Ustalone rozpoznanie raka przełyku jest bezwzględnym wskazaniem do operacji - jest to rozpoznawane przez wszystkich i według różnych chirurgów jest bardzo zróżnicowane - od 19,5% do 84,4%. Średnie dane dotyczące operatywności w literaturze krajowej wynoszą 47,3%. W rezultacie około połowa pacjentów jest planowana do operacji, a druga nie podlega leczeniu chirurgicznemu. Jakie są przyczyny tak dużej liczby pacjentów z rakiem przełyku, którzy odmawiają operacji?

Przede wszystkim jest to odmowa samych pacjentów z proponowanego leczenia chirurgicznego. Powyżej podano, że odsetek pacjentów, którzy odmówili operacji u różnych chirurgów, sięga 30 lub więcej.

Drugim powodem jest obecność przeciwwskazań do interwencji chirurgicznej, w zależności od stanu samego już starzejącego się organizmu. Operacja resekcji przełyku z powodu choroby nowotworowej jest przeciwwskazana u pacjentów z organicznymi i czynnościowymi chorobami serca, powikłanymi zaburzeniami krążenia i chorobami płuc, jednostronna gruźlica płuc nie jest przeciwwskazaniem, a także zrosty opłucnej, choć niewątpliwie obciążają i komplikują operację . Choroby nerek i wątroby – zapalenie nerek z przetrwałym krwiomoczem, albuminurią lub skąpomoczem, choroba Botkina, marskość wątroby – również są przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego raka przełyku.

Operacja resekcji przełyku jest przeciwwskazana u pacjentów osłabionych, mających trudności z chodzeniem, mocno wychudzonych, do czasu wydobycia z tego stanu.

Obecność co najmniej jednej z wymienionych chorób lub stanów u pacjenta z rakiem przełyku nieuchronnie doprowadzi do jego śmierci albo podczas operacji resekcji przełyku, albo w okresie pooperacyjnym. Dlatego z nimi radykalne operacje są przeciwwskazane.

Na temat wieku pacjentów kierowanych do operacji krążą różne opinie. G. A. Gomzyakov przedstawił 68-letniego pacjenta operowanego z powodu raka dolnego odcinka piersiowego przełyku. Wykonano u niej przezopłucnową resekcję przełyku z jednoczesnym zespoleniem przełykowo-żołądkowym w jamie klatki piersiowej. Po pokazie F. G. Uglova, S. V. Geinatsa, V. N. Sheinisa i I. M. Talmana wyrażono opinię, że zaawansowany wiek sam w sobie nie jest przeciwwskazaniem do operacji. Tę samą opinię podzielają Garlock, Klein M. S. Grigoriev, B. N. Aksenov, A. B. Rise i inni.

Wielu autorów uważa, że ​​wiek powyżej 65-70 lat jest przeciwwskazaniem do resekcji przełyku, zwłaszcza drogą przezopłucnową. Uważamy, że pacjenci w podeszłym wieku z rakiem przełyku powinni być starannie planowani do operacji. Konieczne jest uwzględnienie wszelkich zmian w charakterze wieku i ogólnego stanu chorego, uwzględnienie skali proponowanej operacji, w zależności od lokalizacji guza, jego częstości występowania oraz sposobu dojścia operacyjnego. Bez wątpienia resekcja przełyku z powodu małego raka dolnego przełyku metodą Savinykha może być z powodzeniem wykonana u 65-letniego pacjenta z umiarkowanie zaawansowaną miażdżycą i rozedmą płuc, natomiast resekcja przełyku z dostępu przezopłucnowego w samego pacjenta może zakończyć się niepomyślnie.

Wskazania. Przydzielaj wskazania życiowe (bezwzględne) i względne. Wskazując wskazania do operacji, należy odzwierciedlić kolejność jej wykonania - awaryjną, pilną lub planowaną. Nagłe: o.zapalenie wyrostka robaczkowego, o. choroby chirurgiczne narządów jamy brzusznej, urazy pourazowe, zakrzepica i zatorowość, po resuscytacji.

Przeciwwskazania. Istnieją bezwzględne i względne przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego. Zakres bezwzględnych przeciwwskazań jest obecnie mocno ograniczony, obejmują one jedynie stan agonalny pacjenta. W przypadku bezwzględnych przeciwwskazań operacja nie jest wykonywana nawet zgodnie z bezwzględnymi wskazaniami. Tak więc u pacjenta ze wstrząsem krwotocznym i krwawieniem wewnętrznym operację należy rozpocząć równolegle z postępowaniem przeciwwstrząsowym – przy ciągłym krwawieniu wstrząsu nie można zatrzymać, jedynie hemostaza pozwoli na wyprowadzenie pacjenta ze wstrząsu.

196. Stopień ryzyka operacyjnego i anestezjologicznego. Wybór znieczulenia i przygotowanie do niego. Przygotowanie do sytuacji awaryjnej operacje. Podstawy prawne i prawne wykonywania badań i zabiegów chirurgicznych.

OCENA RYZYKA ZNIECZULENIA I ZABIEGU OPERACYJNEGO Stopień ryzyka zabiegu chirurgicznego można określić na podstawie stanu pacjenta, wielkości i charakteru interwencji chirurgicznej, przyjętych przez Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów – ASA. W zależności od ciężkości stanu somatycznego: I (1 punkt)- pacjenci, u których choroba jest zlokalizowana i nie powoduje zaburzeń ogólnoustrojowych (praktycznie zdrowi); II (2 punkty)- pacjenci z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami, które w niewielkim stopniu zaburzają czynności życiowe organizmu bez wyraźnych zmian w homeostazie; III (3 punkty)- pacjenci z ciężkimi zaburzeniami ogólnoustrojowymi, które znacząco zakłócają czynności życiowe organizmu, ale nie prowadzą do niepełnosprawności; IV (4 punkty)- pacjentów z ciężkimi zaburzeniami ogólnoustrojowymi, które stanowią poważne zagrożenie życia i prowadzą do niepełnosprawności; V (5 punktów)- pacjenci, których stan jest tak ciężki, że można spodziewać się, że umrą w ciągu 24 godzin. W zależności od objętości i charakteru interwencji chirurgicznej: I (1 punkt)- drobne operacje na powierzchni ciała i narządów jamy brzusznej (usuwanie powierzchownie położonych i zlokalizowanych guzów, otwieranie małych ropni, amputacja palców rąk i nóg, podwiązywanie i usuwanie hemoroidów, nieskomplikowane wycięcie wyrostka robaczkowego i herniotomia); 2 (2 punkty)- operacje o umiarkowanym nasileniu (usuwanie powierzchownych guzów złośliwych wymagających przedłużonej interwencji; otwieranie ropni zlokalizowanych w jamach; amputacje odcinków kończyn górnych i dolnych; operacje na naczyniach obwodowych; skomplikowane appendektomie i herniotomie wymagające przedłużonej interwencji; próbne laparotomie i torakotomie inne podobne pod względem złożoności i wielkości interwencji; 3 (3 punkty)- rozległe interwencje chirurgiczne: radykalne operacje narządów jamy brzusznej (z wyjątkiem wymienionych powyżej); radykalne operacje na narządach piersi; amputacje kończyn przedłużonych - amputacja międzybiodrowo-krzyżowa kończyny dolnej itp., chirurgia mózgu; 4 (4 punkty)- operacje na sercu, dużych naczyniach i inne złożone interwencje wykonywane w specjalnych warunkach - sztuczne krążenie, hipotermia itp. Gradacja działań ratowniczych odbywa się w taki sam sposób, jak planowane. Są one jednak oznaczone indeksem „E” (awaryjne). W przypadku zaznaczenia w historii medycznej licznik wskazuje ryzyko według stopnia zaawansowania choroby, a mianownik według wielkości i charakteru interwencji chirurgicznej. Klasyfikacja ryzyka operacyjnego i anestezjologicznego. MNOAR-89 W 1989 r. Moskiewskie Towarzystwo Naukowe Anestezjologów i Resuscytatorów przyjęło i zaleciło stosowanie klasyfikacji, która zapewnia ilościową (w punktach) ocenę ryzyka operacyjnego i anestezjologicznego według trzech głównych kryteriów: - ogólny stan pacjenta; - objętość i charakter operacji chirurgicznej; - charakter znieczulenia. Ocena ogólnego stanu pacjenta. Zadowalający (0,5 punktu): somatycznie zdrowi pacjenci z miejscową chorobą chirurgiczną lub niezwiązani z podstawową chorobą chirurgiczną. Umiarkowana dotkliwość (1 punkt): Pacjenci z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami ogólnoustrojowymi związanymi lub niezwiązanymi z podstawową chorobą chirurgiczną. Ciężkie (2 punkty): pacjentów z ciężkimi zaburzeniami ogólnoustrojowymi, które są związane lub niezwiązane z chorobą chirurgiczną. Wyjątkowo dotkliwe (4 punkty): pacjenci z wyjątkowo ciężkimi zaburzeniami ogólnoustrojowymi, które są związane lub niezwiązane z chorobą chirurgiczną i stanowią zagrożenie dla życia pacjenta bez operacji lub w trakcie operacji. Terminal (6 punktów): pacjenci w stanie terminalnym z ciężkimi objawami dekompensacji czynności ważnych dla życia narządów i układów, u których można spodziewać się śmierci w trakcie zabiegu lub bez niego w ciągu kilku następnych godzin. Oszacowanie wielkości i charakteru operacji. Drobne operacje brzucha lub drobne operacje na powierzchni ciała (0,5 punktu). Bardziej złożone i długotrwałe operacje na powierzchni ciała, kręgosłupa, układu nerwowego oraz operacje na narządach wewnętrznych (1 pkt). Poważne lub długotrwałe operacje z różnych dziedzin chirurgii, neurochirurgii, urologii, traumatologii, onkologii (1,5 pkt.). Skomplikowane i długotrwałe operacje na sercu i dużych naczyniach (bez użycia IR), a także operacje rozległe i rekonstrukcyjne w chirurgii różnych okolic (2 pkt). Złożone operacje na sercu i wielkich naczyniach z wykorzystaniem IR oraz transplantacji narządów wewnętrznych (2,5 pkt). Ocena charakteru znieczulenia. Różne rodzaje lokalny znieczulenie wzmocnione (0,5 punktu). Znieczulenie miejscowe, zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe, dożylne lub wziewne z oddychaniem spontanicznym lub z krótkotrwałą wspomaganą wentylacją płuc przez maskę aparatu anestezjologicznego (1 pkt). Zwykłe standardowe opcje znieczulenia ogólnego z intubacją dotchawiczą przy użyciu znieczulenia wziewnego, bezwziewnego lub bezlekowego (1,5 pkt.). Połączone znieczulenie dotchawicze z użyciem wziewnych niewziewnych środków znieczulających oraz ich połączenia z metodami znieczulenia regionalnego, a także specjalnymi metodami znieczulenia i intensywnej terapii korekcyjnej (sztuczna hipotermia, terapia infuzyjno-transfuzyjna, kontrolowane podciśnienie, wspomaganie krążenia, stymulacja itp.) (2 pkt.). Znieczulenie dotchawicze łączone z zastosowaniem anestetyków wziewnych i bezwziewnych w warunkach IR, HBO itp. z kompleksowym wykorzystaniem specjalnych metod znieczulenia, intensywna terapia i resuscytacja (2,5 punktu). Stopień ryzyka: I stopień(mały) - 1,5 punktu; II stopnia(umiarkowane) -2-3 punkty; III stopień(znaczący) - 3,5-5 punktów; IV stopień(wysoki) - 5,5-8 punktów; stopień V(niezwykle wysoki) - 8,5-11 punktów. Przy znieczuleniu doraźnym akceptowalny jest wzrost ryzyka o 1 punkt.

Przygotowanie do operacji awaryjnych

Stopień przygotowania pacjenta do pilnej operacji zależy od pilności interwencji i ciężkości stanu pacjenta. Minimalne przygotowanie wykonuje się w przypadku krwawienia, wstrząsu (częściowa sanityzacja, golenie skóry w okolicy pola operacyjnego). Chorzy z zapaleniem otrzewnej wymagają przygotowania mającego na celu wyrównanie gospodarki wodno-elektrolitowej.Jeżeli operacja ma być przeprowadzana w znieczuleniu żołądek jest opróżniany grubą sondą. Przy niskim ciśnieniu krwi, jeśli nie jest spowodowane krwawieniem, dożylne podanie substytutów krwi o działaniu hemodynamicznym, glukozy, prednizolonu (90 mg) powinno zwiększyć ciśnienie krwi do poziomu 90-100 mm Hg. Sztuka.

Przygotowanie do pilnej operacji. W stanach zagrażających życiu pacjenta (rana, zagrażający życiu ubytek krwi itp.) nie przeprowadza się żadnych przygotowań, pacjent w trybie pilnym trafia na salę operacyjną nawet bez rozbierania się. W takich przypadkach operacja rozpoczyna się jednocześnie ze znieczuleniem i resuscytacją (resuscytacją) bez żadnego przygotowania.

Przed innymi akcjami ratunkowymi nadal trwają przygotowania do nich, choć w znacznie zmniejszonym nakładzie. Po podjęciu decyzji o potrzebie operacji przygotowanie przedoperacyjne odbywa się równolegle z kontynuacją badania pacjenta przez chirurga i anestezjologa. Tym samym przygotowanie jamy ustnej ogranicza się do płukania lub rozcierania. Przygotowanie przewodu pokarmowego może obejmować ewakuację treści żołądkowej, a nawet pozostawienie sondy żołądkowej (np. przy niedrożności jelit) na czas operacji. Rzadko podaje się lewatywę, dopuszcza się jedynie lewatywę syfonową przy próbie leczenia zachowawczego niedrożności jelit. We wszystkich innych ostrych chorobach chirurgicznych jamy brzusznej lewatywa jest przeciwwskazana.

Higieniczna procedura wodna odbywa się w skróconej formie - prysznic lub mycie pacjenta. Jednak przygotowanie pola operacyjnego odbywa się w całości. W przypadku konieczności przygotowania pacjentów, którzy przybyli z produkcji lub z ulicy, których skóra jest silnie zanieczyszczona, przygotowanie skóry pacjenta rozpoczyna się od mechanicznego oczyszczenia pola operacyjnego, które w tych przypadkach powinno być co najmniej 2-krotnie większe niż zamierzone nacięcie. Skórę oczyszcza się sterylnym gazikiem zwilżonym jednym z płynów: eter etylowy, 0,5% roztwór amoniaku, czysty alkohol etylowy. Po oczyszczeniu skóry następuje golenie włosów i dalsze przygotowanie pola operacyjnego.

We wszystkich przypadkach pielęgniarka powinna otrzymać od lekarza jasne instrukcje, ile i w jakim czasie musi wykonać swoje obowiązki.

197. Przygotowanie pacjenta do zabiegu. Cele treningowe. Przygotowanie deontologiczne. Przygotowanie medyczne i fizyczne pacjenta. Rola treningu fizycznego w zapobieganiu pooperacyjnym powikłaniom infekcyjnym. Przygotowanie jamy ustnej, przygotowanie przewodu pokarmowego, skóry.

W przypadku konieczności wykonania znieczulenia ogólnego należy przede wszystkim uwzględnić przeciwwskazania do znieczulenia. Powinna o tym wiedzieć każda osoba, która musi poddać się operacji. Wsparcie anestezjologiczne umożliwia chirurgom przeprowadzanie długotrwałych interwencji o dowolnej złożoności bez powodowania fizycznego cierpienia pacjenta.

Jednak obecność u osoby jakichkolwiek chorób uniemożliwiających stosowanie znieczulenia powoduje, że jego stosowanie, a co za tym idzie interwencja chirurgiczna, jest problematyczne. W takich przypadkach specjaliści często odkładają planową operację na późniejszy okres i przepisują pacjentowi leczenie w celu ustabilizowania jego stanu.

We współczesnej praktyce medycznej stosuje się kilka rodzajów znieczulenia: ogólne, zewnątrzoponowe, rdzeniowe i miejscowe. Każdy z nich ma swoje wskazania i przeciwwskazania do stosowania, które anestezjolodzy zawsze biorą pod uwagę przed wyborem znieczulenia dla pacjenta.

Znieczulenie ogólne i jego przeciwwskazania

Zastosowanie znieczulenia ogólnego pozwala na zanurzenie pacjenta w głębokie, podczas którego nie będzie on odczuwał bólu z powodu zabiegów chirurgicznych wykonywanych przez specjalistę. Ten rodzaj znieczulenia jest stosowany podczas operacji o dowolnej złożoności na narządach jamy brzusznej, sercu, mózgu i rdzeniu kręgowym, dużych naczyniach krwionośnych, przy usuwaniu nowotworów złośliwych, amputacji kończyn itp. Pomimo szerokiego zakresu zastosowań, takie znieczulenie ma wiele zastosowań przeciwwskazania.

W przypadku dorosłych stosowanie znieczulenia ogólnego podczas operacji chirurgicznych jest zabronione, jeśli:

W praktyce pediatrycznej w leczeniu chirurgicznym dzieci poniżej 1 roku życia istnieją przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego. W przypadku małych pacjentów stosowanie tego rodzaju znieczulenia jest zabronione, gdy:

• hipertermia nieznanego pochodzenia;
• choroby wirusowe (różyczka, ospa wietrzna, świnka, odra);
• krzywica;
• skaza spazmofilowa;
• ropne zmiany na powierzchni skóry;
• niedawne szczepienie.

Zastosowanie znieczulenia ogólnego w obecności przeciwwskazań

Znieczulenie ogólne trudno nazwać nieszkodliwym, ponieważ ma ogólnoustrojowy wpływ na organizm i może powodować poważne komplikacje w pracy układu sercowo-naczyniowego u osoby, powodować nudności, ból głowy i inne nieprzyjemne objawy. Ale nie ma się czego bać, jeśli anestezjolog mimo przeciwwskazań dopuścił pacjenta do operacji.

Doświadczony lekarz potrafi zminimalizować szkody wynikające z wpływu znieczulenia ogólnego na organizm, więc pacjent może i powinien mu zaufać i niczym się nie martwić. Odmowa operacji może prowadzić do bardziej katastrofalnych konsekwencji niż efekt znieczulenia.

Powyższe ograniczenia dotyczące stosowania znieczulenia ogólnego nie dotyczą przypadków nagłych, gdy od terminowej operacji zależy życie człowieka. W takiej sytuacji interwencja chirurgiczna w znieczuleniu ogólnym jest przeprowadzana niezależnie od tego, czy pacjent ma do niej przeciwwskazania, czy też nie.

Regionalne rodzaje znieczulenia

Oprócz znieczulenia ogólnego leczenie chirurgiczne jest dziś przeprowadzane przy użyciu znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego. Zarówno pierwszy, jak i drugi rodzaj znieczulenia odnoszą się do.

W trakcie znieczulenia podpajęczynówkowego specjalista długą igłą wstrzykuje pacjentowi środek znieczulający do jamy kręgosłupa wypełnionej płynem mózgowo-rdzeniowym, znajdującej się pomiędzy oponą oponową a błonami pajęczynówki mózgu i rdzenia kręgowego.

W znieczuleniu zewnątrzoponowym środek znieczulający jest wstrzykiwany przez cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej kręgosłupa. zapewnia całkowite rozluźnienie mięśni pacjenta, utratę wrażliwości na ból i umożliwia interwencję chirurgiczną.

Znieczulenie zewnątrzoponowe lub rdzeniowe może być stosowane zarówno jako samodzielna metoda znieczulenia (na przykład podczas cięcia cesarskiego lub porodu), jak iw połączeniu ze znieczuleniem ogólnym (do laparotomii i histerektomii). Główną zaletą metod znieczulenia jest to, że ciężkie powikłania po nich występują znacznie rzadziej niż po znieczuleniu ogólnym. Mimo to mają wiele zakazów ich stosowania.

Bezwzględne przeciwwskazania obejmują:

• ciężkie choroby sercowo-naczyniowe (całkowity blok przedsionkowo-komorowy, zwężenie zastawki aortalnej, migotanie przedsionków);
• patologie, którym towarzyszą zaburzenia krzepnięcia krwi;
• leczenie przeciwzakrzepowe w ciągu ostatnich 12 godzin;
• niedociśnienie tętnicze;
• ciężkie reakcje alergiczne w historii;
• proces zakaźny w obszarze podania środka znieczulającego.

Oprócz bezwzględnych zakazów stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego istnieją przeciwwskazania względne, w których stosowanie tego rodzaju znieczulenia jest dozwolone tylko w skrajnych przypadkach, gdy stawką jest życie pacjenta.

Podczas operacji z użyciem znieczulenia podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego pacjent jest przytomny i świadomy tego, co się z nim dzieje. Jeśli boi się takiej interwencji chirurgicznej, ma prawo odmówić. W takiej sytuacji operacja zostanie przeprowadzona w znieczuleniu ogólnym.

Przepisując pacjentowi, anestezjolog musi ostrzec go o możliwych konsekwencjach takiej operacji. Najczęstszymi powikłaniami po zastosowaniu takiego zabiegu są bóle głowy i powstawanie krwiaków w miejscu wkłucia. Czasami leki przeciwbólowe nie zapewniają pacjentowi całkowitej blokady nerwów. Prowadzi to do tego, że podczas operacji osoba odczuje ból z powodu manipulacji chirurgicznych.

W jakich przypadkach znieczulenie miejscowe jest zabronione?

Znieczulenie miejscowe to kolejny rodzaj znieczulenia stosowanego podczas operacji. Polega na miejscowym wstrzyknięciu leku znieczulającego w okolice planowanej interwencji chirurgicznej w celu zmniejszenia jej wrażliwości. Po podaniu środka znieczulającego pacjent pozostaje w pełni świadomy.

Znieczulenie miejscowe rzadko powoduje powikłania, dlatego jest uważane za najmniej niebezpieczne spośród wszystkich obecnie istniejących rodzajów znieczulenia. Jest szeroko stosowany do operacji krótkoterminowych i na małą skalę. Znieczulenie miejscowe stosuje się również u osób, u których istnieją kategoryczne przeciwwskazania do innych metod znieczulenia.

Stosowanie znieczulenia miejscowego podczas interwencji chirurgicznych jest zabronione, jeśli pacjent ma:

• nadwrażliwość na miejscowe środki znieczulające (lidokaina, bupiwakaina, benzokaina, ultrakaina itp.);
• zaburzenia psychiczne;
• stan chwiejności emocjonalnej;
• dysfunkcja układu oddechowego.

We wczesnym dzieciństwie zastosowanie znieczulenia miejscowego jest niemożliwe ze względu na to, że małe dziecko nie potrafi długo pozostawać w bezruchu. Po zastosowaniu miejscowych środków znieczulających u osoby mogą wystąpić powikłania w postaci reakcji alergicznych (pokrzywka, swędzenie, obrzęk naczynioruchowy), utraty przytomności, procesu zapalnego w miejscu wstrzyknięcia pod skórą.

Przed jakąkolwiek interwencją chirurgiczną specjaliści przeprowadzają dokładne badanie chorego, na podstawie którego decydują o możliwości zastosowania jednego lub drugiego rodzaju znieczulenia. Takie podejście pozwala im na przeprowadzanie udanych operacji przy minimalnym ryzyku dla zdrowia pacjenta.

Bezwzględny - wstrząs (poważny stan organizmu, bliski śmierci), z wyjątkiem krwotoku z ciągłym krwawieniem; ostry stan zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego (udar mózgu), z wyjątkiem metod chirurgicznej korekcji tych stanów i obecności bezwzględnych wskazań (przedziurawiony wrzód dwunastnicy, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, przepuklina uwięźnięta)

Względny - obecność współistniejących chorób, przede wszystkim układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, nerek, wątroby, układu krwionośnego, otyłości, cukrzycy.

Wstępne przygotowanie pola operacyjnego

Jeden ze sposobów zapobiegania zakażeniom kontaktowym.

Przed planowaną operacją konieczne jest przeprowadzenie pełnej sanityzacji. W tym celu wieczorem przed operacją pacjent powinien wziąć prysznic lub wykąpać się, założyć czystą bieliznę; dodatkowo zmieniana jest pościel. Rano w dniu operacji pielęgniarka goli suchą linię włosów w obszarze zbliżającej się operacji. Jest to konieczne, ponieważ obecność włosów znacznie komplikuje leczenie skóry środkami antyseptycznymi i może przyczynić się do rozwoju zakaźnych powikłań pooperacyjnych. Golenie powinno być obowiązkowe w dniu zabiegu, a nie przed. Przygotowując się do operacji w nagłych wypadkach, zwykle ograniczają się one jedynie do golenia włosów w okolicy operowanej.

"Pusty żołądek"

Przy pełnym żołądku po znieczuleniu zawartość może zacząć biernie płynąć do przełyku, gardła i jamy ustnej (regurgitacja), a stamtąd z oddychaniem wchodzić do krtani, tchawicy i drzewa oskrzelowego (aspiracja). Aspiracja może spowodować uduszenie - zablokowanie dróg oddechowych, które bez pilnych środków doprowadzi do śmierci pacjenta lub najcięższego powikłania - zachłystowego zapalenia płuc.

Ruch jelit

Przed planowaną operacją należy wykonać lewatywę oczyszczającą, aby podczas rozluźnienia mięśni na stole operacyjnym nie doszło do mimowolnego wypróżnienia.Nie ma potrzeby wykonywania lewatywy przed operacjami doraźnymi – nie ma na to czasu, a to procedura jest trudna dla pacjentów w stanie krytycznym. Niemożliwe jest wykonanie lewatywy podczas operacji nagłych w ostrych chorobach narządów jamy brzusznej, ponieważ wzrost ciśnienia w jelicie może doprowadzić do pęknięcia jego ściany, której wytrzymałość mechaniczna może zostać zmniejszona z powodu procesu zapalnego.

Opróżnianie pęcherza

W tym celu pacjent sam oddawał mocz przed operacją. Konieczność cewnikowania pęcherza jest rzadka, głównie podczas operacji ratunkowych. Jest to konieczne, jeśli stan pacjenta jest ciężki, jest nieprzytomny lub podczas wykonywania specjalnych rodzajów interwencji chirurgicznych (operacje narządów miednicy).

Lek do przedwstępnego leczenia- wprowadzenie leków przed operacją. Należy zapobiegać niektórym powikłaniom i stworzyć jak najlepsze warunki do znieczulenia. Premedykacja przed planowaną operacją obejmuje wprowadzenie środków uspokajających i nasennych w noc poprzedzającą operację oraz podanie narkotycznych leków przeciwbólowych na 30-40 minut przed jej rozpoczęciem. Przed operacją ratunkową zwykle podaje się tylko narkotyczny środek przeciwbólowy i atropinę.

Stopień ryzyka operacji

Za granicą zwykle stosuje się klasyfikację Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA), zgodnie z którą stopień ryzyka określa się w następujący sposób.

Planowana operacja

I stopień ryzyka – pacjenci praktycznie zdrowi.

II stopień ryzyka - łagodne choroby bez upośledzenia czynnościowego.

III stopień ryzyka - ciężkie choroby z dysfunkcją.

IV stopień ryzyka - poważne choroby, w połączeniu z operacją lub bez niej, zagrażające życiu pacjenta.

Stopień ryzyka V – można spodziewać się śmierci pacjenta w ciągu 24 godzin po zabiegu lub bez niego (konający).

operacja awaryjna

VI stopień ryzyka - pacjenci kategorii 1-2, operowani w trybie pilnym.

VII stopień ryzyka - pacjenci kategorii 3-5, operowani w trybie pilnym.

Przedstawiona klasyfikacja ASA jest wygodna, ale opiera się wyłącznie na ciężkości stanu wyjściowego pacjenta.

Klasyfikacja stopnia ryzyka operacji i znieczulenia zalecana przez Moskiewskie Towarzystwo Anestezjologów i Resuscytatorów (1989) wydaje się być najbardziej kompletna i przejrzysta (tab. 9-1). Ta klasyfikacja ma dwie zalety. W pierwszej kolejności ocenia zarówno stan ogólny pacjenta, jak i objętość, charakter zabiegu chirurgicznego oraz rodzaj znieczulenia. Po drugie, przewiduje obiektywny system punktacji.

Wśród chirurgów i anestezjologów panuje opinia, że ​​prawidłowe przygotowanie przedoperacyjne może zmniejszyć ryzyko operacji i znieczulenia o jeden stopień. Biorąc pod uwagę, że prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych powikłań (aż do zgonu) stopniowo wzrasta wraz ze wzrostem stopnia ryzyka operacyjnego, po raz kolejny podkreśla to znaczenie kwalifikowanego przygotowania przedoperacyjnego.

Wskazania operacji określić jego pilność i może być istotny (istotny), bezwzględny i względny:

$ Istotne wskazania do zabiegu – choroby lub urazy, w których najmniejsze opóźnienie zagraża życiu pacjenta. Takie operacje wykonywane są w trybie pilnym, czyli po minimalnym zbadaniu i przygotowaniu pacjenta (nie więcej niż 2-4 godziny od momentu przyjęcia). Istotne wskazania do operacji występują w następujących stanach patologicznych:

¾ Asfiksja;

¾ Ciągłe krwawienie: z uszkodzeniem narządu wewnętrznego (wątroba, śledziona, nerka, jajowód z rozwojem ciąży w nim itp.), Sercem, dużymi naczyniami, z wrzodami żołądka i dwunastnicy itp .;

¾ Ostre choroby narządów jamy brzusznej o charakterze zapalnym (ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, uduszona przepuklina, ostra niedrożność jelit, perforacja wrzodu żołądka lub jelit, choroba zakrzepowo-zatorowa itp.), obarczone ryzykiem rozwoju zapalenia otrzewnej lub zgorzeli narządu podczas choroby zakrzepowo-zatorowej ;

¾ Ropne - choroby zapalne (ropień, ropowica, ropne zapalenie sutka, ostre zapalenie kości i szpiku itp.), Które mogą prowadzić do rozwoju sepsy.

$ Bezwzględne wskazania do zabiegu - choroby, w których potrzebny jest czas na wyjaśnienie diagnozy i dokładniejsze przygotowanie pacjenta, ale duże opóźnienie w operacji może doprowadzić do stanu zagrażającego życiu pacjenta. Operacje te wykonywane są w trybie pilnym po kilku godzinach lub dniach (zwykle w ciągu 24-72 godzin od okresu przedoperacyjnego. Długie opóźnienie operacji u takich pacjentów może prowadzić do przerzutów nowotworu, ogólnego wychudzenia, niewydolności wątroby i innych powikłań. Do takich chorób należą:

¾ Nowotwory złośliwe;

¾ Zwężenie odźwiernika;

¾ Żółtaczka zaporowa itp.;

$ Względne wskazania do operacji - choroby, które nie stanowią zagrożenia dla życia pacjenta. Operacje te wykonywane są w sposób planowy po dokładnym zbadaniu i przygotowaniu w czasie dogodnym dla pacjenta i chirurga:

¾ Żylaki żył powierzchownych kończyn dolnych;

¾ Łagodne guzy itp.

Odkrywczy przeciwwskazania stwarza znaczne trudności, ponieważ każda operacja i znieczulenie stanowią potencjalne zagrożenie dla pacjenta, a nie ma jasnych kryteriów klinicznych, laboratoryjnych i specjalnych, które oceniałyby ciężkość stanu pacjenta, zbliżającą się operację i reakcję pacjenta na znieczulenie.

Interwencję chirurgiczną należy odłożyć na pewien czas w przypadkach, gdy jest ona groźniejsza niż sama choroba lub istnieje ryzyko powikłań pooperacyjnych. Większość przeciwwskazań ma charakter tymczasowy i względny.

Bezwzględne przeciwwskazania do zabiegu:

¾ Stan terminalny pacjenta;

Względne przeciwwskazania do zabiegu (jakakolwiek choroba współistniejąca):

¾ Niewydolność serca, układu oddechowego i naczyniowego;

¾ szok;

¾ Zawał mięśnia sercowego;

¾ Skok;

¾ Choroba zakrzepowo-zatorowa;

¾ Nerek - niewydolność wątroby;

¾ Ciężkie zaburzenia metaboliczne (dekompensacja cukrzycy);

¾ Stan przedśpiączkowy; śpiączka;

¾ ciężka anemia;

¾ ciężka anemia;

¾ Zaawansowane postacie nowotworów złośliwych (stadium IV) itp.

W przypadku wskazań życiowych i bezwzględnych przeciwwskazania względne nie mogą uniemożliwić przeprowadzenia operacji w trybie nagłym lub pilnym po odpowiednim przygotowaniu przedoperacyjnym. Planowane operacje najlepiej przeprowadzać po odpowiednim przygotowaniu przedoperacyjnym. Pożądane jest przeprowadzenie planowych interwencji chirurgicznych po wyeliminowaniu wszystkich przeciwwskazań.

Czynnikami determinującymi ryzyko operacyjne są wiek pacjenta, stan i czynność mięśnia sercowego, wątroby, płuc, nerek, trzustki, stopień otyłości itp.

Ustalona diagnoza, wskazania i przeciwwskazania pozwalają chirurgowi rozstrzygnąć kwestie pilności i zakresu interwencji chirurgicznej, sposobu znieczulenia, przedoperacyjnego przygotowania pacjenta.

Pytanie 3: Przygotowanie pacjentów do planowanych operacji.

Planowane operacje - gdy wynik leczenia jest praktycznie niezależny od czasu jego wykonania. Przed takimi interwencjami pacjent przechodzi pełne badanie, operacja jest wykonywana na najkorzystniejszym tle przy braku przeciwwskazań ze strony innych narządów i układów, a przy współistniejących chorobach – po osiągnięciu remisji w wyniku odpowiedniego przygotowanie przedoperacyjne. Przykład: radykalna operacja przepukliny nieuwięzionej, żylaków, kamicy żółciowej, nieskomplikowanego wrzodu żołądka itp.

1.Działania ogólne: ogólne środki obejmują poprawę stanu pacjenta poprzez identyfikację i wyeliminowanie w jak największym stopniu naruszeń funkcji głównych narządów i układów. W okresie przygotowania przedoperacyjnego dokładnie bada się funkcje narządów i układów oraz przygotowuje się je do interwencji chirurgicznej. Pielęgniarka z pełną odpowiedzialnością i zrozumieniem powinna odnosić się do przygotowania przedoperacyjnego. Jest bezpośrednio zaangażowana w badanie pacjenta oraz wdrażanie działań terapeutycznych i profilaktycznych. Badania podstawowe i obowiązkowe przed planowaną operacją:

J Pomiar ciśnienia krwi i tętna;

J Pomiar temperatury ciała;

J Pomiar częstości czynności oddechowych;

J Pomiar wzrostu i masy ciała pacjenta;

J Przeprowadzenie analizy klinicznej krwi i moczu; oznaczanie cukru we krwi;

J Oznaczanie grupy krwi i czynnika Rh;

J Badanie kału na obecność jaj robaków;

J Stwierdzenie reakcji Wassermana (=RW);

J U osób starszych – badanie elektrokardiograficzne;

J Zgodnie ze wskazaniami - badanie krwi na obecność wirusa HIV; inni

a) przygotowanie psychiki i kondycji fizycznej: tworzenie środowiska wokół pacjenta, które budzi zaufanie do pomyślnego wyniku operacji. Cały personel medyczny powinien w jak największym stopniu eliminować momenty wywołujące irytację i stwarzać warunki zapewniające pełny odpoczynek dla układu nerwowego i pacjenta. Dla prawidłowego przygotowania psychiki pacjenta do operacji bardzo ważne jest przestrzeganie przez pielęgniarki zasad deontologii. Przed operacją wieczorem pacjent otrzymuje oczyszczającą lewatywę, bierze higieniczną kąpiel lub prysznic oraz zmienia bieliznę i pościel. Morale pacjentów zgłaszających się na operację znacznie różni się od stanu pacjentów leczonych wyłącznie zachowawczo, ponieważ operacja jest dużym urazem fizycznym i psychicznym. Jedno „oczekiwanie” na operację budzi strach i niepokój, poważnie podkopuje siły pacjenta. Począwszy od oddziału ratunkowego, a skończywszy na sali operacyjnej, pacjent patrzy i słucha wszystkiego wokół siebie, jest zawsze w stanie napięcia, najczęściej zwraca się do młodszego i średniego personelu medycznego, szukając u niego wsparcia.

Ochrona układu nerwowego i psychiki pacjenta przed czynnikami drażniącymi i traumatycznymi w dużej mierze determinuje przebieg okresu pooperacyjnego.

Układ nerwowy jest szczególnie narażony na ból i zaburzenia snu, z którymi walka (przepisywanie leków przeciwbólowych, nasennych, uspokajających, uspokajających i innych leków) jest bardzo ważna podczas przygotowania przedoperacyjnego.

Dla prawidłowego przygotowania psychiki pacjenta do zabiegu bardzo ważne jest przestrzeganie przez personel pielęgniarski następujących zasad deontologii chirurgicznej:

¾ Kiedy pacjent trafia na oddział ratunkowy, konieczne jest zapewnienie mu możliwości spokojnego komunikowania się z towarzyszącymi mu bliskimi;

¾ Diagnoza choroby powinna być przekazana pacjentowi wyłącznie przez lekarza, który w każdym indywidualnym przypadku decyduje, w jakiej formie i kiedy może to zrobić;

¾ Konieczne jest zwracanie się do pacjenta po imieniu i patronimie lub nazwisku, ale nie nazywaj go bezosobowo „chorym”;

¾ Pacjent przed operacją jest szczególnie wyczulony na spojrzenie, gest, nastrój, niedbale wypowiadane słowo, wychwytuje wszystkie odcienie intonacji pielęgniarki. Szczególnie ostrożne powinny być rozmowy podczas obchodów planowych oraz obchodów prowadzonych w celach pedagogicznych. W tym momencie pacjent jest nie tylko przedmiotem badań i nauczania, ale także podmiotem, który wychwytuje każde słowo obserwatorów i nauczyciela. Bardzo ważne jest, aby te słowa i gesty zawierały życzliwość, współczucie, szczerość, takt, wytrwałość, cierpliwość, ciepło. Obojętna postawa pielęgniarki, negocjacje personelu dotyczące osobistych, nieistotnych spraw w obecności pacjenta, nieuważne podejście do próśb i skarg dają pacjentowi powód do wątpliwości co do dalszych środków, alarmują go. Mówienie personelu medycznego o złym wyniku operacji, śmierci itp. ma negatywny wpływ. Pielęgniarka, która umawia wizyty lub udziela jakiejkolwiek pomocy w obecności pacjentów na oddziale, musi to robić umiejętnie, spokojnie i pewnie, aby nie wywoływać u nich niepokoju i nerwowości;

¾ Historia choroby i dane diagnostyczne powinny być przechowywane w taki sposób, aby nie mogły stać się dostępne dla pacjenta; pielęgniarka musi być strażnikiem tajemnicy lekarskiej (medycznej) w najszerszym tego słowa znaczeniu;

¾ Aby odwrócić uwagę pacjenta od myśli o jego chorobie i zbliżającej się operacji, pielęgniarka powinna odwiedzać go jak najczęściej iw miarę możliwości angażować go w rozmowy z dala od medycyny;

¾ Personel medyczny powinien zadbać o to, aby w środowisku szpitalnym otaczającym pacjenta nie występowały czynniki drażniące i budzące w nim lęk: nadmierny hałas, przerażające plakaty medyczne, szyldy, strzykawki ze śladami krwi, zakrwawione gazy, wata, prześcieradła, tkaniny, chusteczki, organ lub jego części itp.;

¾ Pielęgniarka musi ściśle monitorować ścisłe przestrzeganie reżimu szpitalnego (odpoczynek popołudniowy, sen, pora snu itp.);

¾ Personel medyczny powinien zwracać szczególną uwagę na swój wygląd, ponieważ nieporządek, niechlujny wygląd powoduje, że pacjent wątpi w dokładność i powodzenie operacji;

¾ Podczas rozmowy z pacjentem przed operacją nie należy przedstawiać mu operacji jako czegoś łatwego, a jednocześnie nie należy bać się ryzyka i możliwości niekorzystnego wyniku. Konieczne jest zmobilizowanie sił i wiary pacjenta w pomyślny wynik interwencji, wyeliminowanie obaw związanych z wypaczonymi wyobrażeniami o nadchodzących odczuciach bólowych w trakcie i po operacji, zgłoszenie bólu pooperacyjnego. Wyjaśniając, pielęgniarka musi stosować się do tej samej interpretacji, którą podał lekarz, w przeciwnym razie pacjent przestaje wierzyć personelowi medycznemu;

¾ Pielęgniarka musi terminowo i sumiennie wykonywać zalecenia lekarza (wykonywanie badań, uzyskiwanie wyników badań, recept na leki, przygotowanie pacjenta itp.), niedopuszczalne jest wysyłanie pacjenta ze stołu operacyjnego na oddział z powodu jego nieprzygotowania z powodu wina personelu medycznego; pielęgniarka musi pamiętać, że karmienie w nocy ma szczególne znaczenie, ponieważ w nocy prawie nie ma bodźców zewnętrznych. Pacjent zostaje sam ze swoją chorobą i oczywiście wyostrzają się wszystkie jego zmysły. Dlatego opieka nad nim o tej porze dnia powinna być nie mniej dokładna niż w ciągu dnia.

2.Konkretne działania: obejmują one czynności mające na celu przygotowanie tych narządów, na których ma być wykonana operacja. Oznacza to, że prowadzonych jest szereg badań związanych z operacją tego narządu. Na przykład podczas operacji serca wykonuje się sondowanie serca, podczas operacji płuc - bronchoskopię, podczas operacji żołądka - analizę soku żołądkowego i fluoroskopię, fibrogastroskopię. W przeddzień wieczora rano zawartość żołądka jest usuwana. Z przekrwieniem żołądka (zwężenie odźwiernika) jest myte. W tym samym czasie podaje się oczyszczającą lewatywę. Dieta pacjenta w dniu poprzedzającym operację: regularne śniadanie, lekki obiad, słodka herbata do obiadu.

Przed operacją dla drogi żółciowe konieczne jest zbadanie pęcherzyka żółciowego, trzustki i dróg żółciowych za pomocą specjalnych metod (ultradźwięki) oraz zbadanie parametrów laboratoryjnych funkcji tych narządów i wymiany barwników żółciowych.

Na żółtaczka obturacyjna (mechaniczna). zatrzymuje się przepływ żółci do jelita, zaburzone jest wchłanianie substancji rozpuszczalnych w tłuszczach, do których należy witamina K. Jej niedobór prowadzi do niedoboru czynników krzepnięcia, co może powodować ciężkie krwawienia. Dlatego przed operacją pacjentowi z żółtaczką obturacyjną podaje się witaminę K ( vikasol 1% - 1 ml), roztwór chlorku wapnia, przetaczać krew, jej składniki i preparaty.

przed operacją na jelicie grubym dla zapobiegania zakażeniom endogennym bardzo ważne jest dokładne oczyszczenie jelit, ale jednocześnie pacjent, często wychudzony i odwodniony chorobą podstawową, nie powinien głodować. Otrzymuje specjalną dietę zawierającą pokarmy wysokokaloryczne, pozbawione toksyn i substancji gazotwórczych. Ponieważ operacja z otwarciem jelita grubego ma zapobiegać infekcji, pacjenci zaczynają przyjmować leki przeciwbakteryjne w okresie przygotowawczym ( kolimycyna, polimyksyna, chloramfenikol itd.). Post i wyznaczenie środków przeczyszczających stosuje się tylko zgodnie ze wskazaniami: zaparcia, wzdęcia, brak normalnego stolca. Wieczorem przed operacją i rano pacjent otrzymuje oczyszczającą lewatywę.

Do działań w terenie odbyt i odbyt(w przypadku hemoroidów, szczelin odbytu, zapalenia przyzębia itp.) konieczne jest również dokładne oczyszczenie jelit, ponieważ w okresie pooperacyjnym stolec jest sztucznie zatrzymywany w jelitach przez 4-7 dni.

Do działów ankietowych jelito grube uciekaj się do badań radiocieniujących (pasaż barowy, irygoskopia) i endoskopowych (sigmoidoskopia, kolonoskopia).

Pacjenci z bardzo dużym, długotrwałym przepukliny przedniej ściany brzucha. W czasie operacji narządy wewnętrzne znajdujące się w worku przepuklinowym wprowadzane są do jamy brzusznej, czemu towarzyszy wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego, przemieszczenie i wysokie uniesienie przepony, co utrudnia czynność serca i ruchy oddechowe płuca. Aby zapobiec powikłaniom w okresie pooperacyjnym, chorego układa się na łóżku z podniesionym końcem nogi, a po zmniejszeniu zawartości worka przepuklinowego na okolicę ujścia przepukliny nakłada się bandaż uciskowy lub worek z piaskiem. Organizm „przyzwyczaja się” do nowych warunków wysokiego uniesienia przepony, do zwiększonego obciążenia serca.

Specjalny trening na kończynach sprowadza się do oczyszczenia skóry z zanieczyszczeń za pomocą kąpieli z ciepłym i słabym roztworem antyseptycznym (0,5% roztwór amoniaku, 2-4% roztwór wodorowęglanu sodu itp.).

Inne schorzenia i operacje wymagają odpowiednich specjalistycznych badań i przygotowania przedoperacyjnego, często na specjalistycznym oddziale chirurgicznym.

¾ Przygotowanie układu sercowo-naczyniowego:

Przy przyjęciu - badanie;

Przeprowadzenie ogólnego badania krwi

Analiza biochemiczna krwi i, jeśli to możliwe, normalizacja wskaźników

Pomiar tętna i ciśnienia krwi

Wyjmowanie EKG

Biorąc pod uwagę utratę krwi - przygotowanie krwi, jej preparaty

Instrumentalne i laboratoryjne metody badawcze (USG serca).

¾ Przygotowanie układu oddechowego:

· Aby rzucić palenie

Eliminacja chorób zapalnych górnych dróg oddechowych.

Przeprowadzanie testów oddechowych

Nauczenie pacjenta prawidłowego oddychania i kaszlu, co jest istotne dla profilaktyki zapalenia płuc w okresie pooperacyjnym

· RTG klatki piersiowej lub RTG.

¾ Preparat żołądkowo-jelitowy

Higiena jamy ustnej

Płukanie żołądka

Odsysanie zawartości żołądka

Posiłki przed operacją

¾ Przygotowanie układu moczowo-płciowego:

Normalizacja funkcji nerek;

· Przeprowadzić badania nerek: badania moczu, oznaczanie azotu resztkowego (kreatyniny, mocznika itp.), USG, urografia itp. W przypadku wykrycia patologii w nerkach lub pęcherzu przeprowadza się odpowiednią terapię;

· U kobiet przed operacją obowiązkowe jest badanie ginekologiczne, aw razie potrzeby leczenie. Planowane operacje podczas menstruacji nie są przeprowadzane, ponieważ w dzisiejszych czasach występuje zwiększone krwawienie.

¾ Odporność i procesy metaboliczne:

Poprawa zasobów immunobiologicznych organizmu pacjenta;

Normalizacja metabolizmu białek;

· Normalizacja gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej.

¾ Powłoki skórne:

Identyfikacja chorób skóry mogących powodować ciężkie powikłania w okresie pooperacyjnym, aż do posocznicy (czyraki, piodermia, zakażone otarcia, zadrapania itp.). Przygotowanie skóry wymaga wyeliminowania tych schorzeń. W przeddzień operacji pacjent bierze higieniczną kąpiel, prysznic, zmienia bieliznę;

· Pole operacyjne przygotowywane jest bezpośrednio przed operacją (1-2 godziny wcześniej), ponieważ skaleczenia i zadrapania, które mogą powstać podczas golenia, mogą przez dłuższy czas ulegać stanom zapalnym.

W przeddzień operacji pacjent jest badany przez lekarza anestezjologa, który ustala skład i czas premedykacji, która zwykle jest wykonywana 30-40 minut przed operacją, po oddaniu moczu przez pacjenta, usunięciu ewentualnych protez i innych rzeczy osobistych .

Pacjent przykryty prześcieradłem jest przenoszony na noszach w pierwszej kolejności na blok operacyjny, w przedsionku którego jest przenoszony na wózek sali operacyjnej. W sali przedoperacyjnej pacjentowi zakładany jest czysty czepek na głowę, a na stopy zakładane są czyste ochraniacze na obuwie. Pielęgniarka przed przywiezieniem pacjenta na salę operacyjną powinna sprawdzić, czy nie usunięto z niej zakrwawionej bielizny, opatrunków i narzędzi z poprzedniej operacji.

Wywiad lekarski, zdjęcia rentgenowskie pacjenta dostarczane są jednocześnie z pacjentem.