MIĘDZYNARODOWY DZIENNIK NEUROLOGICZNY

MIĘDZYNARODOWY DZIENNIK NEUROLOGICZNY 1

MIĘDZYNARODOWY DZIENNIK NEUROLOGICZNY

UDC 616-071+616.832-004.2+616-08+613.95

EVTUSHENKO S.K.1, MOSKALENKO JR.2, EVTUSHENKO IS3

1 Charkowska Akademia Medyczna Kształcenia Podyplomowego

2 Regionalne Centrum Chorób Demielinizacyjnych, Donieck

3 DonNMU im. M. Gorki

OD KLINICZNIE WYIZOLOWANEGO ZESPOŁU DO RZETELNEJ DIAGNOZY Stwardnienia Rozsianego I JEGO SKUTECZNEJ TERAPII U DZIECI

Streszczenie. W artykule przedstawiono wyniki 30-letniego doświadczenia we wczesnej diagnostyce stwardnienia rozsianego u dzieci z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego, wzrokowych i poznawczych potencjałów wywołanych, badań biochemicznych i immunologicznych krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego. Autorzy opisują możliwości debiutu tej trudnej do leczenia choroby powodującej niepełnosprawność u dzieci. Przedstawiono schematy leczenia, w tym terapię pulsacyjną solu-medrolem, plazmaferezę i dożylną immunoglobulinę, a także doświadczenia ze stosowaniem immunomodulatorów u dzieci.

Słowa kluczowe: stwardnienie rozsiane, dzieci, diagnostyka, leczenie.

Stwardnienie rozsiane (SM) to przewlekła postępująca choroba demielinizacyjna układu nerwowego, która rozpoczyna się głównie w młodym (w tym dzieciństwie), charakteryzuje się wieloogniskowymi zmianami istoty białej ośrodkowego układu nerwowego, przebiegiem nawracająco-postępującym, zmienność objawów neurologicznych i prowadzi do wczesnej niepełnosprawności i pogorszenia jakości życia. To właśnie sprawia, że ​​problem SM jest społecznie istotny. Szczególnie ważne jest zachowanie czujności w odniesieniu do SM w praktyce neurologicznej pediatry, ponieważ w ostatnich latach obserwuje się tendencję do wzrostu zachorowalności na SM u dzieci. W latach 1978-2005 pod naszą opieką znajdowało się 53 dzieci w wieku od 7 do 18 lat (archiwum osobiste), a od 2006 do 2014 roku u 63 dzieci rozpoznano w naszej klinice wiarygodne SM. Wiąże się ze wzrostem liczby dzieci z SM

zarówno ze wzrostem zachorowalności, jak iz poprawą możliwości diagnostycznych. Istnieją cechy przebiegu choroby, istnieje duże ryzyko rozwoju trwałego nieodwracalnego deficytu neurologicznego i niepełnosprawności już w dzieciństwie.

Niestety, nawet dzisiaj istnieje wiele kwestii dyskusyjnych, niejasnych i nierozwiązanych w koncepcji pochodzenia stwardnienia rozsianego. Niemniej jednak dokonano gigantycznego przełomu w odkryciu patogenetycznych mechanizmów rozwoju procesu zapalno-destrukcyjnego w tej podstępnej chorobie. rs w dniu-

Evtushenko Stanislav Konstantinovich E-mail: [e-mail chroniony]

© Evtushenko S.K., Moskalenko M.A., Evtushenko I.S., 2015 © International Neurological Journal, 2015 © Zaslavsky A.Yu., 2015

Obecnie uważana jest za chorobę wieloczynnikową z dziedziczną predyspozycją realizowaną przez układ poligeniczny odpowiedzialny za odpowiedź immunologiczną i rodzaj metabolizmu (HLA-BCI). „Łącze wyzwalające” procesu patologicznego często obejmuje czynniki zakaźne, głównie wirusy (EVU, HNU typu VI, wirusy JC, retrowirusy, odrę, różyczkę itp.). W tabeli. 1 przedstawia homologię 114-120 peptydu 08P z peptydami niektórych wirusów związanych z etiologią stwardnienia rozsianego.

Tabela 1. Homologia 114-120 peptydu OBR z peptydami niektórych wirusów (Bronstein IM et al., 1999) związana z etiologią stwardnienia rozsianego

Wirusy/peptydy Sekwencja aminokwasów

OSP 114-120 GVAKYRR

Wirus Epsteina-Barra PVAKRRR

Coxsackie w GVPPKNRR

Ludzki wirus niedoboru odporności I GVAKKLR

Ludzki wirus niedoboru odporności II GLAKKRR

Wirus opryszczki pospolitej II GSAKRRR

Ważne są czynniki geograficzne i środowiskowe, które mają długofalowy wpływ i kształtują charakterystykę immunoregulacji i metabolizmu. SM występuje częściej w regionach o wilgotnym klimacie chłodnym w porównaniu z regionami o wilgotnym klimacie suchym lub zimnym suchym klimacie. Występuje tak zwany gradient szerokości geograficznej - wzrost zachorowań z północy na południe iz zachodu na wschód. Wiadomo, że ryzyko rozwoju wiąże się nie tylko z miejscem zamieszkania, ale także z przynależnością do określonej rasy, grupy etnicznej. W większym stopniu choroba jest powszechna wśród białej populacji Ziemi. Udowodniono, że wraz ze wzrostem poziomu witaminy D w organizmie zmniejsza się ryzyko zachorowania na SM (być może w związku z tym częstotliwość choroby wzrasta wraz z odległością od równika i mniejszą ekspozycją na światło słoneczne). Witamina D jest silnym czynnikiem regulacyjnym, który hamuje reakcje immunopatologiczne (nadmierna aktywność limfocytów CB3+-T, prowadząca do uszkodzenia osłonki mielinowej neuronów).

Czynnikiem w realizacji procesu patologicznego (mielina i aksonopatia, neurodegeneracja) są mechanizmy immunopatologiczne i zapalne obejmujące aktywowane limfocyty T, CD25, CD95, cytokiny, przeciwciała autoidiotypowe. Podstawą choroby jest postępująca demielinizacja dróg, określana jako „choroba nagich nerwów”, z klinicznym obrazem wieloogniskowego uszkodzenia mózgu i rdzenia kręgowego. Jest 5 głównych etapów

Immunopatogeneza MS: aktywacja limfocytów T i ich różnicowanie w limfocyty T CD4; proliferacja aktywowanych komórek T; zaangażowanie komórek B i monocytów w proces patologiczny; migracja komórek T przez barierę krew-mózg; reaktywacja komórek T w OUN i indukcja demielinizacji.

Jednocześnie uszkodzenie aksonów jest podstawą powstawania deficytu neurologicznego we wczesnym stadium SM. Dlatego patogeneza pierwotnie i wtórnie postępującego MS polega na postępującej utracie aksonów i ich receptorów, podczas gdy produkcja mózgowego czynnika troficznego jest osłabiona. Niestety rzadko „łapiemy” pierwszą postępującą reakcję zapalną, która się rozpoczęła, ponieważ najpierw uszkadza ona mózg w sposób rozproszony, ale objawia się lokalnie. Jednak już na etapie II postępującego procesu zapalno-degeneracyjnego, nagie aksony stają się celem cytotoksyczności zależnej od glutaminianu, co prowadzi do degeneracji aksonów. Określenie poziomu ekscytotoksyczności jest dziś wyznacznikiem rokowania i wyboru terapii w SM. Świadectwem zwyrodnienia aksonów są: zanik mózgu i rdzenia kręgowego (skorelowany z deficytem neurologicznym według morfologii i rezonansu magnetycznego (MRI)), obniżenie poziomu markera neuronalnego K-acetyloasparaginianu według spektroskopii MR.

Najważniejszymi kryteriami klinicznymi rozpoznania SM w aspekcie wieku są: początek choroby w dzieciństwie i młodości, polimorfizm objawów klinicznych, „migotanie” objawów nawet w ciągu dnia, falisty przebieg choroby, obecność dysocjacji klinicznych. Główne (wstępne), niestety, objawy kliniczne SM, które nie są zgłaszane przez młodych neurologów, nie straciły na znaczeniu: tetrada Charcota (nie triada) - oczopląs, drżenie celowe, mowa skanowana, niedowład dolny; Pentada Marburga - oczopląs, celowe drżenie, brak lub letarg odruchów brzusznych, blednięcie połówek skroniowych sutków nerwu wzrokowego, niedowład spastyczny nóg; Sekstada Markowa - zaburzenia widzenia ze zwężeniem pól widzenia dla kolorów, westybulopatia, zaburzenia okoruchowe (przejściowe podwójne widzenie), uszkodzenie układu piramidowego, izolowany spadek wrażliwości wibracyjnej.

Gdy pacjent jest podejrzany o stwardnienie rozsiane, nalegamy na zbadanie klasycznych objawów klinicznych i odruchów z dobrze zdefiniowanymi łukami odruchowymi, ponieważ pozwala to na jednoznaczne wykrycie rozlanych organicznych uszkodzeń układu nerwowego. Dlatego wszystkie dzieci muszą zostać poddane dokładnemu, pogłębionemu badaniu neurologicznemu z badaniem unerwienia czaszki, w tym ocenie objawów tylnego i przedniego międzyjądrowego nieparzystego oka, nadjądrowych uszkodzeń nerwów czaszkowych (objawy automatyzmu jamy ustnej: odruch trąbkowy Bechterewa,

Wargowy odruch Oppenheima, odruch dystansowo-ustny Karchikyana, odruch Toulouse-Wurpa, odruch dłoniowo-podbródkowy Marinescu-Radoviciego). Oprócz badania odruchów ścięgnistych, okostnowych i brzusznych, oceny wrażliwości powierzchniowej i na wibracje, czucia mięśniowo-stawowego, obowiązkowej kontroli objawu Toma - Jumentiego, Lermitte'a, odruchów rąk (Jacobson - Lask, Bekhterev, Zhukovsky, Rossolimo, Venderovich, Wartenberg), patologiczne objawy stóp (Babinsky, Oppenheim, Chaddock, Puusep, Rossolimo), odruchy automatyzmu (Chlenov - McCarthy, Astvatsaturov, Razdolsky), testy na ataksję i asynergię (proste

i uczulenia test Romberga, test kolanowo-piętowy, test Stuarta-Holmesa, test asynergii Babinsky'ego).

Wszyscy pacjenci zostali zdiagnozowani zgodnie z kryteriami C.M. Poser, 1983, W.J. McDonald, 2001, 2005, 2010 (tabele 2, 3).

Jednym z najważniejszych objawów stwardnienia rozsianego jest dysocjacja kliniczna. Główne dysocjacje kliniczne w SM u dzieci zostały zidentyfikowane:

1. Wysoka, z odruchami klonowymi z lekkim lub umiarkowanym upośledzeniem zakresu ruchu.

2. Naruszenie wrażliwości na drgania rąk i nóg z brakiem koordynacji wykonywania dynamiki

Tabela 2 Kryteria rozpoznania stwardnienia rozsianego (C.M. Poser i in., 1983)

Klinicznie istotne 2 zaostrzenia + 2 zmiany kliniczne; 2 zaostrzenia + 1 zmiana kliniczna + 1 zmiana parakliniczna (zarejestrowana metodą MRI lub metodą potencjału wywołanego)

Wiarygodne, potwierdzone laboratoryjnie 2 zaostrzenia + 1 zmiana kliniczna lub zmiana parakliniczna + prążki oligoklonalne lub zwiększona synteza 1gO w płynie mózgowo-rdzeniowym; 1 zaostrzenie + 2 zmiany kliniczne + prążki oligoklonalne lub zwiększona synteza 1dO w płynie mózgowo-rdzeniowym; 1 zaostrzenie + 1 zmiana kliniczna + 1 zmiana parakliniczna + prążki oligoklonalne lub zwiększona synteza CSF 1gO

Klinicznie prawdopodobne 2 zaostrzenia + 1 ognisko kliniczne; 1 zaostrzenie + 2 ogniska kliniczne; 1 zaostrzenie + 1 ognisko kliniczne + 1 ognisko parakliniczne

Prawdopodobne, laboratoryjnie potwierdzone 2 zaostrzenia + prążki oligoklonalne lub zwiększona synteza 1gO w płynie mózgowo-rdzeniowym

Obraz kliniczny Dodatkowe dane

> 2 zaostrzenia, obiektywne kliniczne dowody > 2 zmian Nie wymagane

> 2 zaostrzenia, obiektywne kliniczne dowody 1 zmiany i uzasadnione kliniczne dowody wcześniejszej historii zaostrzeń Nie wymagane

> 2 zaostrzenia, obiektywne dowody kliniczne obecności 1 zmiany Rozprzestrzenianie się w przestrzeni, co można potwierdzić: - obecnością > 1 m2 hiperintensywnej zmiany zlokalizowanej w co najmniej 2 z 4 stref charakterystycznych dla SM (przykorowych, okołokomorowe, podnamiotowe, podnamiotowe, w rdzeniu kręgowym) lub - oczekiwanie na kolejne zaostrzenie kliniczne

1 zaostrzenie, obiektywne dowody kliniczne > 2 zmian Rozprzestrzenianie się w czasie, które można potwierdzić: - obecnością nowej zmiany hiperintensywnej w obrazach T2-zależnych i/lub akumulacji kontrastu w kolejnym MRI w porównaniu z poprzednim MRI, niezależnie od czas skanowania początkowego lub - obecność w MRI bezobjawowej zmiany (zmian) z akumulacją kontrastu i zmiany, która nie akumuluje kontrastu, lub - oczekiwanie na następne zaostrzenie kliniczne

Tabela 3. Kryteria ustalenia diagnozy stwardnienia rozsianego określonego

(WJ McDonald, 2010)

Koniec tabeli. 3

1 zaostrzenie, obiektywne dane kliniczne dotyczące obecności 1 zmiany (zespół izolowany klinicznie - CIS) Rozprzestrzenienie w czasie i przestrzeni: -> 1 zmiana hiperintensywna w obrazach T2 zlokalizowana w co najmniej 2 z 4 stref charakterystycznych dla SM (przykorowa, okołokomorowa, podnamiotowa). , w rdzeniu kręgowym) lub - oczekiwanie na następne zaostrzenie kliniczne i - obecność nowej zmiany hiperintensywnej w obrazach T2-zależnych i (lub) gromadzącej kontrast w kolejnym MRI w porównaniu z poprzednim MRI, niezależnie od czasu badania początkowego, lub - obecność bezobjawowej zmiany w MRI (s), kumulujący się kontrast i ognisko, które nie kumuluje kontrastu lub - oczekiwanie na kolejne zaostrzenie kliniczne

Brak zaostrzeń ze stopniową progresją objawów neurologicznych Progresja choroby w ciągu 1 roku (retrospektywnie lub prospektywnie) i obecność co najmniej 2 z 3 kryteriów: - 1 zmiana hiperintensywna T2 zlokalizowana przykorowo lub okołokomorowo lub podnamiotowo; - > 2 hiperintensywne ogniska T2 w rdzeniu kręgowym; - charakterystyczne zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym (obecność grup oligoklonalnych IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym lub podwyższony indeks IgG)

testy mikrofonowe z zachowaniem czucia stawowo-mięśniowego (kamerton 128 Hz).

3. Odruchy patologiczne z obniżonym odruchem kolanowym i nadgarstkowym.

4. Ciężkie objawy piramidalne w postaci dolnego paraparezy ze spadkiem napięcia mięśniowego.

5. Różne nasilenie hiperrefleksji w kończynach górnych i dolnych.

6. Dysocjacja między powierzchownymi i głębokimi odruchami brzusznymi.

7. Bladość skroniowej połowy tarczy nerwu wzrokowego, zanik przy prawidłowej ostrości wzroku lub spadek ostrości wzroku przy prawidłowym dnie.

8. Obecność zaburzeń miednicy z łagodnym zespołem piramidowym.

9. Rozlane zmniejszenie napięcia mięśniowego i identyfikacja objawu „scyzoryka”.

10. MRI-negatywny debiut stwardnienia rozsianego (brak zmian w MRI z wyraźnymi klinicznymi objawami wieloogniskowego uszkodzenia mózgu).

11. Obecność wielu ognisk na MRI z jednoobjawowym debiutem.

12. Pojawienie się ognisk w MRI i ich regresja nie pokrywają się w czasie z klinicznymi stadiami zaostrzenia i remisji (rozbieżność między nasileniem klinicznym a wykrytymi ogniskami uszkodzenia mózgu).

13. Rozbieżność między obrazem klinicznym i neurologicznym a lokalizacją zidentyfikowanych ognisk demielinizacji w mózgu według danych MRI.

Typowymi objawami klinicznymi SM u dzieci są: zaburzenia ruchowe i ataktyczne, zaburzenia wrażliwości na drgania, pień mózgu, objawy wzrokowe i korowe, psychoneuro-

zaburzenia higieniczne i postępująca mózgowa i obwodowa niewydolność autonomiczna.

Bazując na 30-letnim doświadczeniu w monitorowaniu dzieci ze stwardnieniem rozsianym, zidentyfikowaliśmy 4 opcje jego debiutu. Przepisy te do pewnego stopnia odróżniają SM u dzieci od SM u dorosłych.

Klinicznie izolowany zespół jako debiut stwardnienia rozsianego u dzieci z jednoobjawowym początkiem (wg naszych danych do 50% pacjentów)

1. Pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego (według naszych danych około 35%).

2. Zaburzenia czucia w postaci uczucia drętwienia tułowia, kończyn i/lub twarzy (ok. 25%).

3. Niedowład kończyny górnej lub dolnej, w tym niedowład doprowadzający z pojawieniem się uczucia niezręczności w kończynie (ok. 15%).

4. Zaburzenia okoruchowe z podwójnym widzeniem (ok. 8%).

5. Ataksja (około 3%).

6. Neuropatia nerwu twarzowego (około 3%).

7. Ból głowy z zespołem nadciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego (około 3%).

8. Naruszenie funkcji narządów miednicy w postaci zatrzymania moczu (około 3%).

9. Zawroty głowy (do 2%).

10. Zespół padaczkowy (do 1%).

11. Zaburzenia psychoneurologiczne (ostre stany psychotyczne, afazja, zaburzenia poznawcze) (do 1%).

12. Dyzartria (jako przejaw zespołu pseudobulbarowego) (do 1%).

MRI może ujawnić zarówno pojedyncze, jak i wielokrotne ogniska demielinizacji w mózgu i/lub rdzeniu kręgowym. Według naszych danych mózgowe

Rycina 1. Ogniska demielinizacji w mózgu i rdzeniu kręgowym

postać stwardnienia rozsianego z jednoobjawowym początkiem obserwuje się u 33% dzieci, a mózgowo-rdzeniowy - u 67% pacjentów.

Początkowe objawy wieloobjawowego debiutu stwardnienia rozsianego u dzieci (wg naszych danych do 44% pacjentów)

Zaobserwowaliśmy u naszych pacjentów połączenie ataksji, niedowładów kończyn, zaburzeń czucia, zapalenia nerwu pozagałkowego, zaburzeń okoruchowych, zawrotów głowy, dyzartrii, dysfunkcji narządów miednicy i zaburzeń poznawczych.

1. Opticomyelitis (neuropatia nerwu wzrokowego + parapareza dolna + dysfunkcja narządów miednicy).

2. Pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego + parapareza.

3. Ataksja + pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego + parapareza.

4. Ataksja + parapareza dolna.

5. Ataksja + parapareza + dysfunkcja narządów miednicy.

6. Ataksja + parapareza + upośledzenie funkcji poznawczych.

7. Ataksja + zaburzenia okoruchowe (często w postaci neuropatii odwodzącej) + niedowład połowiczy.

8. Ataksja + zaburzenia wrażliwe (w postaci drętwienia tułowia, kończyn i/lub twarzy).

9. Ataksja + parapareza + zespół padaczkowy.

MRI może ujawnić zarówno samotność, jak i

wiele ognisk demielinizacji w mózgu i / lub rdzeniu kręgowym. Według naszych danych mózgową postać stwardnienia rozsianego z wieloobjawowym początkiem obserwuje się u 17% dzieci, a mózgowo-rdzeniową - u 83% pacjentów.

Wymazane początkowe objawy bez istotnego obrazu neurologicznego i dolegliwości, ale z dużymi przypadkowo wykrytymi zmianami demielinizacyjnymi mózgu w MRI (wg naszych danych do 2% pacjentów)

W czasie badania pacjenci nie zgłaszali żadnych szczególnych dolegliwości!

Przykładowe sytuacje, w których zdiagnozowaliśmy SM u dzieci, które nie zgłaszały dolegliwości w momencie badania:

a) podczas profesjonalnego badania neurolog dziecięcy wykazał wysokie odruchy (brak skarg!) i skierował dziecko na konsultację do poradni. Na MRI - okołokomorowe zlewne ogniska demielinizacji;

b) chłopiec przypadkowo otrzymał lekki cios w głowę książką. Były umiarkowane bóle głowy, które zniknęły w ciągu dnia. 20 dni później ponownie przypadkowo uderzył się w głowę. Bóle głowy znów się pojawiły. W stanie: tylnojądrowa oftalmopareza, objaw Marinesko-Radovichi ++,

zwiększony refleks. MRI pokazuje 4 ogniska demielinizacji. MRI ujawniło aktywne ogniska po wstrzyknięciu Magnevistu (ryc. 1);

c) 12-letnia dziewczynka straciła przytomność w dusznym pokoju. Nie było dalszych skarg. W stanie neurologicznym utajona tylna oftalmopareza jądrowa. Zwiększony refleks, zmniejszona wrażliwość na wibracje do 12 sekund. Przeprowadzono badania: badanie dna oka, EEG, EKG, USG naczyń szyi i głowy - nie stwierdzono patologii. MRI ujawniło ogniska demielinizacji w obu półkulach mózgu i rdzeniu kręgowym (ryc. 1).

Ujemny debiut stwardnienia rozsianego w rezonansie magnetycznym (typowe objawy stwardnienia rozsianego, ale w czasie badania nie wykryto patologii) (wg naszych danych do 4% pacjentów)

W takich przypadkach konieczne jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy w celu wykrycia DNA wirusów z grupy opryszczki, w celu określenia wewnątrzkanałowej syntezy immunoglobuliny O. Konieczne jest badanie wzrokowych potencjałów wywołanych i potencjałów poznawczych o długim okresie utajenia do wykrywania ukrytych ognisk. Ta forma musi być przypisana prawdopodobnemu stwardnieniu rozsianemu. W przypadku objawów widocznego zespołu piramidowo-ataktycznego (lub innych objawów) zaleca się leczenie (kortykosteroidy, immunoglobuliny do podawania dożylnego, acelizyna, milgamma).

Istnieją 4 rodzaje kursów SM, charakterystyczne zarówno dla dorosłych, jak i dla dzieci:

1. Nawracająco-ustępujące. Charakteryzuje się falistym przebiegiem z wyraźnie określonymi zaostrzeniami i późniejszym pełnym lub częściowym przywróceniem upośledzonej funkcji bez oznak progresji w okresie remisji. Ten rodzaj kursu obserwuje się u 90% dzieci ze stwardnieniem rozsianym we wczesnych stadiach choroby.

2. Pierwotny postępujący (od samego początku choroby następuje stały postęp, bez wyraźnych okresów zaostrzeń i remisji).

3. Wtórnie postępujący (po etapie zaostrzeń i remisji rozpoczyna się etap przewlekłego nasilania się objawów neurologicznych).

4. Postępujące z zaostrzeniami (na tle stałego postępu występują wyraźne okresy zaostrzenia, po których następuje stopniowy wzrost objawów choroby).

Zaobserwowaliśmy złośliwe postacie SM u dzieci (w jednym przypadku ze skutkiem śmiertelnym).

Przykład kliniczny.

Pacjentka A., lat 11, po raz pierwszy zgłosiła się do naszej kliniki z dolegliwościami zeza, podwójnego widzenia, które pojawiły się około 3 tygodnie temu. Przy przyjęciu stan neurologiczny ujawnił tylne międzyjądrowe porażenie oka, oczopląs jednooczny oka lewego, zez zbieżny ze strony oka prawego, podwójne widzenie poziome; obniżone odruchy brzuszne, kolanowe, wysokie odruchy Achillesa, SD, nieznaczny niedowład kończyn lewych. Nie było zmian patologicznych w dnie oka. Ujawniono zawężenie pola widzenia kolorów. MRI mózgu nie ujawniło patologii. Na tle terapii podwójne widzenie ustało. Dziewczynka została wypisana z diagnozą pnia demielinizacyjnego zapalenia mózgu. Podejrzewano monosymptomatyczny debiut stwardnienia rozsianego przy braku zmian w MRI mózgu.

Następnie dziecko zaczyna częste (co 2-5 miesięcy) zaostrzenia choroby w postaci zapalenia nerwu pozagałkowego (jednostronnego i obustronnego), dysfunkcji narządów miednicy, niedowładu dolnego i tetraparezy, ataksji; rozwija się zanik nerwów wzrokowych. Dynamika obrazu MRI: pojedyncze małe ognisko demielinizacji pojawia się po prawej stronie w rzucie mostu, następnie ogniska demielinizacji określa się w obszarze mostka po prawej stronie do 0,5 cm, w obszarze ​ciało modzelowate do 0,3 cm i strefy demielinizacji okołokomorowe do 0,45 cm szerokości. MRI szyjnego rdzenia kręgowego ujawniło ogniska demielinizacji o szerokości od 0,3 cm do 0,4 cm od poziomu trzonu C2 do górnej krawędzi trzonu kręgu C5. Późniejszy rezonans magnetyczny rdzenia kręgowego ujawnił liczne zlewne ogniska do 1,0 cm w całym odcinku szyjnym, a także liczne strefy demielinizacji w odcinku piersiowym i lędźwiowym. W początkowych etapach leczenie przyniosło efekt w postaci znacznego zmniejszenia objawów neurologicznych, jednak czas trwania remisji uległ skróceniu, zaostrzenia były wieloobjawowe, a po 4 latach choroby dziecko zmarło z klinicznym obrazem mózgowym. obrzęk. Autopsja wykazała ogniska demielinizacji. Główne zmiany odnotowano w odcinku szyjnym i górnym odcinku piersiowym rdzenia kręgowego.

Należy zauważyć, że dzieci częściej (do 75% przypadków) mają łagodną postać SM.

Najbardziej typowe cechy przebiegu SM u dzieci to:

1. U dzieci monosymptomatyczne początkowe objawy SM są częstsze (do 65%).

2. Najbardziej wrażliwy wiek to 11-14 lat, częściej u dziewcząt (m/d = 1: 3).

3. U dzieci na początku choroby, nawet przy ciężkich objawach wieloobjawowych, częściej obserwuje się całkowite wyleczenie deficytu neurologicznego.

4. W początkowej fazie przeważa przebieg nawrotowy z częstymi zaostrzeniami i krótkimi remisjami (2-4 miesiące).

5. W okresie zaostrzenia obserwuje się osłabienie kończyn dolnych (zespół piramidowy), ataksję i ból głowy.

6. Tylko 20% pacjentów skarży się na dysfunkcję narządów miednicy.

7. Prawie wszyscy pacjenci mają pozytywną reakcję na wprowadzenie kortykosteroidów.

8. Rokowanie (do 75% przypadków) może być korzystne, bez ciężkich zaostrzeń przez 5-10 lat przy odpowiedniej terapii.

9. U 20% całej populacji dzieci ze stwardnieniem rozsianym występują postacie pierwotnie postępujące, które są trudne do leczenia.

Trzy stopnie niezawodności rozpoznawania komputera PC według McAlpina (2000):

Niezawodne stwardnienie rozsiane - postępująca paraplegia dolna, połączenie zaburzeń piramidowych i móżdżkowych, uszkodzenie nerwu wzrokowego, obecność remisji;

Prawdopodobne stwardnienie rozsiane - wieloogniskowy początek z dobrą remisją i "migotaniem" tych samych objawów bez oznak nawrotu i progresji przez rok lub dłużej;

Wątpliwe stwardnienie rozsiane - postępująca paraplegia dolna, brak wyraźnych remisji.

Wyróżnia się następujące etapy SM: zaostrzenie (zaostrzenie), remisja, przewlekła progresja, stabilizacja, debiut SM, pseudozaostrzenie (dekompensacja).

Ocenę systemów funkcjonalnych przeprowadza się według skali Kurcka (Expanded Disebility Status Scale, EDSS, 1983).

Przykład diagnozy: stwardnienie rozsiane, postać mózgowo-rdzeniowa, przebieg nawracający, ostre stadium z dolnym niedowładem, ataksja, częściowy zanik nerwów wzrokowych, obniżona wrażliwość na drgania, z wieloma ogniskami demielinizacji w obu półkulach mózgu wg MRI, nasilenie wg EDSS 3,5 pkt (układ piramidalny – 3 pkt, funkcje móżdżkowe – 3 pkt, pień – 2 pkt, czuciowe – 2 pkt, wzrokowe – 1 pkt, funkcje narządów miednicy mniejszej – 0 pkt, funkcje mózgowe – 1 pkt).

Diagnoza SM u dzieci jest bardziej kliniczna niż instrumentalna i powinna być postawiona przez panel kompetentnych lekarzy i badaczy zaangażowanych w tę kwestię. Często na początku stwardnienia rozsianego dzieci są wysyłane do nas na badanie z innymi diagnozami (zapalenie nerwu pozagałkowego, zapalenie mózgu, przemijający incydent mózgowo-naczyniowy itp.).

Zawsze konieczne jest wykonanie diagnostyki różnicowej SM z innymi chorobami układu nerwowego. Zdiagnozowaliśmy 87 (na 203 skierowanych do poradni z podejrzeniem SM) dzieci w wieku od 7 do 17 lat z następującymi chorobami:

Rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia - 33;

Guzy mózgu - 10;

Guzy rdzenia kręgowego - 3;

Stwardnienie guzowate - 4;

Neurofibromatoza typu 1 z uciskiem rdzenia kręgowego - 2;

Paraplegia plus:

choroba Strumpla - 4;

Charleois - Sazheno - 2;

Malformacja naczyniowa rdzenia kręgowego/mózgu - 3;

Zespół Dandy-Walkera - 2;

Zwyrodnienie oliwkowo-móżdżkowe - 4;

Adrenoleukodystrofia - 3;

Neuroborelioza - 2;

choroba Lebera - 2;

Zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe - 5;

Leukoencefalopatia związana z HIV - 2;

Zapalenie naczyń mózgowych - 3;

Encefalomiopatia mitochondrialna (choroba Leya) - 2;

Dziedziczna leukoencefalopatia z hiperkeratozą - 1.

Szczególnie trudna jest diagnostyka różnicowa MRI ognisk demielinizacji, dysmielinizacji i zaburzeń metabolicznych u dzieci z takimi chorobami:

podostre stwardniające zapalenie mózgu Van Bogart;

Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia;

neuroborelioza;

Adrenoleukodystrofia;

zapalenie mózgu Lebera;

Wieloogniskowa leukoencefalopatia;

Devik zapalenie oka i szpiku;

leukoencefalopatia Schildera.

Wartość diagnostyczna kliniczna i instrumentalna

tal wskaźniki w stwardnieniu rozsianym:

1. Objawy kliniczne - 75%.

2. Rezonans magnetyczny mózgu i rdzenia kręgowego - 85% (ryc. 2).

Najczęstsza lokalizacja ognisk demielinizacji w mózgu u dzieci obserwowana w klinice według MRI:

Okołokomorowe - 100% przypadków;

Podkorowo w półkulach mózgu - 83%;

W móżdżku - 42%;

W ciele modzelowatym - 24%;

W nogach mózgu - 22%;

W bagażniku - 20%.

Gdy w MRI wykrywane są tylko zmiany okołokomorowe (zwłaszcza przy braku klinicznych objawów wieloogniskowego uszkodzenia mózgu), często słyszy się założenie o okołoporodowej genezie zmian. Wymaga to powtórnego badania MRI z kontrastem dożylnym (Gadovist, Magnevist) i obowiązkowej kontroli MRI po 6 miesiącach.

W zależności od czasu wystąpienia choroby u tego samego pacjenta można wyróżnić trzy rodzaje blaszek na podstawie danych MRI:

Ostre (aktywne, nowe ogniska demielinizacji), stare (stałe, przewlekłe, nieaktywne ogniska);

Stare, przewlekłe zmiany chorobowe z oznakami tymczasowej (immanentnej) aktywacji wzdłuż obwodu blaszki miażdżycowej, co można uznać za kontynuację wzrostu blaszki miażdżycowej;

Cienie płytek (jak półcienie w udarze niedokrwiennym) są strefą przerzedzania mieliny.

Rycina 2. Ogniska demielinizacji w mózgu i rdzeniu kręgowym

Rysunek 3. Badanie wzrokowych potencjałów wywołanych dla odwrócenia wzoru szachownicy

Badania MRI pokazują, że proces patologiczny w SM wykazuje powolną, ale prawie stałą aktywność. Zgodnie z monitoringiem MRI możliwe jest rejestrowanie nowych zmian lub wzrost starych nawet do 10 razy w roku. Dlatego czynnik stałej aktywności procesu demielinizacyjnego determinuje potrzebę ciągłego leczenia SM. Brak nowych objawów w okresie remisji klinicznej SM nie odzwierciedla stabilizacji procesu patologicznego, ale, co bardziej prawdopodobne, wynika z braku poważnych naruszeń przewodzenia impulsów w ogniskach lub lokalizacji ognisk w nieistotnym funkcjonalnie obszary mózgu. W związku z tym obowiązkowe jest przeprowadzenie MRI z kontrastem dożylnym i badanie potencjałów wywołanych, które określą stopień aktywności procesu.

Jednocześnie, zgodnie z danymi MRI, zależność między ciężkością SM a intensywnością uszkodzenia przez proces demielinizacyjny mózgu i rdzenia kręgowego obserwuje się tylko w 65-70% przypadków.

3. Wzrokowe potencjały wywołane i wywołane potencjały poznawcze o długim opóźnieniu do znaczącego bodźca - 80%.

Badanie wzrokowych potencjałów wywołanych do odwrócenia wzoru szachownicy pozwala zidentyfikować klinicznie nieme zmiany u pacjentów z przypuszczalnym procesem demielinizacyjnym (ryc. 3).

Badanie długoterminowych potencjałów poznawczych na znaczący bodziec umożliwia obiektywną ocenę percepcji i przetwarzania informacji przez mózg (ryc. 4).

4. Zmniejszona czułość na wibracje (kamerton 128 Hz) - 80%.

5. Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna umożliwia określenie nie tylko poziomu uszkodzenia przewodu piramidowego, ale także nasilenia zmiany (ryc. 5).

7. Badanie laboratoryjne: oligoklonalne IgO - 90%, zawartość FLC-c - 95%, wskaźnik FLC-c - 97%.

15-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1

100 200 300 400 500 600 700 S00 900 1000

Rysunek 4. Badanie potencjałów poznawczych o długim opóźnieniu w odpowiedzi na istotny bodziec

Rysunek 5. Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna

Niestety badania te nie są łatwo dostępne w praktyce medycznej. Jako alternatywę rozważamy określenie przepuszczalności bariery krew-mózg i dokanałowej syntezy IgO. Wprowadziliśmy metodę oznaczania albuminy i immunoglobuliny O, ich proporcji we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym, która jest pewnym markerem neurogennym, a w niektórych przypadkach potwierdza specyfikę zmian chorobowych układu nerwowego, zwłaszcza przy podejrzeniu chorób autoimmunologicznych. Wzrost stosunku IgO/albumina obserwuje się w 80% przypadków stwardnienia rozsianego.

Do pewnego stopnia poziom wewnątrzkanałowej syntezy ]eO można uznać za równoważny z oligoklonalnym IgO. Wzrost dooponowy

Synteza IgG wskazuje na zapalną, głównie autoimmunologiczną zmianę ośrodkowego układu nerwowego.

Obowiązkowym schematem badania jest określenie stopnia napięcia odpornościowego, nasilenia autoimmunologicznego procesu zapalnego i demielinizacji. Najbardziej znaczące populacje komórek CD w badaniu odporności komórkowej u dzieci z podejrzeniem SM:

CD3 (limfocyty T) - dojrzałe limfocyty T ogółem;

CD4 (T-helpers) – odpowiedzialny za dojrzewanie T-killerów, aktywację cytotoksycznej funkcji makrofagów, wydzielanie interleukin i innych cytokin;

CD8 (T-supresory) - induktory hamujące odpowiedź immunologiczną (hamują produkcję przeciwciał ze względu na opóźnienie proliferacji i różnicowania limfocytów B);

CD4/CD8 - indeks immunoregulacyjny;

CD20 (limfocyty B) – udział w humoralnych reakcjach immunologicznych, produkcja przeciwciał;

CD16CD56+ (komórki NK – naturalni zabójcy) – niszczenie komórek pozbawionych cząsteczek głównego układu zgodności tkankowej na powierzchni komórek złośliwych i zmodyfikowanych przez wirusa;

CD3 + CD25 + (aktywowane limfocyty T) - stymulacja produkcji przeciwciał i cytotoksyczność;

CD22+CD25+ (aktywowane limfocyty B) – wskaźnik aktywności odpowiedzi immunologicznej w zapaleniu autoimmunologicznym i atopowym;

CD14 (monocyty, makrofagi) – wiązanie makrocząsteczek we wczesnych stadiach zapalenia;

CD95 (czynnik apoptozy) – aktywność procesu apoptotycznego;

HLA-DR (aktywowane limfocyty) - dojrzałe limfocyty T.

Najczęściej obserwowany spadek poziomu CD4 i CD8, wzrost poziomu i limfocytów CD95. Zwiększona aktywność supresorowa limfocytów (odpowiednik autoreaktywności limfocytów T), aktywacja limfocytów T zabójców, obniżenie poziomu immunoglobulin G we krwi, ale ze wzrostem wewnątrzkanałowej syntezy IgG i spadkiem wskaźnika IgG/albumin, całkiem niezawodnie wskazują na aktywacja procesu zapalnego. Wskaźniki te stanowią podstawę wyboru schematów leczenia SM u dzieci.

7. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego reakcją łańcuchową polimerazy w celu wykrycia DNA wirusów opryszczki (HSV typu 1-2, HHV typu 6, CMV, EBV) jest konieczne nie w celu wyjaśnienia etiologii SM, ale ustalenia prawidłowego leczenia taktyka . Według naszych danych w 5-7% przypadków u dzieci ze stwardnieniem rozsianym istnieje związek z wirusami, co wymaga specyficznej terapii przeciwwirusowej. Opanowano technikę oznaczania DNA ludzkiego poliomawirusa 2 (wirus JC, JCV) we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym. Ma to ogromne znaczenie dla prawidłowego doboru terapii immunomodulacyjnej, biorąc pod uwagę:

możliwość aktywacji JCV wraz z rozwojem postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii.

Leczenie SM to złożony i sekwencyjny proces, którego etapy to:

1) terminowe wykrycie choroby we wczesnych stadiach i ustalenie wiarygodnej diagnozy SM;

2) łagodzenie zaostrzeń za pomocą kortykosteroidów;

3) zapobieganie zaostrzeniom za pomocą nowoczesnych immunomodulatorów (przedłużona terapia zmodyfikowana);

4) prowadzenie terapii objawowej i rehabilitacji.

Terapia debiutu i zaostrzenia SM u dzieci

W przypadku wykrycia DNA wirusów opryszczki w płynie mózgowo-rdzeniowym i/lub we krwi w wyniku reakcji łańcuchowej polimerazy (HSV typu 1-2, HHV typu 6, CMV, EBV) na etapie rozpoznania SM, wskazane jest przeprowadzenie acyklowir w pojedynczej dawce 10 mg / kg (nie więcej niż 250 mg) 3 razy dziennie przez 5-7 dni.

Na początku stwardnienia rozsianego lub zaostrzenia choroby solu-medrol (metyloprednizolon) 10-20 mg/kg (nie więcej niż 1000 mg) podaje się dożylnie co drugi dzień nr 3-5 w połączeniu z plazmaferezą (2-3 procedury), zwłaszcza w przypadku wykrycia wysokiego poziomu krążących kompleksów immunologicznych we krwi i zwiększonej przepuszczalności BBB. W przypadku niepełnego przywrócenia funkcji - przejście na doustne podawanie kortykosteroidów (metipred, medrol) 16-24 mg ze stopniowym zmniejszaniem dawki lub przebiegiem depot synakteny (0,5-1,0 mg domięśniowo 1 raz w tygodniu nr 8, następnie 1 raz na 2 tygodnie nr 4).

Acelizin stosuje się w dawce 0,5-1,0 g domięśniowo 1 raz dziennie nr 5-7 (zmniejsza produkcję prostaglandyn i stymuluje syntezę interleukin przeciwzapalnych).

Do leczenia pacjentów ze stwardnieniem rozsianym stosuje się immunoglobuliny dożylne (IVIG). IVIG jest w 100% biologicznym produktem krwi i jest dość bezpieczną metodą terapii zatwierdzoną do stosowania u dzieci.

Opisano kilka mechanizmów działania IVIG w chorobach autoimmunologicznych: supresja układu dopełniacza; hamowanie produkcji cytokin prozapalnych przez monocyty; stymulacja produkcji cytokin przeciwzapalnych przez monocyty i makrofagi; wiązanie przeciwciał z własnymi antygenami i ich blokowanie; zmniejszenie produkcji autoprzeciwciał (w wyniku wiązania przeciwciał antyidiotypowych zawartych w IVIG z determinantami antygenowymi i immunoglobulinami G i M na limfocytach B); indukcja apoptozy w liniach komórek B i T; hamowanie aktywacji komórek T, w której pośredniczy superantygen. IVIG zawiera również przeciwciała przeciwko regionom zmiennym i stabilnym.

CD4, który określa działanie immunoregulacyjne leku. IVIG hamuje proces autoimmunologiczny w SM poprzez hamowanie nadmiernej aktywacji dopełniacza, stymuluje przeciwzapalne interleukiny, tłumi przeciwciała przeciwko receptorom AMDA, zmniejsza aktywność cytokiny TNF i stymuluje proliferację oligodendrocytów, które zwiększają produkcję mieliny. Do chwili obecnej przeprowadzono kilka randomizowanych, kontrolowanych placebo badań w celu oceny zdolności IVIG do zapobiegania zaostrzeniom, progresji choroby, zmniejszania aktywności MRI w różnych typach SM, a także zdolności IVIG do stymulowania remielinizacji w OUN i przywracania utraconych działa w stwardnieniu rozsianym. Wykazano, że częstość zaostrzeń SM z IVIG była zmniejszona o 48-63% w porównaniu z placebo. Pacjenci z klinicznie izolowanym zespołem wysokiego ryzyka zachorowania na stwardnienie rozsiane, którzy otrzymywali IVIG przez rok, mieli 64% zmniejszenie prawdopodobieństwa rozwoju znacznego stwardnienia rozsianego. Wykazano, że IVIG jest skuteczny w nawracająco-ustępującym SM (dane klasy I).

Przeprowadzono badania dotyczące zmian w MRI u pacjentów leczonych IVIG. Wykazano, że zmniejsza liczbę nowych i aktywnych zmian, spowalniając wzrost zmian, spowalniając atrofię rdzenia kręgowego u pacjentów leczonych IVIG w porównaniu z placebo.

Zgodnie z wytycznymi Europejskiej Federacji Nauk Neurologicznych, IVIG jest zalecany jako II lub III linia leczenia u pacjentów z rzutowo-remisyjną postacią SM, którzy nie tolerują innych terapii, a także w okresie ciąży i laktacji, gdy nie ma innej zatwierdzonej terapii . IVIG pozostaje jedynym zatwierdzonym lekiem do leczenia SM podczas ciąży i laktacji. Protokół standardów opieki nad pacjentami ze stwardnieniem rozsianym w Rosji obejmuje kurs stosowania IVIG (dowody klasy II). Zaleca się podawanie leku raz w miesiącu (dawka 0,15-0,4 g/kg) przez 2 lata lub dłużej.

Do leczenia naszych pacjentów stosujemy immunoglobulinę produkcji ukraińskiej do podawania dożylnego (produkcja Biopharma, Kijów) - bioven-mono (roztwór 5%) lub bioven (roztwór 10%). Lek podaje się w dawce 0,4 g/kg co drugi dzień nr 3-5 (w zależności od zaawansowania SM) z późniejszym powtórzeniem kursu po 3-6 miesiącach.

Stosowanie IVIG jest alternatywą dla długotrwałej terapii immunomodulacyjnej interferonem-beta i octanem glatirameru.

Schematy leczenia dzieci ze stwardnieniem rozsianym na początku choroby i podczas zaostrzeń:

1. Przy umiarkowanym nasileniu zaostrzenia:

Terapia pulsowa (solu-medrol lub metyloprednizolon 500-1000 mg dożylnie co drugi dzień nr 3-5).

2. W ciężkim zaostrzeniu z wyraźnymi zmianami w immunogramie w połączeniu z wysokim poziomem CEC:

Pulsoterapia + plazmafereza (2-3 zabiegi co drugi dzień)

Pulsoterapia + plazmafereza + dożylne podanie immunoglobuliny 0,4 g/kg co drugi dzień nr 3-5.

3. W ciężkim zaostrzeniu ze zmianami w immunogramie i niewyrażonym wzrostem poziomu CEC):

Terapia pulsacyjna + immunoglobulina dożylna.

W początkowych stadiach stwardnienia rozsianego kolejne zaostrzenie choroby jest szczególnie trudne do przewidzenia, zwłaszcza w dzieciństwie. Z tego powodu natychmiastowe i długoterminowe rokowanie choroby jest trudne. Najbardziej pouczającym wskaźnikiem rokowania SM są cechy przebiegu choroby w ciągu pierwszych 3-5 lat, a także skuteczność leczenia. Według piśmiennictwa wśród dorosłych łagodny przebieg choroby z rzadkimi zaostrzeniami obserwuje się u 20% pacjentów, przebieg nawrotowy z częstymi zaostrzeniami - u 30%, postępujący - u 50%. Śmiertelność 25 lat po zachorowaniu waha się od 15 do 26%. Informacje na temat częstości występowania łagodnego i ciężkiego SM u dzieci są niezwykle kontrowersyjne. Ale jednocześnie ciężkie SM u dzieci staje się coraz częstsze. Według naszych danych ciężki przebieg stwardnienia rozsianego z częstymi zaostrzeniami i szybkim powstawaniem przetrwałego deficytu neurologicznego u dzieci obserwuje się w 25% przypadków, a przekształcenie ustępowania w przebieg wtórnie postępujący w ciągu pierwszych 2 lat chorobę obserwuje się u 13% pacjentów.

Obecnie neurolog dysponuje szeregiem nowoczesnych leków immunomodulujących, które mogą zmienić przebieg SM: zmniejszyć częstotliwość zaostrzeń, spowolnić postęp niepełnosprawności i zapobiec przedwczesnej śmierci. Jednak nie udało się jeszcze radykalnie rozwiązać problemu leczenia tej poważnej choroby. Niestety utrudnia to niedostatecznie zbadana kwestia wczesnego ustalenia wiarygodnej diagnozy i leczenia dzieci z SM. Obecnie zarejestrowane leki stosowane w leczeniu pacjentów ze stwardnieniem rozsianym nie zawsze są skuteczne i nie są pozbawione skutków ubocznych.

Główną zasadą terapii dla pacjentów ze stwardnieniem rozsianym jest dziś wczesne wyznaczanie immunomodulatorów, aby zapobiec zaostrzeniom, ustabilizować stan, zapobiec przekształceniu w postępujący przebieg i spowolnić wzrost niepełnosprawności. W tym celu ogólnie przyjmuje się, że w leczeniu zarówno dorosłych pacjentów, jak i dzieci przepisuje się interferony-beta-1b (Betaferon, Betfer-1b), interferony-beta-1a (Rebif, Avonex, Betfer-1a) i octan glatirameru (Copaxone, glatimer) (Tabela 4).

Tabela 4. Leki stosowane w terapii immunomodulacyjnej u pacjentów z SM

IFN-ßnb (betaferon) 8 milionów j.m. 16 ml j.m. Co drugi dzień podskórnie

IFN-|-1a (rebif) 22 mikrogramy (6 milionów j.m.) 44 mikrogramy (12 milionów j.m.) 3 razy w tygodniu podskórnie

IFN-|-1a (avonex) 6 mln j.m. raz w tygodniu, domięśniowo

Octan glatirameru (Copaxone) 20 mg na dobę, podskórnie

Główne mechanizmy działania interferonów P (Betaferon, Rebif, Avonex):

Hamowanie i modulacja aktywności cytokiny gamma-interferonu (głównej cytokiny prozapalnej, która przyczynia się do występowania zaostrzeń SM);

Hamowanie cząsteczek kostymulujących wymaganych do aktywacji limfocytów T i zwiększenia apoptozy autoreaktywnych limfocytów T;

Zwiększona aktywność supresorowa limfocytów T;

Zmniejszona ekspresja cząsteczek głównego układu zgodności tkankowej na komórkach prezentujących antygen;

Blokada metaloproteazy macierzy i cząsteczek adhezyjnych, która zapobiega przenikaniu aktywowanych komórek do tkanki mózgowej przez barierę krew-mózg.

Takie działanie immunomodulujące umożliwia osłabienie działania przeciwciał na główne składniki mieliny, co ostatecznie zmniejsza aktywność procesu zapalnego w SM.

Główne mechanizmy działania octanu glatirameru (standaryzowanej mieszaniny syntetycznych peptydów czterech aminokwasów: L-alaniny, L-glutaminy, L-lizyny, L-tyrozyny):

Tworzenie ścisłego połączenia z kompleksem trimolekularnym błon komórek prezentujących antygen z utworzeniem fałszywego celu dla limfocytów T;

Proliferacja specyficznych limfocytów T, które tłumią aktywność innych autoagresywnych linii komórkowych i są zdolne do przenikania przez barierę krew-mózg i tworzenia supresji tła;

Apoptoza aktywowanych limfocytów T1;

Tłumienie prozapalnego działania y-IFN i IL-2;

Stymulacja produkcji czynników neurotroficznych (działanie neuroprotekcyjne).

Przeprowadzono szereg randomizowanych, wieloośrodkowych badań w celu zbadania skuteczności i bezpieczeństwa leków immunomodulujących u dorosłych: BEYOND, BENEFIT, BECOME, EVIDENCE, INCOMIN, OVIMS, REGARD, BICC. W klinice chorób nerwowych DonNMU w latach 2001-2003. Betaferon był testowany klinicznie u młodych ludzi, w tym dzieci. Uzyskano wyniki wskazujące na dobrą tolerancję leku.

W ciągu ostatnich 6 lat pod naszą opieką 24 dzieci otrzymało terapię immunomodulującą:

Interferon-beta-1b (betaferon) - 10 pacjentów;

Interferon-beta-1a (rebif, avonex) - 6 dzieci;

Octan glatirameru (Copaxone) - 8 pacjentów.

Odnotowano pozytywny efekt w postaci wydłużenia

remisje, zadowalająca tolerancja terapii. Tylko u 1 pacjenta na 10 leczonych betaferonem konieczne stało się odstawienie leku z powodu działania niepożądanego (kardiopatii). Z powodu reakcji alergicznej na Copaxone przerwano terapię immunomodulacyjną u 2 dzieci. U 6 chorych (25%), pomimo stosowania immunomodulatorów, choroba nabrała charakteru wtórnie postępującego. U pozostałych pacjentów terapia immunomodulacyjna była kontynuowana nawet po przejściu do kategorii pacjentów dorosłych.

Dwoje dzieci, którym odstawiono immunomodulatory z powodu zmiany przebiegu SM z rzutowego na wtórnie postępujące, otrzymało kursy leczenia immunostatycznego mitoksantronem (12 mg/m2 ciała dożylnie):

U 1 dziecka (dziewczynka w wieku 17 lat) nastąpiło przejściowe pogorszenie stanu (do 2 miesięcy) z późniejszą stabilizacją;

Druga pacjentka (16-letnia dziewczynka) jest w stabilnej remisji ze zmniejszeniem deficytu neurologicznego.

Na podstawie danych literaturowych i własnego doświadczenia uważamy za celowe przepisywanie terapii immunomodulacyjnej w dzieciństwie dopiero po ustaleniu wiarygodnej diagnozy SM i po wstępnym dokładnym badaniu fizykalnym. Stwierdziliśmy, że rozpoczęcie terapii od minimalnych dawek i wolniejsze (niż u dorosłych) zwiększanie dawki zapewnia lepszą tolerancję leków immunomodulujących.

W ostatnim czasie pojawiło się szereg nowych leków do leczenia chorych na SM: tysabri (natalizumab), rytuksymab, alemtuzumab, teriflunomid, fingolimod (Gilenia), lakwinimod, BG12. Testowanie tych leków u dzieci ze stwardnieniem rozsianym dopiero się rozpoczyna. A u dorosłych podczas stosowania tych leków odnotowano nie tylko skutki uboczne, ale także poważne pogorszenie stanu zdrowia. W szczególności podczas leczenia natalizumabem opisano rozwój postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii w wyniku aktywacji ludzkiego poliomawirusa 2 (wirusa JC) na tle obniżenia odporności.

Tabela 5. Leczenie objawowe w SM

Objawy kliniczne Terapia

Spastyczność N-rdalud, baklofen, walproiniany (depakin, convulsofin, convulex), glicyna Dysport (z ciężką spastycznością) Ćwiczenia terapeutyczne

Parcie naglące, nietrzymanie moczu i nietrzymanie moczu Oksybutyna (driptan, sibutyna) Adiuretyna SD Trening mięśni dna miednicy

Trudności w oddawaniu moczu Galantamina, Neuromidin Magnetyczna i elektryczna stymulacja pęcherza moczowego

Ataksja i drżenie Milgamma, magne-B6, glicyna, tenoten, cognum Karbamazepina Gimnastyka lecznicza

Zawroty głowy Betaserc, Phezam, Thiocetam

Zespół nadciśnienia śródczaszkowego Diakarb, gliceryna, escynian L-lizyny

Zespół przewlekłego zmęczenia, stany nerwicowe, zaburzenia poznawcze Semax, adaptol, noofen, glicyna, stymol, gamalate-B6 Kognum

Movectro (kladibrynę) został odwołany z powodu przypadków raka u pacjentów leczonych tym lekiem.

Po zatrzymaniu zaostrzenia przeprowadza się terapię neuroochronną (Semax, tiocetam, cerebro-lizyna), Essentiale, Nucleo CMF forte (Keltikan), leczenie nikotynamidem, kwasem liponowym, cytoflawiną, chlorkiem karnityny (Carniel, Agvantar, Elcar). Biorąc pod uwagę zaburzenia emocjonalne i poznawcze charakterystyczne dla dzieci ze stwardnieniem rozsianym, potrzebę wstrzykiwania leków (co stwarza dodatkową sytuację stresującą dla dziecka), w ostatnim czasie szeroko stosowane są leki łączące działanie nootropowe i uspokajające – preparaty kwasu hopantenic (cognum) . Działają nootropowo i przeciwdrgawkowo, zwiększają odporność mózgu na niedotlenienie i działanie substancji toksycznych, stymulują procesy anaboliczne w neuronach, łączą działanie uspokajające z łagodnym działaniem pobudzającym, niwelują objawy zaburzeń pozapiramidowych i neurogennych zaburzeń oddawania moczu.

Leczenie objawowe przedstawiono w tabeli. 5.

Zgromadzone wieloletnie doświadczenie pracowników Donieckiego Narodowego Uniwersytetu Medycznego im. I.I. M. Gorkiego do diagnostyki i leczenia dzieci ze stwardnieniem rozsianym i innymi chorobami demielinizacyjnymi umożliwił zorganizowanie w 2011 roku na podstawie oddziału neurologicznego regionalnego dziecięcego szpitala klinicznego Centrum Chorób Demielinizacyjnych i Zwyrodnieniowych Układu Nerwowego u Dzieci. Celem ośrodka jest zapewnienie terminowej diagnozy i poprawa jakości leczenia dzieci z chorobami demielinizacyjnymi i zwyrodnieniowymi układu nerwowego.

Ośrodek zapewnia specjalistyczną pomoc dzieciom ze stwardnieniem rozsianym, rozsianym

zapalenie mózgu i rdzenia oraz inne formy ostrej, podostrej i przewlekłej rozsianej demielinizacji; poliradikuloneuropatia demielinizacyjna; neuropatie dziedziczne; miastenia gravis; dziedziczne ataksje; choroby zwyrodnieniowe z zaburzeniami pozapiramidowymi (m.in. młodzieńcza postać choroby Parkinsona, dystonia), zwyrodnienie kręgosłupa móżdżku i inne choroby zwyrodnieniowe układu nerwowego.

Do diagnozy tych chorób w Centrum oprócz badań klinicznych, instrumentalnych i laboratoryjnych stosuje się:

MRI mózgu i rdzenia kręgowego z kontrastem dożylnym (Gyroscan Intera T10, Holandia);

Badanie wzrokowych potencjałów wywołanych dla odwrócenia wzorca szachowego (komputerowy kompleks diagnostyczny „Ekspert”, Tredex, Ukraina);

Badanie długoterminowych potencjałów poznawczych na znaczący bodziec (komputerowy kompleks diagnostyczny „Ekspert”, Tredex, Ukraina);

Elektroencefalografia (urządzenie Tredex, Ukraina) i monitorowanie elektroencefalograficzne podczas czuwania i snu (urządzenie Axon M, Ukraina);

Elektroneuromiografia (urządzenie „Neuro-MVP-micro”, Rosja);

Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna;

Badania odporności komórkowej i humoralnej (laboratoria OUBZ, Nowa Diagnostyka, Diagnostyka Pasteur);

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego z reakcją łańcuchową polimerazy w celu wykrycia DNA wirusa cytomegalii, wirusa Epsteina-Barra, wirusa opryszczki typu 1-2 i 6, wirusa JC (JCV, poliomawirusa ludzkiego typu 2) oraz RNA wirusa różyczki (Laboratorium „Nowa diagnostyka”, „ Diagnostyka Pa-

wymazany"). W 2013 roku po raz pierwszy na Ukrainie opanowano metodologię wyznaczania JCV;

Badanie przepuszczalności bariery krew-mózg: poziom albuminy, immunoglobulina G, wskaźnik dooponowej syntezy IgG (Laboratorium „Nowa Diagnostyka”).

Stworzono rejestr dzieci w regionie Doniecka z wiarygodnym SM, a także dzieci obserwowanych pod kątem prawdopodobnego SM. Od momentu powstania w ośrodku obserwowano 33 dzieci z wiarygodnym SM.

W leczeniu chorób demielinizacyjnych, oprócz terapii impulsowej, szeroko stosuje się plazmaferezę i dożylną immunoglobulinę (bioven mono, bioven). Opracowano schematy leczenia immunoglobulinami dożylnymi, których przebieg powtarza się po 3-6 miesiącach. Technikę terapii immunomodulującej w leczeniu dzieci ze stwardnieniem rozsianym opanowano przy użyciu wszystkich grup immunomodulatorów: interferonów-beta-1a (rebif, betabioferon-1a, betfer-1a, Avonex), interferonów-beta-1b (betaferon, betabioferon-1b , betferon-1c, P-interferon-1c), octan glatirameru (copaxone, glatimer), w tym miareczkowanie dawek leków i łagodzenie zaostrzeń na tle trwającej ciągłej terapii immunomodulacyjnej.

Praca ośrodka umożliwia wczesną diagnostykę chorób demielinizacyjnych i zwyrodnieniowych układu nerwowego u dzieci, wprowadzanie nowych nowoczesnych metod leczenia, co pozwala na uzyskanie lepszego efektu terapii, dłuższych remisji, opóźnienia i czasami zapobiegają niepełnosprawności u dzieci z tą ciężką patologią neurologiczną.

Uważamy za konieczne wprowadzenie programów edukacyjnych kształcących neurologów dziecięcych w diagnostyce stwardnienia rozsianego określonego i metodach leczenia dzieci ze stwardnieniem rozsianym. Szkolenia takie prowadzone są na tematycznych zaawansowanych kursach szkoleniowych dla lekarzy, seminaria dla lekarzy ogólnych i neurologów dziecięcych w Centrum Chorób Demielinizacyjnych. Za niezwykle istotne uważamy również przeznaczenie środków z budżetu państwa na badania (rezonans magnetyczny z użyciem środków kontrastowych, badania immunologiczne, wykrywanie DNA wirusa we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym) i leczenie tych pacjentów, w tym nie tylko interferonami-beta i octan glatirameru, ale i immunoglobulina dożylna.

Bibliografia

1. Boiko A.N., Stolyarov I.D., Sidorenko T.V., Kulakova O.V., Kolyak E.V., Petrov A.M., Ilves A.G., Nikiforova I.G., Favorova O.O., Gusev E.I. Patogenetyczne leczenie stwardnienia rozsianego: teraźniejszość i przyszłość // Zhurn. nevrol. i psychiatra. ich. SS. Korsakow. - 2009r. - T.109 (7, wydanie 2). - S. 90-99.

2. Voloshina N.P., Egorkina O.V., Evtushenko S.K., Moskalenko M.A. Projekt protokołu leczenia rozpowszechniania u dzieci

stwardnienie żylaków//Intern. neur. czasopismo. - 2012 r. - nr 8 (54). - S. 143-158.

3. Gusiew E.I., Bojko A.N. Stwardnienie rozsiane: osiągnięcia dekady//Dziennik. nevrol. i psychiatra. ich. SS. Korsakow. Stwardnienie rozsiane (suplement do czasopisma). - 2007r. - S. 4-13.

4. Jewtuszenko S.K. Stwardnienie rozsiane u dzieci: 25 lat doświadczenia w diagnostyce i leczeniu. neur. czasopismo. - 2006r. - nr 3 (7). - S. 29-37.

5. Evtushenko S.K., Moskalenko M.A. Stwardnienie rozsiane u dzieci (klinika, diagnostyka, leczenie). - K.: V1POL, 2009r. - 254 pkt.

6. Negrich T.1., Shorobura MS Główne potrzeby dzieci chorych na stwardnienie rozsiane // Ukraiński dziennik neurologiczny. - 2007. - nr 2. - S. 22-27.

7. Stwardnienie rozsiane: Wytyczne kliniczne / Under. wyd. EI Gusiew. - M.: W czasie rzeczywistym, 2011. - 528 s.

8. Sepehri Nur Sepide. Cechy kliniczno-neurologiczne i rezonansu magnetycznego klinicznie izolowanego zespołu//Medycyna kliniczna. - 2012 r. - nr 4. - S. 65-68.

9. Sepikhanova M.M. Kliniczne i diagnostyczne cechy stwardnienia rozsianego w zależności od czasu wystąpienia choroby // Praktykowanie Lkar. - 2013 r. - nr 1. - S. 21-24.

10. V. M. Studenikin, L. A. Pak, V. I. Shelkovsky, L. M. Kuzenkova, S. Sh. Stwardnienie rozsiane u dzieci: co nowego? // Lekarz prowadzący. - 2012 r. - nr 9. - S. 30-33.

11. Totolian N.A., Skoromets A.A. Leczenie stwardnienia rozsianego u dzieci i młodzieży za pomocą interferonu beta// Zhurn. neurologia i psychiatria. SS. Korsakow. - 2004. - T. 104, nr 9. - S. 23-31.

12. Schmidt T.E. Stwardnienie rozsiane w wieku dziecięcym i podobne choroby // Dziecko Lkar. - 2010r. - S. 5-11.

13. Bronstein J.M., Lallone R.L., Seitz R.S. i in. Humoralna odpowiedź na specyficzne białko oligodendrocytów w stwardnieniu rozsianym: potencjalny naśladownictwo molekularne//Neurologia. - 1999. - Cz. 53. - R. 154-161.

14 Neurologia dziecięca. - 7 ed. /wyd. przez J.H. Menkes, H.B. Sarnat, B.L. Maria. - Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. - P. 562-573.

15. E. Ann Yeh, Bianca Weinstock-Guttman. Stwardnienie rozsiane: przewidywanie ryzyka i opóźnianie progresji // Neurologia. - 2010. - 9(1). - str. 7-9.

16. Elovaara I., Apostolski S., van Doorn P. i in. Wytyczne EFNS dotyczące stosowania immunoglobulin dożylnych w leczeniu chorób neurologicznych: Grupa zadaniowa EFNS ds. stosowania immunoglobulin dożylnych w leczeniu chorób neurologicznych // Eur. J. Neurol. - 2008 r. - wrz. 15(9). - str. 893-908.

17. Handel A.E., Handunnetthi L., Giovannoni G. i in. Genetyczne i środowiskowe czynniki i rozmieszczenie stwardnienia rozsianego w Europie//European J. ofNeurology. - 2010r. - nr 17. - str. 1210-1214.

18. Zaburzenia zapalne i autoimmunologiczne układu nerwowego u dzieci / wyd. przez R.C. Dale, A. Vincent. - Mac Keith Press, 2010. - str. 65-95.

19. Kappos L., Freedman M., Polman C.H. i in. Efekt wczesnego przeciw opóźnionemu leczeniu interferonu beta-1b na niesprawności po pierwszym klinicznym wydarzeniu sugerującym stwardnienie rozsiane: 3-letnia analiza kontynuacji badania BENEFIT///Lancet. - 2007 r. - 370. - str. 389-97.

20. Mikol D.D., BarkhofF, Chang P. i in. Badanie REGARD: randomizowane, zaślepione badanie oceniające, porównujące interferon beta-1a i

Octan glatirameru z rzutowo-remisyjną postacią stwardnienia rozsianego//23 Kongres Europejskiego Komitetu Leczenia i Badań nad Stwardnieniem Rozsianym (ECTRIMS). - 2007. - Streszczenie str. 119.

21. Munger K.L., Levin L.I., Hollis B.W., Howard N.S., Ascherio A. Poziomy 25-hydroksywitaminy D w surowicy i ryzyko stwardnienia rozsianego// JAMA. - 2006 r. - 296. - str. 2832-2838.

22. Sevon M., Sumelahti M.L., Tienari P., Haltia M., livanainen M. Stwardnienie rozsiane w dzieciństwie i jego rokowanie

sis // Międzynarodowe czasopismo neurologiczne. - 2007r. - nr 2 (12). - S. 163-169.

23. Wolansky L, Cook S, Skurnick J. et al. Betaseronvs, Copaxone® w SM z potrójną dawką gadolinu i 3-T MRI Punkty końcowe (ZOSTANIE): ogłoszenie ostatecznego wyniku pierwotnego badania. 2007// 23. Kongres Europejskiego Komitetu Leczenia i Badań w Stwardnieniu Rozsianym (ECTRIMS). - 2007. - Plakat P. 206.

Otrzymano 01.04.15 ■

Svtushenko S.K.1, Moskalenko M.A.2, Svtushenko 1.S.3

1 akademia medyczna w Charkowie!

2 Regionalne centrum dem1el!

3 DonNMU 1m. M. Gorki

VGD CL|N|CHNO ZOLOVANOY ZESPÓŁ DO V|ROG1DNOT ROZPOZNANIE STWARDZENIA ROS1YAN I SKUTECZNOŚCI TERAPII YOGO U DZIECI

Streszczenie. W statystykach wyniki 30. rocznicy wczesnej diagnozy stwardnienia różowego w dggey i laboratorium zostały zarejestrowane rezonansem magnetycznym! tomografp, zorovih i kogshtivnykh vy-klikanyh potenschalsh, biochemiczna i imunologichechnyh krew i kręgosłup! pękać. Autorzy opisali wariant debiutu tej ważnej uleczalnej choroby kołyszącej się u dzieci. Opracowano schemat terapii obejmujący terapię pulsacyjną solu-medrolem, plazmaferezę i dożylną 1-munoglobulinę, a także dodanie zastoju immunomodulatora w dniach.

Słowa kluczowe: badania miażdżycowe, dzieci, diagnostyka, l1ku-wanna.

Jewtuszenko S.K.1, Moskalenko M.A.2, Jewtuszenko I.S.3

1 Charkowska Medyczna Akademia Kształcenia Podyplomowego, Charków

2 Regionalne Centrum Chorób Demielinizacyjnych, Donieck, Ukraina

3 Doniecki Narodowy Uniwersytet Medyczny im. M. Horkija, Donieck

OD KLINICZNIE WYIZOLOWANEGO ZESPOŁU DO DOKŁADNEGO ROZPOZNANIA Stwardnienia Rozsianego I JEGO SKUTECZNEJ TERAPII U DZIECI

streszczenie. W artykule opisano wyniki 30-letniego doświadczenia we wczesnej diagnostyce stwardnienia rozsianego u dzieci z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego, wzrokowych i poznawczych potencjałów wywołanych, badań biochemicznych i immunologicznych krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego. Autorzy opisują różne warianty wystąpienia tej trudnej do leczenia, powodującej kalectwo choroby u dzieci. Określono schematy terapii, w tym terapię pulsacyjną solu-medrol, plazmaferezę i immunoglobulinę dożylną, a także doświadczenia w stosowaniu immunomodulatorów u dzieci.

Słowa kluczowe: stwardnienie rozsiane, dzieci, diagnostyka, leczenie.

Kryteria rozpoznania rzutowo-remisyjnej i postępującej postaci stwardnienia rozsianego – izolowane klinicznie i radiologicznie zespoły

Diagnoza stwardnienia rozsianego

Rozpoznanie stwardnienia rozsianego opiera się na określonych objawach, wynikach badania neurologicznego, ewolucji objawów w czasie oraz zmian w MRI mózgu i rdzenia kręgowego. Kryteria diagnostyczne wciąż ewoluują, a wyniki MRI odgrywają obecnie kluczową rolę w diagnostyce stwardnienia rozsianego.

Niektóre kryteria pozostają jednak niewzruszone.
Mianowicie - rozpowszechnianie w czasie i przestrzeni . Oznacza to, że z czasem muszą pojawić się nowe objawy ( rozpowszechnienie w czasie ) i obejmują wiele części ośrodkowego układu nerwowego ( rozpowszechnianie w kosmosie ).

Istnieją dwa rodzaje stwardnienia rozsianego: nawracająco-ustępujący oraz progresywny .

Pierwszy charakteryzuje się okresowymi zaostrzeniami lub nawroty , które są oddzielone w czasie okresami zdrowienia i względnego samopoczucia, lub remisje . Zaburzenia neurologiczne nabyte w okresie nawrotu zanikają częściowo lub całkowicie.

W pierwotnie postępującym stwardnieniu rozsianym zaburzenia neurologiczne rozwijają się stopniowo, niepostrzeżenie, dlatego trudno dokładnie określić, kiedy choroba zaczęła się lub pogorszyła. Nawracająco-remisyjna postać stwardnienia rozsianego może z biegiem lat rozwinąć się w postać postępującą, a następnie stwardnienie rozsiane nazywane jest wtórnie postępującym.

Pierwszy epizod rzutowo-remisyjnego stwardnienia rozsianego nazywa się klinicznie izolowany zespół . Klinicznie izolowany zespół może być jedynym w życiu. Jednak coraz częściej z biegiem lat choroba objawia się stwardnieniem rozsianym.

Niektóre z klasycznych zespołów SM opisano poniżej, ale nawet typowe objawy, przy braku wystarczającego zestawu kryteriów, nie oznaczają obecności tej choroby. Kryteria postawienia diagnozy stwardnienia rozsianego są opisane w dalszej części tej strony.

Typowe klinicznie izolowane zespoły

Zapalenie nerwu wzrokowego (optycznego)

Typowe zapalenie nerwu wzrokowego w stwardnieniu rozsianym objawia się pewnym stopniem utraty wzroku, któremu często towarzyszy ból oka. Ból często poprzedza utratę wzroku i jest wywoływany przez ruch gałek ocznych. Stopień utraty wzroku waha się od rozmytego obrazu do całkowitej utraty percepcji światła. Dalej - częściowe lub całkowite przywrócenie wzroku trwa kilka tygodni. Bardziej szczegółowy opis znajdziesz na stronie „Zapalenie nerwu wzrokowego”,
Zapalenie nerwu wzrokowego może występować jako niezależna choroba i może być jednym z objawów stwardnienia rozsianego. W przypadkach, w których na MRI mózgu nie ma oznak stwardnienia rozsianego, prawdopodobieństwo jego rozwoju w ciągu najbliższych 15 lat wynosi około 25 procent. Obecność zmian demielinizacyjnych w MRI zwiększa to prawdopodobieństwo do 72 procent w podobnym okresie czasu.

Objawy móżdżkowe i objawy pnia mózgu

Zaangażowanie tych struktur jest typowe dla stwardnienia rozsianego. Klasyczne zespoły to oftalmoplegia międzyjądrowa , porażenie szóstego nerwu(niemożność oderwania oka na bok i odpowiednio podwójnego widzenia), ataksja(rodzaj braku koordynacji), oczopląs(ostre mimowolne ruchy gałek ocznych), gęsia skórka i drętwienie twarzy, zawroty głowy, utrata słuchu. Analogicznie do zapalenia nerwu wzrokowego, przy prawidłowym MRI prawdopodobieństwo stwardnienia rozsianego w przyszłości wynosi około 20%, a w przypadku obecności demielinizacji w MRI prawdopodobieństwo wzrasta do 60-90%.

Poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego w SM

Zapalenie rdzenia kręgowego lub zapalenie rdzenia kręgowego nie jest charakterystyczne dla SM. Ta choroba jest opisana bardziej szczegółowo na odpowiedniej stronie. Tutaj opiszę tylko cechy poprzecznego zapalenia rdzenia w stwardnieniu rozsianym.
Objawy poprzecznego zapalenia szpiku postępują w ciągu godzin lub dni. Brak znacznego osłabienia nóg jest dość typowy, więc objawy mogą ograniczać się do wszelkiego rodzaju dyskomfortu, drętwienia lub mrowienia poniżej poziomu szyi. Te odczucia mogą dotyczyć tylko nóg lub wszystkich czterech kończyn, w tym tułowia, i nie muszą być symetryczne. W przypadku zajęcia szyjnego rdzenia kręgowego często pojawia się objaw Lermita.
Objawy mogą ograniczać się do jednej kończyny, a nawet utraty jednego rodzaju czucia - na przykład utrata poczucia pozycji w przestrzeni w jednej ręce. Zmniejszenie, a nawet całkowite zniknięcie zaburzeń neurologicznych z biegiem czasu, nawet przy braku leczenia, są dość typowe.
W przypadku braku klasycznych zmian stwardnienia rozsianego w MRI mózgu i / lub rdzenia kręgowego prawdopodobieństwo rozwoju stwardnienia rozsianego w przyszłości wynosi około 20%. Obecność demielinizacji w MRI zwiększa to prawdopodobieństwo do 60-90%.

Izolowany zespół radiologiczny

Typowe dla stwardnienia rozsianego zmiany w rezonansie magnetycznym mózgu i/lub rdzenia kręgowego, przy braku jakichkolwiek objawów w przeszłości lub obecnie, nazywane są izolowanym zespołem radiologicznym.
W przypadkach, w których w MRI zostanie stwierdzona wystarczająca liczba i lokalizacja klasycznych zmian demielinizacyjnych, prawdopodobieństwo rozwoju rozlanego wynosi od 30 do 59%.
Na tym etapie opracowywane są kryteria rozpoznania izolowanego zespołu radiologicznego.

Kryteria diagnostyczne rzutowo-remisyjnego stwardnienia rozsianego

W związku z tym, że w ostatnich latach zmieniło się podejście do leczenia stwardnienia rozsianego, wzrosła potrzeba wczesnej diagnostyki tej choroby. Poniższy opis oparty jest na kryteriach McDonald's 2010.

Stwardnienie rozsiane rozpoczyna się w postaci rzutowo-remisyjnej w 80-85% przypadków. Pierwsze objawy pojawiają się najczęściej między 20 a 40 rokiem życia, a w 90% pojawiają się między 15 a 50 rokiem życia. Tylko w jednym procentie przypadków choroba może rozpocząć się przed 10 lub po 50 latach. U kobiet stwardnienie rozsiane rzutowo-remisyjne występuje znacznie częściej.

Choroba zaczyna się od jednego lub więcej objawów opisanych na stronie Objawy stwardnienia rozsianego, które trwają od dni do tygodni. Ponadto zaburzenia neurologiczne zostają częściowo lub całkowicie przywrócone. Rozpoznanie stwardnienia rozsianego pozostaje przypuszczalne do czasu wystąpienia kolejnego zaostrzenia lub znalezienia innych dowodów „rozprzestrzeniania się w czasie”, takich jak MRI.

Załóżmy, że w przeszłości nie znaleziono żadnych dowodów na stwardnienie rozsiane. W tym przypadku prawdopodobieństwo choroby w przyszłości wynosi około 20-25%. Nazywa się to „zespołem izolowanym klinicznie”.

Następnie wykonano rezonans magnetyczny mózgu i rdzenia kręgowego. Najlepszym rokowaniem jest brak płytek demielinizacyjnych na obrazie MRI. W przypadkach, w których na MRI znajdują się ogniska demielinizacji, prawdopodobieństwo stwardnienia rozsianego w przyszłości wzrasta do 60-90%.

Niemniej jednak kryterium rozpowszechniania w przestrzeni i czasie pozostaje aktualne. Jeśli MRI z kontrastem wykaże niedawną demielinizację, a jej lokalizacja jest zgodna z objawami, wówczas rozpoznanie stwardnienia rozsianego pozostaje jedynie spekulatywne, chociaż prawdopodobieństwo tego w przyszłości jest bardzo znaczące. Wielu ekspertów uważa to jednak za stwardnienie rozsiane i uważa, że ​​konieczne jest rozpoczęcie leczenia.

Tak czy inaczej, następuje oczekiwanie. Wskazane jest powtórzenie MRI po kilku miesiącach, nawet jeśli nie ma nowych objawów. Nowe zmiany demielinizacji, nawet przy braku objawów, oznaczają, że jest to stwardnienie rozsiane.
To samo dotyczy kolejnych zaostrzeń. Zaostrzenie choroby z nowymi objawami, nawet bez nowych wyników MRI, oznacza stwardnienie rozsiane. W obu przypadkach kryterium rozpowszechniania w przestrzeni i czasie uważa się za spełnione. Podobnie, gdy stare ogniska demielinizacji zostaną znalezione w MRI podczas pierwszego ataku stwardnienia rozsianego, potwierdza to diagnozę stwardnienia rozsianego.

Postępujący charakter choroby ocenia się na podstawie nowych zmian w MRI, nowych objawów i stopnia niepełnosprawności nagromadzonej w czasie.

Jakie wyniki MRI są uważane za specyficzne dla stwardnienia rozsianego?

Najważniejszy jest kształt i lokalizacja blaszek demielinizacyjnych. Typowe blaszki mają kształt owalny i znajdują się w pobliżu komór mózgu (w ciele modzelowatym), w bezpośrednim sąsiedztwie kory mózgowej (przykorowej), w pniu mózgu, móżdżku lub rdzeniu kręgowym.

Nie jest typowe, że stwardnienie rozsiane obejmuje całą grubość rdzenia kręgowego. Płytki są zwykle zlokalizowane na obwodzie sekcji i na całej długości zajmują nie więcej niż dwa odcinki rdzenia kręgowego. Bardziej rozpowszechnione zajęcie rdzenia kręgowego najczęściej oznacza inne zaburzenie, takie jak zapalenie nerwu wzrokowego.

Obecność co najmniej jednej płytki w dowolnych dwóch z powyższych obszarów układu nerwowego jest uważana za specyficzną dla stwardnienia rozsianego. Zdaję sobie sprawę, że jako niespecjalista te terminy są mylące, ale dokładnie to powiedziałby raport MRI.

Nakłucie lędźwiowe nie jest już wymagane do postawienia diagnozy rzutowo-remisyjnej postaci stwardnienia rozsianego. Jednak w przypadkach wątpliwych ten rodzaj diagnozy pozostaje aktualny. Obecność prążków oligoklonalnych i podwyższony wskaźnik IgG są specyficzne dla stwardnienia rozsianego.

Kryteria diagnostyczne pierwotnego postępującego stwardnienia rozsianego

Pierwotnie postępujące stwardnienie rozsiane występuje u 10-15% pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. W przeciwieństwie do formy rzutowo-remisyjnej jej częstotliwość nie zależy od płci. Średni wiek zachorowania to 40 lat (30 lat dla postaci rzutowo-remisyjnej).

Najczęstszymi pierwszymi objawami są stopniowo postępujące zaburzenia chodu, osłabienie i sztywność nóg, brak równowagi oraz, w pewnym momencie, nietrzymanie moczu i stolca. Zaburzenia czucia są rzadkie. Zaburzenia neurologiczne zwykle postępują powoli, bez remisji, chociaż u niektórych pacjentów może nastąpić tymczasowe częściowe wyzdrowienie.

W przeciwieństwie do postaci rzutowo-remisyjnej, w postępującym stwardnieniu rozsianym zmiany „degeneracyjne” w tkankach ośrodkowego układu nerwowego są główną przyczyną wynikających z nich zaburzeń neurologicznych. W tej postaci nie ma oznak „zapalnego” lub autoimmunologicznego charakteru. Proces demielinizacyjny w korze mózgowej, zanik mózgu i uszkodzenie włókien nerwowych w tkankach ośrodkowego układu nerwowego są znacznie bardziej nasilone w postępującej postaci stwardnienia rozsianego. Faktyczny mechanizm rozwoju tej postaci stwardnienia rozsianego nie jest znany i pozostaje hipotetyczny.

W pierwotnie postępującym stwardnieniu rozsianym najbardziej dotknięty jest rdzeń kręgowy, co wyjaśnia typowe objawy w tej postaci. Rzadziej w proces chorobowy zaangażowany jest pień mózgu. Ogniska demielinizacji nie wykazują tendencji do pojawiania się na kontraście MRI, wyglądają blado, bez kontrastu i zwykle jest ich niewiele.

Kryteria McDonalda dla diagnozy pierwotnie postępującej stwardnienia rozsianego:

• Co najmniej jedno specyficzne ognisko demielinizacji jest okołokomorowe, w bliskim sąsiedztwie kory mózgowej (zmiany przykorowe), w pniu mózgu lub w móżdżku
• Co najmniej dwie zmiany w rdzeniu kręgowym
• Podwyższony wskaźnik IgG lub obecność prążków oligoklonalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym

Wtórnie postępujące stwardnienie rozsiane

Wtórnie postępujące stwardnienie rozsiane rozwija się w 25-40% przypadków rzutowo-remisyjnej postaci choroby. Rozwija się w późniejszych stadiach, około 20 lat po wystąpieniu nawracająco-remisyjnej postaci choroby.

Wtórnie postępujące stwardnienie rozsiane charakteryzuje się stopniowo postępującymi zaburzeniami chodu i równowagi, sztywnością mięśni i nietrzymaniem moczu, niezależnie od zaostrzeń choroby. Nawroty mogą trwać, ale powyższe objawy obserwuje się niezależnie od nich.

Typowe objawy, rezonans magnetyczny i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego zwykle wystarczają do potwierdzenia rozpoznania.
Istnieją inne choroby o podobnych objawach do postępującej postaci stwardnienia rozsianego. Nie są one omawiane w tym artykule.

Informacje na stronie służą wyłącznie celom edukacyjnym. Proszę nie leczyć się samodzielnie! Ostateczna diagnoza Twoich problemów zdrowotnych pozostaje prerogatywą lekarzy. Materiały zamieszczone na stronie pomogą jedynie zapoznać się z potencjalnymi sposobami diagnozowania i leczenia chorób neurologicznych oraz zwiększyć wydajność komunikacji z lekarzami. Informacje na stronie są aktualizowane w miarę możliwości z uwzględnieniem ostatnich zmian w podejściu do diagnostyki i leczenia chorób neurologicznych. Jednak autor artykułów nie gwarantuje, że informacje zostaną zaktualizowane natychmiast po ich udostępnieniu. Byłbym wdzięczny, jeśli podzielisz się swoimi przemyśleniami: [e-mail chroniony]
Prawa autorskie do treści 2018. . Wszelkie prawa zastrzeżone.
Andre Strizhak, MD Bayview Neurology PC, 2626 East 14th Street, Ste 204, Brooklyn, NY 11235, USA

"PIERWSZY ATAK PROCESU DEMIELIZACJI (ZESPÓŁ WYIZOLOWANY KLINICZNIE) W POPULACJI REGIONU ROSTOWSKIEGO..."

-- [ Strona 1 ] --

NIEPAŃSTWOWA INSTYTUCJA EDUKACYJNA

DODATKOWE KSZTAŁCENIE ZAWODOWE

„MEDYCZNY INSTYTUT STOMATOLOGICZNY”

Jako rękopis

SYCHEVA TATYANA WASILEVNA

PIERWSZY ATAK PROCESU DEMELINACJI

(ZESPÓŁ IZOLOWANY KLINICZNIE)

W LUDNOŚCI REGIONU ROSTOWSKIEGO

14.01.11 - CHOROBY NERWOWE Rozprawa na stopień kandydata nauk medycznych

doradca naukowy doktor nauk medycznych, profesor Trinitatsky Yu.V.

Moskwa-2014 SPIS TREŚCI SPIS TREŚCI……………………………………………………………… 2 …………. 5 Rozdział 1. PRZEGLĄD LITERATURY………………………………………. 12

1.1. Stwardnienie rozsiane – definicja, klasyfikacja………………. 12

1.2. Pierwszy atak procesu demielinizacyjnego – izolowany klinicznie zespół, definicja, klasyfikacja……………….. 19 1.2.1. Pierwszym atakiem procesu demielinizacyjnego jest izolowany klinicznie zespół………………………………………………………... 19 1.2.2. Historia powstania terminu „zespół izolowany klinicznie”………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… 23 1.2.3. Celowość alokacji CIS w trakcie MS………… 26 1.2.4. Prognoza przebiegu WNP………………………………………………………. 28

1.3. Zespół izolowany radiologicznie……………………………… 34 1.3.1. Definicja RIS ……………………………………………………… 34 1.3.2 Częstotliwość RIS ……………………………………………………… ………… .. 35 1.3.3 Prognoza RIS …………………………………………………………. 37 Rozdział 2 MATERIAŁY I METODY BADANIA 41

2.1. Materiały badawcze………………………………………………….. 41

2.2. Metody badawcze……………………………………………………… 42 2.2.1. Metoda kliniczna………………………………………………………. 42 2.2.2. Metody instrumentalne…………………………………………. 43 2.2.2.1. Rezonans magnetyczny ……………………………………… 44 2.2.2.2. Badanie okulistyczne……………………………… 46 2.2.2.2.1. Oftalmoskopia……………………………………………………… 46 2.2.2.2.2. Wzrokowe potencjały wywołane (VEP)……………………… 47 2.2.2.2.3. Optyczna tomografia koherentna………………………………. 48 2.2.3. Statystyczne przetwarzanie danych………………………………….. 49 Rozdział 3 OBRAZ KLINICZNY I DODATKOWE

BADANIA NA PACJENTACH PIERWSZEGO ATAKU

PROCES DEMIELINIZACJI………………………….. 53

3.1. Obraz kliniczny CIS………………………………………………… 53

3.2. Cechy obrazu klinicznego pacjentów z przekształceniem klinicznie izolowanego zespołu w istotne stwardnienie rozsiane……………………………………………………………………………… 59

3.3 Korelacja obrazu MRI i danych klinicznych u pacjentów z CIS……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….. 62

3.4 Dane z oftalmoskopii, wzrokowe potencjały wywołane, optyczna koherentna tomografia u pacjentów z CIS……………… 66

3.5 Charakterystyka czasowa transformacji klinicznie izolowanego zespołu w znaczące stwardnienie rozsiane………… 75 Rozdział 4 BUDOWANIE MODELU MATEMATYCZNEGO

MOŻLIWOŚCI PRZEJŚCIA CIS NA CDRS METODĄ

REGRESJA LOGISTYCZNA…………………………………………..

WNIOSEK……………………………………………………………. 105 WNIOSKI………………………………………………………………………… 116 ZALECENIA PRAKTYCZNE…………………………………… 117 WYKORZYSTYWANE ODNIESIENIA…… … ………………………………… 134

Lista skrótów

VEP – wzrokowe potencjały wywołane PO – nerw wzrokowy CRMS – klinicznie istotne stwardnienie rozsiane QOL – jakość życia CIS – klinicznie izolowany zespół stwardnienie OUN – ośrodkowy układ nerwowy PONS – częściowy zanik nerwu wzrokowego

WPROWADZANIE

Znaczenie Problemy: Choroby demielinizacyjne ośrodkowego układu nerwowego są jednym z najważniejszych problemów społecznych i ekonomicznych współczesnej neurologii, a wśród nich szczególne miejsce zajmuje stwardnienie rozsiane (MS) jako najczęstsze (54, 59, 62).

Stwardnienie rozsiane (SM) jest obecnie uważane za chorobę neurodegeneracyjną ośrodkowego układu nerwowego (OUN), która dotyka głównie młode, sprawne fizycznie osoby i jest bardzo prawdopodobne, że będzie im zagrażać na pewnym etapie cierpienia wraz z rozwojem niepełnosprawności, utrata zdolności do samoopieki (59, 62).

Choroba staje się dużym obciążeniem zarówno dla samych pacjentów, jak i ich bliskich, krewnych, opiekunów, pracowników medycznych, a także całego państwa, ze względu na wysoki poziom kosztów medycznych i pozamedycznych związanych z tym cierpieniem.

Wprowadzenie nowoczesnych metod leczenia patogenetycznego SM, znanych obecnie jako leczenie zmieniające przebieg SM (DMT lub Disease Modifying Therapy), w wielu przypadkach pozwala zapobiec występowaniu zaostrzeń choroby, zmniejszyć ich nasilenie spowalniają wzrost niepełnosprawności i znacząco poprawiają jakość życia pacjentów (62), choć niestety nie pozwalają na całkowite wyleczenie chorego.

W kontekście powszechnego wprowadzania DMT (w rejonie Rostowa przyjmuje je ponad 700 osób) szczególną uwagę zwraca się na wczesną diagnozę SM, co wynika przede wszystkim z faktu, że terapia immunomodulacyjna jest najskuteczniejsza na najwcześniejszych etapach choroby: po pierwszym ataku stwardnienia rozsianego jego skuteczność wynosi 40 -60%, po drugim 30%, a we wtórnie postępującym stwardnieniu rozsianym tylko 5-10% (62). Kilka badań wykazało, że zastosowanie terapii immunomodulacyjnej po pierwszym klinicznym epizodzie demielinizacji opóźnia rozwój klinicznie istotnego SM (CRMS) (44, 62).

Z drugiej strony rozpoznanie CRMS jest dość trudne, zwłaszcza we wczesnych stadiach choroby, co potwierdzają dane z różnych badań, wskazujące, że nawet 10% pacjentów z rozpoznaniem wiarygodnego SM podczas autopsji nie mają morfologiczne objawy stwardnienia rozsianego.

Ponadto dokładną diagnozę CRMS ustala się zwykle średnio 2–3 lata od wystąpienia pierwszych objawów cierpienia, a około połowa pacjentów choruje od co najmniej 5 lat przed rozpoznaniem choroby, 9– 20% pacjentów diagnozuje stwardnienie rozsiane błędnie, au 4 5% pacjentów diagnozuje inną chorobę (22, 23, 61, 62, 141). U części pacjentów, nawet z wykluczeniem innych patologii, nie rozwija się istotne SM, a u 5 pacjentów, zwłaszcza w przypadku wystąpienia zapalenia nerwu wzrokowego, choroba ma łagodny przebieg z małym ryzykiem kolejnych zaostrzeń lub niepełnosprawność przez 10 lat lub dłużej (44, 133).

Należy również wziąć pod uwagę stosunkowo wysoki koszt terapii PMTSD, czas trwania leczenia przez dziesięciolecia przy regularnym podawaniu leków.

Tak więc w światowej praktyce klinicznej stosowanie DMS na etapie pierwszego klinicznego epizodu demielinizacji - klinicznie izolowanego zespołu (CIS) - jest rozważane dla każdego indywidualnego pacjenta osobno, biorąc pod uwagę stosunek ryzyka do korzyści, tam nie ma obecnie zaleceń dyrektyw dotyczących postępowania z takimi pacjentami (44). W Rosji tacy pacjenci nie są poddawani terapii lekami immunomodulującymi lub otrzymują je tylko w ramach badań klinicznych.

W związku z tym badanie pierwszego klinicznego epizodu demielinizacji i wyników ognisk demielinizacji bez oznak ich klinicznej manifestacji jest istotne i konieczne do określenia taktyki postępowania z pacjentami z pierwszym klinicznym epizodem demielinizacji, w celu zidentyfikowania najbardziej agresywnych postaci CIS, które najszybciej przekształcają się w CRMS.

Celem badania jest poprawa diagnozy pierwszego epizodu

– choroby demielinizacyjnej (CIS) w celu zidentyfikowania jej najbardziej agresywnych wariantów i określenia optymalnej taktyki leczenia pacjentów z CIS.

Cele badań:

Jak najszybciej wybierz najbardziej agresywne opcje CIS 1.

przekształcenie w KDRS.

Zidentyfikuj znaczące objawy kliniczne i dodatkowe 2.

ankiety wskazujące na możliwość przekształcenia CIS w CDRS.

Rozwiń kompleks diagnostyki instrumentalnej na początku 3.

wykrywanie zmian strukturalnych nerwu wzrokowego na etapie CIS w celu potwierdzenia rozprzestrzenienia się procesu w przestrzeni i jak najwcześniejszego ustalenia rozpoznania CRMS.

Zbuduj model matematyczny o wysokiej niezawodności 4.

przewidzieć fakt przejścia CIS na CDRS.

Nowość naukowa Po raz pierwszy na istotnym materiale klinicznym połączono i wszechstronnie uwzględniono zagadnienia kliniki, diagnostyki i leczenia pierwszego epizodu choroby demielinizacyjnej (CIS), zidentyfikowano najbardziej agresywne warianty CIS i wiarygodnie istotne czynniki wpływające na transformację CIS do CRMS.

Wykazano, że zastosowanie optycznej koherentnej tomografii znacznie częściej i wcześniej niż inne metody diagnostyki instrumentalnej, w tym rejestracja SIPS, pozwala już na etap pierwszego klinicznego epizodu demielinizacji.

Opracowany model matematyczny metodą regresji logistycznej i analizy ROC pozwala z dużym prawdopodobieństwem przewidzieć przekształcenie CIS w CDRS. Uzyskane dane mają nie tylko wartość diagnostyczną, ale także pozwalają określić optymalną taktykę postępowania z pacjentami z CIS.

Praktyczne znaczenie Zidentyfikowano najbardziej agresywne formy CIS z szybką transformacją w CRMS i określono optymalną taktykę postępowania z pacjentami z różnymi typami CIS.

Opracowano model statystyczny do przewidywania transformacji CIS w CRMS, zbudowany metodą regresji logistycznej i analizy ROC, który z dużą wiarygodnością przewiduje rozwój CRMS u pacjenta z CIS, a tym samym pozwala dostosować taktykę jego zarządzania.

Optyczną tomografię koherencyjną (OCT) definiuje się jako dostępną nieinwazyjną metodę, która pozwala wykryć uszkodzenie nerwu wzrokowego we wczesnych stadiach choroby demielinizacyjnej OUN i potwierdzić rozsiew procesu w przestrzeni.

Ustalono, że u pacjentów z jednoogniskowym wariantem CIS najbardziej niekorzystnym czynnikiem wskazującym na możliwość szybkiej przemiany w CRMS są zmiany w MRI spełniające kryteria Barkhoffa (1997). W tej kategorii pacjentów wskazane jest rozpoczęcie leczenia PMTRS na etapie CIS.

Postanowienia podstawowe zgłoszony do obrony

1. Rozpoznanie choroby demielinizacyjnej OUN należy prowadzić od jej pierwszego epizodu - zespołu izolowanego klinicznie, z wyselekcjonowaniem najbardziej agresywnych wariantów, które jak najszybciej przekształcają się w CRMS.

2. Niezawodnie istotnymi czynnikami wpływającymi na transformację CIS w CRMS są: wiek pacjenta (21-40 lat), dane MRI (obecność typowych ognisk demielinizacji spełniających kryteria Barkhof,

1997) oraz wyniki rejestracji SVPSH (ujawniające obustronną zmianę ON).

3. Optyczna koherentna tomografia znacznie wcześniej i częściej niż inne metody diagnostyki instrumentalnej, w tym rejestracja SVPSH, ujawnia zmiany strukturalne nerwu wzrokowego charakterystyczne dla chorób demielinizacyjnych ośrodkowego układu nerwowego na etapie pierwszego klinicznego epizodu demielinizacji i pozwala potwierdzenie rozpowszechnienia procesu w kosmosie.

4. Jednoogniskowy wariant CIS, zwłaszcza u młodych pacjentów pod postacią zapalenia nerwu wzrokowego, neuropatii nerwu trójdzielnego i twarzowego, wymaga dynamicznej obserwacji i rezonansu magnetycznego mózgu.

5. Jednym z ważnych predyktorów transformacji CIS w CRMS jest wariant z obecnością wielu zmian demielinizacyjnych w MRI, odpowiadający kryteriom Barkhofa (1997).

6. Korzystając z metody regresji logistycznej i analizy ROC, skonstruowano model matematyczny, który jest w stanie z dużą wiarygodnością przewidywać fakt przejścia CIS do CDRS.

Struktura i zakres rozprawy:

Rozprawa została przedstawiona na 132 stronach tekstu maszynowego i składa się ze wstępu, 4 rozdziałów (przegląd literatury, opis materiałów i metod badawczych, spostrzeżenia własne i ich omówienie), zakończenia, wniosków, zaleceń praktycznych oraz spisu piśmiennictwa ze 167 źródeł (autorzy krajowi i zagraniczni).

Praca ilustrowana jest 7 rysunkami, 25 tabelami i 6 diagramami.

Zatwierdzenie pracy:

Rozprawa została przeprowadzona zgodnie z planem badawczym Państwowej Instytucji Edukacyjnej Zaawansowanego Szkolenia Federalnej Agencji Medycznej i Biologicznej i została przetestowana na wspólnym posiedzeniu Departamentu Chorób Nerwowych i Neurodentystyki Państwowej Instytucji Edukacyjnej IPK FMBA Federacja Rosyjska i neurolodzy szpitali klinicznych nr ... i nr ... Moskwy ... 2014, protokół nr ...

Materiały dysertacyjne zostały zaprezentowane na X Ogólnorosyjskim Kongresie z udziałem międzynarodowym w Niżnym Nowogrodzie, Ogólnorosyjskiej konferencji naukowo-praktycznej z udziałem międzynarodowym „Od badań podstawowych do innowacyjnych technologii medycznych”, St. Petersburg, 2010, XVII Rosyjska naukowo-praktyczna konferencja naukowa. konferencja praktyczna z udziałem międzynarodowym „Zespoły bólowe w praktyce lekarskiej”, Rostów nad Donem, 2011.

Wdrożenie wyników badań:

Wyniki pracy doktorskiej zostały wprowadzone do praktycznej pracy placówek medycznych w Rostowie nad Donem, ambulatoryjnych i stacjonarnych usług neurologicznych GBU RO „ROKB”, a także są wykorzystywane w materiałach dydaktycznych na Oddziale Chorób Nerwowych i Neurodentystyka GOU DPO IPK FMBA RF.

Publikacje:

Na podstawie materiałów dysertacji powstało 15 publikacji, m.in. 5 w publikacjach rekomendowanych przez WSA.

Wkład osobisty doktorantka w pracy Badanie kliniczne i leczenie pacjentów z CIS przeprowadzono osobiście;

przeprowadzono gromadzenie, przetwarzanie matematyczne i analizę klinicznych i instrumentalnych danych obserwacyjnych dotyczących tych pacjentów oraz opracowanie modelu matematycznego do przewidywania przejścia z CIS do CRMS.

PRZEGLĄD LITERATURY

Stwardnienie rozsiane – definicja, klasyfikacja.

Choroby demielinizacyjne ośrodkowego układu nerwowego są jednym z najważniejszych problemów społecznych i ekonomicznych współczesnej neurologii, a wśród nich szczególne miejsce zajmuje stwardnienie rozsiane (MS) jako najczęstsze (54, 59, 62).

Stwardnienie rozsiane (SM) to nieimmunologiczna choroba neurodegeneracyjna ośrodkowego układu nerwowego, która dotyka głównie ludzi młodych i prawie nieuchronnie prowadzi do niepełnosprawności na pewnym etapie jej rozwoju (59, 62).

Pierwsze opisy stwardnienia rozsianego pochodzą z początku XIX wieku: w książce S.P. Olliviera „Maladies de la moelle epinier” („Choroby rdzenia kręgowego”), opublikowanej w Paryżu w 1824 roku, choroba jest opisana, gdy , w wieku dwudziestu lat u pacjenta wystąpiło przemijające osłabienie nogi , w wieku 29 lat miał paraplegię, następnie nastąpiła poprawa umożliwiająca samodzielne chodzenie z laską (127).

W 1866 E. Vulpian po raz pierwszy użył terminu „sclerose en plaques dissemine” („stwardnienie w postaci rozproszonych płytek”), przedstawił również trzy przypadki SM towarzystwu medycznemu w Paryżu (155).

Dzięki pracom stwardnienie rozsiane zostało wyróżnione jako samodzielna choroba przez J.M. Charcota (1868-1887), określono remisyjny charakter przebiegu stwardnienia rozsianego, w swoich wykładach (74,75) zwracał uwagę na szczególne znaczenie starannego zbierania skarg i wywiadu w celu zidentyfikowania szybko przechodzących wczesnych epizodów choroby, ponieważ wiedzieli o możliwości całkowitej lub częściowej remisji. J.M.Charcot opisał również triadę charakterystycznych objawów choroby (oczopląs, mowa skandowana, celowe drżenie), która stała się klasykiem w neurologii, wyodrębnił formy zatarte („formes frustes”), przewlekły nawracający przebieg i etap przewlekła progresja choroby.

A.Strumpell (1896), H.Oppengheim (1913) (59, 128) uzupełnili opis obrazu klinicznego SM o tak ważne cechy, jak częsty brak odruchów brzusznych, upośledzona wrażliwość i swoiste grupowanie objawów. O. Marburg (1906) wyróżnił ostrą postać stwardnienia rozsianego (115).

Równolegle z obrazem klinicznym badano podłoże morfologiczne choroby. W 1838 r. R. Carswell w swoim atlasie patoanatomicznym opisał „szczególnie bolesny stan rdzenia kręgowego i mostu”, zgodnie ze współczesnymi koncepcjami, niewątpliwie charakterystyczny dla procesu demielinizacyjnego (73). W 1868 J.M. Charcot (74) przedstawił patoanatomiczny obraz SM tak precyzyjnie i precyzyjnie, że główne punkty jego klasycznej pracy „Histologie de la sclerosis en plaques” stały się podręcznikiem dla kilku pokoleń. W jego pracy opisano selektywną demielinizację włókna nerwowego z względnym zachowaniem osiowego cylindra, rozsiewem typowych blaszek w różnych częściach układu nerwowego. W latach siedemdziesiątych XIX wieku istniała już dość dobrze zbadana patomorfologia stwardnienia rozsianego (56, 70, 71, 106, 129).

Kwestia etiologii SM również przechodziła kilka etapów rozwoju (46, 59, 80, 157). Na początku badania choroby J.M. Charcot (1868, 1887), P. Marie (1884) wyraził opinię o zakaźnej naturze stwardnienia rozsianego. Teorię zakaźnego pochodzenia SM poparli E.K. Sepp (1927), N.V. Konovalov, V.V. Micheev (1930) (49, 59). Spirochaete (106), Mycobacterium tuberculosis (59), microsporidia (12), toksoplazma (59) uznano za czynniki zakaźne powodujące SM, jednak dalsze badania nie potwierdziły danych dotyczących etiologicznej roli tych patogenów.

W 1947 roku M.S. Margulis i współpracownicy wyizolowali 5 szczepów wirusa ludzkiego ostrego zapalenia mózgu i rdzenia, który autorzy uznali za przyczynę SM. W rezultacie zaproponowano szczepionkę Margulis-Shubladze, która była stosowana od dawna w leczeniu SM w ZSRR, ale bez oczekiwanego efektu.

Uwzględniono także etiologiczną rolę innych wirusów: opryszczki (138, 148), świnki (45), poliomyelitis (45, 58), wścieklizny i adenowirusów (59), paramyksowirusów (81, 82), odry (59), retrowirusów ( 58, 137, 143), wirus Epsteina-Barra (99). Rozważano kwestię podwójnej, a nawet potrójnej infekcji wirusowej, np. jednoczesne występowanie retrowirusów egzogennych i endogennych, z których jeden wyzwala patogenne działanie drugiego (137, 143). Sugeruje się, że szczególną rolę odgrywają nieznane wcześniej wirusy, w szczególności specjalny typ retrowirusów (59).

Wieloośrodkowe badania oparte na badaniu 24 próbek epidemiologicznych w różnych krajach świata (T. Riise i in., 1997) (58) wykazały, że żadna ze znanych infekcji wieku dziecięcego nie jest przyczyną SM, chociaż epidemiolodzy na świecie od dawna czekałem na wykrycie wirusa albo jakiegokolwiek innego zakaźnego patogena by wyjaśnić interesujące geograficzne rozmieszczenie stwardnienia rozsianego (25, 42, 72, 96, 97, 107, 116).

Obecnie nie ma dowodów na to, że SM jest wywoływane przez znanego wirusa lub że wirus utrzymuje się w układzie nerwowym w wykrywalnej postaci (59, 96, 97, 100).

W wyniku badań migracyjnych zidentyfikowano wpływ wieku, w którym migrant dokonuje przeprowadzki na ryzyko zachorowania na SM. Badanie migrantów, którzy przenieśli się z obszaru wysokiego ryzyka do obszaru niskiego ryzyka (Izrael, RPA) wskazuje, że przeprowadzka przed piętnastym rokiem życia daje migrantowi stopień ryzyka nowego miejsca zamieszkania. Dla tych, którzy przeprowadzili się po piętnastym roku życia, stopień ryzyka miejsca urodzenia pozostaje (107, 156). Badania migracji są również interesujące, ponieważ wskazują na obecność tzw. czynników ochronnych – genetycznych, humoralnych, środowiskowych lub ich kombinacji.

Rola czynników dziedzicznych wpływających na rozwój SM jest przedmiotem zainteresowania neurologów od prawie stu lat (7, 8, 10, 150). Do 1950 roku w literaturze pojawiły się już doniesienia o 85 rodzinach, w których co najmniej dwóch członków rodziny cierpiało na SM (58). W 1951 R.T.Pratt i in. sugerowane wielogenowe dziedziczenie choroby. W 1972 roku doniesienia o związku między niektórymi allelami układu ludzkiego antygenu leukocytowego (HLA) a SM dostarczyły pierwszych dowodów na rolę czynników genetycznych w rozwoju choroby (58), która od tego czasu została rozszerzona (136).

Obecnie uważa się, że SM jest chorobą wieloczynnikową, która może rozwinąć się z możliwym udziałem nieokreślonego wirusa lub wirusów, czynników środowiskowych i prawdopodobnie czynników hormonalnych, w obecności predyspozycji genetycznych. Wkład każdego z powyższych czynników jest różnie oceniany przez różnych autorów (6, 10, 16, 18, 19, 21, 27, 28, 34, 47, 58, 61, 62, 69, 80, 157).

W 1975 r. J.F. Kurtzke sklasyfikował wskaźniki występowania SM na obszary wysokiego (ponad 30 przypadków na 100 000), średniego (5–29 przypadków na 100 000 ludności) i niskiego (mniej niż 5 przypadków na 100 000 ludności) ryzyka. Obszary wysokiego ryzyka obejmują północną i środkową Europę, Włochy, północne Stany Zjednoczone, Kanadę, południowo-wschodnią Australię, Nową Zelandię oraz północne i centralne regiony Federacji Rosyjskiej. Obszary średniego ryzyka obejmują Europę Wschodnią, południowe Stany Zjednoczone, północną Australię, kraje skandynawskie, część basenu Morza Śródziemnego, większość Federacji Rosyjskiej. Kraje w Afryce, Azji, Ameryce Południowej i Meksyku to obszary niskiego ryzyka zachorowania na SM (58, 107).

Rozpoznanie SM, zwłaszcza we wczesnych stadiach choroby, przedstawia znaczne trudności (61, 62, 63, 91, 103, 121, 145). Złożoność diagnozy stwardnienia rozsianego potwierdzają dane z różnych badań, wskazujące, że do 10% pacjentów z rozpoznaniem wiarygodnego stwardnienia rozsianego podczas autopsji nie ma morfologicznych objawów stwardnienia rozsianego. Według rosyjskich autorów dokładną diagnozę SM stawia się średnio 2-3 lata po wystąpieniu pierwszych objawów, a około połowa pacjentów była chora przez co najmniej 5 lat przed postawieniem diagnozy. 9-12% pacjentów jest błędnie diagnozowanych ze stwardnieniem rozsianym i odwrotnie, 4-5% pacjentów z stwardnieniem rozsianym jest początkowo diagnozowanych z inną diagnozą (22, 23, 61, 62). Według A.Sivy około 20% pacjentów z rozpoznanym stwardnieniem rozsianym ma inne choroby (141).

W 1965 zaproponowano klasyczne kliniczne kryteria rozpoznania znaczącego stwardnienia rozsianego (G. Schumacher et al., 1965) (144). W 1977 wprowadzono koncepcje „prawdopodobnego” lub „możliwego” SM (W. MacDonald i A. Hallidey, 1977) (118,

157) do diagnozy złożonych klinicznie, wątpliwych przypadków.

Wraz z pojawieniem się MRI stało się jasne, że ma on szereg zalet w wykrywaniu ognisk demielinizacji w OUN nad rentgenowską tomografią komputerową. Już pierwsze badanie MRI w SM ujawniło 10 razy więcej zmian niż w CT (I.R. Young i wsp., 1981) (158). MRI wkrótce stał się wiodącą metodą potwierdzania diagnozy stwardnienia rozsianego, a czułość metody szacuje się obecnie na 95-99% (50, 57, 58, 61, 62). Znaczenie MRI w diagnozie stwardnienia rozsianego wzrosło jeszcze bardziej po publikacji kryteriów diagnostycznych przez CM Posera (1983) (136). D.W. Paty (1988), a następnie F. Fazecas (1993) zaproponowali klasyczne kryteria diagnostyczne MRI dla SM (59, 132). Według badań D.W. Paty do potwierdzenia rozpoznania SM niezbędne są następujące objawy: obecność czterech obszarów zmienionej istoty białej, owalnego kształtu, o średnicy powyżej 3 mm, z których jeden zlokalizowany jest okołokomorowo. Zgodnie z kryteriami F. Fazecasa istotne podejrzenie obecności ZM budzą następujące zmiany: obecność trzech ognisk w istocie białej mózgu o średnicy powyżej 6 mm, z których jedno zlokalizowane jest okołokomorowo lub podnamiotowo . W oparciu o te kryteria ponad 95% pacjentów z rozpoznanym SM wykazuje charakterystyczne zmiany na obrazach T2-zależnych. W 1997 roku F. Barkhof zaproponował jeszcze bardziej szczegółowe kryteria rozpoznania SM w MRI: obecność co najmniej 9 jajowatych zmian istoty białej, w tym zlokalizowanych podnamiotowo, w płatach potylicznych i skroniowych, przylegających do kory, w przeciwieństwie do gadolinu (66, 67).

W 1983 roku zaproponowano kryteria diagnostyczne Posera (C. Poser i wsp.), które były powszechnie stosowane do początku XXI wieku (136). W tych kryteriach po raz pierwszy podano jasną definicję dowodów klinicznych głównego objawu diagnostycznego SM - „rozpowszechnianie w miejscu (przestrzeni) i czasie”, pojęcia „prawdopodobnego” SM, „potwierdzonego laboratoryjnie” i Podkreśla się „rzetelne” SM, a po raz pierwszy do procesu diagnostycznego włączane są badania parakliniczne: wyniki rezonansu magnetycznego mózgu (MRI), potencjały wywołane (EP, przede wszystkim wzrokowe – VEP) oraz badanie płynu mózgowo-rdzeniowego w celu określenia poziomu immunoglobulin oligoklonalnych klasy G. Światowa akceptacja tych kryteriów jako wysoce czułych i wysoce swoistych dla SM przyczyniła się do postępu epidemiologii i patogenezy SM. Pojawienie się w 1983 r. kryteriów diagnostycznych MS Poser uważane jest za ważny składnik późniejszego sukcesu w rozwoju i powszechnym wdrażaniu nowoczesnych metod leczenia patogenetycznego SM, znanych obecnie jako leczenie zmieniające przebieg SM (leki, które zmienić przebieg MS - DMT lub terapia modyfikująca chorobę) (9, 17, 20, 24, 29, 44, 56, 68, 79, 88, 94, 101, 104, 113, 146, 151). Kryteria diagnostyczne Posera są powszechnie stosowane od ponad 18 lat, ale nie były odpowiednie dla jednoobjawowego wariantu początku choroby, pierwotnie postępującego stwardnienia rozsianego i miały szereg innych cech (61, 62), które doprowadziły do ​​pojawienia się choroby. kryteriów MacDonalda w 2001 r., które aktywniej wykorzystywały szybko rozwijające się dane.Metody MRI.

Kryteria McDonald's (2001), które wykorzystywały dodatkowe dane z badań w szerszym zakresie niż kryteria Posera, umożliwiły wiarygodne zdiagnozowanie SM bez oczekiwania na rozwój drugiego ataku klinicznego (117). Jednak pięcioletnie doświadczenie w stosowaniu kryteriów McDonalda (2001) pokazało, że nie zawsze są one prawidłowo interpretowane, co posłużyło za podstawę do ich rewizji w 2005 roku (23, 134). W 2010 r. panel ekspertów zrewidował kryteria McDonalda, opublikowane w lutym 2011 r. w Annals of Neurology, w którym proponuje się, aby w diagnozowaniu SM jeszcze bardziej polegać na początkowych, często pojedynczych wynikach badań rezonansu magnetycznego (135).

Taką uwagę na wczesne rozpoznanie SM zwraca się przede wszystkim dlatego, że jeśli wcześniej rozpoznanie SM oznaczało brak perspektyw leczenia i nieuniknioną niepełnosprawność młodych ludzi, to wraz z pojawieniem się DMT sytuacja zaczęła się zmieniać. tym lepiej, a nacisk w diagnozie SM przesunął się z jego wykluczenia na potwierdzenie (22). Ponadto poszukiwanie kryteriów diagnostycznych, które umożliwiłyby jak najwcześniejsze rozpoznanie wiarygodnego SM, wiąże się z faktem, że terapia immunomodulacyjna PIMS jest najskuteczniejsza w najwcześniejszych stadiach choroby (61, 62). Czyli po pierwszym ataku stwardnienia rozsianego jego skuteczność wynosi 40-60%, po drugim – 30%, a we wtórnie postępującym stwardnieniu rozsianym – tylko 5-10% (62). W tych warunkach istotne staje się zwrócenie szczególnej uwagi na pierwszy kliniczny epizod demielinizacji i losowe wyniki MRI ognisk demielinizacji bez żadnych oznak ich manifestacji klinicznej.

Pierwszy atak procesu demielinizacyjnego – klinicznie 1.2.

izolowany zespół, definicja, klasyfikacja.

1.2.1. Pierwszym atakiem procesu demielinizacyjnego jest zespół klinicznie izolowany.

Zespół klinicznie izolowany (CIS) to pojedynczy, zaawansowany epizod kliniczny spowodowany uszkodzeniem jednej lub więcej części ośrodkowego układu nerwowego (OUN) trwający dłużej niż 24 godziny (77). CIS rozwija się w ciągu godzin lub dni i ma wszystkie cechy kliniczne zaostrzenia SM (61, 62, 85). Powodem sformułowania definicji CIS i wyodrębnienia jej typów było zwiększone zainteresowanie pacjentami z pierwszymi objawami choroby, ze względu na możliwość wpływu istniejącej terapii patogenetycznej na proces immunopatologiczny i rokowanie przejścia do wiarygodnego SM.

Istnieją 2 główne klasyfikacje WNP:

podział na wariant jedno- i wieloogniskowy na podstawie obrazu klinicznego choroby, a także przydział 5 typów (klas) CIS z uwzględnieniem objawów klinicznych i danych MRI.

CIS dzieli się na warianty jednoogniskowe lub wieloogniskowe (61, 62) w zależności od charakteru objawów neurologicznych: w wariancie jednoogniskowym klinicznie manifestuje się jedno ognisko demielinizacji, w wariancie wieloogniskowym kilka. Definicja CIS jako jedno- lub wieloogniskowa opiera się wyłącznie na danych klinicznych, chociaż w 50 przypadkach CIS już przy pierwszym badaniu MRI wykrywa się liczne ogniska demielinizacji, co potwierdza rozsiew w przestrzeni (22, 23). Zatem pojęcie „izolowany” odnosi się tylko do pierwszego epizodu zaburzeń neurologicznych w czasie. Najczęstszymi wariantami CIS są objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego (50%), zapalenie nerwu wzrokowego (20%), zespoły pnia (10%) (4, 44, 61, 62).

Jednoogniskowy wariant CIS objawia się najczęściej zapaleniem nerwu wzrokowego, zespołami pnia mózgu, częściowym poprzecznym zapaleniem rdzenia kręgowego, zespołem Lhermitte'a, zaburzeniami czucia, wrażliwym niedowładem ręki, rzadziej - zaburzeniami miednicy i objawami napadowymi (30, 44, 61, 62).

Wieloogniskowy CIS obejmuje różne kombinacje objawów wieloogniskowych zmian OUN. Jeśli CIS jest uważany za prawdopodobny początek SM, powinien mieć wszystkie cechy typowe dla zaostrzenia SM: początek w ciągu kilku godzin lub dni, zmiany kliniczne i MRI charakterystyczne dla demielinizacji, samoistna lub wywołana terapią pulsową kortykosteroidami poprawa w zakresie stan pacjenta (remisja całkowita lub częściowa) (30, 44, 61, 62).

Rola rezonansu magnetycznego we wczesnej diagnostyce SM staje się coraz bardziej znacząca.

W 2008 roku w nieformalnym badaniu neurologów w USA 98% specjalistów wyraziło opinię, że wyjściowe (pierwsze) dane MRI u pacjentów z CIS mają duże znaczenie dla podjęcia decyzji o rozpoczęciu terapii z powodu PIMS (85). Obecnie MRI mózgu, a czasami rdzenia kręgowego, jest prawie zawsze wykonywane podczas wstępnej diagnozy SM (Gusev E.I., 2011) (23). Na podstawie klinicznych i MRI objawów rozsiewu w przestrzeni w 2008 roku grupa badaczy z USA zaproponowała podział CIS na 5 klas (typów) różniących się prognostycznie (28, 29, 36, 120). Ta klasyfikacja uwzględnia objawy kliniczne i dane MRI głównej instrumentalnej metody diagnostycznej.

- choroba demielinizacyjna.

typ asi 1 - klinicznie jednoogniskowy; co najmniej 1 ognisko MRI;

asi typ 2 - klinicznie wieloogniskowy; co najmniej 1 ognisko MRI;

typ 3 - klinicznie jednoogniskowy; MRI może być bez patologii, nie ma bezobjawowych ognisk MRI;

typ 4 - klinicznie wieloogniskowy; MRI może być bez patologii, nie ma bezobjawowych ognisk MRI;

Typ 5 nie ma objawów klinicznych sugerujących chorobę demielinizacyjną, ale istnieją wyniki MRI sugerujące obecność CIS.

Pacjenci z co najmniej jedną zmianą bezobjawową w MRI, charakteryzującą się jako demielinizacyjną, mają duże prawdopodobieństwo rozwoju SM w przyszłości (są to typy CIS 1 i 2), rokowanie jest różne i nie zależy ściśle od liczby i lokalizacji ognisk . Pacjenci z jedną klinicznie „brzmiącą” zmianą, którzy nie mają bezobjawowych zmian w MRI (CIS typu 3), mają stosunkowo niskie ryzyko zachorowania na SM w przyszłości. Przypadki pacjentów z klinicznymi objawami uszkodzenia kilku układów przy braku bezobjawowych ognisk według MRI (CIS typu 4) są dość rzadkie i wymagają dokładnego badania w celu wykluczenia innej patologii OUN. Aby uzyskać pełny obraz możliwych wariantów obrazu MRI, eksperci uważają za celowe wyróżnienie typu 5 CIS. Obejmuje to pacjentów z typowymi zmianami demielinizacyjnymi MRI, które nie manifestują się klinicznie, a zatem typ 5 CIS odpowiada koncepcji zespołu izolowanego radiologicznie.

W 2001 roku grupa włoskich badaczy (154) sklasyfikowała różne objawy kliniczne CIS jako typowe dla początku SM;

rzadkie, co może wskazywać zarówno na SM, jak i inne choroby ośrodkowego układu nerwowego; nietypowy dla stwardnienia rozsianego i sugerujący inną diagnozę.

Najczęstszym CIS, który jest zwykle uważany za początek SM, jest jednostronne zapalenie nerwu wzrokowego, niedowład połowiczy, łagodny podkorowy deficyt poznawczy, ogniskowe uszkodzenia pnia mózgu (oftalmoplegia międzyjądrowa, uszkodzenie nerwu odwodzącego, drętwienie twarzy) lub rdzeń kręgowy w postaci niepełnego poprzecznego zapalenia rdzenia kręgowego, zespół Lhermitte'a zarówno w przypadku manifestacji jednoogniskowej, jak iw połączeniu z innymi objawami neurologicznymi (23).

Mniej typowe dla SM są objawy obustronnego zapalenia nerwu wzrokowego, obrzęku tarczy nerwu wzrokowego, jednostronnej oftalmoplegii międzyjądrowej, uszkodzenia nerwu twarzowego, miokimii twarzowej, neuralgii nerwu trójdzielnego, napadowych skurczów tonicznych, całkowitego poprzecznego zapalenia rdzenia kręgowego, radikulopatii, odcinkowych zaburzeń czucia, izolowanych uszkodzeń tylnych kolumn rdzenia kręgowego, symetryczna postępująca paraplegia spastyczna, nietrzymanie stolca, epilepsja, hemianopsja (23).

Nietypowe dla SM, jednak nie wykluczające jego rozwoju w przyszłości, CIS to postępująca neuropatia wzrokowa, długotrwała całkowita utrata wzroku, zapalenie nerwów siatkówkowych, całkowita oftalmoplegia zewnętrzna, niedowład wzroku pionowego, zespoły naprzemienne, uszkodzenie nerwu okoruchowego, postępująca neuropatia trójdzielna , ogniskowa dystonia mięśniowa, w tym spastyczny kręcz szyi, zespół tętnicy przedniej kręgosłupa (zachowanie tylko tylnych kolumn), zespół ogona końskiego, utrata wszystkich rodzajów wrażliwości i bóle pleców, całkowity zespół Browna-Séquarda, ostre zatrzymanie moczu, postępująca ataksja czuciowa, encefalopatia, ślepota korowa 9230 .

Powyższe warianty CIS autorzy grupują również jako objawy uszkodzenia nerwu wzrokowego, pnia mózgu i móżdżku, rdzenia kręgowego i półkul mózgowych. W przypadku objawów nietypowych dla SM konieczne jest przede wszystkim wykluczenie niedokrwiennego, zapalnego, zakaźnego, naciekowego, toksycznego i dysmetabolicznego (pokarmowego) charakteru zmiany ośrodkowego układu nerwowego (23).

CIS niezwiązane ze stwardnieniem rozsianym można zaobserwować w chorobach naczyniowo-mózgowych (przemijające ataki niedokrwienne, drobne udary, malformacje tętniczo-żylne), guzy mózgu (glejaki, gwiaździaki, rdzeniaki, nerwiaki nerwu ślimakowo-przedsionkowego, guzy rdzenia kręgowego itp.), choroby zakaźne (neuroborelioza) , postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia, stany niedoboru odporności, encefalopatie mykoplazmalne i inne patogeny), zapalenie naczyń (z toczniem rumieniowatym układowym, ziarniniakowatością Wegenera), rzadziej z chorobami dziedzicznymi z zaburzeniami metabolicznymi (z encefalopatiami mitochondrialnymi, w tym z chorobą Lebera), a także jako objaw jednofazowa choroba demielinizacyjna - ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia, poszczepienne i poinfekcyjne zapalenie mózgu i rdzenia, zapalenie okulisty (23, 147).

1.2.2. Historia powstawania terminu „zespół izolowany klinicznie”

Termin CIS został po raz pierwszy zaproponowany pod koniec lat 80. i na początku lat 90. ubiegłego wieku (4) i przyjął pierwszy epizod rozwoju objawów neurologicznych choroby demielinizacyjnej OUN (4, 23). Konieczność sformułowania terminu CIS wynikała z faktu, że na etapie pierwszego klinicznego epizodu demielinizacji nadal nie jest możliwe postawienie diagnozy SM, ponieważ nadal nie ma oznak rozprzestrzeniania się tego procesu w czasie.

W 2001 roku specjalna międzynarodowa komisja opracowała kryteria diagnostyczne MS McDonald's, dzięki którym możliwe stało się wiarygodne zdiagnozowanie SM bez oczekiwania na rozwój drugiego ataku klinicznego. W tych kryteriach po raz pierwszy oficjalnie zatwierdzono koncepcję CIS (30, 117, 118) - „jeden atak, obiektywne dane kliniczne dotyczące obecności jednego ogniska (początek jednoobjawowy, zespół klinicznie izolowany)”, czyli więcej zgodne z obecną definicją jednoogniskowego CIS. Następnie pojęcie CIS zostało przekształcone, pojawiła się definicja jednoogniskowego i wieloogniskowego CIS w zależności od liczby klinicznie manifestujących się ognisk (61, 62), a do 2011 roku klasyfikacja CIS według typów (klas) z uwzględnieniem obrazu klinicznego oraz dane MRI (28, 29, 36, 120).

Pięcioletnie doświadczenie w stosowaniu kryteriów diagnostycznych MacDonalda w wydaniu z 2001 roku pokazało, że dotychczasowe kryteria nie zawsze są poprawnie interpretowane, zaniżając obraz kliniczny choroby i przeceniając możliwości MRI. Pragnienie jak najwcześniejszego rozpoznania stwardnienia rozsianego skłoniło do rewizji kryteriów McDonalda w 2005 roku.

W wyniku tej modyfikacji zalecono, aby rozpowszechnienie procesu demielinizacyjnego w czasie zostało udowodnione na jeden z następujących sposobów:

Pojawienie się nowego ogniska, które gromadzi środek kontrastowy, wykrytego co najmniej 3 miesiące po pierwszym ataku klinicznym w innym miejscu niż podczas ataku;

Pojawienie się nowej zmiany w obrazie T2 wykrywalnej w kolejnym MRI w dowolnym momencie w porównaniu z MRI wykonanym co najmniej 30 dni po wystąpieniu pierwszego ataku klinicznego.

Zaproponowane kryteria przyniosły pewną jasność w postępowaniu z pacjentami z CIS i zakładały, że powinni oni zostać poddani rezonansowi magnetycznemu ze wzmocnieniem kontrastowym 3 miesiące po wystąpieniu choroby (23, 117). Przeprowadzenie powtórnego MRI z kontrastem w odstępie trzymiesięcznym umożliwiło potwierdzenie rozsiewu w czasie, bez oczekiwania na kolejne zaostrzenia choroby.

W lutym 2011 roku w Annals of Neurology opublikowano kolejną wersję kryteriów diagnostycznych MacDonalda (135).

Główne innowacje w kryteriach McDonalda (2010) to poprawa wczesnej diagnozy SM. Ta rewizja kryteriów skupia się na pierwszym epizodzie choroby (CIS) w porównaniu z rewizją z 2005 roku i sugeruje jeszcze większe poleganie na pierwszych i często jedynych wynikach badania MRI w diagnozowaniu ostatecznego stwardnienia rozsianego (23,105). W tej rewizji kryteriów autorzy zaproponowali wykazanie rozprzestrzenienia się procesu demielinizacyjnego w czasie obecnością w MRI zmian w różnym wieku, zarówno akumulujących, jak i niekumulujących kontrast, dzięki czemu możliwe stało się postawienie diagnozy wiarygodnego stwardnienia rozsianego już przy jednym zaostrzeniu klinicznym i jednym obrazie MRI ze wzmocnieniem kontrastowym. W przypadku wieloogniskowego CIS, MRI wymaga jednej lub więcej bezobjawowych zmian gromadzących kontrast oraz jednej lub więcej zmian nie gromadzących kontrastu. W przypadku jednoogniskowego CIS na podstawie MRI obecność jednej lub więcej zmian hiperintensywnych w obrazach T2-zależnych zlokalizowanych w co najmniej 2 z 4 stref charakterystycznych dla SM (przykorowa, okołokomorowa, podnamiotowa, w rdzeniu kręgowym) oraz obecność na MRI bezobjawowego ogniska (s) kumulującego i nie kumulującego kontrastu (135).

Zatem kluczowym punktem w diagnozie wiarygodnego SM pozostaje potwierdzenie oznak rozprzestrzenienia się procesu demielinizacyjnego w czasie i przestrzeni, a także wykluczenie jakiejkolwiek innej choroby podczas badań klinicznych i laboratoryjnych. W nowej rewizji kryteriów McDonalda z 2010 r. w dalszym ciągu podkreśla się, że obecnie nie ma jednego testu ani badania laboratoryjnego, które mogłoby potwierdzić lub odrzucić diagnozę stwardnienia rozsianego, a zatem kompleksowej oceny obrazu klinicznego choroby i wyników badań paraklinicznych , w tym analiza charakterystycznych zmian MRI, badanie laboratoryjne płynu mózgowo-rdzeniowego, a czasem potencjałów wywołanych.

Jedno- i wieloogniskowe warianty CIS wyróżniają się także liczbą klinicznie „brzmiących” ognisk. Przy każdym wariancie CIS w tych kryteriach rozpoznanie istotnego SM jest już możliwe z charakterystycznymi zmianami w pierwszym (podstawowym) MRI, jednak przy jednoogniskowym wariancie CIS konieczna jest obecność klinicznie „niemych” ognisk w różnym wieku (135). Cechą tych kryteriów jest znacząca rola danych z rezonansu magnetycznego w diagnostyce wiarygodnego SM oraz potrzeba wysoce profesjonalnej interpretacji danych z rezonansu magnetycznego, co czasami jest trudne w praktyce klinicznej.

Stosowanie nowej modyfikacji kryteriów McDonald z 2010 r. jest obecnie oceniane pod kątem przyszłego wykorzystania (23).

W 2012 roku na X Ogólnorosyjskim Kongresie Neurologów zaprezentowano wyniki testowania kryteriów MacDonalda w edycji 2010 dla wczesnego rozpoznania SM w rosyjskiej populacji pacjentów z Niżnego Nowogrodu (3). Czułość, swoistość i trafność predykcyjna kryteriów MRI z 2005 r. wyniosły odpowiednio 64%, 94%, 96%, podczas gdy kryteria z 2010 r. wyniosły 83%, 94%, 97%. Według autorów specyficzność, czułość i trafność predykcyjna kryteriów diagnostycznych SM u pacjentów mieszkających w rejonie Niżnego Nowogrodu są podobne do tych w populacjach europejskich i północnoamerykańskich, ale możliwość ustalenia rozpoznania SM na podstawie pojedyncze MRI jest ograniczone stosunkowo wysokim kosztem badania.

1.2.3. Celowość alokacji CIS w przebiegu SM.

Istotność badania klinicznie izolowanego zespołu jest w dużej mierze zdeterminowana przez fakt, że najbardziej skuteczne we wczesnych stadiach choroby. Przeprowadzone badania kliniczne pokazują, że jeśli po pierwszym ataku choroby demielinizacyjnej rozpocznie się terapię immunomodulacyjną, skuteczność leczenia wynosi 40-60%, w stadium znacznego stwardnienia rozsianego - tylko 30% (62).

Przede wszystkim jest to ryzyko błędnej diagnozy, ponieważ ta diagnoza sugeruje jedynie, że pacjent ma chorobę demielinizacyjną ośrodkowego układu nerwowego, ale nie wyklucza innych nozologii, w tym kiły, sarkoidozy, neuroboreliozy, zespołu nabytego niedoboru odporności itp.

(15, 23, 53, 55, 142). Trudność w diagnozowaniu SM potwierdzają dane różnych badaczy (22, 23, 61, 62, 141), wskazujące, że do 10% pacjentów z rozpoznaniem wiarygodnego SM podczas autopsji nie ma w ogóle objawów choroby demielinizacyjnej OUN . TYCH. Schmidt (2010) dostarcza dowodów na to, że dokładną diagnozę SM stawia się średnio 2–3 lata po wystąpieniu pierwszych objawów, około połowa pacjentów była chora przez co najmniej 5 lat w momencie rozpoznania, 9–12% pacjentów jest diagnozowanych błędnie, u 4-5% pacjentów z SM jest początkowo diagnozowana inna diagnoza (61, 62). Według A. Sivy około 20% pacjentów kierowanych na konsultację do specjalistycznych ośrodków z rozpoznaniem SM ma inne schorzenia (141). W latach 2009-2011 w Ośrodku RS w Jarosławiu zbadano 132 pacjentów pierwotnych ze skierowaną diagnozą „choroby demielinizacyjnej”, „stwardnienia rozsianego”, w 12% przypadków (16 osób) cofnięto diagnozę, wykryto patologię naczyniową (53). ). U części pacjentów, nawet z wykluczeniem innych patologii, nie rozwija się istotne SM, a u 5-10% pacjentów, zwłaszcza w przypadku wystąpienia zapalenia nerwu wzrokowego, choroba ma przebieg łagodny, o niskim ryzyku kolejnych zaostrzeń lub niepełnosprawności przez 10 lat lub dłużej (41, 133). Leczenie PMS może jednak trwać dziesiątki lat i wymaga regularnych wstrzyknięć leku, dodatkowo należy wziąć pod uwagę wysoki koszt leczenia PMS (133).

Tak więc w światowej praktyce klinicznej stosowanie DMTRS na etapie CIS rozważa się indywidualnie dla każdego pacjenta z osobna, biorąc pod uwagę stosunek ryzyka do korzyści; obecnie nie ma zaleceń dyrektywnych dotyczących postępowania z takimi pacjentami (23) . W Rosji pacjenci z chorobami demielinizacyjnymi ośrodkowego układu nerwowego na etapie WNP nie są poddawani terapii lekami immunomodulującymi lub otrzymują leczenie tylko w ramach badań klinicznych.

1.2.4. Rokowanie przebiegu CIS Obserwacje naturalnego przebiegu choroby wykazały, że w ciągu najbliższych 1-3 lat u 50-60% pacjentów z CIS występuje drugi atak choroby i rozwija się klinicznie istotne stwardnienie rozsiane (30, 44). Wykrycie dziewięciu lub więcej ognisk spełniających kryteria F. Barkhofa u pacjenta z CIS podczas pierwszego badania MRI jest ważnym sygnałem prognostycznym: ryzyko rozwoju znacznego SM w ciągu 3 lat u takich pacjentów wynosi ponad 80% (23) .

Ze względu na istotność problemu, cechy kliniczne CIS były wielokrotnie badane, zwłaszcza w okresie przechodzenia do wiarygodnego SM.

Miller D.H., opublikowany w 2008 roku (120), zaproponował klasyfikację ryzyka SM u pacjentów z CIS. Jeżeli na podstawie danych klinicznych i instrumentalnych ryzyko zachorowania na SM wynosi do 20%, ocenia się je jako niskie, 20-60% jako średnie, 60-90% jako wysokie, a ponad 90% – u takich pacjentów, można zdiagnozować wiarygodne SM. Autor opracował schematy postępowania z pacjentami z zapaleniem nerwu wzrokowego, objawami izolowanego uszkodzenia pnia mózgu i rdzenia kręgowego, uwzględniając obraz kliniczny, identyfikację typowych i nietypowych cech niektórych objawów SM, dane MRI mózgu , analiza płynu mózgowo-rdzeniowego, optyczna koherentna tomografia, badania neurofizjologiczne i serologiczne. W wyniku realizacji zalecanego schematu badań dokonuje się oceny ryzyka zachorowania na SM, a w przypadku wysokiego ryzyka 60-90% autor zaleca stosowanie kryteriów McDonalda.

W badaniu A.V. Zakharova (30) zbadano 160 pacjentów z CIS.

Stwierdzono, że jednoogniskowy wariant CIS stwierdzono u 102 (63,75%) badanych, au 58 (36,25%) wieloogniskowy. Okres obserwacji pacjentów wynosił od 1 do 7 lat. W okresie obserwacji transformacja CIS w znaczące stwardnienie rozsiane wystąpiła u 44 pacjentów (27,5%), co jest nieco mniej niż według innych badań (8,9) i najwyraźniej wiąże się z krótkim okresem obserwacji. Wieloogniskowe CIS nieco częściej, częściej (36,2%) niż jednoogniskowe (22,5%) przekształciło się w istotne stwardnienie rozsiane. Ustalono, że czynnikami ryzyka przejścia jednoogniskowego CIS do klinicznie istotnego stwardnienia rozsianego były wiek do 25 lat, uszkodzenie układu wzrokowego, pnia lub piramidy, obecność ponad 7 ognisk demielinizacji według MRI. W przypadku wieloogniskowego CIS wiek do 25 lat, zespół móżdżkowo-piramidowy w obrazie klinicznym choroby są uznawane za czynniki ryzyka, które zdaniem autora można uznać za możliwe wskazania do przepisania PMTRS na etapie CIS w takich pacjentów.

Szczególną uwagę zwrócono na badanie jednoogniskowego wariantu początku choroby demielinizacyjnej z izolowanymi klinicznymi objawami uszkodzenia rdzenia kręgowego (15). Wynika to z danych (95, 123, 125, 153) o częstszym przejściu do znacznego stwardnienia rozsianego u pacjentów z CIS, którzy mają ogniska demielinizacji w rdzeniu kręgowym. Według piśmiennictwa ogniska demielinizacji w rdzeniu kręgowym występują u 90% pacjentów z istotnym SM (57,58). Fakt ten odnotowała w 1996 roku grupa badawcza z brytyjskiego Instytutu Neurologii (149).

J. Young i wsp. (158) w 2009 roku przedstawili wyniki obserwacji 61 pacjentów z CIS pod postacią ostrego poprzecznego zapalenia rdzenia kręgowego obserwowanego przez nich w latach 2001-2005 w Christchurch Public Hospital (Nowa Zelandia). Nieuciskowe ostre poprzeczne zapalenie rdzenia, jako odmiana CIS, może być zasadniczo wynikiem narażenia na promieniowanie, zawału kręgosłupa, układowej choroby tkanki łącznej, SM, mieć charakter parainfekcyjny lub być uważane za idiopatyczne poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, którego kryteria diagnostyczne zostały zaproponowane w 2002 r. przez specjalną grupę roboczą (152). W okresie obserwacji 83% pacjentów z ogniskami demielinizacji zarówno w mózgu, jak i rdzeniu kręgowym przeszło transformację CIS w wiarygodne stwardnienie rozsiane. Pacjenci, u których zdiagnozowano idiopatyczne ostre poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, mieli zmiany MRI w rdzeniu kręgowym, które były bardziej rozległe niż te typowe dla stwardnienia rozsianego. Podczas obserwacji, częstość występowania istotnego stwardnienia rozsianego w tej grupie zbliżyła się do 0%, a ci pacjenci zostali ocenieni jako mający niskie ryzyko rozwoju istotnego stwardnienia rozsianego (158).

W latach 1992-2011 neurolodzy z Państwowego Uniwersytetu Medycznego w Rostowie (15) obserwowali 130 pacjentów z nowo rozpoznanymi objawami uszkodzenia rdzenia kręgowego, prawdopodobnie spowodowanego chorobą demielinizacyjną. cel studia miały ulepszyć wczesną diagnozę stwardnienia rozsianego przez porównanie klinicznych i danych MRI w pacjentach z rdzeniowym zespołem wieńcowym. Do celów intraskopii wykorzystano aparaty MR o różnej mocy pola magnetycznego od 0,25 do 3 T. Okres obserwacji wynosił od 3 do 15 lat.

Autorzy byli w stanie zidentyfikować 2 grupy pacjentów z CIS, którzy ze 100% prawdopodobieństwem przeszli na SM: byli to pacjenci, którzy wraz z objawami kręgosłupa mieli oznaki wielu uszkodzeń mózgu według MRI. Jeśli tacy pacjenci mieli tylko jedno ognisko demielinizacji w rdzeniu kręgowym w MRI, wówczas prawdopodobieństwo przekształcenia w SM wynosiło 33%, a jeśli nie wykryto żadnych zmian w MRI, przejście CIS do wiarygodnego SM nie przekraczało 12,5% . Na podstawie wyników swojej pracy autorzy zwracają uwagę na trudności w rozpoznaniu choroby demielinizacyjnej, która debiutowała objawami kręgosłupa, takimi jak: ponowna ocena współistniejącej patologii, interpretacja danych MRI odrębnie od obrazu klinicznego, trudności w wykonaniu MRI (wysoki koszt badanie kilku poziomów jednocześnie, potrzeba kontrastowania). Stwierdzono również, że liczne zmiany w MRI są wysoce specyficzne dla procesu demielinizacyjnego, a dynamiczna ocena zarówno danych klinicznych, jak i neuroobrazowych zajmuje czołowe miejsce w diagnozie. Należy zwrócić uwagę na ogólną tendencję badaczy krajowych i zagranicznych do porównywania objawów klinicznych i obrazu MRI na początku choroby, aby jak najdokładniej określić wariant jej dalszego rozwoju (23, 30, 90, 95, 119, 139) .

W 2012 roku krajowi badacze przedstawili wyniki testowania kryteriów McDonalda w edycji 2010 dla wczesnego rozpoznania SM w rosyjskiej populacji pacjentów w Niżnym Nowogrodzie (3).

Autorzy retrospektywnie przeanalizowali dane kliniczne i neuroobrazowe 36 pacjentów z CIS (25 kobiet i 11 mężczyzn w wieku od 17 do 47 lat). Zmiana dotyczyła rdzenia kręgowego w 23% przypadków, nerwu wzrokowego (zapalenie nerwu wzrokowego) w 39%, pnia mózgu w 14% i wieloogniskowego wariantu CIS w 24% przypadków. Pacjenci byli obserwowani przez średnio 2 lata przed rozpoznaniem stwardnienia rozsianego. MRI mózgu i rdzenia kręgowego wykonane na początku choroby i podczas obserwacji oceniano retrospektywnie przy użyciu kryteriów McDonalda z 2005 i 2010 roku. W wyniku swojej pracy autorzy przytaczają dane, że badanie neuroobrazowe zgodnie z protokołem przewidzianym przez standardy międzynarodowe, ze względu na stosunkowo wysoki koszt, wykonano tylko u 15 pacjentów z CIS (42%). Spośród nich rozpoznanie stwardnienia rozsianego zgodnie z kryteriami McDonald 2010 ustalono w 87% przypadków.

A.R. Khakimova (60) wyróżnił wśród badanych pacjentów z istotnymi pacjentami z SM o wczesnym, typowym i późnym początku choroby.

Pacjenci w wieku poniżej 16 lat byli kierowani do wczesnego początku choroby, pacjenci w wieku od 17 do 44 lat byli klasyfikowani jako typowi, a pacjenci w wieku powyżej 45 lat byli klasyfikowani jako pacjenci o późnym początku. U pacjentów z wczesnym początkiem choroby częstość jednoogniskowych CIS wynosiła 73,9%, najczęstszymi objawami klinicznymi były objawy uszkodzenia tułowia (26,1%) i zaburzenia czucia (15,2%). Wieloogniskowy wariant CIS jako debiut SM w dzieciństwie zaobserwowano u 26,1% pacjentów. W grupie o typowym wieku zachorowania dominował jednoogniskowy wariant CIS (w 72% przypadków), częściej pod postacią zapalenia nerwu wzrokowego (22%), niedowładu (17%) i zaburzeń czucia (15 %). Przy późnym początku SM dominował również jednoogniskowy wariant CIS (77,3% chorych), częściej w postaci niedowładu mięśni nóg (45,5%).

Klinicznie izolowany zespół był również badany w badaniach klinicznych wszystkich leków pierwszego rzutu do leczenia SM.

Pierwszym z nich było badanie ETOMS, w którym oceniano skuteczność interferonu-beta-1a w dawce 22 mcg podskórnie raz w tygodniu (rebif) (44, 78) przez 2 lata. Kryterium włączenia pacjentów do badania były pierwsze objawy choroby demielinizacyjnej OUN (jedno- i wieloogniskowe warianty CIS) na 3 miesiące przed badaniem. wiek 18-40 lat, 4 lub więcej ognisk demielinizacji według MRI. Należy zauważyć, że wskazana dawka leku była niższa niż zatwierdzona do leczenia stwardnienia rozsianego o wiarygodnym przebiegu. W badaniu wzięło udział 309 pacjentów. Przejście do klinicznie istotnego stwardnienia rozsianego zostało określone przez rozwój drugiego ataku choroby. W grupie pacjentów leczonych preparatem Rebif, konwersja CIS do znaczącego stwardnienia rozsianego wystąpiła u 34%, w porównaniu z 45% w grupie placebo. Mediana czasu do przejścia do klinicznie istotnego stwardnienia rozsianego wyniosła 569 dni w grupie interferonu beta-1a i 252 dni w grupie placebo.

W badaniu CHAMPS oceniano leczenie interferonem beta-1a 30 mcg domięśniowo raz w tygodniu (Avonex) przez okres do 3 lat (44, 104). Do badania włączono wyłącznie pacjentów z jednoogniskowym debiutem choroby w wieku od 18 do 50 lat z czasem trwania cierpienia do 4 tygodni w obecności 2 ognisk MRI. Zrandomizowano 383 pacjentów, z których 57 przedwcześnie zrezygnowało. W grupie interferonu-beta-1a przejście do znacznego stwardnienia rozsianego wystąpiło u 35% pacjentów w porównaniu z 50% pacjentów w grupie placebo. Kontynuacją badania CHAMPS było badanie CHAMPIONS, podczas którego pacjenci mieli możliwość przejścia na otwarte leczenie interferonem-beta-1a i obserwacji przez 3 lata. W okresie obserwacji częstość progresji choroby do stwardnienia rozsianego była mniejsza w grupie pacjentów początkowo leczonych interferonem-beta-1a.

W badaniu BENEFIT zaobserwowano 487 pacjentów z jedno- i wieloogniskowym wariantem CIS w wieku 18-45 lat z chorobą trwającą krócej niż 60 dni i 2 ogniskami demielinizacji MRI (44, 101). Leczenie prowadzono interferonem-beta-1b (Betaferon) w dawce 250 mcg podskórnie co drugi dzień przez dwa lata. W grupie interferonabetu-1b przejście do znacznego stwardnienia rozsianego wystąpiło u 28% pacjentów w porównaniu z 45% pacjentów w grupie placebo. Zaplanowano również kontynuację badania BENEFIT. Po zakończeniu okresu niewidomego badanie przedłużono o kolejne 5 lat. Pacjenci początkowo leczeni interferonem-beta-1b zachowali niższe ryzyko przejścia od CIS do określonego stwardnienia rozsianego.

Skuteczność octanu glatirameru (Copaxone) badano w badaniu PreCIS (44, 79). W badaniu wzięło udział 481 pacjentów z jednoogniskowym wariantem CIS w wieku 18-45 lat z chorobą trwającą krócej niż 90 dni w obecności 2 ognisk demielinizacji MRI większych niż 6 mm.

Czas trwania terapii wynosił do 3 lat. Pod koniec badania transformacja CIS w istotne SM w grupie pacjentów leczonych octanem glatirameru wyniosła 24,7% w porównaniu z 42,9% w grupie placebo.

Również leczenie octanem glatirameru wiązało się ze wzrostem średniego czasu do przejścia do klinicznie istotnego stwardnienia rozsianego (odpowiednio 722 dni i 336 dni). Pod koniec fazy „otwartej”, pod koniec pięcioletniego okresu, ryzyko przejścia do znacznego stwardnienia rozsianego pozostawało niższe u pacjentów, którzy początkowo przyjmowali aktywny lek.

Dowody z badań klinicznych wykazały, że wczesne leczenie PMS może zmniejszyć aktywność choroby, tj. opóźnić rozwój klinicznie istotnego stwardnienia rozsianego, co zostało potwierdzone zarówno klinicznie, jak i za pomocą MRI (44). Należy jednak pamiętać, że wszystkie te badania przeprowadzono w kohortach pacjentów z CIS, którzy przeszli rygorystyczne badania przesiewowe kliniczne i MRI, często niezgodne z pacjentami w rutynowej praktyce (44), dlatego ważne jest potwierdzenie obiecujących wyników eksperymentalne badania kliniczne w kontekście rutynowej opieki nad pacjentem. Dlatego najbardziej kontrowersyjną kwestią pozostaje możliwość leczenia pacjentów z PIMS z CIS.

1.3. Zespół izolowany radiologicznie.

1.3.1. Definicja RIS:

Radiologicznie izolowany zespół (RIS) to wynik MRI sugerujący SM u pacjentów, którzy nie mają historii klinicznej i objawów neurologicznych typowych dla SM (125,126).

Historycznie, pierwsza wzmianka o zmianach demielinizacyjnych przypadkowo odkrytych podczas autopsji u pacjenta, który nie miał klinicznych objawów SM, pochodzi z 1959 roku (84). Podobne publikacje pojawiły się w przyszłości (92), a częstość takich „znaleczeń” wynosiła około 0,1% autopsji.

Od 1993 roku, w związku z powszechnym wprowadzaniem MRI do praktyki klinicznej, pojawiły się pierwsze wzmianki o ogniskach demielinizacji, przypadkowo wykrytych podczas badań MRI u pacjentów badanych pod kątem innych chorób OUN (110, 114). Następnie w 2008 r. w publikacjach internetowych, aw 2009 r. w literaturze drukowanej D.Ocuda i wsp. wprowadzili powyższą definicję RIS. Jednocześnie zaproponowali kryteria RIS, a w 2011 roku sprecyzowano wymagania dotyczące zmian w rdzeniu kręgowym (23).

Kryteria diagnostyczne RIS wg D.Ocuda, 2009 obejmują (125, 126):

obecność w badaniu MRI losowo wykrytych anomalii istoty białej mózgu, charakteryzowanych jako jednorodne, jajowate ogniska, odpowiadające kryteriom F. Barkhofa (1997) i nieodpowiadające wzorcowi naczyniowemu; dysfunkcja neurologiczna; wyniki MRI nie są związane z kliniczną oczywistą dysfunkcją w kategoriach zawodowych, domowych i społecznych, wykluczenie leukoaraiozy lub patologii istoty białej, patologicznych wyników MRI nie można wyjaśnić inną chorobą.

Kryteria uszkodzenia rdzenia kręgowego w RIS wg D.Ocudy, 2011 obejmują:

ogniskowe lub wieloogniskowe zmiany rdzenia kręgowego z ogniskami w kształcie jajowatych, z wyraźnymi granicami, długość zmiany na długości nie większej niż dwa odcinki rdzenia kręgowego, obecność ognisk na więcej niż jednym odcinku MRI MRI stwierdzenie nie może być wyjaśnione inną chorobą.

Kluczowymi i wspólnymi cechami zmian w mózgu i rdzeniu kręgowym w RIS są ich cechy demielinizacyjne, bezobjawowe i niemożność wyjaśnienia obecności tych zmian jakąkolwiek inną chorobą.

Poszukiwania radiologicznych markerów CIS trwają, stosuje się specjalne metody badania pacjentów z przypadkowymi wynikami podczas MRI. Tak więc badacze z Włoch, poprzez analizę porównawczą z wykorzystaniem techniki transferu magnetyzacji, ujawnili subtelne różnice między stopniem uszkodzenia tkanek, co może tłumaczyć brak objawów klinicznych w RIS (86, 87).

1.3.2 Częstotliwość RIS:

Jak sugeruje definicja, RIS, czyli „bezobjawowe stwardnienie rozsiane” (51), jest wykrywane przypadkowo podczas obrazowania lub autopsji. Wraz z pojawieniem się MRI w praktyce klinicznej, losowe wyniki tomograficzne ognisk demielinizacji zaczęły być również wykrywane u osób kierowanych na MRI z powodu pierwotnych bólów głowy, urazów, a także więzi rodzinnych z pacjentami cierpiącymi na poważne stwardnienie rozsiane.

Tak więc, zgodnie z przeglądem systematycznym i metaanalizą badań obserwacyjnych, średnio jeden na 37 (2,7%) przypadkowo zbadany rezonans magnetyczny mózgu ujawnia zmiany, które można uznać za demielinizacyjne, a częstość takich wyników wzrasta przy stosowaniu niskich -tomografy terenowe do 4,3% (4, 5, 122).

W 1996 roku opublikowano wyniki ankiety obejmującej 2783 pacjentów prywatnej kliniki psychiatrycznej w USA, którzy zostali skierowani na rezonans magnetyczny mózgu zgodnie ze standardową procedurą badania. Dwudziestu trzech pacjentów (0,83%) miało wyniki MRI typowe dla stwardnienia rozsianego, chociaż nie było ogniskowych objawów neurologicznych ani klinicznych objawów choroby demielinizacyjnej OUN (4, 114).

We Włoszech przeprowadzono badanie MRI krewnych pierwszej linii pacjentów cierpiących na poważne stwardnienie rozsiane. W wyniku przeprowadzonych badań autorzy przedstawili następujące dane: u 4% krewnych pacjentów ze sporadycznym SM i u 10% krewnych pacjentów ze stwardnieniem rozsianym rodzinnym, którzy nie mieli poradni SM, typowe zmiany ogniskowe w substancji mózgowej zostały znalezione, nie do odróżnienia od tych obserwowanych w stwardnieniu rozsianym (4, 86) .

Coraz więcej publikacji pojawia się na temat przypadkowego wykrywania wyników MRI typowych dla SM u osób bez anamnestycznych i klinicznych objawów choroby demielinizacyjnej OUN (4, 110).

Tak więc częstość RIS waha się w zależności od różnych danych od 1 do 10% i zależy od kontyngentu badanych pacjentów, a także od parametrów technicznych używanych tomografów MRI (4).

1.3.3 Prognoza RIS:

Ponieważ wiadomo, że u wielu pacjentów z chorobą demielinizacyjną OUN rozwija się okres bezobjawowy (51), kwestia transformacji RIS zyskała szerokie zainteresowanie, ponieważ nie ma ugruntowanych protokołów postępowania w tym obszarze i czy potrzebują oni otrzymywać DMT. Biorąc pod uwagę, że zgodnie ze współczesnymi koncepcjami z jednej strony największą skuteczność leków modyfikujących przebieg choroby osiąga się przy ich najwcześniejszym przepisaniu, z drugiej strony RIS jest obecnie uważany za „przedchoroby” i nie ma objawów klinicznych, a zatem , nie wymaga leczenia, kwestia powołania DMT u osób z RIS pozostaje dyskusyjna. Nie ma badań klinicznych potwierdzających skuteczność DMT w stadium RIS (139). W tej sytuacji bardzo interesujące jest przewidzenie przebiegu RIS w celu zidentyfikowania grupy osób o największym ryzyku klinicznej konwersji choroby.

Częstość występowania stwardnienia rozsianego u pacjentów z RIS wynosi około jednej trzeciej przypadków w ciągu pięciu lat (44,51), chociaż mogą istnieć czynniki ryzyka sugerujące wcześniejsze przejście do stadium klinicznego choroby, jednak obecnie nie są one identyfikowane ( 4). Stwierdzono, że u mężczyzn w młodszej grupie wiekowej rozpoznany RIS wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia objawów klinicznych, a ryzyko to jest również większe w przypadku obecności ognisk demielinizacji w odcinku szyjnym i piersiowym rdzenia kręgowego.

Profil płynu mózgowo-rdzeniowego, pochodzenie etniczne i akumulacja kontrastu w ogniskach demielinizacji nie były istotne w przewidywaniu przyszłych objawów klinicznych (51, 112).

Według Totolyana N.A. (56, 57, 58) po wykryciu RIS u większości pacjentów podczas obserwacji wykrywane są nowe zmiany, a w 25-30% przypadków rozwija się istotne SM według kryteriów McDonalda i wsp.

(2005). Pacjenci z RIS wymagają dynamicznego monitorowania.

W 2008 roku badacze ze Szpitala Uniwersyteckiego w Nicei we Francji (Lebrun C. i wsp.) przedstawili dane z obserwacji 30 pacjentów, u których MRI przypadkowo ujawniło ogniska demielinizacji mózgu spełniające kryteria rozsiewu w tym miejscu (107). W pięcioletnim okresie obserwacji 23 osoby (76,67%) miały progresję radiologiczną, a 11 (36,67%) rozwinęło obraz kliniczny choroby w postaci zapalenia nerwu wzrokowego (u 5 osób), objawów pędowych (u 3 osób), zaburzenia czucia (u 2 osób) i zaburzenia poznawcze (u 1 pacjenta) (110, 111).

W 2011 roku D.Ocuda i in. opublikowano wyniki obserwacji 71 pacjentów z RIS. Wśród badanych 25 osób miało ogniska demielinizacji w rdzeniu kręgowym, z których 21 (84%) średnio po 1,6 roku przeszło w CIS (19 pacjentów) lub pierwotnie postępujące SM (2 osoby). Spośród 46 pacjentów początkowo bez zmian, tylko 3 pacjentów (7%) miało progresję kliniczną. Autorzy zidentyfikowali takie czynniki ryzyka progresji RIS jak obecność ogniska demielinizacji w odcinku szyjnym rdzenia kręgowego, pniu mózgu lub tylnym dole czaszki, nagromadzenie środka kontrastowego w ogniskach, duża (5-10) liczba ognisk (125). , 126).

Przegląd systematyczny RIS został opublikowany w 2012 roku w czasopiśmie Multiple Sclerosis (95). Według uśrednionych danych około dwie trzecie przypadków RIS w ciągu następnych 5 lat ma progresję radiologiczną procesu demielinizacyjnego, a jedna trzecia ma konwersję kliniczną, to znaczy pojawiają się objawy neurologiczne i rozwija się CIS lub pierwotnie postępujące SM. Autorzy przeglądu jako główne czynniki ryzyka uznali obecność ognisk demielinizacji w rdzeniu kręgowym, obecność ognisk podnamiotowych, dużą liczbę ognisk, młody wiek, zmiany potencjałów wywołanych oraz zmiany immunoglobulin w płynie mózgowo-rdzeniowym do pojawienia się obrazu klinicznego choroby demielinizacyjnej OUN.

Giorgio A. w 2010 roku (93) jako czynnik ryzyka progresji klinicznej RIS wskazał obecność ognisk w istocie szarej mózgu.

Tak więc częstość występowania bezobjawowych zmian demielinizacyjnych w OUN może być równa lub nawet przewyższać częstość występowania klinicznie „brzmiącego” procesu (3). Prawdopodobnie nie więcej niż jedna trzecia wszystkich przypadków RIS w ciągu życia jest przekształcana w CIS lub określone stwardnienie rozsiane i konieczne są dalsze badania w celu określenia taktyki postępowania z osobami z RIS.

O trafności badania cech pierwszego od czasu klinicznego epizodu demielinizacji – CIS decyduje szansa na najefektywniejsze wykorzystanie dostępnych obecnie opcji leczenia chorób demielinizacyjnych OUN (61, 62). Objawy kliniczne w ramach CIS są tym ważniejsze, że w wielu krajach, w tym w Rosji, bezobjawowe zmiany typowych ognisk demielinizacji na MRI, uważane za RIS, nie podlegają leczeniu PIMS. Ponadto terapia PMTSD wymaga długotrwałego, często dożywotniego stosowania, w większości przypadków są to leki iniekcyjne z szeregiem skutków ubocznych (lipodystrofia, martwica w miejscach wstrzyknięć, zespół grypopodobny, depresja, napady wegetatywne itp. .), wszystkie PMTSD są drogie, a ich leczenie wymaga dużych nakładów finansowych ze strony państwa. Ponadto do 10% pacjentów, u których podczas autopsji rozpoznano stwardnienie rozsiane, nie ma morfologicznych objawów SM, rzadkie zaostrzenia, brak oznak niepełnosprawności u takich pacjentów przez dziesięciolecia. Wszystko to zwraca szczególną uwagę na pacjentów z pierwszym klinicznym epizodem demielinizacji (CIS) i bezobjawowymi ogniskami demielinizacji MRI (RIS) w celu zidentyfikowania wśród nich grup osób, dla których najwłaściwsze jest podjęcie decyzji o leczeniu immunomodulującym.

MATERIAŁY I METODY BADAWCZE

2.1. Materiały do ​​badania Badanie przeprowadzono na podstawie oddziału neurologicznego i polikliniki GBU RO „Rostowski Regionalny Szpital Kliniczny”. W ciągu 6 lat (od 2006 do 2012 roku) przebadano 132 pacjentów, u których na etapie badania wstępnego rozpoznano chorobę demielinizacyjną ośrodkowego układu nerwowego – zespół klinicznie izolowany. Wyróżnia się następujące warianty CIS: jednoogniskowe,

- wieloogniskowy, niesklasyfikowany (z przewagą objawów subiektywnych: astenia, ból głowy, osłabienie, zmęczenie - ponad obiektywnymi objawami uszkodzenia OUN) i zespół izolowany radiologicznie (przypadkowe wykrycie objawów uszkodzenia OUN charakterystycznych dla procesu demielinizacyjnego w badaniu MRI).

Klinicznie istotne stwardnienie rozsiane (CRMS) ustalono zgodnie z kryteriami W.J.Mc Donalda (2010) w obecności dwóch zaostrzeń i dwóch zmian, dwóch zaostrzeń, jednego klinicznego i jednej zmiany wykrytej w MRI lub w jednym zaostrzeniu i identyfikacji w MRI oznaki uszkodzenia mózgu o różnych przepisach ("czarne dziury", aktywne ogniska demielinizacyjne, kumulujący się kontrast z gadolinem, w połączeniu z niekontrastowymi gromadzącymi się ogniskami demielinizacyjnymi). Przedział wiekowy pacjentów wynosi od 16 do 58 lat. Średnia wieku wynosiła 32±4,9 lat. Było 81 kobiet (61,36%), mężczyzn - 51 (38,64%).

Kryterium „włączenia” do badania była obecność pierwszego epizodu choroby demielinizacyjnej OUN w połączeniu z odpowiednimi zmianami w MRI.

2.2. Metody badawcze Kliniczne, instrumentalne, statystyczne.

2.2.1. metoda kliniczna.

Metoda ta obejmowała zbieranie skarg, wywiad chorobowy, w tym wyjaśnienie czasu trwania choroby, czynniki prowokujące, obecność współistniejącej patologii oraz badanie stanu neurologicznego.

Objawy neurologiczne oceniano z uwzględnieniem identyfikacji zespołów neurologicznych, definicji wariantu CIS jako jednoogniskowego i wieloogniskowego (według kryteriów The National MS Society Web Site, 2009). W badaniu materiału klinicznego zidentyfikowaliśmy jednoogniskowe (76 pacjentów, 57,58% przypadków) i wieloogniskowe (48 pacjentów, 36,38% przypadków) warianty CIS, a także wariant niesklasyfikowany (6 pacjentów, 4,55% przypadków) oraz zespół izolowany radiologicznie (2 pacjentów, 1,52% przypadków).

Jednoogniskowy wariant CIS został określony na podstawie obecności u pacjenta jednego objawu lub zespołu neurologicznego. Wariant wieloogniskowy CIS rozpoznawano, gdy w procesie zbierania skarg, wywiadu i oceny stanu neurologicznego pacjenta stwierdzono dwa lub więcej klinicznie manifestujących się ognisk. Wariant niesklasyfikowany definiuje się w przypadku występowania bólów głowy, patologicznego zmęczenia, gdy istniejące objawy neurologiczne nie mogą być umiejscowione w konkretnym ognisku uszkodzenia mózgu. Zespół izolowany radiologicznie rozpoznano przy braku jakiejkolwiek choroby demielinizacyjnej OUN, gdy wykonano MRI z innych powodów (urazy, bóle głowy, napady padaczkowe).

Klasyfikując CIS według typu, biorąc pod uwagę obraz kliniczny i dane MRI (28, 29, 36, 120), typ 1 CIS zdefiniowano jako jednoogniskowy wariant CIS z bezobjawowymi ogniskami demielinizacji MRI; typ 2 jako klinicznie wieloogniskowy z bezobjawowymi ogniskami demielinizacji MRI;

typ 3 - klinicznie jednoogniskowy bez klinicznie „cichych” ognisk demielinizacji MRI; typ 4 - klinicznie wieloogniskowy bez klinicznie „cichych” ognisk demielinizacji MRI; Typ 5 obejmował pacjentów z RIS, gdy były dane MRI sugerujące obecność CIS, bez klinicznych objawów procesu demielinizacyjnego.

Większość pacjentów (67 osób, 50,76% przypadków) została zakwalifikowana do typu 1 CIS. Spośród nich przekształcenie w wiarygodne stwardnienie rozsiane nastąpiło u 21 pacjentów (31,34% przypadków). Drugą co do liczebności grupę reprezentowali pacjenci z CIS typu 2 (jednoogniskowy wariant CIS z bezobjawowymi ogniskami MRI) – 42 osoby (31,81%). Spośród nich przekształcenie CIS w CRMS nastąpiło u 10 pacjentów (23,81%). CIS typu 4 i 5 stanowiły mniejszą część obserwowanych pacjentów (6 i 8 osób odpowiednio 4,54% i 6,06%), z czego tylko 1 pacjent miał przekształcenie CIS w CRMS. Rozkład pacjentów według typu CIS z uwzględnieniem danych klinicznych i danych z rezonansu magnetycznego przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1.

Podział pacjentów według typu CIS Typ 1 Typ 2 Typ 3 Typ 4 Typ 5 Całkowite przejście Całkowite przejście Całkowite przejście Całkowite przejście Całkowite przejście z CRMS do CRMS do CRMS do CRMS do CRMS (31,3%) (23,8%) (33, 3% ) (0%) (12,5%) 2.2.2. Metody instrumentalne.

U wszystkich pacjentów wykonano rezonans magnetyczny (MRI) mózgu oraz, w razie wskazań, rdzenia kręgowego, MRI ze wzmocnieniem kontrastowym preparatami gadolinu. W celu oceny funkcji analizatora wzrokowego wszyscy pacjenci przeszli badanie ostrości wzroku i pól widzenia, oftalmoskopię pośrednią; U 90 pacjentów wykonano rejestrację wzrokowych potencjałów wywołanych oraz optyczną koherentną tomografię obu oczu z naciskiem na struktury nerwu wzrokowego.

2.2.2.1. Rezonans magnetyczny.

Wprowadzenie do praktyki klinicznej metod badań neuroobrazowych jest największym osiągnięciem w diagnostyce SM ostatnich lat (2, 33, 50, 57, 58, 61, 62, 89, 124, 130, 140).

Wszyscy obserwowani przez nas pacjenci zostali poddani rezonansowi magnetycznemu mózgu oraz, zgodnie ze wskazaniami, rezonansowi magnetycznemu rdzenia kręgowego, rezonansowi magnetycznemu ze wzmocnieniem kontrastowym.

Badania przeprowadzono na tomografie rezonansu magnetycznego Siemensa o natężeniu pola magnetycznego 1,5 T. Tomogramy uzyskano w projekcji osiowej, strzałkowej i czołowej przy użyciu sekwencji szpinakowych MSSE i RARE z parametrami TR/TE odpowiednio 500/19 i 4000/34 ms. Grubość cięcia wynosiła 3-4 mm. MRI szyjnego rdzenia kręgowego wykonano w 102 przypadkach. W 98 przypadkach wykonano MRI ze wzmocnieniem kontrastowym za pomocą Magnevistu.

Kontrast podawano dożylnie w postaci bolusa w dawce 0,2 mmol/kg masy ciała. We wszystkich przypadkach nie wystąpiły komplikacje związane z wstrzyknięciem kontrastu.

Standaryzowany program badań (140) obejmował, po wykonaniu odcinków lokalizacyjnych, sekwencje impulsów T2 ważonych i T1 ważonych w trzech wzajemnie prostopadłych płaszczyznach.

Ogniska demielinizacji zdefiniowano jako niską intensywność (hippointense, „czarne dziury”) na obrazie T1 i zwiększoną (hiperintensywność) na obrazach T2-zależnych. Pojawienie się białego pierścienia lub półpierścienia wokół ogniska w trybie T2-zależnym z powodu nagromadzenia kontrastu uznano za oznakę aktywności procesu. Skany MRI analizowały wielkość ognisk, ich liczbę, lokalizację, akumulację kontrastu przez ogniska.

U pacjentów z CIS zidentyfikowano 5 grup zmian: brak ognisk demielinizacji, typowe liczne ogniska (odpowiadające kryteriom F. Barkhof i wsp., 1997), obecność 1 ogniska demielinizacji, obecność 2 ogniska demielinizacji, nietypowe liczne ogniska demielinizacji (o średnicy mniejszej niż 3 mm, niespełniające kryteriów F. Barkhofa), zlewne ogniska demielinizacji.

Zgodność z kryteriami F.Barkhofa, podkreślającymi rozprzestrzenienie się zmiany w przestrzeni (Barkhof F i in., 1998; Tintore M. i in., 2000), stwierdzono w obecności 3 znaków spośród zaproponowanych 4:

1. ognisko kontrastowe lub 9 zmian hiperintensywnych w obrazach T2-zależnych.

2. co najmniej 1 zmiana podnamiotowa.

3. co najmniej 1 zmiana przykorowa.

4. co najmniej 3 zmiany okołokomorowe.

Jednocześnie średnica wykrytych ognisk wynosiła co najmniej 3 mm, a 1 zmiana w rdzeniu kręgowym została przyrównana do zmiany w mózgu.

Brak ognisk demielinizacji wykryto u 7 pacjentów, typowe ogniska mnogie spełniające kryteria F. Barkhof, u 102 pacjentów atypowe ogniska mnogie, które nie spełniały kryteriów F. Barkhof, u 10 pacjentów jedno ognisko demielinizacji demielinizacja - u 11, obecność 2 ognisk demielinizacji - u 1 pacjenta, zlewne ogniska demielinizacji - u 1 pacjenta.

Podczas wykonywania dynamiki MR badanie prowadzono w odstępach co najmniej 3 miesięcy, zgodnie z kryteriami McDonalda zaktualizowanymi w 2005 r., na tym samym urządzeniu zgodnie ze znormalizowanym programem badawczym, wykonując odcinki lokalizujące, T2-ważone, T1- ważone sekwencje impulsów i wprowadzenie kontrastu.

Ocenę MRI rozsiewu procesu demielinizacyjnego w czasie, pozwalającą na rozpoznanie wiarygodnego stwardnienia rozsianego, przeprowadzono zgodnie z kryteriami diagnostycznymi McDonalda (2005).

Tak więc diagnozę wiarygodnego SM postawiono, gdy:

Pojawienie się nowych ognisk, które gromadzą kontrast, nie mniej niż 3 miesiące po pierwszym ataku choroby w nowym miejscu;

pojawienie się nowych zmian w obrazach T2 na kolejnych tomogramach wykonanych nie wcześniej niż 30 dni po pierwszym ataku klinicznym.

2.2.2.2. Badanie okulistyczne.

U wszystkich 132 przebadanych pacjentów na etapie pierwotnego leczenia wykonano oftalmoskopię, badanie ostrości i pola widzenia. U 90 pacjentów wykonano rejestrację wzrokowych potencjałów wywołanych oraz optyczną koherentną tomografię obu oczu z naciskiem na struktury nerwu wzrokowego.

2.2.2.2.1. Oftalmoskopia.

W trakcie badania pacjenci byli poddani zarówno oftalmoskopii bezpośredniej, jak i odwrotnej, co było podyktowane koniecznością szczegółowego zbadania dna oka, ponieważ niektórzy pacjenci mieli jedynie kliniczne objawy zapalenia nerwu wzrokowego, które wymagało diagnostyki różnicowej z innymi patologiami oka.

Zgodnie ze standardowymi metodami konsultujący okuliści używali oftalmoskopu lustrzanego i 2 lup (+14 dioptrii i +30 dioptrii) do oftalmoskopii odwrotnej, a do oftalmoskopii bezpośredniej jedynie oftalmoskopu elektrycznego bez użycia lup. Podczas oftalmoskopii odwrotnej, przy użyciu soczewki +14 dioptrii, zbadano tarczę nerwu wzrokowego i okolice plamki, a obwodowe fragmenty dna oka soczewką +30 dioptrii.

Badanie ostrości wzroku (wizometria) przeprowadzono za pomocą stołów Golovin-Sivtsev umieszczonych w aparacie z lampami fluorescencyjnymi, które tworzą to samo oświetlenie stołu.

Standardowa odległość od stołu do pacjenta wynosiła 5 metrów.

Badanie ostrości wzroku prowadzono naprzemiennie, najpierw dla prawego, potem dla lewego oka.

Badanie pól widzenia przeprowadzono metodą perymetrii dynamicznej (kinetycznej) z wykorzystaniem obwodu Goldmana, w którym badany obiekt poruszał się płynnie w przestrzeni wzdłuż powierzchni obwodu od obrzeża do środka wzdłuż promieni okręgu. Granica widzenia została wyznaczona w momencie pojawienia się obiektu w polu widzenia pacjenta.

Zgodnie z wynikami oftalmoskopii, zgodnie z wnioskami okulistów, zidentyfikowano różne opcje obrazu dna oka:

normalne lub niespecyficzne zmiany typu angiopatii (u 107 pacjentów);

oznaki częściowego zaniku nerwu wzrokowego (POA) po jednej stronie (u 5 pacjentów);

objawy PAIS po obu stronach (u 18 pacjentów);

zjawisko zastoinowej tarczy nerwu wzrokowego (u 2 pacjentów).

2.2.2.2.2. Wzrokowe potencjały wywołane (VEP).

Badanie analizatora wizualnego u 90 pacjentów przeprowadzono na kompleksie sprzętowym oprogramowania Neuromian firmy Medicom LTD według metody opisanej przez L.R.Zenkov i wsp. (32).

Rejestrację VEP rejestrowano jako kolejne oscylacje, czyli składowe, różniące się biegunowością (dodatnia – P, ujemna – N) i latencją szczytową – czas od momentu włączenia bodźca do osiągnięcia maksimum jednej lub drugiej oscylacji. Do określenia pochodzenia aktywności elektrycznej wykorzystano technikę modelowania dipolowego. Jak zalecił L.R. Zenkov (1991) (32), ultrawczesne komponenty VEP zostały odniesione do źródeł przedkorowych i były związane z aktywnością nerwu wzrokowego i przewodu wzrokowego, jąder podkorowych (ciało kolankowate boczne) i szlakami wzgórzowo-korowymi. Jako bodźce wykorzystano rozproszone rozbłyski światła i przestrzennie ustrukturyzowane bodźce w postaci wzorów szachowych i siatek o prostokątnym profilu świetlnym. Przy rejestracji VEP bodźce były prezentowane albo w trybie on-off, gdy średnie oświetlenie wzorca i zastępującego go jednorodnego pola były stałe, albo w trybie rewersyjnym, gdy białe kwadraty zastąpiono czarnymi i czarnymi kwadratami w ciągłym prezentować na ekranie monitora obraz pola szachowego. Wielkość kwadratu do stymulacji wzorcowej obszaru plamki wynosiła 10-15", a dla obszaru okołodołkowego - 50". Zarejestrowano dodatnią falę P40 do rozproszonego błysku o dużej intensywności, następnie ujemną odpowiedź N70, która dominuje w kompleksie fal P100, oraz późne fale N130 i P170. Najpierw badano prawe oko, potem lewe.

Zgodnie z wynikami badań wzrokowych potencjałów wywołanych zidentyfikowano różne warianty zmian w nerwach wzrokowych:

normalne wskaźniki (u 47 pacjentów);

wzrost okresu utajonego P100, który jest oznaką uszkodzenia demielinizacyjnego nerwu wzrokowego (u 13 pacjentów);

oznaki zmian demielinizacyjnych obu nerwów wzrokowych (u 30 pacjentów).

2.2.2.2.3. Optyczna tomografia koherencyjna.

90 pacjentów poddano optycznej koherentnej tomografii z naciskiem na stan tarcz optycznych. Badanie przeprowadzono na urządzeniu RTVue-100 (Optovue Inc., Fremont, USA). Długość wiązki skanującej - 810 nm, częstotliwość A-scan - 25 000 skanów na sekundę, rozdzielczość urządzenia - 5 µm, w dysku optycznym (protokoły ONH i 3D Disc) i plamce (protokół GCC).

OCT wykonano zgodnie ze standardową techniką (31, 37, 38). Przed badaniem źrenice pacjenta były rozszerzone przez wkroplenie kropli tropikamidu lub cyklopentolanu. Pacjent usiadł przed aparatem, oparł brodę na statywie i utkwił wzrok w zaoferowanym mu znaku. W tym czasie lekarz za pomocą aparatu zeskanował niezbędne struktury oka. Na przemian badano prawe i lewe oko. Zabieg trwał średnio 5 minut.

Podczas analizy wyników badania wykluczono skany z dużymi artefaktami wynikającymi z małych ruchów gałek ocznych (oczopląs) i o niskim poziomie sygnału (analizowano tylko skany o wskaźniku siły sygnału wyższym niż 45), ponieważ mogło to wpłynąć na dokładność wyznaczania granic warstw siatkówki. Jeśli powtarzane skany nie dały skanów o wystarczającej jakości, oko wyłączano z badania. W protokole badania parametrów głowy nerwu wzrokowego (ONH) badano następujące wskaźniki: stosunek obszaru wykopu do obszaru ONH (C/D AreaRatio), obszar nerwowo-siatkówkowy obręczy (obszar obręczy), szacunkowa objętość obręczy nerwowo-siatkówkowej (objętość obręczy) i średnia grubość RNFL (średnia RNFL). W protokole badania siatkówki (GCC) zbadano trzy wskaźniki: średnią grubość CHC (średnia GCC), objętość utraty ogniskowej (FLV) i objętość utraty ogólnej (GLV).

Zidentyfikowane zmiany w trakcie badania pozwoliły wyróżnić 6 grup pacjentów:

OCT objawy jednostronnego zapalenia nerwu ON (u 5 pacjentów);

oznaki zaniku nerwu wzrokowego w jednym oku (u 5 pacjentów);

oznaki zaniku wzroku w obu oczach (u 10 pacjentów);

początkowe objawy PAIS w obu oczach (u 44 pacjentów);

oznaki zastoinowego dysku ON (u 1 pacjenta);

objawy zapalenia nerwu ON w jednym oku i częściowy zanik nerwu wzrokowego w drugim (u 1 pacjenta);

brak zmian patologicznych (u 24 pacjentów).

2.2.3 Statystyczne przetwarzanie danych Statystyczne przetwarzanie danych odbywało się za pomocą statystycznego pakietu oprogramowania Statistica 5.0, arkusze kalkulacyjne Excel 2003. Obliczenia wykonano zgodnie z zaleceniami O.Yu.medicine. Wszystkie otrzymane wskaźniki sprawdzono pod kątem rozkładu normalnego za pomocą testu Kołmogorowa-Smirnowa. Porównując grupy, równość wariancji w porównywanych grupach ustalono również zgodnie z testem Levene'a. W przypadku pozytywnego rozwiązania tych dwóch problemów, do rozstrzygnięcia istotności różnic statystycznych we wskaźnikach ilościowych w utworzonych grupach zastosowano test t-Studenta, w przypadku negatywnego zastosowano metodę nieparametryczną (Mann -Test Whitneya).

Wiarygodność hipotez statystycznych oceniano przy progowym poziomie istotności mniejszym niż 0,05.

Analiza regresji logistycznej została wykorzystana do oceny prawdopodobieństwa rozwoju znacznego SM z CIS. Szczególnie interesujące było poszukiwanie możliwości przewidzenia rozwoju wiarygodnego SM na podstawie CIS, czyli rozwiązania pytania: czy CIS przekształci się w wiarygodne SM na podstawie obrazu klinicznego i danych z dodatkowych badań, zgodnie z standardy badania pacjentów z podejrzeniem choroby demielinizacyjnej ośrodkowego układu nerwowego. Zestaw zadań odpowiada możliwościom metody regresji logistycznej i został wykorzystany przez nas do przewidywania przebiegu procesu demielinizacji OUN.

Wykorzystując znane metody przetwarzania statystycznego (Borovkov, 2010) skonstruowano binarne równanie regresji logistycznej, które pozwala z formalnego punktu widzenia oszacować prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzenia przejścia EIS do EIS. RS(p) w zależności od wartości takich zmiennych niezależnych, które wpływają na powstanie określonego zdarzenia, takich jak:

X1 - płeć pacjenta (LPO);

X3 - (OPCJA KIS);

X4 - (OBJAW);

X6 - (EYE_BOTTOM);

X7 - (ZVPSH);

W tym przypadku zakresy wartości ( ) wskazanych zmiennych wyznaczają następujące zbiory:

dla zmiennej dychotomicznej PER_V_SD - (0, 1);

dla X1 - (kobieta, mężczyzna);

X2 - (1, 2, ..., 100);

X3 (zespół jednoogniskowy, wieloogniskowy, izolowany radiologicznie, wariant niesklasyfikowany);

X4 - (oftalmoplegia międzyjądrowa, niedoczulica połowicza, zespół "bezużytecznej ręki", zespół przedsionkowo-ataktyczny, zapalenie nerwu wzrokowego, ból głowy, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, neuropatia trójdzielna, monopareza, prozopareza, napadowe zaburzenia świadomości, objaw Lermitta, bezobjawowy ...);

X5 - (normalne, 1 ogniska, 2 ogniska, 3 ogniska, pojedyncze nietypowe ogniska, typowe wielokrotne ogniska, atypowe wielokrotne ogniska, zlewne ogniska);

X6 - (niespecyficzny obraz, CHAZN OU, I etap CHAZN, CL OU, zapalenie nerwu wzrokowego, angiopatia);

X7 - (normalny, 1. stopień porażki, 2. stopień porażki);

X8 - (normalne, początkowe znaki CHAZN OU, CHAZN OU, 1. CHAZN, 1.

zapalenie nerwu, zapalenie nerwu + PANS, GS OU).

Z reguły w przypadku zmiennych dychotomicznych mówimy o jakimś zdarzeniu, które może, ale nie musi wystąpić. Binarna regresja logistyczna w tym przypadku oblicza prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzenia w zależności od wartości zmiennych niezależnych, w szczególności zmiennych X1, X2, X3, X4, X5, X6, X7, X8.

Prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzenia przejściowego (PER_V_SD) CIS w RS (p) dla rozważanego przypadku oblicza się ze wzoru gdzie z = a + b1*X1 + b2*X2 +...+ bn* Xn zmienne niezależne, a, b1, …, - bn pewne stałe i współczynniki, których obliczenie jest problemem binarnej regresji logistycznej.

Uważa się, że jeśli p przyjmie wartość mniejszą niż 0,5, to można założyć, że zdarzenie nie występuje; w przeciwnym razie zakłada się, że zdarzenie nastąpi.

Przetwarzanie statystyczne zgromadzonych powyżej danych eksperymentalnych za pomocą systemu STATISTICA5 pozwoliło na otrzymanie następujących wartości a, b1, ..., b7 dla wyznaczonego binarnego równania regresji logistycznej, której wyniki przedstawiono na ryc. jeden.

Obrazek 1.

Wartości a, b1, …, b7 dla zdefiniowanego binarnego równania regresji logistycznej.

Jednocześnie wyniki pokazane w oknie dialogowym pokazują, że p-poziom hipotezy otrzymanej dla powyższego modelu, równy 0,00496, jest znacznie mniejszy niż 5%. Sugeruje to, że skonstruowany model jest istotny i może być wykorzystany w praktyce.

–  –  –

Jednoogniskowy wariant CIS (76 pacjentów) charakteryzuje się występowaniem u pacjenta jednego objawu lub zespołu neurologicznego. Na podstawie uzyskanych danych matematycznych stwierdzono, że wariant CIS nie jest czynnikiem istotnie wpływającym na przekształcenie CIS w CDMS (p=0,2368370, czyli znacznie powyżej 5%). Nasze dane zgadzają się z wynikami innych badaczy (30, 44, 61, 62). Obecnie dużo mówi się o astenicznych objawach chorób demielinizacyjnych jako odrębnym zespole charakterystycznym dla tej patologii (61, 62).

Zespół asteniczny często występuje w SM, w tym w odosobnieniu na początku choroby, jednak nie można przypisać go do wariantu jedno- lub wieloogniskowego, podobnie jak niemożliwa jest klasyfikacja tego wariantu CIS według typu. Geneza bólów głowy, w tym napięciowych, w chorobach demielinizacyjnych OUN również pozostaje niejasna (61, 62). Tak więc ból głowy jako jedyny objaw CIS również nie może być klasyfikowany jako jednoogniskowy lub wieloogniskowy wariant cierpienia ani klasyfikowany według typu.

Głównymi objawami klinicznymi jednoogniskowego CIS były zapalenie nerwu wzrokowego, które wystąpiło u 21 pacjentów (27,63% przypadków), zespół przedsionkowo-ataktyczny - u 14 pacjentów (18,42% przypadków), zaburzenia czucia - u 10 pacjentów (13,16% przypadków) ).

Częściowe poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego odnotowano u 8 pacjentów (10,53% przypadków) i było jednym z najcięższych objawów CIS.

Oftalmoplegię międzyjądrową rozpoznawano, gdy pacjenci mieli dolegliwości związane z podwójnym widzeniem i charakterystycznymi zaburzeniami okulomotorycznymi wykrytymi podczas badania obiektywnego. Zespół ten odnotowano u 7 pacjentów (9,21% przypadków).

U 7 pacjentów (9,21% przypadków) ujawniono zespół „niezdarnej ręki”, dość specyficzny dla chorób demielinizacyjnych ośrodkowego układu nerwowego, objawiający się zmniejszeniem wrażliwości na proprioceptynę przy zachowanej sile ręki.

Zaburzenia ruchowe w postaci mono-, hemi- lub paraparezy stwierdzono u 3 pacjentów (3,95% przypadków).

Prosoparezę obwodową wykryto u 3 pacjentów (3,95% przypadków).

Podajemy przykład obserwacji klinicznej nr 1.

Pacjentka B., lat 23, zgłosiła się do neurologa, skarżąc się na osłabienie prawej ręki i w mniejszym stopniu prawej nogi. Objawy pojawiły się w ciągu tygodnia po przebyciu ostrej choroby układu oddechowego. W związku z podejrzeniem choroby demielinizacyjnej ośrodkowego układu nerwowego była hospitalizowana na oddziale neurologicznym Rostowskiego Obwodowego Szpitala Klinicznego. W badaniu: stan ogólny zadowalający, świadomość wyraźna, gałki oczne nie odsuwane na zewnątrz, bardziej lewostronny niedowład połowiczy prawostronny (siła w ramieniu proksymalnie 4 pkt, dystalnie 2 pkt, w nodze 4 pkt), odruchy ścięgniste ds, objaw Babińskiego po prawej stronie, odruchy brzuszne ds, niedoczulica prawostronna, brak oczopląsu, testy koordynacyjne wykonuje prawidłowo, w pozycji Romberga, lekkie kołysanie bez boczności, osłabienie, niestabilność emocjonalna i naczynioruchowa, brak zaburzeń miednicy. Według MRI mózgu - w płatach czołowych, ciemieniowych z 2 stron, w grzbiecie ciała modzelowatego uwidocznione są zaokrąglone ogniska, wyraźnie określone, hiperintensywne w trybach T2 i hipointensywne w trybach T1, o maksymalnej wielkości do 10 mm. U pacjentki wykonano OCT obu oczu - ujawniono początkowe objawy PAIS w obu oczach z naciskiem na przerzedzenie grubości włókien nerwowych przez 7-8 godzin. Wykonano rejestrację SVPSH - nie stwierdzono objawów zmian demielinizacyjnych nerwu wzrokowego, na podstawie oftalmoskopii - objawy angiopatii siatkówkowej w obu oczach. Stan ten uważany jest za chorobę demielinizacyjną ośrodkowego układu nerwowego, CIS, odmianę klinicznie jednoogniskową.

Zgodnie z klasyfikacją CIS według typu w tym przypadku był 1 typ CIS:

klinicznie jednoogniskowe, z „cichymi” ogniskami demielinizacji według MRI. Dodatkowo należy zwrócić uwagę na to, że podczas PVPS uzyskano prawidłowe wartości, jednak OCT ujawniło początkowe oznaki zaniku nerwu wzrokowego obu oczu w dnie oka. W szpitalu chorą poddano pulsoterapii metyloprednizolonem w łącznej dawce 3 g, w trakcie terapii odnotowano zwiększenie zakresu ruchu ręki prawej i zmniejszenie niestabilności. Po 3 miesiącach wykonano kontrolny rezonans magnetyczny mózgu, stwierdzono wzrost liczby ognisk demielinizacji, postawiono rozpoznanie CRMS, przepisano leki zmieniające przebieg SM (interferon beta-1a, 30 μg, im. , 1 raz w tygodniu). Rok później chora zgłosiła się ze względu na wzrost niestabilności, a terapię pulsacyjną metyloprednizolonem stosowano w łącznej dawce 3 g przy całkowitym ustąpieniu objawów.

Warianty jednoogniskowego CIS spotykane u naszych pacjentów przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3

Objawy neurologiczne w jednoogniskowym CIS Objawy i zespoły neurologiczne Liczba pacjentów Abs. % Zapalenie nerwu wzrokowego 21 27,63% Zespół ataktyczny 14 18,42% Zaburzenia czucia 10 13,16% Częściowe poprzeczne zapalenie rdzenia 8 10,53% Oftalmoplegia międzyjądrowa 7 9,21 Zespół niezgrabnej ręki 7 9,21% Objaw Lhermitte'a 1 1,32% Razem 76 100% Nasze dane generalnie zgadzają się z wynikami innych badaczy (4, 30, 44, 61 , 62) i na ich podstawie możemy wnioskować, że konieczne jest uważne monitorowanie i wykonywanie obrazowania mózgu u pacjentów z zapaleniem nerwu wzrokowego neuropatia nerwu trójdzielnego i twarzowego, która w przypadku jednoogniskowego CIS może być uznana przez neurologa za chorobę samodzielną, a nie za przejaw demielinizacyjnego procesu OUN.

Wariant wieloogniskowy CIS (48 pacjentów) określano w przypadku stwierdzenia dwóch lub więcej klinicznie manifestujących się ognisk w procesie zbierania skarg i oceny stanu neurologicznego pacjenta. Najczęstsze były różne kombinacje zapalenia nerwu wzrokowego, zespołu przedsionkowo-ataktycznego, zaburzeń czucia i zaburzeń ruchu. W połączeniu z innymi zespołami nasi pacjenci mieli neuropatię odwodzącą i neuralgię nerwu trójdzielnego.

Najczęstszym (u 18 pacjentów, 37,5% przypadków) był zespół móżdżkowo-piramidowy.

Podajemy przykład obserwacji klinicznej nr 2.

Pacjent S., lat 20, zgłosił się do neurologa w czerwcu 2010 roku z dolegliwościami drętwienia ramion i tułowia, osłabienia ramion i zmiany mowy. Cierpienie przez miesiąc bez wyraźnego powodu. Neurologicznie - ruch gałek ocznych pełny, odruchy ścięgniste d = s, z ramion o średniej żywotności, z nóg wysoko, brak patologicznych objawów stóp, słabo dodatni objaw Goły jest górny z 2 stron, wypadanie odruchów brzusznych, parestezje typu „rękawiczka”, intencja przy wykonywaniu testu palec-nos z lewej strony, chwiejność w pozycji Romberga bez poręczności. Osłabiona, labilna emocjonalnie, niewyraźna mowa, brak zaburzeń miednicy. U chorej wykonano rezonans magnetyczny mózgu - w istocie białej mózgu okołokomorowo w prawym i lewym płacie ciemieniowym, w ciele modzelowatym stwierdzono liczne hiperintensywne ogniska na T2 o średnicy od 1,9 do 9,9 mm, w prawej połowie mostek ma podobny ognisko o średnicy 7,2 mm. Według oftalmoskopii dno oka było prawidłowe. Podczas rejestracji SVPSH nie było danych dotyczących uszkodzeń demielinizacyjnych nerwów wzrokowych. Podczas OCT uzyskano prawidłową charakterystykę grubości nerwów wzrokowych z dwóch stron. Choroba jest uważana za pierwszy atak choroby demielinizacyjnej (CIS), wariant wieloogniskowy. Zgodnie z klasyfikacją CIS według typu, w tym przykładzie wystąpił typ 2: klinicznie wieloogniskowy, z „cichymi” ogniskami według MRI. Chory przeszedł terapię pulsacyjną metyloprednizolonem w łącznej dawce 3 g przy całkowitym ustąpieniu objawów. MRI mózgu w czasie nie ujawniło wzrostu liczby ognisk demielinizacji. W maju 2011 roku u pacjenta wystąpił drugi epizod kliniczny w postaci drętwienia ręki, na podstawie którego postawiono rozpoznanie CRMS i zapisano DMT.

Warianty obrazu klinicznego w wieloogniskowym wariancie CIS przedstawiono w tabeli 4.

Tabela 4

Objawy neurologiczne u pacjentów z wieloogniskowym wariantem CIS Objawy neurologiczne i liczba pacjentów Zespoły Abs. % Zespół móżdżkowo-piramidowy 18 37,50 Zespół przedsionkowo-ataktyczny 11 22,92 Zaburzenia wrażliwości 11 19,64% Oftalmoplegia międzyjądrowa 9 18,75 Zespół piramidowy 6 10,71% Zapalenie nerwu wzrokowego 5 10,41% Neuropatia nerwu trójdzielnego 4 8, 33 Częściowe poprzeczne zapalenie rdzenia 2 4,17 Zaburzenia funkcji poznawczych 2 4,17 4,17 Neuropatia odwodząca 1 2,08 Prozopareza 1 2,08 Zaburzenia miednicy 1 2,08 MRI należały do ​​niesklasyfikowanego wariantu CIS (6 osób).

U dwóch pacjentów, przy braku ogniskowych objawów i dolegliwości, u których wykonano MRI jako metodę przesiewową w kierunku chorób mózgu, rozpoznano zespół izolowany radiologicznie (RIS), jeden z wariantów CIS.

Podajemy przykład obserwacji klinicznej nr 3.

Pacjentka I., lat 20, zgłosiła się do neurologa ze skargami na naglące bóle głowy w okolicy czołowo-ciemieniowej, ogólne zmęczenie. Cierpienie przez około miesiąc bez wyraźnego powodu. W stanie neurologicznym - nerwy czaszkowe bez cech, odruchy ścięgniste d = s, średnia żywotność, utrata odruchów brzusznych, brak patologicznych objawów stopy, prawidłowo wykonuje testy koordynacyjne, w pozycji Romberga jest stabilna, osłabiona, niestabilna emocjonalnie, brak zaburzenia miednicy. MRI mózgu ujawniło liczne ogniska demielinizacji w istocie białej półkul mózgowych i móżdżku o średnicy od 2,1 do 5,7 mm. Według oftalmoskopii dno oka było prawidłowe.

Podczas wykonywania SVPSH nie było oznak uszkodzenia nerwów wzrokowych.

OCT również nie ujawnił zmian w tarczy nerwu wzrokowego dna oka.

U pacjenta rozpoznano chorobę demielinizacyjną OUN, zespół izolowany radiologicznie. Podczas wykonywania dynamiki MRI po 4 miesiącach nie wykryto wzrostu liczby ognisk demielinizacji.

Pacjent jest obserwowany w centrum neurologii Rostowskiego Regionalnego Szpitala Klinicznego.

3.2. Cechy obrazu klinicznego pacjentów z transformacją klinicznie izolowanego zespołu w istotne stwardnienie rozsiane Wśród 35 pacjentów, u których przeszła transformacja CIS w istotne stwardnienie rozsiane, było 21 kobiet w wieku od 18 do 49 lat i 14 mężczyzn w wieku od 19 do 38 lat. Rozkład pacjentów według płci i wieku przedstawia tabela 5.

–  –  –

Na podstawie modelu matematycznego ujawniono wiarygodność wpływu wieku pacjentów na rokowanie transformacji CIS w CRMS (p=0,0059118, czyli istotnie mniej niż 5%). Na podstawie modelu regresji logistycznej nie stwierdzono izolowanego wpływu płci na możliwość przekształcenia CIS w CRMS (p=0,76331780).

Najczęściej przejście z CIS do CRMS następowało w przedziale wiekowym 21-30 lat i równie często zarówno u mężczyzn, jak i kobiet, co również potwierdza brak istotnego wpływu płci pacjentów na rozwój CRMS z CIS . Nie doszło do przekształcenia CIS w CRMS w wieku powyżej 50 lat, co poddaje w wątpliwość istnienie choroby demielinizacyjnej u wszystkich 7 obserwowanych przez nas osób.

Wykres 1 przedstawia rozkład obserwowanych przez nas pacjentów według płci i wieku.

–  –  –

W obrazie klinicznym początku procesu demielinizacyjnego 21 pacjentów miało jednoogniskowy wariant CIS (14 kobiet i 7 mężczyzn), 13 miał wieloogniskowy wariant (6 kobiet i 7 mężczyzn), a 1 kobieta miała wariant niesklasyfikowany.

W przypadku jednoogniskowego wariantu choroby na początku choroby stwierdzono u 6 pacjentów (3 mężczyzn i 3 kobiety) zapalenie nerwu wzrokowego, 2 pacjentów miało zespół ataktyczny (1 mężczyzna i 1 kobieta), 3 pacjentów (wszystkie kobiety) miały zaburzenia czucia , 4 (2 mężczyzn i 2 kobiety) - oftalmoplegia międzyjądrowa, 2 (1 mężczyzna i 1 kobieta) - monopareza. Rzadziej występowała neuropatia nerwu trójdzielnego (u 1 kobiety), poprzeczne zapalenie rdzenia (u 1 mężczyzny i 1 kobiety), zespół niezręcznej ręki (u 1 pacjenta).

Wraz z wieloogniskowym debiutem choroby (7 mężczyzn i 6 kobiet) wystąpiły różne kombinacje zaburzeń czucia, koordynacji i motoryki.

Jak wynika z przedstawionych danych, stosunek mężczyzn i kobiet, u których nastąpiła transformacja CIS w istotne SM wynosił 2:3, dominowali pacjenci z jednoogniskowym debiutem cierpienia w wieku 21-30 lat, co odpowiada dane badaczy krajowych i zagranicznych 44, 61, 62).

3.3 Korelacja między MRI a objawami klinicznymi u pacjentów z CIS

Podczas wykonywania pierwotnego badania MRI zidentyfikowano różne opcje: typowe liczne ogniska (odpowiadające kryteriom F. Barkhof) odnotowano u 102 pacjentów; atypowe liczne ogniska demielinizacji (nie spełniające kryteriów F. Barkhof) u 10 pacjentów;

jedno ognisko demielinizacji zarejestrowano u 11 pacjentów, dwa ogniska demielinizacji - u 1 pacjenta, zlewne ogniska demielinizacji - u 1 pacjenta;

brak ognisk demielinizacji stwierdzono u 7 pacjentów.

Przemianę w CRMS rejestrowano według kryteriów McDonald's znowelizowanych w 2010 roku, w przypadkach trudnych diagnostycznie - według kryteriów edycji 2005, w obecności drugiego zaostrzenia klinicznego lub zgodnie z progresją zmian MRI (wzrost liczba ognisk, pojawienie się ognisk gromadzących kontrast) Wyniki badań MRI u pacjentów z CIS przedstawiono w Tabeli 7.

Tabela 7

Wyniki badań MRI u pacjentów z CIS

–  –  –

Tak więc większość pacjentów (102 obserwacje, 77,27% przypadków) miało typowe wielokrotne ogniska demielinizacji, które odpowiadały kryteriom Barkhof i wsp. przekraczały 5%). Uzyskane wyniki pokrywają się z wynikami innych badaczy (2, 5, 27, 28, 41, 58, 59), wyjaśniają istnienie RIS, „przypadkowych” ustaleń dotyczących ognisk demielinizacyjnych w sekcji zwłok (81, 89) i jeszcze raz podkreślają że sama obecność ognisk demielinizacyjnych nie oznacza, że ​​pacjent ma stwardnienie rozsiane.

Wobec braku ognisk demielinizacji na początkowym MRI rozpoznanie CRMS postawiono następnie tylko u 1 pacjenta na 7 obserwowanych na podstawie rozwoju drugiego napadu klinicznego. W przypadku obecności 1 ogniska demielinizacji w MRI, 2 pacjentów z 11 przebadanych później rozwinęło CRMS, rozpoznanie zostało również ustalone na podstawie drugiego klinicznego epizodu choroby. Zlewne zmiany w MRI w dynamice choroby uznano za ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia (ADEM).

Należy zauważyć, że badanie analizatorem wizualnym u tego pacjenta ujawniło obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, co również jest typowe dla ADEM. Przy nietypowych, mnogich ogniskach demielinizacji dalsze rozpoznanie CRMS postawiono u 2 na 10 pacjentów (20% przypadków), jeden z nich miał powtórny kliniczny epizod choroby, drugi miał wzrost liczby ognisk według MRI wykonane 3 miesiące po wstępnym leczeniu.

W analizie danych MRI mózgu i rdzenia kręgowego u 35 pacjentów z przekształceniem CIS w wiarygodne stwardnienie rozsiane typowe liczne ogniska wystąpiły u 30 pacjentów. Ogniska niespełniające kryteriów F. Barkhofa (1997) - u 2 osób zaobserwowano 1 ognisko demielinizacji u 2 pacjentów, prawidłowy obraz MRI wystąpił u 1 kobiety z klinicznym obrazem zapalenia nerwu wzrokowego, u której wystąpił drugi epizod 6 lat po wystąpieniu choroby. Dane MRI u pacjentów z transformacją CIS w wiarygodne SM z uwzględnieniem płci i wariantu klinicznego przedstawiono w tabeli 8.

Tabela 8 Dane MRI u pacjentów z transformacją CIS w CRMS z uwzględnieniem płci i wariantu CIS.

Dane MRI płeć całkowita Wariant debiutu mężczyzna Mono Wiele Niesklasyfikowana ogniskowa norma ogniskowa 1 0 1 1 0 0 1 zmiana 2 1 1 2 0 0 Typowa 30 13 17 18 11 1 wiele ognisk Nietypowa 2 0 2 0 2 0 wiele ognisk Razem 35 14 21 21 13 1

–  –  –

Uzyskane dane podkreślają rolę postępu procesu demielinizacyjnego w przestrzeni, ponieważ większość pacjentów, którzy przeszli transformację CIS w CRMS, miało na początku choroby bezobjawowe ogniska MRI (22 z 35 pacjentów). Zwraca jednak uwagę, że wśród pacjentów z wieloogniskowym wariantem CIS bez klinicznie „niemych” ognisk MRI (typ 4) nie było ani jednego przypadku przekształcenia CIS w CRMS, co może wynikać z faktu, że wszyscy ci pacjenci mieli początkowo prawidłowe wyniki.MRI, to znaczy nie wykryto na nich żadnych ognisk demielinizacji. Kryteria McDonalda z 2010 r. również podkreślają rolę klinicznie „niemych” ognisk i rozprzestrzeniania się procesu w przestrzeni: w przypadku zmiany akumulującej kontrast i klinicznie „niemego” ogniska T2 możemy postawić diagnozę CRMS w pierwszy kliniczny epizod demielinizacji.

3.4 Dane z oftalmoskopii, wzrokowe potencjały wywołane, optyczna koherentna tomografia u pacjentów z CIS.

Oznaki uszkodzenia ON na tym czy innym etapie choroby są wykrywane u zdecydowanej większości pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, a autopsja ujawnia udział nerwów wzrokowych w procesie patologicznym w 94-99% przypadków (26, 41, 61 , 62, 64, 131). Patogeneza chorób demielinizacyjnych OUN opiera się na degeneracji aksonów i ciał neuronowych, co dotyczy również przedniej części analizatora wzrokowego (61, 62, 131). Siatkówka jest unikalną częścią OUN, zawierającą aksony pozbawione mieliny i gleju w warstwie włókien nerwowych siatkówki, co czyni je idealnym obiektem do badania procesów neurodegeneracyjnych. Subkliniczne uszkodzenie ON w chorobach demielinizacyjnych ośrodkowego układu nerwowego występuje w 45-65% przypadków (61, 62) i objawia się pogorszeniem ostrości wzroku, wrażliwością na kontrast wzrokowy, zmianami w polach widzenia, upośledzeniem widzenia kolorów i odruchy źrenicowe. Cechą obrazu dna oka w stwardnieniu rozsianym jest to, że proces patologiczny rozwija się głównie w okolicy pozagałkowej ON, ogniska w nerwie wzrokowym, skrzyżowanie powodują te same zmiany, co demielinizacja w mózgu i rdzeniu kręgowym: zapalenie immunologiczne, demielinizacja, glejoza, uszkodzenie aksonów i atrofia (1, 61, 62, 108, 131). Tak istotną rolę uszkodzenia nerwu wzrokowego w diagnostyce choroby demielinizacyjnej tłumaczy fakt, że źródłem mieliny aksonów komórek zwojowych siatkówki tworzących nerw wzrokowy są oligodendrocyty, a nie komórki Schwanna, czyli osłonka mielinowa nerwu wzrokowego jest identyczna z mieliną OUN. Klasycznym objawem choroby demielinizacyjnej OUN jest blednięcie skroniowych połówek tarczy nerwu wzrokowego i oznaki jej atrofii (61, 62).

U wszystkich badanych pacjentów na etapie pierwotnego leczenia wykonano oftalmoskopię, badanie ostrości i pola widzenia. Obraz dna oka odpowiadał normie lub niespecyficznym zmianom typu angiopatii u 107 pacjentów, objawy częściowego zaniku nerwu wzrokowego (POA) stwierdzono z jednej strony u 5 badanych, z obu stron - u 18 pacjentów oraz zjawisko zastoinowej tarczy nerwu wzrokowego - u 2 pacjentów. Otrzymane wyniki przedstawiono w tabeli 10.

Tabela 10

Wyniki oftalmoskopii u pacjentów z CIS total Transition to MS 2nd kliniczny epizod dynamiki MRI abs. abs. abs.

% % % Prawidłowe lub 107 27 25,2 18 16,8 9 8,4 niespecyficzne zmiany Objawy PANS 5 3 60 3 60 0 w jednym oku Objawy PANS 18 5 27,8 4 22,2 1 5,6 w obu oczach Przekrwiony dysk 2 0 - 0 - 0 nerw wzrokowy Razem 132 35 25 10 Z powyższych danych wynika, że ​​największą grupę pacjentów z CIS stanowiły osoby z prawidłowym obrazem dna oka. Na etapie badania okulistycznego oznaki PAIS w jednym lub obu oczach wykryto tylko u 23 ze 132 pacjentów (17,42% przypadków). Z jednej strony podkreśla to kliniczną dysocjację objawów (w obecności subklinicznych ognisk demielinizacji w nerwie wzrokowym, skrzyżowanie, układ dna pozostaje prawidłowy) (36, 39, 58, 59) i ich niespecyficzność. Charakterystyczne blednięcie połówek skroniowych ON, które wcześniej uważano za patognomoniczne dla SM, występuje również w innych chorobach i jest wyjaśnione strukturalnymi cechami tworzenia się krążka ON w dnie (1, 61, 62) i z drugiej strony wskazuje na potrzebę poszukiwania nowych metod obiektywnego pomiaru uszkodzenia ON u takich pacjentów.

–  –  –

Ustalono, że pomimo niespecyficzności metody EP istnieje wyraźny związek między wynikami rejestracji SVPSH a transformacją CIS w CDRS, ponieważ obliczenie wiarygodności wpływu cechy na to przejście wynosi mniej niż 5% (p=0,0156002). Być może wynika to z faktu, że metoda pozwala na identyfikację dodatkowych zmian w OUN, które nie są wykrywane przez MRI (14, 30, 40, 61, 62) i tym samym potwierdza rozprzestrzenienie się procesu demielinizacyjnego w czasie. Pomimo tego, że czułość metody MRI wynosi 95% w przypadku podejrzenia procesu demielinizacyjnego, wykrycie uszkodzenia nerwu wzrokowego jest trudne, ponieważ. w radiologii istnieje pojęcie „szumu” i „artefaktów ruchu” (57), które wpływają na wyniki uzyskanych obrazów MRI. Dlatego też, jeśli MN jest zainteresowany, zaleca się wykonanie MRI z programem „supresji paraoczodołowego sygnału tłuszczowego”, który nie zawsze jest zawarty w rutynowym protokole MRI radiologa (57). Przy rejestracji SVPSH nie ma trudności z wykryciem zmian ON, co pozwala potwierdzić rozprzestrzenienie się procesu demielinizacyjnego w kosmosie i postawić diagnozę CRMS we wcześniejszym terminie. Jednak pomimo powyższego należy zauważyć, że na początku procesu demielinizacyjnego u 47 pacjentów podczas rejestracji SPS uzyskano prawidłowe wartości, a 8 z nich miało kliniczne objawy zapalenia nerwu wzrokowego. Ponadto tylko 13 pacjentów z 21 (61,9% przypadków) z klinicznymi objawami zapalenia nerwu wzrokowego wykazywało oznaki uszkodzenia jednego lub dwóch ON, co wskazuje na raczej niską czułość metody.

90 pacjentów poddano optycznej koherentnej tomografii z naciskiem na tarcze optyczne. Na podstawie zmian zidentyfikowanych podczas badania wyodrębniono sześć grup pacjentów: objawy OCT jednostronnego zapalenia nerwu ON, objawy zaniku ON w jednym oku, początkowe objawy POA w obu oczach, objawy zastoinowego krążka ON, objawy zapalenia nerwu ON w jednym oku oko i częściowy zanik nerwu wzrokowego w drugim, brak zmian patologicznych.

Według danych OCT, ścieńczenie warstwy włókien nerwowych siatkówki jest bardzo przydatne diagnostycznie w chorobach demielinizacyjnych ośrodkowego układu nerwowego. Podczas wykonywania OCT 59 z 90 pacjentów wykazywało objawy początkowego lub ciężkiego PAIS w jednym lub obu oczach (65,56%), podczas gdy w tym samym czasie podczas rutynowej oftalmoskopii zmiany takie wykryto w 17,4% przypadków. Również podczas rejestracji SPPS objawy jednostronnych lub obustronnych zmian ON wykryto u 43 pacjentów na 90 badanych (47,78%), czyli znacznie mniej niż podczas wykonywania OCT (65,56% przypadków). Nasze wyniki są zgodne z danymi innych badaczy (37, 39, 64, 76, 83, 102) i podkreślają potrzebę kompleksowego badania analizatora wzrokowego u pacjentów z CIS (29, 52, 65, 99). Wyniki optycznej tomografii koherentnej u pacjentów z CIS z uwzględnieniem jego przekształcenia w wiarygodne SR przedstawiono w tabeli 13.

Tabela 13 Wyniki optycznej tomografii koherentnej u pacjentów z CIS podczas przejścia do wiarygodnych danych MS OCT Całkowite przejście do CDMS abs. % Jednostronne zapalenie nerwu 5 2 40 Oznaki atrofii nerwu wzrokowego w jednym oku 5 3 60 Początkowe objawy PA 44 11 25 w obu oczach PA w obu oczach 10 2 20 Oznaki zatkanego dysku ON 1 0 0 Objawy zapalenia nerwu ON w jednym 1 1 100 oko i PA w pozostałych Bez zmian 24 3 12,5 Razem 90 21 23,33 Jednocześnie odkryto interesujący fakt, który jest dość trudny do wyjaśnienia w badaniu. Tak więc, w obecności klinicznych objawów zapalenia nerwu wzrokowego na początku choroby u 8 pacjentów, zmiany w tarczach wzrokowych wykryto tylko u 2 z nich, podczas gdy według SIPD objawy uszkodzenia nerwu wzrokowego stwierdzono u wszystkich 8 pacjentów. Być może wynika to z faktu, że rejestracja wzrokowych potencjałów wywołanych ujawnia zaburzenia przewodzenia w całym analizatorze wzrokowym od nerwu wzrokowego do kory mózgowej, w przeciwieństwie do OCT, które obiektywnie ocenia tylko część ON w dnie. Dane te wskazują również na dysocjację objawów klinicznych i dodatkowych wyników badań w pierwszym epizodzie choroby demielinizacyjnej OUN, ponieważ objawy zaniku ON z przerzedzeniem warstwy włókien nerwowych siatkówki pojawiają się w ciągu 3-6 miesięcy od zachorowania (61, 62).

U 30 pacjentów z przekształceniem CIS w wiarygodne stwardnienie rozsiane wykonano kompleksowe badanie analizatorem wzrokowym: oftalmoskopię, wzrokowe potencjały wywołane w szachownicę, optyczną koherentną tomografię.

Porównanie danych obrazu MRI z danymi z kompleksowego badania analizatora wzrokowego u pacjentów z przekształceniem CIS w wiarygodne ZM przedstawiono w tabelach 14, 15, 16.

Tabela 14 Porównanie danych MRI z wynikami oftalmoskopii pacjentów z przekształceniem CIS w wiarygodne SM.

–  –  –

Stwierdzono, że u wielu pacjentów z typowymi mnogimi ogniskami demielinizacji w badaniu MRI obraz dna oka pozostaje prawidłowy, w naszym przypadku – 18 na 30 obserwowanych (60% przypadków).

Ponadto ci pacjenci z prawidłowym obrazem dna oka stanowili większość obserwowanych pacjentów z przekształceniem CIS w CRMS (20 osób na 30, 66,67% przypadków).

Porównanie danych MRI i wyników rejestracji wzrokowych potencjałów wywołanych u pacjentów z transformacją CIS w CRMS przedstawiono w tabeli 15.

–  –  –

Nie stwierdzono zmian w wynikach rejestracji SVPSH u 20 pacjentów na 30 z przekształceniem CIS w CRMS (66,67% przypadków). Również u 18 pacjentów na 20 (90% przypadków), w obecności typowych wielu ognisk demielinizacji w badaniu MRI, rejestracja PVPS nie wykazała zmian patologicznych.

Prawidłowe parametry grubości dna oka stwierdzono u 14 pacjentów z 30 (46,67% przypadków) z przekształceniem CIS w CRMS, z czego 12 pacjentów (85,71% przypadków) miało liczne typowe ogniska demielinizacji w badaniu MRI. Również podczas wykonywania OCT uzyskano nie tylko wskaźniki wskazujące na uszkodzenie lub integralność nerwu wzrokowego, jak w przypadku rejestracji SIP, ale także obrzęk krążka nerwu wzrokowego w dnie, połączenie obrzęku nerwu wzrokowego i wykryto jego atrofię.

Porównanie danych MRI i wyników optycznej tomografii koherentnej u pacjentów z przekształceniem CIS w CRMS przedstawiono w tabeli 16.

–  –  –

Według uzyskanych danych, podczas oftalmoskopii zmiany charakterystyczne dla choroby demielinizacyjnej OUN wykryto u 10 pacjentów na 30 (33,33% przypadków), zmiany w SIP zaobserwowano również u 10 pacjentów (33,33% przypadków), OCT ujawniło specyficzne zaburzenia u 16 pacjentów na 30 (53,33% przypadków), co podkreśla większą wrażliwość OCT na zmiany w nerwie wzrokowym, które rozwijają się podczas procesu demielinizacyjnego. Według danych OCT na początku procesu dominowały objawy atrofii - przerzedzenie warstwy włókien nerwu wzrokowego siatkówki jednego lub obu oczu. Ustalono, że zmiany w analizatorze wizualnym w zdecydowanej większości przypadków wykryto u pacjentów z typowymi wielokrotnymi ogniskami demielinizacji na podstawie danych MRI spełniających kryteria F. Barkhofa (1997). W większości przypadków wykazali również przekształcenie CIS w wiarygodne SM (60% przypadków).

–  –  –

W naszym badaniu wariant jednoogniskowy CIS był istotnie częstszy (p0,05) niż wariant wieloogniskowy (odpowiednio 76 i 48 pacjentów). Przekształcenie CIS w CRMS nastąpiło w 27,6% przypadków z jednoogniskowym wariantem początku choroby iw 27,15% przypadków z wieloogniskowym CIS (p0,1). Stwierdzono zatem, że wariant kliniczny CIS nie wpływa na prawdopodobieństwo jego przejścia na CRMS.

U osób z jednoogniskowym debiutem choroby większość CRMS rozwinęła się w ciągu pierwszych 2 lat choroby z maksymalną częstotliwością transformacji w ciągu pierwszych 12 miesięcy od pierwszego klinicznego epizodu choroby (u 18 z 21 osób). W wariancie wieloogniskowym przemiana CIS w CRMS zachodziła wolniej, głównie w pierwszych 3 latach choroby.

Porównanie czasu przejścia z CIS do CRMS u osób z różnymi zmianami w MRI przedstawia Tabela 18 i Wykres 5.

Tabela 18

Moment przejścia CIS do CDRS u osób z różnymi typami danych MRI

–  –  –

Ustalono, że obecność typowych wielu ognisk demielinizacji w MRI (zgodnie z kryteriami Barkhov, 1997) jest bardzo znaczącym znakiem możliwej transformacji CIS w CRMS już w pierwszych dwóch latach po wystąpieniu choroby . To właśnie w tej grupie pacjentów CRMS rozwinął się w 80% przypadków w ciągu 2 lat od pierwszego epizodu choroby, w kolejnych 6% przypadków miało to miejsce w ciągu następnych 2 lat choroby.

Inne zmiany w MRI (pojedyncze, zlewne, atypowe ogniska) dość rzadko (44% przypadków) były markerem rozwoju CRMS z CIS. U jedynego pacjenta, który miał początkowo prawidłowy obraz MRI, rozwój CRMS nastąpił 6 lat po zachorowaniu.

Wykres 5 Porównanie czasu przejścia z CIS do CDRS u osób z różnymi danymi MRI

–  –  –

Zgodnie z modyfikacją kryteriów McDonalda z 2005 r. rozpoznanie CRMS można postawić na podstawie rozwoju drugiego napadu klinicznego, nie wcześniej niż miesiąc od pierwszego epizodu klinicznego, lub na podstawie wzrostu liczby zmian MR według MR wykonane nie wcześniej niż 3 miesiące od debiutu klinicznego choroby (134). Porównanie czasu przejścia z CIS do CRMS u pacjentów z różnymi opcjami diagnostycznymi dla CRMS według kryteriów McDonald, 2005 przedstawia Tabela 19 i Wykres 6.

Tabela 19

Porównanie czasu transformacji CIS do KDRS według opcji transformacji

–  –  –

Rozpoznanie CRMS u pacjentów z CIS postawiono w 26 przypadkach na podstawie rozwoju drugiego klinicznego epizodu choroby (19,7% przypadków), a w 9 przypadkach ze względu na wzrost liczby ognisk demielinizacji według danych MRI (6,8% przypadków). U pacjentów z drugim klinicznym atakiem choroby rozpoznanie CRMS w większości przypadków (18 z 26) nastąpiło w okresie od 4 miesięcy do 2 lat. W przypadku rozpoznania CRMS na podstawie progresji MR u 8 z 9 pacjentów czas transformacji wynosił od 2 do 12 miesięcy, co pozwoliło tym pacjentom rozpocząć terapię DMT wcześniej niż w grupie pierwszej.

Analizując wpływ wariantu CIS (wieloogniskowy, jednoogniskowy, RIS) na transformację do CRMS stwierdzono, że drugi epizod kliniczny rozwinął się u pacjentów z jednoogniskowym CIS w 80,95% przypadków, a u pacjentów z wieloogniskowym CIS w 61,54% przypadków (p0,05), czyli wariant jednoogniskowy statystycznie istotnie częściej przekształcał się w CDMS niż wariant wieloogniskowy. Transformacja CIS na podstawie dynamiki MRI wystąpiła u pacjentów z jednoogniskowym wariantem CIS u 4 pacjentów (19,05% przypadków) oraz z wieloogniskowym CIS u 5 pacjentów (38,46% przypadków).

Rozkład pacjentów z jednoogniskowym i wieloogniskowym CIS, z uwzględnieniem przejścia z CIS do CRMS zgodnie z dynamiką MRI lub na podstawie rozwoju drugiego ataku klinicznego, przedstawiono w tabeli 20.

Tabela 20

Wpływ wariantu CIS na przejście do KDRS

–  –  –

Badania kliniczne wykazały, że SM znacznie częściej zadebiutuje w młodym wieku (18-28 lat dla kobiet i 25-35 lat dla mężczyzn).

Ponadto w ostatnich latach coraz bardziej podkreśla się różnice między płciami:

SM występuje 2,5-3 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. W związku z tym interesujące było przeanalizowanie wpływu wieku i płci na transformację CIS w CDRS.

Przedział wiekowy badanych przez nas pacjentów wahał się od 16 do 58 lat, średnia wieku wynosiła 32 ± 4 lata. Najwięcej pacjentów było w grupie wiekowej od 21 do 30 i od 31 do 40 lat, odpowiednio 50 i 39 osób. Analizując wpływ wieku pacjenta na prawdopodobieństwo przejścia CIS do wiarygodnego SR, wyliczony błąd wyniósł 52,7%, co wskazuje na niemożność izolowanej analizy wpływu tej cechy na prawdopodobieństwo rozwoju CIS z CIS z powodu do jego zawodności.

W naszym badaniu wzięło udział 71 kobiet (61,36% przypadków), mężczyźni – 51 (38,64% przypadków), z czego przekształcenie CIS w znaczące stwardnienie rozsiane nastąpiło u 21 kobiet i 14 mężczyzn. Analizując wpływ płci na prawdopodobieństwo przejścia CIS do wiarygodnego SM, błąd wyniósł 52,7%, co również wskazuje na niemożność wyizolowanej analizy wpływu tej cechy na prawdopodobieństwo rozwoju SM z CIS.

Najczęściej rozwój znacznego SM z CIS obserwowano u kobiet i mężczyzn w wieku od 21 do 30 lat (40% w obu grupach) oraz w wieku 31-40 lat (21,4% u mężczyzn i 24% u kobiet). Oceniając wpływ łącznego wskaźnika wieku i płci pacjenta na prawdopodobieństwo przejścia CIS do wiarygodnego SM w zespole, wyliczony błąd wyniósł 0,8%, co wskazuje na wysoką wiarygodność wpływu łącznego wskaźnika płci i wieku pacjentów w przebiegu choroby.

Informacje o rozmieszczeniu pacjentów według płci i wieku podczas transformacji CIS w istotne stwardnienie rozsiane przedstawiono w Tabeli 22.

Tabela 22. Rozkład pacjentów według płci, wieku w okresie transformacji CIS w istotne stwardnienie rozsiane

–  –  –

Przy ocenie wpływu wariantu CIS (jednoogniskowego i wieloogniskowego) na jego dalszy przebieg błąd wyliczony wyniósł 48,79%, co wskazuje na niską wiarygodność wpływu tego wskaźnika na możliwość przejścia CIS do wiarygodnego MS. Oznacza to, że pomimo faktu, że w przypadku wieloogniskowego wariantu początku choroby demielinizacyjnej początkowo klinicznie manifestuje się większa liczba ognisk, nierozsądne jest twierdzenie, że prawdopodobieństwo rozwinięcia się znacznego SM u takich pacjentów jest wyższe niż u pacjentów z chorobą demielinizacyjną. jednoogniskowy wariant cierpienia. Warianty przejścia CIS na wiarygodną RS przedstawiono w tabeli 23.

–  –  –

Wśród obserwowanych przez nas pacjentów przejście CIS do wiarygodnego SM z jednoogniskowym wariantem choroby miało miejsce u 29,2% mężczyzn i 26,9% kobiet, z wariantem wieloogniskowym odpowiednio 29,2% i 25%. Tak więc wśród obserwowanych przez nas pacjentów zarówno mężczyźni, jak i kobiety z jedno- i wieloogniskowymi wariantami choroby demielinizacyjnej OUN mają porównywalne szanse na przejście CIS do wiarygodnego SM.

Oceniając wpływ danych MRI na dalszy przebieg choroby, wyniki podzielono na 6 grup: z typowymi mnogimi zmianami demielinizacyjnymi według kryteriów F. Barkhofa (102 osoby); z 1 ogniskiem demielinizacji (11 pacjentów); z 2 ogniskami demielinizacji (1 osoba);

z niezliczonymi zmianami konfluentnymi (1 pacjent); z wieloma ogniskami, które nie spełniają kryteriów F.Barkhof (10 osób); bez ognisk demielinizacji w mózgu i rdzeniu kręgowym (7 pacjentów). Najwyższy odsetek przejścia z CIS do wiarygodnego stwardnienia rozsianego wystąpił u pacjentów z wieloma ogniskami demielinizacji (więcej niż dwa), spełniających lub nie spełniających kryteriów F. Barkhofa (odpowiednio 29,4% i 20%), co po raz kolejny podkreśla rola rozpowszechniania w przestrzeni w rozwoju procesu demielinizacyjnego OUN. Przy obliczaniu metodą regresji logistycznej błąd wpływu atrybutu (dane

–  –  –

W kompleksowej ocenie wariantu zmian dotyczących MRI, płci i wieku pacjentów dla przekształcenia CIS w CRMS wartość błędu ustalonego metodą regresji logistycznej znacznie się zmniejszyła i wyniosła 1,23%, co nie przekracza wartości próg ufności 5% i pozwala na uwzględnienie tych wskaźników w celu wiarygodnej oceny ryzyka rozwoju CIS w CDRS.

Wśród obserwowanych przez nas pacjentów najczęstsza transformacja CIS w wiarygodne SM występowała u mężczyzn i kobiet w wieku 21–40 lat z licznymi ogniskami w MRI, które odpowiadały kryteriom F. Barkhofa (1997). Wyniki oceny złożonego wpływu danych MRI, płci i wieku pacjentów na transformację CIS w CRMS przedstawiono w tabeli 25.

–  –  –

Przy ocenie wpływu danych z oftalmoskopii na przebieg choroby demielinizacyjnej metodą regresji logistycznej błąd wyliczony wyniósł 88,89%, błąd w ocenie danych SVP wyniósł nieco mniej 86,93%, a znacznie niższy - dane OCT - 33,77%. Przy ocenie złożonego efektu wyników oftalmoskopii, SVPSH i OCT błąd wyniósł 79,67%. Uzyskane wyniki podkreślają niespecyficzność danych z badania wizualnego analizatorem, wskazujące na uszkodzenie jednego układu funkcjonalnego OUN. Najmniejszym błędem metody okazała się optyczna koherentna tomografia, która obiektywnie mierzy grubość warstwy włókien nerwowych siatkówki.

Zatem izolowany wpływ danych zarówno klinicznych, jak i paraklinicznych (MRI, PVPS, OCT) na prawdopodobieństwo przekształcenia CIS w CRMS jest raczej niewielki, co dyktuje potrzebę budowy modelu matematycznego z wykorzystaniem złożonych danych.

W modelu matematycznym do przewidywania przejścia CIS w wiarygodne SM metodą regresji logistycznej z uwzględnieniem płci, wieku pacjentów, wariantu zachorowania (jedno- i wieloogniskowe), danych MRI, oftalmoskopii, PVPS, OCT, wyliczony błąd wyniósł 4,42%, tj. . mniej niż 5%, co sprawia, że ​​model jest wiarygodny w przewidywaniu możliwości przejścia debiutu procesu demielinizacyjnego (CIS) w wiarygodne stwardnienie rozsiane.

Następnie rozważymy kwestie budowy modelu matematycznego do przewidywania przejścia (PER_V_SD) CIS w CDRS, w zależności od wartości czynników wpływających na powstawanie określonego zdarzenia, oraz tworzenia kompleksu diagnostycznego opartego na ten model do modelowania przebiegu WNP. Należy zauważyć, że konstrukcja modelu matematycznego do przewidywania przejścia pierwszego epizodu choroby demielinizacyjnej do fazy SM została oparta na wynikach badania 132 pacjentów obserwowanych w latach 2006–2012.

Jednocześnie przejście (PER_V_SD) procesu patologicznego u pacjenta do fazy stwardnienia rozsianego jest traktowane w modelu jako zmienna zależna Y, która może przyjmować tylko dwie wartości: 0 lub 1.

Jako czynniki wpływające na przejście CIS u pacjenta do CRMS wybrano następujące zmienne:

X1 - płeć pacjenta (LPO);

X2 - wiek pacjenta (WIEK);

X3 - (OPCJA KIS);

X5 - (EYE_BOTTOM);

Te ostatnie można scharakteryzować następującymi zestawami:

X1 - (kobieta, mężczyzna);

X2 - (1, 2, ..., 100);

X3 - (zespół jednoogniskowy, wieloogniskowy, izolowany radiologicznie, wariant niesklasyfikowany);

X4 - (normalne, 1 ognisko demielinizacji, 2 ogniska demielinizacji, pojedyncze ogniska atypowe, typowe ogniska wielokrotne, atypowe ogniska wielokrotne, ogniska zlewne);

X5 - (prawidłowy, PANS w obu oczach, jednostronny PANS, AP w obu oczach, zapalenie nerwu wzrokowego, angiopatia);

X6 - (normalne, jednostronne uszkodzenie nerwu wzrokowego, obustronne uszkodzenie nerwów wzrokowych);

X7 - (normalne, początkowe objawy PANS w obu oczach, PAIS w obu oczach, jednostronne PANS, jednostronne zapalenie nerwu wzrokowego, zapalenie nerwu wzrokowego z jednej strony + PANS z drugiej, AP w obu oczach).

Biorąc pod uwagę powyższe, do oceny prawdopodobieństwa p wystąpienia zdarzenia transformacji CIS w CDMS (PER_B_SD), w zależności od wartości powyższych czynników wpływających na powstanie określonego zdarzenia, należy wskazane jest wybranie równania binarnej regresji logistycznej jako modelu predykcyjnego (11, 48).

Regresja logistyczna służy do przewidywania prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzenia na podstawie wartości zestawu cech. W tym celu wprowadza się tzw. zmienną zależną Y, która przyjmuje tylko jedną z dwóch wartości – z reguły są to liczby 0 (zdarzenie nie wystąpiło) i 1 (zdarzenie wystąpiło) oraz zbiór zmiennych niezależnych (zwanych również cechami, predyktorami lub regresorami) rzeczywistych X1, X2, …, Xn na podstawie wartości, których wymagane jest obliczenie prawdopodobieństwa przyjęcia takiej lub innej wartości zmiennej zależnej. W tym samym czasie w

–  –  –

Obliczanie wartości stałej a0 i współczynników a1, a2, a3, ... a7 ze zmiennymi niezależnymi X1, X2, ..., X7 dla modelu logistycznego do przewidywania przejścia (PER_B_SD) procesów patologicznych w pacjent do fazy stwardnienia rozsianego, w zależności od wartości zestawu wybranych czynników X1 – płeć pacjenta (LPO); X2 - wiek pacjenta (WIEK); ZESTAW X3 OPCJI); X4 - (MRI); X5 - (EYE_BOTTOM); X6 - (ZVPSH); X7 - (OCT), wpływający na powstawanie tego zdarzenia, uzyskano w pracy poprzez statystyczne przetwarzanie danych obserwacyjnych pacjentów z początkiem choroby demielinizacyjnej przy użyciu systemu Statistica 5 firmy Stat Soft (USA) oraz specjalistycznego pakietu Excel

przez Microsoft.

Rysunek 3 poniżej przedstawia obliczone wartości a0, a1, a2, a3, … a7 dla zdefiniowanego powyżej binarnego równania regresji logistycznej.

Rysunek 3

Obliczone wartości a0, a1, a2, a3, … a7 dla binarnego równania regresji logistycznej.

Wyniki te pokazują, że p-poziom hipotezy uzyskany dla modelu, równy 0,00273, jest znacznie mniejszy niż 5%, co wskazuje na istotność zbudowanego początkowego modelu logistycznego.

W celu rozwiązania problemu praktycznego zastosowania otrzymanego modelu w pracy przeprowadzono nieparametryczną ocenę współzależności obserwacji zmiennych modelu PER_B_SD i X1, X2, ..., X7 poprzez obliczenie wykonano dla nich współczynniki korelacji rang Kendala i ROC – analizę modelu logistycznego, skorygowanego zgodnie z wynikami oceny współzależności PER_V_SD i X1, X2,…, X7 (11, 13).

Poniżej znajduje się tabela obserwowanych istotności współczynników korelacji rang dla tych zmiennych.

Rysunek 4

Obserwowana istotność współczynników korelacji rang Z analizy tej tabeli wynika, że ​​akceptowalne poziomy istotności p-level (poniżej 0,05) przy ocenie współzależności obserwacji uzyskano dla zmiennych PER_B_SD i X2 wiek pacjenta (AGE), X4 (MRI) , X6 (VIP-y). Zatem w skorygowanej wersji struktury równania logistycznego zmienne X2 wiek pacjenta (AGE), X4 (MRI) i X6 (VIPS) należy uznać za rzeczywiste czynniki wpływające na przejście CIS u pacjenta do CRMS.

Rysunek przedstawia przeliczone wartości współczynników wag binarnego równania regresji logistycznej a0, a1, a2, a3 po odpowiednim dostosowaniu jego struktury i danych obserwacyjnych.

Rysunek 5 Wartości współczynników wag binarnego równania regresji logistycznej po skorygowaniu jego struktury i danych obserwacyjnych

Po skorygowaniu struktura równania regresji liniowej jest następująca Y = 0,4037 0,0801X1 + 0,3852X2 + 0,4893X3.

Jeśli do tego równania podstawimy odpowiednie wartości zmiennych niezależnych, wynikiem będzie logarytm szans (OR = R / (1 R)) przejścia procesów patologicznych u pacjenta do fazy stwardnienia rozsianego (PER_B_SD = 1). W celu określenia samego prawdopodobieństwa przejścia procesów patologicznych u pacjenta do CDMS konieczne jest podniesienie liczby e (podstawa logarytmów naturalnych) do tej potęgi.

Dla pełniejszej oceny jakości zbudowanego modelu regresji logistycznej w pracy przeprowadzono jego analizę ROC, w ramach której dla powyższego modelu skonstruowano krzywą ROC, pokazującą zależność liczby poprawnie sklasyfikowanych przypadków przejścia procesów patologicznych u pacjenta na CRMS (wyniki pozytywne) na liczbę błędnie sklasyfikowanych wyników negatywnych. W przeciwnym razie krzywa ROC jest przydatna do oceny jakości klasyfikacji pacjentów przy użyciu binarnego modelu regresji logistycznej. Zakłada się, że ten „klasyfikator” ma pewien parametr, zmienny, który otrzymamy taki lub inny podział pacjentów na dwie klasy. Ten parametr jest często nazywany wartością progową lub wartością odcięcia. Próg odcięcia określa próg prawdopodobieństwa do przewidywania, czy stan pacjenta należy do fazy MS, czy nie. W przeciwnym razie, jeśli prawdopodobieństwo przejścia WNP do CDRS jest większe niż próg odcięcia, możemy mówić o prawdziwym początku tego stanu, w przeciwnym razie nie można podjąć takiej decyzji.

Podane wyłącznie w celach informacyjnych. Valsacor Hd 160...»

«mini-doctor.com Instrukcja Pomegara koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 6 mg/ml, 10 ml (60 mg) w fiolce nr 1 UWAGA! Wszystkie informacje pochodzą z otwartych źródeł i są podawane wyłącznie w celach informacyjnych. Koncentrat Pomegara do sporządzania roztworu do infuzji, 6 mg/ml, 10 ml (60 mg) w butelce nr 1 Skuteczny...»

„Regulamin dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego SMK Sp. z oo „UMMC-Medycyna” Regulamin dobrowolnego ubezpieczenia medycznego Sp. POSTANOWIENIA OGÓLNE Niniejszy Regulamin dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego (zwany dalej Regulaminem) jest sporządzony…”

"Innowacje naukowców Uralskiej Państwowej Akademii Medycyny Weterynaryjnej zostały opracowane z uwzględnieniem potrzeb producentów rolnych i mają na celu rozwiązanie palących problemów kompleksu rolno-przemysłowego Federacji Rosyjskiej. Rektor Akademii V.G. Litowczenko reprezentuje...» Mieżdunarodnyh Lihaczewskih nauchnyh chtenijah „Dialog kul’tur v uslovijah globalizacii”, 17–18 maja 2012 .

Inne objawy

W przypadku stwardnienia rozsianego, szczególnie w debiucie, charakterystyczne są zespoły napadowe. Spośród tych ostatnich dobrze scharakteryzowane są drgawki toniczne i napadowa ataksja i dyzartria, w obu przypadkach ataki są bardzo krótkie - od 10 sekund do 2 minut, z częstotliwością do 10-40 dziennie, wywołane ruchami hiperwentylacji; drgawki toniczne pochodzenia rdzeniowego (zgięcie ręki i ramienia) często poprzedzone są zaburzeniami czucia (ciepło, ból) w przeciwnej kończynie; jeśli skurcz obejmuje również twarz, zwykle nie występują zaburzenia czuciowe, a ognisko znajduje się w tułowiu; to samo dotyczy bardzo krótkich epizodów dyzartrii i ataksji. Pojedyncze przypadki tych zespołów są opisane jako zmiany w OUN w SLE, ale ogólnie są one tak specyficzne dla stwardnienia rozsianego, że uważa się je za prawie patognomoniczne. Inne objawy napadowe są mniej specyficzne - neuralgia językowo-gardłowa, swędzenie napadowe, nagła utrata napięcia, atetoza kinezjogenna, czkawka, mioklonie odcinkowe, objaw Lermitte'a i nerwoból nerwu trójdzielnego również należą do napadowych; to ostatnie rozwija się w stwardnieniu rozsianym w młodszym wieku i często jest obustronne, ale ogólnie, w przeciwieństwie do wielu innych objawów napadowych, stwardnienie rozsiane powoduje bardzo mały odsetek przypadków neuralgii nerwu trójdzielnego obserwowanych w rutynowej praktyce. Oprócz napadów niepadaczkowych prawdziwe napady padaczkowe są również opisane w debiucie stwardnienia rozsianego, z reguły w ramach zespołu encefalopatii w debiucie stwardnienia rozsianego podobnym do ADEM.

Według własnych danych, najczęstszymi zespołami początku stwardnienia rozsianego (rysunek) z miejscowego punktu widzenia były zapalenie nerwu wzrokowego (16%) i zespół mielopatii (20%), zaburzenia pnia i zaburzenia móżdżku były rzadsze (13 i odpowiednio 7%). Półkuliste zaburzenia czuciowo-ruchowe wykryto u 11% i 8% pacjentów, a różne warianty wieloogniskowego debiutu – u 14%. Inne warianty wystąpienia choroby obserwowaliśmy w mniej niż 6% przypadków (głównie napadowe objawy niepadaczkowe, napady padaczkowe i zespół encefalopatii jako część wystąpienia stwardnienia rozsianego podobnego do ADEM) [Khabirov F.A., Khaibullin T.I., Granatov E.V., Averyanova L.A., Babicheva N.N., Shakirzyanova S.R., 2015].

Obrazek. Struktury ośrodkowego układu nerwowego, na które najczęściej wpływa debiut stwardnienia rozsianego. Warianty wieloogniskowego początku stanowią około 14% przypadków (analiza została przeprowadzona na ponad 800 nowo zdiagnozowanych przypadkach stwardnienia rozsianego w latach 2010-2016).

Zespoły kliniczne w zaawansowanym stadium stwardnienia rozsianego

Podobnie jak w debiucie choroby, charakterystyczną cechą stwardnienia rozsianego jest różnorodność jej objawów klinicznych. Choroba charakteryzuje się powstawaniem rozproszonych ognisk zapalnych w ośrodkowym układzie nerwowym, dlatego zwykle objawia się zespołem objawów związanych z uszkodzeniem różnych układów przewodzących.

Stwardnienie rozsiane charakteryzuje się zespołem „dysocjacji klinicznej” („rozszczepienie”), który odzwierciedla rozbieżność między objawami uszkodzenia jednego lub więcej układów funkcjonalnych. Na przykład przy centralnym niedowładu ze wzrostem odruchów proprioreflex i obecnością patologicznych objawów piramidowych zamiast oczekiwanej spastyczności wykrywa się niedociśnienie. Innym objawem typowym dla stwardnienia rozsianego jest zjawisko „gorącej kąpieli” (zjawisko Uhthoffa), charakteryzujące się chwilowym wzrostem lub pojawieniem się objawów, gdy wzrasta temperatura otoczenia (gorąca kąpiel, kąpiel, gorące jedzenie, hipernasłonecznienie) lub temperatura ciała pacjenta (ćwiczenia, gorączka).

Jakościową ocenę zaburzeń neurologicznych w stwardnieniu rozsianym zgodnie z międzynarodowymi standardami przeprowadza się przy użyciu rozszerzonej skali niepełnosprawności (EDSS), która obejmuje systematyczną ocenę stanu neurologicznego według 7 układów funkcjonalnych Kurtzkego, a także zdolności pacjenta do chodzić i dbać o siebie (patrz rysunek).

Obrazek. Przykładowy interfejs internetowego kalkulatora EDSS w języku rosyjskim, który umożliwia automatyczne obliczenie wyniku EDSS (zrzut ekranu ze strony http://edss.ru).

Jako narzędzie eksperckie i punkt odniesienia, aplikacja jest przydatna dla neurologów, którzy specjalizują się w diagnostyce i leczeniu stwardnienia rozsianego oraz innych chorób demielinizacyjnych i używają EDSS na co dzień. Aby poszerzyć krąg użytkowników, program dostępny jest w 3 językach (angielski, rosyjski, niemiecki), a interfejs jest równie prosty w obsłudze, zarówno na ekranie komputerów, jak i smartfonów. Kalkulator EDSS otrzymał Certyfikat rejestracji państwowej programu komputerowego nr 2016610500 z dnia 13 stycznia 2016 r.

Zgodnie z patogenezą stwardnienia rozsianego, w pełnym obrazie klinicznym dominują polimorficzne objawy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego spowodowane zmianami zapalnymi i neurodegeneracyjnymi dróg, zwłaszcza z rozwiniętą osłonką mielinową szybko przewodzącą: drogi wzrokowe, drogi piramidowe, drogi móżdżku, tylne wiązka podłużna, włókna asocjacyjne półkul mózgowych, tylne kolumny rdzenia kręgowego mózg itp. Tak więc w stanie neurologicznym różne kombinacje asymetrycznych uszkodzeń nerwów wzrokowych (zapalenie nerwu wzrokowego z ich ewentualną późniejszą częściową atrofią), dysfunkcja nerwów okoruchowych (różne typy zgodności, podwójne widzenie, patologiczne odruchowe ruchy gałek ocznych w postaci oczopląsu ), zespół rzekomoopuszkowy, centralny niedowład i porażenie ze spastycznością, objawy móżdżkowe (chwianie się podczas stania i chodzenia, drżenie kończyn, spowolnienie i skąpość mowy, obniżone napięcie mięśniowe), różne rodzaje drżenia (drżenie głowy, tułowia, kończyn), zaburzenia czucia, dysfunkcje narządów miednicy (zatrzymanie moczu, parcie, zaparcia, nietrzymanie moczu), zespół objawów poznawczo-emocjonalnych (zaburzenia myślenia abstrakcyjnego, uwagi, podwyższony nastrój, zmniejszona krytyka i samokrytycyzm).

Uszkodzenie nerwów czaszkowych

Zapalenie nerwu wzrokowego często rozwija się jako jedyny lub jeden z objawów kolejnego zaostrzenia stwardnienia rozsianego i zwykle objawia się jednostronnym pogorszeniem ostrości wzroku. Widzenie jest zwykle częściowo lub całkowicie przywracane w różnych okresach - od kilku dni do kilku miesięcy, ale przy częstym nawracającym zapaleniu nerwu rozwija się w końcu częściowy zanik nerwu wzrokowego z mniej lub bardziej wyraźną trwałą wadą wzroku (która jednak zwykle nie osiąga całkowita ślepota)

Spośród innych nerwów czaszkowych najczęściej dotknięte są nerwy okoruchowe. Oprócz bezpośredniego uszkodzenia odcinków śródtrzonowych samych nerwów przez proces demielinizacyjny, zaburzenia okoruchowe są często spowodowane uszkodzeniem tylnego pęczka podłużnego w pniu mózgu z rozwojem jednostronnej lub obustronnej oftalmoplegii międzyjądrowej (podwójne widzenie w spojrzeniu bocznym, podczas gdy obserwując niemożność doprowadzenia gałki ocznej w bok ogniska oraz oczopląsu poziomego w oku cofniętym). Bardzo częstym objawem stwardnienia rozsianego jest oczopląs, który może być reprezentowany przez prawie wszystkie warianty, w zależności od lokalizacji ogniska demielinizacji. Na przykład oczopląs poziomy, często z elementem rotacyjnym, związany jest z uszkodzeniami pnia mózgu, jednooczny – z zajęciem móżdżku, a pionowy – z uszkodzeniem ustnych części pnia mózgu. W obecności oczopląsu pacjenci często skarżą się na nieostre widzenie lub iluzję drżenia przedmiotów (oscylopsja).

Częste są również objawy ze strony V i VII par nerwów czaszkowych związane z uszkodzeniem tworzących je włókien w pniu mózgu. Tak więc uszkodzenie wewnątrz pnia nerwu twarzowego objawia się niedowładem obwodowym mięśni twarzy, który w niektórych przypadkach jest częścią naprzemiennego zespołu połowiczego. Charakterystyczne dla porażki nerwu twarzowego w stwardnieniu rozsianym jest brak oznak poważnej zmiany, niestabilność objawów, a także częste połączenie ze zmianami innych OUN. Z przewagą podrażnienia włókien nerwu twarzowego możliwe jest pojawienie się miokimii twarzy lub skurczu twarzy. Klęska nerwu trójdzielnego może objawiać się nerwobólami lub upośledzoną wrażliwością twarzy i niedowładem mięśni żucia.

Uszkodzenie połączeń jąder przedsionkowych z innymi strukturami pnia i móżdżkiem objawia się ogólnoustrojowymi zawrotami głowy, któremu towarzyszą nudności i wymioty; przy jednoczesnym uszkodzeniu włókien należących do części słuchowej VIII pary CN możliwe są szumy uszne i / lub utrata słuchu (te ostatnie objawy nie należą do częstych objawów stwardnienia rozsianego).

Klęska śródpnia części nerwów grupy opuszkowej prowadzi do rozwoju porażenia mięśni podniebienia miękkiego, gardła, krtani i języka, co objawia się dyzartrią, dysfagią i dysfonią, które jednak występują częściej wynik zmian nadjądrowych, tj. występują w ramach porażenia rzekomoopuszkowego, któremu towarzyszy gwałtowny śmiech lub płacz.

Zespół piramidowy (nzniszczenie traktów piramidalnych)

Objawy uszkodzeń dróg piramidowych są najczęstszym objawem stwardnienia rozsianego i główną przyczyną niepełnosprawności u pacjentów. W zależności od umiejscowienia ogniska, pacjenci mogą mieć centralny niedowład mono-, hemi-, tri- i tetraparezy, ale dolny parapareza jest najbardziej charakterystyczna dla SM. Niedowładowi z reguły towarzyszy spastyczność, wzmożone odruchy proprioreflex, klonus stóp i rzepek, patologiczne objawy stóp (zwykle typu prostowników) oraz zmniejszenie odruchów skórnych, głównie brzusznych. Często jednak obserwuje się połączenie niedowładu centralnego z ciężkim niedociśnieniem mięśniowym (z powodu uszkodzenia móżdżku i/lub przewodników o głębokiej wrażliwości) lub z dystonią, w takich przypadkach odruchy proprioreflex mogą być zmniejszone lub nawet nie występować.

Uszkodzenie dróg czuciowych

Zaburzenia wrażliwości obserwuje się u ponad 80% pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Najczęstsze objawy, jakie występują u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym podczas badania to uczucie drętwienia, pieczenia, uczucie „pełzania”. Zaburzenia te są często niestabilne, często towarzyszy im ból. Zaburzenia czucia mogą być przewodzące lub, rzadziej, segmentalne. Często obserwuje się zaburzenia wrażliwości mozaiki. W przypadku stwardnienia rozsianego typowe są naruszenia głębokiej wrażliwości, w szczególności wibracji i czucia mięśniowo-stawowego, któremu towarzyszy rozwój wrażliwej ataksji i wrażliwego niedowładu. Wraz z lokalizacją ognisk demielinizacji w rdzeniu kręgowym, zwłaszcza w tylnych kolumnach, możliwy jest objaw Lermitte'a - przy pochyleniu głowy pojawia się napadowe wrażenie przepływu prądu elektrycznego wzdłuż kręgosłupa, czasami promieniującego do kończyn.

Zaburzenia móżdżku

Zaburzenia móżdżkowe w stwardnieniu rozsianym mogą być reprezentowane przez ataksję statyczną i dynamiczną, dys- i hipermetrię, asynergię, błędy w testach koordynacji, skanowaną mowę i megagrafię, obniżone napięcie mięśniowe i chód ataktyczny. Często obserwuje się celowe drżenie; w przypadku uszkodzenia włókien łączących jądra zębate i czerwone rozwija się drżenie Holmesa (drżenie spoczynkowe, które nasila się w warunkach postawy, a przy próbie celowych ruchów przekształca się w mimowolne ruchy na dużą skalę, które mogą rozprzestrzeniać się na głowy i tułowia W przypadku uszkodzenia robaka móżdżku, oprócz ciężkiej ataksji statycznej, możliwe jest osiowe drżenie głowy i/lub tułowia (titubacja) [Averyanova L.A., 2014].

Zaburzenia miednicy

U zdecydowanej większości pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, zwłaszcza z uszkodzeniami rdzenia kręgowego, w pewnym stadium choroby dochodzi do zaburzeń funkcji narządów miednicy mniejszej. W efekcie synchroniczna praca wypieracza i zwieraczy pęcherza zostaje zakłócona: hiper- lub arefleksja wypieracza, dyssynergia wypieracz-zwieracz.

Objawy hiperrefleksji wypieracza to częste oddawanie moczu, parcia naglące i nietrzymanie moczu. Arefleksja wypieracza - brak parcia na mocz, przepełnienie pęcherza i nietrzymanie moczu, trudności w oddawaniu moczu leniwym strumieniem, uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza. Dyssynergia wypieracza-zwieracza charakteryzuje się niepełnym opróżnieniem pęcherza z zalegającym moczem (możliwość rozwoju powikłań zapalnych), przerywanym strumieniem moczu, zatrzymaniem moczu, któremu towarzyszy ból w podbrzuszu i kroczu.

Naruszenia funkcji odbytnicy obserwuje się nieco rzadziej niż patologię oddawania moczu. Zwykle objawiają się zaparciami, mniej lub bardziej uporczywymi, rzadziej imperatywnym parciem do opróżniania jelit i nietrzymaniem stolca (z lokalizacją ognisk demielinizacji w odcinku lędźwiowo-krzyżowym rdzenia kręgowego).

Dysfunkcja narządów miednicy u mężczyzn jest zwykle połączona z dysfunkcją seksualną (zaburzeniami erekcji i wytrysku).

Zaburzenia poznawcze i psycho-emocjonalne

Często odnotowuje się zaburzenia funkcji umysłowych i intelektualno-mnestycznych jako konsekwencja samego stwardnienia rozsianego lub jako psychologiczna reakcja na chorobę. Mogą być reprezentowane przez zaburzenia emocjonalno-afektywne: depresję, euforię, stany nerwicowe, rzadziej psychozy. Niektórzy pacjenci ze stwardnieniem rozsianym doświadczają ataków paniki. Przy łagodniejszych wariantach przebiegu choroby obserwuje się chwiejność nastroju, zaakcentowanie wrodzonych cech osobowości, stany apatyczne lub lękowe. Wraz z tym mogą rozwinąć się zaburzenia poznawcze: upośledzona pamięć, uwaga, abstrakcyjne myślenie, zmniejszona szybkość myślenia, szybkość oceny informacji. W miarę postępu choroby może rozwinąć się łagodna lub nawet umiarkowana demencja.

W przypadku stwardnienia rozsianego bardzo charakterystyczny jest zespół przewlekłego zmęczenia - szybkie zmęczenie fizyczne z potrzebą częstego odpoczynku, wyczerpanie emocjonalne, niemożność długiego oczekiwania, ograniczona motywacja, senność. Cechą tego zespołu w stwardnieniu rozsianym jest to, że zmęczenie pacjentów nie jest adekwatne do obciążenia fizycznego lub jakiegokolwiek innego obciążenia.

Zwyczajowo wyróżnia się cztery główne typy kursów SM.

Kurs typu nawracająco-ustępującego

Nawracająco-ustępujące stwardnienie rozsiane charakteryzują się obecnością wyraźnie określonych zaostrzeń z całkowitym wyzdrowieniem lub z konsekwencjami i niedoborami resztkowymi, okresy między zaostrzeniami charakteryzują się brakiem progresji choroby. Jest to najczęstszy wariant stwardnienia rozsianego, stanowiący 80 do 90% wszystkich przypadków choroby.

wtórny postępowytyp przepływu

Wtórnie postępujące stwardnienie rozsiane charakteryzuje się wystąpieniem po początkowym nawracająco-remisyjnym przebiegu z progresją, któremu towarzyszą lub nie towarzyszą sporadyczne zaostrzenia, niewielkie remisje lub okresy plateau. Okres od początku choroby do początku stadium progresji jest różny i może wynosić średnio od 9 do 20 lat lub dłużej.

Podstawowy progresywnytyp przepływu

Pierwotne postępujące stwardnienie rozsiane charakteryzuje się progresją od początku choroby, możliwe są sporadyczne plateau lub chwilowa niewielka poprawa. Ta rzadsza forma stanowi do 10% wszystkich przypadków.

Kurs progresywno-nawracający

Postępujące stwardnienie rozsiane z rzutami charakteryzuje się postępem od początku choroby, z wyraźnymi ostrymi zaostrzeniami, z całkowitym wyzdrowieniem lub bez, okresy między zaostrzeniami charakteryzują się postępującą progresją. Przebieg ten występuje u niewielkiego odsetka pacjentów z pierwotnie postępującą chorobą.

Jednocześnie zaostrzenie stwardnienia rozsianego oznacza rozwój nowych lub nasilenie już istniejących objawów neurologicznych, typowych dla ostrej zapalnej zmiany demielinizacyjnej ośrodkowego układu nerwowego, trwającej co najmniej 24 godziny, przy braku gorączki lub proces zakaźny. Objawy zaostrzenia stwardnienia rozsianego mogą być zarówno trwałe, jak i napadowe (wiele epizodów zaburzeń napadowych w ciągu co najmniej 24 godzin). Kryteria zaostrzenia stwardnienia rozsianego w skali EDSS zwykle obejmują wzrost o 1 punkt w co najmniej 2 układach funkcjonalnych lub 2 punkty w 1 układzie funkcjonalnym lub wzrost wyniku EDSS o co najmniej 0,5 punktu. Dwa zaostrzenia stwardnienia rozsianego uważa się za oddzielne, jeśli odstęp czasu między zakończeniem pierwszego a rozwojem drugiego zaostrzenia wynosi co najmniej 30 dni. Progresja choroby jest zwykle rozumiana jako stopniowy wzrost stopnia zaburzeń neurologicznych przez 1 rok lub dłużej.

Wraz z wymienionymi wariantami przepływu rozpoznawanymi przez większość badaczy, czasami wyróżnia się kilka dodatkowych. Na przykład łagodny przebieg stwardnienia rozsianego z rozwojem minimalnych objawów neurologicznych przez 10 lat lub dłużej, przejściowy przebieg postępujący (rysunek).

Obrazek. Rodzaje przebiegu stwardnienia rozsianego (MS). "Klasyczny": RR MS - rzutowo-remisyjny przebieg stwardnienia rozsianego; VPT MS - wtórnie postępujący przebieg stwardnienia rozsianego; PPT MS - pierwotnie postępujący przebieg stwardnienia rozsianego; PRT MS to postępujący, nawracający przebieg stwardnienia rozsianego. Dodatkowe: DT MS - łagodny przebieg stwardnienia rozsianego; TPT MS jest przejściowym postępującym przebiegiem stwardnienia rozsianego. Przyjęty z .

W ostatnich latach, ze względu na potrzebę bardziej adekwatnego odzwierciedlenia współczesnego rozumienia patogenezy stwardnienia rozsianego, a także w celu szerokiego rozpowszechnienia terminu CIS i konieczności uwzględnienia nie tylko klinicznego, ale także choroby MRI Aktywności klasyczne typy kursu zostały zrewidowane w 2013 roku. Definicję nowych prądów fenotypowych i ich związek z tradycyjnymi przedstawiono na rysunku.

Obrazek. Nowe definicje rodzajów przebiegu stwardnienia rozsianego. Zachowany jest podział typu przepływu na nawracająco-ustępujący i postępujący. Definicje nawrotu i progresji nie uległy zmianie, wprowadzono natomiast dodatkowo fenotyp CIS i deskryptor „aktywności”, co oznacza obecność zaostrzeń klinicznych lub kontrastowych, nowych lub wyraźnie nasilonych zmian w obrazach T2-zależnych w MRI, co jest wykonywane co najmniej raz w roku. (oczywiste jest, że aktywny CIS zamienia się w fenotyp rzutowo-remisyjnego przebiegu SM). Adaptacja F.D. Lublin, Reingold S.C., Cohen J.A. i in., 2014.

Czasowe etapy rozwoju

Powszechne używanie terminu „ klinicznie izolowany zespół stwardnienia rozsianego„(KIS RS), a potem termin” Radiologicznie izolowany zespół stwardnienia rozsianego» (RIS RS) posłużył jako podstawa do opracowania koncepcji etapów czasowych rozwoju stwardnienia rozsianego. CIS jest rozumiany jako pierwszy epizod zaburzeń neurologicznych spowodowanych zapalnym uszkodzeniem demielinizacyjnym OUN, który jednak nie spełnia formalnych kryteriów diagnostycznych rzutowo-remisyjnego stwardnienia rozsianego, zwykle z powodu braku kryterium rozsiewu w czasie . Oczywiście niezwykle ważne jest przeprowadzenie dokładnej diagnostyki różnicowej i wykluczenie innych przyczyn takiego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. CIS może być jedno- lub wieloogniskowy, jedno- lub wieloobjawowy. Najczęstsze jednoogniskowe warianty CIS to zapalenie nerwu wzrokowego, niepełna mielopatia poprzeczna, różne zespoły pnia, półkuliste zmiany ogniskowe. Do chwili obecnej nie ma wiarygodnego sposobu ustalenia, czy (i kiedy) CIS może przejść do stwardnienia rozsianego, chociaż zaproponowano wiele różnych biomarkerów i czynników prognostycznych.

Termin „zespół izolowany radiologicznie” (RIS) oznacza zmiany przypadkowo wykryte podczas MRI, typowe dla stwardnienia rozsianego, ale przy braku jakichkolwiek objawów klinicznych. Aby stwierdzić, że podmiot posiada RIS, muszą być spełnione następujące kryteria.

• A. Charakterystyczne zmiany ogniskowe istoty białej mózgu według MRI:

• jajowate, dobrze odgraniczone, jednorodne zmiany z zajęciem ciała modzelowatego lub bez niego;
• wielkość ognisk hiperintensywnych T2 jest większa niż 3 mm i spełniają kryteria Barkova (co najmniej 3 z 4) pod względem rozprzestrzeniania się w przestrzeni;
• nieprawidłowości istoty białej nie pasują do wzorca naczyniowego;

• B. Nie ma historii remisji klinicznych objawów dysfunkcji neurologicznej;
• C. Nieprawidłowości MRI nie są związane z klinicznie oczywistymi upośledzeniami funkcji społecznych, zawodowych lub ogólnych;
• D. Anomalie w MRI nie są bezpośrednio związane z narażeniem na substancje (leki, toksyny domowe) lub schorzeniami;
• E. fenotyp MRI nie odpowiada leukoarajozie lub rozległym nieprawidłowościom istoty białej bez zajęcia ciała modzelowatego;
• E. Nie można wytłumaczyć innymi procesami patologicznymi.

Ryzyko przekształcenia RIS w CIS nie jest dokładnie znane, ale zwiększa się w przypadku zmian w kręgosłupie. Tak więc de facto RIS jest subkliniczną postacią stwardnienia rozsianego, na tej podstawie etapy czasowe choroby można przedstawić w następującej kolejności: RIS → CIS → rzutowo-remisyjne stwardnienie rozsiane → wtórnie postępujące stwardnienie rozsiane.

Specyficzne fenotypy stwardnienia rozsianego

Istnieje kilka wariantów stwardnienia rozsianego, które różnią się od zwykłych przypadków cechami przebiegu lub MRI (lub obrazem patomorfologicznym).

Choroba Marburga

Choroba Marburga- złośliwy wariant stwardnienia rozsianego. Charakteryzuje się ostrym początkiem z dominującym uszkodzeniem pnia mózgu, szybkim postępem choroby i brakiem remisji. Nieodwracalne zaburzenia neurologiczne narastają bardzo szybko, a już po krótkim czasie pacjent doświadcza trudności związanych z poruszaniem się i samoopieką (wynik 6 lub więcej punktów w skali EDSS po 3 latach i wcześniej od zachorowania). Tak więc choroba charakteryzuje się ostrym początkiem, ciężkim przebiegiem z szybkim początkiem wyraźnych zaburzeń czynnościowych, aż do skutku śmiertelnego. MRI ujawnia liczne ogniska demielinizacji o różnych rozmiarach, w tym duże, z nakładającymi się strefami obrzęku okołoogniskowego. Charakteryzuje się kontrastowym wzmocnieniem ognisk, ich lokalizacją w pniu mózgu.

Stwardnienie koncentryczne Balo

Stwardnienie koncentryczne Balo- stosunkowo rzadka, szybko postępująca odmiana stwardnienia rozsianego u młodych ludzi, w której dochodzi do powstawania dużych ognisk demielinizacji w istocie białej półkul, czasami z udziałem istoty szarej. Ogniska składają się z naprzemiennych obszarów pełnej i częściowej demielinizacji, rozmieszczonych koncentrycznie lub chaotycznie, co tworzy typowy obraz patomorfologiczny, w większości przypadków jest wizualizowany na MRI (blaszki są reprezentowane przez naprzemienne obszary koncentryczne). W niektórych przypadkach choroba może mieć stosunkowo łagodny przebieg, zwłaszcza przy terminowej terapii pulsacyjnej glikokortykosteroidami.

Rzekomoguzowe stwardnienie rozsiane charakteryzuje się klinicznym obrazem podostrego rozwijającego się procesu wolumetrycznego, z reguły - lokalizacji mózgowej; odnotowane u pacjentów ze znacznym stwardnieniem rozsianym. Czasami taki przebieg jest możliwy także w demielinizacyjnym debiucie. W niektórych przypadkach zespół guza rzekomego może powrócić. Szereg cech (na przykład charakter nagromadzenia kontrastu w postaci otwartego pierścienia) pozwala odróżnić ten wariant od zmiany guzopodobnej ośrodkowego układu nerwowego, jednak w wielu przypadkach PET, konieczne są specjalne metody MRI lub badanie biopsyjne.