21.02.2017

Śródpiersie, śródpiersie, to część jamy klatki piersiowej, ograniczona u góry górnym otworem klatki piersiowej, poniżej przeponą, z przodu mostkiem, za kręgosłupem, z boków opłucną śródpiersia.

Śródpiersie, śródpiersie - część jamy klatki piersiowej, ograniczona u góry górnym otworem klatki piersiowej, poniżej - przeponą, z przodu - mostkiem, z tyłu - kręgosłupem, z boków - opłucną śródpiersia. Śródpiersie zawiera ważne narządy i wiązki nerwowo-naczyniowe. Narządy śródpiersia otoczone są luźną tkanką tłuszczową, która komunikuje się z tkanką szyi i przestrzeni zaotrzewnowej, a poprzez włókno korzeni - z tkanką śródmiąższową płuc. Śródpiersie oddziela prawą i lewą jamę opłucnową. Topograficznie śródpiersie jest pojedynczą przestrzenią, ale ze względów praktycznych dzieli się na dwie sekcje: śródpiersie przednie i tylne, śródpiersie anterius et posterius.

Granica między nimi odpowiada płaszczyźnie zbliżonej do czołowej i przebiega na poziomie tylnej powierzchni tchawicy i korzeni płuc (ryc. 229).

Ryż. 229. Stosunki topograficzne w śródpiersiu (widok z lewej według V. N. Shevkunenki)

1 - przełyk; 2 - nerw błędny; 3 - piersiowy przewód limfatyczny; 4 - łuk aorty; 5 - lewy nerw nawrotowy; 6 - lewa tętnica płucna; 7 - lewy oskrzele; 8 - żyła częściowo niesparowana; 9 - pień współczulny; 10 - membrana; 11 - osierdzie; 12 - aorta piersiowa; 13 - żyły płucne; 14 - tętnice i żyły osierdziowo-przeponowe; 15 - węzeł vrisberg; 16 - opłucna; 17 - nerw przeponowy; 18 - lewa wspólna tętnica szyjna; 19 - lewa tętnica podobojczykowa.

W śródpiersiu przednim zlokalizowane są: serce i osierdzie, aorta wstępująca i jej łuk z sieciami, pień płucny i jego gałęzie, żyła główna górna i żyły ramienno-głowowe; tętnice i żyły oskrzelowe, żyły płucne; tchawica i oskrzela; część piersiowa nerwów błędnych, leżąca powyżej poziomu korzeni; nerwy przeponowe, węzły chłonne; u dzieci w gruczole gnykowym, a u dorosłych w zastępującej ją tkance tłuszczowej.

W śródpiersiu tylnym znajdują się: przełyk, aorta zstępująca, żyła główna dolna, żyły niesparowane i półniesparowane, przewód limfatyczny piersiowy i węzły chłonne; część piersiowa nerwów błędnych, która leży poniżej korzeni płuc; graniczny pień współczulny wraz z nerwami trzewnymi, splotami nerwowymi.

Węzły chłonne przedniego i tylnego zespolenia śródpiersia łączą się ze sobą oraz z węzłami chłonnymi szyi i przestrzeni zaotrzewnowej.

Biorąc pod uwagę specyfikę lokalizacji poszczególnych formacji anatomicznych i procesów patologicznych, w szczególności węzłów chłonnych, w praktyce przyjmuje się podział przedniego śródpiersia na dwie części: przednią, właściwie zamostkową i tylną, zwaną śródpiersie środkowe, w którym znajduje się tchawica i otaczające ją węzły chłonne. Granicą między przednim i środkowym śródpiersiem jest płaszczyzna czołowa narysowana wzdłuż przedniej ściany tchawicy. Ponadto, konwencjonalnie narysowana płaszczyzna pozioma przechodząca na poziomie rozwidlenia tchawicy, śródpiersie dzieli się na górną i dolną.

Węzły chłonne. Zgodnie z Międzynarodową Nomenklaturą Anatomiczną wyróżnia się następujące grupy węzłów chłonnych: tchawicza, górna i dolna tchawiczo-oskrzelowa, oskrzelowo-płucna, płucna, śródpiersiowa przednia i tylna, przymostkowa, międzyżebrowa i przeponowa. Jednak ze względów praktycznych, biorąc pod uwagę odmienną lokalizację poszczególnych grup węzłów chłonnych w odpowiednich odcinkach śródpiersia oraz charakterystykę regionalnego odpływu chłonki, uważamy za właściwe zastosowanie klasyfikacji węzłów chłonnych w klatce piersiowej zaproponowanej przez Rouviere i uzupełnionej przez D. A. Żdanow.

Zgodnie z tą klasyfikacją rozróżnia się węzły chłonne ciemieniowe (ciemieniowe) i trzewne (trzewne). Ciemieniowe znajdują się na wewnętrznej powierzchni ściany klatki piersiowej między wewnętrzną powięzią piersiową a opłucną ciemieniową, trzewną - gęstą przylegającą do narządów śródpiersia. Każda z tych grup składa się z kolei z odrębnych podgrup węzłów, których nazwę i lokalizację przedstawiono poniżej.

Węzły chłonne ciemieniowe. 1. Węzły chłonne przednie, przymostkowe (4-5) znajdują się po obu stronach mostka, wzdłuż wewnętrznych naczyń krwionośnych klatki piersiowej. Otrzymują limfę z gruczołów sutkowych i przedniej ściany klatki piersiowej.

Tylne, przykręgowe węzły chłonne znajdują się pod opłucną ciemieniową wzdłuż bocznych i przednich powierzchni kręgów, poniżej poziomu VI kręgu piersiowego.

Międzyżebrowe węzły chłonne znajdują się wzdłuż bruzd żeber II - X, każdy z nich zawiera od jednego do sześciu węzłów.

Tylne węzły międzyżebrowe są stałe, węzły boczne są mniej stałe.

Węzły chłonne okołomostkowe, okołokręgowe i międzyżebrowe odbierają chłonkę ze ściany klatki piersiowej i łączą się z węzłami chłonnymi szyi i przestrzeni zaotrzewnowej.

Wewnętrzne węzły chłonne. W przednim śródpiersiu wyróżnia się kilka grup węzłów chłonnych.

Górne przednaczyniowe węzły chłonne są ułożone w trzech łańcuchach:

a) prevenous - wzdłuż górnej żyły głównej i prawej żyły ramienno-głowowej (2-5 węzłów);

b) przedaortalna (3-5 węzłów) zaczyna się od węzła więzadła tętniczego, przechodzi przez łuk aorty i dalej do góry, do tętnicy szyjnej płatowej;

c) łańcuch poprzeczny (1-2 węzły) znajduje się wzdłuż lewej żyły ramienno-głowowej.

Węzły chłonne przednaczyniowe otrzymują limfę z szyi, częściowo z płuc, tarczycy
i serca.

Dolna przeponowa - składa się z dwóch grup węzłów:

a) przedsercowe (2-3 węzły) znajdują się za korpusem mostka i wyrostkiem mieczykowatym w miejscu przyłączenia przepony do siódmej chrząstki żebrowej;

b) boczne osierdziowe (1-3 węzły) z każdej strony są zgrupowane nad przeponą, wzdłuż bocznych powierzchni osierdzia; prawe węzły są bardziej trwałe i znajdują się obok dolnej żyły głównej.

Dolne węzły przeponowe otrzymują limfę z przednich części przepony i częściowo z wątroby.

W śródpiersiu środkowym zlokalizowane są następujące grupy węzłów chłonnych.

Węzły chłonne okołotchawicze (prawy i lewy) leżą wzdłuż prawej i lewej ściany tchawicy, nietrwałe (tylne) - z tyłu. Prawy łańcuch węzłów chłonnych okołotchawiczych znajduje się za żyłą główną górną i żyłami ramienno-głowowymi (3-6 węzłów). Najniższy węzeł tego łańcucha znajduje się bezpośrednio nad zbiegiem żyły niesparowanej z żyłą główną górną i jest nazywany węzłem niesparowanej żyły. Po lewej stronie grupa okołotchawicza składa się z 4-5 małych węzłów i przylega ściśle do lewej w nerwie wstecznym. Węzły chłonne lewego i prawego obwodu okołotchawiczego zespalają się.

Traxeo - oskrzela (1-2 węzły) znajdują się w zewnętrznych rogach utworzonych przez tchawicę i główne oskrzela. Prawe i lewe węzły chłonne tchawiczo-oskrzelowe sąsiadują głównie z przednio-bocznymi powierzchniami tchawicy i oskrzeli głównych.

Węzły rozwidlenia (3-5 węzłów) znajdują się w odstępie między rozwidleniem tchawicy i żył płucnych, głównie wzdłuż dolnej ściany prawego oskrzela głównego.

Oskrzela - płucne leżą w rejonie korzeni płuc, w rogach podziału oskrzela głównego, płatowego i segmentowego. W odniesieniu do oskrzeli płatowych rozróżnia się górne, dolne, przednie i tylne węzły oskrzelowo-płucne.

Węzły więzadeł płucnych są niestabilne, położone między arkuszami więzadła płucnego.

Węzły śródpłucne zlokalizowane są wzdłuż segmentowych oskrzeli, tętnic, w rogach ich rozgałęzień na gałęzie subsegmentalne.

Węzły chłonne śródpiersia środkowego otrzymują limfę z płuc, tchawicy, krtani, gardła, przełyku, tarczycy i serca.

W tylnym śródpiersiu znajdują się dwie grupy węzłów chłonnych.

1,0 przełyk (2-5 węzłów) umieszczony wzdłuż dolnego przełyku.

2. Międzyortoprzełykowa (1-2 węzły) wzdłuż aorty zstępującej na poziomie dolnych żył płucnych.

Węzły chłonne tylnego śródpiersia otrzymują limfę z przełyku i częściowo z narządów jamy brzusznej.

Limfa z płuc i śródpiersia jest pobierana przez naczynia odprowadzające, które wpadają do przewodu limfatycznego piersiowego (ductus thoracicus), wpływającego do lewej żyły ramienno-głowowej.

Zwykle węzły chłonne są małe (0,3-1,5 cm). Węzły chłonne rozwidlenia osiągają 1,5-2 cm.

tagi: śródpiersie
Początek działalności (data): 21.02.2017 11:14:00
Utworzony przez (ID): 645
Słowa kluczowe: śródpiersie, opłucna, tkanka śródmiąższowa

Śródpiersie to część jamy klatki piersiowej, która znajduje się między workami opłucnowymi (lewy i prawy), jest ograniczona z przodu mostkiem, z tyłu kręgosłupem, a mianowicie jego obszarem piersiowym, dolną granicą śródpiersia to przepona, górna to górny otwór klatki piersiowej (innymi słowy, śródpiersie - jest to pewna grupa narządów, która znajduje się między śródpiersiowymi częściami opłucnej ciemieniowej płuc). Przydziel warunkowo dwie dywizje śródpiersia : śródpiersie górne i śródpiersie dolne. Oddzielenie odbywa się wzdłuż płaszczyzny poziomej, płaszczyzna ta przechodzi przez granicę między uchwytem a korpusem mostka i szczeliną między czwartym a piątym kręgiem piersiowym (o wiele łatwiej jest zapamiętać, że górne śródpiersie znajduje się nad korzeniami płuc, a dolny znajduje się poniżej).

śródpiersie górne zawiera grasicę lub tkankę tłuszczową zastępującą ją z wiekiem, aortę wstępującą, łuk aorty z trzema odgałęzieniami, tchawicę i początek oskrzeli głównych, ramienno-głowową i żyłę główną górną, górną (w stosunku do oddziałów znajdujących się w dolnym śródpiersiu) części przełyk, oba pnie współczulne, żyły nieparzyste, przewód piersiowy, nerw błędny i przeponowy.

śródpiersie dolne podzielony na trzy części: śródpiersie przednie, środkowe i tylne.

• śródpiersie przednie znajduje się między przednią częścią klatki piersiowej, a przednią częścią osierdzia. Śródpiersie przednie obejmuje wewnętrzne naczynia krwionośne klatki piersiowej (tętnice i żyły), a także przednie węzły chłonne śródpiersia, przymostkowe i przedsercowe.
• Środkowe śródpiersie określone przez granice przedniej powierzchni i tylnej powierzchni koszuli serca. Środkowe śródpiersie obejmuje serce i osierdzie, a także śródosierdziowe odcinki dużych naczyń krwionośnych, tętnice i żyły płucne, główne oskrzela, nerwy przepony i węzły chłonne.
• Tylne śródpiersie znajduje się między tylną częścią osierdzia a samym kręgosłupem. (O wiele łatwiej powiedzieć, że przed sercem znajduje się śródpiersie przednie, za nim tylne, a jama osierdziowa, w której znajduje się samo serce i coś innego, to śródpiersie środkowe). Tylne śródpiersie obejmuje część aorty zstępującej, żyły (półzygotyczne i nieparzyste), dolne elementy przełyku i pnia współczulnego, piersiowy przewód limfatyczny, nerw błędny, tylne węzły chłonne śródpiersia i przedkręgowe węzły chłonne oraz nerwy trzewne.

Nowotwory śródpiersia (guzy i cysty) w strukturze wszystkich nowotworów stanowią 3-7%. Najczęściej nowotwory śródpiersia wykrywa się u osób w wieku 20-40 lat, czyli w najbardziej aktywnej społecznie części populacji. Około 80% zidentyfikowanych nowotworów śródpiersia jest łagodnych, a 20% złośliwych.
śródpiersie zwana częścią klatki piersiowej, ograniczoną z przodu - mostkiem, częściowo chrząstkami żebrowymi i powięzią zamostkową, za - przednią powierzchnią odcinka piersiowego kręgosłupa, szyjkami żeber i powięzi przedkręgowej, z boków - przez arkusze opłucnej śródpiersia. Od dołu śródpiersie jest ograniczone przeponą, a od góry - warunkową poziomą płaszczyzną przeciągniętą przez górną krawędź rączki mostka.
Najwygodniejszy schemat podziału śródpiersia, zaproponowany w 1938 r. przez Twininga, to dwie płaszczyzny poziome (powyżej i poniżej korzeni płuc) i dwie płaszczyzny pionowe (z przodu i za korzeniami płuc). W śródpiersiu można więc wyróżnić trzy sekcje (przednią, środkową i tylną) oraz trzy piętra (górną, środkową i dolną).
W przedniej części śródpiersia górnego znajdują się: grasica, żyła główna górna górna, żyły ramienno-głowowe, łuk aorty i jej odgałęzienia, pień ramienno-głowowy, lewa tętnica szyjna wspólna, lewa tętnica podobojczykowa.
W tylnej części śródpiersia górnego znajdują się: przełyk, piersiowy przewód limfatyczny, pnie nerwów współczulnych, nerwy błędne, sploty nerwowe narządów i naczyń klatki piersiowej, powięzi i przestrzenie komórkowe.
W przednim śródpiersiu są: włókno, ostrogi powięzi klatki piersiowej, której arkusze zawierają wewnętrzne naczynia klatki piersiowej, zamostkowe węzły chłonne, przednie węzły śródpiersia.
W środkowej części śródpiersia znajdują się: osierdzie z zamkniętym w nim sercem i śródosierdziowymi odcinkami dużych naczyń, rozwidlenie tchawicy i głównych oskrzeli, tętnice i żyły płucne, nerwy przeponowe z towarzyszącymi im naczyniami przeponowo-osierdziowymi, formacje powięziowo-komórkowe, węzły chłonne.
W tylnym śródpiersiu znajdują się: aorta zstępująca, żyły nieparzyste i półniesparowane, pnie nerwów współczulnych, nerwy błędne, przełyk, przewód limfatyczny piersiowy, węzły chłonne, tkanka z ostrogami powięzi śródpiersiowej otaczająca narządy śródpiersia.
Według działów i pięter śródpiersia można zauważyć pewne dominujące lokalizacje większości jego nowotworów. Zauważa się więc na przykład, że wole śródpiersiowe częściej znajduje się w górnej kondygnacji śródpiersia, zwłaszcza w jego przedniej części. Grasiczaki znajdują się z reguły w środkowym przednim śródpiersiu, torbieli osierdzia i tłuszczakach - w dolnej przedniej części. Górna kondygnacja śródpiersia środkowego jest najczęstszą lokalizacją potworniaka. W środkowym piętrze śródpiersia środkowego najczęściej stwierdza się torbiele oskrzelowe, natomiast w dolnej części środkowego i tylnego odcinka torbiele gastroenterogenne. Najczęstszymi nowotworami śródpiersia tylnego na całej jego długości są guzy neurogenne.

Obraz kliniczny
Nowotwory śródpiersia stwierdza się głównie w młodym i średnim wieku (20-40 lat), równie często zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet. W przebiegu choroby z nowotworami śródpiersia można wyróżnić okres bezobjawowy i okres wyraźnych objawów klinicznych. Czas trwania okresu bezobjawowego zależy od lokalizacji i wielkości nowotworu, jego charakteru (złośliwy, łagodny), tempa wzrostu, związku z narządami i formacjami śródpiersia. Bardzo często nowotwory śródpiersia są bezobjawowe przez długi czas i są przypadkowo wykrywane podczas profilaktycznego badania rentgenowskiego klatki piersiowej.
Objawy kliniczne nowotworów śródpiersia składają się z:
- objawy ucisku lub kiełkowania guza w sąsiednich narządach i tkankach;
- ogólne objawy choroby;
- specyficzne objawy charakterystyczne dla różnych nowotworów;
Najczęstszymi objawami są bóle wynikające z ucisku lub kiełkowania guza w pniach nerwowych lub splotów nerwowych, co jest możliwe zarówno w przypadku łagodnych, jak i złośliwych nowotworów śródpiersia. Ból z reguły nie jest intensywny, zlokalizowany po stronie zmiany, często promieniuje do barku, szyi, okolicy międzyłopatkowej. Ból z lewostronną lokalizacją jest często podobny do bólu dławicy piersiowej. W przypadku wystąpienia bólu kości należy założyć obecność przerzutów. Ucisk lub kiełkowanie guza granicznego pnia współczulnego powoduje wystąpienie zespołu charakteryzującego się opadaniem powieki górnej, rozszerzeniem źrenicy i cofaniem gałki ocznej po stronie zmiany, zaburzeniami pocenia się, zmianami temperatury miejscowej i dermografizmem. Klęska nerwu krtaniowego nawracającego objawia się chrypką głosu, nerwu przeponowego - wysoką postawą kopuły przepony. Ucisk rdzenia kręgowego prowadzi do dysfunkcji rdzenia kręgowego.
Przejawem zespołu uciskowego jest ucisk dużych pni żylnych, a przede wszystkim żyły głównej górnej (zespół żyły głównej górnej). Objawia się to naruszeniem odpływu krwi żylnej z głowy i górnej połowy ciała: pacjenci mają hałas i ciężkość w głowie, pogarszają się w pochylonej pozycji, ból w klatce piersiowej, duszność, obrzęk i sinica twarzy , górna połowa ciała, obrzęk żył szyi i klatki piersiowej. Ośrodkowe ciśnienie żylne wzrasta do 300-400 mm wody. Sztuka. Wraz z uciskiem tchawicy i dużych oskrzeli pojawia się kaszel i duszność. Kompresja przełyku może powodować dysfagię - naruszenie przechodzenia pokarmu.
W późniejszych stadiach rozwoju nowotworów występują: ogólne osłabienie, gorączka, pocenie się. utrata masy ciała, które są charakterystyczne dla nowotworów złośliwych. U niektórych pacjentów obserwuje się objawy zaburzeń związanych z zatruciem organizmu produktami wydzielanymi przez rosnące guzy. Należą do nich zespół artralgiczny, przypominający reumatoidalne zapalenie stawów; ból i obrzęk stawów. obrzęk tkanek miękkich kończyn, wzrost częstości akcji serca, zaburzenia rytmu serca.
Niektóre guzy śródpiersia mają specyficzne objawy. Tak więc swędzenie skóry, nocne poty są charakterystyczne dla złośliwych chłoniaków (limfogranulomatoza, mięsak limforetyczny). Przy włókniakomięsakach śródpiersia rozwija się samorzutny spadek poziomu cukru we krwi. Objawy tyreotoksykozy są charakterystyczne dla wola tyreotoksycznego wewnątrz klatki piersiowej.
Tak więc objawy kliniczne nowotworów śródpiersia są bardzo zróżnicowane, ale pojawiają się w późnych stadiach rozwoju choroby i nie zawsze pozwalają na postawienie dokładnej diagnozy anatomiczno-etiologicznej i topograficznej. Ważne dla diagnozy są dane rentgenowskie i metody instrumentalne, zwłaszcza do rozpoznawania wczesnych stadiów choroby.

Diagnostyka
Główną metodą diagnozowania nowotworów śródpiersia jest prześwietlenie. Zastosowanie złożonego badania rentgenowskiego pozwala w większości przypadków określić lokalizację patologicznej formacji - śródpiersia lub sąsiednie narządy i tkanki (płuca, przepona, ściana klatki piersiowej) oraz występowanie tego procesu.
Do obowiązkowych radiologicznych metod badania pacjenta z nowotworem śródpiersia należą: - RTG, RTG i tomografia klatki piersiowej, badanie kontrastowe przełyku.
Rentgen umożliwia identyfikację „patologicznego cienia”, aby uzyskać wyobrażenie o jego lokalizacji, kształcie, rozmiarze, ruchliwości, intensywności, konturach, w celu ustalenia braku lub obecności pulsacji jego ścian. W niektórych przypadkach można ocenić połączenie ujawnionego cienia z znajdującymi się w pobliżu narządami (serce, aorta, przepona). Wyjaśnienie lokalizacji nowotworu w dużym stopniu pozwala z góry określić jego charakter
W celu określenia danych otrzymanych podczas rentgenoskopii należy wykonać rentgenografię. Jednocześnie określa się strukturę zaciemnienia, jego kontury, związek nowotworu z sąsiednimi narządami i tkankami. Kontrastowanie przełyku pomaga ocenić jego stan, określić stopień przemieszczenia lub kiełkowania nowotworu śródpiersia.
W diagnostyce nowotworów śródpiersia szeroko stosowane są endoskopowe metody badawcze. Bronchoskopia służy do wykluczenia bronchogennej lokalizacji guza lub torbieli, a także do określenia kiełkowania złośliwego guza śródpiersia tchawicy i dużych oskrzeli. Podczas tego badania możliwe jest przeprowadzenie przezoskrzelowej lub przeztchawiczej biopsji punkcyjnej formacji śródpiersia zlokalizowanych w obszarze rozwidlenia tchawicy. Bardzo pouczające w niektórych przypadkach jest mediastinoskopia i wideotorakoskopia, w których biopsję przeprowadza się pod kontrolą wzrokową. Pobranie materiału do badania histologicznego lub cytologicznego możliwe jest również z nakłuciem przezklatkowym lub biopsją aspiracyjną, wykonywaną pod kontrolą RTG.
W przypadku powiększonych węzłów chłonnych w okolicy nadobojczykowej wykonuje się ich biopsję, która pozwala określić zmianę przerzutową lub ustalić chorobę ogólnoustrojową (sarkoidoza, limfogranulomatoza itp.). W przypadku podejrzenia wola śródpiersia po podaniu radioaktywnego jodu wykonuje się badanie szyi i klatki piersiowej. W przypadku zespołu ucisku mierzy się ośrodkowe ciśnienie żylne.
Pacjenci z nowotworami śródpiersia wykonują ogólne i biochemiczne badanie krwi, reakcję Wassermana (w celu wykluczenia syfilitycznego charakteru formacji), reakcję z antygenem tuberkulinowym. W przypadku podejrzenia bąblowicy wskazane jest oznaczenie reakcji aglutynacji lateksu z antygenem bąblowicy. Zmiany w składzie morfologicznym krwi obwodowej stwierdza się głównie w nowotworach złośliwych (niedokrwistość, leukocytoza, limfopenia, podwyższony ESR), chorobach zapalnych i ogólnoustrojowych. Jeśli podejrzewa się choroby ogólnoustrojowe (białaczka, limfogranulomatoza, mięsak siateczkowaty itp.), A także niedojrzałe guzy neurogenne, wykonuje się nakłucie szpiku kostnego za pomocą badania mielograficznego.

Guzy z tkanki nerwowej
Guzy neurogenne są najczęstsze i stanowią około 30% wszystkich pierwotnych nowotworów śródpiersia. Powstają z pochewek nerwów (nerwiaki, nerwiakowłókniaki, mięsaki neurogenne), komórek nerwowych (sympatogoniaki, zwojaki, przyzwojaki, chemodektoma). Najczęściej nowotwory neurogenne rozwijają się z elementów pnia granicznego i nerwów międzyżebrowych, rzadziej z nerwu błędnego i przeponowego. Typową lokalizacją tych guzów jest tylne śródpiersie. Znacznie rzadziej guzy neurogenne zlokalizowane są w przednim i środkowym śródpiersiu.
nerwiak- najczęstszy guz neurogenny, rozwija się z komórek osłonek nerwowych. Neurofibroma jest nieco mniej powszechny. Zwykle zlokalizowane są w tylnym śródpiersiu, równie często zarówno po prawej, jak i po lewej stronie. Guzy charakteryzują się powolnym wzrostem, ale mogą osiągać duże rozmiary. Opisano przypadki ich złośliwości. W którym nerwiakowłókniaki bardziej podatne na nowotwory złośliwe. Nowotwory złośliwe osłonek nerwowych - mięsaki neurogenne, charakteryzują się szybkim wzrostem.

Mięsak siateczkowaty, rozlany i guzowaty mięsak limfatyczny (gigantyczny chłoniak grudkowy) są również nazywane „chłoniakami złośliwymi”. Te nowotwory są nowotwory złośliwe tkanki limforetikularnej , częściej dotykają osoby w młodym i średnim wieku. Początkowo guz rozwija się w jednym lub kilku węzłach chłonnych, a następnie rozprzestrzenia się na sąsiednie węzły. Generalizacja przychodzi wcześnie. W procesie guza przerzutowego oprócz węzłów chłonnych zaangażowana jest wątroba, szpik kostny, śledziona, skóra, płuca i inne narządy. Choroba postępuje wolniej w rdzeniastej postaci mięsaka limfatycznego (chłoniak olbrzymiogrudkowy).
Limfogranulomatoza (choroba Hodgkina) zwykle ma łagodniejszy przebieg niż chłoniaki złośliwe. W 15-30% przypadków w stadium I rozwoju choroby można zaobserwować pierwotne miejscowe uszkodzenie węzłów chłonnych śródpiersia. Choroba występuje częściej w wieku 20-45 lat. Obraz kliniczny charakteryzuje się nieregularnym, falistym przebiegiem. Występuje osłabienie, pocenie się, okresowe wzrosty temperatury ciała, ból w klatce piersiowej. Ale na tym etapie często nie występuje swędzenie skóry, powiększenie wątroby i śledziony, zmiany we krwi i szpiku kostnym, charakterystyczne dla limfogranulomatozy. Pierwotna limfogranulomatoza śródpiersia może być bezobjawowa przez długi czas, podczas gdy wzrost węzłów chłonnych śródpiersia może przez długi czas pozostać jedynym przejawem tego procesu.
W przypadku chłoniaków śródpiersia najczęściej dotknięte są węzły chłonne przedniego i przedniego górnego śródpiersia, korzenie płuc.
Diagnozę różnicową przeprowadza się z gruźlicą pierwotną, sarkoidozą i wtórnymi nowotworami złośliwymi śródpiersia. W diagnozie pomocne może być naświetlanie próbne, ponieważ chłoniaki złośliwe są w większości przypadków wrażliwe na radioterapię (objaw „topniejącego śniegu”). Ostateczną diagnozę ustala się na podstawie badania morfologicznego materiału uzyskanego z biopsji nowotworu.

Guzy z grasicy
Grasica powstaje w pierwszym miesiącu wewnątrzmacicznej. W momencie narodzin składa się z dwóch płatów połączonych przesmykiem. Każdy płat ma pewną liczbę płatków oddzielonych od siebie warstwami tkanki łącznej. Zraziki składają się z dwóch warstw: kory i rdzenia. W warstwie korowej znajdują się zwarte masy małych komórek, histologicznie podobnych do limfocytów, są to tzw. tymocyty. W rdzeniu przeważają elementy nabłonkowe, wśród nich koncentrycznie położone ciała Hassalla charakterystyczne dla grasicy, wywodzące się ze śródbłonka tętniczek. W dzieciństwie grasica znajduje się w dolnej części szyi i przednim górnym śródpiersiu, za mostkiem, od którego jest oddzielony luźną tkanką. W okresie dojrzewania, czyli w wieku 12-15 lat, rozpoczyna się inwolucja grasicy. Stopniowo tkanka gruczołu zostaje zastąpiona tkanką tłuszczową i ostatecznie zamienia się w grudkę tkanki tłuszczowej i łącznej, której masa u osoby dorosłej wynosi 5-10 g. W badaniu histologicznym między tłuszczem można znaleźć określone elementy grasicy komórki i włókniste sznury.
Nowotwory rozwijające się z grasicy lub jej pozostałości nazywane są grasiczakami - jest to zbiorcze określenie obejmujące kilka różnych typów guzów. Wyróżnić guzy wywodzące się z rdzenia i warstw korowych grasicy: grasiczak nabłonkowy (naskórkowy, wrzecionowatokomórkowy, limfo-nabłonkowy, ziarniniakowy) i limfoidalny tymol. Ponadto rozróżnia się przerost i opóźnioną inwolucję grasicy. W zależności od stopnia zróżnicowania komórek grasiczaki mogą być łagodne lub złośliwe. Jednak pojęcie „łagodnego grasiczaka” jest bardzo warunkowe, ponieważ w niektórych przypadkach guzy, które są uważane za łagodne w badaniu histologicznym, często mają tendencję do naciekania wzrostu, przerzutów i nawrotów po ich usunięciu. Typowa lokalizacja grasiczaków znajduje się w przednim górnym śródpiersiu.
Grasiczaki są równie powszechne u mężczyzn i kobiet. Można je znaleźć w każdym wieku - od wczesnego dzieciństwa po starość. U dzieci dość często obserwuje się przerost grasicy, który może nawet prowadzić do rozwoju zespołu uciskowego narządów śródpiersia. Łagodne grasiczaki mogą być bezobjawowe przez długi czas, czasami osiągając znaczne rozmiary. Duże grasiczaki objawiają się uczuciem ciężkości w klatce piersiowej, dusznością, kołataniem serca; u dzieci mogą powodować deformację klatki piersiowej - wybrzuszenie mostka. Nowotwory złośliwe grasicy charakteryzują się szybkim wzrostem naciekającym, wczesnymi i rozległymi przerzutami. U 10-50% pacjentów z grasiczakami i opóźnioną inwolucją grasicy stwierdza się objawy miastenii gravis, które mogą występować w dwóch postaciach: miastenii gravis i uogólnionej.
Izolowana miastenia gravis objawia się osłabieniem mięśni gałki ocznej i powiek, co prowadzi do opadania powieki i podwójnego widzenia. Ta postać choroby nie stanowi zagrożenia dla życia chorego i prowadzi jedynie do umiarkowanej niepełnosprawności. Jednak w niektórych przypadkach miastenia może przybrać postać uogólnioną, będąc pierwszym objawem choroby.
W przypadku uogólnionej miastenii gravis charakteryzuje się ostrym osłabieniem mięśni szkieletowych, naruszeniem żucia, połykania, mowy, oddychania, rozwojem hipotrofii mięśni. Dysfagia (upośledzenie połykania) i dyzartria (upośledzenie mowy), będące wynikiem uszkodzenia mięśni podniebienia miękkiego, gardła i przełyku, są często wczesnymi objawami choroby i występują zwykle u 40% wszystkich pacjentów. Najcięższym objawem miastenii jest rozwój przełomu miastenicznego, w którym dochodzi do naruszenia funkcji mięśni oddechowych, aż do rozwoju bezdechu (całkowite ustanie ruchów oddechowych. Myasthenia gravis może rozwijać się zarówno w nowotworach złośliwych, jak i łagodne nowotwory grasicy, naruszenie procesów jej fizjologicznej inwolucji.

Guzy z tkanek przemieszczonych do śródpiersia
Podmioty te obejmują potworniak(z gr. teratos – cud) lub, jak często się je nazywa, dermoidy śródpiersia to guzy zawierające różne tkanki, które zwykle nie występują w części ciała, w której powstają. Wśród pierwotnych nowotworów śródpiersia potworniaki często zajmują drugie miejsce po guzach neurogennych i stanowią 10-15%. Potworniaki składają się z tkanek lub elementów tkankowych należących do wszystkich trzech listków zarodkowych. Nowotwory te mają charakter wrodzony i powstają w procesie upośledzonej embriogenezy.
Interesujące są istniejące hipotezy dotyczące pochodzenia potworniaków. Według jednej z nich, w czasie ciąży jeden płód rozwija się nieprawidłowo i trafia do drugiego, rozwijając się do pewnego okresu, a następnie ulega zmianom zwyrodnieniowym. Inna hipoteza wyjaśnia pojawienie się potworniaków partenogenetycznym rozwojem komórek rozrodczych. I wreszcie, według trzeciego, potworniaki pochodzą z „pozostałości” komórek pluripotencjalnych, „zapomnianych” podczas procesu embriogenezy, prawdopodobnie z powodu naruszenia mechanizmu różnicowania komórek.
Potworniaki mogą osiągać znaczne rozmiary i powodować ucisk narządów śródpiersia. Aktywacja wzrostu potworniaków śródpiersia może nastąpić po urazie, w czasie ciąży, pod wpływem zmian neurohumoralnych w okresie dojrzewania. Zlokalizowane są głównie w przednim śródpiersiu oraz w przedniej części śródpiersia górnego. Rozwój tych nowotworów może być skomplikowany przez ropienie, nowotwór złośliwy. Niedojrzałe lub złośliwe potworniaki (potworniaki zarodkowe) charakteryzują się szybkim wzrostem naciekającym, tendencją do rozpadu guza i rozwoju powikłań ropnych.
Nowotwory, które rozwinęły się z tkanek przemieszczonych do śródpiersia obejmują wole śródpiersia. Warunkowo przypisują to guzom, ponieważ w ścisłym tego słowa znaczeniu tak nie jest. Wole śródpiersia występuje częściej u kobiet. Z reguły chorują osoby powyżej 40 roku życia.
Wole śródpiersia może być zamostkowe, nurkowe i do klatki piersiowej. Nazywa się wole zamostkowe, którego górny biegun można wyczuć od strony dołu szyjnego. Wole „nurkowe” znajduje się za mostkiem. Podczas połykania, kaszlu, wysiłku wole przesuwa się w górę, ale nie wychodzi całkowicie z powodu uchwytu mostka. W tym momencie można badać tylko powierzchnię jego górnego bieguna. Wole wewnątrz klatki piersiowej znajduje się całkowicie za mostkiem i badanie palpacyjne nie jest dostępne. Wole śródpiersia rozwija się z gruczołu tarczycy, który schodzi za mostek lub pochodzi z dodatkowych gruczołów tarczycy przemieszczonych do śródpiersia podczas embriogenezy. Wole, które rozwinęło się z podstaw tarczycy przemieszczonej do śródpiersia, nazywane jest nieprawidłowym. Wole, które jest całkowicie oddzielone od tarczycy i ma niezależną ruchomość, można uznać za nieprawidłowe.
Strumienie śródpiersia mogą być w stanie eutyreozy, niedoczynności lub nadczynności tarczycy. Formy guzkowe są częstsze, rzadziej - formy rozproszone. Strumy, które rozwijają się zarówno z normalnych tarczycy, jak i nieprawidłowych zawiązków tarczycy, mogą rozwinąć złośliwe guzy. Częściej guzkowe formy niedoczynności i eutyreozy ulegają zmianom nowotworowym.
Rozpoznanie wola zamostkowego i „nurkowego” w przypadkach, gdy możliwe jest wyczuwanie jego górnego bieguna, nie nastręcza większych trudności. Wole wewnątrz klatki piersiowej jest znacznie trudniejsze do zdiagnozowania. Typowym miejscem jego lokalizacji jest przednia część górnego śródpiersia, za uchwytem mostka po prawej lub lewej stronie tchawicy, w zależności od jej strefy początkowej - dolne odcinki prawego lub lewego płata tarczycy. Częściej występują lokalizacje prawostronne. Czasami rozwija się przemieszczenie w dół i przerost kąta przesmyku tarczycy. W przypadkach rozlanego wola śródpiersiowego, które są stosunkowo rzadkie, tchawica niemal ze wszystkich stron jest otoczona rodzajem rękawa.
Rzadkie nowotwory złośliwe śródpiersia obejmują nasieniak śródpiersia i nabłoniak kosmówkowy śródpiersia. Nasieniak występuje wyłącznie u mężczyzn. Chorioepithelioma dotyka również głównie mężczyzn, głównie w wieku 15-35 lat. Wyraźna aktywność hormonalna nabłoniaka kosmówkowego u mężczyzn prowadzi do przerostu gruczołów sutkowych, atrofii jąder; u kobiet - do obrzęku gruczołów sutkowych, tak jak w czasie ciąży, uwolnienie siary. Te guzy pozagenitalne są wyjątkowo złośliwe, wcześnie dają liczne przerzuty krwiopochodne, mają szybki wzrost naciekowy. Guzy rzadko osiągają duże rozmiary, ponieważ pacjenci umierają w wyniku wczesnych i rozległych przerzutów krwiotwórczych. Rokowanie jest zwykle niekorzystne.

Leczenie nowotworów śródpiersia - operacyjne. Usunięcie guzów i torbieli śródpiersia musi być wykonane jak najwcześniej, ponieważ jest to profilaktyka ich złośliwości lub rozwoju zespołu uciskowego. Wyjątkiem mogą być tylko małe tłuszczaki i torbiele celomiczne osierdzia przy braku objawów klinicznych i tendencji do ich wzrostu. Leczenie nowotworów złośliwych śródpiersia w każdym przypadku wymaga indywidualnego podejścia. Zwykle opiera się na operacji.
Stosowanie radioterapii i chemioterapii jest wskazane w przypadku większości nowotworów złośliwych śródpiersia, ale w każdym przypadku ich charakter i zawartość są determinowane biologicznymi i morfologicznymi cechami procesu nowotworowego, jego występowaniem. Radioterapia i chemioterapia są stosowane zarówno w połączeniu z leczeniem chirurgicznym, jak i niezależnie. Z reguły metody zachowawcze stanowią podstawę leczenia zaawansowanych stadiów procesu nowotworowego, gdy radykalna operacja jest niemożliwa, a także chłoniaków śródpiersia. Leczenie chirurgiczne tych guzów może być uzasadnione tylko we wczesnych stadiach choroby, gdy proces lokalnie dotyczy pewnej grupy węzłów chłonnych, co w praktyce nie jest zbyt częste. W ostatnich latach zaproponowano i z powodzeniem zastosowano technikę wideotorakoskopii. Metoda ta pozwala nie tylko zobrazować i udokumentować nowotwory śródpiersia, ale także usunąć je za pomocą narzędzi torakoskopowych, powodując u pacjentów minimalny uraz chirurgiczny. Uzyskane wyniki wskazują na wysoką skuteczność tej metody leczenia i możliwość interwencji nawet u pacjentów z ciężkimi chorobami współistniejącymi i niskimi rezerwami czynnościowymi.

Spis treści przedmiotu „Topografia łuku aorty. Topografia przedniego i środkowego śródpiersia.”:

Przód ściana przedniego śródpiersia to mostek pokryty powięzią wewnątrz klatki piersiowej, tył to przednia ściana osierdzia. Po bokach jest ograniczony strzałkami powięzi klatki piersiowej i przednimi fałdami przejściowymi opłucnej. W tym obszarze fałdy przejściowe opłucnej leżą bardzo blisko siebie, często łącząc się z więzadłem.

śródpiersie przednie, rozciągający się od góry od płaszczyzny poziomej na poziomie rozwidlenia tchawicy i od dołu do przepony, nazywany jest również przestrzenią komórkową zamostkową (zamostkową).

Zawartość przestrzeni to włókno, wewnętrzne naczynia klatki piersiowej i przednie węzły chłonne śródpiersia. A.et v. thoracicae intemae do II poziomu chrząstek żebrowych znajdują się między opłucną a powięzią klatki piersiowej, poniżej tej ostatniej perforują i leżą przed nią, a poniżej III żebra leżą po bokach mostka (do 2 cm od krawędzie) między wewnętrznymi mięśniami międzyżebrowymi a mięśniem poprzecznym klatki piersiowej.

Na tym samym poziomie przód fałdy przejściowe opłucnej zaczynają rozchodzić się na boki (więcej po lewej), tworząc dolny trójkąt międzyopłucnowy.

Na dole (przeponowe) ściana przedniego śródpiersia widać dwa trójkąty mostkowo-żebrowe między pars stemalis i pars costalis przepony, gdzie powięź wewnątrz klatki piersiowej i wewnątrzbrzuszna przylegają do siebie.

Od włóknistego osierdzia do powięzi klatki piersiowej w kierunku strzałkowym przechodzą górny i dolny więzadła mostkowo-osierdziowe, więzadło sternopericardiaca.

W tkanka przedniego śródpiersia zlokalizowane przedsierdziowe węzły chłonne. Są one połączone przestrzenią międzyżebrową z naczyniami limfatycznymi gruczołu sutkowego, w wyniku czego dość często ulegają przerzutom w raku piersi.

TOPOGRAFIA NARZĄDÓW ŚRODKA

Celem tego podręcznika jest opisanie względnego położenia narządów klatki piersiowej, podkreślenie cech topograficznych, które są interesujące dla postawienia diagnozy klinicznej, a także przedstawienie wyobrażenia o głównych interwencjach chirurgicznych na narządach śródpiersia.

MEDIASTUM - część jamy klatki piersiowej, znajdująca się między kręgami piersiowymi z tyłu, mostkiem z przodu i dwoma płatami opłucnej śródpiersiowej z boku. Z góry śródpiersie jest ograniczone górnym otworem klatki piersiowej, od dołu - przeponą. Objętość i kształt tej przestrzeni zmieniają się podczas oddychania i skurczu serca.

Aby ułatwić opis względnego położenia poszczególnych narządów w różnych częściach śródpiersia, zwyczajowo dzieli się je na części. Co więcej, ze względu na brak obiektywnych granic anatomicznych i fizjologicznych między tymi częściami, w różnych źródłach literackich odbywa się to inaczej.

W osobnych podręcznikach anatomii systemowej i topograficznej wyróżnia się dwa śródpiersia: przednie i tylne. Granica między nimi to płaszczyzna czołowa poprowadzona przez nasada płuca.

W podręcznikach chirurgii można znaleźć podział śródpiersia na prawe i lewe. Jednocześnie podkreśla się, że do prawej opłucnej śródpiersiowej przylegają głównie naczynia żylne, a do lewej naczynia tętnicze.

Ostatnio w literaturze anatomicznej i klinicznej najczęstszy opis narządów jamy klatki piersiowej w połączeniu z górnym i dolnym śródpiersiem; Ostatnia w z kolei dzieli się na przednią, środkową i tylną. Podział ten jest zgodny z międzynarodową nomenklaturą anatomiczną ostatniej rewizji i jest podstawą prezentacji materiału w niniejszej instrukcji.

PRZEZNACZENIE GÓRNE (mediastinum superior) – przestrzeń znajdująca się pomiędzy dwoma płatami opłucnej śródpiersia i ograniczona od góry – górnym otworem klatki piersiowej, od dołu – płaszczyzną narysowaną między kątem mostka a dolną krawędzią czwartego kręg piersiowy.

Kluczową strukturą górnego „śródpiersia jest łuk aorty (arcus aonae). Rozpoczyna się na poziomie drugiego prawego stawu mostkowo-żebrowego, wznosi się w górę o około 1 cm, łukowato zagina się w lewą stronę i schodzi do poziomu Czwarty kręg piersiowy, gdzie przechodzi do części zstępującej aorty Trzy duże naczynia zaczynają się od wypukłej strony łuku aorty (ryc. 1.2).

1. Pień ramienno-głowowy (truncus brachiocephalicus) - odchodzi na poziomie górnej krawędzi chrząstki drugiego żebra i wznosi się do prawego stawu mostkowo-obojczykowego, gdzie dzieli się na prawą wspólną tętnicę szyjną i podobojczykową.

2. Tętnica szyjna wspólna lewa (a.carotis communis sinistra) - wychodzi na lewo od tułowia ramienno-głowowego, biegnie do lewego stawu mostkowo-obojczykowego i dalej biegnie do szyi.

3. Tętnica podobojczykowa lewa (a. subclavia sinistra) – od miejsca jej powstania przez górny otwór komórki piersi przechodzi do szyi.

Z przodu i po prawej stronie łuku aorty znajdują się następujące struktury:

Gruczoł grasicy (tymus), który składa się z dwóch płatów i jest oddzielony od uchwytu mostka powięzią zamostkową. Gruczoł osiąga maksymalny rozmiar u dzieci, a następnie ulega inwolucji.W niektórych przypadkach górna granica grasicy może przejść na szyję, dolna - w przednim śródpiersiu;

Żyły ramienno-głowowe (vv. brachiocephalicae) - leżą za grasicą. Naczynia te powstają w dolnej części szyi w wyniku połączenia żył szyjnych wewnętrznych i podobojczykowych. Lewa żyła ramienno-głowowa jest trzykrotnie dłuższa od prawej i przecina śródpiersie górne od góry do dołu, od lewej do prawej. Na prawym brzegu mostka, na poziomie chrząstki pierwszego żebra, żyły ramienno-głowowe łączą się, tworząc żyłę główną górną;

Żyła główna górna (v. cava superior) - schodzi wzdłuż prawej krawędzi mostka do drugiej przestrzeni międzyżebrowej, gdzie wchodzi do jamy osierdziowej;

Prawy nerw przeponowy (n. phrenicus dexter) - wchodzi do górnego śródpiersia między prawą żyłą podobojczykową a tętnicą, schodzi wzdłuż bocznej powierzchni ramienno-głowowej i żyły głównej górnej, a następnie leży przed korzeniem płuca;

Węzły chłonne ramienno-głowowe (nodi lymphatici brachiocephalici) znajdują się przed żyłami o tej samej nazwie, gromadzą limfę z grasicy i tarczycy oraz z osierdzia.

Przednie i po lewej stronie łuku aorty to:

Lewa górna żyła międzyżebrowa (v. intercostalis superior sinistra) zbiera krew z trzech górnych przestrzeni międzyżebrowych i wpływa do lewej żyły ramienno-głowowej;

Lewy nerw przeponowy (n. phrenicus sinister) - wchodzi do górnego śródpiersia w szczelinie między lewą wspólną tętnicą szyjną i podobojczykową, przecina lewą żyłę ramienno-głowową z tyłu, a następnie leży przed korzeniem płuca;

Lewy nerw błędny (n.vagus sinister) - przylega do łuku aorty i przecina się z nerwem przeponowym, znajdującym się za nim.

Za łukiem aorty znajdują się: - tchawica (tchawica) - biegnie w kierunku pionowym, odchylając się nieco na prawo od linii środkowej. Na poziomie czwartego kręgu piersiowego tchawica dzieli się na dwa główne oskrzela;

Przełyk (przełyk) styka się bezpośrednio z prawą opłucną śródpiersiową, znajdującą się za tchawicą i przed trzonami kręgów, od której jest oddzielony klejami przedkręgowymi gadaniny i powięzi wewnątrz klatki piersiowej;

Prawy nerw błędny (n. vagus dexter) - wchodzi do śródpiersia górnego przed tętnicą podobojczykową, na której dolnej krawędzi od i-tego pochodzi prawy nerw krtaniowy wsteczny. Następnie n.vagus za żyłą ramienno-głowową zbliża się do bocznej ściany tchawicy, wzdłuż której przechodzi do nasady płuca;

Lewy nerw krtaniowy wsteczny (n. laryngeus recarrens sinister) - zaczyna się od nerwu błędnego, najpierw zagina się wokół łuku aorty od dołu, a następnie unosi się do szyi w rowku między tchawicą a przełykiem. Podrażnienie nerwu krtaniowego tętniakiem łuku aorty lub syfilityczną zmianą jego ściany wyjaśnia obecność chrypki u takich pacjentów i długotrwały suchy kaszel. Podobne objawy można również zaobserwować w raku płuca z powodu podrażnienia nerwu przez powiększone węzły chłonne.

Przewód piersiowy (ductus thoracius) - przechodzi na lewo od przełyku, aw okolicy szyi uchodzi do lewego kąta żylnego (połączenie żył szyjnych wewnętrznych i podobojczykowych);

Węzły chłonne przytchawicze (nodi lymphatici paratracheales) - zlokalizowane wokół tchawicy i gromadzą limfę z górnych i dolnych węzłów chłonnych tchawiczo-oskrzelowych.

Przednie śródpiersie (śródpiersie przednie) - położone przed osierdziem i ograniczone od góry - płaszczyzną łączącą kąt mostka z dolną krawędzią ciała czwartego kręgu piersiowego, poniżej - przeponą, z przodu - przez mostek. Oprócz luźnego błonnika zawiera:

Węzły chłonne okołokręgowe (nodi lymphatici parasternales) - zlokalizowane wzdłuż. thoracica interna i zbieranie chłonki z gruczołu sutkowego (przyśrodkowego dolnego kwadrantu), górnej jednej trzeciej przednio-bocznej ściany brzucha, głębokich struktur przedniej ściany klatki piersiowej i górnej powierzchni wątroby;

-
górne przeponowe węzły chłonne (nodi lymphatici superiores) - zlokalizowane u podstawy wyrostka mieczykowatego i gromadzą limfę z górnej powierzchni wątroby i przedniej przepony.

Z
ŚRODEK ŚRODKOWY (średnio śródpiersia) - obejmuje osierdzie, prawe i lewe nerwy przeponowe, tętnice i żyły przeponowe osierdziowe.

Osierdzie (osierdzie) - składa się z dwóch arkuszy: zewnętrznego - włóknistego (pericardium fibrosum) i wewnętrznego - surowiczego (osierdzie surowicze). Z kolei surowicze osierdzie dzieli się na dwie płytki: ciemieniową, wyścielającą od wewnątrz włókniste osierdzie i trzewną, obejmującą naczynia i serce (nasierdzie). Wolna przestrzeń między dwiema płytkami surowiczego osierdzia nazywana jest jamą osierdziową i zwykle jest wypełniona niewielką ilością płynu surowiczego.

Osierdzie zawiera następujące struktury.

Serce (kor), które jest rzutowane na przednią powierzchnię klatki piersiowej pomiędzy czterema punktami znajdującymi się: pierwszy - na poziomie chrząstki prawego trzeciego żebra, 1 - 1,5 centymetra od krawędzi mostka; drugi - na poziomie chrząstki lewego trzeciego żebra, 2 - 2,5 centymetra od krawędzi mostka; trzecia - na poziomie prawego szóstego stawu mostkowo-żebrowego, a czwarta - w piątej przestrzeni międzyżebrowej w odległości 1 - 1,5 cm przyśrodkowo od lewej linii środkowoobojczykowej.

Część wstępująca aorty (pars ascendens aortae) - zaczyna się od lewej komory na poziomie chrząstki trzeciego żebra na lewo od mostka, wznosi się do chrząstki drugiego żebra, gdzie po wyjściu z osierdzia jamy, przechodzi do łuku aorty (ryc. 3).

Dolny odcinek żyły głównej górnej, który po wejściu do osierdzia na poziomie II przestrzeni międzyżebrowej kończy się w prawym przedsionku.

Pień płucny (truncus pulmonalis) - zaczyna się od prawej komory i biegnie od prawej do lewej, od przodu do tyłu. W tym przypadku pień jest najpierw brzuszny, a następnie nieco na lewo od aorty wstępującej. Poza osierdziem, poniżej łuku aorty, znajduje się rozwidlenie pnia płucnego (bifurcatio trunci pulmonalis). Tętnice płucne, które zaczynają się w tym miejscu, są wysyłane do wrót płuc. W tym przypadku lewa tętnica płucna przechodzi przed zstępującą częścią aorty, prawa - za żyłą główną górną i wstępującą częścią aorty. Rozgałęzienie pnia płucnego połączone jest z dolną powierzchnią łuku aorty za pomocą więzadła tętniczego, które u płodu jest naczyniem czynnościowym - przewodem tętniczym (botalnym).

Żyły płucne (vv. pulmonales) - wchodzą do jamy osierdziowej tuż po wyjściu z wrota płucnego i kończą się w lewym przedsionku. W tym przypadku dwie prawe żyły płucne przechodzą z tyłu do żyły głównej górnej, dwie lewe - brzusznie do części zstępującej aorty.

Nerwy przeponowe w śródpiersiu środkowym przechodzą odpowiednio między prawą i lewą opłucną śródpiersia z jednej strony i osierdziem z drugiej. Nerwy towarzyszą naczyniom przeponowym osierdzia. Tętnice są odgałęzieniami wewnętrznych tętnic piersiowych, żyły są dopływami w. ihoracicae, internae. Zgodnie z międzynarodową nomenklaturą anatomiczną w jamie osierdziowej wyróżnia się dwie zatoki:

Poprzeczny (sinus transversus), ograniczony z przodu aortą i pniem płucnym, z tyłu lewy przedsionek, prawą tętnicę płucną i żyłę główną górną (ryc. 4);

Skośny (sinus obliquus), ograniczony z przodu lewym przedsionkiem, z tyłu płytką ciemieniową surowiczego osierdzia, od góry i z lewej strony lewymi żyłami płucnymi, od dołu i z prawej strony żyłą główną dolną (ryc. 5).

W literaturze klinicznej opisano trzecią zatokę osierdzia, zlokalizowaną w miejscu przejścia jego ściany przedniej w dolną.

TYLNE ŚRODKO (mediastinum posierius) - ograniczone z tyłu ciałami od piątego do dwunastego kręgu piersiowego, z przodu - osierdziem, bocznie - opłucną śródpiersia, poniżej - przeponą, powyżej - płaszczyzną łączącą kąt mostek z dolną krawędzią czwartego kręgu piersiowego. Kluczową strukturą śródpiersia tylnego jest część zstępująca aorty (pars desdendens aortae), która leży najpierw po lewej stronie trzonów kręgów, a następnie przesuwa się do linii środkowej (ryc. 6). Z aorty zstępującej odchodzą następujące naczynia:

Gałęzie osierdzia (rr. pericardiaci) - dostarczają krew do tylnej części osierdzia;

Tętnice oskrzelowe (m.in. oskrzeliki) - dostarczają krew do ściany oskrzeli i tkanki płucnej;

Tętnice przełyku (aa.oesophageales) - zaopatrują ścianę przełyku piersiowego;

Gałęzie śródpiersia (rr. mediastinales) - dostarczają krew do węzłów chłonnych i tkanki łącznej śródpiersia;

Tętnice międzyżebrowe tylne (aa. inrercosiales posreriores) - przechodzą w przestrzeni międzyżebrowej, dostarczają krew do skóry i mięśni pleców, rdzenia kręgowego, zespolenia z tętnicami międzyżebrowymi przednimi;

Tętnica przeponowa górna (a. phrenica superior) - rozgałęzia się na górnej powierzchni przepony.

Wokół aorty zstępującej znajdują się następujące struktury.

Prawe i lewe oskrzela główne (bronchus principalis dexter et sinister) - zaczynają się od rozwidlenia tchawicy na poziomie dolnej krawędzi czwartego kręgu piersiowego. Lewe oskrzele główne odchodzi pod kątem 45 ° w stosunku do płaszczyzny środkowej i przechodzi za łukiem aorty do wnęki płuca. Prawe oskrzele główne odchodzi od tchawicy pod kątem 25° w stosunku do płaszczyzny środkowej. Jest krótsza niż lewe oskrzele główne i ma większą średnicę. Ta okoliczność wyjaśnia znacznie częstsze wnikanie ciał obcych do prawego oskrzela w porównaniu do lewego.

Przełyk (przełyk) – leży najpierw za lewym przedsionkiem i na prawo od zstępującej części aorty. W dolnej jednej trzeciej śródpiersia przełyk przecina aortę z przodu, przesuwa się z niej na lewą stronę i jest określany w trójkącie przełyku, którego granice to: przed osierdziem, za - zstępująca część aorta, poniżej - przepona. Na przedniej i tylnej powierzchni przełyku znajduje się splot przełykowy (splot przełykowy), w którego powstawaniu biorą udział dwa nerwy błędne, a także gałęzie węzłów piersiowych pnia współczulnego.

Badania rentgenowskie i endoskopowe ujawniają szereg zwężeń przełyku piersiowego związanych z bliską interakcją jego ściany z sąsiednimi narządami. Jeden z nich odpowiada łukowi aorty, drugi - skrzyżowaniu przełyku z lewym oskrzelem głównym. Ekspansja lewego przedsionka może również powodować zmianę światła przełyku, gdy jest on wypełniony substancją nieprzepuszczającą promieniowania.

Żyła nieparzysta (v. azygos) - zaczyna się w jamie brzusznej, przechodzi w tylnym śródpiersiu na prawo od trzonów kręgów do poziomu Th4, okrąża prawe oskrzele główne i wpływa do żyły głównej górnej poza jamę osierdzia. Jego dopływami są wszystkie tylne żyły międzyżebrowe po prawej stronie, a także żyły oskrzelowe, przełykowe i śródpiersiowe.

Żyła półniesparowana (v. hemiazygos) - zaczyna się w przestrzeni zaotrzewnowej. W śródpiersiu tylnym przechodzi za zstępującą częścią aorty, na poziomie 7-8 kręgu piersiowego, zbacza na prawą stronę i wpada do żyły niesparowanej. Dopływami żyły półnieparzystej są pięć dolnych (lewych) żył międzyżebrowych, żyły półparzyste przełyku, śródpiersia i dodatkowe.

Dodatkowa żyła półniesparowana (V hemiazygos accessoria) – schodzi z lewej strony kręgosłupa. Wpada do niego pierwszych 5-6 tylnych (lewych) żył międzyżebrowych.

Przewód piersiowy (ductus thoracicus) – zaczyna się w przestrzeni zaotrzewnowej. W śródpiersiu tylnym przechodzi między żyłą niesparowaną a zstępującą częścią aorty do poziomu szóstego-czwartego kręgu piersiowego, gdzie zbacza w lewo, przechodzi przez przełyk z tyłu i przechodzi do śródpiersia górnego.

Operacje na narządach śródpiersia wykonuje się według następujących wskazań:

1. Nowotwory grasicy, tarczycy i przytarczyc, a także nowotwory o charakterze neurogennym.

Guzy grasicy zlokalizowane są najczęściej przed łukiem aorty i podstawą serca. Obserwuje się bardzo wczesną inwazję tych guzów na ścianę żyły głównej górnej, opłucnej i osierdzia. Ucisk lewej ramienno-głowowej i żyły głównej górnej przez grasiczak zajmuje drugie miejsce po niedrożności tych naczyń przez przerzuty w raku płuca.

W przypadku wola zamostkowego tkanka gruczołowa tarczycy znajduje się najczęściej w szczelinie, ograniczonej od dołu prawym oskrzelem głównym, bocznie opłucną śródpiersia, z przodu żyłą główną górną, przyśrodkowo prawym nerwem błędnym, tchawicą i aorty wstępującej.

Nowotwory o charakterze neurogennym są najczęstszymi guzami pierwotnymi śródpiersia. Prawie wszystkie z nich związane są z tylnym śródpiersiem i powstają z pnia współczulnego lub nerwów międzyżebrowych. W niektórych przypadkach guzy te pojawiają się na szyi, a następnie schodzą do śródpiersia górnego. Ze względu na to, że guzy powstają w pobliżu otworów międzykręgowych, mogą dostać się do kanału kręgowego, powodując ucisk rdzenia kręgowego.

Jako dostęp operacyjny podczas usuwania guza śródpiersia stosuje się:

Dolne nacięcie szyjki macicy;

Sternotomia pośrodkowa;

Torakotomia międzyżebrowa.

2. Zapalenie śródpiersia. Powstają z reguły w wyniku rozprzestrzeniania się infekcji z przestrzeni komórkowych szyi lub podczas perforacji przełyku.

Otwarcie i drenaż ropni górnego śródpiersia odbywa się poprzez łukowate nacięcie skóry na szyi nad uchwytem mostka (nadmostkowa śródpiersie) poprzez utworzenie kanału za mostkiem. Nacięcie można wykonać wzdłuż przedniej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, a następnie otworzyć osłonkę pęczka nerwowo-naczyniowego lub przestrzeń komórkową okołoprzełykową.

Drenaż przedniego śródpiersia przeprowadza się poprzez nacięcie wzdłuż linii środkowej przednio-bocznej ściany brzucha. Otwarcie ropnia odbywa się po wycięciu przepony, bez naruszenia integralności otrzewnej.

Otwarcie ropni śródpiersia tylnego wykonuje się od strony jamy brzusznej (śródbrzuszna śródpiersie) lub po wykonaniu torakotomii bocznej w VII lewej przestrzeni międzyżebrowej (śródopłucnowa śródpiersie).

3. Zapalenie osierdzia. Charakteryzuje się zapaleniem płytek trzewnych i ciemieniowych surowiczego osierdzia, które występuje w wyniku infekcji bakteryjnej lub wirusowej, reumatyzmu lub mocznicy. Zapalenie osierdzia może prowadzić do tamponady serca. Nakłucie osierdzia (metoda Larreya) służy do usunięcia płynu i zapobiegania tamponadzie.

W przypadku pacjenta w pozycji półsiedzącej długą igłę wstrzykuje się pod kąt pomiędzy podstawą wyrostka mieczykowatego a chrząstką górnego żebra. Ponadto igła jest zorientowana prostopadle do powierzchni przednio-bocznej ściany brzucha, po przejściu igły na głębokość 1,5 cm opuszczana i pod kątem 45° do powierzchni ciała wysuwana w górę równolegle do tylnej powierzchni mostka, aż przeniknie do zatoki przednio-dolnej osierdzia.

4. Rany serca. Rana jest szyta szwami jedwabnymi węzłowymi (rana liniowa) lub w kształcie litery U (rana szarpana), z pominięciem naczyń wsierdzia i naczyń wieńcowych. Krawędzie osierdzia są połączone rzadkimi szwami, jama opłucnowa jest drenowana.

5. Oprócz wymienionych przypadków wykonuje się operacje na narządach śródpiersia:

Zatrzymanie krwawienia spowodowanego urazem lub korekcja wad naczyniowych (zwężenie, tętniak);

Z guzem, urazem lub wrodzonymi wadami rozwojowymi przełyku;

O wadach wrodzonych i nabytych serca, ostrej i przewlekłej niewydolności wieńcowej.