Diagnoza ma na celu ustalenie problemów pojawiających się u pacjenta; czynniki, które przyczyniają się do lub powodują te problemy, oraz mocne strony pacjenta, które mogą przyczynić się do zapobiegania lub rozwiązywania problemów.

Wyraźne (rzeczywiste) lub potencjalne (które mogą powstać) problemy danej osoby są wpisywane do planu opieki pielęgniarskiej w postaci jasnych i zwięzłych wyliczeń-osądów. W literaturze sądy te nazywane są siostra Diagnostyk. Pojęcie diagnozy pielęgniarskiej jest wciąż nowe, ale jako wiedza w pielęgniarstwie

liczba przypadków rośnie, a możliwości rozwoju diagnostyki pielęgniarskiej. Dlatego nie jest tak ważne, jak nazwać drugi etap procesu pielęgnowania - identyfikowanie problemów pacjentaDiagnoza Triniana, diagnozowanie.

Często sam pacjent jest świadomy swoich rzeczywistych problemów, na przykład bólu, trudności w oddychaniu, słabego apetytu. Ponadto pacjent może mieć problemy, z których pielęgniarka nie jest świadoma. Pielęgniarka może również zidentyfikować problemy, których pacjent nie jest świadomy, takie jak szybki puls lub oznaki infekcji.

Pielęgniarka musi znać źródła ewentualnych problemów pacjenta. Oni są:

środowisko i czynniki szkodliwe wpływające na człowieka,

Diagnoza medyczna pacjenta lub diagnoza lekarza.

Diagnoza medyczna określa chorobę na podstawie specjalnej oceny objawów fizycznych, historii choroby, badań diagnostycznych. Zadaniem diagnozy medycznej jest wyznaczenie leczenia dla pacjenta.

3. Leczenie osoby, która może mieć niepożądane skutki uboczne, może być problemem samym w sobie, np. nudnościami, wymiotami przy niektórych zabiegach.

4. Środowisko szpitalne może być obarczone niebezpieczeństwem, na przykład zakażenie szpitalną infekcją osoby, bezsenność z powodu pobytu w szpitalu

środowisko.

5. Sytuacja osobista osoby, na przykład niskie bogactwo materialne pacjenta, które nie pozwala mu w pełni zjeść, co z kolei może zagrażać jego zdrowiu.

Po ocenie stanu zdrowia pacjenta

Jeśli ta pielęgniarka musi sformułować diagnozę, zdecydować kto…

pracowników służby zdrowia

pomóc pacjentowi.

Problemy, którym pielęgniarka może sama zapobiec lub rozwiązać, nazywane są siostrzanydiagnozy.

Pielęgniarka musi bardzo jasno sformułować diagnozy oraz ustalić ich priorytet i znaczenie dla pacjenta.

Historia emisji rozpoczęła się w 1973 roku. Pierwsza konferencja naukowa na temat klasyfikacji diagnoz pielęgniarskich odbyła się w USA w celu określenia funkcji pielęgniarki i opracowania systemu klasyfikacji diagnoz pielęgniarskich.

W 1982 roku w podręczniku pielęgniarstwa (Carlson Craft i McGuire) w związku ze zmianami poglądów na pielęgniarstwo zaproponowano następującą definicję.

Diagnoza pielęgniarska- jest to stan zdrowia pacjenta (aktualny i potencjalny), ustalony w wyniku badania pielęgniarskiego i wymagający interwencji pielęgniarki.

W 1991 zaproponował klasyfikację diagnoz pielęgniarskich, w tym: 114 główne nazwy to hipertermia, ból, stres, samoizolacja społeczna, niedostateczna samohigiena, brak umiejętności higienicznych i warunków sanitarnych, lęk, zmniejszona aktywność fizyczna i inne.

W Europie inicjatywę stworzenia ogólnoeuropejskiej ujednoliconej klasyfikacji diagnoz pielęgniarskich podjęła Duńska Narodowa Organizacja Pielęgniarek. W listopadzie 1993 W 1999 roku pod auspicjami Duńskiego Instytutu Badawczego Zdrowia i Pielęgniarstwa odbyła się w Kopenhadze I Międzynarodowa Konferencja Naukowa na temat Diagnostyki Pielęgniarskiej. W konferencji wzięło udział ponad 50 krajów świata. Zwrócono uwagę, że ujednolicenie i standaryzacja oraz terminologia nadal pozostają poważnym problemem. Oczywiście bez ujednoliconej klasyfikacji i nomenklatury diagnoz pielęgniarskich, wzorem sióstr lekarskich, nie będą one w stanie porozumieć się w zrozumiałym dla wszystkich języku fachowym. Etapem stawiania diagnoz pielęgniarskich będzie zakończenie procesu diagnostyki pielęgniarskiej.

Diagnozę pielęgniarską należy odróżnić od diagnozy medycznej.noga:

t diagnoza medyczna warunkuje chorobę, a pielęgnacyjna – ma na celu rozpoznanie reakcji organizmu na jego stan;

182

cii diagnoza lekarska może pozostać niezmieniona przez cały czas trwania choroby. Diagnoza pielęgniarska może zmieniać się każdego dnia, a nawet w ciągu dnia, wraz ze zmianą reakcji organizmu;

diagnoza medyczna obejmuje leczenie w ramach praktyki lekarskiej, a pielęgniarstwo – interwencje pielęgniarskie w zakresie jego kompetencji i praktyki;

diagnoza medyczna jest zwykle związana ze zmianami patofizjologicznymi, które pojawiły się w organizmie. Pielęgniarstwo - często związane z wyobrażeniami pacjenta na temat jego stanu zdrowia.

Diagnozy pielęgniarskie obejmują wszystkie obszary życia pacjenta. Wyróżnić fizjologiczne, psychologiczne,diagnozy społeczne i duchowe.

Może być kilka diagnoz pielęgniarskich, pięć lub sześć, a najczęściej tylko jedna diagnoza medyczna.

Istnieją wyraźne (rzeczywiste), potencjalne i priorytetowe diagnozy pielęgniarskie. Diagnozy pielęgniarskie, wchodzące w jedno leczenie i proces diagnostyczny, nie powinny go rozczłonkowywać. Należy zdać sobie sprawę, że jedną z podstawowych zasad medycyny jest zasada integralności, czyli rozumienie choroby jako procesu obejmującego wszystkie układy i poziomy organizmu (komórkowy, tkankowy, narządowy i cielesny). Analiza zjawisk patologicznych z uwzględnieniem zasady integralności pozwala zrozumieć sprzeczny charakter lokalizacji procesów chorobowych, których nie można sobie wyobrazić bez uwzględnienia ogólnych reakcji organizmu.

Przy stawianiu diagnoz pielęgniarskich pielęgniarka wykorzystuje wiedzę o ludzkim ciele uzyskaną przez różne nauki. Dlatego klasyfikacja diagnoz pielęgniarskich opiera się na naruszeniach podstawowych procesów funkcji życiowych organizmu, obejmujących wszystkie obszary życia pacjenta, zarówno rzeczywiste, jak i potencjalne. Dzięki temu już dziś można podzielić różne diagnozy pielęgniarskie na 14 grup. Są to diagnozy związane z zakłóceniem procesów:

■ ruchy(spadek aktywności ruchowej, upośledzona koordynacja ruchów itp.);

183

mnóstwo uwagi(arbitralne, mimowolne itp.); w pamięci(hipomnezja, amnezja, hipermnezja);

myślący(spadek inteligencji, naruszenie orientacji przestrzennej);

zmiany w obszarach emocjonalnych i wrażliwych(strach, niepokój, apatia, euforia, negatywny stosunek do osobowości pracownika medycznego udzielającego pomocy, do jakości manipulacji, samotności itp.);

zmiany potrzeb higienicznych(brak wiedzy higienicznej, umiejętności, problemy z opieką medyczną itp.).

Oznakami naruszenia podstawowych procesów życiowych organizmu są zmiany anatomiczne, fizjologiczne, psychospołeczne i duchowe w życiu człowieka.

Szczególne znaczenie w diagnostyce pielęgniarskiej ma nawiązanie kontaktu psychologicznego, ustalenie podstawowej diagnozy psychologicznej.

Obserwując i rozmawiając z pacjentem, pielęgniarka odnotowuje obecność lub brak napięcia psychicznego (niezadowolenie z siebie, poczucie wstydu itp.) w rodzinie, w pracy:

184

t zmiany (dynamika) sfery emocjonalnej, wpływ emocji na zachowanie, nastrój, a także na stan organizmu, w szczególności na odporność; ■ powszechne są zaburzenia behawioralne, które nie są od razu diagnozowane i często wiążą się z niedorozwojem psychospołecznym, w szczególności odstępstwa od ogólnie przyjętych norm funkcji fizjologicznych, nieprawidłowe nawyki żywieniowe (perwersyjny apetyt), niezrozumienie mowy.

Pacjent traci równowagę psychiczną, pojawiają się lęki, choroby, strach, wstyd, zniecierpliwienie, depresja i inne negatywne emocje, które są subtelnymi wskaźnikami, motywatorami zachowania pacjenta.

Pielęgniarka wie, że pierwotne reakcje emocjonalne pobudzają aktywność podkorowych ośrodków naczyniowo-wegetatywnych i endokrynologicznych.

Dlatego przy wyraźnych stanach emocjonalnych osoba blednie lub rumieni się, pojawiają się zmiany w rytmie skurczów serca, temperatura ciała, mięśnie spada lub wzrasta, zmienia się aktywność gruczołów potowych, łzowych, łojowych i innych. U przestraszonej osoby szczeliny powiekowe i źrenice rozszerzają się, wzrasta ciśnienie krwi. Pacjenci w stanie depresji są nieaktywni, przechodzą na emeryturę, dla nich różne rozmowy

bolesny.

Niewłaściwa edukacja sprawia, że ​​osoba jest mniej zdolna do wolicjonalnego działania: Pielęgniarka, która musi brać udział w edukacji pacjenta, powinna wziąć ten czynnik pod uwagę, ponieważ wpływa on na proces

asymilacja.

W ten sposób diagnoza psychologiczna odzwierciedla dysharmonię psychiczną pacjenta, który znalazł się w niecodziennej sytuacji.

Informacje o pacjencie są interpretowane przez pielęgniarkę i odzwierciedlane w pielęgniarskiej diagnozie psychologicznej pod kątem potrzeb psychologicznych pacjenta

Na przykład, diagnoza pielęgniarska:

Pacjent odczuwa wstyd przed założeniem oczyszczającej lewatywy;

185

Pa Tsient odczuwa niepokój związany z niemożnością służenia sobie.

Diagnoza psychologiczna jest ściśle związana ze statusem społecznym pacjenta. Stan psychiczny i duchowy pacjenta zależy od czynników społecznych, które mogą być przyczyną wielu chorób. Dzięki temu możliwe jest połączenie diagnostyki psychologicznej i społecznej w psychospołeczną. Oczywiście w chwili obecnej problemy pacjenta w pomocy psychospołecznej nie są w pełni rozwiązane, jednak pielęgniarka, biorąc pod uwagę informacje społeczno-ekonomiczne o pacjencie, społeczne czynniki ryzyka, może trafnie zdiagnozować reakcję pacjenta na jego stan zdrowia. Po sformułowaniu wszystkich diagnoz pielęgniarskich, Pielęgniarka nadaje im priorytety, na podstawie opinii pacjenta o priorytecie sprawowania mu opieki.

Przykładowy bank problemów pacjentów znajduje się w Załączniku nr 2.

etap diagnozy pielęgniarskiej

DIAGNOZA pielęgniarska

wszelkie diagnozy lub problemy pacjenta

Cel procesu pielęgniarskiego

Celem procesu pielęgnacyjnego jest utrzymanie i przywrócenie samodzielności pacjenta w zaspokajaniu podstawowych potrzeb jego organizmu.

Cel procesu pielęgnowania realizowany jest poprzez rozwiązanie następujących zadań:

Stworzenie bazy danych informacji o pacjencie;

Identyfikacja potrzeb pacjenta w zakresie opieki medycznej;

Wyznaczanie priorytetów w opiece medycznej;

Przygotowanie planu opieki i zapewnienie opieki nad pacjentem zgodnie z jego potrzebami;

Określenie skuteczności procesu opieki nad pacjentem i osiągnięcie celu opieki medycznej nad tym pacjentem

Etapy procesu pielęgniarskiego

Zgodnie z zadaniami do rozwiązania proces pielęgnacyjny dzieli się na pięć etapów:

Pierwszym etapem jest egzamin pielęgniarski.

Badanie pielęgniarskie przeprowadzane jest na dwa sposoby:

subiektywny.

Subiektywną metodą badania jest kwestionowanie. Są to dane, które pomagają pielęgniarce zorientować się w osobowości pacjenta.

cel.

Obiektywną metodą jest badanie, które określa stan pacjenta w chwili obecnej.

Badanie subiektywne:

przesłuchanie pacjenta;

Rozmowa z krewnymi;

Wywiad z pracownikami karetki;

Rozmowa z sąsiadami itp.

pytający

Subiektywną metodą badania jest kwestionowanie. Są to dane, które pomagają pielęgniarce zorientować się w osobowości pacjenta.

Kwestionowanie odgrywa ogromną rolę w:

Wstępny wniosek o przyczynie choroby;

Ocena i przebieg choroby;

Ocena deficytu samoobsługi.

Kwestionowanie obejmuje anamnezę. Metoda ta została wprowadzona do praktyki przez słynnego terapeutę Zacharina.

Anamneza - zestaw informacji o pacjencie i rozwoju choroby, uzyskany poprzez przesłuchanie samego pacjenta i tych, którzy go znają.

Pytanie składa się z pięciu części:

Część paszportowa;

Skargi pacjentów;

Morbe anamnezy;

życiorys;

Reakcje alergiczne.

Skargi pacjenta dają możliwość poznania powodu, dla którego trafił do lekarza.

Od skarg pacjenta rozróżnia się:

Rzeczywiste (priorytetowe);

Główny;

Dodatkowy.

Główne skargi- są to objawy choroby, które najbardziej niepokoją pacjenta, są bardziej wyraźne. Zwykle główne skargi określają problemy pacjenta i cechy jego opieki.

Morbes anamnezy

Anamnesis morbe - początkowe objawy choroby, które różnią się od tych, które pacjent prezentuje szukając pomocy medycznej, dlatego:

Wyjaśnij początek choroby (ostry lub stopniowy);

Następnie dowiadują się, jaki był przebieg choroby, jak zmieniły się bolesne odczucia od czasu ich pojawienia się;

Wyjaśnij, czy badania zostały przeprowadzone przed spotkaniem z pielęgniarką i jakie są ich wyniki;

Należy zapytać: czy leczenie zostało przeprowadzone wcześniej, z wyszczególnieniem leków, które mogą zmienić obraz kliniczny choroby; wszystko to pozwoli ocenić skuteczność terapii;

Określ czas początku pogorszenia.

Życiorys

Anamnesis vitae - pozwala poznać zarówno czynniki dziedziczne, jak i stan środowiska, które mogą być bezpośrednio związane z wystąpieniem choroby u tego pacjenta.

Anamnesis vitae zbiera się według schematu:

1. biografia pacjenta;

2. przebyte choroby;

3. warunki pracy i życia;

4. odurzenie;

5. złe nawyki;

6. życie rodzinne i seksualne;

7. dziedziczność.

Badanie obiektywne:

Badanie lekarskie;

Znajomość dokumentacji medycznej;

Rozmowa z lekarzem prowadzącym;

Studiowanie literatury medycznej na temat pielęgniarstwa.

obiektywna metoda to badanie, które określa stan pacjenta w chwili obecnej.

Kontrola odbywa się według określonego planu: Generalna Inspekcja; kontrola niektórych systemów.

Metody egzaminacyjne: podstawowy; dodatkowy.

Główne metody badania to:

Generalna Inspekcja;

Palpacja;

Perkusja;

Osłuchiwanie.

Osłuchiwanie- słuchanie zjawisk dźwiękowych związanych z czynnością narządów wewnętrznych; jest metodą obiektywnego badania.

Palpacja- jedna z głównych klinicznych metod obiektywnego badania pacjenta za pomocą dotyku.

Perkusja- stukanie w powierzchnię ciała i ocena charakteru powstających dźwięków; jedna z głównych metod obiektywnego badania pacjenta.

Następnie pielęgniarka przygotowuje pacjenta do innych zaplanowanych badań.

Dodatkowe badania- badania prowadzone przez innych specjalistów (przykład: metody badań endoskopowych).

Podczas egzaminu ogólnego ustal:

1. stan ogólny pacjenta:

Niezwykle ciężki;

Średnie nasilenie;

Zadowalający;

2. pozycja pacjenta w łóżku:

aktywny;

Bierny;

Wymuszony;

3. stan świadomości (wyróżnia się pięć typów):

Jasne - pacjent konkretnie i szybko odpowiada na pytania;

Ponury - pacjent odpowiada na pytania poprawnie, ale późno;

otępienie - odrętwienie, pacjent nie odpowiada na pytania lub nie odpowiada sensownie;

Sopor - patologiczny sen, brak świadomości;

Śpiączka - całkowite stłumienie świadomości, przy braku odruchów.

4. dane antropometryczne: Antropometria- zestaw metod i technik pomiaru cech morfologicznych organizmu człowieka.

5. oddychanie;

Niezależny;

Trudność;

darmowy;

6. obecność lub brak duszności; Istnieją następujące rodzaje duszności: duszność (duszność)- naruszenie częstotliwości, rytmu i głębokości oddychania z odczuciami braku powietrza lub trudnościami w oddychaniu.

wydechowy;

wdechowy;

mieszany;

7. częstość oddechów (RR)

8. ciśnienie krwi (BP); Ciśnienie tętnicze- ciśnienie wywierane przez prędkość przepływu krwi w tętnicy na jej ścianie.

9. puls (Ps); Puls- okresowe szarpane drgania (uderzenia) ściany tętnicy podczas wyrzutu krwi z serca podczas jego skurczu, związane z dynamiką napełniania krwią i ciśnieniem w naczyniach podczas jednego cyklu pracy serca.

10. dane termometryczne itp. Termometria– pomiar temperatury ciała termometrem

Celem pierwszego etapu procesu pielęgnacyjnego jest stworzenie bazy informacji o pacjencie.

Drugi etap to diagnoza pielęgniarska.

Cele drugiego etapu procesu pielęgnacyjnego: analiza ankiet; określić, z jakim problemem zdrowotnym boryka się pacjent i jego rodzina; określić kierunek opieki pielęgniarskiej.

Cele drugiego etapu procesu pielęgnowania:

1. analiza ankiet;

2. określić, z jakim problemem zdrowotnym boryka się pacjent i jego rodzina;

3. określić kierunek opieki pielęgniarskiej.

Wszystkie problemy pacjentów są podzielone na:

Potencjał;

Aktualny;

Podstawowy - wymagający opieki w nagłych wypadkach;

Pośredni - nie zagrażający życiu;

Wtórny - niezwiązany z tą chorobą ani rokowaniem.

Każdy z problemów może być:

Somatyczny;

Psychologiczny;

Proces pielęgniarski to metoda opartego na dowodach i praktycznego działania pielęgniarki w celu zapewnienia opieki pacjentom.

Celem tej metody jest zapewnienie akceptowalnej jakości życia w chorobie poprzez zapewnienie pacjentowi jak największego komfortu fizycznego, psychospołecznego i duchowego, z uwzględnieniem jego kultury i wartości duchowych.

Obecnie proces pielęgnowania jest jedną z głównych koncepcji współczesnych modeli pielęgnowania i obejmuje pięć etapów:

Etap 1 - Badanie pielęgniarskie

Etap 2 - Diagnostyka pielęgniarska

Etap 3 - Planowanie

Etap 4 - Wdrożenie planu opieki

Etap 5 - Ocena

Obowiązki pielęgniarki, na które składa się zarówno wykonywanie zaleconych przez lekarza interwencji, jak i jej samodzielne działania, są jasno określone przez prawo. Wszystkie wykonywane manipulacje znajdują odzwierciedlenie w dokumentacji pielęgniarskiej.

Istotą procesu pielęgnacyjnego jest:

określenie problemów pacjenta,

zdefiniowanie i dalsza realizacja planu działania pielęgniarki w związku ze zidentyfikowanymi problemami oraz

ocena wyników interwencji pielęgniarskiej.

Dziś w Rosji potrzeba wprowadzenia procesu pielęgniarskiego w placówkach opieki zdrowotnej pozostaje otwarta. Dlatego też ośrodek edukacyjno-metodologiczny badań naukowych w pielęgniarstwie przy FVSO MMA im. ICH. Sechenov wraz z petersburskim oddziałem regionalnym ogólnorosyjskiej organizacji publicznej „Stowarzyszenie Pielęgniarek Rosji” przeprowadził badanie w celu wyjaśnienia stosunku pracowników medycznych do procesu pielęgniarskiego i możliwości jego wdrożenia w praktycznej opiece zdrowotnej. Badanie przeprowadzono metodą przesłuchania.

Spośród 451 respondentów 208 (46,1%) to pielęgniarki, z czego 176 (84,4%) respondentów pracuje w Moskwie i obwodzie moskiewskim, a 32 (15,6%) w Petersburgu. 57 (12,7%) respondentów to kierownicy pielęgniarstwa; 129 (28,6%) to lekarze; 5 (1,1%) - nauczyciele wyższych i średnich medycznych placówek edukacyjnych; 37 (8,2%) - studenci; 15 (3,3%) to inni pracownicy służby zdrowia, z czego 13 (86,7%) pracuje w Moskwie i obwodzie moskiewskim, a 2 (13,3%) pracuje w Petersburgu.

Na pytanie „Czy masz pomysł na proces pielęgnacyjny?” główna część wszystkich respondentów (64,5%) odpowiedziała, że ​​ma pełne zrozumienie, a tylko 1,6% badanych odpowiedziało, że nie ma pojęcia o procesie pielęgnowania.

Dalsza analiza wyników ankiety wykazała, że ​​większość respondentów (65,0%) uważa, że ​​proces pielęgnowania porządkuje działania pielęgniarek, ale według 72,7% respondentów jest on potrzebny przede wszystkim do poprawy jakości opieki nad pacjentem.

Według 65,6% badanych najważniejszym etapem procesu pielęgnowania jest etap IV – realizacja planu.

Na pytanie, kto powinien oceniać czynności pielęgniarki, ponad połowa wszystkich respondentów (55,0%) wskazała na starszego pielęgniarza. Jednak 41,7% wszystkich respondentów uważa, że ​​lekarz powinien oceniać działania pielęgniarki. Dokładnie tak uważa większość ankietowanych lekarzy (69,8%). Ponad połowa grupy pielęgniarek (55,3%) i główna część grupy kierowników pielęgniarek (70,2%), przeciwnie, uważa, że ​​starsza pielęgniarka powinna oceniać pracę pielęgniarki. Dużo uwagi w grupie kierowników pielęgniarek przywiązuje się również do oceny pacjenta i samej pielęgniarki (odpowiednio 43,9% i 42,1%).

Na pytanie o stopień realizacji procesu pielęgnowania w ich placówce 37,5% respondentów wskazało, że proces pielęgnowania został zrealizowany częściowo; 27,9% - wystarczająco wdrożone; 30,6% badanych zauważyło, że proces pielęgnowania nie został wprowadzony w żadnej formie w ich organizacji medycznej.

Wyjaśniając możliwość i konieczność wprowadzenia procesu pielęgnowania dla dalszego rozwoju pielęgniarstwa w Rosji stwierdzono, że 32,4% respondentów uważa wprowadzenie za konieczne, 30,8% za możliwe, 28,6% za obowiązkowe. Niektórzy respondenci (dwie pielęgniarki i jeden kierownik pielęgniarstwa) uważają, że wprowadzenie procesu pielęgniarskiego jest szkodliwe dla rozwoju pielęgniarstwa w Rosji.

Zatem na podstawie wstępnych wyników badania można wyciągnąć następujące wnioski:

główna część badanych ma wyobrażenie na temat procesu pielęgnowania i uczestniczy w jego realizacji w swoich placówkach opieki zdrowotnej;

wprowadzenie procesu pielęgnowania jest integralnym elementem jakości opieki pielęgniarskiej;

większość respondentów dostrzega możliwość wprowadzenia procesu pielęgnacyjnego.

Pierwszym krokiem w procesie pielęgniarskim jest badanie pielęgniarskie.

Na tym etapie pielęgniarka zbiera dane o stanie zdrowia pacjenta i wypełnia kartę pielęgniarstwa stacjonarnego.

Celem badania pacjenta jest zebranie, uzasadnienie i połączenie otrzymanych informacji o pacjencie w celu stworzenia bazy informacji o nim i jego stanie w momencie szukania pomocy.

Dane ankietowe mogą być subiektywne lub obiektywne.

Źródłami informacji subiektywnych są:

sam pacjent, który formułuje własne przypuszczenia na temat swojego stanu zdrowia;

rodzina i przyjaciele pacjenta.

Źródła obiektywnych informacji:

badanie fizykalne pacjenta przez narządy i układy;

zapoznanie się z historią medyczną choroby.

W celu ogólnej oceny stanu pacjenta pielęgniarka powinna określić następujące wskaźniki:

ogólny stan pacjenta;

pozycja pacjenta w łóżku;

stan świadomości pacjenta;

dane antropometryczne.

Drugi etap procesu pielęgnacyjnego – diagnostyka pielęgniarska

Pojęcie diagnozy pielęgniarskiej (problem pielęgniarski) zostało po raz pierwszy oficjalnie uznane i uchwalone w 1973 roku w Stanach Zjednoczonych. Lista problemów pielęgniarskich zatwierdzona przez Amerykańskie Stowarzyszenie Pielęgniarek obejmuje obecnie 114 głównych pozycji, w tym hipertermię, ból, stres, izolację społeczną, brak samohigieny, lęk, zmniejszoną aktywność fizyczną itp.

Diagnoza pielęgniarska to stan zdrowia pacjenta ustalony w wyniku badania pielęgniarskiego i wymagający interwencji pielęgniarki. Jest to diagnoza objawowa lub syndromiczna, w wielu przypadkach oparta na dolegliwościach pacjenta.

Główne metody diagnozy pielęgniarskiej to obserwacja i rozmowa. Problem pielęgniarski określa zakres i charakter opieki nad pacjentem i jego otoczeniem. Pielęgniarka nie bierze pod uwagę choroby, ale zewnętrzną reakcję pacjenta na chorobę. Istnieje różnica między diagnozą medyczną a pielęgniarską. Diagnoza medyczna skupia się na rozpoznaniu stanów patologicznych, natomiast diagnoza pielęgniarska opiera się na opisie reakcji pacjentów na problemy zdrowotne.

Problemy pielęgniarskie można podzielić na fizjologiczne, psychologiczne i duchowe, społeczne.

Oprócz tej klasyfikacji wszystkie problemy pielęgnacyjne dzielą się na:

istniejące - problemy, które w tej chwili przeszkadzają pacjentowi (na przykład ból, duszność, obrzęk);

potencjalne problemy to te, które jeszcze nie istnieją, ale mogą rozwinąć się z czasem (np. ryzyko odleżyn u nieruchomego pacjenta, ryzyko odwodnienia z wymiotami i luźnymi stolcami).

Po ustaleniu obu rodzajów problemów pielęgniarka określa czynniki, które przyczyniają się lub powodują rozwój tych problemów, ujawnia również mocne strony pacjenta, którym może przeciwdziałać problemom.

Ponieważ pacjent zawsze ma kilka problemów, pielęgniarka musi ustalić system priorytetów, klasyfikując je jako pierwszorzędowe, drugorzędowe i pośrednie. Priorytety - to sekwencja najważniejszych problemów pacjenta, przydzielona do ustalenia kolejności interwencji pielęgniarskich, nie powinno ich być wiele - nie więcej niż 2-3.

Podstawowymi priorytetami są te problemy pacjenta, które nieleczone mogą mieć szkodliwy wpływ na pacjenta.

Priorytety pośrednie to nieskrajne i niezagrażające życiu potrzeby pacjenta.

Priorytety drugorzędne to potrzeby pacjenta, które nie są bezpośrednio związane z chorobą lub rokowaniem (np. u pacjenta z urazem kręgosłupa głównym problemem jest ból, pośrednim ograniczenie ruchomości, wtórnym lęk).

Kryteria wyboru priorytetów:

Wszystkie stany nagłe, na przykład ostry ból w sercu, ryzyko wystąpienia krwotoku płucnego.

Najbardziej bolesne problemy dla pacjenta w tej chwili, co najbardziej martwi, jest teraz dla niego najboleśniejsze i najważniejsze. Na przykład pacjent z chorobami serca, cierpiący na napady bólu zamostkowego, bóle głowy, obrzęki, duszności, może wskazać duszność jako swoje główne cierpienie. W takim przypadku „duszność” będzie priorytetowym problemem pielęgniarskim.

Problemy, które mogą prowadzić do różnych powikłań i pogorszenia stanu pacjenta. Na przykład ryzyko odleżyn u nieruchomego pacjenta.

Problemy, których rozwiązanie prowadzi do rozwiązania szeregu innych problemów. Na przykład zmniejszenie strachu przed nadchodzącą operacją poprawia sen, apetyt i nastrój pacjenta.

Kolejnym zadaniem drugiego etapu procesu pielęgnacyjnego jest sformułowanie diagnozy pielęgniarskiej – określenie reakcji pacjenta na chorobę i jego stan.

W przeciwieństwie do diagnozy lekarskiej, której celem jest zidentyfikowanie konkretnej choroby lub istoty procesu patologicznego, diagnoza pielęgniarska może zmieniać się każdego dnia, a nawet w ciągu dnia, w miarę jak zmienia się reakcja organizmu na chorobę.

Trzecim krokiem w procesie pielęgniarskim jest planowanie opieki.

Po zbadaniu, ustaleniu diagnozy i ustaleniu podstawowych problemów pacjenta pielęgniarka formułuje cele opieki, oczekiwane rezultaty i terminy, a także metody, metody, techniki, tj. działania pielęgnacyjne niezbędne do osiągnięcia celów. Konieczne jest, poprzez odpowiednią pielęgnację, wyeliminowanie wszystkich komplikujących warunków, aby choroba mogła mieć naturalny przebieg.

Podczas planowania formułowane są cele i plan opieki dla każdego priorytetowego problemu. Istnieją dwa rodzaje celów: krótkoterminowe i długoterminowe.

Cele krótkoterminowe powinny zostać osiągnięte w krótkim czasie (zwykle 1-2 tygodnie).

W dłuższym okresie osiągane są cele długoterminowe, mające na celu zapobieganie nawrotom chorób, powikłaniom, ich profilaktyce, rehabilitacji i adaptacji społecznej oraz zdobywaniu wiedzy medycznej.

Każdy cel składa się z 3 elementów:

akcja;

kryteria: data, godzina, odległość;

warunek: z pomocą kogoś/czegoś.

Po sformułowaniu celów pielęgniarka sporządza rzeczywisty plan opieki nad pacjentem, który jest szczegółowym wykazem szczególnych działań pielęgniarki niezbędnych do osiągnięcia celów opieki.

Wymagania dotyczące wyznaczania celów:

Cele muszą być realistyczne.

Konieczne jest ustalenie konkretnych terminów realizacji każdego celu.

Cele opieki pielęgniarskiej powinny mieścić się w zakresie pielęgniarstwa, a nie kompetencji lekarskich.

Sformułowany w kategoriach pacjenta, a nie pielęgniarki.

Po sformułowaniu celów i sporządzeniu planu opieki pielęgniarka musi skoordynować z pacjentem, uzyskać jego wsparcie, aprobatę i zgodę. Działając w ten sposób, pielęgniarka ukierunkowuje pacjenta na sukces, udowadniając osiągalność celów i wspólnie ustalając sposoby ich osiągnięcia.

1. Siostra proces (1)

   Streszczenie >> Medycyna, zdrowie

   Emocjonalny. Główna koncepcja w Pielęgniarstwo tak naprawdę jest siostra proces. Ta reformistyczna koncepcja narodziła się... jej celowość. W tej chwili siostra proces jest rdzeń Pielęgniarstwo edukacja i praktyka, tworzenie...

2. Siostra proces w przyczynach cukrzycy, problemy priorytetowe, plan wdrożenia

   Streszczenie >> Medycyna, zdrowie

   Nacisk. Efekt końcowy tego etapu Pielęgniarstwo proces jest dokumentacją powstania otrzymanej informacji... 1996 №3 S. 17-19. Ivanova L. F. ze współautorami ” Siostra proces w gerontologii i geriatrii, Czeboksary, 1996-1999...

3. Siostra proces z zapaleniem migdałków

   Streszczenie >> Medycyna, zdrowie

   Wyższa Szkoła Medyczna" Temat: " Siostra proces z dusznicą bolesną „PODSUMOWANIE Dyscyplina:” Pielęgniarstwo przypadek „Przygotował: Szewczenko ... z dominującą zmianą migdałków podniebiennych. Zapalny proces można zlokalizować w innych skupiskach węzłów chłonnych ...

(diagnoza pielęgniarska) rozpoczyna się od analizy danych uzyskanych podczas badania i identyfikacji problemów pacjenta, tj. trudności, które uniemożliwiają mu osiągnięcie optymalnego stanu zdrowia w każdej sytuacji, w tym w stanie choroby i procesu umierania. Trudności te dotyczą przede wszystkim zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych pacjenta.
Aby analiza informacji o pacjencie była konstruktywna i celowa, konieczne jest przestrzeganie pewnych zasad. Podczas badania danych uzyskanych z ankiety pielęgniarskiej należy wziąć pod uwagę:.
1. Zidentyfikuj potrzeby, których zaspokojenie jest naruszone.
2. Określ czynniki, które przyczyniają się do lub powodują choroby, urazy (środowisko pacjenta, sytuacja osobista itp.).
3. Poznaj mocne i słabe strony pacjenta, które przyczyniają się do zapobiegania lub rozwoju jego problemów.
4. Wyraźnie wyobraź sobie, czy z biegiem czasu możliwości pacjenta rozszerzą się, czy staną się coraz bardziej ograniczone.

Trudności w sformułowaniu diagnozy pielęgniarskiej

Choroba powoduje wiele problemów w życiu człowieka, ale nie wszystkie z nich stają się przedmiotem interwencji pielęgniarskiej. Jako diagnozy pielęgniarskie można sformułować tylko te problemy pacjenta, których rozwiązanie leży w kompetencjach pielęgniarki. Na przykład wymioty (problem zdrowotny) nie byłyby diagnozą pielęgniarską, ponieważ nie można ich skorygować metodami pielęgnacyjnymi. A ryzyko aspiracji wymiocin to diagnoza pielęgniarska, ponieważ temu problemowi można zapobiec poprzez działania pielęgniarki.
Jak wspomniano w rozdziale 10 niniejszego podręcznika, przy formułowaniu diagnozy pielęgniarskiej w naszym kraju nie stosuje się ICSP.
Aby zrozumieć, jak dokładnie identyfikowany jest problem pacjenta i prawidłowo sformułowana diagnoza pielęgniarska, należy sprawdzić następujące elementy.
1. Czy rozważany problem jest związany z brakiem samoobsługi?
- Na przykład odbijanie nie może być traktowane jako diagnoza pielęgniarska, ponieważ problem ten nie jest związany z brakiem samoopieki. Problem utrudnionego oddychania pacjenta w pozycji poziomej wiąże się z brakiem samoopieki i może być eliminowany przez personel pielęgniarski. Na jego podstawie formułowana jest diagnoza pielęgniarska.
2. W jakim stopniu sformułowana diagnoza jest zrozumiała i jasna dla pacjenta?
- Na przykład „dyskomfort” to błędnie sformułowana diagnoza pielęgniarska, ponieważ nie odzwierciedla ona specyficznego problemu pacjenta. Przykładem prawidłowo sformułowanej diagnozy pielęgniarskiej jest „Komfort psychiczny związany z koniecznością oddania moczu na statku”.
3. Czy sformułowana diagnoza będzie podstawą planowania działań pielęgnacyjnych?
- Na przykład „pogorszenie nastroju pacjenta” nie może być nazwane diagnozą pielęgniarską, ponieważ nie jest jasne, jaka powinna być interwencja pielęgniarska, prawidłowe sformułowanie brzmiałoby: „pogorszenie nastroju związane z brakiem nawykowej komunikacji”.
Często ten sam problem może mieć zupełnie inne przyczyny, naturalne jest, że diagnoza pielęgniarska w każdym przypadku będzie inaczej sformułowana. Zamierzona interwencja pielęgniarska będzie odpowiednia, jeśli przyczyna jest znana, ponieważ to ona nadaje właściwy kierunek opiece pielęgniarskiej. Jeśli pacjent jest zaniepokojony możliwym zakażeniem spowodowanym podawaniem leków pozajelitowych i martwi się potrzebą opieki zewnętrznej w domu, diagnozy i działania pielęgniarskie będą inne. W pierwszym przypadku personel pielęgniarski musi wyzywająco przestrzegać wymagań aseptyki i antyseptyki, a w drugim konieczne jest ustalenie, który z krewnych będzie się opiekować pacjentem i zaangażować go w rozwiązanie problemu.
4. Czy wskazany problem będzie problemem dla pacjenta?
- Na przykład nieuzasadniona odmowa zabiegu to problem personelu pielęgniarskiego, a nie pacjenta; nie może być traktowana jako diagnoza pielęgniarska. Trafną diagnozą pielęgniarską jest obawa związana z możliwością zakażenia pacjenta podczas pozajelitowego podawania leków, gdyż odzwierciedla problem chorego.
5. Czy pacjent ma tylko jeden problem z postawieniem diagnozy pielęgniarskiej?
- Na przykład skorygowanie problemu ograniczenia mobilności pacjenta wiąże się z całym szeregiem zadań, których rozwiązanie może wykraczać poza kompetencje personelu pielęgniarskiego. Należy przewidzieć konsekwencje tego stanu i zapewnić pacjentowi niezbędną opiekę pielęgniarską. Słuszne byłoby wyróżnienie szeregu diagnoz pielęgniarskich związanych z ograniczeniem ruchomości pacjenta, takich jak „ryzyko rozwoju odleżyn”, „brak samoopieki” itp. Przy formułowaniu diagnoz pielęgniarskich należy wskazać, że pacjent nie wie, nie może, nie rozumie, a także to go martwi. Problemy pacjenta mogą wiązać się nie tylko z urazem czy chorobą, ale także z trwającym leczeniem, sytuacją na oddziale, nieufnością do personelu medycznego, relacjami rodzinnymi czy zawodowymi.
Zadaniem diagnozy pielęgniarskiej jest więc rozpoznanie wszystkich realnych lub możliwych przyszłych problemów pacjenta na drodze do jego komfortowego, harmonijnego stanu; określić, co w tej chwili najbardziej obciąża pacjenta; formułują diagnozę pielęgniarską i starają się zaplanować działania pielęgnacyjne w zakresie swoich kompetencji.

Klasyfikacja problemów pacjentów

W ramach procesu pielęgnowania nie bierze się pod uwagę choroby, ale możliwe reakcje pacjenta na chorobę i jego stan. Te reakcje mogą być:
- fizjologiczne (zatrzymanie stolca związane z adaptacją do warunków szpitalnych);
- psychologiczne (niedocenianie ciężkości swojego stanu; lęk spowodowany brakiem informacji o chorobie);
- duchowy (wybór nowych priorytetów życiowych w związku z chorobą; problem dobrowolnej śmierci na tle nieuleczalnej choroby; problemy relacji z bliskimi powstające w związku z chorobą);
- społeczne (samoizolacja związana z zakażeniem wirusem HIV).
Problem pacjenta i sformułowana na jego podstawie diagnoza pielęgniarska może dotyczyć nie tylko samego pacjenta, ale także jego rodziny, zespołu, w którym pracuje i/lub studiuje, a także usług publicznych, zwłaszcza pomocy społecznej dla osób niepełnosprawnych . Na przykład w takim problemie pacjenta, jak „izolacja społeczna związana z ograniczoną mobilnością” można winić zarówno członków rodziny, jak i państwo.
W zależności od czasu wystąpienia diagnozy pielęgniarskie (problemy pacjenta) dzieli się na istniejące i potencjalne. Istniejące (brak apetytu, bóle i zawroty głowy, strach, niepokój, biegunka, brak dbałości o siebie itp.) mają miejsce w chwili „tu i teraz”. Potencjalne problemy (ryzyko zachłyśnięcia się wymiotami, ryzyko odwodnienia z powodu niekontrolowanych wymiotów i biegunki, wysokie ryzyko infekcji związanej z operacją i obniżoną odpornością, ryzyko odleżyn itp.) mogą pojawić się w każdej chwili. Ich wystąpienie musi być przewidywane i zapobiegane staraniem personelu medycznego.
Z reguły może być kilka diagnoz pielęgniarskich dla jednej choroby naraz. Przy nadciśnieniu tętniczym najbardziej prawdopodobne są bóle głowy, zawroty głowy, niepokój, niedoszacowanie swojego stanu, brak wiedzy o chorobie, wysokie ryzyko powikłań. Lekarz ustala przyczyny, nakreśla plan i przepisuje leczenie, a personel pielęgniarski pomaga pacjentowi przystosować się i żyć z chorobą przewlekłą.
Podczas diagnozy pielęgniarskiej brane są pod uwagę wszystkie problemy pacjenta, które personel pielęgniarski może wyeliminować lub skorygować. Następnie są uszeregowane według ważności i przystępują do ich rozwiązywania, zaczynając od najważniejszego. Przy ustalaniu priorytetów można wykorzystać piramidę potrzeb A. Maslowa. Należy pamiętać, że w przypadku braku nagłych zaburzeń fizycznych zagrożeniem zdrowia i życia pacjenta może być naruszenie zaspokojenia jego potrzeb psychicznych, społecznych, duchowych.
Diagnozy pielęgniarskie są klasyfikowane według istotności:
- na pierwotnym, tj. główne, w opinii przede wszystkim samego pacjenta, związane z zagrożeniem życia i wymagające doraźnej opieki;
- pośrednie - niezagrażające życiu, ale przyczyniające się do pogorszenia przebiegu choroby i zwiększenia ryzyka powikłań;
- wtórne - niezwiązane bezpośrednio z chorobą lub rokowaniem.

W miarę możliwości pacjent powinien być zaangażowany w ustalanie priorytetów grupowania diagnoz. Spory między pacjentem a personelem medycznym w tej kwestii można rozwiązać poprzez bezpośrednią dyskusję. W przypadku poważnych naruszeń stanu psychicznego i emocjonalnego pacjenta personel pielęgniarski musi wziąć odpowiedzialność za wybór diagnozy podstawowej. Tak więc diagnoza „ryzyka samobójstwa” jest często dokonywana bez udziału pacjenta lub z udziałem jego bliskich.
Kiedy pacjent właśnie trafił do placówki medycznej lub gdy jego stan jest niestabilny, szybko się zmienia, lepiej odłożyć diagnozę do czasu wyjaśnienia sytuacji i zebrania pełnych wiarygodnych informacji. Przedwczesne wnioski mogą prowadzić do błędnej diagnozy, a tym samym do nieskutecznej opieki pielęgniarskiej.
Wszystko to pomaga postawić prawidłową diagnozę pielęgniarską. Jednak nierzadko spotyka się problemy pacjentów, których przyczyn nie można zidentyfikować. Niektóre problemy nie nadają się do analizy, więc wystarczy podać objaw: anoreksja, lęk itp. Niektóre choroby są spowodowane niekorzystnymi okolicznościami życiowymi, takimi jak utrata pracy lub ukochanej osoby. Po dokładnym wyjaśnieniu tych okoliczności personel pielęgniarski może skutecznie pomóc pacjentowi poradzić sobie z ich konsekwencjami.
Przykład. 65-letni pacjent z przedłużającym się napadem dławicy piersiowej trafił na oddział kardiologiczny. Podczas badania pielęgniarka dowiaduje się, że miesiąc temu stracił żonę i został sam, syn mieszka daleko i rzadko go odwiedza. Pacjent mówi: „Zostałem sam ze swoim żalem. Moje serce boli i boli." Pragnienie i zdolność pielęgniarki do zrozumienia i podzielenia żalu samotnej osoby starszej dają efekt równoważny sile terapii lekowej.

Przykłady opisu problemu przez pacjenta

W celu uogólnienia, skonkretyzowania i utrwalenia wiedzy zdobytej po przeczytaniu poprzednich części samouczka, w tabeli. W tej części przedstawiono przykłady formułowania niektórych diagnoz pielęgniarskich pacjentów.
Pacjenci mogą zwrócić się do placówki medycznej nie tylko w celu określenia charakteru patologii, badania i leczenia, ale także w celu utrzymania i poprawy swojego zdrowia. Wsparcie zdrowia ludzkiego i profilaktyka chorób nabiera coraz większego znaczenia w działalności personelu pielęgniarskiego, stając się jednym z najważniejszych obszarów ich pracy. Planując proces pielęgnacyjny w tym przypadku należy rozwiązać problemy, które wiążą się z koniecznością zmiany stosunku pacjenta do stanu zdrowia, charakteru odżywiania, nawykowego trybu życia, natężenia stresu fizycznego i psychicznego oraz konsekwencje traumy. Na przykład sytuacje stresowe, brak aktywności fizycznej, przejadanie się, palenie tytoniu są uważane za czynniki ryzyka rozwoju wielu chorób, a przede wszystkim nadciśnienie tętnicze w młodym wieku, którego powikłania prowadzą pacjentów do niepełnosprawności lub śmierci. Kadra pielęgniarska jest jednym z głównych pracowników szkół zdrowia i rehabilitacji, gdzie głównym celem pracy jest uczenie pacjentów prawidłowego stylu życia.

Stół. Opcje formułowania problemów pacjentów i ich oceny

Przykład rozwiązania problemu identyfikacji i formułowania problemów pacjentów
Korikova E.V., 45 lat, została przyjęta na oddział chirurgiczny szpitala z rozpoznaniem zaostrzenia przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego, cholestazy. Dostarczona z domu karetką pogotowia w towarzystwie męża. Skarży się na silny ból w prawym podżebrzu z napromieniowaniem pleców: „Nigdy nie miałem tak silnego bólu. Nie mogę znieść tego bólu. Lekarz myśli, że to woreczek żółciowy.
W domu wziąłem dwie tabletki analgin, ale to nie pomogło, dołączyły mdłości. Kojarzy pojawienie się bólu z przyjmowaniem tłustych potraw. Twierdzi, że w ciągu ostatnich pięciu lat przytyła 10 kg masy ciała, nie przestrzega diety, choruje na tłuste i tłuste potrawy, czasami wymiotuje. Je regularnie, czasami zjada coś w nocy. Mówi, że w zeszłym roku było kilka podobnych ataków, bóle trwały kilka godzin i ustąpiły same. Nie prosiłem o pomoc. Zwykle nie używa leków. Anamneza alergologiczna bez cech, zaprzecza złych nawyków. Wykazuje zaniepokojenie hospitalizacją, ponieważ nigdy wcześniej nie była leczona w szpitalu. W rodzinie jest troje dzieci w wieku szkolnym. Mieszkają w dobrze wyposażonym mieszkaniu.
Obiektywnie: budowa normalna, odżywianie wzmocnione, masa ciała - 95 kg, wzrost - 168 cm, waga właściwa - 66-74 kg. Skóra w normalnym kolorze, bez obrzęków. Temperatura - 37 °C. NPV - 28 na minutę, mówi, że nie odczuwa trudności w oddychaniu; Tętno - 96 na minutę, puls rytmiczny, dobre wypełnienie. W sytuacji jest zorientowany, zwinny, kompetentnie i jasno odpowiada na pytania. Zachowuje się niespokojnie, ma łzy w oczach, trzęsą mu się ręce.
Konieczne jest przeanalizowanie zebranych informacji, rozpoznanie problemów pacjenta, sformułowanie diagnoz pielęgniarskich i uporządkowanie ich według ważności.
Algorytm rozwiązywania problemu.
1. Źródłem informacji subiektywnych i obiektywnych jest w tym przypadku sam pacjent.
2. Dane uzyskane podczas badania pozwalają pielęgniarce zidentyfikować naruszenie zaspokojenia potrzeb żywieniowych, oddychania (NPV - 28 na minutę, tętno - 96 na minutę), bezpieczeństwa fizycznego i psychicznego.
3. Przyczyną naruszenia potrzeb i pojawienia się problemów zdrowotnych u pacjenta jest zaostrzenie przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego, wywołane przyjmowaniem tłustych pokarmów.
4. Brak wizyt u lekarza, pomimo napadów bólowych, które trapiły pacjentkę w ciągu ostatniego roku, nieprzestrzeganie diety świadczy o niedoszacowaniu jej stanu zdrowia. Właściwa reakcja pacjenta na hospitalizację i informacja o uczniach dają prawo do nadziei na pomyślny przebieg choroby, tworząc motyw do utrzymania zdrowego stylu życia dla pacjenta i zapobiegania zaostrzeniom.
5. Diagnozy pielęgniarskie (problemy pacjenta).
Silny ból w prawym podżebrzu promieniującym do pleców, potwierdzony tachykardią, przyspieszonym oddechem, niespokojnym zachowaniem, drżeniem rąk, płaczem, spowodowanym zaostrzeniem przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego z powodu naruszenia diety.
- Sformułowanie odzwierciedla pojedynczy problem pacjenta, wskazuje kierunek opieki w celu zmniejszenia bólu.
Niepokój związany z hospitalizacją z powodu braku doświadczenia szpitalnego.
- Sformułowanie odzwierciedla pojedynczy problem pacjenta, nadaje kierunek opieki, mającej na celu szybkie przystosowanie pacjenta do warunków szpitalnych.
Ryzyko powtórnych zaostrzeń związanych z brakiem wiedzy na temat ich choroby.
- Sformułowanie odzwierciedla pojedynczy problem pacjenta, zidentyfikowany na podstawie wywiadu dotyczącego życia i choroby, i sugeruje włączenie działań edukacyjnych pacjenta do planu opieki pielęgniarskiej.
Zmienione nadmierne odżywianie pacjentki, związane z niedoszacowaniem własnego stanu zdrowia.
- Sformułowanie odzwierciedla jeden problem pacjenta i nadaje kierunek opiece pielęgniarskiej nad odchudzaniem.
Podstawową diagnozą w tym przypadku jest silny ból. Tylko zmniejszając lub eliminując ból pacjenta, możesz uczynić ją pełnoprawnym uczestnikiem procesu pielęgnacyjnego. Wtedy należy zacząć rozwiązywać mniej istotne problemy: zmniejszyć lęk pacjentki przed hospitalizacją oraz uzupełnić jej wiedzę na temat choroby i niebezpieczeństw związanych z nadmiernym odżywianiem.
Zidentyfikowane i sformułowane problemy – diagnozy pielęgniarskie – ustalane są zgodnie z priorytetami w planie opieki pielęgniarskiej NIB.

WNIOSKI
- Rozpocznij od analizy danych uzyskanych podczas badania w pierwszym etapie.
- W drugim etapie identyfikowane są problemy pacjenta i na ich podstawie formułowane są diagnozy pielęgniarskie. Są to problemy pacjenta utrudniające osiągnięcie optymalnego stanu zdrowia, których rozwiązanie leży w kompetencjach personelu pielęgniarskiego.
- Problemy pacjenta mogą być związane nie tylko z urazem czy chorobą, ale także z procesem leczenia, sytuacją na oddziale, nieufnością do personelu medycznego, relacjami rodzinnymi czy zawodowymi.
- Diagnozy pielęgniarskie mogą zmieniać się codziennie, a nawet w ciągu dnia. Diagnoza pielęgniarska różni się od diagnozy medycznej. Lekarz ustala przyczyny, nakreśla plan i przepisuje leczenie, a personel pielęgniarski pomaga pacjentowi przystosować się i żyć z chorobą przewlekłą.
- Problemy pacjenta dzielimy na istniejące i potencjalne w zależności od czasu wystąpienia. Istniejące są w tej chwili na miejscu. Wystąpienie potencjału należy przewidywać i zapobiegać wysiłkom personelu medycznego.
- Na tle jednej choroby pacjent może mieć kilka problemów i można sformułować kilka diagnoz pielęgniarskich.
- Personel pielęgniarski musi pamiętać, że w przypadku braku nagłych zaburzeń fizycznych zagrożeniem zdrowia i życia pacjenta może być naruszenie zaspokojenia jego potrzeb psychicznych, społecznych, duchowych.
- Diagnozy pielęgniarskie są klasyfikowane według ich ważności na pierwotne, pośrednie i wtórne. W miarę możliwości pacjent powinien uczestniczyć w ustalaniu priorytetowych diagnoz. Kiedy jego stan lub wiek nie pozwala mu być aktywnym uczestnikiem procesu pielęgnowania, krewni lub bliskie osoby powinny być zaangażowane w ustalanie priorytetów.
- Przy formułowaniu diagnozy pielęgniarskiej wskazane jest wskazanie przyczyn, które doprowadziły do ​​problemu. Działania personelu pielęgniarskiego powinny mieć przede wszystkim na celu wyeliminowanie tych przyczyn.
- Diagnozy pielęgniarek powinny być rejestrowane w NIS, w planie opieki pielęgniarskiej.

Podstawy pielęgniarstwa: podręcznik. - M. : GEOTAR-Media, 2008. Ostrovskaya IV, Shirokova N.V.

W leczeniu pacjenta uczestniczy średni i młodszy personel medyczny wraz z lekarzami. Ta kategoria pracowników ponosi wielką odpowiedzialność za życie i zdrowie pacjenta, ponieważ od nich zależy, jak szybko dana osoba wyzdrowieje. Dlatego pielęgniarki w procesie opieki nad pacjentem piszą swego rodzaju historię przypadku, w której dokonują diagnozy.

Definicja i historia

Diagnoza pielęgniarska jest charakterystyką stanu zdrowia pacjenta, zbieraną w trakcie badania pielęgniarskiego i wymagającą aktywnej interwencji ze strony personelu pielęgniarskiego. Stanowi diagnozę objawową lub objawową, opartą na skargach pacjenta.

Po raz pierwszy koncepcja ta pojawiła się w Stanach Zjednoczonych w połowie ubiegłego wieku. Został oficjalnie przyjęty i wprowadzony na poziomie legislacyjnym dopiero w 1973 roku. Dla pielęgniarek dostępne są podręczniki zawierające wszystkie możliwe diagnozy. Siostra musi uzasadnić swój punkt widzenia w odniesieniu do każdego konkretnego pacjenta.

Etapy procesu pielęgniarskiego

Ustalenie diagnozy pielęgniarskiej jest częścią większego procesu. Realizacja wszystkich jej etapów pozwala pacjentom szybciej wrócić do zdrowia i odciąża lekarza od uciążliwych obowiązków.

1. Pierwszym etapem jest egzamin. Pielęgniarka zbiera i przetwarza dane pacjenta. W tym celu należy nawiązać zaufany kontakt między personelem medycznym a pacjentem.
2. Drugi etap to diagnoza. Pielęgniarka określa istniejące problemy pacjenta w celu ich rozwiązania z racji posiadanych kompetencji. Ponadto nadal istnieją potencjalne problemy, które mogą pojawić się w najbliższej przyszłości.
3. Trzeci etap to planowanie. Jest to plan działania mający na celu złagodzenie stanu pacjenta.
4. Czwarty etap to realizacja planu opieki nad konkretnym pacjentem. Istnieją trzy kategorie (niezależna, współzależna i zależna) i w każdym indywidualnym przypadku pielęgniarka musi zdecydować, którą wybrać, aby pomóc osobie w powrocie do zdrowia.
5. Piąty etap to ocena pracy. Obejmuje reakcje pacjenta na wykonaną pracę, osiągnięcie celów z punktu 3 oraz jakość świadczonej opieki.

Problem pacjenta i problem pielęgniarski

Pielęgniarka powinna umieć sformułować diagnozę pielęgniarską. Jest to wskaźnik jej żywotności jako pracownika służby zdrowia. Ale poza tym, zgodnie z powyższym planem, musi odizolować problemy pacjenta i je rozwiązać.

Problemy pacjenta są subiektywną reakcją chorego na jego chorobę. Może to nie mieć nic wspólnego z ilością zadanych obrażeń. Wszystko zależy od priorytetów pacjenta.

Problem pielęgnacyjny to „suche pozostałości”, wniosek z informacji, które siostra otrzymała od pacjentki. Im jaśniej i prościej sformułowany jest problem, tym jaśniejsza droga do jego rozwiązania.

Określenie potrzeb pacjenta

Pielęgniarka musi pamiętać, że podstawą każdego problemu jest niezadowolenie z jednej lub kilku potrzeb. Problem pielęgnacyjny pojawia się w momencie, gdy pacjent przestaje radzić sobie z natłokiem codziennej pracy, a to odbija się na jego zdrowiu.

Naturalną reakcją na ten stan rzeczy jest złość, uraza i rozpacz. Pacjentowi wydaje się, że jest kaleką, ponieważ przez pewien czas i bez własnej winy nie jest w stanie o siebie zadbać. W takim przypadku pielęgniarka powinna zorganizować opiekę nad pacjentem w taki sposób, aby nie czuł się słaby. Ważna jest tutaj psychologiczna strona problemu, ponieważ od dawna wiadomo, że stan emocjonalny ma duży wpływ na szybkość powrotu do zdrowia i skuteczność leczenia.

Diagnoza pielęgniarska i medyczna

Te pojęcia powinny być rozdzielone. Diagnoza pielęgniarska to opis zewnętrznej reakcji pacjenta na patologiczny proces rozwijający się w jego ciele. Opiera się na dysharmonii w zaspokajaniu potrzeb z powodu choroby. Diagnoza ta często zmienia się w zależności od stanu fizycznego i psychicznego pacjenta. Ponadto jego sformułowanie powinno leżeć w gestii pielęgniarki.

Diagnoza medyczna to nazwa procesu patologicznego, która odzwierciedla jego lokalizację, nasilenie i przyczynę wystąpienia. Opiera się na dysfunkcji narządu lub układu z przyczyn patofizjologicznych lub patoanatomicznych. Z reguły po postawieniu ostatecznej diagnozy nie ulega ona już zmianom, a jej brzmienie zawsze odpowiada międzynarodowej klasyfikacji chorób.

Klasyfikacja diagnoz pielęgniarskich

Grupy te nie są zbyt rozległe, ale są podstawowe. Diagnoza pielęgniarska warunkuje reakcję pacjenta na chorobę. Na tej podstawie wyróżnia się następujące kategorie problemów pielęgnacyjnych:

• fizjologiczny;
• psychologiczne (społeczne).

Problemy fizyczne obejmują niedożywienie, obniżoną odporność, ból, obrzęk lub odwrotnie, odwodnienie, duszność, ataki astmy, krwioplucie. A to tylko niewielka część tego, co może przydarzyć się pacjentowi. Problemy fizyczne to również zaburzenia przewodu pokarmowego i układu moczowego, świerzb, zła higiena i brak samoopieki. Ale wszystkie powyższe problemy, w ten czy inny sposób, można rozwiązać za pomocą opieki lub leków.

Problemy psychologiczne i duchowe niestety nie są tak łatwe do wyeliminowania. Obejmują one niski poziom wiedzy o swojej chorobie, strach i niepokój o swoje życie oraz wsparcie, nieufność do pracowników medycznych, odmowę leczenia i inne. Czasami, aby rozwiązać te problemy, pielęgniarka musi przyzwyczaić się do roli psychologa, pielęgniarki lub przyjaciela pacjenta. Konieczne jest, aby się odprężył i czuł się komfortowo.

Priorytety i kryteria ich wyboru

Przed postawieniem diagnozy pielęgniarskiej należy określić priorytety. Są to podstawowe i najważniejsze, aby taki ranking był niezbędny w celu ustalenia kolejności manipulacji pielęgniarskich i opracowania planu ich realizacji, a także stosowności i zakresu interwencji.

Kryteria wyboru priorytetów to:

1. Dowolne (ryzyko krwawienia, zawału mięśnia sercowego, zatrzymania akcji serca).
2. Manifestacje, które są obecnie najbardziej bolesne dla pacjenta.
3. Obecność problemów, które w niedalekiej przyszłości mogą prowadzić do komplikacji.
4. Problemy, których rozwiązanie pomoże rozwiązać niektóre inne trudności.

Przykłady diagnoz pielęgniarskich

Diagnoza pielęgniarska zwykle nie trwa długo. Doświadczona pielęgniarka może już po kilku minutach komunikacji z pacjentem położyć nacisk na jego problemy i przemyśleć plan działania. Nie musi w tym celu formułować i rejestrować diagnozy. Ale młode pielęgniarki powinny robić notatki o stanie każdego pacjenta w specjalnym dzienniku, notować, co zostało już wdrożone z planu, a jakie punkty należy skorygować ze względu na zmieniony stan pacjenta. W rubryce Diagnoza pielęgniarka może wpisać:

• wysokie ciśnienie krwi;
• ogólna słabość;
• zmniejszenie tła emocjonalnego, stres;
• strach;
• wymiociny;
• niemożność utrzymania moczu;
• potrzeba wsparcia moralnego itp.

Dlatego też diagnoza pielęgniarska ma duże znaczenie w korzystnym rokowaniu powrotu do zdrowia.