Operacje ropnego zapalenia sutka . Chirurgiczne leczenie ropnego zapalenia sutka polega na otwarciu i odsączeniu nagromadzeń ropy w gruczole sutkowym. Zawsze stosuje się znieczulenie ogólne. Otwarcie podskórnych ropni i stosunkowo powierzchownych nagromadzeń ropy w zrazikach gruczołu sutkowego wykonuje się za pomocą liniowych nacięć skierowanych promieniowo w stosunku do brodawki sutkowej, bez przesuwania się do obszaru otoczki. Otwarta jama jest opróżniana z ropy, odsączona i częściowo zszyta. W przypadku głęboko osadzonych ropni i ropowicy gruczołu sutkowego można również zastosować nacięcia promieniowe. Po głębokich nacięciach w górnych kwadrantach często dochodzi do znacznej deformacji i zniekształcenia gruczołu. Dlatego wskazane jest otwieranie głęboko położonych ropni i ropowicy z łukowatego nacięcia wykonanego wzdłuż fałdu skórnego pod gruczołem sutkowym lub równolegle do niego. Piersi po nacięciu skóry

i tkanka podskórna jest podciągnięta. Jego tylna powierzchnia zostaje odsłonięta, a jama ropna zostaje otwarta promieniowym nacięciem tkanki gruczołu. Wszystkie otwarte ubytki są opróżniane z ropy i mas martwiczych, badane palcem oraz eliminowane są mostki i głębokie kieszenie. Po wprowadzeniu rurkowych drenów z bocznymi otworami gruczoł sutkowy zostaje umieszczony na miejscu. Krawędzie nacięcia skóry można połączyć szwami.

Radykalna mastektomia :

Wskazania: rak piersi. Znieczulenie - znieczulenie dotchawicze. Pozycja pacjenta na plecach. Ramię po stronie operacji jest cofnięte w bok pod kątem prostym. Gruczoł sutkowy graniczy z dwoma nacięciami skóry w postaci półowali. Odległość między nacięciami a krawędzią guza powinna wynosić co najmniej 6-8 cm Przyśrodkowe nacięcie zaczyna się w zewnętrznej jednej trzeciej obojczyka, prowadzi w kierunku środka mostka, ciągnie się wzdłuż linii przymostkowej i kończy przy żebrze łuk. Nacięcie boczne łączy początek i koniec nacięcia przyśrodkowego, przechodząc wzdłuż zewnętrznej krawędzi gruczołu sutkowego wzdłuż przedniej granicy dołu pachowego. Brzegi skóry skalpelem lub nożem elektrycznym są szeroko rozsuwane na boki, pozostawiając na skórze jedynie cienką warstwę podskórnej tkanki tłuszczowej. Tkanka podskórna i powięź są wycinane w pobliżu podstawy przygotowanych krawędzi skóry wzdłuż całego obwodu rany. Część ścięgna mięśnia piersiowego większego, która jest przyczepiona do kości ramiennej, jest izolowana i krzyżowana. Następnie mięsień ten oddziela się od obojczyka i mostka, zachowując jego część obojczykową. Mięsień piersiowy mniejszy jest odcinany od wyrostka kruczego łopatki i ściągany w dół, odsłaniając tkankę podobojczykową i naczynia krwionośne. Włókna i węzły chłonne są szeroko usuwane wzdłuż naczyń pachowych i podobojczykowych, następnie gruczoł sutkowy z dużymi i małymi mięśniami piersiowymi, przylegające powięzi, włókna i węzły chłonne usuwa się w jednym bloku w sposób ostry i tępy. Krwawienie z powstałej obfitej powierzchni rany jest zatrzymywane przez nałożenie prostych i przeszywających ligatur. Stosuje się również konserwatywną wersję radykalnej mastektomii, w której zachowany jest mięsień piersiowy większy.

Sektorowa resekcja gruczołu sutkowego:

Wskazania: łagodne nowotwory, mastopatia włóknisto-torbielowata, torbiele. Sektorowa resekcja gruczołu sutkowego jest również metodą biopsji w przypadku podejrzenia nowotworów złośliwych. Operacja wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym lub znieczuleniu dotchawiczym. Nacięcie skóry wykonuje się promieniowo od krawędzi otoczki powyżej wyczuwalnej namacalnej formacji patologicznej. Krawędzie skóry i tkanki podskórnej są rozdzielone na boki. Wycina się odpowiednie zraziki gruczołu sutkowego. Dokładnie zatrzymaj krwawienie. Ubytek w gruczole usuwa się za pomocą głębokich szwów przerywanych. Rana jest drenowana drenażem rurkowym. Szwy zakłada się na tkankę podskórną i skórę.

№ 29 Topografia przestrzeni międzyżebrowych. Resekcja podokostnowa żebra.

Topografia przestrzeni międzyżebrowych:

Zewnętrzne mięśnie międzyżebrowe

Głębiej położony wewnętrzne mięśnie międzyżebrowe

przestrzeń międzyżebrowa

Tętnice międzyżebrowe tylne odejść od aorty przód- z wewnętrznej tętnicy sutkowej.

nerwy międzyżebrowe po wyjściu z otworów międzykręgowych, oddając gałęzie, wychodzą na zewnątrz. Od strony klatki piersiowej do kąta żebra nie są one pokryte mięśniami i są oddzielone od opłucnej ciemieniowej wiązkami wewnętrznej błony międzyżebrowej i cienkim arkuszem powięzi wewnątrz klatki piersiowej i tkanki podopłucnowej. Wyjaśnia to możliwość zaangażowania nerwów międzyżebrowych w proces zapalny w chorobach opłucnej. 6 dolnych nerwów międzyżebrowych unerwia przednio-boczną ścianę brzucha.

powięź w klatce piersiowej,

Resekcja żeber. Usunięcie jednego lub więcej żeber służy do rozszerzenia dostępu chirurgicznego do narządów jamy klatki piersiowej, szerokiego drenażu jamy opłucnej, w różnych chorobach zapalnych i guzach żebra.

Skórę, tkankę podskórną i powierzchowne warstwy mięśniowe przecina się nad usuwanym żebrem. Przednią okostną nacina się wzdłużnie skalpelem lub nożem elektrycznym. Na początku i końcu nacięcia wykonuje się dwa poprzeczne nacięcia. Okostną oddziela się od przedniej powierzchni górnej i dolnej krawędzi żebra za pomocą raspatora. Kierunek ruchu raspatora wzdłuż krawędzi żebra powinien odpowiadać przebiegowi włókien mięśni międzyżebrowych przyczepionych do żebra. Tylną okostną oddziela się od żebra tarnikiem Doyen. Żebro uwolnione z okostnej wycina się nożyczkami żebrowymi.

№ 30 Topografia przestrzeni międzyżebrowych. Pierwotne leczenie operacyjne ran penetrujących ściany klatki piersiowej.

Topografia przestrzeni międzyżebrowych:

W odstępach między żebrami znajdują się zewnętrzne i wewnętrzne mięśnie międzyżebrowe, mm. intercostales externi et interni, wiązki włókien i nerwowo-naczyniowych.

Zewnętrzne mięśnie międzyżebrowe idź od dolnej krawędzi żeber ukośnie od góry do dołu i do przodu do górnej krawędzi leżącego pod spodem żebra. Na poziomie chrząstek żebrowych brakuje zewnętrznych mięśni międzyżebrowych i zastępuje je zewnętrzna błona międzyżebrowa, membrana intercostalis externa, która zachowuje kierunek wiązek tkanki łącznej odpowiadający przebiegowi mięśni.

Głębiej położony wewnętrzne mięśnie międzyżebrowe, którego belki biegną w przeciwnym kierunku: od dołu do góry iz powrotem. Za kątami żebrowymi nie ma już wewnętrznych mięśni międzyżebrowych, są one zastępowane przez bagniste wiązki wewnętrznej błony międzyżebrowej, membrana intercostalis interna.

Nazywa się przestrzeń między sąsiednimi żebrami, ograniczona od zewnątrz i od wewnątrz przez odpowiednie mięśnie międzyżebrowe przestrzeń międzyżebrowa przestrzeni międzyżebrowej. Zawiera naczynia międzyżebrowe i nerw: żyłę, poniżej - tętnicę, a jeszcze niżej - nerw (VAN). Wiązka międzyżebrowa w obszarze między liniami przykręgowymi i środkową linią pachową leży w bruździe bruzdy żebrowej dolnej krawędzi górnego żebra.

Przed linią środkową naczynia i nerwy międzyżebrowe znajdują się w tkance międzymięśniowej i nie są chronione przez żebra, dlatego zaleca się wykonanie nakłuć klatki piersiowej za linią pachową wzdłuż górnej krawędzi leżącego poniżej żebra.

Tętnice międzyżebrowe tylne odejść od aorty przód- z tętnicy piersiowej wewnętrznej. Dzięki licznym zespoleniom tworzą pojedynczy pierścień tętniczy, którego pęknięcie może prowadzić do silnego krwawienia z obu końców uszkodzonego naczynia. Trudności w zatamowaniu krwawienia tłumaczy się również tym, że naczynia międzyżebrowe są ściśle związane z okostną żeber i powięziami mięśni międzyżebrowych, dzięki czemu ich ściany nie zapadają się w przypadku urazu.

nerwy międzyżebrowe po wyjściu z otworów międzykręgowych, oddając gałęzie, wychodzą na zewnątrz. Od strony klatki piersiowej do kąta żebra nie są one pokryte mięśniami i są oddzielone od opłucnej ciemieniowej wiązkami wewnętrznej błony międzyżebrowej i cienkim arkuszem powięzi wewnątrz klatki piersiowej i tkanki podopłucnowej. Wyjaśnia to możliwość zaangażowania nerwów międzyżebrowych w proces zapalny w chorobach opłucnej. 6 dolnych nerwów międzyżebrowych unerwia przednio-boczną ścianę brzucha.

Następna warstwa ściany klatki piersiowej to powięź w klatce piersiowej, powięź endothoracica, wyściełająca wnętrze mięśni międzyżebrowych, żebra i chrząstki żebrowe, mostek, a także przednią powierzchnię kręgów piersiowych i przepony. Powięź nad każdą z tych formacji ma odpowiednią nazwę: powięź costalis, powięź przeponowa itp. Z przodu, w ścisłym związku z powięzią klatki piersiowej, znajduje się. klatka piersiowa wewnętrzna.

Pierwotne leczenie operacyjne ran penetrujących ściany klatki piersiowej.

Wskazania: rany kłute, cięte, cięte, postrzałowe z otwartą lub intensywną odmą opłucnową, krwawienie śródopłucnowe.

Znieczulenie: operacja wykonywana jest w znieczuleniu dotchawiczym, w miarę możliwości z oddzielną intubacją oskrzeli. Rana skórna i mięśniowa jest wycinana nacięciem frędzlowym w obrębie zdrowych tkanek. Wycięto uszkodzone mięśnie międzyżebrowe i opłucną ciemieniową.

Rewizja jamy opłucnej. Opłucna ciemieniowa jest wystarczająco szeroko otwarta i badana jest jama opłucnowa. Usuwane są z niego ciała obce, skrzepy krwi i płynna krew. W niektórych przypadkach, głównie w ranach kłutych i kłutych, płynna krew jest filtrowana i wykorzystywana do wstecznej transfuzji do żyły. Określa się źródła krwawienia i przecieku powietrza, po czym wykonuje się hemostazę i aerostazę. Przeprowadzają audyt sąsiednich narządów, śródpiersia i przepony, podejmując szczególne środki w przypadku uszkodzenia.

Do jamy opłucnej nad przeponą wprowadza się jeden lub dwa dreny - przedni i tylny. Głównym jest drenaż tylny, który wprowadza się do siódmej ósmej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż tylnej linii pachowej i układa wzdłuż tylnej ściany klatki piersiowej do kopuły jamy opłucnej. Drenaż przedni wprowadzany jest w czwartej lub piątej przestrzeni międzyżebrowej w przypadku niedostatecznej lub wątpliwej aerostazy i umieszczany między płucem a śródpiersiem. Koniec drenu musi również sięgać do kopuły jamy opłucnej.

Zszycie rany ściany klatki piersiowej. Główną zasadą zszywania rany ściany klatki piersiowej jest nakładanie warstwowych szwów w celu uzyskania pełnej szczelności. Jeśli to możliwe, co dzieje się z reguły tylko w przypadku małych ran, pierwszy rząd szwów przerywanych zakłada się na opłucną, powięź w klatce piersiowej i mięśnie międzyżebrowe. Główne szwy przerywane nakłada się warstwami na bardziej powierzchowne mięśnie ściany klatki piersiowej. Dalej

zszytą własną i powierzchowną powięź z tkanką podskórną, a następnie skórę. Rozbieżne żebra łączy się jednym, dwoma lub trzema szwami polispastowymi, a ubytki opłucnej i mięśnie zamyka się za pomocą płatów mięśniowych, które wycina się z mięśnia piersiowego większego, najszerszego grzbietu i czworobocznego, uzyskując w ten sposób pełne szczelność.

Nr 31 Topografia przepony. Uzasadnienie topograficzne i anatomiczne powstawania przepuklin przeponowych.

Przepona oddziela jamę klatki piersiowej od jamy brzusznej; jest to eliptyczna, cienka płytka ścięgna i mięśnia w kształcie kopuły, zwrócona wybrzuszeniem w kierunku jamy klatki piersiowej.

W mięśniowej części przepony wyróżnia się część mostkową, pars sternalis; część żebrowa (boczna), pars costalis; lędźwiowy, pars lumbalis (składa się z dwóch części mięśniowych - prawej i lewej nogi).

Środek ścięgna, centrum tendineum, ma często kształt trójkąta i zajmuje środek przepony.

Lewa kopuła przepony jest rzutowana z przodu na poziom górnej krawędzi żebra V, a z tyłu na poziomie dziewiątej przestrzeni międzyżebrowej.

Prawa kopuła znajduje się o jedną przestrzeń międzyżebrową nad lewą. Między mięśniowymi częściami przepony często tworzą się szczelinowe przestrzenie o trójkątnym kształcie, z wierzchołkiem skierowanym do środka ścięgna, w którym nie ma wiązek mięśniowych, w wyniku czego arkusze klatki piersiowej i jamy brzusznej powięź wchodzą w kontakt. Te szczeliny są słabymi obszarami przepony i mogą służyć jako: miejsca występów przepuklinowych, przebicie ropy spod tkanki opłucnej do podotrzewnowej iz powrotem.

Otwory membrany .

Aorta i przylegająca do niej po prawej i za piersiowym przewodem limfatycznym, ductus thoracicus, przechodzą w otwór aorty, rozwór aorty.

otwarcie przełyku, przełyk przełyku, tworzą nogi ciągnące się w górę, których wewnętrzne wiązki mięśni są wstępnie skrzyżowane ze sobą. Otwór przełykowy może służyć jako ujście do tylnego śródpiersia przepuklin przeponowych (zazwyczaj ich zawartością jest część sercowa żołądka).

otwarcie żyły głównej dolnej, otwór żyły głównej, znajdujący się w środku ścięgna przepony. Przez inne szczeliny międzymięśniowe części lędźwiowej przepony przechodzą nerwy trzewne, nn. splanchnici, pnie współczulne, trunci sympathici, żyły niesparowane i półniesparowane, vv. azygos et hemiazygos.

№ 32 Topografia opłucnej i płuc. Segmentowa budowa płuc. Operacyjny dostęp do narządów jamy klatki piersiowej.

Topografia opłucnej. Opłucna jest cienką błoną surowiczą, która pokrywa każde płuco, rośnie wraz z nim i przechodzi do wewnętrznej powierzchni ścian jamy klatki piersiowej, a także oddziela płuco od formacji śródpiersia. Pomiędzy płatami trzewnymi i ciemieniowymi opłucnej powstaje szczelinowata przestrzeń kapilarna - jama opłucnowa, w której znajduje się niewielka ilość płynu surowiczego. Istnieje opłucna kostna, przeponowa i śródpiersiowa (śródpiersiowa). Po prawej stronie przednia granica przecina staw mostkowo-obojczykowy, schodzi w dół i do wewnątrz wzdłuż rękojeści mostka, biegnie ukośnie od prawej do lewej, przekraczając linię środkową na poziomie chrząstki żebra II. Następnie granica biegnie pionowo w dół do poziomu przyczepu chrząstki żebra VI do mostka, skąd przechodzi w dolną granicę jamy opłucnej. Na poziomie chrząstek żebrowych II-IV prawe i lewe przednie fałdy opłucnej zbliżają się do siebie i są częściowo mocowane za pomocą sznurów tkanki łącznej. Powyżej i poniżej tego poziomu tworzą się górne i dolne przestrzenie międzyopłucnowe. Dolne granice jam opłucnowych przebiegają wzdłuż linii środkowoobojczykowej - wzdłuż żebra VII, wzdłuż środkowej linii pachowej - wzdłuż żebra X, wzdłuż linii szkaplerza - wzdłuż żebra XI, wzdłuż linii przykręgowej - wzdłuż żebra XII. Tylne granice jam opłucnowych odpowiadają stawom żebrowo-kręgowym. Kopuła opłucnej wystaje ponad obojczykiem w okolice szyi i odpowiada za poziom wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego, a z przodu wystaje 2-3 cm ponad obojczyk. Zatoki opłucnowe stanowią część jamy opłucnej i powstają w punktach przejścia jednej części opłucnej ciemieniowej do drugiej. Istnieją trzy zatoki opłucnowe. Zatoka żebrowa jest największa. Powstaje między opłucną żebrową a przeponową i znajduje się na poziomie przyczepu przepony w postaci półkola od chrząstki żebra VI do kręgosłupa. Inne zatoki opłucnej – śródpiersiowo-przeponowe, przednie i tylne żebrowo-śródpiersiowe – są znacznie mniejsze i podczas wdechu są całkowicie wypełnione płucami. Wzdłuż krawędzi wrót płuc opłucna trzewna przechodzi do ciemieniowej, przylegającej do narządów śródpiersia, w wyniku czego na opłucnej i płucach tworzą się fałdy i wgłębienia.

Topografia płuc . Płuca są sparowanymi narządami, które zajmują większość jamy klatki piersiowej. Zlokalizowane w jamach opłucnowych płuca są oddzielone od siebie śródpiersiem. W każdym płucu rozróżnia się wierzchołek i trzy powierzchnie: zewnętrzną lub żebrową, która sąsiaduje z żebrami i przestrzeniami międzyżebrowymi; dolna lub przeponowa, przylegająca do przepony i wewnętrzna lub śródpiersiowa, przylegająca do narządów śródpiersia. W każdym płucu wyróżnia się płaty, oddzielone głębokimi szczelinami.

Lewe płuco ma dwa płaty (górny i dolny), podczas gdy prawe płuco ma trzy płaty (górny, środkowy i dolny). Ukośna szczelina, fissura obliqua, w lewym płucu oddziela płat górny od płata dolnego, aw prawym płucu górny i środkowy płat od płata dolnego. W prawym płucu znajduje się dodatkowa szczelina pozioma, fissura horizontaltails, wystająca ze szczeliny skośnej na zewnętrznej powierzchni płuca i oddzielająca płat środkowy od płata górnego.

Segmenty płuc . Każdy płat płuca składa się z segmentów - odcinków tkanki płucnej wentylowanych przez oskrzele trzeciego rzędu (oskrzela segmentowego) i oddzielonych od sąsiednich segmentów tkanką łączną. W kształcie segmenty przypominają piramidę, z górną częścią skierowaną w stronę bramy płuc, a podstawą - do jego powierzchni. Na szczycie segmentu znajduje się jego łodyga, składająca się z segmentowego oskrzela, segmentowej tętnicy i centralnej żyły. Tylko niewielka część krwi z tkanki segmentu przepływa przez żyły centralne, a głównym kolektorem naczyniowym, który zbiera krew z sąsiednich segmentów, są żyły międzysegmentowe. Każde płuco składa się z 10 segmentów. Bramy płuc, korzenie płuc. Na wewnętrznej powierzchni płuc znajdują się bramy płuc, przez które przechodzą formacje korzeni płuc: oskrzela, tętnice i żyły płucne i oskrzelowe, naczynia limfatyczne, sploty nerwowe. Bramy płuc są owalnym lub romboidalnym zagłębieniem znajdującym się na wewnętrznej (śródpiersiowej) powierzchni płuca, nieco wyżej i grzbietowo do jego środka.Korzeń płuca jest pokryty opłucną śródpiersiową w miejscu przejścia do trzewny. Do wewnątrz od opłucnej śródpiersia duże naczynia korzenia płuca pokryte są tylnym liściem osierdzia. Wszystkie elementy korzenia płuca pokryte są podopłucnowo ostrogami powięzi klatki piersiowej, która tworzy dla nich pochewki powięziowe, wyznaczające tkankę okołonaczyniową, w której znajdują się naczynia i sploty nerwowe. Włókno to komunikuje się z włóknem śródpiersia, co jest ważne w rozprzestrzenianiu się infekcji. U nasady prawego płuca oskrzele główne zajmuje najwyższą pozycję, poniżej i przed nią znajduje się tętnica płucna, poniżej tętnicy znajduje się górna żyła płucna. Z prawego oskrzela głównego, jeszcze przed wejściem do wrót płuc, odchodzi oskrzele górnopłatowe, które dzieli się na trzy oskrzela segmentowe - I, II i III. Oskrzele środkowe dzieli się na dwa oskrzela segmentowe - IV i V. Oskrzele środkowe przechodzi do płata dolnego, gdzie dzieli się na 5 oskrzeli segmentowych - VI, VII, VIII, IX i X. Prawa tętnica płucna dzieli się na płatowe i segmentowe tętnice. Żyły płucne (górne i dolne) powstają z żył międzysegmentowych i centralnych. U nasady lewego płuca najwyższą pozycję zajmuje tętnica płucna, poniżej i za nią znajduje się główne oskrzele. Żyły płucne górna i dolna sąsiadują z przednią i dolną powierzchnią oskrzela głównego i tętnicy. Lewe oskrzele główne u wrót płuc dzieli się na płat - górny i dolny - oskrzela. Oskrzele górnopłatowe dzieli się na dwa pnie - górny, który tworzy dwa oskrzela segmentowe - I-II i III oraz pień dolny, czyli trzcinowy, który dzieli się na oskrzela segmentowe IV i V. Oskrzela dolnego płata zaczyna się poniżej oskrzela górnego płata. Zaopatrujące je tętnice oskrzelowe (z aorty piersiowej lub jej odgałęzień) oraz towarzyszące im żyły i naczynia limfatyczne przechodzą i rozgałęziają się wzdłuż ścian oskrzeli u1073. Na

W ścianach oskrzeli i naczyń płucnych znajdują się gałęzie splotu płucnego. Korzeń prawego płuca okrąża niesparowaną żyłę w kierunku od tyłu do przodu, korzeń lewego płuca - w kierunku od przodu do tyłu, łuk aorty. Układ limfatyczny płuc jest złożony, składa się z powierzchownych, związanych z opłucną trzewną i głębokimi sieciami narządów naczyń włosowatych limfatycznych oraz splotów wewnątrzzrazowych, międzyzrazikowych i oskrzelowych naczyń limfatycznych, z których tworzą się odprowadzające naczynia limfatyczne. Przez te naczynia limfa przepływa częściowo do węzłów chłonnych oskrzelowo-płucnych, a także do górnych i dolnych tchawiczo-oskrzelowych, przytchawiczych, przednich i tylnych węzłów śródpiersia oraz wzdłuż więzadła płucnego do górnych węzłów przeponowych związanych z węzłami jamy brzusznej .

dostęp operacyjny. Szerokie nacięcia międzyżebrowe i rozwarstwienie mostka - sternotomia. Dostępy z pozycją pacjenta na plecach nazywane są przednimi, na brzuchu - tylnymi, z boku - bocznymi. Przy dostępie przednim pacjent kładzie się na plecach. Ramię po stronie operacji jest zgięte w stawie łokciowym i zamocowane w podwyższonej pozycji na specjalnym stojaku lub łuku stołu operacyjnego.

Nacięcie skóry rozpoczyna się na poziomie chrząstki trzeciego żebra od linii przymostkowej. Sutek graniczy z nacięciem od dołu u mężczyzn, au kobiet - gruczołem sutkowym. Kontynuuj cięcie wzdłuż czwartej przestrzeni międzyżebrowej do tylnej linii pachowej. Skórę, tkankę, powięź i części dwóch mięśni rozcina się warstwami - piersiowego większego i zębatego przedniego. Krawędź mięśnia najszerszego grzbietu w tylnej części nacięcia jest ciągnięta w bok tępym haczykiem. Następnie w odpowiedniej przestrzeni międzyżebrowej wycina się mięśnie międzyżebrowe, powięź w klatce piersiowej i opłucną ciemieniową. Rana ściany klatki piersiowej jest hodowana z jednym lub dwoma rozszerzaczami.

Przy dostępie od tyłu pacjent kładzie się na brzuchu. Głowa jest odwrócona w kierunku przeciwnym do operacji. Nacięcie rozpoczyna się wzdłuż linii przykręgowej na poziomie wyrostków kolczystych III-IV kręgów piersiowych, przechodzi wokół kąta łopatki i kończy się odpowiednio w środkowej lub przedniej linii pachowej na poziomie żebra VI-VII . W górnej połowie nacięcia leżące pod spodem części mięśnia czworobocznego i romboidalnego są wycinane warstwami, w dolnej połowie - najszerszy grzbietowy i ząbkowany przedni. Jamę opłucnową otwiera się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej lub przez łożysko uprzednio wyciętego żebra. W pozycji chorego po stronie zdrowej z lekkim nachyleniem do pleców cięcie rozpoczyna się od linii środkowoobojczykowej na poziomie czwartej piątej przestrzeni międzyżebrowej i biegnie wzdłuż żeber do tylnej linii pachowej. Wycina się sąsiadujące części mięśnia piersiowego większego i mięśnia zębatego przedniego. Krawędź mięśnia najszerszego grzbietu i łopatka są cofnięte. Mięśnie międzyżebrowe, powięź śródpiersiową i opłucną są rozcinane niemal od krawędzi mostka do kręgosłupa, czyli szerzej niż skóra i mięśnie powierzchowne. Rana jest rozcieńczana dwoma rozszerzaczami, które są wzajemnie prostopadłe.

№ 33 Topografia opłucnej i płuc. Segmentowa budowa płuc. Nakłucie i drenaż jamy opłucnej.

Topografia opłucnej i płuc. Segmentowa budowa płuc - patrz pytanie nr 32

Nakłucie i drenaż jamy opłucnej .

Wskazania: wysiękowe zapalenie opłucnej, ropniak opłucnej, wysięk opłucnowy, hemothorax, chylothorax, samoistna lub urazowa odma opłucnowa. Pozycja pacjenta siedzącego na toaletce. Głowa i tułów są pochylone do przodu, a ramię po stronie nakłucia jest podciągnięte i do przodu, aby poszerzyć przestrzenie międzyżebrowe. Miejscem nakłucia w celu usunięcia płynu jest siódma i ósma przestrzeń międzyżebrowa między linią pachową i szkaplerzową. Aby zassać powietrze, wykonuje się nakłucie w drugim lub

trzecia przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowoobojczykowej. Nakłucie z reguły wykonuje się w znieczuleniu miejscowym 0,5% roztworem nowokainy (10-15 ml), który służy do infiltracji ściany klatki piersiowej warstwami w miejscu zamierzonego nakłucia. Do nakłucia stosuje się długą i grubą igłę połączoną ze strzykawką gumową rurką o długości 10-15 cm lub kranem. Nie należy stosować bezpośredniego połączenia igły ze strzykawką, ponieważ zawsze grozi to przedostaniem się powietrza z atmosfery do jamy opłucnej w momencie odłączenia strzykawki. Kierunek wkłucia igły jest prostopadły do ​​skóry. Na głębokości 3-5 cm, w zależności od grubości ściany klatki piersiowej, często można wyczuć nakłucie opłucnej ciemieniowej. Podczas zasysania powietrza lub płynu z jamy opłucnej przed odłączeniem strzykawki zacisnąć gumową rurkę lub zamknąć kran. W trakcie usuwania treści opłucnowej czasami igła jest nieco wysunięta lub wyjęta, zmienia się jej kierunek.

№ 34 Topografia śródpiersia. Naczynia, nerwy i sploty nerwowe tylnego śródpiersia. Dostęp operacyjny do śródpiersia przedniego i tylnego.

Śródpiersie jest ograniczone z przodu mostkiem i powięzią zamostkową, a z tyłu kręgosłupem piersiowym, szyjkami żeber i powięzią przedkręgową. Granice boczne to opłucna śródpiersia i przylegające płaty powięzi klatki piersiowej. Dolną granicę śródpiersia tworzy przepona i powięź przeponowa. Na poziomie przecięcia przełyku z aortą płatki opłucnej oddalają się od siebie, ale mogą dotykać szczeliny między przełykiem a aortą. Jest on umownie podzielony na 4 sekcje: śródpiersie górne, przednie, środkowe i tylne. śródpiersie górne obejmuje wszystkie formacje znajdujące się powyżej płaszczyzny warunkowej narysowanej na poziomie górnej krawędzi korzeni płuc: grasica, żyły ramienno-głowowe, vv. brachiocephalicae, górna część żyły głównej górnej, v. cava superior, łuk aorty, arcus aortae, śródpiersie przednie znajduje się poniżej płaszczyzny warunkowej między korpusem mostka a przednią ścianą osierdzia; zawiera błonnik, ostrogi powięzi śródpiersiowej, w których płatach na zewnątrz od mostka znajdują się wewnętrzne naczynia klatki piersiowej, węzły chłonne okołomostkowe, przedsierdziowe i śródpiersiowe przednie. Środkowe śródpiersie zawiera osierdzie z zamkniętym w nim sercem i wewnątrzosierdziowe odcinki dużych naczyń, rozwidlenie tchawicy i głównych oskrzeli, tętnice i żyły płucne, nerwy przeponowe z towarzyszącymi im naczyniami przeponowo-osierdziowymi, formacje powięziowo-komórkowe i węzły chłonne. W tylnym śródpiersiu aorta zstępująca, żyły niesparowane i półniesparowane, vv. azygos et hemiazygos, pnie współczulne, nerwy trzewne, nn. splanchnici, nerw błędny, przełyk, przewód piersiowy, węzły chłonne, włókna i ostrogi powięzi klatki piersiowej otaczającej narządy śródpiersia i tworzące przestrzenie powięziowo-komórkowe.

Do dostępu przedniego pacjent kładzie się na plecach. Ramię po stronie operacji jest zgięte w stawie łokciowym i zamocowane w podwyższonej pozycji na specjalnym stojaku. Nacięcie skóry rozpoczyna się na poziomie chrząstki trzeciego żebra od linii przymostkowej. Sutek graniczy z nacięciem od dołu u mężczyzn, au kobiet - gruczołem sutkowym. Kontynuuj cięcie wzdłuż czwartej przestrzeni międzyżebrowej do tylnej linii pachowej. Skórę, tkankę, powięź i części dwóch mięśni rozcina się warstwami - piersiowego większego i zębatego przedniego. Krawędź mięśnia najszerszego grzbietu w tylnej części nacięcia jest ciągnięta w bok tępym haczykiem. Następnie w odpowiedniej przestrzeni międzyżebrowej wycina się mięśnie międzyżebrowe, powięź w klatce piersiowej i opłucną ciemieniową. Rana ściany klatki piersiowej jest hodowana z jednym lub dwoma rozszerzaczami.

Dostęp z tyłu pacjent kładzie się na brzuchu. Głowa jest odwrócona w kierunku przeciwnym do operacji. Nacięcie rozpoczyna się wzdłuż linii przykręgowej na poziomie wyrostków kolczystych III-IV kręgów piersiowych, przechodzi wokół kąta łopatki i kończy się odpowiednio w środkowej lub przedniej linii pachowej na poziomie żebra VI-VII . W górnej połowie nacięcia leżące pod spodem części mięśnia czworobocznego i romboidalnego są wycinane warstwami, w dolnej połowie - najszerszy grzbiet i ząbkowany przedni.

№ 35 Topografia naczyń krwionośnych, nerwów i splotów nerwowych śródpiersia. strefy refleksu.

Żyły ramienno-głowowe, żyła główna górna . Prawa i lewa żyła ramienno-głowowa powstają za odpowiednimi stawami mostkowo-obojczykowymi przez zbieg żył szyjnych wewnętrznych i podobojczykowych.

Prawa żyła ramienno-głowowa rzutowany na prawą krawędź mostka. Lewa żyła ramienno-głowowa jest rzutowana na poziomie przyczepu do niej chrząstki I, rzadziej II, żeber. Połączenie prawej i lewej żyły ramienno-głowowej do żyły głównej górnej rzutowane jest na prawą krawędź mostka na poziomie przyczepu do niego chrząstki pierwszego żebra (częściej pień żyły głównej górnej wystaje z prawą krawędź mostka o połowę średnicy naczynia). Rzut żyły głównej górnej odpowiada prawej krawędzi mostka wzdłuż żeber I-III. Żyła ramienna i żyła główna górna otoczone są tkanką komórkową, w której znajdują się węzły chłonne.

Lewa żyła ramienno-głowowa z przodu pokryta jest grasicą lub tkanką zastępczą, z tyłu styka się z pniem ramienno-głowowym i częściowo z lewą tętnicą szyjną wspólną. Prawą żyłę ramienno-głowową i główną górną pokrywa grasica i prawa opłucna śródpiersiowa. Z tyłu iz lewej strony tchawica sąsiaduje z żyłą główną górną. Niesparowana żyła wpływa do tylnej, rzadziej do prawej ściany żyły na poziomie środkowej jednej trzeciej jej długości. Poniżej zbiegu żyła główna górna przylega do korzenia prawego płuca. W tkance za żyłą główną górną przechodzi prawy nerw błędny, a wzdłuż jego prawej ściany prawy nerw przeponowy. Łuk aorty, arcus aortae, jest kontynuacją aorty wstępującej zlokalizowanej wewnątrzosierdziowo, aorta ascendens. Początek łuku aorty odpowiada poziomowi przyczepu chrząstki żebra II do lewej krawędzi mostka. Miejsce przejścia łuku aorty do jego części zstępującej rzutowane jest z lewej strony na poziom IV kręgu piersiowego. Środkowa część łuku aorty pokryta jest z przodu grasicą i tkanką tłuszczową, w której znajdują się węzły chłonne. Tylna powierzchnia łuku aorty styka się z przednią powierzchnią tchawicy, tworząc na niej niewielkie zagłębienie. Na poziomie przejścia łuku aorty do aorty zstępującej za nim znajduje się przełyk. Za łukiem aorty prawa tętnica płucna przechodzi w kierunku wnęki prawego płuca. Lewy nerw błędny przylega do lewej powierzchni łuku, z którego na poziomie dolnej krawędzi łuku odchodzi lewy nerw krtaniowy wsteczny, otaczający łuk aorty od dołu i z tyłu. Na zewnątrz od nerwu błędnego na przednio-lewej powierzchni łuku aorty znajduje się lewy nerw przeponowy i towarzyszący mu perikardiacophrenica. Z górnego półkola łuku aorty odchodzą duże gałęzie: pień ramienno-głowowy, lewa szyjna wspólna i lewa tętnica podobojczykowa. Pień ramienno-głowowy, truncus brachiocephalicus, jest pierwszą gałęzią łuku aorty, odchodzi nieco na lewo od linii środkowej i dzieli się na prawą tętnicę podobojczykową i tętnicę szyjną wspólną.

Ramię głowy tułowia jest rzutowany na rękojeść mostka, od którego jest oddzielony lewą żyłą ramienno-głowową, mięśniem mostkowo-gnykowym i mostkowo-tarczycznym. Wzdłuż prawej ściany pnia ramienno-głowowego znajduje się prawa żyła ramienno-głowowa. Lewa tętnica szyjna wspólna odchodzi od łuku aorty 1,0-1,5 cm w lewo i za miejscem powstania pnia ramienno-głowowego, przed początkowym odcinkiem lewej tętnicy podobojczykowej. Część zstępująca aorty, pars malejąco aortae, jest kontynuacją łuku aorty i dzieli się na część piersiową, pars thoracica i brzuszną, pars brzuch. Korzeń lewego płuca i lewy nerw błędny sąsiadują z przednią powierzchnią aorty, a żyła półparzysta i lewe żyły międzyżebrowe są z tyłu. Gałęzie pnia współczulnego i tworzone przez nie sploty przylegają do zewnętrznej powierzchni powięzi aorty. Nerw przełykowy i błędny przylegają do przedniej prawej powierzchni aorty, a opłucna śródpiersiowa znajduje się po prawej stronie. Kanał limfatyczny piersiowy sąsiaduje z tylną powierzchnią aorty po prawej stronie. Węzły chłonne zlokalizowane są w tkance okołoaortalnej. Część piersiowa aorty otoczona jest błoną powięziową związaną z jej przydance i formacjami otaczającymi aortę: opłucną śródpiersiową, powięzią przedkręgową, osierdziem włóknistym. Pień płucny, truncus pulmonalis, powstaje na poziomie przyczepu chrząstki trzeciego lewego żebra do mostka, a miejsce podziału na prawą i lewą tętnicę płucną odpowiada poziomowi górnej krawędzi chrząstki drugie lewe żebro. Po wyjściu z prawej komory pień płucny znajduje się w jamie osierdziowej przed i na lewo od aorty wstępującej.

Nerwowość. Wędrujące nerwy. Prawy nerw błędny, przechodząc do jamy klatki piersiowej, leży przed prawą tętnicą podobojczykową, na tym poziomie odchodzi od niego prawy powracający nerw krtaniowy, n. krtani nawraca, otaczając tętnicę podobojczykową od dołu i od tyłu. Przechodzi za prawą żyłą ramienno-głowową i główną górną, rozgałęzia się do splotu przełykowego i przechodzi wraz z przełykiem do jamy brzusznej. Lewy nerw błędny przechodzi przed początkowym odcinkiem lewej tętnicy podobojczykowej, za lewą żyłą ramienno-głowową, wzdłuż lewej strony łuku aorty, gdzie odchodzi od niego lewy nerw krtaniowy wsteczny, otaczając łuk aorty od dołu i za. Po odejściu nerwu krtaniowego wstecznego lewy nerw błędny przechodzi w szczelinę między łukiem aorty a lewą tętnicą płucną.

Nerwy błędne tworzą splot przełykowy związany z pniami współczulnym i nerwami rdzeniowymi. Pnie współczulne, trunci symphatici, w okolicy klatki piersiowej tworzą 11-12 węzłów klatki piersiowej, zwoje klatki piersiowej, połączone gałęziami międzyzwojowymi i znajdują się w arkuszach powięzi przedkręgowej na powierzchni głów żeber. Pień współczulny biegnie do przodu od naczyń międzyżebrowych, na zewnątrz od żył niesparowanych (prawa) i częściowo niesparowanych (lewa). Gałęzie pnia współczulnego wraz z nerwami błędnymi biorą udział w tworzeniu splotów nerwowych jamy klatki piersiowej, dają gałęzie łączące nerwy międzyżebrowe, tworzą duże i małe nerwy trzewne, n. splanchnicus major (z węzłów V-IX klatki piersiowej) i n. splanchnicus minor (z węzłów klatki piersiowej X-XI).

Sploty nerwowe to odruchowe strefy jamy klatki piersiowej. Gałęzie od pni współczulnych, nerwów błędnych, nerwów przeponowych do tkanki śródpiersia tworzą liczne połączenia, które są nierównomiernie rozmieszczone, koncentrując się w określonych obszarach w formie

sploty nerwowe, które zawierają również komórki nerwowe i węzły nerwowe.

Główne sploty to :

1) powierzchowny lewy splot sercowo-płucny. Gałęzie odchodzą od splotu do łuku aorty, serca i osierdzia, lewego płuca;

2) splot krążeniowo-oddechowy głęboki prawy. Gałęzie odchodzą od splotu do łuku aorty, osierdzia, prawego płuca;

3) splot przełykowy daje gałęzie do przełyku, płuc;

4) splot przedkręgowy. Splot tworzą głównie gałęzie pni współczulnych.

№ 36 Topografia serca i osierdzia. Topografia aorty piersiowej. Nakłucie osierdzia.

Osierdzie - zamknięty worek otaczający serce, aortę wstępującą aż do przejścia w łuk, pień płucny do miejsca jego podziału, ujście żył pustych i płucnych. Składa się z zewnętrznego włóknistego osierdzia, osierdzia włóknistego i surowiczego osierdzia, osierdzia surowiczego, w którym wyróżnia się płytka ciemieniowa, blaszka parietalis i płytka trzewna, czyli nasierdzie, blaszka trzewna (epikardia). Płytka ciemieniowa surowiczego osierdzia przechodzi do warstwy trzewnej - nasierdzia. Pomiędzy płytkami ciemieniowymi i trzewnymi (nasierdziowymi) osierdzia znajduje się surowicza jama osierdziowa, cavitas pericardialis, w której znajduje się niewielka ilość płynu surowiczego. Obszary serca nie zakryte osierdziem: tylna powierzchnia lewego przedsionka w miejscu dopływu do niego żył płucnych oraz część tylnej powierzchni prawego przedsionka między ujściami żyły głównej.

1. Kształt i rodzaj klatki piersiowej

Celem badania jest określenie statycznych i dynamicznych cech klatki piersiowej oraz zewnętrznych parametrów oddechowych. Aby to zrobić, określ kształt klatki piersiowej (poprawny lub nieprawidłowy); typ klatki piersiowej (normosteniczny, hipersteniczny, asteniczny, rozedmowy, porażenny, krzywiczny, lejkowaty, trzeszczkowy); symetria obu połówek klatki piersiowej; symetria ruchów oddechowych obu połówek klatki piersiowej; skrzywienie kręgosłupa (kifoza, lordoza, skolioza, kifoskolioza); ruch oddechowy klatki piersiowej na poziomie żebra IV. Kształt klatki piersiowej może być prawidłowy i nieprawidłowy (w przypadku chorób płuc, opłucnej, a także krzywicy, urazów klatki piersiowej i kręgosłupa, gruźlicy kości).

Wyróżnia się następujące rodzaje skrzyń:

typ normosteniczny obserwuje się u osób o budowie normostenicznej. Wymiary przednio-tylne klatki piersiowej są w odpowiednim stosunku do wymiarów bocznych, doły nadobojczykowe i podobojczykowe są umiarkowanie zaznaczone, żebra w odcinkach bocznych są umiarkowanie skośne, łopatki nie przylegają ciasno do klatki piersiowej, kąt nadbrzusza jest proste;

typ asteniczny obserwuje się u osób o astenicznej budowie ciała. Klatka piersiowa jest wydłużona ze względu na zmniejszenie wymiarów przednio-tylnych i bocznych, czasami opadają płaskie, nadobojczykowe i podobojczykowe przestrzenie, żebra w odcinkach bocznych przyjmują bardziej pionową pozycję, łopatki pozostają w tyle za klatką piersiową, mięśnie obręczy barkowej są słabo rozwinięte, krawędź żebra X jest wolna i łatwa do ustalenia podczas badania palpacyjnego, kąt w nadbrzuszu jest ostry;

typ hipersteniczny obserwuje się u osób o budowie hiperstenicznej. Klatka piersiowa jest skrócona, wymiary przednio-tylne zbliżają się do bocznych, doły nadobojczykowe są wygładzone, żebra w odcinkach bocznych stają się poziome, przestrzenie międzyżebrowe są zwężone, łopatki przylegają ściśle do klatki piersiowej, kąt nadbrzusza jest rozwarty;

rozedmowa (beczkowata) klatka piersiowa, w której wymiary średnicy przednio-tylnej i bocznej zbliżają się do siebie, w wyniku czego klatka piersiowa ma kształt beczki (szeroki i krótki); żebra są ułożone poziomo, nie rozróżnia się dołu nadobojczykowego i podobojczykowego, łopatki przylegają bardzo blisko do klatki piersiowej i prawie nie są wyprofilowane, kąt nadbrzusza jest rozwarty. Obserwowane przy rozedmie płuc i podczas ataku astmy oskrzelowej;

porażona klatka piersiowa przypomina asteniczny (wydłużony i spłaszczony). Wymiary przednio-tylne są znacznie mniejsze niż poprzeczne, obojczyki są wyraźnie zarysowane, przestrzenie nadobojczykowe i podobojczykowe cofają się. Łopatki ostro pozostają w tyle za klatką piersiową, kąt nadbrzusza jest ostry. Porażenną klatkę piersiową obserwuje się u pacjentów z gruźlicą, przewlekłymi chorobami płuc i opłucnej, z zespołem Marfana, u osób niedożywionych;

klatka piersiowa z krzywicą (tzw. stępka) - tak zwana pierś kurczaka, w której rozmiar przednio-tylny jest znacznie zwiększony z powodu wystającego do przodu mostka w postaci stępki, a także wyraźne zgrubienia na styku chrząstek żebrowych z kością („paciorki rachityczne”);

Klatka piersiowa w kształcie lejka ma zagłębienie lub zagłębienie w kształcie lejka w dolnej jednej trzeciej mostka i wyrostku mieczykowatym. Ta forma klatki piersiowej jest obserwowana u szewców z powodu stałego nacisku buta na dolną część wciąż giętkiego mostka ("klatka szewca");

łódkowata klatka piersiowa ma trzeszczkowe podłużne zagłębienie w środkowej i górnej części mostka (z jamistością rdzenia). Ponadto oceniane są parametry oddechowe: jak pacjent oddycha – przez nos lub usta; rodzaj oddychania: klatka piersiowa (żebrowa), brzuszna (przeponowa lub mieszana); rytm oddychania (rytmiczny lub arytmiczny); głębokość oddychania (powierzchowna, średnia głębokość, głęboka); częstość oddechów (liczba oddechów na minutę).

Symetria ruchów oddechowych klatki piersiowej. Zwróć uwagę na ruch kątów łopatki podczas głębokiego wdechu i wydechu. Asymetria ruchów oddechowych może być wynikiem zapalenia opłucnej, interwencji chirurgicznych, zmarszczek płuc. Asymetria klatki piersiowej może być związana ze zwiększeniem objętości płuc (z powodu nagromadzenia płynu lub powietrza w jamie opłucnej) i jej zmniejszeniem (z powodu rozwoju zrostów opłucnowych, niedodmy (zapadnięcia) płuca lub jego płata ). Pomiar maksymalnego obwodu i ocenę wydęcia klatki piersiowej wykonuje się poprzez pomiar obwodu klatki piersiowej centymetrową taśmą na wysokości maksymalnego wdechu, przy czym taśma znajduje się za rogami łopatek. Ruch oddechowy klatki piersiowej określa się mierząc obwód klatki piersiowej na wysokości wdechu i wydechu. Zmniejsza się w przypadku powikłań opłucnowych (po przebytym zapaleniu opłucnej, zapaleniu płuc), rozedmie płuc, otyłości. Deformacja klatki piersiowej może objawiać się jej cofnięciem lub wysunięciem w dowolnym obszarze, rozwijającym się w wyniku chorób płuc i opłucnej. Retrakcja może wynikać ze skurczu (zwłóknienia) lub zapadnięcia (niedodma) płuca. Jednostronne wysunięcie lub rozszerzenie klatki piersiowej może być spowodowane nagromadzeniem płynu w jamie opłucnej (wodopłucnej) lub powietrza (odma opłucnowa). Podczas badania zwraca się uwagę na symetrię ruchów oddechowych klatki piersiowej. Lekarz powinien położyć dłonie na tylnej powierzchni klatki piersiowej po lewej i prawej stronie i poprosić pacjenta o wykonanie kilku głębokich wdechów i wydechów. Opóźnienie dowolnej połowy klatki piersiowej może być wynikiem uszkodzenia opłucnej (zapalenie opłucnej suchej i wysiękowej) i płuc (zapalenie płuc, niedodma). Charakterystyczne dla rozedmy płuc jest równomierny spadek, a nawet brak ruchów oddechowych po obu stronach.

Ocena parametrów oddechowych: Oddychanie przez nos jest zwykle obserwowane u zdrowej osoby. Oddychanie przez usta obserwuje się w stanach patologicznych w jamie nosowej (nieżyt nosa, zapalenie sitowia, polipowatość, skrzywienie przegrody nosowej). Oddychanie typu piersiowego obserwuje się zwykle u kobiet, brzuszne (przeponowe) - u mężczyzn.

Rytm oddechu: u zdrowej osoby obserwuje się równomierne ruchy oddechowe, nierówne ruchy oddechowe występują w śpiączce, agonii i udarach mózgowo-naczyniowych.

Głębokość oddychania: płytkie oddychanie występuje przy nerwobólach międzyżebrowych, chorobach płuc z zajęciem opłucnej, średnio-głębokie oddychanie występuje u zdrowej osoby, a głębokie oddychanie występuje u sportowców.

Pomiar częstości oddechów odbywa się poprzez zliczenie ilości ruchów oddechowych w ciągu 1 minuty, niedostrzegalnych dla pacjenta, dla którego ręka jest umieszczona na powierzchni klatki piersiowej. U zdrowej osoby liczba ruchów oddechowych w ciągu 1 minuty wynosi 12-20. Zmniejszenie liczby ruchów oddechowych do 12 lub mniej (bradypnea) obserwuje się przy obrzęku mózgu i śpiączce. Zwiększone oddychanie (ponad 20) obserwuje się z naruszeniem funkcji oddychania zewnętrznego, a także w obecności przeszkód w normalnym oddychaniu (wodobrzusze, wzdęcia, złamane żebra, choroby przepony).

Podstawa kostna segmentu jest reprezentowana przez żebra, a podstawę mięśniową reprezentują zewnętrzne i wewnętrzne mięśnie międzyżebrowe, część nerwowo-naczyniowa składa się z nerwu międzyżebrowego i naczyń międzyżebrowych: od góry do dołu - żyła, tętnica. nerw. Segmenty klatki piersiowej pokryte są tkankami miękkimi zarówno wewnątrz, jak i na zewnątrz.

Topografia: skóra, tłuszcz podskórny, powięź powierzchowna, powięź piersiowa, mięśnie (mięsień piersiowy większy lub mięsień zębaty przedni lub najszerszy grzbietu), powięź piersiowa, odcinek klatki piersiowej, powięź w klatce piersiowej, tkanka (przedopłucnowa, przyopłucnowa, opłucnowa), opłucna kostna.

Leczenie ropnego zapalenia opłucnej:.

Nakłucie jamy opłucnej.

Drenaż pasywny wg Bulau.

aktywne ssanie.

radykalne operacje.

Nakłucie jamy opłucnej: w 7-8 przestrzeni międzyżebrowej. wzdłuż szkaplerza lub tylnej linii pachowej wzdłuż górnej krawędzi żebra wykonuje się nakłucie ściany klatki piersiowej grubą igłą połączoną z krótką gumową rurką, którą zaciska się po usunięciu każdej porcji ropy.

Drenaż pasywny, według Bulau: w jamie opłucnej lub nakłuciu w przestrzeni międzyżebrowej 6-7 (u dorosłych z resekcją żebra, ale z zachowaniem okostnej) wzdłuż linii pachowej wprowadza się rurkę drenażową za pomocą klatki piersiowej, połączonej ze słojem od strony Aparat Bobrowa, ropa wpływa do słoika zgodnie z prawem naczyń połączonych.

Aktywne ssanie: tj. ale pompa strumieniowa jest podłączona do krótkiej rurki, ropa wypływa pod wpływem podciśnienia w układzie, równego 10-40 cm słupa wody.

46 Topografia membrany

Na prawej linii środkowej kopuła przepony znajduje się na poziomie 4 żebra, a na linii środkowej lewej wzdłuż 5 żebra. Membrana pokryta jest błonami surowiczymi. Od strony jamy gr jest pokryta opłucną przeponową i częściowo osierdziem. Od strony jamy brzusznej przepona pokryta jest otrzewną ścienną. Środkowa część przepony jest reprezentowana przez środek ścięgna. Mięśniowa część przepony składa się z 3 części: mostka, żebrowej, lędźwiowej. Część mostkowa zaczyna się od tylnej części wyrostka mieczykowatego. Na lewo od wyrostka mieczykowatego między mostkiem a częściami żebrowymi znajduje się szczelina (opisana przez Larreya) - lewy mankiet mostkowo-żebrowy. Na prawo od wyrostka mieczykowatego, między mostkiem a częściami żebrowymi przepony, znajduje się podobna szczelina (opisana przez Morgagni) - prawy trójkąt żebrowy. Przez każdą ze szczelin przechodzi tętnica piersiowa wewnętrzna. Część lędźwiowa przepony jest reprezentowana przez potężne wiązki mięśniowe, tworzące 3 pary nóg: wewnętrzną, pośrednią, boczną. Wewnętrzne nogi zaczynając od przednio-bocznej linii trzonów 1-4 kręgów lędźwiowych. Kierując się w górę, wewnętrzne nogi zbiegają się, tworząc 2 dziury. Pierwszy z nich znajduje się na poziomie 7-1 kręgu i za aortą. Druga jest na poziomie 11gr i nazywa się przełykiem. Nogi pośrednie krótsze i zaczynające się od linii bocznej ciała II pasa kręgowego. Nogi boczne jeszcze krótsze, mogą zaczynać się od bocznej powierzchni trzonu pierwszego lub drugiego obręczy kręgowej. Aorta zstępująca przechodzi przez otwór aorty, a przewód piersiowy przechodzi do tyłu i na prawo. Przez otwór przełykowy jama opuszcza przełyk z nerwami błędnymi. Po lewej stronie między nogami wewnętrznymi i pośrednimi znajduje się częściowo niesparowana żyła, nerwy trzewne. Po prawej stronie między podobnymi nogami znajduje się niesparowana żyła i nerwy trzewne. Tułów współczulny przechodzi między nogami pośrednimi i bocznymi po lewej i po prawej stronie. Pomiędzy żebrową i pasową częścią przepony znajdują się 2 przekrzywione kapelusze (opisane przez Bohdalika) - mankiety lędźwiowo-żebrowe. Na prawo od linii środkowej, w środku ścięgna przepony znajduje się otwór, przez który przechodzi dolna żyła główna. Na prawo od tego otworu gałęzie prawego nerwu przeponowego przechodzą przez środek ścięgna.

A. pierwsza przestrzeń międzyżebrowa

B. druga przestrzeń międzyżebrowa

C. trzecia przestrzeń międzyżebrowa

D. + piąta przestrzeń międzyżebrowa

E. siódma przestrzeń międzyżebrowa

W której warstwie ściany klatki piersiowej znajduje się międzyżebrowa wiązka nerwowo-naczyniowa?

A. pod powięź piersiową

B. + między mięśniami międzyżebrowymi

C. w tkance przyopłucnowej

D. pod powięź powierzchowną

E. między różnymi tkankami w zależności od odcinków ściany klatki piersiowej

Jaka jest szczelina międzyżebrowa (międzymięśniowa)?

A. szczelina między dużymi i małymi mięśniami piersiowymi

B. + szczelina między mięśniami międzyżebrowymi zewnętrznymi i wewnętrznymi

C. szczelina między mięśniami międzyżebrowymi przednimi i zewnętrznymi

D. szczelina między mięśniem najszerszym grzbietu a mięśniem zewnętrznym

E. nie ma takiego terminu

Z jakiej tętnicy odchodzi tętnica piersiowa wewnętrzna?

A. z pachy

B. + z podobojczyka

C. z tętnicy szyjnej zewnętrznej

D. z łuku aorty

E. z pnia ramienno-głowowego

W której warstwie ściany klatki piersiowej znajduje się tętnica piersiowa wewnętrzna?

A. w tkance podpiersiowej

B. między mięśniami międzyżebrowymi

C. między mięśniami międzyżebrowymi wewnętrznymi a mięśniem poprzecznym klatki piersiowej

D. + między powięzią endothoracica a opłucną ciemieniową +

E. pod mięśniem piersiowym mniejszym

W jakiej pozycji pacjenta wykonuje się nakłucie jamy opłucnej w procesie rozproszonym?

A. leżąc na boku

B. leżąc na brzuchu

D. w pozycji półsiedzącej

E. pozycja pacjenta nie ma znaczenia

Przy wolnym wysięku w worku opłucnowym, na jakim poziomie wykonuje się nakłucie?

A. na poziomie górnej krawędzi wysięku

B. w centrum wysięku

S. + w pozycji siedzącej ze zgiętym tułowiem

D. wybór poziomu nie ma znaczenia

E. nad górną krawędzią cieczy

Na której krawędzi żebra wprowadzana jest igła podczas nakłucia jamy opłucnej?

A. + przy górnej krawędzi żebra

B. wzdłuż dolnej krawędzi żebra

C. w środku przestrzeni międzyżebrowej

D. którykolwiek z powyższych punktów

E. wybór punktu zależy od nakłucia w przestrzeni międzyżebrowej przedniej lub tylnej

Jak rozcina się okostną podczas podokostnowej resekcji żeber?

A.P - w przenośni

B. łukowaty

C. cięcie liniowe

D.przekrój poprzeczny

E. + H - w przenośni

Jaka warstwa anatomiczna ściany klatki piersiowej musi być uszkodzona, aby ranę można było nazwać penetrującą?

B. skóra i podskórna tkanka tłuszczowa

C. skóra, podskórna tkanka tłuszczowa i mięśnie

D. + wszystkie ww. warstwy i powięź w klatce piersiowej

E. skóra, podskórna tkanka tłuszczowa i własna powięź

Jaki narząd znajduje się na granicy śródpiersia przedniego tylnego?

B. + przełyk

S. tchawica i główne oskrzela

D. grasica

E. żaden z tych narządów nie oddziela śródpiersia przedniego i tylnego

Gdzie są resztki grasicy otoczone włóknem?

A. W górnej części przedniego śródpiersia

B. w dolnej części śródpiersia przedniego

C. + w górnej części śródpiersia tylnego

D. w dolnej części śródpiersia tylnego

E. na granicy śródpiersia przedniego i tylnego

Ile gałęzi zwykle wychodzi z łuku aorty?

Jakie elementy anatomiczne znajdują się za tkanką otaczającą grasicę?

A. + aorta zstępująca i przełyk

C. żyły ramienno-głowowe, łuk aorty i osierdzie

C. współczulny pień i półparzysta żyła

D. korzeń płuca

E. przewód piersiowy

Który organ znajduje się za żyłą główną górną?

B. przełyk

S. osierdzie i serce

D. + grasica

E. łuk aorty

Jaka formacja anatomiczna znajduje się wzdłuż prawej ściany żyły głównej górnej?

A. korzeń prawego płuca

B. + prawy nerw błędny

C. prawy nerw przeponowy

D. przewód piersiowy

E. pień współczulny prawy

Do której ściany żyły głównej górnej najczęściej odpływa niesparowana żyła?

A. z tyłu

B. do przodu

S. + w prawo

D. w lewo

C. nie ma określonego miejsca zbiegu

Gdzie rzutowany jest początkowy odcinek aorty wstępującej?

A. poziom przyczepu chrząstki I żebra do lewej krawędzi mostka

B. + poziom przyczepu chrząstki 2 żebra do lewej krawędzi mostka

C. poziom przyczepu chrząstki 3 żebra do lewej krawędzi mostka

D. poziom przyczepu chrząstki 4 żebra do lewej krawędzi mostka

E. poziom przyczepu chrząstki V żebra do lewego brzegu mostka

Jakie nerwy znajdują się na przedniej powierzchni łuku aorty?

A. + prawy nerw błędny

B. lewy nerw błędny

C. nerw przeponowy lewy

D. prawy nerw przeponowy

E. lewy pień współczulny

Jakie metody nakłucia jamy osierdziowej są najbezpieczniejsze?

A. + metoda Larreya

B. Metoda Marfana

C. Metoda Delafoya

D. metoda Cushmana

Metoda E. Pirogova

Co oznacza termin „podwiązanie tętnic na całej długości”?

A. podwiązanie tętnicy w odległości 2-3 cm poniżej miejsca jej uszkodzenia

B. + podwiązanie tętnicy kończyny proksymalnej

C. podwiązanie tętnicy poza raną w obrębie zdrowej tkanki

D. podwiązanie tętnicy wraz z żyłą

E. zespolenie tymczasowego przecieku tętnicy podwiązkami

Co to jest bezpośredni dostęp tętniczy?

A. proste cięcie

B. nacięcie zorientowane wzdłuż osi podłużnej kończyny

C. + dostęp ściśle wzdłuż linii projekcyjnej tętnicy

E. dostęp poza linię projekcyjną

E.dostęp nie związany z koniecznością odpychania mięśni

Co to jest dostęp okrężny do arterii?

A. dostęp na całej długości pęczka nerwowo-naczyniowego

C. dostęp związany z koniecznością rozciągnięcia mięśni

C. + dostęp poza linię projekcyjną

D. dostęp związany z koniecznością nacięcia mięśni

E. dostęp do tętnicy przechodzącej w innym obszarze

Uszkodzenie nerwów międzyżebrowych, któremu towarzyszy zespół ostrego bólu. Charakteryzuje się napadowym strzelaniem lub palącym bólem w jednej lub kilku przestrzeniach międzyżebrowych, od kręgosłupa do mostka. Rozpoznanie opiera się na dolegliwościach i obiektywnym badaniu pacjenta, w celu wykluczenia/wykrycia patologii kręgosłupa i narządów wewnętrznych, dodatkowo wykonuje się badanie RTG, CT, endoskopię przewodu pokarmowego. Główne kierunki terapii to leczenie etiotropowe, przeciwzapalne, neuroprotekcyjne i fizjoterapeutyczne.

Informacje ogólne

Neuralgia międzyżebrowa to zespół bólowy związany z uszkodzeniem nerwów międzyżebrowych o dowolnej etiologii (z powodu naruszenia, podrażnienia, infekcji, zatrucia, hipotermii itp.). Neuralgia międzyżebrowa może wystąpić u osób w każdym wieku, w tym u dzieci. Najczęściej występuje u dorosłych. Najczęstszą jest neuralgia międzyżebrowa, spowodowana osteochondrozą kręgosłupa z zespołem korzeniowym lub przepukliną międzykręgową odcinka piersiowego, a także wywołana przez półpasiec. W niektórych przypadkach neuralgia międzyżebrowa działa jako „czynnik sygnalizacyjny” poważnych chorób struktur tworzących klatkę piersiową lub znajdujących się w niej narządów (na przykład zapalenie opłucnej, guzy rdzenia kręgowego, klatki piersiowej i śródpiersia). Ponadto lewostronna neuralgia międzyżebrowa może naśladować patologię serca. Ze względu na zróżnicowaną etiologię neuralgii nerwów międzyżebrowych postępowanie z pacjentem nie ogranicza się do neurologii klinicznej, ale często wymaga udziału pokrewnych specjalistów – kręgowców, kardiologów, onkologów, pulmonologów.

Anatomia nerwów międzyżebrowych

Nerwy międzyżebrowe są mieszane, zawierają włókna motoryczne, czuciowe (czuciowe) i współczulne. Pochodzą z przednich gałęzi korzeni kręgosłupa odcinka piersiowego rdzenia kręgowego. W sumie jest 12 par nerwów międzyżebrowych. Każdy z nerwów przechodzi w przestrzeni międzyżebrowej poniżej odpowiadającej mu krawędzi żebra. Nerwy ostatniej pary (Th12) przechodzą pod 12. żebrami i nazywane są hipochondrią. W obszarze od wyjścia z kanału kręgowego do kątów żebrowych nerwy międzyżebrowe są pokryte opłucną ciemieniową.

Nerwy międzyżebrowe unerwiają mięśnie i skórę klatki piersiowej, przednią ścianę brzucha, gruczoł sutkowy, część przeponowo-żebrową opłucnej, otrzewną wyścielającą przednio-boczną powierzchnię jamy brzusznej. Gałęzie czuciowe sąsiednich nerwów międzyżebrowych rozgałęziają się i łączą ze sobą, zapewniając wzajemne unerwienie, w którym obszar skóry jest unerwiony przez jeden główny nerw międzyżebrowy i częściowo powyżej i poniżej nerwu leżącego.

Przyczyny neuralgii międzyżebrowej

Uszkodzenie nerwów międzyżebrowych może mieć charakter zapalny i być związane z wcześniejszą hipotermią lub chorobą zakaźną. Najczęstszą nerwobólem o etiologii zakaźnej jest nerwoból międzyżebrowy z infekcją opryszczkową, tzw. półpasiec. W wielu przypadkach uszkodzenie nerwów wiąże się z urazami spowodowanymi siniakami i złamaniami żeber, innymi urazami klatki piersiowej i urazami kręgosłupa. Neuralgia może wystąpić w wyniku ucisku nerwów przez mięśnie międzyżebrowe lub mięśnie grzbietu podczas rozwoju zespołów mięśniowo-tonicznych związanych z nadmierną aktywnością fizyczną, pracą z niewygodną postawą, impulsami odruchowymi w przypadku zapalenia opłucnej, przewlekłym zespołem bólowym kręgosłupa.

Różne choroby kręgosłupa (spondyloza piersiowa, osteochondroza, przepuklina międzykręgowa) często powodują podrażnienie lub ucisk nerwów międzyżebrowych w miejscu ich wyjścia z kanału kręgowego. Ponadto patologia nerwów międzyżebrowych wiąże się z dysfunkcją stawów żebrowo-kręgowych w artrozie lub zmianami pourazowymi w tej ostatniej. Czynnikami predysponującymi do rozwoju nerwobólów nerwów międzyżebrowych są deformacje klatki piersiowej i skrzywienie kręgosłupa.

W niektórych przypadkach neuralgia międzyżebrowa występuje w wyniku ucisku nerwów przez rosnący łagodny guz opłucnej, nowotwór ściany klatki piersiowej (chrzęstniak, kostniak, mięśniak prążkowany, tłuszczak, chrzęstniakomięsak), tętniak zstępującej aorty piersiowej. Podobnie jak inne pnie nerwowe, nerwy międzyżebrowe mogą zostać zaatakowane pod wpływem substancji toksycznych, hipowitaminozy z niedoborem witaminy B.

Objawy neuralgii międzyżebrowej

Głównym objawem jest nagły jednostronny przenikliwy ostry ból w klatce piersiowej (toracalgia), który przebiega wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej i otacza tułów pacjenta. Pacjenci często opisują to jako „lumbago” lub „przejście prądu elektrycznego”. Jednocześnie wyraźnie wskazują na rozprzestrzenianie się bólu wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej od kręgosłupa do mostka. Na początku choroby ból klatki piersiowej może być mniej intensywny w postaci mrowienia, następnie ból zwykle się nasila, staje się nie do zniesienia. W zależności od umiejscowienia dotkniętego nerwu ból może promieniować do łopatki, serca, okolicy nadbrzusza. Zespołowi bólowemu często towarzyszą inne objawy (przekrwienie lub bladość skóry, miejscowa nadpotliwość) z powodu uszkodzenia włókien współczulnych tworzących nerw międzyżebrowy.

Charakterystyczne są powtarzające się bolesne napady trwające od kilku sekund do 2-3 minut. Podczas ataku pacjent zastyga i wstrzymuje oddech podczas wdechu, ponieważ wszelkie ruchy, w tym ruchy oddechowe klatki piersiowej, powodują zwiększony ból. Obawiając się wywołania nowego bolesnego napadu, w okresie międzynapadowym pacjenci starają się unikać ostrych skrętów ciała, głębokich oddechów, śmiechu, kaszlu itp. W okresie między bolesnymi napadami wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej można zauważyć parestezje - subiektywne wrażliwe doznania w postaci łaskotania, raczkowania.

W przypadku infekcji opryszczkowej neuralgii międzyżebrowej towarzyszą wysypki skórne, które pojawiają się w 2-4 dniu torakologii. Wysypka jest zlokalizowana na skórze przestrzeni międzyżebrowej. Są to małe różowe plamki, które następnie przekształcają się w pęcherzyki, które wysychają wraz z tworzeniem się strupów. Typowe swędzenie, które pojawia się jeszcze przed pojawieniem się pierwszych elementów wysypki. Po ustąpieniu choroby w miejscu wysypki pozostają tymczasowe przebarwienia.

Diagnoza neuralgii międzyżebrowej

Neurolog może ustalić obecność nerwobólów nerwów międzyżebrowych na podstawie charakterystycznych dolegliwości i danych z badań. Na uwagę zasługuje postawa przeciwbólowa pacjenta: starając się zmniejszyć nacisk na dotknięty nerw międzyżebrowy, przechyla tułów na zdrową stronę. Palpacja w dotkniętej przestrzeni międzyżebrowej wywołuje pojawienie się typowego napadu bólu, punkty spustowe są wykrywane na dolnej krawędzi odpowiedniego żebra. W przypadku uszkodzenia kilku nerwów międzyżebrowych podczas badania neurologicznego można określić strefę zmniejszenia lub utraty wrażliwości odpowiedniego obszaru skóry ciała.

Ważne jest kliniczne zróżnicowanie zespołu bólowego. Tak więc, przy lokalizacji bólu w okolicy serca, konieczne jest odróżnienie ich od zespołu bólowego w chorobach sercowo-naczyniowych, przede wszystkim od dusznicy bolesnej. W przeciwieństwie do tego ostatniego, neuralgia międzyżebrowa nie jest zatrzymywana przez przyjmowanie nitrogliceryny, jest wywoływana ruchami w klatce piersiowej i palpacją przestrzeni międzyżebrowych. W przypadku dusznicy bolesnej atak bólu ma charakter uciskowy, wywołany aktywnością fizyczną i nie wiąże się z obracaniem ciała, kichaniem itp. W celu jednoznacznego wykluczenia choroby wieńcowej pacjent przechodzi EKG, w razie potrzeby konsultację z pokazano kardiologa.

W przypadku uszkodzenia dolnych nerwów międzyżebrowych zespół bólowy może naśladować choroby żołądka (zapalenie żołądka, wrzód żołądka) i trzustki (ostre zapalenie trzustki). Patologia żołądka charakteryzuje się dłuższym i mniej intensywnym napadem bólu, zwykle związanym z przyjmowaniem pokarmu. W przypadku zapalenia trzustki obserwuje się również bóle pasa, ale zwykle mają one charakter obustronny, związany z jedzeniem. Aby wykluczyć patologię przewodu żołądkowo-jelitowego, można przepisać dodatkowe badania: oznaczanie enzymów trzustkowych we krwi, gastroskopię itp. Jeśli nerwoból międzyżebrowy występuje jako objaw rwy kulszowej klatki piersiowej, wówczas na tle ciągłego tępy pojawiają się bolesne napady ból pleców, zmniejszający się, gdy kręgosłup jest rozładowany w pozycji poziomej. Aby przeanalizować stan kręgosłupa, wykonuje się prześwietlenie odcinka piersiowego, w przypadku podejrzenia przepukliny międzykręgowej wykonuje się MRI kręgosłupa.

Neuralgię międzyżebrową można zaobserwować w niektórych chorobach płuc (SARS, zapalenie opłucnej, rak płuc). Aby wykluczyć / zidentyfikować taką patologię, wykonuje się prześwietlenie klatki piersiowej, a jeśli jest to wskazane, tomografię komputerową.

Leczenie neuralgii międzyżebrowej

Prowadzona jest kompleksowa terapia mająca na celu wyeliminowanie patologii przyczynowej, zatrzymanie klatki piersiowej, przywrócenie dotkniętego nerwu. Jednym z głównych składników jest terapia przeciwzapalna (piroksykam, ibuprofen, diklofenak, nimesulid). W przypadku silnego zespołu bólowego leki podaje się domięśniowo, terapię uzupełniają terapeutyczne blokady międzyżebrowe z wprowadzeniem miejscowych środków znieczulających i glikokortykosteroidów. Pomocniczym narzędziem w łagodzeniu bólu jest wyznaczanie środków uspokajających, które zmniejszają ból poprzez zwiększenie progu pobudliwości układu nerwowego.

Terapia etiotropowa zależy od genezy neuralgii. Tak więc w przypadku półpaśca wskazane są środki przeciwwirusowe (famcyklowir, acyklowir itp.), Leki przeciwhistaminowe i miejscowe stosowanie maści przeciwopryszczkowych. W przypadku zespołu napięcia mięśniowego zalecane są środki zwiotczające mięśnie (tyzanidyna, chlorowodorek tolperyzonu). Przy ucisku nerwu międzyżebrowego na wyjściu z kanału kręgowego z powodu osteochondrozy i przemieszczenia kręgów można wykonać miękką terapię manualną lub wyciąganie kręgosłupa w celu złagodzenia kompresji. Jeśli ucisk nerwu jest spowodowany przez guz, rozważa się leczenie chirurgiczne.

Równolegle z terapią etiotropową i przeciwzapalną prowadzi się leczenie neurotropowe. Aby poprawić funkcjonowanie dotkniętego nerwu, zaleca się domięśniowe podawanie witamin z grupy B i kwasu askorbinowego. Terapię lekową z powodzeniem uzupełniają zabiegi fizjoterapeutyczne: ultrafonoforeza, magnetoterapia, UHF, refleksologia. W przypadku półpaśca skuteczne jest miejscowe promieniowanie UV w okolicy wysypki.

Prognozowanie i zapobieganie neuralgii międzyżebrowej

Ogólnie rzecz biorąc, przy odpowiednim leczeniu nerwoból nerwów międzyżebrowych ma korzystne rokowanie. Większość pacjentów całkowicie wyzdrowieje. W przypadku opryszczkowej etiologii neuralgii możliwe są jej nawroty. Jeśli neuralgia międzyżebrowa jest uporczywa i nie nadaje się do leczenia, należy dokładnie przeanalizować ideę jej etiologii i zbadać pacjenta pod kątem obecności przepukliny krążka lub procesu nowotworowego.

Środki zapobiegawcze to terminowe leczenie chorób kręgosłupa, zapobieganie jego skrzywieniom, odpowiednia terapia urazów klatki piersiowej. Najlepszą ochroną przed zakażeniem opryszczką jest wysoki poziom odporności, który osiąga się poprzez zdrowy tryb życia, stwardnienie, umiarkowaną aktywność fizyczną, aktywność na świeżym powietrzu.