górnych lub głębokich warstwach rogówki) lub zastępować wszystkie komórki warstwami.

Przeszczep pozwala wielu osobom na przywrócenie funkcji wzrokowych i powrót do aktywnego trybu życia.

Oczekiwane rezultaty operacji:

• powrót ostrości wzroku pacjentom;
• hamowanie postępujących chorób rogówki, stabilizacja jej funkcji wzrokowych dzięki poprawie jej przezroczystości;
• rekonstrukcja rogówki (przywrócenie jej normalnego kształtu).

Wskazania do keratoplastyki

• wrodzone anomalie rogówki (stożek rogówki lub keratoglobus);
• cierń lub blizny na oku powstałe w wyniku urazów, zmian zwyrodnieniowych tkanek, interwencji chirurgicznych;
• zmiany dystroficzne w rogówce;
• torbiele, przetoki i deformacje rogówki;
• przypadki, gdy po optycznej keratotomii diamentowej nie jest możliwe zatrzymanie progresji.

Materiały do ​​wymiany rogówki

Specjalny przeszczep do operacji okulistycznych jest wykonywany przez różne licencjonowane instytucje medyczne. Istnieją banki oczne, które zbierają i przechowują rogówki od dawców oraz gotowe produkty do przeszczepu.

Wygodne półfabrykaty dokładnie powtarzają naturalny kształt tej struktury oka, a po pomyślnym „zaszczepieniu” mogą pełnić wszystkie swoje funkcje. Nazywa się je „materiałem naprawczym rogówki”, powstaje w sterylnych warunkach laboratoryjnych i przechodzi szereg testów wirusologicznych i biologicznych.

Rodzaje

W chirurgii okulistycznej operacje przeszczepu rogówki są klasyfikowane:

• w zależności od wielkości wszczepionego obszaru: częściowa (lokalna i częściowa) i pełna (całkowita);
• zgodnie z planowanymi do wymiany warstwami (keratoplastyka warstwowa przez, przednią lub tylną).

poprzez Przeszczep rogówki jest najczęstszym rodzajem keratoplastyki. Wykonywany jest u osób z całkowitym zmętnieniem rogówki lub z wrodzonymi anomaliami jej anatomii (itp.), a także z rozległymi urazami, martwicą, atrofią. W takim przypadku uszkodzona warstwa rogowa naskórka zostaje całkowicie zastąpiona biomateriałem na pełną głębokość.

Warstwowe keratoplastyka jest wskazana u pacjentów z powierzchownym uszkodzeniem rogówki. Operacje na przedniej lub tylnej muszliwarstwa rogówki jest zwykle wykonywana u pacjentów z oparzeniami, zmętnieniami, dystrofiami lub keratopatiami o różnej etiologii. Podczas operacji patologicznie zmienione obszary są zastępowane przezroczystym materiałem dawcy, podczas gdy zdrowe tkanki i wytrzymałość rogówki zostają całkowicie zachowane.

Cena £

Koszt operacji przeszczepu rogówki określa:

• liczba badań przed keratoplastyką (badania, konsultacje lekarskie), diagnostyka instrumentalna);
• rodzaj przeszczepu biologicznego (jego jakość i cena);
• poziom wyposażenia technicznego;
• metoda przeprowadzania interwencji chirurgicznej (za pomocą mechanicznego skalpela lub lasera);
• zestaw środków do opieki pooperacyjnej;
• dobór leków do zabiegów anestezjologicznych, aseptycznych i regeneracyjnych;
• monitoring medyczny w okresie rehabilitacji (badania i zalecenia);
• utrzymanie w klinice w razie potrzeby (jedzenie, reżim oddziału itp.).

W zależności od powyższych kryteriów cena w Moskwie waha się od 50 tysięcy rubli do 600 tys. ruble , a w klinikach w Europie koszty operacji 3-5 tysięcy euro.

Gdzie wykonywana jest keratoplastyka?

Przeszczep rogówki przeprowadzają czołowi okuliści w stolicy ( klinika "Ekscymer", dr Shilova, profesor Stolyarenko, MNTK im. Fiodorow, Centrum Leczenia Stożka Rogówki, Instytut Badawczy. Helmholtza i innych.) oraz w dużych ośrodkach regionalnych naszego kraju (w Ufie, Samarze, Tambow itp.).

Za granicą specjalizujemy się w operacjach okulistycznych Lekarze niemieccy, izraelscy, francuscy i hiszpańscy. Można również wykonać keratoplastykę Białoruś(w Mińsku).

Tam, gdzie lepiej przeprowadzić operację, każdy sam decyduje, są to kwestie zaufania do okulisty i poziomu samopoczucia finansowego.

W świecie współczesnej medycyny zabieg ten wykonywany jest bardzo często zarówno w naszym kraju, jak i za granicą. Jego istotą jest wycięcie chorych obszarów i wszczepienie w ich miejsce zdrowych tkanek.

W czasach sowieckich przeszczep rogówki był szeroko praktykowany przez Światosława Fiodorowa i jego zwolenników, głównym narzędziem do tego był instrument mikrochirurgiczny (kerat). Ale dziś takie operacje są częściej wykonywane za pomocą femtosekundowego skalpela laserowego, którego oddziaływanie pozwala delikatniej zmienić strukturę oka, to znaczy eliminuje uderzenia mechaniczne.

Technologia laserowa, jej osiągnięcia i sposoby dalszego rozwoju w medycynie pozwalają nam na ciągłe doskonalenie kerotoplastyki: wykonywanie operacji szybko, z dużą dokładnością i przy niskim ryzyku powikłań.

Penetracyjna keratoplastyka (przeszczep rogówki) to interwencja mikrochirurgiczna, w której uszkodzony obszar narządu zostaje zastąpiony odpowiednikiem dawcy. Taka operacja poprawia widzenie, które uległo pogorszeniu z powodu urazów lub chorób rogówki. Ze względu na awaskularną budowę tego narządu wzroku keratoplastyka jest najskuteczniejszą i najbardziej popularną techniką transplantacji.

Wskazania do keratoplastyki

Istnieje szereg chorób, nieodwracalnych uszkodzeń i stanów rogówki, w których jedyną opcją leczenia jest przeszczep rogówki:

Istnieją pewne ograniczenia dotyczące przeszczepu tkanki rogówki:

• obecność przyczyn, dla których możliwe jest odrzucenie przeszczepu;
• obecność zaćmy unaczynionej różnego pochodzenia z naczyniami krwionośnymi;
• cierń w jaskrze.

Cele keratoplastyki

1. Poprawa przejrzystości rogówki oka, przywrócenie ostrości wzroku. Transplantację przeprowadza się z dystrofią rogówki, aby zastąpić jej mętne warstwy stożkiem rogówki.
2. Poprawa wyglądu rogówki, odbudowa (regeneracja) nabytych lub wrodzonych deformacji po przebytych chorobach i urazach.
3. Częściowe lub całkowite zatrzymanie rozwoju chorób, odbudowa uszkodzonej części rogówki. Przeprowadzany z ciężkim świeżym zapaleniem rogówki, guzami twardówki, rogówki, przetokami, perforacjami, torbielami nabłonkowymi i innymi schorzeniami.

Rodzaje

Keratoplastyka dzieli się na kilka rodzajów:

• w zależności od wielkości obszarów rogówki, które mają zostać zastąpione, rozróżnia się przeszczep lokalny, całkowity i częściowy;
• w zależności od wymienianych warstw, są one podzielone na warstwy przednie, warstwy przelotowe i warstwy tylne.

Rozważmy bardziej szczegółowo niektóre typy.

poprzez

Ten rodzaj przeszczepu rogówki jest obecnie najczęstszy. Operacja ta jest wskazana dla pacjentów z zmętnieniem większości rogówki po urazie, z rozwijającym się stożkiem rogówki, oparzeniami rogówki i dystrofią. Podczas operacji przelotowej rogówka jest wycinana na pełną głębokość specjalnym instrumentem - trepanem, a następnie wprowadzany jest przeszczep.

Coraz większą popularność w wycinaniu krążków rogówki zyskuje zastosowanie lasera femtosekundowego. Oznacza to wysoką dokładność cięcia i maksymalną adaptację przeszczepu, co skraca okres rehabilitacji.

Warstwowe

Przeprowadza się go u pacjentów, u których zdiagnozowano powierzchowną, nie wpływającą na większość tylnej warstwy skorupy. Zwykle występuje to po powierzchownych oparzeniach, zapaleniu rogówki lub dystrofii rogówki.

Istotą wymiany uszkodzonej rogówki warstwa po warstwie jest całkowite wycięcie mętnych przednich warstw i zastąpienie ich przezroczystą tkanką dawcy. Skuteczność tego zabiegu jest zadowalająca w prawie stu procentach przypadków, ponieważ możliwe jest przywrócenie przezroczystości rogówce.

Obecnie w okulistyce istnieje trend, by nie przeprowadzać keratoplastyki penetrującej, ale w miarę możliwości zastępować ją keratoplastyką warstwa po warstwie.

Korzyści z warstwowego przeszczepu rogówki:

• brak ryzyka odrzucenia przeszczepionej tkanki;
• krótki okres rehabilitacji, niska częstość powikłań;
• niskie ryzyko rozwoju indukowanego astygmatyzmu;
• utrzymanie siły rogówki.

Przygotowanie przedoperacyjne

Przygotowanie pacjenta przed keratoplastyką ma na celu wstępną korektę współistniejących chorób oczu. Następnie przeprowadza się dokładne badanie narządu, identyfikuje się przeciwwskazania i patologie.

Dzień wcześniej, dzień przed operacją pacjentowi zaleca się ograniczenie ilości przyjmowanego pokarmu, a rano przed zabiegiem można wypić 150-200 gramów płynu.

Lekarz bada i analizuje przyjmowane przez pacjenta leki i w razie potrzeby dostosowuje ich dawkowanie, aby wykluczyć powikłania po operacji. Zazwyczaj pacjentowi przepisuje się następujące badania:

• ogólna analiza moczu;
• chemia krwi;
• ogólna analiza krwi;
• EKG serca;
• badanie krwi na reakcję Wassermana (RW);
• CT (tomogram komputerowy) płuc (lub fluorografia);
• wizometria;
• keratopachymetria;
• tomografia koherentna przedniej części oka;
• inne badania okulistyczne.

Badania takie przeprowadza się w ciągu 2 dni, termin ich przedawnienia nie powinien przekraczać 14 dni.

Kto może być dawcą rogówki?

Rogówka, która jest wykorzystywana jako przeszczep, jest usuwana ze zdrowego oka zmarłej osoby, jeśli wyrazili na to zgodę krewni. Należy zauważyć, że oczekiwanie na rogówkę dawcy nie jest tak długie, jak w przypadku serca dawcy czy wątroby dawcy.

Jak wykonuje się keratoplastykę?

Operację przeszczepu rogówki (lub jej części) wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, czasami stosuje się znieczulenie miejscowe. Pacjent nie odczuwa bólu podczas tego typu znieczuleń.

Okulista ocenia objętość zmiany i za pomocą specjalnych narzędzi mikrochirurgicznych usuwa dotkniętą rogówkę w formie koła.

Rogówka dawcy o tym samym rozmiarze zastępuje usunięty obszar, po czym nakłada się szwy w celu zamocowania przeszczepu, aż się zakorzeni. Pod względem czasu operacja trwa około 2 godzin, po zabiegu oko zamyka się bandażem lub tarczą ochronną.

Główne wymagania dotyczące przeszczepu rogówki to niezawodne mocowanie przeszczepu, szczelność szwów, prawidłowy kształt uformowanej powierzchni i równomierne napięcie szwów. Powodzenie interwencji zależy od kwalifikacji chirurga.

Wizja po przeszczepie

Okres rekonwalescencji po keratoplastyce trwa zwykle około roku. Z powodu niewielkiego obrzęku przeszczepu widzenie będzie początkowo niewyraźne, ale stopniowo będzie się poprawiać i pacjent będzie mógł wrócić do codziennego życia.

W pierwszych tygodniach po operacji pacjentowi nie wolno podnosić ciężarów i ćwiczyć. Przez jakiś czas podaje się sterydowe krople do oczu, aby pomóc w przetrwaniu przeszczepu. Zaleca się ochronę oczu przed możliwym kurzem i obrażeniami poprzez noszenie okularów.

Szwy są zwykle usuwane po sześciu miesiącach, ale wcześniej bada się wszczepienie rogówki dawcy. Nie warto spieszyć się z usunięciem szwów ze względu na możliwy rozwój astygmatyzmu pooperacyjnego.

Ostrość wzroku po operacji zostaje w pełni przywrócona po usunięciu ostatniego szwu. Jaki jest koszt operacji wymiany rogówki? W zależności od kliniki cena keratoplastyki waha się od 1000 do 2000 USD za oko..

Wniosek

Terminowe odwołanie się do okulistów jest gwarancją, że niepożądane konsekwencje keratoplastyki zostaną zredukowane do zera. Przy wykonywaniu zabiegu wymiany rogówki, gabinety okulistyczne korzystają z najnowocześniejszego sprzętu, który eliminuje odrzucenie przeszczepu i przywraca zdolność doskonałego widzenia, gwarantując pacjentowi powrót do normalnego życia codziennego.

W literaturze obok keratoplastyki pojawia się również inny termin - przeszczep (przeszczep) rogówki. Większość autorów przypisuje tym pojęciom to samo znaczenie, choć nie jest to do końca prawda.

Pod keratoplastyka należy rozumieć jako operacje chirurgiczne na rogówce mające na celu przywrócenie jej kształtu i funkcji, eliminację wrodzonych i nabytych po urazach i chorobach wad i deformacji przy użyciu różnych metod transplantacji.

Przeszczep rogówki- przeszczep (przemieszczenie) rogówki z późniejszym wszczepieniem w jeden organizm lub z jednego organizmu do drugiego tego samego gatunku, a nawet innego gatunku.
Okazuje się więc, że choć w keratoplastyce stosuje się przeszczep, to niekoniecznie jest on rogówkowy. Sam przeszczep rogówki może być również stosowany do rogówki, twardówki, spojówki i innych rodzajów tworzyw sztucznych. Innymi słowy, kiedy używamy terminu przeszczep rogówki, mamy na myśli przeszczep rogówki, podczas gdy termin keratoplastyka oznacza, że ​​przeszczepiamy rogówkę.

Metody i rodzaje keratoplastyki

Podział keratoplastyki według rodzaju opiera się na:

• obszar wyciętej powierzchni rogówki biorcy i zastosowanego przeszczepu rogówki;
• głębokość interwencji na rogówce biorcy i grubość przeszczepionego przeszczepu;
• cel operacji.

Wielkość wyciętego obszaru rogówki biorcy i przeszczepionego przeszczepu rogówki dawcy w zdecydowanej większości przypadków ocenia się na podstawie średnic trepanów użytych podczas operacji. Tak więc przy normalnym rozmiarze rogówki (pionowo - 11 mm, poziomo - 12 mm) pacjenta wyróżnia się keratoplastykę

• częściowe (do 6 mm średnicy, zwykle 4-6 mm),
• suma częściowa (6,5-9 mm), gdy własna rogówka pacjenta pozostaje na obwodzie oraz
• łącznie (9,5-12 mm). W całkowitych przeszczepach rogówki sporadycznie stosuje się przeszczepy z granicą twardówki. Ta ostatnia jest niezbędna do mocowania przeszczepu w zdrowej tkance (na przykład za twardówką w przypadku oparzeń).

Znacznie rzadziej, w zależności od kształtu, wielkości i lokalizacji obszaru patologicznego na rogówce pacjenta, chirurg okulista rezygnuje ze zwykłych trepanów, wycinając na rogówce pacjenta inne kształty geometryczne (prawidłowe i nieprawidłowe). Jednak w tym przypadku, w zależności od obszaru pozostałej rogówki własnej biorcy, można mówić o keratoplastyce częściowej, częściowej i całkowitej.

warstwowy nazywają się takimi plastik rogówki , w którym przeszczep zastępuje (lub przywraca) tylko część swoich warstw. W zależności od głębokości zabiegu, a w konsekwencji lokalizacji zastępowanych warstw rogówki, keratoplastykę warstwową dzieli się na

• keratoplastyka warstwowa przednia (ALK) - wymieniane (lub przywracane) są tylko przednie warstwy rogówki, podczas gdy tylne (część zrębu, tylna błona ograniczająca, śródbłonek) pozostają nienaruszone.
• międzyblaszkowa keratoplastyka warstwowa (ILK) – wymiana części zrębu,
• keratoplastyka warstwowa tylna (PKK) - wymieniane są tylko warstwy tylne.

W większości przypadków do APC wybiera się przeszczepy o średnicy 6-10 mm, do ILC 5-7 mm, a do PPC 4-8 mm.

Tylna automatyczna keratoplastyka warstwowa (ZAPK lub DSAEK)

W ciągu ostatnich kilku lat operacja tylnej automatycznej keratoplastyki warstwowej – ZAPK lub DSAEK (j. angielski) – zyskała dużą popularność i jest dziś uznawana za standard leczenia chirurgicznego u pacjentów z dysfunkcją śródbłonka rogówki przy braku nieodwracalnego zniszczenia włóknika elementy zrębu.

Powszechnie przyjętą techniką przygotowania przeszczepu do PAP jest jego wycinanie warstwa po warstwie z krążka rogówkowo-twardówkowego rogówki dawcy, utrwalanego w aparacie sztucznej komory przedniej za pomocą automatycznego mikrokeratomu. W tym przypadku chirurg wykonuje jedno cięcie mikrokeratomem za pomocą głowic 300 lub 350 µm, które dobiera się w zależności od początkowej grubości rogówki dawcy. Ostateczna wartość pachymetrii, mierzona w strefie środkowej po cięciu, wynosi średnio 250 µm i często waha się w bardzo szerokim zakresie wartości (od 180 do 350 µm).

Sprzyjają temu wahania głębokości cięcia, nieodłączne we wszystkich typach głowic mikrokeratomu, spowodowane odchyleniem ich parametrów geometrycznych od ideału, a także występowaniem luzów w stawach. Na zmienność głębokości cięcia głowicy mikrokeratomu decydują również parametry ciśnienia wewnątrzkomorowego w układzie stabilizatora rogówki dawcy oraz średnica wycinanego płatka. Należy zauważyć, że indywidualne cechy anatomiczne materiału dawcy, w tym czas pobrania próbki i charakterystyka jego przechowywania, a także rodzaj środka konserwującego, determinują różną początkową grubość rogówki. Precyzyjne wycięcie przeszczepu z rogówki dawcy dla PAP wymaga od chirurga umiejętności pracy z różnymi modelami mikrokeratomy, zajmuje dużo czasu i jest pracochłonne. Należy również wspomnieć o czynniku licznych dodatkowych manipulacji, w tym montażu mikrokeratomu, instalacji rogówki dawcy w sztucznej komorze przedniej, powtórnej ultradźwiękowej pachymetrii rogówki i wielu innych.

W związku z przygotowaniem materiału dawcy zaczęto przeprowadzać z wyprzedzeniem, w warunkach wyspecjalizowanych instytucji zajmujących się pobieraniem i przechowywaniem tkanek dawcy - banków tkanek oka. Jest to tak zwana technologia „pre-cut” lub „pre-cut”. Wyniki operacji PAP wykonanych z użyciem rogówek dawcy przygotowanych zarówno przez chirurga podczas operacji, jak i wyciętych w banku oka nie wykazały istotnych różnic w występowaniu powikłań i dały porównywalne wyniki kliniczne i czynnościowe.

Obecnie coraz większą popularność zyskuje technologia APAC, polegająca na formowaniu ultracienkiego przeszczepu (uTAP) o minimalnej grubości zrębu resztkowego (nie więcej niż 130 μm), co pozwala na uzyskanie znacznego wzrost funkcji wizualnych w porównaniu z tradycyjną technologią APAC.

Jednak w zależności od umiejscowienia przeszczepu rogówkowego na powierzchni oka pacjenta przeszczepy (ale nie keratoplastykę) dzieli się na rogówkowe (centralne i obwodowe, rogówkowo-zewnętrzne (rogówkowo-twardówkowe) i twardówkowe. Obwodowe rogówkowe i rogówkowo-zewnętrzne przeszczepy nazywane są zgodnie z ich przeznaczeniem funkcjonalnym ILK i ZPK są tylko rogówkowe, ponieważ przeszczepy wykonuje się w łóżku przygotowanym w rogówce pacjenta. W celu uzyskania lepszego efektu optycznego przeszczepy są lokalizowane centralnie.

Wśród keratoplastyki warstwowej stosowanej w celach rekonstrukcyjnych wyróżnia się keratoplastyka górna (epiceratoplastyka), w której warstwowy przeszczep rogówki znajduje się na pozbawionej nabłonka powierzchni rogówki bez tworzenia łożyska w strefie optycznej.

poprzez nazywa keratoplastyka w którym przeszczep zastępuje całą grubość rogówki biorcy. W zależności od wielkości zastosowanego przeszczepu, keratoplastyka penetrująca, a także warstwa po warstwie, dzieli się na częściową, częściową i całkowitą. Idealnym rozmiarem do optycznej keratoplastyki penetrującej jest przeszczep o średnicy 7,5 mm.

Przy częściowo penetrującej keratoplastyce często dochodzi do nieregularnego astygmatyzmu, który znacznie obniża ostrość widzenia nawet przy idealnie przezroczystym wszczepieniu, a duży obszar własnej rogówki (często genetycznie zmienionej) pozostający wokół przeszczepu może przyczynić się do nawrotu choroby w obrębie przeszczepu. długoterminowe i uniemożliwić noszenie korekcyjnych soczewek kontaktowych. Duże rozmiary przeszczepów w całkowitej keratoplastyce penetrującej prowadzą do zwiększonego ryzyka rozwoju reakcji alergiczno-immunologicznych, przednich, czasem nawet okrężnych zrostów oraz gorszego rokowania podczas retransplantacji w przypadku pierwotnego zmętnienia przeszczepu.

Przez warstwę (zwykle w kształcie grzyba) keratoplastyka połącz cechy obu - "czapka grzybowa" zastępuje przednią lub tylną warstwę rogówki, a "noga grzybowa" umożliwia przeszczep. Jeśli "czapka grzybowa" jest obrócona do przodu, taki "grzyb" nazywa się przednią, jeśli "czapka grzybowa" jest odwrócona do tyłu (w kierunku przedniej komory oka), to "grzyb" nazywa się tylną.
W zależności od celu operacji keratoplastyka może być optyczna, medyczna i kosmetyczna. Cel tych pierwszych jest oczywisty – ich bezpośrednim celem jest przywrócenie (lub poprawienie) przezroczystości rogówki oraz zwiększenie ostrości wzroku. Keratoplastykę terapeutyczną stosuje się w przypadku progresji choroby lub uszkodzenia rogówki w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego. Zabiegi kosmetyczne mają na celu poprawę wyglądu rogówki oraz odtworzenie (odtworzenie) jej wrodzonych lub wad i deformacji nabytych po urazach i chorobach.

Jednocześnie należy uznać, że taki podział jest warunkowy, ponieważ keratoplastyka wzrokowa jest bardzo często stosowana w chorobach oczu (na przykład dystrofie), a także ostatecznie może mieć działanie terapeutyczne na otaczające tkanki (wpływ oświecenie mętnej rogówki, obok przezroczystego przeszczepu). Keratoplastyka terapeutyczna w niektórych przypadkach może z czasem dawać efekt optyczny. Ponadto keratoplastyka optyczna i terapeutyczna poprawia również wygląd oka i pacjenta, odbudowuje rogówkę po ubytkach (wrzody, rany), deformacjach (blizny, ektazje, guzy, ropnie), czyli prowadzi do efektu kosmetycznego. Z kolei chirurgia plastyczna może również przyczynić się do efektu optycznego i terapeutycznego.

Określając wskazania do tej lub innej metody działania, zawsze należy zmierzyć, w jakim stopniu stopień ryzyka uzasadnia oczekiwany wynik zamierzonej interwencji, prawdopodobieństwo i nasilenie napotkanych powikłań. Przeszczepy warstwowe są technicznie prostsze i zawsze wiążą się z mniejszym ryzykiem niż przeszczepy. Wyjątkiem jest keratoplastyka warstwowa tylna, która jest nie tylko bardziej pracochłonna, ale także trudniejsza technicznie do wykonania.

Dokładną lokalizację zmian w głąb rogówki, jak wiadomo, przeprowadza się za pomocą biomikroskopii, a obecnie maksymalną ilość informacji z dokładnością do nanometrów dostarcza OCT rogówki. Dodatkowe informacje, które pozwalają dostosować plan do nadchodzącej operacji i przewidzieć jej wynik, uzyskuje się za pomocą echobiometrii ultradźwiękowej, badań elektrofizjologicznych, diafanoskopii i tonometrii.

W najogólniejszej postaci podstawą keratoplastyki optycznej są zmiany patologiczne w rogówce, którym ze względu na utrzymujące się zmętnienie towarzyszy znaczne pogorszenie widzenia, które upośledza zdolność do pracy lub samoopieki w życiu codziennym, z zachęcające wyniki testów predykcyjnych dla bezpieczeństwa odbioru wzrokowego. W przypadku keratoplastyki w celu optycznym często wybierana jest opcja przelotowa, ponieważ nie zawsze można liczyć na bardzo dobre wyniki wizualne podczas operacji warstwa po warstwie (z powodu niewielkiego zmętnienia, które nieuchronnie pojawia się na granicy warstwy własnej i przeszczepionej tkanki). Jednak ze względu na znacznie mniejsze ryzyko przeszczepu warstwa po warstwie w porównaniu z przeszczepem przez przeszczep, istnieją „wskazania optyczne” dla pierwszego z nich, zwłaszcza w przypadku pojedynczego oka widzącego.

Zabłocone wszczepienie po pierwszej operacji nie wyklucza powtórnej keratoplastyki nerwu wzrokowego lub keratoprotetyki. W takich przypadkach, jeśli nie można osiągnąć efektu optycznego, ale poprawiają się anatomiczne relacje mętnej rogówki i sąsiednich tkanek (eliminacja zrostu, poprawia sferyczność rogówki itp.), pierwszą operację można uznać za terapeutyczną i rekonstrukcyjny. Ogólnie wskazania do terapeutycznej keratoplastyki można sformułować w następujący sposób. Ta operacja jest stosowana w przypadku procesów patologicznych (plus lub minus tkanki) w rogówce, które nie są podatne na konserwatywne metody leczenia i zagrażają z powodu progresji śmiercią oka, zmniejszoną ostrością wzroku, częstymi nawrotami choroby , objawiający się wyniszczającym zespołem podrażnienia rogówki oka, w tym bólami.

Keratoplastyka terapeutyczna jako operacja pilna wskazana jest w przypadku świeżych perforowanych ran rogówki z ubytkiem tkanek, w przypadku ciężkich i szczególnie ciężkich oparzeń gałki ocznej (po nekrektomii iw połączeniu z tzw. operacjami unaczynienia).

Keratoplastyka kosmetyczna łączy dwie grupy zabiegów mających na celu zarówno poprawę wyglądu oka, jak i rekonstrukcję rogówki w przypadku wad wrodzonych i nabytych, wad i deformacji. Obecnie operacje kosmetyczne z pierwszej grupy, które zwykle wykonuje się na oczach niewidomych i mają tylko jeden cel - poprawę wyglądu - są stosowane niezwykle rzadko, ponieważ to samo można osiągnąć dzięki zastosowaniu kosmetycznych soczewek kontaktowych i cienkościennych oczu protezy. Z kolei operacje keratoplastyczne z drugiej grupy dzielą się na dwie podgrupy: faktycznie rekonstrukcyjną (rekonstrukcyjną) i refrakcyjną.

Keratoplastyka refrakcyjna nie jest przypadkowo izolowana do oddzielnej podgrupy, ponieważ w przeciwieństwie do wszystkich innych keratoplastyki, keratoplastykę refrakcyjną wykonuje się na przezroczystej, niezmienionej rogówce oka, która ma wrodzoną lub nabytą wadę refrakcji. Spośród wszystkich operacji kosmetycznych najbardziej rozpowszechniona jest keratoplastyka refrakcyjna.

Prognoza działania

Dostępne i oczekiwane funkcje wizualne.

Zmętnienie rogówki, które wystąpiło we wczesnym dzieciństwie i związany z nim niedowidzenie spowodowane nieużywaniem (ex anopsia), oczopląs lub wrodzony zez są złymi objawami prognostycznymi, chociaż oczywiście nie ma w tych przypadkach bezwzględnych przeciwwskazań do operacji.

Biorąc pod uwagę, że po keratoplastyce, zwłaszcza penetrującej, widzenie z powodu wielu powikłań może nie tylko się nie poprawić, ale nawet pogorszyć, operacja ta nie powinna być wykonywana w celu optycznym, jeśli ostrość widzenia najlepszego oka wynosi 0,1 lub więcej. Przy takim widzeniu czasami możliwe jest przywrócenie umiejętności pisania i czytania bez operacji, a także za pomocą korekcji teleskopowej lub innej. Keratoplastykę terapeutyczną w niektórych przypadkach (przy nawracającym skrzydliku) wykonuje się nawet przy widzeniu 1,0.

W obecności widzenia przedmiotowego ważne jest, aby zorientować się w polu widzenia, ponieważ nawet przy najbardziej udanej keratoplastyce prawie niemożliwe jest liczenie na jej rozszerzenie. W przypadku braku widzenia przedmiotowego należy skupić się na zdolności postrzegania kolorów, na wynikach testu Primrose (patyczkiem Maddox), wynikach badań entoptycznych i elektrofizjologicznych. Przy prawidłowej percepcji barw, nieomylnym rozpoznaniu pozycji paska świetlnego powstającego przy oświetleniu oka przez tatusia Maddoxa (w teście Primrose), z odczuciem figur drzewa naczyniowego siatkówki podczas autooftalmoskopii (wg Purkinjego), wreszcie przy normalnych progach wrażliwości elektrycznej nerwu wzrokowego (do 6 V) i wysokiej częstotliwości zaniku światła elektrycznego – po udanej keratoplastyce można liczyć na dość wysokie widzenie centralne.

O braku odwarstwienia siatkówki i perspektywach dobrego pola widzenia może świadczyć pozytywne zjawisko transiluminacji twardówki i mechanofosfenów we wszystkich czterech badanych kwadrantach gałki ocznej.

Ważną rolę odgrywa również normalny elektroretinogram (o amplitudzie fali b co najmniej 150 mikrowoltów). Obecność prawidłowej postaci elektroretinogramu ogólnego (Ganzfelda) (ERG) o amplitudzie fali b wynoszącej co najmniej 2/5 prawidłowej wskazuje na bezpieczeństwo funkcjonalne części siatkówki wystarczającej do uzyskania obiektywnego widzenia. W przypadku braku ogólnego ERG wskazane jest zarejestrowanie rytmicznego elektroretinogramu (rERG, migotanie) z częstotliwością bodźca 30 Hz. Jeżeli w tym przypadku rytm stymulacji jest odtwarzany przez siatkówkę (nawet przy niewielkich amplitudach potencjalnych), to możemy mówić o zachowaniu części aparatu czopkowego siatkówki. We wszystkich przypadkach zaleca się rejestrację wzrokowych potencjałów wywołanych (VEP). Brak VEP byłby bardzo złym prognostykiem dla pooperacyjnej funkcji wzrokowej.

Umiejętność prawidłowego rzutowania światła jest bardzo uspokajająca, ponieważ często pozwala wykluczyć patologię neurookulistyczną, w szczególności atrofię nerwu wzrokowego. Przy znacznym naruszeniu co najmniej jednego z powyższych testów, chociaż wskazania do keratoplastyki pozostają, prognozy dotyczące zwiększonego widzenia stają się wątpliwe.

Stan oftalmotonu.

Nadciśnienie oczne, a nawet jaskra w oczach z owrzodzeniami mogą przebiegać dość niezauważalnie, dlatego należy wykluczyć możliwość ich obecności jeszcze przed keratoplastyką. Faktem jest, że istniejące w oku zaburzenia hydrodynamiczne mogą negować wyniki nawet znakomicie wykonanej keratoplastyki. W niektórych przypadkach przyczyny organiczne powodujące okresowe nasilenie okulistyki można łatwo wyeliminować podczas keratoplastyki wykonywanej z otwarciem oka (rozwarstwienie zrostów, usunięcie blokady źrenicy itp.). Oczywiście nie ma podstaw do wytwarzania specjalnych interwencji hipotensyjnych.

Inną rzeczą jest to, że jeśli cały zespół objawów jaskry już się uformował, to nawet przed keratoplastyką (zwłaszcza penetrującą) konieczne jest wykonanie jednej z nowoczesnych operacji przeciwjaskrowych: trabekulektomia zatokowa z otwartym kątem komory przedniej, podstawna zastawkowa tęczówka z zamknięty kąt, trepanocyklodializa w przypadku bezdechu, drenaż przedniej lub tylnej komory eksplantacyjnej oka, jeśli tęczówka jest znacznie zmieniona (na przykład z oparzeniem), cyklokriopeksja - z wyraźną nadprodukcją wilgoci w komorze. Wraz z wprowadzeniem laserów do praktyki klinicznej zwiększyła się możliwość chirurgii przeciwjaskrowej. Jednak wykonanie laserowej tęczówki lub goniopunktury w przypadku leukocytów, które nie pozwalają zobaczyć tęczówki, jest z reguły bardzo trudne.

Stan walleye lub dotkniętego obszaru rogówki i sąsiednich tkanek.

W keratoplastyce optycznej niezwykle ważna jest przede wszystkim etiologia zmętnienia i możliwość jego dalszego rozwoju.

Jeśli zmętnienie jest stacjonarne (cierń) i nie ma tendencji do dalszego rozwoju, można liczyć na dobry wynik. Najkorzystniejsze są zmętnienia rogówki w wyniku przebytych chorób zapalnych i urazów mechanicznych, jeśli nie towarzyszy im obfite unaczynienie, obecność przedniego i tylnego zrostu, a także jeśli cierń jest dość ograniczony i zajmuje strefę środkową. W takim przypadku podczas operacji można użyć trepana o średnicy nieprzekraczającej średnicy walleye.

Pod względem rokowniczym najmniej obiecujące dla keratoplastyki optycznej są zmętnienia powstałe w rogówce po ciężkich oparzeniach. W tym przypadku rogówka cierpi zazwyczaj na całym obszarze, jest albo bardzo cienka, albo odwrotnie, nadmiernie pogrubiona, obficie unaczyniona, pozbawiona wrażliwości, jej tkanka jest z grubsza zdegenerowana w bliznowacenie.

Korzystne prognozy dla keratoplastyki optycznej są również dostępne w przypadku rodzinnych dziedzicznych dystrofii rogówki, w tym stożka rogówki i innych ektazji. Wyjaśnia to powolny (lata i dekady) przebieg choroby i pokonanie głównie środkowej strefy rogówki. Jednak przeszczepiony przeszczep rogówki musi znajdować się w zdrowej tkance.
Rokowanie operacji jest znacznie bardziej skomplikowane, jeśli zmętnienie powstało na podstawie wtórnej dystrofii, zwłaszcza śródbłonkowo-nabłonkowej. W takich przypadkach keratoplastyka optyczna jest wskazana tylko w końcowym stadium choroby.

W keratoplastyce leczniczej oprócz etiologii choroby (bakteryjnej, wirusowej, grzybiczej itp.) oraz charakteru urazu (fizycznego lub chemicznego) należy wziąć pod uwagę obszar i głębokość rogówki oraz, ewentualnie twardówka, czas trwania procesu patologicznego, obecność (głębokość) lub brak komory przedniej, jej zawartość, stan tęczówki, źrenicy, soczewki, ciała szklistego, rzęskowego, naczyniowego, siatkówki. Obecność zrostów między rogówką a tęczówką może znacznie skomplikować przebieg i wynik keratoplastyki penetrującej i tylnej płytkowej. Wyeliminowanie zrostów przed operacją z reguły nie jest możliwe, ale w procesie keratoplastyki należy je wyeliminować. Aby zapobiec ponownemu przylutowaniu tęczówki do rogówki, wskazane jest, biorąc pod uwagę lokalizację zrostów, wykonanie irydektomii podstawnej.

Należy pamiętać, że podczas keratoplastyki leczniczej przeszczep musi być umieszczony w zdrowej tkance, gdyż tylko w tym przypadku można liczyć przede wszystkim na efekt terapeutyczny. Nieprzestrzeganie tej niezwykle ważnej zasady doprowadzi do nawrotu choroby, śmierci lub zwyrodnienia przeszczepionego przeszczepu.

Stan soczewki i ciała szklistego.

Wskazane jest usunięcie zmętniałej soczewki podczas keratoplastyki penetrującej lub tylnej płytkowej, do której konieczne jest zapewnienie odpowiedniej wielkości trepany (u osób powyżej 40 roku życia, najlepiej co najmniej 6 mm). Przy podwichnięciu soczewki konieczne jest jej wydobycie wewnątrztorebkowe. Jeśli soczewka znajduje się na swoim zwykłym miejscu, a tylna część jej torebki nie jest uszkodzona, wskazane jest ograniczenie się do ekstrakcji pozatorebkowej. Przez otwór zadziorowy usuwa się nie tylko soczewkę (lub wyciętą część przedniej torebki, jądro i masy soczewki), ale w razie potrzeby wszczepia się również wewnątrzgałkową soczewkę komory tylnej.

Początkowe zmętnienie soczewki oczywiście nie jest podstawą do jej ekstrakcji. Jednocześnie należy pamiętać, że po keratoplastyce zmętnienia już obecne w soczewce mogą zauważalnie wzrosnąć.

Zwyczajowo uważa się stan bezdechu za niekorzystny moment dla penetrującej keratoplastyki. Jednak nie chodzi o samą afakię, ale o obecność zrostów ciała szklistego z rogówką i w rezultacie rozwój wtórnej dystrofii śródbłonkowo-nabłonkowej rogówki. Aby poprawić rokowanie w keratoplastyce, konieczne jest podjęcie działań w celu uwolnienia komory przedniej od pasm ciała szklistego przylutowanych do rogówki.

Fuzja szklisto-rogówkowa może również wystąpić w obecności soczewki, jeśli jest ona przemieszczona ze swojego miejsca, a ciało szkliste rozmieszczone w komorze przedniej dociera do strefy rogówki pozbawionej śródbłonka. Należy również usunąć mętne ciało szkliste. Przy perforacyjnych rodzajach keratoplastyki lepiej jest wykonać witrektomię podczas jednej operacji metodą „otwartego nieba”. Obecność przezroczystej soczewki, a przynajmniej jej przezroczystej tylnej torebki, pozwala opóźnić operację o 3-6 miesięcy i po poprawie przezroczystości rogówki wykonać witrektomię w już zamknięty sposób przez płaską część ciała rzęskowego.

Stan powiek, spojówek, funkcji łzawiących i odwadniających.

Niecałkowite zamknięcie powiek w ich niewydolności bliznowatej lub porażennym zaniku gałki ocznej powinno zaalarmować chirurga planującego operację. Po keratoplastyce może stanąć przed koniecznością wykonania zabiegu powiek. Czasami lepiej jest wykonać operację plastyczną powiek lub spojówki. W przypadku częściowego ankylo- lub symblepharon keratoplastyka jest zwykle połączona z operacją plastyczną spojówki i skóry powiek. Jeśli występuje trichioza, należy ją wyeliminować przed keratoplastyką.

Keratoplastyka może być również skazana na niepowodzenie w przypadku znacznie spowolnionego powstawania łez, dlatego w przypadku zespołu „suchego oka” (zespół Sjögrena) przeszczep rogówki powinien być poprzedzony innymi zabiegami mającymi na celu przywrócenie prawidłowej zwilżalności oka (w przypadku niedoczynności gruczołów łzowych, koagulacja otworów łzowych, przy całkowitym braku wytwarzania łez - przeszczep do worka spojówkowego ujścia przewodu ślinowego wspólnego). Aby ocenić funkcję tworzenia łez, użyj testu Schirmera.

Naruszenie łzawienia, objawiające się dolegliwościami związanymi z łzawieniem, nie jest przeszkodą w keratoplastyce. Jednak w takich przypadkach bezwzględnie konieczne jest zbadanie zawartości jamy spojówki pod kątem mikroflory. Obecność obfitego wzrostu drobnoustrojów na pożywkach będzie wymagała odkażania dróg łzowych (w przewlekłym ropnym zapaleniu pęcherza moczowego konieczna jest operacja - dacryocystorhinostomia).

Jeśli patologiczny proces grozi śmiercią oka, wówczas terapeutyczną keratoplastykę w takich warunkach można wykonać nawet przy ropnym zapaleniu w worku łzowym, jednak w tym przypadku przed przeszczepem konieczne jest zabandażowanie kanalików łzowych i odkażenie spojówki wnęka dobrze.

Ostre stany zapalne spojówki i rogówki są przeciwwskazaniem do keratoplastyki planowanej ze względów optycznych. Jednak w niektórych przypadkach terapeutyczna keratoplastyka może być bardzo skuteczną metodą leczenia ciężkich chorób zapalnych rogówki, rąbka i spojówek, które występują przy owrzodzeniu, w tym infekcji ropnej.

materiał do przeszczepu

Tkanka rogówki stosowana do przeszczepu rogówki może być autologiczna, izogeniczna, allogeniczna lub ksenogeniczna.

Tkanki autologiczne (własne tkanki biorcy) byłyby najbardziej odpowiednie do przeszczepu rogówki, ale są rzadko stosowane w praktyce okulistycznej. Możliwość ich stosowania jest ograniczona przez refrakcyjną keratoplastykę (keratomileuzę) i te wyjątkowe przypadki, gdy drugie oko pacjenta okazało się ślepe (jaskra końcowa, całkowite wielokrotnie i nieskutecznie operowane odwarstwienie siatkówki, zanik lub przerwanie nerwu wzrokowego), dobra rogówka.

Częściej autotransplantacja w celu optycznym jest stosowana w tym samym oku, gdy na obwodzie rogówki znajduje się przezroczysta tkanka w przypadku nierozległej zaćmy centralnej. Pożądany efekt optyczny uzyskuje się obracając mimośrodowo nacięty krążek rogówki lub zamieniając obszary mętne i przezroczyste.

Tkanki izogeniczne - tkanki przeszczepione między bliźniętami jednojajowymi. Będąc genetycznie identycznymi i posiadającymi ten sam zestaw antygenów, są w pełni kompatybilne immunologicznie. Jednak użycie takich tkanek może być tylko kazuistyczne, ponieważ ofiary praktycznie nie mają braci i sióstr bliźniaków, którzy mogą być dawcami.

Allogeniczne dla osoby są tkanki innej osoby. Przeszczep rogówki przez długi czas pozostawał wyłączną, epizodyczną interwencją wykonywaną bezpośrednio po pobraniu przeszczepu od dawcy, który zginął w wypadku. Jednak to zdecydowanie nie wystarczyło ze względu na dużą liczbę pacjentów oczekujących na keratoplastykę. Okulistyka pilnie potrzebowała bardziej dostępnego dawcy, opracowania różnych metod konserwacji rogówki i stworzenia zapasu materiału z rogówki.

Acad. V. P. Filatov (Odessa), który już w 1934 r. donosił o możliwości wyjęcia oczu ze zwłok (kilka godzin po rozpoczęciu zgonu), a następnie ich traktowaniu roztworem jaskrawej zieleni i przechowywaniu w temperaturze 2-4 ° C w zamkniętym szklanym naczyniu . To 1-3 dni przechowywania w wilgotnej komorze jest metodą z wyboru od kilkudziesięciu lat.
Głównym celem zachowania tkanki jako sposobu zachowania jej do późniejszej keratoplastyki jest zahamowanie procesów autolizy i osłabienie właściwości antygenowych materiału przeszczepowego. Same metody konserwacji rogówki muszą spełniać następujące podstawowe wymagania: być proste i tanie, uniwersalne (odpowiednie do wszystkich rodzajów keratoplastyki), jak najmniej zakłócać życiową aktywność tkanki rogówki.

Do tej pory w naszym kraju i za granicą rogówka przeszczepy odwodnione na żelu krzemionkowym . Prostota metody, długi okres trwałości, który pozwala na akumulację materiału do przeszczepu, oraz łatwość transportu są urzekającymi zaletami stosowania takiego materiału do pilnych wskazań. Jednocześnie odwodnione przeszczepy pozbawione są aktywności życiowej, a przede wszystkim wyściółki śródbłonkowej. Nie trzeba liczyć na ich prawdziwe przeźroczyste wszczepienie. Dlatego po nawodnieniu materiał ten może być stosowany wyłącznie do keratoplastyki warstwowej przedniej w postaci częściowej i prawie całkowitej, głównie nie w celach optycznych, ale terapeutycznych. W przypadku zagrożenia lub rozwoju perforacji rogówki w wyniku ciężkich, a szczególnie ciężkich oparzeń oczu, przeszczepy te mogą być stosowane jako biologiczny bandaż podczas operacji unaczynienia.

Najbardziej obiecującą metodą długoterminowej konserwacji rogówek do warstwy po warstwie, a zwłaszcza keratoplastyki penetrującej, jest ich zawartość w niskiej temperaturze (-196°C) w ciekłym azocie przy użyciu różnych krioprotektantów. Tak więc zamrażanie rogówki z obrzeżem twardówki umieszczonym w 10% roztworze krioprotektantu tlenku etylenu o masie cząsteczkowej 400 odbywa się zgodnie z programem dwustopniowym z szybkością chłodzenia na pierwszym etapie 1-2 st. / min przed początkiem krystalizacji iw drugim etapie - 300-400 st./min do -196°С. Taki program przyczynia się do zachowania właściwości strukturalnych i funkcjonalnych tkanki rogówki. Biologiczne i optyczne wyniki keratoplastyki uzyskane z tak zakonserwowanych przeszczepów w niektórych przypadkach nie ustępują świeżo zakonserwowanym. Dlatego krioprezerwacja zapowiada się jako jedyna metoda konserwacji rogówki o nieograniczonym okresie przydatności do spożycia. Jednak wysoki koszt techniki i wynikające z niej uszkodzenia (choć odwracalne) komórek śródbłonka utrudniają szerokie wprowadzenie tej metody konserwacji do kliniki.

Jedyną niezawodną, ​​ale kosztowną metodą, która obecnie pozwala na konserwację rogówki do 35 dni, jest przechowywanie w pożywce do hodowli narządów w warunkach termostatu (t = 32-37°C), wypełnionej 5% dwutlenkiem węgla, aby uzyskać właściwości buforowe pożywki .

Zalety takiej hodowli rogówek dawcy przez okres do 35 dni to:

• stała dostępność przeszczepów od dawców zmarłych w wyniku wypadków;
• wielokrotna kontrola sterylności;
• wielokrotna ocena stanu śródbłonka;
• pośmiertne wpisywanie HLA.

Obecnie w Rosji nie ma (przypuszczalnie tymczasowo) ram prawnych określających zasady pobierania materiału do przeszczepów od dawców, w tym materiału z rogówki. W związku z tym nie ma przeciwwskazań do pobierania próbek rogówki. I są one bardzo ważne zarówno dla bezpieczeństwa personelu banku i pacjenta, jak i dla prawidłowego doboru rogówki dawcy i wyniku keratoplastyki. Dlatego listę najważniejszych „przeciwwskazań do stosowania rogówki” lepiej czytać na podstawie istniejących w Europie (przyjętych w styczniu 1990 r. na III Europejskiej Konferencji Banków Rogówki).

Przeciwwskazania do stosowania rogówki od dawcy (przyjęte przez Europejską Konferencję Bankowości Rogówki, Leiden, 1990).
Choroby, które mogą zagrozić nawet personelowi banku rogówki	Aktywne wirusowe zapalenie wątroby Seropozytywność AIDS lub HIV Aktywne wirusowe zapalenie mózgu lub zapalenie mózgu niewiadomego pochodzenia Choroba Creutzfeldta-Jakoba Wścieklizna
Choroby, które mogą zagrażać biorcy przeszczepu rogówki	Choroby OUN o nieznanej etiologii (stwardnienie rozsiane, stwardnienie zanikowe boczne, choroba Alzheimera) Choroba Creutzfeldta-Jakoba Podostre stwardniające zapalenie mózgu wrodzona różyczka zespół Reye'a Śmierć z powodu jakiejkolwiek posocznicy Aktywne wirusowe zapalenie wątroby Wścieklizna Siatkówczak Białaczka Chłoniak uogólniony Manifestacja choroby AIDS lub wykrycie HIV w surowicy krwi Seropozytywność dla wirusowego zapalenia wątroby typu B i C Żółtaczka nieznanego pochodzenia Syfilis
Powody wykluczenia dawstwa rogówki z powodu złej jakości rogówki	Nowotwory złośliwe przedniego odcinka oka Siatkówczak Aktywne zapalenie oka, zwłaszcza zapalenie twardówki, rogówki i zapalenie błony naczyniowej oka Blizny centralne rogówki, stożek rogówki, keratoglobus, skrzydlik obejmujący strefę optyczną rogówki Odroczona operacja refrakcyjna (ablacja ekscymerowa, keratotomia promieniowa). Wcześniejsze interwencje wewnątrzgałkowe (operacje zaćmy, operacje filtracyjne; jednak w tych przypadkach problem jest rozwiązywany na różne sposoby).

Podeszły wiek dawcy nie jest kryterium wykluczenia pobierania próbek, ale lepiej ograniczyć go do 65 lat. Nadal decydujące znaczenie ma badanie jakości śródbłonka. Jednak różnica wieku między dawcą a biorcą nie powinna przekraczać 30 lat. Wiek dawcy, jeśli to możliwe, nie powinien być krótszy niż 2 lata, aby uniknąć znacznej krótkowzroczności biorcy podczas keratoplastyki penetrującej. Oczywiście nie ma to znaczenia w przypadku przeszczepów u niemowląt lub małych dzieci.

Jeśli to możliwe, nie należy przekraczać odstępu 50 godzin między zatrzymaniem krążenia a wyłuszczeniem, chociaż w przypadku przechowywania zwłok w lodówce, czas przechowywania pośmiertnego do 72 godzin jest zgodny z udaną hodowlą narządów.

tkanki ksenogeniczne - tkanka uzyskana od zwierząt. Będąc najbardziej dostępnymi, zostały wykorzystane w pierwszym etapie rozwoju przeszczepu rogówki. Zainteresowanie nimi zniknęło, ponieważ wszystkie przeszczepy z tkanek ksenogenicznych albo zmętniały, albo zostały odrzucone. Przyczyną tego jest co prawda konflikt immunobiologiczny (niezgodność) między tkankami dawcy i biorcy. Jednak w ostatnich latach ponownie się nimi zainteresowało. Takie przeszczepienie z dobrym wynikiem jest możliwe dzięki hodowli specjalnych uniwersalnych zwierząt dawców, które są genetycznie bliskie człowiekowi, przedoperacyjnemu wpływowi na aparat immunologiczny przeszczepu i korekcji odpowiedzi immunologicznej w okresie pooperacyjnym.

Keratoplastyka(gr. keras, keratos horn, zrogowaciała substancja i + plastike rzeźba, plastik) - przeszczep rogówki zamiast odległego zachmurzenia (ciernia) rogówki. Keratoplastyka jest główną metodą przywracania wzroku w leukomie (patrz).

Pierwsze próby keratoplastyki optycznej zakończyły się niepowodzeniem ze względu na niedoskonałość techniki operacyjnej i wykorzystanie rogówki oka zwierzęcego jako materiału przeszczepowego.

Po raz pierwszy wzrok na osobę z Keratoplastyki przywrócił Tsirm (E. Zirm) w 1906 roku. Spowodowało to zainteresowanie okulistów problemem Keratoplastyki. Prace V. P. Filatova miały ogromne znaczenie dla naukowego i praktycznego rozwiązania problemu keratoplastyki. W latach 30. XX wieku V.P. Filatov zaczął szeroko wykorzystywać rogówkę po zwłokach jako materiał do keratoplastyki. Zaproponował metodę konserwacji rogówki w niskiej temperaturze, udoskonalił technikę keratoplastyki częściowo penetrującej, czyniąc ją mniej skomplikowaną i bezpieczniejszą, oraz zaprojektował instrumentarium (trephine FM-3, FM-4). Dzięki temu operacja Keratoplastyki stała się dostępna dla szerokiego grona okulistów.

Rogówka ze zwłok człowieka, konserwowana na różne sposoby, służy jako materiał do przeszczepu dla K.. Rozróżnij następujące 5 różnych rodzajów konserwacji rogówki: konserwacja w roztworach płynnych, substancjach oleistych i roztworach antyseptycznych; chłodzenie w wilgotnej komorze w t° 2-4°; zamrażanie w niskich temperaturach w mediach kriofilaktycznych; liofilizacja (zamrażanie i suszenie); odwodnienie (zachowanie glicerolu w roztworach i odwodnienie żelem krzemionkowym). Najkorzystniejsze wyniki uzyskuje się, gdy przechowuje się je w wilgotnej komorze w temperaturze t° 2-4°.

Poszukiwanie różnych sposobów zachowania przeszczepu rogówki wiąże się z koniecznością długotrwałego zachowania rogówki dawcy i zmniejszenia jej właściwości antygenowych. W tym samym celu w T. nałożyć rogówkę owocu noworodków (patrz. Brefoplastyka ).

K. jest wskazany do cierni o różnej etiologii, chorobach rogówki (zapalenie rogówki, dystrofia, wrzody, oparzenia itp.).

To z celem optycznym jest przeciwwskazane w przypadku nieprawidłowej projekcji światła w oku lub braku percepcji światła. W przypadku jaskry, procesów zapalnych skóry powiek, spojówek, worka łzowego, twardówki, w chorobie naczyniówki, siatkówki konieczne jest wstępne leczenie zachowawcze lub chirurgiczne tych chorób.

Zgodnie z klasyfikacją V.P. Filatova, D.G. Bushmich (1947), zaćma o różnej etiologii podzielona jest na 5 kategorii. Pierwsza kategoria obejmuje sandacz zwyczajny, przelotowy, nieintensywny, centralnie położony o średnicy. od 4 do 6 mm; do 2 - zaćma jałowa o różnym nasileniu o średnicy przekraczającej 6 mm; do 3 - walleye naczyniowe o różnym nasileniu; do czwartego - walleye naczyniowy i nienaczyniowy z lekką ektazją rogówki; do 5 - sandaczowiec z jaskrą, buphthalmos, gronkowcem, przetoką rogówkową, a także sandacz po oparzeniach kwasami, zasadami, po kserozie.

K. może być optyczny - w celu przywrócenia wzroku; refrakcyjny - w celu skorygowania załamania oka poprzez zmianę krzywizny rogówki (patrz Keratomileusis, Keratophakia); tektoniczny - do zamykania wad rogówki; rekonstrukcyjny - w celu poprawy kształtu sandacza i przygotowania do kolejnej częściowej przez K.; łagodzący; medyczny; kosmetyk.

Technika

Zgodnie z techniką operacji rozróżniają: przez K. - cierń lub jego część wycina się na całej grubości rogówki; nieprzezroczyste lub warstwowe - przednie mętne warstwy są usuwane z całej powierzchni rogówki lub jej części, a głębokie tylne warstwy pozostają nienaruszone; warstwowo-przekrojowy K. - w środkowej części rogówki wycina się na całej grubości cierń, aw pozostałych odcinkach usuwa się tylko przednie warstwy; międzywarstwowa lub międzywarstwowa, K. - przeszczep rogówki jest przeszczepiany między warstwami uwarstwionej rogówki.

Istnieje kilka możliwości penetracji keratoplastyki. Partial through To., zgodnie z techniką Filatova, jest główną, najskuteczniejszą operacją. Jest produkowany z zaćmą I, II i III kategorii. Głównym narzędziem do tej operacji jest cylindryczno-stożkowy trepan FM-3 zaproponowany przez V.P. Filatova. Za pomocą trepana w strefie źrenic, tarcza cierniowa o śr. 4-6 mm i przeszczep o odpowiednim rozmiarze jest przeszczepiany do powstałego otworu - krążka przezroczystej rogówki (ryc. 1). Przeszczep jest zabezpieczony taśmą spojówkową, szwami lub osłoną fibrynową ze szwami typu flip.

Prawie całkowity end-to-end (częściowo) K. jest wskazany w przypadku niepełnych gronkowców i zaćmy ektatycznej, w których częściowe do K. jest nieskuteczne. Przy tej operacji cierń jest niecałkowicie usuwany, a jego obrzeże o szerokości 1-1,5 mm zostaje przytwierdzone do Kroma. Otwór w zaćmie i przeszczepie wycina się trepanami typu FM-3 i FM-4 o odpowiedniej średnicy.

Przy całkowitym K. od końca do końca, mętną rogówkę wycina się wzdłuż rąbka i przeszczepia całą rogówkę. W większości przypadków w przyszłości rozwija się jaskra i zmętnienie przeszczepu, dlatego jego stosowanie jest niewłaściwe.

Pełny do K. z brzegiem twardówki stosuje się w przypadku gronkowców i zaćmy ektatycznej o dużej średnicy (powyżej 14 mm), w której inne typy K. nie mają zastosowania. Wzdłuż rąbka odcina się gronkowiec lub cierń i przeszczepia się przeszczep składający się z rogówki z granicą twardówki, której szerokość zależy od średnicy gronkowca. Po operacji przeszczepiona rogówka zwykle staje się mętna.

Podczas przeszczepiania przedniej części oka przeszczepiona rogówka z reguły staje się mętna.

Keratoplastyka warstwowa jest główną operacją optyczną białaczek naczyniowych po oparzeniach. Dość często u takich pacjentów oprócz cierni występują symblefarony i ankyloblefarony (patrz), które eliminują K. (ryc. 2).

Zaproponowano oryginalną operację obwodowej warstwy po warstwie K. dla unaczynionych leukom z powiększeniem blizny na rogówce i zachowaniem nienaruszonej rogówki.W tym przypadku widzenie jest przywracane nie w wyniku zastąpienia mętnej rogówki przez przeszczep, ale z powodu regeneracji rogówki w strefie optycznej operowanego oka.

Z konsekwencjami ciężkich oparzeń oczu K. nie zawsze daje wyniki optyczne; w takich przypadkach wykonuje się keratoprotetykę (patrz).

Leczenie pooperacyjne

Leżenie w łóżku z nałożeniem bandaża obuocznego odbywa się zwykle w ciągu 1-3 dni po warstwie po warstwie i 8-10 dni po zakończeniu K. Mydriatics są miejscowo przepisywane (1% roztwór atropiny lub 0,25% roztwór skopolaminy 2 razy dziennie), a jeśli to konieczne, miotyki, sulfonamidy lub antybiotyki (30% roztwór sulfacylu sodu, 0,25% roztwór chloramfenikolu 3-4 razy dziennie), od 3 do 4 dnia - kortykosteroidy w krople (1% roztwór hydrokortyzon, deksametazon 2-3 razy dziennie).

Profilaktycznie lub w przypadku pojawienia się pierwszego klina objawów niezgodności tkankowej stosuje się kortykosteroidy w postaci iniekcji podspojówkowych, doustnie prednizolon lub deksametazon w średnich dawkach terapeutycznych w sposób malejący, leki immunosupresyjne.

Komplikacje

Podczas operacji z penetrującą keratoplastyką możliwe jest wypadnięcie ciała szklistego, uwolnienie mas soczewki i perforacja rogówki.

W okresie pooperacyjnym, zarówno przy K. koniec do końca, jak i warstwa po warstwie, można zaobserwować wczesne rozładowanie szwów, a przez K. przedłużone nieregenerowanie komory przedniej, odrzucenie przeszczepu, i zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe.

Według N. A. Puchkovskaya (1960), przy częściowo penetrującej keratoplastyce, przezroczyste przeszczepienie przeszczepu osiąga się w 65-70%, z prawie całkowitym przez K. - w 10-15%, z obwodowymi warstwami K. - w 80-85% przypadków .

Przyczyny zmętnienia przeszczepu są zróżnicowane.Wyróżniamy 3 rodzaje zmętnień, które rozwijają się w różnym czasie po K.: 1. Zmętnienia występujące we wczesnym okresie (od 1. dnia po operacji do 3. tygodnia); ich rozwój wiąże się głównie z różnymi komplikacjami operacyjnymi; 2. Zmętnienie rozwijające się w 3 tygodniu. a później, co często wiąże się z reakcją immunologiczną na przeszczep; 3. Późne zmętnienia spowodowane postępem choroby rogówki biorcy lub zmianami troficznymi w śródbłonku przeszczepu.

Tkanka rogówki, podobnie jak inne tkanki organizmu, zawiera antygeny transplantacyjne układu AB0 i HLA, które determinują możliwość rozwoju z K. immunol. konflikt (patrz Niezgodność immunologiczna). Anatomiczne i fizjologiczne cechy rogówki, brak w niej naczyń krwionośnych, stawia K. na szczególnej pozycji wśród przeszczepów innych tkanek i narządów, jednak jak wykazały badania, u K. może rozwinąć się również specyficzna reakcja immunologiczna. leukoma jałowa, a jednocześnie prowadzi się transkomerową drogę wnikania antygenów dawcy przez uszkodzone komórki śródbłonka biorcy. Najczęściej u K. obserwuje się reakcję immunobiologiczną dotyczącą eliminacji ciernia, który rozwija się w wyniku oparzenia. Ze względu na powstawanie zdenaturowanych tkankowych substancji antygenowych powstają dodatkowe warunki autouczulenia, które wzmacniają rozwój specyficznej odpowiedzi immunologicznej na przeszczep rogówki.

Dokładny mechanizm rozwoju konfliktu immunobiologicznego w To nie jest jeszcze do końca jasny. Większość autorów przywiązuje główną wagę do czynników odporności komórkowej realizowanych przez uwrażliwione limfocyty T i makrofagi.

W rozwiązaniu problemu eliminacji niezgodności tkankowych nakreślono dwa główne kierunki. Pierwsza polega na selekcji najbardziej antygenowo najbliższego dawcy i biorcy z uwzględnieniem antygenów układu AB0 i HLA, druga na zahamowaniu reakcji odporności przeszczepowej za pomocą różnych leków immunosupresyjnych.

Bibliografia: Abramov V. G. „Choroba transplantacyjna” rogówki, Jarosław, 1972, bibliogr.; Blavatskaya E. D. Keratoplastyka refrakcyjna, Erewan, 1973, bibliogr.; Voyno-Yasenetsky VV Niezgodność tkanek i sposoby jej przezwyciężenia, M., 1965, bibliogr.; Goldfeld N.G. Przeszczep odwodnionej rogówki warstwa po warstwie ze wzmocnieniem przeszczepu klejem, M., 1976, bibliogr.; Eroshevsky T. I. Przeszczep rogówki, Kujbyszew, 1961, bibliogr.; Puchkovskaya N. A., itp. Podstawy transplantacji rogówki, Kijów, 1971, bibliogr.; Filatov V. P. Optyczny przeszczep rogówki i terapia tkankowa, M., 1945, bibliogr.; Buxton J.N., Apisson J.G.a. Hoefle F. B. Kortykosteroidy w 100 keratoplastykach, Amer. J. Ophthal., v. 67, s. 46, 1969; Ehlers N. . Ahrons S. Przeszczep rogówki i zgodność tkankowa, Acta Ophthal. (Kbh.), v. 49, s. 513, 1971; Leigh AG Comeal transplantation, Oxford, 1966; Mc Culloch C. Immunosupresja i keratoplastyka, Kanada. J. Ophthal., v. 6, s. 161, 1971; Sympozjum na temat niepowodzenia przeszczepu rogówki, Amsterdam-N. Y., 1973; Szabo G. a. o. Badania immunologiczne pacjentów z przeszczepioną rogówką, Albrecht v. Łuk. Oftal., Bd 196, S. 169, 1975.

H. A. Puchkovskaya.