1. Ankieta wykonane zgodnie ze schematem.

a. Podczas badania na skórze stwierdza się wiele małych plam typu cafe-au-lait (nerwiakowłókniakowatość) lub większych brązowych plam o nieregularnym kształcie (zespół McCune-Albrighta). Zwracają uwagę na wielkość gruczołów sutkowych i otoczki u dziewcząt i penisa u chłopców, owłosienie łonowe i jamy pachowe, zapach potu. Poważna asymetria jąder lub pieczęci w nich wskazuje na guz. Bladoróżowy kolor przedsionka pochwy i rozwinięte wargi sromowe mniejsze są oznakami nadmiaru estrogenu. Działanie estrogenów ocenia się ilościowo na podstawie badania cytologicznego wymazu z pochwy, określając wskaźnik dojrzałości komórek. Badanie odbytniczo-brzuszne ujawnia guzy i torbiele jajników.

b.Konieczne jest określenie źródła wydzielania hormonów(nadnercza lub gonady) i ustalić, czy hormony płciowe są wydzielane niezależnie od hormonów gonadotropowych (zwykle z torbielą lub guzem), czy też ich wydzielanie jest spowodowane przedwczesną aktywacją układu podwzgórze-przysadka-gonady (prawdziwe przedwczesne dojrzewanie płciowe).

w. Badania laboratoryjne i instrumentalne.

2. Diagnostyka

a.Izoseksualne przedwczesne dojrzewanie- jest to wczesne (u dziewczynek do 8 lat i u chłopców do 9 lat) pojawienie się drugorzędowych cech płciowych odpowiadających płci dziecka, z przedwczesnym dojrzewaniem i zamknięciem nasadowych stref wzrostu. Przedwczesne dojrzewanie płciowe występuje znacznie częściej u dziewcząt niż u chłopców. U chłopców jest to zazwyczaj choroba rodzinna lub spowodowana chorobami ośrodkowego układu nerwowego, guzami wydzielającymi hormony, wrodzonym przerostem nadnerczy. Wirylizacja u dziewcząt i feminizacja u chłopców wymagają zbadania.

b.Przedwczesna adrenarche- wczesne pojawienie się owłosienia łonowego i pachowego oraz silny zapach potu pod wpływem androgenów nadnerczowych. Dojrzewanie i wzrost szkieletu są nieco przyspieszone. Czasami występuje niewielki niedobór enzymów nadnerczy (wrodzony przerost nadnerczy.

w.Przedwczesny thelarche- powiększenie jednego lub obu gruczołów sutkowych u dziewczynek w wieku 1-4 lat. Dojrzewanie i wzrost szkieletu są prawidłowe. Inne oznaki dojrzewania są minimalne lub nieobecne.

3. Leczenie prawdziwe przedwczesne dojrzewanie. Analogi GnRH, podawane codziennie w postaci zastrzyków lub długo działających leków, obniżają poziom LH, FSH i hormonów płciowych do poziomu przed okresem dojrzewania, co prowadzi do ustania miesiączki lub erekcji, opóźnienia wzrostu i częściowej regresji drugorzędowych cech płciowych. Leczenie jest dostosowane tak, aby zmaksymalizować końcowy wzrost. Wiele dziewcząt w wieku od 6 do 8 lat z przedwczesnym dojrzewaniem ma prawidłowy końcowy wzrost bez interwencji.

J. Gref (red.) „Pediatria”, Moskwa, „Praktyka”, 1997

Dojrzewanie, inaczej dojrzewanie, rozpoczyna się w wieku 8-13 lat u dziewcząt i 9-14 lat u chłopców. Proces ten oznacza początek przemiany organizmu dziecka w organizm dorosłego człowieka, obdarzonego funkcją reprodukcji. W kompleksowym rozumieniu okresu dojrzewania rozumie się nie tylko fizjologiczną stronę dorastania, ale także adaptację psychologiczną i społeczną nastolatka.

Co jest uważane za przedwczesne dojrzewanie

Tak więc dojrzewanie płciowe uważa się za wczesne, jeśli występuje u dziewcząt przed ukończeniem 8 lat, au chłopców - do 9 lat. Należy jednak zauważyć, że takie normy nie dotyczą wszystkich - na przykład wśród ludów żyjących w krajach o gorącym klimacie dojrzewanie dzieci następuje nieco wcześniej. Zaobserwowano, że dzieci z nadwagą są bardziej podatne na wczesne dojrzewanie.

Istnieją czynniki, które mogą wpływać na czas rozpoczęcia dojrzewania, w tym:

• genetyczne predyspozycje;
• cechy środowiska (klimat);
• przynależność do określonej rasy;
• społeczno-ekonomiczny poziom życia;
• nawyki żywieniowe i cechy charakterystyczne;
• zaburzenia endokrynologiczne (niedoczynność tarczycy, przerost nadnerczy) lub częste stosowanie leków hormonalnych;
• patologia narządów płciowych: jajników u dziewcząt i jąder u chłopców.

W niektórych przypadkach dojrzewanie następuje wcześniej z powodu upośledzonego funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego. Następujące choroby mogą również przyczynić się do przyspieszenia dojrzewania:

• nowotwory mózgu (głowy i rdzenia kręgowego);
• choroby zapalne opon mózgowych - zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu;
• hamartoma podwzgórza;
• wady rozwoju wewnątrzmacicznego mózgu - wodogłowie;
• uraz i uszkodzenie mózgu;

Inne choroby, które są dość rzadkie, mogą również wpływać na czas rozpoczęcia dojrzewania. Jako przykład można tu wymienić zespół McCune-Albright-Braytsev, w którym zaburzona jest pigmentacja skóry i struktura kości.

Eksperci rozróżniają dwie główne formy przedwczesnego dojrzewania:

1. Prawdziwy lub centralny, co jest związane z wczesną aktywnością podwzgórza i przysadki mózgowej;
2. Fałszywe lub obwodowe, spowodowane przez hormony kory nadnerczy lub nowotwory gruczołów okolicy narządów płciowych, co jest przyczyną zwiększonego wydzielania hormonów płciowych.

W wielu przypadkach przyczyną wczesnego dojrzewania jest przedwczesna aktywność przysadki mózgowej.

Jak rozpoznać wczesne dojrzewanie?

Układ rozrodczy zarówno chłopców, jak i dziewcząt kształtuje się podczas rozwoju płodu. Każde dziecko do czasu narodzin otrzymuje komplet niezbędnych narządów płciowych, ale „budzi się” dopiero w momencie rozpoczęcia dojrzewania. Około szóstego roku życia u dziewcząt i ósmego roku życia u chłopców nadnercza zaczynają intensywnie wytwarzać androgeny, które wpływają na zmiany w organizmie dziecka. Proces ten poprzedza początek dojrzewania.

Więc na podstawie jakich znaków możemy stwierdzić, że początek dojrzewania u dziecka?

Chłopcy

• wzrost wielkości zewnętrznych narządów płciowych, zwłaszcza jąder;
• pojawienie się zarostu (puszek nad górną wargą), włosów łonowych i pod pachami;
• intensywny wzrost;
• zmiana i łamanie głosu;
• zmiana zapachu potu.

Dla dziewczyn:

• tworzenie piersi;
• wzrost włosów łonowych i pod pachami;
• zmiana kształtu ciała, intensywny wzrost;
• początek miesiączki;
• pojawienie się trądziku na twarzy;
• zmiana zapachu potu.

Pojawienie się drugorzędowych cech płciowych u dziewczynki

Trądzik jest jednym z objawów dojrzewania.

Jak się to diagnozuje

Przede wszystkim należy dokładnie zbadać dziecko, w przypadku stwierdzenia wyżej wymienionych objawów najlepiej skontaktować się z endokrynologiem, który przeprowadzi niezbędne badania i zdecyduje, jaka jest przyczyna stanu dziecka i czy wymaga leczenia lub korekty.

Aby ustalić dokładną diagnozę, przeprowadza się specjalne badanie krwi ze wstępnym wprowadzeniem do dziecka za pomocą zastrzyku specjalnego hormonu, który uwalnia gonadotropinę. W zależności od wyniku lekarz określa formę przedwczesnego dojrzewania.

Ponadto badanie rentgenowskie rąk dziecka służy do diagnozowania wczesnego dojrzewania. Uzyskane dane pozwalają określić wiek biologiczny tkanki kostnej i jego zgodność z wiekiem chronologicznym. Porównując wiek biologiczny z wielkością dłoni i nadgarstków można stwierdzić, czy szkielet dziecka rozwija się prawidłowo, czy kości nie powiększają się zbyt szybko.

Jeśli istnieje podejrzenie, że patologie mózgu są przyczyną wczesnego rozwoju płciowego, dzieci bada się za pomocą MRI - rezonansu magnetycznego. Aby zidentyfikować możliwe zaburzenia tarczycy i narządów płciowych, lekarz może skierować na badanie ultrasonograficzne i badanie krwi na poziom hormonu tyreotropowego (TSH).

Czy konieczne jest leczenie

Przede wszystkim głównym zadaniem leczenia przedwczesnego dojrzewania płciowego jest powstrzymanie intensywnej manifestacji drugorzędnych cech płciowych, czasami powodujących uraz psychiczny u dzieci. Ponadto zbyt szybko rozwijający się szkielet wyprzedza wzrost narządów wewnętrznych i prowadzi do rozwoju łamliwości kości.

Wybór metody leczenia będzie zależał od tego, co powoduje stan dziecka i na ile jest to stan patologiczny. Jeśli przedwczesne dojrzewanie rozwija się z powodu wczesnej aktywności przysadki i podwzgórza, to całkiem możliwe jest nieznaczne spowolnienie tego procesu poprzez przyjmowanie małych dawek leków hormonalnych, wyrównujących dziecko z rówieśnikami. Jest to bardziej problem psychologiczny niż fizjologiczny.

W przypadku, gdy przyczyną przedwczesnego dojrzewania są guzy mózgu i rdzenia kręgowego, lekarz rozważy albo możliwość leczenia zachowawczego nowotworów, albo w skrajnych przypadkach konieczność ich usunięcia. Współczesna medycyna ma zaawansowane technologicznie metody, które pozwalają pozbyć się pacjenta z guzów bez użycia chirurgicznego skalpela, a następnie szybką rehabilitację.

Jeśli przyczyną przedwczesnego dojrzewania dziecka jest zaburzenie gruczołów dokrewnych - tarczycy, nadnerczy itp., Terapię lekową przeprowadza się za pomocą specjalnych preparatów steroidowych.

Przedwczesne dojrzewanie płciowe najczęściej powoduje dyskomfort psychiczny dziecka.

Jak zapobiegać przedwczesnemu dojrzewaniu

Niestety, wielu czynników naturalnych, takich jak cechy rasowe i genetyczne, nie da się wyeliminować. Jeśli jednak Twoje dziecko od dzieciństwa jest przyzwyczajane do zdrowego trybu życia, ryzyko wystąpienia takich zaburzeń znacznie się zmniejszy. Aby to zrobić, dziecko musi dobrze jeść, nie nadużywać przyjmowania leków, a zwłaszcza hormonalnych. Rodzice powinni ściśle kontrolować wagę swojego dziecka.

Niestety wciąż panuje błędne przekonanie o tym, jak powinno wyglądać zadbane dziecko – pulchne rączki i nóżki, okrągły brzuszek i jasne „skazy” na policzkach. Oto idol dziadków! Rodzice powinni zrozumieć, że konsekwencją tej „piękności” będzie zaburzenie sfery hormonalnej ich ukochanego dziecka.

Trzeba też wiedzieć, że dziecko, które zbyt wcześnie przechodzi okres dojrzewania, przeżywa traumę z powodu tego, że nie jest takie jak jego towarzysze. Nie jest tajemnicą, że w grupach dziecięcych będzie wyśmiewany, aw najgorszym przypadku zastraszany. Rodzice powinni pomóc dziecku poradzić sobie z ich stanem, aw tym celu najlepiej skontaktować się z psychologiem dziecięcym lub psychoterapeutą.

Możliwe, że przedwczesne dojrzewanie u dziecka nie ma powodów do zmartwień, ale rodzice powinni zwracać większą uwagę na ten czynnik, ponieważ może on opierać się na poważnych chorobach wymagających natychmiastowego leczenia.

Choroba jest stosunkowo rzadka, dziewczęta chorują znacznie częściej (3-4 razy).

Etiologia i patogeneza. Powód dominacji prawdziwego PPR u dziewcząt nie został wyjaśniony. Być może wynika to z bardziej subtelnego mechanizmu regulacji hormonalnej w nich, wyraźnej zależności od relacji podwzgórza, złożonej interakcji pozytywnych i negatywnych sprzężeń zwrotnych w układzie gonady-przysadka-podwzgórze. Najmniejsze zaburzenie mechanizmów ośrodkowych prowadzi do dysfunkcji całego ustroju, a u chłopców takie uszkodzenie może przejść bez szkody i dopiero rażące, wyraźne zmiany zakłócają dojrzewanie.

Mechanizmy powstawania prawdziwego PPR nie są obecnie w pełni wyjaśnione, podobnie jak mechanizmy fizjologicznego dojrzewania płciowego. Teoretycznie można sobie wyobrazić, że pewne uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, jąder podkorowych czy podwzgórza dotykają ośrodków czasowo hamujących dojrzewanie płciowe, co skutkuje przedwczesnym odhamowaniem (aktywacją) układu podwzgórze-przysadka-gonady. Najbardziej prawdopodobną lokalizacją tych ośrodków hamujących jest okolica tylnego podwzgórza, ponieważ tam wykrywa się większość organicznych uszkodzeń mózgu towarzyszących PPR.

Lokalizacja zmian mózgowych prowadzących do PPR dotyczy obszaru za wyniosłością środkową, ciałkami brodawkowatymi, dnem komory III i nasadą. Uszkodzenie innych części ośrodkowego układu nerwowego (skrzyżowania wzrokowego, lejka, przedniego podwzgórza) prowadzi z reguły do ​​opóźnienia dojrzewania.

Wiele guzów OUN (gwiaździak, nerwiakowłókniak, wyściółczaki, torbiele trzeciej komory) prowadzi do PPR. Najczęstszym hamartoma guzka szarego jest guz samodzielnie wydzielający neurohormon luliberynę.

Bardzo interesująca jest rola nasady kości w etiologii PPR. Klinicyści od dawna zauważyli związek PPR z niemiąższowymi guzami szyszynki: potworniakami, glejakami, gwiaździakami, które prowadzą do destrukcji tkanki szyszynki. Nowotwory wywodzące się z tkanki miąższowej nasady prowadzą do opóźnionego dojrzewania płciowego (hipogonadyzm). Takie obserwacje kliniczne są zgodne z danymi eksperymentalnymi wskazującymi na fizjologiczną rolę szyszynki jako inhibitora funkcji gonadotropowych w okresie przedpokwitaniowym. W ostatnich latach opisano przypadki PPR, głównie u chłopców, wywołanego atypowymi potworniakami nasadowymi, które wydzielają dużo CG. Markerem takiego nowotworu jest α-fetoproteina, która również jest wydzielana w dużych ilościach przez potworniaka.

Oprócz zmian nowotworowych najczęstszą przyczyną PPR jest ucisk struktur podwzgórzowych i pozapodwzgórzowych na skutek zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego. Wodogłowie może być wynikiem patologii przedporodowej, urazu porodowego, neuroinfekcji i urazu czaszki.

Dość często przyczyną uszkodzenia okolicy podwzgórza w PPR jest infekcja migdałkowa. Wśród rzadkich przyczyn PPR szczególnie wyróżniają się wrodzone zmiany syfilityczne i toksoplazmatyczne mózgu. Równie rzadką przyczyną PPR jest stwardnienie guzowate. W takim przypadku PPR zawsze towarzyszy objawom choroby podstawowej.

Zaburzenia mózgowe są główną przyczyną PPR. Jednak wielu autorów nadal wyróżnia tzw. idiopatyczną (kryptogenną) postać choroby, w której nie wykryto zaburzeń mózgowych. Ta postać choroby opisywana jest głównie u dziewcząt. Podział ten jest bardzo warunkowy, gdyż opiera się na istniejących obecnie możliwościach diagnostycznych badania OUN. Poszerzenie tych możliwości, zastosowanie tomografii komputerowej czaszki pozwoliło na podstawie dużego materiału klinicznego dojść do wniosku, że patologie mózgowe odgrywają dominującą rolę w genezie PPR. Ten punkt widzenia podzielają obecnie inni autorzy [Zhmakin K. N., 1980; Hung S., 1980].

Doniesienia o rodzinnych przypadkach PPR są niezwykle nieliczne. W naszych obserwacjach odnotowano rodzinne przypadki wyjątkowo przyspieszonego rozwoju płciowego (początek dojrzewania w wieku 7-7,5 roku). Wszystkie przypadki obserwowano tylko u dziewcząt, dziedziczenie następowało również w linii żeńskiej.

obraz kliniczny. Zewnętrzne objawy kliniczne prawdziwego PPR u dzieci obojga płci są podobne do zmian charakterystycznych dla fizjologicznego dojrzewania płciowego. U dziewcząt powiększają się gruczoły sutkowe, pojawia się wtórny wzrost włosów, sylwetka staje się sfeminizowana, pojawia się miesiączka, która może być regularna. U chłopców powiększają się genitalia, rozwijają się mięśnie, chropowaty głos, pojawiają się włosy - okolice pachowe i łonowe, zarost. Możliwe są erekcje i mokre sny. U dzieci obojga płci wczesnemu rozwojowi płciowemu towarzyszy gwałtowny wzrost długości ciała i szybkie kostnienie kości szkieletu, co w konsekwencji prowadzi do niskiego wzrostu.

Pomimo podobieństwa zewnętrznych przejawów, rozwój fizyczny i seksualny dzieci z prawdziwym PPR ma szereg cech, które pozwalają odrzucić punkt widzenia na PPR jako „normalne dojrzewanie w nienormalnie wczesnym okresie”. Przede wszystkim u większości dzieci naruszane są etapy i czas pojawiania się drugorzędowych cech płciowych. U dziewcząt obserwuje się opóźniony lub słabo wyrażony wzrost włosów płciowych w porównaniu z rozwojem estrogenozależnych cech płciowych (gruczoły sutkowe, zewnętrzne i wewnętrzne narządy płciowe). Wzrost włosów płciowych u dziewcząt z PPR powstaje głównie po 5 latach, niezależnie od czasu wystąpienia choroby. Taka dysocjacja estrogenozależnych i androgenozależnych objawów dojrzewania sugeruje autonomię dojrzewania układu podwzgórze-przysadka-gonady (gonadarchy) w niedojrzałym układzie adrenarche, który prawdopodobnie zaczyna funkcjonować w normalnym czasie (ryc. 45). .

Istnieją pewne cechy w tworzeniu gruczołów sutkowych u dziewcząt z prawdziwym BPR. W przeciwieństwie do zdrowych dziewcząt, w okresie dojrzewania gruczoły sutkowe u dziewcząt z PPR zwiększają się głównie w wyniku wzrostu tkanki gruczołowej, bez wcześniejszych zmian estrogenowych w otoczce. Przy w pełni ukształtowanym gruczole sutkowym otoczka i sutek pozostają „dziecinne”, blado zabarwione, płaskie. Być może ta cecha jest związana z naruszeniem normalnego działania estrogenów, prolaktyny i gonadotropin na tkankę piersi.

Menarche jako szczyt dojrzewania u dzieci z BPD nie zależy od rozwoju innych cech płciowych. W niektórych przypadkach pierwsza miesiączka może być pierwszym objawem choroby, w innych przypadkach miesiączka może pojawiać się dość regularnie wraz z przedpokwitaniowym rozwojem narządów płciowych i macicy. Być może w takich przypadkach dochodzi do zwiększonej wrażliwości receptorowej tkanki endometrium na działanie estrogenów.

Większość obserwowanych przez nas dziewcząt miała nieregularne miesiączki. W żadnym wypadku nie udało nam się również udowodnić istnienia pełnoprawnego cyklu dwufazowego. Próbując zbadać katamnezę u pacjentów, którzy byli wcześniej obserwowani pod kątem prawdziwego PPR i osiągnęli dorosłość, nie otrzymaliśmy informacji o ciąży i porodzie od żadnej z naszych byłych pacjentek. Ponadto wiele kobiet ma zaburzenia miesiączkowania na tle patologii podwzgórza. Pozwala to, wbrew dominującej opinii w literaturze, uznać PPR u dziewcząt za patologię podwzgórzowo-przysadkową z naruszeniem regulacji hormonalnej układu rozrodczego.

Chłopcy z prawdziwym PPR również mają szereg cech, choć nie tak licznych jak u dziewcząt. U wszystkich obserwowanych przez nas chłopców zewnętrzne narządy płciowe, głównie jądra, szybko się rozwinęły. W wielu przypadkach ich rozmiary osiągały rozmiary jąder dorosłych mężczyzn po 1 1/2 -2 latach (ryc. 46). Tak szybkie tworzenie się gonad może wyprzedzać rozwój fizyczny dzieci, różnicowanie szkieletu kostnego i wtórny wzrost włosów. Uważamy, że możliwe jest wyjaśnienie tej hiperplazji komórek Leydiga w odpowiedzi na nienormalnie wysoką stymulację gonadotropową. Później, w starszym wieku, taka hiperplazja może przekształcić się w gruczolakowatą proliferację komórek śródmiąższowych, które autonomicznie wydzielają testosteron.

PPR u dzieci obojga płci towarzyszy również przyspieszenie rozwoju fizycznego i różnicowanie szkieletu kostnego. Jednak wskaźniki rozwoju fizycznego mają pewne cechy w zależności od płci dziecka i wieku zachorowania.

Znaczące przyspieszenie przyrostu długości ciała u dziewcząt obserwuje się dopiero po 5-6 latach. Młodsze dziewczęta wyprzedzają zdrowe rówieśniczki tylko w masie ciała. Przyspieszone różnicowanie szkieletu kostnego występuje u dziewczynek w każdym wieku, ale „jest również bardziej znaczące u dziewcząt w wieku 5-6 lat. Być może brak wyraźnego skoku we wzroście długości ciała we wcześniejszym wieku u dziewcząt z PPR wynika z braku fizjologicznej adrenarche, która rozpoczyna się w zwykłym czasie (5-6 lat). Może to wyjaśniać znaczne przyspieszenie przyrostu długości ciała i różnicowania szkieletu szkieletowego dziewcząt z BPD w tym wieku. W starszym wieku , długość ciała dziewcząt z BPD ponownie odpowiada percentylom wiekowym. Wolniejszy przyrost długości ciała w tym wieku wiąże się z przedwczesnym zamykaniem stref wzrostu. Średnia ostateczna długość ciała dziewcząt z PPR bez leczenia wynosi 148,5 cm.

U chłopców we wszystkich grupach wiekowych notuje się postęp wskaźników rozwoju fizycznego (masy i długości ciała). Podobnie, różnicowanie szkieletu kostnego jest znacznie przyspieszone, co jest związane z aktywnym działaniem androgenów jąder na tkankę kostną i mięśniową. Odnotowuje się spadek wzrostu długości ciała, podobnie jak u dziewcząt, w wieku 8 lat, co tłumaczy się całkowitym kostnieniem szkieletu chrzęstnego. Końcowa średnia długość ciała chorych chłopców bez leczenia wynosiła 155,5 cm.

W stanie neurologicznym większości dzieci z prawdziwym PPR występuje wszechstronna resztkowa symptomatologia neurologiczna, wskazująca na uraz porodowy lub neuroinfekcję. Do najczęstszych zaburzeń nerwów czaszkowych należą: skrzywienie języka, asymetria uśmiechu, spłaszczenie fałdu nosowo-wargowego, zaburzenie konwergencji, zez. Występują patologiczne odruchy Babińskiego, Rossolimo, Oppenheima, Jacobsona, rzadziej występują objawy oponowe (objaw Kerniga). Wszystkie dzieci mają zaburzenia nadciśnieniowo-wodogłowe: bóle głowy, zmęczenie, nudności, nasilane stresem emocjonalnym.

Pojawienie się takich objawów neurologicznych, jak niedowład wzroku, częściowa lub całkowita arefleksja źrenic, utrata słuchu (zespół czterech kolizji) jest niezwykle charakterystyczne dla guza nasadowego. Na nowotworową genezę choroby mogą też wskazywać inne objawy neurologiczne: zaburzenia móżdżku (zaburzenia statyki i chodu), zaburzenia pnia pod postacią zaburzeń ruchowych i czuciowych. W przypadku guzów szyszynki możliwe są przejściowe objawy moczówki prostej (pragnienie, wielomocz), rzadziej bulimia i otyłość.

Cechy organicznej patologii mózgu u dzieci z prawdziwym PPR są wykrywane nie tylko podczas badania neurologicznego, ale także psychoneurologicznego (E. S. Timakov). W stanie psychicznym chorych dzieci występują objawy tzw. psychosyndromu organicznego. Może to być upośledzenie umysłowe o różnym nasileniu, u chłopców – z zachowaniami afektywnymi, agresją, często z podtekstem seksualnym. Dziewczęta charakteryzują się na ogół euforycznym nastrojem z natarczywością, niedostatecznym poczuciem dystansu.

Dzieci obojga płci charakteryzują się swoistą „dorosłością” w zachowaniu o karykaturalnej, solidnej postawie, codziennym zabarwieniu zainteresowań. Takie cechy psychiki dzieci nie są związane z organiczną patologią mózgu, ale ze szczególnym czynnikiem sytuacyjnym - niezwykłą pozycją tych dzieci wśród rówieśników. Osobliwy wygląd tych pacjentów powoduje, że mają szczególny stosunek nie tylko do dzieci, ale także do dorosłych. Dzieci są odizolowane, wychowują się tylko w kręgu swoich rodzin. Pogarsza to naruszenia ich rozwoju umysłowego i może prowadzić do patologicznej osobowości. Jednak przy wystarczającym poziomie kulturowym rodziny, z należytą dbałością o dziecko, biorąc pod uwagę jego cechy psychiczne, kształtowanie się jego osobowości może być całkiem korzystne.

Nasze długoterminowe badanie obserwacyjne dużej grupy dzieci z prawdziwym PPR [Semicheva TV, 1983] ujawniło bardzo zadowalającą dalszą adaptację społeczną w szkole, w zespole roboczym (przy braku poważnych objawów organicznych i oligofrenii).

Diagnostyka. Badanie elektroencefalograficzne i rentgenowskie OUN pozwala określić lokalizację zmiany w OUN u dzieci z prawdziwym PPR. U większości pacjentów stwierdzono rozproszoną zmianę aktywności elektrycznej z przewagą wolnych fal o dużej amplitudzie i czasie trwania. Możliwe są również inne formy aktywności patologicznej: częsta aktywność, szczytowe oscylacje, szczytowe oscylacje, złożone powolne fale. Na radiogramach czaszki dzieci z prawdziwym PPR widoczne są cechy nadciśnienia śródczaszkowego oraz następstwa procesów zapalnych w ośrodkowym układzie nerwowym: zwapnienie opony twardej w okolicy czołowo-ciemieniowej, wzmożony układ naczyniowy, hiperpneumatyzacja zatoki klinowej . Najbardziej zaawansowaną metodą rozpoznawania organicznych uszkodzeń mózgu jest tomografia komputerowa (ryc. 47).

Różni autorzy dostarczają skrajnie sprzecznych danych na temat stanu hormonalnego dzieci z prawdziwym PPR. Prawdopodobnym wyjaśnieniem takich rozbieżności może być inny poziom metodologiczny, niewielka liczba obserwacji wynikająca z rzadkości występowania choroby i być może heterogeniczność patogenezy PPR, która wciąż jest mało poznana. Przedstawiamy jedynie dane z własnych badań parametrów hormonalnych u dzieci z prawdziwym PPR, określonych u 166 pacjentek w wieku od 1 do 8 lat.

Podstawowy poziom hormonów gonadotropowych (LH, FSH) w surowicy krwi dzieci z prawdziwym PPR wykazuje duże wahania, porównywalne zarówno z normami przedpokwitaniowymi, jak i pokwitaniowymi. Pod tym względem wartość diagnostyczna tych wskaźników jest bardzo niska. Analizując wartości średnie, u dzieci obojga płci stwierdzono wyższe wartości LH, porównywalne z okresem dojrzewania, oraz niskie, porównywalne z okresem przedpokwitaniowym. Takie poziomy hormonów gonadotropowych u dzieci z prawdziwym PPR różnią się od normalnego okresu dojrzewania, w którym wartość FSH jest znacznie wyższa.

Szczególnie wyraźnie zaznaczoną różnicę ujawnił test z luliberyną (100 μg; Hoechst, Relefact, Niemcy; ryc. 48). Wszystkie dziewczęta z prawdziwym PPR charakteryzowały się niezwykle wysoką wrażliwością komórek przysadki wydzielających LH na pobudzające działanie luliberyny. Wzrost LH przekraczał nie tylko wartości przedpokwitaniowe, ale również przedpokwitaniowe. Średni poziom FSH był istotnie niższy i nie różnił się istotnie od wartości sprzed okresu dojrzewania. Chłopcy z prawdziwym PPR mieli również wyższy poziom LH po stymulacji luliberiomas. Nie były one jednak tak wysokie jak u dziewcząt i przeciętnie były porównywalne z okresem dojrzewania. Odpowiedź FSH u wszystkich chłopców była skrajnie niska i nie przekraczała wartości sprzed okresu dojrzewania.

Cechą charakterystyczną prawdziwego PPR jest więc wysoka wrażliwość LH na stymulujące działanie lubryny, a test obciążenia luliberyną może być wykorzystany w diagnostyce różnicowej prawdziwego PPR.

Zwykle wydzielanie gonadotropin jest modulowane przez jednoczesne działanie zarówno luliberyny, jak i steroidów płciowych. Możliwe, że przy prawdziwym PPR, na skutek zmian organicznych w ośrodkowym układzie nerwowym, dochodzi do aktywacji impulsów pozapodwzgórzowych i odhamowania wydzielania luliberyny. Receptory dla steroidów płciowych są jeszcze niedojrzałe. Tak nieadekwatne i jednostronne działanie luliberyny na przysadkę mózgową prowadzi do zmiany wydzielania hormonów gonadotropowych.

Główną rolę w manifestacji klinicznej choroby odgrywają steroidy płciowe: testosteron u chłopców i estradiol u dziewcząt. Poziom obu istotnie przekracza normę wieku u dzieci z prawdziwym PPR i przeciętnie jest porównywalny z wartościami okresu dojrzewania. Poziom hormonów płciowych, zwłaszcza estradiolu, w surowicy krwi może mieć bardzo duże wahania, dlatego jego wartość diagnostyczna jest niska.

Leczenie prawdziwy PPR nie jest obecnie w pełni rozwinięty. Konieczność przerwania PPR tłumaczy się głównie wczesnym zamknięciem stref wzrostu, co ostatecznie prowadzi do niskiego wzrostu, oraz trudną adaptacją chorych dzieci w zespole, co może prowadzić do patologicznego kształtowania się osobowości dziecka.

W ciągu ostatniej dekady zarówno za granicą, jak i w kraju preparaty progestagenowe (kapronian medroksyprogesteronu, octan chlomadinonu, kapronian oksyprogesteronu) były szeroko stosowane w leczeniu prawdziwego PPR. Efekt terapeutyczny progestagenów związany jest z ich działaniem antygonadotropowym na poziomie podwzgórza.

W piśmiennictwie istnieje obecnie wiele danych dotyczących działania terapeutycznego leków progestagenowych w prawdziwym PPR. Wszyscy autorzy zgodnie donoszą o dobrym działaniu leków w sensie tłumienia szeregu zewnętrznych objawów choroby: zmniejsza się rozwój gruczołów sutkowych, zatrzymuje się progresja wzrostu włosów wtórnych, zmniejsza się hiperseksualność u chłopców, zanikają erekcje. Jednak żaden z tych leków nie jest w stanie opóźnić przyspieszonego różnicowania kośćca, a pacjenci poddawani leczeniu nadal pozostają niewysocy. Ponadto niewystarczająca aktywność antygonadotropowa stosowanych progestagenów i prawdopodobnie ich miejscowy wpływ na endometrium w niektórych przypadkach prowadzi do krwawień z macicy u dziewcząt.

W ostatnich latach w leczeniu prawdziwego PPR szeroko stosowany stał się lek Androcur (octan cyproteronu), który należy do grupy antyandrogenów i ma silne właściwości progestagenowe. Ponadto istnieją dowody na blokujący wpływ octanu cyproteronu na steroidogenezę w gonadach. Podobne właściwości leku pozwalają na jego stosowanie z równym powodzeniem zarówno u dziewcząt, jak iu chłopców z prawdziwym PPR.

Androkur jest stosowany w klinice dziecięcej IEE&CHG Akademii Nauk Medycznych ZSRR od 1974 roku. Lek podaje się doustnie, dawka dobierana jest indywidualnie, waha się od 25 do 100 mg/dobę. W trakcie leczenia uzyskuje się stabilizację lub regresję drugorzędowych cech płciowych, u chłopców zanikają erekcje, u dziewcząt ustaje miesiączka.

Podobny efekt kliniczny dają już minimalne dawki (25-50 mg/dobę). Aby zahamować szybko postępujące dojrzewanie kośćca, należy zwiększyć dawkę leku, zwłaszcza u chłopców, do 75-100 mg/dobę. Należy zauważyć, że skuteczność leku jest znacznie zmniejszona u dzieci w wieku powyżej 6-7 lat, dlatego nie zaleca się przeprowadzania takiego leczenia u starszych dzieci. Negatywnym skutkiem ubocznym androkuru jest zahamowanie funkcji glukokortykoidów nadnerczy, chociaż jest to możliwe tylko przy dużych dawkach (100 mg / dzień lub więcej).

W związku z tym leczenie androkurem powinno odbywać się przy starannej i stałej kontroli klinicznej. Należy zachować szczególną ostrożność przy odstawianiu leku: jest on odstawiany stopniowo, podobnie jak leki kortyzolowe.

W ostatnim czasie w literaturze pojawiły się doniesienia o zastosowaniu syntetycznego analogu luliberyny w leczeniu prawdziwego PPR. Działanie leku opiera się na paradoksalnej refrakcji (wyczerpaniu) gonadotropowych komórek przysadki podczas długotrwałej ekspozycji na GT-RH. Według doniesień terapia ta jest skuteczniejsza i nie towarzyszą jej negatywne skutki uboczne Podobnie jak terapia Androcur, terapia luliberyną jest objawowa, nie wpływa na przyczynę choroby, która pozostaje nieznana.

Obserwacja ambulatoryjna dla dzieci z prawdziwym PPR należy przeprowadzać stale. Dzieci są badane co 6 miesięcy z obowiązkową oceną tempa rozwoju fizycznego i seksualnego, kontrolą rentgenowską stref wzrostu. Konsultacja neurologa i kraniografia są przepisywane co roku. Podczas przyjmowania leku Androcur należy zwrócić uwagę na możliwe objawy niedoczynności kory nadnerczy, pożądane jest kontrolowanie poziomu hormonów gonadotropowych i płciowych oraz kortyzolu w surowicy krwi. Po zniesieniu terapii antygonadotropowej konieczne jest uważne monitorowanie powrotu funkcji seksualnych w okresie dojrzewania.

Prawdziwie przedwczesny rozwój seksualny jako objaw różnych chorób endokrynologicznych i nieendokrynologicznych. Zespół McCune-Albright-Braytsev. Po raz pierwszy w literaturze rosyjskiej w 1922 r. V. R. Braytsev opisał ten objawowy kompleks pod nazwą „guzy włókniste”. W 1937 Albright i in. na podstawie 21 obserwacji zgłosili chorobę ogólnoustrojową, którą nazwali „zespołem charakteryzującym się rozsianym włóknistym zapaleniem kości, polami pigmentacyjnymi i zaburzeniami endokrynologicznymi z przedwczesnym dojrzewaniem płciowym u dziewcząt”.

Choroba występuje głównie u dziewcząt. Główne objawy: rozległa dysplazja kości włóknistej, PPR i pospolite plamy starcze. Włókniste torbiele zwykle znajdują się w długich kościach rurkowych. Powstawanie dużych ognisk włóknistych prowadzi do ścieńczenia warstwy korowej, deformacji, skracania kości i skłonności do samoistnych złamań.

Histologicznie, miejsce dysplazji włóknistej to „nagromadzenie funkcjonalnie wadliwej tkanki osteoblastycznej, która może jedynie tworzyć kość, ale nie doprowadzić jej do stanu dojrzałego. Obraz rentgenowski osteodysplazji włóknistej jest bardzo zróżnicowany: ogniska rozrzedzenia lub oświecenia tkanka kostna o różnych rozmiarach i kształtach.Tkanka patologiczna może być zlokalizowana w postaci pojedynczych ognisk, ale możliwe są również zmiany rozproszone.

Patologiczna pigmentacja skóry ma wygląd brązowych plam o różnych odcieniach, które nie wystają ponad powierzchnię skóry. Najczęstszą lokalizacją plam jest twarz, szyja, klatka piersiowa, plecy, pośladki, tył ud. Kształt plam jest zróżnicowany, kontury dziwaczne, skóra przypomina mapę geograficzną (ryc. 49, 50).

Dynamika PPR w tym zespole ma pewne cechy, pacjenci mają tendencję do wczesnej pierwszej miesiączki na tle łagodnych drugorzędowych cech płciowych. Dojrzewanie jest nieco wolniejsze w porównaniu z PPR pochodzenia mózgowego. Dojrzewanie szkieletu jest przyspieszone, ale z reguły nie dochodzi do szybkiego zamykania stref wzrostu. Poziom hormonów gonadotropowych zwykle nie jest podwyższony.

Rozpoznanie choroby opiera się na wynikach badań radiologicznych torbieli włóknistych u dziewcząt z klinicznymi objawami prawdziwego PPR.

Rokowanie choroby zależy od przebiegu dysplazji włóknistej. Postęp patologii kości może prowadzić do ciężkiej niepełnosprawności. Istnieją informacje o stabilizacji procesu po zakończeniu okresu dojrzewania. Pod tym względem stosowanie specjalnej terapii antygonadotropowej w przypadku tej choroby jest niepraktyczne.

Zespół Russella-Silvera. Po raz pierwszy N. Silver i in. w 1953 roku opisał zespół obejmujący niski wzrost, różne anomalie kostne i BPR. Mimo to A. Russel w 1954 roku opisał 5 podobnych przypadków, łącząc tę ​​patologię z ciężkimi zaburzeniami podwzgórza. Obecnie za przyczynę choroby uważa się zaburzenia genetyczne prowadzące do takich wad rozwojowych.

Dzieci z tą patologią mają małą długość i masę ciała po urodzeniu. W przyszłości obserwuje się znaczne opóźnienie wzrostu i dojrzewania kości. Wygląd dziecka jest szczególny: trójkątna twarz, szerokie czoło, względny niedorozwój szkieletu twarzy, opuszczone kąciki ust. Występują liczne anomalie szkieletowe: syndaktylia, klinodaktylia, gotyckie podniebienie, skrócenie bliższych kończyn. PPR jest podobny do innych mózgowych postaci choroby, chociaż zaczyna się stosunkowo późno – w wieku 5-6 lat. Cechą charakterystyczną jest opóźnienie różnicowania szkieletu kostnego pomimo postępującego dojrzewania płciowego, ale ostateczna długość ciała tych pacjentów pozostaje niewielka (147-153 cm), ponieważ niski wzrost jest uwarunkowany genetycznie. Ze względu na stosunkowo późny początek dojrzewania płciowego nie jest wskazane prowadzenie supresyjnej terapii antygonadotropowej.

Przedwczesny rozwój płciowy w pierwotnej niedoczynności tarczycy. W niezwykle rzadkich przypadkach PPR obserwuje się na tle długotrwałej nieleczonej pierwotnej niedoczynności tarczycy. Cechą rozwoju seksualnego w tym przypadku jest całkowity brak cech płciowych zależnych od androgenów (wtórny wzrost włosów) u dziewcząt. Często obserwuje się mlekotok. Różnicowanie kości, pomimo postępującego rozwoju płciowego, jest opóźnione. Często obserwuje się zmiany policystycznych jajników. Uważa się, że PPR w pierwotnej niedoczynności tarczycy jest konsekwencją hormonalnego nakładania się przysadki („overlap”), w którym wynikający z tego kompensacyjny przerost przysadki prowadzi do wzrostu poziomu nie tylko TSH, ale także gonadotropin. Istnieje przypuszczenie o skrzyżowaniu podwzgórza: na tle zwiększonej produkcji tyroliberyny wzrasta również produkcja lubliberyny. Jednak taka opinia nie jest wystarczająco zgodna z przebiegiem klinicznym PPR, zwykle „jednostronnym”. W tym względzie najbardziej akceptowalny jest inny punkt widzenia wyrażony przez Z. Larona (1970). Według autora kompensacyjna nadprodukcja tyroliberyny prowadzi do nadmiernego wydzielania nie tylko TSH, ale także prolaktyny i FSH, co z kolei prowadzi do powiększenia gruczołów sutkowych, mlekotoku. Hipotezę tę potwierdza przypadek pierwotnej niedoczynności tarczycy u chłopca z powiększonymi jądrami, opisany przez Z. Larona, a powiększenie jąder było związane z przerostem cewek nerkowych (proces zależny od FSH), a komórki Leydiga pozostawały słabo rozwinięte.

Specyficzna terapia antygonadotropowa dla tej postaci choroby nie jest wymagana. Regresja cech płciowych następuje przy odpowiednim leczeniu hormonami tarczycy.

Przedwczesny rozwój płciowy we wrodzonych dysfunkcjach kory nadnerczy. Prawdziwe PPR jest możliwe u dzieci z wrodzonymi dysfunkcjami kory nadnerczy przy późnym rozpoczęciu kortyzolowej terapii zastępczej. Przyjmuje się, że wysoki poziom steroidów płciowych, długotrwale uwrażliwiający jądra podwzgórza na zasadzie pozytywnego sprzężenia zwrotnego, przenosi gonadostat na inny, pokwitaniowy poziom funkcjonowania. Jednak wysoki poziom androgenów działa również hamująco na układ podwzgórzowo-przysadkowy na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego, zapobiegając produkcji hormonów gonadotropowych przez przysadkę mózgową. Po wyznaczeniu odpowiedniej terapii glikokortykosteroidami, ten hamulec jest usuwany, aktywujący wpływ podwzgórza na funkcję gonadotropową przysadki mózgowej jest swobodnie realizowany, co prowadzi do kliniki prawdziwego PPR.

Częściej ten stan można naprawić tylko u dziewcząt, chociaż jego możliwość jest taka sama dla dzieci obojga płci.

Prawdziwie wczesne dojrzewanie płciowe u dzieci z wrodzoną dysfunkcją kory nadnerczy wskazuje na celowość leczenia glikokortykosteroidami, ale jest wysoce niepożądane, gdyż stanowi dodatkowy czynnik przyspieszający dojrzewanie kości. W związku z tym wielu badaczy zaleca w takich przypadkach, wraz z lekami glukokortykoidowymi, leki antygonadotropowe (androkur).

Niepełne formy przedwczesnego rozwoju seksualnego. W ostatnich latach wielu badaczy [Zhmakin K. N., 1980; Blunk V., 1980; Skorodok LM, Sawczenko O.N., 1984; Sizonenko P., 1975; Escobar M., 1976] wyróżniają tzw. formy niepełne PPR, w których przedwcześnie pojawia się tylko jedna oznaka dojrzewania (wzrost włosów, gruczoły sutkowe, miesiączka). Warunki te należy uznać za warunkowo patologiczne. Opierają się one głównie na wrażliwości narządów docelowych na prawidłowy poziom hormonów. Jednak konieczna jest stała obserwacja ambulatoryjna i badanie dzieci z takimi odchyleniami, ponieważ w niektórych przypadkach wczesne pojawienie się izolowanych drugorzędowych cech płciowych może być jednym z pierwszych objawów poważnej patologii endokrynologicznej.

Izolowane powiększanie piersi(przedwczesne thelarche) jest dość powszechne u dziewcząt w wieku poniżej 6 lat. Patogeneza tego stanu jest często związana ze wzrostem wrażliwości tkanki piersi na normalną ilość estrogenów. Ostatnie badania wykazały u tych dzieci przejściowy wzrost stężenia estradiolu w surowicy, a nasze obserwacje w klinice dziecięcej Instytutu Chemii i Chemii Akademii Medycznej ZSRR potwierdziły te dane. Udało nam się również zidentyfikować wyższy wzrost FSH u dziewcząt z thelarche podczas testu z luliberyną w porównaniu ze zdrowymi dziewczętami w tym samym wieku. To pozwoliło nam zasugerować, że dziewczęta z przedwczesnym thelarche mają niestabilność gonadostatu, co prowadzi do przejściowego wzrostu estrogenów w surowicy (ryc. 51).

Jedynym objawem klinicznym thelarche jest powiększenie gruczołów sutkowych. Z reguły gruczoły są powiększone do stopnia II-III według Tannera, nigdy nie dochodzi do zmiany estrogenowej w otoczce. Powiększenie gruczołów nie postępuje, często obserwuje się falującą dynamikę, a czasem samoistne zanikanie tkanki gruczołowej.

W przeciwieństwie do prawdziwego PPR, nigdy nie występują żadne zależne od androgenów oznaki dojrzewania. Całkowity brak wzrostu włosów płciowych, brak postępu w tempie rozwoju fizycznego, zróżnicowanie kości szkieletu odpowiada wiekowi chronologicznemu dziecka. Jednak przejściowy wzrost poziomu estrogenów może prowadzić do zmian w genitaliach. U części obserwowanych dziewcząt rozwój zewnętrznych narządów płciowych odpowiadał początkowi dojrzewania płciowego, występowała wyraźna reakcja estrogenowa wymazu z pochwy. Dynamiczne monitorowanie tych dziewcząt nie wykazało dalszego wzrostu estrogenizacji, co dało nam powód do odrzucenia diagnozy prawdziwego PPR u nich. Konieczne jest jednak ścisłe monitorowanie dziewcząt z przedwczesnym thelarche, ponieważ przejściowy wzrost poziomu estrogenu może dodatkowo powodować manifestację prawdziwego PPR. Badanie przeprowadzane jest 2 razy w roku. Ważne jest, aby uważnie monitorować dynamikę wzrostu, stan zewnętrznych i wewnętrznych narządów płciowych oraz corocznie przeprowadzać badanie rentgenowskie stref wzrostu.

Izolowany rozwój włosów płciowych(przedwczesne adrenarche). Termin ten odnosi się do izolowanego wzrostu włosów w okolicy pachowej i łonowej bez innych objawów dojrzewania. Występuje znacznie rzadziej niż przedwczesny thelarche, częściej u dziewcząt. Patogenezę tego schorzenia wielu autorów łączy z przedwczesną wzmożoną aktywacją i wydzielaniem androgenów nadnerczowych (dehydroepiandosteronu, Δ4-androstendionu). Jak wiadomo, wydzielanie androgenów nadnerczowych wzrasta normalnie u dzieci w wieku 6-7 lat (fizjologiczne adrenarche), poprzedzające pokwitaniową restrukturyzację gonadostatu, ale zdrowe dziewczynki w tym wieku nadal nie mają oznak wzrostu włosów płciowych. Co dzieje się z przedwczesnym adrenarche, które bardziej poprawnie można by nazwać „wzmocnionym adrenarche”? Czy występuje bardzo wysoka produkcja androgenów nadnerczowych lub nadwrażliwość narządów docelowych na umiarkowanie podwyższone poziomy hormonów? Nie ma ostatecznej odpowiedzi na te pytania. Wydaje się, że najbardziej słuszne jest założenie naruszenia miejscowej wrażliwości receptorowej, gdyż nadmierna produkcja androgenów, choć słaba, prowadziłaby nie tylko do wczesnego wtórnego wzrostu włosów, ale także do nadmiernego owłosienia, wirylizacji i zakłócenia przebiegu okresu dojrzewania u przyszłość. Według większości badaczy dojrzewanie u tych dziewcząt następuje w zwykłym czasie i przebiega bez powikłań. U chłopców przedwczesnemu adrenarche może towarzyszyć opóźnienie prawdziwego dojrzewania płciowego [Skorodok L., 1984].

Stężenie hormonów gonadotropowych (LH, FSH) u tych dzieci odpowiada okresowi przedpokwitaniowemu. Poziomy testosteronu i estradiolu również nie przekraczają normy wiekowej. Istnieją potwierdzone badaniami informacje o wzroście poziomu prolaktyny u dzieci z przedwczesnym adrenarche. Niewykluczone, że hormon ten pełni stymulującą rolę w procesie fizjologicznego i przedwczesnego adrenarche, jednak nadal trudno jest dokonać ostatecznej oceny tego założenia.

Dziewczęta z podejrzeniem przedwczesnego adrenarche muszą być badane w szpitalu, ponieważ konieczne jest różnicowanie tego stanu z szeregiem poważnych chorób endokrynologicznych zależnych od androgenów, przede wszystkim z wrodzoną dysfunkcją kory nadnerczy i androsteroma, androgenotwórczym guzem nadnerczy żołądź. Główne cechy diagnostyki różnicowej: poziom 17-KS w dobowym moczu, zróżnicowanie kośćca i stan narządów płciowych.

Dobowe wydalanie 17-KS u dziewcząt z przedwczesnym adrenarche zawsze odpowiada wiekowi, natomiast przy wrodzonych dysfunkcjach kory nadnerczy i androsteromie jest to wartość znacznie wyższa niż normalnie. Zróżnicowanie szkieletu kostnego (wiek kostny) w adrenarche przedwczesnym odpowiada wiekowi chronologicznemu lub może być nieco większe (w ciągu 1-2 lat) w porównaniu z wiekiem chronologicznym. Natomiast różnicowanie szkieletu kostnego we wrodzonych dysfunkcjach kory nadnerczy i androsteroma jest znacznie przyspieszone.

Rozwój zewnętrznych narządów płciowych z adrenarche jest harmonijny, stosowny do wieku, nie ma oznak wirylizacji. Natomiast przy wrodzonych dysfunkcjach kory nadnerczy, gdy androgenizacja narządów płciowych rozpoczyna się już w okresie prenatalnym, powstaje zatoka moczowo-płciowa i dochodzi do przerostu łechtaczki. W przypadku androsteromy androgenizacja w mniejszym stopniu wpływa na narządy płciowe, ale zwykle występuje niewielki przerost łechtaczki. Zaleca się obserwację ambulatoryjną dzieci z przedwczesnym adrenarche przez cały okres dojrzewania. Dzieci są badane corocznie z obowiązkowym określeniem tempa i stopnia rozwoju fizycznego i seksualnego, kontrolą wieku kostnego.

Wielu autorów podaje niezwykle rzadką patologię – przedwczesną pierwszą miesiączkę – izolowany początek miesiączki u dziewcząt w wieku przedpokwitaniowym bez innych drugorzędowych cech płciowych. Pochodzenie tego stanu pozostaje niejasne. Nie odnotowano wzrostu poziomu hormonów gonadotropowych ani estrogenów w surowicy krwi. Być może wrażliwość endometrium na estrogen jest osłabiona. Dojrzewanie u tych dziewcząt rozpoczyna się o zwykłej porze. Przedwczesną pierwszą miesiączkę należy różnicować z ciałami obcymi pochwy, zapaleniem sromu i pochwy, owrzodzeniami, zapaleniem pęcherza moczowego, krwotokami nerkowymi.Z naszych obserwacji wynika, że ​​diagnostyka różnicowa jest możliwa przy krwawiących polipach cewki moczowej imitujących krwawienia okresowe.

Szczególne miejsce zajmuje przemijająca postać PPR: okresowe pojawianie się i samoistne zanikanie drugorzędowych cech płciowych (powiększenie gruczołów sutkowych, upławy przypominające miesiączkę). Przemijająca postać PPR występuje wyłącznie u dziewcząt. Do tej pory nierozstrzygnięte pozostaje pytanie, w jakim stopniu przejściowy charakter dojrzewania wiąże się z uszkodzeniem ośrodkowych mechanizmów regulacyjnych. Częste stwierdzanie dużych torbieli pęcherzykowych jajników u tych dzieci pozwala wielu autorom uznać te torbiele za niezależne źródło estrogenów wywołujących te objawy. Według autorów wszystkie dzieci z przemijającymi postaciami PPR są wskazane do diagnostycznej laparotomii i usunięcia torbieli pęcherzykowych. Jednak inni autorzy uważają torbiele pęcherzykowe za wtórną reakcję jajnika na przedwczesną aktywację układu podwzgórzowo-przysadkowego. Przejściowe objawy kliniczne mogą być związane z powtarzającymi się zatruciami i zmianami zapalnymi w ośrodkowym układzie nerwowym. W szczególności rozważa się możliwą rolę zatrucia migdałkami i innymi przewlekłymi chorobami nosogardzieli.

Dojrzewanie jest genetycznie uwarunkowanym procesem przekształcania organizmu dziecka w dorosłego zdolnego do rozrodu. W szerokim znaczeniu osiągnięcie dojrzałości płciowej obejmuje nie tylko proces fizjologiczny, ale także adaptację społeczną.

Obecnie średni wiek dojrzewania dziewcząt wynosi od 8 do 13 lat, a chłopców – od 9 do 14 lat.

Znaczący wpływ na moment rozpoczęcia dojrzewania ma płeć dziecka, rasa, predyspozycje dziedziczne, czynniki środowiskowe, dieta, status społeczno-ekonomiczny. Niekorzystną rolę może odgrywać np. otyłość i egzogenne przyjmowanie hormonów.

Fizjologia rozwoju seksualnego

Gonady męskie i żeńskie powstają z jednego niezróżnicowanego zawiązka. Rozwój gonad u obu płci we wczesnych stadiach przebiega w ten sam sposób (stadium obojętne). Gen warunkujący męskie różnicowanie gonad znajduje się na chromosomie Y.

Podstawą rozwoju wewnętrznych narządów płciowych są przewody Wolffa (u chłopców) i Mullera (u dziewcząt).

Tworzenie zewnętrznych narządów płciowych męskiego płodu rozpoczyna się od 8 tygodnia okresu prenatalnego i zachodzi pod wpływem dihydrotestosteronu, który powstaje z testosteronu jąder płodu. Androgeny są niezbędne do różnicowania zarodków według typu męskiego. Komórki Leydiga, w których produkowane są androgeny, funkcjonują pod wpływem łożyskowej gonadotropiny kosmówkowej. Penis powstaje z guzka narządów płciowych, zewnętrzne fałdy narządów płciowych tworzą mosznę. W 18-20 tygodniu rozwoju wewnątrzmacicznego kończy się tworzenie zewnętrznych narządów płciowych zgodnie z typem męskim, chociaż proces obniżania jąder do moszny następuje znacznie później, do 8-9 miesiąca ciąży. Po urodzeniu produkcja testosteronu jest stymulowana przez gonadotropiny przysadki.

Podczas formowania się organizmu żeńskiego jajowody rozwijają się z górnej jednej trzeciej przewodów Mullera; środkowa część przewodów, łącząc się, tworzy ciało i szyjkę macicy. Regresja przewodów Wolffa.

Od 12 do 20 tygodnia okresu wewnątrzmacicznego tworzy się pochwa, łechtaczka, duże i małe wargi sromowe, przedsionek pochwy z oddzielnym zewnętrznym otworem cewki moczowej i wejściem do pochwy. U płodu żeńskiego różnicowanie zewnętrznych narządów płciowych zachodzi niezależnie od stanu gonad.

Mechanizm wyzwalający dojrzewanie, związany z aktywacją układu neuroendokrynnego, nie jest obecnie wystarczająco jasny. Wiadomo jednak, że proces ten jest inicjowany przez impulsowe wydzielanie hormonu uwalniającego gonadotropiny (luliberyny, hormonu uwalniającego hormon luteinizujący (LH-RG)) przez neurony zlokalizowane w jądrach podwzgórza. Rozwój osi podwzgórzowo-przysadkowo-gonadalnej (gonadostatu) następuje przez cały okres życia dziecka, począwszy od porodu wewnątrzmacicznego.

U noworodka regulacja podwzgórzowo-przysadkowo-gonadalna jest w pełni ukształtowana. U chłopców układ ten funkcjonuje do 6-12 miesięcy, u dziewczynek do 2-3 lat życia. Po tym następuje długi okres (aż do okresu dojrzewania) jej ucisku – „pauza młodzieńcza”. Wydzielanie impulsowe LH-RG jest znacznie zmniejszone. Pomimo niskiej zawartości steroidów płciowych we krwi, okres ten jest krytyczny dla przedwczesnego rozwoju płciowego (PPR) pochodzenia ośrodkowego.

Pod koniec „pauzy młodzieńczej” – w wieku 6-7 lat u dziewcząt i 8-9 lat u chłopców – androgeny nadnerczowe zaczynają być intensywnie syntetyzowane, powodując rozwój wtórnego wzrostu włosów (łonowych i pachowych) u dziewcząt. U chłopców rolę tę pełnią głównie androgeny pochodzenia jądrowego. Ten okres poprzedzający okres dojrzewania nazywany jest fazą adrenarche.

Ostateczna formacja gonadostatu następuje w okresie dojrzewania. Aktywacja generatora wydzielania impulsów LH-RH stymuluje produkcję hormonu luteinizującego (LH) i hormonu folikulotropowego (FSH) z przysadki mózgowej, które są niezbędne do tworzenia steroidów gonad – androgenów i estrogenów. Regulacja tego układu w wieku rozrodczym opiera się na zasadzie sprzężenia zwrotnego między tymi hormonami.

U chłopców głównym hormonem dojrzewania jest testosteron, który jest wydzielany przez komórki Leydiga w jądrach i częściowo w korze nadnerczy. Sam testosteron jest nieaktywny. W narządach docelowych przy pomocy enzymu 5α-reduktazy jest przekształcany do swojej aktywnej formy – dihydrotestosteronu. Zwiększenie produkcji androgenów przez powiększone jądra powoduje rozwój drugorzędowych cech płciowych (obniżanie i chropowatość głosu, porost włosów na twarzy i ciele w sposób męski, przekształcenie włosów meszkowych we włosy końcowe, wzmożone wydzielanie potu i zmiana w swoim zapachu, wzrost rozmiaru penisa, pigmentacja i rozwój fałd skórnych moszny, pigmentacja sutków, kształtowanie się męskiego typu twarzy i szkieletu, wzrost wielkości prostaty), reguluje spermatogenezę i zachowania seksualne.

Jajniki wytwarzają dwa główne hormony, które mają największy wpływ na stan i funkcjonowanie żeńskiego układu rozrodczego – estradiol i progesteron.

Estrogeny to zbiorowa zbiorcza nazwa podklasy hormonów steroidowych wytwarzanych głównie przez aparat pęcherzykowy jajnika u kobiet. Niewielkie ilości estrogenów są również wytwarzane przez jądra u mężczyzn i korę nadnerczy u obu płci. Z różnych płynów biologicznych człowieka wyizolowano ponad 30 rodzajów estrogenów, z których główne to trzy: estron (E 1), 17-β-estradiol (E 2) i estriol (E 3). Estradiol i część estronu są syntetyzowane w jajnikach. Estron i estriol powstają głównie w wątrobie z estradiolu, a także w innych tkankach z androgenów, głównie z androstendionu. Synteza estrogenów w mieszkach włosowych jest regulowana przez FSH.

Oznaki początku dojrzewania

Jak wspomniano powyżej, dojrzewanie inicjuje impulsowy charakter wydzielania LH-RG. U chłopców pierwszą oznaką dojrzewania jest powiększenie jąder. Jądra w okresie od 1 roku do początku dojrzewania prawie nie zmieniają wielkości, długość wynosi 2-2,5 cm, objętość< 4 мл. Через 6 лет после начала пубертата яички достигают объема 18-20 см 3 , однако нужно учитывать индивидуальные различия среди мужчин.

Jądra pełnią dwie główne funkcje: produkcję hormonów i produkcję nasienia, przy czym ta pierwsza rozpoczyna się wcześniej, a druga stymuluje. Już rok po rozpoczęciu dojrzewania plemniki (spermaturia) można wykryć w porannym moczu chłopców. Penis (penis) zaczyna rosnąć wkrótce po rozpoczęciu wzrostu jąder. Gdy penis rośnie, pojawiają się erekcje, a następnie mokre sny. Przeciętnie chłopcy osiągają potencjalną płodność w wieku 13 lat, a pełną - w wieku 14-16 lat.

Pod wpływem androgenów rośnie krtań, wydłużają się i pogrubiają struny głosowe, co powoduje obniżenie głosu. Zmiana głosu zwykle towarzyszy zrywowi wzrostu w ciele.

Wzrost włosów (adrenarche) rozpoczyna się od kości łonowej, wkrótce po rozpoczęciu wzrostu jąder. Pojawiające się w niewielkiej ilości u nasady penisa włosy stopniowo stają się grubsze i zajmują cały trójkąt łonowy, po czym rozprzestrzeniają się na uda i wzdłuż białej linii brzucha do pępka. Następnie, po kilku miesiącach, a nawet latach, włosy zaczynają rosnąć pod pachami, w pobliżu odbytu, na górnej wardze, w pobliżu uszu, wokół sutków i na brodzie. Sekwencja i tempo wzrostu włosów podlegają indywidualnym różnicom. Przez całe życie włosy rosną i stają się grubsze na ramionach, nogach, klatce piersiowej, brzuchu i plecach.

Pod koniec okresu dojrzewania u młodych mężczyzn kształtuje się męski typ szkieletu: wąska miednica i stosunkowo szeroki pas barkowy.

Rozrost gruczołów sutkowych (thelarche) jest pierwszym objawem dojrzewania płciowego u dziewcząt i występuje średnio w wieku 10,5 lat. Najpierw pod otoczką pojawia się mały, bolesny guzek po jednej lub obu stronach. Po 6-12 miesiącach pieczęć zaczyna być zauważalna po obu stronach, powiększa się, staje się bardziej miękka i wychodzi poza otoczkę. W ciągu 2 lat gruczoły sutkowe osiągają dojrzały rozmiar i kształt, sutki stają się wyraźnie zaznaczone. Rozmiar i kształt gruczołów sutkowych u dziewcząt mają wyraźne różnice indywidualne.

Włosy łonowe pojawiają się kilka miesięcy po rozpoczęciu wzrostu piersi. U 15% dziewcząt ten znak pojawia się jako pierwszy. Po pierwsze, są to pojedyncze włosy na wargach sromowych, rozprzestrzeniające się na łono w ciągu 6-12 miesięcy. W przyszłości włosy rosną i pokrywają cały trójkąt łonowy. Pod wpływem estrogenów nabłonek pochwy pogrubia się, a komórki zaczynają aktywnie złuszczać się z jego powierzchni, zwiększa się unaczynienie pochwy. Pęcherzyki zaczynają rosnąć w jajnikach.

Podczas przeprowadzania badania ultrasonograficznego w tym okresie można zobaczyć wiele małych torbieli - pęcherzyków. Pierwsza miesiączka (menarche) występuje zwykle 2 lata po rozpoczęciu wzrostu piersi.

W okresie dojrzewania, pod wpływem wysokiego poziomu estrogenów, kości miednicy powiększają się na szerokość, w wyniku czego biodra stają się szersze. Tkanka tłuszczowa rośnie, a pod koniec okresu dojrzewania objętość tkanki tłuszczowej u dziewcząt jest dwukrotnie większa niż u chłopców. Tłuszcz odkłada się głównie w okolicy gruczołów piersiowych, ud, pośladków, obręczy barkowej, kości łonowej.

Przedwczesny rozwój seksualny

PPR odnosi się do wystąpienia objawów dojrzewania przed ukończeniem 8 lat u dziewcząt i 9 lat u chłopców. Ta patologia może być spowodowana naruszeniem systemu gonadostatu na różnych poziomach. Większość autorów stosuje się do patogenetycznej klasyfikacji PPR.

Przydziel prawdziwe lub mózgowe formy choroby, których patogeneza jest związana z przedwczesnym impulsowym wydzielaniem LH-RH przez podwzgórze. Zwiększona synteza steroidów płciowych w tych przypadkach jest spowodowana nadmierną produkcją hormonów gonadotropowych przysadki mózgowej. Cechą prawdziwego PPR jest to, że przebiega izoseksualnie, a zmiany biologiczne w organizmie odpowiadają etapom normalnego rozwoju płciowego, ale w przyspieszonym tempie. Nadmierne wydzielanie steroidów płciowych zwiększa tempo wzrostu i sprzyja szybkiemu zamykaniu stref wzrostu.

Fałszywe (obwodowe) formy PPR, niezależne od wydzielania gonadotropin, są związane z przedwczesną nadmierną produkcją hormonów steroidowych przez guzy gonad i nadnerczy, z zespołem McKewena-Albrighta-Braytseva i testotoksykozą. W takich przypadkach kolejność etapów dojrzewania jest wypaczona. Fałszywe postacie choroby mogą samoistnie przekształcić się w prawdziwe, co wiąże się z wtórną aktywacją osi podwzgórzowo-przysadkowej.

Szczególną grupę stanowią tzw. formy PPR niezależne od gonadotropin, w których autonomiczna aktywacja czynności gonad wynika z zaburzeń genetycznych. Te warianty PPR mają wszystkie oznaki zaawansowanego dojrzewania płciowego - powiększenie gonad, przyspieszenie wzrostu i dojrzewania kości, tworzenie się drugorzędowych cech płciowych.

Są pacjenci z jedynym objawem przedwczesnego dojrzewania płciowego: izolowany rozwój wtórnego wzrostu włosów (przedwczesny pubarche) i izolowany rozwój gruczołów sutkowych (przedwczesny thelarche). Są to niepełne formy PPR.

Prawdziwe przedwczesne dojrzewanie

Przyczyną prawdziwego PPR mogą być różne zmiany chorobowe ośrodkowego układu nerwowego (OUN) o charakterze nienowotworowym (organiczne, zapalne itp.), a także wpływ niekorzystnych czynników w okresie prenatalnym (uraz, niedotlenienie, infekcje ). U tych dzieci często diagnozuje się zespół wodogłowia. Przyczyną PPR mogą być torbiele pajęczynówki dna komory III i okolicy skrzyżowania siodłowego mózgu. Torbiele powstają podczas embriogenezy, rzadziej - w wyniku zapalenia opon mózgowych, zapalenia mózgu, uszkodzenia mózgu.

U części pacjentów z prawdziwym PPR nie jest możliwe ustalenie przyczyny choroby. W takich przypadkach, z wyłączeniem chorób organicznych ośrodkowego układu nerwowego, stawia się rozpoznanie idiopatycznej postaci PPR. Jednak doskonalenie metod badawczych (wykorzystanie obrazowania komputerowego i rezonansu magnetycznego) mózgu pozwala coraz częściej identyfikować przyczynę mózgowej postaci PPR.

Konstytucyjny charakter PPR można założyć, jeśli podczas zbierania wywiadu okaże się, że dojrzewanie rozpoczęło się u krewnych 2-3 lata wcześniej.

Nowoczesne metody badań pozwalają na wczesne uwidocznienie guzów OUN.

Hamartoma jest jedną z najczęściej wykrywanych formacji nowotworowych OUN u dzieci z prawdziwym PPR w wieku poniżej 3 lat. Hamartoma podwzgórza jest łagodnym nowotworem składającym się z nagromadzenia zróżnicowanych komórek nerwowych powstających podczas embriogenezy. Zasadniczo jest to konsekwencja wady rozwojowej tkanki nerwowej. Diagnostyka przyżyciowa stała się możliwa dopiero po wprowadzeniu do praktyki rezonansu magnetycznego.

Wiodącym zespołem hamartoma podwzgórza jest PPR, wynika to z faktu, że komórki neurosekrecyjne hamartoma wydzielają LH-RH, co stymuluje powstawanie LH w przysadce mózgowej, a następnie nadmierną produkcję hormonów steroidowych w gonadach. Należy zauważyć, że upośledzona migracja komórek embrionalnych wydzielających LH-RH może prowadzić do ektopii tych komórek, czyli mogą one znajdować się poza podwzgórzem. Uważa się, że PPR w tym przypadku rozwija się poprzez endogenne pulsacyjne uwalnianie LH-RH samodzielnie lub w połączeniu z neuronami wydzielającymi LH-RH podwzgórza. Przypuszcza się, że PPR może być spowodowane pośrednim działaniem czynników glejowych, w tym przemianą czynnika wzrostu alfa, który stymuluje wydzielanie GnRH w podwzgórzu. Usunięcie hamartoma nie we wszystkich przypadkach hamuje rozwój płciowy. U tych pacjentów wtórna aktywacja komórek astrogleju w tkankach otaczających podwzgórze może spowodować zwiększone wydzielanie LH-RH, tym samym zachowując klinikę PPR.

U dzieci z hamartoma choroba objawia się prawdziwym PPR we wczesnym wieku. Częstość występowania choroby jest taka sama u chłopców i dziewcząt. Objawy neurologiczne mogą obejmować drobne napady padaczkowe w postaci gwałtownego śmiechu, utraty pamięci, agresywności.

Większość guzów skrzyżowania i podwzgórza u dzieci to glejaki niskiego stopnia. W okolicy nadsiodłowej częściej wykrywa się gwiaździaki.

Glejaki pnia mózgu powodujące PPR są powszechne w nerwiakowłókniakowatości typu 1 (choroba Recklinghausena). Choroba ta dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący i występuje z częstością 1:3500 noworodków.

Uszkodzenie genu odpowiedzialnego za syntezę białka neurofibrominy powoduje szybki niekontrolowany wzrost komórek. Obraz kliniczny charakteryzuje się plamami barwnikowymi na skórze od jasnego do ciemnobrązowego. Nerwiakowłókniaki to łagodne, małe nowotwory zlokalizowane na skórze, tęczówce i ośrodkowym układzie nerwowym. Charakterystyczne są mnogie ubytki kostne. Objawem patognomonicznym tej choroby jest obecność na skórze plam barwnikowych o zabarwieniu „kawa z mlekiem” większych niż 0,5 cm. Specyfika tego procesu polega na tym, że objawy neurologiczne (bóle głowy, drgawki, zaburzenia widzenia i inne) poprzedzają objawy PPR.

Zespół Russella-Silvera charakteryzuje się zespołem dziedzicznych anomalii (prawdopodobnie dziedziczenie autosomalne recesywne): opóźnieniem wzrostu wewnątrzmacicznego i postnatalnego oraz upośledzonym tworzeniem szkieletu. Częstotliwość występowania wynosi 1:30 000 populacji. Dzieci rodzą się z małą długością (do 45 cm) i małą masą ciała (1,5-2,5 kg) w ciąży donoszonej. Z biegiem lat opóźnienie wzrostu utrzymuje się, dlatego ostateczny wzrost u kobiet wynosi mniej niż 150 cm, u mężczyzn - nieco ponad 150 cm Masa ciała u dorosłych jest prawidłowa lub nawet z nadwagą. Częste anomalie zewnętrznych narządów płciowych: wnętrostwo, spodziectwo, niedorozwój prącia, moszny. Charakterystyczna jest asymetria ciała (twarz, tułów, długość nóg). Twarz trójkątna, wodogłowie rzekome, duży niedorozwój czoła i żuchwy, podniebienie wysokie, często z rozszczepem, odstające uszy. Klinodaktylia piątego palca z powodu odchylenia dalszego paliczka, wąska klatka piersiowa, krótkie ramiona, lordoza lędźwiowa. Często obserwuje się nieprawidłowości w budowie układu moczowego. Inteligencja jest zwykle normalna. Rozwój seksualny rozpoczyna się w wieku 5-6 lat i jest zależny od gonadotropin. Podwyższone poziomy LH i FSH związane z hipoglikemią są typowe.

Stwardnienie guzowate (zespół Bourneville'a-Pringle'a) - jedna z postaci fakomatozy - charakteryzuje się wrodzoną dysplazją neuroektomezodermalną z obecnością łagodnych guzów. Występuje z częstością 1:10 000 noworodków, częściej u chłopców. Przypuszczalnie choroba ma autosomalny dominujący wzór dziedziczenia. Włókniste blaszki są obowiązkowym objawem tej choroby. W mózgu płytki te różnią się wielkością od kilku milimetrów do kilku centymetrów. Mogą być pojedyncze lub wielokrotne. W zależności od lokalizacji blaszki powodują różne objawy kliniczne: ból głowy, wymioty, zaburzenia widzenia, padaczkę, napady drgawkowe, wodogłowie, objawy PPR.

Przyczyną prawdziwego PPR mogą być nowotwory wytwarzające ludzką gonadotropinę kosmówkową (hCG) (guzy wydzielające hCG). Należą do nich guzy zarodkowe OUN, wątrobiaki zarodkowe i inne guzy zaotrzewnowe. Guzy zarodkowe rozwijają się z pluripotencjalnych komórek rozrodczych. Wiele z tych guzów podczas embriogenezy może wytwarzać hCG. W procesie upośledzonej migracji takie komórki mogą rozwijać się nie tylko w gonadach, ale także w innych narządach i tkankach. Nowotwory germinogenne stanowią 3-8% wszystkich nowotworów złośliwych wieku dziecięcego i młodzieńczego. Często są one łączone z różnymi zespołami genetycznymi (zespół Klinefeltera, ataksja-telangiektazja itp.).

Złośliwe guzy zarodkowe występują 2-3 razy częściej u dziewcząt, a guzy wewnątrzczaszkowe u chłopców. U tych ostatnich zespół PPR związany z nadmiernym wydzielaniem hCG łączy się z objawami moczówki prostej, zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, zwężeniem pola widzenia, niedowładem połowiczym itp. Guzy germinogenne zlokalizowane w mózgu są silnie unaczynione i dlatego łatwo wykrywalne przez kontrast -wzmocniona tomografia komputerowa. W surowicy krwi iw płynie mózgowo-rdzeniowym wzrasta poziom alfa-fetoproteiny (AFP) i beta-hCG; poziom testosteronu odpowiada okresowi dojrzewania. Stwierdzono widoczny wzrost poziomu LH (ze względu na krzyżową reaktywność immunologiczną między hCG a LH). Jednak poziom LH nie wzrasta po stymulacji GnRH. Poziom FSH jest obniżony.

Niezstąpione jądra stwarzają ryzyko rozwoju guzów jąder. W obrazie klinicznym należy zwrócić uwagę na objętość jąder, które zwiększają się umiarkowanie i nie odpowiadają objawom dojrzewania. Przyczyną tego zjawiska jest to, że u dzieci gonadostat pozostaje niedojrzały. Spośród dwóch hormonów gonadotropowych (FSH i LH), komórki guza jąder wytwarzają LH, który powoduje hiperplazję komórek Leydiga. Jednocześnie komórki Sertoliego, które wymagają ekspozycji na FSH, pozostają nienaruszone. U chłopców PPR rozwija się zgodnie z typem izoseksualnym.

Guzy zarodkowe dzielą się na wydzielające beta-hCG i niewydzielające beta-hCG. W diagnostyce guzów zarodkowych istotną rolę odgrywa oznaczenie AFP i beta-hCG. Jednym z markerów procesu nowotworowego złośliwego jest embrionalny antygen raka (CEA).

Wiodącą rolę w leczeniu nowotworów zarodkowych odgrywa chemioterapia. Radioterapia ma bardzo ograniczone zastosowanie, jest skuteczna w leczeniu dysgerminoma jajnika. Leczenie chirurgiczne ma na celu usunięcie guza pierwotnego.

Hepatoblastoma jest złośliwym nowotworem wątroby, który rozwija się z pluripotencjalnego zarodka. Guz zwykle przedstawia się jako białawo-żółty guzek, który wrasta w tkankę wątroby. Hepatoblastoma występuje u dzieci do 3 roku życia, po 5 roku życia ta postać nowotworu wątroby występuje bardzo rzadko. Dokładne przyczyny hepatoblastoma nie zostały wyjaśnione. Hepatoblastoma można łączyć z innymi nowotworami wieku dziecięcego, na przykład z guzem Wilmsa (nephroblastoma). Zwiększone ryzyko wątrobiaka zarodkowego obserwuje się u dzieci, które w okresie noworodkowym przebyły wirusowe zapalenie wątroby typu B, inwazję robaczyc, polipowatość jelita grubego, zaburzenia metaboliczne - dziedziczną tyrozynemię, chorobę glikogenową typu I itp. W początkowym okresie rozwoju hepatoblastoma występuje brak wyraźnych objawów, progresji towarzyszą objawy ogólnego zatrucia i (rzadko) objawy PPR z powodu produkcji hCG przez guz. Hepatoblastoma jest szybko rosnącym nowotworem z wysokim ryzykiem przerzutów krwiopochodnych do płuc, mózgu, kości i jamy brzusznej. Leczenie hepatoblastoma jest chirurgiczne, polegające na usunięciu guza przez częściową hepatektomię. Rokowanie przeżycia w 1. stadium choroby przez 2,5 roku wynosi 90% lub więcej, w 4. etapie - mniej niż 30%.

PPR niezależny od gonadotropin

Na obraz kliniczny zespołu McCune-Albright-Braytsev składają się następujące objawy: asymetryczna jasnobrązowa pigmentacja skóry, która przypomina mapę geograficzną; poliostotyczna osteodysplazja włóknista; PPR i inne endokrynopatie. Choroba została opisana tylko u dziewcząt.

Przyczyny zaburzeń endokrynologicznych w zespole McCune-Albright-Braytsev są spowodowane mutacjami w białku Gs-alfa. Zmutowane białko aktywuje cyklazę adenylanową na receptorach LH i FSH na komórkach jajnika, stymulując w ten sposób wydzielanie estrogenu przy braku hormonów gonadotropowych. Uważa się, że mutacje Gs-alfa występują we wczesnych stadiach embriogenezy. W rezultacie powstają klony komórek niosących zmutowane białka.

Pierwsze objawy choroby związane są z charakterystycznymi jasnobrązowymi plamami barwnikowymi na skórze, które występują u noworodka lub pojawiają się w pierwszym roku życia.

Dysplazja włóknisto-torbielowata objawia się uszkodzeniem kości rurkowatych długich. Zmienione kości ulegają deformacji, dochodzi do patologicznych złamań.

PPR w zespole McCune-Albright-Braytsev jest częściej wykrywany po pierwszym roku życia, postępuje falami. Z reguły pierwszą manifestacją jest krwawienie z macicy. Występują na długo przed pojawieniem się thelarche i adrenarche. Krwawienie z macicy jest spowodowane krótkotrwałym wzrostem poziomu estrogenów. Jajniki są normalnej wielkości, ale można w nich znaleźć duże przetrwałe torbiele pęcherzykowe. Niektórzy pacjenci mają podwyższone poziomy hormonów gonadotropowych. W takich przypadkach możemy mówić o prawdziwym PPR.

Z innych zaburzeń endokrynologicznych wyróżnia się wole guzowate w stanie eutyreozy, gruczolaki przysadki (zespół Itsenko-Cushinga, tyreotoksykoza i wzrost poziomu innych hormonów).

Zatrucie testosteronem jest spowodowane nadmiernym nieuregulowanym wydzielaniem testosteronu przez hiperplastyczne komórki Leydiga. Jest to rodzinne, autosomalne dominujące zaburzenie z niepełną penetracją, które występuje u mężczyzn. Nadmierna produkcja testosteronu spowodowana jest mutacją punktową w genie receptora LH. Zmutowane geny powodują wewnątrzkomórkową aktywację metabolizmu komórek Leydiga przy braku LH.

Drugorzędowe cechy płciowe pojawiają się zwykle w wieku 3-5 lat, a pierwsze objawy androgenizacji można zaobserwować już w wieku 2 lat. Zmienia się barwa głosu, budowa ciała jest męska, trądzik pospolity, powiększenie penisa, erekcje, wzrost i dojrzewanie szkieletu jest przyspieszone. Objętość jąder jest zwiększona, ale nie odpowiada stopniowi androgenizacji. Według obrazu klinicznego testotoksykoza jest podobna do prawdziwego PPR.

Badanie gonadostatów ujawnia wysoki poziom testosteronu przy poziomach LH i FSH przed okresem dojrzewania. Brak reakcji LH i FSH na test z lubliberyną (LH-RG) oraz charakterystyczne dla okresu dojrzewania impulsowe wydzielanie LH.

Biopsja jądra ujawnia dobrze rozwinięte kręte kanaliki nasienne, nadmiar dojrzałych komórek Leydiga i komórek rozrodczych na różnych etapach spermatogenezy. Niektóre ze skręconych kanalików nasiennych wykazują zdegenerowane komórki rozrodcze. U dorosłych wyniki testu z GnRH są prawidłowe; u niektórych pacjentów z uszkodzeniem nabłonka spermatogennego poziom FSH jest podwyższony. Większość mężczyzn z rodzinną testotoksykozą jest niepłodna.

Dalszą część artykułu przeczytasz w następnym numerze.

W. W. Smirnow 1 doktor nauk medycznych, prof
AA Nakula

GBOU VPO RNIMU im. N. I. Pirogov Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Moskwa

Przedwczesne dojrzewanie płciowe (PPS) to zaburzenie rozwojowe u dziewczynki, które objawia się jednym lub wszystkimi objawami dojrzewania w wieku 2,5 lub więcej odchyleń standardowych (2,5 SD lub σ) poniżej średniego wieku ich pojawienia się w populacji zdrowych dzieci. Obecnie w większości krajów świata dojrzewanie płciowe jest uważane za przedwczesne w obecności któregokolwiek z jego objawów u białych dziewcząt poniżej 7 roku życia i czarnych do 6 roku życia.

kod ICD-10

E30.1 Przedwczesne dojrzewanie płciowe

E30.8 Inne zaburzenia dojrzewania

E22.8 Inne stany nadczynności przysadki

Epidemiologia

Przedwczesne dojrzewanie płciowe występuje u 0,5% dziewcząt w populacji. Wśród całej patologii ginekologicznej wieku dziecięcego przedwczesne dojrzewanie płciowe wynosi 2,5–3,0%. U 90% dziewcząt pełna forma przedwczesnego dojrzewania jest spowodowana patologią ośrodkowego układu nerwowego (OUN), w tym na tle wolumetrycznych formacji mózgu (45%). Zespół McCune-Albrighta-Braytseva wykrywa się u 5%, guzy jajnika wytwarzające estrogeny - u 2,6% dziewcząt z przedwczesnym dojrzewaniem. Przedwczesny thelarche występuje u 1% dziewcząt w wieku poniżej 3 lat i jest 2-3 razy wyższy niż częstość prawdziwych postaci przedwczesnego dojrzewania płciowego. Częstość występowania wrodzonego przerostu nadnerczy w niedoborze 21-hydroksylazy wynosi 0,3% w populacji dzieci do 8 roku życia.

Przyczyny przedwczesnego dojrzewania

Przedwczesne dojrzewanie zależne od GT może być spowodowane predyspozycjami rodzinnymi (wariant idiopatyczny), nowotworami lub innymi procesami patologicznymi w okolicy podwzgórzowo-przysadkowej (wariant mózgowy). Rzadką przyczyną przedwczesnego dojrzewania zależnego od GT jest dziedziczny zespół Russella-Silvera, któremu towarzyszy umiarkowanie nadmierna produkcja gonadotropin od wczesnego dzieciństwa.

Przedwczesne pubarche może być spowodowane nadmiernym wydzielaniem androgenów nadnerczowych w nieklasycznej postaci wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy, guzami jajników wytwarzającymi androgeny (arrenoblastoma, guz lipidowokomórkowy, gonadoblastoma, dysgerminoma, potworniak, rak kosmówki) lub nadnerczy (gruczolak, androblastoma ). Guzy nadnerczy i jajnika wytwarzające androgeny rzadko dotykają dziewcząt.

Przedwczesna thelarche i menarche (bardzo rzadko) mogą wystąpić na tle przetrwałych torbieli pęcherzykowych, guzów komórek warstwy ziarnistej jajnika, wrodzonej i / lub nieleczonej niedoczynności tarczycy (zespół Van Wycka-Grombacha), guzów wytwarzających estrogeny, ludzką gonadotropinę kosmówkową i gonadotropiny, a także jako egzogenne wprowadzanie estrogenów i związków estrogenopodobnych w postaci postaci dawkowania lub z pożywieniem. Przedwczesne dojrzewanie izoseksualne niezależne od GT występuje w zespole McCune-Albright-Braytsev, kiedy przedwczesne thelarche i menarche rozwijają się w wyniku wrodzonej mutacji genu białka receptorowego (białko GSα), co powoduje niekontrolowaną aktywację syntezy estrogenu.

U dziewcząt z częściowym przedwczesnym dojrzewaniem płciowym możliwa jest samoistna regresja drugorzędowych cech płciowych, a dalszy rozwój dziecka przebiega zgodnie z normami wiekowymi. Z drugiej strony stan tła, który spowodował pojawienie się drugorzędnej cechy płciowej, może na zasadzie sprzężenia zwrotnego aktywować struktury podwzgórza i doprowadzić do całkowitego przedwczesnego dojrzewania płciowego.

Formularze

Nie ma oficjalnie przyjętej klasyfikacji przedwczesnego dojrzewania płciowego. Obecnie rozróżnia się przedwczesne dojrzewanie zależne od gonadotropin (centralne lub prawdziwe) i niezależne od gonadotropin (obwodowe lub fałszywe). Według ICD-10 przedwczesne dojrzewanie płciowe zależne od gonadotropin (GT-zależne) jest określane jako przedwczesne dojrzewanie pochodzenia centralnego. Przedwczesne dojrzewanie zależne od GT jest zawsze pełne, gdyż objawia się wszystkimi objawami dojrzewania i przyspieszonym zamykaniem się stref wzrostu u dziewcząt poniżej 8 roku życia, przy zachowaniu fizjologicznego tempa dojrzewania innych narządów i układów.

Pacjenci z przedwczesnym dojrzewaniem niezależnym od GT, w zależności od przyczyny choroby, mają objawy izoseksualne lub heteroseksualne. Częściowe przedwczesne dojrzewanie niezależne od GT charakteryzuje się przedwczesnym rozwojem jednego z objawów dojrzewania - gruczołów sutkowych (przedwczesny thelarche), wzrostu włosów łonowych (przedwczesny pubarche), miesiączki (przedwczesna pierwsza miesiączka), rzadziej - 2 znaki (thelarche i menarche ).

Przedwczesny thelarche- jednostronne lub obustronne powiększenie gruczołów piersiowych do Ma2 wg Tannera, częściej gruczoł piersiowy lewy. W tym przypadku z reguły nie występuje pigmentacja otoczki sutków, wzrost włosów płciowych i oznaki estrogenizacji zewnętrznych i wewnętrznych narządów płciowych.

Przedwczesne pubarche- owłosienie łonowe u dziewcząt w wieku 6–8 lat, niezwiązane z rozwojem innych objawów dojrzewania. Jeśli u dziewcząt z wirylizacją zewnętrznych narządów płciowych pojawia się przedwczesne pubarche, określa się je jako przedwczesne dojrzewanie płciowe niezależne od hormonu uwalniającego gonadotropiny heteroseksualne (niezależne od GnRH).

przedwczesna miesiączka- obecność cyklicznych krwawień macicznych u dziewcząt poniżej 10 roku życia przy braku innych drugorzędowych cech płciowych.

Diagnoza przedwczesnego dojrzewania

Główny cel diagnozy przedwczesnego dojrzewania:

• określenie postaci choroby (całkowita, częściowa);
• identyfikacja charakteru aktywacji przedwczesnego dojrzewania (zależnego od HT i niezależnego od HT);
• określenie źródła nadmiernego wydzielania hormonów gonadotropowych i steroidowych.

Historia i badanie fizykalne

Obowiązkowe metody dla wszystkich dziewcząt z oznakami przedwczesnego dojrzewania:

• zbieranie anamnezy;
• badanie fizykalne i porównanie stopnia dojrzałości fizycznej i dojrzewania według Tannera z normami wieku;
• pomiar ciśnienia krwi u dziewcząt z przedwczesnym dojrzewaniem heteroseksualnym;
• wyjaśnienie cech psychologicznych pacjenta.

Metody laboratoryjne

Oznaczanie poziomu FSH, LH, prolaktyny, TSH, estradiolu, testosteronu, 17-hydroksyprogesteronu (17-OP), siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEAS), kortyzolu, wolnej T4 i wolnej T3. Jednorazowe oznaczenie poziomu LH i FSH nie jest zbyt pouczające w diagnostyce przedwczesnego dojrzewania płciowego.

Przeprowadzanie testów stymulujących i hamujących produkcję hormonów steroidowych

Test z syntetycznym analogiem GnRH przeprowadza się rano po dobrze przespanej nocy. Ponieważ wydzielanie gonadotropin ma charakter pulsacyjny, początkowe wartości LH i FSH należy oznaczyć dwukrotnie – 15 minut i bezpośrednio przed podaniem GnRH. Stężenie podstawowe oblicza się jako średnią arytmetyczną z 2 pomiarów. Preparat zawierający analog GnRH do codziennego stosowania (tryptorelinę) podaje się szybko, jednorazowo dożylnie w dawce 25–50 μg/m2 (zwykle 100 μg), a następnie pobiera się krew żylną na początku badania, 15, 30, 45, 60 i 90 minut . Porównaj linię bazową z dowolnymi 3 najwyższymi stymulowanymi wartościami. Maksymalny wzrost poziomu LH określa się z reguły 30 minut po podaniu leku, FSH - po 60-90 minutach. Wzrost poziomu LH i FSH ponad 10-krotnie od poziomu wyjściowego lub do wartości charakterystycznych dla okresu dojrzewania tj. przekroczenie 5-10 IU/l wskazuje na rozwój przedwczesnego dojrzewania całkowitego zależnego od GT. Wzrost stężenia FSH przy zachowaniu minimalnych stężeń LH w odpowiedzi na test z tryptoreliną u pacjentów z przedwczesnym thelarche wskazuje na małe prawdopodobieństwo rozwoju przedwczesnego dojrzewania zależnego od GT. U dzieci z innymi częściowymi postaciami przedwczesnego dojrzewania poziom LH i FSH po badaniu jest równy dzieciom do 8 roku życia.

U dziewcząt z przedwczesnym pubarche należy przeprowadzić mały test z glikokortykosteroidami, jeśli we krwi żylnej zostanie stwierdzona podwyższona zawartość 17-OP i/lub DHEAS oraz testosteronu. Preparaty zawierające hormony glukokortykoidowe (deksametazon, prednizolon) należy przyjmować doustnie przez 2 dni. Dzienna dawka deksametazonu powinna wynosić 40 mcg/kg, a prednizolonu u dziewczynek do 5 lat – 10 mg/kg, w wieku 5–8 lat – 15 mg/kg. Podczas wykonywania testu konieczne jest pobranie krwi żylnej rano w przeddzień przyjęcia leku i rano 3 dnia (po 2 dniu przyjmowania). Normalnie w odpowiedzi na przyjmowanie leku następuje spadek poziomu 17-OP, DHEAS i testosteronu o 50% lub więcej. Brak dynamiki stężenia hormonów sugeruje obecność guza produkującego androgeny.

Test z syntetycznym ACTH o krótkim lub przedłużonym działaniu (tetrakozaktyd) wykonuje się w przypadku stwierdzenia w osoczu podwyższonego poziomu 17-OP, DHEAS oraz obniżonego lub prawidłowego poziomu kortyzolu w celu wykluczenia nieklasycznej postaci WPN. Test należy przeprowadzić w szpitalu, ponieważ możliwy jest gwałtowny wzrost ciśnienia krwi i rozwój reakcji alergicznych po podaniu leku. Tetrakozaktyd [α-(1-24)-kortykotropina] podaje się w dawce 0,25–1 mg podskórnie lub dożylnie bezpośrednio po pobraniu krwi żylnej o godzinie 8–9 rano. Po wprowadzeniu krótkotrwałego leku próbkę ocenia się po 30 i 60 minutach. Po podaniu długodziałającego tetrakozaktydu powtórne pobranie krwi żylnej wykonuje się po co najmniej 9 h. Oceniając wyniki testu, należy porównać początkowe i stymulowane poziomy 17-OP i kortyzolu. U pacjentów z przedwczesnym pubarche można założyć nieklasyczną postać CAH ze wzrostem wyjściowego poziomu 17-OP o 20–30% lub więcej niż 6 odchyleń standardowych od poziomu wyjściowego. Poziom stymulowanego 17-OP przekraczający 51 nmol/l jest najbardziej znaczącym markerem nieklasycznej postaci WPN. Przeprowadzając test z długo działającym tetrakozaktydem, możesz skupić się na wskaźniku dyskryminacji:

re = + - )