Jest to związane z charakterystyką przebiegu choroby, nasileniem, z uwzględnieniem obecności drgawek i uduszenia. Każdy lekarz przed przepisaniem terapii przeprowadza badanie diagnostyczne pacjenta w celu dobrania skutecznego leczenia i zminimalizowania objawów.

Lekarz pełni funkcję oddechową, aby przeprowadzić badanie oddychania zewnętrznego. Ponadto pacjent wykonuje ogólną analizę krwi i moczu, testy skórne i wykonuje zdjęcia rentgenowskie. Możliwe są dodatkowe wydarzenia. Mogą to być testy po wysiłku lub testy z alergenami w celu wywołania ataku.

Przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest również określenie ciężkości choroby. Umożliwi to jak najskuteczniejsze zastosowanie terapii krokowej.

Surowość

Informacje te pomogą określić stan zdrowia i wybrać niezbędny schemat i taktykę leczenia. Aby to zrobić, lekarz musi znać następujące wskaźniki.

1. Ile napadów ma pacjent w ciągu tygodnia.
2. Liczba napadów występujących w ciągu dnia.
3. Ile dawek agonistów beta-2 działających przez krótki czas robi pacjent.
4. Czy pacjent cierpi na bezsenność?
5. Jeśli problemy z aktywnością fizyczną.
6. Jakie są najlepsze szybkości przepływu wydechowego pacjenta.
7. PSV jest naprawione.

Znając te kryteria, lekarz określa ciężkość choroby dla stopniowej terapii.

Terapia krokowa

Biorąc pod uwagę nasilenie, lekarze stosują pięciostopniową technikę leczenia.

Pierwszy etap

Na pierwszym etapie lekarz rzadko przepisuje leki, ponieważ jest to łagodna postać choroby. Jedyne, co pacjent może przyjmować leki rozszerzające oskrzela raz dziennie przed atakiem. To może być:

• salbutamol;
• Fenoterol.

Drugi krok

W drugim etapie pacjent musi stale przyjmować leki przeciwleukotrienowe i agonistyczne receptory 2-adrenergiczne. Są używane codziennie jako inhalatory. Aby zapobiec nawrotom, przepisywane są glukokortykoidy.

Trzeci krok

W trzecim etapie leczenia pacjent musi przyjmować wszystkie leki przepisane w drugim etapie, a także leki przeciwzapalne, wziewne glikokortykosteroidy i salmeterol, jako beta-agonistę o długim czasie ekspozycji.

czwarty krok

W etapie 4 pacjent powinien wziąć:

• leki rozszerzające oskrzela;
• wziewne glukokortykoidy;
• Teofilina;
• bromek ipratropium;
• prednizolon;
• Metyloprednizolon.

Piąty krok

Piąty etap charakteryzuje się przebiegiem ciężkiej postaci choroby. Dlatego wszystkie leki są przyjmowane w dużych dawkach. Lekarz przepisuje:

• inhalacja z lekami rozszerzającymi oskrzela;
• ogólnoustrojowe glikokortykoidy.

Ważny! Jeśli po wizycie u lekarza stan pacjenta zaczyna się poprawiać, leczenie jest przepisywane o jeden stopień niżej.

Terapia krokowa: cechy

Przed przepisaniem leczenia lekarz diagnozuje pacjenta. Istnieją cztery formy astmy:

Lekka forma

Pacjent kaszle i świszczący oddech. Ataki nocne występują dwa razy w miesiącu. W przerwie między nimi pacjent czuje się zdrowy, czynność płuc jest prawidłowa, nie ma skarg na chorobę, PSV wynosi około 80%.

Trwały kurs w łagodnej formie

Jest to łagodny przebieg astmy, w którym pacjent doświadcza ataków maksymalnie raz dziennie. Uduszenie negatywnie wpływa na samopoczucie fizyczne i powoduje zaburzenia snu, ponieważ ataki zdarzają się już do 2 razy w miesiącu. Wahania PVA na dzień wynoszą około 30%.

Średnia waga

Pacjent doświadcza ataków nocnych raz w tygodniu, a ataki w ciągu dnia występują codziennie. Witalność jest znacznie zmniejszona, sen jest zaburzony, PVA wynosi ponad 30%. Dzięki tej formie osoba stale przyjmuje leki i jest pod nadzorem lekarza.

Ciężka forma

Pacjent codziennie doświadcza napadów, są one bardzo częste i mogą przeszkadzać pacjentowi przez cały dzień. Częste ataki w nocy prowadzą do zaburzeń snu. Aktywność jest znacznie zmniejszona, a każda aktywność fizyczna zostaje zredukowana do zera. Mowa zostaje przerwana, ponieważ pacjent nie może dobrze oddychać. Nawet jeśli nie ma uduszenia, PVS nigdy nie jest normalne.

Ważny! Dopiero po ustaleniu stopnia nasilenia lekarz przepisuje stopniowe leczenie.

Ten rodzaj terapii jest zgodny z międzynarodowymi standardami, które są brane pod uwagę przy doborze leków i innych form leczenia. Główną zaletą terapii krokowej jest: pełna kontrola nad swoim zdrowiem u pacjenta.

Dzięki temu lekarz prowadzący nie tylko monitoruje stan pacjenta, ale także monitoruje wyniki po zabiegu. A to gwarantuje zmniejszenie napadów i objawów choroby, a także wyjście w remisję. Jeśli dana osoba ma chorobę przewlekłą całkowite wyleczenie nie jest możliwe. Ale to daje takim pacjentom szansę na osiągnięcie normalnego stanu z minimalnymi objawami astmy oskrzelowej.

W terapii stopniowej lekarz stara się stosować minimalną ilość leków. Wzrost odbywa się tylko w ciężkiej astmie. Ale gdy tylko osiągnięta zostanie pozytywna zmiana w terapii, nawroty i bodźce wywołujące chorobę znikną, pacjent ponownie zostaje przeniesiony na minimalne przyjmowanie leków.

Terapia krokowa u dzieci

U dziecka z astmą oskrzelową podczas podawania leków stosuje się spacer. Tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne, można stosować krótko działające wziewne adrenostymulanty i leki rozszerzające oskrzela. Leczenie w celach profilaktycznych należy przeprowadzać codziennie. Leki można również stosować w postaci proszków i roztworów. Najlepszym rozwiązaniem dla dzieci jest przyjmowanie intal lub ayled.

Najważniejsze jest złagodzenie objawów podczas ataków. Dlatego lekarz przepisuje prednizolon na 5 dni.

Ważny! Zwiększenie dawki jest możliwe tylko na zalecenie lekarza prowadzącego.

W umiarkowanych i ciężkich postaciach choroby wskazane jest przyjmowanie glikokortykosteroidów w krótkich kursach. Jeśli dojdzie do ataku, wdychaj adrenostymulanty przez nebulizator.

Gdy astma staje się łagodna, lekarz dostosowuje lek co 3 do 6 miesięcy. Po ustabilizowaniu się stanu przechodzą na terapię podtrzymującą. Zmniejszenie dawek odbywa się poprzez staranne zmniejszenie dawki. Z remisją trwającą dłużej niż 3 miesiące przejść na niższy poziom terapii. Tak więc leczenie etapowe prowadzi się aż do osiągnięcia remisji lub dobrego stanu stabilnego. W takim przypadku możesz odmówić przyjmowania leków tylko po uzgodnieniu z lekarzem. Jedyną rzeczą są środki zapobiegawcze w sezonowych okresach zaostrzeń. W tym celu zaleca się przyjmowanie kromoglikanu sodu.

Doświadczony specjalista z łagodnymi i umiarkowanymi postaciami u dzieci może przepisać immunoterapię. Przeprowadza się go, jeśli osiągnięto remisję kliniczną, która trwa dłużej niż rok. Mogą również całkowicie anulować leki, pozostawiając jedynie profilaktyczne leczenie nieszkodliwymi lekami.

Pacjentom można również przepisać dodatkowe procedury. Zaleca się regularne wykonywanie akupunktury i fizjoterapii zgodnie z zaleceniami lekarza. W tym celu pacjent odwiedza gabinety fizjoterapeutyczne, które znajdują się w każdej klinice.

Astma oskrzelowa to przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych, której towarzyszy nadreaktywność, objawiająca się powtarzającymi się epizodami duszności, trudności w oddychaniu, uczuciem ucisku w klatce piersiowej i kaszlem, występującym głównie w nocy lub wczesnym rankiem. Epizody te są zwykle związane z rozległą, ale nie trwałą obturacją dróg oddechowych, która jest odwracalna samoistnie lub w wyniku leczenia.

EPIDEMIOLOGIA

Częstość występowania astmy oskrzelowej w populacji ogólnej wynosi 4-10%, a wśród dzieci 10-15%. Płeć dominująca: dzieci do lat 10 – mężczyzna, dorośli – kobieta.

KLASYFIKACJA

Największe znaczenie praktyczne mają klasyfikacje astmy oskrzelowej według etiologii, ciężkości przebiegu i cech manifestacji obturacji oskrzeli.

Najważniejszy jest podział astmy oskrzelowej na postacie alergiczne (atopowe) i niealergiczne (endogenne), ponieważ specyficzne metody, które nie są stosowane w postaci niealergicznej, są skuteczne w leczeniu alergicznej astmy oskrzelowej.

Międzynarodowa klasyfikacja chorób rewizji dziesiątej (ICD-10): J45 – Astma oskrzelowa (J45.0 – Astma z przewagą składnika alergicznego; J45.1 – Astma niealergiczna; J45.8 – Astma mieszana), J46 . - Stan astmy.

Ciężkość astmy klasyfikuje się na podstawie obecności objawów klinicznych przed rozpoczęciem leczenia i/lub ilości dziennej terapii wymaganej do optymalnej kontroli objawów.

◊ Kryteria ważności:

♦ kliniczne: liczba ataków nocnych w tygodniu i ataków dziennych w ciągu dnia i tygodnia, nasilenie aktywności fizycznej i zaburzenia snu;

♦ obiektywne wskaźniki drożności oskrzeli: natężona objętość wydechowa w ciągu 1 s (FEV 1) lub szczytowy przepływ wydechowy (PSV), dobowe wahania PSV;

terapia otrzymana przez pacjenta.

◊ W zależności od ciężkości rozróżnia się cztery etapy choroby (co jest szczególnie wygodne w leczeniu).

♦ krok 1 : światło przerywany (epizodyczny) oskrzelowy astma. Objawy (kaszel, duszność, świszczący oddech) odnotowuje się rzadziej niż raz w tygodniu. Nocne ataki nie więcej niż 2 razy w miesiącu. W okresie międzynapadowym brak objawów, prawidłowa czynność płuc (FEV 1 i PSV powyżej 80% wartości oczekiwanych), dobowe wahania PSV poniżej 20%.

♦ krok 2 : światło uporczywy oskrzelowy astma. Objawy występują raz w tygodniu lub częściej, ale nie codziennie. Nocne ataki częściej niż 2 razy w miesiącu. Zaostrzenia mogą zakłócać normalną aktywność i sen. PSV i FEV 1 poza atakiem ponad 80% prawidłowych wartości, dzienne wahania PSV 20-30%, co wskazuje na rosnącą reaktywność oskrzeli.

♦ krok 3 : uporczywy oskrzelowy astma środek stopni powaga. Objawy pojawiają się codziennie, zaostrzenia zakłócają aktywność i sen, obniżają jakość życia. Ataki nocne występują częściej niż raz w tygodniu. Pacjenci nie mogą obejść się bez codziennego przyjmowania krótko działających beta 2 -mimetyków. PSV i FEV 1 to 60-80% prawidłowych wartości, wahania PSV przekraczają 30%.

♦ krok 4 : ciężki uporczywy oskrzelowy astma. Utrzymujące się objawy przez cały dzień. Częste są zaostrzenia i zaburzenia snu. Manifestacje choroby ograniczają aktywność fizyczną. PSV i FEV 1 są poniżej 60% prawidłowych wartości nawet bez ataku, a dzienne wahania PSV przekraczają 30%.

Należy zauważyć, że możliwe jest określenie ciężkości astmy oskrzelowej za pomocą tych wskaźników tylko przed rozpoczęciem leczenia. Jeśli pacjent otrzymuje już niezbędną terapię, należy wziąć pod uwagę jej objętość. Jeśli pacjent ma obraz kliniczny odpowiadający stadium 2, ale jednocześnie otrzymuje leczenie odpowiadające stadium 4, diagnozuje się u niego ciężką astmę oskrzelową.

Fazy ​​przebiegu astmy oskrzelowej: zaostrzenie, ustępowanie zaostrzenia i remisja.

♦ Astmatyczny status (status astma) - stan poważny i zagrażający życiu - przedłużający się atak uduszenia wydechowego, który nie jest powstrzymany przez konwencjonalne leki przeciwastmatyczne przez kilka godzin. Istnieją anafilaktyczne (szybki rozwój) i metaboliczne (stopniowy rozwój) postaci stanu astmatycznego. Klinicznie objawia się znacznymi zaburzeniami obturacyjnymi, aż do całkowitego braku przewodnictwa oskrzelowego, bezproduktywnym kaszlem, ciężką hipoksją i narastającą opornością na leki rozszerzające oskrzela. W niektórych przypadkach mogą wystąpić oznaki przedawkowania β2-agonistów i metyloksantyn.

Zgodnie z mechanizmem naruszenia drożności oskrzeli rozróżnia się następujące formy niedrożności oskrzeli.

◊ Ostry skurcz oskrzeli spowodowany skurczem mięśni gładkich.

◊ Podostra niedrożność oskrzeli z powodu obrzęku błony śluzowej dróg oddechowych.

◊ Sklerotyczna niedrożność oskrzeli spowodowana stwardnieniem ściany oskrzeli z długim i ciężkim przebiegiem choroby.

◊ Obturacyjna niedrożność oskrzeli spowodowana upośledzonym wydzielaniem i zmianami właściwości plwociny, tworzeniem się czopów śluzowych.

ETIOLOGIA

Istnieją czynniki ryzyka (czynniki przyczynowo istotne), które predestynują możliwość rozwoju astmy oskrzelowej, oraz prowokatorzy (wyzwalacze), które zdają sobie sprawę z tej predyspozycji.

Najważniejszymi czynnikami ryzyka są dziedziczność i narażenie na alergeny.

◊ Prawdopodobieństwo zachorowania na astmę oskrzelową jest związane z genotypem danej osoby. Przykładami chorób dziedzicznych, którym towarzyszą objawy astmy oskrzelowej, jest zwiększona produkcja IgE, połączenie astmy oskrzelowej, polipowatości nosa i nietolerancji kwasu acetylosalicylowego (triada aspiryny), nadwrażliwość dróg oddechowych, hiperbradykinemia. Polimorfizm genów w tych stanach determinuje gotowość dróg oddechowych do niewystarczających odpowiedzi zapalnych w odpowiedzi na czynniki wyzwalające, które nie wywołują stanów patologicznych u osób bez dziedzicznej predyspozycji.

◊ Spośród alergenów najważniejsze są produkty przemiany materii roztoczy kurzu domowego ( Dermatofagoidy pteronyssinus oraz Dermatofagoidy mąka), zarodniki pleśni, pyłki roślin, łupież, ślinę i składniki moczu niektórych zwierząt, puch ptaków, alergeny karaluchów, alergeny pokarmowe i leki.

Czynnikami prowokującymi (wyzwalaczami) mogą być infekcje dróg oddechowych (głównie ostre wirusowe infekcje dróg oddechowych), przyjmowanie β-blokerów, zanieczyszczenia powietrza (tlenki siarki i azotu itp.), zimne powietrze, aktywność fizyczna, kwas acetylosalicylowy i inne NLPZ u pacjentów z aspiryną astma oskrzelowa, czynniki psychologiczne, środowiskowe i zawodowe, ostre zapachy, palenie (czynne i bierne), choroby współistniejące (refluks żołądkowo-przełykowy, zapalenie zatok, tyreotoksykoza itp.).

PATOGENEZA

Patogeneza astmy opiera się na przewlekłym zapaleniu.

Astma oskrzelowa charakteryzuje się szczególną postacią zapalenia oskrzeli, prowadzącą do powstania ich nadreaktywności (zwiększona wrażliwość na różne bodźce niespecyficzne w stosunku do normy); wiodącą rolę w zapaleniu odgrywają eozynofile, komórki tuczne i limfocyty.

Zapalenie nadreaktywnych oskrzeli reaguje na wyzwalacze skurczem mięśni gładkich dróg oddechowych, nadmiernym wydzielaniem śluzu, obrzękiem i naciekiem komórek zapalnych błony śluzowej dróg oddechowych, co prowadzi do rozwoju zespołu obturacyjnego, objawiającego się klinicznie atakiem duszności lub uduszenia.

. ◊ Wczesna odpowiedź astmatyczna jest pośredniczona przez histaminę, prostaglandyny, leukotrieny i objawia się skurczem mięśni gładkich dróg oddechowych, nadmiernym wydzielaniem śluzu, obrzękiem błon śluzowych.

. ◊ Późna reakcja astmatyczna rozwija się u co drugiego dorosłego pacjenta z astmą oskrzelową. Limfokiny i inne czynniki humoralne powodują migrację limfocytów, neutrofili i eozynofili i prowadzą do rozwoju późnej reakcji astmatycznej. Mediatory wytwarzane przez te komórki mogą uszkadzać nabłonek dróg oddechowych, podtrzymywać lub aktywować proces zapalny oraz stymulować doprowadzające zakończenia nerwowe. Na przykład, eozynofile mogą wydzielać większość głównych białek, leukotrien C4, makrofagi są źródłem tromboksanu B2, leukotrienu B4 i czynnika aktywującego płytki. Limfocyty T odgrywają kluczową rolę w regulacji miejscowej eozynofilii i pojawianiu się nadmiaru IgE. U pacjentów z astmą atopową w popłuczynach oskrzelowych zwiększa się liczba komórek pomocniczych T (limfocytów CD4+).

. ♦ Profilaktyczne podawanie agonistów receptorów β2-adrenergicznych blokuje tylko reakcję wczesną, a preparaty wziewne HA blokują tylko reakcję późną. Kromony (np. nedokromil) działają na obie fazy odpowiedzi astmatycznej.

. ◊ Mechanizm rozwoju atopowej astmy oskrzelowej – interakcja antygenu (Ag) z IgE, aktywująca fosfolipazę A 2 , pod wpływem której kwas arachidonowy jest odcinany od fosfolipidów błony mastocytów, z których prostaglandyny (E 2 , D 2 , F 2 α ) powstają pod wpływem cyklooksygenazy , tromboksanu A 2 , prostacykliny oraz pod wpływem lipooksygenazy - leukotrienów C 4 , D 4 , E 4 , które poprzez specyficzne receptory zwiększają napięcie komórek mięśni gładkich i prowadzić do zapalenia dróg oddechowych. Fakt ten uzasadnia stosowanie stosunkowo nowej klasy leków przeciwastmatycznych – antagonistów leukotrienów.

PATOMORFOLOGIA

W oskrzelach wykrywa się stany zapalne, czopy śluzowe, obrzęk błony śluzowej, przerost mięśni gładkich, pogrubienie błony podstawnej i oznaki jej dezorganizacji. Podczas ataku nasilenie tych zmian patomorfologicznych znacznie wzrasta. Mogą wystąpić objawy rozedmy płuc (patrz rozdział 20 „Rozedma płuc”). Biopsja wewnątrzoskrzelowa pacjentów ze stabilną przewlekłą (utrzymującą się) astmą oskrzelową ujawnia złuszczanie nabłonka oskrzeli, naciek eozynofilowy błony śluzowej, pogrubienie błony podstawnej nabłonka. Podczas płukania oskrzelowo-pęcherzykowego w płynie płuczącym znajduje się duża liczba komórek nabłonka i komórek tucznych. U chorych z nocnymi napadami astmy oskrzelowej najwyższą zawartość neutrofili, eozynofili i limfocytów w popłuczynach oskrzelowych obserwowano we wczesnych godzinach porannych. Astma oskrzelowa, w przeciwieństwie do innych chorób dolnych dróg oddechowych, charakteryzuje się brakiem zapalenia oskrzelików, zwłóknienia i odczynu ziarniniakowego.

OBRAZ KLINICZNY I DIAGNOZA

Astma oskrzelowa charakteryzuje się skrajnie niestabilnymi objawami klinicznymi, dlatego konieczne jest dokładne zebranie wywiadu i badanie parametrów oddychania zewnętrznego. U 3 na 5 pacjentów astmę oskrzelową rozpoznaje się dopiero w późniejszych stadiach choroby, ponieważ w okresie międzynapadowym mogą nie występować kliniczne objawy choroby.

REKLAMACJE I HISTORIA

Najbardziej charakterystycznymi objawami są epizodyczne napady duszności wydechowej i/lub kaszlu, pojawienie się odległego świszczącego oddechu, uczucie ciężkości w klatce piersiowej. Ważnym wskaźnikiem diagnostycznym choroby jest łagodzenie objawów samoistnie lub po zażyciu leków (leki rozszerzające oskrzela, GC). Podczas zbierania wywiadu należy zwrócić uwagę na obecność powtarzających się zaostrzeń, zwykle po ekspozycji na czynniki wyzwalające, a także sezonową zmienność objawów oraz obecność chorób alergicznych u pacjenta i jego bliskich. Konieczne jest również dokładne zebranie historii alergicznej, aby ustalić związek między występowaniem trudności w wydychaniu lub kaszlu z potencjalnymi alergenami (na przykład kontakt ze zwierzętami, jedzenie owoców cytrusowych, ryb, mięsa drobiowego itp.).

BADANIE LEKARSKIE

Ze względu na to, że nasilenie objawów choroby zmienia się w ciągu dnia, przy pierwszym badaniu pacjenta charakterystyczne objawy choroby mogą być nieobecne. Zaostrzenie astmy oskrzelowej charakteryzuje się napadem duszności lub duszności wydechowej, obrzękiem skrzydeł nosa podczas wdechu, przerywaną mową, pobudzeniem, udziałem w czynności oddychania pomocniczych mięśni oddechowych, uporczywym lub epizodycznym kaszlem, może być suchym gwizdem (brzęczeniem), świszczącym oddechem, pogarszającym się przy wydechu i słyszanym na odległość (zdalne świszczące oddechy). W ciężkim przebiegu ataku pacjent siedzi pochylony do przodu, opierając ręce na kolanach (lub oparcie łóżka, krawędź stołu). Przy łagodnym przebiegu choroby pacjent zachowuje normalną aktywność i śpi w zwykłej pozycji.

Wraz z rozwojem rozedmy płuc odnotowuje się dźwięk uderzeniowy w pudełku (nadpowietrzność tkanki płucnej). Podczas osłuchiwania najczęściej słyszane są suche rzężenia, jednak mogą one być nieobecne nawet w okresie zaostrzenia, a nawet w przypadku potwierdzonej znacznej niedrożności oskrzeli, co jest prawdopodobnie spowodowane dominującym udziałem w procesie małych oskrzeli. Charakterystyczne jest wydłużenie fazy wydechowej.

OCENA STANU ALERGOLOGICZNEGO

Podczas wstępnego badania stosuje się testy prowokacyjne skaryfikacji, śródskórne i punktowe („prick-test”) z prawdopodobnymi alergenami. Należy pamiętać, że czasami testy skórne dają wyniki fałszywie ujemne lub fałszywie dodatnie. Bardziej niezawodne wykrywanie swoistych IgE w surowicy krwi. Na podstawie oceny stanu alergologicznego można z dużym prawdopodobieństwem odróżnić atopową i nieatopową astmę oskrzelową (tab. 19-1).

Tabela 19-1. Niektóre kryteria rozpoznania atopowej i nieatopowej astmy oskrzelowej

BADANIA LABORATORYJNE

W ogólnej analizie krwi charakterystyczna jest eozynofilia. W okresie zaostrzenia wykrywa się leukocytozę i wzrost ESR, a nasilenie zmian zależy od ciężkości choroby. Leukocytoza może być również konsekwencją przyjmowania prednizolonu. Badanie składu gazowego krwi tętniczej w późniejszych stadiach choroby ujawnia hipoksemię z hipokapnią, którą zastępuje hiperkapnia.

Analiza mikroskopowa plwociny ujawnia dużą liczbę eozynofili, nabłonek, spirale Kurschmanna (śluz tworzący odlewy małych dróg oddechowych), kryształy Charcota-Leiden (skrystalizowane enzymy eozynofilowe). Podczas badania wstępnego oraz w przypadku astmy niealergicznej wskazane jest wykonanie badania bakteriologicznego plwociny pod kątem patogennej mikroflory i jej wrażliwości na antybiotyki.

STUDIA INSTRUMENTALNE

Przepływomierz szczytowy (pomiar PSV) jest najważniejszą i dostępną techniką w diagnostyce i kontroli obturacji oskrzeli u pacjentów z astmą oskrzelową (ryc. 19-1). Badanie to, prowadzone codziennie 2 razy dziennie, pozwala zdiagnozować obturację oskrzeli we wczesnych stadiach rozwoju astmy oskrzelowej, określić odwracalność obturacji oskrzeli, ocenić ciężkość choroby i stopień nadreaktywności oskrzeli, przewidzieć zaostrzenia, określić zawodową astma oskrzelowa, oceniając skuteczność leczenia i korygując go. Każdy pacjent z astmą oskrzelową powinien mieć pikflometr.

Ryż. 19-1. Przepływomierz szczytowy. a - przepływomierz szczytowy; b - zasady aplikacji.

Badanie czynności oddechowej: ważnym kryterium diagnostycznym jest znaczny wzrost FEV 1 o ponad 12% i PSV o ponad 15% wartości prawidłowych po inhalacji krótko działających β 2 -mimetyków (salbutamol, fenoterol). Wskazana jest również ocena nadreaktywności oskrzeli - testy prowokacyjne z inhalacjami histaminy, metacholiny (przy łagodnym przebiegu choroby). Standardem pomiaru reaktywności oskrzeli jest dawka lub stężenie środka prowokującego, które powoduje obniżenie FEV 1 o 20%. Na podstawie pomiaru FEV 1 i PSV oraz dobowych wahań PSV określa się stadia astmy oskrzelowej.

RTG klatki piersiowej wykonuje się przede wszystkim w celu wykluczenia innych chorób układu oddechowego. Najczęściej stwierdza się zwiększoną przewiewność płuc, czasem szybko zanikające nacieki.

„W przypadku wystąpienia bólu opłucnowego u pacjenta z napadem astmy oskrzelowej konieczne jest wykonanie radiografii, aby wykluczyć samoistną odmę opłucnową i odmę śródpiersia, zwłaszcza w przypadku wystąpienia rozedmy podskórnej.

◊ Gdy ataki astmy są połączone z podwyższoną temperaturą ciała, wykonuje się badanie rentgenowskie w celu wykluczenia zapalenia płuc.

◊ W przypadku zapalenia zatok wskazane jest prześwietlenie zatok przynosowych w celu wykrycia polipów.

Bronchoskopię wykonuje się w celu wykluczenia wszelkich innych przyczyn niedrożności oskrzeli. Podczas wstępnego badania wskazana jest ocena składu komórkowego płynu uzyskanego podczas płukania oskrzelowo-pęcherzykowego. Potrzeba wykonania bronchoskopii leczniczej i płukania oskrzeli leczniczych w tej chorobie jest niejednoznaczna.

EKG ma charakter informacyjny w ciężkiej astmie oskrzelowej i ujawnia przeciążenie lub przerost prawego serca, zaburzenia przewodzenia wzdłuż prawej nogi pęczka Hisa. Charakterystyczna jest również tachykardia zatokowa, która zmniejsza się w okresie międzynapadowym. Skutkiem ubocznym teofiliny może być częstoskurcz nadkomorowy.

WYMAGANE BADANIA NA RÓŻNYCH ETAPACH ASTMY OSKRZELNEJ

. krok 1 . Pełna morfologia krwi, analiza moczu, badanie FVD z próbką z agonistami β 2 , prowokacyjne testy skórne w celu wykrycia alergii, oznaczenie ogólnego i swoistego IgE, prześwietlenie klatki piersiowej, analiza plwociny. Dodatkowo w wyspecjalizowanej placówce w celu wyjaśnienia diagnozy możliwe jest przeprowadzenie testów prowokacyjnych ze zwężającymi oskrzela, aktywnością fizyczną i/lub alergenami.

. krok 2 . Pełna morfologia krwi, badanie moczu, badanie FVD z próbką z agonistami receptora β2-adrenergicznego, prowokacyjne testy skórne, oznaczenie IgE ogólnego i swoistego, RTG klatki piersiowej, analiza plwociny. Pożądany jest dzienny przepływ szczytowy. Dodatkowo w wyspecjalizowanej placówce w celu wyjaśnienia diagnozy możliwe jest przeprowadzenie testów prowokacyjnych ze zwężającymi oskrzela, aktywnością fizyczną i/lub alergenami.

. kroki 3 oraz 4 . Pełna morfologia krwi, badanie moczu, badanie FVD z próbką z beta 2 -mimetykami, dobowy przepływ szczytowy, skórne testy prowokacyjne, jeśli to konieczne - oznaczanie IgE ogólnego i swoistego, RTG klatki piersiowej, analiza plwociny; w wyspecjalizowanych instytucjach - badanie składu gazu we krwi.

WARIANTY I SPECJALNE FORMY ASTMY OSKRZELOWEJ

Istnieje kilka wariantów (zakaźnych, dyshormonalnych, dysowarialnych, wagotonicznych, neuropsychicznych, wariant z wyraźnym zaburzeniem równowagi adrenergicznej, wariant kaszlowy, a także astma oskrzelowa autoimmunologiczna i aspirynowa) oraz postacie specjalne (astma zawodowa, sezonowa, oskrzelowa w osoby starsze) astmy oskrzelowej.

WARIANT ZALEŻNY OD ZAKAŻENIA

Zależna od infekcji odmiana astmy oskrzelowej jest charakterystyczna przede wszystkim dla osób w wieku powyżej 35-40 lat. U pacjentów z tym wariantem przebiegu choroba jest cięższa niż u pacjentów z astmą atopową. Przyczyną zaostrzenia astmy oskrzelowej w tym wariancie klinicznym i patogenetycznym są choroby zapalne narządów oddechowych (ostre zapalenie oskrzeli i zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli, zapalenie płuc, zapalenie migdałków, zapalenie zatok, ostre wirusowe infekcje dróg oddechowych itp.).

Kliniczny obraz

Napady uduszenia u takich pacjentów charakteryzują się mniejszą ostrością rozwoju, trwają dłużej, są gorzej hamowane przez agonistów receptorów β2-adrenergicznych. Nawet po zatrzymaniu ataku w płucach pozostaje ciężki oddech z przedłużonym wydechem i suchy świszczący oddech. Często objawy astmy oskrzelowej łączą się z objawami przewlekłego zapalenia oskrzeli. Tacy pacjenci mają uporczywy kaszel, czasami z śluzowo-ropną plwociną, temperatura ciała wzrasta do wartości podgorączkowych. Często wieczorem pojawia się chłód, uczucie chłodu między łopatkami, a nocą pocenie się, głównie w górnej części pleców, szyi i karku. U tych pacjentów często wykrywa się alergiczne zapalenie zatok przynosowych z polipowatością. Zwrócono uwagę na nasilenie i utrzymywanie się obturacyjnych zmian wentylacji, które nie są w pełni przywracane po inhalacji agonistów receptorów β-adrenergicznych i złagodzeniu napadu astmy. U chorych na zakaźną zależną astmę oskrzelową rozedma płuc, serce płucne z CHF rozwijają się znacznie szybciej niż u chorych na astmę atopową.

Laboratorium oraz instrumentalny Badania

Radiologicznie, w miarę postępu choroby, u pacjentów rozwijają się i rozwijają objawy zwiększonej przewiewności płuc: można wykryć zwiększoną przezroczystość pól płucnych, rozszerzenie przestrzeni zamostkowych i zasercowych, spłaszczenie przepony i objawy zapalenia płuc.

W obecności aktywnego procesu infekcyjno-zapalnego w narządach oddechowych możliwa jest leukocytoza na tle ciężkiej eozynofilii we krwi, wzrost ESR, pojawienie się CRP, wzrost zawartości α- i γ-globulin w krwi i wzrost aktywności kwaśnej fosfatazy o ponad 50 jednostek/ml.

Badanie cytologiczne plwociny potwierdza jej ropny charakter poprzez przewagę neutrofili i makrofagów pęcherzykowych w rozmazie, choć obserwuje się również eozynofilię.

Bronchoskopia ujawnia oznaki zapalenia błony śluzowej, przekrwienie, śluzowo-ropny charakter sekretu; Podczas badania cytologicznego w wymazach z oskrzeli przeważają neutrofile i makrofagi pęcherzykowe.

Wymagany laboratorium Badania

Potrzebne są badania laboratoryjne, aby ustalić obecność i określić rolę infekcji w procesie patologicznym.

Oznaczanie w surowicy krwi przeciwciał przeciwko chlamydiom, moraxelli, mykoplazmom.

Wysiew z plwociny, moczu i kału mikroorganizmów grzybowych w mianach diagnostycznych.

Pozytywne testy skórne z alergenami grzybiczymi.

Wykrywanie antygenów wirusowych w nabłonku błony śluzowej nosa metodą immunofluorescencji.

Czterokrotny wzrost miana przeciwciał przeciw wirusom, bakteriom i grzybom w surowicy, obserwowany w dynamice.

OPCJA DYSORMONALNA (ZALEŻNA OD HORMONÓW)

Dzięki tej opcji, systemowe stosowanie GC jest obowiązkowe w leczeniu pacjentów, a ich anulowanie lub zmniejszenie dawki prowadzi do pogorszenia stanu.

Z reguły pacjenci z hormonozależnym wariantem przebiegu choroby przyjmują GC, a powstawanie uzależnienia hormonalnego nie jest istotnie związane z czasem trwania i dawką tych leków. U pacjentów leczonych GC konieczne jest sprawdzenie powikłań terapii (supresja funkcji kory nadnerczy, zespół Itsenko-Cushinga, osteoporoza i złamania kości, nadciśnienie, podwyższony poziom glukozy we krwi, wrzody żołądka i dwunastnicy, miopatia, zmiany psychiczne ).

Uzależnienie hormonalne może wynikać z niedoboru GC i/lub oporności na GC.

Z kolei niewydolność glikokortykosteroidów może być nadnerczowa i pozanadnerczowa.

. ◊ Niewydolność glikokortykosteroidów nadnerczy występuje wraz ze zmniejszeniem syntezy kortyzolu przez korę nadnerczy, z przewagą syntezy znacznie mniej aktywnego biologicznie kortykosteronu przez korę nadnerczy.

. ◊ Pozanadnerczowa niedoczynność glikokortykosteroidów występuje ze zwiększonym wiązaniem kortyzolu przez traskortynę, albuminę, zaburzeniami w układzie regulacji „podwzgórze-przysadka-nadnercza”, ze zwiększonym klirensem kortyzolu itp.

Oporność na GC może rozwinąć się u pacjentów z najcięższym przebiegiem astmy oskrzelowej; jednocześnie zmniejsza się zdolność limfocytów do odpowiedniej odpowiedzi na kortyzol.

Wymagany laboratorium Badania

Potrzebne są badania laboratoryjne, aby zidentyfikować mechanizmy, które tworzą hormonozależny wariant astmy oskrzelowej.

Oznaczanie poziomu całkowitych 11-hydroksykortykosteroidów i/lub kortyzolu w osoczu krwi.

Oznaczanie stężenia 17-hydroksykortykosteroidów i ketosteroidów w moczu.

Dzienny klirens kortykosteroidów.

Wychwyt kortyzolu przez limfocyty i/lub ilość receptorów glukokortykoidowych w limfocytach.

Mały test deksametazonu.

OPCJA DISOVARIAL

Wariant disowarialny astmy oskrzelowej z reguły łączy się z innymi wariantami klinicznymi i patogenetycznymi (najczęściej atopowymi) i diagnozuje się w przypadkach, gdy zaostrzenia astmy oskrzelowej są związane z fazami cyklu miesiączkowego (zwykle zaostrzenia występują w okres przedmiesiączkowy).

Kliniczny obraz

Zaostrzeniu astmy oskrzelowej (wznowienie lub nasilenie ataków astmy, zwiększona duszność, kaszel z trudną do oddzielenia lepką plwociną itp.) przed miesiączką u takich pacjentek często towarzyszą objawy napięcia przedmiesiączkowego: migrena, wahania nastroju, twarz i kończyny, algomenorrhea. Ten wariant astmy oskrzelowej charakteryzuje się cięższym i niekorzystnym rokowniczo przebiegiem.

Wymagany laboratorium Badania

Potrzebne są badania laboratoryjne, aby zdiagnozować zaburzenia hormonalne jajników u kobiet z astmą oskrzelową.

Podstawowy test termometryczny w połączeniu z badaniem cytologicznym wymazów z pochwy (metoda kolpocytologiczna).

Oznaczanie zawartości estradiolu i progesteronu we krwi metodą radioimmunologiczną w określone dni cyklu miesiączkowego.

POSTĘP NIERÓWNOWAŻENIA ADRENERGICZNEGO

Brak równowagi adrenergicznej - naruszenie stosunku między reakcjami β - i α -adrenergicznymi. Oprócz przedawkowania β-agonistów czynnikami przyczyniającymi się do powstania zaburzeń równowagi adrenergicznej są hipoksemia i zmiany stanu kwasowo-zasadowego.

Kliniczny obraz

Zaburzenia równowagi adrenergicznej powstają najczęściej u pacjentów z atopowym wariantem astmy oskrzelowej oraz przy obecności infekcji wirusowych i bakteryjnych w ostrym okresie. Dane kliniczne sugerujące obecność nierównowagi adrenergicznej lub tendencję do jej rozwoju:

Zaostrzenie lub rozwój niedrożności oskrzeli po wprowadzeniu lub inhalacji beta-agonistów;

Brak lub postępujący spadek efektu wprowadzenia lub inhalacji β-agonistów;

Długotrwałe przyjmowanie (pozajelitowo, doustnie, wziewnie, donosowo) agonistów β-adrenergicznych.

Wymagany laboratorium Badania

Najprostsze i najbardziej dostępne kryteria rozpoznania zaburzeń równowagi adrenergicznej obejmują zmniejszenie reakcji rozszerzania oskrzeli [zgodnie z FEV 1, wdechową chwilową prędkością objętościową (MOS), wydechową MOS i maksymalną wentylację płuc] w odpowiedzi na wdech beta-mimetyków lub paradoksalne reakcja (wzrost niedrożności oskrzeli o ponad 20% po inhalacji agonisty β-adrenergicznego).

CHOLINERGIC (WAGOTONICZNY) OPCJA

Ten wariant przebiegu astmy oskrzelowej wiąże się z upośledzeniem metabolizmu acetylocholiny i zwiększoną aktywnością przywspółczulnego podziału autonomicznego układu nerwowego.

Kliniczny obraz

Wariant cholinergiczny charakteryzuje się następującymi cechami obrazu klinicznego.

Występuje głównie u osób starszych.

Powstał kilka lat po chorobie astmy oskrzelowej.

Wiodącym objawem klinicznym jest duszność nie tylko podczas wysiłku, ale także w spoczynku.

Najbardziej uderzającym objawem klinicznym cholinergicznego wariantu przebiegu astmy oskrzelowej jest kaszel z odkrztuszaniem z oddzieleniem dużej ilości śluzowej, pienistej plwociny (300-500 ml lub więcej dziennie), co dało powód do nazwania tego wariantu astma oskrzelowa „mokra astma”.

Szybki początek skurczu oskrzeli pod wpływem aktywności fizycznej, zimnego powietrza, silnych zapachów.

Naruszenie drożności oskrzeli na poziomie średnich i dużych oskrzeli, co objawia się dużą ilością suchych rzęsek na całej powierzchni płuc.

Objawami hiperwagotonii są nocne napady duszności i kaszlu, nadmierne pocenie się, nadmierna potliwość dłoni, bradykardia zatokowa, zaburzenia rytmu serca, niedociśnienie tętnicze oraz częste połączenie astmy oskrzelowej z wrzodem trawiennym.

OPCJA NEURO-MENTALNA

Ten kliniczny i patogenetyczny wariant astmy oskrzelowej rozpoznaje się w przypadkach, gdy czynniki neuropsychiczne przyczyniają się do wywoływania i utrwalania objawów astmy, a zmiany w funkcjonowaniu układu nerwowego stają się mechanizmami patogenezy astmy oskrzelowej. U niektórych pacjentów astma oskrzelowa jest rodzajem patologicznej adaptacji pacjenta do środowiska i rozwiązywania problemów społecznych.

Znane są następujące kliniczne warianty neuropsychicznej astmy oskrzelowej.

Wariant neurasteniczny rozwija się na tle niskiej samooceny, nadmiernych wymagań wobec siebie i bolesnej świadomości własnej niewypłacalności, przed którą „chroni” atak astmy oskrzelowej.

Wariant histeryczny może rozwinąć się na tle zwiększonego poziomu roszczeń pacjenta do osób znaczących w środowisku mikrospołecznym (rodzina, zespół produkcyjny itp.). W tym przypadku za pomocą ataku astmy oskrzelowej pacjent stara się osiągnąć zaspokojenie swoich pragnień.

Psychasteniczny wariant przebiegu astmy oskrzelowej wyróżnia się zwiększonym lękiem, uzależnieniem od znaczących osób w środowisku mikrospołecznym oraz niską zdolnością do podejmowania samodzielnych decyzji. „Warunkowa przyjemność” ataku polega na tym, że „ratuje” pacjenta przed koniecznością podjęcia odpowiedzialnej decyzji.

Mechanizm bocznikowy ataku zapewnia rozładowanie nerwicowej konfrontacji członków rodziny oraz otrzymanie uwagi i opieki podczas ataku ze znaczącego środowiska.

Rozpoznanie wariantu neuropsychiatrycznego opiera się na danych anamnestycznych i testowych uzyskanych podczas wypełniania specjalnych kwestionariuszy i kwestionariuszy.

ASTMA AUTOIMMUNOLOGICZNA

Astma autoimmunologiczna powstaje w wyniku uczulenia pacjentów na antygen tkanki płucnej i występuje u 0,5-1% pacjentów z astmą oskrzelową. Prawdopodobnie rozwój tego wariantu klinicznego i patogenetycznego jest spowodowany reakcjami alergicznymi typu III i IV według klasyfikacji Coombsa i Gella (1975).

Główne kryteria diagnostyczne astmy autoimmunologicznej to:

Ciężki, stale nawracający kurs;

Powstawanie zależności GC i oporności na GC u pacjentów;

Wykrywanie przeciwciał przeciwpłucnych, wzrost stężenia CEC i aktywność kwaśnej fosfatazy w surowicy krwi.

Autoimmunologiczna astma oskrzelowa jest rzadkim, ale najcięższym wariantem przebiegu astmy oskrzelowej.

ASTMA OSKRZELOWA „ASPIRYNOWA”

Pochodzenie aspirynowego wariantu astmy oskrzelowej wiąże się z naruszeniem metabolizmu kwasu arachidonowego i wzrostem produkcji leukotrienów. W tym przypadku powstaje tak zwana triada aspiryny, w tym astma oskrzelowa, polipowatość nosa (zatoki przynosowe), nietolerancja kwasu acetylosalicylowego i innych NLPZ. Obecność triady aspirynowej obserwuje się u 4,2% pacjentów z astmą oskrzelową. W niektórych przypadkach jeden ze składników triady - polipowatość nosa - nie jest wykrywany. Może wystąpić uczulenie na alergeny zakaźne lub niezakaźne. Ważne są dane z wywiadu dotyczące rozwoju napadu astmy po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego i innych NLPZ. W warunkach wyspecjalizowanych placówek pacjenci ci przechodzą test z kwasem acetylosalicylowym z oceną dynamiki FEV 1.

SPECJALNE FORMY ASTMY OSKRZELNEJ

. Oskrzelowy astma w Starsi. U pacjentów w podeszłym wieku zarówno rozpoznanie astmy oskrzelowej, jak i ocena ciężkości jej przebiegu są trudne ze względu na dużą liczbę chorób współistniejących, takich jak przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli, rozedma, choroba wieńcowa z objawami niewydolności lewej komory. Ponadto wraz z wiekiem zmniejsza się liczba receptorów β2-adrenergicznych w oskrzelach, przez co stosowanie β-agonistów u osób starszych jest mniej skuteczne.

. profesjonalny oskrzelowy astma stanowi średnio 2% wszystkich przypadków tej choroby. W produkcji wykorzystuje się ponad 200 znanych substancji (od wysoce aktywnych związków o niskiej masie cząsteczkowej, takich jak izocyjaniany, po dobrze znane immunogeny, takie jak sole platyny, kompleksy roślinne i produkty zwierzęce), które przyczyniają się do wystąpienia astmy oskrzelowej. Astma zawodowa może być alergiczna lub niealergiczna. Ważnym kryterium diagnostycznym jest brak objawów choroby przed rozpoczęciem tej działalności zawodowej, potwierdzony związek między ich pojawieniem się w miejscu pracy a zanikiem po jego opuszczeniu. Diagnozę potwierdzają wyniki pomiaru PSV w pracy i poza miejscem pracy, swoiste testy prowokacyjne. Konieczne jest jak najwcześniejsze zdiagnozowanie astmy zawodowej i zaprzestanie kontaktu z czynnikiem uszkadzającym.

. Sezonowy oskrzelowy astma zwykle związane z sezonowym alergicznym nieżytem nosa. W okresie między sezonami, kiedy dochodzi do zaostrzenia, objawy astmy oskrzelowej mogą być całkowicie nieobecne.

. Kaszlowy opcja oskrzelowy astma: suchy napadowy kaszel jest głównym, a czasem jedynym objawem choroby. Często występuje w nocy i zwykle nie towarzyszy mu świszczący oddech.

STAN ASTMATYCZNY

Stan astmatyczny (zaostrzenie zagrażające życiu) jest atakiem astmy o nietypowym dla danego pacjenta nasileniu, opornym na zwykłą terapię rozszerzającą oskrzela u tego pacjenta. Stan astmy rozumiany jest również jako ciężkie zaostrzenie astmy oskrzelowej, wymagające opieki medycznej w warunkach szpitalnych. Jedną z przyczyn rozwoju stanu astmatycznego może być blokada receptorów β2-adrenergicznych z powodu przedawkowania β2-agonistów.

Rozwojowi stanu astmatycznego może sprzyjać brak stałej opieki medycznej, brak obiektywnego monitorowania stanu, w tym przepływomierza szczytowego, niemożność samokontroli pacjenta, nieodpowiednie wcześniejsze leczenie (najczęściej brak terapii podstawowej), a ciężki atak astmy oskrzelowej nasilany przez współistniejące choroby.

Klinicznie stan astmatyczny charakteryzuje się wyraźną dusznością wydechową, poczuciem lęku aż do lęku przed śmiercią. Pacjent przyjmuje wymuszoną pozycję z tułowiem pochylonym do przodu i naciskiem na ramiona (ramiona uniesione). W akcie oddychania biorą udział mięśnie obręczy barkowej, klatki piersiowej i brzucha. Czas trwania wydechu gwałtownie się wydłuża, słychać suche gwizdy i brzęczące rzężenia, z postępem oddech staje się osłabiony aż do „cichych płuc” (brak szmerów oddechowych podczas osłuchiwania), co świadczy o skrajnym stopniu niedrożności oskrzeli.

POWIKŁANIA

Odma opłucnowa, odma śródpiersia, rozedma płuc, niewydolność oddechowa, serce płucne.

DIAGNOZA RÓŻNICOWA

Rozpoznanie astmy oskrzelowej należy wykluczyć, jeśli podczas monitorowania parametrów oddychania zewnętrznego nie ma naruszeń drożności oskrzeli, nie ma dobowych wahań PSV, nadreaktywności oskrzeli i napadów kaszlu.

W przypadku zespołu obturacyjnego oskrzeli przeprowadza się diagnostykę różnicową między głównymi postaciami nozologicznymi, dla których ten zespół jest charakterystyczny (tabela 19-2).

Tabela 19-2. Różnicowe kryteria diagnostyczne astmy oskrzelowej, przewlekłego zapalenia oskrzeli i rozedmy płuc

. oznaki	. Oskrzelowy astma	. POChP	. Rozedma płuca
Wiek na początku	Często mniej niż 40 lat	Często ma ponad 40 lat	Często ma ponad 40 lat
Historia palenia	Niekoniecznie	Charakterystycznie	Charakterystycznie
Charakter objawów	epizodyczne lub uporczywe	Epizody zaostrzeń, postępujące	Progresywny
Wyładowanie plwociny	Mała lub umiarkowana	Stała w różnych ilościach	Mała lub umiarkowana
Obecność atopii
Wyzwalacze zewnętrzne
FEV 1, FEV 1 / FVC (wymuszona pojemność życiowa)	Normalny lub zredukowany
Nadreaktywność dróg oddechowych (testy z metacholiną, histaminą)			Czasami możliwe
Całkowita pojemność płuc	Normalny lub nieznacznie zwiększony	Normalny lub nieznacznie zwiększony	Radykalnie zmniejszona
Zdolność dyfuzyjna płuc	Norma lub nieznacznie zwiększona	Norma lub nieznacznie zwiększona	Radykalnie zmniejszona
	Zmienny
Dziedziczna predyspozycja do chorób alergicznych		Nietypowe	Nietypowe
Związany z pozapłucnymi objawami alergii		Nietypowe	Nietypowe
Eozynofilia we krwi		Nietypowe	Nietypowe
Eozynofilia plwociny		Nietypowe	Nietypowe

Przeprowadzając diagnostykę różnicową stanów obturacyjnych oskrzeli, należy pamiętać, że skurcz oskrzeli i kaszel mogą powodować niektóre chemikalia, w tym leki: NLPZ (najczęściej kwas acetylosalicylowy), siarczyny (zawarte na przykład w chipsach, krewetkach, suszonych owocach, piwo, wina, a także w metoklopramidzie, iniekcyjne formy epinefryny, lidokainy), β-blokery (w tym krople do oczu), tartrazyna (żółty barwnik spożywczy), inhibitory ACE. Kaszel wywołany inhibitorami ACE, zwykle suchy, słabo kontrolowany przez leki przeciwkaszlowe, β-agonistów i wziewne GC, całkowicie ustępuje po odstawieniu inhibitorów ACE.

Skurcz oskrzeli może być również wywołany przez refluks żołądkowo-przełykowy. Racjonalnemu leczeniu tych ostatnich towarzyszy eliminacja napadów duszności wydechowej.

Objawy podobne do astmy pojawiają się, gdy dochodzi do dysfunkcji strun głosowych („pseudoastma”). W takich przypadkach konieczna jest konsultacja z otolaryngologiem i foniatrą.

Jeśli radiografia klatki piersiowej u chorych na astmę oskrzelową wykaże nacieki, należy przeprowadzić diagnostykę różnicową z typowymi i nietypowymi zakażeniami, alergiczną aspergilozą oskrzelowo-płucną, naciekami eozynofilowymi w płucach o różnej etiologii, ziarniniakowatością alergiczną w połączeniu z zapaleniem naczyń (zespół Churga-Straussa).

LECZENIE

Astma oskrzelowa jest chorobą nieuleczalną. Głównym celem terapii jest utrzymanie normalnej jakości życia, w tym aktywności fizycznej.

TAKTYKI LECZENIA

Cele leczenia:

Osiągnięcie i utrzymanie kontroli nad objawami choroby;

Zapobieganie zaostrzeniu choroby;

Utrzymanie czynności płuc jak najbardziej zbliżonej do normy;

Utrzymanie normalnego poziomu aktywności, w tym fizycznej;

Wykluczenie skutków ubocznych leków przeciwastmatycznych;

Zapobieganie rozwojowi nieodwracalnej niedrożności oskrzeli;

Zapobieganie śmiertelności związanej z astmą.

U większości pacjentów można osiągnąć kontrolę astmy i można ją zdefiniować w następujący sposób:

Minimalne nasilenie (najlepiej brak) objawów przewlekłych, w tym nocnych;

Minimalne (rzadkie) zaostrzenia;

Nie ma potrzeby opieki w nagłych wypadkach i nagłych wypadkach;

Minimalna potrzeba (najlepiej brak) stosowania agonistów β-adrenergicznych (w razie potrzeby);

Brak ograniczeń aktywności, w tym fizycznej;

Dzienne wahania PSV poniżej 20%;

Normalne (zbliżone do normalnego) wskaźniki PSV;

Minimalne nasilenie (lub brak) niepożądanych działań leków.

Postępowanie z chorymi na astmę oskrzelową obejmuje sześć głównych elementów.

1. Uczenie pacjentów tworzenia partnerstw w ich zarządzaniu.

2. Ocena i monitorowanie ciężkości choroby, zarówno poprzez odnotowywanie objawów, jak i, jeśli to możliwe, poprzez pomiar czynności płuc; dla pacjentów z umiarkowanym i ciężkim przebiegiem optymalna jest dobowa przepływomierz szczytowy.

3. Eliminacja narażenia na czynniki ryzyka.

4. Opracowanie indywidualnych planów farmakoterapii dla długoterminowego postępowania z pacjentem (z uwzględnieniem ciężkości choroby i dostępności leków przeciwastmatycznych).

5. Opracowanie indywidualnych planów łagodzenia zaostrzeń.

6. Zapewnienie regularnego dynamicznego monitorowania.

PROGRAMY EDUKACYJNE

Podstawą systemu edukacji pacjentów w pulmonologii są szkoły astmy. Według specjalnie zaprojektowanych programów pacjentom wyjaśnia się w przystępnej formie istotę choroby, metody zapobiegania napadom (eliminowanie skutków wyzwalaczy, zapobiegawcze stosowanie leków). Podczas realizacji programów edukacyjnych za obowiązkowe uważa się nauczenie pacjenta samodzielnego zarządzania przebiegiem astmy oskrzelowej w różnych sytuacjach, opracowanie pisemnego planu wyjścia z ciężkiego ataku, zapewnienie dostępu do pracownika medycznego, nauczyć, jak korzystać z przepływomierza szczytowego w domu i utrzymywać dzienną krzywą PSV, a także prawidłowo używać inhalatorów z odmierzaną dawką. Praca szkół astmy jest najbardziej efektywna wśród kobiet, osób niepalących i pacjentów o wysokim statusie społeczno-ekonomicznym.

TERAPIA MEDYCZNA

W oparciu o patogenezę astmy oskrzelowej w leczeniu stosuje się leki rozszerzające oskrzela (β 2 -agoniści, m-antycholinergiczne, ksantyny) oraz przeciwzapalne leki przeciwastmatyczne (GC, stabilizatory błony mastocytów i inhibitory leukotrienów).

LEKI PRZECIWZAPALNE PRZECIWASTMATYCZNE (TERAPIA PODSTAWOWA)

. GC: działanie terapeutyczne leków wiąże się w szczególności z ich zdolnością do zwiększania liczby receptorów β2-adrenergicznych w oskrzelach, hamowania rozwoju natychmiastowej reakcji alergicznej, zmniejszania nasilenia miejscowego zapalenia, obrzęku błony śluzowej oskrzeli aktywność wydzielniczą gruczołów oskrzelowych, poprawiają transport śluzowo-rzęskowy, zmniejszają reaktywność oskrzeli.

. ◊ inhalacja GC * (beklometazon, budezonid, flutikazon), w przeciwieństwie do ogólnoustrojowych, mają głównie miejscowe działanie przeciwzapalne i praktycznie nie powodują ogólnoustrojowych skutków ubocznych. Dawka leku zależy od ciężkości choroby.

* Przy przyjmowaniu leków w postaci wkładów dozujących zaleca się stosowanie spacera (zwłaszcza z zastawką uniemożliwiającą wydech do spacera), co przyczynia się do skuteczniejszej kontroli astmy oskrzelowej i zmniejsza nasilenie niektórych działań niepożądanych (np. na przykład te związane z osadzaniem się leku w jamie ustnej, połknięciem do żołądka) . Specjalną formą podawania aerozolu jest system „łatwego oddychania”, który nie wymaga naciskania puszki, dawka aerozolu podawana jest w odpowiedzi na ujemne ciśnienie wdechowe pacjenta. Przy stosowaniu preparatów w postaci proszku za pomocą cyklohalatora, turbuhalera itp. nie stosuje się przekładki.

. ◊ Systemowe GC(prednizolon, metyloprednizolon, triamcynolon, deksametazon, betametazon) są przepisywane w przypadku ciężkiej astmy oskrzelowej w minimalnych dawkach lub, jeśli to możliwe, co drugi dzień (schemat naprzemienny). Są podawane dożylnie lub doustnie; ta ostatnia droga podawania jest korzystna. Podawanie dożylne jest uzasadnione, gdy podanie doustne nie jest możliwe. Powołanie leków depot jest dopuszczalne tylko dla ciężko chorych pacjentów, którzy nie przestrzegają zaleceń lekarskich i / lub gdy skuteczność innych leków została wyczerpana. We wszystkich innych przypadkach zaleca się unikanie ich powołania.

. Stabilizatory membrany komórki tuczne (kwas kromoglikowy i nedokromil oraz leki w połączeniu z krótko działającymi beta 2 -mimetykami) działają miejscowo, zapobiegając degranulacji komórek tucznych i uwalnianiu z nich histaminy; hamują zarówno natychmiastową, jak i opóźnioną reakcję skurczu oskrzeli na wdychany antygen, zapobiegają rozwojowi skurczu oskrzeli podczas wdychania zimnego powietrza lub podczas ćwiczeń. Przy długotrwałym stosowaniu zmniejszają nadreaktywność oskrzeli, zmniejszają częstotliwość i czas trwania napadów skurczu oskrzeli. Są bardziej skuteczne w dzieciństwie i młodym wieku. Ta grupa leków nie jest stosowana w leczeniu ataku astmy oskrzelowej.

. Antagoniści leukotrien receptory(zafirlukast, montelukast) - nowa grupa leków przeciwzapalnych przeciw astmie. Leki zmniejszają zapotrzebowanie na krótko działających agonistów receptorów β2-adrenergicznych i skutecznie zapobiegają napadom skurczu oskrzeli. Zastosuj do środka. Zmniejsz zapotrzebowanie na HA („efekt oszczędzania”).

leki rozszerzające oskrzela

Należy pamiętać, że wszystkie leki rozszerzające oskrzela w leczeniu astmy oskrzelowej mają działanie objawowe; częstotliwość ich stosowania służy jako wskaźnik skuteczności podstawowej terapii przeciwzapalnej.

. β 2 - Adrenomimetyka niski działania(salbutamol, fenoterol) podaje się wziewnie, są uważane za środek z wyboru w celu powstrzymania ataków (a dokładniej zaostrzeń) astmy oskrzelowej. W przypadku inhalacji działanie zwykle rozpoczyna się w ciągu pierwszych 4 minut. Leki produkowane są w postaci dozowanych aerozoli, suchego proszku i roztworów do inhalatorów (w razie potrzeby długotrwała inhalacja, roztwory są wdychane przez nebulizator).

◊ Do podawania leków stosuje się inhalatory z dozownikiem, inhalatory proszkowe oraz rozpylanie przez nebulizator. Do prawidłowego stosowania inhalatorów z dozownikiem pacjent potrzebuje pewnych umiejętności, ponieważ w przeciwnym razie tylko 10-15% aerozolu dostaje się do drzewa oskrzelowego. Prawidłowa technika aplikacji jest następująca.

♦ Zdjąć nasadkę z ustnika i dobrze wstrząsnąć butelką.

♦ Zrób pełny wydech.

♦ Odwrócić puszkę do góry nogami.

♦ Ustawić ustnik przed szeroko otwartymi ustami.

♦ Rozpocznij powolny wdech, jednocześnie wciskając inhalator i kontynuuj głęboki wdech do końca (oddech nie powinien być ostry!).

♦ Wstrzymaj oddech na co najmniej 10 sekund.

♦ Po 1-2 minutach, ponowna inhalacja (na 1 oddech na inhalatorze wystarczy nacisnąć tylko 1 raz).

◊ Podczas korzystania z systemu „łatwego oddychania” (stosowanego w niektórych postaciach dawkowania salbutamolu i beklometazonu) pacjent powinien otworzyć nasadkę ustnika i wziąć głęboki oddech. Nie jest wymagane naciskanie balonu i koordynacja oddechu.

◊ Jeżeli pacjent nie jest w stanie zastosować się do powyższych zaleceń, należy zastosować przekładkę (specjalną plastikową kolbę, do której rozpyla się aerozol przed inhalacją) lub przekładkę z zaworem – komorę aerozolową, z której pacjent wdycha lek (ryc. 19-2). Prawidłowa technika użycia przekładki jest następująca.

♦ Zdejmij nasadkę z inhalatora i potrząśnij nią, a następnie włóż inhalator do specjalnego otworu urządzenia.

♦ Włóż ustnik do ust.

♦ Naciśnij puszkę, aby otrzymać dawkę leku.

♦ Weź powolny i głęboki oddech.

♦ Wstrzymaj oddech na 10 sekund, a następnie zrób wydech do ustnika.

♦ Zrób wdech ponownie, ale bez naciskania puszki.

♦ Odsuń urządzenie od ust.

♦ Odczekać 30 sekund przed przyjęciem kolejnej dawki wziewnej.

Ryż. 19-2. Odstępnik. 1 - ustnik; 2 - inhalator; 3 - otwór na inhalator; 4 - korpus dystansowy.

. β 2 - Adrenomimetyka długie działania stosowany wziewnie (salmeterol, formoterol) lub doustnie (preparaty salbutamolu o przedłużonym uwalnianiu). Czas ich działania wynosi około 12 h. Leki powodują rozszerzenie oskrzeli, zwiększenie klirensu śluzowo-rzęskowego, a także hamują uwalnianie substancji powodujących skurcz oskrzeli (na przykład histaminy). Agoniści receptorów β2-adrenergicznych skutecznie zapobiegają atakom astmy, zwłaszcza w nocy. Często stosuje się je w połączeniu z lekami przeciwzapalnymi przeciw astmie.

M- Antycholinergiczne(bromek ipratropium) po inhalacji działać po 20-40 minutach. Metodą podawania jest inhalacja z kanistra lub przez przekładkę. Specjalnie wyprodukowane roztwory są wdychane przez nebulizator.

. Łączny leki rozszerzające oskrzela leki zawierające β2-agonistę i m-antycholinergiczne (spray i roztwór do nebulizatora).

. Przygotowania teofilinaa niski działania(teofilina, aminofilina) jako leki rozszerzające oskrzela są mniej skuteczne niż wziewne beta 2 -mimetyki. Często powodują wyraźne skutki uboczne, których można uniknąć, przepisując optymalną dawkę i kontrolując stężenie teofiliny we krwi. Jeżeli pacjent przyjmuje już długo działające preparaty teofiliny, podanie dożylne aminofiliny możliwe jest dopiero po określeniu stężenia teofiliny w osoczu krwi!

. Przygotowania teofilinaa przedłużony działania aplikowany wewnątrz. Metyloksantyny powodują rozszerzenie oskrzeli, hamują uwalnianie mediatorów zapalnych z komórek tucznych, monocytów, eozynofili i neutrofili. Ze względu na długotrwałe działanie, leki zmniejszają częstość napadów nocnych, spowalniają wczesną i późną fazę odpowiedzi astmatycznej na ekspozycję na alergeny. Preparaty teofiliny mogą powodować poważne skutki uboczne, zwłaszcza u starszych pacjentów; zaleca się, aby leczenie było prowadzone pod kontrolą zawartości teofiliny we krwi.

OPTYMALIZACJA TERAPII ANTYASTMATYCZNEJ

Dla racjonalnej organizacji terapii przeciwastmatycznej opracowano metody jej optymalizacji, które można opisać w postaci bloków.

. Blok 1 . Pierwsza wizyta pacjenta u lekarza, ocena zaawansowania astmy oskrzelowej [choć trudno to dokładnie na tym etapie ustalić, ponieważ potrzebne są dokładne informacje o wahaniach PSV (według domowych pomiarów szczytowych w ciągu tygodnia) i nasilenie objawów klinicznych], określenie taktyki postępowania z pacjentem. Jeśli pacjent potrzebuje pomocy w nagłych wypadkach, lepiej go hospitalizować. Pamiętaj, aby wziąć pod uwagę objętość poprzedniej terapii i kontynuować ją zgodnie z nasileniem. Jeśli stan pogorszy się podczas leczenia lub wcześniejsza terapia była niewystarczająca, można zalecić dodatkowe przyjmowanie krótko działających agonistów receptorów β2-adrenergicznych. Przypisz wstępny tygodniowy okres obserwacji stanu pacjenta. Jeśli podejrzewa się, że pacjent ma łagodną lub umiarkowaną astmę oskrzelową i nie ma potrzeby natychmiastowego przepisywania pełnego leczenia, pacjent powinien być obserwowany przez 2 tygodnie. Monitorowanie stanu pacjenta polega na wypełnianiu przez pacjenta dziennika objawów klinicznych i rejestrowaniu wskaźników PSV w godzinach wieczornych i porannych.

. Blok 2 . Wizyta u lekarza 1 tydzień po pierwszej wizycie. Ustalenie ciężkości astmy i dobranie odpowiedniego leczenia.

. Blok 3 . Dwutygodniowy okres monitorowania na tle trwającej terapii. Pacjent, podobnie jak w okresie wstępnym, wypełnia dziennik objawów klinicznych i rejestruje wartości PSV za pomocą przepływomierza szczytowego.

. Blok 4 . Ocena skuteczności terapii. Wizyta u lekarza po 2 tygodniach na tle trwającego leczenia.

TERAPIA NARKOTYKOWA WEDŁUG ETAPÓW ASTMY OSKRZELNEJ

Zasady leczenia astmy oskrzelowej opierają się na podejściu stopniowym, uznawanym na świecie od 1995 roku. Celem tego podejścia jest osiągnięcie jak najpełniejszej kontroli objawów astmy oskrzelowej przy użyciu jak najmniejszej ilości leków. Liczba i częstotliwość przyjmowania leków wzrasta (zwiększa się) wraz z zaostrzeniem przebiegu choroby i zmniejsza się (stopa) wraz ze skutecznością terapii. Jednocześnie konieczne jest unikanie lub zapobieganie narażeniu na czynniki wyzwalające.

. krok 1 . Leczenie okresowej astmy oskrzelowej obejmuje profilaktyczne podawanie (jeśli to konieczne) leków przed wysiłkiem (krótko działające wziewne beta 2 -mimetyki, nedokromil, ich leki złożone). Zamiast wziewnych beta 2 -mimetyków można przepisać blokery m-cholinergiczne lub krótko działające preparaty teofiliny, ale ich działanie rozpoczyna się później i często wywołują skutki uboczne. Przy przerywanym kursie możliwe jest prowadzenie swoistej immunoterapii alergenami, ale tylko przez specjalistów, alergologów.

. krok 2 . Przy uporczywym przebiegu astmy oskrzelowej konieczne jest codzienne długotrwałe profilaktyczne podawanie leków. Przypisz wziewne GC w dawce 200-500 mcg / dzień (w oparciu o beklometazon), nedokromil lub długo działające preparaty teofiliny. Krótkodziałające wziewne agonisty receptorów β2-adrenergicznych są nadal stosowane w miarę potrzeb (przy odpowiedniej terapii podstawowej należy zmniejszać zapotrzebowanie do czasu ich anulowania).

. ◊ Jeżeli podczas leczenia wziewnymi GC (gdy lekarz ma pewność, że pacjent wykonuje inhalację prawidłowo) częstość objawów nie zmniejsza się, należy zwiększyć dawkę leków do 750-800 mcg/dobę lub dodatkowo do GC (w dawce co najmniej 500 mcg), przepisać na noc długo działające leki rozszerzające oskrzela (szczególnie w celu zapobiegania napadom nocnym).

. ◊ Jeśli objawów astmy nie można uzyskać za pomocą przepisanych leków (objawy choroby występują częściej, wzrasta potrzeba krótko działających leków rozszerzających oskrzela lub spadają wartości PEF), leczenie należy rozpocząć zgodnie z krokiem 3.

. krok 3 . Codzienne stosowanie leków przeciw astmie przeciwzapalnych. Wziewne GC są przepisywane w dawce 800-2000 mcg / dzień (w oparciu o beklometazon); zalecane jest użycie inhalatora ze spejserem. Można dodatkowo przepisać długo działające leki rozszerzające oskrzela, szczególnie w celu zapobiegania napadom nocnym, np. doustni i wziewni długo działający agoniści receptorów β2-adrenergicznych, długodziałające preparaty teofiliny (pod kontrolą stężenia teofiliny we krwi; stężenie terapeutyczne wynosi 5-15 μg / ml). Objawy można powstrzymać za pomocą krótko działających agonistów receptorów β2-adrenergicznych. W cięższych zaostrzeniach przeprowadza się leczenie doustnymi GC. Jeśli nie można kontrolować objawów astmy (częstsze objawy, zwiększone zapotrzebowanie na krótko działające leki rozszerzające oskrzela lub obniżone wartości PEF), należy rozpocząć leczenie zgodnie z krokiem 4.

. krok 4 . W ciężkich przypadkach astmy oskrzelowej nie jest możliwe jej całkowite opanowanie. Celem leczenia jest osiągnięcie maksymalnych możliwych rezultatów: jak najmniejszej liczby objawów, minimalnej potrzeby stosowania krótko działających agonistów receptorów β2-adrenergicznych, jak najlepszych wartości PSV i ich minimalnego rozproszenia, najmniejszej liczby skutków ubocznych leki. Zwykle stosuje się kilka leków: wziewne GC w dużych dawkach (800-2000 mcg / dzień w przeliczeniu na beklometazon), GC doustnie w sposób ciągły lub w długich cyklach, długo działające leki rozszerzające oskrzela. Możesz przepisać m-antycholinergiczne (bromek ipratropium) lub ich kombinacje z agonistą β2-adrenergicznym. W razie potrzeby w celu złagodzenia objawów można stosować krótko działające beta 2 -mimetyki wziewne, ale nie częściej niż 3-4 razy dziennie.

. krok w górę(pogorszenie). Przechodzą do kolejnego etapu, jeśli leczenie na tym etapie jest nieskuteczne. Należy jednak wziąć pod uwagę, czy pacjent prawidłowo przyjmuje przepisane leki i czy ma kontakt z alergenami i innymi czynnikami prowokującymi.

. krok droga w dół(poprawa). Zmniejszenie intensywności leczenia podtrzymującego jest możliwe, jeśli stan pacjenta ustabilizuje się przez co najmniej 3 miesiące. Objętość terapii powinna być stopniowo zmniejszana. Przejście do obniżenia odbywa się pod kontrolą objawów klinicznych i funkcji oddechowej.

Zarysowanej powyżej terapii podstawowej powinny towarzyszyć starannie przeprowadzone działania eliminacyjne oraz uzupełnione innymi lekami i nielekowymi metodami leczenia, uwzględniając kliniczny i patogenetyczny wariant przebiegu astmy.

Pacjenci z astmą zakaźną zakaźną potrzebują sanitacji ognisk infekcji, terapii mukolitycznej, baroterapii, akupunktury.

Pacjentom ze zmianami autoimmunologicznymi, oprócz GC, można przepisywać leki cytostatyczne.

Chorzy na astmę hormonalną wymagają indywidualnych schematów stosowania GC i kontroli możliwości rozwoju powikłań terapii.

Pacjentom ze zmianami wyrostka robaczkowego można przepisać (po konsultacji z ginekologiem) syntetyczne progestyny.

Pacjentom z wyraźnym wariantem neuropsychicznym przebiegu astmy oskrzelowej pokazano psychoterapeutyczne metody leczenia.

W przypadku braku równowagi adrenergicznej skuteczne są GC.

Pacjentom z wyraźnym wariantem cholinergicznym pokazano lek antycholinergiczny bromek ipratropium.

Pacjenci z astmą oskrzelową wywołaną wysiłkiem fizycznym potrzebują metod terapii ruchowej, leków przeciwleukotrienowych.

Dla wszystkich chorych na astmę oskrzelową potrzebne są różne metody leczenia psychoterapeutycznego, wsparcie psychologiczne. Ponadto wszystkim pacjentom (w przypadku braku indywidualnej nietolerancji) przepisuje się preparaty multiwitaminowe. W przypadku ustąpienia zaostrzenia i remisji astmy oskrzelowej zaleca się terapię ruchową i masaż.

Szczególną uwagę należy zwrócić na nauczenie pacjentów zasad terapii eliminacyjnej, techniki inhalacji, indywidualnej przepływomierzy szczytowych oraz monitorowania ich stanu.

ZASADY LECZENIA BADANIA ASTMY OSKRZELNEJ

Zaostrzenie astmy oskrzelowej - epizody postępującego wzrostu częstości napadów duszności, duszności, kaszlu, pojawienia się świszczącego oddechu, uczucia braku powietrza i ucisku klatki piersiowej lub kombinacji tych objawów trwające od kilku godzin do kilku tygodni lub więcej. Ciężkie zaostrzenia, czasem śmiertelne, zwykle wiążą się z niedoszacowaniem przez lekarza ciężkości stanu pacjenta, niewłaściwą taktyką na początku zaostrzenia. Zasady leczenia zaostrzeń są następujące.

Pacjent z astmą oskrzelową powinien znać wczesne oznaki zaostrzenia choroby i zacząć je powstrzymywać samodzielnie.

Optymalną drogą podania leku jest inhalacja za pomocą nebulizatorów.

Lekami z wyboru w celu szybkiego złagodzenia niedrożności oskrzeli są krótko działający wziewni agoniści receptorów β2-adrenergicznych.

Przy nieskuteczności wziewnych beta 2 -mimetyków, a także przy ciężkich zaostrzeniach, układowe GC stosuje się doustnie lub dożylnie.

Aby zmniejszyć hipoksemię, przeprowadza się tlenoterapię.

Skuteczność terapii określa się za pomocą spirometrii i/lub przepływu szczytowego poprzez zmianę FEV 1 lub PSV.

LECZENIE STANU ASTMATYCZNEGO

Konieczne jest badanie funkcji oddechowej (przynajmniej co 15-30 minut), PSV i pulsu tlenowego. Kryteria hospitalizacji podano w tabeli. 19-3. Całkowitą stabilizację stanu pacjenta można osiągnąć w ciągu 4 godzin intensywnej opieki na oddziale ratunkowym, jeśli w tym czasie nie zostanie ona osiągnięta, kontynuuj obserwację przez 12-24 godziny lub hospitalizuj na oddziale ogólnym lub oddziale intensywnej terapii (z hipoksemią i hiperkapnia, objawy zmęczenia mięśni oddechowych).

Tabela 19-3. Spirometryczne kryteria hospitalizacji pacjenta z astmą oskrzelową

Państwo	Wskazania do hospitalizacje
Badanie podstawowe	Niemożność wykonania spirometrii FEV 1 ‹ 0,60 l
Przepływomierz szczytowy i odpowiedź na leczenie	Brak wpływu leków rozszerzających oskrzela i PSV ‹ 60 l/min Wzrost PSV po leczeniu ‹ 16% Wzrost FEV1 ‹ 150 ml po podskórnym podaniu leków rozszerzających oskrzela FEV 1 ‹ 30% wartości przewidywanych i nie > 40% wartości przewidywanych po leczeniu trwającym dłużej niż 4 godziny
Przepływomierz szczytowy i odpowiedź na leczenie	PSV ‹ 100 l/min na początku i ‹ 300 l/min po leczeniu FEV 1 ‹ 0,61 l na początku i ‹ 1,6 l po pełnym leczeniu Wzrost FEV 1 400 ml po zastosowaniu leków rozszerzających oskrzela 15% spadek PSV po początkowej pozytywnej reakcji na leki rozszerzające oskrzela

W stanie astmatycznym z reguły najpierw wykonuje się inhalację agonistów β2-adrenergicznych (w przypadku braku danych dotyczących przedawkowania w wywiadzie), jest to możliwe w połączeniu z m-holinobokatorem, a najlepiej przez nebulizator. Większość pacjentów z ciężkim atakiem jest wskazana do dodatkowego podania GC. Wdychanie agonistów β 2 przez nebulizatory w połączeniu z układowymi GC z reguły zatrzymuje atak w ciągu 1 h. W ciężkim ataku konieczna jest tlenoterapia. Pacjent pozostaje w szpitalu do czasu ustąpienia nocnych napadów, a subiektywna potrzeba krótko działających leków rozszerzających oskrzela spada do 3-4 inhalacji dziennie.

GC podaje się doustnie lub dożylnie, na przykład metyloprednizolon 60-125 mg dożylnie co 6-8 godzin lub prednizolon 30-60 mg doustnie co 6 godzin Efekt leków obiema sposobami podawania rozwija się po 4-8 godzinach; czas trwania przyjęcia ustalany jest indywidualnie.

. Krótko działające beta 2 -mimetyki (w przypadku braku danych anamnestycznych dotyczących przedawkowania) stosuje się jako powtarzające się inhalacje w ciężkim stanie pacjenta w postaci puszek dozujących z przekładkami lub długotrwałe (przez 72-96 godzin) inhalacje przez nebulizator (7 razy skuteczniejszy niż inhalacje z puszki bezpiecznej dla dorosłych i dzieci).

Możesz użyć kombinacji beta 2 -mimetyków (salbutamol, fenoterol) z m-antycholinergicznym (bromkiem ipratropium).

Rola metyloksantyn w udzielaniu pomocy doraźnej jest ograniczona, ponieważ są one mniej skuteczne niż beta 2 -mimetycy, są przeciwwskazane u starszych pacjentów, a ponadto konieczna jest kontrola ich stężenia we krwi.

Jeżeli stan nie uległ poprawie, ale nie ma potrzeby wentylacji mechanicznej, wskazane jest wdychanie mieszaniny tlenowo-helowej (powoduje zmniejszenie oporów przepływu gazów w drogach oddechowych, przepływy turbulentne w oskrzelach stają się laminarne), dożylne wprowadzenie siarczanu magnezu, pomocnicza wentylacja nieinwazyjna. Przeniesienie pacjenta ze stanem astmatycznym do wentylacji mechanicznej odbywa się ze względów zdrowotnych w każdych warunkach (poza szpitalem, na oddziale ratunkowym, na oddziale ogólnym lub na oddziale intensywnej terapii). Zabieg przeprowadza anestezjolog lub resuscytator. Celem wentylacji mechanicznej w astmie oskrzelowej jest wspomaganie dotlenienia, normalizacja pH krwi oraz zapobieganie powikłaniom jatrogennym. W niektórych przypadkach mechaniczna wentylacja płuc wymaga wlewu dożylnego roztworu wodorowęglanu sodu.

Astma oskrzelowa i ciąża

Średnio 1 na 100 ciężarnych cierpi na astmę oskrzelową, au 1 na 500 ciężarnych ma ciężki przebieg z zagrożeniem życia kobiety i płodu. Przebieg astmy w ciąży jest bardzo zmienny. Ciąża u pacjentek z łagodnym przebiegiem choroby może poprawić stan, natomiast w ciężkich przypadkach zwykle pogarsza. Zwiększoną częstość napadów obserwuje się częściej pod koniec drugiego trymestru ciąży, podczas porodu rzadko występują ciężkie napady. W ciągu 3 miesięcy po urodzeniu charakter przebiegu astmy oskrzelowej powraca do pierwotnego poziomu prenatalnego. Zmiany w przebiegu choroby w powtarzających się ciążach są takie same jak w pierwszej. Wcześniej uważano, że astma oskrzelowa 2 razy częściej powoduje powikłania ciąży (stan przedrzucawkowy, krwotok poporodowy), ale ostatnio udowodniono, że przy odpowiednim nadzorze lekarskim prawdopodobieństwo ich rozwoju nie wzrasta. Jednak kobiety te częściej rodzą dzieci z obniżoną masą ciała, a także częściej występuje potrzeba porodu operacyjnego. Przepisując leki przeciwastmatyczne kobietom w ciąży, należy zawsze brać pod uwagę możliwość ich wpływu na płód, jednak większość nowoczesnych wziewnych leków przeciwastmatycznych jest pod tym względem bezpieczna (tab. 19-4). W amerykańskiej FDA * opracował przewodnik, zgodnie z którym wszystkie leki są podzielone na 5 grup (A-D, X) w zależności od stopnia niebezpieczeństwa użycia w czasie ciąży * .

* Zgodnie z klasyfikacją FDA (Food and Drug Administration, Committee for the Control of Drugs and Food Additives, USA) leki są podzielone na kategorie A, B, C, D, X w zależności od stopnia zagrożenia (teratogeniczności) dla płodu rozwój Kategoria A (np. chlorek potasu) i B (np. insulina): w doświadczeniach na zwierzętach ani w praktyce klinicznej nie ustalono niekorzystnego wpływu na płód; kategoria C (np. izoniazyd): niekorzystny wpływ na płód został ustalony w doświadczeniach na zwierzętach, ale nie w praktyce klinicznej; kategoria D (np. diazepam): istnieje potencjalne ryzyko teratogenne, ale wpływ leków na kobietę w ciąży zwykle przewyższa to ryzyko; kategoria X (np. izotretynoina): lek jest zdecydowanie przeciwwskazany w ciąży i jeśli chcesz zajść w ciążę.

Wśród pacjentów wskazanych do operacji w znieczuleniu wziewnym średnio 3,5% cierpi na astmę oskrzelową. Pacjenci ci są bardziej narażeni na powikłania w trakcie i po zabiegu, dlatego ocena ciężkości i możliwości kontrolowania przebiegu astmy oskrzelowej, ocena ryzyka znieczulenia i tego typu interwencji chirurgicznej, a także przygotowanie przedoperacyjne są niezwykle ważne. Rozważ następujące czynniki.

Ostra niedrożność dróg oddechowych powoduje zaburzenia wentylacji i perfuzji, nasilając hipoksemię i hiperkapnię.

Intubacja dotchawicza może wywołać skurcz oskrzeli.

Leki stosowane podczas operacji (np. morfina, trimeperydyna) mogą wywołać skurcz oskrzeli.

Ciężka niedrożność oskrzeli w połączeniu z zespołem bólu pooperacyjnego może zakłócić proces odkrztuszania i prowadzić do rozwoju niedodmy i szpitalnego zapalenia płuc.

Aby zapobiec zaostrzeniu astmy oskrzelowej u pacjentów ze stabilnym stanem przy regularnych inhalacjach GC, zaleca się przepisywanie prednizonu w dawce 40 mg/dobę doustnie 2 dni przed zabiegiem, a w dniu zabiegu podawać tę dawkę rano . W ciężkich przypadkach astmy oskrzelowej pacjent powinien być hospitalizowany na kilka dni przed operacją w celu ustabilizowania funkcji oddechowej (podanie HA dożylnie). Ponadto należy pamiętać, że pacjenci, którzy otrzymywali układowe GC przez 6 miesięcy lub dłużej, mają wysokie ryzyko wystąpienia niewydolności nadnerczy-przysadki w odpowiedzi na stres operacyjny, dlatego wykazano im profilaktyczne podanie 100 mg hydrokortyzonu dożylnie przed, w trakcie i po zabiegu.

PROGNOZA

Rokowanie przebiegu astmy oskrzelowej zależy od terminowości jej wykrycia, poziomu wykształcenia pacjenta i jego zdolności do samokontroli. Wyeliminowanie czynników prowokujących i terminowe złożenie wniosku o wykwalifikowaną pomoc medyczną ma decydujące znaczenie.

DOZOWANIE

Pacjenci wymagają stałego monitorowania przez terapeutę w miejscu zamieszkania (z pełną kontrolą objawów co najmniej 1 raz na 3 miesiące). Przy częstych zaostrzeniach wskazane jest stałe monitorowanie przez pulmonologa. Zgodnie ze wskazaniami przeprowadza się badanie alergologiczne. Pacjent powinien wiedzieć, że Federacja Rosyjska zapewnia bezpłatne (na specjalne recepty) dostarczanie leków przeciwastmatycznych zgodnie z listami zatwierdzonymi na szczeblu federalnym i lokalnym.

Czynniki, które determinują potrzebę ścisłego i ciągłego monitoringu, prowadzonego w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych, w zależności od dostępnej placówki, obejmują:

Niewystarczająca lub słabnąca odpowiedź na terapię w ciągu pierwszych 1-2 godzin leczenia;

Utrzymująca się ciężka niedrożność oskrzeli (PSV poniżej 30% należnej lub indywidualnej najlepszej wartości);

Dane anamnestyczne dotyczące ciężkiej astmy oskrzelowej w ostatnim czasie, zwłaszcza jeśli wymagana była hospitalizacja i pobyt na oddziale intensywnej terapii;

Obecność czynników wysokiego ryzyka zgonu z powodu astmy oskrzelowej;

Przedłużona obecność objawów przed szukaniem pomocy w nagłych wypadkach;

Niewystarczająca dostępność opieki medycznej i leków w domu;

Złe warunki życia;

Trudności z transportem do szpitala w przypadku dalszego pogorszenia.

Nowoczesne podejście do leczenia astmy oskrzelowej opiera się na dwóch kryteriach: autogenezie choroby oraz etapowym leczeniu astmy oskrzelowej.

Choroba jest zróżnicowana w zależności od etiologii, cech manifestacji i nasilenia. Ta ostatnia wersja klasyfikacji jest najczęściej wykorzystywana do organizowania taktyk terapeutycznych. Na tych informacjach opiera się również leczenie astmy oskrzelowej etapami. Etapy choroby są klasyfikowane zgodnie ze standardami przyjętymi przez Globalną Inicjatywę Zapobiegania i Leczenia AD.

Należą do nich następujące wskaźniki:

Wymienione kryteria pozwalają podzielić chorobę na etapy: okres przerywany, łagodny uporczywy, umiarkowany i ciężki. Określenie nasilenia pozwala na zastosowanie stopniowego leczenia choroby.Intensywność terapii wzrasta wraz z zaostrzeniem się choroby, dlatego takie podejście jest uważane za najskuteczniejsze.

Charakterystyka nasilenia

Istnieją cztery rodzaje astmy oskrzelowej. Każdy z nich ma swoje własne objawy, które są prowadzone w stopniowym podejściu do głównej terapii.

Lekka forma:

• w nocy choroba objawia się nie więcej niż dwa razy w miesiącu;
• między zaostrzeniami choroba nie daje o sobie znać, utrzymuje się normalne zdrowie;
• szczytowy przepływ wydechowy wynosi około 20% normy.

Lekki, trwały kurs:

• choroba objawia się nie częściej niż raz dziennie;
• drgawki mogą zakłócać sen i aktywność;
• w nocy zaostrzenie występuje nie częściej niż dwa razy w miesiącu;
• szczytowy przepływ wydechowy odbiega o 25%.

Forma środkowa:

• objawy występują codziennie, aw nocy - raz w tygodniu;
• choroba zaburza sen i normalną aktywność;
• szczytowy przepływ wydechowy waha się o 30%.

Ciężka postać:

• w ciągu dnia i nocy kilkakrotnie pojawiają się zaostrzenia;
• formularz ten zawiera całkowite ograniczenie aktywności fizycznej;
• Szczytowy przepływ wydechowy odbiega o ponad 30% od normalnego.

Co to jest leczenie krokowe

Przebieg astmy może przebiegać na różne sposoby. Niezależnie od nasilenia i manifestacji objawów astma jest klasyfikowana jako przewlekła choroba zapalna układu oddechowego. Ma pewne formy niedrożności i zespół zwiększonej aktywności oskrzeli.

Jednak etapy choroby różnią się od siebie, nasilenie objawia się w każdym indywidualnym przypadku na różne sposoby. Do opracowania takiej czy innej formy wymagany jest inny przedział czasu.

Podejście krokowe pozwala kontrolować chorobę.

Aby to zrobić, użyj minimalnej ilości leku, zwiększając dawkę tylko wraz ze wzrostem nasilenia. Jeśli leczenie przyniosło zmianę, a etap spadł z ciężkiej lub umiarkowanej postaci, ilość leków jest ponownie zmniejszona.

Ta metoda pozwala kontrolować nawroty i prowokować czynniki ich rozwoju. Opiera się na zastosowaniu leczenia przeciwzapalnego. W łagodnej postaci z pojedynczymi atakami stosuje się kromoglikan lub nedokromil sodu. W przypadku częstszych napadów należy stosować inhalatory z agonistami beta-2.

Podczas rozwoju niestabilnego stanu wskazane jest przyjmowanie obu rodzajów leków. Połączenie leków jest przepisywane na średnią formę. Jeśli objawy nasilają się w wyniku nocnych ataków, leczenie uzupełnia się przedłużonymi teofilinami, sympatykomimetykami. Jeśli stan się pogarsza, stosuje się kortykosteroidy wziewne. Ich dawkowanie jest przepisywane przez lekarza w zależności od obrazu klinicznego pacjenta.

W astmie oskrzelowej rzadko stosuje się hospitalizację. Jest uciekany, jeśli stan astmatyka osiągnął krytyczny etap.

Charakterystyka etapów terapii podstawowej

Leczenie dobierane jest zgodnie ze zdiagnozowanym etapem. Jeśli objawy zaostrzenia wystąpią nieoczekiwanie, przeprowadza się krótkotrwałą terapię prednizolonem.

Nasilenie choroby u osoby dorosłej odpowiada pięciu krokom.

1. Działania terapeutyczne przeznaczone do najłagodniejszej postaci choroby. W razie potrzeby stosuje się leki rozszerzające oskrzela, ale nie częściej niż raz dziennie. Jeśli objawy nasilają się i trzeba zwiększyć dawkę leku, przejdź do następnego kroku.
2. Obejmuje to codzienne efekty terapeutyczne. Zalecane są inhalacje z krótkodziałającymi agonistami receptorów 2-adrenergicznych. Przy niewystarczającej skuteczności stosuje się wziewne glikokortykoidy. Są również przepisywane jako terapia przeciw nawrotom na samym początku leczenia.
3. Terapię podstawową stosuje się w umiarkowanym nasileniu choroby, opartą na wziewnych glikokortykosteroidach. W zależności od stanu pacjenta przepisuje się wysoką lub standardową dawkę leku. W razie potrzeby stosuje się długo działające agonisty-2-adrenergiczne receptory. Pacjentowi przepisuje się codzienne przyjmowanie leków przeciwzapalnych. W razie potrzeby można zastosować krótko działające agonisty-2-adrenergiczne receptory.
4. Obejmuje to ciężką postać astmy oskrzelowej. Wysokie dawki wziewnych glikokortykosteroidów łączy się z lekami rozszerzającymi oskrzela. Powinny być przyjmowane codziennie i regularnie. Kilka leków może być również stosowanych jednocześnie: przedłużona teofilina, bromek ipatropium itp. Wysokie dawki leków należy stosować pod nadzorem lekarza.
5. Ciężka i długotrwała terapia mająca na celu zatrzymanie napadów. Konieczne jest regularne stosowanie ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów, stosowanie inhalatorów z lekami krótko działającymi. Wymagane są inhalacje z dużymi dawkami długo działających leków rozszerzających oskrzela. Stosowanie prednizolonu jest przepisywane bez zatrzymywania inhalacji.

Schodzić

Na każdym etapie terapii podstawowej wymagane jest badanie kliniczne. Jest to seria badań laboratoryjnych i badania fizykalnego, które pomogą określić cechy rozwoju choroby. Jeśli choroba jest w remisji przez ponad trzy miesiące, przeprowadza się przejście na niższy poziom. Jeśli pacjent rozpoczął leczenie od kroków 4 i 5 lub musiał przyjmować hormony steroidowe, takie przejście można przeprowadzić wcześniej. Ale do tego pacjent musi być w stabilnej remisji.

Charakterystyka schodów dla dzieci

1. W razie potrzeby stosowanie leków rozszerzających oskrzela i inhalacji z krótko działającymi adrenostymulatorami. Do wprowadzania leków lepiej jest użyć przekładki.
2. Codzienna terapia prowadzona jest w celach profilaktycznych. Zastosuj trochę adrenostymulatora o działaniu krótkotrwałym. Przypisz całość, podzielona na ogony. Preparaty mogą mieć postać proszku lub roztworu do inhalacji. Jeśli objawy zaostrzyły się, w celu normalizacji stanu należy przyjmować tabletki prednizolonu przez pięć dni. Na zalecenie lekarza, pediatryczna dawka glikokortykosteroidów wziewnych może być nieznacznie zwiększona.
3. Obejmuje to postacie choroby o umiarkowanym nasileniu. W razie potrzeby stosuje się adrenostymulanty o krótkotrwałym działaniu. Pamiętaj, aby zwiększyć dawki glikokortykosteroidów wziewnych. Mogą być w tabletkach, ale takie kursy są przepisywane przez krótki czas.
4. Stosuje się wysokie dawki glikokortykosteroidów z kombinacją leków rozszerzających oskrzela. Podczas zaostrzenia można wdychać adrenostymulanty przez nebulizator.

Schodzić

Leczenie astmy oskrzelowej u dzieci należy dostosować po trzech lub sześciu miesiącach. Przeprowadzony kurs powinien zostać zweryfikowany po zakończeniu badania lekarskiego.

Jeśli stan dziecka ustabilizuje się, terapia podtrzymująca jest redukowana, ale należy to robić stopniowo.

Gdy remisja utrzymuje się dłużej niż trzy miesiące, przejście na terapię odbywa się za pomocą poniższego kroku. Jeśli leczenie rozpoczyna się od czwartego etapu, można je przeprowadzić wcześniej.

Cechy terapii

Terapia jest długotrwała i objawowa. Podstawowa terapia astmy oskrzelowej nastawiona jest na zapobieganie nawrotom, objawowa - obejmuje leki łagodzące objawy. Lepiej wybrać inhalacyjną metodę podawania leków. Tak więc efekt terapeutyczny osiąga się szybciej. W tym celu stosuje się aerozole z dozownikami, nebulizatory i niektóre inhalatory proszkowe.

• Łagodna postać choroby może pozostać bez leczenia podtrzymującego. Zamiast tego przeprowadza się profilaktyczny przebieg zaostrzeń sezonowych na bazie kromoglikanu lub nedokromilu sodu.

• Przyjmowanie kromoglikanu sodu jest dozwolone nie tylko w celach profilaktycznych. Aby uniknąć rozwoju ataku po kontakcie z alergenem lub jeśli aktywność fizyczna wywołała skurcz oskrzeli, również uciekają się do tego leku. Dodatkowo możesz zażywać tabletki przeciwzapalne.

• Zaleca się kontrolowanie łagodnej astmy atopowej za pomocą ketotifenu. Ten lek można stosować, jeśli atopowe zapalenie skóry u dzieci łączy się z astmą oskrzelową.

• Steroidy doustne należy stosować na przemian ze sterydami wziewnymi.

• Jeżeli objawy astmy oskrzelowej nie pojawią się przez 6 miesięcy, zaleca się zmniejszenie dziennej dawki sterydów wziewnych. Utrzymując remisję, są one stopniowo zastępowane kromoglikanem lub nedokromilem sodowym.

• Jeśli dzieci z łagodnym lub umiarkowanym przebiegiem choroby mają jakieś wskazania, przeprowadza się swoistą immunoterapię. Powinno to być wykonywane przez doświadczonego specjalistę i tylko wtedy, gdy utrzymywana jest remisja kliniczna. Terapia opiera się na alergenach istotnych przyczynowo, które pomagają trenować organizm i dłużej unikać zaostrzeń.

• Jeśli nie ma ataków przez ponad rok, terapia podtrzymująca jest anulowana, pozostawiając jedynie profilaktyczne kursy nieszkodliwych leków.

• Astma wywołana alergenem jest kontrolowana za pomocą leków rozkurczowych oskrzeli i leczenia przeciwmediatorowego. Zapobieganie jest przepisywane na dwa do trzech tygodni przed prawdopodobnym okresem zaostrzenia.

Podstawą leczenia astmy oskrzelowej jest szkolenie pacjentów w zakresie samopomocy i kontroli ambulatoryjnej. Przestrzeganie warunków pracy i właściwa organizacja podtrzymywania życia pozwala na utrzymanie remisji przez całe życie.

Terapia krokowa astmy oskrzelowej to zestaw środków mających na celu pozbycie się patologii i zminimalizowanie jej objawów. W sumie terapia podzielona jest na 5 poziomów, z których każdy pełni określoną rolę. Zaletą takiego leczenia jest opanowanie choroby przy użyciu minimum leków.

Cechy stopniowego leczenia astmy

Choroba może wystąpić w każdym wieku i często staje się przewlekła. Nie można go całkowicie wyleczyć, ale można zmniejszyć objawy objawów i wzmocnić odporność pacjenta.

Główne zasady terapii to:

• wybór najlepszego schematu leczenia, podczas gdy lekarz słucha życzeń pacjenta;
• kontrola przebiegu choroby, monitorowanie stanu pacjenta;
• dostosowanie przebiegu terapii;
• przejście na wyższy poziom z zerowym efektem terapeutycznym;
• obniżenie oceny, jeśli astma była kontrolowana przez co najmniej 3 miesiące;
• jeśli choroba ma umiarkowane nasilenie, a nie przeprowadzono terapii podstawowej, pomija się I etap, a leczenie rozpoczyna się od II;
• jeśli astma nie jest kontrolowana, konieczne jest rozpoczęcie terapii od trzeciego etapu;
• w razie potrzeby stosuje się leki ratunkowe.

Na każdym etapie leczenia astmy oskrzelowej pacjent musi przejść określone procedury diagnostyczne, aby powstrzymać objawy choroby i zapobiec występowaniu powikłań. Niezbędne jest również określenie odpowiednich preparatów farmaceutycznych, ponieważ prawdopodobne jest wystąpienie działań niepożądanych.

U dorosłych

Ponieważ organizm dorosłego jest bardziej odporny na substancje czynne wchodzące w skład leków na astmę, lekarz zwiększa dawkowanie zgodnie z normami. Oczywiście w czasie ciąży lub w przypadku przeciwwskazań terapia jest dostosowywana.

Nieco łatwiej jest leczyć dorosłych pacjentów, ponieważ reagują na zmiany stanu zdrowia i mogą na czas powiadomić lekarza. Ponadto oprócz leczenia farmakologicznego pacjentowi można zlecić zabiegi fizjoterapeutyczne: masaże, akupunkturę, termoterapię.

U dzieci

Pediatria pozwala dzieciom stosować leki dla dorosłych. W pierwszym etapie leczenia stosuje się leki rozszerzające oskrzela i krótko działające adrenostymulanty. W drugim etapie glikokortykosteroidy wziewne (IGCS) są zawarte w małych dawkach, ale jeśli ulga nie nastąpi w ciągu 3 miesięcy, dawkę zwiększa się. W ostrych atakach astmy oskrzelowej przepisywane są leki hormonalne, ale nie są one przyjmowane przez długi czas.

Na trzecim i czwartym etapie zwiększa się dawkę ICS, a do roztworu nebulizatora dodaje się adrenostymulanty.

Dorośli powinni uczyć dziecko obsługi inhalatora, ponieważ urządzenie musi być używane regularnie.

Pięć kroków leczenia

Aby przepisać odpowiedni przebieg terapii, lekarz musi określić poziom kontroli choroby zgodnie z tabelą GINA. Klasyfikacja astmy oskrzelowej dzieli chorobę na 3 typy:

• Kontrolowane. Ataki pokonują pacjenta kilka razy w tygodniu, podczas gdy nie obserwuje się zaostrzeń lub zaburzeń.
• Uporczywy. Objawy astmy są odczuwalne częściej niż raz na kilka dni, a także mogą pojawić się o każdej porze dnia.
• Ciężki. Napady występują przez całą dobę i dość często. Czynność płuc jest zaburzona, a astma pogarsza się co 7 do 10 dni.

Zgodnie z klasyfikacją lekarz określa poziom terapii. W takim przypadku na dowolnym etapie stosuje się leki doraźne.

Stan pacjenta monitorowany jest co 3 miesiące, a w przypadku zaostrzeń częstotliwość zmniejsza się do 1 miesiąca. Pacjenta można przenieść na niższy poziom, ale tylko z poziomu 2 i 3. Jednocześnie zmiany dotyczą liczby i dawkowania leków, pozostawiając pomoc w nagłych wypadkach.

Należy pamiętać, że samoleczenie jest zabronione, ponieważ tylko lekarz jest na tyle kompetentny, aby określić odpowiednie leki. Musisz przestrzegać podanej recepty i kontrolować swoje samopoczucie.

Pierwszy

Pacjenci, u których astma ma łagodny przebieg, wchodzą w ten etap. Objawy są epizodyczne, a zaostrzenia rzadko. Narządy oddechowe funkcjonują normalnie.

Główne metody leczenia na pierwszym etapie to:

• Unikaj kontaktu z substancjami drażniącymi.
• Jako szybki sposób na pozbycie się objawów stosuje się inhalacje Salbutamolu, Fenoterolu, Terbutaliny.
• Przed treningiem lub interakcją z alergenem należy zastosować kromolinę sodową lub krótkodziałające agonisty P2-adrenergiczne.

Jeśli objawy nasilają się, lekarz powinien rozważyć przeniesienie pacjenta na leczenie astmy w II stopniu zaawansowania.

Drugi

Przebieg choroby jest również łagodny, ale częstotliwość zaostrzeń i objawów wzrasta: więcej niż 1 raz w tygodniu. Znaki są stałe, lekko wyrażone.

Zgodnie z podejściem stopniowym lekarz zaleca stosowanie aerozoli przeciwzapalnych. Odpowiednie kortykosteroidy do inhalacji lub kromolyn sodu, który jest dostępny w postaci proszku do rozpuszczania. Przepisuje również Ketotifen do stosowania doustnego.

Jeśli nie obserwuje się efektu terapeutycznego, dawkę kortykosteroidów zwiększa się przy braku przeciwwskazań ze strony pacjenta, a także uwzględnia się następujące leki:

• leki rozszerzające oskrzela: Volmax, Salmeterol;
• Teo-Dur, Teotard, Filokontin i inne leki pierwszej i drugiej generacji, których głównym składnikiem aktywnym jest teofilina;
• Krótko działający agoniści P2 do inhalacji.

Pod warunkiem utrzymywania się objawów podczas snu pacjent zostaje przeniesiony do etapu 3.

Trzeci

Astma przewlekła nabiera umiarkowanego nasilenia. Objawy obserwuje się codziennie, kilka razy w tygodniu pacjent dręczą nocne ataki.

W środkach terapeutycznych lekarz zwiększa dzienną dawkę leków przeciwzapalnych, jednak przy zwiększaniu dawki pacjent musi być stale pod nadzorem lekarza, aby uniknąć działań niepożądanych.

Od objawów nocnych pacjentowi przepisuje się długo działające preparaty teofiliny 1. i 2. generacji. Pomagają również agoniści P2, dając długotrwały efekt. Stosuje się również troventol i bromek ipratropium.

Czwarty

Astmatycy przenoszą się na ten etap, w którym choroba nabrała ciężkiego przebiegu z częstymi zaostrzeniami. W ciągu dnia objawy są stałe, ale w nocy pojawiają się od czasu do czasu.

Podobnie jak w poprzednich krokach, lekarz zwiększa dawkę leków przeciwzapalnych. Stosuje się również leki oparte na teofilinie I i II generacji o przedłużonym uwalnianiu, ale nie zwiększa się dawki przyjmowanych leków.

Wziewne i doustne agonisty receptora P2-adrenergicznego zwalczają nocne ataki: Volmaks, Formoterol.

Piąty

Na tym etapie stosuje się te same środki, co w czwartym, ale do terapii włącza się leki hormonalne o działaniu ogólnoustrojowym do podawania doustnego. Mogą łagodzić objawy i poprawiać samopoczucie, ale mają wiele poważnych negatywnych reakcji. Potrzebne są również przeciwciała anty-IgE w postaci wstrzyknięć podskórnych.

Leczenie astmy oskrzelowej to złożona procedura, która wymaga zintegrowanego i stopniowego podejścia. Dzięki ustandaryzowanej metodzie terapii etapowej pacjent może znacząco złagodzić objawy choroby, aż do ich prawie całkowitego ustąpienia. Jednak, aby uzyskać pomyślny wynik, należy ściśle przestrzegać zaleceń lekarza i nie podejmować inicjatywy.

Każdy etap obejmuje opcje leczenia, które mogą stanowić alternatywę dla wyboru terapii podtrzymującej astmy, chociaż nie są one takie same pod względem skuteczności (ryc. 2).

U większości pacjentów z objawami astmy przewlekłej, którzy nie byli leczeni, leczenie należy rozpocząć od kroku 2. Jeśli objawy astmy w początkowym badaniu wskazują na brak kontroli (tabela 5), ​​leczenie należy rozpocząć od kroku 3 (ryc. 2). ).

Jeśli leczenie jest nieskuteczne lub odpowiedź jest niewystarczająca, sprawdź technikę inhalacji, przestrzeganie zaleceń, wyjaśnij diagnozę i oceń choroby współistniejące.

Edukacja pacjenta i kontrola czynników środowiskowych są ważnymi elementami skutecznej terapii.

Przy podejmowaniu decyzji, który lek odstawić jako pierwszy iw jakim tempie, należy wziąć pod uwagę nasilenie astmy, skutki uboczne leczenia, czas trwania aktualnej dawki, osiągane korzyści i preferencje pacjenta.

Zmniejszenie dawki steroidów wziewnych powinno być powolne ze względu na możliwość zaostrzenia. Przy wystarczającej kontroli możliwe jest zmniejszanie dawki co trzy miesiące z około 25% do 50%.

Schemat stopniowej terapii BA przedstawiono na ryc. 1. 2 .

Ryż. 2. Krokowa terapia astmy oskrzelowej

Zwiększaj terapię, aż poprawi się kontrola

Redukowaćobjętość terapii do minimum, która utrzymuje kontrolę

Krok 5

Krok 4

Etap 2

Krok 3

Scena 1

Dodatkowa opieka podtrzymująca

Krótko działający β2-agonista na żądanie

Połączenie krótko działającego beta2-mimetyku i bromku ipratropium

Łagodna astma przerywana

Wybierz opcję:

Niska dawka ICS +długo działający agonista β2 2

Średnia lub wysoka dawka ICS

Niska dawka ICS + antyleukotrien

Niska dawka ICS + teofilina o przedłużonym uwalnianiu

Wybierz opcję:

Niska dawka ICS 1

Lek antyleukotrienowy

Dodaj jedną lub więcej opcji:

Średnia lub wysoka dawka ICS +długo działający agonista β2

lek przeciwleukotrienowy

teofilina o przedłużonym uwalnianiu

Dodaj jedną opcję lub obie:

Najniższa możliwa dawka doustnych kortykosteroidów

Przeciwciała przeciwko IgE

Wstępna terapia podtrzymująca

Zwiększenie terapii podtrzymującej

2 lub więcej leków podtrzymujących

1. IGCS - glikokortykosteroidy wziewne

2. Regularne podawanie zarówno krótko, jak i długo działających beta2-mimetyków nie jest zalecane w przypadku braku regularnego leczenia glikokortykosteroidami wziewnymi.

Scena 1:

A (dorośli i młodzież), B (dzieci w wieku od 5 do 12 lat), D (dzieci do lat 5) krótko działających wziewnych agonistów β2 stosuje się jako terapię doraźną u wszystkich pacjentów z objawami astmy na wszystkich etapach leczenia. U pacjentów z dużą częstością stosowania wziewnych krótko działających β2-agonistów konieczna jest korekta taktyki leczenia astmy.

Etap 2:

Leki przeciwleukotrienowe lub kromony Sterydy wziewne A (dorośli i młodzież); A (dzieci w wieku od 5 do 12 lat); A (dzieci poniżej 5 roku życia) - sterydy wziewne są zalecane jako lek profilaktyczny dla dorosłych i dzieci w celu osiągnięcia celów leczenia. Początkową dawkę steroidów wziewnych dobiera się w zależności od ciężkości choroby. U dorosłych dawka początkowa jest zwykle równoważna dipropionianowi bekolmetazonu (BDP) 400 mcg na dobę, u dzieci jest to odpowiednik BDP 200 mcg na dobę. U dzieci poniżej piątego roku życia mogą być potrzebne wyższe dawki, jeśli występują problemy z dostarczaniem leków. Dawki steroidów wziewnych są dostosowywane do najmniejszej dawki, przy której zachowana jest skuteczna kontrola astmy. Częstotliwość dawkowania sterydów wziewnych A (dorośli i młodzież); A (dzieci w wieku od 5 do 12 lat); A (dzieci poniżej 5 lat) – Sterydy wziewne są początkowo podawane dwa razy dziennie, z wyjątkiem niektórych nowoczesnych sterydów podawanych raz dziennie. A (dorośli i młodzież); A (dzieci w wieku od 5 do 12 lat) A (dzieci do lat 5) – po uzyskaniu dobrej kontroli sterydy wziewne można stosować raz dziennie w tej samej dawce dobowej. Dla dzieci otrzymujących ≥ 400 mikrogramów dziennie dipropionianu beklometazonu (BDP) lub jego odpowiednika: Plan powinien zawierać konkretne pisemne zalecenia dotyczące zastępowania sterydów w przypadku ciężkiej współistniejącej choroby. W okresie długotrwałego leczenia dziecko powinno znajdować się pod opieką pediatry oraz alergologa/pulmonologa.

Krok 3:

Możliwe uzupełnienia terapii przy niedostatecznej skuteczności leczenia na etapie 2: A (dorośli i młodzież), B (dzieci w wieku od 5 do 12 lat) - Pierwszym wyborem uzupełniającym steroidoterapię wziewną u dorosłych i dzieci w wieku od 5 do 12 lat jest dodanie wziewnych długo działających beta 2 -mimetyków w dawce 400 mcg BDP lub odpowiednik dziennie B (dzieci poniżej 5 roku życia) - Antagoniści receptora leukotrienowego są pierwszym wyborem jako uzupełnienie terapii steroidami wziewnymi. D (dorośli i młodzież); D (dzieci w wieku od 5 do 12 lat) - jeśli kontrola astmy pozostaje nieoptymalna po dodaniu wziewnych długo działających β2-agonistów, to dawkę steroidów wziewnych w ekwiwalencie BDP należy zwiększyć do 800 mcg/dobę u dorosłych lub 400 mcg/dobę u dzieci od 5 do 12 lat U dorosłych i młodzieży ze słabą kontrolą astmy przy niskich dawkach ICS, dodanie LABA jest skuteczniejsze niż zwiększanie dawki ICS w zmniejszaniu częstości zaostrzeń wymagających doustnych sterydów, a także w poprawie funkcji oddechowej i łagodzeniu objawów. Inhalatory o stałej kombinacji gwarantują stosowanie LABA tylko w połączeniu z ICS i mogą poprawić zgodność. Wraz ze spadkiem objętości terapii, w tym kombinacji ICS/LABA, prawdopodobieństwo utrzymania kontroli jest większe wraz ze zmniejszeniem dawki ICS w kombinacji i zniesieniem LABA po przejściu na niskie dawki ICS.

Krok 4:

D (dorośli i młodzież); D (dzieci w wieku od 5 do 12 lat) - jeśli kontrola pozostaje niewystarczająca przy dawce 800 mikrogramów BDP na dobę (dorośli i młodzież) i 400 mikrogramów na dobę (dzieci od 5 do 12 lat) steroidów wziewnych w połączeniu z -działający β2-agonista (DDBA), rozważane są następujące opcje: zwiększenie dawki sterydów wziewnych do maksimum (tab. 6) + LABA dodatek leków antyleukotrienowych dodatek teofiliny o przedłużonym uwalnianiu Wysokie dawki steroidów wziewnych można podawać za pomocą inhalatorów aerozolowych z dozownikiem (MAI) ze spejserem lub przez nebulizator. Jeśli dodatkowe leczenie jest nieskuteczne, należy zaprzestać przyjmowania leków (w przypadku zwiększenia dawki sterydów wziewnych zmniejszyć dawkę do pierwotnej). Przed przejściem do kroku 5 należy skierować pacjentów z niedostatecznie kontrolowaną astmą, zwłaszcza dzieci, do specjalistycznego oddziału opieki w celu oceny. U dzieci w każdym wieku, które otrzymują specjalistyczną opiekę medyczną, można zastosować wyższe dawki wziewnych kortykosteroidów (większe niż 800 mcg/dobę) przed przejściem do etapu 5 (brak badań kontrolowanych).

Krok 5:

Maksymalna dawka ICS do 1000 mcg ekwiwalentu BDP Najniższa możliwa dawka sterydów doustnych Terapia anty-lgE

Pacjenci przyjmujący doustnie sterydy, którzy wcześniej nie otrzymywali terapii wziewnej

A (dorośli i młodzież); D (dzieci w wieku od 5 do 12 lat) - u osób dorosłych w razie potrzeby zaleca się metodę eliminacji lub zmniejszenia dawki tabletek sterydowych na sterydach wziewnych w dawkach do 2000 mcg/dobę. U dzieci w wieku od 5 do 12 lat konieczne jest bardzo ostrożne postępowanie, jeśli dawka sterydów wziewnych przekracza 800 mcg/dobę. D (dorośli i młodzież); D (Dzieci w wieku od 5 do 12 lat), D (Dzieci poniżej 5 roku życia) Przez około sześć tygodni możliwe jest próbne leczenie długo działającymi β2-mimetykami, antagonistami receptora leukotrienowego i teofilinami. Należy je odstawić, chyba że nastąpi zmniejszenie dawki sterydów, poprawa objawów lub czynność płuc.

Tabela 6. Porównawcze ekwipotencjalne dawki dobowe (mcg) ICS dla podstawowej terapii astmy u dzieci powyżej 5 roku życia, młodzieży i dorosłych według GINA 2012

Narkotyk	Niskie dawki		Średnie dawki		Wysokie dawki
		powyżej 12 lat i dorośli		powyżej 12 lat i dorośli		powyżej 12 lat i dorośli
Beklometazon DAI HFA
Budezonid DPI
Zawiesina budezonidu do inhalacji nebulizatorem
Flutikazon DAI, DPI
Mometazon DPI*
Cyklonid
Oznaczenia: DPI - inhalator proszkowy z dozownikiem; MDI to inhalator aerozolowy z dozownikiem.

Te odpowiedniki leków są przybliżone i zależą od innych czynników, takich jak technika inhalacji.

* W Rosji mometazon wziewny nie jest obecnie zarejestrowany do stosowania u dzieci w wieku poniżej 12 lat.