Chirurgia raka trzustki jest jedyną skuteczną metodą terapii, która pozwala uratować osobę przed guzem onkologicznym o takiej lokalizacji. Jednak interwencja chirurgiczna będzie skuteczna tylko w początkowych stadiach zachorowania na nowotwór, podczas gdy jest niewielka i nie jest podatna na inwazję. Wszelkie operacje ratujące życie stają się bezużyteczne po rozpoczęciu aktywnego wzrostu złośliwej struktury.

Operacja raka trzustki jest zalecana w zależności od wskazań i może być minimalnie inwazyjna lub brzuszna. Uszkodzony narząd można całkowicie usunąć, co zdarza się rzadko, lub częściowo wyciąć. Onkolodzy, wybierając protokół leczenia, biorą pod uwagę wyniki, które wskazywały na ogólny stan pacjenta oraz występowanie przeciwwskazań do proponowanego leczenia operacyjnego.

Usuwać z największą skutecznością w praktyce onkologicznej zastosowanie mają następujące rodzaje operacji::

• nóż nano. Minimalnie inwazyjna interwencja wykonywana pod kontrolą USG. Jego istota polega na oddziaływaniu na nieprawidłowe komórki nowotworowe silnymi i krótkimi impulsami elektrycznymi. Zaletą tej interwencji chirurgicznej jest minimalny uraz - wszystkie manipulacje w celu usunięcia uszkodzonych segmentów trzustki wykonywane są przez chirurga onkologa laparoskopowo - poprzez małe nakłucia wykonane w ścianie jamy brzusznej.
• Operacja Bicz. Objętość tej interwencji chirurgicznej jest dość rozległa i oznacza dodatkową resekcję przewodu żółciowego wspólnego, dotkniętych obszarów jelita i żołądka przylegających do trzustki. Taką operację wykonuje się w przypadku guza głowy trzustki.
• . Częściowa resekcja narządu wydzielniczo-trawiennego z jednoczesną resekcją śledziony. Ta operacja jest przepisana na guz ogona trzustki.

W rzadkich przypadkach chirurdzy onkolodzy stosują całkowitą pankreatektomię. Przy tego rodzaju operacji rak trzustki usuwa się poprzez wycięcie całego narządu. Taka operacja jest konieczna w 2 przypadkach: obecność wielu małych złośliwych ognisk na całej powierzchni trzustki lub całkowite kiełkowanie gruczołu przez jedną gigantyczną strukturę guza. Ta interwencja chirurgiczna polega na równoczesnej resekcji regionalnych węzłów chłonnych, śledziony, pęcherzyka żółciowego i przewodów zlokalizowanych w bezpośrednim sąsiedztwie, sąsiadujących obszarach żołądka i dwunastnicy.

Wskazania i przeciwwskazania do zabiegu

Głównymi wskazaniami do usunięcia złośliwej struktury guza z trzustki są wyniki badania histologicznego, potwierdzające złośliwy charakter nowotworu i brak przeciwwskazań do interwencji chirurgicznej. Wybór taktyki i zakresu leczenia operacyjnego raka trzustki jest indywidualny. Jest przeprowadzany przez chirurga onkologa, biorąc pod uwagę charakter, wielkość i ogólne samopoczucie pacjenta. Ale są sytuacje, w których operacja raka trzustki jest niepożądana.

Obejmują one:

• pacjent ma ciężkie choroby współistniejące;
• niezróżnicowany guz nowotworowy z wieloma przerzutami;
• nieoperacyjne nowotwory innych lokalizacji wykryte jednocześnie ze strukturą guza w trzustce.

Jednak nawet w przypadku przeciwwskazań lekarze dążą do przeprowadzenia leczenia operacyjnego w ilości dostępnej dla konkretnego przypadku, ponieważ tylko w ten sposób można przedłużyć lub poprawić jakość życia pacjenta. Operacyjna taktyka leczenia w tym przypadku dobierana jest indywidualnie, w zależności od występujących przeciwwskazań.

Przygotowanie i przeprowadzenie operacji (przebieg operacji)

Skuteczność interwencji chirurgicznej w wykryciu guza nowotworowego w narządzie wydzielniczo-trawiennym jest bezpośrednio zależna od stopnia przygotowania pacjenta do tego. Czynności przygotowawcze, które wymagają operacji raka trzustki, nie różnią się od tych w przypadku większych zabiegów chirurgicznych i są przeprowadzane zgodnie z ustalonymi zasadami chirurgicznymi, jak następuje:

• Przede wszystkim przywraca się organizm chorego na raka, osłabiony nieskutecznie prowadzonym, długotrwałym kursem terapeutycznym. Wszystkie działania specjalistów w tym okresie mają na celu wyeliminowanie odwodnienia, wyniszczenia, niewydolności nerek i wątroby oraz hipowitaminozy.
• Pacjent powinien rozpocząć przyjmowanie leków enzymatycznych poprawiających pracę układu pokarmowego.
• Aby obniżyć poziom bilirubiny i poprawić czynność nerek, zaleca się zwiększenie schematu picia.

Oprócz powyższych środków przygotowawczych pacjent będzie musiał zrezygnować ze złych nawyków (palenia i picia alkoholu), zwiększyć, jeśli to możliwe, aktywność fizyczną i zmienić dietę. Lekarz prowadzący wyjaśnia każdemu pacjentowi cechy przed operacją trzustki, a także dobiera najbardziej odpowiednią dietę.

Pacjenci przygotowujący się do operacji trzustki i ich bliscy zawsze są zaniepokojeni sposobem jej wykonania. Ta interwencja chirurgiczna jest technicznie bardzo złożona i jest wykonywana w 2 etapach. Jego czas trwania może wynosić od 6 do 12 godzin. Przede wszystkim chirurg onkolog wykonuje laparoskopową rewizję jamy brzusznej, ocenia stan przedoperacyjny trzustki i określa zakres nadchodzących manipulacji.

W drugim etapie wykonywana jest resekcja częściowa lub całkowita (w zależności od wskazań). Operacja raka trzustki polega na jednoczesnym wycięciu naczyń krwionośnych i obszarów dotkniętych procesem onkologicznym narządów sąsiadujących z trzustką. Materiał biologiczny uzyskany w wyniku tych manipulacji jest wysyłany do badania histologicznego, co umożliwia wykrycie w nim obecności komórek nowotworowych, a na wyciętych narządach wykonuje się operację rekonstrukcyjną - łączy się je sztucznym zespoleniem.

Leczenie uzupełniające

Chirurgiczne leczenie trzustki uważane jest w praktyce onkologicznej za najskuteczniejszą metodę, która może uratować pacjenta przed nowotworem złośliwym narządu wydzielniczo-trawiennego. Ale jedna operacja często nie wystarcza. Jego skuteczność jest znacznie zwiększona, jeśli jednocześnie prowadzone są kursy leczenia przeciwnowotworowego i radioterapii.

Radioterapia i chemioterapia raka trzustki są przepisywane w celu osiągnięcia następujących celów:

• przedoperacyjne zmniejszenie wielkości struktury guza, co ułatwia zabieg resekcji nowotworu;
• pooperacyjne zniszczenie nieprawidłowych komórek pozostających w trzustce w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby;
• jednocześnie z operacją paliatywną w celu zmniejszenia bolesnych objawów nieoperacyjnego onkoprocesu.

Rak trzustki i leczenie towarzyszące operacji znacznie zwiększają skuteczność operacji i poprawiają długość życia. Wybierając te kursy pomocnicze, specjaliści biorą pod uwagę wszystkie cechy guza onkologicznego i ogólny stan pacjenta.

Po chirurgicznym leczeniu trzustki pacjent zostaje przeniesiony do oddziału rehabilitacji w celu wyzdrowienia, gdzie spędza 7-14 dni.

Rehabilitacja pooperacyjna składa się z szeregu czynności:

• Pełne badanie lekarskie, które ujawnia nieprawidłowe komórki pozostające w ciele, które mogą następnie wywołać nawrót choroby lub rozwój wtórnych ognisk złośliwych.
• Prowadzenie kursów chemii i radioterapii w celu zniszczenia genetycznie zmodyfikowanych struktur komórkowych pozostałych po operacji.
• Odbiór enzymów trawiennych przywracających funkcjonowanie przewodu pokarmowego oraz insuliny regulującej poziom glukozy we krwi.

Po usunięciu raka trzustki eksperci zalecają pacjentom dostosowanie diety. Odżywianie po zabiegu powinno być oszczędne, aby nie powodować chemicznych, termicznych i mechanicznych uszkodzeń narządów trawiennych oraz całkowicie zrównoważone. W codziennej diecie konieczne jest włączenie potraw zawierających kompleksy witaminowo-mineralne niezbędne do pełnego funkcjonowania organizmu.

Leczenie operacyjne przerzutowego raka trzustki w stadium 3 i 4

Bardzo często w trzustce diagnozuje się wtórny, to znaczy rozwijający się w niej nowotwór pochodzi z zupełnie innego narządu i został tu przyniesiony przez przepływ limfy lub krwi. Struktury guzów przerzutowych są wykrywane bardzo późno, gdy radykalna operacja usunięcia raka trzustki nie jest możliwa. W takich przypadkach dostępne jest jedynie paliatywne leczenie chirurgiczne, którego celem jest złagodzenie ogólnego stanu pacjenta i poprawa jego jakości życia. Przeważnie objawowe operacje na 3 i 4 są przeprowadzane w celu powstrzymania objawów i konsekwencji żółtaczki obturacyjnej.

Główne rodzaje chirurgii paliatywnej to:

• Choledochojejunostomia, operacja rekonstrukcyjna, polegająca na połączeniu jelita cienkiego i przewodu żółciowego wspólnego przez zespolenie.
• Cholecystojejunostomia. Pomiędzy jelitem czczym a pęcherzykiem żółciowym powstaje sztuczne zespolenie.

Przeprowadzenie tych objawowych operacji jest wskazane dla tych pacjentów onkologicznych, którzy mają najbardziej niekorzystne rokowanie w życiu. To ograniczenie wiąże się z kruchością założonego zespolenia - długie życie i niemożność jego oczyszczenia prowadzą do rozwoju poważnych powikłań infekcyjnych w sztucznym kanale.

Konsekwencje i powikłania leczenia chirurgicznego

Operacja raka trzustki jest uważana za bardzo trudną i niebezpieczną. W trakcie jego realizacji lub we wczesnym okresie pooperacyjnym możliwy jest rozwój poważnych powikłań, które mogą zakończyć się śmiercią.

Najczęstsze skutki uboczne operacji raka trzustki to:

• wstrząs operacyjny i pooperacyjny. Poważne, zagrażające życiu powikłanie wywołane dużą utratą krwi;
• wczesne, wynikające z infekcji podczas operacji jamy brzusznej, i późne, z powodu martwicy tkanek i niepowodzenia szwów, zapalenie otrzewnej;
• przetoka żółciowo-jelitowa, która pojawia się, gdy sztuczne zespolenie się rozchodzi.

Oprócz wymienionych zagrażających życiu konsekwencji istnieje wysokie ryzyko wystąpienia innych powikłań po operacji raka trzustki. Wśród nich można wyróżnić przełomowe krwawienia wewnętrzne, występowanie martwicy trzustki, niewydolność wątroby i nerek oraz cukrzycę.

Jak długo żyją pacjenci po operacji raka trzustki?

Przewidywana długość życia pooperacyjnego osoby, która przeszła operację usunięcia raka trzustki, zależy od stadium wykrycia choroby, umiejscowienia guza w narządzie wydzielniczo-trawiennym, obecności procesu przerzutów i wieku pacjenta.

Najczęściej w praktyce klinicznej odnotowuje się niekorzystne rokowanie:

• Na etapie I możliwe jest całkowite usunięcie nieprawidłowych struktur, co daje pacjentom chorym na raka realne możliwości powrotu do zdrowia. Ale niestety choroba na etapie początków jest wykrywana niezwykle rzadko, więc szanse na życie pozostają niespełnione.
• Struktura guza, która jest na II etapie rozwoju, jest mniej podatna na leczenie chirurgiczne. Jednocześnie z zaatakowanym gruczołem chirurdzy muszą usunąć obszary sąsiadujących z nim ważnych narządów. Pięcioletnią prognozę raka trzustki po tego typu operacji obserwuje się tylko u 30% chorych. W przypadku powikłań pooperacyjnych liczba pacjentów onkologicznych zdolnych do osiągnięcia okresu długotrwałej remisji zmniejsza się do 8%.
• W stadiach III i IV stan patologiczny staje się nieoperacyjny i przeprowadza się tylko leczenie paliatywne, mające na celu zatrzymanie objawów negatywnych. Możliwe jest przedłużenie życia takich pacjentów o nie więcej niż sześć miesięcy.

Warto wiedzieć! Po operacji trzustki, przez pozostałe lata lub miesiące życia, należy poddawać się regularnym badaniom przez onkologa i przestrzegać ścisłej diety. Działania te zapobiegną rozwojowi przedwczesnego nawrotu i przedwczesnej śmierci.

Film informacyjny

Rak głowy trzustki jest uważany za jeden z najbardziej agresywnych nowotworów, którego rokowanie na przeżycie jest w większości przypadków niekorzystne. Wynika to z faktu, że niezwykle rzadko można zidentyfikować chorobę na początkowym etapie. Najczęściej guz jest wykrywany na etapie, gdy radykalne usunięcie nie jest już możliwe.

Opis patologii

Rak głowy trzustki postępuje szybko. Jednocześnie przerzuty nowotworowe prowadzą do tego, że rokowanie na przeżycie 5 lat po wykryciu choroby wynosi tylko 1%. Według statystyk odsetek ten obejmuje pacjentów, którzy zostali zdiagnozowani na wczesnym etapie.

W medycynie rozwój guza w głowie trzustki dzieli się na etapy:

1. Na etapie zerowym dopiero zaczyna się rozwijać nowotwór złośliwy. Objawy kliniczne są całkowicie nieobecne, a sam guz nie ma jeszcze przerzutów.
2. W pierwszym etapie nowotwór wzrasta i osiąga około 2 cm, przerzuty nadal nie występują. W tym momencie chorobę można wykryć przypadkowo podczas rutynowego badania lub podczas diagnozy innych patologii trzustki. Dzięki leczeniu przeprowadzonemu na tym etapie rokowanie na przeżycie i całkowite usunięcie nowotworu jest korzystne.
3. W drugim etapie pojawiają się pierwsze objawy, ogniska choroby stopniowo rozprzestrzeniają się na ogon i korpus trzustki. Ale guz nie daje przerzutów do sąsiednich narządów. Przebieg leczenia na tym etapie składa się z operacji, a następnie chemioterapii. Rokowanie w tym przypadku jest mniej korzystne, ale terapia pozwala przedłużyć życie pacjenta.
4. W trzecim etapie choroba atakuje naczynia i zakończenia nerwowe, a objawy kliniczne stają się wyraźne. Guz zaczyna dawać przerzuty, więc nawet przeprowadzona operacja nie daje pozytywnego efektu. Zasadniczo środki terapeutyczne na tym etapie mają na celu zmniejszenie bólu. Rokowanie jest niekorzystne.
5. Czwarty etap nie jest uleczalny. Liczne przerzuty rozprzestrzeniają się na inne narządy i węzły chłonne. Pacjent ma ciężkie zatrucie organizmu. Leczenie prowadzi się objawowo, próbując złagodzić stan pacjenta. Przetrwanie na tym etapie jest niemożliwe.

Mediana rokowania dla 4 stadium raka głowy trzustki wynosi 6 miesięcy. Jeśli w tym momencie rozwinie się żółtaczka, lekarze wykonują drenaż endoskopowy lub przezwątrobowy.

W 70% przypadków raka trzustki choroba dotyka głowy. Sam nowotwór może być rozlany, guzkowy lub egzofityczny. Guz daje przerzuty przez limfę, krew lub wrasta do sąsiednich narządów.

Powody rozwoju

Naukowcom nie udało się ustalić bezpośredniej przyczyny prowadzącej do raka głowy trzustki, chociaż sama choroba jest aktywnie badana. Najczęściej patologia rozwija się u mężczyzn w wieku powyżej 50 lat. Ponadto istnieje szereg negatywnych czynników, które mogą mieć bezpośredni wpływ na rozwój tego typu nowotworu:

1. Złe odżywianie. Udowodniono, że niekontrolowane spożywanie tłuszczów zwierzęcych przyczynia się do produkcji dużych ilości cholecystokininy. Nadmierne ilości tego hormonu mogą wywołać hiperplazję komórek.
2. Palenie. Już po jednym wypalonym papierosie substancje rakotwórcze dostają się do krwiobiegu i wzrasta poziom lipidów. Dlatego palenie zwiększa ryzyko rozwoju hiperplazji (przerostu) tkanek gruczołów.
3. Przewlekłe zapalenie trzustki. Stagnacja wydzieliny zapalnej może przyczynić się do degeneracji komórek łagodnych w złośliwe.
4. Choroba pęcherzyka żółciowego może zwiększać ryzyko rozwoju guza. Szczególnie niebezpieczne są patologie, takie jak przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, zespół pocholecystektomii i kamica żółciowa (kamica żółciowa).
5. Nadmierne spożycie napojów alkoholowych. Przewlekłe zapalenie trzustki często występuje u osób cierpiących na alkoholizm, co oznacza, że ​​szanse na pojawienie się guza znacznie się zwiększają.

Ważną rolę w rozwoju nowotworów złośliwych odgrywa dziedziczna predyspozycja. Innymi słowy, jeśli ta choroba została już zdiagnozowana w rodzinie, to szanse na jej wystąpienie znacznie wzrastają. Ponadto ostatnie badania wykazały, że osoby pracujące w niebezpiecznych warunkach są zagrożone.

Obraz kliniczny

Głównym objawem raka głowy trzustki jest ból. Zwykle jest zlokalizowany w górnej części brzucha i może promieniować na plecy. Bolesne odczucia powstają z powodu ucisku dróg żółciowych, zakończeń nerwowych przez guz oraz podczas zaostrzenia zapalenia trzustki, które rozwinęło się wraz z rakiem. Ból często nasila się w nocy lub po spożyciu tłustych potraw. W początkowych stadiach zwykle nie ma objawów. Dodatkowo w przypadku raka głowy trzustki objawy mogą wyglądać następująco:

• gwałtowna utrata wagi, osiąganie anoreksji;
• brak apetytu;
• nudności i wymioty;
• ogólna słabość;
• odbijanie;
• pragnienie;
• suchość w ustach;
• uporczywe uczucie ciężkości w jamie brzusznej.

Później obraz kliniczny się zmienia. Guz powiększa się i zaczyna wrastać w sąsiednie tkanki i narządy. Pacjent ma objawy takie jak zażółcenie skóry i błon śluzowych, przebarwienie kału, silne swędzenie, ciemny kolor moczu. Czasami występują krwawienia z nosa, bóle głowy i tachykardia (szybkie bicie serca).

Dodatkowym objawem postępu choroby jest wodobrzusze (nagromadzenie płynu w jamie brzusznej). Pacjent może rozwinąć zakrzepy krwi w żyłach kończyn dolnych, krwawienie jelitowe, zaburzenia pracy serca i. W niektórych sytuacjach rozwija się niewydolność wątroby, wymagająca natychmiastowej hospitalizacji.

Metody diagnostyczne

Pacjent z podejrzeniem raka głowy trzustki kierowany jest najpierw na konsultację gastroenterologa. Po przestudiowaniu wywiadu specjalista wypisuje pacjentowi skierowanie na przejście badań instrumentalnych i laboratoryjnych.

W biochemicznym badaniu krwi nadmierna zawartość bilirubiny bezpośredniej może wskazywać na obecność guza. W badaniu klinicznym we krwi wykrywa się dużą liczbę płytek krwi i leukocytów. Prowadzenie coprogramu wskazuje na brak sterkobiliny (pigmentu, który występuje podczas przetwarzania bilirubiny) w kale, ale jest tam tłuszcz i niestrawiony błonnik pokarmowy. Wśród badań instrumentalnych, które pozwalają określić, w jakim stopniu dotknięta została głowa trzustki, są takie, jak:

• wielorzędowa tomografia komputerowa narządów jamy brzusznej;
• CT (tomografia komputerowa) trzustki;
• ultrasonografia;
• biopsja dotkniętych tkanek;
• wsteczna cholangiopankreatografia.

Aby określić stadium raka, stosuje się ultrasonografię endoskopową. Ponadto badanie pomaga zidentyfikować uszkodzenia węzłów chłonnych i naczyń krwionośnych. Jeśli diagnoza jest trudna, pacjent przechodzi laparoskopię diagnostyczną.

Taktyki leczenia

W leczeniu pacjentów z rakiem głowy trzustki stosuje się kilka metod, w tym radioterapię, chemioterapię i chirurgię. Często lekarze łączą te metody. Chirurgiczne wycięcie guza daje największy efekt terapeutyczny w tej chorobie.

Leczenie raka głowy trzustki w początkowych stadiach odbywa się za pomocą resekcji trzustki i dwunastnicy. Podczas zabiegu lekarz usuwa głowę i dwunastnicę, a następnie rekonstruuje drogi żółciowe i przewód pokarmowy. Przy takiej resekcji usuwa się również regionalne węzły chłonne i naczynia.

Ze względu na duże ryzyko nawrotu prawie we wszystkich przypadkach po zabiegu przeprowadza się chemioterapię lub radioterapię. W takim przypadku radioterapia jest dozwolona nie wcześniej niż 2 tygodnie po zabiegu. Takie środki pozwalają niszczyć komórki nowotworowe, które mogłyby pozostać w układzie limfatycznym i krwionośnym.

W przypadkach, gdy operacja jest niewłaściwa, pacjentowi przepisuje się chemioterapię. Takie leczenie odbywa się na kursach. Ich czas trwania i liczba zależy bezpośrednio od obecności przerzutów i wielkości nowotworu. Ale takie leczenie raka głowy trzustki jest raczej paliatywne.

Często wskazaniami do radioterapii są nieoperacyjne guzy lub wznowa raka trzustki. Radioterapia jest przeciwwskazana w przypadku ciężkiego niedożywienia, wrzodów żołądka i cholestazy pozawątrobowej.

Jeśli rak zostanie wykryty na późnym etapie, operacja może jedynie złagodzić stan pacjenta. Takie operacje pomagają znormalizować funkcjonalność trzustki lub wyeliminować żółtaczkę.

Odżywianie po zabiegach operacyjnych i profilaktyka

Po operacji pacjentowi przepisuje się określoną dietę. Pomaga przywrócić obronę organizmu i normalizować pracę układu pokarmowego. Podobnie jak w przypadku każdej patologii trzustki, lista zabronionych pokarmów obejmuje:

• pikantne, tłuste, smażone potrawy;
• marynaty;
• Soda;
• słodycze;
• tłuste mięso i ryby.

Na początku pacjentowi podaje się tylko płynne płatki zbożowe gotowane w wodzie, puree warzywne i niesłodzoną herbatę. Po 2 tygodniach, przy braku jakichkolwiek powikłań, do diety dodaje się gotowane ryby o niskiej zawartości tłuszczu, duszone warzywa i pieczone bezkwasowe owoce. Ale nawet w tej chwili całe jedzenie jest wstępnie zmiażdżone i ugotowane.

Środki mające na celu zmniejszenie ryzyka zachorowania na ten rodzaj raka są dość proste. Przede wszystkim musisz zracjonalizować dietę. Lepiej jest stosować dietę niskokaloryczną i zawierać jak najwięcej błonnika roślinnego.

Będziesz także musiał przestać pić alkohol i palić. Zaleca się poddawanie się regularnym badaniom lekarskim przynajmniej raz w roku. Przy najmniejszym podejrzeniu lub pojawieniu się bólu należy natychmiast skonsultować się z lekarzem. Takie proste zasady zwiększą szanse, że nigdy nie spotkasz się z rakiem głowy trzustki.

Pilność problemu i rozpowszechnienie choroby

Rak trzustki (PC) jest jednym z najczęstszych i nieuleczalnych nowotworów. Resekcyjność (przez którą rozumiemy możliwość wykonania resekcji u pacjentów hospitalizowanych) rzadko przekracza 20%, śmiertelność szpitalna wśród pacjentów operowanych radykalnie w poradniach specjalistycznych rzadko przekracza 5%. Jednak pięcioletnie przeżycie po resekcji trzustki z powodu raka wynosi zazwyczaj 5–8%.

Rak prostaty zajmuje 4-5 miejsce wśród przyczyn zgonów z powodu raka w krajach rozwiniętych i stanowi około 10% wszystkich nowotworów układu pokarmowego. Mężczyźni chorują 1,5 razy częściej niż kobiety, szczyt zachorowań występuje w wieku 60-70 lat. W Stanach Zjednoczonych co roku wykrywa się 11 nowych chorób na 100 tys. ludności, w Anglii i Japonii – 16, we Włoszech i Szwecji –

18. W Rosji zachorowalność na raka prostaty wynosi 8,6, w Moskwie - 11,4, aw Petersburgu w 2001 r. - 14,8 na 100 tys. mieszkańców.

Dbałość o diagnostykę i leczenie raka prostaty jest spowodowana wzrostem zachorowalności w ciągu ostatnich 30 lat o 30% oraz złymi wynikami leczenia – aż 90% pacjentów umiera w ciągu roku od diagnozy.

Etiologia i patogeneza

PCa występuje częściej wśród mieszkańcy miasta którzy używają dużych ilości mięso i tłuszcze. Palenie przyczynia się do kancerogenezy w ogóle, a raka prostaty w szczególności (u palaczy notuje się to 2-2,5 razy częściej niż u niepalących). Przypuszcza się, że substancje rakotwórcze zawarte w tytoniu mogą w określonych warunkach przedostać się do przewodu trzustkowego z żółcią, wywołując najpierw stan zapalny, a następnie nowotwór. Uważa się, że spożywanie dużych ilości (ponad 3 filiżanki dziennie) Kawa zwiększa ryzyko choroby, ale prawdziwy związek przyczynowy pozostaje w tym przypadku niejasny.

anatomia patologiczna

Guz trzustki jest częściej gruczolakorakiem wyrastającym z nabłonka przewodów. Rak głowy trzustki występuje w około 75% przypadków (u prawie jednej czwartej tych pacjentów guz jest zlokalizowany w wyrostku haczykowatym), tułowia i ogona - w 25%.

W momencie rozpoznania guz u prawie połowy pacjentów rozprzestrzenił się już poza trzustkę, a u jednej trzeciej wykryto odległe przerzuty.

W zależności od pierwotnej lokalizacji guza może wystąpić jego inwazja na różne sąsiednie narządy i tkanki:

1) gdy guz zlokalizowany jest w głowie - w przewodzie żółciowym, dwunastnicy, żyle wrotnej, pniu trzewnym i jego gałęziach, krezce okrężnicy poprzecznej;

2) zlokalizowane w tułowiu i ogonie - w żyle wrotnej i śledzionowej, wspólnych tętnicach wątrobowych i śledzionowych, pniu trzewnym, aorcie, żołądku, krezce i/lub ścianie okrężnicy poprzecznej.

Jak już wspomniano, PCa jest wcześnie przerzuty przez przewód limfatyczny i hematogennie. Dotknięte są regionalne węzły chłonne: trzustkowo-dwunastnicze, odźwiernikowe, okołowrotne (wątrobowo-dwunastnicze), okołotrzewne, krezkowe, przyaortalne. Przerzuty krwiopochodne najczęściej zlokalizowane są w wątrobie, znacznie rzadziej w płucach, opłucnej, nerkach itp.

Klasyfikacja raka trzustki

W analizie dużego przypadku klinicznego (ponad 700 pacjentów z rakiem prostaty) stwierdziliśmy, że rak wyrostka haczykowatego (CO) trzustki, zwykle określany jako guzy głowy trzustki, ma pewne różnice kliniczne i cechy leczenia chirurgicznego, które omówiono bardziej szczegółowo w odpowiedniej sekcji podręcznika. Stanowiło to podstawę do identyfikacji innej lokalizacji raka prostaty - raka KO, oprócz raka głowy, tułowia i ogona.

Histologicznie rozróżnia się gruczolakoraka, raka płaskonabłonkowego, cystagruczolakoraka, raka groniaka, raka niezróżnicowanego (anaplastycznego). Uważa się, że co dziesiąty pacjent z rakiem prostaty rozwija się wielocentrycznie. Częstość występowania procesu nowotworowego oceniana jest przez system TNM.

Klasyfikacja TNM Międzynarodowej Unii Walki z Rakiem (2010, wydanie siódme) T jest guzem pierwotnym.

TX - niewystarczające dane do oceny guza pierwotnego.

T0 - guz pierwotny nie jest określony.

Tis - rak przedinwazyjny (Carcinoma na miejscu).

T1 - guz ograniczony do trzustki, do 2 cm w największym wymiarze.

T2 - guz ogranicza się do trzustki powyżej 2 cm w największym wymiarze.

T3 – Guz rozciąga się poza trzustkę, ale nie obejmuje celiakii ani tętnicy krezkowej górnej.

T4 Guz nacieka tętnicę trzewną lub tętnicę krezkową górną.

N - regionalne węzły chłonne.

NX Brak wystarczających danych do oceny regionalnych węzłów chłonnych.

N0 - brak oznak przerzutowych zmian w regionalnych węzłach chłonnych.

N1 - regionalne węzły chłonne są dotknięte przerzutami.

M - Odległe przerzuty.

MX - niewystarczające dane do określenia przerzutów odległych.

M0 - brak oznak odległych przerzutów.

M1 - są przerzuty odległe.

Grupowanie etapami

Obraz kliniczny i obiektywne dane z badania

Złe wyniki leczenia raka prostaty związane są przede wszystkim z jego późnym rozpoznaniem. Obraz kliniczny choroby najczęściej rozwija się stopniowo. Średni czas trwania objawów klinicznych przed rozpoznaniem wynosi 2–4 miesiące. Główne objawy początkowe (w fazie przedjakterycznej choroby z rakiem głowy trzustki), choć dalekie od wczesnych objawów raka trzustki, to dyskomfort w nadbrzuszu w postaci uczucia ciężkości i pełności żołądka, zwłaszcza po jedzenie, a także ból, utrata masy ciała, utrata apetytu i nudności. Niespecyficzność tych objawów jest często przyczyną późnego rozpoznania choroby. Do klasycznych, choć zwykle nowszych objawów PCa należą: żółtaczka, utrata masy ciała i ból w żołądku.

Obraz kliniczny zależy od lokalizacji guza. Wiodącymi objawami klinicznymi raka głowy trzustki są żółtaczka, która zwykle pojawia się bez bolesnego ataku (92-98%), utrata masy ciała (65-80%) i ból (45-65%). W przypadku raka ciała i ogona najczęściej obserwuje się utratę masy ciała (ponad 90%) i ból (ponad 70%). Jednocześnie zauważyliśmy, że w przypadku raka CO, w przeciwieństwie do raka głowy gruczołu, do którego, jak już wspomniano, jest mowa, najczęstszymi dolegliwościami pacjentów są ból (70%) i masa ciała. utrata (50%) i żółtaczka występuje niezwykle rzadko (około 15%) i jest objawem późniejszym.

Opisując obraz kliniczny raka prostaty, często zaczynaj od zespołu żółtaczka mechaniczna, ponieważ jest to najbardziej uderzający i najczęstszy zespół w raku głowy trzustki, który, jak już wspomniano, występuje w ponad 70% przypadków raka prostaty. Żółtaczka zaporowa jest często pierwszym, ale niestety nie wczesnym objawem, z pojawieniem się którego choroba przechodzi w drugą (żółtaczkę) fazę. Żółtaczka zaporowa nie zawsze jest łatwa do odróżnienia od żółtaczki miąższowej, ponieważ w obu przypadkach ból zwykle nie rozwija się. Do 80% pacjentów z zespołem żółtaczki jest początkowo hospitalizowanych w szpitalach zakaźnych. Jednocześnie czasami ustalenie charakteru żółtaczki trwa dłużej niż 4 tygodnie, co prowadzi do rozwoju niewydolności wątroby, gwałtownie pogarsza natychmiastowe wyniki leczenia chirurgicznego i rokowanie onkologiczne. Żółtaczka występuje w 90% przypadków raka głowy trzustki. Żółtaczka zaporowa w raku głowy trzustki charakteryzuje się stałą progresją bilirubinemii. Czas wystąpienia żółtaczki w raku głowy trzustki zależy od bliskości guza do przewodu żółciowego wspólnego: im bliżej zlokalizowany jest guz, tym wcześniej pojawia się żółtaczka i odwrotnie. Stagnacja żółci w układzie żółciowym przyczynia się do dodania infekcji enterogennej, rozwoju zapalenia dróg żółciowych. Cholestaza i proces zakaźny powodują poważne zmiany w wątrobie, co prowadzi do naruszenia jej funkcji i może spowodować śmierć pacjentów w okresie pooperacyjnym. Kompresja przez guz v. Portae prowadzi do rozwoju nadciśnienia wrotnego. Naruszenie przepływu żółci do jelit powoduje niestrawność. Jelito rozwija się, zmniejsza się odporność immunologiczna organizmu, pojawia się toksemia.

W 45-60% przypadków żółtaczce towarzyszy świąd. Jego intensywność nie zależy od nasilenia żółtaczki. Pojawienie się tego swędzenia przyczynia się do wzrostu zawartości substancji podobnych do histaminy i kwasów żółciowych we krwi. W niektórych przypadkach swędzenie może pojawić się w okresie przedjakterycznym i być pierwszą oznaką cholestazy.

powstanie utrata masy ciała związane z jednej strony z samym procesem nowotworowym, co powoduje zmniejszenie apetytu i zwiększenie podstawowej przemiany materii o 50-70%, a z drugiej strony z uciskiem głównego przewodu trzustkowego przez guz, co prowadzi na zaburzenia trawienia spowodowane niedostateczną podażą enzymów trzustkowych i żółci do dwunastnicy.

W przypadku guzów głowy trzustki ból częściej zlokalizowane w nadbrzuszu oraz w prawym górnym kwadrancie brzucha, z guzami ciała - wzdłuż linii środkowej i ogona - w lewym górnym kwadrancie. Ból może być łagodny, uporczywy, tępy, ostry lub nudny, promieniujący do pleców. We względnie wczesnych stadiach raka ból występuje u 30-0% chorych i jest związany z uciskiem głównego przewodu trzustkowego, rozwojem nadciśnienia trzustkowego i zapalenia trzustki. Silny, nieuleczalny ból wskazuje na rozprzestrzenienie się guza do przestrzeni zaotrzewnowej i naciekanie splotów nerwowych.

Objawy dyspeptyczne- anoreksja, nudności, wymioty, biegunka, zaparcia, wzdęcia występują u około 40% pacjentów. Wiążą się z cholestazą i niewydolnością wydzielniczą trzustki.

Osłabienie, zmęczenie- są wynikiem zaburzeń odżywiania, anemizacji, zaburzeń metabolicznych.

Wzrost temperatury ciała zaobserwowano w 30% przypadków. Najczęściej ten objaw jest konsekwencją rozwoju wtórnego procesu zapalnego - zapalenia dróg żółciowych i zapalenia trzustki. Rzadziej temperatura ciała wzrasta z powodu naruszenia termoregulacji w raku.

Na obiektywne badania utrata masy ciała, żółtaczka, powiększenie i tkliwość wątroby są powszechne. W przypadku żółtaczki obturacyjnej pojawia się ciemny mocz (obecność pigmentów żółciowych) i przebarwiony glinopodobny kał. Pomimo wzrostu pęcherzyka żółciowego w cholestazie jest on wyczuwalny tylko w 40-60% przypadków ( objaw Courvoisiera). Powiększony i bezbolesny pęcherzyk żółciowy pacjenta z żółtaczką, brak kolki wątrobowej poprzedzającej żółtaczkę sugeruje złośliwą niedrożność dystalnych zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.

Splenomegalia może być wynikiem nadciśnienia wrotnego z powodu ucisku, nacieku guza lub zakrzepicy żył wrotnych i śledzionowych (podwątrobowy blok wrotny). Wraz z próchnicą raka OBD można zaobserwować kiełkowanie w dwunastnicy, guzy głowy trzustki krwawienie. Guz zlokalizowany w trzonie i ogonie gruczołu jest wyczuwany u około 40–50% pacjentów, co jest złym prognostykiem wskazującym na dużą częstość występowania tego procesu. hepatomegalia, związane z cholestazą, częściej determinuje guzy głowy, a guzowatość powierzchni wątroby wskazuje

o obecności przerzutów. Fizyczne oznaki PCa obejmują szmer skurczowy, co słychać pod wyrostkiem mieczykowatym lub nieco w lewo. Tłumaczy się to naciekaniem guza i/lub uciskiem pnia trzewnego i/lub tętnicy śledzionowej, a zatem z reguły jest oznaką znacznego miejscowego rozprzestrzenienia się guza.

Guz nowotworowy przyczynia się do wzrostu krzepliwości krwi, dlatego w przypadku PCa czasami występują zakrzepowe zapalenie żył obwodowych. Sprzyja temu również przenikanie trypsyny z trzustki do krwi, co zwiększa aktywność układu krzepnięcia. Zakrzepowe zapalenie żył występuje u około 10% pacjentów, a częściej z guzami trzonu lub ogona trzustki.

Wodobrzusze w raku prostaty występuje z powodu przerzutów guza do otrzewnej, ucisku żyły wrotnej, masywnego uszkodzenia wątroby z przerzutami i postępującej hipoproteinemii. W przypadku raka z komórek groniastych, który występuje rzadko (w 1–3% przypadków), pod skórą mogą pojawić się bolesne guzki z powodu ogniskowej martwicy tkanki podskórnej, a także bólów stawów.

Opisane objawy, jak już wspomniano, są dość późne i tylko 10-20% pacjentów może wykonać radykalną operację. Jednak w rzadkich przypadkach nagle pojawił się cukier cukrzyca lub pikantny zapalenie trzustki Pacjenci w wieku powyżej 50 lat mogą mieć pierwsze manifestacje raka w tej lokalizacji. Czasami pojawiają się 1-2 lata przed wystąpieniem innych objawów klinicznych. Rozwój cukrzyca we wczesnych stadiach związanych z wytwarzaniem supresora guza obwodowych receptorów insuliny. Zapalenie trzustki jest pierwszą manifestacją choroby, jeśli guz zlokalizowany jest w głównym przewodzie trzustkowym lub w jego pobliżu, wcześnie powodując zaburzenia odpływu soku trzustkowego.

W związku z powyższym, w oparciu o powyższe, należy podejrzewać raka trzustki u pacjenta w wieku powyżej 50 lat, u którego występuje którykolwiek z następujących objawów klinicznych (w porządku malejącym według ważności): 1) żółtaczka, która wystąpiła bez napadu bólu; 2) niewyjaśniony spadek masy ciała o ponad 10%; 3) niewyjaśniony ból lub dyskomfort w nadbrzuszu, zwłaszcza przy ujemnych wynikach badania RTG i endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego; 4) niewyjaśniony ból pleców;

5) napad zapalenia trzustki bez wyraźnej przyczyny (brak wywiadu alkoholowego, kamica żółciowa, błędy żywieniowe, urazy itp.);

6) zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki bez oczywistej przyczyny, objawiająca się niestabilnym stolcem, częstymi biegunkami; 7) nagłe wystąpienie cukrzycy bez czynników predysponujących, takich jak otyłość czy wywiad rodzinny.

Diagnostyka laboratoryjna i instrumentalna

Dane z tradycyjnych badań laboratoryjnych najczęściej nie są specyficzne dla PCa.

Niedokrwistość występuje u połowy pacjentów z rakiem prostaty i tłumaczy się zahamowaniem hematopoezy i/lub często współistniejącym nadżerkowym zapaleniem dwunastnicy, wzrostem guza i krwawieniem z niego do światła dwunastnicy. Leukocytoza obserwowane tylko z rozwojem zapalenia dróg żółciowych i niszczącego zapalenia trzustki. Masy kałowe mają charakterystyczny „tłusty” połysk i miękką konsystencję. Steatorrhea określono u 10-20% pacjentów. Poziom amylazy i lipazy w surowicy krwi wzrasta w 10% przypadków. Rak głowy trzustki z niedrożnością przewodu żółciowego towarzyszy hiperbilirubinemii (z przewagą frakcji bezpośredniej). Cholestaza prowadzi do głębokich zaburzeń metabolizmu lipidów, powodując wzrost poziomu cholesterolu w surowicy. W żółtaczce nowotworowej w 90% przypadków obserwuje się 5-10-krotny wzrost fosfatazy alkalicznej (AP), a w około jednej trzeciej przypadków może to nastąpić przed wystąpieniem hiperbilirubinemii. Zawartość fosfatazy alkalicznej wzrasta zarówno w wyniku naruszenia naturalnej drogi jej wydalania i wydalania przez hepatocyty, jak i w wyniku gwałtownego wzrostu syntezy przez proliferujący nabłonek dróg żółciowych. Przy przedłużającej się żółtaczce obturacyjnej występuje dysproteinemia i hipoproteinemia, spadek poziomu protrombina. Zawartość AJ1T i ACT u większości pacjentów wzrasta nie więcej niż 5-10 razy, co jest stosowane w diagnostyce różnicowej z wirusowym zapaleniem wątroby, w którym poziom tych enzymów wzrasta dziesięciokrotnie. Zmiany we krwi, moczu i kale u pacjentów z rakiem ciała i ogona trzustki są często nieobecne. U 10–52% pacjentów obserwuje się niedobór insuliny, objawiający się różnym stopniem hiperglikemii i związany z jednym z następujących czynników: 1) zniszczeniem aparatu wyspowego przez rosnący guz (z lokalizacją guza w ogonie) , 2) rozwój obturacyjnego zapalenia trzustki.

Oznaczanie poziomu markerów nowotworowych Proponuje się zastosowanie jako testu przesiewowego w kierunku raka prostaty oznaczania poziomu markerów nowotworowych (TM). Najciekawsze z nich to antygeny węglowodanowe CA 19-9, CA 50, CA 72-4, Ca 125, CA 242, CAM 17-1 antygen rakowo-płodowy (CEA); enzymy: GT-11, elastaza. Wystarczająco pouczający i dobrze zbadany jest OM CA 19-9. Uważa się, że w raku prostaty marker ten ma nie tylko znaczenie diagnostyczne, ale może być również wykorzystany do dokładniejszego określenia stopnia zaawansowania nowotworu, oceny skuteczności leczenia operacyjnego i chemioradioterapii oraz stopnia obniżenia poziomu CA 19 -9 po resekcji trzustki z powodu raka jest czynnikiem prognostycznym iw tych przypadkach marker może być wykorzystany do dynamicznego monitorowania pacjentów. Czułość diagnostyczna CA 19-9 w raku trzustki wynosi 73-95%, swoistość 63-78%, skuteczność 76-97%.

Wadą CA 19-9 jest to, że jego poziom jest normalny we wczesnych stadiach PCa, co utrudnia wykorzystanie tej TM do badań przesiewowych. Zdarzają się przypadki, gdy nawet w zaawansowanym raku prostaty z licznymi przerzutami odległymi poziom CA 19‑9 nie wzrósł znacząco lub nawet pozostał w normalnym zakresie. Wyjaśnia to również fakt, że CA 19-9 i wiele innych OM to białka pochodzenia ektodermalnego, które powstają u osób, których erytrocyty zawierają antygen Lewisa.

Wzrost poziomu CEA w raku prostaty najczęściej wskazuje na przerzutową zmianę do wątroby. Pacjenci z poziomem CEA większym niż 15 ng/ml mają znacznie niższy wskaźnik przeżycia. W praktyce możliwości zastosowania CEA w diagnostyce raka prostaty są ograniczone, gdyż jego czułość wynosi 35-62%, swoistość 52-77%, a skuteczność 64-75%. Biorąc pod uwagę wszystkie powyższe, CEA służy do poprawy skuteczności diagnostyki raka trzustki w połączeniu z innymi OM.

Niewystarczająca swoistość OM, zwłaszcza w małych, resekcyjnych guzach, wzrost ich poziomu w nienowotworowych chorobach wątroby i trzustki, jelita grubego i niektórych innych rakach ogranicza wartość diagnostyczną CA 19-9, CEA i innych markerów prostaty nowotwór.

Zadaniem diagnostyki przedoperacyjnej jest nie tylko ustalenie rozpoznania raka prostaty, ale także określenie stadium choroby, ponieważ od tego będzie zależeć taktyka leczenia.

Należy rozróżnić metody nieinwazyjne (USG, FGS, CT, duodenografia relaksacyjna, rezonans magnetyczny (MRI), cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP), pozytronowa tomografia emisyjna, endo-ultrasonografia) od inwazyjnych metod diagnozowania PCa w okolicy brodawkowej okolicy (laparoskopia, wsteczna cholangiopankreatografia, przezskórna cholangiografia przezwątrobowa, cienkoigłowa biopsja aspiracyjna pod kontrolą USG lub CT, angiografia). Badania prowadzone są na zasadzie „od prostych do złożonych”, a metod inwazyjnych nie należy stosować, jeśli diagnozę można postawić poprzez wykonanie dostępnych badań nieinwazyjnych i minimalnie inwazyjnych.

Pewien postęp w diagnostyce raka prostaty, osiągnięty w ostatnich latach, wiąże się z pojawieniem się w codziennej praktyce nowych instrumentalnych metod badawczych, które pozwalają nie tylko postawić diagnozę, ale także w wielu przypadkach określić stopień zaawansowania choroby.

Pierwszym etapem programu diagnostycznego mającego na celu identyfikację guza trzustki i określenie jego częstości występowania jest: procedura ultradźwiękowa(ultradźwięk). Charakterystyczne objawy raka prostaty, według danych ultrasonograficznych, to miejscowy wzrost wielkości narządu, obecność hipoechogenicznej postaci guza i guzowatych konturów trzustki w obszarze guza (ryc. 98).

Ważnym punktem w diagnostyce ultrasonograficznej raka głowy trzustki jest wizualizacja głównego przewodu trzustkowego (MPD) i określenie jego średnicy. Nawet niewielkie guzy, które nie są widoczne w USG, mogą prowadzić do upośledzenia drożności MPD i jego wtórnej ekspansji, co jest pośrednią oznaką obecności guza. Ekspansję GLP wykrywa się u 85-92% pacjentów z rakiem głowy trzustki. Dokładność diagnostyczna metody wynosi 67-86% iw znacznym stopniu zależy od doświadczenia i kwalifikacji lekarza wykonującego USG. Powiększone regionalne węzły chłonne za pomocą ultradźwięków można wykryć w 30-47%, przerzuty do wątroby - w 46-74%, więc jego czułość w ocenie resekcyjności nie przekracza 40%. Niewystarczającą skuteczność diagnostyki ultrasonograficznej raka stercza tłumaczy się również ograniczoną rozdzielczością urządzeń ultradźwiękowych do 1–2 cm. Na podstawie danych ultrasonograficznych w większości przypadków trudno jest ocenić naciekanie guza do sąsiednich struktur, odróżnić małe (do 3 cm) guzy nowotworowe od zmian zapalnych trzustki.

Istotne w diagnostyce guzów trzustki jest tomografia komputerowa(CT). Główne objawy CT, które pozwalają podejrzewać raka prostaty, to powiększenie gruczołu w okolicy, guzowaty zarys trzustki w tym obszarze, obecność guzowatego węzła hipodensyjnego oraz inwazja guza tkanki okołotrzustkowej. Ekspansja GLA w CT jest diagnozowana znacznie rzadziej niż w USG, co wiąże się z dużą grubością skrawków w CT (5–8 mm). Dokładność diagnostyczna CT wynosi 72–91%. Rozdzielczość CT jest zbliżona do ultrasonografii, chociaż metoda ta dostarcza nieco więcej informacji w ustalaniu rozprzestrzeniania się raka prostaty na otaczające narządy i struktury, w wykrywaniu przerzutów regionalnych (ryc. 99).

Ryż. 98. Procedura USG. Rak głowy trzustki. Zdjęcie przedstawia hipoechogeniczny rak guzowaty o wymiarach 5x4 cm (1)

Diagnostyka różnicowa nowotworów, innych guzów trzustki i rzekomego przewlekłego zapalenia trzustki (CP) na podstawie CT i USG jest dość trudna i często niemożliwa. Obecność torbieli w obszarze powstawania guza, nadciśnienie trzustkowe występują w obu przypadkach i nie są różnicowymi cechami diagnostycznymi. Zwapnienia w projekcji guza w raku prostaty są rzadkie. W 95% zwapnienie wskazuje na CP. Do wykrywania guzów trzustki preferuje się CT niż USG, ponieważ dostarcza więcej informacji o rozprzestrzenianiu się guza na sąsiednie struktury anatomiczne, a jego wyniki nie są tak zależne od doświadczenia lekarza prowadzącego badanie. Ultrasonografia i tomografia komputerowa są badaniami uzupełniającymi się i powinny być stosowane łącznie. W połączeniu poprawia to dokładność diagnozowania raka trzustki nawet o 90%.

Ryż. 99. Tomografia komputerowa. Rak głowy trzustki. Na zdjęciu guz guzowaty hipodensyjny głowy trzustki 4x5 cm (1)

Niedawno pojawiająca się nowa koncepcja skanowania o nazwie spiralna tomografia komputerowa(SCT) znacznie zwiększył zdolność diagnozowania chorób trzustki. W trakcie tego badania przez ciało pacjenta zachodzi spiralny ruch wiązki w kształcie wachlarza, ponieważ ruch stołu następuje jednocześnie z ruchem lampy katodowej. Duży obszar anatomiczny może być zeskanowany przez pacjenta podczas jednego okresu wstrzymania oddechu, wytwarzając cienkie, ciągłe „plastry” o grubości do 3 mm. SCT umożliwia tworzenie wysokiej jakości trójwymiarowych rekonstrukcji narządów i naczyń wraz z guzem, co jest szczególnie ważne w przedoperacyjnej ocenie resekcyjności. W tym badaniu można wykryć formacje większe niż 4 mm. Miejscowe naciekanie pobliskich naczyń trzewnych komplikuje i często uniemożliwia wykonanie resekcji u dużej liczby pacjentów z rakiem prostaty, dlatego dużą wagę przywiązuje się do przedoperacyjnego rozpoznania naciekania nowotworowego naczyń, zwłaszcza żyły wrotnej. W połączeniu z kontrastem dożylnym bolusa i przetwarzaniem danych odejmowania, możliwa jest rekonstrukcja angiogramów CT, które odtwarzają trójwymiarowe obrazy projekcyjne łożyska naczyniowego i określają resekcyjność guza z dokładnością 56-78%. Uważa się, że wyniki SCT są porównywalne z wynikami łącznego zastosowania CT i angiografii (ryc. 100).

Przeprowadzając ocenę porównawczą różnych metod diagnostycznych (CT, USG, MRI, angiografia), wiele badań wykazało, że MRI nie przewyższa innych metod badawczych pod względem możliwości diagnostycznych.

Ryż. 100. Spiralna tomografia komputerowa z portografią. Rak głowy trzustki. Zdjęcie u góry po lewej przedstawia hipodensyjny guz guzowaty głowy trzustki 4x5 cm (1). Na pozostałych obrazach żyła wrotna (PV) jest skontrastowana. Odnotowuje się jego kiełkowanie w obszarze guza

Rezonans magnetyczny(MRI), zdaniem większości badaczy, nie ma znaczącej przewagi nad USG i CT w diagnostyce chorób trzustki. Ponadto rezonans magnetyczny jest droższy. W ostatnich latach pojawiła się nowa nieinwazyjna metoda - cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego co pozwala na wizualizację przewodów żółciowych i trzustkowych bez inwazyjnych interwencji i wprowadzania środków kontrastowych. Badanie to jest wykonalne u wszystkich pacjentów, nie powoduje powikłań i pozwala uzyskać te same informacje, co przy jednoczesnym stosowaniu CT, angiografii (AH) i endoskopowej cholangiopankeatografii wstecznej (ERCP) (ryc. 101. a, b).

Ryż. 101. Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego. Rak głowy trzustki. A - w części trzustkowej przewodu żółciowego (1) ubytek wypełnienia (2) na 1 cm, guz o średnicy 1,5 cm wykryto tylko śródoperacyjnie. B - u zbiegu przewodu żółciowego wspólnego (1) i trzustkowego (2) występuje defekt (3). Występuje suprastenotyczna ekspansja przewodów. W USG, CT i śródoperacyjnie wykryto guz o średnicy 3 cm.

Wystarczająco wiarygodne dane dotyczące miejscowego rozprzestrzeniania się guza, inwazji naczyń, przerzutów regionalnych można uzyskać za pomocą endultrasonografia(EUSG) to nowa metoda diagnostyczna, której skuteczność jest szeroko dyskutowana w literaturze. W tym badaniu czujnik może być doprowadzony bezpośrednio do guza (laparoskopowo, przez żołądek i dwunastnicę, doprzewodowo przez OBD, doportalno), co umożliwia wykrycie formacji mniejszych niż 1 cm, a ultradźwiękami śródprzewodowymi - guzy do 2 mm, powiększone węzły chłonne, inwazja dużych naczyń, wykonać biopsję igłową tych formacji. Wadą EGSG jest duża zależność wyników badań od doświadczenia lekarza prowadzącego badanie, co znacznie ogranicza jego zastosowanie i uniemożliwia szerokie rozpowszechnienie metody (ryc. 102). W ostatnim czasie znaczącą rolę w rozwiązywaniu problemów diagnostycznych i określaniu zaawansowania raka prostaty odegrał Pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa(POKLEPAĆ). PET umożliwia ilościowe oznaczenie stężenia radionuklidów w guzie i dotkniętych nim węzłach chłonnych w różnych stadiach choroby.

Ryż. 102. USG endoskopowe. 1. Guz głowy trzustki. 2. Rozszerzona sekcja zaciskowa przewodu żółciowego wspólnego

W tym celu do PET stosuje się radiofarmaceutyki znakowane radionuklidami cyklotronowymi. Możliwości PET w wykrywaniu guzów mniejszych niż 2 cm, przerzutów do wątroby, przerzutowych węzłów chłonnych przewyższają możliwości CT. Większość badaczy wykorzystuje PET w diagnostyce różnicowej złośliwych i łagodnych guzów trzustki. W literaturze istnieją informacje o możliwości określenia stopnia złośliwości guza podczas PET, w zależności od intensywności kumulacji leku. PET nie może jednak zastąpić CT w ocenie resekcyjności (ryc. 103). Ponadto PET nie pozwala na diagnozę miejscową, dlatego powinien być stosowany w połączeniu z CT. Główną wadą badania jest konieczność stosowania drogiego sprzętu do produkcji radionuklidów, które mają krótki okres półtrwania (od kilku minut do dwóch godzin), co wymaga bliskiej lokalizacji cyklotronu w stosunku do laboratorium (ryc. 104 ).

Niestety większość z wymienionych metod badawczych (poza PET) nie pozwala na postawienie diagnozy raka prostaty z absolutną dokładnością. Dzięki nim ujawnia się tylko formacja wolumetryczna i / lub pośrednie oznaki jego obecności, a charakter „guza” jest nieznany. Tylko w przypadku PET możliwe jest ustalenie złośliwości guza z dokładnością 60-90% (taki rozrzut liczb wynika z wciąż niewystarczającego doświadczenia z tym badaniem). Ponadto żadna z istniejących metod badawczych nie pozwala na dokładne określenie rozprzestrzenienia się guza nowotworowego trzustki na otaczające narządy i struktury (przede wszystkim naczynia krwionośne), co ma znaczenie w przedoperacyjnej ocenie stadium choroby w celu ustalenia taktyki leczenia (chirurgia, radioterapia, chemioterapia lub ich połączenie).

Ryż. 103. Tomografia komputerowa. Rak ciała trzustki. Widoczny hipodensyjny guz trzonu trzustki o nierównych, wyboistych konturach 6x6 cm (1)

Ryż. 104. Pozytonowa tomografia emisyjna tego samego pacjenta, jak na ryc. 12. W projekcji guza wykrytego w CT występuje ognisko zwiększonej akumulacji 18P-FDG o średnicy 6 cm ze współczynnikiem różnicowej akumulacji guza/normalnej tkanki (TCD) 2,5–3 (1)

Badania endoskopowe. W przypadku FGDS diagnoza opiera się na wizualnym wykryciu guza wrastającego w ścianę narządu pustego lub na rozpoznaniu jego objawów pośrednich (deformacja i ucisk tylnej ściany części odźwiernikowo-antrycznej żołądka, ściana bańki i wewnętrzna ściana pionowej części dwunastnicy, szorstkość zdeformowanej powierzchni ściany i gęstość zagłębionego obszaru). Laparoskopia w wielu przypadkach pozwala nam to w przybliżeniu ustalić lokalizację guza, granice jego rozprzestrzeniania się przed operacją. Aby jednak zobaczyć trzustkę, konieczne jest użycie specjalnych manipulatorów i technik (trzustkę bada się przez sieć mniejszą, „okienko” w więzadle żołądkowo-poprzecznym-okrężniczym). Obraz laparoskopowy w żółtaczce guza jest typowy: wątroba jest zwykle powiększona, stagnacja, z zielonkawym odcieniem, na jej powierzchni można wykryć węzły przerzutowe. Woreczek żółciowy w blokadzie dystalnego przewodu żółciowego jest mocno napięty, powiększony. Dzięki laparoskopii możliwe jest wykonanie nakłucia pęcherzyka żółciowego, cholecystocholangiografii (trzecia metoda bezpośredniego kontrastowania dróg żółciowych), cholecystostomii w celu odbarczenia i wyeliminowania żółtaczki, nałożenia mikrogastrostomii w celu reinfuzji żółci przepływającej przez drenaż cholecystostomii w okresie pooperacyjnym .

Badania rentgenowskie. Badanie kontrastu rentgenowskiego dwunastnicy pozwala zidentyfikować proces patologiczny, który znajduje się nie tylko w samym jelicie, ale także w bezpośrednio z nim sąsiadujących narządach. Zastosowanie dwunastnicy relaksacyjnej pozwala z reguły wykryć guz brodawki większej dwunastnicy, a w niektórych przypadkach za pomocą objawów pośrednich głowy trzustki, a także ocenić stan ścian dwunastnicy samo. Deformacja konturów, zwężenie światła dwunastnicy, rozwój jej pętli są objawami pośrednimi, które pozwalają sugerować obecność zmian patologicznych w trzustce tylko wtedy, gdy guz osiąga znaczne rozmiary. W przypadku raka prostaty odchylenia od normy wykrywa się tylko u 50% pacjentów (ryc. 105).

Ryż. 105. Duodenografia w warunkach niedociśnienia tętniczego pacjenta C. Wzdłuż przyśrodkowego konturu dwunastnicy w górnej połowie zstępującej części jelita znajduje się obszar braku odciążenia błony śluzowej na 2 cm (1) i przepływu kontrastu poza jelitem - jama zdezintegrowanego guza (2). Makropreparat po zabiegu (patrz Ryc. 106)

Badanie kontrastu rentgenowskiego dróg żółciowych. Aby określić przyczynę żółtaczki obturacyjnej i określić poziom niedrożności dróg żółciowych, metody ich bezpośredniego kontrastowania: przezskórna cholangiografia przezwątrobowa przezskórna cholecystocholangiografia pod kontrolą laparoskopu lub USG. Ze względu na wysoką jakość powstałego obrazu RTG bezpośrednia cholangiografia spełnia wszystkie wymagania współczesnej diagnostyki, pozwalając jeszcze przed operacją zidentyfikować i wyjaśnić lokalizację guza obturującego oraz stan dróg żółciowych. Przy dystalnej niedrożności przewodu żółciowego wspólnego następuje rozszerzenie całego układu żółciowego. Środek kontrastowy nie wchodzi do dwunastnicy, konfiguracja dystalnego przewodu żółciowego ma postać stożkowego zwężenia o nierównych, postrzępionych lub ząbkowanych konturach, przypominających koniec cygara lub długopisu (ryc. 107). W przypadku raka głowy trzustki, przechodzącego do trzustkowej części przewodu żółciowego, cień radiologiczny tego ostatniego odrywa się w odcinku dystalnym w postaci nierównej linii poziomej, półkolistej lub stożkowej. Jeśli guz głowy trzustki rozprzestrzeni się na leżące powyżej odcinki przewodu żółciowego, wówczas cień kontrastującego przewodu żółciowego staje się krótszy, a gdy przewód pęcherzykowy jest zaangażowany w proces, woreczek żółciowy nie jest kontrastowany.

Ryż. 106. Makropreparat tego samego pacjenta po PDR. Rak głowy trzustki, kiełkująca dwunastnica (3) i powodująca ostre zwężenie (2) ujścia żołądka (1).

Inną metodą bezpośredniego kontrastowania przewodów żółciowych i trzustkowych jest ich wsteczne wypełnienie roztworem kontrastowym podczas endoskopowego cewnikowania ampułki Vatera. (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP). Metoda została szeroko wprowadzona do praktyki klinicznej w latach 80. XX wieku. Dokładność diagnostyczna ERCP w raku prostaty wynosi 70-80%.

Ryż. 107. Hepatocholangiogram przezskórny: rak głowy trzustki. 1 - igła, 2 - wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe, 3 - unieruchomiony (zablokowany przez guz) pęcherzyk żółciowy.

Rozpoznanie opiera się na zmianach stwierdzonych na pankreatogramach (zwężenie lub niedrożność przewodu trzustkowego), których charakter zależy od wielkości guza, jego lokalizacji i związku z układem przewodowym narządu. Guz wywodzący się z nabłonka MPD lub zlokalizowany w jego bezpośrednim sąsiedztwie, nawet niewielkich rozmiarów, szybko prowadzi do zmian w całym układzie przewodowym. Gdy nowotwór zlokalizowany jest w pewnej odległości od MPD, zmiany zachodzą przede wszystkim w małych przewodach, podczas gdy nie ma ich w przewodzie głównym (ryc. 108). Angiografia (AG). W raku prostaty zmiany zachodzą w jego naczyniach lub naczyniach położonych w bliskim sąsiedztwie gruczołu: zmienia się światło i położenie naczyń, zaburzony jest przepływ krwi, pojawiają się naczynia atypowe. Istnieje kilka metod kontrastowania tętnic i żył trzustki: 1) splenoportografia, 2) przezskórna portohepatografia przezwątrobowa, 3) celiakografia. Guz charakteryzuje się przemieszczeniem, deformacją, niedrożnością naczyń krwionośnych. Dokładność diagnostyczna metody wynosi około 70% (ryc. 109).

Ryż. 108. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna. Rak głowy trzustki, żółtaczka obturacyjna.

Końcowy odcinek przewodu żółciowego wspólnego (2) i główny przewód trzustkowy (1) w okolicy głowy i korpusu trzustki są skontrastowane. Wspólny przewód wątrobowy (4) jest wypełniony kontrastem tylko w miejscu zbiegu płatowych przewodów wątrobowych, w miejscu guza występuje przedłużone zwężenie (3). Przewody żółciowe nad przeszkodą są rozszerzone, woreczek żółciowy jest powiększony (5) Biopsja trzustki. Weryfikacja diagnozy w przypadku wolumetrycznych formacji trzustki ma ogromne znaczenie, ponieważ od tego zależy wybór metody leczenia. Z tego punktu widzenia wskazana jest biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (FAAB) trzustki pod kontrolą USG lub CT w celu wyjaśnienia rozpoznania lub wyboru taktyki terapeutycznej. Metoda jest niedroga, stosunkowo bezpieczna dla pacjenta i dość niezawodna.

Ryż. 109. Celiakogram: rak głowy trzustki. faza tętnicza. Amputacja tętnicy żołądkowo-dwunastniczej (1), zubożenie układu naczyniowego w okolicy guza (2).

Ryż. 110. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa pod kontrolą USG. Rak ciała trzustki. Na zdjęciu hipodensyjny, o nierównych, bulwiastych konturach guz o średnicy 4,5 cm (1), w centrum którego znajduje się obszar hiperechogeniczny - czubek igły (2)

Przedoperacyjna TIAB jest wykonywana w diagnostyce różnicowej raka trzustki i CP, weryfikacji raka trzustki na potrzeby chemioradioterapii przed operacją lub bez. Jednocześnie dokładność diagnostyczna TIAB wynosi 67–96%. Biopsja igłowa nie jest jednak zalecana u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym, zwłaszcza radykalnym, ponieważ nawet po wielokrotnych badaniach i negatywnych wynikach, zwłaszcza w przypadku guzów mniejszych niż 2 cm, nie można wykluczyć nowotworu złośliwego i trudno jest dostać się do małych guzów z igła. Ponadto istnieje ryzyko przerzutów implantacyjnych wzdłuż kanału nakłucia i rozsiewu guza w jamie brzusznej. Wyjątkiem jest TIAB przy planowaniu przedoperacyjnej chemioradioterapii (ryc. 110). Istnieją informacje o zastosowaniu TIAB pod kontrolą endo-ultrasonografii. W takim przypadku możliwa jest biopsja małych (mniej niż 2 cm) guzów trzustki i powiększonych regionalnych węzłów chłonnych. Dokładność diagnostyczna metody biopsji guza wynosi 92-97%, węzłów chłonnych 85-91%. Ze względu na swoją złożoność badanie to nie zostało jeszcze szeroko rozpowszechnione.

W diagnostyce i weryfikacji raka prostaty, oprócz biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej, obecnie stosuje się biopsję dróg żółciowych poprzez przezskórny drenaż żółci, endoskopową biopsję szczoteczkową, badanie cytologiczne żółci oraz sok trzustkowy uzyskany endoskopowo. Dokładność diagnostyczna takich badań sięga 90%, a swoistość 100%.

Jak już wspomniano, żadna z obecnie dostępnych metod diagnozowania raka prostaty nie daje absolutnie wiarygodnych wyników. Aby uzyskać maksimum informacji, należy przeprowadzić kompleksowe zastosowanie kilku badań dostępnych klinicystom. Wykazano, że jeśli przedoperacyjna ocena zaawansowania raka głowy trzustki za pomocą tomografii komputerowej, angiografii i laparoskopii nie wykazuje cech nieoperacyjności, to resekcyjność zbliża się do 80%. Algorytm diagnostyczny raka prostaty różni się w każdym przypadku i często zależy od możliwości instytucji. Ale nawet przy użyciu nowoczesnych metod często trudno jest zdiagnozować raka prostaty i określić jego stadium przed operacją, a prawdziwe rozprzestrzenianie się guza można ustalić tylko za pomocą laparotomii.

Algorytm diagnostyczny raka trzustki

W przypadku podejrzenia raka prostaty pacjent jest wstępnie badany za pomocą USG, CT, EGD oraz badany jest poziom markerów nowotworowych CA 19-9 i CEA. W przypadku wykrycia patologii i oznak nadciśnienia żółciowego w celu wyjaśnienia diagnozy stosuje się bezpośrednie kontrastowanie dróg żółciowych i przewodów trzustkowych (lub MRCP), a jeśli istnieje podejrzenie zaangażowania naczyń w proces nowotworowy, kwestia przeprowadzenia selektywnego angiografia (portografia) lub portografia tomografii komputerowej. W celu weryfikacji guza wykonuje się TIAB pod kontrolą USG lub CT, a także biopsję podoperacyjną.

Laparotomia diagnostyczna jest ostatnim krokiem w diagnostyce i, w większości przypadków, leczeniu raka prostaty. U prawie połowy pacjentów, u których na podstawie danych z badań przedoperacyjnych guz został rozpoznany jako resekcyjny, podczas rewizji jamy brzusznej i trzustki, przerzutów odległych lub miejscowego rozrostu guza (głównie do wrotnej lub krezkowej górnej). żyła) są wykrywane. W przypadku diagnostycznej laparotomii, zwłaszcza z niepotwierdzonym rozpoznaniem raka stercza, należy wykonać śródoperacyjną TIAB guza trzustki z pilnym badaniem cytologicznym uzyskanego materiału. Dokładność diagnostyczna metody wynosi 80–90% i zależy od wielkości guza. Trudności w diagnostyce śródoperacyjnej pojawiają się, gdy w grubości gruczołu znajduje się niewielki (do 3 cm) guz. W klinice operowano 57 takich pacjentów. Na podstawie rewizji narządów jamy brzusznej, w tym wykonania biopsji, nie można było w nich wykluczyć raka prostaty – we wszystkich przypadkach wykonano resekcję trzustki. Jednocześnie u połowy pacjentów w badaniu histologicznym usuniętego preparatu stwierdzono raka prostaty, w pozostałych przypadkach przewlekłe zapalenie trzustki. Opowiadamy się za wykonaniem resekcji trzustki, gdy nie można wykluczyć raka. Oczywiście taka taktyka jest dopuszczalna tylko w placówkach, które mają duże doświadczenie w chirurgii trzustki i osiągnęły pewne sukcesy w zmniejszaniu śmiertelności pooperacyjnej.

Diagnostyka różnicowa raka trzustki i przewlekłego rzekomego zapalenia trzustki

Najtrudniejszym i dotychczas nierozwiązanym problemem jest problem diagnostyki różnicowej raka prostaty i przewlekłego zapalenia trzustki (PZT), zwłaszcza gdy proces patologiczny zlokalizowany jest w głowie. Szczególne znaczenie ma wiek i płeć pacjentów. Szczytowa zachorowalność na raka trzustki występuje w wieku 60–70 lat, a przewlekłe zapalenie trzustki dotyczy osób młodszych, zwykle 35-5 lat. Zdecydowana większość pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki (ponad 80%) to mężczyźni. Nadużywanie alkoholu w okresie 10-15 lat przed wystąpieniem choroby jest również częstsze u pacjentów z MPD.

U prawie wszystkich pacjentów z rakiem prostaty (ponad 90%) choroba zaczyna się stopniowo, z reguły bez żadnych czynników prowokujących. Jednak w przypadku CP większość pacjentów odnotowuje ostry początek choroby i jej związek z nadmiarem alkoholu lub żywności. Czas trwania objawów klinicznych w raku prostaty wynosi 2-3 miesiące, aw przewlekłym zapaleniu trzustki - ponad rok.

Wiodącymi objawami PCa i CP są ból i utrata masy ciała, a żółtaczka jest również charakterystyczna dla raka głowy trzustki.

Na podstawie danych USG i CT trudno jest dokonać diagnostyki różnicowej raka prostaty i MPD nawet w wyspecjalizowanej placówce.

Poziom CA 19-9 w raku prostaty z reguły przekracza 100 U/ml, natomiast w CP poziom ten jest niezwykle rzadki, co może być również wykorzystane w diagnostyce różnicowej tych chorób.

TIAB może wykryć komórki nowotworowe tylko u 80% pacjentów z rakiem prostaty, więc na podstawie danych TIAB nie można wyciągać wniosków o wykluczeniu raka.

Wymienione objawy kliniczne, laboratoryjne i instrumentalne mogą być bardzo pomocne w diagnostyce różnicowej raka prostaty i przewlekłego zapalenia trzustki, ale ostateczny wniosek jest często możliwy dopiero podczas operacji i po zaplanowanym badaniu histologicznym usuniętego kompleksu narządowego.

Informacje uzyskane podczas diagnozy raka prostaty i przedoperacyjnego określenia jego zaawansowania są podstawą planowania leczenia dla każdego pacjenta z osobna. W wyniku badania pacjentów z rakiem prostaty wyróżnia się następujące podgrupy:

1) Rozpoznanie raka prostaty nie budzi wątpliwości (w tym diagnozę można zweryfikować), istnieją kliniczne i instrumentalne objawy jego rozprzestrzeniania się (rozprzestrzenienie lokalne lub obecność przerzutów odległych) - 35-40% przypadków:

a) wymagana jest chirurgia paliatywna (w przypadku żółtaczki zaporowej, niedrożności dwunastnicy) - 70-80% pacjentów z tej podgrupy (częściej z rakiem głowy trzustki);

b) nie ma wskazań do operacji paliatywnej, możliwa jest radioterapia lub chemioradioterapia - 10-15% chorych (głównie z rakiem ciała, ogona i jajnika trzustki) (rak miejscowo zaawansowany, pacjentka jest w miarę zdrowa);

c) możliwa jest tylko chemioterapia - 10-15% pacjentów (są przerzuty odległe, stan pacjenta nie pozwala na radioterapię).

2) Rozpoznanie raka prostaty nie budzi wątpliwości, nie wykryto żadnych oznak jego rozprzestrzeniania się przed operacją, nie wyklucza się radykalnej operacji - 30-40% przypadków.

3) Występuje wolumetryczne tworzenie trzustki, którego charakteru nie można było ustalić przed operacją, ale nie można wykluczyć raka prostaty (obecność innego guza, możliwe przewlekłe rzekomonowotworowe zapalenie trzustki) - 15-20% przypadków rak prostaty.

Operacja jest głównym sposobem leczenia PCa. Jednak radykalna interwencja jest często niemożliwa z powodu obecności przerzutów odległych, kiełkowania głównych naczyń, ciężkości stanu pacjenta (żółtaczka zaporowa, niewydolność wątroby). Operacji (nawet paliatywnej) w wysokości żółtaczki towarzyszy wysoka śmiertelność pooperacyjna (do 40%). Poprawę wyników operacji, zmniejszenie ryzyka powikłań pooperacyjnych, złagodzenie zespołu cholemii i nadciśnienia żółciowego ułatwiają wstępne odbarczenie dróg żółciowych: cholecystostomia laparoskopowa, przezskórna cholecystostomia przezwątrobowa, przezskórna cholangiostomia przezwątrobowa, endoskopowy drenaż zewnętrzno-wewnętrzny przezbrodawkowaty drenaż dróg żółciowych dróg żółciowych, endoskopowa papillostomia brodawki większej dwunastnicy. Dekompresja dróg żółciowych z reguły przyczynia się do szybkiej regresji objawów cholestazy, której towarzyszy dodatnia dynamika parametrów klinicznych i laboratoryjnych.

Drugi etap to radykalna operacja, aw przypadku nieoperacyjności jeden lub inny rodzaj interwencji paliatywnej.

Ryż. 111. Cholecystojejunozespolenie z zespoleniem międzyjelitowym wg Browna. 1 – guz głowy trzustki, 2 – pęcherzyk żółciowy, 3 – jelito czcze, 4 – zespolenie międzyjelitowe wg Browna, 5 – cholecystojejunozespolenie.

Operacje paliatywne stanowią do 80% wszystkich interwencji wykonywanych w przypadku raka prostaty, ponieważ nowotwór wcześnie daje przerzuty i rozprzestrzenia się na pobliskie narządy. Realizują następujące cele: 1) likwidacja cholestazy i nadciśnienia żółciowego, 2) likwidacja ewentualnej niedrożności żołądka lub dwunastnicy, 3) zmniejszenie dolegliwości bólowych. Aby wyeliminować żółtaczkę obturacyjną, stosuje się różne rodzaje zespoleń biliodigestywnych lub zewnętrznego drenażu dróg żółciowych z reinfuzją żółci. Przetokę pęcherzyka żółciowego z jelitem cienkim (operacja Monastyrskiego) wykonuje się przepuszczalnym przewodem torbielowatym. Operacja jest technicznie prosta i mniej traumatyczna, ale jej istotną wadą jest ryzyko nawrotu żółtaczki w przypadku naciekania przewodu torbielowatego przez guz (ryc. 111).

Hepaticoenteroastomosis wykonuje się w przypadkach, gdy naciek guza szerzy się wzdłuż przewodu żółciowego w kierunku portu wątroby, wychwytując przewód torbielowaty i pozostawiając wolny przewód wątrobowy wspólny lub tylko przewody płatowe. Gdy nowotwór rozprzestrzenia się na wrota wątroby, czasami do wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych stosuje się zespolenia (ryc. 112).

Ryż. 112. Schemat operacji zastosowania hepatojejunostomii bypassowej w raku głowy trzustki powikłanym żółtaczką zaporową. Zespolenie tworzy się na drenażu wyprowadzonym przez zespolone jelito. 1 – przewód żółciowy wspólny, 2 – jelito czcze, 3 – drenaż, 4 – trzustka, 5 – guz głowy trzustki

W celu wyeliminowania lub zapobieżenia występowaniu zjawisk niedrożności dwunastnicy powstaje gastroenteroastomoza, częściej kolka przednia z przetoką międzyjelitową (ryc. 113). W celu zmniejszenia zespołu bólowego stosuje się śródoperacyjną alkoholizację splotu trzewnego (40 ml alkoholu 50°). Drenaż zewnętrzny zablokowanego głównego przewodu trzustkowego pomaga złagodzić wtórne zapalenie trzustki i zmniejszyć ból.

W ostatnim dziesięcioleciu, w związku z rozwojem endowideochirurgii, wykonano torakoskopową splanchnikektomię w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych i poprawy jakości życia pacjentów z nieresekcyjnym rakiem prostaty. Wiadomo, że wrażliwe włókna nerwowe, które przewodzą impulsy bólowe z trzustki, wchodzą do splotu słonecznego, następnie jako część nerwów trzewnych, głównie dużych, a przez zwoje współczulne podążają drogami rdzenia kręgowego.

Ryż. 113. Gastroenterozespolenie przedniego odcinka kolki z przetoką międzyjelitową wg Browna. 1 – żołądek, 2 – gastroenterozespolenie, 3 – zespolenie międzyjelitowe wg Browna, 4 – okrężnica poprzeczna

Uzasadnieniem patogenetycznym splanchnikektomii torakoskopowej jest przerwanie patologicznych impulsów bólowych z trzustki poprzez wycięcie fragmentów nerwów trzewnych. Większość autorów wykonuje operację po lewej stronie na poziomie ThX‑ThX1, a jeśli efekt przeciwbólowy jest niewystarczający, po kilku dniach operacja po stronie prawej. U większości pacjentów możliwe jest uzyskanie efektu terapeutycznego - ból zmniejsza się średnio 2 razy, co poprawia jakość życia pacjentów z nieresekcyjnym rakiem prostaty (ryc. 114). Operacje radykalne są możliwe tylko u 6-30% chorych na raka trzustki. Operacje te są trudne technicznie, co tłumaczy się złożonymi zależnościami topograficznymi i anatomicznymi trzustki z pobliskimi narządami i dużymi naczyniami, zwłaszcza z żyłą wrotną.

Radykalną operacją na raka głowy trzustki jest resekcja trzustki (standardowa PDR, operacja Whipple'a) - zabieg polegający na usunięciu głowy trzustki wraz z dwunastnicą, dalszym przewodem żółciowym wspólnym i dalszą częścią żołądka ( Rys. 115). Etapy DA pokazano na rysunkach 114-120.

Ryż. 114. Schemat torakoskopowej splanchnikektomii lewostronnej z wycięciem nerwu trzewnego wielkiego na poziomie ThX‑ThX1. 1 - splot trzewny, 2 - zakres wycięcia nerwu trzewnego większego

Opcje ukończenia DA (etap rekonstrukcyjny DA) przedstawiono na rycinach 121–123.

Ryż. 115. Klasyczna resekcja trzustki i dwunastnicy - operacja Whipple'a. 1 - żołądek,

2 - dwunastnica,

Taką operację w przypadku małych (do 2 cm) guzów głowy trzustki można wykonać bez resekcji żołądka (z zachowaniem odźwiernika) (ryc. 124–125). Istnieje inna metoda PDR: z zachowaniem odźwiernika i pęcherzyka żółciowego, chociaż naszym zdaniem zachowanie pęcherzyka żółciowego w PDR jest mało wskazane (ryc. 126–127).

Faza rekonwalescencji operacji obejmuje następujące elementy:

1) przywrócenie ciągłości przewodu żołądkowo-jelitowego przez wytworzenie gastrojejunozespolenia, 2) przywrócenie pasażu żółci za pomocą choledochojejunozespolenia, 3) leczenie kikuta trzustki z wytworzeniem pankreatycznojejunozespoł.

Gdy rak prostaty jest powikłany zapaleniem trzustki lub ropnym zapaleniem dróg żółciowych, nie zawsze wskazane jest zakończenie PDR tworzeniem zespoleń żółciowych i/lub trzustkowych z jelitem czczym. Zazwyczaj przewody są najpierw drenowane na zewnątrz, a dopiero w drugim etapie interwencji stosuje się zespolenia żółciowo-jelitowe i trzustkowo-jelitowe.

Ryż. 116. Usunięcie kompleksu trzustkowo-dwunastniczego. Tętnicę żołądkowo-dwunastniczą skrzyżowano i podwiązano, żołądek skrzyżowano powyżej kąta i wycofano w lewo (3), przewód żółciowy wspólny skrzyżowano (1) w części naddwunastniczej i wprowadzono do niego rurkę drenażową, która została skrzyżowana żyły krezkowej górnej i żyły wrotnej trzustki (2), do głównego przewodu drenażowego przewodu trzustkowego. Organokompleks jest umocowany na dwunastnicy (4), a wyrostek haczykowaty (5) zszyty zszywaczem UO (na prawo od żyły krezkowej górnej)

Ryż. 117. Rekonstrukcyjny etap PDR. Rozłączona pętla jelita cienkiego w kształcie litery Y przechodzi za okrężnicą (3) i ustawia się tak, aby nie było skręcania ani naprężenia. Jelito przyszywa się do kikuta trzustki (2) szwami w kształcie litery U (4), zaznacza się w nim otwór pokrywający się z głównym przewodem trzustkowym, gdy jelito jest doprowadzane do gruczołu. 1 - wspólny przewód żółciowy

Ryż. 118. Rekonstrukcyjny etap PDR. Powstawanie choledochojejunostomii.

1 - przewód żółciowy wspólny, 2 - jelito czcze, 3 - drenaż

Ryż. 119. Kontynuacja etapu powstawania pankreatojejunostomii. Nici przeszyły tylną ścianę głównego przewodu trzustkowego i jelito przez wszystkie warstwy. Rurka drenażowa jest przepuszczana przez światło jelita i wyciągana. 1 - jelito czcze, 2 - trzustka, 3 - drenaż

Ryż. 120. Na drenach tworzą się zespolenia trzustkowe i choledochojejuno. 1 - choledochojejunostomia,

2 - trzustkowojejunozespolenie

Ryż. 121. Możliwość uzupełnienia DA. Na pętli jelita cienkiego oddzielonej przetoką międzyjelitową utworzyły się jejunoastomozy trzustkowe i choledocho(wątrobowe). Nałożona gastroenteroastomoza, podczas gdy kikut dwunastnicy znajduje się zaotrzewnowo (4). 1 - choledochojejunozespolenie, 2 - trzustkojejunozespolenie, 3 - gastrojejunozespolenie

Ryż. 122. Możliwość uzupełnienia DA. Na pętli w kształcie litery U jelita cienkiego utworzono jejunoastomozy trzustkowe i choledocho(wątrobowe) (1). Nałożona gastrojejunostomia (2), podczas gdy kikut dwunastnicy znajduje się zaotrzewnowo

Ryż. 123. Możliwość uzupełnienia PDR całkowitą dwunastnicą i nałożonymi zespoleniami trzustkowo- i wątrobowo-jezunojajnymi na rozłączonej pętli jelita cienkiego w kształcie litery U (1). Gastroenteroanastomoza powstaje zgodnie z typem „od końca do końca” (2)

Ryż. 124. Resekcja trzustki z zachowaniem odźwiernika (PPDR). Granice mobilizacji i resekcji 1 - odźwiernik, 2 - granice resekcji.

W ciągu ostatniej dekady udało się zmniejszyć śmiertelność szpitalną w PDR do 3-5%, ale pięcioletnia przeżywalność wynosi tylko 5-10%. Odległe wyniki radykalnych operacji raka ChAD, terminalnego przewodu żółciowego i dwunastnicy są znacznie lepsze - pięcioletnie przeżycie wynosi 20-50%. W przypadku raka głowy i trzonu trzustki wykonuje się całkowitą dwunastnicę pankreatektomii (ryc. 128), w przypadku raka trzonu i ogona trzustki dystalną resekcję G: (ryc. 129, ryc. 130). Operacje te są rzadko stosowane, ponieważ nowotwory w tych lokalizacjach są zwykle diagnozowane zbyt późno.

Ryż. 125. Rekonstrukcyjny etap PPDR. 1 - choledochojejunostomia, 2 - dwunastojezunostomia, 3 - odźwiernik, 4 - pankreatojejunoastomoza, 5 - naczynia żołądkowo-sieciowe

Ryż. 126. Schemat etapu resekcji operacji. 1 - pęcherzyk żółciowy,

Ryż. 127. Schemat rekonstrukcyjnego etapu operacji. 1 - woreczek żółciowy, 2 - żołądek, 3 - trzustka, 4 - jelito czcze 2 - żołądek, 3 - trzustka, 4 - jelito czcze, 5 - odległy kompleks trzustkowo-dwunastniczy

Ryż. 128. Całkowite wycięcie dwunastnicy. 1 – przewód żółciowy wspólny, 2 – kikut żołądka, 3 – jelito czcze Rehabilitacja i leczenie chorych po resekcji trzustki i dwunastnicy

Ze współczesnego punktu widzenia skuteczność interwencji chirurgicznej należy oceniać nie tylko na podstawie częstości powikłań pooperacyjnych, ale także możliwości rehabilitacji operowanych pacjentów, przywrócenia utraconej funkcji i jakości życia pacjentów. PDR jest technicznie złożoną i traumatyczną interwencją chirurgiczną, ale jest to jedyny możliwy sposób na radykalne wyleczenie guzów głowy trzustki i przedłużenie życia pacjenta.

Najbardziej wyraźne zmiany adaptacyjno-kompensacyjne w narządach strefy żołądkowo-trzustkowo-dwunastniczej obserwuje się w ciągu pierwszych 12 miesięcy okresu pooperacyjnego. Badanie pacjentów w różnym czasie po PDR (zwłaszcza w pierwszych 6 miesiącach po zabiegu) pokazuje, że prawie wszyscy pacjenci we wszystkich okresach obserwacji wymagają kompleksowej farmakoterapii.

Ryż. 129. Resekcja dystalna trzustki - podwiązanie naczyń śledzionowych i przecięcie tkanki trzustki. 1 - guz, 2 - linia rozwarstwienia trzustki, 3 - skrzyżowane i podwiązane naczynia śledziony

Ryż. 130. Resekcja dystalna trzustki z zachowaniem śledziony. 1 - kikut trzustki, 2 - śledziona

Pacjenci często mają objawy niewydolności zewnątrzwydzielniczej (wzdęcia, dudnienie, częste stolce, stolce tłuszczowe), do korekcji których wszyscy pacjenci potrzebują preparatów enzymatycznych (w szczególności Creon 25 000 i 10 000 IU, 1-2 kapsułki do każdego posiłku). Pacjenci z niewystarczającymi wskaźnikami stanu odżywienia (z niedoborem masy ciała, który jest obliczany na podstawie wartości wskaźnika masy ciała) otrzymują wsparcie żywieniowe (hormony anaboliczne, mieszanki żywnościowe lub koktajle do żywienia dojelitowego), probiotyki w przypadku wykrycia dysbiozy jelitowej. Nasze badania wykazały, że trwająca terapia, obejmująca enzymy, leki przeciwwydzielnicze, oktreotyd, leki zobojętniające, probiotyki, hepatoprotektory, przyczynia się do stopniowego podnoszenia jakości życia w ciągu roku po resekcji trzustki i dwunastnicy. W szczególności nasilenie bólu znacząco spada prawie 3-krotnie do końca roku po PDR, zmniejsza się liczba pacjentów z niedowagą, a stolec normalizuje się u 3/4 pacjentów. U 75% pacjentów otrzymujących terapię odnotowuje się prawidłowe parametry coprogramu.

Ocena jakości życia operowanych pacjentów (za pomocą międzynarodowych kwestionariuszy) wykazała, że ​​poziom wskaźników ogólnego stanu zdrowia i jakości życia stopniowo wzrastał w ciągu 12–24 miesięcy po operacji.

Po PDR u wielu pacjentów (10–20% według różnych autorów) w okresie pooperacyjnym rozpoznaje się nowo rozpoznaną cukrzycę, która również wymaga odpowiedniej korekty (dieta, leki hipoglikemizujące lub insulinoterapia).

Ocena porównawcza najczęstszych opcji PDR nie wykazała w sposób przekonujący wyraźnych zalet lub wad różnych modyfikacji – z funkcjonalnego punktu widzenia resekcja trzustki z zachowaniem odźwiernika i klasyczna operacja Whipple'a (resekcja żołądka i dwunastnicy) są równoważne.

Tak więc przy odpowiednim leczeniu, już po roku, nawet po tak traumatycznej operacji jak PDR, większość pacjentów czuje się całkiem satysfakcjonująco.

Leczenie skojarzone i kompleksowe

Jak wynika z powyższego, wyników chirurgicznego leczenia raka trzustki nie można uznać za zadowalające. Prowadzi to do poszukiwania dodatkowych metod leczenia. Należą do nich chemioterapia i radioterapia. Głównym lekiem chemioterapeutycznym stosowanym w leczeniu raka trzustki jest 5-fluorouracyl, stosuje się go również w połączeniu z leukoworyną (pochodną kwasu foliowego). Ostatnio lekiem z wyboru jest gemcytabina (Gemzar). Regionalne podawanie leków chemioterapeutycznych w raku głowy trzustki poprzez selektywne cewnikowanie pod kontrolą telewizji rentgenowskiej lub podczas operacji, według niektórych doniesień, zwiększa efekt terapeutyczny i zmniejsza dawkę leku chemioterapeutycznego podawanego ogólnoustrojowo.

Radioterapia PCa jest stosowana od dwóch dekad. W tym przypadku całkowita dawka ogniskowa wynosi 50–60 Gy. W przypadku małych guzów resekcyjnych możliwe jest przeprowadzenie przedoperacyjnej radioterapii dużymi frakcjami, a następnie resekcja. Umożliwia to zwiększenie ablastyczności operacji, a w niektórych przypadkach poprawę wyników długoterminowych. Perspektywą jest radioterapia śródoperacyjna. Leczenie skojarzone (radioterapia i resekcja) i kompleksowe (chemoradioterapia izolowana lub resekcja i chemioradioterapia lub resekcja i chemioterapia) pozwala na znaczną poprawę odległych wyników leczenia.

Rak trzustki jest nowotworem złośliwym, który rozwija się z tkanki gruczołowej lub przewodów. Niszczy narząd i szybko wrasta w sąsiednie tkanki. Guz wygląda jak wyboisty, gęsty węzeł, w przekroju biały lub jasnożółty.

Za przyczynę guza nowotworowego uważa się awarię aparatu genetycznego komórek. Nie mogą pełnić funkcji charakterystycznych dla tego ciała. Komórki rakowe mogą się rozmnażać tylko intensywnie, co prowadzi do wzrostu nowotworów.

Rak trzustki jest dziesiątym najczęściej występującym nowotworem wśród dorosłych, ale jest również czwartą najczęstszą przyczyną zgonów. Z roku na rok rośnie liczba osób, u których zdiagnozowano tę chorobę. Ta forma nowotworu występuje częściej u pacjentów w podeszłym wieku. Mężczyźni po 50. roku życia są bardziej podatni na tę chorobę niż kobiety.

Rak trzustki może wystąpić u osób powyżej 30 roku życia, ale szczyt zachorowań występuje po 70 roku życia. Choroba najczęściej dotyka głowy trzustki, 75% przypadków. Na tułowiu i ogonie narządu guz występuje rzadziej, odpowiednio w 15% i 10% przypadków.

Ze względu na to, że rak trzustki często przebiega bezobjawowo, można go wykryć dopiero w późniejszych stadiach. Dlatego trudno go leczyć. Choroba jest niebezpieczna, ponieważ szybko daje przerzuty do pobliskich i odległych narządów: wątroby, płuc, kości, mózgu, węzłów chłonnych, rozprzestrzenia się przez otrzewną. Jednak nowoczesne leki mogą znacznie poprawić stan pacjenta, wydłużyć oczekiwaną długość życia, aw niektórych przypadkach prowadzić do zmniejszenia nowotworów złośliwych.

Anatomia i fizjologia trzustki

Trzustka jest częścią układu pokarmowego. Odpowiada za produkcję soku trzustkowego, który bierze udział w trawieniu pokarmu. Inną jego ważną funkcją jest produkcja hormonów. Te ostatnie są niezbędne do metabolizmu węglowodanów i tłuszczów.

Trzustka znajduje się w jamie brzusznej za żołądkiem, na poziomie 1-2 kręgów lędźwiowych, częściowo sięga do lewego podżebrza. Leży poziomo i rozciąga się od dwunastnicy do wnęki śledziony. Długość narządu wynosi 13-25 cm, szerokość 3-9 cm, grubość 2-3 cm, masa gruczołu 70-90 g.

W budowie trzustki wyróżnia się głowa, ciało i ogon. Głowa ma kształt młotka i znajduje się w podkowie dwunastnicy. Ciało gruczołu przylega do tylnej ściany żołądka. Od tyłu styka się z żyłą główną, aortą i splotem słonecznym. Pod gruczołem znajduje się pozioma część dwunastnicy. A ogon trzustki wchodzi do bramy śledziony.

Trzustka składa się z wielu zrazików. Są oddzielone cienkimi warstwami tkanki łącznej. Na zewnątrz narząd pokryty jest elastyczną kapsułką tkanki łącznej.

Trzustka odgrywa ważną rolę w trawieniu i metabolizmie. Jest to jedyny narząd, który wytwarza zarówno enzymy trawienne, jak i hormony.

Funkcja zewnątrzwydzielnicza trzustki. Każdy zrazik składa się z określonych komórek nabłonkowych. Gromadzone są w pęcherzykach, do których zbliżają się przewody wydalnicze. Funkcją zrazików jest tworzenie soku trzustkowego. Osoba wypuszcza 0,7-1,5 litra tej cieczy dziennie, która ma silnie alkaliczny odczyn. Jest wydalany kanałami do dwunastnicy. W ramach tajemnicy trzustki istnieje wiele enzymów: trypsyna, lipaza, kalikreina, laktaza, maltaza, inwertaza. Odpowiadają za trawienie białek, tłuszczów i węglowodanów w jelitach. Enzymy rozkładają żywność na składniki. Dzięki temu organizm może ją wchłonąć.

Funkcja hormonalna trzustki. W gruczole znajdują się małe owalne formacje - wysepki trzustkowe, składające się z komórek wytwarzających hormony. Ich zadaniem jest produkcja hormonów: insuliny, glukagonu, lipokainy, somatostatyny. Wysepki nie mają kanalików, ale są gęsto splecione z naczyniami włosowatymi, a hormony dostają się bezpośrednio do krwi. Pełnią funkcję regulacji metabolizmu i odpowiadają za stabilny poziom glukozy we krwi, tworzenie rezerw węglowodanów w organizmie oraz wchłanianie tłuszczów.

Istnieje ścisły związek między trzustką a dwunastnicą. Oba te narządy powstały z tej samej części jelita pierwotnego. Przewód wydalniczy trzustki, biegnący od ogona do głowy, zbiera sok trzustkowy ze wszystkich zrazików. Łączy się z przewodem żółciowym i razem tworzą bańkę brodawki Vatera dwunastnicy 12. Bańka otwiera się do jamy jelita ze zwieraczem Oddiego. Jest to formacja mięśni gładkich, które mogą otwierać i zamykać przewody, a tym samym dawkować przepływ soku trzustkowego i żółci do jelita. Taka wspólna praca powoduje ścisły związek między trzustką, dwunastnicą i pęcherzykiem żółciowym.

Co powoduje raka trzustki

Istnieje szereg czynników, które mogą prowadzić do wystąpienia nowotworu złośliwego:

• Choroby trzustki - przewlekłe zapalenie trzustki, torbiele i łagodne nowotwory
• Palenie (do 30% przypadków)
• Alkoholizm (do 20% przypadków)
• Ryzyko zawodowe – narażenie na azbest
• Przełożona operacja żołądka
• Niesprzyjające warunki środowiskowe

Osoba, której rodzice mieli raka trzustki, ma zwiększone ryzyko zachorowania. Pogarsza stan i dietę z niewystarczającą ilością świeżych warzyw i owoców.

Rodzaje raka trzustki i ich objawy

Istnieje kilka klasyfikacji raka trzustki.

Zgodnie ze strukturą histologiczną (z jakich komórek powstał guz):

• gruczolakorak przewodowy - z komórek przewodowych
• cystadenocarcinoma - w wyniku zwyrodnienia torbieli
• gruczolakorak śluzowy
• rak kolczystokomórkowy

W zależności od lokalizacji guza dzieli się następujące typy:

• rak głowy
• rak ciała
• rak ogona

Na początkowych etapach objawy choroby są łagodne i podobne do objawów innych chorób przewodu pokarmowego. To utrata apetytu, zmęczenie, osłabienie, lekki dyskomfort w jamie brzusznej, sporadyczne nudności i wymioty.

Z biegiem czasu objawy stają się bardziej specyficzne.

Objawy różnych typów raka trzustki

Ból brzucha
Wraz ze wzrostem guza ból staje się bardziej intensywny. Może promieniować do tyłu. Nieprzyjemne odczucia pogarszają pochylenie ciała do przodu. Ból nasila się w nocy. Prawie 90% pacjentów z guzem ogona i 70% z rakiem głowy doświadcza takich objawów.

Żółtaczka, swędząca skóra, ciemny mocz i jasne stolce
Objawy te występują w 90% przypadków raka głowy. Wynika to z faktu, że guz ściska przewód żółciowy. Żółtaczka szybko rośnie. Skóra przybiera zielonkawy odcień i może wystąpić swędzenie. Temperatura pozostaje normalna.

Utrata masy ciała
Zjawisko to obserwuje się u 90% pacjentów z guzem w głowie gruczołu i w 100% przypadków, gdy guz znajduje się w ciele lub ogonie. Powodem jest niewystarczająca produkcja soku trzustkowego. To zakłóca rozkład i wchłanianie białek, tłuszczów i węglowodanów. Brak enzymów prowadzi do tego, że w kale pozostaje dużo tłuszczu. Z wyglądu staje się tłusty, słabo zmywa się ze ścian muszli klozetowej.

Utrata apetytu (anoreksja)
Anoreksję obserwuje się u 65% pacjentów z rakiem głowy. W innych formach może rozwinąć się w 30% przypadków.

Nudności i wymioty
Te zaburzenia trawienne rozwijają się w wyniku ucisku dwunastnicy i żołądka przez guz. Biegunka jest również powszechna. Dzieje się tak w 45% nowotworów głowy i 35% guzów na tułowiu i ogonie gruczołu.

Rozwój cukrzycy wtórnej
Cukrzyca rozwija się w 30-50% przypadków raka trzustki. Wynika to z zaburzonej produkcji hormonów odpowiedzialnych za wchłanianie węglowodanów. W tym samym czasie u pacjentów gwałtownie wzrasta ilość moczu i pojawia się silne pragnienie.

Powiększenie śledziony
Ten objaw pojawia się u pacjentów z guzem ogona i trzonu gruczołu. Możliwe jest również krwawienie wewnętrzne z rozszerzonych żył żołądka.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i ostre zapalenie trzustki
Zjawiskom tym towarzyszy pojawienie się silnego ostrego bólu w górnej części brzucha, spadek ciśnienia, silne wymioty i gwałtowne pogorszenie stanu ogólnego. Ta manifestacja choroby jest częściej obserwowana u pacjentów z rakiem głowy.

Konsultacja onkologa w leczeniu raka trzustki

Etapy raka trzustki

Określenie stopnia zaawansowania (stopień) nowotworu jest konieczne w celu doboru odpowiedniej metody leczenia. W zależności od stopnia nasilenia rozróżnia się takie formy.

ja wystawiam - Nowotwór jest mały. Nie wykracza poza granice trzustki.
II etap - ma dwa poziomy.

• 2A - rak rozprzestrzenił się na przewód żółciowy lub dwunastnicę. Nie doszło do rozprzestrzenienia się na węzły chłonne.
• 2B - nowotwór rozprzestrzenił się na węzły chłonne. Jego wymiary mogą się różnić.

III etap - wzrost guza żołądka, śledziony i jelita grubego. Może rozprzestrzeniać się na główne nerwy i naczynia.
IV etap - guz szerzy się przez węzły chłonne, pojawiają się przerzuty w innych narządach.

Przerzuty raka trzustki
Przerzuty są wtórnym ogniskiem guza nowotworowego. Dzieje się tak dlatego, że komórki nowotworowe są przenoszone po całym ciele z przepływem krwi lub limfy. W przypadku raka trzustki mogą być również rozproszone w jamie brzusznej. W innych tkankach narządy komórki nowotworowe przyczepiają się i zaczynają intensywnie dzielić, powodując pojawienie się nowotworów. Proces powstawania przerzutów nazywa się przerzutami.

W raku trzustki przerzuty mogą wystąpić w jamie brzusznej, płucach, żołądku, wątrobie, jelitach, kościach, bliższych i odległych węzłach chłonnych oraz mózgu.

Guz trzustki jest niebezpieczny w przypadku wczesnych przerzutów. Często sam nowotwór może być mały, ale przerzuty pojawiły się już daleko poza nim.

Powstać oznaki zatrucia nowotworowego:

• nagła utrata wagi i utrata energii
• żółtaczka obturacyjna spowodowana zablokowaniem przewodu żółciowego
• silny ból
• wodobrzusze lub puchlina - nagromadzenie płynu w jamie brzusznej
• naruszenia funkcji wątroby, nerek, płuc z ich porażką.

W przypadku powstania przerzutów w kościach osoba odczuwa silny uporczywy ból, podobny do rwy kulszowej. Kiedy w węźle chłonnym pojawił się nowy guz, odnotowuje się jego wzrost, zagęszczenie i bolesność. W przypadku zajęcia płuc może pojawić się kaszel, duszność, smugi krwi w plwocinie. Przerzuty do nerek powodują ból pleców, obrzęk nóg, wzrost ciśnienia, pojawienie się czerwonych krwinek w moczu.

Profilaktyka raka trzustki

Zaprzestanie palenia, umiarkowane spożycie alkoholu i prawidłowe odżywianie. Są to podstawowe zasady profilaktyki dostępne dla każdego. Ważne jest również terminowe leczenie cukrzycy, zapalenia trzustki, łagodnych guzów trzustki.

Uważaj na swoje zdrowie i poddaj się badaniom profilaktycznym w odpowiednim czasie.

Czy można leczyć raka trzustki w stadium 4?

Rak IV stopnia - jest to ostatnie, najcięższe i najbardziej zaawansowane stadium raka trzustki. Dzięki niemu odnotowuje się niekontrolowaną proliferację komórek nowotworowych. Nowotwór osiąga znaczne rozmiary, a przerzuty znajdują się w wielu narządach: kościach, mózgu, wątrobie.

Objawy raka trzustki IV stopnia

1. Ciężkie zatrucie nowotworowe spowodowane zatruciem organizmu produktami przemiany materii komórek nowotworowych.
2. Wyraźny zespół bólowy. Komórki nowotworowe działają na wrażliwe zakończenia nerwowe, które przenikają tkanki i narządy. Ból jest nieco łagodzony, gdy pacjent przyjmuje pozycję płodową.
3. Poważne wyczerpanie. Wynika to z zaburzonej czynności przewodu pokarmowego. Soki trawienne nie są wydzielane w odpowiedniej ilości, co komplikuje trawienie i wchłanianie pokarmu. Często z powodu przerzutów dochodzi do niedrożności jelit, zaburzenia funkcji innych narządów trawiennych.
4. Nagromadzenie płynu w jamie brzusznej do 20 litrów. Związany z obfitym uwalnianiem płynnej części krwi z powodu przerzutów w otrzewnej.
5. Wzrost wielkości śledziony o ponad 12 cm - splenomegalia. Organ ten odpowiada za utrzymywanie odporności i filtrowanie krwi. Dlatego w chorobach onkologicznych aktywuje pracę, oczyszcza krew i gromadzą się w niej toksyny.
6. Znaczny wzrost wielkości wątroby - hepatomegalia. Może to być spowodowane pojawieniem się przerzutów lub wzmożoną pracą wątroby, która stara się walczyć z zatruciem nowotworowym.
7. Powiększone nadobojczykowe i inne grupy węzłów chłonnych. Te formacje filtrują limfę, która często rozprzestrzenia komórki rakowe. Dlatego mogą tworzyć się w nich guzy wtórne.
8. Miękkie guzki podskórne związane z martwicą tłuszczową (śmierć tkanki) spowodowane przerzutami.
9. Migrujące zakrzepowe zapalenie żył - występowanie zakrzepów krwi (skrzeplin) w różnych częściach żył. Związany z zaburzeniami krzepnięcia krwi.

Podstawowe metody leczenia raka trzustka 4 stopień

Leczenie ma na celu poprawę samopoczucia pacjenta, a także spowolnienie wzrostu guza i zatrzymanie procesu przerzutów.

• Operacja Whipple'a polega na całkowitym lub częściowym usunięciu trzustki i części otaczających ją narządów.
• Operacje paliatywne mające na celu wyeliminowanie powikłań. Odnów drożność dróg żółciowych i jelit, wyeliminuj ryzyko krwawienia.
• Chemioterapia przeprowadzana jest za pomocą 5-fluorouracylu, karboplatyny, Gemzara, Campto. Pozwala to przedłużyć żywotność o kilka miesięcy.
• Radioterapia to leczenie promieniowaniem jonizującym. Promieniowanie niszczy cząsteczki białka w komórkach nowotworowych, które są na nie bardziej wrażliwe niż zdrowe tkanki. W rezultacie następuje zmniejszenie guza.
• Radioterapia z CyberKnife.
• Leczenie objawowe ma na celu złagodzenie bólu (leki przeciwbólowe, narkotyczne środki przeciwbólowe) oraz poprawę jakości życia

Oczekiwana długość życia w przypadku raka trzustki stopnia 4 zależy od liczby przerzutów i stopnia zatrucia nowotworowego, co osłabia siłę organizmu. A także o tym, jak skuteczne będzie leczenie i jak organizm zareaguje na chemioterapię. Ważnym czynnikiem jest nastawienie psychiczne pacjenta i odpowiednia troska o niego.

Rokowanie co do oczekiwanej długości życia w raku IV stopnia jest niekorzystne. Przeżycie ponad rok to 4-5% przy intensywnym leczeniu. Średnia długość życia wynosi od kilku miesięcy do sześciu miesięcy. Czas trwania będzie zależał od intensywności zespołu bólowego i stopnia zatrucia organizmu toksynami.

Jak długo żyją chorzy na raka trzustki?

Oczekiwana długość życia u takich pacjentów zależy od stadium rozwoju choroby, wielkości guza, obecności przerzutów w odległych obszarach (mózg, kości). Decydującą rolę odgrywa to, czy guz ten podlega usunięciu. Około 10% pacjentów udaje się do lekarza na czas, dopóki guz nie wyjdzie poza trzustkę i nie zaatakuje sąsiednich żył i nerwów. Mają największą szansę na pomyślny wynik.

2-5% pacjentów z tą diagnozą żyje dłużej niż pięć lat. Są to osoby, u których zdiagnozowano raka trzustki we wczesnym stadium, którzy przeszli operację na czas i otrzymali kurs chemioterapii.

Jeśli pacjent ma rozległy guz, który jest uznawany za nieoperacyjny, wówczas w tym przypadku oczekiwana długość życia zmniejsza się do trzech lat po postawieniu diagnozy. Ta grupa obejmuje nowotwory, które wyrosły na sąsiednie tkanki i narządy. To 30-40% przypadków.

Gdy lekarze ustalili, że istnieją przerzuty odległe, a operacja nie ma sensu, oczekiwana długość życia wynosi około 6-12 miesięcy. Odsetek takich pacjentów wynosi 50%. Przepisuje się im terapię wspomagającą, aby złagodzić stan i złagodzić ból. Jeśli pacjent nie otrzyma odpowiedniego leczenia, śmierć następuje w ciągu 2-3 miesięcy.

Ale 90% pacjentów z zaawansowanym rakiem żyje krócej niż 10 tygodni. Wiąże się to z wysoką śmiertelnością pooperacyjną i powikłaniami.

W przedłużeniu życia pacjentów i poprawie ich samopoczucia pomaga:

• stosowanie chemioterapii i radioterapii
• przepisywanie odpowiednich leków przeciwbólowych
• zwężenie dróg żółciowych – zapewniające usunięcie żółci
• stosowanie leków przeciwdepresyjnych i poradnictwo psychologiczne
• wykwalifikowana opieka nad pacjentem

Jakie są oznaki raka trzustki?

Rak trzustki jest uważany za chorobę trudną do zdiagnozowania. We wczesnych stadiach nie ma charakterystycznych objawów, które pomogłyby lekarzowi w postawieniu prawidłowej diagnozy. Dlatego tak ważne jest, aby zwracać uwagę na swoje zdrowie i zwracać uwagę na drobne dolegliwości, które wynikają z układu pokarmowego. To ciężkość w górnej części brzucha i dolnej części pleców, nudności, zażółcenie białek oczu. Wizyta u lekarza na tym etapie zwiększa szanse na skuteczne leczenie.

Podczas robienia wywiadu lekarz może podejrzewać, że pacjent ma raka trzustki. Anamneza to informacja o samopoczuciu pacjenta i przebiegu choroby, którą lekarz otrzymuje podczas wywiadu. Dlatego bardzo ważne jest, aby jasno i całkowicie odpowiedzieć na pytania lekarza.

Objawy raka trzustki

1. Ból w górnej części brzucha.
   • Zwykle ból jest obolały lub ciągnący.
   • Jeśli guz znajduje się w głowie trzustki, ból odczuwany jest w prawym podżebrzu lub w okolicy pępka.
   • Guz w ciele lub ogonie rozciąga się na dolną część pleców lub obszar między łopatkami.
   • Nieprzyjemne doznania nie są związane z jedzeniem.
   • Zwiększony ból w nocy.
   • Często ból nasila się pochylając się, co przypomina rwę kulszową.


2. Objawy paranowotworowe to specyficzne objawy związane z początkiem guza.
   • Niechęć do określonego rodzaju jedzenia: tłustych lub mięsnych potraw, kawy, alkoholu
   • Zaburzenia snu
   • Ostra utrata wagi
   • Migrująca zakrzepica żył obwodowych


3. żółtaczka mechaniczna. Żółknięcie skóry i twardówki oczu wiąże się z uciskiem przewodu żółciowego. Żółć nie przechodzi do jelit, ale jest wchłaniana do krwi, powodując szereg zmian.
   • Zażółcenie skóry, błon śluzowych, białek oczu
   • Ciemnienie moczu
   • Rozjaśnianie kału
   • Swędząca skóra
   • Powiększenie pęcherzyka żółciowego


4. Zaburzenia trawienia, które powodują niedostateczne spożycie żółci i soku trzustkowego do jelit.
   • Występuje biegunka
   • Steatorrhea to zwiększona zawartość niestrawionych tłuszczów w kale.
   • Uczucie ciężkości i pełności w żołądku spowodowane uciskiem guza
   • Odbijanie zgniłe


5. Kiełkowanie guza w ścianie żołądka lub dwunastnicy powoduje krwawienie.
   • Wymioty przypominające fusy z kawy z powodu obecności krwi w soku żołądkowym
   • Węgiel czarny kał


6. Uszkodzenie żyły śledzionowej przez nowotwór powoduje zaburzenia składu krwi.
   • Niedokrwistość - zmniejszenie stężenia czerwonych krwinek
   • Leukopenia – zmniejszenie liczby białych krwinek
   • Małopłytkowość – spadek liczby płytek krwi


7. Manifestacje cukrzycy występują, gdy wysepki trzustki wytwarzające insulinę są zniszczone. Prowadzi to do niedoboru hormonów.
   • intensywne pragnienie
   • Suchość w ustach
   • Zwiększona objętość moczu
   • Swędzenie skóry i błon śluzowych


8. Dropsy (wodobrzusze) spowodowane jest pojawieniem się przerzutów w otrzewnej i żyle wrotnej. Powodują obfity wysięk płynu do jamy brzusznej.
   • Wzdęcia i przyrost masy ciała z ogólną utratą wagi
   • Nagromadzenie płynu w jamie brzusznej

Jakie są metody alternatywnego leczenia raka trzustki?

Walka z rakiem trzustki to długi proces. Wybór metod leczenia zależy od indywidualnych cech przebiegu choroby. Dlatego przy wyborze receptur tradycyjnej medycyny należy skontaktować się z profesjonalistą w tej sprawie.

Nietradycyjne terapie mogą pomóc złagodzić objawy choroby i zatrzymać wzrost guzów nowotworowych. Jest to możliwe, jeśli pacjent mocno wierzy w powodzenie leczenia, ściśle przestrzega zaleceń specjalisty i przechodzi pełny cykl terapii. Wyniki takiego leczenia powinny być również monitorowane przez onkologa.

Oto przegląd metod, które same w sobie są uważane za skuteczne.

Metoda Szewczenki: wódka i olej roślinny

Odmierz 30 ml świeżego nierafinowanego oleju roślinnego i wódki. Wstrząsaj miksturą w szczelnie zamkniętym słoiku przez 5 minut, aby nie doszło do rozwarstwienia. Lek należy przyjmować jednorazowo. W przyszłości dawkę można zwiększyć do 40 + 40.

Lek należy przyjmować 15 minut przed posiłkiem na pusty żołądek. Zrób to 3 razy dziennie po 6 godzinach. Jedz tylko 3 razy dziennie 25-30 minut po zabiegu.

Kursy leczenia przez 10 dni. Po pierwszym kursie przerwa 5 dni i ponownie 10 dni leczenia. Po drugim kursie jest również 5 dni odpoczynku i trzeci cykl leczenia. Potem przerwa 14 dni. Schemat leczenia wygląda następująco: 10/5/10/5/10/14. Wtedy wszystko zaczyna się od pierwszego dania. I tak od kilku lat. W przerwach trzeba się zważyć, zrobić badanie krwi i zgłosić się do onkologa.

Uwaga: Nie rozpoczynaj leczenia u osób cierpiących na przewlekłe zapalenie trzustki.

Leczenie ziołowe metodą Alefirowa

Podstawą jest użycie nalewki z tojadu dżungarskiego 2,5%. Konieczne jest rozpoczęcie leczenia od 1 kropli na dawkę. Codzienne dodawanie kropla po kropli, doprowadzaj dawkę do 30 kropli. Następnie stopniowe zmniejszanie dawki od 30 do 1 kropli. Rozcieńczyć nalewkę w szklance czystej wody. Pij 3 razy dziennie 40-50 minut przed posiłkiem.

30 minut po zażyciu leku należy wypić wywar z kolekcji ziół:

• Korzeń tęczówki lactiflora 2 części;
• Apteka z łopianem trawiastym 3 części;
• Chmiel zwyczajny (gałki) 2 części;
• Kwiaty nagietka lekarskiego 1 część;
• Nasiona kopru 1 część;
• Korzeń tataraku 1 część;
• Korzeń Potentilla erectus 2 części.

Jedna pełna (ze szkiełkiem) sztuka. łyżkę zalać 250 ml wrzącej wody i trzymać przez 20 minut w łaźni wodnej. Następnie ostudź i odcedź. Do wywaru dodać 1,5 ml 10% nalewki z pojedynczej główki kwiatowej. Konsystencja weź 100 ml 20 minut przed posiłkiem 3 razy dziennie. Czas trwania kursu - 2 miesiące.

Należy pamiętać, że leczenie metodami alternatywnymi nie może zastąpić operacji usunięcia guza. Dlatego nie trać czasu na samodzielne pozbycie się choroby. Chwila może zostać stracona, a rak przerzuci się na inne narządy. Dlatego stosuj tradycyjne receptury medycyny, aby poprawić stan i zapobiec nawrotom guza, a nie jako alternatywę dla operacji.

Chemioterapia raka trzustki – co to jest?

Chemoterapia- Jest to leczenie guza nowotworowego lekami zawierającymi trucizny lub toksyny. Celem chemioterapii jest zabicie komórek rakowych lub spowolnienie tempa wzrostu guza.

Działanie leków chemioterapeutycznych ma na celu zmniejszenie aktywności komórek nowotworowych. Leki te również działają toksycznie na organizm człowieka, ale w mniejszym stopniu. Wynika to z faktu, że niedojrzałe komórki, które aktywnie rosną i dzielą się, czyli rakowe, są bardziej wrażliwe na działanie toksyn. Dawkę leku dobiera się w taki sposób, aby substancja miała minimalny wpływ na organizm ludzki i maksymalny na nowotwór.

Dzięki leczeniu tymi lekami żywotność wydłuża się średnio o 6-9 miesięcy. Następuje również ogólna poprawa kondycji, przyrost masy ciała, zmniejszenie bólu, co prowadzi do zmniejszenia spożycia leków i środków przeciwbólowych o 50%. Obecnie chemioterapię w leczeniu raka trzustki stosuje się głównie w połączeniu z innymi metodami.

Mechanizm działania leków chemioterapeutycznych na podstawie zmian w DNA komórek nowotworowych. Ta struktura zawiera informację genetyczną niezbędną do procesu podziału. Jeśli DNA zostanie zniszczone, komórka rakowa nie może się rozmnażać i reprodukować własnego rodzaju. W rezultacie zmodyfikowane komórki umierają. W ten sposób zatrzymuje się wzrost guza i rozpoczyna się jego redukcja.

Chemioterapia przeprowadzana jest cyklicznie. Ta ścieżka została wybrana, ponieważ komórka jest najbardziej podatna na chemioterapię w okresie podziału. Dlatego leki do chemioterapii są przepisywane, gdy komórki rakowe zbliżają się do fazy podziału.

Ta metoda jest uważana za oszczędną, ponieważ przynosi stosunkowo niewielkie szkody ludzkiemu ciału. Istnieją dwa rodzaje chemioterapii:

• Monochemioterapia - do leczenia stosuje się jeden lek
• Polichemioterapia - do terapii stosuje się dwa lub więcej leków. Są używane równolegle lub naprzemiennie.

W związku z tym, że toksyny mają również wpływ na organizm człowieka, podczas leczenia pojawia się szereg skutków ubocznych:

• nudności i wymioty
• biegunka
• wypadanie włosów (łysienie)
• naruszenie hematopoezy (mielosupresja);
• toksyczne działanie na centralny układ nerwowy

W niektórych przypadkach podczas chemioterapii mogą wystąpić powikłania. Wynikają one z faktu, że substancje wchodzące w ich skład oddziałują na zdrowe tkanki i narządy.

Następujące leki są przepisywane w leczeniu raka trzustki.

1. Gemcytabina (Gemzar) - powoduje zmniejszenie guza i jego przerzutów o 10% oraz złagodzenie objawów choroby o 30% i ogólną poprawę stanu.


2. Docetaxel (Taxotere) - powoduje spowolnienie wzrostu guza o 20% i poprawę ogólnego samopoczucia o 15%. Używany do monoterapii.


3. Połączenie FP – Fluorouracyl i Cisplatyna. Ta polichemioterapia nie wszystkim pomaga. Ale u tych pacjentów, którzy mają pozytywną odpowiedź na leczenie, średnia długość życia wzrasta do 11-12 miesięcy.


4. Połączenie GF – Gemcytabina (Gemzar) i Fluorouracyl. Działa na 60% pacjentów, zapewnia przedłużenie życia do roku lub więcej. Odnotowano 20% spowolnienie wzrostu guza.

Zalecenia dotyczące złagodzenia stanu i zmniejszenia skutków ubocznych chemioterapii

• Nie przyjmuj żadnych leków ani suplementów diety podczas chemioterapii bez zgody lekarza. Może to spowodować reakcję alergiczną.
• Pij więcej płynów. Minimalna dzienna porcja to 2 litry (woda, kompoty, herbaty, soki). Narkotyki i toksyny są wydalane przez nerki. Dlatego zwiększając ilość moczu zmniejszysz stężenie trucizny w organizmie.
• Odżywianie powinno być zbilansowane i lekkostrawne. Musi zawierać dużą ilość warzyw, owoców, owoców morza, ryb, chudego mięsa, jajek. Produkty mleczne są doskonałym źródłem wapnia. Produkty węglowodanowe: zboża, ziemniaki, produkty mączne dostarczą organizmowi energii. Alkohol jest całkowicie wykluczony!
• Aby zmniejszyć nudności i wymioty, lekarz może przepisać specjalne leki - Cerucal. Możesz też ssać kawałki lodu, mrożony sok owocowy. Nie pozwól, aby pojawiło się uczucie głodu. Jedz małe posiłki.
  Naczynia powinny mieć średnią temperaturę.
• Duloksetyna przeciwdepresyjna pomoże zmniejszyć ból spowodowany działaniem leków na układ nerwowy.
• Wypadanie włosów to jeden z najczęstszych skutków ubocznych. Dlatego przed rozpoczęciem kursu zaleca się wykonanie krótkiej fryzury. Po zabiegu włosy na pewno odrosną.
• Podczas leczenia pacjenci często cierpią na depresję i apatię spowodowaną brakiem równowagi hormonu stresu kortyzolu. Użycie nalewki z żeń-szenia pomoże go pokonać.
• Poradnictwo psychologiczne może zwiększyć motywację do powrotu do zdrowia i witalności. Pomocy psychologa będą potrzebować także krewni, na których barkach spoczywa opieka nad pacjentem.
• Jeśli to możliwe, staraj się przebywać na zewnątrz i komunikować się z ludźmi. Poznaj różne techniki relaksacyjne. Są to skuteczne środki walki z bezsennością.

Krewni opiekujący się chorymi na raka muszą być cierpliwi. Aby uniknąć komplikacji, należy ściśle przestrzegać zaleceń lekarza, monitorować terminowe przyjmowanie leków i wspierać pacjenta w każdy możliwy sposób. W opiece nad pacjentami obłożnie chorymi higiena ma ogromne znaczenie.

Kiedy konieczna jest operacja w przypadku raka trzustki?

Na tym etapie rak trzustki jest uleczalny tylko we wczesnych stadiach.

Kiedy należy wykonać operację?

To pytanie decyduje onkolog w zależności od stopnia rozwoju procesu. Jeśli pacjentowi przepisano operację usunięcia trzustki, oznacza to, że ten moment nie został jeszcze pominięty, a guz nie miał czasu na rozprzestrzenienie się na inne narządy. W takim przypadku nie ma czasu do stracenia, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się komórek nowotworowych w organizmie. Ponieważ prowadzi to do pojawienia się przerzutów. Lekarz wraz z pacjentem dobiera rodzaj operacji po ustaleniu wielkości guza i jego cech. Na późniejszych etapach operacje mogą złagodzić stan osoby, ale nie uwolnić jej od choroby.

Jakie są rodzaje operacji?

Istnieją trzy rodzaje operacji

1. Operacja diagnostyczna (eksploracyjna). Często prawdziwy rozmiar guza, jego rozprzestrzenianie się i obecność przerzutów można określić tylko podczas operacji. Zabieg przeprowadzany jest dość szybko i pozwala wybrać właściwy kierunek leczenia.


2. Radykalne (całkowite) usunięcie guza. Stosowany jest we wczesnych stadiach choroby i daje dużą szansę na wyzdrowienie.


3. Operacje paliatywne mające na celu wydłużenie żywotności i poprawę jej jakości. Mają dwa kierunki:
   • Usunięcie części guza, gdy nie można go całkowicie pozbyć. Zwiększa to szanse powodzenia chemioterapii i radioterapii.
   
   
   • Usuwanie przerzutów w innych narządach lub eliminacja powikłań: niedrożność jelita lub przewodu żółciowego, zapobieganie pęknięciu żołądka.

Radykalne usunięcie guza. Rodzaje:

Całkowite usunięcie trzustki. Pozwala pozbyć się guza, który pokrył wszystkie części trzustki. Zaletą tej operacji jest to, że powoduje minimum powikłań pooperacyjnych. Jednak po operacji pacjent będzie zmuszony do przyjmowania preparatów enzymatycznych w celu normalizacji trawienia.

Operacja biczowania. Jest to standardowa technologia dla guzów głowy trzustki. Za jego pomocą usuwa się głowę gruczołu, dwunastnicę, część przewodu żółciowego i odźwiernik, pęcherzyk żółciowy i najbliższe węzły chłonne. Operacja ta zmniejsza ryzyko nawrotu guza i jego przerzutów. A także uratuj część trzustki, co jest ważne dla normalnego trawienia w przyszłości. Wadą jest to, że podczas operacji można usunąć tkanki, które nie zostały jeszcze dotknięte przez komórki rakowe.

Resekcja dystalna trzustki. Wykonuje się go w przypadku, gdy guz dotyczy ogona i korpusu gruczołu. Te części są usuwane, pozostawiając tylko głowę. Często podczas operacji usuwa się również śledzionę i woreczek żółciowy. Operacja pozwala całkowicie usunąć małe guzy znajdujące się w ogonie i ciele, ale jest uważana za wysoce traumatyczną.

Odcinkowa resekcja trzustki. Jest to operacja usunięcia środkowej części gruczołu. Przeprowadza się go w celu jak największego zachowania zdrowych części ciała. Aby przywrócić odpływ soku żołądkowego, do ogona i głowy przyszyta jest pętla jelitowa. Ten rodzaj operacji jest częściej wykonywany w celu usunięcia przerzutów.

Chirurgia małoinwazyjna. Operacja jest wykonywana przez mały otwór za pomocą zrobotyzowanego systemu chirurgicznego, takiego jak daVinci. Pozwala wykonywać złożone operacje, których nie można wykonać w normalnych warunkach. Dodatkowo można uniknąć rozległego nacięcia w jamie brzusznej.

Kriogeniczna metoda leczenia Polega na „zamrożeniu” komórek nowotworowych przez niskie temperatury, co prowadzi do ich zniszczenia. Uznawany za jeden z najbezpieczniejszych, nie powoduje powikłań i ma dobre działanie przeciwbólowe. Znacząco zwiększa szanse przeżycia pacjenta. Jego wadą jest to, że niewielu specjalistów ją praktykuje.

Operacje paliatywne mające na celu wyeliminowanie powikłań spowodowanych przez guz.

• z żółtaczką obturacyjną - zapewniają wewnętrzną drogę do usuwania żółci do jelita lub usuwania żółci na zewnątrz
• z niedrożnością jelit - usuń część jelita dotkniętego guzem.
• z krwawieniem wewnętrznym - zszyte dotknięte naczynia
• w przypadku niebezpieczeństwa pęknięcia narządu z powodu przerzutów - usunięcie dotkniętej części.

Średnia długość życia po takich interwencjach wynosi do 8 miesięcy.

Aby skonsolidować wyniki operacji i zapobiec ponownemu wzrostowi guza, wykonuje się chemioterapię i radioterapię. W przyszłości pacjent będzie musiał wziąć kurs leków /

Uśmierzanie bólu w przypadku raka trzustki

Leczenie bólu w przypadku raka trzustki jest jednym z głównych obszarów leczenia. Istnieje ogólnie przyjęty schemat przepisywania leków przeciwbólowych (przeciwbólowych).

1. Na początkowym etapie pierwszy etap przewlekłego bólu jest przepisywany nienarkotycznymi środkami przeciwbólowymi.
   • Analgin 2-3 razy co 6-7 godzin. Jednocześnie 2 ml 50% roztworu podaje się domięśniowo lub dożylnie. Przekroczenie dawki i długotrwałe stosowanie może spowodować uszkodzenie nerek.
   
   
   • Tabletki paracetamolu. Pojedyncza dawka 500 mg. Przyjmować w odstępach 5-6 h. Wraz ze wzrostem dziennej dawki może być niebezpieczny dla wątroby.
   
   
   • Tabletki naproksenu. Pij 250-400 mg 2-3 razy dziennie z posiłkami.


2. Drugi krok w leczeniu bólu przewlekłego. Nienarkotyczne środki przeciwbólowe nie działają przeciwbólowo. Przepisywane są narkotyczne leki przeciwbólowe - opioidy (słabe opiaty).
   • Tramadol - Dawka 50-100 mg co 4-6 h. Dostępny w postaci tabletek i roztworów do podawania domięśniowego i dożylnego lub w postaci zastrzyków i zakraplaczy.
   
   
   • Dihydrokodeina jest lekiem długo działającym do 12 godzin. Dostępny w tabletkach. Dawka 60-120 mg co 12 godzin.
   
   
   • Promedol jest przyjmowany w dawce 25-50 mg co 6 godzin. Maksymalna dzienna dawka to 200 mg. Ewentualnie przyzwyczajenie.


3. Trzeci krok w leczeniu bólu przewlekłego. Jeśli słabe opiaty przestały działać, przechodzą na silne opiaty.
   • Tabletki Prosidol do ssania pod językiem lub w formie zastrzyków. Dzienna dawka nie powinna przekraczać 200 mg. Słabszy od morfiny, może uzależniać.
   
   
   • Fentanyl w postaci zastrzyków lub zakraplaczy. Silniejszy niż morfina, ale działa krótkotrwale. Dostępny również jako plaster o długotrwałym działaniu do 72 godzin.

Kiedy pacjent kwalifikuje się do narkotycznych leków przeciwbólowych ?

Ten problem musi rozwiązać lekarz prowadzący. Jednocześnie bierze pod uwagę siłę odczuć bólowych pacjenta. Opracowano stopniowy schemat leczenia łagodnego bólu niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Umiarkowany ból (drugi etap) z kombinacją nienarkotycznych leków przeciwbólowych i słabych opiatów. W przypadku silnego bólu (następne kroki) wymagane są silne opioidy.

Lekarz określa lek i jego dawkowanie. Wypisuje receptę. Chorzy na raka z potwierdzoną diagnozą mają prawo do bezpłatnych leków lub 50% zniżki.

Zasady zakupu narkotycznych środków przeciwbólowych.

Narkotyczne środki przeciwbólowe są sprzedawane w aptekach na receptę. Jest to specjalna forma ustalonej formy z pieczęcią lekarza i placówki medycznej. Recepta wypisana przez lekarza musi być poświadczona przez kierownika kliniki.

Pacjentowi przepisuje się tylko określony lek. Zgodnie z tą receptą nie można przyjmować jej zamienników w aptece. Jeśli recepta nie zostanie wykorzystana w ciągu 15 dni, traci ważność.

Na receptę można przepisać leki na okres leczenia do miesiąca. Powinno to być wyraźnie określone w przepisie. Istnieje maksymalna ilość leku, którą można kupić w aptece.

Pacjent jest przydzielony do apteki w miejscu zamieszkania. W tym celu wydawane jest zarządzenie kierownika placówki medycznej, które jest aktualizowane co miesiąc.

Poniżej znajduje się krótki przegląd radykalnych i paliatywnych interwencji w raku trzustki.

Obecnie jedyną skuteczną metodą pozostaje leczenie operacyjne, jednak guz można usunąć dopiero we wczesnym stadium (do 15% guzów głowy trzustki), a ryzyko operacyjne jest niezwykle wysokie. Operację radykalną można wykonać tylko u 1–5% pacjentów, co wynika przede wszystkim z późnego rozpoznania.

Wyróżnia się następujące radykalne operacje: resekcja gastropankreatodwunastnicy, pankreatektomia, dystalna złożona resekcja trzustki, rozszerzona subtotalna i całkowita pankreatoduodenektomia. Operacje radykalne są technicznie bardzo złożone i mogą być wykonywane tylko przez wysoko wykwalifikowanych chirurgów w dużych ośrodkach. Śmiertelność po tych operacjach waha się od 27% przy dystalnej resekcji trzustki - do 17-39% przy rozszerzonej pankreatektomii, pięcioletnie przeżycie nie przekracza 8%. Ten ostatni fakt wynika przede wszystkim z faktu, że 50% pacjentów w okresie pooperacyjnym ma nawrót guza, aw 90-95% przypadków w pierwszym roku po operacji rozwijają się przerzuty odległe.

Istnieje opinia, że ​​resekcję trzustkowo-dwunastniczą należy wykonać we wszystkich przypadkach podejrzenia raka trzustki, nawet bez weryfikacji histologicznej lub cytologicznej. Opinia ta wynika częściowo z faktu, że nawet przy laparotomii i śródoperacyjnym badaniu histologicznym częstość odpowiedzi fałszywie ujemnych przekracza 10%.

Przed operacją można jedynie wstępnie ocenić możliwość usunięcia guza. Ostateczną decyzję podejmuje się po śródoperacyjnym badaniu narządów jamy brzusznej, z wykluczeniem przerzutów odległych i miejscowego występowania procesu. Najczęściej podczas operacji taką przyczyną nieoperacyjnego guza jest naciek nowotworu tkanki zaotrzewnowej, w tym sploty nerwowe i przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych.

Resekcja trzustkowo-dwunastnicza jest głównym rodzajem radykalnej operacji guza zlokalizowanego w głowie trzustki. Nie można go wykonać, jeśli guz nacieka żyłę główną dolną, aortę, tętnicę krezkową górną i żyłę wrotną. Aby podjąć ostateczną decyzję, konieczne jest oddzielenie dwunastnicy i głowy trzustki od leżącej pod nimi żyły głównej dolnej i aorty, co umożliwia ocenę zajęcia tętnicy krezkowej górnej; ważna jest również ocena możliwości rozwarstwienia żyły wrotnej i żyły krezkowej górnej.

Preparat anatomiczny usunięty podczas resekcji trzustki i dwunastnicy składa się z przewodu żółciowego wspólnego, pęcherzyka żółciowego, głowy, szyi i części wydzielniczej trzustki, dwunastnicy, proksymalnej części jelita czczego, małej i części sieci większej, dystalnej połowy żołądka. Dodatkowo wycina się tkankę okołokawalną, usuwa się węzły chłonne trzustkowo-dwunastnicze nadprofilowe, pododźwiernikowe, przednie i tylne, węzły chłonne więzadła wątrobowo-dwunastniczego oraz wzdłuż tętnicy wątrobowej wspólnej. Wycina się żyłę krezkową górną (z wyizolowaną zmianą nowotworową) lub miejsce, w którym łączy się z żyłą wrotną. Takie wycięcie węzłów chłonnych poprawia rokowanie, a inwazyjność interwencji nieznacznie wzrasta.

Proste wyliczenie usuniętych narządów wskazuje na najbardziej złożoną technikę interwencji. W końcu chirurg musi jeszcze wykonać szereg zabiegów regeneracyjnych – pankreatostomię, zespolenie żółciowo-jelitowe (patrz ryc. 5-21), gastrojejunostomię i zespolenie śródjelitowe. Średni czas trwania operacji wynosi 6,5-7 godzin.

Ryż. 5-21. Standardowa resekcja trzustki i dwunastnicy (operacja Whipple'a). Schemat. Podczas operacji usuwa się przewód żółciowy wspólny, pęcherzyk żółciowy, dwunastnicę, antrum żołądka, głowę i część ciała trzustki: a - linie resekcyjne; b - zdjęcie po resekcji i przed rekonstrukcją (A-A - pankreatojejunozespolenie, B-B - choledochojejunozespolenie, C-C - gastrojejunozespolenie); c — stan po resekcji

Podczas wykonywania resekcji trzustkowo-dwunastniczej ważne są trzy techniki - objętość resekcji tkanki tłuszczowej okołokawalniczej i rozwarstwienie naczyń zaotrzewnowych, a także zachowanie odźwiernikowej części żołądka.

Szczególną uwagę przywiązuje się do resekcji tkanki okołokawalnej, ponieważ to właśnie w tej strefie najczęściej dochodzi do nawrotów nowotworu. Resekcja naczynia przeprowadzana jest z wyizolowaną zmianą nowotworową żyły krezkowej górnej lub jej połączenia z żyłą wrotną. Kiełkowaniu tętnicy krezkowej górnej najczęściej towarzyszą rozległe przerzuty do węzłów chłonnych zaotrzewnowych, co wyklucza możliwość usunięcia guza.

Istnieją opinie, że konieczne jest usunięcie węzłów splotu trzewnego, co może znacznie zmniejszyć nasilenie bólu brzucha w okresie pooperacyjnym, zwłaszcza w późniejszych stadiach, gdy choroba postępuje.

Zachowanie odcinka odźwiernikowo-dwunastniczego podczas resekcji trzustkowo-dwunastniczej poprawia funkcje przewodu pokarmowego i sprzyja szybszemu odzyskowi masy ciała u pacjentów.

Istotna jest identyfikacja pierwotnej lokalizacji guza w trzustce, przede wszystkim w celu wykluczenia gruczolakoraka okołobrodawkowego i brodawkowego, które mają znacznie lepsze rokowanie.

Wyniki standardowej resekcji trzustki i dwunastnicy w wielu szpitalach są niezadowalające.

Śmiertelność pooperacyjna wynosi 12,3%, 43,1% chorych żyje 1 rok, średnie przeżycie chorych wynosi 15,5 miesiąca, pięcioletnie przeżycie nie przekracza 3,5-16,7%.

Niezadowalające wyniki odległe, wysoka śmiertelność pooperacyjna oraz złożoność techniczna resekcji trzustki i dwunastnicy stanowiły podstawę do odmowy radykalnych interwencji w raku trzustki. Należy jednak pamiętać, że reprezentatywność wyników badań porównawczych przeprowadzonych w różnych krajach może nie być taka sama ze względu na różnice w kryteriach diagnostycznych i podejściach do określania stopnia zaawansowania raka trzustki. W szczególności Japonia stosuje własną klasyfikację guzów trzustki, która różni się od stosowanej w Stanach Zjednoczonych i Europie.

Po resekcji żołądkowo-trzustkowo-dwunastniczej przeżywają tylko ci pacjenci, u których w badaniu histologicznym materiału pooperacyjnego nie ma komórek nowotworowych wzdłuż brzegów resekcji. Wręcz przeciwnie, w przypadku ich wykrycia pacjenci żyją w przybliżeniu tak długo, jak pacjenci po chemioradioterapii.

W przypadku potwierdzonego raka trzustki wykonuje się jeszcze bardziej obszerne operacje – całkowitą pankreatektomię i rozszerzoną resekcję trzustki i dwunastnicy. Konieczność wykonania pankreatektomii wynika ze znaczenia usunięcia wieloogniskowych nowotworów trzustki oraz bardziej radykalnego wycięcia regionalnych węzłów chłonnych (węzły chłonne korzenia śledziony, wokół ogona trzustki). Pomimo zwiększonej objętości operacji, śmiertelność pooperacyjna zmniejszyła się, jednak odległe skutki zwiększenia objętości operacji nie uległy poprawie, głównie z powodu rozwoju ciężkiej cukrzycy.

Poszerzona resekcja trzustkowo-dwunastnicza polega na usunięciu odcinka żyły wrotnej i tętnic biorących udział w procesie nowotworowym z rekonstrukcją naczyń. Ponadto węzły chłonne przestrzeni zaotrzewnowej są usuwane z tętnicy trzewnej do rozwidlenia tętnic biodrowych. Twórca techniki tej operacji, Fortner, osiągnął długoterminowe przeżycie na poziomie 20% przy śmiertelności pooperacyjnej 23%.

W przypadku nieoperacyjnego guza, obecności lub zagrożenia żółtaczką, niedrożnością żołądka i dwunastnicy, jeśli przewidywana długość życia pacjenta przekracza 6-7 miesięcy, wykonuje się interwencje paliatywne, w szczególności nałożenie przecieku żółciowo-dwunastniczego (patrz ryc. 5-22).

Ryż. 5-22. Interwencje paliatywne w przypadku nieresekcyjnego raka trzustki. Schemat: a - nałożenie cholecystojejunostomii omijającej. W zdecydowanej większości przypadków pacjenci dobrze tolerują operację, mimo u części z nich ciężkiej żółtaczki. Interwencja zapewnia wystarczający odpływ żółci do jelita i zmniejszenie (lub zmniejszenie nasilenia) żółtaczki; b — inny rodzaj zespolenia pomostowego żółciowo-jelitowego, który stosuje się w przypadku zagrożenia inwazją nowotworu do przewodu torbielowatego; c — gastrojejunostomia; wskazany do niedrożności dwunastnicy

Przy przewidywanej długości życia 1-2 miesięcy wskazane jest endoskopowe wprowadzenie stentu do dróg żółciowych. Założenie endoprotezy zamiast przetoki chirurgicznej (dwudenostomia przewodu żółciowego i gastroenterostomia) jest odpowiednie dla pacjentów z ciężkimi chorobami współistniejącymi oraz osób starszych. Zmniejsza liczbę powikłań i śmiertelność. Zastosowanie nowych stentów z siatki metalowej pozwoli wydłużyć czas ich pobytu w przewodach i zmniejszyć częstość występowania zapalenia dróg żółciowych. Nawrót żółtaczki po założeniu stentu jest najczęściej związany z niedrożnością stentu spowodowaną szlamem żółciowym; w takim przypadku stent jest wymieniany.

Przedoperacyjny drenaż dróg żółciowych w celu zmniejszenia cholestazy nie prowadzi do wydłużenia oczekiwanej długości życia pacjentów. Ostatnio opisano technikę drenażu operacji małoinwazyjnych w celu dekompresji dróg żółciowych za pomocą EUS, która pozwala na dokładniejsze stentowanie.

Przykładem operacji paliatywnej jest wprowadzenie alkoholu (50 ml) lub fenolu w okolice splotu trzewnego, łagodzące bóle brzucha. Takie podejście może zmniejszyć ból lub nawet zatrzymać go na krótki czas, ale u 2/3 pacjentów zespół bólowy powraca w ciągu miesiąca. Blok splotu trzewnego można powtórzyć, ale kolejne zabiegi są mniej skuteczne. Niemniej jednak blokada splotu trzewnego jest skuteczniejsza niż stosowanie narkotycznych leków przeciwbólowych przez okres do 6 tygodni.

Pojawienie się techniki neurolizy splotu trzewnego za pomocą EUS zwiększyło skuteczność interwencji ze względu na wysoką dokładność określania obszaru wstrzyknięcia alkoholu. Ból ustępuje u 52% pacjentów, a u 30% możliwe jest zmniejszenie dziennych dawek narkotycznych leków przeciwbólowych.

Istnieją przesłanki wskazujące na skuteczność splanchnektomii torakoskopowej w leczeniu bólu brzucha. Aby poprawić wyniki leczenia chirurgicznego, uzupełnia się go chemioterapią i radioterapią. Metody te stosuje się nie tylko pooperacyjnie, ale również śródoperacyjnie (wprowadzenie fluorouracylu, mitomycyny do żyły wrotnej lub tętnicy wątrobowej). Istnieją różne schematy łączenia radioterapii, chemioterapii i leczenia chirurgicznego, wprowadzania leków do tkanki nowotworowej pod kontrolą EUS.

W ostatnich latach coraz częściej stosuje się transplantację trzustki, selektywną transplantację komórek wysp trzustkowych i groniastych, co może znacząco poprawić jakość życia pacjentów po pankreatektomii we wczesnych stadiach nieuogólnionego raka trzustki.

Maev I.V., Kucheryavy Yu.A.