Tony serca są dźwiękową manifestacją mechanicznej czynności serca, określaną przez osłuchiwanie jako naprzemienne krótkie (uderzeniowe) dźwięki, które są w pewnym związku z fazami skurczu i rozkurczu serca. Tony serca powstają w związku z ruchami zastawek serca, strun, mięśnia sercowego i ściany naczyń, generując wibracje dźwiękowe. Osłuchiwana głośność tonów jest określona przez amplitudę i częstotliwość tych oscylacji.

Składowe tonu I (skurczowego):

Zastawkowe - fluktuacje płatków zastawek przedsionkowo-komorowych

Mięśniowo-komorowe fluktuacje mięśnia sercowego

Naczyniowe - oscylacje początkowych odcinków aorty i pnia płucnego, gdy są one rozciągnięte krwią w okresie wygnania.

Przedsionek - fluktuacje podczas skurczu przedsionków

Składowe II (rozkurczowe) ton:

Zastawkowe - trzaskanie płatków półksiężycowatych zastawki aortalnej i pnia płucnego

Naczyniowe - drgania ścian aorty i pnia płucnego

Czasami słychać tony III i IV. Ton III jest spowodowany fluktuacjami, które pojawiają się podczas szybkiego biernego napełniania komór krwią z przedsionków, uszkadzając rozkurcz serca.

Ton IV pojawia się pod koniec rozkurczu komór i jest związany z ich szybkim napełnianiem w wyniku skurczów przedsionków.

Fonokardiografia (z greckiego telefonu – dźwięk i kardiografia), metoda diagnostyczna służąca do graficznego zapisu tonów serca i szmerów serca. Stosowany oprócz osłuchiwania (słuchania), pozwala obiektywnie ocenić intensywność i czas trwania tonów i szumów, ich charakter i pochodzenie, rejestrować tony 3 i 4, które są niesłyszalne podczas osłuchiwania.

Specjalne urządzenie do fonokardiografii - fonokardiograf - składa się z mikrofonu, wzmacniacza drgań elektrycznych, układu filtrów częstotliwości oraz urządzenia rejestrującego. Mikrofon przykłada się do różnych punktów klatki piersiowej powyżej obszaru serca. Po wzmocnieniu i filtrowaniu drgania elektryczne podawane są do różnych kanałów rejestracyjnych, co umożliwia selektywne wychwytywanie niskich, średnich i wysokich częstotliwości. Rejestracja FCG odbywa się w dźwiękoszczelnym pomieszczeniu podczas wstrzymywania oddechu na wydechu (w razie potrzeby na wysokości wdechu) w pozycji leżącej na plecach, po 5 minutach odpoczynku badanego. Na FCG linia prosta (izoakustyczna) odzwierciedla przerwy skurczowe i rozkurczowe. Normalny ton I składa się z 3 grup oscylacji: początkowej (niskiej częstotliwości), spowodowanej skurczem mięśni komór; centralny (większa amplituda), ze względu na zamknięcie zastawki mitralnej i trójdzielnej; końcowy (mała amplituda), związany z otwarciem zastawek aorty i tętnicy płucnej oraz fluktuacjami ścian dużych naczyń. Drugi ton składa się z 2 grup oscylacji: pierwsza (o większej amplitudzie) jest spowodowana zamknięciem zastawek aorty, druga związana jest z zamknięciem zastawek tętnicy płucnej. Prawidłowy ton 3. (związany z fluktuacjami mięśniowymi przy szybkim napełnianiu komór) i 4. (rzadszy, z powodu skurczu przedsionków) ton określany jest głównie u dzieci i sportowców. Charakterystyczne zmiany w PCG (osłabienie, wzmocnienie lub rozszczepienie tonu I i II, pojawienie się patologicznych tonów III i IV, szmery skurczowe i rozkurczowe) pozwalają rozpoznać wady serca i niektóre inne choroby.

W ostatnich latach fonokardiografia straciła na znaczeniu jako metoda badania serca. Została ona zastąpiona i istotnie uzupełniona przez echokardiografię. Aby jednak wyszkolić studentów, a nawet wielu lekarzy, do oceny dźwięków słyszanych podczas pracy serca, konieczne jest

• znajomość analizy fazowej czynności serca,
• zrozumienie pochodzenia tonów i dźwięków oraz
• zrozumienie PCG i polikardiografii.

Niestety, lekarze często polegają na wnioskach echokardiologa, zrzucając na niego odpowiedzialność za postawienie diagnozy.

1. TONY SERCA

Podczas pracy serca wytwarzane są dźwięki zwane tonami. W przeciwieństwie do tonów muzycznych dźwięki te składają się z sumy oscylacji o różnych częstotliwościach i amplitudach, tj. z fizycznego punktu widzenia są one hałasem. Jedyną różnicą między tonami serca a szmerami, która może wystąpić również podczas pracy serca, jest zwięzłość dźwięku.

Podczas cyklu pracy serca mogą wystąpić od dwóch do czterech tonów serca. Pierwszy ton jest skurczowy, drugi, trzeci i czwarty ton rozkurczowy. Pierwszy i drugi ton są zawsze obecne. Trzeci można usłyszeć u osób zdrowych iw różnych stanach patologicznych. Słyszalny czwarty ton, z nielicznymi wyjątkami, jest patologiczny. Tony powstają w wyniku fluktuacji struktur serca, początkowych odcinków aorty i pnia płucnego. Fonokardiografia umożliwiła wyodrębnienie poszczególnych składowych w pierwszym i drugim tonie serca. Nie wszystkie z nich są słyszalne bezpośrednio przy uchu lub przez stetoskop (fonendoskop). Słyszalne składowe pierwszego tonu powstają po zamknięciu zastawek przedsionkowo-komorowych, a drugiego - po zamknięciu zastawek półksiężycowatych aorty i pnia płucnego.

Układy sercowo-hemiczne. Dźwięki powstają nie tylko z powodu drgań klapek zaworów, jak się wydawało w przeszłości. Aby wyznaczyć kompleksy struktur, których wibracje powodują pojawienie się tonów, R. Rushmer zaproponował termin układy sercowo-hemiczne (ryc. 1.2).

Pierwszy ton pojawia się z powodu krótkotrwałych, ale raczej silnych wibracji układu sercowo-naczyniowego komór (mięsień sercowy i zastawki przedsionkowo-komorowe). Drugi ton powstaje w wyniku drgań dwóch układów krążeniowo-krążeniowych, składających się z 1) zastawki aortalnej i korzenia aorty oraz 2) zastawki płucnej wraz z jej segmentem początkowym. Układ kardiogeniczny, którego oscylacje tworzą trzeci i czwarty ton serca, składa się z przedsionków i komór z otwartymi zastawkami przedsionkowo-komorowymi. Wszystkie układy sercowo-naczyniowe obejmują również krew zlokalizowaną w tych strukturach.

1.1. Pochodzenie tonów.

Pierwszy ton występuje na samym początku skurczu komorowego. Składa się z czterech elementów (rys. 1).

Pierwszy składnik stanowią bardzo słabe fluktuacje spowodowane asynchronicznym skurczem mięśnia komorowego przed zamknięciem zastawek przedsionkowo-komorowych. W tym momencie krew przemieszcza się w kierunku przedsionków, powodując szczelne zamknięcie zastawek, nieco je rozciągając i wyginając w kierunku przedsionków.

Drugi składnik. Po zamknięciu zastawek przedsionkowo-komorowych tworzy się zamknięty układ krążeniowo-krążeniowy składający się z mięśnia sercowego komór i zastawek przedsionkowo-komorowych. Dzięki sprężystości płatków zastawki, lekko wysuniętych w kierunku przedsionków, dochodzi do powrotu w kierunku komór, co powoduje drgania płatków zastawki, mięśnia sercowego i krwi w układzie zamkniętym. Fluktuacje te są dość intensywne, co sprawia, że ​​druga składowa pierwszego tonu jest dobrze słyszalna.

Ryż. 1. Mechanizm powstawania tonów serca według R. Rushmera. I, II, III- dźwięki serca. 1-4 - składowe tonu I. Rycina ta jest umieszczana w podręcznikach Propedeutyki Chorób Wewnętrznych ze zniekształconymi objaśnieniami.

Trzeci składnik. Po zamknięciu zastawki mitralnej izometryczny skurcz mięśnia komorowego gwałtownie podnosi ciśnienie śródkomorowe, które zaczyna przekraczać ciśnienie w aorcie. Krew, pędząc w kierunku aorty, otwiera zastawkę, ale napotyka znaczny opór bezwładności słupa krwi w aorcie i rozciąga jej proksymalny odcinek. Powoduje to efekt odbicia i reoscylację układu sercowo-hemicznego (lewa komora, zastawka mitralna, opuszka aorty, krew). Trzeci składnik ma podobne właściwości do drugiego. Odstęp między drugą a trzecią składową jest niewielki i często łączą się one w jedną serię oscylacji.

Izolacja składników mięśniowych i zastawkowych pierwszego tonu jest niepraktyczna, ponieważ słyszalna druga i trzecia składowa pierwszego tonu powstają w wyniku równoczesnych drgań mięśnia sercowego i zastawek przedsionkowo-komorowych.

Czwarty składnik z powodu fluktuacji ściany aorty na początku wyrzutu krwi z lewej komory. Są to bardzo słabe, niesłyszalne wibracje.

Tak więc pierwszy ton składa się z czterech następujących po sobie składowych. Słychać tylko drugi i trzeci, które zwykle łączą się w jeden dźwięk.

Według A. Luizady moc pierwszego tonu wynosi tylko 0,1, dostarczana przez drgania aparatu zastawkowego, 0,9 spada na mięsień sercowy i krew. Rola prawej komory w tworzeniu prawidłowego pierwszego tonu jest niewielka, ponieważ masa i moc jej mięśnia sercowego są stosunkowo małe. Jednak ton I prawej komory istnieje iw pewnych warunkach może być słyszalny.

Drugi ton.

Początkowa składowa tonu drugiego jest reprezentowana przez kilka drgań o niskiej częstotliwości, które są spowodowane zahamowaniem przepływu krwi pod koniec skurczu i jego odwróceniem w aorcie i pniu płucnym na samym początku rozkurczu komór przed zamknięciem. zastawek półksiężycowatych. Ten niesłyszalny element nie ma znaczenia klinicznego i nie będzie dalej omawiany. Głównymi składnikami drugiego tonu są aorta (II A) i płuca (II P).

Składowa aorty drugiego tonu. Na początku rozluźnienia lewej komory ciśnienie w niej gwałtownie spada. Krew u nasady aorty pędzi w kierunku komory. Ruch ten zostaje przerwany przez gwałtowne zamknięcie zastawki półksiężycowatej. Bezwładność poruszającej się krwi rozciąga zastawki i początkowy odcinek aorty, a siła odrzutu wywołuje silne drgania zastawki, ścian początkowego odcinka aorty i znajdującej się w niej krwi.

Składnik płucny drugiego tonu. Powstaje w pniu płucnym podobnie jak w aorcie. Składowe II A i II P łączą się w jeden dźwięk lub są słyszalne osobno - rozszczepienie drugiego tonu (patrz ryc. 6).

Trzeci ton.

Rozluźnienie komór prowadzi do spadku ciśnienia w nich. Kiedy staje się niższy niż przedsionek, zastawki przedsionkowo-komorowe otwierają się, krew wpada do komór. Rozpoczęty napływ krwi do komór nagle ustaje – faza szybkiego napełniania przechodzi w fazę powolnego napełniania komór, co zbiega się z powrotem do linii podstawowej krzywej ciśnienia lewej komory. Ostra zmiana prędkości przepływu krwi przy rozluźnionych ścianach komór daje kilka słabych oscylacji o niskiej częstotliwości - trzeci ton. Układ kardiogenny (przedsionki, komory - ich ściany i krew w jamach) nie może dawać silnych oscylacji, ponieważ w tym momencie zarówno przedsionki, jak i komory są rozluźnione, dlatego aby usłyszeć trzeci ton lewej komory, należy wykonać szereg warunki są ważne (patrz 1.5).

Czwarty ton (ryc. 2).

Pod koniec rozkurczu komór przedsionki kurczą się, rozpoczynając nowy cykl pracy serca. Ściany komór są maksymalnie rozciągane przez napływającą do nich krew, czemu towarzyszy nieznaczny wzrost ciśnienia śródkomorowego. Efekt odrzutu rozciągniętych komór powoduje nieznaczne oscylacje układu sercowo-hemicznego (przedsionków i komór z zamkniętą w nich krwią). Mała intensywność oscylacji wynika z faktu, że napięte przedsionki są słabe, a mocne komory są rozluźnione. Czwarty ton pojawia się po 0,09-0,12 s od początku ząbkowania R na EKG. U zdrowych osób prawie nigdy nie jest osłuchiwany i zwykle nie jest widoczny w PCG.

Ryż. 2. Po lewej - mechanizm powstawania czwartego tonu serca; po prawej - rzadki przypadek dobrego zapisu tonu IV u osoby zdrowej (obserwacja I.A. Kassirsky'ego i G.I. Kassirsky'ego);

Tak więc podczas pracy serca możliwe jest utworzenie czterech tonów.

Dwa z nich mają głośne, dobrze słyszalne elementy. na ryc. Ryciny 4 i 5 pokazują, które fazy czynności serca odpowiadają tonom serca i ich składowym.

1.2. Mechanizm zamknięcie zastawki mitralnej.

Zbieżność płatków zastawki mitralnej rozpoczyna się podczas skurczu przedsionków z powodu spadku ciśnienia między nimi, w wyniku szybkiego przepływu krwi. Nagłe ustanie skurczu przedsionków przy ciągłym przepływie krwi prowadzi do jeszcze większego spadku ciśnienia między płatkami, co powoduje prawie całkowite zamknięcie zastawki, czemu sprzyja również tworzenie się w komorze wirów, naciskając płatki od zewnątrz (ryc. 3). Tak więc na początku skurczu komorowego ujście mitralne jest prawie całkowicie zamknięte, dlatego asynchroniczny skurcz komór nie powoduje cofania się pokarmu, ale szybko „uszczelnia” ujście przedsionkowo-komorowe, stwarzając warunki do silnych oscylacji układu sercowo-hemicznego (tzw. druga i trzecia składowa pierwszego tonu).

Ryż. 3. Mechanizm zamykania zastawki mitralnej wg R. Rushmera (w tekście).

1.3. Fazy ​​czynności serca (ryc. 4, 5).

Cykl serca dzieli się na skurcz i rozkurcz zgodnie ze skurczem i rozkurczem komór. W tym przypadku skurcz przedsionków występuje na samym końcu rozkurczu komorowego (presystole).

Skurcz komorowy składa się z czterech faz. Na początku skurczu zastawki przedsionkowo-komorowe są otwarte, a zastawki półksiężycowate aorty i pnia płucnego są zamknięte. Faza skurczu izometrycznego komór rozpoczyna się, gdy wszystkie cztery zastawki są zamknięte, ale na jej końcu otwierają się zastawki półksiężycowate, chociaż nadal nie ma dopływu krwi do aorty i pnia płucnego (3 składowa tonu I, patrz ryc. 1). Wydalanie krwi odbywa się w dwóch fazach - szybkiej i wolnej.

Ryż. 4. Fazy czynności serca. 1 - ton Q-I = faza skurczu asynchronicznego, 2 - faza skurczu izometrycznego, 3 - faza wyrzutu, 4 - przerwa protorozkurczowa, 5 - faza izometrycznego rozluźnienia, 6 - faza szybkiego napełniania, 7 - faza wolnego napełniania, 8 - protorozkurcz, 9 - mezodiastolia . 10 - presystole, OMC - otwarcie zastawki mitralnej.

Rozkurcz komorowy dzieli się na trzy części:

• protodiastole, który kończy się otwarciem (zwykle cichym) zastawek przedsionkowo-komorowych;
• mezodiastole - od otwarcia zastawek przedsionkowo-komorowych do skurczu przedsionków i
• presystole - od początku skurczu przedsionków do załamka Q lub R (w przypadku braku załamka Q) w EKG.

W literaturze klinicznej podział zarówno skurczu, jak i rozkurczu na mniej więcej równe części jest kontynuowany bez uwzględnienia faz fizjologicznych, z czym trudno się zgodzić. Jeśli dla skurczu nie jest to sprzeczne z niczym i jest wygodne do wskazania, gdzie znajduje się patologiczny dźwięk (wczesny skurcz, mezosystolia, późny skurcz), to jest to niedopuszczalne dla rozkurczu, ponieważ. powoduje zamieszanie: ton III i szmer mezorozkurczowy zwężenia zastawki mitralnej są nieprawidłowo w protorozkurczu zamiast w mezodiastolu. Stąd błędne nazwy: galop protorozkurczowy (I, II, ton patologiczny III) zamiast mezodiastoliczny (patrz 1.5), szmer protorozkurczowy zwężenia zastawki dwudzielnej zamiast mezorozkurczowy.

Ryż. 5. Fazy czynności serca, tony serca. Czas trwania faz podano przy częstości akcji serca »75/min. Zamknięte zawory są pokazane w czarnych kółkach, otwarte zawory są pokazane w jasnych kółkach. Strzałki wskazują otwieranie lub zamykanie zaworów podczas fazy (strzałki poziome) lub podczas zmiany fazy (strzałki pionowe). Po prawej cyfry rzymskie oznaczają tony, cyfry arabskie oznaczają składowe pierwszego tonu; IIA i IIP to odpowiednio składowe aorty i płuca tonu II.

1.4. Charakterystyka prawidłowych tonów serca.

Pierwszy i drugi ton serca są zwykle, nawet w stanach patologicznych, słyszalne w całej okolicy przedsercowej, ale ich ocena dokonywana jest w miejscu powstania. Głównymi parametrami tonów są głośność (intensywność), czas trwania i wysokość (pasmo przenoszenia). Należy również zwrócić uwagę na obecność lub brak rozszczepienia tonu i jego cechy szczególne (np. klaskanie, dzwonienie, metaliczne itp. Cechy te nazywane są naturą tonów). Lekarz zwykle porównuje pierwszy i drugi ton w każdym punkcie osłuchowym, ale musi, a jest to zadanie trudniejsze, porównać ton słyszany z właściwą mu w tym miejscu charakterystyką u osoby zdrowej w tym samym wieku, masie ciała i budowie ciała jako pacjent.

Głośność i wysokość. Bezwzględna głośność tonów zależy od wielu przyczyn, także tych niezwiązanych z samym sercem. Obejmuje to stan fizyczny i emocjonalny osoby, budowę ciała, stopień rozwoju mięśni klatki piersiowej i tłuszczu podskórnego, temperaturę ciała itp. Dlatego przy ocenie głośności tonu należy wziąć pod uwagę wiele punktów. Na przykład stłumione tony u osoby otyłej są zjawiskiem całkowicie naturalnym, podobnie jak wzrost tonów podczas gorączki.

Należy wziąć pod uwagę nierówne postrzeganie przez ucho ludzkie dźwięków o tym samym natężeniu, ale różnej wysokości. Istnieje coś takiego jak „subiektywne brzmienie”. Ucho jest znacznie mniej wrażliwe na bardzo niskie i bardzo wysokie dźwięki. Najlepiej odbierane są dźwięki o częstotliwości w zakresie 1000-2000 herców. Tony serca to bardzo złożone dźwięki, na które składa się wiele wibracji o różnej częstotliwości i intensywności. W pierwszym tonie dominują składowe niskoczęstotliwościowe, w drugim – składowe wysokoczęstotliwościowe. Ponadto, przy silnym nacisku stetoskopem na skórę, rozciąga się i stając się membraną, tłumi niskie i wzmacnia składowe o wysokiej częstotliwości. To samo dzieje się, gdy używamy instrumentu z membraną. Dlatego drugi ton jest często odbierany jako głośniejszy niż jest w rzeczywistości. Jeśli na FCG u osoby zdrowej, przy zapisie z koniuszka serca, pierwszy ton ma zawsze większą amplitudę niż drugi, to podczas słuchania można odnieść wrażenie, że ich głośność jest taka sama. A jednak częściej pierwszy ton na koniuszku jest głośniejszy i niższy od drugiego, a na aorcie i pniu płucnym ton drugi jest głośniejszy i wyższy od pierwszego.

czas trwania tonu. Tego parametru nie da się ocenić ze słuchu. Chociaż pierwszy ton FCG jest zwykle dłuższy niż drugi, elementy dźwiękowe mogą być takie same.

Rozszczepienie normalnych tonów serca. Dwie głośne składowe tonu pierwszego zlewają się zwykle w jeden dźwięk, jednak odstęp między nimi może osiągnąć znaczną wartość (30-40 ms), co jest już wyłapywane przez ucho jako dwa bliskie dźwięki, tj. pierwszy ton. Nie zależy od oddychania i jest stale słyszalny bezpośrednio przy uchu lub przez stetoskop z lejkiem o małej średnicy (jeszcze lepiej przez twardy stetoskop), jeśli nie jest mocno dociśnięty do ciała pacjenta. Rozszczepienie słychać tylko na wierzchołku serca.

Odstęp czasowy między zamknięciem zastawki mitralnej i trójdzielnej jest zwykle niewielki, zwykle 10-15 milisekund, czyli układy sercowo-hemiczne obu komór oscylują niemal jednocześnie, dlatego u osób zdrowych nie ma powodu do rozszczepienia pierwszego tonu, ze względu na do niewielkiego opóźnienia pierwszego tonu prawej komory w stosunku do lewej komory, zwłaszcza że siła tonu prawej komory jest znikoma w porównaniu z tonem lewej komory.

Rozszczepienie drugiego tonu w okolicy tętnicy płucnej jest dość często słyszalne. Podczas wdechu zwiększa się odstęp między składnikami aortalną i płucną, więc rozszczepienie jest dobrze słyszalne na wysokości wdechu lub na samym początku wydechu podczas dwóch do trzech cykli pracy serca. Czasami udaje się prześledzić całą dynamikę dźwięku: nierozszczepiony drugi ton, lekkie rozdwojenie podczas wdechu, gdy ledwo uchwycony jest interwał II A -II P; stopniowe zwiększanie odstępu do wysokości wdechu i ponowne zbieganie się składowych II A i II P oraz ciągły ton od drugiej tercji lub środka wydechu (patrz ryc. 6).

Rozszczepienie drugiego tonu podczas wdechu wynika z faktu, że z powodu

ujemne ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej, cienkościenna prawa komora jest bardziej wypełniona krwią, jej skurcz kończy się później, a zatem na początku rozkurczu komorowego zastawka płucna zamyka się znacznie później niż zastawka aortalna. Splitting nie jest osłuchiwany przy bardzo częstym i płytkim oddychaniu, tk. jednocześnie nie zachodzą zmiany hemodynamiczne prowadzące do rozszczepienia.

Zjawisko to jest szczególnie dobrze słyszalne u młodych osób z cienką ścianą klatki piersiowej podczas spokojnego, głębokiego oddychania. Podczas osłuchiwania pnia płucnego u osób zdrowych częstość rozszczepienia drugiego tonu wynosi około 100% u dzieci, 60% u pacjentów poniżej 30 roku życia i 35% u osób powyżej 50 roku życia.

1.5. Zmiany tonu.

Zmiana głośności tonów.

Podczas osłuchiwania serca można zauważyć wzrost lub spadek obu tonów, co może wynikać zarówno ze specyfiki przewodzenia dźwięków z serca do punktu osłuchowego na ścianie klatki piersiowej, jak i z rzeczywistej zmiany głośności tonów.

Naruszenie przewodzenia dźwięków, aw konsekwencji osłabienie tonów obserwuje się przy grubej ścianie klatki piersiowej (duża masa mięśni lub gruba warstwa tłuszczu, obrzęk) lub gdy serce jest odpychane od przedniej ściany klatki piersiowej (wysiękowe zapalenie osierdzia, zapalenie opłucnej, rozedma płuc). Przeciwnie, wzmocnienie tonów występuje z cienką ścianą klatki piersiowej, dodatkowo z gorączką, po wysiłku fizycznym, z podnieceniem, tyreotoksykozą, jeśli nie ma niewydolności serca.

Osłabienie obu tonów związane z patologią serce, obserwuje się ze spadkiem kurczliwości mięśnia sercowego, niezależnie od przyczyny.

Zmiana głośności jednego z tonów jest zwykle związana z patologią serca i naczyń krwionośnych. Osłabienie tonu I obserwuje się przy niehermetycznym zamknięciu zastawek mitralnych i aortalnych (okres zamkniętych zastawek jest nieobecny zarówno w niewydolności mitralnej, jak i aortalnej), ze spowolnieniem skurczu lewej komory (przerost mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego , niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, całkowita blokada lewej kończyny dolnej Gisa, niedoczynność tarczycy), a także z bradykardią i wydłużeniem p-Q.

Wiadomo, że głośność tonu I zależy od stopnia rozbieżności płatków zastawki mitralnej na początku skurczu komorowego. Przy dużej rozbieżności między nimi następuje większe wychylenie zastawek w okresie zamkniętych zastawek w kierunku przedsionków, większy powrót w kierunku komór i silniejsza oscylacja układu kardiohemicznego. Dlatego ton I słabnie wraz ze wzrostem p-Q i wzrasta wraz ze skracaniem p-Q.

Wzmocnienie tonu I wynika głównie ze wzrostu tempa wzrostu ciśnienia śródkomorowego, co obserwuje się wraz ze spadkiem jego wypełnienia podczas rozkurczu (zwężenie zastawki dwudzielnej, skurcz dodatkowy).

Głównymi przyczynami osłabienia tonu II na aorcie są: naruszenie szczelności zamknięcia zastawki półksiężycowatej (niewydolność zastawki aortalnej), ze spadkiem ciśnienia krwi, a także ze zmniejszeniem ruchomości zastawek (zastawkowe zwężenie aorty).

AkcentIItony. Ocenia się ją porównując objętość tonu II w przestrzeni międzyżebrowej II na brzegu mostka odpowiednio po stronie prawej lub lewej. Akcent jest odnotowywany tam, gdzie ton II jest głośniejszy i może znajdować się na aorcie lub na pniu płucnym. Ton akcentu II może być fizjologiczny i patologiczny.

Nacisk fizjologiczny jest związany z wiekiem. Na pniu płucnym słychać go u dzieci i młodzieży. Zwykle tłumaczy się to położeniem pnia płucnego bliżej miejsca osłuchiwania. Na aorcie akcent pojawia się w wieku 25-30 lat i nieco nasila się wraz z wiekiem ze względu na stopniowe pogrubianie ściany aorty.

O patologicznym akcencie można mówić w dwóch sytuacjach:

1. gdy akcent nie odpowiada punktowi osłuchowemu właściwemu dla wieku (np. głośny dźwięk II na aorcie u młodego mężczyzny) lub
2. gdy głośność tonu II jest w pewnym momencie większa, chociaż odpowiada wiekowi, ale jest zbyt duża w porównaniu z głośnością tonu II u osoby zdrowej w tym samym wieku i budowie ciała lub ton II ma szczególny charakter charakter (dzwonienie, metaliczny).

Przyczyną patologicznego akcentu tonu II na aorcie jest wzrost ciśnienia krwi i (lub) uszczelnienie płatków zastawki i ściany aorty. Nacisk II tonu na pień płucny obserwuje się zwykle w tętniczym nadciśnieniu płucnym (zwężenie zastawki dwudzielnej, serce płucne, niewydolność lewej komory, choroba Aerzy).

Patologiczne rozszczepienie tonów serca.

Wyraźne rozszczepienie tonu I serca można usłyszeć przy blokadzie prawej odnogi pęczka Hisa, gdy pobudzenie następuje znacznie wcześniej do lewej komory niż do prawej, w związku z czym pierwszy ton prawej komory jest zauważalnie opóźniony lewej komory. Jednocześnie rozszczepienie pierwszego tonu jest lepiej słyszalne w przeroście prawej komory, w tym u pacjentów z kardiomiopatią. Ten obraz dźwiękowy przypomina skurczowy rytm galopu (patrz poniżej).

Przy patologicznym rozszczepieniu tonu II interwał II A - II P ³ 0,04 s, czasami osiąga 0,1 s. Podział może być typu normalnego, tj. wzrost na wdechu, stały (niezależny od oddychania) i paradoksalny, gdy II A następuje po II P. Rozszczepienie paradoksalne można zdiagnozować tylko za pomocą polikardiogramu, w tym EKG, PCG i sfigmogramu tętnicy szyjnej, której nacięcie pokrywa się z II A.

Rytmy trzyczłonowe (trzysuwowe).

Rytmy, w których oprócz głównych tonów I i II słychać dodatkowe tony (III lub IV, ton otwarcia zastawki mitralnej itp.), Nazywa się trójczłonowy lub trójsuwowy.

Rytm trzyczłonowy z normalnym trzecim tonem często słychać u młodych, zdrowych osób, zwłaszcza po ćwiczeniach w pozycji lewego boku. Ton III ma normalną charakterystykę (cichy i niski - głuchy) i nie powinien budzić podejrzeń patologii. Często trzeci ton słychać u pacjentów ze zdrowym sercem, którzy mają anemię.

rytmy galopu. Obserwuje się patologiczny trzeci ton z naruszeniem kurczliwości mięśnia sercowego lewej komory (niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego); ze wzrostem objętości i przerostem przedsionków (wady mitralne); z jakimkolwiek wzrostem napięcia rozkurczowego komór lub ich sztywnością rozkurczową (wyraźny przerost lub zmiany bliznowaciejące w mięśniu sercowym, a także z chorobą wrzodową).

Rytm trzyczłonowy z osłabionym tonem I i patologicznym tonem III nazwano rytmem galopującym protorozkurczowym, ponieważ. z tachykardią przypomina odgłos galopujących końskich kopyt. Należy jednak zauważyć, że ton III znajduje się w mezodiastolii, tj. mówimy o mezodiastolicznym rytmie galopu (patrz ryc. 4.5).

Presystoliczny rytm galopowy wynika z pojawienia się tonu IV, gdy kolejno słychać tony IV, I i II. Obserwuje się to u pacjentów ze znacznym zmniejszeniem kurczliwości mięśnia sercowego (niewydolność serca, zapalenie mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego) lub z wyraźnym przerostem (zwężenie zastawki aortalnej, nadciśnienie, kardiomiopatia, ryc. 7).

Ryc.7. Głośny ton IV u pacjenta z kardiomiopatią przerostową. Górna krzywa FKG, na kanale niskich częstotliwości (krzywa środkowa) drgania tonów IV i I praktycznie się przenikają, przy średnich częstotliwościach są wyraźnie rozdzielone. Podczas osłuchiwania słychać przedskurczowy rytm galopujący, ton IV określa się palpacyjnie.

Galop podsumowujący obserwuje się w obecności tonów III i IV, które łączą się w jeden dodatkowy ton.

Słychać galop skurczowy, gdy po tonie I pojawia się dodatkowy ton. Może to być spowodowane a) oddziaływaniem strumienia krwi na ścianę aorty na samym początku okresu wygnania (zwężenie zastawki aortalnej, patrz ryc. 16; nadciśnienie tętnicze, miażdżyca tętnic) - jest to trzask wczesnoskurczowy lub b) wypadanie płatka zastawki mitralnej do jamy przedsionka (późny trzask skurczowy, pojawia się w środku lub na końcu fazy wyrzutu).

przepiórczy rytm. W przypadku zwężenia zastawki mitralnej często słychać otwarcie zastawki mitralnej, które przypomina kliknięcie. Często pojawia się po 0,7-0,11 s od początku drugiego tonu (im wcześniej, tym wyższe ciśnienie w lewym przedsionku). Szmer przedskurczowy, klaskanie tonu I, tonu II i dodatkowego tonu otwarcia zastawki mitralnej - wszystko to przypomina śpiew przepiórki: „ss-pat-po-ra”.

Ton osierdzia z adhezyjnym zapaleniem osierdzia tłumaczy się to nagłym ustaniem napełniania komór z powodu fuzji osierdzia - powłoki, która ogranicza dalszy wzrost objętości. Jest bardzo podobny do otwierającego się kliknięcia zastawki mitralnej lub trzeciego tonu. Diagnozę przeprowadza się na podstawie zespołu objawów, zarówno klinicznych, jak i uzyskanych metodami instrumentalnymi.

Podsumowując pierwszą część „Osłuchiwania Serca”, poświęconą tonom serca, należy zauważyć:

Słuchamy i oceniamy krótkie dźwięki - tony, które pojawiają się podczas pracy serca, a nie zastawek. Do oceny tonów wystarczą trzy punkty osłuchowe.

Rozkurcz dzieli się na protodiastole, mezodiastole i presystole.

fizjologicznych mechanizmów serca, a nie poprzez podzielenie go na 3 równe części.

Wykład nr 6

Osłuchiwanie serca. Tony serca w normie i patologii.

Zasady osłuchiwania:

1. Przeprowadza się go po przesłuchaniu, badaniu, badaniu palpacyjnym, perkusji serca.
2. Serca słucha się (jeśli stan pacjenta na to pozwala) stojąc, siedząc, leżąc na lewym boku, na prawym boku, na lewym boku półobróconym (prawie na brzuchu), stojąc po wysiłku.
3. Aby nie zakłócać odgłosów oddechu, pacjent proszony jest o wzięcie głębokiego wdechu – wydech i wstrzymanie oddechu na krótki czas.
4. Osłuchiwanie przeprowadza się tylko za pomocą stetofonendoskopu.

Rzut zastawek na powierzchnię klatki piersiowej:

• Zastawka mitralna znajduje się w miejscu przyczepu trzeciego żebra.
• Zastawka aortalna - za mostkiem, pośrodku odległości między miejscem przyczepu chrząstki III żeber.
• Zastawka trójdzielna (prawa przedsionkowo-komorowa, trójdzielna) - pośrodku odległość między miejscem mocowania 3 żeber po lewej stronie i 5 żeber po prawej stronie.

Sekwencja osłuchiwania:

1. Zastawka mitralna - V przestrzeń międzyżebrowa 1-1,5 cm przyśrodkowo od lewej linii środkowo-obojczykowej - wierzchołek serca (bicie wierzchołkowe).
2. Zastawka aortalna - 2. przestrzeń międzyżebrowa na prawym brzegu mostka.
3. Zastawka pnia płucnego jest drugą przestrzenią międzyżebrową na lewym brzegu mostka.
4. Zastawka trójdzielna znajduje się u podstawy wyrostka mieczykowatego, nieco w prawo (miejsce przyczepu 5. żebra do mostka po prawej stronie).
5. Punkt Botkina-Erb - 3-4 przestrzeń międzyżebrowa przy lewym brzegu mostka (miejsce mocowania 4 żeber do mostka) - tutaj nasłuchujemy zastawki aortalnej.

Jeśli w tych punktach osłuchowych nie ma zmian patologicznych, osłuchiwanie ogranicza się do tego. W przypadku zmian ankieta jest rozszerzana.

Fazy ​​serca

1. Skurcz serca zaczyna się od skurczu przedsionków - w tym czasie resztki krwi są wydalane z przedsionków do komór (składowa przedsionkowa 1 ton).
2. Skurcz komór. Składa się z:
1. - faza skurczu asynchronicznego - poszczególne włókna mięśniowe są objęte pobudzeniem, ciśnienie śródkomorowe nie wzrasta.
2. - faza skurczu izometrycznego - cała masa mięśniowa mięśnia sercowego jest objęta pobudzeniem. gdy ciśnienie w komorach wzrasta, gdy przekracza ciśnienie w przedsionkach, zastawki przedsionkowo-komorowe zamykają się. (element zaworu 1 ton). Ciśnienie nadal rośnie, w tym okresie zastawki półksiężycowate są nadal zamknięte (składowa mięśniowa o tonie 1).
3. - faza wyrzutu - ciśnienie w komorach staje się wyższe niż w aorcie i pniu płucnym, otwierają się zastawki półksiężycowate, krew napływa do naczyń (składowa naczyniowa tonu 1).
3. Rozkurcz - mięśnie komór rozluźniają się, ciśnienie w nich spada, a krew z aorty i pnia płucnego wpada do komór, napotyka na swojej drodze zastawki półksiężycowate i zamyka je (składowa zastawki 2 tony).

Szybka faza napełniania - ciśnienie w komorach jest niższe niż w przedsionkach, zastawki przedsionkowo-komorowe otwierają się i krew napływa z przedsionków do komór, z powodu różnicy gradientów ciśnień.

Powolna faza napełniania - gdy ciśnienie w przedsionkach i komorach wyrównuje się, przepływ krwi zwalnia.

Skurcz przedsionków - wszystko się powtarza.

Dźwięki serca

Słychać 2 dźwięki - tony oddzielone bezdźwięcznymi przerwami.

Przy osłuchiwaniu serca przy koniuszku słyszymy 1 ton - ton krótki, mocniejszy. Wtedy przerwa skurczowa jest krótka. Dalej - Volume 2 - słabsze jeszcze krótsze brzmienie. I 2 pauzy, które są średnio 2 razy dłuższe niż pierwsza.

Pierwszy ton w porównaniu do drugiego tonu:

• Dłużej;
• Niższy w tonie;
• Lepiej słyszalne u koniuszka serca, słabsze u podstawy;
• Zbiega się z uderzeniem koniuszka i tętnem na tętnicy szyjnej;
• Występuje po długiej przerwie;

Składniki pierwszego tonu:

• Komponent zastawkowy - fluktuacje płatków zastawek przedsionkowo-komorowych w fazie skurczu izometrycznego;
• Komponent mięśniowy - występuje w okresie skurczu izometrycznego i jest spowodowany napięciem oscylacji ścian mięśniowych komory w okresie zamkniętych zastawek;
• Składnik naczyniowy - związany z fluktuacjami początkowych odcinków aorty i pnia płucnego, gdy są one rozciągane przez krew w fazie wydalania krwi z komór;
• Komponent przedsionkowy - ze względu na fluktuację ścian przedsionków podczas ich skurczów pod koniec rozkurczu, pierwszy ton zaczyna się od tego komponentu;

Drugi ton, jego składnikami są:

• Element zastawki - trzaskanie płatków zastawek półksiężycowatych aorty i tętnicy płucnej na początku rozkurczu;
• Komponent naczyniowy - oscylacja początkowych odcinków aorty i tętnicy płucnej na początku rozkurczu, gdy trzaskają ich zastawki półksiężycowate;

Właściwości drugiego tonu:

1. Wyższy, cichszy i krótszy niż pierwszy ton;
2. Lepiej słychać na podstawie serca;
3. Utworzony po krótkiej przerwie;
4. Nie pokrywa się z uderzeniem koniuszka i pulsacją tętnic szyjnych;

Trzeci ton- z powodu fluktuacji ścian komór w okresie ich szybkiego napełniania krwią, pojawia się 0,12-0,15 sekundy po drugim tonie, zwykle można go określić u dzieci i młodzieży z asteniczną budową.

ton czwarty- pojawia się pod koniec rozkurczu komór i wiąże się z ich szybkim napełnianiem podczas skurczu przedsionków ze spowolnieniem przewodzenia przedsionkowo-komorowego. To zawsze jest patologia.

Zmiana tonów serca

Tony mogą się różnić w zależności od:

• Tembr
• Częstotliwości
• Rytm

Zmiana mocy

Jeden lub oba tony mogą się zwiększać lub zmniejszać.

Wzmocnienie obu tonów serca jest częściej wynikiem zmian pozasercowych:

1. Cienka elastyczna klatka piersiowa;
2. Marszczenie przedniej krawędzi płuc (na przykład z niedodmą obturacyjną);
3. Infiltracja (zagęszczenie) przylegające do obszarów serca płuc;
4. Wysokie ustawienie przepony przy zbliżaniu serca do ściany klatki piersiowej;
5. Rezonans dźwięków serca podczas napełniania żołądka gazem lub wzdęciami, z jamą w płucach;

Czynniki sercowe:

1. Zwiększona aktywność serca podczas aktywności fizycznej;
2. Z gorączką;
3. ciężka anemia;
4. Pobudzenie neuropsychiczne;
5. Z tyreotoksykozą;
6. Atak tachykardii;

Osłabienie obu tonów serca

Nazywa się je stłumionymi, z wyraźnym osłabieniem - głuchymi.

Występują z uszkodzeniem mięśnia sercowego (na przykład z zawałem serca), z ostrą niewydolnością naczyniową (omdlenie, zapaść, wstrząs).

Czynniki zewnętrzne:

1. Gruba ściana klatki piersiowej;
2. opłucnowa;
3. zapalenie osierdzia;
4. rozedma;

Z diagnostycznego punktu widzenia większe znaczenie ma osłabienie jednego z tonów.

Wzmocnienie o 1 ton na koniuszku serca

Występuje z powodu zmniejszenia wypełnienia lewej komory krwią, gdy:

Zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego (zwężenie zastawki dwudzielnej);

dodatkowy skurcz;

Migotanie przedsionków (ton armatni Strazhesko);

Osłabienie o 1 ton u góry

1. W przypadku patologii zastawki mitralnej i trójdzielnej możliwa jest niewydolność zastawki przedsionkowo-komorowej, osłabienie do jej całkowitego braku.
2. Z niewydolnością zastawki aortalnej, z powodu braku okresu zamkniętych zastawek.
3. Z ostrym zapaleniem mięśnia sercowego.

Wzmocnienie 2 tony na aorcie

Normalnie 2 tony na aorcie i pniu płucnym są słyszalne w ten sam sposób. Wzmocnienie w jednym z punktów - akcent 2 tony.

Akcent 2 tony na aorcie:

Ze wzrostem ciśnienia krwi

Z miażdżycą

Osłabienie 2 tonów na aorcie:

W przypadku niedomykalności zastawki aortalnej

Kiedy piekło jest obniżone

Akcent 2 tony na tętnicy płucnej:

Wraz ze wzrostem ciśnienia w krążeniu płucnym;

Z pierwotnym stwardnieniem tętnicy płucnej;

Niezamknięcie przewodu tętniczego;

wady serca;

Osłabienie 2 tonów nad tętnicą płucną:

Tylko z niewydolnością prawej komory;

Barwa tonu

Zależy od domieszki do tonu podstawowego alikwotów. Są bardziej miękkie i matowe tony (z zapaleniem mięśnia sercowego) oraz ostrzejsze i dźwięczne (zwężenie zastawki dwudzielnej).

częstotliwość tonów

Zwykle 60-90 na minutę. Rozważ tony tylko na tonach skurczowych. Jeśli rytm jest zaburzony, obliczana jest zarówno częstość akcji serca, jak i liczba fal tętna. Jeśli liczba fal tętna jest mniejsza niż częstość akcji serca, oznacza to deficyt tętna.

Rytm tonów

Prawidłowa przemiana tonów i przerw w każdym cyklu pracy serca oraz prawidłowa przemiana samych cykli pracy serca.

Zwiększenie liczby słyszanych tonów

1. Rozszczepienie i bifurkacja tonów serca.

W pewnych warunkach, zarówno fizjologicznych, jak i patologicznych, ton jest odbierany nie jako pojedynczy dźwięk, ale jako 2 oddzielne dźwięki. Jeśli przerwa między nimi jest ledwo wyczuwalna, mówią o rozbiciu tonu. Jeśli pauza jest wyraźna - o bifurkacji.

Rozszczepienie lub bifurkacja o 1 ton - występuje u osób zdrowych, na wysokości wdechu lub wydechu, zwłaszcza po wysiłku fizycznym. W stanach patologicznych dochodzi do bardziej trwałego bifurkacji pierwszego tonu z powodu niejednoczesnego skurczu obu komór z osłabieniem jednej z komór lub zablokowaniem jednej z odnóg pęczka Hissa.

Rozszczepienie lub rozwidlenie 2 tonów - osłuchiwane na podstawie serca i tłumaczy się niejednoczesnym zamknięciem zastawek aorty i pnia płucnego. Przyczyna: zmiana wypełnienia komór, zmiana ciśnienia w aorcie i pniu płucnym.

Patologiczne rozszczepienie 2 tonów powoduje:

Opóźnione zamknięcie zastawki aortalnej (zwężenie aorty);

Opóźnienie w stosunku do zatrzaśnięcia zastawki płucnej ze wzrostem ciśnienia w krążeniu płucnym (zwężenie zastawki dwudzielnej, POChP);

Opóźnienie skurczu jednej z komór podczas blokady nóg wiązki Jego;

Rytmy trójmianowe

„Rytm przepiórki”(rytm trójdzielny mitralny) - powstaje podczas zwężenia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego, pojawia się dodatkowy ton, kliknięcie otwarcia zastawki mitralnej. Pojawia się podczas rozkurczu 0,7-0,13 sekundy po drugim tonie, z powodu fluktuacji zrośniętych płatków zastawki mitralnej. Porównuje się go do dźwięku młota uderzającego o kowadło. Słyszane na koniuszku serca.

1 ton - wysoki, 2 - niezmieniony, 3.

„Rytm galopu”- przypomina rytm galopującego konia. Trzeci, dodatkowy ton słychać jednocześnie albo na początku rozkurczu po tonie 2 (protorozkurczowy rytm galopujący) albo na końcu rozkurczu przed tonem 1 (presystoliczny rytm galopujący), w środku rozkurczu – rytm mezorozkurczowy.

Galop protorozkurczowy - obserwowany przy ciężkim uszkodzeniu mięśnia sercowego (zawały serca, ciężkie zapalenie mięśnia sercowego). Pojawienie się trzeciego tonu jest spowodowane szybkim wyprostowaniem zwiotczałego mięśnia komory w fazie szybkiego napełniania. Występuje 0,12-0,2 s po tonie 2 i jest wzmocnionym tonem fizjologicznym 3.

Rytm galopujący przedskurczowy - z powodu silniejszego skurczu przedsionków i spadku napięcia komorowego. Jest lepiej wykrywany, gdy spowalnia przewodnictwo przedsionkowo-komorowe. Jest to wzmocniony fizjologiczny czwarty ton.

Rytm galopujący mezodiastolii – podsumowując – wzrasta, a tony 3 i 4 łączą się w połowie rozkurczu, co jest objawem niekorzystnym rokowniczo.

Galop skurczowy - dodatkowy ton jest echem tonu 1 - jest charakterystyczny dla wypadania zastawki mitralnej.

embriokardia

• Przy gwałtownym wzroście częstości akcji serca (150 uderzeń na minutę) pauza rozkurczowa zbliża się do skurczowej;
• Melodia serca przypomina dźwięk pracującej maszyny;

15122 0

W praktyce klinicznej określa się następujące zmiany dźwięków serca:

• zmiana głośności tonów głównych (I i II);
• patologiczne rozszczepienie (bifurkacja) tonów głównych;
• pojawienie się dodatkowych tonów: patologiczne tony III i IV, ton otwarcia zastawki mitralnej, dodatkowy ton skurczowy (klik), ton osierdzia i inne.

Najczęściej przyczyny osłabienia i wzmocnienia głośności głównych tonów serca przedstawiono w tabeli. 1.

Tabela 1.

. Rozszczepienie pierwszego tonu serca. Główną przyczyną rozszczepienia pierwszego tonu serca jest asynchroniczne zamknięcie i wahania zastawki mitralnej i trójdzielnej. Przydziel podział patologiczny i fizjologiczny.

• Załamanie fizjologiczne. U osoby zdrowej zastawki mitralna i trójdzielna mogą również zamykać się asynchronicznie, czemu towarzyszy fizjologiczne rozszczepienie pierwszego tonu.
• podział patologiczny. Taka sytuacja może wystąpić np. w przypadku zablokowania prawej odnogi pęczka Hisa, co prowadzi do późniejszego niż normalnie rozpoczęcia skurczu RV i co za tym idzie późniejszego zamknięcia zastawki pływowej.

Fizjologiczne rozszczepienie różni się od patologicznego znaczną niekonsekwencją: podczas głębokiego oddechu, gdy zwiększa się przepływ krwi do prawej części serca, zastawka trójdzielna zamyka się nieco później, w wyniku czego wyraźnie widoczne staje się rozszczepienie pierwszego tonu; podczas wydechu zmniejsza się lub nawet całkowicie zanika. Patologiczne rozszczepienie tonu I jest dłuższe (powyżej 0,06 s) iz reguły słychać je przy wdechu i wydechu.

Bifurkacja i rozszczepienie tonu II z reguły wiąże się z wydłużeniem czasu wyrzutu krwi z RV i/lub skróceniem czasu wyrzutu krwi z LV, co prowadzi odpowiednio do późniejszego wystąpienia komponenty płucnej i/lub wcześniejszego wystąpienia zastawki aortalnej składowa tonu II. Przydziel patologiczne i fizjologiczne rozwidlenie i rozszczepienie tonu II.

• Fizjologiczne rozszczepienie i bifurkacja tonu II. U zdrowych młodych ludzi może wystąpić niestabilne fizjologiczne rozszczepienie tonu II. Pojawia się na początku wdechu, gdy zwiększa się przepływ krwi do prawego serca i napełnianie naczyń krążenia płucnego, czemu towarzyszy nieznaczne wydłużenie czasu wyrzucania krwi z trzustki i późniejsze pojawienie się płucnego składnik drugiego tonu. Napełnianie lewej komory podczas wdechu zmniejsza się, ponieważ część krwi zatrzymuje się w naczyniach krążenia płucnego. Prowadzi to do nieco wcześniejszego wystąpienia składowej aortalnej II tonu.
• Patologiczne rozszczepienie i bifurkacja tonu II. W większości przypadków jest to spowodowane wydłużeniem czasu wydalania krwi z trzustki z jej wyraźnym przerostem i spadkiem kurczliwości. Patologiczne rozszczepienie i rozszczepienie tonu II, w przeciwieństwie do rozszczepienia fizjologicznego, jest trwałe i utrzymuje się podczas wdechu i wydechu.

Patologiczny dźwięk serca III występuje pod koniec fazy szybkiego napełniania komór 0,16-0,20 s po drugim tonie. Spowodowane jest to głównie przeciążeniem objętościowym komór i/lub wzmożoną sztywnością mięśnia sercowego. Najczęściej występuje przy skurczowej niewydolności serca. Pojawienie się patologicznego tonu III na tle tachykardii prowadzi do powstania przedrozkurczowego rytmu galopującego, który można usłyszeć na przykład u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ostrym zawałem mięśnia sercowego, zapaleniem mięśnia sercowego i innymi ciężkimi chorobami mięśnia sercowego. W tych przypadkach wartość prognostyczna tego zjawiska osłuchowego, wskazującego na gwałtowny spadek kurczliwości mięśnia sercowego i tempa jego rozkurczu, jest niezwykle duża („wołanie serca o pomoc”).

W innych przypadkach pojawienie się patologicznego tonu III może wskazywać jedynie na zwiększoną sztywność mięśnia sercowego (na przykład u pacjentów z ciężkim przerostem lub zmianami sklerotycznymi w mięśniu sercowym).

Patologiczny IV ton serca występuje podczas skurczu przedsionków i osłuchowo przypomina wyraźne rozwidlenie pierwszego tonu. W tych przypadkach określa się również trzykrotny rytm serca (przedskurczowy rytm galopujący). Jego pojawienie się u osoby dorosłej wskazuje z reguły na znaczny wzrost ciśnienia końcoworozkurczowego w komorach serca, co często stwierdza się u pacjentów z ciężkim przerostem mięśnia sercowego i zaburzeniami rozkurczowego napełniania komór, np. z rozkurczową CHF . Pojawienie się blokady AV stopnia I z reguły przyczynia się do lepszego wykrycia patologicznego tonu IV.

Galop skurczowy - rytm trójczłonowy, który pojawia się, gdy w okresie skurczu komór (pomiędzy I a II tonem) pojawia się dodatkowy krótki ton, czyli trzask skurczowy. W większości przypadków dodatkowe kliknięcie skurczowe może być spowodowane jedną z dwóch rzeczy:

Uderzenie porcji krwi w zagęszczoną ścianę aorty wstępującej na samym początku okresu wypływu krwi z lewej komory, np. u pacjentów z miażdżycą aorty lub nadciśnieniem (w tych przypadkach tzw. -rejestrowany jest tzw. trzask wczesnosystoliczny, osłuchowo przypominający rozszczepienie pierwszego tonu;

Wypadanie płatka zastawki mitralnej w środku lub na końcu fazy wygnania (kliknięcie mezosystoliczne lub późnoskurczowe).

Dźwięk otwierania zastawki mitralnej (klik) pojawia się wyłącznie przy zwężeniu lewego otworu AV w momencie otwarcia płatków zastawki mitralnej.

Zwykle płatki zastawki AV otwierają się cicho. Kiedy płatki u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej w momencie ich otwarcia, początkowa porcja krwi z LA pod działaniem wysokiego gradientu ciśnienia w przedsionku i LV uderza z dużą siłą w zrośnięte płatki zastawki, co prowadzi do pojawienia się krótkiego kliknięcia. Lepiej słuchać go w górnej części serca lub na lewo od mostka w przestrzeni międzyżebrowej IV-V; jest oddzielony od tonu II krótką przerwą (faza izowolumicznego rozluźnienia komór).

Ton (kliknięcie) otwierania zastawki mitralnej wraz z tonem klaskania I i tonem II akcentowanym na tętnicy płucnej tworzą rodzaj melodii zwężenia zastawki mitralnej, zwanej „rytmem przepiórczym” i przypominającej jakąś przepiórkę („śpij na ra”).

AV Strutyński
Skargi, historia, badanie fizykalne

Czas szkolny: 2 godziny.

Cel lekcji: znać: metody i zasady osłuchiwania serca; miejsce wystawienia zaworów, miejsca i kolejność ich odsłuchu; umieć: przeprowadzić osłuchiwanie serca, rozróżnić tony I i II; znać: znaczenie osłuchiwania serca w diagnostyce chorób układu krążenia.

Pytania do przygotowania teoretycznego:

Metody i zasady osłuchiwania serca. Miejsca rzutu zastawek na klatkę piersiową, miejsca osłuchiwania i kolejność osłuchiwania zastawek. Charakterystyka dźwięku I serca. Charakterystyka drugiego tonu serca. Różnica tonu I od tonu II. Charakterystyka tonu III, warunki jego słuchania.

Najczęściej serce osłuchuje się stetoskopem lub fonendoskopem, ale czasami uciekają się do bezpośredniego osłuchiwania. Jeśli stan pacjenta na to pozwala, należy osłuchiwać serce w różnych pozycjach: leżącej, stojącej, po wysiłku. Łatwiej jest słuchać serca wstrzymując oddech po głębokim wdechu i następującym po nim głębokim wydechu, tak aby osłuchiwanie serca nie zakłócało odgłosów oddechowych.

Rzut zastawki mitralnej znajduje się na lewo od mostka w okolicy przyczepu chrząstki żebra III, zastawka trójdzielna na mostku, w połowie odległości między miejscami przyczepów do mostka chrząstki żebra III po lewej stronie i chrząstki żebra V po prawej stronie. Zastawka aortalna - pośrodku mostka na poziomie chrząstek III żeber. Zastawka płucna jest rzutowana do II przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka. Słuchanie serca w miejscach rzeczywistej projekcji zastawek przy tak bliskim ich rozmieszczeniu nie pozwala określić, która z zastawek jest dotknięta.

Istnieją pewne punkty na klatce piersiowej, w których najlepiej słychać zjawiska dźwiękowe związane z działaniem każdej zastawki. Te punkty to:

• dla zastawki mitralnej - obszar uderzenia wierzchołka;
• dla zastawki trójdzielnej - dolny koniec mostka, u podstawy wyrostka mieczykowatego mostka;
• zastawka aortalna jest lepiej słyszalna w II przestrzeni międzyżebrowej na prawo od mostka;
• dla zastawki płucnej miejsce najlepszego odsłuchu pokrywa się z jej prawdziwą projekcją, tj. znajduje się w II przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka;
• w przypadku niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty szmer rozkurczowy lepiej słychać na lewo od mostka w miejscu przyczepu żeber III-IV (tzw. V punkt osłuchowy - Botkin-Erb punkt).

Osłuchiwanie zastawek serca przeprowadza się w następującej kolejności: zastawka mitralna, zastawka trójdzielna, zastawki aorty, zastawki tętnicy płucnej, punkt V (Botkin-Erb).

Występują dźwięki serca - skurczowe (I ton) i rozkurczowe (II, III, IV, V). Stałe to I i II; niestabilny - ton III. Tony IV i V nie są słyszalne, ale można je zarejestrować na fonokardiogramie (FCG).

Ton I pojawia się podczas skurczu, po długiej przerwie rozkurczowej. Co najlepsze, osłuchuje się go na koniuszku, nieco słabiej w miejscu osłuchiwania zastawki trójdzielnej. W miejscu osłuchiwania zastawek aorty i pnia płucnego słychać znacznie ciszej, ponieważ odbywa się tylko tam. Z natury ton I jest niższy i dłuższy niż II. Czas trwania tonu I wynosi 0,11 s. Ton I składa się z kilku składników:

• mięśniowy, spowodowany fluktuacjami mięśnia sercowego przedsionków (komponent przedsionkowy) i komór;
• zastawkowy, z powodu zamknięcia zastawek przedsionkowo-komorowych i otwarcia zastawek półksiężycowatych aorty i pnia płucnego;
• naczyniowe, związane z wahaniami początkowych odcinków aorty i pnia płucnego, gdy są one rozciągane przez krew w okresie wygnania.

Ton II powstaje podczas rozkurczu po krótkiej przerwie. Lepiej słychać go u podstawy serca, ponieważ występuje, gdy guzki półksiężycowate zastawek aorty i pnia płucnego są nitowane. W przeciwieństwie do tonu I jest krótszy (0,07 s) i wyższy.

Ton II ma elementy zastawkowe i naczyniowe. Składnik zastawkowy tonu II wynika z trzaskania zastawek półksiężycowatych aorty i pnia płucnego, a składnik naczyniowy z powodu fluktuacji ścian tych naczyń. Różnica I tonu od II:

• Ton I jest lepiej słyszalny u góry serca, a II u podstawy.
• Ton I następuje po długiej pauzie, a II - po krótkiej.
• I ton jest dłuższy niż II.
• Ton I pokrywa się z uderzeniem wierzchołkowym oraz tętnem aorty i tętnicy szyjnej, a II nie pasuje.

Ton III jest spowodowany fluktuacjami, które pojawiają się podczas szybkiego biernego napełniania komór krwią z przedsionków podczas rozkurczu serca, pojawia się 0,11-0,18 s po tonie II. U osób zdrowych fizjologiczny ton III jest bardzo cichy, słaby, niskoczęstotliwościowy, niestabilny, słyszalny u dzieci i młodzieży w pozycji leżącej, przy osłuchiwaniu bezpośrednim.

IV ton serca występuje podczas aktywnego skurczu przedsionków, tj. bezpośrednio przed tonem I (przez 0,06 s). U zdrowych osób fizjologiczny ton 1U jest bardzo cichy, o niskiej częstotliwości i jest słyszalny u dzieci i młodzieży.

Piąty ton rejestrowany jest za pomocą FCG w środku rozkurczu i wskazuje na poszerzenie jamy prawej komory.

Niezależny plan pracy:

U osób zdrowych (uczniów z grupy) znajdź miejsca na klatce piersiowej do osłuchiwania zastawek serca. Wykonać osłuchiwanie serca w następującej kolejności: 1) zastawka mitralna, 2) zastawka trójdzielna, 3) zastawka aorty, 4) zastawki tętnicy płucnej, 5) punkt V (Botkina-Erb). W tym przypadku konieczne jest przestrzeganie zasady: słuchaj serca na przemian w pozycji pionowej i poziomej, w pozycji po lewej stronie, ponieważ zjawiska dźwiękowe z serca mogą się zmieniać w zależności od ułożenia ciała pacjenta, co może mieć wartość diagnostyczną. Na charakter zjawisk dźwiękowych w sercu ma również wpływ aktywność fizyczna, warto osłuchiwać serce podczas wstrzymywania oddechu, aby odgłosy oddechu nie przeszkadzały w słuchaniu serca. Ponowne słuchanie serca, stosując techniki diagnostyczne, nauczy Cię odróżniać ton I od II.

Zadania kontrolne:

1. Wypisz składowe pierwszego tonu serca.
2. Wypisz składowe drugiego tonu serca.
3. Wypisz różnice między tonem I a tonem II.

A. Wymień przyczyny pojawienia się tonu III.

1. Zastosowano następującą kolejność osłuchiwania:

1 punkt - szczyt serca;

2 punkty - II przestrzeń międzyżebrowa po lewej stronie;

3 pkt - II przestrzeń międzyżebrowa po prawej stronie.

Czy zgadzasz się z kolejnością i kompletnością osłuchiwania?

Wyposażenie, pomoce wizualne:

Kasety audio z nagraniami tonów normalnych i animacją komputerową.

Literatura:

Główny

Propedeutyka chorób wewnętrznych (pod redakcją V.Kh. Vasilenko, A.L. Grebenev i inni) Moskwa, „Medycyna”, 1995

Podstawy semiotyki chorób narządów wewnętrznych. Atlas, wyd. AV Strutynsky i inni Moskwa, Rosyjski Państwowy Uniwersytet Medyczny, 1997.

Wykład na temat lekcji.

Dodatkowy:

AA Szełagurow. Propedeutyka chorób wewnętrznych. Moskwa, 1975.

BS Shklyar Diagnostyka chorób wewnętrznych. Kijów, "Szkoła Wiszcze", 1972.