Zespół hipotensyjny posturalny u kobiet w ciąży i porodowych Yu.I
Według Oooizop LN zespół hipotensyjny występuje u 11,2%. Istnieją opisy niewielkiej liczby obserwacji.
Zespół hipotensyjny położeniowy obserwowaliśmy u 16 ciężarnych i rodzących. Większość z nich była w 39-40 tygodniu ciąży. Jedna kobieta cierpiała na wyrównaną cukrzycę, dwie miały niewydolność zastawki mitralnej bez zaburzeń krążenia, jedna przejściowa postać łagodnego nadciśnienia, a jedna łagodna nefropatia. Pozostałe 11 kobiet było zdrowych.
Do rozwoju zespołu doszło 2-3 minuty po tym, jak ciężarna położyła się na szynie. Zwykle najpierw pojawiały się szybko narastające osłabienie, bladość skóry, a następnie zawroty głowy z ciemnieniem oczu. Często łączyły się mdłości i zimny pot. Rzadszymi objawami były szum w uszach, ból w klatce piersiowej i uczucie wzmożonego ruchu płodu. Niektóre kobiety odczuwały ucisk z dna macicy na okolice nadbrzusza i podbrzusze, co utrudniało oddychanie. Wszystkie kobiety odnotowały wzmożony oddech. Jednak nawet przy stosunkowo ciężkim stanie nie zawsze obserwowano znaczną duszność.
Najbardziej widoczne były naruszenia układu sercowo-naczyniowego. Na przykład niedociśnienie rozwinęło się u wszystkich kobiet w ciąży w pozycji leżącej. Większość ciśnienia krwi spadła poniżej poziomu krytycznego. 5 miało spadek ciśnienia skurczowego do 50-40 mm Hg. Sztuka. i rozkurczowe do 30 mm Hg. Sztuka. a nawet do 0. U jednej kobiety w ciąży ciśnienie krwi spadło tak nisko, że nie można było go określić na tętnicy ramiennej. Szybko i nagle rozwijający się ciężki stan hipotoniczny często przypominał obraz wstrząsu krwotocznego. To ostatnie najwyraźniej przyczyniło się do podejrzenia pęknięcia macicy u 2 kobiet w ciąży i oderwania łożyska u jednej rodzącej. Ponadto u jednej z rodzących stan ten błędnie uznano za zapaść serca w wyniku zawału mięśnia sercowego. Jeśli chodzi o ciśnienie żylne, jego wzrost odnotowano poniżej ucisku żyły głównej dolnej przez macicę; powyżej tej przeszkody ciśnienie przeciwnie spadło (flebotonometria na kończynach dolnych i górnych).
Częstość akcji serca płodu zawsze wzrastała, czasami osiągając 150-160 uderzeń na minutę. Po tachykardii w 10 przypadkach zwolnił, w 7 z których bradykardia osiągnęła 90 uderzeń na 1 min.
Można przyjąć, że pozycja na plecach, zwłaszcza pozioma, jest również niekorzystna, ponieważ oznacza najwyższą pozycję dna macicy, a co za tym idzie przepony. To ostatnie prowadzi do bardziej znaczącego przemieszczenia serca, utrudniając jego aktywność i ograniczając ruch płuc. Najkorzystniejszą pozycję, zwłaszcza przy najmniejszych objawach ucisku dolnej żyły głównej, należy uznać za boczną, a jeśli pozwala na to stan kobiety, za pionową. W tych pozycjach, gdy środek ciężkości przesuwa się, macica, ze względu na podatność ściany brzucha, odchyla się do przodu i nieco w dół, przyczyniając się do obniżenia przepony. Tak więc odległość, którą zmierzyliśmy u kobiet w ciąży od dna macicy do wyrostka mieczykowatego, okazała się być w pozycji na boku - prawie 2 razy więcej niż w pozycji! z tyłu. Pojemność życiowa płuc wzrosła średnio o 200 ml. Pewien wzrost VC osiągnięto również w pozycji ciężarnej - na plecach, ale tylko pod warunkiem uniesienia wezgłowia łóżka.
Należy podkreślić bardzo ważną i charakterystyczną cechę zespołu. Polega ona na tym, że do usunięcia nawet najcięższego hipotonicznego zapaści posturalnej nie ma potrzeby stosowania leków. Wystarczy, aby kobieta w ciąży lub rodząca przewróciła się na swoją stronę, ponieważ wszystkie zjawiska natychmiast zniknęły.
Wynik porodu u 16 badanych przez nas kobiet był następujący. Tylko 8 dzieci urodziło się spontanicznie, w pozostałych przypadkach porody były operacyjne. U 5 ciężarnych i rodzących wykonano cięcie cesarskie, w 4 porodach zastosowano kleszcze (w dwóch przypadkach), wyciąg próżniowy i ekstrakcję płodu przez koniec miednicy. W 5 przypadkach jedynym wskazaniem do porodu operacyjnego była asfiksja płodu. W innych przypadkach wskazania do tego były ze strony matki i płodu. Spośród 17 dzieci (jedno narodziny były bliźniętami) 11 miało przy urodzeniu pewne oznaki uduszenia. Były 2 martwe urodzenia, śmierć jednego płodu nastąpiła wewnątrzporodowo; drugi urodził się w asfiksji, ale nie można go było ożywić. Te asfiksje nie mogą być wyjaśnione wyłącznie chorobami pozagenitalnymi i istniejącą patologią położniczą, zwłaszcza że w przypadku asfiksji żadna z nich nie była obecna. Ponadto jedna rodząca z chorobą serca ustąpiła bez powikłań. A trzy inne kobiety z chorobami pozagenitalnymi otrzymały odszkodowanie i zostały wcześniej hospitalizowane i przygotowane do porodu.
Wydaje się, że występowanie zamartwicy płodu jest związane ze zjawiskami zespołu hipotensyjnego spowodowanego uciskiem żyły głównej dolnej. Ta ostatnia miała miejsce przy porodzie, ponieważ okresowo wszystkie rodzące kobiety, zwłaszcza podczas prób, były zmuszane do zajmowania pozycji na plecach.
Od samego początku trzeciego etapu porodu wszystkie rodzące otrzymywały pozycję poziomą, ale żadnej z nich nie udało się wykryć objawów zespołu hipotensyjnego.
W okresie poporodowym kobiety nie tylko przestały unikać pozycji na plecach, ale wręcz przeciwnie, wolały spędzać większość czasu na plecach.
Wnioski:
1. Większość kobiet w ciąży z zespołem niedociśnienia posturalnego nie ma patologii pozagenitalnej i położniczej. W patogenezie zaburzeń hemodynamicznych w tym powikłaniu wiodącą rolę odgrywa ucisk żyły głównej dolnej przez macicę.
1. Stan posturalnego załamania hipotonicznego jest podobny do obrazu wstrząsu krwotocznego, co może prowadzić do błędu diagnostycznego, zastosowania niewłaściwej metody leczenia i taktyki postępowania porodowego.
2. Do diagnostyki różnicowej i usunięcia ciężarnej z tego stanu wystarczy obrócić ją na bok lub przyjąć pozycję półsiedzącą, najlepiej z pochyleniem odsuwającym macicę od linii pośrodkowej.
3. Rozwój niedociśnienia u matki podczas ucisku żyły głównej dolnej niekorzystnie wpływa na płód, powodując asfiksję.
4. Aby zapobiec opisanemu zespołowi, poród u kobiet predysponowanych do niego powinien odbywać się z ułożeniem rodzącej na boku. Możliwe jest również wykonywanie porodu z wysoko podniesionym końcem ciała i pewnym przechyleniem na bok.
Według statystyk zespół nadciśnieniowy u kobiet w ciąży prowadzi do powikłań i śmiertelności przy porodzie częściej niż jakiekolwiek inne choroby - na 100 urodzeń z powikłaniami około 20-30 przypadków.
Zespół nadciśnieniowy jest główną przyczyną ryzyka odklejenia łożyska i masywnych krwawień koagulopatycznych, może zaburzyć krążenie mózgowe, a nadciśnienie może również skutkować odwarstwieniem siatkówki, rzucawką i zespołem HELLP.
Należy pamiętać, że nadciśnienie można kontrolować już na samym początku iw czasie ciąży kobieta nie odczuje żadnego dyskomfortu z tym związanego, ale zwykle leczenie nie wpływa na wynik samego porodu.
Jak rozpoznać zespół nadciśnieniowy
Po pierwsze, wzrost ciśnienia krwi w porównaniu z ciśnieniem krwi przed ciążą lub ciśnienie krwi w pierwszym trymestrze ciąży może wskazywać na nadciśnienie:
- skurczowe o 30 mm Hg lub więcej.
- rozkurczowe o 15 mm Hg lub więcej.
Po drugie, jeśli podejrzewa się zespół nadciśnieniowy, konieczne jest systematyczne mierzenie ciśnienia krwi u kobiety w ciąży przez 6 godzin. BP powyżej 140/90 mm. rt. Art., potwierdzony kilkoma pomiarami z rzędu, wskaże, że ciężarna nadal ma nadciśnienie.
Po trzecie, metodą obliczeniową, gdy średnie ciśnienie krwi jest równe lub większe niż 105 mm Hg, a skoki rozkurczowego ciśnienia krwi przekraczają 90 mm Hg. Sztuka.
Czuć
Odczucia są takie same jak u pacjentów z nadciśnieniem, tylko powikłane ciążą. Tak więc od najbardziej nieprzyjemnych można nazwać:
Oddychanie podczas chodzenia
Zaczerwienienie twarzy, gorączka
Nocne skoki ciśnienia krwi powodują skurcze żołądka podobne do objawów głodu
Nawet siedząc na krześle przed telewizorem można poczuć, jak nagle serce, bez żadnego powodu, błądzi
Leżąc na plecach czując zadyszkę
Często pojawia się ból głowy, który wydaje się nie prowokować
W późniejszych okresach dziecko zaczyna za mocno bić z powodu braku tlenu i stanu matki.
Konsekwencje dla Ciebie
W zależności od postaci i nasilenia zespołu nadciśnieniowego, częstości skoków ciśnienia, nadciśnienie może prowadzić do stanu przedrzucawkowego i rzucawki porodowej. Również pod koniec kadencji można zaobserwować:
hiperrefleksja
Ból głowy, który nie ustępuje po zażyciu konwencjonalnych leków przeciwbólowych
zaburzenia widzenia, podwójne widzenie
Zażółcenie skóry
Obrzęk płuc
Zmniejszona diureza i nagły obrzęk kończyn.
Po porodzie zespół nadciśnieniowy wymaga ciągłej diagnostyki i leczenia, aby nadciśnienie nie stało się dla matki chorobą przewlekłą. Pominąwszy taki moment, lekarz narazi kobietę na zmierzenie się z tą nieprzyjemną chorobą w kolejnych porodach.
Konsekwencje dla dziecka
Najważniejsze jest przedwczesny poród, kiedy dziecko nie przybrało jeszcze wystarczającej masy ciała, a płuca nie są wystarczająco otwarte. Istnieje duże prawdopodobieństwo śmierci płodu wewnątrzmacicznego, upośledzonego dopływu krwi do mózgu, przyspieszonego bicia serca, niedorozwoju ośrodkowego układu nerwowego i tak dalej.
Dlatego najlepiej jest zdiagnozować nadciśnienie we wczesnym okresie ciąży i leczyć jego umiarkowane do ciężkich postacie w kolejnych trymestrach. Pozwoli to dziecku poczuć się komfortowo w łonie matki i uniknąć niektórych poważnych konsekwencji tego zespołu, a także pozwoli wydłużyć wiek ciążowy do przepisanych 38-40 tygodni.
We wczesnych stadiach lekarz przepisuje leczenie w zależności od nasilenia nadciśnienia, w łagodnych postaciach wystarczy obserwować leżenie w łóżku. W cięższych postaciach zaleca się stan przedrzucawkowy, terapię magnezową (dożylnie lub domięśniowo), a także leki przeciwnadciśnieniowe. W ostatnim trymestrze - hospitalizacja z ciągłym leżeniem w łóżku; do wyboru metaprolol, hydralazyna, nifedypina, metylodopa – dopegyt, labetalol lub nitroprusyd; zmniejszone spożycie sodu; stosowanie leków moczopędnych itp.
Dopegyt jest zwykle przepisywany jako lek przeciwnadciśnieniowy, ale lekarz może przepisać silniejszy lek.
W każdym indywidualnym przypadku położnik-ginekolog opracowuje indywidualny schemat postępowania z zespołem nadciśnieniowym. Poród jest uważany za najlepszą metodę leczenia, niemniej jednak lekarz powinien starać się opóźnić ten moment jak najbliżej normalnego czasu porodu - 38-40 tygodni.
Być albo nie być?
Wiedząc z góry o obecności zespołu nadciśnieniowego, kobiecie trudno jest podjąć decyzję o poczęciu i ciąży w terminie. A tym bardziej, że taka decyzja jest trudna do podjęcia drugi, trzeci raz, kiedy pierwsza próba nie była szczególnie udana - trudny pierwszy poród, zwłaszcza z rzucawką, pozostawia po sobie ślad. W takim przypadku konieczna jest konsultacja ze specjalistą, który będzie w stanie nie tylko przepisać leczenie i zarządzać ciążą, ale także wesprzeć kobietę moralnie w czasie ciąży, uprzedzając jej obawy.
Zespół objawów, który objawia się uporczywym spadkiem ciśnienia śródczaszkowego, nazywany jest zespołem hipotensyjnym u matki. Charakteryzuje się połączeniem silnych, zaciskających bólów głowy, zmęczenia, wymiotów i chwiejności nastroju. Taką diagnozę stawia się tylko kobietom. Taki zespół występuje w czasie ciąży u kobiet w wieku od 25 do 29 lat. Istnienie tego zespołu prowadzi do obniżenia jakości życia, dlatego jeśli pojawi się taki zespół objawów, należy skonsultować się z lekarzem i rozpocząć leczenie.
Przyczyny choroby
Zespół ma różne przyczyny. Najważniejsze z nich to:
Wpisz swoją presję
Przesuń suwaki
- spadek ciśnienia śródczaszkowego;
- uraz głowy;
- wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego z powodu pęknięć błon mózgowych i złamań kości czaszki;
- zmniejszenie funkcji wydzielniczej splotów naczyniowych w mózgu;
- ciężkie odwodnienie medyczne pacjentów;
- utrzymujący się spadek ciśnienia.
Objawy zespołu hipotensyjnego
Choroba objawia się takimi objawami:
- pojawienie się silnego, nagłego, ściskającego bólu głowy, przypominającego „obręcz”;
- zwiększony ból w pozycji siedzącej i podczas podnoszenia głowy;
- zmniejszenie bólu, jeśli głowa jest opuszczona;
- pojawienie się nudności i chęci wymiotów;
- labilny nastrój;
- skrajne wyczerpanie;
- pojawienie się senności.
Diagnoza zespołu hipotensyjnego w czasie ciąży
Przy pierwszych objawach choroby należy skonsultować się z lekarzem w celu uzyskania pomocy. Jeśli pacjent ma pierwsze objawy takiej choroby, należy skontaktować się z neurologiem, neurochirurgiem i położnikiem-ginekologiem. Zbiorą wszystkie skargi, przeprowadzą obiektywne badanie, a także przeprowadzą diagnostykę różnicową z innymi chorobami i dokonają wstępnej diagnozy. Działania diagnostyczne obejmują:
- ogólna analiza krwi;
- ogólna analiza moczu;
- chemia krwi;
- nakłucie kręgosłupa;
- radiografia czaszki;
- MRI mózgu.
Cechy leczenia choroby
Kiedy u matki pojawiają się pierwsze objawy zespołu hipotensyjnego, nie należy próbować samemu go leczyć, ale należy skontaktować się ze specjalistami. Lekarze sporządzą historię medyczną i zbadają pacjenta. A także przeprowadzą środki diagnostyczne i zalecą specjalne leczenie. Jako leczenie zalecana jest terapia medyczna i chirurgiczna.
Leczenie medyczne
Leczenie zespołu hipotensyjnego odbywa się za pomocą leków przedstawionych w tabeli:
Leczenie objawowe przeprowadza się w następujący sposób:
- W przypadku zmniejszenia skurczu serca przepisywane są leki poprawiające trofizm serca - „Riboxin”, „Aevit”.
- W przypadku wyraźnych zaburzeń mikrokrążenia stosuje się Reopoliglyukin.
- Z wyraźnym naruszeniem krążenia mózgowego przepisuje się Cinnaryzynę.
Zespół hipotensyjny u matki to stan rozregulowania napięcia naczyniowego, w którym następuje spadek ciśnienia krwi do wartości 100/60 mm Hg. i poniżej.
Zapadalność waha się od 1,8 do 29%.
Zespół hipotensyjny często występuje w I trymestrze ciąży i z reguły pogarsza się wraz z przebiegiem ciąży. W rozwoju patologii ważne są zmiany anatomiczne i fizjologiczne w ciele kobiety ciężarnej, przede wszystkim występowanie krążenia maciczno-łożyskowego, a także zmiany interakcji autonomicznego układu nerwowego i zmniejszenie funkcji kora nadnerczy.
Zwyczajowo dzieli się niedociśnienie tętnicze na pierwotne, które wystąpiło u kobiety w okresie przedciążowym, i wtórne, wykryte po raz pierwszy w czasie ciąży. Niezależnie od rodzaju hipotonii schorzenie ma negatywny wpływ na zdrowie matki i dziecka.
Czynnikami ryzyka rozwoju zespołu niedociśnienia są asteniczna budowa ciała, patologie endokrynologiczne, choroby wątroby, infekcje, patologie autonomicznego układu nerwowego, przedłużony odpoczynek w łóżku i niedobory żywieniowe.
Niektóre źródła odnoszą zespół hipotensyjny u kobiet w ciąży do gestozy.
Powody
W patogenezie rozwoju zespołu hipotensyjnego podczas ciąży ważne są następujące czynniki:
- Niedobór BCC w wyniku występowania krążenia maciczno-łożyskowego i wywołanych nim stanów (zmniejszenie powrotu żylnego do serca, zwiększenie objętości minutowej krwi itp.)
- Wytwarzanie przez łożysko hormonów wpływających na funkcjonowanie przysadki mózgowej, w wyniku czego dochodzi do spadku we krwi substancji presyjnych utrzymujących napięcie naczyniowe.
- Wzrost napięcia przywspółczulnego układu nerwowego, przewaga aktywności przywspółczulnej, aw rezultacie zmniejszenie napięcia mięśni gładkich, w tym. ściana naczyniowa.
- Zmniejszona produkcja hormonów przez jajniki.
- Matczyna produkcja przeciwciał przeciwko antygenom płodu i łożyska.
Przyjmowanie niektórych leków może również powodować niedociśnienie tętnicze.
W późnej ciąży niedociśnienie tętnicze często ma charakter posturalny i jest spowodowane uciskiem macicy dolnej żyły głównej w pozycji kobiety na plecach.
Niskie ciśnienie krwi przyczynia się do rozwoju zaburzeń hemodynamicznych we wszystkich narządach i układach, powodując większą zmienność objawów klinicznych.
Objawy
Niedociśnienie tętnicze może przebiegać bezobjawowo. Zmęczenie i osłabienie, drażliwość i płaczliwość, które występują wraz ze spadkiem ciśnienia krwi, kobieta często odpisuje na normalny przebieg ciąży.
Mogą wystąpić zawroty głowy i bóle głowy, ciemnienie oczu, osłabienie, "muchy" przed oczami przy zmianie pozycji ciała z poziomej na pionową, omdlenia, uczucie braku powietrza, ból w klatce piersiowej, kołatanie serca.
Skóra jest zimna, blada lub sinicza, charakterystyczne jest pocenie się. Słychać skurczowy szmer na szczycie serca, zmniejsza się częstość tętna.
W ciężkich przypadkach choroby mogą wystąpić kryzysy hipotensyjne. Objawiają się zapaścią, silnym osłabieniem, szumem w uszach, lepkim zimnym potem, tachykardią, nudnościami.
Ważny! Kryzys hipotensyjny u kobiety w ciąży jest stanem zagrożenia życia dziecka i wymaga natychmiastowej pomocy.
Podczas porodu niedociśnienie tętnicze przyczynia się do rozwoju anomalii porodowych i zwiększenia utraty krwi.
Diagnostyka
Zespół hipotensyjny u matki diagnozuje się na podstawie wywiadu życia i choroby, obiektywnych danych z badań oraz dodatkowych metod badawczych.
Ważny! Skargi u kobiety w ciąży z bezobjawowym przebiegiem choroby mogą być nieobecne.
Wyjaśniając wywiad, zwraca się uwagę na obecność niedociśnienia u kobiety przed ciążą, obecność patologii układu hormonalnego i nerwowego, cechy obecnej ciąży (obecność niedokrwistości, gestozy, hipoglikemii itp.). Historia narkotyków jest badana.
Pomiar tętna, opukiwanie i osłuchiwanie serca, badanie i badanie dotykowe tarczycy, pomiar temperatury.
Aby potwierdzić diagnozę, zaleca się pomiar ciśnienia krwi w ciągu dnia (2-3 razy dziennie).
Zaleca się ogólne badanie krwi, ogólną analizę moczu, biochemiczne badanie krwi, oznaczenie poziomu hormonów tarczycy, USG nerek i nadnerczy oraz EKG.
Diagnozę różnicową przeprowadza się z chorobami tarczycy i nadnerczy, chorobami zakaźnymi, zespołem hipotensyjnym podczas przyjmowania niektórych leków, wrzodami żołądka.
Komplikacje
Niedociśnienie tętnicze, niezależnie od przebiegu, wpływa zarówno na zdrowie matki, jak i zdrowie płodu.
Powikłania po stronie matki mogą obejmować:
- Rozwój późnej gestozy.
- Spontaniczna aborcja zarówno we wczesnej, jak i późnej ciąży.
- Niedokrwistość.
- Dyskoordynacja pracy, przedłużona praca (w 75% przypadków).
- Zwiększona utrata krwi podczas porodu.
- Zmniejszona aktywność kory nadnerczy.
Powikłania ze strony dziecka obejmują stany związane z upośledzonym przepływem krwi płodowo-łożyskowej. Być może rozwój hipoksji wewnątrzmacicznej zwiększa ryzyko urazu porodowego, encefalopatii, zwiększa ryzyko śmierci okołoporodowej.
Prognoza
W zespole niedociśnienia tętniczego rokowanie zależy od ciężkości przebiegu choroby i adekwatności przepisanego leczenia.
W przypadku wtórnego niedociśnienia, wykrytego po raz pierwszy w czasie ciąży, rokowanie jest mniej korzystne, ponieważ przebieg choroby jest cięższy, często towarzyszą mu kryzysy.
Duża liczba kryzysów hipotensyjnych wskazuje na dekompensację i jest niekorzystnym kryterium prognostycznym.
W okresie połogu z niedociśnieniem tętniczym ryzyko rozwoju infekcji poporodowych jest dwukrotnie większe.
Zapobieganie rozwojowi zespołu hipotensyjnego u kobiet w ciąży to wykluczenie przepracowania, normalizacja snu, gimnastyka, prysznice kontrastowe, korekta (w razie potrzeby) diety, masaż.
Podczas porodu kobiety rodzące z niedociśnieniem tętniczym muszą dodatkowo zapobiegać krwawieniom.
Anamneza. Dziedziczność nie jest obciążona. Z powodu chorób wieku dziecięcego cierpiała na odrę, ospę wietrzną i błonicę. Dorosły często cierpi na zapalenie migdałków i grypę. Wydolność menstruacyjna bez cech, ostatnia miesiączka miała miejsce 01.12.1983 r. Życie seksualne od 25 lat, pierwsze małżeństwo.
Była jedna ciąża, która 2 lata temu zakończyła się sztuczną aborcją bez komplikacji. Druga ciąża jest prawdziwa.
przebieg tej ciąży.W pierwszej połowie ciąży nie wystąpiły żadne komplikacje. Od drugiej połowy kobieta zaczęła okresowo odczuwać osłabienie, zwłaszcza w pozycji leżącej i przy długim przebywaniu w pozycji pionowej. Przez ostatnie 2 miesiące śpi tylko na boku. Ruch płodu po raz pierwszy zauważono 3 grudnia 1983 roku, 2 tygodnie temu - lekki obrzęk nóg. 2.3. ciężarna kobieta odwróciła się we śnie, po czym miała omdlenia z gwałtownym spadkiem ciśnienia krwi. Pilnie wezwano lekarza pogotowia, który według pacjentki podał dwa zastrzyki leków podwyższających ciśnienie krwi. Nie było jednak wyraźnego efektu. Dopiero wraz ze zmianą pozycji ciała (kobieta obróciła się na prawy bok i utrzymała tę pozycję przez 2 godziny, zjawiska te zniknęły.
Badanie ogólne i położnicze.Prawidłowa budowa ciała w ciąży, zadowalające odżywianie. Skóra i widoczne błony śluzowe są różowe. Występują obrzęki nóg. Puls 90 minut, rytmiczny, słabe nadzienie. BP 110/60 mm Hg Nie stwierdzono zmian patologicznych w narządach wewnętrznych. Zhivo» owalny kształt, równomiernie zwiększona objętość dzięki ciąży macicy. Obwód brzucha na poziomie pępka wynosi 94 cm, wysokość macicy nad macicą 36 cm Pozycja płodu jest podłużna, prezentacja głowicowa, pierwsza pozycja, widok z przodu. Głowa głosuje nad wejściem miednicy małej. Rozmiar głowy czołowo-potylicznej wynosi 10,5 cm, a częstość akcji serca płodu wynosi 136 na minutę, rytmicznie, po lewej stronie poniżej pępka. Szacunkowa waga płodu według Rudakowa wynosi 3000 g. Nie ma pracy, nie wylewano wody. Wymiary miednicy: 25, 28, 32, 20 cm Indeks Sołowjowa 14 cm.
Podczas badania położniczego ciężarnej leżącej na kanapie doszło do omdlenia: gwałtownie zbladła, zaczęła narzekać na „brak powietrza”, pojawił się zimny pot, jej puls wzrósł do 120 na minutę i stał się słabym wypełnieniem . Ciśnienie spadło do 70/40 mm Hg. Tętno płodu wzrosło do 150 na minutę, ale pozostałołoś czysty i rytmiczny. Podczas gotowania moczu znaleziono białko.
Jaka jest diagnoza? Jakie jest pochodzenie tej patologii? Z jakimi chorobami należy przeprowadzić diagnostykę różnicową? Jak należy leczyć kobietę w ciąży?
Przed nami pacjentka w wieku ciążowym 36 tygodni, z objawami nefropatii (obrzęki nóg, białko w moczu). Jednak na największą uwagę zasługuje stan kolaptoidu występujący u kobiety z wyraźnym niedociśnieniem w pozycji leżącej, który do niedawna nazywany był „zespołem uciskowym żyły głównej dolnej”. Obecnie nadano mu bardziej poprawną nazwę - zespół hipotensyjny kobiet w ciąży w pozycji leżącej.
Patogeneza zespołu nie jest jeszcze dobrze poznana. Zwolennicy teorii naczyniowej tłumaczą jej pochodzenie jako naruszenie procesów krążenia z powodu ucisku żyły głównej dolnej przez ciężarną macicę, co pociąga za sobą zmniejszenie przepływu krwi do prawego serca. Jednak terapia naczyniowa nie wyjaśnia złożonej genezy zachodzących zmian, ponieważ przy tej samej wielkości macicy zespół hipotensyjny rozwija się tylko u niektórych kobiet w ciąży, a jego nasilenie czasami nie zależy od czasu trwania ciąży.
Zgodnie z teorią neurogenną zespół ten występuje w sposób odruchowy na skutek podrażnienia splotów nerwowych i zakończeń w jamie brzusznej przez ciężarną macicę. Teorię tę potwierdzają obserwacje, w których zjawiska hipotonii i zapaści uległy znacznemu osłabieniu lub całkowicie zniknęły po wprowadzeniu atropiny do kobiety w ciąży lub infiltracji splotu słonecznego roztworem nowokainy.
Zespół hipotensyjny jest ściśle związany z cechami hemodynamicznymi związanymi z ciążą. U kobiet w ciąży, w przeciwieństwie do kobiet niebędących w ciąży, przy przechodzeniu z pozycji pionowej do poziomej ciśnienie krwi prawie zawsze znacznie spada, co w pozycji leżącej nie ma wyraźnej tendencji do powrotu do zdrowia.
Czynniki predysponujące do rozwoju zespołu hipotensyjnego obejmują późną toksykozę i niedociśnienie. W późnej toksykozie z obecnością nadciśnienia, zmianie pozycji ciała kobiety w ciąży z reguły towarzyszą bardziej wyraźne wahania maksymalnego i minimalnego ciśnienia krwi, podczas gdy maksymalne ciśnienie, gdy kobieta w ciąży leży na plecach nie ma tendencji do powrotu do początkowego poziomu.
U kobiet z niedociśnieniem tętniczym, gdy przechodzą z pozycji pionowej do poziomej, maksymalne ciśnienie zwykle spada znacznie bardziej, co nie jest natychmiast przywracane.
To właśnie te cechy reakcji naczyniowych najwyraźniej leżą u podstaw częstszego występowania zespołu hipotensyjnego w pozycji leżącej z późną toksykozą i niedociśnieniem tętniczym.
Należy zauważyć, że obserwowana przez nas kobieta w ciąży ma objawy nefropatii (obrzęki nóg, białko w moczu), ale ciśnienie krwi nie jest podwyższone, a nawet nieco obniżone. Być może przed ciążą kobieta cierpiała na niedociśnienie tętnicze, którego nie zdiagnozowano. Wraz z tym wiadomo, że nefropatii przy braku nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza na tle wcześniejszego niedociśnienia, towarzyszy znaczna labilność napięcia naczyniowego. Na tym tle zespół hipotensyjny rozwija się znacznie częściej w pozycji leżącej.
Obraz kliniczny tego zespołu jest dość charakterystyczny. Zwykle zaburzenia hemodynamiczne występują w pozycji ciężarnej leżącej na plecach i wyrażają się niepokojem ruchowym, wzmożoną potliwością, bladością skóry, zwiększonym lub spowolnionym tętnem i gwałtownym spadkiem ciśnienia krwi. W ciężkich postaciach możliwe są wymioty, a nawet krótkotrwała utrata przytomności. Stosowanie różnych kardiologicznych i naczyniowych preparatów farmakologicznych u tych ciężarnych kobiet jest nieskuteczne i objawy te ustępują dopiero wraz ze zmianą pozycji ciała. Jest to obraz kliniczny zespołu hipotensyjnego obserwowany u nadzorowanej przez nas kobiety ciężarnej.
Z jakimi chorobami należy przeprowadzić diagnostykę różnicową?
Przedwczesne oderwanie się normalnie zlokalizowanego łożyska występuje zwykle na tle ciężkiego nadciśnienia tętniczego z powodu rozwoju ciężkich postaci późnej zatrucia kobiet w ciąży, nadciśnienia lub zapalenia nerek. Jeśli oderwanie nastąpiło na znacznym obszarze łożyska, choroba zaczyna się od silnego bólu brzucha i napięcia macicy. Zachowanie kobiety w ciąży jest niespokojne, jęczy z bólu, jej puls znacznie przyspiesza. Wraz ze wzrostem krwawienia wewnętrznego (i zewnętrznego) stosunkowo szybko rozwija się obraz zapaści i wstrząsu. Zewnętrzne badanie położnicze umożliwia ustalenie napięcia macicy, jej bolesności, szczególnie wyraźnej w okolicy umiejscowienia krwiaka pozałożyskowego. Czasami występuje asymetria macicy, odpowiadająca położeniu łożyska. Oderwanie łożyska, zwłaszcza jeśli nastąpiło na znacznym obszarze, szybko prowadzi do zamartwicy wewnątrzmacicznej i śmierci płodu. Zmiana pozycji ciała pacjentki nie wpływa na jej ogólny ciężki stan.
Pęknięcie macicy w czasie ciąży jest najczęściej spowodowane anatomiczną niższością ściany macicy w wyniku zmian bliznowatych (głównie po cięciu cesarskim) lub procesami dystroficznymi, które powstały w wyniku porodów powikłanych lub aborcji. U obserwowanej przez nas kobiety nie ma żadnych wskazówek w anamnezie tych niesprzyjających momentów. Zagrażające pęknięciu macicy charakteryzuje się niespokojnym zachowaniem ciężarnej, bólami brzucha i bolesnością macicy przy palpacji. Czasami można zidentyfikować miejscowy ból w miejscu przyszłego pęknięcia ściany macicy. Wraz z nadejściem pęknięcia macicy do opisanych znaków dołącza krwawa wydzielina z dróg rodnych; często rozwija się wewnątrzmaciczna asfiksja płodu. Zmiana postawy pacjenta nie prowadzi do zniknięcia tych objawów.
Rzucawka bez napadów jest jedną z najcięższych postaci późnej zatrucia. Charakteryzuje się typowymi objawami rzucawki (bóle głowy, zaburzenia widzenia, ból w nadbrzuszu, wysokie ciśnienie krwi, obrzęk, skąpomocz, białkomocz itp.) oraz brakiem drgawek. Należy zauważyć, że obecnie rzucawka, w tym jej postać bez napadów, może wystąpić na tle stosunkowo niskiego ciśnienia krwi. Ciężkość stanu w rzucawce nie znika z powodu zmiany pozycji ciała pacjenta, jak ma to miejsce w przypadku zespołu hipotensyjnego kobiet w ciąży w pozycji leżącej.
Jak należy leczyć kobietę w ciąży?
Sam zespół hipotensyjny nie wymaga leczenia. Kobietom w ciąży zaleca się unikanie pozycji leżącej. Jednak obecność w niej współistniejącej nefropatii jest wskazaniem do hospitalizacji na oddziale (oddziale) patologii kobiet w ciąży w celu niezbędnego badania i leczenia. Transport pacjenta powinien odbywać się delikatnym transportem (karetka) w pozycji na boku. Musi jej towarzyszyć lekarz lub położna z poradni przedporodowej.
Seminarium położnicze, Kiryushchenkov A.P., Saburov H.S., 1992