I. Główne objawy kliniczne i zespoły w hematologii.

1. Wzrost temperatury.

2. Swędzenie skóry.

3. Utrata apetytu, wychudzenie.

4. Zwiększone krwawienie.

5. Ból w kościach.

6. Ból w lewym podżebrzu.

7. Zespół syderopeniczny.

8. Zespół niedotlenienia anemicznego.

9. Zespół zatrucia metabolicznego.

10. Zespół hematologiczny.

11. Zespół neurologiczny.

12. Zespół gastroenterologiczny.

13. Zespół niedoboru odporności.

14. Zespół krwotoczny.

15. Zespół hiperplastyczny.

16. Zespół mieloproliferacyjny.

17. Zespół limfoproliferacyjny.

18. Zespół autoimmunologiczny.

19. Zespół plethoryczny.

II. Główne choroby układu krwionośnego(etiologia, patogeneza, kryteria diagnostyczne, kierunki farmakoterapii).

1. Niedokrwistość z niedoboru żelaza.

2. Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego.

3. Niedokrwistość hemolityczna.

4. Niedokrwistość aplastyczna.

5. Hemoblastozy:

- ostra białaczka;

- przewlekła białaczka szpikowa;

- przewlekła białaczka limfocytowa;

- erytremia.

6. Skaza krwotoczna*.

III. Podstawowe zasady terapii lekowej.

Wstęp

Krew jest życiowym medium ciała. Pełni liczne i różnorodne funkcje: oddychania, odżywiania, wydalania, termoregulacji, utrzymania równowagi wodno-elektrolitowej. Funkcje ochronne i regulacyjne krwi są dobrze znane ze względu na obecność w niej fagocytów, przeciwciał, substancji biologicznie czynnych i hormonów.

Obraz krwi obwodowej można wykorzystać do oceny funkcji wielu narządów i układów. Zmiany w składzie krwi mogą dostarczyć niezwykle cennych informacji o skuteczności prowadzonej terapii, przede wszystkim farmakoterapii. Jednocześnie wiele leków może mieć toksyczny wpływ na procesy hematopoezy, zmieniać skład krwi i wpływać na jej funkcje.

Anemia jest najczęstszą chorobą krwi. Według danych WHO za 1996 r. ponad połowa populacji różnych krajów cierpi na anemię z niedoboru żelaza. Obejmuje wszystkie grupy wiekowe populacji, ale najczęściej występuje u dzieci, młodzieży i kobiet w ciąży. W wielu krajach problem profilaktyki i leczenia anemii staje się problemem medycznym i społecznym.

Dane National Center for Health Statistics (jednej z amerykańskich organizacji, których działalność ma na celu zapobieganie i leczenie chorób) oraz najnowsze publikacje naukowe wykazały, że anemia jest stanem wymagającym większej uwagi. Informacje na temat występowania anemii na całym świecie są niekompletne, ale nawet to wskazuje na znaczną złożoność problemu. Według WHO prawie 2 miliardy mieszkańców planety ma anemię, tj. jest to jedna z najczęstszych, jeśli nie najczęstsza grupa chorób (tab. 5.1).

Tabela 5.1

Występowanie anemii

Ogólnie rzecz biorąc, niedokrwistość z niedoboru żelaza (IDA) stanowi 90% wszystkich anemii; Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 praktycznie nie występuje w dzieciństwie, jest niezwykle rzadka u młodych kobiet. Częstość występowania tych ostatnich znacznie wzrasta w starszym wieku, zwłaszcza po 65-70 latach. Rzadkie postacie anemii – hemolityczna i jej odmiany – są stosunkowo mało znane mieszkańcom Ukrainy, ale dość powszechne w krajach śródziemnomorskich i Afryce.

Istnieje prawie 100 odmian anemii, przyczyny i mechanizmy jej występowania są zróżnicowane (tab. 5.2). Niedokrwistość często towarzyszy poważnym chorobom, takim jak przewlekła niewydolność nerek, rak, przewlekłe stany zapalne i infekcje.

Tabela 5.2

Występowanie różnych typów anemii wśród osób starszych

Rodzaj anemii	%	% wszystkich przypadków anemii
deficytowy
Tylko z niedoborem żelaza	48,3	16,6
Tylko niedobór kwasu foliowego	18,8	6,4
Niedobór tylko w B 12	17,2	5,9
Niedobór kwasu foliowego i B12	5,8	2,0
Niedobór żelaza i kwasu foliowego, żelaza i B 12 lub żelaza, kwasu foliowego i B 12	9,9	3,4
Całkowity	100,0	34,3
Nie związane z niedoborami żywieniowymi
Związane tylko z niewydolnością nerek	12,4	8,2
Związany z przewlekłymi infekcjami, brak niewydolności nerek	30,0	19,7
Związany z niewydolnością nerek i przewlekłymi infekcjami	6,5	4,3
Niedokrwistość z niewyjaśnionymi przyczynami	51,1	33,6
Całkowity	100,0	65,7

Ostatnio zaczęto wyróżniać niedokrwistość chorób przewlekłych, które często są klinicznym objawem ciężkiej patologii - nowotwory, choroby nerek, przewlekłe infekcje i w dużej mierze determinują wielkość i koszt opieki medycznej, a także jakość pacjenta życia.

Propedeutyka w hematologii

Typowe objawy chorób krwi

Uskarżanie się(molestia). Choroby krwi charakteryzują się szeregiem powszechnych niespecyficznych dolegliwości, takich jak: osłabienie, złe samopoczucie, łatwe zmęczenie, zawroty głowy, senność, duszność podczas wysiłku fizycznego, kołatanie serca, obniżona zdolność do pracy. W ciężkich przypadkach choroby możliwe jest omdlenie. Wszystkie te dolegliwości są zwykle przejawem anemii. Jednak te same objawy mogą również wystąpić w przypadku białaczki.

Do dolegliwości charakterystycznych dla anemii należą: zaburzenia smaku, suchość i mrowienie języka, trudności w połykaniu z uczuciem ciała obcego w gardle.

Wzrost temperatury (hiperpyreksja). Wielu chorobom układu krwionośnego towarzyszy gorączka. Temperaturę podgorączkową można również zaobserwować przy niedokrwistości hemolitycznej i z niedoboru witaminy B12 (ze względu na pirogenne działanie produktów rozpadu erytrocytów), przy innych niedokrwistościach (z powodu wyrównawczego wzrostu podstawowej przemiany materii), białaczce ostrej i przewlekłej (uwalnianie dużej ilość zasad purynowych podczas masowego rozpadu leukocytów , co ma działanie pirogenne), a także z powodu procesów martwiczych i dodania wtórnej infekcji w białaczce.

Swędząca skóra występuje w limfogranulomatozie, erytremii, przewlekłej białaczce; pieczenie i swędzenie sromu jest charakterystyczne dla stanów niedoboru żelaza.

Utrata apetytu i utrata wagi obserwowane w wielu chorobach krwi. Szczególnie wyraźne w przewlekłej białaczce, limfogranulomatozie. W przypadku niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 charakterystyczne jest uczucie pieczenia czubka i krawędzi języka. W przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza dochodzi do wypaczenia smaku (pacjenci jedzą kredę, glinę itp.) i zapachu (z przyjemnością wąchają benzynę i naftę itp.).

Zwiększone krwawienie w postaci krwotocznych wysypek na skórze, krwawienia z nosa, przewodu pokarmowego, płuc, macicy obserwuje się przy skazie krwotocznej i białaczce.

Ból w kościach obserwowane w chorobach, którym towarzyszy zwiększona proliferacja komórek szpiku kostnego (ostra białaczka, przewlekła białaczka szpikowa, erytremia).

Ból w lewym podżebrzu występują, gdy śledziona jest zaangażowana w proces patologiczny.

Historia życia (życiorys). Przyczyną rozwoju chorób krwi może być niedożywienie, ostre i przewlekłe zatrucie (sole rtęci, związki ołowiu, fosfor itp.), uszkodzenie popromienne, długotrwałe stosowanie leków hematotoksycznych. Przyczyną niedokrwistości może być wiele wcześniejszych chorób (wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy, gruźlica itp.). W związku z tym, zbierając wywiad od pacjenta hematologicznego, szczegółowo dowiadują się, na co był wcześniej chory, jakie otrzymał leki, gdzie pracuje.

Fizyczne metody badawcze

Kontrola . W hematologii niezwykle ważne jest badanie skóry. Niedokrwistość charakteryzuje się bladością skóry i widocznymi błonami śluzowymi, przy przewlekłej białaczce skóra przybiera ziemisty odcień, a przy erytremii pełnokrwisty wiśniowo-czerwony kolor. W przypadku skazy krwotocznej na skórze pojawiają się niewielkie krwotoki punktowe (wybroczyny) i większe (siniaki). Niedokrwistość z niedoboru żelaza charakteryzuje się zwiększoną suchością skóry, jej łuszczeniem się, łamliwością paznokci i włosów.

Podczas badania jamy ustnej można wykryć szereg charakterystycznych zmian. Tak więc w przypadku niedokrwistości z niedoboru witaminy B 12 charakterystyczna jest ostra atrofia brodawek języka - jej powierzchnia staje się gładka, „lakierowana”; w przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza charakterystyczne jest zapalenie warg - drgawki w kącikach ust. W ostrej białaczce bardzo często obserwuje się wrzodziejące martwicze zapalenie migdałków i zapalenie jamy ustnej.

W wielu białaczkach badanie może ujawnić powiększone regionalne węzły chłonne.

Palpacja - przy białaczce i niektórych typach anemii, której towarzyszy przerost szpiku kostnego, uciskanie płaskich kości i stukanie w nie jest bardzo bolesne. W białaczce dodatkowo wyczuwane są powiększone obwodowe węzły chłonne. Zwykle są bezbolesne, nigdy nie lutują się ze skórą i nie ropieją.

Ponieważ śledziona nie jest normalnie wyczuwalna palpacyjnie, staje się dostępna do badania palpacyjnego tylko ze znacznym wzrostem - splenomegalią. Przy chorobach krwi jest zwykle bezbolesny, jego powierzchnia jest równa.

Perkusja i osłuchiwanie - w badaniu narządów krwiotwórczych mają one ograniczone znaczenie i służą jedynie do przybliżonego określenia wielkości śledziony, a także do wykluczenia współistniejącej patologii.

Laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze

Badanie morfologiczne krwi jest szeroko stosowane w klinice i nazywa się ogólne kliniczne badanie krwi. Obejmuje badanie ilościowego i jakościowego składu komórek krwi: liczbę erytrocytów, leukocytów i stosunek poszczególnych form między nimi; określenie ESR, ilości Hb i obliczenie wskaźnika barwy.

U niektórych pacjentów, w zależności od charakteru choroby, wykonuje się dodatkowe badania: liczenie retikulocytów, płytek krwi, określanie czasu krzepnięcia.

Skład komórkowy krwi zdrowej osoby jest dość stały, więc różne jej zmiany mają dużą wartość diagnostyczną. Poniżej znajdują się wartości wskaźników normy ogólnego badania krwi.

Nakłucie narządów krwiotwórczych. Skład morfologiczny krwi nie zawsze w pełni odzwierciedla stan narządów krwiotwórczych. W celu głębszego badania przeprowadza się badanie składu komórkowego szpiku kostnego (za pomocą nakłucia mostka lub skrzydła biodrowego) i węzłów chłonnych (nakłucie węzłów chłonnych).

Inną laboratoryjną metodą badania krwi jest ocena hemolizy. Konieczność takiej oceny pojawia się głównie w przypadku wykrycia hemolitycznej natury niedokrwistości. W patologicznej hemolizie dochodzi do zwiększonego rozpadu Hb, co prowadzi do wzrostu tworzenia wolnej bilirubiny i zwiększonego wydalania sterkobiliny z moczem i kałem.

Innym wskaźnikiem używanym przy sugerowaniu hemolizy jest: stopień stabilności osmotycznej(odporność) erytrocytów. Tak więc przy wrodzonej mikrosferocytowej niedokrwistości hemolitycznej charakterystyczne jest zmniejszenie stabilności osmotycznej erytrocytów. Zwykle hemoliza rozpoczyna się w roztworze NaCl 0,42-0,46%, kończy się na 0,30-0,36%. Z niedokrwistością hemolityczną - początek hemolizy - 0,54-0,70% NaCl, kończy się na 0,40-0,44% NaCl.

Badanie zespołu krwotocznego. Obejmuje określenie czynników determinujących dynamiczną równowagę układu krzepnięcia i antykoagulacji krwi. Obejmują one czas krzepnięcia, czas krwawienia, retrakcję skrzepu, liczbę płytek krwi, przepuszczalność naczyń włosowatych (stabilność) oraz ilościową ocenę czynników krzepnięcia krwi. Zsumowane wyniki wyznaczania wymienionych wskaźników stanowią koagulogram charakteryzujący stan układu krzepnięcia krwi.

Rentgenowskie metody badań. Za ich pomocą można określić wzrost węzłów chłonnych śródpiersia, a także zmiany w tkance kostnej, charakterystyczne dla niektórych rodzajów białaczki.

Metody badań radioizotopowych. Wprowadzając do krwiobiegu osocze lub erytrocyty znakowane radioaktywnym Fe 59 możliwe jest ustalenie występowania ognisk hematopoetycznych w śledzionie podczas erytremii itp. choroby.

Aby określić wielkość śledziony i zidentyfikować w niej zmiany, można zeskanować śledzionę przy użyciu własnych erytrocytów znakowanych 51Cr lub 198 Au.

Główne zespoły kliniczne w hematologii

I. Zespół syderopeniczny:

zespół nabłonkowy

o sucha skóra

o zmiana włosów: matowość, łamliwość, wycięcie, wypadanie

o zmiany paznokci: ścieńczenie, łamliwość, koilonychia

o cheilosis (kątowe zapalenie jamy ustnej, „zaedy”)

o syderopeniczne zapalenie języka

o dysfagia syderopeniczna

Niedoczynne lub bezkwasowe zapalenie żołądka

podatność na próchnicę

Zwiększone zmęczenie

osłabienie mięśni (Eisenmangeladynamia, „blada niemoc”)

opóźniony rozwój fizyczny i neuropsychiczny

· ból głowy

hepatosplenomegalia

perwersja smaku (pica chlorotica) i zapachu

niebieska twardówka

moczenie nocne, nietrzymanie moczu

Zgodnie z zaleceniami Krajowego Programu edukacja i profilaktyka astmy oskrzelowej(Narodowy Program Edukacji i Profilaktyki Astmy – NAEPP) USA przed leczeniem określają stopień zaawansowania choroby według czterech parametrów: 1) częstość napadów w ciągu dnia; 2) częstotliwość napadów w nocy; 3) stopień niedrożności dróg oddechowych mierzony za pomocą spirometrii i/lub 4) zmienność PEF. Występuje łagodna przerywana i uporczywa astma oskrzelowa, ta ostatnia dzieli się na łagodną, ​​umiarkowaną i ciężką.

Głównym celem takiego Klasyfikacja jest identyfikacja wszystkich pacjentów z przewlekłą astmą oskrzelową i leczenie ich lekami przeciwzapalnymi. W takim przypadku należy kierować się zasadą „trójek”: codzienna terapia podtrzymująca jest konieczna, jeśli objawy astmy oskrzelowej u dziecka wymagają stosowania leków szybko działających częściej niż 3 razy w tygodniu, jeśli pacjent się budzi w nocy z powodu astmy częściej niż 3 razy w miesiącu lub w przypadku konieczności stosowania szybko działających leków wziewnych wyznaczać chorego częściej niż 3 razy w roku.

Na łagodna uporczywa astma oskrzelowa Jako środki podtrzymujące stosuje się niskie dawki wziewnych glikokortykosteroidów, modulatorów leukotrienów lub kromolyn/nedokromil. Alternatywą są magazyny teofiliny. W przypadku astmy przewlekłej o umiarkowanym nasileniu zalecane są średnie dawki glikokortykosteroidów wziewnych lub ich małe dawki w połączeniu z wziewnymi długo działającymi β-agonistami (LABS) lub modulatorami leukotrienów. Ponownie, preparaty teofiliny w postaci depotu lub DDBS do podawania doustnego służą jako alternatywa. Pacjenci z ciężką przewlekłą astmą powinni otrzymywać duże dawki glikokortykosteroidów wziewnych, długo działających leków rozszerzających oskrzela oraz, jeśli to konieczne, glikokortykosteroidów doustnych.

jedyny postać astmy oskrzelowej dla których rutynowe leczenie podtrzymujące nie jest wskazane, jest astma o charakterze łagodnym, przerywanym. U takich pacjentów szybko działające beta-mimetyki wziewne są zalecane jedynie w celu złagodzenia napadu lub zapobieżenia skurczowi oskrzeli podczas wysiłku fizycznego. Szybko działające stymulanty b-adrenergiczne są stosowane w celu złagodzenia ataku astmy oskrzelowej o dowolnym nasileniu.

Zasada stopniowości w leczeniu dziecięcej astmy oskrzelowej. Stopniowość w leczeniu astmy, zgodnie z zaleceniami NAEPP, oznacza stosowanie maksymalnych dawek terapii podtrzymującej w celu uzyskania szybkiej kompensacji choroby, po czym intensywność terapii jest stopniowo osłabiana, aż do jej całkowitego zniesienia.

Metoda inhalacji w leczeniu pediatrycznym. Dawkę leku uwalnianą po każdym naciśnięciu inhalatora z dozownikiem należy wdychać powoli przez 5 sekund, a następnie wstrzymać oddech na 5-10 sekund. Następnie możesz natychmiast ponownie wdychać. We wszystkich przypadkach stosuje się prosty i niedrogi dozownik, który pozwala: 1) ułatwić sam zabieg inhalacyjny, co jest szczególnie ważne w przypadku małych dzieci; 2) zapewnić, aby lek dostał się do dolnych dróg oddechowych, co zwiększa jego skuteczność; 3) zmniejszyć ryzyko ogólnoustrojowej ekspozycji na glikokortykoidy (tj. ich skutków ubocznych). Po inhalacji zaleca się wypłukanie ust, aby zmyć glikokortykoidy, które opadły na błonę śluzową.

Farmakoterapia skojarzona w dziecięcej astmie oskrzelowej. U większości dzieci jeden środek wspomagający wystarcza do dobrego wyrównania astmy oskrzelowej. W przypadkach, gdy terapia glikokortykosteroidami wziewnymi w małych lub umiarkowanych dawkach nie eliminuje objawów choroby, większy efekt można osiągnąć nie przez podwojenie jego dawek, ale przez dodanie do poprzedniej dawki DDBS lub modulatorów leukotrienów. Pozwala to zrekompensować objawy choroby, poprawić czynność płuc, a jednocześnie uniknąć ryzyka ogólnoustrojowego działania glikokortykosteroidów Przestrzeganie terapii Astma oskrzelowa jest chorobą przewlekłą, którą najlepiej kompensuje codzienne stosowanie (leki.

Jednak ten tryb terapia dziecięcej astmy oskrzelowej nie zawsze przestrzegane. Specjalne badania wykazały, że chore dzieci nie stosują w niewystarczającym stopniu konwencjonalnej terapii wziewnymi glikokortykosteroidami przez większość dnia (60%).

Przynajmniej stopni (< 15% времени) она используется теми, кому для снятия приступа требуется прием глюкокортикоидов внутрь. Показано также, что режим ингаляционной терапии хуже соблюдается при необходимости частых (3-4 раза в сутки) ингаляций. Поэтому режим лечения следует подбирать с таким расчетом, чтобы частота использования медикаментозных средств не превышала 1-2 раз в сутки.

         2572
Data publikacji: 30 lipca 2013 r.

    

Celem leczenia jest kontrolowanie objawów, osiągnięcie najlepszej funkcji płuc i utrzymanie najlepszej funkcji płuc przy najniższej skutecznej dawce leku przy jak najmniejszej liczbie skutków ubocznych. U dorosłych i dzieci ostrość wzorca i poziom kontroli astmy określi, który schemat jest najbardziej potrzebny do osiągnięcia tych celów. Dobra kontrola astmy zależy od wszystkich następujących czynników:

• minimalne objawy w dzień i w nocy
• minimalne zapotrzebowanie na leki ratunkowe
• żadnych zaostrzeń
• brak ograniczeń w aktywności fizycznej
• prawidłowa czynność płuc (FEV1 i/lub szczytowy przepływ wydechowy (PEF) >80% wartości należnej lub lepsze).

W przypadku osób z ciężką astmą lekarze powinni starannie rozważyć kompromis między kontrolą objawów, bezpieczeństwem (szczególnie unikaniem zagrażających życiu epizodów astmy), skutkami ubocznymi i ryzykiem stosowania leków.

Zasady działania leków w leczeniu astmy u dorosłych

Ważnym celem terapii lekowej jest osiągnięcie lepszej funkcji płuc. Terapię medyczną należy rozpocząć jak najwcześniej. Wszystkim pacjentom z objawami astmy należy przepisać szybko działające wziewne beta2-mimetyki jako terapię krótkoterminową.

• U większości pacjentów zaleca się stosowanie krótko działających agonistów receptora beta 2 (SABA).
• Rozważ zastosowanie kombinacji budezonidu i eformoterolu.

Postępowanie w astmie przerywanej

Wziewne SABA powinny być podawane wszystkim pacjentom jako krótkotrwała terapia. Obecnie istnieje niewiele dowodów wysokiej jakości, które sugerowałyby, czy leczenie wczesnych objawów przynosi korzyści, czy nie. Stałe przyjmowanie SABA więcej niż raz dziennie oznacza, że ​​pacjent ma słabo kontrolowaną astmę. Pacjenci często stosujący SABA powinni omówić swoją terapię z lekarzem. Jeśli dana osoba musi zażywać coraz więcej leków, aby kontrolować objawy, oznacza to pogorszenie astmy.

Regulacja uporczywej astmy

Większość dorosłych z astmą będzie wymagała ciągłego i regularnego codziennego leczenia z terapią prewencyjną w połączeniu z terapią SABA. Leczenie zapobiegawcze ICS, samodzielnie lub w połączeniu z LABA, jest zalecane u pacjentów z łagodną, ​​umiarkowaną lub ciężką przewlekłą astmą. Antagoniści receptora leukotrienowego (LTRA) mogą być rozważani jako alternatywa dla ICS, gdy istnieje powód, aby unikać ICS lub zgodnie z preferencjami pacjenta. U osób z utrzymującymi się objawami astmy leczenie ICS:

• zmniejsza objawy
• zmniejsza potrzebę opieki w nagłych wypadkach
• poprawia czynność płuc
• redukuje zaostrzenia
• zmniejsza potrzebę hospitalizacji.

Kiedy rozpocząć terapię ICS?

Leczenie wziewnymi kortykosteroidami (ICS) należy rozważyć u pacjentów z którymkolwiek z następujących schorzeń:

• zaostrzenie astmy w ciągu ostatnich dwóch lat
• stosując SABA trzy razy w tygodniu lub częściej
• objawy astmy występują trzy razy w tygodniu lub częściej
• budzenie się w nocy z astmą

Objawy

• dysfunkcja płuc.

Pacjenci z łagodną przewlekłą astmą mogą również odnieść korzyści z regularnego stosowania ICS. Nie należy opóźniać leczenia ICS u osób z utrzymującymi się objawami i zaburzeniami czynności płuc. Stopień resztkowego upośledzenia czynności płuc może utrzymywać się pomimo optymalnej terapii.

Dawka początkowa ICS

Odpowiednie dawki początkowe ICS zależą od rodzaju astmy.

• u dorosłych z łagodną do umiarkowanej astmą rozsądna dawka początkowa wynosi zwykle 80–160 mcg cyklezonidu (CIC), 100–200 mcg propionianu flutykazonu (FP) lub dipropionianu beklometazonu (BDP-HFA) lub 200–400 mcg budezonidu (BUD). ).
• efekty terapeutyczne ICS zwykle pojawiają się w ciągu 3-4 tygodni od wystąpienia objawów.
• u pacjentów z ciężką uporczywą astmą wyższe dawki ICS (1000 mcg BDP-HFA lub ekwiwalent dziennie) mogą spowodować znaczną poprawę czynności płuc, ale niekoniecznie poprawią kontrolę objawów.
• Osoby, które stosują doustnie kortykosteroidy w sposób ciągły w dawkach 2000 mcg BDP-HFA lub odpowiednika dziennie, mogą przyjmować mniejsze dawki doustnych kortykosteroidów.

Regularna kontrola

• ocena kontroli astmy powinna obejmować pomiar czynności płuc, a także kwestionariusz dotyczący ostatnich objawów. Analiza wyjściowa powinna być wykonana w ciągu kilku dni do kilku tygodni, w zależności od nasilenia objawów.
• ważne jest, aby sprawdzić przestrzeganie prawidłowego stosowania leków, ocenić skutki uboczne i zidentyfikować wyzwalacz.

Regulacja terapii podtrzymującej

Po opanowaniu astmy zaleca się zmniejszenie dawki. Chociaż jest to zalecane, ta zasada często nie jest przestrzegana. Pacjenci powinni otrzymywać najniższą skuteczną dawkę ICS. Niewiele jest dowodów na określenie najbardziej odpowiedniego sposobu na odejście od leków.

• Po osiągnięciu skutecznej kontroli przez 612 tygodni należy rozważyć zmniejszenie dawki, zmniejszając dawkę o około 25-50% w każdym okresie.
• dokładne ramy czasowe i wysokość wypłaty należy ustalać indywidualnie dla każdego przypadku.
• zmniejszanie dawki ICS powinno być powolne, przez kilka miesięcy, ponieważ stan pacjenta może ulec pogorszeniu.
• zawsze sprawdzaj kontrolę objawów i czynność płuc przed podjęciem decyzji.
• Dawka progowa, poniżej której ICS nie powinien się zmniejszać, nie została określona i będzie się różnić między poszczególnymi osobami.

Niektórzy pacjenci są bardzo wrażliwi na niskie dawki, podczas gdy inni mogą wymagać wyższych dawek, aby utrzymać kontrolę astmy. U pacjentów, u których astma nie jest odpowiednio kontrolowana pomimo niskich dawek leczenia ICS, LABA (eformoterol lub salmeterol) powinny być pierwszym wyborem do leczenia wspomagającego po wykluczeniu złego przestrzegania zaleceń. Dodanie ICS do LABA poprawia czynność płuc i objawy oraz zmniejsza zaostrzenia w znacznie większym stopniu niż zwiększenie dawki ICS.

• dodanie ICS do LABA u pacjentów z objawami może również ostatecznie umożliwić stosowanie niższych dawek ICS.
• u osób przyjmujących ICS LABA są skuteczniejsze niż regularne stosowanie SABAS w radzeniu sobie z objawami
• czas trwania badania terapii wspomagającej będzie zależał od wyników docelowych; na przykład zapobieganie przebudzeniu w nocy może wymagać stosunkowo krótkiej próby (dni lub tygodni), podczas gdy zapobieganie zaostrzeniom astmy może wymagać dużych badań (kilka tygodni lub miesięcy).
• połączenie budezonidu i eformoterolu można stosować jako terapię podtrzymującą lub jako terapię podtrzymującą i doraźną.
• połączenie flutykazonu i salmeterolu stosuje się wyłącznie jako leczenie podtrzymujące.

Jeśli odpowiedź na dodatkową terapię jest niewystarczająca

• zwiększ dawkę ICS i dodaj LABA
• jeśli nie ma odpowiedzi na LABA, ponownie oceń diagnozę.

Obecnie najsilniejsze dowody korzyści z inhalatora pochodzą od osób przyjmujących codziennie ICS i leki objawowe w umiarkowanych dawkach (200-400 mcg BDP-HFA lub ekwiwalent). Jednak znaczące efekty można zaobserwować również u pacjentów przyjmujących mniejsze dawki ICS. Dawkę początkową terapii skojarzonej można wykorzystać do obliczenia minimalnej końcowej dawki podtrzymującej. Celem jest stopniowe zmniejszanie dawki kombinacji leków po osiągnięciu kontroli objawów.

Ocena kontroli astmy

Ocena kontroli astmy 6-12 tygodni po rozpoczęciu leczenia.

• jeśli pacjenci doświadczają utrzymujących się objawów lub nadal wymagają codziennego stosowania leków doraźnych, należy rozważyć inne przyczyny/wyzwalacze.
• przestrzeganie techniki inhalacji powinno być sprawdzane na każdej wizycie.
• u pacjentów, u których astma jest dobrze kontrolowana i stabilna dzięki terapii skojarzonej, wszystkie dawki leków należy zmniejszyć.

Wysyłanie dobrej pracy do bazy wiedzy jest proste. Skorzystaj z poniższego formularza

Studenci, doktoranci, młodzi naukowcy, którzy wykorzystują bazę wiedzy w swoich studiach i pracy będą Ci bardzo wdzięczni.

Hostowane na http://www.allbest.ru/

1. Koncepcja i zasadyterapia lekowa

Farmakoterapia - (z innej greki. tsmbkpn - medycyna i terapia), leczenie lekami lub innymi środkami farmakologicznymi. Farmakoterapia określana jest jako zachowawcze (nieinwazyjne) metody leczenia. Farmakoterapia jest często łączona z innymi metodami leczenia: fizjoterapią, terapią żywieniową i innymi. Do farmakoterapii stosuje się dużą liczbę leków, substancji, często przepisywanych w różnych kombinacjach. Wybór leku determinowany jest charakterem choroby, charakterystyką jej przebiegu, tolerancją leku i innymi schorzeniami i powinien zapewnić największą skuteczność leczenia i najmniej skutków ubocznych.

Leczenie zwierząt z wewnętrznymi chorobami niezakaźnymi, podobnie jak w przypadku innych chorób, będzie skuteczne tylko wtedy, gdy będzie celowe i naukowo uzasadnione.

Głównym celem leczenia jest całkowite wyleczenie zwierzęcia, przywrócenie jego produktywności i uzyskanie wysokiej jakości produktów.

Podstawowe zasady nowoczesnej terapii:

Profilaktyczny

Fizjologiczny

Złożony

Aktywny

Wykonalność ekonomiczna

Zasada profilaktyki terapii jest główną zasadą w warunkach technologii przemysłowej, koncentracji i specjalizacji hodowli zwierząt. W przeciwieństwie do pracy medycznej w małych gospodarstwach iw sektorze indywidualnym, oprócz leczenia indywidualnego, coraz większego znaczenia nabiera tu terapia grupowa.

Terapia grupowa - jest przeprowadzana częściej w odniesieniu do określonej grupy technologicznej zwierząt, w konkretnym warsztacie, gdy ujawniają się ukryte formy choroby, np. terapia bydła z ketozą, osteodystrofią, niedoborem białka i węglowodanów, z ostre zaburzenia żołądkowo-jelitowe u cieląt, masywne choroby układu oddechowego (na przykład terapia aerozolowa); terapia świń - z hipowitaminozą, wrzodem żołądka; terapia owiec z ketozą, chorobą bezoarową. W profilaktyce grupowej stosuje się z reguły produkty i preparaty wytwarzane przez przemysł lub lokalnie: pasze dietetyczne, premiksy, suplementy witaminowe i mikroelementowe, kredę, mączkę kostną, preparaty witaminowe itp.

W tym celu stosuje się również metody fizjoterapeutyczne:

promieniowanie ultrafioletowe,

Ogrzewanie zwierząt,

Kąpielowy,

Dozowane ruchy.

Terapia grupowa, oprócz normalizacji funkcji i przywracania zdrowia, ma również na celu zapobieganie występowaniu współistniejących lub nowych chorób. Na przykład u krów z ketozą - patologia wątroby, u świń w okresie wegetacji - hipowitaminoza, wrzód żołądka.

Fizjologiczna zasada terapii - przewiduje opracowanie planu i leczenia w oparciu o dogłębną znajomość procesów fizjologicznych w ciele. W przeciwieństwie do terapii nietradycyjnych (homeopatia, medycyna tradycyjna), w których dobór leków opiera się jedynie na powierzchownych danych (głównie zgromadzonych faktach, empiryzmie), współczesna terapia opiera się na wykorzystaniu wiedzy o mechanizmach fizjologicznych. Leczenie w każdym przypadku odbywa się z uwzględnieniem fizjologii każdego układu lub narządu: w leczeniu pacjentów z zapaleniem żołądka lub jelit przepisuje się dietę i leki w oparciu o funkcje błon śluzowych (wydalanie żołądka, sok trzustkowy, jelitowy), oddzielanie żółci, perystaltyka, strawność, zdolności wchłaniania. Leczenie pacjentów z zapaleniem narządów układu oddechowego odbywa się celowo, osiągając przywrócenie drożności oskrzeli, uwolnienie pęcherzyków płucnych z wysięku i normalizację wymiany gazowej. Zasadą jest, że wszystkie przepisane środki i metody powinny stymulować mechanizmy obronne organizmu, przyczyniać się do neutralizacji substancji toksycznych, zwiększać odporność na infekcje (fagocytoza, odporność komórkowa i humoralna, wzmocnienie i normalizacja funkcji wydzielniczych, enzymatycznych, oddechowych, hormonalnych.

Złożona zasada terapii opiera się na uznaniu materialistycznej doktryny o nierozerwalnym połączeniu ciała ze środowiskiem zewnętrznym oraz jedności wszystkich układów i narządów. Przez środowisko zewnętrzne rozumie się karmienie, użytkowanie, cechy technologii utrzymywania zwierząt.

Ustalono, że występowanie chorób niezakaźnych w 70% przypadków jest spowodowane określonymi czynnikami środowiskowymi, czynniki genetyczne stanowią około 10% przyczyn i mniej więcej tyle samo w przypadku niewykwalifikowanej opieki weterynaryjnej. Ponadto, ze względu na funkcjonalną zależność wszystkich systemów, z reguły, gdy jeden system jest uszkodzony, upośledzone są również funkcje innych narządów. Na przykład, gdy serce jest uszkodzone, funkcja płuc i często nerek jest zawsze upośledzona, z patologią przewodu pokarmowego, funkcją wątroby i układu krwiotwórczego. Złożona zasada terapii nie przewiduje stosowania jednego środka, ale ich stosowanie w połączeniu w celu wyeliminowania zewnętrznych i wewnętrznych przyczyn choroby, stworzenia optymalnych warunków do trzymania i karmienia zwierząt oraz stosowania specjalnych środków terapeutycznych i profilaktycznych leki.

Nauka i praktyka dowiodły, że w zdecydowanej większości przypadków z masowymi i rozległymi chorobami (patologie przewodu pokarmowego, oddechowego, metaboliczne itp.) wysoką efektywność ekonomiczną osiąga się tylko przy normalizacji parametrów zoohigienicznych mikroklimatu, wprowadzenie środków dietetycznych i premiksów, stosowanie kompleksu leków o działaniu etiotropowym, patogenetycznym, neurotroficznym, substytucyjnym i objawowym.

W terapii złożonej uwzględnia się współczesną teorię regulacji neuroendokrynnej w organizmie w warunkach normalnych i patologicznych.

Aktywna terapia to najważniejsza zasada współczesnej weterynarii. W przeciwieństwie do biernej, wyczekującej, aktywnej terapii możliwe jest wczesne zapewnienie opieki medycznej, gdy kliniczne objawy choroby jeszcze się nie ujawniły lub dopiero zaczęły się pojawiać.

Terapię aktywną łączy się z terapią profilaktyczną, zwłaszcza w leczeniu grupowym. W patogenezie chorób niezakaźnych ustalono okres odchyleń funkcjonalnych od stanu normalnego w różnym stopniu i czasie trwania, chociaż do tej pory nie wykryto jeszcze objawów klinicznych. Okres ten jest warunkowo nazywany stanem przedklinicznym lub przedchorobowym (w patologii zakaźnej podobny stan nazywa się okresem inkubacji). Aktywną terapię prowadzi się w wielu chorobach metabolicznych. Jednocześnie przed wystąpieniem objawów klinicznych określa się poziom witamin, minerałów lub ich stosunek we krwi, enzymy, hormony, rezerwę zasadową, zawartość ciał ketonowych, mocznika i cholesterolu.

Na przykład przedkliniczne stadium krzywicy młodych zwierząt można wykryć za pomocą fotometrii rentgenowskiej kości lub poprzez wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej we krwi. Wraz z gwałtownym wzrostem ilości glukozy we krwi, początkowe formy cukrzycy można ustalić u mięsożerców. Przedkliniczne stadia zmian w mięśniu sercowym są diagnozowane za pomocą elektrokardiografii.

Zasada wykonalności ekonomicznej wynika z tego, że ostatecznie leczenie chorych zwierząt gospodarskich powinno być ekonomicznie uzasadnione. W przeciwieństwie do terapii medycznej, aw niektórych przypadkach w leczeniu psów, kotów i ptaków ozdobnych, gdzie zasada humanitarna jest fundamentalna, w leczeniu zwierząt gospodarskich zawsze dominuje rachunek ekonomiczny.

Lekarz weterynarii na podstawie kalkulacji ekonomicznej zgodnie z opracowanymi i zatwierdzonymi instrukcjami i zaleceniami decyduje o zasadności terapii w każdym konkretnym przypadku, tj. leczeniu zwierzęcia lub bezpośrednio po ustaleniu diagnozy. Praktyka pokazuje, że leczenie pacjentów z wewnętrznymi chorobami niezakaźnymi w początkowej fazie, z ostrym przebiegiem, jest prawie zawsze uzasadnione ekonomicznie. W niektórych przypadkach, na przykład z postępującym ropno-martwiczym zapaleniem płuc, urazowym zapaleniem osierdzia, marskością wątroby, rozedmą płuc i innymi chorobami z wyraźnymi nieodwracalnymi zmianami w narządach, komisja decyduje o uboju: po diagnoza lub po zakończeniu leczenia.

farmakoterapia lecznicza leczenie

2. Rodzaje terapii lekowej

1) Leczenie objawowe ma na celu wyeliminowanie określonego objawu choroby, na przykład wyznaczenie leków przeciwkaszlowych na zapalenie oskrzeli. Terapia objawowa to leczenie objawów choroby (objawów) bez ukierunkowanego wpływu na podstawową przyczynę i mechanizmy jej rozwoju (w tych ostatnich przypadkach mówią odpowiednio o leczeniu etiotropowym lub patogenetycznym). Celem terapii objawowej jest złagodzenie cierpienia pacjenta, na przykład eliminacja bólu w przypadku nerwobólów, urazów, wyniszczającego kaszlu ze zmianami opłucnowymi, wymiotów z zawałem mięśnia sercowego itp. Często terapię objawową stosuje się w przypadkach leczenie doraźne - do czasu ustalenia dokładnej diagnozy.

Nie jest stosowany jako samodzielna metoda, ponieważ eliminacja jakiegokolwiek objawu nie jest jeszcze wskaźnikiem wyzdrowienia lub korzystnego przebiegu choroby, wręcz przeciwnie, może powodować niepożądane konsekwencje po zaprzestaniu leczenia.

Przykładami leczenia objawowego mogą być: stosowanie leków przeciwgorączkowych w przypadku bardzo wysokiej gorączki, gdy gorączka może zagrażać życiu; stosowanie środków przeciwkaszlowych, gdy jest ciągły i może powodować głód tlenu; stosowanie środków ściągających w przypadku obfitej biegunki, gdy rozwija się zagrażające życiu odwodnienie; dając podrażnienie ośrodka oddechowego i leków nasercowych z gwałtownym spadkiem ruchów oddechowych i skurczów serca.

Terapia objawowa jest uważana przez wielu badaczy za rodzaj terapii patogenetycznej, w niektórych przypadkach może stać się jednym z decydujących czynników w powrocie do zdrowia zwierząt na tle złożonego leczenia.

Pomimo tego, że stosowanie środków terapeutycznych i preparatów farmakologicznych, z uwzględnieniem ich przeważającego działania kierunkowego, jest warunkowe, w klinicznej praktyce weterynaryjnej znajduje uzasadnienie przy opracowywaniu rozsądnego planu leczenia.

2) Terapia etiotropowa - eliminacja przyczyny choroby, gdy substancje lecznicze niszczą czynnik sprawczy choroby. Na przykład leczenie chorób zakaźnych środkami chemioterapeutycznymi.

W leczeniu pacjentów z procesami zapalnymi w organizmie stosuje się dużą grupę leków o działaniu etiotropowym:

Choroby układu oddechowego (nieżyt nosa, zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, zapalenie opłucnej itp.),

Przewód pokarmowy (zapalenie jamy ustnej, zapalenie gardła, zapalenie żołądka i jelit itp.),

Układ sercowo-naczyniowy (zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia),

Choroby układu moczowego (zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie nerek itp.),

Układ nerwowy (zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu, zapalenie rdzenia itp.).

Podobnie jak w przypadku innych chorób (ginekologicznych, chirurgicznych, zakaźnych), szeroko stosowane są środki przeciwdrobnoustrojowe:

antybiotyki,

sulfonamidy,

Nitrofurany itp.

Środki etiotropowe stosuje się wyłącznie do tłumienia pierwotnej lub warunkowo patogennej mikroflory, przyspieszając w ten sposób powrót do zdrowia.

Etiotropowe warunkowo obejmują:

specyficzne surowice odpornościowe,

Anatoksyny,

bakteriofagi,

środki przeciwrobacze,

Środki przeciwko puchowi,

Metody chirurgicznego usuwania ciał obcych z siatki lub gardła.

3) Terapia patogenetyczna ma na celu wyeliminowanie mechanizmu rozwoju choroby. Na przykład stosowanie środków przeciwbólowych w przypadku urazu, gdy zespół bólowy prowadzi do rozwoju wstrząsu zagrażającego życiu. Terapia patogenetyczna ma na celu mobilizację i stymulację mechanizmów obronnych organizmu w celu wyeliminowania procesu patologicznego, czyli mechanizmu rozwoju choroby.

Eliminując lub osłabiając mechanizmy patogenetyczne, terapia patogenetyczna przyczynia się tym samym do normalizacji procesu odwrotnego do patogenezy - sanogenezy (przywrócenie zaburzonej samoregulacji organizmu), co przyczynia się do wyzdrowienia.

Ukierunkowanemu wpływowi na patogenezę towarzyszy osłabienie lub eliminacja wpływu czynnika etiologicznego. W związku z tym terapia patogenetyczna jest ściśle powiązana z terapią etiotropową i w praktyce jest stosowana w patologii we wszystkich układach organizmu.

Terapia patogenetyczna obejmuje:

Promieniowanie naturalne i sztuczne (słoneczne lub ultrafioletowe),

zabiegi wodne,

ciepłe okłady,

Drażniące (nacieranie skóry terpentyną, plastry musztardowe, banki, masaże, elektropunktura, elektroterapia),

Leki stymulujące funkcję narządów i tkanek (wykrztuśne, przeczyszczające, poprawiające perystaltykę, moczopędne, zwiększające wydzielanie gruczołów żołądka i jelit, sercowe, żółciopędne).

Terapia patogenetyczna obejmuje również niektóre metody terapeutyczne o złożonym działaniu (płukanie przedsionka i żołądka, lewatywy, nakłucie blizny i książki, cewnikowanie pęcherza moczowego, upuszczanie krwi).

Lekarz weterynarii korzysta z wymienionych środków w oparciu o własne doświadczenie kliniczne, a także kierując się podręcznikami i leksykonami z zakresu farmakologii, przepisami, instrukcjami i zaleceniami.

4) Terapia substytucyjna - przywrócenie w organizmie niedoboru powstałych w nim naturalnych substancji (hormonów, enzymów, witamin) i uczestniczących w regulacji funkcji fizjologicznych. Na przykład wprowadzenie leku hormonalnego w przypadku utraty funkcji odpowiedniego gruczołu. Terapia substytucyjna, bez eliminowania przyczyn choroby, może zapewnić podtrzymanie życia na wiele lat. Tak więc preparaty insuliny nie wpływają na produkcję tego hormonu w trzustce, ale przy stałym podawaniu go choremu na cukrzycę zapewniają prawidłowy metabolizm węglowodanów w jego organizmie.

Preparaty witaminowo-mineralne są szeroko stosowane jako terapia zastępcza, zwłaszcza w profilaktyce grupowej i terapii w kompleksach specjalistycznych i przemysłowych.

Leczenie witaminami (terapia witaminami) odbywa się w przypadku ich niedoboru w organizmie, do którego stosuje się pasze dietetyczne zawierające dużą ilość witamin w ich naturalnej postaci, a przy braku witamin w paszy stosuje się preparaty witaminowe . Z ekonomicznego punktu widzenia najbardziej celowe jest stosowanie witamin w postaci premiksów lub dodatków do pasz zwierzęcych; jednocześnie potrzebne są środki stabilizujące witaminy (na przykład diludin, stabilizator witaminy A). Preparaty witaminowe – zarówno monowitaminy, jak i multiwitaminy – stosuje się z uwzględnieniem stanu zwierząt, w tym do indywidualnego leczenia. Witaminy są najszerzej stosowane w celach profilaktycznych w hodowli drobiu oraz w odchowie młodych zwierząt gospodarskich.

Składniki mineralne jako grupową terapię profilaktyczną stosuje się z uwzględnieniem zaopatrzenia zwierząt w makro- i mikroelementy. Szczególne znaczenie w tym zakresie mają prowincje biogeochemiczne, w których występują niedobory makro- i mikroelementów w glebie, paszach i wodzie pitnej. Jako środek zastępczy przy niedoborach mineralnych najczęściej stosuje się premiksy lub dodatki paszowe w postaci soli mineralnych: kredy, chlorku sodu, związków fosforu wapnia, żelaza, jodu, kobaltu, miedzi, cynku, manganu itp.

Do indywidualnego leczenia terapii substytucyjnej, jednorodnej transfuzji krwi, pozajelitowego podawania płynów izotonicznych (sól fizjologiczna, roztwór Ringera itp.), Doustnego podawania kwasu solnego lub naturalnego soku żołądkowego w przypadku niedokwasowego zapalenia błony śluzowej żołądka, terapii hormonalnej (na przykład insuliny na cukrzycę hormony tarczycy w wole, prednizon lub kortyzon w niewydolności nadnerczy, hormony przysadki w ketozie).

Hostowane na Allbest.ru

Podobne dokumenty

Cele i rodzaje racjonalnej farmakoterapii. Podstawowe zasady przepisywania leków. Trafność i skuteczność farmakoterapii. Charakterystyka skutków ubocznych leków terapeutycznych w kompleksie środków leczniczych.

prezentacja, dodano 15.11.2015


Kroki w leczeniu astmy oskrzelowej. Przerywany, łagodny, uporczywy przebieg choroby, jej postać ciężka i umiarkowana. Obraz kliniczny choroby przed leczeniem. Przepisuj codzienne leki, aby kontrolować objawy.

prezentacja, dodano 28.11.2013


Warianty przebiegu i rodzaje zespołu jelita drażliwego, jego przyczyny. Analiza trudności diagnozowania tej choroby u pacjentów. Stosowane metody badań medycznych. Opis metod leczenia choroby i terapii lekowej.

prezentacja, dodana 05.12.2015


Zasady i warunki organizacyjne pozaustrojowej detoksykacji w endotoksykozie chirurgicznej, jej główne etapy. Podstawowe zasady antybiotykoterapii, ocena efektu klinicznego. Środki i metody terapii immunologicznej.

streszczenie, dodane 05.10.2009


Ogólne zasady chemioterapii. Czynniki determinujące wskazania do jego stosowania. Ocena charakteru procesu nowotworowego. Standardy określania efektu leczenia (WHO). Oczekiwana skuteczność terapii. Opis niektórych technik. Podstawy chemoembolizacji.

prezentacja, dodano 19.11.2014


prezentacja, dodana 12.12.2011


Historia i przyczyny trądu, jego postacie kliniczne, klasyfikacja, diagnostyka i strategia zwalczania. Wysoka skuteczność skojarzonej terapii lekowej. Cechy polarnych, lepromatycznych i gruźliczych typów trądu, wykrywanie prątków.

praca praktyczna, dodano 12.12.2011


Objawy, oznaki i przejawy uzależnienia od narkotyków, jego diagnozowanie i zapobieganie. Metody leczenia uzależnienia od narkotyków: zmniejszenie dawki leku, przebieg psychoterapii. Rodzaje uzależnień: narkomania, narkomania, alkoholizm, tolerancja.

prezentacja, dodano 24.12.2013


Istota radioterapii lub radioterapii. Radioterapia nowotworów złośliwych. Zapewnienie maksymalnej ekspozycji na promieniowanie komórek nowotworowych przy minimalnym uszkodzeniu zdrowych tkanek. Metody leczenia. Aparatura do terapii zdalnej.

prezentacja, dodana 20.03.2019


Alergia na leki to wtórna zwiększona swoista odpowiedź immunologiczna na leki. Czynniki ryzyka alergii na leki. Klasyfikacja reakcji alergicznych wywołanych różnymi lekami, charakterystyka objawów klinicznych.

B Ol pełni różne funkcje i ma kilka form, które są bardzo ważne dla odróżnienia od siebie:

1. (towarzyszący) objaw;

2. (główna) część zespołu;

3. (przewlekła) choroba;

4. prekursor określonej choroby/manifestacji tej choroby.

Ból jest „przyjacielem i obrońcą” osoby i nie należy go ignorować. Oznacza to, że nie należy rozpoczynać leczenia bólu bez poznania jego przyczyny. Jednak osobliwością bólu jest to, że może stać się niezależną chorobą.

W tym przypadku mówimy o „chorobie bólu”, „spirali bólu” (oznacza to, że ból może rosnąć sam). Rysunek 1 przedstawia „trójkąt bólu” – psychofizyczny kompleks odczuwania bólu.

Ryż. 1. „Trójkąt bólu”

Jak widać, zaczęliśmy od zidentyfikowania dwóch biegunowych aspektów (składników) bólu, a mianowicie: bólu jako przewodnika do podłoża uleczalnego etiologicznie oraz bólu jako zespołu stanów psychofizycznych. Pomiędzy nimi występuje duża liczba form mieszanych i przejściowych. Formy te występują u dużej liczby pacjentów w szpitalach, a także u większości tzw. „pacjentów problemowych”. Należą do grupy przypadków, w których ból ma przyczyny wieloczynnikowe, często somatyczne i psychiczne , którego nie można wyeliminować w trakcie leczenia, co prowadzi do ciągłego nawrotu bólu. Dotyczy to szczególnie pacjentów cierpiących na: na bóle głowy i radikulopatię .

W tym przypadku podłożem patomorfologicznym są zmiany zwyrodnieniowe kręgów. A jak wiadomo, tych zmian nie da się wyeliminować podczas terapii. Niemniej jednak każdy lekarz musi pomóc pacjentowi, przynieść mu ulgę, choć może to wymagać znacznej ilości czasu. W związku z tym pojęcie „wyleczenia” należy uznać za względne. Jeśli jednak uda nam się osiągnąć poprawę samopoczucia pacjenta, to już jest to znaczące osiągnięcie. W związku z tym powstała koncepcja „rehabilitacji bólu”.

Analizując przyczyny bólu występującego przy zmianach zwyrodnieniowych kręgów, wyróżnia się następujące elementy:

1) mechaniczne podrażnienie korzeni nerwowych;

2) podrażnienie receptorów bólowych na powierzchniach stawowych;

3) bolesne napięcie mięśni, prowadzące do naruszenia postawy, podrażnienia itp. (można to bezpośrednio zidentyfikować przez badanie dotykowe w postaci tak zwanej „miogelozy”);

4) tym składnikom towarzyszą objawy naczyniowe w postaci miejscowego podrażnienia naczyń z zaburzonym transportem metabolicznym;

5) dodatkowy składnik mentalny.

Nasz trójkąt bólu (rysunek 1) jest graficzną reprezentacją całego procesu. Rysunek 2 daje jeszcze wyraźniejszy obraz bólu jako „błędnego koła bólu” lub „spirali bólu”.

Ryż. 2. „Błędne koło bólu”. Napięciowy ból głowy

Plan terapii

Leczenie bólu, jakkolwiek skuteczne, nie powinno wykluczać wyjaśnienia etiologii bólu. Tylko w tym przypadku funkcja bólu jako „przyjaciela i obrońcy” może zamanifestować swoją pozytywną właściwość. Dlatego ważne jest zapobieganie przewlekłości choroby pod wpływem długotrwałego stosowania leków przeciwbólowych i uspokajających, a także rozwojowi „cichego uzależnienia” z późniejszym jatrogennym bólem głowy i powikłaniami somatycznymi.

Leczenie bólu, jakkolwiek skuteczne, nie powinno wykluczać wyjaśnienia etiologii bólu. Tylko w tym przypadku funkcja bólu jako „przyjaciela i obrońcy” może zamanifestować swoją pozytywną właściwość. Dlatego ważne jest zapobieganie przewlekłości choroby pod wpływem długotrwałego stosowania leków przeciwbólowych i uspokajających, a także rozwojowi „cichego uzależnienia” z późniejszym jatrogennym bólem głowy i powikłaniami somatycznymi.

Zakładając, że proces bólu ma wiele determinant, do terapii bólu można zalecić następującą metodę.

1. Leki przeciwbólowe w dużych dawkach do krótkotrwałej terapii pulsacyjnej, ale nie jako kuracja długoterminowa (ze względu na duże ryzyko uzależnienia, najczęściej w postaci tzw. pacjenta i lekarza przez długi czas).

Oprócz środków przeciwbólowych wskazane jest przepisanie leki wazoaktywne . Staje się to jeszcze bardziej istotne, gdy weźmie się pod uwagę, że większość pacjentów cierpi na niedociśnienie niestabilne naczyniowo, które, jak wykazano, przyczynia się do powstawania bólu głowy. Może być stosowany jako terapia podtrzymująca leki miotonolityczne .

2. Leki psychotropowe może mieć dodatkowy pozytywny wpływ na stan emocjonalny pacjentów. Należą do nich leki przeciwpsychotyczne i/lub leki przeciwdepresyjne. Zdecydowanie przestrzegamy przed stosowaniem środków uspokajających u pacjentów z przewlekłym bólem, ponieważ ta grupa leków często „cichutko uzależnia” (Barolin, 1988).

3. Psychoterapia może wnieść pozytywny wkład umysłowy, a relaksacja i hipnoza mogą bezpośrednio wpływać na układ naczyniowy i mięśniowy (nigdy o tym nie zapominaj!) (Barolin, 1987).

Ponadto występuje niewielki efekt psychotropowy, wyrażający się w aktywacji, motywacji itp.

4. Na koniec chcielibyśmy wspomnieć o długim leczenie farmakologiczne z etiologicznym punktem aplikacji (np. leki sercowo-naczyniowe). W związku z tym nasza terapia infuzyjna może być kontynuowana przy długotrwałym przyjmowaniu Actovegina w postaci tabletek powlekanych.

Po krótkim przeglądzie katalogu terapeutycznego należy podkreślić, że poszczególne opcje leczenia nie powinny być stosowane po prostu „plątaninie”, ale powinny być dobierane zgodnie z kluczowymi objawami w rozsądnych kombinacjach i sekwencjach. Nazywamy to polifarmacja , ukierunkowanie na kluczowe objawy (Więcej szczegółów w Barolin, Hodkewitsch, Schmidt. "Schmerzrehabilitation"; Barolin & Kross "Pharmakotherapie in der Neurologie".).

W tej złożonej terapii ważne miejsce zajmuje wstępna terapia infuzyjna omówionym poniżej lekiem. Przy pozajelitowym podawaniu dużych dawek leku, ulgę w bólu uzyskuje się w bardzo krótkim czasie. Prowadzi to do przerwania „helisy bólu” w kilku obszarach jednocześnie. Oczywiście takie podejście jest uzasadnione, jeśli jest stosowane albo jako główne, albo jako dodatkowe do głównego programu leczenia zawierającego wszystkie opisane powyżej składniki. Dlatego zanim przejdziemy bezpośrednio do omówienia terapii infuzyjnej konkretnym lekiem, chcielibyśmy podkreślić, że był on stosowany jako początkowy etap kompleksowej terapii, a nie jako samodzielne podejście. Takie leczenie przygotowawcze ma inne zalety, ponieważ podczas jego wdrażania można uzyskać pełniejsze informacje i można postawić pełniejszą i dokładniejszą diagnozę (patrz także Barolin, 1986).

Jako wstępna terapia infuzyjna, gotowa Rozwiązanie Dolpass w połączeniu ze środkami wazoaktywnymi.

Dolpass zawiera środek przeciwbólowy (metamizol), przeciwskurczowy (orfenadrynę), witaminę B6, sorbitol oraz asparaginian potasu i magnezu. Zasada działania składników przeciwbólowych i przeciwskurczowych jest dobrze znana. Witaminy z grupy B są od dawna stosowane jako adiuwanty w terapii bólu. Sorbitol działa przeciwobrzękowo, a asparaginian potasu i magnezu poprawia metabolizm.

Skuteczność takich naparów jest dobrze znana i istnieje obszerna dokumentacja ich stosowania, w tym praca Saurugga i Hodkewitscha. Leki wazoaktywne są stosowane od dawna i tutaj należy wymienić te, które odnoszą największe sukcesy.

Przez długi czas stosowaliśmy różne leki w połączeniu z naparami Dolpass. Problemy mogą wiązać się z nagłym spadkiem ciśnienia krwi, któremu towarzyszą zaburzenia czucia lub nadmiernym rozszerzeniem naczyń, objawiającym się uczuciem „ciężkości” w głowie i dzwonieniem w uszach. Pod tym względem lek okazał się bardzo skuteczny. Actovegin , ponieważ nie powoduje takich skutków ubocznych (jeden pacjent miał wysypkę alergiczną, co najprawdopodobniej było związane z przyjmowaniem pyrazolonu). Częstość występowania działań niepożądanych podczas przyjmowania Actovegin można oszacować jako minimalną.

Actovegin (hemoderivat) zawiera zarówno składnik wazoaktywny, który poprawia krążenie krwi, jak i inne składniki aktywujące metabolizm komórkowy.

Imponujące wyniki kliniczne uzyskał Gaspar w ponad 50 przypadkach neurochirurgicznych z urazami rdzenia kręgowego, a także Letzel & Schlichtiger u ponad 1500 starszych pacjentów z zespołem organicznym. W tej ostatniej grupie poprawę odnotowano zarówno w testach psychologicznych, jak i w standaryzowanych skalach oceny objawów.

Wymienione powyżej składniki aktywne spełniły teoretyczne oczekiwania w ich praktycznym zastosowaniu. W naszej klinice infuzje Dolpass są zwykle łączone z infuzjami Actovegin. W pierwszych dniach leczenia (5, maksymalnie 10 dni) przepisuje się 8-12 wlewów dożylnych (1 butelka 250 ml 10% roztworu Actovegin i 1 butelka 250 ml Dolpass), zwykle raz rano. Czasami napary dzieli się na dwie 250 ml rano i wieczorem. Te dwie terapie nie wykazały między nimi znaczących różnic. Przestrzegamy tego schematu przepisywania i zmieniamy go tylko wtedy, gdy jest to konieczne w indywidualnych przypadkach.

Małe infuzje dwa razy dziennie są preferowane u pacjentów w podeszłym wieku, u których pojedyncze duże wstrzyknięcie płynu może spowodować zaburzenia krążenia. Pojedyncze poranne wlewy są zwykle przepisywane pacjentom, których zabiegi fizjoterapeutyczne przeprowadzane są po południu.

Ze względu na możliwe przeciwwskazania względne i na podstawie własnego doświadczenia uważamy, że Actovegin nie powinien być stosowany w obecności pobudzenia, które może się nasilać, oraz w połączeniu z lekami, które mogą powodować pobudzenie układu nerwowego. Dotyczy to obrazu klinicznego z silnym pobudzeniem psychicznym lub lękiem, depresją autonomiczną oraz stosowaniem leków przeciwparkinsonowskich u pacjentów w podeszłym wieku.

Omówienie wyników ogólnych

Wyniki przedstawiono w tabeli 1.

Wiek pacjentów wahał się od 17 do 77 lat i średnio 42 lata. Wyniki uzyskuje się poprzez długotrwałe przesłuchiwanie pacjentów podczas dwóch lub trzech wizyt dziennie.

W związku z tym chcielibyśmy dodać, że taka przeciwbólowa terapia wazoaktywna może mieć również tymczasowy pozytywny wpływ na ból spowodowany uszkodzeniem dowolnego narządu (na przykład ból w raku). Ale u takich pacjentów efekt trwa tylko kilka godzin. U pacjentów z przewlekłym bólem bez organicznego substratu – jak szczegółowo opisano powyżej – efekt często wydłuża się w czasie, a w połączeniu z dodatkowym efektem innych środków terapeutycznych może trwać miesiącami, a czasem nawet latami (jest to optymalny wynik dążyć do przerwania patologicznego kręgu bólu).

Ze względu na dobry efekt nawet przy ciężkich zmianach organicznych, ta terapia infuzyjna znalazła zastosowanie w naszej klinice.

W przypadkach pozorowanych często stwierdza się „całkowite niepowodzenie leczenia” od samego początku do końca terapii. Do zakończenia symulacji potrzebny jest szereg innych kryteriów, takich jak pełna sprawność funkcjonalna z niefizjologicznym wzorcem nastroju, identyfikacja czynników predysponujących w eksploracji psychodynamicznej i tak dalej.

Należy zauważyć, że wśród pacjentów problemowych często znajdują się tacy, którzy symulują swój stan w celu uzyskania opinii lekarskich. Pacjenci ci wykorzystują częste wizyty u lekarza i regularne leczenie nieuzyskania opinii lekarskiej o wcześniejszej emeryturze. Należy więc mieć na uwadze, że liczba pacjentów, u których terapia okazała się nieskuteczna, obejmuje właśnie taką grupę osób.

Wśród naszych pacjentów 7 pacjentów miało symulację stanu. Trzy z nich znajdowały się w grupie z niepowodzeniem leczenia, a cztery w grupie z opóźnionym efektem terapii. Dlatego po wykluczeniu tych pacjentów nasze materiały zawierają stosunkowo niewielki odsetek niepowodzeń leczenia: tylko co dwunasty pacjent (czyli 8%).

Po uwzględnieniu pacjentów pozorowanych liczba niepowodzeń leczenia wzrasta do jednego na sześciu pacjentów (lub 16%).

Wpływ na ból głowy

Schemat diagnostyczny bólu głowy oparty na objawach dzieli pacjentów na dwie główne grupy, a mianowicie „napadowy” i „nienapadowy” ból głowy. Taki podział to dopiero pierwszy etap wieloetapowej diagnozy obejmującej zjawiska objawowe i etiologiczne. Tabela 2 nie opisuje szczegółowo tego procesu, ale pokazuje, że główne grupy bólów głowy mają wiele wspólnych objawów, a także podobieństwa genetyczne. Taki podział na grupy wydaje się więc zasadny. Omówienie materiału w artykule podano z uwzględnieniem podziału na grupy według tego schematu.

Na pytanie, w jaki sposób pacjenci z różnymi rodzajami bólu głowy reagowali na terapię, można odpowiedzieć w następujący sposób (patrz Barolin 1986):

1. Termin napięciowy ból głowy jest stosowany do bólu głowy przedstawionego na rycinie 2. Stanowi największą grupę – ponad połowę wszystkich przypadków (w naszej grupie oraz w ogólnej próbie pacjentów z bólem głowy). U tych pacjentów wyniki były najsłabsze, to znaczy nieco ponad połowa pacjentów miała szybką i wystarczającą odpowiedź na leczenie. Jednak udawane twarze występują również u pacjentów z napięciowym bólem głowy („skośny wynik”).

2. Migrenopodobny ból głowy zaobserwowano u 25% naszych pacjentów. Specyfika polega na tym, że omawiana tutaj terapia nie nadaje się zarówno do leczenia pośredniego, jak i do łagodzenia typowych napadów migreny z długimi przerwami między napadami. Odpowiednie rodzaje migreny to:

a) migrena neuralgoidowa (klastrowy ból głowy w literaturze anglo-amerykańskiej);

b) przedłużająca się migrena w przewlekłych przypadkach z nagromadzeniem ataków i / lub towarzyszącym przedłużającym się bólem głowy. Zgodnie z naszą klasyfikacją niektóre z tych przypadków można połączyć w grupę migreny głowowej.

3. Najmniejszy pozostały odsetek pacjentów ma ostry ból głowy , rozwinięty w niektórych przypadkach z zapaleniem zatok lub w wyniku przeziębienia lub po biopsji.

W grupie II i III w ogóle nie było przypadków niepowodzenia terapii. Około 75% tych pacjentów miało szybki i dobry efekt leczenia.

Ogólna ocena wyników

Można śmiało powiedzieć, że terapia infuzyjna ze składnikami przeciwbólowymi i przeciwskurczowymi oraz stymulatorami metabolizmu (w tym o działaniu wazoaktywnym) jest ważnym narzędziem w naszej praktyce klinicznej. Actovegin, wykorzystany w swoim składzie, okazał się skuteczny dzięki rzadkim skutkom ubocznym i spełnieniu oczekiwań związanych z jego działaniem pomocniczym.

Wniosek

W wieloaspektowej koncepcji diagnozowania i leczenia bólu ważne miejsce zajmuje wazoaktywna terapia pozajelitowa o działaniu przeciwbólowym. W tym celu z powodzeniem można zastosować połączenie Dolpass i Actovegin.

Nie oznacza to jednak stosowania monoterapii. Pacjenci z bólem mają bardzo złożony stan psychofizyczny, a skuteczna terapia z długotrwałym efektem wymaga włączenia wszystkich aspektów bólu w koncepcję terapeutyczną.

Na podstawie Der praktische Arty, 629, 1038-1047 (1990)